Kristian Wahlbeck, Outi Hietala, Lauri Kuosmanen, David McDaid, Juha Mikkonen, Johannes Parkkonen, Kaarina Reini, Samuel Salovuori, Jouni Tourunen Toimivat mielenterveys- ja päihdepalvelut Helmikuu 2018 Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 89/2017 KUVAILULEHTI Julkaisija ja julkaisuaika Valtioneuvoston kanslia, 7.2.2018 Tekijät Kristian Wahlbeck, Outi Hietala, Lauri Kuosmanen, David McDaid, Juha Mikkonen, Johannes Parkkonen, Kaarina Reini, Samuel Salo- vuori, Jouni Tourunen Julkaisun nimi Toimivat mielenterveys- ja päihdepalvelut Julkaisusarjan nimi ja numero Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 89/2018 Asiasanat Mielenterveyspalvelut, päihdepalvelut, sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus, mielenterveystyö, sosiaalityö, kuntoutus Julkaisun osat/ muut tuotetut versiot Julkaisuaika Helmikuu, 2018 Sivuja 154 Kieli Suomi Tiivistelmä YhdessäMielin-hankkeen tavoitteena on ollut tuottaa tutkittua tietoa toimivista mielenterveys- ja päihde- työn malleista päättäjille. Hanke toteutettiin kirjallisuuskatsauksena, asiantuntijahaastatteluina, väestö- kyselynä ja kokemusasiantuntijoiden fokusryhmätyöskentelynä. Luonnos mielenterveys-ja päihdetyön toimivista malleista oli avoimesti kommentoitavissa Ota kantaa -sivustolla. Keskeisenä näkökulmana korostui näyttöön perustuvien tai hyviksi käytännöiksi todettujen hoitomallien painottaminen. Päähavaintona nousee myös esille uusien ihmislähtöisten, osallisuutta ja vertaisuutta tukevien toimintamallien luomat mahdollisuudet uudistaa mielenterveys- ja päihdepalveluja. Tutkimus- näyttö puoltaa perustason mielenterveys- ja päihdepalveluiden integraatiota perusterveydenhuoltoon. Monitoimijaiset mielenterveys- ja päihdepalvelut rakentuvat julkisia palveluja täydentävien järjestöjen palveluja hyödyntäen. Selvityksen mukaan mielenterveyspalveluihin ja mielenterveyden edistämiseen investoimalla on mahdollista vähentää mielenterveysongelmien epäsuoria kustannuksia – kuten tuotta- vuuskustannuksia – merkittävästi. Liite 1. Haastatellut asiantuntijat Tämä julkaisu on toteutettu osana valtioneuvoston vuoden 2017 selvitys- ja tutkimussuunnitelman toimeenpanoa (tietokayttoon.fi). Julkaisun sisällöstä vastaavat tiedon tuottajat, eikä tekstisisältö välttämättä edusta valtioneuvoston näkemystä. PRESENTATIONSBLAD Utgivare & utgivningsdatum Statsrådets kansli, 7.2.2018 Författare Kristian Wahlbeck, Outi Hietala, Lauri Kuosmanen, David McDaid, Juha Mikkonen, Johannes Parkkonen, Kaarina Reini, Samuel Salo- vuori, Jouni Tourunen Publikationens namn Fungerande modeller för mental- och missbrukarvården Publikationsseriens namn och nummer Publikationsserie för statsrådets utrednings- och forskningsverksamhet 89/2018 Nyckelord Mentalvård, missbrukarvård, vårdreformen, arbete för psykisk hälsa, socialt arbete, rehabilitering Publikationens delar /andra producerade versioner Utgivningsdatum Februari, 2018 Sidantal 154 Språk finska Sammandrag Projektet SamSinne har haft som mål att producera ett evidensbaserat beslutsunderlag om fungerande modeller i mental- och missbrukarvården. Projektet bygger på översikter av forskningslitteraturen, sak- kunnigintervjuer, en enkät och fokusgrupper med erfarenhetsexperter. Kommentarer som getts till ett förslag om fungerande modeller på portalen Din åsikt har beaktats. En centralt perspektiv i rapporten är att betona modeller som är evidensbaserade eller har visats utgöra god praxis. En huvudobservation är möjligheterna att förnya mental- och missbrukarvården med nya människonära verksamhetsmodeller som betonar delaktighet och kamratstöd. Forskning stöder nyttan av att mental- och missbrukarvården på basnivå integreras med övrig primärvård. En fungerande men- tal- och missbrukarvård på flerpartsbas inkluderar den tredje sektorns kompletterande tjänster. Enligt utredningen är det möjligt att betydligt minska de indirekta kostnaderna av psykisk ohälsa, såsom bort- fall av produktivitet, genom satsningar på att främja psykisk hälsa och på mentalvården. Bilaga 1 Lista på sakkunniga som intervjuats Den här publikation är en del i genomförandet av statsrådets utrednings- och forskningsplan för 2017 (tietokayttoon.fi/sv). De som producerar informationen ansvarar för innehållet i publikationen. Textinnehållet återspeglar inte nödvändigtvis statsrådets ståndpunkt. DESCRIPTION Publisher and release date Prime Minister´s Office, 7.2.2018 Authors Kristian Wahlbeck, Outi Hietala, Lauri Kuosmanen, David McDaid, Juha Mikkonen, Johannes Parkkonen, Kaarina Reini, Samuel Salo- vuori, Jouni Tourunen Title of publication Effective mental health and substance abuse services Name of series and num- ber of publication Publications of the Government´s analysis, assessment and research activities 89/2018 Keywords Mental health services, substance abuse services, social and healthcare reform, mental health action, social work, rehabilitation Other parts of publica- tion/ other produced versions Release date February, 2018 Pages 154 Language Finnish Abstract The objective of the MindsTogether project has been to provide decision makers with evidence- based information about effective models for mental health and addiction services. The project consisted of a literature review, expert interviews, general public survey, and focus group work with experts by experience. A draft of the effective mental health and substance abuse service models was openly available for comments on the Ota kantaa public participation portal. Emphasising service models that are evidence-based or established good practices is highlighted as a key perspective in the report. The opportunities to reform mental health and substance abuse services that new operating models, which are person-centred and support inclusion and peer ex- perience, have created also emerges as a main finding. Existing evidence supports integration of basic mental health and substance use services with primary care. A multi-stakeholder approach, which includes complementary services provided by the third sector, is recommended. According to the analysis, investing in mental health services and mental health promotion enables a signifi- cant reduction of indirect costs, like production costs, caused by mental health problems. Appendix 1 Interviewed experts This publication is part of the implementation of the Government Plan for Analysis, Assess- ment and Research for 2017 (tietokayttoon.fi/en). The content is the responsibility of the producers of the information and does not necessarily represent the view of the Government. ESIPUHE YhdessäMielin-hankkeen toteutuminen on ollut mahdollista vain laajan yhteistyön ansiosta. Haluankin kiittää kaikkia hankkeen tiedonkeruuseen osallistuneita, ja eri- tyisesti tietoaan jakaneita asiantuntijoita, mukaan lukien hankkeeseen aktiivisesti osallistuneita kokemusasiantuntijoita. Hankkeen kyselyyn ja kansalaiskuulemiseen osallistuneita kansalaisia ympäri Suomea haluan kiittää arvokkaista ja raportin kan- nalta varsin hyödyllisistä näkökulmista. Erityisen kiitoksen ansaitsevat hankkeen ohjausryhmän jäsenet, jotka aktiivisesti ja asiantuntevasti ohjasivat työtä niin hankeen alussa tehtävien rajaamisessa, matkan varrella työn suuntaamisessa ja tarkentamisessa, sekä raporttia kommentoimalla sisällön kirkastamisessa ja muotoilussa. Hankkeen ohjausryhmässä on puheenjoh- tajana toiminut Helena Vorma sosiaali- ja terveysministeriöstä. Vastuuministeriön muina edustajina ohjausryhmässä ovat toimineet Antti Hautaniemi (13.10. alkaen), Lotta Hämeen-Anttila, Virve Flinkkilä (13.10. alkaen), Kirsi Kaikko, Pälvi Kaukonen, Saara Leppinen (13.10. alkaen), Carolina Sierimo (13.10. saakka) ja Linda Soik- keli. Tuula Tiainen on toiminut ympäristöministeriön edustajana ohjausryhmässä. Olen kiitollinen erinomaista yhteistyötä tehneelle monitieteiselle tutkijaryhmälle ja sen taustayhteisöille. Tutkijaryhmän jäsenet ovat sitoumuksellaan ja asiantunte- muksellaan mahdollistaneet nyt käsillä olevan kattavan raporin mielenterveys- ja päihdetyön toimivista malleista. Suomen Mielenterveysseuran puolelta tiedonke- ruuta ja aineiston analyyseja koordinoi Juha Mikkonen, väestökyselystä vastasi Jo- hannes Parkkonen ja loppuraportin toimittamisesta on vastannut Samuel Salo- vuori. A-klinikkasäätiön asiantuntemusta hankkeeseen on tuonut Jouni Tourunen. Evipro Oy:n asiantuntijat Outi Hietalan ja Lauri Kuosmasen vastuualueina on ollut mallit palveluiden tavoitettavuuden parantamiseksi ja eriarvoisuuden vähentä- miseksi palvelujen käytössä. Kansainväliset kokemukset monituottajamallista on koonnut David McDaid, London School of Economics and Political Science. Kaa- rina Reini Åbo Akademin Vaasan yksiköstä on vastannut raportin terveystaloudelli- sesta analyysista. Hankkeen nimen mukaisesti lukijan kädessä on nyt tavanomaista asiantuntijayh- teistyötä laajemman työn tulos. Toivomme että kansalais- ja kokemusnäkökulmalla rikastetulla työstämme on hyötyä suomalaisten mielenterveys- ja päihdepalvelujen uudistamisessa, osana sosiaali- ja terveydenhuollon laajempaa uudistustyötä. Helsingissä 10.1.2018 Kristian Wahlbeck Psykiatrian dosentti, hankejohtaja Kehitysjohtaja, Suomen Mielenterveysseura SISÄLLYS YHTEENVETO ...................................................................................................................... 12 1. JOHDANTO ...................................................................................................................... 15 1.1. Hankkeen tausta .................................................................................................... 15 1.2. Hankkeen tavoitteet ............................................................................................... 16 2. MENETELMÄT ................................................................................................................. 17 2.1 Kirjallisuuskatsaus................................................................................................... 17 2.2. Kyselytutkimus ....................................................................................................... 17 2.3. Asiantuntijahaastattelut .......................................................................................... 18 2.4. Kokemusasiantuntijoiden fokusryhmät .................................................................. 19 2.5. Kansalaiskuuleminen ............................................................................................. 19 2.6. Taloudellinen analyysi ............................................................................................ 20 3. TULOKSET ....................................................................................................................... 21 3.1. Tavoittaminen: Koti- ja ulkomaiset toimivat mallit apua tarvitsevien tavoittamiseksi ...................................................................................................... 21 3.1.1. Kirjallisuuskatsaus: tavoittaminen ....................................................................... 21 3.1.2. Kyselytutkimus .................................................................................................... 24 3.1.3. Keskeiset haastatteluhavainnot .......................................................................... 24 3.1.4. Kokemustieto ...................................................................................................... 26 3.1.5. Kansalaiskuuleminen .......................................................................................... 26 3.1.6. Pohdinta .............................................................................................................. 27 3.1.7. Hyvät mallit apua tarvitsevien tavoittamiseksi .................................................... 27 3.2. Koti- ja ulkomaiset mallit mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatiosta ........................................................................... 28 3.2.1. Kirjallisuuskatsaus: integraatio ............................................................................ 29 3.2.2. Väestökyselyn tuloksia ........................................................................................ 32 3.2.3. Keskeiset havainnot asiantuntijahaastatteluista ................................................. 34 3.2.4. Kokemustieto ...................................................................................................... 36 3.2.5. Kansalaiskuuleminen .......................................................................................... 37 3.2.6. Yhteenveto ja suositukset ................................................................................... 37 3.3. Ulkomaiset mallit mielenterveys- ja päihdepalvelujen monituottajamalleista ........ 38 3.3.1. Multiple Service Provision Models: Core Findings .............................................. 40 3.3.2. Promoting choice through financing mechanisms: experience with vouchers and personal budgets in mental health ........................................................................ 45 3.3.3. Recommendations .............................................................................................. 51 3.4. Koti ja ulkomaiset mallit sosiaali- ja terveydenhuollon sekä muiden sektoreiden koordinaatiosta ...................................................................................................... 53 3.4.1. Havaintoja kirjallisuudesta: poikkisektoriaalisuus ............................................... 54 3.4.2. Kyselyn tuloksia .................................................................................................. 56 3.4.3. Havaintoja asiantuntijahaastatteluista................................................................. 59 3.4.4. Kokemustieto ...................................................................................................... 61 3.4.5. Kansalaiskuuleminen .......................................................................................... 62 3.4.6. Yhteenveto ja suositukset ................................................................................... 62 3.5. Väestöryhmät: Mielenterveys- ja päihdepalveluiden käytön eroja vähentävät järjestelmäpiirteet .................................................................................................. 63 3.5.1. Eriarvoisuuden vähentämisen haasteet .............................................................. 64 3.5.2. Apua ja hoitoa tarvitsevien tavoittaminen arjessa ............................................... 66 3.5.3. Palveluihin pääsyn helpottaminen ...................................................................... 68 3.5.4. Yhteisöllisyyttä ja vertaistukea ............................................................................ 71 3.5.5. Palveluprosessin joustava koordinointi ja kuilujen ylittäminen ........................... 73 3.5.6. Kuntoutuksen kynnysten madaltaminen ja joustavat palvelumallit ..................... 77 3.5.7. Luottamuksen rakentaminen asiakkaiden ja palveluissa työskentelevien välillä 81 3.5.8. Johtopäätökset ja suositukset ............................................................................. 82 3.6. Kustannukset: Mielenterveyspalvelujen kustannusvaikutukset ............................. 83 3.6.1. Ennaltaehkäisyn ja varhaisen puuttumisen kustannusvaikutukset ..................... 84 3.6.2. Hoitoketjujen katkeamisen kustannusvaikutukset .............................................. 88 3.6.3. Hoidon laajentamisen kustannusvaikutukset ...................................................... 89 3.6.4. Simuloinnit ........................................................................................................... 90 3.6.5. Pohdinta .............................................................................................................. 94 3.6.6. Suositukset .......................................................................................................... 94 3.7. Mielenterveys- ja päihdetyön avainindikaattorit ..................................................... 95 3.7.1. Kirjallisuuskatsaus: osoittimet ............................................................................. 96 3.7.2. Kyselytuloksia ................................................................................................... 103 3.7.3. Haastattelutuloksia: Mitä tietoa on saatavilla ja mistä tarvitaan lisätietoa ........ 104 3.7.4. Kokemustieto .................................................................................................... 106 3.7.6. Kansalaiskuuleminen ........................................................................................ 107 3.7.7. Yhteenveto ........................................................................................................ 107 3.7.8. Suositukset koskien mielenterveys- ja päihdepalvelujen avainindikaattoreita . 110 3.8. Terveys- ja sosiaalipäivystyksen uudistusten vaikutukset paljon palveluja tarvitsevien mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden osalta .................................... 111 3.8.1. Kirjallisuuskatsaus: päivystys ............................................................................ 112 3.8.2. Kyselytutkimuksen tulokset ............................................................................... 117 3.8.3. Asiantuntijahaastattelut ..................................................................................... 118 3.8.4. Kokemustieto .................................................................................................... 118 3.8.5. Kansalaiskuuleminen ........................................................................................ 119 3.8.6. Pohdinta ............................................................................................................ 120 3.8.7. Suositukset ........................................................................................................ 121 4. Pohdinta ......................................................................................................................... 122 4.1. Mielenterveyspalveluiden taloudelliset vaikutukset ............................................. 122 4.2. Monituottajamallit ................................................................................................. 123 4.3. Päivystysuudistus................................................................................................. 124 4.4. Palveluiden integraatio ......................................................................................... 125 4.5. Hoidon saatavuus ................................................................................................ 126 4.6. Toimivat mallit mielenterveys- ja päihdetyössä ................................................... 126 4.7. Palvelukäytön eriarvoisuuden vähentäminen ...................................................... 127 LIITTEET ............................................................................................................................. 129 LÄHTEITÄ JA TAUSTA-AINEISTOJA .............................................................................. 130 9 SANASTO Henkilökohtaistaminen Henkilökohtaistamisella tarkoitetaan palveluita läpäisevää ajattelu- ja toimintatapaa, jossa avun tarvitsijaan suhtaudutaan tasaveroisena kumppanina niin heidän palveluidensa suun- nittelussa kuin niiden kehittämisessä ja arvioinnissa. Asiakkaan tarpeita ja valintoja kohdel- laan arvostavasti huomioimalla hänen kulttuurinen ja sosiaalinen kontekstinsa. Integraatio Tässä raportissa integraatiota tarkastellaan palveluiden käyttäjän näkökulmasta. Mielenter- veys- ja päihdepalveluissa se tarkoittaa perusterveydenhuollon, sosiaalipalvelujen ja erityis- palvelujen saumatonta yhteistyötä asiakkaan yksilöllisen hoitosuunnitelman toteuttamiseksi. Mielenterveys- ja päihdeongelmien kokonaisvaltainen ja vaikuttava hoito edellyttää lähes aina tällaista integraatiota. Jalkautuva ja liikkuva työ Jalkautuvalla sosiaalityöllä ja terveydenhuollon liikkuvalla avohoidolla tarkoitetaan tässä ra- portissa erikseen tai yhdessä tarjottavaa helposti tavoitettavissa oleva palvelua, joka vie- dään sinne missä sitä tarvitsevat ihmiset ovat. Lyhytneuvonta Lyhytneuvonnalla eli mini-interventiolla tarkoitetaan terveydenhuollossa tapahtuvaa alkoho- lin riskikuluttajan lyhyttä neuvontaa, joka sisältää alkoholin kulutuksen kartoittamisen, neu- vonnan runsaan kulutuksen merkityksestä potilaan omalle terveydelle suhteessa koettuihin oireisiin sekä käytön vähentämisen hyödyistä ja keinoista. Usein annetaan myös kirjallisia neuvoja. Potilas itse päättää, millaisen tavoitteen hän haluaa itselleen asettaa. Potilaan oma halu muutokseen huomioidaan ja sitä tai sen puutetta myös kunnioitetaan. Potilaan toimin- nan tai ratkaisujen moralisointi ei kuulu mini-interventiohoitoon. Matalan kynnyksen palvelu Matalan kynnyksen palveluun ei tarvitse varata aikaa, ei vaadita lähetettä ja sinne voi päästä usein virka-ajan ulkopuolellakin. Myös psyykkisten esteiden, epäluottamuksen ja val- vonnan pelon purkaminen on osa kynnyksen madaltamista. Fyysisten esteiden purkaminen tarkoittaa sopivaa, helposti saavutettavaa sijaintia. Sosiaalisten kynnysten madaltaminen edellyttää kulttuuri- ja sukupuolieroihin, ikärakenteeseen sekä palveluiden leimaavuuteen liittyvien esteiden poistamista. Taloudellinen esteettömyys tarkoittaa ilmaisia tai hyvin edulli- sia palveluita sekä tukea julkisten liikennevälineiden käyttöön palveluihin pääsemiseksi. Henkilöstön, aukioloaikojen ja käytäntöjen pysyvyys ovat tärkeitä tekijöitä, kuten myös oi- keus päihtyneenä ja anonyyminä asioimiseen sekä luopuminen asiakkaaseen kohdistuvista liiallisista muutos- ja sitoutumisvaatimuksista. 10 Mielenterveyspalvelut Mielenterveyspalveluilla tarkoitetaan sekä sosiaalihuollon mielenterveyspalveluja että ter- veydenhuollon mielenterveyspalveluja. Mielenterveyden edistäminen Mielenterveyden edistäminen on toimintaa, joka tukee hyvän mielenterveyden toteutumista ja jonka tavoitteena on vahvistavien ja suojaavien tekijöiden lisääminen. Mielenterveyden edistämistä voidaan toteuttaa yhteisö- tai yksilötasolla Mielenterveysongelma Mielenterveysongelmalle ei ole tarkkaa määritelmää, mutta lähes jokainen kohtaa niitä jos- kus elämässään, esimerkiksi unettomuuden, ahdistuneisuuden, masentuneisuuden tai päih- deongelman muodossa. Mielenterveyden häiriö Kansainvälinen tautiluokitus ICD-10 määrittelee milloin on kyse mielenterveyden häiriöstä ja milloin ei. Myös päihdeongelmat luokitellaan mielenterveyden häiriöiksi. Elämänsä aikana noin puolet suomalaisista sairastuvat johonkin mielenterveyden häiriöön. Monitoimijainen yhteistyö Monitoimijainen yhteistyö on asiakaslähtöinen yhteinen toiminta, johon asiakkaan ja mah- dollisesti hänen läheisensä lisäksi osallistuvat sekä julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon että järjestösektorin edustajia. Palveluluotsi Tässä raportissa käytetään termiä palveluluotsi kuvaamaan työntekijää, joka pidempiaikai- sesti asiakkaan rinnalla auttaa asiakasta löytämään ja kiinnittymään hänen tarpeisiinsa par- haiten vastaaviin palveluihin. Luotsina toimiminen voi olla osa työntekijän muuta asiakas- työtä, mutta hänen tulisi olla erityisen hyvin perillä siitä, mitä asiakkaalle kuuluu, missä hän on ja millaisia palveluita, hoitoja ja etuuksia hänellä kussakin kohdassa on käytössään ja mitä hänelle on tarkoituksenmukaista tarjota. Tarvittaessa palveluluotsi jalkautuu asiakkaan luo. Viranomaisena ja päätöksentekijänä hänellä tulee olla käytössään sekä sosiaali- että terveydenhuollon tietojärjestelmät tai sitten hän voi toimia kolmannella tai yksityisellä sekto- rilla edunvalvontaan painottuvista lähtökohdista. Molemmissa tapauksissa hän asiakasläh- töisesti kutsuu koolle sekä koordinoi moniammatillisia ryhmiä ja verkostoja, joihin asiakas itse sekä hänen valitsemansa läheiset (omainen, tukihenkilö ja vaikkapa kokemusasiantun- tija) osallistuvat. Palveluohjaus Palveluohjaus on toimintaa, jonka avulla pyritään sovittamaan asiakkaan palvelut paremmin yhteen, edistämään näin palvelujen kohdentamista sekä tarjoamaan asiakkaalle hänen tar- 11 vitsemiaan palveluita. Tehostettu palveluohjaus (Intensive case management) on yksi palve- luohjauksen muodoista, jossa työntekijällä on korkeintaan 20 ohjattavaa. Siinä tarkoituksena on määrittää ihmisten yksilölliset palvelutarpeet ja löytää niiden kanssa yhteensopivat palve- lut. Tehostetussa palveluohjauksessa on päämääränä palvelujen keskitetty ja vastuullinen koordinointi yhdessä palvelujen käyttäjän kanssa. Selviämisasema Selviämisasema on terveydenhuollon vastuulla olevaan hoidollinen palvelu, joka usein toimii yhteistyössä poliisin kanssa. Fyysisesti selviämisasema voi sijoittua eri paikkoihin (poliisi- asema, päihdehuollon yksikkö, terveydenhuollon yksikkö tai päivystys). Sosiaalinen kuntoutus Sosiaalisella kuntoutuksella pyritään edistämään erityisesti asiakkaiden sosiaalista toiminta- kykyä. Sen tavoitteena on puuttua asiakkaan arjen- ja elämänhallinnan ongelmiin, edistää osallisuutta ja vähentää syrjäytymistä, auttaa sosiaalisissa suhteissa ja tilanteissa selviä- mistä sekä tukea asiakkaan voimaantumista. Sosiaalisen kuntoutuksen tavoitteena on myös parantaa ihmisen työelämävalmiuksia joko välillisesti tai välittömästi. Toipumisorientaatio Päihde- ja mielenterveysongelmiin liittyen toipumisorientaatiolla viitataan yksilöllisesti muo- vautuviin toipumispolkuihin, joihin liittyvät keskeisesti merkityksellisyyden ja toiveikkuuden kokemukset sekä myönteisten voimavarojen kasvattaminen. Osallisuudella ja yhteisöön liit- tymisellä on keskeinen asema toipumisorientaatiossa. Yhteispäivystys Tässä raportissa yhteispäivystyksellä tarkoitetaan saman katon alla olevaa perusterveyden- huollon ja erikoissairaanhoidon päivystystä riippumatta siitä, ovatko hallinto ja resurssit yh- teiset tai erilliset. 12 YHTEENVETO Mielenterveyden häiriöt ja niihin lukeutuvat päihdeongelmat ovat kansanterveyshaaste. Vä- estön fyysisen terveyden parantuessa mielenterveyden häiriöiden suhteellinen osuus suo- malaisesta sairaustaakasta kasvaa. Joka neljäs sairauslomapäivä johtuu mielenterveyden ongelmista. Puolet työkyvyttömyyseläkkeistä on mielenterveysperusteisia ja osuus on kas- vamassa. Mielenterveyden ongelmat ovat Suomessa keskeisin syrjäytymiseen johtava te- kijä. Mielenterveyden häiriöiden kustannukset ovat noin kuusi miljardia vuodessa. Alkoholi- lain muutokset tulevat erittäin todennäköisesti lisäämään kustannuksia. Mielenterveyden ongelmien kasvavasta merkityksestä huolimatta yhä pienempi osuus kun- tien terveydenhuollon menoista ohjautuu mielenterveyspalveluihin. Vuonna 2000 mielenter- veyspalvelujen osuus oli 5,5 % ja vuonna 2015 osuus oli enää 4,3 %. Suhteellinen panostus mielenterveyden ongelmien häiriöiden hoitoon on vähentynyt samalla kuin niiden merkitys on kasvanut. Mielenterveys- ja päihdepalvelujen tarjonta ei jakaudu alueellisesti, väestöryh- mittäin tai diagnoosiryhmittäin oikeudenmukaisesti. Palvelujen saatavuudessa, oikea-aikai- suudessa ja integraatiossa on suuria ongelmia. Nämä puutteet lisäävät kustannuksia. Laadukkaat mielenterveys- ja päihdepalvelut ovat saavutettavissa, käyttävät vaikuttavia työ- menetelmiä, kunnioittavat asiakkaan oikeuksia, lisäävät osallisuutta, tarjoavat kuntoutumista tukevia mahdollisuuksia ja vähentävät eriarvoisuutta. Heikko asiakaslähtöisyys, puuttuva sektoreiden välinen yhteistyö ja olemassa olevien resurssien, kuten kokemusasiantuntijuu- den ja vertaistuen, hyödyntämättä jättäminen ovat nykyjärjestelmän kipupisteitä. Mielenterveyden ja päihdehaittojen kansanterveydellisestä ja -taloudellisesta merkityksestä huolimatta mielenterveys- ja päihdekysymykset ovat olleet sosiaali- ja terveydenhuollon uu- distuksessa (sote-uudistuksessa) katveessa. YhdessäMielin-hankkeen tavoitteena on osal- taan vähentää tätä katvetta tuomalla tutkittua tietoa toimivista mielenterveys- ja päihdetyön malleista päätösten tueksi. Hanke toteutettiin kirjallisuuskatsauksena, asiantuntijahaastatteluina, väestökyselynä ja ko- kemus-asiantuntijoiden fokusryhmätyöskentelynä. Luonnos mielenterveys-ja päihdetyön toi- mivista malleista oli avoimesti kommentoitavissa Ota kantaa -sivustolla. Selvitystyön mukaan mielenterveyden häiriöistä johtuva taloudellinen taakka muodostuu pääosin toimintakyvyn heikkenemisestä. Ulkomaisten tutkimusten valossa näyttää todennä- köiseltä, että kustannus tulee kasvamaan ilman mielenterveystyön tehostamista. Ennaltaeh- käisevillä ja varhaisen puuttumisen toimilla on merkittävää vaikutusta kustannuksiin. Mielen- terveyden häiriöihin liittyvät sairauspäivärahakaudet pienentävät bruttokansantuotetta 0,3– 0,4 prosenttia. Jos mielenterveyssyistä työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen vähenisi 10–15 prosenttia, bruttokansantuote vahvistuisi 0,3–0,5 prosentilla. Investoimalla kunnissa ja maa- kunnissa mielenterveyden edistämiseen, osatyökyisten paluuseen työmarkkinoille ja mielen- terveyspalveluihin on mahdollista saada säästöjä useilla sektoreilla sekä saada pienennet- tyä epäsuoria kustannuksia kuten tuottavuuskustannuksia merkittävästi. Kansainvälinen tutkimuskirjallisuus suosittaa, että perustasolla mielenterveys- ja päihdepal- velut tulisi integroida muuhun terveydenhuoltoon. Parhaimmillaan tämä mahdollistaa koko- naisvaltaisemman lähestymistavan, lisää palveluiden saavutettavuutta ja vähentää stigmaa eli häpeäleimaa. Integraation tulee kattaa hoidon rahoituksen, vahvan järjestämisen ja vai- 13 kuttavan tuottamisen. Perustasoa tuetaan joustavin konsultaatioin. Integraatiota tukevia ra- portissa esiteltäviä perustason toimintamalleja ovat yksilöllinen integroitu hoitosuunnitelma, kolmiomalli ja terveyshyötymalli. Monituottajamallit asiakasseteleineen ja henkilökohtaisine budjetteineen tukevat toipumis- orientaation mukaista palvelutoimintaa ja asettavat asiakkaan nykyistä paremmin keskiöön. Valinnanvapauden lisääminen henkilökohtaisella budjetilla tukee mielenterveys- ja päihde- kuntoutujien voimaantumista ja toimijuutta, jolloin asiakastyytyväisyys on parempi kuin ta- vanomaisissa tavoissa tarjota palveluja. Tutkimustiedon mukaan asiakasseteleillä tai henki- lökohtaisella budjetilla ei saavuteta säästöjä, minkä vuoksi tulee varautua järjestelmän vaati- miin lisäkustannuksiin tuottajien valvonnassa, järjestäjän taloushallinnossa ja ennen kaikkea asiakasohjauksessa. Asiakasohjaukseen tarvitaan palvelutuottajista riippumattomia palvelu- luotseja, joilla on laaja ymmärrys palvelukentästä myös perinteisten sosiaali- ja terveyspal- veluiden ulkopuolelta. Toimivaksi todettuja malleja sosiaali- ja terveyssektorin ja muiden sektoreiden yhteistyöhön ovat yksilöllinen työhön sijoituksen ja tuen malli (IPS-malli), klubitalomalli, Asunto ensin – malli ja omaan asuntoon viety arjen tuki. Sektoreiden välistä yhteistyötä edistää päätöksen- teon tueksi rakennettuja malleja, kuten sähköinen hyvinvointikertomus tai mielenterveysvai- kutusten arviointimalli. Kotimaiset kokemukset matalan kynnyksen päivystyspalveluista mielenterveys- ja päih- deasiakkaille ovat lupaavia. Järjestöjen kanssa toteutettu monitoimijainen päivystys tarjoaa mahdollisuuden paremmin auttaa paljon palveluja käyttäviä mielenterveys ja päihdeasiak- kaita. Harventuvan päivystysverkon johdosta matka lähimpään päivystyspisteeseen kasvaa, jolloin myös ensihoitoyksiköiden rooli kasvaa. Paljon palveluja tarvitsevien mielenterveys- ja päihdepotilaiden hoidon haasteet ensihoidossa ja päivystyksessä ovat henkilöstön osaami- sessa, käännyttämiskäytännöissä sekä turvallisessa ja paneutuvassa kohtaamisessa. Hoi- don laadun parantamiseksi keskeisiä toimenpiteitä ovat henkilöstön mielenterveysosaami- sen vahvistaminen, työkalupakki toiminnan tueksi, erikoistuneiden mielenterveys- ja päihde- työntekijöiden sijoittaminen päivystyksiin sekä tiedonvaihdon parantaminen toimijoiden vä- lillä. Läheltä saatavat ja vertaistukeen nojaavat matalan kynnyksen järjestöjen palvelut voi- vat ehkäistä päivystykseen hakeutumista tarjoamalla välitöntä kriisiapua. Selvityksen mukaan hoidon saavutettavuuden turvaamiseksi ja hoidon kokoamiseksi yksilöl- lisen hoitosuunnitelman mukaisesti tarvitaan perusterveydenhuoltoon vahvaa mielenter- veys- ja päihdetyön osaamista. Perustasolla tulee olla helposti saavutettavissa yleislääkärin palveluiden lisäksi mielenterveys- ja päihdeammattilaisten sekä kokemusasiantuntijoiden palveluja. Nopea pääsy lyhyeen psykoterapiaan perustason palveluista (IAPT-malli) sekä omaisten tarpeiden huomiointi ehkäisevät ongelmien monimutkaistumista. Näiden sisäänkä- veltävien ja leimaamattomien peruspalvelujen lisäksi tarjolla tulee olla verkko- ja puhelinpal- veluja (omahoito-ohjelmia ja verkkopsykoterapiaa) sekä arkilähtöisiä päivätoimintoja. Sosiaalityön toteuttamalla palvelujen koordinaatiolla ja palveluohjauksella voidaan vähentää eriarvoisuutta palvelujen käytössä, ja sitä voidaan tarvittaessa täydentää palveluluotsin to- teuttamalla tehostetulla palveluohjauksella ja jalkautuvalla työllä. Erityisesti työryhmäpohjai- nen tehostettu avohoito (ACT-malli) lisää hoidon piirissä pysymistä ja vähentää sairaalahoi- toja. Sosiaali- ja terveysministeriön KUVA-työryhmä on listannut 83 indikaattoriehdotusta mielen- terveys- ja päihdepalveluihin. Ehdotuksista voidaan muodostaa palvelujen kustannuksia, toi- 14 mintaa ja vaikuttavuutta koskevat avainindikaattorit. Avainindikaattoreita tulee kuitenkin täy- dentää palvelujen saavutettavuutta ja saatavuutta, turvallisuutta, henkilökuntaa, asiakasko- kemusta ja kokemusasiantuntijuutta koskevilla laatuindikaattoreilla. YhdessäMielin-hankkeen asiantuntijahaastatteluissa ja kirjallisuuskatsauksessa yhtenä kes- keisenä näkökulmana korostui näyttöön perustuvien tai hyviksi käytännöiksi todettujen hoi- tomallien painottaminen. Päähavaintona nousee myös esille uusien ihmislähtöisten, osalli- suutta ja vertaisuutta tukevien toimintamallien luomat mahdollisuudet uudistaa mielenter- veys- ja päihdepalveluja. YhdessäMielin-hankkeen esittelemät toimivat mallit mielenterveys- ja päihdetyöhön on koottu alla olevaan taulukkoon (suluissa olevat numerot viittaavat rapor- tin osioihin): Kunnat - Mielenterveyttä määrittävien tekijöiden ja väestön mielenterveyden seuraaminen kunnan säh- köisessä hyvinvointikertomuksessa (kts osio 3.4, 3.7) - Päätösten mielenterveysvaikutusten arviointi (3.4) - Mielenterveyden edistäminen kouluissa (3.6) - Vanhemmuuden tukeminen (3.6) - Etsivän nuorisotyön Aikalisä-malli (3.6) - Asunto ensin -malli (3.4) - Mielenterveys- ja päihdekuntoutujien kulttuuri-, sivistys- ja liikunta- sekä työllisyyspalveluiden käytön helpottaminen (3.5) Maakuntien kasvupalvelut - Yksilöllisen työhön sijoituksen ja tuen malli (IPS-malli) (3.4) Ensihoito ja päivystys - Triage-ohjeistuksen kehittäminen ja henkilöstön kouluttaminen (3.8.) -Monitoimijapäivystys (3.8) - Itsemurhien ehkäisyn malli (ASSIP) (3.8) - Lyhytneuvonta (3.8) - Päivystykseen kytketty selviämishoito sekä katkaisuhoitoon ohjaus (3.5) Sote-keskukset - Lyhytneuvonta (3.8) - Nopea pääsy lyhytpsykoterapiaan (IAPT-malli) (3.1) - Yksilöllinen integroitu hoitosuunnitelma, vastuuhenkilö ja palveluohjaus (3.2, 3.5) - Vanhemmuuden tukeminen (3.6) - Kolmiomalli (3.2) - Terveyshyötymalli (3.2) - Kokemusasiantuntijatoiminnan integrointi palveluihin (3.1, 3.5) Maakunnan liikelaitos - Yhteen yksikköön tai organisaatioon integroidut, matalan kynnyksen avun & kohtaamispaikan, hoidon ja kuntoutuksen kattavat palvelukokonaisuudet (3.5) - Sähköiset omahoito-ohjelmat ja verkkopsykoterapiat (3.1) - Perustason tukeminen kolmiomallissa (3.2) - Tehostettu palveluohjaus (3.2, 3.5) - Jalkautuva erityistyö (ACT-malli 3.1, etsivä ja jalkautuva sosiaalityö 3.5) - Ympärivuorokautinen pääsy selviämishoitoon, josta yhteys katkaisuhoitoon (3.5.) - Kokemusasiantuntijakoulutuksen järjestäminen (3.1) -Vanhemmuuden tukeminen (3.6) Kansalaisjärjestöjen avustettava toiminta - Etsivä ja jalkautuva työ sekä ruohojuuritason verkostotyö (3.5.) - Kokemusasiantuntemukseen ja vapaaehtoisuuteen perustuva auttaminen (3.5, 3.8) - Väestölle suunnatut mielenterveyden ensiapu-koulutukset (3.1) - Arkilähtöinen osallistava päivätoiminta (3.5) - Klubitalomalli (3.4) 15 1. JOHDANTO 1.1. Hankkeen tausta Mielenterveys- ja päihdeongelmat ovat kasvava kansanterveyshaaste. Suomalaisten fyysi- nen terveys paranee, mutta nykyinen palvelujärjestelmä ei ole pystynyt lisäämään psyyk- kistä hyvinvointia. Palvelujärjestelmä on pirstoutunut, resurssit eivät kohdennu oikein ja mie- lenterveys- ja päihdetyön kokonaisuus on vailla strategista ohjausta.1 Palveluita tarjotaan järjestelmälähtöisesti ja niiden saatavuus on heikko. Varhaisen avun puuttuessa ihmisten ongelmat monimutkaistuvat ja pitkittyvät ja kustannukset kasvavat. Kansallisen Mieli 2009 -mielenterveys- ja päihdesuunnitelman tavoitteena oli vähentää mie- lenterveys- ja päihdeongelmia ja niihin liittyvää syrjäytymistä, kehittää palveluita vastaa- maan kansalaisten todellisiin tarpeisiin, huolehtia palveluiden olevan vaivattomasti ja suju- vasti saatavilla sekä varmistaa, että toiminta perustuu hyviin ja vaikuttavaksi arvioituihin käy- täntöihin. Mieli 2009 -suunnitelmakauden aikana mielenterveys- ja päihdeavopalvelut ovat- kin kehittyneet ja psykiatrian osastohoito suunnitelman mukaisesti vähentynyt. Pakon käy- tön määrällä ja sairaalaepisodin kestolla mitattuna sairaalahoito näyttää kehittyneen myön- teiseen suuntaan myös sisällöllisesti. Suomessa tahdostaan riippumatta hoitoon tulevien potilaiden osuus on kuitenkin edelleen eurooppalaisittain poikkeuksellisen suuri, mikä viittaa ongelmiin avohoidon saatavuudessa ja riittävyydessä. Päihdehuollossa alkoi jo 1990-luvun puolivälissä siirtymä laitospainottei- sista sosiaalihuollon päihdepalveluista avopalveluihin. Toisaalta pitkäaikaisasunnottomuu- den vähentämisohjelma on lisännyt päihdeongelmaisille tarjolla olevia asumispalveluja suu- rissa kaupungeissa. Mielenterveys- ja päihdekuntoutujien asumispalveluissa ei ole riittävästi siirrytty asiakkaan kotona tapahtuvaan tuettuun asumiseen, vaan painopiste on edelleen tehostetuissa ryhmä- muotoisissa asumispalveluissa. Psykoterapiakuntoutus tavoittaa yhä useamman sitä tarvit- sevan, mutta saatavuus vaihtelee voimakkaasti alueittain ja tuloryhmittäin. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus tarjoaa ainutlaatuisen mahdollisuuden järjestää mie- lenterveys- ja päihdetyö toimivaksi ja vaikuttavaksi kokonaisuudeksi, aina ehkäisystä kun- toutukseen saakka. Laadukkaat mielenterveys- ja päihdepalvelut ovat saavutettavissa, käyt- tävät vaikuttavia työmenetelmiä, kunnioittavat asiakkaan oikeuksia, lisäävät osallisuutta sekä tarjoavat kuntoutumista tukevia osallistumisen mahdollisuuksia ja vähentävät eriarvoi- suutta. Lisäksi mielenterveys- ja päihdepalveluilla tulee olla toimiva, asiakaslähtöinen yhteys muihin sosiaali- ja terveyspalveluihin sekä asumiseen, toimeentuloon, työllistymiseen ja koulutukseen liittyviin palveluihin. Tämä on välttämätöntä varsinkin sosioekonomisesti hei- kossa asemassa olevien kansalaisten mielenterveys- ja päihdeongelmien ennaltaehkäisyn, palveluihin pääsyn, hoidon sekä kuntoutuksen tuloksellisuuden kannalta. Heikko asiakasläh- töisyys, puuttuva sektoreiden välinen yhteistyö ja olemassa olevien resurssien, kuten koke- musasiantuntijuuden ja vertaistuen, hyödyntämättä jättäminen ovat nykyjärjestelmän kipu- pisteitä. 1 Laajempaa terveyden edistämisen ja ennaltaehkäisyn näkökulmaa ei painotettu hankeen toimeksiannossa, jonka vuoksi tämän raportin huomio on ensisijaisesti palvelujärjestelmässä. 16 1.2. Hankkeen tavoitteet YhdessäMielin-hankkeen päätavoitteena on tuottaa, arvioida ja levittää tutkittuun tietoon pe- rustuvaa aineistoa suomalaisten päätöksentekijöiden käyttöön toimivista, vaikuttavista ja kustannustehokkaista mielenterveys- ja päihdepalveluista. Erityistä huomiota kiinnitetään hyvinvointi- ja terveyseroihin sekä yhteiskunnallisiin kustannuksiin liittyviin vaikutuksiin. Kokoavan mielenterveys- ja päihdepalvelujen kehittämissuuntaa kuvaavan tutkimuskatsauk- sen tuottamisen lisäksi hankkeen osatavoitteina on tuottaa tutkimus- ja kokemustietoon pe- rustuvia katsauksia, analyyseja ja päätelmiä seuraavista toimeksiannon kysymyksistä: 1. Mitkä ovat toimivia koti- ja ulkomaisia malleja mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden tavoittamiseksi sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin? 2. Minkälaisia, toimivia, koti- ja ulkomaisia malleja on mielenterveys- ja päihdeasiak- kaiden sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen integraatiosta? 3. Onko löydettävissä kansainvälistä tietoa erityisesti monituottajamalleista? 4. Mitkä ovat koti- ja ulkomaisia malleja mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden sote-pal- velujen ja muiden sektorien koordinaatiosta (asuminen, koulutus, työllisyys, osalli- suus yhteiskuntaan)? 5. Minkälaiset piirteet palvelujärjestelmässä pienentävät sosioekonomisten ryhmien ja sukupuolten välistä eroa mielenterveys- ja päihdepalvelujen käytössä? 6. Mitkä ovat palvelujen vaikutukset sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksiin sekä epäsuoriin ja aineettomiin kustannuksiin? 7. Mitkä voisivat olla mielenterveys- ja päihdetyön avainindikaattoreita uudessa sote- järjestelmässä? 8. Mitkä ovat tulevan päivystysuudistuksen ja siihen liittyvän sosiaalipäivystyksen uu- distuksen vaikutukset paljon palveluja tarvitsevien mielenterveys- ja päihdeasiakkai- den tavoittamiseen ja palvelujen saamiseen? 17 2. MENETELMÄT 2.1. Kirjallisuuskatsaus Tutkimus- ja arviointitiedon kokoamiseksi hankkeessa toteutettiin sähköinen kirjallisuushaku yhteistyössä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tietopalvelun kanssa. Hakuun sisäl- lytettiin sekä tieteellisiä julkaisuja että tavanomaisten tiedejulkaisujen ulkopuolelta löytyvää tietoa, ns. harmaata kirjallisuutta. Kansainvälinen haku tehtiin sosiaalitieteiden osalta ProQuest -tietokannasta (kattaen tieto- kannat Social Science Database, Sociological Abstracts ja Social Services Abstracts) ja ter- veystieteiden osalta PubMed- ja Cinahl-tietokannoista. Tutkimus- ja arviointitieto kerättiin ”scoping review” -menetelmän mukaisesti, täydentäen hakuja pitkin matkaa, koska tutkimus- kysymysten luonteen takia eksaktien hakutermien löytäminen oli haasteellista. Menetelmä mahdollistaa haun uusimisen, jos ensimmäiset hakutulokset lisäävät tietämystä ja hakua on syytä laajentaa. Menetelmän mukaisesti sähköinen haku täydennettiin kunkin osatavoitteen osalta käsihaulla. Hakustrategia on saatavilla ensimmäiseltä kirjoittajalta. Relevantit julkaisut ja raportit sijoitettiin hankkeen tutkijoiden yhteiskäytössä olevaan indeksoituun Zotero-tieto- kantaan. 2.2. Kyselytutkimus Hankkeen tavoitteena on ollut osallistaa kansalaisia, palveluiden käyttäjiä ja heidän omaisi- aan selvitystyöhön. Tutkimus- ja arviointidokumentaation lisäksi hankkeessa kerättiin koke- mustietoa kunkin osatavoitteen sidosryhmien osalta avoimella sähköisellä kansalaisky- selyllä, lukuun ottamatta ulkomaisia malleja mielenterveys- ja päihdepalvelujen monituotta- jamalleista. Kysely julkaistiin Webropol-verkkokyselynä 15.6.2017 ja suljettiin 2.10.2017. Tietoa kyselystä suunnattiin konsortion jäsenten verkostoille, kansalaisjärjestöille ja koke- musasiantuntijoille. Lisäksi kyselyä levitettiin THL:n sekä sosiaali- ja terveysministeriön säh- köisten kanavien kautta. Vastauksia saatiin yhteensä 307. Vastaajien jakaantuminen pää- asiallisten roolien mukaan on esitelty kuviossa 1. Kyselyn vastaukset otettiin mukaan kunkin osatavoitteen tulosten analysoinnissa ja suosi- tusten valmistelussa. 18 Kuvio 1. YhdessäMielin-kyselyn vastaajien roolit (N = 307) 2.3. Asiantuntijahaastattelut Asiantuntijahaastatteluita varten koostettiin temaattinen runko, joka sisälsi kysymyksiä hank- keen tiedonkeruun kannalta keskeisiltä osa-alueilta. Haastatteluaineistoa koottiin yksilö- haastatteluissa sekä kahden ryhmähaastattelun avulla.2 Haastateltavien toivottiin tarjoavan omaan asiantuntemukseensa perustuvia näkökulmia ja tietoja, jotka voisivat hyödyttää sote- uudistuksen valmistelua mielenterveys- ja päihdepalvelujen osalta. Tarkempia kohdennet- tuja kysymyksiä esitettiin haastateltavan henkilön asiantuntemuksen mukaisesti. Haastattelut nauhoitettiin ja niiden kesto vaihteli 1–2 tunnin välillä. Haastateltavien suhtautu- minen tiedonkeruuseen oli myönteistä, mutta sote-uudistuksen valmistelua kohtaan paikoin kriittistä. Haastatteluissa tuotiin laajasti esiin sote-uudistuksen haasteita ja mahdollisuuksia, mutta toimivia malleja mainittiin rajallisesti. Haastatteluihin osallistuneet 27 asiantuntijaa on listattu liitteessä 1. 2 Ryhmähaastattelut toteutettiin väestöryhmien välisiä eroja käsitelleessä osa-alueessa (5). Ryhmähaastatteluiden kautta erityisen heikossa asemassa olevien kansalaisten (mm. asunnottomat, huumeriippuvaiset, korvaushoidossa olevat, syrjäytyneet tai vankilataustaiset) kanssa ruohonjuuri- ja arkitasolla toimivat asiantuntijat saattoivat pohtia sote-uudistusta ja erityisen heikossa asemassa olevien kansalaisten palveluiden saatavuutta ja käyttöä koskevia ratkaisuja. 2 3 8 12 22 23 30 33 59 115 0 20 40 60 80 100 120 140 Sosiaali- ja terveysalalla päättäjänä (luottamustoimessa) Sosiaali- ja terveysalalla johtajana Muuna sosiaali- ja terveysalan vaikuttajana Muu, mikä? Sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttäjän omaisena Työntekijänä sosiaali- ja terveyspalveluissa (yksityinen) Yhdistys-, vapaaehtois- tai vertaistoimijana Kolmannen sektorin palveluntuottajana Työntekijänä sosiaali- ja terveyspalveluissa (julkinen) Sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttäjänä 19 2.4. Kokemusasiantuntijoiden fokusryhmät Kokemusasiantuntemukselle on annettu suuri painoarvo YhdessäMielin –hankkeessa, joka toteutettiin yhteistyössä Koulutetut Kokemusasiantuntija KoKoa ry:n kanssa. Hankkeen jo- kainen osio käsiteltiin kokemusasiantuntijoiden fokusryhmäkeskustelussa, jotta tunnistettai- siin palvelujen käyttäjien kannalta oleelliset asiat. Tampereella 15.–16.9.2017 järjestettyyn fokusryhmä-työpajaan osallistui 14 kokemusasiantuntijaa, joista kaksi toimi vastuuhenkilöinä vastaten työskentelyn käytännön järjestelyistä. Työpajapäiviin avattiin haku 21.8.2017 yhdistyksen Facebook-ryhmässä. Jokainen työpa- jaan ilmoittautunut valittiin mukaan. Kokemusasiantuntijat saivat ennakkoon tutustua oman parinsa kanssa materiaaliin ja heitä pyydettiin vastaamaan myös YhdessäMielin-hankkeen Webropol-kyselyyn. Osallistujat jaettiin kahteen työskentelyryhmään ensimmäiselle päivälle ja pareittain toiselle päivälle. Työpajapäivien osallistujat olivat Salosta, Kotkasta, Turusta, Nummelasta, Helsin- gistä, Espoosta sekä Jyväskylästä. Työskentelyyn osallistuvista kokemusasiantuntijoista yhdeksän oli miehiä ja viisi naisia. Työ- pajapäiviin tulevat saivat ennakkoon kirjeen ja työpajojen ohjelman. Tapaamisen alussa tu- tustuttiin lyhyesti ja vastuuhenkilöt kertoivat työskentelytavoista sekä aikataulusta. Ensimmäisenä päivänä työskentely aloitettiin kustannusvaikuttavuudesta (kts osio 3.6) ja päivystyksen toimivista malleista (kts osio 3.8). Molemmissa ryhmissä oli kuusi osallistujaa. Toisena päivänä käytiin jokainen teema läpi koko ryhmän kanssa. Kaikki kommentit kirjat- tiin. Lopussa kaikki täyttivät palautelomakkeen työpajapäiviin liittyen. Työpajapäivien jälkeen vastuuhenkilöt kirjoittivat puhtaaksi ylös kirjatut kommentit. Teemo- jen käsittelyyn käytettiin vielä yksi lisäpäivä Tampereella. Tähän työpajaan osallistui pu- heenjohtaja ja viisi kokemusasiantuntijaa. Ryhmässä tuotettiin lisää tekstiä teemoihin ja lo- puksi yhdistettiin eri työpajoissa tuotetut kirjalliset aineistot yhdeksi kokonaisuudeksi. 2.5. Kansalaiskuuleminen Kansalaiskuuleminen toteutettiin julkaisemalla osatavoitteiden alustavat suositukset oikeus- ministeriön Ota kantaa -sivustolla. Kysely oli avoinna 24.10.–12.11.2017 otsikolla “Vaikuta mielenterveys- ja päihdepalveluiden kehittämiseen”. Suosituksia oli mahdollista kommen- toida seuraavan jaottelun pohjalta: mielenterveys- ja päihdeasiakkaitten tavoittaminen, sosi- aali- ja terveyspalveluiden yhteensovittaminen, laaja-alainen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ylittävä yhteistoiminta, palveluiden käyttöön liittyvän sosiaalisen ja taloudellisen eriarvoisuuden vähentäminen, mielenterveys- ja päihdetyön avainosoittimet sekä päivystys. Yhteensä suosituksia kommentoi 99 osallistujaa. Kysely on löydettävissä verkosta osoitteesta: https://www.otakantaa.fi/fi/hankkeet/188. 20 2.6. Taloudellinen analyysi Tässä loppuraportissa kuvataan mielenterveyspalvelujen kustannusvaikutuksia sosiaali- ja terveydenhuollon kuluina, epäsuorina kustannuksina (mm. tuottavuuskustannukset) ja ai- neettomina kustannuksina (mm. elämänlaatu ja toimintakyky). Työn tilaajan pyynnöstä pai- nopiste on erityisesti ennaltaehkäisevien toimien, hoitoketjujen katkeamisen ja hoidon laa- jentamisen kustannusvaikutuksissa. Lisäksi tässä raportissa tutkitaan yleisen tasapainon mallilla erilaisten skenaarioiden vaiku- tuksia, joissa selvitetään mielenterveyden häiriöistä aiheutuvien tuottavuuskustannusten suuruutta. Simuloinneilla pystytään kuvaamaan sekä lyhytaikaisen (sairauspäivärahat) ja pitkäaikaisen sairastamisen (työkyvyttömyyseläkkeet) taloudellista merkitystä. Myös osatyö- kykyisyyden taloudellista merkitystä pohditaan. Taloudellisten vaikutusten analyysissa hyödynnettiin YhdessäMielin-hankkeen tuottamaa materiaalia, kuten asiantuntijahaastatteluita, ryhmähaastatteluita ja kirjallisuushakujen tulok- sia. Sisältö painottuu vahvasti kirjallisuudesta saatuihin tietoihin sekä yleisen tasapainon mallin antamiin tuloksiin. 21 3. TULOKSET 3.1. Koti- ja ulkomaiset toimivat mallit apua tarvitsevien ta- voittamiseksi Mielenterveys- tai päihdeongelmiin on tärkeää saada apua ja tukea varhaisessa vaiheessa. Ongelmat ovat niin yleisiä, että apua tarvitsevien tavoittamiseksi kaikkiin palveluihin tarvi- taan tämän alueen perusosaamista. Erilaiset arkea kannattelevat päivätoiminnat tulee tur- vata ja internet-pohjaiset apukeinot ottaa nykyisten apukeinojen rinnalle. Osa potilaista tulee etsiä avun piiriin ja viedä hoito heidän omaan arkeensa. 3.1.1. Kirjallisuuskatsaus: tavoittaminen Palveluun hakeutuminen tulisi tehdä asiakkaalle helpoksi, koska päihde- ja mielenterveys- ongelmiin liittyy edelleen paljon häpeäleimaa, joka estää ongelmista kärsiviä hakemasta ajoissa apua. Kansalaisten tietoisuuden lisääminen mielenterveydestä, sen ongelmista ja avun hakemisesta vähentää häpeäleimaa ja rohkaisee avun tarvitsijoita hakemaan apua. Tähän hyvä malli on Mielenterveyden ensiapukoulutukset, joista on hyviä kokemuksia mo- nista maista (Svensson & Hansson, 2014; Suomen Mielenterveysseura, 2017). Varhaisella tavoittamisella voidaan tehokkaasti ennaltaehkäistä ongelmien pitkittyminen ja muuttuminen hankalammaksi. Terveysasemilla käy jo nyt huomattavan paljon päihde- ja mielenterveyson- gelmista kärsiviä ja usein heitä voidaankin tehokkaasti auttaa omalääkärin ja omahoitajan avulla sekä monimuotoisilla hoitomalleilla (Kuosmanen & Melartin, 2015). Terveysasemien lisäksi tärkeitä toimijoita ovat neuvolat, koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto sekä työterveyshuolto, joissa myös tulee olla perusvalmiudet yleisimpien mielenterveys- ja päihdeongelmien tunnistamiseen ja hoitoon. Erityisesti nuorten tavoittamiseksi mielenter- veys- ja päihdepalveluihin tulee palvelujärjestelmän tehdä yhteistyötä monella tasolla (oppi- lashuolto, perusterveydenhuolto, sosiaalityö, erikoissairaanhoito, päihdepalvelut) ja tarjota apua yli erilaisten organisaatiorajojen. Opiskeluterveydenhuollossa toteutettavan mielenter- veys- ja päihdetyön palvelut tulee koordinoida tulevaisuudessa maakunnassa. Yksittäisen opiskelijan hoidon koordinaatiovastuu tulee säilyä opiskeluterveydenhuollossa (Haravuori, Muinonen, Kanste, Marttunen, 2016; Lepistö, Kuosmanen, Partanen, Moring, 2012; Sterling, Weinsner, Hinman, Parthasarathy, 2010). Myös vanhusten ja muiden kotona hoidettavien ja autettavien palvelujärjestelmässä tulee olla mielenterveys- ja päihdeosaamista, jotta alkavat ongelmat havaittaisiin tässä asiakasjoukossa varhaisessa vaiheessa (kts. Thompson ym. 2008). Ei ole selkeää käsitystä siitä, minkälainen palvelujärjestelmä olisi tavoitettavuuden suhteen tehokkain. Linden, Gothe ja Ormel (2003) vertailivat Saksan (vapaa hakeutuminen hoitoon) ja Hollannin (portinvartijamalli) järjestelmiä ja totesivat, että Hollannissa mielenterveyden on- gelmista kerrottiin lähes poikkeuksetta ensin perusterveydenhuollon lääkärille. Kolmen kuu- kauden aikana hollantilaisista 24 prosenttia ja saksalaisista 60 prosenttia oli yhteydessä myös muihin lääkäreihin. Hollannissa vuoden kuluessa sairaalahoitoon päätyi kaksi kertaa enemmän potilaita ja hoito oli löyhempää kuin Saksassa, jossa taas lääkehoitojen käyttö oli aktiivisempaa. Ilman perusterveydenhuollon mielenterveyspalvelujen kehittämistä portinvar- tijamalli tuskin johtaa hoidon parempaan kohdentumiseen ja tehostumiseen. 22 Ongelmista kärsivien tavoittaminen internetin erilaisten palvelusivustojen (Suomessa esi- merkiksi Mielenterveystalo) ja puhelinsovellusten kautta täydentävät jo nyt olemassa olevia hoitomalleja. Esimerkiksi depression hoito verkossa tapahtuvan psykoterapian avulla on si- sällytetty osaksi hoitosuosituksia Suomessa (Depressio: Käypä hoito –suositus, 2016). Li- sää tietoa tarvitaan kuitenkin näiden menetelmien hyväksyttävyydestä potilaan näkökul- masta ja siitä miten hyvin potilaat sitoutuvat niihin. Kaiken kaikkiaan psykoterapioihin pää- syä tulee helpottaa ja nopeuttaa, esimerkiksi monissa maissa käytössä olevan Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) -ohjelman mukaisesti näyttöön perustuviin lyhyt- psykoterapioihin yksilöllisesti tai ryhmässä (8-20 käyntikertaa) (NHS 2017). Osa erityisesti psykoosipotilaista on päätynyt palvelujärjestelmän ulkopuolelle ja on vaike- asti tavoitettavissa minkään tuen tai avun piiriin. Syynä voivat olla huonot kokemukset hoi- dosta, epäluottamus järjestelmään, sairaudentunnottomuus ja palvelujärjestelmän hahmot- tamisen vaikeudet. Tällaisten potilaiden kohdalla kannattaa harkita erilaisten potilaita etsi- vien ja heidän luokseen jalkautuvien palvelujen mahdollisuutta. Yksi erityisen paljon käytetty ja tutkittu menetelmä on Assertive Community Treatment (ACT), jossa huonosti hoitoon si- toutuvien ja vaikeasti oireilevien potilaiden kohdalla rakennetaan luottamukseen perustuva ja potilaan omaan elinympäristöön tarjottu hoito ja tuki. Näyttö erilaisten potilaiden luo jal- kautuvien mallien vaikuttavuudesta ja kustannuksista on osin ristiriitainen. Drukker, van Os, Sytema, Driessen, Visser ja Delespaul (2011) selvittivät Tanskassa ACT:stä versioidun FACT-menetelmän kustannuksia Hollannissa ja totesivat, että tätä tuki- muotoa saaneilla potilailla oli viisi kertaa enemmän kontakteja psykiatriseen avohoitoon, eli sitoutuminen hoitoon oli aikaisempaa parempi. Toimintamalli voi lisätä hoidon piirissä oloa potilailla, joilla ei ole kykyä sitoutua ja joiden alueellinen palvelujärjestelmä on hajanainen, eikä toimi riittävän hyvin yhteen yli erilaisten organisaatiorajojen (Drukker, Laan, Dreef, Driessen, Smeets, van Os, 2014). ACT:n näyttö tulee vahvasti Amerikasta ja sen toimivuu- desta eurooppalaiseen järjestelmään ei ole ollut vahvaa tutkimusnäyttöä. Hugulet, Koellner, Boulguy, Nagalingum, Amani, Borras ym. (2012) tutkimuksessa ACT-menetelmällä saatiin myönteisiä tuloksia potilaiden oireisiin ja elämänlaatuun. Erityisesti he suosittelivat sitä nuo- rille ja melko vähän aikaa sairastaneille. Nuorille kohdennettuna myös sairastuneen perheen kuormitusta saatiin lievennettyä, jolloin vaikutukset laajenevat sairastuneen ulkopuolellekin. ACT toimii ainakin Amerikassa hyvin potilaille, joilla ennen hoitomalliin siirtymistä on ollut erityisen paljon palvelun käyttöä (Morrissey, Domino, Cuddeback, 2013). Suomen oloihin ACT-toiminnan on arvioitu käytettävissä olevan tutkimustiedon perusteella soveltuvan koh- talaisesti ja on arvioitu, että se saattaa vähentää skitsofreniapotilaiden sairaalahoitojaksojen määrää ja kestoa (Pirkola, 2013). Helsingin kaupungin psykiatrisessa hoidossa on ACT – mallin mukaisesti työskennelty jo useita vuosia. Alustavien raporttien mukaan hoitomuodon piirissä olleista potilaista vain 35 prosenttia on tarvinnut seurantajakson aikana sairaalahoi- toa ja sairaalahoidon käyttö on vähentynyt 80 prosenttia (Mannila, Merano, Männynsalo, Ligi, Suhonen, Jansson ym. 2017). ACT-toiminnan kustannuksista on ristiriitaista näyttöä ja sen on raportoitu lisäävän (Harri- son-Read, Lucas, Tyrer, Ray, Shipley, Simmonds ym., 2002; Ford, Barnes, Davies, Chal- mers, Hardy, Muijen, 2001), vähentävän (Latimer, 2005) tai pitävän hoidon kustannukset ennallaan (Hastrup & Aagaards 2015). Joissakin tutkimuksissa menetelmän on havaittu li- säävän kustannuksia ilman merkittävää hyötyä oireisiin, toimintakykyyn tai palvelujen käyt- töön (Harrison-Read ym. 2002; Ford ym. 2001). Potilastyytyväisyys ja hoitoon sitoutuminen saattaa menetelmän avulla kuitenkin lisääntyä ja siksi sitä on perusteltu yhtenä hoitovaihto- ehtona vakavista ja pitkäaikaisista ongelmista kärsiville potilaille (McCrone, Killaspy, Beb- bington, Johnson, Nolan, Pilling ym. 2009). Latimerin (2005) mukaan hoitoon sitoutumisen 23 myötä äkilliset ja akuuttivaiheen sairaalahoitojaksot vähenevät ja ACT:n käyttö maksaisi näin itsensä takaisin lyhyellä aikavälillä. Englannissa tehdyssä kymmenen vuoden seuran- nassa ACT-toiminta ei osoittautunut (kliinisesti) paremmaksi paikallisen nykykäytännön mu- kaisen avohoidon tiimin toimintaan verrattuna (Killaspy, Mas-Exposito, Marston, King, 2014). Usein päivystyksissä asioivat (ns. ”heavy-users”) mielenterveys- ja päihdepotilaat kannattaa pyrkiä identifioimaan järjestelmästä ja oman tukihenkilön (case manager, asiakasvastaava ym.) avulla räätälöidä juuri heille sopiva tapa saada apua ja tukea arjessa (Witbeck, Horn- feld, Dalack, 2000). Myös pienen taloudellisen edun myöntämistä potilaille, joilla on vaikeuk- sia sitoutua lääkehoitoon voisi kokeilla Suomessa. Tuoreessa hollantilaisessa tutkimuk- sessa psykoosipotilaat saivat 30 euroa kuukaudessa, jos he hakevat pitkävaikutteisen injek- tion sovitun ohjelman mukaan, mikä selvästi lisäsi sitoutumista lääkehoitoon ja vähensi ole- tettavasti kalliita sairaalahoitojaksoja tällä potilasryhmällä (Noordrave, Wierdsma, Blanken, Bloemendaal, Staring, Mulder, 2017; Szmukler, 2009). Päihdeongelmia olisi oleellista pystyä tunnistamaan kaikilla järjestelmän tasoilla, jotta niistä kärsiviä pystyttäisiin tavoittamaan palvelujen piiriin. Erityisen tärkeää se on terveysasemilla, koulu- ja oppilasterveydenhuollossa sekä potilailla jotka ovat fyysisesti loukanneet – lievästi- kin – itseään päihtyneenä (Dawson, Goldstein, Grant, 2012). Perusterveydenhuollossa työskentelevät mielenterveystyöntekijät voivat parantaa mielenter- veys- ja päihdeongelmista kärsivien ihmisten tavoittamista. Monissa maissa tarve tällaisille työntekijöille tunnistetaan, mutta samalla on tiedossa suuria osaamisen tason vaihteluja työntekijöiden välillä. Yleisissä mielenterveyden ongelmissa tällainen toiminta lisää potilai- den tyytyväisyyttä hoitoon, mutta ei välttämättä vähennä potilaiden oireita (Lester, Free- mantle, Wilson, Sorohan, England, Griffin ym. 2007). Kun hoitoa ja hoivaa viedään potilaiden kotiin – esimerkiksi vanhuksien luo – on tärkeää käyttää luotettavia ja validoituja oiremittareita sekä palvelutarpeen arvioita mielenterveys- ja päihdeongelmien tunnistamiseen, koska pelkkä työntekijöiden kliininen arvio ja itse kehitetyt arviointimittarit eivät ole osoittautuneet riittävän luotettaviksi (Thompson ym. 2008). Ikäih- misten ja muiden kotihoidon piirissä olevien mielenterveys- ja päihdeongelmien tunnistami- nen on oleellinen osa hoidon piiriin tavoittamisen prosessia ja vakavimpien ongelmien eh- käisyä. Kokemusasiantuntijoiden käyttäminen palvelujen antajina on yksi tapa tavoittaa mielenter- veys- ja päihdeongelmista kärsiviä. Sen lisäksi, että se tarjoaa ylimääräisiä resursseja, saat- taa se madaltaa kynnystä hakeutua vertaisvastaanotolle (Barnes, Baskerville, Whelan, White, 2003). Vantaan kaupungin terveysasemilla on jo viiden vuoden ajan työskennellyt päihdetyön kokemusasiantuntija, jolla on oma vastaanotto päihdeongelmista kärsiville ja heidän läheisilleen. Toiminnasta on kertynyt jo tuhannen potilaskäynnin kokemus, mutta sen systemaattista arviointia ei ole vielä tehty. Helposti kuntalaisten tavoitettavissa olevia mielenterveyspalveluja on tällä hetkellä kokei- lussa monin paikoin. Vantaalla ja Keravalla päihde- ja mielenterveyspalvelupisteet toimivat walk in -periaatteella, jolloin palveluun ei tarvita lähetettä tai ammattilaisen ohjausta, vaan potilaan oma tunne pahoinvoinnista riittää. Toiminnasta tehtyjen arviointien perusteella pal- veluun hakeutuu ahdistuksesta, unettomuudesta, masennuksesta ja elämän kriiseistä kärsi- viä ihmisiä, jotka 1-2 käynnin avulla saavat helpotusta tilanteeseen tai heille löydetään so- veltuva jatkohoitopaikka (Hara & Juvonen, 2017; Ylönen, 2017; Kuosmanen, 2017; www.ke- rava.fi; www.vantaa.fi). Vantaalla psykiatriselle sairaanhoitajalle voi myös varata suoraan 24 ajan sähköisen ajanvarauksen kautta ja saada lyhytkestoista tukea ja keskusteluapua 1-3 käyntikerran verran. Vuonna 2015 tehdyn arvion mukaan potilaat saivat avun keskimäärin kahdella käynnillä ja iso osa ei tarvinnut muuta apua (Kuosmanen, Sundman, Savolainen, Kjellberg, Sinkkonen, 2014). Systemaattista arviota näistä menetelmistä ei ole toistaiseksi tehty eikä tarkkoja potilaskohtaisia vaikutuksia pystytä siksi kuvaamaan. 