Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2013:45 Sosiaali- ja terveydenhuollon JÄRJESTÄMISLAIN VALMISTELU- RYHMÄN LOPPURAPORTTI Helsinki 2013 2 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖLLE Sosiaali- ja terveysministeriö asetti 4.4.2013 valmisteluryhmän, jonka tehtävänä oli valmistel- la hallituksen esityksen muotoon laadittu ehdotus laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestä- misestä, joka sisältää kuntauudistuksen edellyttämät välttämättömät säännökset sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä ja rahoittamisesta. Valmisteluryhmää täydennettiin 11.4.2013. Valmisteluryhmän esitysten tuli toimeksiannon mukaan perustua hallitusohjelman kirjauksiin, hallituksen puolivälikirjaukseen sekä selvityshenkilötyöryhmän esityksiin. Pääministeri Jyrki Kataisen hallituksen ohjelman mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon laa- dukkaiden, vaikuttavien ja oikea-aikaisten palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden varmistami- seksi uudistetaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakennetta osana kuntarakenteen uudis- tamista. Kuntien ja sosiaali- ja terveysalueiden yhteisiä tehtäviä varten on viisi erityisvastuu- aluetta (erva). Erityisvastuualueen tehtäviin kuuluvat muun muassa vaativat keskitettävät terveyden- ja sosiaalihuollon palvelut sekä tutkimukseen, kehittämiseen ja koulutukseen liitty- viä tehtäviä. Sosiaali- ja terveysministeriö asetti palvelurakenneuudistuksen tueksi selvityshenkilötyöryh- män toimikaudelle 3.12.2012 - 28.2.2013. Selvityshenkilötyöryhmän tehtävänä oli yhteistyös- sä kentän toimijoiden kanssa tukea palvelurakenneuudistuksen valmistelua selvittämällä alu- eellisesti parhaita sosiaali- ja terveydenhuollon ratkaisuja. Selvityshenkilötyöryhmä luovutti ehdotuksensa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen uudistamiseksi 19.3.2013 (STM raportteja ja muistioita 2013:7). Hallitus sopi 21.3.2013 valtiontalouden kehyksistä vuosille 2014 - 2017. Kehyspäätöksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksen tavoitteena on vahvoihin kuntiin perustuva, pääsääntöisesti kaksitasoinen integroitu sosiaali- ja terveydenhuollon palve- lurakenne, jossa uuden laajan perustason tehtävien järjestämis- ja rahoitusvastuu on kunnilla. Tavoitteena on turvata sosiaali- ja terveydenhuollon lähipalvelut. Laajan perustason sosiaali- ja terveyspalvelut järjestetään pääsääntöisesti vastuukuntamallilla. Vastuukuntamallin perus- teista säädetään kuntalaissa. Vastuukuntina voivat toimia maakuntien keskuskaupungit ja luontaisiin työssäkäyntialueisiin perustuvat vahvat kunnat, joilla on riittävä kantokyky. Ke- hyspäätöksen 27.3.2013 mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain valmistelu käynnistetään välittömästi. Järjestämislaki tulee voimaan vuoden 2015 alussa. Sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistusta viedään eteenpäin yhdessä kuntauudistuksen kanssa ja sosiaali- ja terveyspalvelut järjestetään kuntapohjaisesti. Sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistuksen jatkovalmistelun perusteet olivat hallituksen puoliväli- kirjauksen ja kehyslinjauksen 21.3.2013 mukaan seuraavat: - Alle 20 000 asukkaan kunnalla on rahoitusvastuu asukkaidensa sosiaali- ja terveyspalve- luista, mutta ei itsenäistä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuuta. Kunnan tulee kuulua pääsääntöisesti vastuukuntamallilla hallinnoituun sosiaali- ja terveysalueeseen, joka pystyy järjestämään laajan perustason palvelut. - Vähintään noin 20 000–50 000 asukkaan kunnille säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaissa oikeus järjestää perustason sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita. Muiden sosiaali- ja terveyspalvelujensa saatavuuden turvaamiseksi 20 000–50 000 asuk- kaan kunnan on kuuluttava toiminnalliseen kokonaisuuteen, pääsääntöisesti vastuukun- 3 tamallilla hallinnoitavaan sosiaali- ja terveysalueeseen. Laajan perustason sosiaali- ja terveyspalvelut, kuten erikoissairaanhoito ja vaativat sosiaalipalvelut (tai osa palveluista) järjestetään sosiaalihuollon ja terveydenhuollon integraatio varmistaen. - Vähintään noin 20 000–50 000 asukkaan kunnissa järjestetään niin sanotun peruserikois- sairaanhoidon palveluita siten, kuin se on kunnan perustason sosiaali- ja terveydenhuol- lon ja koon kannalta tarkoituksenmukaista. Nykyisiä aluesairaaloita hyödynnetään palve- lutuotannossa. Vähintään noin 50 000 asukkaan kunnat voivat järjestää laajan perustason palveluita. - Vaativia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita varten muodostetaan viisi erityisvastuu- aluetta, jotka koordinoivat koko perustason sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämistä, eri sairaaloiden ja muiden sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden keskinäistä työnjakoa ja yhteistyötä niin, että se tukee sosiaali- ja terveydenhuollon tarkoituksenmu- kaista toimintaa ja erityisosaamista. - Metropolialueen sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen ratkaistaan erikseen. Muis- ta alueellisista poikkeuksista päätetään osana järjestämislakia. Kielelliset oikeudet turva- taan järjestämislain valmistelun yhteydessä. - Sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistuksen alkuvaiheessa nykyiset sairaanhoitopiirit voivat jäsenkuntien niin halutessa jatkaa nykyisen kaltaisina kuntayhtyminä, mutta vuoteen 2017 mennessä nykyiset sairaanhoitopiirit hallinnollisina organisaatioina puretaan. - Erityisvastuualueet vastaavat vaativan keskitettävän erikoissairaanhoidon palveluiden sekä keskitettävien sosiaalihuollon palveluiden koordinoinnista ja ohjauksesta. Erva vas- taa myös tutkimuksen, kehittämisen ja koulutuksen koordinoinnista. Sosiaali- ja terve- ysministeriö vastaa sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisesta ohjauksesta ja koordinaa- tiosta. Valmisteluryhmä on kokoontunut 11 kertaa. Valmisteluryhmän työ on perustunut erityisesti hallituksen kehysriihessä tekemiin päätöksiin sekä pääministeri Kataisen asettaman, kansan- edustaja Petteri Orpon johtaman koordinaatioryhmän 8.5.2013 julkaisemiin linjauksiin. Koor- dinaatioryhmä täsmensi edellä todettua kehysriihen päätöstä. Keskeisin täsmennys koski kun- tien äänivallan määräytymistä. Linjausten mukaan kuntien äänivalta sosiaali- ja terveyden- huollosta päätettäessä perustuisi kunnan asukaslukuun ilman niin sanottuja äänileikkureita. Koordinaatioryhmän linjausten perusteella hallitus antoi eduskunnalle pääministerin ilmoituk- sen sekä kuntajakolain muuttamiseksi annettua hallituksen esitystä (HE 31/2013) täydentävän hallituksen esityksen (HE 53/2013). Talouspoliittinen ministerivaliokunta linjasi kokouksessaan 19.11.2013, että sosiaali- ja ter- veydenhuollon uudistus jatkuu pääosin Orpon koordinaatiotyöryhmän linjausten mukaisesti. Orpon linjauksista päätettiin kuitenkin poiketa niin, että alle 20 000 asukkaan kunta voi kuulua suoraan sosiaali- ja terveysalueeseen. Lisäksi jokaisella kunnalla, myös perustason alueeseen kuuluvilla kunnilla, on oma edustaja sosiaali- ja terveysalueen toimielimen tai kuntayhtymän päätöksenteossa. Valmisteluryhmän käytössä ovat olleet aiempien sosiaali- ja terveysministeriön työryhmien ja selvityshenkilöiden raportit sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän ja palvelurakenteen uudis- tamisesta. Valmisteluryhmän tuli toimeksiantonsa mukaan määritellä vastuukuntana toimimisen edellyt- tämät kantokykytekijät ja niiden mahdolliset poikkeusperusteet. Vastuukuntamallin määrittely sosiaali- ja terveydenhuollon osalta tuli tehdä yhteistyössä valtiovarainministeriön kanssa. 4 Valmisteluryhmän puheenjohtajana toimi ylijohtaja Kirsi Varhila ja varapuheenjohtajana ylijohtaja Aino-Inkeri Hansson, molemmat sosiaali- ja terveysministeriöstä. Valmisteluryhmän jäseniksi nimettiin kuntayhtymän johtaja Maire Ahopelto, Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä ylijohtaja Marina Erhola, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos hyvinvointipäällikkö Sirpa Ernvall, Hollolan kunta, Peruspalvelukeskus Oiva varatoimitusjohtaja Tuula Haatainen, Suomen Kuntaliitto ry tutkimusprofessori Heikki Hiilamo, Kansaneläkelaitos sairaanhoitopiirin johtaja Göran Honga, Vaasan sairaanhoitopiiri sairaanhoitopiirin johtaja Rauno Ihalainen, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri toimitusjohtaja Pentti Itkonen, Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri (Eksote) ylisosiaalineuvos Aulikki Kananoja johtaja Tarja Kauppila, Itä-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus ylilääkäri Minerva Krohn, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos johtaja Maija Kyttä, Turun kaupunki ylijohtaja Päivi Laajala, valtiovarainministeriö perusturvajohtaja Sanna-Tuulia Lehtomäki, Euran kunta sairaanhoitopiirin johtaja Hannu Leskinen, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri toimitusjohtaja Aki Linden, Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri LT, MMM, dosentti Sari Mäkimattila johtava ylilääkäri Sari Mäkinen,Valtakunnallisen kansanterveystyön johtajaverkoston puheen- johtaja yhtymäjohtaja Markku Puro, Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymä apulaiskaupunginjohtaja Jukka T. Salminen, Vantaan kaupunki sosiaalityön päällikkö Päivi Saukko, Seinäjoen kaupunki johtaja Riitta Särkelä, SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry apulaiskaupunginjohtaja Pekka Utriainen, Jyväskylän kaupunki valtiotieteiden kandidaatti Harry Yltävä, Raaseporin kaupunki sekä valmisteluryhmän sihteeristönä toimivat jäsenet hallitusneuvos Pekka Järvinen, sosiaali- ja terveysministeriö hallitusneuvos Anne Koskela, sosiaali- ja terveysministeriö hallitusneuvos Anne Kumpula, sosiaali- ja terveysministeriö johtava lakimies Sami Uotinen, Suomen Kuntaliitto ja hallitusneuvos Auli Valli-Lintu, valtiovarainministeriö. Lisäksi valmisteluryhmän ja sihteeristön pysyviksi asiantuntijoiksi kutsuttiin ylitarkastaja Antti Alila, sosiaali- ja terveysministeriö osastopäällikkö Outi Antila, sosiaali- ja terveysministeriö neuvotteleva virkamies Kari Haavisto, sosiaali- ja terveysministeriö ylitarkastaja Noora Heinonen, sosiaali- ja terveysministeriö hallitusneuvos Lotta Hämeen-Anttila, sosiaali- ja terveysministeriö hallitusneuvos Riitta-Maija Jouttimäki, sosiaali- ja terveysministeriö lääkintöneuvos Timo Keistinen, sosiaali- ja terveysministeriö apulaisosastopäällikkö Olli Kerola, sosiaali- ja terveysministeriö lääkintöneuvos Jukka Mattila, sosiaali- ja terveysministeriö esittelijäneuvos Arja Myllynpää, Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira erikoistutkija Eeva Nykänen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 5 lainsäädäntöneuvos Sten Palmgren, oikeusministeriö osastonjohtaja Markku Pekurinen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos hallitusneuvos Päivi Salo, sosiaali- ja terveysministeriö neuvotteleva virkamies Marjukka Vallimies-Patomäki, sosiaali- ja terveysministeriö johtaja Kristina Wikberg, Suomen Kuntaliitto ry johtaja Liisa-Maria Voipio-Pulkki, sosiaali- ja terveysministeriö, ja johtaja Päivi Voutilainen, sosiaali- ja terveysministeriö. Valmisteluryhmän teknisinä sihteereinä ovat toimineet osastosihteeri Jaana Aho, sosiaali- ja terveysministeriö osastosihteeri Jenni Lahtinen, sosiaali- ja terveysministeriö osastosihteeri Hang Pham, sosiaali- ja terveysministeriö, osastosihteeri Riikka Friberg, sosiaali- ja terveysministeriö, ja osastosihteeri Pirjo Suuronen, sosiaali- ja terveysministeriö. Valmisteluryhmä perusti työnsä tueksi seuraavat jaostot: 1) Metropolialueen erityiskysymyksiä selvittävä jaosto Jaoston puheenjohtajana toimi johtaja Liisa-Maria Voipio-Pulkki sosiaali- ja terveysminis- teriöstä 2) Perustuslaillisia erityiskysymyksiä selvittävä jaosto Jaoston puheenjohtajana toimi hallitusneuvos Päivi Salo sosiaali- ja terveysministeriöstä 3) Hankintoja, kilpailutusta ja valtiontukia selvittävä jaosto Jaoston puheenjohtajana toimi johtava lakimies Sami Uotinen Suomen Kuntaliitosta 4) Sosiaali- ja terveydenhuollon erityisvastuualueiden (erva) tehtäviä sekä palvelujärjes- telmän kansallista ohjausta selvittävä jaosto Jaoston puheenjohtajana toimi hallitusneuvos Anne Kumpula sosiaali- ja terveysministeri- östä Valmisteluryhmän tukena on kokoontunut sosiaali- ja terveysministeriön apulaisosastopäällik- kö Olli Kerolan johdolla epävirallinen rahoitustyöryhmä. Valvontaa ja ohjausta koskevia säännöksiä on valmisteltu aluehallintovirastojen ja Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavi- raston työnjakoa selvittäneessä työryhmässä, jonka puheenjohtajana on osastopäällikkö Raimo Ikonen sosiaali- ja terveysministeriöstä. Jaostojen ja muiden valmisteluun osallistuneiden ryhmien kokoonpanot on todettu valmistelu- ryhmän muistion liitteessä. Valmisteluryhmä on kuullut työnsä aikana eri asiantuntijoita ja sidosryhmien edustajia. Valmisteluryhmän ja sen jaostojen kuulemat henkilöt on todettu valmisteluryhmän muistion liitteessä. Valmisteluryhmä luovutti väliraporttinsa 27.6.2013 (Sosiaali- ja terveysministeriön raport- teja ja muistioita 2013:15). Siihen sisältyi toimeksiannon mukaiset alustavat ehdotukset - tehtävistä, joista noin 20 000 - 50 000 asukkaan kunnalla sekä yli 50 000 asukkaan kunnalla voi olla järjestämisvastuu, - kuntien keskinäisistä rahoitusjärjestelyistä, - vastuukuntamallin kuvauksesta sosiaali- ja terveyspalvelujen osalta, - selvitys erityisvastuualueiden tehtävistä, sekä vaihtoehdoista yliopistollisten sairaa- loiden omistuksen ja hallinnan järjestämiseksi. 6 Jatkotyönsä tueksi valmisteluryhmä pyysi kunnilta ja eräiltä muilta tahoilta lausunnot välira- portista 11.10.2013 mennessä. Lausuntoyhteenvedossa otettiin huomioon kaikki ne lausunnot, jotka oli lisäajan myöntämisen perusteella toimitettu ministeriöön 18.10.2013 mennessä. Lau- sunnon antaneita eri tahoja oli yhteensä 383. Näistä kuntia oli 286, sosiaali- ja terveydenhuol- lon kuntayhtymiä tai muita kuntien yhteistoiminta-alueita 32, ja muita tahoja 65. Lausunto- pyynnössä vastaajia pyydettiin arvioimaan sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen kriteereiden selkeyttä, järjestämisvastuun jakautumista sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen välillä, erityisvastuualueen asemaa ja toimivaltaa, vastuukuntamallia, alueiden rahoi- tusta sekä uudistuksen toimeenpanoa ja aikataulua. Kyselyyn oli lisäksi varattu avointa vasta- ustilaa lausunnon antajien yleisille väliraporttia koskeville kommenteille. Lausunnoissa tehtiin paljon ehdotuksia sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen kriteeri- en selkeyttämiseksi. Sekä sosiaali- ja terveysalueen että perustason alueen osalta kriteereihin kaivattiin joustavuutta alueiden muodostumisperiaatteisiin ja hallintomalliin. Useissa lausun- noissa toivottiin joustoa asukasluvun määrittelyyn, eikä tarkasti määriteltyä asukaslukua pidet- ty välttämättä kaikkein tarkoituksenmukaisimpana alueen kantokykyä mittaavana kriteerinä. Yhtäältä useissa lausunnoissa tuotiin esille, että väestöpohjakriteeri voisi koskea yhden kun- nan väkiluvun sijasta koko alueen yhteenlaskettua asukasmäärää. Toisaalta monissa lausun- noissa otettiin kantaa, että 50 000 asukkaan väestöpohja on liian vähäinen erikoissairaanhoi- don järjestämiselle ja saattaa johtaa nykyisten sairaanhoitopiirien pilkkoutumiseen. Perustason alueiden kriteerien selkeyttämiseksi tehtiin pääpiirteittäin samankaltaisia ehdotuk- sia kuin sosiaali- ja terveysalueidenkin kohdalla. Tyypillisimmin lausunnoissa toivottiin mah- dollisuutta olemassa olevan kuntien välisen yhteistoiminnan, kuten Paras-lain perusteella muodostettujen yhteistoiminta-alueiden, säilyttämiseen. Yhteistoiminnan säilyttäminen edel- lyttäisi sitä, että vastuukuntamallin lisäksi alueen hallinto olisi mahdollista toteuttaa kuntayh- tymämallilla. Puolet kaikista vastaajista arvioi, ettei järjestämisvastuun jakautumisesta alueiden kesken ole tarpeen säätää väliraportissa esitettyä tarkemmin. 44 prosenttia vastaajista oli puolestaan sitä mieltä, että sosiaali- ja terveysalueen järjestämisvastuun alaisiksi olisi tarpeen säätää enemmän palveluja, mitä väliraportissa esitetään. Ehdotetuimpia sosiaali- ja terveysalueen järjestämis- vastuulle määriteltäviä palveluja olivat lastensuojelu, vammais- ja kehitysvammapalvelut sekä päihdehuolto. Noin 60 prosenttia kaikista vastaajista arvioi, että erityisvastuualueilla voisi olla sosiaali- ja terveys- ja perustason alueita sitovaa päätösvaltaa. Puolet lausuneista oli sitä mieltä, että eri- tyisvastuualue voisi kieltää sosiaali- ja terveysaluetta tuottamasta palveluja, jotka ovat jonkin objektiivisen kriteerin perusteella tärkeää keskittää vain jollekin tai joillekin sosiaali- ja terve- ysalueille. Lisäksi työryhmän linjaus erityisvastuualueista kilpavarustelun estäjänä sai lausujil- ta kannatusta. Vastuukuntamallia koskevissa kysymyksissä oli huomattavan paljon hajontaa kuntakoon mu- kaan. Yli 50 000 asukkaan kunnista vain hieman yli puolet piti sosiaali- ja terveysalueen vas- tuukunnan toimielimen otto-oikeuden kieltämistä hyväksyttävänä, kun muista kunnista otto- oikeuden kieltämisen hyväksyi 84 prosenttia. 94 prosenttia yli 50 000 asukkaan kunnista piti hyväksyttävänä, että kuntien äänivalta sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen toimielimessä jakautuisi kuntien asukasluvun mukaan ilman äänileikkureita. Sen sijaan 89 prosenttia kaikista alle 50 000 asukkaan kunnista ei pitä- nyt äänimäärän sitomista asukaslukuun ilman äänileikkuria hyväksyttävänä. Kaikista kunta- 7 vastaajista 75 prosenttia koki tarpeelliseksi, että kunnilla olisi oikeus sopia vastuukunnan hallinnosta ja päätöksenteosta myös toisin kuin laissa on säädetty. Kuntayhtymämallin mah- dollisuus oli tyypillisin kyselyn avovastausosiossa esiin noussut teema, ja kuntayhtymää toi- vottiin useissa lausunnoissa sekä sosiaali- ja terveysalueelle että perustason alueelle mahdolli- seksi hallintomalliksi. Yli 60 prosenttia kaikista vastaajista arvioi, että päätökset sosiaali- ja terveysalueiden ja perus- tason alueiden rahoitusmallista tulisi tehdä kuntien määräenemmistöllä yksinkertaisen enem- mistön sijasta. Suosituimpana määräenemmistön ratkaisutapana pidettiin kuntien lukumäärää. Uudistuksen rahoitusta arvioitiin laajasti sekä kyselyn avovastauksissa että kirjallisissa lau- sunnoissa. Useissa lausunnoissa todettiin, että sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoitus olisi tärkeää uudistaa yksikanavaiseksi. Osan ehdotuksista mukaan rahoituksen uudistamisesta voisi säätää jo järjestämislain säätämisen yhteydessä. Rahoitukseen liittyvät maininnat olivat toisek- si yleisin esiin noussut teema kyselyn avovastausosiossa. Kaksi kolmannesta alle 20 000 asukkaan kunnista koki, ettei uudistuksen ja sen toimeenpanon aikataulu ole heidän kannaltaan sopiva. Perusteluna nostettiin tyypillisimmin esiin, että uudis- tuksen aikataulu saattaa olla liian kiireinen esimerkiksi huolellisen valmistelun ja nykyisten kuntayhtymien omaisuuden uudelleen järjestelyn näkökulmasta. Sen sijaan jokaisessa yli 50 000 asukkaan kunnassa uudistuksen aikataulu koettiin sopivaksi. Valmisteluryhmä on valmistellut toimeksiantonsa mukaisen ehdotuksen laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä, ja on työssään noudattanut sille hallituksen toimesta asetet- tuja reunaehtoja. Valmisteluryhmän näkemyksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjes- tämislaille asetetut tavoitteet toteutuisivat paremmin, jos mainituista reunaehdoista voitaisiin joiltakin osin luopua. Valmisteluryhmässä on laajasti esitetty hallituksen esitysluonnoksesta poikkeavia näkemyksiä toteutettavasta sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämismallista: - Perustason alueiden epätarkoituksenmukaisuus sosiaali- ja terveydenhuollon palve- lujen näkökulmasta. Valmisteluryhmässä laajasti esille tuodun näkemyksen mukaan in- tegraatio ja uudistuksen muutkin tavoitteet toteutuisivat paremmin jos perustason alueita ei olisi. Perustason alueiden luominen tuo järjestelmään uuden lisäportaan, jolle ei ole perusteita sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisen näkökulmasta. - Vastuukuntamalli. Vastuukuntamalli pääsääntöisenä hallintomallina on osoittautunut eräin osin vaikeasti hahmotettavaksi ja hallinnollisesti raskaaksi. Sen vuoksi valmistelu- ryhmässä käydyssä keskustelussa on ollut esillä näkemys, jonka mukaan alueen kunnilla pitäisi olla ehdotettua laajemmin mahdollisuus valita hallintomalliksi myös kuntayhtymä. - Erityisvastuualueiden rooli. Valmisteluryhmässä on keskusteltu siitä, onko erityisvas- tuualueella tosiasiallisia keinoja vaikuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon tarkoituksenmu- kaiseen järjestämiseen. Keskustelussa on tuotu esiin tarve erityisvastuualueen kansalli- selle ohjaukselle, jotta varmistettaisiin palvelujen tasapuolinen jakautuminen ja kilpava- rustelun estäminen valtakunnallisesti. Valmisteluryhmä ei ole sille annetun lyhyen määräajan johdosta ehtinyt sisällyttää esitykseen- sä uuden järjestelmän täsmällisiä vaikutusarvioita. Valmisteluryhmän näkemyksen mukaan olisikin tärkeää arvioida, mitä vaikutuksia uudistuksella on sosiaali- ja terveyspalvelujen käyt- täjille, vastuukunnalle tulevista vaikutuksista ja millaiset kustannusvaikutukset esityksen mu- kaisella järjestelmällä on. Valmisteluryhmä ei ole kyennyt juurikaan arvioimaan järjestämis- lain säätämisen aiheuttamia muutostarpeita muuhun lainsäädäntöön. Lisäksi hallituksen esitys 8 vaatii vielä säädösteknistä viimeistelyä. Nämä asiat edellyttävät vielä jatkovalmistelua ennen kuin hallituksen esitys voidaan antaa eduskunnalle. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallista ohjausta tulisi vahvistaa ja täsmentää. Kansallisen ohjauksen roolista ei ole valmistelutyöhön käytettävissä olleen ajan puitteissa ehditty valmis- tella viimeisteltyä ehdotusta. Valmisteluryhmä katsoo edelleen, että palvelurakenneuudistuksen integraatiotavoitteiden toteuttamiseksi valtion erillisrahoitusta tulisi kohdentaa myös sosiaalihuollon yliopistotasoi- seen tutkimukseen ja koulutukseen. Valmisteluryhmä kiinnittää vielä lopuksi huomiota siihen, että lakiluonnoksen jatkovalmiste- lussa on varmistettava, että se voidaan käsitellä tavallisessa lainsäätämisjärjestyksessä. Toi- meksiannon mukaisesti laadittua esitysluonnosta on sen vuoksi tietyiltä osin vielä täsmennet- tävä jatkovalmistelussa, jotta mahdolliset valtiosääntöoikeudelliset ongelmakohdat voidaan ratkaista. Tämä koskee erityisesti vastuukuntamallia, jonka tarkoituksenmukaisuutta tulee vielä verrata muihin ratkaisuvaihtoehtoihin. Linjaus, jonka mukaan kuntien äänivalta perustuu asukaslukuun ilman äänileikkureita, on osoittautunut ongelmalliseksi suhteessa perustuslakiin. Eduskunnan perustuslakivaliokunnan tulkintakäytännön sekä valmisteluryhmän perustuslailli- sia kysymyksiä käsitelleen jaoston kuulemien asiantuntijoiden kannanottojen perusteella linja- us, jonka mukaan yhdellä kunnalla voi olla yli puolet äänivallasta sovittaessa pakollisen yh- teistyön ehdoista, on ristiriidassa perustuslain 121 §:ssä säädetyn kunnallisen itsehallinnon kanssa. Esitykseen liittyy yksi eriävä mielipide ja neljä täydentävää lausumaa Helsingissä 19 päivänä joulukuuta 2013 Kirsi Varhila Aino-Inkeri Hansson Maire Ahopelto Marina Erhola Sirpa Ernvall Tuula Haatainen Heikki Hiilamo Göran Honga Rauno Ihalainen Pentti Itkonen Aulikki Kananoja Tarja Kauppila Minerva Krohn Maija Kyttä Päivi Laajala Sanna-Tuulia Lehtomäki Hannu Leskinen Aki Lindén Sari Mäkimattila Sari Mäkinen 9 Markku Puro Jukka T. Salminen Päivi Saukko Riitta Särkelä Pekka Utriainen Harry Yltävä Pekka Järvinen Anne Koskela Anne Kumpula Sami Uotinen Auli Valli-Lintu 10 KUVAILULEHTI Julkaisija Sosiaali- ja terveysministeriö Päivämäärä 19.12.2013 Tekijät Toimeksiantaja Sosiaali- ja terveysministeriö HARE-numero ja toimielimen asettamispäivä STM022:00/2013 Muistion nimi Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain valmisteluryhmän loppuraportti Tiivistelmä  Tiivistelmä Valmisteluryhmä on valmistellut hallituksen esityksen muotoon kirjoitettuun loppu- raporttiinsa ehdotukset sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksen keskeisiksi peri- aatteiksi. Ehdotukset perustuvat hallitusohjelmaan, hallituksen vuosien 2014 - 2017 kehyspäätök- seen ja pääministerin asettaman koordinaatioryhmän linjauksiin. Järjestämisvastuu sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista on pääsääntöisesti maakuntien kes- kuskaupunkien ja vähintään noin 50 000 asukkaan kuntien pohjalle muodostettavilla sote-alueilla sekä eräin osin vähintään noin 20 000 – 50 000 asukkaan pohjalle muodostettavilla perustason alueilla. Alueita muodostettaessa kuullaan kuntia ja otetaan huomioon kokonaisuuden kannalta tarkoituksenmukainen alueellinen sote-rakenne. Alle 20 000 asukkaan kunnat saavat palvelut sote- alueiden ja osin perustason alueiden järjestäminä ja osallistuvat alueiden hallintoon. Sote-alueet ja perustason alueet toteutetaan pääsääntöisesti vastuukuntamallilla. Alueen muut kunnat osallistuvat sosiaali- ja terveyspalveluja koskevaan päätöksentekoon ja hallintoon vastuukunnassa olevan yhtei- sen toimielimen kautta. Valmisteluryhmä on myös tehnyt ehdotuksensa erityisvastuualueiden teh- tävistä ja hallinnon järjestämisestä. Eritysvastuualueiden tehtävänä on varmistaa, että sote-alueiden toteuttamat palvelut muodostavat toiminnallisesti eheän kokonaisuuden. Valmisteluryhmä on työssään noudattanut sille hallituksen toimesta asetettuja reunaehtoja. Val- misteluryhmän näkemyksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaille asetetut tavoit- teet toteutuisivat kuitenkin paremmin, jos mainituista reunaehdoista voitaisiin joiltakin osin luo- pua. Asiasanat alueet, terveydenhuoltopalvelut, terveyspalvelut, palvelurakenne, palvelut, sosiaalipalvelut, uudis- tukset Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2013:45 ISSN-L 2242-0037 ISSN 2242-0037 (verkkojulkaisu) ISBN 978-952-00-3461-0 URN:ISBN:978-952-00-3461 -0 http://urn.fi/ URN:ISBN:978-952-00-3461-0 Muut tiedot www.stm.fi Kokonaissivumäärä 157 Kieli Suomi 11 PRESENTATIONSBLAD Utgivare Social- och hälsovårdsministeriet Datum 19.12.2013 Författare Uppdragsgivare Social- och hälsovårdsministeriet Projektnummer och datum för tillsättandet av organet STM022:00/2013 Rapportens titel Slutrapport av beredningsgruppen för en lag om ordnandet av social- och hälsovården Referat  Beredningsgruppen har i sin slutrapport, som skrivits i form av en regeringsproposition, berett förslag till de centrala principerna i servicestrukturreformen inom social- och hälsovården. Försla- gen baserar sig på regeringsprogrammet, regeringens rambeslut för 2014–2017 och de riktlinjer som den av statsministern tillsatta koordinationsgruppen utstakat. Ansvaret för att ordna social- och hälsovårdstjänster ligger i regel hos de social- och hälsovårds- områden som kommer att bildas på grundval av centralorterna i landskapen och kommunerna med minst 50 000 invånare samt till vissa delar hos de områden på basnivå som bildas på grundval av 20 000–50 000 invånare. När områdena bildas konsulterar man kommunerna och tar i beaktande en sådan regional social- och hälsovårdsstruktur som är ändamålsenlig med tanke på helheten. Kom- munerna med mindre än 20 000 invånare ska få sina tjänster så att de ordnas av social- och hälso- vårdsområdena och delvis av områdena på basnivå och de deltar i förvaltningen av områdena. So- cial- och hälsovårdsområdena och områdena på basnivå bildas i regel enligt en modell om en an- svarig kommun. De övriga kommunerna inom området kommer att delta i beslutsfattandet och förvaltningen som gäller social- och hälsovårdstjänsterna genom ett gemensamt organ som finns i den ansvariga kommunen. Beredningsgruppen har också lagt fram ett förslag om specialupptag- ningsområdenas uppgifter och hur deras förvaltning ska organiseras. Specialupptagningsområdena har till uppgift att säkerställa att de tjänster som social- och hälsovårdsområdena tillhandahåller ska bilda en funktionellt sammanhängande helhet . Beredningsgruppen har i sitt arbete följt de förutsättningar som regeringen ställt på den. Enligt beredningsgruppen skulle dock de mål som ställts på lagen om ordnandet av social- och hälsovården nås bättre, om man till vissa delar kunde avstå från de förutsättningar som ställts. Nyckelord områden, hälso- och sjukvårdstjänster, hälsovårdstjänster, servicestruktur, tjänster, socialtjänster, reformer Social- och hälsovårdsministeriets rapporter och promemorior 2013:45 ISSN-L 2242-0037 ISSN 2242-0037 (online) ISBN 978-952-00- 3461- 0 URN:ISBN:978-952-00-3461- 0 http://urn.fi/ URN:ISBN:978-952-00-3461- 0 Övriga uppgifter www.stm.fi/svenska Sidoantal 157 Språk Finska 12 SISÄLLYS Sosiaali- ja terveysministeriölle ..................................................................................... 2 sisällys ........................................................................................................................ 12 Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi ...................................................................................... 14 Liite 1 Valmisteluryhmän asettamat jaostot ja muut valmisteluun osallistuneet ryhmät: ...................................................................................................................... 146 Liite 2 Eriävä mielipide ............................................................................................. 149 Liite 3 Lausumat ...................................................................................................... 151 13 14 Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaali- ja ter- veydenhuollon järjestämisestä ja eräiksi siihen liitty- viksi laeiksi ESITYKSEN PÄÄASIALLINEN SISÄLTÖ Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseksi. Lailla uudistetaan kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä, hallintoa, suunnittelua, rahoitusta ja valvontaa koskevat säännökset. Uudistuksella kootaan nykyisin usealle eri kunnalliselle organisaatiolle kuu- luvien palvelujen kattava järjestämisvastuu pääsääntöisesti sosiaali- ja terveysalueille. Sosiaali- ja terveysalueet muodostuvat maa- kuntien keskuskaupunkien sekä erikseen määriteltävien yli 50 000 asukkaan kuntien pohjalle. Sosiaali- ja terveysalueen hallinto toteutetaan pääsääntöisesti vastuukuntamal- lilla siten, että alueeseen kuuluvat kunnat osallistuvat toiminnan hallintoon vastuukun- nassa olevan yhteisen toimielimen kautta. Sosiaali- ja terveysalueen toiminta voi olla mahdollista järjestää myös kuntayhtymämal- lilla, jos alueen keskuskunnan asukasluku on alle puolet koko alueen asukasluvusta. Pääsäännöstä poiketen sosiaali- ja terveys- alueiden sisällä voi olla myös perustason alueita, joilla on järjestämisvastuu osasta sosiaalihuoltoa sekä perusterveydenhuollosta ja eräissä tapauksissa myös joistakin erikois- sairaanhoidon palveluista. Perustason alue voidaan muodostaa vähintään noin 20 000 asukkaan kunnan pohjalle. Se voi lisäksi järjestää perustason palveluja muille samaan työssäkäyntialueeseen tai toiminnalliseen kokonaisuuteen kuuluville kunnille. Myös perustason alueen hallinto toteutetaan vas- tuukuntamallilla. Sosiaali- ja terveydenhuollon laajempien alueellisten ja kansallisten tehtävien koor- dinoimiseksi ja hoitamiseksi on lisäksi viisi erityisvastuualuetta. Erityisvastuualueiden nimenomaisena tehtävänä on ohjata ja sovit- taa yhteen sosiaali- ja terveysalueiden ja perustason alueiden toimintaa ja niiden jär- jestämiä palveluja. Valtioneuvosto päättää sosiaali- ja terveys- alueet, perustason alueet ja erityisvastuualu- eet sekä niihin kuuluvat kunnat. Sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämis- toiminta perustuu ehdotuksen mukaan kan- salliseen kehittämisohjelmaan joka laaditaan nelivuotiskausittain. Lisäksi valtioneuvoston asettaa nelivuotiskausittain toimivan neuvot- telukunnan, joka kokoaa ja panee toimeen sosiaalihuollon ja terveydenhuollon kansalli- sia tavoitteita sekä edistää alan toimijoiden yhteistyötä. Kunnat vastaavat sosiaali- ja terveyden- huollon rahoituksesta. Rahoitus perustuu pääsääntöisesti sosiaali- ja terveysalueeseen ja perustason alueeseen kuuluvien kuntien asukasmäärään pohjautuviin maksuihin. Maksuja painotetaan kuntien peruspalvelujen laskennassa käytettävillä valtionosuuden määräytymisperusteilla. Uudistuksen johdosta kumotaan kansanter- veyslaki, erikoissairaanhoitolaki sekä sosiaa- li- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja val- tion avustuksesta annettu laki. Lisäksi sosiaa- li- ja terveydenhuollon järjestämisestä annet- tavan lain johdosta on useisiin sosiaali- ja terveydenhuollon lakeihin tarpeen tehdä muutoksia. Lain voimaanpanosta säädetään erillisellä voimaanpanolailla. Lait ehdotetaan tulemaan voimaan vuoden 2015 alusta lukien. Lain mukaiset alueet on muodostettava siten, että ne aloittavat toimintansa viimeistään vuoden 2017 alussa. ————— 15 SISÄLLYS esityksen pääasiallinen sisältö .................................................................................... 14 sisällys 15 yleisperustelut ............................................................................................................. 18 1 Johdanto ................................................................................................................ 18 2 Nykytila .................................................................................................................. 19 2.1 Perusoikeudet .............................................................................................................. 19 Yleistä 19 Sosiaali- ja terveyspalvelut .............................................................................................. 20 Kielelliset oikeudet ........................................................................................................... 21 2.2 Kunnallinen itsehallinto ................................................................................................ 22 2.3 Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ........................................................................ 23 2.4 Terveydenhuolto .......................................................................................................... 25 Perusterveydenhuolto ...................................................................................................... 25 Erikoissairaanhoito ja sairaanhoitopiirit ............................................................................ 25 Erityisvastuualueet ........................................................................................................... 26 2.5 Sosiaalihuolto .............................................................................................................. 27 Kehitysvammaisten erityishuollon järjestämisvastuu. ...................................................... 28 2.6 Kunta- ja palvelurakenne ............................................................................................. 29 Kuntarakenne .................................................................................................................. 29 Kuntauudistus .................................................................................................................. 32 2.7 Kuntien hallinto ja yhteistoiminta .................................................................................. 34 Kunnan hallinnon ja talouden järjestäminen .................................................................... 34 Kuntien yhteistoimintamuodot .......................................................................................... 34 Kuntien yhteistoiminnan erilaisia toteutuksia ................................................................... 37 2.8 Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus ja kuntien välinen kustannustenjako ................ 41 Rahoitus41 2.9 Kehittämistoiminta ja -rakenteet ................................................................................... 43 Kehittämistoiminta ja -rakenteet ....................................................................................... 43 Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma (Kaste) .............................. 44 2.10 Opetus-, koulutus- ja tutkimustoiminta ......................................................................... 45 2.11 Ohjaus ja valvonta ....................................................................................................... 45 Sosiaali- ja terveysministeriö ........................................................................................... 45 Valvonnan keinot ja seuraamukset .................................................................................. 48 2.12 Pohjoismaiden sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmät ................................................. 48 Pohjoismaiden terveydenhuoltojärjestelmät muutoksessa............................................... 48 Palveluiden integraation ongelmat ................................................................................... 52 Kansallinen ohjaus hajautetuissa järjestelmissä .............................................................. 53 16 2.13 Nykytilan arviointi ......................................................................................................... 55 Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenne .................................................................. 55 Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ............................................................................ 57 Rahoitus57 Kehittämistoiminta ja rakenteet ........................................................................................ 58 Opetus- ja tutkimustoiminta ............................................................................................. 59 3 Esityksen tavoitteet ja keskeiset ehdotukset ......................................................... 59 3.1 Tavoitteet ..................................................................................................................... 59 3.2 Toteuttamisvaihtoehdot ................................................................................................ 60 3.3 Keskeiset ehdotukset ................................................................................................... 63 Järjestämisvastuu sosiaali- ja terveydenhuollosta ........................................................... 63 Erityisvastuualueet ........................................................................................................... 65 Hallinto 65 Rahoitus66 Eritysvastuualueiden rahoitukseen, joka tulee sosiaali- ja terveysalueilta, sovellettaisiin sosiaali- ja terveysalueiden asukasmäärään pohjautuvaa rahoitusmallia. ......................................... 67 Kehittämistoiminta ........................................................................................................... 67 4 Esityksen vaikutukset ............................................................................................ 67 4.1 Taloudelliset vaikutukset .............................................................................................. 67 5 Asian valmistelu ..................................................................................................... 68 6 Riippuvuus muista esityksistä ................................................................................ 68 yksityiskohtaiset perustelut ......................................................................................... 69 1 Lakiehdotusten perustelut ...................................................................................... 69 1.1 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ....................................................... 69 1 Luku Yleiset säännökset .......................................................................................... 69 2 Luku Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ................................................. 71 3 Luku Hallinto 83 Sosiaali- ja terveysalue ja perustason alue ...................................................................... 83 Erityisvastuualue ........................................................................................................... 89 4 Luku Ohjaus, suunnittelu ja kehittäminen .............................................................. 92 5 Luku Rahoitus ........................................................................................................... 97 Alueiden toiminnan rahoitus ............................................................................................. 97 Valtion koulutuskorvaukset .......................................................................................... 99 Valtion korvaus tutkimustoimintaan .......................................................................... 102 6 Luku Valvonta .......................................................................................................... 105 7 Luku Erinäiset säännökset ..................................................................................... 109 1.2 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain voimaanpanosta ...... 115 2 Tarkemmat säännökset ....................................................................................... 121 3 Voimaantulo ......................................................................................................... 121 4 Suhde perustuslakiin ja säätämisjärjestys ........................................................... 121 17 Lakiehdotukset .......................................................................................................... 122 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ......................................................... 122 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain voimaanpanosta .......... 141 18 YLEISPERUSTELUT 1 Johdanto Vastuu sosiaali- ja terveydenhuollon järjes- tämisestä ja toteuttamisesta on kunnilla. Suomessa oli vuoden 2013 alussa 320 kun- taa, joista 304 oli Manner-Suomessa ja 16 Ahvenanmaalla. Ahvenanmaalla sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen kuuluu maa- kunnan itsehallinnon piiriin, minkä vuoksi Ahvenanmaan sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistä ei käsitellä laajemmin tässä esityksessä. Kuntien suuren lukumäärän ja keskimäärin pienen koon takia erikoissairaanhoito ja kehi- tysvammaisten erityishuolto pitää järjestää kuntien yhteistyönä sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kuntayhtymien toimesta. Kuntapohjainen järjestelmä täydennettynä laajaa väestöpohjaa tai erityisosaamista vaa- tivien palvelujen järjestämisestä vastaavilla kuntayhtymillä on pitkään pystynyt vastaa- maan väestön palvelutarpeisiin. Pakollisesta yhteistoiminnasta on säädetty jo pitkään muun muassa erikoissairaanhoidon ja kehi- tysvammaisten erityishuollon järjestämiseksi. Kuntapohjainen järjestelmä on kuitenkin osoittautunut haavoittuvaksi palvelutarpeiden kasvaessa, väestön ikääntyessä ja useiden kuntien kantokyvyn riittämättömyyden vuok- si. Tämän takia sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakennetta on ryhdytty uudistamaan sekä nykyjärjestelmään tehdyillä muutoksilla että valmistelemalla siirtymistä kokonaan uudenlaiseen järjestelmään. Osittaisuudistuk- sista voidaan todeta vuonna 2005 käynnisty- nyt Kainuun hallintokokeilu ja vuonna 2007 säädetty laki kunta- ja palvelurakenneuudis- tuksesta (169/2007), jäljempänä puitelaki. Kainuun maakuntakokeilussa alueen kuntien sosiaali- ja terveydenhuolto toteutettiin maa- kunnan laajuisesti maakuntahallintoon liitty- vän kuntayhtymän toimesta. Puitelaki velvoittaa kunnat yhteistoimin- taan palvelujen järjestämisessä. Puitelain mukaiset yhteistoimintavelvoitteet ovat voi- massa määräaikaisesti vuoden 2014 loppuun saakka. Puitelain mukaan kunnan tulee muo- dostua työssäkäyntialueesta tai muusta sellai- sesta toiminnallisesta kokonaisuudesta, jolla on taloudelliset ja henkilöstövoimavaroihin perustuvat edellytykset vastata palveluiden järjestämisestä ja rahoituksesta. Kunnassa tai yhteistoiminta-alueella, joka huolehtii perus- terveydenhuollosta ja sosiaalihuollosta, on oltava vähintään noin 20 000 asukasta. Yh- teistoiminta-alueelle voidaan antaa myös muita tehtäviä. Kunnat voivat perustaa yh- teistoiminta-alueen antamalla yhteistoiminta- alueen tehtävät yhden kunnan hoidettavaksi kuntalain (365/1995) 76 §:n 2 momentin mukaisesti tai perustamalla kuntayhtymän. Väestöpohjavaatimuksista voidaan poiketa, jos toiminnallisen kokonaisuuden muodos- taminen ei saaristoisuuden tai pitkien etäi- syyksien vuoksi ole mahdollista tai suomen- tai ruotsinkielisten asukkaiden kielellisten oikeuksien turvaamiseksi taikka saamelaisten kieltä ja kulttuuria koskevien oikeuksien turvaamiseksi. Suomen Kuntaliiton keräämien tietojen mukaan vuonna 2012 yhteensä 91 kuntaa järjesti sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut itse. Väestöstä 60 prosenttia asui näissä kun- nissa. Yhteistoiminta-alueita oli yhteensä 63 ja niihin kuului 229 kuntaa. Väestöstä 40 prosenttia asui yhteistoiminta-alueilla. Vuonna 2012 perusterveydenhuollosta ja sosiaalipalveluista vastasi 33 kuntayhtymää, joissa oli yhteensä 140 jäsenkuntaa. Kun- tayhtymät vastasivat perusterveydenhuollon lisäksi kaikista sosiaalipalveluista, tai sosiaa- lipalveluista lukuun ottamatta lasten päivä- hoitoa, taikka yksittäisistä sosiaalitoimen tehtävistä. Osa kuntayhtymistä vastasi vain perusterveydenhuollosta. Vastuukuntamallin mukaisia yhteistoimin- ta-alueita oli 30, ja niissä oli mukana yhteen- sä 89 kuntaa. Vastuukunta vastaa oman kun- tansa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestä- misestä. Vastuukunta vastaa sopimuskuntien puolesta perusterveydenhuollon lisäksi kai- kista sosiaalipalveluista, sosiaalipalveluista lukuun ottamatta lasten päivähoitoa tai yksit- täisistä sosiaalipalveluista. Osa vastuukunnis- ta vastaa sopimuskuntien puolesta vain pe- rusterveydenhuollosta. Lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon palve- luja järjestää 20 sairaanhoitopiiriä ja 15 kehi- 19 tysvammaisten erityishuoltopiiriä. Näistä neljän kehitysvammaisten erityishuoltopiirin ja sairaanhoitopiirin toiminta on yhdistetty samaan kuntayhtymään. Pääministeri Jyrki Kataisen hallituksen oh- jelman mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon laadukkaiden, vaikuttavien ja oikea-aikaisten palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden var- mistamiseksi uudistetaan sosiaali- ja tervey- denhuollon palvelurakennetta osana kuntara- kenteen uudistamista. Ohjelman mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämis- ja rahoitusvastuu säilytetään kunnilla. Laaduk- kaiden sosiaali- ja terveyspalvelujen saata- vuuden varmistamiseksi ja rahoituksen tur- vaamiseksi tulee muodostaa sosiaali- ja ter- veydenhuollon järjestämis- ja rahoitusvas- tuuseen kykeneviä vahvoja peruskuntia. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämi- seen ja rahoittamiseen kykenevän vahvan kunnan vaihtoehtona voidaan tarvittaessa antaa mahdollisuus poikkeusmenettelyyn, jossa kunnat yhdessä voivat muodostaa sosi- aali- ja terveydenhuollon järjestämis- ja ra- hoitusvastuuseen kykeneviä, väestöpohjal- taan riittävän suuria sosiaali- ja terveyden- huoltoalueita. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen uudistuksen toteutus selvi- tetään osana kunta- ja palvelurakenneselvi- tystä. Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus- ja järjestämisvastuu on samalla organisaatiolla (kunta tai sosiaali- ja terveysalue). Kunnat ja sosiaali- ja terveydenhuoltoalueet vastaavat sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluis- ta sekä osasta erikoissairaanhoidon tehtäviä (esimerkiksi niin kutsuttu peruserikoissai- raanhoito) sekä vastaavasti sosiaalihuollon tehtävistä tavoitteena mahdollisimman laajan palvelukokonaisuuden muodostuminen. Tar- koituksenmukaisen työnjaon perusteella määriteltävistä erikoissairaanhoidon ja sosi- aalihuollon tehtävistä kunnat ja sosiaali- ja terveysalueet vastaavat yhdessä. Sairaanhoi- topiirien ja erityishuoltopiirien palvelutuo- tantoa käytetään täydentämään kuntien ja sosiaali- ja terveysalueiden palveluja. Kuntien ja sosiaali- ja terveysalueiden yh- teisiä tehtäviä varten on viisi erityisvastuu- aluetta (Erva). Erva-alueen tehtäviin kuulu- vat muun muassa vaativat keskitettävät ter- veyden- ja sosiaalihuollon palvelut sekä alu- eellaan tutkimukseen, kehittämiseen ja kou- lutukseen liittyviä tehtäviä. Muun muassa edellä todettuihin kirjauksiin liittyen hallitusohjelmassa todettiin, että sosi- aali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuu- distuksen toteuttamiseksi säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä, rahoitusta, kehittämistä ja valvontaa koskeva laki. 2 Nykyt i la 2. 1 Perusoikeudet Yleistä Perustuslain 1 §:n 2 momenttiin sisältyy valtiosäännön taustalla olevina perustavan- laatuisina arvoina ihmisarvon loukkaamat- tomuus, yksilön vapaus ja oikeudet sekä oi- keudenmukaisuuden edistäminen yhteiskun- nassa. Säännöstä voidaan pitää lähtökohtana julkisen vallan velvollisuuksien sisällön arvi- oimisessa. Yksilön vapauden ja oikeuksien turvaaminen korostaa myös perusoikeuksien keskeistä asemaa valtiosäännössä. Perusoi- keuksista on säädetty perustuslain 2 luvussa. Perusoikeuksien tulkintaan vaikuttavat ih- misoikeustoimielinten päätökset ja perustus- lakivaliokunnan lausunnot, jotka muuntavat ja muokkaavat perustuslain 2 luvun säännök- siä. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämis- tapaan ja saatavuuteen vaikuttavat välillisesti useat perusoikeudet, keskeisimmin yhdenver- taisuus ja syrjinnän kielto (6 §), oikeus elä- mään sekä henkilökohtaiseen koskematto- muuteen ja turvallisuuteen (7 §), yksityis- elämän suoja (10 §), uskonnon ja omantun- non vapaus (11 §), tallennejulkisuus (12 §), itseään koskevaan päätöksentekoon osallis- tumisoikeus (14.3 §), oikeus kieleen ja kult- tuuriin (17 §), oikeus sosiaaliturvaan (19 §) sekä julkisen vallan velvollisuus turvata pe- rus- ja ihmisoikeuksien toteutuminen (22 §). Perusoikeussäännökset määräävät osaltaan tapaa, jolla sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamisvelvollisuus on täytettävä. Perustuslain 6 §:n 1 momentti sisältää vaa- timuksen oikeudellisesta yhdenvertaisuudes- ta. Säännöksen mukaan ihmiset ovat yhden- 20 vertaisia lain edessä. Ihmisiä on kohdeltava lainsäädännössä, tuomioistuimissa ja viran- omaistoiminnassa samanlaisissa olosuhteissa samalla tavoin. Yhdenvertaisuusperiaattee- seen sisältyy myös mielivallan kielto. Lain- säädäntövallan rajoituksia täsmentävät 2 momentin syrjintäkiellot, jotka estävät ihmis- ten asettamisen eri asemaan sukupuolen, iän, alkuperän, kielen, uskonnon, vakaumuksen, mielipiteen, terveydentilan, vammaisuuden tai muun henkilöön liittyvän syyn perusteel- la. Tosiasiallisen yhdenvertaisuuden toteutu- minen saattaa kuitenkin edellyttää poikkea- mista muodollisesta yhdenvertaisuudesta hyväksyttävän tarkoitusperän ja suhteelli- suusperiaatteen rajoissa. Yhdenvertaisuus- vaatimus ei estä niin sanottua positiivista erityiskohtelua. Eri ihmisryhmien kohtelulle toisistaan poikkeavalla tavalla on kuitenkin oltava yhteiskuntapoliittisesti hyväksyttävä syy. Perustuslain 6 §:n 2 momentti kieltää suosinnan tai jonkin yksilön tai ryhmän aset- tamisen etuoikeutettuun asemaan, jos tämä samalla merkitsisi toisiin kohdistuvaa syrjin- tää (HE 309/1993 vp, 43). Sosiaali- ja terveyspalvelujen osalta asiak- kaiden ja potilaiden yhdenvertaisuus tulee arvioitavaksi niin riittävien palvelujen tur- vaamisen, palvelujen alueellisten erojen kuin palvelujen hinnoittelunkin kannalta. Perus- tuslakivaliokunta ei ole esimerkiksi pitänyt pelkkää maantieteellistä kriteeriä hyväksyt- tävänä erotteluperusteena perustuslain 6 §:n 2 momentin kannalta (PeVL 59/2001 vp, 2). Sosiaali- ja terveyspalvelut Perustuslain 19 §:n 1 momentissa on tur- vattu oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon. Säännöksen tarkoittama huolenpito tarkoittaa sosiaali- ja terveyspal- veluja. Perustuslain 19 §:n 3 momentissa on julkiselle vallalle säädetty velvoite turvata jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistää väestön terveyttä. Perustuslain 19 §:n 3 momenttia täydentävät sosiaali- ja ter- veydenhuollon erityislainsäädännön, kuten sosiaalihuoltolain (710/1982), vammaisuu- den perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista annetun lain (380/1987), tervey- denhuoltolain (1326/2010), kansanterveys- lain (66/1972), erikoissairaanhoitolain (1062/1989), tartuntatautilain (583/1986) ja useiden muiden erityislakien säännökset kuntien velvollisuudesta järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Palvelujen riittävyyttä arvioitaessa lähtö- kohtana pidetään sellaista palvelujen tasoa, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä. Riittävät palvelut eivät perustuslain 19 §:n 3 momentissa tarkoitetussa mielessä samaistu kuitenkaan 19 §:n 1 momentin viimesijaiseen turvaan. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjes- tämisessä säännös asettuu keskeiseen ase- maan ratkaistaessa kysymystä siitä, kuinka riittävät, mutta myös välttämättömät, sosiaa- li- ja terveyspalvelut pystytään toteuttamaan koko maassa. Sosiaalihuollon palvelujen laatua ja riittävyyttä tulee tarkastella koko perusoikeusjärjestelmän kannalta, kuten esi- merkiksi yhdenvertaisuuden ja syrjinnän kiellon näkökulmasta (HE 309/1993 vp). Perustuslain 19 §:n 3 momentissa julkiselle vallalle asetettu velvoite väestön terveyden edistämiseen viittaa säännöksen perustelujen mukaan yhtäältä sosiaali- ja terveydenhuol- lon ehkäisevään toimintaan ja toisaalta yh- teiskunnan olosuhteiden kehittämiseen julki- sen vallan eri toimintalohkoilla yleisesti vä- estön terveyttä edistävään suuntaan. Perustuslain 22 § velvoittaa julkista valtaa turvaamaan perusoikeuksien käytännön to- teutumisen. Julkisella vallalla tarkoitetaan tässä sekä valtiota että kuntia. Erityislainsää- dännöllä kunnille on säädetty velvollisuus järjestää sosiaali- ja terveydenhuolto asuk- kailleen ja eräissä tapauksissa kunnassa oles- keleville ja muille henkilöille. Julkisen vallan tulee aktiivisesti luoda tosiasialliset edelly- tykset perusoikeuksien toteuttamiseksi. Val- tion tulee lainsäädäntötoimin ja voimavaroja myöntämällä sekä kuntien asianmukaisella rahoituksella ja toiminnan järjestämisellä huolehtia siitä, että riittävät sosiaali- ja terve- yspalvelut tulevat turvatuiksi. Toiminnan edellyttämä rahoitus ja voimavarat toteute- taan pääosin valtion kunnille myöntämillä valtionosuuksilla ja kuntien verotusoikeudel- la. 21 Muut perusoikeussäännökset määräävät osaltaan tapaa, jolla palvelujen turvaamisvel- vollisuus on täytettävä. Kielelliset oikeudet Kielelliset oikeudet ovat lakiin tai asetuk- seen perustuvia säännöksiä oikeudesta käyt- tää tiettyä kieltä tai tiettyjä kieliä. Kielelliset oikeudet ovat kansalaisten oikeuksia. Viran- omaisilla, kuten kunnilla ja muilla julkisia tehtäviä hoitavilla on puolestaan velvollisuus palvella kansalaista hänen kielellään. Perustuslain 17 §:n mukaan suomi ja ruotsi ovat maamme kansalliskieliä. Lisäksi perus- tuslaissa säädetään saamelaisten, romanien ja viittomakielisten sekä vammaisuuden vuoksi tulkitsemis- ja käännösapua tarvitsevien kie- lellisistä oikeuksista. Perustuslain 17 §:n 2 momentin mukaan julkisen vallan on huo- lehdittava maan suomen- ja ruotsinkielisen väestön sivistyksellisistä ja yhteiskunnallisis- ta tarpeista samanlaisten perusteiden mu- kaan”. Perustuslain 6 §:n mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Pykälän 2 momentin mukaan ketään ei saa ilman hy- väksyttävää perustetta asettaa eri asemaan muun muassa kielen perusteella. Molemmat säännökset ilmentävät lainsäätäjän pyrkimys- tä varmistaa kansalliskielten tosiasiallinen yhdenvertaisuus. Kielelliset oikeudet liittyvät myös hyvän hallinnon varmistamiseen. Perustuslain 21 §:n mukaan jokaisella on oikeus hyvään hal- lintoon, josta säädetään tarkemmin lailla. Kielilain mukaan valtion ja kaksikielisten kuntien viranomaisilta edellytetään, että hal- linto toimii ja palvelua annetaan niin suomen kuin ruotsinkin kielellä. Näissä viranomaisis- sa perustuslain voidaan katsoa edellyttävän, että hallinnon on oltava laadullisesti yhtä hyvää sekä käytännössä saatavissa suomen- ja ruotsinkieliselle väestölle samanlaisin perustein. Perustuslain 122 §:n mukaan hallintoa jär- jestettäessä tulee pyrkiä yhteensopiviin alue- jaotuksiin, joissa turvataan suomen- ja ruot- sinkielisen väestön mahdollisuudet saada palveluja omalla kielellään samanlaisten perusteiden mukaan. Perustuslain 122 §:n tarkoituksena ei ole ensisijaisesti varmistaa yksikielisten yksiköiden muodostaminen, vaan ennen kaikkea turvata palvelut niin suomen kuin ruotsinkin kielellä. Kielilaki (423/2003) sisältää yksityiskoh- taiset säännökset oikeudesta käyttää suomea ja ruotsia. Kielilakia sovelletaan valtion ja kuntien viranomaisissa ja itsenäisissä julkis- oikeudellisissa laitoksissa. Laki koskee myös valtion liikelaitoksia, valtion ja kuntien yhti- öitä sekä yksityisiä niiden hoitaessa julkisia hallintotehtäviä. Perustuslain 17 §:n 3 momentin mukaan saamelaisilla on alkuperäiskansana oikeus ylläpitää ja kehittää omaa kieltään ja kulttuu- riaan. Säännöksen sisältämän lakivarauksen mukaan saamelaisten oikeudesta käyttää saamen kieltä viranomaisissa säädetään lail- la. Asiasta säädetään nykyisin saamen kieli- lailla (1086/2003). Kunnilla ei ole velvolli- suutta järjestää saamenkielisiä sosiaali- ja terveyspalveluja. Asiakkaalla ja potilaalla on kuitenkin oikeus saada tulkkausta kaikille kolmelle saamen kielelle saamelaisten koti- seutualueella ja niissä kuntayhtymissä, johon nämä kunnat kuuluvat. Tällaisia ovat esimer- kiksi Lapin sairaanhoitopiiri ja Lapin erityis- huoltopiiri. Asiakkaalla ja potilaalla on Saa- men kielilain mukainen oikeus saada hallin- topäätökset omalla kielellään. Saamen kieli- lain mukainen kulttuuri-itsehallinto ei ulotu sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseen, joka on kuntien vastuulla. Sen sijaan saa- menkielisellä väestöllä tulee olla mahdolli- suus vaikuttaa sosiaali- ja terveyspalvelujen sisältöön, jotta kielen lisäksi heidän perintei- set tapansa ja elinkeinonsa tulevat asianmu- kaisesti huomioon otetuiksi. Romaneilla ei ole omaa kielilakia, mutta oikeus ylläpitää ja kehittää omaa kieltään ja kulttuuriaan sisältyy perustuslain 17 §:n 3 momenttiin. Tutkimustulosten mukaan ro- manikieltä käyttää noin 30 – 40 prosenttia romaniväestöstä, ja eniten kieltä käytetään kotona sekä sukulaisten ja ystävien kanssa. Romaniväestö käyttää viranomaisten kanssa asioidessaan suomen kieltä. Sen sijaan roma- niväestön kulttuurisen ymmärryksen tarve korostuu erityisesti sosiaali- ja terveyden- huollossa, joissa romaniväestön tapakulttuuri poikkeaa valtaväestön käytännöistä esimer- kiksi puhtauskäsitysten osalta. 22 Perustuslain 17 § 3 momentin mukaan viit- tomakieltä käyttävien sekä vammaisuuden vuoksi tulkitsemis- ja käännösapua tarvitse- vien oikeudet turvataan lailla. Tästä oikeu- desta on säädetty tarkemmin vammaisten henkilöiden tulkkauspalvelusta annetussa laissa (133/2010). Suomessa asuu 4 863 351 suomenkielistä ja 291 219 ruotsinkielistä (valtioneuvoston kertomus kielilainsäädännön soveltamisesta 2013) henkilöä. Erityisesti Etelä-Suomessa ruotsinkielisen väestön kaksikielisyys on yleistä. Pohjois-, inarin- ja kolttasaamea puhuvia henkilöitä arvioidaan olevan yhteen- sä noin 9000–10 000. Kotiseutualueen (Enontekiö, Utsjoki, Inari ja osa Sodankylää) ulkopuolella asuu yli puolet saamelaisista ja alle 10-vuotiaista lapsista jopa yli 70 prosent- tia. Sekä viittomakielisiä että romaniväes- töön kuuluvia henkilöitä arvioidaan niin ikään olevan noin 10 000 ja he asuvat eri puolilla Suomea. Sekä sosiaalihuoltolaissa että terveyden- huoltolaissa on säädetty kunnan tai kuntayh- tymän velvollisuudesta lisäksi huolehtia siitä, että Pohjoismaiden kansalaiset voivat sosiaa- lihuollon palveluja käyttäessään tarvittaessa käyttää omaa kieltään, suomen, islannin, norjan, ruotsin tai tanskan kieltä. Kunnan tai kuntayhtymän on tällöin mahdollisuuksien mukaan huolehdittava siitä, että Pohjoismai- den kansalaiset saavat tarvittavan tulkkaus- ja käännösavun Ja, mikäli mahdollista, käyte- tään asiakkaan tai potilaan ymmärtämää kiel- tä. Säännökset perustuvat Pohjoismaiseen sosiaalipalvelusopimukseen (69/1996, 5 ar- tikla), jonka toimeenpanosta on säädetty tasavallan presidentin asetuksella (136/2004). Muita kieliä, kuten venäjän ja viron kieltä, koskevat potilas- ja asiakaslain säännökset, joiden mukaan potilaan äidinkieli, hänen yksilölliset tarpeensa ja kulttuurinsa on mah- dollisuuksien mukaan otettava hänen hoidos- saan ja kohtelussaan huomioon. 2.2 Kunnallinen itsehallinto Kunnallisen itsehallinnon perusteista sää- detään perustuslain 121 §:ssä. Sen 1 momen- tin mukaan kuntien hallinnon on perustuttava kunnan asukkaiden itsehallintoon. Kuntien hallinnolle on siten asetettu kansanvaltai- suusvaatimus. Pykälän 2 momentti edellyt- tää, että kuntien hallinnon yleisistä perusteis- ta ja kunnille annettavista tehtävistä sääde- tään lailla. Kuntien hallinnon yleisillä perus- teilla tarkoitetaan muun muassa kunnan ylimmän päätösvallan käyttöä, kunnan muun hallinnon järjestämisen perusteita ja kunnan asukkaiden keskeisiä osallistumisoikeuksia. Itsehallinnon periaatteen mukaisesti lailla on turvattava kunnan päätöksentekojärjes- telmän kansanvaltaisuus, mikä sisältää ennen muuta kunnan asukkaiden oikeuden valitse- miinsa hallintoelimiin sekä sen, että päätös- valta kunnissa kuuluu asukkaiden valitsemil- le toimielimille (hallituksen esitys Eduskun- nalle perustuslaiksi, HE 1/1998 vp). Lailla säätämisen vaatimus ulottuu mainitun sään- nöksen nojalla myös kunnille annettaviin tehtäviin. Kunnan itsehallinnon periaatteisiin kuuluu, että kunnan tulee voida itse päättää tehtävistä, joita se itsehallintonsa nojalla ottaa hoidettavakseen, ja ettei kunnalle voida antaa tehtäviä lakia alemmanasteisilla sää- döksillä (HE 1/1998 vp, s. 176). Lisäksi pe- rustuslain 121 §:n 3 momentissa vahvistetaan kunnille verotusoikeus ja edellytetään, että verovelvollisuuden ja veron määräytymisen perusteista sekä verovelvollisen oikeustur- vasta säädetään lailla. Itsehallintoon perustuvan toiminnan tarkoi- tuksena on kuntalaisten hyvinvointipalvelu- jen turvaaminen, paikallisdemokratian toimi- vuuden varmistaminen sekä alueen elinvoi- man edistäminen. Suomessa kunnilla on merkittävä asema ja tehtävä yhteiskunnan vastuulla olevien hyvinvointipalvelujen jär- jestäjinä, rahoittajina ja tuottajina. Paikalli- set vahvuudet ja luottamustoimisuus kana- voidaan yhteiseksi eduksi. Hyvinvointivaltio nojautuu siten toiminnallisesti kunnalliseen itsehallintoon. Eduskunnan perustuslakivaliokunta on määrittänyt kunnallisen itsehallinnon ydinsi- sältöä eri lakien tarkastelujen yhteydessä. Kunnallisen itsehallinnon perustuslain suo- jaamia ominaispiirteitä ovat kuntalaisten oikeus valita kunnan ylin päättävä elin. Kun- nalla on lisäksi itsenäinen taloudellinen pää- tösvalta, johon sisältyy verotusoikeus. Kun- nalla on yleinen toimivalta päättää kuntalais- 23 ten yhteisistä asioista. Kunnan itsehallintoon sisältyy demokratia ja läheisyysperiaate. Suomessa kunnat eivät ole vain asukkaiden paikallisista asioista huolehtivia demokratian perusyksikköjä, vaan niiden tehtävänä on huolehtia myös siitä, että perustuslaissa tur- vatut taloudelliset, sosiaaliset ja sivistykselli- set perusoikeudet toteutuvat. Näin ollen pe- rustuslain 121 §:ssä säädetyn kunnallisen itsehallinnon ohella kuntia koskevan lainsää- dännön kannalta merkitystä on perustuslain 2 luvussa säädetyillä perusoikeussäännöksillä. Näitä on kuvattu edellä kohdissa 2.1.1 ja 2.1.2. Kunnallinen itsehallinto kuuluu myös eu- rooppalaisen demokratian keskiöön. Suomi on sitoutunut noudattamaan Euroopan paikal- lisen itsehallinnon peruskirjaa (SopS 66/1991). Peruskirjan mukaan kunnallisen itsehallinnon suojaaminen ja voimistaminen edistävät sellaisen Euroopan rakentamista, joka nojautuu demokratian ja desentralisaa- tion periaatteille. Verrattaessa eri maailman maita keskenään voidaan myös havaita, että vahva paikallinen itsehallinto sekä taloudel- linen ja sivistyksellinen kehittyneisyys liitty- vät yleensä yhteen. Kunnallinen itsehallinto on demokraattisten kansakuntien tapa järjes- tää paikallisten asioiden hoito. Suomen kun- nallishallinnolla on omat ominaispiirteet, mutta myös kansainväliset juuret. Eri puolil- la maailmaa itsehallintoon sisältyy periaate, että hallintoa hoitavat ne, joita tämä hallinto palvelee. Kunnallinen itsehallinto on luon- teeltaan yleistä, sen puitteissa kunnan hoidet- tavaksi kuuluvat laeissa erikseen määrätyt tehtävät ja muut paikalliset asiat, joita ylei- nen etu vaatii kunnan hallinnon hoidettaviksi. 2.3 Hyvinvoinnin ja terveyden edistämi- nen Palvelurakennetyöryhmä määritteli välira- portissaan (STM Raportteja ja muistioita 2012:17) hyvinvoinnin ja terveyden edistä- misen seuraavasti: Hyvinvoinnin ja tervey- den edistäminen on yksilöön, perheisiin, yhteisöihin, väestöön, elinoloihin ja elinym- päristöön (sekä palvelujen järjestämiseen) kohdentuvaa toimintaa, jonka avulla paran- netaan väestön hyvinvointia ja terveyttä sekä vähennetään eroja väestöryhmien välillä. Lisäksi ehkäistään sairauksia, tapaturmia, syrjäytymistä ja muita sosiaalisia ja tervey- dellisiä haittoja sekä parannetaan työ- ja toi- mintakykyä ja vahvistetaan yhteisöllisyyttä, osallisuutta ja turvallisuutta. Kunnassa hy- vinvointia ja terveyttä edistävä työ on eri toimialojen ja kunnassa ja alueella toimivien muiden organisaatioiden yhteistyössä toteut- tamaa suunnitelmallista voimavarojen koh- dentamista hyvinvointia ja terveyttä edistä- vään työhön ja väestöryhmien välisten hy- vinvointi- ja terveyserojen vähentämiseen. Väestön hyvinvoinnin turvaaminen on kir- jattu Suomen perustuslakiin, jonka mukaan jokaisella, joka ei kykene hankkimaan ihmis- arvoisen elämän edellyttämää turvaa, on oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon. Julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä ja tuettava perheen ja muiden lapsen huolenpidosta vas- taavien mahdollisuuksia turvata lapsen hy- vinvointi ja yksilöllinen kasvu. Kuntalain 1 §:n 3 momentti velvoittaa kun- tia edistämään asukkaidensa hyvinvointia ja kestävää kehitystä alueellaan. Terveyden- huoltolaki velvoittaa kuntia ja kuntayhtymiä terveys- ja hyvinvointivaikutusten ennakko- arviointiin päätöksenteossaan ja ratkaisujen valmistelussa. Kuntien tulee seurata asuk- kaittensa terveyttä ja hyvinvointia ja niihin vaikuttavia tekijöitä väestöryhmittäin, ja tätä varten on valmisteltava hyvinvointikertomus ja määriteltävä seurannan indikaattorit. Myös terveyden ja hyvinvoinnin vastuutahot tulee määritellä. Terveyden edistämisen toteutuk- sesta tulee sopia kuntien yhdessä laatimassa järjestämissuunnitelmassa. Sosiaalihuoltolain 13 §:n 2 momentin nojalla kunta on muiden sosiaalihuoltoon kuuluvien tehtäviensä lisäk- si velvollinen toimimaan alueellaan muu- toinkin sosiaalisten olojen kehittämiseksi ja sosiaalisten epäkohtien poistamiseksi. Sosi- aalihuoltoasetuksen (607/1983) 1 ja 2 §:n nojalla sosiaalilautakunnan on sosiaalisten olojen kehittämiseksi sekä sosiaalisten epä- kohtien ehkäisemiseksi ja poistamiseksi pe- rehdyttävä elinolosuhteisiin kunnassa ja seu- rattava niiden kehitystä. Sosiaaliset näkö- kohdat on otettava huomioon kunnan eri 24 toiminnoissa, kuten terveydenhuollossa, kou- lutoimessa, maankäytössä ja rakentamisessa, asumisen järjestämisessä, työllistämisessä, kulttuuri- ja vapaa-ajan toiminnoissa sekä liikenne- ja muiden palvelujen järjestämises- sä. Lainsäädäntöä, jossa hyvinvoinnin ja ter- veyden edistäminen painottuu, ovat esimer- kiksi lastensuojelulaki (417/2007), nuoriso- laki (72/2006), alkoholilaki (1143/1994), tupakkalaki (693/1976) ja laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (980/2012) ja asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun tervey- denhuollosta (338/2011). Yksityiskohtai- semmin eri väestö- ja asiakasryhmien hyvin- voinnin edistämisestä säädetään näitä ryhmiä koskevissa erityissääntelyssä. Laki ympäris- töterveydenhuollon yhteistoiminta-alueesta (410/2009) määrittelee minimivaatimukset ympäristöterveydenhuollon järjestämiselle kunnissa. Ympäristöterveydenhuollon järjes- tämiseksi kunnat ovat muodostaneet ympä- ristöterveydenhuollon yhteistoiminta-alueita, joiden tehtävänä on toimeenpanna kunnalli- nen elintarvikelaki, terveydensuojelulaki, kemikaalilaki, tupakkalaki, kuluttajaturvalli- suuslaki sekä eläinlääkintähuoltolain mukai- nen ympäristöterveyshaittojen valvonta. Väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistä- minen ja siihen sisältyvä eriarvoisuuden vä- hentäminen ja terveyserojen kaventaminen ovat kunnan perustehtäviä. Kuntalain ja ter- veydenhuoltolain mukaan tehtävä kuuluu kunnassa kaikille hallinnonaloille, osana kunkin hallinnonalan omia perustehtäviä. Tehtävät yhteen sovitetaan kuntastrategiassa ja niiden toimeenpanosta ja rahoituksesta päätetään toiminnan ja talouden suunnitel- massa. Kuntien ja kuntayhtymien hyvinvoin- nin ja terveyden edistämisen pitkäjänteinen työ tarvitsee kunnassa pysyvät, hallinnonalat ylittävät yhteistyö- ja toimeenpanorakenteet. Ensisijainen vastuu hyvinvoinnin ja tervey- den edistämisestä kuuluu kuntajohdolle. Hal- linnonalat ylittävää operatiivista johtamista, asioiden valmistelua ja toimeenpanoa varten suositellaan, että kunnat nimeävät eri toimi- alojen johtohenkilöistä koostuvan hyvinvoin- tityöryhmän, jonka puheenjohtaja on kunnan johtoryhmän jäsen. Hyvinvointityöryhmän alaisuudessa sisältökysymysten valmistelussa ja toimeenpanossa toimii sisällöllisiä työ- ryhmiä tai asiat valmistellaan sillä toimialal- la, joka pääasiassa vastaa näistä asioista. Toiminnan ja talouden suunnittelua, johta- mista, seurantaa ja raportointia varten on kehitetty kuntajohdon työkaluksi sähköinen hyvinvointikertomus, joka toimii kunnassa johtamisen ja ohjauksen välineenä, myö- hemmin myös kansallisen ohjauksen väli- neenä. Hyvinvointia ja terveyttä edistävän työn kansallinen ohjaus on lainsäädännön ohella painottunut informaatio-ohjaukseen, johon ohjelmaohjauksen lisäksi luetaan kuntien kanssa tehtävä käytäntöjen, toimintamallien ja menetelmien kehittäminen, koulutus ja viestinnän keinoin tutkimustiedon levittämi- nen. Viime vuosina sosiaali- ja terveysminis- teriön vastuulla olevia kansallisia hyvinvoin- nin ja terveyden edistämisen monialaisia yhteistyöohjelmia on ollut runsaasti, esimer- kiksi Terveys 2015 -kansanterveysohjelma (2001–1015), Terveyden edistämisen poli- tiikkaohjelma (2008–2011), Kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma (2008–2011) sekä Kansallinen sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelma, Kaste (2008–2011, 2012–2015), jossa yhtenä läpi- kulkevana tavoitteena on hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen. Näiden lisäksi kan- sallisia ohjausinstrumentteja ovat olleet laa- tusuositukset, valtioneuvoston periaatepää- tökset, oppaat sekä teemakohtaiset ohjelmat, esimerkiksi terveyden edistämisen laa- tusuositukset, ravitsemusta ja liikuntaa käsit- televät periaatepäätökset ja suositukset, Dia- beteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisoh- jelma, Alkoholiohjelma, Lasten ja nuorten tupakoimattomuuden edistäminen, Mielen- terveys- ja päihdesuunnitelma, Koti- ja va- paa-ajan tapaturmien ehkäisyn tavoiteohjel- ma ja Kansallinen väkivallan vähentämisoh- jelma (Terveys 2015 -kansanterveysohjelma, Väliarviointi, Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2012:4). Ohjelmaoh- jausta on kritisoitu ohjelmien runsaslukui- suudesta ja siitä, ettei ohjelmia tunneta kun- nissa. Ohjelmien tavoitteet ovat kuitenkin 25 sisältyneet melko hyvin kuntien tekemiin suunnitelmiin. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on kehit- tänyt hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tietopohjaa, käytäntöjä, menetelmiä ja työvä- lineitä yhdessä kuntien ja alueiden kanssa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos seuraa hy- vinvoinnin ja terveyden edistämisen tuloksel- lisuutta kunnissa toimialakohtaisilla tervey- den edistämisen aktiivisuutta kuvaavilla kun- takyselyillä. Lisäksi aluehallintovirastot ja valtakunnallisesti Valvira, ympäristötervey- denhuollossa myös Evira ja Tukes, seuraavat ja ohjaavat kuntien hyvinvoinnin ja tervey- den edistävää toimintaa. Sosiaalihuollon lainsäädännön uudistamis- työryhmä on selvittänyt sosiaalihuoltoa kos- kevien lakien kokonaisrakenteen, sovelta- misalan ja sisällön uudistamistarpeen (Työ- ryhmän loppuraportti: Sosiaali- ja terveysmi- nisteriön raportteja ja muistioita 2012:21). Tavoitteena on uudistaa sosiaalihuollon lain- säädäntöä niin, että sosiaalihuolto entistä paremmin tukee ja vahvistaa ihmisten hyvin- vointia ja perusoikeuksien toteutumista ja ehkäisee sosiaalisten ongelmien syntymistä ja lisääntymistä. 