Social- och hälsovårdsministeriets rapporter och promemorior 2013:47 Slutrapport av beredningsgruppen FÖR EN LAG OM ORDNAN- DET AV SOCIAL- OCH HÄL- SOVÅRDEN Helsingfors 2013 2 TILL SOCIAL- OCH HÄLSOVÅRDSMINISTERIET Social- och hälsovårdsministeriet tillsatte den 4 april 2013 en beredningsgrupp med uppgift att utarbeta ett förslag till en lag om ordnandet av social- och hälsovården i form av en regerings- proposition, som innehåller reglerna för ordnande och finansiering av social- och hälsovårds- tjänster som kommunreformen förutsätter. Beredningsgruppen kompletterades den 11 april 2013. Beredningsgruppens framställning skulle enligt uppdraget grundas på noteringarna i reger- ingsprogrammet, regeringens mellangranskning samt den framställning som arbetsgruppen med utredningspersoner gjort. Enligt statsminister Jyrki Katainens regeringsprogram reformeras servicestrukturen inom social- och hälsovården som en del av kommunreformen för att säkerställa en likvärdig till- gång på kvalitativa, effektiva och rättidiga social- och hälsovårdstjänster. För kommunernas och social- och hälsovårdsområdenas gemensamma uppgifter finns fem specialupptagnings- områden (erva). Till specialupptagningsområdets uppgifter hör bl.a. krävande centraliserade tjänster inom hälso- och socialvården och uppgifter i anslutning till forskning, utveckling och utbildning. Social- och hälsovårdsministeriet tillsatte en arbetsgrupp med utredningspersoner för mandat- perioden 3.12.2012 - 28.2.2013 som stöd för servicestrukturreformen. Arbetsgruppens uppgift blev att i samarbete med aktörerna på fältet stöda beredningen av servicestrukturreformen genom att utreda de regionalt bästa strukturlösningarna. Utredningspersonerna överlämnade sitt förslag till servicestrukturreform inom social- och hälsovården den 19 mars 2013 (SHM rapporter och promemorior 2013:7). Regeringen kom den 21 mars 2013 överens om de statliga budgetramarna för åren 2014-2017. Enligt rambeslutet är målet för servicestrukturreformen inom social- och hälsovården en inte- grerad servicestruktur som i regel har två nivåer och som grundar sig på starka kommuner, där kommunerna ansvarar för ordnande och finansiering av uppgifterna inom den nya omfattande basnivån. Målet är att trygga närservicen inom social- och hälsovården. Social- och hälso- vårdstjänsterna på den omfattande basnivån ordnas i regel genom den så kallade ansvarskom- munmodellen. Grunderna för ansvarskommunmodellen regleras i kommunallagen. De centrala städerna i landskapen och kommuner som baseras på naturliga pendlingsregioner med tillräck- lig bärkraft kan fungera som ansvarskommuner. Enligt rambeslutet från den 27 mars 2013 igångsätts beredningen av lagen om ordnande av social- och hälsovården omedelbart. Lagen om ordnandet träder i kraft i början av år 2015. Servicestrukturreformen inom social- och hälsovården förs vidare tillsammans med kommunreformen och social- och hälsovårdsservi- cen ordnas utgående från kommunerna. Enligt regeringens mellangranskning och ramlinjedragning från den 21 mars 2013 var grun- derna för den fortsatta beredningen av servicestrukturreformen inom social- och hälsovården följande: - Kommuner med färre än 20 000 invånare har finansiellt ansvar för sina invånares soci- al- och hälsovårdsservice, men inte ansvar för att självständigt ordna social- och hälso- vården. Kommunen bör i regel höra till ett social- och hälsovårdsområde som förvaltas enligt ansvarskommunmodellen. - För kommuner med minst ca 20 000–50 000 invånare föreskrivs i lagen om ordnande av social- och hälsovården rätten att ordna social- och hälsovårdstjänster på basnivå. 3 För att säkerställa tillgången till social- och hälsovårdstjänster bör kommuner med 20 000–50 000 invånare höra till en funktionell helhet, i regel ett social- och hälsovårds- område som förvaltas enligt ansvarskommunmodellen. Social- och hälsovårdstjänster inom den breda basnivån, såsom den specialiserade sjukvården och krävande social- tjänster (eller delar av tjänster) ordnas så, att integrationen av socialvården och hälso- vården säkerställs. - I kommuner med minst ca 20 000-50 000 invånare ordnas tjänsterna inom den s.k. spe- cialiserade sjukvården på basnivå på ett ändamålsenligt sätt med beaktande av kommu- nens social- och hälsovård på basnivå och kommunens storlek. Nuvarande distrikts- sjukhus utnyttjas i produktionen av tjänster. Kommuner med minst ca 50 000 invånare kan ordna tjänster på omfattande basnivå. - För krävande tjänster inom social- och hälsovården bildas fem specialupptagningsom- råden som samordnar alla social- och hälsovårdstjänster på basnivå, arbetsfördelningen och samarbetet mellan sjukhusen och de övriga enheterna inom social- och hälsovården på ett sådant sätt att det stöder en ändamålsenlig verksamhet och specialkunnandet inom social- och hälsovården. - Ordnandet av social- och hälsovårdstjänsterna inom metropolområdet löses skilt för sig. Om övriga regionala undantag beslutas som en del av lagen om ordnandet. De språkliga rättigheterna tryggas i samband med beredningen av lagen för ordnandet. - Under det första skedet av servicestrukturreformen inom social- och hälsovården kan de nuvarande sjukvårdsdistrikten fortsätta som samkommuner, men de nuvarande sjuk- vårdsdistrikten som administrativa organisationer kommer att avvecklas före år 2017. - Specialupptagningsområdena ansvarar för samordning och styrning av krävande, cent- raliserade tjänster inom den specialiserade sjukvården och centraliserade tjänster inom socialvården. Specialupptagningsområdena ansvarar också för samordningen av forsk- ning, utveckling och undervisning. Social- och hälsovårdsministeriet ansvarar för styr- ning och samordning av social- och hälsovården på nationell nivå. Beredningsgruppen har sammanträtt 11 gånger. Beredningsgruppens arbete har särskilt utgått från riktlinjerna i regeringens ramförhandlingar samt de riktlinjer som den samordningsgrupp, ledd av riksdagsledamot Petteri Orpo, som utsetts av statsminister Katainen offentliggjorde den 8 maj 2013. Samordningsgruppen preciserade ramförhandlingarnas ovannämnda beslut. Den mest centrala preciseringen gällde fastställandet av kommunernas rösträtt. Enligt riktlin- jerna skulle kommunernas röstvärde baseras på kommunens invånarantal utan s.k. röstsax då man beslutar om social- och hälsovården. Utifrån samordningsgruppen riktlinjer överlämnade regeringen statsministerns anmälan och en kompletterande regeringsproposition (HE 53/2013) gällande regeringspropositionen om ändring av kommunindelningen (HE 31/2013) till riksda- gen. Finanspolitiska utskottet fastslog på sitt möte den 19 november 2013 att reformen inom social- och hälsovården fortsätter i huvudsak enligt de riktlinjer som föreslagits av Orpos samord- ningsgrupp. Man beslöt ändå att avvika från riktlinjerna såtillvida, att kommuner med färre än 20 000 invånare kan höra direkt till ett specialupptagningsområde. Därtill har varje kommun, inklusive de som hör till ett område på basnivå, en egen representant inom beslutsfattandet i specialupptagningsområdets verksamma organ eller samkommunen. Beredningsgruppen har dessutom haft tillgång till rapporter från social- och hälsovårdsmini- steriets tidigare arbetsgrupper och utredningspersoner om reformen av social- och hälsovårds- systemet och servicestrukturen. 4 Beredningsgruppen skulle enligt uppdraget definiera bärkraftsfaktorer som förutsätts för att en kommun ska kunna fungera som ansvarskommun och motiveringar till eventuella undantag. Definitionen av ansvarskommunmodellen vad gäller social- och hälsovården skulle utarbetas i samarbete med finansministeriet. Ordförande för beredningsgruppen var överdirektör Kirsi Varhila och vice ordförande var överdirektör Aino-Inkeri Hansson, båda från social- och hälsovårdsministeriet. Till medlemmar i beredningsgruppen utsågs Maire Ahopelto, direktör för samkommunen, samkommunen för Kajanalands social- och hälsovård Marina Erhola, överdirektör, Institutet för hälsa och välfärd Sirpa Ernvall, välfärdschef, Hollola kommun, Peruspalvelukeskus Oiva Tuula Haatainen, vice verkställande direktör, Finlands Kommunförbund rf Heikki Hiilamo, forskningsprofessor, Folkhälsoinstitutet Göran Honga, sjukvårdsdistriktsdirektör, Vasa sjukvårdsdistrikt Rauno Ihalainen, sjukvårdsdistriktsdirektör, Birkalands sjukvårdsdistrikt Pentti Itkonen, verkställande direktör, Södra Karelens social- och hälsovårdsdistrikt (Ekso- te) Aulikki Kananoja, översocialråd Tarja Kauppila, direktör, Östra Finlands kompetenscenter inom det sociala området Minerva Krohn, överläkare, Institutet för hälsa och välfärd Maija Kyttä, direktör, Åbo stad Päivi Laajala, överdirektör, finansministeriet Sanna-Tuulia Lehtomäki, omsorgsdirektör, Eura kommun Hannu Leskinen, sjukvårdsdistriktsdirektör, Norra Österbottens sjukvårdsdistrikt Aki Linden, verkställande direktör, Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt Sari Mäkimattila, MD, AFM, docent Sari Mäkinen, ledande överläkare, ordförande för Direktörsnätverket för det riksomfattande folkhälsoarbetet Markku Puro, direktör för samkommunen, samkommunen för hälsovården i Forssaregionen Jukka T. Salminen, biträdande stadsdirektör, Vanda stad Päivi Saukko, chef för socialarbetet, Seinäjoki stad Riitta Särkelä, direktör, SOSTE Finlands social och hälsa rf Pekka Utriainen, biträdande stadsdirektör, Jyväskylä stad Harry Yltävä, politices kandidat, Raseborgs stad samt de medlemmar som utgjort beredningsgruppens sekretariat Pekka Järvinen, regeringsråd, social- och hälsovårdsministeriet Anne Koskela, regeringsråd, social- och hälsovårdsministeriet Anne Kumpula, regeringsråd, social- och hälsovårdsministeriet Sami Uotinen, ledande jurist, Finlands Kommunförbund Auli Valli-Lintu, regeringsråd, finansministeriet Till beredningsgruppens och sekretariatets permanenta sakkunniga kallades Antti Alila, överinspektör, social- och hälsovårdsministeriet Outi Antila, avdelningschef, social- och hälsovårdsministeriet Kari Haavisto, konsultativ tjänsteman, social- och hälsovårdsministeriet Noora Heinonen, överinspektör, social- och hälsovårdsministeriet Lotta Hämeen-Anttila, regeringsråd, social- och hälsovårdsministeriet 5 Riitta-Maija Jouttimäki, regeringsråd, social- och hälsovårdsministeriet Timo Keistinen, medicinalråd, social- och hälsovårdsministeriet Olli Kerola, biträdande avdelningschef, social- och hälsovårdsministeriet Jukka Mattila, medicinalråd, social- och hälsovårdsministeriet Arja Myllynpää, referendarieråd, Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården Valvira Eeva Nykänen, specialforskare, Institutet för hälsa och välfärd Sten Palmgren, lagstiftningsråd, justitieministeriet