Publikationer 2017:15SOCIAL- OCH HÄLSOVÅRDSMINISTERIET Nationellt handlingsprogram mot antimikrobiell resistens 2017–2021 Nationellt handlingsprogram mot antimikrobiell resistens 2017–2021 Antti Hakanen, Jari Jalava ja Liisa Kaartinen Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki 2017 Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2017:15 Sosiaali- ja terveysministeriö ISBN (PDF): 978-952-00-3968-4 Layout: Statsrådets förvaltningsenhet, publikationsverksamheten, Anne-Marie Paakkari Helsinki 2017 Presentationsblad Utgivare Social- och hälsovårdsministeriet 12.5.2017 Författare Antti Hakanen, Jari Jalava och Liisa Kaartinen Publikationens titel Nationellt handlingsprogram mot antimikrobiell resistens 2017–2021 Publikationsseriens namn och nummer Social- och hälsovårdsministeriets publikationer 2017:15 ISBN PDF 978-952-00-3968-4 ISSN PDF 1797-9854 URN-adress http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3968-4 Sidantal 57 Språk svenska Nyckelord antibiotika, bakterier, mikrober, smittsamma sjukdomar, WHO Referat Antimikrobiella läkemedel, dit antibiotika hör, är en av de mest betydelsefulla medicinska uppfinningarna. Mikrober som blir resistenta, alltså motståndskraftiga mot antimikrobiella läkemedel, är ett hot mot människors och djurs hälsa överallt i världen. Därför lyftes bekämpning av resistens fram som det fjärde hälsotemat genom tiderna i föredragningslistan vid FN:s generalförsamling hösten 2016. Bekämpning av resistens måste ske i form av samarbete på alla nivåer i hela samhället. I bekämpningsarbetet ska människor, djur, livsmedel och miljön beaktas. Vikt ska fästas vid konstaterande av resistenta mikrober, förebyggande av spridning och bekämpning av infektioner och dessutom ska det säkerställas att antimikrobiella läkemedel används korrekt och ansvarsfullt vid behandling av människor och djur. I Finland används inte antimikrobiella läkemedel inom växtproduktionen, men ute i världen är situationen en annan. Därför ska även användning av antimikrobiella läkemedel inom växtproduktionen beaktas som en faktor som ökar resistensen. Resistensövervakningen mäter bekämpningsåtgärdernas effektivitet och konstaterar nya hot. Antimikrobiell resistens är ett globalt gränsöverskridande hälsohot som kräver kontinuerlig beredskap och bibehållande av en god bekämpningsnivå. Man måste kunna reagera snabbt på nya hot. I det här handlingsprogrammet beskrivs nuläget i Finland i fråga om bekämpning av antimikrobiell resistens. Åtgärdsförslagen fokuserar på korrigering av upptäckta brister och innehåller förslag på åtgärder som i fortsättningen kan användas för att stärka olika delområden av bekämpningen av antimikrobiell resistens. Förläggare Social- och hälsovårdsministeriet Beställningar/ distribution Elektronisk version: julkaisut.valtioneuvosto.fi Beställningar: julkaisutilaukset.valtioneuvosto.fi Kuvailulehti Julkaisija Sosiaali- ja terveysministeriö 12.5.2017 Tekijät Antti Hakanen, Jari Jalava ja Liisa Kaartinen Julkaisun nimi Mikrobilääkeresistenssin torjunnan kansallinen toimintaohjelma 2017–2021 Julkaisusarjan nimi ja numero Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2017:15 ISBN PDF 978-952-00-3968-4 ISSN PDF 1797-9854 URN-osoite http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3968-4 Sivumäärä 57 Kieli suomi Asiasanat antibiootit, bakteerit, mikrobit, tartuntataudit, WHO Tiivistelmä Mikrobilääkkeet eli antibiootit ovat yksi lääketieteen merkittävimmistä keksinnöistä. Mikrobien muuttuminen resistenteiksi eli vastustuskykyisiksi mikrobilääkkeille uhkaa ih misten ja eläinten terveyttä kaikkialla maailmassa. Tästä syystä resistenssin torjunta nos tettiin kautta aikojen neljäntenä terveysaiheena YK:n yleiskokouksen asialistalle syksyllä 2016. Resistenssin torjuntaa on tehtävä poikkihallinnollisessa yhteistyössä kaikilla tasoilla koko yhteiskunnassa. Torjuntatyössä on otettava huomioon ihmiset, eläimet, elintarvikkeet ja ympäristö. Huo miota on kiinnitettävä resistenttien mikrobien tunnistamiseen, leviämisen ehkäisyyn, infektioiden torjuntaan ja lisäksi on varmistettava mikrobilääkkeiden oikea ja vastuullinen käyt tö ihmisten ja eläinten hoidossa. Kasvintuotannossa ei Suomessa käytetä mikrobilääkkeitä, mutta maailmalla tilanne on toinen. Siksi myös kasvintuotannon mikrobilääkekäyttö on huomioitava resistenssiä lisäävänä tekijänä. Mikrobilääkeresistenssin seurannalla mitataan torjuntatoimien tehokkuutta ja todetaan uudet uhat. Mikrobilääkeresistenssi on valtioiden rajat ylittävä terveysuhka, joka vaatii jat kuvaa valmiutta ja torjunnan hyvän tason säilyttämistä. Uusiin uhkiin on kyettävä reagoi maan nopeasti. Tässä toimintaohjelmassa kuvataan mikrobilääkeresistenssin torjunnan nykytila Suomessa. Toimenpide-ehdotuksissa keskitytään korjaamaan havaitut puutteet ja esitetään toimenpiteitä, joilla mikrobilääkeresistenssin torjunnan eri osa-alueita voidaan jatkossa vahvistaa. Kustantaja Sosiaali- ja terveysministeriö Julkaisun myynti/ jakaja Sähköinen versio: julkaisut.valtioneuvosto.fi Julkaisumyynti: julkaisutilaukset.valtioneuvosto.fi Description sheet Published by Ministry of Social Affairs and Health 12.5.2017 Authors Antti Hakanen, Jari Jalava and Liisa Kaartinen Title of publication The National Action Plan on Antimicrobial Resistance 2017–2021 Series and publication number Publications of the Ministry of Social Affairs and Health 2017:15 ISBN PDF 978-952-00-3968-4 ISSN PDF 1797-9854 Website address (URN) http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3968-4 Pages 57 Language Swedish Keywords antibiotics, bacteria, infectious diseases, microbes, WHO Abstract Antimicrobials, or antibiotics, are one of the most significant discoveries in the field of modern medicine. The increase of antimicrobial resistance poses a threat to human and animal health globally. For this reason, in autumn 2016, antimicrobial resistance was the fourth health issue ever in the agenda of the UN General Assembly. Preventing antimicrobial resistance is a task that must be tackled with cross-sectional collaboration at all levels of the entire society. Prevention concerns humans, animals, foodstuffs and the environment. Attention is to be paid, both in human and veterinary medicine, to the detection and control of spreading of resistance, prevention of infections and antimicrobial stewardship. In Finland antibiotics are not used in plant production. Globally that is not the case. Therefore antimicrobial usage in plant production is also of concern. Antimicrobial resistance surveillance is an important indicator of effective control measures and detection of new threats. Antimicrobial resistance is a global cross-border health threat that requires continuous preparedness. The global community must promptly react against new threats. This new National Action Plan on Antimicrobial Resistance describes present control measures of antimicrobial resistance in Finland. It proposes new actions to correct observed defects and to strengthen different areas of resistance control in the future. Publisher Ministry of Social Affairs and Health Publication sales/ Distributed by Sähköinen versio: julkaisut.valtioneuvosto.fi Julkaisumyynti: julkaisutilaukset.valtioneuvosto.fi Innehåll Sammandrag .................................................................................................................................................................... 9 Sakkunniga som deltagit i utarbetandet av handlingsprogrammet ................................. 11 Syfte ............................................................................................................................................................................................. 14 Handlingsprogrammets uppbyggnad ............................................................................................................. 15 Bakgrund ................................................................................................................................................................................ 16 Uppdrag .................................................................................................................................................................................. 18 Verksamhetsområden 1. Utbildning och medborgarupplysning ................................................................................................ 19 1.1. Utbildning av yrkesutövare ................................................................................................................................... 19 Nuläge ................................................................................................................................................................... 19 Mål ................................................................................................................................................................... 19 Åtgärder ................................................................................................................................................................... 20 1.2. Medborgarupplysning ................................................................................................................................................ 21 Nuläge ................................................................................................................................................................... 21 Mål ................................................................................................................................................................... 22 Åtgärder ................................................................................................................................................................... 22 2. Nationellt samordnad One Health-övervakning ........................................................................ 24 2.1 Resistensövervakning.................................................................................................................................................. 24 Nuläge ................................................................................................................................................................... 24 Mål ................................................................................................................................................................... 26 Åtgärder ................................................................................................................................................................... 26 2.2 Övervakning av förbrukningen av antimikrobiella läkemedel .......................................... 29 Nuläge ................................................................................................................................................................... 29 Mål ................................................................................................................................................................... 31 Åtgärder ................................................................................................................................................................... 31 3. Förebyggande av infektioner och hindrande av spridning av multiresistenta bakterier ............................................................................................................................... 34 3.1. Förebyggande av infektioner............................................................................................................................... 34 Nuläge ................................................................................................................................................................... 34 Mål ................................................................................................................................................................... 35 Åtgärder .................................................................................................................................................................. 35 3.2. Bekämpning av multiresistenta bakterier ............................................................................................... 37 Nuläge ................................................................................................................................................................... 37 Mål ................................................................................................................................................................... 38 Åtgärder ................................................................................................................................................................... 38 4. Anvisningar till yrkesutövare om användning av antimikrobiella läkemedel .................................................................................................................................................................... 40 Nuläge ................................................................................................................................................................... 40 Mål ................................................................................................................................................................... 41 Åtgärder ................................................................................................................................................................... 42 5. Forskningsverksamhet ...................................................................................................................................... 45 Nuläge ................................................................................................................................................................... 45 Mål ................................................................................................................................................................... 