Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2017:18 Maija Saijonkari, Marjukka Mäkelä ja Neill Booth Katsaus terveydenhuollon priorisointiin eri maissa Korjattu laitos Helsinki 2017 1 KUVAILULEHTI Julkaisija Sosiaali- ja terveysministeriö Päivämäärä 24.10.2017 Tekijät Maija Saijonkari, Marjukka Mäkelä ja Neill Booth Toimeksiantaja Sosiaali- ja terveysministeriö HARE-numero ja toimielimen asettamispäivä Muistion nimi Katsaus terveydenhuollon priorisointiin eri maissa Tiivistelmä  Lääketieteellisen hoidon mahdollisuudet ja väestön tarpeet ja vaatimukset kasvavat nopeammin kuin terveyden- ja sairaanhoitoon käytettävissä olevat resurssit. Ristiriitaa pyritään ratkaisemaan terveydenhuollon priorisoinnilla. Priorisoinnin periaatteet ja toteuttamistavat vaihtelevat eri maissa. Raportissa kuvataan Ruotsissa, Norjassa ja Englannissa noudatettavia priorisointikriteerejä se- kä sitä, miten priorisointi on näissä maissa käytännössä toteutettu. Erityisesti tarkastellaan sitä, miten priorisointi ohjaa terveydenhuollon toteuttamista käytännössä. Edellä mainittujen kolmen maan lisäksi raporttiin on koottu taulukkomuotoon priorisointijärjes- telmän pääpiirteet Hollannista, Itävallasta, Kanadasta, Saksasta, Tanskasta, Oregonin osavaltiosta USA:ssa, Uudesta Seelannista ja Virosta. Raportin lähdeluettelossa on listattu laajasti kansainvälistä terveydenhuollon priorisointia käsit- televää kirjallisuutta ja muuta materiaalia. Asiasanat terveydenhuolto, terveydenhuollon ohjaus, palveluvalikoima, priorisointi, Norja, Ruotsi, Englanti Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2017:18 ISSN-L 2242-0037 ISSN 2242-0037 (verkkojulkaisu) ISBN 978-952-00-3892-2 URN:ISBN: 978-952-00-3892-2 http://urn.fi/ URN:ISBN: 978-952-00-3892-2 Muut tiedot www.stm.fi Kokonaissivumäärä 28 Kieli suomi 2 PRESENTATIONSBLAD Utgivare Social- och hälsovårdsministeriet Datum 24.10.2017 Författare Maija Saijonkari, Marjukka Mäkelä och Neill Booth Uppdragsgivare Social- och hälsovårdsministeriet Projektnummer och datum för tillsättandet av organet Rapportens titel Översikt om prioriteringar inom hälso- och sjukvården i olika länder Referat  Möjligheterna till medicinsk behandling och befolkningens behov och krav växer snabbare än de tillgängliga resurserna inom hälso- och sjukvården. Man eftersträvar att lösa motsättningen ge- nom prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Principerna och genomförandesätten för priorite- ringarna varierar i olika länder. I rapporten beskrivs de prioriteringskriterier som följs i Sverige, Norge och England och hur prioriteringarna i dessa länder har genomförts i praktiken. Särskilt granskas hur prioriteringarna styr genomförandet av hälso- och sjukvården i praktiken. Utöver de tre ovannämnda länderna har man i rapporten sammanställt prioriteringssystemets huvuddrag i tabellform från Holland, Österrike, Kanada, Tyskland, Danmark, delstaten Oregon i USA, Nya Zeeland och Estland. I rapportens omfattande källförteckning har man extensivt räknat upp internationell litteratur och annat material som behandlar prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Nyckelord prioriteringar, social- och hälsovårdsreform, tjänsteutbud, fördelning av resurser, hälso- och sjukvård Social- och hälsovårdsministeriets rapporter och promemorior 2017:18 ISSN-L 2242-0037 ISSN 2242-0037 (online) ISBN 978-952-00-3892-2 URN:ISBN: 978-952-00-3892-2 http://urn.fi/ URN:ISBN: 978-952-00-3892-2 Övriga uppgifter www.stm.fi/svenska Sidoantal 28 Språk finska 3 SISÄLLYS 1. Taustaa ..................................................................................................................... 4 2. Tavoite ja rajaukset .................................................................................................. 5 3. Katsauksen menetelmät ........................................................................................... 6 4. Terveydenhuollon priorisointikäytäntöjä ja kokemuksia eri maissa .......................... 7 4.1 Norja ............................................................................................................................ 9 4.1.1 Prioriteettiluokat ja -kriteerit ................................................................................ 9 4.1.2 Priorisointineuvosto............................................................................................11 4.1.3 Uusien terveydenhuollon menetelmien käyttöönotto..........................................11 4.1.4 Priorisoinnin ohjauskeinot ..................................................................................11 4.2 Ruotsi ...........................................................................................................................11 4.2.1 Priorisoinnin eettiset periaatteet .........................................................................11 4.2.2 Priorisointikeskus ...............................................................................................12 4.2.3 Kansallinen priorisointimalli ................................................................................12 4.2.4 Hoitosuositukset.................................................................................................13 4.2.5 Muu priorisoinnin tuki .........................................................................................13 4.2.6 Priorisoinnin ohjauskeinot ..................................................................................13 4.3 Englanti ........................................................................................................................14 4.3.1 Priorisoinnin lainsäädännöllinen ohjaus .............................................................14 4.3.2 Hallituksen tulosohjaus ja poliittinen ohjaus .......................................................15 4.3.3 National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ..................................15 4.3.4 Alueelliset tilaajaorganisaatiot (Clinical Commissioning Groups, CCGs) ...........16 4.3.5 Kliiniset päätökset ..............................................................................................16 4.3.6 Priorisoinnin ohjauskeinot ..................................................................................16 5. Yhteenveto.............................................................................................................. 17 5.1 Priorisoinnin periaatteet ja kriteerit ...............................................................................17 5.2 Priorisointisuositukset ..................................................................................................17 5.3 Kansalaisten osallistuminen .........................................................................................18 1. TAUSTAA Kaikki julkisesti rahoitetut terveydenhuoltojärjestelmät kamppailevat kasvavien vaatimusten ja resurssien riittävyyden välillä. Lääketieteen mahdollisuuksien lisääntyessä ja kustannusten kohotessa yhteiskunnat tekevät resurssien kohden- tamispäätöksiä ja punnitsevat niistä eri väestöryhmille aiheutuvia terveyshyötyjä ja -haittoja (1). On välttämätöntä vali- ta, mitä toimenpiteitä julkisesti rahoitetussa terveydenhuollossa käytetään ja sopia periaatteet, joilla yksittäisten potilai- den ja potilasryhmien hoidosta päätetään. Hoitojen arvottamista tällä tavoin kutsutaan priorisoinniksi. Priorisointi pyrkii tietoisesti ohjaamaan terveyspalvelujen käyttöä rajoittamalla tehottomien ja vähiten vaikuttavien hoitojen käyttöä (2). Termejä priorisointi (prioritisation tai priority setting) ja säännöstely (rationing) on käytetty kuvaamaan suunnilleen samaa asiaa (3–5). Keskustelu selvenisi, jos peruskäsitteistä priorisointi, säännöstely ja tehostaminen sovittaisiin sel- vemmin. Priorisointi tarkoittaa sananmukaisesti asioiden asettamista tärkeysjärjestykseen. Koska priorisoinnin yksi tavoite on resurssien hallinta, sanotaan sitä myös säännöstelyksi. Säännöstelyllä rajoitetaan potilaille mahdollisesti hyö- dyllisten hoitojen antamista (6–8). Säännöstely-termi kuvaa priorisointiin liittyvää niukkuuden elementtiä hyvin ja selit- tänee samalla, miksi asiasta keskusteleminen on poliittisesti vaikeaa (9). Terveydenhuollossa priorisointi on usein valinta kahden hoitovaihtoehdon välillä, mutta se voi olla myös päätös jät- tää jotain tekemättä. Hyödyllinen hoito voidaan evätä myös muista kuin taloudellisista syistä, esimerkiksi silloin, kun valitaan elinsiirtoon sopivin saaja. Valinta tapahtuu silloin potilaiden välillä. Tehostamisella puolestaan tarkoitetaan tavallisesti hoitoprosessien sujuvoittamista, eikä se sinänsä sisällä säännöstelyn ajatusta. Priorisointia harjoitetaan terveydenhuollon kaikilla tasoilla: valtionhallinnossa (makrotaso), kunnissa, sairaanhoito- piireissä ja hoitolaitoksissa (mesotaso) sekä yksittäisen lääkärin toiminnassa (mikrotaso). Makrotasolla kysymys on ensisijaisesti resurssien oikeudenmukaisesta jaosta eri yhteiskuntalohkojen, potilasryhmien ja hoitojärjestelmien välillä. Mikrotasolla priorisointipäätökset koskevat yksittäisiä potilaita (9), eli asettavat potilaat tärkeysjärjestykseen. Mesota- solla priorisointi tarkoittaa tavallisesti linjauksia siitä, millaisia hoitoteknologioita otetaan käyttöön tai poistetaan vali- koimasta. Myös hoitopolkujen rakentaminen ja toimipaikkojen käytännöt sisältävät priorisointia. Vastuullisessa terveydenhuollon priorisoinnissa tulisi käyttää yhtenäisiä oikeudenmukaisuuden ja hyödyn kriteerejä. Valinnat tulee perustella selkeästi ja mahdollisimman avoimesti (eksplisiittinen priorisointi). Piilevä eli implisiittinen priorisointi tapahtuu muuhun päätöksentekoon verhottuna, tarkemmin määrittelemättömien perusteiden ja prosessien tuloksena. (9) Päätösten perustumista parhaaseen saatavilla olevaan näyttöön pidetään tärkeänä, vaikka näyttö ei yksin ohjaa päätöksiä, vaan mukana on myös eettistä, yhteiskunnallista ja poliittista pohdintaa. Kaikilla tasoilla tarvitaan eri toimintavaihtoehtojen vaikuttavuudesta, turvallisuudesta ja kustannuksista tietoa, jota saadaan esimerkiksi hoi- tosuositusten tai hoitoteknologioiden arvioinnin (HTA, health technology assessment) avulla. 