Selvitys ja tutkimustoiminta Utrednings- och forskningsverksamhet Lääkevalmisteiden hintakilpailun aktivointi ja väestön odotukset apteekkitoiminnalle Leena Saastamoinen (toimittaja), Marja Airaksinen, Maarit Dimitrow, Pekka Heino, Katri Hämeen-Anttila, Hanna-Mari Jauhonen, Vesa Jormanainen, Hanna Koskinen, Leena Reinikainen, Aarni Soppi VA LT I O N E U V O S T O N S E LV I T Y S - J A T U T K I M U S T O I M I N N A N J U L K A I S U S A R J A 2 0 2 1 : 3 2 tietokayttoon.fi Lääkevalmisteiden hintakilpailun aktivointi ja väestön odotukset apteekkitoiminnalle Leena Saastamoinen (toimittaja), Marja Airaksinen, Maarit Dimitrow, Pekka Heino, Katri Hämeen-Anttila, Hanna-Mari Jauhonen, Vesa Jormanainen, Hanna Koskinen, Leena Reinikainen, Aarni Soppi Valtioneuvoston kanslia Helsinki 2021 Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 2021:32 Valtioneuvoston kanslia © 2021 tekijät ja valtioneuvoston kanslia ISBN pdf: 978-952-383-409-5 ISSN pdf: 2342-6799 Taitto: Valtioneuvoston hallintoyksikkö, Julkaisutuotanto Helsinki 2021 Julkaisujen jakelu Distribution av publikationer Valtioneuvoston julkaisuarkisto Valto Publikations- arkivet Valto julkaisut.valtioneuvosto.fi Julkaisumyynti Beställningar av publikationer Valtioneuvoston verkkokirjakauppa Statsrådets nätbokhandel vnjulkaisumyynti.fi Kuvailulehti 5.5.2021 Lääkevalmisteiden hintakilpailun aktivointi ja väestön odotukset apteekkitoiminnalle Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 2021:32 Julkaisija Valtioneuvoston kanslia Tekijä/t Marja Airaksinen, Maarit Dimitrow, Pekka Heino, Katri Hämeen-Anttila, Hanna-Mari Jauhonen, Vesa Jormanainen, Hanna Koskinen, Leena Reinikainen, Aarni Soppi Toimittaja/t Leena Saastamoinen Kieli suomi Sivumäärä 189 Tiivistelmä Selvityksen tavoitteena oli tarkastella lääkkeiden hintakilpailua ja väestön odotuksia apteekkitoiminnalle. Tutkimuksissa hintakilpailusta käytettiin Kelan reseptitiedoston ja Kanta-palvelujen reseptiarkiston aineistoja ja laadittiin järjestelmällinen kirjallisuushaku. Suomalaisista apteekkipalvelututkimuksista laadittiin järjestelmällinen kirjallisuushaku. Väestön näkemyksiä apteekkien tehtävistä ja toiminnasta selvitettiin verkkokyselyllä. Geneeristen lääkkeiden markkinat ovat keskittyneet, ja viitehintakautta lyhemmät hintajaksot heikentävät hintakilpailun kannustimia. Biologisia alkuperäislääkkeitä edullisempien biosimilaarien määrääminen uusille potilaille on melko aktiivista, mutta biologisissa lääkkeissä ei ole hintakilpailua. Biologinen substituutio, lääkkeen määräämisen ohjaaminen sekä avohoidon kilpailutetut hankinnat olisivat mahdollisia säästökeinoja. Lääkeneuvonta, koneellinen annosjakelu ja lääkehoidon arviointi ovat tutkituimpia apteekkipalveluja. Palvelujen vaikuttavuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta tarvitaan lisää tutkimusta. Väestö on tyytyväinen apteekkien palveluihin sekä itsehoitolääkkeiden hankintaan apteekeista, mutta yksityisyyden suoja koetaan puutteelliseksi. Uusia ja digitaalisia palveluita halutaan käyttöön. Apteekkien lakisääteisten tehtävien ja ammatillisten palveluiden sisältö ja laatu tulisi määritellä laadun arvioinnin mahdollistamiseksi. Julkaisu on päivitetty 5.5.2021, s. 185–189. Klausuuli Tämä julkaisu on toteutettu osana valtioneuvoston selvitys- ja tutkimussuunnitelman toimeenpanoa. (tietokayttoon.fi) Julkaisun sisällöstä vastaavat tiedon tuottajat, eikä tekstisisältö välttämättä edusta valtioneuvoston näkemystä. Asiasanat tutkimus, tutkimustoiminta, apteekit, lääkkeet, kustannukset, palvelut, laatu, väestö ISBN PDF 978-952-383-409-5 ISSN PDF 2342-6799 Julkaisun osoite http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-383-409-5 Presentationsblad 5.5.2021 Främjande av priskonkurrens mellan läkemedelspreparat samt befolkningens förväntningar på apoteksverksamheten Publikationsserie för statsrådets utrednings- och forskningsverksamhet 2021:32 Utgivare Statsrådets kansli Författare Marja Airaksinen, Maarit Dimitrow, Pekka Heino, Katri Hämeen-Anttila, Hanna-Mari Jauhonen, Vesa Jormanainen, Hanna Koskinen, Leena Reinikainen, Aarni Soppi Redigerare Leena Saastamoinen Språk finska Sidantal 189 Referat Utredningens syfte är att granska priskonkurrensen mellan läkemedel och allmänhetens förväntningar på apoteken. I studierna användes material från FPA:s receptdatabas och Kanta- receptarkivet och en systematisk litteratursökning gjordes. En systematisk litteratursökning över finländska studier av apotekstjänster och en webbenkät om allmänhetens åsikter om apotekens uppgifter och verksamhet utfördes. Marknaden för generiska läkemedel är koncentrerad och prisperioder som är kortare än referensprisperioden försvagar incitamenten till priskonkurrens. Biosimilarer, som är förmånligare än de biologiska originalläkemedlen, förskrivs ganska aktivt till nya patienter, men det råder ingen priskonkurrens mellan biologiska läkemedel. Biologisk substitution, styrning av läkemedelsförskrivningen samt konkurrensutsättning av anskaffningarna till öppenvården vore möjliga sparsätt. Läkemedelsinformation, maskinell dosdispensering och utvärdering av läkemedelsbehandlingen hör till de mest undersökta apotekstjänsterna. Mer forskning behövs om tjänsternas effektivitet och kostnadseffektivitet. Allmänheten är nöjd med apotekstjänsterna och med anskaffningen av egenvårdsläkemedel på apoteken, men integritetsskyddet upplevs som bristfälligt. Nya och digitala tjänster önskas. Apotekens lagstadgade uppgifter och de yrkesmässiga tjänsternas innehåll och kvalitet bör definieras för bedömning av kvaliteten. Publikation uppdaterades den 5 maj 2021, s. 185–189. Klausul Den här publikation är en del i genomförandet av statsrådets utrednings- och forskningsplan. (tietokayttoon.fi) De som producerar informationen ansvarar för innehållet i publikationen. Textinnehållet återspeglar inte nödvändigtvis statsrådets ståndpunkt Nyckelord forskning, forskningsverksamhet, apotek, läkemedel, priskonkurrens, kostnader, service, kvalitet, befolkning ISBN PDF 978-952-383-409-5 ISSN PDF 2342-6799 URN-adress http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-383-409-5 Description sheet 5 May 2021 Creating price competition in the pharmaceutical market and the public’s expectations of pharmacies Publications of the Government´s analysis, assessment and research activities 2021:32 Publisher Prime Minister’s Office Authors Marja Airaksinen, Maarit Dimitrow, Pekka Heino, Katri Hämeen-Anttila, Hanna-Mari Jauhonen, Vesa Jormanainen, Hanna Koskinen, Leena Reinikainen, Aarni Soppi Editor Leena Saastamoinen Language Finnish Pages 189 Abstract The aim of this study was to analyse price competition in drugs and the public’s expectations of pharmacies. Price competition was studied with data from the Finnish Prescription Registry and the Prescription Archive of the Kanta Services, and a systematic literature search. A systematic literature search was made of studies on pharmacy services in Finland. Public views on the responsibilities and operations of pharmacies were surveyed. The market for generic drugs is centralised, and the pricing periods shorter than the reference price periods reduce incentives for price competition. Cheaper biosimilars for original biologic products are prescribed rather commonly for new patients, but there is no price competition in biologic drugs. Biologic substitution, the optimisation of prescribing, and competitive tendering for outpatient care are possible ways for saving. Drug counselling, review and automated dose dispensing are the most studied pharmacy services. More research on the effectiveness and cost-effectiveness of the services is needed. The public is content with pharmacy services and purchasing of over-the-counter drugs in pharmacies, but finds privacy protections lacking. The public would welcome new and digital services. The content and quality of the statutory duties and professional services of pharmacies should be defined to enable quality evaluation. Publication was updated on 5th May 2021, p. 185–189. Provision This publication is part of the implementation of the Government Plan for Analysis, Assessment and Research. (tietokayttoon.fi) The content is the responsibility of the producers of the information and does not necessarily represent the view of the Government. Keywords research, research activities, pharmacies, medicines, price competition, costs, services, quality, population ISBN PDF 978-952-383-409-5 ISSN PDF 2342-6799 URN address http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-383-409-5 Sisältö 1 Johdanto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2 Tavoitteet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Työpaketti 1: Hintakilpailun edistäminen, markkinoiden keskittyneisyys ja kalliiden lääkkeiden jakelu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3 Hintakilpailua edistävät toimet geneerisellä markkinasegmentillä ja markkinoiden keskittyneisyys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 3.1 Viitehintajärjestelmä ja hintakilpailu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 3.2 Apteekit ja niiden toiminta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 3.3 Aineisto ja menetelmät . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 3.4 Tulokset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 3.4.1 Viitehintajärjestelmä yleisesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 3.4.2 Viitehintajärjestelmään kuuluva myynti apteekeissa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 3.4.3 Viitehintaryhmäkohtaiset tarkastelut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.4.3.1 Simvastatiini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.4.3.2 Bisoprololi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3.4.3.3 Metformiini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3.4.4 Hinnan muutokset kesken viitehintakauden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3.4.5 Väliaikaiset hinnan alennukset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 4 Biologisten valmisteiden käyttöön ja hintakilpailuun liittyvät toimet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 4.1 Biologiset valmisteet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 4.2 Kirjallisuuskatsaus biologisten ja kalliiden valmisteiden hintakilpailusta . . . . . . . . . . . . . . 34 4.2.1 Hintakilpailua koskevan kirjallisuuskatsauksen tulokset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 4.2.1.1 Tarjouskilpailut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 4.2.1.2 Hintakilpailu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 4.2.1.3 Lääkäreiden ja potilaiden suhtautuminen biosimilaareihin sekä lääkevaihto . . . . . . . . . 37 4.3 Biosimilaarien määrääminen rekisteritietojen perusteella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 4.3.1 Määrätyt biologiset valmisteet -aineisto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 4.3.2 Tulokset biologisten lääkkeiden määräämisestä . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 4.4 Simuloinnit biologisten valmisteiden hintakilpailusta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 4.4.1 Biologisten valmisteiden hintakilpailu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 4.4.2 Biologinen substituutio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 4.5 Lääkemääräyspalautteen 2020 vaikutukset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 4.5.1 Lääkemääräyspalautetutkimuksen aineisto ja menetelmät . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 4.5.2 Lääkemääräyspalautetutkimuksen tulokset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 5 Kalliit lääkkeet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 5.1 Kalliit lääkkeet korvausjärjestelmässä ja alueellinen jakelu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 5.2 Kalliiden lääkkeiden kilpailutuksen ja jakelupalkkion simuloinnit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 6 Pohdinta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Työpaketti 2: Apteekkipalveluiden laatu ja väestön odotukset apteekkipalveluille uudistuvassa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmässä . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 7 Apteekkipalveluiden laatu (kirjallisuuskatsaus). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 7.1 Kirjallisuuskatsauksen tavoitteet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 7.2 Aineisto ja menetelmät . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 7.3 Tulokset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 7.4 Tulevaisuuden tutkimustarpeita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 8 Lääkkeiden käyttäjien näkemykset apteekin tehtävistä ja toiminnasta (väestökysely) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 8.1 Tutkimuksen tavoitteet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 8.2 Tutkimuksen toteutus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 8.2.1 Kyselylomakkeen laadinta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 8.2.2 Aineistonkeruu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 8.2.3 Aineiston analysointi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 8.3 Tulokset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 8.3.1 Kyselyyn vastanneet ja tulosten yleistettävyys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 8.3.2 Vastaajien ilmoittamat pitkäaikaissairaudet ja lääkkeiden lukumäärä . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 8.3.3 Muita taustatietoja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 8.3.4 Vastaajien kokemuksia lääkkeiden käytöstä . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 8.3.5 Nykytila: tyytyväisyys apteekin nykyiseen toimintaan ja palveluihin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 8.3.5.1 Apteekkien lakisääteisten tehtävien toteutuminen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 8.3.6 Tulevaisuus: apteekkipalveluiden kehittämistarpeet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 8.3.6.1 Lääkkeiden hankkimiseen ja käytön opastamiseen liittyvät toiminnot . . . . . . . . . . . . . . . . 92 8.3.6.2 Itsehoitolääkkeiden hankinta tulevaisuudessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 8.3.6.3 Tulevaisuuden apteekin palveluja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 8.3.7 Taustamuuttujien yhteys apteekin palveluiden käyttöhalukkuuteen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 9 Pohdinta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 9.1 Tulevaisuuden tutkimus- ja kehittämistarpeet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 9.2 Tutkimusmenetelmien arviointia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 10 Päätelmät . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Kiitokset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Liitteet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Liite A. Kirjallisuushaku; hakuprofiilit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Liite B. Kirjallisuushaun keskeiset tulokset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Liite C. Kirjallisuushaku: hakulausekkeet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Liite D. Kirjallisuushaussa löydetyt artikkelit (n = 95) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Liite E. Kirjallisuuskatsauksen keskeiset tulokset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Liite F. Apteekkipalveluista tuotetut viranomaisraportit (n = 34) vuosina 2010–2020 . . . . 141 Liite G. Kyselylomake . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Liite H. Kyselyyn vastanneet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Liite I. Kokemukset apteekissa asioinnista ja lääkkeiden käytöstä . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Liite J. Lääkkeiden hankinta ja siihen liittyvät palvelut tulevaisuudessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Liite K. Muita tuloksia (kuvaajia suorista jakaumista) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Liite L. Konsortion jäsenet, affiliaatiot ja rooli konsortiossa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Lähteet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 9VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 1 Johdanto Suomalainen yhteiskunta muuttuu, ja sen muutokset heijastuvat sosiaali- ja terveyden- huollon rakenteisiin ja toimintaan. Väestön ikääntyminen ja keskittyminen suuriin taaja- miin ovat pakottaneet hakemaan uusia, kustannuksiltaan kestävällä pohjalla olevia raken- teellisia ja toiminnallisia ratkaisuja. Koronavuoden vauhdittama vahvasti etenevä digitali- saatio tuo käyttöön uudenlaiset toimintatavat ja palvelujen entistä paremman saavutetta- vuuden ajasta ja paikasta riippumatta. Samaan aikaan myös lääkehoitojen kokonaisuus on murroksessa. Uudet, kalliit lääkkeet kasvattavat merkitystään, lääkehoidot yksilöllistyvät ja yhä monimutkaisemmat lääkehoi- dot siirtyvät laitoksista avohoitoon potilaiden toteutettavaksi. Rationaalisen lääkehoidon toimeenpano edellyttää nykyistä parempaa lääkehoitojen kokonaishallintaa ja lääkehoi- toprosessien kehittämistä (Sosiaali- ja terveysministeriö 2018a; 2019). Potilaiden olete- taan osallistuvan ja heillä on käytännössä entistä paremmat mahdollisuudet osallistua hoitoonsa liittyvään päätöksentekoon (Jauhonen ym. 2018; Sosiaali- ja terveysministeriö 2018a). Erilaiset digitaaliset ratkaisut ovat mahdollistaneet omien tietojen tarkastelun ja asioinnin sähköisesti myös lääkehuollossa (Jormanainen 2018). Rationaalinen lääkehoito ja potilaiden ohjaus lääkkeiden turvalliseen käyttöön tulisi varmistaa riippumatta siitä, missä ja millä tavoin potilas asioi. Haasteena on toistaiseksi ajantasaisen lääkitystiedon puuttu- minen (Sosiaali- ja terveysministeriö 2018a). Lisäksi merkittävä osa suomalaisista lääkkei- den käyttäjistä ei saanut tietoa lääkkeistään mistään tietolähteestä (Mononen ym. 2019). Myös hoitoon sitoutumisen ja omahoidon ongelmat ovat edelleen yleisiä (Kekäle 2016). Lääkehoitojen kehittyessä ja kallistuessa kustannussäästöjä joudutaan jatkuvasti etsimään eri keinoin. Esimerkiksi vaihtokelpoiset lääkevalmisteet ja lääketaksan kehittäminen ovat olleet esillä viimeaikaisessa keskustelussa (Tolonen ym. 2019; Jokinen 2020; Mäklin ym. 2020; Reinikainen ym. 2021). Myös osana sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmää toimivilla apteekeilla on keskeinen asema lääkkeiden rationaalisen käytön edistämisessä ja kus- tannusten hillinnässä (Sosiaali- ja terveysministeriö 2011; 2019; HE 99/2018 vp; Lääkelaki 395/1987). Apteekkien perustehtävänä on huolehtia toimialueensa väestön tarpeiden mu- kaisesti lääkkeiden saatavuudesta ja edistää niiden turvallista ja rationaalista käyttöä (Lää- kelaki 395/1987; Sosiaali- ja terveysministeriö 2011; 2019). Apteekit toteuttavat lääkkeiden 10 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 suorakorvausmenettelyn sekä lääkevaihdon ja hintaneuvonnan (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen määräys lääkkeiden toimittamisesta 2/2016). Apteekit työskentelevät kiinteässä päivittäisessä yhteydessä lääkkeiden käyttäjiin ja voivat tarjota heille myös ter- veyden ja hyvinvoinnin edistämiseen ja sairauksien ehkäisyyn liittyviä palveluita (Lääkelaki 58a §). Uudet käyttöön tulevat lääkkeet ovat tyypillisesti hyvin kalliita ja pienelle potilasjoukolle tarkoitettuja. Niiden tehoon ja vaikuttavuuteen liittyy vielä epävarmuutta (Koskinen ym. 2019), mutta niiden käytöstä syntyvät kustannukset ovat julkisen talouden kestävyyttä ajatellen suuria. Samaan aikaan esimerkiksi biosimilaarien käyttöönotto on Suomessa ol- lut hidasta, eikä niihin liittyvä säästöpotentiaali ole vielä juuri realisoitunut avohoidossa (Martikainen 2018; Sosiaali- ja terveysministeriö 2018b). Niiden markkinoille tulon toi- votaan käynnistävän biologisten lääkevalmisteiden välisen hintakilpailun. Biosimilaarien käyttöönoton avulla tavoitellaan biologisten lääkehoitojen kustannusten maltillisempaa lisääntymistä ja merkittäviä säästöjä potilaan lääkehoidon vaikuttavuuden tai turvalli- suuden vaarantumatta (Jauhonen ja Sarnola 2020). Myös geneeristen lääkevalmisteiden hinnat ovat useissa merkittävissä lääkeaineryhmissä ajoittain nousseet ja kasvattaneet lääkekustannuksia miljoonilla euroilla (Koskinen ym. 2015; Koskinen ja Kurko 2016). Myös lääkemarkkinoiden keskittyminen vaikuttaa suurelta (Koskinen ja Kuusisto 2019). Lääkealalla on meneillään pitkäjänteinen uudistamistyö, joka perustuu sosiaali- ja terveys- ministeriön julkaisemaan muistioon (Sosiaali- ja terveysministeriö 2019). Tavoitteena on aiempaa parempi lääkehuollon kustannustehokkuus. Tähän pyritään niin, että lääkitystur- vallisuus ja neuvonta sekä palveluiden sujuvuus, saatavuus ja saavutettavuus voidaan var- mistaa. Lääkekustannuksiin kohdistuu edelleen myös säästöpaineita. Osana lääkeasioiden uudistusta on selvitetty muun muassa lääkekustannusten ja apteekkitalouden nykytilaa, Ruotsin, Norjan ja Tanskan lääketaksojen soveltamista Suomen kustannuksiin (Mäklin ym. 2020), lääkkeiden hinnanmuodostusta, lääkäreiden lääkkeenmääräämisen ohjausta sekä apteekkien saavutettavuutta (Kinnunen ym. 2021). Edelleen tarvitaan tietoa lääkevalmis- teiden hinnan muodostumiseen vaikuttavista tekijöistä ja lääkemarkkinoiden toimivuu- desta sekä tietoa apteekkien asiakkaiden toiveista ja tarpeista apteekkitoiminnalle. 11 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 2 Tavoitteet Selvityksen päätavoitteena on valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan toimek- siannon mukaisesti tarkastella lääkkeiden hintakilpailun aktivointia ja lääkkeiden käyt- täjien odotuksia apteekkitoiminnalle. Hanke jakautuu kahteen toisiaan täydentävään työpakettiin. Työpaketissa 1 tarkastellaan patenttisuojan menettäneiden lääkevalmisteiden hintakilpai- lun, lääkemarkkinoiden keskittyneisyyden ja kalliiden lääkkeiden jakelujärjestelmän kehit- tämistarpeita. yksityiskohtaiset tutkimuskysymykset ovat y Mistä suomalaisen lääkemarkkinan (kaupan olevat lääkevalmisteet) keskitty- neisyys johtuu? y Millä keinoilla hintakilpailun toimivuutta patenttisuojan menettäneiden lää- kevalmisteiden markkinassa voitaisiin parantaa? Millaisia vaikutuksia keinoilla olisi? y Millä keinoilla hintakilpailun toimivuutta voitaisiin parantaa biologisten lääk- keiden markkinassa? Millaisia vaikutuksia keinoilla olisi? y Miten kalliiden lääkkeiden jakelujärjestelmää voitaisiin toteuttaa kustannustehokkaasti? Työpaketissa 2 tarkastellaan apteekkien tehtävien ja toiminnan kehittämistarpeita lääkkei- den käyttäjien näkökulmasta sekä apteekkipalveluista julkaistua tutkimustietoa. yksityis- kohtaiset tutkimuskysymykset ovat: y Mitkä ovat lääkkeiden käyttäjien näkemykset apteekkien tehtävistä ja toimin- nasta osana uudistuvaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmää? y Millaista puolueetonta tutkimustietoa Suomessa on tuotettu apteekkipalve- lujen laadusta? 12 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Työpaketti 1: Hintakilpailun edistäminen, markkinoiden keskittyneisyys ja kalliiden lääkkeiden jakelu Aarni Soppi, Pekka Heino, Hanna-Mari Jauhonen, Leena Reinikainen ja Hanna Koskinen Lääkkeiden elinkaari sen tutkimus- ja kehittämisvaihetta seuraavan myyntiluvan jälkeen voidaan jakaa karkeasti kahteen vaiheeseen, yksinoikeudella myynnin vaiheeseen ja ge- neeriseen vaiheeseen (kuvio 1). Näistä molempiin liittyy elinkaarivaiheelle ominaisia hin- noitteluun ja kilpailuun liittyviä seikkoja. Kuvio 1. Lääkkeiden elinkaari. Keskitymme tämän työpaketin ensimmäisessä kappaleessa (kappale 3) patentin umpeutu- misen jälkeiseen geneeriseen vaiheeseen. Tämä on vaihe, jossa samaa vaikuttavaa ainetta sisältävien valmisteiden välinen hintakilpailu voi alkaa. Tyypillisesti sen käynnistyminen tai ylläpito ei kuitenkaan tapahdu itsestään vaan käyttöön tulee ottaa kilpailua edistäviä toimia. Viitehintajärjestelmä ja lääkevaihto ovat tällaisia toimia. Tarkastelemme tässä kap- paleessa viitehintajärjestelmään kuuluvaa lääkemarkkinaa Suomessa, kilpailuun järjestel- mässä liittyviä esteitä sekä niihin liittyviä toimia ja apteekin toimiin liittyviä mahdollisia mittareita. Kappaleessa 4 keskitymme myös pääosin lääkkeen elinkaaren geneeriseen vaiheeseen, tässä tapauksessa biologisiin valmisteisiin ja biosimilaareihin. Kokoamme tässä kappa- leessa kirjallisuushakujen perusteella kansainvälisiä biosimilaarien käyttöön ja hinta- kilpailun edistämiseen liittyviä toimia sekä niiden tuloksia. Teemme näiden perusteella biologista substituutiota ja viitehinnoittelua sekä vapaata kilpailua koskevat simuloinnit. Lisäksi tarkastelemme positiivisen palautteen vaikutusta lääkärien aktiivisuuteen määrätä biosimilaareja. 13 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kappaleessa 5 keskitymme kalliisiin lääkkeisiin. Tarkastelemme kilpailutuksen ja kiinteän jakelumaksun vaikutuksia kustannuksiin sekä raportoimme kalliiden lääkkeiden alueelli- sen apteekkijakelun jakaumista tällä hetkellä. Kappaleessa 6 vedämme yhteen aikaisempien kappaleiden tuloksia. 14 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 3 Hintakilpailua edistävät toimet geneerisellä markkinasegmentillä ja markkinoiden keskittyneisyys 3.1 Viitehintajärjestelmä ja hintakilpailu Viitehintajärjestelmän tavoitteena on edistää yritysten välistä hintakilpailua lisäämällä ja parantamalla lääkkeitä määräävien lääkäreiden sekä niitä kuluttavien asiakkaiden hintatietoisuutta. Teoreettisessa täydellisen kilpailun mallissa on neljä ehtoa: i) suuri määrä ostajia ja myy- jiä, jotka ovat kaikki hinnanottajia ja joilla on kaikilla suhteellisen pieni markkinaosuus, ii) markkinoille tulo on vapaata, iii) tuotteet ovat homogeenisiä eikä toimijoilla ole preferens- sejä ja iv) markkinoilla vallitsee täydellinen informaatio. Näihin edellytyksiin liittyy esteitä viitehintajärjestelmän alaisilla geneerisillä markkinoilla. Esteet liittyvät erityisesti suurem- pien, vakiintuneiden yritysten stabiiliin asemaan ja vähittäisjakelukanaviin pääsyyn. Viitehintajärjestelmään kuuluvat korvattavat ja vaihtokelpoiset lääkkeet, joiden markki- noilla on vähintään yksi kaupan oleva korvattava rinnakkaisvalmiste, rinnakkaistuontival- miste tai rinnakkaisjakeluvalmiste (sairausvakuutuslaki 5.12.2008/802). Markkinalla tarkoitetaan tässä yhteydessä viitehintaryhmää (Viitehintaryhmä. Lääkkeiden hintalautakunta 2020), joka muodostuu korvattavista keskenään vaihtokelpoisista valmis- teista, jotka sisältävät samaa lääkeainetta samassa vahvuudessa. Lisäksi samaan viitehin- taryhmään kuuluvat valmisteet vastaavat toisiaan lääkemuodoltaan ja pakkauskooltaan (sairausvakuutuslaki 5. luku 18 §). Jokaiselle viitehintaryhmälle on määritelty viitehinta, joka on ylin hinta, jonka perusteella lääkkeestä maksetaan korvausta. Viitehinnat määritellään neljännesvuosittain myyntilu- vanhaltijoiden tekemien hintailmoitusten perusteella siten, että hintailmoitusten (sisäl- täen saatavuusilmoituksen) mukaan viitehintaryhmän edullisimman valmisteen arvonlisä- verolliseen myyntihintaan lisätään 0,50 euroa. Viitehinnan ja sen muodostamisen perus- teena olleen valmisteen verollisen myyntihinnan 0,50 euron suuruista erotusta kutsutaan hintaputkeksi (Hintaputkien määrittely. Kela 2021). Myyntiluvanhaltijat voivat muuttaa val- misteidensa hintoja kahden viikon välein. Viitehinta ja hintaputki pysyvät kuitenkin muut- tumattomina koko kolmen kuukauden pituisen viitehintakauden ajan, vaikka viitehinnan määrittelyn perusteena olleen valmisteen hinta muuttuisi viitehintakauden aikana. 15 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 3.2 Apteekit ja niiden toiminta Suomessa oli vuoden 2020 lopulla yhteensä 818 apteekkitoimipistettä, joista 626 oli pää- apteekkia ja 192 sivuapteekkia (Rosenberg P, henkilökohtainen tiedonanto 2021). Apteek- kien tehtävänä on huolehtia sijaintialueensa lääkehuollosta ja lääkelain (395/1987) mu- kaan niiden on pidettävä tavanomaisen asiakaskuntansa vähintään kahden viikon keski- määräistä tarvetta vastaava määrä lääkkeitä ja lääkkeiden käyttöön tarvittavia välineitä, tarvikkeita sekä sidetarpeita varastoissaan. Apteekin varastointivelvoite ei koske lääkevalmisteita, joiden yhden pakkauksen arvon- lisäverollinen vähittäishinta on toimitushetkellä korkeampi kuin 1 000 euroa eikä pienen potilasryhmän hoitoon tarkoitettuja hyvin harvinaisia lääkkeitä, joille ei ole säännöllistä kysyntää tai joita ei säännöllisesti toimiteta kyseisestä apteekista potilaille. Apteekilla on kuitenkin velvollisuus huolehtia myös tällaisten lääkkeiden saatavuudesta alueellaan (Lää- kelaki 395/1987) Hintaneuvonnan antaminen on apteekin lakisääteinen velvollisuus. Lääkemääräyksellä toi- mitettavan lääkkeen hintaneuvontaan tulee sisältyä tieto toimitushetkellä tosiasiallisesti halvimmasta lääkevalmisteesta (Lääkelaki 395/1987). Tämän velvollisuuden täyttämisessä on kuitenkin ollut puutteita ja noin kolmannes proviisoreista tai farmaseuteista ei vuonna 2018 toteutetun kyselytutkimuksen mukaan informoinut asiakasta oma-aloitteisesti tosi- asiallisesti halvimmasta valmisteesta ostotilanteessa (Rainio ym. 2019). Hintaneuvonnan lisäksi asiakkaalla tulee olla tosiasiallinen mahdollisuus saada apteekista hinnaltaan edul- lisin valmiste. Apteekeilla ei kuitenkaan ole velvollisuutta pitää varastoissaan hinnaltaan edullisinta valmistetta, vaan ainoastaan viitehintaista valmistetta. 3.3 Aineisto ja menetelmät Osiossa 3 käytetään aineistona Kelan reseptitiedoston vuosien 2010, 2017, 2018 ja 2019 tietoja koko Suomen väestölle toimitetuista lääkkeistä. Reseptitiedosto sisältää tiedot kai- kista korvatuista avohoidon lääkeostoista. Aineistossa on ostorivikohtaiset tiedot lääkkeen ostopäivästä, ATC-koodista, valmistenumerosta, ostettujen pakkausten lukumäärästä, os- ton kustannuksista ja maksetuista korvauksista sekä lääkkeen jaelleesta apteekista. Resep- titiedoston tietoihin on yhdistetty lääkehinnaston tiedot valmisteiden myynti- sekä viite- hinnoista ja lääkkeiden hintalautakunnan viitehintapäätösten tiedot valmisteen viitehinta- ryhmästä sekä myyntiluvanhaltijasta. Lisäksi yksittäisille valmisteille on haettu ajanjaksolta 1.10.2017–31.21.2019 IQVIA:n tukkumyyntitietokannasta kuukausittaiset tiedot lääkkeiden myynnistä apteekeille. 16 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Analyyseissa keskitytään tarkastelemaan kuvailevasti viitehintajärjestelmää ja markkinoi- den jakautumista vuosien 2017–2019 aikana. Lisäksi käytetään Herfindahlin indeksiä (HHI), joka kertoo markkinoiden keskittyneisyydestä. Indeksi lasketaan kaavalla . Siinä otetaan huomioon sekä markkinoilla olevien toimijoiden lukumäärä että kunkin toimijan markkinaosuus ja se tuottaa arvon 0–10 000 välillä. Markkinoita, joiden arvo on suurempi kuin 1 500, pidetään keskittyneinä. (Herfindahl–Hirschman Index. yhdysvaltain oikeusministeriö 2018) 3.4 Tulokset 3.4.1 Viitehintajärjestelmä yleisesti Taulukossa 1 on tarkasteltu viitehintajärjestelmään kuuluvien valmisteiden kustannusten, korvausten ja volyymin osuutta suhteessa kaikkiin korvattaviin valmisteisiin. Vuosien 2010 ja 2019 välillä viitehintajärjestelmään kuuluvien valmisteiden osuus kaikkien korvattavien valmisteiden kustannuksista on kasvanut kymmenen prosenttiyksikköä siten, että vuonna 2019 noin kolmannes kaikkien korvattavien valmisteiden kustannuksista koostuu viitehin- tajärjestelmään kuuluvista valmisteista. Samalla ajanjaksolla viitehintajärjestelmään kuulu- vista valmisteista maksettujen lääkekorvausten osuus lääkekorvausten kokonaissummasta on kasvanut seitsemän prosenttiyksikköä. Volyymillä mitattuna viitehintajärjestelmään kuuluvien valmisteiden osuus on kustannuk- sia suurempi. Vuonna 2019 kaikista myydyistä korvattujen lääkkeiden lääkepakkauksista 65 % sisälsi viitehintajärjestelmään kuuluvaa valmistetta. Osuus on kasvanut vuoteen 2010 verrattuna 13 prosenttiyksikköä. 17 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Taulukko 1. Viitehintajärjestelmään kuuluvien valmisteiden kustannusten ja korvausten sekä pakkausten ja ostojen lukumäärän osuus kaikista korvattavista valmisteista. Kaikki korvattavat valmisteet Viitehintajärjestelmään kuuluvat valmisteet Viitehintajärjestelmään kuuluvien valmisteiden osuus, % 2010 2019 2010 2019 2010 2019 Kustannukset (€) 1 701 804 648 2 198 809 112 389 821 280 732 959 078 23 33 Korvaukset (€) 1 081 693 716 1 351 627 075 211 814 486 365 987 396 20 27 Pakkaukset (lkm.) 51 771 509 65 258 451 26 941 218 42 300 976 52 65 Ostot (lkm.) 39 861 384 53 675 415 22 521 904 36 534 582 57 68 Kuvio 2. a Viitehintajärjestelmään kuuluvien valmisteiden myynnin jakautuminen kustannusten (€) perusteella vuonna 2010. Kuvio 2. b Viitehintajärjestelmään kuuluvien valmisteiden myynnin jakautuminen kustannusten (€) perusteella vuonna 2019. Vuonna 2010 viitehintajärjestelmässä oli mukana 81 myyntiluvanhaltijaa. Euromääräisellä myynnillä mitattuna myyntiluvanhaltijoista Orion ja Ratiopharm pitivät hallussaan noin 40 % viitehintajärjestelmään kuuluvien valmisteiden myynnistä (kuvio 2.a). Vuoteen 2019 mennessä viitehintajärjestelmässä oli mukana yhteensä 101 myyntiluvanhaltijaa. Toimijoi- den lukumäärän kasvusta huolimatta Orionin ja Ratiopharmin asema on pysynyt vakaana ja niiden yhteenlaskettu osuus viitehintajärjestelmään kuuluvien valmisteiden myynnistä oli vuonna 2019 noin 35 % (kuvio 2.b). Viitehintajärjestelmään kuuluvat markkinat ovat keskittyneet, eikä tilanne ole vuo- sien 2010 ja 2019 välillä muuttunut merkittävästi. Euromääräisellä myynnillä mitattuna 44 % 24 % 16 % 6 % 5 % 5 % Kustannukset 2010 Muut ORION RATIOPHARM SANOFI LEIRAS ASTRAZENECA 56 % 25 % 10 % 5 % 4 % Kustannukset 2019 Muut ORION RATIOPHARM GLAXOSMITHKLINE PFIZER 18 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 kaikkien viitehintaryhmien keskimääräinen Herfindahlin indeksi (HHI) oli 6 691 vuonna 2010 ja 6 820 vuonna 2019. Vastaavasti kymmenen kustannuksiltaan suurimpiin kuuluvan vaikuttavan aineen tarkastelussa ryhmien keskimääräinen HHI oli 6 343 vuonna 2010 ja 6 375 vuonna 2019. Taulukossa 2 on luokiteltu vuosien 2017–2019 viitehintaryhmät niissä toimivien myyntilu- vanhaltijoiden lukumäärän mukaan. Tarkastelujakson aikana viitehintaryhmien lukumäärä on kasvanut 118 ryhmällä. Kasvusta huolimatta viitehintaryhmien jakauma on pysynyt suurin piirtein samana. Noin puolessa viitehintaryhmistä oli 2–3 myyntiluvanhaltijaa, ja noin 15 %:ssa viitehintaryhmistä myyntiluvanhaltijoita oli enemmän kuin viisi. Toisaalta yli viiden myyntiluvanhaltijan viitehintaryhmien osuus koko viitehintajärjestelmän kustan- nuksista on pienentynyt viisi prosenttiyksikköä vuosien 2017–2019 välillä. Kilpailu toimii tyypillisesti sitä tehokkaammin, mitä enemmän toimijoita markkinoilla on. Viitehintaryhmien markkinajohtajien markkinaosuuksia voidaan kuitenkin pitää suurina, sillä yli viiden myyntiluvanhaltijan viitehintaryhmissäkin markkinajohtajan markkinaosuus oli tarkastelujakson aikana keskimäärin 54–61 %. Taulukko 2. Viitehintaryhmien lukumäärä sekä niiden jakauma myyntiluvanhaltijoiden lukumäärän mu- kaan. Myyntiluvan haltijoiden lkm. Viitehintaryhmien lkm. Osuus kustannuksista Markkinajohtajan keskimääräinen markkinaosuus 2017 1 185 (17 %) 4 % 99 % 2017 2–3 527 (48 %) 35 % 81 % 2017 4–5 242 (22 %) 27 % 69 % 2017 > 5 154 (14 %) 34 % 61 % Yhteensä 1 108 2018 1 189 (16 %) 3 % 100 % 2018 2–3 570 (48 %) 39 % 81 % 2018 4–5 264 (22 %) 27 % 66 % 2018 > 5 155 (13 %) 31 % 56 % Yhteensä 1 178 2019 1 183 (15 %) 3 % 100 % 2019 2–3 580 (47 %) 37 % 80 % 19 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Myyntiluvan haltijoiden lkm. Viitehintaryhmien lkm. Osuus kustannuksista Markkinajohtajan keskimääräinen markkinaosuus 2019 4–5 301 (25 %) 30 % 67 % 2019 > 5 162 (13 %) 29 % 54 % Yhteensä 1 226 Kuviossa 3 on tarkasteltu tarkemmin halvimman hinnan ja markkinajohtajan hinnan keski- määräistä suhdetta (vasen pystyakseli) sekä halvimpien valmisteiden keskimääräistä mark- kinaosuutta (oikea pystyakseli) niissä viitehintaryhmissä, joissa on vähintään viisi myynti- luvanhaltijaa. Kuviosta nähdään, että ryhmän halvimman ja markkinajohtajan keskimää- räinen hinnan suhde on noin 80–90 %. Alimmillaan se on tyypillisesti viitehintakauden ensimmäisessä tai viimeisessä hintajaksossa. Kuviosta nähdään myös, että halvimpien valmisteiden keskimääräinen markkinaosuus on ollut tarkastelujakson aikana noin 8 %. Suurimmillaan se on tyypillisesti viitehintakausien ensimmäisissä hintajaksoissa, jolloin vastaavasti halvimman hinnan ja markkinajohtajan hinnan ero on tyypillisesti suurin. Viitehintakauden ensimmäisen hintajakson jälkeen hal- vimman hinnan ja markkinajohtajan hinnan ero kuitenkin kaventuu ja halvimpien valmis- teiden markkinaosuus pienenee. Hintaeron kaventuessa yli viiden myyntiluvanhaltijan viitehintaryhmissä on tyypillisesti entistä useampi valmiste, joilla on ryhmän halvin hinta. Näiden halvimpien valmisteiden keskimääräinen yhteenlaskettu markkinaosuus oli tarkas- telujakson aikana noin 21 %. 20 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kuvio 3. Hintajakson halvimman hinnan ja markkinajohtajan keskimääräinen hinnan suhde sekä halvimpien valmisteiden keskimäärinen markkinaosuus niissä viitehintaryhmissä, joissa on yli viisi myyntiluvanhaltijaa. 3.4.2 Viitehintajärjestelmään kuuluva myynti apteekeissa Apteekkien viitehintajärjestelmään kuuluvan lääkemyynnin osuus niiden korvatusta koko- naismyynnistä oli vuonna 2019 keskimäärin 33,2 % (mediaani 33 %, minimi 17,5 % ja mak- simi 56,2 %). Apteekkien välillä oli myös eroa sen suhteen, kuinka suuri osa viitehintajärjes- telmään kuuluvasta myynnistä kohdistui viitehintaryhmien halvimpiin valmisteisiin. Paitsi apteekeittain, tämä osuus vaihteli myös viitehintakausittain. (taulukko 3) Mikäli kaikkien apteekkien halvimpien viitehintaryhmiin kuuluvien valmisteiden osuus myynnistä olisi tarkastelun suurimman osuuden (56 %) mukainen, olisivat vuoden 2020 korvausmenot olleet noin 10,3 miljoonaa euroa ja kustannukset noin 18,6 miljoonaa euroa toteutuneita pienemmät. 0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 65 % 70 % 75 % 80 % 85 % 90 % 95 % 2017 Q1 2017 Q2 2017 Q3 2017 Q4 2018 Q1 2018 Q2 2018 Q3 2018 Q4 2019 Q1 2019 Q2 2019 Q3 2019 Q4 Ha lvi m m an va lm ist ee n k es kim ää rin en m ar kk ina os uu s Ha lvi m m an va lm ist ee n j a m ar kk ina joh ta jan ke sk im . hin na n s uh de MarkkinaosuusHinnan suhde 21 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Taulukko 3. Halvimpien viitehintaryhmiin kuuluvien valmisteiden myynnin osuus (%) viitehintajärjestel- mään kuuluvasta lääkemyynnistä apteekkikohtaisesti, vuosi 2019 (n = 818). I viitehintakausi II viitehintakausi III viitehintakausi IV viitehintakausi Keskiarvo (%) 27,1 29,3 29,3 32,6 Keskihajonta 4,1 4,1 4,4 4,9 Mediaani (%) 26,7 28,7 28,7 33,0 Minimi (%) 17,5 17,7 17,7 20,6 Maksimi (%) 41,9 48,9 48,9 56,0 Apteekkien viitehintajärjestelmään kuuluvan lääkemyynnin myyntiluvanhaltijoiden lu- kumäärässä on myös jonkin verran eroa apteekkien välillä. Apteekkien viitehintajärjes- telmään kuuluvan myynnin maahantuojien lukumäärä oli vuonna 2019 keskimäärin 73 (mediaani 74), ja maksimilukumäärä 95. Apteekin ja asiakaskunnan toimintaerojen ohella myös esimerkiksi apteekin koolla on merkitystä sen valikoiman laajuuteen. Apteekeista kerättiin myös verkkosivujen perusteella tieto markkinointiketjuun kuulumi- sesta. Ketjut olivat Avainapteekit, Laatuapteekit, Hyvän mielen apteekit, Olo-apteekit ja Lähiapteekit. Lisäksi eroteltiin yliopistojen apteekit. Noin 50 % apteekeista ei kuulu näillä erittelyillä mihinkään ketjuun. Niitä tarkastellaan omana ryhmänään. Keskimääräinen kus- tannus korvattua lääkepakkausta kohden vaihteli tällä jaottelulla ketjun mukaan 26,5 ja 43,5 euron välillä. Markkinointiketjuun kuuluvien apteekkien lukumäärä vaihteli kuitenkin merkittävästi, millä voi olla vaikutusta tuloksiin. Kilpailua edistävinä apteekin toimina ainakin viitehintaryhmiin kuuluvien halvimpien val- misteiden myyntiosuus ja myynnin jakautuminen eri maahantuojien välillä ovat mahdolli- sia mittareita, mikäli apteekkien hintakilpailua edistäviä toimia halutaan seurata ja käyttää esimerkiksi apteekin palkkiojärjestelmän osana. 3.4.3 Viitehintaryhmäkohtaiset tarkastelut Tässä osiossa esitetään esimerkkejä pakkauskohtaisesta hintojen ja markkinaosuuksien kehityksestä vuosien 2017–2019 aikana kolmessa eri viitehintaryhmässä. Tarkasteluun valittiin kolme vuonna 2019 eniten myytyä vaikuttavaa ainetta, jotka olivat simvasta- tiini, bisoprololi ja metformiini. Jokaisesta vaikuttavasta aineesta tarkastellaan suurinta viitehintaryhmää. 22 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Vuonna 2019 näiden kolmen vaikuttavan aineen yhteenlaskettu myynti kattoi noin kah- deksan prosenttia koko viitehintajärjestelmän myynnistä ja tarkasteltavien kolmen viite- hintaryhmän myynti noin neljä prosenttia koko viitehintajärjestelmän myynnistä. 3.4.3.1 Simvastatiini Simvastatiinin kustannusten perusteella suurimpaan viitehintaryhmään kuului tarkaste- lujakson aikana yhteensä yhdeksän eri valmistetta kahdeksalta eri myyntiluvanhaltijalta. Kyseisen viitehintaryhmän valmisteet kattoivat vuonna 2019 noin 45 % kaikesta viitehinta- järjestelmän piirissä olevasta simvastatiinin myynnistä ja noin prosentin koko viitehintajär- jestelmän euromääräisestä myynnistä. Kuviossa 4 on tarkastelu viitehintaryhmän myynniltään suurimman ja toiseksi suurimman valmisteen sekä hintajakson halvimman ja kalleimman valmisteen hintakehitys vuosien 2017–2019 aikana. Vuoden 2017 aikana ryhmän viitehinta laski maltillisesti 33,98 eurosta 33,49 euroon (muutos –0,49 € ja –1 %). Vuoden 2018 alussa viitehintaryhmän valmisteiden lukumäärä kasvoi yhdellä, mikä vaikuttaa kiihdyttäneen hintakilpailua viitehintaryhmässä. Vuoden 2018 aikana ryhmän viitehinta laski 30,45 eurosta 25,75 euroon (muutos –4,5 € ja –15 %). Viitehintaryhmän yhdeksäs valmiste tuli markkinoille vuoden 2019 kolmannen vuosineljänneksen alussa. Viitehinnassa on selvempi pudotus vuoden 2019 toisen vuosi- neljänneksen alussa, minkä jälkeen viitehinta pysyy verrattain muuttumattomana. Kaiken kaikkiaan ryhmän viitehinta laski vuoden 2019 aikana 23,11 eurosta 17,09 euroon (muutos –6,02 € ja –26 %). yhden viitehintaryhmän tarkastelu ei anna kattavaa kuvaa hintakilpailusta koko viitehinta- järjestelmän laajuudessa. Tästä huolimatta yksittäisen ryhmän tarkastelu kuvaa hyvin vii- tehintajärjestelmän kannustimia yritysten hinnoittelustrategioihin. Tarkastelussa simvas- tatiinin viitehintaryhmässä yksi myyntiluvanhaltija on jättäytynyt hintakilpailun ulkopuo- lelle hinnoittelemalla valmisteensa selvästi viitehintaa korkeammalle. Tässä tapauksessa hinnoittelulla tavoitellaan todennäköisesti sitä osuutta markkinasta, jolle hinnalla ei ole vaikutusta ostopäätökseen. Käytännössä tämä tarkoittaa potilaita, joiden lääkäri on kiel- tänyt lääkevaihdon tai niitä, jotka ovat itse kieltäneet vaihdon, ja ovat riittävän halukkaita hankkimaan kalliimman valmisteen. Ryhmän loput kahdeksan valmistetta osallistuvat hintakilpailuun. Kuvion 4 perusteella kahden myynniltään suurimman valmisteen hinnat muuttuvat pääasiassa viitehintakau- sien alussa. Markkinajohtajat vaikuttavat pitävän valmisteensa hinnan tyypillisesti edel- lisen viitehintakauden tasolla, minkä jälkeen hinta lasketaan tarvittaessa viitehintaan tai hintaputkeen kuluvan viitehintakauden ensimmäisessä viitehintajaksossa. 23 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Ryhmän halvin valmiste vaihtelee ja sen hinnassa havaitaan suuria muutoksia kesken viitehintakauden. Nämä ovat tyypillisesti väliaikaisia ja yhden tai kahden viikon pituisen hintajakson jälkeen hinta nousee jälleen pudotusta edeltävälle tasolle. Esimerkiksi vuoden 2018 ensimmäisen viitehintakauden aikana havaitaan hinnanlasku, jossa valmisteen hinta putoaa yhden hintajakson ajaksi noin 29 %. Ryhmän viitehinta savuttaa tämän edellisen alimman hinnan vasta noin vuotta myöhemmin. Vastaavasti vuoden 2019 kolmannen ja neljännen hintajakson alussa halvimman valmisteen etäisyys viitehinnasta kasvaa kahden hintajakson ajaksi. Näissä tapauksissa kyseisen valmisteen myyntiluvanhaltija on ilmoitta- nut valmisteen olevan kaupan, mutta ei saatavilla. Näin ollen se ei ole ollut mukana hinta- putken määrittelyssä. Kuviossa 5 on tarkasteltu viitehintaryhmän myydyimmän ja toiseksi myydyimmän valmis- teen sekä hintajakson halvimman ja kalleimman valmisteen markkinaosuuksien kehitystä vuosien 2017–2019 aikana. Vuoden 2017 alussa kaikki ryhmän valmisteet olivat viitehin- taisia. Tämän jälkeen kahden myydyimmän valmisteen markkina-asema on pysynyt va- kaana siitäkin huolimatta, että ryhmässä on niitä halvempia valmisteita. yhteensä kaksi myydyintä valmistetta kattoi tarkastelujakson aikana keskimäärin noin 73 % koko ryhmän myynnistä. Myydyimpien valmisteiden markkinaosuuksissa havaitaan kuitenkin notkah- duksia viitehintajaksojen vaihteissa, jolloin nämä valmisteet ovat yli viitehintaisia. Myy- dyimpien valmisteiden markkinaosuus kuitenkin palautuu viitehintakauden aikana, kun niiden hinta laskee hintaputkeen. Hintajakson halvimman valmisteen osuus ryhmän myynnistä on ollut tyypillisesti alle 10 %. yksittäisissä hintajaksoissa halvinta valmistetta myydään kuitenkin selkeästi enemmän ja suurimmillaan sen osuus ryhmän myynnistä on ollut noin 30 %. Korkeimmat markki- naosuudet osuvat ajankohtaan, jossa valmiste on hinnoiteltu saatavuusilmoituksen perus- teella hintaputken alapuolelle. Ryhmän kalleimman, selvästi yli viitehinnan hinnoitellun valmisteen myyntiosuus on noin prosentin suuruinen. 24 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kuvio 4. Simvastatiinin vuoden 2019 kustannusten perusteella suurimman viitehintaryhmän myydyimmän ja toiseksi myydyimmän valmisteen sekä hintajakson halvimman ja kalleimman valmisteen hintakehitys vuosien 2017–2019 aikana. Huom. Kuviossa pystyviivat on asetettu vuosineljänneksen (viitehintakauden) alun kohdalle. Halvin edustaa hintajakson halvinta hintaa. Kuvio 5. Simvastatiinin vuoden 2019 kustannusten perusteella suurimman viitehintaryhmän myydyimmän ja toiseksi myydyimmän valmisteen sekä hintajakson halvimman ja kalleimman valmisteen markkinaosuuksien kehitys vuosien 2017–2019 aikana. Huom. Kuviossa pystyviivat on asetettu vuosineljänneksen (viitehintakauden) alun kohdalle. Markkinaosuudet on laskettu euromääräisen myynnin perusteella. Mikäli usealla valmisteella on hintajaksossa sama halvin hinta, niiden markkinaosuudet on laskettu yhteen. 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 2017 Q1 2017 Q2 2017 Q3 2017 Q4 2018 Q1 2018 Q2 2018 Q3 2018 Q4 2019 Q1 2019 Q2 2019 Q3 2019 Q4 M yy nt ihi nt a, eu r Myydyin Toiseksi myydyin Kallein Viitehinta Halvin 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 2017 Q1 2017 Q2 2017 Q3 2017 Q4 2018 Q1 2018 Q2 2018 Q3 2018 Q4 2019 Q1 2019 Q2 2019 Q3 2019 Q4 M ar kk ina os uu s Myydyin Toiseksi myydyin Kallein Halvin 25 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 3.4.3.2 Bisoprololi Myös bisoprololin kustannusten perusteella suurimpaan viitehintaryhmään kuului tarkas- telujakson aikana yhteensä yhdeksän eri valmistetta kahdeksalta eri myyntiluvanhaltijalta. Kyseisen viitehintaryhmän valmisteet kattoivat vuonna 2019 noin 50 % kaikesta viitehinta- järjestelmän piirissä olevasta bisoprololin myynnistä ja noin prosentin koko viitehintajär- jestelmän euromääräisestä myynnistä. Kuviossa 6 on esitetty bisoprololin suurimman viitehintaryhmän neljän myydyimmän val- misteen sekä halvimman valmisteen hintakehitys vuosina 2017–2019. Vuoden 2017 alussa ryhmän ylin hinta oli 16,02 euroa ja viitehinta 10,07 euroa. Ryhmän viitehinta on laskenut tarkastelujakson aikana suhteellisen tasaisesti siten, että se oli vuoden 2019 lopussa 7,09 euroa (muutos –2,98 € ja –30 %). Kuviosta 6 nähdään, että myydyin sekä toiseksi myydyin valmiste on hinnoiteltu syste- maattisesti hyvin lähelle viitehintaa. Myydyimmän valmisteen arvolisäverollinen myyn- tihinta on tarkastelujakson aikana keskimäärin noin 0,05 euroa viitehintaa korkeampi ja toiseksi myydyimmän valmisteen hinnalla ei ole keskimäärin eroa viitehintaan verrattuna. Kolmanneksi myydyin valmiste on myös ryhmän kallein ja sen selvästi viitehintaa kor- keampi hinta pysyy tarkastelujakson aikana muuttumattomana. Neljänneksi myydyimmän valmisteen hinta seuraa vuoden 2017 ajan tarkasti kahden myydyimmän valmisteen hin- taa. Vuoden 2018 alun jälkeen neljänneksi myydyimmän valmisteen hinta kuitenkin laskee hintaputken alarajalle ja se on lähes koko vuoden yksi ryhmän halvimmista valmisteista. yleisesti ryhmän halvin hinta on vuoden 2018 kolmannen viitehintakauden loppuun asti tyypillisesti hintaputken alarajalla. Tämän jälkeen halvimman valmisteen etäisyys viitehin- nasta kasvaa aina viitehintakausien vaihteissa kahden hintajakson ajaksi. Näissäkin ta- pauksissa myyntiluvanhaltija on ilmoittanut kyseisen valmisteen olevan kaupan, mutta ei saatavilla. Näin ollen se ei ole ollut mukana hintaputken määrittelyssä. Kuviosta 7 nähdään, että myydyin ja toiseksi myydyin valmiste kattavat yhteensä yli puolet tämän ryhmän myynnistä. Kolmanneksi myydyin valmiste on ryhmän kallein ja sen mark- kinaosuus on tarkastelujakson aikana keskimäärin noin 20 %. Neljänneksi myydyimmän valmisteen markkinaosuus on tarkastelujakson aikana keskimäärin noin 12 %. Korkeim- millaan se on kuitenkin 17–18 % vuoden 2018 kolmannen ja neljännen viitehintajakson alussa, jolloin neljänneksi myydyin valmiste oli halvimmillaan suhteessa ryhmän kahteen myydyimpään valmisteeseen. Markkinaosuus laskee kuitenkin seuraavissa hintajaksoissa, kun myyntijohtajatkin laskevat valmisteidensa hinnan hintaputkeen. 