Markku Pekurinen, avdelningschef, Institutet för hälsa och välfärd Päivi Salo, regeringsråd, social- och hälsovårdsministeriet Marjukka Vallimies-Patomäki, konsultativ tjänsteman, social- och hälsovårdsministeriet Kristina Wikberg, direktör, Finlands Kommunförbund rf Liisa-Maria Voipio-Pulkki, direktör, social- och hälsovårdsministeriet Päivi Voutilainen, direktör, social- och hälsovårdsministeriet Beredningsgruppens tekniska sekreterare var Jaana Aho, avdelningssekreterare, social- och hälsovårdsministeriet Jenni Lahtinen, avdelningssekreterare, social- och hälsovårdsministeriet Hang Pham, avdelningssekreterare, social- och hälsovårdsministeriet Pirjo Suuronen, avdelningssekreterare, social- och hälsovårdsministeriet Beredningsgruppen grundade följande sektioner som stöd för sitt arbete: 1) Sektionen för utredning av särskilda frågor som rör metropolområdet Ordförande för sektionen var direktör Liisa-Maria Voipio-Pulkki från social- och hälso- vårdsministeriet 2) Sektionen för utredning av konstitutionella specialfrågor Ordförande för sektionen var regeringsråd Päivi Salo från social- och hälsovårdsmini- steriet 3) Sektionen för utredning av upphandling, konkurrensutsättning och statligt stöd Ordförande för sektionen var ledande jurist Sami Uotinen från Finlands Kommunför- bund 4) Sektionen för utredning av social- och hälsovårdens specialupptagningsområdens ställning och uppgifter Ordförande för sektionen var regeringsråd Anne Kumpula från social- och hälsovårds- ministeriet Som stöd för beredningsgruppen har en inofficiell finansieringsgrupp sammanträtt under led- ning av social- och hälsovårdsministeriets biträdande avdelningschef Olli Kerola. Lagstift- ningen gällande övervakning och styrning har beretts i arbetsgruppen som hade i uppgift att utveckla arbetsfördelningen mellan regionförvaltningsverken och Tillstånds- och tillsynsver- ket för social- och hälsovården. Ordförande för arbetsgruppen var Raimo Ikonen från social- och hälsovårdsministeriet. Sammansättningen i sektionerna och övriga grupper som deltagit i beredningen finns om- nämnda i bilagan till beredningsgruppens promemoria. Beredningsgruppen har i sitt arbete hört flera sakkunniga och representanter för intresse- grupper. De personer som hörts av beredningsgruppen och dess sektioner finns omnämnda i bilagan till beredningsgruppen promemoria 6 Beredningsgruppen överlämnade sin mellanrapport den 27 juni 2013 (SHM rapporter och promemorior 2013:15). Där ingick preliminära uppdragsenliga förslag till - de uppgifter som kommuner med 20 000 - 50 000 invånare och kommuner med mer är 50 000 invånare kan ha ansvar för att ordna, - kommunernas finansieringsarrangemang, - en beskrivning av ansvarskommunmodellen gällande social- och hälsovårdtjänster, - en utredning om specialupptagningsområdenas uppgifter, samt alternativ för ordnan- det av ägandet och administrationen av universitetssjukhusen. Som stöd för sitt fortsatta arbete begärde beredningsgruppen ett utlåtande av kommunerna och vissa andra aktörer om mellanrapporten senast den 11 oktober 2013. I sammandraget över utlåtandena beaktades alla utlåtanden som hade levererats till ministeriet fram till den 18 okto- ber 2013, i och med att tilläggstid beviljades. Utlåtanden inlämnades av 383 aktörer. Av dessa var 286 kommuner, 32 samkommuner inom social- och hälsovården eller andra samarbetsom- råden mellan kommuner, och 65 övriga aktörer. I begäran om utlåtande ombads besvararna uppskatta tydligheten i kriterierna för social- och hälsovårdsområden och områden på basnivå, fördelningen av ansvar för ordnande av tjänster mellan social- och hälsovårdsområden och områden på basnivå, specialupptagningsområdenas ställning och befogenheter, ansvarskom- munmodellen, områdenas finansiering samt verkställandet av reformen och dess tidtabell. I enkäten ingick också öppet svarsutrymme för besvararnas allmänna kommentarer gällande mellanrapporten. I utlåtandena gjordes många förslag till att förtydliga kriterierna för social- och hälsovårdsom- råden och områden på basnivå. Man efterlyste flexibilitet i kriterierna som gäller principerna om bildande av, och förvaltningsmodellen för, både social- och hälsovårdsområden och områ- den på basnivå. I flera utlåtanden önskades flexibilitet i definitionen av invånarantal, och ett exakt invånarantal ansågs inte nödvändigtvis vara det mest ändamålsenliga kriteriet som be- stämmer ett områdes bärkraft. Å ena sidan förde man i flera utlåtanden fram, att kriteriet med invånarantal kunde gälla det sammanlagda invånarantalet i ett helt område istället för i en enskild kommun. Å andra sidan att en befolkningsbas på 50 000 invånare är för liten för ord- nandet av specialiserad sjukvård och kan leda till att de nuvarande sjukvårdsdistrikten spjälks upp. Förslagen om förtydligande av kriterierna för områden på basnivå var i regel likadana som förslagen gällande social- och hälsovårdsområden. Kännetecknande för utlåtandena var att man önskade att samarbetet mellan nuvarande kommuner, såsom de samarbetsområden som bildats utgående från Paras-lagen, skulle bevaras. Bevarandet av samarbetet skulle förutsätta att områdets förvaltning skulle kunna förverkligas, förutom med ansvarskommunmodellen, också med samkommunmodellen. Hälften av alla som svarade ansåg att det inte finns skäl att lagstifta om ansvarsfördelningen mellan områdena närmare än vad som föreslås i mellanrapporten. 44 procent av besvararna ansåg däremot att social- och hälsovårdområdena borde ansvara för ordnandet av fler tjänster än vad som föreslagits i mellanrapporten. De tjänster som oftast föreslogs underställas social- och hälsovårdområdena var barnskyddet, tjänster för handikappade och funktionshindrade samt missbrukarvården. Ca 60 procent av alla som svarade bedömde att specialupptagningsområdena inom social- och hälsovården kunde ha bindande beslutanderätt över social- och hälsovårdområdena och områ- dena på basnivå. Hälften av dem som yttrat sig ansåg att ett specialupptagningsområde skulle 7 ha rätt att förbjuda social- och hälsovårdsområden att ordna tjänster som det enligt något ob- jektivt kriterium är viktigt att koncentrera till ett eller flera social- och hälsovårdsområden. Därtill fick arbetsgruppens riktlinjer om specialupptagningsområdenas uppgift att förhindra kapprustning medhåll av besvararna. I frågan om ansvarskommunmodellen förekom betydande spridning enligt kommunstorlek. Av kommunerna med fler än 50 000 invånare ansåg endast drygt hälften det vara godtagbart att det verkställande organet i ett social- och hälsovårdsområdes ansvarskommun förbjuds att använda sin övertagningsrätt, medan 84 procent av de övriga kommunerna godtog att övertag- ningsrätten förbjuds. 94 procent av kommunerna med fler än 50 000 invånare ansåg det godtagbart att kommuner- nas röstvärde i det verkställande organet inom social- och hälsovårdsområden och områden på basnivå skulle fördelas enligt invånarantalet utan röstsaxar. Däremot godkände 89 procent av kommunerna med färre än 50 000 invånare inte att röstvärdet skulle bindas till invånarantalet utan röstsax. Av alla kommuner som svarade, upplevde 75 procent det som nödvändigt att kommunerna skulle ha rätt att komma överens om ansvarkommunens förvaltning och besluts- fattande även på annat sätt än vad som stadgats i lagen. Möjligheten att använda samkom- munmodellen var det mest allmänt förekommande temat i de öppna svaren. I flera utlåtanden önskade man att samkommunmodellen skulle utgöra en alternativ förvaltningsmodell. Över 60 procent av alla som svarade bedömde att besluten om kommunernas finansiering borde göras med kvalificerad majoritet i kommunerna i stället för med enkel majoritet. Kom- munantalet ansågs vara det populäraste sättet att avgöra kvalificerad majoritet på. Finansieringen av reformen bedömdes på ett omfattande sätt både i enkätens öppna svar och i skriftliga utlåtanden. I flera utlåtanden konstaterade man att det skulle vara viktigt att förnya finansieringen av social- och hälsovården så ett den endast distribueras via en kanal. Enligt en del av svaren kunde man lagstifta om en finansieringsreform i samband med stiftandet av lagen om ordnandet. Finansieringen var det näst vanligaste temat som togs upp i enkätens öppna svar. Två tredjedelar av kommunerna med färre än 20 000 invånare upplevde att reformen och tid- tabellen för dess verkställande var lämplig. Som motivering lyfte man vanligtvis fram ett tid- tabellen för reformen kan vara för brådskande till exempel för noggrann förberedelse och för att omorganisera de nuvarande samkommunernas egendom. I varje kommun med fler än 50 000 invånare ansåg man å sin sida att tidtabellen var lämplig. Beredningsgruppen har enligt uppdrag förberett ett förslag till en lag om ordnandet av social- och hälsovården och har i detta arbete följt de ramvillkor som regeringen ställt. Enligt bered- ningsgruppens syn skulle målen för lagen om ordnandet av social- och hälsovården uppfyllas bättre om man till viss del kunde överge nämnda ramvillkor. På den aktuella modellen för ordnandet av social- och hälsovården har det inom beredningsgruppen framförts vida syn- punkter som avviker från regeringens propositionsutkast: - Oändamålsenligheten i områden på basnivå. Enligt en inom beredningsgruppen allmänt förekommande syn skulle integrationen och reformens övriga mål uppnås bättre om områdena på basnivå inte fanns. Bildandet av områden på basnivå innebär att det i systemet införs en ny nivå, som inte kan motiveras utgående från ordnandet av social- och hälsovårdstjänster. 