5 2. TAVOITE JA RAJAUKSET Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvoston (Palkon) sihteeristö pyysi katsausta teollisuusmaissa sovellettavista ter- veydenhuollon priorisoinnin periaatteista ja organisointitavoista sekä mekanismeista, joilla ratkaisut ohjaavat tervey- denhoitoa. Katsauksen toivottiin osaltaan edistävän kotimaista priorisointikeskustelua tuomalla esiin muiden maiden käytäntöjä ja kokemuksia. Katsaus rajattiin sihteeristön kanssa keskustellen Suomen kanssa kohtuullisen samankaltaisiin maihin, joissa tervey- denhuollon priorisointia toteutetaan eri tavoin. Avohoidon lääkkeet rajattiin ajanpuutteen vuoksi selvityksen ulkopuolel- le. Kohdemaiksi valittiin Norja, Ruotsi, Englanti, Viro, Tanska, Hollanti, Saksa, USA (Oregon), Kanada, Uusi-Seelanti ja Itävalta. Norjan, Ruotsin ja Englannin priorisointikäytäntöjä pidettiin kiinnostavimpina esimerkkeinä, joten niiden osalta tehtiin laaja selvitys ja muiden maiden osalta kuvaus on tiivistetty taulukkomuotoon. 6 3. KATSAUKSEN MENETELMÄT Kirjallisuutta etsittiin sekä tietokannoista että käsin kunkin maan terveyshallinnon ja kansallisen HTA-yksikön sivuilta sekä WHO:n sivuilta. Tietokantahaut tehtiin 15.11.2016 Medlinesta ja HTA-raporttien tietokannasta (CRD, HTA data- base) ja ne rajattiin kattamaan arviointiyksiköiden raportit ja systemaattiset katsaukset. Löydettyjen julkaisujen viite- luettelot käytiin läpi ja niistä etsittiin relevantteja artikkeleita. Lisäksi käytettiin Palveluvalikoimaneuvoston nettisivuilla saatavilla olevia aineistoja. 7 4. TERVEYDENHUOLLON PRIORISOINTIKÄYTÄNTÖJÄ JA KOKEMUKSIA ERI MAISSA Terveydenhuollon priorisoinnista on keskusteltu 1980-luvulta alkaen. Kysymystä ovat pohtineet varsinkin terveyden- huollon ammattilaiset, mutta myös valtionhallinto, palvelujen rahoittajat sekä palvelujen käyttäjät ja potilaiden edusta- jat. Keskustelua ovat usein vauhdittaneet poliittiset syyt, julkisuuteen nousseet potilastapaukset esim. hoitojonoista tai alueelliset erot hoidon saatavuudessa. Joissakin maissa (mm. Hollanti) priorisointikeskustelun on käynnistänyt tarve määritellä vakuutuksella korvattavien hoitojen valikoima. USA:n Oregonin osavaltiossa taas haluttiin eliminoida kalliit, vaikuttamattomat menetelmät sekä saada väestö sairausvakuutusjärjestelmä Medicaidin piiriin kattavammin. Norjassa, Ruotsissa, Hollannissa ja Tanskassa päätettiin määritellä priorisointia ohjaavat periaatteet. Englannissa ja Oregonissa perustettiin erillinen organisaatio laatimaan suosituksia siitä, mitä terveydenhuollon palveluja tulisi tuottaa julkisin varoin. (10) Tässä luvussa esitetään kuvaus Norjan, Ruotsin ja Englannin priorisointijärjestelmistä. Pääpiirteet on tiivistetty Tau- lukkoon 1 (alla). Erilliseen liitetaulukkoon (Liitetaulukko 1. Priorisointijärjestelmän pääpiirteet eri maissa) on koottu vastaavat tiedot Hollannin, Kanadan, Itävallan, Saksan, Tanskan, Uuden-Seelannin, USA:n (Oregon) ja Viron järjestel- mistä. 8 Taulukko 1. Priorisointijärjestelmän pääpiirteet Maa, Julkisen terveyden- huollon rahoitus- järjestelmä Priorisoinnin lainsäädäntöpohja A. Priorisointia ohjaavat periaatteet B. Priorisoinnissa käytettävät kriteerit Organisoituminen* 1) Näytön tuottaja 2) Päätösten valmistelija 3) Päättäjätaho Priorisoinnin ohjaus Norja Verorahoitus Lov om pasient- og brukerrettigheter (11); Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd (12) A. 1) Tavoitteena mahdollisimman paljon terveitä elinvuosia kaikille, oikeudenmukaisesti jakautuneena 2) Selkeät kriteerit 3) Systemaattiset ja avoimet työtavat ja palvelujen käyttäjien mukaanotto 4) Kattavat, toimivat priorisointityökalut (18) B. 1) Hoidon hyöty 2) Resurssien käyttö 3) Sairauden vakavuus (21) 1) NOKC (Nasjonalt kunskapssenter); Lääkelaitos; Nye metoder -ohjelma; Sairaalat (mini-HTA) 2) Priorisointineuvosto (suositukset) 3) Valtakunnan tason päätökset uusista menetelmistä Norjan neljän terveyspiirin edustajista koostuvassa ”Päätösfoorumissa” (Bestillerforum RHF); Paikalliset päätökset sairaaloissa (15, 16) Priorisointiohjeistukset, verkkokoulutukset (15,16) Ruotsi Verorahoitus Hälso- och sjukvårdslagen (22) A. 1) Avoimuus 2) Läpinäkyvyys 3) Oikeudenmukaisuus (27) B. 1) Yhtenäinen ihmisarvo 2) Hoidon tarve ja solidaarisuus 3) Kustannus-vaikuttavuus (23) 1) SBU; Sosiaalihallitus; Hammaslääketieteen ja lääkealan virasto (TLV); Viisi alueellista HTA- yksikköä 2) Maakuntien ja kuntien organisaatiot 3) Sosiaalihallitus; TLV Board; Maakunnat ja kunnat (23) Sosiaalihallituksen indikaattorit ja tavoitetasot, joilla arvioidaan kansallisten hoitosuositusten käyttöä ja vaikutuksia. (24) Englanti** Verorahoitus NHS Constitution 2010 (30) Health and Social Care Act 2012 (32) A. 1) Itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen 2) Haitan välttäminen 3) Hyödyn aikaansaaminen 4) Distributiivinen oikeuden- mukaisuus (40) B. 1) Vaikuttavuus 2) Kustannus-vaikuttavuus 3) Oikeudenmukaisuus (40) 1) NICE; NETSCC; useat muut HTA-yksiköt 2) NICE 3) NICE, NHS England Commissioners; Clinical commissioning groups (CCGs) (32, 33) NICE tuottaa imple- mentointiohjeita ja - materiaaleja sekä mit- taa jossain määrin suositusten ja standar- dien noudattamista. (34) * Erot luokkien välillä eivät aina täysin toisiaan poissulkevia; ** Koskee vain Englantia; muissa Iso-Britannian osissa on omat järjestelmänsä; RHF = Regionale helseföretakene; SBU = Statens beredning för medicinsk och social utvärdering; NICE = National Institute for Health and Care Excellence; NHS = National Health Service; NETSCC = NIHR (National Institute for Health Research) Evaluation, Trials and Studies Coordinating Centre 9 4.1 NORJA Norjassa priorisointikeskustelu alkoi 1980-luvun lopulla, jolloin vaatimukset terveydenhuollon resurssien lisäämisestä vahvistuivat ja alettiin keskustella, miten resurssit jaettaisiin oikeudenmukaisesti. 4.1.1 Prioriteettiluokat ja -kriteerit Maan hallitus asetti vuonna 1985 Lønningin komitean käsittelemään priorisoinnin periaatteita ja niiden käyttöönottoa. Komitea ehdotti loppuraportissaan 1987 viittä eri prioriteettiluokkaa sovellettavaksi uusien interventioiden/hoitojen käyttöönotossa. Palvelut ehdotettiin luokiteltavaksi kahden kriteerin, potilaan tilan vakavuuden ja intervention/hoidon tehon, mukaan seuraavasti: 1) Välttämättömät, kiireelliset palvelut, joiden puuttumisesta aiheutuu hengenvaaraa 2) Muut välttämättömät palvelut, joiden puuttumisesta aiheutuu vakavia seurauksia pitemmällä aikavälillä 3) Muut vaikuttavat palvelut, joiden puuttumisesta aiheutuu vähemmän vakavia pitkän aikavälin seurauksia 4) Palvelut, joista on jonkin verran terveyshyötyä 5) Ei-välttämättömät palvelut, joilla on kysyntää, mutta joiden vaikuttavuutta ei ole osoitettu. Oletuksena oli, että vakavimmassa tilassa oleva potilas, jolle on tarjolla tehokkain hoito, saisi näin korkeimman prio- riteetin. (14, 20) Lønningin suosituksella oli jonkin verran vaikutusta käytäntöön, mutta kriteereitä haluttiin selkeyttää, koska ne salli- vat liian paljon harkintaa käytännön työssä. Uudessa vuonna 1997 julkaistussa esityksessä (Lønning II) prioriteettiluo- kat vähennettiin neljäksi:  Peruspalvelut  Tukipalvelut  Vähemmän tärkeät palvelut  Palvelut, jotka eivät ole välttämättömiä Priorisointikriteereiksi esitettiin:  Taudin vakavuus  Odotettavissa oleva hyöty  Hoidon kustannusvaikuttavuus. (14) Nämä kolme kriteeriä sisällytettiin myöhemmin lakiin potilaan ja asiakkaan oikeuksista (Lov om pasient- og bruker- rettigheter) (11) sekä terveydenhuollon priorisointia koskevaan säädökseen (Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd) (12). Niissä edellytettiin, että kaikkien kolmen priorisointikriteerin tuli täyttyä, jotta uusi hoitomuoto tai lääke otettaisiin julkiseen palveluvalikoimaan. Tästä voitiin kuitenkin joustaa, jos yksi kriteereistä täyttyi erityisen hyvin. Jos esimerkiksi sairaus oli hyvin vakava, hoidon hyödystä ja kustannusvaikuttavuudesta voitiin tinkiä. (14) Kriteerien tulkinta osoittautui kuitenkin ajan myötä ongelmalliseksi. Toinen kriteeri tulkittiin monissa yhteyksissä “interventiolla/hoidolla aikaansaaduksi hyödyksi”, vaikka itse komissio viittasi useimmiten siihen “potilaan saamana hyötynä” (kliininen teho). Myös sairauden vakavuuden huomioiminen ja kustannusvaikuttavuuden määrittely olivat usein ongelmallisia käytännön priorisoinnissa. Kolmas priorisoinnin periaatteita pohtinut asiantuntijaryhmä, Norheimin komitea, julkaisi loppuraporttinsa vuonna 2014 (18). Siinä esitettiin seuraavia kriteereitä:  Terveyshyöty (health gain). Hoidon prioriteetti kasvaa suhteessa odotettuun terveyshyötyyn: mitä suurempi on hoidolla saatava terveyshyöty, sitä korkeampi hoidon prioriteetti.  