46 Åtgärder ................................................................................................................................................................... 47 6. Förvaltningsstrukturer ..................................................................................................................................... 48 Nuläge ................................................................................................................................................................... 48 Mål ................................................................................................................................................................... 49 Åtgärder ................................................................................................................................................................... 50 Övervakning av genomförandet av handlingsprogrammet ....................................................... 51 Referenser .................................................................................................................................................................... 52 9NATIONELLT HANDLINGSPROGRAM MOT ANTIMIKROBIELL RESISTENS 2017–2021 SAMMANDRAG Antimikrobiella läkemedel, dit antibiotika hör, är en av de mest betydelsefulla medicin- ska uppfinningarna. Mikrober som blir resistenta, alltså motståndskraftiga mot antimikro- biella läkemedel, är ett hot mot människors och djurs hälsa överallt i världen. Därför lyftes bekämpning av resistens fram som det fjärde hälsotemat genom tiderna i föredragnings- listan vid FN:s generalförsamling hösten 2016. Bekämpning av resistens måste ske i form av samarbete på alla nivåer i hela samhället. I bekämpningsarbetet ska människor, djur, livsmedel och miljön beaktas. Vikt ska fästas vid konstaterande av resistenta mikrober, förebyggande av spridning och bekämpning av infektioner och dessutom ska det säker- ställas att antimikrobiella läkemedel används korrekt och ansvarsfullt vid behandling av människor och djur. I Finland används inte antimikrobiella läkemedel inom växtproduktio- nen, men ute i världen är situationen en annan. Därför ska även användning av antimik- robiella läkemedel inom växtproduktionen beaktas som en faktor som ökar resistensen. Resistensövervakningen mäter bekämpningsåtgärdernas effektivitet och konstaterar nya hot. Antimikrobiell resistens är ett globalt gränsöverskridande hälsohot som kräver kontinuer- lig beredskap och bibehållande av en god bekämpningsnivå. Man måste kunna reagera snabbt på nya hot. I det här handlingsprogrammet beskrivs nuläget i Finland i fråga om bekämpning av antimikrobiell resistens. Åtgärdsförslagen fokuserar på korrigering av upp- täckta brister och innehåller förslag på åtgärder som i fortsättningen kan användas för att stärka olika delområden av bekämpningen av antimikrobiell resistens. 10 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 Tabell 1. Tabell 1. De viktigaste åtgärderna per verksamhetsområde Verksamhetsområde De viktigaste åtgärderna Utbildning och upplysning • En betydande ökning av upplysningen om resandets betydelse för spridningen av antimikrobiell resistens. • Stöd för ordnande av fortbildning i bekämpning av antimikrobiell resistens inom social- och hälsovården samt för professionella inom djurmedicin, och djurproducenter. Nationellt samordnad One Health-uppföljning • Ett anmälnings- och rapporteringssystem i realtid utvecklas för mycket motståndskraftiga bakterier som stöd för informationsutbytet på lokal, regional och nationell nivå för att säkerställa vederbörliga bekämpningsåtgärder. • Ett datasystem skapas för insamling av uppgifter om användning av antimikrobiella läkemedel för alla djurarter. • Statistiska metoder och datasystem för övervakning av antibiotikaförbrukningen utvecklas så att data från sjukhus och långvårdsanstalter kan differentieras. Förebyggande av infektioner och hindrande av spridning av multi- resistenta bakterier • Nationella infektionsförebyggande rekommendationer utfärdas för sjukhus och långvårdsanstalter. • Anvisningar om förebyggande av arbetsrelaterade infektioner med resistenta bakterier som härstammar från djur utfärdas, och dessutom utarbetas gemensamma verksamhetsprinciper för yrkesutövare inom hälso- och miljöhälsovården i fråga om utredning och hantering av infektionsfall hos människor förorsakade av resistenta bakterier från djur. Anvisningar till yrkesutövare gällande användning av antimikrobiella läkemedel • En handbok om antimikrobiella läkemedel sammanställs för den öppna hälsovården. Handboken omfattar val av antibiotika, dosering och behandlingens längd vid vanliga infektioner som behandlas inom öppenvården. • Nationella mål för användningsmängder för antimikrobiella läkemedel för djur uppställs. Forskningsverksamhet • Forskningsprogram inom grundläggande och tillämpad forskning med anknytning till antimikrobiell resistens och infektionssjukdomar föreslås och nätverksbildande mellan forskare inom området både nationellt och internationellt stöds. Förvaltningsstrukturer • Det sektorsöverskridande samarbetet mellan olika förvaltningsområden och intressegrupper stärks genom att befästa den nationella expertgruppens (MTKA) verksamhet till exempel med en förordning. Antibiotika versus antimikrobiella läkemedel • Dessa ord används traditionellt synonymt i finskan. I svenskan och engelskan är antibiotika läkemedel verksamma mot bakterier, medan antimikrobiella läkemedel dessutom innefattar medel verksamma mot svampar och virus. Den svenska översättningen strävar efter en korrekt svensk användning i alla sammanhang, med beaktande av att författarna ofta avsett den bredare betydelsen, medan internationella program endast behandlar den mera begränsade betydelsen. /Språkgranskarens anm. 11 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 NATIONELLT HANDLINGSPROGRAM MOT ANTIMIKROBIELL RESISTENS 2017–2021 Sakkunniga som deltagit i utarbetandet av handlingsprogrammet Medicinalråd Anni Virolainen-Julkunen, SHM Överläkare Sari Ekholm, SHM Veterinäröverinspektör Nina Kaario, JSM Konsultativ tjänsteman Eeva Nurmi, MM Forskningsprofessor Outi Lyytikäinen, THL Överläkare Pekka Eränkö, Fimea Enhetschef Terhi Laaksonen, Evira Forskningsenhetschef Anna-Liisa Myllyniemi, Evira Överläkare Asko Järvinen, HNS Avdelningsöverläkare Mari Kanerva, HNS Specialistläkare Tea Nieminen, HNS Avdelningsöverläkare Jaana Syrjänen, TAYS Biträdande överläkare Reetta Huttunen, TAYS Överläkare Risto Vuento, Fimlab Överläkare Maija Rummukainen, KSKS Avdelningsöverläkare Maarit Wuorela, Åbo stad Överläkare Jane Marttila, Åbo stad Hygienskötare Tiina Kurvinen, VSSHP Professor Anu Kantele, Helsingfors universitet Professor Jaana Vuopio, Åbo universitet 12 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 Förkortningar, förklaringar av specialtermer och översättningar AmpC betalaktamas av klass C AMR Antimikrobiell resistens, Antibiotikaresistens, Antimicrobial Resistance Avohilmo Systemet för vårdanmälan inom primärvårdens öppenvård Codex Alimentarius Internationella livsmedelsstandarder, rekommendationer och verksamhetsanvisningar godkända av Codex Alimentarius-kommissionen, som grundades av FAO och WHO år 1963. CPE Karbapenemas(enzym)-producerande enterobakterie EAAD Europeiska antibiotikadagen, European Antibiotic Awareness Day EARS-Net European Antimicrobial Resistance Surveillance Network ECDC Europeiska smittskyddsmyndigheten, European Centre for Disease Prevention and Control EFSA Europeiska livsmedelssäkerhetsmyndigheten, European Food Safety Authority ELTDK Veterinärmedicinska fakulteten EMA Europeiska läkemedelsmyndigheten, European Medicines Agency ESAC-Net European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network ESBL Betalaktamas med utvidgat spektrum, Extended-Spectrum beta-Lactamase ESVAC European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption ETT rf Djurens hälsa rf, vars uppgifter inkluderar bl.a. främjande av produktionsdjurs hälsa och välmående genom att samordna den nationella djurhälsovården samt styra importen av djurmaterial och foder på ett sådant sätt att sjukdomsriskerna är under kontroll. ETU Den nationella djurhälsovården, för vilken Djurens hälsa ETT rf och Livsmedelssäkerhetsverket Evira ansvarar. EU Europeiska unionen, European Union EUCAST European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing Evira Livsmedelssäkerhetsverket FAO FN:s livsmedels- och jordbruksorganisation, Food and Agriculture Organization FiRe Finska forskningsgruppen för antimikrobiell resistens, Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance Finres Nationell resistensövervakningsrapport (människor) FINRES-Vet Nationell resistensövervakningsrapport och nationellt övervakningsprogram för antibiotikaresistens och användning av antibiotika (djur), Finnish Veterinary Antimicrobial Resistance Monitoring and Consumption of Antimicrobial Agents GLASS Global Antimicrobial Resistance Surveillance System Rationell användning av antimikrobiella läkemedel Antimikrobiella läkemedel används för behandling av infektioner på medicinska och veterinärme- dicinska grunder på ett sådant sätt att skadeverkningarna minimeras. (Läs mer under verksamhet- sområde 4.) JPIAMR Joint Programming Initiative on Antimicrobial Resistance 13 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 NATIONELLT HANDLINGSPROGRAM MOT ANTIMIKROBIELL RESISTENS 2017–2021 Kolonisation En mikrob etablerar sig i (till exempel en människas) normala mag-tarmflora utan att förorsaka nå- gon sjukdom. MDR-Aci Multiresistent Acinetobacter MDR-Pseud Multiresistent Pseudomonas MDR-TB Multiresistent Mycobacterium tuberculosis JSM Jord- och skogsbruksministeriet MRSA Meticillinresistent Staphylococcus aureus MTKA Nationell expertgrupp för bekämpning av antimikrobiell resistens One Health Gemensam hälsa; perspektiv som ser sambandet mellan hälsan hos människor, djur och miljön OIE Världsorganisationen för djurens hälsa, The World Organisation for Animal Health UKM Undervisnings- och kulturministeriet US Utbildningsstyrelsen SEP ry Suomen Eläinlääkäripraktikot ry SIRO Finska sjukdomsinfektionsprogrammet SHM Social- och hälsovårdsministeriet Sjukdomsskydd Metoder som syftar till att minska risken för spridning av smittsamma sjukdomar inom djurproduktionen TEKES Innovationsfinansieringsverket ANM Arbets- och näringsministeriet TEY ry Produktionsdjursveterinärförbundet rf, Tuotantoeläinlääkäriyhdistys ry THL Institutet för hälsa och välfärd TTL Arbetshälsoinstitutet TTR Registret över smittsamma sjukdomar VRE Vankomycinresistent enterokock WHO Världshälsoorganisationen, World Health Organization SRK Statsrådets kansli FN Förenta Nationerna, United Nations MM Miljöministeriet Zoonos Allmän benämning för smittsamma sjukdomar som är gemensamma för djur och människor 14 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 Syfte Antimikrobiella läkemedel, såsom antibiotika, är en av de mest betydelsefulla medicinska uppfinningarna. De räddar människoliv och möjliggör den moderna medicinen och vete- rinärmedicinen. Mikrober som blir motståndskraftiga, alltså resistenta mot antimikrobiella läkemedel, är ett hot mot människors och djurs hälsa överallt i världen. Syftet med detta handlingsprogram är att bibehålla de antimikrobiella läkemedlens effekt på en så god nivå som möjligt i Finland. 15 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 NATIONELLT HANDLINGSPROGRAM MOT ANTIMIKROBIELL RESISTENS 2017–2021 Handlingsprogrammets uppbyggnad Bekämpning av antimikrobiell resistens kräver vittomfattande verksamhet som inbegri- per hela samhället. I verksamheten beaktas människor, djur, växter, livsmedel och mil- jön i enlighet med principerna för gemensam hälsa (One Health). I handlingsprogram- met behandlas bekämpning av antimikrobiell resistens både separat och i anslutning till människors hälsovård, djur och livsmedelssäkerhet samt miljön. Handlingsprogrammet består av sex verksamhetsområden som är centrala med tanke på bekämpningen av anti- mikrobiell resistens: 1. utbildning och medborgarupplysning, 2. nationellt samordnad One Health-övervakning av antimikrobiell resistens och användning av antimikrobiella läkemedel, 3. förebyggande av infektioner och hindrande av spridning av multiresisten- ta bakterier, 4. styrning av användningen av antimikrobiella läkemedel, 5. forskningsverk- samhet och 6. förvaltningsstrukturer. I handlingsprogrammet redogörs för nuläget för alla verksamhetsområden, uppställs mål samt beskrivs åtgärder med hjälp av vilka målen kan uppnås. Ansvariga aktörer fastställs för varje åtgärd. Dessutom presenteras i handlingspro- grammet en modell för uppföljning av åtgärdernas genomförande. En del av de presente- rade åtgärderna ingår i flera verksamhetsområden. 