8 - Ansvarskommunmodellen. Ansvarskommunmodellen som huvudsaklig förvalt- ningsmodell har visat sig vara svårgripbar och administrativt tung. I diskussionen som förts inom beredningsgruppen har det därför framhållits att kommunerna inom ett område borde ha möjlighet att välja samkommun som förvaltningsmodell i större utsträckning än vad som föreslagits. - Specialupptagningsområdenas roll. Inom beredningsgruppen har man diskuterat huruvida specialupptagningsområdena har faktiska redskap att ordna social- och häl- sovården på ett ändamålsenligt sätt. I diskussionen har man fört fram behovet av na- tionell styrning av specialupptagningsområdena, för att på riksnivå säkerställa en jämlik spridning av tjänster och att kapprustning inte förekommer. Beredningsgruppen har inte på grund av den korta tidsfristen hunnit inkludera en bedömning det nya systemets exakta effekter under sitt mandat. Enligt beredningsgruppens syn skulle det vara viktigt att bedöma vilka effekter reformen har på de som använder social- och hälsovår- dens tjänster och på ansvarskommuner och hurdana kostnadseffekter det föreslagna systemet har. Beredningsgruppen har inte kunnat bedöma vilka förändringskrav som lagen för ordnan- det medför fövrig lagstiftning. Dessa ärenden kräver fortsatt beredning innan regeringens proposition kan överlämnas till riksdagen. Den nationella styrningen av social- och hälsovården borde stärkas och preciseras. Bered- ningsgruppen har inom mandatperioden inte hunnit bereda ett detaljerat förslag gällande den nationella styrningens roll. Beredningsgruppen anser vidare att statens särskilda finansiering borde riktas också till forsk- ning och utbildning inom socialvård på universitetsnivå för att servicestrukturreformens integ- rationsmål ska kunna uppnås. Beredningsgruppen fäster avslutningsvis uppmärksamhet vid att man vid den fortsatta bered- ningen av lagförslaget bör säkerställa att det kan behandlas i vanlig lagstiftningsordning. Det enligt uppdrag utarbetade propositionsutkastet måste därför till vissa delar preciseras i den fortsatta beredningen, så att eventuella konstitutionella problempunkter kan lösas. Detta gäller i synnerhet ansvarskommunmodellen, vars ändamålsenlighet bör jämföras ytterligare med övriga lösningsmodeller. Riktlinjen enligt vilken kommunernas röstvärde grundar sig på invå- narantalet utan röstsax har visat sig vara problematisk i förhållande till grundlagen. Enligt riksdagens grundlagsutskotts tolkningspraxis och de sakkunniga som hörts av berednings- gruppens sektion som utrett konstitutionella frågor, är riktlinjen, enligt vilken en kommun kan ha mer än hälften av det totala röstvärdet vid beslut som gäller villkoren för obligatoriskt sam- arbete, i konflikt med den kommunala självbestämmanderätten som regleras i grundlagens 121§. I Helsingfors den 19 december 2013 Kirsi Varhila Aino-Inkeri Hansson Maire Ahopelto Marina Erhola Sirpa Ernvall 9 Tuula Haatainen Heikki Hiilamo Göran Honga Rauno Ihalainen Pentti Itkonen Aulikki Kananoja Tarja Kauppila Minerva Krohn Maija Kyttä Päivi Laajala Sanna-Tuulia Lehtomäki Hannu Leskinen Aki Lindén Sari Mäkimattila Sari Mäkinen Markku Puro Jukka T. Salminen Päivi Saukko Riitta Särkelä Pekka Utriainen Harry Yltävä Pekka Järvinen Anne Koskela Anne Kumpula Sami Uotinen Auli Valli-Lintu 10 PRESENTATIONSBLAD Utgivare Social- och hälsovårdsministeriet Datum 19.12.2013 Författare Beredningsgruppen för en lag om ordnandet av social- och hälsovården Uppdragsgivare Social- och hälsovårdsministeriet Projektnummer och datum för tillsättandet av organet STM022:00/2013 Rapportens titel Slutrapport av beredningsgruppen för en lag om ordnandet av social- och hälsovården Referat  Beredningsgruppen har i sin slutrapport, som skrivits i form av en regeringsproposition, berett förslag till de centrala principerna i servicestrukturreformen inom social- och hälsovården. Försla- gen baserar sig på regeringsprogrammet, regeringens rambeslut för 2014–2017 och de riktlinjer som den av statsministern tillsatta koordinationsgruppen utstakat. Ansvaret för att ordna social- och hälsovårdstjänster ligger i regel hos de social- och hälsovårds- områden som kommer att bildas på grundval av centralorterna i landskapen och kommunerna med minst 50 000 invånare samt till vissa delar hos de områden på basnivå som bildas på grundval av 20 000–50 000 invånare. När områdena bildas konsulterar man kommunerna och tar i beaktande en sådan regional social- och hälsovårdsstruktur som är ändamålsenlig med tanke på helheten. Kom- munerna med mindre än 20 000 invånare ska få sina tjänster så att de ordnas av social- och hälso- vårdsområdena och delvis av områdena på basnivå och de deltar i förvaltningen av områdena. So- cial- och hälsovårdsområdena och områdena på basnivå bildas i regel enligt en modell om en an- svarig kommun. De övriga kommunerna inom området kommer att delta i beslutsfattandet och förvaltningen som gäller social- och hälsovårdstjänsterna genom ett gemensamt organ som finns i den ansvariga kommunen. Beredningsgruppen har också lagt fram ett förslag om specialupptag- ningsområdenas uppgifter och hur deras förvaltning ska organiseras. Specialupptagningsområdena har till uppgift att säkerställa att de tjänster som social- och hälsovårdsområdena tillhandahåller ska bilda en funktionellt sammanhängande helhet . Beredningsgruppen har i sitt arbete följt de förutsättningar som regeringen ställt på den. Enligt beredningsgruppen skulle dock de mål som ställts på lagen om ordnandet av social- och hälsovår- den nås bättre, om man till vissa delar kunde avstå från de förutsättningar som ställts. Nyckelord områden, hälso- och sjukvårdstjänster, hälsovårdstjänster, servicestruktur, tjänster, socialtjänster, reformer Social- och hälsovårdsministeriets rapporter och promemorior 2013:47 ISSN-L 2242-0037 ISSN 2242-0037 (online) ISBN 978-952-00-3462-7 URN:ISBN:978-952-00- 3462-7 http://urn.fi/ URN:ISBN:978-952-00-3462-7 Övriga uppgifter www.stm.fi/svenska Sidoantal 170 Språk Svenska 11 KUVAILULEHTI Julkaisija Sosiaali- ja terveysministeriö Päivämäärä 19.12.2013 Tekijät Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain valmistelu- ryhmä Toimeksiantaja Sosiaali- ja terveysministeriö HARE-numero ja toimielimen asettamispäivä STM022:00/2013 Muistion nimi Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain valmisteluryhmän loppuraportti Tiivistelmä  Tiivistelmä Valmisteluryhmä on valmistellut hallituksen esityksen muotoon kirjoitettuun loppu- raporttiinsa ehdotukset sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksen keskeisiksi peri- aatteiksi. Ehdotukset perustuvat hallitusohjelmaan, hallituksen vuosien 2014 - 2017 kehyspäätök- seen ja pääministerin asettaman koordinaatioryhmän linjauksiin. Järjestämisvastuu sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista on pääsääntöisesti maakuntien kes- kuskaupunkien ja vähintään noin 50 000 asukkaan kuntien pohjalle muodostettavilla sote-alueilla sekä eräin osin vähintään noin 20 000 – 50 000 asukkaan pohjalle muodostettavilla perustason alueilla. Alueita muodostettaessa kuullaan kuntia ja otetaan huomioon kokonaisuuden kannalta tarkoituksenmukainen alueellinen sote-rakenne. Alle 20 000 asukkaan kunnat saavat palvelut sote- alueiden ja osin perustason alueiden järjestäminä ja osallistuvat alueiden hallintoon. Sote-alueet ja perustason alueet toteutetaan pääsääntöisesti vastuukuntamallilla. Alueen muut kunnat osallistuvat sosiaali- ja terveyspalveluja koskevaan päätöksentekoon ja hallintoon vastuukunnassa olevan yhtei- sen toimielimen kautta. Valmisteluryhmä on myös tehnyt ehdotuksensa erityisvastuualueiden teh- tävistä ja hallinnon järjestämisestä. Eritysvastuualueiden tehtävänä on varmistaa, että sote-alueiden toteuttamat palvelut muodostavat toiminnallisesti eheän kokonaisuuden. Valmisteluryhmä on työssään noudattanut sille hallituksen toimesta asetettuja reunaehtoja. Valmisteluryhmän näkemyksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaille asetetut tavoitteet toteutuisivat kuitenkin paremmin, jos mainituista reunaehdoista voitaisiin joiltakin osin luopua. Asiasanat alueet, terveydenhuoltopalvelut, terveyspalvelut, palvelurakenne, palvelut, sosiaalipalvelut, uudis- tukset Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2014:47 ISSN-L 2242-0037 ISSN 2242-0037 (verkkojulkaisu) ISBN 978-952-00-3462-7 URN:ISBN:978-952-00-3462-7 http://urn.fi/ URN:ISBN:978-952-003462- 7 978-952-00-3462-7 Muut tiedot www.stm.fi Kokonaissivumäärä 170 Kieli Ruotsi 12 INNEHÅLL Till social- och hälsovårdsministeriet ........................................................ 2 Regeringens proposition till riksdagen med förslag till lag om ordnandet av social- och hälsovården och till vissa lagar som hänför sig till den ...................................................... 15 PROPOSITIONENS HUVUDSAKLIGA INNEHÅLL ............................... 15 INNEHÅLL ...................................................... 16 ALLMÄN MOTIVERING ...................................................... 19 1 Inledning ...................................................... 19 2 Nuläge ...................................................... 20 2.1 Grundläggande fri- och rättigheter ...................................................... 20 Allmänt .............................................................................................. 20 Social- och hälsovårdstjänster ........................................................... 21 Språkliga rättigheter .......................................................................... 22 2.2 Kommunal självstyrelse ............................................................. 23 2.3 Främjande av hälsa och välfärd ....................................................................... 24 2.4 Hälso- och sjukvård .............................................................................................. 27 Primärvård ........................................................................................ 27 Den specialiserade sjukvården och sjukvårdsdistrikten ..................... 27 Specialupptagningsområden ............................................................. 28 2.5 Socialvård ................................................................................................................ 29 Ansvaret för ordnande av specialomsorger för utvecklingsstörda ...... 30 2.6 Kommun- och servicestrukturen ....................................................................... 32 Kommustrukturen .............................................................................. 32 Kommunreformen ............................................................................. 34 2.7 Kommunernas förvaltning och samarbete .................................................... 36 Ordnande av kommuners förvaltning och ekonomi ............................ 36 Kommunernas samarbetsformer ....................................................... 36 Olika sätt på vilka kommunerna samarbetar ...................................... 40 Kommun- och servicestrukturreformen .............................................. 41 Social- och hälsovårdsväsendet i S:t Michelregionen ........................ 41 2.8 Finansieringen av social- och hälsovården och kostnadsfördelningen mellan kommunerna ............................................................................................ 44 Finansiering ...................................................................................... 44 2.9 Utvecklingsverksamhet och -strukturer .......................................................... 46 Utvecklingsverksamhet och -strukturer .............................................. 46 2.10 Undervisnings-, utbildnings- och forskningsverksamhet .......................... 