Resurssien käyttö. Hoidon prioriteetti on sitä suurempi, mitä vähemmän se kuluttaa terveydenhuollon voi- mavaroja. (14, 15, 18) 10  Terveyden menetys (health loss). Hoidon prioriteetti kasvaa suhteessa odotettuun elinikäiseen terveyden menetykseen. Hoidon prioriteetti on suuri, kun se hyödyttää potilasta, jolle ilman hoitoa aiheutuisi huomat- tava terveyden menetys. Terveyden menetys -kriteeri herätti Norjassa kiivasta keskustelua, koska siinä ehdotettiin huomioitavaksi tulevan ohella myös hoitoa edeltävä terveyden menetys. Näin nuoren henkilön kroonisen sairauden väitettiin saavan liian suuren prioriteetin. Kriteeri hylättiin, ja kesäkuussa 2015 nimitettiin Magnussonin työryhmä pohtimaan, kuinka taudin vaka- vuutta tulisi arvottaa priorisointipäätöstä tehtäessä. (19) Lokakuussa 2015 julkaistussa raportissa ehdotettiin, että “Sai- rauden vakavuus” -kriteeri tulisi ymmärtää “absoluuttisena ennusteen huononemisena tulevaisuudessa”. Osana laajempaa keskustelua Norjan terveyspalvelujen priorisointia koskevista tärkeimmistä periaatteista ja keinois- ta (51) tuotettiin kustannusvaikuttavuusanalyysiä koskevia suosituksia, jotka voidaan koota seuraavasti:  Työryhmä ei pitänyt viisaana perustaa priorisointipäätöksiä ainoastaan tekniseen kaavaan, joten se suositti kynnysarvojen kanssa käytettäväksi harkintaan perustuvia arviointeja.  Raportissa mainittiin kolme tärkeintä syytä olla asettamatta tarkkoja kynnyksiä: o interventioita koskevien ryhmätason taloudellisten arviointien ei pitäisi automaattisesti johtaa päätök- siin o on vähän näyttöä siitä, kuinka kynnysarvojen määrittäminen vaikuttaa terveydenhuollon budjettiin o kynnysarvojen asettaminen saattaa olla ristiriidassa sekä muiden priorisointiperiaatteiden että tervey- denhuollon kokonaisbudjetin kanssa (19, 51) Priorisointiperiaatteiden lisäksi Norheimin komitea hahmotteli myös prosesseja, joilla mahdollistetaan kansalaisten osallistuminen priorisointiperiaatteiden luomiseen ja priorisointipäätösten tekoon. Niin ikään komitea antoi ehdotuksen- sa päätöksenteon läpinäkyvyyttä ja yleistä hyväksyttävyyttä sekä päätösten käyttöönottoa koskevista prosesseista. (15, 18) Priorisointia ohjaaviksi periaatteiksi ehdotettiin: 1) pyritään aikaansaamaan mahdollisimman paljon terveitä elin- vuosia kaikille, oikeudenmukaisesti jakautuneena 2) noudatetaan selkeitä kriteerejä 3) käytetään systemaattisia ja avoi- mia työtapoja ja otetaan mukaan palvelujen käyttäjät ja 4) käytetään kattavia, toimivia priorisointityökaluja. (18) Parlamentti päätti marraskuussa 2016 uusista priorisointiperiaatteista terveys- ja hoivaministeriön Norheimin ja Magnussonin komiteoiden esitysten pohjalta tekemän tiedonannon (42) ja valiokuntamietinnön (21) perusteella. Tie- donannossa priorisoinnin pääkriteereitä olivat: 1) Hoidon hyöty. Hoidon prioriteetti kasvaa suhteessa sillä saatavaan hyötyyn. Tuleva hyöty on sitä suurempi, mitä suurempi on todennäköisyys, että hoidolla potilaan  elinikä pitenee tai toimintakyvyn heikkeneminen vähenee  fyysinen tai psyykkinen toimintakyky paranee  kivut sekä fyysinen tai psyykkinen epämukavuus vähenevät. 2) Resurssien käyttö. Hoidon prioriteetti on sitä suurempi, mitä vähemmän se kuluttaa terveydenhuollon voima- varoja. 3) Sairauden vakavuus. Hoidon prioriteetti kasvaa suhteessa tilan/sairauden vakavuuteen. Tilan vakavuuden arvi- oinnissa otetaan huomioon:  kuoleman tai toimintakyvyn heikkenemisen riski  fyysisen tai psyykkisen toimintakyvyn heikkenemisen aste  kivut, fyysinen tai psyykkinen epämukavuus. (13, 21) 11 4.1.2 Priorisointineuvosto Vuonna 1997 julkaistussa Lønningin raportissa ehdotettiin myös pysyvän kansallisen priorisointineuvoston perustamis- ta. Neuvosto (Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten) perustettiinkin vuonna 2002 tukemaan yhte- näisen kansallisen lähestymistavan muodostumista terveydenhuollon priorisointiin sekä edistämään eri toimijoiden välistä vuorovaikutusta priorisoinnissa. Neuvostossa on 19 jäsentä, jotka ovat johtotason edustajia kansallisen tason terveydenhuollon hallinnosta, alueellisista erikoissairaanhoidon järjestäjistä sekä kunnista. Lisäksi siinä on edustus potilasjärjestöistä, yliopistoista ja korkeakouluista. Neuvostolla on 3–4 henkilötyövuotta käsittävä sihteeristö, joka on toiminut vuoden 2016 alusta lukien Norjan terveyshallituksen yhteydessä. (17, 20) Neuvoston konkreettisena tehtävänä on tuottaa priorisointisuosituksia. Aihe-ehdotuksia voi tehdä kuka tahansa, mut- ta neuvosto voi ottaa aiheita käsittelyyn myös omasta aloitteestaan. Sihteeristö kokoaa yhdessä aiheen ehdottajan kanssa selvityksen saatavilla olevista raporteista, tutkimuksista ja asiakirjoista. Selvitys esitellään priorisointineuvostolle, joka päättää aiheen jatkokäsittelystä. Pääosin neuvoston käsittelemät aiheet ovat liittyneet erikoissairaanhoitoon ja uusien teknologioiden käyttöönottoon. Työssään neuvosto nojaa vahvasti lainsäädännössä määriteltyihin priorisointiperiaattei- siin sekä tutkimustietoon sairauksista ja interventioista. Virallisesti priorisointineuvostolla on neuvoa-antava rooli, mut- ta käytännössä sen linjauksia toteutetaan terveydenhuollossa varsin pitkälle. Sen toiminta on julkishallintolain ja tie- donvapauslain alaista. Neuvosto pitää varsinaisia kokouksia viisi kertaa vuodessa. Kokoukset ovat kaikille avoimia ja kaikki asiakirjat ovat julkisia. Varsinaisten kokousten lisäksi neuvostolla on valmistelevia työkokouksia. Neuvosto järjestää kerran vuodessa terveydenhuollon priorisointia käsittelevän konferenssin. (17, 20) 4.1.3 Uusien terveydenhuollon menetelmien käyttöönotto Norjan sosiaali- ja terveysministeriö perusti vuonna 2013 kansallisen Nye metoder -ohjelman uusien terveydenhuollon menetelmien hallittuun käyttöönottoon erikoissairaanhoidossa. Ohjelman myötä maan neljä terveyspiiriä, terveyshalli- tus, Lääkelaitos, Säteilyturvakeskus sekä Kansanterveysinstituutti tekevät alalla laajaa yhteistyötä. Työhön osallistuvat myös sidosryhmien (potilasjärjestöt, ammattijärjestöt, teollisuus, yliopistot jne.) edustajat. (15) Ohjelmassa on kaksi tasoa. Kansallisen tason päätökset uusien menetelmien käyttöönotosta tekee terveyspiirien edustajista koostuva Päätösfoorumi, ja päätösten perustana toimivat Lääkelaitoksen tai Kansanterveysinstituutin alai- suudessa toimivan NOKC:n (Nasjonalt Kunskapssenter) laatimat kansalliset HTA-katsaukset. Paikallisella tasolla kukin sairaala puolestaan voi laatia suppeita HTA-katsauksia (mini-HTA) ja tehdä niiden perusteella päätöksiä. Tietyt mene- telmät, kuten lääkkeet, käsitellään aina kansallisella tasolla. (15) 4.1.4 Priorisoinnin ohjauskeinot Erikoissairaanhoidon priorisointipäätösten käyttöön saattamisen tueksi on Norjassa saatavilla priorisointiohjeistuksia (prioriteringsveiledere) sekä verkkokoulutusta niiden käyttöön. Ohjeet toimivat tukena päätettäessä, kuka saa hoitoa ja kuka ei. Niissä myös annetaan suosituksia hoitoon pääsyn odotusajoista. (15, 16) 4.2 RUOTSI Ruotsissa keskustelu terveydenhuollon priorisoinnista vahvistui 1980-luvun lopussa Norjan esimerkin myötä. Vuonna 1992 asetettiin parlamentaarinen komitea pohtimaan priorisoinnin eettisiä periaatteita ja käytännön toteutusta. 4.2.1 Priorisoinnin eettiset periaatteet Priorisointia pohtivan komitean työskentelyn aikana kuultiin laajalti kaikkia terveydenhuollon toimijoita ja kansalaisia. Komitean vuonna 1995 valmistuneessa loppuraportissa päädyttiin seuraaviin priorisointia ohjaaviin eettisiin periaattei- siin: 12  Yhtenäinen ihmisarvo. Kaikki ihmiset ovat samanarvoisia ja heillä on yhtäläiset oikeudet.  Hoidon tarve ja solidaarisuus. Voimavarat pitää suunnata sinne, missä tarve on suurin ja erityistä huomiota pi- tää kiinnittää haavoittuviin ryhmiin.  