16 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 Bakgrund Hösten 2016 lyftes bekämpning av antibiotikaresistens fram som det fjärde hälsotemat genom tiderna i föredragningslistan vid FN:s generalförsamling. Antibiotikaresistensen har fått sådana globala proportioner att omedelbara åtgärder är nödvändiga om man vill bibehålla effekten hos antibiotika. När bakterier, virus eller svampar blir resistenta mot antimikrobiella läkemedel försvåras behandlingen av infektioner som dessa förorsakar, behandlingsperioderna blir längre och i värsta fall ökar infektionsdödligheten. Det har uppskattats att cirka 10 miljoner människor kommer att dö 2050 i infektioner förorsakade av mikrober som är resistenta mot antibiotika, om ökningen av antibiotikaresistensen inte kan stoppas (1). Det faktum att antibiotikaresistens blir allt vanligare har betydande ekonomiska konse- kvenser. Produktiviteten minskar när sjukfrekvensen ökar. Kostnaderna ökar på grund av dyra behandlingar och till exempel ett ökat behov att isolera patienter. Även hos djur leder antibiotikaresistens till att djurens hälsa försämras, produktiviteten minskar och kostna- derna ökar samt till att mängden resistenta bakterier som överförs från djur och livsmed- el till människor ökar. Antibiotikaresistens har lyfts fram på Världsekonomiskt forums lista över de 20 viktigaste framtida hoten (2). Enligt vissa uppskattningar kommer de kumulati- va kostnaderna som antibiotikaresistens har medfört för världsekonomin att uppgå till 108 miljoner USD före 2050 (1). Antimikrobiell resistens utvecklas när mikrober anpassar sig och börjar föröka sig i när- varo av ett antimikrobiellt läkemedel. Resistensen har ett direkt samband med i hur stora mängder och hur ofta antimikrobiella läkemedel används. När antimikrobiella läkemedel hamnar i miljön förorsakar de en likadan selektion av resistenta mikrober som i människor och djur. Utvecklingen av resistens och spridningen av resistenta mikrober gäller alltså hela vår livsmiljö. Resistenta mikrober cirkulerar i människo- och djurpopulationer via be- röring, mat, vatten och miljö. Mikroberna känner inga gränser, utan förflyttar sig lätt från land till land med människor, djur och livsmedel. Antimikrobiell resistens är ett betydande gränsöverskridande hälsohot. 17 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 NATIONELLT HANDLINGSPROGRAM MOT ANTIMIKROBIELL RESISTENS 2017–2021 För att bekämpa antimikrobiell resistens krävs vittomfattande åtgärder. Åtgärderna kan indelas i två kategorier: begränsande av selektionstrycket, och förebyggande av spridning av resistenta mikrober. Användning av antibiotika ökar selektionen av resistenta mikrober. Genom att minska den totala antibiotikaförbrukningen och sträva till en rationell använd- ning, minskar urvalstrycket som förorsakas av antibiotika, och således risken för att resi- stenta mikrober uppstår. En rationell användning av antibiotika främjas framför allt av kun- skapsstyrning och utnyttjande av mikrobiologisk diagnostik. Behovet av antibiotika kan också minskas genom förebyggande av infektioner. Ett bra exempel är vaccinationspro- gram som kan användas för att minska infektioner i andningsvägarna, vilket i sin tur mins- kar behovet av antibiotika. Rationell användning av antibiotika, mikrobiologisk diagnostik och förebyggande av infektioner genom infektionsskydd, vaccinationer, och ibland andra vårdingrepp, har en nyckelroll även inom veterinärmedicinen och djurproduktionen. En annan av hörnstenarna i bekämpningen av antibiotikaresistens är förebyggande av spridningen av resistenta mikrober. Det gäller i första hand olika vårdanstalter, men omfat- tar även förebyggande av kolonisation hos befolkningen. På befolkningsnivå har resan- det blivit en betydande faktor för spridningen av resistenta mikrober. Här riktas bekämp- ningsåtgärderna förutom mot förebyggande av infektioner, särskilt mot förebyggande av kolonisation hos befolkningen. Anvisningar och råd till allmänheten har en nyckelroll. Förebyggandet av spridningen av resistenta mikrober omfattar också djur och livsmedels- produktion. Nya antimikrobiella läkemedel är ett sätt att lösa resistensproblemet. Utvecklingen av nya läkemedel är viktig, men mycket dyr och långsam. För att styra användningen av antimik- robiella läkemedel är det av största vikt att lätthanterliga och tillförlitliga mikrobiologiska realtidstester utvecklas för att påskynda och förbättra diagnostiken av infektionssjukdo- mar. Finland har traditioner och industri inom denna sektor. Resistensövervakningen mäter bekämpningsåtgärdernas effektivitet, men identifierar även nya hot. Övervakningen av antibiotikaförbrukning mäter hur väl anvisningarna följs och hur antibiotikapolitiken fungerar. Övervakningssystemen ger oss jämförbar informa- tion om vår situation jämfört med övriga världen. 18 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 Uppdrag I beslut 67.25 av WHO:s generalförsamling förutsätts det att medlemsländerna vidtar brådskande åtgärder för att bekämpa antibiotikaresistens (3). WHO har publicerat ett handlingsprogram (4) och anvisningar för upprättande av nationella handlingsprogram (5). Även Global Health Security Agenda lyfter fram antibiotikaresistens (6). Världsorganisa- tionen för djurens hälsa (OIE) har utfärdat egna rekommendationer (7). Europeiska unio- nen förutsätter att medlemsländerna vidtar åtgärder för att bekämpa antibiotikaresistens och EU har utarbetat ett eget handlingsprogram. Dessa rekommendationer har samman- ställts i en tabell som finns i bilaga 1. I Finland publicerades våren 2000 den första sektors- övergripande (SHM och JSM) rekommendationen om bekämpning av läkemedelsresistens hos bakterier och utveckling av antibiotikapolitiska strategier (9). I det nya handlingspro- grammet som nu har utarbetats beaktas innehållet i alla tidigare rekommendationer som utfärdats av olika organisationer. 19 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 NATIONELLT HANDLINGSPROGRAM MOT ANTIMIKROBIELL RESISTENS 2017–2021 Verksamhetsområden 1. Utbildning och medborgarupplysning 1.1. Utbildning av yrkesutövare Nuläge Ingen utredning har gjorts över utbildningar med anknytning till antimikrobiell resistens i Finland. Det finns inget separat utbildningsprogram för detta, men undervisning i ämnet ges inom grundutbildningen för läkare, tandläkare, veterinärer och sjukskötare. Antimikro- biell resistens och hanteringen av den ingår ofta i nationella utbildningsevenemang som ordnas av olika aktörer. Dessutom kan man fördjupa sig i ämnet under specialiseringsut- bildningar inom olika områden. Utbildningsprogrammen samordnas inte nationellt. Det är inte klarlagt hur väl yrkesutövare inom hälsovården och veterinärer känner till antimik- robiell resistens och de åtgärder som vidtas för att påverka spridningen av resistens. Det är inte heller känt hur väl insatta aktörer inom socialsektorn samt djurhållare och -ägare är. Mål Kunskapen om, utvecklingen av, och åtgärder som påverkar spridningen av resistens ska ökas hos yrkesutövare inom social- och hälsovården, veterinärer samt djurhållare och djur- skötare. Resistenslägesrapporteringen ska effektiveras. 20 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 Åtgärder Gemensamma 1. Utbildning i antimikrobiell resistens inkluderas i de grundläggande yrkesinriktade studierna, inklusive utbildning i hur användningen av antimikrobiella läkemedel kan minskas genom att använda andra behandlingsmetoder och läkemedel. Ansvar: SHM, JSM, UKM, utbildningsprogrammens kompetensansvariga skol- ningsenheter. 2. Stöd för ordnande av fortbildning i bekämpning av antimikrobiell resistens inom social- och hälsovården samt för yrkesutövare inom djurmedicin och djurpro- ducenter. Ansvar: SHM, JSM, UKM, utbildningsprogrammens kompetensansvariga skol- ningsenheter. Hälso- och socialvård 1. Förslag till utveckling av en obligatorisk nätkurs i infektionsbekämpning för yr- kesutövare inom hälsovården, samt tillämpliga delar även för yrkesutövare inom omsorgen, som avläggs med jämna mellanrum. Ansvar: SHM, THL och sjukvårdsdistrikten. 2. Kurserna i infektionsbekämpning, mikrobiologi och infektionssjukdomar i grun- dutbildnings-, fortbildnings- och kompletterande utbildningsprogram för läkare, sjukskötare och andra yrkesutövare inom hälsovården stärks och utvecklas. Ansvar: SHM, UKM, arbetsgivare, högskolor och yrkesutbildningsarrangörer. 3. Materialet i Duodecims Oppiportti och Terveyskirjasto utvecklas och utnyttjas i utbildningen. I synnerhet ska nätutbildningsmaterial produceras. Ansvar: organisationerna och arbetsgivare. 4. Satsning på spridning av ECDC:s EAAD-material till de delar som är tillämpliga i Finland. Ansvar: THL och sjukvårdsdistrikten. 21 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 NATIONELLT HANDLINGSPROGRAM MOT ANTIMIKROBIELL RESISTENS 2017–2021 Djur och livsmedelssäkerhet 1. Kurserna i hygien, mikrobiologi och infektionssjukdomar i grundutbildnings-, for- tbildnings- och kompletterande utbildningsprogram för veterinärer, djurhållare och djurskötare stärks och utvecklas. Ansvar: finansiering JSM och UKM; genomförande, högskolor och producenter av yrkesinriktad utbildning. 2. Utökad utbildning för veterinärer och andra aktörer i rationell användning av an- timikrobiella läkemedel och läkemedlens miljöeffekter. Ansvar: näringssektorerna för livsmedelsproduktionsdjur och pälsdjur, ETT rf, Suomen Eläinlääkäripraktikot ry (SEP), Finlands Kommunalveterinärförbund rf, Tuotantoeläinlääkäriyhdistys ry, Sikayrittäjät ry, ELDTK, Evira. Djurhållare och djurägare utbildas av de veterinärer som sköter djuren. 3. Den uppdaterade informationen till veterinärer om antimikrobiella läkemedel ef- fektiveras. • Bl.a. antimikrobiell resistens och rekommendationer om användning av antimi- krobiella läkemedel ska lyftas fram bättre på Eviras och Zoonoscentrets webbsi- dor. • För att stöda arbetet inrättas en stadigvarande veterinärmedicinsk arbetsgrupp för antimikrobiella läkemedel, där olika intressegrupper är representerade. Ansvar: Evira 1.2. Medborgarupplysning Nuläge Eurobarometerundersökningarna har upprepade gånger visat att finländarnas medvetenhet om AMR-frågor är bättre än i EU i genomsnitt (10). ECDC:s European Antibiotic Awareness Day (EAAD) har betonat AMR åtskilliga gånger även i Finland och här har också ordnats kampanjer riktade till allmänheten. På ECDC:s webbsidor finns material på finska och svenska. Resurserna som reserverats för medborgarupplysning har varit mycket knappa för alla aktörer inom området, vilket innebär att ingen omfattande synlighet hittills har uppnåtts. Informationsmaterial om AMR riktat till allmänheten och undervisningsmaterial avsett för skolelever finns ute i världen, men det har översatts till finska i liten utsträckning. Ett bra exempel är det brittiska eBug–projektet (11). Hälsoguiden för resenärer (Matkailijan terveysopas) innehåller hälsoinformation med anknytning till resor, inklusive information om antibiotikaresistens. 22 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 Mål Målet är att öka befolkningens medvetenhet om antimikrobiell resistens och de faktorer som bidrar till att antimikrobiell resistens blir allt vanligare samt den allmänna kunskapen om de negativa effekterna av antimikrobiella läkemedel och korrekt användning av dessa läkemedel vid behandling av både människor och djur. Tyngdpunkten är på faktorer som enskilda medborgare kan påverka för att själva minska risken för exponering för resistenta bakterier i det dagliga livet. Enligt flera undersökningar medför resor i utvecklingsländer, där antibiotika används i stor utsträckning, en klar risk för att resistenta bakterier ska kolo- nisera resenärer. Resistenta bakterier sprids runt hela världen med personer som reser, och bakterierna kommer också till Finland. I upplysningskampanjer riktade till allmänheten ska resande som en resistensspridande faktor, och åtgärder som enskilda resenärer kan vidta för att minska kolonisationsrisken, betonas. Vaccinationer har en betydande ställning i be- kämpningen av antimikrobiell resistens. Allmänheten måste få ökad kunskap om vacciners betydelse som infektionsförebyggare, vilket i sin tur minskar antibiotikaförbrukningen och således även stöder bekämpningen av antibiotikaresistens. Åtgärder 1. En betydande ökning av upplysningen riktad till resenärer om resandets betydel- se för spridningen av antibiotikaresistens. Ansvar: SHM och THL 2. ECDC:s EAAD-material föreslås utnyttjas effektivare i information till allmänheten. Detta gäller i synnerhet utnyttjandet av material med anknytning till infektioner, vaccinationer och användning av antimikrobiella läkemedel. Ansvar: SHM, högskolorna, Evira, THL, kommunerna och sjukvårdsdistrikten 3. Material sammanställs för exempelvis skolornas undervisning i hälsokunskap till exempel genom att översätta det brittiska e-Bug-projektmaterialet till finska/ svenska. Möjligheten till samarbete med Kustannus OY Duodecim Koulujen terve- yskirjasto utreds. Ansvar: SHM, THL och högskolorna 23 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 NATIONELLT HANDLINGSPROGRAM MOT ANTIMIKROBIELL RESISTENS 2017–2021 Djur och livsmedelssäkerhet 1. Effektiverad undervisning i antibiotika-användning, riktad till ägare av sällskapsd- jur och hästar, inklusive upplysning om miljöeffekterna av antimikrobiella läke- medel. Ansvar: Evira, ELTDK, SEP ry, vårdande veterinärer undervisar djurhållare och djur- ägare 2. Sammanställning av ett informationspaket riktat till konsumenten, som berättar om antibiotika-användningen i vården av produktionsdjur och andra djur, samt riskerna med resistens i livsmedel. Ansvar: näringsgrenarna och Evira 24 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 2. Nationellt samordnad One Health-övervakning 2.1 Resistensövervakning Nuläge Resistensövervakning producerar jämförbar information om utvecklingen av resistenslä- get och mäter bekämpningsåtgärdernas effektivitet. Detta har betydelse även för styr- ningen av antibiotika-användningen. Resistenta bakterier sprids lättare än förut på grund av den ökade globaliseringen. Snabb identifiering av bakterier som är mycket resistenta mot antibiotika är viktigt för att kunna inleda bekämpningsåtgärder. I Finland är det hu- vudsakligen de kliniska laboratorierna och infektionsteamen som ansvarar för att upp- täcka enskilda infektioner och akuta epidemier förorsakade av resistenta mikrober hos människor, men i epidemiutredningar behövs ofta också typbestämningsinformation pro- ducerad av referenslaboratorier. Behovet finns inom både medicinen och veterinärmedici- nen. Referenslaboratorieverksamheten har i Finland koncentrerats till THL och Livsmedels- säkerhetsverket Evira. I Finland görs ingen resistensuppföljning av miljön. Den nationella resistenslägesrapporteringen är huvudsakligen på en god nivå. Rapporter- na Finres och Smittsamma sjukdomar i Finland, samt FINRES-Vet som publiceras vart tred- je år, ger en bra bild av resistensutvecklingen i Finland. Dessutom rapporteras övervak- ningsdata över bakterier som isolerats från djur och livsmedel i zoonosrapporterna. Ingen egentlig gemensam rapport har upprättats på nationell nivå. Hälso- och socialvård Den nya lagen om smittsamma sjukdomar (12) förpliktar var och en som är chef för en verksamhetsenhet att följa upp förekomsten av mikrober som är synnerligen resistenta mot läkemedel. Dessutom förpliktar lagen laboratorier som utför mikrobiologisk diagnos- tik att rapportera resultaten av resistensbestämningar till THL (12). Förpliktelserna i lagen om smittsamma sjukdomar gäller både offentliga och privata aktörer. 