26 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kuvio 6. Bisoprololin vuoden 2019 kustannusten perusteella suurimman viitehintaryhmän neljän myydyimmän valmisteen sekä hintajakson halvimman valmisteen hintakehitys vuosien 2017–2019 aikana. Huom. Kuviossa pystyviivat on asetettu vuosineljänneksen (viitehintakauden) alun kohdalle. Kuvio 7. Bisopropolin vuoden 2019 kustannusten perusteella suurimman viitehintaryhmän neljän myydyimmän valmisteen sekä hintajakson halvimman valmisteen markkinaosuuksien kehitys vuosien 2017–2019 aikana. Huom. Kuviossa pystyviivat on asetettu vuosineljänneksen (viitehintakauden) alun kohdalle. Markkinaosuudet on laskettu euromääräisen myynnin perusteella. Muiden kuin neljän myydyimmän valmisteen markkinaosuudet on laskettu yhteen, mikäli usealla valmisteella on sama halvin hinta. 4 6 8 10 12 14 16 18 2017 Q1 2017 Q2 2017 Q3 2017 Q4 2018 Q1 2018 Q2 2018 Q3 2018 Q4 2019 Q1 2019 Q2 2019 Q3 2019 Q4 M yy nt ihi nt a, eu r Myydyin Toiseksi myydyin Kallein (komanneksi myydyin) Neljänneksi myydyin Viitehinta Halvin 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 2017 Q1 2017 Q2 2017 Q3 2017 Q4 2018 Q1 2018 Q2 2018 Q3 2018 Q4 2019 Q1 2019 Q2 2019 Q3 2019 Q4 M ar kk ina os uu s Myydyin Toiseksi myydyin Kallein (kolmanneksi myydyin) Neljänneksi myydyin Halvin 27 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 3.4.3.3 Metformiini Metformiinin kustannusten perusteella suurimpaan viitehintaryhmään kuului tarkastelu- jakson aikana yhteensä neljä eri valmistetta. Kyseisen viitehintaryhmän valmisteet kattoi- vat vuonna 2019 noin 62 % kaikesta viitehintajärjestelmän piirissä olevasta metformiinin myynnistä ja noin kaksi prosenttia koko viitehintajärjestelmän euromääräisestä myyn- nistä. Tarkasteltava ryhmä on siinä mielessä tyypillinen viitehintaryhmä, että siinä on kaksi myyntiluvanhaltijaa, joista kummallakin on kaksi valmistetta. Esimerkiksi vuonna 2019 vii- tehintaryhmistä 47 % oli sellaisia, joissa oli kaksi tai kolme myyntiluvanhaltijaa. Kuviosta 8 nähdään, että kaikki ryhmän neljä valmistetta on hinnoiteltu identtisesti, ei- vätkä hinnat ole tarkastelujakson aikana muuttuneet. Markkinaosuuksien perusteella viite- hintaryhmän myynti on myös jakautunut lähes tasan ryhmän kahden myyntiluvanhaltijan välillä. Markkinajohtajan valmisteiden yhteenlaskettu keskimääräinen markkinaosuus tar- kastelujakson aikana oli noin 53 % ja viitehintaryhmän toisen myyntiluvanhaltijan valmis- teiden vastaavasti noin 46 %. Kuvio 8. Metformiinin vuoden 2019 kustannusten perusteella suurimman viitehintaryhmän valmisteiden hintojen kehitys vuosien 2017–2019 aikana. Huom. Kuviossa pystyviivat on asetettu vuosineljänneksen (viitehintakauden) alun kohdalle. 7,9 8 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 2017 Q1 2017 Q2 2017 Q3 2017 Q4 2018 Q1 2018 Q2 2018 Q3 2018 Q4 2019 Q1 2019 Q2 2019 Q3 2019 Q4 M yy nt ihi nt a, eu r Valmisteet 1–4 Viitehinta 28 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 3.4.4 Hinnan muutokset kesken viitehintakauden Voimassa olevassa järjestelmässä myyntiluvanhaltijat voivat muuttaa tuotteidensa hintoja kahden viikon välein. Edellisten osioiden tarkastelujen perusteella havaittiin, että myy- dyimpien tuotteiden ja ryhmän halvimman valmisteen hinnan ero on tyypillisesti suurim- millaan viitehintakausien alussa. Hintaero kuitenkin kaventuu jo viitehintakauden toisessa hintajaksossa, kun markkinajohtajat laskevat tuotteidensa hinnan hintaputkeen. Tämä heikentää hintakilpailun kannustimia, koska viitehinta määräytyy kolmeksi kuukaudeksi kerrallaan, mutta halvimman hinnan asettaneen valmisteen kilpailuetu säilyy vain kahden viikon ajan. Hintakilpailu olisi houkuttelevampaa ja matalimmalle hinnoitellut valmisteet saavuttaisivat todennäköisesti suuremman osuuden viitehintaryhmänsä myynnistä, mikäli myyntiluvanhaltijat joutuisivat sitoutumaan asettamaansa hintaan koko viitehintajakson ajaksi. Naiivin laskelman perusteella vuoden 2020 korvausmenot olisivat noin 6,6 miljoonaa euroa toteutuneita matalammat, jos viitehintajärjestelmään kuuluvien lääkkeiden hin- nat pidettäisiin aineistossa ensimmäisen hintailmoituksen tasolla koko viitehintakauden ajan ja oletetaan, että yli viitehintaiset valmisteet myytäisiin viitehintaryhmän halvimman valmisteen hinnalla. Kokonaiskustannukset olisivat puolestaan noin 15,0 miljoonaa euroa pienemmät. Laskelma ei kuitenkaan ole realistinen ja pidemmän hintajakson vaikutuksia lääkekustannuksiin ja korvausmenoihin on hankala kvantifioida voimassa olevaan järjes- telmään perustuvilla aineistoilla, koska todellisuudessa hintajakson pidentäminen muut- taisi myyntiluvanhaltijoiden hinnoittelukäyttäytymistä merkittävästi. 3.4.5 Väliaikaiset hinnan alennukset Kahden viikon pituinen hintajakso mahdollistaa myös niin sanotun hintapumppauksen. Tässä selvityksessä hintapumppauksella tarkoitetaan menettelyä, jossa lääkkeen hintaa lasketaan tyypillisesti yhden tai kahden hintajakson ajaksi, minkä jälkeen hinta nostetaan lähelle aiempaa tasoa. Kuvailemme kaksi erilaista hintapumppausmekanismia, joista ensimmäinen koskee lääke- yritysten viitehintakauden alussa tekemiä hintailmoituksia ja toinen vastakkaisia ja saman suuruisia hinnan muutoksia perättäisissä hintajaksoissa. Ensimmäiseen tarkasteluun poimittiin vuoden 2018 hintailmoitusaineistosta korvattavat tuotteet, joiden on ilmoitettu olevan kaupan, mutta ei saatavilla. Näillä kriteereillä valmiste ei osallistu viitehinnan määrittelyyn. Lisäkriteerinä aineiston rajaukselle asetettiin, että val- misteen ilmoitettu verollinen myyntihinta on yli 0,5 euroa viitehintaa matalampi. 29 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Vuoden 2018 hintailmoitusaineistosta löytyy 125 eri lääkevalmistetta, joiden hintailmoitus täyttää edellä kuvatut kriteerit vähintään yhdessä viitehintajaksossa. Näistä valmisteista valittiin vuoden 2018 kustannusten perusteella suurin valmiste, jolle haettiin IQVIAn tieto- kannasta vuoden 2018 tukkumyyntitiedot. Kuviossa 9 on tarkasteltu graafisesti tämän yhden valmisteen hinnoittelua, tukkumyyn- tiä sekä apteekin ulosmyyntiä. Kyseinen valmiste on korvattava ja sen on ilmoitettu olevan kaupan, mutta ei saatavilla vuoden 2018 toisessa, kolmanessa ja neljännessä viitehintajaksossa. Kuvion 9 paneelista A nähdään, että valmisteen hinta laskee vuoden 2018 ensimmäisen viitehintajakson lopussa selvästi viitehintaa matalammalle tasolle. Hinta pysyy tällä ma- talammalla tasolla toisen viitehintakauden alkuun asti, jolloin sen hinta on noin euron viitehintaa matalampi. Valmisteen hinta nousee kuitenkin takaisin viitehintaan vuoden 2018 toisen viitehintakauden toisessa hintajaksossa. Toisen viitehintakauden lopussa val- misteen hinta laskee noin 4 euroa viitehintaa matalammalle. Kolmannen viitehintakauden alussa ryhmän viitehinta laskee ja valmisteen hinta on yhden hintajakson ajan noin kolme euroa viitehintaa korkeampi. Neljännessä viitehintajaksossa hinnoittelu on vastaavaa kuin vuoden 2018 toisessa viitehintajaksossa sillä erotuksella, että neljännen viitehintajakson toisessa hintajaksossa valmisteen hinta nousee hintaputken alarajalle. Kuvion 9 paneelista B nähdään, että valmisteen tukkumyynnissä sekä apteekkien myyn- nissä on selvä piikki vuoden 2018 toisen viitehintajakson alussa. Myyntipiikki ajoittuu sa- maan ajankohtaan, jolloin valmiste on hinnoiteltu hintaputken alapuolelle. Vuoden 2018 kolmannen ja neljännen viitehintajakson alussa havaitaan vastaavasti myyntipiikit, jotka ovat kuitenkin maltillisempia kuin toisella viitehintakaudella. Potilas ja yhteiskunta hyötyvät edullisemmasta lääkkeestä. Mahdollisuus hinnoitella tuot- teensa väliaikaisesti hintaputken alapuolelle viitehintajakson alussa voi kuitenkin tuoda lääkeyritykselle kilpailuetua. Esimerkiksi tämän tarkasteltavan valmisteen osuus oman viitehintaryhmänsä myynnistä kasvoi vuoden 2018 ensimmäisen viitehintakauden vii- meisen hintajakson ja toisen viitehintakauden ensimmäisen hintajakson välillä noin 29 prosenttiyksikköä. 30 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kuvio 9. Esimerkki hintakehityksestä (A), tukkumyynnistä ja apteekkien myynnistä (B) vuonna 2018 korvattavalle valmisteelle, jonka on ilmoitettu olevan kaupan, mutta ei saatavilla toisessa ja neljännessä viitehintajaksossa. Huom. yksi palkki edustaa yhden kuukauden (kahden hintajakson) tukkumyyntiä ja yksi viivan päällä oleva piste edustaa apteekkien ulosmyyntiä kahden viikon pituisen hintajakson aikana. Toinen tarkasteltu hintapumppausmekanismi perustuu hintatietoihin. Aineistosta tun- nistettiin valmisteet, joilla on ostoja ja joiden hinta laskee yli 10 % jossain hintajaksossa ja seuraavassa hintajaksossa hinta nousee vähintään 10 %. Vuonna 2018 tällaista hinnoitte- lua esiintyi vähintään kerran 201 eri lääkevalmisteella. Näistä valmisteista tunnistettiin val- miste, jolla on vuonna 2018 suurimmat kustannukset, ja haettiin sille IQVIAn tietokannasta tukkumyyntitiedot. 15 20 25 30 35 40 2018 Q1 2018 Q2 2018 Q3 2018 Q4 Hi nt a, eu r Myyntihinta Viitehinta 0 20 000 40 000 60 000 80 000 100 000 120 000 140 000 2018 Q1 2018 Q2 2018 Q3 2018 Q4 M yy nt i, e ur Tukkumyynti Apteekin myynti B A 31 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kuviossa 10 on tarkasteltu graafisesti tämän yhden valmisteen hinnoittelua, tukkumyyn- tiä sekä apteekin ulosmyyntiä. Kyseisen valmisteen hinta on laskenut yhden hintajakson ajaksi vuoden 2018 ensimmäisessä viitehintajaksossa (paneeli a). Kuvion 10 paneelista b nähdään, että valmisteen tukkumyynnissä on selvä piikki siinä kuussa, jolle alemman hinnan hintajakso ajoittuu. Apteekkien myynti pysyy kuitenkin ma- talana ensimmäisen viitehintajakson alkupuolella ja korkeimmillaan se on vuoden 2018 toisen viitehintakauden puolessa välissä. Apteekin on mahdollista hyötyä väliaikaisesta hinnan laskusta, mikäli tuotetta ostetaan varastoon, kun hintaa on laskettu, ja tuotetta myydään pääasiassa myöhemmin, kun hinta on jälleen nostettu alennusta edeltävälle tasolle. Apteekin kate kasvaa, kun hankintatuk- kuhinta on merkittävästi alempi kuin myyntihetkellä apteekin katteen määrittelyn perus- teena oleva tukkuhinta. Esimerkin lääke on allergialääke, joten sen kysyntä on oletettavasti helpommin ennakoitavissa kuin monen muun valmisteen. Vuoden 2018 toisen viitehinta- kauden aikana tarkasteltavan lääkkeen osuus oman viitehintaryhmänsä myynnistä vaihte- lee noin 71–80 % välillä. 32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kuvio 10. Esimerkki hintakehityksestä (A), tukkumyynnistä ja apteekkien myynnistä (B) vuonna 2018 korvattavalle ja viitehinnoitellulle valmisteelle, jonka hinta on laskenut väliaikaisesti vähintään 10 %. Huom. yksi palkki edustaa yhden kuukauden (kahden hintajakson) tukkumyyntiä ja yksi viivan päällä oleva piste edustaa apteekkien ulosmyyntiä kahden viikon pituisen hintajakson aikana. 0 2 4 6 8 10 12 14 2018 Q1 2018 Q2 2018 Q3 2018 Q4 Hi nt a, Eu r Myyntihinta Viitehinta 0 20 000 40 000 60 000 80 000 10 0000 120 000 140 000 160 000 2018 Q1 2018 Q2 2018 Q3 2018 Q4 M yy nt i, E ur Tukkumyynti Apteekin myynti B A 33 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 4 Biologisten valmisteiden käyttöön ja hintakilpailuun liittyvät toimet 4.1 Biologiset valmisteet Biologisilla lääkkeillä tarkoitetaan valmisteita, jotka sisältävät elävien solujen tuottamaa materiaalia, useimmiten valkuaisaineita. Niillä on hyvin tarkka vaikutuskohde elimistössä, kuten tietty välittäjäaine tai reseptori. Ne ovat valmistustapansa monimutkaisuudesta johtuen tyypillisesti huomattavasti kalliimpia kuin perinteiset kemialliset lääkevalmisteet. (Biologiset lääkkeet. Fimea 2021) Biosimilaari on puolestaan biologinen lääke, joka sisältää uuden version EU:n markkinoilla olevasta alkuperäisvalmisteen lääkeaineesta. Biosimilaarit ovat terapeuttisesti samanarvoi- sia kuin niiden viitevalmisteet eli alkuperäiset biologiset valmisteet. (Biosimilaarit. Fimea 2021) Ensimmäiset biosimilaarit saivat myyntiluvan vuonna 2006. Tällä hetkellä EU:ssa on myön- netty myyntilupia 69:lle 17:ää eri vaikuttavaa ainetta sisältävälle biosimilaarille. Suomessa on kaupan 15:ttä eri vaikuttavaa ainetta sisältäviä biosimilaareja. Näistä 12 on käytössä avohoidossa (taulukko 4). yksittäisiä korvausjärjestelmään hyväksyttyjä biosimilaarivalmis- teita on yhteensä 27. Myönnettyjen myyntilupien perusteella avoterveydenhoitoon sovel- tuvia valmisteita, jotka eivät ole tällä hetkellä Suomessa korvausjärjestelmässä olisi vielä noin 25 lisää. (Biosimilars approved in Europe. GaBi 2021). Taulukko 4. Vuonna 2020 korvatut vaikuttavat aineet, joissa > 1 toimijaa. ATC Vaikuttava aine Kustannukset (€) Korvaukset (€) Korvauksen saajat A10AB04 Lisproinsuliini 2 656 670 2 423 161 9 124 A10AB05 Aspartininsuliini 19 006 073 17 567 966 59 873 A10AE04 Glargininsuliini 35 445 442 33 818 462 72 602 B01AB05 Enoksapariini 13 253 936 7 964 541 60 032 B03XA01 Epoetiini 2 692 637 2 672 111 636 G03GA05 Follitropiini alfa 2 083 641 1 221 316 2 901 H01AC01 Somatropiini 11 012 435 10 544 771 1 757 H05AA02 Teriparitidi 997 865 850 128 395 34 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 ATC Vaikuttava aine Kustannukset (€) Korvaukset (€) Korvauksen saajat L03AA02 Filgrastiimi 2 500 516 2 420 879 2 851 L03AA13 Pegfilgrastiimi 10 845 066 10 738 673 3 898 L04AB01 Etanersepti 30 724 056 28 792 975 4 080 L04AB04 Adalimumabi 58 898 687 55 716 229 6 785 Yhteensä 190 117 024 174 731 212 224 934 Saadakseen korvattavuuden Suomessa, tulee ensimmäisen markkinoille tulevan biosimi- laarin hinnan olla vähintään 30 % alkuperäisvalmisteen hintaa alempi. Käytössä on siis hin- noittelusääntöön perustuva hintojen kohtuullisuuden ja hallinnan menettely. Lääkkeen määräämistä koskevan asetuksen (1088/2010) mukaan lääkärin tulee tilanteissa, joissa biologiselle lääkkeelle on saatavilla biosimilaari, valita lääkettä määrätessään vertai- lukelpoisista ja vaihtoehtoisista valmisteista hinnaltaan edullisin. Toisin toimiessaan hänen tulee perustella valintansa lääketieteellisesti ja merkitä perustelu potilasasiakirjoihin. Myös Fimea on ottanut kantaa valmisteiden vaihtokelpoisuuteen. Fimean kannan mukaan biosimilaarit ovat vaihtokelpoisia terveydenhuollon ammattilaisen valvonnassa. Oleellista on, että potilas saa tarvittavan informaation lääkityksen vaihdosta ja opastuksen uuden antolaitteen käytöstä. Suositus ei tällä hetkellä koske lääkevaihtoa apteekissa (biologinen substituutio). (Fimean kanta biosimilaarien vaihtokelpoisuuteen. Fimea 2021) 4.2 Kirjallisuuskatsaus biologisten ja kalliiden valmisteiden hintakilpailusta Biologisten valmisteiden hintakilpailua edistävien toimien tunnistamiseksi tehtiin syste- maattinen kirjallisuushaku. Vuonna 2010 ja sen jälkeen julkaistuja tutkimuksia haettiin tietokannoista PubMed-, Embase-, EconLit, Healthcare Administration Database, Social Science Database sekä Sociology Collection. Haussa löytyi kaksoiskappaleiden poiston jälkeen 959 artikkeliviitettä, jotka seulottiin otsikon perusteella. Tämän jälkeen valituista tutkimuksista (n = 66) luettiin läpi tiivistelmät, joiden perusteella valittiin tutkimukset koko tekstin lukemista varten. Lopulliseen katsaukseen valikoitui kuusi artikkelia, joista yksi oli italiankielinen. Toinen kirjallisuushaku tehtiin kalliiden lääkkeiden kansainvälisesti käytössä olevista han- kinta- ja kilpailutusmenettelyistä ja jakelujärjestelmän toimintatavoista. Tämän haun pe- rusteella löytyi kuitenkin vain yksi katsaukseen soveltuva artikkeli. 35 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Koska toinen kirjallisuushaku ei tuottanut toivottuja tuloksia, tehtiin jatkohaku, jossa yh- distettiin ensimmäisen ja toisen kirjallisuushaun hakukriteerit. Myös jatkohaku tehtiin vuonna 2010 ja sen jälkeen julkaistuista tutkimuksista samoista tietokannoista kuin alku- peräinen haku. Jatkohaussa löytyi kaksoiskappaleiden poiston jälkeen 266 artikkeliviitettä, jotka seulottiin otsikon perusteella. Tämän jälkeen valituista tutkimuksista (n = 46) luettiin läpi tiivistelmät, joiden perusteella valittiin tutkimukset koko tekstin lukemista varten. Lo- pulliseen katsaukseen valikoitui viisi artikkelia. Kirjallisuushakujen hakuprofiilit esitellään liitteessä A. Lisäksi hakua täydennettiin tutkijaryhmällä aikaisemmin tiedossa olevalla har- maalla kirjallisuudella. Harmaasta kirjallisuudesta mukaan valikoitui kaksi artikkelia. Lopulliseen katsaukseen mukaan valituista tutkimuksista laadittiin liitteeksi taulukko (liite B). Tutkimuksista kuvattiin taulukossa niiden tekijät, tutkimuksen julkaisuvuosi, maa(t) tai alue(et) sekä lääkkeet, joita tutkimus koskee, tutkimusmenetelmät sekä tämän katsauksen tutkimuskysymysten kannalta keskeiset tulokset. 4.2.1 Hintakilpailua koskevan kirjallisuuskatsauksen tulokset Tulokset koostuvat 13:sta kirjallisuuskatsaukseen valitusta tutkimusartikkelista, joista etsit- tiin tietoa biologisten valmisteiden hintakilpailua edistävistä toimista sekä kalliiden lääk- keiden hankinta- ja kilpailutusmenettelyistä ja jakelujärjestelmän toimintatavoista. 4.2.1.1 Tarjouskilpailut Muun muassa Norjassa ja Italiassa sairaalasektorin tarjouskilpailumenettelyillä on saavu- tettu merkittäviä hinnan alennuksia biologisille valmisteille (Mestre-Ferrandiz ym. 2016; Vogler ja Schneider 2017). Norjassa filgrastiimin ja epoetiinin biosimilaareille on saavutettu kilpailuttamalla suurimmillaan 89 %:n hinnan alennukset alkuperäisvalmisteeseen ver- rattuna (Mack 2015). Italiassa hinnan alennusten onnistuminen on ollut vaihtelevampaa. Siellä filgrastiimin biosimilaarille on kilpailutuksella saavutettu 50 % alkuperäisvalmistetta matalammat hinnat, mutta somatropiinin kilpailutuksessa biosimilaarin hinta ei laskenut verrattuna alkuperäisvalmisteeseen (Garattini ym. 2015). Keskeinen edellytys tarjouskilpailun onnistumiselle on, että kilpailutukseen osallistuu enemmän kuin yksi tarjoaja (Vogler ja Schneider 2017). Näin voidaan minimoida saata- vuushäiriöt, ehkäistä markkinoiden keskittymistä sekä edistää hintakilpailua (Dranitsaris ym. 2017). Italian alueellisia sairaalakilpailutuksia tarkastelleessa tutkimuksessa havaittiin, että yksi lisäosallistuja laskee biologisille valmisteille tarjottuja hintoja keskimäärin 10 % (Curto ym. 2014). Toisaalta, jos kilpailutukseen osallistuu yli viisi tarjoajaa, lisäosallistujien vaikutus tarjottuihin hintoihin on todennäköisesti vähäinen (Dranitsaris ym. 2017). 36 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Monissa maissa biologisten valmisteiden pääasiallinen jakelukanava on sairaala, minkä ta- kia onnistuneella kilpailutuksella on ollut muita politiikkatoimia suurempi vaikutus aina- kin filgrastiimin biosimilaarin käyttöasteen kasvuun (Chen ym. 2019; Bocquet ym. 2014). Avohoidossa biologisten valmisteiden kilpailutukset ovat harvinaisempia kuin sairaaloissa, mutta esimerkiksi Hollannissa muutamat vakuuttajat ovat lisänneet biosimilaarit avo- puolen kilpailutuksiin (Vogler ja Schneider 2017). Norjassa taas sairaala maksaa potilaan hoidon infliksimabilla, joka kuitenkin annostellaan kotona ja lääke jaellaan avohoidon apteekista. Infliksimabi kilpailutettiin Norjassa vuosina 2014 ja 2015. Vuoden 2014 kilpailu- tuksessa biosimilaarille infliksimabille tarjottiin 39 % ja vuoden 2015 kilpailutuksessa 72 % halvempaa hintaa kuin alkuperäisvalmisteen listahinta. (Mack 2015) Sairaalasektorin kilpailutukset voivat näkyä myös kilpailutettujen valmisteiden avohoidon hinnoittelussa. Norjassa filgrastiimin ja epoetiinin hinnat ovat avohoidossa vastaavasti 25 % ja 50 % alkuperäisvalmistetta halvemmat. Somatropiini ei ole ollut mukana sairaa- lahankinnoissa ja sen biosimilaarin hinta avohoidossa on noin 18–19 % alkuperäisvalmis- tetta matalampi. (Mack 2015) 4.2.1.2 Hintakilpailu Toistaiseksi tutkimustiedon perusteella on epäselvää, kummalla saadaan suuremmat sääs- töt, vapaalla kilpailulla vai alkuperäisvalmisteen hinnoittelusäännöillä (Vogler ja Schneider 2017). Tarjontapuolelle kohdistuvat toimet, kuten viitehintajärjestelmät, tarjouskilpailume- nettelyt ja hinnoittelusäännöt tuottavat todennäköisesti säästöjä lyhyellä aikavälillä, mutta voivat rajoittaa biosimilaarien käyttöönottoa pidemmällä aikavälillä (Rémuzat 2017). Toi- saalta biologiset lääkkeet ovat tyypillisesti monimutkaisia valmistaa ja siten niiden tutki- mus- ja kehityskustannukset sekä tuotantokustannukset ovat suuremmat kuin kemikaali- silla valmisteilla. Tämän takia hintakilpailu biosimilaarin ja alkuperäisvalmisteen välillä on todennäköisesti maltillisempaa kuin geneerisen valmisteen ja sen alkuperäisvalmisteen välillä (Jommi 2010). Filgrastiimia ja epoetiinia koskevissa tutkimuksissa biosimilaarit ovat olleet EU-maissa, Pohjois-Amerikassa ja Japanissa keskimäärin 15–40 % alkuperäisvalmis- tetta halvempia (Renwick ym. 2016; Chen ym. 2019). Korkeat tutkimus- ja kehityskustannukset sekä epävarmat tuotto-odotukset voivat myös hidastaa biosimilaarien markkinoille tuloa sekä kannustaa biosimilaarien valmistajia lisen- soimaan tuotteensa alkuperäisvalmisteena (Falit ym. 2015). Toisaalta liian aggressiiviset hinnoittelusäännöt voivat johtaa siihen, että valmistajat vetävät tuotteensa pois mark- kinoilta. Näin on tapahtunut Itävallassa, jossa ensimmäisen biosimilaarin tulee olla 38 % alkuperäisvalmistetta halvempi, seuraavan 15 % ensimmäistä biosimilaaria halvempi ja kolmannen vielä 10 % edellistä halvempi (Dranitsaris ym. 2017). 37 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Chenin ym. (2019) tutkimuksessa todetaan, että vuonna 2013 filgrastiimin biosimilaarin markkinaosuudet vaihtelivat EU:n viidellä suurimmalla markkinalla Ruotsin 35 %:sta Rans- kan 91 %:iin. Tutkimuksessa todetaan, että alueellisilla hoito- ja politiikkasuosituksilla on ollut hinnoittelua merkittävämmät vaikutukset biosimilaarin filgrastiimin markkinaosuu- den kasvuun. 4.2.1.3 Lääkäreiden ja potilaiden suhtautuminen biosimilaareihin sekä lääkevaihto Cohen ym. (2014) lääkäreille tekemän kyselytutkimuksen perusteella keskeisimmät kan- nustimet määrätä biosimilaareja ovat biosimilaarin yhdenvertainen teho ja turvallisuus alkuperäisvalmisteen kanssa sekä hoidon hinta potilaalle. Tutkimuksen perusteella lääkärit ovat kuitenkin halukkaampia määräämään biosimilaareja ennemmin uusille potilaille kuin sellaisille potilaille, jotka ovat jo aloittaneet hoidon alkuperäisvalmisteella. Epävarmuus alkuperäisvalmisteen vaihtokelpoisuudesta biosimilaarin kanssa onkin yksi keskeinen este hintakilpailulle, mikä erottaa biosimilaarit geneerisistä lääkkeistä (Renwick ym. 2016). Toistaiseksi helpoimmin käyttöönotettava tapa edistää biosimilaarien ja alkuperäisval- misteiden välistä kilpailua on kannustaa ja kouluttaa lääkäreitä aloittamaan uuden poti- laan hoito halvimmalla saatavilla olevalla valmisteella (Falit ym. 2015; Renwick ym. 2016; Mestre-Ferrandiz ym. 2016). Esimerkiksi Saksassa lääkäreille tarjottua koulutusta pidetään yhtenä biosimilaarien korkeaan käyttöasteeseen vaikuttavana tekijänä, vaikkakin niiden markkinaosuudet vaihtelevat lääkeaineiden välillä ja alueellisesti (Dranitsaris ym. 2017). Toisaalta lääkäreille kohdistetun koulutuksen ja informaatiokampanjoiden vaikutuksista biosimilaarien määräämiseen on toistaiseksi vain vähän tutkittua tietoa (Rémuzat 2017). Velvoittavina keinoina reseptikiintiöt tai määräyskäytäntöjen aktiivinen seuranta yhdessä riittävien kannustimien ja sanktioiden kanssa voivat olla toimenpiteitä, jotka edistäisivät biosimilaarien käyttöönottoa (Rémuzat 2017). Toisaalta myös potilaiden mieltymyksillä on vaikutusta: potilas ei välttämättä suostu siihen, että lääkitys vaihdetaan alkuperäisval- misteesta biosimilaariin (Cohen ym. 2014). Rémuzat (2017) työtovereineen ehdottaa, että tutkimustiedon lisääntyminen alkuperäisvalmisteiden ja biosimilaarien vaihdettavuudesta saattaa lisätä potilaiden luottamusta biosimilaareja kohtaan ja sitä kautta niiden kysyntää. Myös biologisten lääkkeiden lääkevaihto apteekissa on jo viisi vuotta sitten esitetty kei- nona edistää biosimilaarien käyttöönottoa (Renwick ym. 2016). Toistaiseksi kuitenkaan alkuperäisvalmisteen vaihto biosimilaariin apteekissa ei ole vakiintunut menettelytapa 38 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 niissäkään maissa, joissa se on lainsäädännön puitteissa mahdollista, kuten Latviassa ja Ranskassa (Vogler ja Schneider 2017). 4.3 Biosimilaarien määrääminen rekisteritietojen perusteella 4.3.1 Määrätyt biologiset valmisteet -aineisto Osiossa 4.3 aineistona käytetään Kanta-palvelujen reseptiarkiston tietoja biologisten val- misteiden lääkemääräyksistä vuosilta 2018, 2019 ja 2020. Reseptiarkisto sisältää tiedot kai- kista sähköisistä lääkemääräyksistä. Aineistossa on muun muassa asiakirjakohtaiset tiedot lääkemääräyksen luontipäivästä, lääkemääräyksellä määrätyn lääkkeen ATC-koodista ja valmistenumerosta sekä tieto uuden potilaan lääkityksen aloituksesta. Reseptiarkiston tie- toihin on yhdistetty lääkehinnaston tiedot valmisteiden myyntihinnoista. Biosimilaarien tunnistamisessa on käytetty Euroopan lääkeviraston EMAn luetteloa myyn- tiluvan saaneista biosimilaareista sekä Fimean listausta Suomessa kaupan olevista biosimi- laareista (Medicines. Euroopan lääkevirasto (EMA) 2021; Kaupanolevat biosimilaarit Suo- messa. Fimea 2021). 4.3.2 Tulokset biologisten lääkkeiden määräämisestä Taulukossa 5 on esitetty korvattavien biologisten lääkeaineiden biosimilaaria sisältäneiden lääkemääräysten osuudet kaikkien sekä hoidon aloittavien potilaiden lääkemääräyksistä vuonna 2020. Taulukosta nähdään, että valtaosassa tarkasteltuja lääkeaineita biosimilaa- reja sisältäneiden lääkemääräysten osuus on alle puolet. Kaikkien potilaiden lääkemää- räyksistä ainoastaan lisproinsuliinia, epoetiinia, somatropiinia ja filgrastiimia määrätään pääsiassa biosimilaarina. Uusien potilaiden lääkemääräyksiä tarkasteltaessa kuitenkin havaitaan, että 80 % adalimu- mabihoidoista ja 62 % etanerseptihoidoista aloitettiin biosimilaarilla. Aspartinsuliininkin biosimilaaria sisältävien lääkemääräysten osuus oli noin 9 prosenttiyksikköä suurempi uu- silla potilailla verrattuna kaikkiin potilaisiin. 39 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Taulukko 5. Biosimilaaria sisältäneiden lääkemääräysten osuudet kaikkien potilaiden sekä hoidon aloit- tavien potilaiden korvattavaa biologista lääkeainetta sisältäneistä lääkemääräyksistä vuonna 2020 sekä ensimmäisen biosimilaarin kauppaantulovuosi. ATC-koodi Vaikuttava aine Biosimilaaria sisältävien lääkemääräysten osuus kaikista lääkemääräyksistä Biosimilaaria sisältävien lääkemääräysten osuus hoidon aloittavien lääkemääräyksistä Ensimmäisen biosimilaarin kauppaantulovuosi A10AB04 lisproinsuliini 89 % 86 % 2008 A10AB05 aspartinsuliini 32 % 41 % 2020 A10AE04 glargininsuliini 5 % 6 % 2015 B01AB05 enoksapariini 14 % 11 % 2020 B03XA01 epoetiini 100 % 100 % 2008 G03GA05 follitropiinialfa 20 % 19 % 2014 H01AC01 somatropiini 94 % 91 % 2007 H05AA02 teriparatidi 3 % 6 % 2019 L03AA02 filgrastiimi 99 % 99 % 2009 L03AA13 pegfilgrastiimi 38 % 40 % 2018 L04AB01 etanersepti 36 % 62 % 2018 L04AB04 adalimumabi 47 % 78 % 2018 Kuviossa 11 on tarkasteltu biosimilaarilla hoitonsa aloittavien potilaiden osuuden muu- tosta vuosina 2017–2020. Epoetiinin, filgrastiimin ja somatropiinin ensimmäiset biosimi- laarit ovat tulleet kaupan ennen vuotta 2010. Näistä hoidoista lähes kaikki aloitettiin biosi- milaarilla tarkastelujakson aikana. Lisproinsuliinin, adalimumabin sekä etanerseptin ensimmäiset biosimilaarit tulivat kaupan vuonna 2018, minkä jälkeen näiden lääkeaineiden biosimilaarien määrääminen on yleisty- nyt nopeasti. Vuonna 2019 noin 85 % lisproinsuliinihoidoista sekä yli puolet adalimumabi- ja etanerseptihoidoista aloitettiin biosimilaarilla. Myös biosimilaarilla aloitettujen pegfil- grastiimihoitojen osuus on kasvanut tasaisesti. Enoksapariinin ja teriparatidin biosimilaarit ovat tulleet Suomessa kaupan vastaavasti vuosina 2019 ja 2020. Nämä hoidot aloitettiin kuitenkin vielä vuonna 2020 lähes kokonaan alkuperäisvalmisteella. Toisaalta biosimilaarilla aspartinsuliini-, follitropiininalfa- ja glargininsuliinihoitonsa aloitta- neiden potilaiden osuus on tarkastelujakson aikana pienentynyt. 40 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kuvio 11. Biosimilaarilla hoidon aloittavien potilaiden osuus vaikuttavan aineen mukaan vuosina 2017– 2020. Lääkekustannusten kannalta ei ole olennaista, määrätäänkö potilaalle viitevalmistetta vai biosimilaaria. Olennaista on, että lääkkeitä määrätään hintatietoisesti. Taulukossa 6 on ver- tailtu uusille potilaille yleisimmin määrätyn viitevalmisteen ja biosimilaarin lääkepakkauk- sen hinnan eroa. Tarkastelu on rajattu niihin korvattaviin biologisiin lääkeaineisiin, joissa viitevalmisteen ja biosimilaarin yleisimmin määrätyn pakkauksen koko ja lääkkeen vah- vuus ovat samanlaisia. Hoito aloitetaan tyypillisesti edullisimmalla valmisteella (taulukko 6). Vuosien 2017–2020 välisenä aikana lisproinsuliinin, adalimumabin, etanerseptin ja pegfilgrastiimin biosimilaa- reilla aloitettujen hoitojen osuus oli kasvanut nopeimmin. Näiden hoitojen biosimilaaria sisältävä pakkaus oli vuonna 2020 keskimäärin noin 12–161 euroa viitevalmisteen vertailu- kelpoista pakkausta halvempi. Glarginiinsuliinin ja aspartinsuliinin biosimilaareilla aloitet- tujen hoitojen osuus taas pieneni vuosien 2017–2020 aikana. Näiden hoitojen biosimilaari oli käytännössä saman hintainen tyypillisen viitevalmisteen pakkauksen kanssa; hintaero oli vuonna 2020 keskimäärin noin euron suuruinen. Toisaalta enoksapariini- ja teriparatidi- hoidot aloitettiin tyypillisesti alkuperäisvalmisteella, vaikka vertailukelpoinen biosimilaaria sisältävä pakkaus oli vuonna 2020 keskimäärin noin 10–15 euroa viitevalmisteen pakka- usta halvempi. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2017 2018 2019 2020 epoetiini lgrastiimi somatropiini lisproinsuliini adalimumabi etanersepti aspartinsuliini peglgrastiimi follitropiinialfa enoksapariini glargininsuliini teriparatidi 41 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Taulukko 6. Uusille potilaille yleisimmin määrätyn viitevalmistetta ja biosimilaaria sisältävän vertailukel- poisen lääkepakkauksen keskimääräinen hintaero vuonna 2020. ATC Vaikuttava aine Vahvuus Pakkauskoko Hintaero A10AB04 Lisproinsuliini 100 U/ml 3 ml 12 € A10AB05 Aspartinsuliini 100 U/ml 3 ml 0 € A10AE04 Glargininsuliini 100 U/ml 3 ml 1 € B01AB05 Enoksapariini 40 mg/0,4ml 0,4 ml 15 € H05AA02 Teriparatidi 20 mcg/80μl 2,4 ml 10 € L03AA13 Pegfilgrastiimi 6 mg 0,6 ml 71 € L04AB01 Etanersepti 50 mg 4 kpl 91 € L04AB04 Adalimumabi 40 mg 0,4 ml 161 € Kuviossa 12 on tarkasteltu kahden kalleimman biologisen lääkeaineen pakkauskohtaisten hintojen kehitystä vuosina 2017–2020. Kuviosta 12 nähdään, että biologisten valmistei- den hinnoittelu on staattista ja siten hintakilpailu on vähäistä. Hinnoissa havaitaan alkupe- räisvalmisteiden pakotetut 30 %:n hinnan alentamiset ensimmäisen biosimilaarin tullessa markkinoille. Näiden jälkeen hinnat eivät enää käytännössä muutu. Ainoastaan adalimu- mabin ryhmässä muutamilla biosimilaareilla havaitaan hinnanmuutoksia markkinoille tu- lon jälkeen. 42 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kuvio 12. Etanerseptia ja adalimumabia sisältävien pakkausten hintakehitys vuosina 2017–2020. Huom. yksi viiva edustaa yhden lääkepakkauksen hinnan kehitystä. Viitevalmistetta sisältävien lääkepakkausten hinnat on merkitty katkoviivalla. 0 200 400 600 800 1 000 1 200 1 400 1 600 1 800 2017 Q1 2017 Q2 2017 Q3 2017 Q4 2018 Q1 2018 Q2 2018 Q3 2018 Q4 2019 Q1 2019 Q2 2019 Q3 2019 Q4 2020 Q1 2020 Q2 2020 Q3 2020 Q4 Adalimumabi 0 200 400 600 800 1 000 1 200 1 400 2017 Q1 2017 Q2 2017 Q3 2017 Q4 2018 Q1 2018 Q2 2018 Q3 2018 Q4 2019 Q1 2019 Q2 2019 Q3 2019 Q4 2020 Q1 2020 Q2 2020 Q3 2020 Q4 Etanersepti 43 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 4.4 Simuloinnit biologisten valmisteiden hintakilpailusta 4.4.1 Biologisten valmisteiden hintakilpailu Tämän tarkastelun tavoitteena on arvioida vapaan hintakilpailun avulla saavutettavia kus- tannussäästöjä biologisilla markkinoilla. Tarkastelussa simuloidaan kaksi nykyiselle hin- noittelusäännölle vaihtoehtoista skenaariota. Simuloinneissa käytetyt oletukset muun muassa biosimilaarien vapaan hinnoittelun hintatasoista perustuvat soveltuvilta osin Jom- min (2010) tutkimukseen. Ensimmäisessä simuloinnissa oletettiin, että viitevalmisteen hinnat pysyvät muuttumatto- mina. Biosimilaarien hintojen oletettiin laskevan siten, että ne ovat ensimmäisenä vuonna 5, toisena 10, kolmantena 15 ja neljännestä eteenpäin 20 % alkuperäisvalmistetta halvem- pia. Toisessa simuloinnissa myös alkuperäisvalmisteelle simuloitiin biosimilaareja vastaavat hinnan alennukset. Simulointeja varten vuoden 2020 korvattavien lääkkeiden ostotiedoista poimittiin 20 % otos biologisista valmisteista, joilla on biosimilaari korvausjärjestelmässä. Aineiston os- tojen kustannukset muutettiin vastaamaan edellä kuvattuja oletuksia. Ensimmäisessä simuloinnissa viitevalmisteiden hinnat pidettiin biosimilaarien markkinoille tuloa edeltä- vällä tasolla. Biosimilaarien hintoja laskettiin siten, että esimerkiksi vuonna 2017 tai 2018 markkinoille tulleiden biosimilaarien hinnat olivat vuonna 2020 vastaavasti 20 tai 15 % viitevalmisteensa hintoja edullisemmat. Simuloinneissa on myös oletettu, että kyseisillä hinnoitteluilla kunkin biosimilaarin markkinaosuus olisi 5 prosenttiyksikköä vuoden 2020 toteutunutta markkinaosuutta suurempi. Ensimmäisen simuloinnin perusteella vuoden 2020 korvausmenot olisivat noin 7,08 mil- joonaa euroa nykyjärjestelmässä toteutuneita pienemmät, mikäli viitevalmisteen hinta pidettäisiin biosimilaarien markkinoille tuloa edeltävällä tasolla ja biosimilaarien hinnat laskisivat 5 % vuosittain. Kokonaiskustannukset olisivat puolestaan noin 7,12 miljoonaa euroa pienemmät. (taulukko 7, simulointi 1) 44 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Toisen simuloinnin perusteella vuoden 2020 korvausmenot olisivat noin 31,51 miljoonaa euroa nykyjärjestelmässä toteutuneita pienemmät, mikäli viitevalmisteiden sekä biosi- milaarien hinnat laskisivat 5 % vuosittain. Kokonaiskustannukset olisivat puolestaan noin 30,8 miljoonaa euroa pienemmät. (taulukko 7, simulointi 2) Taulukko 7. Vuonna 2020 toteutuneiden ja simuloitujen kustannusten ja korvausten erotus. Simulointi 1* Simulointi 2** Kustannukset (€) –7 115 836 –31 507 869 Korvaukset (€) –7 078 129 –30 813 631 * Viitevalmisteen hinnat pysyvät muuttumattomina, biosimilaarien markkinoille tuloa edeltävällä tasolla. Biosimilaarien tulevat markkinoille 5 % viitevalmistetta matalammilla hinnoilla ja niiden hinnat laskevat 15 prosenttiyksikköä seuraavan kolmen vuoden aikana. Biomilaarien markkinaosuuden oletetaan olevan 5 % vuoden 2020 tilannetta korkeampi. ** Biosimilaarien markkinoille tulon jälkeen viitevalmisteen ja biosimilaarien hinnat laskevat ensimmäisenä vuonna 5 % ja 15 prosenttiyksikköä seuraavan kolmen vuoden aikana. Biosimilaarien markkinaosuuden oletetaan olevan 5 % vuoden 2020 tilannetta korkeampi. 4.4.2 Biologinen substituutio Biologisten valmisteiden kustannuksiin vaikuttamista arvioitiin myös simuloimalla biolo- gisen substituution ja viitehinnoittelun vaikutusta. Tätä varten vuoden 2020 korvaustie- doista poimittiin kaikki valmisteet lääkeryhmistä, joissa on biosimilaari korvausjärjestel- mässä (n = 190). Virallisia määrittelyjä biologisten valmisteiden vaihtokelpoisuudesta ei ole tehty. Tästä syystä vaihtoryhmät tätä simulointia varten muodostettiin tutkimusryhmän asiantun- tija-arvioiden perusteella. Vaihtoryhmiä muodostettaessa samaan ryhmään luokiteltiin vastaavien vahvuus- ja pakkauskokovaihtoehtojen lisäksi valmisteet, joissa annoskoko on 45 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 sama riippumatta injektiovolyymista. Sen sijaan valmisteet, joilla oli erilaiset antolaitteet, kuten esitäytetyt kynät ja ruiskut, erotettiin omiin ryhmiinsä. Näitä oletuksia käyttäen muodostettiin simuloinnissa käytetyt lääkevaihtoryhmät, yh- teensä 86 ryhmää. Ryhmien valmisteiden lukumäärät jakautuivat niin, että 48 ryhmässä oli korvausjärjestelmässä vain yksi valmiste, 15 ryhmässä oli kaksi valmistetta, 10 ryhmässä kolme valmistetta, seitsemässä ryhmässä neljä valmistetta ja kuudessa ryhmässä vähin- tään viisi valmistetta. Myyntiluvanhaltijoita oli yhteensä 26. Ensimmäinen simulointi toteutettiin käyttäen vuoden 2020 ostohetken hintoja (simulointi 1). Toisessa simuloinnissa adalimumabin ja etanerseptin hintoina käytettiin valmisteille 1.4.2021 voimaanastuvia hintoja (simulointi 2). Viitehintoina on käytetty kunkin vaihtoryh- män edullisimman valmisteen hintaa. Ensimmäisen simuloinnin perusteella vuoden 2020 korvausmenot olisivat noin 16,6 miljoonaa euroa ja kokonaiskustannukset noin 17,3 miljoonaa euroa toteutuneita pie- nemmät, mikäli apteekkivaihto ja viitehintajärjestelmä otettaisiin käyttöön. (taulukko 8, simulointi 1) Merkittävimmin muuttuisivat adalimumabin (–8,3 milj.€), etanerseptin (–2,9 milj.€), enoksapariinin (–2,3 milj.€) ja pegfilgrastiimin (–0,8 milj.€) korvausmenot. Mikäli simuloinnissa käytettäisiin adalimumabille ja etanerseptille 1.4.2021 voimaan astu- via hintoja, vähenisivät korvausmenot yhteensä noin 15,2 miljoonaa euroa ja kustannukset yhteensä noin 15,9 miljoonaa euroa. (taulukko 8, simulointi 2) Lääkevaihdolla ja viitehinnoittelulla pyritään aktivoimaan hintakilpailua. Tutkimustietoa viitehinnoittelun vaikutuksista biologisten valmisteiden hintakilpailuun ei kuitenkaan ole. Tuoreessa, maaliskuussa 2021 julkaistussa Frankin ym. tutkimuksessa on tarkasteltu bio- similaarien markkinoille tulon vaikutuksia hintoihin yhdysvaltalaisilla markkinoilla. Tutki- muksen mukaan jokaisen biosimilaarin markkinoille tulo kolmeen valmisteeseen saakka laskee hintoja keskimäärin 5,4–7 prosenttiyksikköä. Useamman kuin kolmen biosimilaarin vaikutusta ei raportoitu. Frankin (2010) biosimilaareja ja kilpailua tarkastelleessa katsauk- sessa biosimilaarien markkinoille tulon oli puolestaan arvioitu johtavan lyhyellä aikavälillä 10–25 %:n ja pidemmällä aikavälillä 20–35 %:n hintojen laskuun. Tässä viitehintajärjestelmän kilpailua aktivoivan vaikutuksen huomioivassa simuloinnissa (simulointi 3) oletamme jokaisen markkinoilla olevan lisätoimijan laskevan hintoja 6 % viiteen valmisteeseen saakka. Tämän jälkeen uudella lisätoimijalla ei enää oleteta olevan vaikutusta hintoihin. Ryhmissä, joissa on vain yksi toimija, ei oleteta tapahtuvan muutoksia hinnoissa. 46 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Biologisten valmisteiden lääkevaihdon ja viitehinnoittelun hintakilpailun vaikutuksia arvi- oivan simuloinnin mukaan korvausmenot olisivat noin 44,2 miljoonaa euroa vuonna 2020 toteutuneita menoja pienemmät. Kustannukset olisivat puolestaan noin 45,1 miljoonaa euroa pienemmät. (taulukko 8, simulointi 3) Taulukko 8. Biologiseen substituutioon ja viitehinnoitteluun liittyvien simulointien tulokset. Simulointi 1* Simulointi 2** Simulointi 3*** Kustannukset (€) –17 325 896 –15 929 179 –45 149 034 Korvaukset (€) –16 556 963 –15 157 343 –44 178 063 * Ostohetkellä voimassa olevat hinnat. ** Adalimumabille ja etanerseptille käytetty 1.4.2021 voimaan tulevia hintoja, muuten simuloinnin 1 mukaiset hinnat. *** Lähtöhintoina käytetty simuloinnin 2 hintoja, joihin oletettu jokaisen ryhmässä olevan lisätoimijan laskevan hintoja 6 % viiteen toimijaan asti. Esitetyissä simuloinneissa ei ole määritelty viitehintajaksolle pituutta. On todennäköistä, että mikäli biologisten valmisteiden apteekkivaihto ja viitehintajärjestelmä otettaisiin käyttöön, viitehintakausien pituus olisi hoidollisista syistä kemiallisten valmisteiden viite- hintajärjestelmän kausia pidempi. Fimean julkaiseman raportin mukaan jo käytössä olevan lääkehoidon lääketieteellisesti perusteltavissa oleva vaihtoväli voisi olla esimerkiksi vuosi. Uutta lääkehoitoa aloitettaessa lääkevaihto voidaan toteuttaa automaattisesti apteekissa ensimmäistä lääkepakkausta toimittaessa. (Tolonen ym. 2019) Viitehintajärjestelmän hintakilpailun aktivointia koskevan simuloinnin (simulointi 3) tulok- sia tarkastellessa tulee huomioida, että korvattavien valmisteiden hinnat ovat Suomessa säädeltyjä. On epävarmaa, mikä olisi viitehintajärjestelmän kilpailua edistävä vaikutus jo sääntelyn kohteena olleisiin hintoihin. 4.5 Lääkemääräyspalautteen 2020 vaikutukset Kirjallisuuden perusteella yksi keskeinen tekijä biosimilaarien käyttöönotossa on lääkkeitä määrääviin lääkäreihin vaikuttaminen. Tässä kappaleessa tarkastellaan lääkäreille kohdis- tetun positiivisen palautteen vaikutusta edullisimpien valmisteiden määräämiseen. Kela lähetti vuonna 2020 kiitoksen niille lääkäreille, joiden määräämällä tai uusimalla lääkemääräyksellä oli ostettu biosimilaaria sisältävää lääkevalmistetta vuonna 2019. 47 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Palautekirjeen saavat lääkärit poimittiin Kelan lääkekorvaustietojen perusteella. (Sairaus- vakuutuksesta korvattavat lääketoimitukset. Kela 2021). Palautteen tarkoitus oli herättää keskustelua biosimilaarien määräämisestä ja kannustaa lääkäreitä pohtimaan biosimilaarien käyttöä nykyistä laajemmin. Kirje lähti 4 355 lääkärille ja kirjeen informaatio-osa julkaistiin myös Lääkärilehdessä toukokuussa 2020. (Ruokoniemi ym. 2020) 4.5.1 Lääkemääräyspalautetutkimuksen aineisto ja menetelmät Lääkemääräyspalautteen vaikutusten arvioinnissa käytetään Kelan reseptitiedoston tietoja 1.1.2019–31.10.2020 välisenä aikana korvatuista biologisten valmisteiden ostoista. Ai- neistossa on ostorivikohtaiset tiedot muun muassa lääkkeen ostopäivästä, ATC-koodista, valmistenumerosta sekä pseudonymisoitu tieto lääkkeen määränneestä lääkäristä. Resep- titiedoston tietoihin on yhdistetty tieto siitä, oliko lääkkeen määränneelle lääkärille lähe- tetty palautekirjettä vuonna 2020. Lisäksi reseptitiedoston tietoihin on yhdistetty väes- törekisterin tiedot potilaiden ja lääkäreiden iästä, sukupuolesta ja äidinkielestä. Lääkärin tietoihin on yhdistetty myös Valviran tieto lääkärin erikoisalasta. Lääkemääräyspalaute mahdollistaa kvasikokeellisen tutkimusasetelman, jonka avulla voidaan arvioida positiivisen kannusteen vaikutuksia biosimilaarioston todennäköisyy- teen. Koeryhmänä käytetään potilaita, joiden ostaman biologisen lääkkeen oli määrännyt kirjeen saanut lääkäri. Kontrolliryhmän muodostavat vastaavasti potilaat, joiden ostaman biologisen lääkkeen oli määrännyt lääkäri, joka ei ollut saanut kirjettä. Kirjeen vaikutuksen identifikaatio-oletuksena on, että vertailtavien ryhmien biosimilaarien määrääminen olisi kehittynyt ajassa samalla tavalla ilman lääkemääräyspalautetta. Asetel- man heikkoutena on kuitenkin se, että kirje lähetettiin kaikille lääkäreille, jotka olivat mää- ränneet biosimilaaria vuonna 2019. Tästä valikoitumisesta johtuen on mahdollista, että identifikaatio-oletus vertailtavien ryhmien biosimilaarien määräämisen yhtenevistä tren- deistä ei ole voimassa. Analyyseissa oletusta ryhmien vertailukelpoisuudesta arvioidaan vuoden 2020 tammikuusta eteenpäin. Tilastollisesti lääkemääräyspalautteen vaikutusta arvioidaan estimoimalla seuraava regressiomalli: 48 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Mallissa on selitettävä vastemuuttuja, joka saa arvon 1 kun on ostettu biosimilaaria sisältävää valmistetta ja arvon 0 kun on ostettu viitevalmistetta. Havaintoyksikkönä on po- tilaan lääkeosto kuukautena ja ostetun lääkkeen on määrännyt lääkäri . ilmaisee koeryhmän ja saa arvon yksi niillä potilailla, joiden ostaman lääkkeen on määrännyt lää- käri, jolle lähettiin kirje ja muutoin sen arvo on 0. Kiinnostuksen kohteena ovat interaktiotermien ( ) suhteellisen ajan parametrit , jotka kertovat, kuinka vastemuuttuja kehittyy ennen ja jälkeen lääkemää- ryspalautteen lähettämistä vertailtavien ryhmien välillä. Tarkastelujakso on 1.1.2020– 31.10.2020. Analyysissa oletetaan, että toukokuun 29. päivänä lähetetty kirje on ollut perillä ja vastaanottajien luettavissa 1.6.2020 alkaen. Näin ollen tarkasteltava ajanjakso käsittää viisi kuukautta sekä ennen kirjeen lähettämistä että kirjeen lähettämisen jälkeen. Suhteellisen ajan parametrit vertautuvat viimeiseen kuukauteen ennen kirjeen lähettä- mistä, eli vuoden 2020 toukokuuhun. sisältää potilas- ja lääkäritasoiset kontrollimuuttujat. Potilaille kontrollimuuttujina käytetään ikää, iän neliötä (ikä^2), sukupuolta sekä indikaattorimuuttujaa, joka saa arvon 1, mikäli potilaan äidinkieli on jokin muu kieli kuin suomi. Lääkäreille kontrollimuuttujina käytetään ikää, sukupuolta ja indikaattorimuuttujat äidinkielelle sekä erikoislääkäreille. Kirjeen vaikutuksia tarkastellaan erikseen kaikille aineiston potilaille sekä uusille potilaille. Uudella potilaalla tarkoitetaan tässä yhteydessä potilasta, joka on ostanut vuonna 2020 jotakin biologista lääkeainetta sisältävää valmistetta, mutta edellisestä samaa vaikuttavaa ainetta sisältäneestä lääkeostosta on vähintään 365 vuorokautta. Lisäksi tehdään osatar- kastelu, jossa aineisto rajataan ainoastaan adalimumabiostoihin. Kaikissa analyyseissa keskivirheet klusteroidaan lääkäritasolle sekä huomioidaan kuukau- sittaiset kiinteät vaikutukset. Kaikki biologiset valmisteet sisältävässä tarkastelussa huomi- oidaan lisäksi vaikuttavan aineen kiinteät vaikutukset. 4.5.2 Lääkemääräyspalautetutkimuksen tulokset Kuviossa 13 on tarkasteltu biosimilaariostojen osuutta kaikista biologisten valmisteiden ostoista. Vuoden 2019 aikana biosimilaariostojen osuus kasvoi hieman yli 10 %:sta noin 15 %:iin. Vuoden 2020 alussa biosimilaariostojen osuudessa on selkeä tasonousu, jonka jäl- keen kasvu on hitaampaa ja osuus pysyy 20–25 %:n välissä tarkastelujakson loppuun asti. Vuoden vaihteessa havaittua nousua selittää todennäköisesti enoksapariinin ja adalimu- mabin uusien biosimilaarien kauppaan tulo. Erityisesti enoksapariinia määrätään paljon ja sen ensimmäiset biosimilaarit tulivat kaupan vuoden 2020 tammikuussa. 49 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kuvio 13. Biosimilaariostojen osuus kaikista biologisten valmisteiden ostoista 1.1.2019–31.10.2020. Kuviossa 14 on tarkasteltu biosimilaaria ostaneiden potilaiden osuuden muutosta kirjeen saaneilla sekä muilla biologisia lääkkeitä määränneillä lääkäreillä. Kuviosta nähdään, että suurempi osuus kirjeen saaneiden lääkäreiden potilaista osti biosimilaareja. Vuoden 2020 tammikuussa biosimilaaria ostaneiden potilaiden osuus kasvoi jyrkästi kirjeen saaneilla lääkäreillä. Tammikuun jälkeen biosimilaaria ostaneiden potilaiden osuus pysyy kuitenkin tasaisena, eikä kirjeen saamisen ympäristössä havaita silmämääräisesti merkittäviä muu- toksia. Muilla lääkäreillä biosimilaaria ostaneiden potilaiden osuus lähtee heti vuoden 2020 tammikuussa kasvuun, joka jatkuu sen jälkeen tasaisena tarkastelujakson loppuun asti. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 20 19 -0 1 20 19 -0 2 20 19 -0 3 20 19 -0 4 20 19 -0 5 20 19 -0 6 20 19 -0 7 20 19 -0 8 20 19 -0 9 20 19 -1 0 20 19 -1 1 20 19 -1 2 20 20 -0 1 20 20 -0 2 20 20 -0 3 20 20 -0 4 20 20 -0 5 20 20 -0 6 20 20 -0 7 20 20 -0 8 20 20 -0 9 20 20 -1 0 Bi os im ila ar ios to jen os uu s 50 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kuvio 14. Biosimilaaria ostaneiden potilaiden osuus kirjeen saaneilla lääkäreillä sekä muilla biologisia valmisteita määränneillä lääkäreillä. Huom. Kirje lähetettiin vuoden 2020 toukokuussa kaikille lääkäreille (toinen pystyviiva), jotka olivat määränneet biosimilaaria vuonna 2019 (ensimmäinen pystyviiva). Kuviossa 15.a on tarkasteltu koko aineistolla biosimilaarin ostotodennäköisyyden muu- tosta ennen ja jälkeen lääkemääräyspalautteen lähettämisen. Kuviosta nähdään, että biosimilaaria määränneiden ja sen vuoksi kirjeen saaneiden lääkäreiden potilaat ostivat biosimilaaria todennäköisemmin ennen kirjeen lähettämistä verrattuna vuoden 2020 tou- kokuuhun. Tammi–maaliskuussa 2020 koe- ja kontrolliryhmien välinen ero on tilastollisesti merkitsevä. Kuviossa 15.b koko aineiston tarkastelu on rajattu uusiin potilaisiin. Myös tässä tarkastelussa ryhmien välillä on tilastollisesti merkitsevä ero tammi–maaliskuussa 2020. Asetelman keskeinen identifikaatio-oletus lääkemääräyspalautteen vaikutuksen arvioi- miselle on biosimilaarien ostotodennäköisyyden eron samanlainen kehitys ajassa vertail- tavien ryhmien välillä tilanteessa, jossa lääkemääräyspalautetta ei lähetetä. Tilastollisesti merkitsevät suhteellisen ajan parametrit kirjeen lähettämistä edeltävinä kuukausina viit- taavat siihen, että tämä oletus ei päde. Näin ollen ryhmiä ei voida pitää vertailukelpoisina. On kuitenkin mahdollista, että biosimilaarien määräämisen ajureina ovat olleet tarkastelu- jakson aikana muut tekijät kuin lääkemääräyspalaute. yksi tekijä on se, että vuoden 2020 palaute koski biosimilaarien määräämistä yleisesti. Tarkastelujakson aikana markkinoille on tullut uusia biosimilaareja, millä on todennäköisesti ollut palautetta voimakkaampi vai- kutus biosimilaarien määräämiseen. Erityisesti enoksapariinin biosimilaarien ostot yleisty- vät vuoden 2020 maaliskuun jälkeen suhteellisesti niillä potilailla, joiden ostaman lääk- keen määrännyt lääkäri ei ollut saanut kirjettä. 