Kustannusvaikuttavuus. Kustannusten pitää olla kohtuulliset muihin terveydenhuoltopalveluihin verrattuna. (23) Raportissa tähdennettiin sitä, että kustannusvaikuttavuuden periaate sopii käytettäväksi vain saman sairauden eri hoi- tomuotoja vertailtaessa. Vuonna 1997 Ruotsin valtiopäivät päätti terveydenhuollon priorisoinnin suuntaviivoista ja eettisistä periaatteista kaksi ensimmäistä kirjattiin terveydenhuoltolakiin (22). Priorisointilinjausten päämääräksi otettiin heti alusta lähtien avoimuus, läpinäkyvyys ja oikeudenmukaisuus. Samalla valtiopäivät asetti uuden priorisointikomite- an, jonka tehtävänä oli kansalaisten informointi, priorisointikeskustelun tukeminen, priorisointimenetelmien kehittämi- nen sekä kuntien ja maakäräjien välisen yhteistyön tiivistäminen. (20, 25, 27) Ruotsissa ei ole toteutettu mitään näkyvää makrotason eksplisiittistä priorisointijärjestelmää, mutta monia alueellisia kokeiluja on tehty. Ensimmäinen poliittinen aloite terveydenhuollon avoimesta priorisoinnista tehtiin vuonna 2003 Itä- Götanmaalla. Terveydenhuollon ammattilaiset ja asiantuntijat osallistuivat käytöstä poistettavien palvelujen tunnistami- seen ja arvioimiseen. Poliitikot päättivät 40 pienen palvelun poissulkemisesta. Päätökset jouduttiin perumaan. Epäonnis- tumisen syynä on pidetty lähinnä priorisointimenetelmien puutteellisuutta sekä kansallisen tuen puuttumista. (23, 25) 4.2.2 Priorisointikeskus Östergötlandin maakäräjien alaisuuteen perustettiin vuonna 2001 kansallinen priorisoinnin asiantuntijakeskus (Priorite- ringscenter), joka tukee terveydenhuollon priorisointityötä. Heinäkuusta 2010 alkaen keskus on toiminut Linköpingin yliopistossa, ja siinä työskentelee 16 henkilöä. Keskuksen tehtävänä on:  tehdä priorisointiin liittyviä tutkimuksia ja selvityksiä, sekä tukea priorisointitutkimusta  seurata Ruotsissa meneillään olevia priorisointihankkeita  tehdä priorisointiin liittyvää kehittämistyötä  tarjota maakäräjille ja kunnille konsultointitukea ja koulutusta  ylläpitää kansallista priorisointiverkostoa ja  levittää terveydenhuollon priorisointia koskevaa tietoa. (23, 25, 27) 4.2.3 Kansallinen priorisointimalli Valtiopäivien hyväksymät priorisoinnin suuntaviivat koettiin Ruotsissa tärkeiksi, mutta suurimmaksi osaksi niitä ei tunnettu ja monia tulkintaongelmia ilmeni käytännön tasolla. Niinpä Priorisointikeskus, Sosiaalihallitus ja useat maakäräjät alkoivat yhteisesti suunnitella kansallista priorisointimallia avoimen ja systemaattisen priorisoinnin toteuttamiseksi. Vuonna 2007 julkistettiin mallin ensimmäinen versio ja vuonna 2011 sen pohjalta kehitetty päivitetty versio (27). Mallissa priorisointiprosessi on jaettu viiteen vaiheeseen: 1) Määritellään prosessin tarkoitus ja mitä potilasryhmiä/hoitomuotoja se kattaa. 2) Määritellään priorisointi-objektit (sairaustila˗interventio-parit). 3) Kerätään tieto sairauden vakavuudesta ja riskeistä sekä intervention hyödyistä ja kustannusvaikuttavuudesta. 4) Määritellään objekteille priorisointiluokat (1–10) perustuen sairauden vakavuuteen, intervention hyötyyn ja kustannusvaikuttavuuteen. 5) Raportoidaan prioriteettiluokat, luokituksen perusteet ja tästä seuraavat toimenpiteet. (20, 27) Mallia on käytetty apuna useissa maakäräjissä, kun on tehty kokeiluja terveydenhuollon resurssien uudelleenkohdenta- miseksi. Kyse ei siis ole säästöjen tekemisestä, vaan resurssien tehokkaammasta käytöstä. Prosessin aikana tunnistetaan priorisointi-objektit, jotka voitaisiin poistaa palveluvalikoimasta ja priorisointi-objektit, jotka voitaisiin lisätä palveluva- likoimaan. Tämän perusteella tehdään päätökset resurssien uudelleen suuntaamisesta. (20, 27) 13 4.2.4 Hoitosuositukset Sosiaalihallitus on vuodesta 1996 alkaen tehnyt priorisoinnin työkaluina käytettäviä hoitosuosituksia (Nationella riktlin- jer), joiden sisältö ja kohderyhmä ovat vaihdelleet eri aikoina. Tätä nykyä suositukset laaditaan kansalliseen priorisoin- timalliin perustuvalla Sosiaalihallituksen perusmallilla (Socialstyrelsens grundmodell), ja niissä annetaan suosituksia siitä, mitä interventioita kussakin sairaudessa/tilassa tulisi käyttää. (28) Suositusten päädokumenteissa julkaistaan suosituslauseet, jotka voidaan jakaa kohderyhmän mukaan kolmeen eri tyyppiin: 1) terveydenhuollon ammattilaisille suunnatut suositukset, joilla pyritään helpottamaan valintaa eri hoitomene- telmien välillä 2) ylemmille päätöksentekijöille suunnatut suositukset, joilla pyritään aikaansaamaan muutoksia hoidon organi- soinnissa 3) ensisijaisesti perushoitoa koskevat suositukset, joilla pyritään edistämään hoidon laatua. Kutakin interventio˗sairaus-paria koskeva suositus luokitellaan kymmeneen eri luokkaan (1 = kaikkein suositeltavin, 10 = vähiten suositeltava). Suosituksissa määritellään interventiot, joita tulisi välttää (“do not do”) sekä ne, joita tulisi käyttää vain lääketieteellisten tutkimushankkeiden yhteydessä. Päädokumentissa esitellään myös tärkeimmät seurauk- set, joita suosituksilla odotetaan olevan potilaiden hoitoon. Lisäksi dokumentissa käsitellään esimerkiksi potilaiden oikeutta saada tietoa ja osallistua omaa hoitoa koskeviin päätöksiin. Priorisointikeskus tukee näiden hoitosuositusten tekemistä ja edistää aiheeseen liittyvää tutkimusta. (29, 30, 43) Sosiaalihallituksen hoitosuositukset ovat vahvoja suosituksia, mutta ne eivät ole juridisesti sitovia eli niitä ei ole pakko noudattaa. Kuitenkin, jos esimerkiksi dementiaa sairastavalle koituu vahinkoa siitä, ettei hoitosuosituksia ole noudatettu, voi tällainen yksikkö joutua Sosiaalihallituksen tutkintaan. (49) Ruotsin nykyinen hallitus harkitsee suosi- tusten muuttamista juridisesti sitoviksi. Kliinisessä työssä suositukset ovat hyväksyttyjä ja käytettyjä. Kansalaisten osallistuminen suositustyöhön on hyvin vähäistä, mutta heidän taholtaan esitetään myös hyvin vähän vahvaa kritiikkiä näitä suosituksia kohtaan. (23) 4.2.5 Muu priorisoinnin tuki Hoitosuositusten lisäksi priorisoinnin apuna käytetään kansallisen HTA-yksikkö SBU:n (Statens beredning för medi- cinsk och social utvärdering) ja hammashoidon korvauksista ja lääkekorvauksista päättävän viraston TLV:n (Tand- vårds- och läkemedelsförmånsverket) laatimia terveydenhuollon menetelmäarvioita sekä näyttöön perustuvan lääketie- teen (EBM, Evidence based medicine) periaatteita. Sosiaalihallitus käyttää SBU:n ja TLV:n arviointiraportteja hoi- tosuositustensa yhtenä tietoperustana. Tarvittaessa se myös päivittää jo julkaistuja suosituksiaan arviointiyksiköiden tuottaman tutkimustiedon muuttuessa tai lisääntyessä (47). Hoitotakuu on säädöspohjaisena ohjauskeinona myös vakiinnuttanut asemansa eräänä priorisointityökaluna. Interne- tin käyttöä hyödynnetään priorisointityössä muun muassa Linköpingin yliopiston ylläpitämän Prio-net nettifoorumin (48) kautta. (25) 4.2.6 Priorisoinnin ohjauskeinot Sosiaalihallitus seuraa ja arvioi kansallisten hoitosuositusten käyttöä ja niiden vaikutusta terveydenhuollon käytäntöi- hin. Seurannan ja arvioinnin pohjana käytetään suositusten laadinnan yhteydessä kehitettyjä indikaattoreita ja niille määriteltyjä tavoitetasoja. Indikaattoreita voidaan käyttää paikallisesti, alueellisesti tai kansallisesti. Niillä voidaan seu- rata ja verrata terveydenhuollon prosesseja, tuloksia ja kustannuksia eri aikoina. Niiden avulla pyritään parantamaan hoidon laatua ja tehokkuutta. Arvioinnit julkaistaan Sosiaalihallituksen julkaisusarjassa. (30) Esimerkkinä Sosiaalihallituksen hoitosuositustyöstä voidaan tarkastella astman ja ahtauttavien keuhkosairauksien hoitoa käsittelevää kolmen julkaisun sarjaa. Marraskuussa 2015 julkaistiin näitä sairauksia käsittelevä hoitosuositus 14 Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL- Stöd för styrning och ledning (44). Samalla julkaistiin sairauksien hoidon tavoitteet raportissa Vård vid astma och KOL - Målnivåer för indikatorer (45), joita maakunnat ja alueet voivat käyttää näiden sairauksien hoidon ohjauksessa ja johtamisessa sekä seurannassa ja arvioinnissa. Hoitosuositusprosessin aikana, tammikuussa 2015, julkaistiin sairauden hoidon lähtötasoa kuvaava tutkimus, Vård vid astma och KOL - För- bättringsområden, bedömningar och sammanfattning (46), jota voidaan käyttää hoitosuosituksen vaikutusten arvioinnis- sa lähtötasona. 4.3 ENGLANTI Terveydenhuollon priorisoinnilla on Englannissa 1 pitkät perinteet. NHS:n nykyinen palveluvalikoima (benefits packa- ge) on muotoutunut kansallisten, alueellisten ja paikallisten päätösten lopputuloksena, jotka on tehty ajan saatossa muuttuneiden lakien, linjausten, budjettien ja taloudellisten kannustimien kontekstissa. (Kuva 1) (33) Kuva 1. NHS:n alueellisiin palveluvalikoimiin vaikuttavat tekijät (32) (engl. “Principal factors influencing the shape of the NHS benefits package”) 4.3.1 Priorisoinnin lainsäädännöllinen ohjaus Englannin lainsäädännössä ei suoraan määritellä, mitä palveluja kansallisen terveyspalvelun (National Health Service, NHS) tulisi rahoittaa tai tuottaa. NHS:n perustuslakijulistuksen (NHS Constitution 2010) (31) mukaan potilailla on kuitenkin oikeus saada:  kattavat NHS:n palvelut  riittävän pätevän ja kokeneen henkilökunnan antamaa, ammatillisten standardien mukaista hoitoa  NICE:n suosittelemat lääkkeet ja hoidot, jos lääkäri katsoo ne tarkoituksenmukaisiksi. Koska perustuslaissa ei määritellä tarkasti esim. ”kattavien palvelujen” sisältöä, lailla ei kuitenkaan ole merkittävää vaikutusta palveluvalikoimaan. (34) 1 Kappale käsittelee vain Englantia; Ison-Britannian muissa osissa on omat järjestelmänsä. 