25 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 NATIONELLT HANDLINGSPROGRAM MOT ANTIMIKROBIELL RESISTENS 2017–2021 I Finland sker uppföljningen av antibiotikaresistens på både lokal och nationell nivå. Den nationella resistensuppföljningen grundar sig på flera delområden. Finres-rapportens data produceras av laboratorienätverket för klinisk mikrobiologi FiRe, som har varit verksamt sedan 1992. FiRe har systematiskt och heltäckande samlat de viktigaste bakteriernas resi- stensdata ända sedan 1997. Från och med 2008 sparas uppgifterna i TTR:s Finres-databas. Information från fall med multiresistenta bakterier (CPE, ESBL, MRSA, VRE, MDR-TB), som ofta inkluderar typbestämningsdata producerade av referenslaboratoriet, samlas också i TTR, som har funnits sedan 1995. Både Finres och TTR är fallbaserade och data från dessa skickas bl.a. till EARS-Net-övervakningsnätverket (13). Sjukdomsinfektionsprogrammet (SIRO) har sedan 1999 samlat information om förekomsten av vårdrelaterade infektioner på sjukhusen i Finland, inklusive resistensdata om mikroberna som förorsakar infektioner- na. Finland är medlem i ECDC:s nätverk för resistensövervakning (EARS-Net), som fokuserar på uppföljning av resistensen hos vissa bakterier, isolerade från invasiva infektioner. Nätver- ket har långa traditioner (13). Resistensövervakningen som ECDC utför grundar sig på Eu- ropaparlamentets och rådets beslut 1082/2013/EU om allvarliga gränsöverskridande hot mot människors hälsa (14). Finland deltar också i WHO:s mycket omfattande resistensöver- vakningssystem (GLASS), som inrättades 2016 (15). THL har i samarbete med de kliniska laboratorierna utarbetat en nationell anvisning för diagnostik av multiresistenta bakterier, som riktlinje för laboratorierna. Anvisningen är omfattande och fortfarande aktuell, men efterlevnaden av anvisningen har inte följts upp. De nationella laboratoriediagnostiska anvisningarna är viktiga verktyg som kan använ- das för att säkerställa att korrekt och tillräckligt enhetlig diagnostik tillämpas på olika håll i Finland. Finres- och TTR-uppföljningen grundar sig på den information som produceras av de kliniska laboratorierna. Laboratorierna i Finland följer den gemensamma europeiska EUCAST-standarden vid resistensbestämning (17). Det krävs resurser för att hålla sig upp- daterad i EUCAST-standarden och följa upp efterlevnaden av standarden. Djur och livsmedelssäkerhet I Finland inleddes den systematiska övervakningen av salmonellastammar isolerade från djur och livsmedel på 1980-talet. FINRES-Vet-programmet, ett resistensövervakningspro- gram för zoonos- och indikatorbakterier isolerade från de viktigaste produktionsdjuren, inleddes 2002. Dessutom följs resistensläget för vissa centrala sjukdomsalstrare hos djur, och för de viktigaste produktionsdjurarterna och deras kött sållas ESBL-producerande bak- terier. Förekomsten av MRSA har kartlagts från svin och svinkött. Dessa data produceras av Evira, och data över sjukdomsalstrare hos sällskapsdjur och hästar vid Veterinärmedicinska fakulteten vid Helsingfors universitet. Lagstiftningen förpliktar godkända laboratorier att skicka ESBL- och MRSA-bakteriestammar till Evira för fortsatta undersökningar. 26 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 EFSA:s roll är att planera och styra resistensövervakningen i livsmedelskedjan, insamling av EU-omfattande material, samt analys av resultat, publicering och riskbedömning. EFS- A:s arbete stöder beredningen av EU-lagar. Europeiska kommissionens femåriga hand- lingsplan för bekämpning av antibiotikaresistens inkluderar också utveckling av resistens- övervakningsprogram (18). Finland lämnar i enlighet med direktiv 2003/99/EC (19) resistensuppgifter om bakterier som isolerats från djur och livsmedel till EFSA:s zoonosdatainsamlingssystem. Den del som harmoniserats på EU-nivå grundar sig på kommissionens genomförandebeslut 2013/652/ EU (20). Finland har alltså utöver de nationella målen internationella förpliktelser i fråga om uppföljningen av antibiotikaresistens. Enligt direktiv 2003/99/EC ska EFSA och ECDC sammanställa ett årligt sammandrag av resultaten av den EU-omfattande resistensöver- vakningen hos människor och i livsmedelskedjan. Mål Målet är att bibehålla resistensövervakningen i Finland på en sådan nivå att de lokala, na- tionella och internationella behoven beaktas. Förmågan att utreda epidemier förorsakade av resistenta mikrober ska bibehållas. Kraven på övervakning av mycket resistenta mikro- ber i den nya lagen om smittsamma sjukdomar ska beaktas. Även förmågan att reagera på överraskande nya hot ska bibehållas. Övervakning av resistens hos bakterier som isolerats från djur och livsmedel ska bibehållas åtminstone på den nuvarande nivån och resistens- övervakningen av sjukdomsalstrande bakterier ska stärkas. Resistensdata och trender för mikrober som isolerats från människor och djur ska vara lättillgänglig och jämförbar, i syn- nerhet i fråga om zoonotiska sjukdomsalstrare. Aktuella nationella resistenslägesdata ska förmedlas snabbare till allmänheten och yrkesutövare. Åtgärder Gemensamma Aktuella resistensdata ska delges yrkesutövare och beslutsfattare inom social- och hälso- vården samt veterinärmedicinen genom att utveckla lokala, regionala och nationella rap- porteringssystem. Detta är möjligt till exempel med hjälp av en gemensam informations- portal. Dessutom ska vikt fästas vid informationens användbarhet till exempel genom att länka till TTR:s och Finres resistensuppgifter i Duodecims Terveysportti på ett lättillgäng- ligt sätt. Möjligheten att genomföra detta ska utredas tillsammans med Duodecim. Ansvar: SHM, JSM 27 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 NATIONELLT HANDLINGSPROGRAM MOT ANTIMIKROBIELL RESISTENS 2017–2021 Hälso- och socialvård 1. Ett anmälnings- och rapporteringssystem i realtid utvecklas för mycket motstånd- skraftiga bakterier som stöd för informationsutbytet på lokal, regional och natio- nell nivå för att säkerställa adekvata bekämpningsåtgärder. Ansvar: THL 2. Insamlingen av resistensbestämningsdata utvecklas så att resistensbestämnings- data producerade av de kliniska laboratorierna kan kombineras med typbestäm- ningsdata som produceras av referenslaboratorierna och den information som registreras i TTR. Ansvar: THL 3. Insamlingen av resistensdata bör förbättras både på producent- och insamlarsi- dan (t.ex. XML-definition från Finres-databasen), så att alla laboratorier som pro- ducerar resistensdata enkelt kan förmedla sina uppgifter. Ansvar: THL 4. De kliniska laboratoriernas förmåga att införa och upprätthålla internationella standarder ska förbättras (främjande av EUCAST-standarden). Ansvar: THL 5. Påverka ECDS:s mål gällande resistensövervakning, och deras genomförande. Det är synnerligen viktigt och brådskande att främja upprättandet och införande av gemensamma europeiska resistensövervakningsstandarder, i synnerhet vad gäl- ler moderna molekylärmikrobiologiska metoder. Ansvar: SHM 6. För att effektivera övervakningen och styrningen av användningen av antimi- krobiella läkemedel föreslås att expertgrupper grundas vid sjukhusen (om inte en sådan redan finns). Expertgruppen ska övervaka och bekämpa antimikrobiell resistens samt styra användningen av antimikrobiella läkemedel. Sjukhusets led- ning utnämner gruppen, som rapporterar sin verksamhet till ledningen. Sjukhu- set bestämmer själv gruppens sammansättning, men ledningens engagemang är viktigt, vilket innebär att ledningen behöver vara representerad i gruppen. Grup- pen ska med jämna mellanrum analysera konsumtionsdata och användningsin- 28 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 dikationer för antimikrobiella läkemedel. Gruppen ger respons till förskrivarna av läkemedlen. Ansvar: kommunerna och sjukvårdsdistrikten 7. Övervakningen av antimikrobiell resistens hos virus och svampar utvecklas. Ansvar: THL, FiRe-laboratorierna Djur och livsmedelssäkerhet 1. FINRES-Vet-övervakningen och utnyttjandet av materialet effektiveras. • Resistensövervakning av patogener som förorsakar sjukdomar hos djur stärks för alla djurarter. • Riktad information om resistensläget tillhandahålls för veterinärer och djurägare (djurpatogener, indikatorer, MRSA-situationen). • Information om resistensen hos livsmedel av inhemskt och utländskt ursprung tillhandahålls för konsumenterna. • Ökad analytisk rapportering av det material som producerats inom ramarna för programmet (publicering av trenddata). Ansvar: Evira 2. Tillförlitlig och snabb laboratoriediagnostik och resistensbestämning som stöd vid medicinering av djur ska främjas. • De kommersiella veterinärmedicinska laboratorierna ska instrueras i principer och kvalitetskrav för resistensbestämning, så att resistensbestämningsresultaten är tillförlitliga och behandlingen kan inriktas korrekt Ansvar: Evira • Veterinärerna påminns om vikten av provtagning och tillförlitlig bestämning av resistens hos djurpatogener, eftersom resistensinformationen styr läkemedelsan- vändningen Ansvar: Evira och ELTDK 3. Resistensövervakning av zoonotiska bakterier, patogener och indikatorbakterier fortsätter i enlighet med EU-lagstiftningen och nationella beslut. 29 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 NATIONELLT HANDLINGSPROGRAM MOT ANTIMIKROBIELL RESISTENS 2017–2021 • FINRES-Vet-programmet uppdateras varje år, och programmets tillräcklighet, täckning och genomförande utvärderas med beaktande av internationella och nationella fynd, forskningsresultat och risker Ansvar: Evira • Resistensövervakningen av livsmedel av utländskt ursprung utvidgas Ansvar: Evira • För fjäderfä genomförs övervakning av ESBL-/AmpC-/karbapenemasproducenter enligt ETT rf:s importanvisningar Ansvar: ETT rf, näringsgrenen och Evira • Resistensövervakning av E. coli-stammar (APEC) från fjäderfä genomförs Ansvar: Evira, näringsgrenen lämnar in prov för undersökning 2.2 Övervakning av förbrukningen av antimikrobiella läkemedel Nuläge Hälso- och socialvård Fimea producerar statistik över den totala förbrukningen av antimikrobiella läkemedel i Finland. FPA har möjlighet att sammanställa statistik över receptläkemedel som berätti- gar till ersättning. Vid en del sjukhus har kommittéer för antimikrobiella läkemedel eller hygienarbetsgrupper följt konsumtionen. Uppgifter om förbrukningen fås från sjukhusens apotekssystem och patientdatasystem. I Finland använder alla universitets- och central- sjukhus ett kommersiellt system för uppföljning av sjukhusets antibiotikaanvändning och infektioner, med hjälp av vilket det är möjligt att följa förbrukningen av antimikrobiella läkemedel. Uppgifter om användningen av antimikrobiella läkemedel inom öppenvården kan också fås från systemet för vårdanmälan inom primärvårdens öppenvård, Avohilmo. ESAC-Net är ett europeiskt övervakningsnätverk (21) som sedan 2004 har samlat uppgif- ter om förbrukningen av antibiotika. THL har överlåtit material som erhållits av Fimea till nätverket ända sedan det inledde sin verksamhet. Ett problem har varit att särskilja mellan akutsjukhusens och långvårdsanstalternas förbrukningssiffror i Fimeas statistik. Finland har deltagit i EU:s prevalensundersökningar av sjukhusinfektioner och antibiotikaförbruk- 30 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 ning vid sjukhusen sen 2011 (22). SIRO samordnar undersökningarna i Finland i samarbe- te med ECDC. För närvarande finns det ingen tillförlitlig bild av hur antibiotikaförbrukningen vid sjuk- husen i Finland har utvecklats i jämförelse med de övriga länderna i Europa, eftersom det inte går att separera akutsjukhusens och långvårdsanstalternas siffror i Fimeas statistik. Enligt prevalensundersökningarna används antibiotika i större utsträckning vid finländska sjukhus än vid sjukhusen i de övriga nordiska länderna. Förbrukningsdata från sjukhusens apotekssystem och patientdatasystem har inte heller extraherats och utnyttjats systema- tiskt. Det är av största vikt att utveckla olika typer av statistiska verktyg och datasystem för att åstadkomma jämförbar uppföljningsinformation. Enligt ESAC-Net-statistiken (21) används kefalosporiner i betydligt större utsträckning inom öppenvården i Finland än i till exempel Sverige eller Danmark, och på motsvaran- de sätt används penicilliner med smalt spektrum betydligt mindre i Finland än i Sverige eller Danmark. Öppenvården i Finland använder i själva verket mest första generationens kefalosporiner i hela Europa (av de länder som ingår i ESAC-Net). Det finns dock betydan- de skillnader mellan sjukvårdsdistrikten vad gäller den totala konsumtionen av antibiotika inom öppenvården. Djur och livsmedelssäkerhet Fimea följer mängden antimikrobiella läkemedel som ges till djur med stöd av de försälj- ningsuppgifter som läkemedelspartihandlarna tillhandahåller. Konsumtionen har följts sedan 1995 i form av rapporter om viktenheter (kg aktiv substans) per läkemedelsgrupp. Den nuvarande uppföljningsmetoden inkluderar inte användning av antimikrobiella läke- medel som godkänts för människor på sällskapsdjur. Försäljningsmängderna av tablett- preparat som godkänts för sällskapsdjur är i relation till det uppskattade antalet sällskaps- djur större i Finland än i de övriga nordiska länderna. Finland har deltagit i ett europeiskt projekt som kartlägger förbrukning av veterinärmedi- cinska antibiotika (ESVAC) sedan det startade, där antalet produktionsdjur har beaktats. I förhållande till antalet djur har försäljningen av antibiotika minskat under 2010-talet, men å andra sidan har försäljningen ökat inom vissa läkemedelsgrupper. Försäljningsuppgif- terna ger ingen information om hur användningen fördelas mellan olika djurarter, vilket innebär att det är svårt att bedöma orsakerna till förändringarna. Man vet dock att till ex- empel intensiv produktion av nötkött har ökat behovet av antibiotika. 