3.1.2. Kyselytutkimus Kansalaiskyselyssä kysyttiin mitä seikkoja vastaajat pitävät tärkeimpinä mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden tavoittamiseksi. Tarkasteltaessa pelkästään erittäin tärkeäksi koettua väittämää, tärkeimmäksi seikaksi nousi palvelujen leimaamattomuus. Erittäin tärkeäksi tä- män koki 65 prosenttia (n = 200) vastaajista. Vähiten tärkeäksi koettiin väittämä mielenter- veys- ja päihdepalvelujen sijaitsemisesta muiden palvelujen yhteydessä, jonka 33 prosenttia (n=102) koki erittäin tärkeäksi. Palveluiden ilmaisuutta piti erittäin tärkeänä tai tärkeänä 70 prosenttia vastaajista. Aineistoa voi tarkastella myös yhdistäen vastausvaihtoehdot 1 ja 2 (erittäin tärkeä, tärkeä) sekä 4 ja 5 (ei kovin tärkeä, vähiten tärkeä). Tässä tarkastelussa näkyy, että vastaajat koki- vat yhtä tärkeiksi palvelujen leimaamattomuuden sekä palvelujärjestelmän paremman ym- märryksen erityisryhmien tarpeista. Vähiten tärkeänä seikkana vastaajat ilmoittivat, että mie- lenterveys- ja päihdepalvelujen tulisi sijaita muiden palvelujen yhteydessä. 3.1.3. Keskeiset haastatteluhavainnot Haastateltavien mielestä ns. perustason sosiaali- ja terveyspalveluiden kykyä tunnistaa ja hoitaa yleisimpiä mielenterveys- ja päihdeongelmia tulee vahvistaa. Näin tavoittaminen to- teutuu mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Erikoissairaanhoidon tavoitettavuutta paran- taa erilaiset diagnoosilähtöiset menetelmäkoulutukset (esimerkiksi näyttöön perustuvat ja tarpeenmukaiset psykoterapiat eri potilasryhmille). Palvelujärjestelmän tasolla häiriöperus- tainen (organisaatio jaetaan toimintoihin, jotka keskittyvät eri sairauksien hoitoon) jako on toiminut ainakin isojen kaupunkien erikoissairaanhoidon avopalveluissa, joissa työntekijät ovat saaneet erikoistua. Näiden keinojen avulla potilas pääsee nopeammin erikoistuneen hoidon piiriin ja pompottelua eri yksiköistä toiseen voidaan vähentää. Toinen tapa hahmottaa palvelujen tarve on segmentoida asiakkaita palvelutarpeen mukaan. Silloin esimerkiksi resursseja ja osaamista voidaan kohdentaa niihin, joilla on paljon palve- luiden tarvetta sekä monimutkaisia ja yhtäaikaisia ongelmia. Osa mielenterveys- ja päihde- potilaista kuuluukin juuri tähän paljon tukea tarvitsevien ryhmään. Ihmislähtöiset palvelut Mielenterveys- ja päihdeongelmaisten tavoittamiseksi on koko palvelujärjestelmän muutut- tava asiakaslähtöisempään suuntaan. Nykyisiä palveluja on kehitetty pääosin organisaatioi- den ja professioiden näkökulmasta, jolloin palvelut näyttäytyvät avun hakijalle vaikeasti lä- hestyttävinä. Erilaiset helpon tavoitettavuuden takaavat menetelmät, kuten sähköiset ajan- varaukset tai aina avoinna olevat puhelinpalvelut ovat esimerkkejä asiakaslähtöisestä ja hel- posti tavoitettavasta palvelusta. 25 Apua tarvitsevien tavoittamiseksi haastatellut toivat esille monia hyviä käytäntöjä. Ensinnä- kin mielenterveys- ja päihdepalveluorganisaatiot tulee rakentaa kansalaisten tarpeiden mu- kaisesti. Nykyisin on paljon palveluprosesseja, jotka ovat asiantuntijoiden kehittämiä ja yllä- pitämiä, mutta niissä ei käy asiakkaita tai palvelu ei aidosti ole asiakkaalle sopiva. Palvelujen toteuttamisesta Haastatteluissa tuotiin esiin, että perustason mielenterveys- ja päihdetyössä apua tarvitse- vien tavoittaminen vaatii erityisosaamisen tuomista laajasti peruspalveluihin. Psykiatrien, psykologien, sosiaalityöntekijöiden ja psykiatristen hoitajien osaamista tulee aktiivisesti tar- jota laajasti kuntalaisten käyttöön, myös sosiaali- ja terveydenhuollon ulkopuolelle. Peruster- veydenhuollon mielenterveys- ja päihdeosaaminen on mahdollista saada hyvälle tasolle, niin että siellä työskentelevillä on tarvittaessa saatavilla tukea erikoisosaajien ja erilaisten työkalujen kautta. Erään haastatellun mukaan perusterveydenhuoltoa ajoittain vaivaava roh- keuden, osaamisen ja puuttumisen vaje on mahdollista korjata tukemalla myönteistä ajatte- lua mielenterveys- ja päihdeasiakkaita kohtaan. Tätä voitaisiin edistää esimerkiksi mielen- terveyden ensiapukursseilla sekä tarjoamalla riittävästi erikoistason tukea. Organisaatioiden tulee keskittyä potilaiden saamiseen ylläpitämiinsä palveluihin, eikä siihen, miten asiakkaat pidetään sen ulkopuolella. Tämä on keskeinen kilpailuvaltti sote-uudistuk- sen jälkeen. Haastateltavat toivat esille pelkoa siitä, että ns. julkisen palvelun tuottajat eivät oivalla tätä, koska perinteinen ajattelu- ja toimintatapa on yrittää rajoittaa potilaita tulemasta palveluun erilaisilla aukioloaikoihin, lähetteisiin ja kriteereihin liittyvillä esteillä. Tässä erityi- sesti kolmannen sektorin toimijoilla on tärkeä rooli, koska he ovat lähimpänä ihmisten arkea, tunnistavat mielenterveys- ja päihdeongelmien aiheuttaman toimintakyvyn heikkenemisen alkuvaiheessa ja lisäksi heillä on tietoa palveluista. Järjestöjen rooli hoitoon ohjaamisen pro- sessissa pitää tuoda selkeästi esiin ja lisäksi niiden toimintaedellytyksiä tulee vahvistaa. Erityisesti päihdepalveluihin tulee päästä nykyistä nopeammin, eli käytännössä silloin kun asiakas sitä haluaa. Sisään käveltäviä palveluja on monin paikoin tälläkin hetkellä, mutta edelleen päihdepotilaiden motivaatiota testataan erilaisilla aikarajoituksilla ja käytännöillä, joiden seurauksena joskus ohut motivaatio hakea apua katkeaa. Organisaatioiden tulisi ym- märtää, että erityisesti päihdeongelman kohdalla on ”taottava silloin kun rauta on kuumaa”. Digitaalisista mahdollisuuksista avun tarpeessa olevien tavoittamiseksi on hyviä kokemuk- sia. Sähköisiä ajanvarauspalveluita tarvitaan lisää, sillä niissä voi varata suoraan ajan am- mattilaiselle ilman lähetteitä, ongelmien alkukartoitusta ja muita esteitä. Tällaisten palvelui- den tulisi toimia niin, että aika tarjottaisiin 1–3 arkipäivän sisällä varauksesta. Palvelu on sil- loin luonteeltaan nopeaa ongelmien ja jatkohoitopaikan kartoittamista sekä itsehoitoa tuke- vaa. Organisaatioiden verkkosivuilla ja muissa viestimissä voisi olla myös ”ota minuun yh- teyttä” -kutsunappeja, joita klikkaamalla asiakkaaseen otettaisiin yhteys vaikkapa vuorokau- den kuluessa. Liikkuvat palvelut Kotiin tarjottavat ja liikkuvat palvelut ovat yksi menetelmä lisätä apua tarvitsevien tavoitta- mista. Erityisesti psykoosisairaille toimivia ovat ACT-tiimit, jotka kohtaavat potilaita heidän omissa ympäristöissään: esimerkiksi kodeissa, kahviloissa, julkisilla paikoilla, puistoissa. Tällaiset työtiimit pystyvät antamaan esimerkiksi pitkävaikutteisen neurolepti-injektion vaikka ”assan vessassa”, kuten eräs haastatelluista totesi oman organisaationsa liikkuvasta tii- mistä. Monissa haastatteluissa tuli esille joukko palvelujen käyttäjiä, erityisesti skitsofre- niapotilaat ja rankasti huumeita käyttävät, joiden on vaikea luottaa palvelujärjestelmään ja 26 siksi he yrittävät pysytellä kaukana siitä. Tämän asiakasryhmän tavoittamiseksi ja luotta- muksen voittamiseksi on tärkeää jalkautua asiakkaiden luontaisiin ympäristöihin. Joukko on lukumääräisesti pieni, mutta heidän tavoittamisensa on sekä kansanterveydellisesti että ta- loudellisesti perusteltua. Palvelua käyttäville tulee myös taata mahdollisuus palata esimer- kiksi osastohoitoon joustavasti ilman monimutkaisia ja aikaa vieviä läheteprosesseja. Näin voidaan välttää tilanteiden kriisiytyminen, voinnin romahtaminen ja sitä seuraavat pitkät ja kalliit laitoshoitojaksot. Hankkeen haastatteluissa myös etsivä mielenterveys- ja päihdetyö nostettiin esiin toimivana mallina tiettyjen kohderyhmien tavoittamiseksi. Etsivä työ on ratkaisu erityisesti silloin, kun ihminen on jäänyt yksin ilman tukiverkostoa. Työ toteutuu moniammatillisesti ja varmistaa asiakkaan tavoitteellisen etenemisen toimimalla ns. “rinnallakulkijana”. Etsivässä työssä olennaista on alueen toimijoiden ja palveluiden tunteminen sekä kyky tarjota erilaisia vaihto- ehtoja asiakkaalle mielekkään arjen rakentamiseksi. Kokemusasiantuntijuus ja vertaisuus osana järjestelmää Palvelujen käyttäjien osallisuutta, kokemusasiantuntijuutta ja vertaisuutta tulee tukea järjes- telmän kaikilla tasoilla. Tätä osa haastatelluista piti jopa kaikkein tärkeimpänä kehitystehtä- vänä tulevaisuudessa. Jos palvelu on rakennettu vastaamaan asiakkaan tarpeisiin, asiak- kaan hakeutuminen palveluun on todennäköisempää ja apua tarvitsevat tavoitetaan. Tarvi- taan tarkkaa tietoa siitä, mitä palveluja asiakkaat käyttävät tällä hetkellä, sillä tulevaisuuden palvelut rakennetaan tämän tiedon pohjalta. Hyvänä analogiana ovat kauppojen bonuskortit: keräämällä tarkkaa tietoa asiakkaiden ostotottumuksista kauppa voi paremmin vastata asi- akkaiden tarpeisiin. 3.1.4. Kokemustieto Kokemusasiantuntijoiden kommenteissa tuotiin esille erilaisten arjessa selviytymistä tuke- vien päivätoimintojen tärkeys. Päivätoiminnot, joissa on säännöllinen ohjelma, pienryhmiä ja kokemusasiantuntijat paikalla vertaistukena, edistävät arjessa selviytymistä ja sairaudesta kuntoutumista. Tällaisiin tukimuotoihin voitaisiin liittää myös tiivis voinnin ja kuntoutumisen seuranta sekä helposti saavutettava lisäapu, jos vointi huononee. Kokemusasiantuntijat ko- rostivat ihmisen kokonaisvaltaista kohtaamista mielenterveys- ja päihdeongelmia hoidetta- essa. He pitivät tärkeänä palvelujen saatavuutta yhden oven takaa, joka tarjoaisi tukea ja apua monenlaisiin ongelmiin samanaikaisesti. Erilaisten terapiapalveluiden tasa-arvoisesta saatavuudesta kannettiin huolta ja edellytettiin, että myös suurten kaupunkien ulkopuolella olisi mahdollisuus saada erikoistunutta terapeuttista tukea. Internetissä tarjottavat palvelut ovat yksi keino lisätä esimerkiksi psykoterapian saatavuuden tasa-arvoa, mutta kokemus- asiantuntijoiden kannanotoissa tuli selvästi esille se, että verkossa tapahtuvat hoitomuodot eivät voi korvata kasvokkain tapahtuvaa hoitoa ja kuntoutusta. 3.1.5. Kansalaiskuuleminen Ota kantaa -sivustolla tähän osatavoitteeseen tuli 22 kommenttia. Ne voidaan tiivistää kol- men pääteeman alle: 1) asiakkaiden ja potilaiden luo vietävät palvelut, 2) ammattilaisten asenteisiin vaikuttaminen, sekä 3) avun saamisen helppous. Vastaajien mielestä osa mie- lenterveys- ja päihdeongelmista kärsivistä on elämäntilanteessa, jossa apua on aktiivisesti vietävä sinne missä he elävät ja toimivat. Taustalla on monenlaisista syistä johtuvia vaikeuk- sia sitoutua hoitoon ja kuntoutukseen, esimerkiksi huonoa kohtelua tai “pompottelua” luu- kulta toiselle. Vastaajien mielestä tällainen asiakas jää helposti yksin, eli kaiken avun ja tuen 27 ulkopuolelle. Näiden henkilöiden kohdalla tulee myös harkita jonkinlaista arkea helpottavaa palkitsemista hoitoon sitoutumisen parantamiseksi. Vastaajien kommenteista välittyvät mielenterveys- ja päihdeongelmiin edelleen liittyvät ne- gatiiviset asenteet. Valitettavan monet apua hakevat kokevat syyllisyyttä ja kyynistä suhtau- tumista sekä maallikoiden että ammattilaisten taholta. Henkilökunnan asenteita muuttavaa koulutusta sekä vaikuttamista väestön asenteisiin ja osaamiseen toivottiin lisää. Näin voi- daan vähentää stigmaa ja rohkaista ihmisiä hakemaan apua ajoissa palvelusta, joka tuntuu helpoimmalta ja luontevimmalta. Kannanotoista välittyy lisäksi toive erilaisten matalan kyn- nyksen tai helposti lähestyttävien palveluiden lisäämisestä, joko osana terveyskeskuksia tai sitten erikoistuneissa mielenterveys- ja päihdepalveluissa. 3.1.6. Pohdinta Mielenterveys- ja päihdeongelmiin apua tarvitsevien tavoittamiseksi järjestelmän asiakasläh- töisyyttä tulee parantaa. Erityisesti siinä vaiheessa, kun ongelmat ovat vielä lieviä, ammatti- laisten tulee luottaa ihmisten omaan arvioon avun tarpeestaan ja tarjota tukea nopeasti ja helposti lähestyttävissä palveluissa. Alkuvaiheen ongelmiin tulee tarjota monipuolisesti apua eri menetelmillä. Internetissä toimivat auttamisen muodot on otettava laajasti käyttöön ja ammattilaisten tulee tuntea niiden mahdollisuudet. Erilaisia sisään käveltäviä palveluita tulee järjestää perusterveydenhuoltoon. Osa asiakkaista ei halua tai pysty sitoutumaan virallisissa hoitopaikoissa tarjottavaan apuun, joten näille ihmisille apu on vietävä sinne missä he toimi- vat ja elävät. Mielenterveys- ja päihdeongelmat ovat niin yleisiä, että vähintäänkin kaikissa perustason sosiaali- ja terveyspalveluissa sekä kouluissa ihmissuhdetyötä tekevillä tulee olla valmiudet, asenne ja osaaminen tunnistaa ja kohdata yleisimpiä mielenterveys- ja päihdeongelmia. Tä- män lisäksi työntekijöiden tulisi pystyä tekemään interventio tilanteen korjaamiseksi ja hallita palveluohjaus, jos omat keinot eivät riitä. Näiden taitojen vahvistamiseksi on annettava myös koulutusta. Myös kansalaisten mielenterveys- ja päihdetietoisuutta tulee lisätä, jotta ongelmiin edelleen liittyvä stigma vähenisi ja ongelmiin uskallettaisiin hakea apua varhai- sessa vaiheessa. 3.1.7. Hyvät mallit apua tarvitsevien tavoittamiseksi • Kaikissa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa sekä kouluissa työntekijöillä tulee olla valmiudet, asenne ja osaaminen 1) tunnistaa ja kohdata yleisimpiä mielenterveyttä uhkaavia elämäntilanteita ja -tapahtumia, 2) toteuttaa joku autta- misen menetelmä tilanteen korjaamiseksi ja 3) tuntea muut hoitomahdollisuudet ja ohjata niiden piiriin, jos omat keinot eivät riitä. Työntekijöille on tarjottava tähän koulutusta ja heille on turvattava mahdollisuus nopeasti saada tukea alan eri- koisosaajilta. • Kaikkien mielenterveys- ja päihdetietoisuutta lisätään esimerkiksi Mielentervey- den ensiapu -koulutuksia järjestämällä. • Päiväkeskukset ja kohtaamispaikat tarjoavat tukea ja konkreettista apua arjen sujumiseen osana kuntoutumista. Järjestöjen ja kansalaistoimijoiden rooli näiden toimintojen ylläpitämisessä on merkittävä ja se tulee säilyttää sote-uudistuk- sessa. 28 • Erilaisia sisään käveltäviä, ilman lähetteitä tai sisäänpääsykriteereitä toimivia mielenterveys- ja päihdepalveluita kehitetään ja niiden toimivuutta arvioidaan. • Psykoterapiaan pääsyä heti ongelmien alkuvaiheessa tulee helpottaa ja nopeut- taa monissa maissa käytössä olevan Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) -ohjelman mukaisesti. • Luotettavia ja tutkittuja internetissä toteutettavia (esimerkiksi Mielenterveystalo- .fi) omahoidon menetelmiä tarjotaan aktiivisesti erityisesti ongelmien alkuvai- heessa. Internetin välityksellä toteutettavaa psykoterapiaa tulee aktiivisemmin tarjota niille, jotka haluavat kokeilla tällaista hoitovaihtoehtoa. • Osalle vakavista mielenterveys- ja päihdeongelmista kärsivistä apu on vietävä sinne missä he toimivat ja elävät. Tähän soveltuva malli on ACT -malli. Pienen osan kohdalla potilaista voidaan harkita palkitsemista, kuten ilmaista lounasta tai muuta arkea helpottavaa vaihtoehtoa, jos he esimerkiksi sitoutuvat lääkehoitoon. 3.2. Koti- ja ulkomaiset mallit mielenterveys- ja päihdeasiak- kaiden sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatiosta Mielenterveys- ja päihdepalvelujen eriyttäminen sekä toisistaan että somaattisesta tervey- denhuollosta on osoittautunut asiakasnäkökulmasta ongelmalliseksi. Hoidon koordinointi tarvitsee selkeän vastuuhenkilön, palveluluotsin, joka näkee asiakkaan tilanteen ja hoitotar- peen kokonaisuudessaan. Palveluiden rahoituksen avulla voidaan varmistaa yksi selkeästi määritelty järjestäjätaho, joka vastaa integraation toteutumisesta. Lisäksi terveydenhuollon tietojärjestelmät tarvitsevat Suomessa kehittämistä, jotta ne voisivat tukea integroituja hoito- polkuja. Tiiviimpää sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden integraatiota on esitetty keinoksi, jonka avulla kyettäisiin paremmin vastaamaan kansalaisten monitahoisiin sekä pitkäkestoisiin ter- veys- ja hyvinvointiongelmiin ihmislähtöisellä tavalla. Laaja konsensus vallitsee tarpeesta tiiviimpään palveluiden integraatioon mutta integraation keinoista ei ole olemassa selkeästi jaettua näkemystä (Nolte & McKee, 2008a). Tiivis hoitoprosessi voi parhaimmillaan tarjota lukuisia hyötyjä, kuten esimerkiksi (1) parem- pia hoitotuloksia kokonaisvaltaisemman hoidon kautta, (2) järjestelmätasolla resurssien te- hokkaampaa käyttöä päällekkäisyyksiä karsimalla ja (3) nopeampaa hoitoonpääsyä ja kor- keampaa hoitotyytyväisyyttä (Humphries & Curry, 2011). Suomessa sosiaali- ja terveysministeriö nostaa integraation kannalta keskeisiksi viisi eri in- tegraation tasoa (www.alueuudistus.fi/integraatio), joita ovat (1) järjestämisen integraatio, jossa yksi vahva järjestäjä vastaa tuotantorakenteesta ja sen ohjaamisesta, (2) rahoituksen integraatio, jossa kaikki rahoitus kulkee yhden kokonaiskuvan omaavan järjestäjän kautta, (3) tiedon integraatio, jossa potilastiedot liikkuvat vaivattomasti eri toimijoiden välillä, (4) pal- veluketjujen integraatio, jossa hoito- ja palvelukokonaisuudet on järjestetty sopimusten tai yhdistettyjen kokonaisuuksien avulla niin, että eri tuottajilla on sujuva yhteys toisiinsa, (5) tuotannollinen integraatio, jossa palveluita on tarjolla selkeinä ja kustannusvaikuttavina ko- konaisuuksina osana laajempaa verkostoa. 29 Nolte ja Pitchforth (2014) nostavat esiin kaksi erilaista tapaa tarkastella palveluiden tiiviim- pää integraatiota. Ensimmäinen näkökulma korostaa integraatiota kustannussäästöjen ja taloudellisen kestävyyden mahdollistajana. Toinen näkökulma keskittyy integraatioon strate- giana, jonka kautta on mahdollisuus kehittää palvelujärjestelmää innovatiivisemmaksi ja ky- keneväksi vastaamaan paremmin palveluiden käyttäjien tarpeisiin. Vallitseva tutkimusnäyttö ei anna vahvaa tukea ensimmäiselle näkökulmalle, jonka mukaan tiiviimpi integraatio joh- taisi väistämättä kustannussäästöihin. Lyhyellä tähtäimellä integraation vahvistaminen voi parantaa palveluita mutta samalla myös lisätä kustannuksia. Kustannustehokkuuden puutetta onkin esitetty yhtenä keskeisenä tekijänä miksi integroitu- jen palveluiden kehittäminen on ollut vaikeaa. Kansainvälisellä tasolla haasteeksi on myös nähty julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmien suppeat resurssit uusien integraatiota edistävien innovaatioiden kehittämistyöhön (Wolff, 2002). 3.2.1. Kirjallisuuskatsaus: integraatio Mielenterveys- ja päihdepalveluiden integraatio perustasolle Kansainvälisessä tutkimuskirjallisuudessa on pitkään tuotu esiin havainto, että mielenter- veys- ja päihdepalveluiden eriyttäminen on useissa tapauksissa ongelmallista, koska palve- luiden käyttäjien päihde- ja mielenterveysongelmat ovat lähes aina yhteydessä toisiinsa (Drake ym. 2004). Tästä syystä eriävät hoitojärjestelmät aiheuttavat tehottomuutta ja hei- kentävät palveluiden vaikuttavuutta. Länsi-Euroopassa mielenterveyshoidon suunta on ollut pitkään kohti avohoitoa.3 Toinen keskeinen tutkimuskirjallisuuteen pohjautuva havainto liittyy mielenterveyspalvelui- den eriyttämiseen muusta somaattisesta perusterveydenhuollosta, jonka on useissa tapauk- sissa katsottu edistävän siiloutumista sekä vaikeuttavan mielenterveysongelmista kärsivien somaattisten terveysongelmien tarpeenmukaista hoitoa (Green & Cifuentes, 2015). Somatii- kasta eriytyneet päihde- ja mielenterveyspalvelut voivat myös lisätä koettua stigmaa (Pating ym. 2012). Mielenterveyshoidon pitäminen olennaisena osana perusterveydenhuoltoa ja asianmukai- sen rahoituksen kanavointi perustason mielenterveyspalveluille on nähty vaikuttavuuden kannalta tärkeäksi (Kathol & Clarke, 2005). Hoitojärjestelmän rakenteiden tulisi pyrkiä ehkäi- semään tarpeetonta kustannusten siirtoa järjestelmän sisällä eri toimijoiden välillä, koska siitä ei seuraa etua potilaille eikä hoidon maksamisesta vastaavalle järjestäjälle (Rost, 2005). Rahoitusjärjestelmän tulisi tukea palveluiden käyttäjälähtöistä integraatiota, johon yksi keskeisin malli on yksi selkeän kokonaiskuvan omaava vahva järjestäjätaho (Wolff, 2002). Mielenterveyspalveluiden integraation perusterveydenhuoltoon ja vahvemman tukeu- tumisen kotihoitoon on kuitenkin todettu lisänneen mielenterveyspotilaan läheisten kokemaa psyykkistä rasitusta (Breen ym. 2007). Chambers ym. (2008) esittävät, että integraation vaatiman eri toimijoiden välisen yhteistyön edellytyksiä ovat muun muassa jaettu käsitys ratkaisua vaativasta ongelmasta, yhteiset ta- voitteet ja tehokas operatiivinen johtaminen. Eri tasoilla tapahtuvan viestinnän merkitys ko- 3 Eri maiden mielenterveyshoidon järjestelmät eroavat toisistaan mutta hoidon tuloksellisuuden suhteen tutkimus ei ole osoittanut selkeästi mitään hoidon toteuttamisen mallia ylivertaiseksi (Becker & Kilian, 2006). 30 rostuu integraatiotavoitteen saavuttamisessa. Tästä näkökulmasta integraation toimeenpa- nossa on ensiarvoisen tärkeää keskittää huomiota horisontaaliseen ja vertikaaliseen kom- munikaatioon eri toimijoiden sekä toimintatasojen välillä. Toistuvien käyntien syyn perusteellisen selvittämisen jälkeen yksilöllisen hoitosuunnitelman toimeenpanon tulisi ensisijaisesti olla perusterveydenhuollossa toteutettavaa lähipalvelua, joka tarvittaessa hyödyntää myös muita tarpeenmukaisia tuki- ja kuntoutuspalveluja. Tule- vien vuosien keskeinen haaste on saada terveydenhuollon tietojärjestelmät palvelemaan yk- silöllisen integroidun hoitosuunnitelman toteuttamista ja seurantaa. Terveydenhoitopalveluita käsittelevässä kirjallisuudessa on toistuvasti tuotu esiin somaattis- ten terveyspalveluiden erottaminen mielenterveyspalveluista kielteisenä ilmiönä, joka vai- keuttaa mielenterveysongelmista kärsivien kokonaisvaltaista hoitoa (Kathol ym. 2008). Päih- deongelmista kärsiville integroidusti toteutettu hoito voi olla kustannusvaikuttavaa etenkin mitattaessa riippuvuusongelman hoidon lisäksi myös somaattisten terveysongelmien tar- peenmukaisen hoidon myötä vähentynyttä palveluiden käyttöä sekä parantunutta elämän- laatua (Weisner ym. 2001). Suomalaisen tutkimustiedon valossa näyttää selvältä että varsinaista yhteyttä psykiatrian sairaalakäytön määrän ja avohoitotarjontaan välillä ei ole. Intergroidulla, hyvin toimivalla avohoidolla ei pystytä ratkaisevasti vaikuttamaan sairaalahoidon määrään, joka näyttää liit- tyvän paremminkin paikalliseen kontekstiin, esimerkiksi sairaalan vastuuväestön keskimää- räiseen alkoholinkulutukseen. (Ala-Nikkola ym. 2016a). Kolmiomalli (Collaborative Care Model) Sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä on tutkittuja toimintamalleja ja -periaatteita, joita voi- daan soveltaa erilaisissa ympäristöissä päihde- ja mielenterveysongelmien hoitotulosten pa- rantamiseksi. Kirjallisuushaussa ns. kolmiomalli (collaborative care model) on osoittautunut vaikuttavaksi malliksi etenkin masennuksen hoidossa (Farooq, 2013; Gilbody ym. 2006; van Steenbergen-Weijenburg ym. 2010). Yleisellä tasolla yhteistoimintaan perustuva kolmiomalli koostuu kolmesta keskeisestä elementistä: (1) Mielenterveystyön integroimisesta osaksi pe- rusterveydenhuoltoa, (2) mielenterveystyön ammattilaisten ja somaattisen lääketieteen tii- viistä yhteistyöstä ja (3) hoitokäsityksestä, jossa palveluiden käyttäjää sekä hänen lähiyhtei- söään (ml. perhe) tarkastellaan kokonaisvaltaisesti (Farooq, 2013). Suomalaisessa perusterveydenhuollossa kolmiomallia ovat käytännössä toteuttaneet ensisi- jaisesti terveyskeskusten depressiohoitajat, joita kansainvälisessä kirjallisuudessa on ku- vattu termillä ”case manager”. Depression Käypä hoito -suosituksen mukaan depressiohoi- tajan tehtävänä on hoidon koordinaatio, tuen antaminen sekä toipumisen seuranta (Tarna- nen ym. 2016). Perusterveydenhuollossa toteutetun kolmiomallin mukaisen masennuksen hoidon on todettu useissa tutkimuksissa parantavan hoitotuloksia, joita on mitattu muun mu- Yksilöllinen integroitu hoitosuunnitelma, joka huomioi psyykkisen sekä somaattisen terveydentilan lisäksi myös psykososiaalisen tuen tarpeen on yksi mahdollinen tapa edistää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä (Koponen & Lappa- lainen, 2015). Yksilöllisten hoitosuunnitelmien on myös todettu merkittävästi vähentä- neen palveluita paljon käyttävien toistuvia hoitokäyntejä. 31 assa oireiden esiintyvyytenä, hoitomyöntyvyytenä, masennuksen uusiutumisena ja pysy- vämpänä toipumisena (Lappalainen, 2014b). Sen sijaan järjestelmätasolla vaikutusta on vai- kea havaita. Terveyskeskusten mielenterveyspalveluresurssi, joka yleensä on sairaanhoita- jahoitajatasoinen avohoito, ei Suomessa ole yhteydessä alueen psykiatriseen sairaalakäyt- töön. Sairaalakäyttö on vahvemmin yhteydessä alueen sosioekonomisiin tekijöihin kuin pe- rustason avomielenterveyshoidon resursseihin (Sadeniemi ym. 2014). Kolmiomalli on osoittautunut kustannustehokkaaksi ja elämänlaatua parantavaksi syöpään sairastuneiden masennuksen hoidossa (Walker ym. 2014;. Duarte ym. 2015). Kolmiomallia on toteutettu myös etätyönä (telemedicine based collaborative care). Tulokset etänä tapah- tuvan yhteistoiminnan ja konsultaation tuloksista ovat olleet hyviä eikä terveydenhuollon am- mattilaisten työn kuormittavuudessa havaittu lisääntymistä. Kansainvälisesti on tutkittu toi- mintamallia, jossa mielenterveystyön ammattilaiset ovat toimineet perusterveydenhuollon tukena hyödyntäen video- ja puhelinyhteyksiä sekä sähköisiä potilastietoja (Fortney ym. 2011). Vaikuttavuusvertailua kuitenkaan ei ole suoritettu perinteisten perustasolla läsnäole- vien mielenterveystyön ammattilaisten ja etänä suoritetun tuen välillä. Ensisijaisena hoito- kontaktina olevien depressiohoitajien ainakin osittain etänä tapahtuva ohjaus konsultoivan psykiatrin toimesta on helposti sovellettavissa suomalaiseen toimintaympäristöön. Kolmiomallin mukaisesti toteutetun hoidon pitkän aikavälin hoitotuloksista on todettu tarvitta- van vielä lisää tietoa (Gilbody ym. 2006). Useat yhdysvaltalaiset tutkimukset ovat todenneet kolmiomallin mukaisesti toteutetun hoidon olevan kustannusvaikuttavaa, kun mittareina on käytetty elämänlaadun ja tuottavuuden paranemista sekä terveyspalveluiden kokonaiskäyt- töä (Lappalainen, 2014a). Yhdysvaltojen vakuutusperustaisessa terveydenhuollossa pysyvän yhteistoimintaan kan- nustavan rahoitusmallin luominen on osoittautunut haasteelliseksi johtuen eri hoitotahojen hallinnollisesta ja rakenteellisesta siiloutumisesta. Keskeiset hallinnolliset ongelmat ovat liit- tyneet hoidon korvausten maksamiseen ja niiden suuruuden määrittelyyn (O'Donnell, Wil- liams, & Kilbourne, 2013). Yleisellä tasolla kolmiomallin sovittaminen terveydenhuoltoon mo- nituottajamalliin vaatii kustannusten tasapuoliseen jakoon ja potentiaaliseen kermankuorin- taan liittyvien riskien hallintaa. Terveyshyötymalli (Chronic Care Model) Terveyshyötymallia (chronic care model) on kehitetty vastauksena kroonisten sairauksien lisääntymiseen kaikissa länsimaissa (www.improvingchroniccare.org). Malli ei ole sellaise- naan kopioitavissa, mutta sen yleiset periaatteet ovat sovellettavissa eri maiden terveyden- hoidossa. Suomessa terveyshyötymallia on kehitetty Kaste-hankkeissa, erityisesti Hyvä vas- taanotto-hankkeessa sekä POTKU-hankkeessa, jotka on raportoitu Innokylä -portaalissa (www.innokyla.fi). Terveyshyötymallin keskeiset painopisteet koostuvat ennen kaikkea (1) huomion kohdenta- misesta pitkäaikaissairauksien kokonaisvaltaiseen hoitoon ja ennaltaehkäisyyn, (2) ihmis- lähtöisyyteen, jossa korostuu palveluiden käyttäjän aktiivisuus ja oma toimijuus, (3) jatkuva ja suunnitelmallinen hoito ja sairauksien hallinta vastakohtana sairauksien parantamiselle sekä (4) hoidon toteuttaminen perusterveydenhuollossa ja yhteydessä palveluissa asioivaan lähiyhteisöön (Stanhope ym. 2015). Integroidun hoidon mallina terveyshyötymalli on todettu vaikuttavaksi mielenterveysongel- mien hoidossa ilman merkittävää kustannusten kasvua (O'Donnell ym. 2013). Ihannetilan- teessa mallia toteuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen (esim. sairaanhoitaja tai 32 sosiaalityöntekijä) osana perusterveydenhuoltoa. Kaiken hoidon ja tuen keskiössä on hoitoa saava yksilö, joka osallistuu aktiivisesti hoitonsa suunnitteluun ja toteuttamiseen (Stanhope ym. 2015). Vastuutyöntekijä antaa neuvontaa itsehoidossa, seuraa toipumista ja tarvittaessa konsultoi mielenterveystyön asiantuntijaa (esim. psykiatria), joka voi sijaita perusterveyden- huollossa tai ulkopuolisessa konsultaatiotukea antavassa yksikössä (O'Donnell ym. 2013). Terveyshyötymallin osana voidaan hyödyntää erilaisia itsehoitoa hyödyntäviä menetelmiä. Esimerkiksi masennuksen hoidossa tuettu itsehoito (supported self-management) on kana- dalaisten tutkijoiden mukaan lupaava ja useissa tapauksissa kustannustehokas menetelmä, jota edelleen kuitenkin hyödynnetään vähäisesti nykyisessä palvelujärjestelmässä (Bilsker, Goldner, & Anderson, 2012). Tuettuun itsehoitoon tyypillisesti kuuluu hoitoa tukeva materi- aali (painettuna tai verkossa) sekä terveydenhuollon ammattilaisen tarjoama tuki. Lisäksi voidaan hyödyntää koulutettuja tukihenkilöitä. Yhtenä keskeisenä esteenä tuetun itsehoidon leviämiselle pidetään terveydenhuollon vakiintuneita käytäntöjä, joihin uusien menetelmien sisällyttäminen tapahtuu usein hitaasti. Pitkäaikaisen masennuksen hoitoon on kehitetty Es- poossa ja Vantaalla toimintatapa, jossa erikoissairaanhoidon jälkeen potilas siirtyy terveys- aseman lääkärin ja omahoitajan (case manager) seurantaan ja sen lisäksi osallistuu erilai- siin järjestöjen ja muiden toimijoiden vertaistukiryhmiin (Heino & Melartin, 2012; Hyytiäinen & Huittinen, 2012). Terveyshyötymallia soveltamalla myös kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidon vaikutta- vuutta voitaisiin merkittävästi parantaa. Yhdysvalloissa Bauer ym. (2006a, 2006b) tutkivat satunnaistetussa vertailukokeessa hoitomallia, joka sisälsi palveluiden käyttäjien psy- koedukaatiota, palvelutuottajien ohjeistamista hoitokäytännöistä, palveluiden saatavuuden sekä jatkuvuuden parantamisesta. Pidempiaikaisessa seurannassa toimintakyvyn ja elä- mänlaadun parantumista havaittiin etenkin kahden ja kolmen vuoden jälkeen. Tehostettu palveluohjaus (Intensive Case Management) Palvelujärjestelmässä case management -toiminta viittaa palveluiden käyttäjälle nimettyyn ja säännöllisessä kontaktissa olevaan asianhoitajaan (case manager), joka on sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen. Vastuuhenkilö voi olla esimerkiksi sosiaalityöntekijä tai sai- raanhoitaja, jonka tehtävän on palveluiden käyttäjän hoidon ja kuntoutuksen tarpeen arvi- ointi sekä hoidon suunnittelu ja koordinointi (Saxén, 2012). Suomenkielisessä terveyden- huollossa termejä “case management” ja “care management” kuvataan usein palveluohjauk- sena. Menetelmänä palveluohjauksen on todettu meta-analyysin perusteella parantaneen vähäisesti tai kohtalaisesti mielenterveyspalveluiden vaikuttavuutta (Ziguras & Stuart, 2000). Tehostettu palveluohjaus (intensive care management, ICM) viittaa yhden ohjaajan ohjauk- sessa olevien palveluiden käyttäjien määrän rajaamista 10-20 henkilöön (Saxén, 2012). Te- hostetun palveluohjauksen on todettu vähentäneen vakavista mielenterveyshäiriöistä kärsi- vien sairaalajaksoja ja parantaneen sosiaalista toimintakykyä (Dieterich ym. 2010). Pitkäai- kaisvaikutukset esimerkiksi hoitomyöntyvyyden suhteen tulokset eivät ole yhtä selkeitä (Cruz & Cruz, 2001). 3.2.2. Väestökyselyn tuloksia Vastaajat pitivät kaikista tärkeimpänä integraation elementtinä saumattomien hoitoketjujen varmistamista eri palveluiden ja sektoreiden välillä. Tämän jälkeen tärkeimpinä pidettiin pal- veluohjauksen parantamista, käytännön työntekijöiden nykyistä vahvempaa osallisuutta pal- 33 veluiden suunnittelussa, palveluihin kiinnittymisen varmistamista riippumatta mitä kautta nii- hin on hakeuduttu (ns. yhden oven periaate) ja palveluiden käyttäjien tiiviimpää osallisuutta palveluiden suunnittelutyöhön. Integraatiota tukevat toimintamallit (palveluiden käyttäjät ja omaiset) Keskeisin ylätason toistuva teema palveluiden käyttäjien ja omaisten vastauksissa oli toive terveyspalveluiden siirtymisestä kokonaisvaltaisempaan suuntaan, jossa palveluiden käyttä- jien sairaushistoria ja elämäntilanne tulisi huomioiduksi kokonaisuutena. Palveluiden toivot- tiin myös toimivan huomattavasti nykyistä saumattomammin yhteen. Terveyspalvelujärjestelmän toiminnan kehittäminen Toivottiin, että palvelutarpeen kannalta olennaiset tiedot siirtyisivät sulavasti eri toimijoiden välillä ilman, että potilaan itsensä täytyy eri käynneillä toistaa aikaisemmin kertomiaan asi- oita. Hoitoyksiköiden välillä tapahtuvia siirtymiä toivottiin tehtävän joustavammiksi “saatta- van hoidon” avulla. Tietojen kirjaamiseen liittyen vastauksissa toivottiin palveluiden käyttä- jälle mahdollisuutta kirjata omia tietojaan sähköiseen järjestelmään, jossa olevien tietojen jakamisen voisi sallia eri toimijoiden kesken. Arjen auttajat ja kanssakulkijat Palveluiden käyttäjien ja omaisten avovastauksissa esitettiin jalkautuvan työotteen vahvista- mista tulevaisuudessa. Toivottiin, että arjen auttajat ja kanssakulkijat osallistuisivat palvelu- tarpeessa olevan arkiseen elämänhallinnan vahvistamiseen. Yksilöllisesti tarjotun kotipalve- lun ja tuen ohella toivottiin kartoitettavan ryhmätoimintaa arjen haasteiden kanssa. Integraatiota tukevat toimintamallit (sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset ja muut vastaajat, N=80) Sosiaali- ja terveysalan ammattilaisten vastauksissa oli paljon yhtenevää palveluiden käyttä- jien ja heidän läheistensä vastauksien kanssa. Vastauksissa toistuvina teemoina olivat ma- talan kynnyksen palveluiden tarve, arkinen apu ja kokemusasiantuntijuuden hyödyntäminen. Vastaajat toivoivat, että sosiaali- ja terveyspalveluiden asiakkailla olisi jo ensimmäisestä yh- teydenotosta lähtien joku vastuukontakti, jonka kautta vältettäisiin pallottelu luukulta toiselle tai pitkään jatkuva yhteydenoton odotteluun liittyvä epätietoisuus. Hoitoketjujen toimivuuden varmistaminen Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten vastauksissa kiinnitettiin erityishuomiota hoito- ketjujen sujuvuuteen. Käytännössä tämän nähtiin tarkoittavan, että palveluiden käyttäjät oh- jautuvat tarpeita vastaavan palvelun piiriin minkä tahansa sosiaali- ja terveydenhuollon kon- taktin kautta. Osa vastaajista piti tärkeänä, että samasta paikasta olisi mahdollisuus saada sekä sosiaalialan ja terveydenhuollon palveluita, mutta myös yhdistetysti mielenterveys- ja päihdepalveluita. Työntekijöiden vaihtuvuuden minimointi koettiin myös tärkeänä, jotta hoitokontaktien jatku- vuus voitaisiin turvata. Hoitoketjujen ja paremmin integroitujen palveluiden luomiseksi esitet- tiin tarve validien ja paremmin asiakkaan kokemusta osoittavien ja eri sektoreiden yhteisten arviointi- ja mittaustapojen käyttöönotto. 34 Johtamisen ja moniammatillisen työn kehittäminen Erilaisista johtamistyön malleista esiin nostettiin muun muassa valmentava johtajuus, jossa korostuu alaisten arvostaminen ja yhteistoiminta sekä yhteen sovittava johtajuus, jota on yh- tenä kokonaisuutena sovellettu Suomessa lasten, nuorten ja perheiden palvelujen parem- paan koordinaatioon. Integraation edistämiseksi esimiehillä tulisi olla hallinnollisen ymmär- ryksen lisäksi myös ymmärrys mielenterveys- ja päihdetyön sisällöstä. Moniammatillisuus nähtiin vastauksissa keinoksi, jolla ihannetilanteessa varmistetaan avun saaminen yhdeltä luukulta ilman lähetteitä ja pitkiä odotusaikoja. 3.2.3. Keskeiset havainnot asiantuntijahaastatteluista Palvelukokonaisuudet Moninaisuuden tunnistaminen on edellytys sille, että erilaisten yleisten kohderyhmien palve- lutarpeet tulevat tunnistetuksi (esim. nuoret, iäkkäät, työssäkäyvät, työttömät, maahanmuut- tajat), mutta samalla järjestelmän tulisi kyetä huomioimaan myös tarpeiden yksilöllinen vari- aatio kohderyhmän yleisten tarpeiden rinnalla. Palvelukokonaisuuksien tulisi osoittaa niiden piirissä olevalla käyttäjälle yksilöllisesti syntyvä arvonlisä koetun terveyden tai sosiaalisen hyvinvoinnin kannalta.4 Moniongelmaisten ja merkittäviä terveyshaasteita omaavien erityisryhmien tavoitettavuuteen ja hoitoon pääsyyn tulisi kiinnittää huomiota sote-uudistuksen toimeenpanovaiheessa. Eri- tyisryhmien osalta palveluiden käyttäjien kokemuksen huomioimista ja ihmislähtöistä työ- otetta pidettiin tärkeänä luottamuksen syntymisen edellytyksenä. Esimerkiksi korvaushoitopotilaiden suhteen tulisi kartoittaa psykososiaalisen tuen tarvetta mahdollisesti ensisijaiseksi määritellyn lääkehoidon ohella. Sosiaalityön integroiminen osaksi hoitoa on keskeistä, mikäli päihdeongelmasta toipuvia halutaan aidosta integroida esimerkiksi koulutukseen ja työelämään. Haastatteluissa mainittiin keskeisinä johtamiseen liittyvinä yhteistyötä edistävinä tekijöinä selkeät rakenteet ja vastuut sekä osallistava työtapa, jossa työntekijöitä kannustetaan kehit- tämään omaa toimintaansa. Hyvällä henkilöstöjohtamisella voidaan luoda vapaampaa ilma- piiriä, vähentää työntekijöiden ns. ajelehtimista sekä purkaa työntekemisen esteeksi tulevia asenteita, jotka voivat nousta eri ammattiryhmien erilaisista valtahierarkioista ja kulttuureista (esim. erot lääkäreiden, sairaanhoitajien ja sosiaalityöntekijöiden välillä). Haastatteluiden perusteella suositukseksi voidaan nostaa käytännön työntekijöiden vah- vempi osallistaminen palveluiden ja prosessien kehittämistyöhön. Huomio tulisi kiinnittää vaaraan, että merkittävissä määrin ns. ylhäältä-alas laaditut palvelukokonaisuudet eivät tuli- sivat vastaamaan työntekijöiden todellisuutta eivätkä palveluiden käyttäjien tarpeita. Ylei- sesti toivottiin, että sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten valmiuksia johtamiseen sekä poikkisektoriaaliseen hallintoon vahvistettaisiin täydennyskoulutuksena sekä tutkinto- jen sisältöjä kehittämällä. 4 Terveydenhuollossa usein käytetty ns. triple aim -käsite kattaa asiakaskokemuksen, saavutetun terveyshyödyn ja kustannusvaikuttavuuden. Myöhem- min rinnalle on nostettu neljäs tavoite eli henkilöstökokemus, joka liittyy työn suorittamisen edellytyksiin ja työhyvinvointiin (ns. quadruple aim). 35 Haastateltavien näkökulmasta erityinen kehittämiskohde mielenterveys- ja päihdepalve- luissa on edelleen näiden integroituminen. Hallinnollisesti näin on monin paikoin tehty, mutta työntekijätason integraatiota on jatkettava. Moniammatillisten tiimien rakentamista vaikeutta- vat horisontaalisesti siiloutuneiden rakenteiden lisäksi organisaatioiden vertikaaliset hierar- kiatasot ja ammattilaisten vakiintuneet työtavat sekä toisistaan eroavat toimintakulttuurit. Työnkuvien kapeneminen voi johtaa erikoispalveluiden tuottamiseen, joka on palveluiden käyttäjien tarpeiden kannalta vinoutunutta ja luo mielenterveys- ja päihdeongelmien kohtaa- miseen ”ei kuulu minulle” -ilmiön. Tarpeiden parempi tunnistaminen Palvelutarpeista tarvittaisiin parempi kokonaiskuva. Valmiiksi luotujen ”pakettien” sijaan ih- mislähtöisempänä lähestymistapana esitettiin, että kerätään tietoa kasautuvista tarpeista ny- kyistä järjestelmällisemmin. Palvelutarpeiden tarkemman kartoittamisen keskeisinä keinoina mainittiin käyttäjien osalli- suuden ja vaikutusmahdollisuuksien lisääminen. Yksinkertaisimmillaan kyseeseen tulevat suorat mekanismit, joiden kautta on mahdollista antaa välitöntä palautetta palveluiden kehit- tämistyöhön sekä tämän palautteen asianmukaista käsittelyä ja siitä nousevia toimenpiteitä. Yhteistyöhön perustuvissa malleissa tukeudutaan ajatukseen, jonka mukaan yksilön kuntou- tumista voidaan merkittävästi edistää omaehtoisen toiminnan kautta myös ilman asiantunti- joiden tukea. Useammassa haastattelussa esitettiin, että erilaisia tuetun kuntoutumisen mal- leja tulisi tuoda Suomeen merkittävästi nykyistä suuremmassa mittakaavassa. Kokonaisvastuun varmistaminen Perusterveydenhuollossa tulisi olla laaja tietämys paikallisesti tarjolla olevista palveluista, sekä siitä miten ne kytkeytyvät toisiinsa, jotta palveluihin ohjaaminen olisi mahdollista. Käyt- töön tarvittaisiin puolueettomasti tuotettu paikallinen tietopankki palvelujen kokonaisuudesta. Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön osaamista ja kykyä toimia palveluohjaajan roolissa tulisi vahvistaa koulutuksen ja johtamisen avulla. Keskeisenä haastatteluissa esitettynä huo- lena tuotiin esille vaara palveluiden edelleen nykyistä suuremmasta pirstoutumisesta ja ti- lanteesta, jossa kellään ei ole selkeää kokonaisvastuuta heikossa asemassa olevista mie- lenterveys- ja päihdepalveluihin hakeutuneista kansalaisista. Ratkaisuna esitettiin selkeän ns. kanssakulkijaportaan luomista varmistamaan, että heikoimmassa asemassa oleva noin 10 prosenttia kansalaisista tulisi pärjäämään uudessa järjestelmässä. Mielenterveys- tai päihdepalveluissa asioivalla tulisi olla selkeä kuva palvelu- ja hoitoproses- sin luonteesta sekä sen etenemisestä. Yksi palveluohjauksen malli on varmistaa palveluiden käyttäjälle tietty yhteyshenkilö, joka voi olla tilanteesta ja tarpeesta riippuen esimerkiksi sai- raanhoitaja, psykologi tai sosiaalityöntekijä. Muutos poikkihallinnolliseen työskentelytapaan on kuitenkin haastava, sillä yhteistyön es- teeksi muodostuvat helposti muun muassa toisistaan poikkeavat ammatilliset käsitykset tar- koituksenmukaisesta hoidosta, työskentely- ja toimintatapojen erot professioiden välillä, eri- laiset arvomaailmat sekä edellytys vallan uudelleenjakamisesta useiden toimijoiden kesken. Poikkihallinnollisen työskentelytavan toimeenpano vaatii runsaasti aikaa ja vapautta kokei- luihin, jota kautta parhaiten toimivat käytännöt on mahdollista juurruttaa organisaatiotasolle. 36 Palveluihin kiinnittyminen Haastateltavat toivat esiin keskeisenä palvelujärjestelmää koskevana tavoitteena ns. pois- käännyttämisen minimoimisen. Mielenterveys- ja päihdeongelmista toipuvat kohtaavat edel- leen asiointitilanteita, joissa he kokevat hoitomotivaation ja -myönteisyyden kyseenalaista- mista. Ihannetilanteessa palveluntuottajat profiloituisivat ja kokisivat velvollisuudeksi käyttä- jien hoitomotivaation kasvattamisen ja sopiviin palveluihin ohjaamisen. Haastatteluissa kannettiin huolta siitä, että esitetty sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestä- misrakenne ei itsessään lisää palveluihin kiinnittymistä. Keskeiseksi seuraavaksi prioritee- tiksi haastateltavat ehdottivat sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden sisältöihin keskitty- mistä ja organisointia ohjaavien menetelmien kehitystyön. Palveluiden käyttäjälle sote-uudistuksen myötä syntyvistä lisäkatkoksista kannettiin huolta ja esitettiin, että haavoittuvassa asemassa olevien henkilöiden mahdolliset palvelukatkokset tulisi pyrkiä järjestelmällisesti ennakoimaan muutosvaiheessa. Kokeilut sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa Kokeilujen tarvetta päihde- ja mielenterveyspalveluissa painotettiin muutaman haastatelta- van toimesta. Keskeistä olisi kysyä miten uusia toimintamalleja ja -tapoja voitaisiin parem- min integroida järjestelmään. Nykyisen sote-uudistuksen suunnan nähtiin johtavan ennen kaikkea tuotteistettuihin toimintamalleihin, mutta ei kokeiluihin. Ratkaisuna esitettiin toimijaa, joka rahoittaisi kokeilevaa ja alkuvaiheen toimintaa, joka eroaa merkittävästi tuotteistami- seen tähtäävästä kehitystyöstä. 3.2.4. Kokemustieto Kokemusasiantuntijat saivat työpajansa aluksi koonnin keskeisistä integraation edistämisen haasteista. Työpajatyöskentelyssä huomiota pyrittiin kiinnittämään tilanteisiin, joissa hoito- järjestelmän koettiin onnistuneen integraatiotavoitteen saavuttamisessa. Ensimmäinen ko- kemusasiantuntijoille esitetty kysymys liittyi myönteisiin kokemuksiin sosiaali- ja terveyden- huollon palveluiden joustavasta yhteistoiminnasta. Toimivina malleina esiin nostettiin koke- musasiantuntijan vastaanotto terveysasemilla, sairaaloiden ja järjestöjen yhteistoimintana tarjottu vertaistuki (esim. HUS:n ja EJY ry:n yhteistyönä toteutetut OLKA-pisteet) sekä asia- kas- ja tukihenkilötyö sosiaalityössä. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden yhteistoiminnan kehittämiseksi esitettiin mielenter- veystyötoimijoiden verkostomaisen työtavan kehittämistä ja moniammatillista yhteistyötä. Verkoston tulisi kattaa julkisen, yksityisen ja kolmannen sektorin toimijoita. Tärkeäksi koet- tiin, että toimijat tuntisivat toisensa niin hyvin, että osaisivat ohjata asiakkaan tarvittaessa paremmin sopivan palvelun piiriin, mikäli toimijalla itsellään ei ole sitä tarjota. Palveluiden saatavuuteen liittyen kokemusasiantuntijat pitivät tärkeänä, että mahdollisim- man suuren osan palveluista voisi saada samasta paikasta. Lisäksi omaisten ja kuntoutujan läheisten osallisuutta hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa pidettiin tärkeänä. Kokemus- asiantuntijat toivovat, että palvelujärjestelmä huomioisi nykyistä paremmin palveluiden käyt- täjän elämäntilanteen kokonaisvaltaisesti. Usein diagnosoidun sairauden ohella tukea tarvi- taan myös monilla muilla elämän osa-alueille. Kokemusasiantuntijoiden laajempi hyödyntäminen vertaiskouluttajina sekä palvelutilanteissa mukana olevina tukihenkilöinä nähtiin kehittämisen arvoisiksi toimintamalleiksi. Käytännön 37 ehdotuksena esitettiin palvelutuottajien ja kokemusasiantuntijoiden tiivistä yhteistyöverkos- toa. Kokemusasiantuntijoiden käsityksiä hyvästä hoitosuhteesta Sosiaali- ja terveysalan ammattilaisten tulisi tunnistaa, että osalle mielenterveys- ja päihde- palveluissa asioiville luottamuksen rakentaminen on pitkä ja vaikea prosessi. Luottamuksen rakentumiseen todettiin kuuluvaksi myös vaikeuksien ja vastoinkäymisten sietäminen sekä niistä selviytyminen. Palveluihin vapaaehtoisesti hakeutuvan mielenterveys- tai päihdekun- toutujan oma motivaatio on kyettävä hyödyntämään alussa mahdollisimman hyvin, jolloin kuntoutuminen pääsee nopeasti alkuun. Toisaalta kuntoutujaa ei tulisi hylätä epäonnistumis- ten tai esimerkiksi retkahdusten vuoksi. Avohoidossa tärkeänä pidettiin sitä, että kuntoutuja saa mahdollisimman vaivattomasti yhteyden omaan vastuuhenkilöönsä, mikäli jokin ajan- kohtainen tarve nousee. 3.2.5. Kansalaiskuuleminen Ota kantaa -kyselyssä integraatioon ehdotettuja suosituksia kommentoitiin 25 kertaa. Erityi- sesti korostettiin, että sosiaalityö tulisi ottaa selkeästi mukaan osaksi integraatiota. Sosiaali- työn osaaminen nostettiin esille keinona, jonka avulla asiakkaan omaiset, lähipiiri ja arki ko- konaisuudessaan voitaisiin huomioida osana hoitoa. Selkeänä ongelmana ja uhkana nähtiin vain oireisiin kohdistuva hoito. Kokemusasiantuntijan tarjoamaa tukea pidettiin asiakkaan kannalta keskeisenä. Kommen- toijat ehdottivat, että kokemusasiantuntija voisi työskennellä osana laajempaa tiimiä tai työ- parina ammattilaisen kanssa. Asiakkaan hoitoa koordinoivan vastuuhenkilön toivottiin saa- van riittävästi valtuuksia päätösten tekemistä varten. Myös vastuuhenkilön osaamisen mer- kitystä korostettiin, jotta hoito voisi toteutua parhaalla mahdollisella tavalla. 3.2.6. Yhteenveto ja suositukset • Mielenterveys- ja päihdeongelmien kustannusvaikuttava ja tehokas ratkaiseminen edellyttää osin valtavirrasta poikkeavia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita mutta myös toimivaa integraatiota muiden hallinnonalojen palveluihin. Hoitoketjuissa synty- vät katkokset heikentävät hoitomotivaatiota eniten hoidon tarpeessa olevien jou- kossa. Asiantuntemuksen ja palveluiden laadun varmistaminen tarvitsee ohjausta, valvontaa mutta usein myös riittävän suuria järjestäjäyksiköitä, joiden kautta turva- taan riittävä asiantuntemus. • Kansainvälinen tutkimuskirjallisuus suosittaa, että mielenterveys- ja päihdepalvelut tulisi integroida perustason muuhun terveydenhuoltoon. Parhaimmillaan tämä mah- dollistaa kokonaisvaltaisemman lähestymistavan, lisää palveluiden saavutettavuutta ja vähentää stigmaa eli häpeäleimaa. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisen suorittama kokonaisvaltainen hoidon- ja palvelutarpeiden arviointi tulisi toteuttaa heti hoitosuhteen alkuvaiheessa. Yhteensovitettuun hoitoon tulisi panostaa tulevaisuu- dessa vahvemmin ja valtakunnallisesti yhtenäisellä tavalla. Palvelujärjestelmän tulisi taata yksi vastuuhenkilö, jonka tehtävänä on palveluihin liittyvän kokonaisuuden suunnittelu ja arviointi. 38 • Mielenterveysongelmien hoidon integraatiossa perusterveydenhuollolla on keskeinen rooli ja siellä tulisi pystyä laatimaan myös yksi integroitu hoitosuunnitelma esimer- kiksi ns. kolmiomallia (CCM, Collaborative Care Model) käyttämällä. Perustervey- denhuollossa asiakkaan tarpeet huomioidaan mielenterveyden, somaattisen tervey- den sekä psykososiaalisen tuen osalta. Hoitoa koordinoi ja toipumista seuraa aina vastuuhenkilö, esimerkiksi depressiohoitaja. Asiakkaille tulee tarjota mahdollisuus itse osallistua aktiivisesti pitkäaikaisen sairauden hoidon suunnitteluun ja toteuttami- seen. Kustannustehokkaaksi tavaksi tähän on osoittautunut terveyshyötymalli (Chro- nic Care Model, CCM), jossa asiakkaan toimijuus ja ihmislähtöisyys korostuvat. • Yksilöllisen hoitosuunnitelman toimeenpanon tulisi ensisijassa olla perusterveyden- huollossa toteutettavaa lähipalvelua, joka tarvittaessa hyödyntää myös muita tar- peenmukaisia tuki- ja kuntoutuspalveluja. Hoitosuunnitelman päivittämiseen ja seu- rantaan tarvitaan toimiva tietojärjestelmä yhdistettynä valtakunnalliseen kanta.fi-pal- veluun. Terveydenhuollon tietojärjestelmien saaminen palvelemaan yksilöllisen in- tegroidun hoitosuunnitelman toteuttamista ja seurantaa on tulevien vuosien keskei- nen haaste. Palveluiden käyttäjän näkökulmasta tietojärjestelmien tulisi taata, että yksilöllinen hoitosuunnitelma on vaivattomasti kaikkien hoidon toteuttamisen kan- nalta relevanttien terveydenhuollon ammattilaisten hyödynnettävissä. • Aktiivisen kokemusasiantuntijuuden hyödyntämisen tulee olla osa sosiaali- ja ter- veydenhuollon järjestelmää. Palveluiden käyttäjien kokemus pitää huomioida pa- remmin palveluprosessin kaikissa vaiheissa. Hoidon ja tuen lähtökohtana tulee olla luottamuksen syntyminen ja ihmislähtöinen työote. Kokemusasiantuntijoiden vas- taanottoja sekä vertaistukeen perustuvaa ryhmätoimintaa tulee olla tarjolla ammatti- laisten tarjoaman hoidon rinnalla. 3.3. Ulkomaiset mallit mielenterveys- ja päihdepalvelujen mo- nituottajamalleista Tässä luvussa tarkastellaan mielenterveys- ja päihdepalveluiden toiminnasta saatuja koke- muksia tilanteissa, joissa on useita (mahdollisesti kilpailevia) palvelutuottajia. Ruotsista ja Isosta-Britanniasta saatujen kokemusten pohjalta tarkastellaan, miten rahoitus on toteutettu ja onko se ollut tehokasta. Käsiteltävinä malleina ovat henkilökohtainen budjetti ja asiakas- setelit, joiden tarkoituksena on edistää yksilöllisten tarpeiden huomioimista ja valinnanmah- dollisuuksia mielenterveyspalveluissa. Arvioinnissa todetaan, että siellä missä mielenterveyspalvelut on järjestetty alueittain, kil- pailu on ollut vähäistä psykiatrian sairaalapalveluissa, mikä saattaa johtua suurten yksiköi- den skaalautuvasta tehokkuudesta. Mahdollisuuksia suurempaan valinnanvapauteen ja kil- pailuun on enemmän toipumista tukevissa avopalveluissa, kuten psykoterapioissa. Usean tuottajan tulisi periaatteessa edistää palvelunkäyttäjän voimaantumista, mutta valinnanva- pautta lisäävät uudistukset eivät välttämättä edistä palvelujen monimuotoistumista. Markki- noihin joudutaan puuttumaan, jotta voidaan varmistaa, että laatuun ja hoitoon pääsyyn kiin- nitetään tarpeeksi huomiota. Lisäksi päättäjien tulee myös huolehtia palvelujen pysyvyy- destä. Hoidon jatkuvuuden kannalta saattaa olla ratkaisevaa, että palveluntarjoajia kannus- tetaan keskinäiseen yhteistyöhön. 39 Vaikka näyttöä on toistaiseksi niukasti, mielenterveyspalvelujen käyttäjille tarjotusta henkilö- kohtaisesta budjetista löydettiin myönteisiä kokemuksia. Henkilökohtainen budjetti lisää hal- linnollisia kustannuksia, mutta tällainen yksilön tarpeisiin perustuva lähestymistapa voi silti olla kustannustehokas ja sairaanhoitopalvelujen käyttöä vähentävä. Terveyspalvelujen käyttö vähenee ja muiden palveluiden käyttö todennäköisesti lisääntyy. Menestyksekkään toteutuksen kannalta tärkeä tekijä on näiden palvelujen mahdollisimman joustava käyttö sekä suuri määrä saatavilla olevia palveluvaihtoehtoja. Palveluiden käyttäjien ja tuottajien tulisi suunnitteluvaiheessa yhdessä osallistua järjestelmän rahoituksen suunnitteluun, sillä sekä käyttäjät että mielenterveystyön ammattilaiset hyötyvät jatkuvasta tiedonsaannista ja järjestelmän toiminnan kehittämisestä. ===== This chapter reviews a range of evidence from contexts where multiple (and potentially com- peting) service providers are responsible for the delivery of mental health and substance abuse services. Drawing primarily on experience in Sweden and the UK it also considers whether funding mechanisms such as personal budgets and vouchers, intended to promote personalisation and greater choice in services and supports for people with mental health needs, have been implemented and whether they have been effective. The review finds that where mental health services have been organised around geograph- ical areas there has been little competition in the provision of specialist inpatient mental health services and this may reflect economics of scale. There is more potential for choice and competition in community services that help promote recovery, including psychological therapies. In principle multiple providers should help promote more service user empower- ment, but implementation of reforms to promote choice may not always lead to diversity in service provision. Policy makers will need to intervene in order to ensure that there is suffi- cient attention to quality and access issues, as well as addressing concerns around the sus- tainability of services. Mechanisms to encourage service providers to collaborate with each other may also be essential for continuity of care The review identified positive albeit limited experience on the use of personal budg- ets/vouchers for mental health service users; despite additional administration costs these personalised approaches can be cost effective and reduce the need for clinical services. They are also likely to lead to greater use of non-clinical services. Maximising flexibility in how they can be used and the level of choice available are important factors in successful implementation. Service users and health service providers need to work together in plan- ning the introduction of these schemes; both service users and mental health professionals will also benefit from continued access to information and support on the way in which these schemes work. Background This review is concerned with looking at the strengths, weakness and experience of the pro- vision of mental health and substance abuse services in contexts where multiple (and po- tentially competing) service providers are responsible for the delivery of services. It does not concern itself with sources of funding for these services, but is however concerned with the flow of funding to service providers and in particular in the potential use of funding for self- directed support for people living with mental health problems, such as the use of vouchers or personal budgets. It does not look at the separation of responsibility for mental health services from physical health services – that is not considered to fulfil the conditions for mul- tiple service providers in this review. The initial literature review undertaken in Finland has 40 been supplemented by further information from a refined review and scoping of the litera- ture. Some of the questions that the review has sought to address have included: • Can market mechanisms for mental health services work? • How can continuity of care be maintained in a system with multiple service provid- ers? • Are multiple service provider models sustainable and do they represent value for money? • Is there sufficient information, support and safeguards available for service users to make an informed choice? • Are there particular challenges to a multiple service provider model in areas with very low population density? • How can equitable access to services be maintained and disincentives such as cream skimming avoided? • What mistakes have been made when introducing a system of multiple competing providers of mental health and addiction care? • How have vouchers been used to promote choice, how has their value been deter- mined and how best can systems be organized to minimise bureaucracy and pro- mote better outcomes? • How can such multi-provider systems, including those with vouchers or similar mech- anisms be monitored? The chapter is divided into two sections. The first looks at multiple service providers, and the second focuses on payment mechanisms that can be used for self-directed support. 3.3.1. Multiple Service Provision Models: Core Findings Empowering mental health service users to have more choice and control over the services that they use has been a fundamental element of mental health service reform in Europe and elsewhere over the last two decades. This section summarises core findings on the po- tential for multiple service providers drawing on findings from past experience of multiple service provision for mental health and related areas such as social care. • In contrast to literature on how mental health services are funded, and indeed as to how any one service, or even mental health system is organised, there has been much less discussion of the costs/benefits of multiple providers competing and /or coordinating in the provision of mental health services in high income countries. This can be contrasted also with literature on competition for somatic / general health care where there has been an extensive discussion of the introduction of market mechanisms within predominantly universal tax or social insurance funded health care systems. 