48 2.11 Styrning och övervakning ................................................................................... 49 Social- och hälsovårdsministeriet ...................................................... 49 Metoder och påföljder inom tillsynen ................................................. 51 2.12 Nordens social- och hälsovårdssystem .......................................................... 52 Nordens hälso- och sjukvårdssystem i förändring ............................. 52 Problem med integration av servicen ................................................ 56 Nationell styrning i decentraliserade system ...................................... 57 13 2.13 Bedömning av nuläget ......................................................................................... 59 Servicestrukturen för social- och hälsovården ................................... 59 Att främja hälsa och välfärd ............................................................... 61 Finansiering ...................................................................................... 62 Utvecklingsverksamhet och strukturer ............................................... 62 Undervisnings- och forskningsverksamhet ........................................ 63 3 Målsättning och de viktigaste förslagen ................................................... 64 3.1 Målsättning .............................................................................................................. 64 3.2 Alternativ för genomförandet ............................................................................. 65 3.3 De viktigaste förslagen ........................................................................................ 68 Ansvaret för att ordna social- och hälsovården .................................. 68 Specialupptagningsområden ............................................................. 69 Förvaltning ........................................................................................ 70 Finansiering ...................................................................................... 71 Finansiering av specialupptagningsområden ..................................... 72 Utvecklingsverksamhet ..................................................................... 72 4 Propositionens konsekvenser ...................................................... 73 4.1 Allmänt ...................................................................................................................... 73 5 Beredningen av propositionen ...................................................... 73 6 Samband med andra propositioner ...................................................... 73 DETALJMOTIVERING ...................................................... 74 1 Lagförslag ...................................................... 74 1.1 Lagen om ordnandet av social- och hälsovården ....................................... 74 1 kap. Allmänna bestämmelser ......................................................... 74 2 kap. Ordnandet av social- och hälsovården .................................... 76 3 kap. Förvaltning .............................................................................. 88 4 kap.Styrning, planering och utveckling ........................................... 98 5 kap.Finansiering ........................................................................... 103 6 kap. Tillsyn ................................................................................... 112 7 kap. Särskilda bestämmelser ....................................................... 116 1.2 Lag om införande av lagen om ordnandet av social- och hälsovården ......................................................................................................... 123 2 Närmare bestämmelser .................................................... 130 3 Ikraftträdande .................................................... 130 4 Förhållande till grundlagen och behandlingsordning ............................ 130 Lagförslag .................................................... 131 Lag om ordnandet av social- och hälsovården ................................ 131 Lag om införande av lagen om ordnandet av social - och hälsovården .................................................................................... 153 Bilaga 1 Sektioner som tillsatts av beredningsgruppen och övriga grupper som deltagit i beredningen: .................................................... 159 Bilaga 2 Reservation .................................................... 162 Bilaga 3 Utlåtanden .................................................... 164 14 Regeringens proposition till riksdagen med förslag till lag om ordnandet av social- och hälsovården och till vissa lagar som hänför sig till den PROPOSITIONENS HUVUDSAKLIGA INNEHÅLL I propositionen föreslås att det ska stiftas en lag om ordnandet av social- och hälsovår- den. Genom lagen förnyas bestämmelserna om ordnandet, förvaltningen, planeringen och finansieringen av samt tillsynen över kommunal social- och hälsovård. Genom reformen sammanförs det övergripande an- svaret för ordnandet av tjänster som för när- varande hör till flera olika kommunala orga- nisationer i regel på social- och hälsovårds- områden. Social- och hälsovårdsområdena bildas av huvudorterna i landskapen samt av separat fastställda kommuner med fler än 50 000 invånare. Förvaltningen av ett social- och hälsovårdsområde genomförs i regel enligt modellen med en ansvarig kommun så att de kommuner som ingår i området deltar i förvaltningen av verksamheten via ett gemensamt organ i den ansvariga kommu- nen. Det kan vara möjligt att ordna social- och hälsovårdsområdenas verksamhet också enligt modellen med samkommun, om invå- narantalet i huvudorten i området är mindre än hälften av invånarantalet i hela området. Som ett undantag från huvudregeln kan det inom social- och hälsovårdsområdena också ingå områden med basal social- och hälso- vård som har ansvar för ordnandet av en del av socialvården samt primärvården och i vissa fall också för vissa tjänster inom den specialiserade sjukvården. Ett område med basal social- och hälsovård kan bildas av en kommun med minst ca 20 000 invånare. Den kan dessutom ordna tjänster på basal nivå för andra kommuner som hör till samma pend- lingsregion eller funktionella helhet. Också i ett område med basal social- och hälsovård verkställs förvaltningen genom modellen med en ansvarig kommun. För koordinationen och skötseln av mer omfattande regionala eller nationella uppgif- ter inom social- och hälsovården finns det dessutom fem specialupptagningsområden. Specialupptagningsområdena har uttryckli- gen i uppgift att styra och samordna verk- samheten i social- och hälsovårdsområdena och i områdena med basal social- och hälso- vård och de tjänster som dessa ordnar. Statsrådet fattar beslut om social- och häl- sovårdsområdena, områdena med basal soci- al- och hälsovård och specialupptagningsom- rådena samt om de kommuner som ingår i dem. Enligt förslaget grundar sig social- och häl- sovårdens utvecklingsverksamhet på det nationella utvecklingsprogram som utarbetas för fyra år i sänder. Dessutom tillsätter stats- rådet en delegation för fyra år i sänder, vil- ken samlar ihop och verkställer socialvårdens och hälso- och sjukvårdens nationella mål samt främjar samarbetet mellan aktörerna inom branschen. Kommunerna ansvarar för finansieringen av social- och hälsovården. Finansieringen baserar sig i huvudregel på avgifter som grundar sig på invånarantalet i de kommuner som hör till social- och hälsovårdsområdet eller området med basal social- och hälso- vård. Avgifterna viktas enligt de bestäm- ningsgrunder som används vid beräkningen av statsandel för kommunal basservice. På grund av reformen upphävs folkhälsola- gen, lagen om specialiserad sjukvård samt lagen om planering av och statsunderstöd för social- och hälsovården. På grund av lagen om ordnandet av social- och hälsovården är det dessutom nödvändigt att införa ändringar i flera lagar som gäller social- och hälsovård. Det föreslås att lagen ska införas genom en separat lag om införande av lagen. Det före- slås att lagarna ska träda i kraft vid ingången av år 2015. De områden som avses i lagen ska bildas så att de inleder sin verksamhet senast vid ingången av 2017. ————— 16 INNEHÅLL PROPOSITIONENS HUVUDSAKLIGA INNEHÅLL.................................................... 15 INNEHÅLL ...................................................... 16 ALLMÄN MOTIVERING ...................................................... 19 1 Inledning ...................................................... 19 2 Nuläge ...................................................... 20 2.1 Grundläggande fri- och rättigheter .................................................................. 20 Allmänt ........................................................................................................... 20 Social- och hälsovårdstjänster ....................................................................... 21 Språkliga rättigheter ....................................................................................... 22 2.2 Kommunal självstyrelse .................................................................................. 23 2.3 Främjande av hälsa och välfärd ..................................................................... 24 2.4 Hälso- och sjukvård ........................................................................................ 27 Primärvård ...................................................................................................... 27 Den specialiserade sjukvården och sjukvårdsdistrikten ................................ 27 Specialupptagningsområden.......................................................................... 28 2.5 Socialvård ....................................................................................................... 29 Ansvaret för ordnande av specialomsorger för utvecklingsstörda ................. 30 2.6 Kommun- och servicestrukturen ..................................................................... 32 Kommunstrukturen ......................................................................................... 32 Kommunreformen .......................................................................................... 34 2.7 Kommunernas förvaltning och samarbete ...................................................... 36 Ordnande av kommuners förvaltning och ekonomi ....................................... 36 Kommunernas samarbetsformer ................................................................... 