31 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 NATIONELLT HANDLINGSPROGRAM MOT ANTIMIKROBIELL RESISTENS 2017–2021 Mål Målet är att förbättra övervakning och statistisk uppföljning av antibiotikaförbrukningen i Finland på ett sådant sätt att de lokala, nationella och internationella behoven beaktas. I övervakningen av läkemedel som används på människor förutsätter detta att problemen i Fimeas statistik kan korrigeras. Även datasystemen bör utvecklas, i synnerhet vad gäller uppföljning på lokal nivå. Uppgifter om användningen av antimikrobiella läkemedel ska enkelt och uppdaterat kunna fås från varje sjukhus per specialiseringsgren, och från häl- socentralernas bäddavdelningar. Informationen måste kunna ställas i relation till verksam- hetens omfattning och respons ska kunna ges till aktörerna. Även data från hela landet bör sammanställas för att få jämförelsematerial. För antimikrobiella läkemedel som ges till djur behövs ett system för insamling av djurarts- specifika användningsuppgifter. Denna information behövs för att man ska kunna identi- fiera objekt som konsumerar stora mängder antimikrobiella läkemedel och rikta åtgärder till dessa, t.ex. anvisningar, rådgivning och utbildning. Åtgärder Hälso- och socialvård Allmänna åtgärder 1. Antibiotikaförbrukningsdata som samlas in av Fimea, samt datasystemen, måste utvecklas så att förbrukningsdata för sjukhus och öppenvård kan differentieras. Dessutom ska rapporteringsverktygen utvecklas så att den insamlade informatio- nen kan utnyttjas för lokala, nationella och internationella behov med anknytning till läkemedelsanvändning. Ansvar: SHM och Fimea Sjukhusen 1. För att effektivera uppföljningen och styrningen av antibiotikaförbrukningen fö- reslås det att expertgrupper tillsätts vid sjukhusen (om inte sådana redan finns). Expertgrupperna ska övervaka och bekämpa antimikrobiell resistens samt styra användningen av antimikrobiella läkemedel. Gruppen tillsätts av sjukhusets led- ning, och rapporterar sin verksamhet till ledningen. Sjukhuset bestämmer själv gruppens sammansättning, men ledningens engagemang är viktigt, vilket in- nebär att ledningen behöver vara representerad i gruppen. Gruppen analyserar med jämna mellanrum förbrukningsdata och användningsindikationer för antimi- krobiella läkemedel. Gruppen ger respons till förskrivarna av antibiotika. Ansvar: kommunerna och sjukvårdsdistrikten 32 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 2. Den lokala övervakningen av förbrukningen förbättras genom utveckling av datasystemen. Den lokala uppföljningen grundar sig på de uppgifter som sjuk- husapoteken tillhandahåller om leveranser av antimikrobiella läkemedel, och på patientdatasystemens förbrukningsuppgifter och indikationer. Båda uppföljnin- gsmetoderna måste utvecklas och de befintliga systemen måste utnyttjas bättre. Ansvar: kommunerna, sjukvårdsdistrikten, THL och Fimea 3. Finlands deltagande i EU-ländernas prevalensundersökningar säkerställs. Ansvar: SHM, THL och sjukvårdsdistrikten Öppenvården 1. Fimea kartlägger möjligheten att använda e-receptdatabasen som verktyg för noggrannare uppföljning av läkemedelskonsumtionen, även för icke ersättnings- gilla recept. Målet är att använda uppgifterna i de levererade e-recepten som ett hjälpmedel för noggrannare uppföljning av läkemedelskonsumtionen. På detta sätt får man uppgifter om användarantal indelade enligt åldersgrupp och kön. Ansvar: Fimea 2. Möjligheterna att utnyttja Avohilmo-registrets data över antibiotikaförbrukning och besöksorsak utreds. Ansvar: SHM och THL 3. Det bör utredas hur FPA:s statistik över ersättningsgilla receptläkemedel kan ut- nyttjas i uppföljningen av antibiotikaförbrukningen inom öppenvården. Ansvar: SHM och FPA Djur och livsmedelssäkerhet 1. Ett datasystem skapas för insamling av förbrukningsdata för alla djurarter. • Med det ska veterinärer och produktionsgårdar kunna jämföra sin egen förbruk- ningsnivå (benchmarking) med den poolade förbrukningsdatan. Uppgifterna kan också användas för övervakning och vid identifiering av möjliga objekt där en kartläggningsundersökning av den antimikrobiella resistensen behöver göras. 33 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 NATIONELLT HANDLINGSPROGRAM MOT ANTIMIKROBIELL RESISTENS 2017–2021 • I datasystemet är det också möjligt att separat följa användningen av utvalda grupper av antibiotika: − Användning av för alla djurarter kritiskt viktiga antibiotika (fluoro- kinoloner, makrolider samt tredje och fjärde generationens kefa- losporiner) − Sällskapsdjurens antibiotika-användning Ansvar: JSM och Evira 2. Samlad information på riksnivå (mängd, läkemedel, användningsområde) om an- vändning av antimikrobiella läkemedel för köttfjäderfä görs tillgänglig för myn- digheterna via ETT rf. Beredskap för tillhandahållande av motsvarande informati- on på riksnivå om svin (Sikava) och nöt (Naseva) upprättas. Ansvar: ETT rf och näringsgrenarna 34 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 3. Förebyggande av infektioner och hindrande av spridning av multiresistenta bakterier 3.1. Förebyggande av infektioner Nuläge Förebyggande av infektioner är en viktig del av bekämpningen av antibiotikaresistens i WHO:s handlingsprogram mot resistens (4). Förbättrad hygien och vaccineringar är de viktigaste metoderna på internationell nivå. Även i Finland kan användningen av antimik- robiella läkemedel minskas genom förebyggande av infektioner. Till exempel har använd- ningen av pneumokockvaccin minskat mängden allvarliga infektioner förorsakade av pneumokocker, men även antibiotikaresistens och -förbrukning har minskat i vissa ål- dersgrupper. På motsvarande sätt kan man med influensavaccin förebygga inte bara den egentliga influensainfektionen, utan också följdsjukdomar förorsakade av bakterier, till exempel infektioner i andningsvägarna förorsakade av pneumokocker. När det gäller vac- ciner för resenärer ger till exempel tyfusvaccin skydd mot resistenta Salmonella Typhi-bak- terier, vilka har blivit vanligare under de senaste åren. Förebyggande av infektioner gäller inte bara öppenvården, utan också vård- och omsorgsinrättningar. Sjukhusen har lokala och regionala anvisningar om förebyggande av infektioner. De förebyggande åtgärderna samt praxis för olika typer av infektioner har samlats i en bok (på finska), som kommer att uppdateras under 2017 och publiceras på nätet. I Finland har man under flera årtionden försökt minska behovet av antimikrobiella läke- medel för djur genom att utrota smittsamma djursjukdomar och utföra effektivt hälso- vårdsarbete inom näringsgrenarna. Man strävar efter att i första hand förebygga smittsam- ma sjukdomar med hjälp av goda produktions- och levnadsförhållanden för djuren samt genom åtgärder med anknytning till djurhälsovård. Enbart detta är dock inte tillräckligt. Resistenta mikrober, till exempel ESBL-stammar, kommer till Finland med avelsdjur och sällskapsdjur som härstammar från utlandet. Multiresistenta bakterier förekommer också 35 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 NATIONELLT HANDLINGSPROGRAM MOT ANTIMIKROBIELL RESISTENS 2017–2021 hos sällskapsdjur. Dessa bakterier kan överföras till människor som har att göra med dju- ren. Sjukdomsalstrare kan överföras från människor till djur, och sedan överföras på nytt från djur till människor (till exempel MRSA). Mål Målet är att förebygga infektioner för att minska det totala användningsbehovet av anti- mikrobiella läkemedel. Ett annat mål är att de risker som resande människor och djur samt import av djur och livsmedel innebär för sjukdoms- och resistensläget ska hållas på en rim- lig nivå. Dessutom ska man genom effektiva djurhälsovårdsåtgärder förebygga spridning av sjukdomsalstrare och resistenta mikrober till den finländska djurpopulationen, förbättra djurens hälsa och minska läkemedelsbehovet. Åtgärder Hälso- och socialvård 1. Nationella rekommendationer om förebyggande av infektioner utfärdas för sjuk- hus och långvårdsanstalter. Ansvar: SHM, kommunerna, THL och sjukvårdsdistrikten 2. En webbportal som kan användas av alla yrkesgrupper inom hälsovården skapas. I portalen samlas länkar till sjukvårdsdistriktens anvisningar om förebyggande av infektioner och handboken om bekämpning av vårdrelaterade infektioner. Ansvar: THL och sjukvårdsdistrikten 3. Utveckling av övervakningen av infektionernas sjukdomsbörda. Ansvar: THL och sjukvårdsdistrikten Djur och livsmedelssäkerhet 1. Näringsgrenarna genomför - enligt anvisningar av ETT rf och på högre nivå än de lagstadgade kraven - karantän- och undersökningspraxis för import av djurma- terial för alla produktionsdjur. Syftet med denna praxis är att förebygga införsel i landet av smittsamma virussjukdomar och svårhanterliga bakteriesmittor. Ansvar: äringsgrenar, djurimportörer och ETT rf 36 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 2. Produktionsstrukturen för produktionsdjuren hålls på en sådan nivå att djurens välmående och hälsa kan upprätthållas och användningen av antimikrobiella lä- kemedel kan minskas. Ansvar: näringsgrenar, producenter och ETT rf 3. En plan för sjukdomsskydd upprättas för alla gårdar med produktionsdjur för att förebygga spridning av smittsamma sjukdomar. • Biocheck införs i bedömningen av gårdens interna och externa sjukdomsskydds- situation. Gården hittar objekt som särskilt ska beaktas i gårdens verksamhet. Ansvar: näringsgrenarna, ETT rf, produktionskedjan och veterinärerna som an- svarar för hälsovården på gårdarna 4. Effektivare åtgärder för att trygga tillgången på läkemedel på marknaden i Fin- land. • Tryggande av tillgången på vacciner som är nödvändiga för förebyggande av sjukdomar • I synnerhet tryggande av tillgången på antimikrobiella läkemedel med smalt spektrum, såsom penicillin, och andra gamla antimikrobiella läkemedel • Produktionsdjursnäringen, veterinärerna och Eviras djurartsexpertgrupper lyfter fram problem Ansvar: JSM, SHM, Evira, Fimea och aktörer inom läkemedelsbranschen 5. I målprogrammen för avel av hundar framförs tydligt en negativ inställning till an- vändning av atopiska och allergiska hundar i avelsverksamhet. Likaså elimineras anatomiska drag som utsätter djuret för infektionssjukdomar, till exempel överdri- vna hudveck, från avelsverksamheten också med hjälp av utbildning och anvis- ningar till utställningsdomarna. Ansvar: Kennelförbundet och rasorganisationerna 6. 6. Inom pälsdjursproduktionen upprätthålls djurens hälsa och välmående så att användningen av antimikrobiella läkemedel kan minskas. Ansvar: Pälsnäringen 37 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 NATIONELLT HANDLINGSPROGRAM MOT ANTIMIKROBIELL RESISTENS 2017–2021 3.2. Bekämpning av multiresistenta bakterier Nuläge Hälso- och socialvård Multiresistenta bakterier (CPE, ESBL, MRSA, VRE, MDR-TB, MDR-Pseud, MDR-Aci) är ett mycket stort och allvarligt globalt problem. Forskning har visat att befolkningen i utveck- lingsländerna i hög grad är koloniserade med multiresistenta bakterier såsom ESBL-pro- ducerande E. coli-stammar. Varje år reser cirka 350 000 människor från Finland till dessa länder, och cirka en tredjedel av resenärerna koloniseras med multiresistenta bakterier under resan (24). Vi har mycket begränsade möjligheter att påverka den globala spridning- en av multiresistenta mikrober. Därför måste tyngdpunkten för bekämpningen ligga på bekämpning av resistens som införs i landet och förebyggande av lokal spridning. Oftast är patienten symptomfri bärare av bakterien, mer sällan är det fråga om kliniska infektio- ner som ger symptom. Bekämpning av multiresistenta bakterier på vård- och omsorgsinrättningarna omfattar screening för dessa bakterier och förebyggande av spridning. En nationell anvisning har utfärdats om bekämpningen (25) och sjukvårdsdistrikten har utarbetat regionala anvis- ningar med stöd av den. Det finns en nationell anvisning även för laboratoriediagnostik (16), som grundar sig på EUCAST-expertarbetsgruppens rekommendation. THL, i synner- het institutets referenslaboratorium, har en central proaktiv, styrande och samlande roll i bekämpningen av spridningen av multiresistenta bakterier. De register som THL upprätt- håller, och den typbestämning av bakteriestammar som THL:s laboratorier utför, har en nyckelroll i uppföljningen av multiresistenta bakterier. Dessutom behövs typbestämnings- information som stöd för lokala epidemiutredningar. Multiresistenta bakterier kommer till Finland med resenärer och patienter som har vistats på sjukhus utomlands. Till exempel enligt THL:s statistik har patienten haft utlandskontakt i 70 % av CPE-fallen. I information till allmänheten ska man fästa vikt vid turism som en resistensspridande faktor, och vid åtgärder som enskilda resenärer kan vidta för att minska risken för kolonisation med resistenta bakterier. Djur och livsmedelssäkerhet Finland har uppställt nationella mål för förekomsten av salmonella hos fjäderfä, svin och nöt. Däremot har inga motsvarande mål uppställts för förekomsten av multiresistenta bak- terier. ESBL-bakterier kommer till Finland till exempel med farföräldra- och föräldragenera- tionen för fjäderfä. Likaså förekommer MRSA-bakterier hos svin. Spridningen av multiresistenta bakterier hos djur förebyggs i hög grad med samma me- toder som man förebygger infektioner. Industrin håller på att införa ett förfarande för be- 38 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 dömning av sjukdomsskyddet vid svingårdarna. Spridning av resistenta bakterier kan före- byggas med hjälp av hygienåtgärder vid veterinärmottagningar och djursjukhus. Det finns dock inga