41 • It is also clear that historically in systems where services have been organised around geographical regions / catchment areas there has been little competition in the provision of acute inpatient mental health services (Mental Health Strategies, 2012). This probably reflects economies of scale – outside of large population cen- tres there is limited scope for competing inpatient services. It is simply not practical to have duplication of service provision. This may have particular implications in sparsely populated areas in parts of Finland. • Most of the literature looking at the case for multiple provider provision focuses on community mental health services. One example of competition can be in the provi- sion of psychological therapies by multiple (perhaps single-handed) therapists. In ad- dition, primary care services in many countries have long been characterised by plu- rality in service provision; and primary care providers will play a key role in support- ing people with mental health needs. In the Netherlands, for example, mental health ‘physician assistants’ increasingly work with general practitioners to provide services (Westra, Wilbers, & Angeli, 2016). • There is also likely to be more scope for competition in the provision of smaller scale specialist mental health services which do not have the scale to be delivered in every region, examples of this could include specialist eating disorder, addiction or sub- stance abuse services, as well as long stay inpatient care services for people with complex and severe mental health needs, such as personality disorders. • Much of the literature on multiple providers is less focused on clinical aspects of re- covery but rather on issues such as help with education, employment and housing. This is not surprising given the focus on community mental health services and an emphasis on social and functional recovery rather than symptom management. Here there will be some overlap with the discussions in this report on intersectoral service provision for mental health. • The success of multiple provider models is mixed; policy makers will need to inter- vene in the market in order to ensure that there is sufficient attention to quality and access issues, as well as addressing concerns around the sustainability of services. While in principle multiple providers should help promote more service user empow- erment, implementation of reforms to promote choice may not always promote diver- sity in service provision. • Careful consideration must be given to the accessibility and availability of information for service users. • Careful consideration must be given to having a regulatory framework in place to in- centivise a focus on quality and not just cost containment. • Mechanisms to encourage service providers to collaborate with each other may also be essential to continuity of care 42 Discussion: Choice, empowerment and multiple providers Creating the conditions for multiple service providers to offer services to people with mental health needs should in principle foster more choice. This suggests less central control on services and more scope for the evolution of different models of service provision. Increased choice is also consistent with the notion of the increased flexibility of service providers in adapting services to meet demands. These, in some countries, can include services that are not traditionally seen as mental health services but aid in recovery, for instance partici- pation in academic courses or arts activities (Slade, McDaid, Shepherd, Williams, & Repper, 2017). There is limited information available on how well these models of service provision work; but some lessons can be drawn not only from mental health and substance abuse experi- ence but also by looking at similar approaches to the delivery of services for people with physical disabilities, as well as older people. These suggest that there can be significant sat- isfaction associated with greater choice of services. The literature also indicates that while many mental health service users will feel empowered to actively make choices over service use, something that can it its own right be beneficial to recovery, some individuals may not always want to have to make choices about services. Indeed in some circumstances they may even find the process of making choice stressful. Choice will also only be positively enhanced if the services that are available reflect the needs and preferences of service users. Market choice assumes that individuals act ration- ally; however it is well known that health care markets are imperfect and can lead to sub- optimal choices being made. It is very important to provide sufficient information on different potential health related choices, including if necessary support from an independent advo- cate or navigator, to help make fully informed choices. There may also need to be a system in place to explore whether there should be some restrictions on some choices if these are likely to be detrimental to mental health. Tension between choice and sustainability of services Services need to be sufficiently developed and stable financially, but there can be a tension between flexibility of services to meet individual service need and the sustainability of ser- vices. Analysis in Sweden looking at the implementation of a market-system for community mental health services reported the difference in objectives between mental health care pro- fessionals who hoped that the new system would lead to better outcomes for service users and health service managers who were more focused on the market from a cost and effi- ciency perspective (Andersson, Eklund, Sandlund, & Markstrom, 2016). Some services may cease to function because of insufficient numbers of participants; this may be entirely appropriate as it reflects the choices of service users, but it may also make it difficult to plan service provision, unless there are some restrictions placed on the ways in which funds are used. In essence there may be political and practical concerns and trade- offs on the appropriateness of services that are chosen. Greater choice over how funds are spent by service users may increase the level of uncertainty over the future of ‘traditional services’ that have erstwhile been funded by block contracts and /or have had a guaranteed clientele. But this also provides an opportunity to potentially move away from more tradi- tional medical model approaches towards more use of psychological therapies or interven- tions that are social rather than medical in nature. There also needs to be space within 43 these service models to support service user inspired services, including financial support for different types of peer self-support activities. While reshaping a system to allow new services to develop may be more responsive to indi- vidual needs, any uncertainty for existing services over their future streams of revenue may have an adverse impact on some of their service users who may be worried that a service that they use may have to close. Interviews with service users in one locality in Sweden where increased choice over day services was implemented found that some service users ‘requested predictability and continuity [but the increased] unpredictability caused problems such as nightmares and anxiety[.. this finding implies that the market rationale in terms of competitive mechanism created a sense of powerlessness rather than a sense of power’ (Fjellfeldt, Eklund, Sandlund, & Markstrom, 2016). Research in England also notes that choice based systems can inadvertently lead to stress and anxiety for service users (Hamil- ton et al., 2016). Policy responses will need to be put in place to try and minimise these con- cerns. Ensuring local service commissioners have necessary skills to work with multiple providers From a service funder perspective, an increase in the number of potential providers is not without challenges. In the Netherlands in 2015 the 393 municipalities in the country became fully responsible for most mental health services for children. Their lack of experience in commissioning mental health services it has been argued may increase the time and ex- pense needed to agree contracts with service providers (Westra et al., 2016). Thus it will be important for government to ensure that there is appropriate support for municipalities and other commissioners if there is an expansion of services in the market. Competition or collaboration? An increase in the number of service providers does not necessarily mean that they will compete with each other, at least not at a local level. Service providers may rather see their service offers as being complementary to each other. This may be appropriate with better levels of collaboration helping to achieve improved continuity of care and this in a US con- text is more likely to be seen between larger, more well established service providers (Pol- gar, Cabassa, & Morrissey, 2016). In England most secondary mental health services have tended to be provided by a single organisation within a geographical catchment area. The recent opening up of mental health service provision to greater levels of competition can be characterised by a process in which established health and mental health organisations compete to be awarded a contract to run mental health services in a locality. Ultimately one contract per locality will be awarded for a specific population group – e.g. adults, but this can involve many service providers and other organisations. Tenders usually cover the complete specialist care pathway and may include continuity of care requirements. This means that as part of any response to a tender the lead mental health service provider of a bid has an incentive to seek to form binding contractual partnerships with other organisations, such as non-governmental organisations that deliver additional specific types of mental health support (such as psychological thera- pies and counselling), as well as with service providers in other sectors such as those in the housing that can help provide services to ensure continuity of support and aid recovery. This tender bidding process in England can be expensive, but complex contracts drawn up between different organisations can help share the risks and the benefits of the provision of 44 mental health services. It can also demonstrate to local service commissioners (purchasers) that continuity of care can be maintained, whilst minimising any risks that may be associated with multiple organisations being involved in the delivery of care. In the English context it is still too soon to know how well these partnership models between service providers work in practice, although there are some early signs that there is increased collaboration and standardisation between service providers (Kendall, 2017). Elsewhere, the Belgian mental health system has long been characterised as being highly fragmented, both in terms of purchasers for services, and in the number of organisations providing different services. This level of fragmentation has historically hindered continuity of care. Recent reforms in Belgium have focused on the establishment of voluntary networks of different mental health service providers to promote better collaboration, co-ordination and continuity of care, as well as provide prevention and long term recovery services (Lorant, Grard, Van Audenhove, et al., 2016). Some of these networks involve more than 100 services. Early experience suggests this approach has some limitations that require at- tention; hospital based services tend to dominate networks with less attention focused on community services, whilst ‘individuals in most need of integrated care in the community, are not being targeted for care within the network by clinicians.’ (Lorant, Grard, Van Au- denhove, et al., 2016). Organisations within networks can have very different goals and views (e.g. on the importance of community care) in the Belgian system, which may also act as a barrier to cooperation (Lorant, Grard, & Nicaise, 2016). Consider the wider context in which reforms take place and identifying any unin- tended consequences It is also important to consider the wider context in which reforms are taking place to try and minimise any unintended consequences. Looking at experience in the Netherlands, the transfer of responsibility for child and youth mental health services to municipalities came at a time when they were being asked to make a 15% cut in their youth budgets. Some munici- palities were therefore reluctant to contract services, reducing the value of potential con- tracts available, whilst a competitive market between service providers has been slow to emerge. This reduction in funding at a time of reform may have contributed to the higher waiting lists for access to youth mental health services, increased workforce stress and ad- ministrative burden that have followed the reforms. Another problem is the way in which the funds that municipalities received for youth services have varied considerably, which in turn has contributed to substantial differences in funding per child between municipalities. It is perhaps then not a surprise that one in five of 120 child psychiatrists and psychologists who responded to a nationwide survey said they were considering stopping their services be- cause of the increase in their workload (Logger & Weijnen, 2017). Mental health reforms may also not always have the intended outcomes. Interviews with 18 stakeholders in Stockholm, Sweden about the use of day care services two years after re- forms were introduced to promote choice and competition suggested that the process had led to more similar rather than different services, collaboration rather than competition be- tween service providers, and more focus on financial issues. From a practical perspective they also noted ( even in a city with relatively good transport links) that choice was still lim- ited by geography – the greater the distance the less likely that a service would be used (Andersson et al., 2016). As we note in the detailed description of this evaluation in part II of this chapter, smaller non-public sector services found it more difficult to fulfil all the regula- 45 tory requirements needed to be part of the new freedom of choice scheme – this inadvert- ently meant that some specialist services that met the needs of some service users were no longer then funded publicly (Andersson, Eklund, Sandlund, & Markstrom, 2015). Financial and regulatory frameworks Payment mechanisms and the nature of financial incentives will have an impact on the way in which mental health systems work in practice. There needs to be careful consideration of how to align these financial mechanisms with the goals of mental health reform. Fragmenta- tion in funding may create barriers to allocating resources to activities that are likely to have the optimum level of effectiveness and cost effectiveness. This may lead to budgetary silos that may hinder service developments with existing budget holders reluctant to see funds go to more non-clinical – non-hospital based recovery services. Regulatory mechanisms and monitoring of the way in which models of multiple service pro- vision work in practice are also likely to be needed to help ensure quality standards, as well as to safeguard against discrimination in access to services. Determining appropriate quality standards may not be straightforward but it would make sense to use performance against these standards to adjust funding. In the Netherlands competition reforms in the mental health field have been accompanied by continuous amendment not only of quality indicators used, but also in the level of reporting of these quality indicators. However in this Dutch case, for example, it is still unclear if health insurers are contracting with service providers on the basis of their performance against any quality indicators rather than simply against price (Westra et al., 2016). 3.3.2. Promoting choice through financing mechanisms: experience with vouchers and personal budgets in mental health Vouchers or personal budgets have been argued in the health system in general to help not only promote choice, but also efficiency in the use of resources in a quasi-market, whilst safeguarding the rights of citizens and ensuring the role of the state or social health insurers in the funding of health care systems (Le Grand, 2009). The principles of this type of market mechanism can include individuals not having to spend their own money to obtain services, allowing services to be provided by not-for-profit, as well as for-profit organisations, and en- suring that all individuals are covered by the system and cannot be excluded. Vouchers or personal budgets can help ensure that funds move away from traditional (and perhaps limiting) mental health care services to other non-health services that can play a major role in social recovery. Increased variability in service provision has been seen in some settings where funding follows an individual service user, for instance if they receive a budget or voucher which they can spend on services of their choice. In United States, for example, the approach has been used to help promote supported employment (O Brien, Ford, & Malloy, 2005) in addition to community mental health care services (Alakeson, 2010). Other examples of personalised funding mechanisms for health and/or social care can be seen in a number of countries, including Australia, Canada, England, Germany, Ire- land, the Netherlands and Sweden (Fleming, 2016). Different health care systems have experimented in different ways with vouchers, personal budgets and similar mechanisms, for people with mental health problems, as well as for other client groups such as older people and those living with disabilities. In England the 46 expansion of access to personal budgets is seen as an important way of advancing the per- sonalisation agenda (Slade et al., 2017). Personal budgets have been associated with im- proved recovery in people with mental disorders (Coyle, 2011; Larsen et al., 2015); in fact the very process of having control over decision making can aid in recovery. We briefly explore some of these experiences here, focusing mainly on lessons from Eng- land and Sweden. It should be stressed that the findings from these examples are not dis- similar to comparable examples seen elsewhere. In doing this we do not look here at the separate role of vouchers and other financial/non-financial incentives in rewarding behaviour change rather than promoting choice in service use. This is a very different topic linked to behavioural economics and psychology with an extensive literature in many areas of addic- tion services, notably including weight management and drug abstinence, where vouchers (also known as contingency management) have been shown to be an effective intervention. England: Personal budgets for mental health service users Here we look at two schemes that are in operation. They are very similar in mechanisms used but differ in scope. We concentrate on personal health budgets (PHB). A PHB is an amount of money from NHS (National Health Service) funds to support the health and well- being needs of an individual. It is allocated to an individual by their local health budget holder (CCG – Clinical Commissioning Group). A PHB is not intended to cover all aspects of NHS care; inpatient care, emergency services, general practitioner services and pharma- ceuticals are all excluded. Currently the automatic right to have a personal health budget only applies to adults receiv- ing NHS continuing health care (NHS-funded long-term health and personal care provided outside hospital) and children in receipt of continuing care. However local health service commissioners have discretion to offer these budgets to other client groups. The size of the budget may be based on the costs of services most likely to be used, the cost of previous service use or adjusted to take account of predicted costs for the coming year. Personal budgets (PBs) are similar. They are allocated by local government to individuals with chronic illness or disability to support their social care needs. Perhaps confusingly, PHBs and PBs might be used to purchase similar activities and services, e.g. employment and housing support, art classes, holidays etc, but only PHBs can be used to pay for activi- ties that should always be funded by the NHS, such as psychological therapies. Box 1 sets out three basic models for managing personal budgets in England. These are not dissimilar to approaches that have been used in other contexts, such as the United States. The ways in which money is managed differ, but in all cases for these health budgets the local NHS commissioner (CCG) and individuals will develop care plans together. These set 47 out personal health and wellbeing needs, health outcomes to achieve, the amount of money in the budget and how this is going to be spent. The PHB system allows individuals to underspend or overspend their budgets. In both cases individuals will then discuss the situation with their health teams; it may be that they keep underspent funds or they may be returned to the NHS and allocated to other budget holders. If individuals have overspent, the way in which they have spent their budget will be reviewed. This could lead to a change in budgets, but it can also mean that some of the money may have to be repaid if the use is thought to be inappropriate. Personal budgets for social care operate in a similar way to personal health budgets, but the assessment process is different and takes income and other factors into account. Local gov- ernment staff, often social workers, will make an assessment of needs, after which a care plan will be developed in partnership with the client and a level of resourcing agreed. Every local authority area has its own Resource Allocation System, usually including a spread- sheet based tool, which is used to calculate how much funding and support an individual should receive for their social care needs. The evidence base on PHB and PB for people with mental health needs is limited but prom- ising. One early review identified 13 studies, which despite methodological limitations, gen- erally support the approach as improving outcomes, reducing service use and being cost ef- fective (Webber, Treacy, Carr, Clark, & Parker, 2014). Pilot schemes for both types of per- sonal budgets have been evaluated, including through a pragmatic controlled trial with 2235 participants, some of whom were randomised to receive personal budgets or support as normal, with other participants already having been pre-allocated to budget or control groups (Forder et al., 2012). This trial examined how budgets operated as well as quantify- ing their cost effectiveness for different client groups including people with mental health or substance abuse problems. Box 1: Types of Personal Health Budgets* in England In England there are three types of Personal Health Budget (they can also be com- bined) (NHS England, 2017): 1. Notional budget: No money changes hands. Individuals find out how much money is available for their needs and together with their health team they decide on how to spend that money. The health team will then arrange the agreed care and support. 2. Third party budget. An organisation legally independent of the individual and the CCG (for example, an independent user trust or a voluntary organisation) holds the money, pays for and arranges the care and support agreed in a care plan. 3. Direct payment for healthcare. Individuals get the money to buy the care and sup- port agreed in the care plan. Individuals must show how the money is spent, but they or their representative (e.g. family member), buy and manage services. *Mechanisms also apply to personal budgets, except that discussions and develop- ment of care plans with local authorities. 48 The average annual personal health budget for mental health during the trial was £3,602 (Alakeson et al., 2016). This evaluation reported better psychological wellbeing outcomes for all participants regardless of health problem, with subsequent health care costs for pri- mary and secondary health care, not linked to personal budgets being lower, than for those receiving support as usual. There were also no differences in costs of services delivered us- ing personal health budgets compared to services delivered as part of conventional care. The introduction of personal health budgets was estimated to have increased administrative costs to local health budget holders, but reduced service use avoided costs of £3050 per year for those with mental health problems. The intervention was cost effective for people with mental health needs; high value personal budgets (>£1,000) were most cost effective. PHBs for people with substance abuse disorders The use of personal health budgets for people with substance abuse disorders has also been evaluated in England (Welch et al., 2013; Welch, Jones, Caiels, Windle, & Bass, 2017). Overall the objective was also to widen choice for people with substance misuse problems in the types of support received, including complementary and alternative medi- cines and psychosocial therapies, in addition to current National Health Service (NHS) de- toxification programmes. These schemes have also been used to fund activities to aid in so- cial recovery – an example was given of a father with substance abuse problems buying football match tickets for himself and his son to help them rebond (Welch et al., 2017). PHBs for this client group have been associated with better health and wellbeing outcomes; budget holders also were more satisfied with the planning process and interventions re- ceived than those receiving usual support (Welch et al., 2013). Interviews with service pro- viders have also indicated positive views of the programme in providing access to more per- sonalised and appropriate supports, within and outside the health care system. Staff who worked alongside clients suggested that the holistic support-planning process has resulted in a greater knowledge of their needs and an improved understanding of the most appropri- ate support. They also felt that the bespoke funding approach for each individual led to a more patient-centred holistic treatment approach than the traditional approach where fund- ing was determined separately by different agencies for each treatment/support. Case man- agers know their clients much better than under the previous system; the payment mecha- nism has also helped facilitate intersectoral supports: e.g. criminal justice, health, childcare, employment. The evaluation suggests that the introduction of personal budgets was felt by case managers to have led to a more recovery oriented system with less focus on treat- ment. Block contracts with some service providers were ended to ensure more flexibility in choice. Inevitably there have also been concerns about increased administrative overload; develop- ing these holistic care plans takes time. Most of these personal health budgets continue to be held by the health services or intermediaries on behalf of their clients. There has been a reluctance to make direct cash payments to the client group for fear of inappropriate use of funds. Sweden – Introducing freedom of choice in community mental health services Finland may also learn from recent experience in Sweden intended to promote choice in the use of community mental health services. Sweden has a long history of increasing individual freedom of choice over a wide range of public welfare services, including schools since the early 1990s, and over the last decade for social welfare services. Service providers compete with each other on the basis of quality as prices are not negotiable. 49 Day centres are at the centre of community mental health services in Sweden. Researchers have looked at the impact of the introduction of freedom of choice mechanisms for day care services for people with mental health needs after they were introduced into the community mental health services in Stockholm (Andersson et al., 2015, 2016; Fjellfeldt et al., 2016). This was one of the first municipalities to introduce these choice mechanisms. Interviews were conducted with 28 policy makers and service providers prior to implementation in 2010 and then subsequently in 2012. 22 services users were interviewed in 2009 and 24 in total in the years 2010 to 2012. Qualitative analysis revealed both the benefits and pitfalls of the freedom of choice ap- proach. Unlike the personal health budgets in England where there is considerable flexibility over what service or activity may be purchased, the Stockholm scheme was limited solely to day centres. This lack of flexibility hampered the opportunities for innovation in meeting the needs of people with mental health problems. Stockholm did however invest in measures to ensure that information on the different day centre options was widely available, including through the internet. One the one hand, the new scheme did increase choice for service users in Stockholm: prior to the scheme they were restricted to public and private day centres that were operating in their districts of resi- dence; the new reform allowed them to choose any day centre in Stockholm that was part of the scheme. This meant that service users were for instance able to choose services with a focus, e.g. arts and crafts, something that was simply not been available previously in their local districts. Private as well as public options were available to all. The system led to six new entrants coming into the market, leading to 28 day centres, in addition to the 22 public vocational re- habilitation day centres that were already operating. Some of these new entrants had been operating outside Stockholm or had experience working in day centres with different client groups. One new entrant was formed by three small scale service providers previously oper- ating independently in the city merging their activities. Further follow up in 2015 reported that two public-run organisations had left the market and nine non-public organisations had entered the market; one of these non-public organisations subsequently also left the market (Fjellfeldt, 2017). Although the overall number of day centres increased, many of these were similar in charac- ter. The strict quality and administrative regulations essential for the operation of markets meant that other service user organisations that had previously operated in Stockholm de- cided not to participate in the new system, which meant that these services were no longer available through public funding. Some of these services were too small in size and scope to meet the specified criteria including demonstrating financial sustainability to avoid the risk of insolvency. Researchers have therefore suggested that the experience in Stockholm did not lead to as much diversity in service provision as might have been anticipated, but rather that there were competing services some of which were imitating each other. A small survey of 78 service users reported a significant reduction in satisfaction with ser- vices post reform, with no change in empowerment levels. It was noted that although “the participants could choose where to go, but they also wished to be able to choose what to do, supported by whom, how, how much, and when. In the policy documents, the concept of choice was reduced to the choice of where”.(Fjellfeldt et al., 2016). The study also found that there was little interest in changing between day centres, especially as individuals would have to pay for travel costs themselves (Eklund & Markstrom, 2015). It is unclear 50 whether the loss of smaller, non-public sector providers from the public market because of regulations will ultimately have an adverse impact on outcomes. Other weakness of the system included the lack of involvement of service user organisa- tions in initial planning, a lack of consideration of transport as a barrier to freedom of choice (so geographical proximity remains a major factor in choice) and no flexibility for service us- ers to be able to split their time allocations between more than one day centre. The Stock- holm scheme did not involve new money; costs of the scheme were still controlled by the public authorities, as they determined the amount of time that would be funded for attend- ance at a day care centre (previously users determined how much time they spent at the day centres with a fixed lump sum paid to the provider regardless of utilisation), and there was no opportunity for price competition. Providers were only reimbursed for actual attend- ance levels rather than time allocations; some were worried that low attendance rates would lead to financial insecurity. This meant that front line staff spent more time dealing with budgetary matters and potential financing shortfalls. Cream skimming was potentially avoided through having three different levels of reimbursement linked to the level of severity of any mental health concern. Lessons learned English, Swedish and other country experiences provide some valuable lessons that could inform reform in Finland. Deliberately in England, the scope of service user directed choice with personal health budgets has been limited to community health and social activities, in- cluding psychological therapies and counselling, rather than on the use of specialist outpa- tient and inpatient mental health services. Service users still have rights over choices of these services, but they do not have notional budgets to purchase these clinical services. Firstly that it is important to have the early involvement of mental health service user groups, as well as health and social care system staff in preparation for any personal budget scheme (Larsen et al., 2013). Vouchers, akin to those that have been used in other sectors of the economy, e,g. for access to early years education in some countries, can be used but in practice they should be subject to similar mechanisms for determining service user needs and then setting the monetary value of the voucher. The English experience also confirms the importance for both mental health professionals and people with mental health needs of having access to information and support (Hitchen, Williamson, & Watkins, 2015). This is particularly important as in the English system where budgets have been voluntary rather than mandatory some mental health staff may have been reluctant to encourage the use of personal budgets where this may mean individuals making use of less medical and more social activities (Hamilton et al., 2015). This can also help avoid simply defaulting to the ‘easy’ choice to focus on continued medical treatment ra- ther than recovery (Harding-Price, 2011). Experience in England also suggests that it is important to define the value of the personal- ised budget before resource planning. This analysis also suggested that while knowing the budget is a fundamental part of the personal health budget initiative it is less important than having flexibility in how the budget can be allocated and in how individuals can exercise choice on how to use the money. In the English model to keep the overall value of a budget low it would only cover the costs of community services that could have been directly pro- vided by the health care system. By keeping budgets modest and thus excluding inpatient and crisis care avoided any risk that service users could exhaust their budgets and have a successful outcome but still need additional funding for inpatient services. 51 In Ireland, ‘decoupling’ personal budgets from block grants and other funding mechanisms was easier if a pre-existing relationship, and thus a better sense of trust, between brokers and other intermediaries and health and social service budget holders existed (Fleming, 2016). The lack of a national resource allocation system in Ireland meant that more time was used than ideal on agreeing budgets on an individual case by case basis – or as the re- port put it this was a case of ‘constantly having to fight the system.’ Although PHBs have been shown to be cost effective, additional funds will need to be set aside for administration. In the English evaluation administrative costs for the each CCG (covering roughly populations of 150,000) were on average £146 000 in the first two years (Forder et al., 2012). The level of administrative support will clearly vary depending on the scope of reform in Finland and level of choice over interventions and service suppliers. It is clear that health professionals need to be actively involved in developing plans with ser- vice users, but some of the extra planning tasks, as well as measures to help people avoid exploitation and administrative monitoring of how service users decide to spend their budg- ets, might be done by non-clinical staff. Money management can also be an issue for some service users (Hitchen et al., 2015). When service users need support to help make choices on how to spend their budgets, in- dependent non-clinical agents, sometimes referred to as brokers or navigators, can be ef- fective, but clearly this increases the administrative costs that have to be taken into account when planning how to use resources. The use of brokers might also reduce the potential to directly influence and transform relationships between service-users and their medical prac- titioners. Informal family carers may also be able to play an important role in supporting peo- ple with personal budgets (Hamilton et al., 2017) Although the aim ideally should be to maximise service user choice over how monies are spent it is sensible to produce information clarifying the scope of what might funded, as well as providing information on potential service providers. Room for some discretion will be needed. Individuals will almost certainly wish to use their budgets for activities that may be considered unconventional and not covered by clinical guidelines but nonetheless highly ap- propriate. At the same time there may be risk that such empowerment may sometimes be poorly used on activities that potentially are not effective or even may be harmful. Balancing free choice and potential risk will not be easy. This makes the co-development between health service staff and services users of plans on how to use funds prior to their receipt even more im- portant. In some schemes there could include a risk of inappropriate cash spending, e.g. spending sprees or gambling. However models, such as the potential new system in Fin- land, which would not involve the direct allocation of funds to the bank accounts of service users, can help to minimise much of this risk. 3.3.3. Recommendations This chapter ends with some brief recommendations to help facilitate the effective working of multiple providers within the mental health system. • Initially at least reforms should focus on establishing the conditions for multiple pro- viders of services that are provided outside of specialist secondary mental health fa- cilities. There is likely to be more scope for competition in the provision of smaller scale specialist mental health services. This could include provision of psychological 52 therapies or counselling or activities to promote social functioning, including help with education, employment and housing. The evidence on multiple providers for special- ist services is limited and there will be natural geographical barriers to the emer- gence of any effective marker in secondary care outside of large population centres. • Notwithstanding the importance of including safeguards on the regulation and contin- uing quality of services, there are advantages to maximising the way in which choice can be exercised. The more flexibility that there is in the types of services that peo- ple with mental health needs can choose from the more likelihood that innovative services will be created. This has implications for the regulatory framework under which service providers operate; this should not put up unnecessary barriers to the participation of both single-handed therapists or non-governmental and community organisations that may be able to meet the needs of service users. • It needs to be recognised that some existing service provision may come to an end due to a lack of demand. The government may wish therefore to introduce reforms in a staged way or pilot change in different areas of the country in order to learn Finnish specific lessons on the impacts of choice. This potentially should take into account impacts on the employees of services that end, especially in rural and more isolated parts of the country. • Health service providers initially should estimate the value of the budget available to the service user. Different levels of budget reflecting different levels of need, as well as a non-reject clause in provider accreditation should help to avoid cream skim- ming. Once a budget is set health service providers should then work with service users to ‘co-produce’ a plan on potential ways in which to use their budget. • Access to easily understandable and transparent information on different potential service choices will be essential for multiple service provider markets to work well. There will be information needs for health service staff, as well as for service users and their families. It is also essential to explain clearly the different options that may be provided on how service users may make choice, for instance on whether or not they have to receive cash payments or vouchers etc, and what help will be available to help them to make choices. • There also need to be safeguards against any potential conflicts of interest that may arise in advice on recommended supports for recovery, for instance where a second- ary mental health service or even primary care service provider may also provide (and therefore receive funding for) these services. • There are many different ways of assessing the performance of service providers. Quality and service user satisfaction should be at the heart of this process rather than cost containment alone. • There is a risk that the public might perceive the introduction of any voucher / per- sonal budget system as a way to cap spending on mental health care and transfer a greater proportion of risk for unexpected health care needs to individuals. The option to top up the value of budgets or vouchers ideally should be restricted only to activi- ties that would not normally be funded by the health care system. 53 • There is evidence from different countries around the world that mechanisms to em- power service users to make more choices over supports and interventions received can be associated with better outcomes; there is also some limited evidence that the approach can be cost effective. However, even if funds from existing resources are transferred to a service user direct payment scheme, additional administrative funds will be required to manage the new system. • Personalised budgets may be a better option than vouchers, if the idea is to encour- age innovation in service development rather than simply promote choice in terms of access to a specific service such as psychological therapy. This means that any sys- tem of personal budgeting should aim to give maximum flexibility on how budget can be received and choice on how it can be used. The three options set out in Box 1 on the way in which this is done in England (and similarly in other countries) are viable. Having an option for a third party, potentially including other people with lived experi- ence of poor mental health or health system staff to manage budgets on behalf of in- dividual can help alleviate stress associated with process. It also offers an alternative for those individuals who do not want to directly manage a budget. This will also be necessary for service users who may find it difficult to make choices or for groups such as those with addiction disorders. In all cases the government may want to set out a suggested list of services or activities that can be funded, and those activities that will not normally be funded. • Monitoring and recording how personal budgets / vouchers may be used can be complex. One potential option to help reduce the level of complexity might be to use pre-loaded budget cards to help record service use. • Finally there will always be a need for some more traditional models of service sup- port as personal budgets will not be appropriate for everyone. Personal budgets may also need to be suspended from time to time due to the fluctuating mental health state of some service users. 3.4. Koti- ja ulkomaiset mallit sosiaali- ja terveydenhuollon sekä muiden sektoreiden koordinaatiosta Sektoreiden väliset hallinnolliset, kulttuuriset ja rahoitukselliset rakenteet ovat usein yhteis- työhön perustuvien toimintatapojen tiellä. Poikkisektoriaalisten mallien toimeenpano ei vält- tämättä edellytä merkittäviä taloudellisia panostuksia, mutta niiden avulla voidaan vähentää merkittävästi eri sektoreille koituvia kokonaiskustannuksia. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten kykyä hahmottaa yhteistoiminnan malleja voidaan parantaa koulutuksen avulla. Erityisesti liikunta- ja kulttuuripalvelujen kanssa tehtävä yhteistyö on tehokas tapa edistää mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden terveyttä ja hyvinvointia. Toimivaksi todettuja malleja mielenterveys- ja päihdekuntoutujille on yksilöllinen työhön sijoituksen ja tuen malli, Klubitalo-toimintamalli, Asunto ensin -malli ja omaan asuntoon viety arjen tuki. Päätöksen- teon tueksi rakennettuja malleja, kuten sähköinen hyvinvointikertomus tai mielenterveysvai- kutusten arviointia, tulisi käyttää aktiivisemmin. Sosiaali- ja terveysalalla tapahtuva sektorirajat ylittävä yhteistyö on mahdollisuus, joka par- haimmillaan edistää mielenterveys- ja päihdepalveluissa asioivien asemaa ja hyvinvointia kokonaisvaltaisesti. Puhtaasti organisatoristen rakenteiden rajapintojen luomisen lisäksi 54 poikkisektoriaalisuus on kulttuuri- ja arvoprojekti, jossa eri ammattikuntien professionaaliset käsitykset ja toimintatavat kohtaavat. Laaja-alaisen yhteistyön tärkeys on laajalti tunnustettu, mutta toimivien poikkihallinnollisten rakenteiden luominen on haasteellinen tehtävä. Toimi- vien käytäntöjen synnyttäminen vaatii potentiaalisten esteiden tunnistamista sekä riittävästi aikaa ja resursseja työtapojen muutoksen toimeenpanoon. Yhteistyön malleja tulisi kehittää vaiheittain sekä kokeiluja hyödyntäen. Palveluiden käyttäjän näkökulmasta toimiva integraatio muihin kuin sosiaali- ja terveyden- huollon palveluihin edellyttää sitä tukevia rakenteita sekä toimivia käytännön yhteistyösuh- teita viranomaispalveluiden yhteensovittamiseksi. Mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden kan- nalta keskeisiä ovat osa-alueita muun muassa asuminen, työelämä, koulutus, nuorisotyö sekä vakuutuslaitokset. 3.4.1. Kirjallisuuskatsaus: poikkisektoriaalisuus Tutkimusartikkelien temaattinen fokus oli laaja ja ne käsittelivät muun muassa kaupunkialu- eiden köyhyyttä (Anakwenze & Zuberi, 2013), psykiatristen häiriöiden riskiolosuhteita (Coo- per, 2001), alkoholipolitiikka (Casswell & Thamarangsi, 2009), asunnottomien tuettua asu- mista (Culhane, Metreaux, & Hadley, 2002), sosiaalipolitiikan roolia mielenterveyden edistä- misessä (Goldman, 2003), mielenterveyden ja työelämän yhteyksiä (Harvey ym. 2009) ja huumeriippuvaisten hoitokäytäntöjä (Birkhead ym. 2007; Schumacher ym. 2002). Lisäksi valituissa artikkeleissa käsiteltiin ammatillista kuntoutusta (Lal & Mercier, 2002), tuet- tua työllistymistä (Salkever, 2013), puutarhanhoitoa mielenterveyskuntoutuksen tukena (Fieldhouse, Parmenter, & Hortop, 2014), päihderiippuvaisten hoito- ja kuntoutuspalvelujen parantamista (Humphreys & McLellan, 2011; Pating ym. 2012), työelämässä toteutettua ma- sennuksen ennaltaehkäisyä (Smith ym. 2002), lapsille kohdennettua mielenterveystyötä (Knitzer & Cooper, 2006), sekä organisaatiokulttuurin merkitystä poikkisektoriaalisessa yh- teistyössä (Mitchell & Pattison, 2012). Esimerkki mielenterveys- ja työsektoreita yhdistävästä toimintamallista ovat klubitalot, joita Suomessa on noin 25 paikkakunnalla. Klubitaloja koskevat tutkimustulokset osoittavat, että säännöllinen osallistuminen vähentää jäsenten sairaalahoidon tarvetta ja muiden sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttöä, sekä parantaa heidän elämänlaatuaan (Hänninen, 2016). Klubita- lotoiminta ja mielenterveyskuntoutujiin investoidut aktivointitoimenpiteet ovat usein kannatta- via niin yksilön kuin julkisen talouden kannalta. (Plotnick & Salzer, 2008; Hänninen, 2016, s. 243)). Asumisen ja mielenterveys- ja päihdetyön rajapinnalla ”Asunto ensin”-mallista on tullut joh- tava asunnottomuustyön lähestymistapa viimeisen kymmenen vuoden aikana niin Pohjois- Amerikassa, kuin myös Euroopassa. Asunto ensin –mallille on vuonna 2017 laadittu suoma- lainen laatusuositus5. Kansainvälisessä vertailussa ryhmäasumista tarjoavat palveluasumi- sen yksiköt, jotka Suomessa ovat vallitseva malli sairaalasta uloskirjoitettujen asumisen jär- jestämiseksi, ovat enemmän poikkeus kuin sääntö. Tavalliseen asuntoon saatu asumisen tuki on malli joka vahvistaa osallisuutta ja liittymistä yhteisöön (Törmä ja muut, 2013). Suo- malaisen kustannusselvityksen perusteella mielenterveyskuntoutujien asuminen tavallisissa asunnoissa ja asuntoryhmissä tarjoaa kuntoutujille itsemääräämisoikeutta ja yksityisyyttä 5 http://asuntoensin.fi/assets/files/2017/10/Laatusuositukset.pdf 55 samalla, kun se voi myös kustannusten kannalta olla järkevä ratkaisu (Kettunen ja muut, 2015). Maailman terveysjärjestö WHO (2016) on todennut, että terveyteen liittyvä sektorirajat ylit- tävä yhteistyö edellyttää usein koordinoivaa ja johtavaa roolia terveyssektorilta, jonka kautta yhteistoimintaa voidaan rakentaa eri hallinnon alojen kanssa. 6 Terveyden kannalta keskei- siä sektoreita ovat muun muassa asumispalvelut, sosiaalipalvelut, koulutus, työhallinto, kult- tuuri- ja liikuntatoimi, yhdyskuntasuunnittelu sekä poliisi ja oikeuslaitos. Esimerkiksi mielen- terveyskuntoutujien asumispalveluissa yhteistyön kehittämiselle on erityisen suuri tarve. Pal- velun käyttäjiksi on tullut uusia asiakasryhmiä, joilla on mielenterveysongelmien lisäksi mo- nenlaisia elämän-hallinnan ja arjen taitoihin liittyviä ongelmia (Törmä, Huotari, Nieminen, & Tuokkola, 2014). Hyvän asumisen, kuntoutumisen ja elämänlaadun turvaaminen edellyttää yksilöllisesti räätälöityjä tukitoimia esimerkiksi MATTI-kuntoutumismallin mukaisesti (THL, 2017). Poikkisektoriaaliset kumppanuudet ovat yksi tapa yhteistyön rakentamiseen. Kumppanuuk- sien toteuttamiseen voivat liittyä esimerkiksi yhteiset ohjausrakenteet ja jaetut budjetit. Sek- toreiden välisen yhteistyön onnistumisen yleisiä elementtejä ovat ennen kaikkea jaettu käsi- tys ratkaistavasta ongelmasta, yhteinen visio, jaetut tavoitteet ja hyvä johtaminen (Foster- Fishman ym. 2001). ”Mental Health in All Policies” (MHiAP, mielenterveys kaikissa politiikoissa) on lähestymis- tapa, joka korostaa eri sektoreilla tehtävien päätösten mielenterveysvaikutusten arvioinnin tärkeyttä (Euroopan komissio, 2015). MHiAP-lähestymistapaa on käsitelty laajasti Euroopan komission rahoittamassa mielenterveyshankkeessa, jossa kerättiin poikkisektoriaalisen työn hyviä malleja ja työvälineitä eri EU-maista. Toiminnan keskiössä ovat olleet mielenterveys- vaikutusten parempi huomioiminen eri hallinnon tasoilla sekä tehtyjen päätösten arviointi mielenterveysnäkökulmasta. Hyvän mielenterveyden yksilölliset ja sosiaaliset määrittäjät ovat kiinteästi yhteydessä muun muassa sosiaali-, koulutus-, työllisyys- ja veropolitiikkaan. Lapsuuden ja nuoruuden elin- oloilla on merkittävä vaikutus mielenterveyteen myöhemmissä elämänvaiheissa. Korjaavat mielenterveyspalvelut hoitavat pääasiassa oireita ja ennaltaehkäisevästä näkökulmasta tar- vitaan panostuksia laajempaan väestöön kohdentuviin mielenterveyttä edistäviin toimiin. Kirjallisuuden ja EU-maista kerättyjen kokemusta valossa voidaan antaa joitakin suosituksia liittyen mielenterveyden edistämiseen poikkisektoriaalisen yhteistyön keinoin (Euroopan ko- missio, 2015, s. 49): • Päätösten mielenterveysvaikutusten arviointi tulisi huomioida kansanterveys- laissa sekä muussa mielenterveyden edistämisen kannalta keskeisessä lainsää- dännössä.7 • Kansallista mielenterveyspolitiikkaa tulisi ohjata ja koordinoida korkealla tasolla laaja-alaisesti eri ministeriöiden välisen yhteistoiminnan kautta. 6 Maailman terveysjärjestö WHO on laatinut kattavan oppaan ja koulutuspaketin ”Health in All Policies” -lähestymistavan soveltamisesta (WHO, 2015). Opas on ladattavissa verkko-osoitteesta: http://who.int/social_determinants/publications/health-policies-manual/en/ 7 Esimerkiksi Norjan vuonna 2012 voimaan astunut uusi kansanterveyslaki on useissa yhteyksissä nostettu esiin hyvänä esimerkkinä poikkisektoriaalisen yhteistoiminnan edistämisestä (MHCS, 2011). 56 • Valtion tutkimus- ja kehittämistoimintaa tulisi suunnata mielenterveyden kannalta olennaisten sektorirajat ylittävien haasteiden ratkaisemiseen. • Päätösten mielenterveysvaikutusten arviointi tulisi ulottaa kaikkiin laajoihin uudis- tuksiin. Arvioinnissa tulisi huomioida mielenterveyden edistämisen mahdollisuu- det sekä huomioida väestön mielenterveyttä edistävät ja vahingoittavat tekijät. • Mielenterveyden indikaattorit tulisi raportoida säännöllisesti alueellisissa ja/tai kunnallisissa hyvinvointisuunnitelmissa ja -kertomuksissa. Mielenterveyttä edis- tävät toimenpiteet tulisi raportoida riittävän yksityiskohtaisesti, jotta toiminnan vaikuttavuuden seuranta tulee mahdolliseksi. Suomessa voidaan arvioinnin tu- kena hyödyntää muun muassa THL:n ylläpitämää terveyden edistämisen vertai- lutietojärjestelmää TEA-viisaria (www.teaviisari.fi). • Mielenterveyspalveluiden käyttäjien ja kokemusasiantuntijoiden näkemykset tu- lisi säännönmukaisesti huomioida mielenterveyden edistämistyössä yhteiskehit- tämisen menetelmiä hyödyntämällä, kuten esimerkiksi kansalaispaneelien, mie- lenterveysneuvostojen, keskustelu- ja ideointitilaisuuksien kautta. • Poikkisektoriaalisten toimintatapojen ja moniammatillisuuden hyödyntämiseen liittyvää koulutusta tulisi tarjota nykyistä enemmän sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstölle. Lisäksi mielenterveys- ja päihdeosaamista tulisi lisätä myös muilla sektoreilla, joiden toiminnalla on todettavissa selkeitä mielenterveyteen liittyviä vaikutuksia. Poikkisektoriaalisten mallien ja toimintatapojen toimeenpano ei välttämättä edellytä merkittä- viä taloudellisia panostuksia ja voi vähentää pitkällä aikavälillä eri sektoreille koituvia koko- naiskustannuksia. Yleisimpiä esteitä toimintatapojen hyödyntämiselle ovat sektoreiden väli- set olemassa olevat hallinnolliset, kulttuuriset ja rahoitukselliset esteet, jotka eivät useissa tapauksissa tue yhteistoimintaa. Sektoreiden välisellä yhteisbudjetoinnilla voidaan parhaimmassa tapauksessa vähentää sii- loutumista yhteisen tavoitteen eteen. Haasteena kuitenkin on, että useissa tapauksissa lain- säädäntö ei kannusta poikkisektoriaalisten toimintatapojen hyödyntämiseen. Lainsäädän- töön nojaavan yhteistyön edistäminen kuitenkin vaatii hallinnon eri tasojen tehtävien ja roo- lien selkeää määrittelyä, riittävien resurssien kohentamista toimeenpanoon, toiminnan sään- nöllistä arviointia sekä jatkuvaa kehittämistyötä. 3.4.2. Kyselyn tuloksia Vastauksissa pidettiin kaikista tärkeimpinä integraation yhteistyön tiivistämistä asumispalve- luiden kanssa sekä mielenterveys- ja päihdepalvelujen yhteistyötä työllistymispalvelujen kanssa. Erot vastausvaihtoehtojen painotuksissa olivat kuitenkin hyvin pieniä. Palveluiden käyttäjät ja omaiset (N=36) Palveluiden käyttäjien ja heidän omaistensa vastauksissa korostuivat kaksi palvelujärjestel- män toimintamalleihin liittyvää piirrettä: 1. kokonaisvaltainen hoidon tarpeen arviointi mah- dollisimman pian palveluihin hakeutumisen jälkeen ja 2. hoitopolun sujuvuuden varmistami- nen, jota voidaan edesauttaa määrittelemällä selkeät vastuuhenkilöt. Näiden lisäksi paino- 57 tettiin selkeiden toimintaohjeistusten olemassaoloa, kolmannen sektorin tärkeyttä sekä pal- veluiden linkittymistä kurssimuotoiseen opiskeluun ja vapaa-ajan harrastustoimintaan (kult- tuuri, liikunta ja koulutuspalvelut). Vastauksissa kokonaisvaltaisuuden suhteen tuotiin esiin etenkin yhteistoiminnan tarvetta kaikkien osapuolten välillä, jotka voivat edesauttaa palveluiden käyttäjän tukemista elämän eri osa-alueilla. Yhtä lailla tärkeänä pidettiin sitä, että palveluiden käyttäjät myös itse sitoutu- vat oman hoitopolkunsa laatimiseen sekä seurantaan. Eri toimijoiden mahdollisuus, tai jois- sakin tilanteissa velvollisuus, osallistua esimerkiksi hoitosuunnitelmakokouksiin tulisi tehdä hallinnollisella tasolla mahdolliseksi. Useissa vastauksissa korostettiin, että vetovastuu pal- veluiden käyttäjän kokonaistilanteesta tulisi olla jollakin selkeästi määritellyllä taholla. Usei- den erilaisten palveluväylien tilalle vastaajat ehdottivat malliksi vastuuhenkilömallia (case manager) palveluohjausmallin mukaisesti. Samalla painotettiin säännöllisen yhteydenpidon tärkeyttä. Sote-uudistukseen liittyen tärkeänä pidettiin sitä, että alueen päihde- ja mielenterveyskun- toutujille olennaista palvelutoimintaa seurattaisiin maakuntatasolla. Ajantasaisesta tilan- teesta tulisi tiedottaa vähintään vuosittain eri alojen toimijoille ja niin että tietoa olisi tarjolla myös Kelasta sekä työllisyyden edistämisestä. Yhteistyön ylläpitäminen ja kehittäminen kol- mannen sektorin kanssa nostettiin myös vahvasti esiin etenkin sosiaalisen kuntoutumisen, vertaistuen ja arjen mielekkyyden kannalta. Järjestöjen taloudellisista edellytyksistä kannet- tiin huolta ja toivottiin, että toiminnan kehittämiseen olisi tarjolla riittäviä resursseja. Yleisesti siis toivottiin, että päihde- ja mielenterveysongelmista toipuvat pääsisivät tuetusti jonkin harrastuksen pariin. Vastauksissa ehdotettiin esimerkiksi ilmaisia liikunta- ja kulttuuri- palveluita tai pääsyä kansalaisopiston tai avoimen yliopiston kursseille. Toisaalta vastauk- sissa korostettiin myös erilaista omaehtoisempaa kulttuuri- tai liikuntaprojektien tuottamista ryhmämuotoisena toimintana. Erilainen harrastustoiminta nähtiin mielenterveys- ja päihde- kuntoutujan elämänpiirin konkreettiseksi laajentamiseksi. Yleisellä tasolla esitettiin, että moni ongelma helpottuu, kun ihminen saa mielenkiintoista työtä tai tekemistä elämään, joka voi olla opiskelua tai harrastamista kuntoutujan toimintakyvyn rajoissa. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset ja muut vastaajat (N=50) Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset ja muut vastaajat kaipasivat vastauksissaan ti- lannetta, jossa ”tehdään yhteistyötä eikä pelkästään puhuta siitä”. Esitettiin, että kun sosi- aali- ja terveydenhuollon työntekijöillä on mahdollisuudet tehdä yhteistyötä sekä aito kun- nioitus ja kiinnostus muita toimijoita kohtaan, niin yhdessä on mahdollista saada enemmän aikaan. Verkostoyhteistyö nähtiin yhtenä mahdollisuutena, jonka kautta sektorirajat ylittää yhteistyötä voidaan tehdä sekä muiden viranomaisten että järjestöjen kanssa. Toimiva yh- teistyö perustuu vastaajien mukaan hyvään tiedonvaihtoon ja käytännön yhteistoimintaan, jota usein edistää eri palveluiden sijaitseminen fyysisesti lähekkäin. Eräs vastaaja ehdotti, että Kelan, sosiaalitoimen, TE-toimiston ja terveydenhuollon henkilökunnan pitäisi käydä konkreettisesti tutustumassa oman kuntansa palveluihin sekä erilaisten paikallisten järjestö- jen toimintaan. Koulutus ja henkilöstöjohtaminen nostettiin vastauksissa esiin keinoiksi poikkisektoriaalisen työn edistämiseksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijöitä tulisi kouluttaa poikkisektori- aaliseen toimintaan ja kokonaisvaltaisuutta korostavaan ajattelutapaan sekä kertoa onnistu- neista toimintamalleista. Esitettiin, että joskus eri sektoreiden yhteistoiminnan esteiksi muo- dostuvat asenteet ja toisistaan merkittävästi poikkeavat työkulttuurit. Palveluissa asioivien kannalta relevantin poikkisektoriaalisen tiedonkulun vahvistaminen on yksi perusedellytys, 58 jotta yhteistyö olisi mahdollista. Eräs vastaaja viittasi sosiaalihuoltolain 41. pykälään, joka käsittelee monialaista yhteistyötä mutta totesi samalla, että laissa kuvattu yhteistyö ei nykyi- sessä tilanteessa toimi.8 Ratkaisuksi vastaaja ehdotti koulutusta, joka voisi tuoda muutok- sen asenteisiin ja käytäntöihin. Vastaajat korostivat poikkisektoriaalisen työn suhteen myös selkeitä vastuurakenteita, joi- den kautta varmistetaan yhteistoiminnan sujuvuus. Sektorirajat ylittävien tiimien vastuuttami- nen ja palveluohjaajan toimiminen hoitoa koordinoivana tahona esitettiin yhtenä mallina. Li- säksi esitettiin malliksi sitä, että vastuu ihmisestä on sillä työntekijällä, joka kohtaa palvelui- hin hakeutuneen ihmisen ensimmäisenä. Asioiden edetessä vastuuhenkilöä voidaan vaih- taa, mutta jonkinasteinen seurantavastuu silti säilyisi koko palveluketjun ajan ensimmäisellä palvelukontaktilla. Osa vastaajista korosti tiiviimpää yhteistyötä sosiaali- ja terveyssektorin ja työelämän välillä esimerkiksi kehittämällä tuetun työnteon mahdollisuuksia. Tällöin kuitenkin pidettiin tärkeänä erottaa ne palveluiden käyttäjät, joiden kunto ei salli työhön osallistumista niistä, joille työ- elämäosallisuus voisi sopia. Saman katsottiin soveltuvan myös opiskeluun eli kuntoutujaa ei tulisi ohjata opintojen piiriin, ellei niihin ole tarvittavia voimavaroja ja kykyjä. Eräs sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen nosti esiin, että usein kuntoutujat eivät esimerkiksi uskalla sanoa työvoimapalveluissa miten alhainen oma toimintakyky on ja tilanteesta pois päästäk- seen allekirjoittavat herkästi liian vaativia suunnitelmia. Tämä tuo riskin karensseista, koska töihin tai opintoihin ei olekaan riittäviä voimavaroja. Tieto todellisista kyvyistä tulisikin tar- kasti kartoittaa yhdessä asiakkaan terveydentilan tuntevan tahon kanssa ennen kaikkea jak- samisen näkökulmasta. Yhteys asumispalveluihin nousi esiin muutamissa vastauksissa poikkisektoriaalisen toimin- nan areenana. Esimerkiksi Turussa on luotu mielenterveyspotilaiden asumiskuntoutukseen kunnan ja yksityisten palveluntuottajien välinen kumppanuusmalli. Malliin sisältyvät myös tuottajien rahalliset bonukset ja sanktiot liittyen sovittuihin kuntoutustavoitteisiin. Samalla on aloitettu asumiskoordinaattoritoiminta ja kunnan asumispalveluiden ja psykiatrian kiinteä yh- teinen työryhmä kuntoutussuunnitelmien laatimiseksi ja seuraamiseksi. Kyselyyn vastan- neen toimijan mukaan malli on jo alkuvaiheessa ohjannut kuntoutujia itsenäisempään asu- miseen aiempaa huomattavasti enemmän. Tällä on todennäköisesti suuri vaikutus myöhem- pään kuntoutumiseen ja asumispalveluiden kustannuksiin. Lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten vastauksissa nostettiin niminä esille myös nimettyjä toimintamalleja kuten Vamos-toiminta nuorille aikuisille, ”Aikalisä - Time out” -toiminta kutsunnoissa, Ankkuri-toiminta rikoksen tehneille nuorille, ”Arki haltuun” -työpaja- malli ja Me-talot eri paikkakunnilla. Turun kaupungin mielenterveys- ja päihdetiimi nostettiin esille myös hyvänä matalan kynnyksen mallina. Maahanmuuttajiin liittyen mainittiin ESR- hankkeena toteutettava ”Parempia palveluita maahanmuuttajille” -hanke (2016-2019), jossa pyritään tukemaan maahanmuuttajia, joiden mielenterveys- tai päihdeongelma aiheuttaa vaikeuksia koulutukseen tai työelämään kiinnittymisessä. Porvoon kaupungin Liiku-toiminta 8 Sosiaalihuoltolain (1301/2014) 41. pykälä toteaa monialaisesta yhteistyöstä seuraavasti: ”Palvelutarpeen arvioimiseksi, päätösten tekemiseksi ja sosiaa- lihuollon toteuttamiseksi toimenpiteestä vastaavan sosiaalihuollon viranomaisen on huolehdittava siitä, että käytettävissä on henkilön yksilöllisiin tarpeisiin nähden riittävästi asiantuntemusta ja osaamista. Jos henkilön tarpeiden arviointi ja niihin vastaaminen edellyttävät sosiaalitoimen tai muiden viranomais- ten palveluja tai tukitoimia, on näiden tahojen osallistuttava toimenpiteestä vastaavan työntekijän pyynnöstä henkilön palvelutarpeen arvioinnin tekemi- seen ja asiakassuunnitelman laatimiseen. Sosiaalihuoltoa toteutetaan yhteistyössä eri toimijoiden kanssa siten, että sosiaalihuollon ja tarvittaessa muiden hallinnonalojen palvelut muodostavat asiakkaan edun mukaisen kokonaisuuden. Työntekijän on oltava tarpeen mukaan yhteydessä eri yhteistyötahoihin ja asiantuntijoihin sekä tarvittaessa henkilön omaisiin ja muihin hänelle läheisiin henkilöihin siten kuin tässä laissa tarkemmin säädetään.” 59 kannustaa sosiaali- ja perhepalveluiden käyttäjiä osallistumaan myös liikunta- ja kulttuuripal- veluihin sekä muihin hyvinvointia edistäviin toimintoihin. 