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 20 19 -0 1 20 19 -0 2 20 19 -0 3 20 19 -0 4 20 19 -0 5 20 19 -0 6 20 19 -0 7 20 19 -0 8 20 19 -0 9 20 19 -1 0 20 19 -1 1 20 19 -1 2 20 20 -0 1 20 20 -0 2 20 20 -0 3 20 20 -0 4 20 20 -0 5 20 20 -0 6 20 20 -0 7 20 20 -0 8 20 20 -0 9 20 20 -1 0 Bi os im ila ar eja os ta ne ide n p ot ila ide n o su us Kirjeen saaneet lääkärit Muut Kirjeen saivat lääkärit, jotka olivat määränneet biosimilaaria vuonna 2019. Kela lähetti kirjeen 51 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kuvio 15.a Biosimilaarioston todennäköisyys ennen ja jälkeen vuoden 2020 lääkemääräyspalauteen lähettämisen, kaikki korvattavat biologiset valmisteet, kaikkien potilaiden ostot. Kuvio 15.b Biosimilaarioston todennäköisyys ennen ja jälkeen vuoden 2020 lääkemääräyspalauteen lähettämisen, kaikki korvattavat biologiset valmisteet, uusien potilaiden ostot. Huom. Pisteettömät viivat edustavat estimaatin 95 %:n luottamusväliä. Kuviossa 16.a ja 16.b tarkastelu on rajattu vastaavasti kaikkien sekä uusien potilaiden ada- limumabiostoihin. Oletus adalimumabiostojen yhtenevistä trendeistä ennen kirjeen lähet- tämistä vaikuttaa pätevältä. Ainoastaan kaikkien adalimumabiostojen tarkastelussa havai- taan maaliskuussa tilastollisesti merkitsevä ero (kuvio 16.a). Kirjeen lähettämisen jälkeisinä kuukausina ei kummassakaan tarkastelussa kuitenkaan havaita tilastollisesti merkitseviä eroja. Lisäksi uusien potilaiden tarkastelussa havaintojen määrä on merkittävästi pienempi kuin kaikkien potilaiden tarkastelussa, ja näin ollen siihen liittyy enemmän epävarmuutta (kuvio 16.b). Tulosten perusteella vaikuttaa siltä, että lääkemääräyspalauteella ei ollut vai- kutusta adalimumabin biosimilaarien määräämiseen. -0,15 -0,10 -0,05 0,00 0,05 0,10 0,15 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 Es tim aa tti Kuukautta kirjeen lähettämisestä -0,15 -0,1 -0,05 0 0,05 0,1 0,15 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 Es tim aa tti Kuukautta kirjeen lähettämisestä B A 52 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kuvio 16.a Biosimilaarioston todennäköisyys ennen ja jälkeen vuoden 2020 lääkemääräyspalauteen lähettämisen, kaikkien potilaiden adalimumabiostot. Kuvio 16.b Biosimilaarioston todennäköisyys ennen ja jälkeen vuoden 2020 lääkemääräyspalauteen lähettämisen, uusien potilaiden adalimumabiostot. Huom. Pisteettömät viivat edustavat estimaatin 95 %:n luottamusväliä. -0,6 -0,4 -0,2 0 0,2 0,4 0,6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 Es tim aa tti Kuukautta kirjeen lähettämisestä -0,6 -0,4 -0,2 0 0,2 0,4 0,6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 Es tim aa tti Kuukautta kirjeen lähettämisestä B A 53 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 5 Kalliit lääkkeet 5.1 Kalliit lääkkeet korvausjärjestelmässä ja alueellinen jakelu Vuonna 2020 korvausjärjestelmään kuului yhteensä 16 lääkeainetta, joista syntyvät vuosi- kustannukset korvauksen saajaa kohti olivat yli 100 000 euroa. Näitä lääkeaineita ostaneita potilaita on tyypillisesti muutamasta henkilöstä muutamiin kymmeniin. yli 35 000 euron potilaskohtaiset kustannukset kerryttäviä lääkeaineita oli yhteensä 33 ja yli 10 000 euron yhteensä 100. (Sairausvakuutuksesta korvattavat lääketoimitukset. Kela 2021) Kalliille lääkkeelle ei ole selkeää määritelmää. Usein käytetään kuitenkin sairausvakuutuslakiin perustuvaa määritelmää, jossa kalliista lääkkeistä puhuttaessa viita- taan lääkkeisiin, joista on markkinoilla yli 1 000 euroa maksava pakkaus. Tämä määritelmä liittyy kerralla korvattavan enintään yhden kuukauden hoitoaikaa vastaavan lääkemäärän rajoitukseen. (ylempää erityiskorvausta ja lisäkorvausta koskeva poikkeava lääkekohtainen omavastuu. Kela 2020) Hintatietojen perusteella vuonna 2020 kaupan olevista lääkepakkauksista noin 7 % on vä- hittäismyyntihinnaltaan yli 1 000 euron hintaisia. Toisaalta saatavilla on myös tätä merkit- tävästi kalliimpia korvattavia valmisteita ja yli 10 000 euron hintaisia pakkauksia on 58 eli 0,5 % korvattavista pakkauksista. yli 1 000 euron lääketoimituksia oli vuonna 2020 yhteensä 280 177. Näistä yli 10 000 euron toimituksia oli 3 567. Kaikkiaan korvattujen lääkkeiden lääketoimituksia oli vuonna 2020 hieman alle 55 miljoonaa. (taulukko 9) (Sairausvakuutuksesta korvattavat lääketoimituk- set. Kela 2021) 54 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Taulukko 9. Lääketoimitusten lukumäärä, kustannukset ja korvaukset vuonna 2020. Kustannus/ lääketoimitus* Lääketoimitusten lkm. Kustannukset (€) Korvaukset (€) ≥ 10 000 € 3 336 63 560 589 63 392 634 5 000 – < 10 000 € 14 586 94 536 372 94 233 620 1 000 – < 5 000 € 260 565 522 269 422 511 774 549 < 1 000 € 54 744 833 1 592 803 255 969 567 232 Yhteensä 55 023 320 2 273 169 638 1 638 968 034 Alueellisesti tarkastellen kalliiden lääkkeiden jakelu keskittyy alueittain yhdelle tai korkein- taan muutamalle apteekille. Tähän voi vaikuttaa esimerkiksi erikoissairaanhoidon toimipis- teen läheisyys. Taulukossa 10 on listattu vuonna 2019 kalliita yli 1 000, 5 000 tai 10 000 euroa maksavia lääkevalmisteita jaelleiden apteekkien osuus maakunnittain sekä kalliiden lääkkeiden osuus maakunnan lääkekustannuksista. Taulukosta nähdään, että yli 1 000 euroa maksavia lääkkeitä jaeltiin lähes kaikista Suomen apteekeista ja ne muodostivat yhteensä hieman yli neljänneksen koko maan lääkekustannuksista. yli 5000 ja yli 10 000 euroa maksavia lääkkeitä jakelevien apteekkien osuudessa oli selvää alueellista vaihtelua. Esimerkiksi Kainuun apteekeista 57 % jakeli vuonna 2019 yli 5 000 eu- roa maksavia lääkkeitä, kun Kymenlaaksossa niitä jakelivat lähes kaikki apteekit. yli 10 000 euroa maksavia lääkkeitä jakeli vähän alle kolmannes Suomen apteekeista. Suurimmillaan osuus oli Pohjanmaalla, missä 47 % apteekeista oli toimittanut yli 10 000 maksavia lääk- keitä vuonna 2019. Toisaalta Ahvenanmaan ja Kainuun apteekeista ei toimitettu yhtään yli 10 000 euron lääkettä. 55 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Taulukko 10. Yli 1 000, 5 000 ja 10 000 euroa maksavia lääkkeitä jakelevien apteekkien osuus maakunnit- tain sekä kalliiden lääkkeiden osuus maakunnan kustannuksista vuonna 2019. Hinta > 1 000 > 5 000 > 10 000 Maakunta Jakelevien apteekkien lkm. Jakelev. apteekk. osuus Osuus maakunnan kustan. Jakelev. apteekk. osuus Osuus maakunnan kustan. Jakelev. apteekk. osuus Osuus maakunnan kustan. Ahvenanmaa – Åland 4 100 % 30,9 % 75 % 4,2 % 0 % 0,0 % Etelä-Karjala 21 100 % 27,4 % 86 % 3,8 % 43 % 0,5 % Etelä-Pohjanmaa 35 100 % 24,9 % 80 % 3,4 % 20 % 1,1 % Etelä-Savo 36 100 % 22,0 % 81 % 4,9 % 28 % 0,9 % Kainuu 14 100 % 20,8 % 57 % 1,2 % 0 % 0,0 % Kanta-Häme 28 100 % 28,0 % 79 % 4,2 % 32 % 0,7 % Keski-Pohjanmaa 13 100 % 27,4 % 77 % 6,0 % 38 % 2,2 % Keski-Suomi 51 100 % 23,0 % 84 % 3,5 % 24 % 0,3 % Kymenlaakso 32 100 % 24,3 % 94 % 3,5 % 31 % 0,5 % Lappi 32 100 % 27,8 % 66 % 4,9 % 31 % 1,3 % Päijät-Häme 29 100 % 24,1 % 79 % 3,6 % 21 % 0,2 % Pirkanmaa 73 100 % 26,1 % 78 % 4,5 % 26 % 0,7 % Pohjanmaa 32 100 % 30,9 % 91 % 6,2 % 47 % 1,3 % Pohjois-Karjala 31 100 % 23,6 % 84 % 4,5 % 23 % 0,5 % Pohjois-Pohjanmaa 60 100 % 26,9 % 83 % 5,0 % 37 % 1,0 % Pohjois-Savo 47 100 % 23,1 % 83 % 4,0 % 26 % 0,9 % Satakunta 46 100 % 25,0 % 76 % 3,7 % 15 % 0,4 % Uusimaa 160 99 % 24,8 % 88 % 4,3 % 38 % 0,9 % Varsinais-Suomi 78 100 % 25,7 % 82 % 5,4 % 36 % 0,9 % Koko Suomi 822 100 % 25,3 % 82 % 4,4 % 30 % 0,8 % 56 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 5.2 Kalliiden lääkkeiden kilpailutuksen ja jakelupalkkion simuloinnit Selvitystä varten toteutettiin kaksi erilaista kokonaiskustannuksiltaan kalliiden lääkkeiden kilpailutukseen liittyvää simulointia. Toisessa tarkasteltiin tuumorinekroosintekijä alfan (TNF-α) estäjiä ja toisessa diabeteksen hoitoon tarkoitettuja GLP-1-analogivalmisteita. TNF-α-estäjiin kuuluivat adalimumabi, etanersepti, golimumabi ja sertolitsumabipegoli. Niiden korvatun myynnin kustannukset olivat vuonna 2020 yhteensä 125,5 miljoonaa eu- roa ja korvaukset 118,7 miljoonaa euroa. Valmisteista maksettiin korvauksia yhteensä 13 653 henkilölle. GLP-1-analogivalmisteisiin kuuluvat eksenatidi, liraglutidi, liksisenatidi, dulaglutidi ja se- maglutidi. GLP-1-analogivalmisteiden korvatun myynnin kustannukset olivat vuonna 2020 yhteensä 40,1 miljoonaa euroa ja korvaukset puolestaan 32,7 miljoonaa euroa. Valmis- teista maksettiin korvauksia yhteensä 29 075 henkilölle. Simuloinnissa tunnistettiin vuoden 2020 korvaustietojen perusteella vuorokausihinnal- taan (kustannus määriteltyä vuorokausiannosta (Defined Daily Dose, DDD) kohden) edulli- sin ryhmiin kuuluva lääkeaine. Tämän jälkeen kaikki samaan lääkeryhmään kuuluvat ostot korvattiin simuloinnissa edullisimman lääkeaineen ostolla niissä tilanteissa, joissa henkilö aloitti hoidon vuonna 2020. Hoidon aloitus määriteltiin niin, että henkilöllä ei ole saman lääkeryhmän ostoja vuonna 2019. Kilpailutuksella oletettiin olevan edelleen vaikutusta hintoihin. Kansainvälisen kirjalli- suuden perusteella tiedetään, että kilpailutuksen vaikutukset hintoihin vaihtelevat paitsi alueittain, myös lääkeaineittain ja -ryhmittäin. Tästä syystä simuloinnissa päätettiin käyt- tää laajaa 10–60 %:n haitaria kilpailutuksen vaikutuksista hintoihin ja siten kustannuksiin ja korvauksiin. Esimerkiksi Norjassa biosimilaari infliksimabi tarjosi ensimmäisessä kil- pailutuksessa 39 % ja toisessa kilpailutuksessa 72 % halvempaa hintaa kuin alkuperäis- valmisteen listahinta. On kuitenkin huomattava, että tätä selvitystä varten toteutetussa simuloinnissa tunnistetaan ensin vuorokausihinnaltaan lääkeryhmän edullisin lääkeaine ja sen hintaa käytetään simuloinnin lähtökohtana. Lisäksi tulee huomioida, että Suomessa on käytössä hinnoittelusääntö, jonka perusteella myös alkuperäisvalmisteen hintaa on las- kettu ensimmäisen biosimilaarin tultua markkinoille. Tehtyjen simulointien perusteella TNF-α-estäjien ja GLP-1-analogien kustannuksissa olisi saavutettavissa säästöjä kilpailutuksella. TNF-α-estäjien kilpailutuksella saavutettaisiin 2,2–10,2 % väheneminen lääkeryhmän vuoden 2020 toteutuneisiin kustannuksiin ver- rattuna. GLP-1-analogien kustannukset pienenisivät 16,4–23,2 %. Vaikuttaakin siltä, että 57 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 GLP-1-analogeissa valmisteiden välillä on TNF-α-estäjiä merkittävämpää hintahajontaa, millä olisi merkittävä vaikutus niillä saavutettavissa oleviin säästöihin. Taulukko 11. TNF-α-estäjien ja GLP-1-analogien korvausjärjestelmään kuuluvien ostojen kustannukset ja korvaukset vuonna 2020 sekä niiden simulointiin uusien hoitojen aloitukseen perustuvat kilpailutuksella saavutettavat säästöt. TNF-α-estäjät GLP-1-analogit Kustannukset (€) Korvaukset (€) Kustannukset (€) Korvaukset (€) Vuosi 2020 125 476 969 118 722 282 40 791 767 32 747 742 Muutos (€) Muutos (€) Muutos (€) Muutos (€) Kilpailutus –10 %* –2 807 999 –2 802 606 –6 676 709 –6 112 222 Kilpailutus –20 %* –4 803 614 –4 794 401 –7 237 661 –6 600 286 Kilpailutus –30 %* –6 799 229 –6 784 053 –7 798 612 –7 081 941 Kilpailutus –40 %* –8 794 844 –8 771 601 –8 359 564 –7 557 288 Kilpailutus –50 %* –10 790 459 –10 756 768 –8 920 516 –8 025 416 Kilpailutus –60 %* –12 786 073 –12 734 842 –9 481 468 –8 486 282 * Toteutettu vuorokausihinnaltaan (kustannus määriteltyä vuorokausiannosta (DDD) kohden) edullisimman ryhmään kuuluvan lääkeaineen kustannusten perusteella. Simuloinnissa ei huomioida hintojen muutoksen vaikutuksia lääkkeiden määräämiseen tai käyttöön. On myös todennäköistä, että osalla potilaita aloitus halvimmalla, kilpailutuksen voittaneella lääkkeellä ei olisi mahdollista, tai että hoito jouduttaisiin myöhemmin vaihta- maan toiseen vaihtoehtoon. Lisäksi toteutettiin TNF-α-estäjien kilpailutussimuloinnille jakelupalkkioon liittyvä jat- ko-tarkastelu. Tarkastelussa arvioidaan uusien hoidon aloittavien potilaiden lääkkeiden jakelemiseen liittyvällä uudistamisella saavutettavaa kustannusvaikutusta. Ostoille on ase- tettu tukkumyyntihinnan lisäksi kiinteä jakelupalkkio (0, 25, 50, 75 tai 100 euroa). Tukku- hintana käytetään vuorokausihinnaltaan (kustannus määriteltyä vuorokausian-nosta koh- den) edullisimman ryhmään kuuluvan lääkeaineen hintaa. Käytetystä jakelumaksusta riippuen kilpailutuksella saavutettaviin kustannusvaikutuksiin voidaan saavuttaa noin 1,8–3,2 miljoonan euron lisäsäästöt (taulukko 12). Riippumatta jakelupaikasta lääkkeen jakeluun liittyy aina kustannus. Täten tilannetta, jossa tukku- myyntihinnan päälle ei aseteta lainkaan kiinteää jakelumaksua, ei voida pitää realistisena. 58 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Toisaalta jakelupalkkiojärjestelmään voisi olla mahdollista rakentaa esimerkiksi halvimpien biologisten valmisteiden jakeluun liittyviä kannusteita. Taulukko 12. Kiinteiden jakelumaksujen vaikutukset TNF-α-estäjien edullisimman ryhmän lääkeaineen perusteella simuloituihin kustannuksiin ja korvauksiin. Kustannukset (€) Korvaukset (€) Tukkumyyntihinta + 0 € –3 626 025 –3 617 944 Tukkumyyntihinta + 25 € –3 159 350 –3 152 812 Tukkumyyntihinta + 50 € –2 692 675 –2 687 685 Tukkumyyntihinta + 75 € –2 226 000 –2 222 650 Tukkumyyntihinta + 100 € –1 759 325 –1 757 678 59 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 6 Pohdinta Viitehintajärjestelmä on käytössä perinteisten kemiallisten lääkkeiden hintoihin ja hintakil- pailun aktiivisuuteen vaikuttamisen välineenä. Viitehintajärjestelmään kuuluvien lääkkei- den markkinat ovat Suomessa keskittyneet ja muutama toimija hallitsee markkinoita. Kol- men kuukauden viitehintakautta lyhyempi kahden viikon hintajakso heikentää hintakilpai- lun kannustimia ja mahdollistaa hintapumppumekanismit, jotka voivat antaa apteekeille epäsuoria alennuksia ja yrityksille hinnoiteluetua. Järjestelmä ei tarjoa apteekeille kannus- teita halvempien valmisteiden myyntiin. Avoterveydenhuollossa käytettävien biologisten valmisteiden hintoihin on Suomessa vai- kutettu lähinnä hinnoittelusäännön avulla. Kansainvälisten kokemusten perusteella kilpai- lutukset ovat tuottaneet hyviä tuloksia lääkekustannusten hillinnässä, mutta tulokset vaih- televat lääkeryhmittäin ja alueittain. Uusien potilaiden biologiset lääkehoidot aloitetaan Suomessa jo kohtalaisen yleisesti edullisimmalla valmisteella, mutta biologisten valmistei- den välinen hintakilpailu on vähäistä. Lääkärien saama positiivinen palaute ei vaikuttanut biosimilaarien määräämiseen, ja lääkärien kustannustietoisuutta on lisättävä entistä koh- dennetummalla palautteella. Kalliita, yli 1 000 euroa maksavia lääkkeitä jaeltiin lähes kaikista Suomen apteekeista ja ne muodostivat yhteensä hieman yli neljänneksen koko maan lääkekustannuksista. yli 5 000 ja yli 10 000 euroa maksavia lääkkeitä jaeltiin jo merkittävästi harvemmista apteekeista ja siinä havaittiin selvää alueellista vaihtelua. Kilpailutuksella on mahdollista vaikuttaa val- misteista syntyviin kustannuksiin. Myös jakelujärjestelmään tai hinnanmuodostukseen vai- kuttamisella on mahdollista saavuttaa säästöjä. Rekisteritietojen perusteella viitehintajärjestelmään kuuluvien lääkkeiden markkinat Suo- messa ovat keskittyneet ja muutama toimija hallitsee huomattavaa osaa markkinoista. Tämä siitä huolimatta, että esimerkiksi vuonna 2019 noin 60 % viitehintajärjestelmään kuuluvien valmisteiden kustannuksista koostui sellaisten viitehintaryhmien valmisteiden myynnistä, joissa on vähintään neljä toimijaa. Toimijoiden kohtuullisesta lukumäärästä huolimatta hintakilpailu vaikuttaa vähäiseltä ja edullisimpien valmisteiden markkinaosuu- det jäävät pieniksi. Viitehintajärjestelmän keskeinen hintakilpailun kannustimia heikentävä tekijä on kolmen kuukauden pituista viitehintakautta lyhyempi kahden viikon hintajakso. Kahden viikon pituiset hintajaksot mahdollistavat sen, että johtavan markkina-aseman toimijat voivat odottaa uuden viitehinnan määräytymistä ja laskea valmisteensa hinnan tarvittaessa viite- hinnan tasolle myöhemmin viitehintajakson aikana. Mikäli valmiste jää viitehintakauden alussa hintaputken ulkopuolelle, riski markkinaosuuden menettämisestä on pieni, kun 60 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 apteekin täytyy vaihtaa hintaputken ulkopuolelle jäänyt tuote vain ensimmäisen kahden viikon ajan. Vastaavasti hintakilpailun aloittaneen valmisteen markkinaosuus voi kasvaa viitehintakauden ensimmäisen kahden viikon ajan, mutta myynti pienenee, kun muiden ryhmän muiden valmisteiden hinta laskee hintaputkeen. Viitehintakauden alussa asetettu matalampi hinta laskee viitehintaa kolmeksi kuukaudeksi, mutta viitehinnan määritelleen valmisteen kilpailuetu säilyy ainoastaan kahden viikon ajan. Täten kannustimet hintakil- pailulle ovat heikot. Riski markkinaosuuden menettämisestä olisi uskottavampi ja siten kannustin aktiivisempaan hintakilpailuun heti viitehintakauden alussa suurempi, mikäli myyntiluvanhaltijat joutuisivat sitoutumaan asettamaansa hintaan koko viitehintajakson ajaksi. Toisaalta kahden viikon hintajakso on lääkeyrityksille suotuisa, koska se mahdollistaa nopeamman reagoinnin muuttuviin markkinaolosuhteisiin tai tuotanto-ongelmiin. On kuitenkin epätodennäköistä, että apteekitkin reagoivat näihin muutoksiin yhtä nopeasti. Näin ollen pidempi hintajakso voisi parantaa myös apteekkien hintojen seurantaa ja va- raston hallintaa. Hintajakson pidentämistä on ehdotettu myös vuoden 2020 marraskuussa julkaistussa Kilpailu- ja kuluttajaviraston apteekkimarkkinoita tarkastelleessa raportissa. (Anttinen ym. 2020) Kahden viikon hintajakso mahdollistaa myös hintapumppumekanismit, joissa valmis- teen hinta laskee väliaikaisesti yhden tai kahden hintajakson ajaksi, minkä jälkeen hinta palautuu alennusta edeltävälle tasolle. Hintapumppumekanismit voivat olla pienemmän markkinaosuuden toimijoille houkuttelevia keinoja lisätä tuotteidensa myyntiä. Toisaalta apteekit voivat hyötyä väliaikaisista hinnan alennuksista, mikäli ne myyvät tuotteen vasta sen jälkeen, kun hinta on palautunut alennusta edeltävälle tasolle ja näin saavat tuotteen myynnistä isomman katteen myyntihetken mukaisen korkeamman hinnan perusteella. Tämä osaltaan heikentää hintakilpailun kannustimia heti viitehintakauden alussa, jolloin uusi viitehinta määräytyy. Tässä selvityksessä hintapumppumekanismeja tarkasteltiin kui- tenkin ainoastaan yksittäisillä valmisteilla. Näin ollen hintapumpun hyödyntämisen laajuu- desta ja vaikutuksista Suomen lääkemarkkinoihin tarvitaan lisää tutkimusta. Voidaan kui- tenkin arvioida, että hintajakson pidentäminen tekisi myös hintapumppumekanismeista voimassa olevaa kahden viikon hintajaksoa kannattamattomampia. Myynnin kohdistumista edullisimpiin valmisteisiin voidaan myös tehostaa entistä enem- män korjaamalla apteekkien kannustimia myydä pääasiassa viitehintaisia valmisteita. Voimassa olevassa järjestelmässä apteekilla on velvollisuus informoida asiakasta tosiasialli- sesti edullisimmasta valmisteesta sekä tarjota hintaputken yläpuolelle hinnoitellun valmis- teen vaihtoa hintaputkessa olevaan valmisteeseen. Apteekilla ei ole kuitenkaan pakotetta tai toisaalta kannustetta vaihtaa tuotetta edullisimpaan saatavilla olevaan vaihtoehtoon. Voimassa olevassa lääketaksajärjestelmässä apteekeilla on kannuste pitää valikoimassa hintaputken ylärajalle hinnoiteltuja valmisteita, koska apteekit maksimoivat katteensa 61 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 tarjoamalla vaihtoa viitehintaiseen tai mahdollisimman lähelle sitä hinnoiteltuun valmis- teeseen. Kannustimet ovat ristiriitaiset, koska potilas ja yhteiskunta hyötyvät lääkkeen vaihtamisesta edullisimpaan vaihtoehtoon, mutta apteekki hyötyy kalliimman lääkkeen myymisestä. Brekken ym. (2013) ja Izhakin (2019) Norjan ja Suomen apteekkimarkkinoita vastaavasti tarkastelleiden tutkimusten perusteella tiedetään, että apteekit vaihtavat val- misteen edullisempaan sitä todennäköisemmin, mitä pienempi vaikutus vaihdolla on ap- teekin katteeseen. Brekken ja työtovereiden tutkimuksen mukaan apteekin regressiivinen taksajärjestelmä, jossa apteekki saa korkeamman katteen edullisimman valmisteen myyn- nistä, tehostaisi hintakilpailua viitehintajärjestelmässä. KKV:n raportissa on pohdittu myös viitehintaan perustuvaa katemallia, jossa apteekki saisi saman katteen kaikista saman ryh- män lääkkeistä riippumatta lääkkeen hinnasta (Anttinen ym. 2020). Biologisten valmisteiden hintakilpailua edistäviä keinoja selvittäneen kirjallisuuskatsa- uksen tulosten perusteella helpoimmin käyttöönotettava tapa edistää biosimilaarien ja alkuperäisvalmisteiden välistä kilpailua on kannustaa ja kouluttaa lääkäreitä aloittamaan uuden potilaan hoito halvimmalla saatavilla olevalla valmisteella (Falit ym. 2015; Renwick ym. 2016; Mestre-Ferrandiz ym. 2016). Selvityksessä esitettyjen rekisteritietojen perusteella Suomessa aloitetaan uusien potilai- den biologiset lääkehoidot jo varsin yleisesti edullisimmalla valmisteella. Lisäsäästöjä olisi kuitenkin saavutettavissa, mikäli hoitonsa jo aloittaneiden potilaiden lääkitys vaihdettai- siin terveydenhuollon ammattilaisen valvonnassa vielä aiempaa useammin edullisempaan vaihtoehtoon. Fimean tekemän haastattelututkimuksen perusteella vain noin puolet lää- käreistä kertoi vuonna 2018 tekevänsä vaihtoja biologisten alkuperäislääkkeiden ja bio- similaarien välillä (Sarnola ym. 2019). Lääkäreiden suhtautuminen biologisten lääkkeiden käyttöönottoon oli kuitenkin pääosin positiivista. Tärkeimmät biosimilaarien käyttöön- ottoa estävät tekijät olivat Fimean tutkimuksen mukaan lääkäreiden omat mielipiteet ja toive päättää itse omasta lääkkeenmääräämisestään. Kohdennetun tiedon lisääminen bio- similaareista ja omasta lääkkeenmääräämisestä voisi muuttaa lääkärien asenteita vielä ai- empaa myönteisemmäksi biosimilaareja kohtaan (Chapman ym. 2017; Ahomäki ym. 2020). Tällä hetkellä lääkäreiden pääasiallinen tiedonlähde biologisista lääkkeistä on Fimean tut- kimuksen (Sarnola ym. 2019) mukaan alkuperäislääketeollisuus, mikä voi vaikuttaa lääk- keenmääräämiseen (Brax ym. 2017). Riippumatonta tiedon tarjontaa tulisi lisätä. Positiivisen lääkemääräyspalautteen vaikutusta lääkäreiden aktiivisuuteen määrätä biosi- milaareja tarkasteltiin analysoimalla tilastollisilla menetelmillä biosimilaarien ostotoden- näköisyyttä ennen ja jälkeen Kelan vuoden 2020 lääkemääräyspalautteen lähettämisen. Tulosten perusteella palautekirjeen saaneiden lääkäreiden biosimilaarien määrääminen ei lisääntynyt suhteessa muihin biologisia valmisteita määränneisiin lääkäreihin. yksi syy tähän on todennäköisesti se, että vuoden 2020 kohdennetussa lääkemääräyspalautteessa kiitettiin lääkäreitä biosimilaarien määräämisestä, mutta ei pyritty muuttamaan heidän 62 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 määräyskäytäntöjään. Palaute ei kohdistunut mihinkään lääkkeenmääräämisen ongel- maan, kuten vuosien 2017–2019 kohdennetut lääkemääräyspalautteet (Saastamoinen ym. 2017; Lauhio ym. 2018; Kalso ym. 2019). Vuoden 2017 kohdennetun palautteen, paraseta- moli-kodeiinin määräämistä isossa pakkauksessa uusille potilaille koskenut kirje vähensi lääkkeen määräämistä 13 % (Ahomäki ym. 2020). Myös aiemmassa katsauksessa on ha- vaittu, että vain yhden lääkkeen määräämiseen kohdentuvat interventiot ovat tehokkaam- pia kuin useampaan lääkkeeseen kohdentuvat (Ho ja Venci 2012). Kelan lääkemääräys- palautteen kohdentamista kustannuksia aiheuttamaan epärationaaliseen määräämiseen tulisi jatkossa kokeilla ja sen vaikutuksia tutkia. Kirjallisuuskatsauksen tulosten perusteella muita hintakilpailua edistäviä keinoja ovat bio- logisten valmisteiden lääkevaihto sekä biologisten ja muiden kalliiden lääkkeiden tarjous- kilpailuina järjestetyt hankintamenettelyt. Tarjouskilpailuilla on saavutettu lupaavia tu- loksia sairaaloissa Suomessa ja avohoidossa muissa maissa, muun muassa Norjassa. (Havo 2013; Siikanen 2019; Mestre-Ferrandiz ym. 2016; Vogler ja Schneider 2017; Mack 2015). Biologisten valmisteiden lääkevaihto sen sijaan ei ole vakiintunut menettelytapa niissä- kään maissa, joissa se on lainsäädännön puitteissa mahdollista. Selvityksessä esitettyjen simulointilaskelmien perusteella biologisten valmisteiden lää- kevaihdolla sekä kalliiden lääkkeiden tarjouskilpailuilla olisi saavutettavissa säästöjä. Si- mulointeihin liittyy kuitenkin merkittävää epävarmuutta, koska menetelmällä ei pystytä täysin huomiomaan jatkuvasti kehittyvän hoito- ja lääkemarkkinan muutoksia tai uudis- tuksesta seuraavia muutoksia yritysten ja potilaiden käyttäytymisessä. Kansainvälisten ko- kemusten perusteella voidaan myös arvioida, että yhtä, kaikille lääkkeille toimivaa toimin- tatapaa hintakilpailun kannustamiseen ei ole ja tarvittavia toimia tulisi soveltaa lääkeryh- mäkohtaisesti. Tämä voidaan havaita esimerkiksi sairaalakilpailutuksien eri lääkeaineille eri maissa vaihtelevista tuloksista (Vogler ja Schneider 2017; Garattini ym. 2015). Joidenkin valmisteiden yhdistämistä erikoissairaanhoidon kilpailutukseen tulee kuitenkin jatkossa pohtia. Samalla olisi mahdollista kehittää esimerkiksi tiivistä hoitosuhdetta vaativien saira- uksien hoitoon käytettävien kalliiden lääkkeiden jakelua hoitopisteiden kautta. 63 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Työpaketti 2: Apteekkipalveluiden laatu ja väestön odotukset apteekkipalveluille uudistuvassa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmässä Maarit Dimitrow, Marja Airaksinen, Hanna-Mari Jauhonen, Vesa Jormanainen, Leena Reinikainen, Katri Hämeen-Anttila 64 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 7 Apteekkipalveluiden laatu (kirjallisuuskatsaus) 7.1 Kirjallisuuskatsauksen tavoitteet Kirjallisuuskatsauksen tavoitteena oli selvittää ja kuvailla, millaista apteekkipalveluihin liit- tyvää tutkimusta Suomessa on tehty vuosina 2010–2020. Tavoitteena oli arvioida apteek- kien nykyisten lakisääteisten tehtävien toteutumista eli palvelun laatua puolueettomien tutkimus- ja selvitystulosten perusteella. 7.2 Aineisto ja menetelmät Kirjallisuuskatsausta varten tehtiin järjestelmällinen kirjallisuushaku Medic, Melinda, Med- line (Ovid), Scopus, Web of Science, Cinahl (EBSCO) ja Business Source Elite -tietokannoista ajalta 1.1.2010–9.6.2020 (liite C). Lisäksi yksi tutkijoista kävi käsin läpi kaikki Farmaseutti- nen aikakauskirja Dosiksen vuosikerrat ajalta 2010–2020 (suomalainen lääkealaan keskit- tynyt tieteellinen julkaisusarja). Katsaukseen sisällytettiin vertaisarvioidut suomen- ja englanninkieliset järjestelmälliset kirjallisuuskatsaukset, alkuperäisartikkelit riippumatta tutkimusmenetelmästä sekä väi- töskirjat. Katsaukseen sisällytettävän tutkimuksen tuli liittyä suomalaisissa apteekeissa tarjottavaan palveluun tai muuhun rationaalista lääkkeiden käyttöä edistävään apteek- kien toimintaan. Mukaan ei otettu muiden terveydenhuollon yksiköiden lääkehoitoihin liittyviä palveluja, muualla kuin Suomessa tehtyjä tutkimuksia, eikä vertaisarvioimattomia julkaisuja. Kirjallisuushaku tuotti 649 artikkelia, joista katsaukseen valikoitui 70. Näiden lisäksi tun- nistettiin ja otettiin mukaan 25 haun ulkopuolelle jäänyttä artikkelia. Katsaukseen lopul- lisesti valikoituneista 95 artikkelista koostettiin yhteenvetotaulukko. Artikkelit luokiteltiin taulukkoon tutkitun palvelun perusteella ja verrattiin lääkelaissa (395/1987) määriteltyihin apteekin tehtäviin. Mikäli tutkimuksessa tutkittiin useampia palveluja, se sisällytettiin tau- lukkoon jokaisen tutkitun palvelun alle. Kirjallisuuskatsaukseen sisällytetyt tutkimukset (n = 95) on listattu liitteessä D. Tutkimusten aiheet, tutkimusaineisto ja menetelmät sekä keskeiset löydökset on taulukoitu liitteessä E. Apteekin toimintaan ja palveluihin liittyvät julkaistut viranomaisraportit vv. 2010–2020 (n = 34) on listattu liitteessä F. 65 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 7.3 Tulokset Apteekkipalvelututkimuksista (n = 95) tunnistettiin yhdeksän pääteemaa (kuvio 17, tau- lukko 13). Valtaosa tutkimuksista liittyi apteekkien lakisääteisiin tehtäviin (taulukko 13). Näistä selkeästi eniten tutkittu oli lääkeneuvonta (39 % kaikista tutkimuksista, n = 37). Myös apteekkipalvelujen strategisesta kehittämisestä ja johtamisesta löytyi varsin paljon tutkimuksia (n = 26). Kuvio 17. Kirjallisuuskatsaukseen sisällytetyt julkaisut (n = 95) teemoittain luokiteltuna. Sama tutkimus on saattanut sisältää useamman tutkimustavoitteen, jolloin se on luokiteltu useamman teeman alle. Apteekkisopimus: Potilaan ja hoitavan lääkärin välinen sopimus, jolla potilas sitoutuu noutamaan sopimuksen mukaiset lääkkeet vain yhdestä apteekista. Lääkärin on salassapitosäännösten estämättä huolehdittava sopimuksen toteuttamisen kannalta välttämättömien tietojen toimittamisesta potilaan valitsemaan apteekkiin, joka tallentaa sopimusta koskevat tiedot apteekkijärjestelmään (lääkelaki 395/1987). PKV-lääke: Pääasiallisesti keskushermostoon vaikuttava lääkevalmiste. 2 2 2 3 10 12 15 26 37 0 5 10 15 20 25 30 35 40 9. PKV-lääkkeiden ja huumausaineiksi luokiteltuja aineita sisältävien lääkevalmisteiden toimittaminen… 8. Lääkkeiden saatavuusongelmat (tukkuliikepuutokset, apteekin varastopuutokset) 7. Muu terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen ja sairauksien ehkäisyyn liittyvä palvelutoiminta 6. Apteekkien turvallisuuskulttuuri 5. Lääkkeisiin liittyvä palvelutoiminta 4. Suorakorvausjärjestelmän toteuttaminen 3. Sähköinen lääkemääräys 2. Apteekkipalveluiden strateginen kehittäminen ja johtaminen 1. Lääkeneuvonta Tutkimusten lukumäärä (n) 66 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Taulukko 13. Apteekkipalveluihin liittyvien tutkimusten (n = 95) tavoitteiden ja keskeisen sisällön kitey- tys teemoittain (n = 9) sekä teemojen liittyminen apteekkien lakisääteisiin tehtäviin. Sama tutkimus on saattanut sisältää useamman tutkimustavoitteen, jolloin se on luokiteltu useamman teeman alle. Lääkeneuvonta (37 tutkimusta) Lääkelaki 395/1987, 57 §: Lääkkeitä apteekista ja sivuapteekista toimitettaessa on apteekin farmaseuttisen henkilökunnan neuvoilla ja opastuksella pyrittävä varmistumaan siitä, että lääkkeen käyttäjä on selvillä lääkkeen oikeasta ja turvallisesta käytöstä lääkehoidon onnistumisen varmistumiseksi. Tutkitut asiat: 1. Apteekin ammattilaisten näkökulma: Lääkeneuvonnan toteutuminen apteekeissa pitkäaikaisissa lääkehoidoissa ja itselääkinnässä, apteekkien osallistuminen lääkehoitojen riskien hallintaan ja tähän liittyvä yhteistyö, apteekin ammattilaisten tiedontarpeet ja lähteet, lääketiedon lähteiden käytettävyys ja laatu, apteekin ammattilaisten lääkehoito- ja lääkeneuvontaosaaminen, hoitosuositusten tuntemus ja näyttöön perustuvat neuvontakäytännöt, lääkeneuvonta osana apteekin ammatillisten palveluiden ja kansanterveysohjelmien toteutusta. 2. Lääkkeiden käyttäjien näkökulma: Lääkkeiden käyttäjien tiedontarpeet ja tiedonlähteet, apteekkien merkitys lääketiedon lähteenä suhteessa muihin lääketiedon lähteisiin. 3. Lääkeinformaatiotoiminnan kansallinen kehittäminen: Strategisen kehittämisen painoalueiden tunnistaminen ja kehittämisen toteutumisen arviointi, strategisena tavoitteena informoitu, hoitoonsa sitoutunut lääkkeiden käyttäjä. 67 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Apteekkipalvelujen strateginen kehittäminen ja johtaminen 26 tutkimusta) Apteekkari vastaa Lääkelaissa 397/1987 määriteltyjen velvollisuuksien toteutumisesta kuten tavanomaisen asiakaskunnan vähintään kahden viikon keskimääräistä tarvetta vastaavan lääkkeiden määrän varastoinnista, apteekin aukioloajoista lääkkeiden saatavuuden turvaamiseksi, toimitettavien lääkkeiden moitteettomuudesta, apteekin tiloista, riittävästä farmaseuttisen henkilökunnan määrästä sekä riittävästä ja oikein kohdennetusta täydennyskoulutuksesta ja apteekin lakisääteisten palveluiden laadukkaasta toteutumisesta. Tutkitut asiat: Apteekin toiminnan, palvelujen ja sähköisen tiedonhallinnan strateginen kehittäminen, apteekin johtaminen, apteekkien toimiminen osana paikallisia sosiaali- ja terveyspalveluja, apteekin toiminnan suuntaaminen terveydenhuoltoon suuntautuneisiin palveluihin vs. aktiiviseen tuotemyyntiin, apteekkijärjestelmän muutosten vaikutus apteekin toimintaan. Sähköinen lääkemääräys (15 tutkimusta) Laki sähköisestä lääkemääräyksestä 61/2007 Tutkitut asiat: Apteekkarien ja apteekin henkilökunnan kokemukset sähköisestä lääkemääräyksestä, apteekin asiakkaiden kokemukset sähköisestä lääkemääräyksestä, rajat ylittävä sähköinen lääkemääräys. 68 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Suorakorvausjärjestelmän toteuttaminen (12 tutkimusta) Sairausvakuutuslaki 1224/2004 Lääkelaki 395/1987 57 §: Lisäksi lääkkeen ostajalle tulee antaa tietoa lääkevalmisteiden hinnoista ja muista lääkevalmisteiden valintaan vaikuttavista seikoista. Lääkemääräyksellä toimitettavan lääkkeen hintaneuvontaan tulee sisältyä tieto toimitushetkellä tosiasiallisesti halvimmasta lääkevalmisteesta. Lääkelaki 395/1987 57b §: Toimittaessaan lääkärin, hammaslääkärin tai muun lääkkeen määräämiseen oikeutetun terveydenhuollon ammattihenkilön lääkemääräykseen perustuvaa lääkevalmistetta apteekin on vaihdettava lääkevalmiste sellaiseen yleisesti saatavilla olevaan 57 c §:ssä tarkoitetun luettelon mukaiseen vaihtokelpoiseen lääkevalmisteeseen, joka on hinnaltaan halvin tai jonka hinnan ero halvimpaan on enintään 0,50 euroa. Tutkitut asiat: Hintaneuvonnan ja lääkevaihdon (sis. viitehintajärjestelmän) toteutuminen apteekeissa. Lääkkeisiin liittyvä palvelutoiminta (10 tutkimusta) Lääkelaki 395/1987, 38 §: Tässä laissa tarkoitetaan 1) apteekilla lääkehuollon toimintayksikköä, jonka toimialaan kuuluvat lääkkeiden vähittäismyynti, jakelu ja valmistus sekä lääkkeisiin liittyvä neuvonta ja palvelutoiminta. Tutkitut asiat: Lääkehoitojen arviointipalvelut, koneellinen annosjakelun toteutusprosessi ja vaikuttavuus, apteekin rooli lääkehoitoihin sitoutumisen ja omahoidon tukemisessa, apteekkien osallistuminen lääkehoitojen riskienhallintaan iäkkäillä kotihoidon asiakkailla. 69 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Apteekkien turvallisuuskulttuuri (3 tutkimusta) Lääkelaki 395/1987, 55§: Apteekkarin on osaltaan huolehdittava siitä, että apteekista, sivuapteekista, apteekin palvelupisteestä ja apteekin verkkopalvelusta toimitettavat lääkkeet ovat laadultaan moitteettomia ja lääkevalmisteen myyntiin tai kulutukseen luovuttamiseen on asianmukainen lupa. Lääkelaki 395/1987, 56§: Apteekin, sivuapteekin, apteekin palvelupisteen sekä apteekin verkkopalvelussa käytettävien tilojen tulee soveltua lääkkeiden myyntiin ja varastointiin. Lääkkeiden valmistukseen ja tutkimiseen käytettävien tilojen tulee olla tähän tarkoitukseen soveltuvia ja varustettuja. Lääkelaki 395/1987, 57§: Lääkkeitä apteekista ja sivuapteekista toimitettaessa on apteekin farmaseuttisen henkilökunnan neuvoilla ja opastuksella pyrittävä varmistumaan siitä, että lääkkeen käyttäjä on selvillä lääkkeen oikeasta ja turvallisesta käytöstä lääkehoidon onnistumisen varmistumiseksi. Tutkitut asiat: Apteekin turvallisuuskulttuuri potilasturvallisuuden ja lääkitysturvallisuuden näkökulmista, itsearviointimittaristo apteekkien sisäisen lääkitysturvallisuustoiminnan arviointiin. Muu terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen ja sairauksien ehkäisyyn liittyvä palvelutoiminta (2 tutkimusta) Lääkelaki 395/1987, 58a §: Sen lisäksi mitä 38 a §:ssä säädetään apteekin toiminnasta, apteekissa ja sivuapteekissa voidaan harjoittaa myös muuta terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen ja sairauksien ehkäisyyn liittyvää palvelutoimintaa. Toiminnan tarkoituksena ei saa olla lääkkeiden käytön tarpeeton lisääminen. Tutkitut asiat: Lasten lääkekasvatus apteekin ja koulujen välisenä yhteistyönä. 70 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Lääkkeiden saatavuus (2 tutkimusta) Lääkelaki 395/1987, 55 §: Apteekissa on pidettävä sen tavanomaisen asiakaskunnan vähintään kahden viikon keskimääräistä tarvetta vastaava määrä lääkkeitä ja lääkkeiden käyttöön tarvittavia välineitä ja tarvikkeita sekä sidetarpeita. Apteekkia ja sivuapteekkia on pidettävä avoinna siten, että lääkkeiden saatavuus on turvattu. Tutkitut asiat: Lääkkeiden saatavuusongelmat: tukkuliikepuutokset (tilanteet, joissa lääkettä ei tilattaessa ole saatavana tukkuliikkeestä), apteekin varastopuutokset. PKV-lääkkeiden ja huumausaineiksi luokiteltujen lääkkeiden toimittaminen apteekkisopimuksella (2 tutkimusta) Lääkelaki 395/1987, 55b §: Apteekin ja sivuapteekin on toimittaessaan sähköisestä lääkemääräyksestä annetun lain 3 §:n 8 kohdassa määriteltyjä pkv-lääkkeitä tai huumausaineiksi luokiteltuja aineita sisältäviä lääkevalmisteita tarkastettava apteekkijärjestelmän välityksellä, onko potilaalla voimassa oleva apteekkisopimus. Jos potilaalla on voimassa oleva apteekkisopimus, ainoastaan siihen merkitty apteekki tai sivuapteekki saa toimittaa tällaisen lääkevalmisteen. Tutkitut asiat: Buprenorfiini-naloksoni-yhdistelmävalmisteen toimittaminen apteekkisopimuksella opioidikorvaushoitopotilaille. Apteekkisopimus: Apteekkisopimuksella tarkoitetaan potilaan ja häntä hoitavan lääkärin välistä sopimusta, jolla potilas sitoutuu noutamaan sopimuksen mukaiset lääkkeet vain yhdestä apteekista. Lääkärin on salassapitosäännösten estämättä huolehdittava sopimuksen toteuttamisen kannalta välttämättömien tietojen toimittamisesta potilaan valitsemaan apteekkiin, joka tallentaa sopimusta koskevat tiedot apteekkijärjestelmään (lääkelaki 395/1987). PKV-lääke: Pääasiallisesti keskushermostoon vaikuttava lääkevalmiste. Suomalaisia apteekkipalveluja on tutkittu paljon ja monipuolisesti. Lähes kaikki tutkimuk- set ovat yliopistojen toteuttamia. yli puolet tutkimuksista on toteutettu ilman ulkopuolista rahoitusta. Mikäli rahoitusta on ollut, yleisimmin rahoittajina ovat toimineet Kela, Suomen Apteekkariliitto, Suomen Kulttuurirahasto ja yliopiston Apteekki. Lisäksi yksittäisiä tut- kimuksia ovat rahoittaneet muun muassa Fimea, sosiaali- ja terveysministeriö, Suomen Diabetesliitto ja sen paikallisyhdistys, Lääketeollisuus Ry, Savon Apteekkariyhdistys ja 71 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Euroopan komissio. Kahdessa tutkimuksessa (Kurko ym. 2010; Uosukainen ym. 2014) tutki- musten osarahoittajina oli lääketeollisuus (Pfizer Oy, Lundbeck Ltd). Tutkimus on suuntautunut viimeisen 10 vuoden aikana apteekkipalvelujen ja apteekkien lakisääteisten tehtävien toteutumisen arviointiin sekä uusien toimintamallien ja käytän- töjen kehittämiseen. Palveluista lääkeneuvonta, koneellinen annosjakelu ja lääkehoidon arviointipalvelut ovat eniten tutkittuja, samoin lääkevaihdon (sis. viitehintajärjestelmän) sekä hintaneuvonnan toteutus (kuvio 17, taulukko 13). Lähtökohtana tutkituissa palve- luissa on ollut toimiminen osana terveydenhuoltoa ja paikallisen yhteistyön tiivistäminen lääkehoitojen toteutuksessa lääkitysturvallisuuden edistämiseksi. Apteekin toiminnasta ja palveluista on myös useita laajempia tutkimuskokonaisuuksia, joihin luetaan tässä yh- teydessä väitöskirjat ja niiden osana toteutetut järjestelmälliset katsaukset (taulukko 14). Nämä tutkimuskokonaisuudet taustoittavat apteekkien toimintaa ja palvelun tarjontaa sekä antavat niille laajempaa kontekstia, myös kansainvälisesti. Taulukko 14. Vuosina 2010–2020 väitöskirjoina julkaistut tutkimuskokonaisuudet apteekkien toiminnasta ja palveluista (yhteensä 14 väitöskirjaa, esitetty aikajärjestyksessä). Kirjoittaja ja vuosi Tutkimuskokonaisuus Pohjanoksa-Mäntylä 2010 Apteekkien sähköiset lääkeneuvontapalvelut lääkkeiden käyttäjien näkökulmasta tarkasteltuna, erityisenä kohderyhmänä masennuslääkkeitä käyttävät. Westerling 2011 Apteekkien tietojärjestelmien strateginen kehittäminen apteekin johtamisen ja lääkkeiden toimittamisen / asiakastyön näkökulmasta. Leikola 2012 Lääkehoidon kokonaisarvioinnin (LHKA) toimintamallin ja siihen liittyvän erityispätevyyskoulutuksen kehittäminen. Heikkilä 2013 Lääkevaihto lääkkeiden käyttäjien ja lääkäreiden näkökulmasta. Parkkamäki 2013 Paikallisen voimaantumiseen perustuvan toimintamallin kehittäminen apteekkien osallistumiseksi tyypin 2 diabeetikoiden omahoidon ohjaukseen ja toimintamallin vaikuttavuus. Kurko 2015 Apteekkien osallistuminen tupakasta vierotukseen ja nikotiinikorvaushoitojen deregulaation (2006) vaikutus siihen. Regina 2017 Apteekkien osallistuminen unettomuuden hoitoon ja asiakaspalvelussa työskentelevien farmaseuttien suhtautuminen unettomuudesta kärsivien neuvontaan sekä unettomuuden lääkkeelliseen ja ei-lääkkeelliseen hoitoon hoitosuositusten mukaisesti. Kauppinen 2018 Kokemuksia sähköisen reseptin käyttöönoton vaikutuksista Suomessa. 72 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kirjoittaja ja vuosi Tutkimuskokonaisuus Sarnola 2018 Lääkkeiden saatavuus ja saavutettavuus Suomessa apteekin, lääkeyritysten ja tukkukauppojen näkökulmasta. Harvinaislääkkeiden saatavuus avohoidossa Euroopassa. Lämsä 2019 Apteekin asiakkaiden kokemuksia sähköisestä reseptistä. Jokinen 2020 Apteekkien strateginen johtaminen ja apteekkien suuntautuminen terveydenhuoltopalveluihin vs. aktiiviseen lisämyyntiin. Mononen 2020 Lääkeinformaation ja lääkeinformaatiopalveluiden strateginen kehittäminen Suomessa (sisältää järjestelmällisen katsauksen Suomessa tehdystä lääkeinformaatiotutkimuksesta vv. 2000–2016). Sinnemäki 2020 Koneellisen annosjakelun toteutus apteekeissa ja sen vaikuttavuus iäkkäiden lääkehoidon laatuun (sisältää järjestelmällisen katsauksen koneellisen annosjakelupalveluun liittyvistä tutkimuksista vv. 1995–2019). Toivo 2020 Koordinoidun paikallisen toimintamallin kehittäminen apteekin osallistumiselle iäkkäiden kotihoidon asiakkaiden lääkehoitojen ennakoivaan riskienhallintaan yhteistyössä kotihoidon henkilökunnan kanssa ja sen vaikuttavuus (sisältää järjestelmällisen katsauksen apteekeissa tunnistetuista lääke-lääke -yhteisvaikutuksista vv. 1995–2018). Toiminnan ja palvelujen arviointitutkimus on ollut pääasiassa kuvailevaa, eri toimijoiden kuten lääkkeiden käyttäjien, apteekkareiden ja apteekkien farmaseuttisen henkilökunnan, terveydenhuollon ammattilaisten ja päättäjien näkökulmia tarkastelevaa (taulukko 14). Eri näkökulmia tarkastelevia tutkimuksia oli julkaistu erityisesti kokemuksista lääkevaih- dosta (Heikkilä 2013) ja sähköisestä lääkemääräyksestä (Kauppinen 2018; Lämsä 2019). Varsinaista vaikuttavuustutkimusta on vähän (n = 3), eikä yhtään kustannusvaikuttavuus- tutkimusta ole julkaistu. Vaikuttavuustutkimukset ovat liittyneet ikääntyvän väestönosan palveluiden kehittämiseen apteekeissa. Näissä tutkimuksissa on haettu toimivia uusia paikallisia toimintamalleja apteekkien osallistumiselle iäkkäiden kotihoidon asiakkai- den lääkehoitojen ennakoivaan riskienhallintaan (Toivo 2020) ja tyypin 2 diabeetikoiden omahoidon ohjaukseen (Parkkamäki 2013). Lisäksi on tutkittu koneellisen annosjakelun toteutusta apteekeissa ja palvelun vaikuttavuutta iäkkäiden lääkehoidon laatuun (Sinne- mäki 2020). Muutamat tutkimukset ovat perustuneet teoriasta johdettuun viitekehykseen, kuten järjestelmälähtöiseen riskienhallinnan ajatteluun (Sinnemäki 2020; Toivo 2020), voi- maantumiseen (Parkkamäki 2013) ja innovaatioiden diffuusioon (Westerling 2011). Useissa tutkimuksissa (n = 26) oli tutkittu apteekkipalvelujen strategista kehittämistä ja johtamista. Tästä oli tutkittu esimerkiksi apteekkien tietojärjestelmien kehittämistarpeita sekä lääkkeiden toimittamisen, neuvonnan ja lääkehoitojen riskienhallinnan että apteekin liiketoiminnan johtamisen näkökulmasta (Westerling 2011), strategian merkitystä apteek- kien liiketoiminnan johtamisessa ja missä määrin strategian avulla johtaminen vaikuttaa 73 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 suuntautumiseen terveydenhuoltopalveluiden tarjoamiseen tai aktiiviseen tuotemyyntiin (Jokinen 2020) (taulukko 14). Lääkeneuvonta Apteekkien palveluista selkeästi eniten on tutkittu lääkeneuvontapalveluja (kuvio 17, tau- lukko 13). Myös kaikesta Suomessa tehdystä lääkeinformaatiotutkimuksesta isoin yksittäi- nen osa on keskittynyt apteekkien lääkeinformaatioon (Mononen ym. 2018). Apteekeilla on ollut lakisääteinen velvollisuus varmistaa lääkkeiden asianmukainen ja turvallinen käyttö neuvonnalla vuodesta 1983 saakka (Lääkelaki 10.4.1987/395), ja apteekkien lää- keneuvontaa on kansallisesti kehitetty jo pitkään (Mononen ym. 2018; Mononen 2020). Tutkimus on keskittynyt kartoittamaan eri lääkkeenkäyttäjäryhmien neuvontatarpeita ja neuvonnan toteutumista sekä neuvonnan saantia eri tietolähteistä (liite E). Lääkeneuvon- nan vaikutusta lääkitysturvallisuuteen ei ole tutkittu. Apteekit ovat vakiinnuttaneet paikkansa lääkäreiden ja pakkausselosteiden ohella tär- keimpänä lääketiedon lähteenä lääkkeiden käyttäjille (Mononen ym. 2019). Myös kansalli- sen lääkeinformaatiostrategian sidosryhmähaastatteluihin perustuvassa tutkimuksessa (79 osallistujaa 42 sidosryhmästä vuonna 2015) tuli esille, että lääkeneuvonnan apteekeissa katsottiin olevan parhaiten toteutuneiden tavoitteiden joukossa pitkäaikaissairaan lääke- hoitoprosessissa (Mononen ym. 2020). Lääkkeiden käyttäjille tehtyjen viranomaisselvitys- ten mukaan apteekeista saatuun neuvontaan ollaan tyytyväisiä (Hämeen-Anttila ym. 2014; Rikala ym. 2016; Jauhonen ym. 2018). Apteekkien lääkeneuvonnan laadusta on useissa eri aikoina ja eri menetelmillä tehdyissä tutkimuksissa tullut esille tuotelähtöisen neuvonnan korostuminen asiakaslähtöisen sijasta, vaikka asiakaslähtöiseen neuvontakäytäntöön siirtymistä on tuettu pitkäjäntei- sesti monin eri tavoin muun muassa perus- ja täydennyskoulutuksessa sekä neuvonnassa avustavia tietojärjestelmiä kehittämällä (Westerling 2011; Mononen ym. 2018). Erityisesti haamuasiakastutkimukset ovat osoittaneet neuvonnan tuotepainotteisuuden (Hakoinen ym. 2014; Alastalo ym. 2018). Lisäksi on havaittu kehittämistarpeita neuvonnan räätälöin- nissä asiakkaiden tarpeisiin: lääkkeiden käyttäjien yksilöllisiin tarpeisiin nähden lääkeneu- vonnan sisältö ja määrä vaihtelevat terapia- ja potilasryhmittäin, apteekeittain ja samankin apteekin sisällä asiakaspalvelussa olevien ammattilaisten välillä (Regina 2017; Alastalo ym. 2018; Mononen ym. 2018). Tätä vaihtelua on havaittu sekä reseptilääkkeitä toimitettaessa että itsehoitolääkkeiden käytön ohjauksessa. Tutkimusten mukaan asiakaslähtöisyyden lisääminen edellyttäisi, että neuvonnassa otettaisiin entistä kokonaisvaltaisemmin huo- mioon asiakkaan terveystilanne ja sairaudet, käytössä olevat resepti- ja itsehoitolääkkeet ja ei-lääkkeelliset hoitokeinot sekä elintapaohjauksen tarve (Kanerva ym. 2010; Parkka- mäki 2013; Hakoinen ym. 2014; Regina 2017). 74 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Eri potilasryhmien neuvontaa apteekeissa oli tutkittu erityisesti 1990-luvulta lähtien käyn- nissä olleiden apteekkien kansanterveysohjelmien tutkimusten yhteydessä (astma-, diabe- tes- ja sydänohjelmat). Tutkimuksia oli tehty diabetes-, astma- ja keuhkoahtaumatautipoti- laiden neuvonnasta apteekissa (Parkkamäki 2013; Heikkilä ym. 2018; Peura ym. 2019). ylei- nen päätelmä tutkimuksissa oli, että apteekeissa ollaan hyvin motivoituneita neuvontaan, mutta apteekin henkilökunta koki tarvitsevansa lisää hoitolähtöistä osaamista kansansai- rauksista ja niiden hoitokäytännöistä pystyäkseen osallistumaan paremmin neuvontaan. Itsehoitolääkeneuvonnan toteutuminen Fimean viranomaisselvityksenä vuonna 2014 tekemässä itsehoitolääkkeitä koskevassa väestökyselyssä suurin osa vastaajista ilmoitti apteekin ensisijaiseksi tietolähteeksi silloin, kun heillä on kysyttävää itsehoitolääkkeistä (Hämeen-Anttila ym. 2014). Suurin osa saman väestökyselyn vastaajista koki myös saavansa apteekeista riittävästi itsehoitolääkkeisiin liittyvää neuvontaa, ja ilmoitti luottavansa apteekista saamansa neuvontaan. Väestökyselyn lisäksi Fimea on selvittänyt viranomaisselvityksenä itsehoitolääkeneuvon- nan toteutumista apteekeissa haamuasiakasmenetelmällä syyskuun 2016 ja toukokuun 2018 välisenä aikana (Alastalo ym. 2018). Tutkimuksessa oli mukana 146 apteekkia, joissa kussakin tehtiin kaksi haamuasiakkaan asiointia. Itsehoitolääkeneuvonta apteekeissa to- teutui vaihtelevasti. Neuvonta toteutui varsin hyvin asiakkaan pyytäessä tuotenimellä li- säneuvontaa vaativaa tulehduskipulääkettä puolisolleen kuumeeseen tai nenäsumutetta esittämättä lisäkysymyksiä (haamuasiakasta oli ohjeistettu kertomaan oireista ainoastaan kysyttäessä). Erityisesti kehitettävää lääkeneuvonnassa oli niissä tapauksissa, joissa asiakas pyysi yleisesti käytettyä tulehduskipulääkettä tuotenimellä esittämättä lisäkysymyksiä. Toisessa pienimuotoisemmassa haamuasiakasmenetelmällä tehdyssä tutkimuksessa ver- tailtiin apteekista ja luontaistuotekaupasta saatua neuvontaa ravintolisistä tilanteessa, jossa asiakkaalla oli pitkäaikainen, säännöllistä lääkehoitoa vaativa sairaus, joka olisi pitä- nyt ottaa huomioon itsehoitotuotetta myytäessä (Hakoinen ym. 2014). Tutkimuksessa oli mukana kuusi apteekkia ja luontaistuotekauppaa. yhdessäkään apteekissa ei kartoitettu asiakkaan oireita ja muuta lääkitystä. yhdessä luontaistuotekaupassa kysyttiin tarkennusta särkyihin. Apteekissa annetut tiedot ravintolisistä perusteltiin tieteellisesti, luontaistuote- kaupassa korostettiin hyvinvointiin liittyvää näkökulmaa. Itsehoitolääkkeiden myynnin yhteydessä farmaseutin havaitsemia ongelmia asiakkaan lääkehoidossa ja ongelmien ratkaisemista tutkittiin havainnoimalla ja itseraportoimalla 52 apteekissa viikon ajan vuonna 2017 (ylä-Rautio ym. 2020). Esille tulleista ongelmista ylei- simpiä olivat asiakkaan epätietoisuus käyttämänsä lääkkeen käyttötarkoituksesta (39 % ongelmista), lääkkeen ylikäyttö (15 %) ja yhteisvaikutukset (13 %). 