2.4 Terveydenhuolto Kunnallisesta terveydenhuollon palvelujär- jestelmästä ja järjestämisvastuusta säädetään kansanterveyslaissa ja erikoissairaanhoito- laissa. Vastuu terveydenhuollon järjestämi- sestä kuuluu kunnalle. Terveydenhuoltolais- sa (ja muissa erityislaeissa) säädetään terve- yspalvelujen sisällöstä. Perusterveydenhuolto Kansanterveyslain mukaan kunnan on jär- jestettävä kansanterveystyö, jota voidaan kutsua myös perusterveydenhuolloksi. Kan- santerveystyön toimeenpanosta huolehtii yksi tai useampi kunnan määräämä monijäseninen toimielin. Kunnat voivat järjestää perusterveyden- huollon yhdessä perustamalla kuntayhtymän. Jos kansanterveystyöstä huolehtii kuntayh- tymä, sen on asetettava perusterveydenhuol- lon toimeenpanosta vastaava monijäseninen toimielin yhteisesti jäsenkuntia varten. Kunta voi myös sopia toisen kunnan kanssa siitä, että tämä hoitaa osan perusterveyden- huollon toiminnoista. Kansanterveyslain 2 a luvussa ja sosiaali- huoltolain 2 a luvussa säädetään kotihoitoko- keilusta, joka on voimassa vuoden 2014 lop- puun saakka. Säännökset mahdollistavat kokeiluun osallistuville kunnille sosiaalihuol- tolain mukaisen kotipalvelun ja kansanterve- yslain mukaisen kotisairaanhoidon yhdistä- misen kotihoidon palvelukokonaisuudeksi, sekä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilastietojen sujuvan käytön kotihoidon yksikössä. Terveyden- ja sairaanhoidon palveluja (ter- veydenhuoltolain 13–22 ja 24–29 §:ssä tar- koitettuja toimintoja) varten kunnalla tulee olla terveyskeskus. Sen toimintoja voidaan tarpeen mukaan sijoittaa sivuvastaanotoille tai järjestää liikkuvien toimintayksiköiden avulla. Kunta voi antaa terveyskeskuksen hoidettavaksi myös muita kansanterveystyö- hön kuuluvia tehtäviä. Terveyskeskuksen toiminnasta vastaa toimintayksikön vastaava lääkäri. Terveyskeskuksia oli vuonna 2012 yhteensä 154, joista 91 on kuntien, 33 kun- tayhtymien ja 30 vastuukuntien terveyskes- kuksia. Alle 20 000 asukkaan terveyskeskuk- sia on 77 ja yli 20 000 asukkaan terveyskes- kuksia on samoin 77. Erikoissairaanhoito ja sairaanhoitopiirit Kuntien vastuulla on huolehtia siitä, että asukkaat saavat tarpeellisen erikoissairaan- hoidon. Erikoissairaanhoito on kunnalle kuu- luva tehtävä, mutta sen toteuttamiseksi kun- nan on kuuluttava johonkin sairaanhoitopiirin kuntayhtymään. Erikoissairaanhoidon järjes- tämistä varten maa on jaettu 20 sairaanhoito- piiriin. Ahvenanmaalla sosiaali- ja tervey- denhuollon järjestäminen kuuluu maakunnan lainsäädäntövaltaan. Sen perusteella niin erikoissairaanhoidon kuin perusterveyden- huollonkin järjestämisestä vastaa Ahvenan- maan maakunnan hallituksen alainen Ahve- nanmaan maakunnan terveys- ja sairaanhoi- toviranomainen (Ålands hälso- och sjuk- 26 vård). Kunta voi itse päättää, mihin sairaan- hoitopiiriin se haluaa kuulua. Erikoissairaanhoitolaissa on säädetty sai- raanhoitopiirin kuntayhtymän jäsenkuntien edustajista ja äänimääristä kuntayhtymän liittovaltuustossa. Kunnan edustajien ääni- määrä voi olla enintään viidennes kaikkien jäsenkuntien valitsemien edustajien yhteen- lasketusta rajoittamattomasta äänimäärästä. Lisäksi yliopistollisen sairaanhoitopiirin osalta on säädetty yliopiston oikeudesta ni- metä edustaja liittovaltuustoon ja liittohalli- tukseen. Muilta osin kuntayhtymän hallin- toon ja päätöksentekoon sovelletaan kunta- lain säännöksiä. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa alu- eellaan erikoissairaanhoidon järjestämisestä yhtenäisin lääketieteellisin ja hammaslääke- tieteellisin perustein. Sairaanhoitopiirissä hoidon johtaminen ja valvominen sekä hoi- dosta päättäminen kuuluvat johtavalle lääkä- rille tai kuntayhtymän muulle lääkärille. Sai- raanhoitopiirillä on vastuu erikoissairaanhoi- toon lähetettyjen potilaiden ja kiireellistä erikoissairaanhoitoa tarvitsevien potilaiden hoidon järjestämisestä, mutta muilta osin vastuu säilyy kunnalla. Kun sairaanhoitopiirillä on vastuu erikois- sairaanhoidon järjestämisestä, tulee kaikille sairaanhoitopiirin jäsenkuntien asukkaille järjestää palvelut samojen periaatteiden mu- kaisesti. Perusoikeuksien toteuttamisessa pidetään erityisesti tärkeänä alueellista yh- denvertaisuutta. Erilaisuutta kuntien palvelu- valikoimissa ja niiden järjestämistavoissa rajoittaa perustuslain 6 §:n yhdenvertaisuus- säännös. Yhdenvertaisuusperiaate edellyttää, että toiminnasta vastaava taho järjestäisi toi- minnan siten, että kaikilla ihmisillä, jotka kuuluvat toimijan vastuupiiriin, tulee olla mahdollisuus saada palveluja yhtäläisin pe- rustein. Jokaisessa sairaanhoitopiirissä on keskus- sairaala. Näistä viisi on erityistason sairaan- hoitoa antavia yliopistollisia sairaaloita (Hel- sinki, Turku, Tampere, Oulu ja Kuopio). Sairaanhoitopiiri järjestää ja tuottaa erikois- sairaanhoidon palveluja alueensa väestölle. Sairaanhoitopiirin sairaaloita on käytetty ensisijaisesti kuntayhtymän jäsenkuntien asukkaiden sairaanhoitoon. Poikkeuksena ovat erityistason sairaanhoito ja muut mah- dolliset sopimuksenvaraiset järjestelyt. Ter- veydenhuoltolailla säädetty potilaan mahdol- lisuus valita hoitopaikkansa erityisvastuualu- eella sijaitsevista sairaaloista ja vuoden 2014 alusta voimaan tuleva valtakunnallinen va- linnanvapaus muuttavat tilannetta. Terveydenhuoltolailla sairaanhoitopiirin kuntayhtymälle on säädetty velvollisuus vas- tata alueellaan erikoissairaanhoidon palvelu- jen yhteensovittamisesta väestön ja peruster- veydenhuollon tarpeiden mukaisesti. Sai- raanhoitopiirin kuntayhtymä on velvollinen yhteistyössä perusterveydenhuollosta vastaa- van kunnan kanssa suunnittelemaan ja kehit- tämään erikoissairaanhoitoa siten, että perus- terveydenhuolto ja erikoissairaanhoito muo- dostavat toiminnallisen kokonaisuuden. Sai- raanhoitopiirin on perustettava perustervey- denhuollon yksikkö, joka antaa asiantunte- musta ja sovittaa yhteen alueellaan peruster- veydenhuollossa tehtävää tutkimusta, kehit- tämistä, hoito- ja kuntoutusketjujen laatimis- ta, täydennyskoulutusta sekä huolehtii henki- löstötarpeen ennakoinnista. Samaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymään kuuluvien kuntien on laadittava terveyden- huollon järjestämissuunnitelma, joka perus- tuu alueen väestön terveysseurantatietoihin ja palvelutarpeeseen. Suunnitelmasta on neuvo- teltava sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa. Suunnitelmassa on sovittava kuntien yhteistyöstä, terveyden ja hyvinvoinnin edis- tämistä koskevista tavoitteista ja vastuuta- hoista, terveydenhuollon palvelujen järjestä- misestä, päivystys-, kuvantamis- ja lääkinnäl- lisen kuntoutuksen palveluista sekä tarvitta- vasta yhteistyöstä perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalihuollon, lasten päivähoidon, lääkehuollon ja muiden toimi- joiden kesken. Erityisvastuualueet Erityistason sairaanhoidon järjestämistä varten maa on jaettu viiteen erityisvastuualu- eeseen. Erityisvastuualueeseen tulee kuulua sellainen sairaanhoitopiiri, jonka alueella on lääkärikoulutusta antava yliopisto. Erityis- vastuualueista annetulla valtioneuvoston asetuksella (812/2012) on säädetty siitä, mit- 27 kä ovat erityisvastuualueet ja mitkä sairaan- hoitopiirit kuuluvat mihinkin erityisvastuu- alueeseen. Nykyisen lainsäädännön mukaan erityisvastuualue ei ole oikeushenkilö, vaan sen hallinto tukeutuu yliopistollisen sairaan- hoitopiirin kuntayhtymän hallintoon. Terveydenhuoltolain mukaan erityisvas- tuualueen sairaanhoitopiirien on järjestettävä yhteistyössä alueensa erikoissairaanhoito. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän, jonka hal- linnassa on yliopistollinen sairaala, on järjes- tettävä erityistason sairaanhoito erityisvas- tuualueellaan. Terveydenhuoltolain mukaan erityisvas- tuualueen sairaanhoitopiirien on yhteistyössä huolehdittava kuntien ja sairaanhoitopiirien tarvitsemasta ohjauksesta ja neuvonnasta erikoissairaanhoidon antamisessa, tervey- denhuollon henkilöstön täydennyskoulutuk- sessa sekä tieteellisen tutkimuksen ja kehit- tämisen järjestämisessä. Erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien on myös suunniteltava ja sovitettava yhteen alueensa erikoissairaan- hoidon palvelujen tuotanto, tietojärjestelmä- ratkaisut, lääkinnällinen kuntoutus ja erilaiset hankinnat sekä sovitettava yhteen koulutusvi- ranomaisten ja työhallinnon kanssa tervey- denhuollon henkilöstön perus-, jatko- ja täy- dennyskoulutusta sekä maakuntien liittojen kanssa työvoiman kysyntää ja koulutustar- jontaa. Käytännössä tämä tapahtuu erikois- sairaanhoidon järjestämissopimuksen kautta. Lisäksi erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien tulee sopia ensihoitokes- kuksen tehtävien hoitamisesta. Terveydenhuoltolain 61–62 §:ssä säädetään valtion rahoituksesta. Valtio maksaa rahoi- tusta yliopistotasoiseen terveyden tutkimuk- seen erityisvastuualueiden tutkimustoimi- kunnille, jotka jakavat tutkimusrahoituksen tutkimushankkeille alueellaan. Sosiaali- ja terveysministeriö jakaa valtion varoista yli- opistollisille sairaaloille vuosittain korvausta lääkärien ja hammaslääkärien koulutukseen. 2.5 Sosiaalihuolto Sosiaalihuoltolain 5 §:ssä säädetään sosiaa- lihuollon järjestämisvastuusta. Säännöksen mukaan kunnan on pidettävä huolta sosiaali- huollon suunnittelusta ja toteuttamisesta sen mukaan, kuin tässä laissa tai muutoin sääde- tään. Kunnan on sosiaalihuollon järjestämisvas- tuunsa perusteella huolehdittava asukkaiden- sa tarpeista. Kunta on vastuussa siitä, että kunnan asukkaat saavat lailla säädetyt sosiaa- lihuollon palvelut ja että sosiaalihuollon teh- täviin varataan riittävästi määrärahoja kun- nan talousarviossa. Kunnan järjestämisvas- tuuseen sisältyy päätösvalta asukkaille järjes- tettävien sosiaalipalvelujen määrästä, laadus- ta ja tuotantotavasta. Kunnan viimekätistä järjestämisvastuuta suhteessa kunnan asuk- kaaseen ilmentää myös se, että palvelujen saatavuudessa tai laadussa olevien puutteiden johdosta kunnan asukkaalla on mahdollisuus kohdistaa oikeusturvavaateensa kuten hallin- toriitahakemuksensa, vahingonkorvausvaa- timuksensa ja hallintokantelunsa kuntaan, jonka asukas hän on. Sosiaalihuoltoon kuuluvina tehtävinä kun- nan on sosiaalihuoltolain 13 §:n mukaan huolehdittava sen sisältöisinä ja siinä laajuu- dessa kuin kulloinkin säädetään: 1) sosiaalipalvelujen järjestämisestä asuk- kailleen; 2) toimeentulotuen antamisesta kunnassa oleskelevalle henkilölle; 3) sosiaaliavustusten suorittamisesta asuk- kailleen; 4) ohjauksen ja neuvonnan järjestämisestä sosiaalihuollon ja muun sosiaaliturvan etuuk- sista ja niiden hyväksikäyttämisestä; 5) sosiaalihuoltoa ja muuta sosiaaliturvaa koskevan tiedotustoiminnan järjestämisestä; 6) sosiaalihuoltoa ja muuta sosiaaliturvaa koskevan koulutus-, tutkimus-, kokeilu- ja kehittämistoiminnan järjestämisestä; sekä 7) sosiaalisen luoton myöntämisestä asuk- kailleen. Lisäksi kunta on alueellaan velvollinen toimimaan muutoinkin sosiaalisten olojen kehittämiseksi ja sosiaalisten epäkohtien poistamiseksi. Kunnan on sosiaalihuoltolain 17 §:n mu- kaan huolehdittava seuraavien sosiaalipalve- luiden järjestämisestä: 1) sosiaalityö; 2) kasvatus- ja perheneuvonta; 3) kotipalvelut; 4) asumispalvelut; 28 5) laitoshuolto; 6) perhehoito; 7) vammaisten henkilöiden työllistymistä tukeva toiminta ja vammaisten henkilöiden työtoiminta; 8) toimenpiteet elatusavun vahvistamiseksi. Kunnan on myös sosiaalihuoltolain 17 §:n 2 momentin mukaan huolehdittava lasten ja nuorten huollon, kehitysvammaisten erityis- huollon, vammaisuuden perusteella järjestet- tävien palvelujen ja tukitoimien sekä päih- dyttävien aineiden väärinkäyttäjien huoltoon kuuluvien palveluiden, lastenvalvojalle sää- dettyjen tehtävien ja muiden isyyden selvit- tämiseen ja vahvistamiseen, ottolapsineuvon- taan, perheasioiden sovitteluun, lapsen huol- toa ja tapaamisoikeutta koskevan päätöksen täytäntöönpanossa toimitettavaan sovitteluun kuuluvien toimenpiteiden sekä omaishoidon tuen ja muiden sosiaalipalveluiden järjestä- misestä sekä kuntouttavasta työtoiminnasta annetussa laissa (189/2001) säädetyistä teh- tävistä sen mukaan kuin niistä lisäksi erik- seen säädetään. Kunta voi sosiaalihuoltolain 17 §:n 1 ja 2 momenteissa tarkoitettujen sosiaalipalvelui- den lisäksi järjestää muitakin tarpeellisia sosiaalipalveluita (17 §:n 4 momentti). Kunnanvaltuusto vastaa kuntalain 13 §:n mukaan kunnan toiminnasta ja taloudesta, päättää niihin liittyvistä keskeisistä tavoitteis- ta sekä hyväksyy talousarvion. Sosiaalihuol- lon toimeenpanoon kuuluvista tehtävistä huolehtii puolestaan sosiaalihuoltolain 6 §:n mukaan yksi tai useampi kunnan määräämä toimielin. Toimielimen tehtävänä on myös edustaa kuntaa, valvoa sen oikeutta ja käyttää puhevaltaa sosiaalihuollon yksilöllistä toi- meenpanoa koskevissa asioissa ja tehdä sen puolesta näissä asioissa sopimukset ja muut oikeustoimet. Toimielimen laissa säädettyä päätösvaltaa ja oikeutta puhevallan käyttämi- seen voidaan johtosäännöllä siirtää toimieli- men alaisille viranhaltijoille henkilön tahdos- ta riippumatonta huoltoa koskevia päätöksiä lukuun ottamatta (sosiaalihuoltolaki 12 §). Toimielimille voidaan sosiaali- ja tervey- denhuollon tehtävien lisäksi antaa muitakin tehtäviä. Jos kunta järjestää kansanterveys- työn palvelut itse, voi sosiaali- ja terveyden- huollosta vastata yhdistetty lautakunta (sosi- aali- ja terveyslautakunta, perusturvalauta- kunta) tai tehtävät voivat kuulua kahdelle erilliselle lautakunnalle. Kunta voi jakaa vastuuta sosiaali- ja terveydenhuollon tehtä- vistä myös useammalle toimielimelle kun- nassa. Esimerkiksi Tampereen kaupungin tilaaja-tuottajamallissa sosiaali- ja tervey- denhuollon tehtävistä vastaa kolme tilaaja- lautakuntaa elämänkaarimallin mukaisesti. Kehitysvammaisten erityishuollon järjestä- misvastuu. Kehitysvammaisten erityishuollon järjes- täminen eroaa jossain määrin muusta kunnan velvollisuudeksi säädetyn sosiaalihuollon järjestämisestä. Sosiaalihuollon yleislakina sosiaalihuoltolaki velvoittaa kunnan huoleh- timaan myös kehitysvammaisten erityishuol- lon järjestämisestä (sosiaalihuoltolaki 5 § 1 momentti ja 17 § 2 momentti). Erityishuollon järjestämisestä säädetään tarkemmin sitä koskevassa erityislaissa, kehitysvammaisten erityishuollosta annetussa laissa (519/1977, jäljempänä kehitysvammalaki). Kehitysvammalain 6 §:n mukaan erityis- huollon järjestämistä varten maa jaetaan eri- tyishuoltopiireihin, joiden alueet määrää valtioneuvosto. Erityishuoltopiiriin kuuluvat kunnat ovat jäseninä erityishuoltopiirin kun- tainliitossa, jonka tulee järjestää kuntien vel- vollisuudeksi säädetty erityishuolto, mikäli kehitysvammalain säännöksistä ei muuta johdu. Jos kunnan väestöpohja tai muut eri- tyiset syyt vaativat, voi kunta yksin muodos- taa erityishuoltopiirin. Kunnasta on tällöin soveltuvin osin voimassa, mitä erityishuolto- piirin kuntainliitosta on säädetty. Kunnat on jaettu erityishuoltopiireihin erityishuoltopii- reistä annetulla valtioneuvoston asetuksella (1045/2008). Erityishuoltopiireihin kuuluvat kunnat ovat jäseninä erityishuoltopiirien kuntainliitossa lukuun ottamatta Helsingin kaupunkia, joka muodostaa valtioneuvoston päätöksen mukaan yksin Helsingin erityis- huoltopiirin. Kaksikieliset ja ruotsinkieliset kunnat ovat lisäksi jäseninä erityishuollon kuntainliitossa, jonka tehtävänä on piirijaosta riippumatta jäsenkuntiensa ruotsinkielisen väestön eri- tyishuollon järjestäminen (kehitysvammalaki 29 6 § 5 momentti). Ruotsinkielisistä erityis- huollon palveluista Manner-Suomessa huo- lehtii Kårkulla samkommun, jonka jäseninä ovat kaikki kaksikieliset ja ruotsinkieliset kunnat. Kehitysvammalain 6 §:n 4 momentin mu- kaan valtioneuvosto voi piirijaosta riippumat- ta määrätä erityishuollon kokonaan tai osit- tain yhden tai useamman kuntainliiton järjes- tettäväksi, jos erityishuolto tai osa siitä sen vaativuuden, siinä tarvittavien erityisten edellytysten taikka muiden vastaavanlaisten syiden vuoksi on tarkoituksenmukaista jär- jestää suurempaa kuin yhden erityishuoltopii- rin väestömäärää varten. Valtioneuvosto ei ole antanut päätöstä erityishuollon järjestä- misen keskittämisestä tietyille erityishuolto- piireille, mutta erityishuoltopiirien kesken on tapahtunut erikoistumista erityishuollon eri osa-alueisiin, kuten psykiatrista hoitoa tarvit- sevien, autististen, rikokseen syyllistyneiden tai haastavasti käyttäytyvien alaikäisten kehi- tysvammaisten erityishuoltoon. Kehitysvammalaki mahdollistaa myös eri- tyishuoltopiirin ja sairaanhoitopiirin sulau- tumisen. Erityishuoltopiirin kuntayhtymä voi sopia sellaisen sairaanhoitopiirin kuntayhty- män kanssa, jonka toimialue käsittää erityis- huoltopiirin alueen, että erityishuoltopiirin kuntayhtymän varat ja velat siirtyvät sairaan- hoitopiirin kuntayhtymälle. Tällä hetkellä neljä erityishuoltopiiriä (Etelä-Karjalan, Kai- nuun, Keski-Pohjanmaan ja Pohjois- Karjalan) on sulautunut sairaanhoitopiireihin. Kunnat ovat siis jäseninä niin sanotuissa erityishuollon pakkokuntainliitoissa, joiden tehtävänä on järjestää kuntien velvollisuu- deksi säädetty erityishuolto. Sen estämättä myös kunta voi kehitysvammalain 14 §:n mukaan järjestää erityishuoltoa. Kunta voi siten järjestää erityishuollon osittain tai ko- konaan itse, mutta sen on joka tapauksessa kuuluttava kehitysvammalain mukaisesti erityishuollon kuntainliittoon. Kunnan eri- tyishuoltoviranomaisena toimii sosiaalilauta- kunta, jonka kanssa erityishuoltopiirin kun- tainliiton tulee toimia yhteistyössä silloinkin, kun paikallisen erityishuollon järjestäminen on kuntainliiton tehtävänä. Erityishuoltoon pyrkimistä koskeva aloite tulee tehdä erityishuoltopiirin kuntainliitolle tai henkilön kotikunnan sosiaalilautakunnalle (kehitysvammalaki 31 § 1 momentti). Käy- tännössä asiakkaat hakeutuvat kunnan tai erityishuoltopiirin erityishuollon palveluihin yleensä omaisen aloitteesta tai kunnan sosi- aali- tai terveydenhuollon viranomaisen oh- jaamana. Erityishuollon palvelujen järjestämisen ja tuottamisen jakautumisessa kunnan ja eri- tyishuoltopiirin välillä on käytännössä jos- sain määrin eroja kuntayhtymittäin. Osa eri- tyishuoltopiireistä toimii selkeämmin vain erityishuollon palveluiden tuottajina siten, että erityishuoltopiirin palveluja annetaan vain kunnan maksusitoumuksen perusteella tai palveluihin hakeudutaan kunnan sosiaali- työntekijän kautta. Osalla erityishuoltopii- reistä näyttäisi olevan palvelujen tuottamis- vastuun lisäksi jossain määrin myös palvelu- jen järjestämisvastuuta. Erityishuoltopiirin vastuulla voi olla huolehtia kunnan koko erityishuollon palveluista, jolloin erityishuol- topiiri arvioi myös asiakkaan huollon tarpeen ja vastaa yksilökohtaisesta päätöksenteosta, jolloin kunta vastaa lähinnä palveluiden ra- hoituksesta. Osalla erityishuoltopiireistä on myös vastuuta erityishuollon asiantuntijapal- veluiden ja kiireellisen huollon järjestämises- tä. Kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta an- netun lain 6 §:n mukaisesti erityishuollon palvelut tulee eräiltä osin järjestää sairaan- hoitopiirien yhteydessä. 2.6 Kunta- ja palvelurakenne Kuntarakenne Perustuslain 121 §:n mukaan Suomi ja- kaantuu kuntiin, joiden hallinnon tulee perus- tua kunnan asukkaiden itsehallintoon. Perus- tuslain 122 §:n mukaan kuntajaon perusteista säädetään lailla. Kuntajaon muutoksen perus- teista ja menettelyistä säädetään kuntaraken- nelaissa (1698/2009). Kuntarakennelain 1 §:n mukaan Suomi ja- kaantuu kuntiin asukkaiden itsehallintoa, palvelujen järjestämistä ja yleistä hallintoa varten. Lain 2 §:n mukaan kuntajaon kehit- tämisen tavoitteena on elinvoimainen, alueel- lisesti eheä ja yhdyskuntarakenteeltaan toi- 30 miva kuntarakenne, joka vahvistaa kunnan asukkaiden itsehallinnon edellytyksiä. Ta- voitteena on myös, että kunta muodostuu työssäkäyntialueesta tai muusta toiminnalli- sesta kokonaisuudesta, jolla on taloudelliset ja henkilöstövoimavaroihin perustuvat edel- lytykset vastata kunnan asukkaiden palvelu- jen järjestämisestä ja rahoituksesta sekä riit- tävästä omasta palvelutuotannosta. Suomessa on tällä hetkellä 320 kuntaa. Kuntien lukumäärä on vähentynyt liki kol- manneksella 2000-luvulla. Vaikka 2000- luvulla toteutuneet yhdistymiset ovat vähen- täneet erityisesti kaikkein pienimpien kuntien määrää, kuntarakenne on edelleen pienkun- tavaltainen: vain noin sadassa Suomen kun- nassa on yli 10 000 asukasta. Alle 2 000 asukkaan kuntien määrä on lähes puolittunut, mutta niitä on vuonna 2013 edelleen yhteen- sä 31. Manner-Suomen kunnat (pl Ahvenanmaa) v.2008* v.2012 ** kpl asukkaita kpl asukkaita alle 2 000 asukkaan kuntia 63 88 481 33 48 450 alle 10 000 asukkaan kuntia 300 1 305 437 218 1 001 095 10 000- 20 000 asukkaan kuntia 46 662 382 46 663 893 yli 20 000 asukkaan kuntia 53 3 305 512 56 3 707 925 kuntia yhteensä 399 320 Manner-Suomen kuntien koko ja asukasluvut (*31.12.2007 asukasmäärätiedoilla, **31.12.2011 asukasmäärätiedoilla). Metropolialueen erityispiirteet Metropolialueeksi kutsutaan yleensä 14:ää pääkaupunkiseudun vapaaehtoisen yhteistyön piirissä olevaa kuntaa (Helsinki, Vantaa, Espoo, Kauniainen, Kirkkonummi, Vihti, Kerava, Järvenpää, Tuusula, Nurmijärvi, Hyvinkää, Mäntsälä, Pornainen, Sipoo). Pää- kaupunkiseudulla puolestaan tarkoitetaan Helsinkiä, Espoota, Vantaata ja Kauniaista. Metropolialue poikkeaa muista Suomen kaupunkiseuduista muun muassa väestöpoh- jan, työssäkäynnin, asioinnin, julkisen talou- den, tulevaisuuden haasteiden sekä palvelu- jen järjestämisen, kansainvälistymisasteen ja kansantaloudellisen merkityksensä osalta. Muilla kaupunkiseudulla keskuskunnan ja sitä ympäröivien kuntien kokoero on suu- rempi ja yhtenäinen työssäkäynti- ja asiointi- alue suhteellisen suppea verrattuna metropo- lialueeseen. Metropolialueella sijaitsee kolme yli 200 000 asukkaan kaupunkia. Uudenmaan maakunnan 26 kunnassa asuu 1,55 miljoona ihmistä, joista noin 1,4 miljoonaa metropoli- alueen 14 kunnassa. Väestöennusteiden mukaan 28 prosenttia koko maan väestöstä asuu metropolialueella vuonna 2040. Vuosien 2010 – 2040 välillä alueen väestön on ennustettu kasvavan 24,2 prosenttia koko maan kasvun ollessa noin 12 prosenttia. Metropolialueen asukkaista noin 10 prosenttia on vieraskielisiä ja vieraskielis- ten määrän ennustetaan kasvavan 18 prosent- tiin vuoteen 2030 mennessä. Alueella asuu 31 28 prosenttia (noin 81 000 henkilöä) koko maan ruotsinkielisestä väestöstä. Ruotsinkie- listen osuus metropolialueen asukkaista on noin 6 prosenttia. Sosiaaliset ongelmat ovat metropolialueel- la, erityisesti pääkaupunkiseudulla, muuta maata kärjistyneempiä. Palvelutarve kasvaa, mikä myös vaatii julkisten palvelujen suun- nittelun ja tarjonnan osalta kuntarajat ylittä- vää yhteistyötä. Koulutus- ja tuloerot ovat muuhun maahan verrattuna korkeampia, ja vaikka alueen työttömyysaste on muuta maa- ta matalampi, pitkäaikaistyöttömien määrä on muuta maata korkeampi. Nuoria, koulu- tuksen ulkopuolelle jääneitä on metropolialu- eella muuta maata enemmän. Haasteita ovat syrjäytyminen, asunnottomuus, maahanmuut- tajaväestön laajuus ja kasvu, korkeat toi- meentulotukimenot sekä tyypillisesti metro- polialueille keskittyvät sairaudet (HIV/AIDS, kovien huumeiden käytön seuraukset). Met- ropolialueella on myös muuta maata enem- män yksinhuoltajia, päihde- ja mielenterve- ysongelmaisia sekä enemmän lapsia lasten- suojelun piirissä. Asuinalueiden etninen eriy- tyminen on vahvistunut pääkaupunkiseudulla 2000-luvun kuluessa. Metropolialue on toiminnallisesti yhtenäi- nen alue. Työssäkäynti- ja muu asiointiliik- kuminen poikkeaa merkittävästi muista Suomen kaupunkikeskusalueista. Metropoli- alueen asukkaat käyvät töissä ja asioivat eri suuntiin yli kuntarajojen. Myös kuntapalve- lujen lisääntyvä valinnanvapaus luo paineita uudenlaisten palvelukokonaisuuksien raken- tamiseen. Lyhyet etäisyydet, tiheä liikenne- verkko ja hyvin toimiva joukkoliikenne mahdollistavat asioinnin yli kuntarajojen ja hyvän sosiaali- ja terveyspalvelujen saavutet- tavuuden. Lyhyet välimatkat mahdollistavat sen, että erikoistuneimmatkin palvelut ovat helposti väestön saavutettavissa riippumatta siitä, missä päin metropolialuetta tai koko maakuntaa asutaan. Metropolialueen kuntien haasteena on vas- tata kasvuun ja sen vaatimiin investointeihin. Palvelujen ja rahoituksen paineet kohdistuvat usein uusien peruspalveluiden tarjoamiseen muuttavalle väestölle. Taloudellisesti kunnat ovat vahvoja verrattuna muihin suomalaisiin kuntiin. Metropolialueen erityisyys muihin kaupunkiseutuihin verrattuna perustuu ennen kaikkea sen suureen merkitykseen maan kan- santaloudelle. Kaupunkiseuduista 12 suu- rimman osuus bruttokansantuotteesta on noin 2/3. Helsingin kaupunkiseudun osuus on ylivoimaisesti suurin muihin kaupunkiseu- tuihin verrattuna: yli 1/3 eli noin 35 prosent- tia bruttokansantuotteesta. Helsingin kau- punkiseudun taloudellista merkitystä kuvaa myös se, että siellä sijaitsee 30 prosenttia koko maan työpaikoista. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopii- rissä (HUS) on tehty merkittäviä erikoissai- raanhoidon uudelleen järjestelyjä, joilla on saavutettu tehokkuutta ja korkeaa laatua. Kliiniset tukipalvelut ja niitä edustavat eri- koisalat on yhdistetty koko HUS-alueen kat- tavaksi kolmeksi liikelaitokseksi. Huollon tukipalveluista on muodostettu neljä liikelai- tosta. Sairaaloiden välinen työnjako erityises- ti pääkaupunkiseudulla on järjestetty uudel- leen siten, että Helsingin seudun yliopistolli- sen keskussairaalan (HYKS) Jorvin, Peijak- sen ja Helsingin sairaalat keskittyvät kukin omiin erityistehtäviinsä. Toimintojen uudel- leen järjestäminen on vähentänyt HUS- alu- een kuntien erikoissairaanhoidon menoja merkittävästi, mikä merkitsee jäsenkunnille yhteensä vuositasolla yli 300 miljoonan eu- ron säästöä. HUS-alueen muut sairaalat toimivat omien alueidensa terveyskeskusten kanssa tiiviissä yhteistyössä keskittyen sellaisten kansansai- rauksien erikoissairaanhoitoon, jota on perus- teltua tuottaa pienemmissä sairaaloissa hajau- tetusti lähellä potilaiden asuinpaikkaa. Alu- eellisten sairaaloiden ja HYKS:in väliset lyhyet etäisyydet ovat mahdollistaneet sen, että useita lääketieteen erikoisalojen palvelui- ta tuotetaan vain HYKS:ssä. Pääkaupunki- seudun ulkopuolisten HUS-kuntien erikois- sairaanhoidon käyttö jakaantuu euromääräi- sesti HYKS:in ja omien alueiden sairaaloiden kesken siten, että HYKS:in osuus vaihtelee kunnittain 50˗30 % välillä. Pääkaupunkiseu- dun kunnat käyttävät yli 95-prosenttisesti HYKS:iä, mutta eräitä palveluja tuotetaan myös pääkaupunkiseudun asukkaille muissa sairaaloissa. Kehitysvammaisten erityishuoltoa varten on Eteva -kuntayhtymä, johon kuuluvat Hel- 32 sinkiä lukuun ottamatta muut Uudenmaan kunnat. Helsingin kaupunki järjestää erityis- huollon palvelut omana toimintanaan. Eteva tuottaa kuntien kanssa sovitun mukaisesti erityisesti vaativampia kehitysvammahuollon palveluja ja muita vammaispalveluja. Lisäksi joillakin yksityisillä säätiöillä ja osalla vam- maisjärjestöistä on merkittävää palvelutuo- tantoa. Ruotsinkielisen väestön osalta Kår- kulla samkommun vastaa erityishuollon ja - hoidon järjestämisestä kehitysvammaisille. Metropolialueen erityispiirteet on otettu huomioon kuntarakennelaissa, jossa on eril- lissäännös metropolialueen kuntajakoselvi- tyksistä. Metropolialueella on siis katsottu tarpeelliseksi poiketa muuta maata koskevis- ta selvitysperusteista työssäkäynnin, yhdys- kuntarakenteen ja työpaikkaomavaraisuuden osalta, muun muassa koska erityisesti yhdys- kuntarakenteen osalta muualla maassa sovel- lettavan selvitysperusteen on arvioitu metro- polialueella johtavan toiminnallisesta näkö- kulmasta liian suurten kuntajakoselvitysalu- eiden muodostumiseen. Hallituksen rakennepoliittisessa ohjelmassa tehtyjen linjausten mukaisesti valtiovarain- ministeriö on käynnistänyt valmistelun met- ropolihallinnon perustamiseksi alueelle. Kuntauudistus Pääministeri Jyrki Kataisen hallituksen hal- litusohjelman mukaan hallitus toteuttaa koko maan laajuisen kuntauudistuksen, jonka ta- voitteena on vahvoihin peruskuntiin pohjau- tuva elinvoimainen kuntarakenne. Vahva peruskunta muodostuu luonnollisesta työssä- käyntialueesta ja on riittävän suuri pystyäk- seen itsenäisesti vastaamaan peruspalveluista vaativaa erikoissairaanhoitoa ja vaativia sosi- aalihuollon palveluja lukuun ottamatta. Vah- va peruskunta kykenee tulokselliseen elin- keinopolitiikkaan ja kehittämistyöhön sekä voi tehokkaasti vastata yhdyskuntarakenteen hajautumiskehitykseen. Kuntauudistuksen tärkein tavoite on julkisten palveluiden tur- vaaminen myös tulevaisuudessa kaikkialla Suomessa. Kuntauudistuksen toteuttamiseksi kuntaja- kolakia (1698/2009) muutettiin heinäkuun alusta voimaan tulleella kuntajaon muutta- mista koskevalla lailla (479/2013). Kuntaja- kolain nimike muutettiin sen sisältöä parem- min kuvaavaksi kuntarakennelaiksi. Lakiin lisättiin säännökset kuntarakenneuudistuksen toteuttamiseen liittyvistä kuntarakenneuudis- tuksen tavoitteista, kuntien selvitysvelvolli- suudesta, selvitysperusteista ja niistä poik- keamisesta sekä kuntien yhdistymisen talou- dellisesta tuesta. Kuntarakenneuudistuksen tavoitteena on erityisesti vahvistaa kuntien edellytyksiä järjestää yhdenvertaisesti palveluja, eheyttää yhdyskuntarakennetta sekä vahvistaa kunnal- lista itsehallintoa. Tarkoitus on lisäksi vah- vistaa kuntien kykyä vastata palvelutuotan- nosta pääosin itse sekä kykyä hyödyntää markkinoita. Kuntarakennelain keskeisenä sisältönä on kunnille säädetty selvitysvelvollisuus. Kun- nan tulee selvittää yhdessä muiden kuntien kanssa kuntajaon muuttamisen edellytykset täyttävän uuden kunnan muodostamista, jos yksikin laissa säädetyistä selvitysperusteista osoittaa selvityksen tarvetta. Selvitysperus- teet ovat palveluperuste, työpaikkaomavarai- suus-, työssäkäynti- ja yhdyskuntarakennepe- ruste sekä talousperuste. Metropolialueella sovelletaan työpaikkaomavaraisuus-, työssä- käynti- ja yhdyskuntaperusteen sijasta omaa metropoliperustettaan. Vaikka kunta ei täyttäisi mitään edellä mainituista perusteista, sen tulee osallistua yhdistymisselvitykseen, jollei muuten ole saavutettavissa selvitysperusteet täyttävää toiminnallista kokonaisuutta. Jos yhdistymis- selvitysten ulkopuolelle on jäämässä kunta, joka muodostaisi toiminnallisen kokonaisuu- den siihen rajoittuvan kunnan kanssa, on näiden kuntien selvitettävä yhdessä kuntien yhdistymistä, tai ensiksi mainittu kunta on otettava mukaan selvitykseen, johon jälkim- mäinen kunta osallistuu. Säännöksen tarkoi- tuksena on ehkäistä sitä, että selvityksistä jäisi ulkopuolelle kuntia, joita muut kunnat eivät halua mukaan esimerkiksi kunnan hei- kon taloudellisen tilanteen vuoksi. Selvityksen sisältö ja määräajat Selvityksen tavoitteena on saada aikaan esitys kuntien yhdistymisestä ja siihen liitty- 33 vä yhdistymissopimus. Lähtökohtaisesti yh- distymisselvityksen tulisi siten kattaa ne asi- at, jotka sisältyisivät yhdistymissopimuk- seen. Vaikka kunnat eivät päätyisikään teke- mään yhdistymisesitystä, selvitykseen tulee kuitenkin aina sisältyä vähintään suunnitelma hallinnon ja palvelujen järjestämisestä ja palvelujen tuottamisesta selvitysalueella, selvitys yhdistymisen vaikutuksista kuntien yhteistoimintaan, selvitys taloudellisesta tilanteesta, arvio asukkaiden osallistumis- ja vaikutusmahdollisuuksien sekä lähidemokra- tian toteutumisesta sekä yksityiskohtainen arvio kuntien yhdistymisen eduista ja haitois- ta. Kaksikielistä kuntaa ja saamelaisten koti- seutualueen kuntaa koskevassa selvityksessä on arvioitava kielellisten oikeuksien toteutu- mista. Selvitys tulee valmistella riittävän laajasti kuntien luottamushenkilöiden ja kunnan asukkaiden myötävaikutuksella sekä yhteis- toiminnassa kuntien henkilöstön edustajien kanssa. Kuntarakennelain mukaan kuntien tulee ilmoittaa ministeriölle 30.11.2013 mennessä, minkä kunnan tai kuntien kanssa se selvittää kuntien yhdistymistä. Selvitysten ja yhdisty- misesitysten määräaika päättyy kuusi kuu- kautta sen jälkeen, kun määräaikasäännöstä koskeva voimaantulolaki on tullut voimaan. Eduskuntakäsittelyssä selvitystä koskeva määräaikasäännös sidottiin tämän sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskeva lain hyväksymiseen eduskunnassa. Lisäksi val- tiovarainministeriö voi kunnan hakemuksesta jatkaa edellä mainittua määräaikaa yhdisty- misselvityksen laajuuden tai muun erityisen vaativuuden perusteella. Valtiovarainministeriö myöntää hakemuk- sesta avustusta kuntien yhdistymisselvityk- sistä aiheutuviin kustannuksiin. Kuntaliitosten toteuttaminen Kuntarakennelain mukaan pääsääntönä on, että päätöksenteko kuntien yhdistymisestä perustuu kuntien yhteiseen esitykseen. Val- tioneuvosto voi hylätä kuntien esityksen, jos esitetty yhdistyminen ei ilmeisesti täyttäisi kuntajaon muuttamisen edellytyksiä. Kuntarakennelain 1 päivänä heinäkuuta 2013 voimaan tulleen muutoksen perusteella valtioneuvosto voi kuitenkin päättää kuntien yhdistymisestä valtuuston vastustuksesta huolimatta kahdessa tilanteessa. Valtioneu- vosto voi päättää kuntajakoselvittäjän esityk- sestä kuntaa koskevasta kuntajaon muuttami- sesta ensinnäkin, jos muutos on välttämätön erityisen vaikeassa taloudellisessa asemassa olevan kunnan asukkaiden lakisääteisten palvelujen turvaamiseksi. Lisäksi kuntara- kennelain perusteella on mahdollista toteut- taa kuntien yhdistäminen kunnanvaltuuston sitä vastustaessa tilanteessa, jossa kuntaja- koselvittäjä ehdottaa liitosta ja liitosta kan- nattaa yhdistymistä vastustaneessa kunnassa toimitetussa kansanäänestyksessä kuntalais- ten enemmistö. Henkilöstön asema Kuntarakennelaissa jatkettiin myös Paras- uudistuksessa voimassa ollutta henkilöstön irtisanomissuojaa. Vuosina 2014—2017 voimaan tulevissa kuntajaon muutoksissa henkilöstöllä on viiden vuoden irtisanomis- suojasta. Rakennepoliittinen ohjelma Pääministeri Jyrki Kataisen hallitus linjasi 29.8.2013 rakennepoliittisessa ohjelmassa kuntauudistuksen toteuttamisen jatkotoimia kaupunkiseuduilla ja metropolialueella. Ohjelman mukaan ”aluekehityksen kannal- ta keskeisten kaupunkiseutujen yhdyskunta- rakenteen eheyden, alueen elinvoimaisuuden kehittämisen ja palvelujen tehokkaan järjes- tämisen turvaamiseksi valmistellaan kuntara- kennelain täydennys. Tällä lisätään perustus- lain asettamien reunaehtojen mukaisesti kun- tien yhdistymistä koskevaa valtioneuvoston toimivaltaa kuntarakennelain 4d §:n 3 mo- mentissa tarkoitetulla yhtenäisellä työssä- käynti‐ tai yhdyskuntarakennealueella. Val- tioneuvoston toimivallan lisääminen rajoite- taan selkeillä reunaehdoilla ja alueen asuk- kaiden enemmistön tahtotilaan sitomisella. Toimivallan käyttö rajoitettaisiin tilanteisiin, 34 joissa kuntarakennelain tavoitteet eivät ole toteutettavissa vapaaehtoisesti. Kielellisten oikeuksien toteutuminen varmistetaan.” 2.7 Kuntien hallinto ja yhteistoiminta Kunnan hallinnon ja talouden järjestäminen Perustuslain 121 §:n mukaan kunnan hal- linnon yleisistä perusteista säädetään lailla. Kuntalaki on kunnan hallinnon ja talouden järjestämistä koskeva yleislaki. Lähtökohtana tulisi olla, että kuntalaissa säädetään kunnan hallinnon ja talouden järjestämistä koskevat perussäännökset ja erityislakeihin sisällyte- tään erityissäännöksiä vain, jos ne ovat vält- tämättömiä hallinnon tai talouden järjestämi- seksi. Kuntalaissa säädetään kunnan yleisestä toimialasta, toimielimistä ja niiden kokoon- panosta ja tehtävistä, yhteistoimintamuodois- ta, muutoksenhausta, talousarvion ja - suunnitelman laatimisesta sekä tilinpäätöksen laatimisesta. Kuntalakia ollaan parhaillaan uudistamassa ja tarkoituksena on, että uusi kuntalaki tulisi voimaan vuoden 2015 alusta lukien. Kuntien yhteistoimintamuodot Kuntien yhteistoimintamuodoista säädetään kuntalain 10 luvussa. Kuntalain lähtökohtana yhteistoiminnan järjestämisessä on ollut, että kunnat voivat päättää yhteistoimintamallista. Lain 76 §:n mukaan kunnat voivat sopia, että • tehtävä annetaan toisen kunnan hoidetta- vaksi yhden tai useamman kunnan puolesta, • tehtävän hoitaa kuntayhtymä, tai • tehtävä siirretään toisen kunnan viranhal- tijan hoidettavaksi. Vastuukunta Tehtävän antaminen toisen kunnan hoidet- tavaksi voi tarkoittaa yhteisen viran perusta- mista, viranomaistehtävien hoitamista osto- palveluna tai yhteisen toimielimen perusta- mista. Tällöin ei perusteta omaa oikeushenki- löä, vaan tehtävän hoitaa toinen kunta. Täl- laisesta kunnasta käytetään nimitystä vastuu- tai isäntäkunta. Arkikielessä vastuu- tai isäntäkuntamallilla tarkoitetaan yleensä kuntien väliseen sopi- mukseen ja yhteiseen toimielimeen perustu- vaa yhteistoimintaa. Yhteisellä toimielimellä tarkoitetaan, että sopimuksen nojalla tehtävää muiden kuntien puolesta hoitavaan kuntaan perustetaan toimielin, johon muut sopimus- kunnat valitsevat osan jäsenistä. Välttämättä tehtävän antaminen toisen kunnan vastuulle ei edellytä, että muut kunnat nimeävät jä- senensä toimielimeen. Kuntalaissa on niukasti sääntelyä vastuu- kuntamallista ja yhteisestä toimielimestä. Vastuukuntamalli on nykyisessä kuntalaissa tarkoitettu taloudelliselta ja muulta merkityk- seltään vähäisten tehtävien hoitamiseen. Yh- teisen toimielimen kokoonpanosta ei ole muita säännöksiä kuin säännökset vaalikel- poisuudesta ja muutoksenhausta. Jäseninä yhteisessä toimielimessä voivat olla asian- omaisten kuntien vastaavaan toimielimeen vaalikelpoiset henkilöt. (77 §). Lain 99 §:n mukaan oikaisuvaatimuksen ja kunnallisvali- tuksen kuntien yhteisen toimielimen päätök- sestä saa tehdä sopimukseen osallinen kunta ja sen jäsen. Koska yhteinen toimielin toimii osana kun- taa, vastuukunnan valtuusto päättää kuntalain 13 §:ssä säädetyistä asioista, kuten hallinnon järjestämisen perusteista, talousarvion ja tilinpäätöksen hyväksymisestä ja maksuista. Tämä tarkoittaa, että vastuukunnan valtuus- tolla on viime kädessä päätösvalta tärkeim- missä palvelujen järjestämistä koskevissa asioissa. Yhteistoimintasopimuksissa kuiten- kin yleensä sovitaan sopimusohjausmenette- lystä, jolla pyritään sitomaan vastuukunnan valtuuston päätösvaltaa muun muassa palve- luista, tuotantopaikoista ja muiden kuntien maksuosuuksista. Sosiaali- ja terveydenhuol- lossa sopimusohjausta toteutetaan erityisesti palvelusopimuksilla, jotka sekä vastuukunta että muut kunnat hyväksyvät. Isäntäkuntamallina aiemmin tunnettu vas- tuukuntamalli tuli laajempaan käyttöön Pa- ras-uudistuksen yhteydessä. Paras-laissa edellytettiin, että isäntäkunnan tulee asettaa kuntalaissa säädetty yhteinen toimielin. Malli ei tuossa vaiheessa herättänyt laajempaa kes- 35 kustelua muiden kuin isäntäkunnan vaiku- tusmahdollisuuksista, koska kunnat saattoivat valita sosiaali- ja terveydenhuollon yhteis- toiminnan muodoksi kuntayhtymän tai vas- tuukunnan, jotta vähintään noin 20 000 asuk- kaan väestöpohja saavutettaisiin. Käytännös- sä kunnat ovat puitelain mukaisessa yhteis- toiminnassa ottaneet mallin käyttöön suh- teessa 40/63 (kuntayhtymä/vastuukunta). Kuntayhtymä Lakisääteistä yhteistoimintaa koskevassa erityislainsäädännössä on sekä erikoissai- raanhoidon, kehitysvammahuollon että maa- kuntien liittojen hallinto edellytetty järjestet- täväksi kuntayhtymämallilla. Vastuukuntaan ja yhteiseen toimielimeen verrattuna kuntayhtymästä säädetään kunta- laissa huomattavasti enemmän. Laissa on säädetty perussopimuksen vähimmäissisäl- löstä, toimielimistä, vaalikelpoisuudesta, rahoituksesta, eroamisesta, purkamisesta sekä kuntalain kuntaa koskevien säännöksien soveltamisesta kuntayhtymään. Lisäksi maa- kunnan liittojen osalta säädetään toimielinten kokoonpanosta ja valinnasta. Kuntayhtymä on itsenäinen oikeushenkilö. Kuntayhtymä perustetaan kuntien välisellä valtuustojen hyväksymällä sopimuksella (perussopimus). Kuntalain mukaan perusso- pimuksessa on sovittava 1. tavasta, jolla kuntayhtymän päätöksente- ko järjestetään; 2. kuntayhtymän toimielinten jäsenten tai yhtymäkokousedustajien lukumäärästä ja äänivallan perusteista; 3. mahdollisen yhtymäkokouksen tehtävis- tä ja toimivallasta; 4. siitä, mikä kuntayhtymän toimielin val- voo kuntayhtymän etua, edustaa kuntayhty- mää ja tekee sen puolesta sopimukset sekä millä tavoin oikeudesta kuntayhtymän nimen kirjoittamiseen päätetään; 5. jäsenkuntien osuudesta kuntayhtymän varoihin ja vastuusta sen veloista sekä muista kuntayhtymän taloutta koskevista asioista; 6. kuntayhtymästä eroavan jäsenkunnan ja toimintaa jatkavien jäsenkuntien asemasta; 7. kuntayhtymän hallinnon ja talouden tar- kastuksesta; sekä 8. siitä, miten kuntayhtymä puretaan ja loppuselvitys suoritetaan. Perussopimuksessa voidaan myös sopia, että sopimuksessa määrätyissä asioissa pää- töksen tekemiseen vaaditaan määräenemmis- tö. Laissa säädetään myös perussopimuksen muuttamisen edellyttämästä kannatuksesta. Perussopimusta voidaan muuttaa, jos vähin- tään kaksi kolmannesta jäsenkunnista sitä kannattaa ja niiden asukasluku on vähintään puolet kaikkien jäsenkuntien yhteenlasketus- ta asukasluvusta. Jos kunnan on lain mukaan oltava kuntayhtymän jäsen jollakin toimialal- la ja määrätyllä alueella, jäsenkuntaa ei kui- tenkaan voida ilman suostumustaan velvoit- taa osallistumaan uusien vapaaehtoisten teh- tävien hoitamiseen ja näistä aiheutuviin kus- tannuksiin. Kuntayhtymän päätösvaltaa käyttävät jä- senkunnat yhtymäkokouksessa, tai päätösval- taa käyttää perussopimuksessa määrätty jä- senkuntien valitsema toimielin (yhtymäval- tuusto). Kuntayhtymän muista toimielimistä sovitaan perussopimuksessa. Esimerkiksi sairaanhoitopiireissä on myös hallitus. Yh- tymäkokous pidetään vähintään kaksi kertaa vuodessa. Yhtymäkokousedustajan valitsee jäsenkunnan kunnanhallitus tai valtuuston päättämä kunnan muu toimielin. Kuntalain 81 §:n mukaan muiden kuin ylimmän toimielimen eli yhtymäkokouksen tai valtuuston kokoonpano on kuntayhtymäs- sä sovitettava sellaiseksi, että se vastaa jä- senkuntien valtuustoissa edustettuina olevien eri ryhmien kunnallisvaaleissa saamaa ää- niosuutta kuntayhtymän alueella kunnallis- vaalilaissa säädetyn suhteellisuusperiaatteen mukaisesti. Maakuntien liittojen osalta kun- talain 86 a §:ssä säädetään suhteellisuusperi- aatteen noudattamisesta myös liiton ylimmän toimielimen eli valtuuston kokoonpanossa. Toimielimessä edustettuina olevien ryhmien ääniosuuksien tulee valittaessa vastata jäsen- kuntien valtuustoissa edustettuina olevien eri ryhmien kunnallisvaaleissa saamaa ää- niosuutta maakunnan alueella. Lisäksi jäsen- ten on oltava jäsenkuntien valtuutettuja ja jokaisella jäsenkunnalla on oltava vähintään yksi edustaja. Maakuntien ylimmän toimie- limen kokoonpanoa suhteellisena vaalitulok- 36 seen nähden pidettiin tarpeellisena aikanaan erityisesti sen maakuntakaavaa koskevan päätösvallan vuoksi. Vaalikelpoinen kuntayhtymän toimielimiin on henkilö, joka kuntalain mukaan on vaali- kelpoinen kuntayhtymän jäsenkunnan luot- tamustoimeen. Vaalikelpoinen ei kuitenkaan ole valtion virkamies, joka hoitaa välittömäs- ti kunnallishallintoa koskevia valvontatehtä- viä eikä samaan kuntayhtymään pysyväis- luonteisessa palvelussuhteessa oleva henkilö. Vaalikelpoinen muun kuin 81 §:n 1 momen- tissa tarkoitetun toimielimen jäseneksi ei ole myöskään henkilö, joka on hallituksen tai siihen rinnastettavan toimielimen jäsenenä taikka johtavassa ja vastuullisessa tehtävässä tai siihen rinnastettavassa asemassa liiketoi- mintaa harjoittavassa yhteisössä, jos kysy- myksessä on sellainen yhteisö, jolle toimie- limessä tavanomaisesti käsiteltävien asioiden ratkaisu on omiaan tuottamaan olennaista hyötyä tai vahinkoa. Johtokuntaan ja toimi- kuntaan voidaan kuitenkin valita sellainenkin henkilö, joka ei ole vaalikelpoinen kuntayh- tymän muihin toimielimiin tai jonka kotikun- ta ei ole kuntayhtymän jäsenkunta. Perusso- pimuksessa voidaan sopia, että kuntayhty- män muun toimielimen kuin yhtymäkokouk- sen jäsenten ja varajäsenten tulee olla jäsen- kuntien valtuutettuja. Kuntayhtymä on kirjanpitovelvollinen ja sen tulee laatia toiminnastaan tilinpäätös ja toimintakertomus. Kuntayhtymän rahoituk- sesta ovat vastuussa viime kädessä jäsenkun- nat. Kuntayhtymän sellaisten menojen rahoi- tuksesta, joita ei muuten saada katetuiksi, vastaavat jäsenkunnat perussopimuksessa sovituilla jako-osuuksilla. Kuntayhtymään sovelletaan kuntalain 8 lu- vun taloussäännöksiä muutoin paitsi 65 §:ssä säädettyä alijäämän kattamisvelvoitetta. Kuntalain kokonaisuudistusta valmisteleva talousjaosto on esittämässä kuitenkin alijää- män kattamisvelvoitetta myös kuntayhtymil- le. Koska kuntayhtymä on oma oikeushenki- lönsä, kuntayhtymä hyväksyy oman talous- arvionsa sekä tilinpäätöksensä. Kuntalain 83 §:n mukaan kuntayhtymän sellaisista menois- ta, joita ei saada katetuksi kuntayhtymän varoista, vastaavat lain perusteella jäsenkun- nat perussopimuksessa sovitulla tavalla. Vastuukunta- ja kuntayhtymämalli muussa lainsäädännössä Sosiaali- ja terveydenhuollon lisäksi vas- tuukuntamalli on laajasti käytössä palo- ja pelastustoimen sekä ympäristöterveyden- huollon yhteistoiminnan järjestämisessä. Pelastuslaissa (379/2011) valtioneuvostolla on toimivalta päättää alueesta sekä viime kädessä myös pelastustoimen yhteistoiminta- sopimuksesta. Yhteistoimintasopimuksessa kunnat sopivat muun muassa hallintomallista ja kustannusten jaosta. Pelastuslain 24 §:n mukaan sopimuksen hyväksyminen tai muut- taminen ei edellytä kuntien yksimielisyyttä, vaan hyväksymiseen ja muuttamiseen sovel- letaan kuntalain 79 §:n määräenemmistö- säännöstä. Säännöksen mukaan perussopi- musta voidaan muuttaa, jos kaksi kolmannes- ta jäsenkunnista sitä kannattaa ja niiden asu- kasluku on vähintään puolet kaikkien jäsen- kuntien yhteenlasketusta asukasluvusta. Pe- lastustoimessa säännös on ulotettu koske- maan myös sopimuksen hyväksymistä sekä muitakin yhteistoimintasopimuksia eikä ai- noastaan kuntayhtymän perussopimusta. Pelastusalueita on 22 ja vain kahden pelas- tusalueen toiminnasta vastaa kuntayhtymä (Lappi ja Päijät-Häme, joissa tehtävän hoitaa maakunnan liitto). Muilla pelastusalueilla tehtävästä vastaa vastuukunta. Ympäristöterveydenhuollon yhteistoimin- ta-alueesta annetun laissa (410/2009) sääde- tään palvelujen järjestämisen edellyttämästä henkilöstömäärästä, yhteistoimintavelvoit- teesta henkilöstömäärän täyttämisessä sekä valtioneuvoston toimivallasta velvoittaa kun- nat yhteistoimintaan. Laissa säädetään, että yhteistoimintamallina on oltava joko vastuu- kuntamalli tai kuntayhtymä. Valtioneuvosto päättää viime kädessä myös hallintomallista ja kustannusten jaosta. Lähes kaikki 70 ym- päristöterveydenhuollon yhteistoiminta- alueesta on perustettu vastuukuntamallilla. Käytännössä pääsäännöksi on muodostu- nut, että mitä vähemmän yhteistoimintakun- tia, tai mitä pienempi tehtävä, sitä todennä- köisemmin yhteistoimintamallina on ollut yhteinen toimielin. Lisäksi yhteistoiminta- 37 malliin valintaan on vaikuttanut vastuukun- nan koko. Kuntien yhteistoiminnan erilaisia toteutuksia Kainuun hallintokokeilu Kainuussa toteutettiin vuosina 2005−2012 hallintokokeilu, jossa Kainuun maakunta huolehti alueen sosiaali- ja terveyspalveluista päivähoito pois lukien sekä toisen asteen koulutuspalveluista. Vaalan kunta ei kuulu- nut hallintokokeiluun. Asukkaita järjestämis- vastuualueella oli noin 83 000. Hallintoko- keilun keskeisenä syynä oli alueen epäsuo- tuisa väestö- ja työllisyyskehitys. Sosiaali- ja terveyspalvelut integroitiin lähes täysin ja organisoitiin uudelleen elämänkaariajattelun mukaisesti. Palvelut ryhmiteltiin lähipalve- luihin ja seudullisiin sekä keskitettyihin pal- veluihin siten, että päivittäispalvelut järjestet- tiin lähipalveluina ja kalliit sekä erikois- osaamista vaativat palvelut keskitettyinä ja seudullisina. Päätäntävalta kuului suorilla vaaleilla valitulle maakuntavaltuustolle. Laki Kainuun hallintokokeilusta (343/2003) edel- lytti kaikkien alueen kuntien yksimielistä päätöstä kokeilun jatkamiseksi, mutta yksi kunta vastusti sen jatkamista. Tärkeimpinä kokeilun lopettamisen syinä pidettiin kuntien yhteistyöhön ja maakuntahallintoon liittyviä tekijöitä erityisesti rahoituskysymysten suh- teen. Tämän perusteella voidaan arvioida, että näistä asioista säätäminen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen yhteydessä on perusteltua. Laaja järjestämistaso helpotti palvelujen integroimista ja toimintakäytäntöjen yhden- mukaistamista. Muun muassa potilas- ja asiakastietojärjestelmät sekä arviointi- ja hoitoonpääsykriteerit yhdenmukaistettiin. Alueellisesti jaetut kehittämisrahat yhdistet- tiin ja tutkimus- ja kehittämistoiminnan yh- teistyötä vahvistettiin. Sosiaali- ja terveyden- huollon integraatio on koettu erittäin hyväksi käytännöksi, eikä sitä ole ollut tarkoituksena purkaa kokeilun päättymisen jälkeen. Sosiaa- li- ja terveydenhuollon järjestämislain yhtenä tarkoituksena on luoda koko maahan saman- kaltainen palvelujärjestelmien integraatio kuin Kainuussa. Uudistuksen alussa kustannuskehitys oli myönteinen, mutta kokeilun loppua kohden kustannukset nousivat voimakkaasti. Palvelu- järjestelmien integrointi on koonnut voima- varoja, mikä on ollut keskeinen kustannusten hallintaa tuottanut tekijä. Hallintokokeilu rahoitettiin prosentuaalisella maksuosuudella kuntien budjetista. Kun maakunta ei pystynyt laskuttamaan kuntia todellisen käytön perus- teella, maksutapa kannusti maakuntaa tehok- kuuteen. Järjestelmä myös paransi kuntien menojen ennakoitavuutta ja hillitsi menojen kasvua. Taloudellisesti heikoimmassa ase- massa olleet kunnat hyötyivät kokeilusta eniten. Erityisesti tukipalveluissa saatiin in- tegrointia parantamalla ja päällekkäisyyksiä poistamalla merkittävät säästöt. Säästön suu- ruus oli 20 prosenttia tuotantokustannuksista eli noin miljoona euroa vuodessa. Hallintokokeilu paransi sairaanhoidon saa- tavuutta ja vähensi pitkään jonottaneiden potilaiden määrää merkittävästi huolimatta siitä, että Kainuu kärsi lääkäripulasta ja ajoit- taisesta hoitajapulasta koko kokeilun ajan. Hallintokokeilun aikana kuntalaisten oli mahdollista valita palvelupaikka itse, mikä helpotti palvelun saantia. Muiden kuin lääkä- ripalvelujen käyttö lisääntyi kokeilun aikana. Hoidon tarpeen arvioinnissa ja yhteyden saannissa terveydenhuoltoon päästiin sään- nösten mukaiseen tulokseen hallintokokeilun aikana. Perhe- ja vanhuspalvelut koostuivat sekä sosiaalihuollon, perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon palveluista. Perhepalve- luissa panostettiin ennaltaehkäiseviin palve- luihin, mikä lisäsi asiakasmääriä. Monien palvelujen alueellisia toimintakäytäntöjä yhtenäistettiin. Vanhuspalveluissa saavutet- tiin valtakunnalliset tavoitteet hallintokokei- lun aikana. Asiakasmaksut sekä palvelujen myöntämiskriteerit yhdenmukaistettiin. Van- huspalvelut tuotettiin pääasiassa lähipalve- luina. Palvelurakenteessa panostettiin avo- palveluihin ja erityisesti kotona selviytymi- sen tukemiseen. Muistisairaiden palveluja tehostettiin ja palvelusetelit otettiin käyttöön erityisesti kotihoidossa ja omaishoidon va- paapäiväjärjestelyissä. Palvelusetelimalli havaittiin toimivimmaksi maakunnan kes- kuskaupungissa Kajaanissa, jossa on sekä 38 eniten palveluntuottajia että suuret asiakas- määrät. Ympärivuorokautisen hoivan suh- teellista osuutta saatiin pienennettyä. Kunta- ja palvelurakenneuudistus (Paras- uudistus) Mikkelin seudun sosiaali- ja terveystoimi (Mikkelin seutusote) Mikkelin seutusote muodostettiin isäntä- kuntamallilla toimivaksi yhteistoiminta- alueeksi 1.1.2012, ja siihen kuuluvat isäntä- kunta Mikkelin lisäksi Kangasniemi, Per- tunmaa, Hirvensalmi, Mäntyharju, Ristiina ja Suomenniemi. Osa näistä kunnista teki kun- taliitoksen 1.1.2013 (Mikkeli, Suomenniemi ja Ristiina). Vuoden 2012 lopussa alueella oli noin 73 000 asukasta. Luku sisältää Puu- malan (2 400 as), joka ei ole mukana yhteis- toimintasopimuksessa vaan ostaa terveyspal- velut Mikkeliltä. Mikkelin seutusoten muodostamista edelsi useita selvitys- ja suunnitteluvaiheita aina Paras -uudistuksen alusta lähtien. Mikkeli on mukana myös aluemallikokeilussa. Vuoden 2012 alusta voimassa olleen yhteistoiminta- sopimuksen mukaan palvelujen järjestämi- sestä vastaa Mikkelin kaupunki, jonka hallin- toon perustettiin sopijapuolten yhteisenä toimielimenä toimiva seudullinen sosiaali- ja terveyslautakunta. Palvelun tuottamisesta vastaa Mikkelin kaupunki, Kangasniemen kunta, Mäntyharjun kunta ja Pertunmaan kunta yhteistyössä yksityisten palvelutuotta- jien sekä kolmannen sektorin kanssa. Palve- lutuotanto on jaettu kolmen palvelutuotan- toyksikön alaisuuteen: Kangasniemen, Män- tyharjun ja Pertunmaan palvelutuotantoyk- sikköön, joilla on kullakin oma perusturva- lautakuntansa. Mikkelin seutusoten hallinnollinen rakenne ei siis ole yhteistoiminta-alueille tavanomai- sesti yhden järjestäjätahon ja yhden tuottaja- orgaanin rakenne, vaan palvelutuotanto on edelleen jaettu alueittain ja henkilöstö on kuntien palveluksessa. Seutusote on kuiten- kin yhtenäistänyt alueellaan palveluiden saannin kriteerit, palvelutasot, palveluiden saatavuuden ja palveluiden kustannukset. Palveluissa on muodostettu koko yhteistoi- minta-alueen kattavia palvelukuvauksia ja käsikirjoja, mikä on tuottanut henkilöstölle verkostoitumisen ja yhteistyön mahdollisuu- den. Kokemukset yhteistyöstä ovat olleet myönteisiä ja innostavia. Palvelujen laadun koetaan kehittyneen, kun yhteistyöllä on voitu koota asiantuntemusta. Yksi merkittävimpiä uudistuksia alueella on ollut terveyspalvelujen ohjauksen kehit- täminen niin sanotun Ensineuvon avulla. Ensineuvo on Etelä-Savon sairaanhoitopiirin alueen asukkaille tarkoitettu neuvonta- ja ohjauspalvelu, johon siirtyi 1.3.2012 myös Mikkelin seutusoten alueen terveyskeskusten ja -asemien ajanvaraus sekä terveysneuvonta. Porin perusturva Pori vastuukuntana järjestää sosiaali- ja terveyspalvelut Porin, Merikarvian ja Ulvilan noin 100 000 asukkaalle vuoden 2013 alusta lähtien. Vuosina 2010 - 2012 yhteistoimin- taan kuuluivat myös Luvia ja Pomarkku. Yhteistoiminnan käynnistyessä Pori ja Noormarkku tekivät kuntaliitoksen 1.1.2010. Lavia toimii itsenäisenä palvelujen järjestä- jänä, mutta ostaa sosiaali- ja terveyspalvelut Porin perusturvalta ilman yhteistoimintaso- pimusta. Vuoden 2013 alusta Pomarkku siir- tyi Pohjois-Satakunnan peruspalveluliikelai- toskuntayhtymä POSA:aan ja Luvia Keski- Satakunnan perusterveydenhuollon kuntayh- tymän palvelujen piiriin. Porin perusturvan hallinnossa ja toiminnas- sa on siis ollut lukuisia muutoksia. Alueella on keskusteltu yhteistyöstä ja yhteisistä ta- voitteista. Keskustelujen taustalla on ilmei- sesti alueen kuntien suuri epäsuhta: Pori on yli 80 000 asukkaan kaupunki, kun taas kumppanikunnat ovat huomattavasti pienem- piä Lavian alle 2000 asukkaasta Ulvilan 13 000 asukkaaseen. Muut eri vaiheissa mukana olleet kunnat ovat alle 5000 asukkaan kuntia. Kokoluokan ero sekä vastuukunta- kump- panikunta-asetelmat ovat olleet omiaan luo- maan tyytymättömyyttä ja epäluottamusta järjestäjän kykyyn ja tahtoon vastata kump- panikuntien palvelutarpeisiin. Kuntien koon lisäksi taustalla on erilaisten toimintatapojen ja -kulttuurien yhteensovit- 39 tamisen haaste. Hyvin pienten kuntien tapa toimia on ollut hyvin erilainen kuin ison kaupungin. Siirtyminen henkilötasoisesta, kuntalaisten tuntemukseen perustuvasta asi- oiden hoidosta laajemman kokonaisuuden johdossa toteutettuihin prosesseihin ei ole ollut helppo. Porin perusturvan johtavien virkamiesten näkemyksen mukaan palvelujen laatu, ammatillisuus sekä osaaminen ovat merkittävästi parantuneet, ja pieniin kuntiin viedään nyt sellaisia erityisen osaamisen muotoja joita niiden asukkaiden ulottuvilla ei ole aiemmin ollut. Yhdistäessään alueellisia näkökohtia asiak- kaiden palvelujen tarpeeseen Porin perustur- va on muodostanut syksystä 2012 alkaen niin sanottuja lähipalvelukeskuksia eri alueille. Näissä lähipalvelukeskuksissa yhdistetään eri palveluja ja tuodaan palvelutarjonta lähem- mäs alueen asukkaita. Lähipalvelukeskus- toimintaan liittyy palvelurakenteen ja palve- lupisteiden muutoksia sekä uudenlaista osaamisen käyttöä, esimerkiksi lääkärin tuki kotihoidon yksiköille ja aiempaa kattavam- mat kotiin viedyt palvelut. Peruspalvelukeskus Aava Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuol- lon kuntayhtymä aloitti toimintansa 1.1.2007. Yhtymän toimialat ovat erikoissairaanhoito, sosiaali- ja perusterveydenhuolto sekä ympä- ristöterveydenhuolto. Yhtymä antaa erikois- sairaanhoidon palveluja 14 jäsenkunnalle. Yhtymän Peruspalvelukeskus Aava puoles- taan tuottaa sosiaali- ja perusterveydenhuol- lon lähi- sekä keskitetyt palvelut seitsemän kunnan alueella: Hartola, Iitti, Myrskylä, Nastola, Orimattila, Pukkila ja Sysmä. Aavan väestöpohja on yhteensä noin 50 000 asukas- ta. Osa Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveyden- huollon kuntayhtymän kunnista kuuluu Hol- lolan kunnan organisaatioon kuuluvaan Pe- ruspalvelukeskus Oiva -liikelaitokseen. Pe- ruspalvelukeskus Aava on kuntayhtymä, jonka kotipaikka on Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän mukaises- ti Lahti. Näin Aava on peruspalvelujen jär- jestämisvastuinen toimija, joka ei sijaitse missään siihen kuuluvassa kunnassa. Aavan kunnat ovat pieniä; Orimattila ja Nastola ovat 15 000-16 000 asukkaan ja muut kunnat 2000 - 6000 asukkaan kuntia. Maantieteellisesti alue on hajanainen, eikä Aavassa ole palvelujen tuottamisen suhteen tehty rakenteellisia uudistuksia kovin paljon. Uudistaminen on kohdistunut enemmänkin palvelujen toteuttamiseen: palvelu- ja hoito- takuiden täyttämiseen, toiminnan kehittämi- seen sekä uusien työmuotojen ja -tapojen käyttöönottoon. Aavassa on myös tehty pal- jon muutoksia aiempaa erikoistuneemman osaamisen käytössä niin yksiköiden välillä, yksiköiden sisällä kuin henkilöstön tehtävän- kuvauksissa. Jäsenkuntien taloushaasteita helpottamaan laadittiin vuonna 2012 tuottavuusohjelma. Syyskuussa se muutettiin vaikuttavuus- ja tuloksellisuusohjelmaksi, jolloin tavoitteeksi otettiin talouden tasapainottaminen vuoden loppuun mennessä, ja ohjelmassa asetetuissa säästötoimissa onnistuttiin. Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri (Ek- sote) Vuodesta 2009 toiminut Etelä-Karjalan so- siaali- ja terveyspiiri Eksote on kaikkien yhdeksän Etelä-Karjalan kunnan (Imatra, Parikkala, Rautjärvi, Ruokolahti, Lappeen- ranta, Lemi, Luumäki, Savitaipale ja Taipal- saari) muodostama kuntayhtymä. Imatran osalta kuntayhtymä tuottaa vain erikoissai- raanhoidon ja kehitysvammaisten erityis- huollon palvelut. Asukkaita Eksoten toimi- alueella on 133 000. Muut kunnat kuin Imat- ra eivät järjestä mitään sosiaali- ja tervey- denhuollon palveluja itse. Eksote voidaan rinnastaa sosiaali- ja terveysalueeseen, johon kuuluu yksi perustason alue (Imatran kau- punki). Imatran väkiluku on 28 000 asukasta. Imatran työssäkäyntialueeseen kuuluvat muut kunnat saavat kaikki palvelunsa Ekso- telta. Eksotessa on saatu vuosien 2010−2013 ai- kana joitain suuruuden ekonomiaan liittyviä hyötyjä. Alueen kuntien tietojärjestelmät on integroitu yhteen. Vuoden 2014 alusta alueen 40 esimiestason määrä on 74 henkilötyövuotta pienempi kuin vuoden 2013 alusta. Pitkäai- kaisten vuodeosastopaikkojen määrää on vähennetty vuodesta 2010 alkaen merkittä- västi ja samalla kotiin annettavia palveluja on vahvistettu. Kotipalvelun toimintakäytäntöjä on optimoitu ja automatisoitu. Päällekkäiset investoinnit on karsittu. Kaikkien näiden toimintojen arvioidaan tuottaneen noin mil- joonan euron säästöt laitoshoidossa. Eksotessa kehitettiin mielenterveyspalvelu- jen osalta välittömän palvelujen piiriin pää- syn järjestelmä, jossa asiakkaiden avun tarve pyritään tunnistamaan varhaisemmassa vai- heessa ja jossa palveluvalikkoa on muotoiltu asiakkaiden tarpeen mukaan. Psykiatrisen hoidon hoitopäivien määrää on saatu vuosien 2010−2013 välisenä aikana vähennettyä lä- hes puolella ja mielenterveyshoidon saata- vuutta on parannettu. Toimintakäytäntöjä uudistamalla mielenterveyspalveluissa on vuonna 2012 saavutettu 10 prosentin eli 2,5 miljoonan euron säästöt ja jonojen purkami- nen. Aloittamisvuonna Eksoten järjestämien palvelujen kustannukset kasvoivat hieman muihin maakuntiin nähden, mutta jokaisena seuraavana vuonna Eksoten palvelujen kus- tannukset ovat halventuneet suhteessa mui- den maakuntien palveluihin. Positiivisesta kehityksestä huolimatta Ek- soten talous on ollut alijäämäinen. Eksotesta tehdyn ulkoisen arviointiraportin (Etelä- Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri, Talouden ja hallinnon rakenteiden arviointi, Loppuraport- ti 30.4.2013, Nordic Healthcare Group:) mu- kaan Eksoten alijäämäisyys johtui alibudje- toinnista, kysynnän kasvusta ja käyttämättä jääneestä tuottavuudenkasvupotentiaalista. Raportin mukaan sopiminen kuntayhtymässä on osoittautunut haastavaksi. Hallintomallik- si ehdotetaan vastuukuntamallia, jossa vas- tuukunnan ja muiden kuntien taloudelliset intressit eivät ole ristiriidassa. Imatran kaupunkia voidaan verrata Eksoten ”sosiaali- ja terveysalueella” olevaan perus- tason alueeseen, joka järjestää muut kuin erikoissairaanhoidon ja kehitysvammaisten erityishuollon palvelut itse. Arviointiraportin mukaan Imatran perussopimuksen mukainen erityisasema Eksotessa kannustaa osaopti- mointiin sekä investointien että budjettisuun- nittelun osalta, mikä heikentää maakunnan erikoissairaanhoidon kehittämistä. Lisäksi Imatra hankkii Eksotelta vain haastavimman erikoissairaanhoidon palvelut, minkä vuoksi imatralaisten hoitojaksot Eksoten keskussai- raalassa ovat keskimäärin hieman pidempiä kuin muiden kuntien asukkaiden hoitojaksot. Imatran sosiaali- ja terveyspalvelukustannuk- set ovat kasvaneet nopeimmin muihin alueen kuntiin verrattuna. Raportissa suositellaan maakuntaan yhtenäistä ja kaikkien kuntien kanssa yhdenmukaisesti sovittua sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen piiriä. Imat- ran kaupunki on kuitenkin tuonut sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain valmistelu- ryhmän väliraporttia koskevassa lausunnossa esiin haluavansa jatkaa perustason alueena. Eksoten sosiaali- ja terveydenhuollon me- nojen kustannustaso vastaa maan keskiarvoa, ja niiden kustannuskehitys on laskennallisesti ollut noin 2,9 prosenttiyksikköä pienempi kuin kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon menojen kehitys ennen Eksoten perustamista. Kun verrataan nettokustannusten nousua aikaan ennen Eksoten perustamista sekä sen jälkeen, on kokonaiskustannuksissa pystytty säästämään 9,5 miljoonaa euroa vuosina 2010–2012. Nämä säästöt on saavutettu pelkällä toiminnan yhteen kokoamiseen liit- tyvällä suuruuden ekonomialla (logistiikka, hankinnat, hallinto) ilman, että toimintoja on laajemmassa mitassa organisoitu uudelleen. Integroidun sosiaali- ja terveydenhuollon varsinaiset hyödyt voidaan arvioida saavutet- tavan toiminnan uudelleenorganisoinnilla, jonka laaja alueellinen järjestymisvastuu mahdollistaa (esimerkiksi laitoshoidon vä- hentäminen, sähköiset ja logistiset ratkaisut, päivystyksen ja kuntoutuksen keskittäminen, henkilöstörakenteen muutos). Jos edellä mainitut Eksotessa jo toteutuneet sekä arvi- oidut kustannushyödyt suhteutetaan kaava- maisesti koko maan sosiaali- ja terveyden- huollon menoihin, puhutaan koko maan ta- solla vuositasolla miljardiluokan kustannus- hyödyistä (vuonna 2012 koko maan sosiaali- ja terveydenhuollon menot olivat 19,8 mil- jardia). Edellä esitetyissä kustannushyödyissä ei ole vielä mukana sitä säästöpotentiaalia, joka on mahdollista saada aikaan moni- kanavaisen rahoituksen purkamisella. 41 2.8 Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoi- tus ja kuntien välinen kustannusten- jako Rahoitus Käyttökustannukset Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen lähtökohtana Suomessa on, että palvelut kuu- luvat julkisen vallan järjestämisvastuulle, palvelujen tulee olla kaikkien saatavilla ja ne kustannetaan pääosin verovaroin. Verorahoit- teisen mallin on katsottu parhaiten varmista- van palvelujen mahdollisimman tasa- arvoisen toteutumisen sekä mahdollisuuden hallita sosiaali- ja terveydenhuollon menojen kehitystä. Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen edellyttää riittäviä voimavaroja. Sosiaali- ja terveyspalvelujen osuus kuntien menoista on hyvin suuri. Sosiaali- ja terveyspalvelujärjes- telmän rahoitus on muun muassa valtion- osuusjärjestelmän kautta myös erittäin mer- kittävä osa valtiontaloutta. Kuntasektorin käyttökustannukset olivat noin 42,1 miljardia euroa vuonna 2011. Sosi- aali- ja terveystoimen osuus oli tästä 21,6 miljardia euroa eli 51,3 prosenttia, kun mu- kana on myös lasten päivähoidon käyttökus- tannukset. Sosiaali- ja terveystoimen osuus kuntien käyttökustannuksista ilman lasten päivähoitoa oli 18,8 miljardia euroa eli noin 45 prosenttia. Lasten päivähoito ei enää ole osa sosiaalipalvelua ja se on kaikissa kuntien yhteistyömuodoissa peruskuntien tehtävä osana sivistystointa. Sosiaali- ja terveystoi- men käyttökustannuksista erikoissairaanhoito kattoi vuonna 2011 kolmanneksen ja perus- terveydenhuolto viidenneksen. Muille tehtä- väluokille jäi siten alle puolet. Kuntien väli- set erot sosiaali- ja terveystoimen meno- osuuksissa samoin kuin asukaskohtaisissa menoissa vaihtelevat suuresti. Kunnille maksetaan valtionosuutta sosiaali- ja terveydenhuollon käyttökustannuksiin kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain (1704/2009) mukaisesti. Koko maan tasolla sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuus osana peruspalvelujen valtion- osuutta on noin 31 prosenttia kuntien sosiaa- li- ja terveystoimen menoista. Valtionosuus- järjestelmä tasaa kuntien palveluiden järjes- tämisessä olevia kustannuseroja, ja valtion- osuusjärjestelmään liittyvällä verotuloihin perustuvalla valtionosuuden tasausjärjestel- mällä tasataan kuntien tulopohjissa olevia eroja, jotta kunnat pystyvät rahoittamaan peruspalvelunsa. Yleiskatteellisen peruspalvelujen valtion- osuuden määrä oli 8,5 miljardia euroa vuon- na 2012. Siitä sosiaali- ja terveyspalvelujen osuus oli 71 prosenttia (6 miljardia euroa). Valtio kohdentaa peruspalvelujen valtion- osuuden lisäksi rahoitusta kuntasektorin sosi- aali- ja terveystoimeen ja siihen kytkeytyviin toimintoihin myös useiden muiden valtion talousarviomomenttien kautta. Tällaisia eriä ovat muun muassa valtionosuus perustoi- meentulotuen kustannuksiin, valtion korvaus kuntien terveydenhuollon yksiköille lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksesta aiheutuviin kustannuksiin, valtion rahoitus yliopisto- tasoiseen terveyden tutkimukseen, sekä val- tion korvaus kunnille kuntouttavan työtoi- minnan järjestämisestä. Kuntien omat verotulot muodostavat kun- tasektorin menojen rahoituksesta noin 46 prosenttia. Yhdessä käyttötalouden valtion- osuuksien kanssa ne muodostavat lähes kaksi kolmasosaa kuntasektorin tuloista. Siten ve- rorahoitteisuus dominoi kuntien järjestämis- vastuulla olevien palvelujen rahoittamista. Erityisvaltionosuudet ja -avustukset Opetustoiminta Terveydenhuollon opetus- ja tutkimustoi- minnan järjestämisestä säädetään terveyden- huoltolain 7 luvussa. Sen mukaan sairaanhoi- topiirin kuntayhtymälle, jossa on yliopistolli- nen sairaala, korvataan valtion varoista kus- tannuksia, jotka aiheutuvat lääkärien ja hammaslääkärien perus- ja erikoistumiskou- lutuksesta. Peruskoulutuksen korvaus laske- taan lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen aloittaneiden opiskelijoiden lukumäärän ja suoritettujen tutkintojen lukumäärän keskiar- von perusteella. Erikoistumiskoulutuksen 42 korvaus perustuu tutkintojen lukumäärään ja tutkinnosta määrättyyn korvaukseen. Tutkintojen lukumäärään perustuvaa koulu- tuskorvausta ei kuitenkaan suoriteta tervey- denhuollon erikoislääkäri- ja erikoishammas- lääkäritutkinnosta eikä liikuntalääketieteen, työterveyshuollon ja yleislääketieteen eri- koislääkärin tutkinnosta. Jos tällaista koulu- tusta annetaan yliopistollisessa sairaalassa, sitä ylläpitävälle kuntayhtymälle suoritetaan valtion varoista korvausta koulutuksesta ai- heutuviin kustannuksiin toteutuneiden koulu- tuskuukausien määrän perusteella. Terveydenhuoltolaki sisältää myös sään- nökset siitä, miten koulutuksesta aiheutuneet kustannukset korvataan sekä perus- että eri- koistumiskoulutuksen osalta muulle tervey- denhuollon toimintayksikölle kuin yliopistol- liselle sairaalalle. Terveyden tutkimus Yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoituksen osalta terveydenhuoltolaissa säädetään, että sosiaali- ja terveysministeriö määrittelee yhteistyössä erityisvastuualuei- den tutkimustoimikuntien kanssa yliopisto- tasoisen terveyden tutkimuksen painoalueet ja tavoitteet nelivuotiskausittain. Yliopisto- tasoiseen terveyden tutkimukseen myönne- tään valtion rahoitusta erityisvastuualueiden tutkimustoimikunnille, jotka päättävät tutki- musrahoituksen osoittamisesta tutkimus- hankkeille. Rahoitusta maksetaan erityisvas- tuualueiden tutkimustoimikunnille sosiaali- ja terveysministeriön neljäksi vuodeksi ker- rallaan tekemän päätöksen mukaisesti. Mi- nisteriön päätös perustuu tutkimustoiminnan painoalueiden ja tavoitteiden toteutumiseen sekä tutkimuksen laatuun, määrään ja tulok- sellisuuteen edellisellä nelivuotiskaudella. Erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien kuntayhtymien on perustettava alueelleen yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen tut- kimustoimikunta, jossa on monitieteinen edustus erityisvastuualueen terveydenhuollon toimintayksiköistä. Tutkimustoimikunta päättää tutkimusrahoituksen myöntämisestä alueellaan hakemusten perusteella. Tervey- denhuollon toimintayksikköä ylläpitävä kun- ta, kuntayhtymä, valtion mielisairaala tai sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetty palvelujen tuottaja voivat hakea terveyden tutkimuksen rahoitusta. Sosiaali- ja terveysministeriö asettaa valta- kunnallisen asiantuntijoista koostuvan ter- veyden tutkimuksen arviointiryhmän. Arvi- ointiryhmän tehtävänä on arvioida terveyden tutkimuksen laatua, määrää ja tuloksellisuut- ta sekä painoalueiden ja tavoitteiden saavut- tamista kuluneella nelivuotiskaudella ja tehdä sosiaali- ja terveysministeriölle ehdotus yli- opistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoi- tuksen jakamisesta erityisvastuualueille seu- raavana nelivuotiskautena. Kuntien kehittämishankkeille myönnettävä valtionavustus Sosiaali- ja terveysministeriö voi myöntää kunnalle tai kuntayhtymälle hankeavustusta jäljempänä kohdassa 2. 9.2 tarkemmin käsi- teltävän Kaste- ohjelman toteuttamiseksi valtion talousarvioon otetun määrärahan rajoissa. Valtionavustusta myönnetään enin- tään 75 prosenttia valtionavustukseen oikeut- tavista kustannuksista. Hankerahoitukseen on käytettävissä yhteensä noin 70 miljoonaa euroa vuosina 2012 - 2015. Tarkempia sään- nöksiä valtionavustuksen jakamisen perus- teista, valtionavustuksen hakemisesta, myön- tämisestä ja maksamisesta, sekä valtionavus- tuksen käytön seurannasta, arvioinnista ja valvonnasta on annettu sosiaali- ja tervey- denhuollon kehittämishankkeiden valtion- avustuksista annetulla valtioneuvoston ase- tuksella (183/2012). Valtionavustuksen myöntämisen edellytyk- senä on, että hanke toteuttaa Kaste- ohjelmassa asetettuja sosiaali- ja terveyspo- liittisia tavoitteita. Hankkeella tulee olla kiin- teä yhteys kunnalliseen sosiaali- ja tervey- denhuoltoon ja siinä tulee ottaa huomioon tarvittava poikkihallinnollinen yhteistyö. Hankkeen on oltava sellainen, että sen voi- daan arvioida olevan tuloksellinen ja laaja- alaisesti hyödynnettävä. Hankkeiden arvioinnissa otetaan huomioon myös alueelliset kehittämistarpeet. Aluejoh- toryhmät arvioivat valtionavustushakemukset ja antavat niistä lausunnon sosiaali- ja terve- ysministeriölle. 43 Sosiaali- ja terveydenhuollon hankerahoi- tuksen linjaamiseksi sekä päällekkäisen ra- hoituksen välttämiseksi sosiaali- ja terveys- ministeriö koordinoi yhteistyössä eri rahoitta- jatahojen kanssa kunnille, kuntayhtymille, järjestöille ja yrityksille tarkoitettua sosiaali- ja terveydenhuollon hankerahoitusta. Koor- dinaatiota varten on perustettu erityinen työ- ryhmä keväällä 2013. 