nationella anvisningar om detta. Mål Målet är att förebygga epidemier förorsakade av multiresistenta bakterier (framför allt CPE och MRSA) vid vård- och omsorgsinrättningar. Dessutom försöker man hitta sätt att be- kämpa den gränsöverskridande resistensen. Nationella mål uppställs för förekomsten av de viktigaste multiresistenta bakterierna hos djur, och kontrollåtgärder fastställs. Åtgärder Hälso- och socialvård 1. Ett anmälnings- och rapporteringssystem i realtid utvecklas för mycket motstånd- skraftiga bakterier som stöd för informationsutbytet på lokal, regional och natio- nell nivå för att säkerställa adekvata bekämpningsåtgärder. Ansvar: SHM och THL 2. THL:s verksamhet i fråga om uppföljning av multiresistenta bakterier och epide- miutredningar säkerställs genom att trygga tillräcklig verksamhetsfinansiering. Ansvar: SHM och THL 3. Säkerställ att de nationella och lokala rekommendationerna om bekämpning av multiresistenta bakterier är aktuella och uppdaterade, samt att vårdpersonalen får utbildning. Ansvar: SHM, kommunerna, sjukvårdsdistrikten och THL 4. Ökad upplysning till resenärer om resandets betydelse för spridningen av multi- resistenta mikrober. Utöver allmän information, ska också informeras hur resenä- rer kan minska kolonisationsrisken under resan. Ansvar: SHM och THL 39 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 NATIONELLT HANDLINGSPROGRAM MOT ANTIMIKROBIELL RESISTENS 2017–2021 Djur och livsmedelssäkerhet 1. Anvisningar om förebyggande av arbetsrelaterade infektioner med resistenta bakterier som härstammar från djur utfärdas, och dessutom utarbetas gemen- samma verksamhetsprinciper för yrkesutövare inom hälso- och miljöhälsovården gällande utredning och hantering av infektionsfall hos människor förorsakade av resistenta bakterier från djur. Ansvar: Arbetshälsoinstitutet, THL och Evira 2. Ett nationellt mål uppställs för hantering av viktiga patogener: • En acceptabel nivå (ALOP, appropriate level of protection) fastställs för förekoms- ten av zoonotiska sjukdomsalstrare (t.ex. LA-MRSA, ESBL) och resistenta mikrober i produktionsdjur och livsmedel • Avtal om nationella kontrollåtgärder Ansvar: JSM, SHM, THL och Evira 3. Kunnandet om infektionsbekämpning stärks vid djurklinikerna och -sjukhusen och god praxis sprids till klinikerna och sjukhusen. Ansvar: Evira, ELTDK och de veterinärer som ansvarar för sjukdomsbekämpning- en vid kliniker och djursjukhus. 40 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 4. Anvisningar till yrkesutövare om användning av antimikrobiella läkemedel Nuläge Hälso- och socialvård Användningen av antimikrobiella läkemedel är en betydande resistensökande faktor. In- ternationella samfund rekommenderar en minskning av onödig användning av antibio- tika. I västländerna är de tre vanligaste orsakerna till onödig användning av antibiotika infektioner i de övre andningsvägarna förorsakade av virus, symptomfri bakterietillväxt i urinen, dvs. bakteriuri, och turistdiarré. Enligt de uppgifter som ESAC-Net-nätverket samlat används mer antibiotika i Finland än i Sverige, Norge eller Danmark (20), även om skillnaderna i förhållande till Norge och Dan- mark inte är stora. Största delen används inom öppenvården, 2015 var andelen cirka 87 % av den totala användningen. I Finland har den totala användningen av antibiotika minskat under hela 2000-talet. Det förekommer dock stora kvalitativa skillnader i användningen. I Finland används kefalosporiner betydligt mer inom öppenvården än i till exempel Sverige eller Danmark, och på motsvarande sätt används penicilliner med smalt spektrum i mindre utsträckning. Öppenvården i Finland använder i själva verket mest första generationens kefalosporiner i hela Europa (länderna som ingår i ESAC-Net). Användningen av antimikrobiella läkemedel har styrts nationellt sedan 1990-talet, och från och med 1999 har användningen styrts med hjälp av God medicinsk praxis-rekom- mendationerna som samordnas av Läkarföreningen Duodecim. God medicinsk praxis-re- kommendationerna har blivit ett viktigt verktyg inom hälsovården (Tabell 2). För akut- och intensivvården finns det nationella anvisningar, som inkluderar anvisningar för använd- ningen av antimikrobiella läkemedel. Utöver dessa rekommendationer har nästan al- 41 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 NATIONELLT HANDLINGSPROGRAM MOT ANTIMIKROBIELL RESISTENS 2017–2021 la sjukhus egna handböcker om antimikrobiella läkemedel. För öppenvården finns det ingen allmän nationell rekommendation om användningen av antimikrobiella läkemedel. Europarådet utfärdade redan 2001 en rekommendation om antibiotika-användning (26). Dessutom har kommissionen tillsammans med ECDC utarbetat en ny allmän anvisning om antibiotika-användning (27). I Finland finns ingen motsvarande nationell rekommenda- tion. Tabell 2. God medicinsk praxis-rekommendation Publicerad/senaste uppdateringen Diabetikers fotproblem 29.6.2009 Akuta tandinfektioner och antimikrobiell medicinering 27.5.2011 Bakterieinfektioner i huden 8.11.2010 Svalginfektioner 12.3.2013 Sepsis 2.1.2014 Svampinfektioner i hud, hår och naglar 12.3.2010 Bihåleinflammation 10.6.2013 Könssjukdomar 30.6.2010 Öroninflammation (akut) 11.1.2010 Nedre luftvägsinfektioner (hos vuxna) 2.1.2015 Nedre luftvägsinfektioner (hos barn) 26.6.2015 Urinvägsinfektioner 4.12.2015 Djur och livsmedelssäkerhet I Finland har användningen av antimikrobiella läkemedel på djur länge styrts av lagstift- ning och rekommendationer. Jord- och skogsbruksministeriet utfärdade redan 1996 de första exemplen på användning av antimikrobiella läkemedel vid de viktigaste inflamma- tionssjukdomarna och smittsamma sjukdomarna hos djur i Finland. Dessa har uppdaterats tre gånger i form av användningsrekommendationer. I de uppdaterade rekommendatio- nerna (28) beaktas förändringar i djurens sjukdomsfrekvens, vårdbegreppen och läkeme- delsutbudet. Industrin har detaljerade anvisningar om förebyggande och behandling av de viktigaste sjukdomarna, men det behövs mer anvisningar. Sammantaget har tyngd- punkten hos åtgärderna för en kontrollerad användning av antimikrobiella läkemedel varit inriktade på produktionsdjur. Mål Målet är en kontrollerad användning av antimikrobiella läkemedel, dvs. att antimikrobiel- la läkemedel ska användas för behandling av infektioner, hos människor på medicinska grunder och hos djur på veterinärmedicinska grunder. Vid behov tas prover och görs resis- 42 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 tensbestämning med tillförlitliga metoder. Som läkemedelsalternativ väljs ett med så god effekt som möjligt och i bästa möjliga mån påverkar endast infektionsalstraren. Antimik- robiella läkemedel ska förstöras på adekvat sätt. Man strävar efter att behandla infektioner med andra metoder och andra läkemedel än antimikrobiella läkemedel då det är möjligt. Dessutom bekämpas infektioner genom förebyggande åtgärder. Allmänheten och djurä- garna undervisas i användningen av antimikrobiella läkemedel och antimikrobiell resis- tens. Målet är att minska den antimikrobiella resistensen och de skador som antimikrobiel- la läkemedel förorsakar människo- och djurpatienter, befolkningen och miljön. Hälso- och socialvård Målet är att minska användningen av antimikrobiella läkemedel vid sjukhus, långvårdsan- stalter och inom öppenvården till samma nivå som i de övriga nordiska länderna. Samti- digt strävar man efter att när det är tillämpligt ersätta bredspektrumantibiotika med anti- biotika med smalt spektrum. Djur och livsmedelssäkerhet Målet är att den totala användningen av antimikrobiella läkemedel på djur inte ska öka och att användningen av kritiskt viktiga antimikrobiella läkemedel ska minska, att använd- ningen av antimikrobiella läkemedel på produktionsdjur inte ska öka samt att använd- ningen av läkemedel med smalt spektrum ska hållas på den nuvarande nivån. Ett annat mål är att minska användningen av antimikrobiella läkemedel på sällskapsdjur. Åtgärder Hälso- och socialvård 1. En nationell antibiotikahandbok sammanställs för den öppna hälsovården. Hand- boken omfattar val av antibiotika, dosering, och behandlingens längd vid vanliga infektioner som behandlas inom den öppna hälsovården. Ansvar: SHM 2. Uppdateringen av de befintliga God medicinsk praxis-rekommendationerna fortsätter med beaktande av de ovan uppställda målen för läkemedelsanvänd- ning (val av läkemedel och behandlingens längd). Även nya rekommendationer behövs, till exempel rekommendationer om smart undvikande (Vältä viisaasti) och nationella profylaxanvisningar om antimikrobiella läkemedel för operativa specialiteter. Ansvar: SHM 43 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 NATIONELLT HANDLINGSPROGRAM MOT ANTIMIKROBIELL RESISTENS 2017–2021 3. För att effektivera övervakning och styrning av antibiotika-användningen föres- lås det att expertgrupper grundas vid sjukhusen (om sådana inte redan finns). Expertgrupperna ska övervaka och bekämpa antimikrobiell resistens samt sty- ra användningen av antimikrobiella läkemedel. Sjukhusets ledning ska inrätta gruppen, som rapporterar till ledningen. Sjukhuset bestämmer själv gruppens sammansättning, men ledningens engagemang är viktigt, vilket innebär att led- ningen behöver vara representerad i gruppen. Gruppen analyserar med jämna mellanrum förbrukningsdata och användningsindikationer för antimikrobiella läkemedel. Gruppen ger respons till läkemedelsförskrivare. Ansvar: kommunerna och sjukvårdsdistrikten 4. Alla sjukhus föreslås ha en egen rekommendation för användning av antimikrobi- ella läkemedel vid behandling av infektioner. Ansvar: kommunerna och sjukvårdsdistrikten Djur och livsmedelssäkerhet 1. Nationella mål uppställs för förbrukningsmängden av antimikrobiella läkemedel för vård av djur • Användningen av kritiskt viktiga antimikrobiella läkemedel för alla djurarter (t.ex. fluorokinoloner samt tredje och fjärde generationens kefalosporiner) • • Sällskapsdjurs antibiotika-användning ska minskas; definition av kvantitetsmål Ansvar: JSM och Evira 2. Näringsgrenarna utreder uppställandet av egna mål för begränsning av använd- ningen av kritiska antimikrobiella läkemedel på produktionsdjur. Ansvar: Näringsgrenarna och ETT rf 3. Identifiering av djurgrupper på vilka antimikrobiella läkemedel används mer än på andra och fastställande av åtgärder för att minska användningsbehovet. Ansvar: Näringsgrenarna, ETT rf, veterinärerna och veterinärmyndigheterna 4. Rekommendationerna om användning av antimikrobiella läkemedel på djur upp- dateras regelbundet och rekommendationerna publiceras i en mobilapp. Ansvar: Evira har huvudansvaret, ELTDK, ETT rf, SEP ry, TEY ry och övriga veteri- närmedicinska experter bidrar med sakkunskap 44 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 5. Anvisningar med betydande inverkan på minskningen av användningen av anti- mikrobiella läkemedel och zinkoxid. • Uppdatering av avvänjningsguiden för grisar, samt skolning Ansvar: finansiering JSM och aktörerna som deltar, genomförande ETT rf, nä- ringsgrenen och foderindustrin, rådgivning slakterierna, konstruktionsplane- ringsexperterna, Evira och andra sakkunniga aktörer • Guide om medicinering av fjäderfä samt verksamhetsanvisningar gällande botu- lism till fjäderfägårdarna Ansvar: ETU-fjäderfägrupperna 6. Synpunkter som gäller kontrollerad användning av antimikrobiella läkemedel förs aktivt fram i försäljningstillståndsprocesser. Ansvar: Fimea 45 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 NATIONELLT HANDLINGSPROGRAM MOT ANTIMIKROBIELL RESISTENS 2017–2021 5. Forskningsverksamhet Nuläge Den statliga finansieringen till forskning inom hälsosektorn har åren 2011-2016 minskat mer än inom något annat vetenskapligt område. Enligt ANM var forskningsfinansieringen inom hälsosektorn 2016 endast 37 procent av finansieringen 2011. Eftersom forskning in- om antimikrobiell resistens är ett litet specialområde har området inte haft möjlighet att få den finansiering som behövs av nationella forskningsfinansiärer. Finland har via Finlands Akademi deltagit i EU:s gemensamma programplaneringsinitiativ inom AMR (Joint Pro- gramming Initiative on Antimicrobial Resistance, JPIAMR) ända sedan programplanering- en inleddes 2008. Tills vidare har Finlands Akademi och Tekes inte deltagit med nationell finansiering i de öppna finansieringsansökningarna via JPIAMR och finländska forskare har således inte kunnat ansöka. Inga nationella finansieringsutlysningar inriktade särskilt på antimikrobiell resistens har gjorts. Under tidigare årtionden har den finländska antibiotika- resistensforskningen varit synnerligen väl representerad vid internationella forum. Efter- som Finland inte ensamt kan bekämpa antibiotikaresistens, bör betydelsen av internatio- nella kontakter särskilt betonas i fortsättningen. Forskning som gäller antibiotikaresistens och bekämpningen av den har i Finland utförts inte bara vid universiteten och universitetssjukhusen, utan också vid THL och Evira. Som en följd av statsförvaltningens effektiveringsåtgärder har forskningsverksamhetens andel vid THL minskat betydligt då verksamheten har koncentrerats endast till uppgifter de- finierade i lagen om smittsamma sjukdomar, såsom uppföljning av antibiotikaresistens och epidemiutredningar. Tyngdpunkten för forskningsverksamheten har i allt högre grad förflyttats till universiteten och universitetssjukhusen. THL samlar och upprätthåller dock fortfarande en synnerligen stor samling av mikrobstammar och omfattande nationellt ma- terial, som kan användas i forskningsverksamhet. Miljöfrågor med anknytning till antibioti- karesistens har utretts i enstaka undersökningar. Diagnostikindustrin har långa traditioner i Finland. Detta gäller även mikrobiologisk diag- nostik. Även ny företagsverksamhet med fokus på diagnostik har uppstått i Finland. Flera forskningsprojekt i samarbete mellan universitet och företag har genomförts i Finland. Av dessa har åtminstone en del haft anknytning till antibiotikaresistens och