75 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Neuvonnan yhteydessä tapahtuvaan lisämyyntiin ja tuotesuositteluun suhtautumista oli tutkittu kahdessa tutkimuksessa (Kallio ym. 2014; Jokinen 2020). Kallion työryhmä (2014) tutki apteekkien farmaseuttisen henkilökunnan ja apteekkareiden suhtautumista lisä- myyntiin. Jokisen (2020) tutkimuksessa tutkittiin apteekkareiden suhtautumista aktiivi- seen lisämyyntiin ja siihen yhteydessä olevia tekijöitä. Lisämyyntiin suhtautuminen oli muita myönteisempää niillä apteekkareilla, jotka käyttivät strategiaa johtamisen välineenä ja joilla oli vähintään 10 vuoden apteekkarikokemus sekä liikevaihdoltaan iso, apteekkien markkinointiketjuun kuuluva apteekki ruokamarketin yhteydessä ostoskeskuksessa. Lääkevaihto ja hintaneuvonta Apteekkien lakisääteiseksi tehtäväksi tuli lääkevaihdon toteuttaminen vuonna 2003 ja sitä täydentävän viitehintajärjestelmän toteuttaminen vuonna 2009. Näiden lääkesäästöihin tähtäävien toimenpiteiden toteutumista apteekeissa on tutkittu useilla valtakunnallisilla kyselytutkimuksilla eri kohderyhmille vuosina 2008–2018 (apteekkarit, apteekkien farma- seutit ja proviisorit, lääkkeiden käyttäjät, lääkeyritykset, lääketukkukaupat) (taulukko 14, liite E). Kyselyjen perusteella apteekit ovat toteuttaneet näitä velvoitteita hyvin. Lääke- vaihdon vaikutusta lääkitysturvallisuuteen ei ole tutkittu. Lääkevaihtoon liittyvä hintaneu- vonta otettiin käyttöön vuonna 2003. Hintaneuvonnan toteutumista on tutkittu kahdessa valtakunnallisessa tutkimuksessa (Pirilä ym. 2019; Rainio ym. 2019). Asiakkaat ovat tyyty- väisiä hintaneuvonnan toteutumiseen, vaikka hintaneuvonta halvimmasta saatavilla ole- vasta valmisteesta ei farmaseuttien raportoimana aina toteudu (Rainio ym. 2019). Fimea on lisäksi selvittänyt viranomaisselvityksessään hintaneuvonnan toteutumista itsehoito- lääkettä ostaessa haamuasiakasmenetelmällä (Alastalo ym. 2018). Hinnaltaan edullisempia kipulääkevalmisteita suositeltiin kipulääkettä ostavalle haamuasiakkaalle vain harvoin. Lääkkeiden ja apteekkipalveluiden saatavuus Lääkkeiden saatavuudesta (apteekkien varastopuutokset, tukkuliikepuutokset eli tilanteet, joissa lääkettä ei tilattaessa ole saatavana tukkuliikkeestä) löytyi kaksi tutkimusta (Kanerva ym. 2010; Heiskanen ym. 2015). Apteekkien varastopuutoksia selvittävän tutkimuksen ai- neisto oli vuosilta 2005–2006 (Kanerva ym. 2010), tukkuliikepuutoksia selvittävän tutki- muksen aineisto oli vuodelta 2013 (Heiskanen ym. 2015). Apteekkipalveluiden saatavuu- desta ei löytynyt julkaistuja tutkimuksia. Apteekkipalveluiden saatavuutta on kuitenkin arvioitu viranomaisselvityksissä (liite F). Fimean laatimissa tilinpäätösanalyyseissä apteek- kipalveluiden saatavuutta tarkastellaan apteekkien lukumäärän, maantieteellisen jakau- tumisen sekä aukiolojen näkökulmista (esim. Reinikainen ym. 2019). Fimean Lääkebaro- metri- ja muissa väestökyselyissä apteekkipalveluiden saatavuutta on selvitetty lääkkeiden käyttäjien näkökulmista. Suurin osa kyselyihin vastaajista ilmoitti, että apteekkeja on riittä- vän lähellä lääkkeiden saamiseksi vaivattomasti (Hämeen-Anttila ym. 2014; Jauhonen ym. 76 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 2018). Lääkebarometriin vastaajista 19 % vastasi olleensa tilanteessa, jossa olisi tarvinnut lääkettä ja apteekki oli ollut kiinni (Jyrkkä ym. 2020). Sähköisen lääkemääräyksen toteutuminen Sähköisen lääkemääräyksen toteutumista ja siihen liittyviä kehittämistarpeita on tut- kittu apteekkarien ja apteekkien henkilökunnan sekä asiakkaiden näkökulmasta (liite E). Sekä apteekkarit, apteekkien henkilökunta, että asiakkaat ovat tyytyväisiä sähköiseen lääkemääräykseen. Apteekkien tietojärjestelmien kehittämistarpeet Apteekkien tietojärjestelmien kehittämistarpeita on tutkittu lääkkeiden toimittamisen, lää- keneuvonnan ja lääkehoitojen riskienhallinnan näkökulmasta (Westerling 2011), samoin apteekin johtamisen ja taloushallinnon näkökulmasta (Westerling 2011; Jokinen 2020). Uudet toimintamallit ja palvelut Apteekkien toiminnan kehittämistutkimukset ovat painottuneet ikääntyvien lääkehoidon turvalliseen toteutukseen ja rationaaliseen lääkehoitoon. Tähän tähtäävistä palveluista on tutkittu koneellista annosjakelua ja sen vaikuttavuutta (Sinnemäki 2020) sekä moniamma- tillisia lääkehoidon arviointipalveluja (Leikola 2012; Kari ym. 2018; Kiiski ym. 2019; Toivo 2020). Ammatillisten palveluiden toteutuksessa ja integroinnissa muihin sosiaali- ja tervey- denhuollon palveluihin on vielä kehitettävää, ja vaikuttavuustietoa tarvitaan lisää (Jokinen 2020; Kalliomäki ym. 2020). Yhteenveto apteekkien lakisääteisten tehtävien toteutumisesta eli palvelun laadusta Taulukossa 15 arvioidaan apteekkien lakisääteisten tehtävien toteutumista eli palveluiden laatua kirjallisuuskatsaukseen sisällytettyjen tutkimusten tulosten ja viranomaisselvitysten perusteella. 77 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Taulukko 15. Arvio apteekkien lakisääteisten tehtävien toteutumisesta kirjallisuuskatsaukseen sisällytet- tyjen tutkimusten (n = 95) ja viranomaisselvitysten (n = 34) perusteella. Palvelu Apteekin lakisääteisten tehtävien toteutuminen eli palvelun laatu Lakisääteiset tehtävät ja peruspalvelut Lääkeneuvonta Apteekit ovat vakiinnuttaneet paikkansa lääkäreiden ja pakkausselosteiden ohella lääkkeen käyttäjien tärkeimpänä lääketiedon lähteenä. Lääkkeiden käyttäjien yksilöllisiin tarpeisiin nähden lääkeneuvonnan sisältö ja määrä vaihtelevat terapia- ja potilasryhmittäin apteekeittain ja samankin apteekin sisällä asiakaspalvelussa olevien farmasian ammattilaisten välillä. Vaihtelua on havaittu sekä resepti- että itsehoitolääkeneuvonnassa. Lääkeneuvonta on tuotepainotteista asiakaslähtöisen sijasta: neuvonnassa tulisi ottaa kokonaisvaltaisemmin huomioon asiakkaan terveystilanne ja sairaudet, käytössä olevat resepti- ja itsehoitolääkkeet ja ei-lääkkeelliset hoitokeinot sekä elintapaohjauksen tarve. Lääkeneuvontaa ja henkilöstön lääkeneuvontaosaamista tulee pitkäjänteisesti kehittää tuotekeskeisyydestä aiempaa hoidollisempaan, asiakaslähtöiseen suuntaan. Lääkeneuvonnan laadun toteutumisen varmistavat tietolähteet ovat saatavilla hyvin, mutta niiden käytössä ja neuvontatiloissa on kehitettävää. Itsehoitolääkeneuvonta Fimean viranomaisselvityksenä toteuttaman (2016−2018) haamuasiakastutkimuksen mukaan itsehoitolääkeneuvonta apteekeissa toteutuu vaihtelevasti. Neuvonta toteutuu varsin hyvin lisäneuvontaa vaativaa itsehoitolääkettä ostettaessa, kehitettävää oli erityisesti tapauksissa, joissa asiakas pyysi yleisesti käytettävää tulehduskipulääkettä tuotenimellä. Farmaseutit havainnoivat lääkehoidon ongelmia itsehoitolääkkeiden myynnin yhteydessä ja ratkaisevat niitä. Yleisimpiä farmaseuttien raportoimia ongelmia ovat asiakkaan epätietoisuus käyttämänsä lääkkeen käyttötarkoituksesta, lääkkeen ylikäyttö ja yhteisvaikutukset. Yleisimmät toimenpiteet ongelmien ratkaisemiseksi ovat neuvonta, lääkkeen vaihto toiseen sekä ohjaus lääkäriin. Ei julkaistuja vaikuttavuus- tai kustannusvaikuttavuustutkimuksia. Itsehoitolääkeneuvonnan vaikutusta lääkitysturvallisuuteen ei ole tutkittu. Lääkevaihto Lääkkeiden käyttäjät pitävät lääkevaihtoa hyvänä asiana ja lääkevaihto toteutuu apteekeissa hyvin. Yleisin syy lääkevaihdon sallimiseen oli hinta. Lääkevaihdosta kieltäytyvät arvostivat enemmän lääkkeen tuttuutta. Farmaseutin ensisijaisesti tarjoaman vaihtokelpoisen lääkevalmisteen valintaan vaikuttavat apteekin varastotilanne, asiakas on aiemmin käyttänyt tiettyä lääkettä (sekaantumisen ehkäiseminen) ja lääkkeen hinta. Lääkevaihdon vaikutusta lääkitysturvallisuuteen ei ole tutkittu. 78 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Palvelu Apteekin lakisääteisten tehtävien toteutuminen eli palvelun laatu Hintaneuvonta Asiakkaat ovat tyytyväisiä hintaneuvonnan toteutumiseen apteekissa. Hintaneuvonta halvimmasta saatavilla olevasta valmisteesta ei aina toteudu. Farmaseuttien kuvaamia syitä toteutumattomuuteen ovat muun muassa lääkitysturvallisuuteen liittyvät seikat (suositellaan asiakkaan aiemmin käyttämää, viitehintaputkeen kuuluvaa valmistetta), tukkuliikepuutokset (tilanteet, joissa lääkettä ei tilattaessa ole saatavana tukkuliikkeestä), apteekin varastotilanne ja valmisteiden pienet hintaerot. Fimean viranomaisselvityksenä toteuttamassa (2016−2018) haamuasiakastutkimuksessa hinnaltaan edullisempia kipulääkevalmisteita suositeltiin kipulääkettä ostavalle haamuasiakkaalle vain harvoin. Lääkkeiden saatavuus Fimean viranomaisselvityksenä toteuttaman (2019) lääkebarometrikyselyn perusteella asiakkaat kokivat saavansa hyvin tarvitsemansa lääkkeet apteekista. Tukkuliikepuutoksista johtuvat apteekkien varastopuutokset olivat vuonna 2013 yleisiä ja aiheuttivat ongelmia apteekkien toiminnalle. Apteekin varastopuutokset aiheuttivat ongelmia syöpäpotilaille (tutkimusaineisto on vuosilta 2005−2006). Apteekkipalveluiden saatavuus (apteekkiverkko, aukioloajat, apteekin verkkopalvelu, monikanavaisuus) Ei julkaistuja tutkimuksia. Fimean viranomaisselvityksenä toteuttamien väestökyselyiden perusteella apteekkeja on riittävän lähellä lääkkeiden saamiseksi vaivattomasti. Alle viidesosa vastasi olleensa tilanteessa, jossa olisi tarvinnut lääkettä ja apteekki oli kiinni (tilanne vuonna 2019). Sähköinen lääkemääräys Sekä apteekit että asiakkaat ovat tyytyväisiä sähköiseen lääkemääräykseen. Yhteisistä toimintatavoista ja vastuunjaosta apteekin ja terveyskeskuksen välillä sähköisen lääkemääräyksen uudistamisprosessissa on harvoin sovittu. Sähköisen lääkemääräyksen käytettävyyttä lääkitysturvallisuuden näkökulmasta ei ole tutkittu (ajantasainen käytössä oleva lääkitys vs. kaikki sähköiset lääkemääräykset) Lääkkeisiin liittyvä palvelutoiminta Lääkehoidon arviointipalvelut Suomessa on käytössä useita erilaisia ja eri toimintaympäristöihin kehitettyjä lääkehoidon arvioinnin moniammatillisia toimintamalleja. Lääkehoidon kokonaisarvioinnin avulla pystyttiin tunnistamaan kliinisesti merkittäviä perusterveydenhuollon iäkkään lääkehoitoon liittyvä ongelmia ja puuttumaan niihin. Koordinoidulla apteekin ja kotihoidon yhteistyöllä voidaan vaikuttaa iäkkäillä kotihoidon asiakkailla esiintyviin lääkehoidon riskeihin edellyttäen, että havaittuihin riskeihin puututaan sovitusti. Ei julkaistuja kustannusvaikuttavuustutkimuksia. 79 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Palvelu Apteekin lakisääteisten tehtävien toteutuminen eli palvelun laatu Koneellinen annosjakelu Vaikuttavuustutkimuksen perusteella koneellisen annosjakelun, joka sisältää riittävän yksityiskohtaisen lääkehoidon arvioinnin aloitusvaiheessa sekä annosjakelun aikana, avulla pystyttiin parantamaan ikääntyneiden lääkehoidon laatua mitattuna iäkkäille sopimattomien lääkkeiden käytöllä sekä vähentämään käytössä olevien lääkkeiden määrää. Apteekin ja koneellisen annosjakelupäätöksen tekevän lääkärin välistä yhteistyötä on tehostettava, jotta varmistetaan ajantasaisen lääkitytyslistan käyttö ja lääkehoidon säännöllinen arviointi. Ei julkaistuja kustannusvaikuttavuustutkimuksia. Diabeteksen omahoidon pitkäaikainen tuki Lääkeneuvonnan kehittämiseksi toteutetun vaikuttavuustutkimuksen perusteella apteekin kokonaisvaltaisella neuvonnalla ja pitkäaikaisella tuella pystyttiin vahvistamaan diabeetikon voimaantumista omahoitoon mitattuna potilaskyselyn, diabeteksen hoidon kannalta olennaisten kliinisten laboratoriokoearvojen, elämäntapatestien, apteekkitapaamisten keskusteluiden analysoinnin ja palautehaastattelun avulla (kontrolloitu interventiotutkimus). Ei julkaistuja kustannusvaikuttavuustutkimuksia. 7.4 Tulevaisuuden tutkimustarpeita Kirjallisuuskatsauksen tulosten pohjalta tunnistettiin useita tutkimustarpeita apteekin pal- veluiden kehittämiseksi (taulukko 16). Etenkin tarvittaisiin aiempaa kokonaisvaltaisempaa tutkimusta potilaan hoidon jatkuvuuden turvaavien apteekin ja muun terveydenhuollon yhteistyömallien kehittämiseksi sekä mallien vaikuttavuuden arvioimiseksi osana sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta rationaalisen lääkehoidon edistämiseksi. Tässä yhteydessä tulisi ottaa huomioon digitalisaation luomat mahdollisuudet palvelujen järjestämisessä. Myös vaikuttavuustutkimuksia tarvitaan lisää muun muassa rationaalisen itsehoidon ja it- selääkinnän merkityksestä osana terveyspalveluita. 80 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Taulukko 16. Kirjallisuuskatsauksen pohjalta tunnistetut tutkimustarpeet apteekin palveluiden kehittämi- seksi. Tutkimustarpeet Potilaan hoidon jatkuvuuden turvaavien apteekin ja muun terveydenhuollon yhteistyömallien kehittäminen sekä mallien vaikuttavuuden arvioiminen. Lääkejakelun ja siihen liittyvien palvelujen kehittäminen osana sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta, mukaan lukien apteekkien vastuut ja tehtävät terveydenhuollon palveluketjussa, kun tavoitteena on järkevä lääkkeiden käyttö Apteekkitoiminnan strateginen kehittäminen osana sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita huomioiden apteekkien johtaminen ja tulonmuodostus Asiakkaiden (erityisryhmät huomioiden) palveluntarpeiden kartoittaminen palveluiden kehittämiseksi Apteekkien lääkeneuvonnan (mukaan lukien neuvonta lääkkeettömistä hoitotavoista) sisältö, laatu ja vaikuttavuus Lääkeneuvonnan, mukaan lukien itsehoitolääkeneuvonnan, vaikutus lääkitysturvallisuuteen Lääkevaihdon vaikutus lääkitysturvallisuuteen 81 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 8 Lääkkeiden käyttäjien näkemykset apteekin tehtävistä ja toiminnasta (väestökysely) 8.1 Tutkimuksen tavoitteet Väestökyselyn tavoitteena oli selvittää lääkkeiden käyttäjien näkemyksiä ja odotuksia ap- teekkien tehtävistä ja toiminnasta osana uudistuvaa sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmää. 8.2 Tutkimuksen toteutus Tutkimus toteutettiin suomenkielisenä verkkokyselynä lokakuussa 2020 Taloustutkimus Oy:n internetpaneelin kautta. Kyselyn kohdejoukkona olivat 18–79-vuotiaat Suomessa asuneet henkilöt. Otanta toteutettiin ositettuna satunnaisotantana huomioiden ikä, suku- puoli, koulutustaso ja asuinalue. Käytännön toteutuksesta vastasi Taloustutkimus Oy, joka vastasi verkkokyselyn teknisestä toteutuksesta, kyselyn jakelusta otokseen valituille sekä syntyneen aineiston tallennuksesta. 8.2.1 Kyselylomakkeen laadinta Apteekkien tehtävien ja toiminnan määrittelyssä hyödynnettiin sosiaali- ja terveysministe- riön (STM) laatimaa muistiota apteekkien ja muun lääkehuollon tehtävistä osana sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakennetta (Voipio-Pulkki ym. 2013), sosiaali- ja terveysminis- teriön lääkepoliittisia linjauksia (Sosiaali- ja terveysministeriö 2011; 2018a; 2018b; 2019), aiempaa kansainvälistä ja suomalaista tutkimustietoa (mm. Stubbings ym. 2011; Dawoud ym. 2019; Jokinen 2020) sekä tutkimusryhmän asiantuntijuutta. Kyselylomakkeen suunnittelussa hyödynnettiin kirjallisuuskatsaukseen valikoitunutta tut- kimustietoa apteekkipalveluiden laadusta (kuvio 17, taulukko 13, liite E) sekä kansainvä- listä tutkimustietoa apteekkipalveluista (Stubbings ym. 2011; Mansoor ym. 2015; Mossia- los ym. 2015; Dawoud ym. 2019). Kyselylomakkeessa hyödynnettiin myös aikaisemmissa suomalaistutkimuksissa käytettyjä kysymyksiä vertailtavuuden mahdollistamiseksi (Ai- raksinen ym. 1989; Airaksinen ym. 1995; Hämeen-Anttila 2014; Vuorela 2014; Kuosmanen 2015; Rikala ym. 2016; Jauhonen ym. 2018; Jyrkkä ym. 2020). 82 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Jotta jo kyselylomakkeen suunnitteluvaiheessa saatiin lääkkeiden käyttäjien näkemyksiä apteekkien tehtävien ja toiminnan kehittämistarpeista, järjestettiin lääkkeiden käyttäjille työpaja. Työpajaan osallistui yhteensä yhdeksän potilasjärjestöjen kautta rekrytoitua poti- lasta. Lisäksi kyselylomake pilotoitiin 34 henkilöllä 15.–23.9.2020. Pilotissa kartoitettiin lo- makkeen kysymysten ymmärrettävyyttä, vastaamisen kuormittavuutta (lomakkeen pituus, vaikeus) sekä täyttöön menevää aikaa. Kyselylomaketta muokattiin saatujen pilottivas- tausten perusteella. Lopullisessa kyselylomakkeessa oli 39 kysymystä alakohtineen (liite G). Kysymykset oli- vat strukturoituja, ja niihin vastaaminen tapahtui pääasiassa Likert-asteikollisilla vaihto- ehdoilla. Kysely jaettiin viiteen osioon: 1) Terveyspalveluiden saatavuus (7 kysymystä), 2) Kokemukset apteekissa asioinnista ja lääkkeiden käytöstä (7 kysymystä), 3) Lääkkeiden hankinta ja siihen liittyvät palvelut tulevaisuudessa (5 kysymystä), 4) Apteekit osana ter- veyspalveluita (2 kysymystä), 5) Taustatiedot (18 kysymystä). 8.2.2 Aineistonkeruu Kutsu osallistua kyselyyn lähettiin 9466:lle Taloustutkimuksen internetpaneeliin kuulu- valle, otokseen poimitulle henkilölle. Internetpaneeli on suljettu yhteisö, johon kuuluu noin 40 000 suomalaista. Paneelin kuuluvat henkilöt on rekrytoitu monikanavaisesti Ta- loustutkimus Oy:n toteuttamien väestötutkimusten yhteydessä. Otokseen valikoituneet saivat sähköpostitse tietoa kyselystä ja sen tarkoituksesta sekä muodostuvan aineiston käsittelystä. Kyselyyn vastaaminen tulkittiin tietoiseksi suostumukseksi kyselyyn osallistu- misesta. Muistutuksia kyselyyn vastaamisesta ei lähetetty. Tiedonkeruu toteutettiin ajalla 15.10–31.10.2020 ja päätettiin vastaajamäärätavoitteen (n = 1 500) ylittyessä. 8.2.3 Aineiston analysointi Kaikkien kysymysten vastauksista laskettiin kuvailevat lukumäärät ja/tai prosenttiosuudet, jotka on esitetty kuvioissa 18–24 sekä liitteessä K. Kysymysten 9 (kokemukset apteekissa asioinnista viimeksi kuluneen vuoden aikana), 15 (itsehoitolääkkeiden hankinta), 16 (valmius mahdollisten lääkkeiden hankkimiseen ja opastukseen liittyvien toimintojen käyttöön) ja 18 (apteekin mahdollisia palveluja tulevai- suudessa) väittämiä yhdistettiin summamuuttujiksi (liite G: kyselylomake; liite I: taulukko I1; liite J: taulukot J1, J3 ja J4). Kysymyksessä 15 (itsehoitolääkkeiden hankinta) väittämien latautumista faktoreihin tarkasteltiin eksploratiivisella faktorianalyysillä käyttämällä pää- akselifaktorointia ja vinokulmaista oblimin-rotaatiomenetelmää ennen summamuuttujan 83 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 laskemista. Faktorianalyysin tulosten perusteella muodostettiin kaksi summamuuttujaa: ostaminen päivittäistavarakaupasta ja ostaminen apteekista (liite J: taulukko J3). Summamuuttujan muodostaminen edellytti, että vastaaja oli antanut vastauksen vähin- tään 70 %:iin summamuuttujan väittämistä (puuttuvia vastauksia sai vastaajalla olla kor- keintaan 30 %). Puuttuviksi vastauksiksi luettiin myös ”en osaa sanoa” -vastaukset. Sum- mamuuttujan laskemista varten kaikki väittämät muutettiin saman suuntaisiksi niin, että väittämään positiivinen suhtautuminen tuotti korkeamman pistemäärän. Summamuuttu- jat muodostettiin laskemalla yhteen väittämien arvot ja jakamalla vastattujen kysymysten määrällä. Sisäisen reliabiliteetin varmistamiseksi summamuuttujille laskettiin Cronbachin alfat ja raja-arvona hyvälle reliabiliteetille pidettiin arvoa 0,70. Summamuuttujien arvot 1–2,49 luokiteltiin huonoksi ja 2,5–4 hyväksi kokemukseksi. Kun- kin vastauksen maksimipistemäärä oli 4 ja minimi 0. Pisteytys toteutettiin seuraavasti: 4 = täysin samaa mieltä / varmasti käyttäisin, 3 = jokseenkin samaa mieltä / saattaisin käyttää, 2 = jokseenkin eri mieltä / luultavasti en käyttäisi, 1 = täysin eri mieltä / en varmasti käyt- täisi, 0 = en osaa sanoa. Taustamuuttujien yhteyttä joihinkin yksitäisiin väittämiin ja luokiteltuihin summamuuttu- jiin (1–2,49, 2,5–4) tarkasteltiin ristiintaulukoinnin ja Khiin neliötestin avulla sekä monen selittävän tekijän logistisen regressioanalyysin avulla (liite I: taulukko I1; liite J: taulukot J3 ja J4). Vastaukset (kysymykset 9, 15, 16 ja 18) segmentoitiin taustamuuttujittain iän, suku- puolen, koulutuksen, pitkäaikaissairauksien ja lääkkeiden lukumäärän, matkan lähimpiin terveyspalveluihin (lääkäri, hoitaja, apteekki), terveyspalveluiden käytön ja asuinpaikan (vanhan läänijaon mukaan) perusteella. Monen selittävän tekijän logistisiin regressiomal- leihin otettiin mukaan kaikki taustamuuttujat (taulukko 17) ja tutkittiin, mitkä taustamuut- tujat ovat itsenäisiä selittäviä tekijöitä yksittäisille väittämille tai luokitelluille summamuut- tujille (liite I: taulukko I1; liite J: taulukot J3 ja J4). Tilastollisessa tarkastelussa käytetyt taus- tamuuttujat kuvataan taulukossa 17. P-arvo < 0,05 katsottiin tilastollisesti merkitseväksi. Tulokset analysoitiin SPSS-ohjelmalla (versio 26). Tiivistys väestökyselyn päätuloksista löytyy tämän selvityksen tekstiosasta. Liitteessä K on esitetty kuvaajat suorista frekvenssijakaumista niistä muuttujista, joita ei tekstiosassa esitetä. 84 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Taulukko 17. Taustamuuttujien luokittelu tilastollista analyysiä varten. Taustamuuttuja Luokittelu Ikä, vuotta 18–34 vuotta 35–64 vuotta 65–79 vuotta Sukupuoli Nainen Mies Koulutus Perus- tai kansakoulu Lukio tai ammatillinen koulutus Yliopisto tai ammattikorkeakoulu Muu Pitkäaikaissairauksien lukumäärä 0 1 ≥ 2 Lääkkeiden lukumäärä 0 1–4 ≥ 5 Matka lähimpiin terveyspalveluihin (lähin lääkäri, hoitaja, apteekki) Alle 1 km 1– < 5 km ≥ 5 km Terveyspalveluiden käyttö Lääkäripalveluiden käyttö: 0–3 käyntiä/6 kk ja ≥ 4 käyntiä/6 kk Apteekkipalveluiden käyttö: 0–2 kertaa/vuosi, 3–12 kertaa/vuosi ja > 12 kertaa/vuosi Asuinpaikka (vanhan läänijaon mukainen) Lapin lääni Oulun lääni Itä-Suomi Länsi-Suomi* Etelä-Suomi *Ahvenanmaa sisällytetty Länsi-Suomeen 85 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 8.3 Tulokset 8.3.1 Kyselyyn vastanneet ja tulosten yleistettävyys Kyselyyn vastasi 1 650 otokseen kuulunutta. Vastanneista 52 % oli naisia ja runsas neljän- nes (26 %) oli 65–79-vuotiaita (liite H: taulukko H1). Suurin osa vastaajista (73 %) asui kau- pungissa. Kyselyyn vastanneiden joukko vastasi sukupuolen, iän ja asuinalueen suhteen varsin hyvin suomalaista vastaavan ikäistä väestöä (liite H: taulukko H1). Korkeasti koulu- tettujen osuus oli kyselyssä suurempi kuin väestössä yleensä (45 % vs. 25 %). Pelkän perus- koulun käyneiden osuus oli taas pienempi kuin väestössä yleensä (11 % vs. 29 %). Vastaa- jien alueellinen edustavuus oli hyvä (liite H: taulukko H2). 8.3.2 Vastaajien ilmoittamat pitkäaikaissairaudet ja lääkkeiden lukumäärä Enemmistö vastaajista (69 %) ilmoitti sairastavansa yhtä tai useampaa lääkärin toteamaa pitkäaikaissairautta (taulukko 18). yleisimmin ilmoitetut pitkäaikaissairaudet olivat kohon- nut verenpaine tai verenpainetauti (29 % vastaajista), kohonnut veren kolesteroli (18 %), tuki- ja liikuntaelinsairaus tai vamma (muu kuin reuma) (13 %), astma tai muu keuhkosai- raus (13 %) sekä diabetes (12 %). Lähes kolmannes (31 %) ilmoitti, että ei sairastanut mi- tään lääkärin toteamaa pitkäaikaissairautta. Neljäsosalla (25 %) vastaajista ei ollut tutkimushetkellä käytössään yhtään lääkärin mää- räämää säännöllisesti tai tarvittaessa käytettävää lääkettä (taulukko 18). Viidenneksellä (21 %) oli käytössään viisi tai yli viisi säännöllisesti tai tarvittaessa käytettävää lääkärin määräämää lääkettä (monilääkitys). Taulukko 18. Vastaajien (n = 1 650) ilmoittamien lääkärin toteamien pitkäaikaissairauksien ja säännölli- sesti ja tarvittaessa käytössä olleiden lääkkeiden lukumäärät tutkimushetkellä. Lääkärin toteamat pitkäaikaissairaudet (n) Vastaajat % (n) 0 31 (505) 1 26 (436) ≥ 2 43 (709) Säännöllisesti ja tarvittaessa käytössä olevat lääkärin määräämät lääkkeet (n) 0 25 (404) 1–4 54 (896) ≥ 5 21 (350) 86 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 8.3.3 Muita taustatietoja Enemmistö (73 %) vastaajista ilmoitti asioivansa apteekissa kolmesta kahteentoista kertaa vuodessa, 15 % yli kaksitoista kertaa vuodessa ja 11 % satunnaisesti (0–2 kertaa vuodessa) (liite K: kuvio K1). Vastaajista enemmistöllä (86 %) oli alle viiden kilometrin matka lähim- pään apteekkiin ja 75 %:lla lähimpään lääkäriin. Kyselyyn vastanneilla oli hyvät valmiudet sähköisten palveluiden, kuten verkkopankin tai sähköpostin käyttöön. Melkein kaikki (95 %) vastasivat käyttävänsä ja osaavansa itsenäi- sesti käyttää sähköisiä palveluja, 5 % vastasi käyttävänsä sähköisiä palveluja, mutta tarvitsi joskus tukea käyttöön. 8.3.4 Vastaajien kokemuksia lääkkeiden käytöstä Vastaajat olivat hyvin tietoisia käyttämiensä lääkkeiden käyttötarkoituksesta. Lääkkeiden käyttöön liittyvä huolia oli yleisesti ottaen vähän. Vastaajista 69 % (n = 1 136) ilmoitti käyttävänsä säännöllisesti ja pitkäaikaisesti vähintään yhtä lääkettä. Heistä lähes kaikki (95 %) ilmoittivat tietävänsä lääkkeidensä käyttötarkoi- tuksen (81 % täysin samaa, 14 % jokseenkin samaa mieltä) (kuvio 18). Valtaosa (75 %) koki yhteistyön apteekin ja muun terveydenhuollon välillä toimivan hyvin: 43 % vastaajista oli täysin ja 32 % jokseenkin tätä mieltä (kuvio 18). Noin 10 % tai sitä pienempi osuus vastaajista oli täysin samaa mieltä lääkkeiden käyttöön liittyviä huolia kuvaavien väittämien kanssa. Jos mukaan lasketaan myös jokseenkin samaa mieltä huoliväittämien kanssa olevat, huolia kokevien osuus oli suurimmillaan noin kol- mannes (34 %). Eniten huolia aiheutti se, johtuvatko koetut oireet käytössä olevista lääkkeistä (34 % täysin tai jokseenkin samaa mieltä väittämän kanssa), sopiiko käytössä oleva lääke juuri itselle (33 %), ja aiheuttaako käytössä oleva lääke haittavaikutuksia (31 %). Vastaajista lähes kolman- nes (31 %) oli täysin tai jokseenkin samaa mieltä väittämästä, etteivät ymmärrä, millä pe- rusteella yleensä saa sairausvakuutuskorvauksia (Kela-korvaukset) reseptilääkkeistä. 87 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kuvio 18. Vähintään yhtä lääkettä pitkäaikaisesti ja säännöllisesti käyttäneiden vastaajien (n = 1 136) viimeksi kuluneen vuoden (12 kk) aikana kokemia asioita lääkkeiden käytöstä (osuus vastaajista,%) (kysymys 12, liite G ). 43 81 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8 8 9 10 11 11 32 14 3 8 6 8 9 10 11 11 10 14 19 24 21 20 23 8 2 18 17 19 20 17 26 23 19 12 19 22 21 20 19 17 5 3 75 70 66 65 62 57 57 61 70 55 43 41 43 43 45 13 2 3 7 2 8 4 4 4 2 4 8 5 6 6 5 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Yhteistyö apteekin ja muun terveydenhuollon välillä toimii hyvin lääkehoitooni liittyvissä asioissa Tiedän, miksi käytän lääkettäni Väittämät, jotka eivät kuvaa huolta En tiedä, osaanko käyttää lääkettäni oikein Olen pohtinut, säilytänkö lääkkeitä kotona oikein Haluaisin kokeilla toista lääkettä, mutta en uskalla ehdottaa sitä lääkärille En tiedä, onko käyttämäni lääke minulle tarpeellinen Minulle on jäänyt epäselväksi, miksi en saanut lääkkeistäni Kela-korvausta apteekissa asioidessani En tiedä, miten lääkkeeni vaikuttaa En tiedä, keneen voin ottaa yhteyttä ongelmatilanteissa En tiedä, kuinka kauan minun pitäisi käyttää lääkettäni (koko loppuelämän, tietyn ajan vai ainoastaan tarvittaessa) Olen jättänyt käyttämättä minulle määrättyjä reseptilääkkeitä, koska pelkään niiden haittavaikutuksia En tiedä, ketkä terveydenhuollossa vastaavat lääkehoidostani Haluaisin seurata lääkehoitoni vaikutuksia terveydentilaani, mutta en tiedä miten Olen pohtinut, sopiiko juuri tämä lääke minulle En ymmärrä, millä perusteella yleensä saa Kela-korvauksia reseptilääkkeistä Epäilen, että lääkkeet ovat aiheuttaneet minulle haittavaikutuksia Olen pohtinut, johtuvatko kokemani oireet käyttämistäni lääkkeistä Huolta kuvaavat väittämät Täysin samaa mieltä Jokseenkin samaa mieltä Jokseenkin eri mieltä Täysin eri mieltä En osaa sanoa 88 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kyselyyn vastanneista (n = 1 650) 14 % (n = 228) oli jättänyt viimeisen puolen vuoden ai- kana ostamatta lääkärin hänelle määräämän reseptilääkkeen. Selkeästi yleisin syy (42 %) ostamatta jättämiseen oli se, ettei vastaaja ollut nähnyt lääkettä tarpeelliseksi vaivaansa (kuvio 19). Hieman yli viidennes vastaajista (22 %) pelkäsi lääkkeen haittavaikutuksia, ja 17 % ilmoitti varojen puutteen ostamatta jättämisen syyksi. Kuvio 19. Lääkärin määräämän reseptilääkkeen viimeisen vuoden (12 kk) aikana ostamatta jättäneiden vastaajien (n = 228) ilmoittamia yleisimpiä syitä lääkkeen ostamatta jättämiseen (osuus vastanneista, %). Vastaajat saivat valita useamman vastausvaihtoehdon (kysymys 14, liite G). 8.3.5 Nykytila: tyytyväisyys apteekin nykyiseen toimintaan ja palveluihin Kyselyn tulosten perusteella väestö oli tyytyväinen apteekkien nykyiseen toimintaan, ku- ten lääke- ja hintaneuvontaan, lääkevaihdon toteuttamiseen sekä apteekkipalveluiden ja lääkkeiden (resepti ja itsehoitolääkkeet) saatavuuteen. Edelleen kehitettävänä asiana nousi esille yksityisyyden suoja apteekissa asioidessa. 8.3.5.1 Apteekkien lakisääteisten tehtävien toteutuminen Kokemukset lääkeneuvonnan toteutumisesta Vastaajat olivat tyytyväisiä apteekista saamaansa lääkkeisiin liittyvään neuvontaan ja oh- jaukseen (mukaan lukien itsehoitolääkkeet). Melkein kaikki vastaajat olivat täysin tai jok- seenkin samaa mieltä siitä, että apteekissa asioidessa saa riittävästi tietoa siitä, miten lääke otetaan (90 %), miten kauan lääkettä käytetään (79 %) ja miten lääkettä säilytetään (72 %) 27 0 4 4 11 14 14 14 17 22 42 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Jokin muu syy Epäilin, että en osaa käyttää lääkettä Epäilin, että lääke ei sovi yhteen muiden käyttämieni lääkkeiden kanssa En ymmärtänyt, miksi lääke on määrätty minulle En yleensäkään halua käyttää lääkkeitä Lääke oli mielestäni liian kallis Epäilin, että lääke ei sovi minulle Epäilin, että lääke ei auta vaivaani Minulla ei ollut varaa ostaa lääkettä Pelkäsin lääkkeen haittavaikutuksia En nähnyt lääkettä tarpeelliseksi vaivaani 89 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 (kuvio 20). Kolme neljästä vastaajasta (74 %) vastasi saavansa apteekista yleensä riittävästi tietoa ilman reseptiä myytävien itsehoitolääkkeiden valinnassa (33 % täysin samaa mieltä, 41 % jokseenkin samaa mieltä). Neuvonta hoidollisista asioista, kuten lääkkeiden hyödyistä ja haitoista, ei toteutunut yhtä hyvin kuin esimerkiksi neuvonta siitä, miten lääke otetaan tai miten kauan sitä käytetään. Vastaajista 65 % oli täysin tai samaa mieltä siitä, että saa riit- tävästi tietoa lääkkeiden hyödyistä ja haitoista. Heikoiten neuvonta oli vastaajien mielestä toteutunut mahdollisten ongelmatilanteiden varalta ohjeistamisessa sekä ravintolisien yhteensopivuuden varmistamisessa muun lää- kityksen kanssa. Reilusti alle puolet (43 %) oli täysin tai jokseenkin samaa mieltä siitä, että apteekissa asioidessa saa riittävästi tietoa, mihin ottaa yhteyttä ongelmatilanteissa. Noin neljännes (24 %) oli täysin tai jokseenkin samaa mieltä, että apteekissa varmistetaan ravin- tolisien ja lääkkeiden yhteensopivuus, 44 % oli epätietoisia asiasta. Miehet ja Länsi-Suomessa asuvat olivat tyytyväisimpiä lääkkeisiin liittyvään neuvon- taan (liite I: taulukko I1). Tyytymättömimpiä neuvontaan olivat monilääkityt (käytössä ≥ 5 lääkettä). Vastaajista 53 % tunnisti apteekissa annetun neuvonnan auttaneen käyttämään lääkettä ohjeiden mukaisesti (liite K: kuvio K2). 90 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kuvio 20. Vastaajien (n = 1 650) kokemuksia apteekissa asioinnista viimeksi kuluneen vuoden (12 kuukautta) aikana. Apteekissa asiointi tarkoittaa apteekissa käyntiä sekä verkkopalvelussa tai muussa apteekin järjestämässä palvelussa asiointia (esim. puhelinpalvelu, chat) (osuus vastaajista, %) (kysymys 9, liite G). 12 5 63 67 28 37 22 29 34 39 9 18 24 26 27 33 36 42 56 26 11 27 28 32 34 26 31 38 33 15 25 36 39 38 41 36 37 34 34 27 4 3 21 13 22 20 17 14 17 24 20 17 21 10 14 10 5 21 53 10 7 15 8 5 6 16 16 9 6 7 4 7 4 2 7 4 5 9 8 15 11 6 8 44 17 11 12 7 12 7 7 3 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % m) Apteekissa pystyy yleensä keskustelemaan… Yksityisyyden suoja l) Olen usein ollut tilanteessa, jossa olisin tarvinnut lääkettä,… k) Saan hankittua lääkkeeni vaivattomasti nykyisten… Saan yleensä heti mukaan tarvitsemani lääkkeen… Apteekkipalveluiden ja lääkkeiden saatavuus j) Hakiessani reseptilääkkeitä apteekista minulle yleensä… Apteekissa yleensä ehdotetaan lääkkeen vaihtamista… Lääkevaihto i) Saan yleensä apteekissa asioidessani riittävästi tietoa… Saan yleensä riittävästi tietoa lääkkeiden Kela-korvauksista… Saan yleensä riittävästi tietoa lääkkeiden hinnoista… h) Hakiessani reseptilääkkeitä apteekista minulle yleensä… Hintaneuvonta g) Apteekissa yleensä varmistetaan, että ostamani… f) Saan yleensä apteekissa asioidessani riittävästi tietoa… e) Saan yleensä apteekissa asioidessani riittävästi tietoa… Saan yleensä riittävästi tietoa lääkkeeni hyödyistä… d) Saan yleensä riittävästi tietoa lääkkeeni mahdollisista… c) Saan yleensä apteekista hyödyllisiä neuvoja ilman… Saan yleensä riittävästi tietoa lääkkeeni säilytyksestä… b) Saan yleensä apteekissa asioidessani riittävästi tietoa… a) Saan yleensä apteekissa asioidessani riittävästi tietoa… Lääkeneuvonta Täysin samaa mieltä Jokseenkin samaa mieltä Jokseenkin eri mieltä Täysin eri mieltä En osaa sanoa 91 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 a. Saan yleensä apteekissa asioidessani riittävästi tietoa siitä, miten lääkkeeni tulisi ottaa. b. Saan yleensä apteekissa asioidessani riittävästi tietoa siitä, kuinka kauan lää- kettäni tulee käyttää. c. Saan yleensä apteekista hyödyllisiä neuvoja ilman reseptiä myytävien itsehoi- tolääkkeiden valinnassa. d. Saan yleensä riittävästi tietoa lääkkeeni mahdollisista haitoista asioidessani apteekissa. e. Saan yleensä apteekissa asioidessani riittävästi tietoa lääkkeeni mahdollisista yhteisvaikutuksista muiden lääkkeiden kanssa. f. Saan yleensä apteekissa asioidessani riittävästi tietoa siitä, mihin ottaa yh- teyttä ongelmatilanteissa. g. Apteekissa yleensä varmistetaan, että ostamani ravintolisät (nk. luontaistuot- teet) sopivat yhteen käyttämieni lääkkeiden kanssa. h. Hakiessani reseptilääkkeitä apteekista minulle yleensä kerrotaan, mikä on hal- vin saatavilla oleva valmiste. i. Saan yleensä apteekissa asioidessani riittävästi tietoa siitä, miten lääkkeitteni Kela-korvauksen suuruus määräytyy. j. Hakiessani reseptilääkkeitä apteekista minulle yleensä kerrotaan, mitä eroa on kahdella eri hintaisella, samaa lääkeainetta sisältävällä lääkevalmisteella. k. Saan hankittua lääkkeeni vaivattomasti nykyisten apteekkitoimipisteiden kautta (mukaan lukien apteekkien verkkopalvelut ja noutoautomaatit). l. Olen usein ollut tilanteessa, jossa olisin tarvinnut lääkettä, mutta apteekki on ollut kiinni. m. Apteekissa pystyy yleensä keskustelemaan henkilökohtaisista asioista muiden kuulematta. Kokemukset hintaneuvonnan ja lääkevaihdon toteutumisesta Vastaajista 72 % oli täysin tai jokseenkin samaa mieltä, että apteekissa kerrotaan halvim- masta saatavilla olevasta valmisteesta, ja että apteekissa saa riittävästi tietoa lääkkeiden hinnoista yleensä (mukaan lukien itsehoitolääkkeet) (kuvio 20). Vastaajista 71 % oli täysin tai jokseenkin samaa mieltä siitä, että apteekissa yleensä ehdotetaan lääkkeen vaihtamista halvempaan, ja 60 % täysin tai jokseenkin samaa mieltä siitä, että apteekissa kerrotaan vaihtokelpoisten valmisteiden eroista (kuvio 20). Täysin samaa mieltä olevien määrä oli 22–39 % vastaajista. Ikääntyneet (65–79-vuotiaat) ja keski-ikäiset (35–64-vuotiaat), miehet sekä 1–5 km päässä apteekkipalveluista asuvat olivat tyytyväisimpiä saamaansa hintaneuvontaan ja lääkevaih- don toteutumiseen (liite I: taulukko I1). 92 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kokemukset lääkkeiden ja apteekkipalveluiden saatavuudesta Erityisen tyytyväisiä vastaajat olivat lääkkeiden (sekä resepti että itsehoitolääkkeet) saata- vuuteen (kuvio 20). Vastaajista 95 % oli samaa tai jokseenkin samaa mieltä siitä, että aptee- kista saa heti mukaansa tarvittavan lääkkeen, ja että lääkkeet saa hankittua vaivattomasti nykyisten apteekkitoimipisteiden kautta (90 %). Vastaajista 16 % oli samaa tai jokseenkin samaa mieltä siitä, että oli usein ollut tilanteessa, jossa olisi tarvinnut lääkettä, mutta ap- teekki oli ollut kiinni. Ikääntyneet (65–79-vuotiaat) ja keski-ikäiset (35–64-vuotiaat) olivat tyytyväisimpiä lääkkei- den saatavuuteen vaivattomasti nykyisten apteekkitoimipisteiden kautta (liite I: taulukko I1). Kauempana apteekista (≥ 5 km) asuvat ja paljon apteekkipalveluita käyttävät (> 12 ker- taa/vuosi) olivat tyytymättömimpiä apteekkipalvelujen ja lääkkeiden saatavuuteen. Kokemukset yksityisyyden suojan toteutumisesta apteekissa asioidessa Vastaajista yli puolet (55 %) koki apteekkien yksityisyyden suojan ainakin jossain määrin puutteelliseksi, jotta apteekissa voisi keskustella henkilökohtaisista asioista muiden kuule- matta. Vastaajista 38 % oli täysin tai jokseenkin samaa mieltä siitä, että apteekissa pystyy keskustelemaan henkilökohtaisista asioista muiden kuulematta. Iäkkäät (65–79-vuotiaat), miehet ja perus- tai kansakoulun käyneet olivat tyytyväisimpiä yksityisyyden suojan riittävyyteen (liite I: taulukko I1). Nuoret (18–34-vuotiaat), naiset ja korkeasti koulutetut olivat tyytymättömimpiä. 8.3.6 Tulevaisuus: apteekkipalveluiden kehittämistarpeet Kyselyn tulosten perusteella erilaisten lääkkeiden hankintaan ja käytön opastamiseen liittyvien uusien ja sähköisten palveluiden käyttöön on halukkuutta ja valmiutta. Valtaosa vastaajista vastasi käyttävänsä tai saattavansa käyttää apteekissa tarjottavia terveydenhoi- don palveluja, mikäli niitä olisi saatavilla. 8.3.6.1 Lääkkeiden hankkimiseen ja käytön opastamiseen liittyvät toiminnot Vastaajat suhtautuivat varsin myönteisesti ehdotettujen uusien lääkkeiden hankkimista- pojen ja lääkeneuvontakanavien käyttöön, vaikkakin niiden käyttöhalukkuus oli yleisim- min ilmaistu vaihtoehdolla ”saattaisin käyttää” (kuvio 21). Eniten käyttöhalukkuutta ilmais- tiin Omakannan käyttämiseen tilanteessa, jossa Omakannasta tilattaisiin lääkärin mää- räämä reseptilääke etukäteen ennen apteekista noutoa. Vastaajista 79 % ilmaisi halukkuu- tensa käyttää palvelua (27 % käyttäisi varmasti, 52 % saattaisi käyttää). 93 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Naiset, nuorimmat ikäluokat (18–34-vuotiaat) ja lääkäripalveluja paljon käyttävät (≥ 4 käyntiä / 6 kk) olivat halukkaimpia hyödyntämään Omakantaa lääkkeiden tilaamisessa (liite J: taulukko J1). Kuvio 21. Vastaajien (n = 1 650) halukkuus käyttää lääkkeiden hankkimiseen ja käytön opastukseen liittyviä toimintoja (osa toiminnoista on jo olemassa, osa on ideoita palveluista, joita voisi tulevaisuudessa olla käytettävissä (osuus vastaajista, %) (kysymys 16, liite G). 6 10 12 3 5 9 10 12 13 14 15 16 27 38 54 47 12 31 40 37 53 47 45 44 42 52 32 23 23 30 37 34 30 21 24 24 23 25 11 17 8 12 49 18 11 13 7 10 10 10 9 4 7 5 6 6 9 6 10 7 6 7 8 8 6 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Videoyhteydellä toteutettava lääkkeisiin liittyvä neuvonta Puhelimitse toteutettava lääkkeisiin liittyvä neuvonta Chat-palvelun kautta toteutettava lääkkeisiin liittyvä neuvonta Käytön opastamiseen liittyvät toiminnot Ulkomainen verkkoapteekki tai muu verkkopalvelu, josta voi hankkia lääkkeet Säännöllisesti kulkeva apteekkiauto, josta voi hankkia lääkkeitä ja saada palveluja Lääkkeiden kotiinkuljetus Lääkkeen hankkiminen sairaalasta Lääkkeiden noutopisteet Suomalainen verkkoapteekki tai muu verkkopalvelu, josta voi hankkia lääkkeet Lääkkeen hankkiminen terveyskeskuksesta Omakannassa voisi valita, mitä lääkkeitä haluaa ostaa kotiin toimitettuna Säännöllisesti käytössä olevan lääkkeen automaattinen toimittaminen asiakkaan kotiin sovituin väliajoin a) Omakannassa voisi valita valmiiksi tarvitsemansa reseptilääkkeet jo ennen apteekissa käyntiä (tilaus kotoa… Lääkkeiden hankkimiseen liittyvät toiminnot Varmasti käyttäisin Saattaisin käyttää En luultavasti käyttäisi En varmasti käyttäisi En osaa sanoa 94 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 a. Omakannassa voisi valita valmiiksi tarvitsemansa reseptilääkkeet jo ennen apteekissa käyntiä (tilaus kotoa käsin, nouto apteekista tai noutolokerikosta) Lääkkeiden hankinta Lääkkeiden hankinnasta sairaaloista, terveyskeskuksista tai verkkopalveluista oli vaihtele- via mielipiteitä (kuvio 21; liite J: taulukot J1 ja J2). Mikäli lääkkeitä voisi hankkia sairaalasta tai terveyskeskuksesta, 47–59 % vastaajista vastasi hankkivansa varmasti tai saattavansa hankkia ne sieltä (10–14 % vastasi hankkivansa varmasti). Miehet, perus- tai kansakoulun käyneet ja vastaajat, joilla ei ollut käytössään yhtään lääkärin määräämää lääkettä olivat halukkaimpia hankkimaan lääkkeensä sairaalasta tai terveyskeskuksesta (liite J: taulukko J1). Vastaajista 60 % vastasi käyttävänsä varmasti tai saattavansa käyttää suomalaista verk- koapteekkia tai muuta verkkopalvelua lääkkeidensä hankkimiseen (13 % vastasi hankki- vansa varmasti) (kuvio 21). Nuoret (18–34-vuotiaat), korkeasti koulutetut, vastaajat, joilla ei ollut pitkäaikaissairautta ja ne, joilla ei ollut käytössään lääkärin määräämiä lääkkeitä, olivat halukkaimpia hankkimaan lääkkeensä suomalaisten verkkopalveluiden kautta (liite J: taulukko J2). Ulkomaisten verkkopalveluiden käyttöhalukkuus poikkesi täysin muiden palvelujen käyt- töhalukkuudesta; vain 15 % vastaajista vastasi hankkivansa varmasti tai saattavansa hank- kia lääkkeet ulkomaisesta verkkoapteekista tai verkkopalvelusta (3 % vastasi hankkivansa varmasti). Nuoret (18–34-vuotiaat), miehet ja Etelä-Suomessa asuvat olivat halukkaimpia hankkimaan lääkkeensä ulkomaisten verkkopalveluiden kautta (liite J: taulukko J2). Vähän yli kolmannes (36 %) vastaajista vastasi käyttävänsä varmasti tai saattavansa käyt- tää säännöllisesti kulkevan apteekkiauton palveluita (5 % vastasi käyttävänsä varmasti). Keski-ikäiset (35–64-vuotiaat), kauempana (≥ 5 km) terveyspalveluista (lääkäri, hoitaja, apteekki) asuvat sekä satunnaisesti apteekissa asioivat olivat halukkaimpia käyttämään apteekkiauton palveluita. Lääkeneuvonta sähköisesti Vastaajista 44–64 % vastasi käyttävänsä varmasti tai saattavansa käyttää sähköisiä lääke- neuvontakanavia (chat-palvelu, puhelin tai videoyhteys) (kuvio 21). Vastaajista 6–12 % vastasi käyttävänsä varmasti näitä kanavia. Millään käytetyistä taustamuuttujista ei ollut tilastollisesti merkitsevää yhteyttä halukkuuteen käyttää sähköisiä lääkeneuvontakanavia. 95 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Lääkkeiden kotiinkuljetus ja noutopisteet Lääkkeiden noutopisteiden ja kotiinkuljetuspalvelujen käyttöön oli halukkuutta. Vastaa- jista 65 % ilmoitti käyttävänsä varmasti tai saattavansa käyttää lääkkeiden noutopisteitä (12 % vastasi käyttävänsä varmasti). Nuoret (18–34-vuotiaat) ilmaisivat yleisimmin haluk- kuutensa noutopisteiden käyttöön (liite J: taulukko J2). Vastaajista 49–58 % vastasi käyttävänsä varmasti tai saattavansa käyttää erilaisia lääk- keiden kotiinkuljetuspalveluja (9–15 % vastasi käyttävänsä varmasti) (kuvio 21). Nuoret (18–34-vuotiaat) ja keski-ikäiset (35–64-vuotiaat) sekä paljon apteekkipalveluja käyttävät (yli 12 kertaa vuodessa) olivat halukkaimpia käyttämään näitä palveluita (liite J: taulukot J1 ja J2). Omakannan ominaisuuksien kehittäminen viestinnän välineenä Omakannan ominaisuuksien edelleen kehittäminen sai myös kannatusta (liite K: kuvio K3). Vastaajista 84 % vastasi käyttävänsä varmasti (33 %) tai saattavansa käyttää (51 %) mah- dollisuutta lähettää viestejä Omakannan kautta lääkärille tai apteekkiin, mikäli tähän olisi tulevaisuudessa mahdollisuus. Viestin välittyminen myös lääkäriltä tai apteekista lääkkeen käyttäjälle Omakannan kautta nähtiin yhtä käyttökelpoiseksi (32 % käyttäisi varmasti, 51 % saattaisi käyttää). Samoin mahdollisuus lääkkeen vaikutusten omatoimiseen kirjaamiseen Omakantaan sai laajasti kannatusta (17 % käyttäisi varmasti, 52 % saattaisi käyttää). 8.3.6.2 Itsehoitolääkkeiden hankinta tulevaisuudessa Vastaajat halusivat saada itsehoitolääkkeistä neuvontaa, ja toivoivat, että niiden sopivuus itselle ja reseptilääkkeiden kanssa yhdessä käytettäväksi tarkistetaan (kuvio 22; liite J: tau- lukko J3). Enemmistö vastaajista (84 %) oli sitä mieltä, että itsehoitolääkettä ostaessa on tärkeää varmistaa itsehoitolääkkeiden yhteensopivuus reseptilääkkeiden kanssa käytettäväksi (52 % täysin samaa, 32 % jokseenkin samaa mieltä). Kolme neljäsosaa vastaajista (74 %) halusi saada neuvontaa itsehoitolääkettä ostaessa lääkkeen sopivuuden varmistamiseksi (34 % täysin, 40 % jokseenkin samaa mieltä). He myös pitivät tärkeänä, että itsehoitolääk- keitä myyvät siihen erikseen koulutetut ammattilaiset (42 % täysin, 36 % jokseenkin samaa mieltä). Noin kaksi kolmasosaa (64 %) vastaajista vastasi haluavansa ostaa itsehoitolääkkeensä ap- teekista (31 % täysin, 33 % jokseenkin samaa mieltä). Iäkkäät (65–79-vuotiaat), ja ne, joilla oli yli viisi kilometriä matkaa lähimmälle hoitajan vastaanotolle sekä Itä-Suomessa asuvat ostaisivat itsehoitolääkkeet mieluiten apteekista (liite J: taulukko J3). 96 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Mikäli itsehoitolääkkeitä olisi saatavilla päivittäistavarakaupasta, vastaajista vähän yli kol- mannes (37 %) hankkisi itsehoitolääkkeensä mieluummin sieltä (13 % täysin ja 24 % jok- seenkin samaa mieltä) (kuvio 22). Hieman alle puolet (46 %) hankkisi itsehoitolääkkeensä pääasiallisesti päivittäistavarakaupasta, mikäli niitä sieltä olisi saatavissa (18 % täysin ja 28 % jokseenkin samaa mieltä). Nuoret (18–34-vuotiaat) hankkisivat mieluiten itsehoitolääk- keensä päivittäistavarakaupasta (liite J: taulukko J3). Neljännes (26 %) vastaajista oli täysin (10 %) tai jokseenkin (16 %) samaa mieltä siitä, että nykyisiä reseptilääkkeitä pitäisi siirtää ilman reseptiä saataviksi itsehoitolääkkeiksi (kuvio 22). Kuvio 22. Vastaajien (n = 1 650) mielipiteitä itsehoitolääkkeiden hankkimisesta tulevaisuudessa (osuus vastaajista, %) (kysymys 15, liite G). 8.3.6.3 Tulevaisuuden apteekin palveluja Vastaajat olivat halukkaita käyttämään kyselyssä esitettyjä, apteekeissa tarjottavia tervey- denhoidon palveluja, mikäli niitä olisi tarjolla (kuvio 23; liite J: taulukko J4). 10 13 14 18 31 34 42 52 16 24 24 28 33 40 36 32 27 26 20 22 19 14 12 6 31 25 31 18 7 5 3 2 16 12 11 14 10 7 7 8 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Nykyisiä reseptilääkkeitä pitäisi siirtää apteekeista ilman reseptiä saataviksi itsehoitolääkkeiksi Ostaisin mieluummin itsehoitolääkkeeni päivittäistavarakaupasta kuin apteekista Voisin ostaa itsehoitolääkkeen robotilta, joka antaa neuvoja lääkkeen käyttöön Jos itsehoitolääkkeitä olisi myynnissä päivittäistavarakaupasta, ostaisin niitä pääasiallisesti sieltä Haluan ostaa itsehoitolääkkeeni apteekista Haluan saada neuvontaa ostaessani itsehoitolääkkeitä varmistaakseni niiden sopivuuden minulle On tärkeää, että itsehoitolääkkeitä myyvät siihen erikseen koulutetut ammattilaiset Itsehoitolääkkeitä ostaessa on tärkeää, että niiden sopivuus yhdessä reseptilääkkeitteni kanssa käytettäväksi tarkastetaan Täysin samaa mieltä Jokseenkin samaa mieltä Jokseenkin eri mieltä Täysin eri mieltä En osaa sanoa 97 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 yli puolet vastaajista vastasi käyttävänsä varmasti tai saattavansa käyttää kaikkia kysyttyjä (n = 22) apteekin palveluja (kuvio 23). Varmasti käyttävänsä vastanneiden osuudet vaih- telivat palveluittain 6–50 %:n välillä. Varmasti käyttävien osuudet olivat suurimmat lääke- hoitojen jatkuvuuteen ja reseptien uusimiseen liittyvissä palveluissa ja pienimmät aptee- kin järjestämässä vertaistuessa, farmaseutin kotikäynneissä ja terveysongelmin annetussa neuvonnassa ajanvarauksella. Kuvio 23. Terveydenhoidon palveluja, joita vastaajat (n = 1 650) olisivat valmiita käyttämään, jos niitä olisi tulevaisuudessa tarjolla apteekista. (osa palveluista on olemassa olevia, osa on ideoita (osuus vastaajista, %) (kysymys 18, liite G). 6 6 8 11 12 14 14 14 16 17 16 18 19 22 22 23 27 29 32 45 47 50 24 33 35 44 47 37 43 48 50 43 51 54 48 41 51 52 50 51 51 43 41 39 36 29 33 23 23 27 22 19 14 18 15 15 18 11 15 12 10 11 8 5 6 4 21 12 11 7 6 11 7 6 4 8 4 3 7 4 7 4 4 3 3 2 2 2 15 21 12 16 11 11 14 13 15 14 14 10 8 21 7 10 9 6 7 6 4 5 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % p) Farmaseutin kotikäynti, jonka aikana varmistetaan… o) Vertaistukipalvelu apteekissa (esimerkiksi… n) Farmaseutin kanssa terveysongelmista keskustelu… m) Lääkärin suositteleman toimenpiteen ohjeistaminen ja… Etäyhteys lääkäriin apteekista l) Reseptilääkkeen annoksen muuttaminen apteekissa… k) Terveys- ja hoitosuunnitelman tarkastelu yhdessä… Säännöllinen lääkehoidon kokonaisuuden arviointi apteekissa Sairaalasta kotiutettavan potilaan lääkehoidon ohjaus… j) Neuvonta sosiaaliturvasta, esimerkiksi mistä saa apua, jos… i) Farmaseutti, joka opastaa ja tukee pitkäaikaisen… h) Apteekin omafarmaseutti, jonka puoleen voi kääntyä… g) Lääkehoidon seurantaan käytettävien… Hoitotarvikejakelu (esimerkiksi verensokeriliuskat… Rokottaminen apteekissa f) Apteekista myytävien kotitestien ja mittalaitteiden… e) Apteekissa tietojen päivittäminen Omakantaan käytössä… d) Apteekin terveyspiste, josta voi hakea apua pieniin… c) Reseptilääkkeen määrääminen apteekissa pieniin… Viesti apteekista, jos lääkettä ei ole saatavissa Suomessa… b) Viesti apteekista, kun säännöllisesti käytössä olevan… a) Säännöllisesti käytössä olevan lääkkeen reseptin uusinta… Varmasti käyttäisin Saattaisin En luultavasti käyttäisi En varmasti käyttäisi En osaa sanoa 98 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 a. Säännöllisesti käytössä olevan lääkkeen reseptin uusinta apteekissa il- man yhteydenottoa lääkäriin silloin, kun sairauden hoito on kunnossa (hoitotasapainossa). b. Viesti apteekista, kun säännöllisesti käytössä olevan lääkkeen resepti vaatii uusimista. c. Reseptilääkkeen määrääminen apteekissa pieniin vaivoihin, esimerkiksi mär- käruven hoitoon, ilman yhteydenottoa lääkäriin. d. Apteekin terveyspiste, josta voi hakea apua pieniin vaivoihin (esimerkiksi kor- vavahan poisto, ompeleiden poisto). e. Apteekissa tietojen päivittäminen Omakantaan käytössä olevista lääkkeistä. f. Apteekista myytävien kotitestien ja mittalaitteiden nykyistä laajempi vali- koima terveydentilan omatoimiseen seurantaan (esimerkiksi verensokerin mittari, virtsatietulehdustesti). g. Lääkehoidon seurantaan käytettävien laboratoriotulosten läpikäynti (esimer- kiksi kolesteroli, hemoglobiini, verensokeri). h. Apteekin omafarmaseutti, jonka puoleen voi kääntyä kaikenlaisissa lääkeasioissa. i. Farmaseutti, joka opastaa ja tukee pitkäaikaisen lääkehoidon onnistumisessa (esimerkiksi astmafarmaseutti, muistisairauksien farmaseutti, iäkkäiden lääke- hoitoon perehtynyt farmaseutti). j. Neuvonta sosiaaliturvasta, esimerkiksi mistä saa apua, jos on taloudellisia vai- keuksia hankkia lääkkeitä. k. Terveys- ja hoitosuunnitelman tarkastelu yhdessä potilaan kanssa (Terveys- ja hoitosuunnitelma tarkoittaa lääkärin ja potilaan yhdessä laatimaa suun- nitelmaa, johon kirjataan sairaudet ja niiden hoito sekä asiat, joista potilas itse huolehtii, esim. lääkkeiden ottaminen säännöllisesti hoitosuunnitelman mukaisesti. l. Reseptilääkkeen annoksen muuttaminen apteekissa esimerkiksi lääkkeestä ilmenneiden haittojen tai tehottomuuden vuoksi, ilman yhteydenottoa lääkäriin. m. Lääkärin suositteleman toimenpiteen ohjeistaminen ja seuranta apteekissa, esimerkiksi tarpeettomaksi käyneen lääkehoidon lopettaminen tai tupakoin- nin lopettaminen. n. Farmaseutin kanssa terveysongelmista keskustelu apteekissa ajanvarauksella. o. Vertaistukipalvelu apteekissa (esimerkiksi kokemusasiantuntijan tuki pitkäaikaissairaalle). p. Farmaseutin kotikäynti, jonka aikana varmistetaan lääkehoidon onnistuminen kotona. 