2.9 Kehittämistoiminta ja -rakenteet Kehittämistoiminta ja -rakenteet Kunnan järjestämisvastuu Sosiaalihuoltolain 13 §:n mukaan kunnan on sosiaalihuoltoon kuuluvina tehtävinä huo- lehdittava sosiaalihuoltoa ja muuta sosiaali- turvaa koskevan koulutus-, tutkimus-, kokei- lu- ja kehittämistoiminnan järjestämisestä. Lain 52 §:n mukaan kunta ja sosiaalihuollon henkilökunnan koulutuksesta huolehtiva oppilaitos tai korkeakoulu voivat sopia sosi- aalihuollon toimintayksiköiden käyttämisestä sosiaalihuollon koulutustoiminnan järjestä- miseen. Kunta on oikeutettu saamaan edellä tarkoitetusta koulutustoiminnan järjestämi- sestä aiheutuvista välittömistä kustannuksista täyden korvauksen korkeakoululta taikka koulutuksesta huolehtivalta muulta viran- omaiselta tai yhteisöltä. Korvausta määritel- täessä otetaan huomioon myös se välitön hyöty, jonka kunta saa koulutustoiminnan ohessa. Terveydenhuoltolain 37 §:n mukaan terve- yskeskuksen on huolehdittava asianmukaisel- la tavalla moniammatillisen tutkimus-, kou- lutus- ja kehittämistoiminnan järjestämisestä. Kunnan on osoitettava tähän riittävät voima- varat. Terveyskeskuksen on toimittava yh- teistyössä sairaanhoitopiirin kuntayhtymän perusterveydenhuollon yksikön sekä muiden terveyskeskusten kanssa. Terveyskeskuksen on osallistuttava yhdessä perusterveyden- huollon yksikön kanssa kansalliseen perus- terveydenhuollon kehittämiseen. Sosiaalialan osaamiskeskukset Sosiaalialan osaamiskeskukset tukevat alu- eellista sosiaalihuollon koulutus-, tutkimus-, kokeilu- ja kehittämistoimintaa. Sosiaalialan osaamiskeskustoiminnasta säädetään siitä annetussa laissa (1230/2001) ja asetuksessa (1411/2001). Toiminnan tarkoituksena on luoda ja ylläpitää koko maan kattava alueel- linen yhteistyörakenne sosiaalialan perus- ja erityisosaamisen edistämiseksi, sekä sosiaa- lialan alueellista yhteistyötä edellyttävien erityisosaamista vaativien erityispalvelujen ja asiantuntijapalvelujen turvaamiseksi. Toi- minnasta vastaavat alueelliset sosiaalialan osaamiskeskukset, joiden toimialueet katta- vat kaikki kunnat. Ruotsinkielisen väestön tarpeita varten on lisäksi ruotsinkielinen osaamiskeskus. Osaamiskeskuksen voivat muodostaa kun- kin toimialueen kunnat ja kuntayhtymät yh- dessä yliopistojen, ammattikorkeakoulujen ja muiden sosiaali- ja terveysalan oppilaitosten, maakunnan liittojen, aluehallintovirastojen, järjestöjen ja yritysten sekä muiden sosiaali- ja terveysalalla toimivien eri tahojen kanssa. Osaamiskeskustoiminta ja osaamiskeskuksen hallinto järjestetään osaamiskeskuksen muo- dostavien edellä mainittujen tahojen keski- näisen sopimuksen mukaisesti. Osaamiskeskustoiminnan tukemiseksi suo- ritetaan valtionavustusta. Valtionavustuksen yleisiä määräytymisperusteita ovat kunkin osaamiskeskuksen toimialueen asukasluku ja pinta-ala. Osaamiskeskukset rahoittavat toi- mintaansa lisäksi niillä maksuilla, joita ne saavat myymistään asiantuntijapalveluista. Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimii valtioneuvoston neljäksi vuodeksi kerrallaan asettama sosiaalialan osaamiskes- kustoiminnan neuvottelukunta. Neuvottelu- kunnan tehtävänä on muodostaa osaamiskes- kustoiminnan valtakunnalliset linjaukset, huolehtia kunkin osaamiskeskuksen toimin- nan erityisistä painoalueista sopimisesta sekä muutoinkin yhteen sovittaa ja tukea osaamis- keskusten toimintaa. Neuvottelukunnan tulee myös lausuntoja antamalla tai muutoin ottaa kantaa periaatteellisesti tärkeisiin osaamis- keskustoimintaa tai osaamiskeskusten hallin- toa koskeviin kysymyksiin sekä tehdä tarvit- taessa ehdotuksia lainsäädännön kehittämi- seksi. 44 Perusterveydenhuollon kehittämisyksiköt Terveydenhuoltolain 35 §:n mukaan sai- raanhoitopiirin kuntayhtymässä on oltava perusterveydenhuollon yksikkö, jossa on moniammatillinen terveysalan asiantuntemus ja joka tukee alueen terveydenhuollon järjes- tämissuunnitelman laatimista. Yksikön kes- keisenä tehtävänä on perusterveydenhuollos- sa tehtävän tieteellisen tutkimuksen sekä hoito- ja kuntoutusketjujen laatimisen ja alu- eellisen täydennyskoulutuksen koordinointi yhteistyössä eri tahojen kanssa. Perustervey- denhuollon yksikkö antaa asiantuntemusta ja sovittaa yhteen alueellaan perusterveyden- huollossa tehtävää tutkimusta, kehittämistä, hoito- ja kuntoutusketjujen laatimista, täy- dennyskoulutusta, ja huolehtii henkilöstötar- peen ennakoinnista sekä erikoissairaanhoi- don, perusterveydenhuollon ja soveltuvin osin sosiaalitoimen yhteensovittamisesta. Tarkoituksena on myös, että yksikkö tekisi yhteistyötä sekä loisi pysyviä yhteistyökäy- täntöjä oman alueensa sosiaalialan osaamis- keskuksen kanssa. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on ter- veydenhuoltolain 36 §:n mukaan tarjottava asiantuntemusta ja tukea kunnille järjestä- mällä koulutusta, kokoamalla hyvinvointi- ja terveysseurantatietoja sekä levittämällä kun- tien käyttöön sairauksien ja ongelmien ehkäi- syn näyttöön perustuvia toimintamalleja ja hyviä käytäntöjä. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma (Kaste) Sosiaali- ja terveydenhuollon valtionavus- tuksesta annetun lain (733/1992) 5 §:n mu- kaan valtioneuvosto vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisoh- jelman (Kaste) joka neljäs vuosi. Uusi oh- jelma vuosille 2012 - 2015 vahvistettiin 2.2.2012. Kaste-ohjelma on sosiaali- ja ter- veysministeriön lakisääteinen strateginen ohjausväline sosiaali- ja terveyspolitiikan johtamisessa. Ohjelmaa laadittaessa selvite- tään uudistustarpeet ja asetetaan tavoitteet. Sen jälkeen halutut muutokset viedään läpi yhteistyössä sidosryhmien ja kentän toimi- joiden, erityisesti kuntien kanssa. Kaste- ohjelmaa voidaan tarkistaa vuosit- tain ohjelman tavoitteiden toteuttamista tu- kevien toimenpiteiden osalta, muutoin sitä voidaan muuttaa erityisestä syystä. Kaste- ohjelmassa voidaan asettaa myös sellaisia valtion sosiaali- ja terveydenhuollon keskus- ja aluehallintoon kohdistuvia ohjelman to- teuttamista koskevia keskeisimpiä tavoitteita ja toimenpidesuosituksia, jotka ovat perustel- tuja kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tarkoituksenmukaisen toteuttamisen kannal- ta. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman organisaatioon kuuluvat neljäksi vuodeksi kerrallaan valittavat valta- kunnallinen sosiaali- ja terveydenhuollon neuvottelukunta, sen yhteydessä toimiva Kaste-ohjelman johtoryhmä, sekä sosiaali- ja terveydenhuollon alueelliset johtoryhmät. Niistä säädetään sosiaali- ja terveydenhuol- lon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain (733/1992) 5 a §:ssä sekä sosi- aali- ja terveydenhuollon neuvottelukunnasta ja alueellisista johtoryhmistä annetussa ase- tuksessa (913/2011). Sosiaali- ja terveydenhuollon neuvottelu- kunnan tehtävänä on koota sosiaali- ja ter- veydenhuollon kansalliset tavoitteet, huoleh- tia niiden toimeenpanosta, sekä toteuttaa valtakunnallisten ja alueellisten toimijoiden yhteistoimintaa. Kaste-ohjelman valtakunnal- lisen johtoryhmän tehtävänä on johtaa Kaste- ohjelman valmistelua sekä sen valtakunnal- lista ja alueellista toimeenpanoa. Johtoryh- män tulee muun muassa edistää keskushal- linnon ja alueiden välistä yhteistyötä, käsitel- lä sosiaali- ja terveysjärjestöjen kanssa kan- sallisen kehittämisohjelman puitteissa tehtä- vän yhteistyön kysymyksiä sekä käsitellä ohjaus- ja valvontatoimenpiteiden kokonai- suutta. Sosiaali- ja terveydenhuollon neuvottelu- kunnan tukena toimii viisi sosiaali- ja terve- ysministeriön asettamaa sosiaali- ja tervey- denhuollon alueellista johtoryhmää. Kullakin aluejohtoryhmällä on oma toimialue. Toimi- alueet on muodostettu käyttäen sitä alueja- koa, jota on käytetty muodostettaessa eri- koissairaanhoitolain (1062/1989) 9 §:ssä 45 tarkoitettuja erityisvastuualueita. Aluejohto- ryhmien tehtävänä on tukea alueellaan kan- sallisen kehittämisohjelman valmistelua sekä edistää ja seurata osaltaan ohjelman toteutu- mista. Johtoryhmät muun muassa laativat Kaste-ohjelman alueelliset toimeenpano- suunnitelmat, ja tekevät neuvottelukunnalle esityksiä toimenpiteistä, joilla voidaan edis- tää Kaste-ohjelman toimeenpanoa. Alueelliset toimeenpanosuunnitelmat pe- rustuvat alueen kehittämistarpeisiin ja kerto- vat, mitkä kansalliset tavoitteet ovat alueella keskeisimpiä, ja millä alueellisilla toimenpi- teillä nämä tavoitteet saavutetaan. Alueelli- sissa toimeenpanosuunnitelmissa hyödynne- tään muun muassa kuntien hyvinvointiker- tomuksia ja palvelustrategioita sekä tervey- denhuollon järjestämissuunnitelmia ja maa- kuntien hyvinvointiohjelmia. 2.10 Opetus-, koulutus- ja tutkimustoi- minta Kunta ja sosiaalihuollon henkilökunnan koulutuksesta huolehtiva oppilaitos tai kor- keakoulu voivat sosiaalihuoltolain 52 §:n mukaan sopia sosiaalihuollon toimintayksi- köiden käyttämisestä sosiaalihuollon koulu- tustoiminnan järjestämiseen. Kunta on oikeu- tettu saamaan edellä tarkoitetusta koulutus- toiminnan järjestämisestä aiheutuvista välit- tömistä kustannuksista täyden korvauksen korkeakoululta taikka koulutuksesta huoleh- tivalta muulta viranomaiselta tai yhteisöltä. Korvausta määriteltäessä otetaan huomioon myös se välitön hyöty, jonka kunta saa kou- lutustoiminnan ohessa. Kunnilla on sosiaalihuoltolain 53 §:n mu- kaan lakisääteinen velvoite järjestää täyden- nyskoulutusta sosiaalihuollon henkilöstölle. Kunnan tulee huolehtia siitä, että sosiaali- huollon henkilöstö peruskoulutuksen pituu- desta, työn vaativuudesta ja toimenkuvasta riippuen osallistuu riittävästi sille järjestet- tyyn täydennyskoulutukseen. Sosiaali- ja terveysministeriö on julkaissut kunnille suo- situkset sosiaalihuollon täydennyskoulutuk- sen järjestämisen tueksi (STM julkaisuja 2006:6). Terveydenhuollon ammattihenkilöstön täy- dennyskoulutuksesta säädetään terveyden- huoltolain 5 §:ssä. Sen mukaan kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on huoleh- dittava siitä, että terveydenhuollon henkilös- tö, mukaan lukien sen yksityisen palvelun- tuottajan palveluksessa oleva henkilöstö, jolta kunta tai kuntayhtymä hankkii palvelu- ja, osallistuu riittävästi terveydenhuollon täydennyskoulutukseen. Täydennyskoulutuk- sen sisällössä on otettava huomioon henki- löstön peruskoulutuksen pituus, työn vaati- vuus ja tehtävien sisältö. Lisäksi terveyden- huollon täydennyskoulutuksesta on säännök- siä terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994) sekä sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa terveyden- huollon henkilöstön täydennyskoulutuksesta (1194/2003). Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut lisäksi suositukset täydennyskou- lutuksen toteuttamiseksi (STM:n oppaita 2004:3). Terveydenhuoltolain mukaan terveyskes- kuksen on huolehdittava asianmukaisella tavalla moniammatillisen tutkimus-, koulu- tus- ja kehittämistoiminnan järjestämisestä (37 §). Toimintayksikön johtamisessa on oltava moniammatillista asiantuntemusta, joka tukee laadukkaan ja turvallisen hoidon kokonaisuutta, eri ammattiryhmien yhteistyö- tä sekä hoito- ja toimintatapojen kehittämistä (4 §). Sosiaalihuollon lainsäädännössä on myös säännöksiä johtamisesta ja moniammatillisen osaamisen hyödyntämisestä sosiaalihuoltoa toteutettaessa. 2.11 Ohjaus ja valvonta Sosiaali- ja terveysministeriö Sosiaali- ja terveysministeriön tehtäviin kuuluu sosiaali- ja terveydenhuollon yleinen suunnittelu, ohjaus ja valvonta sosiaalihuol- tolain, kansanterveyslain, erikoissairaanhoi- tolain, mielenterveyslain, kehitysvammaisten erityishuollosta annetun lain ja tartuntatauti- lain perusteella. Toimivalta koskee käytän- nössä kunnallista sosiaali- ja terveydenhuol- toa sekä valtion mielisairaaloita. Myös yksi- tyisen terveydenhuollon ja yksityisten sosiaa- lipalvelujen yleinen ohjaus ja valvonta sekä terveydenhuollon ammattihenkilöiden ylei- 46 nen ohjaus kuuluvat sosiaali- ja terveysmi- nisteriölle. Aluehallintovirastot Aluehallintovirasto ohjaa ja valvoo sosiaa- lihuoltoa, kansanterveystyötä ja erikoissai- raanhoitoa sekä yksityistä terveydenhuoltoa ja yksityisiä sosiaalipalveluja toimialueel- laan. Aluehallintovirastot edistävät aluehallinto- virastoista annetun lain (896/2009) mukaan alueellista yhdenvertaisuutta hoitamalla lain- säädännön toimeenpano-, ohjaus- ja valvon- tatehtäviä alueillaan. Aluehallintovirastot hoitavat niille erikseen säädettyjä tehtäviä sosiaali- ja terveydenhuollon, ympäristöter- veydenhuollon, koulutus- ja muun sivistys- toimen, oikeusturvan edistämisen ja toteut- tamisen, ympäristönsuojelu- ja vesilainsää- dännön alaan kuuluvien lupa- ja muiden ha- kemusasioiden, pelastustoimen, työsuojelun valvonnan ja kehittämisen, työssä käytettävi- en tuotteiden tuotevalvonnan sekä kuluttaja- ja kilpailuhallinnon toimialoilla. Niiden teh- tävänä on lisäksi peruspalvelujen alueellisen saatavuuden arviointi, maistraattien ohjaus, valvonta ja kehittäminen, varautumisen yh- teensovittaminen alueella ja siihen liittyvän yhteistoiminnan järjestäminen, valmiussuun- nittelun yhteensovittaminen, alueellisten maanpuolustuskurssien järjestäminen, kunti- en valmiussuunnittelun tukeminen, valmius- harjoitusten järjestäminen, alue- ja paikal- lishallinnon turvallisuussuunnittelun edistä- minen, toimivaltaisten viranomaisten tuke- minen ja niiden toiminnan yhteensovittami- nen viranomaisten johtaessa turvallisuuteen liittyviä tilanteita alueella sekä poliisitoimen alueellinen viranomaisyhteistyö ja poliisi- toimen varautumisen ja valmiussuunnittelun yhteensovittaminen. Aluehallintovirastolla voi olla myös muita erikseen säädettyjä teh- täviä. Aluehallintovirastojen yleishallinnollinen ohjaus kuuluu valtiovarainministeriölle. Toiminnallisesta ohjauksesta vastaavat lisäk- si omilla toimialoillaan oikeusministeriö, sisäasiainministeriö, valtiovarainministeriö, sosiaali- ja terveysministeriö, opetusministe- riö, maa- ja metsätalousministeriö, työ- ja elinkeinoministeriö, ympäristöministeriö sekä poliisihallitus tai sellainen keskushallin- non virasto, jonka tehtäväksi ohjaus on erik- seen säädetty tai määrätty. Sosiaali- ja terveydenhuollon erityislain- säädäntöön sisältyy noin 130 aluehallintovi- rastojen tehtäviä määrittävää säännöstä. Näi- hin tehtäviin liittyvä aluehallintovirastojen toiminnallinen ohjaus kuuluu edellä olevan perusteella sosiaali- ja terveysministeriölle. Lisäksi Valviran tehtäväksi on säädetty ohja- ta aluehallintovirastojen toimintaa niiden toimintaperiaatteiden, menettelytapojen ja ratkaisukäytäntöjen yhdenmukaistamiseksi terveydenhuollon ammattihenkilöiden ja sekä sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksi- köiden ohjauksessa ja valvonnassa. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavi- rasto Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavi- rasto (Valvira) on sosiaali- ja terveysministe- riön alainen keskusvirasto, joka toimialana Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavi- rastosta annetun lain (669/2008) mukaan on edistää ohjauksen ja valvonnan keinoin oike- usturvan toteutumista ja palvelujen laatua sosiaali- ja terveydenhuollossa sekä elinym- päristön ja väestön terveysriskien hallintaa. Viraston tehtävänä on huolehtia terveyden- huollon ammattihenkilöistä annetussa laissa, kansanterveyslaissa, työterveyshuoltolaissa (1383/2001), erikoissairaanhoitolaissa, ter- veydenhuoltolaissa, mielenterveyslaissa, yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa, tartuntatautilaissa, sosiaali- ja tervey- denhuollon asiakastietojen sähköisestä käsit- telystä annetussa laissa (159/2007), sähköi- sestä lääkemääräyksestä annetussa laissa (61/2007), sosiaalihuoltolaissa, yksityisistä sosiaalipalveluista annetussa laissa (922/2011), kehitysvammaisten erityishuol- losta annetussa laissa, terveydensuojelulaissa (763/1994), alkoholilaissa, tupakkalaissa, geenitekniikkalaissa (377/1995) ja tervey- denhuollon laitteista ja tarvikkeista annetussa laissa (629/2010) sille säädetystä lupahallin- nosta, ohjauksesta ja valvonnasta. Lisäksi sen tehtävänä on huolehtia raskauden keskeyttä- mistä, steriloimista, hedelmöityshoitoja, 47 adoptiota, ihmisen elimien, kudoksien ja solujen lääketieteellistä käyttöä sekä lääketie- teellistä tutkimusta koskevassa lainsäädän- nössä sille säädetyistä tehtävistä sekä muussa laissa tai asetuksessa sille säädetyistä tehtä- vistä. Virasto hoitaa lisäksi ne edellä tarkoi- tetun lainsäädännön nojalla sen toimialaan liittyvät tehtävät, jotka sosiaali- ja terveysmi- nisteriö sille määrää. Valvira ohjaa sosiaali- ja terveysministeri- ön alaisena aluehallintovirastojen toimintaa niiden toimintaperiaatteiden, menettelytapo- jen ja ratkaisukäytäntöjen yhdenmukaistami- seksi sosiaalihuollon, kansanterveystyön, erikoissairaanhoidon ja yksityisen tervey- denhuollon ja sosiaalipalvelujen ohjauksessa ja valvonnassa. Valviran ja aluehallintoviras- tojen työnjaosta ohjauksessa ja valvonnassa säädetään terveydenhuollon ammattihenki- löistä annetussa laissa, sosiaalihuoltolaissa, kehitysvammaisten erityishuollosta annetussa laissa, kansanterveyslaissa, erikoissairaanhoi- tolaissa, mielenterveyslaissa, tartuntatauti- laissa, yksityisistä sosiaalipalveluista anne- tussa laissa ja yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa. Valvira valvoo valtakunnallisena valvonta- viranomaisena muun muassa terveydenhuol- lon ammattihenkilöitä heidän toimiessaan terveyden- ja sairaanhoidossa. Valvonnan ensisijaisena tarkoituksena on potilasturvalli- suuden säilyttäminen ja edistäminen sekä terveyspalvelujen laadun varmistaminen. Valviran ja aluehallintovirastojen työnjako ja toimivaltuudet ohjauksessa ja valvonnassa Valvonnasta vastaavat ensisijaisesti alue- hallintovirastot, kun taas Valvira käsittelee laissa erikseen määritellyt asiat. Valvira oh- jaa ja valvoo sosiaalihuoltoa ja kansanterve- ystyötä erityisesti silloin, kun kysymyksessä on periaatteellisesti tärkeä tai laajakantoinen asia, usean aluehallintoviraston toimialuetta tai koko maata koskeva asia, asia, joka liittyy Valvirassa käsiteltävään muuhun valvonta- asiaan tai asia, jota aluehallintovirasto on esteellinen käsittelemään. Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon toi- mintayksiköiden valvonnalla tarkoitetaan lainsäädännössä määriteltyjen organisaatioi- den asiakkaille tai potilaille järjestämän tai tuottaman sosiaalihuollon tai terveyden- ja sairaanhoidon valvontaa. Valvonta on luon- teeltaan laillisuusvalvontaa ja sen ensisijai- nen tarkoitus on turvata, että toiminta täyttää lainsäädännössä asetetut vaatimukset. Sosiaa- li- ja terveydenhuollon valvontaviranomais- ten suorittama valvonta on myös luonteeltaan organisaatioiden oman valvonnan toteutu- mista varmistavaa ja sitä edistävää. Organi- saatio johtaa toimintaansa ja sillä itsellään on aina ensisijainen vastuu seurata ja valvoa vastuullaan olevaa toimintaa. Valvonta edis- tää myös kyseisessä organisaatiossa toimivi- en terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeusturvaa. Valvonnalla ja siihen liittyvällä ohjauksella turvataan ja edistetään palvelujen laatua sekä asiakas ja potilasturvallisuutta. Tavoitteena on ehkäistä jo ennalta asiakas- ja potilastur- vallisuutta vaarantavien olosuhteiden ja käy- täntöjen syntymistä. Ohjauksesta voidaan käyttää myös ennakko- tai etukäteisvalvon- nan nimitystä. Siihen sisältyvät muun muassa neuvonta, tiedottaminen, ohjaukselliset käynnit valvottavissa toimintayksiköissä ja kouluttamistoiminta. Hyvin toimivalla ohja- uksella voidaan usein välttää valvontaviran- omaisen tarve puuttua jälkikäteisen valvon- nan tai velvoitteiden keinoin terveydenhuol- lon toimintayksikön toimintaan. Aluehallintovirastojen ja Valviran organi- saatiovalvonta voi käytännössä kohdistua esimerkiksi siihen, onko organisaatiolla riit- tävät laadunhallintaa sekä asiakas- ja potilas- turvallisuutta varmistavat suunnitelmat ja toimintaohjeet, tai toisaalta siihen, ovatko annetut menettelytapa- ja toimintaohjeet lainsäädännössä asetetut vaatimukset täyttä- viä. Valvonta voi kohdistua myös muun mu- assa organisaation lääkehoidon toteutuksen tai asiakas- ja potilastietojen käsittelyn asianmukaisuuteen, hoidon tai huollon saata- vuuteen ja muihin asiakkaan tai potilaan oikeuksiin liittyviin kysymyksiin, asiakkai- den tai potilaiden tekemien muistutusten käsittelyn asianmukaisuuteen taikka esimer- kiksi sosiaalihuollon henkilöstön kelpoisuu- den ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden ammattipätevyyden varmistamiseen ja työn- jakoon liittyviin kysymyksiin. 48 Valvonnan keinot ja seuraamukset Valvira ja aluehallintovirastot voivat tarvit- taessa tehdä tarkastuksia sosiaalipalvelun tuottajan ja terveydenhuollon itsenäisten ammatinharjoittajien ja toimintayksiköiden tiloihin. Tarkastuksista säädetään sosiaali- huoltolain 55 §:ssä, kehitysvammaisten eri- tyishuollosta annetun lain 75 §:ssä, kansan- terveyslain 42 §:ssä, erikoissairaanhoitolain 51 §:ssä, mielenterveyslain 33 a §:ssä, yksi- tyisistä sosiaalipalveluista annetun lain 17 §:ssä ja yksityisestä terveydenhuollosta anne- tun lain 17 §:ssä. Näiden säännösten mukaan toiminta sekä toiminnan järjestämisessä käy- tettävät toimintayksiköt ja toimitilat voidaan tarkastaa silloin, kun tarkastuksen tekemi- seen on perusteltu syy. Valvira voi lisäksi perustellusta syystä määrätä aluehallintovi- raston tekemään tarkastuksen. Silloin kun toiminnan järjestämisessä tai toteuttamisessa havaitaan asiakas- tai potilas- turvallisuutta vaarantavia puutteita tai muita epäkohtia taikka toiminta on sitä koskevan lainsäädännön vastaista, Valvira tai aluehal- lintovirasto voi antaa määräyksen puutteiden korjaamisesta tai epäkohtien poistamisesta. Tällaisen määräyksen noudattamiseksi voi- daan asettaa sakon uhka tai uhka, että toimin- ta keskeytetään, taikka että toimintayksikön, sen osan tai laitteen käyttö kielletään. Toi- minta voidaan myös määrätä keskeytettäväk- si välittömästi taikka toimintayksikön, sen osan tai laitteen käyttö kieltää välittömästi, jos potilasturvallisuus sitä edellyttää. Yksi- tyiselle sosiaalipalvelun tai terveydenhuollon palvelun tuottajalle myönnetty lupa voidaan myös peruuttaa osittain tai kokonaan, jos toiminnassa on olennaisesti rikottu lakia. Valvira tai aluehallintovirasto voi lievemmis- sä tapauksissa antaa toteamansa virheellisen menettelyn tai laiminlyönnin johdosta huo- mautuksen kyseisen toiminnan järjestäjä- tai toteuttajaorganisaatiolle tai toiminnasta vas- tuussa olevalle henkilölle taikka kiinnittää valvottavan huomiota toiminnan asianmukai- seen järjestämiseen ja hyvän hallintotavan noudattamiseen. Valvonta-asiat voivat tulla vireille esimer- kiksi asiakkaiden ja potilaiden tai heidän omaistensa ilmoitusten tai kanteluiden perus- teella, muilta viranomaisilta saadun tiedon perusteella, apteekeilta, ammattihenkilöiden työnantajilta, esimiehiltä tai tuomioistuimilta saatujen ilmoitusten johdosta sekä eri viran- omaisten lausuntopyyntöjen perusteella. Val- vira ja aluehallintovirastot voivat ottaa asian selvitettäväkseen myös omasta aloitteestaan. Kanteluiden osalta valvontaa koskeviin la- keihin sisältyvät säännökset, joiden mukaan Valvira ja aluehallintovirasto eivät tutki kan- telua, joka koskee yli viisi vuotta vanhaa asiaa, ellei siihen ole erityistä syytä. Hallinto- lain muuttamiseksi tehdyssä esityksessä (HE 50/2013 vp) aikarajaksi on esitetty 2 vuotta. Valviran ja aluehallintovirastojen käsitte- lemien terveydenhuollon valvonta-asioiden määrät ovat kasvaneet jatkuvasti. Valvirassa tuli vuonna 2012 vireille kaikkiaan 1247 terveydenhuollon valvonta-asiaa ja 114 sosi- aalihuollon valvonta-asiaa 2.12 Pohjoismaiden sosiaali- ja terveys- palvelujärjestelmät Pohjoismaiden terveydenhuoltojärjestelmät muutoksessa Pohjoismaiden terveydenhuollossa palvelu- jen järjestämisvastuu on siirtymässä väestöl- tään suuremmille järjestäjätahoille, joiden taloudellinen kantokyky ja osaaminen ovat aiempaa parempia. Palvelujen järjestäminen ja tuottaminen eriytyvät ja palvelujen tuotta- jakunta laajenee ja monipuolistuu. Potilaiden asemaa ja hoidon asiakaslähtöisyyttä paran- netaan lisäämällä asiakkaan valinnanvapaut- ta. Läpinäkyvyyttä lisätään tuottamalla aiem- paa enemmän vertailukelpoista tietoa palve- lujen laadusta, saatavuudesta ja kustannus- vaikuttavuudesta. Laadusta ja potilasturvalli- suudesta on muodostumassa keskeinen kil- pailutekijä. Terveydenhuoltomenojen osuus bruttokan- santuotteesta oli OECD:n raportoimien vuo- den 2011 lukujen mukaan Tanskassa 10,9 %, Norjassa 9,3 %, Ruotsissa 9,5 % ja Suomessa 9,0 %. Terveyden-huollon kokonaiskustan- nuksista katettiin julkisin varoin Tanskassa 85,3 %, Norjassa 84,9 % ja Ruotsissa 81,6 49 %. Vastaava julkisen rahoituksen osuus oli Suomessa vertailumaita pienempi, 75,4 %. Kansainvälisissä vertailuissa Pohjoismaat ovat terveydenhuollon vaikuttavuudessa kär- kipäässä, etenkin jos mittareina käytetään yleisluontoisia terveysindikaattoreita kuten esimerkiksi eliniän ennustetta ja lapsikuollei- suutta. Jos tarkastelu kavennetaan terveiden elinvuosien odotteeseen, Suomi poikkeaa muista Pohjoismaista heikommalla terveys- ennusteella. Pohjoismaisissa sairaaloiden tuottavuusver- tailuissa Tanska, Norja ja Ruotsi ovat jääneet Suomen taakse. Eroja on selitetty muun mu- assa Suomen matalammilla henkilöstökus- tannuksilla, erilaisilla kustannusten laskenta- periaatteilla sekä mahdollisilla eroilla tutki- mustoiminnassa. Siitä, eroavatko tuotetut sairaalapalvelut sisällöllisesti tai laadullisesti toisistaan, ei ole selkeää näyttöä. Terveydenhuollon järjestämisvastuu on Pohjoismaissa perinteisesti ollut samoissa käsissä kuin vastuu palveluiden rahoituksesta ja suuri osa palvelutuotantoa. Suomessa pää- asiallinen järjestämisvastuu on kunnilla ja Ruotsissa 20 maakäräjäalueella (landsting) tai näiden yhteenliittymällä (regioner). Tans- kan rakenneuudistuksessa vuosina 2005– 2007 terveydenhuollon järjestämisvastuu siirtyi 14 maakunnalta (amter) viidelle uudel- le alueelliselle toimijalle (regioner). Rahoi- tusvastuu on eriytetty pääasiassa valtiolle, mutta pienemmässä määrin myös kunnille. Norjan perusterveydenhuollon uudistuksen (2001) ja sairaalauudistuksen (2002) seura- uksena terveydenhuollon järjestämisvastuu on jaettu valtion ja kuntien kesken. Valtio rahoittaa ja järjestää erikoissairaanhoidon palvelut neljän alueellisen toimijan (Re- gionale Helseforetak) kautta. Kunnilla on perusterveydenhuollon palveluiden järjestä- misvastuu. Näiden palveluiden rahoitus on jaettu kuntien ja valtion kesken. Ruotsin terveydenhuoltojärjestelmä ei ole käynyt läpi samanlaisia rakenteellisia uudis- tuksia kuin Tanskan ja Norjan järjestelmät. Vaikka Ruotsissa terveyspalvelut tuotetaan jo nyt huomattavasti suuremmilla väestöpohjilla kuin Suomessa, aluetason uudistusta selvitel- tiin laajasti muutama vuosi sitten, ja siitä keskustellaan edelleen ajoittain. Samanaikai- sesti väestöpohjaisessa ajattelussa on tapah- tunut muutoksia vuonna 2010 voimaan tul- leen perusterveydenhuollon valinnanva- pausuudistuksen seurauksena. Uudistuksen levitessä erikoissairaanhoitoon muutosvaiku- tukset vahvistunevat entisestään. Taulukko 2. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu Pohjoismaissa. Maa Ruotsi Norja Tanska Suomi Erikoissairaanhoito 20 maakäräjäaluetta (+ 1 kunta) 4 aluetta 5 aluetta 320 kuntaa (21 shp) Perusterveydenhuolto 20 maakäräjäaluetta (+ 1 kunta) 428 kuntaa 5 aluetta 320 kuntaa Sosiaalihuolto 290 kuntaa 428 kuntaa 98 kuntaa 320 kuntaa Pohjoismaisessa vertailussa terveydenhuol- lon järjestämisvastuu on Suomessa hajautettu poikkeuksellisen monelle pienelle toimijalle. Tämä koskee erityisesti erikoissairaanhoidon palveluita. Suomen lisäksi Norjassa kunnat ovat järjestämisvastuussa perusterveyden- huollon palveluista. Kaikissa Pohjoismaissa kunnilla on keskeinen vastuu sosiaalipalve- luiden järjestämisestä. Kuntakoko Tanskassa ja Ruotsissa on kuitenkin merkittävästi suu- rempi kuin Suomessa. Tanska Tanskassa toteutettiin vuosina 2005–2007 terveydenhuoltojärjestelmän perusteellinen rakenneuudistus, jonka seurauksena tervey- denhuollon pääasiallinen järjestämisvastuu siirtyi 14 maakunnalta (amter) viidelle alu- eelliselle toimijalle (regioner). Vaikka näillä on alueellisesti valittu poliittinen johto, niillä ei ole verotusoikeutta, ja terveydenhuollon rahoituksesta vastaa suurimmaksi osaksi valtio. Tanskan viisi aluetta ovat järjestämisvas- tuussa sekä perusterveydenhuollosta että erikoissairaanhoidosta ja psykiatrisesta sai- raanhoidosta. Alueet huolehtivat myös ai- kuisten hammashoidosta ja fysioterapiasta. Kuntien tehtäviin kuuluu ehkäisevä hoito, terveyden edistäminen, lasten hammashoito, kouluterveydenhuolto ja kotisairaanhoito. Myös kroonisten sairauksien komplikaatioi- den ehkäisy katsotaan osittain kuntien tehtä- väksi. Kuntoutuksesta huolehtivat pääasiassa kunnat. Vaativasta kuntoutuksesta vastaavat kuitenkin alueet. Keskeinen strategia kuntien vahvistamisek- si oli suurentaa kuntien koko vähintään 30 000 asukkaaseen tai vaihtoehtoisesti yhteis- toiminnan luominen naapurikuntien välillä. Kuntien yhdistyminen käynnistyikin vuonna 2006 hyvin nopeasti, ja kuntien lukumäärä laski 275:stä 98:aan. Yksittäisen kunnan keskimääräinen asukasluku on tällä hetkellä noin 55 000. Perusterveydenhuolto säilyi olennaisimmil- ta piirteiltään ennallaan, mutta joitakin muu- toksia tehtiin. Tanska on jo pitkään sovelta- nut perusterveydenhuollon mallia, jossa lää- kärit toimivat yksityisinä ammatinharjoittaji- na. Uudistuksen jälkeen ammatinharjoittajat tekevät sopimuksensa viiden alueellisen toi- mijan kanssa. Kuntien vastuulla on terveyden ylläpitämiseksi tarjottavat palvelut niin yksi- lö- kuin väestötasollakin sekä kuntoutuspal- velut. Näitä tarkoituksia varten kuntien odo- tetaan ylläpitävän ”terveyskeskuksia” (sund- hedscentra), joissa siis keskitytään terveyden edistämiseen ja ylläpitoon sekä kuntoutuk- seen ja sairauksien (tai kroonikoilla niiden komplikaatioiden) ehkäisemiseen. Aluehallinnon uudistuksen yhteydessä teh- tiin merkittäviä periaatteellisia muutoksia rahoitusjärjestelmään ja verotukseen. Synty- neille viidelle alueelle ei annettu itsenäistä verotusoikeutta, vaan alueiden toiminnan rahoittavat valtio ja kunnat. Alueet saavat budjetistaan noin 80 prosenttia valtiolta ja 20 prosenttia kunnilta. Myös jälkimmäiset 20 prosenttia ovat alun perin valtion budjetista kunnille osoitettuja varoja. Suorasta valtion rahoituksesta suurin osa lasketaan kunkin alueen väestöpohjan perusteella, kun taas pienempi osa tulee aktiviteettisidonnaisesta korvauksesta. Kuntien rahoitusosuus alueen menoista voi vaihdella sen mukaan, miten paljon kunkin kunnan asukkaat kuormittavat erikoissai- raanhoidon vuodepaikkoja. Järjestelmässä kunnat velvoitetaan erikoissairaanhoidon osarahoitukseen, jotta niillä olisi selkeä mo- tivaatio pitää väestönsä niin terveenä kuin mahdollista. Kuntien ja perusterveydenhuol- lon mahdollisuudet vaikuttaa erikoissairaan- hoidon palvelujen tarpeeseen lyhyellä tai keskipitkällä aikavälillä eivät kuitenkaan ole kiistattomat. Kokonaisuudistuksesta odotettuja säästöjä ei ole vielä pystytty osoittamaan. Keväällä 2013 julkaistussa seurantaraportissa todettiin tarve muokata terveydenhuollon korvausjär- jestelmää siten, että se tukee paremmin integ- roituja palveluita. Sopimuskäytäntöjä aluei- den ja kuntien sekä ammatinharjoittajien välillä ehdotettiin uudistettaviksi. Lisäksi ehdotettiin muun muassa perusterveyden- huollon ammatinharjoittajien tarkempaa seu- rantaa ja laajempaa laatuindikaattorien käyt- töä. Lainsäädännön muutokset tulivat voi- maan alkusyksyllä 2013. Tanskassa on tehty myös näkyviä erikois- sairaanhoidon uudistuspäätöksiä. Erityistä osaamista vaativat toiminnot on päätetty 51 keskittää kansallisesti harvempiin ja suurem- piin yksiköihin. Valtio on varannut huomat- tavan määrärahan (noin 5,4 mrd EUR) van- hojen sairaaloiden muuttamiseksi moder- neiksi niin sanotuksi supersairaaloiksi. Pää- tökset supersairaaloiden alueellisesta sijoit- tamisesta on tehty. Norja Norjassa toteutettiin vuosina 2001–2002 kaksi mittavaa uudistusta. Norjan listalääkä- rimalli (Fastlegeordningen) koski peruster- veydenhuollon lääkäripalvelujen rahoitus- ja järjestämisvastuuta. Norjan sairaalareformi (Sykehusreform, Helseforetaksloven) käsitti maan erikoissairaanhoidon valtiollistamisen. Perusterveydenhuollon uudistuksen pää- määriksi määriteltiin lääkäripalvelujen pa- rempi ja tasaisempi laatu, saatavuus ja jatku- vuus sekä potilaan valinnanvapauden lisää- minen ja aseman vahvistaminen. Maan lääkä- riresurssien tarkoituksenmukaisempi käyttö mainittiin myös eräänä keskeisenä päämää- ränä. Norjan kunnat saivat velvollisuudek- seen järjestää perusterveydenhuollon lääkäri- palvelut sopimuksin yksityisten ammatinhar- joittajien kanssa. Aiemmin lääkärit olivat olleet julkisen työnantajan, läänin (fylken) palveluksessa, mutta siirtyivät uudistuksen myötä ammatinharjoittajiksi. Vuoden 2002 sairaalauudistuksessa so- maattisen ja psykiatrisen erikoissairaanhoi- don rahoitus- ja järjestämisvastuu siirtyi Nor- jan lääneiltä (fylken) valtiolle. Uudistuksen yhteydessä Norja jaettiin viiteen – sittemmin vuonna 2007 neljään – alueeseen, joilla vas- tuuta kantavat valtion alueelliset toimijat (Regionale Helseforetak). Nämä ovat vas- tuussa siitä, että kunkin alueen väestö saa tarvitsemansa erikoissairaanhoidon palvelut. Sairaalat ovat alueellisten toimijoiden ”tytär- yhtiöitä” (Lokale Helseforetak), joihin ku- hunkin voi kuulua yksi tai useampia sairaa- loita. Alueelliset toimijat saivat periaatteessa suuren vapauden järjestää vastuullaan olevat palvelut, mutta valtio omistajana pidätti itsel- lään mahdollisuudet ohjata niiden toimintaa paitsi lainsäädännön ja budjetin välityksellä myös erilaisin ohjausdokumentein sekä halli- tusvaikuttajien kautta. Valtion rahoituksen jakamisessa alueille oli etenkin aluksi on- gelmia sopivien ja oikeudenmukaisten las- kentaperusteiden määrittelyssä. Rahoitus koostuu väestöpohjaisesta kapitaatiokorvauk- sesta ja suoritepohjaisesta korvauksesta. So- maattisesta erikoissairaanhoidosta noin 40 prosenttia korvataan suoriteperusteisesti. Psykiatrinen hoito korvataan pääasiallisesti kapitaatiopohjaisesti. Vaikka sairaaloilla on itsenäinen vastuu henkilöstöstä, toiminnasta ja taloudesta ja ne voivat periaatteessa tehdä suuriakin taloudellisia ratkaisuja, ne eivät kuitenkaan voi mennä konkurssiin. Sairaalauudistuksen tultua voimaan eri- koissairaanhoidon menot kasvoivat ensim- mäisinä vuosina Norjassa noin kolmen pro- sentin vuosivauhtia. Samanaikaisesti sairaa- lahoitojaksot, päiväkirurgia mukaan luettuna, lisääntyivät yli neljä prosenttia vuodessa, mikä viittasi erikoissairaanhoidon tuottavuu- den paranemiseen. Palveluiden saatavuus parani ja jonot lyhenivät. Saatavuudessa ol- leet alueelliset erot entisten 19 läänin välillä pienenivät uusien alueiden rajojen sisällä, mutta eivät tasoittuneet yhtä olennaisesti alueiden välillä. Syntyneessä kaksitahoisessa järjestelmässä, jossa valtio järjestää erikois- sairaanhoidon ja kunnat perusterveydenhuol- lon, havaittiin vähitellen ongelmia. Tämän seurauksena lähdettiin valmistelemaan seu- raavaa lainsäädäntöpohjaista uudistusta, yh- teistoimintareformia (Samhandlingsreform), joka tuli voimaan vuoden 2012 alusta. Ruotsi Ruotsin terveydenhuoltolain mukaan ter- veydenhuollon pääasiallinen rahoitus- ja järjestämisvastuu on 20 maakäräjällä tai nii- hin verrannollisella alueella, joiden väestö- pohja vaihtelee vajaan 200 000 ja 2 000 000 asukkaan välillä. Lisäksi palveluiden järjestä- jänä toimii Gotlannin kunta (asukasmäärä 57 000). Kukin maakäräjä- tai aluehallinto vas- taa sekä perusterveydenhuollon että erikois- sairaanhoidon järjestämisestä suun tervey- denhoito mukaan lukien. Kuntien vastuulla ovat muun muassa kouluterveydenhuolto ja kotisairaanhoito sekä sosiaalitoimi kokonai- suudessaan. Kunnat järjestävät vanhusten- 52 huollon ja palveluasumisen, mutta eivät itse- näisesti järjestä vanhusten lääkäripalveluja, vaan niistä tulee sopia maakäräjien kanssa. Ruotsin maakäräjien asema on varsin itse- näinen. Suhteellinen autonomia perustuu, paitsi terveydenhuoltolakiin, perustuslain (Regeringsformen) ja kunnallislain (Kom- munallag) säädöksiin kunnallisesta itsemää- räämisoikeudesta (kommunal självstyrelse). Näiden säädösten piiriin kuuluvat siis sekä Ruotsin kunnat että maakäräjät. EU:n subsi- diariteettiperiaatteen mukaan päätöksenteon tulee tapahtua lähellä kansalaista ja tämän lainsäädännön katsotaan tukevan kunnallisen itsemääräämisoikeuden periaatetta. Maakäräjillä samoin kuin kunnilla on itse- näinen verotusoikeus. Maakäräjävero veron- maksajille on keskimäärin 10 prosenttia ja kunnallisvero noin 20 prosenttia. Ruotsissa on käytössä tasausjärjestelmä, jonka perus- teella rikkaammat alueet tukevat köyhempien alueiden taloutta. Maakäräjien päätehtävänä on vastata alueensa terveydenhuollon järjes- tämisestä. Toimintakuluista yli 90 prosenttia menee terveydenhuollon kustannuksiin. Toiminta rahoitetaan maakäräjäverolla, valti- on avustuksilla sekä pienessä määrin asia- kasmaksuilla. Maakäräjille maksetuista valti- onavustuksista osa on väestöpohjaan suh- teutettua ja kapitaatioperusteista, suurin yk- sittäinen avustussumma perustuu lääkekus- tannusten korvauksiin. Viime vuosina valti- onosuuksista kasvava osa on määritelty suo- riteperusteiseksi, mikä heijastelee valtion lisääntynyttä tarvetta ohjata hajautettua jär- jestelmää kohti tasaisempaa laatua ja saata- vuutta. Aiemmin maakäräjät tuottivat itse suurim- man osan järjestämisvastuullaan olevista palveluista, mutta ulkopuolisten tuottajien osuus on viime vuosikymmeninä jatkuvasti kasvanut niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossa. Tuottajakunnan monipuolistumisen taustalla oli aluksi eri- tyyppisten tuottajien väliseen kilpailuun liite- tyt positiiviset odotukset tuotantokustannus- ten, hinnan ja laadun suhteen. Sittemmin paljon poliittista keskustelua herättäneet on- gelmat palveluiden saatavuudessa sekä pyr- kimys vahvistaa potilaiden asemaa ja lisätä kansalaisten valinnanvapautta ovat tukeneet kehityskulkua, jossa markkinat on avattu myös yksityisille ja kolmannen sektorin tuot- tajille. Monilla maakäräjäalueilla on jo 1980- luvulta lähtien kokemusta tilaaja- tuottajamallien soveltamisesta etenkin eri- koissairaanhoidossa. Tämän seurauksena myös palveluiden tuotteistaminen ja erilaisil- le periaatteille rakennettujen korvausmenet- telyjen kehittäminen ovat varsin pitkällä. Monet maakäräjistä ovat täysin eriyttäneet tilaaja- ja tuottajatoiminnot toisistaan. Tilaa- jan roolia on pyritty aktiivisesti kehittämään ja vahvistamaan ja siihen kuuluu myös rahoi- tusvastuu, vastuu hoidon riittävyydestä sekä aktiivinen seuranta. Tukholman alueella 30 prosenttia toiminnasta on ulkopuolisen tahon vastuulla, ja terveyskeskuksista lähes 60 prosenttia on yksityisiä. Potilaiden valinnan- vapauden piiriin kuuluvien palvelujen vali- koimaa pyritään laajentamaan yhä useammil- le hoidon alueille. Hoitoa tarjoavien tahojen hyväksymismenettely (auktorisointi) perustui aluksi suhteellisen yksinkertaisiin kriteerei- hin, mutta etenkin laatuvaatimuksia on jatku- vasti tarkennettu. Ruotsin terveyspolitiikan keskiössä on vii- me vuosina ollut vuoden 2010 alusta lakisää- teisesti voimaan tullut perusterveydenhuollon valinnanvapausuudistus. Valinnanvapaus- lainsäädäntö edellyttää, että maakäräjäalueet hyväksyvät perusterveydenhuollon tuottajat neutraalilla hyväksymismenettelyllä, jonka jälkeen potilaat voivat valita palvelujen tuot- tajista itselleen sopivimman. Raha seuraa potilasta hänen valitsemalleen tuottajalle, ja korvaukset ovat kaikille tuottajille samat. Lainsäädäntö mahdollistaa vastaavien valin- nanvapausjärjestelmien käytön myös erikois- sairaanhoidossa ja sosiaalipalveluissa, mutta näissä menettely ei ole pakollista. Palveluiden integraation ongelmat Jokaisella pohjoismaisella rahoitus- ja jär- jestämismallilla on omat integraatio- ongelmansa – joko erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon tai perusterveyden- huollon ja sosiaalipalvelujen välillä. Erityi- sesti monisairaat vanhukset sekä mielenter- veyspotilaat ja päihdeongelmaiset ovat ryh- 53 miä, joiden kohdalla palveluiden puutteelli- nen integraatio on aiheuttanut suuria ongel- mia. Myös terveyden edistämisen integroi- minen muuhun toimintaan on ollut haasteel- lista. Norjassa ja Tanskassa ongelmana on ollut terveyden edistämisen, perusterveydenhuol- lon ja erikoissairaanhoidon eriytyminen kak- sitahoisen rahoitus- ja järjestämisvastuun seurauksena. Tilanteen korjaamiseksi Norjas- sa tuli vuoden 2012 alusta voimaan laaja lainsäädäntöpohjainen uudistus, yhteistoi- mintareformi (Samhandlingsreform). Uudis- tus sisälsi muutoksia kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöön sekä Nor- jan kansanterveyslakiin. Näillä pyritään pa- rantamaan terveydenhuollon toimivuutta lisäämällä kuntien koordinaatiovastuuta ja kehittämällä perusterveydenhuollon yhteis- työtä niin sosiaalipalveluiden kuin erikoissai- raanhoidon suuntaan. Yhteistoiminnan poh- jaksi kuntien ja alueellisten toimijoiden tuli tehdä erityiset yhteistyösopimukset. Kunnille annettiin uudistuksessa myös valtion lisära- hoitusta ja samalla osarahoitusvastuu erikois- sairaanhoidon käytöstä. Uudistuksen varhai- set seurantatulokset olivat lupaavia. Vaikka sairaalasta kotiutuksen viivästysmaksujärjes- telmä valmistui myöhässä, kotiutusta odotta- vien potilaiden määrä laski puolessa vuodes- sa lähes puoleen. Uudistusta seurataan nyt Norjan Tiedeneuvoston tutkimusohjelmassa. Tanskassa vanhusten palveluiden järjestä- miseen on viime aikoina kiinnitetty huomio- ta. Vastuujärjestäjänä toimii paikallistaso eli kunnat. Kunnat määrittelevät vanhusten pal- velujen tarpeen yksilöllisesti. Vanhustenhoi- don laatua on pyritty parantamaan ja koros- tettu hoidon yksilöllisen tarpeen arviointia. Keskeisenä tavoitteena on myös sairaanhoi- don ja kotihoidon yhteistyön kehittäminen, jotta vanhusten kotiuttaminen sairaalahoidos- ta sujuisi entistä paremmin. Perusterveydenhuollon osalta suurta kes- kustelua on herättänyt ammatinharjoittaja- lääkäreihin kohdistuvat sopimusmenettelyt ja niiden ehdot. Alueiden kanssa sopimussuh- teessa olleita ammatinharjoittajia on pyritty käyttämään myös (kuntien) terveyden edis- tämisessä, kuntoutuksessa ja vanhustenhoi- dossa. Toiminnan ehdoista ja korvauksista on jouduttu pitkään etsimään yksimielisyyttä. Ruotsin terveydenhuoltojärjestelmän mah- dollinen vahvuus on siinä, että sekä peruster- veydenhuollon että erikoissairaanhoidon palvelut ovat saman päämiehen, maakäräjien, rahoitus- ja järjestämisvastuulla. Ruotsin järjestelmäratkaisujen heikkoudeksi taas voidaan lukea palveluiden puutteellinen in- tegraatio kuntien vastuulla olevan sosiaali- toimen ja maakäräjien terveydenhuollon välillä. Tämä on suoraa seurausta siitä, että rahoitus- ja järjestämisvastuu ovat eri pää- miehillä – kunnilla ja maakäräjillä. Integraa- tio-ongelmat on tiedostettu vuosikymmeniä, ja ne koskevat Ruotsissakin erityisesti van- husten hoivaa ja hoitoa sekä mielenterveys- ja päihdeongelmaisten palveluita. Ongelmia ei kuitenkaan ole koettu niin suuriksi, että Ruotsissa olisi vakavasti keskusteltu rahoi- tus- ja järjestämisvastuun siirtämisestä yhdel- le ja samalle järjestäjätaholle. Siirryttäessä valinnanvapausjärjestelmiin terveydenhuol- lossa pyritään palvelujen korvausmenettelyjä samalla kehittämään niin, että ne tukisivat mahdollisimman hyvin toimivia palveluket- juja. Kansallinen ohjaus hajautetuissa järjestel- missä Rakenneuudistuksien viipyessä Ruotsissa maan terveydenhuollon puutteita on pyritty kompensoimaan vahvistetulla valtion ohja- uksella. Esimerkkejä valtion ohjauksen vah- vistumisesta ovat kansalliset toimintasuunni- telmat ja -ohjeet sekä hoitoprosessien ja saa- vutettujen hoitotulosten avoimet tilastovertai- lut (benchmarking) maakäräjäalueiden ja sairaaloiden välillä. Valtio myös tukee ja ohjaa maakäräjien toimintaa erilaisin korvamerkityin valtionavuin (”stimulans- pengar”). Valtio on osoittanut kohdennettuja varoja hoitojonojen purkuun, kirjoitettujen sairaslomien vähentämiseen, vanhustenhuol- toon ja kuntoutukseen. Myös potilasturvalli- suuden edistämiseksi jaetaan suoriteperus- teista lisärahoitusta. Järjestelmän kehittämi- sen ja ohjaamisen sekä kansalaisten aseman vahvistamisen katsotaan edellyttävän katta- vaa kansallista vertailutietoa palveluiden 54 laadusta ja vaikuttavuudesta. Tämän pohjaksi Ruotsissa on 1970-luvulta lähtien kehitetty järjestelmällistä hoidon laadun seurantaa kansallisten laaturekisterien tuella. Tällä hetkellä maassa toimii noin sata eri potilas- ryhmien hoidon seurantaan tarkoitettua rekis- teriä. Keskeisessä asemassa rekisterien kehit- tämisessä ovat olleet maan erikoislääkäriyh- distykset. Maakäräjäalueiden ja sairaaloiden välisen avoimen vertailutiedon (Öppna Jämförelser) tuottamisesta vastaavat yhteistyössä Sosiaa- lihallitus ja Ruotsin kunta- ja maakäräjäliitto (SKL). Myös muut tahot, kuten yksityiset palvelutuottajat (Vårdföretagarna) ja lääkete- ollisuusyhdistys (LIF), ovat tukeneet vertai- lutietojen keräämistä, analysointia ja rapor- tointia. Hoidon kehittämisen ja ohjauksen keskeinen strategia on benchmarking- tyyppinen vertailu ja nyttemmin myös suori- tepohjaiset laatubonukset. Näihin verrattuna valvonnan ja erilaisten rangaistusmenettely- jen merkitystä pidetään rajallisena. Vuoden 2011 alusta toimintansa aloitti uusi valtion laitos (Vårdanalys), joka tähtää erityisesti potilaiden, asiakkaiden ja veronmaksajien tietotarpeiden tyydyttämiseen. Tältä pohjalta pyritään mahdollistamaan kuluttajien valinto- jen – ja tätä kautta myös rahoituksen – koh- distuminen hyvälaatuisiin palveluihin. Terveydenhuollon kehittäminen keskittyy Ruotsissa potilaan valinnanvapauteen liitty- vien kysymysten lisäksi hoitotuloksiin ja hoidon laatuun. Kansallisen syöpästrate- giakomitean mietinnön pohjalta syövän hoi- toa on ryhdytty keskittämään alueellisiin keskuksiin. Suuremmissa yksiköissä annetun hoidon uskotaan parantavan hoidon laatua, tasoittavan eriarvoisuutta eri alueiden väes- tön välillä ja kohdistavan resursseja optimaa- lisemmin. Jatkossa myös osan muusta eri- koissairaanhoidosta arvellaan seuraavan pe- rässä. Valtio on puuttunut sosiaali- ja terveyden- huollon välisiin integraatio-ongelmiin muun muassa uudistamalla valvontaviranomaisten toimintaa. Vuoden 2010 alusta lääninhallitus- ten sosiaalilainsäädäntöön pohjautuva sosiaa- litoimen valvonta siirrettiin Sosiaalihallituk- selle, jolla oli jo ennestään vastuu terveyden- huollon valvonnasta. Ruotsin sosiaali- ja terveydenhuollossa toimii monia eri viranomaisia, joiden välinen työnjako ei aina ole selkeä (esim. Sosiaali- hallituksen, Lääkeviraston ja SBU:n teknolo- gian arvioinnit ja hoitosuositukset). Lisäksi yhdellä ja samalla taholla (esimerkiksi Sosi- aalihallitus), on voinut olla monia eri vastuita ja toimintoja – normitus, kehittäminen, seu- ranta, arviointi, valvonta. Tämän on katsottu voivan johtaa viranomaistoiminnassa vaike- asti määriteltäviin jääviystilanteisiin. Tätä taustaa vasten hallitus teetti selvityksen eri viranomaistahojen tehtävistä ja toiminnasta terveydenhuollossa. Selvitystyön tuloksena valmistui vuonna 2012 ehdotus valtionhallinnon rakenteiden huomattavaksi yksinkertaistamiseksi (”Gör det enklare”). Ehdotuksen mukaan 10 aiem- paa viranomaistahoa tulisi yhdistää perusteh- tävänsä luonteen mukaan neljäksi tahoksi; tieto-ohjaus-, valvonta-, infrastruktuuri- ja niin sanottu strategiaviranomainen. Ehdotus- ta ei ole lähdetty toteuttamaan kokonaisuu- dessaan, mutta se on johtanut muun muassa aiemman kansanterveyslaitoksen (Folkhäl- soinstitutet) ja tartuntatautiviranomaisen (Smittskyddsinstitutet) yhdistämiseen. Teh- tävien erilaisen luonteen takia taas sosiaali- ja terveydenhuollon valvonta erotettiin kesäl- lä 2013 sosiaalihallituksen muusta toiminnas- ta omaksi laitoksekseen (Inspektionen för vård och omsorg, IVO). Myös Tanskassa seuranta-, arviointi- ja ra- portointijärjestelmien kehittäminen on nähty tarpeelliseksi kansallisen kehittämisen ja ohjauksen näkökulmasta. Vastuu terveyspal- velujen seurannasta on Tanskassa jakaantu- nut terveydenhuollon eri tasojen välille. Kan- sallisella tasolla sosiaalihallitus (Sundhedss- tyrelsen) on vastuussa muun muassa potilas- rekisterin ja drg (diagnosis-related group) - luokituksen ylläpidosta. Tanskan viisi aluetta kantavat vastuuta kansallisista laaturekiste- reistä ja potilaskyselyistä, vaikka valtiovalta vastaa rahoituksesta. Hoidon laatua kuvaavia tietoja kehitetään ja käytetään hyväksi muun muassa Tanskan kansallisessa indikaattoriprojektissa ja kansa- laisinformaation levittämiseen tarkoitetussa verkkopalvelussa (Sundhedskvalitet). Ter- veydenhuollon laatu- ja akkreditointi- insti- 55 tuutti IKAS (Institut for Kvalitet og Akkredi- tering i Sundhedsvæsenet) on vastuussa Tanskan terveydenhuollon laatujärjestelmäs- tä (Den Danske Kvalitesmodel) ja määritte- lee laatukriteerejä ja -standardeja akkredi- toinnin pohjaksi. Terveydenhuollon laadun ja vaikuttavuu- den kansallista seurantaa ja ohjausta on kehi- tetty myös Norjassa. Kansallinen laaturekis- teritoiminta ei ole yhtä pitkällä kuin Tanskas- sa ja Ruotsissa, mutta kymmenen viime vuo- den aikana toimintansa on aloittanut kym- menkunta rekisteriä. Uusien rekisterien pe- rustamista ja olemassa olevien tietojen hyö- dyntämistä varten Tromssassa sijaitseva re- kisterikeskus, Senter for klinisk dokumentas- jon og evaluering, SKDE, sai vuonna 2009 tehtäväkseen koordinoida laaturekisteritoi- mintaa. Valtio on jo aiemmin investoinut informaatio-ohjaukseen vuonna 2004 toimin- tansa aloittaneen kansallisen osaamiskeskuk- sen (Nasjonalt Kunnsskapssenter for Helset- jenesten) kautta. Keskus vaikuttaa erityisesti terveydenhuollon ammattihenkilöstölle suunnatun tiedon välityksellä. Voidaankin ajatella, että Norjan keskitetys- sä valtiollisessa erikoissairaanhoidossa alu- eelliset ja sairaalakohtaiset vaihtelut palve- luiden saatavuudessa ja laadussa ovat hel- pommin hallittavia kuin esimerkiksi Tanskan ja Ruotsin järjestelmissä. Sikäli kuin suurta vaihtelua esiintyy, valtiolla on paremmat mahdollisuudet puuttua palvelutuotantoon kuin hajautetummissa järjestelmissä. Vastaa- vasti voidaan ajatella, että kansainvälisesti katsoen poikkeuksellisen pirstaleisessa suo- malaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä on varsin suuri tarve luoda yhtenäinen kansalli- nen seuranta ja tähän pohjautuva ohjaus, jotta kohtuuttomilta eroilta palveluiden saatavuu- dessa ja laadussa vältyttäisiin. 2.13 Nykytilan arviointi Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenne Vuoden 2013 alusta Manner-Suomessa on 304 kuntaa, jotka ovat vastuussa julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja rahoittamisesta väestölleen. Vastuun kan- tavien väestöjen keskimääräinen koko on 15 500 asukasta ja mediaanikunta on kooltaan 6 000 asukasta. 1990-luvun alun uudistuksessa toteutettu desentralisaatio, joka yhtäältä so- peutti palvelujärjestelmän paikallisiin oloihin ja kunnan kokonaisuuteen ja selkeytti talou- dellisen vastuun kantamista, aiheuttaa toi- saalta vakavia ongelmia järjestelmän ohjatta- vuudelle, palvelujen tasalaatuisuudelle ja kustannusten hallittavuudelle. Osittaisuudistuksin toteutetun hajanaisen lainsäädännön ja monikanavaisen rahoitus- järjestelmän seurauksena järjestämisvastuu on osittain epäselvä ja osaoptimointi rahoi- tusvastuun siirtämiseksi järjestelmän osalta toiselle aiheuttaa palvelujen pirstaloitumista ja kokonaisvastuun hämäryyttä. Esimerkiksi työkyvyttömyyden kustannukset ennen hoi- toa ja sen jälkeen kohdentuvat eri taholle kuin hoidon kustannukset. Työterveyshuol- lon kehittyminen lisää palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta työssä käyvälle väestölle ja lisää näin työssä käyvien ja työelämän ulkopuolella olevien eroja mahdollisuuksissa käyttää palveluja. Suomessa on myös kuntia laajempia maantieteellisiä alueita, joiden on vaikea saada palvelujaan rahoitettua ja järjes- tettyä. Pirstaleinen organisaatiokenttä vaikeuttaa johtamista. Pääsääntöisesti puitetyyppiseen normiohjaukseen ja korvamerkitsemättömään resurssiohjaukseen sekä näitä täydentävään informaatio-ohjaukseen perustuva kansalli- sen tason ohjaus ei riittävällä tavalla turvaa yhdenvertaisia palveluja nykyisen kaltaisessa palvelurakenteessa. Sosiaali- ja terveyden- huollon päätösten eriluonteisuus hankaloittaa kokonaisuuden ohjausta erityisesti yhteisten asiakasryhmien palveluissa. Asiakkaan oike- uksiin kohdistuvaa ohjausta on vain vähän ja osassa palveluja se on hyvin kapea-alaista. Pirstaleinen järjestäjäkenttä moni- kanavaisine rahoitusjärjestelmineen ja heik- koine ohjausmahdollisuuksineen on johtanut vahvempien ja paremmin edellytyksin toimi- vien palvelujärjestelmän osien kehittymiseen muita voimakkaammin. Tämä on merkinnyt sitä, että väestöryhmien erot terveyspalvelu- jen käytössä ovat lisääntyneet ja terveyserot ovat kasvaneet. Samaa kehitystä tukevat vielä alueelliset ongelmat maan eri osissa. Tilanteeseen on kiinnitetty huomiota useissa 56 kansainvälisissä arvioissa. Terveyserojen kasvusta seuraa väestön hyvinvoinnin eriar- voistumista ja tuloerojen kasvua. Sosiaali- huollon palveluille kehittyy suurinta tarvetta sellaisille maantieteellisille ja toiminnan alueille, joille asiantuntijoiden saaminen on hankalaa. Esimerkiksi sosiaalityöntekijöiden saatavuus vaihtelee alueittain. Tilanne sosiaali- ja terveydenhuollon pal- velujen alueellisen järjestämisrakenteen osal- ta on ollut pitkään sekava ja käytännössä kunta- ja palvelurakenneuudistusta sääntele- vä puitelaki näyttää muuttaneen tilannetta entistä hajanaisemmaksi erityisesti sosiaali- huollon kannalta. Sosiaalihuollon keskeisten palvelujen järjestäminen on ollut perinteisesti yksittäisten kuntien vastuulla. Kuntien väli- nen yhteistyö palvelujen järjestämisessä on ollut vähäistä ja yhteistyörakenteet esimer- kiksi erityispalvelujen järjestämisessä kapea- alaisia. Puitelain muutoksella (268/2010) selkiytettiin sosiaalihuollon tehtävien asemaa uudistuksessa velvoittamalla kunnat järjes- tämään palvelut väestöpohjavelvoitteet täyt- tävillä rakenteilla. Velvoite on jossain määrin vahvistanut sosiaali- ja terveydenhuollon eheyden toteutumista. Terveydenhuollossa puolestaan ongelmaksi on pikemminkin nähty erikoissairaanhoidon liiallinen vahvuus ja kestoteemana on ollut perustason vahvistaminen. Nykymalli on mahdollistanut hyvin erilaiset alueelliset ratkaisut ja yhteistyöasetelmat erityisesti terveydenhuollossa. Lisäksi kunnilla on ollut käytettävissään etupäässä oman sairaanhoi- topiirin palvelutarjonta, mikä myös on estä- nyt halua uudistaa palvelurakenteita. Puitela- ki on osaltaan tukenut myös uusien varsin keinotekoisten ja hajanaisten, usein sairaan- hoitopiirivetoisten ratkaisujen syntymistä, joissa sosiaalihuolto on usein varsin rajattuna yhteistyökumppanina mukana. Puitelailla luotavat palvelujen järjestäjät ovat lisäksi edelleen varsin pieniä. Lisäksi Paras-hanke jättää puitelaissa olevien poikkeusperustei- den myötä uudistuksen ulkopuolelle osan sellaisista kunnista, joilla on vaikeuksia tur- vata sosiaali- ja terveyspalveluja kuntalaisil- leen. Peruspalvelujen tila joillain alueilla on korkeintaan tyydyttävä. Esimerkiksi hoitoon pääsy perusterveydenhuollossa on epätyydyt- tävällä tasolla. Vain neljännes väestöstä asuu alueella, jossa kiireettömässä tapauksessa lääkärin vastaanotolle pääsee alle kahdessa viikossa. Lähes saman verran väestöstä asuu alueella, jossa odotusaika on yli neljä viik- koa. Yli viidennes väestöstä asuu alueella, jossa ainakin ajoittain on vaikeuksia toteuttaa myös suun terveydenhuollon 6 kuukauden hoitoon pääsyn tavoitetta. Terveyskeskuksilla on vaikeuksia täyttää lääkärinvirkojaan. Toi- saalta terveyskeskusten lääkärivirkojen mää- rä suhteessa väestön määrään ja palvelutar- peeseen vaihtelee alueittain merkittävästi. Sen sijaan lääkäreiden määrä kuntien sairaa- lapalveluissa, erityisesti erikoissairaanhoi- dossa on kasvanut selvästi. Myös erikoissai- raanhoitoon pääsyssä on kiireellisen hoidon osalta parannettavaa. Hoito toteutuu erikois- aloittain eikä potilaan palvelukokonaisuus ole siten riittävästi yhteen sovitettu. Samoin osassa erikoisaloja on nähtävissä vaikeuksia palkata erikoislääkäreitä ja muita erityisosaa- jia. Henkilöstön saatavuus on alueittain vaike- aa erityisesti lääkärin, hammaslääkärin, sosi- aalityöntekijän ja erityisterapeuttien tehtä- viin, mutta myös hoitohenkilökunnan sijai- suuksiin. Lähitulevaisuudessa joillain eri- koisaloilla, esimerkiksi psykiatriassa ja pato- logiassa tulee olemaan merkittäviä vaikeuk- sia saada riittävästi erikoistuneita lääkäreitä. Toimeentulotuen maksamisessa on ollut paljon viivästymisiä, mikä johtuu pääasiassa resurssipulasta. Myös esimerkiksi lastensuo- jelussa on ongelmia, toisaalta siksi, että yh- dellä sosiaalityöntekijällä on vastuullaan hyvin monien lasten ja perheiden asioiden hoitaminen, ja toisaalta se, että kaikissa kun- nissa ei ole riittävästi osaamista ja kokeneita työntekijöitä vaativimpien tapausten hoitami- seen. Myös peruspalvelujen riittämätön yhteistyö eri sektoreiden ja tasojen välillä on selkeä heikkous. Lisäksi julkiset palvelut toimivat järjestelmäkeskeisesti ja asiakkaan tai poti- laan rooli kokonaisuudessa tarvitsee tukea. Edellä todetuista ongelmista ja puutteista huolimatta suomalaisen sosiaali- ja tervey- denhuollon palvelujen laatu on kuitenkin suhteellisen hyvä. Useilla tarkasteltavilla 57 mittareilla, esimerkiksi rokotuskattavuus ja seulontojen toteutuminen tai aivoverenkier- tohäiriöiden hoito, pärjäämme kansainväli- sesti erinomaisella tavalla. Lisäksi järjestel- män kustannukset ovat kansainvälisesti ver- tailtuna kohtuulliset. Suhteessa bruttokansan- tuotteeseen sosiaalimenot olivat noin 31,4 prosenttia vuonna 2012. Vastaavasti tervey- denhuoltomenojen suhdenbruttokansantuot- teeseen vuonna 2011 oli 9,0 prosenttia, mikä on hieman alle OECD -maiden keskitason. Erityisesti erikoissairaanhoidon tuottavuus on kansainvälisesti vertailtuna huippuluok- kaa. Myös väestö on ollut sosiaali- ja tervey- denhuoltoon melko tyytyväinen. Kansalaisis- ta julkisia palveluja pitää tärkeinä lähes 90 %, sosiaalipalveluja 79 % ja kahden kolmas- osan mielestä julkiset sosiaali- ja terveyspal- velut toimivat varsin hyvin. (Kansalaisbaro- metri 2009). Perheneuvoloissa ja työhallin- non ja kuntien työvoiman palvelukeskuksissa asiakkaat arvostavat palveluiden saamista yhdestä toimipisteestä niin, että asiointi oli helppoa. Terveyspalvelujen kansainvälisissä vertailuissa sekä perusterveydenhuolto että sairaalapalvelut ovat pärjänneet hyvin. Järjestelmän vahvuuksia on lisäksi korke- asti koulutettu henkilökunta johon voidaan tukeutua kehitettäessä ratkaisuja tulevaisuu- den tarpeisiin. Kuitenkin kokonaisvastuun puute aiheuttaa asiakasprosessien toimimattomuutta ja palve- lun käyttäjien ohjaamista luukulta toiselle. Tämä heikentää kustannusten hallintaa, aihe- uttaa läpinäkyvyyden ja vertailtavuuden on- gelmia sekä estää parhaiden käytäntöjen le- vittämistä. Kustannusten nousun hallintaa vaikeuttaa osaoptimointi ja organisaatioiden rajapinnoilla tapahtuva tuhlaus. Kuntatasolla kustannusten ennakoitavuuden ongelmia seuraa pienistä rahoittajavastuista ja väestön tarpeiden satunnaisvaihtelusta. Ikärakenteen ja huoltosuhteen nopea muu- tos aiheuttaa paitsi kustannusten hallinnan ongelman, myös palvelujen toteuttajien tar- peen voimakkaan lisääntymisen. Palvelutar- peen kasvun ja työntekijöiden eläköitymisen myötä tarvitaan alalle runsaasti uusia koulu- tettavia. Maan sisäinen muuttoliike voimistaa alueellisesti väestön muutosta ja aiheuttaa jopa äkillisiä muutoksia huoltosuhteessa ja palvelujen järjestämisessä. Vaikka väestön odotettavissa olevan eliniän pidentyessä elä- keikäisten määrä kasvaa voimakkaasti, on väestö aiempaa pidempään tervettä ja toimin- takykyistä. Viimeisten elinvuosien palvelu- tarve ei kuitenkaan yksilötasolla näytä vähe- nevän, mistä johtuen palvelutarve kokonai- suutena kasvaa voimakkaasti. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen Kuntien ja alueiden toiminnassa hyvin- voinnin ja terveyden edistäminen on vahvis- tunut strategisena tavoitteena. Vaikuttavien terveyttä edistävien keinojen löytäminen ja niiden vakiinnuttaminen ja pysyvien hyvin- vointia ja terveyttä edistävien rakenteiden luominen vaativat aktiivista työtä. Palvelurakenneuudistuksen perusteluissa todetaan ongelmaksi nykyisen palveluraken- teen pirstaleisuus ja sen heikko johdettavuus ja ohjattavuus. Tämä aiheuttaa heikkouksia palvelujen yhdenvertaisuudessa ja tarpeen mukaisessa saatavuudessa ja lisää väestö- ryhmien välistä eriarvoisuutta, hyvinvointi- ja terveyseroja. Hyvinvointia ja terveyttä edistävä monialainen yhteistyö kunnassa edellyttää rakenteita, jotka mahdollistavat ja tukevat kunnan eri hallinnonalojen yhteistä vastuun ottamista ja työnjakoa hyvinvointita- voitteisiin pääsemiseksi. Peruspalvelujen ja erityispalvelujen saumattomuus helpottaa päätöksentekoa ja yhteistyötä. Esimerkiksi lasten, nuorten ja perheiden hyvinvointipal- velut, ikäihmisten palvelut ja päihde- ja mie- lenterveyspalvelut sisältävät useilla toimi- aloilla terveyttä edistäviä, ehkäiseviä ja hoi- tavia palveluja. Kuntien vastuulla olevan väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistämi- sen on saatava riittävä painoarvo päätöksen- teossa ja ratkaisuja tulee käsitellä sosiaali- ja terveydenhuollon ja kunnan muun päätöksen- teon yhteydessä. Rahoitus Kansantalouden heikot kasvunäkymät ja valtiontalouden sopeutustoimet hidastavat verotulojen ja valtionosuuksien kasvua. Työ- ikäistä väestöä on suhteessa eläkeläisiin ja 58 lapsiin koko ajan vähemmän. Samaan aikaan väestön ikääntymisestä aiheutuu menojen kasvua erityisesti sosiaali- ja terveyssektoril- la. Palveluiden kustannukset ovat kasvaneet. Kuntatalouden velkaantuminen jatkunee voimakkaana ja samalla paine kunnallisvero- prosenttien tuntuviin korotuksiin ja koko- naisveroasteen nousuun kasvaa. Kuntien väliset erot ovat kasvussa ja alueellinen tasa- arvoisuus on vaarantunut. Palvelurakennemuutosta tarvitaan ja se on välttämätön. Sen tulee saada aikaan myös kustannussäästöjä. Kehittämistoiminta ja rakenteet Alueellisessa panostamisessa kehittämis- toimintaan on suuria eroja. Se ei kaikkialla integroidu riittävästi palvelutoiminnan kehit- tämiseen. Sosiaalialan osaamiskeskukset ovat vuo- desta 2001 lähtien luoneet ja ylläpitäneet koko maan kattavaa alueellista yhteistyöra- kennetta sosiaalialan perus- ja erityisosaami- sen edistämiseksi, sekä sosiaalialan alueellis- ta yhteistyötä erityispalvelujen ja asiantunti- japalvelujen turvaamiseksi. Osaamiskeskuk- set ovat toimineet sosiaali- ja terveydenhuol- lon kansallisen kehittämisohjelman alueellis- ten johtoryhmien ohella kansallisen kehittä- misohjelman alueellisina koordinoijina ja verkostojen kokoajina. Verkostomainen ja monialainen työskentelytapa on tukenut sekä sosiaalialan tutkimusta ja kehittämistä että sosiaalialan tutkimus- ja kehittämistoiminnan yhteyttä muihin aloihin. Sosiaalialan osaa- miskeskukset ovat olleet aloitteellisia myös yhteistyön käynnistämisessä perusterveyden- huollon kehittämisyksiköiden kanssa. THL toteutti perusterveydenhuollon kehit- tämistoiminnan kartoituksen vuosina 2008– 2009. Selvityksessä (Simo Kokko, Eija Pel- tonen & Virpi Honkanen: Perusterveyden- huollon kehittämisen suuntaviivoja, Raportti perusterveydenhuollon vahvistamistoimien suunnittelutyöstä, THL; Avauksia 13/2009.) todetaan, että perusterveydenhuollon kehit- tämistoiminnassa on syntynyt jo 2000-luvun aikana useanlaisia toimijoita ja verkostoja, jotka on syytä ottaa kehittämistoiminnan olemassa olevina tai kehittyvinä rakenteina huomioon. Näitä ovat Rohto-keskuksen ver- kosto, yliopistojen yleislääketieteen laitokset ja osassa sairaanhoitopiirejä toimivat perus- terveydenhuollon tai yleislääketieteen yksi- köt, ammattikorkeakoulut, Helsingin yliopis- ton kansanterveystieteen laitoksen koor- dinoima Akateeminen terveyskeskus - verkosto, suurimpien kaupunkien omat kehit- tämisyksiköt sekä sosiaali- ja terveyspiireiksi luokiteltavat palveluorganisaatiot (Päijät- Häme, Itä-Savo, Etelä-Karjala ja Kainuu). Selvityksessä todettiin, että perusterveyden- huollon alueelta ei puutu kehittämistoimijoi- ta. Toimijat ovat osaksi alueellisesti verkot- tuneita, osaksi niillä on omat erikseen muo- dostetut verkostonsa. Mukana on myös pal- jon varsin itsenäisesti toimivia vahvoja pal- velujärjestelmän toimijoita, kaupunkeja ja kuntayhtymiä. Päätelmänä todettiin, että uusien verkostojen muodostamisen asemesta pitäisikin ehkä kehittää tapoja ja tekniikoita virittää olemassa olevaa aktiivisuutta toimi- maan entistä päämäärätietoisemmin ja myös siten, että hyvät ja toimivat ratkaisut ja käy- tännöt voisivat levitä sekä verkostoituneita rakenteita pitkin että myös koko peruster- veydenhuollon kenttään. Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen käy- tännön toteuttamista ja toimeenpanoa on katsottu voitavan parhaiten edistää ja tukea ohjelmajohtamisen avulla. Kaste-ohjelmaa luotaessa tavoitteena oli koota sosiaali- ja terveydenhuollon hajanaista kehittämistoi- mintaa ja muodostaa ymmärrettävä ja hallit- tava sosiaali- ja terveydenhuollon ohjauksen kokonaisuus. Tarkoituksena oli, että ohjaus perustuisi kansallisesti määriteltyihin selkei- siin ja yhteisiin tavoitteisiin sekä riittävän konkreettisiin keinoihin. Kansallisen kehit- tämisohjelman toivottiin muodostavan myös kuntien suunnasta katsottuna paremmin jä- sentyvän kokonaisuuden. Kaste-ohjelma on osoittautunut onnistu- neeksi kehittämisen välineeksi. Ohjelman tavoitteenasettelu on arvioitu oikeaan osu- neeksi, ja toimeenpanon ja organisoinnin perusrakenteet tukevat eri hallintotasojen ja alueellisten toimijoiden välistä yhteistyötä. Kaste-ohjelma on luonut täysin uudenlaisia kehittämis- ja yhteistyöverkostoja ja vuoro- 59 vaikutusta etenkin kuntien välille, mutta myös kuntien ja keskushallinnon välille. Kaste- ohjelmaa koskeva säännöstö on aika uutta ja se toimii hyvin. Aluejohtoryhmät pohjaavat erityisvastuualueisiin, ja tämä aluekoko on koettu sopivaksi. Aluejohto- ryhmistä on muodostunut erittäin tärkeä sosi- aali- ja terveydenhuollon alueellisen kehittä- mistoiminnan veturi. Yhteistyö aluejohto- ryhmien ja valtakunnan tason toimijoiden välillä on toiminut hyvin ja yhteydet ovat kiinteitä. Kaste-ohjelman yksi merkittävimmistä vahvuuksista liittyy sen toteutukseen toimi- joiden kumppanuutena. Erityisesti viidellä Kaste-alueella toimivien aluejohtoryhmien toiminta on osoittautunut merkittäväksi sosi- aaliseksi, alueiden toimijoita uudella tavalla verkostoivaksi innovaatioksi. Aluejohtoryh- mien merkittävin tehtävä on ollut laajojen Kaste-hankkeiden koordinointi ja niissä kehi- tettyjen uusien toimintamallien levittäminen. Ohjelmakauden aikana aluejohtoryhmien rooli on selkiytynyt ja kehittynyt kohti alueen strategisen suunnannäyttäjän roolia. Aluejoh- toryhmien toiminnan kehittäminen tähän suuntaan edellyttää myös vahvemman seu- rantatietopohjan keräämistä muusta alueilla tehtävästä kehittämistoiminnasta ja tietoi- suutta koko kuntakentän sosiaali- ja terveys- palveluiden tilasta. Monilähteinen kehittämisrahoitus ja tutki- mus on myös saatava paremmin ohjelman tueksi. Ongelmallisena on koettu muun mu- assa se, että kehittämishankkeisiin myönnet- tyä valtionavustusta ei ole voitu käyttää tut- kimukseen. Tämä on vaikeuttanut yliopisto- jen ja korkeakoulujen osallistumista yhteis- työhön. Opetus- ja tutkimustoiminta Sosiaali- ja terveydenhuollon opetus- ja tutkimustoimintaa koskevat säädökset ovat erilaisia ja niiden painotukset eroavat toisis- taan. Tällä hetkellä ei ole sosiaalihuollon opetus- ja tutkimustoiminnan järjestämiseen tarkoitettua erityisvaltionosuutta. Sosiaali- huollon erityispalvelujen järjestämisvastuusta ei ole myöskään terveydenhuollon erityisvas- tuualueita vastaavia säännöksiä. STM on käynnistänyt hallitusohjelman mukaisesti selvitystyön koko sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden yli- opistotasoista, pääsääntöisesti tutkintojen jälkeisten koulutusten korvaamisesta. Tämän lisäksi selvitetään EVO-rahoituksen asema sosiaalisektorin yliopistotasoisen tutkimuk- sen kehittämisessä. Yliopistotasoisen tervey- den tutkimuksen rahoitusta ei ole tällä hetkel- lä tarpeen erikseen selvittää, koska tervey- denhuoltolain valmisteluun liittyen rahoituk- sen kohdentamista ja korvausten maksamisen perusteita on juuri uudistettu. 3 Esityksen tavoit teet ja keskeiset ehdotukset 3.1 Tavoitteet Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen perustuu jatkossakin pääministeri Jyrki Ka- taisen hallitusohjelman mukaisesti kuntien toimintaan. Lukumääräisesti suurin osa Suomen kunnista on pieniä, kuntien mediaa- nikoko on noin 6 000 asukasta, eli puolet kunnista on tätä pienempiä. Pienimmissä kunnissa on alle 1 000 asukasta. Siksi sosiaa- li- ja terveydenhuolto tulee järjestää kuntien yhteistoimintana. Kuntien yhteistoiminta mahdollistaa myös kattavasti kaikkien palve- lujen järjestämisen saman kunnallisen orga- nisaation toimesta. Tällöin sosiaalihuollon ja terveydenhuollon toiminta ja palvelut voi- daan toteuttaa parhaiten tavalla, jossa asiak- kaiden ja potilaiden erilaiset palvelutarpeet nivotaan yhteen. Samalla palvelut on mah- dollista suunnitella ja toteuttaa tavalla, jossa ei synny asiakkaan kannalta ongelmallisia palveluvajeita. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut jär- jestetään niitä tarvitsevia varten. Sen vuoksi tavoitteena on palvelujen järjestäminen ja tuottaminen asiakaslähtöisesti sekä laaduk- kaalla ja kustannusvaikuttavalla tavalla. Uu- distuksella parannetaan väestön yhdenver- taista pääsyä oikea-aikaisiin ja tarpeenmukai- siin palveluihin, vahvistetaan palvelu- ja hoitopolkujen toimivuutta, vähennetään tar- peetonta päällekkäisyyttä sekä puretaan hal- linnonalojen välisiä raja-aitoja. Samalla tur- vataan kuntalaisten oikeus lähipalveluihin. 60 Palvelurakenneuudistuksen valmisteluun liittyvissä selvityksissä tärkeimpinä korjaus- keinoina palvelujen riittämättömyyteen sekä eriarvoisuusongelmiin on ollut pirstaleisen sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvas- tuun integroiminen mahdollisimman laajasti samaan kokonaisuuteen sekä peruspalvelujen että erikoistason palvelujen osalta. Tämä edellyttää järjestämisvastuussa olevien toimi- joiden kantokyvyn merkittävää vahvistamis- ta. Sosiaalihuollon, perusterveydenhuollon ja erityispalvelujen mahdollisimman laaja jär- jestäminen yhden vastuutahon toimesta, eli integraatio, perustuu siihen, että näin voidaan turvata parhaiten asiakkaiden ja potilaiden riittävät ja laadukkaat sekä oikea-aikaiset palvelut. Palvelujen järjestäminen yhden vastuutahon toimesta käsittää sekä horison- taalisen integraation (sosiaalihuollon palvelut ja terveydenhuollon palvelut) että vertikaali- sen integraation (peruspalvelut ja erityispal- velut). Laaja integraatio turvaa parhaiten sen, että eri toimijoilla on toisaalta edellytykset kantaa vastuu kokonaisuudesta ja samalla niillä ei ole nykyiseen tapaan kannustetta asiakkaiden ja potilaiden siirtämiseen vastuu- taholta toiselle. Laaja vertikaalinen integraatio on uudis- tuksessa keskeistä saavuttaa siksi, että nyky- tilanteessa erityisesti sairaanhoitopiirin vas- tuulla olevan erikoissairaanhoidon ja kuntien vastuulla olevien peruspalvelujen erilainen asema suhteessa kuntien päätöksentekoon on saattanut johtaa kuntayhtymissä toimivan erikoissairaanhoidon vahvempaan resursoin- tiin ja säästöihin perusterveydenhuollossa ja sosiaalihuollossa. Sosiaali- ja terveyspalvelu- jen kokoaminen laajasti samaan vastuuor- ganisaatioon saman johdon ja yhteisen budje- toinnin alle ohjaa rakenneratkaisuna siihen, että vastuunkantajalla on vahva peruste ke- hittää palvelukokonaisuuden kaikkia osia sekä toiminnallisesti että resursoinnin osalta tasapuolisesti. Integroidun palvelurakenteen tavoitteena on lisäksi mahdollistaa käytössä olevien voimavarojen vaikuttava ja kustannustehokas hyödyntäminen. Julkisen talouden kestä- vyysvaje edellyttää, että olemassa olevat palvelut ovat täysimääräisesti käytössä. Mää- rittelemällä palvelujen järjestämisvastuu nykyistä suuremmille alueille, voidaan ne suunnitella ja toteuttaa tavalla, joka ottaa huomioon sekä haja-asutusalueiden että taa- jamien ja keskusten tarpeet. Palvelujen to- teuttamisessa ammattitaitoisen henkilöstön saatavuus ja sen aiheuttamat kustannukset on merkittävin tekijä. Laajalla väestöpohjalla toteutettavassa palvelujärjestelmässä voidaan ylläpitää ja toteuttaa pientä aluetta helpom- min palveluja, joissa sosiaalihuollon tai ter- veydenhuollon ammattihenkilöiden palveluja on saatavilla paikallista tarvetta vastaavasti vain joinakin päivinä viikoittain tai kuukau- sittain. Mahdollisuus järjestää ja toteuttaa palvelu- ja eri tavoin on välttämätöntä sekä taloudelli- sista että asiakkaiden ja potilaiden tarpeista lähtien. Esimerkiksi väestön ikääntyminen ja maan sisäinen muuttoliike vaikuttavat eri tavoin palvelutarpeeseen. Järjestämällä pal- velut nykyistä laajemmalla väestöpohjalla, voidaan myös tasapainottaa erisuuntaisia kehityksiä ja vaikutuksia. Uudistuksen yhteydessä on huomattava, et- tä rakenteelliset uudistukset luovat vasta pohjan toiminnan tasapuoliselle kehittämisel- le koko maassa. Se ei ratkaise kaikkia palve- lujen toteutukseen liittyviä ongelmia. Raken- neuudistuksen jatkoksi tarvitaan toiminnallis- ta kehittämistä, jotta ihmisten tarvitsemat palvelut voidaan jatkossa turvata laadukkaas- ti. Sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädän- nön tulee olla sellaista, ettei se ohjaa epätar- koituksenmukaisesti palvelujen järjestämistä ja käyttöä, esimerkiksi maksusääntelyn osal- ta. Myös lääketieteen kehittyminen ohjaa palvelujen järjestämistä ja kehittymistä: poti- laat ohjautuvat erikoissairaanhoitoon ja kal- liimpiin palveluihin, kun taas hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen jää kapeammalle huomiolle. 3.2 Toteuttamisvaihtoehdot Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut voi- daan järjestää useilla eri tavoilla. Kuten edel- lä on todettu muiden Pohjoismaiden malleja kuvaavassa 2.12 luvussa, kussakin maassa on omanlaisensa järjestelmä. Lisäksi jokainen 61 niistä poikkeaa Suomen kuntapohjaisesta mallista. Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen uudistamista on selvitetty useassa eri yhteydessä viimeisen kymmenen vuoden aikana. Jäljempänä on lyhyesti tar- kasteltu uusimpia selvityksiä ja niissä käsitel- tyjä vaihtoehtoja. Sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2010 asettama työryhmä laati yhdeksän eri- laista rakennelinjausta ja lisäksi erilaisia ra- hoitusmalleja. Näiden pohjalta se esitti muis- tiossaan (STM raportteja ja muistioita 2011:7) kolme vaihtoehtoista mallia. Yksi niistä perustui nykyiseen kuntarakenteeseen ja kaksi muuta mallia tilanteeseen, jossa olisi selvästi nykyistä vähemmän ja nykyistä suu- remmat kunnat. Nykyiseen kuntarakentee- seen perustuvassa mallissa olisi ollut 20–50 perustasosta vastaavaa kuntaa tai aluetta ja viisi erityistasosta vastaavaa aluetta. Mikäli kuntia olisi noin 30–50, voisivat ne järjestää ehdotuksen mukaan perustason palvelut. Erityispalveluista vastaisi tällöinkin viisi erityisvastuualuetta. Kolmannessa mallissa olisi alle 20 kuntaa. Tällöin ne vastaisivat kokonaisuudessaan sosiaali- ja terveyden- huollosta. Lisäksi työryhmä tarkasteli erilai- sia vaihtoehtoja toiminnan rahoittamiseksi. Vuonna 2012 asetetun työryhmän tehtävä- nä oli valmistella ehdotus sosiaali- ja tervey- denhuollon palvelurakenteeksi sekä valmis- tella lakia sosiaali- ja terveydenhuollon jär- jestämisestä, rahoittamisesta, kehittämisestä ja valvonnasta. Työryhmä tarkasteli välira- portissaan kolmea erilaista mallia. Loppura- portissaan (STM raportteja ja muistioita 2012:30) työryhmä ehdotti uutta integroitua ja kaksitasoista palvelurakennetta, jossa olisi nykyiseen verrattuna laajempi sosiaali- ja terveydenhuollon perustaso ja tätä täydentävä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen eri- tyisvastuutaso. Työryhmä totesi lisäksi, että sosiaali- ja terveydenhuollon perustasolla tarvitaan riittävää väestöpohjaa ja riittäviä tuotantovolyymejä palvelujen laadun ja tur- vallisuuden takaamiseksi. Palvelujen järjestä- jien riittävät väestöpohjat luovat perustan kansallisesti yhdenvertaiselle palvelujärjes- telmälle. Työryhmän näkemyksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseen riittävän väestöpohjan tulisi olla kantokykytekijöistä riippuen vähintään 50 000 - 100 000. Muita kantokykytekijöitä ovat järjestäjän taloudel- linen kestävyys ja vakaus, osaamisen tur- vaaminen, henkilöstön saatavuus ja riittävyys sekä infrastruktuuri. Työryhmä ei esittänyt arviota siitä, miten monta aluetta syntyisi edellä todetuilla kriteereillä. Työryhmä eh- dotti lisäksi, että tulisi perustaa viisi sosiaali- ja terveydenhuollon erityisvastuualuetta, joiden tehtäviin kuuluisi työnjako-, koordi- naatio-, suunnittelu- ja viranomaistehtäviä sekä velvollisuus sopia kansallisesti määritel- lyistä vaativan erityistason palveluista ja varmistaa näiden palveluiden saatavuus. Eri- tyisvastuualueiden toimivallan tulisi perustua lainsäädäntöön. Sosiaali- ja terveysministeriö asetti edellä mainitun työryhmän työn valmistelua täyden- tämään marraskuussa 2012 selvityshenkilö- ryhmän Suomen kuntakentän alueellisten erojen ja erityispiirteiden sekä kielellisten olosuhteiden huomioon ottamiseksi. Selvi- tyshenkilöryhmä esitti raportissaan (STM raportteja ja muistioita 2013:7), että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu tulisi siirtää kunnilta sosiaali- ja terveydenhuollon alueille. Samalla sairaanhoitopiirien ja kehi- tysvammahuollon erityishuoltopiirien kun- tayhtymät purettaisiin ja toiminta organisoi- taisiin uudelleen. Suomeen muodostettaisiin ehdotuksen perusteella 34 sosiaali- ja terve- ysaluetta tai kuntaa, jotka vastaisivat lähes kaikkien sosiaali- ja terveyspalvelujen järjes- tämisestä. Sosiaali- ja terveysalueiden lisäksi selvityshenkilöt ehdottivat viittä sosiaali- ja terveydenhuollon erityisvastuualuetta, joilla olisi laajaa perustasoa tukevia ja koor- dinoivia tehtäviä, tutkimusta ja koulutusta. Yliopistosairaalat vastaisivat edelleen vaati- vimman hoidon tuottamisesta ja osaamisesta viidellä alueella. Sosiaali- ja terveydenhuol- lon yhteisten erityisvastuualueiden rakenta- minen parantaisi erityisesti sosiaalihuollon erityispalvelujen tilannetta. Sosiaalihuollossa myös erityispalvelujen järjestäminen on nyt pääosin kuntien vastuulla ja niiden saatavuu- dessa on suuria ongelmia. 62 Pääministeri Jyrki Katainen asetti huhti- kuussa 2013 koordinaatioryhmän valmiste- lemaan linjaukset sosiaali- ja terveydenhuol- lon perusratkaisuksi hallituksen tekemien valtiontalouden vuosien 2014–2017 kehysten pohjalta. Koordinaatioryhmä esitti touko- kuussa 2013 yksimielisesti sosiaali- ja terve- ystoimen palvelurakennetta uudistuvassa kuntakentässä koskevan linjauksen. Koordinaatioryhmän linjausten mukaan lähtökohtana on järjestämisvastuun kokoa- minen kattavasti sosiaali- ja terveysalueelle. Sosiaali- ja terveysalueella järjestämisvastuu toteutetaan pääsääntöisesti vastuukuntamal- lilla. vastuukunnalla on järjestämisvastuu alueeseen kuuluvien kuntien kaikista kunnal- lisen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluis- ta. Poikkeuksena tästä pääperiaatteesta on vähintään noin 20 000–50 000 asukkaan kunnilla oleva oikeus järjestää perustason palvelut. Linjauksen mukaan Metropolialu- eella lähtökohtana on yleissäännön mukaises- ti sosiaali- ja terveysalueen muodostaminen siten, että vastuukuntana on vähintään noin 50 000 asukkaan kunta. Muodostuvan kunta- rakenteen pohjalta määritellään erikseen kuntien kanssa käytävien neuvottelujen poh- jalta se, miten sosiaali- ja terveysalueet muo- dostetaan niin että ne ovat sekä sosiaali- ja terveydenhuollon toteuttamisen että yhdys- kuntarakenteen kannalta tarkoituksenmukai- sia kokonaisuuksia. Lisäksi koordinaatioryhmän linjausten mu- kaan on viisi sosiaali- ja terveydenhuollon erityisvastuualuetta, joilla on sekä tervey- denhuollon että sosiaalihuollon tehtäviä. Sosiaali- ja terveydenhuollon erityisvastuu- alueet ovat oikeushenkilöitä, joilla on lakiin perustuva oikeus ja velvollisuus sitovaan päätöksentekoon toimivaltaansa kuuluvissa asioissa. Erityisvastuualueella ei ole palve- luiden järjestämisvastuuta. Erityisvastuualu- eiden keskeiset tehtävät linjausten mukaan ovat yhdenvertaisuuden turvaaminen erityi- sesti sosiaali- ja terveysalueiden yhteistyötä vaativissa keskitettävissä palveluissa, pääl- lekkäisyyksien ja kilpavarustelun välttämi- nen sekä palvelukatveiden tunnistaminen, voimavarojen tarkoituksenmukainen ohjaus sekä tutkimuksen, kehittämisen ja opetuksen alueellinen koordinaatio. Edellä todettujen vaihtoehtojen lisäksi yh- tenä mahdollisuutena on ollut jatkaminen nykyisellä mallilla, jossa vastuu sosiaali- ja terveyspalveluista on lähtökohtaisesti kunnil- la sekä lakiin perustuvilla kuntayhtymillä (erikoissairaanhoito ja kehitysvammaisten erityishuolto). Lisäksi nykymallissa sosiaali- huolto ja perusterveydenhuolto tulee järjestää puitelain perusteella vähintään 20 000 asuk- kaan suuruisilla yhteistoiminta-alueilla. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmät ovat esittäneet, että sosiaali- ja terveyden- huollon järjestämisvastuun pitäisi olla ny- kyistä harvemmilla tahoilla. Nykymallissa järjestämisvastuussa olevia tahoja on noin 200. Osa tarkastelluista ehdotuksista on pe- rustunut ajatukseen siitä, että kuntien luku- määrä vähenisi olennaisesti nykyisestä, mah- dollisesti noin 50 tai jopa noin 20 kuntaan. Näin merkittävä kuntien lukumäärän vähe- neminen ei kuitenkaan ole tällä hetkellä nä- köpiirissä. Sen vuoksi uudistettava sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenne perustuu myös jatkossa kutakuinkin nykyiseen kunta- rakenteeseen. Vaihtoehtoina tässä tilanteessa ovat siten lähinnä nykyinen palvelurakenne, sosiaali- ja terveysministeriön palvelurakenneryhmän ja sen työhön pohjautuneen selvityshenkilö- ryhmän ehdotus tai jokin kolmas eri valmis- teluvaihtoehdot yhdistävä malli. Tällainen kolmas malli on edellä todettu koordinaatio- ryhmän ehdotus, jonka mukaan järjestämis- vastuu olisi pääsääntöisesti maakuntien kes- kuskaupunkeihin ja yli 50 000 asukkaan kun- tiin pohjautuvilla sosiaali- ja terveysalueilla sekä osaksi perustason alueilla. Koska nykylainsäädännön mukainen sosi- aali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu on osoittautunut monin tavoin haavoittuvak- si, vaihtoehdoiksi ovat jääneet selvityshenki- löryhmän ehdotus ja koordinaatioryhmän ehdotus. Selvityshenkilöiden ehdotuksessa järjestä- misvastuu olisi pääosin 34 sosiaali- ja terve- ysalueella ja osaksi viidellä erityisvastuualu- eella. Ehdotuksen mukaisten alueiden väes- töpohja vaihtelisi 22 000–614 000 asukkaan välillä. Suurimmalla osalla alueista väestö- pohja olisi 100 000–300 000 asukasta. Alle 100 000 asukkaan alueita olisi mallissa 15. 63 Koordinaatioryhmän ehdotus perustuu maakuntien keskuskaupunkien ja yli 50 000 asukkaan kuntien pohjalle muodostuviin sosiaali- ja terveysalueisiin siten, että työssä- käyntialueella voi olla vain yksi sosiaali- ja terveysalue. Lisäksi pääkaupungin metropo- lialueella sosiaali- ja terveysalueet voitaisiin muodostaa pääsäännöstä poikkeavia perus- tein. Nykyisellä kuntarakenteella sosiaali- ja terveysalueita tulisi 20, mikäli metropolialu- eelle tulisi vain yksi sosiaali- ja terveysalue. Kuntaliitokset ja metropolialueelle mahdolli- sesti syntyvät useammat sosiaali- ja terveys- alueet voisivat johtaa myös tätä useampiin alueisiin, mutta maksimina voitaneen pitää 30 aluetta. Jokaisen näiden kriteerien mukai- sen sosiaali- ja terveysalueen väestöpohja olisi yli 50 000 asukasta. Koordinaatioryhmän ehdotus mahdollistaa lisäksi perustason alueiden muodostamisen. Niitä voisivat muodostaa vähintään noin 20 000 asukkaan kunnat, mikäli ne nimen- omaisesti haluaisivat itse muodostaa perusta- son alueen. Perustason alueeseen voisi kuu- lua myös yli 20 000 asukkaan kunnan työs- säkäyntialueeseen tai toiminnalliseen koko- naisuuteen kuuluvia pienempiä kuntia. Näi- denkin osalta lähtökohtana on, että kunta itse tekee päätöksen siitä, että se haluaa kuulua sosiaali- ja terveysalueen lisäksi perustason alueeseen. Kumpikin edellä mainittu malli on omalla tavallaan kaksitasoinen. Selvityshenkilöryh- män ehdotus on sitä kokonaisuudessaan, koska palvelujen järjestämisestä vastaisivat sosiaali- ja terveysalueen ja erityistason pal- velujen osalta erityisvastuualueet. Koordi- naatioryhmän ehdotuksen perusteella järjes- telmä on yksitasoinen jos kunta kuuluu vain sosiaali- ja terveysalueeseen. Mikäli kunta kuuluu myös perustason alueeseen, tällöin peruspalvelut järjestäisi perustason alue ja muut palvelut järjestäisi sosiaali- ja terveys- alue. Tältä osin malli olisi kaksitasoinen. Koska koordinaatioryhmän mallin lähtö- kohtana on selvityshenkilöryhmän ehdotusta laajemmat sosiaali- ja terveysalueet, jotka järjestävät kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut, on uudistuksen valmistelu toteutettu sen mu- kaisesti. Mallin mukaisilla sosiaali- ja terve- ysalueilla toteutuu sekä horisontaalinen että vertikaalinen integraatio. Tämä voivat kui- tenkin rikkoa perustason alueet. Arvioitaessa perustason alueiden merkitystä, on otettava huomioon, että ne voivat toteutua vain jos kunnat itse sitä haluavat. Lisäksi perustason alueeseen kuuluvat kunnat ovat myös muka- na sosiaali- ja terveysalueessa ja osallistuvat sen päätöksentekoon. Tämä mahdollistaa sen, että näiden kuntien palvelujen toteuttamises- sa on varsin pitkälle mahdollista toteuttaa myös vertikaalinen integraatio. Lisäksi tässä on otettava huomioon, että perustason alueita voi pääsääntöisesti muo- dostua vain rajatuilla alueilla ja enimmillään niitä voi olla noin 30. Sen vuoksi pääosa kunnista ja väestöstä tulee asumaan kunnissa, joiden palvelut toteutuvat täysin integroidus- ti. Koordinaatioryhmän ehdotukseen perustu- van mallin tarkempi kuvaus on jäljempänä luvussa 3.3. 3.3 Keskeiset ehdotukset Järjestämisvastuu sosiaali- ja terveydenhuol- losta Toteutettavassa uudistuksessa lähtökohtana on järjestämisvastuun kokoaminen kattavasti sosiaali- ja terveysalueelle. Jokaisen kunnan tulee kuulua sosiaali- ja terveysalueeseen. Alueet muodostuvat pääsääntöisesti maakun- tien keskuskaupunkien ympärille. Maakunti- en keskuskaupunkeja on 18. Sosiaali- ja terveysalueella järjestämisvas- tuu toteutetaan pääsääntöisesti niin sanotulla vastuukuntamallilla. Vastuukuntina toimivat maakuntien keskuskaupungit. Myös yli 50 000 asukkaan kunnat, jotka ovat työssä- käyntialueen keskuskuntia ja joilla on riittävä kantokyky, voivat toimia vastuukuntina. Lisäksi muut vähintään noin 50 000 asuk- kaan kunnat voivat järjestää omille asukkail- leen sosiaali- ja terveyspalvelut, jos niillä on riittävä kantokyky. Vastuukuntamallin sijasta sosiaali- ja terveysalueen toiminnasta voi kuntien päätöksellä vastata myös kuntayhty- mä, jos mahdollisen vastuukunnan asukaslu- ku olisi alle puolet koko alueen asukasluvus- ta ja alueen kunnat, mahdollinen vastuukunta mukaan lukien, niin päättävät. 64 Sosiaali- ja terveysalueen vastuukunnalla on järjestämisvastuu alueeseen kuuluvien kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon palve- luista. Vastuukunnassa on toimielin (lauta- kunta), joka sen alaisena olevan sosiaali- ja terveydenhuollon viranomaisen toimesta järjestää palvelut yhdenmukaisesti kaikkien alueeseen kuuluvien kuntien asukkaille, myös vastuukunnan omille asukkaille. Poikkeuksena tästä pääperiaatteesta on vä- hintään 20 000 asukkaan kunnilla oleva oi- keus järjestää perustason palvelut asukkail- leen ja eräissä tapauksissa myös samaan toi- minnalliseen kokonaisuuteen kuuluville alle 20 000 asukkaan kunnille. Perustason alueen hallinto järjestetään aina vastuukuntaperiaat- teella, joka toteutetaan samalla periaatteella kuin sosiaali- ja terveysalueen vastuukunnan hallinto. Alle 20 000 asukkaan kunnat kuuluvat edellä olevan mukaisesti aina johonkin sosi- aali- ja terveysalueeseen. Alle 20 000 asuk- kaan kunnat on myös mahdollisuus olla mu- kana perustason alueessa, jos kunta kuuluu perustason alueen vastuukunnan työssäkäyn- tialueeseen, yhtenäiseen yhdyskuntarakenne- alueeseen tai muuhun toiminnalliseen koko- naisuuteen. Edellä olevan mukaisesti vain sosiaali- ja terveysalueen tai perustason alueen vastuu- kunnalla tai kuntayhtymällä on järjestämis- vastuu ja siihen liittyvä päätösvalta sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämises- tä. Järjestämisvastuulla tarkoitetaan oikeudel- lista ja rahoituksellista vastuuta siitä, että vastuuseen kuuluvat tehtävät tulevat toteute- tuiksi lainsäädännön edellyttämällä tavalla. Sosiaali- ja terveysuudistuksen yhteydessä järjestämisvastuun käsitettä uudistetaan siten, että nämä vastuut erkanevat toisistaan. Kai- killa kunnilla on rahoitusvastuu sosiaali- ja terveydenhuollon lakisääteisistä palveluista. Sen sijaan vastuu siitä, että palvelut tulevat järjestetyiksi lainsäädännössä edellytetyllä tavalla on sosiaali- ja terveysalueiden vas- tuukunnilla tai kuntayhtymillä ja osin myös perustason alueiden vastuukunnilla. Rahoi- tusvastuussa olevat kunnat osallistuvat kui- tenkin järjestämisvastuussa olevan vastuu- kunnan tai kuntayhtymän hallintoon. Järjestämisvastuuseen ei kuulu velvolli- suutta itse tuottaa tai toteuttaa niitä palveluja ja toimintoja, jotka järjestämisvastuu käsit- tää. Vastuukunta tai kuntayhtymä voi järjes- tää palveluja yhteistyössä muiden vastuukun- tien tai kuntayhtymien kanssa ja hankkia niitä myös yksityisiltä palvelujen tuottajilta tai kolmannen sektorin toimijoilta. Jos sosiaali- ja terveysalueeseen kuuluva kunta tai kuntia on muodostanut perustason alueen, tällöin palvelujen järjestämisvastuu jakautuu alueiden kesken. Perustason alueen järjestämisvastuuseen kuuluvat tehtävät mää- ritellään järjestämislaissa. Näitä tehtäviä ovat sosiaalipalvelujen osalta sosiaalihuoltolain 17 §:n 1 momentin 1-7 kohdassa luetellut yleiset sosiaalipalvelut. Nämä palvelut ovat: 1) sosiaalityö, 2) kasvatus- ja perheneuvonta, 3) kotipalvelut, 4) asumispalvelut, 5) laitos- huolto, 6) perhehoito, 7) vammaisten henki- löiden työllistämistä tukeva toiminta ja vammaisten henkilöiden työtoiminta. Omais- hoidon tuki rinnastuu sosiaalihuoltolain 17 §:n mukaisiin yleisiin sosiaalipalveluihin, joten perustason alue vastaisi myös tämän palvelun järjestämisestä. Lisäksi vanhuspal- velulaissa säädettyjen tehtävien kokonaisuus kuuluisi niin ikään perustason alueen vas- tuulle, koska vastuu suurimmasta osasta iäk- käiden ihmisten tarvitsemien sosiaali- ja ter- veyspalvelujen järjestämisestä olisi siellä. Edellä mainittujen sosiaalihuollon palvelu- jen lisäksi perustason alue vastaisi peruster- veydenhuollon järjestämisestä. Lisäksi sosi- aali- ja terveysministeriö voisi myöntää alu- een vastuukunnalle oikeuden järjestää joita- kin erikoissairaanhoidon palveluja. Järjestämisvastuun sisältö määräytyy jär- jestämislain perusteella. Sama koskee vas- tuun jakautumista sosiaali- ja terveysalueiden ja perustason alueiden kesken. Alueet eivät voisi sopia keskenään vastuun jakautumisesta toisin. Sen sijaan ne voisivat sopia palvelujen tuottamisesta. Palvelut tulee järjestää kaikille sosiaali- ja terveysalueeseen ja perustason alueeseen kuuluvien kuntien asukkaille siten, että pe- rustuslain mukainen yhdenvertaisuus toteu- tuu. Tämä tarkoittaa myös palvelujen alueel- lisen saatavuuden ja saavutettavuuden tur- vaamista. Lähipalvelujen turvaamiseksi pe- 65 rustason alueiden ja sosiaali- ja terveysaluei- den tulee laatia suunnitelma niiden toteutta- misesta. Erityisvastuualueet Lakiesityksen mukaisten erityisvastuualu- eiden rooli ja tehtävät olisivat olennaisesti erilaisia kuin nykyisten, erityistason sairaan- hoidon järjestämisestä vastaavien erityisvas- tuualueiden. Erityisvastuualueilla olisi sekä sosiaalihuollon että terveydenhuollon tehtä- viä. Niillä ei myöskään olisi vastuuta palve- luiden järjestämisestä, vaan ne vastaisivat alueellaan sosiaali- ja terveydenhuollon toi- minnan ohjauksesta, suunnittelusta ja yhteen- sovittamisesta. Sosiaali- ja terveydenhuollon erityisvas- tuualueet olisivat sosiaali- ja terveysalueiden muodostamia kuntayhtymämuotoisia oikeus- henkilöitä, joilla olisi sitovaa päätösvaltaa toimivaltaansa kuuluvissa asioissa. Ylintä päätösvaltaa erityisvastuualueella käyttäisi sosiaali- ja terveysalueiden edustajien muo- dostama yhtymäkokous. Lisäksi erityisvas- tuualueella olisi hallitus ja tarpeellinen määrä valmisteluelimiä ja asiantuntijahenkilöstöä. Erityisvastuualueita muodostettaisiin viisi. Valtioneuvosto päättäisi erityisvastuualueet ja niihin kuuluvat sosiaali- ja terveysalueet. Erityisvastuualue perustettaisiin alueen kuntien tekemällä perussopimuksella, jossa sovittaisiin esimerkiksi erityisvastuualueen rahoituksesta. Erityisvastuualueen ohjaus-, suunnittelu- ja yhteensovittamistehtävien hoitamiseksi laissa säädettäisiin erityisvas- tuualueen toimeenpanosopimuksesta. Sopi- muksen valmistelisi ja toimeenpanisi erityis- vastuualueen hallitus. Suomalaisen ja kansainvälisen kokemuk- sen mukaan on yleistä, että alueiden välille syntyy vaihtelua palveluiden laadussa ja saa- tavuudessa. Tällainen tilanne ei ole so- pusoinnussa perustuslain 19 §:n 3 momentin kanssa, jonka mukaan julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja ter- veyspalvelut. Tämän vuoksi ehdotetaan, että erityisvastuualue voisi puuttua perustason alueiden ja sosiaali- ja terveysalueiden järjes- tämisvastuulla olevien palveluiden tuottami- seen palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden varmistamiseksi. Erityisvastuualueen tulisi estää päällekkäistä toimintaa ja toisaalta varmistaa se, ettei synny palvelukatveita. Erityisvastuualue vastaisi myös sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan sovittamisesta kansallisen tason strategisten linjausten kans- sa ja varmistaisi kansallisen ohjauksen toteu- tumisen toiminnassa. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman alueellisesta toimeenpa- nosta vastaavat alueelliset johtoryhmät. Nä- mä aluejohtoryhmät asettaisi ehdotuksen mukaan jatkossa erityisvastuualue. Erityis- vastuualue asettaisi myös terveydenhuollon yliopistollisen tutkimustoimikunnan, jonka tehtävänä olisi muun muassa yliopistotasoi- seen terveyden tutkimukseen myönnettävän valtion rahoituksen jakaminen alueellaan. Hallinto Sosiaali- ja terveysalueiden ja perustason alueiden hallinto järjestetään ehdotuksen mukaan pääsääntöisesti vastuukuntamallilla. Vastuukunnassa on yhteinen toimielin, joka vastaa sosiaali- ja terveydenhuollon käytän- nön järjestämisestä ja toteutuksesta. Sosiaali- ja terveydenhuollon viranomaisorganisaatio toimii tämän yhteisen toimielimen alaisuu- dessa. Toimielimen valitsee alueeseen kuuluvien kuntien edustajainkokous. Edustajainkoko- uksessa kuntien valitsemien edustajien ääni- määrä perustuu kuntien asukaslukuun. Edus- tajainkokouksen tehtävänä on laatia yhteis- toimintasopimus, missä määritellään alueen toiminnan keskeiset periaatteet. Lisäksi edus- tajainkokous valitsee toimielimen jäsenet, hyväksyy vuosittain alueen talousarvion ja toimintasuunnitelman sekä hyväksyy tilin- päätöksen ja päättää vastuuvapauden myön- tämisestä toimielimelle. Säädettävässä järjestämislaissa on myös tarkemmat säännökset edustajainkokouksen ja toimielimen tehtävistä sekä taloushallin- nosta ja kaksikieliselle alueelle perustettavas- ta vähemmistökielen jaostosta. Jos sosiaali- ja terveysalueen vastuukunnan asukasluku olisi alle puolet koko alueen asu- kasluvusta, kunnat voivat päättää, että sosiaa- li- ja terveysalueella toiminnasta vastaa kun- 66 tayhtymä. Kuntayhtymään sovelletaan tällöin kuntalain kuntayhtymää koskevia säännök- siä. Perustason alueen toimintaa ei sen sijaan voi järjestää kuntayhtymämallilla. Erityisvastuualueelle kuuluvista tehtävistä vastaisi erityisvastuualueen kuntayhtymä, johon sovellettaisiin kuntalain kuntayhtymää koskevia säännöksiä, ellei nyt ehdotettavassa laissa toisin säädetä. Kuntayhtymän yhtymä- kokouksessa olisivat edustettuina kaikki eri- tyisvastuualueen sosiaali- ja terveysalueisiin kuuluvat kunnat. Yhtymäkokous vahvistaisi erityisvastuualueen toimeenpanosuunnitel- man, jossa sovitaan erityisvastuualueen teh- tävien toimeenpanosta ja niiden edellyttämis- tä yhteistyörakenteista. Rahoitus Sosiaali- ja terveysalueen ja peruspalvelu- alueen rahoitus Sosiaali- ja terveys-alueen jäsenkunnat ra- hoittaisivat alueen toiminnan. Esityksen mukaan kunnat voisivat sopia keskenään, miten toiminta rahoitetaan tai millä perus- teella jäsenkunnat maksavat vastuukunnalle sen järjestämistä palveluista. Kunnat voisivat tällöin valita alueelle parhaiten sopivan ra- hoitusmallin. Sopimuksen hyväksymisen tai muuttami- sen ei tarvitse tapahtua yksimielisesti. Kunta- lain (365/1995) 79 §:ssä 1 momentissa on säädetty, että kuntayhtymän perussopimusta voidaan muuttaa, jos vähintään kaksi kol- mannesta jäsenkunnista sitä kannattaa ja niiden asukasluku on vähintään puolet kaik- kien jäsenkuntien yhteenlasketusta asukaslu- vusta. Mainittua kuntalain säännöstä ehdote- taan sovellettavaksi myös sosiaali- ja terve- ysalueiden hallinnossa, ja se ulotettaisiin koskemaan myös sopimuksen hyväksymistä. Koska on kuitenkin mahdollista, että kun- nat eivät pääse asiasta sopimukseen, lakiin esitetään otettavaksi tällaisen tilanteen varal- ta rahoitusta koskevat säännökset. Väestön ikärakenteella ja sairastavuudella painotettu kapitaatiomalli on paras vaihtoeh- to silloin, kun tavoitellaan alueellisesti yhte- näistä, selkeää, yhteisvastuullista, yhdenver- taista ja oikeudenmukaista, koko alueen yh- tenäiseen suunnitteluun ja kehittämiseen perustuvaa kokonaisuutta. Kapitaatio- eli väestömääräpohjaisessa mallissa kunnan maksu määräytyy asukasluvun mukaan (x euroa/asukas). Kapitaatioperiaate voidaan toteuttaa siten, että alueen budjetoidut menot jaetaan kaikkien jäsenkuntien kesken asukas- luvun suhteessa. Kun saatua lukua painote- taan väestön ikärakenteella ja sairastavuudel- la, asukaskohtainen maksu vaihtelee kunnit- tain kunnan väestön palvelujen tarpeen mu- kaan. Tämä vastaisi nykyistä valtionosuusjär- jestelmää, jossa noin 92 prosenttia valtion- osuuden laskennallisista kustannuksista asu- kasta kohden määräytyy ikärakenteen ja sai- rastavuuden perusteella. Kapitaatiomallissa kunnan menot ovat hy- vin ennakoitavissa, koska maksu ei riipu kunnan asukkaiden palvelujen käytön mää- rästä. Menojen kehitystä seurataan alueelli- sesti ja kuntakohtaiset erot tasoittuvat pi- temmän ajanjakson aikana. Kapitaatiomallin soveltaminen vakiintunei- siin palveluihin voi aiheuttaa merkittäviä muutoksia kuntien nykyisiin menoihin ja muuttaa olennaisesti kuntien keskinäisiä maksuosuuksia. Kapitaatioperusteiseen las- kutukseen siirtyminen edellyttääkin kunta- kohtaisen vaihtelun vuoksi useamman vuo- den siirtymäaikaa, jonka aikana palvelujen tarjonta ja palvelurakenne sopeutettaisiin kunnittain väestön palvelujen tarvetta vastaa- vaksi. Siirtymäajan pituus voisi olla kolme vuotta. Jos 20 000 - 50 000 asukkaan kunta toimii vastuukuntana alle 20 000 asukkaan kunnan peruspalvelujen järjestämiseksi, korvaukset tässä vastuukuntamallissa järjestettäisiin myös kapitaatioperusteisesti. Palvelurakenneuudistuksen yhteydessä ta- voitteena on niin vahvojen kuntien ja sosiaa- li- ja terveysalueiden muodostuminen, että järjestämisvastuussa olevat tahot pystyvät kantamaan satunnaiset suuretkin kustannus- vaihtelut. Näin ollen tällaisten vaihtelujen tasaamiseksi ei ole tarpeen luoda lainsäädän- nöllä suurten kustannusten tasausjärjestel- mää. Kunnat voisivat kuitenkin halutessaan sellaisesta sopia. 67 Perustason alueen osallistuminen sosiaali- ja terveysalueen rahoitukseen Kunnat, joiden väestöpohja on 20 000– 50 000 asukasta, voisivat järjestää itse sosi- aali- ja terveydenhuollon perustason palvelut, joissakin tapauksissa myös peruserikoissai- raanhoidon palvelut. Sosiaali- ja terveyspalvelujen toteuttami- seksi tarvittavista sosiaali- ja terveysalueen yhteisistä tehtävistä, kuten infrastruktuurin aiheuttamista kustannuksista ja varalla olosta (johon sisältyy muun muassa päivystys, ensi- hoito ja poikkeusolovalmiuden ylläpito) edel- lä tarkoitetut kunnat vastaisivat kapitaatiope- riaatteen mukaisesti. Siltä osin kuin 20 000–50 000 asukkaan edellä tarkoitetut kunnat hankkisivat vain osan tarvitsemistaan palveluista sosiaali- ja terveysalueelta, ne osallistuisivat näiden pal- velujen rahoittamiseen suoriteperusteisesti. Laskutus perustuisi tuotantokustannuksiin. Suoritemallissa kunnan vuotuinen maksu määräytyy kunnan asukkaiden palvelujen käytön mukaan. Malli toteuttaa aiheuttamis- periaatteen. Kunnan kannalta menojen enna- kointi on kapitaatiomallia vaikeampaa, koska kuntalaisten palvelujen käyttöä ja sen kus- tannusten kokonaismäärää voi olla etukäteen vaikea ennustaa. Sairaanhoitopiireissä suori- teperusteinen korvaus on nykyisin yleinen tapa maksaa palvelujen tuottajalle palveluis- ta. Piirit laskuttavat kuntia tyypillisesti hoi- dettujen potilaiden määrän ja potilaille tehty- jen toimenpiteiden mukaan. Useimmissa sairaanhoitopiireissä laskutuksessa käytetään diagnoosi- ja toimenpideperusteista drg (dia- gnosis-related group) -järjestelmää, jossa potilaan hoidon laskutushinta määräytyy hoitotapahtuman tai suoritteen keskimääräi- sen kustannuksen mukaan. Erikoissairaan- hoidon avopalvelujen sekä psykiatrisen hoi- don laskutuksessa käytetään yleensä suorite- määriin (esimerkiksi hoitopäivien määrä) perustuvaa järjestelmää. Erityisvastuualueiden rahoitus Eritysvastuualueiden rahoitukseen, joka tulee sosiaali- ja terveysalueilta, sovellettaisiin sosiaali- ja terveysalueiden asukasmäärään pohjautuvaa rahoitusmallia. Kehittämistoiminta Sosiaali- ja terveysalueen vastuukunnan tu- lisi vastata alueensa sosiaali- ja terveyden- huollon kehittämisestä. Sosiaalialan osaamiskeskusten toiminta ja perusterveydenhuollon yksiköiden toiminta tulisi integroida. Näin vahvistettaisiin tarvit- tavaa sosiaali- ja terveydenhuollon kehittä- mistoiminnan asiantuntemusta alueilla. Yh- teen sovittamalla erityisvastuualueella sosi- aalialan osaamiskeskusten ja perustervey- denhuollon yksiköiden toimintaa sekä sosiaa- li- ja terveydenhuollon kansallisen kehittä- misohjelman linjauksia ja muuta kansallista ohjausta, saadaan muodostettua erityisvas- tuualuetasoinen kehittämisen tukirakenne. Erityisvastuualueelle asetettaisiin tehtäväk- si vastata alueellaan sosiaali- ja terveyden- huollon kansallisen kehittämisohjelman toi- meenpanosta. Kaste-ohjelman alueellisia johtoryhmiä ei enää asetettaisi sosiaali- ja terveysministeriön toimesta, vaan erityisvas- tuualueet voisivat päättää Kaste-ohjelman toimeenpanon muodoista. Halutessaan ne voisivat asettaa nykyisenkaltaisia alueellisia Kaste-johtoryhmiä. 4 Esityksen vaikutukset 4.1 Taloudelliset vaikutukset Sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän uudistus ja tarvepainotetun kapitaatiorahoi- tuksen käyttöönotto vaikuttavat jossain mää- rin yksittäisten kuntien sosiaali- ja terveys- toimen kustannuksiin. Useimmissa kunnissa muutokset tulevat olemaan pieniä, mutta joissain tapauksissa menot saattavat kasvaa tai vähentyä merkittävästi. Niiltä osin, kuin kunnat jatkossa maksavat sote-alueelta hank- kimistaan palveluista suoriteperusteisesti, rahoitusvastuuseen ei odoteta suuria muutok- sia. Rahoitusvastuun jakautumista sote-alueen kuntien kesken on arvioitu nykyisten kustan- nustietojen sekä valtionosuuslaskennassa käytettävien tarveperusteiden avulla. Las- 68 kennallisissa arvioissa ei luonnollisesti päästä käsiksi kaikkiin rahoituksen jakautumiseen vaikuttaviin tekijöihin, mutta keskeisimmät asiat on pystytty ottamaan huomioon. Tar- kasteltavat kokonaiskustannukset on saatu laskemalla yhteen sosiaali- ja terveydenhuol- lon kustannukset niistä kunnista, jotka osal- listuisivat sote-alueen rahoitukseen tarvepai- notetun kapitaatiomallin mukaisesti. Lasken- nan perusteena on käytetty kuntien toteutu- neita menotietoja vuodelta 2011. Kustannusten jakautumista kuntien kesken on arvioitu valtionosuusperusteissa käytettä- vien sosiaali- ja terveystoimen laskennallis- ten kustannusten avulla (ilman lasten päivä- hoitoa). Laskennallisissa kustannuksissa on huomioitu sekä väestön määrä että valtion- osuuksiin vaikuttavat tarvetekijät, joten ne jakautuvat kuntien kesken samalla tavalla kuin rahoitusvastuu tarveperusteisessa kapi- taatiojärjestelmässä. Rahoitusvastuun jakau- tumista arvioitaessa on oletettu, että kunnat rahoittavat sote-alueen kokonaiskustannukset valtionosuusperusteiden laskennallisten kus- tannusten mukaisessa suhteessa. Vertaamalla näin laskettua rahoitustaakkaa kunkin kunnan nykyisiin sosiaali- ja terveystoimen kustan- nuksiin nähdään, tulevatko kustannukset laskemaan vai nousemaan uudistuksen myö- tä. 5 Asian valmiste lu 6 Riippuvuus muista esi tyks istä Kohtia 4 - 6 täydennetään myöhemmin vir- kamies valmisteluna. 69 YKSITYISKOHTAISET PERUSTELUT 1 Lakiehdotusten perustelut 1.1 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä 1 Luku Yleiset säännökset 1 §. Lain tarkoitus. Ensimmäisessä pykä- lässä todetaan lain tarkoitus. Ensisijaisena tarkoituksena on väestön hyvinvoinnista ja terveydestä huolehtiminen. Tämän toteutta- minen edellyttää monia erilaisia toimenpitei- tä. Lähtökohtana on hyvinvoinnin ja tervey- den edistäminen ja ylläpito siten, että näihin liittyviä ongelmia syntyisi mahdollisimman vähän. Lain toinen keskeinen tarkoitus on varmistaa ihmisille oikeus laadultaan hyvään sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Tarvitaan laadukkaita sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja ja näiden palvelujen asianmukai- sesta järjestämisestä vastaamaan kykeneviä organisaatioita. Lain tarkoituksena on luoda asianmukaiset edellytykset sille, että koko maassa on saatavilla riittävästi ja yhdenver- taisesti palveluja sekä palveluja tarvitsevien ihmisten tarpeet huomioon ottava palvelura- kenne. Samalla palvelurakenteen tulee olla vaikuttava ja kustannustehokas siten, että käyttävissä olevilla voimavaroilla pystytään kantamaan vastuu erityislakien mukaisten palvelujen järjestämisestä. Edellä kuvattujen tavoitteiden toteuttami- nen vaatii myös useiden eri tahojen laajaa yhteistyötä. Lain tavoitteena on luoda edelly- tykset tällaisen yhteistyön syntymiselle sekä alueellisesti että valtakunnallisesti siten, että palvelut muodostavat toiminnallisesti ja ra- kenteellisesti integroidun kokonaisuuden. 2 §. Soveltamisala. Pykälässä säädetään lain soveltamisalasta. Lakia sovelletaan kun- nallisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjes- tämiseen, rahoitukseen, kehittämiseen, ohja- ukseen ja valvontaan. Kunnallisella sosiaali- ja terveydenhuollolla tarkoitetaan toimintaa, jonka järjestämisestä ja siihen liittyvästä rahoituksesta vastaa kunnallinen organisaa- tio, kunta, kuntayhtymä tai muu lakisääteinen kuntien yhteistoimintaorganisaatio. Sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevia säännöksiä on useissa eri laissa, joista osa koskee pelkästään kunnallista toimintaa, osa pelkästään yksityistä toimintaa ja osa sekä kunnallista että yksityistä toimintaa. Kunnal- lista sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevien lakien suuresta lukumäärästä johtuen pykä- lässä ei ehdoteta lueteltavaksi niitä lakeja, joita ehdotettava laki koskee. Pykälän 2 mo- mentin perusteella lakia ei kuitenkaan sovel- leta ympäristöterveydenhuoltoon. Ympäristö- terveydenhuollon hallinto on juuri uudistettu ympäristöterveydenhuollon yhteistoiminta- alueista annetulla lailla (410/2009). Lain mukaiset yhteistoiminta-alueet ovat aloitta- neet toimintansa vuoden 2013 alkuun men- nessä. Ehdotettava laki ei koske Ahvenanmaalla järjestettävää sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Sen järjestäminen kuuluu Ahvenanmaan itsehallinnon piiriin. Ehdotettavan lain 53 ja 57 §:ssä säädetään kuitenkin terveydenhuol- lon ammattihenkilöiden koulutukseen liitty- vistä koulutuskorvauksista. Niitä voidaan maksaa myös Ahvenanmaan maakunnan terveydenhuollon toimintayksiköille. Tämän vuoksi pykälän 3 momentissa todetaan, että lain 53 ja 57 §:iä sovelletaan myös Ahve- nanmaan maakunnassa suoritettavaan koulu- tukseen. 3 §. Määritelmät. Pykälässä on määritelty keskeiset laissa käytettävät käsitteet. Sen 1 momentin 1 kohdassa määritellään sosiaali- ja terveysalue. Se on yhden tai useamman kunnan muodostama alue, jolla järjestetään kattavasti sosiaali- ja terveydenhuolto. Tämä käsittää sosiaalihuollon, perusterveydenhuol- lon ja erikoissairaanhoidon palvelut. Kohdassa 2 määritellään perustason alue. Myös se muodostuu yhdestä tai useammasta kunnasta, jolla järjestetään perustason sosiaa- li- ja terveyspalvelut. Näitä perustason palve- luja ovat perusterveydenhuolto ja pääosa sosiaalihuoltolain mukaisista tehtävistä ja palveluista. Perustasolla järjestettävät tehtä- vät ja palvelut on määritelty tarkemmin 11 §:ssä. Kohdassa 3 määritellään erityisvastuualue. Sillä tarkoitetaan sosiaali- ja terveysalueista 70 muodostuvaa aluetta, jonka tehtävänä on sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan suunnittelu, ohjaaminen ja yhteensovittami- nen. Erityisvastuualue ja sen tehtävät on määritelty tarkemmin lain 15 ja 16 §:ssä. Kohdassa 4 määritellään vastuukunta. Sillä tarkoitetaan kuntaa, joka vastaa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä alueeseen kuuluville kunnille. Vastuukunta järjestäisi palvelut sekä sosiaali- ja terveysalueella että perustason alueella siten kuin 11 §:ssä sääde- tään. Vastuukunnasta ja sen hallinnosta sää- detään tarkemmin lain 3 luvussa. Kohdassa 5 on lueteltu maakuntien kes- kuskaupungit. Keskuskaupungit toimivat sosiaali- ja terveysalueen vastuukuntana, jollei sosiaali- ja terveysalueen hallintoa jär- jestetä 19 §:n perusteella kuntayhtymämallil- la. Pykälän 2 momentissa todetaan, että se mi- tä laissa säädetään sosiaali- ja terveysalueen vastuukunnasta koskee myös kuntayhtymää, joka vastaa sosiaali- ja terveysalueella palve- lujen järjestämisestä. Useissa lain pykälissä säädetään tehtävistä ja vastuista, joista sosi- aali- ja terveysalueella vastaa joko alueen vastuukunta tai kuntayhtymä. Lakitekstin yksinkertaistamiseksi pykälissä mainitaan tällöin vain sosiaali- ja terveysalueen vastuu- kunta. Sille säädettävät velvoitteet koskevat samoin periaattein myös kuntayhtymää, jollei laissa toisin säädetä. Erikseen säädettävät poikkeukset liittyvät lähinnä kuntayhtymän muodostamiseen ja hallintoon, jotka määräy- tyvät pääosin kuntalain ja osaksi järjestämis- laissa olevien kuntayhtymää koskevien eri- tyissäännösten perusteella. 4 §. Sosiaali- ja terveydenhuollon voima- varat. Pykälän perusteella sosiaali- ja terve- ysalueella ja perustason alueella on oltava riittävästi voimavaroja järjestämisvastuunsa piirissä olevaan sosiaali- ja terveydenhuol- toon. Vaatimus riittävistä voimavaroista kä- sittää hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen siltä osin kuin se kuuluu alueen vastuulle, sekä sosiaali- ja terveydenhuollon eri tehtä- vät ja palvelut. Järjestämisvastuussa olevan tahon on myös huolehdittava, että palveluja tuotettaessa käytössä on riittävästi tarvittavan koulutuksen saanutta henkilöstöä. Sen lisäksi muiden toimintaedellytysten, kuten tilojen ja laitteiden on oltava asianmukaiset. Palvelu- jen tuotantoa koskeva vaatimus koskee kaik- kia niitä palvelujen tuottajia, joita sosiaali- ja terveysalue tai perustason alue käyttää palve- lutuotannossaan. Tämän mukaisesti alueen on varmistettava myös ostopalveluja käytet- täessä, että niitä tuottavilla yrityksillä ja kol- mannen sektorin järjestöillä tai yhdistyksillä on käytössään asianmukainen henkilöstö sekä tarvittavat tilat ja laitteet. 5 §. Palvelujen saatavuus ja saavutetta- vuus. Ehdotettavassa pykälässä on yleinen säännös, jonka perusteella järjestämisvas- tuussa olevan tahon on huolehdittava sosiaa- li- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämi- sestä alueensa kuntien asukkaille yhdenver- taisesti. Palveluja toteutettaessa on myös edistettä- vä esteettömyydellä. Palvelujen toteuttami- nen esteettömästä mahdollistetaan kaikille palveluja tarvitseville palvelujen piiriin pää- syn ja mahdollisuuden käyttää niitä toiminta- kyvyn tai terveyden sitä estämättä. Esteetön ympäristö mahdollistaa muun muassa itse- näisen asioimisen henkilöille, jotka huonosti toimivassa ympäristössä olisivat toisten avun varassa. Esteettömyydessä on kyse periaat- teesta, jonka mukaan rakennettu ympäristö, palvelut ja viestintä ovat kaikkien saavutetta- vissa. Ihmisten eliniän pidetessä ja iäkkäiden ihmisten lukumäärän lisääntyessä esteettö- myyden merkitys korostuu entisestään elä- mänlaatua parantavana tekijänä. Esteettö- myys lisää eri toimintojen sujuvuutta ja no- peuttaa esimerkiksi ihmisten asiointia ja siir- tymistä paikasta toiseen. Ne palvelut, joita kunnan asukkaille tulee järjestää, määräytyvät erityislakien, kuten sosiaalihuoltolain, vammaispalvelulain, ter- veydenhuoltolain ja muiden kunnallisia sosi- aali- ja terveydenhuollon palveluja koskevien lakien perusteella. Pykälän 1 momentissa todetaan lisäksi, että palvelut tulee toteuttaa mahdollisuuksien mukaan lähellä asukkaita. Järjestämisvastuussa olevien sosiaali- ja ter- veysalueiden ja perustason alueiden tulee tämän mukaisesti huolehtia niin sanottujen lähipalvelujen järjestämisestä. Lähipalvelut ovat merkityksellisiä erityisesti paljon ja säännöllisesti palveluja tarvitseville henki- 71 löille, joiden on lisäksi vaikea hakeutua etäällä oleviin palveluihin. Kaikkia palveluja ei ole mahdollista eikä tarkoituksenmukaista hajauttaa ja järjestää lähipalveluina. Tällaisia ovat esimerkiksi harvoin tarvittavat palvelut, jotka edellyttävät erityisosaamista tai kalliita laitteita. Nämä palvelut on perusteltua järjestää keskitetysti. Keskittämisellä voidaan varmistaa palvelujen hyvä laatu sekä myös taloudellisesti järkevä ja kustannustehokas toteuttaminen. Tarkoi- tuksenmukainen keskittäminen voi myös mahdollistaa sen, että palveluja on saatavissa eri puolilla maata. Pykälän 2 momentissa todetaan, että myös sellaisilla sosiaali- ja terveysalueella ja pe- rustason alueella oleskelevilla henkilöillä, jotka eivät ole kyseessä olevaan alueeseen kuuluvan kunnan asukkaita, on eräissä tapa- uksissa lakiin perustuva oikeus saada sosiaa- li- tai terveydenhuollon palveluja. Esimer- kiksi kiireellistä sairaanhoitoa on annettava terveydenhuoltolain 50 §:n perusteella kaikil- le sitä tarvitseville henkilön kotipaikasta riippumatta. Lastensuojelulain 16 b §:ssä puolestaan säädetään sijoituskunnan velvolli- suudesta järjestää palveluja kuntaan sijoite- tulle lapselle. Näiden lisäksi EU- lainsäädäntöön sisältyy velvoitteita, joiden perusteella lähinnä terveydenhuollon palve- luja on annettava säännöksen tarkoittamille henkilöille. 6 §. Palvelujen kieli. Pykälässä säädetään palveluja järjestettäessä käytettävistä kielistä. Säännöksen lähtökohtana ovat perustuslain ja kielilain säännökset kansalliskielistä, suomen ja ruotsin kielestä, henkilöiden oikeudesta käyttää niitä, sekä hallinnon kielestä. Pykä- lässä säädetään myös pohjoismaiden kansa- laisten, saamelaisten ja vammaisten kielelli- sistä oikeuksista. Myös muita kieliä puhuvien tarve saada käyttää omaa kieltään otetaan huomioon pykälässä. Pykälän 1 momentin mukaan palvelut on järjestettävä suomeksi ja ruotsiksi silloin kun sosiaali- ja terveysalueella tai perustason alueella on erikielisiä tai kaksikielisiä kuntia. Jos alueen kaikki kunnat ovat yksikielisiä, järjestetään palvelut ja niihin liittyvä hallinto alueen kuntien kielellä. Jos alueella on eri- kielisiä tai kaksikielisiä kuntia, on hallinto ja palvelut järjestettävä sekä suomeksi että ruotsiksi. Oikeudesta käyttää suomen tai ruotsin kieltä, tulla kuulluksi ja saada toimi- tuskirjansa suomen tai ruotsin kielellä sekä hänen oikeudestaan tulkkaukseen näitä kieliä viranomaisissa käytettäessä säädetään kieli- lain (423/2003) 10, 18 ja 20 §:ssä. Vaikka alue olisi yksikielinen, asiakkaalla ja potilaalla on oikeus käyttää suomen tai ruotsin kieltä, tulla kuulluksi ja saada asiakir- jat omalla kielellään silloinkin kun se on toinen kuin alueen kieli. Lainkohdassa on myös viittaus saamen kie- lilakiin, jossa säädetään oikeudesta käyttää saamen kieltä. Oikeus saamen kielen käyt- töön koskee saamelaisten kotiseutualuetta. Kotiseutualueesta on säädetty saamelaiskärä- jistä annetun lain (974/1995) 4 §:ssä. Aluee- seen kuuluvat Enontekiön, Inarin ja Utsjoen kunnat sekä osa Sodankylän alueesta. Pykälän 2 momentissa säädetään Pohjois- maiden kansalaisten oikeudesta käyttää omaa kieltään, suomen, islannin, norjan, ruotsin tai tanskan kieltä. Alueen on tällöin mahdolli- suuksien mukaan huolehdittava siitä, että Pohjoismaiden kansalaiset saavat tarvittavan tulkkaus- ja käännösavun. Pohjoismaiden kansalaisten oikeus käyttää omaa äidinkiel- tään perustuu Pohjoismaiden sosiaaliturvaso- pimuksen (SopS 69/1996) 5 artiklaan. Pykälän 3 momentissa todetaan kielellisiin oikeuksiin liittyvänä informaationa Kansan- eläkelaitoksen velvollisuus järjestää tulk- kauspalvelua kuulo- ja kuulonäkövammaisil- le sekä puhevammaisille henkilöille. Näistä palveluista säädetään vammaisten henkilöi- den tulkkauspalvelusta annetussa laissa (133/2010). 2 Luku Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen Lain 2 luvussa säädetään sosiaali- ja ter- veydenhuollon järjestämisestä. Luvun sään- nöksissä määritellään muun muassa ne kun- nalliset organisaatiot, joilla on vastuu sosiaa- li- ja terveydenhuollon järjestämisestä, järjes- tämisvastuussa olevien tahojen määräytymi- sen periaatteet sekä järjestämisvastuun jakau- tuminen organisaatioiden kesken. 72 7 §. Sosiaali- ja terveysalue ja perustason alue. Pykälässä määritellään se, miten kun- nallisen sosiaali- ja terveydenhuollon ja sii- hen kuuluvien palvelujen järjestämisvastuu toteutetaan. Ehdotuksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseksi on sosiaali- ja terveysalueita. Jokaisen kunnan on kuulut- tava johonkin sosiaali- ja terveysalueeseen. Sosiaali- ja terveysalueella vastuu alueeseen kuuluvien kuntien ja niiden asukkaiden sosi- aali- ja terveydenhuollon palvelujen järjes- tämisestä on alueen vastuukunnalla tai kun- tayhtymällä. Järjestämisvastuuseen sisältyy sekä lakisääteisten palvelujen että eri viran- omaisvelvoitteiden toteuttaminen ja hoitami- nen. Näistä velvoitteista, niiden sisällöstä ja toteuttamisen eri vaihtoehdoista säädetään tarkemmin nyt säädettävässä järjestämislais- sa sekä sosiaali- ja terveydenhuollon lainsää- dännössä. Pykälän 2 momentin mukaan eräät kunnat voivat kuulua sosiaali- ja terveysalueen li- säksi myös perustason alueeseen lain 8 §:ssä säädetyin perustein. Perustason alue on kui- tenkin poikkeus pääsäännöstä, jonka mukaan ensisijaisena lähtökohtana on julkisen sosiaa- li- ja terveydenhuollon järjestäminen katta- vasti sosiaali- ja terveysalueen toimesta. Täl- laisessa tilanteessa järjestämisvastuu jakau- tuu sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen kesken siten kuin lain 11§:ssä sääde- tään. Vastuu palvelujen järjestämisestä pe- rustason alueella on aina sen vastuukunnalla. Toisin kuin sosiaali- ja terveysalueella, pe- rustason alueen toimintaa ei voi järjestää kuntayhtymämallilla vaikka alueen keskus- kunnan asukasluku olisi alle puolet koko alueen asukasluvusta. 8 §. Sosiaali- ja terveysalueen ja perusta- son alueen muodostamisen yleiset edellytyk- set. Pykälässä säädetään perusteet sosiaali- ja terveysalueiden ja perustason alueiden muo- dostamiselle. Sen 1 momentin mukaan lähtö- kohtana kummassakin on alueellisesti eheä kokonaisuus, joka on samalla sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen kannalta tarkoituksenmukainen kokonaisuus. Alueilla tulee myös olla taloudelliset edellytykset tehtävien hoitamiseksi sekä tarvittava henki- löstö vastuitten hoitamiseksi. Tarkemmat perusteet alueiden muodosta- miseksi ovat 2 momentissa. Sen mukaan sosiaali- ja terveysalueet muodostuvat maa- kuntien keskuskaupunkien varaan. Lisäksi sosiaali- ja terveysalue voi muodostua vähin- tään 50 000 asukkaan kunnan pohjalle. Alu- eeseen kuuluvat lisäksi mainittujen kuntien työssäkäyntialueeseen ja toiminnalliseen kokonaisuuteen kuuluvat muut kunnat. Perustason alueet muodostuvat 3 momentin mukaan vastaavasti vähintään 20 000 asuk- kaan kuntien pohjalle. Alueeseen voivat li- säksi kuulua yli 20 000 asukkaan kunnan työssäkäyntialueeseen tai toiminnallisen ko- konaisuuteen kuuluvat kunnat. Näillä muilla kunnilla ei kuitenkaan ole velvollisuutta kuu- lua yli 20 000 asukkaan kunnan muodosta- maan perustason alueeseen. Tällaisessa tilan- teessa alle 20 000 asukkaan kunnan sosiaali- ja terveyspalvelut järjestää sosiaali- ja terve- ysalue. Edellä 1 momentissa tarkoitettu eheä ko- konaisuus toteutuu nimenomaan silloin kun sosiaali- ja terveysalue tai perustason alue muodostuu samaan työssäkäyntialueeseen kuuluvista kunnista tai kunnista jotka kuulu- vat yhdyskuntarakenteeltaan yhtenäiseen alueeseen. Molemmat mainitut kriteerit tar- koittavat, että alueen kunnat, niiden talous, elinkeinorakenne ja asukkaat ovat monin tavoin keskinäisessä vuorovaikutussuhteessa, mikä antaa hyvät edellytykset myös sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiselle näiden kuntien ylikunnallisena yhteistyönä. Momentissa 4 todetun pääsäännön mukaan kullakin työssäkäyntialueella voi olla vain yksi sosiaali- ja terveysalue. Mikäli maakun- nan keskuskaupungin työssäkäyntialueella olisi yli 50 000 asukkaan kunta, ei sillä näin ollen olisi oikeutta oman sosiaali- ja terveys- alueen muodostamiseen. Kuitenkin pääkau- punkiseudun metropolialueella voitaisiin poiketa tästä periaatteesta siten kuin pykälän 5 momentissa säädetään. Silloin kun kunta ei kuulu minkään kunnan työssäkäyntialueeseen tai toiminnalliseen kokonaisuuteen, kunnan on 4 momentin mu- kaan kuuluttava sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen kannalta tarkoituksenmukai- simpaan alueeseen. Tällainen kunta kuuluu aina johonkin sosiaali- ja terveysalueeseen. 73 Sillä voi myös olla mahdollisuus kuulua pe- rustason alueeseen, jos se on kunnan palvelu- jen järjestämisen kannalta perusteltua. Momentissa 5 on lisäksi Uudenmaan maa- kuntaa koskeva poikkeussäännös, jonka pe- rusteella Uudenmaan maakunnan alueella voidaan poiketa 2 ja 4 momentissa todetuista sosiaali- ja terveysalueiden muodostamiskri- teereistä. Uudenmaan maakuntaan kuuluvat Helsingin, Espoon, Vantaan, Kauniaisten, Keravan, Kirkkonummen, Raaseporin, Han- gon, Inkoon, Hyvinkään, Nurmijärven, Jär- venpään, Tuusulan, Mäntsälän, Pornaisten, Porvoon, Sipoon, Askolan, Loviisan, Lapin- järven, Lohjan, Siuntion, Vihdin, Karkkilan sekä Pukkilan ja Myrskylän kunnat. Näistä kunnista kaikki muut paitsi Pukkilan ja Myrskylän kunnat muodostavat Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin. Uudenmaan maakunnan kunnista metropo- lialueeseen katsotaan kuuluviksi neljän pää- kaupunkiseudun kaupungin Helsinki, Espoo, Vantaa ja Kauniainen lisäksi 10 ympäryskun- taa: Kirkkonummi, Vihti, Pornainen, Nurmi- järvi, Hyvinkää, Tuusula, Järvenpää, Mäntsä- lä, Kerava ja Sipoo. Metropolialue poikkeaa muista Suomen kaupunkiseuduista muun muassa väestöpohjan, työssäkäynnin, asioin- nin, julkisen talouden, tulevaisuuden haastei- den sekä palvelujen järjestämisen, kansainvä- listymisasteen ja kansantaloudellisen merki- tyksensä osalta. Metropolialue on työssä- käynnin ja asioinnin näkökulmasta yhtenäistä aluetta, mutta palveluja käytetään jo nyt yli kuntarajojen ja työssäkäynti ja asiointi suun- tautuvat merkittävästi myös muualle kuin alueen keskuskuntaan. Nykyisen Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin sairaalayksi- köiden työnjako ja vakiintunut käyttö samoin kuin kehitysvammaisten erityishuollon jär- jestämistapa ovat luonteeltaan ylikunnallisia ja ylittävät nykyisten Helsingin ja Uuden- maan sairaanhoitopiirin sisäisten sairaanhoi- toalueiden rajat. Tämän lain yleissäännön mukaan sosiaali- ja terveysalueiden muodos- tuminen perustuu väestöpohjavaatimuksiin ja työssäkäyntialueisiin. Samojen muodosta- misperiaatteiden soveltaminen metropolialu- eella johtaisi epätarkoituksenmukaisiin, ny- kytilaan verrattuna hajanaisiin ja siten uudis- tuksen tavoitteiden vastaisiin ratkaisuihin. Sen vuoksi erityissääntely sosiaali- ja terve- ysalueiden muodostamisen osalta metropoli- alueella ja laajemmin koko Uudenmaan maakunnan alueella on tarpeen. Pykälän mukaisia alueita muodostettaessa on 6 momentin mukaan otettava huomioon alueen kuntien kielelliset olosuhteet. Tällöin on pyrittävä sellaisiin kielellisesti yhteenso- piviin alueisiin, jotka parhaiten turvaavat alueen väestön oikeuden saada palvelut omalla äidinkielellään, suomen tai ruotsin kielellä. Perustuslakivaliokunnan kannanot- tojenperusteella silloin kun on valittavissa useita sellaisia vaihtoehtoja, jotka turvaavat riittävät ja yhdenvertaiset palvelut, on näistä valittava se, joka parhaiten toteuttaa kielelli- set oikeudet. Pykälän 7 momentin mukaan valtioneuvos- to päättää sosiaali- ja terveysalueet, perusta- son alueet sekä niihin kuuluvat kunnat. Pää- töksen tulee perustua edellä todettuihin teki- jöihin. Lisäksi kuntia on kuultava ennen pää- töksentekoa alueiden muodostamisesta. Alu- eiden muodostamista koskeva valtioneuvos- ton päätös on hallintopäätös, joka annetaan kunnille tiedoksi hallintolaissa säädetyn mu- kaisesti. Valtioneuvosto voisi päättää päätök- sen julkaisemisesta myös Suomen säädösko- koelmassa sen mukaisesti kuin Suomen sää- döskokoelmasta annetun lain (188/2000) 6 §:n 2 momentissa säädetään. Päätöksestä saisi valittaa korkeimpaan hallinto-oikeuteen hallintolainkäyttölaissa (586/1996) säädetyn mukaisesti. 9 §. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen kunnassa. Sosiaali- ja terveyspolitiikan yksi keskeinen tavoite on hyvinvoinnin ja tervey- den edistäminen sekä sosiaalisten ja tervey- teen liittyvien ongelmien ehkäisy. Niihin vaikuttavat sosiaali- ja terveydenhuollon ohella laajasti yhteiskunnan ja siihen liittyen myös kuntien toiminta kokonaisuutena. Ih- misten hyvinvointi ja terveys ovat yhteydessä koulutukseen, liikunta-, ruoka- ja kulttuuri- palveluihin, kaavoitukseen, liikennejärjeste- lyihin sekä moniin muihin kuntien hoitamiin tehtäviin. Edellä olevan perusteella vastuu hyvin- voinnin ja terveyden edistämisestä kuuluu ensisijaisesti kunnille. Sen vuoksi 1 momen- tissa säädetään vastuu kuntalaisten hyvin- 74 voinnin ja terveyden edistämisestä kunnille. Ehdotuksen mukaan jokaisen kunnan on ensinnäkin seurattava asukkaittensa elinoloja, hyvinvointia ja terveyttä sekä tekijöitä, jotka vaikuttavat niihin. Kunnan tulee myös seura- ta kuntalaisten hyvinvoinnin ja terveyden kehittymistä sekä kunnan toiminnan hyvin- vointivaikutuksia ja raportoitava tästä vuosit- tain kunnanvaltuustolle. Lisäksi kunnanval- tuustolle tulee tehdä kerran valtuustokaudes- sa hyvinvointikertomus. Kertomukseen kerä- tään tietoa asukkaiden terveydestä ja hyvin- voinnista ja niihin vaikuttavista tekijöistä sekä kunnan kyvystä vastata näihin tarpei- siin. Tiedot tulee kerätä väestöryhmittäin, mikä mahdollistaa tarvittavien toimien koh- dentamisen. Lähtökohtana on, että hyvin- vointikertomuksen johtopäätökset toimivat kunnan strategisen suunnittelun perustana. Pykälän 2 momenttiin sisältyy velvoite asettaa kunnan strategisessa suunnittelussa tavoitteita kuntalaisten hyvinvointia ja terve- yttä edistävistä ja ongelmia ehkäisevistä toi- menpiteistä ja palveluista sekä niihin varatta- vista voimavaroista. Tavoitteet perustuvat asukkaiden hyvinvoinnin ja terveyden nyky- tilaan, paikallisiin olosuhteisiin sekä paikal- lista toimintaa tukeviin kansallisiin terveys- poliittisiin linjauksiin. Toimeenpano tulisi kytkeä osaksi kunnan toiminnan ja talouden suunnittelua ja päätöksentekoa, ja toimeen- panon seuranta osaksi kunnan kokonaisval- taisia arviointi- ja seurantajärjestelmiä. Ta- voitteet voivat toteutua vain, jos niihin on osoitettu riittävät voimavarat, varmistettu tarvittava osaaminen ja luotu toiminnan seu- ranta- ja arviointijärjestelmät. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen kuuluu olennaisena osana myös sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen toimin- taan. Sen vuoksi 3 momentissa säädetään alueiden velvollisuudesta huolehtia omassa toiminnassaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä sekä epäkohtien ehkäisemises- tä. Lisäksi alueella on velvollisuus antaa alueensa kunnille asiantuntija-apua hyvin- voinnin ja terveyden edistämiseen liittyvissä kysymyksissä. Järjestämisvastuun siirtyessä uudistuksen myötä useimmilta kunnilta joko sosiaali- ja terveysalueelle tai perustason alueelle, myös suuri osa tähän asiakokonai- suuteen perehtyneestä henkilöstöstä siirtyy alueiden palvelukseen. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä kunnissa on tällä hetkellä säädetty tervey- denhuoltolain 11 ja12 §:ssä. Säännös voidaan kumota tämän lain säätämisen yhteydessä. Pykälän säännökset koskevat sekä kuntia että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämi- sestä vastaavia sosiaali- ja terveysalueita ja perustason alueiden vastuukuntia. Tarkoituk- sena on, että säännös kuntien velvoitteesta huolehtia asukkaittensa hyvinvoinnista ja terveydestä otetaan valmisteilla olevaan uu- teen kuntalakiin. Samalla voidaan arvioida, tarvitaanko ehdotuksen mukaisia 1 ja 2 mo- mentteja järjestämislaissa, vai riittäisikö kun- talain uudistamisen jälkeen tässä laissa aino- astaan viittaus kuntalakiin otettavaan sään- nökseen. 10 §. Järjestämisvastuu. Järjestämisvastuu määrittää sen, mistä sosiaali- ja terveysalueen tai perustason alueen tulee kantaa vastuu. Siihen sisältyy velvoite huolehtia eri laeissa säädetyistä tehtävistä ja niihin liittyen myös velvoite huolehtia näiden tehtävien asianmu- kaisesta hoitamisesta. Järjestämisvastuu on käsitteenä erotettava palvelujen tuottamises- ta. Järjestämisvastuuseen ei automaattisesti sisälly velvoitetta itse tuottaa laissa säädetty- jä palveluja, vaan palvelujen tuotanto voi- daan yleensä toteuttaa muullakin lainsäädän- nön mahdollistamalla tavalla. Pykälän 1 momentissa määritellään järjes- tämisvastuun sisältö. Se käsittää vastuun lakisääteisten sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien hoitamisesta. Tällaisia tehtäviä voivat olla esimerkiksi laeissa määritellyt yhteistyövelvoitteet. Järjestämisvastuun ydinaluetta on kuitenkin sosiaali- ja tervey- denhuollon palvelujen järjestäminen. Tältä osin järjestämisvastuuseen kuuluu momentin 1 kohdan mukaan vastuu palvelujen yhden- vertaisesta saatavuudesta ja laadusta. Yhden- vertainen saatavuus tarkoittaa, että kaikilla palvelua tarvitsevilla tulee olla mahdollisuus saada sitä samojen objektiivisten perusteiden, kuten lääketieteellisten, sosiaalisten ja talou- dellisten perusteiden, mukaisesti. Yhdenver- taisuuteen sisältyy myös syrjimättömyys: ihmisiä ei saa syrjiä iän, sukupuolen, etnisen alkuperän tai muunkaan syyn perusteella. 75 Palvelujen laatu tarkoittaa palvelun kykyä vastata asiakkaiden ja potilaiden palvelutar- peisiin järjestelmällisesti, vaikuttavasti, säännösten mukaisesti ja kustannustehok- kaasti. Lisäksi järjestämisvastuussa olevan tahon on 2 kohdan mukaan huolehdittava palvelujen asianmukaisesta saavutettavuu- desta. Palvelujen saavutettavuus tarkoittaa esimerkiksi, että palvelut tuotetaan maantie- teellisesti sellaisessa paikassa, että niitä tar- vitsevilla on tosiasiallinen mahdollisuus käyttää niitä. Kotipalvelua, kotisairaanhoitoa tai kotikuntoutusta tarvitsevan henkilön pal- velut on vietävä hänen kotiinsa. Kouluter- veydenhuollon palvelut tulee pääsääntöisesti järjestää kouluissa. Suun terveydenhuollon palveluihin voidaan tarvittaessa järjestää kuljetus palveluihin tai toteuttaa ne liikkuvil- la palveluilla. Neuvolapalvelut on järjestettä- vä niin, että palvelujen saavutettavuus turva- taan perheiden erilaiset elämäntilanteet huo- mioon ottaen. Muun muassa maantieteellisis- tä ja asutuksen keskittymisestä johtuen saa- vutettavuutta ei kuitenkaan ole mahdollista aina toteuttaa täysin yhdenmukaisesti. Sen vuoksi säännöksessä lähdetään siitä, että järjestämisvastuussa olevan tahon on vastat- tava asianmukaisesta saavutettavuudesta. Etäisyys palveluihin voi vaihdella paikallis- ten olosuhteiden perusteella myös sosiaali- ja terveysalueiden ja perustason alueiden sisäl- lä. Palvelujen järjestäjän on huolehdittava siitä, että väestöllä on ajantasainen tieto pal- veluiden tosiasiallisesta saavutettavuudesta, esimerkiksi palvelupisteiden aukioloajoista ja ympärivuorokautisesta puhelinneuvonnasta. Momentin 3 kohdan mukaan järjestämis- vastuu käsittää palvelujen tarpeen ja määrän määrittelemisen. Jotta palvelut voidaan to- teuttaa alueen väestön ja muiden palveluihin oikeutettujen tarvetta vastaavasti, on järjes- tämisvastuussa olevan selvitettävä mitä pal- veluja alueella tarvitaan ja miten paljon niitä käytetään. Vasta näiden määrittelyjen perus- teella voidaan suunnitella ja toteuttaa järjes- tämisvastuuseen kuuluvat palvelut. Kuten edellä todettiin, järjestämisvastuu it- sessään ei määritä sitä miten palvelut pitää tuottaa. Sen vuoksi 4 kohdassa todetaan, että järjestämisvastuuseen kuuluu myös päättä- minen palvelujen tuotantotavasta. Tämä kä- sittää sen, tuotetaanko palvelut itse vai hanki- taanko ne sopimusten perusteella muualta. Lain 12 §:ssä on säädetty tarkemmin siitä, miten palvelujen tuotanto voidaan toteuttaa. Lisäksi tuotantotavasta päättämiseen sisältyy sen ratkaiseminen millaisin eri tavoin palve- luja toteutetaan. Kysymykseen voi tulla esi- merkiksi valinta avohoidon tai laitoshoidon välillä taikka avohoidon eri toimintamuoto- jen kesken. Kohdan 5 perusteella järjestämisvastuuseen sisältyy edellä todettujen tehtävien lisäksi oman toiminnan seuraaminen ja kehittämi- nen. Lainkohta edellyttää, että järjestämis- vastuussa olevan on aktiivisesti seurattava palvelujen laatua ja määrää, toteutuvatko ne vaatimusten ja tarpeen mukaisesti. Toimin- nan asianmukainen järjestäminen edellyttää myös sen jatkuvaa kehittämistä ja tarvittavin osin myös valvontaa. Valvonta kattaa sekä oman toiminnan että sopimusjärjestelyihin perustuvien, muiden tuottamien palvelujen asianmukaisuuden valvonnan. Järjestämis- vastuussa olevan sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen velvollisuudesta kehittää toimintaa on säännös lain 46 §:ssä ja velvol- lisuudesta laatia omavalvontaohjelma 14 §:ssä. Pykälän 2 momentin perusteella järjestä- misvastuuseen sisältyy myös julkisen toimi- vallan käyttö. Tällaisia tehtäviä, jotka edel- lyttävät virkasuhteessa olevan henkilön te- kemää päätöstä tai toimintaa, on säädetty useissa eri laeissa, kuten tartuntatautilaissa, mielenterveyslaissa ja lastensuojelulaissa. 11 §. Järjestämisvastuun jakautuminen so- siaali- ja terveysalueen ja perustason alueen välillä. Sosiaali- ja terveysalueen tehtäviin kuuluvat 1 momentin mukaan kaikki lakisää- teiset sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ja tehtävät. Näitä ovat muun muassa sosiaali- huoltolain, kehitysvammaisten erityishuol- losta annetun lain, vammaispalvelulain, van- huspalvelulain, päihdehuoltolain, toimeentu- lotukilain, terveydenhuoltolain, tartuntatauti- lain ja mielenterveys-lain sekä muiden kun- nalliselle sosiaali- tai terveydenhuollolle velvoitteita säätävien lakien mukaiset tehtä- vät ja palvelut. Pykälän 2 momentin mukaan, jos sosiaali- ja terveysalueeseen kuuluu perustason alue, 76 sen vastuukunnalla on sosiaali- ja terveysalu- een sijasta järjestämisvastuu sosiaalihuollosta ja perusterveydenhuollosta. Sosiaalihuollon osalta järjestämisvastuu käsittää lähtökohtaisesti kaikki ne tehtävät, joista kunnan on huolehdittava sosiaalihuol- tolain 13 §:n mukaan. Kunnan sosiaalihuol- toon kuuluvat tehtävät ovat 1) sosiaalipalve- lujen järjestäminen, 2) toimeentulotuen an- taminen, 3) sosiaaliavustusten suorittaminen, 4) ohjauksen ja neuvonnan järjestäminen sosiaalihuollon ja muun sosiaaliturvan etuuk- sista ja niiden hyväksikäyttämisestä, 5) sosi- aalihuoltoa ja muuta sosiaaliturvaa koskevan tiedotustoiminnan järjestäminen, 6) sosiaali- huoltoa ja muuta sosiaaliturvaa koskevan koulutus-, tutkimus-, kokeilu- ja kehittämis- toiminnan järjestäminen sekä 7) sosiaalisen luoton myöntäminen asukkailleen. Säännök- sen 3 ja 6 kohdilla ei ole tässä yhteydessä merkitystä, sillä sosiaaliavustusten suoritta- minen on siirtynyt Kansaneläkelaitoksen vastuulle eikä enää kuulu kunnan sosiaali- huoltoon, ja säännöksen 6 kohdassa maini- tuista tehtävillä säädetään ehdotetun lain 46 §:ssä erikseen. Lisäksi sosiaalihuoltolain 13 §:n 2 momen- tissa säädetään niin kutsutusta rakenteellises- ta sosiaalityöstä. Sen mukaan kunta on alu- eellaan velvollinen toimimaan muutoinkin sosiaalisten olojen kehittämiseksi ja sosiaa- listen epäkohtien poistamiseksi. Sosiaalipalveluista on säädetty sosiaali- huoltolain 17 §:ssä. Pykälän 1 momentissa luetellaan niin kutsutut yleiset sosiaalipalve- lut, jotka ovat: 1) sosiaalityö, 2) kasvatus- ja perheneuvonta, 3) kotipalvelut, 4) asumis- palvelut, 5) laitoshuolto, 6) perhehoito, 7) vammaisten henkilöiden työllistämistä tuke- va toiminta ja vammaisten henkilöiden työ- toiminta sekä 8) toimenpiteet elatusavun vahvistamiseksi. Sosiaalihuoltolain 17 §:n 2 momentista il- menevät ne sosiaalipalvelut, joista säädetään tarkemmin sosiaalihuollon erityislainsäädän- nössä ja perheoikeudellisessa lainsäädännös- sä. Sosiaalihuollon erityislainsäädännössä säänneltyjä palveluja ovat: lastensuojelu, kehitysvammaisten erityishuolto, vammai- suuden perusteella järjestettävät palvelut ja tukitoimet, päihdehuollon palvelut, omais- hoidon tuki ja kuntouttava työtoiminta. Per- he- ja lapsioikeudelliseen lainsäädäntöön perustuvia sosiaalipalveluja ovat: isyyden selvittämiseen ja vahvistamiseen kuuluvat toimenpiteet, muut lastenvalvojalle säädetyt tehtävät, ottolapsineuvonta, perheasioiden sovittelu sekä lapsen huoltoa ja tapaamisoi- keutta koskevan päätöksen täytäntöönpanos- sa toimitettava sovittelu. Sosiaalihuoltoon kuuluisivat myös ne kun- nan tehtävät, joista säädetään ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista an- netussa laissa (980/2013) eli niin kutsutussa vanhuspalvelulaissa. Vanhuspalvelulain mu- kaisia kunnan yleisiin velvollisuuksiin kuu- luvia tehtäviä ovat suunnitelman laatiminen ikääntyneen väestön tueksi, palvelujen riittä- vyyden ja laadun arviointi, huolehtiminen palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuu- desta sekä kielellisten oikeuksien toteutumi- sesta, riittävien voimavarojen varaamisesta, asiantuntemuksen hankkimisesta sekä van- husneuvoston asettamisesta. Kunnan on myös järjestettävä hyvinvointia tukevia pal- veluja eli neuvontapalveluja, vastaanottoja, terveystarkastuksia ja kotikäyntejä. Yksilöta- solla vanhuspalvelulaissa säädetään kunnan velvollisuudesta muun muassa selvittää iäk- kään henkilön palvelutarpeet, laatia palvelu- suunnitelma sekä nimetä vastuutyöntekijä. Säännöksen mukaan perustason alueen vas- tuukunta vastaa perusterveydenhuollosta. Perusterveydenhuollon sisällöstä säädetään terveydenhuoltolaissa. Perusterveydenhuol- losta voidaan käyttää myös nimitystä kansan- terveystyö. Perusterveydenhuollon palveluja annetaan pääsääntöisesti terveyskeskuksissa ja työterveyshuollossa. Perusterveydenhuolto on yleisesti kaikkien saatavilla ja muodosta terveysjärjestelmän perustan. Perustervey- denhuollon palvelut toteutetaan lähipalvelui- na. Sosiaali- ja terveysalueen vastuukunnan tehtäviin kuuluu terveyspalveluista erikois- sairaanhoito. Terveydenhuoltolain mukaan erikoissairaanhoidolla tarkoitetaan lääketie- teen ja hammaslääketieteen erikoisalojen mukaisia sairauksien ehkäisyyn, tutkimiseen, hoitoon, ensihoitoon, päivystykseen ja lää- kinnälliseen kuntoutukseen kuuluvia tervey- 77 denhuollon palveluja. Erikoissairaanhoito sisältää sairaalan poliklinikalla tehtäviä tut- kimuksia ja siellä annettavaa hoitoa, päiväki- rurgista erikoissairaanhoidon toimintaa. Eri- koissairaanhoito sisältää myös hoitoa, joka koostuu lääketieteen ja hammaslääketieteen erikoisalojen päivystyksestä, vuodeosasto- hoidosta ja tehohoidosta. Erikoissairaanhoi- toon kuuluu myös ammattitautien ja työpe- räisten sairauksien tutkiminen, diagnosointi ja hoito. Sosiaalihuollon ja perusterveydenhuollon ympärivuorokautinen päivystys kuuluisi kui- tenkin aina sosiaali- ja terveysalueen järjes- tämisvastuulle. Ympärivuorokautinen sosiaa- lipäivystys on pyritty jo nykyisin järjestä- mään keskitetysti. Päivystyksen järjestämi- sellä sosiaali- ja terveysalueen kautta voidaan turvata päivystyksen sujuminen myös loma- aikoina sekä yhteistyö terveydenhuollon päivystyksen kanssa. Terveydenhuollon päi- vystyksestä säädetään tarkemmin Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikois- alakohtaisista edellytyksistä (652/2013). Perusterveydenhuollon päiväaikainen päivys- tys olisi säännöksen mukaan mahdollista järjestää perustason alueella. Lailla voidaan lisäksi säätää muista tehtä- vistä, joiden järjestämisvastuu kuuluu perus- tason alueen vastuukunnan sijasta sosiaali- ja terveysalueen vastuukunnalle. Tämä mahdol- listaa sen, että jatkossa muun lainsäädännön muutosten tai kokonaan uusia lakeja laaditta- essa voidaan tehdä uusia määrittelyjä ilman että järjestämislakiin on tarpeen tehdä muu- tosta. Sosiaalihuollon lainsäädäntö on uudis- tumassa ja siinä voidaan määritellä sosiaali- ja terveysalueen vastuulle kuuluvia palveluja. Erityislailla säädettäviä sosiaali- ja terveys- alueen vastuulle kuuluvia palveluja voisivat olla esimerkiksi lasten, nuorten ja perheiden palvelut, jotka järjestettäisiin toiminnallisena kokonaisuutena. Koska kansallisen seulonta- ohjelman toimeenpano edellyttää peruster- veydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sau- matonta yhteistyötä, seulontojen järjestämis- vastuu voitaisiin säätää terveydenhuoltolailla kuuluvaksi sosiaali- ja terveysalueen vastuul- le. Pykälän 3 momentissa säädetään poikkeus 1 ja 2 momentissa olevaan pääsääntöön. Eh- dotuksen mukaan perustason alue voisi jär- jestää myös erikoissairaanhoidon palveluja, jos sosiaali- ja terveysministeriö on myöntä- nyt luvan siihen. Lupa voidaan myöntää vain ennen kuin perustason alue aloittaa toimin- tansa. Luvan tarkemmista ehdoista säädetään eh- dotettavan sosiaali- ja terveydenhuollon jär- jestämislain voimaanpanosta annetun lain 13 §:ssä. Säännöksen lähtökohtana on, että pe- rustason alueen vastuukunta voi saada luvan erikoissairaanhoidon järjestämiseksi vain, jos sen käytettävissä on erikoissairaanhoidon toteuttamiseksi asianmukaiset tilat ja varus- tus. Lisäksi perustason alueen palveluksessa tulee olla toiminnan edellyttämä henkilöstö. Vaatimus omasta henkilökunnasta tarkoittaa samalla, että lainkohdan tarkoittamaa eri- koissairaanhoitoa ei voi järjestää ostopalve- luna. Käytännössä säännös koskee tilanteita, joissa uudistuksen voimaantullessa perusta- son alueella toimii kunnallinen erikoissai- raanhoidon palveluja tuottava toimintayksik- kö, joka jatkaa toimintaansa osana perustason alueen toimintaa. Silloin kun perustason alueen vastuukunta on saanut edellä tarkoitetun luvan, sillä on järjestämisvastuu luvan mukaisista erikois- sairaanhoidon palveluista. Ministeriön myön- tämä lupa on määräaikainen ja sen voi uudis- taa. Ministeriön uudistaessa lupaa, voidaan sen sisältöä ja laajuutta muuttaa mikäli siihen on tarvetta. Luvan ehtojen muutoksen tulisi perustua ensisijassa palvelutarpeessa ja pal- velujen tarkoituksenmukaisessa järjestämi- sessä tapahtuneisiin muutoksiin. Ennen kuin luvan uudistamista koskeva asia ratkaistaan, on siitä pyydettävä asianomaisen erityisvas- tuualueen lausunto. Pykälän 4 momentin perusteella sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen toimin- nasta vastuussa olevien vastuukuntien on toimittava yhteistyössä sen varmistamiseksi, että henkilö saa tarvitsemansa palvelut ja tuen sosiaali- ja terveydenhuollon lainsää- dännön edellyttämällä tavalla riippumatta siitä, kumpi taho, sosiaali- ja terveysalue tai perustason alue järjestää palvelut. Erityisen tärkeää on huolehtia siitä, että palveluissa ei 78 ole katkoja silloin, kun henkilö siirtyy sosiaa- li- ja terveysalueen vastuulla olevista palve- luista perustason alueen vastuulla oleviin palveluihin tai päinvastoin. Näissä tilanteissa on varmistettava palvelujen jatkuvuus. 12 §. Tehtävien ja palvelujen järjestäminen . Ehdotettu säännös vastaa STVAL 4 §:n säännöstä, jossa määritellään se, miten järjes- tämisvastuussa oleva sosiaali- ja terveysalue ja perustason alue voivat toteuttaa vastuul- leen kuuluvat tehtävät ja palvelut. Säännök- sen perusteella palvelut voidaan tuottaa itse tai yhteistyössä muiden sosiaali- ja terveys- alueiden ja perustason alueiden kanssa, ole- malla jäsenenä kuntayhtymässä tai hankki- malla palveluja muualta. Käytettävissä on myös palveluseteli siten kuin siitä säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä annetussa laissa (569/2009). Lisäksi pykälän 6 kohdassa todetaan, että palveluja voidaan toteuttaa myös muilla tavoin, jos muualla on säädetty 1 - 5 kohdalla poikkeavista tavoista toteuttaa sosiaali- tai terveydenhuollon tehtä- viä ja palveluja. Joissakin harvinaisissa tai erityisen vaati- vissa palveluissa sosiaali- ja terveysalueen vastuukunta voi välttämättömän palvelun saatavuuden varmistamiseksi määritellä ky- seisen palvelun yleistä taloudellista etua kos- kevaksi palveluksi, eli niin sanotuksi SGEI- palveluksi, ja sen perusteella antaa määrä- ajaksi julkisen palvelun velvoitteen tietylle tai tietyille toimijoille menettelystä säädettyjä yleisiä periaatteita noudattaen. 13 §. Yhteistoiminta palvelutuotannossa. Pykälässä käsitellään sosiaali- ja terveysalu- eiden vastuukuntien välistä yhteistyötä niiden palvelutuotannossa. Säännöksen 1 momentin perusteella sosiaali- ja terveysalueiden vas- tuukunnat voivat sopia yhteistoiminnasta niiden järjestämisvastuulle kuuluvien palve- lujen toteuttamiseksi. Tällaisen palvelutuo- tannon tulisi perustua erityisvastuualueen toimeenpanosopimukseen, jossa on otettu huomioon koko erityisvastuualueen tarpeet palvelutuotannossa. Pykälän 2 momentin perusteella sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen vastuu- kunnat voisivat sopia alueeseensa kuuluvien kuntien kanssa sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta. Vaikka sosiaali- ja terveyspal- velujen järjestämisvastuu siirtyy uudistukses- sa nykyisiltä kunnilta, kuntayhtymiltä ja yh- teistoiminta-alueilta perustettavien sosiaali- ja terveysalueiden ja perustason alueiden vastuukunnille, yksittäisillä kunnilla voi edelleenkin olla sosiaalihuollon tai tervey- denhuollon palveluja tuottavia toimintayksi- köitä. Näiden toimintayksiköiden tuottamia palveluja voidaan säännöksen perusteella käyttää osana alueen palveluvalikoimaa. Pykälän 1 ja 2 momentin säännökset mah- dollistavat sen, että sosiaali- ja terveysaluei- den ja perustason alueiden välillä voidaan sopia niiden itsensä tuottamien palvelujen hyödyntämisestä alueen palvelutuotannossa ilman että palvelujen hankinta pitäisi kilpai- luttaa hankintalain edellyttämällä tavalla. Säännökset mahdollistavat näin ollen kunnis- sa nyt olevan infrastruktuurin ja palveluver- koston täysimääräisen hyödyntämisen mah- dollisimman tehokkaasti. Edellytyksenä on kuitenkin se, että sopimuksen mukaisia pal- veluja ei tuoteta samanaikaisesti avoimille markkinoille. 