36 Olika sätt på vilka kommunerna samarbetar .................................................. 40 2.8 Finansieringen av social- och hälsovården och kostnadsfördelningen mellan kommunerna ...................................................................................................... 44 Finansiering .................................................................................................... 44 2.9 Utvecklingsverksamhet och -strukturer .......................................................... 46 Utvecklingsverksamhet och -strukturer .......................................................... 46 2.10 Undervisnings-, utbildnings- och forskningsverksamhet ................................ 48 2.11 Styrning och övervakning ............................................................................... 49 Social- och hälsovårdsministeriet .................................................................. 49 Metoder och påföljder inom tillsynen ............................................................. 51 2.12 Nordens social- och hälsovårdssystem .......................................................... 52 Nordens hälso- och sjukvårdssystem i förändring ......................................... 52 Problem med integration av servicen ............................................................. 56 Nationell styrning i decentraliserade system .................................................. 57 2.13 Bedömning av nuläget .................................................................................... 59 17 Servicestrukturen för social- och hälsovården ............................................... 59 Att främja hälsa och välfärd............................................................................ 61 Finansiering .................................................................................................... 62 Utvecklingsverksamhet och strukturer ........................................................... 62 Undervisnings- och forskningsverksamhet .................................................... 63 3 Målsättning och de viktigaste förslagen ...................................................... 64 3.1 Målsättning ..................................................................................................... 64 3.2 Alternativ för genomförandet .......................................................................... 65 3.3 De viktigaste förslagen ................................................................................... 68 Ansvaret för att ordna social- och hälsovården.............................................. 68 Specialupptagningsområden.......................................................................... 69 Förvaltning...................................................................................................... 70 Finansiering .................................................................................................... 71 Finansiering av social- och hälsovårdsområden och områden med basal social- och hälsovård ............................................................................................................ 71 Finansiering av specialupptagningsområden................................................. 72 Utvecklingsverksamhet .................................................................................. 72 4 Propositionens konsekvenser ...................................................... 73 4.1 Allmänt ............................................................................................................ 73 4.2 Ekonomiska konsekvenser ................. Virhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty. 4.3 Administrativa och organisatoriska konsekvenser Virhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty. 4.4 Konsekvenser för kommuninvånarna samt för klienterna och patienternaVirhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty. 4.5 Tjänsteproduktionen ........................... Virhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty. 4.6 Konsekvenser för personalen ............. Virhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty. 5 Beredningen av propositionen ...................................................... 73 5.1 Beredningsskeden .............................. Virhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty. 5.2 Remissyttranden och hur de har beaktatsVirhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty. 6 Samband med andra propositioner ...................................................... 73 DETALJMOTIVERING ...................................................... 74 1 Lagförslag ...................................................... 74 1.1 Lagen om ordnandet av social- och hälsovården ........................................... 74 1 kap. Allmänna bestämmelser ................................................................... 74 2 kap. Ordnandet av social- och hälsovården ........................................... 76 3 kap. Förvaltning ......................................................................................... 88 4 kap.Styrning, planering och utveckling .................................................. 98 5 kap.Finansiering ...................................................................................... 103 6 kap. Tillsyn ............................................................................................... 112 7 kap. Särskilda bestämmelser ................................................................. 116 18 1.2 Lag om införande av lagen om ordnandet av social- och hälsovården ........ 123 1.3 Ändringar i annan lagstiftning ............. Virhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty. 2 Närmare bestämmelser .................................................... 130 3 Ikraftträdande .................................................... 130 4 Förhållande till grundlagen och behandlingsordning .................................... 130 4.1 Allmänt ................................................ Virhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty. 4.2 Tryggandet av tillräckliga tjänster på lika villkor som överkommunalt uppdragVirhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty. 4.3 Rösträtten i beslutsfattandet ............... Virhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty. 4.4 Modellen med en ansvarig kommun... Virhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty. 4.5 Områden med basal social- och hälsovårdVirhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty. 4.6 Bemyndigande att utfärda förordning . Virhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty. 4.7 Statsrådets befogenheter ................... Virhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty. 4.8 Språkliga rättigheter............................ Virhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty. 4.9 Samernas rättigheter .......................... Virhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty. 4.10 Egendom ............................................ Virhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty. Lagförslag .................................................... 131 Lag om ordnandet av social- och hälsovården ............................................ 131 Lag om införande av lagen om ordnandet av social - och hälsovården ...... 153 19 ALLMÄN MOTIVERING 1 Inledning Kommunerna ansvarar för ordnandet och verkställandet av social- och hälsovården. Det fanns 320 kommuner i Finland vid in- gången av år 2013, av vilka 304 i Fastlands- finland och 16 i landskapet Åland. Ordnandet av social- och hälsovården i landskapet Åland hör till landskapets självstyrelse, var- för ordnandet av Ålands social- och hälso- vårdstjänster inte behandlas i större omfatt- ning i denna proposition. På grund av det stora antalet i genomsnitt små kommuner måste den specialiserade sjukvården och de utvecklingsstördas speci- alomsorger ordnas som ett samarbete mellan kommuner genom sjukvårdsdistrikt och sam- kommuner för specialomsorgsdistrikten. Genom det kommunbaserade systemet kom- pletterat med samkommuner som ansvarar för ordnandet av tjänster som kräver ett brett befolkningsunderlag eller specialkompetens har man länge kunnat bemöta befolkningens servicebehov. Det har redan länge funnits bestämmelser om obligatoriskt samarbete bl.a. för att ordna den specialiserade sjukvår- den och specialomsorger om utvecklings- störda. Det kommunbaserade systemet har dock visat sig vara sårbart när servicebehoven växer, befolkningen åldras och på grund av bristande bärkraft hos flera kommuner. Där- för har man börjat förnya social- och hälso- vårdens servicestruktur både genom ändring- ar i det nuvarande systemet och genom att förbereda en övergång till ett system av ett helt nytt slag. Av delreformerna kan man nämna förvaltningsförsöket i Kajanaland som inleddes 2005 och lagen om en kommun- och servicestrukturreform (169/2007) som stifta- des 2007, nedan ramlagen. I landskapsförsö- ket i Kajanaland verkställdes social- och hälsovården i regionens kommuner av en till landskapsförvaltningen hörande samkommun inom hela landskapet. Ramlagen ålägger kommunerna skyldighe- ten att samarbeta vid ordnandet av servicen. Samarbetsskyldigheten enligt ramlagen gäll- er på viss tid till och med utgången av år 2014. Enligt ramlagen ska en kommun bestå av en pendlingsregion eller någon annan sådan funktionell helhet som har ekonomiska förutsättningar och på personella resurser grundade förutsättningar att svara för ord- nandet och finansieringen av servicen. En kommun eller ett samarbetsområde som skö- ter primärvården och socialvården ska ha minst ca 20 000 invånare. Ett samarbetsom- råde kan också ges andra uppgifter. Kommu- nerna kan inrätta ett samarbetsområde genom att anförtro en kommun att sköta samarbets- områdets uppgifter i enlighet med 76 § 2 mom. i kommunallagen (365/1995) eller genom att inrätta en samkommun. Från de villkor som ställs på befolkningsunderlaget kan avvikas, om det på grund av skärgård eller långa avstånd inte är möjligt att bilda en funktionell helhet eller det är behövligt för att trygga de finsk- eller svenskspråkiga in- vånarnas språkliga rättigheter eller för att trygga de rättigheter som gäller samernas språk och kultur. Enligt uppgifter som Finlands kommunför- bund samlat in stod sammanlagt 91 kommu- ner själva för ordnandet av social- och hälso- vårdens tjänster år 2012. Av befolkningen bor 60 procent i dessa kommuner. Det fanns sammanlagt 63 samarbetsområden och i dem ingick 229 kommuner. Av befolkningen bodde 40 procent inom samarbetsområdena. För primärvård och socialservice ansvarade år 2012 33 samkommuner med