99 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Tarkastelimme yksityiskohtaisesti niitä apteekin terveydenhoidollisia palveluita, joita yli 20 % vastaajista ilmoitti käyttävänsä varmasti, mikäli apteekit niitä tarjoaisivat (kuvio 24). Val- taosa (89 %) vastaajista vastasi käyttävänsä palvelua, jossa säännöllisessä käytössä oleva lääke uusittaisiin apteekista ilman yhteydenottoa lääkäriin silloin, kun sairauden hoito on kunnossa (hoitotasapainossa) (50 % käyttäisi varmasti, 39 % saattaisi käyttää). Vastaajista 83 % vastasi käyttävänsä palvelua, jossa apteekissa määrättäisiin reseptilääke pieniin vai- voihin ilman yhteydenottoa lääkäriin (32 % käyttäisi varmasti, 51 % saattaisi käyttää). Myös terveyspisteen palvelujen käyttöön oli halukkuutta (29 % käyttäisi varmasti, 51 % saattaisi käyttää). Naiset olivat halukkaampia kuin miehet käyttämään kuviossa 24 kuvattuja palve- luita (liite J: taulukko J4). Kuvio 24. Vastaajien (n = 1 650) halukkuus käyttää apteekissa tarjottavia terveydenhoidon palveluita, mikäli niitä olisi tarjolla (osuus vastaajista, %) (kysymys 18, liite F). Kuviossa on esitetty tulokset niistä apteekin hoidollisista palveluista, joita yli 20 % vastaajista ilmoitti käyttävänsä varmasti, mikäli apteekit niitä tarjoaisivat (6/22 palvelua). Lisäksi tarkastelimme esimerkkinä kahden yksittäisen palvelun yhteyttä taustamuuttujiin (liite J: taulukko J4). Rokottaminen apteekissa valittiin tarkasteluun, koska se on useissa Euroopan maissa apteekeissa tarjottu terveydenhoidon palvelu. Säännöllisessä käytössä olevan lääkkeen reseptin uusinta apteekissa ilman yhteydenottoa lääkäriin silloin, kun sai- rauden hoito on kunnossa (hoitotasapainossa) valittiin tarkasteluun, koska se oli vastaajien useimmin valitsema kyselyssä esitetyistä terveydenhoidon palveluista. 22 22 23 29 32 50 41 51 52 51 51 39 11 15 12 11 8 4 4 7 4 3 3 2 21 7 10 6 7 5 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Hoitotarvikejakelu (esimerkiksi verensokeriliuskat diabeetikoille) Rokottaminen apteekissa Apteekista myytävien kotitestien ja mittalaitteiden nykyistä laajempi valikoima terveydentilan omatoimiseen seurantaan (esimerkiksi verensokerin mittari, virtsatietulehdustesti) Apteekin terveyspiste, josta voi hakea apua pieniin vaivoihin (esimerkiksi korvavahan poisto, ompeleiden poisto) Reseptilääkkeen määrääminen apteekissa pieniin vaivoihin, esimerkiksi märkäruven hoitoon, ilman yhteydenottoa lääkäriin Säännöllisesti käytössä olevan lääkkeen reseptin uusinta apteekissa ilman yhteydenottoa lääkäriin silloin, kun sairauden hoito on kunnossa (hoitotasapainossa) Varmasti käyttäisin Saattaisin En luultavasti käyttäisi En varmasti käyttäisi En osaa sanoa 100 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Pitkäaikaissairaat uusisivat todennäköisemmin säännöllisessä käytössä olevan lääkkeen reseptin apteekissa ilman yhteydenottoa lääkäriin silloin, kun sairauden hoito on tasapai- nossa (liite J: taulukko J4). Sen sijaan monilääkityt (käytössä ≥ 5 lääkettä) olivat muita ha- luttomampia käyttämään tätä palvelua. Apteekin rokotuspalvelun käyttöhalukkuudella ei ollut tilastollisesti merkitsevää yhteyttä mihinkään taustamuuttujista. 8.3.7 Taustamuuttujien yhteys apteekin palveluiden käyttöhalukkuuteen Taulukossa 19 on kuvattu kaikki tutkimuksessa käytettyjen taustamuuttujien (taulukko 17) tilastollisesti merkitsevät yhteydet tyytyväisyyteen apteekkipalveluihin ja ja niiden käyttö- halukkuuteen. Taulukkoa tarkasteltaessa on syytä huomioida, että yleinen tyytyväisyys ap- teekkien lakisääteisiin tehtäviin, lukuun ottamatta yksityisyyden suojaa, oli hyvä (kuvio 20). yleisimmin eroja oli nuorempien ja vanhempien ikäluokkien sekä sukupuolten välillä. Taulukko 19. Tutkimuksessa käytettyjen taustamuuttujien tilastollisesti merkitsevät yhteydet tyytyväisyy- teen apteekkipalveluihin ja niiden käyttöhalukkuuteen. Palvelu Tyytyväinen tai halukas käyttämään palvelua Tyytymätön tai ei halukas käyttämään palvelua Lakisääteiset tehtävät Lääkeneuvonta Miehet Länsi-Suomessa asuvat Monilääkityt (≥ 5 lääkettä käytössä) Hintaneuvonta ja lääkevaihdon toteutuminen Ikääntyneet (65–79 v) Keski-ikäiset (35–64 v) Miehet 1–5 km etäisyydellä lähimmästä apteekista asuvat - Lääkkeiden ja apteekki- palveluiden saatavuus Ikääntyneet (65–79 v) Keski-ikäiset (35–64 v) Yli 5 km etäisyydellä lähimmästä apteekista asuvat Paljon apteekkipalveluita käyttävät (> 12 kertaa vuodessa) Yksityisyyden suoja Ikääntyneet (65-79 v) Miehet Perus- tai kansakoulun käyneet Nuoret (18–34 v) Naiset Korkeasti koulutetut 101 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Palvelu Tyytyväinen tai halukas käyttämään palvelua Tyytymätön tai ei halukas käyttämään palvelua Lääkkeiden hankkiminen Omakannan käyttö lääkkeiden tilaamisessa Naiset Nuoret (18–34 vuotta) Paljon lääkäripalveluja käyttävät (≥ 4 käyntiä puolessa vuodessa) - Lääkkeiden hankinta sairaalasta tai terveyskeskuksesta Miehet Perus- tai kansakoulun käyneet Vastaajat, joilla ei käytössä reseptilääkkeitä - Suomalainen verkkoapteekki tai muu verkkopalvelu, josta voi hankkia lääkkeet Nuoret (18–34 vuotta) Korkeasti koulutetut Vastaajat, joilla ei pitkäaikaissairautta Vastaajat, joilla ei käytössä reseptilääkkeitä - Ulkomainen verkkoapteekki tai muu verkkopalvelu, josta voi hankkia lääkkeet Nuoret (18–34 v) Miehet Etelä-Suomessa asuvat - Apteekkiauto Keski-ikäiset (35–64 v) Yli 5 km etäisyydellä lähimmistä terveyspalveluista (lääkäri, hoitaja, apteekki) asuvat Satunnaisesti apteekissa asioivat (0–2 kertaa vuodessa) - Kotiinkuljetuspalvelut Nuoret (18–34 v) Keski-ikäiset (35–64 v) Paljon apteekkipalveluja käyttävät (> 12 kertaa vuodessa) - Noutopisteet Nuoret (18–34 v) - Itsehoitolääkkeiden jakelukanava 102 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Palvelu Tyytyväinen tai halukas käyttämään palvelua Tyytymätön tai ei halukas käyttämään palvelua Itsehoitolääkkeiden ostaminen apteekista Ikääntyneet (65–79 v) Yli 5 km etäisyydellä lähimmästä hoitajan vastaanotosta asuvat Itä-Suomessa asuvat - Itsehoitolääkkeiden ostaminen päivittäistavarakaupasta Nuoret (18–34 v) - Apteekissa tarjottavat terveydenhoidon palvelut Apteekissa tarjottavat terveydenhoidon palvelut (Kuvio 24) Naiset - Säännöllisesti käytössä olevan lääkkeen reseptin uusiminen apteekista ilman yhteydenottoa lääkäriin silloin, kun sairauden hoito on kunnossa (hoitotasapainossa) Pitkäaikaissairaat Monilääkityt (≥ 5 lääkettä käytössä) Rokottaminen apteekissa - - 103 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 9 Pohdinta Tässä selvityksessä tarkasteltiin suomalaisten apteekkien toimintaa ja tehtäviä järjestel- mälliseen kirjallisuushakuun ja lokakuussa 2020 tehtyyn väestökyselyyn perustuen. Ky- selytutkimuksemme tulosten mukaan suurin osa suomalaisista on tyytyväisiä apteekkien nykyiseen toimintaan, lakisääteisten tehtävien toteutumiseen sekä lääkkeiden ja apteek- kipalveluiden saatavuuteen. Myös kirjallisuuskatsauksen mukaan apteekkien lakisääteiset tehtävät toteutuvat pääsääntöisesti hyvin. Väestöllä on halua ja valmiuksia käyttää uusia ja digitaalisia palveluita lääkkeiden hankinnassa ja neuvonnassa. Lisäksi vastaajat käyttäi- sivät nykyistä laajemmin terveydenhoidon palveluita apteekeissa, mikäli niitä olisi tarjolla. Tällaisina palveluina nousivat yleisimmin esille pitkäaikaisen lääkehoidon jatkuvuuden ja lääkemääräysten uudistamisen palvelut, pienten vaivojen hoitaminen apteekissa sekä ap- teekin terveyspisteen palvelut. Kehittämistä tarvitaan erityisesti lääkeneuvonnan muutta- misessa asiakas- ja hoitolähtöisemmäksi sekä ammatillisten palveluiden, kuten koneellisen annosjakelun ja lääkehoitojen arviointipalvelujen prosessien ja tehtävänjaon selkeyttämi- seksi. Tämä kehitystyö tulisi toteuttaa nykyistä tiiviimmässä yhteistyössä muiden sosiaali- ja terveyspalvelujen tarjoajien kanssa. Apteekkien lakisääteisten tehtävien ja ammatillis- ten palvelujen laadun arvioinnin mahdollistamiseksi niiden sisältö ja laatukriteerit tulisi määritellä. Kyselytutkimuksessamme esiin tullut vastaajien tyytyväisyys apteekista saatuun lääke- neuvontaan on linjassa aikaisempiin tutkimustuloksiin, joiden mukaan apteekit ovat jo pitkään olleet lääkärin ja pakkausselosteiden ohella väestön tärkein lääketiedon lähde (Mononen ym. 2018; 2019). Toisaalta kirjallisuuskatsauksen tulosten mukaan lääkeneu- vonta on tuotepainotteista ja sitä pitäisi kehittää edelleen asiakas- ja hoitokeskeisempään, asiakkaiden yksilölliset hoidolliset tarpeet huomioivaan suuntaan (Alastalo ym. 2018; Mononen ym. 2018). Samalla neuvonnan tavoitteissa tulisi painottaa enemmän hoitoon sitoutumisen ja omahoidon tukemista ja lääkehoidon seurantaa sekä ennakoivaa riskien- hallintaa. Näiden merkitys tulee kasvamaan väestön ikääntyessä, jolloin monisairastavuus ja monilääkitys yleistyvät johtaen monimutkaisten haasteellisten lääkehoitojen toteutuk- seen omatoimisesti kotona, kotihoidon tai omaishoitajan avustamana kotona, tai tuetussa palveluasumisessa. Apteekkien lakisääteisellä toiminnalla voi olla mahdollista edistää kansanterveyttä ja alen- taa terveydenhuollon kustannuksia, mikäli toiminnalla pystytään ehkäisemään ja ratkai- semaan lääkehoidon ongelmia ja riskejä, tukemaan omahoitoa ja hoitoon sitoutumista sekä vähentämään muun terveydenhuollon kuormitusta ja sairaalahoitoa. Lääkehoidon ongelmat ja riskit ovat yleisiä, erityisesti monilääkityillä ja iäkkäillä (esim. Saastamoinen ja Verho 2015; Hyttinen ym. 2018). Myös lääkehoidon kustannukset kasautuvat iäkkäille, mo- nilääkityille ja monisairaille (Saastamoinen ja Verho 2013). Kirjallisuuskatsauksen mukaan 104 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 apteekkien toiminta, esimerkiksi lääkeneuvonta, ei kuitenkaan nykytilanteessa toteudu optimaalisesti, vaikka niillä onkin lääkeneuvontaan ja lääkehoitojen riskienhallintaan tar- vittavat näyttöön perustuvat resurssit, kuten Terveysportin tietokannat käytössään (Kal- lio ym. 2020; Toivo 2020). Apteekkipalveluiden edelleen kehittäminen edellyttäisi yhteisiä asiakaslähtöisiä lääkehoidon toteuttamisprosessin kehittämishankkeita sosiaali- ja terveys- palveluiden tuottajien kanssa (Parkkamäki 2013; Sosiaali- ja terveysministeriö 2018a; 2019; Toivo 2020; Kinnunen ym. 2021), mikäli apteekkien toivotaan nykyistä paremmin täydentä- vän ja tukevan terveydenhuollon lähipalveluja, lääkehoidon palveluketjua ja varmistavan hoidon jatkuvuutta. Samalla pystyttäisiin määrittämään kunkin toimijan vastuut ja tehtä- vät lääkehoidon toteutuksessa. Tällainen kehitystyö tukee nykyisen sote-toimintamallin tavoitteita (pääministeri Sanna Marinin hallitusohjelma 2019; Sote-uudistus 2021) sekä rationaalisen lääkehoidon toimeenpano-ohjelman kumppanuusajattelua (Sosiaali- ja ter- veysministeriö 2018a; 2019). Kehittämistyön tulisi ulottua myös tarkastelemaan mahdolli- sia lainsäädännön, potilastietojärjestelmien ja henkilöstön osaamisen kehittämistarpeita. yksi lääkeneuvonnan ja muiden apteekin ammatillisten palvelujen toteutumiseen vaikut- tava tekijä on paikan päällä asioidessa apteekkien yksityisyyden suojassa koetut puutteet, jotka tulivat esille hankkeessa toteutetussa väestökyselyssä. yksityisyyden suojan puut- teellisuus on tunnistettu aikaisemminkin väestöpohjaisissa ja muissa apteekkipalvelutut- kimuksissa (Airaksinen ym. 1989; Airaksinen 1996; Takkinen ym. 2020). Ongelma nousee edelleen esiin huolimatta pitkäjänteisestä asiakastilojen kehittämistyöstä apteekeissa. Tämä osoittaa, että yksityisyyden suojaa on varmistettava uudenlaisin ratkaisuin, mikäli apteekeissa tarjottavia palveluja halutaan kehittää hoidon jatkuvuutta tukevaksi uudistu- vassa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmässä. Ratkaisuja haettaessa tulee ottaa huomioon myös etäpalveluiden ja palveluiden monikanavaisuuden luomat mahdollisuu- det (Jormanainen ym. 2020). Kirjallisuuskatsauksessa tuli esille, ettei tutkimuksissa ole eksplisiittisesti määritelty ap- teekeissa yleisimmin tarjottavien palvelujen laatua ja laatukriteereitä, mikä vaikeuttaa palvelujen laadun arviointia. Tämä koskee myös apteekkien lakisääteisiä tehtäviä, kuten lääkeneuvontaa. Laatukriteereiden asettamista apteekkien toiminnan laatua arvioivissa tutkimuksissa hankaloittaa se, ettei lääkelaissa (395/1987) ole tarkemmin kuvattu siellä määriteltyä apteekin lakisääteistä lääkeneuvontatehtävää (57 §), eikä oikeutta tuottaa lääkkeisiin liittyvää palvelutoimintaa (38 §) ja muuta terveyden ja hyvinvoinnin edistämi- seen ja sairauksien ehkäisyyn liittyvää palvelutoimintaa (58a §). Näiden nykyistä yksityis- kohtaisempi määritteleminen on edellytys apteekkien toiminnan ja palvelujen laadun ar- vioimiselle. Samassa yhteydessä tulisi määritellä, mikä on apteekin lakisääteistä, lääkkeen toimittamiseen sisältyvää lääkeneuvontaa (sisältyy lääkkeen toimitusmaksuun), ja miltä osin toiminta voisi olla maksullista palvelutoimintaa. Apteekkien toiminnan ja palvelujen aiempaa yksityiskohtaisemman määrittelyn tarve on nostettu esiin myös toisessa tuo- reessa selvityksessä (Kinnunen ym. 2021). 105 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Suomessa tarvitaankin keskustelua ja päätöksiä siitä, mitkä palvelut kuuluvat osaksi lääk- keen toimittamista ja siihen liittyvää lääke- ja hintaneuvontaa, ja miltä osin apteekki voi periä lisämaksua ammatillisista palveluistaan. Esimerkiksi lääkehoidon ongelmien tunnis- taminen ja lääkehoidon tavoitteiden saavuttamisen seuranta ovat osa lakisääteistä lääke- neuvontaa (lääkelaki 395/1987, 57 §). Sen sijaan lääkehoidon kokonaisuuden arviointi tai uuden lääkehoidon aloituksen tukeminen ovat selkeitä esimerkkejä maksullisista palve- luista (vrt. lääkkeisiin liittyvä palvelutoiminta, lääkelaki 395/1987, 38 §). Tarvitaan vertaile- via interventiotutkimuksia ja satunnaistettuja kontrolloituja (RCT) tutkimuksia apteekki- palveluiden vaikuttavuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta osana suomalaista sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmää, mikäli halutaan arvioida niiden subventointia yhteiskunnan varoista. Tässä yhteydessä tulisi tarkastella myös apteekkien toiminnan kustannusvaikut- tavuutta rationaalisen itsehoidon ja itselääkinnän edistämisessä osana sosiaali- ja terveys- palvelujärjestelmää. Väestötutkimuksessamme tuli esille vastaajien halukkuus käyttää apteekin palveluja pienten vaivojen hoidossa sekä hankkia itsehoitolääkkeet apteekista niiden sopivuuden varmistavan neuvonnan kera, vaikka yli kolmannes olisi kiinnostunut ostamaan itsehoitolääkkeensä myös päivittäistavarakaupasta. Apteekkien tehtäviä perus- tason palveluiden jatkuvuuden, monialaisuuden ja yhteentoimivuuden varmistamisen ko- konaisuudessa voisi tarkastella esimerkiksi osana Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelmaa. Tämä olisi linjassa myös Lääkealan uudistukseen, jonka mukaisesti apteekkijär- jestelmää tulee kehittää osana sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän rakenteellista uudis- tusta, huomioiden lääkkeiden käyttäjien ja yhteiskunnan tarpeet sekä lääkitysturvallisuus (Sosiaali- ja terveysministeriö 2019). Tuoreen väestökyselymme mukaan suomalaiset olisivat valmiita käyttämään terveyden- hoidon palveluja apteekeista. Kirjallisuuskatsauksemme mukaan terveydenhuollon ja farmasian ammattilaiset pitävät yhteistyötä tärkeänä. Vaikka Suomesta löytyy niukasti vai- kuttavuustietoa apteekkien tarjoamista rationaalista lääkehoitoa edistävistä palveluista, vaikuttavuus- ja kustannusvaikuttavuustietoa näistä palveluista on alkanut kertyä muista maista, myös järjestelmällisinä katsauksina (Brown ym. 2016; Loh ym. 2016; Perraudin ym. 2016; Wang ym. 2016; Elliott ym. 2016; 2017; San-Juan-Rodriguez ym. 2018; Ahumada-Ca- nale ym. 2019; Brett ym. 2019; Dawoud ym. 2019). Monissa Euroopan maissa, erityisesti Isossa-Britanniassa, lääkehoidon arviointipalvelut ja muut ammatilliset palvelut ovat yleis- tyneet (Soares ym. 2020; Imfeld-Isenegger ym. 2020). Pohjoismaista Tanskassa ja Norjassa apteekit tarjoavat palveluja muun muassa lääkehoidon aloitukseen ja hoitoon sitoutumi- sen tukemiseen. Suomessa alle puolet apteekeista tarjoaa yksityishenkilöille tai sosiaali- ja terveydenhuollolle erilaisia maksullisia farmaseuttisia tai terveyspalveluja, ja näiden palvelutarjonnassa on apteekkikohtaista vaihtelua (Kinnunen ym. 2021). Euroopan maissa apteekit ovat osin velvoitettuja tarjoamaan palveluja ja osin yhteiskunta maksaa korvauk- sen apteekin tuottamista palveluista (WHO Europe 2019; Soares ym. 2020; Imfeld-Iseneg- ger ym. 2020). 106 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kyselytutkimuksemme mukaan väestö on valmis käyttämään erilaisia resepti- ja itsehoi- tolääkkeiden hankintaa helpottavia ja niiden turvallista käyttöä edistäviä uusia ja digitaa- lisia palveluja. Tulos on linjassa perusterveydenhuollossa koronaepidemian myötä tapah- tuneen digiloikan kanssa (Jormanainen ym. 2020). Perusterveydenhuollossa etäpalveluja ja digitaalisia työvälineitä ja ratkaisuja on otettu käyttöön nopeasti ja laajasti, ja ainakin osa käyttöön otetuista digitaalisista palveluista jäänee käyttöön jatkossakin. Samanlainen kehitys on nähtävissä apteekkien toiminnassa muovaten muun muassa pitkäaikaista lää- kehoitoa käyttävien tapaa hankkia lääkkeitään, osallistua lääkehoitonsa toteutukseen ja pitää yhteyttä apteekkiin, hoitavaan lääkäriin ja muuhun hoitotiimiinsä. Kyselytutkimuk- sessamme valtaosa kaikenikäisistä vastaajista oli valmis käyttämään mahdollisuutta tilata lääkkeitä Omakannan kautta jo ennen apteekissa käyntiä (tilaus kotona, nouto apteekista tai noutolokerikosta) tai kotiin toimitettuna. Suuri osa vastaajista oli myös valmis lähettä- mään ja/tai vastaanottamaan viestejä lääkärille tai apteekkiin Omakannan kautta. Väes- tökyselymme tulokset tukevatkin tavoitetta siitä, että sähköisiä asiointipalveluja ja muita digitaalisia palveluja kehitettäessä tulee ottaa huomioon kaksisuuntainen viestintä siten, että myös potilaalla tai lääkkeen käyttäjällä tulee olla mahdollisuus tuottaa tietoa lääkkeen määrääjälle ja muille lääkehoidon toteutukseen osallistuville lääkehoidon onnistumisesta ja haasteista. Kuitenkin osalla väestöstä, erityisesti iäkkäillä, tietotekniset taidot tai muu- toin mahdollisuudet käyttää sähköisiä palveluja ovat välttävät tai huonot (Mielonen ym. 2021). Heidän tasavertainen palvelujen saantinsa ja osallisuutensa on turvattava sähköis- tyvässä toimintaympäristössä. Lääkitystietojen saatavuutta parantaa tulevaisuudessa parhaillaan Kanta-palveluihin ke- hitteillä oleva Kansallinen lääkityslista, jonka kautta kaikilla potilaan hoitoon osallistuvilla ja potilaalla itsellään on pääsy ajantasaiseen tietoon käytössä olevista lääkkeistä (Tervey- den ja hyvinvoinnin laitos 2020). Kansallisen lääkityslistan lisäksi Omakantaa on tärkeää kehittää siihen suuntaan, että sinne muodostuu potilaan henkilökohtainen lääkityskansio, jonne hänen itsensä ja terveydenhuollon ammattilaisten on mahdollista kirjata tietoa lää- kehoidon toteutuksesta, vaikutuksista, seurannasta ja terveydentilasta (Sosiaali- ja terveys- ministeriö 2018c). Näin myös apteekeissa lääkkeen toimittamisen tai lääkehoidon arvioin- nin yhteydessä tehdyt havainnot sekä mahdolliset lääkehoidon ongelmat ja riskit saatai- siin dokumentoitua ja tieto siirtymään kaikille lääkehoitoon osallistuville ammattilaisille, erityisesti lääkehoidosta vastaavalle lääkärille. Omakannan kehittämisessä on tärkeää, että siitä muodostuu katkeamatonta lääkehoitoprosessia tukeva tietojärjestelmä ja yhteyden- pitokanava, jonka keskiössä on lääkkeiden käyttäjä (Sosiaali- ja terveysministeriö 2018a; 2018b, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea 2012; Kiviranta ja Hämeen-Ant- tila 2021). Tarkastelimme kyselytutkimuksessamme väestöryhmittäisiä eroja kokemuksissa apteekki- palveluiden toteutumisesta sekä toiveista apteekkien palveluille tulevaisuudessa. Tarkas- teltuja taustamuuttujia olivat ikä, sukupuoli, koulutus, pitkäaikaissairauksien ja lääkkeiden 107 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 lukumäärä, matka lähimpiin terveyspalveluihin (lääkäri, hoitaja, apteekki), terveyspalvelu- jen käyttö sekä asuinpaikka. Eroja löytyi pääasiassa eri ikäisten vastaajien sekä miesten ja naisten välillä. Sen sijaan asuinpaikalla, terveyspalvelujen käytöllä sekä pitkäaikaissairauk- sien ja lääkkeiden lukumäärällä oli yllättävän vähän yhteyksiä kokemuksiin apteekkipalve- luiden toteutumisesta tai toiveisiin apteekkien palveluille tulevaisuudessa. Kaiken kaik- kiaan tyytymättömyyttä apteekkipalveluihin oli vähän. Jatkoanalyyseissä tulee tarkastella iäkkäiden, monia sairauksia sairastavien ja monia lääkkeitä käyttävien sekä heikommassa sosioekonomisessa asemassa olevien palvelutarpeita. 9.1 Tulevaisuuden tutkimus- ja kehittämistarpeet Nykyisen apteekkien toiminnan ja palvelujen kehittämisen ja tutkimuksen ongelmana on ollut sen irrallisuus sote-palvelujärjestelmän kehittämisestä ja tutkimuksesta. Siksi apteek- kien toiminta tulisi jatkossa ottaa mukaan sote-palveluja kehittävään tutkimukseen (muun muassa alueelliset sote-kehittämishankkeet). Tämä mahdollistaisi kokonaisvaltaisemman apteekkien toiminnan kehittämisen ja tutkimisen osana sote-palvelujärjestelmää. Kehittä- miseen voisi yhdistää apteekkien johtamisen ja talouden muodostumisen tutkimusta sekä kustannusvaikuttavuustutkimusta. Lääkeasioiden uudistuksen mukaisten kustannusvai- kuttavuustutkimusten mahdollistamiseksi tarvitaan tietoa apteekkijärjestelmän eli lääk- keiden vähittäisjakelujärjestelmän tuottavuudesta ja taloudellisuudesta (mukaan lukien resurssien käyttö ja niiden kustannukset) (Sosiaali- ja terveysministeriö 2019). Kirjallisuus- katsauksen perusteella apteekkien johtamista ja taloutta oli tutkittu jossain määrin, mutta tarvittaisiin lisää tutkimusta etenkin apteekkitoiminnan strategisesta kehittämisestä osana sote-palveluja sote-toimintaympäristössä, palvelujen implementaatiosta sekä apteekkien tulonmuodostuksesta (esim. palveluperusteinen tulonmuodostus). 9.2 Tutkimusmenetelmien arviointia Kirjallisuuskatsausta varten toteutettiin informaatikon kanssa kattava kirjallisuushaku. Kaksi tutkijaa valitsivat mukaan otettavat julkaistut tutkimukset. Mukaan valittujen tut- kimusten menetelmällistä laatua ei arvioitu. Useat tutkimukset käyttivät kuvailevia tutki- musmenetelmiä, olivat otokseltaan rajattuja ja aineistot olivat osin varsin vanhoja, jo- ten tulosten yleistettävyys tähän päivään on varauksellinen. Apteekkipalveluiden laatua tarkasteltiin hankekuulutuksen mukaisesti lakisääteisten tehtävien toteutumisena. Kir- jallisuuskatsauksesta puuttuu varsin runsas harmaa kirjallisuus (muun muassa pro gradu -tutkielmat, erikoistumiskoulutuksen tutkimus- ja kehittämishankkeiden raportit). Näitä kannattaisi jatkossa tarkastella, samoin kuin tuoretta kansainvälistä vaikuttavuus- ja kus- tannusvaikuttavuustutkimusta apteekkipalveluista (esim. systemaattisten katsausten in- ventaarion avulla). 108 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kyselytutkimuksen vastaukset edustavat suomalaista väestöä hyvin sukupuolen, iän ja asuinalueen suhteen sekä alueellisesti. Korkeasti koulutettujen osuus vastaajista oli suu- rempi kuin pelkän peruskoulun käyneiden osuus. Taloustutkimuksen internetpaneelin kautta sähköisesti toteutetun kyselyn vastaajat voivat olla koko aikuisväestöä tottuneem- paa käyttämään internetiä, vastaamaan erilaisiin kyselyihin ja myös tottuneita sähköisten palveluiden käyttöön. Tulokset voivatkin antaa todellista positiivisemman kuvan digitaalis- ten palveluiden käyttöhalukkuudesta ja -taidoista / valmiuksista. Kyselylomakkeen laatimi- sen tueksi toteutettiin lääkkeiden käyttäjien työpajat ja lomake pilotoitiin. Tulevaisuuden apteekkipalveluista ei ole olemassa validoituja mittareita, vaan ne rakennettiin tätä tutki- musta varten erikseen. 109 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 10 Päätelmät y Viitehintaryhmien edullisimpien valmisteiden markkinaosuudet ovat pieniä. Kilpailua edistävinä apteekin toimina ainakin viitehintaryhmiin kuuluvien halvimpien valmisteiden myyntiosuus ja myynnin maahantuojien heterogee- nisyys ovat mahdollisia mittareita, mikäli apteekkien hintakilpailua edistäviä toimia halutaan seurata ja käyttää esimerkiksi apteekin palkkiojärjestelmän osana. y Viitehintajärjestelmään kuuluvien valmisteiden hintakilpailua voisi edistää myös muuttamalla taksajärjestelmää siten, että se kannustaisi apteekkeja ny- kyistä paremmin edullisimpien valmisteiden myyntiin. y yksi keskeisistä hintakilpailun kannustimia heikentävistä tekijöistä viitehin- tajärjestelmässä on viitehintajaksoa lyhyemmät hintajaksot. Kahden viikon mittaiset hintajaksot mahdollistavat sen, että myyntiluvanhaltijat voivat jäädä odottamaan viitehinnan määräytymistä ja laskea tai nostaa valmisteensa hin- nan tarvittaessa viitehinnan tasolle myöhemmin viitehintajakson aikana. Mi- käli myyntiluvanhaltijat joutuisivat sitoutumaan asettamaansa hintaan koko viitehintajakson ajaksi, matalimmalle hinnoitellut valmisteet saavuttaisivat todennäköisesti suuremman osuuden viitehintaryhmänsä myynnistä. y Hintapumppumekanismin hyödyntäminen olisi kannattamattomampaa, mikäli asetettuun hintaan sitouduttaisiin koko viitehintakauden pituiseksi ajanjaksoksi. y Rekisteritietojen perusteella biologisia valmisteita määrätään entistä hinta- tietoisemmin uusille, lääkityksensä aloittaville potilaille, mikä on pienentänyt kustannuksia. Säästöjä olisi edelleen saavutettavissa, mikäli hoidon jo aloit- taneiden potilaiden lääkitys vaihdettaisiin terveydenhuollon ammattilaisen valvonnassa aiempaa useammin edullisempaan vaihtoehtoon. y Biologisella substituutiolla ja viitehinnoittelulla olisi mahdollista saavuttaa kustannussäästöjä ja myös edistää hintakilpailua. Kustannusten kannalta mer- kittäviä vaihtoryhmiä on kuitenkin vähän ja yli puolessa tätä selvitystä varten muodostetuista ryhmistä olisi tällä hetkellä vain yksi toimija. y Kansainvälisen tutkimustiedon perusteella on epäselvää, saavutetaanko va- paalla kilpailulla vai alkuperäisvalmisteen hinnoitteluun liittyvillä säännöillä suuremmat säästöt. Aggressiiviset hinnoittelusäännöt voivat hidastaa uusien biosimilaarien markkinoille tuloa. Nykyisellään korvausjärjestelmään on hy- väksytty 27 biosimilaarivalmistetta. Myönnettyjen myyntilupien perusteella avohoitoon soveltuvia valmisteita olisi noin 25 lisää. y Toisaalta biologiset lääkkeet ovat kalliita kehittää ja valmistaa, joten niiden välinen hintakilpailu ei todennäköisesti ole verrattavissa kemiallisiin valmis- teisiin. Säätelyllä on pyritty aktivoimaan kilpailua. Kirjallisuuteen osittain 110 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 perustuvien oletuksien mukaisessa, vapaamman hinnoittelun simuloinnissa, biologisten valmisteiden kustannuksissa saavutettiin voimassa olevaa hin- noittelusääntöä parempia tuloksia. Tarkastelu on kuitenkin staattinen ja sii- hen liittyy merkittävää epävarmuutta. y Biologisten lääkkeiden kustannusten kasvua olisi mahdollista hillitä avopuo- len tarjouskilpailulla suoritetuilla hankinnoilla, joilla on saavutettu lupaavia tuloksia sairaalasektorilla ja muissa maissa (esim. Norja ja Tanska). Tätä selvi- tystä varten toteutetuissa skenaarioissa arvioitiin, että kilpailutuksella olisi mahdollista saavuttaa merkittäviäkin lyhyen aikavälin kustannussäästöjä. y Kalliita, yli 1000 euron pakkaushintaisia valmisteita toimitetaan käytännössä kaikista Suomen apteekeista, mutta erittäin kalliita, yli 10 000 euron pak- kaushintaisia valmisteita toimittaa noin neljännes apteekeista, ja alueellisia eroja esiintyy. Järjestelmää voisi kehittää esimerkiksi siten, että kalliit lääk- keet jaeltaisiin terveydenhuollon toimipisteistä tai apteekeista kiinteällä jakelumaksulla. y Vuoden 2020 kannustavalla lääkemääräyspalautteella, jossa kiitettiin biosimi- laareja määränneitä, ei ollut vaikutusta biosimilaarien määräämiseen. Lääke- määräyspalautteen entistä tarkempaa kohdentamista korkeita kustannuksia aiheuttavaan epärationaaliseen määräämiseen on syytä kokeilla jatkossa. y Erilaisia menetelmiä hintoihin vaikuttamiseen ovat hintasääntely, kilpailutuk- set ja hintakilpailua edistävät toimet, kuten biologinen substituutio yhdistet- tynä viitehinnoitteluun. Kansainvälisten kokemusten perusteella yhtä, kaikille lääkkeille toimivaa toimintatapaa ei ole, vaan erilaisia toimia tulee soveltaa lääkeryhmäkohtaisesti. y Kirjallisuuskatsauksen perusteella lääkeneuvonta, koneellinen annosjakelu, lääkehoidon arviointipalvelut ja lääkevaihto ovat tutkituimpia apteekkien pal- veluja. Varsinaista vaikuttavuustutkimusta on vähän, eikä kustannusvaikutta- vuustutkimuksia ole julkaistu. y Kirjallisuuskatsauksessa kootun tutkimustiedon perusteella apteekkipalve- luiden laadusta eli lakisääteisten tehtävien toteutumisesta voidaan todeta seuraavaa: − Apteekit ovat vakiinnuttaneet paikkansa lääkäreiden ja pakkausselostei- den ohella tärkeimpänä lääketiedon lähteenä lääkkeiden käyttäjille. − Lääkkeiden käyttäjien yksilöllisiin hoidollisiin tarpeisiin nähden lääkeneu- vonnan sisältö ja määrä vaihtelevat terapia- ja potilasryhmittäin. Lääke- neuvonta on tuotepainotteista asiakaslähtöisen sijasta. − Koneellisen annosjakelupalvelun ja lääkehoitojen arviointipalvelujen si- sältö ja toteutus vaihtelee. Niiden integrointi sote-palveluihin vaatii pro- sessien ja tehtävänjaon selkeyttämistä. − Lääkkeiden käyttäjät pitävät lääkevaihtoa hyvänä asiana ja lääkevaihto toteutuu apteekeissa hyvin. 111 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 − Asiakkaat ovat tyytyväisiä apteekkien hintaneuvontaan, vaikka hintaneu- vonta halvimmasta saatavilla olevasta resepti- ja itsehoitovalmisteesta ei aina toteudu. − Lääkkeiden saatavuutta asiakkaan näkökulmasta on tutkittu vähän. Ap- teekkipalveluiden saatavuudesta (esim. aukioloajat, apteekkiverkosto) ei löytynyt julkaistuja tutkimuksia, mutta viranomaisselvitysten perusteella saatavuudessa ei ole asiakasnäkökulmasta ongelmia. y Väestökyselyn tulosten perusteella − suurin osa suomalaisista on tyytyväisiä apteekkien nykyiseen toimintaan, kuten lääke- ja hintaneuvontaan (mukaan lukien itsehoitolääkkeet), lää- kevaihdon toteuttamiseen sekä apteekkipalveluiden ja lääkkeiden saata- vuuteen. Edelleen kehitettävänä asiana nousi esille apteekkien yksityisyy- den suoja paikan päällä asioidessa. − suurin osa suomalaisista toivoo saavansa neuvontaa itsehoitolääkkeitä ostaessaan ja haluaa ostaa itsehoitolääkkeet apteekista. Vähän yli kol- mannes hankkisi itsehoitolääkkeensä mieluummin päivittäistavarakau- pasta. Erityisesti nuoret olivat tätä mieltä. − suurin osa suomalaisista käyttäisi nykyistä laajempia terveydenhoidon palveluita apteekeista, kuten pitkäaikaisen lääkehoidon jatkuvuuteen ja lääkemääräysten uudistamiseen sekä pienten vaivojen hoitoon liittyviä palveluita ja apteekin terveyspisteen palveluita. − suomalaisilla olisi halukkuutta ja valmiutta uusien ja digitaalisten palve- luiden käyttöön lääkkeiden hankinnassa ja neuvonnassa (muun muassa Omakanta). y Apteekkipalveluiden, mukaan lukien lääkeneuvonnan, vaikuttavuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta tarvitaan lisätutkimuksia. Tulevissa tutkimustarpeissa painottuvat apteekkien tehtävät ja talous uudistuvissa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluketjuissa. yhteisiä tutkimus- ja kehittämishankkeita sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajien kanssa tarvitaan, mikäli apteekkien toivotaan nykyistä paremmin täydentävän ja tukevan terveydenhuollon lähipalveluja ja varmistavan hoidon jatkuvuutta. y Apteekkien lakisääteisten tehtävien ja ammatillisten palveluiden sisältö ja laatu tulee määritellä niiden tasalaatuisuuden takaamiseksi ja seurannan mahdollistamiseksi. Tärkeää on myös määritellä ja erottaa ne palvelut, jotka sisältyvät lakisääteisiin tehtäviin. 112 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kiitokset Kiitämme y biostatistikko Tero Vahlbergia väestökyselyn tilastollisten analyysien toteuttamisesta, y niitä potilaita ja lääkkeiden käyttäjiä, jotka osallistuivat kyselylomakkeen laati- misen tueksi toteutettuun työpajaan sekä kyselylomakkeen pilotointiin, y lääketaloustieteilijä Antti Hyväristä Iqvian tukkumyyntitietojen poiminnasta, y tietoasiantuntija Heikki Laitista apteekkipalveluihin liittyvän kirjallisuushaun ja informaatikko Jyrki Pappilaa biologisiin ja kalliisiin lääkkeisiin liittyvän kir- jallisuushaun toteuttamisesta. y assistentti Seita Soinista loppuraportin teon teknisestä tuesta, y Kelan ja Fimean viestinnän asiantuntijoita, y hankkeen ohjausryhmää asiantuntevista kommenteista koko hankkeen ajan. 113 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Liitteet Liite A. Kirjallisuushaku; hakuprofiilit Biologisten valmisteiden hintakilpailu PubMed Haettu:18.06.2020 633 viitettä (biosimilar pharmaceuticals[MeSH Terms] OR “Biological products”[MeSH Terms] OR “biosimilar pharmaceuticals”[Title/Abstract] OR “biologics”[Title/Abstract] OR “biosimilar drug”[Title/Abstract] OR “biosimilar drugs”[Title/Abstract] OR “biosimilar medicine”[Title/Abstract] OR “biosimilar medicines”[Title/Abstract] OR “biological pharmaceutical”[Title/Abstract] OR “biological pharmaceuticals”[Title/ Abstract] OR “biological drug”[Title/Abstract] OR “biological drugs”[Title/Abstract] OR “biological medicine”[Title/Abstract] OR “biological medicines”[Title/Abstract] OR “biological substitutes”[Title/Abstract] OR “Biological products”[Title/Abstract] OR “Biologicals”[Title/Abstract]) AND (“drug costs”[MeSH Terms] OR “Reimbursement Mechanisms”[MeSH Terms] OR “Cost Control”[Mesh terms] OR “drug costs”[Title/ Abstract] OR “Reimbursement Mechanisms”[Title/Abstract] OR “cost control”[Title/Abstract] OR “price competition”[Title/Abstract] OR “tendering”[Title/Abstract] OR “pricing” [Title/Abstract] OR “Costs and Cost Analysis”[Mesh terms]) AND (“2010/01/01”[PDAT] : “3000/12/31”[PDAT]) Filters applied: Books and Documents, Meta-Analysis, Review, Systematic Reviews. Embase Haettu: 18.06.2020 382 viitettä (‘biosimilar pharmaceuticals’/exp OR ‘biosimilar pharmaceuticals’ OR ‘biosimilar drug’/exp OR ‘biosimilar drug’ OR ‘biosimilar drugs’ OR ‘biosimilar medicine’ OR ‘biosimilar medicines’ OR ‘biological pharmaceutical’ OR ‘biological pharmaceuticals’ OR ‘biological drug’ OR ‘biological drugs’ OR ‘biological medicine’ OR ‘biological medicines’ OR ‘biological substitutes’ OR ‘biological products’/exp OR ‘biological products’ OR ‘biologics’ OR ‘biosimilar agent’/exp) AND (‘drug cost’/exp OR ‘drug costs’ OR ‘reimbursement’/exp OR ‘reimbursement mechanisms’ OR ‘cost control’/exp OR ‘cost control‘ OR ‘price competition’ OR ‘tendering’ OR ‘pricing‘) AND [2010–2020]/py AND [embase]/lim AND (‘meta analysis’ OR ‘meta analysis topic’ OR ‘systematic review’ OR ‘systematic review topic’) ProQuest (haetut tietokannat: EconLit , Healthcare Administration Database, Social Science Database, Sociology Collection) Haettu: 18.06.2020 33 viitettä (ab(“biosimilar pharmaceuticals” OR “biologics” OR “biosimilar drug” OR “biosimilar drugs” OR “biosimilar medicine” OR “biosimilar medicines” OR “biological pharmaceutical” OR “biological pharmaceuticals” OR “biological drug” OR “biological drugs” OR “biological medicine” OR “biological medicines” OR “biological substitutes” OR “Biological products” OR “Biologicals”) AND ab(“drug costs” OR “Reimbursement Mechanisms” OR “cost control” OR “price competition” OR “tendering” OR “pricing”) AND (pd(20100101-20201231) AND PEER(yes)) Tuplien poistojen jälkeen 959 viitettä 114 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kalliiden lääkkeiden kansainvälisesti käytössä olevat hankinta- ja kilpailutusmenettelyt ja jakelujärjestelmän toimintatavat PubMed Haettu: 18.06.202 63 viitettä ((“Orphan Drug Production”[Mesh] OR “orphan drug”[Title/Abstract] OR “orphan drugs”[Title/Abstract] OR “expensive drugs”[Title/Abstract] OR “expensive medicines”[Title/Abstract]) OR ((“drug therapy”[Title/ Abstract] OR “drug treatment”[Title/Abstract]) AND (“rare disease”[Title/Abstract] OR “rare diseases”[Title/Abstract] OR “orphan disease”[Title/Abstract] OR “orphan diseases”[Title/Abstract]))) AND (“supply and distribution” OR “supply chain” OR “purchasing” OR “provision” OR “affordab*” OR “pricing” OR “reimbursement” OR “tenders” OR “tendering” OR “procurement” OR “competition” OR “pricing”) AND (“2010/01/01”[PDAT] : “3000/12/31”[PDAT]) Filters applied: Books and Documents, Meta-Analysis, Review, Systematic Reviews Embase Haettu: 18.06.2020 350 viitettä (‘orphan drug’/exp OR ‘orphan drug’ OR ‘orphan drugs’ OR ‘expensive drugs’ OR ‘expensive medicines’ OR ((‘drug therapy’ OR ‘drug treatment’) AND (‘rare disease’ OR ‘rare diseases’ OR ‘orphan disease’ OR ‘orphan diseases’))) AND (‘supply and distribution’ OR ‘supply chain’ OR ‘purchasing’ OR ‘provision’ OR ‘affordab*’ OR ‘reimbursement’ OR ‘tenders’ OR ‘tendering’ OR ‘procurement’ OR ‘competition’ OR ‘pricing’) AND [2010–2020]/py AND [embase]/lim AND (‘systematic review’ OR ‘systematic review topic’ OR ‘review’) ProQuest (haetut tietokannat: EconLit, Healthcare Administration Database, Social Science Database, Sociology Collection) Haettu: 18.06.2020 262 viitettä (ab(“orphan drug” OR “orphan drug” OR “orphan drugs” OR “expensive drugs” OR “expensive medicines”) OR (ab(“drug therapy” OR “drug treatment”) AND ab(“rare disease” OR “rare diseases” OR “orphan diseases”)) AND ab(“supply and distribution” OR “supply chain” OR “purchasing” OR “provision” OR “affordab*” OR “pricing” OR “reimbursement” OR “tenders” OR “tendering” OR “procurement” OR “competition” OR “pricing”)) AND (at.exact(“Feature” OR “Article” OR “Review” OR “Report”) AND pd(20100101-20201231) AND PEER(yes)) Tuplien poistojen jälkeen 580 viitettä Jatkohaku PubMed Haettu: 13.10.2020 (biosimilar pharmaceuticals[MeSH Terms] OR “Biological products”[MeSH Terms] OR “biosimilar pharmaceuticals”[Title/Abstract] OR “biologics”[Title/Abstract] OR “biosimilar drug”[Title/Abstract] OR “biosimilar drugs”[Title/Abstract] OR “biosimilar medicine”[Title/Abstract] OR “biosimilar medicines”[Title/Abstract] OR “biosimilar agents”[Title/Abstract] OR “biosimilar agent”[Title/Abstract] OR “biological pharmaceutical”[Title/Abstract] OR “biological pharmaceuticals”[Title/Abstract] OR “biological drug”[Title/Abstract] OR “biological drugs”[Title/Abstract] OR “biological medicine”[Title/Abstract] OR “biological medicines”[Title/Abstract] OR “biological substitutes”[Title/Abstract] OR “Biological products”[Title/Abstract] OR “Biologicals”[Title/Abstract] OR “expensive drugs”[Title/Abstract] OR “expensive drug”[Title/ Abstract] OR “expensive medicines”[Title/Abstract] OR “expensive medicine”[Title/Abstract] OR “high cost drug”[Title/Abstract] OR “high cost drugs”[Title/Abstract] OR “high cost medicine”[Title/Abstract] OR “high cost medicines”[Title/Abstract]) AND (“tenders” OR “tender” OR “tendering” OR “procurement”) AND (“2010/01/01”[PDAT] : “3000/12/31”[PDAT]) 115 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Books and Documents, Review, Systematic Review 47 viitettä Embase Haettu: 13.10.2020 (‘biosimilar pharmaceuticals’/exp OR ‘biosimilar pharmaceuticals’ OR ‘biosimilar drug’/exp OR ‘biosimilar drug’ OR ‘biosimilar drugs’ OR ‘biosimilar medicine’ OR ‘biosimilar medicines’ OR ‘biological pharmaceutical’ OR ‘biological pharmaceuticals’ OR ‘biological drug’ OR ‘biological drugs’ OR ‘biological medicine’ OR ‘biological medicines’ OR ‘biological substitutes’ OR ‘biological products’/exp OR ‘biological products’ OR ‘biologics’ OR ‘biosimilar agent’/exp OR ‘biosimilar agent’ OR ‘biosimilar agents’ OR ‘expensive drugs’ OR ‘expensive drug’ OR ‘expensive medicines’ OR ‘expensive medicine’ OR ‘high cost medicine’ OR ‘high cost medicines’ OR ‘high cost drug’ OR ‘high cost drugs’) AND (‘tenders’ OR ‘tender’ OR ‘tendering’ OR ‘procurement’) AND [2010–2020]/py AND [embase]/lim AND (‘systematic review’ OR ‘systematic review topic’ OR ‘review’) 191 viitettä ProQuest-tietokannat (EconLit, Healthcare Administration Database, Politics Collection, Sociology collection, Social Science Database) Haettu: 13.10.2020 NOFT ((“biosimilar pharmaceuticals” OR “biologics” OR “biosimilar drug” OR “biosimilar drugs” OR “biosimilar medicine” OR “biosimilar medicines” OR “biological pharmaceutical” OR “biological pharmaceuticals” OR “biological drug” OR “biological drugs” OR “biological medicine” OR “biological medicines” OR “biological substitutes” OR “Biological products” OR “Biologicals” OR “biosimilar agents” OR “biosimilar agent” OR “expensive drugs” OR “expensive drug” OR “expensive medicines” OR “expensive medicine” OR “high cost drug” OR “high cost drugs” OR “high cost medicine” OR “high cost medicines”) AND (“tenders” OR “tender” OR “tendering” OR “procurement”) ) Peer reviewed 2010- 28 viitettä 116 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Liite B. Kirjallisuushaun keskeiset tulokset Taulukko B1. Vuosina 2010–2020 julkaistut biologisten valmisteiden hintakilpailua sekä kalliiden lääkkeiden kansainvälisesti käytössä olevia hankinta- ja kilpailutusmenettelyjä ja jakelujärjestelmän toimin- tatapoja käsittelevät tutkimukset. Tekijät, vuosi, menetelmä Maa(t), alue Tarkasteltavat lääkkeet Selvityksen kannalta keskeiset tulokset Ensimmäinen kirjallisuushaku Mestre-Ferrandiz ym. (2016), politiikkakatsaus Saksa, Ruotsi, Yhdistynyt kuningaskunta, Itävalta, Norja Biosimilaarit yleisesti Hintakilpailu: Hintoihin vaikuttavilla toimilla, kuten viitehintajärjestelmät (IRP, ERP) ja alkuperäisvalmisteeseen liittyvät hinnoittelusäännöt voivat rajoittaa biosimilaarien käyttöönottoa pidemmällä aikavälillä, vaikka tuottavatkin säästöjä lyhyemmällä aikavälillä. Tarjouskilpailu. Yhden voittajan kilpailutuksissa riskinä, että häviäjät eivät heikentyneiden tuotto-odotusten takia tuo tuotteitansa markkinoille. Kilpailutuksen voittajan tuotteen korvaaminen voi myös olla kallista saatavuushäiriön ilmaantuessa. Garattini ym. (2015), politiikkakatsaus Eurooppa Epoetiini, filgrastiimi, follitropiini alfa, infliksimabi, glargininsuliini, somatropiini Tarjouskilpailut: Italian alueellisissa sairaalakilpailutuksissa filgrastiimin biosimilaarille saavutettiin 50 % alkuperäisvalmistetta matalammat hinnat. Toisaalta somatropiinin kilpailutuksessa, johon osallistui vain yksi toimija, ei saavutettu matalampia hintoja. Cohen ym. (2014), kirjallisuuskatsaus ja kyselytutkimus Yhdysvallat Somatropiini, trastutsumabi, darbepoetiini, lisproinsuliini, infliksimabi Lääkäreiden ja potilaiden suhtautuminen: Keskeiset kannustimet määrätä biosimilaareja kyselytutkimuksen perusteella ovat biosmilaarin yhdenvertainen teho ja turvallisuus alkuperäisvalmisteen kanssa sekä hoidon hinta potilaalle. Lääkärit ja maksajat määräisivät biosimilaareja ennemmin uusille potilaille kuin sellaisille potilaille, jotka ovat jo aloittaneet hoidon alkuperäisvalmisteella. Myös potilaan mieltymyksillä merkitystä, eli suostuuko potilas siihen, että lääkitys vaihdetaan alkuperäisvalmisteesta biosimilaariin. Jommi (2010), kirjallisuuskatsaus ja simulointi Italia Trastutsumabi, rituksimabi, etanersepti, infliksimabi, bevatsitsumabi, setuksimabi, epoetiini, darbeopetiini, somatropiini, beeta-1b-interferoni, filgrastiimi Hintakilpailu: Biosimilaarin läpäisyaste markkinoille sekä hintaero alkuperäisvalmisteeseen voivat vaihdella voimakkaasti riippuen molekyylin monimutkaisuudesta. 117 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Tekijät, vuosi, menetelmä Maa(t), alue Tarkasteltavat lääkkeet Selvityksen kannalta keskeiset tulokset Falit ym. (2015), politiikkakatsaus Yhdysvallat Biosimilaarit yleisesti Hintakilpailu: Biosimilaarien korkeammat tutkimus- ja kehityskustannukset sekä epävarmuus markkinaosuudesta voivat hidastaa biosimilaarien markkinoille tuloa sekä vähentää hintakilpailua. Tuotto-odotuksiin liittyvä epävarmuus voi myös kannustaa biosimilaarin valmistajan lisensoimaan tuotteensa alkuperäisvalmisteena. Toinen kirjallisuushaku Renwick ym. (2016), politiikkakatsaus Belgia, Ranska, Saksa, Italia, Alankomaat, Norja, Yhdistynyt Kuningaskunta, Yhdysvallat Filgrastiimi, epoetiini Lääkäreiden ja potilaiden suhtautuminen: Epäselvät käytännöt alkuperäisvalmisteen vaihdettavuudessa biosimilaariin on keskeinen este kilpailulle, joka erottaa biosimilaarit geneerisistä lääkkeistä. Helpoiten käyttöönotettava tapa edistää biosimilaarien ja alkuperäisvalmisteiden välistä kilpailua on kannustaa lääkäreitä aloittamaan uuden potilaan hoito biosimilaarilla. Jatkohaku Bocquet ym. (2014), data-analyysi Ranska , Saksa, Italia, Espanja, Yhdistynyt kuningaskunta Filgrastiimi, lenograstiimi, pegfilgrastiimi Tarjouskilpailut: Biosimilaarien käyttöaste on korkeampi maissa, joissa biologisten lääkkeiden pääasiallinen jakelukanava on sairaala ja hankinnat suoritetaan kilpailutusmenettelyillä verrattuna maihin, joissa biologiset lääkkeet jaellaan pääasiassa avohoidossa. Dranitsaris ym. (2017), politiikkakatsaus Eurooppa Biosimilaarit yleisesti Lääkäreiden ja potilaiden suhtautuminen: Lääkäreiden kouluttamisella ollut keskeinen vaikutus biosimilaarien korkeaan käyttöasteeseen Saksassa, vaikkakin biosimilaarin markkinaosuus vaihtelee lääkeaineiden välillä ja alueellisesti. Hintakilpailu: Itävallassa pakolliset hinnan alennukset ovat saaneet jotkut valmistajat vetämään biosimilaarinsa pois markkinoilta (Itävalta hinnoitelusääntö: 1. biosimilaarin hinta 52 % alkuperäisvalmisteen hinnasta, 2. 44 % ja 3. 40 %). Tarjouskilpailut: Kilpailutukset tulisi järjestää siten, että niihin osallistuu useita valmistajia, jotta voidaan minimoida saatavuushäiriöt, ehkäistä monopolistista kilpailua sekä edistää hintakilpailua. Curto ym. (2014), regressioanalyysi Italia Somatropiini, epoetiin, filgrastiimi Tarjouskilpailut: Yksi lisäosallistuja kilpailutukseen laskee hintoja keskimäärin 10 % 118 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Tekijät, vuosi, menetelmä Maa(t), alue Tarkasteltavat lääkkeet Selvityksen kannalta keskeiset tulokset Chen ym. (2019), politiikkakatsaus Yhdysvallat, EU, Japani, Kanada Filgrastiimi Hintakilpailu: EU:ssa ja Japanissa biosimilaarit ovat keskimäärin 15–40 % alkuperäisvalmistetta halvempia. Vuonna 2013 biosimilaari filgrastiimin markkinaosuudet viidellä suurimmalla markkinalla EU:ssa vaihtelivat Ruotsin 35 %:sta Ranskan 91 %: iin. Tarjouskilpailut: Tarjouskilpailumenettelyillä suoritetuilla hankinnoilla sairaalan, alueen tai valtakunnallisella tasolla on havaittu olevan vaikutusta biosimilaarin filgrastiimin käyttöasteen kasvuun. Lääkäreiden ja potilaiden suhtautuminen: Alueellisilla hoito- ja politiikkasuosituksilla on ollut suurempi vaikutus biosimilaarin filgrastiimin markkinaosuuteen kuin hinnoittelulla. Vogler ja Schneider (2017), politiikkakautsaus Eurooppa Biosimilaarit yleisesti Tarjouskilpailut: Sairaalapuolen kilpailutuksilla saavutettu merkittäviä hinnan alennuksia Norjassa ja Italiassa. Kilpailutukseen osallistuvien tarjoajien määrällä merkittävä vaikutus. Hollannissa muutamat vakuuttajat ovat lisänneet biosimilaarit avopuolen kilpailutuksiin. Lääkevaihto: Toistaiseksi alkuperäisvalmisteen vaihto biosimilaariin apteekissa ei ole vakiintunut menettelytapa niissäkään maissa, joissa se on lainsäädännön puitteissa mahdollista. Lääkäreiden ja potilaiden suhtautuminen: Erilaiset koulutustoimenpiteet potilaiden ja lääkäreiden luottamuksen kasvattamiseksi biosimilaareja kohtaan ovat tarpeen. Harmaa kirjallisuus Rémuzat ym. (2017), politiikkakatsaus Belgia, Ranska, Saksa, Kreikka, Unkari, Italia, Puola, Espanja, Ruotsi, Yhdistynyt Kuningaskunta EMA:n hyväksymät biosmilaarit vuoteen 2016 mennessä Lääkäreiden ja potilaiden suhtautuminen: Reseptikiintiöt yhdessä määräyskäytäntöjen seurannan sekä riittävien kannustimien tai sanktioiden kanssa ovat mahdollisia keinoja biosimilaarien käyttöönoton lisäämiseksi. Tutkimustulosten biosimilaarin ja alkuperäisvalmisteen vaihtokelpoisuudesta voidaan olettaa lisäävään lääkäreiden ja potilaiden luottamusta biosimilaareja kohtaan ja lisäävän biosimilaarien kysyntää. Lääkäreille kohdistetun koulutuksen ja informaatiokampanjoiden vaikutuksista biosimilaarien määräämiseen on toistaiseksi vain vähän tietoa. Mack (2015), politiikkakatsaus Norja Filgrastiimi, somatropiini, infliksimabi Tarjouskilpailut: Kilpailutuksella filgrastiimille on saavutettu Norjan sairaalasektorilla ylimmillään 89 % hinnan alennukset. Somatropiini ei ole ollut mukana sairaalahankinnoissa ja sen hinta on noin 18–19 % alkuperäisvalmistetta matalampi avohoidossa. Inliksimabi kilpailutettiin vuosina 2014 ja 2015, joista ensimmäisessä biosimilaarille infliksimabille tarjottiin 39 % halvempaa hintaa kuin alkuperäisvalmisteen listahinta ja toisessa 72 %. 