14 §. Omavalvontaohjelma. Pykälän 1 momentin perusteella sosiaali- ja terveysalu- eiden ja perustasonalueiden pitää laatia oma- valvontaohjelma. Omavalvonnalla tarkoite- taan järjestelyä, jonka avulla varmistetaan, että toiminta ja palvelut järjestetään lainsää- dännön edellyttämällä tavalla. Sen tarkoituk- sena on myös varmistaa toiminnan ja järjes- tettävien palvelujen suunnitelmallisuus ja korkeatasoinen laatu sekä palveluja käyttävi- en henkilöiden yhdenvertaisuus. Ehdotettava säännös edellyttää lisäksi, että omavalvonta- ohjelmassa on todettu miten toiminnan asianmukaisuutta seurataan ja miten mahdol- liset puutteet ja virheet korjataan. Toiminnan avoimuuden korostamiseksi ohjelma tulisi julkaista internetissä. Omavalvontaohjelma korostaa sosiaali- ja terveysalueiden ja perustason alueiden omaa vastuuta toiminnan asianmukaisesta ja laa- dukkaasta järjestämisestä. Samalla tavoittee- na on ehkäistä ennalta tilanteet, joiden perus- teella valvontaviranomaisen pitäisi jälkikä- teisvalvonnan keinoin puuttua alueen toimin- taan. Omavalvontaohjelmaa osin vastaavia sään- nöksiä omavalvontasuunnitelmasta on tällä 79 hetkellä yksityisistä sosiaalipalveluista anne- tussa laissa (922/2011) ja yksityisestä ter- veydenhuollosta annetussa laissa (152/1990). Lisäksi terveydenhuoltolain (1326/2010) 8 §:n perusteella terveydenhuollon toimintayk- sikön tulee laatia suunnitelma laadusta ja potilasturvallisuuden toimeenpanosta. Laissa ei määritellä omavalvontaohjelman yksityiskohtaista sisältöä. Pykälän 2 momen- tin perusteella Valvira voisi tarvittaessa antaa määräyksiä omavalvontaohjelman tarkem- masta sisällöstä ja sen laatimisesta. Kysy- mykseen tulisivat tällöin määräykset lainsää- dännössä jo olevien velvoitteiden huomioon ottamisesta ohjelmassa. 15 §. Erityisvastuualue. Pykälän 1 momen- tissa säädettäisiin sosiaali- ja terveydenhuol- lon erityisvastuualueiden muodostamisen perusteista ja niiden toiminnan tavoitteesta. Erityisvastuualueet muodostuisivat sosiaali- ja terveysalueista. Jokaisella erityisvastuu- alueella olisi yliopistollinen sairaala. Näin taattaisiin se, että jokaiselta erityisvastuualu- eelta löytyisi mahdollisimman laaja tervey- denhuollon osaaminen ja resurssit ja valmius erityisen vaativiin terveydenhuollon tehtä- viin. Sosiaalihuollossa erityisen vaativien palvelujen tuottajina toimivat kuntien ohella kolmannen sektorin toimijat ja valtio. Eri- tyisvastuualueen tulee varmistaa näiden pal- velujen saatavuus siitä riippumatta, ovatko nämä palvelut kuntien, valtion tai yksityisten tuottamia. Sosiaali- ja terveysalueiden kuu- luminen erityisvastuualueeseen määräytyisi siten, että muodostuisi palvelujen suunnitte- lun ja järjestämisen kannalta mahdollisim- man tarkoituksenmukainen kokonaisuus. Erityisvastuualueiden muodostamisesta päättäisi 2 momentin mukaan valtioneuvosto. Valtioneuvoston päätöksestä olisi mahdollis- ta valittaa korkeimpaan hallinto-oikeuteen. 16 §. Erityisvastuualueen tehtävät. Pykä- lässä säädettäisiin erityisvastuualueen tehtä- vistä. Erityisvastuualueen ohjausvallan tulisi varmistaa valtion keskusohjauksen toteutu- minen alueella, sekä sovittaa ne yhteen alu- eellisten tarpeiden ja olosuhteiden kanssa. Erityisvastuualueen tulisi pykälän 1 momen- tin mukaan ohjata sosiaali- ja terveydenhuol- lon lakisääteistä toimintaa sosiaali- ja terve- ysalueilla ja perustason alueilla siten, että vältetään päällekkäistä toimintaa ja palvelu- katveita, edistetään rajallisten voimavarojen tehokasta käyttöä, ja näin huolehtia siitä, että alueella toteutuu palveluiden kustannuste- hokkuus, laatu ja yhdenvertainen saatavuus. Erityisvastuualueen tulisi seurata toiminnan jakautumista eri sosiaali- ja terveysalueiden välillä ja eri sosiaalisten ryhmien suhteen. Jos seurannassa havaittaisiin sellaisia eroja, joita ei voida perustella hyväksyttävillä syil- lä, ja jotka johtaisivat eriarvoistumiseen, erityisvastuualueen tulisi käynnistää alueiden edustajien kanssa neuvottelut niistä toimenpi- teistä, joilla yhdenvertaisuus voitaisiin taata. Erityisvastuualueen tulisi koordinoida alu- eellaan erityisesti sellaisia palveluita, palve- lukokonaisuuksia ja tehtäviä, joihin tarvitta- vaa osaamista, investointeja, voimavaroja, valmiuden ylläpitoa tai muita edellytyksiä ei ole riittävästi saatavilla kaikilla erityisvas- tuualueeseen kuuluvilla sosiaali- ja terveys- alueilla. Tätä tehtävää toteutettaessa erityis- vastuualueella voidaan sopia esimerkiksi sosiaali- ja terveysalueiden yhteisistä han- kinnoista, palvelujen ulkoistamiseen liittyvis- tä periaatteista, henkilöstön rekrytoinneista ja kohdentamisesta sekä palvelujen laadun ja potilasturvallisuuden edistämisen tavoitteista, toimeenpanossa käytettävistä menetelmistä, mittareista ja toteutumisen seurannasta. Eri- tyisvastuualueen tehtävänä olisi myös var- mistaa se, että toiminta perustuu tutkittuun tietoon ja että sosiaali- ja terveydenhuollon toimintoja kehitetään jatkuvasti. Tässä on keskeistä tukea sellaisia toimintamalleja, joissa kehittäminen on sosiaali- ja terveyden- huollon jokapäiväisen työn luonteva osa. Lisäksi erityisvastuualueen tulisi huolehtia sosiaali- ja terveysalueiden toiminnan yh- teensovittamisesta kansallisen tason ohjauk- sen kanssa ja varmistaa kansallisen ohjauk- sen huomioon ottaminen toiminnassa. Tämä tarkoittaisi esimerkiksi sitä, että toiminta olisi sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman linjausten, kansallisten hoitosuositusten ja yhtenäisten hoidon perus- teiden mukaista. Erityisvastuualueilla olisi keskeinen rooli kansallisen ohjauksen toteut- tamisen varmistamisessa, ja ne huolehtisivat alueillaan kansallisen strategian huomioonot- tamisesta toiminnan suunnittelussa ja kehit- 80 tämisessä. Kansallisella tasolla tehdyt linja- ukset voivat koskea rajattujen potilas- ja asiakasryhmien palveluita, kuten kansallista syöpäkeskusta ja elinluovutus- ja elinsiirto- toimintaa, mutta usein ne koskevat laajoja toiminnallisia kokonaisuuksia. Kummassa- kaan tapauksessa yksittäiset sosiaali- ja ter- veysalueet tai perustason alueet eivät voi toimeenpanna niitä kestävällä tavalla ilman muiden sosiaali- ja terveysalueiden tai perus- tason alueiden toiminnan ja yhteisesti käytet- tävissä olevien voimavarojen huomioon ot- tamista. Erityisvastuualueen tehtävä on hah- mottaa siihen kuuluvien sosiaali- ja terveys- alueiden tai perustason alueiden muodostama kokonaisuus ja tunnistaa parhaat tavat kan- sallisten linjausten toimeenpanoon. Erityisvastuualueen tulisi pykälän 2 mo- mentin 1 kohdan mukaan varmistaa, että alueella on muodostettu tarvittavat, toimivat yhteistyörakenteet sellaisissa sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävissä, jotka edellyttä- vät yli alueiden rajojen tapahtuvaa yhteistyö- tä. Erityisvastuualueen tulee myös jatkuvasti tukea yhteistyötä ja luoda sille edellytykset toimia. Alueet ylittävästä yhteistyöstä ovat esimerkkejä ympärivuorokautiset päivystys- palvelut, sosiaalihuollon kriisipäivystys, te- hohoito, selviämisyksikkötoiminta, erityis- osaamista edellyttävät konsultaatiopalvelut, keskitetysti ylläpidettävät mielenterveys- ja päihdepalveluiden interventiot, monialaiset vaativat kuntoutustutkimukset ja työkykysel- vitykset, erityisosaamista edellyttävien saira- us- ja vammaryhmien asumis- ja kuntoutus- palvelut, lääkehuolto ja kliiniset tukipalvelut (laboratorio- ja kuvantamispalvelut). Myös monet sähköisesti ylläpidettävät hoidolliset ja neuvontapalvelut on tarkoituksenmukaista ylläpitää alueellisesti. Tehtävään kuuluisi myös kieli- ja kulttuurivähemmistöjen palve- lujen varmistaminen. Usean hallinnonalan yhteistyötä vaativien tehtävien osalta erityisvastuualue vastaisi niistä silloin, kun ne kohdistuvat koko eri- tyisvastuualueelle. Erityisvastuualue olisi 2 momentin 2 kohdan mukaan tällöin velvolli- nen huolehtimaan tehtävien ohjauksesta ja tehtävien hoitamiseksi tarvittavien päätösten tekemisestä ja määräysten antamisesta sosi- aali- ja terveydenhuollon osalta. Lainkohdas- sa tarkoitettaisiin esimerkiksi hätäkeskuslain mukaista viranomaisyhteistyötä, vankiter- veydenhuollon yhteistyötehtäviä, yhteistyötä poliisin kanssa hoitoonohjausasioissa (esi- merkiksi yhteistyö väkivaltariskin arvioinnis- sa), taktista (poliisijohtoista) ensihoitoa, oi- keushammaslääketieteellisiä tutkimuksia ja ympäristöterveydenhuollon ja muihin poik- keustilanteisiin valmistautumista ja näiden tilanteiden hallintaa. Pykälän 2 momentin 3 kohdan mukaan eri- tyisvastuualue vastaisi sosiaali- ja terveyden- huollon palveluiden tai muiden sosiaali- ja terveydenhuollon keskittämisestä alueellaan jollekin tai joillekin sosiaali- ja terveysalueil- le, jos ei ole tarkoituksenmukaista, että niitä tuotettaisiin useammalla sosiaali- ja terveys- alueella. Kyseeseen voi tulla sellaisten palve- lujen järjestäminen, joita tarvitaan harvoin tai joiden tuottaminen vaatii sellaista erityistä osaamista, jonka ylläpito kaikilla sosiaali- ja terveysalueilla ei ole kustannussyistä tarkoi- tuksenmukaista. Esimerkkeinä erityisvastuu- alueittain keskitettävistä palveluista voidaan mainita riskiraskauksien ja pikkukeskosten hoito, raskaana olevien vaikeasti päihdeon- gelmaisten äitien ja heidän perheidensä pal- velut, suunnitteilla oleva harvinaisten saira- uksien osaamiskeskus, alueellinen syöpäkes- kus, lasten oikeuspsykiatriset keskukset, erityisen vaikeahoitoisten lasten ja nuorten psykiatrisen hoidon yksiköt (niin kutsutut EVA-yksiköt), lastensuojelun moniammatil- linen osaamiskeskus, vaikeavammaisten henkilöiden sosiaalihuollon palvelut ja adop- tiovalmennus. Esimerkiksi harvinaiset sai- raudet edellyttävät erityistoimia palvelujär- jestelmässä, jotta niitä sairastavien oikeus laadukkaaseen hoitoon ja kuntoutukseen toteutuisi yhdenvertaisesti. Keskittäminen voi olla tarpeen myös palvelun laadun tai turvallisuuden takaamiseksi. Keskittämisessä on otettava huomioon myös kielelliset näkö- kohdat (kuten esimerkiksi ruotsinkielisen palvelun järjestäminen vammaisille henki- löille). Kaikkein kalleimpien, kapeaa erityis- osaamista vaativien ja harvoin tarvittavien palvelujen tuottaminen kaikilla sosiaali- ja terveysalueilla johtaisi niukkojen voimavaro- jen epätarkoituksenmukaiseen käyttöön. Eri- tyisesti on tarpeen jatkossakin keskittää ne 81 vaativan erityistason palvelut, joiden valta- kunnallisesta keskittämisestä on tähän asti säädetty lailla tai asetuksella, mutta joita on tarkoituksenmukaista toteuttaa useammalla erityisvastuualueella (esimerkkinä reumaki- rurgia ja transsukupuolisten henkilöiden tut- kimus ja hoito). Sosiaalihuollossa ei vielä toistaiseksi ole sellaista vakiintunutta palve- luiden porrastusta, jota voitaisiin tässä yhtey- dessä sellaisenaan soveltaa. Edellä tarkoitetut kohdat 1, 2 ja 3 saavat tarkemman sisältönsä sosiaali- ja terveydenhuollon erityislainsää- dännön kautta. Sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöön, kuten terveydenhuoltolakiin, lastensuojelulakiin ja muihin sisältölakeihin tulee tarvittaessa sisällyttää kuvaus siitä, mitä tehtävästä huolehtiminen edellyttää erityis- vastuualueelta. Pykälän 2 momentin 4 kohdan mukaan eri- tyisvastuualue vastaisi osaltaan sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimus- ja kehittämis- toiminnan ja sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön koulutuksen suunnittelusta ja yhteensovittamisesta. Momentin 5 kohdan mukaan erityisvastuualue vastaisi omalta osaltaan sosiaali- ja terveydenhuollon työ- voimatarpeen arvioinnista. Mainittujen yh- teensovitustehtävien hoitamiseksi erityisvas- tuualueen tulisi muodostaa yhteistyöraken- teet alueen yliopistojen, ammattikorkeakou- lujen, muiden oppilaitosten, perusterveyden- huollon yksiköiden, sosiaalialan osaamiskes- kusten, maakunnan liittojen ja työvoimahal- linnon kanssa. Yhteistyötä tulisi koordinoida myös valtakunnan tason toimijoiden, kuten terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen, Lää- kealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen (Fimea), Työterveyslaitoksen ja Säteilytur- vakeskuksen (STUK) kanssa. Momentin kohdissa 4 ja 5 ”omalta osal- taan” viittaa siihen, että tarkoituksena ei ole siirtää erityisvastuualueelle esimerkiksi sel- laisia koulutuksen suunnitteluun liittyviä tehtäviä, jotka kuuluvat selvästi korkeakoulu- jen ja muiden oppilaitosten päätettäväksi, tai esimerkiksi koulutustarpeen ennakointitehtä- viä, jotka on alueiden kehittämisestä annetul- la lailla (1651/2009) säädetty maakunnan liittojen tehtäväksi näiden omilla alueilla. Erityisvastuualueen tehtävänä on huolehtia eri tahojen yhteistyöstä alueellaan niin, että toiminta tukee lain tavoitteita. Erityisvastuu- alueen tulee esimerkiksi välittää omalla alu- eellaan toimiville yliopistoille ja ammatti- korkeakouluille tietoa sosiaali- ja terveyden- huollon ammattilaisten muuttuvista osaamis- tarpeista. Pykälän 2 momentin 6 kohdan mukaan eri- tyisvastuualueelle tulee perustaa ensihoito- keskus. Erityisvastuualueella tulee sopia sen tehtävien toimeenpanosta. Ensihoitokeskus- ten perustamis- ja toimeenpanotehtävät siir- tyisivät käytännössä nykyisiltä yliopistosai- raaloilta erityisvastuualueiden vastuulle. Ensihoitokeskukset voisivat toteutua jonkin yksittäisen sosiaali- ja terveysalueen toteut- tamana tai useamman sosiaali- ja terveysalu- een yhteisenä toimintana. Sosiaali- ja terve- ysalue vastaisi ensihoidon järjestämisestä. Erityisvastuualueen toimeenpanosopimuk- sessa tulee sopia, miten sosiaali- ja terveys- alueiden ensihoitopalvelu suunnitellaan ja ensihoidon palvelutaso määritellään yhteis- työssä erityisvastuualueen ensihoitokeskuk- sen kanssa siten, että ensihoito, mukaan luki- en lääkärihelikopteritoiminta, ja ympärivuo- rokautinen päivystys muodostavat erityisvas- tuualueella toiminnallisen kokonaisuuden. Viranomaisten välisessä yhteistyössä on tar- vittaessa sovittava myös erityisvastuualueen rajat ylittävästä yhteistoiminnasta (esimerk- keinä meripelastus ja Rajavartiolaitos). Eri- tyisvastuualueen tehtävänä olisi myös sovit- taa yhteen erityisvastuualueen sosiaali- ja terveysalueiden tekemät palvelutasopäätökset siten, että asukkaiden yhdenvertaisuus toteu- tuu valtakunnallisesti. Erityisvastuualueen olisi määriteltävä yhdessä sote-alueiden kanssa ensihoidon johtokeskukset, joilla on valtion turvallisuusverkon (Tuve) ja kentä- johtamisjärjestelmän (Kejo) käyttövelvoite. Päätöksen valmistelussa olisi otettava huo- mioon yhteistyö hätäkeskuksen ja muiden turvallisuusviranomaisten kanssa. Momentin 7 kohdan mukaan eritysvastuu- alueen tulisi vastata sosiaali- ja terveyden- huollon tiedonhallinnan sekä asiakas- ja poti- lastietojen käsittelyn yhteensovittamisesta. Erityisvastuualueen tulee vastata siitä, että alueen sosiaali- ja terveysalueet ja perustason alueet sopivat yhdessä kokonaisarkkitehtuu- rin tavoitetilasta ja sen toteutuksesta hyödyn- 82 täen alueiden välistä yhteistyötä, kuten yh- teishankintoja ja keskitettyä ylläpitoa. Yh- teensovituksessa tulee ottaa huomioon, mitä säädetään julkisen tietohallinnon ohjauksesta annetussa laissa (634/2011), jäljempänä tie- tohallintolaki. Kokonaisarkkitehtuurissa on otettava huomioon sosiaali- ja terveyden- huollon asiakastietojen käsittelystä annetun lain (159/2007) ja sähköisestä lääkemääräyk- sestä annetun lain (61/2007) mukaiset valta- kunnalliset tietojärjestelmäpalvelut. Tietohal- linnon uudistukset olisi sovitettava yhteen sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallis- ten tietojärjestelmäpalveluiden (Kanta- ja Kansa -palvelut) toteutuksen kanssa. Sosiaa- li- ja terveysalueiden ja erityisvastuualueiden tiedonhallinnan kokonaisarkkitehtuuri tulisi sovittaa yhteen kansallisten toimijoiden vas- tuulla olevan arkkitehtuurin kanssa. Näin erityisesti tietohallintolain 4 ja 8 §:ssä tarkoi- tetuissa asioissa. Erityisvastuualueen tulisi vastata lisäksi alueensa sosiaali- ja terveysalueiden vastuu- kuntien asiakas- ja potilasrekisterien toteut- tamisen ja käytön ohjeistamisesta ja koordi- naatiosta ottaen huomioon mitä rekisterinpi- dosta ja tietojen käsittelystä laissa säädetään. Tehtävä sisältäisi myös sellaisten tiedonhal- linnan ja asiakas- ja potilastietojen käsittelyn kehittämisessä ja hyödyntämisessä tarvittavi- en tehtävien hoitamisen, joita ei ole tarkoi- tuksenmukaista hoitaa perustason alue- tai sosiaali- ja terveysaluekohtaisesti. Tehtävien sisällöstä ja vastuunjaosta tulee sopia tar- kemmin erityisvastuualueen järjestämissuun- nitelmassa. Pykälän 2 momentin 8 kohdan mukaan eri- tysvastuualueen tulisi vastata sosiaali- ja terveysalueiden valmiussuunnittelun yhteen- sovittamisesta. Valmiuslain (1152/2011) 12 §:n mukaan kuntien, kuntayhtymien ja mui- den kuntien yhteenliittymien tulee valmius- suunnitelmin ja poikkeusoloissa tapahtuvan toiminnan etukäteisvalmisteluin sekä muilla toimenpiteillä varmistaa tehtäviensä mahdol- lisimman hyvä hoitaminen myös poikkeus- oloissa. Kunta- tai sosiaali- ja terveysalue- kohtainen valmiussuunnittelu ei ole välttä- mättä riittävää silloin, kun poikkeustilantees- sa tarvitaan laajemman alueen toimijoiden yhteistyötä tilanteen hallitsemiseksi. Valmiu- den ylläpito suuronnettomuuksien ja erias- teisten poikkeusolojen varalta on tarkoituk- senmukaista hoitaa alueellisesti yhteistyössä aluehallintovirastojen kanssa. Valmiussuun- nitelmat on sovitettava huolellisesti yhteen yhteistyössä aluehallintovirastojen ja sosiaa- li- ja terveysministeriön kanssa. Pykälän 2 momentin 9 kohdassa erityisvas- tuualueen tehtäväksi säädettäisiin huolehtia sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman toimeenpanosta alueel- laan. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansalli- sen kehittämisohjelman tavoitteet asetetaan valtioneuvoston päätöksellä. Siinä myös määritellään ne toimenpiteet, joiden avulla ohjelma toteutetaan. Ohjelmasta säädettäisiin lain 42 §:ssä. Ohjelman tavoitteista ja toimenpiteistä laa- ditaan kansallinen toimeenpanosuunnitelma, jonka tavoitteet ja toimenpiteet ovat pääsään- töisesti sosiaali- ja terveysministeriön sekä sen alaisten laitosten vastuulla. Lisäksi on laadittu alueellisen kehittämistoiminnan suunnitelmat. Käytännössä 2 momentin 9 kohdassa tarkoitettu tehtävä sisältäisi keskei- senä osana kansallisen kehittämisohjelman alueellisen toimeenpanosuunnitelman laati- misen. Tavoitteiden saavuttaminen edellyttää yh- teistyötä valtakunnallisesta kehittämistyöstä vastaavien toimijoiden sekä kuntatoimijoiden välillä. Tavoitteena on luoda edellytyksiä käytännön tarpeista lähtevälle alueiden kehit- tämisyhteistyölle, jossa keskeisinä toimijoina ovat perustason alueet, sosiaali- ja terveys- alueet, yliopistot, ammattikorkeakoulut, sosi- aali- ja terveydenhuollon oppilaitokset, sosi- aalialan osaamiskeskukset sekä sosiaali- ja terveysalan järjestöt. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman (Kaste) 2008 - 2011 arvioinnin loppuraportissa (tekijät Kaisa Lähteenmäki-Smith ja Eeva Terävä, STM, Julkaisuja 2012:12) Kaste-ohjelman strategi- sesti tärkeiksi elementeiksi nimettiin sen aluelähtöisyys sekä eri hallintotasojen välisen vuoropuhelun vahvistaminen ja tämän osalta erityisesti uudenlaisen yhteistyön luominen alueiden ja keskushallinnon välille. Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelus- ta ja valtionavustuksesta annetun lain 83 (733/1992) nykyisen 5 a §:n mukaan sosiaali- ja terveysministeriö voi asettaa alueellisia johtoryhmiä neuvottelukunnan toiminnan tueksi. Tämä lainkohta ehdotetaan kumotta- vaksi. Erityisvastuualue päättäisi, millä tavoin sosiaali- ja terveydenhuollon kansalli- sen kehittämisohjelman toimeenpano alueella toteutetaan. Halutessaan erityisvastuualue voisi asettaa nykyistä alueellista johtoryhmää vastaavan ryhmän tätä tehtävää varten. Alueellisten johtoryhmien puheenjohtajat ovat nykyisin jäseninä valtakunnallisessa sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman johtoryhmässä. Jatkossa on tarkoitus, että erityisvastuualue nimeää edustajansa mainittuun johtoryhmään. Momentin 10 kohdan mukaan erityisvas- tuualueen olisi tuettava alueensa kuntia, pe- rustason alueita sekä sosiaali- ja terveysaluei- ta lain 9 §:ssä tarkoitetuissa, hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä koskevissa tehtävissä. Erityisvastuualueen olisi esimerkiksi varmis- tettava toimeenpanosopimuksessaan tarvitta- va alueellinen yhteistyö ja sovittava koko erityisvastuualuetta koskevan yhteistoimin- nan vastuutahoista. Momentin 11 kohdassa erityisvastuualueen velvoitteeksi säädettäisiin vastata hyvinvoin- ti- ja terveysseurantatietojen analysoinnista ja hyödyntämisestä. Erityisvastuualueen tulisi vastata tiedon ja tietämyksen levittämisestä alueellaan eri toimijoiden välillä. Erityisvas- tuualueella tulisi sopia myös tiedon hyödyn- tämisen menettelyistä sosiaali- ja terveyden- huollon palveluiden kehittämisen ja toimin- nan johtamisen tarpeisiin. Tiedon hyödyntä- miseksi sitä tulisi levittää alueen perustason alueille ja sosiaali- ja terveysalueille, mutta myös kunnille niillä olevan yleisen hyvin- voinnin ja terveyden edistämistehtävän to- teuttamisen tueksi. Hyvinvointi- ja seuranta- tietojen lähteitä on useita. Tietoja keräisivät perustasolla kunnat, perustason alueet ja sosiaali- ja terveysalueet. Sosiaali- ja terveys- toimessa tulee hyödyntää muun muassa poti- lasasiamiesten ja sosiaaliasiamiesten raport- teja. Keskitetystä tiedon keräämisestä vas- taavat muun muassa Terveyden ja hyvin- voinnin laitos ja Tilastokeskus. Pykälän 3 momentissa säädettäisiin saa- menkielisen väestön palvelutarpeiden eri- tyispiirteiden huomioon ottamisesta erityis- vastuualueiden toiminnassa. Lainkohdan mukaan sen erityisvastuualueen, johon kuu- luvat saamelaiskäräjistä annetun lain 4 §:ssä tarkoitetun saamelaisten kotiseutualueen kunnat, tulee tehtäviään hoitaessaan ottaa erityisesti huomioon saamenkielisen väestön palvelutarpeet, sekä huolehtia saamenkieli- siin sosiaali- ja terveyspalveluihin liittyvän, pohjoismaiden rajat ylittävän yhteistyön edis- tämisestä. Perustason alueiden ja sosiaali- ja terveysalueiden vastuu sosiaali- ja terveys- palveluiden järjestämisestä käsittää aina saamen kielilain huomioon ottamisen palve- luja tarjottaessa. Ehdotettavan lain 6 §:n 1 momentissa on viittaus mainittuun lakiin. Lakiesityksellä halutaan kuitenkin tukea saamelaisten mahdollisuutta vaikuttaa heille suunnattujen palvelujen toteuttamiseen, jär- jestämistapoihin ja palvelujen sisältöihin niin, että heidän kielensä lisäksi otetaan huomioon myös kulttuurin ylläpitäminen ja kehittäminen saamelaisten keskeisillä asuin- alueilla. Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskes- kus saa sosiaalialan osaamiskeskustoimin- nasta annetun asetuksen (1411/2001) 4 §:n mukaan erityistä valtionavustusta saamenkie- lisen väestön palvelutarpeiden huomioon ottamiseksi tarpeellisiin tehtäviin. Pohjois- Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen eri- tyistehtäviä ovat saamelaisten hyvinvointi- palvelujen kehittäminen, eli saamelaiserityis- ten ja saamenkielisten palveluiden turvaami- nen sekä saamen kieleen ja kulttuuriin poh- jautuvien palveluiden kehittäminen. Saame- laisyksikkö sijaitsee Saamelaiskäräjien yh- teydessä Enontekiöllä. Pohjois-Suomen sosi- aalialan osaamiskeskus olisi 16 §:n 3 mo- mentissa tarkoitetun erityisvastuualueen luonteva yhteistyötaho lainkohdassa tarkoite- tuissa tehtävissä. 3 Luku Hallinto Sosiaali- ja terveysalue ja perustason alue 17 §. Sosiaali- ja terveysalueen ja perusta- son alueen hallinto. Pykälässä säädetään sosiaali- ja terveysalueiden ja perustason alueiden hallinnosta. Sen 1 momentin perus- 84 teella järjestämisvastuu on alueen vastuu- kunnalla. Vastuukuntamallin sijasta sosiaali- ja terveysalueen toiminnasta voi vastata kun- tayhtymä lain 19 §:ssä säädetyin perustein. Perustason alueen hallinto järjestetään aina vastuukuntamallilla. Vastuukunnassa on alueeseen kuuluvien kuntien yhteinen toimielin, joka vastaa sosi- aalihuollon ja terveydenhuollon järjestämi- sestä ja taloudenhoidosta sekä niihin liittyvis- tä asioista. Toimielimen alaisuudessa ovat sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnosta, tehtävistä ja palveluista vastaavat viranomai- set, henkilöstö ja toimintayksiköt. Toimieli- men tehtävänä on huolehtia siitä, että kunnal- liselle sosiaali- ja terveydenhuollolle eri la- eissa säädetyt tehtävät tulevat asianmukaises- ti hoidetuiksi alueen kaikissa kunnissa. Pykälän 2 momentissa säädetään siitä, mi- ten alueen vastuukunta määräytyy. Sosiaali- ja terveysalueiden vastuukuntina toimivat maakuntien keskuskaupungit. Ne on määri- telty lain 3 §:n 1 momentin 4 kohdassa. Jos sosiaali- ja terveysalue muodostuu järjestä- mislain 8 §:n 2 momentissa tarkoitetun vä- hintään 50 000 asukkaan kunnan pohjalle, vastuukuntana toimii alueen asukasluvultaan suurin kunta. Perustason alueella vastuukuntana toimii pääsäännön mukaan alueen asukasluvultaan suurin kunta. Perustason alueeseen kuuluvat kunnat voivat kuitenkin sopia, että vastuu- kuntana toimii jokin muu kunta. Käytännössä sopiminen voinee tulla kysymykseen jos perustason alueeseen kuuluisi kaksi kuta- kuinkin samankokoista yli 20 000 asukkaan kuntaa. Pykälän 3 momentissa todetaan, silloin kun vastuu sosiaali- ja terveydenhuollon järjes- tämisestä on alueen vastuukunnalla, alueen ylintä päätösvaltaa käyttää lain 20 §:ssä tar- koitettu kuntien edustajainkokous. Lisäksi säännöksessä todetaan, että sosiaali- ja terve- ysalueen ja perustason alueen yhteistoimin- nan pääperiaatteet sovitaan kuntien edusta- jainkokouksen hyväksymässä yhteistoiminta- sopimuksessa 21 §:n mukaisesti. Vastuukun- nassa toiminnan operatiivista johtamisesta vastaa yhteinen toimielin, josta säädetään tarkemmin lain 22 §:ssä. 18 §. Oikeudellinen ja taloudellinen vas- tuu. Ehdotuksen mukaan sosiaali- ja tervey- denhuollon hallinnosta vastaa 17 §:n mukaan pääsääntöisesti vastuukunta. Vastuukunta- mallia ei ole aiemmin sovellettu pakollisena kuntien välisessä lakisääteisessä yhteistoi- minnassa. Vapaaehtoisessa yhteistyössä kun- nat ovat sopineet yhteistyön ehdoista kunta- lain (365/1995) 76 ja 77 §:n mukaisesti. Näissä tilanteissa sovitaan, että yksi kunta hoitaa tehtävää muiden kuntien puolesta. Tällöin myös oikeudellinen vastuu toimin- nasta on tehtävää hoitavalla vastuukunnalla. Kuntien välisessä pakollisessa yhteistyössä, joka hoidetaan vastuukuntamallilla, tilanne poikkeaa merkittävästi nykyisestä kuntien sopimusperusteisesta yhteistyöstä. Sen vuok- si lailla on tarpeen säätää nykyistä tarkemmin kuntien välisen yhteistyön ehdoista. Yksi keskeisistä säädettävistä asioista on oikeudel- lisen vastuun määräytyminen. Pykälän 1 momentin mukaan oikeudellinen vastuu sosiaali- ja terveydenhuollon järjes- tämisestä on vastuukunnalla. Tämän mukai- sesti esimerkiksi valtion viranomaiset ovat sosiaali- ja terveydenhuoltoon liittyvissä asioissa yhteydessä ensisijaisesti vastuukun- taan. Vastuukunnan käytännön toiminnassa asiat ohjautuisivat yhteiselle toimielimelle ja sen alaisuudessa toimivaan hallintoon. Taloudellinen vastuu toimielimen päätök- sistä ja niiden toimeenpanosta määräytyy 2 momentin perusteella siten kuin järjestämis- lain 25–29 ja 47–51 §:ssä säädetään. Ensin mainituissa pykälissä säädetään toimintaan liittyvästä kirjapidosta, tilinpäätöksestä, toi- mintakertomuksesta, toimielimen pääomasta ja lainanotosta. Jälkimmäiset säännökset määrittelevät sen, miten kunnat osallistuvat toiminnan rahoitukseen. Näiden säännösten tarkempi sisältö on todettu asianomaisten pykälien yksityiskohtaisissa perusteluissa. 19 §. Kuntayhtymä. Pykälässä säädetään perusteista, joiden tulee täyttyä, jotta kunnat voivat päättää, että sosiaali- ja terveysalueen toiminnan järjestämisestä vastaa kuntayhty- mä eikä vastuukunta. Pykälän 1 momentin 1 kohdan mukaan alueen keskuskunnan asu- kasluvun on oltava alle puolet koko alueen asukasluvusta. Jos alueen keskuskunnan asu- kasluku on yli 50 prosenttia koko alueen 85 asukasluvusta, alueen kunnat eivät voi sopia että kuntayhtymä vastaa palvelujen järjestä- misestä. Keskuskunnalla tarkoitetaan maa- kunnan keskuskaupunkia ja 8 §:n 2 momen- tissa tarkoitettua vähintään 50 000 asukkaan kuntaa. Lisäksi 1 momentin 2 kohdassa sää- detään menettelystä, jonka mukaisesti kunnat voivat sopia kuntayhtymän perustamisesta alueen järjestämisvastuun toteuttamiseksi. Ehdotuksen mukaan kuntayhtymän perusta- misen takana tulee olla vähintään puolet alu- een kunnista ja sen lisäksi näissä kunnissa pitää olla vähintään kaksi kolmasosaa koko alueen asukasluvusta. Pykälän 2 momentin mukaan, jos kunnat ovat sopineet, että sosiaali- ja terveysalueen toiminnasta vastaa kuntayhtymä, näin perus- tettuun kuntayhtymään sovelletaan kuntalain säännöksiä kuntayhtymän hallinnosta. Niistä voidaan kuitenkin poiketa, jos järjestämis- laissa säädetään poikkeus kuntalaista. Lisäksi säännöksessä todetaan, että kuntayhtymän perussopimuksen hyväksymiseen ja muutta- miseen sovelletaan 20 §:n ja 21 §:n 3 mo- mentin säännöksiä vastuukunnan edustajain- kokouksesta ja yhteistoimintasopimuksesta. Näiden säännösten perusteella perussopi- muksesta päätetään kuntien edustajainkoko- uksessa, jossa kuntien edustajien äänimäärä perustuu kunnan asukaslukuun. 20 §. Edustajainkokous. Sosiaali- ja terve- ysalueella ja perustason alueella ylintä pää- tösvaltaa käyttää kuntien edustajainkokous. Pykälän 1 momentin perusteella edustajain- kokous päättää sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen yhteistoimintasopimukses- ta sekä sosiaali- ja terveydenhuollolle asetet- tavista toiminnallisista ja taloudellisista ta- voitteista. Edustajainkokous hyväksyy myös vuosittain alueen talousarvion ja toiminta- suunnitelman. Talousarvio ja toimintasuunni- telma ovat keskeiset päätökset, jotka ohjaavat 22 §:ssä tarkoitetun vastuukunnan toimieli- men päätöksentekoa sen huolehtiessa sosiaa- li- ja terveydenhuollon järjestämisestä. Edus- tajainkokous valitsee myös toimielimen. Yhteistoimintasopimuksesta säädetään tar- kemmin 21 §:ssä. Toiminnallisissa ja talou- dellisissa tavoitteissa määritellään keskeiset periaatteet ja taloudelliset voimavarat, joiden mukaan alueen käytännön toiminnasta vas- taava vastuukunnan yhteinen toimielin hoitaa sille kuuluvat tehtävät. Pykälän 2 momentissa säädetään kuntien edustajista ja heidän käytössään olevasta äänimäärästä edustajainkokouksessa. Sään- nöksen mukaan jokaisella kunnalla on vähin- tään yksi edustaja kokouksessa. Muutoin edustajien lukumäärää ei säännellä. Kunnat voivat siten päättää montako edustajaa ne valitsevat edustajainkokoukseen. Kokoukses- sa kunnan edustajien yhteenlaskettu äänimää- rä perustuu kunnan asukaslukuun, mikäli kunnat eivät ole erikseen sopineet toisin. Kunnan valitsemien edustajien yhteenlasket- tu äänimäärä jakautuu tasan heistä saapuvilla olevien kesken. Edustajainkokouksen kokoonpanon tulee vastata alueen kuntien valtuustoissa edustet- tuina olevien eri ryhmien kunnallisvaaleissa saamaa ääniosuutta alueella vaalilaissa (714/1998) säädetyn suhteellisuusperiaatteen mukaisesti. Tämä voi rajoittaa kuntien mah- dollisuutta valita haluamansa edustaja koko- ukseen, mikäli poliittisen edustavuuden to- teutumista ei muutoin pystytä varmistamaan. Edustajien äänimäärän perustuminen edellä todetulla tavalla yksinomaan asukaslukuun voi johtaa siihen, että alueen suurimman kunnan valitsemilla edustajilla on yhdessä yli puolet kokouksessa käytettävissä olevista äänistä. Tämän merkitystä voi jossain määrin vähentää se, että muista kuntien yhteistoi- mintaelimistä saatujen kokemusten perustella edustajat ryhmittyvät ja äänestävät usein enemmän puolueryhmän kuin kotikunnan mukaan. Pykälän 3 momentissa säädetään edusta- jainkokouksen päätösvaltaisuudesta. Kokous on päätösvaltainen, jos siellä on edustettuna vähintään kaksi kolmannesta edustajainko- koukseen osallistuvista kunnista. Lisäksi näiden kuntien asukasluvun on oltava vähin- tään puolet alueen kuntien yhteenlasketusta asukasluvusta. Pykälän 4 momentin perusteella edusta- jainkokouksen toimintaan, päätöksenteko- menettelyyn ja sen päätösten muutoksenha- kuun sovelletaan kuntalain 7 ja 11 luvuissa olevia säännöksiä. 21 §. Yhteistoimintasopimus. Sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen vastuu- 86 kunnan järjestämän sosiaali- ja terveyden- huollon päätöksenteossa ja toteuttamisessa noudatettavan yhteistoiminnan keskeiset periaatteet sovitaan alueen kuntien edusta- jainkokouksen päättämässä yhteistoimintaso- pimuksessa. Pykälän 1 momentin1 kohdan mukaan yhteistoimintasopimuksessa on so- vittava 20 §:ssä tarkoitetun edustajainkoko- uksen ja 17 §:ssä tarkoitetun toimielimen päätöksenteon järjestämisestä. Kohdan 2 mukaan sopimuksessa on määräykset edusta- jainkokouksen tehtävistä ja toimivallasta. Kohdan 3 mukaan sopimuksessa on määritel- tävä kunnan edustajien lukumäärä ja äänival- ta edustajainkokouksessa. Kohdan 4 perus- teella sopimuksessa on oltava säännökset toimielimen jäsenten lukumäärästä ja jäsen- ten äänivallan perusteista. Kohta 5 koskee sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusta ja muita taloutta koskevia asioita. Yhteistoimin- tasopimuksen voidaan katsoa pitkälti vastaa- van kuntalaissa säädettyä kuntayhtymien perussopimusta. Kuten edellä todetaan, yhteistoimintasopi- muksessa on sovittava kuntien edustajien äänivallan määräytymisestä. Lähtökohtana on 20 §:n mukaisesti, että kunnan edustajien yhteenlaskettu äänimäärä perustuu kunnan asukaslukuun. Yhteistoimintasopimuksessa voidaan sopia myös toisin. Siinä voidaan esimerkiksi rajoittaa yhden kunnan edustaji- en äänivaltaa siten, ettei se ole yli 50 prosent- tia. Yhteistoimintasopimuksessa voidaan 2 momentin mukaan myös sopia, että erikseen määrätyissä asioissa tehtävä päätös edellyttää sopimuksen mukaista määräenemmistöä. Määräenemmistösäännös mahdollistaisi, samoin kuin äänivallan rajoittaminen, sen, että yhden kunnan edustajat eivät saisi mää- räävää asemaa päätöksenteossa. Pykälän 4 momentissa säädetään yhteis- toimintasopimuksen hyväksymisestä ja muuttamisesta. Säännöksen mukaan sopimus ja sen muutos on hyväksyttävä edustajainko- kouksessa. Jos kunnat eivät ole toisin sopi- neet, sopimuksen hyväksyminen ja muutta- minen edellyttää, että sitä kannattaa yksi tai useampi kunta, joiden asukasluku on vähin- tään puolet edustajainkokouksessa läsnä ole- vien edustajien yhteenlasketusta äänimääräs- tä. Kunnat voivat siten myös sopia, että so- pimuksen hyväksyminen tai muuttaminen edellyttää esimerkiksi määräenemmistöä. 22 §. Yhteinen toimielin. Pykälässä sääde- tään vastuukunnan yhteisestä toimielimestä ja sen kokoonpanosta. Säännöksen 1 momen- tin mukaan vastuukunnassa on yhteinen toi- mielin, joka vastaa sosiaali- ja terveyden- huollon järjestämisestä sosiaali- ja terveys- alueeseen tai perustason alueeseen kuuluvis- sa kunnissa. Toimielimen toimikausi on kun- nallisvaalikauden pituinen, ellei edustajain- kokous ole toisin päättänyt. Toimikausi on sama kuin kuntalain 19 §:ssä säädetään kun- nan toimielimen jäsenten toimikaudesta. Pykälän 2 momentin perusteella toimieli- men jäseneksi valittavien henkilöiden on oltava vaalikelpoisia alueeseen kuuluvien kuntien vastaaviin toimielimiin. Toimielimen kokoonpanon tulee 3 momen- tin mukaan vastata alueen kuntien valtuus- toissa edustettuina olevien eri ryhmien kun- nallisvaaleissa saamaa ääniosuutta alueella vaalilaissa säädetyn suhteellisuusperiaatteen mukaisesti. Muilta osin vastuukunnan yhteisen toimie- limen kokoonpanon on oltava 4 momentin perusteella vastaava kuin kuntalaissa sääde- tyn kunnan toimielimen kokoonpanon. Li- säksi lainkohdassa todetaan, että toimielimen kokoonpanon tulee olla kuntalain säännösten mukainen. 23 §. Toimielimen tehtävät. Pykälässä sää- detään vastuukunnan yhteisen toimielimen tehtävistä. Toimielin päättää 1 momentin perusteella lain 10 §:ssä tarkoitetuista sosiaa- li- ja terveydenhuollon järjestämisvastuuseen kuuluvista asioista. Päätösten on perustuttava edustajainkokouksen linjaamiin toiminnalli- sin ja taloudellisiin tavoitteisiin sekä hyväk- syttyyn talousarvioon ja toimintasuunnitel- maan. Kohdan 1 perusteella toimielimen tulee huolehtia sosiaali- ja terveydenhuollon järjes- tämisvastuun toteuttamisesta. Momentin 2 kohdan perusteella toimieli- men tulee päättää alueen sosiaali- ja tervey- denhuollon kehittämisestä sekä seurata ase- tettujen tavoitteiden saavuttamista ja rapor- toida niistä alueen kunnille. Pykälän 2 momentin perusteella toimieli- men tehtävänä on myös valvoa sosiaali- ja 87 terveysalueen tai perustason alueen etua so- siaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu- seen kuuluvissa asioissa. Järjestämisvastuu- seen kuuluvista asioista säädetään tarkemmin lain 10 §:ssä. Toimielimen tulee myös edus- taa aluettaan sosiaali- ja terveydenhuoltoon liittyvissä asioissa sekä tehdä sosiaali- ja terveydenhuoltoa ja sen järjestämistä koske- vat sopimukset. Tältä osin toimielin on 18 §:n mukaisesti myös oikeudellisessa vastuus- sa toiminnastaan ja tekemistään sopimuksis- ta. Pykälän 3 momentin mukaan vastuukunnan kunnanhallituksella ei ole kuntalain 51 §:ssä tarkoitettua oikeutta ottaa pykälän 1 momen- tissa tarkoitettua asiaa tai toimielimen tai sen alaisen viranomaisen tekemää päätöstä kun- nanhallituksen käsiteltäväksi. Otto-oikeuden kieltämisellä varmistetaan, että toimielimen ja sen alaisten viranomaisten toiminta perus- tuu edustajainkokouksen ja sen valitseman yhteisen toimielimen päätöksiin ja sitä kautta alueeseen kuuluvien kuntien ratkaisuihin. Toimielimen tekemiin muihin päätöksiin sovelletaan kuntalain 51 §:ää, mikäli kunnat eivät ole sopineet toisin yhteistoimintasopi- muksessa. 24 §. Vähemmistökielen jaosto. Erikielisiä ja kaksikielisiä kuntia käsittävällä sosiaali- ja terveysalueella ja perustason alueella olisi pykälän mukaan oltava toimielimen asettama jaosto, jonka tehtävänä on seurata alueen kielellisen vähemmistön palvelujen saata- vuutta ja laatua sekä tehdä ehdotuksia palve- lujen kehittämiseksi. Jaostolla ei olisi perus- tason alueita tai sosiaali- ja terveysalueita sitovaa päätösvaltaa. Se antaisi vuosittain kertomuksen vähemmistökielisten palvelui- den toteutumisesta alueen toimielimelle. Kertomuksen tarkoituksena olisi antaa toi- mielimelle tietoa, jota se voisi hyödyntää suunnitellessaan vähemmistökielisten palve- lujen toteuttamista. Jaoston jäseniksi olisi 2 momentin mukaan valittava alueen vähemmistökielistä väestöä edustavia henkilöitä. Vähemmistökielisiä edustajia voitaisiin siis valita muistakin kuin alueen erikielisistä tai kaksikielisistä kunnis- ta. Pykälän 3 momentissa säädetään saamen- kielen jaostosta. Säännöksen perusteella jaos- to tulee perustaa sellaiselle sosiaali- ja terve- ysalueelle, johon kuuluu saamelaisten koti- seutualueen kunta. Näitä kuntia ovat Enonte- kiö, Inari ja Utsjoki. Lisäksi Sodankylän kunnassa sijaitseva Lapin paliskunnan alue kuuluu saamelaisten kotiseutualueeseen. Jos sosiaali- ja terveysalueen hallinto on järjestetty kuntayhtymämallilla, pykälän mukainen jaosto toimii 4 momentin perus- teella kuntayhtymän hallituksen alaisena. 25 §. Kirjanpitovelvollisuus. Pykälässä säädettäisiin kirjanpitovelvollisuudesta erik- seen sosiaali- ja terveydenhuollon osalta. Pykälän 1 momentissa säädettäisiin kirjanpi- don eriyttämisestä kunnan kirjanpidossa. Toimielimen toiminta olisi osa kunnan orga- nisaatiota ja sen kirjanpito olisi osa kunnan kirjanpitoa. Toimielin ei siten olisi itsenäinen kirjanpitovelvollinen, vaan kunta olisi kir- janpitovelvollinen kuntalain 67 §:n perusteel- la myös sosiaali- ja terveydenhuollon osalta. Liiketapahtumien kirjaaminen asiajärjes- tyksessä muodostaisi toimielimen pääkirjan- pidon, joka olisi samalla osa kunnan pääkir- janpitoa. Toimielimen kirjanpito yhdisteltäi- siin kunnan muuhun kirjanpitoon tilinpäätök- sessä ja välitilinpäätöksissä siten, että sisäiset tulot ja menot, sisäiset saatavat ja velat sekä sisäinen omistus ja sisäiset katteet eliminoi- taisiin. Pykälän 2 momentissa säädettäisiin kirjan- pitolautakunnan ohjeiden ja lausuntojen so- veltamisesta. Kirjanpitolautakunta antaisi ohjeita ja lausuntoja kirjanpitolain (1336/1997) ja kuntalain 68 - 70 §:n sovel- tamisesta myös sosiaali- ja terveydenhuollon osalta. Toimintaan sovellettaisiin kuntajaos- ton antamaa yleisohjetta kunnan ja kuntayh- tymän liikelaitoksen kirjanpidollisesta käsit- telystä. Taseen muodostamisessa noudatettaisiin kirjanpitolakia ja kirjanpitolautakunnan kun- tajaoston antamia ohjeita kirjanpitolain so- veltamisesta. Pääperiaatteena olisi, että avaa- va tase muodostettaisiin kunnan merkityistä kirjanpitoarvoista. 26 §. Toimielimen tilinpäätös. Pykälässä säädettäisiin toimielimen toiminnan velvolli- suudesta laatia erillistilinpäätös. Pykälän 1 momentin mukaan toimielimen tilikausi olisi kalenterivuosi. Toimielimen 88 olisi laadittava erillistilinpäätös ja annettava tase kunnan tilintarkastajien tarkastettavaksi ja kunnanhallitukselle yhdisteltäväksi kunnan tilinpäätökseen. Pykälän 2 momentin mukaan erillistilin- päätöksen tulisi sisältää tase, tuloslaskelma ja rahoituslaskelma ja niiden liitteenä ilmoitet- tavat tiedot sekä talousarvion toteutumisver- tailu ja toimintakertomus. Tilinpäätöksen tulisi antaa oikea kuva toimielimen tulorahoi- tuksen riittävyydestä tilikaudella. Tilinpäätöslaskelmat tulisi laatia noudatta- en kirjanpitolautakunnan kuntajaoston liike- laitosta koskevan ohjeen mukaisia tase-, tu- los- ja rahoituslaskelmakaavoja ja kuntajaos- ton antamaa liitetieto-ohjetta. Erillistilinpää- tös yhdisteltäisiin kunnan tilinpäätöksessä. Yhdistelyssä toimielimen ja kunnan muiden tehtävien väliset sisäiset tulot ja menot, sisäi- set saatavat ja velat sekä sisäinen peruspää- omasijoitus ja sisäiset katteet eliminoitaisiin. Yhdistelyssä noudettaisiin kirjanpitolauta- kunnan kuntajaoston mainittua liikelai- tosyleisohjetta. Pykälän 3 momentin mukaan toimielimen puheenjohtajan olisi allekirjoitettava erillisti- linpäätös. Erillistilinpäätöksen hyväksymi- sestä ja vastuuvapauden myöntämisestä päät- tää 26 §:n mukaisesti edustajainkokous tilin- päätöksen hyväksymisen yhteydessä. Kunnan tarkastuslautakunnan tehtävänä on kuntalain 71 §:n 2 momentin perusteella valmistella myös sen hallinnon ja talouden tarkastusta koskevat asiat sekä arvioida, ovatko edustajainkokouksen toiminnalle asettamat tavoitteet toteutuneet. Tilintarkastaja suorittaa toimielimen toi- minnan tarkastuksen osana kunnan tarkastus- ta. Tilintarkastaja esittää toimielimen toimin- taa koskevat kuntalain 73 §:n tarkoittamat lausumat ja kuntalain 75 §:n tarkoittaman muistutuksen kunnan tilintarkastuskertomuk- sessa. 27 §. Toimintakertomus ja tilikauden tulok- sen käsittely. Pykälän 1 momentin mukaan toimielimen tulisi toimintakertomuksessa tehdä selkoa talousarviossa asetettujen tavoit- teiden toteutumisesta tilikaudella. Toiminta- kertomuksessa olisi myös annettava tietoja sellaisista talouteen liittyvistä olennaisista asioista, joista ei olisi tehtävä selkoa tulos- tai rahoituslaskelmassa taikka taseessa. Toi- mintakertomus olisi osa erillistilinpäätöstä. Toimielimen olisi myös tehtävä esitys tili- kauden tuloksen käsittelystä. Tilikauden tu- loksella tarkoitettaisiin tilikauden yli- tai alijäämää ennen varaussiirtoja. Ylijäämäises- tä tuloksesta voitaisiin tehdä investointivara- us. Varauksen tekemistä rajoittaisi kunnan kokonaistuloksen kehitys. Tämä tarkoittaisi, että toimielin voisi tehdä varauksen enintään kunnan ylijäämäerien määrään. Ylijäämäeriin laskettaisiin tällöin mukaan kunnan tilikau- den yli- tai alijäämä, kunnan edellisten tili- kausien yli- tai alijäämä sekä kunnan omat rahastot. Kunnan arvonkorotusrahastoa ei laskettaisi ylijäämäeräksi, koska arvonkoro- tusrahaston pääoman käsitteleminen ylijää- mänä tarkoittaisi pysyvien vastaavien arvioi- tujen, mutta vielä realisoitumatta olevien luovutusvoittojen ennakkoon tulouttamista ja sitomista varauksiin. Esityksen investointivarauksesta tekisi toimielin sitä koskevan tilinpäätöksen yhtey- dessä. Varaussiirroista päättäisi valtuusto tilinpäätöksen hyväksymisen yhteydessä. Pykälän 2 momentin mukaan sosiaali- ja terveysalueen kuntien tai perustason alueen kuntien edustajainkokous hyväksyy tilinpää- töksen ja myöntää vastuuvapauden toimieli- melle. Kunnat voivat myös sopia yhteistoi- mintasopimuksessa toisin tilinpäätöksen hy- väksymisestä ja vastuuvapauden myöntämi- sestä. 28 §. Toimielimen oma pääoma. Pykälässä säädettäisiin kunnan sijoittamasta oman pää- omanehtoisesta pääomasta ja arvonkorotus- rahastosta sekä pääoman muista eristä. Pykälän 1 momentin mukaan oma pääoma muodostuisi peruspääomasta, arvonkorotus- rahastosta sekä oman pääoman muista eristä. Oma pääoma olisi osa kunnan omaa pää- omaa. Oman pääoman ryhmittelyssä nouda- tettaisiin kirjanpitolautakunnan kuntajaoston taseohjeen ja liikelaitosohjeen mukaista tase- kaavaa. Kunnan taseohjeen mukaan muun oman pääoman eriä ovat muut omat rahastot, edellisten tilikausien ylijäämä (alijäämä) ja tilikauden ylijäämä (alijäämä). Pykälän 2 momentin mukaan peruspääoma olisi kunnan omanpääomanehtoisesti sijoit- tamaa pääomaa. Toimielintä perustettaessa 89 kunnan siirtämää nettovarallisuutta vastaava pääoma merkittäisiin peruspääomaksi. Net- tovarallisuus laskettaisiin vähentämällä toi- mintaan siirretyistä varoista toimintaan siirre- tyt velat ja pakolliset varaukset. Osa siirret- tävästä pääomasta voitaisiin merkitä myös pitkäaikaiseksi lainaksi kunnalta. Kunnan peruspääoma voisi olla vain vastuukunnan sijoittamaa pääomaa. Muiden sopimuskunti- en pitkäaikainen pääomasijoitus tulisi käsitel- lä vieraan pääomanehtoisena sijoituksena. Näin tulisi menetellä, koska kuntalaissa ei ole säännöstä kunnan asemasta toisen kunnan omistajana. Pykälän 2 momentissa säädettäisiin myös arvonkorotusrahastosta oman pääoman eränä. Arvonkorotusrahasto muodostuisi kirjanpito- lain pysyviin vastaaviin tehdyistä arvonkoro- tuksista. Kirjanpitolain 17 §:n mukaan ar- vonkorotuksia voidaan tehdä maa-alueisiin ja pysyvien vastaavien sijoituksiin. Muutoin arvonkorotuksen muodostamisessa ja peruut- tamisessa noudatettaisiin kirjanpitolautakun- nan kuntajaoston taseohjetta. Oman pääoman muista eristä ei säädettäisi erikseen, vaan erien sisällössä ja niiden mer- kitsemisestä taseeseen noudatettaisiin kirjan- pitolautakunnan kuntajaoston ohjeistusta. Kuntajaoston taseyleisohjetta ja liikelai- tosyleisohjetta soveltaen toimielimen muut oman pääoman erät tarkoittavat muita omia rahastoja, edellisten tilikausien yli- tai ali- jäämää ja tilikauden yli- tai alijäämää. 29 §. Lainanotto. Pykälässä säädettäisiin toimielimen lainanotto-oikeudesta. Pykälän mukaan toimielin päättäisi lainanotosta yh- teistoimintasopimuksen määräämissä rajois- sa. Toimielimen päätösvaltaa varainhoito- vuoden lainanotossa rajoittaisivat myös edus- tajainkokouksen päättämät toiminnalliset ja taloudelliset tavoitteet. Toimivaltuudet lainanoton kilpailuttami- sessa ja nostojen ajoittamisessa voisivat edel- leen olla keskitetyt kunnanhallitukselle tai rahoitusjohdolle, jos menettelyä pidetään tarkoituksenmukaisena. Vastuukunta voisi antaa vieraan pääoman ehtoista rahoitusta toimielimelle. Ulkoisena vieraana pääomana käsitellään myös muita kuin vastuukunnalta saatuja lainoja. Kunnan tilinpäätöksessä toi- mielimelle annetut vastuukunnan antamat lainat eliminoidaan sisäisinä saatavina ja velkoina. 30 §. Toimielintä koskevien säännösten so- veltaminen. Pykälässä säädettäisiin viittaus kuntalain 77 §:ssä säädettyjen yleisten vas- tuukuntaa koskevien säännöksien soveltami- sesta toimielimeen. Toimielimen päätöksen oikaisuvaatimus- ja muutoksenhakukelpoi- suudesta säädettäisiin jäljempänä 73 §:ssä. Erityisvastuualue 31 §. Erityisvastuualueen kuntayhtymä. Erityisvastuualueelle 16 §:n mukaan kuulu- vista tehtävistä vastaisi kuntayhtymä, jonka jäseninä ovat erityisvastuualueen kunnat. Erityisvastuualueen kuntayhtymään sovellet- taisiin kuntalain kuntayhtymää koskevia säännöksiä, jollei tässä laissa toisin säädetä. Kuntayhtymä perustetaan kuntalain 78 §:n 1 momentin mukaan kuntien välisellä valtuus- tojen hyväksymällä sopimuksella (perusso- pimus). Erityisvastuualueen kuntayhtymä perustettaisiin kuntien valtuustojen hyväk- symällä perussopimuksella. Perustamissopi- muksen tekemisessä noudatetaan kuntalain 78 §:ää, ellei nyt ehdotettavassa laissa josta- kin asiasta ole erikseen säädetty. Kuntalain 78 §:n 3 momentin mukaan kuntayhtymän perussopimuksessa on sovittava: 1) tavasta, jolla kuntayhtymän päätöksen- teko järjestetään; 2) kuntayhtymän toimielinten jäsenten tai yhtymäkokousedustajien lukumäärästä ja äänivallan perusteista; 3) mahdollisen yhtymäkokouksen tehtävis- tä ja toimivallasta; 4) siitä, mikä kuntayhtymän toimielin val- voo kuntayhtymän etua, edustaa kuntayhty- mää ja tekee sen puolesta sopimukset sekä millä tavoin oikeudesta kuntayhtymän nimen kirjoittamiseen päätetään; 5) jäsenkuntien osuudesta kuntayhtymän varoihin ja vastuusta sen veloista sekä muista kuntayhtymän taloutta koskevista asioista; 6) kuntayhtymästä eroavan jäsenkunnan ja toimintaa jatkavien jäsenkuntien asemasta; 7) kuntayhtymän hallinnon ja talouden tar- kastuksesta; sekä 8) siitä, miten kuntayhtymä puretaan ja loppuselvitys suoritetaan. 90 Perussopimusta laadittaessa on siis otettava huomioon esimerkiksi se, mitä nyt ehdotetta- vassa laissa säädetään yhtymäkokouksen tehtävistä, yhtymäkokousedustajien luku- määrästä ja äänivallan perusteista sekä eri- tyisvastuualueen hallituksesta ja sen tehtävis- tä. Perussopimusta voitaisiin muuttaa kunta- lain 79 §:n 1 momentin mukaisesti. Muutta- minen olisi mahdollista, jos vähintään kaksi kolmannesta jäseninä olevista kunnista sitä kannattaa ja niiden asukasluku on vähintään puolet kaikkien jäsenkuntien yhteenlasketus- ta asukasluvusta. Kuntayhtymämuotoa ehdotetaan sen vuok- si, että erityisvastuualue käyttäisi merkittävää julkista valtaa ja sillä olisi viranomaistehtä- viä. Sen tulee olla oma oikeushenkilönsä. 32 §. Erityisvastuualueen yhtymäkokous. Pykälän 1 momentin mukaan erityisvastuu- alueen ylin päättävä toimielin olisi yhtymä- kokous. Erityisvastuualueen yhtymäkokouk- sessa tulisi olla edustettuina kaikki erityis- vastuualueen sosiaali- ja terveysalueisiin kuuluvat kunnat. Kuntien edustajien luku- määrä ja äänimäärä yhtymäkokouksessa määräytyisi kunnan asukasluvun perusteella. Jokaisella kunnalla olisi yhtymäkokouksessa vähintään yksi edustaja. Yhtymäkokous pidettäisiin pykälän 2 mo- mentin mukaan vähintään kaksi kertaa vuo- dessa, ja se olisi päätösvaltainen, kun koko- uksessa on edustettuna vähintään kaksi kol- mannesta erityisvastuualueen jäseninä olevi- en kuntien yhteenlasketusta asukasluvusta. Yhtymäkokouksen tehtävänä olisi pykälän 3 momentin mukaan antaa tarpeelliset mää- räykset erityisvastuualueen tehtäviin liittyvi- en asioiden valmistelusta ja päätösten täytän- töönpanosta sekä päättää erityisvastuualueen rahoituksesta. 33 §. Hallitus ja sen tehtävät. Erityisvas- tuualueen tehtävien käytännön toimeenpa- nosta vastaisi 1 momentin mukaan erityisvas- tuualueen hallitus, jonka erityisvastuualueen yhtymäkokous valitsisi. Hallituksella olisi tehtäviä, jotka tavan- omaisesti kuuluvat kuntayhtymän hallituksel- le. Se vastaisi 2 momentin mukaan erityis- vastuualueen hallinnosta ja taloudenhoidosta sekä yhtymäkokouksen päätösten valmiste- lusta, täytäntöönpanosta ja laillisuuden val- vonnasta. Hallitus valvoisi erityisvastuualu- een etua ja, jollei perussopimuksessa toisin sovittaisi, edustaisi erityisvastuualuetta ja käyttäisi sen puhevaltaa. 34 §. Hallituksen kokoonpano. Ylintä toi- meenpanovaltaa erityisvastuualueella käyttä- vän hallituksen kokoonpanon tavoitteena on turvata riittävä sosiaali- ja terveydenhuollon sisältöosaaminen. Pykälässä säädettäisiin erityisvastuualueen hallituksen kahdesta eri kokoonpanosta, joista toinen olisi sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimus-, koulutus- ja kehittämistoiminnan sekä työvoimatarpeen arvioinnin suunnittelua ja yhteensovittamista koskevia asioita käsittelevä, laajennettu ko- koonpano. Kaksijakoisella päätöksenteko- menettelyllä varmistettaisiin se, että varsi- naista palvelujärjestelmää ja sen rahoittamis- ta koskeva päätöksenteko olisi poliittisesti valituilla alueen edustajilla. Pykälän 1 momentin mukaan jokaisella so- siaali- ja terveysalueella tulisi olla vähintään yksi edustaja asianomaisen erityisvastuualu- een hallituksessa. Säännöksellä varmistettai- siin se, että kukin sosiaali- ja terveysalue, koosta riippumatta, saisi edustuksen erityis- vastuualueen hallitukseen. Hallituksen käsi- tellessä 16 §:n 4 kohdassa tarkoitettuja, sosi- aali- ja terveydenhuollon tutkimus-, koulu- tus- ja kehittämistoimintaa, sekä 16 §:n 5 kohdassa tarkoitettuja työvoimatarpeen arvi- oinnin suunnittelua ja yhteensovittamista koskevia asioita, siihen kuuluisi 2 momentin mukaan 1 momentissa tarkoitettujen jäsenten lisäksi alueen korkeakoulujen, tutkimus- ja kehittämistoiminnan sekä työvoimahallinnon ja maakunnan liittojen edustajia. 35 §. Hallituksen toimivaltaisuus. Erityis- vastuualueen hallitus olisi 1 momentin mu- kaan toimivaltainen, kun sen jäsenistä enemmän kuin puolet on läsnä. Pykälän 2 momentin mukaan hallituksen toimiessa 34 §:n 2 momentissa tarkoitetussa kokoonpanossa sen toimivaltaisuuden edelly- tyksenä olisi 1 momentissa säädetyn lisäksi, että sosiaali- ja terveysalueita edustavat läsnä olevat jäsenet yhdessä puheenjohtajan kanssa muodostavat enemmistön. Näin halutaan turvata se, että päätösvalta säilyy viime kä- dessä kuntatahon edustajilla. 91 36 §. Erityisvastuualueen vähemmistökie- len toimielin. Erikielisiä tai kaksikielisiä kuntia käsittävällä erityisvastuualueella olisi pykälän mukaan oltava hallituksen asettama jaosto, jonka tehtävänä on seurata erityisvas- tuualueen kielellisen vähemmistön palvelu- jen saatavuutta ja laatua sekä tehdä ehdotuk- sia palvelujen kehittämiseksi. Jaostolla voisi olla myös muita erityisvastuualueen mää- räämiä tehtäviä. Jaostolla ei olisi perustason alueita tai sosiaali- ja terveysalueita sitovaa päätösvaltaa. Se antaisi vuosittain erityisvas- tuualueelle kertomuksen vähemmistökielis- ten palveluiden toteutumisesta erityisvastuu- alueelle. Kertomuksen tarkoituksena olisi antaa erityisvastuualueelle tietoa, jota se voisi hyödyntää ohjaus-, yhteensovittamis- ja suunnittelutehtävissään. Toimielimen jäseniksi olisi 2 momentin mukaan valittava erityisvastuualueen vä- hemmistökielistä väestöä edustavia henkilöi- tä. Vähemmistökielisiä edustajia voitaisiin siis valita muistakin kuin alueen erikielisistä tai kaksikielisistä kunnista. 37 §. Toimeenpanosopimus. Pykälässä sää- dettäisiin erityisvastuualueen tehtävien to- teuttamiseksi tehtävästä toimeenpanosopi- muksesta, sen sisällöstä, valmistelusta ja vahvistamisesta. Toimeenpanosopimuksen on tarkoitus olla pitkäjänteinen ja kuvata erityisvastuualueen pysyväisluonteista toi- mintaa. Sopimus laadittaisiin yhdessä erityisvas- tuualueeseen kuuluvien sosiaali- ja terveys- alueiden vastuukuntien kanssa. Sopimuksen vahvistaisi 1 momentin mukaan erityisvas- tuualueen yhtymäkokous. Toimeenpanoso- pimuksessa olisi sovittava 16 §:ssä tarkoitet- tujen tehtävien hoitamisesta, alueen eri sosi- aali- ja terveydenhuollon toimijoiden vastuis- ta siinä, sekä tehtävien hoitamiseksi tarvitta- vista yhteistyörakenteista. Toimeenpanosopimuksen valmistelusta ja sen toimeenpanon seurannasta vastaisi 2 momentin mukaan erityisvastuualueen halli- tus. Sopimus laadittaisiin neljäksi vuodeksi. Sopimuksen toteutumista olisi arvioitava joka toinen vuosi sekä tehtävä siihen tarvitta- essa muutokset. Valtioneuvoston asetuksella voitaisiin 3 momentin mukaan antaa tarkempia säännök- siä asioista, joita toimeenpanosopimukseen on sisällytettävä. 38 §. Erityisvastuualueen toimintasuunni- telma. Pykälässä säädettäisiin erityisvastuu- alueen toimintasuunnitelmasta, sen valmiste- lusta ja vahvistamisesta. Toimintasuunnitel- ma laadittaisiin vuosittain talousarvion laati- misen yhteydessä. Se toimisi pohjana näin myös erityisvastuualueen taloussuunnittelul- le. Toimintasuunnitelma pohjautuisi erityis- vastuualueen toimeenpanosopimukseen täy- dentäen ja tarkentaen sitä. Pykälän 1 momentin mukaan yhtymäkoko- us vahvistaisi toimintasuunnitelman. Suunni- telman valmistelusta vastaisi erityisvastuu- alueen hallitus. Valtioneuvoston asetuksella voitaisiin 2 momentin mukaan antaa tarkempia säännök- siä asioista, joita toimintasuunnitelmaan on sisällytettävä. 39 §. Sosiaali- ja terveydenhuoltoalueita ja perustason alueita sitova erityisvastuualueen päätösvalta. Erityisvastuualueella olisi pykä- län mukaan tiettyjen edellytysten täyttyessä oikeus puuttua alueeseensa kuuluvan sosiaa- li- ja terveysalueen tai peruspalvelualueen toimintaan sosiaali- ja terveydenhuollon pal- velujen tuottamisessa myös sellaisessa asias- sa, jossa toimivalta lähtökohtaisesti kuuluu sosiaali- ja terveysalueen tai peruspalvelu- alueen vastuukunnalle. Pykälällä erityisvas- tuualueen yhtymäkokoukselle luotaisiin ny- kyisestä kuntayhtymärakenteesta poikkeava toimintamahdollisuus. Erityisvastuualueelle annettaisiin oikeus varmistaa, että alueen palvelujärjestelmä on kustannustehokas ja että yhteiskunnan varoja ei tuhlata kilpava- rustelulla. Erityisvastuualueen puuttumisella voitaisiin myös estää palvelukatveiden syn- tymistä. Toimivallalla olisi liityntä kansalli- sen ohjauksen toteutumisen varmistamiseen alueella etenkin 42 §:ssä tarkoitetun kansalli- sen kehittämisohjelman toteuttamisessa. Erityisvastuualueen yhtymäkokouksella olisi pykälän 1 momentin mukaan toiminta- suunnitelmaa hyväksyessään oikeus tehdä sosiaali- ja terveysalueiden sekä peruspalve- lualueiden vastuukuntia sitovia päätöksiä tilanteissa, joissa tehtävä ratkaisu on merkit- tävä koko erityisvastuualueen kannalta, jolla estetään päällekkäistä toimintaa, edistetään 92 rajallisten voimavarojen hallintaa, tai joissa on varmistettava palveluiden yhdenvertainen saatavuus, ja joiden osalta erityisvastuualu- eeseen kuuluvien sosiaali- ja terveysalueiden ja perustason alueiden vastuukunnat eivät ole päässeet sopimukseen. Erityisvastuualue voisi käyttää päätösval- taansa sosiaali- ja terveysalueeseen tai perus- palvelualueeseen nähden tilanteissa, joissa palvelun järjestäminen edellyttää kalliita investointeja, kyseessä on harvinaisen sai- rauden, terveysongelman, vamman tai sosiaa- lisen ongelman hoitaminen, vaikeasta on- gelmien kasautumisesta johtuva tilanne, tai vaativaa moniammatillista ryhmätyöskente- lyä ja erityisosaamista edellyttävä tehtävä. Lisäksi alueella olevan kapasiteetin jo ylittä- essä tai uhatessa ylittää merkittävästi palve- lujen tarpeen, voitaisiin lainkohdan nojalla puuttua kapasiteetin lisäämiseen. Erityisvas- tuualueen puuttumisella tulisi saavuttaa to- dettavissa olevia keskittämisetuja, kuten pal- velun tuottamisesta aiheutuvien kustannusten merkittävä väheneminen tai muu tähän ver- rattavia mittakaavaetu, taikka palvelujen laadun tai asiakas- ja potilasturvallisuuden paraneminen. Perustason alueen tai sosiaali- ja terveys- alueen palvelujen järjestämiseen voitaisiin puuttua myös silloin, jos havaittaisiin, ettei alueella ole hoidettu lakisääteisten sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä palvelu- tarpeen ja lainsäädännön vaatimusten mukai- sesti. Lähtökohtana päätösvallan piiriin kuulu- vissa asioissa on, että ne valmistellaan yh- dessä, neuvotellen. Erityisvastuualueen olisi 2 momentin mukaan pyrittävä järjestämään asia ensisijaisesti neuvottelemalla kyseessä olevien sosiaali- ja terveysalueiden tai perus- tason alueiden vastuukuntien kanssa. 40 §. Erityisvastuualueen talousarvio. Py- kälässä säädettäisiin erityisvastuualueen ta- lousarvion hyväksymisestä. Talousarvion hyväksyisi yhtymäkokous. Yhtymäkokouk- sen tulisi varata erityisvastuualueeseen kuu- luvien sosiaali- ja terveysalueiden toimieli- mille mahdollisuus lausua talousarvioesityk- sestä ja alustavasta toimintasuunnitelmasta. 4 Luku Ohjaus, suunnittelu ja kehit- täminen 41 §. Yleinen ohjaus, suunnittelu ja kehit- täminen. Pykälän 1 momentin mukaan sosi- aali- ja terveydenhuollon yleinen ohjaus, suunnittelu, kehittäminen ja valvonta kuulu- vat sosiaali- ja terveysministeriölle. Ministe- riö vastaa strategisesta suunnittelusta ja sii- hen liittyvästä suunnittelusta. Tähän kuuluu muun muassa 42 §:ssä säädetyn kansallisen kehittämisohjelman valmistelu. Ministeriö vastaa myös hallinnonalallaan lainsäädännön ja valtion talousarvion valmistelusta. Osana edellä tarkoitettua tehtäväänsä sosi- aali- ja terveysministeriön tulisi laatia sosiaa- li- ja terveydenhuollon neuvottelukuntaa kuullen pitkän aikavälin strategiset linjauk- set, jotka ohjaavat palvelurakenteen kehittä- mistä. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelu- rakenteen valtakunnallisen kehittämisen ja ohjauksen keskeisenä tavoitteena olisi pääl- lekkäisen toiminnan välttäminen, rajallisten voimavarojen tehokkaan käytön varmistami- nen ja laadukkaiden sosiaali- ja terveyspalve- lujen yhdenvertaisen toteutumisen turvaami- nen kansallisesti. Valtakunnallisen ohjaami- sen välineillä vahvistettaisiin perustason toimintaa ja ohjattaisiin valtakunnallista kes- kittämistä edellyttävien palvelujen toteutta- mista. Etenkin sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavan lain toimeenpano- vaiheessa, uudenlaista järjestämisrakennetta luotaessa, valtakunnallisen ohjauksen merki- tys on olennainen. Palvelurakenteen kehitty- mistä ja palvelurakenneohjauksen vaikutta- vuutta seurataan ja arvioidaan ja tarvittaessa jatkossa kehitetään uusia välineitä valtakun- nallisen ohjauksen tehostamiseksi. Pykälän 2 momentissa säädettäisiin Ter- veyden ja hyvinvoinnin laitoksen tehtävästä sosiaali- ja terveydenhuollon ohjauksen, suunnittelun ja kehittämisen kansallisena asiantuntijaviranomaisena. Säännös vastaa voimassaolevaa lainsäädäntöä laitoksen teh- tävistä sosiaali- ja terveydenhuollon suunnit- telussa ja kehittämisessä. Voimassa olevan lainsäädännön mukaan Terveyden ja hyvin- voinnin laitoksen tehtävänä on muun ohella tutkia ja seurata väestön hyvinvointia ja ter- veyttä, niihin vaikuttavia tekijöitä ja niihin 93 liittyviä ongelmia, sekä kehittää ja edistää toimenpiteitä hyvinvoinnin ja terveyden edis- tämiseksi ja ongelmien vähentämiseksi. Li- säksi laitoksen tehtävänä on tutkia, seurata, arvioida, kehittää ja ohjata sosiaali- ja ter- veydenhuollon toimintaa ja antaa asiantunti- jatukea hyvinvointia ja terveyttä edistävien politiikkojen, toimintatapojen ja käytäntöjen toteuttamiseksi. Tämän lisäksi laitos harjoit- taa alan tutkimus- ja kehittämistoimintaa sekä tekee aloitteita ja esityksiä sosiaali- ja terveydenhuollon ja sen palvelujen kehittä- miseksi ja väestön terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseksi, ja osana tätä toimintaa edistää sosiaali- ja terveysalan uusia innovaatiota. Olennainen osa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen asiantuntijatehtäviä on toimiminen tilastolain (280/2004) 2 §:n 2 momentissa tarkoitettuna tilastoviranomaisena, joka yllä- pitää alan tiedostoja ja rekistereitä siten kuin niistä erikseen säädetään. Lisäksi laitos osal- listuu toimialansa kansainväliseen toimin- taan. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tehtä- vänä on ohjata palvelujärjestelmän kehittä- mistä ja vaikuttaa sosiaali- ja terveydenhuol- lon toimijoihin siten, että eri toiminnot järjes- tetään ja toteutetaan käyttäjien etujen mukai- sesti tarkoituksenmukaisella ja kustannuste- hokkaalla tavalla. Tämä tapahtuu paitsi lai- toksen tutkimus- ja kehittämistoiminnan kautta, myös informaatio-ohjauksen keinoin sekä laatimalla ja julkaisemalla ohjeita, op- paita ja suosituksia. Laitos myös antaa asian- tuntijatukea palvelujen järjestäjille ja valti- onhallinnolle sekä osallistuu sosiaali- ja ter- veydenhuollon kansallisen kehittämisohjel- man ja muun kansallisen ohjauksen valmiste- luun, seurantaan ja arviointiin sekä sosiaali- ja terveydenhuollon neuvottelukunnan toi- mintaan. 42 §. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansal- linen kehittämisohjelma. Tässä pykälässä säädettäisiin sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisesta kehittämisohjelmasta, jonka valtioneuvosto hyväksyy nelivuotiskaudeksi. Pykälä vastaisi pääosin nykyistä STVAL 5 §:ää. Tarkoituksena on, että kansallinen ke- hittämisohjelma hyväksyttäisiin aina edus- kuntavaalien jälkeen muodostettavan uuden hallituksen toimikauden alkupuolella. Tällä hetkellä on meneillään toinen kansal- linen kehittämisohjelmakausi (2012 - 2015). Kehittämisohjelmasta käytetään nykyisin lyhennettä Kaste. Pykälän 1 momentin perusteella kansalli- sessa kehittämisohjelmassa määritellään ko- ko ohjelmakauden kattavat keskeisimmät sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä ja kehittämistä ohjaavat sosiaali- ja terveyspo- liittiset tavoitteet ja painopisteet sekä niiden toteuttamista tukevat keskeiset uudistus- ja lainsäädäntöhankkeet, ohjeet ja suositukset. Kansallisessa kehittämisohjelmassa määritel- tävät toimenpidesuositukset tulisi sovittaa yhteen valtion talousarvion ja valtiontalou- den kehyspäätösten kanssa. Tällöin myös valtiontalouden kehysmenettelyyn liittyvä peruspalveluohjelma ja kansallinen kehittä- misohjelma olisivat yhteensopivia keske- nään. Pykälän 2 momentin perusteella ohjelma- asiakirjaan sisältyvää koko ohjelmakauden tavoitteiden ja painopisteiden toteuttamista tukevaa toimenpideosiota voitaisiin tarkistaa vuosittain tarpeellisiltaosin. Sitä voitaisiin täydentää esimerkiksi merkittävimpien uu- distusten samoin kuin hallinnonalalta kunnil- le tulossa olevien ohjeiden ja suositusten osalta. Ohjelmakauden aikana kehittämisoh- jelman tarkistukset tehtäisiin valtiontalouden vuosittaisten kehyspäätösten jälkeen, jotta toimenpidesuositukset olisivat yhteensopivat valtiontaloutta koskevien päätösten kanssa. Näin kansallisen kehittämisohjelman avulla voitaisiin täsmentää hallitusohjelmassa mää- riteltyjä sosiaali- ja terveyspoliittisia tavoit- teita sekä tukea ja edistää niiden toteutumis- ta. Periaatteessa kansallinen kehittämisoh- jelma olisi uudistettavissa kokonaisuudes- saankin esimerkiksi mahdollisen hallituksen vaihdoksen yhteydessä. Pykälän 3 momentissa säädettäisiin mah- dollisuudesta asettaa kansallisessa kehittä- misohjelmassa valtion sosiaali- ja terveyden- huollon keskus- ja aluehallintoa koskevia suunnitelmia ja toimenpidesuosituksia. Näitä olisivat muun muassa valvonnan painoalueet. Tavoitteena on aikaansaada yhtenäinen ohja- uskokonaisuus. Toimenpiteet ja painopisteet määriteltäisiin tarkemmin ja yksityiskohtai- 94 semmin kunkin viranomaisen kanssa laadit- tavissa tulossopimuksissa. 43 §. Sosiaali- ja terveydenhuollon neuvot- telukunta. Pykälässä säädettäisiin nykyisessä STVAL 5 §:ssä tarkoitetun sosiaali- ja ter- veydenhuollon neuvottelukunnan tehtävästä ja toimikaudesta. Pykälä vastaisi sisällöltään pääosin nykyistä STVAL 5 a §:ää. Siinä ei kuitenkaan enää säädettäisi sosiaali- ja ter- veydenhuollon alueellisista johtoryhmistä. Pykälän 1 momentin mukaan valtioneuvosto asettaisi sosiaali- ja terveysministeriön esi- tyksestä neuvottelukunnan ja sen toimikausi olisi neljä vuotta. Kansallinen kehittämisoh- jelma toteuttaa ohjelmajohtamista, jossa uu- distustarpeet selvitetään, tavoitteet asetetaan ja halutut muutokset viedään läpi yhteistyös- sä sidosryhmien ja kentän toimijoiden kans- sa. Tämän toteuttamiseksi on tarpeen asettaa kansallinen neuvottelukunta kansallisen ke- hittämisohjelman valmistelemiseksi ja toi- meenpanemiseksi. Neuvottelukunnan keskeisenä tehtävänä olisi osallistua kansallisen kehittämisohjel- man sekä siihen vuosittain tehtävien muutos- ten valmisteluun. Kansallisesta kehittämisoh- jelmasta ja siihen tehtävistä muutoksista päättäisi aina valtioneuvosto sosiaali- ja ter- veysministeriön esittelystä. Neuvottelukunnan toimesta koottaisiin ke- hittämisohjelmaa varten sosiaali- ja tervey- denhuollon kansalliset tavoitteet. Ohjelmaan sisällytettävien tavoitteiden on oltava halli- tusohjelman mukaisia ja niiden tulisi täsmen- tää ja edistää hallitusohjelmaan sisällytetty- jen sosiaali- ja terveyspoliittisten tavoitteiden toteutumista. Neuvottelukunnalla olisi myös keskeinen rooli ohjelman toteutumisen tuke- misessa, seurannassa ja arvioinnissa. Neuvot- telukunta voisi tehdä sosiaali- ja terveysmi- nisteriölle myös esityksiä sellaisista asioista, jotka edellyttävät toimenpiteitä kansallisen kehittämisohjelman toteuttamiseksi taikka joilla voitaisiin tukea ja edistää ohjelmassa asetettujen tavoitteiden saavuttamista. Neu- vottelukunta voisi tehdä ministeriölle myös ehdotuksia sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämistoimintaan varattujen määräraho- jen painotuksista. Tarkoituksena on, että neuvottelukunnassa olisivat edustettuina kattavasti valtakunnalli- set ja alueelliset sosiaali- ja terveydenhuollon toimijat. Tällä hetkellä noudatetaan elokuus- sa 2011 voimaan tullutta valtioneuvoston asetusta sosiaali- ja terveydenhuollon neuvot- telukunnasta ja alueellisista johtoryhmistä (913/2011). Pykälän 2 momentti sisältäisi nykyiseen tapaan asetuksenantovaltuuden valtioneuvos- tolle. Valtioneuvoston asetuksella voitaisiin säätää tarkemmin neuvottelukunnasta sekä sen kokoonpanosta ja tehtävistä. Asetuksen sisältö tulisi olemaan neuvottelukunnan osal- ta samansuuntainen kuin nykyisin voimassa oleva asetus sosiaali- ja terveydenhuollon neuvottelukunnasta ja alueellisista johtoryh- mistä. 44 §. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansal- lisen kehittämisohjelman johtoryhmä. Neu- vottelukunnan yhteyteen ehdotetaan asetetta- vaksi sosiaali- ja terveydenhuollon kansalli- sen kehittämisohjelman johtoryhmä, josta säädettäisiin lain 44 §:ssä. Johtoryhmästä säädetään nykyisin sosiaali- ja terveyden- huollon neuvottelukunnasta ja alueellisista johtoryhmistä annetun valtioneuvoston ase- tuksen 3 §:ssä. Nyt esitettävän lain valmiste- lun yhteydessä on kuitenkin katsottu tarkoi- tuksenmukaiseksi, että johtoryhmästä otettai- siin erillinen säännös lakiin. Sosiaali- ja ter- veydenhuollon kansallisen kehittämisohjel- man valmistelussa ja toimeenpanossa tavoit- teena on ollut vahva poliittinen ohjaus, ja peruspalveluministerin johtaman neuvottelu- kunnan kokoonpanoa on painotettu sen mu- kaisesti. Johtoryhmän kokoonpanoa on sen sijaan painotettu käytännön toimijoiden ja alueiden suuntaan, ja siinä on ministeriön ja valtion keskushallinnon lisäksi edustajia myös aluehallinnosta, sosiaalialan osaamis- keskuksista ja alan keskeisistä järjestöistä sekä keskeisistä sosiaali- ja terveydenhuollon rahoittajatahoista. Pykälän 1 momentissa säädettäisiin sosiaa- li- ja terveydenhuollon kansallisen kehittä- misohjelman johtoryhmän tehtävistä. Johto- ryhmän tehtävät määrittyisivät neuvottelu- kunnan 43 §:ssä säädettyjen tehtävien mukai- sesti eikä niihin esitetä muutoksia verrattuna nykyisin asetuksella säädettyihin tehtäviin. Kehittämisohjelman valmisteluun ja toi- meenpanoon liittyen olisi tärkeää sovittaa 95 yhteen alueellisia näkemyksiä kansallisten linjausten aikaansaamiseksi. Johtoryhmän keskeisenä tehtävänä olisi muun muassa yh- teen sovittaa sosiaali- ja terveydenhuollon keskus- ja aluehallinnon viranomaisten toi- menpiteet siten, että valtion ohjaus- ja val- vontatoimet suhteessa kuntiin olisivat yh- denmukainen ja looginen kokonaisuus. Tar- kemmat toimenpiteet määriteltäisiin kunkin viranomaisen kanssa tehtävässä tulossopi- muksessa. Järjestöt ovat keskeisiä ja merkit- täviä toimijoita sosiaali- ja terveysalalla. Kansallisen kehittämisohjelman johtoryhmän tehtävänä olisi myös muun muassa käsitellä kysymyksiä, jotka liittyvät kehittämisohjel- man puitteissa järjestöjen kanssa tehtävään yhteistyöhön. Johtoryhmästä, sen kokoonpanosta ja teh- tävistä säädettäisiin 2 momentin perusteella tarkemmin valtioneuvoston asetuksella. 45 §. Kehittämishankkeelle myönnettävä valtionavustus. Lainkohta olisi pääosin sa- mansisältöinen kuin nykyisin voimassa oleva STVAL 5 b §. Se koskisi kehittämishank- keeseen suoritettavaa valtionavustusta. Pykä- län 1 momentin mukaan valtionavustuksen myöntäisi hakemuksesta sosiaali- ja terveys- ministeriö. Valtionavustuksen saajana voi STVAL 5 b §:n mukaan olla kunta tai kun- tayhtymä. Tältä osin pykälän sanamuotoa ehdotetaan muutettavaksi niin, että kehittä- mishankkeelle myönnettävän valtionavustuk- sen saajana voisi olla perustason alueen tai sosiaali- ja terveysalueen vastuukunta tai erityisvastuualueen kuntayhtymä tai myös useampi mainittu alue yhdessä. Kehittämishankkeiden valtionavustusta koskevat päätökset tekisi sosiaali- ja terve- ysministeriö. Kansallisen kehittämisohjelman puitteissa hyväksytyt hankkeet ovat olleet pääosin suuria ja strategisesti merkittäviä. Tästä syystä on perusteltua keskittää valtion- avustuspäätösten tekeminen edelleen sosiaa- li- ja terveysministeriöön, jolloin ne voivat toimia ministeriön strategisena ohjausväli- neenä. Ehdotuksen mukaan ministeriö voisi myöntää hankeavustusta kansallisen kehittä- misohjelman toteuttamiseksi valtion talous- arvioon otetun määrärahan rajoissa. Pykälän 2 momentti koskisi valtionavus- tuksen myöntämistä ja tavoitteita. Valtion- avustuksen myöntämisen edellytyksenä olisi, että hanke toteuttaa sosiaali- ja terveyden- huollon kansallisessa kehittämisohjelmassa asetettuja sosiaali- ja terveyspoliittisia tavoit- teita. Hankkeiden arvioinnissa tulisi ottaa huomioon myös alueelliset kehittämistarpeet. Hankkeille tulee määrittää jo hankesuunni- telmassa konkreettiset ja mitattavat tavoit- teet. Ehdotettu lainkohta sisältäisi sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämishankkeiden val- tionavustuksia koskevat keskeiset säännökset samalla tavoin kuin nykyinen sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtion- avustuksesta annettu laki. Valtionavustuslaki (688/2001) on tarkoitet- tu yleislaiksi, jonka säännöksiä voidaan so- veltaa kaikkeen valtionavustustoimintaan, jos laissa niin erikseen säädetään. Tämän lain mukaiseen sosiaali- ja terveydenhuollon ke- hittämishankkeita koskevaan toimintaan so- vellettaisiin valtionavustuslain säännöksiä, mikä todettaisiin pykälän 3 momentissa. Lisäksi lainkohdassa todettaisiin, että kehit- tämishankkeita koskevissa asioissa valtion- apuviranomaisena toimisi sosiaali- ja terve- ysministeriö. Vastaava lainkohta on nykyisin STVAL 39 §:n 1 momentissa. Valtionavus- tuslain mukaan valtionapuviranomainen muun muassa tekee valtionavustusta koske- vat päätökset, tiedottaa mahdollisuudesta hakea valtionavustusta ja hakemismenette- lystä, antaa tietoja valtionavustuksen myön- tämisen yleisistä edellytyksistä ja valtion- avustuksen ehdoista, sekä huolehtii valtion- avustuksen käytön asianmukaisesta ja riittä- västä valvonnasta esimerkiksi hankkimalla valtionavustuksen käyttö- ja seurantatietoja ja tekemällä tarvittaessa tarkastuksia. Alue- hallintovirastoista annetun valtioneuvoston asetuksen (906/2009) 10 §:n 3 momentin 1 kohdan mukaan Lounais-Suomen aluehallin- tovirasto huolehtii sosiaali- ja terveydenhuol- lon kehittämishankkeille myönnettävien val- tionavustusten hallinnointiin liittyvistä valta- kunnallisista tehtävistä. Aluehallintovirastol- le siirretyt hallinnolliset tehtävät liittyvät valtionavustuksen maksatukseen ja käytön valvontaan sekä hankkeiden ohjaukseen ja neuvontaan. 