sammanlagt 140 medlemskommuner. Utöver för primär- vården ansvarade samkommunerna också för all socialservice, eller för sociala tjänster med undantag för barndagvård, eller för en- skilda uppgifter inom socialväsendet. En del av samkommunerna ansvarar endast för pri- märvården. Det fanns 30 samarbetsområden enligt mo- dellen med en ansvarig kommun, och i dem ingick sammanlagt 89 kommuner. En ansva- rig kommun ansvarar för ordnandet av den egna kommunens social- och hälsovård. Den 20 ansvariga kommunen ansvarar på avtals- kommunernas vägnar utöver för primärvår- den också för all socialservice, för sociala tjänster med undantag för barndagvård eller för enskilda sociala tjänster. En del av de ansvariga kommunerna ansvarar på avtals- kommunernas vägnar endast för primärvår- den. Dessutom ordnas social- och hälsovårds- tjänster av 20 sjukvårdsdistrikt och 15 speci- alomsorgsdistrikt för utvecklingsstörda. Av dessa har verksamheten för fyra specialom- sorgsdistrikt för utvecklingsstörda och sjuk- vårdsdistrikt sammanförts i samma sam- kommun. Enligt statsminister Jyrki Katainens reger- ingsprogram förnyas servicestrukturen inom social- och hälsovården som en del av kom- munreformen för att säkerställa en likvärdig tillgång till kvalitativa, effektiva och rättidiga social- och hälsovårdstjänster. Enligt pro- grammet bevaras ansvaret för ordnandet och finansieringen av social- och hälsovården hos kommunerna. För att säkerställa tillgången till social- och hälsovårdstjänster av hög kvalitet och för att trygga finansieringen av dem ska det bildas starka primärkommuner som har kapacitet att ansvara för ordnandet och finansieringen av social- och hälsovår- den. Som ett alternativ till en stark kommun med förmågan att ordna och finansiera soci- al- och hälsovården kan vid behov ges möj- lighet till ett undantagsförfarande, där kom- munerna tillsammans kan bilda social- och hälsovårdsområden som i fråga om befolk- ningsunderlaget är tillräckligt stora för att kunna ansvara för ordnandet och finansie- ringen av social- och hälsovården. En reform av servicestrukturen för social- och hälsovår- den utreds som en del av kommun- och ser- vicestrukturutredningen. Ansvaret för finansieringen och ordnandet av social- och hälsovården innehas av samma organisation (en kommun eller ett social- och hälsovårdsområde). Kommunerna och social- och hälsovårdsområdena ansvarar för social- och hälsovårdens basservice samt för en del av den specialiserade sjukvårdens uppgifter (t.ex. s.k. grundläggande specialiserad sjuk- vård) samt på motsvarande sätt i fråga om uppgifterna inom socialvården i syfte att bilda en så omfattande servicehelhet som möjligt. Kommunerna och social- och hälso- vårdsområdena ansvarar tillsammans för de uppgifter inom den specialiserade sjukvården och socialvården som fastställs utifrån en ändamålsenlig arbetsfördelning. Sjukvårdsdi- striktens och specialomsorgsdistriktens ser- viceproduktion används för att komplettera kommunernas och social- och hälsovårdsom- rådenas tjänster. För kommunernas och social- och hälso- vårdsområdenas gemensamma uppgifter finns det fem specialupptagningsområden. Till ett specialupptagningsområdes uppgifter hör bl.a. krävande social- och hälsovårds- tjänster som ska centraliseras samt uppgifter som hänför sig till forskning, utveckling och utbildning inom det egna området. Bl.a. i anslutning till de ovan konstaterade inskrivningarna konstaterades i regerings- programmet att en lag om ordnande, finansi- ering, utveckling och övervakning av social- och hälsovården ska stiftas för att verkställa reformen av social- och hälsovårdens servi- cestruktur. 2 Nuläge 2.1 Grundläggande fri- och rättigheter Allmänt I 1 § 2 mom. i grundlagen ingår såsom de grundläggande värden som konstitutionen grundar sig på människovärdets okränkbarhet och den enskilda människans frihet och rät- tigheter samt främjandet av rättvisa i samhäl- let. Bestämmelsen kan anses utgöra utgångs- punkten för bedömningen av innehållet i det allmännas skyldigheter. Tryggandet av indi- videns frihet och rättigheter betonar också den viktiga position som de grundläggande fri- och rättigheterna har i konstitutionen. Bestämmelser om de grundläggande fri- och rättigheterna ingår i 2 kap. i grundlagen. Tolkningen av de grundläggande fri- och rättigheterna påverkas också av människo- rättsorganens beslut och grundlagsutskottets 21 utlåtanden och dessa förändrar och omformar bestämmelserna i 2 kap. i grundlagen. Sättet på vilket social- och hälsovården ska ordnas och hur den ska finnas tillgänglig påverkas indirekt av flera grundläggande fri- och rättigheter, främst av jämlikhet och för- budet mot diskriminering (6 §), rätt till liv och till personlig frihet, integritet och trygg- het (7 §), skydd för privatlivet (10 §), religi- ons- och samvetsfrihet (11 §), upptagningsof- fentlighet (12 §), rätt att ta del i beslutspro- cesser som gäller en själv (14 § 4 mom.), rätt till eget språk och egen kultur (17 §), rätt till social trygghet (19 §) samt det allmännas skyldighet att se till att de grundläggande fri- och rättigheterna och de mänskliga rättighe- terna tillgodoses (22 §). Bestämmelserna om de grundläggande fri- och rättigheterna fast- ställer för sin del sättet på vilket skyldigheten att trygga social- och hälsovårdstjänsterna ska uppfyllas. I 6 § 1 mom. i grundlagen ingår ett krav om rättslig jämlikhet. Enligt bestämmelsen är alla lika inför lagen. Människor ska i lagstift- ningen, domstolar och myndighetsverksam- het bemötas på samma sätt i likadana förhål- landen. I jämlikhetsprincipen ingår också ett förbud mot egenmäktighet. Begränsningarna av lagstiftningsmakten preciseras av diskri- mineringsförbuden i 2 mom., enligt vilka ingen utan godtagbart skäl får särbehandlas på grund av kön, ålder, ursprung, språk, reli- gion, övertygelse, åsikt, hälsotillstånd eller handikapp eller av någon annan orsak som gäller hans eller hennes person. Genomförande av faktisk jämlikhet kan dock förutsätta avvikelser från formell jäm- likhet i godtagbart syfte och inom ramen för proportionalitetsprincipen. Kravet på likabe- handling hindrar inte s.k. positiv särbehand- ling. Att behandla olika människogrupper olika sinsemellan ska dock ha en samhällspo- litiskt godtagbar orsak. Bestämmelsen i 6 § 2 mom. i grundlagen förbjuder favorisering eller att ge en individ eller en grupp en privi- legierad ställning, om det innebär faktisk diskriminering av andra personer (RP 309/1993 rd, 43). I fråga om social- och hälsovårdstjänsterna blir klienternas och patienternas jämlikhet bedömda såväl med tanke på tryggandet av tillräckliga tjänster, regionala skillnader i tjänsterna som med tanke på prissättningen av tjänsterna. Grundlagsutskottet har t.ex. inte ansett att ett geografiskt kriterium i sig är godtagbart som urskiljningsgrund med tanke på 6 § 2 mom. i grundlagen (GrUU 59/2001 rd, 2). Social- och hälsovårdstjänster I 19 § 1 mom. i grundlagen tryggas rätten till oundgänglig försörjning och omsorg. Den omsorg som avses i bestämmelsen betyder social- och hälsovårdstjänster. Enligt 19 § 3 mom. i grundlagen ska det allmänna tillför- säkra var och en tillräckliga social-, hälso- vårds- och sjukvårdstjänster samt främja befolkningens hälsa. Bestämmelsen i 19 § 3 mom. i grundlagen kompletteras av bestäm- melserna i speciallagstiftningen för social- och hälsovård, såsom av socialvårdslagen (710/1982), lagen om service och stöd på grund av handikapp (380/1987), hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010), folkhälsolagen (66/1972), lagen om specialiserad sjukvård (1062/1989), lagen om smittsamma sjukdo- mar (583/1986) och flera andra speciallagar som gäller kommunernas skyldighet att ord- na social- och hälsovårdstjänster. När det bedöms om tjänsterna är tillräckli- ga är utgångspunkten en sådan nivå för tjäns- terna som skapar förutsättningar för varje människa att fungera som en fullvärdig med- lem av samhället. Tillräckliga tjänster i den betydelse som avses i 19 § 3 mom. är inte desamma som det skydd som ges i sista hand enligt 19 § 1 mom. i grundlagen. Vid ord- nandet av social- och hälsovård får bestäm- melsen en viktig roll när man avgör frågan om hur man kan genomföra tillräckliga men också nödvändiga social- och hälsovårds- tjänster i hela landet. Socialvårdstjänsternas kvalitet och tillräcklighet ska granskas med tanke på hela systemet med grundläggande fri- och rättigheter, såsom t.ex. från perspek- tivet för jämlikhet och förbudet mot diskri- minering (RP 309/1993 rd). Den skyldighet som ålagts det allmänna i 19 § 3 mom. i grundlagen att främja befolk- ningens hälsa avser enligt motiveringen till bestämmelsen å ena sidan social- och hälso- 22 vårdens preventiva verksamhet och å andra sidan utvecklandet av förhållandena i sam- hället inom det allmännas olika verksamhets- sektorer i en riktning som allmänt främjar befolkningens hälsa. I 22 § i grundlagen ingår en skyldighet för det allmänna att trygga att de grundläggande fri- och rättigheterna förverkligas i praktiken. Med det allmänna avses här både staten och kommunerna. Genom speciallagstiftningen har bestämmelser införts om kommunernas skyldighet att ordna social- och hälsovård för sina invånare och i vissa fall för personer som vistas i kommunen och för andra perso- ner. Det allmänna ska aktivt skapa faktiska förutsättningar för förverkligande av de grundläggande fri- och rättigheterna. Staten ska genom lagstiftningsåtgärder och genom att bevilja resurser samt genom vederbörlig finansiering av kommunerna och genom ordnande av deras verksamhet se till att till- räckliga social- och hälsovårdstjänster blir tryggade. Den finansiering och de resurser som verksamheten kräver fås i huvudsak av de statsandelar som staten beviljar kommu- nerna och av kommunens beskattningsrätt. De övriga bestämmelserna om de grund- läggande fri- och rättigheterna fastställer för sin del sättet på vilket skyldigheten att trygga tjänsterna ska uppfyllas. Grundlagsbestäm- melser som också gäller social- och hälso- vårdstjänster är t.ex. bestämmelsen om jäm- likhet och förbudet mot diskriminering (6 §), rätt till liv och till personlig frihet, integritet och trygghet (7 §), skydd för privatlivet (10 §), religions- och samvetsfrihet (11 §), upp- tagningsoffentlighet (12 §) samt rätt att ta del i beslutsprocesser som gäller en själv (14 § 4 mom.) Språkliga rättigheter De språkliga rättigheterna är på lag eller förordning grundande bestämmelser om rät- ten att använda ett visst språk eller vissa språk. De språkliga rättigheterna är medbor- garrättigheter. Myndigheterna, såsom kom- munerna och andra instanser som sköter of- fentliga