119 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Liite C. Kirjallisuushaku: hakulausekkeet Medic (kotimaiset artikkelit, haettu 9.6.2020) apteek* OR farmaseut* OR proviisor* OR pharmacy OR pharmacies OR “pharmaceutical services” OR “community pharmacy services” OR “pharmaceutical care” OR pharmacists Vuosiväli: 2010–2020 Julkaisutyyppi: alkuperäistutkimus tai katsausartikkeli: 80 viitettä Melinda (kotimaiset väitöskirjat, haettu 8.6.2020) #1 Kaikki sanat = apteek? OR pharmacies OR pharmacist? AND Kaikki sanat = väitös? OR diss? AND Julkaisuvuosi = 2010–2020 #2 Kaikki sanat = pharmacy service AND Kaikki sanat = väitös? OR diss? AND Julkaisuvuosi = 2010–2020 #3 Kaikki sanat = pharmacy services AND Kaikki sanat = väitös? OR diss? AND Julkaisuvuosi = 2010–2020 #4 Kaikki sanat = pharmaceutical services AND Kaikki sanat = väitös? OR diss? AND Julkaisuvuosi = 2010–2020 #5 Kaikki sanat = community pharmacy AND Kaikki sanat = väitös? OR diss? AND Julkaisuvuosi = 2010–2020 #6 Kaikki sanat = community pharmacies AND Kaikki sanat = väitös? OR diss? AND Julkaisuvuosi = 2010–2020 #7 Kaikki sanat = pharmaceutical care AND Kaikki sanat = väitös? OR diss? AND Julkaisuvuosi = 2010–2020 #8 MeSH-asiasana = community pharmacy services AND Kaikki sanat = väitös? OR diss? AND Julkaisuvuosi = 2010–2020 #9 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 28 viitettä Medline (Ovid) (haettu 9.6.2020) 1 pharmacies/ OR pharmaceutical services/ OR community pharmacy services/ OR pharmaceutical services, online/ OR pharmacy.mp. OR pharmacies.mp. OR “pharmac* service*”.mp. OR “pharmac* care”.mp. OR “community pharmac*”.mp. OR pharmacists/ OR pharmacist*.mp. 91789 2 finland/ OR finland.mp. OR finnish.mp. OR finn.mp. OR finns.mp. 51503 3 1 AND 2 216 4 limit 3 to (english language and year=2010–2020) 116 viitettä 120 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Scopus (haettu 9.6.2020) #1 TITLE-ABS-KEY(pharmacy OR pharmacies OR “pharmac* service*” OR “pharmac* care” OR “community pharmac*” OR pharmacist*) 192544 #2 TITLE-ABS-KEY(finland OR finnish OR finn OR finns) 117403 #3 #1 AND #2 330 #4 limit #3 to (english language and year=2010–2020) 167 viitettä Web of Science (haettu 9.6.2020) #1 TS=(pharmacy OR pharmacies OR “pharmac* service*” OR “pharmac* care” OR “community pharmac*” OR pharmacist*) 69089 #2 TS=(finland OR finnish OR finn OR finns) 74807 #3 #1 AND #2 185 #4 limit #3 to (english language and year=2010–2020) 113 viitettä Cinahl (EBSCO) (haettu 9.6.2020) S1 pharmacy OR pharmacies OR “pharmac* service*” OR “pharmac* care” OR “community pharmac*” OR pharmacist* 57074 S2 finland OR finnish OR finn OR finns 19547 S3 S1 AND S2 139 S4 limit S3 to (english language and year=2010–2020) 88 viitettä Business Source Elite (EBSCO) (haettu 9.6.2020) S1 pharmacy OR pharmacies OR “pharmac* service*” OR “pharmac* care” OR “community pharmac*” OR pharmacist* 163733 S2 finland OR finnish OR finn OR finns 43470 S3 S1 AND S2 303 S4 limit S3 to (english language and type=peer reviewed and year=2010–2020) 57 viitettä 121 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Liite D. Kirjallisuushaussa löydetyt artikkelit (n = 95) Andersson V, Parkkamäki S, Pohjanoksa-Mäntylä M, Heikkilä J: Apteekkien farmasistien osaaminen ja tiedontarpeet keuhkoahtaumataudista ja sen hoidosta. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 35(2): 136–148, 2019 Bobrova V, Heinämäki J, Honkanen O, Deselle S, Airaksinen M, Volmer D: Older adults using multi-dose dispensing exposed to risks of potentially inappropriate medications. Res Social Adm Pharm 15(9): 1102–1106, 2019 Calander A, Laaksonen R: Pääkaupunkiseudun lääkäreiden näkemyksiä apteekkiyhteistyöstä. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 28(2): 118–129, 2012 Eriksson V, Skullbacka S, Kiiski A, Pohjanoksa-Mäntylä M, Airaksinen M: Pitkäaikaissairaiden näkemyksiä omasta ja terveydenhuollon ammattilaisten osallistumisesta lääkehoitonsa toteutukseen. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 34(2): 32–49, 2018 Gill L, Helkkula A, Cobelli N, White L: How do customers and pharmacists experience generic substitution?. Int J Pharm Healthc Mark 4(4): 375–395, 2010 Hakoinen S, Honkala A, Vuorela M, Mononen N: Itsehoidon sudenkuopat: Tapauksena ravintolisä. Apteekkien ja luontaistuotekauppojen neuvonnan vertailua haamuasiakastapauksen avulla. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 30(1): 48–59, 2014 Heikkilä J, Parkkamäki S, Salimäki J, Westermarck S, Pohjanoksa-Mäntylä M: Community pharmacists’ knowledge of COPD, and practices and perceptions of medication counseling of COPD patients. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 13(101273481): 2065–2074, 2018 Heikkilä R, Mäntyselkä P, Ahonen R: Do people regard cheaper medicines effective? Population survey on public opinion of generic substitution in Finland. Pharmacoepidemiol Drug Saf 20(2): 185–191, 2011 Heikkilä R: Lääkevaihto lääkkeiden käyttäjien ja lääkäreiden näkökulmasta Suomessa. Väitöskirja. Itä-Suomen yliopisto, Kuopio 2013 Heiskanen K, Ahonen R, Karttunen P, Kanerva R, Timonen J: Medicine shortages: A study of community pharmacies in Finland. Health Policy 119(2): 232–238, 2015 Hillo M, Rönkkö J, Vainio K: Apteekkien ja Kelan välinen yhteistyö: Apteekkien reagointi Kelan korjausesityksiin ja näkemykset yhteistyöstä. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 36(4): 468–481, 2020 Holappa M, Ahonen R, Vainio K, Hämeen-Anttila K: Information sources used by parents to learn about medications they are giving their children. Res Social Adm Pharm 8(6): 579–584, 2012 Hämeen-Anttila K, Luhtanen S, Airaksinen M, Pohjanoksa-Mäntylä M: Developing a national medicines information strategy in Finland: A stakeholders’ perspective on the strengths, challenges and opportunities in medicines information. Health Policy 111(2): 200–205, 2013 122 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Hämeen-Anttila K, Pietilä K, Pylkkänen L, Pohjanoksa-Mäntylä M: Internet as a source of medicines information (MI) among frequent internet users. Res Social Adm Pharm 14(8): 758–764, 2018 Immonen M, Karttunen E, Koivuniemi J: Apteekin palvelukonseptien hyödyllisyys asiakkaan näkökulmasta. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 30(4): 264–274, 2014 Jokinen L, Puumalainen I, Airaksinen M: Terveydenhuollon toimipiste vai erikoiskauppa: Apteekkareiden näkemyksiä apteekkitoiminnan strategisesta kehittämisestä ja apteekkipalveluista vuoteen 2020. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 30(3): 177–190, 2014 Jokinen L, Puumalainen I, Airaksinen M: Influence of strategic planning on product marketing and health service orientation of community pharmacies: A national survey in Finland. Health Policy 123(5): 462–467, 2019 Jokinen L: Terveyspalveluita vai myyntityötä: Apteekkien toiminnan strateginen kehittäminen muuttuvassa toimintaympäristössä. Väitöskirja. Helsingin yliopisto, 2020 Jokinen L, Puumalainen I, Airaksinen M: Factors associated with health service orientation and active product marketing orientation in Finnish community pharmacies: A nationwide study among private pharmacy owners. BMC Health Serv Res 20(1): 667, 2020. doi: 10.1186/s12913-020-05469-y Junkkarinen P, Toropainen M, Vainio K, Pietilä K, Savela E, Karttunen N: Miten suomalaisissa apteekeissa työtehtävien organisointi ja apteekin sisäinen yhteistyö hoidetaan potilasturvallisuuden näkökulmasta?. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 35(3): 198–211, 2019 Kainulainen M, Tanskanen P, Vainio K, Hämeen-Anttila K: Yhteistyö apteekkien ja koulujen välillä: Kokemuksia farmasian opiskelijoiden toteuttamasta lääkekasvatuksesta osana apteekkiharjittelua vuosina 2014–2016. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 34(3): 188–209, 2018 Kallio S, Kuosmanen P, Kvarnström K, Mononen N: Lisämyynti apteekeissa: Asiakkaan vai apteekin ehdoilla? Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 30(1): 37–47, 2014 Kallio S, Kumpusalo-Vauhkonen A, Järvensivu T, Mäntylä A, Pohjanoksa-Mäntylä M, Airaksinen M: Towards interprofessional networking in medication management of the aged: Current challenges and potential solutions in Finland. Scand J Prim Health Care 34(4): 368–376, 2016 Kallio S, Eskola T, Pohjanoksa-Mäntylä M, Airaksinen M: Medication risk management in routine dispensing in community pharmacies. Int J Environ Res Public Health 17(21): 8186, 2020. https://doi.org/10.3390/ijerph17218186 Kalliomäki H, Airaksinen M, Dimitrow M: Apteekki terveydenhuollon palveluketjussa: Tutkimus Vantaan sote-palveluvastaaville. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 36(2): 145–160, 2020 Kanerva S, Lehtomäki J, Airaksinen M: Syöpäpotilaan lääkeneuvonta: Potilaskokemuksia sairaalasta ja avohuollon apteekista. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 26(2): 110–126, 2010 123 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kangas S, Lämsä E, Timonen J, Ahonen R: Sähköisten reseptien uudistamiskäytännöt: Haastattelututkimus suomalaisen kunnan terveyskeskuksessa ja apteekeissa. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 34(3): 210–223, 2018 Kari H, Kortejärvi H, Airaksinen M, Laaksonen R: Patient involvement is essential in identifying drug-related problems. Br J Clin Pharmacol 84(9): 2048–2058, 2018 Karikoski L, Rönkkö J, Vainio K: Kelan korjausesitykset ja huomautukset: Kyselytutkimus apteekeille. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 35(1): 58–68, 2019 Kauppinen H, Ahonen R, Timonen J: The impact of electronic prescriptions on the medicine dispensing process in Finnish community pharmacies: A survey of pharmacists. J Pharm Health Serv Res 8(3): 169–176, 2017a Kauppinen H, Ahonen R, Timonen J: The impact of electronic prescriptions on medication safety in Finnish community pharmacies: A survey of pharmacists. Int J Med Inform 100: 56–62, 2017b Kauppinen H: Kokemuksia sähköisen reseptin käyttöönoton vaikutuksista Suomessa: Tutkimus lääkäreiden, farmaseuttien ja proviisorien näkökulmasta. Publications of the University of Eastern Finland 461. University of Eastern Finland, Kuopio 2018 Kiiski A, Airaksinen M, Mäntylä A ym.: An inventory of collaborative medication reviews for older adults: Evolution of practices. BMC Geriatr 19(1): 321, 2019 Kivekäs E, Luukkonen I, Mykkänen J, Saranto K: Improving the coordination of patients’ medication management: A regional Finnish development project. Stud Health Technol Inform 201: 175–180, 2014 Kuitunen S, Holmström A-R, Airaksinen M, Pohjanoksa-Mäntylä M, Peura S, Teinilä T: Lääkitysturvallisuus apteekeissa: Tilanne Apila-hankkeen alussa vuonna 2012. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 30(3): 164–176, 2014 Kurko T, Linden K, Pietilä K ym.: Community pharmacists’ involvement in smoking cessation: Familiarity and implementation of the National smoking cessation guideline in Finland. BMC Public Health 10(1): 444–444, 2010 Kurko T, Silvast A, Wahlroos H, Pietilä K, Airaksinen M: Is pharmaceutical policy evidence-informed? A case of the deregulation process of nicotine replacement therapy products in Finland. Health Policy 105(2–3): 246–255, 2012 Kurko T: Deregulation of nicotine replacement therapy products in Finland: Reasons for pharmaceutical policy changes and reflections on smoking cessation practices. Dissertationes scholae doctoralis ad sanitatem investigandam Universitatis Helsinkiensis, University of Helsinki, 2015 Kvarnstrom K, Airaksinen M, Liira H: Barriers and facilitators to medication adherence: A qualitative study with general practitioners. BMJ open 8(1): e015332, 2018 Kärkkäinen S, Hämeen-Anttila K, Vainio K, Kontturi S, Patrikainen R, Keinonen T: Fourth graders’ perceptions about medicines and medicine use. Health Educ 114(1): 43–57, 2014 124 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kärkkäinen S, Kukkonen J, Kontturi S, Keinonen T: Promoting health literacy: Sixth graders working in partnership with the local pharmacy. Health Educ 118(6): 470–482, 2018 Leikola S: Development and application of comprehensive medication review procedure to community-dwelling elderly. Dissertationes Biocentri Viikki Universitatis Helsingiensis. University of Helsinki, 2012 Leikola S, Virolainen J, Tuomainen L, Tuominen R, Airaksinen M: Comprehensive medication reviews for elderly patients: Findings and recommendations to physicians. J Am Pharm Assoc (2003) 52(5): 630–3, 2012 Lämsä E, Timonen J, Ahonen R: Pharmacy customers’ experiences with electronic prescriptions: Cross-sectional survey on nationwide implementation in Finland. JMIR 20(2): 25–25, 2018 Lämsä E: Pharmacy customers’ experiences with electronic prescriptions : A survey during the nationwide implementation in Finland. Publications of the University of Eastern Finland. University of Eastern Finland, Kuopio 2019 Lämsä E, Timonen J, Ahonen R: Information received and information needed on electronic prescriptions: Finnish pharmacy customers’ experiences during the nationwide implementation. J Pharm Health Serv Res 10(1): 81–89, 2019 Lämsä R, Mäkinen M, Syrjä V, San Miguel L, Keskimäki I: Ulkomaalaisten reseptien hyväksyminen apteekeissa: Menetelmänä koeostot. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 29(3): 136–144, 2013 Mononen N, Järvinen R, Hämeen-Anttila K ym.: A national approach to medicines information research: A systematic review. Res Social Adm Pharm 14(12): 1106–1124, 2018 Mononen N, Airaksinen M, Hämeen-Anttila K, Helakorpi S, Pohjanoksa-Mäntylä M: Trends in the receipt of medicines information among Finnish adults in 1999–2014: A nationwide repeated cross-sectional survey. BMJ open 9(6): e026377, 2019 Mononen N: From paper to cyber: Medicines information as a strategic goal in Finland and the European Union. Väitöskirja. Helsingin yliopisto 2020 Mononen N, Pohjanoksa-Mäntylä M, Airaksinen M, Hämeen-Anttila K: How far are we from a medication use process aiming at well-informed adherent patients with long-term medications? A qualitative study. BMJ Open 10(6): e036526, 2020 Mäkelä P, Jokinen L, Airaksinen M, Linden-Lahti C, Sandler C: Apteekkien lääkityksen tarkistuspalvelussa tunnistetut asiakkaiden itsehoitovalmisteiden käyttöön liittyvät ongelmat lääkehoidoissa. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 35(3): 260–272, 2019 Nokelainen H, Lämsä E, Ahonen R, Timonen J: Reasons for allowing and refusing generic substitution and factors determining the choice of an interchangeable prescription medicine: A survey among pharmacy customers in Finland. BMC Health Serv Res 20(1): 1–9, 2020 Parkkamäki S: Voimaantumiseen pohjautuva tyypin 2 diabeteksen omahoidon tuki apteekissa: Esimerkkinä Mäntyharjun Havu-apteekki. Dissertationes Biocentri Viikki Universitatis Helsingiensis. Helsingin yliopisto, 2013 125 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Peura S, Jantunen J, Salimäki J, Leinonen L, Haahtela T, Kauppi P: Is pharmacy personnel a significant source of information for patients with asthma?. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 35(2): 106–116, 2019 Pirinen O, Ahonen R, Timonen J: Sähköisten reseptien uudistamiskäytännöt ja lääkehoidon seuranta uudistamisen yhteydessä: Haastattelututkimus suomalaisissa apteekeissa. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 36(2): 128–142, 2020 Pirilä E, Lämsä E, Rainio R, Timonen J: Apteekin asiakkaiden kokemukset ja mielipiteet lääkevaihdosta, edullisemmista lääkevalmisteista ja hintaneuvonnasta. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 35(4): 306–320, 2019 Pitkä K, Airaksinen M, Pohjanoksa-Mäntylä M: Use and accessibility of health and medication information sources among pharmacy students during their community pharmacy internship. Curr Pharm Teach Learn 10(8): 1041–1047, 2018 Pohjanoksa-Mäntylä M, Bell J, Helakorpi S, Närhi U, Pelkonen A, Airaksinen M: Is the Internet replacing health professionals? A population survey on sources of medicines information among people with mental disorders. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 46(5): 373–379, 2011 Rainio R, Ahonen R, Timonen J: The content of patient counseling about interchangeable medicines and generic substitution in Finnish community pharmacies: A survey of dispensers. BMC Health Serv Res 19(1): 1–10, 2019 Rattay K, Kauppinen H, Ahonen R, Timonen J: Mielipiteitä sähköisen reseptin tietosuojasta: Kyselytutkimus apteekkien asiakkaille. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 34(4): 264–275, 2018 Regina S: ”Pitääkö pohtia miksi joku käyttää?” Unettomuus ja sen hoito: Apteekkifarmaseuttien näkemyksiä, kokemuksia ja käytäntöjä. Väitöskirja. Helsingin yliopisto, Helsinki 2017 San Miguel L, Baeten R, Remmen R ym.: Obstacles to the recognition of medical prescriptions issued in one EU country and presented in another. Eur J Public Health 23(6): 972–974, 2013 Sarnola K: Lääkkeiden saatavuus ja saavutettavuus: Tutkimus lääkkeiden saatavuusongelmista Suomessa ja harvinaislääkkeiden saavutettavuudesta Euroopassa. Väitöskirja. Itä-Suomen yliopisto, Kuopio 2018 Siirola V, Merikoski M, Vainio K, Sarnola K, Hämeen-Anttila K: Diabeetikoiden näkemyksiä ja tiedontarpeita biosimilaari-insuliineista. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 35(1): 42–57, 2019 Sinnemäki J, Saastamoinen L, Hannula S, Peura S, Airaksinen M: Starting an automated dose dispensing service provided by community pharmacies in Finland. Int J Clin Pharm 36(2): 345–351, 2014 Sinnemäki J, Airaksinen M, Valaste M, Saastamoinen L: Impact of the automated dose dispensing with medication review on geriatric primary care patients drug use in Finland: A nationwide cohort study with matched controls. Scand J Prim Health Care 35(4): 379–386, 2017 Sinnemäki J: Automated dose dispensing service for primary care patients and its impact on medication use, quality and safety. Väitöskirja. Helsingin yliopisto, 2020 126 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Solaimani S, Heikkilä M, Bouwman H: Business model implementation within networked enterprises: A case study on a Finnish pharmaceutical project. Eur Manag Rev 15(1): 79–96, 2018 Sääskilahti M, Ahonen R, Lämsä E, Tiihonen J: Sähköisen reseptin edut ja ongelmat: Kyselytutkimus apteekkien asiakkaille. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 32(2): 129–141, 2016 Takkinen P, Siitonen P, Taimi A-K, Hyvärinen M-L, Lahtela-Kakkonen M: Asiakaspalvelun laatu apteekin reseptintoimituksessa: Asiakkaiden ja farmaseuttien odotuksia ja kokemuksia. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 36(4): 446–467, 2020 Teinilä T, Kaunisvesi K, Airaksinen M: Primary care physicians’ perceptions of medication errors and error prevention in cooperation with community pharmacists. Res Social Adm Pharm 7(2): 162–179, 2011 Teinilä T, Halmepuro-Jaatinen S, Yritys K, Manni K, Airaksinen M: Adapting the US Institute for Safe Medication Practices’ Medication Safety Self Assessment tool for community pharmacies in Finland. Int J Pharm Pract 20(1): 15–24, 2012 Tiihonen M, Heikkinen A-M, Leppänen H-M, Ahonen R: Information sources used by women in Finland who use hormonal contraceptives. Pharm World Sci 32(1): 66–72, 2010 Tiihonen M, Saarela M, Saarinen S, Ahonen R, Heikkinen A-M: Menopausal hormone therapy-benefits, adverse reactions, concerns and information sources in 2009. Maturitas 70(1): 69–73, 2011 Tiihonen M, Nordlund S, Nousiainen S, Hartikainen P, Sepponen K, Ahonen R: Apteekkifarmaseuttien käsitykset unettomuuden hoidosta ja unilääkkeiden käytöstä Suomessa. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 29(2): 75–83, 2013 Timonen J, Kauppinen H, Ahonen R: Impact of electronic prescription on the job descriptions of community pharmacy staff in Finland: A survey of pharmacy owners. J Pharm Health Serv Res 7(4): 225–231, 2016 Timonen J, Kauppinen H, Ahonen R: Apteekkareiden kokemuksia sähköisestä reseptistä. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 34(2): 113–124, 2017 Timonen J, Kangas S, Kauppinen H, Ahonen R: Electronic prescription anomalies: A study of frequencies, clarification and effects in Finnish community pharmacies. J Pharm Health Serv Res 9(3): 183–189, 2018 Toivo T, Mikkola J, Laine K, Airaksinen M: Identifying high risk medications causing potential drug-drug interactions in outpatients: A prescription database study based on an online surveillance system. Res Social Adm Pharm 12(4): 559–568, 2016 Toivo T, Dimitrow M, Puustinen J ym.: Coordinating resources for prospective medication risk management of older home care clients in primary care: Procedure development and RCT study design for demonstrating its effectiveness. BMC Geriatr 18(): 1–1, 2018 Toivo T, Airaksinen M, Dimitrow M ym.: Enhanced coordination of care to reduce medication risks in older home care clients in primary care: A randomized controlled trial. BMC Geriatr 19(1): 1–11, 2019 127 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Toivo T: Prospetive medication risk management in primary care: Enhanging coordination of care and community pharmacists’ participation. Väitöskirja. Helsingin yliopisto, 2020 Toivonen E, Vainio K, Teräsalmi E: Apteekkareiden kokemukset ja näkemykset pienen apteekin kannattavuudesta. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 34(3): 224–242, 2018 Tolonen H, Airaksinen M, Ruokoniemi P, Hämeen-Anttila K, Shermock K, Kurki P: Medication safety risks to be managed in national implementation of automatic substitution of biological medicines: A qualitative study. BMJ open 9(10): e032892, 2019 Uosukainen H, Bell J, Laitinen K, Tacke U, Ilomäki J, Turunen J: First insights into community pharmacy based buprenorphine–naloxone dispensing in Finland. Int J Drug Policy 24(5): 492–497, 2013 Uosukainen H, Bell S, Laitinen K, Tacke U, Ilomäki J, Turunen J: Kyselytutkimus opioidikorvaushoidon toteuttamisesta suomalaisissa avoapteekeissa. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 29(3): 145–152, 2013 Uosukainen H, Turunen J, Ilomäki J, Bell J: Community pharmacy services for drug misuse: Attitudes and practices of Finnish pharmacists. Int J Drug Policy 25(6): 1139–1142, 2014 Vogler S, Habimana K, Arts D: Does deregulation in community pharmacy impact accessibility of medicines, quality of pharmacy services and costs? Evidence from nine European countries. Health Policy 117(3): 311–327, 2014 Väyrynen H, Ahonen R, Timonen J: Vaihtokelpoisten lääkevalmisteiden valintaan vaikuttavat tekijät apteekissa: Kyselytutkimus farmaseuteille. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 35(4): 322–336, 2019 Westerling A, Haikala V, Bell J, Airaksinen M: Logistics or patient care: Which features do independent Finnish pharmacy owners prioritize in a strategic plan for future information technology systems?. J Am Pharm Assoc (2003) 50(1): 24–31, 2010 Westerling A, Hynninen J, Haikala V, Airaksinen M: Opinion comparison concerning future information technology in Finnish community pharmacies. Pharm World Sci 32(6): 787–794, 2010 Westerling A, Haikala V, Airaksinen M: The role of information technology in the development of community pharmacy services: Visions and strategic views of international experts. Res Soc Adm Pharm 7(4): 430–437, 2011 Westerling A: Information technology development needs in community pharmacies: A strategic approach. Dissertationes Biocentri Viikki Universitatis Helsingiensis. University of Helsinki, 2011 Ylä-Rautio H, Siissalo S, Leikola S: Drug-related problems and pharmacy interventions in non-prescription medication, with a focus on high-risk over-the-counter medications. Int J Clin Pharm 42(2): 786–795, 2020 128 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Liite E. Kirjallisuuskatsauksen keskeiset tulokset Taulukko E1. Suomalaiset vuosina 2010–2020 toteutetut 95 apteekkipalvelututkimusta teemoittain. Yksi tutkimus voi sisältyä useampaan teemaan. Tutkimusten lähdeviitteet liitteessä D. Tässä taulukossa tutkimusten lukumäärät on merkitty sulkuihin, esimerkiksi (3) Teema ja alateemat Tutkimusaihe Tutkimusaineisto ja menetelmät Lukumäärä, joissa menetelmää on käytetty (n*) Keskeiset tulokset Lääkeneuvonta (37 tutkimusta) Apteekin näkökulma Lääkeneuvonta ja sen kehittäminen (7) (Kanerva ym. 2010, Tiihonen ym. 2013, Parkkamäki 2013, Hakoinen ym. 2014, Regina 2017, Mononen ym. 2018, Heikkilä ym. 2018) Yksittäisten pitkäaikaissairauksien ja tilojen (keuhkoahtaumatauti, diabetes, syöpä, unettomuus) lääkehoitoihin liittyvä neuvonta. Itsehoitolääkkeisiin liittyvä neuvonta. Neuvonnan sisältö, toteutuminen ja vaikuttavuus. Satunnaistettu kontrolloitu interventiotutkimus (1), kysely farmasian ammattilaisille (7), ryhmähaastattelu farmaseuteille (1), teemahaastattelu syöpäsairaille (1), haamuasiakastutkimus (1), systemaattinen kirjallisuuskatsaus (1). Tutkimusaineistot vuosilta 2000–2017. Apteekin kokonaisvaltaisella neuvonnalla ja pitkäaikaisella tuella pystyttiin vahvistamaan diabeetikon voimaantumista diabeteksen omahoitoon mitattuna potilaskyselyn, diabeteksen hoidon kannalta olennaisten kliinisten laboratoriokokeiden arvojen, elämäntapatestien (ravinto- ja liikuntatottumukset), apteekkitapaamisten keskusteluiden analysoinnin ja palautehaastattelun avulla. Lääkkeiden käyttäjien yksilöllisiin tarpeisiin nähden lääkeneuvonnan sisältö ja määrä vaihtelevat terapia- ja potilasryhmittäin apteekeittain ja samankin apteekin sisällä asiakaspalvelussa olevien farmasian ammattilaisten välillä. Vaihtelua on havaittu sekä resepti- että itsehoitolääkeneuvonnassa. Lääkeneuvonta on tuotepainotteista ja keskittyy vähemmän asiakkaan taustatietojen kartoittamiseen tai elintapaneuvontaan. Apteekkien lääkeneuvontaa on kehitetty systemaattisesti ja kansallisesti (TIPPA- hanke) 129 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Teema ja alateemat Tutkimusaihe Tutkimusaineisto ja menetelmät Lukumäärä, joissa menetelmää on käytetty (n*) Keskeiset tulokset Apteekin rooli lääkehoidon riskien hallinnassa (4) (Teinilä ym. 2011, Toivo ym. 2016, Kallio ym. 2020, Ylä-Rautio ym. 2020) Lääkehoidon ongelmien tunnistaminen ja hallinta apteekissa, apteekin ja lääkärin yhteistyön merkitys lääkehoidon ongelmien tunnistamisessa. Kyselyt perusterveydenhuollon lääkäreille (1) ja farmasian ammattilaisille (2), rekisteritutkimus yliopiston apteekin toimipisteistä toimitetuista resepteistä (1). Tutkimusaineistot vuosilta 2004–2005 ja 2015, 2018. Apteekkien yhteydenotot lääkäriin keskittyvät reseptien teknisiin ongelmiin. Terapeuttisten ongelmien ratkaisemiseksi asiakas ohjataan lääkäriin. Lääkärit toivovat enemmän apteekin yhteydenottoja lääkkeiden käyttöön liittyvissä ongelmissa sekä lääke-lääke yhteisvaikutuksissa. Apteekeissa on harvoin sovittu riskien hallinnan toimenpiteistä muun terveydenhuollon kanssa. Farmasian ammattilaiset raportoivat tunnistaneensa tavanomaisen itsehoidon lääkeneuvonnan aikana itsehoitolääkkeiden käyttöön liittyviä ongelmia sekä tehneensä ongelmien ratkaisemiseksi toimenpiteitä, joista yli puolet oli ennaltaehkäiseviä. Apteekin ammattilaisten tiedontarpeet (2) (Kanerva ym. 2010, Andersson ym. 2019) Apteekin ammattilaisten tiedon lähteet (3). (Kuitunen ym. 2014, Pitkä ym. 2018, Kallio ym. 2020) Lääketiedonlähteiden käytettävyys (1) (Toivo ym. 2016) Farmasian ammattilaisten tiedontarpeet keuhkoahtaumataudin ja syövän hoidossa. Farmasian ammattilaisten käyttämät tiedonlähteet. Lääke interaktiotietokannan käytettävyys lääkkeiden rutiinitoimituksissa tietokannan käyttöönoton alkuvaiheessa. Tiedontarpeet ja lähteet: Kysely farmasian ammattilaisille (3), kysely apteekkareille (1), ryhmähaastattelu farmaseuteille (1), farmasian opiskelijoiden itsearviointi (1). Lääkeinteraktiotietokannan käytettävyys: Rekisteritutkimus yliopiston apteekin toimipisteistä toimitetuista resepteistä (1) Tiedontarpeet ja lähteet: tutkimusaineistot vuosilta 2012–2015. Lääkeinteraktiotietokannan käytettävyys: tutkimusaineisto vuodelta 2004. Farmasian ammattilaiset tarvitsevat tietoa sairauksien uusista lääkehoidoista, lääkkeettömistä hoitomuodoista, kehittyvistä hoitokäytännöistä sekä sairauksista kokonaisuutena. Pharmaca Fennica, lääkeneuvontaa tukevat työkalut, kuten Tietotippa ja Yliopiston Apteekin vastaavat työkalut sekä sähköinen lääkeinteraktiotietokanta, ovat käytetyimpiä tiedonlähteitä. Käypä hoito -suosituksia sekä lääkehoitojen arviointia tukevia työkaluja käytetään harvemmin. 130 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Teema ja alateemat Tutkimusaihe Tutkimusaineisto ja menetelmät Lukumäärä, joissa menetelmää on käytetty (n*) Keskeiset tulokset Mihin apteekin lääkeneuvonta perustuu (3) (Kurko ym. 2010, Heikkilä ym. 2018, Mäkelä ym. 2019) Tupakasta vieroituksen Käypä hoito -suosituksen tuntemisen vaikutus suosituksen käytäntöön soveltamiseen, vastaajien käsitykseen omasta tietotaidoista tupakasta vieroituksessa sekä tupakasta vieroituspalvelun tarjoamiseen. Kokemus apteekin tarjoamista ammatillisista palveluista saatavasta ammatillisesta hyödystä. Kysely farmasian ammattilaisille (3) Tupakasta vieroituksen Käypä hoito -suositus: tutkimusaineistot vuosilta 2006–2007 Apteekin ammatilliset palvelut: tutkimusaineisto vuodelta 2017 Tupakasta vieroituksen Käypä hoito -suosituksen tuntevat vastasivat useammin hyödyntävänsä tupakasta vieroituksen neuvonnan apuvälineitä, suosittelivat yleisemmin lääkkeettömiä hoitomuotoja sekä ottivat tupakoinnin aktiivisesti puheeksi verrattuna niihin, jotka eivät tunteneet suositusta. Farmasian ammattilaiset kokivat, että ammatillisten palveluiden tarjoaminen apteekista vahvistaa heidän lääkehoito-osaamistaan. He myös kokivat saavansa hyötyjä lääkeneuvontaan. Sekä hoitosuositusten tunteminen että työskenteleminen apteekissa, jossa oli ammatillisia palveluita, lisäsi uskoa omaan mahdollisuuteen potilaan omahoidon tukemisessa. Apteekin ammattilaisten lääkehoito-osaaminen (2) (Heikkilä ym. 2018, Andersson ym. 2019) Farmasian ammattilaisten itsearvioitu ja mitattu osaaminen keuhkoahtaumataudista ja sen hoidosta. Kysely farmasian ammattilaisille (2). Tutkimusaineistot vuodelta 2017. Keuhkoahtaumataudin ja sen hoidon kokonaisvaltainen osaaminen arvioitiin puutteelliseksi. Lääkeneuvontaa vaikeuttavina tekijöinä nähtiin ei-vastaanottavaiset potilaat, puutteellinen tietotaito taudista sekä laaja lääkevalikoima. Lääkkeiden käyttäjien näkökulma Lääkkeiden käyttäjien lääketiedon lähteet (10) (Kanerva ym. 2010, Tiihonen ym. 2010, Tiihonen ym. 2011, Pohjanoksa-Mäntylä ym. 2011, Holappa ym. 2012, Kärkkäinen ym. 2014, Hämeen- Anttila ym. 2018, Peura ym. 2019, Siirola ym. 2019, Mononen ym. 2019) Lääkkeiden käyttäjien käyttämät lääketiedonlähteet. Suomalaisen aikuisväestön lääketiedon lähteet vuosina 1999– 2014. Kysely lääkkeiden käyttäjille (7), näistä 4 väestökyselyä. Teemahaastattelu syöpä- (1) ja diabetespotilailla (1) Tapaustutkimus koululuokassa (1) Tutkimusaineistot vuosilta 1999–2018. Lääkärit, farmasian ammattilaiset ja pakkausselosteet ovat lääkkeiden käyttäjien yleisimmin hyödyntämät lääketiedon lähteet sekä aikuisväestöllä että lapsilla. Vuosina 1999–2014 farmasian ammattilaisten ja hoitajien osuus aikuisväestön lääketiedonlähteenä pysyi tasaisena, lääkäreiden osuus pieneni. Internetin osuus väestön lääketiedon lähteenä yleistyi. Hormonikorvaushoitoa tai hormonaalista ehkäisyä käyttävät naiset ja syöpäsairaat eivät nähneet apteekkia ensisijaisena lääketiedon lähteenä. Diabeetikot näkivät lääketiedon antamisen biosimilaari-insuliineista ensisijaisesti lääkärin tehtävänä. 131 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Teema ja alateemat Tutkimusaihe Tutkimusaineisto ja menetelmät Lukumäärä, joissa menetelmää on käytetty (n*) Keskeiset tulokset Lääkkeiden käyttäjien tiedontarpeet (3) (Kanerva ym. 2010, Parkkamäki 2013, Siirola ym. 2019) Diabeetikkojen ja syöpäsairaiden lääketiedon tarpeet Diabeetikkojen tiedontarpeet biosimilaari-insuliineista Satunnaistettu verrokkikontrolloitu interventiotutkimus (1) Teemahaastattelu syöpäpotilaille (1) ja diabeetikoille (1) Tutkimusaineistot vuosilta 2005–2007 ja 2018. Lääkkeiden käyttäjät tarvitsevat konkreettista ja ymmärrettävää tietoa lääkkeiden vaikutuksista ja haittavaikutuksista, lääkehoidon merkityksestä ja yksilöllisestä tarpeesta sairauden hoidossa, sairaudesta itsestään sekä sairauden hoidon seurannan keinoista ja tavoitteista. Diabeetikot toivoivat tietoa biosimilaari-insuliinien eroista ja samankaltaisuudesta verrattuna käytössä olevaan insuliiniin, niiden turvallisuudesta, tehosta ja haittavaikutuksista. Kansallinen näkökulma Lääkeinformaatiotoiminnan kansallinen kehittäminen (2) (Hämeen-Anttila ym. 2013, Mononen ym. 2020) Kansallisen lääkeinformaatiostrategian laatiminen vuosille 2012–2020. Kansallisen lääkeinformaatiostrategian toteutuminen ensimmäisen 3-vuotiskauden (2012–2014) jälkeen. Pitkäaikaissairaan lääkehoitoprosessin hyvin toteutuneet ja kehittämistä vaativat toimenpiteet. Haastattelut lääkealan toimijoille ja potilasjärjestöille (2) Tutkimusaineistot vuosilta 2011 ja 2015. Lääkealan toimijoiden ja potilasjärjestöjen mielipiteitä hyödynnettiin lääkeinformaatiostrategian laatimisessa. Apteekkien lääkeneuvonta arvioitiin parhaiten toteutuneeksi tavoitteeksi pitkäaikaissairaan lääkehoitoprosessissa lääkeinformaatiostrategian ensimmäisellä 3-vuotiskaudella. Kehittämistä vaativina toimenpiteinä lääkehoitoprosessissa tunnistettiin muun muassa: parannettava ajantasaisten potilastietojen saatavuutta kaikille lääkehoitoon osallistuville sekä tietojen siirrettävyyttä eri hoitoyksiköiden välillä. Lääkehoitoprosessin kokonaisuutta (pirstoutuminen, koordinaation puute, systemaattinen lääkehoidon seuranta) ja moniammatillista yhteistyötä kehitettävä. 132 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Teema ja alateemat Tutkimusaihe Tutkimusaineisto ja menetelmät Lukumäärä, joissa menetelmää on käytetty (n*) Keskeiset tulokset Apteekkipalveluiden strateginen kehittäminen ja johtaminen (26 tutkimusta) Apteekit osana sosiaali- ja terveyspalveluja (16) (Kanerva ym. 2010, Westerling ym. 2011, Calander ym. 2012, Parkkamäki 2013, Jokinen ym. 2014, Kallio ym. 2016, Solaimani ym. 2018, Kangas ym. 2018, Eriksson ym. 2018, Toivo ym. 2018, Tolonen ym. 2019, Toivo ym. 2019, Jokinen ym. 2019, Jokinen ym. 2020, Jokinen 2020, Kalliomäki ym. 2020) Moniammatillisten yhteistyömallien kehittäminen. Farmaseuttisen asiantuntijuuden aiempaa laajempi hyödyntäminen osana moniammatillisia ja organisaatioiden välisiä yhteistyömalleja. Apteekkitoiminnan suunnitelmallinen kehittäminen. Toimintatutkimus kotihoidossa (1) Satunnaistettu kontrolloitu interventiotutkimus (1) Satunnaistettu verrokkikontrolloitu interventiotutkimus (1) Kysely sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoille (1) ja apteekkareille (3), Haastattelut farmasian ammattilaisille terveydenhuollon ammattilaisille, terveydenhuollon päättäjille, potilasjärjestöjen edustajille, pitkäaikaissairaille, kansainvälisten tietotekniikan ja apteekkipalveluiden kehittämisen asiantuntijoille (8) Empiirinen tapaustutkimus (1) Tutkimusaineistot vuosilta 2005–2018. Toimintatutkimuksessa kehitettiin koordinoitu moniammatillinen toimintamalli, jossa avoapteekki tekee kiinteästi yhteistyötä paikallisen terveyskeskuksen ja kotihoidon kanssa iäkkäiden lääkehoidon riskien vähentämiseksi. Toimintamallin vaikuttavuutta ei pystytty osoittamaan ryhmätasolla tarkasteltaessa muutoksia iäkkäille haitallisten lääkkeiden käytössä, psykotrooppisen, antikolinergisen ja serotonergisen lääkityksen kuormassa sekä lääke-lääke yhteisvaikutusten määrässä. Tarkasteltaessa potilaita, joille tehtiin vähintään yksi lääkitysmuutos, toimintamallilla voitiin osoittaa vaikuttavuus keskushermoston kautta vaikuttavien lääkkeiden käytön optimoinnissa. Diabeetikkojen mielestä apteekin neuvonnalla ja pitkäaikaisella tuella pystyttiin täydentämään ja tukemaan diabeteshoitajien toimintaa. Haastatteluihin osallistuneet apteekkarit näkivät apteekkinsa tärkeimpänä tehtävänä toimimisen osana terveydenhuollon palveluketjua ja heillä oli vahva tahtotila laajentaa terveydenhuoltoon suuntautuvia palveluita. Enemmistö haastatelluista apteekkareista koki, että apteekkien pitäisi tuotteistaa palveluitaan ja että apteekkien on suunnattava tuotevalikoimaa vapaan kaupan tuotteisiin talouden ylläpitämiseksi. Sekä terveydenhuollon ammattilaiset että farmasian ammattilaiset näkevät apteekkien ja muun terveydenhuollon yhteistyön tärkeänä. Kuitenkin kokemus on, että se ei läheskään aina toteudu. Apteekkien tehtävinä terveydenhuollon palveluketjussa nähdään muun muassa lääkeneuvonta, lääkehoitoihin sitoutumisen tukeminen, lääkehoitojen seuranta sekä arvioinnit, itsehoidon ja itselääkinnän tuki. Farmasian ammattilaiset ovat alihyödynnetty resurssi terveydenhuollon palveluketjussa. Yhteisten potilastietojärjestelmien puuttuminen sekä resurssien ja terveydenhuollon koordinaation puute koetaan hankaloittavan ammattien välistä yhteistyötä. 133 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Teema ja alateemat Tutkimusaihe Tutkimusaineisto ja menetelmät Lukumäärä, joissa menetelmää on käytetty (n*) Keskeiset tulokset Apteekin palveluiden strateginen kehittäminen (5) (Westerling ym. 2010a, Westerling ym. 2010b, Immonen ym. 2014, Kallio ym. 2014, Takkinen ym. 2020) Apteekkien tietojärjestelmien, asiakkaille suunnattujen sähköisten palveluiden sekä asiakaspalvelun laadun kehittämistarpeet. Kysely asiakkaille (2), apteekkareille (2) ja farmaseuttiselle henkilökunnalle (1), Ryhmäkeskustelu asiakkaille (1) ja farmaseuteille (1). Tutkimusaineistot vuosilta 2006–2014 ja 2019. Apteekin tietojärjestelmien suunnitelmallisessa kehittämisessä on aktiivisesti hyödynnetty sekä apteekkareiden että apteekkien farmaseuttisen henkilökunnan mielipiteitä. Tulevaisuudessa apteekkien palveluvalikoiman ja tietojärjestelmien kehittämistarpeeseen vaikuttavat asiakkaiden tietokoneen käyttötaidon ja sen myötä sähköisten palveluiden käytön yleistyminen sekä tarve joustavalle palvelulle. Asiakkaat arvostavat onnistuneita asiakaskohtaamisia sekä yksilöllistä palvelua. Sekä farmaseutit että asiakkaat kokevat apteekin intimiteettisuojan riittämättömänä. Sekä apteekkarit että apteekkien farmaseutit ja proviisorit kokevat tarvitsevansa lisäkoulutusta asiakkaan kohtaamisessa ja hänen lääkitystarpeensa arvioimisessa. Apteekin johtaminen (2) (Kallio ym. 2014, Toivanen ym. 2018) Henkilöstöjohtaminen Talousjohtaminen Kysely apteekkareille ja farmaseuttiselle henkilökunnalle (1) Teemahaastattelut apteekkareille (1), Tutkimusaineistot vuosilta 2013 ja 2017. Henkilöstöjohtamisessa tulee huomioida enemmän osaamisen johtaminen. Pienten apteekkien apteekkarit ovat joutuneet tekemään sopeuttamistoimia kannattavuuden parantamiseksi. Apteekkarit pitävät lisämyyntiä tärkeänä. Talousjohtamisessa on huomioitava muutokset toimintaympäristössä. 134 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Teema ja alateemat Tutkimusaihe Tutkimusaineisto ja menetelmät Lukumäärä, joissa menetelmää on käytetty (n*) Keskeiset tulokset Apteekkijärjestelmän muutosten vaikutus apteekin toimintaan (3 tutkimusta) (Kurko ym. 2012, Vogler ym. 2014, Toivanen ym. 2018) Sääntelyn vaikutukset apteekkijärjestelmään. Apteekkitoimialaa koskevien muutosten vaikutukset pienten apteekkien kannattavuuteen. Nikotiinivalmisteiden myynnin vapauttaminen Suomessa. Kansainvälinen vertailututkimus 9 Euroopan maassa: kirjallisuuskatsaus, tiedonhaku internetistä, kyselytutkimus maiden farmaseuttisille yhdistyksille, täydentävät puolistrukturoidut haastattelut kilpailuvirastolle, viranomaisille, potilaiden ja kuluttajien yhdistyksille (1). Teemahaastattelu apteekkareille (1) Tapaustutkimus nikotiinivalmisteiden myynnin vapauttamisesta: Dokumenttianalyysi julkisista, lääkelain muuttamiseen liittyvistä dokumenteista. Teemahaastattelut kansanedustajille (1) Tutkimusaineistot vuosilta 2006–2017. Kansainvälisen tutkimuksen perusteella apteekkien sääntelyn purkamisella ei ole vaikutusta lääkekustannuksiin eikä apteekkipalveluiden saatavuuteen. Riskinä nähtiin, että isot apteekkiketjut valtaavat markkinoita ja toimintoja tehostetaan työntekijöiden työmäärää kasvattamalla. Tämän pelättiin johtavan apteekkien neuvontatyön vähenemiseen ja apteekkien roolin heikkenemiseen osana terveydenhuoltoa kaupallisen liiketoiminnan vallatessa alaa. Apteekkareiden näkemyksen mukaan sääntelyn purkaminen / apteekkiveron poistaminen vaikuttaa pienten apteekkien kannattavuuden heikentymiseen, mikä saattaa johtaa tarpeeseen irtisanoa farmaseuttista henkilökuntaa tai toiminnan loppumiseen. Apteekkien perustamisen vapauttamisen arvioitiin vaarantavan apteekkipalveluiden maantieteellisen saatavuuden. Nikotiinivalmisteiden myynnin salliminen päivittäistavarakaupoissa esiteltiin päätöksentekijöille turvallisena toimenpiteenä, joka edistää tupakoinnin lopettamista ja siten edistää kansanterveyttä. Väitteelle ei kuitenkaan ollut tieteellistä näyttöä. Sähköinen lääkemääräys (15 tutkimusta) Apteekkarien ja apteekin henkilökunnan kokemukset sähköisestä lääkemääräyksestä (8) (Timonen ym. 2016, Timonen ym. 2017, Kauppinen ym. 2017a, Kauppinen ym. 2017b, Kauppinen 2018, Timonen ym. 2018, Kangas ym. 2018, Pirinen ym. 2020) Kokemukset sähköisen lääkemääräyksen käyttöönoton vaikutuksista suomalaisessa apteekissa. Sähköisen lääkemääräyksen uudistamiskäytännöt. Kysely apteekkareille (2), farmaseuteille ja proviisoreille (3), apteekin farmaseuttiselle henkilökunnalle (1), haastattelut farmasian ammattilaisille (2), perusterveydenhuollon tiiminvastaaville/terveyskeskusavustajille (1), Tutkimusaineistot vuosilta 2014–2019. Sähköisen lääkemääräyksen koettiin tehostaneen ja helpottaneen reseptin toimittamista sekä parantaneen lääkitysturvallisuutta. Noin puolella apteekeista oli kirjallinen toimintaohje sähköisen lääkemääräyksen uudistamisesta. Lääkehoidon seurannan käytännöt uudistamisen yhteydessä vaihtelivat apteekeittain. Apteekkien ja terveyskeskusten yhteistyö rajoittui sähköisen lääkemääräyksen uudistamiseen liittyviin teknisiin seikkoihin. 135 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Teema ja alateemat Tutkimusaihe Tutkimusaineisto ja menetelmät Lukumäärä, joissa menetelmää on käytetty (n*) Keskeiset tulokset Apteekkien asiakkaiden kokemukset sähköisestä lääkemääräyksestä (5) (Sääskilahti ym. 2016, Rattay ym. 2018, Lämsä ym. 2018, Lämsä 2019. Lämsä ym. 2019) Kokemukset sähköisen lääkemääräyksen käyttöönotosta. Kysely apteekin asiakkaille (5). Tutkimusaineisto vuodelta 2015. Asiakkaat olivat tyytyväisiä sähköiseen lääkemääräykseen ja reseptiasioinnin koettiin sujuvan hyvin. Sähköisen lääkemääräyksen käyttöä pidettiin turvallisena ja lääkärin sekä farmasian ammattilaisen pääsyä reseptitietoihin tärkeänä. Asiakkaiden tärkeimmät tiedonlähteet sähköisestä lääkemääräyksestä olivat lääkäri ja apteekki. Yleisin ongelma oli vaikeus pysyä ajan tasalla omista resepteistä. Yleisin tapa seurata sähköisen lääkemääräyksen tietoja oli kysyä apteekista. Rajat ylittävä sähköinen lääkemääräys (2) (San Miguel ym. 2013, Lämsä ym. 2013) Rajat ylittävän reseptin toimittaminen apteekeista kansainvälisellä ja kansallisella tasolla. Koeostot apteekeissa Belgiassa, Suomessa, Saksassa, Espanjassa ja Englannissa (2) Tutkimusaineisto vuosien 2011 ja 2012 vaiheesta. Yli puolet rajat ylittävistä lääkemääräyksistä toimitettiin eri maissa. Suomessa kaksi kolmasosaa apteekeista kieltäytyi toimittamasta lääkemääräystä. Yleisimpänä syynä toimittamatta jättämiseen oli uskomus, että laki estää muiden kuin pohjoismaisten reseptien toimittamisen. Apteekit kokivat ulkomaisten reseptien aitouden varmistamisen haasteellisena. 136 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Teema ja alateemat Tutkimusaihe Tutkimusaineisto ja menetelmät Lukumäärä, joissa menetelmää on käytetty (n*) Keskeiset tulokset Suorakorvausjärjestelmän toteuttaminen (12 tutkimusta) Lääkevaihto (8) (Gill ym. 2010, Heikkilä ym. 2018, Siirola ym. 2019, Tolonen ym. 2019, Väyrynen ym. 2019, Rainio ym. 2019, Pirilä ym. 2019, Nokelainen ym. 2020) Mielipiteet lääkevaihdosta, lääkevaihdon toteutuminen, toteutumiseen vaikuttavat tekijät, lääkevaihtoon liittyvä neuvonta. Toteutettavaksi suunniteltu biologisten lääkkeiden lääkevaihto apteekeissa ja sen riskit. Kysely apteekin asiakkaille (2), väestökysely (1), kysely farmaseuteille (2), teemahaastattelu suomalaisille lääkealan toimijoille ja potilasjärjestöjen edustajille (1), teemahaastattelut diabeetikoille (1) fenomenologinen (narratiivinen) tutkimus (1). Tutkimusaineistot vuosilta 2008–2009 ja 2018. Asiakkaat pitivät halvempia lääkkeitä tehokkaina ja turvallisina. Yleisin syy lääkevaihdon sallimiseen oli halu säästää lääkemenoissa. Lääkevaihdosta kieltäytyvät arvostivat enemmän lääkkeen tuttuutta kuin hintaa. Enemmistö farmaseuteista ilmoitti kertovansa asiakkailleen lääkärin kirjaamasta vaihtokiellosta, useista eri vaihtokelpoisista valmisteista sekä vaihtokelpoisten lääkkeiden valmistajista ja saatavuudesta. Vähän yli puolet farmaseuteista ilmoitti kertovansa mahdollisuudesta vaihtaa lääke edullisempaan. Farmaseuttien mukaan apteekin varastotilanne ja se, että asiakas on aiemmin käyttänyt valmistetta ja lääkevalmisteen hinta vaikuttavat ensisijaisesti tarjottavan vaihtokelpoisen lääkevalmisteen valintaan. Lääkealan toimijat ja potilasjärjestöjen edustajat pitivät biologisten lääkkeiden vaihtoa biosimilaareihin ensisijaisesti lääkärin tehtävänä. Apteekeissa toteutettavaan biologisten lääkkeiden lääkevaihtoon arveltiin liittyvän useita lääkitysturvallisuutta vaarantavia riskejä. Väestön huono tiedottaminen lääkevaihdosta sekä farmasian ammattilaisten koulutuksen puute vaikeuttivat lääkevaihdon toteuttamista sen alkuvuosina. Hintaneuvonta (2) (Rainio ym. 2019, Pirilä ym. 2019) Hintaneuvonnan toteutuminen apteekissa. Kysely farmaseuteille (1) ja apteekin asiakkaille (1). Tutkimusaineistot vuodelta 2018. Farmaseuteille toteutetun kyselyn mukaan hintaneuvonta tosiasiallisesti halvimmasta vaihtokelpoisesta lääkkeestä ei läheskään aina toteudu. Syinä mainittiin pieni hintaero halvimman ja muiden vaihtokelpoisten lääkkeiden välillä, tukkuliikepuutoksista tai apteekin varastotilanteesta johtuvat ongelmat lääkkeen saatavuudessa sekä lääkitysturvallisuuteen liittyvät seikat (asiakas käyttänyt aiemmin samaa vaihtokelpoista lääkettä). Asiakkaille toteutetun kyselyn mukaan enemmistölle asiakkaista oli tarjottu halvinta vaihtokelpoista valmistetta. Hintaneuvontaa toivottiin myös lääkäreiltä. 137 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Teema ja alateemat Tutkimusaihe Tutkimusaineisto ja menetelmät Lukumäärä, joissa menetelmää on käytetty (n*) Keskeiset tulokset Suorakorvausmenettely (2) (Rönkkö ym. 2019, Hillo ym. 2020) Kelan apteekeille lähettämien lääkekorvauspoikkeamia koskevien kirjeiden sisältö, apteekkien reagointi kirjeisiin ja näkemykset yhteistyöstä Kelan kanssa. Kysely apteekeille (2). Tutkimusaineisto vuodelta 2017. Kaksi kolmasosaa apteekeista oli saanut Kelalta korjausehdotuksen tai huomautuksen tapahtuneesta poikkeamasta, yleisimmin puutteellisista korvausedellytyksistä tai virheellisestä toimitusmäärästä. Saatua palautetta hyödynnettiin toimintaprosessien kehittämiseen apteekeissa. Apteekit toivoivat Kelalta lisää tiedottamista korvausasioissa, selkeämpiä sairausvakuutusohjeita ja Kelan menettelyjen kohtuullistamista tapahtuneen virheen laadun mukaan. Lääkkeisiin liittyvä palvelutoiminta (10 tutkimusta) Lääkehoitojen arviointipalvelut (4) (Leikola ym. 2012, Kari ym. 2018, Kiiski ym. 2019, Mäkelä ym. 2019) Käytössä olevat lääkehoitojen arviointien toimintamallit 10 vuotta ensimmäisen mallin kehittämisestä. Farmasian ammattilaisten eritasoisissa lääkehoidon arviointipalveluissa havainnoimat lääkehoitoihin liittyvät ongelmat. Potilaan osallistamisen merkitys lääkehoidon arvioinnissa. Kysely terveydenhuollon ammattilaisille (1). Analyysi lääkehoidon kokonaisarviointien arviointiraporteista (2). Kysely apteekeille (1). Tutkimusaineistot vuosilta 2006–2017. Suomessa oli vuonna 2015 useita kymmeniä lääkehoitojen arviointien toimintamalleja, joista noin puolet oli kehitetty perusterveydenhuollon palvelujen piirissä oleville iäkkäille. Enemmistö malleista on kliinisiä lääkehoidon arviointeja. Vain osa toimintamalleista oli rutiinikäytössä. Potilas osallistettiin arviointiin enemmistössä malleja. Läheskään kaikkiin malleihin ei sisältynyt lääkityslistan ajantasaistaminen. Hieman alle puolessa malleista puuttui toteutettujen lääkitysmuutosten vaikutusten seuranta. Perusterveydenhuollon palvelujen piirissä olevilla iäkkäillä havaittiin lääkehoidon kokonaisarvioinneissa runsaasti kliinisesti merkittäviä lääkehoidon ongelmia. Ongelmat olivat yleisempiä kotona asuvilla kuin palveluasumisen piirissä olevilla. Potilaan osallistaminen arviointiin on tärkeää lääkehoidon ongelmien havaitsemiseksi. Lääkityksen tarkistuspalvelun avulla pystyttiin apteekeissa tunnistamaan asiakkaiden itsehoitovalmisteiden käyttöön liittyviä ongelmia ja tarvittaessa ohjaamaan asiakas lääkäriin. 