96 Pykälän 4 momentin mukaan perustason alueelle, sosiaali- ja terveysalueelle tai eri- tyisvastuualueelle voitaisiin myöntää valti- onavustusta enintään 75 prosenttia valtion- avustukseen oikeuttavista kustannuksista. Perustason alueen, sosiaali- ja terveysalueen tai erityisvastuualueen omarahoitusosuuden tulisi olla vähintään 25 prosenttia valtion- avustukseen oikeuttavista kustannuksista. Pykälän 5 momentti sisältää asetuksenan- tovaltuutuksen, jonka mukaan valtioneuvos- ton asetuksella voitaisiin antaa säännökset valtionavustuksen jakamisen perusteista, valtionavustuksen hakemisesta, myöntämi- sestä ja maksamisesta, sekä valtionavustuk- sen käytön seurannasta, arvioinnista ja val- vonnasta. Nykyisin noudatetaan toukokuussa 2012 voimaan tullutta valtioneuvoston ase- tusta sosiaali- ja terveydenhuollon kehittä- mishankkeiden valtionavustuksista (183/2012). 46 §. Kehittämistoiminta sosiaali- ja terve- ysalueella. Pykälässä säädettäisiin sosiaali- ja terveysalueen velvollisuudesta vastata alu- eensa sosiaali- ja terveydenhuollon kehittä- mistoiminnasta. Tehtävä kattaisi peruster- veydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosi- aalihuollon kehittämisen, kehittämisraken- teen ja kehittämisosaamisen vahvistamisen sekä vastuun alue- ja organisaatiorajat ylittä- västä kehittämisyhteistyöstä. Perustason alueen ja sosiaali- ja terveysalu- een tulee edistää alueellaan kansalaisten ja yhteisöjen hyvinvointia sekä asiakkaiden oikeuksien toteutumista ja potilasturvalli- suutta. Alueellista hyvinvointia tulisi kehittää asukkaiden, asiakkaiden ja potilaiden, sekä sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön ja alueen muiden toimijoiden yhteistyössä. Hy- vinvointia tukevien toimintaprosessien ja palveluiden laadun kehittäminen edellyttää kiinteään yhteyttä palvelutoimintaan ja am- matillisesti osaavaa henkilöstöä. Kehittämistyön tulisi tukea organisaatiora- jat ylittävän asiakas- ja potilaslähtöisen pal- velujärjestelmän, toimintaprosessien ja toi- mintamallien kehittymistä sekä toimintojen johtamista. Palvelujen ja toimintaprosessien vaikuttavuuden arvioinnista ja asiakas- ja potilaskokemuksista saatavaa tietoa tulisi hyödyntää sosiaali- ja terveydenhuollon toi- minnan tuloksellisuuden parantamiseksi. Sosiaali- ja terveysalueen olisi pykälän mukaan otettava huomioon erityisvastuualu- een tutkimus- ja kehittämistoimintaa koske- vat linjaukset. Erityisvastuualueella olisi lain 16 §:n 2 momentin 4 kohdan mukaan omalta osaltaan vastuu huolehtia alueensa sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimus-, koulutus- ja kehittämistoiminnan suunnittelusta ja yh- teensovittamisesta. Vaikka varsinainen kehittämistyö tapahtuu perustason alueiden ja sosiaali- ja terveysalu- eiden toimintayksiköissä, niin sosiaali- ja terveydenhuollon uudistumista tukevan toi- mintakulttuurin, kehittämiskäytäntöjen ja kehittämisosaamisen vahvistuminen tarvitsee tuekseen kehittämisen tukirakenteen. Alueel- liset sosiaalialan osaamiskeskukset (laki so- siaalialan osaamiskeskustoiminnasta 1230/2001) ja terveydenhuoltolain 35 §:ssä tarkoitetut sairaanhoitopiirien perustervey- denhuollon yksiköt toimivat tällä hetkellä alueellisen kehittämistoiminnan tukena. Sosiaali- ja terveydenhuollon integraation toteutuminen arjen asiakastyössä vaatii myös kehittämistoimijoilta kykyä yhteistyöhön. Tavoitteena on, että sosiaali- ja terveysalu- eelle muodostuisi kehittämisyksikkö, joka yhdistäisi sosiaalihuollon, perusterveyden- huollon ja erikoissairaanhoidon kehittämis- toiminnan integroituneeksi kokonaisuudeksi. Kehittämisyksiköiden tehtävänä olisi tukea alueellaan sosiaali- ja terveydenhuollon käy- tännönläheistä kehittämistyötä ja tietoon perustuvien toimintamallien ja hyvien käy- täntöjen juurruttamista alueella. Tehtävänä olisi myös tukea palvelujen järjestämissuun- nitelman laatimista sekä viedä vaikuttavuu- den arviointiin perustuvaa tietoa toiminnan kehittämiseen ja päätöksentekoon. Sosiaali- ja terveydenhuollon työyhteisöjen ja moniammatillisen henkilöstön jatkuvan oppimisen ja osaamisen kehittämisen sekä henkilöstön koulutuksen suunnittelun tueksi tarvitaan tiivistä yhteistyötä alueellisten sosi- aalialan osaamiskeskusten, perusterveyden- huollon yksiköiden, yliopistojen ja oppilai- tosten, tutkimuslaitosten ja tiedekeskusten kanssa. Sosiaali- ja terveysalueen kehittä- misyksikkö osallistuisi oman alueensa osalta 97 erityisvastuualueen tehtävään ennakoida sosiaali- ja terveydenhuollon työvoiman ky- syntää ja osaamistarpeita yhteistyössä alu- eensa yliopistojen, ammattikorkeakoulujen, muiden oppilaitosten sekä maakunnan liitto- jen ja työvoimahallinnon kanssa. 5 Luku Rahoitus Alueiden toiminnan rahoitus 47 §. Perustason alueen rahoitus. Perusta- son alueen rahoituksesta vastaisivat pykälän 1 momentin mukaan perustason alueeseen kuuluvat kunnat, siten kuin kuntien välisestä vastuunjaosta on sovittu 21 §:ssä tarkoitetus- sa yhteistoimintasopimuksessa. Lakiin esitetään kirjattavaksi säännös so- vellettavasta rahoitusmallista siinä tapauk- sessa, että kunnat eivät ole asiasta sopineet. Tällöin kunnat osallistuisivat pykälän 2 mo- mentin mukaan perustason alueen kustannus- ten rahoitukseen kunnan asukasmäärään pe- rustuvalla maksulla (niin sanottu kapitaa- tioperiaate). Maksua painotettaisiin kuntien peruspalvelujen valtionosuuslaskennassa käytettävien sosiaali- ja terveydenhuollon määräytymisperusteiden mukaisesti. Väestömääräpohjaisessa mallissa kunnan maksu määräytyy asukasluvun mukaan (x euroa/asukas). Rahoitusvastuu voidaan to- teuttaa siten, että alueen budjetoidut menot jaetaan kaikkien jäsenkuntien kesken asukas- luvun suhteessa. Kun saatua lukua painote- taan väestön rakenteeseen perustuvilla teki- jöillä, asukaskohtainen maksu vaihtelee kun- nittain kunnan väestön palvelujen tarpeen mukaan. Kun otettaisiin huomioon kaikki peruspalvelujen valtionosuuslaskennassa käytettävät sosiaali- ja terveydenhuollon määräytymisperusteet, laskentatavalla saavu- tettaisiin vastaavuus valtionosuuksien mää- räytymisen kanssa. Käytännössä tämä tar- koittaisi sitä, että kunnan saamasta peruspal- velujen valtionosuudesta ohjautuisi sosiaali- ja terveydenhuoltoon yhtä suuri osuus minkä kunta on saanut sosiaali- ja terveydenhuollon kriteerien perusteella. Perustason alue keräisi edellä selostetulla tavalla jäsenkunniltaan sosiaali- ja terveys- palvelujen järjestämiseen tarvittavat varat. Tehtävien ja palvelujen järjestäminen tapah- tuisi 12 ja 13 §:ssä tarkoitetulla tavalla. 48 §. Sosiaali- ja terveysalueen rahoitus. Pykälän 1 momentin mukaan sosiaali- ja terveysalueen rahoituksesta vastaisivat sosi- aali- ja terveysalueeseen kuuluvat kunnat siten kuin kuntien välisestä vastuunjaosta on sovittu sosiaali- ja terveysalueen yhteisen toimielimen hallinnon ja talouden järjestämi- sestä tehdyssä sopimuksessa. Jos kunnat eivät toisin sovi, ne osallistuisi- vat pykälän 2 momentin mukaan sosiaali- ja terveysalueen kustannusten rahoitukseen kunnan asukasmäärään perustuvalla maksul- la, jota on painotettu kuntien peruspalvelujen valtionosuuslaskennassa käytettävien sosiaa- li- ja terveydenhuollon määräytymisperustei- den mukaisesti vastaavalla tavalla kuin pe- rustason alueen rahoituksesta ehdotetaan säädettäväksi. Momentit 1 ja 2 koskisivat niitä sosiaali- ja terveysalueeseen kuuluvia kuntia, jotka eivät kuulu perustason alueeseen. Sosiaali- ja terveysalueeseen kuuluva pe- rustason alue järjestää itse sosiaali- ja tervey- denhuollon peruspalvelut ja joissakin tapauk- sissa myös erikoissairaanhoidon palveluja alueellaan. Kunnat pääsääntöisesti sopisivat perustason alueen osallistumisesta sosiaali- ja terveysalueen rahoitukseen yhteisen toimie- limen hallinnon ja talouden järjestämisestä tehdyssä sopimuksessa. Jos asiasta ei toisin sovita, perustason alueen olisi pykälän 3 momentin mukaan osallistuttava sosiaali- ja terveysalueen yhteisistä tehtävistä aiheutu- viin kustannuksiin perustason alueen asu- kasmäärään perustuvalla maksulla. Yhteisillä tehtävillä tarkoitettaisiin muun muassa päi- vystystä, ensihoitoa ja poikkeusvalmiuden ylläpitoa sekä infrastruktuurin aiheuttamia kustannuksia. Niistä sosiaali- ja terveyspal- veluista, joita perustason alue ei itse järjestä, vaan jotka se saa sosiaali- ja terveyspalvelu- alueelta, perustason alueen vastuukunta mak- saisi asukkaidensa käytön mukaan. 49 §. Erityisvastuualueen rahoitus. Erityis- vastuualueen rahoituksesta vastaisivat pykä- län 1 momentin mukaan erityisvastuualuee- seen kuuluvat sosiaali- ja terveysalueet. Erityisvastuualueen rahoituksesta sovittai- siin erityisvastuualueen perussopimuksessa. 98 Jos asiasta ei perussopimuksessa toisin sovit- taisi, erityisvastuualueeseen kuuluvat sosiaa- li- ja terveysalueet osallistuisivat erityisvas- tuualueen kustannusten rahoitukseen pykälän 2 momentin mukaan asukasmäärään perustu- valla maksulla. Koska erityisvastuualueen tehtävät eivät ole palvelujen järjestämistä, vaan alueen toiminnan suunnittelua ja yh- teensovittamista, ei asukasmäärään perustu- vaa maksua olisi tässä yhteydessä tarkoituk- senmukaista painottaa palvelutarvetta kuvaa- vien tekijöiden mukaisesti. Tarkoituksena on, että sosiaali- ja terveysalueet keräisivät alu- eensa kunnilta myös niiden osuudet erityis- vastuualueen rahoituksesta ja siirtäisivät osuudet edelleen erityisvastuualueelle. Sosiaali- ja terveydenhuollon erityislain- säädännössä erityisvastuualueelle voitaisiin lisäksi määrätä tehtäviä, joista valtio maksaa erityisvastuualueelle korvauksen. 50 §. Alijäämän kattaminen. Pykälässä säädettäisiin velvollisuudesta kattaa sosiaali- ja terveysalueen, perustason alueen ja eri- tyisvastuualueen taseeseen kertynyt alijäämä. Voimassa olevan kuntalain 65 §:n 3 mo- mentin mukaan kunnan taloussuunnitelman on oltava tasapainossa tai ylijäämäinen enin- tään neljän vuoden pituisena suunnittelukau- tena, jos talousarvion laatimisvuoden tasee- seen ei arvioida kertyvän ylijäämää. Tämä taloussuunnitelman tasapainovelvoite ja sii- hen liittyvä alijäämän kattamisvelvollisuus eivät ole estäneet alijäämien kumuloitumista kuntien taseisiin. On kuntia, joissa talous- suunnitelma suunnitellaan vuosittain suunnit- telukaudeksi tasapainoon, mutta tasapainoa ei todellisuudessa saavuteta. Tämän vuoksi valtiovarainministeriössä on valmisteltu sääntelyä, jossa taseeseen kertynyt alijäämä on tietyn ajan kuluessa pakko kattaa, eikä kattamista voitaisi enää lykätä suunnitelmilla myöhemmäksi. Nyt lakiin ehdotettava pykälä on muotoiltu saman linjauksen mukaisesti. Alijäämä tulisi kattaa enintään neljän vuoden kuluessa tilinpäätöksen vahvistamista seu- raavan vuoden alusta, ilman mahdollisuutta lykätä alijäämän kattamista taloussuunnitel- massa myöhempään ajankohtaan. Alijäämän kattamisvelvollisuus ei nykyään koske kuntayhtymiä. Koska alijäämän katta- misvelvollisuus on mahdollistanut kuntien alijäämien siirtämisen, ja alijäämien kerään- tymisen kuntayhtymiin, valtiovarainministe- riössä on valmisteltu sääntelyä, jossa alijää- män kattamisvelvollisuus ulotettaisiin myös kuntayhtymiin. Alijäämän kattamisvelvolli- suuden ulottaminen tässä laissa myös kun- tayhtymämuotoisten sosiaali- ja terveysalu- eiden ja erityisvastuualueiden taloussuunnit- teluun on mainitun linjauksen mukainen. 51 §. Sosiaali- ja terveysalueen tai perus- tason alueen vastuu hoidon ja hoivan kus- tannusten korvaamisesta. Pykälässä säädet- täisiin tilanteista, joissa perustason alueen tai sosiaali- ja terveysalueen vastuukunta on järjestänyt hoito- ja hoivapalveluja henkilöl- le, joka ei ole kyseessä olevaan alueeseen kuuluvan kunnan asukas. Nykyisen sosiaalihuoltolain 42 §:ssä on säädetty kunnan oikeudesta saada korvausta laitoshuollosta, jota se on antanut muulle kuin kunnan omalle asukkaalle. Korvauksen saaminen edellyttää, että hoito on kestänyt vähintään 14 vuorokautta. Lisäksi lainkohta edellyttää, että kunta laittaa korvaushake- muksen vireille hallinto-oikeudessa kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun laitoshuoltoa on alettu antaa. Jollei hakemusta panna vi- reille sanotussa määräajassa, kunta menettää oikeuden saada korvausta laitoshuollosta, jonka se on antanut ennen hakemuksen vi- reillepanoa ja jota korvausvelvollinen kunta ei ole kirjallisesti suostunut korvaamaan. Menettelyä on pidettävä liian kankeana. Tä- män vuoksi ehdotettava pykälä vastaisikin kirjoitustavaltaan nykyistä terveydenhuolto- lain 58 §:ää, jossa ei ole säädetty hallinto- oikeusmenettelyä edellytykseksi korvauksen saamiselle. Pykälän 1 momentin mukaan silloin, jos potilas olisi hoidettavana sellaisessa tervey- denhuollon toimintayksikössä, jota ylläpitää muu kuin potilaan kotikunnan mukaisen so- siaali- ja terveysalueen tai perustason alueen vastuukunta, potilaan kotikunnan mukaisen sosiaali- ja terveysalueen tai perustason alu- een vastuukunta olisi velvollinen korvaa- maan potilaan hoidosta aiheutuneet kustan- nukset, jollei hoitokustannusten korvaamises- ta ole säädetty toisin muualla lainsäädännös- sä. Korvaamisesta on säädetty toisin esimer- kiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- 99 maksuista annetun lain 13 a §:ssä, jonka mu- kaan hoitopalvelun järjestämisestä vastaaval- la kunnalla tai kuntayhtymällä (nykyisen sanamuodon mukaisesti) on oikeus saada pykälässä mainittujen lakien perusteella kor- vausvelvolliselta vakuutuslaitokselta tai Val- tiokonttorilta laeissa säädetyin edellytyksin maksu, joka vastaa enintään hoitopalvelun järjestämisestä aiheutuneiden kustannusten määrää vähennettynä palvelun käyttäjältä perityllä asiakasmaksulla. Korvaus perustuisi pykälän 2 momentin mukaan tuotteistukseen tai tuotehintaan, jolla terveydenhuollon toimintayksikkö seuraa omaa toimintaansa. Korvauksesta vähennet- täisiin potilaan hoidostaan suorittama asia- kasmaksu ja muut palvelun tuottajan saamat toimintatulot hoitoon liittyen. Asiakasmaksu määräytyisi sitä koskevan lainsäädännön ja alueen maksuista tekemän päätöksen mu- kaan. Sosiaali- ja terveydenhuollon palve- luista perittävistä maksuista säädetään sosiaa- li- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetussa laissa (734/1992). Eri puolilla maata saattaa olla käytössä erilaisia laskutus- tapoja. Tämä saattaisi aiheuttaa epäselvyyttä siitä, millä perusteella laskutus tapahtuisi. Kansallisesti sovittuja korvausperusteita ja laskutusmenettelyä ei ole olemassa. Tästä syystä palvelujen korvausperusteista ja lasku- tusmenettelystä voitaisiin tarvittaessa säätää sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella. Valtion koulutuskorvaukset 52 §. Koulutuskorvaus yliopistolliselle sai- raalalle. Ehdotettu säännös vastaa tervey- denhuoltolain 59 §:ssä nyt olevaa säännöstä. Pykälän 1 momentissa säädettäisiin pääpe- riaatteet lääkärien ja hammaslääkärien perus- ja erikoistumiskoulutuksen korvaamisesta yliopistolliselle sairaalalle. Peruskoulutuksen korvaus laskettaisiin lääkäri- ja hammaslää- kärikoulutuksen aloittaneiden opiskelijoiden lukumäärän ja suoritettujen tutkintojen lu- kumäärän keskiarvon perusteella. Erikoistu- miskoulutuksen korvaus perustuisi tutkinto- jen lukumäärään ja tutkinnosta määrättyyn korvaukseen. Pykälän 2 momentissa säädettäisiin eräiden erikoislääkärin koulutusohjelmien korvauk- sista. Tutkintojen lukumäärään perustuvaa korvausta ei kuitenkaan suoritettaisi sellaisis- ta erikoislääkäritutkinnoista, joiden koulutus tapahtuu pääosin muualla kuin yliopistollisis- sa sairaaloissa. Tutkinnot määriteltäisiin so- siaali- ja terveysministeriön asetuksella kuten nykyisinkin. Tällaisia olisivat esimerkiksi terveydenhuollon erikoislääkäri- ja erikois- hammaslääkäritutkinnot sekä liikuntalääke- tieteen, työterveyshuollon ja yleislääketieteen erikoislääkärin tutkinnot. Jos edellä mainittua koulutusta kuitenkin annetaan yliopistollises- sa sairaalassa, sen ylläpitäjälle suoritettaisiin korvaus toteutuneiden koulutuskuukausien mukaan. Jatkossa on tarkoitus selvittää koulutuskor- vausten käyttöönottoa myös sosiaalihuollon ja sosiaalityön yliopistokoulutuksesta sekä erikoistumiskoulutuksesta aiheutuviin kus- tannuksiin. Lisäksi muiden kuin edellä todet- tujen terveydenhuollon laillistettujen ammat- tihenkilöiden koulutuksen aiheuttamien kus- tannusten korvaaminen selvitetään. 53 §. Koulutuskorvaus yliopistolle. Erikois- lääkärikoulutus on ollut vuodesta 1986 ja erikoishammaslääkärikoulutus vuodesta 1984 yliopistojen tutkintomuotoista koulutusta. Valtioneuvoston asetus erikoislääkärin ja erikoishammaslääkärin tutkinnoista (420/2012) sisältää säännökset yliopistolaissa (558/2009) tarkoitetuissa yliopistoissa suori- tettavista erikoislääkärin ja erikoishammas- lääkärin tutkinnoista, jotka ovat yliopistojen ammatillisia jatkotutkintoja. Koulutusvas- tuun tarkemmasta jakautumisesta yliopisto- jen kesken ja koulutusohjelmista sekä siitä, mitä koulutusohjelmia kussakin yliopistossa on, säädetään yliopiston esityksestä opetus- ministeriön asetuksella. Erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkäri- koulutuksen ohjaus on tarkoitus siirtää sosi- aali- ja terveysministeriöön, joka vastaa ter- veyspalvelujärjestelmästä kokonaisuutena. Valtioneuvosto päätti 15.12.2011 hyväksyes- sään Koulutuksen ja tutkimuksen kehittämis- suunnitelman 2011–2016 siirtää erikoislää- käri- ja erikoishammaslääkärikoulutuksen ohjauksen opetus- ja kulttuuriministeriöstä, sosiaali- ja terveysministeriöön sekä selkeyt- tää koulutuksen rahoitusta osana lääkäreiden ja hammaslääkäreiden valtion koulutuskor- 100 vausrahoituksen uudistamista, jotta sosiaali- ja terveysministeriön mahdollisuudet ohjata erikoistumiskoulutusta ja sen mitoitusta vah- vistuvat. Erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkäri- koulutuksen ohjauksen siirtoa on valmisteltu sosiaali- ja terveysministeriön ja opetus- ja kulttuuriministeriön asettamassa työryhmäs- sä. Työryhmän ehdotuksen mukaan erikois- lääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutus ei olisi enää tutkintoon johtavaa koulutusta. Jatkossa erikoislääkäri- ja erikoishammas- lääkärikoulutuksesta säädettäisiin ammatti- henkilölaissa sekä ammattihenkilölain nojalla säädettävässä sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa. Tutkintomuotoisuuden poistu- misen jälkeen erikoislääkäri- ja erikoisham- maslääkärikoulutukset olisivat jatkossa yli- opistojen tutkintojen jälkeistä ammatillista jatkokoulutusta. Erikoislääkäri- ja erikois- hammaslääkärikoulutuksesta säädettäisiin tarkemmin sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella vastaavaan tapaan kuin voimas- saolevassa valtioneuvoston asetuksessa. Yli- opistot vastaisivat jatkossakin koulutuksen sisällöstä ja sen kehittämisestä. Nämä muu- tokset on tarkoitus toteuttaa erillisenä lain- säädäntöhankkeena siten, että ne tulisivat voimaan vuoden 2015 alusta. Yliopistojen asemaa erikoislääkärikoulu- tuksen laadun turvaamisessa tulee kaikissa tilanteissa vahvistaa myös rahoitusohjauksen keinoin. Erikoislääkäri- ja erikoishammas- lääkärikoulutuksen tutkintomuotoisuudesta luopuminen tarkoittaa sitä, että opetus- ja kulttuuriministeriö ei enää osoita yliopistolle rahoitusta erikoislääkäri- ja erikoishammas- lääkärikoulutukseen. Opetus- ja kulttuurimi- nisteriö ei aiemminkaan ole erikseen rahoit- tanut erikoislääkäri - ja erikoishammaslääkä- rikoulutusta, vaan rahoitus on sisältynyt yli- opiston perusrahoitukseen. Yliopistoilla on jatkossakin lakiin perustuva velvoite huoleh- tia erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkäri- koulutuksesta. Tämän vuoksi esitetään, että yliopistoille ohjataan valtion koulutuskor- vausrahoitusta korvaamaan kuluja, jotka syntyvät erikoislääkäri- ja erikoishammas- lääkärikoulutuksen järjestämisestä ja koor- dinoinnista. 54§. Koulutuskorvaus muulle terveyden- huollon toimintayksikölle. Pykälässä säädet- täisiin koulutuksesta aiheutuvien kustannus- ten korvaamisesta muulle terveydenhuollon yksikölle kuin yliopistolliselle sairaalalle. Säännös vastaa nykyistä terveydenhuoltolain 60 §:ää. Pykälän 1 momentissa säädettäisiin kus- tannusten korvaamisesta lääkärin ja hammas- lääkärin peruskoulutuksesta, 2 momentissa erikoistumiskoulutuksesta ja 3 momentissa yleislääketieteen erityiskoulutuksesta, ham- maslääkärin käytännön palvelusta ja ham- maslääkärin peruskoulutukseen sisältyvästä syventävästä käytännön harjoittelusta sekä ulkomailla perustutkinnon suorittaneilta eräissä tapauksissa edellytetystä palvelusta. Sosiaali- ja terveysalue, jossa on yliopis- tollinen sairaala, maksaisi 1 momentissa tarkoitetun lääkärin tai hammaslääkärin pe- ruskoulutuksesta aiheutuvan korvauksen julkiselle palvelun tuottajalle tai sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetylle palvelujen tuottajalle, jonka ylläpitämässä terveydenhuollon yksikössä koulutus on jär- jestetty. Sosiaali- ja terveysalueen vastuu- kunta, jossa on yliopistollinen sairaala, ja koulutusta antava palvelun tuottaja tekevät sopimuksen koulutuksen järjestämisestä ja korvauksen määrästä. Pykälän 2 momentin mukaan erikoislääkä- ri- tai erikoishammaslääkärikoulutukseen sisältyvästä yhdeksän kuukauden pituisesta terveyskeskuskoulutuksesta aiheutuneista kustannuksista suoritetaan korvaus valtion varoista vain siltä osin, kuin koulutus täyttää momentissa säädetyt laadulliset kriteerit. Koulutuksessa olisi huolehdittava siitä, että terveyskeskuskoulutusta suorittava lääkäri tai hammaslääkäri perehtyy riittävästi terveys- keskuksen sekä terveydenhuollon ja sosiaali- huollon eri toiminta-alueisiin ja yhteistyö- hön. Koulutettavalle on nimettävä ohjaaja, jonka tulee olla palvelussuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään. Lisäksi perusterveydenhuol- lon toimintayksikön tulee toteuttaa ohjausta terveydenhuoltolain 8 §:n 3 momentissa mainitun, laadunhallinnasta ja potilasturvalli- suuden täytäntöönpanosta tehdyn suunnitel- man mukaisesti. 101 Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädettäisiin tarkemmin ne 1 ja 2 momentissa tarkoitetut muut kuin kunnalliset palvelujen tuottajat, joille koulutuskorvausta olisi mah- dollista maksaa. Asetuksella säädettävistä yksiköistä kysymykseen tulisivat pitkäaikais- ta, vakiintunutta ja korkeatasoista terveystie- teellistä tutkimustoimintaa harjoittaneet ter- veydenhuollon toimintayksiköt, joissa on mahdollista järjestää pitkäjänteistä koulutus- toimintaa ja joita yliopistot ovat vakiin- tuneesti käyttäneet lääkärikoulutukseen. Ky- seiset toimintayksiköt saavat huomattavan osan toimintansa rahoituksesta kuntien ja kuntayhtymien niiltä hankkimista palveluista ja toiminnalla on valtakunnallista merkitystä terveyspalvelujärjestelmän kannalta. Voi- massa olevan lääkäri- ja hammaslääkärikou- lutuksen sekä yliopistotasoisen terveystie- teellisen tutkimustoiminnan kustannuksiin suoritettavaan korvaukseen oikeutetuista palvelujen tuottajista annetun valtioneuvos- ton asetuksen 1364/2011 mukaan korvauk- seen oikeutettuja palvelujen tuottajia ovat Fimlab Laboratoriot Oy, Invalidiliitto ry:n ylläpitämä Invalidiliiton Käpylän kuntoutus- keskus, Sairaala Orton Oy, Suomen aivotut- kimus- ja kuntoutussäätiön ylläpitämä Suo- men aivotutkimus- ja kuntoutuskeskus Neu- ron, Suomen Punaisen Ristin ylläpitämä SPR Veripalvelu, TAYS Sydänkeskus Oy sekä Tekonivelsairaala Coxa Oy. Pykälän 3 momentissa tarkoitettu korvaus perustuu koulutuksessa olevien ja koulutus- kuukausien määrään. Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 13 §:ssä säädetään EU- tai ETA-alueen ulko- puolella koulutuksen saaneen kolmannen maan kansalaisen edellytyksistä toimia ter- veydenhuollon ammattihenkilönä. Tarkem- mat säännökset henkilöltä vaadittavasta päte- vyydestä ja kielitaidosta ovat terveydenhuol- lon ammattihenkilöistä annetun asetuksen (564/1994) 14 §:ssä. Sen mukaan Euroopan talousalueeseen kuulumattoman valtion kan- salaiselta, joka on suorittanut terveydenhuol- lon ammattihenkilöistä annetun lain 4 §:ssä tai 5 §:n 1 momentissa tarkoitetun koulutuk- sen ulkomailla, vaaditaan ammatinharjoitta- misluvan saamiseksi mainituissa lainkohdis- sa tarkoitettuihin tehtäviin tai ammatinhar- joittamisoikeuden saamiseksi laillistettuna ammattihenkilönä toimimiseen, että hän on suorittanut Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) mahdollisesti määräämän palvelun ja lisäopinnot sekä am- mattitaidon selvittämiseksi kuulustelun siten, että hänen pätevyytensä vastaa Suomessa suoritettua vastaavaa koulutusta, ja että hän on osoittanut omaavansa riittävän kielitaidon. Valvira on käytännössä edellyttänyt pääsään- töisesti kuuden kuukauden harjoittelua. Har- joitteluaika ei kuitenkaan ole sidoksissa pe- rusterveydenhuollon lisäkoulutuksen aikaan. Jos Valvira edellyttää pidempää harjoittelu- jaksoa, on tarkoituksenmukaista maksaa kor- vausta koko vaadittavalta harjoitteluajalta. Usein Euroopan talousalueen ulkopuolisen maan kansalaisilla on ollut vaikeuksia löytää vaadittavia harjoittelupaikkoja ammatinhar- joittamisluvan tai -oikeuden saamiseksi ja valtion korvauksen maksaminen harjoittelu- ajalta helpottaa harjoitteluun pääsemistä. Terveydenhuollon ammattihenkilöistä an- nettua lakia muutettiin toukokuun 2011alusta siten, että lääkäreiden ja hammaslääkäreiden kaksoislaillistusmenettely poistettiin. Menet- telyä yksinkertaistettiin siten, että lääkäreille ja hammaslääkäreille myönnetään lääkärin ja hammaslääkärin koulutuksen suorittamisen jälkeen laillistus, jonka nojalla lääkäreillä ja hammaslääkäreillä on oikeus itsenäisesti harjoittaa ammattiaan. Vaatimus lääkärien perusterveydenhuollon lisäkoulutuksen suorittamisesta laillistuksen edellytyksenä poistui samalla. Vastaavaa koulutusta järjestetään yleislääketieteen eri- tyskoulutuksena, ja sen suorittaminen on edellytys oikeudelle toimia sairasvakuutuk- sen piirissä EU:n muissa jäsenvaltioissa. Sisällöltään yleislääketieteen erityiskoulutus vastaa aikaisempaa perusterveydenhuollon lisäkoulutusta. Koulutuksesta aiheutuvista kustannuksista maksetaan valtion korvausta koulutuskuukausien määrään perustuen. Laillistuksen edellytyksenä hammaslääkä- reiltä edellytetty käytännön palvelu muutet- tiin hammaslääkärien perustutkintoon sisäl- tyväksi käytännön palveluksi, josta makse- taan valtion koulutuskorvausta. Muutoksen voimaan tullessa henkilö, joka opiskeli hammaslääketieteen lisensiaatin tutkintoa ja 102 joka ei ollut aloittanut tutkintoon sisältyvää hoitoharjoittelua, voi siirtyä opiskelemaan uusien säännösten mukaisesti taikka jatkaa opintojaan aikaisempien säännösten mukai- sesti. Siirtymäsäännösten johdosta käytän- nössä vuoden 2020 loppuun saakka on mah- dollista opiskella vanhojen säännösten mu- kaisesti. Valtion koulutuskorvausta makse- taan sekä uusien että vanhojen säännösten mukaisesti opiskelevista opiskelijoista. Valtion koulutuskorvausta olisi mahdollista maksaa myös Ahvenanmaan terveys- ja sai- raanhoitoviranomaiselle. Järjestämislakia ei muilta osin sovelleta Ahvenanmaan maakun- nassa Ahvenanmaan itsehallintolain (1144/1991) perusteella. Valtion koulutus- korvausta lääkärien ja hammaslääkärien kou- lutukseen maksettaisiin kuitenkin aiemman käytännön mukaisesti myös Ahvenanmaan maakunnassa sijaitseville julkisille tervey- denhuollon palvelun tuottajille. Valtion korvaus tutkimustoimintaan 55 §. Tutkimusrahoituksen kohdentaminen. Ehdotuksen mukaan erityisvastuualue aset- taisi alueelleen nelivuotiskaudeksi yliopisto- tasoisen terveyden tutkimuksen tutkimustoi- mikunnan mahdollisine jaostoineen. Tutki- mustoimikunnassa olisi monitieteinen edus- tus erityisvastuualueen terveydenhuollon toimintayksiköistä. 56 §. Yliopistotasoisen terveyden tutkimuk- sen rahoitus. Pykälän 1 momentin mukaan sosiaali- ja terveysministeriö määrittelisi yhteistyössä 55 §:ssä tarkoitettujen erityis- vastuualueiden tutkimustoimikuntien kanssa yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen pai- noalueet ja tavoitteet nelivuotiskausittain. Tutkimustoiminnan ja painoalueiden valmis- telussa otettaisiin huomioon erityisvastuualu- eiden erilaiset painotukset tutkimuksessa. Tutkimustoiminta on pitkäjänteistä työtä, mikä on tarkoitus ottaa huomioon tarkistetta- essa painoalueiden ja tavoitteiden ajanmukai- suus neljän vuoden välein. Yliopistotasoiseen terveyden tutkimukseen myönnettäisiin 2 momentin mukaan valtion rahoitusta sosiaali- ja terveysministeriön neljäksi vuodeksi kerrallaan tekemän päätök- sen mukaisesti. Ministeriön päätös perustuisi tutkimustoiminnan painoalueiden ja tavoit- teiden toteutumiseen sekä tutkimuksen laa- tuun, määrään ja tuloksellisuuteen edellisellä nelivuotiskaudella. Rahoitus jaettaisiin 54 §:ssä tarkoitetuille erityisvastuualueiden tut- kimustoimikunnille. Koska yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoituksen määrä vahvistetaan vuosittain valtion talousarvios- sa, ei tutkimusrahoituksen jakautumista voi- da määritellä euromääräisenä neljäksi vuo- deksi eteenpäin. Ministeriö päättäisi tutki- musrahoituksen jakautumisesta erityisvas- tuualueille prosenttiosuuksina kunakin vuon- na käytettävissä olevasta määrärahasta. Jos erityisvastuualueiden aluejako muuttuu neli- vuotiskauden aikana, muuttunut aluejako otetaan huomioon ministeriön tutkimusrahoi- tuksen jakautumista koskevassa päätöksessä vastaavasti. Vastaava säännös lisättiin ter- veydenhuoltolakiin vuoden 2014 alusta luki- en. Erityisvastuualueen tutkimustoimikunta päättäisi pykälän 3 momentin mukaan tutki- musrahoituksen myöntämisestä alueellaan hakemusten perusteella. Terveyden tutki- muksen rahoitusta voisivat hakea terveyden- huollon toimintayksikköä ylläpitävä perusta- son alue, sosiaali- ja terveysalue, valtion mielisairaala tai sosiaali- ja terveysministeri- ön asetuksella säädetty palvelujen tuottaja. Yksittäinen tutkija tai tutkimusryhmä ei voisi olla hakijana, vaan hakijana tulisi olla julki- sen sektorin organisaatio tai asetuksella sää- detty palvelun tuottaja, johon vähintään yh- dellä tutkimusryhmän jäsenistä olisi työ- tai virkasuhde. Tutkimustoiminnan rahoitusta hakemaan oikeutetut muut terveydenhuollon toimintayksiköt on tarkoitus määritellä sosi- aali- ja terveysministeriön asetuksella samo- jen periaatteiden mukaan kuin nykyisin. Ky- symykseen tulisivat pitkäaikaista, vakiintu- nutta ja korkeatasoista terveystieteellistä tutkimustoimintaa harjoittaneet terveyden- huollon toimintayksiköt, joissa on mahdollis- ta järjestää pitkäjänteistä koulutustoimintaa ja joita yliopistot ovat vakiintuneesti käyttä- neet lääkärikoulutukseen. Kyseiset toimin- tayksiköt saavat huomattavan osan toimin- tansa rahoituksesta kuntien ja kuntayhtymien niiltä hankkimista palveluista, ja toiminnalla on valtakunnallista merkitystä terveyspalve- 103 lujärjestelmän kannalta. Voimassa olevan lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen sekä yliopistotasoisen terveystieteellisen tutkimus- toiminnan kustannuksiin suoritettavaan kor- vaukseen oikeutetuista palvelujen tuottajista annetun valtioneuvoston asetuksen (1364/2011) 1 §:n mukaan korvaukseen oi- keutettuja palvelujen tuottajia ovat Fimlab Laboratoriot Oy, Invalidiliitto ry:n ylläpitä- mä Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskus, Sairaala Orton Oy, Suomen aivotutkimus- ja kuntoutussäätiön ylläpitämä Suomen aivo- tutkimus- ja kuntoutuskeskus Neuron, Suo- men Punaisen Ristin ylläpitämä SPR Veri- palvelu, TAYS Sydänkeskus Oy sekä Te- konivelsairaala Coxa Oy. Jatkossa on tarkoitus selvittää mahdolli- suudet rahoittaa myös yliopistotasoista sosi- aalihuollon tutkimusta vastaavasti kuin ter- veyden tutkimusta rahoitetaan. Korvausmenettely 57 §. Valtakunnallinen terveyden tutkimuk- sen arviointiryhmä. Pykälässä säädetään terveyden tutkimuksen arviointiryhmästä. Sosiaali- ja terveysministeriö asettaisi valta- kunnallisen yliopistotasoisen terveyden tut- kimuksen arviointiryhmän joka koostuisi asiantuntijoista. Arviointiryhmän puolueet- tomuuden turvaamiseksi ryhmässä voisi olla myös ulkomaisia jäseniä. Arviointiryhmän tehtävänä olisi arvioida erityisvastuualueiden tutkimustoimintaa edel- lisellä nelivuotiskaudella. Arvioitavana olisi erityisesti vahvistettujen tutkimustoiminnan painoalueiden ja tavoitteiden saavuttaminen erityisvastuualueen tutkimustoiminnassa sekä toteutuneen tutkimuksen laatu, määrä ja tu- loksellisuus. Arvioinnissa voitaisiin käyttää apuna esimerkiksi julkaisupisteiden määrää. Arviointiryhmän puolueettomuuden turvaa- miseksi ryhmässä tulisi olla myös ulkomaisia jäseniä. Arviointiryhmä tekisi ehdotuksen tutkimusrahoituksen jakautumisesta erityis- vastuualueille seuraavalla nelivuotiskaudella ministeriön päätöksenteon pohjaksi. Tutkimusryhmä aloittaisi arviointityönsä nelivuotiskauden viimeisen vuoden alussa, jolloin se pystyisi arvioimaan edellisten vuo- sien tutkimustoimintaa. Tarkoituksena olisi, että arviointiryhmä saisi työnsä päätökseen nelivuotiskauden viimeisen vuoden syksyllä, jolloin ministeriö pystyisi tekemään päätök- sen rahanjaosta heti seuraavan nelivuotiskau- den alussa. Säännös vastaa terveydenhuoltolain 62 §:n säännöstä. 58 §. Koulutuskorvauksen ja tutkimusra- hoituksen maksaminen. Ehdotettu pykälä vastaa terveydenhuoltolain 63 §:ssä olevaa säännöstä. Pykälän 1 momentissa säädettäi- siin koulutuskorvauksen maksamisesta. Esi- tyksen mukaan aluehallintovirasto ja Ahve- nanmaan valtionvirasto maksaisivat valtion koulutuskorvauksen. Tutkintojen ja opinnot aloittaneiden opis- kelijoiden määrään perustuva koulutuskorva- us maksettaisiin yliopistollisen sairaalan ylläpitäjälle ja erikoislääkäri- ja erikoisham- maslääkärikoulutusta järjestävälle yliopistol- le ilman eri hakemusta sosiaali- ja terveys- ministeriön päätöksen perusteella ja koulu- tuskuukausiin perustuva korvaus puolivuosit- tain hakemuksen perusteella. Ahvenanmaan osalta koulutuskorvauksen maksaisi Ahve- nanmaan valtionvirasto, joka on maakunnas- sa valtion yleinen aluehallintoviranomainen. Tasavallan presidentin asetuksella 1179/2009 säädetään eräiden terveyden- ja sairaanhoi- don tehtävien hallinnosta Ahvenanmaan maakunnassa siten, että Ahvenanmaan maa- kunnan hallituksen tulee Ahvenanmaan maa- kunnassa huolehtia niistä terveyden- ja sai- raanhoidon alaan kuuluvista tehtävistä, jotka maakunnassa voimassa olevan valtakunnan lainsäädännön mukaan kuuluvat aluehallin- tovirastoille. Kyseinen säännös koskee kui- tenkin ainoastaan niitä tehtäviä, joista on sovittu sosiaali- ja terveysministeriön ja Ah- venanmaan maakunnan hallituksen kesken. Koska valtion koulutuskorvaus ei kuulu ky- seisen sopimuksen piiriin, Ahvenanmaan valtionvirasto maksaa korvauksen yleisten säännösten perusteella. Pykälän 2 momentissa määriteltäisiin mää- räajat, joissa koulutuskorvausta tulisi hakea ja aika, jonka kuluessa aluehallintoviraston tulisi käsitellä hakemukset. Aluehallintovi- rasto maksaisi kuukausittain tutkimusrahoi- tuksen erityisvastuualueen tutkimustoimi- kunnalle, joka maksaisi rahoituksen edelleen 104 hankkeiden toteuttajille hakemusten perus- teella. Pykälän 3 momentissa todetaan, että muilta osin korvauksen maksamiseen ja muuhun menettelyyn sekä muutoksenhakuun liittyvis- sä asioissa noudatetaan soveltuvin osin valti- onavustuslain säännöksiä. Kyseeseen tulisi- vat valtionavustuslain 20 §:n 1 momentin säännös valtionavustuksen palauttamisesta, 21 § valtionavustuksen takaisinperinnästä, 24 ja 25 § korosta ja viivästyskorosta, 26 § koh- tuullistamisesta, 28 § takaisinperinnän mää- räajasta, 29 §:n 2 momentti palautusvelvolli- suuden raukeamisesta, 30 § kuittauksesta ja 34 § oikaisuvaatimuksesta ja muutoksenha- usta. 59 §. Tietojenantovelvollisuus. Kukin lää- käri- tai hammaslääkärikoulutusta antava yliopisto ilmoittaa kalenterivuosittain sosiaa- li- ja terveysministeriölle suoritettujen lääkä- ri- ja hammaslääkäritutkintojen sekä erikois- lääkäri- ja erikoishammaslääkäritutkintojen määrän. Opinnot aloittaneiden opiskelijoiden lukumäärä perustuisi Opetushallituksen yllä- pitämään tilastoon, joka julkaistaan internet- sivulla www.koulutusnetti.fi. Sosiaali- ja terveysalueen, jossa on yli- opistollinen sairaala, sekä erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutusta järjestävän yliopiston olisi pykälän 2 momentin mukaan annettava sosiaali- ja terveysministeriölle vuosittain seuraavan vuoden kesäkuun lop- puun mennessä selvitys siitä, miten se on käyttänyt saamansa koulutuskorvauksen. Säännös vastaa terveydenhuoltolain 64 §:ää. Pykälän 3 momentin perusteella erityisvas- tuualueen tutkimustoimikunnan olisi annet- tava sosiaali- ja terveysministeriölle selvitys vuosittain seuraavan vuoden kesäkuun lop- puun mennessä tutkimusrahoituksen osoitta- misesta tutkimushankkeille ja painoalueille. Tutkimusrahoituspäätöksistä ilmoitettaisiin vuosittain sosiaali- ja terveysministeriöön, jotta ministeriöllä olisi käytössä tiedot raho- jen käytöstä, vaikka tutkimustoiminnan arvi- ointi tapahtuisikin neljän vuoden välein. 60 §. Kunnan tai kuntayhtymän tilojen käyttäminen koulutus- ja tutkimustoimintaan. Pykälässä säädetään terveydenhuoltolain 65 §:n mukaisesti terveydenhuollon tilojen käy- töstä koulutus- ja tutkimustoimintaan. Sen 1 ja 2 momentissa säädettäisiin yliopiston ja muun sosiaali- ja terveysalan koulutuksen järjestäjän oikeudesta käyttää sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen sairaaloita ja muita toimintayksiköitä terveydenhuollon ammattihenkilöiden koulutukseen ja terveys- tieteelliseen tutkimustoimintaan. Muulla sosiaali- ja terveysalan koulutuksen järjestä- jällä tarkoitettaisiin sosiaali- ja terveysalan koulutusta antavia ammattikorkeakouluja ja ammatillisia oppilaitoksia. Tilojen käytöstä koulutus- ja tutkimustoimintaan sovittaisiin koulutuksen järjestäjän ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kesken. Pykälän 3 momentin mukaan yliopistolla olisi oikeus käyttää perusterveydenhuollon toimintayksikön tiloja erikoislääkäri- ja eri- koishammaslääkärikoulutukseen sisältyvänä, terveyskeskuksessa suoritettavana yhdeksän kuukautta kestävänä koulutusaikana sen mu- kaan kuin siitä kunnan tai kuntayhtymän ja yliopiston kesken sovitaan. Pykälän 4 momentin mukaan sosiaali- ja terveysalueella olisi velvollisuus järjestää yliopiston tai muun sosiaali- ja terveysalan koulutuksen järjestäjän käytettäväksi sellai- set koulutus- ja tutkimustoiminnassa tarvitta- vat huonetilat kiinteine koneineen ja laittei- neen sekä koulutus- ja tutkimushenkilökun- nan ja opiskelijoiden sosiaaliset tilat, jotka on välttämätöntä sijoittaa sosiaali- ja terveysalu- een toimintayksikköön. Jos toiminta voitai- siin vaikeuksitta järjestää muuallakin, ei ky- seessä olisi säännöksessä tarkoitettu välttä- mättömyys. Säännöksessä tarkoitetaan sellai- sia koneita, laitteita ja huonetiloja, jotka liit- tyvät kiinteästi sairaalan tai toimintayksikön toimintaan, eikä koulutus- ja tutkimustoimin- taa olisi tarkoituksenmukaista järjestää muu- alla. Sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen vastuukunnan palveluksessa olevat terveydenhuollon ammattihenkilöt olisivat velvollisia osallistumaan terveydenhuolto- alan koulutus- ja tutkimustoimintaan siten, kuin siitä on vastuukunnan tai kuntayhtymän ja yliopiston tai muun sosiaali- ja terveysalan koulutuksen järjestäjän kesken sovittu. 61 §. Asetuksenantovaltuus. Lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksesta suoritettavan korvauksen suuruudesta ja korvauksen mak- 105 samiseen liittyvistä menettelyistä säädettäi- siin sosiaali- ja terveysministeriön asetuksel- la. Pykälän 1 momentin mukaan lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksesta maksettavat korvaukset määräytyvät tutkinnosta makset- tavan korvauksen ja koulutuskuukaudesta maksettavan korvauksen mukaan. Tutkinto- korvauksen ja koulutuskuukaudesta makset- tavan korvauksen määrät määriteltäisiin vuo- sittain sosiaali- ja terveysministeriön asetuk- sella. Korvauksen määrä voi vaihdella vuo- sittain tarkoitukseen varatun määrärahan sekä tutkintojen ja koulutuskuukausien määrän mukaan. Pykälän 2 momentin mukaan yliopistolli- sen terveystieteellisen tutkimustoiminnan painoalueista ja tavoitteista sekä tutkimusra- hoituksen jakamisen muista perusteista ja menettelystä sekä valtakunnallisen arviointi- ryhmän asettamisesta, kokoonpanosta ja teh- tävistä säädettäisiin sosiaali- ja terveysminis- teriön asetuksella. Nykyinen sosiaali- ja ter- veysministeriön asetus yliopistotasoisen ter- veyden tutkimuksen rahoituksesta (718/2013) on annettu lokakuussa 2013. Pykälän 3 momentin mukaan sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädettäisiin lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen kus- tannuksiin suoritettavaan korvaukseen ja yliopistotasoisen terveystieteellisen tutkimus- toiminnan rahoitukseen oikeutetuista palve- lujen tuottajista. Nyt tästä on säädetty valtio- neuvoston asetuksella 1364/2011. Ehdotettu säännös vastaa terveydenhuolto- lain 66 §:ää. 6 Luku Valvonta Luvussa säädetään valtion viranomaisten suorittamasta alueiden toiminnan valvonnas- ta ja siihen liittyvästä ohjauksesta. Säännös- ten tavoitteena on kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan lainmukaisuu- den ja laadun varmistaminen ensisijaisesti sosiaali- ja terveysalueiden ja perustason alueiden vastuukuntien omaan toimintaan kohdistuvalla suunnittelulla ja seurannalla. Tätä tukee Sosiaali- ja terveydenhuollon lupa- ja valvontaviraston (Valvira) ja alue- hallintovirastojen suorittama ohjaus ja val- vonta, joka perustuu muun muassa valvonta- ohjelmiin ja niistä informoimiseen. 62 §. Valvonta ja siihen liittyvä ohjaus. Ehdotettavassa pykälässä määriteltäisiin kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon valvontaviranomaiset ja niiden työnjako. Valvontaan kuuluu olennaisena osana ohjaus siten, että tavoitteena on yhtäältä ehkäistä jo ennalta asiakas- ja potilasturvallisuutta sekä asiakkaan ja potilaan oikeuksia vaarantavien olosuhteiden ja käytäntöjen syntymistä sekä toisaalta se, että toiminnassa havaitut puut- teet ja muut epäkohdat korjataan. Aluehallintovirastot vastaavat pykälän 1 momentin perusteella ensisijaisesti sosiaali- ja terveysalueiden, perustason alueiden ja erityisvastuualueiden palvelurakenteen, toi- minnan ja niiden järjestämien palvelujen lainmukaisuuden valvonnasta ja valvontaan liittyvästä ohjauksesta. Valviralle kuuluu puolestaan aluehallintovirastojen toiminnan ja ratkaisukäytäntöjen yhdenmukaisuuden ohjaus sekä valvontaan liittyen 2 momentissa erikseen määriteltyjen valvonta-asioiden käsittely. Valviran vastuulle säädettäisiin voimassa olevan lainsäädännön mukaisesti sellaiset valtakunnallisesti merkittävät asiat, joissa on tärkeä saada aikaan valtakunnalli- sesti yhtenäinen linjaus. Tällaisia voivat olla esimerkiksi uuden lainsäädännön tulkintati- lanteet ja tilanteet, joissa ei muusta syystä ole muodostunut vakiintunutta viranomaiskäy- täntöä, sekä sellaisen toiminnan asianmukai- suuden arviointi, josta ei ole olemassa sään- nöksiä tai valtakunnallisia suosituksia. Peri- aatteellisesti tärkeitä ja laajakantoisia asioita voivat olla myös esimerkiksi merkittävät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen jär- jestämiseen liittyvät muutokset. Lisäksi Valviralle kuuluisivat usean alue- hallintoviraston toimialuetta koskevat asiat. Tällöin vältetään tilanne jossa syntyy epätie- toisuutta siitä, minkä aluehallintoviraston toimivaltaan asia kuuluu. Valvira käsittelisi myös asiat, joissa aluehallintovirasto on es- teellinen käsittelemään asiaa. Edellä mainit- tujen asioiden ohella Valviran toimivaltaan kuuluisivat asiat, jotka liittyvät olennaisesti virastossa muulla perusteella käsiteltävään sosiaalihuoltoa tai terveydenhuoltoa taikka terveydenhuollon ammattihenkilöä koske- 106 vaan asiaan. Säännös mahdollistaa tällaisten asioiden käsittelyn kokonaisuutena. Pykälän 3 momentin perusteella Valviran ja aluehallintovirastojen tarkemmasta työnja- osta ohjauksessa ja valvonnassa voitaisiin tarvittaessa säätää valtioneuvoston asetuksel- la. Asetuksen säätäminen on ollut mahdollis- ta jo voimassa olevien säännösten perusteel- la, mutta toistaiseksi tällaiselle asetukselle ei ole ollut tarvetta. 63 §. Ohjaus- ja arviointikäynnit. Valvon- taviranomaiset ovat tehneet valvontatapah- tumiin perustuvien tarkastuskäyntien lisäksi kuntiin ja kuntayhtymiin myös sellaisia käyntejä, jotka eivät liity jonkin ilmi tulleen tai epäillyn epäkohdan selvittämiseen. Tällai- set ennakolliset ohjaus- ja arviointikäynnit ovat saattaneet perustua esimerkiksi sosiaali- ja terveysministeriön ja valvontaviranomai- sen väliseen tulossopimukseen. Tällaisista käynneistä on sovittu etukäteen kunnan tai kuntayhtymän kanssa. Edellä kuvatut ohjaus- ja arviointikäynnit ovat osoittautuneet hyödyllisiksi sekä kuntien että valvontaviranomaisten kannalta. Ne ovat osaltaan tukeneet valvontaohjelmien toteut- tamista ja monissa tapauksissa myös uuden lainsäädännön voimaantuloon liittyvää kou- lutus- ja ohjaustehtävää. Säädettävään lakiin ehdotetaan nyt otettavaksi säännökset tällai- sista ohjaus- ja arviointikäynneistä. Säännök- sen perusteella selkeytetään valvontaviran- omaisten valvottavan luo eri tarkoituksissa tekemien käyntien asemaa. Pykälässä tarkoi- tettuihin ohjauskäynteihin ei liity sellaista jälkivalvonnallista elementtiä kuin valvonta- tarkoituksessa tehtyihin tarkastuksiin ja vas- taaviin käynteihin. Ehdotettavan 1 momentin perusteella alue- hallintovirastot ja Valvira voivat tehdä sosi- aali- ja terveysalueille, perustason alueille ja erityisvastuualueille ohjaus- ja arviointikäyn- tejä. Käynnit liittyvät toiminnan ohjaukseen, arviointiin ja seurantaan. Tarkoituksena on muun muassa perehdyttää alueiden luotta- mushenkilöitä, johtoa ja henkilöstöä valvon- taohjelmiin, lainsäädäntöön sekä muihin sosiaali- ja terveydenhuollon toteuttamisen kannalta ajankohtaisiin asioihin. Näihin käynteihin liittyy yleensä myös molemmin- puolinen tietojen vaihto. Käyntien yhteydes- sä valvontaviranomaiset saavat tietoja käyn- nin kohteen toiminnasta, palvelujen toteutus- tavoista ja paikallisista olosuhteista. Pykälän 2 momentin mukaan ohjaukselli- sista käynneistä ja niiden ohjelmasta on aina sovittava ennakkoon asianomaisen sosiaali- ja terveysalueen, perustason alueen ja eri- tyisvastuualueen kanssa. Ohjaus- ja arvioin- tikäynnin toteuttaminen edellyttää tämän mukaisesti aina, että käynnin ajankohta sopii kohteena olevalle alueelle. Käynnin kohteella on myös mahdollisuus ilmoittaa, että se ei pidä valvontaviranomaisen suunnittelemaa ohjauskäyntiä tarpeellisena. 64 §. Tarkastusoikeus. Pykälässä säädettäi- siin sosiaali- ja terveysalueiden, perustason alueiden ja erityisvastuualueiden toiminnan ja palveluiden sekä niihin käytettävien yksi- köiden ja muiden toimitilojen tarkastuksesta. Säännökset vastaisivat asiasisällöltään nykyi- sin muun muassa kansanterveyslaissa, eri- koissairaanhoitolaissa ja sosiaalihuoltolaissa olevia säännöksiä. Pykälän 1 momentin mukaan Valvira ja aluehallintovirasto voisivat tarkastaa sosiaali- ja terveysalueen, perustason alueen ja eri- tyisvastuualueen toiminnan ja palvelut sekä niiden järjestämisessä ja tuottamisessa käy- tettävät toimintayksiköt ja toimitilat silloin, kun tarkastuksen tekemiseen on perusteltu syy. Perusteena voi olla esimerkiksi kantelu- kirjoitus tai tiedotusvälineissä esillä olleet väitteet tai epäilyt mahdollisista epäkohdista. Koska Valviran mahdollisuudet tehdä itse tarkastuksia ovat rajoitetut, ehdotetaan lain- kohdassa säädettäväksi myös, että Valvira voi määrätä aluehallintoviraston tekemään tarkastuksen. Myös tällöin tarkastuksen te- kemiseen tulee olla perusteltu syy. Tarkastus olisi voitava tehdä myös ennalta ilmoittamatta. Hallintolain 39 §:n 1 momen- tin mukaan viranomaisen on ilmoitettava toimivaltaansa kuuluvan tarkastuksen aloit- tamisajankohdasta asianosaiselle, jota asia välittömästi koskee, jollei ilmoittaminen vaaranna tarkastuksen tarkoituksen toteutu- mista. Ehdotetun pykälän mukaiset tarkastus- tilanteet ovat usein luonteeltaan sellaisia, että etukäteen ilmoittaminen voisi vaarantaa tar- kastuksen tarkoituksen toteutumisen. Pykälän 1 momenttiin ehdotetaan sen vuoksi sisälly- 107 tettävän nimenomainen maininta siitä, että tarkastus voidaan tehdä ennalta ilmoittamat- ta. Pykälän 2 momentissa säädettäisiin tar- kemmin tarkastuksen suorittamisesta. Sään- nöksen lähtökohtana on, että tarkastajalla tulee olla oikeus päästä kaikkiin tarkastetta- van kohteen toimitiloihin ja oikeus saada kaikki tarkastuksen toimittamiseksi välttä- mättömät tiedot ja asiakirjat. Oikeus saada tietoja ja asiakirjoja tulee olla mahdollista salassapitosäännösten estämättä. Ehdotettu säännös on tarpeen, jotta tarkastuksen yhtey- dessä on tarvittaessa mahdollista tarkastaa esimerkiksi potilas- ja asiakasasiakirjoja. Kohteessa saattaa myös olla tarpeen ottaa valokuvia, joiden avulla toiminnan asiamu- kaisuutta, esimerkiksi yksikön hygieniaan tai lääkkeiden käsittelyyn liittyviä seikkoja, voidaan selvittää ja arvioida myös tarkastuk- sen jälkeen. Joissakin tapauksissa saattaa myös olla tarpeen, että tarkastusta suoritta- valla Valviran tai aluehallintoviraston virka- miehellä on mukanaan ulkopuolinen asian- tuntija tai asiantuntijoita. Pykälään ehdote- taan siksi otettavaksi selventävä säännös asiantuntijoiden käyttömahdollisuudesta. Pykälän ehdotetun 3 momentin mukaan tarkastuksesta olisi pidettävä pöytäkirjaa. Säännökseen ehdotetaan lisäksi otettavaksi valtuutussäännös, jonka perusteella tarkas- tuksessa huomioon otettavista seikoista, tar- kastusmenettelystä sekä tarkastuksessa pidet- tävästä pöytäkirjasta, sen säilyttämisestä ja säilyttämisajasta voitaisiin tarvittaessa antaa tarkempia säännöksiä valtioneuvoston ase- tuksella. 65 §. Määräykset ja pakkokeinot. Pykäläs- sä säädettäisiin toimenpiteistä, joihin Valvira ja aluehallintovirastot voisivat ryhtyä silloin, kun sosiaali- tai terveydenhuollon järjestämi- sessä tai toteuttamisessa havaitaan asiakas- tai potilasturvallisuutta vaarantavia puutteita tai muita epäkohtia taikka toiminta on muu- toin lainvastaista. Säännökset vastaisivat muun muassa kansanterveyslakiin, erikois- sairaanhoitolakiin ja sosiaalihuoltolakiin nykyisin sisältyviä säännöksiä. Valvira tai aluehallintovirasto voisi pykä- län 1 momentin perusteella antaa määräyksen puutteiden korjaamisesta tai epäkohtien pois- tamisesta. Korjaamiselle tulisi samalla antaa kohtuullinen määräaika. Määräys voisi kos- kea esimerkiksi toiminnassa ja toimintaperi- aatteissa havaittujen virheiden tai puutteiden korjaamista ja esimerkiksi menettelytapojen uudistamista samoin kuin myös toimitiloissa olevien puutteiden korjaamista. Jos havaitun puutteen tai epäkohdan arvioidaan voivan vaarantaa asiakas- tai potilasturvallisuuden, toiminta voitaisiin määrätä keskeytettäväksi välittömästi. Samoin sosiaali- tai terveyden- huollon yksikön, sen osan tai laitteen käyttö voitaisiin kieltää välittömästi asiakas- ja poti- lasturvallisuuden varmistamiseksi. Koska sosiaali- ja terveydenhuollon järjes- täminen olisi vastuukuntien ja eräissä tapa- uksissa kuntayhtymien lakisääteinen tehtävä, ei Valviran tai aluehallintoviraston määräys puutteellisuuksien tai epäkohtien korjaami- sesta tai toiminnan keskeyttäminen poistaisi vastuukunnan tai kuntayhtymän vastuuta edellä mainittujen sosiaali- ja terveydenhuol- lon palvelujen asianmukaisesta järjestämises- tä. Valvira ja aluehallintovirastot voisivat pykälän 2 momentin mukaan velvoittaa vas- tuukunnan tai kuntayhtymän noudattamaan asetettuja kieltoja tai määräyksiä sakon uhal- la. Sakon uhan ohella käytettävissä olisi toi- minnan keskeyttäminen tai käyttökielto. Jos Valvira tai aluehallintovirasto tekee pykälässä tarkoitetun päätöksen toiminnan keskeyttämisestä tai käyttökiellosta asiakas- tai potilasturvallisuuden perusteella, tällaista päätöstä on ehdotetun 3 momentin mukaan noudatettava mahdollisesta muutoksenhausta huolimatta. Näin siksi, että muussa tapauk- sessa olisi mahdollista, että muutoksenhaku- asian käsittelyn aikana asiakas- tai potilas- turvallisuus edelleen vaarantuisi. Muutok- senhakuviranomainen voisi kuitenkin päättää valvontaviranomaisen antaman päätöksen toimeenpanon keskeyttämisestä. Lääkelain (395/1987) mukaan Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus (Fimea) vastaa yksin lääkelain mukaisesta valvonnas- ta. Pykälän 4 momentissa todettaisiin selvyy- den vuoksi, että pykälässä tarkoitettu Valvi- ran ja aluehallintoviraston mahdollisuus mää- räyksen antamiseen taikka uhkasakon tai velvoitteen asettamiseen ei koske edellä mai- nitun lain mukaisesti Lääkealan turvallisuus- 108 ja kehittämiskeskuksen yksinomaiselle val- vontavastuulle kuuluvia tehtäviä. Valviran tai aluehallintoviraston suorittaman valvonnan yhteydessä saattaa kuitenkin tulla esille lää- kehuoltoon liittyviä ongelmia tai epäkohtia. Näiden asianmukaiseksi selvittämiseksi säännöksessä edellytettäisiin, että niistä il- moitetaan Lääkealan turvallisuus- ja kehittä- miskeskukselle. Lisäksi säteilyn käyttöä kos- kevista puutteista ja epäkohdista on vastaa- vasti ilmoitettava Säteilyturvakeskukselle. 66 §. Hallinnollinen ohjaus ja kehotus. Py- kälässä säädettäisiin 65 §:ssä tarkoitettuja toimenpiteitä lievemmistä valvontaviran- omaisen toimenpiteistä, eli Valviran ja alue- hallintoviraston mahdollisuudesta antaa val- vottaville niin kutsuttua hallinnollista ohjaus- ta tai kehotus silloin, kun sosiaali- tai tervey- denhuollon järjestämisessä tai toteuttamises- sa on havaittu jokin puute, virheellisyys, laiminlyönti tai muu epäkohta, mutta sen ei katsota antavan aihetta 65 §:ssä tarkoitettui- hin toimenpiteisiin. Hallinnollisen ohjauksen keinoja olisivat 1 momentin mukaan käsityksen ilmaiseminen lain mukaisesta menettelystä, huomion kiin- nittäminen hyvän hallinnon vaatimuksiin ja huomautuksen antaminen. Käsityksen ilmai- seminen ja huomion kiinnittäminen ovat luonteeltaan huomautuksen antamista lie- vempiä keinoja. Huomautuksen antaminen olisi mahdollista vain, jos lievempiä ohjaus- keinoja ei asian kokonaisarvosteluun vaikut- tavien seikkojen vuoksi voitaisi pitää riittävi- nä. Käsityksen ilmaisemisen ja huomion kiinnittämisen tarkoituksena on ohjata val- vottavaa toimimaan lain edellyttämällä taval- la ja ottamaan tulevassa toiminnassaan huo- mioon hyvän hallinnon vaatimukset. Myös huomautus annettaisiin vastaisen varalle ja sen tarkoituksena on huomion kiinnittämistä moittivammin ohjata lainvastaisesti toiminut- ta siten, etteivät todetut virheellisyydet tois- tuisi. Säännökset vastaisivat huomion kiinnit- tämisen ja huomautuksen osalta esimerkiksi kansanterveyslaissa, erikoissairaanhoitolaissa ja sosiaalihuoltolaissa nykyisin olevia sään- nöksiä. Pykälään on katsottu perustelluksi ottaa säännökset myös käsityksen ilmaisemi- sesta ottaen huomioon, että se mainitaan myös hallintolain (434/2003) muuttamisesta annetussa hallituksen esityksessä (HE 50/2013 vp.) hallintokantelun johdosta annet- tavaa hallinnollista ohjausta koskevissa sään- nöksissä. Pykälän 1 momentissa säädettäisiin myös mahdollisuudesta kehottaa valvottavaa kor- jaamaan todettu puute tai muu epäkohta. Sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännös- sä ei ole ollut aikaisemmin säännöksiä keho- tuksen antamisesta, vaan sen käyttö on perus- tunut vakiintuneeseen käytäntöön. Kehotus on suositusluonteinen ei-velvoittava toimen- pide. Koska pykälän 1 momentissa tarkoitetut toimenpiteet olisivat lähinnä viranomaisen tai viran tai toimenhaltijan toimintaa ohjaavia kannanottoja, pykälän 2 momenttiin ehdote- taan otettavaksi selventävä säännös, jonka mukaan pykälän mukaiseen Valviran tai aluehallintoviraston antamaan hallinnolliseen ohjaukseen tai kehotukseen ei saa hakea muutosta valittamalla. Säännöksestä ilmene- vä periaate vastaa korkeimman hallinto- oikeuden oikeuskäytäntöä ja olisi sama kuin muun muassa hallintolakiin lisättäväksi eh- dotettujen, hallinnollista ohjausta koskevien säännösten, samoin kuin eduskunnan oikeus- asiamiehen ja valtioneuvoston oikeuskansle- rin antaman hallinnollisen ohjauksen kohdal- la. 67 §. Valvonta-asian käsittely. Pykälään ehdotetaan otettaviksi valvonta-asioiden kä- sittelyyn liittyvää valvontaviranomaisten harkintavaltaa ja valvonta-asioiden vanhen- tumista koskevat säännökset. Pykälän 1 momentin mukaan valvontavi- ranomaiset ryhtyisivät tietoonsa tulleen val- vonta-asian perusteella niihin toimenpiteisiin, joihin ne asiakas- ja potilasturvallisuuden ja lain noudattamisen kannalta katsovat olevan aihetta. Esimerkiksi valvontaviranomaisille tehtyjen ilmoitusten perusteella vireille tul- leet asiat poikkeavat käytännössä merkittä- västi toisistaan vakavuudeltaan ja muulta merkitykseltään. Tarkoitus on, että Valvira ja aluehallintovirastot harkitsevat tapauskohtai- sesti, millaisia toimenpiteitä kukin valvonta- asia edellyttää. Valvonta-asian käsittelymenettely jakautui- si ehdotetun säännöksen mukaan menettelyl- lisesti kahteen osaan. Valviran tai aluehallin- 109 toviraston olisi ensin perehdyttävä sen tie- toon tulleeseen asiaan ja tehtävä siitä alusta- va kokonaisarvio asiakas- ja potilasturvalli- suuden varmistamisen ja lain noudattamisen valvonnan näkökulmasta. Tämän jälkeen valvovan viranomaisen olisi ryhdyttävä te- kemänsä alustavan arvion perusteella niihin toimenpiteisiin, joihin se katsoo edellä mai- nittujen seikkojen varmistamiseksi olevan aihetta. Valittavien toimenpiteiden ja niiden laajuuden osalta valvovan viranomaisen har- kintavallan olisi tarkoitus olla laaja. Valvon- taviranomainen voisi esimerkiksi hankkia asiassa tarvittaessa selvitystä puhelimitse ja laatii sen perusteella muistion, tai hankkia asiaan liittyviä asiakirjoja taikka hankkia selvitystä valvottavalta ja muilta tahoilta kirjallisilla selvitys- tai lausuntopyynnöillä. Jos asiasta tehtävän alustavan kokonaisarvion perusteella ei olisi syytä epäillä asiakas- tai potilasturvallisuuden vaarantumista tai sel- laista lainvastaista menettelyä tai velvolli- suuden laiminlyöntiä, joka edellyttää valvon- taviranomaisen puuttumista asiaan, ei asia lähtökohtaisesti antaisi aihetta enempiin toi- menpiteisiin. Säännös vastaisi hallintolaissa säädettäväksi ehdotettuja hallintokantelun käsittelysäännöksiä. Pykälän 2 momenttiin ehdotetaan otetta- vaksi säännös siitä, että Valvira ja aluehallin- tovirastot eivät tutki kahta vuotta vanhem- paan tapahtumaan perustuvaa valvonta-asiaa, ellei siihen ole erityistä syytä. Valvonnan tosiasiallinen vaikuttavuus ja tehokkuus vä- henevät merkittävästi tutkittavien asioiden vanhentuessa. Vanhojen asioiden selvittämi- nen on usein epätarkoituksenmukaista. Ajan kuluminen vaikuttaa myös mahdollisuuksiin selvittää asia luotettavasti. Se vaikuttaa vas- taavasti heikentävästi valvonnan kohteen oikeusturvaan. Ehdotettu kahden vuoden vanhentumisaika ei olisi ehdoton, vaan mää- räajasta voitaisiin poiketa, jos siihen on eri- tyisiä syitä. Säännös vastaisi hallintolain hallintokantelun vanhentumisaikaa samoin kuin eduskunnan oikeusasiamiehen ja valtio- neuvoston oikeuskanslerin käsittelemien kanteluasioiden vanhentumisaikaa koskevia säännöksiä. Pykälän 3 momenttiin otettaisiin luonteeltaan informatiivinen säännös, jossa viitattaisiin muistutus- ja kantelumenettelyä koskeviin hallintolain, potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain ja sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain säännöksiin. 68 §. Valvontaviranomaisen tiedonsaanti- oikeus. Pykälässä säädetään sosiaali- ja ter- veysalueen, perustason alueen ja erityisvas- tuualueen velvollisuudesta antaa pyynnöstä maksutta Sosiaali- ja terveysalan valvontavi- rastolle ja aluehallintovirastolle niiden ohja- us- ja valvontatehtävien toteuttamiseksi vält- tämättömät tiedot ja selvitykset sen estämät- tä, mitä salassapitovelvollisuudesta sääde- tään. 7 Luku Erinäiset säännökset 69 §. Varautuminen häiriötilanteisiin ja poikkeusoloihin. Pykälän 1 momentissa sää- dettäisiin sosiaali- ja terveysalueen velvolli- suudesta varautua yhteistyössä alueensa kun- tien ja perustason alueiden vastuukuntien kanssa sosiaali- ja terveydenhuollon toimen- piteitä edellyttäviin häiriötilanteisiin ja suur- onnettomuuksiin. Lisäksi 1 momentissa tode- taan velvollisuus laatia valmiuslain (1552/2011) 12 §:n mukainen valmiussuun- nitelma sosiaali- ja terveydenhuollon toimin- nan ja jatkuvuuden varmistamiseksi myös poikkeusoloissa. Säännöksen tarkoituksena on selkeyttää suunnitteluvastuita ja ohjata varautumista ja valmiussuunnittelua alueellisella pohjalla tapahtuvaksi. Alueellinen erikoissairaanhoi- don, perusterveydenhuollon ja sosiaalihuol- lon yhteistyönä tapahtuva varautuminen ja valmiussuunnittelu tehostavat varautumista normaaliolojen häiriötilanteisiin ja poikkeus- oloihin. Tämä edistää sosiaali- ja terveyden- huollon kapasiteetin ja voimavarojen sekä erityis- ja asiantuntijapalvelujen yhteiskäytön etukäteissuunnittelua. Alueellisen sosiaali- ja terveydenhuollon valmiussuunnittelun laati- misen tulee tapahtua alueen kuntien ja perus- tason alueiden kanssa sellaisessa yhteistyös- sä, jota suunnitelman asianmukainen laatimi- nen ja alueen varautuminen edellyttävät. Valmiuslain velvoite on yksittäistä kuntaa ja kuntayhtymää koskeva yleisvelvoite. Se ei sisällä suunnittelun johtosuhteita ja yhteis- työtä koskevia määräyksiä. Sen vuoksi ehdo- 110 tettavassa järjestämislaissa edellytetään, että sosiaali- ja terveydenhuollon valmiussuunni- telma laaditaan alueellisesti yhteistyössä alueiden ja kuntien kanssa. Lisäksi erityis- vastuualue vastaa 16 §:n 2 momentin 8 koh- dan perusteella sosiaali- ja terveysalueiden valmiussuunnittelun yhteensovittamisesta. Pykälän 2 momentissa säädetään valtion mahdollisuudesta osallistua sosiaalihuollossa ja terveydenhuollossa tarvittavan valmiuden ylläpitämiseen ja häiriötilanteiden hoitami- seen. Säännöksellä turvattaisiin sellaisen varautumisen valtakunnallinen ylläpitämi- nen, mikä ei lainsäädännön mukaan kuulu kunnan tai kuntayhtymän vastuulle. Samalla mahdollistettaisiin häiriötilanteiden jälkihoi- dosta aiheutuneiden kustannusten korvaami- nen silloin kun se tapahtuman luonne ja vas- tuukunnan tai kuntien voimavarat huomioon ottaen on perusteltua. Kotimaassa ja ulkomailla tapahtuvissa suu- remmissa onnettomuus- ja häiriötilanteissa kunnan tai alueen sosiaali- ja terveydenhuol- lon voimavarat ja osaaminen eivät useinkaan riitä tilanteen hallintaan tai johtamiseen. Uh- rien nopean tutkimuksen, hoidon ja psy- kososiaalisen tuen käynnistäminen edellyttä- vät, että saadaan avuksi muualta sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöitä, tervey- denhuollon tarvikkeita ja laitteita sekä lääk- keitä. Potilaita saatetaan joutua myös siirtä- mään hoidettavaksi muualle, mikä usein edellyttää ilmateitse tapahtuvan lääkinnällistä evakuointivalmiutta. Tulevaisuudessa voi tulla tarve nimetä valtakunnallisia toimijoita esimerkiksi varautumisen yhteisten tietojär- jestelmien kehittämiseen ja ylläpitoon sekä muihin mahdollisiin varautumisen toimintoi- hin. Ehdotettu 69 § vastaa terveydenhuoltolais- sa nyt olevaa 38 §:ää. Säännöstä on täyden- netty siten, että se kattaa myös sosiaalihuol- lon. 70 §. Järjestämisvastuun siirtyminen eräis- sä tapauksissa. Pykälässä ehdotetaan säädet- täväksi perustason alueiden ja sosiaali- ja terveysalueiden välisestä palvelujen järjes- tämisvastuusta niissä tapauksissa, joissa hen- kilö käyttää kotikuntalain (201/1994) 3 a §:ssä säädettyä oikeuttaa valita kotikunta. Näissä tapauksissa palveluja koskeva järjes- tämisvastuu siirtyy muuttopäivästä lukien uuden kotikunnan mukaiselle perustason alueelle tai sosiaali- ja terveysalueelle. Pykä- lä vastaisi nykyistä sosiaalihuoltolain 42 a §:ää. Siihen ehdotetaan kuitenkin tehtäväksi ehdotettavasta laista johtuvat tekniset muu- tokset. Pykälän mukaan silloin kun henkilö on si- joitettu perhehoitoon, laitoshoitoon tai asu- mispalvelujen avulla järjestettyyn asumiseen toisen kunnan alueelle ja hän käyttää koti- kuntalain mukaista kotikunnan valintaoikeut- taan, palveluja koskeva järjestämisvastuu siirtyy muuttopäivästä lukien sille perustason alueelle tai sosiaali- ja terveysalueelle, johon uusi kotikunta kuuluu. Jos sekä entinen että uusi kotikunta kuuluisivat samaan alueeseen, ei muutto vaikuttaisi järjestämisvastuuseen. Henkilön sijoitus voisi perustua myös muun kuin kunnallisen viranomaisen päätök- seen. Näin ollen myös esimerkiksi valtion mielisairaalassa hoidettavana olevalla henki- löllä olisi kotikuntaa koskeva valintaoikeus, vaikka hänet olisi sijoitettu sairaalaan Ter- veyden ja hyvinvoinnin laitoksen päätöksen perusteella. Myös näissä tilanteissa on perus- teltua, että palvelujen järjestämisvastuu siir- tyy uuden kotikunnan mukaiselle alueelle. Uuden kotikunnan mukaisen perustason alueen tai sosiaali- ja terveysalueen järjestä- misvastuu koskee kaikkia henkilön tarvitse- mia palveluja. Tämän mukaisesti hänelle tulee järjestää aiemmin tehtyjen päätösten mukaiset palvelut sekä myös mahdollisesti tarvittavat uudet palvelut. Kotikunnan muuttuminen edellyttää muut- toilmoituksen tekemistä kotikuntalaissa sää- detyllä tavalla. Kotikuntalain 7 §:n mukainen ilmoitusvelvollisuus on sidottu muuttopäivän ajankohtaan siten, että ilmoitus maistraatille on tehtävä aikaisintaan kuukautta ennen muuttopäivää ja viimeistään viikon kuluttua muuttopäivästä. Kotikuntalain 3 a §:ssä tar- koitetussa tilanteessa henkilö on kuitenkin hänen kotikuntansa jo aiemmin tekemän päätöksen perusteella tosiasiallisesti muutta- nut toisen kunnan alueelle. Näin ollen velvol- lisuutta muuttoilmoituksen tekemiseen ei voitaisi sitoa edellä mainituin tavoin tosiasi- allisen muuton ajankohtaan, mutta henkilön kotikunnan muuttumisen edellytyksenä kui- 111 tenkin olisi, että hän tekee muuttoilmoitusta vastaavan ilmoituksen maistraatille. Kotikun- talain 7 §:n 1 momentissa säädetään tarkem- min ilmoitusvelvollisuudesta näissä tilanteis- sa. 71 §. Palvelujen järjestäminen kotikunnan muuttuessa. Pykälässä ehdotetaan säädettä- väksi menettelystä siinä tapauksessa, että henkilö hakee kunnalliseen järjestämisvas- tuuseen perustuvaa hoitopaikkaa muun kuin kotikuntansa alueelta. Pykälä vastaa pääpiir- teissään nykyistä sosiaalihuoltolain 16 a §:ää. Tekstiä muutettaisiin vastaamaan ehdotetta- vaa sosiaali- ja terveydenhuollon uutta järjes- tämisrakennetta ja siihen tehtäisiin joitakin teknisiä muutoksia. Henkilöllä, joka haluaa muuttaa toisen kunnan asukkaaksi, mutta joka ei ikänsä, vammaisuutensa tai muun sellaisen syyn vuoksi kykene asumaan siellä ilman perhe- hoitoa, laitoshoitoa tai asumispalveluita, olisi pykälän 1 momentin perusteella oikeus hakea sosiaalipalveluja kyseisen kunnan mukaiselta perustason alueelta tai sosiaali- ja terveys- palvelualueelta samoin perustein kuin aluee- seen kuuluvan kunnan asukas. Sosiaalihuol- tolain nykyisessä 16 a §:ssä käytetty termi ”itsenäinen asuminen” on epätarkoituksen- mukainen, eikä sitä enää käytettäisi nyt ehdo- tettavassa pykälässä. Sen perustason alueen tai sosiaali- ja terve- ysalueen, jolle hakemus on tullut, tulisi pykä- län 2 momentin mukaan tehdä henkilön pal- velutarpeen arviointi yhteistyössä hakijan nykyisen kotikunnan mukaisen perustason alueen tai sosiaali- ja terveysalueen kanssa, sekä päättää siitä, myönnetäänkö palvelu vai ei. Hakemuksen vastaanottamisesta tulisi ilmoittaa henkilön palveluista hakemushet- kellä vastaavalle alueelle sekä myös henkilön kotikunnalle, joka viime kädessä on osaltaan vastuussa perustason alueen tai sosiaali- ja terveysalueen rahoituksesta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen syk- syllä 2013 julkaiseman selvityksen (Ulla Lehtonen, Eeva Nykänen ja Marja Pajukoski: Kotikuntalain ja sosiaalihuoltolain 1.1.2011 voimaan tulleiden muutosten vaikutukset kunnissa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Työpaperi 35/2013) mukaan nykyisen sosiaa- lihuoltolain 16 a §:n mukaista oikeutta ha- keutua toisen kunnan palvelujen piiriin ovat hyödyntäneet etupäässä vanhukset. Lisäksi muutto-oikeutta ovat käyttäneet jonkin ver- ran vammaiset henkilöt, mielenterveyskun- toutujat, pitkäaikaissairaat henkilöt ja päih- dekuntoutujat. Pykälässä ei ehdoteta säädettäväksi tar- kemmin siitä, minkä tyyppisiä palveluja ha- kemus voisi koskea tai minkä lain nojalla asiaa tulisi ensisijaisesti arvioida. Tältä osin hakemusoikeuden rajaus ohjaisi kuitenkin käytännössä asian harkintaa ja päätöksente- koa. Koska henkilö ei lähtökohtaisesti aina- kaan oman arvionsa perusteella kykenisi asumaan uudessa kotikunnassaan ilman lain- kohdassa tarkoitettuja palveluita, tulisivat arvioitaviksi lähinnä laitoshoitopalvelut tai asuminen sellaisessa hoito- tai hoivapaikassa, johon voidaan järjestää ympärivuorokautisen asumisen mahdollistavat palvelut. Se seikka, mitä palveluja hakija saa hakemuksen teko- hetkellä, ei saisi kuitenkaan yksinomaan vaikuttaa hakemuksen käsittelyyn. Palvelut tulee järjestää hakijan todellisista tarpeista lähtien eikä niiden tarvitse olla järjestetty samalla tavoin kuin hakemushetkellä. Asiak- kaan tilannetta arvioitaessa ei myöskään saisi vedota esimerkiksi siihen, että hakijalle on jo järjestetty tarvitsemansa palvelut. Ehdotetta- valla säännöksellä ei olisi vaikutuksia asiak- kaan oikeuteen valita terveydenhuollon pal- velujen järjestäjä potilaan valinnanvapautta koskevan lainsäädännön mukaisesti. Ehdotettavaa hakemusmenettelyä voidaan soveltaa myös tilanteessa, jossa henkilö on toistaiseksi kyennyt asumaan kotonaan, mut- ta hänen olosuhteensa ovat nopeasti muuttu- massa siten, että hoidon tarvetta ja hoitopai- kan luonnetta on arvioitava uudelleen. Usein muuttoa omaisten lähelle aletaan miettiä juuri siinä vaiheessa, kun heikentynyt toimin- takyky tai muuttuneet elämänolosuhteet al- kavat tehdä yksin asumisen vaikeaksi. Uuden kotikunnan mukainen perustason alue tai sosiaali- ja terveysalue vastaisi jat- kossa normaalien periaatteiden mukaisesti henkilön tarvitsemien palvelujen järjestämi- sestä. Tämä merkitsisi käytännössä esimer- kiksi sitä, että uusi alue päättäisi palveluista perittävistä asiakasmaksuista oman toiminta- politiikkansa sekä sosiaali- ja terveydenhuol- 112 lon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) mahdollistaman liikkumavaran mukaisesti. Uusi perustason alue tai sosiaali- ja terveys- alue voisi myös myöhemmin arvioida henki- lön palvelutarvetta uudelleen ja sijoittaa hä- net palvelutarvettaan paremmin vastaavaan hoitopaikkaan kuin mikä oli käytössä muuton jälkeen. Hakemusasian käsittelyssä ja päätöksente- ossa tulisi noudattaa sosiaalihuoltolakia, so- siaalihuollon asiakaslakia sekä palvelutar- peen mukaan mahdollisesti sovellettavaksi tulevaa sosiaali- ja terveyspalveluja koskevaa erityislakia. Sosiaalipalvelujen tarpeen arvi- oinnista kiireellisissä tapauksissa säädetään sosiaalihuoltolain 40 a §:ssä. Vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tuki- toimista annetun lain (380/1987) 3 a §:ssä säädetään erikseen palvelutarpeen selvittämi- sestä ja palvelusuunnitelman tekemisestä. Jos tämäntyyppiset erityissäännökset ovat sovel- lettavissa hakijaan, tulee niitä luonnollisesti noudattaa. Muussa tapauksessa palvelutarvet- ta tulee arvioida yleisesti samojen perustei- den mukaan kuin perustason alueen tai sosi- aali- ja terveysalueen kuntien omien asuk- kaiden hakiessa palveluja. Hakemusasiaa käsittelevän tahon ja hakijan kotikunnan mukaisen perustason alueen tai sosiaali- ja terveysalueen edellytetään toimi- van yhteistyössä asiaa käsiteltäessä. Tämä olisi perusteltua, koska hakijan palveluista hakemushetkellä vastaavalla taholla on paras tieto hänen aiemmin tarvitsemistaan ja käyt- tämistään palveluista ja näin ollen mahdolli- suus antaa merkittäviä tietoja hakemusasian päätöksentekoa varten. Yhteistyön käytännön toteutusta ei ehdoteta säädettäväksi tarkem- min, vaan asiaa tulisi arvioida tapauskohtai- sesti. Selvimmissä yksittäistapauksissa riittä- vä yhteistyö saattaisi toteutua viranomaisten välisellä tietojen vaihdolla. Hakemusasian liitteeksi voitaisiin myös edellyttää hakijan palvelusuunnitelma tai muu jo olemassa ole- va aineisto, jota voitaisiin käyttää hyödyksi asian ratkaisussa. Sen perustason alueen tai sosiaali- ja terveysalueen, jonka velvollisuu- tena on järjestää hakijan palvelut hake- musajankohtana, olisi yleensäkin annettava hakemuksen käsittelyä varten kaikki tarvitta- vat tiedot. Hakemusasiaa käsittelevällä vi- ranomaisella olisi salassapitomääräysten estämättä oikeus saada tarpeellisia tietoja muilta viranomaisilta ja muilta tahoilta sen mukaisesti kuin erityisesti sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa säädetään. Pykälän 2 momentin nojalla perustason alueen tai sosiaali- ja terveysalueen olisi tehtävä hakemusasiassa aina päätös. Näin ollen hakijalla olisi mahdollisuus hakea pää- tökseen oikaisua tai muutosta joko sosiaali- huoltolain 7 luvun säännösten tai niiden eri- tyislakien säännösten perusteella, joita asian ratkaisussa on ensisijaisesti sovellettu. Ehdotettavan muutoksen yhteydessä tulisi pyrkiä ehkäisemään sellainen menettely, että henkilö hakisi palvelutarpeen arviointia sa- manaikaisesti useasta paikasta esimerkiksi selvittääkseen sitä, mikä olisi hänen kannal- taan mahdollisimman hyvä vaihtoehto. Edel- lä kuvatun palvelutarpeen arviointia koske- van oikeuden epätarkoituksenmukaisen käy- tön estämiseksi henkilön hakemusta ei pykä- län 3 momentin mukaan käsiteltäisi, jos hän on jo tehnyt vastaavan hakemuksen toiselle alueelle ja asian käsittely on vielä kesken. Hakemusmenettelyn valvonnan varmistami- seksi ehdotetaan, että sen tahon, jolle hake- mus on tehty, tulee välittömästi ilmoittaa asiasta hakijan kotikunnan mukaisen perusta- son alueen tai sosiaali- ja terveysalueen vas- tuukunnalle. Tällöin hakija voidaan nopeasti havaita ja estää sellainen menettely, jossa saman henkilön palvelutarpeen arviointi tuli- si vireille useassa paikassa samanaikaisesti. Käytännössä alueiden välinen yhteydenpito on joka tapauksessa välttämätöntä palvelu- tarpeen arvioinnin suorittamiseksi, joten il- moitusmenettelyn yhteydessä voidaan samal- la sopia myös yhteistyöstä hakijan tilanteen ja hänen tarvitsemiensa palvelujen selvittä- miseksi. Pykälän 4 momentissa säädettäisiin tar- kemmin menettelystä sen jälkeen, kun perus- tason alueen tai sosiaali- ja terveysalueen vastuukunta on tehnyt hakijalle myönteisen päätöksen ja myöntänyt tälle hoitopaikan palveluineen. Henkilön tulisi tällöin määrä- ajassa ensinnä ilmoittaa palvelujen vastaanot- tamisesta ja tämän jälkeen myös tosiasialli- sesti muuttaa uuteen hoitopaikkaan, jotta 113 kotikunnan muutos ja järjestämisvastuun muutos toteutuisi. Asetettava määräaika on tarpeen siitä syystä, että palvelutarpeen arvi- ointi ja hoitopaikkaa koskeva päätös eivät menetä merkitystään ja että henkilön nykyi- sen ja uuden kotikunnan mukaiset palvelujen järjestämisestä vastaavat alueet voivat riittä- västi varautua tilanteeseen. Hakijan tulisi ensiksi kahden viikon mää- räajassa ilmoittaa ottavansa hoitopaikan vas- taan. Määräaika on perusteltua säätää lyhy- eksi, jotta palvelujen vaatimien voimavarojen suunnittelu ja mitoitus eivät tarpeettomasti vaikeutuisi. Määräaika on katsottu voitavan säätää lyhyeksi myös siitä syystä, että tähän menettelyyn hakeutuvat henkilöt ovat käy- tännössä usein jo pitkään valmistautuneet vaihtamaan kotikuntaansa, jolloin heillä on palvelutarpeen arvioinnin ja päätöksenteon jälkeen hyvät edellytykset päättää asiasta lopullisesti. Hakijan tulisi lisäksi kolmen kuukauden määräajassa päätöksen tiedoksi saamisesta tosiasiallisesti muuttaa osoitettuun hoito- paikkaan. Muuttajan ilmoitusvelvollisuus on kotikuntalain 7 §:n nojalla sidottu muutto- päivään siten, että ilmoitus muutosta tehdään maistraatille aikaisintaan kuukautta ennen muuttopäivää ja viimeistään viikon kuluttua muuttopäivästä. On tärkeää huomata, että tämä henkilön oma menettely olisi edellytyk- senä sille, että hänen kotikuntansa todella muuttuisi ja että myös hänen tarvitsemiaan palveluja koskeva järjestämisvastuu siirtyisi päätöksen tehneelle perustason alueelle tai sosiaali- ja terveysalueelle. Hakija voisi palvelutarpeen arvioinnin ja saamansa päätöksen jälkeen myös päättää, ettei ota tarjottua hoitopaikkaa tai palvelua vastaan. Hän voisi edelleen jättää tosiasialli- sesti muuttamatta sellaiseen hänelle osoitet- tuun hoitopaikkaan, jonka hän on jo ilmoitta- nut ottavansa vastaan. Kummassakin tilan- teessa menettely raukeaisi eikä henkilön ko- tikunta muuttuisi kotikuntalain 3 b §:n mu- kaisesti. 