mikrobiologisk 46 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 diagnostik. Utveckling av diagnostik förutsätter många års långsiktigt samarbete mellan flera sektorer på axeln forskningsanstalter-industrin-kliniska laboratorier-kliniker. Offentli- ga finansiärer möjliggör samarbete, och har därför en central roll. Finland har goda möj- ligheter att skapa ett fungerande innovationsekosystem för diagnostiksektorn genom att upprätthålla befintliga program och skapa nya strategiska öppningar. WHO har lyft fram antibiotikaresistensbekämpning som ett internationellt mål. Uppställandet av sådana be- tydelsefulla och omfattande mål kommer sannolikt att skapa möjligheter till framtida ut- veckling av kommersiella produkter i synnerhet inom mikrobdiagnostiken. Det kommer i synnerhet att finnas efterfrågan på snabb och tillförlitlig parallell diagnostik, när man strä- var efter att minska användningen av antimikrobiella läkemedel. JPIAMR har utrett den offentliga finansieringen av antibiotikaresistensforskning i 19 länder åren 2007-2013. För Finlands del kartlades finansieringen endast i fråga om forskning som finansieras av Finlands Akademi och EU (29). Avsikten är att utredningen ska genomföras på nytt 2017. Mål Forskning med anknytning till antimikrobiell resistens och infektionssjukdomar är det effektivaste sättet att säkerställa finländsk sakkunskap inom området. Grundläggande forskning i antimikrobiell resistens är nödvändig för att förstå vilka faktorer som bidrar till uppkomsten av resistens, och mekanismerna bakom resistensen. Det finns ingen tilläm- pad vetenskap utan grundforskning. Högklassig forskning ger också internationell synlig- het, vilket är nödvändigt för att knyta internationella kontakter. Det viktigaste målet är att få viktiga aktörer som finansierar forskning i Finland, t.ex. Finlands Akademi och Tekes, att rikta resurser till finländsk forskning inom antimikrobiell resistens och infektionssjukdomar och på detta sätt främja finländarnas hälsa. Förutom tryggande av sektorforskningsan- stalternas eller universitetens forskningsfinansiering måste man också stöda utvecklingen av den finländska diagnostikindustrin så att den svarar på nuvarande och framtida utma- ningar. Skapandet av nätverk mellan olika aktörer måste effektiveras avsevärt. Det behövs grundläggande information om förekomsten av antimikrobiella läkemedel i miljön och deras inverkan, samt förekomsten av resistens och dess spridning via miljön, för att man ska kunna bedöma behovet av möjliga tilläggsåtgärder. 47 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 NATIONELLT HANDLINGSPROGRAM MOT ANTIMIKROBIELL RESISTENS 2017–2021 Åtgärder 1. Kartläggning av verksamheten i de forskningsgrupper som är verksamma inom området i Finland och stödjande av uppbyggnad av nätverk mellan forskare inom området och andra aktörer både i Finland och internationellt. Ansvar: UKM, universiteten och forskningsanstalterna 2. Ett grundforskningsprogram med fokus på i synnerhet antibiotikaresistens samt annan forskning i infektionssjukdomar och relaterade miljöfrågor föreslås för Fin- lands Akademi. Ansvar: universiteten och forskningsanstalterna 3. Projekt som omfattar tillämpad forskning och produktutveckling med anknytning till diagnostik inom antibiotikaresistens och även i ett bredare perspektiv diag- nostik av infektionssjukdomar föreslås för Tekes. Ansvar: universiteten, forskningsanstalterna och diagnostikindustrin 4. Bekämpning av antibiotikaresistens föreslås som ett strategiskt område för SRK:s forskningsfinansiering. Ansvar: SHM 5. Finansieringen av forskningsverksamhet på lokal nivå (universitetssjukhus, cent- ralsjukhus) ska säkerställas även i fortsättningen. Ansvar: kommunerna, sjukvårdsdistrikten, SHM och UKM 6. Främjande och stödjande av forskning med anknytning till antibiotikaresistens och infektionssjukdomar inom veterinärmedicinen med fokus på MAKERA:s prio- riteringar: sjukdomsmotstånd, sjukdomsskydd, produktionsmetoder, utveckling av snabba och tillförlitliga diagnostiktester, åtgärder som främjar kontrollerad an- vändning av antimikrobiella läkemedel, bekämpning av resistens, förekomsten av resistens hos djur och livsmedel samt forskning i resistensmekanismer. Ansvar: JSM, universiteten och forskningsanstalterna 48 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 6. Förvaltningsstrukturer Nuläge I Finland är de centrala ministerierna då det gäller bekämpning av antibiotikaresistens social- och hälsovårdsministeriet SHM, jord- och skogsbruksministeriet JSM, miljöministe- riet MM samt undervisnings- och kulturministeriet UKM. Ministerier samt ämbetsverk och forskningsanstalter inom deras förvaltningsområde, högskolor och yrkesläroanstalter samt fackorganisationer och andra aktörer inom området samarbetar för att säkerställa att One Health-förfarandet tillämpas i bekämpningen av antimikrobiell resistens. Lagstiftning med anknytning till detta finns i bilaga 2. SHM ansvarar för lagstiftningen gällande bekämpning av smittsamma sjukdomar, den allmänna planeringen, styrningen och övervakningen, inklusive bekämpning av antibioti- karesistens. Målet är att förebygga smittsamma sjukdomar och deras spridning. Bekämp- ningsarbetet utförs i regel som en del av social- och hälsovårdssystemet, med expertstöd av Institutet för hälsa och välfärd. Enligt lagen om smittsamma sjukdomar, som trädde i kraft i mars 2017, ansvarar inte bara verksamhetsenheterna inom hälsovården för bekämp- ningen av antimikrobiell resistens, utan även verksamhetsenheterna inom socialvården i samarbete med regionala infektionsexperter. SHM ansvarar också för lagstiftning om hälsoskydd och kemikalieövervakning samt anvisningar om förebyggande av hälsorisker i levnadsmiljön. Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet Fimea ansvarar för läkemedelsförsäljningstillstånd, samt övervakning av läkemedelspartiaffärer och apo- tek. JSM ansvarar för lagstiftning om bekämpning av djursjukdomar, djurens välmående, läke- medelsbehandling av djur, och livsmedelssäkerhet, samt för allmän planering och styr- ning. Bekämpning av antimikrobiell resistens ingår i de ovan nämnda områdena. Centrala aktörer är veterinärer, djurägare, företag, intresseorganisationer och utbildningsenheter. Veterinärmedicinska fakulteten vid Helsingfors universitet ansvarar för den yrkesinrikta- de grundutbildningen av veterinärer. Jord- och skogsbruksministeriet styr och övervakar i egenskap av högsta myndighet användningen av läkemedel och läkemedelsfoder på djur. Livsmedelssäkerhetsverket Evira styr och övervakar i egenskap av centralförvaltningsmyn- dighet verkställande och efterlevnad av lagstiftning som gäller läkemedelsbehandling av 49 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 NATIONELLT HANDLINGSPROGRAM MOT ANTIMIKROBIELL RESISTENS 2017–2021 djur. Regionförvaltningsverken sköter övervakningen av och anvisningarna om läkeme- delsbehandling av djur inom sitt verksamhetsområde. MM bidrar i enlighet med sitt verksamhetsområde med ett allmänt miljöskyddsperspektiv i bekämpningen av antimikrobiell resistens. Miljöförvaltningen har ingen lagstadgad roll. I miljötillstånden enligt miljöskyddslagen för lantgårdar och avloppsvattenreningsverk finns inga krav gällande utsläpp av antimikrobiella läkemedel eller spridning av resistenta mikrober i miljön, och således genomför NTM-centralerna inte heller någon övervakning av detta. Vid Finlands miljöcentral bedrivs forskning med anknytning till miljöeffekterna av läkemedel. UKM ansvarar för utbildnings- och vetenskapspolitiken. Förvaltningsområdet ansvarar för planering och verkställande av högskole- och forskningspolitiken samt bereder författ- ningar med anknytning till dessa områden. UKM styr högskolesystemet och forskningsin- rättningarnas verksamhet samt stöder forskningsorganisationernas verksamhetsmöjlighe- ter. UKM bereder lagar med anknytning till yrkesinriktad utbildning samt styr och överva- kar verksamhetsområdet. Undervisnings- och kulturministeriet beviljar tillstånd för anord- nande av utbildning och utfärdar den utbildningsuppgift som ingår i tillståndet. Mål • Inkluderande av antibiotikaresistensbekämpning ska säkerställas i de relevanta förvaltningsområdenas lagstiftning. • Förutsättningarna för genomförande av de nationella och internationella resis- tensbekämpningsmålsättningarna bibehålls och stärks i samarbete med olika förvaltningsområden och intressentgrupper. Till exempel WHO, EU, OIE, FAO och Codex Alimentarius har fastställt åtskilliga fokus som även Finland har förbundit sig till (bilaga 1). • Åtgärdernas prioritets- och skyndsamhetsordning fastställs. • Ändamålsenliga resurser garanteras. • Det säkerställs att bestämmelser med anknytning till resistensbekämpning inklu- deras i all lagstiftning som revideras i samband med landskaps-, social- och hälso- vårdsreformen. • De nya förpliktelserna i lagen om smittsamma sjukdomar ska stödas och anvis- ningar utfärdas, gällande bekämpande av vårdrelaterade infektioner och antibio- tikaresistens. • Lagstiftningsramen som gäller antimikrobiella läkemedel, djurläkemedel och lä- kemedelsfoder stärks på EU-nivå och nationellt. • Samarbetet och engagemanget för antibiotikaresistensbekämpning utvecklas och stärks inom de relevanta verksamhetsområdena. • Användningen av internationella standarder i Finland stöds och främjas. 50 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 Åtgärder 1. Att bekämpning av antimikrobiell resistens ingår i lagstiftningen för de relevanta förvaltningsområdena ska säkerställas. Varje ministerium ansvarar för planering av och anvisningar för genomförandet av specifika åtgärder inom sitt förvaltnin- gsområde. 2. Det sektorsöverskridande samarbetet mellan olika förvaltningsområden och int- ressegrupper stärks genom att befästa MTKA:s verksamhet till exempel med en förordning. 3. Åtgärdernas prioritets- och skyndsamhetsordning samt tidtabellen för genomfö- randet av åtgärderna avtalas och nödvändiga tidsmässiga resurser och personal- resurser avsätts. 4. Förverkligande och resultat av det nationella handlingsprogrammet för bekämp- ning av antimikrobiell resistens uppföljs genom årlig rapportering, och vid behov utvecklas handlingsprogrammet. 5. Utövande av inflytande på EU-lagstiftningen.  6. Det nationella samarbetet och engagemanget för förebyggande av antimikrobiell resistens fortsätter inom alla sektorer. Ansvar: SHM, JSM, UKM, MM 51 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 NATIONELLT HANDLINGSPROGRAM MOT ANTIMIKROBIELL RESISTENS 2017–2021 Övervakning av genomförandet av handlingsprogrammet För att handlingsprogrammet ska kunna genomföras krävs en aktiv insats av flera olika ak- törer. Centrala aktörer är ministerierna SHM, JSM, MM, UKM, ANM och de inrättningar som lyder under dem (THL, Evira, universiteten, Finlands Akademi, Tekes, Utbildningsstyrelsen), sjukvårdsdistrikten, övriga kommunala och privata aktörer inom hälsovården och djurhäl- sovården, laboratoriesektorn och livsmedelssäkerhetsverksamheten samt diagnostik- och läkemedelsindustrin. En del av åtgärderna förutsätter dessutom separat finansiering. Den av THL inrättade nationella expertarbetsgruppen för bekämpning av antimikrobiell resi- stens (MTKA) följer genomförandet av programmet på nationell nivå. Arbetsgruppen ska varje år utvärdera genomförandet av handlingsprogrammet och rapportera om situatio- nen till social- och hälsovårdsministeriet. 52 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 Referenser 1. The review on antimicrobial resistance, Chaired by Jim O’Neill: https://amr-review.org/sites/default/ files/160525_Final%20paper_with%20cover.pdf 2. World Economic Forum: Global Risks 2014, Ninth ed., Geneva 2014 (www.weforum.org/risks) 3. WHA67.25: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA67/A67_R25-en.pdf?ua=1&ua=1 4. Global action plan on antimicrobial resistance, WHO: http://apps.who.int/iris/bitstre am/10665/193736/1/9789241509763_eng.pdf?ua=1 5. A manual for developing national action plans, WHO: http://www.who.int/drugresistance/action-plans/ manual/en/ 6. Global Health Security Agenda: http://stm.fi/ministerio/kansainvaliset-asiat/ghsa 7. The OIE Strategy on Antimicrobial Resistance and the Prudent Use of Antimicrobials: http://www.oie.int/ fileadmin/Home/eng/Media_Center/docs/pdf/PortailAMR/EN_OIE-AMRstrategy.pdf 8. Action plan against the rising threats from Antimicrobial Resistance, European Comission: http://ec.euro- pa.eu/dgs/health_food-safety/docs/communication_amr_2011_748_en.pdf 9. Bakteerien lääkeresistenssin torjuminen ja mikrobilääkepolitiikan kehittäminen, SHM arbetsgruppsprome- moria 2000:4 http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/73988 10. Eurobarometer: http://ec.europa.eu/dgs/health_food-safety/amr/docs/eb445_amr_generalreport_ en.pdf 11. e-Bug: http://www.e-bug.eu/fl_home.aspx?ss=1&cc=fl&t=Tervetuloa%20opettajien%20e-Bug-sivustolle 12. Lag om smittsamma sjukdomar 1227/2016 http://www.finlex.fi/sv/laki/alkup/2016/20161227 13. EARS-Net: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial-resistance-and-consumption/antimicro- bial_resistance/EARS-Net/Pages/EARS-Net.aspx 14. Europaparlamentets och rådets beslut 1082/2013/EU om allvarliga gränsöverskridande hot mot männis- kors hälsa: http://ec.europa.eu/health//sites/health/files/preparedness_response/docs/decision_serious_ crossborder_threats_22102013_sv.pdf 15. Global Antimicrobial Resistance Surveillance System (GLASS), WHO: http://www.who.int/drugresistance/ surveillance/glass-enrolment/en/ 16. Ohje moniresistenttien bakteerien diagnostiikasta - Toteaminen, resistenssimekanismit ja kantajuusseu- lonnat: http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-615-5 17. EUCAST: http://www.eucast.org/ 18. Action at EU Level: http://ec.europa.eu/dgs/health_food-safety/amr/action_eu/index_en.htm 19. Europaparlamentets och rådets direktiv 2003/99/EG: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/SV/TXT/HT- ML/?uri=CELEX:32003L0099&from=EN 20. Comission Implementing Decision 2013/652/EU: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ. do?uri=OJ:L:2013:303:0026:0039:EN:PDF 21. ESAC: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial-resistance-and-consumption/antimicrobi- al-consumption/ESAC-Net/Pages/ESAC-Net.aspx 22. Prevalensundersökning: https://www.thl.fi/fi/web/infektiotaudit/seuranta-ja-epidemiat/hoitoon_liittyvi- en_infektioiden_seuranta/prevalenssitutkimus 23. Maunuksela, Huovinen, Vuopio: Suomessa käytetään Pohjoismaista eniten mikrobilääkkeitä avohoidossa; SLL 2015; 70, 36: 2259-2263. 