138 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Teema ja alateemat Tutkimusaihe Tutkimusaineisto ja menetelmät Lukumäärä, joissa menetelmää on käytetty (n*) Keskeiset tulokset Koneellinen annosjakelu (4) (Sinnemäki ym. 2014, Sinnemäki ym. 2017, Bobrova ym. 2019, Sinnemäki 2020) Koneellinen annosjakelupalvelu, palvelun vaikutus lääkkeiden käyttöön, lääkehoitojen laatuun ja lääkitysturvallisuuteen. Kysely annosjakeluapteekeille (1) rekisteriaineistoa hyödyntävä kohorttitutkimus, jossa tutkimusryhmälle oli yhteensopivat verrokit, interventiona koneellinen annosjakelu (2), rekisteritutkimus (1), Tutkimusaineistot vuosilta 2006–2016. Enemmistöllä annosjakelupotilaista lääkityslista ei vastannut käytössä olevaa lääkitystä annosjakelun alkaessa. Lähes kaikille asiakkaista tehtiin jonkin tasoinen lääkehoidon arviointi ennen palvelun aloittamista, yleisimmin lääkityksen tarkistus. Lääkehoidon arvioinnin sisältävällä koneellisella annosjakelupalvelulla pystyttiin vähentämään annosjakeluasiakkaan käyttämien lääkkeiden kokonaismäärää, kun tarkasteltiin 20:tä potilaiden eniten käyttämää lääkettä sekä yksittäisten iäkkäille sopimattomien lääkkeiden käyttöä. Riski ≥ 10 lääkkeen käyttöön sekä kolmen tai yli kolmen psykotrooppisen lääkkeen samanaikaiseen käyttöön kasvoi tutkimusryhmässä kontrolliryhmää enemmän. Lääkkeiden kokonaismäärä ja iäkkäille sopimattomiksi luokiteltujen lääkkeiden määrä kasvoi annosjakeluun siirtymisen jälkeen asiakkailla, joilla koneelliseen annosjakelupalveluun ei sisältynyt lääkehoidon arviointia. Apteekin rooli lääkehoitoihin sitoutumisen tukemisessa (2) (Parkkamäki 2013, Kvarnström ym. 2018) Diabeetikoiden lääkehoitoihin sitoutumiseen vaikuttavat tekijät. Farmasian ammattilaisen rooli lääkehoitoihin sitoutumisen tukemisessa. Satunnaistettu kontrolloitu interventiotutkimus (1) Teemahaastattelu kunnan perusterveydenhuollon lääkäreille (1) Tutkimusaineistot vuosilta 2007 ja 2010–2011. Pitkäaikaissairaan huono lääkehoitoihin sitoutuminen on usean eri tekijän summa. Farmasian ammattilaisen tarjoama elintapa- ja lääkeneuvonta ja pitkäaikainen tuki vahvistivat diabeetikkojen voimaantumista omahoitoon mitattuna diabeteksen hoidon kannalta olennaisilla kliinisillä laboratoriokokeilla ja elämäntapatesteillä (ravinto- ja liikuntatottumukset) sekä apteekkitapaamisten keskusteluiden ja palautehaastattelujen perusteella. Diabeetikot kokivat apteekin luotettavana tiedonlähteenä. Lääkärit toivovat farmasian ammattilaisten tukevan potilaiden hoitoon sitoutumista ja omahoidon onnistumista erityisesti monilääkityillä ja pitkäaikaissairailla. Farmasian ammattilaisen osallistuminen osana moniammatillista hoitotiimiä koettiin positiivisena asiana. 139 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Teema ja alateemat Tutkimusaihe Tutkimusaineisto ja menetelmät Lukumäärä, joissa menetelmää on käytetty (n*) Keskeiset tulokset Apteekkien turvallisuuskulttuuri (3 tutkimusta) (Teinilä ym. 2012, Kuitunen ym. 2014, Junkkarinen ym. 2019) Suomen oloihin sopivan itsearviointimittariston kehittäminen avoapteekkien sisäisen lääkitysturvallisuustoiminnan arviointiin sekä mittarin käytettävyyden testaaminen. Apteekkien turvallisuuskulttuuri potilas- ja lääkitysturvallisuuden näkökulmista. Delfoi-tutkimus (1) Kysely apteekeille (1) Kysely apteekkareille (1), farmaseuteille ja proviisoreille (1). Tutkimusaineistot vuosilta 2008–2009, 2012 ja 2018. Tuotettiin 230-kohtainen itsearviointimittaristo avoapteekkien sisäisen lääkitysturvallisuustoiminnan arviointiin. Kehitettyä itsearviointimittaria oli vuonna 2012 hyödynnetty noin 15 %:ssa apteekeista. Valmiudet potilasturvallisuustyöhön apteekeissa ovat pääsääntöisesti hyvät. Yli puolessa apteekeista oli toimintaohjeet lääkeneuvonnasta resepti- ja itsehoitolääkkeen toimittamisen yhteydessä. Reseptilääkkeen toimitusprosessiin rakennettujen suojauksien (lääkkeen annostuksen, yhteisvaikutusten ja päällekkäisyyksien tarkistaminen) koettiin toimivan hyvin. Toimituspoikkeamat kirjattiin suurimassa osassa apteekeista Fimean määräyksen (2/2016) mukaan. Niiden käsittely ja toimintatapojen muuttaminen toteutui kuitenkin vain osassa apteekeista. Muu terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen ja sairauden ehkäisemiseen liittyvä palvelutoiminta (2 tutkimusta) Lasten lääkekasvatus (2) (Kainulainen ym. 2018, Kärkkäinen ym. 2018) Kokemukset apteekin ja koulujen välisestä yhteistyöstä. Socio-scientific issues (SSI) opetukseen perustuvan opetuskokeilun vaikutus oppilaiden tietämykseen apteekin roolista. Kysely farmasian opiskelijoille, apteekkien harjoitteluvastuuhenkilöille ja peruskoulujen opettajille (1). Opetuskokeilu koululuokassa ja vierailu apteekissa (kuudennen luokan 13–14-vuotiaat oppilaat). Opetuskokeilun arviointi: oppilaiden piirtämät sarjakuvat sekä ryhmäkeskustelut ja ryhmähaastattelut (1) Tutkimusaineistot vuosilta 2014–2016. Yhteistyö apteekkien ja koulujen välillä toimi pääsääntöisesti hyvin. Kiire, apteekin henkilökunnan kokemattomuus opettamisesta sekä opetuksesta saatavan korvauksen puute olivat esteitä toimivalle yhteistyölle. Lapset eivät välttämättä miellä apteekin roolia lääketiedon lähteenä. Ryhmähaastattelu opetuskokeilun jälkeen osoitti, että oppitunnit ja apteekkivierailu lisäsi sekä teoreettista että käytännön tietoa apteekin henkilökunnan työtehtävistä sekä apteekin roolista lääkkeiden toimittajana ja lääketiedon lähteenä. 140 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Teema ja alateemat Tutkimusaihe Tutkimusaineisto ja menetelmät Lukumäärä, joissa menetelmää on käytetty (n*) Keskeiset tulokset Lääkkeiden saatavuus (2 tutkimusta) Lääkkeiden saatavuus (2) (Kanerva ym. 2010, Heiskanen ym. 2015) Apteekkipalveluiden saavuutettavuudesta ei löytynyt yhtään tutkimusta. Tukkuliikepuutoksista johtuvien lääkkeiden saatavuusongelmien yleisyys ja vaikutukset suomalaisille apteekeille. Syöpäpotilaiden kokemukset suomalaisista apteekeista. Kysely apteekeille (1) Teemahaastattelu syöpäpotilaille (1) Ryhmähaastattelu farmaseuteille (1) Tutkimusaineistot vuosilta 2010 ja 2013. Lääkkeiden saatavuusongelmat päivittäin tai lähes päivittäin ovat erittäin yleisiä. Vain harvoin tukkuliike informoi apteekkeja saatavuuskatkoksen syistä. Usein puuttumaan jäänyt lääke on halvin saatavilla oleva valmiste. Apteekkien varastopuutokset olivat aiheuttaneet ongelmia syöpäpotilaille. Farmaseuttien raportoimia ongelmia syöpäpotilaan palvelulle olivat apteekkien varastopuutokset ja tarvittaessa valmistettavien lääkkeiden tilaaminen lyhyellä varoitusajalla. PKV-lääkkeiden ja huumausaineiksi luokiteltujen lääkkeiden toimittaminen apteekkisopimuksella (2 tutkimusta) (Uosukainen ym. 2013, Uosukainen ym. 2014) Farmasian ammattilaisten asenteet ja käytänteet buprenorfiini- naloksoni-yhdistelmävalmisteen toimittamisesta apteekkisopimuksella. Kysely yhdistelmävalmistetta suoraan asiakkaille toimittaneille apteekeille ja valmistetta toimittamattomille verrokkiapteekeille (1). Kysely yhdistelmävalmistetta suoraan asiakkaille toimittaneille apteekeille (1). Tutkimusaineistot vuosilta 2011–2012. Farmasian ammattilaiset olivat tyytyväisiä opioidikorvaushoidon toteuttamiseen apteekin kautta, ja kokivat sen olevan osa farmasian ammattilaisten ammatillista roolia. Apteekit kokivat tärkeimmäksi tehtäväkseen korvaushoidon toteuttamisessa lääkkeiden toimituksen ja toimitukseen liittyvien paperitöiden hoitamisen. Vain harva koki lääkeneuvonnan erittäin tärkeäksi. Enemmistö apteekeista oli sitä mieltä, ettei opioidiriippuvaisten henkilöiden korvaushoitovalmisteen oton valvonta ole apteekin tehtävä. *yhdessä tutkimuksessa on voitu käyttää useampaa menetelmää 141 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Liite F. Apteekkipalveluista tuotetut viranomaisraportit (n = 34) vuosina 2010–2020 Viranomaisraportit on ryhmitelty teemoittain. Kussakin ryhmässä raportit on lueteltu aikajärjestyksessä vanhimmasta uusimpaan. Apteekkien tilinpäätösanalyysit (Fimea) (Sisältöinä esimerkiksi apteekkien liikevaihto, myynti ja kannattavuus, apteekkipalveluiden saatavuus) Mäntylä A, Kiviniemi V, Kumpusalo-Vauhkonen A, Paaskoski S, Happonen P: Apteekkien tilinpäätösanalyysi vuosilta 2008–2010. Fimea kehittää, arvioi ja informoi 2/2011 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-5624-17-5 Mäntylä A, Kokki E, Kiviniemi V, Happonen P: Apteekkien tilinpäätösanalyysi vuosilta 2008–2011. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 5/2012 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-5624-27-4 Mäntylä A, Kiviniemi V, Happonen P: Apteekkien tilinpäätösanalyysi vuosilta 2009–2012. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 5/2013 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-5624-45-8 Mäntylä A, Kokki E, Kiviniemi V, Happonen P: Apteekkien tilinpäätösanalyysi vuosilta 2010–2013. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 4/2014 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-5624-44-1 Mäntylä A, Kokki E, Kiviniemi V, Happonen P: Apteekkien tilinpäätösanalyysi vuosilta 2011–2014. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 6/2015 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-5624-55-7 Reinikainen L, Oravilahti T, Happonen P: Apteekkien tilinpäätösanalyysi vuosilta 2012–2015. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 1/2017 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-5624-72-4 Reinikainen L, Hyvärinen A, Happonen P: Apteekkien tilinpäätösanalyysi vuosilta 2013–2016. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 5/2018 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-5624-85-4 Reinikainen L, Hyvärinen A, Happonen P: Apteekkien tilinpäätösanalyysi vuosilta 2014–2017. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 2/2019 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-5624-99-1 Reinikainen L, Hyvärinen A, Happonen P: Apteekkien tilinpäätösanalyysi vuosilta 2015–2018. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 2/2020 (viitattu 12.4.2021). http://urn.fi/URN:978-952-7299-09-8 142 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Lääkebarometriin liittyvät raportit (Fimea) (Sisältöinä esimerkiksi väestön kokemukset apteekista saadusta neuvonnasta, apteekkipalveluiden saatavuudesta) Rikala M, Enlund H, Hämeen-Anttila K, Kuoppala J: Lääkkeet, lääkekorvaukset ja hoitopäätöksiin osallistuminen: Väestön näkökulma. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 3/2016 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-5624-60-1 (Kyseessä ensimmäinen Lääkebarometri (2015)) Jauhonen H-M, Merikoski M, Jyrkkä J, Hämeen-Anttila, K: Lääkebarometri 2017: Kumppanuuden edellytykset lääkehoidossa. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 7/2018 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-5624-87-8 Järvisilta K, Niemelä M, Aaltonen K, Merikoski M, Hämeen-Anttila K, Enlund H: Lääkebarometri 2015: Kyselytutkimusten aineistonkeruu ja tutkimusseloste: 2. korjattu painos. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 8/2018 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-5624-88-5 Silvennoinen E, Hämeen-Anttila K, Jauhonen H-M, Jyrkkä J: Lääkebarometri 2017: Aineistonkeruu ja tutkimusseloste. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 12/2018 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-5624-92-2 Sarnola K, Hämeen-Anttila K, Jyrkkä J: Lääkebarometri 2019: Aineistonkeruu ja tutkimusseloste. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 8/2019 (viitattu 10.4.2021). https://www.fimea.fi/documents/160140/1156020/ Fimea+KAI+8+2019+L%C3%A4%C3%A4kebarometri+2019+Aineistonkeruu+ja+tutkimusseloste.pdf/ab2a44c5-4533-ff3b-145e-440a840e8253?t=1574772863831 Jyrkkä J, Ruotsalainen J, Hämeen-Anttila K: Lääkebarometri 2019: Lääkehoito hallussa? Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 1/2020 (viitattu 10.4.2021). https://www.fimea.fi/documents/160140/7325618/1+2020+L%C3%A4%C3%A4kebarometri+2019+- +L%C3%A4%C3%A4kehoito+hallussa.pdf Muut Fimean raportit (Sisältöinä esimerkiksi itsehoitolääkeneuvonnan toteutuminen, väestön kokemukset itsehoitolääkeneuvonnasta ja itsehoitolääkkeiden saatavuudesta sekä biologisten lääkkeiden lääkevaihto apteekeista) Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea: Tiedolla järkevään lääkkeiden käyttöön: Lääkeinformaatiotoiminnan nykytila ja strategia vuoteen 2020. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 1/2012 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN 978-952-5624-20-5 Hämeen-Anttila K, Mäntylä A, Jyrkkä J, Enlund H: Väestön näkemyksiä itsehoitolääkkeistä: Saatavuus, riskit ja tiedon saanti. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 1/2014 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-5624-40-3 Hämeen-Anttila K: Lääketiedon tarpeet ja lähteet: Väestökysely lääkkeiden käyttäjille. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 2/2014 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-5624-42-7 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea: Kansallinen itsehoitolääkeohjelma. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 1/2015 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-5624-47-2 143 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kumpusalo-Vauhkonen A, Järvensivu T, Mäntylä A: Moniammatillisuus ikäihmisten lääkkeiden järkevän käytön edistämisessä: Kansallinen selvitys ja suositukset. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 8/2016 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-5624-65-6 Reinikainen L, Lämsä E, Happonen P, Hämeen-Anttila K: Apteekkijärjestelmän sääntelyn purkaminen Euroopassa: Toimenpiteet ja vaikutukset. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 3/2017 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201704196210 Reinikainen L, Pudas L, Timonen J, Happonen P, Hämeen-Anttila K: Itsehoitolääkkeiden jakelukanavat Euroopassa: Kirjallisuuskatsaus. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 10/2018 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-5624-90-8 Alastalo N, Jyrkkä J, Vainio K, Hämeen-Anttila K: Itsehoitolääkeneuvonnan toteutuminen: Haamuasiakastutkimus apteekeissa. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 14/2018 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-5624-94-6 Sarnola K, Merikoski M, Jyrkkä J ym.: Biosimilaarien käyttöönotto Suomessa: Lääkäreiden näkemyksiä. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 4/2019 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-7299-02-9 Tolonen H Kurki P, Airaksinen M, Hämeen-Anttila K, Ruokoniemi P: Biologisten lääkkeiden lääkevaihto apteekeissa: Näkemyksiä mahdollisesta lääkevaihdosta ja siihen liittyvistä lääkitysturvallisuustekijöistä. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 5/2019 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-7299-03-6 THL:n raportit (Sisältöinä esimerkiksi apteekkipalveluiden saatavuus, aikuisväestön kokemukset apteekista lääketietolähteenä) Helakorpi S, Laitalainen E, Uutela A: Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2009. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 7/2010 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201205085392 Helakorpi S, Pajunen T, Jallinoja P, Virtanen S, Uutela A: Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2010. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 15/2011 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201205085393 Helakorpi S, Holstila A-L, Virtanen S, Uutela A: Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2011. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 45/2012 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-245-566-6 Helldán A, Helakorpi S, Virtanen S, Uutela A: Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2012. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 15/2013 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-245-931-2 Helldán A, Helakorpi S, Virtanen S, Uutela A: Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2013. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 21/2013 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-051-1 Helldán A, Helakorpi S: Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2014. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 6/2015 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-447-2 144 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Mäklin S, Laukkonen L-M, Aaltonen K ym.: Lääkehoidon kokonaiskustannukset ja apteekkitalous: Esiselvitys. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2020:1 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-4132-8 Virkkunen H, Relander T, Malmivaara A, Hiltunen P, Jalonen M, Närvänen J: Lääkehoidon tiedonhallinnan konsepti. Versio 1.0. 6/2020. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2020063046391 Lehtokari O, Pylsy A, Hietanen-Peltola M, Uusitalo K: Alaikäinen ja Kanta-palvelut -toimintamalli terveydenhuoltoon ja apteekeille. Versio 1.2. 08/2020 (viitattu 12.4.2021). http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2020090768747 Haettu Julkarin kokoelmista: Eläketurvakeskus [1172], Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea [4693], Säteilyturvakeskus STUK [3447], Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL [19669], Työterveyslaitos TTL [465], Kansanterveyslaitos KTL [14537], Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus Stakes [11033] 145 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Liite G. Kyselylomake Kysely apteekkien tehtävistä ja toiminnasta Osio 1: Terveyspalvelujen saatavuus 1. Montako kertaa viimeksi kuluneen puolen vuoden (6 kuukautta) aikana olet käynyt lääkärin vastaanotolla (sairaala- ja poliklinikkakäynnit lasketaan mukaan)? Vastaanotolla tarkoitetaan henkilökohtaista käyntiä lääkärissä. (alasvetovalikko 0–50) 2. Missä käyt useimmin lääkärin vastaanotolla? Vastaanotolla tarkoitetaan henkilökohtaista käyntiä lääkärissä. 1. Terveyskeskuksessa 2. Erikoissairaanhoidossa (esimerkiksi keskussairaalassa) 3. Yksityisellä lääkäriasemalla 4. Työterveyshuollossa 5. Lääkärin vastaanotolla jossakin muualla 6. En ole käynyt lääkärissä viimeisen 3 vuoden aikana 3. Saatko ajan yleensä lääkärille silloin, kun tarvitset? 1. Kyllä 2. En 4. Mistä olet hakenut apua tilanteissa, joissa et ole saanut aikaa lääkärin vastaanotolle? Voit valita useita vaihtoehtoja. 1. Olen aina saanut tarvitsemani ajan lääkärille 2. Hoitajan vastaanotolta 3. Apteekista 4. Apteekin terveyspisteestä (apteekissa toimiva hoitajan vastaanotto) 5. Apteekin verkkopalvelusta eli verkkoapteekista (puhelinpalvelu, videoyhteys tai chat) 6. Lääkärin etävastaanotolta eli ”nettilääkäriltä” (puhelinpalvelu, videoyhteys tai chat) 7. Hoitajan etävastaanotolta eli ”nettihoitajalta” (puhelinpalvelu, videoyhteys tai chat) 8. Olen kysynyt läheiseltä tai tutulta 9. Olen etsinyt tietoa internetistä 10. Luontaistuotekaupasta 11. Jostakin muualta 146 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 5. Kuinka pitkä matka sinulla on seuraaviin terveydenhuollon palvelupisteisiin? Anna tulos kilometreinä ja käytä pelkkiä numeroita (esim. 0,7 tai 5). 1. Lääkärin vastaanotolle joka on lähimpänä __________ jossa useimmiten asioit __________ 1. Hoitajan vastaanotolle joka on lähimpänä __________ jossa useimmiten asioit __________ 2. Apteekkiin joka on lähimpänä __________ jossa useimmiten asioit __________ 6. Oletko käyttänyt Omakantaa resepti ja/tai terveystietojesi tarkasteluun? 1. Kyllä, reseptitietojen tarkasteluun 2. Kyllä, terveystietojen tarkasteluun 3. Kyllä, sekä resepti- että terveystietojen tarkasteluun 4. En ole käyttänyt 5. En tiedä, mikä Omakanta on 7. Oletko tilannut lääkkeitä suomalaisesta tai ulkomaisesta verkkopalvelusta? 1. Kyllä, suomalaisesta verkkopalvelusta (verkkoapteekista) 2. Kyllä, ulkomaisesta verkkopalvelusta 3. Kyllä, sekä suomalaisesta että ulkomaisesta verkkopalvelusta 4. En Osio 2: Kokemukset apteekissa asioinnista ja lääkkeiden käytöstä 8. Kuinka usein asioit apteekissa? Huomioi kaikki asiointikerrat, myös toisen puolesta asioinnit. 1. Enemmän kuin 12 kertaa vuodessa 2. 6–12 kertaa vuodessa 3. 3–5 kertaa vuodessa 4. 1–2 kertaa vuodessa 5. Harvemmin kuin kerran vuodessa 6. En ole koskaan käynyt apteekissa  hyppää kysymykseen nro 11, muista vastauksista avautuu seuraavat kysymykset 147 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 9. Millaisia kokemuksia sinulla on apteekissa asioinnista viimeksi kuluneen vuoden (12 kuukautta) aikana? Apteekissa asiointi tarkoittaa apteekissa käyntiä sekä verkkoapteekissa tai muussa apteekin järjestämässä palvelussa asiointia (esim. puhelinpalvelu, chat). Vastaathan kaikkiin alla oleviin väittämiin omien kokemustesi mukaisesti. 4=Täysin samaa mieltä 3=Jokseenkin samaa mieltä 2=Jokseenkin eri mieltä 1=Täysin eri mieltä 0=En osaa sanoa 1. Olen usein ollut tilanteessa, jossa olisin tarvinnut lääkettä, mutta apteekki on ollut kiinni 2. Saan hankittua lääkkeeni vaivattomasti nykyisten apteekkitoimipisteiden kautta (mukaan lukien apteekkien verkkopalvelut ja noutoautomaatit) 3. Apteekissa pystyy yleensä keskustelemaan henkilökohtaisista asioista muiden kuulematta 4. Saan yleensä heti mukaan tarvitsemani lääkkeen asioidessani apteekissa 5. Saan yleensä apteekista hyödyllisiä neuvoja ilman reseptiä myytävien itsehoitolääkkeiden valinnassa 6. Saan yleensä apteekissa asioidessani riittävästi tietoa siitä, miten lääkkeeni tulisi ottaa 7. Saan yleensä riittävästi tietoa lääkkeeni hyödyistä asioidessani apteekissa 8. Saan yleensä riittävästi tietoa lääkkeeni mahdollisista haitoista asioidessani apteekissa 9. Saan yleensä apteekissa asioidessani riittävästi tietoa siitä, kuinka kauan lääkettäni tulee käyttää 10. Saan yleensä riittävästi tietoa lääkkeeni säilytyksestä asioidessani apteekissa 11. Saan yleensä apteekissa asioidessani riittävästi tietoa lääkkeeni mahdollisista yhteisvaikutuksista muiden lääkkeiden kanssa 12. Saan yleensä apteekissa asioidessani riittävästi tietoa siitä, mihin ottaa yhteyttä ongelmatilanteissa 13. Apteekissa yleensä varmistetaan, että ostamani ravintolisät (nk. luontaistuotteet) sopivat yhteen käyttämieni lääkkeiden kanssa 14. Hakiessani reseptilääkkeitä apteekista minulle yleensä kerrotaan, mikä on halvin saatavilla oleva valmiste 15. Hakiessani reseptilääkkeitä apteekista minulle yleensä kerrotaan, mitä eroa on kahdella eri hintaisella, samaa lääkeainetta sisältävällä lääkevalmisteella 16. Apteekissa yleensä ehdotetaan lääkkeen vaihtamista halvempaan 17. Saan yleensä riittävästi tietoa lääkkeiden hinnoista asioidessani apteekissa 18. Saan yleensä riittävästi tietoa lääkkeiden Kela-korvauksista asioidessani apteekissa 19. Saan yleensä apteekissa asioidessani riittävästi tietoa siitä, miten lääkkeitteni Kela-korvauksen suuruus määräytyy 148 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 10. Miten apteekissa saamasi neuvonta on vaikuttanut lääkkeiden käyttöösi viimeksi kuluneen vuoden (12 kuukautta) aikana? Ota huomioon apteekissa käynnin lisäksi puhelimitse tai chatissa saamaasi neuvonta sekä verkkoapteekissa tai muussa apteekin palvelussa asiointi. Vastaathan kaikkiin alla oleviin väittämiin omien kokemustesi mukaisesti. 1=Kyllä 2= Ei, vaikka minulla on ollut väittämässä kuvattu tilanne. 3= Minulla ei ole ollut väittämässä kuvattua tilannetta. 0=En osaa sanoa 9=En ole asioinut apteekissa viimeisen 12 kuukauden aikana 1. Apteekissa on havaittu lääkehoidossani ongelmia, jotka ovat vaatineet lääkärin toimenpiteitä. 2. Apteekissa on todettu, että ilman reseptiä saatava itsehoitolääke ei riitä vaivaani. 3. Apteekissa on havaittu minun käyttäneen lääkettä pitempään kuin olisi ollut tarpeen. 4. Apteekissa on havaittu minun käyttäneen säännöllisesti lääkettä, jota olisi pitänyt ottaa vain tarvittaessa. 5. Apteekissa on havaittu, että käytän lääkettä väärällä tavalla. 6. Apteekissa on suositeltu minulle ilman reseptiä saatavan itsehoitolääkkeen vaihtamista toiseen sopivampaan. 7. Apteekissa on suositeltu minulle lääkkeen käytön lopettamista. 8. Apteekissa on yritetty myydä minulle tuotteita, joita en tarvitse. 9. Apteekissa on löydetty vaivaani sopiva itsehoitolääke. 10. Apteekissa annetut neuvot ovat auttaneet minua käyttämään lääkettäni ohjeiden mukaisesti. 11. Käytätkö säännöllisesti ja pitkäaikaisesti vähintään yhtä lääkettä? 1. Kyllä  vastaa kysymykseen nro 12 2. Ei  hyppää kysymykseen nro 13 149 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 12. Oletko kokenut seuraavia asioita lääkkeitä käyttäessäsi viimeksi kuluneen vuoden (12 kuukautta) aikana? Vastaathan kaikkiin alla oleviin väittämiin omien kokemustesi mukaisesti. 4=Täysin samaa mieltä 3=Jokseenkin samaa mieltä 2=Jokseenkin eri mieltä 1=Täysin eri mieltä 0=En osaa sanoa 1. En tiedä, ketkä terveydenhuollossa vastaavat lääkehoidostani 2. Yhteistyö apteekin ja muun terveydenhuollon välillä toimii hyvin lääkehoitooni liittyvissä asioissa 3. En tiedä, onko käyttämäni lääke minulle tarpeellinen 4. En tiedä, miten lääkkeeni vaikuttaa 5. Olen pohtinut, sopiiko juuri tämä lääke minulle 6. En tiedä, kuinka kauan minun pitäisi käyttää lääkettäni (koko loppuelämäni, tietyn ajan vai ainoastaan tarvittaessa) 7. Tiedän, miksi käytän lääkettäni 8. En tiedä, keneen voin ottaa yhteyttä ongelmatilanteissa 9. En tiedä, osaanko käyttää lääkettäni oikein 10. Epäilen, että lääkkeet ovat aiheuttaneet minulle haittavaikutuksia 11. Olen jättänyt käyttämättä minulle määrättyjä reseptilääkkeitä, koska pelkään niiden haittavaikutuksia 12. Haluaisin kokeilla toista lääkettä, mutta en uskalla ehdottaa sitä lääkärille 13. Olen pohtinut, johtuvatko kokemani oireet käyttämistäni lääkkeistä 14. Haluaisin seurata lääkehoitoni vaikutuksia terveydentilaani, mutta en tiedä miten 15. Olen pohtinut, säilytänkö lääkkeitä kotona oikein 16. En ymmärrä, millä perusteella yleensä saa Kela-korvauksia reseptilääkkeistä 17. Minulle on jäänyt epäselväksi, miksi en saanut lääkkeistäni Kela-korvausta apteekissa asioidessani 13. Oletko jättänyt viimeisen puolen vuoden (6 kk) aikana ostamatta lääkärin sinulle määräämän reseptilääkkeen? 1. Kyllä  vastaa kysymykseen 14 2. Ei  hyppää kysymykseen 15 150 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 14. Miksi et ole ostanut lääkärin sinulle määräämää lääkettä? Voit valita useamman vaihtoehdon. 1. En ymmärtänyt, miksi lääke on määrätty minulle 2. Epäilin, että lääke ei sovi minulle 3. En nähnyt lääkettä tarpeelliseksi vaivaani 4. Epäilin, että lääke ei auta vaivaani 5. Epäilin, että en osaa käyttää lääkettä 6. Epäilin, että lääke ei sopisi yhteen muiden käyttämieni lääkkeiden kanssa 7. Pelkäsin lääkkeen haittavaikutuksia 8. En yleensäkään halua käyttää lääkkeitä 9. Minulla ei ollut varaa ostaa lääkettä 10. Lääke oli mielestäni liian kallis 11. Jokin muu syy Osio 3: Lääkkeiden hankinta ja siihen liittyvät palvelut tulevaisuudessa 15. Mitä mieltä olet seuraavista itsehoitolääkkeiden hankkimiseen liittyvistä väittämistä? Vastaathan kaikkiin alla oleviin väittämiin mielipiteesi mukaisesti. Itsehoitolääkkeillä tarkoitetaan apteekista ilman reseptiä saatavia lääkevalmisteita. 4=Täysin samaa mieltä 3=Jokseenkin samaa mieltä 2=Jokseenkin eri mieltä 1=Täysin eri mieltä 0=En osaa sanoa 1. Jos itsehoitolääkkeitä olisi myynnissä päivittäistavarakaupasta, ostaisin niitä pääasiallisesti sieltä 2. Haluan ostaa itsehoitolääkkeeni apteekista 3. Ostaisin mieluummin itsehoitolääkkeeni päivittäistavarakaupasta kuin apteekista 4. Voisin ostaa itsehoitolääkkeen robotilta, joka antaa neuvoja lääkkeen käyttöön 5. Itsehoitolääkkeitä ostaessa on tärkeää, että niiden sopivuus yhdessä reseptilääkkeitteni kanssa käytettäväksi tarkastetaan 6. Haluan saada neuvontaa ostaessani itsehoitolääkkeitä varmistaakseni niiden sopivuuden minulle 7. On tärkeää, että itsehoitolääkkeitä myyvät siihen erikseen koulutetut ammattilaiset 8. Nykyisiä reseptilääkkeitä pitäisi siirtää apteekeista ilman reseptiä saataviksi itsehoitolääkkeiksi 151 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 16. Mitä seuraavista lääkkeiden hankkimiseen ja käytön opastukseen liittyvistä toiminnoista olisit valmis käyttämään, jos niitä olisi tarjolla? Huomioithan, että osa toiminnoista on jo olemassa, osa on ideoita, joita voisi olla tulevaisuudessa käytettävissä. Vastaathan kaikkiin alla oleviin kohtiin mielipiteesi mukaisesti. 4=Varmasti käyttäisin 3=Saattaisin käyttää 2=Luultavasti en käyttäisi 1=En varmasti käyttäisi 0=En osaa sanoa 1. Omakannassa voisi valita valmiiksi tarvitsemansa reseptilääkkeet jo ennen apteekissa käyntiä (tilaus kotoa käsin, nouto apteekista tai noutolokerikosta) 2. Omakannassa voisi valita, mitä lääkkeitä haluaa ostaa kotiin toimitettuna 3. Suomalainen verkkoapteekki tai muu verkkopalvelu, josta voi hankkia lääkkeet 4. Ulkomainen verkkoapteekki tai muu verkkopalvelu, josta voi hankkia lääkkeet 5. Lääkkeen hankkiminen sairaalasta 6. Lääkkeen hankkiminen terveyskeskuksesta 7. Säännöllisesti käytössä olevan lääkkeen automaattinen toimittaminen asiakkaan kotiin sovituin väliajoin 8. Lääkkeiden kotiinkuljetus 9. Lääkkeiden noutopisteet 10. Säännöllisesti kulkeva apteekkiauto, josta voi hankkia lääkkeitä ja saada palveluja 11. Chat-palvelun kautta toteutettava lääkkeisiin liittyvä neuvonta 12. Puhelimitse toteutettava lääkkeisiin liittyvä neuvonta 13. Videoyhteydellä toteutettava lääkkeisiin liittyvä neuvonta 17. Mitä Omakannan ominaisuuksia olisit valmis käyttämään, jos niitä olisi tarjolla? Vastaathan kaikkiin alla oleviin kohtiin mielipiteesi mukaisesti. 4=Varmasti käyttäisin 3=Saattaisin käyttää 2=Luultavasti en käyttäisi 1=En varmasti käyttäisi 0=En osaa sanoa 1. Mahdollisuus kirjata itse Omakantaan, miten lääke on vaikuttanut 2. Mahdollisuus lähettää viestiä Omakannan kautta lääkärille tai apteekkiin 3. Mahdollisuus siihen, että lääkäri tai apteekki lähettää viestin Omakannan kautta lääkkeen käyttäjälle 4. Apteekista ilman reseptiä ostettu itsehoitolääke kirjautuisi automaattisesti omiin lääketietoihin Omakantaan 152 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 18. Mitä seuraavista toiminnoista olisit valmis käyttämään, jos niitä olisi tulevaisuudessa tarjolla apteekista? Huomioithan, että osa toiminnoista on jo olemassa, osa on ideoita, joita voisi olla tulevaisuudessa käytettävissä. Vastaathan kaikkiin alla oleviin kohtiin mielipiteesi mukaisesti. 4=Varmasti käyttäisin 3=Saattaisin käyttää 2=En luultavasti käyttäisi 1=En varmasti käyttäisi 0=En osaa sanoa 1. Apteekin omafarmaseutti, jonka puoleen voi kääntyä kaikenlaisissa lääkeasioissa 2. Farmaseutin kotikäynti, jonka aikana varmistetaan lääkehoidon onnistuminen kotona 3. Farmaseutin kanssa terveysongelmista keskustelu apteekissa ajanvarauksella 4. Farmaseutti, joka opastaa ja tukee pitkäaikaisen lääkehoidon onnistumisessa (esimerkiksi astmafarmaseutti, muistisairauksien farmaseutti, iäkkäiden lääkehoitoon perehtynyt farmaseutti) 5. Apteekissa tietojen päivittäminen Omakantaan käytössä olevista lääkkeistä 6. Säännöllinen lääkehoidon kokonaisuuden arviointi apteekissa 7. Viesti apteekista, kun säännöllisesti käytössä olevan lääkkeen resepti vaatii uusimista 8. Viesti apteekista, jos lääkettä ei ole saatavissa Suomessa (saatavuushäiriö) 9. Säännöllisesti käytössä olevan lääkkeen reseptin uusinta apteekissa ilman yhteydenottoa lääkäriin silloin, kun sairauden hoito on kunnossa (hoitotasapainossa) 10. Reseptilääkkeen määrääminen apteekissa pieniin vaivoihin, esimerkiksi märkäruven hoitoon, ilman yhteydenottoa lääkäriin 11. Reseptilääkkeen annoksen muuttaminen apteekissa esimerkiksi lääkkeestä ilmenneiden haittojen tai tehottomuuden vuoksi, ilman yhteydenottoa lääkäriin 12. Rokottaminen apteekissa 13. Apteekin terveyspiste, josta voi hakea apua pieniin vaivoihin (esimerkiksi korvavahan poisto, ompeleiden poisto) 14. Lääkärin suositteleman toimenpiteen ohjeistaminen ja seuranta apteekissa, esimerkiksi tarpeettomaksi käyneen lääkehoidon lopettaminen tai tupakoinnin lopettaminen 15. Sairaalasta kotiutettavan potilaan lääkehoidon ohjaus apteekista 16. Terveys- ja hoitosuunnitelman tarkastelu yhdessä potilaan kanssa (Terveys- ja hoitosuunnitelma tarkoittaa lääkärin ja potilaan yhdessä laatimaa suunnitelmaa, johon kirjataan sairaudet ja niiden hoito sekä asiat, joista potilas itse huolehtii, esim. lääkkeiden ottaminen säännöllisesti hoitosuunnitelman mukaisesti) 17. Lääkehoidon seurantaan käytettävien laboratoriotulosten läpikäynti (esimerkiksi kolesteroli, hemoglobiini, verensokeri) 18. Apteekista myytävien kotitestien ja mittalaitteiden nykyistä laajempi valikoima terveydentilan omatoimiseen seurantaan (esimerkiksi verensokerin mittari, virtsatietulehdustesti) 19. Etäyhteys lääkäriin apteekista 20. Vertaistukipalvelu apteekissa (esimerkiksi kokemusasiantuntijan tuki pitkäaikaissairaalle) 21. Neuvonta sosiaaliturvasta, esimerkiksi mistä saa apua, jos on taloudellisia vaikeuksia hankkia lääkkeitä 22. Hoitotarvikejakelu (esimerkiksi verensokeriliuskat diabeetikoille) 153 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 19. Pitäisikö apteekilla olla mielestäsi pääsy asiakkaan terveystietoihin (esimerkiksi sairaudet, laboratoriokoetulokset, allergiat, geenitieto) yksilöllisen lääkkeisiin liittyvän keskustelun mahdollistamiseksi? 1. Kyllä, potilaan suostumuksella 2. Kyllä, potilaan suostumuksella rajattuihin tietoihin 3. Ei 4. En osaa sanoa Osio 4: Apteekit osana terveyspalveluita 20. Mistä lähtisit ensisijaisesti hakemaan tukea seuraavissa tilanteissa, jos palvelut olisivat yhtä helposti saatavilla mistä tahansa alla mainituista paikoista? Valitse jokaisessa kohdassa yksi vaihtoehto, joka olisi sinulle ensisijainen. Vastatessasi sinun ei tarvitse ajatella palvelun kustannuksia. 1=Lääkärin vastaanotto 2=Hoitajan vastaanotto 3=Apteekki 4=Lääkärin etävastaanotto ”nettilääkäri” (puhelinneuvonta, videoyhteys tai chat) 5=Hoitajan etävastaanotto ”nettihoitaja” (puhelinneuvonta, videoyhteys tai chat) 6=Apteekin verkkopalvelut eli verkkoapteekki (puhelinneuvonta, videoyhteys tai chat) 7=Jostain muualta 8=En mistään 1. Ohjausta elintapoihin terveyden ylläpitämiseksi tai pitkäaikaisen sairauden hoidon tueksi (esimerkiksi painon pudottaminen, tupakoinnin lopettaminen) 2. Pienet toimenpiteet (esimerkiksi korvavahan poisto, ompeleiden poisto) 3. Kausi-influenssarokotus 4. Vaivojen vakavuuden arviointi (onko tarpeen mennä tutkimuksiin ja miten kiireellisesti) 5. Lääkehoidon tarpeen arviointi (tarvitaanko vaivaan lääkärin määräämää lääkettä, ilman reseptiä saatavaa itsehoitolääkettä vai muita hoitokeinoja) 6. Opastus lääkkeettömien hoitokeinojen käyttöön (esimerkiksi kuinka paljon nestettä tulee ottaa ripulin tai kuumeen hoitoon) 7. Opastus ajantasaisen listan laatimiseen kaikista käytössä olevista resepti- ja itsehoitolääkkeistä ja ravintolisistä (nk. luontaistuotteista) 8. Kaikkien käytössä olevien lääkkeiden sopivuuden, tarpeen ja tarkoituksenmukaisuuden arviointi 9. Opastus uuden pitkäaikaisen lääkehoidon aloitusvaiheessa (esimerkiksi astman tai diabeteksen lääkehoito) 10. Lääkkeiden käytön opastus pitkäaikaisen sairauden pahenemisvaiheessa (esimerkiksi astmassa tai diabeteksessa) 11. Keskustelu sairauden eri hoitovaihtoehdoista 12. Lääkehoidon vaikutusten seuranta (ovatko lääkkeet vaikuttaneet halutulla tavalla) 13. Opastaminen seuraamaan omatoimisesti lääkehoidon onnistumista 14. Lääkehoidossa tarvittavien annosteluvälineiden käytön neuvonta (esimerkiksi pistettävän lääkkeen tai astmalääkkeen annostelulaitteiden käyttö) 154 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 15. Reseptin uusiminen säännöllisessä käytössä olevista lääkkeistä 16. Neuvonta lääkkeiden korvattavuudesta, esimerkiksi miten paljon lääkettä voi kerrallaan ostaa Kela-korvattuna tai koska seuraavan lääkeannoksen voi ostaa korvattuna 17. Neuvonta kotimittauksista (esimerkiksi verenpaineen tai verensokerin mittaus) 18. Ammattilaisten tekemät terveysmittaukset (esimerkiksi verenpaineen, verensokerin tai kolesteroliarvojen mittaus) 21. Miten hyödylliseksi olet kokenut eri terveydenhuollon ammattilaisilta saamasi neuvot reseptilääkkeittesi käytöstä? 4=Kyllä, hyödyllisiä neuvoja 3=Kyllä, neuvoja joita en tarvinnut 2=En, vaikka olisin tarvinnut 1=En, mutta en olisi tarvinnutkaan 0=En muista 9=Minulla ei ole reseptilääkkeitä käytössäni / En ole käyttänyt palvelua 1. Kun viimeksi kävit apteekissa ostamassa reseptilääkkeitä, saitko neuvoja niiden käytöstä? 2. Kun viimeksi kävit lääkärin vastaanotolla, saitko neuvoja sinulle määrättyjen lääkkeiden käytöstä? 3. Kun viimeksi kävit sairaanhoitajan tai terveydenhoitajan vastaanotolla, saitko neuvoja sinulle määrättyjen lääkkeiden käytöstä? 4. Kun viimeksi käytit apteekin verkkopalvelua eli verkkoapteekkia ostaessasi reseptilääkkeitä, saitko neuvoja reseptilääkkeen käytöstä? 5. Kun viimeksi kävit lääkärin etävastaanotolla eli ”nettilääkärillä”, saitko neuvoja sinulle määrättyjen lääkkeiden käytöstä? 6. Kun viimeksi kävit hoitajan etävastaanotolla eli ”nettihoitajalla”, saitko neuvoja sinulle määrättyjen lääkkeiden käytöstä? Osio 5: Taustatiedot 22. Oletko 1. Nainen 2. Mies 3. Muu 23. Syntymävuotesi (alasvetovalikko: vuosiluvut) 155 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 24. Kuinka monta henkilöä kuuluu kotitalouteesi tällä hetkellä itsesi mukaan lukien? ____________ aikuista ____________ 13–17-vuotiasta ____________ 7–12-vuotiasta ____________ alle 7-vuotiasta 25. Mitä teet päätoimisesti? 1. Olen työssä kokopäiväisesti 2. Olen työssä osapäiväisesti 3. Olen osin työssä, osin eläkkeellä 4. Olen työtön tai lomautettu 5. Olen eläkkeellä 6. Olen äitiys- tai isyysvapaalla, vanhempainvapaalla tai hoitovapaalla 7. Opiskelen 8. Jotakin muuta 26. Toimitko omaisesi tai läheisesi omaishoitajana (sopimusomaishoitajana tai ilman sopimusta)? 1. En toimi 2. Kyllä, kokopäiväisesti 3. Kyllä, työni ohella 27. Mikä on korkein koulutuksesi? 1. Peruskoulu tai kansakoulu 2. Lukio 3. Ammatillinen koulutus 4. Ammattikorkeakoulu 5. Yliopisto 6. Muu 156 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 28. Mikä on nykyinen asuinalueesi? 1. Pääkaupunkiseudun (Helsinki, Espoo, Vantaa, Kauniainen) keskusta tai lähiö 2. Muun kaupungin keskusta tai lähiö 3. Kunnan keskusta, kirkonkylä tai taajama 4. Haja-asutusalue tai maaseutu 29. Missä maakunnassa asut pääasiallisesti? 1. Uusimaa 2. Varsinais-Suomi 3. Satakunta 4. Kanta-Häme 5. Pirkanmaa 6. Päijät-Häme 7. Kymenlaakso 8. Etelä-Karjala 9. Etelä-Savo 10. Pohjois-Savo 11. Pohjois-Karjala 12. Keski-Suomi 13. Etelä-Pohjanmaa 14. Pohjanmaa 15. Keski-Pohjanmaa 16. Pohjois-Pohjanmaa 17. Kainuu 18. Lappi 19. Ahvenanmaa 157 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 30. Millaiset valmiudet sinulla on käyttää sähköisiä palveluja (esim. verkkopankki, sähköposti)? 1. Käytän ja osaan käyttää itsenäisesti 2. Käytän ja tarvitsen tukea joskus 3. Käytän ja tarvitsen tukea usein 4. Käytän, mutta en itsenäisesti 5. En pysty käyttämään lainkaan 31. Millainen on terveydentilasi nykyisin? 1. Hyvä 2. Melko hyvä 3. Kohtalainen 4. Melko huono 5. Huono 32. Onko sinulla tällä hetkellä jokin lääkärin toteama pitkäaikaissairaus? Voit valita useita vaihtoehtoja. 1. Ei mitään pitkäaikaissairauksia 2. Astma tai muu keuhkosairaus 3. Diabetes 4. Kohonnut verenpaine, verenpainetauti 5. Kohonnut veren kolesteroli 6. Sydänsairaus 7. Syöpä 8. Reuma 9. Tuki- ja liikuntaelinsairaus tai -vamma (muu kuin reuma) 10. Masennus 11. Muu mielenterveysongelma 12. Ihosairaus 13. Maha-suolikanavan sairaus 14. Kilpirauhasen vajaatoiminta tai muu kilpirauhasen sairaus 15. Silmäsairaus 16. Epilepsia 17. Migreeni tai muu pitkäaikainen päänsärky 18. Muu pitkäaikaissairaus 158 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 33. Kuinka monta lääkärin määräämää lääkettä sinulla on tällä hetkellä käytössäsi? Laske mukaan sekä säännöllisesti että tarvittaessa käyttämäsi lääkkeet. Tähän 0-50 asteikolla alasvetovalikko 34. Oletko viimeksi kuluneen viikon (7 pv) aikana käyttänyt mitään ilman reseptiä apteekista saatavia lääkkeitä (pois lukien vitamiinit, hivenaineet ja rohdosvalmisteet)? 1. En 2. Kyllä 3. En osaa sanoa 35. Onko sinulla ajantasainen lista käyttämästäsi lääkkeistä (esim. lääkekortti)? 1. Ei 2. Kyllä 3. En osaa sanoa 36. Miten tyytyväinen olet tämänhetkiseen lääkehoitoosi? 4 = erittäin tyytyväinen 3 = jokseenkin tyytyväinen 2 = jokseenkin tyytymätön 1 = täysin tyytymätön 0 = en osaa sanoa 9 = minulla ei ole käytössä säännöllistä lääkitystä 37. Onko käytössäsi lääkkeitä, joita käytetään annostelulaitteen avulla (esim. astmalääke, insuliini, kipupumppu)? 1. Ei 2. Kyllä 3. En osaa sanoa 38. Arvioi, kuinka paljon sinulla kuluu rahaa lääkärin määräämiin lääkkeisiin vuoden aikana? 0 En käytä lääkärin määräämiä lääkkeitä 1 Alle 100 € 2 100-299 € 3 300-599 € 4 600 € tai enemmän 5 En osaa sanoa 159 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 39. Mitkä ovat kotitaloutesi jäsenten yhteenlasketut käytettävissä olevat kuukausitulot (tulot verojen jälkeen)? 1. Enintään 1000 € 2. 1001–2000 € 3. 2001–3000 € 4. 3001–4000 € 5. 4001–5000 € 6. 5001–8000 € 7. Yli 8000 € 8. En halua vastata 9. En osaa sanoa 160 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Liite H. Kyselyyn vastanneet Taulukko H1. Väestökyselyyn vastanneet (n = 1 650) ja vertailu väestöön. (Väestö iän (1–v. 0–112) ja sukupuolen mukaan, 1972–2019. Tilastokeskus 2021; 12bq -- 15 vuotta täyttänyt väestö koulutusasteen, kunnan, sukupuolen ja ikäryhmän mukaan, 1970–2019. Tilastokeskus 2021). Vastanneet n = 1 650 % (n) Suomen väestö 31.12.2019* % Sukupuoli Nainen 52 (865) 50 (2 084 679) Mies 47 (773) 50 (2 079 150) Muu 1 (12) - Ikäluokka 18–34 23 (386) 27 (1 139 047) 35–64 51 (839) 51 (2 105 914) 65–79 26 (425) 22 (918 868) Asuinalue Pääkaupunkiseudun (Helsinki, Espoo, Vantaa, Kauniainen) keskusta tai lähiö 24 (390) - Muun kaupungin keskusta tai lähiö 49 (818) - Kaupunkialueet yhteensä 73 (1 208) 73 (3 010 932) Kunnan keskusta, kirkonkylä tai taajama 13 (217) - Haja-asutusalue tai maaseutu 14 (225) - Maaseutualueet yhteensä 27 (442) 27 (1 098 175) Koulutus Peruskoulu tai kansakoulu 11 (174) 29 (1 218 871) Lukio tai ammatillinen koulutus 43 (711) 46 (1 892 279) Yliopisto tai ammattikorkeakoulu 45 (739) 25 (1 022 619) Muu 1,6 (26) - *Osuus 18–79-vuotiaista suomalaisista 31.12.2019 (n = 4 654 256) 161 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Taulukko H2. Kyselyyn vastanneet (n = 1650) maakunnittain. (Väestö asuinpaikan kaupunki-maaseutu-luokituksen sekä sukupuolen ja iän mukaan, 2000–2019. Tilastokeskus 2021). Vastanneet n = 1 650 % (n) Suomen väestö * 31.12.2019 % Uusimaa 31 (504) 31 Varsinais-Suomi 10 (166) 9 Satakunta 3 (56) 4 Kanta-Häme 3 (51) 3 Pirkanmaa 11 (181) 9 Päijät-Häme 4 (68) 4 Kymenlaakso 3 (53) 3 Etelä-Karjala 3 (44) 2 Etelä-Savo 2 (38) 3 Pohjois-Savo 7 (110) 4 Pohjois-Karjala 3 (49) 3 Keski-Suomi 6 (106) 5 Etelä-Pohjanmaa 2 (38) 3 Pohjanmaa 2 (26) 3 Keski-Pohjanmaa 1 (15) 1 Pohjois-Pohjanmaa 6 (90) 7 Kainuu 1 (19) 1 Lappi 2 (36) 3 Ahvenanmaa 0 (0) 1 *Osuus koko Suomen väestöstä 21.12.2019. 162 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Liite I. Kokemukset apteekissa asioinnista ja lääkkeiden käytöstä Taulukko I 1.Vastaajien (n = 1 650) kokemuksia apteekissa asioinnista viimeksi kuluneen vuoden (12 kuukautta) aikana (Kysymys 9, Liite G). Tilastollisesti merkitsevät tulokset on tummennettu. Neuvonta a) Hyvä kokemus OR (95 % CI) Suorakorvaus b) Hyvä kokemus OR (95 % CI) Apteekkipalveluiden ja lääkkeiden saatavuus c) Hyvä kokemus OR (95 % CI) Yksityisyydensuoja d)Hyvä kokemus OR (95 % CI) Ikä 18–34 (ref.) 1 1 1 1 35–64 1,080 (0,755–1,545) 1,463 (1,065–2,009) 1,872 (1,116–3,141) 1,219 (0,913–1,627) 65–79 1,296 (0,843–1,991) 2,660 (1,774–3,988) 3,682 (1,764–7,715) 3,799 (2,710–5,326) Sukupuoli Nainen (ref.) 1 1 1 1 Mies 1,616 (1,206–2,166) 1,644 (1,258–2,148) 0,731 (0,461–1,158) 1,746 (1,403–2,174) Koulutus Perus- tai kansakoulu 1,575 (0,921–2,695) 1,115 0,699–1,779 1,086 (0,481–2,454) 1,600 (1,101–2,324) Lukio tai ammatillinen koulutus 1,203 (0,890–1,624) 0,949 (0,721–1,251) 0,735 (0,455–1,189) 1,167 (0,924–1,474) Yliopisto tai ammattikorkeakoulu (ref,) 1 1 1 1 Muu 0,415 (0,170–1,011) 0,484 (0,193–1,210) NA 1,762 (0,740–4,198) Pitkäaikaissairauksien lkm. 0 (ref.) 1 1 1 1 1 0,929 (0,594–1,452) 0,821 (0,553–1,219) 1,016 (0,496–2,083) 1,128 (0,794–1,603) ≥ 2 0,942 (0,589–1,506) 1,019 (0,667–1,557) 0,861 (0,407–1,821) 1,026 (0,707–1,488) 163 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Neuvonta a) Hyvä kokemus OR (95 % CI) Suorakorvaus b) Hyvä kokemus OR (95 % CI) Apteekkipalveluiden ja lääkkeiden saatavuus c) Hyvä kokemus OR (95 % CI) Yksityisyydensuoja d)Hyvä kokemus OR (95 % CI) Lääkkeiden lkm. 0 (ref.) 1 1 1 1 1–4 0,646 (0,401–1,038) 0,938 (0,623–1,414) 1,227 (0,610–2,470) 0,759 (0,534–1,079) ≥ 5 0,518 (0,294–0,945) 0,990 (0,575–1,703) 1,307 (0,513–3,326) 0,757 (0,480–1,194) Lähin lääkäri Alle 1 km (ref.) 1 1 1 1 1 – alle 5 km 0,703 (0,241–2,050) 0,755 (0,263–2,164) 0,293 (0,065–1,315) 0,751 (0,327–1,725) ≥ 5 km 0,513 (0,154–1,704) 1,068 (0,312–3,653) 0,642 (0,105-3,921) 0,585 (0,220–1,551) Lähin hoitaja Alle 1 km (ref.) 1 1 1 1 1 – alle 5 km 1,384 (0,485–3,951) 1,295 (0,459–3,655) 3,557 (0,831–15,225) 1,139 (0,502–2,585) ≥ 5 km 2,023 (0,591–6,925) 0,814 (0,236–2,804) 3,032 (0,485–18,965) 1,259 (0,470–3,373) Lähin apteekki Alle 1 km (ref.) 1 1 1 1 1 – alle 5 km 1,338 (0,938–1,907) 1,462 (1,048–2,040) 0,900 (0,483–1,677) 1,217 (0,911-1,625) ≥ 5 km 1,077 (0,576–2,014) 1,399 (0,797–2,455) 0,197 (0,070–0,552) 1,306 (0,805–2,117) Lääkäripalveluiden käyttö 0–3 käyntiä / 6 kk (ref.) 1 1 1 1 ≥ 4 käyntiä / 6 kk 1,171 (0,790–1,735) 1,116 (0,779–1,601) 0,666 (0,378–1,171) 1,089 (0,805–1,473) 164 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Neuvonta a) Hyvä kokemus OR (95 % CI) Suorakorvaus b) Hyvä kokemus OR (95 % CI) Apteekkipalveluiden ja lääkkeiden saatavuus c) Hyvä kokemus OR (95 % CI) Yksityisyydensuoja d)Hyvä kokemus OR (95 % CI) Apteekkipalveluiden käyttö 0–2 kertaa/vuosi (ref.) 1 1 1 1 3–12 kertaa/vuosi 1,326 (0,801–2,193) 1,184 (0,749–1,871) 0,801 (0,362–1,772) 0,840 (0,578–1,221) > 12 kertaa/vuosi 1,506 (0,811–2,795) 1,529 (0,862–2,713) 0,363 (0,143–0,921) 0,894 (0,562–1,423) Asuinpaikka Lapin lääni 2,015 (0,597–6,799) 1,187 (0,462–3,044) 1,254 (0,278–5,658) 0,731 (0,339–1,574) Oulun lääni 1,309 (0,717–2,388) 0,847 (0,502–1,427) NA 1,191 (0,754–1,881) Itä-Suomi 1,307 (0,826–2,067) 1,413 (0,906–2,202) 1,928 (0,870–4,276) 1,254 (0,879–1,788) Länsi- Suomi 1,391 (1,013–1,911) 1,030 (0,771–1,375) 1,345 (0,827–2,187) 1,129 (0,884–1,442) Etelä-Suomi (ref.) 1 1 1 1 a) ja b) Selitettävänä muuttujana monen selittävän tekijän logistisessa regressioanalyysissä oli luokiteltu summamuuttuja: 1: hyvä kokemus (2,5–4), 0: huono kokemus (1–2,49) c) ja d)yksittäisten väittämien skaala: 1: 3– 4 (jokseenkin/täysin samaa mieltä), 0: 1–2 (täysin/jokseenkin eri mieltä). ref.: vertailuluokka a) Summamuuttuja 1: Lääkkeisiin liittyvä neuvonta ja ohjaus oikeaan ja turvalliseen käyttöön (ka. 2,9153, Cronbachin alfa: 0,887): Saan yleensä apteekista hyödyllisiä neuvoja ilman reseptiä myytävien itsehoitolääkkeiden valinnassa. Saan yleensä apteekissa asioidessani riittävästi tietoa siitä, miten lääkkeeni tulisi ottaa. Saan yleensä riittävästi tietoa lääkkeeni hyödyistä asioidessani apteekissa. Saan yleensä riittävästi tietoa lääkkeeni mahdollisista haitoista asioidessani apteekissa. Saan yleensä apteekissa asioidessani riittävästi tietoa siitä, kuinka kauan lääkettäni tulee käyttää. Saan yleensä riittävästi tietoa lääkkeeni säilytyksestä asioidessani apteekissa. Saan yleensä apteekissa asioidessani riittävästi tietoa lääkkeeni mahdollisista yhteisvaikutuksista muiden lääkkeiden kanssa. Saan yleensä apteekissa asioidessani riittävästi tietoa siitä, mihin ottaa yhteyttä ongelmatilanteissa. b) Summamuuttuja 2: Suorakorvausjärjestelmän toteutuminen (ka. 2,9522, Cronbachin alfa: 0,852): Hakiessani reseptilääkkeitä apteekista minulle yleensä kerrotaan, mikä on halvin saatavilla oleva valmiste. Saan yleensä riittävästi tietoa lääkkeiden hinnoista asioidessani apteekissa. Saan yleensä riittävästi tietoa lääkkeiden Kela-korvauksista asioidessani apteekissa. Saan yleensä apteekissa asioidessani riittävästi tietoa siitä, miten lääkkeitteni Kela-korvauksen suuruus määräytyy. Hakiessani reseptilääkkeitä apteekista minulle yleensä kerrotaan, mitä eroa on kahdella eri hintaisella, samaa lääkeainetta sisältävällä lääkevalmisteella. Apteekissa yleensä ehdotetaan lääkkeen vaihtamista halvempaan. c) Väittämä 1: Apteekkipalveluiden ja lääkkeiden saatavuus: Saan hankittua lääkkeeni vaivattomasti nykyisten apteekkitoimipisteiden kautta (mukaan lukien apteekkien verkkopalvelut ja noutoautomaatit). d) Väittämä 2: Yksityisyyden suoja: Apteekissa pystyy yleensä keskustelemaan henkilökohtaisista asioista muiden kuulematta. 