Lääkehoidon kokonaiskustannukset ja apteekkitalous Esiselvitys SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2020:1 Lääkehoidon kokonaiskustannukset ja apteekkitalous Esiselvitys Sosiaali- ja terveysministeriö Helsinki 2020 Sosiaali- ja terveysministeriö ISBN PDF: 978-952-00-4132-8 Helsinki 2020 Kuvailulehti Julkaisija Sosiaali- ja terveysministeriö 27.1.2020 Tekijät Suvi Mäklin, Marja-Lisa Laukkonen, Katri Aaltonen, Pekka Heino, Hanna Koskinen, Leena Saastamoinen, Antti Hyvärinen, Leena Reinikainen Julkaisun nimi Lääkehoidon kokonaiskustannukset ja apteekkitalous Esiselvitys Julkaisusarjan nimi ja numero Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2020:1 ISBN PDF 978-952-00-4132-8 ISSN PDF 2242-0037 URN-osoite http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-4132-8 Sivumäärä 98 Kieli suomi Asiasanat apteekit, apteekkivero, kannattavuus, kustannukset, lääkehoito, lääkehuolto, lääkekorvaukset, lääketaksa, lääkkeet, sairausvakuutus Tiivistelmä Lääkkeiden kokonaismyynti Suomessa vuonna 2018 oli 3,3 miljardia euroa. 2,2 miljardia euroa syntyi avohoidon resepti- ja itsehoitolääkkeiden myynnistä. Maksajina ovat yhteiskunta ja lääkkeiden käyttäjät itse. Apteekkien rooli avohoidon lääkejakelussa on keskeinen, ja julkisen talouden säästöpaineet ovat osaltaan lisänneet tarvetta tarkastella apteekkien taloutta ja järjestelmää kokonaisuutena. Apteekkitoiminta on Suomessa pääsääntöisesti kannattavaa, vaikka apteekit ovatkin keskenään hyvin erilaisia. Tämä raportti on esiselvitys, jossa kootaan yhteen tietoa lääkehoidon kustannuksista ja kuvataan apteekkitalouden nykytilaa. Lisäksi selvityksessä simuloidaan Ruotsin, Norjan ja Tanskan lääketaksajärjestelmien vaikutuksia Suomen lääkekustannuksiin. Simuloinnit ovat staattisia ja niiden tarkoitus on havainnollistaa eri taksamallien vaikutuksia lääkemenoihin niin yhteiskunnan kuin lääkkeiden käyttäjien näkökulmasta. Tulosten mukaan vertailumaiden taksamallit vaikuttavat edullisemmilta tavoilta järjestää lääkejakelu kuin Suomen nykyinen taksa. Lääkkeiden käyttäjistä valtaosalla kustannukset säilyisivät ennallaan tai pienenisivät, mikäli käytössä olisi nykyisen taksan sijaan jokin simuloiduista taksamalleista. Lääketaksalla määrätään apteekeille maksettava korvaus avohoidon lääkejakelusta. Jatkossa tulisi selvittää, voisiko tämä korvaus perustua muihin tekijöihin kuin lääkkeen tukkumyyntihintaan ja toisaalta, mitkä olisivat vaihtoehtoisten taksamallien kannustinvaikutukset. Mahdolliseen apteekkitalouden ja -järjestelmän uudistukseen ryhdyttäessä tulisi huomioida järjestelmä kokonaisuutena, mukaan lukien apteekkien velvoitteet, verotus ja muu sääntely. Kustantaja Sosiaali- ja terveysministeriö Julkaisun myynti/jakaja Sähköinen versio: julkaisut.valtioneuvosto.fi Julkaisumyynti: vnjulkaisumyynti.fi Presentationsblad Utgivare Social- och hälsovårdsministeriet 27.1.2020 Författare Suvi Mäklin, Marja-Lisa Laukkonen, Katri Aaltonen, Pekka Heino, Hanna Koskinen, Leena Saastamoinen, Antti Hyvärinen, Leena Reinikainen Publikationens titel Apoteksekonomin och de totala kostnaderna för läkemedelsbehandling Förstudie Publikationsseriens namn och nummer Social- och hälsovårdsministeriets rapporter och promemorior 2020:1 ISBN PDF 978-952-00-4132-8 ISSN PDF 2242-0037 URN-adress http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-4132-8 Sidantal 98 Språk finska Nyckelord apotek, apoteksskatt, lönsamhet, kostnader, läkemedelsbehandling, läkemedelsförsörjning, läkemedelsersättningar, läkemedelstaxa, läkemedel, sjukförsäkring Referat I Finland omfattade den totala försäljningen av läkemedel 3,3 miljarder euro år 2018. Av detta kom 2,2 miljarder euro från försäljningen av recept- och egenvårdsläkemedel inom öppenvården. Läkemedelsköpare är både samhället och de som använder läkemedlen. Apotekens roll i öppenvårdens läkemedelsdistribution är central, och trycket på att spara pengar inom den offentliga sektorn har bidragit till det ökade behovet att granska apotekens ekonomi och system som en helhet. Apoteksverksamheten i Finland är i huvudsak lönsam, trots att det finns stora skillnader mellan apoteken. Rapporten är en förstudie som innehåller samlad information om kostnaderna för läkemedelsbehandling och en beskrivning av nuläget inom apoteksekonomin. Studien innehåller också simuleringar av de effekter som systemen för läkemedelstaxorna har på läkemedelskostnaderna i Finland. Simuleringarna är statiska och syftar till att åskådliggöra de olika systemens effekter på läkemedelsutgifterna ur både samhällets och läkemedelsanvändarnas perspektiv. Resultaten visar att jämförelseländernas system för taxor skulle vara förmånligare än det system som Finland för närvarande använder vid ordnandet av läkemedelsdistributionen. Om något av de simulerade systemen för taxor skulle användas i stället för de nuvarande taxorna, skulle det för de flesta läkemedelsanvändare betyda antingen oförändrade eller minskade kostnader. Läkemedelstaxan används för att bestämma den ersättning som betalas till apoteken för läkemedelsdistributionen inom öppenvården. I framtiden behövs det ytterligare utredningar om huruvida ersättningen skulle kunna beräknas utifrån andra faktorer än läkemedlets partiförsäljningspris och vilka effekter de alternativa systemen för taxor skulle ha. Vid en eventuell reform av apoteksekonomin och apotekssystemet bör man beakta systemet som en helhet och även inkludera de förpliktelser, den beskattning och övriga bestämmelser som gäller för apoteken. Förläggare Social- och hälsovårdsministeriet Beställningar/ distribution Elektronisk version: julkaisut.valtioneuvosto.fi Beställningar: vnjulkaisumyynti.fi Description sheet Published by Ministry of Social Affairs and Health 27 January 2020 Authors Suvi Mäklin, Marja-Lisa Laukkonen, Katri Aaltonen, Pekka Heino, Hanna Koskinen, Leena Saastamoinen, Antti Hyvärinen, Leena Reinikainen Title of publication Pharmaceutical economy and the total cost of pharmacotherapy Preliminary report Series and publication number Reports and Memorandums of the Ministry of Social Affairs and Health 2020:1 ISBN PDF 978-952-00-4132-8 ISSN PDF 2242-0037 Website address URN http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-4132-8 Pages 98 Language Finnish Keywords pharmacies, pharmacy tax, profitability, costs, pharmacotherapy, pharmaceutical service, reimbursement for medicines, medicine tariff, medicines, health insurance Abstract In 2018, the total sales of medicines in Finland was EUR 3.3 billion. EUR 2.2 billion arose from the sale of prescription and self-care medicines for outpatient care. The costs are paid by society and the users of medicines. Pharmacies play a key role in the distribution of medicines for outpatient care, and the pressure to make savings in public finances has increased the need to re-examine the pharmaceutical economy and the whole pharmacy system. Pharmacy operations are mainly profitable in Finland, but individual pharmacy enterprises vary greatly. This is a preliminary report that brings together information on the costs of pharmacotherapy and describes the current situation of the pharmaceutical economy. In addition, the report simulates the effects of the Swedish, Norwegian and Danish medicine tariff models on the pharmaceutical costs in Finland. The simulations are static and their purpose is to illustrate the impact of different tariff models on pharmaceutical expenditure from the point of view of both society and users of medicines. According to the results, the tariff models of the reference countries appear to be cheaper ways to organise the distribution of medicines than the current Finnish tariff model. The costs would remain unchanged or decrease for the majority of medicine users if one of the simulated tariff models was used instead of the current one. The medicine tariff determines the compensation to be paid to pharmacies for the distribution of outpatient medicines. It should be further examined whether this compensation could be based on factors other than the wholesale price of the medicinal product and, in addition, what kind of incentive effects the alternative tariff models would have. If a reform of the pharmaceutical economy and system would be initiated, the system should be taken into account as a whole, including the obligations, taxation and other regulation of pharmacies. Publisher Ministry of Social Affairs and Health Publication sales/ Distributed by Online version: julkaisut.valtioneuvosto.fi Publication sales: vnjulkaisumyynti.fi 6 Sisältö Käsitteet ................................................................................................................. 9 Aineistot .............................................................................................................. 11 Johdanto .................................................................................................... 12 Lääkehuollon rahavirrat ........................................................................... 14 Apteekkitoiminnan tarkoitus ja sääntely ................................................ 17 3.1 Apteekkitoiminnan tarkoitus ........................................................................................ 17 3.2 Apteekkien sääntely .................................................................................................... 19 3.3 Apteekkipalvelujen saatavuus ja saavutettavuus ........................................................ 19 3.3.1 Apteekkien lukumäärä ............................................................................... 19 3.3.2 Apteekkien saavutettavuus ........................................................................ 20 3.3.3 Aukioloajat ................................................................................................. 21 3.3.4 Apteekkipalveluiden saatavuus väestön kokemana .................................. 22 Lääkkeen hinta .......................................................................................... 23 4.1 Lääkkeen vähittäismyyntihinnan muodostuminen ....................................................... 23 4.1.1 Lääketaksa ................................................................................................ 23 4.1.2 Apteekkivero .............................................................................................. 26 4.1.3 Arvonlisävero ............................................................................................. 26 4.2 Hinta lääkkeen käyttäjän näkökulmasta ...................................................................... 27 4.2.1 Lääkekorvausjärjestelmä ja omavastuu .................................................... 27 4.3 Hintakilpailu ................................................................................................................. 29 4.3.1 Tukkuhinnoittelu ........................................................................................ 29 4.3.2 Alennukset ................................................................................................. 29 4.3.3 Sairaalalääkkeiden kilpailutukset ............................................................... 30 4.3.4 Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä ........................................................... 31 4.3.5 Lääkkeen määräämiskäytäntöjen vaikutus kustannuksiin ........................ 32 7 Lääkemenojen kehitys vuosina 2010–2018 ........................................... 33 5.1 Lääkemenot kokonaisuutena ...................................................................................... 33 5.2 Avohoidon lääkemenot lääkeryhmittäin ....................................................................... 35 Apteekkitalous .......................................................................................... 38 6.1 Aineistokuvaus ............................................................................................................ 38 6.1.1 Aineiston rajaukset .................................................................................... 38 6.2 Apteekkitalouden nykytila ............................................................................................ 40 6.2.1 Liikevaihto.................................................................................................. 40 6.2.2 Verotus ...................................................................................................... 42 6.2.3 Kannattavuus............................................................................................. 44 6.2.3.1 Myyntikateprosentit ja liikevoittoprosentit ............................ 44 6.2.3.2 Apteekkien alueellinen tarkastelu ........................................ 47 6.2.3.3 Apteekkien tiloissa toimivat erillisyhtiöt ............................... 49 6.2.3.4 Apteekkien markkinointiyhtiöt .............................................. 53 6.3 Apteekkitalous sivuapteekin ja apteekin palvelupisteen näkökulmista ........................ 53 6.4 Yliopistojen apteekit .................................................................................................... 54 Lääkkeiden hinnoittelu ja apteekkisääntely Pohjoismaissa ................ 56 7.1 Ruotsi .......................................................................................................................... 58 7.2 Norja ............................................................................................................................ 59 7.3 Tanska ........................................................................................................................ 60 Suomen, Ruotsin, Norjan ja Tanskan taksajärjestelmien simulointi ................................................................................................... 62 8.1 Simuloinnin tavoitteet ja tehdyt oletukset .................................................................... 62 8.1.1 Tavoitteet ................................................................................................... 62 8.1.2 Simuloitavat taksajärjestelmät ................................................................... 63 8.2 Aineistot ja menetelmät ............................................................................................... 65 8.2.1 Vähittäismyyntihinnat ja apteekin kate ...................................................... 65 8.2.2 Lääkekorvaukset ja lääkkeiden käyttäjien maksuosuudet ......................... 67 8.2.3 Verokertymä .............................................................................................. 68 8 8.3 Simulointitulokset ........................................................................................................ 68 8.3.1 Vaikutukset reseptilääkkeiden vähittäismyyntiin ja apteekkien katteeseen ................................................................................................. 68 8.3.2 Vaikutukset lääkekorvausmenoihin ja lääkkeiden käyttäjien maksuosuuksiin ......................................................................................... 69 8.3.3 Vaikutukset sijainniltaan erityyppisiin apteekkeihin ................................... 75 8.3.4 Vaikutukset kokonaisverokertymään ......................................................... 77 Apteekkitoiminnan kehittämisen mallit ja selvitystä vaativat kokonaisuudet ........................................................................................... 78 9.1 Jatkoselvitystarpeet ja tietokatveet .............................................................................. 78 9.1.1 Apteekkien omistajuus ja yhtiömuoto ........................................................ 80 9.1.2 Sijainti- ja määräsääntely .......................................................................... 81 9.1.3 Apteekkien liiketoiminta ja niiden tiloissa harjoitettava erillisyhtiötoiminta .................................................................. 82 9.1.4 Apteekkien hintasääntely ja verotus .......................................................... 83 9.1.5 Yliopistojen apteekit ................................................................................... 84 9.1.6 Uudenlainen sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäjä sote- uudistuksen toteutuessa ............................................................................ 85 Yhteenveto ja johtopäätökset .................................................................. 86 Liitteet .................................................................................................................. 89 Liite 1. Apteekkiveron määräytyminen, kun apteekilla on sivuapteekki ................................... 89 Liite 2. Pakkausten hintajakaumat .......................................................................................... 90 Liite 3. Indikaattorit .................................................................................................................. 92 Lähteet ................................................................................................................. 94 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 9 Käsitteet Hila Lääkkeiden hintalautakunta (Hila) toimii sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä. Lääkkeiden hintalautakunta vahvistaa sairausvakuutuslain perusteella korvattavien lääkevalmisteiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden korvattavuudet ja tukkuhinnat. Lääkkeen hintasääntely Lääkkeiden hintojen sääntely käsittää sairausvakuutuslain mukaisen tukkuhinnan kohtuullisuuden arvioinnin sekä lääketaksa-asetuksen mukaan määräytyvän vähittäis- myyntihinnan. Lääketaksa Lääkelain 58 §:n mukaan lääkkeen vähittäismyyntihintana on käytettävä valtioneuvos- ton asetuksella säädettävän lääketaksan mukaista hintaa. Lääketaksan mukainen hinta perustuu lääkevalmisteen myyntiluvan haltijan ilmoittamaan tukkuhintaan, tukku- hinnan perusteella laskettavaan myyntikatteeseen ja arvonlisäveroon. Tukkuhinta on kaikille apteekeille sama eivätkä lääkkeiden ostoalennukset ole apteekeille sallittuja. Lääketaksa on regressiivinen, eli apteekin myyntikate suhteellisesti pienenee lääk- keen tukkuhinnan noustessa. Reseptilääkkeiden ja itsehoitolääkkeiden hinnoitteluun on omat lääketaksataulukot. Lääketurvallisuus Käsittää pääasiassa lääkkeeseen valmisteena liittyvän turvallisuuden: lääkkeen far- makologisten ominaisuuksien ja vaikutusten tuntemisen ja arvioimisen, lääkkeen laa- dukkaan valmistusprosessin, sekä valmisteen pakkausmerkinnät ja valmisteeseen liit- tyvän informaation. Lääkkeen tehoa ja turvallisuutta arvioidaan myyntilupamenettelyn avulla. Haittavaikutusten selvittäminen jatkuu myös myyntiluvan myöntämisen jälkeen (ns. jälkivalvonta eli lääketurvatoiminta). SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 10 Lääkevaihto Lääkevaihdossa apteekki vaihtaa lääkkeen määrääjän määräämän lääkevalmisteen hinnaltaan edullisempaan, samaa lääkeainetta sisältävään valmisteeseen. Lääkevaih- toa ei kuitenkaan saa tehdä, jos lääkkeen määrääjä on kieltänyt vaihdon lääketieteelli- sellä tai hoidollisella perusteella tekemällä kiellosta merkinnän lääkemääräykseen tai jos lääkkeen ostaja kieltää vaihdon. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea vahvistaa luettelon keskenään vaihtokelpoisista lääkevalmisteista. Lääkitysturvallisuus Lääkkeiden käyttöön liittyvä turvallisuus, joka kattaa sosiaali- ja terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa lääkehoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Lääkitys- turvallisuus käsittää toimenpiteitä lääkkeiden käyttöön liittyvien haittatapahtumien eh- käisemiseksi, välttämiseksi ja korjaamiseksi. Rinnakkaisvalmiste Rinnakkaisvalmiste on rinnakkainen lääkevalmiste ensimmäisenä käyttöön tulleelle valmisteelle, ns. alkuperäisvalmisteelle. Rinnakkaistuontivalmiste Alkuperäisvalmiste, jonka rinnakkaismaahantuoja tuo maahan ilman alkuperäisvalmis- tajan lisenssiä. Rinnakkaisjakeluvalmiste Lääkevalmiste, jonka rinnakkaistuontia ja/tai -jakelua harjoittava yritys tuo maahan ja, jolla on sama myyntilupa kuin alkuperäisjakelijan valmisteella (Euroopan unionin kes- kitetty myyntilupa). Viitehintaryhmä Lääkevalmisteiden viitehintaryhmä muodostetaan korvattavista, keskenään vaihtokel- poisista, myyntiluvallisista lääkevalmisteista edellyttäen, että muodostettavaan viite- hintaryhmään sisältyy vähintään yksi kaupan oleva korvattava rinnakkaisvalmiste, rin- nakkaistuontivalmiste tai rinnakkaisjakeluvalmiste SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 11 Aineistot Apteekkien taloustietokysely Fimea seuraa apteekkien taloudellisen tilanteen kehittymistä laatimalla vuosittain ap- teekkien tilinpäätösanalyysin, joka pohjautuu apteekkarien lähettämiin taloustietoihin. Taloustiedot kerätään apteekeilta ja apteekkien yhteydessä toimivilta yhtiöiltä sähköi- sesti. Fimean tietojensaantioikeus perustuu lääkelakiin (395/1987). IQVIA:n tukkumyyntitilasto IQVIA:n tukkumyyntiaineisto sisältää pakkaustasolla tiedot lääkkeiden apteekki- ja sairaalajakelun myynneistä, tukkumyyntihinnoin. Tiedot kerätään lääketukuista (Tamro, Oriola, Magnum ja Redcross). Kelan reseptitiedosto Kelan reseptitiedosto sisältää tiedot apteekeissa korvatuista lääkeostoista. Reseptitie- dosto sisältää lääkemääräyksessä olevat tiedot potilaasta, lääkkeestä ja lääkäristä sekä tiedot lääkkeen myyneestä apteekista, lääkkeen kustannuksista ja korvauksista. Lääkebarometri Lääkebarometri on väestölle suunnattu kyselytutkimus, jonka avulla selvitetään suo- malaisten näkemyksiä lääkkeistä. Joka toinen vuosi toteutettavan väestökyselyn si- sältö koostuu vaihtuvista lääkehoidon ajankohtaisia teemoja käsittelevistä moduu- leista. Lääkebarometrin toteutuksesta ja kyselyn perustulosten raportoinnista vasta Fimea. Sairausvakuutuskorvausten tilastointitiedosto Kelan sairausvakuutuskorvausten tilastointitiedosto sisältää tiedot kaikista vuoden ai- kana maksetuista sairausvakuutuskorvauksista. Lääkkeistä tiedostossa on korvausten euromäärien lisäksi lääkekustannusten euromäärät ennen korvauksen vähentämistä sekä ostokertojen ja reseptien lukumäärät. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 12 Johdanto Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) julkaisi keväällä 2019 raportin Näkökulmia lääke- hoitoon ja lääkkeiden jakeluun liittyvistä muutostarpeista (2019:5). Muistiossa tunnis- tettiin useita kehittämistarpeita ja jatkoselvitystä vaativia kokonaisuuksia, sekä laadit- tiin tiekartta lääkehuollon kokonaisuuden uudistamiseksi. Pääministeri Marinin halli- tusohjelman mukaan lääkehuollon kokonaisuutta uudistetaan kyseisen raportin suun- taviivojen mukaisesti (Valtioneuvosto 2019). Hallitusohjelmassa nostetaan esiin myös tarve apteekkitoimialaan liittyvästä selvityksestä. Tämä raportti on luonteeltaan esisel- vitys, jonka tarkoitus on käynnistää hallitusohjelmassa mainittu laajempi selvitystyö. Raportin alussa kuvaamme lääkkeiden kokonaismenoja Suomessa ja niiden jakeluun liittyviä rahavirtoja. Tunnistamme lääketukkujen ja sairaala-apteekkien roolin osana lääkejakelun kokonaisuutta, mutta keskitymme erityisesti lääkkeiden apteekkijake- luun. Lisäksi tarkastelemme lääkekustannusten kehitystä vuosina 2010-2018.1 Apteekkiala on osa lääkehoidon arvoketjua (kuva 1) ja muun lääkehuollon ketjun ta- voin tarkoin säädeltyä ja valvottua toimintaa. Sääntely kohdistuu niin apteekkien si- jaintiin, määrään kuin omistusmuotoon. Apteekkien talouden näkökulmasta olennaisia asioita ovat apteekin saaman katteen sääntely lääketaksa-asetuksella ja verotuksen toimialakohtaiset erityispiirteet. Lääkemyyntiä verotetaan liikevaihdon mukaan prog- ressiivisesti kasvavalla apteekkiverolla ja apteekkien liikevoittoa ansiotulopainottei- sella henkilöverolla. Lisäksi lääkkeillä on alennettu 10 prosentin arvonlisäverokanta. Apteekkien taloutta tarkastelemme Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen (jäljempänä Fimea) toteuttaman apteekkien taloustietokyselyn avulla. 1 Kaikki raportissa esitetyt lääkemenoja kuvaavat luvut on esitetty kultakin tarkasteluvuodelta käy- vin hinnoin. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 13 Kuva 1. Lääkehoidon arvoketju lääketutkimuksesta käyttöön ja käytöstä luopumiseen. Mukaillen WHO 2017. Lähde: STM 2019 Suomen nykyinen lääkkeiden vähittäismyyntihinnan määrittävä lääketaksajärjestelmä eroaa muiden Pohjoismaiden2 taksajärjestelmistä. Kaikissa maissa lääkkeiden jake- lua, hinnoittelua ja apteekkitaloutta säännellään monin tavoin, mutta sääntelyn taso ja painotukset vaihtelevat. Tarkastelemme näitä eroja simuloimalla Ruotsin, Norjan ja Tanskan järjestelmiä suhteessa Suomen lääkkeiden kokonaiskustannuksiin ja apteek- kien talouteen. Tarkastelemme simulointien tuloksia lääkkeen käyttäjien, yhteiskunnan ja apteekkien talouden näkökulmista. Pyrimme tarkentamaan, mitkä asiat tulisi huomioida mahdolli- seen apteekkitalouden ja -järjestelmän uudistukseen ryhdyttäessä. Lisäksi nostamme esiin simuloinneissa tehtyihin oletuksiin ja tulosten tulkintaan liittyviä ongelmia. Lo- puksi päivitämme STM (2019) -raportissa tunnistetut jatkoselvitystä vaativat asiat ja tunnistamme apteekkitalouden ja -järjestelmän kannalta olennaisia tietokatveita. 2 Esiselvityksessä emme tarkastele Islannin lääketaksajärjestelmää. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 14 Lääkehuollon rahavirrat Vuonna 2017 lääkkeiden kokonaismyynti oli Suomessa 3,2 miljardia euroa (sis. resep- tilääkkeiden toimitusmaksut). Myynnistä valtaosa tapahtui avohoidossa. Reseptilääk- keiden osuus kokonaismyynnistä oli 2 253 miljoonaa euroa (70 prosenttia) ja itsehoi- tolääkkeiden 350 miljoonaa euroa (11 prosenttia). Sairaalalääkkeiden osuutta koko- naismyynnistä arvioimme käyttäen lääkkeiden tukkumyyntitietoja. Vuonna 2017 sai- raalalääkkeiden tukkumyynti oli noin 621 miljoonaa euroa (19 prosenttia). Kaikista lää- kepakkauksista 86 prosenttia välitettiin apteekkien kautta. (Suomen lääketilasto 20173, Iqvian tukkumyyntitilasto 2017) Sairaala- ja avohoidon lääkejakelu eroavat toisistaan niin myynnin volyymin kuin toi- minnan sääntelyn kannalta. Jakelukanavilla on myös erilainen rahoitus. Kuvaan 2 on koottu lääkehuollon eri toimijoiden väliset rahavirrat ja rahavirtojen arvioidut suuruus- luokat vuonna 2017. Avohoidon korvattavien lääkkeiden kustannuksista suuren osan maksaa yhteiskunta Kelan toimeenpaneman sairausvakuutuksen kautta. Vuonna 2017 lääkekorvauksia maksettiin yhteensä 1,4 miljardia euroa.4 Suorakorvausjärjestelmän ansiosta asiak- kaan ei tarvitse erikseen hakea Kelasta korvausta lääkeostoista, vaan korvaus mak- setaan pääsääntöisesti apteekkiasioinnin yhteydessä. Vuonna 2017 Kela maksoi ap- teekeille 24 miljoonaa euroa palkkioita suorakorvausjärjestelmän ylläpitämisestä. Osan lääkekustannuksista lääkkeiden käyttäjät maksavat itse. Vuonna 2017 korvatta- vien reseptilääkkeiden omavastuita maksettiin yhteensä 648 miljoonaa euroa. Itsehoi- tolääkkeet ja ei-korvattavat reseptilääkkeet (n. 500 miljoonaa euroa) lääkkeen käyttä- jät maksoivat kokonaan itse. Lisäksi lääkkeiden käyttäjät osallistuivat kustannuksiin välillisesti maksamalla erilaisia veroja ja sairausvakuutusmaksuja. Osa korvattavien reseptilääkkeiden omavastuista ja ei-korvattavien lääkkeiden kustannuksista katetaan myös yksityisten vakuutusten, työpaikkakassojen, sosiaalitoimen tai Kelan maksaman toimeentulotuen kautta. Lääkkeiden vähittäisjakelusta vastaavat apteekit ja siksi ne ovat avohoidossa synty- vien rahavirtojen kannalta keskeisiä toimijoita. Vuonna 2017 apteekkien arvonlisäve- rollinen lääkemyynti oli 2,4 miljardia euroa. Lääkemyynti muodosti 94 prosenttia ap- 3 Suomen lääketilasto -julkaisuissa lääkehoidon kokonaismenoissa ei ole huomioitu reseptilääk- keiden toimitusmaksuja. Vuonna 2017 toimitusmaksut olivat arviolta 146 miljoonaa euroa. 4 Vuodesta 2017 alkaen on ollut mahdollista tehdä ehdollisen korvattavuuden sopimuksia avohoi- don lääkkeille. Sovitut palautukset kirjautuvat korvausten kokonaissummaan jälkikäteen. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 15 teekkien liikevaihdosta. Arvonlisäveroa apteekit tilittivät 260 miljoonaa euroa ja lääke- myyntiin perustuvaa apteekkiveroa 178 miljoonaa euroa. Lääkkeiden tukkuostoja ap- teekit tekivät 1,7 miljardin euron edestä. Yliopistojen apteekit rahoittivat Helsingin yli- opiston ja Itä-Suomen yliopiston toimintaa yhteensä noin 16 miljoonalla eurolla. Kuva 2. Lääkehuollon rahavirrat vuonna 2017. Kuvan luvut on esitetty miljoonissa euroissa. Rahavirtojen suunnat ja suuruusluokat on arvioitu hyödyntämällä useita eri lähteitä. Katkoviivoin esitettyjen rahavirtojen suuruutta ei arvioitu. 1) Suomen lääketilasto 2017 –julkaisun avohoidon lääkemenot (ilman toimitusmaksuja). 2) Suomen lääketilasto 2017 –julkaisun mukaiset, tukkuohjehintaiset kokonaiskustannukset. 3) Kuvan rahavirtojen yhteenlasketut kokonaismenot poikkeavat tilastoiduista kokonaismenoista (sis. toimi- tusmaksut). Eroa voivat selittää mm. pyöristysvirheet, erot lähteiden tilastointikäytännöissä ja mahdolliset esiselvityksen aikana tunnistamatta jääneet rahavirrat. 4) Apteekkien myyntikate arvioitiin vähentämällä apteekkivero lääkemyynnin laskennallisesta myyntikat- teesta (sis. toimitusmaksut). Sairaalalääkkeiden jakelussa erilaisia rahavirtoja syntyy vähemmän, mutta lääkkeiden kokonaiskustannusten tilastointiin liittyy enemmän epävarmuutta kuin avohoidossa. Sairaalalääkkeiden kulutus tilastoidaan tukkumyyntihinnoin, mutta hankintamenettelyi- den (ks. sivu 30) vuoksi toteutuneet hinnat ovat tilastoituja hintoja alhaisemmat. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 16 Suomessa potilaan kotikunta kustantaa sairaalahoidon ja siihen sisältyvät lääkkeet.5 Maksajan roolista huolimatta kunnilla ei ole keinoja seurata tai ohjata sairaalalääkkei- den käyttöä. Sairaalalääkkeet sisältyvät osin myös julkisen terveydenhuollon asiakas- maksuihin. Asiakasmaksuista lääkemenoihin ohjautuvan osan suuruutta ei pystytä ar- vioimaan. Vuonna 2017 lääkevalmistajien ja lääketukkukauppojen yhteenlaskettu osuus lääkkei- den kokonaismenoista oli 2,3 miljardia euroa. Tietoa summan jakautumisesta lääke- valmistajan ja -tukun kesken ei ole. Kansainvälisen, jo melko kauan aikaa sitten jul- kaistun arvion mukaan lääketukkujen osuus lääkkeiden kokonaismenoista on Suo- messa noin kolme prosenttia (Kanavos 2011). 5 Kotikunta kustantaa lisäksi tietyt tartuntatautilääkkeet ja kansalliseen rokotusohjelmaan kuuluvat rokotteet. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 17 Apteekkitoiminnan tarkoitus ja sääntely 3.1 Apteekkitoiminnan tarkoitus Suomessa lääkkeitä saavat myydä vain apteekit6. Apteekkijärjestelmän lakisääteisiä tehtäviä on varmistaa lääke- ja lääkitysturvallisuus, sekä huolehtia oman alueensa asukkaiden lääkehuollosta. Lääketurvallisuuden osalta apteekkien tehtävänä on huo- lehtia siitä, että toimitettavat lääkkeet ovat laadultaan ja pakkausmerkinnöiltään moit- teettomia (Lääkelaki 395/1987, 55§). Apteekit vastaavat myös siitä, että lääkkeet val- mistetaan ja säilytetään oikein ja että asiakkaiden palauttamat lääkejätteet hävitetään asianmukaisesti. Potilasturvallisuuteen kuuluu hoidon turvallisuuden lisäksi myös lääkehoidon turvalli- suus (Koivuranta 2019). Apteekissa annettavalla lääkeneuvonnalla pyritään varmista- maan se, että lääkkeiden käyttäjä on selvillä lääkkeen oikeasta ja turvallisesta käy- töstä (Lääkelaki 395/1987, 57§). Erityistä huomiota pyritään kiinnittämään riskilääk- keitä käyttävien ja uutta lääkehoitoa aloittavien asiakkaiden lääkeneuvontaan (Lääke- alan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen määräys 2/2016). Farmaseutin tai proviiso- rin lääkeneuvontavelvoite koskee myös apteekin itsehoito- ja palveluvalintaosastoja. Apteekin tulee antaa lääkkeen käyttäjälle tietoa lääkevalmisteiden hinnoista ja muista lääkevalmisteiden valintaan vaikuttavista seikoista. Apteekkien muun palvelutoiminnan tarkoitus on terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen sekä sairauksien ennaltaehkäisy. Apteekkien tarjoamia palveluita ovat muun muassa annosjakelu, eritasoiset lääkehoitojen arvioinnit, inhalaatiohoidon tarkistuspalvelu ja yksilöllinen tupakasta vieroituspalvelu. Palvelut ovat pääsääntöisesti maksullisia, ja apteekit voivat hinnoitella tarjoamansa palvelut vapaasti. Palvelutoiminnalla ei saa li- sätä lääkkeiden tarpeetonta käyttöä, eikä toiminta saa haitata lääkkeiden toimittamista tai lääkeneuvontaa (Lääkelaki 395/1987, 58a§). Apteekkien yhteydessä toimii usein myös osakeyhtiöitä, joiden kautta myydään erilai- sia terveydenhoito- ja kosmetiikkatuotteita, elintarvikkeina myytäviä vitamiineja ja ra- vintolisiä, rohdosvalmisteita sekä erilaisia terveydenhoitoon ja hyvinvointiin liittyviä 6 Nikotiinikorvaushoitovalmisteiden myynti päivittäistavarakaupoissa, huoltamoilla ja kioskeissa sallittiin vuonna 2006. Suomessa on tällä hetkellä yli 4000 nikotiinikorvaushoitovalmisteita myyvää toimipistettä. Suomen lääketilaston mukaan valtaosa eli noin 87 prosenttia nikotiinikorvausvalmis- teista myytiin vuonna 2017 apteekkien ulkopuolella. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 18 palveluita. Osakeyhtiöiden kautta tarjotaan esimerkiksi sairaanhoitajan, kosmetologin ja fysioterapeutin palveluita. Sairaanhoitajan palvelut ovat luonteeltaan yksityisiä ter- veydenhuollon palveluita, jolloin niiden tuottamiseen tarvitaan erillinen lupa aluehallin- tovirastolta tai Valviralta. Apteekit ovat osa oman alueensa asukkaiden lääkehuoltoa lääkkeiden vähittäismyyn- nin, jakelun ja valmistuksen kautta. Lääkelain (395/1987) mukaan apteekkeja tulee olla maassa siten, että väestö, mikäli mahdollista, voi vaikeudetta saada lääkkeitä (39§) ja apteekkia on pidettävä avoinna siten, että lääkkeiden saatavuus on turvattu (55§). Lääkkeiden maanlaajuinen saavutettavuus pyritään varmistamaan muun muassa ap- teekkien sijainti- ja määräsääntelyllä. Aukioloajoista apteekki voi sopia paikallisen ter- veydenhuollon kanssa ja asettaa ne asiakaskunnan tarpeita vastaavaksi. Viranomai- nen voi tarvittaessa asettaa myös apteekkien aukioloaikoja koskevia ehtoja. Tällaisia ehtoja ei toistaiseksi ole nähty tarpeelliseksi asettaa, joskin niitä on harkittu sairaaloi- den yhteyteen perustetuille apteekeille. Apteekkien ja sosiaali- ja terveydenhuollon välisellä yhteistyöllä pyritään varmista- maan lääkehoidon oikeellisuus, ajantasaisuus ja seuranta sekä sopimaan yhteiset toi- mintamallit järkevän lääkehoidon toteutumiseksi. Esimerkiksi sairaala ja apteekit voi- vat sopia paikallisesti yhteisistä toimintatavoista, joilla varmistetaan lääkehoidon kat- keamattomuus kotihoidon asiakkaan kotiutuessa sairaalasta. Perinteisten apteekkien yhteydessä tarjottava verkkoapteekkitoiminta tukee apteekki- palveluiden maanlaajuista saatavuutta ja saavutettavuutta. Apteekkien yhteydessä on noutolokerikkoja, joista verkkopalvelusta tilatut valmisteet voi noutaa apteekkien auki- oloaikojen ulkopuolella. Asiakkaat voivat saada lääkkeensä myös kotiin toimitettuna. Tulevaisuudessa lääkkeiden saavutettavuutta on mahdollista parantaa kehittämällä ja sujuvoittamalla verkkoapteekkitoimintaa. Esimerkiksi omien reseptilääkkeiden katselu verkkopalvelussa ja puolesta-asioinnin mahdollistaminen verkkopalvelussa helpottai- sivat lääkkeiden hankintaa verkossa. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 19 3.2 Apteekkien sääntely Apteekkiliikkeen harjoittaminen on luvanvaraista elinkeinotoimintaa, jonka lupaproses- sista vastaa Fimea. Apteekkilupa voidaan myöntää vain laillistetulle proviisorille ja se on aina henkilökohtainen. Vakiintuneen tulkinnan mukaan apteekkitoimintaa voi har- joittaa vain yksityisenä elinkeinonharjoittajana, toiminimellä. Apteekkilupakäytäntö perustuu lääkelakiin (395/1987). Lääkelain mukaan apteekki- lupa myönnetään tietyn apteekkiliikkeen harjoittamiseen kunnassa tai sen osassa. Pääsääntöisesti lupa annetaan apteekkiliikkeen harjoittamiseen kunnan alueella ja kunnan osaa käytetään silloin, kun alueelle ei muuten välttämättä tulisi apteekkia. 3.3 Apteekkipalvelujen saatavuus ja saavutettavuus 3.3.1 Apteekkien lukumäärä Vuonna 2018 Suomessa oli yksityisessä omistuksessa 616 apteekkia, 180 apteekin alaista sivuapteekkia ja 109 apteekin palvelupistettä. Lisäksi Itä-Suomen yliopistolla oli yksi apteekki sekä Helsingin yliopistolla yksi apteekki ja 16 apteekin alaista sivuap- teekkia. Uusia palvelupisteitä on perustettu pääosin päivittäistavarakauppojen yhtey- teen. Yliopistojen apteekit eivät lääkelain mukaan voi perustaa apteekkien palvelupis- teitä. Vuonna 2018 verkkopalvelutoimintaa ilmoitti harjoittavansa 104 apteekkia, joista 65 apteekkia ilmoitti myyvänsä verkkopalvelun kautta myös reseptilääkkeitä (taulukko 1). Lääkkeiden myynti apteekkien verkkopalvelun kautta on Suomessa vielä vähäistä. Verkkopalvelun liikevaihto oli yksityisillä apteekeilla 1,2 miljoonaa euroa (Reinikainen ym. 2019) ja Helsingin yliopiston apteekilla 6,1 miljoona euroa vuonna 2018 (Yliopis- ton apteekki, 2019). Verkkopalvelun liikevaihto oli alle prosentin apteekkien kokonais- liikevaihdosta. Fimea perusti vuosina 2010–2016 yhteensä neljä uutta apteekkia. Vuonna 2017 uusia apteekkeja perustettiin 11 ja vuonna 2018 kahdeksan. Uusien apteekkien toiminnan aloittamista ovat lähes kaikissa tapauksissa hidastaneet perustettujen apteekkien si- jaintialueella jo toimivien apteekkareiden tekemät oikaisuvaatimukset. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 20 Taulukko 1. Apteekkitoimipisteiden lukumäärä (tilanne vuoden viimeisenä päivänä) Lähde: Fimea 2010 2015 2016 2017 2018 Apteekit 616 610 611 614 616 Sivuapteekit 178 188 185 180 180 Yliopistojen apteekit 2 2 2 2 2 Yliopiston apteekin sivuapteekit 16 16 16 16 16 Palvelupisteet*) (109) 93 (10) 108 (3) 107 109 Verkkopalvelut **) - 101 105 102 104 *) suluissa lääkekaappien lukumäärä, laki palvelupisteistä tullut voimaan 1.2.2011 **) laki apteekkien verkkopalveluista tullut voimaan 1.2.2011 Vuonna 2018 uudet apteekit perustettiin viidelle eri paikkakunnalle ja apteekkien si- jaintialuetta laajennettiin neljässä kaupungissa. Sijaintialueen laajentaminen mahdol- listaa apteekkien joustavamman sijoittumisen esimerkiksi terveydenhoitopalvelujen yhteyteen. Vuonna 2018 kaksi apteekkia avattiin sairaaloiden yhteyteen. Vuonna 2018 Suomessa oli noin 6 800 asukasta yhtä pää- tai sivuapteekkia kohti (kuva 3). Apteekkeja oli eniten Uudellamaalla ja vähiten Ahvenanmaalla. Maakunnan väkilukuun suhteutettuna apteekkeja oli eniten Etelä-Savossa ja vähiten Uudella- maalla, jossa yhtä apteekkia kohti oli yli 10 000 asukasta. Vuonna 2018 apteekkitiheydessä oli maakuntien lisäksi myös kuntakohtaisia eroja. Esimerkiksi Uudellamaalla 283 632 asukkaan Espoossa oli yhteensä 16 apteekkitoi- mipistettä, jolloin yhtä apteekkia kohti oli lähes 18 000 asukasta, kun taas 5 562 asuk- kaan Inkoossa oli yksi apteekki. 3.3.2 Apteekkien saavutettavuus Kuvassa 4 on esitetty keskimääräinen matka-aika lähimpään apteekkiin oman asuin- kunnan sisällä vuonna 2018 Suomessa7. Lyhin matka-aika oli 5,2 minuuttia Uudella- maalla. Pitkien etäisyyksien Lapissa keskimääräinen matka-aika lähimpään apteekkiin oli pisin, maakuntatasolla 10,3 minuuttia. 7 Ajat ovat laskennallisia keskimääräisiä matka-aikoja 250x250m ruuduilta määritetylle väestölle lähimpään apteekkiin henkilöautolla tieverkkoa pitkin laskettuna, ja maakuntien osalta laskennal- lisia keskimääräisiä matka-aikoja 1x1km ruuduilta määritetylle väestölle lähimpään apteekkiin henkilöautolla tieverkkoa pitkin laskettuna. Etäisyydet on laskettu kunkin kunnan ja maakunnan sisällä olevalle väestölle ja apteekeille eli tässä ei mennä rajojen yli SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 21 Kuntatasolla tarkasteltuna matka-aika lähimpään apteekkiin oli keskimäärin 8,5 mi- nuuttia. Kaskisissa matka-aika oli keskimäärin vain 2 minuuttia, kun Enontekiöllä se oli keskimäärin 31,7 minuuttia. (Lankila ym. 2019) Kuva 3. Asukkaiden lukumäärä apteekkia kohti maakunnittain vuonna 2018. Kuva 4. Keskimääräinen matka-aika (minuuttia) lähimpään, asuinmaakunnan sisällä sijaitsevaan apteekkiin. Lähde: Lankila ym. 2019 3.3.3 Aukioloajat Fimea on kerännyt tietoja apteekkien aukioloajoista vuodesta 2017 lähtien. Vuosina 2017 ja 2018 yksityiset pääapteekit olivat auki keskimäärin 58 tuntia viikossa. Pää- apteekkien aukioloajat olivat pääsääntöisesti sivuapteekkien aukioloaikoja laajemmat. Helsingin yliopiston apteekin toimipisteiden aukioloajat vaihtelivat 40 ja168 viikkotun- nin välillä vuonna 2018. (taulukko 2) SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 22 Taulukko 2. Yksityisten apteekkien ja yliopistojen apteekkien aukioloajat vuonna 2018. Lähde: Apteekkien taloustietokysely, Fimea Yksityiset apteekit Yliopistojen apteekit Avoinna pääapteekit keskiarvo (h/viikko) 58 108 Avoinna sivuapteekit keskiarvo (h/viikko) 40 102 Avoinna ma-pe keskiarvo (h/päivä) 9,4 15 Avoinna lauantaisin (% apteekeista) 76 94 Avoinna sunnuntaisin (% apteekeista) 27 94 3.3.4 Apteekkipalveluiden saatavuus väestön kokemana Fimean lääkebarometri on väestölle suunnattu kyselytutkimus, jonka avulla selvite- tään suomalaisten näkemyksiä lääkkeistä. Lääkebarometrin toteutuksesta ja kyselyn tulosten raportoinnista vastaa Fimea.8 Vuosina 2017 ja 2019 suurin osa kyselyyn vas- tanneista ilmoitti kokevansa, että apteekkeja on riittävän lähellä lääkkeiden saa- miseksi vaivattomasti. Vuonna 2019 kyselyyn vastanneista noin kuusi prosenttia kui- tenkin koki lääkkeiden hankinnan olevan vaikeaa vähäisten ostopaikkojen vuoksi ja 19 prosenttia vastanneista oli usein ollut tilanteessa, jossa olisi tarvinnut lääkettä ap- teekin ollessa kiinni. Taulukko 3. Osuus väestökyselyyn vastanneista, jotka ovat vastanneet väittämään ”täysin samaa mieltä” tai ”jokseenkin samaa mieltä” Lähde: Lääkebarometri, Fimea Väittämä 2017 (n=7920) % 2019 (n=2104) % Apteekkeja on riittävän lähellä, jotta saan lääkkeeni vaivattomasti 90 95 Lääkkeiden hankinta on vaikeaa vähäisten ostopaikkojen vuoksi 7 6 Olen usein ollut tilanteessa, jossa olisin tarvinnut lääkettä, mutta apteekki on ollut kiinni 11 19 8 Joka toinen vuosi toteutettavan kyselyn sisältö koostuu vaihtuvista lääkehoidon ajankohtaisista teemoista. Lääkkeiden ostopaikkoihin liittyvä moduuli on mukana vuodesta 2017 lähtien. Vuonna 2019 kysely toteutettiin verkkokyselynä ja vastausprosentti oli 19,8. Vuonna 2017 kysely lähetettiin kirjeitse ja vastausprosentti oli 45. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 23 Lääkkeen hinta Lääkeyritykset voivat päättää valmisteensa tukkumyyntihinnan vapaasti, mutta jos val- miste sisällytetään korvausjärjestelmään, se tulee hintasääntelyn alaiseksi. Lääkkei- den hintalautakunta (Hila) vahvistaa sairausvakuutuslain perusteella korvattavien lääkkeiden korvattavuuden sekä kohtuullisen tukkuhinnan myyntiluvan haltijan hake- muksen perusteella. Päätös on voimassa enintään viisi vuotta tai kolme vuotta, jos kyse on uutta vaikuttavaa lääkeainetta sisältävästä valmisteesta. 