72 §. Terveydenhuollon järjestäminen eräissä tapauksissa. Pykälässä mainittu vel- voite rinnastaa eräät kolmansista maista tul- leet työntekijät terveydenhuollon osalta kun- nan asukkaisiin. Säännös johtuu Euroopan Unionissa hyväksytyistä direktiiveistä. Eu- roopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2011/98/EU, jäljempänä yhdistelmälupadi- rektiivi edellyttää yhdenvertaisen kohtelun toteuttamista eli direktiivin tarkoittamia työn- tekijöitä on kohdeltava yhdenvertaisesti jä- senvaltion omien kansalaisten kanssa muun muassa terveydenhuollossa. Säännöksen mukaan kunnan asukkaaseen rinnastettaisiin direktiivin soveltamisalaan kuuluvat henki- löt, jotka ovat Suomessa työ-, virka- tai muussa palvelussuhteessa tai jotka on vähin- tään kuusi kuukautta sellaisessa oltuaan re- kisteröity työttömiksi työnhakijoiksi. Sään- nös on tarpeen, jotta myös tilapäisesti maassa oleskelevat työntekijät olisivat oikeutettuja kunnallisiin terveydenhuoltopalveluihin sa- moin perustein kuin kotikuntalain mukaiset kunnan asukkaat. Pykälä koskee myös Euroopan unionissa hyväksytyn direktiivin 2009/50/EY eli direk- tiiviä kolmansien maiden kansalaisten maa- hantulon ja oleskelun edellytyksistä korkeaa pätevyyttä vaativaa työtä varten, ns. erityis- osaajadirektiivi. Säännös on samansisältöi- nen nykyisen kansanterveyslain 14 §:n kans- sa ja erikoissairaanhoitolain 3 §:n 1 momen- tin kanssa. Sisällöllisesti mainittujen direktii- vien täytäntöönpanon yhteydessä tehdyt muutokset kansanterveyslakiin ja erikoissai- raanhoitolakiin eivät muuttuisi tässä esityk- sessä eikä näiden työntekijöiden oikeuksiin tulisi muutosta. 73 §. Asiakas- ja potilastietojen rekisterin- pito. Pykälässä säädetään sosiaali- ja terveys- alueen ja perustason alueen toiminnassa syn- tyneiden asiakas- ja potilastietojen rekiste- rinpidosta. Henkilötietolain (523/1999) 3 §:n 4 kohdassa olevan pääsäännön perusteella sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alu- een toiminnassa syntyvien asiakas- ja potilas- tietojen rekisterinpitäjä olisi asianomaisen alueen vastuukunta. Tämä tarkoittaisi myös, että esimerkiksi perustason alueella laadituis- sa asiakasasiakirjoissa olevien tietojen käsit- tely sosiaali- ja terveysalueella edellyttäisi asiakkaan erikseen antamaa suostumusta myös silloin kun on kysymys samaan koko- naisuuteen liittyvistä palveluista ja tapahtu- mista. Käytännössä tämä vaikeuttaa usein asiakkaiden asioiden hoitamista heidän tah- 114 tonsa ja etujensa vastaisesti, koska suostu- muksen pyytäminen ei aina ole mahdollista juuri silloin kun tietoja ja asiakirjoja tarvi- taan. Tämän vuoksi ehdotetaan, että sosiaali- ja terveysalueen vastuukunta määritellään rekisterinpitäjäksi myös niiden asiakas- ja potilasasiakirjojen osalta, jotka on laadittu perustason alueella. Säännös mahdollistaa asiakirjojen käsittelyn asiakkaiden ja potilai- den tarpeiden ja edun mukaisesti. Asiakas- ja potilasasiakirjojen käsittelyyn sovelletaan muutoin mitä niistä säädetään sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oike- uksista annetussa laissa (812/2000), potilaan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa (785/1992), sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä anne- tussa laissa (159/2007, jäljempänä asiakas- tietolaki), viranomaisen toiminnan julkisuu- desta annetussa laissa (621/1999) ja henkilö- tietolaissa (523/1999). Pykälän 2 momentissa säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallisten tieto- järjestelmäpalvelujen käytöstä sosiaali- ja terveysalueen asiakas- ja potilasrekisterien toteutuksessa. Potilasasiakirjarekisteri muo- dostuu sähköisistä ja paperisista potilasasia- kirjoista. Asiakastietolain mukaisessa kansal- lisessa arkistointipalvelussa on sosiaali- ja terveysalueiden ja perustason alueiden muo- dostamishetkellä suurin osa hoidon kannalta merkityksellisestä tiedosta. Asiakastietolaki mahdollistaa myös vanhojen tietojen tallen- nuksen osaksi kansallista palvelua. Rekiste- reiden muuttaminen kaikissa käytössä olevis- sa potilasjärjestelmissä vaatisi laajan kehit- tämistyön ja aiheuttaisi merkittävästi kustan- nuksia. Sen vuoksi pykälässä ehdotetaan säädettäväksi, että näiden rekistereiden muo- dostamisessa hyödynnettäisiin kansallista tietojärjestelmäpalvelua. Kansaneläkelaitok- sen tulisi kansallisesta arkistointipalvelusta vastaavana toimijana toteuttaa tähän vaadit- tava toiminnallisuus. Koska kaikki asiakirjat eivät ole sähköisessä muodossa ja toisaalta koska sosiaalihuollon kansallinen tietojärjes- telmäpalvelu ei ole välttämättä täysimääräi- sesti käytössä rekistereiden muodostamishet- kellä, rajattaisiin säädös koskemaan valta- kunnalliseen tietojärjestelmäpalveluun tal- lennettavia tietoja. Paperisten ja muiden asiakirjojen, joita ei voi tallentaa sähköisesti, osalta rekisterinpitäjä voisi sopia tiedon tuot- taneen toimijan kanssa säilytykseen liittyvis- tä järjestelyistä tarkoituksenmukaisimmalla tavalla. 74 §. Henkilöstön ammattitaidon ylläpito. Pykälä velvoittaa sosiaali- ja terveysalueiden ja perustason alueiden vastuukuntia huoleh- timaan henkilöstön täydennyskoulutuksesta. Säännös velvoittaa huolehtimaan siitä, että sekä sosiaalihuollon että terveydenhuollon henkilöstö osallistuu koulutuksensa, tehtävi- ensä, työn vaativuuden ja toimenkuvan pe- rusteella riittävässä määrin koulutukseen siten, että se ylläpitää ja kehittää työntekijöi- den ammattitaitoa ja osaamista. Mikäli työn- tekijöiden tehtäviä ja vastuuta muutetaan, on myös tämä otettava huomioon täydennyskou- lutusta järjestettäessä. Täydennyskoulutuk- sen rahoitusvastuu on työnantajalla. Silloin kun palveluja ostetaan yksityiseltä palvelujen tuottajalta, sillä on rahoitusvastuu henkilö- kuntansa täydennyskoulutuksesta. Lainkohdassa olevan valtuutussäännöksen perusteella sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella voidaan tarvittaessa antaa tar- kemmat säännökset täydennyskoulutuksen sisällöstä, laadusta, määrästä, järjestämisestä, seurannasta ja arvioinnista. Ehdotettua pykälää osin vastaavat säännök- set ovat tällä hetkellä muun muassa tervey- denhuoltolain 4 ja 5 §:issä, joissa säädetään terveydenhuollon toimintaedellytyksistä ja henkilöstöstä. 75 §. Muutoksenhaku. Pykälässä säädetään muutoksenhausta laissa olevien säännösten perusteella annettuihin päätöksiin. Pykälän 1 momentissa säädetään muutoksenhausta kunnallisten viranomaisten tekemiin päätök- siin. Muutoksenhaku määräytyisi kuntalain 11 luvussa säädetyn mukaisesti. Sen mukaan kunnallisten toimielinten päätökseen tyyty- mätön voi hakea siihen oikaisua. Oikaisuvaa- timuksen johdosta annetusta päätöksestä voi valittaa hallinto-oikeuteen. Pykälän 2 mo- mentin mukaisesti valtion viranomaisten tekemien päätösten osalta sovellettaisiin muutoksenhaussa hallintolainkäyttölakia (586/1996). Säännös koskisi siten sekä val- tioneuvostoa että aluehallintovirastoa ja Val- viraa. Valtioneuvoston päätökseen haetaan 115 muutosta korkeimmalta hallinto-oikeudelta. Aluehallintoviraston ja Valviran päätökseen haetaan muutosta hallinto-oikeudelta. 76 §. Voimaantulo. Ehdotuksen mukaan lain voimaantulosta säädetään lailla. 1.2 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain voi- maanpanosta 1 §. Voimaantulo. Pykälässä säädetään jär- jestämislain voimaantulon ajankohta. Ehdo- tuksen mukaan laki tulisi voimaan 1 päivänä tammikuuta 2015. Lain mukaisten sosiaali- ja terveysalueiden, perustason alueiden ja eri- tyisvastuualueiden tulee kuitenkin aloittaa toimintansa vuoden 2017 alussa. Alueiden muodostamisessa noudatettavista määräajois- ta säädetään jäljempänä 4, 5 ja 7 - 9 §:issä. 2 §. Alueiden muodostaminen lain voi- maantullessa. Järjestämislain mukaiset sosi- aali- ja terveysalueet, perustason alueet ja erityisvastuualueet tulee muodostaa ja perus- taa lain vahvistamisen jälkeen siten, että ne voivat aloittaa toimintansa viimeistään vuo- den 2017 alussa. Alueiden ensikertaisesta muodostamisesta säädetään voimaanpanolain 3 - 11 §:issä. 3 §. Sosiaali- ja terveysalueen muodosta- minen. Pykälässä säädetään sosiaali- ja ter- veysalueen muodostamisesta. Yleiset edelly- tykset alueiden muodostumiselle on säädetty järjestämislain 8 §:ssä. Tässä voimaan- panolain säännöksessä on määritelty tar- kemmin ne tekijät, jotka tulee ottaa huomi- oon kun alueet määritellään ensimmäisen kerran. Pykälän 1 momentin mukaan sosiaali- ja terveysalue perustuu maakuntien keskuskau- punkeihin. Ne on lueteltu järjestämislain 3 §:ssä. Säännöksen perusteella sosiaali- ja terveysalueita on maakuntien lukumäärän mukaisesti vähintään 18. Maakuntien kes- kuskaupunkien lisäksi alueisiin kuuluvat kunnat määräytyvät 2 – 4 momentin mukai- sesti. Pykälän 2 momentin perusteella sosiaali- ja terveysalue voi muodostua myös vähintään noin 50 000 asukkaan kunnasta ja sen työs- säkäyntialueeseen kuuluvista muista kunnis- ta. Säännös mahdollistaa myös, että sosiaali- ja terveysalue muodostuu vain yhdestä vä- hintään noin 50 000 asukkaan kunnasta. Säännöksen mukaisia kuntia on lakia säädet- täessä kaksi, Kouvola ja Salo. Lisäksi pää- kaupunkiseudun kunnista Espoon ja Vantaan asukasluku on yli 50 000. Pääkaupunkiseu- dulle muodostettavista alueista säädetään kuitenkin erikseen jäljempänä 5 §:ssä. Pykälän 3 momentissa on määritelty perus- teet sille, minkä mukaan muiden kuin edellä mainittujen perusteiden mukaisten kuntien sosiaali- ja terveysalue määräytyy. Lähtökoh- tana on, että sosiaali- ja terveysalueen kes- kuskunnan työssäkäyntialueeseen tai yhte- näiseen yhdyskuntarakennealueeseen kuulu- vat kunnat kuuluvat keskuskunnan pohjalle muodostuvaan alueeseen. Säännöksen mu- kaan työssäkäyntialue määräytyy eri tavoin Tampereen, Turun, Oulun, Lahden, Jyväsky- län tai Kuopion ympäristössä kuin muualla maassa. Ensin mainittujen kaupunkien työs- säkäyntialueet muodostuvat kunnista, joiden asukkaista vähintään 35 prosenttia käy työssä keskuskaupungissa. Muilla työssäkäyntialu- eilla sijaitsevan kunnan, jonka asukkaista vähintään 25 prosenttia käy työssä työssä- käyntialueen keskuskunnan alueella, on kuu- luttava samaan sosiaali- ja terveysalueeseen työssäkäyntialueen keskuskunnan kanssa. Lisäksi sosiaali- ja terveysalueen keskus- kunnan kanssa yhdyskuntarakenteeltaan yh- tenäiseen alueeseen kuuluvien kuntien on kuuluttava samaan sosiaali- ja terveysaluee- seen. Kunnat muodostavat yhdyskuntaraken- teeltaan yhtenäisen alueen, jos kunnan tai siihen rajoittuvan kunnan yhtenäinen keskus- taajama ulottuu kunnan rajan yli tai keskus- taajamaan kytkeytyvä lähitaajama ulottuu kunnan rajan yli, taikka jos toisen kunnan keskustaajaman kasvupaine kohdistuu mer- kittävästi kunnan alueella sijaitsevaan lähi- taajamaan. Jos kunta ei kuulu maakunnan keskuskau- pungin tai 2 momentin 1 kohdassa tarkoite- tun kunnan kanssa samaan työssäkäyntialu- eeseen tai yhdyskuntarakenteeltaan yhtenäi- seen alueeseen, sen tulee kuulua siihen sosi- aali- ja terveysalueeseen, joka on kunnan asukkaiden sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen kannalta tarkoituksenmukaisin. Tarkoituksenmukaisuutta arvioitaessa tulee 116 ottaa huomioon muun muassa liikenneyhtey- det, luontevat asiointisuunnat sekä valintati- lanteessa myös vaihtoehtoisten sosiaali- ja terveysalueiden käytössä oleva palveluvarus- tus ja voimavarat. Pykälän 5 momentissa todetaan, että edellä 2 momentissa tarkoitetulla kunnalla on kui- tenkin oikeus muodostaa sosiaali- ja terveys- alue vain, jos sillä on sosiaali- ja terveyspal- velujen järjestämiseksi riittävä kantokyky. Kantokykyä arvioitaessa tulee ottaa huomi- oon muun muassa talouden kestävyys ja va- kaus, kunnan henkilöstön riittävä osaaminen, sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenki- löiden riittävyys ja saatavuus, palvelujen toteuttamisessa tarvittava infrastruktuuri sekä alueellinen eheys. Näille ei ole määriteltävis- sä yksiselitteisiä numeraalisia arvoja, vaan kantokyky täytyy arvioida kokonaisuutena. Sosiaali- ja terveysalueen muodostamista rajoittaa lisäksi se, että työssäkäyntialueella voi olla vain yksi sosiaali- ja terveysalue. Jotta muu kuin maakunnan keskuskaupunki voisi muodostaa sosiaali- ja terveysalueen, sen on 5 momentin perusteella ilmoitettava valtioneuvostolle viimeistään X.X.2014 ha- lukkuutensa muodostaa oma sosiaali- ja ter- veysalue. 4 §. Perustason alueen muodostaminen. Pykälässä säädetään perustason alueen muo- dostamisesta lain voimaantullessa. Sen 1 momentin perusteella kunta voi kuulua pe- rustason alueeseen pykälässä säädettävin perustein. Pykälän 2 momentissa on perussäännös pe- rustason alueen muodostamisesta. Säännök- sen mukaan kunta voi muodostaa perustason alueen, jos sen asukasluku on vähintään noin 20 000 asukasta eikä se kuulu kuntarakenne- lain 4 d §:ssä tarkoitettuun yhtenäiseen yh- dyskuntarakenne- tai työssäkäyntialueeseen maakunnan keskuskaupungin tai muun sosi- aali- ja terveysalueen keskuskunnan kanssa. Kuntarakennelain 4 d §:n mukaisella yhte- näisellä yhdyskuntarakennealueella tarkoite- taan tilannetta, jossa kunnan yhtenäinen kes- kustaajama ulottuu kunnan rajan yli tai kes- kustaajamaan kytkeytyvä lähitaajama ulottuu kunnan rajan yli tai jos toisen kunnan kes- kustaajaman kasvupaine kohdistuu merkittä- västi kunnan alueella sijaitsevaan lähitaaja- maan. Työssäkäyntialueella tarkoitetaan vas- taavasti tilannetta jossa kunnan työssä käy- västä väestöstä vähintään 25 prosenttia käy työssä alueen keskuskunnan alueella. Poik- keuksena edellä mainitusta ovat Tampereen, Turun, Oulun, Lahden, Jyväskylän ja Kuopi- on alueet, joissa työssäkäyntikriteeri täyttyy, jos edellä mainittu osuus on vähintään 35 prosenttia työssä käyvästä väestöstä. Pykälän 2 momentin 3 kohdassa edellyte- tään lisäksi, että kunta ei ole sosiaali- ja ter- veysalueen vastuukunta tai sosiaali- ja terve- ysalueen kuntayhtymän suurin kunta. Tällä rajoituksella halutaan estää se teoreettinen mahdollisuus, että vastuukunta tai alueen suurin kunta rajaisi omille asukkailleen jär- jestettävät perustason palvelut pois sosiaali- ja terveysalueen integroidusta palvelukoko- naisuudesta. Pykälän 3 momentin perustella perustason alueen muodostavalla kunnalla on velvolli- suus toimia perustason alueen vastuukuntana työssäkäyntialueeseensa tai sen kanssa muu- hun toiminnalliseen kokonaisuuteen kuulu- ville alle 20 000 asukkaan kunnille. Velvoit- teen toteutuminen edellyttää lisäksi, että val- tioneuvosto tekee päätöksen muiden kuntien kuulumisesta näin muodostuvaan perustason alueeseen. Perustason alueita muodostettaes- sa kuntia kuullaan alueiden muodostamises- ta. Jos alle 20 000 asukkaan kunta ilmoittaa, että se ei halua kuulua perustason alueeseen, pääsääntönä on, että kuntaa ei velvoiteta kuulumaan perustason alueeseen. Tällöin kunta ja sen asukkaat saavat kaikki sosiaali- huollon ja terveydenhuollon palvelut sosiaa- li- ja terveysalueen vastuukunnan järjestämä- nä. Valtioneuvosto voi kuitenkin velvoittaa kunnan kuulumaan perustason alueeseen jos siihen on sosiaali- ja terveydenhuollon tar- koituksenmukaiseksi järjestämiseksi erityisiä syitä. Erityisiä syitä arvioitaessa tulee ottaa huomioon sekä perustason alueen muodosta- van yli 20 000 asukkaan kunnan että muiden kuntien olosuhteet ja niiden asukkaiden tar- peet. Pykälän 4 momentissa on eräiden suurten kuntien lähiympäristössä olevia yli 20 000 asukkaan kuntia koskeva poikkeussäännös. Sen perusteella kuntarakennelain 4 d §:ssä 117 olevalla kunnalla voi olla oikeus itse vastata perustason palvelujen järjestämisestä asuk- kailleen, vaikka 2 momentissa olevan pää- säännön perusteella se ei olisi mahdollista. Poikkeussäännöstä voidaan soveltaa vain jos kunnan asukasluku on 31 päivänä joulukuuta 2013 yli 20 000, kuntarakennelain 15 §:n tarkoittaman erityisen kuntajakoselvityksen perusteella selvitysalueella on jatkossakin vähintään kaksi yli 20 000 asukkaan kuntaa ja jos perustason alueen muodostava kunta sopii sosiaali- ja terveysalueen vastuukunnan tai kuntayhtymän kanssa hallinnollisista me- nettelyistä, joilla varmistetaan perustason palvelut järjestävän kunnan asukkaille palve- lujen horisontaalinen ja vertikaalinen integ- raatio. Pykälän 5 momentin mukaan valtioneuvos- ton on sosiaali- ja terveysalueista päätettäes- sä todettava 4 momentissa säädettyjen edel- lytysten olemassaolo, jotta siinä tarkoitetulle yli 20 000 asukkaan kunnalle voidaan myön- tää oikeus toimia perustason alueena. Tässä tarkoitettuun perustason alueeseen ei voi kuulua sen muodostavan yli 20 000 asukkaan kunnan lisäksi muita kuntia. 5 §. Uudenmaan sosiaali- ja terveysalue. Pykälän mukaan Uudenmaan maakuntaan kuuluvat kunnat muodostaisivat Uudenmaan sosiaali- ja terveysalueen. Uudenmaan maa- kuntaan kuuluu 26 kuntaa, joista 24 kuntaa kuuluu nykyiseen Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriin. Uudenmaan maakuntaan kuuluva kunta voi esittää valtioneuvostolle, että se haluaa kuulua muuhun sosiaali- ja terveysalueeseen kuin Uudenmaan sosiaali- ja terveysalueeseen. Uudenmaan maakunnan kunnista Myrskylä ja Pukkila kuuluvat nyt Päijät-Hämeen sairaanhoitopiiriin. Uudenmaan sosiaali- ja terveysalue olisi kuntayhtymä, joka vastaisi kaikista sosiaali- ja terveyspalveluista alueella. Uudenmaan sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymän hal- lintoon sovellettaisiin kuntayhtymää koske- via yleissäännöksiä. Uudenmaan sosiaali- ja terveysalueella muodostettaisiin korkeintaan kuusi perusta- son aluetta, joiden vastuukuntana voisivat olla Helsingin, Espoon, Vantaan, Hyvinkään, Lohjan ja Porvoon kaupungit. Näistä Helsin- gin, Espoon, Vantaan ja Hyvinkään kaupun- git kuuluvat metropolialueeseen. Lohjan ja Porvoon kaupunkiseudut erottuvat Uuden- maan maakunnassa metropolialueen ulko- puolella omikseen muun muassa 20 prosent- tia työssäkäyntikriteerin ja kielellisten olo- suhteiden perusteella. Vastuukuntina toimi- vissa kaupungeissa sijaitsee kussakin nykyi- sen Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopii- rin sairaalayksikkö. Yksiköiden työnjako on todettu hyvin toimivaksi. Siksi millekään perustason alueelle ei voitaisi myöntää järjes- tämislain 11 §:n 4 momentissa ja tämän lain 13 §:ssä tarkoitettua sosiaali- ja terveysmi- nisteriön lupaa erikoissairaanhoidon järjes- tämiseksi, vaan Uudenmaan sosiaali- ja ter- veysalueen kuntayhtymä päättäisi itse työn- jaosta alueellaan sijaitsevien sairaaloiden kesken. Samalla kuntayhtymällä olisi jatkos- sa järjestämisvastuu myös kehitysvammais- ten erityishuollosta ja vaativasta sosiaalihuol- losta. Uudenmaan sosiaali- ja terveysalueen eri- tyissääntelyllä pyritään palveluiden kattavaan integraatioon ja siten estämään osaltaan seg- regaatiota ja kuntien välistä eriytymistä. Met- ropolialueen heijastusvaikutusten takia Hy- vinkään, Lohjan ja Porvoon perustason alu- eilla olisi tarpeen olla vähintään noin 50 000 asukasta. Uudenmaan sosiaali- ja terveysalueen kun- tayhtymän ja 2 momentissa tarkoitettujen perustason alueiden vastuukuntien tulisi laa- tia sopimus alueiden välisestä yhteistyöstä ja työnjaosta erikoissairaanhoidon, kehitys- vammaisten erityishuollon ja vaativien sosi- aalihuollon palveluiden tuottamisessa sekä ruotsinkielisen väestön palvelujen turvaami- sesta ja kehittämisestä. Voimaanpanolain 15 §:n pääsäännön mu- kaan kuntayhtymän kiinteistöjen, rakennus- ten, laitteiden, koneiden, kalusteiden omistus ja hallinnointi jää kuntayhtymän tehtäväksi. Uudenmaan sosiaali- ja terveysalue vastaisi nykyisten Helsingin ja Uudenmaan sairaan- hoitopiirin omistamien kiinteistöjen, raken- nusten, laitteiden, koneiden ja kalusteiden omistuksesta ja hallinnoinnista. Voimaan- panolain mukaan kuntien omistuksessa ole- vat sosiaali- ja terveydenhuollon toimitilat ja muu omaisuus jäävät kuntien omistukseen, ellei toisin sovita. 118 Uudenmaan maakunnan aluetta koskevat erityissäännökset johtaisivat vahvempaan ja kattavampaan yhteiseen investointi-, työvoi- ma- ja työnjakopolitiikkaan kuin järjestämis- laissa tarkoitettu erityisvastuualueen toi- meenpanosopimus mahdollistaisi. Erityisvas- tuualueen tehtävänä olisi erityisesti huolehtia Uudenmaan sosiaali- ja terveysalueen ulko- puolelle jäävien sosiaali- ja terveysalueiden palvelujen turvaamisesta. 6 §. Erityisvastuualue. Pykälän perusteella erityisvastuualueita perustettaessa kuhunkin alueeseen pitää kuulua vähintään kolme sosi- aali- ja terveysaluetta ja niihin kuuluvat kun- nat. Näistä sosiaali- ja terveysalueista yhden alueella on oltava yliopistollinen sairaala. Lisäksi edellytetään, että erityisvastuualue muodostaa maantieteellisesti ja toiminnalli- sesti perustellun kokonaisuuden. Toiminnal- lisesti perusteltua kokonaisuutta arvioitaessa on otettava huomioon erityisesti järjestämis- lain 16 §:ssä säädetyt erityisvastuualueen tehtävät, 39 §:n mukainen erityisvastuualu- een sosiaali- ja terveysalueita ja perustason alueita sitova päätösvalta sekä 46 §:ssä sää- detty alueellinen kehittämistoiminta. 7 §. Alueista päättäminen. Ehdotettavan pykälän 1 momentin perusteella valtioneu- vosto päättää sosiaali- ja terveysalueet ja perustason alueet sekä niihin kuuluvat kunnat ja alueen vastuukunnan. Jos sosiaali- ja ter- veysalueeseen kuuluvat kunnat ovat päättä- neet, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjes- tämisestä vastaa kuntayhtymä, valtioneuvos- ton on ennen päätöksen tekemistä selvitettä- vä täyttyvätkö järjestämislain 19 §:n mukai- set edellytykset kuntayhtymän perustamisek- si. Alueista päätettäessä sen vastuukunta määräytyy järjestämislain 17 §:n 2 momentin mukaisesti. Valtioneuvosto päättää myös erityisvastuualueet ja niihin kuuluvat sosiaa- li- ja terveysalueet. Ennen alueista päättämis- tä on kuultava kuntia. Alueista päätettäessä valtioneuvosto voi poiketa 3 ja 4 §:ssä säädetyistä väestöpohja- vaatimuksista, jos siihen on erityiset perus- teet, kuten kuntien asukkaiden kielellisten oikeuksien turvaaminen. Tämä mahdollistaa sen, että alue muodostetaan jonkin verran säädettyä pienemmällä väestöpohjalla ja myös että siltä edellytetään suurempaa väes- töpohjaa. Mikäli valtioneuvoston harkitta- vaksi tulee alueen muodostaminen säädettyä pienemmällä väestöpohjalla, on tällöin otet- tava huomioon alueen kantokyky ja muut edellytykset huolehtia sen järjestämisvastuul- le tulevista tehtävistä. Jotta alueet voidaan muodostaa riittävän ajoissa ennen kuin niiden toiminnan pitää käynnistyä, on kuntien ilmoitettava valtio- neuvostolle ehdotuksensa muodostettavista alueista viimeistään 31 päivänä lokakuuta 2014. Tämä mahdollistaisi sen, että valtio- neuvosto voisi päättää alueista ja niihin kuu- luvista kunnista viimeistään vuoden 2015 alkupuolella. Tällöin alueiden toiminnan käynnistämisen edellyttämiin valmisteluihin olisi käytettävissä hieman vajaat 2 vuotta. 8 §. Yhteistoimintasopimus. Pykälässä sää- detään sosiaali- ja terveysalueen ja perusta- son alueen vastuukunnassa järjestettävää sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaa kos- kevan yhteistoimintasopimuksen laatimises- ta. Sopimuksessa määritellään alueiden toi- minnan keskeiset perusteet, kuten päätöksen- teon järjestäminen. Yhteistoimintasopimuk- sesta säädetään järjestämislain 21 §:ssä. Pykälän 1 momentin mukaan yhteistoimin- tasopimuksesta päätetään asianomaiseen alueeseen kuuluvien kuntien edustajainkoko- uksessa. Jokaisella kunnalla on edustajainko- kouksessa kunnan päättämä määrä edustajia, kuitenkin vähintään yksi edustaja. Kunnan edustajien äänimäärä edustajainkokouksessa määräytyy ehdotuksen mukaan edellisen vuoden lopussa olleen kunnan asukasluvun perusteella siten, että kutakin alkavaa 1 000 asukasta kohden kunnan edustajilla on yh- teensä yksi ääni. Kunnan edustajien äänimää- rä jakautuu tasan heistä saapuvilla olevien kesken. Pykälän 2 momentin mukaan edustajainko- kous on päätösvaltainen, kun kokouksessa on edustettuna vähintään kaksi kolmannesta alueen kunnista ja niiden asukasluku on vä- hintään puolet kaikkien alueen kuntien yh- teenlasketusta asukasluvusta. Pykälän 3 momentin perusteella edusta- jainkokous antaa tarpeelliset määräykset järjestämissopimuksen ja muiden asioiden valmistelusta ja päätösten täytäntöönpanosta sekä päättää yhteisten kustannusten suoritta- 119 misesta. Edustajainkokouksen menettelystä ja muutoksenhausta edustajainkokouksen päätökseen noudatetaan muutoin soveltuvin osin, mitä valtuustosta säädetään kuntalain 7 ja 11 luvussa. Pykälän 4 momentin mukaan edustajainko- kouksen kutsuu ensimmäisen kerran koolle asianomaisen alueen vastuukunta. Vastuu- kunnan valitsema henkilö johtaa kokousta, kunnes edustajainkokoukselle on valittu pu- heenjohtaja ja varapuheenjohtaja. Pykälän 5 momentissa säädetään kuntien edustajainkokouksen koolle kutsumisesta. Säännöksen perusteella se on kutsuttava koolle siten, että se kokoontuu ensimmäisen kerran viimeistään xxkuussa 2015. Perusta- son alueen perustamista koskeva edustajain- kokous on kuitenkin kutsuttava koolle siten, että se kokoontuu ensimmäisen kerran vii- meistään xxkuussa 2015. Lisäksi säännöksessä todetaan, että aluei- den yhteistoimintasopimusten hyväksymises- tä on päätettävä viimeistään vuoden 2015 lokakuun loppuun mennessä. 9 §. Sosiaali- ja terveysalueen kuntayhty- mä. Pykälässä säädetään sosiaali- ja terveys- alueen kuntayhtymän muodostamisesta. Jär- jestämislain 19 §:n perusteella alueen kunnat voivat päättää, että alueella sosiaali- ja ter- veydenhuollon järjestämisestä vastaa kun- tayhtymä, jos alueen keskuskunnan asukas- luku on alle puolet koko alueen asukasluvus- ta eikä keskuskunnan kantokyky ole riittävä vastuukuntana toimimiseksi. Jos kunnat sopivat, että sosiaali- ja terveys- alueen toiminnasta vastaa kuntayhtymä, kun- tayhtymä perustetaan alueen kuntien edusta- jainkokouksessa. Säännöksen perusteella edustajainkokouksen kutsuu koolle alueen suurin kunta. Edustajainkokous päättää kun- tayhtymän perussopimuksen hyväksymisestä. Muutoin edustajainkokoukseen sovelletaan mitä edellä 8 §:ssä säädetään sosiaali- ja ter- veysalueen perustamisesta. Lisäksi kuntayh- tymän perustamisessa tulee ottaa huomioon kuntalain säännökset kuntayhtymän perusso- pimuksesta. 10 §. Erityisvastuualueen yhtymäkokous. Yhtymäkokouksen kutsuisi pykälän 1 mo- mentin mukaan ensimmäisen kerran koolle erityisvastuualueen asukasluvultaan suurim- man sosiaali- ja terveysalueen edustaja, jonka kyseinen sosiaali- ja terveysalue nimeäisi. Hän johtaisi kokousta, kunnes yhtymäkoko- ukselle on valittu puheenjohtaja. Kuntien tulisi sopia perustason alueiden ja sosiaali- ja terveysalueiden yhteistoimintaso- pimuksista tämän lain 8 §:n mukaan viimeis- tään xxx kuussa 2015. Vasta tämän jälkeen voitaisiin sopia erityisvastuualueiden muo- dostamiseen liittyvistä asioista. Yhtymäko- kous olisi kutsuttava ehdotettavan 2 momen- tin mukaan koolle vuoden 2016 alussa. Yh- tymäkokouksen olisi kokoonnuttava ensim- mäisen kerran viimeistään xxx kuussa 2016. Erityisvastuualueen perussopimuksen hyväk- symisestä tulisi päättää viimeistään xxx ja toimeenpanosopimuksen hyväksymisestä viimeistään xxxx. 11 §. Valtioneuvoston toimivalta sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen yhteis- toimintasopimuksesta. Pykälässä säädettäi- siin valtioneuvoston toimivallasta sosiaali- ja terveysalueita ja perustason alueita perustet- taessa. Lainkohdan mukaan silloin, jos alu- een yhteistoimintasopimuksesta ei olisi pää- tetty 8 §:n 4 momentissa säädettyyn määräai- kaan mennessä, valtioneuvoston tulee päättää asianomaisen alueen kuntia kuultuaan yhteis- toimintasopimuksen sisällöstä. Valtioneuvoston päättämä yhteistoiminta- sopimus olisi 2 momentin mukaan voimassa siihen asti, kunnes sosiaali- ja terveysalueet sopivat toisin. 12 §. Valtioneuvoston toimivalta erityisvas- tuualueiden perussopimuksesta. Pykälässä säädettäisiin valtioneuvoston toimivallasta erityisvastuualueita perustettaessa. Lainkoh- dan mukaan silloin, jos erityisvastuualueen perussopimuksesta ei olisi päätetty 10 §:ssä säädettyyn määräaikaan mennessä, valtio- neuvosto päättäisi asianomaisen alueen kun- tia kuultuaan perussopimuksen sisällöstä. Valtioneuvoston päättämä perussopimus olisi 2 momentin mukaan voimassa siihen asti, kunnes kunnat sopivat toisin. 13 §. Perustason alueen oikeus järjestää erikoissairaanhoidon palveluja. Jotta perus- tason alueella voisi olla järjestämisvastuuta erikoissairaanhoidosta, edellytetään lisäksi, että alue saa toimintaan sosiaali- ja terveys- ministeriön myöntämän luvan. Lupa voidaan 120 myöntää hakemuksesta. Hakemusta käsitel- täessä ministeriön tulee kuulla erityisvastuu- aluetta. Ministeriön luvassa on määriteltävä ne lääketieteen erikoisalat, jotka voivat kuu- lua perustason alueen järjestämisvastuulle. Lisäksi luvassa tulee määritellä toiminnan enimmäislaajuus. Perustason alueella ei näin ollen ole oikeutta järjestää erikoissairaanhoi- don palveluja luvassa todettua laajemmin. Muut kuin luvan mukaiset erikoissairaanhoi- don palvelut järjestää sosiaali- ja terveysalue. Ministeriön myöntämässä luvassa voi olla myös muita toimintaa koskevia ehtoja. Tarkempia säännöksiä peruserikoissairaan- hoidon järjestämisen edellytyksenä olevasta henkilöstöstä, tiloista ja varustuksesta sekä lääketieteen aloista voidaan tarvittaessa antaa valtioneuvoston asetuksella. Lisäksi asetuk- sessa voitaisiin antaa määräyksiä luvan ha- kemisesta. Tämän perusteella voitaisiin esi- merkiksi määritellä ne selvitykset, joita pe- rustason alueen tulee liittää hakemukseen. Luvalla pyritään varmistamaan, että alueel- la on laadun ja potilasturvallisuuden näkö- kulmasta riittävä kyky ja osaaminen hoidon järjestämiseen, ja että erityisvastuualueelle ei synny liiallista kapasiteettia ja tarpeetonta kilpailua. Lupaa myönnettäessä olisi tarkoi- tuksenmukaista pyytää perustason alueen hakemuksesta asianomaisen erityisvastuualu- een lausunto. Erityisvastuualueen tehtävänä on tämän lakiesityksen mukaan seurata ja ohjata alueensa sosiaali- ja terveyspalvelui- den järjestämistä, joten sillä olisi hyvä koko- naiskuva alueensa tilanteesta. 14 §. Henkilöstön asema. Pykälässä sääde- tään kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollossa työskentelevän henkilös- tön asemasta uudistuksen toimeenpanossa. Pykälän 1 momentin perusteella kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävissä ja hallinnossa olevat henkilöt siir- tyvät muodostettavan sosiaali- ja terveysalu- een vastuukunnan tai kuntayhtymän palve- lukseen. Jos kunnat perustavat perustason alueen, perustason palveluja hoitava henki- löstö siirtyy tällöin perustason alueen vas- tuukunnan palvelukseen. Järjestämisvastuun siirtyminen vastuukunnalle tai kuntayhtymäl- le katsotaan liikkeenluovutukseksi, jos se johtaa henkilöstön työnantajan vaihtumiseen. Pykälän 2 momentin mukaan järjestämis- lain ja tämän voimaanpanolain mukaiset perustason alueiden ja sosiaali- ja terveysalu- eiden perustamista koskevat järjestelyt toteu- tetaan yhteistoiminnassa kuntien henkilöstön edustajien kanssa sen mukaisesti, mitä työn- antajan ja henkilöstön välisestä yhteistoimin- nasta kunnissa annetussa laissa (449/2007) säädetään. Pykälään ei sisälly kuntarakennelain 29 §:ää vastaavaa säännöstä henkilöstön irtisa- nomissuojasta. 15 §. Omaisuusjärjestelyt. Pykälässä sääde- tään kunnissa ja kuntayhtymissä nyt sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnassa käytettävää omaisuutta koskevista järjestelyistä uudistus- ta toteutettaessa. Säännöksen 1 momentin mukaan lähtökohtana on, että kunnat sopivat omaisuutta koskevista järjestelyistä. Jos kun- tien kesken ei sovita omaisuutta koskevista järjestelyistä, pykälässä on asiaa koskevat säännökset. Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon alalla toimivien kuntayhtymien perussopimuksissa on kuntalain perusteella oltava säännökset siitä, miten omaisuus ja vastuu järjestetään kuntayhtymän purkautuessa. Koska muun muassa sairaanhoitopiirien omistuksessa on monissa tapauksissa erittäin suuri määrä omaisuutta, jonka jakaminen kuntien kesken tai josta sopiminen voisi olla hyvin vaikeaa, laissa ehdotetaan, että kuntayhtymät voisivat toistaiseksi jäädä hallitsemaan niiden nykyis- tä omaisuutta. Kuntayhtymä voi sitten esi- merkiksi vuokrata kiinteistöt ja muun omai- suuden järjestämisvastuussa olevalle sosiaali- ja terveysalueelle tai perustason alueelle. Pykälän 2 momentissa säädetään, että kun- tayhtymien jäsenkuntien tulee muuttaa kun- tayhtymän perussopimusta siten, että sen tehtävät rajoittuvat vuoden 2017 alusta luki- en kiinteistöjen, rakennusten ja niihin liittyen laitteiden, koneiden ja muun omaisuuden omistamiseen, hallintaan ja vuokraamiseen sosiaali- ja terveysalueille ja perustason alu- eille. Lisäksi perussopimuksessa voidaan sopia, että omaisuutta voi käyttää muutoin- kin. Muutoksessa kuntayhtymien osuus omaisuudesta, varoista ja vastuista säilyy ennallaan, jolleivät kunnat muutetussa perus- sopimuksessa toisin sovi. 121 Pykälän 3 momentin perusteella kuntien omistama ja sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä oleva omaisuus jää kuntien omai- suudeksi, jolleivät kunnat alueita muodostet- taessa toisin sovi. Kunnat voivat vuokrata omaisuuttaan järjestämisvastuussa olevalle vastuukunnalle tai kuntayhtymälle. Pykälän 4 momentissa todetaan, että omai- suusjärjestelyihin liittyvistä veroseuraamuk- sista säädetään varainsiirtoverolaissa (931/1996) ja arvonlisäverolaissa (1501/1993). 16 §. Velvoitteiden siirtyminen. Pykälässä säädetään sosiaalihuollon ja terveydenhuol- lon järjestämiseen liittyvien velvoitteiden ja vastuitten siirtymisestä nykyisin vastuussa olevilta kunnilta ja kuntayhtymiltä perustet- tavien sosiaali- ja terveysalueiden ja perusta- son alueiden vastuukunnille ja kuntayhtymil- le. Säännöksen 1 momentin perusteella lain voimaantuloa edeltävään aikaan perustuvat velvoitteet siirtyvät sille vastuukunnalle tai kuntayhtymälle, jolle järjestämisvastuukin siirtyy. Järjestämislaki on tarkoitus vahvistaa ke- sällä 2015 ja se tulee voimaan vuoden 2015 alussa ja uusien alueiden on aloitettava toi- mintansa viimeistään vuoden 2017 alussa. Jotta nyt järjestämisvastuussa olevat kunnat ja kuntayhtymät eivät tekisi väliaikana perus- tettavien alueiden kannalta tarpeettomia so- pimuksia, ehdotetaan lainkohdassa lisäksi säädettäväksi, että lain vahvistamisen ja alu- eiden toiminnan käynnistymisen (2017 alku) välisenä aikana tehdyistä sopimusvelvoitteis- ta vastaa sopimuksen tekijä. Järjestämisvas- tuun saava kunta tai kuntayhtymä ja sopi- muksen tekijä voivat kuitenkin sopia, että myös tällaisena väliaikana tehtyihin sopi- muksiin perustuvat velvoitteet siirtyvät toi- mintansa aloittavan alueen vastuukunnalle tai kuntayhtymälle. Järjestämisvastuu voi siirtyä myös kahdelle eri alueelle, esimerkiksi osin sosiaali- ja ter- veysalueen vastuukunnalle ja osin perustason alueelle. Tällaisessa tilanteessa pitää myös selvittää se, miten vastuut jakautuvat. Pykä- län 2 momentin perusteella vastuitten jakau- tuminen määriteltäisiin noudattaen kuntara- kennelain 8 luvussa olevia periaatteita ja säännöksiä. Lähtökohtana on, että vastuitten jakautumisesta sovittaisiin, mutta jos sopi- musta ei syntyisi, asia pitäisi ratkaista kunta- rakennelain 38 §:n mukaisessa välitysmenet- telyssä. 17 §. Muutoksenhaku. Pykälässä säädetään muutoksenhausta laissa olevien säännösten perusteella annettuihin päätöksiin. Pykälän 1 momentissa säädetään muutoksenhausta kunnallisten viranomaisten tekemiin päätök- siin. Muutoksenhaku määräytyisi kuntalain 11 luvussa säädetyn mukaisesti. Sen mukaan kunnallisten toimielinten päätökseen tyyty- mätön voi hakea siihen oikaisua. Oikaisuvaa- timuksen johdosta annetusta päätöksestä voi valittaa hallinto-oikeuteen. Pykälän 2 mo- mentin mukaisesti valtion viranomaisten tekemien päätösten osalta sovellettaisiin muutoksenhaussa hallintolainkäyttölakia. Säännös koskisi siten sekä valtioneuvostoa että sosiaali- ja terveysministeriötä niiden tehdessä tämän lain mukaisen päätöksen. Valtioneuvoston päätökseen haetaan muutos- ta korkeimmalta hallinto-oikeudelta. Alue- hallintoviraston ja Valviran päätökseen hae- taan muutosta hallinto-oikeudelta. 18 §. Lain voimaantulo. Pykälässä sääde- tään lain voimaantulosta. Ehdotuksen mu- kaan laki tulee voimaan 1 päivänä tammikuu- ta 2015. 2 Tarkemmat säännökset 3 Voimaantulo 4 Suhde perustuslaki in ja säät ä- misjärjestys Kohtia 2 - 4 täydennetään myöhemmin vir- kamiesvalmisteluna. 122 Lakiehdotukset 1. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä Eduskunnan päätöksen mukaisesti säädetään: 1 luku Yleiset säännökset 1 § Lain tarkoitus Tämän lain tarkoituksena on: 1) edistää ja ylläpitää väestön hyvinvointia ja terveyttä; 2) edistää sosiaali- ja terveydenhuollon laa- tua 3) varmistaa asiakkaan ja potilaan oikeus hyvään sosiaali- ja terveydenhuoltoon; 4) luoda edellytykset sosiaali- ja tervey- denhuollon palvelujen riittävälle ja yhdenver- taiselle saatavuudelle koko maassa; 5) varmistaa toimiva ja eheä sekä vaikutta- va ja kustannustehokas sosiaali- ja tervey- denhuollon palvelurakenne; sekä 6) edistää sosiaalihuollon ja terveydenhuol- lon toiminnallista ja rakenteellista integraa- tiota sekä vahvistaa sosiaali- ja terveyden- huollon peruspalveluja alueellisesti ja valta- kunnallisesti. 2 § Soveltamisala Tätä lakia sovelletaan kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseen ja rahoi- tukseen sekä kehittämiseen, ohjaukseen ja valvontaan. Yksilön ja hänen elinympäristönsä tervey- densuojelua koskevien tehtävien järjestämi- seen ja hallintoon sovelletaan tämän lain sijasta ympäristöterveydenhuollon yhteistoi- minta-alueesta annettua lakia (410/2009). Tämän lain 53 ja 57 §:n säännöksiä koulu- tuskorvauksista sovelletaan myös Ahvenan- maan maakunnassa suoritettavaan koulutuk- seen. 3 § Määritelmät Tässä laissa tarkoitetaan: 1) sosiaali- ja terveysalueella yhdestä tai useammasta kunnasta muodostuvaa aluetta, jolla sosiaali- ja terveydenhuolto järjestetään; 2) perustason alueella yhdestä tai useam- masta kunnasta koostuvaa aluetta, jolla jär- jestetään sosiaali- ja terveydenhuollon perus- tason palvelut; 3) erityisvastuualueella sosiaali- ja ter- veysalueista muodostuvaa aluetta, jonka tehtävänä on sosiaali- ja terveydenhuol- lon toiminnan suunnittelu, ohjaaminen ja yhteensovittaminen alueellaan; 4) vastuukunnalla kuntaa, joka vastaa sosi- aali- ja terveysalueen tai perustason alueen sosiaali- ja terveydenhuollon ja siihen kuulu- vien palvelujen järjestämisestä; sekä 5) maakunnan keskuskaupungilla Helsin- kiä, Tamperetta, Oulua, Turkua, Jyväskylää, Kuopiota, Lahtea, Poria, Joensuuta, Lappeen- rantaa, Hämeenlinnaa, Vaasaa, Rovaniemeä, Seinäjokea, Kotkaa, Mikkeliä, Kokkolaa ja Kajaania. Tämän lain säännökset sosiaali- ja terveys- alueen vastuukunnasta koskevat myös kun- tayhtymää, joka vastaa sosiaali- ja terveys- alueella palvelujen järjestämisestä, jollei laissa toisin säädetä. 123 4 § Sosiaali- ja terveydenhuollon voimavarat Sosiaali- ja terveysalueella ja perustason alueella on oltava riittävät voimavarat hyvin- voinnin ja terveyden edistämiseen sekä sosi- aali- ja terveydenhuollon lakisääteisten teh- tävien ja palvelujen toimeenpanoon. 5 § Palvelujen saatavuus ja saavutettavuus Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut on järjestettävä yhdenvertaisesti ja palveluja toteutettaessa on edistettävä esteettömyyttä. Palvelujen tulee olla sisällöltään ja laadultaan sellaisia kuin sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntö sekä sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen kuntien asukkaiden tar- ve edellyttävät. Palvelut on toteutettava mah- dollisuuksien mukaan lähellä asukkaita. Pal- veluja voidaan kuitenkin keskittää, jos palve- lujen saatavuus ja laadun turvaaminen tai niiden tarkoituksenmukainen ja kustannuste- hokas toteuttaminen edellyttävät sitä. Muilla kuin 1 momentissa tarkoitetuilla kunnan asukkailla on oikeus saada sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja siten kuin siitä muualla säädetään. 6 § Palvelujen kieli Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut on järjestettävä suomeksi ja ruotsiksi silloin, kun sosiaali- ja terveysalueella tai perustason alueella on yksi tai useampi kaksikielinen kunta tai suomen- ja ruotsinkielisiä kuntia. Palvelut on järjestettävä siten, että asiakas tai potilas saa ne valitsemallaan kielellä, joko suomeksi tai ruotsiksi. Oikeudesta käyttää suomen tai ruotsin kieltä, tulla kuulluksi ja saada toimituskirjansa suomen tai ruotsin kielellä sekä oikeudesta tulkkaukseen näitä kieliä viranomaisissa käytettäessä säädetään kielilain (423/2003) 10, 18 ja 20 §:ssä. Oi- keudesta käyttää saamen kieltä säädetään saamen kielilaissa (1086/2003). Palveluja järjestettäessä on lisäksi huoleh- dittava siitä, että Pohjoismaiden kansalaiset voivat 1 momentissa tarkoitettuja palveluja käyttäessään tarvittaessa käyttää omaa kiel- tään, suomen, islannin, norjan, ruotsin tai tanskan kieltä. Tällöin on mahdollisuuksien mukaan huolehdittava siitä, että Pohjoismai- den kansalaiset saavat tarvittavan tulkkaus- ja käännösavun. Kansaneläkelaitoksen velvollisuudesta jär- jestää tulkkauspalvelua kuulo- ja kuulonäkö- vammaisille sekä puhevammaisille henkilöil- le säädetään vammaisten henkilöiden tulk- kauspalvelusta annetussa laissa (133/2010). 2 luku Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämi- nen 7 § Sosiaali- ja terveysalue ja perustason alue Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämi- seksi on sosiaali- ja terveysalueita. Kunnan on kuuluttava sosiaali- ja terveysalueeseen. Sosiaali- ja terveysalueella vastuu palvelujen järjestämisestä on alueen vastuukunnalla tai kuntayhtymällä siten kuin 17 ja 19 §:ssä sää- detään. Kunta voi kuulua sosiaali- ja terveysalueen lisäksi perustason alueeseen jäljempänä 8 §:ssä säädetyin perustein. Perustason alueella järjestettävistä palveluista säädetään 11 §:ssä. Vastuu palvelujen järjestämisestä perustason alueella on sen vastuukunnalla. 8 § Sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alu- een muodostamisen yleiset edellytykset Sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen on oltava alueellisesti eheitä ja toi- minnallisesti tarkoituksenmukaisia kokonai- suuksia. Alueella on oltava taloudelliset ja henkilöstövoimavaroihin perustuvat edelly- tykset vastata sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä. Sosiaali- ja terveysalue muodostuu maa- kunnan keskuskaupungista tai vähintään 50 000 asukkaan kunnasta. Lisäksi alueeseen kuuluvat mainittujen kuntien työssäkäynti- alueeseen, yhdyskuntarakenteeltaan yhtenäi- 124 seen alueeseen tai samaan toiminnalliseen kokonaisuuteen kuuluvat muut kunnat. Perustason alue muodostuu vähintään 20 000 asukkaan kunnasta. Lisäksi perustason alueeseen voi kuulua samaan työssäkäynti- alueeseen, yhdyskuntarakenteeltaan yhtenäi- seen alueeseen tai samaan toiminnallisen kokonaisuuteen kuuluvia muita kuntia. Työssäkäyntialueella voi olla vain yksi so- siaali- ja terveysalue. Jos kunta ei kuulu sosi- aali- ja terveysalueen tai perustason alueen vastuukunnan työssäkäyntialueeseen, yhdys- kuntarakenteeltaan yhtenäiseen alueeseen tai samaan toiminnalliseen kokonaisuuteen, sen tulee kuulua kunnan sosiaali- ja terveyspal- velujen järjestämisen kannalta tarkoituksen- mukaisimpaan alueeseen. Uudenmaan maakuntaan kuuluvien kuntien sosiaali- ja terveysalueet voidaan muodostaa 2 ja 4 momentissa säädetystä poiketen. Edellä 1 – 3 momentissa tarkoitettuja aluei- ta muodostettaessa tulee pyrkiä alueisiin, joilla voidaan turvata suomen- ja ruotsinkie- lisen väestön oikeudet saada palveluja omalla kielellään samanlaisten perusteiden mukaan. Valtioneuvosto päättää kuntia kuultuaan sosiaali- ja terveysalueet, perustason alueet sekä niihin kuuluvat kunnat. 9 § Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen kun- nassa Kunnan on seurattava asukkaittensa elin- oloja, hyvinvointia ja terveyttä sekä niihin vaikuttavia tekijöitä alueittain ja väestöryh- mittäin. Kuntalaisten hyvinvoinnista ja ter- veydestä sekä toteutetuista toimenpiteistä on raportoitava kunnanvaltuustolle vuosittain. Lisäksi valtuustolle on kerran valtuustokau- dessa valmisteltava hyvinvointikertomus. Kunnan on strategisessa suunnittelussaan asetettava hyvinvoinnin ja terveyden edistä- miselle tavoitteet. Lisäksi sen tulee määritel- lä tavoitteita tukevat toimenpiteet. Päätösten vaikutukset ihmisten hyvinvointiin ja tervey- teen on arvioitava ennakkoon ja otettava huomioon kunnan eri toimialojen päätöksen- teossa. Kunnan eri toimialojen on tehtävä yhteistyötä terveyden ja hyvinvoinnin edis- tämisessä. Lisäksi kunnan on nimettävä ter- veyden ja hyvinvoinnin edistämisen vastuu- tahot ja tehtävä yhteistyötä muiden kunnassa toimivien julkisten toimijoiden sekä yksityis- ten yritysten ja yleishyödyllisten yhteisöjen kanssa. Sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen toiminnassa on otettava huomioon alueen kuntien asukkaiden hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen sekä ehkäistävä epä- kohtien syntymistä. Alueen vastuukunnan on toimittava yhteistyössä alueen kuntien kanssa ja annettava niille asiantuntija-apua hyvin- voinnin ja terveyden edistämiseksi. 10 § Järjestämisvastuu Järjestämisvastuu sisältää vastuun lakisää- teisten sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävi- en hoitamisesta sekä vastuun palvelujen: 1) yhdenvertaisesta saatavuudesta ja laa- dusta; 2) asianmukaisesta saavutettavuudesta; 3) tarpeen ja määrän määrittelemisestä; 4) tuotantotavasta päättämisestä; sekä 5) laadun ja määrän seurannasta, kehittämi- sestä ja valvonnasta. Järjestämisvastuuseen sisältyy lisäksi sosi- aali- ja terveysalueen ja perustason alueen tehtäviin kuuluvan julkisen vallan käyttö. 11 § Järjestämisvastuun jakautuminen sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen välillä Sosiaali- ja terveysalueen vastuukunta jär- jestää kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut sekä hoitaa muut sosiaali- ja tervey- denhuollon tehtävät. Jos sosiaali- ja terveysalueeseen kuuluu pe- rustason alue, sen vastuukunnalla on sosiaali- ja terveysalueen sijasta järjestämisvastuu sosiaalihuollosta ja perusterveydenhuollosta. Sosiaalihuollon ja perusterveydenhuollon ympärivuorokautinen päivystys kuuluu kui- tenkin sosiaali- ja terveysalueen järjestämis- vastuulle. Lailla voidaan lisäksi säätää muista tehtävistä, joiden järjestämisvastuu kuuluu perustason alueen vastuukunnan sijasta sosi- aali- ja terveysalueen vastuukunnalle. Perustason alueen vastuukunta voi 1 mo- mentissa säädetystä poiketen järjestää eri- 125 koissairaanhoidon palveluja, jos sosiaali- ja terveysministeriön on myöntänyt vastuukun- nalle luvan siihen ennen kuin perustason alue on aloittanut toimintansa. Vastuukunnan järjestämisvastuu käsittää tällöin luvan mu- kaiset erikoissairaanhoidon palvelut. Jos lupa on annettu määräaikaisena, ministeriö voi uudistaa luvan. Uudistettaessa lupa, ministe- riö voi tehdä muutoksia luvan mukaisen toi- minnan sisältöön ja laajuuteen. Ennen luvan uudistamista, on pyydettävä erityisvastuualu- een kuntayhtymän lausunto. Sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen vastuukuntien on toimittava yhteis- työssä sen varmistamiseksi, että palveluja tarvitsevat henkilöt saavat tarvitsemansa palvelut ja tuen lain mukaisesti riippumatta siitä, kumpi taho on vastuussa niiden järjes- tämisestä. 12 § Tehtävien ja palvelujen järjestäminen Sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen vastuukunnan on järjestettävä vastuul- leen kuuluvat sosiaali- ja terveydenhuoltoon kuuluvat tehtävät ja palvelut: 1) tuottamalla ne itse, 2) kuntalain 76 §:ssä tarkoitetulla tavalla sopimuksin yhdessä toisen sosiaali- ja terve- ysalueen tai perustason alueen vastuukunnan kanssa, 3) olemalla jäsenenä palveluja tuottavassa kuntayhtymässä, 4) hankkimalla palveluja valtiolta, toiselta vastuukunnalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta taikka yksityiseltä palvelujen tuot- tajalta, taikka 5) antamalla palvelunkäyttäjälle sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä annetun lain (569/2009) mukaisen palvelusetelin, tai 6) muulla laissa säädetyllä tavalla. 13 § Yhteistoiminta palvelutuotannossa Sosiaali- ja terveysalueiden vastuukunnat voivat sopia keskenään sosiaali- ja terveys- palvelujen tuottamisesta. Palvelujen tuotta- misesta laaditun sopimuksen tulee perustua erityisvastuualueen toimeenpanosopimukses- sa olevaan suunnitelmaan erityisvastuualu- eella toteutettavista palveluista. Sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen vastuukunta voi sopia alueeseen kuu- luvien kuntien kanssa sosiaali- ja terveyspal- velujen tuottamisesta. 14 § Omavalvontaohjelma Sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen vastuukunnan on laadittava toimin- nasta ja palveluista omavalvontaohjelma. Ohjelmassa tulee määritellä, miten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen toteutuminen ja laatu sekä palveluja käyttävien henkilöiden yhdenvertaisuus varmistetaan. Omavalvonta- ohjelmassa on lisäksi todettava miten palve- lujen toteutumista, laatua ja yhdenvertaisuut- ta seurataan ja miten havaitut puutteellisuu- det korjataan. Omavalvontaohjelma on jul- kaistava internetissä. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavi- rasto voi tarvittaessa antaa tarkempia määrä- yksiä omavalvontaohjelman sisällöstä ja laatimisesta. 15 § Erityisvastuualue Sosiaali- ja terveydenhuollon alueellisten ja kansallisten tehtävien hoitamiseksi on viisi erityisvastuualuetta. Kullakin erityisvastuu- alueella toimii yliopistollinen sairaala. Sosi- aali- ja terveysalue kuuluu siihen erityisvas- tuualueeseen, joka on palvelujen suunnittelun ja järjestämisen kannalta tarkoituksenmukai- sin. Valtioneuvosto päättää erityisvastuualueet ja niihin kuuluvat sosiaali- ja terveysalueet. 16 § Erityisvastuualueen tehtävät Erityisvastuualueen tehtävänä on ohjata ja yhteen sovittaa alueensa sosiaali- ja terveys- alueiden ja perustason alueiden toimintaa ja niiden järjestämiä palveluja siten, että välte- tään päällekkäistä toimintaa ja palveluvajeita, edistetään voimavarojen tehokasta käyttöä ja 126 varmistetaan palvelujen yhdenvertainen laatu ja saatavuus sekä sosiaali- ja terveydenhuol- lon jatkuva kehittäminen. Erityisvastuualue vastaa myös toiminnan yhteensovittamisesta kansallisen tason strategisten linjausten kans- sa ja varmistaa kansallisen ohjauksen toteu- tumisen toiminnassa. Erityisvastuualue vastaa alueellaan: 1) yhteistyön ja sen rakenteiden varmista- misesta ja tukemisesta sellaisissa sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävissä, jotka edellyttä- vät yli sosiaali- ja terveysalueiden, perusta- son alueiden tai erityisvastuualueiden rajojen tapahtuvaa yhteistyötä; 2) sosiaali- ja terveydenhuollon osalta koko erityisvastuualueelle kohdistuvien, usean hallinnonalan yhteistyötä vaativien tehtävien ohjauksesta ja tehtävien hoitamiseksi tarvit- tavien päätösten tekemisestä ja määräysten antamisesta; 3) sellaisten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tai muiden tehtävien keskittämi- sestä, joita ei harvinaisuutensa tai muun eri- tyisen seikan vuoksi ole tarkoituksenmukais- ta tuottaa alueen kaikilla sosiaali- ja terveys- alueilla; 4) omalta osaltaan sosiaali- ja terveyden- huollon tutkimus-, koulutus ja kehittämis- toiminnan suunnittelusta ja yhteensovittami- sesta; 5) omalta osaltaan sosiaali- ja terveyden- huollon työvoimatarpeen arvioinnista; 6) ensihoitokeskuksen perustamisesta ja ensihoitopalvelun ohjaamisesta ja yhteen sovittamisesta; 7) sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhal- linnan sekä asiakas- ja potilastietojen käsitte- lyn yhteensovittamisesta sekä alueellisesta kokonaisarkkitehtuurista siten kuin julkisen hallinnon tietohallinnon ohjauksesta annetus- sa laissa (634/2011) säädetään; 8) sosiaali- ja terveysalueiden valmius- suunnittelun yhteensovittamisesta; 9) jäljempänä 42 §:ssä tarkoitetun sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämis- ohjelman toimeenpanosta; 10) edellä 9 §:ssä tarkoitettua hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä koskevan alueellisen yhteistyön varmistamisesta ja tukemisesta sosiaali- ja terveydenhuollon osalta; sekä 11) hyvinvointi- ja terveysseurantatietojen analysoinnista ja hyödyntämisestä. Sen erityisvastuualueen, johon kuuluvat saamelaiskäräjistä annetun lain (974/1995) 4 §:ssä tarkoitetun saamelaisten kotiseutualu- een kunnat, tulee tehtäviään hoitaessaan ottaa erityisesti huomioon saamenkielisen väestön palvelutarpeet, sekä edistää saamenkielisiin sosiaali- ja terveyspalveluihin liittyvää yh- teistyötä pohjoismaiden välillä. 3 luku Hallinto Sosiaali- ja terveysalue ja perustason alue 17 § Sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alu- een hallinto Sosiaali- ja terveysalueella järjestämisvas- tuu sosiaali- ja terveydenhuollosta on alueen vastuukunnalla tai kuntayhtymällä. Jäljem- pänä 19 §:ssä säädetään edellytyksistä, joiden perusteella kunnat voivat päättää, että sosiaa- li- ja terveysalueen toiminnasta vastaa kun- tayhtymä. Perustason alueella vastuu palve- lujen järjestämisestä on vastuukunnalla. Sosiaali- ja terveysalueen vastuukuntana toimii maakunnan keskuskaupunki. Jos sosi- aali- ja terveysalue muodostuu 8 §:n 2 mo- mentissa tarkoitetun vähintään 50 000 asuk- kaan kunnan pohjalle, vastuukuntana toimii alueen asukasluvultaan suurin kunta. Perus- tason alueen vastuukuntana toimii alueen asukasluvultaan suurin kunta, jos kunnat eivät ole toisin sopineet. Jos vastuu sosiaali- ja terveydenhuollosta on alueen vastuukunnalla, alueen ylintä pää- tösvaltaa käyttää 20 §:ssä tarkoitettu edusta- jainkokous. Sosiaali- ja terveydenhuollon päätöksenteossa ja toteuttamisessa noudatet- tavan yhteistoiminnan keskeiset periaatteet sovitaan edustajainkokouksen päättämässä yhteistoimintasopimuksessa, josta säädetään tarkemmin 21 §:ssä. Vastuukunnassa on alu- een sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämi- sestä ja taloudenhoidosta vastaava yhteinen toimielin, jäljempänä toimielin, josta sääde- tään tarkemmin 22 §:ssä. 127 18 § Oikeudellinen ja taloudellinen vastuu Oikeudellinen vastuu sosiaali- ja tervey- denhuollon järjestämisestä on vastuukunnal- la. Vastuukunnan yhteinen toimielin vastaa kuitenkin 23 §:n perusteella tehdyistä pää- töksistä ja niiden toimeenpanosta. Taloudellinen vastuu toimielimen päätök- sistä ja niiden toimeenpanosta määräytyy siten kuin jäljempänä 25–29 ja 47–51 §:ssä säädetään. 19 § Kuntayhtymä Sosiaali- ja terveysalueeseen kuuluvat kun- nat voivat sopia, että sosiaali- ja terveyden- huollon palvelujen järjestämisestä vastaa kuntayhtymä, jos: 1) alueen keskuskunnan asukasluku on alle puolet koko alueen asukasluvusta; ja 2) järjestämisvastuun hoitamista kuntayh- tymämallilla kannattaa vähintään puolet alu- een kunnista, joiden asukasluku on vähintään kaksi kolmasosaa koko alueen yhteenlaske- tusta asukasluvusta. Jos sosiaali- ja terveysalueen toiminnasta vastaa 1 momentin perusteella kuntayhtymä, siihen sovelletaan kuntalain (365/1995) säännöksiä kuntayhtymän hallinnosta, jollei tässä laissa säädetä toisin. Kuntayhtymän perussopimuksen hyväksymiseen ja muutta- miseen sovelletaan 20 §:n ja 21 §:n 3 mo- mentin säännöksiä vastuukunnan edustajain- kokouksen päätöksenteosta. 20 § Edustajainkokous Kuntien edustajainkokous päättää sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen sosiaa- li- ja terveydenhuollon yhteistoimintasopi- muksesta, toiminnallisista ja taloudellisista tavoitteista sekä talousarviosta ja taloussuun- nitelmasta. Lisäksi se valitsee 22 §:ssä tar- koitetun toimielimen. Edustajainkokouksessa jokaisella kunnalla on vähintään yksi kunnan valitsema edustaja. Jos kunnat eivät ole toisin sopineet, kunnan edustajien yhteenlaskettu äänimäärä edusta- jainkokouksessa perustuu kunnan asukaslu- kuun. Kunnan valitsemien edustajien ääni- määrä jakautuu tasan heistä saapuvilla olevi- en kesken. Edustajainkokouksen kokoonpa- non tulee vastata alueen kuntien valtuustoissa edustettuina olevien eri ryhmien kunnallis- vaaleissa saamaa ääniosuutta alueella vaali- laissa (714/1998) säädetyn suhteellisuusperi- aatteen mukaisesti. Edustajainkokous on päätösvaltainen, kun kokouksessa on edustettuna vähintään kaksi kolmannesta edustajainkokoukseen osallistu- vista kunnista ja niiden asukasluku on vähin- tään puolet kaikkien edustajainkokoukseen osallistuvien kuntien yhteenlasketusta asu- kasluvusta. Edustajainkokouksen päätöksentekomenet- telyyn ja muutoksenhakuun edustajainkoko- uksen päätöksistä sovelletaan mitä valtuus- tosta säädetään kuntalain 7 ja 11 luvussa. 21 § Yhteistoimintasopimus Sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen kuntien edustajainkokous hyväksyy sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevan yhteistoimintasopimuksen. Siinä on sovittava: 1) tavasta, jolla edustajainkokouksen ja toimielimen päätöksenteko järjestetään; 2) edustajainkokouksen tehtävistä ja toimi- vallasta; 3) kunnan edustajien lukumäärästä edusta- jainkokouksessa ja edustajien äänivallan määräytymisestä; 4) toimielimen jäsenten lukumäärästä ja äänivallan perusteista; sekä 5) sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituk- sesta sekä muista taloutta koskevista asioista. Yhteistoimintasopimuksessa voidaan myös sopia, että erikseen määrätyissä asioissa pää- tös edellyttää sopimuksen mukaista määrä- enemmistöä. Yhteistoimintasopimuksesta ja sen muut- tamisesta päätetään edustajainkokouksessa. Jos kunnat eivät ole toisin sopineet, sopi- muksen hyväksyminen ja muuttaminen edel- lyttää, että sitä kannattaa yksi tai useampi kunta, joiden asukasluku on vähintään puolet 128 edustajainkokouksessa läsnä olevien edusta- jien yhteenlasketusta äänimäärästä. 22 § Yhteinen toimielin Sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen vastuukunnassa on yhteinen toimielin. Se vastaa alueen sosiaali- ja terveydenhuol- lon järjestämisestä. Toimielimen jäsenet vali- taan valtuuston toimikaudeksi, jollei edusta- jainkokous ole toisin päättänyt. Toimielimen jäseneksi voidaan valita hen- kilö, joka on vaalikelpoinen alueeseen kuu- luvan kunnan vastaavaan toimielimeen. Toimielimen kokoonpanon tulee vastata alueen kuntien valtuustoissa edustettuina olevien eri ryhmien kunnallisvaaleissa saa- maa ääniosuutta alueella vaalilaissa säädetyn suhteellisuusperiaatteen mukaisesti. Vastuukunnan yhteisen toimielimen ko- koonpanoon sovelletaan muutoin, mitä kun- talaissa säädetään kunnan toimielimestä. 23 § Toimielimen tehtävät Toimielimellä on päätösvalta edellä 10 §:ssä tarkoitetuista järjestämisvastuuseen kuuluvista asioista. Toimielimen tehtävänä on yhteistoimintasopimuksen ja edustajain- kokouksen asettamien toiminnallisten ja ta- loudellisten tavoitteiden rajoissa: 1) huolehtia sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun toteuttamisesta; ja 2) päättää sosiaali- ja terveydenhuollon ke- hittämisestä sekä seurata tavoitteiden saavut- tamista ja raportoida niistä alueen kunnille. Toimielimen tehtävänä on lisäksi valvoa sosiaali- ja terveysalueen tai perustason alu- een etua 10 §:ssä tarkoitetuissa järjestämis- vastuuseen kuuluvissa asioissa, edustaa aluettaan ja tehdä sosiaali- ja terveydenhuol- toa koskevat sopimukset. Vastuukunnan kunnanhallituksella ei ole kuntalain 51 §:ssä tarkoitettua oikeutta ottaa käsiteltäväkseen 1 momentissa tarkoitettua toimielimelle tai sen alaiselle viranomaiselle kuuluvaa asiaa, jossa asianomainen viran- omainen on tehnyt päätöksen. Toimielimen tekemän muuhun päätökseen sovelletaan, mitä kuntalain 51 §:ssä säädetään, jolleivät kunnat ole yhteistoimintasopimuksessa toisin sopineet. 24 § Vähemmistökielen jaosto Erikielisiä tai kaksikielisiä kuntia käsittä- vällä sosiaali- ja terveysalueella ja perustason alueella on oltava toimielimen asettama vä- hemmistökielen jaosto. Sen tehtävänä on seurata alueen kielellisen vähemmistön pal- velujen saatavuutta ja laatua sekä tehdä ehdo- tuksia palvelujen kehittämiseksi. Jaostolla voi olla myös muita toimielimen määräämiä tehtäviä. Vähemmistökielen jaosto antaa toimielimelle vuosittain kertomuksen vä- hemmistökielisten palvelujen toteutumisesta. Vähemmistökielen jaoston jäseniksi vali- taan alueen vähemmistökielistä väestöä edus- tavia henkilöitä. Sosiaali- ja terveysalueella, johon kuuluu saamelaisten kotiseutualueeseen kuuluva kunta, on oltava toimielimen asettama saa- menkielen jaosto. Jaoston jäseneksi valitaan saamelaiskäräjistä annetun lain (974/1995) 3 §:ssä tarkoitettuja saamelaisia edustavia hen- kilöitä. Jaostoon sovelletaan muutoin mitä 1 momentissa säädetään vähemmistökielen jaostosta. Jos sosiaali- ja terveysalueen palvelujen järjestämisestä vastaa kuntayhtymä, tässä pykälässä todettu jaosto toimii kuntayhtymän hallituksen alaisena. 25 § Kirjanpitovelvollisuus Toimielimen järjestämisvastuulle kuuluvi- en tehtävien kirjanpito on eriytettävä vastuu- kunnan kirjanpidossa. Kirjanpitolautakunnan kuntajaosto antaa ohjeita ja lausuntoja kirjanpitolain ja kunta- lain 68 – 70 §:n soveltamisesta toimielimen kirjanpitovelvollisuuteen. 129 26 § Toimielimen tilinpäätös Toimielimen tilikausi on kalenterivuosi. Toimielimen on laadittava tilikaudelta erillis- tilinpäätös ja annettava se tilintarkastajien tarkastettavaksi sekä saatettava se vastuu- kunnan kunnanhallituksen käsiteltäväksi. Tilinpäätökseen kuuluvat tase, tuloslaskel- ma, rahoituslaskelma ja niiden liitteenä ole- vat tiedot sekä talousarvion toteutumisvertai- lu ja toimintakertomus. Tilinpäätöksen tulee antaa oikeat ja riittävät tiedot toimielimen toiminnan tuloksesta, taloudellisesta asemas- ta ja rahoituksesta. Tätä varten tarpeelliset lisätiedot on ilmoitettava liitetiedoissa. Toi- mielimen erillistilinpäätös yhdistellään kun- nan tilinpäätöksessä. Tilinpäätöksen allekirjoittaa toimielimen puheenjohtaja. 27 § Toimintakertomus ja tilikauden tuloksen käsittely Toimielimen on toimintakertomuksessaan esitettävä selvitys sille asetettujen toiminnal- listen ja taloudellisten tavoitteiden toteutumi- sesta. Toimintakertomuksessa on myös an- nettava tietoja sellaisista sen talouteen liitty- vistä olennaisista asioista, joista ei ole tehtä- vä selkoa tulos- tai rahoituslaskelmassa taik- ka taseessa. Tällaisia asioita ovat ainakin arvio todennäköisestä tulevasta kehityksestä sekä tiedot sisäisen valvonnan ja riskienhal- linnan järjestämisestä ja keskeisistä johtopää- töksistä. Jollei yhteistoimintasopimuksessa toisin määrätä, edustajainkokous hyväksyy tilinpää- töksen ja päättää vastuuvapaudesta. 28 § Toimielimen oma pääoma Toimielimen oma pääoma muodostuu pe- ruspääomasta, arvonkorotusrahastosta sekä oman pääoman muista eristä. Peruspääoma on kunnan omanpääomaneh- toinen sijoitus. Arvonkorotusrahasto muo- dostuu pysyviin vastaaviin tehdyistä arvon- korotuksista. 29 § Lainanotto Toimielimen toimintaa koskevasta lainasta päättää toimielin yhteistoimintasopimuksen määräämissä rajoissa. 30 § Toimielintä koskevien säännösten soveltami- nen Toimielimeen sovelletaan tässä luvussa säädetyn lisäksi mitä kuntalain 77 §:ssä sää- detään yhteisestä toimielimestä. Erityisvastuualue 31 § Erityisvastuualueen kuntayhtymä Erityisvastuualueelle 16 §:n mukaan kuu- luvista tehtävistä vastaa erityisvastuualueen kuntayhtymä. Kuntayhtymään sovelletaan kuntalain kuntayhtymää koskevia säännök- siä, jollei tässä laissa toisin säädetä. 32 § Erityisvastuualueen yhtymäkokous Erityisvastuualueen yhtymäkokouksessa ovat edustettuina kaikki erityisvastuualueen sosiaali- ja terveysalueisiin kuuluvat kunnat. Kuntien edustajien lukumäärä ja äänimäärä yhtymäkokouksessa määräytyy kunnan asu- kasluvun perusteella. Jokaisella kunnalla on yhtymäkokouksessa vähintään yksi edustaja. Yhtymäkokous pidetään vähintään kaksi kertaa vuodessa. Yhtymäkokous on päätös- valtainen, kun kokouksessa on edustettuna vähintään kaksi kolmannesta erityisvastuu- alueen jäseninä olevien kuntien yhteenlaske- tusta asukasluvusta. Yhtymäkokous antaa tarpeelliset määräyk- set erityisvastuualueen tehtäviin liittyvien asioiden valmistelusta ja päätösten täytän- 130 töönpanosta sekä päättää erityisvastuualueen rahoituksesta. 33 § Hallitus ja sen tehtävät Erityisvastuualueen tehtävien käytännön toimeenpanosta vastaa erityisvastuualueen hallitus. Hallituksen valitsee erityisvastuu- alueen yhtymäkokous. Hallitus vastaa erityisvastuualueen hallin- nosta ja taloudenhoidosta sekä yhtymäkoko- uksen päätösten valmistelusta, täytäntöön- panosta ja laillisuuden valvonnasta. Hallitus valvoo erityisvastuualueen etua, ja, jollei perussopimuksessa toisin sovita, edustaa erityisvastuualuetta ja käyttää sen puheval- taa. 34 § Hallituksen kokoonpano Erityisvastuualueen hallituksessa tulee olla vähintään yksi edustaja jokaisesta erityisvas- tuualueeseen kuuluvasta sosiaali- ja terveys- alueesta. Hallituksen käsitellessä 16 §:n 4 kohdassa tarkoitettuja, sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimus-, koulutus ja kehittämistoiminnan suunnittelua ja yhteensovittamista koskevia asioita sekä 16 §:n 5 kohdassa tarkoitettuja sosiaali- ja terveydenhuollon työvoimatar- peen arviointia koskevia asioita, siihen kuu- luu lisäksi alueen korkeakoulujen, tutkimus- ja kehittämistoiminnan sekä työvoimahallin- non ja maakunnan liittojen edustajia. 35 § Hallituksen toimivaltaisuus Hallitus on toimivaltainen, kun sen jäsenis- tä enemmän kuin puolet on läsnä. Hallituksen toimiessa 34 §:n 2 momentissa tarkoitetussa kokoonpanossa sen toimivaltai- suuden edellytyksenä on 1 momentissa sää- detyn lisäksi, että sosiaali- ja terveysalueita edustavat läsnä olevat jäsenet yhdessä pu- heenjohtajan kanssa muodostavat enemmis- tön. 36 § Erityisvastuualueen vähemmistökielen jaosto Erikielisiä ja kaksikielisiä kuntia käsittäväl- lä erityisvastuualueella on oltava hallituksen asettama vähemmistökielen jaosto. Sen teh- tävänä on seurata erityisvastuualueen kielel- lisen vähemmistön palvelujen saatavuutta ja laatua sekä tehdä ehdotuksia palvelujen ke- hittämiseksi. Jaostolla voi olla myös muita hallituksen määräämiä tehtäviä. Jaosto antaa vuosittain erityisvastuualueelle kertomuksen vähemmistökielisten palvelujen toteutumi- sesta erityisvastuualueella. Jaoston jäseniksi valitaan erityisvastuualu- een kuntien vähemmistökielistä väestöä edustavia henkilöitä. 37 § Toimeenpanosopimus Erityisvastuualueen tehtävien toteuttami- sesta päätetään yhtymäkokouksen vahvista- massa, yhdessä erityisvastuualueeseen kuu- luvien sosiaali- ja terveysalueiden vastuukun- tien kanssa laaditussa toimeenpanosopimuk- sessa. Toimeenpanosopimuksessa on sovitta- va edellä 16 §:ssä tarkoitettujen tehtävien toimeenpanosta ja niiden edellyttämistä yh- teistyörakenteista. Toimeenpanosopimuksen valmistelusta ja sen toimeenpanon seurannasta vastaa erityis- vastuualueen hallitus. Sopimus laaditaan neljäksi vuodeksi. Sopimuksen toteutumista on arvioitava joka toinen vuosi sekä tehtävä siihen tarvittaessa muutokset. Valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä asioista, joita toimeen- panosopimukseen on sisällytettävä. 38 § Erityisvastuualueen toimintasuunnitelma Erityisvastuualueen yhtymäkokous vahvis- taa vuosittain alueensa sosiaali- ja tervey- denhuollon järjestämistä koskevan toiminta- suunnitelman. Toimintasuunnitelman tulee perustua erityisvastuualueen toimeenpanoso- pimukseen. Suunnitelman valmistelusta vas- taa erityisvastuualueen hallitus. 131 Valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä asioista, joita toiminta- suunnitelmaan on sisällytettävä. 39 § Sosiaali- ja terveysalueita ja perustason alu- eita sitova erityisvastuualueen päätösvalta Erityisvastuualueen yhtymäkokouksella on toimintasuunnitelmaa hyväksyessään oikeus tehdä sosiaali- ja terveysalueita ja perustason alueita sekä niiden vastuukuntia sitovia pää- töksiä niiden järjestämisvastuulle kuuluvien palvelujen tuottamisesta. Päätös voidaan tehdä tilanteissa, joissa tehtävä ratkaisu on merkittävä koko erityisvastuualueen kannal- ta, jolla estetään päällekkäistä toimintaa, edistetään rajallisten voimavarojen hallintaa, tai joissa on varmistettava palveluiden yh- denvertainen saatavuus, ja joiden osalta eri- tyisvastuualueeseen kuuluvat sosiaali- ja terveysalueiden ja perustason alueiden vas- tuukunnat eivät ole päässeet sopimukseen. Ennen päätöksentekoa erityisvastuualueen on pyrittävä järjestämään asia sopimalla siitä sosiaali- ja terveysalueiden ja perustason alueiden vastuukuntien kanssa. 40 § Erityisvastuualueen talousarvio Erityisvastuualueen talousarvion hyväksyy yhtymäkokous. Ennen hyväksymistä on eri- tyisvastuualueeseen kuuluvien sosiaali- ja terveysalueiden toimielimille varattava mah- dollisuus antaa lausunto talousarvioesitykses- tä ja alustavasta toimintasuunnitelmasta. 