3.4.3. Havaintoja asiantuntijahaastatteluista Asiantuntijahaastatteluissa korostettiin, että hallintorajat ylittävällä yhteistyöllä pyritään vas- taamaan palveluiden käyttäjien tarpeisiin kokonaisvaltaisesti. Nykyinen siiloutunut ja profes- sioiden rajat tiukasti säilyttävä järjestelmä johtaa helposti toisiinsa keskeisesti liittyvien on- gelmien kapea-alaiseen hoitoon, joka ei ota huomioon palveluiden käyttäjän kokonaistilan- netta. Palvelurakenne itsessään ei ratkaise poikkisektoriaalisuuden haastetta, mutta ra- kenne voi huonoimmillaan tehdä hallintorajat ylittävästä yhteistyöstä vaikeaa tai jopa mah- dotonta. Järjestelmätasolla tavoitetilaksi tulisi asettaa, että palveluiden käyttäjät ovat lähtökohtaisesti aina oikeassa paikassa. Jos yksittäinen terveydenhuollon ammattilainen ei kykene tarjoa- maan yksilön tarpeenmukaista apua niin, palvelutuottajan velvollisuutena on yksilön ohjaa- minen oikeiden ja tarpeenmukaisten palveluiden piiriin. Järjestelmän tulisi myös varmistaa, että oikeiden palveluiden piiriin todella päästään ja että tarjolla olisi valmiita polkuja, jotta asiakkaan ei tarvitse rakentaa siirtymiä yksin palveluiden välille. Poikkihallinnollisia toimintatapoja ei ole organisatorisesti mahdollista toimeenpanna nope- asti. Esimerkkinä nostettiin esiin Helsingin kaupungin asuntoviraston ja sosiaalihuollon yh- teistyö, jonka kehittäminen sujuvaksi oli yhden haastateltavan mukaan ”vienyt ehkä jopa kymmenen vuotta” ja vaatinut työntekijöiden siirtymiä eri virastojen välillä. Erityisryhmien ku- ten esimerkiksi vaikeista mielenterveyden häiriöistä kuntoutuvien tai asunnottomien itsenäi- sen asumisen edistäminen tarvitsee usein pitkäkestoista seurantaa ja jatkuvaa tukea. Poikkisektoriaalisuuden kaksi tasoa: budjetointi ja yhteistyö Haastatteluissa tuotiin esille poikkisektoriaalisuuden kaksi keskeistä tasoa: hallinto- ja bud- jettitaso sekä moniammatillisen yhteistyön taso. Molemmat tason luvat edellytyksiä, joiden kautta mielenterveys- tai päihdepalveluissa asioivaa voidaan auttaa yksilöllisten tarpeiden mukaisesti. Palvelujärjestelmän rakenteita, organisaatioiden johtamista sekä työntekijöiden valmiuksia tulisi merkittävästi kehittää sektoreiden välistä yhteistyötä paremmin tukevaksi. Nykytilanteessa rakenteiden ja ammatillisen osaamisen siiloutuminen toimii usein yhteistyön esteenä. Hallinnon ja budjetoinnin tasolla keskeistä on huomioida taloudellisten resurssien ohjausvai- kutus. Tiukat budjetit ohjaavat sektoreita käyttämään aikaansa hallinnonalan tiukasti rajautu- neeseen ydintehtävään ja potentiaalisesti lisäävät ”ei kuulu meille” -ajattelua. Budjetoinnissa tulisi huomioida mielenterveys- ja päihdepalveluissa asioivien tarve hallinnonrajat ylittävään hoitoon ja tukeen. Eräs haastateltava korosti, että sektorien rajat ylittävä integraatioajattelu tuo parhaimmillaan mukanaan vallankumouksellisen ja ison käänteen, jossa palveluiden käyttäjää ei katsota sektoreiden tai budjettien kautta, vaan ihmisenä elämäntilanteessa. Pal- velujärjestelmän tulisi kyetä arvioimaan mitä kaikkea osaamista tämän tietyn ihmisen autta- miseksi tarvitaan ja miten tarpeisiin vastataan ei-siiloutuneesti. Yhteistyön tasolla keskeistä on selkeä vastuu palveluiden käyttäjästä, jonka ympärille poik- kisektoriaalisen yhteistyön tulisi rakentua. Palveluissa asioivan hyvä hoito tarvitsee poik- kisektoriaalista palveluprosessia koossapitävän voiman, ns. ”kitin”. Käytännössä tällainen koossa pitävä tekijä voi olla esimerkiksi sosiaaliohjaaja, sosiaalityöntekijä, sosiaaliterapeutti 60 tai psykiatrinen sairaanhoitaja. Moniammatilliset tiimit ovat olleet keskeinen tapa koordinoida professioiden rajat ylittävää yhteistyötä. Tiimien toimivuus on merkittäviltä osin riippuvaista organisaation sisäisestä johtamisesta sekä tiimien jäsenille tarjotusta tuesta. Huomionarvoista on, että palvelupaketti tai -kokonaisuus ei itsessään kykene ratkaisemaan sektoreiden välisen koordinoinnin haastetta, jos selkeä koossa pitävä tekijä puuttuu. Selke- ästi määritelty ja palveluintegraatiosta vastaava ammattilainen pystyy parhaimmillaan nivo- maan yhteen yksilön tarpeita vastaavat palvelut. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilais- ten kykyä hahmottaa poikkisektoriaalisia ratkaisumalleja tulisi merkittävästi vahvistaa am- matillisen sekä yliopistollisen perus- ja täydennyskoulutuksen kautta. Poikkisektoriaalisen työn malleja Haastatteluissa tuotiin esiin valmiita malleja mielenterveys- ja päihdepalveluiden käyttäjien nivoutumisesta muihin terveyttä ja toimintakykyä tukeviin palveluihin. Yhteiskunnan kannalta merkittäviä ovat etenkin työllistymistä tukevat ja edistävät mallit: • Yksilöllinen työhön sijoitus ja tuki (Individual Placement and Support, IPS-malli) on osin standardoitu ja näyttöön perustuva malli, jossa keskeisenä tekijänä on pyrkimys mielenterveysongelmista toipuvan tuettu integroituminen palveluiden käyttäjänä takaisin tavanomaiseen elämään. Ruotsalaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa (Bejerholm, Areberg, Hofgren ym., 2014) IPS-malli oli selkeästi tavanomaisia ammatillista kuntoutusta vaikuttavampi työllistymisenä mitattuna. Keskeistä on myös pyrkimys välttää mielenterveys- tai päihdeongelmista kärsi- vän tarpeeton lokeroiminen kuntoutujaksi. Lähtökohtana on ajatus, että palaami- nen sairastumista tai sairauden pahenemista edeltävään elämäntilanteeseen ei vaadi parantumista, vaan kuntoutuminen tapahtuu tuettuna normaalin työelämän kontekstissa. IPS-malli voi näyttäytyä kalliina, mutta pidemmällä ajanjaksolla mi- tattuna malli voi olla kustannustehokas. • Muut tuetun työllistymisen mallit (supported employment, SE), joilla pyritään in- tegroimaan kuntoutujat työelämään yksilöllisen tuen avustamana. Lukuisat erilai- set mallit eivät ole periaatteiltaan yhtä standardoituja kuin IPS-malli, mutta perus- periaatteiltaan noudattavat samaa lähtökohtaa. • ”Työllistymistä edistävä monialainen yhteispalvelu” (TYP-toiminta) on toiminta- malli, jota on toteutettu Suomessa noin kymmenen vuotta kuntien, Kelan ja TE- hallinnon yhteistyönä. Periaatteisiin on kuulunut pidempään työttömänä olleiden palveleminen yhden luukun periaatteella. TYP-toiminnassa selvitetään yksilöllisiä työllistymistä edistäviä palvelutarpeita sekä laaditaan monialainen työllistymis- suunnitelma, joka voi sisältää sosiaali- ja terveyspalveluja, kuntoutuspalveluja sekä työvoimapalveluja.9 Haastatteluissa kannettiin huolta TYP-mallin poistumi- sesta, sillä sen tuottamat työllistymistulokset eivät täysin ole vastanneet odotuk- sia. Mallia pidettiin kuitenkin merkittävästi vaikuttavampana kuin TE-hallinnon toi- mintaa, jossa ei ole monialaista yhteistyötä. • Päiväkeskustoiminta sekä erilaiset ns. klubitalot ja kohtaamispaikat voivat pitää mielenterveys- ja päihdekuntoutujat muiden palveluiden yhteydessä sekä tarjota 9 Ks. laki työllistymistä edistävästä monialaisesta yhteispalvelusta (1369/2014). 61 kuntoutumista tukevan sosiaalisen ympäristön. Lisäksi haastatteluissa tuotiin eri- tyisenä uutena toimintana esiin Kirkkohallituksen koordinoima Yhteinen keittiö - hanke. • Asunto ensin -periaate on vähentänyt asunnottomuutta sekä parantanut asun- nottomuuden liittyviä oheisongelmia. Toisaalta periaatteen ongelmaksi koettiin mahdolliseen eristäytymiseen liittyvät riskit. Aikaisemmin asunnottoman ihmisen taustaan kytkeytyy usein mielenterveyteen, elämänhallintaan ja sosiaaliseen asemaan liittyviä erityishaasteita. Asuntolat ovat tarjonneet tietylle asunnotto- mien kohderyhmälle tärkeän yhteisön ja tuttujen työntekijöiden tuen. Itsenäi- sessä asumisessa tulisikin paremmin tunnistaa tukea tarvitsevien palvelutarpeet mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. • Haastatteluissa mainittiin myös ympäristöön kytkeytyvät erilaiset luontomallit, joi- den vaikuttavuutta tulisi ainakin selvittää. Yleisellä tasolla haastateltavat toivat esiin yhteisöllisten hoitomallien heikentyneen aseman, jotka olisivat tietyille kohderyhmille todennäköisesti hyvin soveltuvia. Suuren joukon kohdalla yksinäisyys on muodostunut terveyttä ja hyvinvointia vaarantavaksi ongelmaksi. Yhteisöllis- ten asumismallien kanssa toivottiin kehitystyötä, jossa voisivat yhdistyä eri kohderyhmät ja koetut tarpeet uudella tavalla. Esimerkkinä mainittiin vanhustyössä sovellettu nuoria ja ikäih- misiä yhdistävä asuminen. On kuitenkin hyvä huomioida, että mielenterveys- ja päihdeon- gelmista toipuvien haasteet ovat hyvin erityisiä ja ne asettavat myös rajoituksia yhteisöllisten mallien soveltamiselle. 3.4.4. Kokemustieto Työpajaan osallistuneet kokemusasiantuntijat korostivat moniammatillisuuden tärkeyttä, koska yksilöiden elämään liittyvät haasteet eivät tunne sektorirajoja. Kokemusasiantuntijuu- den hyödyntämistä aikuissosiaalityössä ja tukihenkilötoiminnan muodossa toivottiin lisättä- vän. Kokemusasiantuntijuuteen perustuva kaveritoiminta tuotiin esille yhtenä mallina akti- voida niitä, joille esimerkiksi harrastuksiin lähteminen on vaikeaa yksin tai muuten korkean kynnyksen takana. Olemassa olevista malleista mainittiin Kulttuurikaveri-toiminta (Helsinki), LiiKu-Kamu (Porvoo) ja Linkkikaveri (Jyväskylä). Lisäksi konkreettisena esimerkkinä esiin nostettiin Stop Huumeille ry:n Fattaluuta-hanke, jossa koulutetaan täysi-ikäisiä päihdekuntoutujia toimimaan tukihenkilöinä palveluissa asioi- ville. Koulutuksen teemoina ovat muun muassa TE-toimiston ja sosiaali- ja terveysviraston palvelut sekä Kelan sähköiset palvelut. Koulutetun ”fattaluudan” tehtävä on avustaa palve- luiden piiriin hakeutumisessa ja olla pyydettäessä esimerkiksi mukana palvelukäynneillä tai avustaa lomakkeiden täytössä. Fattaluuta-toimintamallin kehittäminen ja laajentaminen ko- ettiin perustelluksi. Työpajassa mainittiin myös muita toimivaksi koettuja malleja, jotka ovat luonteeltaan poik- kisektoriaalisia. Klubitalot tuotiin esille paikkoina, jotka parhaimmillaan edistävät hallintorajat ylittävää yhteistyötä sosiaali- ja terveyspalveluiden kanssa. Jyväskylässä ”Liikkuva palvelu” antaa kotona tapahtuvaa kuntoutusta mielenterveys- ja päihdehaasteista selviytymisen tu- eksi esimerkiksi sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä Ter- veystietokeskus Palanssi on pyrkinyt rakentamaan toimivaa yhteistyötä ja tiedotusta tervey- denhuollon yksiköiden ja järjestöjen välille. Porvoossa on toiminut Voimapiiri-nimellä koke- 62 musasiantuntijoiden ohjaama vanhempainryhmä lastensuojelun asiakkaina olevien vanhem- mille. Kouvolassa aikuissosiaalityön tukihenkilötoiminta mielenterveys- ja päihdekuntoutujille koettiin toimivaksi malliksi. Yhdessä kokemusasiantuntijoiden ja sosiaalityön ammattilaisten kanssa luodun mallin haasteeksi nähtiin, että tukihenkilöiden työnohjaus vaatisi nykyistä enemmän panostusta. 3.4.5. Kansalaiskuuleminen Poikkisektoriaalisuutta koskevia suosituksia kommentoitiin Ota kantaa -kyselyssä 13 kertaa. Kommenteissa nousi esille, että sosiaali- ja terveysalan perustutkintojen tulisi sisältää kurs- seja verkosto-osaamisesta ja eri alojen asiantuntemuksen hyödyntämisestä. Maakuntien ja kuntien vuoropuhelun kautta voitaisiin jakaa ajankohtainen tieto asiakkaiden palvelutar- peista. Kuntien viranomaisten toivottiin järjestävän ilmaisia liikuntapalveluja, jos asiakkaat ovat halukkaita niitä käyttämään. Koulujen on mahdollista edistää oppilaiden mielenterveyttä kulttuuritarjontaa lisäämällä. Kirkko ja erityisesti diakoniatyö nähtiin yhteistyötahona, joka voitaisiin ottaa mukaan poik- kisektoriaaliseen toimintaan. Järjestöjen roolia toiminnan kehittäjinä sekä vertaistuen ja ko- kemusasiantuntijuuden turvaajana pidettiin tärkeänä. 3.4.6. Yhteenveto ja suositukset Poikkisektoriaalinen hallinto- ja ammattirajoja ylittävä yhteistyö on mielenterveys- ja päihde- ongelmaisten auttamiseksi usein välttämätöntä kokonaisvaltaisen ja vaikuttavan hoidon ta- kaamiseksi. Toimivien poikkisektoriaalisten yhteistyörakenteiden luomisen haasteellisuutta ei tule vähätellä, vaan keskeiset haasteet tulee pyrkiä kattavasti tunnistamaan yhteistyön suunnittelun ja toimeenpanon eri vaiheissa. Maakuntien rooli poikkisektoriaalisen yhteistyön ohjaamisessa on sote-uudistuksen kannalta ratkaisevaa. Maakunnan sisäisten rakenteiden lisäksi suurin haaste liittyy sote-keskusten, asiakassetelien tai henkilökohtaisen budjetin kautta rahoitettujen palveluiden tuottajien oh- jaamiseen. Tätä varten tarvitaan maakunnan vahvaa ohjauskykyä sekä tietojen vaihdon ja integraation mahdollistavia tietojärjestelmiä. Rahoituksen tasolla resurssit tulisi kanavoida edistämään hallintorajat ylittävää yhteistyötä tilanteissa, joissa se on mahdollista ja tarkoituksenmukaista. Sektoreiden ja ihmisten välisen yhteistyön tasolla on kiinnitettävä huomiota palveluiden käyttäjästä kannettavaan kokonais- vastuuteen niin, että sektorirajat ylittävissä palveluketjuissa tapahtuvat katkokset minimoi- daan. Tämän edellytyksenä ovat vastuurakenteet (esim. selkeä vastuu palveluohjauksesta), hoitoketjujen ajantasainen seuranta (esim. integroidut tietojärjestelmät) sekä poikkisektori- aalisuutta vahvasti tukeva operatiivinen ja strateginen johtaminen. Toimivia malleja: • Yksilöllinen työhön sijoitus ja tuki (Individual Placement and Support, IPS-malli) on tavanomaista ammatillista kuntoutusta tehokkaampi malli, jonka tulisi olla saatavilla TE-hallinnon ja tulevien kasvupalveluiden järjestämänä kaikissa maa- kunnissa. 63 • Asiakaslähtöinen klubitalo-toimintamalli tarjoaa vaihtoehdon kuntoutujille joiden työkyky ei vielä ole riittävä IPS-mallin mukaiseen työelämäosallisuuteen. Maa- kuntien järjestämisvastuuseen tulee kuulua myös klubitalotoiminnan avustami- nen, alueen ammatillisen kuntoutuksen monimuotoisuuden takaamiseksi. • Mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden asunnottomuuden hoidossa alueellisten toi- mintamallien tulisi perustua Asunto ensin –periaatteeseen. • Asumisen tuessa on syytä siirtyä painopistettä tuen tarjoamiseen omassa asun- nossa. Arjen joustava tuki tarjoaa itsemäärämisoikeutta ja osallisuutta, ja mallin on osoitettu olevan kustannustehokas. • Mielenterveysvaikutusten arviointia on kehitetty Englannissa vuodesta 2003 (Eu- roopan komissio, 2015, s. 32) ja arviointeja on tehty yli 700. Paikallisten päätös- ten ja ohjelmien vaikutusta ihmisten voimaantumiseen, vaikutusmahdollisuuksiin ja osallisuuteen sekä yhteisön resilienssiin arvioidaan. Mielenterveysvaikutusten arviointi on osa ihmisiin kohdistuvien vaikutusten arviointia ja tavoitteena tulee olla että se on samalla tavalla luonnollinen osa päätöksentekoprosessia kun esi- merkiksi ympäristövaikutusten arviointi. • Kuntaliiton kehittämä sähköinen hyvinvointikertomus sisältää tiedot väestön hy- vinvoinnista, hyvinvointiin vaikuttavista tekijöistä ja hyvinvoinnin edistämisestä. Se on käytössä noin 60 % kunnista. Tiedonkeruu tapahtuu eri hallintokunnissa ja se tukee jo itsessään poikkisektoriaalista yhteistyötä. Sähköinen hyvinvointiker- tomus ja sen käsittely kunnassa tekee näkyväksi eri sektoreiden merkityksen hy- vinvoinnille. Sähköisen hyvinvointikertomuksen käyttöä on syytä kehittää niin että myös väestön mielenterveys ja mielenterveyteen vaikuttavat tekijät kuvataan kertomuksessa. 3.5. Mielenterveys- ja päihdepalveluiden käytön eroja vähen- tävät järjestelmäpiirteet Päihde- ja mielenterveysongelmiin sekä niiden hoitoon liittyvä eriarvoisuus ei johdu vain tulo- ja varallisuuseroista, vaan siihen vaikuttavat vahvasti myös kulttuuriset, sosiaaliset ja psykologiset tekijät. Päihde- ja mielenterveyspalveluiden käyttöön liittyvät erot ilmenevät palveluiden ulkopuolelle jäämisenä, niistä ulos putoamisena tai tuloksettomana satunnais- käyttönä. Erot ovat yhteydessä toimimattomiin palvelukäytäntöihin, sosiaaliseen syrjäytymi- seen sekä apua tarvitsevien heikkoon toimintakykyyn. Palveluiden käyttöön liittyvien erojen kaventamiseksi tarvitaan palvelujärjestelmän eri toimi- joiden monitahoiseen yhteistyöhön ja asiakassuhteisiin liittyvää osaamista, koordinointivas- tuun selkeyttämistä sekä taustalla vaikuttavien, yhteiskuntarakennetta koskevien kokonai- suuksien ymmärtämistä. Palveluiden kyvyttömyys tavoittaa päihdeongelmista kärsiviä on maailmanlaajuinen on- gelma. Maailman terveysjärjestö WHOn mukaan yli ¾ päihteiden väärinkäyttäjistä ja ongel- makäyttäjistä ei saa asianmukaista hoitoa ja apua (Holmberg 2010, 20). Myös mielenter- veysongelmien alidiagnosointi sekä perusterveydenhuollon heikko valmius vastata mielen- terveysongelmiin ovat herättäneet huolta (Alanko & Hellman 2017, 362). Suomessa mielen- 64 terveys- ja päihdepalveluiden käyttöön liittyvä eriarvoisuuden on arvioitu lisääntyneen palve- luiden monipuolistumisesta ja avohoitopainotuksesta huolimatta (mm. huumehoidon erityis- muotojen lisääntyminen, uudet digitaaliset terapiapalvelut, psykiatrista laitoshoitoa korvaava palveluasuminen10, esim. Nuorvala 2004, 616, Mäkelä 2005, 14; Valtiontalouden tarkastus- virasto 2009, 7). Esimerkiksi päihdepalvelujen saatavuuden heikkenemisen on arvioitu joh- tuvan lisääntyneestä asiakkaiden valikoinnista, jolloin järjestelmässä tavoiteltu laskennalli- nen tehokkuus voi kääntyä palveluiden saatavuuden turvaamista vastaan (Mäkelä ym. 2005, 14). Monille edes palveluiden kynnykselle pääseminen voi olla ylivoimaista alentuneen toiminta- kyvyn ja puutteellisten valmiuksien vuoksi. Kynnyksen ylittämisestä huolimatta edessä voi olla myös käännytys. Käyntikertoja palveluissa syntyy, mutta hoitotarpeeseen ei tule vas- tausta eikä hoitoketjua muodostu. Usein palveluiden tavoitetaso on asiakkaalle yksinkertai- sesti liian korkea, jolloin hän ei pääse etenemään tai on niissä toistuvasti väärässä paikassa (Mäkelä 2005, 11). Kaikkein vaikeimmin syrjäytyneitä, toimintakyvyltään heikentyneitä ihmi- siä on vaikea sovittaa erikoistuneeseen, yksilöltä omaa vastuuta ja valintoja edellyttävään hoito- ja palvelujärjestelmään, mikäli järjestelmä ei madalla siihen pääsyn ja siinä etenemi- sen kynnyksiä. Omat haasteensa mielenterveys- ja päihdepalveluille tuovat esimerkiksi maahanmuuttajien ja ikääntyvän väestön sekä nuorten avun ulkopuolelle jääminen, kulttuu- rieroihin sekä elämäntilanteisiin liittyvä syrjäytyminen. Tässä luvussa tarkastellaan sekä sosioekonomisesti että esimerkiksi kulttuurisesti heikossa asemassa olevien ryhmien päihde- ja mielenterveyspalveluiden käyttöön liittyviä haasteita. Samalla hahmotellaan niihin jo toimivaksi havaittuja tai vielä kokeiluvaiheessa olevia ratkai- suja tutkimuksen, haastattelu- ja kyselyaineiston analyysin, kokemusasiantuntijoiden lau- suntojen sekä Ota kantaa -kyselyn kautta saatujen tulosten pohjalta. Ulkomaisiin lähteisiin kohdistuneen kirjallisuushaun tuloksena tästä aiheesta löytyi yhteensä 72 artikkelia. Näistä valittiin tiivistelmien perusteella sisällönanalyysiin 17 artikkelia, joissa käsiteltiin joko palve- luiden toimivuutta tai mikrotason toimintakäytäntöjä heikossa asemassa olevien kannalta. Suomalaiseen järjestelmään soveltuvien uudenlaisten ratkaisujen hahmottamiseksi selvityk- sessä paneuduttiin myös aihealueen kannalta relevanttiin kotimaiseen tutkimukseen, jonka valinnat perustuivat osiosta vastanneen tutkijan (Outi Hietala) asiantuntemukseen. Heikossa asemassa olevien ryhmien palveluiden käyttöön liittyvät haasteet ovat hyvin monitahoisia, niin rakenteellisia, hallinnollisia ja käytännöllisiä kuin vuorovaikutukseen sekä luottamuk- seen liittyviä. Siksi niitä tarkastellaan seuraavassa raportin muista osista poiketen temaattis- ten kysymysten pohjalta jäsennetyissä osaluvuissa. Näin on mahdollista peilata eri haasteita sekä hahmotella niihin soveltuvia ratkaisuja kunkin osaluvun sisällä, monia eri aineistoja ja lähteitä yhdistellen. 3.5.1. Eriarvoisuuden vähentämisen haasteet Terveyserojen kaventamisessa on havaittu, että yksittäiset toimenpiteet tuottavat vain har- voin tulosta. Niiden lisäksi tarvitaan sekä terveyden ehtoihin vaikuttavan yhteiskuntaraken- teen ymmärtämistä että dynaamisessa suhteessa toisiinsa olevien kulttuuristen, sosiaalis- ten, fyysisten ja psykologisten tekijöiden sekä niiden välisten vaikutussuhteiden yksityiskoh- tiin menevää tuntemusta. (Koivusilta, 2012, 348, Sadana & Blas, 2013, vrt. myös Wahlbeck ym. 2017.) Esimerkiksi sosiaalipoliittisten toimenpiteiden avulla on onnistuttu kaventamaan myös mielenterveyteen liittyviä terveyseroja (ks. Alegria & Perez, 2003). Taloudellinen 10 https://www.mielenterveystalo.fi/nettiterapiat/Documents/Ohjeistus%20Yleistyneen%20ahdistuneisuush%C3%A4iri%C3%B6n%20nettiterapiaan.pdf 65 eriarvoisuus tuli esiin myös Ota kantaa -palautteessa, jossa arveltiin köyhyyden itsessään aiheuttavan mielenterveysongelmia ja pidettiin tärkeänä ehkäistä köyhyyttä yhteiskunnan tukitoimilla. Mielenterveyspalveluiden käyttöön liittyvistä eroista on vaikeaa saada kattavaa tietoa, koska merkittävä osa avohoito- ja tukipalveluista jää järjestelmällisen tiedonkeruun ulkopuolelle (Manderbacka ym. 2006, 42). Päihdepalveluissa on pyritty tutkimusten avulla löytämään taustatekijöitä, joiden avulla voitaisiin parantaa eri hoitomuotojen kliinistä tehokkuutta ja var- mistaa niiden soveltuvuus, mutta tässäkään ei juuri ole onnistuttu (Babor 2008). Pätevimmin päihdeongelmista toipumista on voitu ennustaa riippuvuuden voimakkuuden sekä päihtei- den käytön intensiivisyyden lisäksi päihteiden käyttäjän sosiaalisten verkostojen laadun pe- rusteella (Walton ym. 2003). Siksi niin terveyteen kuin palveluiden käyttöön liittyvien erojen vähentämisessä tulisikin haastaa ajattelutapaa, jossa valinnanvapaus sekä siihen liittyvät riippumattomuuden ja itsekontrollin ihanteet jäsentävät käsityksiä ihmisten sairastamisesta ja terveydestä (ks. Honkasalo, 2013, 79.) Nämä lähestymistavat ovat todennäköisesti vir- heellisiä, koska terveyserot ovat viime vuosikymmeninä vain kasvaneet huolimatta niihin tästä lähtökohdasta tehdyistä panostuksista (Maunu, 2014). Mielenterveys- ja/tai päihdepalveluiden käyttöön liittyvä eriarvoisuuden voi tiivistää ilmene- vän joko palveluiden ulkopuolelle jäämisenä, niistä ulos putoamisena tai tuloksettomana sa- tunnaiskäyttönä (esim. Nuorvala ym. 2004). Esimerkiksi toistuvan päihdepalveluissa kiertä- misen on havaittu olevan yhteydessä huono-osaisuuteen ja päihdepalveluiden asiakkaiden sosiaaliset ongelmat on todettu hyvin monitahoisiksi: yksinäisyys, työttömyys ja asunnotto- muus sekä perheellisten lastensuojeluasiakkuus on heidän keskuudessaan yleistä. (Kuus- saari ym. 2014, 274; Mäkelä ym. 2005, 10; Suojasalmi ja Kaukonen, 2002). Sosiaali- ja ter- veyspalveluiden toistuvan satunnaiskäytön on puolestaan todettu korostuvan varsinkin sosi- aalipalveluita käyttävien kohdalla (Leskelä ym. 2013). Mielenterveys- ja päihdepalvelut tulisi räätälöidä kunkin alueen tarpeet ja erilaisuus huomioi- den (Karvonen & Rintala 2005). Aiheesta haastateltu erikoissairaanhoidon asiantuntija ko- rosti tukea antavan, yliopistosairaaloiden toteuttaman ja alueen käytännön tarpeista nouse- van tutkimustoiminnan merkitystä. Tarvitaan pitkäjänteistä palveluiden saatavuutta ja järjes- tämistä, asiakkaiden palvelukokemuksia sekä ryhmien mielenterveys- ja päihdeongelmiin vaikuttavia sosiaalisia tekijöitä koskevaa ja päätöksentekoa tukevaa tutkimusta (Dowrick ym. 2010, 2016; Lathrop, 2013). Toimimattomat palvelukäytännöt ja hoitokelpoisuuden kynnykset Mielenterveys- ja päihdepalveluiden ulkopuolelle jäämistä sekä putoamista on Suomessa tutkittu vähän. Perusturvaetuuksiin liittyvää väliinputoamista ja poiskäännyttämistä käsitel- leessä tutkimuksessa havaittiin, että niitä koskevat päätökset perustuvat paitsi etuutta hake- neiden ihmisten tilanteeseen ja päätöksenteon kriteereihin, myös työntekijöiden vaihtele- vaan osaamiseen ja organisaatioiden virallisiin ja epävirallisiin sääntöihin (Määttä, 2012). Mielenterveys- ja päihdepalveluissakin tapahtuva palveluiden ulkopuolelle jääminen tai ulko- puolelle putoaminen on todennäköisesti yhteydessä samansuuntaisiin tekijöihin. Moniongelmaisten päihteiden sekakäyttäjien ja laittomien huumeiden käyttäjien kohdalla palveluiden käyttöön liittyvän eriarvoisuuden on havaittu johtuvan myös sosiaalisesta syrjäy- tymisestä, heikosta toimintakyvystä sekä kyvyttömyydestä toimia järjestelmän odottamalla tavalla (Luntamo 2012, Törmä ja Huotari, 2005). Järjestelmä näyttää sietävän erityisen huo- nosti uupuneita, psyykkisesti sekä fyysisesti sairaita, lyhytjännitteisiä ja aggressiivisia ihmi- 66 siä, jotka tarvitsevat apua, mutta eivät pysty odottamaan hoitoon pääsyä eivätkä ole hoito- kelpoisia (esim. Simula, 2007). Päihdepalveluiden eriarvoistumista on selitetty myös lisään- tyneellä laskennallisen tehokkuuden tavoittelulla sekä asiakaskunnan valikoinnilla (Mäkelä ym. 2005, 14; Nuorvala ym. 2004). Ratkaisut on kytkettävä osaksi laajempaa, eriarvoisuuden vähentämiseen tähtäävää ter- veys- ja sosiaalipolitiikkaa. Tämä edellyttää järjestelmältä systemaattisia keinoja tunnistaa tekijöitä, jotka vaikuttavat heikossa asemassa olevien terveysriskeihin sekä niiden ratkaise- miseen palveluissa (Blas & Kurup, 2010). Toisaalta olisi kyettävä välttämään kehitys, jossa sosiaalipolitiikka muuttuu yleisestä yhteiskuntapolitiikasta marginaaliryhmiin kohdistuvaksi toiminnaksi (Möttönen & Kettunen 2014, 115). Palveluiden käyttöön liittyvien erojen kaventamisessa onkin keskeistä kyetä vahvistamaan heikoimmassa ja haavoittuvimmissa asemissa elävien ihmisten ja ryhmien sosiaalista luotta- musta, sitä tukevia sosiaalisia taitoja ja yhteisöllistä voimaantumista (Maunu, 2014, 56-57, ks. myös Kortteinen & Elovainio, 2012, Rimpelä, 2013). Yhteisöllisyydessä, sosiaalisessa luottamuksessa ja pääomassa sekä osallisuudessa on keskeistä kokemus, että minulla on väliä muillekin ja on olemassa jotain, minkä vuoksi toimia maailmassa (esim. Maunu, 2014, 5). Tämä tulee haastateltujen asiantuntijoiden mukaan ottaa lähtökohdaksi jo siinä vai- heessa, kun apua, hoitoa ja kuntoutusta tarvitsevia pyritään tavoittamaan palveluiden piiriin. 3.5.2. Apua ja hoitoa tarvitsevien tavoittaminen arjessa Heikossa asemassa olevia mielenterveys- ja päihdeongelmiin apua tarvitsevia tavoitetaan luontevimmin etsivän ja jalkautuvan, paikallisissa yhteisöissä, arjessa ja verkostoissa tapah- tuvan työskentelyn avulla sekä kynnyksettömien kohtaamispaikkojen kautta. Tässä korostuu asiantuntijahaastattelujen perusteella kolmannen sektorin, seurakuntien ja muiden ruohon- juuritason toimijoiden merkitys. Kyselyssä 75 prosenttia vastaajista piti tärkeänä tai erittäin tärkeänä näiden toimijoiden tiivistä yhteistyötä mielenterveys-, hoito-, vieroitus- ja sosiaali- palveluiden kanssa. Esimerkiksi vanhusväestön keskuudessa masennus, ahdistus ja itse- murhat ovat vakavia ongelmia, joiden esiintyvyys tässä väestöryhmässä on erityisen suuri (Tamminen & Solin, 2013, 19). Kyselyn avovastauksissa tuli esiin myös ehdotus, että kolmannen sektorin toimijat otettaisiin jatkossa aikaisempaa tasapuolisemmin mukaan järjestelmässä tapahtuvaan palveluiden suunnitteluun sekä yksittäisten asiakkaiden kohdalla että yleisemmällä, esim. alueellisella tasolla. Vastaajat kertoivat myös olevansa huolissaan siitä, että heikossa asemassa olevien palvelut siirtyvät tulevaisuudessa entistä enemmän kolmannen sektorin vastuulle, eikä viral- linen palvelujärjestelmä tarjoa enää heille apua. Yhdistysten toiminnassa arkitason yhteisöllisyys on parhaimmillaan tekijä, jonka ansiosta ne kykenevät erityisryhmien kohtaamiseen, tukemiseen ja auttamiseen, hyvinvoinnin vahvista- miseen, vaihtoehtoisten tuen muotojen kehittämiseen sekä palveluiden ulkopuolelle jäänei- den ihmisten tavoittamiseen (Forss ja Vatula-Pimiä, 2014, 253; Möttönen ja Niemelä, 2005, 205). Järjestökentän monipuolisen asiantuntijuuden ja erityisosaamisen onkin arvioitu tuo- van vaikkapa päihdetyöhön uusia hyödyllisiä näkökulmia ja mahdollisuuksia (Rauhala, 2011, 14). 67 Arkilähtöisyys on myös saanut uusia, erityisesti heikossa asemassa olevien ryhmien tavoit- tamiseen pyrkiviä muotoja. Monet julkiset ja kolmannen sektorin toimijat sekä seurakunnat ovat ryhtyneet toteuttamaan toimintaa, jossa hävikkiruuan jakeluun – nk. leipäjonoihin – luo- daan uudenlaisia yhteisen aterioinnin ja yhteisötoiminnan muotoja. Tätä kautta syntyy myös epämuodollisia luottamussuhteita, jotka mahdollistavat päihde- ja mielenterveysongelmien puheeksi ottamisen leimaamatta ja osana muuta vuorovaikutusta. USA:ssa toteutettiin yhteisötyöhön perustuva kokeilujen sarja, jossa paikallisten yhteisöjen kanssa toteutetut ratkaisukeskeiset ja dialogiset työskentelyt auttoivat ymmärtämään pa- remmin mielenterveysongelmia ja niihin kytkeytyviä sosiokulttuurisia tekijöitä. Kokeilujen pohjalta luotiin myös yhteisölliseen näkökulmaan perustuvia suosituksia, joiden avulla voitiin vaikuttaa mielenterveyshoidon rahoitukseen, resurssien suuntaamiseen ja palvelukäytäntöi- hin. (Campbell ym. 2016.) Psykososiaalisesta lähtökohdasta yhteisöissä toteutetut syrjäyty- misen ehkäisyn interventiot – kuten ohjattu vertaistuki, yhteisöllinen osallistaminen ja taito- jen valmennus – on todettu hyödyllisiksi myös psykoosiin sairastuneiden kohdalla (Ander- son ym. 2015). Jalkautuva ja etsivä työ Jalkautuvan, kotiin tarjottavan avun, hoidon ja etsivän työtavan tärkeys korostui sekä asian- tuntijahaastatteluissa, kyselyaineistossa että kokemusasiantuntijoiden palveluiden käyttöä koskevissa kannanotoissa. Kyselyyn vastanneista 82 prosenttia piti etsivää ja jalkautuvaa otetta joko erittäin tärkeänä tai tärkeänä heikossa asemassa olevien välittömän auttamisen ja palveluihin pääsyn helpottamiseksi. Asiantuntijahaastattelussa tuli esiin idea haja-asutus- alueilla autolla liikkuvasta hoitoyksiköstä, joka tarjoaisi somaattisen puolen konsultointia verkkotekniikan välityksellä. Samankaltaiseen ideaan perustuu A-klinikkasäätiön OSIS- hankkeessa luotu, etsivän ammatti- ja vertaistyön yhdistämisen katuklinikka-malli11. Jalkautuvan ja etsivän työn kustannusvaikuttavuutta ei ole kyseisten ryhmien monitahoisten ja pitkäkestoisten ongelmien vuoksi tarkoituksenmukaista tarkastella päihde- tai mielenter- veyspalveluiden lyhyen aikavälin kustannusten pohjalta. Yhden osajärjestelmän tai palvelun kustannustehokkuuteen keskittyminen voi johtaa näiden ryhmien palveluihin pääsyn sekä niissä etenemisen vaikeutumiseen, joka pitkällä aikavälillä ja laaja-alaisesti arvioituna voi saada aikaan kustannusten nousua. Tämä tuli esiin esim. Tampereella toteutetussa etsivän 11 https://www.innokyla.fi/web/verstas133348 Vantaan Yhteinen Pöytä -malli tuo hävikkiruuan jakeluun uusia, yhteisöllisiä toiminta- muotoja, joissa seurakunnan diakonilta, kunnan terveydenhoitajalta sekä sosiaalityön- tekijältä voi saada apua myös mielenterveys- ja päihdeongelmiin. Helsingissä leipäjo- noihin on tuotu kaupungin sosiaalipalveluiden sekä FinFami ry:n toimesta psykiatris- ten sairaanhoitajien ja sosiaalityöntekijöiden tukea. Espoossa leipäjonojen yhteydessä toimii puolestaan sosiaalityöntekijöiden ja kokemusasiantuntijoiden (Espoon kipinä) yhteisesti pyörittämä kahvila, jossa voi saada halutessaan ammattiapua ja vertaistu- kea arjessa selviytymiseen, sosiaalisiin ja taloudellisiin vaikeuksiin sekä päihde- ja mielenterveysongelmiin. Myös paikalliset tapahtumat ovat merkittäviä paikkoja apua tarvitsevien tavoittamiseen, neuvontaan ja ohjaukseen. Esimerkiksi Finfami ry esitte- lee mielenterveyden hoitamisen ja avun saamisen mahdollisuuksia paikallisissa tori- ja katutapahtumissa. 68 sosiaalityön kokeilussa (Metteri ym. 2000), jossa paneuduttiin katutason kontaktissa tavoi- tettujen ihmisten monitahoisiin ongelmiin sekä ohjattiin ja tuettiin oikean avun äärelle. Vaikka näiden ihmisten palveluiden käyttö sekä esim. tukityöllistyminen tuottivat lisäkustan- nuksia, arvioitiin kokonaissäästöiksi projektissa n. 673 000 euroa (4 milj. markkaa, mts. 117). Myös Ruotsissa on tehty samansuuntaisia laskelmia, joiden perusteella monitahoisten ongelmien ratkaisemiseen panostava ja sektorirajat ylittävä yhteistoiminnallinen kuntoutus on havaittu pitkällä aikavälillä erittäin kustannustehokkaaksi (Björnered 2012, Hedfors 2017). Etsivän ja kokonaisvaltaisen auttamistyön todellisten kustannusvaikutusten selvittä- miseksi tarvitaankin pitkäjänteistä tutkimusta, jossa kustannuksia vertaillaan väestötasolla. Monet kolmannen sektorin yhdistykset ja palveluntuottajat ylläpitävät helposti saavutettavia ja yhteisöllisyyteen perustuvia kohtaamispaikkoja tai olohuoneita, joihin voi tulla vain ole- maan tai tapaamaan muita ihmisiä hyvinkin raskaiden ongelmien kuormittamina. Olohuo- neissa voi olla tarjolla ammattiavun ja vertaistuen lisäksi mahdollisuuksia auttaa itsekin muita. Haastateltujen asiantuntijoiden mukaan juuri vähittäinen ja joustava siirtymä avun vastaanottajasta avun antajaksi on usein merkittävä osa toipumista, koska se lisää itsear- vostusta, luottamusta omaan pystyvyyteen ja vaikuttaa yhteisölliseen asemaan. 3.5.3. Palveluihin pääsyn helpottaminen Haastatellut asiantuntijat korostivat toimivien peruspalveluiden tärkeyttä heikossa asemassa olevien mielenterveys- ja päihdepalveluihin pääsyn helpottamisessa. Esimerkiksi Yhdysval- loissa perusterveydenhuollon yleislääkäreillä on todettu olevan vaikeuksia saada huono- osaisia ja vaikeista mielenterveyden häiriöistä kärsiviä potilaitaan vastaanotetuksi erikoistu- neisiin mielenterveyspalveluihin (Cunningham ym. 2009). Aiheesta haastateltu mielenter- veyspalveluiden asiantuntija piti tärkeänä, että terveyskeskuslääkärin havaitsemaan psykiat- risen hoidon tarpeeseen vastataan viivytyksettä ja hoitoon pääsyn tulisi toteutua ilman ny- kyisen lähetekäytännön aiheuttamaa odottelua. Myös päihdepalveluissa toimiva asiantuntija piti päihdelaitospaikan saamiseen liittyvän lähete- ja päätöskäytännön hitautta heikossa asemassa olevien asiakkaiden kannalta kriittisenä ja palveluista ulossulkevana käytäntönä. Asiakasta laitoshoitoon lähtemisessä tukevan ruohonjuuritason ammattilaisen olisi tärkeää saada ajantasaista tietoa päätöksenteon etenemisestä sekä laitosten paikkatilanteesta, jotta ammattilainen voi tukea asiakasta odotusaikana. Joustava hoitoon pääsy riippuu kyseisen asiantuntijan mukaan huolestuttavan usein työntekijän henkilökohtaisista, luottamukseen perustuvista suhteista päätöksiä tekeviin viranomaisiin. Avun piiriin pääsemistä voidaan asiantuntijahaastattelujen perusteella helpottaa ruo- honjuuritason verkostoyhteistyön avulla, esimerkkinä Vailla vakituista asuntoa ry:n jal- kautuvan palveluohjauksen malli. Mallissa kaduilla ja kohtaamispaikoissa kontakteja rakentava liikkuvan tuen työntekijä sekä palveluohjaaja muodostavat työparin. Toistu- vissa kohtaamisissa pyritään luomaan luottamuksellinen suhde ja yhteisymmärrys asi- akkaan elämänalueista ja asioiden hoidon kokonaisuudesta (mm. asuminen, sosiaali- nen tuki, terveyden- ja päihdehoitoasiat, asiainhoito virastoissa, rikosseuraamusasiat sekä yhteistyö viranomaisten ja kolmannen sektorin kanssa). Tavoitteena on ohjata avun tarvitsija sellaiseen verkostoon ja palveluun, jonka erityisosaaminen tukee häntä eteenpäin. Luottamus on haastatellun asiantuntijan mukaan tässäkin keskeinen ehto ja siksi ohjauksen saaminen ei edellytä avun kynnykseksi helposti nousevaa henkilö- tietojen antamista. 69 Päihdeongelmaisten palveluihin pääsemisen vaikeuden on arvioitu johtuvan siitä, että hei- dän asiansa jätetään peruspalveluissa helposti vähemmälle huomiolle tai niihin suhtaudu- taan ikään kuin ylimääräisenä lisärasituksena. Heikossa asemassa olevien kohdalla tämä näkyy toimintatavoissa, joilla päihdeasiakkaita asetetaan tärkeysjärjestykseen. Työssäkäy- vän ja perheellisen päihdeasiakkaan palvelutarve katsotaan usein ensisijaiseksi verrattuna päihdeasiakkaaseen, joka on yksinäinen ja työtön. Palveluketjuihin muodostuu väistämättä tulppia ja hoitoprosessi ei etene, jos jatkohoidon tai kuntoutuksen kynnys on huono-osaisille liian korkea. (Mäkelä ym. 2005.) Nämä palveluiden käyttöön perustasolla liittyvät erot ai- heuttavat pahimmillaan sekä eriarvoisuutta että taloudellista tehottomuutta. USA:n etnisesti ei-valkoisten ryhmien vähäisemmän mielenterveyspalveluiden käytön taustalla osasyynä oli perustason palveluissa toimivien yleislääkäreiden kyvyttömyys diagnosoida mielenterveys- ongelmia. (Cook ym. 2015.) Samansuuntaisia haasteita on havaittu myös Suomeen tullei- den turvapaikanhakijoiden kohdalla. Järjestelmän tulisikin selkeästi määritellä turvapaikan- hakijoiden mielenterveysongelmienkin selvittämiseen ja tarvittaviin hoitoihin liittyvät oikeudet sekä rajoitukset. (Pirinen, 2008.) Katkaisu- ja laitoshoidon sekä muiden kuilujen ylittäminen Sosiaalihuollon alaisten ja laitospainotteisten päihdepalvelujen vaihtumisen avo- ja ostopal- veluihin on arvioitu vaikeuttaneen erityisesti heikoimmassa asemassa olevien päihdeongel- maisten palveluiden saatavuutta. (Inkeroinen & Partanen, 2006.) Esimerkiksi huumausainei- den ongelmakäyttäjien kohdalla laitospaikkojen leikkaukset on arvioitu suuremmaksi kuin missään muualla laitoshoidossa. (Sosiaali- ja terveysministeriö, 2001.) Laitoshoitoon ja yleensä palvelujärjestelmään pääsyä vaikeuttaa haastateltujen asiantunti- joiden mukaan myös apua tarvitsevien hoitomotivaation suuri vaihtelu, joka on osa päihde- riippuvuutta ja korostuu erityisen heikossa asemassa olevien kohdalla. Siksi esimerkiksi kat- kaisu- ja vieroitushoitoon tulisi päästä kaikkina viikonpäivinä ja vuorokaudenaikoina. Kyse- lyyn osallistuneista aina saatavilla olevaa katkaisuhoito- ja kriisipalvelua piti tärkeänä tai erit- täin tärkeänä 79 prosenttia vastanneista. Helsingin kaupungin psykiatria- ja päihdepalvelujen idän päihdepoliklinikka on siellä työskentelevän asiantuntijan mukaan kehitellyt yhteistyössä Vuosaaren sosiaali- ja terveyspalveluiden kanssa päihde- ja mielenterveysongelmien palvelumallia, jolla pyri- tään vastaamaan erityisen heikossa asemassa olevien ja paljon palveluja käyttävien tarpeisiin oikea-aikaisesti ja integroidusti. Asiantuntija piti mallin toimivuuden kannalta tärkeänä, että asiakas on aina olla selvillä siitä, kehen tiimin jäseneen hän voi olla yh- teydessä ilman viivettä ja kynnyksiä. Toinen hyvä esimerkki joustavasta tuen, avun ja hoidon piiriin pääsemisestä on kuntien kouluterveydenhuollon ja yksityisten, paikallisia päihde- ja mielenterveyspalveluita tarjoavien yritysten yhteistyö, jonka ansiosta alle 18-vuotias nuori pääsee avun piiriin ilman lähetteitä tai jonotusta (esim. Järvenpään kaupungin ja Nuovo Oy:n yhteistyö). 70 Ikäihmisten kohdalla päihdepalveluiden käyttö voi olla haastavaa, koska katkaisun jälkeen jatkohoito- ja kuntoutuspaikat ovat suunnattu työikäisille. Lisäksi hoito- ja kuntoutuspaikko- jen tilat eivät aina ole esteettömiä eikä olosuhteita ole muutenkaan suunniteltu sellaisiksi, että ikääntyvän asiakkaan olisi siellä helppo liikkua ja olla. Ikääntyvien kannalta on tärkeää huomioida myös se, että juomisen katkaisu voi kestää pitkään ja sen aiheuttamat fyysiset ja henkiset oireet olla rajuja. Ikääntyneiden kohdalla onkin syytä pohtia tarkkaan millaisissa olosuhteissa katkaisua yritetään. Kaikkein parhaimmat olosuhteet ovat silloin, kun lääkäri on nopeasti tavoitettavissa. Ikääntyvien kohdalla on kokeiltu myös kotona tapahtuvaa avokat- kaisua, jolloin on huolehdittava päivittäisestä seurannasta sekä pyrittävä ennakoimaan ikääntyvän kunnossa tapahtuvat muutokset. Ikääntyvillä kotona tapahtuvaa katkaisuhoitoa on aina punnittava perusteellisesti ja mikäli on pelkoa pahoista vieroitusoireista, sekavuu- desta tms. oireista, on laitoskatkaisu turvallisempi vaihtoehto. (Levo 2008, 79.) Haastatellut asiantuntijat pitivät tärkeänä, että paikallisten sosiaali- ja terveyskeskusten kii- revastaanottojen yhteydessä olisi selviämispaikka, jossa asiakas voi turvallisesti odottaa vaikka yön yli pääsyä katkaisuhoitoon. Katkaisuhoitovalmiutta on vaikea saavuttaa asunnot- tomana tai päihdekeskeisessä alakulttuurissa. Tällaista päivystyksellistä selviämishoitoa piti joko tärkeänä tai erittäin tärkeänä lähes 80 prosenttia kyselyyn vastanneista. Sosiaali- ja ter- veyspalveluiden ylläpitämä selviämissema voi sijoittua myös poliisiaseman ja putkan yhtey- teen. Asiakkaalle on haastateltujen asiantuntijoiden mukaan kyettävä myös antamaan riittävä ja ymmärrettävä tieto hänelle tarjottavasta laitos- tai avohoidosta sekä sen tarkoituksesta. Pa- rasta on päästä henkilökohtaisesti tutustumaan hoitopaikkaan tai sen edustajiin esim. niin, Hyvä esimerkki ikäihmisten päihdeongelmien arkilähtöisestä ratkaisusta on Helsingin kaupungin Diakonissalaitoksen tuella kehittämät Pilke-ryhmät. Ne ovat vertaistuellisia pienryhmiä, joihin päihteitä käyttäviä ja elämäntapansa syrjäyttämiä yli 60-vuotiaita et- sitään, kutsutaan ja saatetaan päivätoiminnan piiriin. Yhdessä suunniteltu päivätoi- minta tarjoaa sisältöä arkipäivään, yhteisöllisyyttä, vertaistukea, virikkeellistä toimintaa ja osallisuuden kokemuksia. Kerran viikossa kokoontuvassa Pilke-ryhmässä voi kes- kustella, osallistua tekemiseen, mutta myös seurata sivusta. Pilketoiminta on myös et- sivää työtä, joka toteutuu verkostoissa, yhteydenpidossa sosiaalitoimen, terveystoi- men, kotihoidon ja seurakuntien diakoniatyön kanssa. Toiminnalla pyritään ehkäise- mään syrjäytymistä, auttamaan ja tukemaan arjessa selviytymisessä, jolloin kotona asumista voidaan mahdollisesti jatkaa pidempään. (Pajunen & Laapio 2015.) Selviämisasema on esimerkiksi Espoossa sijoitettu poliisiaseman yhteyteen. Se tar- joaa kyselyyn vastanneen kansalaisen mukaan maksutonta palvelua päihtyneille asi- akkaille, joilla on terveydentilan seurantaa vaativa somaattinen tai psyykkinen sairaus, mutta ei välitöntä lääkäripalvelun tarvetta. Toiminnan tavoitteena on päivystyspoliklini- kan kuormituksen vähentäminen päihdepotilaiden osalta sekä putkakuolemien ennal- taehkäisy ja vähentäminen. Toiminnan on vastaajan mukaan koettu rauhoittavan päi- vystysten toimintaa. 71 että he tulevat kertomaan toiminnastaan asiakkaalle etukäteen. Myös laitoksesta kotiudutta- essa tutustuminen avopalveluiden työntekijöihin sekä yhteisen kotiutumiseen valmistautumi- sen on havaittu edistävän sen onnistumista. 3.5.4. Yhteisöllisyyttä ja vertaistukea Laitoshoidon ja -kuntoutuksen yhteisöllisyyttä piti 75 prosenttia YhdessäMielin webropol-ky- selyyn vastanneista tärkeänä tai erittäin tärkeänä heikossa asemassa olevien palveluiden käytön kannalta. Kyselyn avovastausten mukaan myös omaisten ja läheisten osallistuminen hoidon ja kuntoutuksen suunnitteluun on keskeinen osa tätä yhteisöllisyyttä. Kokemusasian- tuntijat puolestaan ehdottivat, että kaikki mielenterveys- ja päihdepalvelujen tuottajat tulee tähän yhteisöllisyyden vahvistamiseksi velvoittaa käyttämään vertaistuen sekä kokemusasi- antuntijoiden osaamista. Heidän mukaansa tämä tulisi saada yhdeksi heikossa asemassa olevien eriarvoisuutta vähentäväksi palveluiden hankintakriteeriksi (esim. laitos-, kuntoutus- sekä asumispalveluiden hankinta). Tutkimuksissa on kuitenkin havaittu, että vertaisuuteen perustuvan kokemusnäkökulman integroituminen varsinkin kliinisiin toimintamalleihin on usein haastavaa (Gallagher and Halpin, 2014; Gillard and Holley, 2014). Ongelmat liittyivät vertaistuen jäämiseen lähinnä symboliseen, järjestelmälle alisteiseen asemaan, kun koke- mukselliset näkökulmat sulautuivat asiantuntijalähtöisyyteen sekä aidot vaikutusmahdolli- suudet jäivät vähäisiksi (Gillard and Holley, 2014; Health Workforce Australia, 2014). Miehet ovat päihdeongelmien ja -palveluiden suhteen usein naisia heikommassa asemassa. Miesten eriarvoisuus liittyy esimerkiksi mielenterveys- ja päihdepalveluiden toimintatapojen ja -kulttuurin kyvyttömyyteen vastata naisvaltaisen henkilöstön näkökulmista poikkeaviin tar- peisiin (Maunu, 2012). Mielenterveyspalveluita tulisikin toteuttaa myös miesten kannalta luontevammista, vähemmän puhekeskeisistä ja toiminnallisemmista lähtökohdista (esim. Valkonen & Lindfors, 2012, Melartin ym. 2010). Tämä todettiin myös Ota kantaa -sivuston kautta saaduissa kommenteissa. Kolmannelle sektorilla on jo pitkään ollut miesten lähtökoh- dista tapahtuvaa toiminnallista, päihdekuntoutumista tukevaa toimintaa. Hyvänä esimerk- kinä tästä on Selvästi metsässä -toiminta, joka perustuu luonnossa liikkumiseen ja toimimi- seen sekä koulutettuihin vertaisohjaajiin.12 Myös vanhusten mielenterveysongelmia on pyritty sekä ehkäisemään että hoitamaan yhtei- söllisistä, arkeen kytkeytyvistä lähtökohdista. Esimerkiksi HelsinkiMissio tarjoaa yli 60-vuoti- aille ammattilaisen ohjaamia terapeuttisia keskusteluryhmiä Senioripysäkillä, jonka palvelut ovat maksuttomia ja ehdottoman luottamuksellisia ja jossa voi keskustella luottamukselli- sesti ikääntymiseen liittyvistä asioista. Tehtävään koulutukseen saaneen ammattilaisen oh- jaamassa ryhmässä on mahdollista jakaa omia kokemuksia, ajatuksia ja tunteita sekä löytää niille uusia merkityksiä ja näkökulmia. Tavoitteena on yksinäisyyden, masennuksen ja ah- distuksen lieveneminen vuorovaikutuksessa muiden ryhmäläisten kanssa. (Esim. Heikkilä ym. 2007.) 12 http://a-kiltojenliitto.fi/images/stories/PDF-tiedostot/Aineistopankki/Selmen_loppuraporttikannet_pieni.pdf 72 Asumispalveluiden kehittäminen kokemusarvioinnin ja verkostoyhteistyön avulla Asumispalveluiden asiakkaat ovat monella tapaa tarkasteltuna yhteiskunnan huono-osai- simpia (Saari, 2015). Hyvistä käytännöistä kokemusarvioinnissa on nostettu esiin vertais- tuen käyttö, nuorten itsenäistymisen tukeminen ja vierihoito eristämisen vaihtoehtona (Salo, 2010.) Haastateltu asiantuntija nosti esille asumisen järjestämisen osana kuntien tavallista asunnon vuokraamistoimintaa. Erilaisin tukitoimin voidaan turvata asumisen onnistuminen ja vain poikkeustapauksissa olisi tarpeen järjestää valvotumpia ratkaisuja. Mielenterveys- ja päihdepalveluihin sosiaalityön osaamista Kyselyssä ja Ota kantaa -sivuston vastauksissa tuli esiin, että sosiaalityö on avainasemassa jalkautuvassa ja etsivässä auttamistyössä, palveluiden kynnyksien ylittämisessä sekä niihin integroitumisessa. Yksi haastatelluista asiantuntijoista piti tärkeänä sosiaalityön konkreet- tista etuuksiin ja oikeuksiin liittyvää osaamista heikossa taloudellisessa asemassa olevien hoidon saatavuuden turvaamisessa (mm. hoitomaksuvapautuksen hakeminen vähävarai- selle asiakkaalle). Toinen asiantuntija puolestaan halusi vahvistaa sosiaalityön psykososiaa- lista ja yhteisöllistä osaamista mielenterveys- ja päihdepalveluissa (vrt. Roivainen, 2016). Sosiaalityön hoidollisesta ja lääketieteestä eroavan tietoperustan on todettu tarjoavan päih- dehoitoon rikastavia näkökulmia, joiden avulla voidaan luoda kokonaisvaltaisempi käsitys paitsi asiakkaan tilanteesta myös hänen perheestään ja yhteisöstään sekä ennen kaikkea ymmärtää näiden merkitys hänelle (Stanhope & Lynn, 2015). Vahvaa sosiaalityötä edusta- van A-klinikkatoimen yhdistäminen mielenterveyspalveluissa korostuvaan hoidollisuuteen on tutkimusten mukaan haastavaa (esim. Stenius ym. 2012, 174.). Yhdistettyä mielenterveys- ja päihdehoitoa tarjoavissa palveluissa henkilöstöresurssit ovat sekä perus- että erikoista- solla ammattiryhmiltään keskimäärin yksipuolisemmat kuin erillisissä mielenterveys- tai päihdepalveluissa, ja painottuvat terveydenhuollon ammattiryhmiin (Suontausta, 2016). Matalan kynnyksen päihde-, mielenterveys- ja kriisipalvelut Heikossa asemassa olevien ryhmien kannalta matala kynnys palveluihin voi perustua hyvin toisenlaisiin kriteereihin kuin muiden kansalaisten kohdalla. Huumehaittojen vähentämi- sessä lähtökohtana on esimerkiksi arvoneutraalius ja moralisoinnin välttäminen (esim. Pe- Monilla paikkakunnilla mielenterveys- ja päihdekuntoutujien asumispalvelut toteutetaan keskitetyissä, joko kuntien itse tai palveluntuottajien ylläpitämissä erillisyksiköissä. Kiin- nostavaa poikkeusta valtavirrasta edustaa Rovaniemen kaupungin sosiaali- ja terveys- palveluissa toteuttu Mielenterveyden keskusliiton Turvanen-malli. Turvanen-malli perus- tuu matalan kynnyksen ohjaukseen, kahteen turva-asuntoon sekä sosiaali- ja terveysam- mattilaisten muodostamaan työpariin (Nouko-Juvonen 2001). Palvelun perusajatus on, että asukkaan (asumis)tilanteen selvittely aloitetaan heti kun asiakas ottaa yhteyttä. Mal- lin ydin on sosiaali- ja terveysammattilaisten välinen yhteistyö, palvelujen ja etuuksien kattava tuntemus sekä verkosto-osaaminen, jotka ovat mahdollistaneet monimutkaisten- kin ongelmavyyhtien onnistuneen selvittelyn. Turva-asunnot tarjoavat väliaikaisen, vuok- rasopimukseen perustuvan kodin esim. psykiatrisilta osastoilta tai kuntoutuskodeista pa- laamisen jälkeen, jolloin niissä opetellaan itsenäistä asumista. Turva-asuntoihin on tultu myös mm. vuokrarästien kasautumisen tai häätöjen takia. 73 rälä, 2012). Kyselyyn vastanneista 78 prosenttia piti matalan kynnyksen palveluita joko tär- keinä tai erittäin tärkeinä heikossa asemassa olevien palveluiden käyttöön liittyvien erojen kaventamiseksi. Monissa matalan kynnyksen määritelmissä korostuu pyrkimys luoda ja yllä- pitää kontakteja vaikeasti tavoitettaviin, heikosti hoitoon sitoutuviin ryhmiin. (Törmä, 2009, ks. myös Leeman & Hämäläinen 2015.) Esimerkkinä tällaisesta matalan kynnyksen palve- lusta on esimerkiksi A-klinikkasäätiön Tampereella kehittämä Matala-malli (Simula, 2007) sekä erilaiset kolmannen sektorin terveys- ja sosiaalineuvonnan suonensisäisten huumei- den käyttäjille tarkoitetut haittoja vähentävät palvelut.13 Julkisissa terveyspalveluissa matalan kynnyksen kriteereitä tulkitaan usein haittoja vähentä- vää toimintaa kapeammin, jolloin kyse on lähinnä ajanvarauksettomasta ja asiakasmaksut- tomasta vastaanotosta. Järvenpään kaupungin sosiaali- ja terveyskeskuksen kiirevastaan- otolla on vuoden 2017 alusta toiminut päihde- ja mielenterveyspalveluiden sekä aikuissosi- aalityön matalan kynnyksen moniammatillinen vastaanottotiimi14, jonka muodostavat psyki- atrinen sairaanhoitaja, sosiaalityöntekijä/-ohjaaja ja koulutettu kokemusasiantuntija15. Koska matalan palvelun kriteereissä on havaittavissa suuria vaihteluita, matalan palvelun käsitteen käyttöä tulisi harkita ja rajata nykyistä tiukemmin (esim. Mäkelä ym. 2005; vrt. Törmä, 2009.) Toinen haaste on se, että matalan kynnyksen palveluista voi muodostua eril- linen ”tuulikaappi” huono-osaisimmille ryhmille. Palveluiden välille muodostuu silloin helposti tulppia, mikäli järjestelmä ei madalla niissä etenemisen kynnyksiä. (Mäkelä ym. 2005) 3.5.5. Palveluprosessin joustava koordinointi ja kuilujen ylittäminen Monista eri ongelmista kärsivien, eri palveluita käyttävien asiakkaiden kanssa työskentele- vien on erityisen tärkeää olla tietoisia toisistaan sekä työskennellä kohti jaettua päämäärää. (Määttä 2012 ja 2017, ks. myös Kuntoutuksen uudistamiskomitea 2017) Asiakkaan kanssa tehtävän, eri toimijoita kokoavan saumattoman yhteistyön tärkeys korostui myös haastatel- tujen asiantuntijoiden havainnoissa. Kokemusasiantuntijat puolestaan toivat esiin sen, että hoito- ja palveluprosessin turvaamiseksi asiakkaan kanssa aloittaneen työntekijän tulee jat- kaa koko prosessin ajan, koska näin asiakkaan ja työntekijän välille syntyy katkeamaton luottamus. Asiakkaalla olisi oltava oikeus saada tähän tuttuun vastuutyöntekijään joustavasti yhteys myös varsinaisen asiakkuuden päätyttyä, esimerkiksi kriisin, retkahduksen tai jonkun muun kuntoutumisen etenemistä vaarantavan asian vuoksi. Palveluohjausta pidettiin asiantuntijahaastatteluissa hyvänä keinona vastata heikossa ase- massa olevien ryhmien avun ja tuen tarpeisiin. Palveluohjausta on hyödynnetty esimerkiksi päivystystä kuormittaneiden asiakkaiden psykososiaalisten ongelmien, asunnottomuuden ja päihdehaittojen vähentämisessä sekä sosiaaliturvaan ja toimeentuloon liittyvien väliinpu- toamisten korjaamisessa (Shumway ym. 2008). Näiden ryhmien kannalta on kuitenkin tär- keää erottaa julkisen sektorin usein kapeasti hahmotettuun tehokkuuteen perustuvat palve- luohjauksen mallit malleista, joissa lähtökohtana on kohtaamisten dialogisuus, voimavarojen löytyminen ohjaussuhteesta sekä ohjaajan merkitys asiakkaan asianajajana suhteessa julki- seen valtaan (esim. Rose & Black 1985; Suominen, 2002). 13 http://demo.seco.tkk.fi/tervesuomi/item/ktl:13038 14 Myös Hyvinkään Matalan kynnyksen vastaanotto on esimerkki julkisten palveluiden joustavasta, ajanvarauksetonta vastaanottoa ja ihmisten arkeen jalkautuvaa työtä yhdistävästä mallista. http://www.hyvinkaa.fi/sosiaali-ja-terveyspalvelut/matala-palvelupisteet/apua-aikuisille--palvelupiste/ 15 https://www.jarvenpaa.fi/--Matala--/sivu.tmpl?sivu_id=9468 74 Mielenterveys- ja päihdepalveluiden saumattomuus esimerkiksi vankien vapautumisvai- heessa on erittäin perusteltua. Vankien mielenterveys- ja päihdeongelmat ovat viime vuosi- kymmenien aikana lisääntyneet merkittävästi. Kun vuonna 1985 huumausaineriippuvuus diagnosoitiin kuudella prosentilla miesvangeista ja kolmella prosentilla naisvangeista, olivat diagnoosit nousseet vuonna 2006 miehillä 58 prosenttiin ja naisilla 60 prosenttiin (Ostbaum- Federley, 2017). Sosiaalityön rooli palveluiden koordinoinnissa Asiantuntijahaastatteluihin osallistuneet eivät kokeneet terveydenhuollon edustajien tavoitta- van asiakkaiden arjen haasteita tai laaja-alaista näkemystä asiakkaan palvelukokonaisuu- desta, vaan arvioivat sen edellyttävän sosiaalityön osaamista. Sosiaalityötä pidettiin myös Ota kantaa -palvelun kommenteissa keskeisenä. Sosiaalityön roolin keskeisyys heikossa asemassa olevien ryhmien palveluprosessien tur- vaamisessa sekä heidän monialaisten palveluidensa koordinoinnissa tuli esiin myös paljon palveluita käyttäviä asiakkaita koskeneessa tutkimuksessa (Leskelä ym. 2013). Tutkimuk- seen perustuvien suositusten mukaan kalliiden sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden sa- tunnaiskäytön vähentäminen edellyttää, että näiden asiakkaiden palvelukokonaisuus on suunniteltu ja koordinoitu, sille on määritelty yksi vastuutaho ja että tieto kulkee palvelun- tuottajien ja vastuutahon välillä. Myös mielenterveys- ja päihdepalveluissa tehdyn tutkimuk- sen perusteella on havaittu palvelukoordinaation vähentäneen kokonaiskustannuksia (vrt. Callahan ym. 1995). Vain terveyspalveluja käyttävien asiakkaiden koordinaattoriksi soveltuu terveydenhuollon ammattilainen, kun taas sekä niitä että sosiaalipalveluja käyttävien koordi- naattori tarvitsee laajaa sosiaali- ja terveyspalvelujen tuntemusta (Leskelä ym. 2013). Myös kuntoutuskomitea korosti sosiaalityön koordinoivan roolin keskeisyyttä eri toimijoiden tarjoa- man tuen ja palvelujen yhteen sovittajana, jotta voidaan rakentaa toimivia kokonaisuuksia asiakkaiden tarpeisiin vastaamiseksi pistemäisten erillispalvelujen sijaan (Kuntoutuksen uu- distamiskomitea 2017). Rikosseuraamuslaitoksen Vankeusaika mahdollisuutena -hankkeessa (2016-2019) pyritään haastatellun asiantuntijan mukaan kytkemään paikalliset sosiaali- ja terveys- palvelut sekä työvoimapalvelut tarjoamaan vapautuvalle vangille hänen tarpeisiinsa vastaavia, vankilassa käynnistyneen kuntoutumisen ja opiskelun etenemistä turvaavia palveluita. Haasteena on vankiloiden ja vankien kotipaikkakunnilla työskentelevien vi- ranomaisten välisten kuilujen ylittäminen. Hanke kokeileekin mm. vankilassa tehtävää tarvearviointia, paikallisille viranomaisille kirjoitettavia lähetteeseen perustuvia ratkai- suja sekä vankilassa tapahtuvaa työhallinnon asiakassuhteen käynnistämistä. Esimerkkinä tuotiin esiin päivystyksessä työskentelevän terveyssosiaalityöntekijän malli, joka on käytössä Satakunnan sairaanhoitopiirissä. Sosiaalityöntekijällä on viran- haltijan valtuudet ja samalla selkeä käsitys siitä, miten terveydenhuollossa ja esimer- kiksi päivystyksessä toimitaan. 75 Koordinaatiotehtävää hoitava sosiaalityöntekijä voidaan nimetä heikossa asemassa olevan, monitahoisten ongelmien kohtaavan asiakkaan pitkäaikaiseksi, palveluihin tulemisesta asti rinnalla kulkevaksi palveluluotsiksi. Hän pyrkii muodostamaan asiakkaan kanssa luottamuk- sellisen suhteen ja pysymään aktiivisesti perillä siitä, mitä asiakkaalle kuuluu, missä hän on ja millaisia palveluita, hoitoa tai etuuksia hänellä on käytössään ja mitä niistä hänelle on kussakin vaiheessa tarkoituksenmukaista tarjota. Asiakkaan kanssa etukäteen sovituin eh- doin luotsi voi jalkautua asiakkaan luokse niin arkeen kuin vaikkapa sairaalaosastolle tai muuhun laitokseen. Näin hän voi viiveettä selvittää muuttuneen tilanteen vaatimia tukitoimia sekä auttaa asiakasta hahmottamaan sitä. Hän myös tukee asiakkaansa kuntoutumista, auttaa häntä etenemään palvelupolullaan sekä toisaalta yhteisymmärryksessä asiakkaan kanssa karsii tarpeettomaksi käyviä palveluita. Ryhmä- ja verkostotyö, johon osallistuvat eri alojen ammattilaiset, asiakas itse, hänen läheisensä ja vertaistukihenkilöt, koordinoidaan luotsin toimesta. Asiakkaalla on oikeus saada mahdollisimman esteetön yhteys omaan luot- siinsa myös aktiivisen asiakkuuden päätyttyä, esim. toimintakykyä ja -edellytyksiä uhkaa- vassa tilanteessa tai kriisissä. Luotsilla puolestaan tulisi olla valtuudet tehdä tarvittaessa hä- nen palveluiden saamistaan koskevia viranomaispäätöksiä. Palveluluotsina toimivan sosiaalityöntekijän tulee asiantuntijahaastatteluiden mukaan tuntea riittävästi myös terveyspalveluiden toimintaa. Hänellä täytyy olla käytettävissään koko palve- lujärjestelmätason potilas- ja asiakastiedot sekä niihin perustuvat hälytysjärjestelmät ja pää- töksenteon tuki. Nykyinen tietosuoja ja lain aiheuttamat esteet tietojen liikkuvuudelle eri re- kisterinpitäjien välillä vaikeuttavat asiakkaan palvelujen koordinointia. Tämä heikentää myös palvelujen laatua, sillä asiantuntijat joutuvat toimimaan vajavaisen tiedon varassa (Leskelä ym 2013). Palveluluotsin tiedon käytön tulee kuitenkin olla asiakaslähtöistä ja heikossa ase- massa olevan asiakkaan kanssa yhteisymmärryksessä tapahtuvaa, ei asiakasta määrittele- vää, kontrolloivaa tai leimaavaa. Aktiivisena koordinaattorina ja palveluluotsina toimiva sosiaalityöntekijä on asiakkaan tu- kena myös hoito- ja kuntoutuspolun nivelkohdissa, jolloin hän voi esim. helpottaa asiakkaan turvattomuutta muutosten edessä ja näin keventää hoitovastuuta eteenpäin luovuttavan ta- hon, esim. omahoitajan tukitehtävää. Tämä koordinaattorimalli vastaa pitkälti henkilökohtais- tamiseksi kutsuttua työtapaa (person-centred care), jota on Iso-Britanniassa toteutettu esi- merkiksi broker-roolissa toimivien sosiaalityöntekijöiden avulla (mm. Berwick, 2002; Zastrow, 2010). Henkilökohtaistaminen edellyttää työntekijältä mm. riittävää autonomiaa sekä kykyä vahvistaa asiakkaan asemaa päätöksenteossa, mikä voidaan turvata irrotta- malla heidän julkisista palveluista ja päätöksenteosta itsenäisemmiksi toimijoiksi (ks. esim. McCormack & McCance 2010.) Kokemusasiantuntijat korostivat palautteissaan nivelvaiheiden tärkeyttä hoito- ja palvelupro- sessin etenemisessä, jotta asiakas ei putoa näissä kohdissa palveluiden ulkopuolelle. Hei- kossa asemassa olevat voivat tarvita henkilökohtaista luotsausta ja mukana kulkemista esi- merkiksi katkaisuhoidosta laitoshoitoon tai -kuntoutukseen siirryttäessä. Tähän haasteeseen pyrkii vastaamaan STOP Huumeille ry:n Radalta himaan-malli (ks. esim. Kukkonen 2014). 76 Heikossa asemassa olevien palveluprosessin katkoksiin sekä ulosputoamisiin voidaan asi- antuntijahaastatteluiden perusteella vastata tehokkaasti synnyttämällä yhden toimijan tai toi- mijaryppään tiiviisti integroimia palvelukokonaisuuksia. Avun piiriin pääsemistä voidaan helpottaa yhdistämällä konkreettisesti saman katon alle kynnyksetön olohuonetoiminta, matalan kynnyksen palvelut sekä ajanvaraukseen perustu- vat vastaanotto-, ryhmä- ja terapiapalvelut. Asiakas voi käyttää juuri sitä osaa palvelusta, johon hän kokee tarvetta ja johon hänellä on valmiudet. Halutessaan asiakas voi joustavasti edetä sitoutumista vaativampiin ja tavoitteellisempiin palveluihin. Päihdepalveluissa parhaillaan asiakkaana olevien yhdenvertaisuuden ja hoitopolkujen vahvistamisen kannalta on tärkeää tarjota joustavaa, vertaistuen ja ammatillisuuden yhdistämiseen perustuvaa matalan kynnyksen ohjausta sekä neuvontaa. STOP Huu- meille ry:n Radalta himaan -mallia voi pitää tässä mielessä kiinnostavana, kehittämis- tavoitteisiin hyvin vastaavana esimerkkinä. Yhdistyksessä työskentelevän sosiaalialan ammattilaisen ja vertaistyöntekijän muodostama työpari kiertää päihdekuntoutuslaitok- sissa, asumisyksiköissä, katkaisuhoidoissa ja vastaavissa paikoissa tapaamassa siellä asiakkaana olevia. Vapaamuotoisissa tapaamisissa he esittelevät asiakkaille eri- laisia jatkohoito- ja tukimuotoja sekä antavat konkreettista ohjausta ja vertaistukea eri palveluihin hakeutumisessa. VVA (Vailla vakituista asuntoa) ry:n edustaja kertoi asiantuntijahaastattelussa yhdis- tyksen palvelukokonaisuudesta, joka koostuu palveluohjauksen ohessa kolmesta toi- siinsa asiakkaiden tarpeiden ja valmiuksien mukaan integroitavasta osatoiminnosta. Osatoimintoja ovat 1) päihteettömyyttä tukeva vapaaehtois- ja vertaistoiminta, jota (kaksi virkistys- ja toimintakeskusta) 2) matalan kynnyksen sekä liikkuva auttamistoi- minta (katutason vertais- ja vapaaehtoistoiminnan keskus, asumisen tuki ja asumis- palveluihin ohjaus, liikkuva tukityö ja palveluohjaus, yökeskus, etsivä ympärivuoro- kautisen työn yksikkö, maahanmuuttajatyö sekä 3) asumispalvelut (kaksi asumisyksik- köä). Kaikki osatoiminnot, ammattilaiset ja vertaiset toimivat joustavasti ja saumatto- masti yhteen asiakkaan tilanteen sekä tarpeiden pohjalta. Tällainen asiakkaan val- miuksiin ja tarpeisiin joustavasti mukautuva palvelukokonaisuus on hyvä esimerkki monitahoisten ongelmien (ns. wicked problems, esim. Rittel & Melvin, 1973) ratkai- suista. 