4.1 Lääkkeen vähittäismyyntihinnan muodostuminen 4.1.1 Lääketaksa Avohoidossa lääkkeen hinta muodostuu tukkuhinnasta, apteekin saamasta katteesta ja arvonlisäverosta. Apteekin katteesta säädetään lääketaksa-asetuksessa (Valtio- neuvoston asetus lääketaksasta 713/2013). Apteekin saama kate koostuu kiinteästä osasta ja muuttuvasta, tukkumyyntihintaan perustuvasta osasta. Ylemmissä taksaluo- kissa apteekin saama myyntikate on euromääräisesti suurempi, mutta suhteellisesti pienempi kuin alemmissa luokissa. Lääkkeen vähittäismyyntihinta perustuu taulu- kossa 4 esitettyihin laskentakaavoihin. Taksan tasoa määritettäessä on huomioitu ap- teekkivero. Lääketaksan mukainen myyntikate on sama kaikille apteekeille, mutta ap- teekkiveron jälkeen apteekille jäävä myyntikate vaihtelee apteekin liikevaihdon mu- kaan. Lääkkeen ostohintana käytetään lääkevalmisteen myyntipäivänä valtakunnalli- sesti käytössä olevaa lääkevalmisteen myyntiluvan haltijan ilmoittamaa tukkuhintaa. Reseptilääkettä toimitettaessa vähittäismyyntihintaan lisätään toimituseräkohtainen 2,17 euron suuruinen toimitusmaksu. Taulukko 4. Lääkkeiden vähittäismyyntihintojen muodostamiseen käytettävät lääketaksa-asetuk- sen mukaiset laskentakaavat. Lähde: Valtioneuvoston asetus lääketaksasta 713/2013 Ostohinta, euroa Reseptilääkkeiden vähittäismyyntihinta Itsehoitolääkkeiden vähittäismyyntihinta 0 – 9,25 1,45 x ostohinta + 2,17 € 1,5 x ostohinta + 0,50 € 9,26 – 46,25 1,35 x ostohinta + 0,92 € + 2,17 € 1,4 x ostohinta + 1,43 € 46,26 – 100,91 1,25 x ostohinta + 5,54 € + 2,17 € 1,3 x ostohinta + 6,05 € 100,92 – 420,47 1,15 x ostohinta + 15,63 € + 2,17 € 1,2 x ostohinta + 16,15 € yli 420,47 1,1 x ostohinta + 36,65 € + 2,17 € 1,125 x  ostohinta  + 47,68 € SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 24 Vuonna 2017 lääketehtaiden ja tukkukauppojen yhteenlaskettu osuus lääkkeen vähit- täismyyntihinnasta oli keskimäärin 62,6 prosenttia. Apteekkien vastaava osuus oli 20,7 prosenttia, ja valtion osuus (mukaan lukien arvonlisävero ja apteekkivero) 16,7 prosenttia (Apteekkariliitto 2018). Kuvissa 5a-c on esitetty tukkuhinnaltaan erilaisille lääkkeille (5, 500 ja 5 000 euroa) eri toimijoiden saamat osuudet lääkkeiden arvonli- säverollisista vähittäismyyntihinnoista. Koska apteekin liikevaihto vaikuttaa apteekki- veron suuruuteen, teemme arviot erikseen liikevaihdolla mitattuna pienille ja suurille apteekeille sekä mediaaniapteekeille. Kuva 5a. Eri toimijoiden saamat osuudet lääkkeen vähittäismyyntihinnasta euroina, kun lääkkeen tukkumyyntihinta on 5 euroa ja vähittäismyyntihinta apteekissa on 10,36 euroa. Laskennallisesta katteesta on vähennetty apteekkivero apteekin koon mukaan. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 25 Kuva 5b. Eri toimijoiden saamat osuudet lääkkeen vähittäismyyntihinnasta euroina, kun lääkkeen tukkumyyntihinta on 500 euroa ja vähittäismyyntihinta apteekissa 647,70 euroa. Laskennallisesta katteesta on vähennetty apteekkivero apteekin koon mukaan. Kuva 5c. Eri toimijoiden saamat osuudet lääkkeen vähittäismyyntihinnasta euroina, kun lääkkeen tukku- myyntihinta on 5 000 euroa ja vähittäismyyntihinta apteekissa 6 092,70 euroa. Laskennallisesta katteesta on vähennetty apteekkivero apteekin koon mukaan. *Kun lääkkeen tukkuhinta on 5 000 euroa, suuren apteekin laskennallinen apteekkivero on 15,06 euroa suurempi kuin lääketaksan mukainen kate ja toimitusmaksu yhteensä. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 26 4.1.2 Apteekkivero Apteekkivero on apteekkiliikkeestä suoritettava oma-aloitteinen vero, jonka tarkoituk- sena on turvata koko maan kattavat apteekkipalvelut ja tasata apteekkien välisiä tu- loeroja. Vuonna 2018 apteekit tilittivät valtiolle apteekkiveroa 180 miljoonaa euroa (Valtiokonttori 2019). Apteekkivero määräytyy apteekin liikevaihdon perusteella prog- ressiivisen asteikon mukaan (taulukko 5). Vero lasketaan apteekkiliikkeen arvonli- säverottomasta liikevaihdosta, josta on vähennetty lääkkeiden sopimusvalmistuksen arvo, sosiaali- ja terveydenhuollon laitoksille tapahtuva lääkemyynti ja nikotiinikor- vaustuotteiden myynti. Lisäksi liikevaihdosta vähennetään muiden tuotteiden kuin lääkkeiden myynti siltä osin kuin se on enintään 20 prosenttia liikevaihdosta. Taulukko 5. Apteekkiveron laskenta liikevaihtoryhmittäin. Lähde: Apteekkiverolaki 770/2016 Apteekin vuosiliikevaihto (euroa) Apteekkivero liikevaihdon alarajan kohdalla (euroa) Veroprosentti alarajan ylimenevästä liikevaihdosta (%) 871 393—1 016 139 0 6,10 1 016 139—1 306 607 8 830 7,15 1 306 607—1 596 749 29 598 8,15 1 596 749—2 033 572 53 245 9,20 2 033 572—2 613 212 93 432 9,70 2 613 212—3 194 464 149 657 10,20 3 194 464—3 775 394 208 945 10,45 3 775 394—4 792 503 269 652 10,70 4 792 503—6 243 857 378 483 10,95 6 243 857— 537 406 11,20 Apteekkiveron laskentaan vaikuttaa liikevaihdon lisäksi myös se, onko apteekilla sivu- apteekkia, ja mikä on apteekin ja sivuapteekin yhteenlaskettu liikevaihto (liite 1). Sivu- apteekkivähennystä ei kuitenkaan tehdä, jos sivuapteekin perustamisesta on kulunut vähintään viisi vuotta ja sivuapteekin liikevaihto vastaa vähintään puolta yksityisten apteekkien verovuotta edeltäneen vuoden liikevaihdon keskiarvosta. (Apteekkiverolaki 770/2016) 4.1.3 Arvonlisävero Lääkkeiden arvonlisäverokanta on ollut vuodesta 2013 lähtien 10 prosenttia.9 Arvonli- säveron määrä vaikuttaa lääkkeiden käyttäjien lääkemenoihin. Myös sairausvakuutus- 9 Lääkkeiden lisäksi myös kliinisiin ravintovalmisteisiin ja perusvoiteisiin sovelletaan alennettua 10 prosentin verokantaa silloin kun ne oikeuttavat sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen (https://www.edilex.fi/verohallinnon_ohjeet/2014_0627.html kohta 7.2.3 Alennettu verokanta 10 %) SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 27 lain mukaiset korvaukset maksetaan arvonlisäverollisesta hinnasta. Lääkkeiden myyn- nistä kertyi valtiolle 255 miljoonaa euroa arvonlisäveroa vuonna 2018. Vuoden 2018 talousarvioesityksen mukaan valtio maksoi verotukea yhteensä 348 miljoonaa euroa alennetun arvonlisäverokannan mukaan (HE 29/2019 vp). 4.2 Hinta lääkkeen käyttäjän näkökulmasta 4.2.1 Lääkekorvausjärjestelmä ja omavastuu Lääkekorvaukset ovat Suomessa osa lakisääteistä sairausvakuutusta, joka mahdollis- taa potilaalle oikeuden korvaukseen tarpeellisista sairauden hoidon aiheuttamista kus- tannuksista (Sairausvakuutuslaki 1224/2004).10 Lääkekorvausjärjestelmän tehtävänä on turvata sairauden hoidossa tarpeelliset avohoidon lääkkeet kohtuullisin kustannuk- sin. Lisäksi tavoitteena on edistää kustannusvaikuttavaa lääkkeiden käyttöä ja lääke- määräyskäytäntöä. Kela vastaa sairausvakuutuksen toimeenpanoon liittyvistä tehtävistä.11 Vakuutettu saa lääkekorvauksen suoraan apteekista, kun apteekki tarkistaa hänen oikeutensa kor- vaukseen Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. Vuosina 2015−2018 yli 99 prosentissa korvatuista lääkeostoista korvaus maksettiin apteekin välityksellä (Kelan sairaanhoitokorvausten tilastointitiedosto). Lääkekorvauksia maksetaan kolmessa eri korvausluokassa, kun vakuutetun 50 euron alkuomavastuu on täyttynyt (kuva 6). Alkuomavastuu on ollut käytössä vuodesta 2016. Alkuomavastuu ei koske 18- vuotiaita tai sitä nuorempia. Peruskorvaus on 40 prosenttia ja alempi erityiskorvaus on 65 prosenttia korvauksen perusteena olevasta lääkekustannuksesta. Ylempi erityiskorvaus on 100 prosenttia lääkekohtaisen 4,50 euron omavastuun ylittävältä osalta. Erityiskorvausjärjestelmän tarkoituksena on koh- dentaa korvauksia pitkäaikaisten ja vaikeiden sairauksien välttämättömään lääkehoi- toon (VnA 1149/2016, VnA 27/2013). Lääkkeiden hintalautakunta (Hila) voi rajoittaa lääkkeen korvattavuuden koskemaan tiettyä sairauden muotoa tai vaikeusastetta. Eri- tyiskorvaus voidaan maksaa, kun asiakkaalla on Kelan myöntämä korvausoikeus. Vuosiomavastuu eli lääkekatto on korvattavista valmisteista aiheutuvien omavastui- 10 Sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset koskevat soveltuvin osin myös perusvoiteita, lääk- keellistä happea ja verta, apteekissa valmistettuja lääkkeitä sekä kliinisiä ravintovalmisteita (L 1224/2004). 11 Kela myös seuraa ja valvoo sairausvakuutuslain ja sen nojalla annettujen asetusten ja mää- räysten noudattamista ja toteuttamista. Lisäksi Kela vahvistaa sairausvakuutuslain toimeenpa- nossa tarvittavat lomakkeet. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 28 den vuosittainen yläraja, jonka ylittymisen jälkeen vakuutetulla on oikeus lisäkorvauk- seen. Lisäkorvauksella pyritään siihen, että yksittäisen potilaan lääkekustannukset ei- vät nousisi kohtuuttoman suuriksi. Lisäkorvaus maksetaan vuosiomavastuun täytyttyä, ja se on 100 prosenttia 2,50 euron lääkekohtaisen omavastuun ylittävältä osalta. Kuva 6. Lääkekorvausjärjestelmän mukaiset korvaukset ja omavastuut vuonna 2020. Lääkekorvausjärjestelmä ohjaa korvausmenoja ja lääkkeiden määräämistä monin ta- voin. Järjestelmän avulla on tuettu erityisesti kansansairauksien lääkehoitoa ja niiden sairauksien lääkehoitoja, jotka aiheuttavat huomattavia potilaskohtaisia kustannuksia. Kalliiden lääkkeiden korvattavuuden rajoittaminen on mahdollistanut niiden ottamisen nopeammin lääkekorvausjärjestelmään. (STM 2018) Myös vuonna 2017 voimaan astuneen ehdollista korvattavuutta koskevan sääntelyn tarkoituksena on ollut uusien lääkkeiden hallittu käyttöönotto sekä mahdollistaa uu- sien lääkkeiden saatavuus niitä tarvitseville (HE 40/2019). Ehdollisen korvattavuuden edellytyksenä on se, että uudelle lääkehoidolle on osoitettu erityinen lääketieteellinen tarve ja hoitokustannuksiin, kyseisen valmisteen hoidolliseen arvoon, kustannusvai- kuttavuuteen tai muihin vastaaviin lääkevalmisteen korvattavuuteen tai tukkuhinnan kohtuullisuuden arviointiin vaikuttaviin tekijöihin liittyy merkittävää epävarmuutta. Ehdollista korvattavuutta koskevan päätöksen osana on lääkkeiden hintalautakunnan ja myyntiluvan haltijan keskinäinen sopimus, jossa on määritelty valmisteen terveys- SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 29 hyötyihin, kustannusvaikuttavuuteen, kustannuksiin tai muuhun vastaavaan tekijään liittyvän epävarmuuden vastuunjaosta sekä sopimuksen toteutumisen seurannasta ja ehdollisen korvattavuuden päättymisen vaikutuksista. 4.3 Hintakilpailu 4.3.1 Tukkuhinnoittelu Lääkkeen tukkuhinnan määräytymiseen vaikuttaa lääkkeen elinkaari, muut käytettä- vissä olevat hoitomuodot sekä kansainvälinen hintataso. Itsehoitolääkkeiden ja ei-kor- vattavien reseptilääkkeiden hinnan lääkevalmistaja voi päättää vapaasti, mutta sen on oltava sama kaikille apteekeille. Sairaalalääkkeissä alennukset ovat sallittuja. Lääkkeiden hintalautakunta (Hila) vahvistaa korvattavien lääkkeiden kohtuullisen tuk- kuhinnan. Kohtuullinen tukkuhinta on enimmäistukkuhinta, jolla valmistetta voidaan myydä tukuista, mutta lääkeyritys voi asettaa hinnan myös vahvistettua kohtuullista tukkuhintaa alhaisemmaksi. Tukkuhintoja voidaan päivittää kahden viikon välein. Sairausvakuutuslain mukaan tukkuhinnan kohtuullisuuden arvioinnissa otetaan huo- mioon saman sairauden hoidossa käytettävien vastaavien lääkevalmisteiden hinnat Suomessa, lääkevalmisteen hinnat muissa Euroopan talousalueen maissa, lääkeval- misteen käytöstä aiheutuvat hoitokustannukset ja käytöllä saavutettavat hyödyt poti- laan sekä terveyden- ja sosiaalihuollon kokonaiskustannusten kannalta, käytettävissä olevista muista hoitovaihtoehdoista aiheutuvat hyödyt ja kustannukset sekä korvauk- siin käytettävissä olevat varat. Myös lääkevalmisteen valmistus-, tutkimus- ja tuoteke- hityskustannukset voidaan ottaa huomioon, jos niistä on esitetty riittävän yksilöityjä, vertailukelpoisia ja luotettavia lääkevalmistekohtaisia tietoja. Lääkkeiden hintakilpailu tehostuu, kun alkuperäisvalmisteen patenttisuoja päättyy. 4.3.2 Alennukset Lääketukun on tarjottava lääkkeet kaikille apteekeille samaan tukkuhintaan, riippu- matta esimerkiksi apteekkien tilausmääristä. Ennen vuotta 2006 tukkujen oli mahdol- lista antaa apteekeille alennuksia tukkuostoista, mutta selvityksen mukaan annetut alennukset eivät siirtyneet kuluttajahintoihin (Lääkelaitos 2005). Lisäksi oli tiedossa, että alennuksien tuomat hyödyt keskittyivät enemmän liikevaihdoltaan suurempiin ap- teekkeihin ja siksi niiden katsottiin asettavan apteekkarit keskenään eriarvoiseen ase- maan. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 30 Apteekista myytävien lääkkeiden valtakunnallisella hintasääntelyllä tavoitellaan kulut- tajien tasa-arvoista kohtelua asuinpaikasta riippumatta. Eräiden edellytysten täytty- essä apteekkien on kuitenkin mahdollista antaa asiakkailleen alennuksia.12 Apteekki voi halutessaan antaa kanta-asiakasalennuksia itsehoitolääkkeistä sekä alennuksia sosiaali- ja terveydenhuollon laitosten tekemistä ostoista. Ei-lääkkeellisten tuotteiden tukku- ja apteekkihinnoittelua ja niitä koskevia alennuksia ei ole rajoitettu. 4.3.3 Sairaalalääkkeiden kilpailutukset Sairaalalääkkeiden hinnat määräytyvät eri tavoin kuin avohuollon lääkkeiden, eikä niitä esimerkiksi koske lääketaksa tai apteekkivero. Sairaalalääkkeiden tukkumyynti- hinnoista voidaan antaa alennuksia. Julkisia hankintoja koskevan lainsäädännön (1397/2016) mukaisesti sairaalalääkkeet kilpailutetaan ja hinnat määräytyvät kilpailu- tusten perusteella. Valtaosa sairaalalääkkeistä kilpailutetaan sairaanhoitopiirien muodostamissa hankin- tarenkaissa. Kilpailutukset järjestetään lääkevalmisteryhmästä riippuen neljän, kahden tai yhden vuoden välein. Erityisen kalliiden ja harvinaisten sairauksien hoitoon tarkoi- tettujen lääkkeiden, kuten HIV-lääkkeiden, hankinta on toteutettu valtakunnallisena yhteistyönä. Lisäksi mahdollisuuksia pohjoismaiseen yhteistyöhön selvitetään. Han- kintarenkaiden ja kilpailutusten ohella osa sairaalalääkkeistä hankitaan suoraan hinta- ja sopimusneuvottelujen perusteella. Sairaalalääkkeiden hankinnassa hyödynnetään myös erilaisia riskinjakosopimuksia (Honkanen ym. 2019). Ne voivat sopimuksesta riippuen olla talous- tai vaikuttavuusperusteisia, ja niissä lääkkeen lopullinen hinta sekä sopimusehdot jäävät sopimusosapuolten välisiksi. Sairaalalääkkeiden hintakilpailutusten arvioidaan tuoneen vuosina 2012-2014 lääke- kustannussäästöjä 94-99 miljoonaa euroa (Siikanen 2019). Saman arvion mukaan sairaalalääkkeiden julkisiin tukkumyyntihintoihin on saatu keskimäärin 25–27 prosen- tin alennus. Todellisuudessa alennusprosentit vaihtelevat esimerkiksi sen mukaan, onko valmisteella patenttisuoja voimassa tai kuuluuko se avohoidossa viitehintajärjes- telmään. Sairaalalääkemenot voivat välillisesti vaikuttaa avohoidon lääkemenoihin ja -valikoimaan. On näyttöä siitä, että kilpailutuksen voittaneiden lääkkeiden kulutus kas- vaa myös avohoidossa. (Siikanen 2019) 12 Esimerkiksi sotaveteraanit ovat oikeutettuja 10 prosentin alennukseen lääkeostoista. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 31 4.3.4 Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä Hinnaltaan edullisempien lääkkeiden käytön edistämiseksi ja hintakilpailun lisää- miseksi korvausjärjestelmässä otettiin vuonna 2003 käyttöön lääkevaihto ja vuonna 2009 sitä täydentävä viitehintajärjestelmä. Lääkevaihdossa apteekki vaihtaa lääkärin määräämän lääkevalmisteen hinnaltaan edullisempaan hoidollisesti vastaavaan, sa- maa lääkeainetta sisältävään valmisteeseen. Potilas voi kuitenkin kieltää vaihdon. Vii- tehintajärjestelmässä viitehinta on ylin hinta, jonka perusteella lääke korvataan. Lääk- keen käyttäjä maksaa viitehinnan ylittävän osan itse, jos hän on itse kieltänyt lääk- keen vaihdon edullisempaan valmisteeseen. Lääkärin kieltäessä vaihdon korvaus maksetaan valmisteen hinnan perusteella. Fimea laatii ja ylläpitää luetteloa keskenään vaihtokelpoisista lääkevalmisteista.13 Lääkkeiden hintalautakunta muodostaa lääkevalmisteiden viitehintaryhmät korvatta- vista, keskenään vaihtokelpoisista, myyntiluvallisista lääkevalmisteista edellyttäen, että muodostettavaan viitehintaryhmään sisältyy vähintään yksi kaupan oleva korvat- tava rinnakkaisvalmiste, rinnakkaistuontivalmiste tai rinnakkaisjakeluvalmiste. Lääk- keiden hintalautakunta vahvistaa kullekin viitehintaryhmälle korvauksen perusteena olevan viitehinnan neljännesvuosittain. Viitehinta lasketaan edullisimman viitehintaryhmään sisällytettävän lääkevalmisteen arvonlisäverollisesta vähittäishinnasta. Viitehinta määräytyy siten, että edullisimman lääkevalmisteen arvonlisäverolliseen vähittäishintaan lisätään 0,50 euroa. Viitehinta- ryhmään sisällytettävälle valmisteelle vahvistetaan korvattavuus ja enimmäistukku- hinta. Viitehintajärjestelmän ja lääkevaihdon käyttöönotot ovat alentaneet lääkkeiden hin- toja. Kelan tilastojen mukaan nämä järjestelmäuudistukset ovat vuoden 2017 loppuun mennessä säästäneet lääkkeiden käyttäjiltä arviolta noin 850 miljoonaa euroa ja sai- rausvakuutusjärjestelmältä noin 150 miljoonaa euroa. Viitehintajärjestelmän kyvyn edistää hintakilpailua on kuitenkin arvioitu ajan mittaan hiipuvan (Koskinen ja Kurko, 2016; Koskinen ym. 2015). Yhtenä hintakilpailua rajoittavana tekijänä on pidetty mark- kinoiden keskittyneisyyttä. Vuoden 2018 viimeisessä viitehintajaksossa kahden suu- rimman lääkeyrityksen yhteenlaskettu osuus koko viitehintajakson myynnistä oli euro- määräisesti noin kolmanneksen ja volyymillä mitaten noin 45 prosenttia. Vuoden 2018 viimeisessä viitehintajaksossa noin 64 prosentissa viitehintaryhmistä markkinajohtajan valmisteen hinta oli ryhmän edullisimman valmisteen hintaa korkeampi jakson alussa. Markkinajohtajan valmiste oli ryhmän edullisin noin 7 prosentissa ryhmistä, ja noin 29 13 Vaihtokelpoisten lääkevalmisteiden vaikuttava aine ja määrä ovat samat ja valmisteet ovat kes- kenään biologisesti samanarvoisia. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 32 prosentissa ryhmistä valmisteiden välillä ei ollut hintaeroa. (Koskinen & Kuusisto 2019) Vuonna 2018 syntyi noin 2,6 miljoonaa euroa kustannuksia siitä, että lääkevaihdossa lääkettä ei vaihdettu viitehintaryhmän edullisimpaan vaihtokelpoiseen valmisteeseen. Kustannuksia syntyi myös tilanteissa, joissa lääkevaihtoa ei tehty poikkeavaan viite- hintaryhmään kuuluville valmisteille ja epilepsialääkkeille, tai lääkettä ei ollut saatavilla (9,4 miljoonaa euroa). Lääkevaihdon sivuuttamisen lisäkustannuksista 6,7 miljoonaa euroa aiheutui vuonna 2018 potilaan asettamasta vaihtokiellosta. Vastaavasti lääkärin asettama vaihtokielto aiheutti vuonna 2018 noin 17,2 miljoonan euron lisäkustannuk- sen yhteiskunnalle. Lääkäri kieltää lääkevaihdon useimmiten hoidollisesta tai lääketie- teellisestä syystä. (Jauhonen ym. 2019) 4.3.5 Lääkkeen määräämiskäytäntöjen vaikutus kustannuksiin Lääkärien lääkevalinnat ovat tärkeässä roolissa lääkekustannusten muodostumi- sessa. Lääkkeiden kokonaiskustannusten kasvu johtuu merkittävältä osin uusien, en- tistä kalliimpien lääkkeiden tulosta markkinoille, eli lääkärien määräämän lääkevalikoi- man vaihtumisesta vanhoista, edullisista valmisteista uusiin ja kalliisiin (Soppi ym. 2018, Koskinen ym. 2009). Kuitenkin uudesta lääkkeestä saatava lisähyöty voi olla vähäinen (Koskinen ym. 2019). Myös tilanteessa, jossa markkinoilla on edullisia rinnakkaisvalmisteita eikä lääke- vaihto ole pakollista, lääkärien lääkevalinnat vaikuttavat oleellisesti lääkekustannuk- siin. Suomessa rinnakkaisvalmisteiden määrääminen oli erittäin vähäistä ennen kuin vaihdosta edullisempaan valmisteeseen tuli pakollista (Martikainen ym. 1999). Varsi- naisesti lääkkeiden hintakilpailu alkoi vasta lääkevaihdon myötä (Ahonen ym. 2005). Lääkkeiden käyttö vaihtelee melko paljon alueittain (Saastamoinen ja Verho 2019, Suomen lääketilasto 2017). Esimerkiksi iäkkäillä vältettäväksi suositeltujen lääkkeiden määräämisen alueellinen vaihtelu ei ole yhteydessä alueen taloudellisen rakenteen, terveydenhuoltojärjestelmän tai sairastavuuden indikaattoreihin eikä asukastiheyteen. Todennäköistä onkin, että alueelliset erot johtuvat pitkälti lääkärien lääkemääräyskäy- täntöjen eroista. Erot voivat näkyä muun muassa alueellisen lääkekustannusraken- teen vaihtelussa. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 33 Lääkemenojen kehitys vuosina 2010–2018 5.1 Lääkemenot kokonaisuutena Vuonna 2018 lääkkeiden kokonaismyynti oli 3 287 miljoonaa euroa (ilman reseptilääk- keiden toimitusmaksuja) ja siitä 2 188 miljoonaa euroa (67 prosenttia) oli apteekista myytävien avohoidon lääkkeiden osuus (Suomen lääketilasto 2018). Vuosina 2010– 2018 kokonaismyynti kasvoi noin 26 prosenttia (Suomen lääketilastot 2010-2018) ja apteekista myytävien avohoidon lääkkeiden myynti kasvoi 17 prosenttia. Avohoidon reseptilääkkeistä yli 90 prosenttia oli korvattavia. Ei-korvattavien reseptilääkkeiden myynti on viime vuosina vaihdellut 100 ja 200 miljoonan euron välillä.14 Itsehoitolääk- keiden15 myynti vuonna 2018 oli 355 miljoonaa euroa, mikä oli kokonaislääkemyyn- nistä noin 11 prosenttia. (kuva 7) Vuosina 2010–2018 sairaalalääkkeiden kustannukset kasvoivat 68 prosenttia ja kas- vuvauhti oli suhteessa nopeampi kuin avohoidon resepti- ja itsehoitolääkkeiden kus- tannuksilla (Suomen lääketilastot 2010-2018). Sairaalalääkemenojen kasvu perustuu kuitenkin tukkumyyntihintoihin, joissa ei ole huomioitu kilpailutusten tai riskinjakosopi- musten aikaansaamia alennuksia. Kustannusten kasvu on merkittävästi kiihtynyt viime vuosina. Lääkemyynnin kasvun taustalla on ollut etenkin uusien kalliiden lääkkeiden käyttöön- otto esimerkiksi syöpien, diabeteksen ja MS-taudin lääkehoidossa.16 Uusia, usein pie- nille potilasryhmille kohdennettuja ja yhä kalliimpia lääkkeitä on tullut markkinoille en- tistä aikaisemmassa vaiheessa ja vähäisemmällä näytöllä. Lääkemyynnin kasvua se- littää myös väestön ikääntyminen, ikääntymisen myötä lisääntyneet sairaudet sekä li- sääntynyt lääkkeiden käyttö. 14 Arvio perustuu lääketilastossa esitettyjen kokonaislääkemyynnin sekä resepti- ja itsehoitolääk- keiden myynnin erotukseen. 15 Mukaan lukien nikotiinikorvaustuotteet. 16 Yhä suurempi osa lääkemyynnistä koostuu kalliiden lääkkeiden myynnistä, ks. liite 2. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 34 Kuva 7. Lääkkeiden kokonaismyynnin kehitys vuosina 2010-2018, käyvin hinnoin ilman reseptilääkkeiden toimitusmaksuja. Lähde: Suomen lääketilastot 2010-2018 Vuosina 2010-2018 korvattavien reseptilääkkeiden kustannukset kasvoivat 394 mil- joonaa euroa (23 prosenttia). Vastaavasti korvattavia lääkkeitä ostaneiden määrä kas- voi samana aikana vain yhden prosentin. Korvauksen saajien määrä väheni, kun 50 euron alkuomavastuu astui voimaan. Vuosina 2010–2018 Kelan maksamat lääkekor- vaukset kasvoivat yhteensä 235 miljoonaa euroa (19 prosenttia) (kuva 8). Vuonna 2018 korvauksista 979 miljoonaa euroa (67 prosenttia) maksettiin erityiskorvauksina. Vuosina 2010–2018 erityiskorvaukset kasvoivat 270 miljoonaa euroa (38 prosenttia) ja erityiskorvauksia saaneiden määrä kuusi prosenttia. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 35 Kuva 8. Avohoidon korvattavien lääkkeiden kustannukset (käyvin hinnoin) ja korvattavia lääkkeitä ostaneet 2010−2018. Lähde: Kelan reseptitiedosto 5.2 Avohoidon lääkemenot lääkeryhmittäin Lääkeryhmittäin tarkasteltuna erityisesti syöpälääkkeiden ja immuunivasteen muunta- jien myynti on kasvanut. Kyseisen ryhmän kustannukset ovat kasvaneet muiden ryh- mien kustannuksia nopeammin ja kustannukset ovat nykyään muita lääkeryhmiä sel- västi korkeammat sekä avo- että sairaalahoidossa (Suomen lääketilastot 2010 ja 2018). Avohoidossa käytettävien, korvattavien syöpälääkkeiden ja immuunivasteen muunta- jien kustannukset kasvoivat 225 miljoonaa euroa (86 prosenttia) ja veritautien lääke- kustannukset kasvoivat 115 miljoonaa euroa (123 prosenttia) vuosina 2010–2018. Muiden lääkeryhmien kustannusten kasvu oli maltillisempaa. Osassa lääkeryhmistä kustannukset pysyivät lähes ennallaan (esimerkiksi hengityselinsairauksien lääkkeet) tai pienenivät (esimerkiksi sydän- ja verisuonitautien lääkkeet). (kuva 9) SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 36 L Syöpälääkkeet ja immuunivasteen muuntajat A Ruuansulatuselinten sairauksien ja aineenvaihduntasairauksien lääkkeet N Hermostoon vaikuttavat lääkkeet C Sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeet B Veritautien lääkkeet R Hengityselinten sairauksien lääkkeet G Sukupuoli- ja virtsaelinten sairauksien lääkkeet; sukupuolihormonit J Systeemisesti vaikuttavat infektiolääkkeet M Tuki- ja liikuntaelinten sairauksien lääkkeet H Systeemisesti käytettävät hormonivalmisteet (pl. sukupuolihormonit) Kuva 9. Avohoidon korvattavien lääkkeiden kustannukset (käyvin hinnoin) 2010−2018 lääkeryhmittäin. Lähde: Kelan reseptitiedosto Vuonna 2018 lisäkorvauksia maksettiin 174 miljoonaa euroa. Vuosina 2010–2018 lisäkorvaukset kasvoivat 36 miljoonaa euroa (26 prosenttia) ja lisäkorvauksia saanei- den määrä 73 prosenttia. Lisäkorvauksia saaneiden määrän kasvuun vaikutti lääkeka- ton tason alentaminen vuosina 2013 ja 2014. (kuva 10) SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 37 Kuva 10. Kelan maksamat lääkekorvaukset korvausluokittain 2010−2018, käyvin hinnoin. Lähde: Kelan sai- raanhoitokorvausten tilastointitiedosto SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 38 Apteekkitalous Tarkastelemme apteekkien taloutta pääsääntöisesti apteekkien liikevaihtojen ja liike- toiminnan kannattavuuden näkökulmista. Liikevaihto kuvaa liiketoiminnan laajuutta ja siinä huomioidaan vain apteekkien saama myyntitulo ilman arvonlisäveroa. Yhteiskun- nan maksamaa hintaa lääkkeiden vähittäisjakelun ja apteekkipalvelujen järjestämi- sestä tarkastelemme apteekkien myyntikatteilla, joista on vähennetty apteekkivero. Vastaavasti liikevoittoja tarkastelemme sen arvioimiseksi, miten suuri osa lääkkeiden vähittäisjakelun hinnasta jää apteekkareille liiketoiminnan voittona. Lisäksi tarkastelemme erikseen niitä tekijöitä, joiden tiedetään tai joiden arvioidaan olevan yhteydessä apteekkien kannattavuuteen. Näistä esimerkkinä ovat apteekkien sijaintialueet ja apteekkien tiloissa toimivat osakeyhtiöt, joihin tässä raportissa viit- taamme apteekkien erillisyhtiöinä. Helsingin yliopiston ja Itä-Suomen yliopiston omis- tamia apteekkeja tarkastelemme erikseen. 6.1 Aineistokuvaus Fimea kerää apteekkien taloutta koskevat tiedot apteekkareille vuosittain lähetettä- vällä taloustietokyselyllä. Kyselylomakkeella esitetään erilaisia kysymyksiä apteekkien liikevaihdon eristä, maksetuista veroista ja liiketoiminnan kuluista.17 Lisäksi kysytään apteekkien tiloissa harjoitettavasta muusta liiketoiminnasta. Kyselyllä ei kerätä tietoa apteekkikohtaisista lääkepakkaustason myynneistä, apteekin tarjoamista palveluista tai henkilöstörakenteesta. 6.1.1 Aineiston rajaukset Tässä raportissa käytetään uusinta, vuoden 2018 apteekkien taloustietokyselyä. Ky- selyyn vastasi 616 toiminnassa ollutta apteekkia.18 Vastauksista poistettiin tiedot kol- mesta Ahvenanmaalla sijaitsevasta ja kahdesta yliopistojen omistamasta apteekista, 17 Liikevaihtoa ja lääkemyyntiä koskevat kysymykset esitetään erikseen apteekeille, sivuaptee- keille ja apteekkien palvelupisteille. Muut tiedot kysytään apteekkarin omistuksessa olevien ap- teekkitoimipisteiden summana. 18 Vuonna 2018 toiminnassa olleista apteekeista kahdelta apteekilta puuttui taloustietokyselyn vastaukset esiselvitystä tehtäessä. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 39 jolloin aineistoon jäi yhteensä 611 apteekkia. Käytämme tätä aineistoa apteekkien lii- kevaihdon ja myyntikatteen aikasarjavertailuun19, sekä apteekkien ja niissä toimivien osakeyhtiöiden taloutta kuvaavien tunnuslukujen keskiarvojen laskemiseen.20 Liikevoittojen aikasarjavertailua varten aineistosta poistettiin myös kaikki sellaiset ap- teekit, joiden omistaja on vaihtunut tilikauden aikana (82 apteekkia).21 Lisäksi aineis- tosta poistettiin seitsemän apteekin vastaukset, koska niissä havaittiin puutteita tai ne eivät olleet sisäisesti johdonmukaisia. Rajattua 522 apteekin aineistoa käytämme myös vuoden 2018 apteekkien taloutta kuvaavien jakaumien piirtämiseksi. Aineistoa käsiteltäessä ilmeni, että vuonna 2018 ilmoitetut myyntikateluvut poikkeavat Fimean laskennallisista kannattavuusluvuista 185 apteekin osalta. Syitä havaittuihin epäselvyyksiin ei raportin kirjoitushetkellä tiedetä ja siksi ilmoitettuja tietoja ei ole pois- tettu aineistosta. Kyselyaineistoon liittyvän epävarmuuden ja erilaisten aineistorajaus- ten vuoksi tässä raportissa esitetyt luvut voivat poiketa muissa lähteissä esitetyistä lu- vuista. Yksityisten apteekkien tilinpäätöstiedot eivät pääsääntöisesti ole julkisia. Tästä syystä noudatamme osassa kuvista sääntöä, jonka mukaan esitettävän kuvan kussakin ha- vaintopisteessä on kymmenen apteekin ryhmä. Havaintoryhmät muodostettiin raja- tusta 522 apteekin aineistosta, jolloin ryhmiä oli yhteensä 52. Mahdollisen säänte- lyuudistuksen vaikutusten arvioimiseksi apteekkikohtaisten tietojen kerääminen ja nii- den hyödyntäminen olisi kuitenkin tarpeellista. Fimea kerää yliopistojen apteekkien taloustiedot samassa laajuudessa kuin yksityis- ten apteekkien taloustiedot. Yliopistojen apteekkien taloutta ei kuitenkaan tarkastella osana yksityisten apteekkien taloutta, koska niiden liiketoiminta on selvästi yksityisiä apteekkeja laajempaa ja siksi ne myös vääristäisivät yksityisten apteekkien liiketoi- mintaa kuvaavia lukuja. Kun toimijoita on vain kaksi, olisivat yliopistojen apteekit ana- lyysistä myös suoraan tunnistettavissa. 19 Ennen vuotta 2017 raportoidut luvut eivät ole suoraan vertailukelpoisia muiden vuosien lukuihin, johtuen esimerkiksi muuttuneista tiedonkeruu- ja kirjanpitokäytännöistä. Vuodesta 2017 lähtien Fimea on kerännyt apteekkien taloustiedot sähköisellä kyselylomakkeella. Kirjanpitolain muuttu- misen vaikutuksen apteekkien ilmoittamaan liikevoittoon on selitetty tarkemmin Fimean Apteek- kien tilinpäätösanalyysissä 2014-2017. 20 Niissä apteekeissa, joissa omistaja vaihtui vuoden 2018 aikana, tarvittavat tiedot saatiin laske- malla luovuttavan ja vastaanottavan apteekkarin ilmoittamat luvut yhteen. 21 Apteekkarivaihdoksilla on merkitystä sekä luovuttavan, että vastaanottavan apteekkarin sa- masta apteekista tekemän tilinpäätöksen kuluihin. Kirjanpidollisesti liikevoitto ei ole omistajanvaih- dostilanteessa suoraan vertailukelpoinen muun aineiston kanssa. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 40 6.2 Apteekkitalouden nykytila Apteekkiveron perusteen laskemiseksi apteekkari pitää erikseen kirjaa kunkin omista- mansa toimipisteen liikevaihdoista, mutta tilinpäätöksissä kaikkien toimipisteiden liike- toiminnan kulut kirjataan pääapteekin kuluiksi. Vuonna 2018 apteekeista (611 apteek- kia) 157:llä oli ainakin yksi sivuapteekki ja 70:llä ainakin yksi palvelupiste. Tästä syystä tarkastelemme apteekkiliiketoimintaa pääsääntöisesti apteekkarin omistamien pääapteekin, sivuapteekin ja palvelupisteiden muodostamana kokonaisuutena, johon tässä raportissa viittaamme apteekkina. 6.2.1 Liikevaihto Vuonna 2018 aineiston apteekkien liikevaihto oli yhteensä 2 403 miljoonaa euroa.22 Liikevaihdosta 93 prosenttia oli lääkemyyntiä, josta noin 75 prosenttia oli reseptilääk- keiden myyntiä.23 Yleisten kauppatavaroiden myynnin osuus liikevaihdosta oli kuusi prosenttia. Loput liikevaihdosta piti sisällään muun muassa lääkemyyntiä laitoksille ja sopimusvalmistusta. Aineiston apteekeilla verkkokaupan osuus kokonaisliikevaihdosta oli 0,07 prosenttia ja niillä apteekeilla, jotka ilmoittivat tarjoavansa verkkopalveluja (104 apteekkia) noin 0,2 prosenttia. 22 Esitämme kaikki liikevaihtoa ja myynnin eriä kuvaavat luvut ilman arvonlisäveroa. 23 Tarkkoja tietoja lääkemyynnin jakautumisesta resepti- ja itsehoitolääkkeisiin ei raportin kirjoitus- hetkellä ole saatavilla. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 41 Kuva 11. Apteekkien liikevaihto, lääkemyynti ja apteekkien lukumäärät vuosina 2012-2018. Aineistossa ole- vien apteekkien lukumäärät eri vuosina on ilmoitettu suluissa. Lähde: Lähde: Apteekkien taloustietokysely, Fimea Kuva 12. Apteekkien myynnin rakenne vuonna 2018. Kuvassa 52 havaintoryhmää on järjestetty havaintoryh- män apteekkien liikevaihdon keskiarvon mukaan pienimmästä suurimpaan. Lääkemyynti perustuu 10 pro- sentin arvonlisäverokannan myyntiin, jossa voi olla mukana myös farmaseuttisten palvelujen myyntiä. Lähde: Apteekkien taloustietokysely, Fimea SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 42 Vuosina 2012–2018 aineiston apteekkien kokonaisliikevaihto kasvoi yhteensä 275 miljoonaa euroa (13 prosenttia). Vuonna 2017 liikevaihto väliaikaisesti laski, mutta vuonna 2018 se on kääntynyt takaisin nousuun (kuva 11). Vuonna 2018 apteekkien liikevaihdon keskiarvo oli 3,9 miljoonaa euroa (mediaani 3,5 miljoonaa euroa).24 Toi- minnassa olevien apteekkien25 määrä ei ole kasvanut vuodesta 2012 (616 apteekkia) vuoteen 2018, mikä on osaltaan mahdollistanut apteekkien keskimääräisen liikevaih- don kasvun. Kuvasta 12 havaitaan, että lääkemyynti muodostaa valtaosan apteekkien liikevaih- dosta kaiken kokoisissa apteekeissa. Lääkemyynnin kasvua (kuva 11) puolestaan se- littävät väestön ikääntyminen sekä ikääntyvän väestön lisääntynyt lääkkeiden käyttö. Kasvua selittävät myös myynnin siirtyminen uusiin aikaisempaa kalliimpiin lääkkeisiin ja terveydenhuollon palvelurakenteen muuttuminen aikaisempaa avohoitopainottei- semmaksi. 6.2.2 Verotus Apteekin verotus muodostuu arvonlisäverosta, apteekkiverosta ja apteekkarin henkilö- kohtaisesta tuloverosta. Vuonna 2018 yksityisten apteekkien myynneistä tilitettiin yhteensä 253 miljoonaa eu- roa arvonlisäveroa. Arvonlisäverosta 89 prosenttia oli alennetun 10 prosentin vero- kannan mukaista, pääsääntöisesti lääkemyynnistä tilitettyä veroa. Arvonlisäverosta kolme prosenttia oli alennetun 14 prosentin arvonlisäverokannan mukaista veroa, jo- hon kuuluvat muun muassa elintarvikkeet ja loput kahdeksan prosenttia oli yleisen 24 prosentin arvonlisäverokannan mukaista veroa. 24 Apteekeissa joissa omistaja vaihtui vuoden 2018 aikana, keskimääräinen liikevaihto oli 3 mil- joonaa euroa ja mediaani 2,5 miljoonaa euroa. Keskimääräinen liikevaihto oli siis 0,9 miljoonaa euroa vähemmän kuin aineiston apteekeissa keskimäärin. 25 Vuosina 2012-2018 perustettiin yhteensä 23 uutta apteekkia, mutta alueilla jo toimivien apteek- karien valituksista johtuen vain seitsemän on aloittanut toimintansa ennen vuotta 2019. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 43 Kuva 13. Yksityisten apteekkien maksama arvonlisävero (10,14 ja 24 prosenttia), apteekkivero ja apteekkarin tulovero vuonna 2018. Kuvassa 52 havaintoryhmää on järjestetty liikevaihdon keskiarvon mukaan pienim- mästä suurimpaan. Lähde: Apteekkien taloustietokysely, Fimea Vuonna 2018 aineiston apteekit tilittivät apteekkiveroa26 yhteensä 155 miljoonaa eu- roa, mikä oli noin 6,5 prosenttia apteekkien kokonaisliikevaihdosta. Korkeimman liike- vaihdon havaintoryhmä maksoi apteekkiveroa merkittävästi enemmän kuin muut ap- teekit keskimäärin (kuva 13). Tämä johtuu siitä, että apteekkivero määräytyy progres- siivisesti apteekin liikevaihdon mukaan. 16 apteekkia ei maksanut lainkaan apteekki- veroa vuonna 2018. Apteekkien liikevoittoa verotetaan apteekkarin henkilökohtaisena tulona. Veron suu- ruus määräytyy progressiivisesti apteekkarin kaikkien verovuoden ansiotulojen perus- teella. Päätoimisella apteekkarilla ansiotulojen voidaan ajatella olevan apteekkarin työstä saatua tuloa. Lisäksi korkeintaan 20 prosentin osuus apteekin nettovarallisuu- desta voidaan laskea apteekkarin pääomatuloksi, jolloin sitä verotetaan 30 prosentin verokannan mukaan, jos apteekkarin verovuoden pääomatulot ovat korkeintaan 30 000 euroa ja ylimenevältä osalta 34 prosentin verokannan mukaan. Vuonna 2018 yksityiset apteekkarit maksoivat tuloveroa 39 prosenttia apteekkien koko- naisliikevoitosta. Kuvasta 13 voidaan tulkita, että progressiivinen apteekkivero hieman 26 Apteekkiveron määräytymisestä tarkemmin sivulla 26. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 44 tasaa erikokoisten apteekkien liikevoittoja. Kuvassa ei kuitenkaan huomioida eroja ap- teekkien kulurakenteissa, jotka osaltaan vaikuttavat liikevoiton veron perusteeseen. 6.2.3 Kannattavuus 6.2.3.1 Myyntikateprosentit ja liikevoittoprosentit Tarkastelemme apteekkien kannattavuutta kahdella toisiaan täydentävällä mittarilla, apteekkien myyntikatteilla ja liikevoitoilla. Kuva 14. Apteekkien keskimääräinen myyntikate ja liikevoitto vuosina 2012-2018. Aineistossa olevien ap- teekkien lukumäärät on ilmoitettu kunkin vuoden kohdalla suluissa. Lähde: Apteekkien taloustietokysely, Fimea *Havaintojen lukumäärä myyntikateprosenttien laskemisessa **Havaintojen lukumäärä liikevoittojen laskemisessa. Aineistoista on poistettu apteekit, joissa omistaja vaihtui tar- kasteluvuoden aikana. Apteekkien myyntikate saadaan vähentämällä myyntituotoista myyntiä vastaavat tava- raostot ja apteekkivero, mutta ei muita liiketoiminnan kuluja. Apteekkien keskimääräi- nen myyntikate vuonna 2018 oli 867 000 euroa27, mikä oli viisi prosenttia vähemmän kuin vuonna 2012. Vastaavasti keskimääräinen liikevoitto vuonna 2018 oli 252 000 euroa, eli sama kuin vuonna 2012. 27 Tieto perustuu apteekkarien taloustietokyselyssä ilmoittamiin myyntikatteisiin. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 45 Myyntikateprosentti saadaan suhteuttamalla myyntikate apteekin liikevaihtoon. Myyn- tikateprosenteissa on viime vuosina ollut havaittavissa laskua (kuva 14.). Lääkemyyn- nin osalta myyntikateprosenttien laskua voisi selittää pakkaushintajakauman siirtymi- nen voimakkaammin kalliisiin lääkkeisiin, joista apteekit saavat suhteellisesti pienem- män katteen kuin edullisista lääkkeistä. Kuva 15. Apteekkien liikevoitto, myyntikateprosentti ja liikevoittoprosentti, sekä palkkakorjattu liikevoitto- prosentti vuonna 2018. Kuvassa 52 havaintoryhmää on järjestetty liikevaihdon keskiarvon mukaan pienim- mästä suurimpaan. Lähde: Apteekkien taloustietokysely, Fimea Vuonna 2018 yksityisten apteekkien keskimääräinen myyntikateprosentti oli 24. Ap- teekin liikevaihdon kasvaessa apteekin myyntikateprosentti tyypillisesti laskee (kuva 15). Laskua selittää muun muassa liikevaihdon myötä progressiivisesti kasvava ap- teekkivero. On myös mahdollista, että erittäin kalliita, suhteellisesti pienempikatteisia lääkkeitä jaellaan enemmän liikevaihdolla mitattuna isoista kuin pienistä apteekeista. Kun lääkkeiden tukku- ja vähittäismyyntihinnat ovat kaikille apteekeille samat, eivät apteekkien erot kulurakenteissa vaikuta yllä esitettyihin myyntikateprosentteihin. Toi- saalta myyntikateprosentti ei ota huomioon alueellisia eroja apteekkien maksamissa tilavuokrissa tai apteekin toiminnan laajuuden myötä kasvavia henkilöstökuluja. Ap- teekin kulurakenne on huomioitava silloin, kun arvioidaan apteekeille lääkejakelusta maksettua korvausta. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 46 Lääkkeiden vähittäisjakelun kustannuksista apteekeille jäävää osuutta arvioimme lii- kevoittojen avulla. Liikevoitto ilmaisee yrityksen liiketoiminnan tuloksen ennen tilinpää- tössiirtoja ja veroja. Liikevoittoprosentti saadaan suhteuttamalla liikevoitto apteekin lii- kevaihtoon. Apteekkien liikevoittoprosentit ovat myös laskeneen viime vuosina (kuva 15). Laskua selittävät samat tekijät kuin myyntikateprosenttien laskua, sekä mahdolli- nen kasvu palkkakustannuksissa ja muissa liiketoiminnan kuluissa. Vuonna 2018 yksityisten apteekkien yhteenlaskettu liikevoitto ennen tilinpäätössiirtoja ja veroja oli 156 miljoonaa euroa. Samana vuonna tappiollisia apteekkeja oli yhteensä 11, eli noin kaksi prosenttia kaikista aineiston apteekeista. Tappiollisia apteekkeja oli neljä enemmän kuin vuonna 2012. Apteekkitoimintaa harjoitetaan toiminimellä, eikä apteekkari siksi voi maksaa itselleen palkkaa. Voidaan siis ajatella, että apteekin tilikauden voiton tulisi kattaa kulujen li- säksi apteekkarille työstä maksetun korvauksen. Ei kuitenkaan ole olemassa yleisesti hyväksyttyä määritelmää siitä, miten apteekkarin palkka ja apteekin liiketoiminnan tu- los voitaisiin erottaa toisistaan. Kuvassa 15 esitämme myös palkkaoikaistun liikevoit- toprosentin, joka saadaan vähentämällä kaikkien apteekkien liikevoitosta proviisorin ylin, 67 000 euron taulukkopalkka.28 Palkkaoikaisun jälkeen vuonna 2018 apteekkien keskimääräinen liikevoittoprosentti oli 4,8 ja vastaavasti tappiollisten apteekkien määrä oli 34. Apteekkien keskimääräinen tilikauden voitto verojen, tilinpäätössiirtojen ja palkkaoikai- sun jälkeen vuonna 2018 oli 89 000 euroa, mikä on noin 2,3 prosenttia apteekkien keskimääräisestä liikevaihdosta. Toimialan vahvan sääntelyn vuoksi apteekkien liikevoittoprosenttien tulkintaan liittyy useita haasteita. Esimerkiksi lääkitysturvallisuuteen liittyvien velvoitteiden voidaan aja- tella nostavan apteekkiliiketoiminnan kuluja verrattuna toimialoihin, joissa sääntely on kevyempää kuin apteekkitoimialalla. Toisaalta on myös mahdollista, että markkinakil- pailun puuttuminen vähentää apteekkitoimialan investointipaineita ja siten laskee ap- teekkitoimialan kuluja verrattuna muihin toimialoihin. Myös liiketoiminnan riskit sään- nellyllä alalla ovat todennäköisesti pienemmät kuin vapailla markkinoilla. 28 Farmaseuttien palkat 1.1.2018 alkaen (Farmasialiitto, 2017). Vuosipalkka on saatu kertomalla ylin kuukausikohtainen taulukkopalkka (5 152 euroa) 12 kuukaudella ja lisäämällä saatuun lukuun yhden kuukauden palkka, joka kattaa lomarahat ja vuorolisät. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 47 6.2.3.2 Apteekkien alueellinen tarkastelu Apteekkijärjestelmän määrä- ja sijaintisääntelyn tavoite on turvata maankattavat ap- teekkipalvelut ja niiden tasavertainen saavutettavuus asuinpaikasta riippumatta. Sääntelyn yhtenä tarkoituksena on turvata apteekkitoiminta myös harva-asutusalueilla ja syrjäseuduilla, joilla palvelujen saavutettavuus oletetaan sääntelyn puuttuessa eni- ten uhatuksi. Perinteisten apteekkien yhteydessä toimiva verkkoapteekkitoiminta tu- kee apteekkipalveluiden maanlaajuista saatavuutta. Tässä esiselvityksessä pyrimme valottamaan sitä, millaisilla alueilla toimivien apteekkien kannattavuus on heikkoa ja millaisilla alueilla toiminta on kannattavaa. Lukuun ottamatta suuria kaupunkeja, lähes kaikissa Suomen kunnissa on alle kym- menen apteekkia ja siksi tarkastelemme apteekkien taloutta Tilastokeskuksen kunta- ryhmien keskiarvoina. Tilastokeskuksen kuntaryhmät ovat kaupunkimaiset, maaseutu- maiset ja taajaan asutut kunnat, joiden luokittelukriteerinä ovat kunnan taajamaväes- tön osuus ja suurimman taajaman väkiluku29. Vuoden 2018 luokituksen mukaan Suo- men kunnista 39 prosenttia oli maaseutumaisia, 21 prosenttia taajaan asuttuja ja 40 prosenttia kaupunkimaisia kuntia (Tilastokeskus 2019). Maaseutumaisissa kunnissa sijaitsee 26 prosenttia, taajaan asutuissa kunnissa 17 prosenttia ja kaupunkimaisissa kunnissa 58 prosenttia aineiston apteekeista. Apteekkarin omistamat sivuapteekit ja palvelupisteet tyypillisesti sijaitsevat samassa kunnassa kuin pääapteekki. Tästä syystä apteekkikohtaisessa tarkastelussa kunta- tyyppi määräytyy pääapteekin mukaan.30 29 Kaupunkimaisia kuntia ovat kunnat, joiden väestöstä vähintään 90 prosenttia asuu taajamissa tai suurimman taajaman väkiluku on vähintään 15 000. Taajaan asuttuja kuntia ovat kunnat, joiden väestöstä vähintään 60 prosenttia, mutta alle 90 prosenttia asuu taajamissa ja suurimman taaja- man väkiluku on vähintään 4 000 mutta alle 15 000. Maaseutumaisia kuntia ovat kunnat, joiden väestöstä alle 60 prosenttia asuu taajamissa ja suurimman taajaman väkiluku on alle 15 000, sekä kunnat, joiden väestöstä vähintään 60 prosenttia, mutta alle 90 prosenttia asuu taajamissa ja suu- rimman taajaman väkiluku on alle 4 000. (Tilastokeskus, 2020) 30 Sivuapteekkien ja apteekin palvelupisteiden sijaintia eri kunnassa kuin pääapteekki ei kuiten- kaan ole erikseen rajoitettu. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 48 Kuva 16a. Yksityisten apteekkien liikevoittoprosentit taajaan asutuissa kunnissa, kaupunkimaisissa ja maa- seutumaisissa kunnissa vuonna 2018. Kuvassa esitetään lowess-sovitteen (lokaali regressiomalli) avulla saadut käyrät apteekkien havaintoryhmille. Käyrät kuvaavat kussakin havaintoryhmässä liikevoittoprosent- tia suhteessa liikevaihtoon. Lähde: Apteekkien taloustietokysely, Fimea Kuva 16b. Tilastokeskuksen luokittelemat vuoden 2018 kuntaryhmät (maaseutumaiset, taajaan asutut ja kaupunkimaiset kunnat) kartalla. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 49 Yksityisten apteekkien kannattavuus vuonna 2018 oli hyvä suuressa osassa maata. Kuntatyyppien välillä esiintyy kuitenkin eroja apteekkien liikevoittoprosenteissa. Liike- vaihdolla mitattuna pienissä apteekeissa liikevoittoprosentti oli korkein maaseutumai- sissa kunnissa. Kaupunkimaisissa kunnissa liikevoittoprosentti ei ollut yhtä voimak- kaasti yhteydessä apteekin liikevaihtoon, kuin maaseutumaisissa ja taajaan asutuissa kunnissa. Kaikissa kuntatyypeissä liikevoittoprosentti oli korkea pienissä apteekeissa ja laski liikevaihdon kasvaessa. (kuvat 16a ja 16b) Havaitut kannattavuuserot eri kuntaryhmien välillä voivat johtua esimerkiksi siitä, että apteekkien myynnin rakenne ja liiketoiminnan kulut vaihtelevat kuntaryhmien välillä. 