4 luku Ohjaus, suunnittelu ja kehittäminen 41 § Yleinen ohjaus, suunnittelu ja kehittäminen Sosiaali- ja terveydenhuollon yleinen ohja- us, suunnittelu, kehittäminen ja valvonta kuuluvat sosiaali- ja terveysministeriölle. Osana tätä tehtävää sosiaali- ja terveysminis- teriö laatii jäljempänä 43 §:ssä tarkoitettua sosiaali- ja terveydenhuollon neuvottelukun- taa kuullen pitkän aikavälin strategiset linja- ukset, jotka ohjaavat palvelujen järjestämi- sestä vastaavia organisaatioita palveluraken- teen kehittämisessä. Sosiaali- ja terveydenhuollon ohjauksen, suunnittelun ja kehittämisen kansallisena asiantuntijaviranomaisena toimii Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 42 § Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma Valtioneuvosto vahvistaa joka neljäs vuosi hallituksen valtiontaloutta koskevien päätös- ten kanssa yhteensopivan sosiaali- ja tervey- denhuollon kansallisen kehittämisohjelman (kansallinen kehittämisohjelma). Kehittämis- ohjelmassa määritellään koko ohjelmakauden kattavat keskeisimmät sosiaali- ja terveyspo- liittiset tavoitteet, kehittämistoiminnan ja valvonnan painopisteet sekä niiden toteutta- mista tukevat keskeiset uudistus- ja lainsää- däntöhankkeet, ohjeet ja suositukset. Kansal- lista kehittämisohjelmaa voidaan tarkistaa vuosittain ohjelman tavoitteiden toteuttamis- ta tukevien toimenpiteiden osalta. Muutoin kansallista kehittämisohjelmaa voidaan muuttaa erityisestä syystä. Kansallisessa kehittämisohjelmassa voi- daan asettaa myös sellaisia valtion sosiaali- ja terveydenhuollon keskus- ja aluehallintoon kohdistuvia ohjelman toteuttamista koskevia keskeisimpiä tavoitteita ja toimenpidesuosi- tuksia, jotka ovat perusteltuja kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tarkoituksen- mukaiseksi toteuttamiseksi. 43 § Sosiaali- ja terveydenhuollon neuvottelukun- ta Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimii sosiaali- ja terveydenhuollon neuvotte- lukunta. Sen tarkoituksena on koota ja panna toimeen sosiaali- ja terveydenhuollon kansal- 132 lisia tavoitteita sekä edistää valtakunnallisten ja alueellisten toimijoiden yhteistyötä. Val- tioneuvosto asettaa neuvottelukunnan neljäk- si vuodeksi kerrallaan. Neuvottelukunta valmistelee sosiaali- ja terveysministeriölle kansallisesti koottujen tavoitteiden perusteella esityksen kansalli- seksi kehittämisohjelmaksi sekä edistää ja seuraa ohjelman toteutumista. Lisäksi neu- vottelukunta tekee sosiaali- ja terveysminis- teriölle tarvittaessa ehdotuksia sellaisten suositusten ja ohjeiden antamiseksi, joilla voidaan edistää ja tukea kehittämisohjelman tavoitteiden toteutumista, sekä sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämistoimintaan käy- tettävissä olevien määrärahojen kohdentami- sesta kehittämistoiminnan eri painopistealu- eille. Neuvottelukunnan tulee hoitaa myös ne tehtävät, jotka määrätään erikseen valtioneu- voston tekemässä neuvottelukunnan asetta- mispäätöksessä. Neuvottelukunnasta ja sen kokoonpanosta ja tehtävistä säädetään tarkemmin valtioneu- voston asetuksella. 44 § Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman johtoryhmä Sosiaali- ja terveydenhuollon neuvottelu- kunnan yhteydessä toimii valtioneuvoston nimeämä sosiaali- ja terveydenhuollon kan- sallisen kehittämisohjelman johtoryhmä. Johtoryhmän tehtävänä on: 1) johtaa kansallisen kehittämisohjelman valmistelua sekä valtakunnallista ja alueellis- ta toimeenpanoa; 2) edistää keskushallinnon ja alueiden vä- listä yhteistyötä; 3) käsitellä sosiaali- ja terveysjärjestöjen kanssa kansallisen kehittämisohjelman puit- teissa tehtävän yhteistyön kysymyksiä; 4) käsitellä ohjaus- ja valvontatoimenpitei- den kokonaisuutta; sekä 5) hoitaa muita kansallisen kehittämisoh- jelman toimeenpanoon liittyviä valtakunnal- lisia ohjaustehtäviä. Johtoryhmästä ja sen kokoonpanosta ja teh- tävistä säädetään tarkemmin valtioneuvoston asetuksella. 45 § Kehittämishankkeelle myönnettävä valtion- avustus Sosiaali- ja terveysministeriö voi myöntää sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alu- een vastuukunnalle ja erityisvastuualueen kuntayhtymälle hankeavustusta kansallisen kehittämisohjelman toteuttamiseksi valtion talousarvioon otetun määrärahan rajoissa. Kehittämishankkeen toteuttajina voi olla myös useampi alue yhdessä. Valtionavustusta voidaan myöntää edellyt- täen, että hankkeella toteutetaan kansallisessa kehittämisohjelmassa asetettuja sosiaali- ja terveyspoliittisia tavoitteita ja siinä otetaan huomioon alueelliset kehittämistarpeet. Valtionavustukseen sovelletaan valtion- avustuslakia (688/2001). Sosiaali- ja terve- ysministeriö on valtionapuviranomainen sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämis- hankkeita koskevissa asioissa. Sosiaali- ja terveysalueelle, perustason alu- eelle tai erityisvastuualueelle voidaan myön- tää valtionavustusta enintään 75 prosenttia valtionavustukseen oikeuttavista kustannuk- sista. Sosiaali- ja terveysalueen, perustason alueen tai erityisvastuualueen omarahoi- tusosuuden tulee olla vähintään 25 prosenttia valtionavustukseen oikeuttavista kustannuk- sista. Valtioneuvoston asetuksella voidaan säätää valtionavustuksen jakamisen perusteista, valtionavustuksen hakemisesta, myöntämi- sestä ja maksamisesta sekä valtionavustuksen käytön seurannasta, arvioinnista ja valvon- nasta. 46 § Kehittämistoiminta sosiaali- ja terveysalueel- la Sosiaali- ja terveysalueen vastuukunta vas- taa alueensa perusterveydenhuollon, erikois- sairaanhoidon ja sosiaalihuollon kehittämi- sestä, sen rakenteesta ja osaamisen vahvista- misesta sekä alue- ja organisaatiorajat ylittä- västä kehittämisyhteistyöstä. Sosiaali- ja terveysalueen on otettava huomioon erityis- vastuualueen tutkimus- ja kehittämistoimin- taa koskevat linjaukset. 133 5 luku Rahoitus Alueiden toiminnan rahoitus 47 § Perustason alueen rahoitus Perustason alueeseen kuuluvat kunnat vas- taavat perustason alueen rahoituksesta siten kuin kuntien välisestä kustannusten jaosta on sovittu 21 §:ssä tarkoitetussa yhteistoiminta- sopimuksessa. Jos kunnat eivät toisin sovi, ne osallistuvat perustason alueen kustannusten rahoitukseen kunnan asukasmäärään perustuvalla maksul- la, jota on painotettu kuntien peruspalvelujen valtionosuuslaskennassa käytettävien, kun- nan peruspalvelujen valtionosuudesta anne- tun lain x pykälässä tarkoitettujen sosiaali- ja terveydenhuollon määräytymisperusteiden mukaisesti. 48 § Sosiaali- ja terveysalueen rahoitus Sosiaali- ja terveysalueeseen kuuluvat kun- nat vastaavat sosiaali- ja terveysalueen rahoi- tuksesta siten kuin kuntien välisestä kustan- nusten jaosta on sovittu 21 §:ssä tarkoitetussa yhteistoimintasopimuksessa. Jos kunnat eivät toisin sovi, ne osallistuvat sosiaali- ja terveysalueen kustannusten rahoi- tukseen kunnan asukasmäärään perustuvalla maksulla, jota on painotettu kuntien perus- palvelujen valtionosuuslaskennassa käytettä- vien, kunnan peruspalvelujen valtionosuu- desta annetun lain x pykälässä tarkoitettujen sosiaali- ja terveydenhuollon määräytymispe- rusteiden mukaisesti. Jos sosiaali- ja terveysalueeseen kuuluvat kunnat eivät toisin sovi, alueeseen kuuluva perustason alue osallistuu sosiaali- ja terve- ysalueen yhteisistä tehtävistä aiheutuviin kustannuksiin perustason alueen asukasmää- rään perustuvalla maksulla, . Perustason alue maksaisi asukkaittensa käyttämistä, sosiaali- ja terveyspalvelualueen järjestämistä palve- luista käytön mukaan määräytyvällä maksul- la. 49 § Erityisvastuualueen rahoitus Erityisvastuualueen rahoituksesta vastaavat erityisvastuualueeseen kuuluvat sosiaali- ja terveysalueet. Erityisvastuualueen rahoituksesta sovitaan erityisvastuualueen perussopimuksessa. Jos perussopimuksessa ei toisin sovita, erityis- vastuualueeseen kuuluvat sosiaali- ja terve- ysalueet osallistuvat erityisvastuualueen kus- tannusten rahoitukseen asukasmäärään perus- tuvalla maksulla. 50 § Alijäämän kattaminen Sosiaali- ja terveysalueen, perustason alu- een ja erityisvastuualueen talousarvion tasee- seen kertynyt alijäämä tulee kattaa enintään neljän vuoden kuluessa tilinpäätöksen vah- vistamista seuraavan vuoden alusta (alijää- män kattamisvelvollisuus). 51 § Sosiaali- ja terveysalueen tai perustason alueen vastuu hoidon ja hoivan kustannusten korvaamisesta Jos sosiaali- tai terveydenhuollon toimin- tayksikössä on hoidettavana henkilö, joka ei ole toimintayksikköä ylläpitävän sosiaali- ja terveysalueen tai perustason alueen kunnan asukas, on sen sosiaali- ja terveysalueen tai perustason alueen vastuukunnan, jolla on vastuu hoidon tai hoivan järjestämisestä, korvattava aiheutuneet kustannukset, jollei kustannusten korvaamisesta muualla toisin säädetä. Korvauksen on perustuttava tuotteistukseen tai tuotehintaan, jolla toimintayksikkö seuraa omaa toimintaansa. Korvauksesta vähenne- tään henkilön suorittama asiakasmaksu ja muut palvelun tuottajan saamat toimintatulot hoitoon tai hoivaan liittyen. Asiakasmaksu määräytyy sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) mukaisesti. Palvelujen korvausperusteista ja laskutusmenettelystä voidaan tarvittaessa 134 säätää tarkemmin sosiaali- ja terveysministe- riön asetuksella. Valtion koulutuskorvaukset 52 § Koulutuskorvaus yliopistolliselle sairaalalle Yliopistollisen sairaalan ylläpitäjälle korva- taan valtion varoista kustannuksia, jotka ai- heutuvat lääkärien ja hammaslääkärien pe- rus- ja erikoistumiskoulutuksesta. Peruskou- lutuksen korvaus lasketaan lääkäri- ja ham- maslääkärikoulutuksen aloittaneiden opiske- lijoiden lukumäärän ja suoritettujen tutkinto- jen lukumäärän keskiarvon perusteella. Eri- koistumiskoulutuksen korvaus perustuu tut- kintojen lukumäärään ja tutkinnosta määrät- tyyn korvaukseen. Tutkintojen lukumäärään perustuvaa koulu- tuskorvausta ei kuitenkaan suoriteta tervey- denhuollon erikoislääkäri- ja erikoishammas- lääkäritutkinnosta sekä liikuntalääketieteen, työterveyshuollon ja yleislääketieteen eri- koislääkärin tutkinnosta. Jos tällaista koulu- tusta annetaan yliopistollisessa sairaalassa, sen ylläpitäjälle suoritetaan valtion varoista korvausta koulutuksesta aiheutuviin kustan- nuksiin toteutuneiden koulutuskuukausien määrän perusteella. 53 § Koulutuskorvaus yliopistolle Erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkäri- koulutusta järjestävälle yliopistolle korvataan valtion varoista koulutuksesta aiheutuvia kustannuksia. Erikoistumiskoulutuksen kor- vaus perustuu tutkintojen lukumäärään ja tutkinnosta määrättyyn korvaukseen. 54 § Koulutuskorvaus muulle terveydenhuollon toimintayksikölle Jos lääkärin tai hammaslääkärin peruskou- lutusta annetaan muussa terveydenhuollon toimintayksikössä kuin yliopistollisessa sai- raalassa, sosiaali- ja terveysalueen vastuu- kunta, jossa on yliopistollinen sairaala, kor- vaa kustannukset asianomaiselle julkiselle palvelun tuottajalle tai muulle sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetylle palvelujen tuottajalle siten kuin siitä on osa- puolten kesken sovittu. Jos yliopisto käyttää lääkärin tai hammas- lääkärin erikoistumiskoulutukseen muuta terveydenhuollon toimintayksikköä kuin yliopistollista sairaalaa, kunnalle, kuntayh- tymälle, valtion mielisairaalalle tai muulle sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetylle palvelujen tuottajalle suoritetaan valtion varoista laskennallisin perustein mää- räytyvä korvaus yliopiston hyväksymän kou- lutusohjelman mukaisesta erikoistumiskoulu- tuksesta aiheutuviin kustannuksiin. Korvaus perustuu toteutuneisiin koulutuskuukausiin. Erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikou- lutukseen sisältyvästä yhdeksän kuukauden kestoisesta terveyskeskuskoulutuksesta joh- tuvista kustannuksista suoritetaan valtion varoista korvaus vain, jos terveyskeskuskou- lutuksessa on varmistettu kansanterveystyön sekä perusterveydenhuollon, erikoissairaan- hoidon ja sosiaalihuollon yhteistyön osaami- nen. Terveyskeskuskoulutusta suorittavalle on lisäksi nimettävä ohjaaja, jonka tulee olla palvelussuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään ja jonka tulee varmistaa koulutuksen laatu ja kehittäminen. Terveyskeskuskoulutusta to- teutetaan terveydenhuoltolain (1326/2010) 8 §:n 3 momentissa tarkoitetun laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosuun- nitelman mukaisesti. Sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen vastuukunnalle sekä Ahvenanmaan maakunnan terveys- ja sairaanhoitoviran- omaiselle suoritetaan valtion varoista lasken- nallisin perustein korvaus terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 13 §:ssä tarkoitetun pätevyyden edellyttä- mästä palvelusta, mainitun lain 4 §:n 3 mo- mentissa tarkoitetusta yleislääketieteen eri- tyiskoulutuksesta aiheutuvista kustannuksista sekä laillistetun hammaslääkärin käytännön palvelusta ja hammaslääkärin peruskoulutuk- seen sisältyvästä syventävästä käytännön harjoittelusta johtuvista kustannuksista. Kor- vaus perustuu koulutuksessa olevien ja kou- lutuskuukausien määrään. Korvausta ei kui- tenkaan suoriteta terveydenhuollon ammatti- henkilöistä annetun lain 13 §:ssä tarkoitetusta palvelusta siltä osin kuin se ylittää kuusi 135 kuukautta, jollei Sosiaali- ja terveysalan lu- pa- ja valvontavirasto edellytä tätä pidempää palvelua. Valtion korvaus tutkimustoimintaan 55 § Tutkimusrahoituksen kohdentaminen Erityisvastuualue asettaa nelivuotiskaudek- si terveydenhuollon yliopistollisen tutkimus- toimikunnan mahdollisine jaostoineen. Tut- kimustoimikunnassa on monitieteinen edus- tus erityisvastuualueen terveydenhuollon toimintayksiköistä. 56 § Yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen ra- hoitus Sosiaali- ja terveysministeriö määrittelee yhteistyössä 55 §:ssä tarkoitettujen erityis- vastuualueiden tutkimustoimikuntien kanssa yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen pai- noalueet ja tavoitteet nelivuotiskausittain. Yliopistotasoiseen terveyden tutkimukseen myönnetään valtion rahoitusta erityisvastuu- alueiden tutkimustoimikunnille sosiaali- ja terveysministeriön neljäksi vuodeksi kerral- laan tekemän päätöksen mukaisesti. Ministe- riön päätös perustuu tutkimustoiminnan pai- noalueiden ja tavoitteiden toteutumiseen sekä tutkimuksen laatuun, määrään ja tulokselli- suuteen edellisellä nelivuotiskaudella. Jos erityisvastuualueiden aluejako muuttuu neli- vuotiskauden aikana, sosiaali- ja terveysmi- nisteriön päätöstä on muutettava aluejaon muutosta vastaavasti. Tutkimustoimikunta päättää tutkimusrahoi- tuksen myöntämisestä alueellaan hakemusten perusteella. Terveydenhuollon toimintayk- sikköä ylläpitävä sosiaali- ja terveysalueen tai perustason alueen vastuukunta, valtion mielisairaala tai sosiaali- ja terveysministeri- ön asetuksella säädetty palvelujen tuottaja voivat hakea terveyden tutkimuksen rahoitus- ta. 57 § Valtakunnallinen terveyden tutkimuksen ar- viointiryhmä Sosiaali- ja terveysministeriö asettaa valta- kunnallisen asiantuntijoista koostuvan ter- veyden tutkimuksen arviointiryhmän. Arvi- ointiryhmän tehtävänä on arvioida terveyden tutkimuksen laatua, määrää ja tuloksellisuut- ta sekä painoalueiden ja tavoitteiden saavut- tamista kuluneella nelivuotiskaudella ja tehdä sosiaali- ja terveysministeriölle ehdotus yli- opistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoi- tuksen jakamisesta erityisvastuualueille seu- raavana nelivuotiskautena. Korvausmenettely 58 § Koulutuskorvauksen ja tutkimusrahoituksen maksaminen Aluehallintovirasto ja Ahvenanmaan valti- onvirasto maksavat valtion koulutuskorvauk- sen. Tutkintojen ja opinnot aloittaneiden opiskelijoiden määrään perustuva koulutus- korvaus maksetaan yliopistollisen sairaalan ylläpitäjälle sekä erikoislääkäri- ja erikois- hammaslääkärikoulutusta järjestävälle yli- opistolle ilman eri hakemusta. Toteutuneisiin koulutuskuukausiin perus- tuva korvaus maksetaan puolivuosittain ha- kemusten perusteella. Ensimmäisen vuosi- puoliskon osalta korvausta on haettava vii- meistään saman vuoden syyskuun 30 päivänä ja toisen vuosipuoliskon osalta viimeistään seuraavan vuoden maaliskuun 31 päivänä. Aluehallintoviraston ja Ahvenanmaan valti- onviraston on ratkaistava määräajassa jätetty korvaushakemus sen kalenterivuoden aikana, jolloin hakemus on saapunut. Aluehallintovi- rasto maksaa tutkimusrahoituksen kuukausit- tain erityisvastuualueen tutkimustoimikun- nalle, joka maksaa rahoituksen edelleen hankkeiden toteuttajille. Muilta osin korvauksen maksamiseen ja muuhun menettelyyn sekä muutoksenhakuun liittyvissä asioissa noudatetaan, mitä valtion- avustuslain 20 §:n 1 momentissa, 21, 24–26 ja 28 §:ssä, 29 §:n 2 momentissa sekä 30 ja 34 §:ssä säädetään. 136 59 § Tietojenantovelvollisuus Kukin lääkäri- tai hammaslääkärikoulutusta antava yliopisto ilmoittaa kalenterivuosittain sosiaali- ja terveysministeriölle suoritettujen lääkäri- ja hammaslääkäritutkintojen sekä erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkäritut- kintojen määrän. Sosiaali- ja terveysalueen, jossa on yliopis- tollinen sairaala, sekä erikoislääkäri- ja eri- koishammaslääkärikoulutusta järjestävän yliopiston on annettava sosiaali- ja terveys- ministeriölle vuosittain seuraavan vuoden kesäkuun loppuun mennessä selvitys siitä, miten se on käyttänyt saamansa koulutuskor- vauksen. Erityisvastuualueen tutkimustoimikunnan on annettava sosiaali- ja terveysministeriölle vuosittain seuraavan vuoden kesäkuun lop- puun mennessä selvitys siitä, mille tutkimus- hankkeille ja painoalueille rahoitusta on osoi- tettu. 60 § Kunnan tai kuntayhtymän tilojen käyttäminen koulutus- ja tutkimustoimintaan Yliopistolla on oikeus käyttää yliopistollis- ta sairaalaa lääketieteellisen koulutusyksikön koulutus- ja tutkimustoiminnan tarpeisiin. Terveydenhuoltohenkilökunnan koulutuk- sesta ja terveydenhuoltoalan tutkimuksesta huolehtivalla yliopistolla ja muulla sosiaali- ja terveysalan koulutuksen järjestäjällä on oikeus käyttää sosiaali- ja terveysalueen sai- raaloita ja erillisiä toimintayksiköitä muunkin kuin 1 momentissa tarkoitetun terveyden- huoltoalan koulutus- ja tutkimustoiminnan järjestämiseen siten kuin siitä on sovittu sosi- aali- ja terveysalueen vastuukunnan ja koulu- tus- ja tutkimustoimintaa harjoittavan koulu- tuksen järjestäjän kesken. Yliopistolla on oikeus käyttää perustervey- denhuollon toimintayksikön tiloja erikoislää- käri- ja erikoishammaslääkärikoulutukseen sisältyvänä terveyskeskuksessa suoritettava- na yhdeksän kuukautta kestävänä koulutusai- kana siten kuin siitä on sovittu kunnan tai kuntayhtymän ja yliopiston kesken. Sosiaali- ja terveysalueen vastuukunnan on huolehdittava siitä, että yliopiston ja muun sosiaali- ja terveysalan koulutuksen järjestä- jän käytettävissä on sellaiset koulutus- ja tutkimustoiminnassa tarvittavat huonetilat kiinteine koneineen ja laitteineen sekä koulu- tus- ja tutkimushenkilökunnan ja opiskelijoi- den sosiaaliset tilat, jotka on välttämätöntä sijoittaa sosiaali- ja terveysalueen toimin- tayksikköön. Sosiaali- ja terveysalueen vastuukunnan palveluksessa olevat terveydenhuollon am- mattihenkilöt ovat velvollisia osallistumaan terveydenhuoltoalan koulutus- ja tutkimus- toimintaan siten kuin siitä sovitaan vastuu- kunnan ja yliopiston tai muun koulutuksen järjestäjän kesken. 61 § Asetuksenantovaltuus Lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksesta suoritettavien korvausten suuruudesta ja kor- vausten maksamiseen liittyvistä menettelyis- tä säädetään sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella. Yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen painoalueista ja tavoitteista sekä tutkimusra- hoituksen jakamisen muista perusteista ja menettelystä sekä yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen arviointiryhmän asettamisesta, kokoonpanosta ja tehtävistä säädetään sosiaa- li- ja terveysministeriön asetuksella. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetään lääkäri- ja hammaslääkärikoulu- tuksen kustannuksiin suoritettavaan korvauk- seen ja yliopistotasoisen terveyden tutkimuk- sen rahoitukseen oikeutetuista palvelujen tuottajista. 6 luku Valvonta 62 § Valvonta ja siihen liittyvä ohjaus Sosiaali- ja terveysalueiden ja perustason alueiden ja erityisvastuualueiden palvelura- kenteen, toiminnan ja niiden järjestämien palvelujen lainmukaisuuden valvonta ja sii- 137 hen liittyvä ohjaus kuuluu aluehallintoviras- tolle toimialueellaan. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavi- rasto ohjaa aluehallintovirastojen toimintaa valvonnan ja siihen liittyvän ohjauksen toi- meenpanossa, yhteensovittamisessa ja yh- denmukaistamisessa. Lisäksi lupa- ja valvon- tavirasto valvoo sosiaali- ja terveysalueiden, perustason alueiden ja erityisvastuualueiden palvelurakenteen, toiminnan ja niiden järjes- tämien palvelujen lainmukaisuutta sekä antaa valvontaan liittyvää ohjausta erityisesti sil- loin, kun kysymyksessä ovat: 1) periaatteellisesti tärkeät tai laajakantoi- set asiat; 2) usean aluehallintoviraston toimialuetta tai koko maata koskevat asiat; 3) asiat, jotka liittyvät olennaisesti Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastossa käsiteltävään muuhun sosiaalihuoltoa tai terveydenhuoltoa taikka terveydenhuollon ammattihenkilöä koskevaan valvonta-asiaan; sekä 4) asiat, joita aluehallintovirasto on esteel- linen käsittelemään. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavi- raston ja aluehallintovirastojen tarkemmasta työnjaosta ohjauksessa ja valvonnassa sääde- tään tarvittaessa valtioneuvoston asetuksella. 63 § Ohjaus- ja arviointikäynnit Aluehallintovirastot ja Sosiaali- ja terveys- alan lupa- ja valvontavirasto voivat tehdä 62 §:ssä tarkoitetun ohjauksen toteuttamiseksi ohjaus- ja arviointikäyntejä sosiaali- ja terve- ysalueille, perustason alueille ja erityisvas- tuualueille. Ohjaus- ja arviointikäynneistä ja niiden oh- jelmasta on sovittava ennakkoon asianomai- sen sosiaali- ja terveysalueiden, perustason alueiden ja erityisvastuualueiden kanssa. 64 § Tarkastusoikeus Aluehallintovirasto ja Sosiaali- ja terveys- alan lupa- ja valvontavirasto voivat tarkastaa tässä laissa tarkoitetun toiminnan ja palvelut sekä niiden järjestämisessä käytettävät toi- mintayksiköt ja toimitilat silloin, kun tarkas- tuksen tekemiseen on perusteltu syy. Sosiaa- li- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto voi määrätä aluehallintoviraston tekemään puo- lestaan edellä mainitun tarkastuksen. Tarkas- tus voidaan tehdä ennalta ilmoittamatta. Tar- kastusmääräykseen ei saa hakea muutosta valittamalla. Tarkastaja on päästettävä kaikkiin toimi- paikan tiloihin. Tarkastuksessa on salassapi- tosäännösten estämättä esitettävä kaikki tar- kastajan pyytämät asiakirjat, jotka ovat vält- tämättömiä tarkastuksen toimittamiseksi. Lisäksi tarkastajalle on salassapitosäännösten estämättä annettava maksutta hänen pyytä- mänsä jäljennökset tarkastuksen toimittami- seksi tarpeellisista asiakirjoista. Tarkastajalla on myös oikeus ottaa valokuvia tarkastuksen aikana. Tarkastajan apuna voi olla tarkastuk- sen toteuttamiseksi tarpeellisia asiantuntijoi- ta. Tarkastuksesta on pidettävä pöytäkirjaa. Tarkastuksessa erityisesti huomioon otetta- vista asioista ja tarkastusmenettelyn tarkem- masta sisällöstä sekä tarkastuksessa pidettä- västä pöytäkirjasta ja sen säilyttämisestä ja säilyttämisajasta voidaan tarvittaessa säätää valtioneuvoston asetuksella. 65 § Määräykset ja pakkokeinot Jos sosiaali- tai terveydenhuollon järjestä- misessä tai toteuttamisessa havaitaan asiakas- tai potilasturvallisuutta vaarantavia puutteita tai muita epäkohtia taikka toiminta on muu- toin tämän tai muun sosiaali- tai terveyden- huoltoa koskevan lain vastaista, aluehallinto- virasto tai Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto voi antaa määräyksen puut- teiden korjaamisesta tai epäkohtien poistami- sesta. Määräystä annettaessa on asetettava määräaika, jonka kuluessa tarpeelliset toi- menpiteet on suoritettava. Jos asiakas- tai potilasturvallisuus sitä edellyttää, toiminta voidaan määrätä välittömästi keskeytettäväk- si taikka toimintayksikön, sen osan tai lait- teen käyttö kieltää välittömästi. Aluehallintovirasto ja Sosiaali- ja terveys- alan lupa- ja valvontavirasto voi velvoittaa vastuukunnan tai kuntayhtymän noudatta- maan 1 momentissa tarkoitettua määräystä 138 sakon uhalla tai uhalla, että toiminta keskey- tetään, taikka että toimintayksikön, sen osan tai laitteen käyttö kielletään. Aluehallintoviraston ja Sosiaali- ja terveys- alan lupa- ja valvontaviraston toiminnan keskeyttämisestä taikka toimintayksikön, sen osan tai laitteen käytön kieltämisestä on nou- datettava muutoksenhausta huolimatta, jollei muutoksenhakuviranomainen toisin määrää. Mitä tässä pykälässä säädetään, ei koske lääkelaissa (395/1987) tarkoitettua toimintaa, jonka valvonnasta vastaa Lääkealan turvalli- suus- ja kehittämiskeskus, eikä säteilylaissa (592/1991) tarkoitettua toimintaa, jonka val- vonnasta vastaa Säteilyturvakeskus. Jos So- siaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto tai aluehallintovirasto on valvonnassaan ha- vainnut lääkehuoltoa koskevia puutteita tai muita epäkohtia, niistä on ilmoitettava Lää- kealan turvallisuus- ja kehittämiskeskukselle. Säteilyn käyttöä koskevista puutteista ja epä- kohdista on ilmoitettava Säteilyturvakeskuk- selle. 66 § Hallinnollinen ohjaus ja kehotus Jos sosiaali- tai terveydenhuollon järjestä- misessä tai toteuttamisessa havaittu puute, virheellisyys, laiminlyönti tai muu epäkohta ei anna aihetta edellä 65 §:ssä tarkoitettuihin toimenpiteisiin, aluehallintovirasto ja Sosiaa- li- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto voivat saattaa vastuukunnan, kuntayhtymän, toimielimen tai virheellisestä toiminnasta vastuussa olevan henkilön tietoon käsityk- sensä lain mukaisesta menettelystä tai kiin- nittää valvottavan huomiota toiminnan asianmukaiseen järjestämiseen ja hyvän hal- linnon vaatimuksiin. Aluehallintovirasto ja Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavi- rasto voivat myös kehottaa valvottavaa kor- jaamaan todetun puutteen tai muun epäkoh- dan. Jos edellä tarkoitettuja toimenpiteitä ei voida asian kokonaisarviointiin vaikuttavat seikat huomioon ottaen pitää riittävinä, alue- hallintovirasto ja Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto voivat antaa valvot- tavalle huomautuksen vastaisen varalle. Tässä pykälässä tarkoitettuun aluehallinto- viraston tai Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston antamaan hallinnolliseen ohjaukseen tai kehotukseen ei saa hakea muutosta valittamalla. 67 § Valvonta-asian käsittely Sosiaali- ja terveydenhuollon lupa- ja val- vontavirasto ja aluehallintovirasto ryhtyvät tietoonsa tulleen valvonta-asian perusteella niihin toimenpiteisiin, joihin ne asiakas- ja potilasturvallisuuden varmistamisen tai lain noudattamisen kannalta katsovat olevan ai- hetta. Kahta vuotta vanhempaan tapahtumaan pe- rustuvaa valvonta-asiaa ei tutkita, ellei siihen ole erityistä syytä. Muistutus ja kantelumenettelyyn perustu- vasta asian ottamisesta käsiteltäväksi sääde- tään erikseen hallintolaissa (432/2003), poti- laan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa (785/1992) ja sosiaalihuollon asiakaan ase- masta ja oikeuksista annetussa laissa (812/2000). 68 § Valvontaviranomaisen tiedonsaantioikeus Kunta ja kuntayhtymä ovat velvollisia an- tamaan Sosiaali- ja terveysalan valvontavi- rastolle ja aluehallintovirastolle niiden pyy- tämät tiedot ja selvitykset, jos ne ovat vält- tämättömiä viraston valvontatehtävän toteut- tamiseksi. Tiedot ja selvitykset on annettava maksutta ja sen estämättä, mitä tietojen sa- lassapitovelvollisuudesta säädetään. 7 luku Erinäiset säännökset 69 § Varautuminen häiriötilanteisiin ja poikkeus- oloihin Sosiaali- ja terveysalueen vastuukunnan on varauduttava yhteistyössä alueensa perusta- son alueiden vastuukuntien ja muiden kunti- en kanssa sosiaalihuollon ja terveydenhuol- lon toimenpiteitä edellyttäviin häiriötilantei- siin ja suuronnettomuuksiin. Sosiaali- ja ter- 139 veysalueen vastuukunta on lisäksi velvolli- nen laatimaan yhteistyössä alueensa perusta- son alueiden vastuukuntien ja muiden kunti- en kanssa valmiuslain (1552/2011) 12 §:n mukaisen valmiussuunnitelman sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan ja jatkuvuuden varmistamiseksi myös poikkeusoloissa. Valtio voi osallistua sosiaalihuollossa ja terveydenhuollossa tarvittavan valmiuden ylläpitämiseen ja erityistilanteiden hoitami- seen rahoittamalla sellaista toimintaa, jonka korvaaminen valtion varoista on erityisestä syystä tarkoituksenmukaista. Toimintaa var- ten sosiaali- ja terveysministeriö voi nimetä ja valtuuttaa valtakunnallisia toimijoita. 70 § Järjestämisvastuun siirtyminen eräissä tapa- uksissa Jos henkilö on sijoitettu perhehoitoon, lai- toshoitoon tai asumispalvelujen avulla järjes- tettyyn asumiseen toisen kunnan alueelle ja hän käyttää kotikuntalain (201/1994) 3 a §:ssä säädettyä kotikunnan valintaoikeuttaan, palveluja koskeva järjestämisvastuu siirtyy henkilön muuttopäivästä lukien sille sosiaali- ja terveysalueen tai perustason alueen vas- tuukunnalle, johon uusi kotikunta kuuluu. 71 § Palvelujen järjestäminen kotikunnan muuttu- essa Henkilö, joka haluaa muuttaa toisen kun- nan asukkaaksi, mutta ei ikänsä, vammaisuu- tensa tai muun sellaisen syyn vuoksi kykene asumaan siellä ilman perhehoitoa, laitoshoi- toa tai asumispalveluita, voi hakea näitä pal- veluja siltä sosiaali- ja terveysalueelta tai perustason alueelta, johon tämä toinen kunta kuuluu, samoin perustein kuin jos hän olisi tämän toisen kunnan asukas. Sen sosiaali- ja terveysalueen tai perusta- son alueen vastuukunnan, jolle hakemus on saapunut, tulee 1) ilmoittaa salassapitosäännösten estämät- tä hakemuksesta ja sen käsiteltäväksi ottami- sesta välittömästi hakijan kotikunnalle sekä sille sosiaali- ja terveysalueen tai perustason alueen vastuukunnalle, joka on vastuussa henkilön sosiaali- ja terveyspalvelujen järjes- tämisestä; 2) käsitellä hakemus ja arvioida hakijan palvelutarve yhteistyössä palveluiden järjes- tämisvastuussa hakemushetkellä olevan ta- hon kanssa; sekä 3) tehdä asiassa päätös. Hakemusta ei kuitenkaan käsitellä, jos ha- kija on jo tehnyt vastaavan hakemuksen toi- sen sosiaali- ja terveysalueen tai perustason alueen vastuukunnalle ja asian käsittely on vielä kesken. Jos sosiaali- ja terveysalueen tai perustason alueen vastuukunta on päättänyt myöntää haetun palvelun, hakijan on ilmoitettava kah- den viikon kuluessa päätöksen tiedoksi saa- misesta, ottaako hän palvelun vastaan. Haki- jan tulee lisäksi muuttaa päätöksen mukai- seen hoitopaikkaan tai asumispalveluun kol- men kuukauden kuluessa päätöksen tiedoksi saamisesta. Jos hakija laiminlyö edellä sää- dettyjen määräaikojen noudattamisen, hänen oikeutensa päätöksen mukaisiin palveluihin raukeaa. 72 § Terveydenhuollon järjestäminen eräissä ta- pauksissa Terveydenhuollon järjestämisessä kunnan asukkaaseen rinnastetaan tässä laissa myös kunnan alueella oleskeleva henkilö, jolla on ulkomaalaislain (301/2004) 78 §:n 1 tai 2 momentissa taikka 3 momentin 1, 2, 4 tai 7 kohdassa tai 79 §:n 1 momentin 1, 2 tai 6 kohdassa tarkoitettu työnteko-oikeus ja jolla on Suomessa voimassa oleva työ-, virka- tai muu palvelussuhde tai joka on vähintään kuusi kuukautta kestäneen työ-, virka- tai muun palvelussuhteen päätyttyä rekisteröity työttömäksi työnhakijaksi. Terveydenhuoltoa järjestettäessä kunnan asukkaaseen rinnaste- taan tässä laissa myös kunnan alueella oles- keleva henkilö, jolle on myönnetty ulkomaa- laislain 81 §:n nojalla mainitun lain 3 §:n 26 kohdassa tarkoitettu Euroopan unionin sini- nen kortti, sekä ulkomaalaislain 37 §:ssä tarkoitetut tällaisen henkilön perheenjäsenet. 140 73 § Asiakas- ja potilastietojen rekisterinpito Sosiaali- ja terveysalueen vastuukunta on henkilötietolain (523/1999) 3 §:n 4 kohdassa tarkoitettu rekisterinpitäjä sen omassa toi- minnassa ja sen alueeseen kuuluvan perusta- son alueen vastuukunnan toiminnassa synty- neille sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilaskirjoille. Näihin asiakas- ja potilas- asiakirjoihin ja niiden käsittelyyn sovelletaan mitä niistä säädetään sosiaalihuollon asiak- kaan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa (812/2000), potilaan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa (785/1992), sosiaali- ja ter- veydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annetussa laissa (159/2007), vi- ranomaisen toiminnan julkisuudesta annetus- sa laissa (621/1999) ja henkilötietolaissa. Sosiaali- ja terveysalueen asiakas- ja poti- lasrekisterit tulee muodostaa sosiaali- ja ter- veydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annetun lain (159/2007) mukaisia valtakunnallisia tietojärjestelmäpalveluja käyttäen. 74 § Henkilöstön ammattitaidon ylläpito Sosiaali- ja terveysalueen ja perustason alueen vastuukunnan on huolehdittava siitä, että sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstö osallistuu riittävästi heille järjestettyyn täy- dennyskoulutukseen. Täydennyskoulutuk- seen vaikuttavat peruskoulutuksen pituus, työn vaativuus ja tehtävien sisältö. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella voidaan antaa tarvittaessa tarkemmat säännökset täy- dennyskoulutuksen sisällöstä, laadusta, mää- rästä, järjestämisestä, seurannasta ja arvioin- nista 75 § Muutoksenhaku Sosiaali- ja terveysalueen tai perustason alueen vastuukunnan ja erityisvastuualueen kuntayhtymän päätökseen haetaan muutosta siten kuin kuntalain 11 luvussa säädetään, jollei muualla laissa toisin säädetä. Tämän lain nojalla tehtyyn valtion viran- omaisen päätökseen haetaan muutosta valit- tamalla siten kuin hallintolainkäyttölaissa (586/1996) säädetään. 76 § Voimaantulo Tämän lain voimaantulosta säädetään erik- seen lailla. ————— 141 2. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain voimaanpanosta Eduskunnan päätöksen mukaisesti säädetään: 1 § Voimaantulo Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjes- tämisestä (xxxx/2014), jäljempänä järjestä- mislaki, tulee voimaan 1 päivänä tammikuuta 2015. Lain mukaisten sosiaali- ja terveysalu- eiden, perustason alueiden ja erityisvastuu- alueiden on aloitettava toimintansa viimeis- tään 1 päivänä tammikuuta 2017. 2 § Alueiden muodostaminen lain voimaantulles- sa Päätettäessä järjestämislain vahvistamisen jälkeen ensimmäisen kerran sosiaali- ja ter- veysalueista, perustason alueista ja niihin kuuluvista kunnista sekä erityisvastuualueista ja niihin kuuluvista sosiaali- ja terveysalueis- ta, valtioneuvoston on noudatettava mitä jäljempänä 3–11 §:ssä säädetään. 3 § Sosiaali- ja terveysalueen muodostaminen Sosiaali- ja terveysalue muodostuu järjes- tämislain 3 §:n 1 momentin 4 kohdassa tar- koitetusta maakunnan keskuskaupungista ja sen kanssa jäljempänä 3 ja 4 momentin pe- rusteella samaan alueeseen kuuluvista kun- nista. Sosiaali- ja terveysalueen voi muodostaa 1 momentissa säädetystä poiketen myös: 1) vähintään noin 50 000 asukkaan kunta ja samaan työssäkäyntialueeseen, yhdyskunta- rakenteeltaan yhtenäiseen alueeseen tai muu- toin samaan toiminnalliseen kokonaisuuteen kuuluvat kunnat yhdessä; tai 2) vähintään noin 50 000 asukkaan kunta. Tampereen, Turun, Oulun, Lahden, Jyväs- kylän tai Kuopion työssäkäyntialueella sijait- sevan kunnan, josta vähintään 35 prosenttia ja muilla työssäkäyntialueilla sijaitsevan kunnan, josta vähintään 25 prosenttia käy työssä työssäkäyntialueen keskuskunnan alueella, on kuuluttava samaan sosiaali- ja terveysalueeseen työssäkäyntialueen keskus- kunnan kanssa. Lisäksi yhdyskuntarakenteel- taan yhtenäisen alueen muodostavien kuntien on kuuluttava samaan sosiaali- ja terveysalu- eeseen. Kunnat muodostavat yhdyskuntara- kenteeltaan yhtenäisen alueen, jos kunnan tai siihen rajoittuvan kunnan yhtenäinen keskus- taajama ulottuu kunnan rajan yli tai keskus- taajamaan kytkeytyvä lähitaajama ulottuu kunnan rajan yli, taikka jos toisen kunnan keskustaajaman kasvupaine kohdistuu mer- kittävästi kunnan alueella sijaitsevaan lähi- taajamaan. Muun kuin 3 momentissa tarkoitetun kun- nan on kuuluttava kunnan asukkaiden sosiaa- li- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämi- sen kannalta tarkoituksenmukaisimpaan sosi- aali- ja terveysalueeseen. Edellä 2 momentissa tarkoitetulla kunnalla on kuitenkin oikeus muodostaa sosiaali- ja terveysalue vain, jos sen asukasluku oli 2 momentin mukainen 31 päivänä joulukuuta 2013 ja sillä on sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseksi riittävä kantokyky. Työssä- 142 käyntialueella voi olla vain yksi sosiaali- ja terveysalue. Edellä 2 momentissa tarkoitetun kunnan on ilmoitettava valtioneuvostolle x,x.201x men- nessä, haluaako se muodostaa sosiaali- ja terveysalueen. 4 § Perustason alueen muodostaminen Kunta voi kuulua sosiaali- ja terveysalueen lisäksi perustason alueeseen jäljempänä 2 - 3 momentissa mainituilla perusteilla. Kunta voi muodostaa perustason alueen jos: 1) sen asukasluku vähintään noin 20 000; 2) se ei kuulu kuntarakennelain 4 d §:ssä tarkoitettuun yhtenäiseen yhdyskuntaraken- ne- tai työssäkäyntialueeseen maakunnan keskuskaupungin tai muun sosiaali- ja terve- ysalueen keskuskunnan kanssa; ja 3) se ei ole sosiaali- ja terveysalueen vas- tuukunta tai sosiaali- ja terveysalueen kun- tayhtymän suurin kunta. Jos 2 momentissa tarkoitettu kunta muo- dostaa perustason alueen ja se on työssäkäyn- tialueen tai muun toiminnallisen kokonaisuu- den keskuskunta, sen on järjestettävä perus- tason palvelut myös tällaiseen toiminnalli- seen kokonaisuuteen kuuluville alle 20 000 asukkaan kunnille, jos valtioneuvoston niin päättää. Jos tällaiseen toiminnalliseen koko- naisuuteen kuuluva alle 20 000 asukkaan kunta ilmoittaa, että se ei halua kuulua perus- tason alueeseen, valtioneuvosto voi päättää kunnan ilmoittamasta kannasta poiketen vain jos siihen on sosiaali- ja terveydenhuollon tarkoituksenmukaiseksi järjestämiseksi eri- tyisiä syitä. Muussa tapauksessa kunta kuu- luu vain 3 §:ssä tarkoitettuun sosiaali- ja terveysalueeseen. Edellä 2 momentista poiketen kunta, jossa oli 31 päivänä joulukuuta 2013 vähintään 20 001 ja enintään 50 000 asukasta, voi muodos- taa yksin perustason alueen kuntarakennelain 4 d §:ssä tarkoitetulla selvitysalueella, jos: 1) kuntarakennelain 15 §:n tarkoittaman erityisen kuntajakoselvityksen perusteella selvitysalueella toteutuu vähintään kaksi yli 20 000 asukkaan kuntaa; ja 2) sosiaali- ja terveysalueen vastuukunta ja perustason alueen muodostava kunta sopivat sellaisista hallinnollisista menettelyistä, joilla varmistetaan kunnan asukkaille palvelujen horisontaalinen ja vertikaalinen integraatio. 5 § Uudenmaan sosiaali- ja terveysalue Uudenmaan maakuntaan kuuluvat kunnat muodostavat Uudenmaan sosiaali- ja terve- ysalueen. Valtioneuvosto voi kuitenkin päät- tää kunnan esityksestä, että kunta kuuluu johonkin muuhun sosiaali- ja terveysaluee- seen. Uudenmaan sosiaali- ja terveysalueella sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvas- tuu on alueen kuntien muodostamalla kun- tayhtymällä. Uudenmaan sosiaali- ja terveysalueelle voidaan muodostaa enintään kuusi perusta- son aluetta. Perustason alueeseen kuuluvissa kunnissa on oltava yhteensä vähintään 50 000 asukasta. Perustason alueiden vastuu- kuntia voivat olla Espoo, Helsinki, Hyvinkää, Lohja, Porvoo ja Vantaa. Edellä mainituille perustason alueille ei voi myöntää järjestä- mislain 11 §:n 4 momentissa ja tämän lain 13 §:ssä tarkoitettua lupaa erikoissairaanhoidon järjestämiseksi. Uudenmaan sosiaali- ja terveysalueen kun- tayhtymän ja 2 momentissa tarkoitettujen perustason alueiden vastuukuntien tulee laa- tia sopimus alueiden välisestä yhteistyöstä erikoissairaanhoidon, kehitysvammaisten erityishuollon ja vaativien sosiaalihuollon palvelujen tuottamisessa sekä ruotsinkielisen väestön palvelujen turvaamisesta ja kehittä- misestä. 6 § Erityisvastuualue Erityisvastuualueeseen kuuluu sosiaali- ja terveysalue, jonka alueella on yliopistollinen sairaala ja vähintään kaksi muuta sosiaali- ja terveysaluetta. Sosiaali- ja terveysalue kuu- luu siihen erityisvastuualueeseen, joka on palvelujen suunnittelun ja järjestämisen kan- nalta tarkoituksenmukaisin siten kuin järjestämislain 15 §:ssä säädetään. 143 7 § Alueista päättäminen Valtioneuvosto päättää sosiaali- ja terveys- alueet ja perustason alueet sekä niihin kuulu- vat kunnat ja alueen vastuukunnan. Vastuu- kunta määräytyy tällöin järjestämislain 17 §:n 2 momentin mukaisesti. Valtioneuvosto päättää myös erityisvastuualueet ja niihin kuuluvat sosiaali- ja terveysalueet. Ennen alueista päättämistä on kuultava kuntia. Alueista päätettäessä valtioneuvosto voi poiketa 3 ja 4 §:ssä säädetyistä väestöpohja- vaatimuksista, jos siihen on erityiset perus- teet, kuten kuntien asukkaiden kielellisten oikeuksien turvaaminen. Kunnan on ilmoitettava valtioneuvostolle ehdotuksensa muodostettavista alueista sosi- aali- ja terveysministeriölle viimeistään 31 päivänä lokakuuta 2014. 8 § Yhteistoimintasopimus Järjestämislain 21 §:ssä tarkoitetusta yh- teistoimintasopimuksesta sosiaali- ja terveys- alueella ja perustason alueella päätetään asi- anomaiseen alueeseen kuuluvien kuntien edustajainkokouksessa. Jokaisella kunnalla on edustajainkokouksessa kunnan päättämä määrä edustajia, kuitenkin vähintään yksi ja enintään viisi edustajaa. Kunnan edustajien äänimäärä edustajainkokouksessa määräytyy edellisen vuoden lopussa olleen kunnan asu- kasluvun perusteella siten, että kutakin alka- vaa 1 000 asukasta kohden kunnan edustajilla on yhteensä yksi ääni. Kunnan edustajien äänimäärä jakautuu tasan heistä saapuvilla olevien kesken. Edustajainkokous on päätösvaltainen, kun kokouksessa on edustettuna vähintään kaksi kolmannesta alueen kunnista ja niiden asu- kasluku on vähintään puolet kaikkien aluee- seen kuuluvien kuntien yhteenlasketusta asukasluvusta. Edustajainkokous antaa tarpeelliset määrä- ykset yhteistoimintasopimuksen ja muiden asioiden valmistelusta ja päätösten täytän- töönpanosta sekä päättää yhteisten kustan- nusten suorittamisesta. Edustajainkokouksen menettelystä ja muutoksenhausta edustajain- kokouksen päätökseen noudatetaan muutoin soveltuvin osin, mitä valtuustosta säädetään kuntalain 7 ja 11 luvussa. Edustajainkokouksen kutsuu ensimmäisen kerran koolle asianomaisen alueen vastuu- kunta. Vastuukunnan valitsema henkilö joh- taa kokousta, kunnes edustajainkokoukselle on valittu puheenjohtaja ja varapuheenjohta- ja. Kuntien edustajainkokous on kutsuttava koolle siten, että se kokoontuu ensimmäisen kerran viimeistään xxkuussa 2015. Perusta- son alueen perustamista koskeva edustajain- kokous on kuitenkin kutsuttava koolle siten, että se kokoontuu ensimmäisen kerran vii- meistään xxkuussa 2015. Tässä pykälässä tarkoitettujen alueiden yhteistoimintasopi- musten hyväksymisestä on päätettävä vii- meistään vuoden 2015 lokakuun loppuun mennessä. 9 § Sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymä Jos kunnat sopivat järjestämislain 19 §:n perusteella, että sosiaali- ja terveysalueen toiminnasta vastaa kuntayhtymä, kuntayhty- mä perustetaan alueen kuntien edustajainko- kouksessa. Edustajainkokouksen kutsuu koolle alueen suurin kunta. Edustajainkokous päättää kuntayhtymän perussopimuksen hy- väksymisestä. Muutoin edustajainkokouk- seen sovelletaan mitä edellä 8 §:ssä sääde- tään sosiaali- ja terveysalueen perustamisesta ja kuntalain 78 §:ssä kuntayhtymän perusso- pimuksesta. 10 § Erityisvastuualueen yhtymäkokous Erityisvastuualueen yhtymäkokouksen kut- suu ensimmäisen kerran koolle erityisvastuu- alueen asukasluvultaan suurimman sosiaali- ja terveysalueen edustaja, jonka kyseinen sosiaali- ja terveysalue nimeää. Hän johtaa kokousta, kunnes yhtymäkokoukselle on valittu puheenjohtaja. Yhtymäkokous on kutsuttava koolle siten, että se kokoontuu ensimmäisen kerran vii- meistään xxkuussa 2016. Järjestämislain 37 §:ssä tarkoitetun erityisvastuualueen toi- 144 meenpanosopimuksen hyväksymisestä on päätettävä viimeistään xxkuussa 2016. 11 § Valtioneuvoston toimivalta sosiaali- ja terve- ysalueen ja perustason alueen yhteistoimin- tasopimuksesta Jos sosiaali- ja terveysalueen tai perustason alueen yhteistoimintasopimuksesta ei ole päätetty 8 §:n 4 momentissa säädettyyn ajan- kohtaan mennessä valtioneuvosto päättää kuntalain 78 §:n 3 momentissa ja tämän lain 21 §:ssä säädetyistä yhteistoimintasopimuk- sessa sovittavista asioista siltä osin kuin kun- nat eivät ole niistä sopineet. Ennen päätöstä on kuultava alueen kuntia. Valtioneuvoston päättämä yhteistoiminta- sopimus on voimassa siihen asti, kunnes kunnat sopivat siitä toisin. Mitä edellä on todettu yhteistoimintasopi- muksesta, sovelletaan myös sosiaali- ja ter- veysalueen kuntayhtymän perussopimuk- seen. 12 § Valtioneuvoston toimivalta erityisvastuualu- een perussopimuksesta Jos erityisvastuualueen perussopimuksesta ei ole päätetty 10 §:n 2 momentissa säädet- tyyn määräaikaan mennessä, valtioneuvosto päättää perussopimuksen sisällöstä siltä osin kuin kunnat eivät ole siitä sopineet. Ennen päätöstä on kuultava alueen kuntia. Valtioneuvoston päättämä perussopimus on voimassa siihen asti, kunnes kunnat sopivat toisin. 13 § Perustason alueen oikeus järjestää erikois- sairaanhoidon palveluja Sosiaali- ja terveysministeriö voi myöntää järjestämislain 11 §:n 3 momentin mukaisesti perustason alueelle luvan järjestää myös pe- ruserikoissairaanhoidon palveluja. Lupa voi- daan myöntää perustason alueen vastuukun- nan hakemuksesta olemassa olevan peruseri- koissairaanhoidon jatkamiseksi, jos vastuu- kunnan palveluksessa on peruserikoissai- raanhoidon toteuttamiseksi riittävä ja ammat- titaitoinen henkilöstö ja sen käytössä on asianmukaiset tilat ja varustus. Luvassa on määriteltävä järjestettävän peruserikoissai- raanhoidon sisältö ja toiminnan enimmäislaa- juus. Lupaan voidaan liittää ehtoja. Lupaha- kemuksesta on pyydettävä sen erityisvastuu- alueen lausunto, johon lupaa hakenut perus- tason alue kuuluu. Lupaa on haettava sosiaali- ja terveysmi- nisteriöltä viimeistään 1 päivänä xxkuuta 201X. Lupahakemus on käsiteltävä X kuu- kauden kuluessa siitä kun se saapui ministe- riöön. Peruserikoissairaanhoidolla tarkoitetaan sellaista erikoissairaanhoitoa, jota tarvitaan: a) väestötasolla usein (konsultaatiopolikli- nikka); b) yksilötasolla toistuvasti pitkäaikaissaira- uksien hyvän hoidon ja kuntoutuksen osana; tai c) lyhytaikaisena vuodeosastohoitona ensi- sijaisesti ikääntyneen väestön akuuttien ter- veysongelmien hoitamiseksi. 14 § Henkilöstön asema Perustason alueita ja sosiaali- ja terveys- alueita muodostettaessa kuntien ja kuntayh- tymien sosiaali- ja terveydenhuollon tehtä- vissä ja hallinnossa olevat henkilöt siirtyvät perustason alueen tai sosiaali- ja terveysalu- een vastuukunnan palvelukseen. Muutos katsotaan liikkeenluovutukseksi, jos se johtaa henkilöstön työnantajan vaihtumiseen. Tämän lain mukaiset perustason alueiden ja sosiaali- ja terveysalueiden perustamista koskevat toteutetaan yhteistoiminnassa kun- tien henkilöstön edustajien kanssa sen mu- kaisesti, mitä työnantajan ja henkilöstön väli- sestä yhteistoiminnasta kunnissa annetussa laissa (449/2007) säädetään. 15 § Omaisuusjärjestelyt Jos erityishuoltopiirin, sairaanhoitopiirin tai muun sosiaali- tai terveydenhuollon kun- tayhtymän jäsenkunnat eivät toisin sovi, kun- 145 tayhtymän kiinteistöjen, rakennusten ja nii- hin liittyvien laitteiden, koneiden ja kalustei- den omistus ja hallinnointi jää kuntayhtymän tehtäväksi. Kuntayhtymän jäsenkunnat ovat velvollisia muuttamaan kuntayhtymän perussopimusta siten, että kuntayhtymän tehtävät rajoittuvat vuoden 2017 alusta lukien kiinteistöjen, ra- kennusten ja niihin liittyvien laitteiden, ko- neiden ja kalusteiden omistukseen, hallintaan ja vuokraamiseen sosiaali- ja terveysalueille ja perustason alueille ja että kuntayhtymän nimi vastaa näitä tehtäviä. Perussopimukses- sa voidaan sopia, että omaisuutta käytetään myös muihin kuin edellä todettuihin tehtä- viin. Kuntayhtymän jäsenkuntien osuus kun- tayhtymän varoihin ja vastuu veloista säilyy perussopimuksen mukaisena, elleivät jäsen- kunnat toisin sovi. Kuntien omistuksessa olevat sosiaali- ja terveydenhuollon toimitilat ja muu omaisuus jää kuntien omistukseen, jos kunnat eivät sovi toisin. Määräaikaisesta verovapaudesta tässä py- kälässä tarkoitettuihin omaisuusjärjestelyihin liittyen säädetään varainsiirtoverolaissa (931/1996) ja arvonlisäverolaissa (1501/1993). 16 § Velvoitteiden siirtyminen Tämän lain voimaan tullessa kuntien ja kuntayhtymien järjestämisvastuulle kuulu- vaan sosiaalihuoltoon ja terveydenhuoltoon liittyvät oikeudet, luvat ja velvoitteet siirtyvät sille sosiaali- ja terveysalueen tai perustason alueen vastuukunnalle tai sosiaali- ja terve- ysalueen kuntayhtymälle, jolle järjestämis- vastuu siirtyy. Jos kunta tai kuntayhtymä tekee tämän lain vahvistamisen ja sosiaali- ja terveysalueen tai perustason alueen toimin- nan käynnistymisen välisenä aikana sopi- muksia velvoitteista, jotka jatkuvat sosiaali- ja terveysalueen tai perustason alueen toi- minnan käynnistymisen jälkeen, sopimuksen tehnyt kunta tai kuntayhtymä vastaa velvoit- teista, jos sopimuksen tekijä ja järjestämis- vastuun vastaanottaja eivät toisi sovi. Jos järjestämisvastuu siirtyy kahdelle tai useammalle vastuukunnalle tai kuntayhty- mälle, oikeuksien, lupien ja velvoitteiden jakamisesta on soveltuvin osin voimassa, mitä kuntarakennelain 8 luvussa säädetään taloudellisesta selvityksestä. 17 § Muutoksenhaku Sosiaali- ja terveysalueen tai perustason alueen vastuukunnan ja erityisvastuualueen kuntayhtymän päätökseen haetaan muutosta siten kuin kuntalain 11 luvussa säädetään, jollei muualla laissa toisin säädetä. Tämän lain nojalla tehtyyn valtion viran- omaisen päätökseen haetaan muutosta valit- tamalla siten kuin hallintolainkäyttölaissa (586/1996) säädetään. 17 § Lain voimaantulo Tämä laki tulee voimaan 1 päivänä tammi- kuuta 2015. 146 LIITE 1 VALMISTELURYHMÄN ASETTAMAT JAOSTOT JA MUUT VALMISTELUUN OSALLISTUNEET RYHMÄT: Valmisteluryhmä perusti työnsä tueksi seuraavat jaostot: 1) Metropolialueen erityiskysymyksiä selvittävä jaosto, jonka toimikausi oli 1.7.2013 - 31.10.2013 (asettamispäivä 19.6.2013). Jaoston puheenjohtajana toimi johtaja Liisa-Maria Voipio-Pulkki sosiaali- ja terveys- ministeriöstä Sen jäseninä olivat: hallitusneuvos Anne Koskela, sosiaali- ja terveysministeriö neuvotteleva virkamies Marjo Lavikainen, sosiaali- ja terveysministeriö toimitusjohtaja Aki Linden, Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri neuvotteleva virkamies Inga Nyholm, valtiovarainministeriö, ja apulaiskaupunginjohtaja Laura Räty, Helsingin kaupunki. Jaoston avustavana sihteerinä toimi osastosihteeri Jaana Aho sosiaali- ja terveysminis- teriöstä. 2) Perustuslaillisia erityiskysymyksiä selvittävä jaosto, jonka toimikausi oli 14.8.2013 - 31.12.2013 (asettamispäivä 14.8.2013). Jaoston puheenjohtajana toimi hallitusneuvos Päivi Salo Sen jäseninä olivat: sosiaalineuvos Viveca Arrhenius, sosiaali- ja terveysministeriö johtava lakimies Heikki Harjula, Suomen Kuntaliitto ry hallitusneuvos Riitta-Maija Jouttimäki, sosiaali- ja terveysministeriö hallitusneuvos Pekka Järvinen, sosiaali- ja terveysministeriö lainsäädäntöneuvos Tuula Majuri, oikeusministeriö lainsäädäntöneuvos Eeva Mäenpää, valtiovarainministeriö lainsäädäntöneuvos Sten Palmgren, oikeusministeriö, ja hallitusneuvos Auli Valli-Lintu, valtiovarainministeriö. Jaoston avustavana sihteerinä toimi osastosihteeri Päivi Koivumaa sosiaali- ja terve- ysministeriöstä. 3) Hankintoja, kilpailutusta ja valtiontukia selvittävä jaosto, jonka toimikausi oli 14.8.2013 - 31.12.2013 (asettamispäivä 14.8.2013). Jaoston puheenjohtajana toimi johtava lakimies Sami Uotinen Suomen Kuntaliitosta Sen jäseninä olivat: toimitusjohtaja Merja Hirvonen, Terveyspalvelualan liitto kehittämispäällikkö Pia-Maria Jonsson, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos hallitusneuvos Riitta-Maija Jouttimäki, sosiaali- ja terveysministeriö kehitysjohtaja Ulla-Maija Laiho, työ- ja elinkeinoministeriö 147 johtava lakimies Juha Myllymäki, Suomen Kuntaliitto ry ylitarkastaja Markus Seppelin, sosiaali- ja terveysministeriö johtaja Riitta Särkelä, Soste Suomen sosiaali ja terveys ry hallitusneuvos Auli Valli-Lintu, valtiovarainministeriö 4) Sosiaali- ja terveydenhuollon erityisvastuualueiden (erva) tehtäviä sekä palvelu- järjestelmän kansallista ohjausta selvittävä jaosto, jonka toimikausi oli 15.8.2013 – 31.12.2013 (asettamispäivä 14.8.2013). Jaoston puheenjohtajana toimi hallitusneuvos Anne Kumpula ja varapuheenjohtajana johtaja Liisa-Maria Voipio-Pulkki, molemmat sosiaali- ja terveysministeriöstä. Jaoston jäseninä olivat: neuvotteleva virkamies Liisa Heinämäki, sosiaali- ja terveysministeriö sairaanhoitopiirin johtaja Göran Honga, Vaasan sairaanhoitopiiri johtaja Tarja Kauppila, Itä-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus sairaanhoitopiirin johtaja Hannu Leskinen, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiri johtaja Tarja Myllärinen, Suomen Kuntaliitto ry johtava ylilääkäri Sari Mäkinen, valtakunnallisen kansanterveystyön johtajaverkosto sosiaalineuvos Pirjo Sarvimäki, sosiaali- ja terveysministeriö johtava asiantuntija Juha Teperi, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos apulaiskaupunginjohtaja Pekka Utriainen, Jyväskylän kaupunki Lisäksi valmisteluryhmän tukena on kokoontunut apulaisosastopäällikkö Olli Kerolan johdol- la epävirallinen rahoitustyöryhmä, johon ovat kuuluneet ylitarkastaja Antti Alila, sosiaali- ja terveysministeriö hallitusneuvos Riitta-Maija Jouttimäki, sosiaali- ja terveysministeriö hallitusneuvos Anne Kumpula, sosiaali- ja terveysministeriö hallitusneuvos Virpi Kölhi, sosiaali- ja terveysministeriö lääkintöneuvos Jukka Mattila, sosiaali- ja terveysministeriö neuvotteleva virkamies Markku Nissinen, valtiovarainministeriö tutkimusprofessori Markku Pekurinen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos neuvotteleva virkamies Arto Salmela, valtiovarainministeriö kehittämispäällikkö Päivi Tapiovaara, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, ja erityisasiantuntija Tero Tyni, Suomen Kuntaliitto. Kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon valvontaa koskevia säännöksiä koskevat alustavat ehdotukset on valmisteltu sosiaali- ja terveysministeriön 18.2.2013 asettamassa työryhmässä, jonka tehtävänä on ollut kehittää aluehallintovirastojen ja Valviran työnjakoa. Työryhmän toimeksiantoa muutettiin ja kokoonpanoa laajennettiin 28.2.2013 tehdyllä päätöksellä siten, että sen tuli myös tehdä ehdotus valvontaa ja siihen liittyviksi säännöksiksi sote- järjestämislakiin. Työryhmän kokoonpano on seuraava: osastopäällikkö Raimo Ikonen, sosiaali- ja terveysministeriö, puheenjohtaja johtaja Raija Volk, sosiaali- ja terveysministeriö, varapuheenjohtaja hallintojohtaja Ritva Kujala, Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira 148 johtaja Katariina Rautalahti, Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira johtaja Jari Keinänen, sosiaali- ja terveysministeriö hallitusneuvos Ismo Tuominen, sosiaali- ja terveysministeriö hallitusneuvos Riitta Kuusisto, sosiaali- ja terveysministeriö neuvotteleva virkamies Maire Kolimaa, sosiaali- ja terveysministeriö lainsäädäntöneuvos Sami Kouki, valtiovarainministeriö johtaja Sirkka Jakonen, Itä-Suomen aluehallintovirasto aluehallintoylilääkäri Riitta Pöllänen, Lapin aluehallintovirasto hallitusneuvos Pekka Järvinen, sosiaali- ja terveysministeriö esittelijäneuvos Arja Myllynpää, Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira lakimies Heli Kajava, Pohjois-Suomen aluehallintovirasto erityisasantuntija Anu Nemlander, Suomen Kuntaliitto ryhmäpäällikkö Kari Kunnas, Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira, sihteeri finassisihteeri Carolina Sierimo, sosiaali- ja terveysministeriö, sihteeri Valmisteluryhmä on kuullut työnsä aikana seuraavia henkilöitä: rehtori Kalervo Väänänen, Suomen yliopistot, UNIFI ry erityisasiantuntija Olli Alho työ- ja elinkeinoministeriö ylitarkastaja Johanna Moisio,opetus- ja kulttuuriministeri sosiaali- ja terveysjohtaja Antti Parpo, Rauman kaupunki kunnanjohtaja Heikki Laukkanen, Juvan kaupunki apulaiskaupunginjohtaja Sinikka Salo, Oulun kaupunki Rakennusneuvos Matti Vatilo, ympäristöministeriö kansliapäällikkö Päivi Sillanaukee, sosiaali- ja terveysministeriö Lisäksi työryhmän jaostot ovat kuulleet useita asiantuntijoita. 149 LIITE 2 ERIÄVÄ MIELIPIDE Vantaalla 16.12.2013 Eriävä mielipide sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain valmisteluryhmän loppuraporttiin ja järjestämislakiesitykseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain valmisteluryhmän jäsenenä en voi yhtyä sosiaali- ja terveysministeriössä valmisteltuun loppuraporttiin ja järjestämislakiesityksiin seuraavista syistä: 1) Valmisteltu esitys ei tue maan kestävyysvajeen vähentämistä ja poistamista vaan lisää eri hal- linnontasoja vähentäen paikallista demokratiaa, joka kytkeytyy perustuslain 121§:n määritel- mään kunnallisesta itsehallinnosta. Esitys monimutkaistaa palvelujen järjestämistä ja tuotan- toa, mikä lisää sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisessä kustannuspaineita. Esitys ei ota huomioon peruskunnan sosiaali- ja terveystoimen yhteyttä kunnan muihin toimintoihin (var- haiskasvatus, opetus, nuorisotyö, liikunta, kulttuuri ja lisäksi myös paikallinen maankäytön suunnittelu ja siihen kytkeytyvä palvelurakennetarkastelu). 2) Kuntarakenne olisi pitänyt uudistaa ensivaiheessa ja uudistettuun kuntarakenteeseen olisi voi- tu luoda toimiva palvelujärjestelmä vastaamaan syntyvää toimintaympäristöä. 3) Esitetyssä muodossaan sosiaali- ja terveydenhuollon lakiesitys muuttaisi merkittävästi kuntien asemaa ja roolia. Lakiesityksessä esitetään muutettavaksi nykyistä käytäntöä erottamalla pal- velujen järjestäminen ja palvelujen rahoitus. Jos kuntien mahdollisuus ohjata rahoittamiensa palvelujen järjestämiseen ohenee, voi seurauksena olla kustannusten kasvupaineet ja kestä- vyysvajeongelmat. 4) Petteri Orpon työryhmän linjaukset olisi ollut hyvä pohja tarkastella työryhmän työskentelys- sä erilaisia vaihtoehtoja uudeksi järjestelmäksi. Pidän linjauksia oikean suuntaisina, mutta niiden pohjalta suoraan lakipykälien rakentaminen ei ole mielestäni uuden rakentamisessa oi- kea tapa toimia. Työryhmän työskentelyssä jätettiin kokonaan ulkopuolelle jo aikaisemmin esitettyjen mallien tarkastelu ja vertailu, kuten mm. THL:n esittämä Ruotsin käytännön mu- kainen ” raha seuraa potilasta” malli, maakuntamalli, ns. Katira- malli ja aikaisemmat perus- teelliset sotetyöryhmien ja selvitysmiesten esittämät mallit. 5) Lakiesityksessä ei käsitellä valinnanvapautta asiakkaiden/potilaiden näkökulmasta. 6) Lakiesityksestä ei ole tehty kattavaa ennakkovaikutusten arviointi ihmisten, talouden, suku- puolten välisen tasa-arvon eikä ympäristön näkökulmasta. 7) Valmistellussa esityksessä ei ole ratkaistu perustuslaillisia ongelmia mm. kuntien itsehallin- non suhteen. Mielestäni valmistelua pitäisi näin ollen jatkaa. Hyvään valmisteluun kuuluu ris- tiriidaton tilanne suhteessa perustuslakiin. Perustuslakivaliokunnan tehtävä ei liene ole jälki- käteen jatko valmistella tietoisesti avoinna olevia perustuslakiongelmia vaan varmistaa perus- tuslain mukaisesti valmistellun lain asianmukaisuus perustuslain näkökulmasta. Lain valmis- telijat eivät työskentelyn viime vaiheessa olleet 100 % varmoja lakiesityksen perustuslailli- suudesta. En voi yhtyä lakiesitykseen, joka ei 100 %:sti noudata perustuslakia. 150 8) Lain yksi päätavoite sosiaalihuollon ja terveydenhuollon integraatio ei toteudu esityksessä riittävästi monimutkaisen rakennelman vuoksi. 9) Erityisvastuualueiden tehtävät ovat muuttuneet koordinoinnista ohjaamiseksi, mikä lisää hal- lintohimmelin monimutkaisuutta ja byrokratiaa. Jo kestävyysvajeurakankin kannalta maahan riittäisi yksi koordinoiva erityisvastuualue viiden sijasta. Näin varmistettaisiin paremmin se, ettei synny päällekkäisyyttä vaativien hoitojen järjestämisessä ja tuottamisessa julkisella sek- torilla. Erityisvastuualueita koskevat esitykset painottuvat lakiesityksessä suhteettoman paljon verrattuna itse sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutoimintaan. 10) Metropolialuetta koskevassa pykälissä ei ole otettu riittävästi huomioon metropolialueen kun- tien näkemystä. Metropolisotejaoksen esityksessä on kolme vaihtoehtoa, joilla kaikilla on omat kannattajansa. Lopputulos olisi pitänyt työstää yhdessä kuntien kanssa ottaen huomioon meneillään olevat kuntaselvitykset. Tein ministeriölle esityksen jaoksen laajentamisesta kos- kemaan ainakin Vantaan, Espoon ja Kuumakuntien edustuksen, joiden mukanaolo koko val- mistelussa olisi ollut välttämätöntä metropolialueen erityisyyden vuoksi. Tätä esitystä ei hy- väksytty. Metropolisotea koskevat lain kohdat on valmisteltu sosiaali- ja terveysministeriön toimesta ottamatta huomioon riittävästi peruskuntien esittämiä näkökulmia. Vantaan kaupunki on lausunnossaan esittänyt, että HUS:n toimintaa ei pidä pilkkoa, vaan palveluja voidaan jat- kossakin tuottaa yhdessä kuntien kanssa. Vantaa on esittänyt haluavansa toimia omana sote- alueena jo väestömääränsä ja kantokykynsä vuoksi. Nyt annettu voimaanpanolain esitys ei pilko HUS:n toimintaa, mutta se pilkkoo yhtenäisen kuntien perusterveydenhuollon ja sosiaa- lihuollon järjestämisen. Ministeriön esityksessä mainitaan myös eriteltynä kunnat, jota käy- täntöä ei ole maan muiden alueiden osalta. Hyväksyn järjestämislaki 8 §:n 5 mom. ilmaisun, mutta en voi yhtyä Metropolisotea koskevaan voimaanpanolakiesityksen 5 §: ään perustelui- neen Vantaan kaupungin esittämiin kantoihin nojaten ja sen vuoksi, että joka tapauksessa il- man uudistustakin terveydenhuollon palvelut ovat ylikunnallisia 1.1.2014. Esitän, että voimaanpanolain 5 § muotoillaan seuraavasti: 5§ Metropolialueella voi olla 2 § :ssä säädetystä poiketen useita sosiaali- ja terveysalueita, vaik- ka kunnat kuuluvat samaan yhdyskuntarakenne- ja työssäkäynti alueeseen. Sosiaali- ja terve- ysalueen muodostumisen edellytyksenä tulee olla riittävä väestömäärä sekä sosiaali- ja terve- yspalvelujen järjestämiseksi riittävä kantokyky. Metropolialueen kunnat voivat sopia yhteisestä sosiaali- ja terveydenhuollon erityispalvelujen tuotannosta. Jukka T. Salminen, apulaiskaupunginjohtaja Vantaa jukka.t.salminen@vantaa.fi puh. 040-5320006 151 LIITE 3 LAUSUMAT 16.12.2013 Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain valmisteluryhmä Täydentävä lausuma Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakityöryhmä on työskennellyt erittäin tiukalla aikataululla ottaen huomioon kyseessä oleva laaja asiakokonaisuus. Monet lakiluon- noksen sisältämät asiat vaativat vielä jatkovalmistelua. Sosiaali- ja terveysalueiden ja perustason alueiden hallinnon järjestämisen osalta myös kuntayhtymän tulisi olla vastuukunnan ohella tasavertainen vaihtoehto alueen kuntien sitä niin halutessa. Myös yliopistollisten sairaaloiden osalta hallinnon järjestämisen vaihtoehtona tulee olla kuntayhtymä. Uudenmaan maakunnan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen osalta jatkovalmis- telussa tulee ottaa huomioon alueen kuntien ja kuntayhtymien näkemykset tasapainoi- sen mallin aikaansaamiseksi. Erityisryhmien, kuten ruotsinkieliset kehitysvammaiset ja muut pienet erityisryhmät, palvelujen koordinointi ja yhteensovittaminen tulee keskittää valtakunnallisesti yhdelle erityisvastuualueelle. Tuula Haatainen Sami Uotinen 152 Lausuma Ruotsinkieliset sosiaali- ja terveyspalvelut on turvattava lailla henkilöille, joilla on erityistarpeita. Sosiaali- ja terveydenhuolto toimii vajavaisesti ruotsin kielellä monissa kaksikielisissä kunnis- sa tänä päivänä. Erityisen vaikea tilanne on henkilöillä joilla erityispalvelujen tarve kuten esi- merkiksi erityishuollossa. Jotta kielellinen tasa-arvo voidaan taata tarvitaan erillisratkaisu ruot- sinkielisille sosiaali- ja terveyspalveluiden koordinoinnille sekä aikuisille että lapsille joilla on erityistarve. Palvelu- ja hoitomuodot, jotka tarvitsevat laajan väestöpohjan jotta ne voidaan tuottaa laadukkaasti ruotsin kielellä, tulee koordinoida ja ohjata keskitetysti sen sijaan että teh- tävä hajotetaan usealle sosiaali- ja terveysalueelle. Antamalla yhdelle kaksikieliselle erityisvastuualueelle tämä tehtävä olisi lakiehdotuksessa voi- tu saavuttaa kokonaisratkaisu parantamaan vallitsevaa tilannetta, jossa useat kaksikieliset kun- nat eivät kykene antamaan hoitoa ja palveluita sekä suomen että ruotsin kielellä. Lakiehdotuk- sesta puuttuu tällainen ratkaisu. Koska tällä hetkellä on jo olemassa valtakunnallinen ruotsinkielinen yhteistyörakenne erityis- huollon tehtävää varten kuten kuntayhtymä Kårkulla olisi Kårkullalle tullut antaa vastuu tästä yhteisestä kansallisesta tehtävästä. Ruotsinkieliset palvelut sosiaali- ja terveydenhuollossa on lailla turvattava henkilöille, joilla on erityistarve. Ei ole ajateltavissa, että esimerkiksi delegoitaisiin määräyksiä siitä miten ruotsin- kielinen sosiaali- ja terveydenhuolto turvataan asetuksella annettavaksi. Perustavat kielelliset oikeudet pohjautuvat perustuslain 17 § 2 mom, jonka perusteella oikeus käyttää omaa kieltään viranomaiskontakteissa taataan lailla. Asioissa, jotka kuuluvat perustuslain viittauksen piiriin, ei ole sallittua delegoida lainsäädäntövaltaa sille joka antaa asetuksia. Esitän sen vuoksi että 16 § liitetään momentti, jossa säädetään että yhdelle kaksikieliselle eri- tyisvastuualueelle annetaan valtakunnallinen vastuu koordinoida ruotsinkieliset sosiaali- ja ter- veyspalvelut henkilöille, joilla on erityistarpeita. Kielipykälät 6 § ja 8 § lakiehdotuksessa säädetään palveluiden kielestä. 6 § sisältää säädökset sosiaali- ja terveysalueiden ja perustason alueiden velvollisuudesta järjestää palvelut molemmilla kansal- 153 liskielillä sekä viittaus kielilakiin. Tässä tulee viitata myös kielipykäliin sosiaalihuoltolaissa ja terveydenhuoltolaissa koska niissä säädetään palvelu- ja hoitokielestä. Koska vastuukuntien kielellisestä asemasta ei ole aiemmin säädetty tulee tätä koskevat lisäykset tehdä samanaikai- sesti sekä kielilakiin että kuntalakiin. Aluejaotus suhteessa perustuslain 122 § 8 §:ssä todetaan, että kun sosiaali- ja terveysalueet ja perustason alueet muodostetaan tulee pyrkiä alueisiin, joilla voidaan turvata suomen- ja ruotsinkielisen väestön oikeudet saada pal- veluja omalla kielellään samanlaisten perusteiden mukaan. Säädös vastaa perustuslain 122 §. On tärkeää painottaa että lausetta 122 §:ssä joka kuuluu ” joissa turvataan suomen- ja ruotsin- kielisen väestön mahdollisuudet saada palveluja omalla kielellään samanlaisten perusteiden mukaan” on tulkittava perustuslain 17 § 2 mom lähtökohtana, joka tarkoittaa sitä että säännös on näiltä osin sitova. Sanaa pyrkiä pykälätekstissä ei siten voi tulkita niin että painaviin syihin vedoten voisi luopua velvoitteesta varmistaa kielelliset oikeudet yhteneväisin perustein. Siksi 8 § perusteluita tulee täydentää täsmennyksellä että nimenomaan se aluejaotus, joka parhaiten turvaa asukkaiden kielelliset oikeudet on valittava mikäli on olemassa vaihtoehtoisia ratkaisuja. 12.12.2013 Göran Honga Vaasan sairaanhoitopiirin johtaja Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain valmisteluryhmän jäsen 154 Näkemys sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain valmisteluryhmän järjestämisla- kiesitykseen Näkemykseni mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen uudistaminen on välttämätöntä ja uudistuksella asetetut alkuperäiset tavoitteet ovat kannatettavia. Uudistuksen perusperiaatteina tulee olla seuraavia linjauksia: 1. järjestämisvastuun tulee olla kunnilla ja järjestämisvastuun, päätösvallan ja rahoitusvastuun tu- lee olla samalla taholla, 2. järjestämisvastuussa olevan tulee olla riittävän kantokykyinen myös uudessa tilanteessa, 3. rahoituksessa ei pelkkä kapitaatioperiaate ole riittävä, 4. järjestämisen ja tuottamisen välinen ero tulee olla selkeä, 5. lainsäädännön on turvattava monituottajamalli sekä mahdolliset uudet palvelujen toteuttamis- taparatkaisut, 6. sote-palveluiden järjestämisen on turvattava laaja kunnallinen hyvinvointinäkemys ja poik- kisektoriaalinen hyvinvoinnin edistämistyö. Valmistelutyöryhmän esitys tuo mukanaan riskejä mm seuraaviin seikkoihin: 1. vastuukunnille siirtyy kaikki vastuu ja velvoitteet sote-palveluiden järjestämisessä, muttei kui- tenkaan riittävää toimivaltaa järjestämisvastuun tarkoituksenmukaiseen toteuttamiseen. Lisäksi vastuukunnilta poistuu oikeus omaan perustason sote-palveluiden järjestämiseen. 2. vastuukunnassa toimii monijäseninen toimielin, jossa on edustettuna jokainen kunta sote- alueelta, vaikka vastuukunnalla on järjestämisvastuu. Ehdotetulla mallilla syntyy valta- ja vas- tuusuhteiden sekä rahoituksen epäselvyyksiä, mikä on omiaan heikentämään vastuukunnan kokonaisjohtamista, 3. ratkaisulla syntyy uusia hallinnollisia kerroksia: perustaso, sote-aluetaso ja ervataso sekä kiin- teistöjen hallintoon erikoistunut kuntayhtymä, 4. sote-ervatason tehtävät ovat niin laajoja, että muodostuu täysin uusi hallinnon porras, johon on perustettava lukuisia uusia hallinnon virkoja, 5. perustaso rikkoo jo nyt toimivan sote-palveluiden integraation, sekä heikentää palve- lu/hoitoketjujen nykyistä integraatiokehitystä, 6. henkilöstön siirto vastuukunnalle siirtää kaikki tuotannon toteuttamistavoissa tapahtuvien muutosten sekä mahdollisen palkkaharmonisoinnin riskit vastuukunnalle, 7. kuntien kaupunginvaltuustot ja hallitukset päättävät lopullisesti kaavoista ja investoinneista, ja siten palveluverkoista, jolloin yhteensovittaminen erillisen sote-toimielimen päätösten kanssa vaarantuu, 8. ratkaisulla toteutuu lähes samat taloudelliset ja ohjaamisen riskit kuin nykyisellä kuntayhtymä- ratkaisulla, esim. sote-toimielimen oikeus ottaa lainaa, alijäämän kattaminen eli ns. isännätön raha. Yhteenveto Näkemykseni mukaan ensisijaisesti olisi toteutettava kuntauudistus, jolloin edellä mainittuja epäsel- vyyksiä ja riskejä ei synny. Jatkovalmistelussa on varmistettava seuraavat asiat: 1. järjestämisvastuun tulee olla vahvoilla peruskunnilla, 2. tulevilla vastuukunnalla tulee olla riittävät mahdollisuudet asioiden ratkaisemiseksi, 3. jatkossa on selvitettävä uudistuksen vaikutukset vastuukunnille esim. simulointimallien avulla, 4. jatkossa on selvitettävä perustason tarpeellisuus, jottei sote-palveluiden horisontaalinen integ- raatio vaarannu, 155 5. jatkossa selvitettävä ervan tehtävät, lukumäärä ja tarpeellisuus tässä muodossa sekä uuden hal- linnollisen kerroksen kustannusvaikutukset, 6. järjestämis- ja tuottamisvastuu on pidettävä lainsäädännössä selkeästi erillään, 7. lainsäädännössä on turvattava monituottajamalli sekä mahdollisuus uusiin ratkaisuihin, 8. jatkossa on lisäksi selvitettävä tilaaja-tuottajamallin mukaan ottaminen sote- palvelurakenneuudistukseen. Turussa 15.12.2013 Maija Kyttä Johtaja Turun kaupunki 156 Lausuma Haluamme liittää järjestämislakityöryhmän mietintöön seuraavan sisältöisen lausuman: 1. Sosiaali- ja terveyspoliittisesti kestävä ratkaisu olisi, että järjestämisvastuu olisi vain sosiaali- ja terveydenhuoltoalueella, jotka olisivat riittävän suuria. Vuonna 2012 toimeen asiantuntija- työryhmän näkemyksen mukaan tällaisen alueen väestömäärän tulisi olla vähintään 50 000 – 100 000 asukasta. 2. On ongelmallista, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen jaetaan sosiaali- ja tervey- denhuollon alueeseen sekä perustason alueeseen. Näiden välinen työnjako on epäselvä ja sote- alueelle syntyy monimutkainen hallintorakenne. Tämänkaltainen jako on omiaan aiheuttamaan vain sekavuutta järjestämisvastuussa ja palveluiden järjestämisessä. Vaarana on erityisesti eri- koissairaanhoidon ja vaativien sosiaalipalveluiden (mm. erityishuolto) järjestämisen pirstou- tuminen nykytilanteeseen verrattuna. 3. Vastuukuntamallin lakisääteinen toteuttaminen kohdannee valtiosääntöoikeudellisia ongelmia. Myös vastuukunnan johtamisen ja taloudellisten rasitteiden osalta kyseinen järjestely nostaa kysymyksiä. Koko sote-alueen henkilöstöhän siirtyisi vastuukunnalle ilman, että sillä tosiasial- lisesti olisi mahdollisuutta johtaa ja ohjata sen toimintaa. Siirron seurauksena koituisi vääjää- mättömästi myös palkkojen harmonisointi. Laaja tehtäväalue muuttaisi kuntaorganisaation käytännössä sote-organisaatioksi haitaten suurimpien kaupunkien muiden tehtävien toteutta- mista. 4. Kuntayhtymämalli erikoissairaanhoidossa ja muussa terveydenhuollossa on osoittanut toimi- vuutensa. Julkisuudessa toistuva väite kustannusten ”karkaamisesta” ei perustu tosiasioihin. Nimenomaisesti laajapohjaisuus on mahdollistanut toiminnan keskittämiset ja rationalisoinnit. Kuntayhtymämallin tulee olla tulevaisuudessakin aina käytettävissä oleva vaihtoehto, jos kun- nat niin haluavat. 5. Yliopistolliset sairaalat tuottavat palvelujaan sekä alueellisesti että valtakunnallisesti. Niissä turvataan myös tulevaisuuden sairaanhoito kouluttamalla lääkäri- ja hoitohenkilökunta sekä te- kemällä lääketieteellistä tutkimusta. Ne ovat olennainen osa maamme viiden lääketieteellisen tiedekunnan infrastruktuuria. Yliopisto-sairaaloiden tulee toimia nykylaajuudessaan kuntayh- tymämuotoisina, joiden hallinnossa myös yliopistolla on edustuksensa. 6. Erityisvastuualueen tehtävät olisi järkevintä kytkeä osaksi yliopistollisen sairaalan kuntayhty- män toimintaa. Mikäli näin ei voida jostain syystä tehdä, tarvitaan erva-kuntayhtymä erikois- sairaanhoidon pirstoutumisen ja kilpavarustelun estämiseksi. Helsingissä 16.12.2013 Aki Lindén Rauno Ihalainen Maire Ahopelto Pentti Itkonen Göran Honga Hannu Leskinen 157