77 3.5.6. Kuntoutuksen kynnysten madaltaminen ja joustavat palvelumallit Päihde- ja mielenterveysongelmista kärsivien, erityisen heikossa asemassa olevien ihmisten kuntoutukseen pääsyssä sekä kuntoutuspalveluiden soveltuvuudessa heille on haasteita. Esimerkiksi harkinnanvaraiseen KELA:n kuntoutukseen hakeminen ja pääseminen on kor- keintaan perusasteen koulutuksen saaneiden sekä työttömien kohdalla heidän arvioituun Erityisen heikossa asemassa oleville nuorille on kehitetty erilaisia palveluiden käyttöä helpottava sekä hoitopolkujen katkeamista ehkäiseviä ratkaisuja. Yhtenä vaihtoehtona on yhteen yksikköön keskitetty, matalan kynnyksen kohtaamispaikan sekä tavoitteelli- semmat hoitomuodot yhdistävä yksikkö. Tällaista edustaa asiantuntijahaastatellun mukaan esimerkiksi Keski-Uudenmaan Nuorten Pysäkki, joka on Keravalla sijaitseva kolmannen sektorin avohoitopaikka päihde- ja mielenterveysongelmista ja/tai sosiaali- sista ongelmista kärsiville alle 18-vuotiaille nuorille sekä heidän perheilleen. Pysäkin matalan kynnyksen rennossa tapaamistilassa on aina vähintään yksi työntekijä, jonka kanssa nuoret voivat tulla spontaanisti juttelemaan mieltä askarruttavista asioista sekä hoitaa myös virallisia asioita. Tapaamistilan yhteydessä toimivassa palveluyksikössä tarjotaan joustavaa apua yksilöasiakkaille ja perheille, kuten perheterapiaa, huume- seulontaa, päihderiippuvuuden arvioita, verkostopalavereja, lääkäripalveluita sekä eri- laisia toiminnallisia ryhmiä ja vertaisryhmiä vanhemmille. Toinen vaihtoehto on hoidon vieminen nuoren arkeen, ulos poliklinikoilta ja sairaa- loista nuoren arkiseen toimintaympäristöön: kouluun, kotiin ja harrastuksiin. Kahden- keskisiä terapioita on korvattu ryhmämuotoisella toiminnalla ja tukemalla koutsaus- tyyppisesti nuoren arjenhallintaa sekä kodin ulkopuolella toimimista. Samalla on tuettu vanhempia nuoren hoidossa. Tässäkin mallissa keskeistä on henkilökunnan pysyvyys ja riittävän tietotaidon säilymisen varmistaminen organisatorisilla järjestelyillä tilan- teissa, joissa henkilökunta vaihtuu usein. (Lämsä 2015, 67-69.) Heikossa asemassa olevien kannalta lupaavaa mallia edustaa myös on kompaktin kohtaamispaikan, matalan kynnyksen palvelun sekä laaja-alaisen verkostoyhteistyön integroimiseen perustuva A-klinikkasäätiön kehittämä Völjy-malli. Völjy-mallissa pyri- tään parantamaan haittojen vähentämisen työtapoja, vahvistamaan huumeita käyttä- vien ja korvaushoidossa olevien osallisuutta sekä ennaltaehkäisemään asunnotto- muutta. Völjyn vahvuus heikossa asemassa olevien palveluiden käytön kannalta on laaja-alainen, verkostomainen yhteistyö sosiaalitoimen ja vuokranantajien, Tampe- reen ja Pirkanmaan huumehoidon avopalveluiden, Tampereen kaupungin sosiaalitoi- men, Rikosseuraamuslaitoksen, Taiteen edistämiskeskuksen sekä huumeita käyttä- vien ihmisten palveluihin ja asunnottomuuden ennaltaehkäisyyn liittyvien verkostojen kanssa.Tämän tyyppisten, kehittämistyön tuloksena syntyneiden mallien toimivuu- desta ja vaikuttavuudesta ei ole saatavilla kattavaa tutkimus- tai vertailutietoa siksi, että ne ovat innovaatioina vielä melko tuoreita ja edelleen muokkautuvia, paikallisiin erityistarpeisiin joustavasti vastaamaan pyrkiviä. 78 kuntoutustarpeeseensa nähden vähäistä (Pensola ym. 2012). KELA:n kuntoutuspsykotera- piaan pääsy edellyttää opiskelua tai työvoimaan kuulumista, riittävän pitkää hoitosuhdetta psykiatriin ja viime kädessä sen toteutuminen riippuu myös asiakkaan taloudellisesta ase- masta. Kyselyn avovastauksissa ehdotettiinkin KELA:n kuntoutuspsykoterapioiden omavas- tuuosuuden poistamista vähävaraisilta. Kokemusasiantuntijat puolestaan pitivät ideaa arki- lähtöisestä, esimerkiksi paikallisten mielenterveysyhdistysten päivätoiminnan yhteydessä tarjottavasta psykoterapiasta hyvänä, koska se – toisin kuin KELAn kuntoutuspsykoterapia – palvelisi myös eläkkeellä olevia. Asiantuntija taas korosti haastattelussa, että pätevien ja menetelmällisesti monipuolisten psykoterapeuttien palveluita tulisi saada enemmän myös päihdekuntoutujille, joista monet kärsivät päihteiden käytön päätyttyä esiin nousevista trau- moista. Asiantuntijahaastatteluiden perusteella sosiaalisen kuntoutuksen palveluihin eteneminen on syrjäytyneimpien päihderiippuvaisten kohdalla hyvin haastavaa. Kuntoutukseen pääsemi- selle asetetaan näiden ryhmien kohdalla usein tiukkoja ehtoja ja heidän lukumääräänsä kos- kevia rajoituksia. Asiakkaan tulee myös kyetä osoittamaan valmiutensa sitoutua pitkäjäntei- sesti palveluun jo etukäteen. Tämä nostaa esimerkiksi kuntouttavaan työtoimintaan tulemi- sen kynnystä ja jättää kaikkein heikoimmassa asemassa olevat työttömät sen ulkopuolelle. Myös mielenterveys- ja päihdekuntoutujien pääsyä kunnan työllisyyspalveluihin sekä sivis- tys-, kulttuuri- ja liikuntapalveluihin sekä esimerkiksi urheiluseurojen toimintaan tulisi helpot- taa, mitä muutamat SOSKU-osahankkeet ovatkin toteuttaneet. Mielekkään toiminnan ja yh- dessä olemisen mahdollisuuksia voidaan tarjota vaikkapa sosiaalisen kuntoutuksen ja kun- nan liikuntapalveluiden yhteistyönä sekä niin, että myös asiakkaat voivat kiinnostuksensa Valtakunnallisen sosiaalisen kuntoutuksen SOSKU-kehittämishankkeessa on Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymän osahankkeessa luotu arjessa tarjotun ja kotiin saatavan sosiaalisen kuntoutuksen sekä tuen muotoja, jotka tulevat lähelle jalkautuvaa ja etsivää työtä (ks. luku 4.5.2) Mallissa sosiaalityön ammattilaiset tavoittavat eristyneitä ja sosiaali- selta toimintakyvyltään heikentyneitä kuntalaisia heidän kotoaan, kutsuvat mukaan ja tar- vittaessa saattavat esimerkiksi lähialueen olohuonetoimintaan tai lähtevät yhdessä asiak- kaan kanssa esimerkiksi uimahalliin. Asiakastyö on yksilöllistä, kokonaisvaltaista ja inten- siivistä, asiakkaita tavataan vähintään kerran viikossa hänen arjessaan ja eteneminen ta- pahtuu täysin asiakkaan ehdoilla. Usein asiakkaiden avun tarve liittyy elämän perusasi- oihin, asumiseen ja toimeentuloon sekä palveluihin pääsemiseen. Mikkelin nuorten pal- veluihin SOSKU-osahanke on puolestaan kehittänyt ammattiteatterin ja sosiaalityön yh- teistyöhön perustuvan Arki on draamaa -kuntoutusmallin mielenterveys- ja päihdeongel- mien vuoksi työn ja koulutuksen ulkopuolelle pudonneille nuorille. Rovaniemen kaupun- gin SOSKU-osahanke toteuttaa sosiaalista kuntoutusta ennaltaehkäisevällä työotteella, kouluun tuotavan nuorisotyön osaamisen, yhteisöllisyyden ja koulukuraattorin matalan kynnyksen tuen keinoilla. Järvenpään kaupungin SOSKU:ssa kehittämistyötä on toteu- tettu kehitysvammaisten työsalitoiminnan, mielenterveys- ja päihdekuntoutujien työtoi- minnan, kuntouttavan työtoiminnan sekä asumispalveluiden muodostamassa sosiaalisen kuntoutuksen kokonaisuudessa, johon on luotu asiakkaille erilaisia osallistumisen muo- toja niin palveluiden arkeen kuin niiden yhteiskehittämiseen. Näiden vielä kehittämistyön alla olevien mallien toimivuudesta ei ole olemassa vertailukelpoista seuranta- tai tutki- mustietoa, mutta käytännön toimivuus on voitu havaita mm. nuorten koulutukseen ja opintoihin etenemisessä sekä syrjäytyneimpien asiakkaiden yhteisöihin liittymisessä. 79 pohjalta olla mukana toteuttamassa toimintaa esim. vertaisohjaajina ja työntekijöiden työpa- reina (SOSKU-hankkeen loppuraportti, tulossa 2018). Sosiaalisen kuntoutuksen integroinnin mallit Erittäin heikossa asemassa olevien sosiaalisen kuntoutuksen palveluiden integrointi tulisi asiantuntijahaastattelujen perusteella toteuttaa niin, että erityishaasteet otetaan palveluiden järjestämisen lähtökohdaksi. Kuntoutuksen hajanaisuuteen ratkaisuja etsineen uudistamis- komitean mukaan peruslähtökohta ja onnistumistekijä sosiaalisessa kuntoutuksessakin on riittävä ajan resursointi, toimiva verkostotyö sekä asiakkaan todellisten, sillä hetkellä käytet- tävissä olevien voimavarojen huomioon ottaminen kuntoutumisprosessissa (Kuntoutuksen uudistamiskomitea 2017). Korvaushoitoa kehittävässä OK-hankkeen16 Jyväskylän osahankkeessa (Sovatek-säätiö) sosiaalinen kuntoutus toteutuu osana kokonaisvaltaista toimintamallia, jossa korvaushoi- toasiakkaiden kaikki palvelut (korvaushoito, muu hoito ja kuntoutus, vertaistuki/kokemusasi- antuntijuus sekä toimintakykyä ja työelämävalmiuksia tukevat palvelut) tuotetaan samassa organisaatiossa yhtenä, asiakkaan lähtökohdista integroituna palveluprosessina. Kuntoutu- misen etenemistä tuetaan lisäämällä korvaushoitoasiakkaiden työelämäosallisuutta, tarjoa- malla heille mahdollisuuksia kuntouttavaan työtoimintaan ja sitä edeltävään valmennukseen, oppisopimuskoulutukseen, työkokeiluun ja palkkatukityöllistymiseen. 16 https://www.a-klinikka.fi/a-klinikkasaatio/toiminta/hankkeita-ja-toimintaa/ok-hanke Kiinnostava, asiantuntijahaastatteluun perustuva esimerkki matalan kynnyksen sosi- aalisen ja työelämävalmiuksia vahvistavan kuntoutuksen mallista on Helsingin kau- pungin sosiaali- ja terveyspalveluiden haittoja vähentävä palvelu Symppis, jossa osa- työkykyisille huumekuntoutujille on tarjolla mahdollisuus kokeilla erilaisia työtehtäviä. Vertaisuuteen ja palvelukeskuksen arkitoimintaan perustuvia tehtäviä on tarjolla niin päihtyneille, päihteettömille kuin pysyvämpää raittiutta tavoitteleville. Asiakas itse sekä ohjaajat voivat saada tämän joustavan työkokeilun ansiosta realistisen käsityksen hä- nen työ- ja toimintakyvystään sekä ryhtyä sen pohjalta rakentamaan toimivia, myös asiakasta kiinnostavia jatkosuunnitelmia. 80 Haastatellun asiantuntijan mukaan tämä edistää huumekuntoutujien etenemistä työhön ja koulutukseen jopa paremmin, kuin erityisryhmille tarjottava kuntoutus tai työhönvalmennus. Nuorten kannatteleva työkykyvalmennus Heikossa asemassa oleville, päihde- ja mielenterveysongelmien kanssa kamppaileville nuo- rille suunnattuja sosiaali-, terveys- ja työllisyyspalveluja on ohjattu viime vuosina toteutta- maan niin kutsuttua yhden luukun -periaatetta, jossa nuoren tarvitsema tuki tuodaan yhteen helposti saavutettavaan paikkaan (Notkola ym. 2013). Kelan rahoittaman PURA-hank- keen17 (2014-2017) kohderyhmänä olleiden nuorten monitahoiset palvelutarpeet toivat esiin, että yhden luukun -periaatteen toteuttaminen käytännössä on haaste. Sen sijaan hankkeen työkykyvalmentajat vastasivat nuorten palvelutarpeisiin kehittämällä toimintamal- lin, jossa valmentaja auttoi nuorta pääsemään hänen kulloinkin tarvitsemansa palvelun pii- riin. PURA-hankkeessa myös yhdistettiin joustavasti sekä ammatillista että päihdekuntou- tusta ja kehitettiin mm. toiminnallista, nuorta kannattelevaa työkyvyn arviointia ja työkykyval- mennusta sekä vahvistettiin nuorten palveluja tuottavan verkoston yhteistyötä. (Mattila- Aalto, 2017) Työhönvalmennuksessa nuorelle tarjottiin mahdollisuus osallistua päihdehoi- toon ilman, että hän joutui keskeyttämään valmennuksen. Ratkaisu edisti nuorten päihteet- tömyyttä, joka taas kohensi edellytyksiä osallistua valmennukseen sekä motivoi etenemistä vaativampaan ammatilliseen kuntoutukseen. (Mattila-Aalto, 2017) PURA-kuntoutuksen vai- 17 http://www.kela.fi/pura-hanke Harjula on Suojatie ry:n ja Helsingin kaupungin päihdehuollon jälkikuntoutuksen yhtei- nen, vertaistukea ja ammattimaista päihdekuntoutusta tarjoava palvelu. Suojatie tar- joaa Harjulassa vertaistukeen perustuvaa toimintaa ja vaihtoehtoisia vapaa-ajan viet- tämisen mahdollisuuksia päihdekuntoutujille sekä heidän läheisilleen. Helsingin kau- pungin päihdehuollon jälkikuntoutus tuottaa puolestaan Harjulassa päihdekuntoutujien toipumista ja päihteetöntä elämäntapaa edistäviä palveluja. Molemmat toimivat rinta rinnan samassa yksikössä ja suunnittelevat toimintaa yhdessä toistensa sekä Harjulan asiakkaiden kanssa. Palvelun toimivuus on asiantuntijahaastattelun mukaan havaittu päihdehuollossa mm. asiakkaiden sitoutumisen vahvistumisena ja toisaalta heidän etenemisessään koulutukseen, harrastuksiin ja työhön. Sosiaalista kuntoutusta muihin palveluihin yhdistävä kokonaisuus voi toteutua myös pienessä yksikössä ja organisaatiossa. Esimerkiksi huumeiden käyttäjien yhteisöhoi- toa kehittänyt Kalliolan kannatusyhdistys ry toteuttaa haastatellun asiantuntijan mu- kaan asumisyhteisöpalveluissaan kokonaisvaltaista, ammatillisuutta ja vertaistukea yhdistävää yhteisökuntoutusta, jossa tarjotaan yksilöllistä tukea myös työllistymiseen ja opiskeluun osana päihteettömän identiteetin rakentamista. 81 kuttavuus perustuu oivallukseen, että ihmisen kokemus omasta pystyvyydestään on suo- raan yhteydessä hänen kiinnostukseensa osallistua ja asettaa tavoitteita. Jos nuori kokee omat kykynsä liian heikoksi ja ongelmien käsittelyn liian vaikeaksi, hän helposti passivoituu ja vetäytyy (vrt. Kerätär ym. 2014). 3.5.7. Luottamuksen rakentaminen asiakkaiden ja palveluissa työskentelevien välillä Työntekijöiden on kyettävä luomaan asiakkaisiin sellaisia kontakteja ja toimimaan tavoilla, joita luottamuksen syntyminen edellyttää (Maunu, 2014). Haasteena luottamuksen rakenta- misessa ovat sekä palveluissa että asiakkaiden viiteryhmissä vallitsevat, toista osapuolta koskevat kielteiset asenteet sekä usein myös erilainen käsitys luottamuksen perustasta. Palveluissa työskentelevät liittävät luottamuksen yksilöiden väliseen suhteeseen, kun taas päihdelähtöisissä alakulttuureissa yksilöiden välinen luottamus on usein toissijaista tiukkojen sosiaalisten normien noudattamisen, niihin liittyvien uhkien ja pakkojen rinnalla (Perälä, 2011). Eri yhteisöjen ja kulttuurisesti vieraampien ryhmien kanssa toimimisessa tarvittavia valmiuksia vahvistamalla on kuitenkin saavutettu merkittäviä hyötyjä paitsi palveluiden käyt- täjille myös niiden tuloksellisuudelle (Dowrick ym. 2010, 2016). Työntekijöiden asiakkaisiin nähden etuoikeutettu asema voi synnyttää ristiriitoja, jotka taas vaikuttavat asiakkaiden kanssa tapahtuvaan vuorovaikutukseen (Thompson ym. 2015). Vastavuoroisuutta voidaan edistää esim. kutsumalla (kehittäjä)asiakkaita, vertaisia tai koke- musasiantuntijoita mukaan yhteisvalmennuksiin, koulutuksiin, kehittämispäiviin ja työryh- miin. (Hietala & Terävä, 2017; Hietala & Rissanen, 2017) Vertaistuki ja kokemusasiantuntemus sillanrakentajina Nottinghamissa paikallisiin mielenterveyspalveluihin palkattiin kuusi koulutettua vertaistyön- tekijää, jossa he todennetusti olivat auttaneet asiakkaita pääsemään palveluiden piiriin sekä ymmärtämään palveluprosesseja, tarjonneet asiakkaille käytännöllistä ja sosiaalista tukea sekä tukeneet toipumista. (Repper & Watson, 2012) Kokemusasiantuntijaroolissa toimivien on puolestaan havaittu edistävän myönteisiä muutoksia asiakkaiden sosiaalisissa verkos- toissa ja yhteisöissä (Laitinen & Nikupeteri 2013). Vertaistuki sekä palveluiden kehittämiseen liittyvä kokemusasiantuntijatoiminta ovatkin hy- viä esimerkkejä siitä, miten henkilökohtaiset kokemukset voivat muotoutua yhteisölliseksi voimavaraksi ja miten kaventaa heikossa asemassa olevien ryhmien ja järjestelmän välistä kuilua. Kokemusasiantuntijoiden lisäksi myös muilla, vähemmän koulutetuilla ja valikoiduilla asiakkailla tulisi olla mahdollisuus vaikuttaa mielenterveys- ja päihdepalveluissa. (Meriluoto 2016.) Kun vertais- ja kokemusasiantuntijatoiminta tuodaan osaksi järjestelmää, on siihen vapaa- ehtoisesti osallistuville asiantuntijahaastatteluiden mukaan turvattava riittävät resurssit (palk- kiot tai palkat, perus- ja täydennyskoulutus, työnohjauksellinen tuki, virkistystoiminta) [15]. Monet marginaalissa vertaisina ja kokemusasiantuntijoina auttamistoimintaan osallistuvista ovat tulottomia tai pienituloisia eläkeläisiä, jotka eivät kykene ottamaan vastaan palkkiota mm. sosiaalietuuksiin liittyvien yhteensovittamisongelmien vuoksi. Monet kolmannen sekto- rin toimijat ovatkin maksaneet heille tehtävistä verovapaata ahkeruusrahaa [16]. 82 Yhdistykset ja hankkeet menettivät vuonna 2015 oikeuden käyttää RAY:n avustuksia ahke- ruusrahan maksamiseen katu- ja ruohonjuuritason vertaistoiminnassa. Asiantuntijoiden mu- kaan ahkeruusraha tulisi palauttaa STEA:n avustusten käyttötarkoituksiin osana kaduilla ja matalan kynnyksen kohtaamispaikoissa toteutuvaa sosiaalista kuntoutusta. Verkostoyhteistyötä, yhteiskehittämistä ja alueellisiin haasteisiin vastaamista Verkostojen kanssa vastavuoroisessa yhteistyössä toimimalla järjestelmä saa ajantasaista, alueellista sekä paikallista ruohonjuuritason tietoa ongelmista ja niiden taustalla vaikutta- vista sosiaalisista tekijöistä. Verkostot käynnistävät myös eri toimijoiden yhteistyötä niiden ratkaisemisessa (Mata, 2014). Esimerkkinä tämän tyyppisestä julkisen ja kolmannen sekto- rin rajat ylittävästä verkostosta on huumeiden käyttäjien vertaistukitoimintaa järjestävien ta- hojen vety-verkosto, jossa useampi eri taho tekee yhteistyötä Helsingin psykiatria- ja päih- depalvelujen kanssa. Verkosto on luonut yhteistyömalleja erityisen haasteellisissa elämänti- lanteissa olevien, vaikeasti tavoitettavien ihmisten kontaktien säilyttämiseksi. Se turvaa myös palveluita koskevan tiedon ajantasaisuuden, jolloin asiakasta voidaan ohjata oikein.18 Monitahoisia päihde- ja mielenterveysongelmia voidaan ratkoa tarkoituksenmukaisemmin joustavan ja yhteistoiminnallisen verkostoyhteistyön avulla. (Järvensivu & Nykänen, 2008) Verkostoyhteistyö nostettiin asiantuntijahaastattelussa keskeiseksi keinoksi turhien palvelu- jen päällekkäisyyksien välttämiseksi, palveluaukkojen tunnistamiseksi sekä niihin yhteisesti vastaamiseksi. 3.5.8. Johtopäätökset ja suositukset Edellä kuvattuja haasteita ja ratkaisuja yhdistää havainto, ettei päihde- ja mielenterveyspal- velujen hyvä laatu tai palveluprosessit yksin ratkaise sosioekonomisesti heikossa asemassa olevien ihmisten palveluiden käyttöön liittyviä kynnyksiä, korjaa heidän marginalisoitua ase- maansa tai poista toipumisen esteitä. Mielenterveys- ja päihdepalveluiden käyttöön liittyviä eroja kaventavat järjestelmäpiirteet voidaan tältä pohjalta tiivistää kahdeksaan keskeiseen tekijään: • Valmius tavoittaa heikossa asemassa olevia heidän arjessaan ja luoda heihin luotta- muksellinen suhde myös peruspalveluissa • Työntekijöiden kyky itselleen vieraampien ryhmien ja kulttuurien edustajien kohtaa- miseen ja auttamiseen, etsivään ja jalkautuvaan työhön sekä kotiin tarjottavaan tu- keen • Ammatillisuuden, vertaistuen ja kokemusasiantuntemuksen joustava yhdistäminen • Matalan kynnyksen palvelut, joissa toteutuu sosiaalinen, kulttuurinen, fyysinen, psyykkinen ja taloudellinen esteettömyys • Monitahoisten palveluprosessien pitkäjänteinen koordinointi sosiaalityöntekijöiden vastuulle • Yhdessä yksikössä tai organisaatiossa toteutettavat, joustavat palvelukokonaisuudet 18 http://vvary.fi/matalan-kynnyksen-toiminta/ 83 • Järjestelmän palveluiden sekä kolmannen sektorin toimijoiden tiivis, verkostomainen yhteistyö • Palveluiden käyttöön liittyviä eroja kaventavien ratkaisujen tulee olla osa laajempaa, eriarvoisuuden vähentämiseen tähtäävää terveys- ja sosiaalipolitiikkaa Apua tarvitsevien tavoittamiseksi järjestelmän tulee turvata ruohonjuuritason toimijoille (yh- distykset, seurakunnat, pienet palveluntuottajat) riittävät taloudelliset resurssit sekä tasave- roinen asema suhteessa palveluihin, koska muuten ne jäävät yksin kantamaan vastuuta marginalisoitujen auttamisesta. Huono-osaisille ryhmille valinnanvapautta tärkeämpää palvelussa on pysyvä, luotettavaksi koettu hoitosuhde ja hoitavan henkilöstön yhteistyö yli organisaatio- ja sektorirajojen. Palve- lupolkujen etenemisen turvaamiseksi asiakkaalle tulee nimetä heti palveluun tultaessa pal- veluluotsi, joka koordinoi sekä ohjaa prosessia ja johon asiakas saa esteettömästi yhteyden. Nykyisen siilomaisen järjestelmän vuoksi ennaltaehkäiseviä palveluita ei osata riittävässä määrin ja oikea-aikaisesti kohdentaa niistä eniten hyötyville. Ylätason rakenne – esimerkiksi vastuiden keskittäminen perusterveydenhuoltoon – ei ratkaise näiden asiakkaiden ongelmia, vaan kriittinen kysymys on palvelujen koordinaatio ja asiakastietojen integraatio. (Leskelä ym. 2013.) Palveluiden toteuttamisessa on otettava käyttöön paikallisia, yhteen yksikköön tai organisaatioon integroituja kokonaisuuksia, joissa on sekä matalan kynnyksen apua tar- joavia palveluita, esimerkiksi aina avoinna olevia selviämis- ja kriisiasemia että näihin jous- tavasti kytkeytyviä tuki-, hoito- sekä kuntoutuspalveluita. Myös henkilöstön valmiuksia toimia heikossa asemassa olevien keskuudesta koulutettujen kokemusasiantuntijoiden, vertaisten ja kehittäjäasiakkaiden kanssa on lisättävä niin, että heidän kanssaan voidaan toteuttaa pitkäjänteistä palveluiden yhteiskehittämistä. Myös orga- nisaatioiden toimintatapojen sekä johtamisen tulee aktiivisesti tukea näitä palvelukynnyksiä madaltavan toimintakulttuurin ja ammatillisuuden muutospyrkimyksiä. 3.6. Mielenterveyspalvelujen kustannusvaikutukset Mielenterveyden häiriöiden vuosikustannukset on arvioitu olevan noin 6 miljardia euroa. Ul- komaisten tutkimusten valossa näyttää todennäköiseltä, että kustannus tulee kasvamaan ilman mielenterveystyön tehostamista. Ennaltaehkäisevillä ja varhaisen puuttumisen toimilla on merkittävää vaikutusta kustannuksiin. Mielenterveyden häiriöistä johtuva taloudellinen taakka muodostuu pääosin toimintakyvyn heikkenemisestä. Mielenterveyden häiriöihin liittyvien sairauspäivärahakaudet pienentävät BKT:ta 0,3-0,4 prosenttia. Mikäli mielenterveyssyistä työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen vähentyisi 10-15 prosenttia, BKT vahvistuisi 0,3-0,5 prosentilla. Osatyökykyisyys on haaste, mutta myös mahdollisuus. Investoimalla mielenterveyden edistämiseen, osatyökyisten paluuseen työmarkkinoille ja mielenterveyspalveluihin on mahdollista pienentää epäsuoria kustannuksia kuten tuotta- vuuskustannuksia merkittävästi. Sote-uudistuksen jälkeen mielenterveyden edistäminen jää kuntien tehtäväksi. Tämän teh- tävän riittävä resursointi ja koordinointi on tärkeää; suuri osa mielenterveyden edistämisen työstä tapahtuu sosiaali- ja terveyssektorin ulkopuolella, kuten varhaiskasvatuksen ja koulu- tuksen, liikuntamahdollisuuksien ja kulttuuripalvelujen toimesta. 84 Mielenterveyden häiriöistä aiheutuu merkittävät terveydenhuollon kulut. Erikoissairaanhoi- dossa psykiatrisen hoidon kustannukset olivat 750 milj. euroa ja perusterveydenhuollossa mielenterveyshoidon kustannukset vastaavasti yli 100 milj. euroa vuonna 2015 (Matveinen & Knape 2017). Yhteensä mielenterveyspalvelujen osuus on 4,3 prosenttia kuntien kaikista terveydenhuollon menoista. Osuus on ollut laskusuunnasta mielenterveyden häiriöiden kas- vavasta merkityksestä huolimatta: vielä vuonna 2000 kuntien terveydenhuollon menoista 5,5 prosenttia ohjattiin mielenterveyspalveluihin. Tästä huolimatta mielenterveyspalveluja (ml. sosiaalipalvelut) on arvioitu edelleen olevan mahdollista tehostaa sote-uudistuksessa siten, että säästöjä kertyy 100-300 miljoonaa euroa (Torkki ym. 2016). Säästöjä haettaessa palvelujen hyvä integrointi ja palveluketjun katkeamattomuus tulee ole- maan keskeistä. Suomalainen tutkimus on osoittanut, että Uudellamaalla ylin 15 prosenttia aiheuttaa 70 prosenttia erikoissairaanhoidon kustannuksista (Leskelä ym. 2015). Oulussa tehdyssä tutkimuksessa päädyttiin vielä korkeampiin prosenttilukuihin: ylin 10 prosenttia ai- heutti yli 80 prosenttia kaikista sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista (Leskelä ym. 2013). Lisäksi on havaittu, että psykiatrinen diagnoosi ennustaa suurta palvelujen kulutusta (Leskelä ym. 2015). Mielenterveyden häiriöiden kustannusten arvioinnista tiedetään, että sosiaali- ja terveyspal- velujen kustannukset ovat vain yksi osa kokonaisuudesta. EU:n alueella mielenterveyson- gelmien kokonaiskustannusten on arvioitu olevan noin 3,5 prosenttia alueen BKT:sta ja Suomelle luku on arvioitu olevan kolme prosenttia BKT:sta vuonna 2010 (Gustavsson ym. 2011, OECD 2015). Kokonaisuudessaan epäsuorien kustannusten (sosiaaliturva ja tuotta- vuuden lasku) on arvioitu muodostavan yli puolet mielenterveyden häiriöiden kaikista kus- tannuksista (Gustavsson ym. 2011). Suomessa pelkästään mielenterveysperusteisten työ- kyvyttömyyseläkkeiden kustannus on noin 4 miljardia euroa vuodessa (STM, 2014). Mielen- terveyden häiriöiden kustannusten on esimerkiksi Kanadassa vuoteen 2041 ulottuvassa analyysissa arvioitu kasvavan voimakkaasti (Smetanin ym. 2011). Tässä raportin osiossa keskitytään tilaajan pyynnöstä erityisesti ennaltaehkäisevien ja var- haisen puuttumisen toimien kustannusvaikutuksiin huomioiden eri ikäryhmät sekä hoitoket- jujen katkeamisen ja hoidon laajentamisen kustannusvaikutuksiin. Lisäksi on arvioitu mie- lenterveyden häiriöihin liittyvien tuottavuuskustannusten suuruutta yleisen tasapainon mal- lilla. Sisältö painottuu kirjallisuuskatsauksen antamaan tietoon. 3.6.1. Ennaltaehkäisyn ja varhaisen puuttumisen kustannusvaikutukset Lapsiin ja nuoriin kohdistuvilla interventioilla on suurin potentiaali olla kustannustehokkaita, sillä hyötyjä voidaan kerätä hyvin pitkältä ajalta. Kustannusvaikuttavuudesta on myös näyt- töä, kun toimenpiteitä on suunnattu erityisesti riskiryhmään kuuluviin. Kuitenkin kustannuk- sia koskevia tutkimustietoja on syytä käsitellä varauksella, sillä hyvin usein kustannusvaiku- tuksia koskevat tiedot ovat peräisin vain yksittäisistä tutkimuksista. Lisäksi seurantatutki- muksiin perustuvista pitkän ajan kustannusvaikutuksista on tietoa yleensä vähemmän. Tut- kimustuloksia tarkasteltaessa tulee myös huomioida eri maitten poikkeavat sosiaali- ja ter- veydenhuollon järjestelmät, sillä tämä heikentää tulosten suoraa siirrettävyyttä ja sovelletta- vuutta (Merkur ym. 2013). Lapset ja nuoret Mielenterveyden edistäminen kouluissa, erityisesti mielenterveystaitojen, kuten tunne-, vuo- rovaikutus- ja ongelmanratkaisutaitojen, vahvistaminen opettajien toimesta, on tutkimuksen 85 valossa sekä vaikuttavaa että kustannusvaikuttavaa. Sijoitus ohjelmiin maksaa englantilais- selvityksen mukaan itsensä takaisin viisinkertaisena (McDaid, Park ja Knapp, 2017, s. 18) Mielenterveys- ja päihdehäiriöissä ylisukupolvisuus on vahvaa. Suomalainen Lapset pu- heeksi –työmenetelmä on ensilinjan keskustelu vahvistamaan vanhemmuutta, lapsen ja vanhemman myönteistä suhdetta sekä lapsen turvallista ja sujuvaa arkea (Solantaus ja Nie- melä, 2016). Raahen hyvinvointikuntayhtymässä, jossa on toteutettu Lapset puheeksi –työtä (Lapset puheeksi –keskustelut ja Lapset puheeksi -neuvonpito) systemaattisesti ja laaja- alaisesti vuoden 2012 keväästä lähtien, lastenpsykiatrian erikoissairaanhoidon kustannukset ovat laskeneet n. 45 % välillä 2011-2016. Varsinaisia kustannustehokkuustutkimuksia Lap- set puheeksi -neuvonpitoon liittyen ei kuitenkaan ole Suomessa tehty. Lapsuuden käytöshäiriöt lisäävät riskiä sairastua aikuisiällä mielenterveysongelmiin. Ihmeel- liset vuodet -ohjelma (Incredible years) on suunnattu 5-12 -vuotiaiden lasten vanhemmille ja lasten parissa työskenteleville ammattilaisille. Ohjelman on todettu olevan kaikista kustan- nustehokkain sellaisten lasten kohdalla, joilla on suuri riski käytöshäiriön kehittymiseen (Ed- wards ym. 2007). Kustannusten osoitettiin olevan maltilliset suhteessa kliiniseen hyötyyn. Erityisesti pitkällä aikavälillä ohjelmalla on paljon potentiaalia olla kustannuksia säästävä (O’Neill ym. 2013). Ihmeelliset vuodet –ohjelma on aktiivisessa käytössä Suomessa.19 Monimuotoisesti käytös- ja päihdeoireilevien nuorten kohdalla jalkautuva multidimensionaa- linen perheterapia (MDFT) on osoittautunut vaikuttavaksi syrjäytymisen ehkäisyssä. Amerik- kalaisessa tutkimuksessa (French ym. 2002) todettiin MDFT:n kustannusten olevan pienem- piä kuin tavanomaisessa hoidossa (viikottainen kustannus per asiakas 164 dollaria vs. 365 dollaria). Triple P -ohjelma on Australiassa kehitetty ohjelma lasten käytöshäiriöiden ehkäisyyn ja vanhempien kasvatustaitojen tukemiseen. Kanadalaisessa tutkimuksessa on arvioitu Triple P -ohjelman kustannusvaikuttavuutta (Doran ym. 2012). Mikäli ohjelmaa tarjottaisiin 52 000 lapsen syntymäkohortille, ohjelman investointikustannukset maksaisivat itsensä takaisin 25 vuoden ajanjaksolla, jos lasten käytöshäiriöiden määrä vähenisi 6,5 prosenttia. Ohjelma voi vähentää käytöshäiriöitä 25-48 prosenttia, joten näin ollen se olisi kustannustehokas. Aust- ralialaisessa tutkimuksessa ohjelman kannattavuusrajaksi havaittiin käytöshäiriöiden vähe- neminen 7 prosentilla (Mihalopoulos ym. 2007). Triple P –ohjelmaa on suositeltu otettavaksi käyttöön Suomessa (Borg 2015). Lasten ja nuorten masennuksen ennaltaehkäisyä ja sen kustannusvaikuttavuutta on tutkittu Australiassa (Mihalopaulos ym. 2012). Lapsille ja nuorille 11 ja 17 vuoden iässä tehty kartoi- tus ja sen jälkeisen mahdollisen terapian osoitettiin olevan kustannustehokasta taloudellisen mallinnuksen perusteella, kun sitä arvioitiin DALY:n (Disease Adjusted Life Years) avulla. Masennusriskissä oleville teini-ikäisille, joilla on masennuksesta kärsivä vanhempi/vanhem- mat, terapian tarjoamisen kustannusvaikuttavuutta on selvitetty QALY:n (Quality Adjusted Life Years) avulla (Lynch ym. 2005). Vuoden pituisen intervention jälkeen tulokset osoittivat, että terapiaa saaneet nuoret raportoivat vähemmän masennusta kuin kontrolliryhmään kuu- luneet. Tutkimuksessa ei kuitenkaan arvioitu pitkän aikavälin vaikutuksia ja interventioryh- män koko oli melko pieni, joten tulosten yleistettävyys on kyseenalainen. Fast Track -ohjelma on kymmenvuotinen epäsosiaalista ja väkivaltaista käyttäytymistä en- naltaehkäisevä ja mielenterveyttä edistävä ohjelma, jota on kokeiltu USA:ssa. Ohjelman 19 http://ihmeellisetvuodet.fi 86 kustannusvaikuttavuudesta on julkaistu negatiivisia tuloksia (Foster & Jones 2006, Foster & Jones 2007, Foster 2010). Arvioinneissa suositellaankin vaihtoehtoisia tapoja ennaltaeh- käistä nuorten epäsosiaalista käytöstä. Aikalisä -toimintamalli on suunnattu varusmiespalveluksen ulkopuolelle jäävien nuorten miesten tukemiseksi ja syrjäytymiskehityksen ehkäisemiseksi. Aikalisässä nuoren lisätuen tarve kartoitetaan ja tämän perusteella tehdään ohjaus tarkoituksenmukaiseen tukimuotoon. Aikalisä-toimintamallin taloudellista vaikuttavuutta on arvioitu äskettäin (Reini 2016). Julkis- ten varojen rajakustannusten arvioinnin mukaan Aikalisän toteuttaminen on yhteiskunnalle samanhintaista kuin muu julkinen toiminta. Tämän tutkimuksen tuloksia arvioitaessa on huo- mattava, että laskelmissa Aikalisän kustannukset on oletettu olevan suhteellisen pienet ja Aikalisä-ohjaajien tekevän työtä muun työnsä ohessa. Kalifornialainen tutkimus opiskelijoiden terveydenhuollon ja erityisesti mielenterveyteen liitty- vien palvelujen tarjonnassa osoitti mielenterveyteen sijoitettujen varojen tuottavan hyötyjä, jotka näkyivät erityisesti valmistuneiden opiskelijoiden määrissä (Ashwood ym. 2015). Yh- den mielenterveyspalveluihin sijoitetun dollarin todettiin tuottavan hyötyjä noin 6,5 dollaria. Myös toinen amerikkalainen tutkimus raportoi positiivisesta kustannus-hyöty –suhteesta, kun nuorten mielenterveyspalvelujen saatavuutta parannettiin (Behm ym. 2014). Tutkimuk- sen Monte Carlo -simuloinnit osoittivat, että ohjelman hyödyt ylittivät kustannukset 91 pro- sentissa simuloinneista, eli melko suurella todennäköisyydellä ohjelma tuottaa kustannuksia suuremmat hyödyt. Työikäiset On arvioitu, että jopa joka seitsemäs tuoreista äideistä kärsii synnytyksen jälkeisestä ma- sennuksesta (Wisner ym. 2006). Englannissa tehty tutkimus osoitti korkeassa synnytyksen jälkeisessä masennusriskissä olevien äitien terapian olevan tehokasta kotikäyntien avulla (Morrell ym. 2009). Yhden QALY:n kustannus oli 90 prosentin todennäköisyydellä alle 30 000 puntaa. Petroun ja työtovereiden (2006) tekemässä tutkimuksessa puolestaan osoitet- tiin, että mikäli yhteiskunta on valmis panostamaan tuhat puntaa yhtä estettyä masennus- kuukautta kohti, kotikäynti-interventio olisi 71 prosentin todennäköisyydellä kustannusteho- kas. Psykoosisairauksien kustannukset ovat laajat ulottuen sosiaali- ja terveydenhuollosta oi- keusjärjestelmään, menetettyihin työpanoksiin ja sairastuneiden sekä heidän omaisten hei- kentyneeseen elämänlaatuun. (McCrone ym. 2011). Suomessa skitsofreniaryhmän psykoo- sien kokonaiskustannukset on arvioitu olevan noin 1,3 miljardia vuodessa (Parvinen, Herse, Väänänen, 2007). Aikaisen psykoosin tunnistamisen intervention on osoitettu olevan kus- tannustehokas lyhyellä aikavälillä korkean psykoosiriskin omaaville (Valmaggia ym. 2009). Ensimmäisenä vuotena interventio oli kalliimpi kuin tavanomainen hoitokäytäntö, mutta 24 kuukauden kuluttua interventio maksoi 961 puntaa vähemmän kuin tavanomainen hoito. Suomessa masennustilojen kokonaiskustannusten on vuositasolla arvioitu olevan 1,3 miljar- dia (Herse ym. 2011). Tutkimuksissa on havaittu työpaikalla tehtävän masennuksen ja ah- distuksen kartoituksen sekä kartoituksen perusteella tarjottavien hoitojen olevan tehokasta ja vähentävän tuottavuusmenetyksiä (Wang ym. 2007). McDaid ym. (2011) arvioivat, että masennuksen ja ahdistuksen ehkäisy työpaikoilla tuottaa säästöjä sekä vähentää poissa- oloja työntekijöiden parantuneen työkyvyn kautta, mutta huomauttavat vaikutuksen mahdol- lisesti vaihtelevan yrityksen toimialan mukaan (esim. tiheästi vaihtuvat työntekijät). Sosiaali- ja terveydenhuollon näkökulmasta tällaiset interventiot ovat kustannuksia säästäviä, mikäli kaikki intervention kustannukset katetaan yritysten toimesta. 87 Uudelleen masennukseen sairastumisen ennaltaehkäisyn kustannusvaikuttavuutta on tut- kittu Alankomaissa (Stant ym. 2009). Tutkimuksessa havaittiin, että psykoedukatiivinen in- terventio ei ollut kustannusvaikuttava verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Tekijät huomautta- vat, että havainto pätee erityisesti Alankomaiden terveydenhuoltojärjestelmään, mutta on silti epätodennäköistä, että interventio olisi kustannustehokas muissa vastaavissa euroop- palaisissa terveydenhuoltojärjestelmissä. Englantilaisen tutkimuksen mukaan kokonaisvaltaisella mielenterveyden edistämisellä työ- paikoilla olisi mahdollista pienentää tuottavuuden menetyksiä lähes 30 prosenttia, mikä vas- taa noin 300 000 euroa 1000 työntekijän organisaatiossa (NICE 2009). Yritysten omissa hy- vinvointia edistävissä ohjelmissa on havaittu terveydenhuollon kulujen vähenevän työnteki- jää kohti (Ozminkowski ym. 2002) ja terveydenhuollon kuluja vähentävän hyöty-kustannus- suhdeluvun olevan 1,65:1 (Naydeck ym. 2008). Työpaikalla kokonaisvaltaisen hyvinvointia ja terveyttä edistävän ohjelman osoitettiin vähentävän poissaoloja ja parantavan tuotta- vuutta; hyödyt olivat kuusinkertaiset verrattuna ohjelman kustannuksiin (Mills ym. 2007). Vuonna 2010 alkoholihaittakustannusten arvioitiin Suomessa olevan 1,2–1,4 miljardia euroa ja vuonna 2012 alkoholin käytön aiheuttamat välilliset kustannukset arvioitiin olevan noin miljardi euroa (Jääskeläinen 2012, 2016). Tutkimukset ovat osoittaneet, että perustervey- denhuollossa toteutettava lyhytinterventio voi keskimäärin vähentää (ainakin) lyhyellä aika- välillä alkoholin kulutusta 12,3 prosenttia henkilöä kohden (Kaner ym. 2007). Perustervey- denhuollossa tehtävän lyhyen intervention on arvioitu maksavan 17,4 puntaa henkeä koh- den (Purshouse ym. 2009). Tähän interventioon perustuva mallilaskelma on osoittanut inter- vention säästävän seitsemän vuoden aikana 12-kertaisesti intervention kulut (Aslam ym. 2011) Ikäihmiset Masennus- ja ahdistuneisuusriskissä olevien ikäihmisten varhaista tunnistamista ja hoitoa on tutkittu Alankomaissa (van’t Veer-Tazelaar ym. 2010). Interventio onnistui puolittamaan masennuksen ja ahdistuneisuuden esiintyvyyden ja kustannus yhtä osallistujaa kohti oli 563 euroa. Kustannus yhtä sairaudesta vapaata vuotta kohti oli 4367 euroa. Ryhmäperusteisista interventioista on tutkittu mm. iäkkäiden säännöllistä osallistumista liikuntaryhmiin (Munro ym. 2004, Windle ym. 2010) ja psykososiaaliseen ryhmäkuntoutukseen (Pitkälä ym. 2009). Vaikka liikuntaohjelmaan sitoutuminen jäi alhaiselle tasolle, terveyteen liittyvä elämänlaatu nousi merkittävästi ja ohjelma oli kustannustehokas moneen muuhun interventioon verrat- tuna (Munro ym. 2004). Suomalaisessa tutkimuksessa puolestaan selvitettiin ikäihmisten psykososiaalisen ryhmäkuntoutuksen olevan kustannusvaikuttavaa ja parantaneen terveyttä (Pitkälä ym. 2009). Alankomaissa ja Englannissa toteutetut kotikäyntejä sisältävät interventiot iäkkäiden hyvin- voinnin lisäämiseksi ja masennuksen ehkäisemiseksi osoittautuivat tehottomiksi ja niillä ei ollut kustannusvaikuttavuutta (McDaid & Park 2011). Kanadassa kotihoito-ohjelma, jonka tavoitteena oli lisätä iäkkäiden omia resursseja ja ympäristön tukea, vähensi masennuksen riskiä ilman lisäkustannuksia yhteiskunnalle (Markle-Reid ym. 2006). Toinen kustannusvai- kuttavuudeltaan positiivisen arvion saanut oli interventio itsensä yksinäiseksi tuntevien ja vastikään leskeksi jääneiden masennuksen ehkäisemiseksi (Onrust ym. 2008). e-terveys -sovellukset ”E-Health” eli usein internetin välityksellä toimivia e-terveys -interventioita on kehitetty usei- siin mielenterveyden häiriöihin. Tietokoneavusteisen kognitiivis-behavioraalisen terapian on 88 todettu olevan masennuksen hoidossa kustannustehokasta ja vähentävän sairauspoissa- oloja (McCrone ym. 2004). Lisäksi sen on osoitettu olevan tehokasta myös syömishäiriöiden hoidossa (Aardoom ym. 2016). Ruotsissa on kansallisessa ikääntyneiden hoidon ja hoivan laatusuunnitelmassa (Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer) ennakoitu, että erilaiset e-sovelluk- set/hyvinvointiteknologiat eivät ehkä niinkään säästä rahaa vaan johtavat tehokkaampaan resurssien käyttöön siten, että hoitohenkilökunnan aikaa säästyy enemmän varsinaiseen hoitotyöhön. Internetiä hyödyntävät terveyspalvelut ja niiden käyttö lisääntyvät tulevaisuu- dessa. Tutkimusta tarvitaan kuitenkin yhä, jotta niille löytyy oikea paikka terveydenhuoltojär- jestelmässä ja niistä saadaan paras mahdollinen hyöty. 3.6.2. Hoitoketjujen katkeamisen kustannusvaikutukset Liian aikainen psykiatrisen hoidon lopetus voi johtaa mielenterveysongelmien pahenemi- seen ja sairaalahoitoon. Hoitoketjun katkeamiseen liittyen on tutkittu erityisesti sitä, mitkä tekijät ennustavat hoitosuhteen ennenaikaista katkeamista. Huomattavasti vähemmän on tietoa hoitoketjun katkeamisen taloudellisista vaikutuksista. Masennuslääkkeiden käyttöön sitoutuneisuutta sekä hoitoon sitoutuneisuuden ja resurssien käytön yhteyttä on tutkittu yli 22 000 potilaan otoksella (Cantrell ym. 2006). Seuranta pal- jasti, että kuuden kuukauden jälkeen näistä potilaista hiukan yli 40 prosenttia oli sitoutuneita lääkehoitoon ja heidän vuosittaiset terveydenhuollon kulunsa olivat pienimmät kaikista ver- tailluista ryhmistä. Bipolaaritautia sairastavien lääkehoitoon sitoutumisen on todettu olevan terveydenhuollon kustannuksia merkittävästi säästävää (Hong ym. 2011). Bipolaaritautia sairastavien epäsäännöllisellä lääkkeiden käytöllä on myös vaikutusta palvelujen käyttöön (Svarstad ym. 2001). Vuoden seurannassa havaittiin, että tautia sairastavista kaikkiaan 33 prosenttia oli luokiteltavissa epäsäännöllisiksi lääkkeiden käyttäjiksi. Kaikkiaan sairaalahoi- don kustannusten arvioitiin olevan yli kuusinkertaiset epäsäännöllisesti lääkitystä noudatta- villa. Skitsofrenia on yksi vaikeimmista ja kustannuksiltaan kalleimmista sairauksista ja johtaa usein pysyvään työkyvyttömyyteen (Karvonen ym. 2008). Yhdysvalloissa on selvitetty skit- sofrenian uusiutumisen (relapse) kustannuksia ja sen huomattiin uusiutuvan joka viidennellä potilaalla (Ascher-Svanum ym. 2010). Uusiutumisista kärsineillä potilailla kustannukset oli- vat viisinkertaiset niihin potilaisiin verrattuna, joilla uusiutumista ei tapahtunut. USA:ssa kan- sallisella tasolla skitsofrenian uusiutumisesta aiheutuvat pelkät sairaalahoidon kustannukset olivat lähes 2 miljardia dollaria jo yli 20 vuotta sitten (Weiden & Olfson 1995). Skitsofreniaa sairastavien lääkehoitoon sitoutumisella on suuri merkitys terveydenhuollon kustannuksille. USA:ssa on arvioitu kansallisten kustannusten, jotka aiheutuvat antipsykoot- tiseen lääkitykseen sitoutumattomuudesta ja sen vuoksi sairaalaan joutumisesta, olleen 1,5 miljardia dollaria vuonna 2005 (Sun ym. 2007). Skitsofreniaan sairastuneiden rikollisuuteen ja hoidon jatkumattomuuteen liittyviä kustannuksia on selvitetty Markov-mallilla (Lin ym. 2015). Mikäli antipsykoottista hoitoa pystytään laajentamaan suhteellisesti 20 prosentilla vankilasta vapautuneiden skitsofreniaa sairastavien keskuudessa, kolmen vuoden kumulatii- viset kustannukset laskevat merkittävästi (353 dollaria/potilas). Vakaviin mielenterveyden häiriöihin liittyy myös usein päihdeongelma. Suomalaisessa tutki- muksessa todettiin, että skitsofreniaa sairastavista noin 20-25 prosentilla on myös päihde- 89 diagnoosi (Karvonen ym. 2008). Kansainvälinen tutkimus on osoittanut, että vaikeaa mielen- terveyden häiriötä sairastavalla on toipumisen jälkeen suuri riski aloittaa uudelleen päihtei- den käyttö (King ym. 2000). Parhaisiin tuloksiin pääsemiseksi uudelleen sairastumisen en- naltaehkäisyssä tulisi päihteiden käytön ehkäisyn jatkua pitkään ja sen rinnalla olla toipu- mista tukeva asumisratkaisu. Asunnottomuuteen liittyvät usein vakavat alkoholiongelmat, mielenterveyden häiriöt, kallii- den terveydenhuollon palvelujen käyttö sekä oikeusjärjestelmän kuormitus. Amerikkalai- sessa Housing First –interventiossa pyrittiin huolehtimaan ensisijaisesti asumisen järjestä- misestä ennen muiden ongelmien selvittämistä (Larimer ym. 2009). Kuuden kuukauden seurantajakson aikana havaittiin, että asuminen vähensi kokonaiskustannuksia 53 prosent- tia verrattuna niihin, joiden asunnottomuus jatkui. Myös Suomessa on käytössä Asunto en- sin –malli, jonka on todettu tuottavan säästöjä (Ympäristöministeriö 2011). Suomessa hoitoketjujen katkeamisen yksityiskohtaisempia kustannusvaikutuksia voitaisiin arvioida potilaskohortteja hyväksi käyttäen. Tietyltä ajanjaksolta voidaan valita sairaalahoi- toa saava potilasryhmä (vaikea masennus, psykoosisairaudet), jonka sosiaali- ja terveyspal- velujen käyttöä kustannuksineen seurataan yli ajan. Tässä ryhmässä tapahtuvat uudet sai- raalahoitojaksot voidaan tulkita indikaattoriksi hoidon epäonnistumisesta ja hoitoketjun kat- keamisesta. Tutkimuksessa voitaisiin hyödyntää THL:n hoitoilmoitusjärjestelmästä (Hilmo) saatavia tietoja. Hilmoon kerätään tiedot erikoissairaanhoidon avo- ja laitoshoidosta, perus- terveydenhuollon laitoshoidosta ja sosiaalihuollon laitos- ja asumispalveluista. Lisäksi psyki- atrista hoitoa saaneista kerätään vielä yksityiskohtaisesti tietoa, joka liittyy mm. potilaan hoi- toon tuloon, pakon käyttöön, lääkitykseen ja psykososiaaliseen toimintakykyyn. CEPHOS-LINK hankkeessa (Comparative Effectiveness Research on Psychiatric Hospitali- sation) puitteissa on havaittu, että Suomessa uudelleen sairaalahoitoon joutuvien osuus on melko suuri vaihdellen noin 30 prosentista yli 50 prosenttiin sairaanhoitopiiristä riippuen (ks. luku 4.8). Noin puolella on hoitokontakti (pääasiallisesti erikoissairaanhoitoon) viikon kulu- essa sairaalahoidon jälkeen. Rekisteriaineistosta on nähtävissä myös, että yli kahdeksan hoitokäyntiä kuukaudessa merkitsee yli 2,5-kertaista riskiä joutua uudelleen sairaalahoitoon verrattuna siihen, jos käyntejä ei ole lainkaan. 3.6.3. Hoidon laajentamisen kustannusvaikutukset Mielenterveyden häiriöihin liittyvät alihoito sekä hoidon alkaminen monta vuotta myöhässä oireiden ilmaantumisen jälkeen. Kansainvälisessä tutkimuksessa on arvioitu eri mielenter- veyden häiriöiden hoitovajetta (eli kuinka suuri prosentti ei saa mitään hoitoa sairauteensa) (Kohn ym. 2004). Hoitovaje eri häiriöille oli seuraava: • skitsofrenia 32,2 % • masennus 56,3 % • dystymia 56,0 % • bipolaaritauti 50,2 % • paniikkihäiriö 55,9 % • yleistynyt ahdistuneisuushäiriö 57,5 % • pakko-oireinen häiriö 57,3 % USA:ssa tehdyn kansalliseen aineistoon perustuvan tutkimuksen mukaan vakavaa mielen- terveyden häiriötä sairastavista vain 40 prosenttia sai jatkuvaa hoitoa ja erityisesti nuoret ai- 90 kuiset eivät saaneet hoitoa ongelmiinsa (Kessler ym. 2001). Niin ikään USA:n aineistoon pe- rustuvassa tutkimuksessa havaittiin, että hoitoa tarvitsevista 6–17-vuotiaista lapsista ja nuo- rista 80 prosenttia ei saanut mielenterveyshoitoa (Kataoka ym. 2002). Yleisesti on todettu masennuksen hoidon olevan riittämätöntä; esimerkiksi kehittyneissä ja rikkaissa maissa vain joka viides masennuksesta kärsivä saa riittävän hoidon (Thornicroft ym. 2017). Myös Suomessa arviolta vain puolet mielenterveysongelmista kärsivistä ja hoitoa tarvitsevista on hoidon piirissä (Sosiaali- ja terveysministeriö 2016). Tilanne on vielä heikompi päihdeongel- maisten osalta, sillä arviolta vain noin kolmannes hoitoa tarvitsevista päihdeongelmaisista saa hoitoa. Taloudellisia vaikutuksia, jotka liittyvät mielenterveyden häiriöiden hoitovajeen korjaamiseen on selvitetty melko vähän. WHO:n johtamassa kansainvälisessä tutkimuksessa arvioitiin masennuksen ja ahdistuksen hoidon kattavuuden laajentamisen taloudellisia vaikutuksia 36 maassa (Chisholm ym. 2016). Hoidon kattavuuden laajentamisen arvioitiin maksavan yh- teensä 147 miljardia Yhdysvaltain dollaria vuosien 2016–2030 välillä. Mikäli tämä investointi parantaisi työkykyä ja työn tuottavuutta varovaisesti arvioiden viisi prosenttia, tuottavuuden paranemisesta aiheutuvat hyödyt olisivat lähes 400 miljardia Yhdysvaltain dollaria. Tutki- muksen johtopäätös on, että hyödyt ylittävät hoidon laajentamisen kustannukset 2,3–3,3 - kertaisesti, mikäli vain taloudelliset hyödyt lasketaan mukaan ja 3,3–5,7 -kertaisesti, jos myös parantuneen terveyden arvo lasketaan mukaan. Hoitamatonta päihdehäiriötä sairastavan päivystyspotilaan on todettu aiheuttavan usein kor- keita sairaalahoidon kustannuksia (Rockett ym. 2005). He jäivät osastohoitoon muita poti- laita 81 prosenttia todennäköisemmin ja käyttivät päivystyspalveluita viimeisen vuoden ai- kana lähes 50 prosenttia todennäköisemmin kuin muut päivystyspotilaat. Suomessa olisi mahdollista arvioida tarkemmin mielenterveys- ja päihdehäiriöiden hoidon laajentamisen kustannusvaikutuksia esimerkiksi väestötutkimusaineistoissa todettujen esiin- tyvyyksien ja alueellisista hoitokustannuksista kerätyn tiedon avulla. 3.6.4. Simuloinnit Yleisen tasapainon malli Taloudellisia vaikutuksia arvioidaan tässä artikkelissa CGE-mallilla (computable general equilibrium) eli yleisen tasapainon mallilla. CGE-malleja on käytetty vero-, kauppa- ja ympä- ristöpolitiikan kokonaistaloudellisissa analyyseissa (Dixon & Rimmer, 2010), mutta mallit so- veltuvat myös sosiaali- ja terveydenhuollon sekä terveyden edistämistoimien taloudelliseen tarkasteluun (Verikios ym. 2013). Tässä työssä käytettiin simulointeihin staattista yleisen tasapainon mallia. Staattinen malli kuvaa talouden reaktioita vasteena johonkin muutokseen tiettynä ajanhetkenä tulevaisuu- dessa. Staattisen mallin antamat tulokset (prosenttimuutokset) kertovat eron kahden mah- dollisen tulevaisuuden tilan välillä, eli talous shokin jälkeen ja jos shokkia ei olisi tapahtunut. Tässä työssä käytetty staattinen CGE-malli on toteutettu Monash yliopistossa kehitetyllä GEMPACK-ohjelmointikielellä. Mallin yksityiskohtaisempi kuvaus ja tietokannan rakenne on julkaistu aiemmin (Reini 2012). Oheisessa kuviossa on yksinkertaistettu kuva mallin teoreet- tisesta rakenteesta (kuvio 2) 91 Kuvio 2. Simulointimallin rakenne yksinkertaistettuna. Taustatiedot ja simulointien toteutus Suomalainen tutkimus on osoittanut, että mielenterveyssyistä pidetyt sairauslomakaudet en- nustivat myöhempää työkyvyttömyyseläkkeelle jäämistä jo 6-7 vuotta aikaisemmin ja työky- vyttömyyseläkkeelle jäämisen riski nousi 6,5-kertaiseksi (Laaksonen ym. 2016). Tulosten mukaan huomiota ja interventioita kannattaa suunnata erityisesti toistuvasti mielenterveys- syistä sairauslomakaudella oleviin työkyvyttömyyseläkkeiden ehkäisemiseksi. Eläketurva- keskuksen selvityksen mukaan mielenterveysongelmista kärsivät arvioivat muita yleisemmin kuntoutuksensa käynnistyneen liian myöhään (Gould ym. 2012). Tässä raportissa arvioidaan simulointien avulla mielenterveyshäiriöihin liittyvien tuottavuus- kustannusten kansantaloudellista merkitystä. Työkyvyttömyyden osalta tarkastellaan 25–64 -vuotiaita ja sairauspäivärahakausien osalta on huomioitu kaikki mielenterveyden häiriöiden vuoksi maksetut sairauspäivät. Sairauspäivärahakausien vaikutusten laskennassa on kui- tenkin huomioitu, että sairauspäivärahaa saaneista keskimäärin 72 prosenttia on töissä, 14 92 prosenttia työttömänä ja loput työvoiman ulkopuolella eri syistä.20 Skenaarioissa keskimää- räisenä kuukausipalkkana käytettiin 2946 euroa. Simulointimallin tietokanta on Tilastokes- kuksen aineiston mukainen ja vuodelta 2014. Kaikki simuloinnit toteutettiin kohdistamalla muutokset työvoimapanoksen määrään ja vaiku- tuksia tarkastellaan simuloinneissa pitkän ajan tähtäimellä, jolloin oletuksena on, että inves- toinnit ovat ehtineet kertyä tuotannon pääomakannaksi. Taulukko 1. Simulointien keskeisimmät lähtötiedot. Muuttuja N, % Lähde (vuosi) Mielenterveyden häiriöistä johtuvat sairauspäivät 3 697 111 Kela (2015) Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriö syynä työkyvyttömyyseläkkeeseen 108 595 Kela (2015) Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden vuoksi työkyvyttömyyseläkettä saavat 25–64-vuotiaat, % vastaavan ikäisestä väestöstä 3,6 % Sotkanet (2015) Simulointien tulokset Kaikissa skenaarioissa työvoiman lisäyksen ja vähenemisen vaikutukset on simuloitu sa- malla tavoin eli muuttamalla mallissa käytettävissä olevan työvoimapanoksen määrää. Si- mulointien tulokset kuvaavat vaikutuksia pitkällä aikavälillä ja kertovat kokonaisvaikutuksen, kun talous on ehtinyt hakeutua uuteen tasapainoon shokin jälkeen. Simuloinneissa julkinen kulutus oli sidottu yksityisen kulutuksen muutoksiin ja näin ollen muutokset näissä ovat pro- sentuaalisesti yhtä suuret. Molemmissa simuloinneissa vaikutukset talouteen leviävät reaali- palkassa tapahtuvien muutosten kautta. Mielenterveyden häiriöihin liittyy myös suurentunut työttömyyden ja työvoiman ulkopuolella olemisen riski, joten simuloinneissa kokeiltiin myös laskea vaikutukset, mikäli työssä olevia olisi vain 50 prosenttia. Oheisia tuloksia on tulkittava suuntaa-antavina skenaarioiden taus- talla olevien oletusten takia. Taulukko 2. Mielenterveyshäiriöistä johtuvien sairauspäivärahakausien kansantaloudellinen vaikutus. Oletuksena on, että sairauspäivärahan saajista 50 tai 72 prosenttia on työssäkäy- viä. Muuttuja 50 % 72 % BKT, % -0,28 -0,40 BKT, milj. Eur -599,5 -856,4 Investoinnit, % -0,27 -0,38 20 Luvut perustuvat Tilastokeskuksen julkaisemattomiin rekisteriaineistoihin vuosilta 1988–2011. 93 Investoinnit, milj. Eur -123,7 -174,0 Yksityinen kulutus, % -0,25 -0,37 Yksityinen kulutus, milj. Eur -297,0 -439,6 Julkinen kulutus, % -0,25 -0,37 Julkinen kulutus, milj. Eur -129,8 -192,0 Tuonti, % -0,20 -0,28 Tuonti, milj. Eur -156,6 -219,2 Vienti, % -0,26 -0,38 Vienti, milj. Eur -196,8 -287,7 Reaalipalkka, % 0,09 0,13 Kuluttajahinnat, % 0,08 0,12 Taulukko 3. Mielenterveyshäiriöistä johtuvien työkyvyttömyyseläkkeiden vähentymisen kan- santaloudelliset vaikutukset. Muuttuja Vähennys 10 % Vähennys 15 % BKT, % 0,33 0,50 BKT, milj. Eur 706,5 1 070,5 Investoinnit, % 0,32 0,48 Investoinnit, milj. Eur 146,6 219,8 Yksityinen kulutus, % 0,30 0,45 Yksityinen kulutus, milj. Eur 356,4 534,6 Julkinen kulutus, % 0,30 0,45 Julkinen kulutus, milj. Eur 155,7 233,6 Tuonti, % 0,23 0,35 Tuonti, milj. Eur 180,1 274,1 Vienti, % 0,31 0,47 94 Vienti, milj. Eur 234,7 355,8 Reaalipalkka, % -0,11 -0,16 Kuluttajahinnat, % -0,10 -0,15 Mielenterveyskuntoutujien osatyökykyisyyttä koskevia simulointeja ei pystytty suorittamaan, koska mielenterveyskuntoutujien kokonaismäärästä ei ole Suomessa tilastoja. Osatyökykyi- syydestä ja sen tasosta ei asiantuntijoilla ollut tietoa. Mielenterveyskuntoutujien osatyökykyi- syyden taloudellisen merkityksen arviointi vaatisi mm. Kelan, ETK:n ja verohallinnon rekiste- reitä sekä analyysien tekemistä näistä yhdistetyistä aineistoista. Ainoastaan kuntoutusta saaneista mielenterveyskuntoutujien määristä on suoraan olemassa rekisteritietoa. Vuonna 2016 Kelan kuntoutusta sai yli 57 000 ja vuonna 2015 työeläkekuntoutusta lähes 3000, joilla oli mielenterveyden häiriö. Kelan mielenterveyteen liittyvät kuntoutusmenot olivat lähes 187 miljoonaa euroa vuonna 2016. 3.6.5. Pohdinta Suomalaista tutkimusta mielenterveyden interventioiden kustannusvaikutuksista on hyvin vähän. Omaa kansallista tutkimusta aiheesta olisi hyvä tehdä, sillä ulkomailla tehdyt tutki- mukset ovat hyvin usein sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmästä ja palvelujen rahoituk- sesta riippuvaisia. Ulkomailla saatuja tuloksia ja vaikutusarvioita on siksi hyvä tulkita suun- taa-antavina. Pitkän aikavälin kustannuksia on mahdollista tarkastella erilaisilla malleilla, mutta tulokset ovat alttiita laskelmissa tehdyille oletuksille. On huomattava, että mielenterveyden häiriöistä aiheutuva taakka muodostuu suurimmaksi osin toimintakyvyn heikkenemisestä toisin kuin muissa sairauksissa (esim. syöpä), joissa taakka liittyy ennenaikaisiin kuolemiin. Tämä näkyy suoraan mm. työikäisten mielenterveys- ongelmien suurissa vaikutuksissa epäsuoriin kustannuksiin. Ei ole kuitenkaan itsestään sel- vää, mitkä erilaisista interventioista tulisi toteuttaa, johtuen terveydenhuollon rajallisista re- sursseista ja monista toistensa kanssa kilpailevista tarpeista. Suurin osa tutkimuksista suo- sittaa selkeästi interventioiden suuntaamista lapsiin ja nuoriin. Tässä raportissa arvioitiin yleisen tasapainon mallin simuloinneilla mielenterveyden häiriöi- hin liittyvien työkyvyttömyyden ja sairauspäivärahojen kansantaloudellista merkitystä. Mie- lenterveyssyistä pidettyjen sairauspäivien vuoksi BKT on noin 0,3–0,4 prosenttia (n. 600– 850 milj. eur) alempi. Puolestaan työkyvyttömyyseläkkeiden vähentyminen 10–15 prosentilla nostaisi BKT:ta 0,3–0,5 prosenttia (n. 700–1000 milj. eur). 3.6.6. Suositukset • Interventioiden käytön ja yleistymisen tukea kannattaa jatkaa. Erityisesti lapsiin ja nuoriin kohdistuvat interventiot on todettu kansainvälisissä tutkimuksissa te- hokkaiksi ja taloudellisesti kannattaviksi. Myös e-mielenterveys -interventioiden käyttöönottamista tulee jatkaa. Niiden avulla kokonaiskustannuksia ei todennä- köisesti pystytä pienentämään, mutta resurssien uudelleen suuntaaminen mah- dollistuu. 95 • Työikäisten mielenterveyteen tulisi panostaa. Tällä tavoin voidaan pienentää merkittävästi mielenterveyden häiriöistä aiheutuvia tuottavuuskustannuksia. • Hoitoketjujen jatkuvuuteen tulee pyrkiä kustannusten hillitsemiseksi. Esimerkiksi potilaan motivointi lääkehoidon jatkamiseen voi olla hyvin keskeistä sairaalahoi- tojaksojen välttämiselle. Mahdollisesti voitaisiin harkita kannattaisiko psykiatri- sissa sairauksissa lääkkeiden erityiskorvattavuutta laajentaa, jos se edesauttaa lääkehoidon jatkuvuutta ja lääkitykseen sitoutumista. Lääkehoidon kustannukset edustavat vain hyvin pientä osaa psykiatristen sairauksien kokonaiskustannuk- sista. • Psykoterapian on todettu tuottavan vähintään yhtä hyviä tuloksia kuin aktiivisen vertailuhoidon (lääkehoito). Lyhytkestoisen psykoterapian avulla noin puolet psyykkisistä häiriöistä kärsivistä potilaista toipuu ja vielä useammat hyötyvät hoi- dosta. Psykoterapian kohdentaminen ja terapian laajuuden mitoittaminen ovat tärkeitä, sillä psykoterapian kysyntä ylittää tarjonnan. • Kuntoutukseen panostamisella on suuri merkitys työkyvyttömyyseläkkeiden eh- käisemisessä. Interventioiden vaikuttavuudella ja oikealla ajoituksella on suuri merkitys, koska nykyisin mielenterveyskuntoutujat arvioivat kuntoutuksen alka- van liian myöhään. • Osatyökykyisten työllistymisen edistämisellä voidaan pienentää mielenterveyden häiriöistä aiheutuvia epäsuoria kustannuksia. Se pienentäisi myös aineettomia kustannuksia, sillä työ antaa onnistumisen tunnetta, pitää yllä toimintakykyä ja vaikuttaa koettuun elämänlaatuun. • Mielenterveyskuntoutujien osatyökykyisyyttä tulisi tutkia rekistereiden avulla tar- kemmin, jotta voitaisiin muodostaa arvio sekä mielenterveyskuntoutujien potenti- aalisesta työpanoksesta että heidän todellisesta rekrytoinnistaan. • Kansainvälisestä tutkimuksesta saadun tiedon vahvistamiseksi kotimaista tutki- musta mielenterveyden häiriöiden taloudellisista vaikutuksista tulisi tehdä lisää. Erityisesti pitkiä seurantatutkimuksia tai rekisteriaineistoon perustuvia tutkimuk- sia tulisi tukea. Suomessa on tehty vähän tutkimusta interventioiden kustannus- vaikuttavuudesta ja johtuen eroista sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmissä ja palvelujen rahoituksessa vastaavien kansainvälisten tutkimusten tuloksia pitää tulkita huomioiden suomalaisia olosuhteita. Tutkimustieto helpottaa niukkojen re- surssien kohdentamista tehokkaalla tavalla. 3.7. Mielenterveys- ja päihdetyön avainindikaattorit Sosiaali- ja terveysministeriön KUVA-työryhmä on listannut 83 indikaattoriehdotusta mielen- terveys- ja päihdepalveluihin. Ehdotuksista voidaan muodostaa Triple Aim -mallia soveltaen palvelujen kustannuksia, toimintaa ja vaikuttavuutta koskevat avainindikaattorit. Avainindi- kaattoreita tulee kuitenkin täydentää palvelujen saavutettavuutta ja saatavuutta, turvalli- suutta, henkilökuntaa, asiakaskokemusta ja kokemusasiantuntijuutta koskevilla laatuindi- kaattoreilla. 96 Tässä osiossa tarkastellaan, mitkä avainindikaattorit voisivat tukea mielenterveys- ja päih- detyön kehittämistä laadukkaaseen suuntaan tulevassa sote-uudistuksessa. THL:n määritel- mien mukaan indikaattorilla eli osoittimella tarkoitetaan tilastollista tunnuslukua, joka kuvaa ilmiön tilaa ja muutoksia. Avainindikaattorien tulisi kuvata luotettavasti, tiiviisti ja selkeästi mielenterveys- ja päihdepalveluiden toimivuuden kannalta keskeiset ilmiöt alue-, kunta- ja väestöryhmäkohtaisesti. Niiden tulisi olla myös asiantuntijoiden arvioimia ja käyttäjien kan- nalta hyödyllisiä. 21 Tarkastelussa ei ole ollut mahdollista kuvata yksityiskohtaisesti indikaat- toreiden tietoperustaa, tiedon tai sen tulkinnan määrityksiä ja rajoituksia tai uusien indikaat- toreiden tiedon muodostamisen prosesseja ja kustannuksia. 3.7.1. Kirjallisuuskatsaus: osoittimet Suomalaiset sote-uudistuksen valmisteluun liittyvät raportit ja selvitykset Torkin ym. (2017) raportissa tehdään yleisellä tasolla esitys kansallisen ja maakuntatason sosiaali- ja terveydenhuollon suorituskyvyn ja tavoitteiden seurantaan. Mittariston viiteke- hyksenä toimii Triple Aim -rakenne (IHI 2012): kustannukset, vaikuttavuus ja laatu (palvelu- jen saatavuus, turvallisuus ja asiakaskokemus). Vaikuttavuutta ehdotetaan mitattavaksi sekä rekisteripohjaisilla että asiakkaan itse raportoimilla mittareilla. Kustannuksia ehdote- taan mitattavaksi kokonaiskustannusten tasolla Sitran palvelupakettimallin mukaisesti. Raportti esittelee kolme kansainvälisesti käytettyä mittaria. DALY (disability-adjusted life years) on väestötasolla käytetty vaikuttavuutta kuvaava tulosmittari, joka koostuu kahdesta osasta: ennenaikaisista kuolemista (YLL: years of life lost prematurely) ja alentuneen toimin- takyvyn vuoksi menetetyistä elinvuosista (YLD: years lost due to disability). NPS (Net Pro- moter Score) on sosiaali- ja terveyspalveluiden ulkopuolella käytetty asiakaskokemuksen mittari. PREM:ssä (Patient-Reported Experience Measures) terveydenhuollon potilaskoke- mus on jaettu kahteen osaan: tyytyväisyyteen sekä kokemukseen palvelurakenteesta (esim. palveluiden saatavuus ja saavutettavuus) ja prosessista (esim. informaatio, vastaan- otto/kontakti). Kirjoittajat arvioivat, että kustannusten seuranta, rekisteripohjaisen vaikuttavuuden arviointi, palvelujen saatavuuden arviointi sekä tiettyjen palvelujen turvallisuuteen liittyvien asioiden seuranta ovat mahdollisia toteuttaa jo vuoden 2019 alusta alkaen. Esitetyn mallin toteuttami- sen suurimmat kehittämiskohteet liittyvät asiakkailta kerättävän systemaattisen tiedon puut- teisiin (asiakaskokemus, toimintakyky, terveydentila), kokonaisten hoito- ja palveluketjujen huomioimiseen, palvelujen turvallisuuden seurantaan sekä sosiaalihuollon rakenteisen kir- jaamisen kattavuuden puutteisiin. Raportin kirjoittajat korostavat, että kaikille kolmelle tar- kasteltavalle alueelle (kustannukset, vaikuttavuus, laatu) tarvitaan nykyistä tarkempaa stra- tegista tavoitteenasettelua, ennen kuin tavoitteita kuvaavia mittareita voidaan valita ja tar- kempi mittaristo laatia. Kinnulan, Malmin ja Vauramon (2017) raportti ei myöskään tarkastele erityisesti mielenter- veys- ja päihdehoitoa, vaan kuvaa indikaattorien yleistä kehikkoa ja laatuvaatimuksia strate- gisen ja tulosvastuullisen johtamisen näkökulmasta. Raportissa esitellään myös muutamia eurooppalaista terveydenhuoltoa vertailevia EU-julkaisuja (Euro Health Consumer Index 2015; Health at Glance/OECD 2016) sekä esimerkkejä joistakin indikaattoriteemoista USA:sta (IHI) ja Englannista (NHS). Raportin pääviesti on hyvin samanlainen kuin Torkin 21 https://www.thl.fi/fi/tutkimus-ja-asiantuntijatyo/hankkeet-ja-ohjelmat/avainindikaattoriohjelma-indi/avainindikaattorit-paatoksenteon-tueksi/mika-on- avainindikaattori 97 ym. (2017) raportissa ja muutamissa avainhenkilöiden teemahaastatteluissa, joissa koros- tuu tarve johtamista tukevalle kokonaistiedolle maakuntatason sosiaali- ja terveyspalvelujen toiminnoissa: ”Sote-alueen johtamisen tueksi tulisi siis määrittää joukko mittareita, jotka ku- vaavat strategisia tavoitteita, sekä strategioita, joilla tavoitteisiin pyritään. Näiden lisäksi johto tarvitsee toimijakohtaisia tietoja [palvelujen] saatavuudesta, laadusta, laajuudesta, te- hokkuudesta ja kustannuksista.” (s. 52-53) Raportin tarkastelukehikko muodostuu neljästä näkökulmasta (s. 51): 1) Panokset (soveltu- via tunnuslukuja ovat esim. eurot/asukas, alueen kokonaistyöntekijämäärä ja päivystävien lääkäreiden määrä), 2) Toiminta (esim. käyntejä/hoitojaksoja asukasta kohti), 3) Toiminnan tehokkuus (esim. käyntejä asukasta kohti tunnissa, tarpeettomien sairaalaan sisäänottojen vähentyminen) ja 4) Tuotos (esim. vähentyneet influenssatapaukset, hoidetut ja kuntoutetut asiakkaat). Kustannusten hallinnan vaatimien tuotantoyksikkö-kohtaisten kustannus- ja suo- ritetietojen sekä tarvearvioiden näkökulmasta tyypillisiä indikaattoreita voisivat olla esim. suoritettujen toimenpiteiden määrä suhteessa väestöön, toimenpiteen keskimääräinen kesto ja kustannus, jonotusajat tai tavoiteajassa suoritettujen toimenpiteiden prosenttiosuus kai- kista toimenpiteistä. Aholan ja Vainion (2016) toimittama “Oikeita palveluja oikeaan aikaan” on kiinnostava han- keraportti, jossa kuvataan eri puolilla Suomea toteutettujen toimintamallikokeilujen hyviä ko- kemuksia ja kohdattuja haasteita. Kehitetyt mallit ovat keskittyneet erityisesti paljon palve- luja käyttävien, kuten päihde- ja mielenterveys-asiakkaiden, näkökulmaan. Avainindikaatto- rien näkökulmasta raportti korostaa esim. asiakkaan osallistumisen, vertaistyön, kokemus- asiantuntijuuden, yksiköiden/organisaatioiden välisen joustavan yhteistyön sekä henkilökun- nan osaamisen vahvistamisen huomioon ottamista. SITRA on rakentanut yhdessä sosiaali- ja terveysministeriön kanssa sote-uudistuksen ta- voitteiden toteutumisen ja järjestelmän kehittämisen tueksi sosiaali- ja terveydenhuoltoon uutta raportointimallia, palvelupaketteja (Palvelupakettikäsikirja versio 1.4, 21.2.2017). Pal- velupaketit ovat väline sosiaali- ja terveydenhuollon seurantaan, vertailuun ja raportointiin päätöksenteon tueksi. Palvelupaketit – joita on alettu kutsua sote-tietopaketeiksi – on tarkoi- tettu ennen kaikkea palvelujen järjestäjien työkaluiksi, joiden avulla maakunta pystyy näke- mään kaikkien tuottajien tuottamien palveluiden kustannukset sekä laatua, vaikuttavuutta ja uudistumiskykyä koskevat tiedot. Mielenterveys- ja päihdepalvelupaketti on yksi kohdennetuista palvelupaketeista. Aikuisten mielenterveys- ja päihdepalvelut sisällytetään tähän pakettiin riippumatta siitä, minkä lain tai organisaation mukaisesti palveluja tuotetaan. Pakettiin eivät kuulu a) HAL-poliklinikat, b) sel- viämishoitoyksiköt tai -asemat ja c) mielenterveysasumispalvelut 65 ikävuoden jälkeen, koska nämä toiminnot on sijoitettu muihin palvelupaketteihin. Mielenterveys- ja päihdepalve- lupaketti ei siten kata lasten ja nuorten mielenterveys- ja päihdepalveluja, päivystyksissä tehtävää mielenterveys- ja päihdetyötä eikä perusterveydenhuollon mielenterveys- ja päih- detyötä. Sosiaalityö jakautuu neljään eri pakettiin: mielenterveys- ja päihde-, lasten, nuorten ja perheiden, aikuissosiaalityön sekä vanhusten hoito- ja hoivapalveluihin. Mielenterveys- ja päihdepalvelupaketti on jaettu yhdeksään toimintoon eli palvelukokonai- suuteen: 1) asiakas- ja palveluohjaus 2) omahoito 3) hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen 4) avohoito 5) psykoterapia 6) sosiaalinen kuntoutus 7) kotiin vietävät palvelut 8) asumispal- velut 9) laitoshoito. 