24. Kantele A, Lääveri T, Mero S, Vilkman K, Pakkanen SH, Ollgren J, Antikainen J, Kirveskari J. Antimicrobials increase travelers’ risk of colonization by extended-spectrum betalactamase-producing Enterobacteriace- ae. Clin Infect Dis. 2015 Mar 15;60(6):837-46. 25. Anvisning för förebyggande av smittspridning av multiresistenta mikroorganismer: http://urn.fi/ URN:ISBN:978-952-302-699-5 26. Council recommendation: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=O- J:L:2002:034:0013:0016:EN:PDF 27. Proposals for draft EU guidelines on the prudent use of antimicrobials in human medicine - See more at: http://ecdc.europa.eu/en/publications/_layouts/forms/Publication_DispForm.aspx?List=- 4f55ad51-4aed-4d32-b960-af70113dbb90&ID=1539 28. Mikrobilääkkeiden käyttösuositukset eläinten tärkeimpiin tulehdus- ja tartuntatauteihin https://www. evira.fi/globalassets/tietoa-evirasta/julkaisut/julkaisusarjat/elaimet/mikrobilaakkeiden_kayttosuosituk- set_fi-004.pdf 29. Ruth Kelly, Ghada Zoubiane, Desmond Walsh, Rebecca Ward, Herman Goossens: Public funding for re- search on antibacterial resistance in the JPIAMR countries, the European Commission, and related Euro- pean Union agencies: a systematic observational analysis. Lancet Infect Dis 2016;16: 431-40. 53 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 NATIONELLT HANDLINGSPROGRAM MOT ANTIMIKROBIELL RESISTENS 2017–2021 Ha nd lin gs pr og ra m fö r be kä m pn in g a v a nt im ikr ob iel l re sis te ns St ra te gi sk a m ål oc h v er ks am he tso m rå de n g ru pp er ad e e nl ig t W HO :s ha nd lin gs pl an Ut bi ld ni ng Up pf öl jn in g Be kä m pn in g a v re sis te ns oc h s m itt a St yr ni ng av an vä nd ni ng en av an tim ikr ob iel la läk em ed el Fo rsk ni ng Fö rv alt ni ng Öv rig t W HO Gl ob al Ac tio n P lan on An tim icr ob ial R es ist an ce 20 15 ht tp :// w w w. wp ro .w ho .in t/e nt i- ty /d ru g_ re sis ta nc e/ re so ur ce s/ gl ob al _a ct io n_ pl an _e ng .p df Ob je ct ive 1: Im pr ov e a wa re ne ss an d u nd er st an di ng of an tim icr ob ial re - sis ta nc e t hr ou gh ef - fe ct ive co m m un ica - tio n, ed uc at io n a nd tra in in g Ob je ct ive 2: St re ng th en th e kn ow le dg e a nd ev i- de nc e b as e t hr ou gh su rv eil lan ce an d r e- se ar ch Ob je ct ive 3: Re du ce th e i nc i- de nc e o f i nf ec tio n th ro ug h e ffe ct ive sa ni ta tio n, hy gi en e an d i nf ec tio n p re - ve nt io n m ea su re s Ob je ct ive 4: Op tim ize th e u se of an tim icr ob ial m ed i- cin es in hu m an an d an im al he alt h Ob je ct ive 5: De ve lo p t he ec o- no m ic ca se fo r s us - ta in ab le in ve st m en t th at ta ke s a cc ou nt of th e n ee ds of al l co un tri es , a nd in - cr ea se in ve st m en t in n ew m ed ici ne s, di ag no st ic to ol s, va cc in es an d o th er in te rv en tio ns Fi nl an d Na tio ne llt ha nd lin gs pr og ra m fö r b ek äm pn in g a v a nt im i- kr ob iel l r es ist en s ( Na tio na l Ac tio n P lan on A nt im icr ob ial Re sis ta nc e 2 01 7– 20 21 ) Ve rk sa m he ts - om rå de 1: Ut bi ld ni ng o ch up pl ys ni ng Ut bi ld ni ng av yr ke - su tö va re oc h m ed - bo rg ar up pl ys ni ng Ve rk sa m he ts - om rå de 2: Na tio ne llt sa m or dn ad On e H ea lth - up pf öl jn in g: Up pf öl jn in g a v a nt i- m ikr ob iel l r es ist en s oc h a nv än dn in g av an tim ikr ob iel la läk em ed el Ve rk sa m he ts - om rå de 3: Fö re by gg an de av in fe kt io ne r oc h hi nd ra nd e a v sp rid ni ng av m ul - tir es ist en ta b ak - te rie r Ve rk sa m he ts - om rå de 4: An vi sn in ga r t ill yr ke su tö va re o m an vä nd ni ng av an tim ik ro bi el la lä ke m ed el Ve rk sa m he ts - om rå de 5: Fo rs kn in gs - ve rk sa m he t Ve rk sa m he ts - om rå de 6: Fö rv al tn in gs - st ru kt ur er Bilaga 1 54 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 Ha nd lin gs pr og ra m fö r be kä m pn in g a v a nt im ikr ob iel l re sis te ns St ra te gi sk a m ål oc h v er ks am he tso m rå de n g ru pp er ad e e nl ig t W HO :s ha nd lin gs pl an Ut bi ld ni ng Up pf öl jn in g Be kä m pn in g a v re sis te ns oc h s m itt a St yr ni ng av an vä nd ni ng en av an tim ikr ob iel la läk em ed el Fo rsk ni ng Fö rv alt ni ng Öv rig t Eu ro pe an Co m m iss io n Co m m un ica tio n f ro m th e Co m m iss io n t o t he Eu ro pe an Pa rli am en t a nd th e C ou nc il Ac tio n p lan ag ain st th e r isi ng th re at s f ro m A nt im icr ob ial Re sis ta nc e 2 01 1– 20 16 Co nt ain s 1 2 a ct io ns fo r i m pl e- m en ta tio n w ith EU M em be r St at es an d i de nt ifi es 7 ar ea s wh er e m ea su re s a re m os t ne ed ed ht tp :// ec .eu ro pa .eu /d gs / he alt h_ fo od -s af et y/ do cs /co m - m un ica tio n_ am r_ 20 11 _7 48 _ en .p df Ar ea 7: Im pr ov in g c om m u- ni ca tio n, ed uc at io n an d t ra in in g Ac tio n n ° 1 2: Su rv ey an d c om pa ra tiv e e f- fe cti ve ne ss re se ar ch Ar ea 5: Im pr ov in g m on ito r- in g a nd su rv eil lan ce in hu m an an d a ni - m al m ed ici ne Ac tio n n ° 9 : St re ng th en su rv eil - la nc e s ys te m s o n AM R a nd an tim icr o- bi al co ns um pt ion in hu m an m ed ici ne Ac tio n n ° 1 0: St re ng th en su rv eil - la nc e s ys te m s o n AM R a nd an tim icr o- bi al co ns um pt ion in an im al m ed ici ne Ar ea 2: Pr ev en tin g m icr o- bi al in fe ct io ns an d th eir sp re ad Ac tio n n ° 4 : St re ng th en in fe c- tio n p re ve nt ion an d co nt ro l in he al th ca re se tti ng s Ac tio n n ° 5 : In tro du cti on of th e ne w An im al H ea lth La w, w hi ch w ill fo - cu s o n p re ve nt ion of di se as es , r ed uc in g th e u se of an tib iot ics an d r ep lac in g c ur - re nt A ni m al H ea lth pr ov isi on s b as ed on di se as e c on tro l Ar ea 1: M ak in g s ur e a nt i- m icr ob ial s a re us ed ap pr op ria te ly in bo th hu m an s a nd an im als Ac tio n n ° 1 : St re ng th en th e pr om ot ion of th e ap pr op ria te us e o f an tim icr ob ia ls in al l M em be r S ta te s Ac tio n n ° 2 : St re ng th en th e r eg u- la to ry fr am ew or k o n ve te rin ar y m ed ici ne s an d o n m ed ica t- ed fe ed Ac tio n n ° 3 : In tro du ce re co m - m en da tio ns fo r pr ud en t u se in ve t- er in ar y m ed ici ne , in clu di ng fo llo w- up re po rts , u sin g t he sa m e a pp ro ac h as 20 02 Co un cil Re co m m en da tio n o n pr ud en t u se of an ti- m icr ob ia l a ge nt s i n hu m an m ed ici ne Ar ea 6: Pr om ot in g r es ea rch an d i nn ov at io n Ac tio n n ° 1 1: Re in fo rce an d c o- or - di na te re se ar ch ef fo rts Ar ea 4: Jo in in g f or ce s w ith in te rn at io na l p ar t- ne rs to co nt ain th e ris ks of sp re ad in g AM R f ro m in te r- na tio na l t ra de an d tra ve l a nd vi a t he en vir on m en t Ac tio n n ° 8 : D ev elo p an d/ or st re ng th en m ul til at er al an d b i- la te ra l c om m itm en ts fo r t he pr ev en tio n an d c on tro l o f A M R in al l s ec to rs. Ar ea 3: De ve lo pi ng n ew ef - fe ct ive an tim icr o- bi als or al te rn at ive s fo r t re at m en t Ac tio n n ° 6 : T o p ro - m ot e, in a sta ge d ap pr oa ch , u np re ce - de nt ed co lla bo ra tiv e re se ar ch an d d ev el- op m en t e ffo rts to br in g n ew an tib iot ics to pa tie nt s Ac tio n n ° 7 : P ro m ot e ef fo rts to an al ys e t he ne ed fo r n ew an tib i- ot ics in to ve te rin ar y m ed ici ne 55 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 NATIONELLT HANDLINGSPROGRAM MOT ANTIMIKROBIELL RESISTENS 2017–2021 Ha nd lin gs pr og ra m fö r be kä m pn in g a v a nt im ikr ob iel l re sis te ns St ra te gi sk a m ål oc h v er ks am he tso m rå de n g ru pp er ad e e nl ig t W HO :s ha nd lin gs pl an Ut bi ld ni ng Up pf öl jn in g Be kä m pn in g a v re sis te ns oc h s m itt a St yr ni ng av an vä nd ni ng en av an tim ikr ob iel la läk em ed el Fo rsk ni ng Fö rv alt ni ng Öv rig t OI E Th e O IE St ra te gy on An tim icr ob ial R es ist an ce an d t he Pr ud en t U se of An tim icr ob ial s 2 01 6 ht tp :// w w w. oi e.i nt /fi lea dm in / Ho m e/ en g/ M ed ia _C en te r/ do cs /p df /P or ta ilA M R/ EN _O IE- AM Rs tra te gy .p df Ob je ct ive 1: Im pr ov e aw ar en es s a nd un - de rs ta nd in g Ob je ct ive 2: St re ng th en kn ow l- ed ge th ro ug h s ur - ve ill an ce an d r e- se ar ch Ob je ct ive 3: Su pp or t go od go ve rn an ce an d c ap ac ity bu il- di ng Ob je ct ive 4: En co ur ag e i m pl e- m en ta tio n o f i nt er - na tio na l s ta nd ar ds Co de x A lim en ta riu s Co de x t ex ts on fo od bo rn e a nt i- m icr ob ial re sis ta nc e 2 01 5 ht tp :// w w w. fa o. or g/ fa o- wh o- co de xa lim en ta riu s/ st an da rd s/ th em at ic- co m pi la - tio ns /e n/ Co de of Pr ac tic e to M in im ize an d C on ta in An tim icr ob ial Re sis ta nc e ( 20 05 ) Gu id eli ne s f or Ri sk A na lys is of Fo od bo rn e An tim icr ob ial Re sis ta nc e ( 20 11 ) Ge ne ra l P rin cip le s of Fo od H yg ien e Co de of Pr ac tic e on G oo d A ni m al Fe ed in g Se ve ra l C od es of hy - gi en ic pr ac tic es fo r di ffe re nt co m m od - iti es (e .g . m ilk an d m ilk pr od uc ts) FA O Th e F AO ac tio n p lan on An tim icr ob ial R es ist an ce 20 16 - 20 20 ht tp :// w w w. fa o. or g/ 3/ a- i59 96 e.p df Fo cu s A re a 1 : Im pr ov e a wa re ne ss on A nt im icr ob ial Re sis ta nc e a nd re - lat ed th re at s Fo cu s A re a 2 : De ve lo p c ap ac ity fo r s ur ve ill an ce an d m on ito rin g of A nt im icr ob ial Re sis ta nc e a nd an - tim icr ob ial us e i n fo od an d a gr icu ltu re Fo cu s A re a 4 : Pr om ot e g oo d p ra c- tic es in fo od an d a g- ric ul tu re sy ste m s an d t he pr ud en t u se of an tim icr ob ial s Fo cu s A re a 3 : St re ng th en go ve r- na nc e r ela te d t o a n- tim icr ob ial us e an d A nt im icr ob ial Re sis ta nc e i n f oo d an d a gr icu ltu re No rd ic Co un cil 12 In iti at ive s. No rd ic co -o pe ra tio n o n c om - ba tin g a nt im icr ob ial re sis ta nc e. A wh ite pa pe r o ut lin in g n ew No rd ic in iti at ive s, 4.4 .2 01 7. ht tp :// no rd en .d iva -p or ta l.o rg / sm as h/ ge t/d iva 2:1 08 60 62 / FU LL TE XT 01 .p df 6. Im pr ov in g t he di ss em in at io n a nd sh ar in g o f b es t pr ac tic es 3. Co lla tio n o f kn ow le dg e o f d is- tri bu tio n p at te rn s an d t he sp re ad of an tim icr ob ial re - sis ta nc e 1. Re du ct io n o f t he ne ed fo r a nt ib io tic tre at m en t t hr ou gh va cc in at io n a nd pr ev en tio n o f i n- fe ct io n 2. R at io na lis at io n of th e u se of an ti- bi ot ics fo r t he tr ea t- m en t o f h um an s an d a ni m als 4. Co lla tio n o f k no - wl ed ge of th e o pt i- m al us e o f e xis tin g an tib io tic s an d v ac cin es 5. Pr ov id in g i nc en ti- ve s f or th e d ev elo p- m en t o f n ew h ea lth te ch no lo gi es , in - no va tiv e m ed ici ne s an d v ac cin es 7. Po lit ica l p re ss ur e an d d ial og ue vi a in te rn at io na l co -o pe ra tio n 56 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 Bilaga 2 Nationella författningar med anknytning till infektionssjukdomar (www.finlex.fi) Livsmedelslag Lag om djursjukdomar Lag om specialiserad sjukvård Lag om förvaltningsdomstolarna Personuppgiftslag och -förordning Luftfartslag Avfallslag och -förordning Lag om ett förvaltningsförsök i Kajanaland Folkhälsolag och -förordning Lag om statsandel för kommunal basservice Lag och förordning om hemkommun Lag om veterinär gränskontroll Lag om medicinsk behandling av djur Lag om Institutet för hälsa och välfärd Lag om kommunala tjänsteinnehavare Lag och förordning om barndagvård Lag om Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet Lag om patientens ställning och rättigheter Lag och förordning om klientavgifter inom social- och hälsovården Lag om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården Lag och förordning om produkter och utrustning för hälso- och sjukvård Lag och förordning om riksomfattande personregister för hälsovården Lag och förordning om privat hälso- och sjukvård Lag om Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården Lag om offentlighet i myndigheternas verksamhet Läkemedelslag och -förordning Lag om behandlingen av personer i förvar hos polisen Patientskadelag Straffrätt Sjukförsäkringslag och -förordning Lag och förordning om smittsamma sjukdomar Hälso- och sjukvårdslag Hälsoskyddslag och -förordning Lag om domstolsavgifter Häktningslag Lag och förordning om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar Lag om företagshälsovård Arbetarskyddslag Statsrådets förordning om utredning av livsmedels- och vattenburna epidemier Statsrådets förordning om förbud mot användningen av vissa läkemedelssubstanser för djur Statsrådets förordning om delegationen för smittsamma sjukdomar Statsrådets förordning om Zoonoscentret SHM:s förordning om vaccinationer (149/2017) SHM:s förordning (251/2007) om utredning av matförgiftningsepidemier som sprids via livsmedel eller vatten SHM:s föreskrift (1/01/97) om uppföljning och anmälning av matförgiftningar SHM:s föreskrift (1383/2003) om hälsoundersökning av personer i livsmedelsarbete SHM:s anvisning (2003:1) Den utredning som ges till arbetsgivaren om hälsotillståndet för att förebygga spridningen av smittsamma sjukdomar SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2017:15 ISSN PDF 1797-9854 ISBN PDF 978-952-00-3955-4 Internet: stm.fi/sv/publikationer SOCIAL- OCH HÄLSOVÅRDSMINISTERIET