6.2.3.3 Apteekkien tiloissa toimivat erillisyhtiöt Vuonna 2018 yhteensä 239 apteekin tiloissa toimi osakeyhtiömuotoisia erillisyhtiöitä (kuva 17). Tarkasteluaineistossa on yhteensä 223 erillisyhtiötä, sillä osa erillisyhtiöistä toimii useammassa kuin yhdessä apteekissa. Erillisyhtiöiden kautta myydään erilaisia vapaan kaupan tuotteita, elintarvikkeita ja esi- merkiksi terveydenhoitoon sekä hyvinvointiin liittyviä palveluita. Valtaosa erillisyhtiöi- den myynneistä kuuluu 24 prosentin ja alennetun 14 prosentin arvonlisäveroluokkiin. Niissä apteekeissa, joiden tiloissa ei toimi erillisyhtiötä, edellä mainitut tuotteet ja pal- velut myydään apteekin kautta. Käytännössä apteekin asiakas ei välttämättä tiedosta asioineensa kahdessa eri yrityksessä apteekkikäyntinsä aikana. Kassakuitista tämä kuitenkin on havaittavissa. Erillisyhtiön tuloksesta maksetaan 20 prosentin verokannan mukaista yhteisöveroa ja siksi siirtämällä yleisten kauppatavaroiden myynti apteekista erillisyhtiöön, on apteek- karin mahdollista pienentää liiketoimintansa verorasitusta. Osakeyhtiömuotoisia erillis- yhtiöitä perustetaan suurempien apteekkien yhteyteen (kuva 18) erityisesti siinä tilan- teessa, kun apteekin muun kuin lääkemyynnin liikevaihto lähestyy 20 prosentin osuutta kokonaisliikevaihdosta.31 31 Apteekkiveron muodostumisesta ks. sivu 26 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 50 Kuva 17. Apteekkien tiloissa toimivien erillisyhtiöiden määrä ja liikevoitto vuosina 2012-2018. Lähde: Apteekkien taloustietokysely, Fimea Vuonna 2018 erillisyhtiöiden liikevaihto oli yhteensä 210 miljoonaa euroa, mikä oli 12 prosenttia enemmän kuin vuonna 2017. Raportin kirjoitushetkellä tietoa erillisyhtiöiden liikevaihdoista vuosina 2012-2016 ei ole käytettävissä. Vuonna 2018 erillisyhtiöiden yhteenlaskettu liikevoitto oli puolestaan 52 miljoonaa euroa ja kasvua vuodesta 2012 oli lähes 90 prosenttia. Erillisyhtiöiden määrä on kasvanut tarkastelujakson aikana. (kuva 17) Verrattuna apteekkeihin, erillisyhtiöiden korkeampaa kannattavuutta selittää muun muassa se, että myynnistä ei makseta apteekkiveroa. Apteekkarin tulonmuodostuk- sen näkökulmasta olennaista on myös se, että erillisyhtiöiden voittoa verotetaan kevy- emmin kuin apteekkien tekemää voittoa. Liikevaihdoltaan pienikokoisissa apteekeissa yleisten kauppatavaroiden myynnin säilyttäminen apteekeissa voi apteekkarin alhai- sen ansiotuloverotuksen vuoksi olla taloudellisesti järkevää. Apteekkari vastaa itse apteekkinsa tuotevalikoimasta, eikä apteekin tiloissa toimivien erillisyhtiöiden tuotevalikoimasta ole laissa erikseen säädetty. Apteekkariliitto on laati- nut ei-lääkkeellisten tuotteiden myynnistä ohjeistuksen. Ohjeistuksessa nostetaan esiin se, että ei-lääkkeellisten tuotteiden valinnassa tulisi huomioida apteekkien imago luotettavana terveydenhuollon toimijana (Suomen Apteekkariliitto, 2017). SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 51 Apteekin tilojen yhteydessä erillisyhtiön nimissä harjoitettavaa liiketoimintaa koskevat samat säännöt kuin muita osakeyhtiöitä. Yleisten kauppatavaroiden myynnin lisäksi erillisyhtiöiden nimissä voidaan harjoittaa muutakin kuin apteekkeihin liittyvää tavaroi- den ja palvelujen myyntiä. Erillisyhtiön nimissä voidaan harjoittaa esimerkiksi sijoitus- toimintaa, jonka tuotot tai tappiot eivät näy erillisyhtiön liikevaihdossa, mutta niillä on merkitystä erillisyhtiön liikevoittoon ja siten sen verotukseen. Erillisyhtiötoiminta siirtyy yleensä apteekkarin mukana esimerkiksi apteekkarin jäädessä eläkkeelle tai apteek- karin vaihdoksen yhteydessä. Kuva 18. Apteekkien vuoden 2018 liikevaihto ja yhteenlaskettu apteekin ja erillisyhtiön liikevaihto, sekä ha- vaintoryhmäkohtaisesti osuus apteekeista, joilla on erillisyhtiö. Kuvassa 52 havaintoryhmää on järjestetty liikevaihdon keskiarvon mukaan pienimmästä suurimpaan. Lähde: Apteekkien taloustietokysely, Fimea Myynnin siirtyminen apteekista erillisyhtiöön laskee apteekin potentiaalista liikevaih- toa. Kuvassa 18 apteekin potentiaalinen liikevaihto esitetään apteekin ja erillisyhtiön liikevaihdon summana. Apteekkien kannattavuuteen erillisyhtiöt voivat vaikuttaa myös silloin, jos apteekkien ja osakeyhtiöiden välillä vuokrataan toimitiloja tai henkilöstöä. Esimerkiksi jos apteekin käyttämä toimitila on erillisyhtiön omistuksessa, maksaa ap- teekki tilan käytöstä vuokraa. Vuokraa vastaava summa näkyy apteekin tuloslaskel- massa menona ja erillisyhtiön tuloslaskelmassa tulona. Erillisyhtiöiden moninaisia merkityksiä apteekkitoiminnalle ja sen kannattavuudelle on aikaisemmin tutkittu Pellervon taloustutkimuksen raportissa hyödyntämällä yritysten SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 52 tilinpäätösaineistoja vuosilta 2000-2013 (Holm ym. 2013). Raportissa todetaan erillis- yhtiötoiminnan olleen tarkastelujaksolla selvästi perinteistä apteekkitoimintaa kannat- tavampaa eri tuotevalikoiman sekä vähäisten henkilöstökulujen seurauksena. Holmin ym. (2013) raportissa myös osoitetaan yhteys apteekkien kannattavuuden ja apteekin tiloissa harjoitettavan erillisyhtiötoiminnan välillä. Kannattavuus on heikom- paa apteekeissa, joiden tiloissa toimii erillisyhtiö verrattuna apteekkeihin, joiden ti- loissa ei toimi erillisyhtiötä. Heikompaa kannattavuutta kuitenkin kompensoi erillisyhti- öiden verrattain korkea kannattavuus. Apteekin ja erillisyhtiön taloutta tulisikin aina tarkastella kokonaisuutena. Kuva 19. Liikevoittoprosentti apteekeissa, joiden tiloissa toimii erillisyhtiö ja apteekeissa, joiden tiloissa ei toimi erillisyhtiötä vuonna 2018. Kuvassa esitetään lowess-sovitteen (lokaali regressiomalli) avulla saadut käyrät apteekkien havaintoryhmille. Käyrät kuvaavat kussakin havaintoryhmässä liikevoittoprosenttia suh- teessa liikevaihtoon. Lähde: Apteekkien taloustietokysely, Fimea Vuonna 2018 apteekeissa, joiden tiloissa ei toiminut erillisyhtiötä, liikevoittoprosentti oli hieman korkeampi kuin apteekeissa, joiden tiloissa toimi erillisyhtiö (kuva 19). Ero liikevoittoprosenteissa havaitaan erityisesti pienen liikevaihdon apteekeissa. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 53 6.2.3.4 Apteekkien markkinointiyhtiöt Vaikka apteekit eivät voimassa olevan lainsäädännön mukaan voi Suomessa muo- dostaa apteekkiketjuja, on apteekkarien yhteisomistuksessa olevien markkinointiyhti- öiden perustaminen kuitenkin sallittua. Markkinointiyhtiöön liittyminen on apteekille va- paaehtoista. Yhtiöiden kautta apteekeilla on mahdollisuus hyödyntää eräitä ketjumuo- toisen toiminnan etuja, kuten yhteistä ketjun brändiä ja markkinointikanavia (esimer- kiksi asiakaslehdet ja kampanjat). Lisäksi markkinointiyhtiöt järjestävät jäsenapteekeil- leen erilaisia koulutuksia. Markkinointiyhtiön kautta apteekkien on myös mahdollista saada volyymialennuksia muista tuotteista kuin lääkkeistä. Suomen suurimmat apteekkien markkinointiyhtiöt ovat Avainapteekit, johon kuuluu yh- teensä 235 apteekkia, Laatuapteekit, johon kuuluu 103 apteekkia ja Hyvän mielen ap- teekit, johon kuuluu 20 apteekkia. Toimintaansa on myös laajentamassa perinteisistä markkinointiyhtiöistä poikkeava Olo-apteekit –ketju, jonka taustalla toimivat tukkuliike ja lääkäripalveluyritys.32 Taloustietokyselyssä Fimea ei kysy apteekkien kuulumisesta apteekkien markkinointi- yhtiöön, eikä markkinointiyhtiöiden vaikutusta apteekkien liikevaihtoon tai kannatta- vuuteen tiettävästi ole tutkittu. 6.3 Apteekkitalous sivuapteekin ja apteekin palvelupisteen näkökulmista Apteekkien sijaintisääntelyn ja apteekkiveron määräytymisen (ks. sivu 26 ja liite 1) nä- kökulmasta on olennaista tarkastella apteekkitoimipistekohtaista liiketoimintaa. Tässä osiossa hyödynnämme tietoa sivuapteekkien ja apteekkien palvelupisteiden liikevaih- doista. Sivuapteekki voidaan perustaa vain alueille, joille ei ole edellytyksiä perustaa itse- näistä apteekkia. Vuonna 2018 sivuapteekkien keskimääräinen liikevaihto oli 878 000 euroa (mediaani 787 000 euroa). Samana vuonna Suomessa oli 162 yksityistä sivu- apteekkia, joiden liikevaihto oli suurempi kuin pienimmän toiminnassa olleen pää- apteekin liikevaihto33. Jos vertailuun otetaan vain palkkaoikaisun jälkeen positiivisen tilikauden tuloksen tehneet pääapteekit, on tällaisia sivuapteekkeja yhteensä 95. 32 Tiedot on kerätty apteekkien markkinointiyhtiöiden internet-sivuilta 29.11.2019. 33 Pienimmän pääapteekin liikevaihto on poimittu rajatusta 522 apteekin aineistosta. Sivuapteek- kien lukumäärät perustuvat kuitenkin kokonaisaineistoon. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 54 Fimea voi muuttaa sivuapteekin pääapteekiksi, jos sivuapteekin liikevaihto on niin suuri, että se vastaa vähintään puolta maan yksityisten apteekkien liikevaihdon kes- kiarvosta. Vuonna 2018 tämä oli 1,85 miljoonaa euroa (Verohallinto, 2019). Käytän- nössä sivuapteekkeja kuitenkin muutetaan pääapteekeiksi vain apteekkarin vaihdok- sen yhteydessä. Fimean havaintojen mukaan osa apteekkareista on myös pyrkinyt hil- litsemään sivuapteekin liikevaihdon kasvua esimerkiksi säätelemällä apteekin aukiolo- aikoja. (Fimea, 2018) Vuonna 2018 julkaistun Itsehoitolääkkeiden jakelukanavat -raportin mukaan Suo- messa toimii paljon sivuapteekkeja alueilla, joihin ei Fimean tulkinnan mukaan voi pe- rustaa sivuapteekkia voimassa olevan lainsäädännön mukaan. Helsingin, Espoon, Tampereen, Vantaan ja Oulun sivuapteekeista 20 toimii tällaisilla alueilla. Vastaavasti koko maassa toimii noin 60 sivuapteekkia, joilla Fimean näkemyksen mukaan olisi riit- tävät toimintaedellytykset itsenäisenä apteekkina. (Fimea, 2018) Yksityinen apteekki voi perustaa palvelupisteen vain alueille, joilla ei ole edellytyksiä perustaa sivuapteekkia tai itsenäistä apteekkia. Yliopistojen apteekit eivät pysty pe- rustamaan palvelupisteitä. Apteekin palvelupisteen tarkoitus on varmistaa lääkejakelu syrjäseuduilla ja haja-asutusalueilla. Vuonna 2018 apteekkien palvelupisteiden liike- vaihdon keskiarvo oli 19 000 euroa. 6.4 Yliopistojen apteekit Tarkastelemme yliopistojen apteekkien taloutta vain siinä laajuudessa, missä yliopis- tot tai niiden omistamat apteekit ovat tilinpäätöksissään raportoineet. Yliopistojen apteekeilla on yksityisiä apteekkeja laajemmat velvoitteet. Näitä ovat far- masian opetukseen liittyvän harjoittelun ja lääkehuoltoon liittyvän tutkimuksen toteut- taminen. Erityistehtävien lisäksi yliopistojen apteekkeja koskee yksityisistä aptee- keista poikkeava sääntely verotuksen ja yhtiön voitonjaon osalta. Yksityisten apteek- kien voittoja verotetaan apteekkarin henkilökohtaisena tulona, mutta yliopistojen ap- teekkien voittoja verotetaan 20 prosentin yhteisöveron mukaisesti. Yliopistojen apteekit myös rahoittavat yliopistoja siirtämällä niille voitonjakokelpoiset varat yhtiöiden hallitusten ehdotusten mukaisesti. Nämä varat voivat vaihdella merkit- tävästi eri vuosina. Vuonna 2018 Helsingin yliopiston apteekin hallitus ehdotti jaetta- vaksi Helsingin yliopistolle 2,95 miljoonaa euroa, kun vuonna 2017 vastaava summa oli 14,8 miljoonaa euroa. (Yliopiston apteekki 2017, 2018) SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 55 Vuonna 2018 Helsingin yliopiston omistaman Yliopiston Apteekin lääkemyynnin mark- kinaosuus oli noin 10 prosenttia ja apteekkitoimipisteiden lukumäärä noin kaksi pro- senttia koko Suomen apteekkien lukumäärästä. Helsingin yliopiston omistaman Yliopiston Apteekin vuoden 2018 tilinpäätöksestä ilmenee, että yhtiön liikevaihto (apteekkivero vähennetty) oli 299,2 miljoonaa euroa ja kasvua edellisvuoteen oli 2,5 prosenttia. Vuonna 2018 Yliopiston Apteekki maksoi apteekkiveroa yhteensä 28,6 miljoonaa euroa. Liikevoitto oli 11,3 miljoonaa euroa.34 (Yliopiston apteekki, 2019) Itä-Suomen yliopiston apteekin tilinpäätös on osa koko Itä-Suomen yliopiston tilinpää- töstä. Tilinpäätöksestä ilmenee, että vuonna 2018 apteekin tuotot olivat 16,3 miljoo- naa, apteekki maksoi apteekkiveroa noin 1,28 miljoonaa euroa ja jakoi Itä-Suomen yli- opistolle voitonjakokelpoisia varoja 120 000 euroa. (Itä-Suomen yliopisto, 2019) 34 Helsingin yliopiston apteekin laatii tilinpäätöksensä konsernitilinpäätöksenä, johon Yliopiston Apteekkien lisäksi kuuluvat Ego-hyvinvointimyymäläketju, Venäjän apteekkiketju, Viron apteekki- ketju (3/2018 asti) ja muut konserniyhtiöt, joista on tehty erillinen konsernitilinpäätös. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 56 Lääkkeiden hinnoittelu ja apteekkisääntely Pohjoismaissa Lääkkeiden hinnan muodostumisessa ja sen sääntelyssä on eroja eri Pohjoismaiden välillä. Lääkkeiden jakelua, hinnoittelua sekä apteekkitaloutta säännellään monin ta- voin Suomen lisäksi myös Ruotsissa, Norjassa ja Tanskassa, mutta sääntelyn taso ja painotukset vaihtelevat maiden välillä. Taulukkoon 6 on koottu keskeisiä apteekkeihin ja lääkkeiden vähittäishinnan muodos- tumiseen liittyviä sääntelyeroja Suomen ja vertailumaiden välillä. Lääkkeiden hinnan muodostuminen Suomessa on kuvattu yksityiskohtaisesti Lääkkeen hinta -kappa- leessa (ks. sivu 23) ja siksi kuvaamme tässä kappaleessa vain Ruotsin, Norjan ja Tanskan järjestelmiä. Keskitymme reseptilääkkeiden hintasääntelyyn, mutta ku- vaamme lyhyesti maiden välisiä eroja myös itsehoitolääkkeiden hintojen säänte- lyssä.35 Tarkastelumaiden eri valuutoissa ilmaistujen taksojen vertailemiseksi käy- tämme vuoden 2018 valuuttojen keskikursseja. 35 Maiden välillä voi myös olla eroja lääketeollisuuden rakenteessa. Lääkkeiden hintoihin liittyvällä ohjauksella voi eri maissa olla tavoitteita esimerkiksi teollisuuspolitiikkaan liittyen. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 57 Taulukko 6. Apteekkien ja lääkkeiden vähittäismyyntihintojen sääntely Suomessa, Ruotsissa, Norjassa ja Tanskassa vuonna 2018. Suomi Ruotsi Norja Tanska Toimitusmaksut 2,17 EUR /toimituserä 11,50 SEK (~1,12 EUR) /pakkaus, vain rinnakkaiskilpailluille lääkkeille, muut 0SEK 29 NOK (~3 EUR) /pakkaus 8 DKK (~1,07 EUR) /pakkaus Muita maksuja apteekeille Tuki syrjäseutujen apteekeille Farmaseuttiset palvelut Apteekkien omistajuuden sääntely Yksityisomisteinen. Apteekkilupa voidaan myöntää vain proviisorille Kielletty lääkäreiltä ja lääkevalmistajilta, mutta tukkukauppiaat saavat omistaa apteekkeja. Apteekki-toiminta on luvanvaraista. Kielletty lääkäreiltä ja lääkevalmistajilta, mutta tukkukauppiaat saavat omistaa apteekkeja. Apteekkitoiminta on luvanvaraista. Erillinen lupa apteekin omistamiseen ja apteekin hoitoon. Yksityisomisteinen. Apteekkilupa voidaan myöntää vain proviisorille Apteekkien määrä- ja sijaintisääntely Kyllä Ei Ei Kyllä Lääkkeiden alv (%) Kaikki lääkkeet: 10 Reseptilääkkeet: 0 Itsehoitolääkkeet: 25 Kaikki lääkkeet: 25 Kaikki lääkkeet: 25 Muut verot Apteekkivero Lääkevero SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 58 7.1 Ruotsi Ruotsissa sekä itsehoitolääkkeiden että lääkekorvausten piiriin kuulumattomien re- septilääkkeiden hinnoittelu on vapaata. Korvattavat reseptilääkkeet kuuluvat hin- tasääntelyn piiriin, kuten Suomessa. Ruotsissa lääkekorvauksista annetun lain mu- kaan Tandvårds och läkemedelsförmånsverket (jäljempänä TLV) päättää sekä lääk- keiden tukku- että vähittäismyyntihinnat. Ruotsin ja Suomen järjestelmissä on myös muita samankaltaisuuksia. Ruotsissa re- septilääkkeiden vähittäishinnoittelussa käytetään tukkuhinnan mukaan porrastettuja laskentakaavoja. Kaavat muodostuvat kiinteästä osasta ja muuttuvasta, tukkuhintaan perustuvasta osasta. Ylemmissä taksaluokissa apteekin saama myyntikate on suh- teellisesti pienempi kuin alemmissa luokissa. Taksaluokkia on kuitenkin neljä, eli yksi vähemmän kuin Suomessa. Lisäksi ylimmän taksaluokan tukkuhintaraja on Suomen järjestelmään verrattuna korkea, 50 000 Ruotsin kruunua (n. 4 874 euroa). Ylimmässä taksaluokassa apteekin saama palkkio on kiinteä 1046,50 Ruotsin kruunua (n. 102 euroa). Ruotsissa lääkkeen vähittäishinnan muodostuminen riippuu myös siitä, onko valmis- teella rinnakkaiskilpailua (taulukko 7). Toimitusmaksu maksetaan vain rinnakkaiskil- pailluista lääkepaketeista. Reseptilääkkeiden arvonlisävero on 0 prosenttia ja itsehoi- tolääkkeiden 25 prosenttia. Ruotsin lääkeviranomainen (Läkemedelsverket) myöntää erikseen luvan jokaiselle ap- teekkitoimipisteelle. Ruotsissa apteekkien määrää tai sijaintia ei kuitenkaan rajoiteta ja apteekit voivat olla yksityisessä tai julkisessa omistuksessa. Vertikaalinen integraatio on sallittua, eli myös lääkkeiden tukkukauppiaat saavat omistaa apteekkeja. Mikäli sa- malla toimijalla on lupa harjoittaa sekä apteekkitoimintaa että lääkkeiden tukkukauppaa, tulee toiminnot kuitenkin pitää erillään toisistaan. Käytännössä omistajuus on keskitty- nyt kolmelle suurelle apteekkiketjulle Apoteket Hjärtat, Apoteket AB ja Kronans Apotek, joiden yhteenlaskettu osuus apteekkimarkkinoista oli lähes 80 prosenttia vuonna 2016 (SOU, 2017). Apteekin omistaminen on kiellettyä lääkäreiltä ja lääkeyrityksiltä. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 59 Taulukko 7. Lääkkeiden vähittäismyyntihintojen määräytyminen Ruotsissa. Lähde: TLV. Tukkuhinta (SEK) Lääkkeet ilman rinnakkaiskilpai- lua Rinnakkaiskilpaillut lääkkeet ≤ 75,00 Tukkuhinta x 1,20 + 30,50 SEK Tukkuhinta x 1,20 + 30,50 SEK + 11,50 SEK > 75,00–300,00 Tukkuhinta x 1,03 + 43,25 SEK Tukkuhinta x 1,03 + 43,25 SEK + 11,50 SEK > 300,00–50 000,00 Tukkuhinta x 1,02 + 46,25 SEK Tukkuhinta x 1,02 + 46,25 SEK + 11,50 SEK > 50 000,00 Tukkuhinta + 1 046,25 SEK Tukkuhinta + 1 046,25 SEK + 11,50 SEK 7.2 Norja Norjassa paikallinen lääkeviranomainen (NoMA) vahvistaa lääkkeen myyntiluvan halti- jan hakemuksesta reseptilääkkeille sekä enimmäisostohinnan että enimmäisvähittäis- myyntihinnan. Lääkevirasto laskee lääkkeelle ensin enimmäishinnan, jolla apteekit voivat ostaa lääkkeitä (apteekkien enimmäisostohinta). Hinta määritetään tarkastele- malla lääkkeen markkinahintoja tietyissä eurooppalaisissa vertailumaissa, ja laske- malla näiden maiden kolmen alhaisimman markkinahinnan keskiarvo. Reseptilääk- keitä voidaan myydä määritetyllä enimmäishinnalla tai sen alle. Itsehoitolääkkeiden hinnoittelu on vapaata. Lääkkeiden vähittäismyyntihinta määräytyy Norjassa kaavalla (Statens legemiddel- verk): Tukkuhinta x 1,0225 + 29 NOK Lääkevirasto päättää lisäksi apteekin saaman katteen enimmäismäärän, joka oli 2,25 prosenttia lääkkeen tukkumyyntihinnasta vuonna 2018. Hintaan lisätään kiinteä toimi- tusmaksu 29 Norjan kruunua (n. kolme euroa) jokaista toimitettua lääkepakettia koh- den. Lääkkeitä verotetaan yleisen, 25 prosentin arvonlisäverokannan mukaan. Lisäksi Norjassa on käytössä niin sanottu trinnpris-järjestelmä, jolla säännellään rin- nakkaislääkkeiden hintoja porrastamalla niiden enimmäishinnat myyntimäärien perus- teella. Kun alkuperäislääkkeen patentti raukeaa ja kilpailu rinnakkaisvalmisteilla alkaa, alennetaan alkuperäisen lääkkeen hintaa 35 prosenttia. Tästä kuuden kuukauden ku- luttua hintaa lasketaan 59–81 prosenttiin alkuperäisvalmisteen hinnasta patentin rau- keamisen hetkellä. Kolmas alennus tehdään aikaisintaan 18 kuukauden kuluttua kil- pailun alkamisesta. Tällöin hintaa alennetaan 69–90 prosenttiin alkuperäisvalmisteen hinnasta patentin raukeamisen hetkellä. Hintojen alennuksen suuruus määräytyy lääk- keen liikevaihdon suuruuden perusteella ennen kilpailun alkamista. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 60 Norjan järjestelmä eroaa muista Pohjoismaista myös verotuksen osalta. Tukkumyynti- hinnasta peritään apteekeilta 0,3 prosentin suuruista lääkeveroa, joka koskee sekä re- septilääkkeitä että itsehoitolääkkeitä. Lääkkeiden tukkukauppiaat keräävät veron ja ti- littävät sen viranomaisille. Lääkevirasto kerää lääkkeiden tukkukauppiailta lisäksi 0,6 prosentin suuruista veroa hinnoista, joilla lääkkeitä myydään tukkukauppiaille. Lisäksi lääkkeiden vähittäismyyntiä muualla kuin apteekeissa koskee 1,6 prosentin suuruinen vero, jonka lääkkeiden tukkukauppiaat maksavat. (Weise ym. 2018) Norjassa apteekit saavat erillisiä palkkioita farmaseuttisista palveluista. Esimerkiksi inhaloitavan astmalääkkeen käyttöön liittyvästä neuvonnasta apteekki saa 80 Norjan kruunua (n. 8,30 euroa). Toinen esimerkki liittyy antikoagulantti-, verenpaine- ja kole- sterolilääkkeisiin, joiden uusille käyttäjille apteekin tulee tarjota kaksi neuvontakertaa. Yhdestä neuvontakerrasta apteekki saa 225 kruunun suuruisen palkkion (n. 23,40 eu- roa). Palkkiot maksetaan julkisesta rahoituksesta ja palvelut ovat lääkkeiden käyttäjille ilmaisia. Lisäksi apteekeille maksetaan erilliskorvausta myös viileä- ja jääkaappisäily- tystä vaativien valmisteiden toimittamisesta. Korvaus on 0,5 prosenttia valmisteen tuk- kuhinnasta. Norjassa apteekkitoimintaa varten tulee olla kaksi eri lupaa jokaista apteekkitoimipis- tettä kohden: lupa apteekin omistamiseen ja lupa apteekin hoitamiseen. Apteekkilu- van myöntää lääkeviranomainen. Sen sijaan apteekkien määrää tai sijaintia ei rajoi- teta. Apteekin omistaminen on kiellettyä lääkäreiltä ja lääkeyrityksiltä, mutta muuten kuka tahansa voi omistaa apteekin. Apteekin toiminnasta vastaavan henkilön tulee kuitenkin aina olla proviisori. Vertikaalinen integraatio ei ole kiellettyä, joten lääkkei- den tukkukauppiaat saavat omistaa apteekkeja. Yhdellä toimijalla saa olla korkeintaan 40 prosentin omistusosuus apteekkimarkkinoista kokonaisliikevaihdon perusteella las- kettuna. 7.3 Tanska Tanskassa apteekeissa myytävien lääkkeiden vähittäismyyntihintoja säännellään si- ten, että lääkkeet ovat kaikissa apteekeissa samanhintaisia eikä vähittäismyyntihin- noilla voi kilpailla. Apteekkien ulkopuolella myytävien itsehoitolääkkeiden hinnoittelu on vapaata. Lääkeyritys tai maahantuoja saa hinnoitella tuotteensa vapaasti ja muut- taa hintaa kahden viikon välein, mutta hinnan on oltava sama kaikille apteekeille. Lää- kevirasto ei arvioi lääkkeiden hintojen kohtuullisuutta. Ennen lääkkeen myyntilupaa on lääkkeen hinnasta tehtävä ilmoitus Tanskan lääkevirastolle, minkä jälkeen lääkevi- rasto laskee lääkkeelle vähittäismyyntihinnan ja korvattavan hinnan. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 61 Apteekkien saamaa katetta säännellään keskitetysti. Taksa oli vuonna 2018 8,2 pro- senttia tukkumyyntihinnasta, minkä lisäksi hintaan lisätään kiinteä 5,46 Tanskan kruu- nua (n. 0,73 euroa). Samoin kuin Norjassa, myös Tanskassa lääkkeitä verotetaan yleisen, 25 prosentin arvonlisäverokannan mukaan. Lääkkeen vähittäismyyntihinta muodostuu Tanskassa kaavalla (Laegemiddelstyrel- sen): Tukkuhinta x 1,082 + 5,46 DKK + 8 DKK Tanskassa apteekkien sijaintia ja määrää säännellään ja apteekin voi omistaa vain proviisori. Apteekkilupaprosessi on Tanskassa samankaltainen kuin Suomessa, ja lupa on henkilökohtainen. Tanskassa apteekkari voi kuitenkin perustaa 75 km lähei- syyteen pääapteekista korkeintaan seitsemän sivuapteekkia. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 62 Suomen, Ruotsin, Norjan ja Tanskan taksajärjestelmien simulointi 8.1 Simuloinnin tavoitteet ja tehdyt oletukset 8.1.1 Tavoitteet Kaikissa Pohjoismaissa säännellään apteekkitaloutta ja lääkkeiden vähittäismyyntihin- toja, mutta sääntelyn elementit, taso ja toteutustapa vaihtelevat maiden välillä. Ver- taamme Suomen lääketaksaa Ruotsin, Norjan ja Tanskan vastaaviin. Tarkastelemme juuri pohjoismaisia taksoja, koska maat ovat lääke- ja terveydenhuollon järjestelmien sekä lääkehuollon tavoitteiden osalta samankaltaisia Suomen kanssa. Vertailuun va- littujen maiden taksajärjestelmät eroavat kuitenkin toisistaan riittävästi, jotta niiden vertailu on mielekästä. Simulointien tarkoitus on auttaa tunnistamaan erilaisten taksarakenteiden ja niiden osien yhteyttä lääkehuollon kokonaismenoihin. Tässä esiselvityksessä emme siis eh- dota Suomen nykyisen taksajärjestelmän muuttamista tai sen vaihtamista johonkin vertailumaiden taksoista. Sen sijaan tarkastelemme eri maiden taksojen vaikutuksia lääkkeiden kokonaismenoihin, lääkkeiden käyttäjien kustannuksiin, lääkekorvausme- noihin sekä apteekkien myyntikatteeseen. Lisäksi pyrimme arvioimaan vaikutuksia ve- rokertymään, ja toisaalta tuomaan esiin ne olennaiset asiat, joiden arviointi ei tämän esiselvityksen puitteissa ollut mahdollista. Simuloinnit ovat staattisia ja ne perustuvat Suomen vuoden 2018 lääkekulutukseen ja lääkekorvausjärjestelmään. Tämä tarkoittaa, että niissä ei oteta huomioon taksamuu- toksen vaikutusta lääkkeiden tukkumyyntihintoihin, lääkekulutukseen, lääkkeenmää- räämiskäytäntöihin tai muihin lääkehuollon arvoketjun osiin. On kuitenkin todennä- köistä, että muutokset taksassa heijastuvat läpi lääkehuollon arvoketjun. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 63 8.1.2 Simuloitavat taksajärjestelmät Vertailun lähtökohta on Suomen nykyinen järjestelmä, jonka keskeisiä piirteitä ovat lääketaksa, toimitusmaksut, arvonlisävero (10 prosenttia) ja apteekkivero. Vertailu- maiden osalta otimme huomioon ensisijaisesti kunkin maan järjestelmän sellaisenaan. Lisäksi tarkastelimme vaihtoehtoisia malleja, joissa Ruotsin, Norjan ja Tanskan lääke- taksat yhdistettiin Suomen verotuskäytäntöön apteekkiveron ja arvonlisäveron osalta (taulukko 8). Vertailumaiden taksojen valuutat muunnettiin euroiksi käyttäen vuoden 2018 keskikursseja. Kuvissa 20a-c on havainnollistettu, miten lääkkeen vähittäismyyn- tihinta muodostuu eri maiden taksamalleilla, kun lääkepakkauksen tukkumyyntihinta on 5, 500 tai 5 000 euroa. Tarkastelu painottuu reseptilääkkeisiin. Itsehoitolääkkeiden hinnoittelu on vertailu- maissa osin vapautettu, eikä niiden myyntikatteista ole käytettävissä tietoa. Ruotsissa myös ei-korvattavien reseptilääkkeiden hinnoittelu on vapautettu ja niiden osalta esite- tyt laskelmat perustuvat TLV:n arvioon myyntikatteesta (esiselvitystä varten saatu henkilökohtainen tiedonanto). Jako korvattaviin ja ei-korvattaviin reseptilääkkeisiin tehtiin Suomen järjestelmän mukaisesti. Ruotsin taksajärjestelmässä valmisteet jae- taan myös sen mukaan, onko niillä rinnakkaiskilpailua. Myös tämä jako tehtiin Suo- men järjestelmän mukaisesti. Taulukko 8. Simuloitavat taksajärjestelmät. Maa Tarkasteltava skenaario 1. Suomi Suomen nykyjärjestelmä: lääketaksa, alv 10%, apteekkivero 2. Ruotsi 2.1. Ruotsin järjestelmä: lääketaksa, alv 0/25%, ei apteekkiveroa 2.2. Ruotsin taksa ja Suomen alv sekä apteekkivero 3. Norja 3.1. Norjan järjestelmä: lääketaksa (sis. farmaseuttiset palvelut), alv 25%, ei apteekkiveroa 3.2. Norjan taksa (sis. farmaseuttiset palvelut) ja Suomen alv sekä apteekkivero 4. Tanska 4.1. Tanskan järjestelmä: lääketaksa, alv 25%, ei apteekkiveroa 4.2. Tanskan taksa ja Suomen alv sekä apteekkivero SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 64 Kuva 20a. Lääkkeen vähittäismyyntihinnan muodostuminen tarkasteltavissa skenaarioissa, kun tukkumyynti- hinta on 5 euroa. Laskennallisesta katteesta on vähennetty mediaaniapteekin maksama apteekkivero (6,6%). Ruotsin skenaarioissa 2.1 ja 2.2 hinta on muodostettu rinnakkaiskilpaillulle lääkkeelle (sis. toimitusmaksu). Kuva 20b. Lääkkeen vähittäismyyntihinnan muodostuminen tarkasteltavissa skenaarioissa, kun tukkumyyn- tihinta on 500 euroa. Laskennallisesta katteesta on vähennetty mediaaniapteekin maksama apteekkivero (6,6%). Ruotsin skenaarioissa 2.1 ja 2.2 hinta on muodostettu rinnakkaiskilpaillulle lääkkeelle (sis. toimitus- maksu). *Kun lääkkeen tukkuhinta on 500 euroa, alv 10% ja taksa Ruotsin tai Norjan mallin mukainen, apteekin laskennalli- nen apteekkivero on Ruotsissa 18,40 euroa suurempi ja Norjassa 19,69 euroa suurempi kuin lääketaksan mukainen kate ja toimitusmaksu yhteensä. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 65 Kuva 20c. Lääkkeen vähittäismyyntihinnan muodostuminen tarkasteltavissa skenaarioissa, kun tukkumyyn- tihinta on 5 000 euroa. Laskennallisesta katteesta on vähennetty mediaaniapteekin maksama apteekkivero (6,6%). Ruotsin skenaarioissa 2.1 ja 2.2 hinta on muodostettu rinnakkaiskilpaillulle lääkkeelle (sis. toimitus- maksu). * Kun lääkkeen tukkuhinta on 5 000 euroa, alv 10% ja taksa Ruotsin tai Norjan mallin mukainen, apteekin laskennal- linen apteekkivero on Ruotsissa 233,70 euroa suurempi ja Norjassa 222,12 euroa suurempi kuin lääketaksan mu- kainen kate ja toimitusmaksu yhteensä. 8.2 Aineistot ja menetelmät 8.2.1 Vähittäismyyntihinnat ja apteekin kate Vähittäismyyntihintojen ja apteekkien myyntikatteiden osalta vertailu perustuu Suo- men avohoidon lääkkeiden tukkumyyntitietoihin vuosilta 2017 ja 2018. Lääkkeiden myynnille laskettiin apteekkien saama kate maittain säänneltyjen enimmäishintojen mukaisesti ja eri taksamalleilla saatuja tuloksia verrattiin keskenään. Suomen avohoidon lääkemyynnin rakenne saatiin Iqvian tukkumyyntitilastoista, joista haettiin tiedot sekä lääkkeiden myynnin arvosta että myytyjen pakkausten lukumää- ristä. Laskenta perustuu vuosien 2017 ja 2018 tietoihin, joiden osalta oli raportin kirjoi- tushetkellä saatavilla kokonaiset vuodet. Simuloinneissa keskityttiin lääketukusta ap- teekkeihin toimitettuihin lääkkeisiin ja aineistosta rajattiin pois lääkkeiden sairaala- myynti sekä nikotiinikorvaustuotteiden myynti apteekkien ulkopuolelle. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 66 Vertailumaista Norjassa ja Ruotsissa apteekkien on mahdollista neuvotella alennuksia hankkimiensa lääkkeiden tukkuhinnoista, apteekin vähittäishinnan muodostumisen perustuessa silti säädettyyn enimmäistukkuhintaan. Näin mahdolliset apteekkien saa- mat alennukset lisäävät apteekeille jäävää katetta. Tukkuhinnoista mahdollisesti saa- tavia alennuksia ei kuitenkaan ollut mahdollista huomioida laskelmissa, koska niiden yleisyydestä ja tasosta ei ole tietoa. Apteekin katteen osalta laskelmat laadittiin ilman arvonlisäveroa, koska apteekin kate ei riipu sovellettavasta arvonlisäverokannasta. Vertailumaiden arvonlisäverojen vaiku- tusta kokonaismenoihin pohditaan erillisessä analyysissä. Taulukossa 9 esitetään Suomen tukkumyynnin arvo ja myytyjen pakkausten lukumää- rät ryhmittäin. Resepti- ja itsehoitolääkkeiden yhteenlaskettu tukkumyynti oli 1 682 miljoonaa euroa vuonna 2017 ja 1 753 miljoonaa euroa vuonna 2018. Lääkepakkaus- ten vuositason keskihinnat saatiin jakamalla pakkauskohtainen myynti myytyjen pak- kausten lukumäärällä. Tämän hinnan perusteella jokainen pakkaus sijoitettiin lääke- taksan mukaiseen hintaluokkaan36 ja sille laskettiin arvonlisäveroton vähittäishinta Suomen reseptilääkkeiden lääketaksan nojalla (taulukko 4, ks. sivu 23). Kokonaislää- kemyynnit eri vuosina saatiin laskemalla yhteen lääkepakkauskohtaiset myynnit. Jääkaappisäilytystä vaativista valmisteista (ks. sivu 60) ei esiselvityksen aikana ollut käytettävissä kattavaa tietoa ja siksi ne jätettiin simuloinneissa huomioimatta. Kor- vauksen vaikutusta kokonaismenoihin kuitenkin arvioitiin erikseen olettamalla, että noin 5 prosenttia myydyistä lääkepakkauksista37 vaativat jääkaappisäilytystä. Taulukko 9. Yhteenveto Suomen apteekkikanavan tukkumyynnistä vuosina 2017 ja 2018. Lähde: Iqvian tukkumyyntitilasto 2017 2018 Reseptilääkepakkaukset (kpl) 62 798 770 64 292 979 Korvatut reseptilääkepakkaukset (kpl) 52 814 500 54 757 799 Itsehoitolääkepakkaukset (kpl) 34 016 514 34 559 680 Reseptilääkkeiden tukkumyynti (euroa) 1 465 060 540 1 531 035 543 Korvattujen reseptilääkkeiden tukkumyynti (euroa) 1 292 755 513 1 377 133 919 Itsehoitolääkkeiden tukkumyynti (euroa) 216 657 936 221 829 954 36 Lasketun keskihinnan käyttäminen voi pakkauksen hinnan muuttuessa johtaa yksittäisen pak- kauksen sijoittumiseen eri taksaluokkaan kuin mihin se tosiasiallisesti kuuluu osan vuodesta. Tä- män seurauksena aiheutuva virhe arvioidaan kuitenkin hyvin vähäiseksi. 37 ATC-ryhmiin A10A, A10BJ01, A10BJ02, G03B-H, H01CB02, L03AA02, L04AB01, L04AB04, S01 kuuluvia valmisteita SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 67 8.2.2 Lääkekorvaukset ja lääkkeiden käyttäjien maksu- osuudet Sairausvakuutuksen lääkekorvausmenojen ja potilaiden maksuosuuksien osalta las- kelmat perustuvat Kelan lääkekorvausjärjestelmän mikrosimulointimenetelmään. Ar- viot muutoksen kohdentumisvaikutuksista perustuvat vuoden 2018 lääkekorvaustieto- jen ja lainsäädännön perusteella tehtyyn staattiseen mikrosimulointiin. Simulointia var- ten korvatut lääkeostot sisältävästä reseptitiedostosta on poimittu 10 prosentin otos vuonna 2018 korvattavia lääkkeitä ostaneista henkilöistä (N = 384 281). Näille henki- löille on poimittu tiedot kaikista heidän korvattavista ostoistaan mukaan lukien alle al- kuomavastuun jääneet ostot. Aineistossa on tieto henkilön iästä, sukupuolesta ja asuinkunnasta. Henkilöille on lisäksi poimittu tiedot voimassa olleista korvausoikeuk- sista sekä verotustiedoista tiedot henkilökohtaisista tuloista. Vaikutusarvioinnit on ekstrapoloitu koko väestön tasolle. Arviossa ei ole huomioitu käyttäytymisvaikutuksia. Lääkekorvausten osalta aineistoa on korjattu siten, että potilaiden on oletettu saaneen lisäkorvausta kaikista lääkekaton ylittävistä ostoista riippumatta siitä, ovatko he hake- neet tai onko heille myönnetty lisäkorvausta. Pohjoismaiden taksamalleja on simuloin- neissa käytetty korvattavien reseptilääkkeiden vähittäismyyntihintojen ja toimitusmak- sujen uudelleenlaskemiseksi. Korvattavien itsehoitolääkkeiden (ml. perusvoiteet ja klii- niset ravintovalmisteet) taksaa ei simuloinnissa muutettu, mutta arvonlisävero ja toimi- tusmaksut simuloitiin vastaamaan simuloitavassa mallissa reseptilääkkeille sovelletta- via toimitusmaksuja ja arvonlisäveroa. Korvaukset ja omavastuut on laskettu uusien hintojen perusteella vuoden 2018 lainsäädännön mukaan. Viitehinnat on laskettu uudelleen sekä Suomen malliin, että simuloituihin Pohjoismai- den taksamalleihin. Viitehinta on laskettu simuloidun lääketaksan mukaisella vähittäis- myyntihinnalla, johon on lisätty 0,50 euroa. Viitehinnan määrittämiseen käytettävä tuk- kuhinta on poimittu lääkehinnastosta ostoajankohdan viitehintakauden ensimmäisen hintajakson perusteella. Sen valmisteen tukkuhintaa on käytetty, jolla on ensimmäi- sessä hintajaksossa substituutionryhmän alin vähittäismyyntihinta. Niiden lääkehin- naston valmisteiden vähittäismyyntihintoja, joilla ei ole viitehintaa ko. hintajaksolla, ei ole huomioitu. Annosjakeluostoille laskettiin kerroin, joka on alkuperäisen aineiston ostorivin kustan- nuksen osuus vähittäismyyntihinnasta (sis. toimitusmaksu). Simuloiduissa malleissa ostorivin kustannus on laskettu käyttäen samaa osuutta simuloidusta vähittäismyynti- hinnasta (sis. toimitusmaksun). SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 68 8.2.3 Verokertymä Arvonlisäveron kertymään vaikuttaa veroprosentin lisäksi lääketaksa. Arvioimme eri taksamallien mukaisia arvonlisäverojen kertymiä lisäämällä kunkin maan taksan mu- kaisiin arvonlisäverottomiin vähittäismyyntihintoihin kaksi eri arvonlisäveroa. Hyödyn- nämme Suomessa käytössä olevaa alennettua 10 prosentin verokantaa ja kussakin maassa käytössä olevaa arvonlisäveroprosenttia (0 tai 25 prosenttia). Tarkempi arvio apteekkiveron kertymästä eri taksamalleissa edellyttäisi apteekkikoh- taista pakkaustason myyntitietoa. Tällöin olisi mahdollista arvioida eri taksojen vaiku- tus kunkin yksittäisen apteekin lääkemyyntiin, liikevaihtoon ja apteekkiveroon. Apteek- kikohtaista tietoa lääkemyynnistä ei raportin kirjoitushetkellä ollut käytettävissä, ja siksi esitetyt arviot ovat vain suuntaa-antavia. Laskimme karkean arvion apteekkive- ron kertymästä kussakin skenaariossa hyödyntämällä tietoa kokonaislääkemyynnistä ja keskimääräisestä apteekkiveroprosentista. Lääketaksa vaikuttaa kokonaisverokertymään Suomen nykyjärjestelmässä myös ap- teekkarin tuloverotuksen kautta. Ruotsissa ja Norjassa apteekit ovat sen sijaan yhtei- söveron piirissä. Yhtiömuodon ja siihen liittyvän verotuksen vaikutusta kokonaisvero- kertymään ei tässä esiselvityksessä huomioida. 8.3 Simulointitulokset Simulointien tuloksia tarkastelemme monipuolisesti lääkkeen käyttäjien, yhteiskunnan ja apteekkien talouden näkökulmista. Tulosten avulla pyrimme tarkentamaan sitä, mitkä asiat tulisi huomioida mahdolliseen apteekkitalouden ja –järjestelmän uudistuk- seen ryhdyttäessä. 8.3.1 Vaikutukset reseptilääkkeiden vähittäismyyntiin ja apteekkien katteeseen Taulukossa 10 on verrattu Suomen vuoden 2018 reseptilääkkeiden arvonlisäverotonta vähittäismyyntiä sekä taksan mukaista katetta Ruotsin, Norjan ja Tanskan taksasimu- lointeihin. Vuoden 2018 lääkekulutuksella Suomen nykyisen taksan mukainen arvonli- säveroton vähittäismyynti oli 142-229 miljoonaa euroa suurempi kuin vertailumaiden taksojen mukaan simuloitu vähittäismyynti. Vuoden 2018 lääkekulutuksella Suomen taksan mukaista katetta kertyi 83-201 miljoo- naa euroa enemmän kuin Ruotsin, Norjan tai Tanskan taksojen mukaan laskettuna. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 69 Suomen taksamallilla saatu kate on tässä arvioitu lääketaksa-asetuksen mukaisesti. Suomen luvuista on vähennetty apteekkiveron reseptilääkkeiden myyntiin kohdistuva osuus. Vastaavasti Ruotsin ja Norjan osalta luvut perustuvat enimmäishintoihin, eikä mahdollisia alennuksia ole arvioitu. Norjassa käytössä olevan jääkaappisäilytystä vaativista valmisteista maksettavan kor- vauksen arvioitiin aiheuttavan noin 1,4 miljoonan euron kokonaismenolisäyksen. Taulukko 10. Reseptilääkkeiden taksan mukainen kate ja arvonlisäveroton vähittäismyynti vuoden 2018 tukkumyyntiaineistolla käyttäen Suomen, Ruotsin, Norjan ja Tanskan lääketaksoja. Erotus on saatu vähentämällä kunkin maan kohdalla simuloidusta katteesta Suomen vuonna 2018 toteutunut kate ja vastaavasti vähentämällä kunkin maan simuloidusta vähittäismyynnistä Suomessa vuonna 2018 toteutunut myynti. Suomen luvuista on vähennetty apteekkiveron reseptilääkkeiden myyntiin kohdistuva osuus. Taulukon luvut on esitetty miljoonissa euroissa. Suomen taksa Ruotsin taksa Norjan taksa Tanskan taksa Taksan mukainen kate, reseptilääkkeet 435 352 234 242 Muutos Suomen taksaan verrattuna -83 -201 -193 Taksan mukainen kate, korvatut reseptilääkkeet 376 290 203 212 Muutos Suomen taksaan verrattuna -86 -173 -164 Vähittäismyynti, reseptilääkkeet 1 987 1 845 1 758 1 773 Muutos Suomen taksaan verrattuna -142 -229 -214 Vähittäismyynti, korvatut reseptilääkkeet 1 776 1 629 1 572 1 589 Muutos Suomen taksaan verrattuna -147 -204 -187 8.3.2 Vaikutukset lääkekorvausmenoihin ja lääkkeiden käyttäjien maksuosuuksiin Simulointiaineistolla laskettuna korvattavien lääkkeiden vähittäismyyntihintaiset koko- naiskustannukset olivat Suomen taksajärjestelmää ja arvonlisäveroprosenttia käyt- täen koko väestön tasolle muunnettuna 2,1 miljardia euroa. Myös lääkkeiden ostajien reseptilääkeostojen kustannukset, korvaukset ja omavastuut laskettiin uudelleen käyttäen Ruotsin, Tanskan ja Norjan taksamalleja. Jokaisen maan taksamallia sovellettiin käyttäen sekä kyseisessä maassa käytössä olevaa resepti- lääkkeiden arvonlisäveroprosenttia (Ruotsissa 0 prosenttia sekä Tanskassa ja Nor- jassa 25 prosenttia) että Suomen reseptilääkkeiden arvonlisäveroprosenttia (10 pro- senttia). SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 70 Kaikissa simuloiduissa malleissa korvattavien lääkkeiden arvonlisäverolliset vähittäis- myyntihintaiset kustannukset olivat pienemmät kuin Suomen taksajärjestelmän mukai- set kustannukset (taulukko 11). Korvattujen ostojen kokonaiskustannukset olivat ma- talimmat (1,7 miljardia euroa) simuloinnissa, jossa mallinnettiin Ruotsin taksajärjestel- mää. Osin tämä selittyy sillä, että Ruotsissa reseptilääkkeillä ei ole arvonlisäveroa. Kun vertailumaiden taksoihin yhdistettiin Suomessa käytössä oleva 10 prosentin ar- vonlisävero, jäivät korvattujen ostojen kokonaiskustannukset matalimmiksi Norjan ja Tanskan taksajärjestelmiä mallintavissa simuloinneissa (1,8 miljardia euroa). Taulukko 11. Korvattavien lääkkeiden kokonaiskustannukset, korvaukset (sis. lisäkorvaukset) ja omavastuut (sis. alkuomavastuun alle jääneet kustannukset ja viitehinnan ylittävät kustannukset) simuloiduissa malleissa. Muutos on saatu vähentämällä kunkin maan järjestelmällä simuloiduista kokonaiskustannuksista, korvauksista ja potilaiden maksamista omavastuista Suomen vastaavat luvut vuodelta 2018. Taulukon luvut on esitetty miljoonissa euroissa. Suomen taksa Ruotsin taksa Norjan taksa Tanskan taksa alv (%) 10 0 10 25 10 25 10 Kokonaiskustannukset 2106 1714 1884 2024 1783 2038 1795 Muutos Suomen taksaan verrattuna -392 -222 -82 -323 -68 -311 Korvaukset 1462 1147 1278 1406 1218 1437 1246 Muutos Suomen taksaan verrattuna -315 -184 -56 -244 -25 -216 Potilaan omavastuu 643 566 606 618 565 601 549 Muutos Suomen taksaan verrattuna -77 -37 -25 -78 -42 -94 Sekä korvausmenot että potilaiden omavastuut olivat vertailumaiden taksojen mukaan simuloituna edullisemmat kuin Suomen nykyisellä taksalla lasketut. Korvausmenot alenivat 25−315 miljoonaa euroa simuloiduissa malleissa, joissa käytettiin vertailumai- den arvonlisäveroprosentteja ja 184−244 miljoonaa euroa malleissa, joissa käytettiin Suomen arvonlisäveroprosenttia. Vastaavasti potilaiden omavastuumenot alenivat 25−77 miljoonaa euroa malleissa, joissa käytettiin vertailumaiden arvonlisäveropro- sentteja ja 37−94 miljoonaa euroa malleissa, joissa käytettiin Suomen arvonlisävero- prosenttia. Muutokset jakautuivat malleissa potilaan ja sairausvakuutuksen välillä eri tavoin. Erot johtuivat ainakin osin siitä, miten tarkastellut taksajärjestelmän muutokset suhteessa Suomen järjestelmään painottuivat hintajakauman halvempiin ja kalliimpiin lääkkeisiin. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 71 Suomen taksamallilla lääkekaton ylitti kuusi prosenttia lääkekorvauksia saaneista. Si- muloiduissa Pohjoismaisissa malleissa lääkekaton ylittäneiden määrä pieneni noin 23 000−64 000 henkilöllä. Potilaiden keskimääräinen omavastuu oli Suomen taksamallilla 164 euroa vuodessa ja se aleni simuloiduissa Pohjoismaisissa malleissa 7−24 eurolla. Pohjoismaisissa malleissa yli 97 prosentilla potilaista omavastuu joko pieneni tai muut- tui vain vähäisesti, alle ± 10 euroa vuodessa. Mallista riippuen omavastuu pieneni enintään 72−166 euroa vuodessa ja suureni enintään 24−148 euroa vuodessa. Oma- vastuun vähäistä suurempaa kasvua havaittiin vain pienellä osalla potilaista. Eniten, 2,4 prosentilla potilaista, tällaista kasvua oli simuloinnissa, jossa käytettiin Ruotsin tak- samallia ja Suomen arvonlisäveroprosenttia. Muissa simuloiduissa malleissa vähäistä suurempaa omavastuun kasvua oli 0,001−1,3 prosentilla potilaista. (taulukko 12) Tarkempi omavastuiden kohdentumisen tarkastelu osoitti, että sekä omavastuiden pieneneminen että niiden kasvu painottuivat keski-ikäisiin ja ikääntyneisiin (kuva 21). Ikäryhmien erojen kautta muutokset painottuivat myös pienituloisemmille, koska näissä tuloryhmissä on paljon ikääntyneitä (kuva 21). Muutokset kasautuvat näihin ryhmiin, koska sairastavuus ja lääkkeiden käyttö yleistyvät iän myötä. Henkilöille, joi- den kokonaislääkekustannukset jäävät pieniksi, ei voi myöskään syntyä suuria muu- toksia omavastuissa. Kaikissa simuloiduissa Pohjoismaiden malleissa hyötyjiä olivat useammin henkilöt, joilla oli pitkäaikaissairauksien vuoksi erityiskorvausoikeus tai kalliin lääkehoidon vuoksi rajoitettu peruskorvausoikeus, kuin henkilöt, jotka ostivat vain peruskorvattuja lääkkeitä (kuva 23). Simulointien mukaan omavastuut kasvoivat Pohjoismaiden taksamalleissa vähäistä enemmän vain harvalla potilaalla. Kaikissa muissa Pohjoismaissa toimitusmaksut ovat pakkauskohtaisia, kun Suomessa ne maksetaan toimituseräkohtaisesti. Siksi omavas- tuut kasvoivat kaikissa malleissa henkilöillä, jotka ostivat suuria pakkausmääriä esi- merkiksi poikkeuksellisen annostuksen tai muutoin annokseen nähden epätarkoituk- senmukaisten pakkauskokojen vuoksi. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 72 Taulukko 12. Pohjoismaiden taksamallien simuloidut vaikutukset lääkekaton ylittämiseen ja poti- laiden omavastuumenoihin vuonna 2018. Suomen taksa Ruotsin taksa Norjan taksa Tanskan taksa alv (%) 10 0 10 25 10 25 10 Osuus potilaista (%), joilla lääkekatto ylittyy 6 4 5 5 4 5 4 Omavastuu vuodessa keskimäärin, (€) 164 145 155 157 144 153 140 Muutos Suomen taksaan verrattuna -19 -9 -7 -20 -11 -24 Omavastuun muutoksen mediaani, (€/vuosi) -8 -2 -3 -10 -6 -13 Osuus potilaista (%), joilla koko vuoden omavastuu kasvaa vähintään 100 euroa <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 50 -<100 euroa 0,01 0,04 0,02 <0,01 <0,01 20-<50 euroa 0,1 1 0,3 0,02 0,03 <0,01 10-<20 euroa 0,3 2 1 0,1 0,1 <0,01 Osuus potilaista (%), joilla koko vuoden omavastuu pysyy ennallaan (muutos alle ± 10 euroa) 55 70 75 50 64 40 Osuus potilaista (%), joilla koko vuoden omavastuu pienenee 10-<20 euroa 15 11 12 17 19 22 20-<50 euroa 17 12 11 20 17 23 50-<100 euroa 10 5 1 11 1 13 100 euroa tai enemmän 2 0,1 1 2 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 73 Ruotsin ja Norjan taksoilla tukkuhinnaltaan kaikkein edullisimpien lääkkeiden vähit- täismyyntihinnat ovat kalliimpia kuin Suomen taksalla. Siksi Ruotsin ja Norjan mal- leissa henkilöt, jotka ostavat paljon tai tiheästi pääasiassa hyvin halpoja lääkkeitä, hä- viäisivät. Tällaisia asiakkaita vaikuttaisivat olevan esimerkiksi apteekkisopimusasiak- kaat. Ruotsin mallissa hintaeroa kasvattaa lisäksi lisätoimitusmaksu, joka simuloin- nissa lisättiin kaikkiin viitehintajärjestelmässä oleviin valmisteisiin. Norjan mallien si- muloinneissa lisätoimitusmaksu lisättiin huumaavia tai keskushermostoon vaikuttavia (PKV) aineita sisältäviin lääkkeisiin, joten simuloinnissa häviäjinä korostuivat näitä lääkkeitä käyttävät. Tanskan taksalla halvimmat lääkkeet tulevat vähittäismyyntihinnaltaan edullisemmiksi kuin Suomen taksalla ja vähäistä suurempi omavastuun kasvu oli hyvin harvinaista. Mallissa, jossa arvonlisävero oli 25 prosenttia, omavastuun kasvua aiheutui korvatta- vista itsehoitolääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista tai perusvoiteista. Näissä ta- pauksissa kasvu johtui ainoastaan korkeammasta arvonlisäverosta, koska muiden kuin reseptilääkkeiden taksaa ei muutettu simuloinnissa. Kuva 21. Omavastuun muutos Pohjoismaiden taksamalleissa verrattuna Suomen taksaan, osuus henkilöistä ikäryhmittäin, simulointitulos. 38 38 Simuloidut skenaariot: 2.1 Ruotsin järjestelmä; 2.2 Ruotsin taksa, Suomen alv ja apteekkivero; 3.1 Norjan järjestelmä; 3.2 Norjan taksa, Suomen alv ja apteekkivero; 4.1 Tanskan järjestelmä; 4.2 Tanskan taksa, Suomen alv ja apteekkivero SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 74 Kuva 22. Omavastuun muutos Pohjoismaiden taksamalleissa verrattuna Suomen taksaan, osuus vähintään 30-vuotiaista henkilöistä tulokvintiileittäin, simulointitulos. 38 Kuva 23. Omavastuun muutos Pohjoismaiden taksamalleissa verrattuna Suomen taksaan, osuus henkilöistä korvausoikeuden mukaan: ei korvausoikeuksia (vain PK), ainakin yksi ylempi erityiskorvausoikeus (YE), ai- nakin yksi alempi erityiskorvausoikeus (AE), ainakin yksi rajoitettu peruskorvausoikeus (Raj PK). Samalla henkilöllä voi olla usean tyyppisiä korvausoikeuksia. 38 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 75 8.3.3 Vaikutukset sijainniltaan erityyppisiin apteekkeihin Kelan lääkekorvausjärjestelmän mikrosimulointiaineistoa käyttäen tehtiin myös ap- teekkien sijainnin merkitykseen liittyvä tarkastelu. Apteekit luokiteltiin Tilastokeskuk- sen luokittelua käyttäen kaupunkimaisissa, maaseutumaisissa ja taajaan asutuissa kunnissa sijaitseviksi (Tilastokeskus 2019). Tarkastelu rajoittuu korvattavien resepti- lääkkeiden kokonaismyyntiin. Erilaisten taksajärjestelmien vaikutukset eivät poikenneet merkittävästi eri sijaintiryh- miin kuuluvilla apteekeilla (taulukko 13). Suurimpia muutoksia havaitaan tyypillisesti reseptitoimitusten lukumäärältä pienissä apteekeissa. Sijaintityypiltä nämä apteekit edustivat kaikkia kolmea ryhmää. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 76 Taulukko 13. Apteekkien sijaintityypin mukainen sairausvakuutuksesta korvatun euromääräisen kokonaismyynnin (euroa) muutos (%). Ruotsin taksa Norjan taksa Tanskan taksa alv (%) 0 10 25 10 25 10 Ka Min; max Ka Min; max Ka Min; max Ka Min; max Ka Min; max Ka Min; max Myynnin muutos (%) Kaupunkimaisissa kunnissa sijaitsevat apteekit -18,6 -15,5; -21,4 -10,5 -7,3; -13,5 -4,3 3,8; -7,8 -15,7 -8,6; -18,9 -4,0 9,4; -9,3 -15,5 -3,8; -20,2 Myynnin muutos (%) Maaseutumaisissa kunnissa sijaitsevat apteekit -18,8 -15,7; -20,5 -10,7 -7,3; -12,8 -4,3 2,0; -7,3 -15,9 -10,2; -18,4 -3,9 6,8; -9,8 -15,5 -6,1; -20,6 Myynnin muutos (%)Taajaan asutuissa kunnissa sijaitsevat apteekit -18,9 -17,2; -21,0 -10,8 -8,9; -13,2 -4,4 0,7; -8,0 -15,9 -11,4; -18,9 -4,0 3,9; -8,6 -15,6 -8,5; -19,6 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 77 8.3.4 Vaikutukset kokonaisverokertymään Lääketaksan muuttaminen Ruotsin, Norjan tai Tanskan taksan mukaiseksi alentaisi myös arvonlisäveron kertymää (taulukko 14). Pelkästään reseptilääkkeistä Suomen taksan mukaan maksetaan yli 20 miljoonaa euroa enemmän arvonlisäveroa kuin Nor- jan tai Tanskan simuloiduilla taksoilla, kun oletetaan Suomen 10 prosentin arvonli- säverokanta. Mikäli lääketaksan muuttamisen lisäksi arvonlisäveroa nostettaisiin Nor- jan tai Tanskan järjestelmien mukaan 25 prosenttiin, kasvaisi arvonlisäverokertymä suuremmaksi kuin Suomen nykyjärjestelmässä. Taulukossa 14 on esitetty myös muutos euromääräisessä apteekkiverokertymässä, jos Ruotsin, Norjan tai Tanskan taksajärjestelmään siirryttäisiin ilman muutoksia ap- teekkiveron määräytymisessä. Arvonlisävero ei vaikuta apteekkiveron kertymään ja siksi kunkin maan taksalle on laskettu yksi arvio apteekkiverokertymän suuruudesta. Taulukko 14. Arvonlisävero ja apteekkivero eri maiden lääketaksojen ja arvonlisäveroprosenttien simuloinneissa vuonna 2018. Taulukon luvut on esitetty miljoonissa euroissa. Suomen taksa Ruotsin taksa Norjan taksa Tanskan taksa alv (%) 10 0 10 25 10 25 10 Reseptilääkkeet 199 0 184 440 176 443 177 Muutos Suomen taksaan verrattuna -199 -15 241 -23 244 -22 Korvatut reseptilääkkeet 176 0 163 393 157 397 159 Muutos Suomen taksaan verrattuna -176 -13 217 -19 221 -17 Apteekkivero 186 124 101 112 Muutos Suomen taksaan verrattuna -62 -85 -74 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 78 Apteekkitoiminnan kehittämisen mallit ja selvitystä vaativat kokonaisuudet 9.1 Jatkoselvitystarpeet ja tietokatveet STM (2019) -raportin tiekartassa (kuva 24) esitetään useita linjausehdotuksia lääke- huollon kehittämiseksi. Ehdotusten tavoitteena on järkevä lääkkeiden käyttö ja kustan- nusten hallinta. Kuva 24. Lääkeasioiden kokonaisuuden tiekartta. Lähde: STM 2019 Yksi ehdotetuista linjauksista on apteekkitalouden uudistaminen, jonka toteuttaminen edellyttäisi apteekkijärjestelmän tarkastelua myös kokonaisuutena. Tässä esiselvityk- sessä olemme kuvanneet apteekkijärjestelmän ja -talouden nykytilan. Apteekkien lu- pajärjestelmän, lääketaksan sekä apteekkiveron vahvasta sidonnaisuudesta johtuen esiselvityksen jälkeen tulisikin toteuttaa laajempi, koko apteekkijärjestelmän käsittävä selvitystyö. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 79 STM (2019) -raportin liitteessä 5 keskeiseksi kysymykseksi nostetaan se, mikä ap- teekkijärjestelmä palvelisi potilaita ja yhteiskuntaa parhaiten. Lisäksi liitteessä esite- tään kolme vaihtoehtoa apteekkijärjestelmän ja -talouden mahdolliselle uudistami- selle. Malleja ovat nykyjärjestelmän kehittäminen, keskitien malli ja kokonaisuudistus. Kaikissa malleissa pyritään turvaamaan riittävä maankattava lääkkeiden saatavuus ja saavutettavuus. Malleissa tunnistetaan sääntelyn tarve lääke- ja lääkitysturvallisuuden takaamiseksi, pyritään mahdollistamaan uudenlaisten potilaita palvelevien toiminta- mallien käyttöönotto, huomioidaan markkinoihin ja kilpailuun liittyviä kysymyksiä ja ap- teekkien yhteydessä toimivien erillisyhtiöiden rooli osana apteekkijärjestelmän koko- naisuutta. Lisäksi halutaan arvioida mahdollisten isompien apteekkipalvelujärjestel- mien vahvuuksia ja heikkouksia. Liitteessä 5 toteuttamismalleille on tunnistettu erilaisia selvitystä ja valmistelua vaati- via asioita, jotka mahdolliseen järjestelmäuudistukseen ryhdyttäessä tulisi ottaa huo- mioon. Käsillä olevassa esiselvityksessä tarkennamme ja täydennämme STM (2019) - raportin liitteen mukaisia selvitystarpeita ryhmiteltynä seuraaviin kokonaisuuksiin: 1. Apteekkien omistajuus ja yhtiömuoto 2. Apteekkien sijainti- ja määräsääntely 3. Apteekkien liiketoiminta ja niiden tiloissa harjoitettava erillisyhtiötoiminta 4. Lääkkeen hintasääntely ja apteekkivero 5. Yliopistojen apteekit 6. Uudenlainen sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäjä Tarkastelemme selvitystä ja valmistelua vaativia asioita siitä näkökulmasta, voi- daanko niiden vaikutuksia lääkehuollon kokonaisuuteen arvioida jo olemassa olevilla aineistoilla. Keskitymme erityisesti niihin selvitettäviin asioihin, joilla on yhteys apteek- kien talouteen. Tarkastelun ulkopuolelle jätämme sellaiset liitteessä mainitut asiat, joi- den selvittämisellä tarkoitetaan olemassa olevan lainsäädännön tulkintaa. Luvun lopussa kartoitamme lääkehuollon toimivuutta kuvaavia indikaattoreita esiselvi- tykseen sopivassa laajuudessa, sekä tarkastelemme viranomais- ja sidosryhmäyhteis- työn tärkeyttä apteekkijärjestelmän kehittämistyössä. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 80 9.1.1 Apteekkien omistajuus ja yhtiömuoto Lääkkeiden vähittäisjakelu on luvanvaraista koko Euroopassa. Apteekkitoimintaa kos- keva lainsäädäntö on kuitenkin kunkin maan kansallisessa päätösvallassa. Apteekkien omistajuutta koskevan sääntelyn arvioimisessa keskeistä on selvittää se, varmistaako juuri proviisoriomistajuus lääkehuollon turvallisuuden. Kansainvälinen katsaus proviisoriomisteisten ja omistajuussääntelystä luopuneiden sekä proviiso- riomistajuuteen palaaviin39 järjestelmiin antaisi hyödyllisiä tietoja eri maiden järjestel- mien vahvuuksista ja heikkouksista. STM (2019) -raportin liitteessä esitetään arvioitavaksi sitä, voisiko muu kuin apteekki- luvan jo saanut proviisori perustaa esimerkiksi apteekin palvelupisteen. Arvioinnin tu- kena on mahdollista hyödyntää Fimean taloustietokyselyä tarkastelemalla esimerkiksi eroja apteekkien taloudellisessa suoriutumisessa kun apteekkari omistaa yhden tai useamman apteekkitoimipisteen. Apteekkien omistajuuden sääntelymuodosta riippumatta, olisi tärkeää tarkastella myös apteekkilupajärjestelmää kokonaisuutena. Tulisi selvittää, onko nykyisenlaisella lupajärjestelmällä saavutettu sille asetetut tavoitteet ja samalla arvioida, miten kaik- kien proviisorien yhtäläinen oikeus perustaa apteekki vaikuttaisi lääke- ja lääkitystur- vallisuuteen. Omistajuussääntely on sidoksissa myös yhtiömuodon sääntelyyn. Jos apteekkitoimin- taa olisi mahdollista harjoittaa esimerkiksi osakeyhtiömuodossa, tulisi arvioida apteek- karin omistusosuuden sääntelyä. Tilanteessa, jossa apteekeille sallittaisiin useampi kuin yksi omistaja, tulisi arvioida myös sallittujen omistajien sääntelymahdollisuuksia. Etenkin lääkeyritysten, terveyspalveluyritysten tai lääkäreiden omistajuutta sekä mah- dollisissa vertikaalisissa integraatioissa myös tukkujen omistajuutta tulisi säännellä. Katsaus muiden maiden apteekkien omistajuutta koskeviin rajoituksiin ja niiden taus- talla oleviin perusteluihin antaisi paremman ymmärryksen siitä, miten omistajuusrajoi- tukset voivat olla yhteydessä apteekkipalveluiden saavutettavuuteen sekä lääkekulu- tukseen ja -kustannuksiin. Ruotsin ja Norjan kokemusten perusteella on mahdollista arvioida, millaisissa järjestelmissä apteekkien omistamisen keskittyminen on todennä- köistä. 39 Viro palaa proviisoriomisteiseen järjestelmään vuonna 2020. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 81 Apteekin yhtiömuodolla on merkitystä sekä valtion että kuntien verokertymiin ja siksi ne tulisi huomioida mahdolliseen järjestelmäuudistukseen ryhdyttäessä. Nykyjärjestel- mässä toiminimellä liiketoimintaa harjoittava apteekkari maksaa liiketoiminnasta sekä kunnallis- että valtion tuloveroa. Mahdollisessa osakeyhtiömallissa verot maksettaisiin pääsääntöisesti kuntiin. Osakeyhtiöissä myös liikevoittoa verotetaan kevyemmin kuin toiminimissä. Kokonaisverokertymän tarkastelussa tulee yhtiömuodon lisäksi huomi- oida kansainvälinen omistajuus. Jos kansainvälinen omistajuus sallitaan, voivat apteekkiliiketoiminnasta kerättävät verot ohjautua Suomea kevyemmän verotuksen maihin. 9.1.2 Sijainti- ja määräsääntely Apteekkijärjestelmän arvioinnissa on tärkeää huomioida sekä apteekkikohtainen40 että alueellinen tarkastelu. Apteekkikohtainen tarkastelu on olennainen silloin, kun tarkas- tellaan apteekkarin henkilökohtaista tulonmuodostusta ja voittoja vahvasti säännellyllä toimialalla. Alueellinen, apteekkipistekohtainen tarkastelu on puolestaan olennainen silloin, kun arvioidaan apteekkipalvelujen saavutettavuutta lääkkeen käyttäjän näkö- kulmasta. Alueellisen tarkastelun merkitys korostuu, jos tulevaisuudessa maakuntien rooli lääkehuollon järjestäjänä vahvistuu. Apteekkitiheyden tavoitteita tulisi kirkastaa ja tavoitteiden saavuttamista tulisi mitata soveltuvilla mittareilla. Palvelujen saavutettavuutta on mahdollista tutkia hyödyntä- mällä ihmisten osoite- ja apteekkien sijaintitietoja. Esiselvityksessä esitimme keski- määräiset matka-ajat apteekkeihin kunnissa ja laajemmin maakunnissa. Saavutettavuustarkastelussa tulisi huomioida etäisyyksien lisäksi apteekkien aukiolo- ajat. Fimean taloustietokyselyn avulla on mahdollista tarkastella apteekkien aukiolo- tunteja arkisin ja viikonloppuisin, mutta tietoa ilta-aukioloista ei ole. Ilta-aukiolojen tar- kastelu mahdollistaisi apteekkipalvelujen saavutettavuuden vertailua muiden palvelu- jen saavutettavuuteen. Sijaintisääntelyä uudistettaessa tulisi huomioida erityisesti syrjäseuduilla ja haja-asu- tusalueilla sijaitsevat apteekit. Ruotsissa apteekkipalvelujen saavutettavuus turvataan maksamalla syrjäseutujen apteekeille tukea (TLV). Suorien valtiontukien lisäksi alu- eellinen saavutettavuus on mahdollista turvata esimerkiksi palveluvelvoitteiden avulla. Valtiontuen ja palveluvelvoitteiden soveltuvuutta Suomen järjestelmään tulisi arvioida. 40 Apteekilla viitataan yhden apteekkarin omistamaan pääapteekkiin, sekä mahdollisiin sivuap- teekkeihin ja apteekkien palvelupisteisiin. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 82 Apteekkien määräsääntelyä voidaan toteuttaa monella eri tasolla. Norjassa yhdellä apteekkiketjulla voi olla korkeintaan 40 prosentin markkinaosuus ja esimerkiksi Tans- kassa yksittäinen apteekkari voi omistaa pääapteekin lisäksi korkeintaan 7 sivuap- teekkia. Suomen määräsääntelyä koskevassa arvioinnissa tulisi erikseen huomioida nykyiset pää- ja sivuapteekit, sekä apteekkien palvelupisteet. Sivuapteekkeja ja apteekkien palvelupisteitä voidaan perustaa alueille, joilla ei ole edellytyksiä perustaa itsenäistä apteekkia. Jokainen tilanne arvioidaan tapauskohtai- sesti. Sivuapteekki- ja palvelupistekohtaisia perusteluja edellytysten puuttumisesta ei kuitenkaan ole julkisesti saatavilla, mikä vähentää järjestelmän läpinäkyvyyttä. Tieto- jen julkisuuden lisäksi tulisi arvioida laajemmin sitä, onko apteekkien luokittelu pää- ja sivuapteekeiksi, tai apteekkien palvelupisteiksi perusteltua myös jatkossa. Uusien apteekkien perustamisen vaikutuksia alueella jo toimivien apteekkien liiketoi- mintaan ei Suomessa ole tutkittu kattavasti. Vaikutuksia on mahdollista arvioida ap- teekkien taloustietokyselyn tiedoilla, sekä seuraamalla muutoksia aukioloajoissa ja lääkebarometrin aluekohtaisissa tuloksissa. Toimipistekohtaisen kannattavuuden tar- kastelu edellyttäisi myös kulujen toimipistekohtaista raportointia. Vaikutusarvioista saatujen tietojen yleistettävyyttä kuitenkin heikentää se, että uusia apteekkeja on pe- rustettu hyvin maltillisesti. 9.1.3 Apteekkien liiketoiminta ja niiden tiloissa harjoitettava erillisyhtiötoiminta Fimea julkaisee vuosittain analyysin apteekkien taloudellisesta tilanteesta, jonka ai- neisto perustuu apteekkareille lähetettävään taloustietokyselyyn. Nykyisellään kysely- aineiston merkittävä heikkous on epävarmuus ilmoitettujen tietojen oikeellisuudesta erityisesti sellaisten tietojen osalta, joita ei pystytä validoimaan. Kyselyllä ei myöskään kerätä tietoja apteekkikohtaisista lääkepakkaustason myynneistä, koska kaikkien ap- teekkien kassajärjestelmistä tietoa ei ole saatavilla. Fimean ja apteekkien välistä tie- donjakoa ja sen automatisointia mahdollistavaa infrastruktuuria tulisikin kehittää pitkä- jänteisesti, tietosuojasta ja tiedonjaon turvallisuudesta tinkimättä. Reseptilääkkeiden apteekkikohtaista myynnin jakaumaa voidaan tarkastella hyödyntä- mällä e-reseptitietokantaa. Itsehoitolääkkeiden osalta voidaan tarkastella vain talous- tietokyselyyn ilmoitettuja kokonaismyyntejä, mutta myös niihin liittyy epävarmuutta. Myös eroja eri alueilla sijaitsevien apteekkien taloudellisessa suoriutumisessa on tut- kittu vain vähän. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 83 Liiketoiminnan kannattavuutta voidaan nykyisellä tietopohjalla tarkastella vain apteek- kikohtaisesti, eli pääapteekin, sivuapteekin ja apteekin palvelupisteen muodostamalle kokonaisuudelle. Apteekkien kannattavuuteen vaikuttavien tekijöiden tutkimiseksi olisi hyödyllistä tarkastella myös apteekkitoimipistekohtaisia myynti- ja kulurakenteita. Tun- nistettuja kannattavuustekijöitä olisi myöhemmin mahdollista hyödyntää esimerkiksi heikosti kannattavien apteekkien tukimallien rakentamisessa. Olisi tärkeää selvittää millaisia kannustimia tai esteitä apteekeilla on investointien te- kemisessä, ja miten niihin liittyviä kannustimia voisi parantaa. Esimerkiksi verkkokau- pan perustaminen ja siihen liittyvä logistiikka edellyttää taloudellisia investointeja, joi- hin kaikilla apteekkareilla ei välttämättä ole edellytyksiä. Tällaiset investoinnit kuiten- kin parantaisivat lääkkeiden saavutettavuutta. Nykyiseen apteekkilupajärjestelmään liittyy ns. apteekkarin urakierto. Tämä tarkoittaa sitä, että ensimmäinen apteekkilupa myönnetään yleensä pieneen maaseutuapteek- kiin. Suurempien, keskeisellä sijainnilla olevien apteekkien luvat myönnetään jo koke- neille apteekkareille. Apteekkarien nopea vaihtuminen vähentänee kannustimia kehit- tää pienempien apteekkien toimintaa ja palveluita. Kansainvälinen esimerkki apteekkitoiminnan kehittämisestä ja palvelutarjonnan laa- jentamisesta löytyy Norjasta, jossa apteekeille maksetaan korvaus farmaseuttisen neuvonnan antamisesta tiettyjen lääkkeiden käyttäjille. Apteekkien mahdollisuutta laa- jentaa palvelutarjontaansa farmaseuttiseen asiantuntemukseen pohjautuen tulisi arvi- oida myös Suomessa. Apteekkien liiketoimintaan vaikuttaa myös niiden tiloissa toimivat erillisyhtiöt. Erillisyh- tiöiden kautta myydään niitä tuotteita, jotka erillisyhtiön puuttuessa myytäisiin aptee- kista. Nykyisellä tietopohjalla on mahdollista tarkastella erillisyhtiöiden liikevaihtoa ar- vonlisäverokannoittain, mutta myynnin valikoimaa ei tiedetä. Tärkeää olisi selvittää, mikä osa erillisyhtiöiden liiketoiminnasta on apteekkitoiminnan kannalta olennaisin. 9.1.4 Apteekkien hintasääntely ja verotus Fimean (2018) katsauksessa Pohjoismaiden apteekkijärjestelmien vapauttamisesta todetaan, että tutkimustieto kilpailun vapauttamisen vaikutuksista lääkkeiden hintoihin on hajanaista. Suomessa mahdolliseen järjestelmäuudistukseen ryhdyttäessä uudis- tuksen toteutusta ja siihen liittyvää tiedonkeruuta tulisi suunnitella huolella. Lääketaksan rakenteesta päätettäessä tehdään valinta apteekkien saaman katteen lisäksi myös siitä, kenelle lääkekustannukset kohdistetaan. Hintasääntelylle tulisikin SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 84 ensin asettaa selkeät tavoitteet ja selvittää, tukeeko nykyinen lääketaksa asetettuja tavoitteita. Erilaisten taksojen vaikutusta kulujen kohdentumiseen lääkkeiden käyttäjien välillä voidaan arvioida lääkekorvausaineistojen avulla. Taksan vaikutusta apteekin saa- maan katteeseen voidaan karkeasti arvioida lääkekulutustilaston sekä apteekkien ti- linpäätösaineistojen perusteella. Apteekkikohtaisten vaikutusten tunnistaminen edel- lyttäisi kuitenkin lääkepakkaustason myyntitietoja. Kattavien apteekkikohtaisten aineistojen avulla olisi mahdollista arvioida myös enim- mäishintajärjestelmään siirtymisen vaikutuksia apteekkien katteisiin. Esimerkkejä to- teutuneista hinnoista ja keskimääräisistä hinnanalennuksesta voisi hakea esimerkkejä Ruotsista ja Norjasta, joissa enimmäishintajärjestelmä on jo käytössä. Mahdollisen sääntelyuudistuksen yhteydessä tulisi arvioida myös apteekkien tukkualennusten sal- liminen. 9.1.5 Yliopistojen apteekit Suomen apteekkijärjestelmän yksi erityispiirre on yliopistojen apteekit ja niitä koskeva erityisasema (Lääkelaki 395/1987). Yliopistojen apteekkien suoriutumista niille anne- tuista erityistehtävistä ei kuitenkaan tiettävästi ole arvioitu. Suoriutumisen mittaamista varten yliopistojen omistamilla apteekeilla tulisi olla selkeät ja mitattavissa olevat ta- voitteet. Yliopistojen omistamien apteekkien taloudellisesta suoriutumisesta on julkisesti tar- jolla vähemmän tietoa kuin yksityisten apteekkien suoriutumisesta. Tätä on perusteltu kahdella syyllä. Yliopistojen apteekkien tarkastelu osana yksityisiä apteekkeja vääris- täisi apteekkien taloutta kuvaavia lukuja. Toisaalta yliopistojen apteekkien tarkastelu erikseen herättää tietosuojaan liittyviä kysymyksiä, kun toimijoita on vain kaksi. Apteekkiveron progression lisäämisessä ongelmaksi muodostuu veronkorotusten koh- distuminen erityisesti yliopistojen apteekkeihin. Lääkepakkaustason myyntitiedot tulisi kerätä niin yksityisiltä kuin myös yliopistojen omistamilta apteekeilta, jotta apteekkive- romuutosten kohdentumista erikokoisiin apteekkeihin olisi mahdollista arvioida. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 85 9.1.6 Uudenlainen sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäjä sote-uudistuksen toteutuessa Mahdollisen sote-uudistuksen toteutuessa lääkehuollon järjestämisvastuu siirtyisi kun- nilta uudenlaiselle järjestäjälle. Tässä tilanteessa apteekkijärjestelmää koskevat selvi- tykset tulisi laajentaa koskemaan koko lääkehuoltoa ja sen ohjausta sekä avohoi- dossa että sairaaloissa. Nykyisessä monikanavaisessa rahoitusjärjestelmässä yhden toimijan voi olla mahdol- lista siirtää kustannuksia toisen toimijan vastuulle. Tällainen osaoptimoinnin riski on olemassa sekä sairaala- ja avohoidon lääkkeiden, että lääkkeellisen ja lääkkeettömän hoidon välillä. Osaoptimoinnin seurauksena kokonaiskustannukset voivat nousta. Jatkossa tulisi arvioida, miten korvattavien lääkkeiden käyttö ja kustannukset jakautu- vat alueellisesti, ja mitkä tekijät selittävät korvattavien lääkkeiden käyttöä ja kustan- nuksia. Lisäksi tulisi selvittää miten rahoitus tulisi jakaa alueille lääkekorvauksista huolehtimiseen, esimerkiksi osana alueille jaettavaa yleiskatteellista valtionosuutta. U SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 86 Yhteenveto ja johtopäätökset Vuonna 2018 lääkkeiden kokonaismyynti oli Suomessa 3 287 miljoonaa euroa, josta 2 188 miljoonaa euroa (ilman reseptilääkkeiden toimitusmaksuja) syntyi avohoidossa. Maksajina ovat yhteiskunta sairausvakuutusjärjestelmän kautta sekä lääkkeiden käyt- täjät itse. Avohoidon lääkejakelusta vastaavina toimijoina apteekit ovat tässä keskei- sessä roolissa. Julkisen talouden säästöpaineet ovat osaltaan lisänneet tarvetta tar- kastella apteekkien taloutta sekä laajemmin koko apteekkijärjestelmää. Apteekkitalou- den tarkastelu on osa lääkehoidon kokonaisuuden tiekarttaa. Tämä raportti on esiselvitys, jossa toimeksiannon mukaisesti kuvataan erityisesti ap- teekkitalouden nykytilaa ja tarkastellaan lääketaksaa lääkkeen käyttäjän ja yhteiskun- nan näkökulmasta. Apteekkitalouden nykytilasta pyritään kuvaamaan yhteiskunnan lääkkeiden vähittäisjakelun ja apteekkipalvelujen järjestämisestä maksama hinta. Tak- sasimulaatioilla tarkastelemme, kuinka paljon yhteiskunnan ja lääkkeen käyttäjän maksama hinta muuttuisi, jos käytössä olisi Ruotsin, Norjan tai Tanskan lääketaksa- järjestelmä. Apteekkien saamaa katetta sekä apteekkien omistajuutta, määrää ja sijaintia säännel- lään. Sääntelyllä pyritään varmistamaan lääkehuollon turvallisuus ja apteekkipalvelu- jen saavutettavuus koko maassa. Toimialan sääntelyn vuoksi apteekkitalouden tar- kastelussa on huomioitava apteekkialan erityispiirteet ja alalla syntyviä voittoja tulisi tarkastella monipuolisesti. Fimea julkaisee vuosittain tietoja apteekkien taloudesta, mutta apteekkikohtaisia tai alueellisia eroja apteekkien taloudellisessa suoriutumisessa on tutkittu vain vähän. Ap- teekkien taloustiedot perustuvat apteekkarien täyttämään sähköiseen taloustietoky- selyyn, jonka käsittely vaatii paljon manuaalista työtä. Aineistoa käsiteltäessä kysely- vastauksissa havaittiin useita epäjohdonmukaisuuksia ja aineiston keruuta on näiltä osin tarve kehittää. Taloustietokyselyn perusteella voidaan kuitenkin tehdä yleisiä johtopäätöksiä apteek- kitalouden tilasta. Vuonna 2018 yksityisten apteekkien liikevaihto oli 2 403 miljoonaa euroa, ja siitä 93 prosenttia oli lääkemyyntiä. Samana vuonna apteekkien liiketoiminta oli keskimäärin erittäin kannattavaa, ja vain kaksi prosenttia apteekeista oli tappiolli- sia. Apteekit ovat liikevaihdoltaan varsin heterogeenisia, ja yksi merkittävistä liikevaihtoon vaikuttavista tekijöistä on apteekin sijainti. Vaikka eroja apteekkien liikevaihdossa pyri- tään tasaamaan apteekkiverolla, on apteekkien kannattavuudessa tästä huolimatta SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 87 selkeitä eroja. Apteekkien kannattavuus on esimerkiksi yhteydessä siihen, toimiiko nii- den tiloissa erillisyhtiö. Esiselvitystä tehdessä olemme keskustelleet apteekkitason tietojen hyödyntämisestä päätöksenteon tukena. Jatkoselvityksiä varten olisi tärkeää linjata selkeästi, millä tark- kuudella apteekkeja koskevia tietoja on mahdollista käsitellä ja julkaista. Linjauksessa tulisi tasapuolisesti huomioida kysymykset apteekkien liikesalaisuuksista ja tietotar- peista julkisesti rahoitetun apteekkitoiminnan ohjaamisessa. Tämän selvityksen lääketaksasimulaatioissa on käytetty apteekkikohtaisia pakkausta- son myyntitietoja vain korvatuista reseptilääkkeistä. Lääketaksan ja apteekkiveron muutosten arviointi alue- ja apteekkitasolla vaatisi apteekkikohtaisia pakkaustason myyntitietoja myös itsehoitolääkkeistä ja reseptilääkkeistä, jotka eivät ole korvattavia. Lääkemyynnin rakenne vaihtelee apteekkikohtaisesti, mutta nykyisillä aineistoilla ap- teekkien välisiä eroja voidaan tarkastella vain reseptilääkkeiden osalta. Selvityksessä vertailimme Suomen nykyistä lääketaksaa Ruotsin, Norjan ja Tanskan taksajärjestelmiin simuloimalla vaihtoehtoisia taksamalleja Suomen tukkumyyntiai- neistolla. Simulointitulosten perusteella muiden maiden taksajärjestelmät näyttävät edullisemmilta tavoilta järjestää lääkejakelu ja valtaosa lääkkeen käyttäjistä hyötyisi- vät, jos simuloidut järjestelmät vietäisiin käytäntöön. Samalla kuitenkin havaittiin, että kokonaisuuden kannalta edullisimmissakin järjestelmissä oli tiettyjä lääkkeenkäyttäjä- ryhmiä, joiden kustannukset olivat korkeammat kuin Suomen nykyisessä järjestel- mässä. Esimerkiksi toimitusmaksun määräytyminen pakkaus- tai toimituseräkohtai- sesti vaikuttaa lääkkeiden käyttäjien kustannuksiin, ja kannustaa hakemaan tietyn ko- koisia lääkepakkauksia. Toteutuessaan taksauudistus aiheuttaisi todennäköisesti laajemmin muutoksia lääke- markkinoilla. Näistä esimerkkinä ovat lääkeyritysten tukkuhinnoitteluun, markkinoille tuotujen lääkepakkausten kokoon ja lääkkeen käyttäjien ostokäyttäytymiseen liittyvät muutokset. Taksan uudistamisesta aiheutuisi todennäköisesti myös muita yleisiä jär- jestelmän uudistamiseen liittyviä kustannuksia. Markkinamuutoksia ja niiden aiheutta- mia kustannuksia on haasteellista arvioida etukäteen, eikä niitä siksi huomioitu simu- loinneissa. Staattiset simulointitulokset osoittavat kuitenkin sen, että taksan suuruu- den lisäksi myös sen rakenteella on merkitystä niin apteekkien talouteen kuin lääk- keen käyttäjien ja yhteiskunnan lääkemenoihin. Taksaa koskevilla säädöksillä päätetään siitä, millä perustein apteekeille maksetaan korvausta avohoidon apteekkipalveluista. Suomen nykyjärjestelmässä korvaus perus- tuu lääkkeen tukkuhintaan. Taksa on regressiivinen, eli apteekin saama kate pienenee suhteellisesti lääkkeen hinnan kasvaessa. Absoluuttinen kate on kuitenkin sitä suu- rempi, mitä kalliimmasta lääkkeestä on kyse, joten käytännössä järjestelmä kannustaa SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 88 myymään kalliimpia lääkkeitä. Apteekkien velvoitetta tarjota aina halvempaa valmis- tetta, mikäli sellainen on olemassa, ei systemaattisesti valvota. Jatkossa tulisi arvioida, voisiko apteekeille maksettava korvaus perustua esimerkiksi apteekin neuvontapalveluihin, lääkkeen vaihtokelpoisuuteen tai lääkkeen halvempaan hintaan. Hinnan edullisuuteen perustuva taksa kannustaisi apteekkeja toimittamaan ja pitämään varastossa halvempia lääkkeitä. Lisäksi selvitystyötä tulisi jatkaa juuri Suo- men lääkehuoltojärjestelmään sopivan lääketaksan tunnistamiseksi. Tällaisen tarkaste- lun keskiössä ei olisi Suomen nykyisen järjestelmän hienosäätäminen tai muissa maissa jo käytössä olevien järjestelmien räätälöinti Suomen lääkehuollon ympäristöön sopiviksi. Sen sijaan uudelleenarvioinnin kohteina olisivat myös taksan perusrakenteet. Lääketaksan muutoksilla voidaan vaikuttaa lääkkeiden hintoihin nopeastikin. Tehtyjä muutoksia tulisi arvioida säännöllisesti. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 89 Liitteet Liite 1. Apteekkiveron määräytyminen, kun apteekilla on sivuapteekki Taulukko 15. Apteekkiveron määräytyminen kun apteekkarilla on apteekin alainen sivuapteekki. Lähde: Apteekkiverolaki 770/2016 Pää- ja sivuapteekin liikevaihto yhteensä (euroa) Apteekkiveron määräytyminen Sivuapteekkivähennys alle 2,6 miljoonaa Erikseen pää- ja sivuapteekilta Ei sivuapteekkivähennystä 2,6 - 3,5 miljoonaa Erillisen taulukon mukaisesti, osittain erikseen ja osittain yhdessä pää- ja sivuapteekilta yli 3,5 miljoonaa Pää- ja sivuapteekit yhdessä Sivuapteekkivähennys: sivuapteekin liikevaihdosta vähennetään kolmasosa, vähintään 50 500 euroa. Jos liikevaihto on vähemmän kuin 50 500 euroa, vähennetään se kokonaan. Vähennystä ei tehdä, jos sivuapteekin perustamisesta on kulunut 5 vuotta ja jos sivuapteekin liikevaihto vastaa puolta yksityisten apteekkien liikevaihdon keskiarvosta. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 90 Liite 2. Pakkausten hintajakaumat Yhä suurempi osa lääkemyynnistä koostuu kalliiden lääkkeiden myynnistä. Vuonna 2016 sairaalalääkemyynnistä noin puolet koostui alle 500 euroa maksavista lääkepak- kauksista, mutta vastaava osuus vuoden 2019 tammi-heinäkuun lääkemyynnistä oli vain kolmannes. Vuonna 2016 yli 5 000 euroa maksavien lääkepakkausten myynti oli 11 miljoonaa euroa ja vuonna 2018 vastaava luku oli 82 miljoonaa euroa. Tässä esite- tyt luvut perustuvat kuitenkin tukkumyyntihintoihin, eikä tietoa todellisista kustannuk- sista sairaalalääkkeiden osalta ole. Kuva 25. Sairaalalääkkeiden myynnin jakauma lääkepakkausten tukkuhintojen mukaan vuosina 2016–2019. Vuodelta 2019 mukana tammi-heinäkuun myynti. Lähde: Iqvian tukkumyyntiaineisto Myös Kelan korvaamien lääkkeiden kustannuksista kalliiden, yli 2 000 euroa maksa- vien lääkepakkausten osuus on kasvanut, vaikka kasvu on maltillisempaa kuin sairaa- lalääkkeiden puolella (kuva 26). Vuonna 2010 lääkekorvauksista yli puolet (52 pro- senttia) maksettiin alle 100 euron hintaisista pakkauksista, kun vuonna 2018 vastaava osuus oli 39 prosenttia. Samalla yli 2 000 euroa maksavien pakkausten osuus kor- vauksista on kasvanut vuoden 2010 neljästä prosentista 13 prosenttiin vuonna 2018. Lääkeostojen lukumääriä tarkasteltaessa havaitaan kuitenkin, että korvattavista lääke- ostoista 95 prosenttia on alle 100 euron lääkepakkauksia. Tilanne on pysynyt samana koko tarkasteluaikavälillä 2010-2018. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 91 Kuva 26. Lääkekorvausten jakauma lääkepakkausten hintojen mukaan vuosina 2010, 2014 ja 2018. Lähde: Kelan reseptitiedosto SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 92 Liite 3. Indikaattorit Suomalaisesta apteekkitoiminnasta julkaistaan vuosittain paljon tietoa esimerkiksi yk- sityisten ja yliopistojen apteekkien, Suomen Apteekkariliiton ja alan ammattijärjestöjen toimesta. Tietoja kerätään ja julkaistaan myös lääkealan viranomaisten toimesta. Fimean ja Ke- lan julkaisemassa Suomen lääketilastossa on tietoa lääkekulutuksesta, -kustannuk- sista ja -korvauksista. Näitä tietoja julkaistaan myös Kelan tilastotietokannassa Kelas- tossa. Tämän lisäksi Suomen lääketilastossa on joitakin lääkehuoltoa ja apteekkitoi- mintaa kuvaavia tunnuslukuja. Fimea on koonnut vuoden 2019 lopussa verkkosivuilleen Suomen apteekkitoimintaa kuvaavia tunnuslukuja, tilastoja ja indikaattoreita (taulukko 25). Tietoja on koottu vaih- televasti 2-10 vuoden ajalta. Tiedot on tuotettu Fimean rekistereistä, toimintakerto- muksista ja julkaisuista kuten apteekkien tilinpäätösanalyyseistä ja tutkimusraporteista (esim. Lääkebarometri). Taulukko 16. Fimean apteekkitoiminnan tunnusluvut. Tunnusluku/indikaattori Apteekkipalveluiden saatavuus Apteekkitoimipisteiden lukumäärä Yksityisten apteekkien aukioloajat Apteekkipalveluiden alueellinen saatavuus maakunnittain väestömäärään suhteutettuna Väestön kokemus apteekkipalveluiden saatavuudesta Apteekkien talous Yksityisten apteekkien keskimääräinen liikevaihto, liikevoitto ja myyntikateprosentit Yksityisten apteekkien omavaraisuusaste, suhteellinen velkaantuneisuus ja maksuvalmius Apteekkien tiloissa toimivien yhtiöiden lukumäärä, liikevaihto ja liikevoitto Lääkkeiden käyttö ja saatavuus Apteekkien toimittamat lääkemääräykset Fimealle tehdyt lääkkeiden saatavuushäiriöilmoitukset Lääkeneuvonta Apteekin neuvonta lääkärin määräämistä lääkkeistä väestön kokemana Lääkevaihto Lääkevaihdon sivuuttamisen aiheuttamat kustannukset Tietojen avulla voidaan tarkastella apteekkitoiminnan nykytilaa, seurata viimeisen kymmenen vuoden aikana alalla tapahtuneita muutoksia sekä joiltakin osin myös ver- rata eri maakuntia keskenään. Tiedot täydentävät apteekkitoimintaa koskevaa tutki- mustietoa ja vuosittain julkaistavaa Suomen lääketilastoa. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 93 Apteekkitoimintaa koskevan tietojen haun ongelmana voidaan kuitenkin nähdä se, että tiedot ovat pirstaloituneet eri toimijoiden julkaisuihin, raportteihin ja verkkosivuille. Mittareiden, tunnuslukujen ja indikaattoreiden soveltuvuudesta ei ole olemassa yh- teistä/kansallista konsensusta. Monilta osin myös apteekkitoiminnan laatua kuvaavat tunnusluvut puuttuvat tai ovat vaillinaisia. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 94 Lähteet Ahonen Riitta, Martikainen Jaana (toim.) Lääkevaihdon ensimmäinen vuosi. Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia 68. Kansaneläkelaitos. 2005 Apteekkariliitto. Apteekin palveluiden ja ei-lääkkeellisten tuotteiden myynnin ja markki- noinnin hyvät toimintatavat. Suomen Apteekkariliitto. 2017 Apteekkariliitto. Vuosikatsaus 2018. Suomen Apteekkariliitto. Helsinki. Apteekkiverolaki 770/2016 Lääkelaitos. Selvitys lääkeyritysten apteekeille antamista alennuksista 2.6.2005. https://www.fimea.fi/-/selvitys-laakeyritysten-apteekeille-antamista-alennuksista Farmasialiitto. Farmaseuttisen henkilöstön työehtosopimus 1.11.2017-31.10.2020. Farmasialiitto, 2017. Fimea (2018). Fimean selvitys itsehoitolääkkeiden myyntikanavista. 24.5.2018. Dnro Fimea 000753/00.04.05/2018 Hallituksen esitykset: HE 40/2019 vp. Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sairausvakuutuslain muuttami- sesta ja väliaikaisesta muuttamisesta. HE 29/2019 vp. Hallituksen esitys eduskunnalle valtion talousarvioksi vuodelle 2019. Holm P, Huovari J, Pakarinen S. Apteekkien kokonaistaloudellinen tilanne. PTT Työ- papereita 145. Helsinki 2013. Honkanen H, Snicker K, Ahlamaa J. Lääkkeiden riskinjakosopimukset Suomen sai- raaloissa – kyselytutkimus 2019. Lääkärilehti 2019;49:2872-2876. Itä-Suomen yliopisto. Tilinpäätös 31.12.2018. Itä-Suomen yliopisto. 2019. Jauhonen HM, Jyrkkä J, Koski-Pirilä A. Vältettävien lääkkeiden käyttö on vähentynyt iäkkäillä. Sic! Lääketietoa Fimeasta verkkolehti 1-2/2019. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 95 Kanavos P, Schurer W, Vogler S. The pharmaceutical distribution chain in the Euro- pean Union. Structure and impact on pharmaceutical prices. Brussels: European Commission, 2011. Koivuranta P (toim.) Terveydenhuollon laatuopas. Suomen Kuntaliitto, uudistettu pai- nos. Helsinki 2019. Koskinen H, Martikainen JE, Maljanen T. Antipsychotics and antidepressants: An analysis of cost growth in Finland from 1999 to 2005. Clinical therapeutics 2009; 31: 1469–1477. Koskinen H, Mikkola H, Saastamoinen L, Ahola E, Martikainen JE. Time series analy- sis on the impact of generic substitution and reference pricing on antipsychotic costs in Finland. Value in Health 2015; 18: 1105–1112. Koskinen H, Kurko T. Viitehintajärjestelmä ja hintakilpailu – ontuva parivaljakko? Ke- lan tutkimusblogi 2016. https://tutkimusblogi.kela.fi/arkisto/3198 Koskinen H, Juntunen L, Junttila T, Kurko T. Korvausjärjestelmään hyväksytyt uudet syöpälääkkeet. Kohtaavatko saatavuus ja hyödyt. Suomen lääkärilehti 6/2019; 327 - 330. Koskinen H, Kuusisto S. Aktiivista kilpailua vai muutaman markkinat? Viitehintajärjes- telmän tarkastelua. Kelan tutkimusblogi 2019. https://tutkimusblogi.kela.fi/arkisto/4969 Laegemiddelstyrelsen (Danish Medicines Agency). Omregning fra apotekernes ind- kobspris (AIP) til forbrugerpris (ESP). Laki julkisista hankinnoista ja käyttöoikeussopimuksista 1397/206. Lankila T, Huotari T, Antikainen K (2019). Apteekkien saavutettavuus, keskimääräiset matka-ajat kunnittain ja maakunnittain. Henkilökohtainen tiedonanto. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen määräys 2/2016. Lääkkeiden toimitta- minen. Suomen lääketilastot: Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos. Suomen lää- ketilasto 2009. Helsinki 2010. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 96 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos. Suomen lää- ketilasto 2010. Helsinki 2011. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2016070722190 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos. Suomen lää- ketilasto 2011. Helsinki 2012. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2016070722189 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos. Suomen lää- ketilasto 2012. Helsinki 2013. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2016070722188 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos. Suomen lää- ketilasto 2013. Helsinki 2014. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2016070722187 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos. Suomen lää- ketilasto 2014. Helsinki 2015. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201602247346 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos. Suomen lää- ketilasto 2015. Helsinki 2016. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2016112829993 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos. Suomen lää- ketilasto 2016. Helsinki 2017. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2017111750773 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos. Suomen lää- ketilasto 2017. Helsinki 2018. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2018112148808 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ja Kansaneläkelaitos. Suomen lää- ketilasto 2018. Helsinki 2019. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2019123149481 Lääkelaki 395/1987. Martikainen J, Rajaniemi S, Klaukka T. Lääkekorvaukset 1990-luvulla. Tausta ja kehi- tys. Kela, Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 11/1999. Kansaneläkelaitos, Helsinki, 1999 Reinikainen L, Lämsä E, Happonen P, Hämeen-Anttila K. Apteekkijärjestelmän sään- telyn purkaminen Euroopassa – toimenpiteet ja vaikutukset. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 3/2017. Kuopio: Fimea 2017. Reinikainen L, Oravilahti T, Happonen P. Apteekkien tilinpäätösanalyysi vuosilta 2012‒2015. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 1/2017. Kuopio: Fimea 2017. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 97 Reinikainen L, Hyvärinen A, Happonen P. Apteekkien tilinpäätösanalyysi vuosilta 2013–2016. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 5/2018. Kuopio: Fimea 2018. Reinikainen L, Hyvärinen A, Happonen P. Apteekkien tilinpäätösanalyysi vuosilta 2014–2017. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 2/2019. Kuopio: Fimea 2019. Saastamoinen LK, Verho J. Assessing the regional variation in potentially inappro- priate medicine use. A national register-based study on effect of economical, health system -related and patient-related factors. Poster. Nordic epidemiology. Tampere, 7.- 9.9.2019. Sairausvakuutuslaki 1224/2004. Soppi A, Heino P, Kurko T, Maljanen T, Saastamoinen L, Aaltonen K. Growth of dia- betes drug expenditure decomposed – A nationwide analysis. Helath Policy 2018;122(12):1326-1332. SOU (Statens Offentliga Utredningar). Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden. Delbetänkande av Nya apoteksmarknadsutredningen. SOU 2017:15. Stockholm 2017. Siikanen M. Industrial Organization Study on Spillovers Between Pharmaceutical Mar- kets. Aalto-yliopisto, Helsinki 2019. Sosiaali- ja terveysministeriö. Selvityshenkilön loppuraportti. Lääkekorvausjärjestel- män kehittäminen. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 20/2018. Sosiaali- ja terveysministeriö. Näkökulmia lääkehoitoon ja lääkkeiden jakeluun liitty- vistä muutostarpeista. Virkamiesmuistio. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2019:5. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-4027-7 Statens legemiddelverk (Norwegian Medicines Agency). Generelt om pris på legemid- ler. https://legemiddelverket.no/offentlig-finansiering/pris-pa-legemidler#pris- p%C3%A5-legemidler-som-utleveres-av-behandler Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV). Apotekens marginaler. https://www.tlv.se/apotek/apotekens-marginaler.html SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2020:1 98 Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV). Glesbygdbidrag. https://www.tlv.se/apotek/glesbygdsbidrag.html Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV). Henkilökohtainen tiedonanto TLV:n myyntikatteesta. Tilastokeskus. Käsitteet. Tilastollinen kuntaryhmitys. https://www.stat.fi/meta/kas/til_kuntaryhmit.html https://www.stat.fi/fi/luokitukset/kunta- ryhmitys/ (viitattu 8.1.2020) Valtiokonttori. Valtiokonttorin ehdotus valtion tilinpäätökseksi varainhoitovuodelta 2018. Valtiokonttori, Helsinki 2019. Valtioneuvosto. Pääministeri Sanna Marinin hallituksen ohjelma 10.12.2019. Osallis- tava ja osaava Suomi – sosiaalisesti, taloudellisesti ja ekologisesti kestävä yhteis- kunta. Valtioneuvoston julkaisuja 2019:31. VnA 1149/2016. Valtioneuvoston asetus lääketieteellisin perustein vaikeiksi ja pitkäai- kaisiksi arvioitavista sairauksista, joiden lääkehoidon kustannuksista sairausvakuutus- lain 5 luvun 5§:n 2 momentin perusteella korvataan 65 tai 100 prosenttia, annetun val- tioneuvoston asetuksen muuttamisesta. VnA 713/2013. Valtioneuvoston asetus lääketaksasta. VnA 27/2013. Valtioneuvoston asetus lääketieteellisin perustein vaikeiksi arvioitavista sairauksista, joiden hoidossa käytettävien kliinisten ravintovalmisteiden kustannuk- sista sairausvakuutuslain perusteella korvataan 65 tai 35 prosenttia. Verohallinto. Verohallinnon päätös yksityisten apteekkien liikevaihdon keskiarvosta vuonna 2018. 15.11.2019. Weise N, Festøy H, Hagen C.: PPRI Pharma Profile Norway 2018. Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information (PPRI), 2018 Yliopiston apteekki. Tilinpäätös 2018. Helsinki, 2019. Yliopiston apteekki. Vuosikertomus 2018. Helsinki, 2019. https://www.yliopistonap- teekki.fi/vuosikertomus/verkkopalvelu Yliopiston apteekki. Vuosikertomus 2017. Helsinki, 2018. JULKAISUJEN LATAAMINEN: julkaisut.valtioneuvosto. ISSN 2242-0037 (PDF) ISBN 978-952-00-4132-8 (PDF)