98 SITRA on esittänyt kaikille palvelupaketeille kolmenlaisia indikaattoreita: laatu-, vaikutta- vuus- ja uusiutumiskykyindikaattorit (versio 0.1, 15.3.2017). Laatuindikaattorit sisältävät pal- velujen saatavuuteen, turvallisuuteen ja asiakaskokemukseen liittyviä indikaattoreita. Mie- lenterveys- ja päihdepalvelupaketissa on esitetty indikaattoreita ensinnäkin koko paketin ko- konaisuutta koskien ja sitten kahdeksalle toiminta-kokonaisuudelle, mutta ei omahoitopalve- luille. Ehdotettuja indikaattoreita on kaiken kaikkiin 64: laatuindikaattoreita 28, vaikuttavuus- indikaattoreita 22 ja uudistumiskykyindikaattoreita 14. THL:n asiantuntijaryhmä (Hämäläinen ym. 2016) on tehnyt laajan arvioinnin käytettävissä olevista indikaattoreista erityisesti SITRA:n palvelupakettimallin näkökulmasta. Katsauk- sessa kuvataan käytettävissä olevia tietolähteitä (tilastot, rekisterit) ja arvioidaan indikaatto- reiden tuotettavuutta (onko käytettävissä jo tällä hetkellä) sekä esitetään myös joitakin mah- dollisia indikaattoreita mm. strukturoitujen lomakkeiden pohjalta. Mielenterveyspalvelujen osalta (emt., 23–25) asiantuntijaryhmä kävi läpi 68 indikaattoria, joista 21 arvioitiin parhaiten sopivaksi erityisesti palvelujen järjestäjän näkökulmasta. Indi- kaattorit jaettiin neljään ryhmään: väestön mielenterveys (3), sairaalahoito (6), avohoito (5) ja laatu (7). Lisätietoa tarvitaan arvioinnin perusteella erityisesti psykososiaalisten hoitomuo- tojen – kuten psykoterapian, psykoedukaation ja toiminnallisen kuntoutuksen – saatavuu- desta ja käytöstä sekä erilaisista toimintatavoista, kuten liikkuvista palveluista ja tehoste- tusta kotikuntoutuksesta. Päihdepalvelujen osalta (emt., 27–30) arvioitavana oli 64 indikaattoria sekä 7 strukturoitua päihdeongelmaisten kliinisessä hoidossa käytettyä kysymyslomaketta, joiden avulla kerä- tyistä tiedoista voi rakentaa indikaattoreita. Lisäksi ehdotettiin arvioitaviksi 20 uutta indikaat- toria, joihin oletettiin tiedon olevan saatavissa hoitoyksiköistä. Suositeltavia indikaattoreita (21) ehdotettiin neljästä näkökulmasta: aikuisväestön palvelutarpeen arviointi (8), aikuisvä- estön palveluiden käyttö (8), päihdepalveluiden vaikuttavuus (5) ja päihdepalvelujen laatu (7). Laadun osalta erityisesti kolmea näkökulmaa pidettiin hyödyllisenä: palveluihin pääsy, kirjatut hoitosuunnitelmat ja niiden arviointi sekä perheen huomioiminen hoidossa. Arviointikatsauksen perusteella kaikkien palvelupakettien osalta on olemassa toimintaa ku- vaavia indikaattoreita, mutta läheskään kaikille palvelupaketeille ei löydy – varsinkaan sosi- aalipalvelujen osalta – laadun ja vaikuttavuuden seurannan kannalta keskeisiä indikaatto- reita. Loppuvuodesta 2015 työnsä käynnistänyt Kustannus- ja vaikuttavuusryhmä (KUVA) toimii sote-uudistuksen rahoitus- ja resurssiohjausryhmän alaryhmänä. KUVA-ryhmä on valmistel- lut sote-mittaristoa neljässä alatyöryhmässä määrittelemällä käsitteitä, keräämällä olemassa olevia mittareita sekä tietoa vaikuttavuuden, laadun ja muiden näkökulmien mittaamisesta. KUVA-työryhmän väliraportissa (tammikuu 2017) kuvataan kunkin alaryhmän mittariston va- linnan perustelut. KUVA-työryhmän (julkaistu 15.9.2017 ja täydennetty 31.10.2017) indikaattorilista sisältää yhteensä 644 ehdotusta, joista noin 200 ei vielä ole aktiivisessa tuotannossa.22 Mittariston on tässä vaiheessa tarkoitus palvella erityisesti valtakunnallisen ohjauksen tarpeita. THL ryhmittelee KUVA:n indikaattorit verkkosivuillaan kahteentoista ryhmään: 1) Elinolot, 2) Hy- vinvoinnin ja terveydentila, 3) Palvelujen tarve, 4) Palvelujen saatavuus, 5) Yhdenvertaisuus palveluissa, 6) Sosiaali- ja terveyspalvelutuotannon toimivuus, 7) Integraation toteutuminen, 22 http://alueuudistus.fi/tietojohtaminen 99 8) Valinnanvapaus, 9) Sosiaali- ja terveyspalvelujen laatu ja turvallisuus, 10) Sosiaali- ja ter- veyspalvelujen kustannukset ja resurssit, 11) Sosiaali- ja terveyspalvelujen vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus sekä 12) Osallistuminen ja oikeudet.23 Lisäksi KUVA-listaukseen on otettu ryhmät ”Palvelujen käyttö” ja ”Haavoittuvat asiakasryhmät ja yhdenvertaisuus”. KUVA-työryhmän listaus sisältää 44 mielenterveysindikaattoria, 35 päihdeindikaattoria (si- sältäen tupakan, nuuskan ja rahapelaamisen) sekä 4 mielenterveys- ja päihdepalveluille yh- teistä indikaattoria: yhteensä 83 indikaattoria, joista 8 ei ole vielä tuotannossa. Lisäksi lis- talla on sairastavuusindeksi, johon mielenterveyden ongelmat sisältyvät yhtenä seitsemästä sairausryhmästä. Esitetyt mielenterveys- ja päihdeindikaattorit sijoittuvat pääasiassa ryhmiin ”Palvelujen käyttö” (20 kpl), ”Palvelujen tarve” (16),” Sosiaali- ja terveyspalvelujen vaikutta- vuus ja kustannusvaikuttavuus” (12) ja ”Hyvinvoinnin ja terveydentila” (12). Suurin ryhmä ”Palvelujen käyttö” sisältää tietoa asiakas-, käynti- ja -hoitopäivämääristä ja toiseksi suurin ryhmä ”Palvelujen tarve” sisältää ennen kaikkea määrällisiä mittareita esim. alkoholi- ja tupakkatuotteiden sekä lääkeaineiden kulutuksesta, mielenterveysperusteisista sairauspäivärahoista ja työkyvyttömyyseläkkeistä. Neljässä ryhmässä (”Elinolot”, ”Palvelujen saatavuus”, ”Valinnanvapaus” ja ”Osallistuminen ja oikeudet”) ei ole lainkaan ehdotettuja mielenterveys- ja päihdeindikaattoreita. Ryhmästä ”Sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuk- set ja resurssit” löytyy vain kolme ei-tuotannossa olevaa ehdotusta (sote-tietopakettien mu- kaan laskettavat mielenterveys- ja päihdepalveluiden kustannukset). Kansainväliset julkaisut Kirjallisuushaku tuotti kahdessa vaiheessa yhteensä 150 artikkelia. Abstraktien lukemisen perusteella valikoitui 33 artikkelia, joista karsiutui vielä pois pelkästään kiinan ja espanjan- kieliset artikkelit sekä yksi lehtiartikkeli. Mukaan otetuissa 30 artikkelissa tarkasteltiin joko järjestelmätason tai yksittäisen toiminnan tason indikaattoreita. Artikkelit painottuvat mielen- terveyden näkökulmaan, sillä vain kolme artikkelia käsittelee sekä päihde- että mielenter- veyspalveluja ja kaksi pelkästään päihdepalveluja. Jokaisesta 30 artikkelista laadittiin tiivis- telmä, joka sisälsi lähdetietojen lisäksi artikkelin tavoitteen, aineiston, menetelmien, tulok- sien ja johtopäätösten lyhyet kuvaukset. Kirjallisuushaun ulkopuolelta on lisäksi tarkasteltu kolmen ulkomaisen mielenterveys- tai päihdeorganisaation indikaattorikatsauksia tai -suosituksia (CSTE 2016; EMCDDA 2009; SAMHSA 2016), yksi julkaistavaksi hyväksytty artikkelikäsikirjoitus (Kilbourne ym. 2017) ja Britannian National Health Services:in (NHS:n) tuottama raportti ”Measuring the perfor- mance of local systems: Review for the Department of Health” (Ham ym. 2015). Yhteenveto: Kirjallisuuskatsauksessa esiintyvät indikaattorit suhteessa KUVA-työryh- män ehdotuksiin Suurin osa (57/64) SITRA:n mielenterveys- ja päihdepalvelupaketin indikaattoriehdotuksista ei ole mukana KUVA-työryhmän listalla. Tämä johtunee siitä, että suurin osa ehdotuksista ei ole tällä hetkellä tuotannossa olevia valmiita indikaattoreita. KUVA-työryhmän listalla on siten vain 7/64 samaa indikaattoriehdotusta kuin SITRA:n mie- lenterveys- ja päihdepalvelupaketissa: 1) Mielenterveysperusteiset työkyvyttömyyseläkkeet, 23 https://www.thl.fi/fi/tutkimus-ja-asiantuntijatyo/hankkeet-ja-ohjelmat/sote-tietopohjan-kehittamishanke/kansallisen-mittariston-valmistelu-kuva-indikaatto- rit- 100 2) Mielenterveysperusteiset sairauspäivärahaan oikeutetut sairauslomat, 3) Päihdepotilai- den kuolleisuus, 4) Itsemurhan tehneiden määrä/100 000 asukasta, 5) Alkoholin kulu- tus/asukas, 6) Tupakkatuotteiden kulutus 15 vuotta täyttänyttä kohti, 7) Tahdosta riippumat- tomaan hoitoon määrätyt/sairaalaan otetut (ikäryhmittäin ja prosentuaalisesti väestöstä). Li- säksi molemmissa on hieman eri tavoin muotoiltu ehdotus yhtenäisen asiakastyytyväisyys- kyselyn muodostamiseksi. SITRA:n ehdotuksiin sisältyy viisi indikaattoria teemasta ”palvelujen saatavuus”, johon KUVA-listassa ei ole yhtään ehdotusta: 1) Pääsy hoitoon vuorokauden sisällä akuutissa krii- sissä, 2) Osuus asiakkaista, joiden odotusaika avohoitojakson alkuun on alle 7 päivää 3) Odotusaika psykoterapiaan lähetteen laatimisen jälkeen, 4) Strukturoituun arviointiin pääsy ja palvelujen alkamisen viive (kotiin annettavat palvelut) ja 5) Odotusaika lähetteen saapu- misesta (laitoshoito). THL:n asiantuntijoiden parhaiten mielenterveyspalveluiden indikaattoreiksi soveltuvista eh- dotuksista suurin osa löytyy myös KUVA-työryhmän listalta. Vain kaksi 21:stä ehdotuksesta puuttuu KUVA-listalta (Yksityiset psykiatrilla käynnit/asukas; Terveyskeskuksessa nimetty ehkäisevän mielenterveystyön vastuuhenkilö). Päihdepalvelujen osalta ero on suurempi: vain vajaa puolet (9/21) ehdotuksista löytyy myös KUVA-listalta. Kirjallisuuskatsauksen kansainvälisten artikkelien tulokset suhteessa KUVA-indikaattori- lis- taan on tiivistetty taulukkoon 4. Tavoitteena on ollut etsiä erityisesti sellaisia näkökulmia mielenterveys- ja päihdepalvelujen indikaattoriehdotuksiin, jotka korostuvat kansainvälisissä artikkeleissa, mutta eivät esiinny KUVA-työryhmän ehdotuksissa lainkaan tai tulevat esiin vain vähäisessä määrin. ”Puuttuvista” näkökulmista palvelujen saavutettavuus/saatavuus, asiakaspalautteen kerääminen ja palvelujen koordinointi/palveluohjaus korostuivat myös asiantuntijahaastatteluissa, kokemusasiantuntijoiden arvioinnissa ja internet-kyselyn vas- tauksissa. THL:n asiantuntijat toivat esiin standardoitujen lomakkeiden käytön asiakas- työssä ja lomakkeiden tietoihin perustuvien indikaattoreiden kehittämisen. SITRA:n mielen- terveys- ja päihdepalvelupakettiin sisältyi joitakin ehdotuksia asiakkaiden hoidon seurannan ja hoidon jatkuvuuden, palveluohjauksen, näyttöön perustuvien hoitojen sekä integroidun hoidon mittareiksi. Lääkkeiden käytön seurantaan, kulttuurisensitiiviseen hoitoon ja henkilö- kunnan rakenteeseen tai osaamiseen liittyviä indikaattoriehdotuksia ei varsinaisesti löydy suomalaisista ehdotuksista lainkaan. 101 Taulukko 4: Kirjallisuuskatsauksen perusteella korostuvat indikaattorinäkökulmat, jotka täy- dentävät KUVA-työryhmän indikaattorilistausta Indikaatto- rityyppi Näkökulma/ teema Esimerkkejä mahdolli- sista indikaattoreista Viite Laatu, prosessi, suoritus- kyky Palvelujen saavutetta- vuus/ saatavuus Viive/odotusaika ensi tapaamiseen/hoitoon Hoitoa odottavien lkm Palvelujen alueellinen kattavuus (hoitoon kohtuullisessa ajassa) Williams ym. 2007; Spaeth- Rublee ym. 2010; Rams- chand ym. 2014; Lauriks ym. 2014; Amaddeo & Tan- sella 2011; Kronenberg ym. 2017; Lennox & Mansfield 2001; Tomita & Herman 2015; Essock ym. 2015; Kil- bourne ym. 2017; Ham ym. 2015; Wahlbeck 2011 Laatu, vaikutta- vuus, tulos Asiakaspalaut- teen syste- maattinen kerääminen Asiakkaiden tyytyväisyys saamaansa hoitoon/ palveluun (keskiarvo/tyyty- väisten osuus) Williams ym. 2007; Lin ym. 2001; Hendryx & Teague 2001; Edlund ym. 2003; Gaebel ym. 2015; Ham ym. 2015 Laatu, prosessi Palvelujen koordinointi/ palveluohjaus Palveluohjaaja määritelty Ohjausten lkm/osuus Williams ym. 2007; Lauriks ym. 2014; Essock ym. 2015; Kronenberg ym. 2017 Laatu, prosessi Hoidon seuranta, jatkohoito, hoi- don jatkuvuus Seurantakäyntien lkm/osuus Jatkohoitosuunnitelmat lkm/osuus Hoidon keskeytykset lkm/osuus Akuutit laitokseen palaami- set ja avohoitokäynnit lai- toshoitojakson jälkeen (7/30 pv; %) Katkaisuhoidon jälkeiset avopalvelut Työhön palanneiden osuus Williams ym. 2007; Versteeg ym. 2012; Spaeth-Rublee ym. 2010; Spaeth-Rublee ym. 2014; Lauriks ym. 2014; Lessard ym. 2015; Essock ym. 2015; Kronenberg ym. 2017; Lennox & Mansfield 2001; Sandoval ym. 2012; Kilbourne ym. 2017; Ham ym. 2015; Henderson ym. 2014 Laatu, prosessi Lääketurvalli- suus, lääkkei- den käytön seuranta ja valvonta Lääkevirheet, lkm/osuus Monien lääkkeiden yhtäai- kaisen käytön vähentämi- nen (polypharmacy) Masennuslääkityksen käyttö Williams ym. 2007; Zima ym. 2005; Duhoux ym. 2012; Boudreaux ym. 2009; Gaebel ym. 2015; Lessard ym. 2015; Essock ym. 2015; Kronenberg ym. 2017; Len- nox & Mansfield 2001; Spaeth-Rublee ym. 2014 102 Laatu, prosessi Näyttöön perustuvat hoitomallit Käypä hoito -suositusten ja parhaiden käytäntöjen noudattaminen Duhoux ym. 2012; Gaebel ym. 2015; Essock ym. 2015; Lennox & Mansfield 2001; Spaeth-Rublee ym. 2010; Versteeg ym. 2012; Kil- bourne ym. 2017 Laatu, prosessi, suoritus- kyky, tulos Asiakastyön systemaatti- nen kirjaami- nen (routine data) ja stan- dardoitu- jen lomakkeiden käyttö asiakas- työssä Standardoitujen lomakkei- den antama tieto asiak- kaista ja heidän tilan- teensa muutoksista sekä hoidon vaikutuksista -esim. GAF, CGI-S, MANSA, HONOS, 4DSQ, WHO-DAS, PHQ-9, elä- mänlaatu, toimintakyky Versteeg ym. 2012; Spaeth- Rublee ym. 2010; Lauriks ym. 2014; Hendryx & Tea- gue 2001; Gaebel ym. 2015; Essock ym. 2015; Kronen- berg ym. 2017; Kilbourne ym. 2017; Fleury ym. 2013; Lora 2013; Raab ym. 2014; Henderson ym. 2014 Laatu, prosessi, suoritus- kyky Kulttuurisensi- tiivinen mielen- terveys- ja päihdetyö Maahanmuuttajien ja pa- kolaisten huomioiminen mm. henkilökunnan rekry- toinnissa ja palveluissa -osuus henkilöstöstä -osuus asiakkaista -tulkkien määrä/käyttö de Jong & van Ommeren 2005; Gaebel ym. 2015; Lessard ym. 2015 Laatu, rakenne Henkilökunnan rakenne ja osaaminen Henkilökunnan ammatilli- nen koulutus/pätevyys Säännöllinen jatkokoulutus Moniammatillinen yhteis- työ Yhteistyö muiden sektorei- den kanssa Henkilökunnan pysy- vyys/vaihtuvuus Spaeth-Rublee ym. 2010; Nieuwenhuijsen ym. 2005; de Jong & van Ommeren 2005; Gaebel ym. 2015; Picardi ym. 2014; Kronenberg ym. 2017; Tomita & Herman 2015; Saxena 2008; Kilbourne ym. 2017 Laatu, tulos, vaikutta- vuus Integroitu hoito Mielenterveysosaamista terveyskeskuksessa Laitos-/avohoidon tasa- paino/suhde/yhteistyö Muiden samanaikaisten häiriöiden arviointi ja hoito (komorbidideetti): päih- deasiakas saa tarvittaessa mielenterveyshoitoa ja mielenterveysasiakas päihdehoitoa Asiakkaiden fyysisen terveyden/sairauksien arviointi/hoito Spaeth-Rublee ym. 2010; Gaebel ym. 2015; Lessard ym. 2015; Kronenberg ym. 2017; Essock ym. 2015; Lennox & Mansfield 2001; Kilbourne ym. 2017; SAM- HSA 2016 103 3.7.2. Kyselytuloksia Sähköisessä kyselyssä indikaattori-kysymykseen ”Mitä näkökulmia olisi tärkeää ottaa huo- mioon mielenterveys- ja päihdetyön avainosoittimia määritettäessä?” vastasi yhteensä 307 henkilöä (kuvio 3). Sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttäjät ja heidän läheisensä (n=137) ko- rostivat vahvasti kahta näkökulmaa: 1) Palvelujen saavutettavuus ja saatavuus sekä 2) hen- kilökunnan osaaminen. Muut vastaajat (n=170) koostuivat pääosin julkisen, yksityisen tai kolmannen sektorin sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijöistä sekä vapaaehtoistoimijoista, vertaisista ja kokemusasiantuntijoista. Nämä vastaajat korostivat palvelujen saavutettavuu- den ja henkilökunnan osaamisen lisäksi myös palvelujen vaikuttavuutta ja palveluprosessien toimivuutta. Palvelujen käyttäjien ja heidän läheistensä avoimissa vastauksissa (n=20) korostui selkeästi neljä teemaa: 1) Matalan kynnyksen palvelut, joista ohjataan nopeasti hoidon piiriin, 2) päihde- ja mielenterveysasiakkaiden tarve pitkäaikaiseen ja arjessa tapahtuvaan tukeen, 3) päihde- ja mielenterveyspalvelujen integrointi niin, ettei asiakasta käännytetä puolelta toi- selle vaan hoitoa tehdään yhdistetysti sekä 4) henkilökunnan osaaminen (esim. asiakkaan kohtelu, vuorovaikutus, luottamuksellisuus, verkostoyhteistyö). Vastaajat esittävät myös joitakin mahdollisia indikaattori-aihioita: • “Mielenterveysasiakkaista työelämään päässeiden/palanneiden osuus vaikuttavuus- mittarina” • “Hoitopaikkaa vaille jäävien määrä” • “Päihde- ja mielenterveysasiakkaiden fyysisten sairauksien tutkiminen” • “Itsemurhayritykset ja itsemurhat” • “Asiakkuuksien päättymisen syyt” • “Ennalta ehkäisevän ja etsivän työn tuomat säästöt” • “Hoidon seuranta kyselyiden ja testien avulla” Muutamia esimerkkejä avoimista vastauksista: • “Mahdollisuudet kommunikaation sujuvuuteen, tiedonvälitykseen ja tuen jatkuvuu- teen – siis prosessien toimivuuteen – eri hyvinvointitoimijoiden, hoitotahojen ja asi- akkaan yhteistyön suhteen.” • “Asiakkaan kokemus elämänlaadusta ja hallinnasta ja elämää haittaavien oireiden vähenemisestä/niiden kanssa pärjäämään oppimisesta, miten saatu hoito vaikuttaa näihin?” • ”Luvuilla on vaikea mitata onnistumista. Ei tilastoissa näy se, jos onnistuneen mie- lenterveystyön ansiosta on vaikka saanut pitkästä aikaa ystävän, oppinut luotta- maan johonkuhun tai uskaltanut aloittaa harrastuksen, mikä on pitkällä aikavälillä tärkeä hyvinvointia parantava tekijä, vaikkei heti vaikuttaisikaan työkykyyn tai toisi säästöjä.” 104 Kuvio 3: Avainosoittimet-kysymyksen vastausten jakautuminen Webropol-kyselyssä Muiden vastaajien avovastauksista (n=16) on vaikea löytää yhtenäisiä teemoja, vastaukset hajautuvat enemmän kuin palvelujen käyttäjien ja heidän läheistensä avovastaukset. Muutama esimerkki avoimista vastauksista: • “Asiakkaan kokemus hoidon toimivuudesta on tärkein. Kun lähdetään mittaamaan rahallista arvoa, asiakasmääriä tai palveluiden tehokkuutta, mennään jo heti vää- rään suuntaan.” • “Asumispalveluiden valtakunnallisten laatukriteerien laatiminen ja auditointijärjestel- män luominen siten, että toteuttamiseen osallistuvat potilas- ja omaisjärjestöt.” • “Tulos- ja vaikutusmittareiksi: haittojen väheneminen, kärsimyksen lieveneminen, psyko- sosiaalisten taitojen lisääntyminen sekä toimijuuden ja osallisuuden lisäänty- minen.” 3.7.3. Haastattelutuloksia: Mitä tietoa on saatavilla ja mistä tarvitaan lisätietoa Haastateltavien yhdenmukaisen käsityksen mukaan systemaattista tietoa mielenterveys- ja päihdepalveluista on parhaiten saatavilla sairaala- ja lääkehoidosta sekä yleensäkin laitos- hoidon palveluista (laitos-Hilmo). Sairaala- ja laitoshoidonkaan osalta tietoa ei kuitenkaan kerry esim. hoitoprosesseista tai kuntoutusketjuista. Terveydenhuollon avopalveluista (avo- Hilmo) tietoa kertyy kohtuullisen hyvin valtakunnallisella tasolla. Avo-Hilmon kehittämistä ja 1 9 16 23 30 33 47 66 74 75 77 96 97 106 107 121 123 171 234 0 50 100 150 200 250 Tehtyjen diagnoosien määrä Väestön (yleinen) mielipide (esim. väestökyselyt) Asiakkaiden määrä (avo- ja laitoshoito) Väestötason tiedot (esim. päihteet ja depressio) Palvelujen kustannukset Palvelujen tehokkuus Palvelujen tarpeen arviointi Sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio Läheisten osallisuus Alueellinen yhdenvertaisuus Päihde- ja mielenterveystyön integraatio Palveluiden käyttäjien osallisuus Palveluiden käyttäjien tyytyväisyys palveluihin Eri väestöryhmien yhdenvertainen huomioiminen [ Vertaisten / kokemusasiantuntijoiden osallisuus Palvelujen vaikuttavuus Palveluprosessin toimivuus Henkilökunnan osaaminen Palvelujen saavutettavuus ja saatavuus 105 pakollisuutta pidettiin jatkossa tärkeänä. Väestötason tilastollista tietoa löytyy myös kohtuul- lisen hyvin. Sosiaalipalvelujen tiedon keräämisessä nähtiin huomattavasti enemmän haas- teita kuin terveydenhuollon palvelujen. Tietoa kertyy lähinnä vain sosiaalihuollon laitos- ja asumispalveluista sekä kotihoidosta. Mielenterveys- ja päihdepalvelujen vaikuttavuudesta tai laadusta ei nähty olevan valtakun- nallisesti selkeitä ja yhtenäisiä mittareita. Laatumittareita katsottiin puuttuvan ”oikeasti vai- kuttavista palveluista”, erityisesti päihdehuollon puolella, jossa ”ei aina noudateta edes käypä hoito -suosituksia”. Vaikuttavuuden vaihtoehtona esitettiin mm. palvelujen tulokselli- suudesta puhumista, arvioimalla esim. tavoitteiden tai palvelulupausten toteutumista. Julkis- ten, yksityisten ja kolmannen sektorin palveluntuottajien toivottiin kehittävän palveluja ja nii- den vaikutusten arvioimista yhdessä. Haastateltavat kaipasivat erityisesti maakuntatason kokoavaa, integroitua tietoa sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuuden johtamista varten. Asiakasrekistereihin ei välttämättä kerry toiminnan ohjaamisessa ja johtamisessa tarvittavaa tietoa, ns. ”johtamisen tietojärjestel- mää”. Palvelupakettien piloteissa on todettu, että eri viranomaisilla on erilaisia luokituksia ja erilaisia tietoja, joita on täytynyt erikseen kerätä yhteen. Haastateltavien mielestä tarvittaisiin selkeä kansallinen ohje asiakastietojen kirjaamisesta, sillä tällä hetkellä palveluista ei kerry yhtenäistä ja vertailukelpoista tietoa, vaan kirjaaminen on edelleen vaihtelevaa ja sattumanvaraista. Resursseja tulisi siten suunnata myös kirjaami- sen koulutukseen ja ohjaamiseen, koska kirjaaminen on perusta rekisteritietojen hyödyntä- miselle ja indikaattorien rakentamiselle. Myös asiakastyytyväisyyden mittaamiseen olisi hyvä luoda valtakunnallinen järjestelmä. Enemmän tietoa tarvittaisiin päihde- ja mielenterveysongelmien esiintymisestä ja vakavuu- desta, samoin kuin ilmaistun tarpeen ja saadun palvelun välisestä viiveestä. Palvelujen tar- peen arvioimiseen ei kuitenkaan ole selkeää ja yksinkertaista menetelmää, eikä pelkästään väestötason tietojen pohjalta välillisesti tehdyt arviot ole riittäviä (vrt. Hirschovits-Gertz ym. 2016). Haastateltavia pyydettiin valitsemaan viisi mielestään tärkeintä näkökulmaa tai teema-alu- etta mielenterveys- ja päihdetyön avainindikaattorien määrittämisessä (TOP5). Valittavana oli 18 eri näkökulmaa/teemaa, jonka lisäksi haastateltava pystyi nimeämään halutessaan myös jonkin muun näkökulman valmiin listan ulkopuolelta.24 Yhtä poikkeusta lukuun otta- matta haastateltavat pitivät samoja näkökulmia tärkeimpinä sekä mielenterveys- että päih- detyön näkökulmista, eli valitsivat samat viisi näkökulmaa molemmille alueille. Haastateltavien valinnoissa eniten mainintoja (6) saivat palvelujen saavutettavuus/ saata- vuus sekä palvelujen vaikuttavuus (taulukko 5). Kolmanneksi eniten mainintoja (4) keräsi eri väestöryhmien yhdenvertainen huomioiminen. Neljänneksi eniten mainintoja (3) saivat sosi- aali- ja terveyspalvelujen integraatio, asiakastyytyväisyyden huomioiminen sekä asiakaspro- sessien toimivuus. 24 Eri väestöryhmien yhdenvertainen huomioiminen (ikä, sukupuoli, sosioekonominen asema), Alueellinen yhdenvertaisuus, Palvelujen tarpeen arviointi, Palvelujen saavutettavuus ja saatavuus, Palvelujen kustannukset, Palvelujen vaikuttavuus, Asiakasprosessien toimivuus, Asiakkaiden osallisuus, Asia- kastyytyväisyys, Vertaisten/kokemusasiantuntijoiden osallisuus, Läheisten osallisuus, Päihde-mielenterveystyön integraatio, Sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio, Henkilökunnan osaaminen, Asiakkaiden määrä (avo- ja laitoshoito), Tehtyjen diagnoosien määrä, Väestötason tiedot (esim. päihteet, depres- sio), Väestön (yleinen) mielipide (esim. väestökyselyt), jokin muu, mikä? 106 3.7.4. Kokemustieto KoKoA ry:n työpajapäivien (15.–16.9.2017) indikaattoriosioon osallistuneet kokemusasian- tuntijat (n=12) valitsivat myös viisi mielestään tärkeintä näkökulmaa tai teema-aluetta mie- lenterveys- ja päihdetyön avainindikaattorien määrittämisessä (TOP5) sekä pohtivat indi- kaattoreita seuraavien kolmen kysymyksen kautta: Taulukko 5. Haastateltujen asiantuntijoiden (n=8; A) sekä KoKoA ry:n työpajan osallistujien (n=12; K) valitsemat TOP5-näkökulmat Mielenterveystyö Näkökulma/teema Päihdetyö A Palvelujen saavutettavuus/saatavuus A K A Palvelujen vaikuttavuus A A K Eri väestöryhmien yhdenvertainen huomioiminen A K A Sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio A K Päihde-mielenterveystyön integraatio A Asiakastyytyväisyys A A Asiakasprosessien toimivuus A K K Palvelujen tarpeen arviointi K Asiakkaiden osallisuus K Vertaisten ja kokemusasiantuntijoiden osallisuus K Henkilökunnan osaaminen K 1. Kokemusasiantuntijat korostivat palvelujen toimivuuden mittaamisessa henkilökunnan osaamista, asiakasprosessien toimivuutta ja yhtenäistä asiakaspalautejärjestelmää (tästä tarkemmin kysymyksen 3. yhteydessä). Henkilökunnan osaamisessa nähtiin tärkeäksi osaa- miskartoitukset, henkilöstön ammattirakennetta koskevat muuttujat, jatkokoulutukseen suun- natut resurssit, yksiköihin rekrytoitujen koulutettujen kokemusasiantuntijoiden määrä ja vai- kuttaviksi osoitettujen menetelmien käytön seuranta. Palvelujen toimivuutta tulisi kokemus- asiantuntijoiden mukaan arvioida suhteessa asiakasprosesseihin seuraavasti: 1) aikuissosi- aalityön päihde- ja mielenterveysasiakkaiden palvelupolut, 2) mielenterveyskuntoutujien avohoidon palveluprosessi, 3) mielenterveyskuntoutujan sairaalasta kotiutuksen ohjaus ja 4) kotiin vietävien palveluiden saaman tuen arviointimalli. 2. Vertaisuuden ja kokemusasiantuntijuuden toteutumiseksi kokemusasiantuntijoiden toi- minta tulisi kirjata kaikista päihde- ja mielenterveysyksiköistä ja välittää edelleen maakunnan sosiaali- ja terveydenhuollon organisaation käyttöön. Koonnin tulisi sisältää mm. asiakasta- paamiset, kouluttajana toimimiset, seminaarien vastuutehtävät, vertaistukiryhmien ohjaami- 107 set, palvelujen arviointiin ja kehittämiseen osallistumiset sekä hallinnollisiin tehtäviin osallis- tumiset (esim. johtoryhmät). Lisäksi asiakkailta tulisi kerätä palautetta (asiakkaan kokema hyöty) kokemusasiantuntijan tapaamisesta kuten esim. Vantaalla ja Sipoossa on tehty. 3. Kokemusasiantuntijoiden mielestä asiakastyytyväisyyttä tulisi mitata kaikissa päihde- ja mielenterveysyksiköissä yhtenäisellä asiakaspalautejärjestelmällä, jonka tulokset välittyisi- vät maakunnan sosiaali- ja terveydenhuollon johdolle. Tämä olisi tärkeää palvelujen vertail- tavuuden ja laadun seurannan näkökulmista. Asiakkailta tulisi kysyä palveluihin pääsyn helppoudesta ja nopeudesta, kohtelusta, kuulluksi tulemisesta, avun saannin kokemuk- sesta, koetusta vaikuttavuudesta tai hyödystä sekä tyytyväisyydestä palveluihin. Asiakastyy- tyväisyyden arvioinnissa voitaisiin käyttää myös asiakasraateja tai kokemusasiantuntijoiden tekemiä haastatteluja. TOP5-näkökulmat KoKoA ry:n työpajan osanottajat (n=12) valitsivat myös mielestään viisi tärkeintä näkökul- maa avainindikaattoreiden valinnassa (TOP5, taulukko 5). Toisin kuin asiantuntijahaastatte- luissa kokemusasiantuntijoiden valinnat erosivat enemmän päihde- ja mielenterveystyön vä- lillä: vain kaksi näkökulmaa, eri väestöryhmien yhdenvertainen huomioiminen sekä vertais- ten ja kokemusasiantuntijoiden osallisuus, oli molemmille yhteisiä. Päihdetyön näkökul- masta kolme muuta näkökulmaa olivat päihde- mielenterveystyön integraatio, palvelujen tar- peen arviointi ja asiakkaiden osallisuus, mielenterveystyön osalta palvelujen saavutetta- vuus/saatavuus, asiakasprosessien toimivuus ja henkilökunnan osaaminen. 3.7.6. Kansalaiskuuleminen Tämän osion suosituksia kommentoi Ota kantaa -sivustolla 12 kansalaista. Kommentoijat pitivät suosituksia oikean suuntaisina. He painottivat tuttuja teemoja: palvelujen saavutetta- vuutta ja saatavuutta sekä vertaisten ja kokemusasiantuntijoiden rooleja mielenterveys- ja päihdetyössä. Kommenteissa korostettiin matalan kynnyksen hoitopaikkojen ja nopeaa hoi- toon pääsyn merkitystä. Yksittäisinä teemoina tuotiin esiin mm. asiakaspalaute, käypä hoito -suositukset, hoitotietojen yhtenäinen kirjaaminen sekä henkilökunnan pysyvyyden merkitys. 3.7.7. Yhteenveto Haasteena on ollut, miten vertailla rinnakkain eri tasoisten ja eri näkökulmista tai luokituk- sista syntyneiden selvitysten ja tutkimusten tuloksia sekä tehdä niistä johtopäätöksiä hyödyl- lisimpien indikaattoreiden määrittämiseksi. Kaikki näkökulmat ovat sinänsä tärkeitä ja perus- teltuja, eikä avainindikaattorien valintaa välttämättä voida tehdä tutkimustiedon tai mielipide- kyselyjen perusteella, vaan ennen kaikkea strategisten tavoitteiden mukaisesti (Kinnula ym. 2017; Torkki ym. 2017). Kun Torkin ym. (2017, 48–51) esittelemä Triple Aim -rakenne (kus- tannukset, vaikuttavuus ja laatu) otetaan indikaattoreiden viitekehykseksi ja siihen lisätään Kinnulan ym. (2017, 51–52) mallista toiminta-osio ja tähän kokonaisuuteen sijoitetaan KUVA-työryhmän esittämiä indikaattoriehdotuksia, mielenterveys- ja päihdetyön avainindi- kaattoreiden kokonaisuus voisi olla taulukon 6 mukainen. Kuten taulukosta 6 havaitaan, KUVA-listasta ei löydy mielenterveys- ja päihdepalvelujen saatavuutta, asiakaskokemusta, turvallisuutta ja henkilökuntaa koskevia laatuindikaattoreita. Hoidon tarvetta ja vaikuttavuutta koskevat tällä hetkellä käytössä olevat indikaattorit ovat 108 varsin karkeita maakuntatasollekin ja ne kuvaavat palveluita varsin kapea-alaisesti. Täyden- täviin näkökulmiin liittyvät indikaattoriehdotukset eivät pääsääntöisesti ole tuotannossa ole- via valmiita indikaattoreita, vaan luonnoksia mahdollisista uusista indikaattoreista. • Palvelujen saavutettavuuden ja saatavuuden mittaamiseksi, arvioimiseksi ja seuraa- miseksi tulisi määritellä ja rakentaa yhteisiä indikaattoreita. Tällaisia indikaattoreita voisivat olla esim. matalan kynnyksen ”sisään käveltävien” yksiköiden määrä, viive/odotusaika työntekijän ensi tapaamiseen tai hoidon alkamiseen, hoitoa odotta- vien lukumäärä, pääsy hoitoon akuutissa kriisissä vuorokauden sisällä tai sähköisten palvelujen määrä/käyttöaste. • Palveluista puuttuu yhteinen ja systemaattisesti toteutettava asiakaspalautteen ke- räämisen tapa. Asiakaspalautekysely voisi sisältää esim. kysymykset palvelun piiriin pääsyn sujuvuudesta, vuorovaikutuksesta henkilökunnan kanssa, palvelujen tarpee- seen vastaamisesta, tyytyväisyydestä saatuun palveluun ja palvelun koetusta hyö- dystä. Asteikko voisi olla 1 (”heikko”/”täysin eri mieltä”) – 5 (”kiitettävä”/”täysin samaa mieltä”) ja indikaattorin lukuna vastausten keskiarvo tai ”täysin samaa mieltä” olevien osuus kaikista vastaajista. Asiakaspalautteen keräämisessä voitaisiin myös hyödyn- tää erilaisia asiakasraateja. • Tarvitaan myös asiakkaan palvelujen koordinointia ja palveluohjausta koskevia mitta- reita, erityisesti jos suunnitelmat valinnanvapauden lisäämisestä toteutuvat. Indikaat- tori voisi yksinkertaisimmillaan olla ”onko palveluluotsi tai palveluohjauksen tapa määritelty”. Muita esimerkkejä voisivat olla palveluohjausten lukumäärä/osuus kai- kista asiakassuhteista tai tehtyjen hoito- ja palveluohjaussuunnitelmien luku- määrä/osuus kaikista asiakassuhteista. • KUVA-listaan ei sisälly asiakkaiden hoitoprosesseja, hoidon seurantaa ja jatkohoito- jen toteutumista kuvaavia indikaattoreita, jotka ovat palvelujen arvioinnin kannalta keskeisiä. Mahdollisia indikaattoreita tähän ovat mm. uusien asiakkaiden lukumäärä suhteessa kaikkiin asiakkaisiin, hoidon keskeytykset, kotona hoidettujen asiakkaiden lukumäärä suhteessa laitoshoitopaikkoihin, mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden do- kumentoitujen muiden sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen käyttö, laitoshoitojak- sojen lukumäärä avohoitojakson aikana, hoitosuhteen jatkuminen katkaisu- tai vieroi- tushoidon jälkeen, uudelleen laitoshoitoon joutuneiden osuus 3 kuukauden sisällä uloskirjoituksesta ja muiden samanaikaisten häiriöiden arviointi ja hoito (integroidun päihde- ja mielenterveyshoidon toteutuminen). • KUVA-listaan sisältyvät masennuslääkkeiden ja bentsodiatsepiinien kulutusta kuvaa- vat indikaattorit. Näkökulmaa tulisi laajentaa myös lääketurvallisuuteen (esim. lääke- virheet) ja lääkkeiden käytön seurantaan ja valvontaan (esim. monien lääkkeiden yh- täaikaisen käytön vähentäminen). • Asiantuntijahaastatteluissa ja kirjallisuuskatsauksessa yhtenä keskeisenä näkökul- mana korostui näyttöön perustuvien tai hyviksi käytännöiksi todettujen hoitomallien painottaminen. Tällöin on viitattu esimerkiksi mini-interventioon, motivoivaan haastat- teluun, kognitiivis-behavioraalisiin menetelmiin tai ota puheeksi -koulutuksiin. Indi- kaattorin luominen tästä näkökulmasta voi kuitenkin olla haastavaa muissa kuin seu- raavissa muodoissa: onko tällaisia menetelmiä tai hoitomalleja käytössä (kyllä/ei) tai kuinka monta (lukumäärä). 109 • Asiakastyön systemaattista kirjaamista tulee tukea ja jatkaa erityisesti sosiaalihuollon avopalveluiden yhtenäisen tietopohjan kehittämistä. Asiakastyöhön tulee valita joita- kin yhteisesti ja systemaattisesti käytettäviä standardoituja lomakkeita, joiden poh- jalta voidaan rakentaa nykyistä tarkempia hoidon tarvetta ja vaikuttavuutta kuvaavia indikaattoreita asiakkaiden tilanteesta ja sen muutoksista saatavien tietojen kautta. THL:n asiantuntijoiden ehdottamia mahdollisia lomakkeita ovat esim. AUDIT, SADD, SDS, Tupakkariippuvuustesti (Fagerström), Pompidou-huumehoidon tiedonkeruulo- make ja Paradise24fin. • Avainindikaattoreihin tulisi sisällyttää myös henkilökunnan rakennetta (eri ammatti- ryhmät), osaamista (esim. mielenterveys- ja päihdetyön menetelmä- koulutukset) ja koulutusta (esim. säännöllinen jatkokoulutus) sekä pysyvyyttä (vaihtuvuutta) kuvaa- via indikaattoreita. • Kokemusasiantuntijoiden toimintaa tulisi kirjata ja koota kaikista päihde- ja mielenter- veysyksiköistä. Koonti voisi sisältää mm. asiakastapaamiset, kouluttajana toimimiset, seminaarien vastuutehtävät, vertaistukiryhmien ohjaamiset, palvelujen arviointiin ja kehittämiseen sekä hallinnollisiin tehtäviin osallistumiset (esim. johtoryhmät). Myös toiminnan laatua tulisi säännöllisesti arvioida. Taulukko 6. KUVA-työryhmän ehdotuksiin perustuvat mielenterveys- ja päihdetyön avainin- dikaattorit Triple Aim -kehyksessä Pääluokka Alaluokka Indikaattori Kustannukset Mielenterveyspalvelujen kokonaiskustannukset ja kus- tannukset/asiakas Päihdepalvelujen (sisältäen päihdehuollon erityispal- velut) kokonaiskustannukset ja kustannukset/asiakas Toiminta Päihdehuollon avopalveluissa asiakkaita / 1 000 asukasta Päihdehuollon laitoksissa hoidossa olleet asiakkaat / 1 000 asukasta Päihdehuollon asumispalveluissa asiakkaita / 1 000 asukasta Aikuisten mielenterveyden avohoitokäynnit / 1 000 asukasta Psykiatrian laitoshoidon potilaat / 1 000 vastaavan ikäistä Psykiatrian kuntoutuskotien ympärivuorokautisten ja ei-ympärivuorokautisten asiakkaiden yhteismäärä vuo- den lopussa Vaikuttavuus Rekisteri- pohjainen vaikuttavuus Alkoholikuolemat, menetetyt työvuodet (PYLL, 25–80 / 100 000 vastaavan ikäistä) Alkoholi- ja huumekuolleisuus 15–34 -vuotiailla / 100 000 vastaavan ikäistä Alkoholikuolleisuus 35–64-vuotiailla Mielenterveysindeksi (ikävakioitu) Itsemurhakuolleisuus / 100 000 asukasta 110 Asiakkaiden raportoima toimintakyky/ terveydentila Alkoholia liikaa käyttävien osuus (AUDIT-C, 20–64 -v./ 65 v. täyttäneet) Tupakoi päivittäin (%, 20–64 -v. / 8.–9. lk) Psyykkisesti merkittävästi kuormittuneiden osuus (%), 20–64 -vuotiaat Rahapelaamisensa ongelmaksi vähintään joskus 12 viime kk aikana kokeneiden osuus yli 20-vuotiaista Laatu Palvelujen saatavuus Ei mielenterveys-päihde -spesifejä indikaattoriehdotuk- sia Asiakas- kokemus Ei mielenterveys-päihde -spesifejä indikaattoriehdotuk- sia Turvallisuus Ei mielenterveys-päihde -spesifejä indikaattoriehdotuk- sia Henkilökunnan rakenne ja osaaminen Ei mielenterveys-päihde -spesifejä indikaattoriehdotuk- sia 3.7.8. Suositukset koskien mielenterveys- ja päihdepalvelujen avainindikaat- toreita • KUVA-työryhmän ehdotuksista tulee valita keskeisimmät tällä hetkellä käytettävissä (tuotannossa) olevat avainindikaattorit sovelletun Triple Aim -mallin mukaisesti (Kus- tannukset, Toiminta, Vaikuttavuus, Laatu). • Palvelujen saavutettavuutta ja saatavuutta, turvallisuutta sekä henkilökunnan osaa- mista ja pysyvyyttä kuvaavia laatuindikaattoreita, joita ei sisälly KUVA-työryhmän eh- dotuksiin, tulee alkaa määritellä ja valmistella. Myös palvelujen tarvetta ja vaikutta- vuutta eri tasoilla tarkemmin kuvaavien uusien indikaattoreiden määrittämiseen on tarvetta. • Mielenterveys- ja päihdepalveluissa tulee ottaa käyttöön yhtenäinen asiakaspalaute- järjestelmä mm. palvelun piiriin pääsyn sujuvuudesta, vuorovaikutuksesta henkilö- kunnan kanssa, tyytyväisyydestä saatuun palveluun sekä koetusta palvelun hyö- dystä ja tarpeisiin vastaamisesta. • Mielenterveys- ja päihdepalveluissa tulee ottaa käyttöön vertais- ja kokemusasian- tuntijatoiminnan yhtenäinen kirjaaminen, seuranta ja arviointi. • Mielenterveys- ja päihdepalveluissa tulee ottaa yhteisesti systemaattiseen käyttöön joitakin strukturoituja ja validoituja lomakkeita, joiden perusteella voidaan muodostaa indikaattoritietoa asiakaskunnan tilanteesta ja siinä tapahtuneista muutoksista palve- lujen tarpeen ja vaikuttavuuden arvioinnin tueksi. • Asiakas- ja hoitotietojen yhtenäisen kirjaamisen varmistamiseksi tarvitaan valtakun- nallista ohjeistamista ja kouluttamista sekä sosiaalihuollon avopalvelujen yhtenäisen tietopohjan kehittämistä. 111 3.8. Päivystyksen uudistusten vaikutukset paljon palveluja tarvitsevien mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden osalta Päivystysyksikössä uuden päivystysasetuksen mukaan järjestettävä matalan kynnyksen mielenterveys- ja päihdetyön päivystystä myös asiakkaille jotka eivät tarvitse psykiatrian tai päihdehoidon palveluita. Tällaisesta matalan kynnyksen päivystystoiminnasta ilman lähete- pakkoa tai triagea on Suomesta hyviä kokemuksia. Järjestöjen kanssa toteutettu monitoimi- jainen päivystys tarjoaa mahdollisuuden paremmin auttaa paljon palveluja käyttäviä mielen- terveys ja päihdeasiakkaita. Päivystystoimintaan on kehitetty arviointityökaluja sekä vaikut- tavia lyhyitä interventioita itsemurhaa yrittäneiden tukemiseksi ja uusien yritysten ehkäise- miseksi sekä alkoholista johtuvien uusintakäyntien vähentämiseksi. Päivystysyksköiden toi- minnan laadun parantamiseksi keskeisiä toimenpiteitä ovat henkilöstön mielenterveysosaa- misen vahvistaminen ja vaikuttavien toimien työkalupakki sekä erikoistuneiden mielenter- veys- ja päihdetyöntekijöiden sijoittaminen päivystyksiin ja tiedonvaihdon parantaminen toi- mijoiden välillä. Kansainvälisesti on arvioitu, että julkisrahoitteisessa järjestelmässä noin neljässä prosen- tissa kaikista yleissairaalapäivystysten käynneissä syynä on mielenterveysongelma, ja näistä noin kolmasosa on itsemurhayrityksiä (Barratt ym. 2016). Tarkempien käyntisyiden kirjo on suuri, unettomuudesta ja perhekriiseistä henkeä uhkaavaan suisidaalisuuteen ja akuuttiin psykoottisuuteen. Sekä Suomessa (Sorri, 2002; Wahlbeck, 2012) että ulkomailla (esim. Care Quality Commission, 2015) on herännyt huoli mielenterveyspotilaiden hoidon laadusta päivystyspisteissä. Osana terveydenhuollon päivystystä ja sosiaalipäivystystä päivystysyksikössä on vuoden 2017 päivystysasetuksen mukaan järjestettävä matalan kynnyksen mielenterveys- ja päih- detyön päivystystä niille asiakkaille, jotka eivät tarvitse kiireellistä psykiatrian erikoisalojen hoitoa tai päihdehoitoa. Uudistuksen tavoitteena on turvata ja edistää mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden yhdenvertaista hoitoon ja palveluihin pääsyä ja vähentää eri väestöryh- mien välisiä hyvinvointi- ja terveyseroja tarjoamalla helppo palvelujen piiriin pääsy aina, kun asiakas motivoituu tai kykenee ottamaan yhteyttä palvelujärjestelmään. Tarkoituksena on tavoittaa nykyistä paremmin niitä, jotka herkimmin jäävät palvelujen ulkopuolelle. Lisäksi tar- koituksena on varmistaa palvelujen jatkuminen asiakkaan tarpeiden mukaisessa paikassa myös silloin, kun asiakkaan oma toimintakyky tai elämänhallinta on heikentynyt ja palve- luista putoamisen todennäköisyys on lisääntynyt. Asiakkaan terveys- ja sosiaalipalvelujen tarve arvioidaan ja tarvittaessa ohjataan hänet tarvetta vastaavaan palveluun. Osana sote- ja maakuntauudistusta terveydenhuollon ja sosiaalihuollon päivystysjärjestelmä on uudistunut. Uudistuksen yhtenä tavoitteena on edistää sosiaalihuollon saatavuutta ter- veydenhuollon rinnalla myös päivystysaikana siirtämällä sosiaalipäivystykset yhteispäivys- tyksiin. Laajin erikoisala- ja sosiaalipäivystys järjestetään 12 ympärivuorokautisen laajan yh- teispäivystyksen yksikössä. Samanaikaisesti lähipalveluna tulevissa sosiaali- ja terveyskes- kuksissa (sote-keskus) toteutettavaa kiireellistä vastaanottotoimintaa on tarkoitus vahvistaa. Kiireellistä vastaanottotoimintaa järjestetään arki-iltaisin ja myös viikonloppuisin päiväsai- kaan. 112 Päivystysten keskittämisessä tulee huomioida väestön tarve saada palveluja omalla kielel- lään, ja Etelä-Pohjanmaan keskussairaala on velvoitettu jatkossa tarjoamaan päivystyspal- veluja siten, että potilas saa palvelut valitsemallaan kielellä. Vuonna 2011 tehdyn selvityksen mukaan ympärivuorokautisia mielenterveys- tai päihdepal- veluja ei juurikaan ollut tarjolla yleissairaalapäivystyksissä (Reissell ym. 2012). Edelläkävi- jänä on toiminut Etelä-Karjalan keskussairaala, jossa on erinomaisia kokemuksia vuodesta 2010 somaattisen päivystyksen yhteydessä toimineen matalan kynnyksen mielenterveys- päivystyksestä, jossa ei ole triagea. Siellä saadun kokemuksen mukaan matalan kynnyksen ympärivuorokautinen mielenterveys- ja päihdepäivystys on osaltaan ollut puolittamassa sai- raalan psykiatrian hoitopäiviä (THL 2013). Matalan kynnyksen mielenterveys- ja päihdepäivystys voi vähentää sairaalahoidon tarvetta Vuonna 2010 toteutetun muutoksen myötä Etelä-Karjalan keskussairaalaan perustettiin ym- pärivuorokautinen matalan kynnyksen mielenterveyspäivystys ja arviointipoliklinikka (MTPA) joka toimii sairaalan toimii somaattisen päivystyspoliklinikan välittömässä yhteydessä. Vaikka lähetepakkoa ei ole, palvelu ei ole ruuhkautunut ja sen arvioidaan myötävaikutta- neen sairaalahoidon tarpeen vähentymiseen alueella. (THL 2013) Päivystysten hoitoketjut mielenterveys- ja päihdepotilaille puuttuvat monesta sairaanhoitopii- ristä. Sosiaalipäivystyksille ei ole ollut yhtenäistä järjestämistapaa, ja vain osassa on ollut aktiivityötä ympärivuorokautisesti. Suurin osa toimii omana yksikkönään sosiaalitoimen ti- loissa tai poliisilaitosten yhteydessä, vain muutama on sijainnut sairaalan yhteydessä. Use- alla paikkakunnalla yhteistyötä on aktiiivisesti kehitetty, esimerkiksi Mikkelissä. Monitoimijapäivystys voi ratkaista entistä useamman asiakkaan ongelmat Mikkelin keskussairaalassa sijaitseva Essoten yhteispäivystys on vuoden 2017 alusta katta- nut somaattisen päivystyksen ja matalan kynnyksen mielenterveys- ja päihdepäivystyksen lisäksi sosiaali- ja kriisipäivystyksen ja lastensuojelun päivystyksen sekä lähisuhdeväkivallan uhrien, lasten ja tekijöiden auttamisen koordinoinnin.25.Klo 20 saakka toiminta perustuu ase- tuksessa mainittuun yhteistyöhön, jolloin työparin toinen työntekijä on sosiaalipäivystyksen sosiaalihuollon ammattihenkilö. Toimintaan on integroitu myös järjestöjen palvelut: paikalli- sen mielenterveysseuran kriisikeskus on monitoimijapäivystyksen yhteistyökumppani kriisi- työn osalta virka-aikaan ja voi elämänkriiseissä tarjota vastaanottoajan seuraavana arkipäi- vänä. Essoten yhteispäivystyksen toimintaa ei ole vielä arvioitu, mutta sosiaalipäivystyksen käyntimäärät ovat moninkertaistuneet ja matalan kynnyksen mielenterveysasiakkaiden määrä kasvanut. Uudistuksen avainhenkilöiden arvion mukaan monitoimijapäivystyksen mahdollistaman toiminnallisen integraation myötä asiakkaan monitahoisiin tarpeisiin pysty- tään vastaamaan aiempaa paremmin. Monitoimijapäivystyksestä on alustavia suunnitelmia myös muualla (esim SataSote 24-ryhmässä, tiedonantaja Tuija Eskelinen). Monitoimijuutta on kehitetty myös Helsingin terveyskeskuksen Haartmanin ja Malmin päi- vystyssairaaloissa päihdejärjestö Tukikohta ry:n SaTu-toiminnassa. Toiminnan tavoitteena 25 Lisätietoja: https://www.innokyla.fi/web/malli4023183 113 on kehittää päivystyssairaalaan päihde- ja mielenterveysasiakkaille suunnattua monitoimi- jaista ja motivoivaa palveluohjaus- ja tukitoimintaa. Laadullisessa arvioinnissa sairaaloiden työntekijät suhtautuivat pääosin myönteisesti toimintaan, mutta järjestötoimijoiden ja sairaa- lan asiantuntijaorganisaation väliseen yhteistyöhön liittyi haasteita. Yhteistyötä sairaalan so- siaalityön ja hankkeen välillä ei juuri syntynyt. Toiminnasta huolimatta päihde- ja mielenter- veysasiakkaita kotiutui sairaaloista ilman, että he olisivat saaneet tukea tai ohjausta ongel- mien hallintaan ja hoitoon (Puumalainen, 2017). 3.8.1. Kirjallisuuskatsaus: päivystys Asenteet ja osaaminen Paljon päivystyspalveluja käyttävät mielenterveys- ja päihdeasiakkaat kokevat käyntinsä tar- peellisiksi ja väistämättömiksi. He myös kokevat jäävänsä ilman hoitoa ja joutuvansa leima- tuksi henkilökunnan puolelta ”turhiksi” asiakkaiksi. Onkin esitetty että paljon päivystyksiä käyttäville asiakkaille tulisi kehittää vaihtoehtoisia palvelumalleja (Wise-Harris ym., 2017). Sairaalapäivystyksen runsas käyttö liittyy sosioekonomiseen asemaan, mutta myös maan- tieteellinen läheisyys päivystyspisteeseen nostaa todennäköisyyttä, että käyntejä kertyy enemmän (Bieler ym. 2012). Päivystyshenkilöstön kielteiset asenteet ja osaamisvajeet paljon palveluja käyttävien mielen- terveys- ja päihdeasiakkaiden hoitamisessa ovat suomalainen (Reissell ym. 2013) ja myös kansainvälinen huolenaihe. Mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden kohtaamiseen ja tarvearvi- ointiin liittyy monimutkaisuutta, epämääräisyyttä ja tulkinnanvaraisuutta, joka vaatii paneutu- mista ja myötäelämisen taitoa. Päivystyspisteisiin on usein valikoitunut henkilöstöä, jolle no- peatempoinen työ korkean teknologian ympäristössä ja välitön hoitovaste ovat palkitsevia. He näkevät väestön tavoin mielenterveys- ja päihdepotilaat stigmatisoivasti, eivätkä aina ajattele heidän kuuluvan terveydenhuollon päivystyksen hoidon piiriin. (Innes ym. 2014) Taustalla saattaa olla ajatus että tyly kohtelu ja pettymys saatuun hoitoon vähentää asiak- kaan käyntejä päivystyksessä, mutta tutkimustiedon valossa vaikutus on päinvastainen. . Paljon päivystyspalveluja käyttävien asiakkaiden myötätuntoinen kohtaaminen parantaa asiakastyytyväisyyttä ja vähentää uusintakäyntejä (Redelmeier ym., 1995) Potilaslähtöisessä laadullisessa tutkimuksessa päivystyspoliklinikoiden toiminnasta löytyy runsaasti huomioita kohtaamattomuudesta, poiskäännyttämisestä ja pettymyksistä päivys- tyspalveluissa (Clarke ym. 2014). Päivystysalueella toimivat sairaanhoitajat raportoivat osal- taan että heidän valmiutensa mielenterveys- ja päihdepotilaan kohtaamiseen ovat heikot Päivystyshenkilöstön mielenterveysosaamista voidaan vahvistaa Tutkimustiedon mukaan yleinen ongelma on päivystyshenkilöstön kielteinen asenne ja hoitopessimismi tätä potilasryhmää kohtaan, joka kohdistuu erityisesti itseään vahin- goittaneisiin ja itsemurhaa yrittäneisiin sekä päihdepotilaisiin. Tavanomaisella täyden- nyskoulutuksella päivystyshenkilökunnan asenteissa voidaan saada aikaan myön- teistä muutosta, joskin asenteisiin vaikuttamiseksi tulee kehittää myös uusia entistä te- hokkaampia toimia (Crowley 2000; Clarke ym. 2014). Tutkimusten mukaan tulokset jopa yhden päivän henkilöstökoulutuksista ovat olleet myönteisiä: kohtaamiset muut- tuivat henkilökohtaisemmiksi ja käyntien leimaaminen “turhiksi” väheni. (Clarke ym. 2014), 114 (Simpura, 2011) ja että sairaanhoitajan peruskoulutuksessa ei saa riittävää tietotaitoa toimia vaativassa päivystyksellisessä arviointityössä (Nybonn-Juvonen, 2015). Kotimaisten selvitysten mukaan sairaanhoitajilla on osaamisvajeita liittyen psykiatrisen päi- vystyspotilaan hoidon tarpeen arviointiin ja kiireellisyysluokituksen tekemiseen (Kerkelä, 2016). Myös ulkomaisen tutkimustiedon valossa päivystyspoliklinikoiden hoitajavetoinen triage-toimintatapa (ensilinjan päätös kiireellisyysjärjestyksestä) muodostaa merkittävän es- teen (Broadbent ym. 2010). Mielenterveys- ja päihdepotilaat kokevat usein syrjintää, pois- käännyttämistä ja jonon viimeisiksi jättämistä. Ilmiön taustalla näyttää olevan sekä triage- hoitajien mielenterveysosaamisen vajeet että herkkyys päivystyksen mahdolliselle ruuhkau- tumiselle (Clarke ym. 2015). Ajankohtainen psyykkinen oireilu, itsemurha-ajatukset tai vie- roitusoireet ovat kuitenkin luonteeltaan välitöntä huomiota tarvitsevia. Somaattisista ongel- mista kärsivien priorisointi voi johtaa apua tarvitsevan mielenterveys- ja päihdeasiakkaan poistumiseen ennen tutkimuksia ja hoidon tarpeen arviointia. Syrjivä triage näyttää liittyvän enemmän apua hakevan henkilön mielenterveystaustaan kuin mielenterveysoireiluun, koska sitä esiintyy myös silloin kun henkilö hakee apua fyysisen oireen takia (Clarke ym. 2007). Osaamisen vahvistaminen on ensisijaista myös pakkotoimien vähentämiseksi – puutteet kohtaamisessa ja de-eskalaatiotaidoissa lisäävät pakkotoimia, eristämistä ja aiheuttaa pa- himmillaan potilaiden psykologista traumatisoitumista. Saatavuus Päivystyspalveluiden käyttö on tutkimuskirjallisuuden mukaan käänteisesti riippuvainen pe- rustason palveluiden saatavuudesta. Hyvät ennakoivat palvelut voivat estää päivystysjärjes- telmän kuormittumista (Reissell ym. 2013). Epätarkoituksenmukainen päivystyspalveluiden käyttö kasvaa, jos paljon palveluja tarvitsevat mielenterveys- ja päihdepotilaat eivät saa kii- reelliset palvelunsa perustasolta, jonka tulee tarjota kiireellisiä palveluja myös arki-iltaisin ja viikonloppuisin. Lääkäreiden vastaanottotoiminnan lisäksi perustason, eli hallituksen esityk- sen mukaisten sosiaali- ja terveyskeskusten, tarjoamiin kiireellisiin palveluihin tulisi kuulua myös mielenterveys- ja päihdetyön asiantuntijoiden palvelut. Kokemukset psykiatristen sairaanhoitajien toiminnasta päivystyspoliklinikoilla ovat sekä Suomesta että ulkomailta voittopuolisesti myönteisiä. Havaintoihin kuuluvat lyhentyneet odotusajat, muun henkilökunnan tyytyväisyys toimintaan sekä parempi ohjaus jatkohoitoon. Mielenterveys- ja päihdepotilaiden arviointia voidaan parantaa toimivilla työka- luilla Triagen tueksi tarvitaan valtakunnallisia arviointityökaluja, ohjeita ja linjauksia, joita laatiessa voidaan hyödyntää ulkomaisia malleja (esim. Suicide Prevention Research Center, 2014; Huckson, 2008). Paikallisesti, esimerkiksi Jorvin sairalassa (Töhönen, 2013) on tehty mielenterveys- ja päihdepotilaiden kiireellisyysluokituksia triagen tu- eksi. Triagen työkalupakissa tulisi olla myös toimivia mittareita väkivaltaisuuden en- nustamiseksi, kuten norjalainen Brøset Violence Checklist (BVC), joka sairaalaoloissa on melko herkkä ja myös tarkka mittari lähituntien väkivaltariskin arvioimiseksi (Woods ja Almvik, 2002). Toisaalta on syytä pitää mielessä että Suomessa on mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden osalta hyviä kokemuksia myös kynnyksettömästä, ilman triagea toimivasta päivystystoiminnasta (THL 2013). 115 Psykiatristen sairaanhoitajien saatavuus ei sen sijaan ole parantanut asiakastyytyväisyyttä. (Wand, 2004; McDonough, 2004; Sinclair, 2006) Odotusajan pituus, empaattinen keskustelu, viestinnän määrä ja laatu sekä fyysinen ympä- ristö ovat päivystysyksikössä potilaille olennaisen tärkeitä (Kiura & Mäkelä, 2012). Päivys- tyksen ympäristön tulisi olla viihtyisä ja puitteiltaan turvallinen. Yhteispäivystykset ympäri maata ja Helsingin terveyskeskuspäivystys Malmin ja Haartmanin sairaaloissa palvelevat myös mielenterveys- ja päihdeasiakkaita. Tällä hetkellä valtaosassa yhteispäivystyksistä ei ole erillisiä tiloja psykiatrisille päivystyspotilaille (Kerkelä, 2016). Poikkeuksiakin on, Lap- peenrannan lisäksi esimerkiksi Turun alueen yhteispäivystyksen yhteyteen on perustettu ympärivuorokautisesti toimiva Mielenterveys- ja päihdeyksikkö. Tiedonvaihto Päivystystoiminnan sähköisessä tiedonkulussa eri toimijoiden välillä on suuria puutteita: Suomalaistutkimuksen mukaan perusterveydenhuollon lääkärit ovat harvoin tietoisia poti- laidensa erikoissairaanhoidosta, jota on annettu itsemurhayrityksen vuoksi (Riihimäki ym., 2014). On näyttöä siitä, että tiedonkulun parantamisella eri palvelutuottajien sekä päivystä- vän psykiatrin ja päivystyspoliklinikan hoitohenkilökunnan välillä voidaan vähentää uusiutu- via käyntejä päivystyspoliklinikalla (Adams ja Nielson, 2012). Yhteistyön on oltava asiakas- lähtöistä. Mutkikkaat tarpeet voidaan ratkaista käynnistämällä nopeasti sektorirajat ylittävä yhteistyö, joka voi toimia myös päivystyksellisesti. Itsemurhien ehkäisy Itsemurhat ovat merkittävä kansanterveysongelma ja nuorten miesten tavallisin kuolinsyy. Suomessa noin 10 prosenttia menetetyistä elinvuosista (PYLL) johtuu itsemurhista. Itsemur- hakuolleisuus on Suomessa suurempi kuin muissa Pohjoismaissa. Itsemurhayrityksiä on vä- estötutkimusten mukaan vuosittain noin prosentilla väestöstä, eli määrällisesti noin 50 000 vuosittain. Väestöryhmien itsemurhat jakautuvat epätasaisesti, sillä eniten itsemurhia on alimmissa tulo- ja koulutusryhmissä. Paljon palveluja tarvitsevat ovat yliedustettuina itse- murhia tehneissä. Valtaosa (80 prosenttia) itsemurhan tehneistä on ollut yhteydessä terveydenhuoltoon viimei- sinä elinviiikkoinaan. Itsemurhavaaran tunnistamisessa on siis suuria puutteita. Suomessa enemmistö päivystyspoliklinikoilla hoidetuista itsemurhaa yrittäneistä potilaista on päihty- neitä, ja suuri osa jää vaille jatkohoitoa (Nurmi-Lüthje ym. 2011), vaikka heidän riskinsä kuolla itsemurhaan on 40-kertainen muuhun väestöön verrattuna. Psykiatrinen konsultaatio toteutuu vaihtelevasti. Itsemurhavaaran vähentämiseksi on olemassa lyhyitä, päivystyspoliklinikalla toteutettavia interventioita, joita Suomessa ei yleisesti ole käytössä. Monelle näistä on yhteistä turva- suunnitelman laatiminen ja aktiivinen yhteydenpito (esim. Chesin ym. 2016). 116 Aktiivinen yhteydenpito ja seuranta ovat useissa satunnaistetuissa kokeissa vähentäneet päivystyspisteiden potilaiden itsemurhayritysten uusiutumisen vaaraa. Meta-analyysin vuo- den seurannassa uusien itsemurhayritysten riski väheni aktiivisella yhteydenpidolla lähes 20 prosenttia verrattuna käytössä olevaan toimintatapaan (Inagaki ym. 2015). Yhteydenpito on tutkimuksissa vaihdellut kirjeen lähettämisestä intensiiviseen yhteydenpitoon, johon on kuu- lunut kotikäynti, jos potilas on jättänyt saapumatta vastaanotolle. Vaikka hyvälaatuista suo- malaista tutkimusnäyttöä ei ole, on ulkomaisen tutkimusnäytön perusteella suositeltavaa, että kaikille sosiaali- tai terveydenhuollon päivystyksessä hoidetuille itsemurhaa yrittäneille järjestetään aktiivinen seuranta. Tähän tulisi kuulua myös aktiivinen yhteydenotto, jos suun- niteltu jatkohoito jää toteutumatta. Päivystyspisteille on kehitetty työmalleja, jossa potilasta tuetaan alkoholin kulutuksen vä- hentämisessä ja perheväkivallan uusiutumisen ehkäisemisessä. Tutkimusnäyttö työmene- telmien vaikutuksesta perheväkivallan esiintymiseen on puutteellinen (Choo ym. 2015), eikä menetelmiä voida suositella rutiinikäyttöön. LINITY on lupaava työmalli monitoimijapäivystykselle LINITY-malli on esimerkki uudesta monitoimijaisesta päivystystyöstä, jossa järjestöjen toiminnalla täydennetään päivystysyksikön julkista palvelutarjontaa. Malli (Kukkonen ym. 2017) perustuu sveitsiläiseen ASSIP-menetelmään. LINITY-menetelmässä itse- murhaa yrittäneisiin otetaan aktiivisesti yhteyttä päivystyskäynnin jälkeen ja heitä aute- taan suunnatun lyhyen intervention avulla tunnistamaan ajoissa itsetuhoista tilaa enna- koivia varoitusmerkkejä ja toimimaan tilanteessa turvallisesti. Asiakkaita tuetaan kir- jeitse kahden vuoden ajan. Sveitsiläisessä satunnaistetussa tutkimuksessa (Gysin- Maillart ym. 2016) ASSIP-menetelmän on todettu vähentävän merkittävästi uuden itse- murhayrityksen riskiä. Menetelmän suomalaisessa versiossa on mukana myös perhein- terventio. LINITY-mallin vaikuttavuutta uusien itsemurhayritysten ehkäisemisessä sel- vitetään tällä hetkellä Suomessa satunnaistetun tutkimuksen avulla. Ensimmäiset koti- maiset tulokset mallin tehosta ovat saatavilla todennäköisesti noin vuoden kuluttua. ED-SAFE Emergency Department Safety Assessment and Follow-up Evaluation (ED-SAFE) on USA:ssa kehitetty malli, jossa ytimenä ovat itsemurhariskin seulominen, potilaan oma turvasuunnitelma ja jatkoyhteydenotto potilaaseen puhelimitse. Työmalli vähensi kont- rolloidun tutkimusasetelman vuoden seurannassa aikuisten potilaiden uusien itsemur- hayritysten määrää (NNT=20). (Miller ym. 2017) 117 3.8.2. Kyselytutkimuksen tulokset Päivystyksen kehittämisessä tärkeimmäksi osa-alueeksi vastaajat nostivat yksiselitteisesti henkilöstön osaamisen päihde- ja mielenterveysongelmissa. Käyttäjistä ja omaisista 70 pro- senttia ja muista vastaajista (n=170) 77 prosenttia piti henkilöstön osaamista ensiarvoisen tärkeänä. Erityisryhmien, kuten itsemurhaa yrittäneiden, päivystyspalveluiden kehittäminen sai myös kannatusta. Käyttäjistä ja omaisista 64 prosenttia ja 54 prosenttia muista vastaajista piti tätä erittäin tärkeänä. Myös mahdollisuutta ympärivuorokautiseen sähköiseen tai puhelinyhteyden välityksellä ta- pahtuvaan päivystyksellisen palvelutarpeen arviointiin pidettiin tärkeänä. Käyttäjistä ja omai- sista 60 prosenttia sekä muista vastaajista 48 prosenttia piti tätä erittäin tärkeänä. Odotusajan minimointia piti erittäin tärkeänä 58 prosenttia käyttäjistä ja omaisista sekä 53 prosenttia muista vastaajista. Vähiten tärkeänä pidettiin päivystyspalveluiden alueellisen saatavuuden turvaamista. Käyt- täjistä ja omaisista 13 prosenttia piti tätä vähiten tärkeänä, ja vain 55 prosenttia erittäin tär- keänä. Muista vastaajista 56 prosenttia piti alueellisen saatavuuden turvaamista erittäin tär- keänä. Tämä olikin toiseksi tärkein asia muiden vastaajien mielestä, mikä kertonee näiden vastaajien sitoumuksista nykyisiin palveluntuottajiin. Käyttäjien ja omaisten avovastauksissa nousi esille päivystysmatkojen turvaaminen ja nii- den kustannusten korvaaminen. Myös auttavan puhelimen saatavuus esimerkiksi ahdistus- kohtauksissa tuotiin esille. Lyhytneuvonta alkoholista Lyhytneuvonnan (mini-interventio) vaikuttavuudesta päivystyspoliklinikoilla on äskettäin julkaistu kaksi systemoitua katsausta (Landy ym. 2016; Barata ym. 2017). Lyhytneu- vonnan on vuoden seurannassa todettu vähentävän alkoholista johtuvia traumaperäisiä päivystyskäyntejä, mutta päivystyspoliklinikoilla toteutetun kohdennetun lyhytneuvon- nan vaikutus alkoholin kulutukseen on epävarmempaa. Tutkimusnäytön valossa lyhytneuvontaa tulisi tarjota päivystyspotilaille, joilla alkoholista johtuvien onnettomuuksien riskin arvioidaan olevan koholla tai joilla on toistuvia alko- holiin liittyviä päivystyskäyntejä. Suomalaisessa päivystysyksikössä puheeksiottotilan- teet herättivät kuitenkin työntekijöissä pääosin kielteisiä tunteita, vaikka potilaat kokivat puheeksioton hoitoon kuuluvaksi osaksi. (Behm 2015) Puheeksioton osaamis- ja asennehaasteiden ratkaisemisen edellytyksenä on päivys- tyspoliklinikoiden henkilöstön lyhytneuvontaosaaminen. Myös sähköisten potilastieto- järjestelmien tulisi tukea lyhytneuvonnan antamista. (Johnson ym. 2013) 118 Kuvio 4. Päivystyspalveluiden kehityskohteet YhdessäMielin -kyselyn mukaan 3.8.3. Asiantuntijahaastattelut Asiantuntijahaastattelut tukivat päivystysasetukseen kirjattua matalan kynnyksen päivystys- toiminnan vaatimusta. Haastatteluissa nousi esille tarve järjestää päivystyspalvelut niin että päihdepalveluihin tulee päästä nykyistä nopeammin, eli käytännössä silloin kun asiakas sitä haluaa. Sisään käveltäviä palveluja on monin paikoin tälläkin hetkellä, mutta edelleen päih- depotilaiden motivaatiota testataan erilaisilla aikarajoituksilla ja käytännöillä, joiden seurauk- sena joskus ohut motivaatio hakea apua katkeaa. Organisaatioiden tulisi ymmärtää, että eri- tyisesti päihdeongelman kohdalla on ”taottava silloin kun rauta on kuumaa”. 