15 4.3.2 Hallituksen tulosohjaus ja poliittinen ohjaus Hallitusten politiikka on Englannissa vaikuttanut vahvasti NHS:n palveluvalikoimaan. Poliittisen ohjauksen välineenä on käytetty terveyshallituksen tulosohjausta. Hallitukset ovat asettaneet esimerkiksi infektioiden määrän vähentämiseen ja jonotusaikoihin liittyviä tavoitteita, joiden toteutumista eri organisaatioissa seurataan tarkasti. Tavoitteiden täyttymät- tä jäämisestä voi seurata resurssien leikkausta, muita sanktioita tai julkista kritiikkiä. Hallituksen asettamat tavoitteet voivat saada tilaajaorganisaatiot suuntaamaan resursseja NHS:n joihinkin osiin muiden osien kustannuksella, mikä voi epäsuorasti vaikuttaa alueelliseen NHS:n palveluvalikoimaan. Kansallisten palvelujen suuntaviivat ja linjaukset, joissa on asetettu selkeitä toimintatapoja ja laatuvaatimuksia tietyn sairauden omaavien potilaiden hoidolle, ovat myös muo- kanneet NHS:n palveluvalikoimaa. Niiden käyttöönotto ei ole lakisääteistä, mutta NHS:n tilaajaorganisaatiot ovat sitou- tuneet ottamaan ne huomioon rahoituspäätöksiä tehdessään. Eri hallitusten aikana tulosohjauksen ja poliittisen ohjauk- sen voimakkuus ja sisältö on vaihdellut. (34) 4.3.3 National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Englannissa perustettiin vuonna 1999 terveyshallituksen alainen, mutta toiminnallisesti riippumaton instituutti, NICE (National Institute for Clinical Excellence, nykyisin National Institute for Health and Care Excellence), vähentämään NHS:n palvelujen saatavuus- ja laatuvaihteluja maantieteellisesti alueittain. Vuonna 2012 NICE:n toiminta vahvistettiin laissa (Health and Social Care Act 2012). (10, 33, 35) NICE tuottaa näyttöön perustuvia suosituksia ja neuvoja sekä kehittää laatustandardeja ja tulosmittareita terveys- ja sosiaalialalle. Suosituksia on neljänlaisia: 1) Näyttöön perustuvat hoitosuositukset terveys- ja sosiaalialalle 2) Teknologia-arviointeihin perustuvat suositukset 3) Uusia lääketieteellisiä laitteita ja diagnostisia menetelmiä koskevat suositukset 4) Hoito- tai diagnostisia toimenpiteitä koskevat suositukset. (36) NICE:n työtä ohjaavat seuraavat moraaliset periaatteet:  Itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen  Haitan välttäminen  Hyödyn aikaansaaminen  Distributiivinen oikeudenmukaisuus. (40) Suositusten laadinnassa käytettävät keskeisimmät priorisointikriteerit ovat:  Vaikuttavuus  Kustannusvaikuttavuus  Oikeudenmukaisuus. (40) NICE on määritellyt nämä periaatteet aihetta käsittelevän kirjallisuuden, NICE:n kansalaisraadin (Citizens Council) kannanottojen ja lainsäädännöllisten selvitysten pohjalta. Laadintaprosessin eri vaiheissa on myös huomioitu NICE:n henkilökunnalle, asiantuntijoille ja sidosryhmille suunnatuista kyselytutkimuksista, paneelikeskusteluista ja työpajoista saatu palaute ja tutkimusaineisto. (40) Kaikkien suositusten laadintaprosessiin sisältyy katsaus kliinisestä turvallisuudesta ja tehosta, monessa tapauksessa myös terveystaloudellista selvitystä. Useimpien suositusten laadintaprosessiin sisältyy vuoropuhelu sidosryhmien kes- ken, jossa osapuolet voivat esittää näkemyksensä esimerkiksi arvioidusta näytöstä. Lopullisessa päätöksenteossa sidos- ryhmillä ei ole roolia, vaan päätökset tehdään virkatyönä. NHS:n järjestäjäorganisaatioilla on lakisääteinen velvollisuus osoittaa taloudelliset ja muut resurssit niille lääkkeille ja hoidoille, joita suositellaan teknologia-arviointeihin perustuvissa NICE:n suosituksissa. Yksittäisen potilaan kohdalla 16 lääkärin tulee noudattaa näitä suosituksia, ja palveluntuottajien on maksettava suositelluista hoidoista, jos hoitoa pide- tään potilaalle kliinisesti tarkoituksenmukaisena. (34) 4.3.4 Alueelliset tilaajaorganisaatiot (Clinical Commissioning Groups, CCGs) Englannissa NHS:n palveluiden järjestämisestä vastaavat alueelliset tilaajaorganisaatiot, jotka paitsi tilaavat terveyden- huollon palveluja myös järjestävät niitä. Useissa näistä organisaatioista tai niiden yhteenliittymissä on kehitetty päätök- sentekoa nimenomaan priorisointinäkökulmasta. Käytännöt tässä asiassa ovat kuitenkin vielä vaihtelevia. Näiden orga- nisaatioiden tekemät rahoituspäätökset perustuvat paikallisten tarpeiden arviointiin, kansallisiin prioriteetteihin, NICE:n ja ammatillisten elinten tuottamiin suosituksiin sekä merkittävässä määrin myös aiempiin rahoituspäätöksiin. (36) Useimmilla tilaajaorganisaatioilla tai niiden yhteenliittymillä on jonkinlainen priorisointikomitea, jonka työ kohdistuu suurelta osin uusien teknologioiden käyttöön ottoon. Osa komiteoista on myös laatinut alueellisia priorisoinnin suunta- viivoja, (ks. esim. (41)). Englannissa on panostettu sellaisten menetelmien kehittämiseen ja kokeilemiseen, joilla kansa- laiset voitaisiin ottaa mukaan priorisointia koskevaan päätöksentekoon. Alueellisella tasolla on kokeiltu mm. kansalais- paneeleita, konsensuskokouksia ja kyselyitä. (20, 38) 4.3.5 Kliiniset päätökset Lääkäreillä on vielä merkittävässä määrin autonomiaa siinä, mitä NHS:n palveluja tosiasiassa käytetään ja mitä ei. He suosittavat potilailleen kliinisesti tarpeellisiksi arvioimiaan palveluja ja hoitoja ja yhteenlaskettuna näillä yksittäisillä päätöksillä on suuri vaikutus palvelujen käyttöön. Lääkärien tekemiin hoitopäätöksiin vaikuttavat alueellisten tilaajaor- ganisaatioiden ohjeet, ammatillisten elinten (esim. erikoislääkäriyhdistykset) julkaisemat suositukset, lainsäädännölliset ohjeistukset sekä paikalliset hoitokäytännöt. Vaikka monilla näistä pyritään vähentämään vaihtelua, NHS:n hoitokäy- tännöissä esiintyy edelleen huomattavia alueellisia eroja, jotka eivät aina selity kliinisen tarpeen vaihteluilla. (34) 4.3.6 Priorisoinnin ohjauskeinot NICE tuottaa ohjeita ja materiaaleja julkaisemiensa suositusten ja standardien käyttöönoton tueksi. Se myös jossain määrin mittaa tuottamiensa suositusten ja standardien noudattamista analysoimalla tietoa, jota saadaan kansallisista auditoinneista ja raporteista, paikallisista auditoinneista sekä julkaistuista artikkeleista. Mittauksia koskevat raportit julkaistaan NICE:n verkkosivuilla. (39) 17 5. YHTEENVETO 5.1 PRIORISOINNIN PERIAATTEET JA KRITEERIT Norja, Ruotsi ja Englanti toteuttavat terveydenhuollon priorisointia kukin omalla tavallaan, mutta myös joitain yhteisiä piirteitä on nähtävissä. Kussakin maassa on hahmoteltu priorisointityötä ohjaavat periaatteet.  Norjassa pyritään aikaansaamaan mahdollisimman paljon terveitä elinvuosia kaikille, oikeudenmukaisesti jakautuneena; noudatetaan selkeitä kriteerejä; käytetään systemaattisia, avoimia työtapoja sekä otetaan mu- kaan palvelujen käyttäjät ja käytetään kattavia, toimivia priorisointityökaluja.  Ruotsissa priorisointilinjausten päämääräksi otettiin heti alusta lähtien avoimuus, läpinäkyvyys ja oikeu- denmukaisuus.  Englannissa NICE:n työtä ohjaavat itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen, haitan välttäminen, hyödyn aikaansaaminen ja distributiivinen oikeudenmukaisuus. Priorisointityössä käytettävät kriteerit ovat:  Norjassa hoidon hyöty, resurssien käyttö ja sairauden vakavuus  Ruotsissa yhtenäinen ihmisarvo, hoidon tarve ja solidaarisuus sekä kustannusvaikuttavuus  Englannin NICE:lla vaikuttavuus, kustannusvaikuttavuus ja oikeudenmukaisuus. Poliittiset päätökset vaativat tasapainon eri näkökulmien välille. Englannin, Norjan ja Ruotsin tapauksissa näyttää olevan hyvin vähän näyttöä, että yhtäkään kriteeriä sovellettaisiin muista erillisenä, eli kriteerit vaikuttavat toistensa soveltamiseen. Kaikkien kolmen järjestelmän tärkein viesti on, että operationalisoitujen periaatteiden täytyy ottaa huo- mioon kaikki asiaankuuluvat näkökohdat ja että kaikkia kriteerejä täytyy tarkastella kokonaisuuden kannalta. On yleis- tä, että priorisointiprosessissa yhdistetään joitakin terveyshyödyn indikaattoreita, joitakin tarpeen indikaattoreita ja joitakin kohtuullista resurssienkäyttöä koskevia indikaattoreita. Olennaista on myös se, että kaikissa kolmessa järjestel- mässä on käytössä prosessit, jotka tunnistavat ja ottavat huomioon epävarmuustekijöitä, jotka vaikuttavat priorisointipe- riaatteiden operationalisointiin (21, 23, 40 ja 51). 5.2 PRIORISOINTISUOSITUKSET Priorisointisuosituksia tuottaa Norjassa Priorisointineuvosto, Ruotsissa Sosiaalihallitus ja Englannissa NICE. Norjassa ja Ruotsissa käytetään suositusten pääasiallisena perustana maan HTA-yksiköiden tuottamaa tietoa. Englannissa NICE tuottaa itse tietoja, tilaa niitä maan HTA-yksiköiltä sekä vastaanottaa yleisesti ainakin taustatietoja teollisuudelta. Taloudellisten arviointien toteuttamisessa otetaan yleensä jollain tavalla huomioon budjettivaikutukset ja kustannus- vaikuttavuus sekä kustannusvaikuttavuustiedon laatu ja johdonmukaisuus. Taloudellisten arviointien tulkinnassa on myös omat ominaispiirteensä:  Norjassa resurssien käyttöä koskevaa kriteeriä ei nykyään sovelleta yksinään, vaan yhdessä toisten prio- risointikriteerien (esim. sairauden vakavuus) kanssa.  Ruotsissa kustannusvaikuttavuuden periaatetta käytetään suoraan vain saman sairauden eri hoitomuotoja vertailtaessa, toisaalta kustannusten pitää olla kohtuulliset muihin terveydenhuoltopalveluihin verrattuna.  