uppgifter, har en skyldighet att be- tjäna medborgarna på deras språk. Enligt 17 § i grundlagen är finska och svenska nationalspråken i vårt land. Dessut- om ingår i grundlagen bestämmelser om de språkliga rättigheterna hos samerna, romerna och de teckenspråkiga samt hos personer som på grund av funktionshinder behöver tolk- nings- eller översättningshjälp. Enligt 17 § 2 mom. i grundlagen ska det allmänna tillgo- dose landets finskspråkiga och svenskspråki- ga befolknings kulturella och samhälleliga behov enligt lika grunder. Enligt 6 § i grund- lagen är alla lika inför lagen. Enligt 2 mom. får ingen utan godtagbart skäl särbehandlas bl.a. på grund av språk. Båda bestämmelser- na ger uttryck för lagstiftarens strävan efter att säkerställa faktisk jämlikhet mellan natio- nalspråken. De språkliga rättigheterna hänför sig också till säkerställandet av god förvaltning. Enligt 21 § i grundlagen har var och en rätt till god förvaltning, om vilken det föreskrivs närmare genom lag. Enligt språklagen förutsätts av statliga myndigheter och av myndigheterna i tvåspråkiga kommuner att förvaltningen fun- gerar och service tillhandahålls såväl på fins- ka som på svenska. I fråga om dessa myn- digheter kan man anse att grundlagen kräver att förvaltningen kvalitativt ska vara lika god och i praktiken lika tillgänglig för den finsk- och för den svenskspråkiga befolkningen på lika grunder. Enligt 122 § i grundlagen ska man när för- valtningen organiseras eftersträva en indel- ning i sinsemellan förenliga områden så att den finsk- och svenskspråkiga befolkningens möjligheter att erhålla tjänster på det egna språket tillgodoses enligt lika grunder. Syftet med 122 § i grundlagen är inte i första hand att säkerställa bildandet av enspråkiga enhe- ter, utan framför allt att trygga service såväl på finska som på svenska. Språklagen (423/2003) innehåller detalje- rade bestämmelser om rätten att använda finska och svenska. Språklagen tillämpas inom statliga och kommunala myndigheter och inom självständiga offentligrättsliga inrättningar. Lagen gäller också statliga af- färsverk, statliga och kommunala bolag samt enskilda personer när de sköter offentliga förvaltningsuppgifter. 23 Enligt 17 § 3 mom. i grundlagen har sa- merna rätt att bevara och utveckla sitt språk och sin kultur. Enligt lagförbehållet i be- stämmelsen ska bestämmelser om samernas rätt att använda samiska hos myndigheterna utfärdas genom lag. För närvarande ingår bestämmelser om saken i samiska språklagen (1086/2003). Kommunerna har ingen skyl- dighet att ordna social- och hälsovårdstjäns- ter på samiska. En klient och en patient har dock rätt att få tolkning till alla tre samiska språk inom samernas hembygdsområde och i de samkommuner i vilka dessa kommuner ingår. Sådana är t.ex. Lapplands sjukvårdsdi- strikt och Lapplands specialomsorgsdistrikt. Enligt samiska språklagen har en klient och en patient rätt att få förvaltningsbeslut på sitt eget språk. Den kulturella självstyrelsen en- ligt samiska språklagen utsträcker sig inte till ordnandet av social- och hälsovårdstjänster som hör till kommunernas ansvar. Däremot ska den samiska befolkningen ha möjlighet att påverka innehållet i social- och hälso- vårdstjänsterna för att utöver språket deras traditionella sedvanor och näringar blir beak- tade på vederbörligt sätt. Romerna har ingen egen språklag, men rät- ten att bevara och utveckla sitt eget språk och sin egen kultur ingår i 17 § 3 mom. i grund- lagen. Enligt forskningsresultat används ro- mani av ca 30–40 procent av den romska befolkningen, och språket används mest i hemmet samt med släktingar och vänner. Den romska befolkningen använder finska vid uträttande av ärenden med myndigheter. Däremot betonas behovet av förståelse för den romska befolkningens kultur i synnerhet inom social- och hälsovården, där den roms- ka befolkningens sedvanor avviker från ma- joritetsbefolkningens praxis t.ex. i fråga om renhetsföreställningar. Enligt 17 § 3 mom. i grundlagen ska rättig- heterna för dem som använder teckenspråk samt dem som på grund av handikapp behö- ver tolknings- och översättningshjälp tryggas genom lag. Närmare bestämmelser om denna rätt ingår i lagen om tolkningstjänst för han- dikappade personer (133/2010). I Finland bor 4 863 351 finskspråkiga och 291 219 svenskspråkiga personer (statsrådets berättelse om tillämpningen av språklagstift- ningen 2013). I synnerhet i södra Finland är tvåspråkighet allmänt bland den svensksprå- kiga befolkningen. Det bedöms att det sam- manlagt finns ca 9 000–10 000 personer som talar nordsamiska, enaresamiska och skolt- samiska. Över hälften av samerna och t.o.m. över 70 procent av barnen under 10 år bor utanför hembygdsområdet (Enontekis, Utsjo- ki, Enare och delar av Sodankylä). Likaså bedöms det att det finns ca 10 000 tecken- språkiga personer och personer som hör till den romska befolkningen och de bor runtom i Finland. Både i socialvårdslagen och i hälso- och sjukvårdslagen ingår bestämmelser om en kommuns eller samkommuns skyldighet att dessutom se till att nordiska medborgare vid behov har möjlighet att använda sitt eget språk, dvs. finska, danska, isländska, norska eller svenska, när de anlitar hälso- och sjuk- vårdstjänster. Kommunen och samkommu- nen för ett sjukvårdsdistrikt ska då i den mån det är möjligt se till att nordiska medborgare får behövlig tolk- och översättningshjälp och, om det är möjligt, ska ett språk användas som klienten eller patienten förstår. Bestäm- melserna grundar sig på den nordiska kon- ventionen om socialt bistånd och sociala tjänster (FördrS 69/1996, artikel 5) och be- stämmelser om införande av konventionen ingår i republikens presidents förordning 136/2004. Andra språk, såsom ryska och estniska, omfattas av bestämmelserna i patientlagen och i klientlagen, enligt vilka patientens mo- dersmål och individuella behov samt den kultur som han eller hon företräder i mån av möjlighet ska beaktas i vården och bemötan- det. 2.2 Kommunal självstyrelse Bestämmelser om grunderna för kommunal självstyrelse ingår i 121 § i grundlagen. En- ligt 1 mom. ska kommunernas förvaltning grunda sig på självstyrelse för kommunens invånare. Det har således uppställts ett de- mokratikrav för kommunernas förvaltning. I 2 mom. förutsätts att bestämmelser om de allmänna grunderna för kommunernas för- 24 valtning och om uppgifter som åläggs kom- munerna utfärdas genom lag. Med de all- männa grunderna för kommunernas förvalt- ning avses bl.a. användning av kommunens högsta beslutanderätt, grunderna för ordnan- det av den övriga förvaltningen i kommunen och de viktigaste elementen i kommuninvå- narnas medbestämmanderätt. I enlighet med självstyrelseprinciperna ska demokratin i kommunernas beslutssystem tryggas genom lag. Detta innebär framför allt att kommuninvånarna har rätt att välja för- valtningsorgan samt att beslutanderätten i kommunerna tillkommer de valda organen (Regeringens proposition till Riksdagen med förslag till grundlag, RP 1/1998 rd). Kravet om bestämmelser på lagnivå utsträcker sig med stöd av den nämnda bestämmelsen ock- så till uppgifter som ges kommuner. Det är förenligt med principen om kommuninvånar- nas självstyrelse att kommunen själv ska kunna besluta om uppgifter som den åtagit sig med stöd av självstyrelsen samt att kom- munen inte kan tilldelas uppgifter genom författningar på lägre nivå än lag (RP 1/1998 rd, s. 176). I 121 § 3 mom. i grundlagen fast- ställs för kommunerna dessutom en beskatt- ningsrätt och där förutsätts att bestämmelser om grunderna för skattskyldigheten och för hur skatten bestäms samt om de skattskyldi- gas rättsskydd utfärdas genom lag. Syftet med den verksamhet som idkas på basis av självstyrelse är att trygga välfärds- tjänster för kommuninvånarna, att säkerställa den lokala demokratins funktion samt att främja den regionala livskraften. I Finland har kommunerna en betydande roll och upp- gift för ordnande, finansiering och produk- tion av de välfärdstjänster som hör till sam- hällets ansvarsområde. Lokala starka sidor och verksamhet i form av förtroendeuppgif- ter kanaliseras till gemensam fördel. Väl- färdsstaten stöder sig således funktionellt på den kommunala självstyrelsen. Riksdagens grundlagsutskott har fastställt kärnan av innehållet i den kommunala själv- styrelsen i samband med granskningen av olika lagar. Karaktärsdrag i den kommunala självstyrelsen som tryggas av grundlagen är kommuninvånarnas rätt att välja kommunens högsta beslutsfattande organ. En kommun har dessutom en självständig ekonomisk beslutanderätt i vilken ingår beskattningsrätt. En kommun har allmän behörighet att besluta om kommuninvånarnas gemensamma ären- den. Demokrati och subsidiaritetsprincipen ingår i den kommunala självstyrelsen. I Finland är kommunerna inte bara grund- enheter för demokratin som handhar invå- narnas lokala ärenden, utan deras uppgift är också att sörja för att de i grundlagen trygga- de ekonomiska, sociala och kulturella grund- läggande fri- och rättigheterna förverkligas. Med tanke på den lagstiftning som gäller kommuner är således utöver bestämmelserna om kommunal självstyrelse i 121 § i grund- lagen bestämmelserna om de grundläggande fri- och rättigheterna i 2 kap. i grundlagen av betydelse. Dessa har beskrivits ovan i avsnit- ten 2.1.1 och 2.1.2. Kommunal självstyrelse hör också till den europeiska demokratins kärna. Finland har förbundit sig att iaktta europeiska stadgan om lokal självstyrelse (FördrS 66/1991). Enligt stadgan främjar skyddet och stärkandet av den kommunala självstyrelsen uppbyggandet av ett sådant Europa som stöder sig på prin- ciperna om demokrati och decentralisering. Vid en jämförelse mellan olika länder i värl- den kan man också iaktta att en stark lokal självstyrelse och ekonomisk och kulturell utveckling vanligtvis hör samman. Kommu- nal självstyrelse är det sätt på vilket demo- kratiska nationer ordnar skötseln av lokala ärenden. Den finska kommunalförvaltningen har sina egna särdrag, men den har också internationella rötter. På olika håll i världen ingår i självstyrelsen den princip att förvalt- ningen sköts av dem som denna förvaltning betjänar. Den kommunala självstyrelsen är till sin natur allmän. Till den kommunala självstyrelsen hör uppgifter som kommuner ska sköta enligt särskilda bestämmelser i olika lagar och andra lokala frågor, som det allmänna intresset kräver att den kommunala förvaltningen ska sköta. 