3.8.4. Kokemustieto Kokemusasiantuntijoiden (n=14) näkemykset toimivista käytännöistä päivystyksissä kerättiin ennakkomateriaalin avulla. Siinä kuvattiin päivystysuudistusta ja todettiin, että harventuneen päivystysverkon myötä matka lähimpään päivystyspisteeseen kasvaa, joten ensihoidon rooli kasvaa. Materiaalin avulla fokusoitiin keskustelu hyviin kokemuksiin päivystystilanteista, avun saannin ratkaisuihin ja toimiviin päivystystoiminnan malleihin. Kokemusasiantuntijat nostivat esille hyvänä kokemuksena päivystystilanteesta tunteen siitä, että on asiantuntevassa ja välittävässä hoidossa. Lääkärin tapaaminen ilman odotusta sekä mahdollisuus kokemusasiantuntijan kanssa keskustelemiseen herättävät luottamusta. Päi- vystystilanteessa tulisi kiinnittää erityistä huolta jälkihuoltoon ja arkeen kiinni pääsemiseen. Hyvänä kokemuksena päivystyspalveluista kriisitilanteissa nousi myös esille mahdollisuus päästä päivystyspoliklinikalla lähes välittömästi psykiatrisen sairaanhoitajan vastaanotolle, jolla on mahdollisuus konsultoida ja kutsua paikalle psykiatrian erikoislääkäri. 159 167 169 177 222 57 59 65 53 25 22 27 22 17 11 20 17 12 15 17 20 22 22 20 26 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Mahdollisuus ympärivuorokautiseen sähköiseen tai puhelinyhteyteen perustuvan päivystyksen palveluntarpeen arviointiin Mielenterveys- ja päihdepotilaiden vastaanoton ja tutkimisen odotusajan minimointi Päivystyspalveluiden alueellinen saavutettavuus Erityisryhmien tarpeet (esim. itsemurha-aikeet Päivystyshenkilökunnan osaaminen päihde- ja mielenterveysongelmissa 1 Erittäin tärkeä 2 3 4 5 Vähiten tärkeä 119 Kohtaaminen Kohtelun tulisi olla kunnioittavaa, asiallista ja tasa-arvoista riippumatta asiakkaan sosiaali- sesta statuksesta, koulutuksesta, työtilanteesta tai etnisestä taustasta. Hyvällä kohtaami- sella sinänsä on rauhoittava vaikutus. Päivystyksessäkin tulisi olla aikaa ja tilaa kuunnella rauhassa potilasta hänen omilla ehdoillaan sekä mahdollisuus myös omaisten tukemiseen. Yhdessä asiakkaan kanssa punnitaan vaihtoehtoja, jotka olisivat sopivimpia hänen tilantee- seensa. Henkilökunnan osaamistason tulisi mahdollistaa asiakkaan kysymyksiin selkeät vastaukset. Kohtaamisen lähtökohta tulisi olla asiakkaan kannustaminen hoitoon ja myönteinen, kehuva suhtautuminen hoitoon hakeutumista kohtaan. Hoitoon hakeutuminen tulee nähdä onnistu- misena, mikä vaatii asennemuutoksen päivystyspisteissä. Hyvä kohtaaminen alkaa jo am- bulanssissa. Keskustelussa nousi esille ensihoidon ja päivystyspisteiden henkilöstön koulutus kohtaamis- ten tason parantamiseksi ja asiakkaan taustojen ymmärtämiseksi (esim. kulttuurisensitiivi- nen kohtaaminen). Kokemusasiantuntijoiden käyttö kouluttajina olisi suotavaa. Kokemusasiantuntijat toivoivat päivystystilanteessa selkeää ohjausta ja yksinkertaisia oh- jeita sekä selkeää informaatiota jatkohoidosta. Myös päivystystilanteessa tulisi pyrkiä siihen, että potilas ohjaa itse omaa hoitoprosessiaan. Itsemurhayrityksen jälkihoidossa ammattilais- ten tulee varata valmiiksi jatkohoitoaika sekä kysyä asiakkaalta, toivooko hän yhteydenpitoa myös kotiuttamisen jälkeen. Päivystyspalveluiden järjestäminen Kokemusasiantuntijoiden näkemyksen mukaan päivystyksen tulisi kaikille sairastuneille si- jaita samalla keskeisellä paikalla, joka on julkisilla kulkuneuvoilla saavutettavissa. Varsinkin haja-asutusalueilla tulisi olla tarjolla myös ympärivuorokautinen puhelinvastaan- otto ja mahdollisuus esimerkiksi Skype- tai Whatsapp-puheluihin päivystyksen henkilökun- nalle sekä erityiskoulutuksen saaneelle kokemusasiantuntijalle, mikäli sellainen on päivys- tyksessä paikalla. Tarvittaessa tulisi ohjata päivystävään tukipuhelimeen, jossa esimerkiksi tehtävään koulutuksen saanut kokemusasiantuntija olisi tukemassa. Kehittämiskohteena mainittiin kokemusasiantuntijan toimiminen niin sanotusti ”aulapäivystä- jänä” sairaanhoitajan rinnalla. Psykiatrisen hoitajan työparina kokemusasiantuntija toimii ”tulkkina” ammattilaisen ja asiakkaan/potilaan välillä. Toiminta vaatisi lisäkoulutuksen tarjoa- mista päivystystä ylläpitävän tahon osalta ainakin niille kokemusasiantuntijoille, joilla ei ole terveydenhuollon ammattitutkintoa. Kokemusasiantuntijoiden mukaan päivystyksen yhteydessä tulisi olla selviämishuone, joka toimisi esimerkiksi yhteistyössä poliisiviranomaisten kanssa. Mikäli asiakas viedään muualle selviämään, viranomaisten tulisi huolehtia hänen tuomisestaan takaisin päivystyspoliklini- kalle arviointia varten. 3.8.5. Kansalaiskuuleminen Ota kantaa -kuulemisessa päivystystoimintaan liittyviä kommentteja saatiin 11 vastaajalta. Joukko ei ole edustava, mutta vastaukset vahvistavat näkemyksiä, joita saatiin muissa tie- 120 donkeruissa. Mielenterveys- ja päihdeosaamisen, leimaamattoman kohtaamisen ja oikeu- denmukaisten päätösten tekemistä kiireellisyysjärjestyksestä korostettiin monessa vastauk- sessa. Päivystyspisteisiin toivottiin kokemusasiantuntijoita työskentelemään ammattilaisten rinnalla ja nähtiin tärkeäksi saattaa hoito samalle tasolle kuin fyysisten sairauksien päivys- tyspalvelu. Lasten ja perheen huomioimisen tulisi aina toteutua päivystyspisteissä perheen- jäsenen sairastaessa. Terveydenhuollon ja sosiaalipäivystyksen lisäksi painotettiin matalan kynnyksen palveluiden – kuten nuorten tukipisteiden, selviämisasemien ja järjestöjen toiminnan – tarvetta avun saatavuuden parantamiseksi ja päivystysten kuormituksen vähentämiseksi. Oheinen lainaus Ota kantaa -tiedonkeruusta kiteyttää hyvin päivystystoiminnan kehittämisen haasteet osaamisessa ja asenteissa: “Itsetuhon seurauksena oleviin viiltelyihin yms pitäisi saada nopeutusta hoitoon pääsemisellä sillä täydessä huoneessa haavat käsissä kun ihmiset kyselee kokoajan on erittäin ahdistavaa olla ja taustalla jo valmiiksi ahdistusta siinä tilanteessa. Myös henkilökunta jotka tikkaavat ja hoitavat fyysiset oireet pitäisi kouluttaa siihen miten kohdata itsetuhoinen henkilö. Esim. itselle on kieltäydytty puudutuksen antamisesta tikattaessa koska olin itse aiheuttanut haavani ja lääkäri tiuski kun oli mennyt jo 6 tuntia vaikka olin ne odottanut päivystyksessä.” 3.8.6. Pohdinta Päivystysyksikössä on uuden päivystysasetuksen mukaan järjestettävä matalan kynnyksen mielenterveys- ja päihdetyön päivystystä myös asiakkaille jotka eivät tarvitse psykiatrian tai päihdehoidon palveluita. Päivystysyksikössä tulee arvioida terveys- ja sosiaalipalvelujen tarve, tarvittaessa myös sosiaalialan ammattilaisen avulla. Tutkimusten mukaan epätarkoi- tuksenmukaista käännyttämistä on tapahtunut varsinkin triage-vaiheessa. Uuden päivystys- asetuksen mahdollista vaikutusta käännyttämisen esiintymseen on vielä liian aikaista arvi- oida. Harventuneen päivystysverkon myötä matka lähimpään päivystyspisteeseen kuitenkin kas- vaa, jolloin sekä paikallisen matalan kynnyksen kriisiavun että ensihoitoyksiköiden rooli tu- lee kasvamaan. Kasvavien välimatkojen takia erityisesti heikoimmassa asemassa olevien pääsy päivystykselliseen arviointiin ja hoitoon voi vaikeutua päivystysyksiköiden matalan kynnyksen palvelusta huolimatta, ellei saatavilla ole paikallisia järjestölähtöisiä kriisipalveluja sekä toimivaa ensihoitoa. Toisaalta myös järjestösektorin palvelut keskittyvät suurimpiin asutuskeskuksiin (Ala-Nikkola ym. 2016b) Tutkimustiedon ja haastattelujen valossa on selvää, että sekä triage-hoitajien että muun en- sihoito- ja päivystyshenkilöstön osaamista mielenterveys- ja päihdepotilaiden arvioinnissa tulee vahvistaa. Suhtautuminen päihdepotilaisiin ja itsemurhaa yrittäneisiin voi olla asenteel- lista, moralisoivaa ja torjuvaa. Tällä hetkellä vaarana on psykososiaalisten kriisien tunnista- matta jääminen, joka tutkimusten mukaa näyttäytyy muun muassa itsemurhaa yrittäneiden vaillinaisena jatkohoitona. Päihde- ja mielenterveysongelmat ovat taustalla myös 20-30 prosentissa käynneistä, jotka kirjautuvat ensisijaisesti fyysisen sairauden tai onnettomuuden aiheuttamiksi (Fulbrook & Lawrence, 2015). Päivystysten henkilökunnan mielenterveys- ja päihdeosaamista vahvista- malla voi edistää näiden käyntien taustalla olevien ongelmien tunnistamista, puheeksi otta- mista ja asiakkaiden hoitoon ohjaamista 121 Päivystystilojen tulee olla rauhallisia, jotta ne mahdollistavat päihde- ja mielenterveysasiak- kaiden tutkimisen ja hoidon. Sähköiset tietojärjestelmät voivat edistää eri toimijoiden yhteis- työtä ja tarjota työkaluja mielenterveys- ja päihdepotilaiden hoitoon. 3.8.7. Suositukset • Päivystyspisteiden henkilöstön osaamistasoa tulee kehittää. Jokaisella ammattilai- sella tulisi olla työkalut itsemurhayritysten uusiutumisen ehkäisyyn, perheväkivallan tunnistamiseen, lasten huomioimiseen ja alkoholinkäytön lyhytneuvontaan • Maakuntakohtaisesti rakennetaan keskitettyjen julkisten päivystysyksiköiden rinnalle hajautetumpi järjestölähtöinen psykososiaalisen lähiensiavun verkosto, joka tarjoaa myös kiireellistä vertaistukea. • Maakuntien tulee sopimusteitse edellyttää tuottajilta, että sosiaali- ja terveyskeskus- ten kiirevastaanotot sijaitsevat keskustoissa ja ovat saavutettavissa myös ilman omaa autoa. • Sote-keskusten kiireellisen hoidon tarjontaan tulee kuulua lääkäreiden vastaanotto- toiminnan lisäksi myös mielenterveys- ja päihdetyön asiantuntijoiden palvelut. • Sosiaali- ja terveyskeskusten aukioloaikojen ulkopuolella paljon palveluja tarvitsevilla ja heidän omaisillaan tulee olla mahdollisuus ympärivuorokautiseen sähköiseen tai puhelinyhteyden välityksellä toimivaan päivystyksellisen palvelutarpeen arviointiin. • Ensihoitokeskuksilta tulee edellyttää apua tarvitsevien kuljetusten järjestämistä sekä suppeamman että laajemman päivystyksen sairaalaan. Kuljetusten kiireellisyysjär- jestys ei saa olla esteenä esimerkiksi psykoosipotilaan avun saamiselle päivystyksel- lisesti. • Päivystyspisteessä tulee olla mielenterveys- ja päihdetyöhön erikoistunutta henkilös- töä ympäri vuorokauden, jotta potilas saa asiantuntevaa kohtelua ja hänen avun tar- peensa voidaan arvioida mahdollisimman nopeasti. • Potilaiden asettamisessa kiireellisyysjärjestykseen päivystyspisteissä (triage) tulee olla työkalut nykyistä paremmin huomioida ajankohtainen psyykkinen oireilu, itse- murha-ajatukset ja vieroitusoireet. . 122 4. POHDINTA Väestön fyysisen terveyden parantuessa mielenterveyden häiriöiden suhteellinen osuus sai- raustaakasta kasvaa. Joka neljäs sairauslomapäivä johtuu mielenterveyden ongelmista. Puolet työkyvyttömyyseläkkeistä on mielenterveysperusteisia ja osuus on kasvussa. Yhä useampi suomalainen käyttää mielenterveyspalveluja. Mielenterveyden häiriöiden kustan- nukset ovat noin kuusi miljardia euroa vuodessa ja alkoholilain muutokset vuoden 2018 alusta tulevat lisäämään kustannuksia. Puolet kaikista mielenterveyden häiriöistä alkaa jo ennen 15 vuoden ikää. Mielenterveyden ongelmat ovat Suomessa keskeisin syrjäytymiseen johtava tekijä. Mielenterveys- ja päihdepalvelujen tarjonta ei jakaudu alueellisesti, väestöryhmittäin tai diagnoosiryhmittäin oikeudenmukaisesti. Palvelujen saatavuudessa, oikea-aikaisuudessa ja integraatiossa on suuria ongelmia. Nämä puutteet lisäävät kustannuksia. Mielenterveyden ongelmien kasvavasta merkityksestä huolimatta yhä pienempi osuus kun- tien terveydenhuollon menoista ohjautuu mielenterveyspalveluihin. Vuonna 2000 mielenter- veyspalvelujen osuus oli 5,5 prosenttia ja vuonna 2015 osuus oli enää 4,3 prosenttia. Valta- kunnallinen Mieli 2009 -ohjelma ei onnistunut kääntämään laskevaa trendiä, vaikka palvelut kehittyivät ohjelmakauden aikana. Panostus mielenterveyden ongelmien häiriöiden hoitoon on vähentynyt samalla kuin niiden merkitys on kasvanut. Laadukkaat mielenterveys- ja päihdepalvelut ovat saavutettavissa, käyttävät vaikuttavia työ- menetelmiä, kunnioittavat asiakkaan oikeuksia, lisäävät osallisuutta, tarjoavat kuntoutumista tukevia mahdollisuuksia ja vähentävät eriarvoisuutta. Heikko asiakaslähtöisyys, puuttuva sektoreiden välinen yhteistyö ja olemassa olevien resurssien, kuten kokemusasiantuntijuu- den ja vertaistuen, hyödyntämättä jättäminen ovat nykyjärjestelmän kipupisteitä. Mielenterveyden ja päihdehaittojen kansanterveydellisestä ja -taloudellisesta merkityksestä huolimatta mielenterveys- ja päihdekysymykset ovat olleet sote-uudistuksessa katveessa. YhdessäMielin-hankkeen tavoitteena on osaltaan vähentää tätä katvetta tuomalla tutkittua tietoa toimivista mielenterveys- ja päihdetyön malleista päätösten tueksi. 4.1. Mielenterveyspalveluiden taloudelliset vaikutukset Investoimalla mielenterveyspalveluihin ja mielenterveyden edistämiseen on mahdollista saada sekä pienentää epäsuoria kustannuksia – kuten tuottavuuskustannuksia – merkittä- västi. Pääsääntöisesti taloudelliset vaikutukset ovat sitä suurempia, mitä varhaisemmasta toimesta on kyse. Erityisesti lapsiin ja nuoriin kohdistuvat interventiot on todettu kansainväli- sissä tutkimuksissa tehokkaiksi ja taloudellisesti kannattaviksi. Sote-uudistuksen jälkeen mielenterveyden edistäminen jää kuntien tehtäväksi. Tämän teh- tävän riittävä resursointi ja koordinointi on tärkeää, sillä suuri osa mielenterveyden edistämi- sestä tapahtuu sosiaali- ja terveyssektorin ulkopuolella, kuten varhaiskasvatuksen ja koulu- tuksen, liikuntamahdollisuuksien ja kulttuuripalvelujen toimesta. 123 Kuitenkin myös työikäisten mielenterveyden edistämiseen ja työelämään liittyvän psyykki- sen kuormituksen ehkäisyyn sekä varhaiseen hoitoonohjaukseen tulisi panostaa. Tällä ta- voin voidaan pienentää merkittävästi mielenterveyden häiriöistä aiheutuvia tuottavuuskus- tannuksia. Psykoterapian on todettu tuottavan vähintään yhtä hyviä tuloksia kuin aktiivisen vertailuhoi- don (lääkehoito). Tutkimustietoa on eniten lyhytkestoisista psykoterapioista, joiden vaikutta- vuudesta on runsaasti näyttöä. Lyhytkestoisen psykoterapian avulla noin puolet psyykkisistä häiriöistä kärsivistä potilaista toipuu ja vielä useammat hyötyvät hoidosta. Psykoterapian oi- kea kohdentaminen ja terapian laajuuden mitoittaminen on tärkeää, sillä psykoterapian ky- syntä ylittää tarjonnan. Tutkimustieto tukee näyttöön perustuvan psykoterapian laajamit- taista tarjoamista nopeasti myös perustasolla ja se voidaan toteuttaa asiakasseteleillä, ali- hankintana tai perusterveydenhuollon omana toimintana. Interventioiden vaikuttavuudella ja oikealla ajoituksella on suuri merkitys, sillä nykyisin mielenterveyskuntoutujat arvioivat kun- toutuksen alkavan liian myöhään. Kuntoutukseen panostamisella oikea-aikaisesti on suuri merkitys työkyvyttömyyseläkkeiden ehkäisemisessä Osatyökykyisten työllistymisen edistämisellä voidaan pienentää mielenterveyden häiriöistä aiheutuvia epäsuoria kustannuksia. Tämä pienentäisi myös aineettomia kustannuksia, sillä työ antaa onnistumisen tunnetta, pitää yllä toimintakykyä ja kaikki tämä vaikuttaa koettuun elämänlaatuun. Mielenterveyskuntoutujien osatyökykyisyyttä olisi syytä tutkia rekistereiden avulla tarkemmin, jotta voitaisiin muodostaa arvio sekä mielenterveyskuntoutujien potentiaa- lisesta työpanoksesta että heidän todellisesta ja toteutuneesta siirtymisestä työelämään. 4.2. Monituottajamallit Monituottajamallit asiakasseteleineen ja henkilökohtaisine budjetteineen tukevat toipumis- orientaation mukaista palvelutoimintaa ja asettavat asiakkaan nykyistä paremmin keskiöön. Selvityksemme mukaan valinnanvapauden lisääminen henkilökohtaisella budjetilla tukee mielenterveys- ja päihdekuntoutujien voimaantumista ja toimijuutta, jolloin asiakastyytyväi- syys on parempi kuin tavanomaisissa tavoissa tarjota palveluja. Tutkimustiedon mukaan asiakasseteleillä tai henkilökohtaisella budjetilla ei saavuteta säästöjä, minkä vuoksi tulee varautua järjestelmän vaatimiin lisäkustannuksiin tuottajien valvonnassa, järjestäjän talous- hallinnossa ja ennen kaikkea asiakasohjauksessa. Asiakasohjaukseen tarvitaan palvelutuot- tajista riippumattomia palveluluotseja, joilla on laaja ymmärrys palvelukentästä myös perin- teisten sosiaali- ja terveyspalveluiden ulkopuolelta. Monituottajamalleista saatujen kansainvälisten kokemusten mukaan henkilökohtainen bud- jetti lisää asiakastyytyväisyyttä, voimaannuttaa palvelujen käyttäjiä ja lisää palvelukentän monimuotoisuutta, kun taas asiakassetelit voivat paradoksaalisesti johtaa valinnanvapauden kaventumiseen, jos palvelutuotteet ovat pitkälle standardoituja. Henkilökohtaiset budjetit siir- tävät kuntoutujien palvelukäytön painopistettä lääketieteellisistä palveluista arjen tukeen. Asiakassetelimallissa lisäpalveluiden ostaminen maksamalla itse lisämaksuja tuottajalle asiakassetelin päälle ei tulisi olla mahdollista, koska se luo kannusteen turhien lisäpalvelui- den tuottamiseen ja rapauttaa asiakasseteliin kuuluvan palvelun laatua. Monituottajamalleissa tarvitaan esteetöntä tietoa ja palveluluotseja valitsemisen tueksi, jotka aiheuttavat lisäkustannuksia. Monituottajamalli tulee toteuttaa niin, että se mahdollistaa myös vertaistukeen ja kokemusasiantuntemukseen perustuvia palveluita. 124 Ulkomaisten kokemusten perusteella monituottajamalleihin kannattaa siirtyä askeleittain, sa- manaikaisesti markkinoiden ja tuottajien ohjausta kehittämällä saatujen kokemusten perus- teella. Mielenterveys- ja päihdealan markkinoille tyypillistä on sääntelyn suuri tarve, jonka takia kokonaissäästöjä ei ole saavutettavissa yksityistämällä palvelutuotantoa. Eniten koke- muksia ulkomailla on joidenkin yksittäisten palveluosioiden, kuten esimerkiksi psyko- tai toi- mintaterapian, avaamisesta kilpailulle. On tärkeää, että uusi palvelujärjestelmä on niin joustava, että se antaa tilaa myös uusille, innovatiivisille tavoille tuottaa palveluja, erityisesti arki- ja kuntoutujalähtöisille palveluille. Järjestelmä joka nojautuu henkilökohtaisiin budjetteihin antaa enemmän mahdollisuuksia innovatiivisille palveluille kuin asiakasseteleihin perustuva järjestelmä, jossa palvelut määri- tellään tiukemmin ja järjestelmästä käsin. 4.3. Päivystysuudistus Vaikka päivystyspalveluissa on myös tarjolla laadukasta hoitoa, selvitystyö nostaa esille hoi- don laadun vaihtelun ja yleiskuvana on, että mielenterveys- ja päihdeongelmien hoito päi- vystyspisteissä ei ole yhtä laadukasta kuin fyysisten sairauksien hoito. Päivystysuudistus kokoaa päivystyspalveluja harvempiin paikkoihin ja luo mahdollisuuden moniammatilliseen työhön ja laadun kehittämiseen myös paljon palveluja tarvitsevien osalta. Päivystysyksiköissä tulee uuden päivystysasetuksen mukaan olla myös matalan kynnyksen vastaanotto mielenterveys- ja päihdeasiakkaille jotka eivät tarvitse erikoissairaanhoitoa tai Kansainvälisten kokemusten perusteella voidaan antaa seuraavia suosituksia liittyen monituottajamallien käyttöön ottoon mielenterveys- ja päihdepalveluissa: • Siirtyminen monituottajamalliin tulisi aloittaa ammatinharjoittajista ja pie- nistä palveluntuottajista, kuten esimerkiksi psykoterapiapalveluista, työval- mennuksesta ja arjen tukemisesta. Kansainvälistä näyttöä väestövastuis- ten erityispalveluiden kilpailuttamisesta monituottajamallina ei ole, ja väes- töpohja on harvoin riittävä rinnakkaisille erityispalveluille • Uudistus tulisi toteuttaa asteittain, koska valinnanvapauden myötä joiden- kin palveluiden kysyntä tulee kasvamaan ja toisten vähentymään, joten palvelutuottajille sekä henkilöstölle on annettava riittävästi aikaa sopeutua uuteen tilanteeseen • Henkilökohtaisen budjetin suuruus tulee perustua henkilökohtaiseen palve- lutarpeeseen • Selkeällä lainsäädännöllä tulee estää palveluntuottajia kieltäytymästä otta- maan vastaan asiakkaita, joilla on asiakasseteli tai henkilökohtainen bud- jetti, valikoivan asiakasrekrytoinnin estämiseksi • Lisäpalveluiden ostaminen maksamalla itse lisämaksuja asiakassetelin päälle, ei tule olla mahdollista • Selkokielistä ja läpinäkyvää tietoa eri palveluista ja niiden sisällöstä tulee olla helposti saatavilla asiakkaille, omaisille ja henkilökunnalle. 125 päihdehuoltoa. Vuoden 2018 alusta voimaan tulleen päivystysasetuksen vaikutuksia ei vielä ollut arvioitavissa. Harventuneen päivystysverkon myötä matka lähimpään päivystyspisteeseen kasvaa, mikä kasvattaa myös ensihoitoyksiköiden merkitystä. Tämä saattaa estää erityisesti heikoim- massa asemassa olevien pääsyä päivystykselliseen arviointiin ja hoitoon. Ensihoidossa ko- rostuu fyysisten hätätilanteiden hallinta, ja psykososiaalisten hätätilanteiden tunnistami- sessa on osaamishaasteita. Päivystys- ja ensihoitohenkilöstön mielenterveys- ja päihdetyön osaaminen ei yleensä ole riittävää, joten vaarana on psykososiaalisten kriisien tunnistamatta jääminen. Tarve hoidon jatkamiselle avohoidossa tai sairaalahoidon tarve saattaa jäädä tunnistamatta. Suuri osa it- semurhaa yrittäneistä ei saa asianmukaista psykiatrista arviota tai hoitoa päivystyspisteissä. Suhtautuminen varsinkin päihdepotilaisiin ja itsemurhaa yrittäneisiin voi olla asenteellista, moralisoivaa ja torjuvaa. Päivystystilanteita varten ensihoidon ja päivystyspisteiden osaa- mistasoa tulee nostaa. Sosiaalipäivystyksen siirtyminen ympärivuorokautisesti terveydenhuollon yhteispäivystysten yhteyteen tarjoaa mahdollisuuden laajentaa tähän saakka lastensuojelupainotteista sosiaali- päivystystä kattamaan myös paljon päivystyksiä käyttävien asiakkaiden sosiaalityön tar- peita. Päivystysyksiköissä tuleekin pyrkiä asiakaslähtöisesti yhdistämään psykiatrian päivys- tyksen, päihdepäivystyksen sekä sosiaali- ja kriisipäivystyksen voimavarat ja järjestöjen pal- velut päivystysyksikön ympärivuorokautiseksi matalan kynnyksen psykososiaaliseksi moni- toimijapäivystykseksi. Monitoimijapäivystys tarjoaa ratkaisumallin paljon päivystyspalveluja käyttäville asiakkaille, jotka usein kokevat jäävänsä vaille tarvitsemaansa apua terveydenhuollon perinteisessä päivystystoiminnassa. Monitoimijapäivystyksessä myös järjestöjen palvelut, kuten järjestö- jen kriisikeskuspalvelut elämänkriiseissä tai päihdeasiakkaan motivoiva palveluohjaus, ote- taan osaksi päivystysyksikön tarjontaa asiakkaille. Päivystysverkoston harventuessa tulee arvioida voidaanko paljon päivystyksiä käyttävien asiakkaiden tarpeisiin vastata myös koke- musasiantuntemukseen perustuvilla järjestölähtöisillä lähipalveluilla. 4.4. Palveluiden integraatio Hoidon integraatio on keskeistä mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden laadukkaiden palvelu- jen järjestämiseksi. Kansainvälinen tutkimuskirjallisuus suosittaa, että mielenterveys- ja päihdepalvelut tulisi integroida perustason muuhun terveydenhuoltoon. Parhaimmillaan tämä mahdollistaa kokonaisvaltaisemman lähestymistavan, lisää palveluiden saavutetta- vuutta ja vähentää stigmaa eli häpeäleimaa. Integraatiossa huomioidaan myös järjestöjen tarjoama apu ja palvelut. Integraation tulee kattaa hoidon rahoituksen, vahvan järjestämisen ja vaikuttavan tuottami- sen. Integraatiota tukevia raportissa esiteltäviä perustason toimintamalleja ovat yksilöllinen integroitu hoitosuunnitelma, kolmiomalli, terveyshyötymalli. Terveydenhuollon tietojärjestel- mät tarvitsevat Suomessa kehittämistä, jotta ne voisivat tukea integroituja hoitopolkuja. Asiantuntijahaastatteluissa keskeisiksi suosituksiksi nousivat palveluintegraation käyttäjä- ja asiakaslähtöisyyden vahvistaminen sekä huomio siitä, että ylätasolla mallinnetut valmiit pal- 126 velukokonaisuudet harvoin vastaavat sellaisenaan palvelujen käyttäjien moninaisiin elämän- tilanteisiin. Palvelukokonaisuuksien suunnitteluun tulisi pyrkiä yhdessä käyttäjien ja käytän- nön työntekijöiden kanssa. Sosiaali- ja terveyssektorin ja muiden julkisten sektoreiden yhteistyön toimintamalleina nos- tetaan esille kuntien sähköiset hyvinvointikertomukset, mielenterveysvaikutusten arviointi, väestöryhmäkohtainen budjetointi ja yksilöllinen tuettu työllistäminen. 4.5. Hoidon saatavuus Selvityksen mukaan hoidon saavutettavuuden turvaamiseksi ja hoidon kokoamiseksi yksilöl- lisen hoitosuunnitelman mukaisesti tarvitaan perusterveydenhuoltoon vahvaa mielenter- veys- ja päihdetyön osaamista. Sote-keskuksissa tulee olla helposti saavutettavissa – myös kiirevastaanottona – yleislääkärin palveluiden lisäksi mielenterveys- ja päihdeammattilaisten palveluja, joita täydentää kokemusasiantuntijoiden palvelut. Perusterveydenhuollossa tulee voida järjestää nopea pääsy lyhyeen psykoterapiaan sekä pystyä tukemaan myös omaisia. Näiden sisäänkäveltävien ja leimaamattomien peruspalvelujen lisäksi tarjolla tulee olla verkko- ja puhelinpalveluja (omahoito-ohjelmia ja verkkopsykoterapiaa) sekä arkilähtöisiä päivätoimintoja. Jalkautuva työote ja erityisesti työryhmäpohjainen tehostettu avohoito (ACT-malli) lisää hoidon piirissä pysymistä ja vähentää sairaalahoitoja. Hoidon saatavuuteen vaikuttaa voimakkaasti myös sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön mielenterveys- ja päihdeosaaminen sekä asenteet mielenterveys- ja päihdeongelmaisia kohtaan, joihin tulee tarttua koulutuksellisin mallein. 4.6. Toimivat mallit mielenterveys- ja päihdetyössä YhdessäMielin-hankkeen asiantuntijahaastatteluissa ja kirjallisuuskatsauksessa yhtenä kes- keisenä näkökulmana korostui näyttöön perustuvien tai hyviksi käytännöiksi todettujen hoi- tomallien painottaminen. Päähavaintona nousee myös esille uusien ihmislähtöisten, osalli- suutta ja vertaisuutta tukevien toimintamallien luomat mahdollisuudet uudistaa mielenter- veys- ja päihdepalveluja. YhdessäMielin-hankkeen esittelemät toimivat mallit mielenterveys- ja päihdetyöhön on koottu oheiseen taulukkoon. 127 Taulukko 7: Mielenterveys- ja päihdetyön toimivat mallit toimijoittain (numerot viittaavat ra- portin osioon jossa mallia käsitellään) 4.7. Palvelukäytön eriarvoisuuden vähentäminen Päihderiippuvuuteen ja mielenterveysongelmiin liittyvä eriarvoisuus ei johdu vain tulo- ja va- rallisuuseroista tai muista materiaalisista tekijöistä vaan siihen vaikuttavat vahvasti myös kulttuuriset, sosiaaliset ja psykologiset tekijät. Palveluihin liittyvä eriarvoisuus ilmenee joko palveluiden ulkopuolelle jäämisenä, niistä ulos putoamisena tai tuloksettomana satunnais- käyttönä, mikä taas on yhteydessä toimimattomiin palvelukäytäntöihin, sosiaaliseen syrjäy- tymiseen, apua tarvitsevien heikkoon toimintakykyyn sekä palvelujärjestelmän kyvyttömyy- teen vastata järjestelmän odotuksiin. Heikossa asemassa olevien palveluprosessin katkok- Kunnat - Mielenterveyttä määrittävien tekijöiden ja väestön mielenterveyden seuraaminen kunnan sähköi- sessä hyvinvointikertomuksessa (kts osio 3.4, 3.7) - Päätösten mielenterveysvaikutusten arviointi (3.4) - Mielenterveyden edistäminen kouluissa (3.6) - Vanhemmuuden tukeminen (3.6) - Etsivän nuorisotyön Aikalisä-malli (3.6) - Asunto ensin -malli (3.4) - Mielenterveys- ja päihdekuntoutujien kulttuuri-, sivistys- ja liikunta- sekä työllisyyspalveluiden käytön helpottaminen (3.5) Maakuntien kasvupalvelut - Yksilöllisen työhön sijoituksen ja tuen malli (IPS-malli) (3.4) Ensihoito ja päivystys - Triage-ohjeistuksen kehittäminen ja henkilöstön kouluttaminen (3.8.) -Monitoimijapäivystys (3.8) - Itsemurhien ehkäisyn malli (ASSIP) (3.8) - Lyhytneuvonta (3.8) - Päivystykseen kytketty selviämishoito sekä katkaisuhoitoon ohjaus (3.5) Sote-keskukset - Lyhytneuvonta (3.8) - Nopea pääsy lyhytpsykoterapiaan (IAPT-malli) (3.1) - Vanhemmuuden tukeminen (3.6) - Yksilöllinen integroitu hoitosuunnitelma, vastuuhenkilö ja palveluohjaus (3.2, 3.5) - Kolmiomalli (3.2) - Terveyshyötymalli (3.2) - Kokemusasiantuntijatoiminnan integrointi palveluihin (3.1, 3.5) Maakunnan liikelaitos - Yhteen yksikköön tai organisaatioon integroidut, matalan kynnyksen avun & kohtaamispaikan, hoidon ja kuntoutuksen kattavat palvelukokonaisuudet (3.5) - Sähköiset omahoito-ohjelmat ja verkkopsykoterapiat (3.1) - Perustason tukeminen kolmiomallissa (3.2) - Tehostettu palveluohjaus (3.2, 3.5) - Jalkautuva erityistyö (ACT-malli 3.1, etsivä ja jalkautuva sosiaalityö 3.5) - Ympärivuorokautinen pääsy selviämishoitoon, josta yhteys katkaisuhoitoon (3.5.) - Kokemusasiantuntijakoulutuksen järjestäminen (3.1) -Vanhemmuuden tukeminen (3.6) Kansalaisjärjestöjen avustettava toiminta - Etsivä ja jalkautuva työ sekä ruohojuuritason verkostotyö (3.5.) - Kokemusasiantuntemukseen ja vapaaehtoisuuteen perustuva auttaminen (3.5, 3.8) - Väestölle suunnatut mielenterveyden ensiapu-koulutukset (3.1) - Arkilähtöinen osallistava päivätoiminta (3.5) - Klubitalomalli (3.4) 128 siin sekä ulosputoamisiin voidaan asiantuntijahaastatteluiden perusteella vastata tehok- kaasti synnyttämällä yhden toimijan tai toimijaryppään tiiviisti integroimia palvelukokonai- suuksia. Sosiaalityön toteuttamalla palvelujen koordinaatiolla ja palveluohjauksella voidaan vähentää eriarvoisuutta palvelujen käytössä, ja sitä voidaan tarvittaessa täydentää palvelu- luotsin toteuttamalla tehostetulla palveluohjauksella. Huono-osaisia voidaan tavoittaa jalkautuvalla ja etsivällä työllä ja järjestöjen tuottamilla arki- lähtöisillä matalan kynnyksen palveluilla, joiden sisältönä usein on ohjattu vertaistuki ja yh- teisöllinen osallistaminen. Näiden rinnalla tarvitaan julkisia, maksuttomia päivystyksellisiä palveluja, kuten selviämisasemia, jotka voivat vastata avun tarpeeseen ympäri vuorokau- den. Heikossa asemassa olevien palvelujen käyttöä edistäviä ratkaisuja yhdistää kyky tun- nistaa näiden ihmisten epäluottamus järjestelmää ja auttajia kohtaan sekä luottamuksen ra- kentaminen hyödyntämällä vertaistukea ja kokemusasiantuntemusta, joka tapahtuu osana yhteisöllisempää asiakastyön sekä ammatillisuuden rakentamista. Palveluiden käyttöön liittyvien erojen kaventamiseksi tarvitaan sekä yhteiskuntarakennetta koskevien kokonaisuuksien ymmärtämistä että kulttuuristen, sosiaalisten, fyysisten ja psyyk- kisten tekijöiden välisten dynaamisten vaikutussuhteiden tuntemusta. Integroiduissa päihde- ja mielenterveyspalveluissa on turvattava sosiaalityön osaaminen sekä vahvistettava sosi- aalityöntekijän palveluprosessia koordinoivaa roolia. Vakavasti oireileville ja monitahoisissa palvelutarpeissa näyttöä on tehostetun palveluoh- jauksen vaikuttavuudesta, joka sote-uudistuksessa sijoittuisi maakunnan palveluihin. Selvi- tyksen mukaan asiakasseteleihin ja henkilökohtaiseen budjettiin nojautuvan valinnanvapau- den toteutuminen mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden kohdalla vaatii vahvaa asiakasläh- töistä palveluohjausta sekä siihen kytkeytyvää etsivää ja jalkautuvaa työtä. Valinnanvapau- den mahdollistamiseksi asiakkaille joilla on laajoja tai pitkäaikaisia palvelutarpeita tulisi tar- jota tehokkaaksi todettua tehostettua palveluohjausta palveluluotsien toimesta. 129 LIITTEET Liite 1. Hankkeen haastattelemat asiantuntijat 1. Aulikki Kananoja, ylisosiaalineuvos, Helsingin kaupungin ent. sosiaalijohtaja 2. Eero Vaissi, vanhempi neuvonantaja, Sitra 3. Eija Stengård, mielenterveys- ja päihdepalveluiden johtava psykologi, Tampereen kaupunki 4. Eija Suominen, aluekoordinaattori, FinFami Uusimaa ry. (ryhmähaastattelu II) 5. Eila Sailas, psykiatrian tulosyksikön johtaja, ylilääkäri, HUS 6. Elisa Jokelin, ylilääkäri, Helsingin kaupunki 7. Ellen Vogt, erityisasiantuntija, Kuntaliitto 8. Hannu Hämäläinen, neuvotteleva virkamies, STM 9. Hannu Ylönen, kokemusasiantuntija, Vantaan kaupunki 10. Helena Syväranta, projektipäällikkö, A-klinikkasäätiö, OSIS II -hanke (ryhmähaas- tattelu II) 11. Irina Köntti, hankepäällikkö, A-klinikkasäätiö. OK-hanke (ryhmähaastattelu I) 12. Johanna Lähdeaho, projektityöntekijä, Rikosseuraamislaitos (ryhmähaastattelu I) 13. Jouko Karjalainen, tutkija, THL 14. Juhani Haapamäki, päihdetyöntekijä, Vailla Vakituista asuntoa VVA ry. (ryhmähaas- tattelu II) 15. Kaarlo Simojoki, johtava ylilääkäri, A-klinikkasäätiö/A-klinikka Oy 16. Kristiina Kuussaari, erikoistutkija, THL 17. Mai Peltoniemi, yhteisövalmentaja, Kalliolan setlementti (ryhmähaastattelu I) 18. Marja Alastalo, yliopistolehtori, Itä-Suomen yliopisto 19. Merja Karinen, lakimies, Mielenterveyden keskusliitto 20. Mikko Tamminen, psykiatria- ja päihdepalvelujen johtaja, Helsingin kaupunki 21. Paula Pasanen-Aro, hyvinvointipalvelujen johtaja, Ylöjärven kaupunki 22. Päivi Hämäläinen, johtava asiantuntija, THL 23. Raine Manninen, ohjaaja, Helsingin sosiaalivirasto (ryhmähaastattelu II) 24. Samuli Saarni, johtaja, Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri, nyk. OP ryhmän ter- veys- ja hyvinvointiliiketoiminta-alueen johtaja 25. Tanja Hirschovits, aluekoordinaattori, erikoistutkija, THL 26. Timo Salmisaari, psykiatri, Tieto, aik. Eksote 27. Jari Koskisuu, Laatu- ja kehitysjohtaja (mielenterveys- ja vammaispalvelut), Mehiläi- nen Oy 130 LÄHTEITÄ JA TAUSTA-AINEISTOJA Aardoom, J.J., Dingemans, A.E., & Van Furth, E.F. (2016). E-health interventions for eating disorders: Emerging findings, issues, and opportunities. Current Psychiatry Reports 18, 42. Abraham, A. J., Knudsen, H. K., Rieckmann, T., & Roman, P. M. (2013). Disparities in access to phy- sicians and medications for the treatment of substance use disorders between publicly and privately funded treatment programs in the United States. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 74(2), 258– 265. Adams, P., & Nielson, H. (2012). Evidence based practice: Decreasing psychiatric revisits to the emer- gency department. Issues in Mental Health Nursing, 33(8), 536–543. https://doi.org/10.3109/01612840.2012.687803 Ahola, H. & Vainio, S. (2016) Oikeita palveluita oikeaan aikaan. Miten vastaamme paremmin riskiryh- mien palvelutarpeeseen? Turku: Palvelumuotoilulla parempia palveluita riskiryhmille -hanke 2013– 2016 (PPPR). Ala-Nikkola, T., Pirkola, S., Kaila, M., Saarni, S., Joffe, G., Kontio, R., Oranta, O., Sadeniemi, M., Wahlbeck, K. (2016a). Regional correlates of psychiatric inpatient treatment. Int J Environ Res Public Health, 5;13(12). Ala-Nikkola, T., Sadeniemi, M., Kaila, M., Saarni, S., Kontio, R., Pirkola, S., Joffe, G., Oranta, O., & Wahlbeck, K. (2016b). How size matters: exploring the association between quality of mental health services and catchment area size. BMC Psychiatry, 16:289. Alakeson, V. (2010). International development in self-directed care. New York: Commonwealth Fund. Alakeson, V., Boardman, J., Boland, B., Crimlisk, H., Harrison, C., Iliffe, S., [ Patterson, J. (2016). Debating personal health budgets. British Journal of Psychiatry Bulletin, 40(1), 34–7. Alanko, A & Hellman, M. (2017) Service Users and Experts in Finnish Mental health Care Planning: Three Phases of Expansion and Inclusion. Sosiologia, 54(4), 359-376. Alegría, M., Pérez, D.J. & Williams, S. (2003) The role of public policies in reducing mental health sta- tus disparities for people of color. Health Affairs, 2(5), 51-64. Amaddeo, F., & Tansella, M. (2011). New perspectives of mental health service research. Epidemiol- ogy and Psychiatric Sciences, 20(1), 3–6. Anakwenze, U., & Zuberi, D. (2013). Mental health and poverty in the inner city. Health & Social Work, 38, 147-157. Andersson, M., Eklund, M., Sandlund, M., & Markstrom, U. (2016). Freedom of choice or cost effi- ciency? The implementation of a free-choice market system in community mental health services in Sweden. Scandinavian Journal of Disability Research, 18(2), 129–141. Andersson, M., Eklund, M., Sandlund, M., & Markström, U. (2015). Frames for choice and market characteristics – a Swedish case study of community mental health services in change. Nordic Social Work Research, 5(3), 227–243. https://doi.org/10.1080/2156857X.2015.1059772 Ascher-Svanum, H., Zhu, B., Faries, D.E., Salkever, D., Slade, E.P., Peng, X., & Conley, R.R. (2010).The cost of relapse and the predictors of relapse in the treatment of schizophrenia. BMC Psy- chiatry, 10, 2. Ashwood, J.S., Stein, B.D., Briscombe, B., Sontag-Padilla, L.M., Woodbridge, M.W., May, E., Seelam, R., & Burnam, M.A. (2015). Payoffs for California college students and taxpayers from investing in stu- dent mental health. RAND Corporation. http://www.rand.org/content/dam/rand/pubs/research_re- ports/RR1300/RR1370/RAND_RR1370.pdf 131 Aslam, R., Knapp, M., Parsonage, M., & Vela, J. (2011). Screening and brief intervention in primary care for alcohol misuse. Teoksessa: Knapp, M., McDaid, D., & Parsonage, M. (eds.) Mental health promotion and mental illness prevention: the economic case. London, Department of Health. Babor, T., F. (2008). Treatment for persons with substance use disorders: mediators, moderators and the need for a new research approach. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 17, 45-49. Barata, I. A., Shandro, J. R., Montgomery, M., Polansky, R., Sachs, C. J., Duber, H. C., [ Macias- Konstantopoulos, W. (2017). Effectiveness of SBIRT for Alcohol Use Disorders in the Emergency De- partment: A Systematic Review. Western Journal of Emergency Medicine, 18(6), 1143–1152. https://doi.org/10.5811/westjem.2017.7.34373 Barnes, J. D., Baskerville, B., Whelan, C., & White, H. (2003). Survey of consumer and non-consumer mental health service providers on assertive community treatment teams in Ontario. Community Men- tal Health Journal, 39(3), 265–276. Barratt, H., Rojas-García, A., Clarke, K., Moore, A., Whittington, C., Stockton, S., Raine, R. (2016). Epidemiology of mental health attendances at emergency departments: Systematic review and meta- analysis. PLoS ONE, 11(4), e0154449. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0154449 Bauer, M. S., McBride, L., Williford, W. O., Glick, H., Kinosian, B., Altshuler, L., et al. (2006a). Collabo- rative care for bipolar disorder: part I. Intervention and implementation in a randomized effectiveness trial. Psychiatric Services, 57, 927-936. Bauer, M. S., McBride, L., Williford, W. O., Glick, H., Kinosian, B., Altshuler, L., et al. (2006b). Collabo- rative care for bipolar disorder: Part II. Impact on clinical outcome, function, and costs. Psychiatric Ser- vices, 57, 937-945. Becker, T., & Kilian, R. (2006). Psychiatric services for people with severe mental illness across west- ern Europe: what can be generalized from current knowledge about differences in provision, costs and outcomes of mental health care? Acta Psychiatrica Scandinavica. Supplementum, 9-16. Behm, A., Drazkowski, A., Matteson, S., Serakos, M., & Wolter, C. (2014). Increasing access to youth mental health services: a cost-benefit analysis of the PATH program in the Fox Valley. La Follette School of Public Affairs University of Wisconsin – Madison. https://www.lafollette.wisc.edu/im- ages/publications/cba/2014-path.pdf Behm, M.-M. (2015). Ihanteet ja arki päihteiden käytön puheeksiottotilanteissa päivystysvastaanotoilla. Eettisten periaatteiden toteutuminen. Publications of the University of Eastern Finland. Dissertations in Health Sciences 311. Kuopio: Itä-Suomen yliopisto. Bellón, J. Á., Rodríguez-Bayón, A., de Dios Luna, J., & Torres-González, F. (2008). Successful GP intervention with frequent attenders in primary care: randomised controlled trial. The British Journal of General Practice, 58(550), 324-330. Berwick, D. M. (2002) A User’s Manual for the IOM’s ‘Quality Chasm’ Report. Health Affairs 21(3), 80- 90. Bieler, G., Paroz, S., Faouzi, M., Trueb, L., Vaucher, P., Althaus, F., & Bodenmann, P. (2012). Social and Medical Vulnerability Factors of Emergency Department Frequent Users in a Universal Health In- surance System. Academic Emergency Medicine, 19(1), 63–68. https://doi.org/10.1111/j.1553- 2712.2011.01246.x Bilsker, D., Goldner, E. M., & Anderson, E. (2012). Supported self-management: a simple, effective way to improve depression care. Canadian Journal of Psychiatry, 57(4), 203–209. https://doi.org/10.1177/070674371205700402 Birkhead, G. S., Klein, S. J., Candelas, A. R., O'Connell, D. A., Rothman, J. R., Feldman, I. S., et al. (2007). Integrating multiple programme and policy approaches to hepatitis C prevention and care for injection drug users: a comprehensive approach. The International Journal on Drug Policy, 18, 417- 425. 132 Birnbaum, H.G., Kessler, R.C., Ben-Hamadi, R., Joish, V.N., & Greenberg, P.E. (2009). Employer bur- den of mild, moderate, and severe major depressive disorder: mental health services utilization and costs, and work performance. Depression and Anxiety, 27, 78-89. Björnered, B. (2012). Finsam-samverkan i Västra Götaland 2011.Rapport till Försäkringskassan (diae- sitys). http://slideplayer.se/slide/1907355/ Blader, S. L., & Rothman, N. B. (2014). Paving the road to preferential treatment with good intentions: Empathy, accountability and fairness. Journal of Experimental Social Psychology, 50, 65. Blas, E. & Kurup, A.S. (2010) (eds.) Equity, social determinants and public health programs. World Health Organization. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44289/1/9789241563970_eng.pdf Luettu 1.10.2017 Borg, A-M. (2015). Lasten mielenterveyden edistäminen ja mielenterveyden häiriöiden ehkäisy. Näyt- töön perustuvien menetelmien kartoitus. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2015:42 https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/128986/URN_ISBN_978-952-00-3603-4.pdf Boudreaux, E. D., Allen, M. H., Claassen, C., Currier, G. W., Bertman, L., Glick, R., [ PERC. (2009). The Psychiatric Emergency Research Collaboration-01: methods and results. General Hospital Psy- chiatry, 31(6), 515–522. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2009.04.009 Bower, P., Roberts, C., O’Leary, N., Callaghan, P., Bee, P., Fraser, C., & Lovell, K. (2015). A cluster randomised controlled trial and process evaluation of a training programme for mental health profes- sionals to enhance user involvement in care planning in service users with severe mental health is- sues (EQUIP): study protocol for a randomised controlled trial. Trials, 16, 348. https://doi.org/10.1186/s13063-015-0896-6 Bramesfeld, A., Moock, J., Kopke, K., Büchtemann, D., Kästner, D., Radisch, J., & Rössler, W. (2013). Effectiveness and efficiency of assertive outreach for Schizophrenia in Germany: study protocol on a pragmatic quasi-experimental controlled trial. BMC Psychiatry, 13, 56. https://doi.org/10.1186/1471- 244X-13-56 Breen, A., Swartz, L., Flisher, A. J., Joska, J. A., Corrigall, J., Plaatjies, L., et al. (2007). Experience of mental disorder in the context of basic service reforms: the impact on caregiving environments in South Africa. International Journal of Environmental Health Research, 17, 327-334. Broadbent, M., Moxham, L., & Dwyer, T. (2010). Issues associated with the triage of clients with a mental illness in Australian emergency departments. Australasian Emergency Nursing Journal, 13(4), 117–123. https://doi.org/10.1016/j.aenj.2010.08.087 Callahan, J. J., Shepard, D.S., Beinecke, R.H., Larson, M.J. & Cavanaugh, D. (1995). Mental health/substance abuse treatment in managed care: the Massachusetts Medicaid experience. Health Affairs 14:173–84. Campbell, T., Goodrich, R., Lukensmeyer, C. J., & Schugurensky, D. (2016). Promoting Inclusion, Eq- uity and Deliberation in a National Dialogue on Mental Health. Journal of Public Deliberation; Berkeley, 12(2). Cantrell, C.R., Eaddy, M.T., Shah, M.B., Regan, T.S., & Sokol, M.C. (2006). Methods for Evaluating Patient Adherence to Antidepressant Therapy: A Real-World Comparison of Adherence and Economic Outcomes. Medical Care 44, 300-303. Care Quality Commission. (2015). Right here, right now. People’s experiences of help, care and sup- port during a mental heath crisis. London, England: Care Quality Commission. Noudettu osoitteesta https://www.cqc.org.uk/sites/default/files/20150630_righthere_mhcrisiscare_full.pdf Casswell, S. & Thamarangsi, T. (2009). Reducing harm from alcohol: call to action. Lancet, 373, 2247- 2257. Chambers, R., Tullys, T., Mayer, K., & Wigand, D. (2008). Regional collaborative practice in psychiat- ric rehabilitation and recovery: a best practice model. Journal of Social Work in Disability & Rehabilita- tion, 7, 187-231. 133 Chesin, M. S., Stanley, B., Haigh, E. A. P., Chaudhury, S. R., Pontoski, K., Knox, K. L. & Brown, G. K. (2017). Staff views of an Emergency Department intervention using safety planning and structured fol- low-up with suicidal veterans. Archives of Suicide Research, 21(1), 127–137. https://doi.org/10.1080/13811118.2016.1164642 Chisholm, D., Sweeny, K., Sheehan, P., Rasmussen, B., Smit, F., Cuijpers, P. & Saxena, S. (2016). Scaling-up treatment of depression and anxiety: a global return on investment analysis. Lancet Psy- chiatry 3, 415-424. Choo, E. K., Gottlieb, A. S., DeLuca, M., Tape, C., Colwell, L., & Zlotnick, C. (2015). Systematic Re- view of ED-based Intimate Partner Violence Intervention Research. The Western Journal of Emer- gency Medicine, 16(7), 1037–1042. https://doi.org/10.5811/westjem.2015.10.27586 Clarke, D. E., Boyce-Gaudreau, K., Sanderson, A., & Baker, J. A. (2015). ED Triage Decision-Making With Mental Health Presentations: A “Think Aloud” Study. Journal of Emergency Nursing, 41(6), 496– 502. https://doi.org/10.1016/j.jen.2015.04.016 Clarke, D. E., Dusome, D. & Hughes, L. (2007). Emergency department from the mental health client’s perspective. International Journal of Mental Health Nursing, 16(2), 126–131. https://doi.org/10.1111/j.1447-0349.2007.00455.x Clarke, D., Usick, R., Sanderson, A., Giles-Smith, L. & Baker, J. (2014). Emergency department staff attitudes towards mental health consumers: A literature review and thematic content analysis. Interna- tional Journal of Mental Health Nursing, 23(3), 273–284. https://doi.org/10.1111/inm.12040 Cobb, C. D. (2014). Optimizing medication use with a pharmacist-provided comprehensive medication management service for patients with psychiatric disorders. Pharmacotherapy, 34, 1336-1340. Cook, B. L., Liu, Z., Lessios, A. S., Loder, S. & McGuire, T. (2015). The costs and benefits of reducing racial-ethnic disparities in mental health care. Psychiatric Services, 66(4), 389–396. https://doi.org/10.1176/appi.ps.201400070 Cooper, B. (2001). Public-health psychiatry in today's Europe: scope and limitations. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 36, 169-176. Coyle, D. (2011). Impact of person-centred thinking and personal budgets in mental health services: reporting a UK pilot. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 18(9), 796–803. https://doi.org/10.1111/j.1365-2850.2011.01728.x Crowley, J.J. (2000) A clash of cultures: A&E and mental health. Accident and Emergency Nursing, 8(1):2-8. Cruz, M., & Cruz, R. F. (2001). Compliance and costs in a case management model. Community Men- tal Health Journal, 37, 69-77. CSTE. (2016). Recommended CSTE surveillance indicators for substance abuse and mental health. CSTE Council of State and Territorial epidemiologists. Noudettu osoitteesta http://c.ymcdn.com/sites/www.cste.org/resource/resmgr/CrossCuttingI/Recommended_CSTE_Surveil- lanc.pdf Cuddeback, G. S., Morrissey, J. P., Domino, M. E., Monroe-DeVita, M., Teague, G. B., & Moser, L. L. (2013). Fidelity to recovery-oriented ACT practices and consumer outcomes. Psychiatric Services, 64(4), 318–323. https://doi.org/10.1176/appi.ps.201200097 Culhane, D. P., Metreaux, S., & Hadley, T. (2002). Supportive housing for homeless people with se- vere mental illness. LDI issue brief, 7, 1-4. Cunningham, P. J. (2009). Beyond parity: primary care physicians' perspectives on access to mental health care. Health Affairs 28(3):w490-501 Cunningham, P., McKenzie, K. & Taylor, E. F. (2006). The struggle to provide community-based care to low-income people with serious mental illnesses. Health Affairs, 25(3), 694–705. https://doi.org/10.1377/hlthaff.25.3.694 134 Davidson, L. & White, W. (2007). The concept of recovery as an organizing principle for integrating mental health and addiction services. The Journal of Behavioral Health Services & Research, 34, 109–120. Dawson, D. A., Goldstein, R. B. & Grant, B. F. (2012). Factors associated with first utilization of differ- ent types of care for alcohol problems. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 73(4), 647–656. Day, C. & Davis, H. (2006). The effectiveness and quality of routine child and adolescent mental health care outreach clinics. British Journal of Clinical Psychology, 45(4), 439–452. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1348/014466505X79986 de Haan, L., Kramer, L., van Raay, B., Weir, M., Gardner, J., Akselson, S. & Wouters, L. (2002). Priori- ties and satisfaction on the help needed and provided in a first episode of psychosis. A survey in five European Family Associations. European Psychiatry, 17(8), 425–433. De Jong, J. T. V. M. & Van Ommeren, M. (2005). Mental health services in a multicultural society: in- terculturalization and its quality surveillance. Transcultural Psychiatry, 42(3), 437–456. https://doi.org/10.1177/1363461505055625 Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdis- tyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu 13.12.2017). Saatavilla internetissä: www.käypähoito.fi Dieterich, M., Irving, C. B., Park, B., & Marshall, M. (2010). Intensive case management for severe mental illness. The Cochrane Database of Systematic Reviews(10), CD007906. Dixon, P.B., & Rimmer, M.T. (2010). Johansen's contribution to CGE modelling: Originator and guiding light for 50 years. Centre of Policy Studies/IMPACT Centre Working Papers g-203. Doran, C.E., Jacobs, P. & Dewa, C. (2012). Return on Investment for Mental Health Promotion: Par- enting Programs and Early Childhood Development. Economic Reports, Institute of Health Economics Alberta Canada. http://www.ihe.ca/publications/return-on-investment-for-mental-health-promotion-par- enting-programs-and-early-childhood-development Dowrick, C., Bower, P., Chew-Graham, C., Lovell, K., Edwards, S., Lamb, J., Bristow, K., Gabbay, M., Burroughs, H., Beatty, S., Waheed, W., Hann, M. & Gask, L. (2016). Evaluating a complex model de- signed to increase access to high quality primary mental health care for under-served groups: a multi- method study. BMC Health Services Research, 16, 58. Dowrick, C., Gask, L. & Edwards, S. (2010). Programme to increase equity of access to high quality mental health services in primary care (AMP). Journal of Affective Disorders, 122, S18–S19. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2010.01.038 Drake, R. E., Mueser, K. T., Brunette, M. F. & McHugo, G. J. (2004). A review of treatments for people with severe mental illnesses and co-occurring substance use disorders. Psychiatric Rehabilitation Journal, 27(4), 360-374. Drukker, M., Laan, W., Dreef, F., Driessen, G., Smeets, H. & Van Os, J. (2014). Can assertive com- munity treatment remedy patients dropping out of treatment due to fragmented services? Community Mental Health Journal, 50(4), 454–459. https://doi.org/10.1007/s10597-013-9652-0 Drukker, M., van Os, J., Sytema, S., Driessen, G., Visser, E. & Delespaul, P. (2011). Function asser- tive community treatment (FACT) and psychiatric service use in patients diagnosed with severe mental illness. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 20(3), 273–278. Duarte, A., Walker, J., Walker, S., Richardson, G., Holm Hansen, C., Martin, P., et al. (2015). Cost- effectiveness of integrated collaborative care for comorbid major depression in patients with cancer. Journal of Psychosomatic Research, 79, 465-470. Duhoux, A., Fournier, L., Gauvin, L. & Roberge, P. (2012). Quality of care for major depression and its determinants: a multilevel analysis. BMC Psychiatry, 12, 142. https://doi.org/10.1186/1471-244X-12- 142 135 Edlund, M. J., Young, A. S., Kung, F. Y., Sherbourne, C. D. & Wells, K. B. (2003). Does satisfaction reflect the technical quality of mental health care? Health Services Research, 38(2), 631–645. Edwards, R.T., Ceilleachair, A., Bywater, T., Hughes, D.A., & Hutchings, J. (2007). Parenting pro- gramme for parents of children at risk of developing conduct disorder: cost–effectiveness analysis. BMJ, 334, 682. https://doi.org/10.1111/1475-6773.00137 Eklund, M. & Markstrom, U. (2015). Outcomes of a Freedom of Choice Reform in Community Mental Health Day Center Services. Administration and Policy in Mental Health, 42(6), 664–671. EMCDDA. (2009). An overview of the treatment demand key indicator (TDI). (No. Version 1.). EMCDDA. Noudettu osoitteesta http://www.emcdda.europa.eu/system/files/publicati- ons/568/EMCDDA-TDI-overview_155372.pdf Essock, S. M., Olfson, M. & Hogan, M. F. (2015). Current practices for measuring mental health out- comes in the USA: International overview of routine outcome measures in mental health. International Review of Psychiatry, 27(4), 296–305. https://doi.org/10.3109/09540261.2015.1014314 Euroopan komissio. (2015). Joint action on on mental health and well-being. Mental Health in All Poli- cies. Situation analysis and recommendations for action. Luxemburg: European Commission. Evans, T. S., Berkman, N., Brown, C., Gaynes, B. & Weber, R. P. (2016). Disparities Within Serious Mental Illness. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US). Noudettu osoit- teesta http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK368427/ Farooq, S. (2013). Collaborative care for depression: a literature review and a model for implementa- tion in developing countries. International Health, 5, 24-28. Fieldhouse, J., Parmenter, V. & Hortop, A. (2014). Vocational rehabilitation in mental health services: evaluating the work of a social and therapeutic horticulture community interest company. Mental Health and Social Inclusion, 18, 155-163. Fjellfeldt, M. (2017). Choice as Governance in Community Mental Health Services. Doctoral thesis. Umeå: Umeå universitet.. Fjellfeldt, M., Eklund, M., Sandlund, M. & Markstrom, U. (2016). Implementation of Choice from Partici- pants’ Perspectives: A Study of Community Mental Healthcare Reform in Sweden. Journal of Social Work in Disability & Rehabilitation, 15(2), 116–133. Fleming, P. (2016). Evaluating the implementation of four individualised funding initiatives for people with a disability in Ireland. Maynooth: Maynooth University. Fleury, M.-J., Grenier, G., Bamvita, J.-M., Tremblay, J., Schmitz, N. & Caron, J. (2013). Predictors of quality of life in a longitudinal study of users with severe mental disorders. Health and Quality of Life Outcomes, 11, 92. https://doi.org/10.1186/1477-7525-11-92 Ford, R., Barnes, A., Davies, R., Chalmers, C., Hardy, P. & Muijen, M. (2001). Maintaining contact with people with severe mental illness: 5-year follow-up of assertive outreach. Social Psychiatry and Psy- chiatric Epidemiology, 36(9), 444–447. Forder, J., Jones, K., Glendinning, C., Caiels, J., Welch, E., Baxter, K. & Dolan, P. (2012). Evaluation of the personal health budget pilot programme. Canterbury: PSSRU, University of Kent. Forss, P. Vatula-Pimiä, M.-L. (2012). Sosiaalinen turva ja hyvinvointi. Helsinki: Edita. Fortney, J. C., Maciejewski, M. L., Tripathi, S. P., Deen, T. L. & Pyne, J. M. (2011). A budget impact analysis of telemedicine-based collaborative care for depression. Medical Care, 49, 872-880. Foster, E.M. (2010). Costs and effectiveness of the fast track intervention for antisocial behavior. Jour- nal of Mental Health Policy and Economics, 13, 101–119. Foster, E.M. & Jones, D.E. (2006). Can costly intervention be cost-effective? An analysis of violence prevention. Archives of General Psychiatry, 63, 1284-1291. 136 Foster, E.M. & Jones, D.E. (2007). The economic analysis of prevention: an illustration involving chil- dren’s behaviour problems. Journal of Mental Health Policy and Economics, 10, 165-175. Foster-Fishman, P. G., Berkowitz, S. L., Lounsbury, D. W., Jacobson, S. & Allen, N. A. (2001). Build- ing collaborative capacity in community coalitions: A review and integrative framework. American Jour- nal of Community Psychology, 29(2), 241-261. French, M.T., Roebuck, M.C. & Dennis, M. (2002). The economic cost of outpatient marijuana treat- ment for adolescents: Findings from a multisite experiment. Addiction, 97, S84-87. Fulbrook, P. & Lawrence, P. (2015). Survey of an Australian general emergency department: esti- mated prevalence of mental health disorders. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 22(1), 30–38. https://doi.org/10.1111/jpm.12191 Gaebel, W., Großimlinghaus, I., Heun, R., Janssen, B., Johnson, B., Kurimay, T. & European Psychi- atric Association. (2015). European Psychiatric Association (EPA) guidance on quality assurance in mental healthcare. European Psychiatry, 30(3), 360–387. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2015.01.011 Gallagher, C. & Halpin, V. (2014). The Lived Experience Workforce in South Australian Public Mental Health Services. Central Adelaide Local Health Network Mental Health Directorate Adelaide, SA. http://www.peersupportvic.org/resources-directory/resources-directory/the-lived-experienceworkforce- in-south-australian-public-mental-health-services Luettu 1.10.2017 Gilbody, S., Bower, P., Fletcher, J., Richards, D. & Sutton, A. J. (2006). Collaborative care for depres- sion: A cumulative meta-analysis and review of longer-term outcomes. Archives of Internal Medicine, 166(21), 2314-2321. Gillard, S. & Holley, J. (2014). Peer workers in mental health services: literature overview. Advances in Psychiatric Treatment, 20 (4), 286-292. Gilmer, T. P., Stefancic, A., Ettner, S. L., Manning, W. G. & Tsemberis, S. (2010). Effect of full-service partnerships on homelessness, use and costs of mental health services, and quality of life among adults with serious mental illness. Archives of General Psychiatry, 67, 645-652. Glied, S. A. & Frank, R. G. (2009). Better but not best: recent trends in the well-being of the mentally ill. Health Affairs, 28(3), 637–648. https://doi.org/10.1377/hlthaff.28.3.637 Goddard, M. & Smith, P. (2001). Equity of access to health care services: Theory and evidence from the UK. Social Science and Medicine, 53(9), 1149–1162. Goldman, H. H. (2003). 'How do you pay your rent?' Social policies and the President's Mental Health Commission. Health Affairs, 22, 65-72. Gould, R., Härkäpää, K. & Järvikoski, A. (toim.) (2012). Toimiiko työeläkekuntoutus? Eläke- turvakeskuksen tutkimuksia 01/2012. Helsinki: Eläketurvakeskus. Green, L. A. & Cifuentes, M. (2015). Advancing care together by integrating primary care and behav- ioral health. Journal of the American Board of Family Medicine, 28 Suppl 1, S1-6. Gustavsson, A. et al. & CDBE2010 study group. (2011). Cost of disorders of the brain in Europe 2010. European Neuropsychopharmacology 21, 718-779. http://dx.doi.org/10.1016/j.euroneuro.2011.08.008 Gysin-Maillart, A., Schwab, S., Soravia, L., Megert, M. & Michel, K. (2016). A novel brief therapy for patients who attempt suicide: A 24-months follow-up randomized controlled study of the Attempted Suicide Short Intervention Program (ASSIP). PLoS Medicine, 13(3), e1001968. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001968 Ham, C., R., V., Foot, C., R., E. & Alderwick, H. (2017). Measuring the performance of local systems: Review for the Department of Health. The Kings Fund. Noudettu osoitteesta https://www.kings- fund.org.uk/sites/files/kf/field/field_publication_file/measuring-the-performance-of-local-health-sys- tems-dh-review-kingsfund-oct15.pdf 137 Hamilton, S., Manthorpe, J., Szymczynska, P., Clewett, N., Larsen, J., Pinfold, V. & Tew, J. (2015). Implementing personalisation in integrated mental health teams in England. Journal of Interprofes- sional Care, 29(5), 488–493. https://doi.org/10.3109/13561820.2015.1035777 Hamilton, S., Szymczynska, P., Clewett, N., Manthorpe, J., Tew, J., Larsen, J. & Pinfold, V. (2017). The role of family carers in the use of personal budgets by people with mental health problems. Health & Social Care in the Community, 25(1), 158. Hamilton, S., Tew, J., Szymczynska, P., Clewett, N., Manthorpe, J., Larsen, J. & Pinfold, V. (2016). Power, Choice and Control: How Do Personal Budgets Affect the Experiences of People with Mental Health Problems and Their Relationships with Social Workers and Other Practitioners? British Journal of Social Work, 46(3), 719–736. https://doi.org/10.1093/bjsw/bcv023 Hara, N. & Juvonen, J. (2017). Hoitajien valmiudet matalankynnyksen mielenterveys- ja päihdepalve- lupisteillä. Opinnäytetyö. Laurea ammattikorkeakoulu. Saatavilla internetissä: https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/128482/Hara_Niina_Juvonen_Jonna.pdf Harajärvi, H., Muinonen, E., Kanste, O. & Marttunen, M. (2016). Mielenterveys- ja päihdetyön menetelmät opiskeluterveydenhuollossa. THL. Ohjaus 20/2016. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Harding-Price, D. (2011). Benefits of giving service users personalised budgets: David Harding-Price reviews a scheme in which clients are allocated funds according to team assessments of their mental health needs. Mental Health Practice, (5), 20. Harrison-Read, P., Lucas, B., Tyrer, P., Ray, J., Shipley, K., Simmonds, S. & Hickman, M. (2002). Heavy users of acute psychiatric beds: randomized controlled trial of enhanced community manage- ment in an outer London borough. Psychological Medicine, 32(3), 403–416. Harvey, S. B., Henderson, M., Lelliott, P. & Hotopf, M. (2009). Mental health and employment: much work still to be done. The British Journal of Psychiatry, 194, 201-203. Hastrup, L. H. & Aagaard, J. (2015). Costs and outcome of assertive community treatment (ACT) in a rural area in Denmark: 4-year register-based follow-up. Nordic Journal of Psychiatry, 69(2), 110–117. https://doi.org/10.3109/08039488.2014.936500 Hedfors, P. (2017). Förenklad samhällsekonomisk analys av projekt i Samordningsförbundet Jönkö- ping. http://www.finsamjonkopingslan.se/sodravatterbygden/dokument/socioekonomiskana- lys.4.738707813cedae21c44b.html (Luettu 11.12.2017) Heflinger, C. A. & Hoffman, C. (2008). Transition age youth in publicly funded systems: identifying high-risk youth for policy planning and improved service delivery. The Journal of Behavioral Health Services & Research, 35(4), 390–401. https://doi.org/10.1007/s11414-006-9042-2 Heikkilä, A., Syren, R. & Lehtimäki, I. (2007). Senioripysäkin toimintamalli. Terapeuttiset keskustelu- ryhmät ikäihmisen yksinäisyyden ja masennuksen lievittäjänä. Toimintaraportti 2003-2006. Tampere: Tampereen Kaupunkilähetys ry. Heino, H. & Melartin, T. (2012). Pitkäaikaisesti masentuneen potilaan hoitopolku erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyönä, Espoo. Saatavilla internetissä: www.innokyla.fi Henderson, K. et al. (2014). Key performance indicators for mental health and substance use disor- ders: a literature review and discussion paper. Mental Health and Substance Use, 7(4), 407–419. https://doi.org/http:/dx.doi.org/10.1080/17523281.2014.901402 Hendryx, M. S. & Teague, G. B. (2001). Comparing alternative risk-adjustment models. The Journal of Behavioral Health Services & Research, 28(3), 247–257. https://doi.org/10.1007/BF02287242 Herse, F., Tamminen, N., Rinta, S., Bengström, M. & Reissell, E. (2011). Masennus tulee yhteiskun- nalle kalliiksi. Suomen Lääkärilehti 66, 1184-1185. Heyland, M. & Johnson, M. (2017). Evaluating an Alternative to the Emergency Department for Adults in Mental Health Crisis. Issues in Mental Health Nursing, 38(7), 557–561. https://doi.org/10.1080/01612840.2017.1300841 138 Hietala, O. & Rissanen, P. (2017) Yhteiskehittäminen uudenlaisen vastavuoroisuuden virittäjänä. Te- oksessa A. Pohjola, M. Kairala, A. Niskala & H. Lyly (toim.): Asiakkaasta kehittäjäksi ja vaikuttajaksi. Asiakkaan osallisuuden muutos sosiaali- ja terveyspalveluissa. Helsinki: Vastapaino, 167-180. Hietala, O. & Terävä, A. (2017). Verkottajan kammareissa. Kutsu päihde- ja mielenterveyspalvelujen yhteiskehittämisen tiloihin ammattilaisina ja kokemusasiantuntijoina. Verkottaja-hankkeen (2013-2016) verkkojulkaisu. https://www.a-klinikka.fi/sites/default/files/julkaisut/verkottajan_kammareissa.pdf Luettu 1.10.2017 Hirschovits-Gerz, T, K., Kuussaari, K, Stenius, K, & Tammi, T. (2016). Miten päihdepalveluiden tar- vetta on mahdollista mitata? Esimerkkinä tarveanalyysissa seitsemän kuntaa. Yhteiskuntapolitiikka, 81(2), 195–205. Hitchen, S., Williamson, G. R., & Watkins, M. (2015). Personal budgets for all? Implementing self-di- rected support in mental health services. Action Research, 13(4), 372–391. https://doi.org/10.1177/1476750314568207 Holmberg, J. (2010). Päihderiippuvuudesta elämänhallintaan. Helsinki: Edita Prima Oy. Hong, J., Reed, C., Novick, D., Haro, J.M., & Aguaro, J. (2011). Clinical and economic consequences of medication non-adherence in the treatment of patients with a manic/mixed episode of bipolar disor- der: Results from the European Mania in Bipolar Longitudinal Evaluation of Medication (EMBLEM) Study. Psychiatry Research, 190, 110-114. Honkasalo, M-L. (2013). Sidottuja valintoja – kulttuurisia näkökulmia sairauden ja riskien tulkintaan. Teoksessa M. Sihto, H. Palosuo, P. Topo,L. Vuorenkoski & K.Leppo (toim.): Terveyspolitiikan perusta ja käytännöt. Helsinki: THL.. Huckson, S. (2008). Implementation of the Victorian Emergency Department Mental Health Triage Tool. Australasian Emergency Nursing Journal, 11(2), 80–84. https://doi.org/10.1016/j.aenj.2008.02.007 Huguelet, P., Koellner, V., Boulguy, S., Nagalingum, K., Amani, S., Borras, L. & Perroud, N. (2012). Effects of an assertive community program in patients with severe mental disorders and impact on their families. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 66(4), 328–336. https://doi.org/10.1111/j.1440- 1819.2012.02337.x Humphreys, K. & McLellan, A. T. (2011). A policy-oriented review of strategies for improving the out- comes of services for substance use disorder patients. Addiction, 106, 2058-2066. Humphries, R. & Curry, N. (2011). Integrating health and social care. London: King’s Fund. Hyytiäinen, E. & Huittinen, S. (2012). Pitkäaikaisesti masentuneen potilaan hoitopolku erikoissairaan- hoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyönä. Saatavilla internetissä: www.innokyla.fi Hämäläinen, P., Ahola, S., Halme, N., Hastrup, A., Hietanen-Peltola, M., Häkkinen, P., Ihanus, M., Jär- velin, J., Kauppinen, T., Kilpeläinen, K., Kuussaari, K., Liukko, E., [..& Töytäri, O. (2016). Sosiaali- ja terveydenhuollon laatu- ja vaikuttavuusindikaattoreiden arviointi palvelupakettien näkökulmasta. Koot- tuja indikaattoreita kehittämistyössä huomioitaviksi. Työpaperi 26/2016. Helsinki: THL. Noudettu osoit- teesta http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/131370/TY%c3%962016_26_Vaikuttavuusindikaat- torit_valmis_web.pdf IHI. (2012). Institute for Healthcare Improvement, 2012. Noudettu osoitteesta http://www.ihi.org/Pa- ges/default.aspx Inagaki, M., Kawashima, Y., Kawanishi, C., Yonemoto, N., Sugimoto, T., Furuno, T.& Yamada, M. (2015). Interventions to prevent repeat suicidal behavior in patients admitted to an emergency depart- ment for a suicide attempt: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 175(Supplement C), 66– 78. https://doi.org/10.1016/j.jad.2014.12.048 Inkeroinen, T & Partanen, A. (2006). Päihdepalvelujen tila 2005. Stakesin työpapereita 7/2006. Hel- sinki: Stakes. 139 Innes, K., Morphet, J., O’Brien, A. P. & Munro, I. (2014). Caring for the mental illness patient in emer- gency departments – an exploration of the issues from a healthcare provider perspective. Journal of Clinical Nursing, 23(13–14), 2003–2011. https://doi.org/10.1111/jocn.12437 Johnson, J. A., Woychek, A., Vaughan, D. & Seale, J. P. (2013). Screening for at-risk alcohol use and drug use in an emergency department: integration of screening questions into electronic triage forms achieves high screening rates. Annals of Emergency Medicine, 62(3), 262–266. Järvensivu, T. & Nykänen, K. (2008). Identifying basic elements of network management. Comparison between managing network, markets and hierarchies. Teoksessa Möller, K., Anttila, A. & Rajala, A. (toim.). Fishing with business net – keeping thoughts on the horizon. B-90. Helsinki: Helsingin kauppa- korkeakoulu. Jääskeläinen, M. (2016). Arvio eräistä alkoholin ja huumeiden käytön aiheuttamista välillisistä kustan- nuksista Suomessa vuonna 2012. Yhteiskuntapolitiikka 81:692-700. Jääskeläinen, M. (2012). Päihdehaittakustannuslaskennan menetelmät. Esimerkkinä vuoden 2010 päihdehaittakustannuslaskenta. Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet 5/2012. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Kaner, E., Dickinson, H., Beyer, F., Campbell, F., Schlesinger, C., Heather, N., Saunders, J.B., Bur- nand, B. & Pienaar, E.D. (2007). Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care popula- tions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Karvonen, M., Peltola, M., Isohanni, M., Pirkola, S., Suvisaari, J., Lehtinen, K., Hella, P. & Häkkinen, U. (2008). PERFECT – Skitsofrenia. Skitsofrenian hoito, kustannukset ja vaikuttavuus. Stakesin työpa- pereita 8/2008. Helsinki: Stakes. Karvonen, S. & Rintala, T. (2005). Suomi pirstaleina? – Hyvinvoinnin alueelliset erot 2000- luvulla. Maaseudun uusi aika 13(2), 5–20. http://www.mua.fi/lehti/2005/karvonen_rintala.pdf Kataoka, S.H., Zhang, L. & Wells, K.B. (2002). Unmet need for mental health care among U.S. chil- dren: variation by ethnicity and insurance status. American Journal of Psychiatry, 159, 1548-1555. Kathol, R. G. & Clarke, D. (2005). Rethinking the place of the psyche in health: toward the integration of health care systems. The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 39, 816-825. Kathol, R. G., Melek, S., Bair, B. & Sargent, S. (2008). Financing mental health and substance use disorder care within physical health: a look to the future. The Psychiatric Clinics of North America, 31, 11-25. Kela (2016). Kelan sairausvakuutustilasto 2015. Helsinki: Kela. http://www.kela.fi/docu- ments/10180/1630858/Kelan_sairausvakuutustilasto_2015.pdf/cd5f1816-8d4c-415b-981f- dc77238f8309 (Luettu 19.4.2017) Kendall, T. (8 November). Embedding mental health in the transformation of health and social care. Esitetty tilaisuudessa HFMA Mental Health Conference, London. Kerkelä, M. (2016). Psykiatrisen päivystyspotilaan hoitopolku yhteispäivystyksessä: Narratiivinen kirjal- lisuuskatsaus. Opinnäytetyö AMK. Laurea-ammattikorkeakoulu. Kerätär, R., Taanila, A., Härkäpää, K. & Ala-Mursula, L. (2014). Sairauslähtöisestä työ- ja toimintaky- vyn arvioinnista monialaiseen arviointimalliin. Duodecim, 130, 495–502. Kessler, R.C., Berglund, P.A., Bruce, M.L., Koch, J.R., Laska, E.M., Leaf, P.J., Manderscheid, R.W., Rosenheck, R.A., Walters, E.E. & Wang, P.S. (2001). The prevalence and correlates of untreated seri- ous mental illness. Health Services Research, 36, 987-1007. Kidd, S. A., & Mckenzie, K. J. (2013). Moving the Mental Health Equity Dialogue Forward: The Prom- ise of a Social Entrepreneur Framework. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 40(2), 55–7. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1007/s10488-011-0379-3 Kilbourne, A.M., B., K., Spaeth, B., R., P., O’Brien, R.W., T., N., & Pincus, H.A. (2018). Measuring and improving the quality of mental health care: a global perspective. World Psychiatry (painossa). 140 Killaspy, H., Mas-Expósito, L., Marston, L. & King, M. (2014). Ten year outcomes of participants in the REACT (Randomised Evaluation of Assertive Community Treatment in North London) study. BMC Psychiatry, 14, 296. https://doi.org/10.1186/s12888-014-0296-6 King, R.D., Gaines, L.S., Lambert, E.W., Summerfelt, Wm. T. & Bickman, L. (2000). The co-occur- rence of psychiatric and substance use diagnoses in adolescents in different service systems: Fre- quency, recognition, cost, and outcomes. Journal of Behavioral Health Services & Research, 27, 417- 430. King’s Fund. (2017). Accountable care organisations (ACOs) explained. London: King’s Fund. https://www.kingsfund.org.uk/publications/accountable-care-organisations-explained Kinnula, Petra, M., Teemu, & Vauramo, Erkki. (2017). Mitä tunnuslukuja sote-alueen johtamisessa tar- vitaan? Kunnallisalan kehittämissäätiön Tutkimusjulkaisu-sarjan julkaisu nro 102. Noudettu osoitteesta http://kaks.fi/julkaisut/mita-tunnuslukuja-sote-alueen-johtamisessa-tarvitaan/ Kiura, E. & Mäkelä M (2012). Päivystysvastaanotot potilaiden näkökulmasta. Arviointiseloste 1/2012. Helsinki: THL. http://www.thl.fi/attachments/Meka/julkaisut/ohtanen/As_2012_1_paivystysvastaan- otot.pdf Knitzer, J. & Cooper, J. (2006). Beyond integration: challenges for children's mental health. Health Af- fairs, 25, 670-679. Kohn, R., Saxena, S., Levav, I. & Saraceno, B. (2004). The treatment gap in mental health care. Bulle- tin of the World Health Organization, 82, 858-866. Koivusilta, L. (2012): Terveyserojen sosioekonomiset taustatekijät. Teoksessa Honkasalo, M.-L. & Salmi, H. (toim.): Terveyttä kulttuurin ehdoilla. Näkökulmia kulttuuriseen terveystutkimukseen. Turku: Turun yliopisto: Kulttuurihistorian yksikkö. Koponen, H. & Lappalainen, J. (2015). Mielenterveyspotilaan somaattinen terveys. Duodecim, 131(6), 577-582. Kortteinen, M. & Elovainio, M. (2012). Millä tavoin huono-osaisuus periytyy? Teoksessa S. Myllyniemi, (toim.): Monipolvinen hyvinvointi. Nuorisobarometri 2012. Helsinki: Opetus- ja kulttuuriministeriö, Nuo- risotutkimusverkosto & Nuorisoasiain neuvottelukunta Kronenberg, C., Doran, T., Goddard, M., Kendrick, T., Gilbody, S., Dare, C. R. & Jacobs, R. (2017). Identifying primary care quality indicators for people with serious mental illness: a systematic review. Br J Gen Pract 67(661):e519-e530. https://doi.org/10.3399/bjgp17X691721 Kukkonen, S. (2014). STOP Huumeille ry:n vaikuttavuus. Vertaistuella eteenpäin elämässä. Opinnäy- tetyö, HUMAK. http://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/83896/Kukkonen_Sanna.pdf?se- quence=1&isAllowed=y Kukkonen, M., Lappalainen, J., Lindqvist, J., Metelinen, J. & Valkonen J. (2017). LINITY-menetelmä itsemurhien ehkäisyyn. Perheterapia, (1)27-41. https://www.mielenterveysseura.fi/sites/default/files/in- line/pete_012017_linity.pdf Kuntoutuksen uudistamiskomitea. (2017). Kuntoutuksen uudistamiskomitean ehdotukset kuntoutusjär- jestelmän uudistamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2017: 41. Helsinki: So- siaali-ja terveysministeriö. Kuosmanen, L. (2017). Kynnyksetön mielenterveys- ja päihdepalvelupiste terveysasemalla. Kokeilun väliraportti ajalta 1.9.2016-31.3.2017. Vantaan kaupunki, sosiaali- ja terveydenhuollon toimiala; HYKS Psykiatria. Saatavissa: lauri.kuosmanen@hus.fi. Kuosmanen L & Melartin T (2015). Depressio hoituu terveyskeskuksessa monimuotoisilla hoitomal- leilla. Yleislääkäri, 3(30), 13-16. Kuosmanen, L., Sundman, M., Savolainen, K., Kjellberg, L. & Sinkkonen, N. (2014). Book online – easy access to mental health services in primary care. Poster presentation. World Association of So- cial Psychiatry, WASP Jubilee Congress 13.-15.11.2014, London, UK. 141 Kuussaari K., Kaukonen O., Partanen A., Vorma H. & Ronkainen, J.-E. (2014). Päihdeasiakkaat sosi- aali- ja terveydenhuollon palveluissa. Yhteiskuntapolitiikka, 79(3), 264-277. Laaksonen, M., Blomgren, J. & Tuulio-Henriksson, A. (2016). Sickness allowance histories among dis- ability retirees due to mental disorders: A retrospective case-control study. Scandinavian Journal of Public Health, 44, 291-299. Laitinen, M. & Nikupeteri, A. (2013). Kokemusasiantuntijuus väkivaltatyössä. Teoksessa: M. Laitinen & A. Niskala (toim.). Asiakkaat toimijoina sosiaalityössä. Tampere: Vastapaino, 427-458. Lal, S. & Mercier, C. (2002). Thinking out of the box: An intersectoral model for vocational rehabilita- tion. Psychiatric Rehabilitation Journal, 26, 145-153. Landy, M. S. H., Davey, C. J., Quintero, D., Pecora, A. & McShane, K. E. (2016). A Systematic Review on the Effectiveness of Brief Interventions for Alcohol Misuse among Adults in Emergency Depart- ments. Journal of Substance Abuse Treatment, 61(Supplement C), 1–12. https://doi.org/10.1016/j.jsat.2015.08.004 Lappalainen, J. (2014a). Kolmiomallin kustannusvaikuttavuus. 30.6.2014 Näytönastekatsaus. Duode- cim. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=nix02117 Lappalainen, J. (2014b). Masennuksen hoidon kolmiomalli perusterveydenhuollossa. 27.6.2014 Näy- tönastekatsaus. Duodecim. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=nak06966 Larimer, M.E., Malone, D.K., Garner, M.D., Atkins, D.C., Burlingham, B., Lonczak, H.S., Tanzer, K., Ginzler, J., Clifaseli, S.L., Hobson, W.G. & Marlatt A. (2009). Health Care and Public Service Use and Costs Before and After Provision of Housing for Chronically Homeless Persons With Severe Alcohol Problems. JAMA, 301, 1349-1357. Larsen, J., Ainsworth, E., Harrop, C., Patterson, S., Hamilton, S., Szymczynska, P. & Pinfold, V. (2013). Implementing personalisation for people with mental health problems: a comparative case study of four local authorities in England. Journal of Mental Health, 22(2), 174–182. https://doi.org/10.3109/09638237.2012.734658 Larsen, J., Tew, J., Hamilton, S., Manthorpe, J., Pinfold, V., Szymczynska, P. & Clewett, N. (2015). Outcomes from personal budgets in mental health: service users’ experiences in three English local authorities. Journal of Mental Health, 24(4), 219–224. https://doi.org/10.3109/09638237.2015.1036971 Lathrop, B. (2013). Nursing Leadership in Addressing the Social Determinants of Health. Policy, Poli- tics and Nursing Practice, 14(1), 41-47. Latimer, E. (2005). Economic considerations associated with assertive community treatment and sup- ported employment for people with severe mental illness. Journal of Psychiatry & Neuroscience, 30(5), 355–359. Lauriks, S., de Wit, M. A. S., Buster, M. C. A., Arah, O. A. & Klazinga, N. S. (2014). Composing a core set of performance indicators for public mental health care: a modified Delphi procedure. Administra- tion and Policy in Mental Health, 41(5), 625–635. https://doi.org/10.1007/s10488-013-0506-4 Leemann, L. & Hämäläinen, R.-M. (2015). Matalan kynnyksen palvelut. Sosiaalisen osallisuuden edis- tämisen koordinaatiohanke (Sokra). Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Saatavilla www.thl.fi/sokra. Le Grand, J. (2009). Choice and competition in publicly funded health care. Health Economics, Policy and Law, 4(4), 479–488. Lennox, R. D. & Mansfield, A. J. (2001). A latent variable model of evidence-based quality improve- ment for substance abuse treatment. The Journal of Behavioral Health Services & Research, 28(2), 164–176. https://doi.org/10.1007/BF02287459 Lepistö, P., Kuosmanen, L., Partanen, A., Moring, J. (toim.) (2012). Paremman palvelun avaimia. Kan- sallisen mielenterveys- ja päihdesuunnitelman toimeenpano Mielen avain –hankkeessa. THL. Raportti 64/2012. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 142 Leskelä, R.L., Komssi, V., Sandström, S., Pikkujämsä, S., Haverinen, A., Olli, S.-L. & Ylitalo-Katajisto, K. (2013). Paljon sosiaali- ja terveyspalveluja käyttävät asukkaat Oulussa. Suomen Lääkärilehti, 68, 3163-3169. Leskelä, R.L., Silander, K., Komssi, V., Koukkula, L., Soppela, J. & Lehtonen, L. (2015). Paljon erikois- sairaanhoidon palveluja käyttävät potilaat. Suomen Lääkärilehti, 70, 2865-2872. Lessard, L., Fournier, L., Gauthier, J. & Morin, D. (2015). Quality assessment of primary care for com- mon mental disorders in isolated communities: Taking advantage of health records. Rural and Remote Health, 15(3), 3224. Lester, H., Freemantle, N., Wilson, S., Sorohan, H., England, E., Griffin, C., & Shankar, A. (2007). Cluster randomised controlled trial of the effectiveness of primary care mental health workers. The British Journal of General Practice, 57(536), 196–203. Levo (2008). Ikääntyvän ääntä kuunnellen. Taustamateriaalia ikääntymiseen ja alkoholiin. Helsinki: Sininauhaliitto. Lin, E. C., Yin, T. J., Kuo, B. I., Chang, W. Y. & Tsai, S. L. (2001). A comparison of effectiveness and cost between two models of care for individuals with schizophrenia living in Taiwan. Archives of Psy- chiatric Nursing, 15(6), 272–278. https://doi.org/10.1053/apnu.2001.28688 Lin, I., Muser, E., Munsell, M., Benson, C. & Menzin, J. (2015). Economic impact of psychiatric relapse and recidivism among adults with schizophrenia recently released from incarceration: a Markov model analysis. Journal of Medical Economics 18, 219-229. Linden, M., Gothe, H. & Ormel, J. (2003). Pathways to care and psychological problems of general practice patients in a ”gate keeper” and an ”open access” health care system: a comparison of Ger- many and the Netherlands. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 38(12), 690–697. Logger, B., & Weijnen, P. (2017). Decentralisatie in de jeugdzorg. Kom in januari maar terug. [Decen- tralisation in youth care. Come back in January]. De Groene Amsterdammer, 12 Jan. Lora, A. (2013). Call for information, call for quality in mental health care. Epidemiology and Psychiat- ric Sciences, 22(1), 9–13. https://doi.org/10.1017/S2045796012000716 Lorant, V., Grard, A. & Nicaise, P. (2016). Implementing a Nation-Wide Mental Health Care Reform: An Analysis of Stakeholders’ Priorities. Community Mental Health Journal, 52(3), 343–352. Lorant, V., Grard, A., Van Audenhove, C., Helmer, E., Vanderhaegen, J. & Nicaise, P. (2016). Assess- ment of the priority target group of mental health service networks within a nation-wide reform of adult psychiatry in Belgium. BMC Health Services Research, 16, 187. Luntamo, M. (2012). Terve asunnoton -hankkeen arviointiraportti. Helsinki: Helsingin kaupungin ter- veyskeskus. https://www.hel.fi/static/kanslia/Innovaatiorahasto/Loppuraportti-Terve-asunnoton- hanke.pdf Lynch, F.L., Hornbrook, M., Clarke, G.N., Perrin, N., Polen, M.R., O’Connor, E. & Dickerson, J. (2005). Cost–effectiveness of an intervention to prevent depression in at-risk teens. Archives of General Psychiatry 62, 1241–1248. Lämsä, R., Santalahti, P., Haravuori, H., Pentinmikko, A., Tuulio-Henriksson, A., Huurre, T. & Marttu- nen, M. (2015). Neuropsykiatrisesti oireilevien nuorten hoito- ja kuntoutuspolut Suomessa. KELAn työ- papereita 78. http://www.kela.fi/documents/10180/751941/L%C3%A4ms%C3%A4_ym+Tyopape- reita78.pdf/8c842b4d-915e-4b57-9e16-18c601966a50 Manderbacka, K., Gissler, M., Husman, K., Husman, P., Häkkinen, U., Keskimäki, I., Ngyen, L., Pir- kola, S., Ostamo, A., Wahlbeck, K. & Widström. E. (2006). Väestöryhmien välinen eriarvoisuus ter- veyspalveluiden käytössä. 42-55. Teoksessa J., Teperi, L. Vuorenkoski, K. Manderbacka, E. Ollila & I. Keskimäki: Riittävät palvelut jokaiselle. Näkökulmia yhdenvertaisuuteen sosiaali- ja terveydenhuol- lossa. Helsinki: Stakes 143 Mannila, R., Merano, I., Männynsalo, T., Ligi, H., Suhonen, J., Jansson, P. (2017). We do not give up: Psychiatric outpatient care in the ACT Unit of Helsinki. Suullinen esitys. 6th European Conference on Mental Health, Berlin Oct 4-6, 2017. Saatavissa internetissä: www.ecmh.eu Markle-Reid, M., Weir, R., Browne, G., Roberts, J., Gafni, A. & Henderson, S. (2006). Health promo- tion for frail older home care clients. Journal of Advanced Nursing, 54, 381-395. Mata, H. (2014). Advocating for Health Equity Policy: Reflections and Opportunities for Collaborative Engagement. Hispanic Health Care International, 12(1), 3–5. Mattila-Aalto, M., & Alakangas, H. (2017). Putoaville ratkaisu. Työhönvalmennusta ja päihdekuntou- tusta nuorille. Kelan työpapereita 118/2017. Helsinki: Kela. Matveinen, P. & Knape, N. (2016). Terveydenhuollon menot ja rahoitus 2014. THL Tilastoraportti 13/2016. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/130783/Tr13_16_FI_SV_EN.pdf (Luettu 19.4.2017) Maunu, A. (2014). Kuinka terveyttä tehdään? Sosioekonomiset terveyserot ja ammatilliset oppilaitok- set niiden kaventajina. Helsinki: EHYT Katsauksia 1/2014. McCormack, B. & McCance, T. (2010). Person-centred Nursing: Theory and Practice. Oxford: Wiley- Blackwell. McCrone, P., Killaspy, H., Bebbington, P., Johnson, S., Nolan, F., Pilling, S. & King, M. (2009). The REACT study: cost-effectiveness analysis of assertive community treatment in north London. Psychi- atric Services, 60(7), 908–913. https://doi.org/10.1176/ps.2009.60.7.908 McCrone, P., Knapp, M., Proudfoot, J., Ryden, C., Cavanagh, K., Shapiro, D.A., Ilson, S., Gray, J.A., Goldberg, D., Mann, A., Marks, I., Everitt, B. & Tylee, A. (2004). Cost-effectiveness of computerised cognitive–behavioural therapy for anxiety and depression in primary care: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 185, 55-62. McCrone, P., Park, A-L. & Knapp, M. (2011). Early detection for psychosis. Teoksessa: Knapp, M., McDaid, D., & Parsonage, M. (toim.) Mental health promotion and mental illness prevention: the eco- nomic case. London, England: Department of Health. McDaid, D., King, D., Park, A-L. & Parsonage, M. (2011). Promoting wellbeing in the workplace. Teo- ksessa: Knapp, M., McDaid, D., & Parsonage, M. (toim.) Mental health promotion and mental illness prevention: the economic case. London, England: Department of Health. McDaid, D. & Park, A-L. (2011). Investing in mental health and well-being: findings from the DataPrev project. Health Promotion International, 26, i108-i139. McDaid, D., Park. A-L. & Knapp, M. (2017). Commissioning Cost-Effective Services for Promotion of Mental Health and Wellbeing and Prevention of Mental Ill-Health. London, England: Public Health England. McDonough, S., Wynaden, D., Finn, M., McGowan, S., Chapman, R. & Hood, S. (2004). Emergency department mental health triage consultancy service: an evaluation of the first year of the service. Ac- cident and Emergency Nursing, 12(1), 31–38. https://doi.org/10.1016/S0965-2302(03)00054-7 Melartin, T., Kuosmanen, L. & Riihimäki, K. (2010). Tosi mies ei masennu. Suomen Lääkärilehti 65(3), 169-173. Mental Health Strategies. (2012). Review of the provider market for mental health services. London: Mental Health Network, NHS Confederation. Meriluoto, T. (2016) Kokemusasiantuntijuus ohjaavana ja voimaannuttavana hallintana. Teoksessa M. Nousiainen & K. (toim.) Hallinnan ja osallistamisen politiikat. Jyväskylä. SoPhi, 65-96. https://jyx.jyu.fi/dspace/bitstream/handle/123456789/50502/978-951-39-6613-3.pdf Luettu 1.10.2017. Merkur, S., Sassi, F. & McDaid, D. (2013). Promoting health, preventing disease: is there an economic case? Policy summary 6. WHO Regional Office for Europe. http://www.euro.who.int/__data/as- sets/pdf_file/0004/235966/e96956.pdf 144 Metteri, A; Lehtinen, T. & Saarnio, M. (2000). Kitkasta kuulemiseen. Kohti kansalaisen luottamusta. Mikä hätänä? -projektin loppuraportti. Helsinki: Kansalaisareena. MHCS. (2011). The Norwegian Public Health Act. ACT 2011-06-24 no. 29. Oslo: Ministry of Health and Care Services (MHCS). Mihalopoulos, C., Sanders, M.R., Turner, K.M.T., Murphy-Brennan, M., & Carter, R. (2007). Does the Triple P –positive parenting program provide value for the money? Australian and New Zealand Jour- nal of Psychiatry, 41, 239-246. Mihalopoulos, C., Vos, T., Pirkis, J., & Carter, R. (2012). The population cost– effectiveness of inter- ventions designed to prevent childhood depression. Pediatrics, 129, e723–e730. Miller, I. W., Camargo, C. A., Arias, S. A., Sullivan, A. F., Allen, M. H., Goldstein, A. B., [ Boudreaux, E. D. (2017). Suicide Prevention in an Emergency Department Population: The ED-SAFE Study. JAMA Psychiatry, 74(6):563-570. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2017.0678 Mills, P. R., Kessler, R. C., Cooper, J. & Sullivan, S. (2007). Impact of a health promotion program on employee health risks and work productivity. American Journal of Health Promotion, 22, 45–53. Mitchell, P. F. & Pattison, P. E. (2012). Organizational culture, intersectoral collaboration and mental health care. Journal of Health Organization and Management, 26, 32-59. Morrell, C.J., Warner, R., Slade, P., Dixon, S., Walters, S., Paley, G., & Brugha, T. 2009. Psychologi- cal interventions for postnatal depression: cluster randomised trial and economic evaluation. The PoN- DER trial. Health Technology Assessment, 13, 1–153. Morrissey, J. P., Domino, M. E. & Cuddeback, G. S. (2013). Assessing the effectiveness of recovery- oriented ACT in reducing state psychiatric hospital use. Psychiatric Services, 64(4), 303–311. https://doi.org/10.1176/appi.ps.201200095 Munro, J., Nicholl, J., Brazier, J., Davey, D. & Cochrane, T. (2004). Cost effectiveness of a community based exercise programme in over 65 year olds: cluster randomised trial. Journal of Epidemiology and Community Health, 58, 1004–1010. Mäkelä, M., Nieminen J. & Törmä, S. (2005). Hoito- ja palvelujärjestelmän kynnykset päihdeongel- maisten kannalta. Helsinki: Pikassos Oy & Sosiaalikehitys Oy. Julkaisematon raportti sosiaali- ja ter- veysministeriölle 31.1.2005. Määttä, A. (2012). Perusturva ja poiskäännyttäminen. Diakonia-ammattikorkeakoulun julkaisuja/A tut- kimuksia 36. Helsinki: Diakonia-ammattikorkeakoulu. Määttä, A. (2017). Yhteiset käytännöt yhteensovittavalla johtamisella. Käsikirjoitus teoksessa Harri Kostilainen & Ari Nieminen (toim.) Sosiaalisen kuntoutuksen näkökulmia ja mahdollisuuksia. Diakonia- ammattikorkeakoulu, Helsinki. (Julkaistaan kevään 2018 aikana) Möttönen, S. & Kettunen, P. (2014). Sosiaalipalvelut kuntien hallinto- ja palvelurakenteiden murrok- sessa. Teoksessa R. Haverinen, M. Kuronen & T. Pösö (toim.) Sosiaalihuollon tila ja tulevaisuus, (109 – 124). Tampere: Osuuskunta Vastapaino. Möttönen, S. & Niemelä, J. (2005) Kunta ja kolmas sektori. Jyväskylä: PS-kustannus. National Audit Office. (2017) Health and social care integration. Report by the Comptroller and Auditor General. HC 1011. Noudettu osoitteesta https://www.nao.org.uk/wp-content/uploads/2017/02/Health- and-social-care-integration.pdf Naydeck, B. L., Pearson, J. A., Ozminkowski, R. J., Day, B. T. & Goetzel, R. Z. (2008). The impact of the highmark employee wellness programs on 4-year healthcare costs. Journal of Occupational and Environmental Medicine 50, 146– 156. Ngui, E. M., Khasakhala, L., Ndetei, D., & Roberts, L. W. (2010). Mental disorders, health inequalities and ethics: A global perspective. International Review of Psychiatry, 22(3), 235–244. https://doi.org/10.3109/09540261.2010.485273 145 NHS (2017). Adult Improving Access to Psychological Therapies programme. NHS England. Viitattu 13.12.2017. Saatavissa internetissä: https://www.england.nhs.uk/mental-health/adults/iapt/digital- therapy-selection/ NHS (2017). Personal health budgets. NHS England. Noudettu osoitteesta https://www.nhs.uk/NHSEngland/patient-choice/personal-health-budget/Pages/about-phb.aspx#ma- nage NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) (2009). Workplace interventions that are effective for promoting mental wellbeing. Synopsis of the evidence of effectiveness and cost-effective- ness. London, England: NICE. Nieuwenhuijsen, K., Verbeek, J. H. A. M., de Boer, A. G. E. M., Blonk, R. W. B., & van Dijk, F. J. H. (2005). Validation of performance indicators for rehabilitation of workers with mental health problems. Medical Care, 43(10), 1034–1042. Nolte, E., & McKee, M. (2008a). Caring for people with chronic conditions: A health system perspec- tive. European Observatory on Health Systems and Policies Series. Berkshire: Open University Press. Nolte, E., & McKee, M. (2008b). Integration and chronic care: A review. In E. Nolte & M. McKee (Eds.), Caring for people with chronic conditions: A health system perspective (pp. 64-91). European Obser- vatory on Health Systems and Policies Series. Berkshire: Open University Press. Nolte, E., & Pitchforth, E. (2014). What is the evidence on the economic impacts of integrated care? Copenhagen: WHO Regional Office for Europe and European Observatory on Health Systems and Policies. Noordrave, E.L., Wierdsma, A.I., Blanken, P., Bloemendaal, A.F.T., Staring, A.B.P., & Mulder, C.L. (2017). Financial incentives for improving adherence to maintenance treatment in patients with psy- chotic disorders (Money for Medication): a multicenter, open-label, randomized controlled trial. Lancet Psychiatry, 4, 199-207. Nordling, E. (2016). Toipumisorientaation teoreettiset lähtökohdat - mikä tässä on uutta? Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Toipumisorientaatio-seminaari 31.8.2016. Tampere. https://www.sli- deshare.net/THLfi/toipumisorientaation-teoreettiset-lhtkohdat-mik-tss-on-uutta Notkola, V., Pitkänen, S., Tuusa, M., Ala-Kauhaluoma, M., Harkko, J., Korkeamäki, J., Lehikoinen, T., Lehtoranta, P. & Puumalainen J. (2013). Nuorten syrjäytyminen. Tietoa, toimintaa ja tuloksia? Edus- kunnan tarkastusvaliokunnan julkaisu 1/2013. Helsinki: Tarkastusvaliokunta. https://www.edus- kunta.fi/FI/tietoaeduskunnasta/julkaisut/Documents/trvj_1+2013.pdf Luettu 1.10.2017. Nouko-Juvonen, S. (2001). Turvassa? Turva-asumisprojektin loppuraportti. Helsinki: Kuntoutussäätiö Nuorvala, Y., Metso, L., Kaukonen, O. & Haavisto, K. (2004). Muuttuva päihdeasiakkuus. Päihdeta- pauslaskennat 1987-2003. Yhteiskuntapolitiikka, (6), 608-617. Nurmi-Lüthje, I., Hinkkurinen,J., Salmio, K., Sundell, L., Lüthje, P. & Karjalainen, K.-M. (2011). Itseään vahingoittaneiden potilaiden psykiatrinen konsultaatio toteutuu päivystyksessä vain osittain. Suomen Lääkärilehti, 66(23), 1905-1910. Nybonn-Juvonen, Erika (2015) Psykiatrinen arvio sairaanhoitajan tekemänä päivystys tilanteessa. Opinnäytetyö. Hyvinkää: Laurea ammattikorkeakoulu. O’Brien, D., Ford, L., & Malloy, J. M. (2005). Person centered funding: Using vouchers and personal budgets to support recovery and employment for people with psychiatric disabilities. Journal of Voca- tional Rehabilitation, 23(2), 71–79. O'Donnell, A. N., Williams, M., & Kilbourne, A. M. (2013). Overcoming roadblocks: current and emerg- ing reimbursement strategies for integrated mental health services in primary care. Journal of General Internal Medicine, 28, 1667-1672. OECD. (2015). Fit mind, Fit job: From evidence to practice in mental health and work. Paris: OECD Publishing. http://www.oecd-ilibrary.org/employment/fit-mind-fit-job_9789264228283-en 146 O’Neill, D., McGilloway, S., Donnelly, M., Bywater, T., & Kelly, P. (2013). A cost-effectiveness analysis of the Incredible Years parenting programme in reducing childhood health inequalities. European Jour- nal of Health Economics, 14, 85-94. Onrust, S., Smit, F., Willemse, G., van den Bout, J., & Cuijpers, P. (2008). Cost-utility of a visiting ser- vice for older widowed individuals: randomised trial. BMC Health Services Research, 8, 128. Ostbaum-Federley, Y. (2017). From the social sector to selective individualized prison practices? A study on substance abuse among prisoners and its treatment. Väitöskirja, Helsingin yliopisto. Krimino- logian ja oikeuspolitiikan instituutti. Ozminkowski, R. J., Ling, D., Goetzel, R. Z., Bruno, J. A., Rutter, K. R., Isaac, F., et al. (2002). Long- term impact of Johnson and Johnson’s Health and Wellness Program on health care utilization and expenditures. Journal of Occupational and Environmental Medicine 44, 21–29. Pajunen, T. & Laapio, M-L. (2015). Ihminen kelpaa sellaisena kuin on. Pilkeohjaajan käsikirja. Hel- sinki: Helsingin Diakonissalaitos & Sininauhaliitto. https://www.hdl.fi/images/stories/liit- teet/HDL_Pilke_ksikirja_web.pdf Parvinen, P., Herse, F., & Väänänen, J. (2007). Skitsofrenia -yleisin psykoosi: kustannukset ja hoidon kehitys. Helsinki: Lillrank & Co. Pating, D. R., Miller, M. M., Goplerud, E., Martin, J., & Ziedonis, D. M. (2012). New systems of care for substance use disorders: treatment, finance, and technology under health care reform. The Psychiat- ric Clinics of North America, 35, 327-356. Pensola, T. ym. 2012: Kuntoutukseen? Sosioekonomiset tekijät Kelan kuntoutukseen hakemisessa ja myönnöissä. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 86/2012. Helsinki: Unigrafia. Perrino, T., Beardslee, W., Bernal, G., Brincks, A., Cruden, G., Howe, G., [ Brown, C. H. (2015). To- ward scientific equity for the prevention of depression and depressive symptoms in vulnerable youth. Prevention Science, 16(5), 642–651. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1007/s11121-014-0518-7 Perälä, R. (2012). Haittojen vähentäminen suomalaisessa huumehoidossa. Etnografinen tutkimus huumeongelman yhteiskunnallisesta hallinnasta 2000-luvun Suomessa. Väitöskirja. Sosiaalitieteiden laitoksen julkaisuja. Helsinki: Unigrafia Oy. Verkkojulkaisu. Luettu 15.01.2016. Perälä, J. (2011). ” Miksi lehmät pitää tappaa? ” Etnografinen tutkimus 2000-luvun alun huumemarkki- noista Helsingissä. THL tutkimuksia 56. Helsinki: Yliopistopaino. Petrou, S., Cooper, P., Murray, L., & Davidson, L.L. 2006. Cost–effectiveness of a preventive counsel- ing and support package for postnatal depression. International Journal of Technology Assessment in Health Care 22, 443–453 Picardi, A., Tarolla, E., de Girolamo, G., Gigantesco, A., Neri, G., Rossi, E., .. Gruppo di Lavoro PRISM. (2014). [Evaluating the activity of the Italian Mental Health Services inpatient and residential facilities: the PRISM (Process Indicator System for Mental health) indicators]. Rivista Di Psichiatria, 49(6), 265–272. https://doi.org/10.1708/1766.19128 Pirinen, I. (2008). Turvapaikan hakijoiden terveydentila. Tutkimus Tampereen kaupungin ulkomaalais- toimiston terveydenhuoltoyksikössä. Tampere: Tampereen yliopisto. Pirkola, S. (2013). Työryhmäpohjaisen tehostetun avohoidon vaikutus skitsofreniapotilaiden sairaala- hoitojaksoihin. Näytönastekatsaus. Duodecim. Viitattu 13.12.2017. Saatavilla internetissä: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=nak01292&suositusid=kht00006 Pitkälä, K.H., Routasalo, P., Kautiainen, H., & Tilvis, R.S. (2009). Effects of psychosocial group reha- bilitation on health, use of health care services, and mortality of older persons suffering from loneli- ness: a randomized, controlled trial. Journal of Gerontology 64, 792-800. Plotnick, D. F., & Salzer, M. S. (2008). Clubhouse costs and implications for policy analysis in the con- text of system transformation initiatives. Psychiatric Rehabilitation Journal, 32, 128-131. 147 Polgar, M., Cabassa, L., & Morrissey, J. (2016). How community organizations promote continuity of care for young people with mental health problems. The Journal of Behavioral Health Services & Re- search, 43(2), 200–213. Purshouse, R., Brennan, A., Latimer, N., Meng, Y. & Rafia, R. (2009). Modelling to Assess the Effec- tiveness and Cost- Effectiveness of Public Health Related Strategies and Interventions to Reduce Al- cohol Attributable Harm in England. Report to the NICE Public Health Development Group. Puumalainen, T.-T. (2017). Monitoimijainen yhteistyö Haartmanin ja Malmin päivystyssairaaloiden päihde- ja mielenterveystyössä – työntekijöiden kokemuksia SaTu-projektista. Opinnäytetyö YAMK. Helsinki: Diakonia-ammattikorkeakoulu. Raab, P. A., Claypoole, K. H., Rhoads Merriam, K., Subica, A. M., Larsen, J. D., Chow, M., & Golis, K. (2014). Indicators of success: academic research partnerships to implement performance indicator systems in Clubhouses. Psychiatric Rehabilitation Journal, 37(1), 55–57. https://doi.org/10.1037/prj0000023 Ramchand, R., Griffin, B. A., Hunter, S. B., Booth, M. S., & McCaffrey, D. F. (2015). Provision of men- tal health services as a quality indicator for adolescent substance abuse treatment facilities. Psychiat- ric Services, 66(1), 41–48. https://doi.org/10.1176/appi.ps.201300517 Rauhala, H. (2011). Palveluohjaus. Työmalli huumeita käyttävien asiakkaiden kanssa työskentelyyn. Helsinki: Omaiset Huumetyön Tukena ry Redelmeier, D.A., Molin, J.P. & Tibshirani RJ. (1995). A randomised trial of compassionate care for the homeless in an emergency department. Lancet, 345(8958):1131-1134. Reini, K. (2012). Maahanmuuton taloudelliset vaikutukset. Vieraskielisen työvoiman aluetaloudelliset vaikutukset Pohjanmaalle. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 12/2012. https://www.jul- kari.fi/bitstream/handle/10024/80072/c2a081d0-c409-44d8-829b-757194bc7855.pdf Reini, K. (2016). Mielenterveyden edistämisen taloudelliset vaikutukset. Nuorten miesten syrjäytymistä ehkäisevän Aikalisä-tukipalvelun arviointi. Vaasan yliopiston julkaisuja. Selvityksiä ja raportteja 208. Reissell, E., Kokko, S., Milen, A., Pekurinen, M., Pitkänen, N., Blomgren, S., Erhola, M. (2012). Sosi- aali- ja terveydenhuollon päivystys Suomessa 2011. Raportti 30/2012. Helsinki: Terveyden ja hyvin- voinnin laitos. Repper, J. & Watson, E.(2012). A year of peer support in Nottingham: the peer support workers and their work with individuals. The Journal of Mental Health Training, Education and Practice, 7 (2), 79- 84. https://doi.org/10.1108/17556221211236475 Rimpelä, M. (2013). Kasvatuskaaoksesta yhteiseen ymmärrykseen. Teoksessa Lämsä, Anna-Liisa (toim.): Verkosto vahvaksi. Toimiva vuorovaikutus perheiden kanssa. Jyväskylä: PS-kustannus. Rittel, H. W.J. & Webber, M. M. (1973). Dilemmas in a general theory of planning. Policy Sciences 4. 155-169. Rockett, I.R.H., Putnam, S.L., Jia, H., Chang, C.F., & Smith, G.S. (2005). Unmet substance abuse treatment need, health services utilization, and cost: A population-based emergency department study. Annals of Emergency Medicine 45, 118-127. Roivainen, I. & Ranta-Tyrkkö, S. (toim.) (2016). Yhteisöt ja yhteisösosiaalityön lähtökohdat. Kuopio & Tallinna: United Press Global. Rosenheck, R. A. (2006). The integration-fragmentation paradox. Psychiatric Services, 57, 909. Rose, S. M. & Black, B.L. (1985). Advocacy and empowerment. Mental health care in the community. Boston, London and Henley: Routledge & Kegan Paul. Rost, K. M. (2005). Improving depression treatment by integrated care. Journal of Managed Care Pharmacy, 11, S5-8. 148 Saari, J. (2015). Huono-osaiset. Elämän edellytykset yhteiskunnan pohjalla. Helsinki: Gaudeamus Helsinki University Press. Sadana R. & Blas E. (2013) What Can Public Health Programs Do to Improve Health Equity? Public Health Reports 128 (Suppl 3), 12–20. Sadeniemi, M., Pirkola, S., Pankakoski, M., Joffe, G., Kontio, R., Malin, M., Ala-Nikkola ,T. & Wahl- beck K. (2014). Does primary care mental health resourcing affect the use and costs of secondary psychiatric services? Int J Environ Res Public Health. 11(9):8743-54. Salkever, D. (2013). Social costs of expanding access to evidence-based supported employment: con- cepts and interpretive review of evidence. Psychiatric Services, 64, 111-119. Salo, M. (2010) Ihmisoikeudet mielenterveys- ja päihdeyksiköissä kokemusarvioinnin kohteina. ITHACA-hankkeen Suomen raportti. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen raportteja 22/2010. Helsinki: Yliopistopaino. SAMHSA. (2016). Key substance use and mental health indicators in the United States: Results from the 2015 National Survey on Drug Use and Health. (HHS Publication No. SMA 16-4984, 2016). Nou- dettu osoitteesta https://www.samhsa.gov/data/sites/default/files/NSDUH-FFR1-2015/NSDUH-FFR1- 2015/NSDUH-FFR1-2015.pdf Sandoval, C., Couris, C. & Leeb, K. (2012). New mental health indicators provide a snapshot on per- formance of the mental health system in Canada. Healthcare Quarterly, 15(2), 14–16. Saxena, S. (2008). Use of clinical and service indicators to decrease the treatment gap for mental dis- orders: a global perspective. Epidemiologia E Psichiatria Sociale, 17(4), 267–269. Saxén, U. (2012). Palveluohjaus (case management). Käypä hoito -suositusten näytönastekatsaus. 23.1.2013. Duodecim. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=nak03455. Schumacher, J. E., Mennemeyer, S. T., Milby, J. B., Wallace, D., & Nolan, K. (2002). Costs and effec- tiveness of substance abuse treatments for homeless persons. The Journal of Mental Health Policy and Economics, 5, 33-42. Shumway, M., Boccellari, A., O'Brien, K. & Okin, RL. (2008). Cost-effectiveness of clinical case man- agement for Emergency department frequent users: results of a randomized trial. The American Jour- nal of Emergency Medicine, 26 (2), 155–164. Simpura, S. (2011). Mielenterveys- ja päihdepotilaan kohtaaminen päivystyspoliklinikalla sairaanhoita- jien kokemana. Opinnäytetyö. Tampereen ammattikorkeakoulu. Saatavilla http://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201105107049 Simula, H. (2007). (toim.) Matala on syntynyt – pallo pyörii. Matalan kynnyksen kehittämishankkeen loppuraportti. A-klinikkasäätiön monistesarja nro 58. Helsinki: A-klinikkasäätiö. Smetanin, P., Stiff, D., Briante, C., Adair, C.E., Ahmad, S. & Khan, M. (2011). The Life and Economic Impact of Major Mental Illnesses in Canada: 2011 to 2041. RiskAnalytica, on behalf of the Mental Health Commission of Canada. Smith, J. L., Rost, K. M., Nutting, P. A., Libby, A. M., Elliott, C. E. & Pyne, J. M. (2002). Impact of pri- mary care depression intervention on employment and workplace conflict outcomes: is value added? The Journal of Mental Health Policy and Economics, 5, 43-49. Sinclair, L., Hunter, R., Hagen, S., Nelson, D., Hunt, J. & A&E Mental Health Study Group. (2006). How effective are mental health nurses in A&E departments? Emergency Medicine Journal, 23(9), 687–692. https://doi.org/10.1136/emj.2005.033175 SITRA. (2017). Palvelupakettien laatu-, vaikuttavuus- ja uudistumiskykymittarit. Versio 0.1. SITRA 2017. SITRA. (2017). Palvelupakettikäsikirja. Versio 1.4. SITRA & STM. Noudettu osoitteesta https://me- dia.sitra.fi/2016/07/01090833/Palvelupakettikasikirja-versio-1.4.pdf 149 Slade, M., McDaid, D., Shepperd, G., Williams, S. & Repper, J. (2017). Recovery: the Business case (No. 14). Nottingham: IMROC, University of Nottingham. Solantaus, T. & Niemelä, M. (2016) Arki kantaa – kun se pannaan kantamaan. Perheterapia, (1), 21- 33. Sorri P. (2002) Miten kehittää päivystyspsykiatrista osaamista? On sijoitettava päivystyspalvelujen saatavuuteen ja osaamiseen. Duodecim, 118, 269–71 Sosiaali- ja terveysministeriö. (2001). Huumausaineiden ongelmakäyttäjien hoitoa kehittäneen työ- ryhmän muistio. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2001:8. Helsinki: Sosiaali- ja ter- veysministeriö. Sosiaali- ja terveysministeriö. (2016). Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009–2015. Suunnitelman loppuarviointi ja ohjausryhmän ehdotukset. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2016:3. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö. Sosiaali- ja terveysministeriö. (2017). Vaikuttavuus-ja kustannustieto-ryhmän väliraportti sote-projekti- ryhmälle, tammikuu 2017. Noudettu osoitteesta http://alueuudistus.fi/docu- ments/1477425/3314862/Vaikuttavuus-+ja+kustannustietoryhm%C3%A4n+v%C3%A4liraportti+sote- projektiryhmalle+%28tammikuu+2017%29.pdf/42e3fdd4-490f-4faa-b091-af30e6835b79 SOTE-KUVA-mittariston luonnos 30.10.2017. (2017, lokakuuta 30). Noudettu osoitteesta http://alueuu- distus.fi/tietojohtaminen Spaeth-Rublee, B., Pincus, H. A., Huynh, P. T. & IIMHL Clinical Leaders Group, Mental Health Quality Indicator Project. (2010). Measuring quality of mental health care: a review of initiatives and programs in selected countries. Canadian Journal of Psychiatry. Revue Canadienne De Psychiatrie, 55(9), 539– 548. https://doi.org/10.1177/070674371005500902 Spaeth-Rublee, B., Pincus, H. A., Silvestri, F., & Peters, J. (2014). Measuring quality of mental health care: an international comparison. International Journal of Environmental Research and Public Health, 11(10), 10384–10389. https://doi.org/10.3390/ijerph111010384 Stanhope, V., Videka, L., Thorning, H. & McKay, M. (2015). Moving toward integrated health: an op- portunity for social work. Social Work in Health Care, 54, 383-407. Stant, A.D., TenVergert, E.M., Kluiter, H., Conradi, H.J., Smit, A. & Ormel, J. (2009). Cost-effective- ness of a psychoeducational relapse prevention program for depression in primary care. Journal of Mental Health Policy and Economics 12, 195-204. Starks, S. L. (2012). Cost and Effectiveness of Full Service Partnerships: Assertive Community Treat- ment of Severe Mental Illness following the California Mental Health Services Act. A dissertation. Los Angeles: University of California. Noudettu osoitteesta https://search.proquest.com/open- view/d96719d7ac7e98de0b8ad58a75c6a1fd/1?pq-origsite=gscholar&cbl=18750&diss=y Stenius, K., Kekki, T., Kuussaari, K. & Partanen, A (2012). Päihde- ja mielenterveyspalveluiden integ- raatio − kirjava käytäntö Suomen kunnissa. Yhteiskuntapolitiikka, 77(2), 167-175. Sterling, S., Weisner, C., Hinman, A. & Parthasarathy, S. (2010). Access to treatment for adolescents with substance use and co-occurring disorders: challenges and opportunities. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 49(7), 637-646. Suicide Prevention Resource Center. (2014). Suicide Risk: A Guide for ED Evaluation and Triage. Noudettu osoitteesta http://www.sprc.org/sites/default/files/migrate/library/ER_SuicideRiskGuide8.pdf Sun, S.X., Liu, G.G., Christensen, D.B., & Fu, A.Z. (2007). Review and analysis of hospitalization costs associated with antipsychotic nonadherence in the treatment of schizophrenia in the United States. Current Medical Research and Opinion, 23, 2305-2312. Suojasalmi, J. & Kaukonen, O. (2002). Kanta-asiakas ilman bonuskorttia. Päihdepalveluiden suurku- luttajat Kurvin huumepoliklinikalla vuosina 1998-2000. Yhteiskuntapolitiikka, 67(1), 54-60. 150 Suomen Mielenterveysseura (2017). Mielenterveystaitoja voi oppia.https://www.mielenterveys- seura.fi/fi/kehitt%C3%A4mistoiminta/mielenterveystaitoja-voi-oppia Suominen, S,. (2002). (toim.) Henkilökohtainen palveluohjaus. Case management mielenterveys- työssä. Helsinki : Omaiset mielenterveystyön tukena Uudenmaan yhdistys ry. Suontausta, P. (2016). Mielenterveys- ja päihdepalveluiden integraatio. Mielenterveys- ja päihdehoitoa tarjoavat palvelut ja niiden ammatilliset profiilit. Pro gradu-tutkielma. Tampere: Tampereen yliopisto. http://tampub.uta.fi/bitstream/handle/10024/100090/GRADU-1479375762.pdf Svarstad, B.L., Shireman, T.I., & Sweeney, J.K. (2001). Using drug claims data to assess the relation- ship of medication adherence with hospitalization and costs. Psychiatric Services 52, 805-811. Svensson, B. & Hansson, L. (2014). Effectiveness of mental health first aid training in Sweden. A ran- domized controlled trial with a six-month and two-year follow-up. PLoS One 25;9(6):e100911. Szmukler, G. (2009). Financial incentives for patients in the treatment of psychosis. Journal of Medical Ethics, 35(4), 224–228. https://doi.org/10.1136/jme.2008.027151 Tamminen, N. & Solin, P. (toim.) (2013). Mielenterveyden edistäminen ikääntyneiden asumis- ja hoiva- palveluissa. Tampere: Juvenes Print. Tarnanen, K., Isometsä, E., Kinnunen, E., Kivekäs, T., Lindfors, O., Marttunen, M., et al. (2016). Mieli maassa, mikä avuksi? (Depressio, masennus). Käyvän hoidon potilasversiot. 29.9.2016. Duodecim. http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=khp00044. THL (2013). Etelä-Karjalan aikuisväestön mielenterveys- ja päihdepalvelut vuonna 2012. Helsinki: Ter- veyden ja hyvinvoinnin laitos. Saatavana internetissä: https://www.thl.fi/docu- ments/10531/1449887/Eksote.pdf/abd5a128-2dbc-467a-88e0-772c0d822939 THL (2017). Mielenterveys-kuntoutujan asumisen tukeminen, tavoitteena itsenäisyys (MATTI). Hel- sinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Saatavissa internetissä: https://www.thl.fi/fi/tutkimus-ja-asian- tuntijatyo/hankkeet-ja-ohjelmat/mielenterveyskuntoutujan-asumisen-tukeminen-tavoitteena-itse- naisyys-matti/matti-kuntoutusmalli Thompson, N. M. & Nitzarim, R. S. (2015) Clinical Experiences With Clients Who Are Low-Income: Mental Health Practitioners' Perspectives. Qualitative Health Research, 25(12), 1675-1688. Thompson, M. N., Nitzarim, R. S., Cole, O. D., Frost, N. D., Ramirez Stege, A., & Vue, P. T. (2015). Clinical Experiences With Clients Who Are Low-Income: Mental Health Practitioners’ Perspectives. Qualitative Health Research, 25(12), 1675–1688. https://doi.org/10.1177/1049732314566327 Thornicroft, G., Chatterji, S., Evans-Lacko, S., Gruber, M., Sampson, N., Aguilar-Gaxiola, S., et al. (2017). Undertreatment of people with major depressive disorder in 21 countries. British Journal of Psychiatry 210, 119-124. Tomita, A., & Herman, D. B. (2015). The role of a critical time intervention on the experience of conti- nuity of care among persons with severe mental illness after hospital discharge. The Journal of Nerv- ous and Mental Disease, 203(1), 65–70. https://doi.org/10.1097/NMD.0000000000000224 Torkki, P., Leskelä, R.-L., Linna, M., Torvinen, A., Klemola, K., Sinivuori, K., Larsio, A. & Hörhammer, I. (2017). Ehdotus sosiaali- ja terveys- palveluiden uudeksi kansalliseksi mittaristoksi. Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisu No. 36/2017. Helsinki: Valtioneuvoston kanslia. Noudettu osoit- teesta http://vnk.fi/julkaisu?pubid=18701 Torkki, P., Leskelä, R.-L., Maksimainen, A., Niemelä, P., Koukkula, L., Torvinen, A., Mulari, M., Väli- maa, N. & Rimpelä, M. (2016). Sote-palvelujen kehittämis- ja säästöpotentiaalin arviointi. Valtioneu- voston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 42/2016. Töhönen, T. (2013). Mielenterveyspotilaiden hoidon kehittäminen Jorvin sairaalan yhteispäivystyk- sessä. Opinnäytetyö YAMK. Laurea-ammattikorkeakoulu. 151 Törmä, S., Huotari, K., Nieminen, J., Tuokkola, K. (2014). Unelmana oma asunto ja tukea pärjäämi- seen. Mielenterveyskuntoutujien asumisratkaisut ja niiden kehittäminen. Ympäristöministeriön raport- teja 24 | 2014. Törmä, S. (2009). Kynnyskysymyksiä. Huono-osaisimmat huumeiden käyttäjät ja matala kynnys. Väi- töskirja. Hämeenlinna: Sosiaalikehitys Oy. Törmä, S. & Huotari, K. (2005). Helsingin Diakonissalaitoksen matalan kynnyksen palvelujen kehittä- misprojektin asiakastutkimus. Julkaisematon projektiraportti. Valkonen, J. & Lindfors, O. (2012). Perinteinen maskuliinisuus miesten psykoterapian haasteena. Psy- koterapia 31(4), 330–347. Valtiontalouden tarkastusvirasto (2009) Mielenterveyspalveluja ohjaavan lainsäädännön toimivuus, Valtiontalouden tarkastusviraston tuloksellisuustarkastuskertomukset 194/2009. Helsinki van Steenbergen-Weijenburg, K. M., van der Feltz-Cornelis, C. M., Horn, E. K., van Marwijk, H. W., Beekman, A. T., Rutten, F. F., et al. (2010). Cost-effectiveness of collaborative care for the treatment of major depressive disorder in primary care. A systematic review. BMC Health Services Research, 10(1), 19. Valmaggia, L.R., McCrone, P., Knapp, M., Woolley, J.B., Broome, M.R., Tabraham, P., Johns, L.C., Prescott, C., Bramon, E., Lappin, J., Power, P., & McGuire, P.K. (2009) Economic impact of early in- tervention in people at high risk of psychosis. Psychological Medicine 39, 1617–1626. Van't Veer-Tazelaar, P., Smit, F., van Hout, H., van Oppen, P., van der Horst, H., Beekman, A., & van Marwijk H. (2010). Cost-effectiveness of a stepped care intervention to prevent depression and anxi- ety in late life: randomised trial. British Journal of Psychiatry 196, 319–325. Verikios, G., Dixon, P.B., Rimmer, M.T., & Harris, A.H. (2013). The Impact of Changes in Health Sta- tus: An Economy wide Analysis for Australia. Centre of Policy Studies/IMPACT Centre Working Pa- pers, G-231. http://www.monash.edu.au/policy/ftp/workpapr/g-231.pdf Versteeg, M. H., Laurant, M. G. H., Franx, G. C., Jacobs, A. J., & Wensing, M. J. P. (2012). Factors associated with the impact of quality improvement collaboratives in mental healthcare: an exploratory study. Implementation Science, 7, 1. https://doi.org/10.1186/1748-5908-7-1 Virtanen, P., Smedberg, J. Nykänen, P. & Stenvall, J (2017). Palvelu- ja asiakastietojärjestelmien in- tegraation vaikutukset sosiaali- ja terveyspalveluissa. Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 2/2017. Helsinki: Valtioneuvoston kanslia. Wahlbeck, K., Cresswell‑Smith, J, Haaramo, P. & Parkkonen, J. (2017). Interventions to mitigate the effects of poverty and inequality on mental health. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2017 (52), 505–514. Wahlbeck, K. (2011). European comparisons between mental health services. Epidemiology and Psy- chiatric Sciences, 20(1), 15–18. Walker, S., Walker, J., Richardson, G., Palmer, S., Wu, Q., Gilbody, S., et al. (2014). Cost-effective- ness of combining systematic identification and treatment of co-morbid major depression for people with chronic diseases: the example of cancer. Psychological Medicine, 44, 1451-1460. Wand, T. (2004). Mental health liaison nursing in the emergency department: on-site expertise and en- hanced coordination of care. The Australian Journal of Advanced Nursing, 22(2), 25–31. Wang, P.S., Simon, G.E., Avorn, J., Azocar, F., Ludman, E.J., McCulloch, J., Petukhova, M.Z. & Kess- ler, R.C. (2007). Telephone screening, outreach, and care management for depressed workers and impact on clinical and work productivity outcomes: a randomized controlled trial. JAMA, 298, 1401– 1411. Weaver, M. R., Conover, C. J., Proescholdbell, R. J., Arno, P. S., Ang, A., Uldall, K. K., et al. (2009). Cost-effectiveness analysis of integrated care for people with HIV, chronic mental illness and sub- stance abuse disorders. The Journal of Mental Health Policy and Economics, 12, 33-46. 152 Webber, M., Treacy, S., Carr, S., Clark, M. & Parker, G. (2014). The effectiveness of personal budgets for people with mental health problems: a systematic review. Journal of Mental Health, 23(3), 146–55. Weiden, P.J. & Olfson, M. (1995). Cost of relapse in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 21, 419- 429. Weisner, C., Mertens, J., Parthasarathy, S., Moore, C. & Lu, Y. (2001). Integrating primary medical care with addiction treatment: a randomized controlled trial. JAMA, 286, 1715-1723. Weisner, C., Parthasarathy, S., Moore, C. & Mertens, J. R. (2010). Individuals receiving addiction treatment: are medical costs of their family members reduced? Addiction, 105, 1226-1234. Welch, E., Caiels, J., Bass, R., Jones, K., Forder, J. & Windle, K. (2013). Implementing personal health budgets within substance misuse services. Canterbury: University of Kent. Welch, E., Jones, K., Caiels, J., Windle, K. & Bass, R. (2017). Implementing personal health budgets in England: a user-led approach to substance misuse. Health and Social Care in the Community, 25(2), 1634–1643. Westra, D., Wilbers, G. & Angeli, F. (2016). Stuck in the middle?: A perspective on ongoing pro-com- petitive reforms in Dutch mental health care. Health Policy, 120(4), 345–349. Wise-Harris, D., Pauly, D., Kahan, D., Tan de Bibiana, J., Hwang, S.W. & Stergiopoulos, V. (2017) "Hospital was the Only Option": Experiences of frequent emergency department users in mental health. Adm Policy Ment Health 44(3):405-412. Whiteford, H. A., Degenhardt, L., Rehm, J., Baxter, A. J., Ferrari, A. J., Erskine, H. E., et al. (2013). Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: Findings from the global burden of disease study 2010. Lancet 382, 1575-1586. WHO. (2016). Framework on integrated, people-centred health services. Sixty-ninth World Health As- sembly A69/39. Provisional agenda item 16.1. Report by the Secretariat: World Health Organization. WHO. (2015). Health in All Policies training manual. Geneva: World Health Organization. http://who.int/social_determinants/publications/health-policies-manual/en/ WHO. (2008). Integrated health services: What and why. Technical Brief No.1, May 2008. Geneva: World Health Organization. Williams, T., Cerese, J., & Cuny, J. (2007). An exploratory project on the state of quality measures in mental health at academic health centers. Harvard Review of Psychiatry, 15(1), 34–42. https://doi.org/10.1080/10673220601184012 Windle, G., Hughes, D., Linck, P., Russell, I. & Woods, B. (2010). Is exercise effective in promoting mental well-being in older age? A systematic review. Aging & Mental Health 14, 652-669. Wisner, K.L., Chambers, C. & Sit, D.K. 2006. Postpartum depression: a major public health problem. JAMA 296, 2616–2618. Witbeck, G., Hornfeld, S. & Dalack, G. W. (2000). Emergency room outreach to chronically addicted individuals. A pilot study. Journal of Substance Abuse Treatment, 19(1), 39–43. Wittchen, H.U., Jakobi, F., Rehm, J., Gustavsson, A., Svensson, M., Jönsson, B., et al. (2011). The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. European Neu- ropsychopharmacology 21, 655-679. Wolff, N. (2002). (New) public management of mentally disordered offenders. Part II: A vision with promise. International Journal of Law and Psychiatry, 25, 427-444. Woods, P. & Almvik, R. (2002). The Brøset violence checklist (BVC). Acta Psychiatr Scand Suppl. (412):103-105. Xiong, G. L., Iosif, A.-M., Culpepper, N. H., & McCarron, R. M. (2017). Use of Preventive Health Ser- vices in People With Serious Mental Illness: Consumer Perspectives on Barriers and Solutions. The Primary Care Companion for CNS Disorders, 19(1). https://doi.org/10.4088/PCC.16m02042 153 Ylönen, H. (2017). Päihde- ja mielenterveyshoitoa terveysasemalla. Vesiposti 3/2017. Ympäristöministeriö (2011). Asunnottomuuden vähentämisen taloudelliset vaikutukset. Ympäristömi- nisteriön raportteja 7/2011. http://asuntoensin.fi/assets/files/2016/10/YMra7_2011_Asunnottomuu- den_vahentamisen_taloudelliset_vaikutukset.pdf Zastrow, C. (2010). Introduction to Social Work and Social Welfare - empowering people. Belmont: Brooks. Ziguras, S. J., & Stuart, G. W. (2000). A meta-analysis of the effectiveness of mental health case man- agement over 20 years. Psychiatric Services, 51(11), 1410-1421. Zima, B. T., Hurlburt, M. S., Knapp, P., Ladd, H., Tang, L., Duan, N., [ Wells, K. B. (2005). Quality of publicly-funded outpatient specialty mental health care for common childhood psychiatric disorders in California. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44(2), 130–144. https://doi.org/10.1097/00004583-200502000-00005 www.kerava.fi (2017). Keravan mielenterveys- ja päihdepalvelut. Miepä-piste. https://www.ke- rava.fi/palvelut/sosiaalija-perhepalvelut/mielenterveysja-p%C3%A4ihdepalvelut www.vantaa.fi (2017). Vantaan mielenterveys- ja päihdepalvelupiste. http://www.vantaa.fi/terveys- _ja_sosiaalipalvelut/paihteet_ja_mielenterveys/mielenterveys-_ja_paihdepalvelupiste VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINTA tietokayttoon.fi ISSN 2342-6799 (pdf) ISBN 978-952-287-501-3 (pdf)