Englannissa arvioitavan menetelmän kustannusvaikuttavuus on keskeinen näkökohta joissakin NICE:n ar- viointiohjelmissa. Näissä ohjelmissa näyttöä arvioitavan menetelmän kustannusvaikuttavuudesta verrataan sovittuun kustannusvaikuttavuuden kynnysarvon vaihteluväliin. Sen lisäksi on huomioitava, että kustannus- vaikuttavuustiedon laadunarviointi on oleellinen osa priorisointiprosessia, ja että näyttöä vaikuttavuudesta, kustannuksista ja muista priorisoinnin kriteereistä arvioidaan aina priorisointityössä. (51) Priorisointisuositusten sitovuudessa on vaihtelua:  Norjan priorisointineuvoston rooli on vain neuvoa-antava, mutta sen linjauksia käytännössä toteutetaan ter- veydenhuollossa varsin pitkälle. 18  Ruotsin Sosiaalihallituksen suositukset eivät toistaiseksi ole juridisesti sitovia, mutta jos terveydenhuollon yksikkö jättää noudattamatta niitä, se voi haittatapahtuman sattuessa joutua Sosiaalihallituksen tutkintaan.  Englannissa NHS:n tilaajaorganisaatioilla on lakisääteinen velvollisuus osoittaa taloudelliset ja muut resurs- sit niille lääkkeille ja hoidoille, joita suositellaan NICE:n teknologia-arviointeihin perustuvissa päätöksissä. Toisaalta alueellisilla järjestäjäorganisaatioilla ja lääkäreillä on vieläkin jonkin verran päätösvaltaa siihen, mitä menetelmiä sovelletaan käyttöön. Yksityiskohtaista tietoa siitä, miten kattavasti kunkin maan terveydenhuollon yksiköissä noudatetaan priorisoin- tisuosituksia, ei tämän katsauksen aikarajojen puitteissa ollut mahdollista koota. Esimerkiksi Ruotsin Sosiaalihallituksen julkaisemien indikaattoriraporttien pohjalta voisi jatkossa olla mahdollista koostaa hoitosuositusten käyttöönottoa kos- keva selvitys. 5.3 KANSALAISTEN OSALLISTUMINEN Kansalaisten tukea priorisointilinjauksille pidetään yleisesti ottaen tärkeänä. Heidän mahdollisuudessaan osallistua priorisointityöhön on vaihtelua:  Priorisointiperiaatteiden määrittely on monissa maissa toteutettu melko avoimesti ja läpinäkyvästi, ja esi- merkiksi Norjassa ja Ruotsissa kansalaiset ovat ainakin jossain määrin voineet osallistua keskusteluun niis- tä.  Ruotsissa suositukset ovat yleisesti hyväksyttyjä ja niitä käytetään kliinisessä työssä. Kansalaiset osallistu- vat hyvin vähän suositustyöhön, mutta toisaalta heidän taholtaan esitetään hyvin vähän vahvaa kritiikkiä näitä suosituksia kohtaan.  Englannissa kansalaiset ovat voineet tietyissä rajoissa osallistua NICE:n periaatteiden määrittelyyn ja sidos- ryhmien edustajat priorisointisuositusten laadintaan, mutta lopulliset päätökset on tehty virkatyönä. 19 LÄHTEET 1. Stafinski T, Menon D, Philippon DJ, McCabe C. Health technology funding decision-making processes around the world: the same, yet different. Pharmacoeconomics 2011;29:475-95. 2. Ryynänen O-P, Myllykangas M, Kinnunen J, Isomäki V-P, Takala J. Terveyden ja sairauden valinnat. Helsinki: Suomen Kuntaliitto, Kuopion yliopisto, 1999. 3. New B. The rationing agenda in the NHS. BMJ 1996;312:1593–601. 4. Kleinert S. Rationing of health care–how should it be done. Lancet 1998;352:1244. 5. Tragakes E, Vienonen M. Key issues in rationing and priority setting for health care services. WHO Regional Office of Europe. Health care reform methodologies, 1998. 6. Maynard A. Rationing health care: an exploration. Health Policy 1999; 49:5–11. 7. Asch DA, Ubel PA. Rationing by any other name. N Engl J Med 1997;336:1668–71. 8. Norheim O. Healthcare rationing–are additional criteria needed for assessing evidence based clinical practice guidelines? BMJ 1999; 319:1426–9. 9. Saarni S, Vuorenkoski L. Terveydenhuollon säännöstely, markkinatalous ja lääkärin rooli. Duodecim 2003;119(10):993-1000. 10. Sabik LM, Lie RK. Priority setting in health care: Lessons from the experiences of eight countries. International Journal for Equity in Health 2008; 7:4. 11. LOV-1999-07-02-63. Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). Siteerattu 11.1.2017. https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63 12. FOR-2000-12-01-1208. Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd (prioriteringsforskriften). Siteerattu 11.1.2017. https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2000-12-01-1208 13. Ministry of Health and Care Services. Principles for priority setting in health care — Summary of a white paper on priority setting in the Norwegian health care sector: Meld. St. 34 (2015–2016). Siteerattu 30.3.2017. https://www.regjeringen.no/contentassets/439a420e01914a18b21f351143ccc6af/en- gb/pdfs/stm201520160034000engpdfs.pdf 14. Wislöff T. Priority-setting criteria in the Norwegian health services. Tidsskriften Nor Legeforen 2015;135(15) 1373-6. 15. Høymork SC. Priority setting – Norwegian Systems and Experiences. Palveluvalikoimaneuvoston avoin seminaari 12.11.2015. Siteerattu 16.12.2016. http://palveluvalikoima.fi/documents/1237350/1809198/Siv+Hoymork+-bbc+Priority+Setting+- +Norwegian+Systems+and+Experiences+-+20151112.pdf/fd72899b-5488-4faa-a5ba-774f7470778a 16. Nye metoder. En kort presentasjon om systemet Nye metoder. Siteerattu 27.12.2016. https://nyemetoder.no/Documents/Om%20systemet/Nye%20metoder%20(Norsk%20presentasjon%202016).p df 17. Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Mandat (päivitetty 17.12.2015). Siteerattu 13.12.2016. http://www.prioritering.no/r%C3%A5det/mandat 18. Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten. Norges offentlige utredninger. 2014: 12. Siteerattu 21.12.2016. https://www.regjeringen.no/contentassets/16a0834c9c3e43fab452ae1b6d8cd3f6/no/pdfs/nou20142014001200 0dddpdfs.pdf 19. Norges helse- og omsorgsdepartementet. På ramme alvor - alvorlighet og prioritering. Lokakuu 2015. Siteerattu 26.12.2016. https://www.regjeringen.no/contentassets/d5da48ca5d1a4b128c72fc5daa3b4fd8/paa_ramme_alvor.pdf 20. Suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoima. Rajat ylittävän terveydenhuollon ohjausryhmän palvelukori- alatyöryhmän ehdotuksia. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2013:5 21. Innstilling 57 S (2016–2017). Innstilling til Stortinget fra helse- og omsorgskomiteen Meld. St. 34 (2015– 2016). https://www.stortinget.no/globalassets/pdf/innstillinger/stortinget/2016-2017/inns-201617-057s.pdf 22. SFS. Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk- forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag-1982763_sfs-1982-763 23. Carlsson P. Prioritisation in the Swedish health care system. Palveluvalikoimaneuvoston avoin seminaari 19.11.2014. Siteerattu 20.12.2016. http://palveluvalikoima.fi/documents/1237350/1414304/National+model+for+transparent+prioritisation+in+S wedish+health+care+Per+Carlsson.pdf/37a66f5b-4cd1-4871-887c-b362d2c74319 20 24. Socialstyrelsen. Indikatorer i nationella riktlinjer. Siteerattu 28.12.2016. http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer/indikatorer 25. Könönen K. Terveydenhuollon priorisoinnin nykytila ja tulevaisuus Ruotsissa ja Suomessa. Pro gradu- tutkielma. Itä-Suomen yliopisto, Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta / Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, 2012. http://epublications.uef.fi/pub/urn_nbn_fi_uef-20120505/urn_nbn_fi_uef- 20120505.pdf 26. Linköpings Universitet. Prioriteringscentrum. Nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg (päivitetty 9.12.2016). Siteerattu 27.12.2016. https://www.imh.liu.se/halso-och- sjukvardsanalys/prioriteringscentrum?l=sv 27. Broqvist M, Elgstrand Branting M, Carlsson P, Eklund K, Jakobsson A. National Model for Transparent Prioritisation in Swedish Health Care. Revised Version. National Center for Priority Setting in Healthcare 2011:4. http://liu.diva-portal.org/smash/get/diva2:759770/FULLTEXT01.pdf 28. Lund K. Prioriteringar i samverkan mellan kommun och landsting – erfarenheter av Socialstyrelsens arbete med nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. PrioriteringsCentrum Rapport 2010:1. http://liu.diva-portal.org/smash/get/diva2:759777/FULLTEXT01.pdf 29. Socialstyrelsen. National guidelines: What are they? Siteerattu 28.12.2016. http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19839/2015-6-6.pdf 30. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer. Utvärdering. Siteerattu 28.12.2016. http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer/utvardering 31. Department of Health. Guidance: The NHS Constitution for England. Updated 14 October 2015. Siteerattu 28.12.2016. https://www.gov.uk/government/publications/the-nhs-constitution-for-england/the-nhs- constitution-for-england 32. Stevenson M. NICE decisions on health care provisions in England. Palveluvalikoimaneuvoston avoin seminaari 19.11.2014. Siteerattu 20.12.2016. http://palveluvalikoima.fi/documents/1237350/1414304/NICE+decisions+on+health+care+provisions+in+Engl and+Matt+Stevenson.pdf/66b04bed-1b4a-47fd-a228-15301e798533 33. Health and Social Care Act 2012, Part 8. Siteerattu 20.1.2017. http://www.legislation.gov.uk/ukpga/2012/7/contents/enacted 34. Rumbold B, Alakeson V, Smith PC. Rationing health care. Nuffield Trust, Research Report, 2012. https://www.nuffieldtrust.org.uk/files/2017-01/rationing-health-care-web-final.pdf 35. NICE. The National Institute for Health and Care Excellence. Who we are. Siteerattu 29.12.2016. https://www.nice.org.uk/about/who-we-are 36. NICE. The National Institute for Health and Care Excellence. What we do. Siteerattu 29.12.2016. https://www.nice.org.uk/about/what-we-do 37. Edwards N, Crump H, Dayan M. Rationing in the NHS. Nuffield Trust, Policy Briefing 2/2015. http://www.nuffieldtrust.org.uk/sites/files/nuffield/publication/rationing_in_the_nhs_0.pdf 38. NHS England. Our Annual Report 2015/16, s 35. Siteerattu 29.12.2016. https://www.england.nhs.uk/wp- content/uploads/2016/07/nhse-annual-rep-201516.pdf 39. NICE. The National Institute for Health and Care Excellence. Measuring the use of NICE guidelines. Siteerattu 02.02.2017. https://www.nice.org.uk/about/what-we-do/into-practice/measuring-the-uptake-of-nice- guidance 40. NICE. Social value judgements. Principles for the development of NICE guidance. Second edition. Siteerattu 10.2.2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/n/niceg1002/pdf/ 41. Thames Valley Priorities Committee. Ethical framework. 2015 http://www.fundingrequests.cscsu.nhs.uk/wp- content/uploads/2015/08/Ethical-Framework-March-2016-final.pdf 42. Melding til Stortinget 34 (2015–2016). Verdier i pasientens helsetjeneste — Melding om prioritering. Tilråding fra Helse- og omsorgsdepartementet 3. juni 2016. Siteerattu 20.1.2017. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-34-20152016/id2502758/ 43. BILAGA 1 Nationella riktlinjers utveckling och innehåll. Siteerattu 17.2.2017. http://www.riksrevisionen.se/PageFiles/17843/Bil%201%20Nationella%20riktlinjer.pdf 44. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL- Stöd för styrning och ledning. Siteerattu 17.2.2017. http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19949/2015-11-3.pdf 45. Socialstyrelsen. Vård vid astma och KOL - Målnivåer för indikatorer. Siteerattu 17.2.2017. http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19945/2015-11-2.pdf 46. Socialstyrelsen. Vård vid astma och KOL - Förbättringsområden, bedömningar och sammanfattning. Siteerattu 17.2.2017. http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19607/2015-1-3.pdf 47. Socialstyrelsen. Ny SBU-rapport om kost vid diabetes. Siteerattu 17.2.2017. http://www.socialstyrelsen.se/pressrum/nyhetsarkiv/nysbu-rapportomkostviddiabetes 21 48. Linköpings Universitet. Prioriteringscentrum. PrioNet – vårt nätverk och seminarieverksamhet. Siteerattu 27.12.2016. https://www.imh.liu.se/halso-och-sjukvardsanalys/prioriteringscentrum/prionett?l=sv 49. Nagel E, Lauerer M (toim). Prioritization in Medicine: an international dialogue. Springer International Publishing, 2015. 50. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer. Frågor och svar om Nationella riktlinjer för vuxentandvård. Siteerattu 30.3.2017. http://www.socialstyrelsen.se/fragorochsvar/nationellariktlinjerforvuxenta 51. Booth N, Aronen P, Mäkelä M. Selvitys kustannusvaikuttavuuden käyttämisestä yhtenä terveydenhuollon palveluvalikoiman määrittelykriteerinä. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö, 2017. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2017:30 2017. Liitetaulukko 1. Priorisointijärjestelmän pääpiirteet eri maissa Maa, (lähteet) Terveydenhuollon pääasiallinen rahoitusjärjestelmä Priorisoinnin lainsäädäntöpohja Priorisoinnin periaatteet Organisoituminen: 1) Näytön tuottaja 2) Päätösten valmistelija 3) Päättäjätaho Käytännön toteutus Ohjauskeinot Hollanti, (1-5) Sairausvakuutus Sairausvakuutuslaki 2006 (Zorgverzekeringswet, Zvw 2006) (29) Laki pitkäaikaishoidosta (Wet langdurige zorg, Wlz) (30) Sairausvakuutuksen peruspakettiin sisällyttämisen kriteerit (Dunningin siivilä) (40): • Tarve (onko sairaus riittävän vakava ja onko vakuutus oikea väline) • Vaikuttavuus • Kustannusvaikuttavuus • Toteuttamiskelpoisuus (1, 5) 1) Itsenäinen, ministeriön alainen ZIN (Zorginstituut Nederland) / Health Care Coverage -ohjelma; ZIN:n neuvottelukunta (de Wetenschappelijke Advies Raad, WAR); Neuvoa-antava peruspakettikomitea (de Adviescommissie Pakket, ACP); 2) Terveys-, hyvinvointi- ja urheiluministeriö 3) Parlamentti; peruspaketin sisällöstä päättäminen (2–5) 1) ZIN/WAR tekee HTA-raportin 2) ACP/ZIN Board tekee raportin ja muun tiedon sekä arvojen pohjalta suosituksen 3) Terveysministeri ehdottaa parlamentille peruspaketin muutoksista. (1) ZIN tulkitsee perusvalikoimaa (asiakkaiden ja vakuutusyhtiöiden väliset riitatilanteet) (3) Itävalta, (6, 33, 34) Sairausvakuutus*** Yleinen sosiaalivakuutuslaki 1955 (Allgemeine Sozialversicherunggesetz, ASVG) (31) Bundesministeriengesetz, BMG 2010 (32) Hoidon oltava: • riittävää • tarkoituksenmukaista • välttämätöntä (6) 1) LBI-HTA (Ludwig Boltzmann Institute for Health Technology Assessment) 2) Terveysministeriön alainen Ylin terveyskomitea (Oberster Sanitätsrat, OSR), Alueiden terveyskomiteat (Landets sanitätsräte) (33, 34) 3) Parlamentti (päätökset palvelukokonaisuuksista) (6) ASVG:ssä määritelty palvelukokonaisuudet (benefit package), jotka kaikkien sairausvakuutuskassojen tarjottava. Lääkkeitä lukuunottamatta yksittäisistä menetelmistä ei eksplisiittistä positiivista tai negatiivista listaa. (6) HTA auttaa terveydenhuollon kansallisessa laadunvarmistuksessa ja satunnaisesti palveluvalikoimapäätöksissä. (6) Supreme Health Board tuottaa ei-sitovia hoitosuosituksia (6) 23 Maa, (lähteet) Terveydenhuollon pääasiallinen rahoitusjärjestelmä Priorisoinnin lainsäädäntöpohja Priorisoinnin periaatteet Organisoituminen: 1) Näytön tuottaja 2) Päätösten valmistelija 3) Päättäjätaho Käytännön toteutus Ohjauskeinot Kanada, (7, 8) Verorahoitus Canada Health Act 1984 (35) - 1) Kansallinen HTA-yksikkö CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health); provinssitason HTA-yksiköt INESS (l’Institut de national de’excellence en santé et en services sociaux), Ontario Health Technology Advisor Committee and the Medical Advisory Secretariat ja IHE (Institute of Health Economics); alueelliset HTA-yksiköt 2) Provinssien ja territorioiden terveysministeriöt 3) Provinssien ja territorioiden hallitukset (7, 8) Käytännön toteutus vaihtelee eri provinsseissa ja territorioissa. Saksa, (9–11, 36) Sairausvakuutus Socialgesetzbuch, Osa V (SGB V) (36) G-BA:n korvattavuuspäätösten kriteerit (10): • Hyöty • Tarve • Kustannukset ja/tai kustannusvaikuttavuus (vain tietyissä tapauksissa) 1) IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswe- sen) (9) 2) Kansallinen yhteiskomitea (Des Gemeinsamen Bundesausschluss, G- BA); edustettuina SHI-lääkärit, sairaa- lat, sairausvakuutuskassat ja potilaat. (9) 3) Liittovaltion terveysministeriö, yksittäisiä menetelmiä koskevat pää- tökset (9) Liittovaltiopäivät (Bundestag), lain- säädännölliset linjaukset (esim. Act to Adjust the Financing of Dentures) (11) IQWIG: Th. palvelujen hyötyjen ja haitto- jen selvittäminen (98) G-BA: uusien lääkkeiden ja muiden ter- veydenhuollon menetelmien SHI:hin mu- kaanottamista/poissulkemista koskevien päätösten valmistelu. SHI-kassojen** kansallinen keskusyhdis- tys (GKV-SV): päättää lääketieteellisten hoitojen ja tarvikkeiden hinnat. (9) G-BA:n suositukset ja juri- disesti sitovat käytännön ohjeet SHI:lle (”minor legis- lation”) (9) 24 Maa, (lähteet) Terveydenhuollon pääasiallinen rahoitusjärjestelmä Priorisoinnin lainsäädäntöpohja Priorisoinnin periaatteet Organisoituminen: 1) Näytön tuottaja 2) Päätösten valmistelija 3) Päättäjätaho Käytännön toteutus Ohjauskeinot Tanska, (12-16) Verorahoitus Terveydenhuoltolaki 2016 (Sundhedsloven 2016) (15) Tanskan eettisen komite- an yleiskriteerit tervey- denhuollon priorisointiin 1996 (13) • Tasa-arvo • Solidaarisuus • Turvallisuus • Itsemääräämisoikeus 1) Tanskan terveysvirasto (Sundhedss- tyrelse) 2) Terveysministeriö; Alueelliset ja kunnalliset päättäjät (yksittäiset priorisointipäätökset) 3) Parlamentti (yksittäiset priorisointi- päätökset) (12) Hoitojen ”minimipakettia” ei määritelty. Yrityksiä priorisoinnin aloittamiseksi on ollut useita, mutta hankkeet eivät ole edenneet. (16) Parlamentti ja yksittäiset sairaalat ovat päättäneet joitakin harvoja hoitoja koskevista rajoituksista ja oikeutuksista. (14) Lääkkeiden korvattavuudesta vastaa Tanskan Lääkevirasto. Sundhedsstyrelsen tuottaa kansallisia kliinisiä hoi- tosuosituksia. Tanskassa läänit (regioner) ovat keskustelleet vuonna 2016 terveydenhuollon priorisointiyksikön perustamisen tarpeesta ja yksikköä suunnitellaan. Priorisoinnin perustaksi tarvittavan tiedon saanti voi kuitenkin olla hankalaa, sillä Tanskan kansallinen HTA- yksikkö lakkautettiin 2010- luvun alussa ja sitä korvaavaa toimintaa on niukasti vain yhdessä (Århusin) yliopistossa. (Prof. John Brodersen, Kööpenhaminan yliopisto, henkilökohtainen tiedonanto) Oregon, USA, (17-19, 37, 38) Sairausvakuutus Oregon House Bill 3650 (37) Ks. myös Oregon Health Plan (Medicaid) (38) Tarve Kliininen vaikuttavuus Kustannukset (17, 18) 1) Medicaid Advisory Committee (MAC); Oregon Health Evidence Re- view Commission (HERC) 2) Oregon Health Services Commissi- on päättää sairaus-hoitolistasta ja