165 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Liite J. Lääkkeiden hankinta ja siihen liittyvät palvelut tulevaisuudessa Taulukko J1. Vastaajien halukkuus (n = 1 650) käyttää lääkkeen hankkimiseen liittyviä toimintoja ja niihin yhteydessä olevat (p < 0,05) tekijät (osa toiminnoista on jo olemassa, osa on ideoita, joita voisi tule- vaisuudessa olla käytettävissä) (Kysymys 16, Liite G). Tilaaminen Omakannan kautta a) Käyttäisi varmasti / saattaisi käyttää % (n)* Hankkiminen sairaalasta tai terveyskeskuksesta b) Käyttäisi varmasti / saattaisi käyttää % (n)* Kotiinkuljetus c) Käyttäisi varmasti / saattaisi käyttää % (n)* Ikä 18–34 35–64 65–79 p-arvo 87 (312) 85 (640) 75 (276) 0,000 Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä 69 (239) 69 (521) 60 (221) 0,006 Sukupuoli Nainen Mies p-arvo 85 (674) 80 (550) 0,013 61 (468) 71 (481) 0,000 Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Koulutus Perus/kansakoulu Lukio tai ammatillinen koulutus Yliopisto tai ammatti-korkeakoulu Muu p-arvo Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä 72 (107) 67 (418) 63 (414) 83 (15) 0,039 Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Pitkäaikaissairauksien lkm. 0 1 ≥ 2 Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä 166 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Tilaaminen Omakannan kautta a) Käyttäisi varmasti / saattaisi käyttää % (n)* Hankkiminen sairaalasta tai terveyskeskuksesta b) Käyttäisi varmasti / saattaisi käyttää % (n)* Kotiinkuljetus c) Käyttäisi varmasti / saattaisi käyttää % (n)* Lääkkeiden lkm. 0 1–4 ≥ 5 p-arvo Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä 72 (257) 63 (486) 66 (211) 0,012 Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Lähin lääkäri alle 1 km 1 – < 5 km ≥ 5 km Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Lähin hoitaja alle 1 km 1 – < 5 km ≥ 5 km Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Lähin apteekki alle 1 km 1 – < 5 km ≥ 5 km Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Lääkäripalveluiden käyttö 0–3 käyntiä / 6 kk ≥ 4 käyntiä / 6 kk p-arvo 82 (1013) 89 (215) 0,003 Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä 167 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Tilaaminen Omakannan kautta a) Käyttäisi varmasti / saattaisi käyttää % (n)* Hankkiminen sairaalasta tai terveyskeskuksesta b) Käyttäisi varmasti / saattaisi käyttää % (n)* Kotiinkuljetus c) Käyttäisi varmasti / saattaisi käyttää % (n)* Apteekkipalveluiden käyttö 0–2 kertaa/vuosi 3–12 kertaa/vuosi > 12 kertaa/vuosi p-arvo Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä 70 (115) 65 (701) 74 (165) 0,016 Asuinpaikka Lapin lääni Oulun lääni Itä-Suomi Länsi-Suomi Etelä-Suomi Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä *% (n) vastaajista, jotka käyttäisivät varmasti / saattaisivat käyttää toimintoa. Summamuuttujien skaala: 1: hyvä kokemus (2,5–4), 0: huono kokemus (1–2,49) a) Summamuuttuja 1: Tilaaminen omakannan kautta (ka. 2,8894, Cronbachin alfa: 0,702): Omakannassa voisi valita valmiiksi tarvitsemansa reseptilääkkeet jo ennen apteekissa käyntiä (tilaus kotoa käsin, nouto apteekista tai noutolokerikosta) Omakannassa voisi valita, mitä lääkkeitä haluaa ostaa kotiin toimitettuna b) Summamuuttuja 2: Hankkiminen sairaalasta tai terveyskeskuksesta (ka. 2,5905, Cronbachin alfa: 0,780): Lääkkeen hankkiminen sairaalasta Lääkkeen hankkiminen terveyskeskuksesta c) Summamuuttuja 3: Kotiinkuljetus (ka. 2,6031, Cronbachin alfa: 0,749): Säännöllisesti käytössä olevan lääkkeen automaattinen toimittaminen asiakkaan kotiin sovituin väliajoin Lääkkeiden kotiinkuljetus 168 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Taulukko J2. Vastaajien halukkuus käyttää lääkkeen hankkimiseen liittyviä toimintoja ja niihin yhteydessä olevat (p < 0,05) tekijät (osa toiminnoista on jo olemassa, osa on ideoita, joita voisi tulevaisuudes- sa olla käytettävissä). (Kysymys 16, Liite G) Suomalainen verkkoapteekki tai muu verkkopalvelu, josta voi hankkia lääkkeet Käyttäisi varmasti / saattaisi käyttää % (n)* Ulkomainen verkkoapteekki tai muu verkkopalvelu, josta voi hankkia lääkkeet Käyttäisi varmasti / saattaisi käyttää % (n)* Lääkkeiden noutopisteet Käyttäisi varmasti / saattaisi käyttää % (n)* Säännöllisesti kulkeva apteekkiauto, josta voi hankkia lääkkeitä ja saada palveluja Käyttäisi varmasti / saattaisi käyttää % (n) Ikä 18–34 35–64 65–79 p-arvo 76 (281) 68 (532) 45 (176) 0,000 23 (82) 17 (143) 8 (248) 0,000 81 (298) 72 (564) 56 (213) 0,000 34 (122) 43 (326) 39 (146) 0,014 Sukupuoli Nainen Mies p-arvo Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä 11 (93) 21 (153) 0,00 Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Koulutus Perus/kansakoulu Lukio tai ammatillinen koulutus Yliopisto tai ammattikorkeakoulu Muu p-arvo 52 (83) 62 (411) 69 (482) 57 (13) 0,000 Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä 49 (75) 44 (281) 34 (232) 27 (6) 0,000 Pitkäaikaissairauksien lkm. 0 1 ≥ 2 p-arvo 70 (325) 67 (266) 59 (398) 0,000 Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä 169 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Suomalainen verkkoapteekki tai muu verkkopalvelu, josta voi hankkia lääkkeet Käyttäisi varmasti / saattaisi käyttää % (n)* Ulkomainen verkkoapteekki tai muu verkkopalvelu, josta voi hankkia lääkkeet Käyttäisi varmasti / saattaisi käyttää % (n)* Lääkkeiden noutopisteet Käyttäisi varmasti / saattaisi käyttää % (n)* Säännöllisesti kulkeva apteekkiauto, josta voi hankkia lääkkeitä ja saada palveluja Käyttäisi varmasti / saattaisi käyttää % (n) Lääkkeiden lkm. 0 1–4 ≥ 5 p-arvo 71 (267) 63 (522) 60 (200) 0,002 23 (82) 14 (120) 14 (46) 0,001 Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Lähin lääkäri alle 1 km 1 – < 5 km ≥ 5 km p-arvo Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä 36 (105) 36 (306) 50 (183) 0,000 Lähin hoitaja alle 1 km 1 – < 5 km ≥ 5 km p-arvo Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä 35 (103) 37 (310) 50 (181) 0,000 Lähin apteekki alle 1 km 1 – < 5 km ≥ 5 km p-arvo Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä 36 (161) 39 (326) 49 (107) 0,006 Lääkäripalveluiden käyttö 0–3 käyntiä / 6 kk ≥ 4 käyntiä / 6 kk p-arvo Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä 170 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Suomalainen verkkoapteekki tai muu verkkopalvelu, josta voi hankkia lääkkeet Käyttäisi varmasti / saattaisi käyttää % (n)* Ulkomainen verkkoapteekki tai muu verkkopalvelu, josta voi hankkia lääkkeet Käyttäisi varmasti / saattaisi käyttää % (n)* Lääkkeiden noutopisteet Käyttäisi varmasti / saattaisi käyttää % (n)* Säännöllisesti kulkeva apteekkiauto, josta voi hankkia lääkkeitä ja saada palveluja Käyttäisi varmasti / saattaisi käyttää % (n) Apteekkipalveluiden käyttö 0–2 kertaa/vuosi 3–12 kertaa/vuosi > 12 kertaa/vuosi p-arvo Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä 25 (43) 14 (165) 18 (40) 0,002 Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä 46 (80) 38 (418) 44 (96) 0,039 Asuinpaikka Lapin lääni Oulun lääni Itä-Suomi Länsi-Suomi Etelä-Suomi p-arvo Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä 14 (5) 11 (11) 13 (25) 14 (86) 20 (121) 0,031 Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä Ei tilastollisesti merkitsevää yhteyttä *% (n) vastaajista, jotka käyttäisivät varmasti tai saattaisivat käyttää toimintoa yksittäisten väittämien skaala: 1: 3–4 (jokseenkin/täysin samaa mieltä), 0: 1–2 (täysin/jokseenkin eri mieltä). 171 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Taulukko J3. Vastaajien (n = 1 650) mielipiteitä itsehoitolääkkeiden jakelukanavista (Kysymys 15, Liite G). Tilastollisesti merkitsevät tulokset on tummennettu. Apteekki jakelukanavana a) Kannattaa OR (95 % CI) Päivittäistavarakauppa jakelukanavana b) Kannattaa OR (95 % CI) Ikä 18–34 (ref.) 1 1 35–64 0,965 (0,661–1,407) 0,836 (0,626–1,116) 65–79 1,987 (1,170–3,375) 0,427 (0,297–0,615) Sukupuoli Nainen (ref.) 1 1 Mies 0,774 (0,561–1,069) 1,262 (0,996–1,600) Koulutus Perus- tai kansakoulu 0,990 (0,567–1,729) 0,705 (0,470–1,059) Lukio tai ammatillinen koulutus 0,940 (0,669–1,319) 0,793 (0,618–1,017) Yliopisto tai ammattikorkeakoulu (ref.) 1 1 Muu 1,368 (0,307–6,098) 0,363 (0,114–1,151) Pitkäaikaissairauksien lkm. 0 (ref.) 1 1 1 1,142 (0,714–1,828) 0,763 (0,526–1,106) ≥ 2 1,089 (0,656–1,809) 0,794 (0,533–1,181) 172 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Apteekki jakelukanavana a) Kannattaa OR (95 % CI) Päivittäistavarakauppa jakelukanavana b) Kannattaa OR (95 % CI) Lääkkeiden lkm. 0 (ref.) 1 1 1–4 1,503 (0,663–1,673) 0,885 (0,610–1,285) ≥ 5 1,989 (0,993–3,984) 0,813 (0,496–1,335) Lähin lääkäri Alle 1 km (ref.) 1 1 1 – alle 5 km 1,091 (0,357–3,331) 0,741 (0,297–1,848) ≥ 5 km 0,456 (0,122–1,708) 0,689 (0,220–2,160) Lähin hoitaja Alle 1 km (ref,) 1 1 1 – alle 5 km 1,314 (0,436–3,961) 0,972 (0,391–2,418) ≥ 5 km 4,903 (1,222–19,685) 0,895 (0,280–2,863) Lähin apteekki Alle 1 km (ref.) 1 1 1 – alle 5 km 0,882 (0,577–1,347) 1,099 (0,805–1,501) ≥ 5 km 0,551 (0,261–1,162) 1,078 (0,637–1,825) 173 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Apteekki jakelukanavana a) Kannattaa OR (95 % CI) Päivittäistavarakauppa jakelukanavana b) Kannattaa OR (95 % CI) Lääkäripalveluiden käyttö 0–3 käyntiä / 6 kk (ref.) 1 1 ≥ 4 käyntiä / 6 kk 1,359 (0,833–2,218) 0,988 (0,714–1,369) Apteekkipalveluiden käyttö 0–2 kertaa/vuosi (ref.) 1 1 3–12 kertaa/vuosi 1,057 (0,644–1,733) 0,775 (0,522–1,152) > 12 kertaa/vuosi 0,859 (0,451–1,636) 0,633 (0,384–1,041) Asuinpaikka Lapin lääni 1,759 (0,516–5,990) 0,429 (0,183–1,003) Oulun lääni 1,412 (0,714–2,793) 0,811 (0,496–1,327) Itä-Suomi 2,034 (1,132–3,655) 0,826 (0,562–1,214) Länsi- Suomi 1,457 (1,024–2,073) 0,881 (0,678–1,144) Etelä-Suomi (ref.) 1 1 Selitettävänä muuttujana monen selittävän tekijän logistisessa regressioanalyysissä oli luokiteltu summamuuttuja: 1: hyvä kokemus (2,5–4), 0: huono kokemus (1–2,49) ref.: vertailuluokka a) Summamuuttuja 1: Apteekki jakelukanavana (ka. 3,2024, Cronbachin alfa: 0,811): Haluan ostaa itsehoitolääkkeeni apteekista. Itsehoitolääkkeitä ostaessa on tärkeää, että niiden sopivuus yhdessä reseptilääkkeitteni kanssa käytettäväksi tarkastetaan. Haluan saada neuvontaa ostaessani itsehoitolääkkeitä varmistaakseni niiden sopivuuden minulle. On tärkeää, että itsehoitolääkkeitä myyvät siihen erikseen koulutetut ammattilaiset. b) Summamuuttuja 2: Päivittäistavarakauppa jakelukanavana (ka. 2,3672, Cronbachin alfa: 0,786): Jos itsehoitolääkkeitä olisi myynnissä päivittäistavarakaupasta, ostaisin niitä pääasiallisesti sieltä. Ostaisin mieluummin itsehoitolääkkeeni päivittäistavarakaupasta kuin apteekista. Voisin ostaa itsehoitolääkkeen robotilta, joka antaa neuvoja lääkkeen käyttöön. 174 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Taulukko J4. Vastaajien halukkuus käyttää apteekin terveydenhoidon palveluja, mikäli niitä olisi tarjolla. (Kysymys 18, Liite G). Tilastollisesti merkitsevät tulokset on tummennettu. Apteekin terveydenhoidon palvelut a) OR (95 % CI) Säännöllisessä käytössä olevan lääkkeen uusinta apteekissa b) OR (95 % CI) Rokottaminen apteekissa c) OR (95 % CI) Ikä 18–34 (ref.) 1 1 1 35–64 1,120 (0,688–1,822) 0,981 (0,587–1,637) 1,015 (0,739–1,393) 65–79 1,837 (0,972–3,470) 1,024 (0,545–1,926) 0,920 (0,633–1,337) Sukupuoli Nainen (ref.) 1 1 1 Mies 0,642 (0,431–0,955) 0,826 (0,550–1,240) 1,185 (0,923–1,521) Koulutus Perus- tai kansakoulu 1,107 (0,574–2,135) 0,976 (0,496–1,922) 0,828 (0,545–1,257) Lukio tai ammatillinen koulutus 1,235 (0,806–1,893) 1,038 (0,672–1,604) 0,862 (0,662–1,122) Yliopisto tai ammattikorkeakoulu (ref.) 1 1 1 Muu 0,541 (0,150–1,951) 0,486 (0,137–1,732) 1,002 (0,362–2,777) Pitkäaikaissairauksien lkm 0 (ref.) 1 1 1 1 0,822 (0,457–1,477) 2,024 (1,080–3,793) 0,873 (0,593–1,285) ≥ 2 1,108 (0,580–2,114) 2,222 (1,138–4,337) 1,042 (0,690–1,575) 175 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Apteekin terveydenhoidon palvelut a) OR (95 % CI) Säännöllisessä käytössä olevan lääkkeen uusinta apteekissa b) OR (95 % CI) Rokottaminen apteekissa c) OR (95 % CI) Lääkkeiden lkm. 0 (ref.) 1 1 1 1–4 0,782 (0,427–1,432) 0,736 (0,397–1,364) 0,855 (0,575–1,272) ≥ 5 0,867 (0,375–2,003) 0,386 (0,168–0,885) 0,969 (0,575–1,632) Lähin lääkäri Alle 1 km (ref.) 1 1 1 1 – < 5 km 0,353 (0,077–1,618) 0,715 (0,149–3,432) 0,551 (0,217–1,395) ≥ 5 km 2,340 (0,334–16,384) 0,579 (0,088–3,815) 1,383 (0,429–4,461) Lähin hoitaja Alle 1 km (ref.) 1 1 1 1 – < 5 km 1,345 (0,308–5,876) 1,405 (0,301–6,551) 1,870 (0,747–4,681) ≥ 5 km 0,301 (0,045–2,029) 2,435 (0,350–16,947) 0,704 (0,220–2,249) Lähin apteekki Alle 1 km (ref.) 1 1 1 1 – < 5 km 0,737 (0,426–1,275) 0,730 (0,418–1,274) 0,835 (0,601–1,162) ≥ 5 km 0,499 (0,203–1,226) 0,494 (0,196–1,245) 0,711 (0,416–1,215) Lääkäripalveluiden käyttö 0–3 käyntiä / 6 kk (ref.) 1 1 1 176 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Apteekin terveydenhoidon palvelut a) OR (95 % CI) Säännöllisessä käytössä olevan lääkkeen uusinta apteekissa b) OR (95 % CI) Rokottaminen apteekissa c) OR (95 % CI) ≥ 4 käyntiä / 6 kk 1,152 (0,640–2,075) 1,044 (0,578–1,886) 0,881 (0,627–1,238) Apteekkipalveluiden käyttö 0–2 kertaa/vuosi (ref.) 1 1 1 3–12 kertaa/vuosi 1,254 (0,673–2,334) 1,725 (0,941–3,164) 1,155 (0,758–1,761) > 12 kertaa/vuosi 1,775 (0,744–4,232) 2,260 (0,966–5,292) 1,334 (0,783–2,272) Asuinpaikka Lapin lääni 0,567 (0,203–1,581) 0,401 (0,144–1,116) 0,835 (0,373–1,885) Oulun lääni 0,938 (0,435–2,022) 1,724 (0,595–4,999) 0,870 (0,523–1,447) Itä-Suomi 1,319 (0,658–2,648) 1,330 (0,646–2,738) 1,487 (0,948–2,333) Länsi- Suomi 1,212 (0,777–1,890) 0,935 (0,599–1,461) 0,854 (0,650–1,122) Etelä-Suomi (ref.) 1 1 1 Selitettävänä muuttujana monen selittävän tekijän logistisessa regressioanalyysissä oli luokiteltu summamuuttuja: 1: hyvä kokemus (2,5–4), 0: huono kokemus (1–2,49) yksittäisten väittämien skaala: 1: 3–4 (jokseenkin/täysin samaa mieltä), 0: 1–2 (täysin/jokseenkin eri mieltä). ref.: vertailuluokka a) Summamuuttuja (ka. 3,1425, Cronbachin alfa: 0,789). Summamuuttujaan on otettu mukaan palvelut, joita yli 20 % vastaajista ilmoitti käyttävänsä varmasti, mikäli niitä olisi tarjolla (Raportin Kuvio 24) Säännöllisesti käytössä olevan lääkkeen reseptin uusinta apteekissa ilman yhteydenottoa lääkäriin silloin, kun sairauden hoito on kunnossa (hoitotasapainossa). Reseptilääkkeen määrääminen apteekissa pieniin vaivoihin, esimerkiksi märkäruven hoitoon, ilman yhteydenottoa lääkäriin. Apteekin terveyspiste, josta voi hakea apua pieniin vaivoihin (esimerkiksi korvavahan poisto, ompeleiden poisto). Apteekista myytävien kotitestien ja mittalaitteiden nykyistä laajempi valikoima terveydentilan omatoimiseen seurantaan (esimerkiksi verensokerin mittari, virtsatietulehdustesti). Rokottaminen apteekissa. Hoitotarvikejakelu (esimerkiksi verensokeriliuskat diabeetikoille). Alla olevat yksittäiset väittämät ovat esimerkkejä palveluista, joita haluttiin tarkastella yksityiskohtaisemmin. Reseptin uusinta valittiin tarkasteluun, koska se oli vastaajien useimmin valitsema palvelu. Rokottaminen apteekissa valittiin tarkasteluun, koska se on kansainvälisesti apteekeissa paljon tarjottu palvelu. b) Väittämä: Säännöllisesti käytössä olevan lääkkeen reseptin uusinta apteekissa ilman yhteydenottoa lääkäriin silloin, kun sairauden hoito on kunnossa (hoitotasapainossa). c) Väittämä: Rokottaminen apteekissa 177 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Liite K. Muita tuloksia (kuvaajia suorista jakaumista) Kokemukset apteekissa asioinnista ja lääkkeiden käytöstä Kuvio K1. Vastanneiden (n = 1 650) ilmoittamat apteekissa asiointikerrat (mukaan lukien toisen puolesta asioinnit) (osuus vastaajista, %) (Kysymys 8, Liite G). 0% 2% 9% 15% 32% 41% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% En ole koskaan käynyt apteekissa Harvemmin kuin kerran vuodessa 1–2 kertaa vuodessa Enemmän kuin 12 kertaa vuodessa 3–5 kertaa vuodessa 6–12 kertaa vuodessa 178 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kuvio K2. Apteekissa saadun neuvonnan vaikutus vastaajien (n = 1 646) lääkkeiden käyttöön viimeksi kuluneen vuoden (12 kuukautta) aikana (osuus vastaajista, %) (Kysymys 10, Liite G). 1 1 2 2 3 4 8 11 38 53 3 3 2 3 3 3 5 5 3 4 89 90 90 90 88 85 79 76 50 35 5 4 4 3 4 6 6 6 7 6 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Apteekissa on havaittu minun käyttäneen lääkettä pitempään kuin olisi ollut tarpeen Apteekissa on havaittu minun käyttäneen säännöllisesti lääkettä, jota olisi pitänyt ottaa vain tarvittaessa Apteekissa on havaittu, että käytän lääkettä väärällä tavalla Apteekissa on suositeltu minulle lääkkeen käytön lopettamista Apteekissa on havaittu lääkehoidossani ongelmia, jotka ovat vaatineet lääkärin toimenpiteitä Apteekissa on todettu, että ilman reseptiä saatava itsehoitolääke ei riitä vaivaani Apteekissa on yritetty myydä minulle tuotteita, joita en tarvitse Apteekissa on suositeltu minulle ilman reseptiä saatavan itsehoitolääkkeen vaihtamista toiseen sopivampaan. Apteekissa on löydetty vaivaani sopiva itsehoitolääke Apteekissa annetut neuvot ovat auttaneet minua käyttämään lääkettäni ohjeiden mukaisesti Kyllä Ei, vaikka minulla on ollut väittämässä kuvattu tilanne Minulla ei ole ollut väittämässä kuvattua tilannetta En osaa sanoa En ole asioinut apteekissa viimeisen 12 kk aikana 179 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Lääkkeiden hankinta ja siihen liittyvät palvelut tulevaisuudessa Kuvio K3. Omakannan ominaisuuksia, joita vastaajat (n = 1 650) olisivat valmiita käyttämään, jos niitä olisi tarjolla (osuus vastaajista, %) (Kysymys 17, Liite G). 21 32 17 33 40 51 52 51 21 8 20 9 9 4 4 2 9 5 7 5 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Apteekista ilman reseptiä ostettu itsehoitolääke kirjautuisi automaattisesti omiin lääketietoihin Omakantaan Mahdollisuus siihen, että lääkäri tai apteekki lähettää viestin Omakannan kautta lääkkeen käyttäjälle Apteekin/lääkärin palveluihin liittyvät Omakannan palvelut Mahdollisuus kirjata itse Omakantaan, miten lääke on vaikuttanut Mahdollisuus lähettää viestiä Omakannan kautta lääkärille tai apteekkiin Asiakkaan omatoimisesti käytettävät Omakannan palvelut Varmasti käyttäisin Saattaisin käyttää En luultavasti käyttäisi En varmasti käyttäisi En osaa sanoa 180 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kuvio K4. Vastaajien (n = 1 650) mielipiteitä siitä, pitäisikö apteekilla olla pääsy asiakkaan terveystietoihin kuten sairaudet, laboratoriokoetulokset, allergiat ja geenitieto (osuus vastaajista, %). (Kysymys 19, Liite G). 5 18 27 51 0 10 20 30 40 50 60 En osaa sanoa Ei Kyllä, potilaan suostumuksella Kyllä, potilaan suostumuksella rajattuihin tietoihin 181 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Apteekit osana terveyspalveluita Kuvio K5. Palveluita, joista vastaajat (n = 1 650) lähtisivät ensisijaisesti hakemaan tukea kysymyksessä listatuissa tilanteissa olettaen, että palvelut olisivat yhtä helposti saatavilla mistä tahansa mainituista (lääkäri, hoitaja, apteekki) paikoista. (osuus vastaajista, %). Vastatessa vastaajan ei tarvinnut ajatella palvelujen kustannuksia. (Kysymys 20, Liite G). (Luokiteltu Voipio-Pulkki ym. 2013 pohjalta) 6 13 47 3 9 7 42 57 73 7 43 4 37 39 3 4 25 44 73 33 15 5 48 25 18 8 14 6 26 33 18 65 80 39 20 15 18 6 66 42 31 16 8 37 22 26 3 16 24 12 3 10 24 16 7 10 14 3 16 5 12 15 8 20 15 5 5 5 6 4 8 3 23 13 8 10 6 5 21 15 4 3 13 6 7 7 4 6 7 5 6 14 4 4 5 7 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % r) Neuvonta kotimittauksista (esimerkiksi verenpaineen… q) Ammattilaisten tekemät terveysmittaukset… p) Opastaminen seuraamaan omatoimisesti… o) Lääkehoidon vaikutusten seuranta (ovatko lääkkeet… 6) Hoidon seuranta ja vastuun kantaminen n) Neuvonta lääkkeiden korvattavuudesta, esimerkiksi… m) Reseptin uusiminen säännöllisesti käytössä olevasta… 5) Oppiminen elämään terveysongelman kanssa l) Lääkehoidossa tarvittavien annosteluvälineiden… k) Opastus uuden pitkäaikaisen lääkehoidon… j) Lääkkeiden käytön opastus pitkäaikaisen sairauden… i) Keskustelu sairauden eri hoitovaihtoehdoista 4) Hyväksyminen ja hoidon edesauttaminen h) Opastus ajantasaisen listan laatimiseen kaikista… g) Kaikkien käytössä olevien lääkkeiden sopivuuden,… 3) Ongelman ymmärtäminen f) Opastus lääkkeettömien hoitokeinojen käyttöön… e) Vaivojen vakavuuden arviointi (onko tarpeen mennä… d) Lääkehoidon tarpeen arviointi (tarvitaanko vaivaan… 2) Ongelman havaitseminen ja avun etsiminen c) Kausi-inuenssarokotus b) Pienet toimenpiteet (esimerkiksi korvavahan poisto,… a) Ohjausta elintapoihin terveyden ylläpitämiseksi tai… 1) Oman elämänrytmin ylläpitäminen Lääkärin vastaanotto Hoitajan vastaanotto Apteekki Lääkärin etävastaanotto "nettilääkäri" Hoitajan etävastaanotto, "nettihoitaja" Apteekin verkkopalvelut, verkkoapteekki Jostain muualta En mistään 182 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 1. Oman elämänrytmin ylläpitäminen a) Ohjausta elintapoihin terveyden ylläpitämiseksi tai pitkäaikaisen sairauden hoidon tueksi (esimerkiksi painon pudottaminen, tupakoinnin lopettaminen) b) Pienet toimenpiteet (esimerkiksi korvavahan poisto, ompeleiden poisto) c) Kausi-influenssarokotus 2. Ongelman havaitseminen ja avun etsiminen d) Lääkehoidon tarpeen arviointi (tarvitaanko vaivaan lääkärin määräämää lääkettä, ilman reseptiä saatavaa itsehoitolääkettä vai muita hoitokeinoja e) Vaivojen vakavuuden arviointi (onko tarpeen mennä tutkimuksiin ja miten kiireellisesti) f) Opastus lääkkeettömien hoitokeinojen käyttöön (esimerkiksi kuinka paljon nestettä tulee ottaa ripulin tai kuumeen hoitoon) 3. Ongelman ymmärtäminen g) Kaikkien käytössä olevien lääkkeiden sopivuuden, tarpeen ja tarkoituksenmukaisuuden arviointi h) Opastus ajantasaisen listan laatimiseen kaikista käytössä olevista resepti- ja itsehoitolääkkeistä ja ravintolisistä (nk. luontaistuotteista) 4. Hyväksyminen ja hoidon edesauttaminen i) Keskustelu sairauden eri hoitovaihtoehdoista j) Lääkkeiden käytön opastus pitkäaikaisen sairauden pahenemisvaiheessa (esimerkiksi astmassa tai diabeteksessa) k) Opastus uuden pitkäaikaisen lääkehoidon aloitusvaiheessa (esimerkiksi astman tai diabeteksen lääkehoito) l) Lääkehoidossa tarvittavien annosteluvälineiden käytön neuvonta (esimerkiksi pistettävän lääkkeen tai astmalääkkeen annostelulaitteiden käyttö) 5. Oppiminen elämään terveysongelman kanssa m) Reseptin uusiminen säännöllisesti käytössä olevasta lääkkeestä n) Neuvonta lääkkeiden korvattavuudesta, esimerkiksi miten paljon lääkettä voi kerrallaan ostaa Kela-korvattuna tai koska seuraavan lääkeannoksen voi ostaa korvattuna 6. Hoidon seuranta ja vastuun kantaminen o) Lääkehoidon vaikutusten seuranta (ovatko lääkkeet vaikuttaneet halutulla tavalla) p) Opastaminen seuraamaan omatoimisesti lääkehoidon onnistumista q) Ammattilaisten tekemät terveysmittaukset (esimerkiksi verenpaineen, verensokerin tai kolesteroliarvojen mittaus) r) Neuvonta kotimittauksista (esimerkiksi verenpaineen tai verensokerin mittaus) 183 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kuvio K6. Vastaajien (n = 1 650) kokemuksia eri terveydenhuollon ammattilaisilta saaduista neuvoista reseptilääkkeen käytöstä (kokemuksia kysyttiin viimeisimmältä apteekki/lääkäri/hoitaja käynniltä) (osuus vastaajista, %) (Kysymys 21, Liite G). 5 6 9 29 35 51 7 18 9 3 6 12 11 13 32 34 20 7 6 5 13 3 7 73 74 70 15 7 7 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Verkkoapteekki Nettihoitaja Nettilääkäri Sairaan-/terveydenhoitaja Apteekki Lääkärin vastaanotto Kyllä, hyödyllisiä neuvoja Kyllä, neuvoja joita en tarvinnut En, vaikka olisin tarvinnut En, mutta en olisi tarvinnutkaan En muista Minulla ei ole reseptilääkkeitä käytössäni/En ole käyttänyt palvelua 184 VALTIONEUVOSTON SELVITYS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Liite L. Konsortion jäsenet, affiliaatiot ja rooli konsortiossa Marja Airaksinen, professori, Helsingin yliopisto, työpaketin 2 asiantuntija Maarit Dimitrow, tutkija, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea, työpaketin 2 päätutkija Pekka Heino, tutkija, Kansaneläkelaitos, työpaketin 1 tutkija Katri Hämeen-Anttila, tutkimus- ja kehittämispäällikkö, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea, työpaketin 2 johtaja Hanna-Mari Jauhonen, tutkijalääkäri, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea, työpakettien 1 ja 2 asiantuntija Vesa Jormanainen, johtava asiantuntija, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL, työpaketin 2 asiantuntija Hanna Koskinen, ryhmäpäällikkö, Kansaneläkelaitos, työpaketin 1 johtaja Leena Reinikainen, kehittämissuunnittelija, työpakettien 1 ja 2 asiantuntija Leena Saastamoinen, tutkimuspäällikkö, Kansaneläkelaitos, konsortion johtaja Aarni Soppi, tutkija, Kansaneläkelaitos, työpaketin 1 päätutkija 185 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 L Ä H T E E T 12bq -- 15 vuotta täyttänyt väestö koulutusasteen, kunnan, sukupuolen ja ikäryhmän mukaan, 1970–2019. Tilastokeskuksen PxWeb-tietokannat (StatFin). Tilastokeskus (Statistics Finland) 2021 (viitattu 13.4.2021). https://pxnet2.stat.fi/PXWeb/pxweb/fi/StatFin/StatFin__kou__vkour/statfin_vkour_pxt_12bq.px/ Ahomäki I, Pitkänen V, Soppi A, Saastamoinen L: Impact of a physician-targeted letter on opioid prescribing. Journal of Health Economics 72: 102344, 2020 Ahumada-Canale A, Quirland C, Martinez-Mardones FJ, Plaza-Plaza JC, Benrimoj S, Garcia-Gardenas V: Econo- mic evaluations of pharmacist-led medication review in outpatients with hypertension, type 2 diabetes mellitus and dyslipidaemia: A systemat-ic review. Eur J Health Econ 20: 1103−1116, 2019 Airaksinen M, Ahonen R, Enlund H: Customer feedback as a tool for improving phar-macy services. Int J Pharm Pract 3: 219−226, 1995 Airaksinen M, Ahonen R, Vertio H: Ihmisten kokemuksia apteekeista. Lääkintöhallituk-sen julkaisuja, Tervey- den edistäminen, Tutkimukset 7/1989, Lääkintöhallitus, Helsinki 1989 Airaksinen M: Customer feedback as a tool for improving pharmacy services in Fin-land. Väitöskirja. Kuopion yliopiston julkaisuja A, Farmaseuttiset tieteet 25, Kuopio 1996 Alastalo N, Jyrkkä J, Vainio K, Hämeen-Anttila K: Itsehoitolääkeneuvonnan toteutumi-nen: Haamuasiakastut- kimus apteekeissa. Fimea kehittää, arvioi ja informoi 14/2018, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea, 2018 http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-5624-94-6 Anttinen M, Hakola T, Saastamoinen A, Terävä V, Valliluoto S: Apteekkimarkkinoiden kehittäminen. Kilpailu- ja kuluttajaviraston selvityksiä 5/2020, Kilpailu-ja kuluttajavirasto, 2020 Biologiset lääkkeet. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea 2021 (viitattu 25.3.2021). https://www.fimea.fi/laaketurvallisuus_ja_tieto/biologiset-laakkeet Biosimilaarit. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea 2021 (viitattu 25.3.2021). www.fimea.fi/laaketurvallisuus_ja_tieto/biosimilaarit Biosimilars approved in Europe. Generics and biosimilars initiative (GaBi) 2021 (viitattu 23.3.2021). https://www.gabionline.net/Biosimilars/General/Biosimilars-approved-in-Europe Bocquet F, Paubel P, Fusier I, Cordonnier AL, Le Pen C, Sinegre M: Biosimilar granu-locyte colony-stimulating factor uptakes in the EU-5 markets: A descriptive analysis. Applied Health Economics and Health Policy 12(3): 315−326, 2014 Brax H, Fadlallah R, Al-Khaled L ym.: Association between physicians' interaction with pharmaceutical compa- nies and their clinical practices: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 12(4): e0175493, 2017 Brekke KR, Holmås TH, Straume OR: Margins and market shares: Pharmacy incentives for generic substitution. European Economic Review 61: 116–131, 2013 Brett K, yeung SST, Ford C: Pharmacist-led interventions for tobacco smoking cessa-tion: A review of clinical effectiveness and cost-effectiveness. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, 9 Sep, 2019 Brown T, Todd A, O`Malley C ym.: Community pharmacy-delivered interventions for public health priorities: A systematic review of interventions for alcohol reduction, smoking cessation and weight management, including meta-analysis for smoking ces-sation. BMJ Open 6(2): e009828, 2016 Chapman SR, Fitzpatrick RW, Aladul MI: Knowledge, attitude and practice of healthcare professionals towards infliximab and insulin glargine biosimilars: Result of a UK web-based survey. BMJ Open 7: e016730, 2017 Chen B, Nagai S, Armitage JO ym.: Regulatory and clinical experiences with biosimilar filgrastim in the U.S., the European Union, Japan, and Canada. Oncologist 24(4): 537−548, 2019 Cohen JP, Felix AE, Riggs K, Gupta A: Barriers to market uptake of biosimilars in the US. GaBI J 3(3): 108−115, 2014 Curto S, Ghislandi S, van de Vooren K, Duranti S, Garattini L: Regional tenders on biosimilars in Italy: An empi- rical analysis of awarded prices. Health Policy 116: 182−187, 2014 Dawoud D, Haines A, Wonderling D ym.: Cost effectiveness of advanced pharmacy services provided in the community and primary care settings: A systematic review. Pharmacoeconomics 37(10): 1241–1260, 2019 Dranitsaris G, Jacobs I, Kirchhoff C, Popovian R, Shane LG: Drug tendering: Drug supply and shortage implica- tions for the uptake of biosimilars. Clinicoecon Outcomes Res. 9: 573−584, 2017 Elliott R, Boyd M, Salema N-E ym.: Supporting adherence for people starting a new medication for a long- term condition through community pharmacies: A pragmatic randomised controlled trial of the New Me- dicine Service. BMJ Qual Saf 25(10): 747–758, 2016 Elliott R, Tanajewski L, Gkountouras G ym.: Cost effectiveness of support for people starting a new medication for a long-term condition through community pharmacies: An economic evaluation of the New Medicine Service (NMS) compared with normal practice. Pharmaco Economics 35(12): 1237–1255, 2017 Falit BP, Singh SC, Brennan TA: Biosimilar competition in The United States: Statutory incentives, payers, and pharmacy benefit managers. Health Aff. 2015 34(2): 294−301, 2015 186 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Fimean kanta biosimilaarien vaihtokelpoisuuteen. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämis-kes- kus Fimea 2021 (viitattu 25.3.2021). www.fimea.fi/laaketurvallisuus_ja_tieto/biosimilaarit/ fimean-kanta-biosimilaarien-vaihtokelpoisuuteen Frank RG: How much price competition can we expect from biosimilars? Kirjassa: Biosimilars: How much entry and price competition will result? s. 36−45. Toim. Matti-son N, Mestre-Ferrandiz J ja Towse A, Office of Health Economics, 2010 Frank RG, Shahzad M, Feldman WB, Kesselheim AS: Biosimilar competition: Early learning. Working paper 28460. NBER working paper series, National bureau of eco-nomic research, 2021 Garattini L, Curto A, van de Vooren K: Western European markets for biosimilar and generic drugs: Worth dif- ferentiating. Eur J Health Econ 16: 683–687, 2015 Hakoinen S, Honkala A, Vuorela M, Mononen N: Itsehoidon sudenkuopat: Tapauksena ravintolisä. Apteekkien ja luontaistuotekauppojen neuvonnan vertailua haamuasiakas-tapauksen avulla. Dosis 30(1): 48–59, 2014 Havo M: Sairaaloiden lääkehankinnat ja yhteistyö erityisvastuualueilla. Pro gradu –tutkielma, Helsingin yli- opisto 2013 Heikkilä J, Parkkamäki S, Salimäki J, Westermarck S, Pohjanoksa-Mäntylä M: Com-munity pharmacists' kno- wledge of COPD, and practices and perceptions of medica-tion counseling of COPD patients. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 13: 2065–2074, 2018 Heikkilä R: Lääkevaihto lääkkeiden käyttäjien ja lääkäreiden näkökulmasta Suomessa. Väitöskirja. Itä-Suomen yliopisto, Kuopio 2013 Heiskanen K, Ahonen R, Karttunen P, Kanerva R, Timonen J: Medicine shortages: A study of community phar- macies in Finland. Health Policy 119(2): 232–238, 2015 Herfindahl–Hirschman Index. yhdysvaltain oikeusministeriö 2018 (viitattu 25.3.2021). www.justice.gov/atr/herfindahl-hirschman-index Hintaputkien määrittely. Kela 2021 (viitattu 25.3.2021). www.kela.fi/ yhteistyokumppanit-laakeyritykset-hintaputkien-maarittely Ho M-J, Venci J: Improving the success of mailed letter intervention programs to influ-ence prescribing beha- viours: A review. Journal of Managed Care & Specialty Pharma-cy 18(8): 627−647, 2012 Hyttinen V, Jyrkkä J, Saastamoinen LK, Vartiainen A-K, Valtonen H: Patient and health care related factors asso- ciated with initiation of potentially inappropriate medication in community-dwelling older persons. Basic and Clinical Pharmacology and Toxicology, Aug 9, 2018. doi: 10.1111/bcpt.13096 Hämeen-Anttila K: Lääketiedon tarpeet ja lähteet: Väestökysely lääkkeiden käyttäjille. Fimea kehittää, arvioi ja informoi 2/2014, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea, 2014 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-5624-42-7 Hämeen-Anttila K, Mäntylä A, Jyrkkä J, Enlund H: Väestön näkemyksiä itsehoitolääk-keistä: Saatavuus, riskit ja tiedon saanti. Fimea kehittää, arvioi ja informoi 1/2014, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea, Helsinki 2014 Imfeld-Isenegger TL, Soares IB, Makovec UN ym.: Community pharmacist-led medica-tion review procedu- res across Europe: Characterization, implementation and remunera-tion. Res Social Adm Pharm. 16(8): 1057−1066, 2020. doi: 10.1016/j.sapharm.2019.11.002. Izhak O: Extra costs of integrity: Pharmacy markups ja generic substitution in Fin-land. DICE Discussion Paper 307, Düsseldorf University Press, Düsseldorf 2019 Jauhonen H-M, Merikoski M, Jyrkkä J, Hämeen-Anttila K: Lääkebarometri 2017: Kumppanuuden edellytyk- set lääkehoidossa. Fimea kehittää, arvioi ja informoi 7/2018, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea, 2018 Jauhonen H-M, Sarnola K: Biosimilaarien käyttöönotto. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 136(2): 193–198, 2020 Jokinen L: Terveyspalveluita vai myyntityötä: Apteekkien toiminnan strateginen kehit-täminen muuttuvassa toimintaympäristössä. Väitöskirja. Helsingin yliopisto 2020 Jommi C: Biosimilar drugs: Economic issues and Italian market perspectives. Phar-macoEconomics - Italian Research Articles 12(1): 17−31, 2010 Jormanainen V: Large-scale implementation and adoption of the Finnish national Kanta services in 2010– 2017: A prospective, longitudinal, indicator-based study. FinJeHeW 10(4): 381–395, 2018 Jormanainen V, Niemi A, Hämäläinen T ym.: Perusterveydenhuollon palvelut. Kirjassa: Covid-19-epidemian vaikutukset hyvinvointiin, palvelujärjestelmään ja kansantalouteen: Asiantuntija-arvio, syksy 2020. THL raportti 14/2020. s. 81–88. Toim. Kestilä L, Härmä V ja Rissanen P, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki 2020 Jyrkkä J, Ruotsalainen J, Hämeen-Anttila K: Lääkebarometri 2019: Lääkehoito hallus-sa? Fimea kehittää, arvioi ja informoi 1/2020, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskes-kus Fimea, Kuopio 2020 (viitattu 10.4.2021). https://www.fimea.fi/documents/160140/7325618/1+2020+L%C3%A4%C3%A4kebaromet- ri+2019+-+L%C3%A4%C3%A4kehoito+hallussa.pdf Kallio SE, Kiiski A, Airaksinen MSA ym.: Community pharmacists' contribution to med-ication reviews for older adults: A systematic review. J Am Geriatr Soc 66(8): 1613–1620, 2018 Kallio S, Kuosmanen P, Kvarnström K, Mononen N: Lisämyynti apteekeissa: Asiak-kaan vai apteekin ehdoilla? Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 30(1): 37–47, 2014 187 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Kalliomäki H, Airaksinen M, Dimitrow M: Apteekki terveydenhuollon palveluketjussa: Tutkimus Vantaan so- te-palveluvastaaville. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 36(2): 145−160, 2020 Kalso E, Klintrup K, Kastarinen H, Saastamoinen L, Helminen S, Välimäki J: Oksiko-donin ja fentanyylin käyttö avohoidossa. Suom lääkäril 74(23): 1512−1514, 2019 Kanerva S, Lehtomäki J, Airaksinen M: Syöpäpotilaan lääkeneuvonta: Potilaskoke-muksia sairaalasta ja avo- huollon apteekista. Dosis farmaseuttinen aikakauskirja 26(2): 110–126, 2010 Kari H, Kortejärvi H, Airaksinen M, Laaksonen R: Patient involvement is essential in identifying drug-related problems. Br J Clin Pharmacol 84(9): 2048–2058, 2018 Kaupanolevat biosimilaarit Suomessa. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea 2021 (vii- tattu 13.4.2021). https://www.fimea.fi/documents/160140/2378032/Biosimilaarit+Suomessa. pdf/31c2e790-1002-b494-8bd9-f40ea2861765?t=1614612756717 Kauppinen H: Kokemuksia sähköisen reseptin käyttöönoton vaikutuksista Suomessa: Tutkimus lääkäreiden, farmaseuttien ja proviisorien näkökulmasta. Väitöskirja. Itä-Suomen yliopisto, Kuopio 2018 Kekäle M: Chronic myeloid leukemia patients' adherence to tyrosine kinase inhibitors in Finland: A journey of eighty-six patients. Väitöskirja. Helsingin yliopisto 2016 Kiiski A, Airaksinen M, Mäntylä A ym.: An inventory of collaborative medication re-views for older adults: Evo- lution of practices. BMC Geriatr 19: 321, 2019 Kinnunen M, Laukkonen M-L, Linnosmaa I ym.: Mikä lääkkeissä maksaa? Selvitys lääkkeiden hintaan vaikutta- misesta ja ohjauksesta. Valtioneuvoston selvitys- ja tutki-mustoiminnan julkaisusarja 2021:19, Valtioneu- voston kanslia, Helsinki 2021 (viitattu 9.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-383-194-0 Kiviranta P, Hämeen-Anttila K: Lääkkeen käyttäjä lääkeinformaation keskiöön. Kansal-linen lääkeinformaa- tiostrategia 2021–2026. Fimea kehittää, arvioi ja informoi 2/2021, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskes- kus Fimea, Kuopio 2021 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-7299-16-6 Koskinen H, Juntunen L, Junttila T, Kurko T: Korvausjärjestelmään hyväksytyt uudet syöpälääkkeet: Kohtaa- vatko saatavuus ja hyödyt. Suom Lääkäril 74(6): 327–330, 2019 Koskinen H, Kurko T: Viitehintajärjestelmä ja hintakilpailu: Ontuva parivaljakko? Kelan tutkimusblogi 2016 (vii- tattu 13.4.2021). https://tutkimusblogi.kela.fi/arkisto/3198 Koskinen H, Kuusisto S: Aktiivista kilpailua vai muutaman markkinat? Viitehintajärjes-telmän tarkastelua. Ke- lan tutkimusblogi 2019 (viitattu 13.4.2021). https://tutkimusblogi.kela.fi/arkisto/4969 Koskinen H, Mikkola H, Saastamoinen LK, Ahola E, Martikainen JE: Time series analy-sis on the impact of ge- neric substitution and reference pricing on antipsychotic costs in Finland. Value Health 18(8): 1105-1112, 2015 Kuosmanen P: Nuorten arkielämän terveys- ja lääketiedon lukutaito: Tiedonhakustrate-giat ja tietolähteet ter- veyteen ja lääkkeisiin liittyvissä ongelmatilanteissa. Pro gradu -tutkielma. Helsingin yliopisto 2015 Kurko T: Deregulation of nicotine replacement therapy products in Finland: Reasons for pharmaceutical po- licy changes and reflections on smoking cessation practices. Väitöskirja. Helsingin yliopisto 2015 Kurko T, Linden K, Pietilä K, Sandström P, Airaksinen M: Community pharmacists' involvement in smoking ces- sation: Familiarity and implementation of the National smoking cessation guideline in Finland. BMC Public Health 10(1): 444, 2010 Lauhio A, Pitkälä K, Saastamoinen L, Helminen S, Autti-Rämö I: Vältä pregabaliinia ja trisyklisiä masennuslääk- keitä iäkkään hoidossa. Suomen lääkärilehti 73(21): 1370–1371, 2018 Leikola S: Development and application of comprehensive medication review proce-dure to communi- ty-dwelling elderly. Väitöskirja. Helsingin yliopisto 2012 Loh ZWR, Cheen MHH, Wee HL: Humanistic and economic outcomes of pharmacist-provided medication review in the community-dwelling elderly: A systematic review and meta-analysis. J Clin Pharm Ther 41: 621−633, 2016 Lämsä E: Pharmacy customers’ experiences with electronic prescriptions: A survey during the nationwide implementation. Väitöskirja. Itä-Suomen yliopisto 2019 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea: Tiedolla järkevään lääkkeiden käyt-töön: Lääkeinformaatio- toiminnan nykytila ja strategia vuoteen 2012. Fimea kehittää, arvioi ja informoi 1/2012, Lääkealan turvalli- suus- ja kehittämiskeskus Fimea, 2012 (vii-tattu 9.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN 978-952-5624-20-5 Mack A: Norway, biosimilars in different funding systems: What works? GaBI J 4(2): 90−92, 2015 Mansoor S, Krass I, Costa D, Aslani P: Factors influencing the provision of adherence support by community pharmacists: A structural equation modeling approach. Res Soc Adm Pharm 11: 769–783, 2015 Martikainen J: Biosimilaareista odotetaan säästöjä lääkekustannuksiin. Sosiaalivakuu-tus 2018 (viitattu 13.4.2021). https://sosiaalivakuutus.fi/biosimilaareista-odotetaan-saastoja-laakekustannuksiin/ Medicines. Euroopan lääkevirasto (EMA). European Medicines Agency 2021 (viitattu 4.1.2021). https://www.ema.europa.eu/en/medicines Mestre-Ferrandiz J, Towse A, Berdud M: Biosimilars: How can payers get long-term savings? Pharmacoecono- mics 34: 609–616, 2016 Mielonen J, Saranto K, Kuusisto H, Kemppi A, Kinnunen U-M: Ikääntyvien näkemyksiä sosiaali- ja terveyden- huollon sähköisistä palveluista. Gerontologia 35(1): 3–12, 2021 Mononen N: From paper to cyber: Medicines information as a strategic goal in Finland and the European Union. Väitöskirja. Helsingin yliopisto 2020 188 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Mononen N, Airaksinen M, Hämeen-Anttila K, Helakorpi S, Pohjanoksa-Mäntylä M: Trends in the receipt of medicines information among Finnish adults in 1999–2014: A nationwide repeated cross-sectional survey. BMJ Open 9(6): e026377, 2019 Mononen N, Järvinen R, Hämeen-Anttila K ym.: A national approach to medicines in-formation research: A systematic review. Res Soc Adm Pharm 14(12): 1106–1124, 2018 Mossialos E, Courtin E, Huseyin N ym.: From “retailers” to health care providers: Transforming the role of com- munity pharmacists in chronic disease management. Health Policy 119: 628–639, 2015 Mäklin S, Laukkonen M-L, Aaltonen K ym.: Lääkehoidon kokonaiskustannukset ja ap-teekkitalous: Esiselvitys. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2020:1, Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki 2020 Parkkamäki S: Voimaantumiseen pohjautuva tyypin 2 diabeteksen omahoidon tuki apteekissa: Esimerkkinä Mäntyharjun Havu-apteekki. Väitöskirja. Helsingin yliopisto 2013 Perraudin C, Bugnon O, Pelletier-Fleury N: Expanding professional pharmacy services in European commu- nity setting: Is it cost-effective? A systematic review for health policy considerations. Health policy 120: 1350−1362, 2016 Peura S, Jantunen J, Salimäki J, Leinonen L, Haahtela T, Kauppi P: Is pharmacy per-sonnel a significant source of information for patients with asthma? Dosis farmaseut-tinen aikakauskirja 35(2): 106–116, 2019 Pirilä E, Lämsä E, Rainio R, Timonen J: Apteekin asiakkaiden kokemukset ja mielipi-teet lääkevaihdosta, edulli- semmista lääkevalmisteista ja hintaneuvonnasta. Dosis far-maseuttinen aikakauskirja 35(4): 306–320, 2019 Pohjanoksa-Mäntylä M: Medicines information sources and services for consumers: A special focus on the In- ternet and people with depression. Väitöskirja. Helsingin yli-opisto 2010 Pääministeri Sanna Marinin hallitusohjelma 10.12.2019. Osallistava ja osaava Suomi -sosiaalisesti, taloudel- lisesti ja ekologisesti kestävä yhteiskunta. Valtioneuvoston julka-isuja 2019:31, Helsinki 2019 (viitattu 9.4.2021). https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/161931 Rainio R, Ahonen R, Timonen J: The content of patient counseling about interchange-able medicines and ge- neric substitution in Finnish community pharmacies: A survey of dispensers. BMC Health Serv Res 19(1): 1–10, 2019 Regina S: ”Pitääkö pohtia miksi joku käyttää?” Unettomuus ja sen hoito, apteekkifar-maseuttien näkemyksiä, kokemuksia ja käytäntöjä. Väitöskirja. Helsingin yliopisto 2017 Reinikainen L, Hyvärinen A, Happonen P: Apteekkien tilinpäätösanalyysi vuosilta 2014–2017. Fimea kehittää, arvioi ja informoi 2, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämis-keskus Fimea, Helsinki 2019 Reinikainen L, Hyvärinen A, Kokko M, Jauhonen H-M, Happonen P: Lääketaksan, ap-teekkimaksun ja apteek- kiveron kehittäminen Suomessa: Selvitys muutosehdotuksista, muutosten esteistä ja mahdollisista muu- tostekijöistä. Fimea kehittää, arvioi ja informoi 1/2021, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea, Kuopio 2021 Rémuzat C, Kapuśniak A, Caban A ym.: Supply-side and demand-side policies for biosimilars: An overview in 10 European member states. J Mark Access Health Policy 5(1): 1307315, 2017 Renwic MJ, Smolina K, Gladstone EJ, Weymann D, Morgan SG: Postmarket policy considerations for biosimilar oncology drugs. Lancet Oncol. 17(1): 31−38, 2016 Rikala M, Enlund H, Hämeen-Anttila K, Kuoppala J: Lääkkeet, lääkekorvaukset ja hoi-topäätöksiin osallistumi- nen: Väestön näkökulma. Fimea kehittää, arvioi ja informoi 3/2016, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämis- keskus Fimea, 2016 (viitattu 6.4.2021). http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-5624-60-1 Ruokoniemi P, Klintrup K, Kastarinen H, Helminen S, Saastamoinen L, Leinonen J: Biosimilaarien käyttöön- otossa pallo on lääkäreillä. Suomen lääkärilehti 75(22): 1382–1383, 2020 Saastamoinen LK, Lauhio A, Helminen S, Välimäki J, Autti-Rämö I, Kalso E: Kodeii-nilääkkeiden määräämisestä palautetta postitse. Suom Lääkäril 72(24): 1575–1577, 2017 Saastamoinen LK, Verho J: Drug expenditure of high-cost patients and their character-istics in Finland. Euro- pean Journal of Health Economics 14(3): 495–502, 2013 Saastamoinen LK, Verho J: Register-based indicators for potentially inappropriate medication in high-cost pa- tients with excessive polypharmacy. Pharmacoepidemiolo-gy and Drug Safety 24(6): 610–618, 2015 Sairausvakuutuksesta korvattavat lääketoimitukset (9105RS001). Kela 2021 (viitattu 27.3.2021). https://tilastot.kela.fi/ San-Juan-Rodriguez A, Newman TV, Hernandez I ym.: Impact of community pharma-cist-provided preventive services on clinical, utilization, and economic outcomes: An umbrella review. Preventive medicine 115: 145−155, 2018 San Miguel L, Baeten R, Remmen R ym.: Obstacles to the recognition of medical pre-scriptions issued in one EU country and presented in another. European Journal of Public Health 23(6): 972–974, 2013 Sarnola, K, Merikoski M, Jyrkkä J ym.: Biosimilaarien käyttöönotto Suomessa: Lääkä-reiden näkemyksiä. Fimea kehittää, arvioi ja informoi 4/2019, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea, 2019 Siikanen M: Industrial organization study on spilover between pharmaceutical markets. Aalto University doctoral dissertations 131/2019. Väitöskirja. Aalto yliopisto 2019 Sinnemäki J: Automated dose dispensing service for primary care patients and its impact on medication use, quality and safety. Väitöskirja. Helsingin yliopisto 2020 189 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 VALTIONEUVOSTON SELVITyS- JA TUTKIMUSTOIMINNAN JULKAISUSARJA 2021:32 Sinnemäki J, Airaksinen M, Valaste M, Saastamoinen LK: Impact of the automated dose dispensing with medi- cation review on geriatric primary care patients drug use in Finland: A nationwide cohort study with mat- ched controls. Scand J Prim Health Care 35(4): 379–386, 2017 Soares IB, Imfeld-Isenegger T, Makovec UN ym.: A survey to assess the availability, implementation rate and remuneration of pharmacist-led cognitive services throughout Europe. Res Social Adm Pharm. 16(1): 41−47, 2020 Sosiaali- ja terveysministeriö: Lääkepolitiikka 2020: Kohti tehokasta, turvallista, tarkoi-tuksenmukaista ja ta- loudellista lääkkeiden käyttöä. Sosiaali- ja terveysministeriön jul-kaisuja 2011:2, Sosiaali- ja terveysministe- riö, Helsinki 2011 Sosiaali- ja terveysministeriö: Rationaalisen lääkehoidon toimeenpano-ohjelma: Loppu-raportti. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 15/2018, Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki 2018a Sosiaali- ja terveysministeriö: Rationaalinen lääkkeen määrääminen, toimittaminen ja käyttö nykyisissä ja tulevissa SOTE-rakenteissa. Sosiaali- ja terveysministeriön raport-teja ja muistioita 12/2018, Sosiaali- ja ter- veysministeriö, Helsinki 2018b Sosiaali- ja terveysministeriö: Rationaalisen lääkehoidon tiedonhallinnan kehittäminen. Työryhmän raportti. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 11/2018, 2018c Sosiaali- ja terveysministeriö: Näkökulmia lääkehoitoon ja lääkejakeluun liittyvistä muu-tostarpeista: Virka- miesmuistio. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2019:5, Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki 2019 Sote-uudistus: Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelma. (Viitattu 25.3.2021). https://soteuudistus.fi/tulevaisuuden-sosiaali-ja-terveyskeskus-ohjelma#palvelujen%20saatavuus Stubbings J, Nutescu E, Durley SF, Bauman JL: Payment for clinical pharmacy ser-vices revisited. Pharmacot- herapy 31(1): 1–8, 2011 Takkinen P, Siitonen P, Taimi A-K, Hyvärinen M-L, Lahtela-Kakkonen M: Asiakaspalve-lun laatu apteekin resep- tintoimituksessa: Asiakkaiden ja farmaseuttien odotuksia ja kokemuksia. Dosis farmaseuttinen aikakaus- kirja 36(4): 446–467, 2020 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos: Lääkehoidon tiedonhallinnan konsepti. Versio 1.0. 6/2020. Terveyden ja hy- vinvoinnin laitos, 2020 Toivo T: Prospective medication risk management in primary care: Enhancing coordi-nation of care and com- munity pharmacists' participation. Väitöskirja. Helsingin yliopis-to 2020 Toivo T, Airaksinen M, Dimitrow M ym.: Enhanced coordination of care to reduce med-ication risks in older home care clients in primary care: A randomized controlled trial. BMC Geriatr 19(1): 332, 2019 Tolonen H, Kurki P, Airaksinen M, Hämeen-Anttila K, Ruokoniemi P: Biologisten lääk-keiden lääkevaihto aptee- keissa: Näkemyksiä mahdollisesta lääkevaihdosta ja siihen liittyvistä lääkitysturvallisuustekijöistä. Fimea kehittää, arvioi ja informoi 5/2019, Lääke-alan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea, 2019 Uosukainen H, Turunen J, Ilomäki J, Bell S: Community pharmacy services for drug misuse: Attitudes and prac- tices of Finnish pharmacists. Int J Drug Policy 25(6): 1139–1142, 2014 Wang y, yeo QQ, Ko y: Economic evaluations of pharmacist -managed services in people with diabetes melli- tus: A systematic review. Diabet. Med. 33: 421−427, 2016 Westerling A: Information technology development needs in community pharmacies: A strategic approach. Väitöskirja. Helsingin yliopisto 2011 WHO Europe: The legal and regulatory framework for community pharma- cies in the WHO European Region. WHO Regional Office for Europe, Copenha- gen 2019 (viitattu 14.4.2021). https://www.euro.who.int/en/publications/abstracts/ the-legal-and-regulatory-framework-for-community-pharmacies-in-the-who-european-region-2019 Viitehintaryhmä. Lääkkeiden hintalautakunta 2020 (viitattu 25.3.2021). www.hila.fi/viitehintajarjestelma/#Viitehintaryhma Vogler S, Schneider P: Do pricing and usage-enhancing policies differ between bio-similars and generics? Fin- dings from an international survey. GaBI J. 6(2): 79−88, 2017 Voipio-Pulkki L-M, Närhi U, Voutilainen P ym.: Lääkehuolto ja palvelurakenneuudistus. Dosis 29(1): 6−10, 2013 Vuorela M: Tutkimus terveyspalvelujen käytöstä ja lääkehoidon seurannasta. Pro gradu −tutkielma. Helsingin yliopisto 2014 Väestö asuinpaikan kaupunki-maaseutu-luokituksen sekä sukupuolen ja iän mukaan, 2000–2019. Tilastokes- kuksen PxWeb-tietokannat (StatFin). Tilastokeskus (Statistics Finland) 2021 (viitattu 13.4.2021). https://pxnet2.stat.fi/PXWeb/pxweb/fi/StatFin/StatFin__vrm__vaerak/statfin_vaerak_pxt_11s3.px/ Väestö iän (1–v. 0–112) ja sukupuolen mukaan, 1972–2019. Tilastokeskuksen PxWeb-tietokannat (StatFin). Tilastokeskus (Statistics Finland) 2021 (viitattu 13.4.2021). https://pxnet2.stat.fi/PXWeb/pxweb/fi/StatFin/ StatFin__vrm__vaerak/statfin_vaerak_pxt_11rd.px/ ylempää erityiskorvausta ja lisäkorvausta koskeva poikkeava lääkekohtainen omavas-tuu. Kela 2020 (viitattu 6.4.2021). https://www.kela.fi/laakekustannusten-omavastuut#poikkeava ylä-Rautio H, Siissalo S, Leikola S: Drug-related problems and pharmacy interventions in non-prescription me- dication, with a focus on high-risk over-the-counter medications. Int J Clin Pharm 42(2): 786–795, 2020 tietokayttoon. ISBN PDF 978-952-383-409-5 ISSN PDF 2342-6799