sai- raus-hoitoparien järjestyksestä listalla 3) Oregonin senaatti päättää korvatta- vien parien lukumäärän (17-19) Positiivinen lista**; Satoja sairaus- hoitopareja käsittävä luettelo, jossa parin järjestysnumero määrittää sen tärkeyden. Julkisten varojen riittävyyden perusteella päätetään, mitkä sairaudet tärkeysjärjes- tyksen mukaan hoidetaan ja mitkä hoidot jätetään potilaiden kustannettaviksi. (17) 25 Maa, (lähteet) Terveydenhuollon pääasiallinen rahoitusjärjestelmä Priorisoinnin lainsäädäntöpohja Priorisoinnin periaatteet Organisoituminen: 1) Näytön tuottaja 2) Päätösten valmistelija 3) Päättäjätaho Käytännön toteutus Ohjauskeinot Uusi-Seelanti, (20–23, 39) Verorahoitus The New Zealand Public Health and Disability Act 2000 (39) de Boer:in periaatteet, 2011: • Vaikuttavuus • Tehokkuus • Oikeudenmukaisuus • Hyväksyttävyys • Maorien terveyden edistäminen (23) PHARMAC:lla, NSAC:llä, CIC:llä ja ACART:lla omat priorisointikriteerit 1) Strategisen priorisoinnin toiminto (Strategic prioritisation); PHARMAC: lääkkeiden, rokotteiden ja lääketieteellisten laitteiden arviointi; National Screening Advisory Committee (NSAC); Capital Investment Committee (CIC) within the National Health Board; Advisory Committee on Assisted Reproductive Technology (ACART) (20, 21, 22) 2) **** 3) Terveysministeriö; District Health Boards; PHARMAC; päätökset julkisin varoin jaettavien avo- ja sairaalalääkkeiden, rokotteiden ja lääketieteellisten laitteiden valikoimasta (20) **** Viro, (24–28) Sairausvakuutus Health Insurance Act 2014, terveydenhuoltoa koskevat asetukset (24) Hallituksen vahvistamat priorisointikriteerit: • Terveyshyöty • Kustannusvaikuttavuus • Vaikutus terveysvakuu- tuksen budjettiin • Sosiaaliset, organisato- riset ja terveyspoliittiset vaikutukset. (25) 1) Tarton yliopisto/HTA-keskus 2) Sairausvakuutuskassa (Haigekassa) + Kliiniset asiantuntijat + Sosiaaliministeriö 3) Viron hallitus (25–27) ”Positiivinen lista” sairausvakuutuksesta korvattavista terveydenhuollon menetelmistä; päivitetään vuosittain. (25, 28) Guideline Advisory Board laatii hoitosuosituksia. Sairausvakuutuskassa valvoo terveyspalvelujen laatua ja käyttöä vakuutuskorvausten seurannalla, auditoinneilla ja indikaattoreilla. (27) *SHI = Statutory health insurance, Lakisääteinen sairausvakuutus; **Positiivinen lista = palveluvalikoimaan kuuluvat terveydenhuollon menetelmät *** Sairaaloiden rahoituksessa verorahoitus lisääntynyt ja vuonna 2010 se oli suurempi kuin vakuutuskassoilta tuleva rahoitus (6) **** Vuonna 2016 lakkautetun HTA-yksikkö NHC:n (National Health Committee) toiminnot siirretty terveysministeriön alaiselle Strategisen priorisoinnin ryhmälle, jonka toimintaperiaatteista ei vielä saatavilla yksityiskohtaista tietoa. LIITETAULUKON LÄHTEET 1. Zwaap J. Going Dutch - Defining the Dutch basic benefit package. Palveluvalikoima- neuvoston avoin seminaari 19.11.2014, Helsinki. Siteerattu 30.11.2016 http://palveluvalikoima.fi/documents/1237350/1414304/Defining+the+Dutch+basic+bene fit+package+Jacqueline+Zwaap.pdf/b9856d3b-c454-415b-956b-a7b644dfcb8f. 2. Sitra. Hollannin sosiaali- ja terveyspalvelumarkkinat – Kooste opintomatkalta marras- kuulta 2009. Siteerattu 30.11.2016 http://www.slideshare.net/palveluseteli/hollannin- sosiaali-ja-terveyspalvelumarkkinat 3. The National Health Care Institute. About us. Viitattu 30.11.2016. https://english.zorginstituutnederland.nl/about-us 4. CVZ 2011. A background study on the ‘cost-effectiveness’ package principle for the ben- efit of the appraisal phase in package management Report No. 291. 5. Schäfer W, Kroneman M, Boerma W, van den Berg M, Westert G, Devillé W and van Ginneken E. The Netherlands: Health system review. Health Systems in Transition, 2010; 12(1):1–229 6. Hofmarcher M, Quentin W. Austria: Health system review. Health Systems in Transition, 2013; 15(7): 1– 291. 7. Gregory P. Marchildon. Canada: Health system review. Health Systems in Transition, 2013; 15(1): 1 – 179. 8. Hailey DM. Health technology assessment in Canada: diversity and evaluation. MJA, 2007; 187 (5): 286-288. 9. Obermann K., Müller P., Müller H.-H., Schmidt B., Glazinski B. Understanding the German Health Care System. Mannheim Institute of Public Health (MIPH), Heidelberg University. 10. Gemeinsamer Bundesausschluss. Legal mandate, procedures. Siteerattu 09.12.2016 http://www.english.g-ba.de/legalmandate/rules/ 11. Busse R, Blümel M. Germany: health system review. Health Systems in Transition, 2014, 16(2):1–296. 12. Healthcare in Denmark - An Overview. Ministry of Health. 2016. Siteerattu 7.12.2016. http://www.ehealthnews.eu/images/stories/pdf/healthcare_in_denmark.pdf 13. Det etiske råd: Prioritering av sundhedsvæesenet – en redegøresle. 1996. 14. Strandberg-Larsen M, Nielsen MB, Vallgårda S, Krasnik A, Vrangbæk K and Mossialos E. Denmark: Health system review. Health Systems in Transition, 2007; 9(6): 1–164 15. Sundheds- og Ældreministeriet: Sundhedsloven 24.9.2016. Siteerattu 1.12.2016. http://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=183932 16. WHO: Health laws and universal health coverage – Denmark. Updated May 2016. Si- teerattu 9.12.2016. http://www.who.int/health-laws/countries/dnk-en.pdf 17. Oregon Health Authority. Prioritization of health services. A Report to the Governor and the 78th Oregon Legislative Assembly 2015. http://www.oregon.gov/oha/herc/Documents/2015%20Biennial%20Report%20to%20Go vernor%20and%20Legislature,%20May%202015.pdf 18. Oregon Health Plan. The Prioritized List. Siteerattu 12.1.2017. http://www.oregon.gov/oha/healthplan/Pages/priorlist.aspx 19. Oregon Health Plan. About the Oregon health plan. Siteerattu 13.12.2016. http://www.oregon.gov/oha/healthplan/Pages/about_us.aspx 27 20. Holmes E., Blakely T., Laking G. Approaches to Prioritisation and Health Technology Assessment in New Zealand. The Department of Public Health, University of Otago, Wellington. Working paper, Version 1.0. April 2014. 21. The New Zealand Ministry of Health. The Capital Investment Committee (CIC). Viitattu 7.1.2017. http://www.health.govt.nz/new-zealand-health-system/key-health-sector- organisations-and-people/capital-investment-committee 22. The New Zealand Ministry of Health. Strategic prioritisation. Siteerattu 7.1.2017. http://www.health.govt.nz/about-ministry/what-we-do/strategic-direction/strategic- prioritisation 23. de Boer, M. (2011). Priority Setting Developments within the New Zealand Health Sys- tem. In J. Hall, J. Cumming & M. Hoos (Eds.), Celebrating the Achievements of Health Services Research in Australia and New Zealand 2001-2011 (pp. 25-28). New South Wales: Health Services Research Association of Australia and New Zealand. 24. Eesti Haigekassa. Organisation. Siteerattu 1.12.2016. http://www.haigekassa.ee/en/home/organisation 25. Eesti Haigekassa. Organisation. General Information for Amending the List. Siteerattu 4.1.2017. https://www.haigekassa.ee/en/organisation/partner/list-health-care- services/general-information-amending-list 26. University of Tarto. Institute of Family Medicine and Public Health. Health Technology Assessment in Estonia. Siteerattu 4.1.2017. http://tervis.ut.ee/en/health-technology- assessment/health-technology-assessment-estonia 27. Eesti Haigekassa. The quality and supervision of health services. Siteerattu 4.1.2017. https://www.haigekassa.ee/en/quality-and-supervision-health-services 28. Lai T, Habicht T, Kahur K, Reinap M, Kiivet R, van Ginneken E. Estonia: health system review. Health Systems in Transition, 2013; 15(6):1–196. 29. Zorgverzekeringswet 16 juni 2005 http://wetten.overheid.nl/BWBR0018450/2017-01-01 30. Wet langdurige zorg 3 december 2014, http://wetten.overheid.nl/BWBR0035917/2017- 01-01 31. Allgemeines Sozialversicherungsgesetz – ASVG. 1955. http://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnumm er=10008147 32. Bundesministeriengesetz - BMG 1986. https://www.bka.gv.at/bundesministeriengesetz- legistik 33. Hofmarcher M. Das österreichische gesundheitssystem: Akteure, daten, analysen. 2013. https://broschuerenservice.bmgf.gv.at/BrochureDownload.ashx?sel=NElaMXNsSGRwbk JPcnkvZklXd0RuUT090 34. Breyer, E. (2008): Aktualisierung von Leistungskatalogen. Eine vergleichende Analyse von Refundierungsprozessen fürärztliche Leistungen in ausgewa¨hlten La¨ndern. HTA- Projektbericht 2008/22. 35. Canada Health Act 1985. http://laws-lois.justice.gc.ca/eng/acts/C-6/FullText.html 36. Socialgesetzbuch Fünftes Buch: Gesetzliche Krankenversicherung 2004. http://www.sozialgesetzbuch.de/gesetze/05/index.php?norm_ID=0500000 37. Oregon House Bill 3650. 2011 https://www.oregonlegislature.gov/bills_laws/lawsstatutes/2011orLaw0602.html 38. Oregon Health Plan (Medicaid). https://www.oregon.gov/oha/herc/Pages/About-Us.aspx 39. New Zealand Public Health and Disability Act 2000. http://www.legislation.govt.nz/act/public/2000/0091/latest/DLM80051.html 40. Roscam Abbing H.D.C. Kiezen en delen; rapport van de commissie Keuzen en de zorg (Commissie-Dunning). Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135(37):2239-2241.