2.3 Främjande av hälsa och välfärd Servicestrukturarbetsgruppen definierade i sin mellanrapport (SHM Rapporter och pro- memorior 2012:17) främjandet av hälsa och 25 välfärd på följande sätt: Främjandet av hälsa och välfärd är verksamhet som riktar sig till individer, familjer, samfund, befolkningen, levnadsförhållandena och livsmiljön (samt ordnandet av service) med hjälp av vilken befolkningens hälsa och välfärd förbättras samt genom vilken skillnaderna mellan olika befolkningsgrupper minskas. Dessutom före- byggs sjukdomar, olycksfall, utslagning och andra sociala och hälsomässiga olägenheter samt förbättras arbets- och funktionsförmå- gan och stärks gemenskapen, delaktigheten och tryggheten. I kommunerna består arbetet för att främja hälsa och välfärd av planmäs- sig allokering av resurser på arbete som olika ansvarsområden och övriga i kommunen eller området verksamma organisationer genomför i samarbete för att främja hälsa och välfärd och minska skillnader i hälsa och välfärd mellan befolkningsgrupperna. Bestämmelser om tryggande av befolk- ningens välfärd ingår i Finlands grundlag, enligt vilken alla som inte förmår skaffa sig den trygghet som behövs för ett människo- värdigt liv har rätt till oundgänglig försörj- ning och omsorg. Det allmänna ska tillför- säkra var och en tillräckliga social-, hälso- vårds- och sjukvårdstjänster samt främja befolkningens hälsa. Det allmänna ska också stödja familjerna och andra som svarar för omsorgen om barn så att de har möjligheter att trygga barnens välfärd och individuella uppväxt. Bestämmelsen i 1 § 3 mom. i kommunalla- gen ålägger kommunerna skyldigheten att främja sina invånares välfärd och en hållbar utveckling inom sitt område. Hälso- och sjukvårdslagen ålägger kommuner och sam- kommuner att i samband med beredning av beslut och avgöranden på förhand bedöma och beakta de konsekvenser besluten och avgörandena har för befolkningens hälsa och sociala välfärd. En kommun ska bevaka kommuninvånarnas hälsa och välfärd och de faktorer som påverkar dessa inom varje be- folkningsgrupp och i detta syfte utarbeta en välfärdsberättelse och fastställa indikatorer för bevakningen. Också ansvarsinstanserna för hälsa och välfärd ska fastställas. Om ge- nomförandet av hälsofrämjandet ska över- enskommas i en plan för ordnandet av social- och hälsovården som kommunerna lägger fram tillsammans. Med stöd av 13 § 2 mom. i socialvårdslagen är kommunen utöver sina övriga uppgifter som gäller socialvården skyldig att även i övrigt inom sitt område verka för utvecklande av de sociala förhål- landena och avhjälpande av sociala missför- hållanden. Med stöd av 1 och 2 § i social- vårdsförordningen (607/1983) ska social- nämnden för att främja den sociala utveck- lingen samt för att förebygga och avhjälpa sociala missförhållanden sätta sig in i lev- nadsvillkoren i kommunen och följa hur de utvecklas. Sociala synpunkter ska beaktas inom kommunens olika funktioner, såsom hälsovården, skolväsendet, markdispositio- nen och byggandet, bostadsfrågorna, syssel- sättningen, kultur- och fritidsfunktionerna samt ordnandet av trafik- och annan service. Lagstiftning där främjande av hälsa och välfärd betonas är t.ex. barnskyddslagen (417/2007), ungdomslagen (72/2006), alko- hollagen (1143/1994), tobakslagen (693/1976), lagen om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre (980/2012) och statsrådets förordning om rådgivningsverksamhet, skol- och studeran- dehälsovård samt förebyggande mun- och tandvård för barn och unga (338/2011). Mer detaljerade bestämmelser om främjandet av välfärden hos olika befolknings- och klient- grupper ingår i den speciallagstiftning som gäller dessa grupper. Lagen om samarbets- områden för miljö- och hälsoskyddet (410/2009) fastställer minimikrav för ord- nandet av miljö- och hälsoskydd i kommu- nerna. För ordnandet av miljö- och hälso- skyddet har kommuner bildat samarbetsom- råden för miljö- och hälsoskydd, vilka har i uppgift att verkställa tillsynen över olägenhe- ter för miljö och hälsa enligt den kommunala livsmedelslagen, hälsoskyddslagen, kemika- lielagen, tobakslagen, konsumentsäkerhetsla- gen samt veterinärvårdslagen. Främjande av befolkningens hälsa och väl- färd och därtill hörande minskande av olik- värdighet och hälsoskillnader hör till kom- munernas grundläggande uppgifter. Enligt kommunallagen och hälso- och sjukvårdsla- gen hör uppgiften i kommunen till alla för- 26 valtningsområden som en del av respektive förvaltningsområdes egna grundläggande uppgifter. Uppgifterna samordnas i kommun- strategin och i verksamhets- och ekonomi- planen bestäms om deras genomförande och finansiering. Kommunernas och samkommu- nernas långsiktiga arbete för främjande av hälsa och välfärd behöver i kommunen per- manenta, sektorsövergripande strukturer för samarbetet och genomförandet. Det primära ansvaret för främjandet av hälsa och välfärd ligger hos kommunledningen. För den opera- tiva ledningen över förvaltningsgränserna samt för beredningen och genomförande av ärenden rekommenderas att kommunerna utser en välfärdsarbetsgrupp som består av ledande personer från olika ansvarsområden och vars ordförande är ledamot i kommunens ledningsgrupp. För beredning och genomfö- rande av substansfrågor finns substansarbets- grupper som lyder under välfärdsarbetsgrup- pen eller så bereds ärendena inom det an- svarsområde som i huvudsak ansvarar för dessa ärenden. En elektronisk välfärdsberät- telse har utarbetats som kommunledningens verktyg för planering, ledning och uppfölj- ning av samt rapportering om verksamheten och ekonomin. Den elektroniska välfärdsbe- rättelsen fungerar som ett redskap för ledning och styrning i kommunen, senare också så- som ett redskap för nationell styrning. Den nationella styrningen av arbetet för att främja hälsa och välfärd har utöver lagstift- ning fokuserat på informationsstyrning, till vilken utöver programstyrning också räknas det utvecklande av praxis, verksamhetsmo- deller och förfaranden, den utbildning och den spridning av forskningsrön genom in- formationsmedel som utförs i samarbete med kommunerna. Under de senaste åren har det funnits rikligt med nationella sektorsövergri- pande samarbetsprogram för främjande av hälsa och välfärd som social- och hälso- vårdsministeriet ansvarar för, t.ex. folkhälso- programmet Hälsa 2015 (2001–1015), poli- tikprogrammet för hälsofrämjande (2008– 2011), nationella handlingsprogrammet för minskning av hälsoskillnader (2008–2011) samt nationella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården (2008–2011, 2012– 2015), där ett av de genomgående målen är främjande av hälsa och välfärd. Utöver dessa har nationella styrningsinstrument omfattat kvalitetsrekommendationer, principbeslut av statsrådet, handböcker samt tematiska pro- gram, t.ex. kvalitetsrekommendationer för hälsofrämjande, principbeslut och rekom- mendationer om kost och motion, Program- met för prevention och bättre vård av diabe- tes, Alkoholprogrammet, Främjande av rök- frihet bland barn och unga, Planen för men- talvårds- och missbruksarbete, Målprogram- met för förebyggande av olycksfall i hemmen och på fritiden och Nationella programmet för minskande av våld (Folkhälsoprogram- met Hälsa 2015. Mellanliggande utvärdering. Social- och hälsovårdsministeriets rapporter och promemorior 2012:4). Programstyrning- en har kritiserats på grund av det stora antalet program och för att programmen förblivit okända i kommunerna. Programmens mål har dock ingått tämligen väl i de planer som ut- arbetats av kommunerna. För främjandet av hälsa och välfärd har In- stitutet för hälsa och välfärd utvecklat grund- läggande information, praxis, förfaranden och verktyg tillsammans med kommunerna och regionerna. Institutet för hälsa och väl- färd följer upp resultaten från arbetet med att främja hälsa och välfärd i kommunerna ge- nom sektorspecifika enkäter till kommunerna som mäter aktiviteten inom hälsofrämjande. Dessutom följer och styr regionförvaltnings- verket och på riksomfattande nivå Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården samt inom miljö- och hälsoskyddet också Livsmedelssäkerhetsverket och Säkerhets- och kemikalieverket kommunernas verksam- het för främjande av hälsa och välfärd. Arbetsgruppen för en reform av social- vårdslagstiftningen har utrett reformbehovet i fråga om helhetsstrukturen, tillämpningsom- rådet och innehållet i socialvårdslagstiftning- en (Arbetsgruppens slutrapport: Social- och hälsovårdsministeriets rapporter och prome- morior 2012:21). Målet är att förnya social- vårdslagstiftningen så att socialvården allt bättre stöder och stärker människors välfärd och förverkligandet av människors grundläg- gande fri- och rättigheter och förhindrar upp- komsten och ökningen av sociala problem. 27 2.4 Hälso- och sjukvård Bestämmelser om det kommunala service- systemet för hälso- och sjukvården och om ansvaret för ordnandet av hälso- och sjukvår- den ingår i folkhälsolagen och i lagen om specialiserad sjukvård. Ansvaret för ordnan- det av hälso- och sjukvården innehas av kommunerna. I hälso- och sjukvårdslagen och i andra speciallagar ingår bestämmelser om innehållet i hälso- och sjukvårdstjänster- na. Primärvård Enligt folkhälsolagen ska en kommun ord- na folkhälsoarbetet, vilket också kan kallas för primärvården. Verkställigheten av folk- hälsoarbetet sköts av ett eller flera kollegiala organ som utses av kommunen. Kommunerna kan ordna primärvård till- sammans genom att inrätta en samkommun. Om folkhälsoarbetet sköts av en samkom- mun, ska denna gemensamt för medlems- kommunerna tillsätta ett motsvarande kolle- gialt organ som sköter verkställigheten av folkhälsoarbetet. En kommun kan också komma överens med en annan kommun om att den kommu- nen sköter en del av primärvårdens funktio- ner. I 2 a kap. i folkhälsolagen och i 2 a kap. i socialvårdslagen ingår bestämmelser om ett hemvårdsförsök som pågår till utgången av 2014. Bestämmelserna gör det möjligt för de kommuner som deltar i försöket att kombine- ra den hemservice som avses i socialvårdsla- gen och den hemsjukvård som avses i hälso- och sjukvårdslagen till en servicehelhet för hemvård, samt en smidig användning av social- och hälsovårdens klient- och patient- uppgifter i enheten för hemvård. För de i 13–22 och 24–29 § i hälso- och sjukvårdslagen avsedda funktionerna ska en kommun ha en hälsovårdscentral. Centralens funktioner kan vid behov förläggas till mot- tagningsfilialer eller ordnas med hjälp av rörliga verksamhetsenheter. En kommun kan ge en hälsovårdscentral i uppgift att sköta också andra uppgifter som hör till folkhälso- arbetet. Ansvaret för en hälsovårdscentrals verksamhet ligger hos verksamhetsenhetens ansvariga läkare. År 2012 fanns det samman- lagt 154 hälsovårdscentraler, av vilka 91 var hälsovårdscentraler som drevs av kommuner, 33 av samkommuner och 30 av en ansvarig kommun. Det finns 77 hälsovårdscentraler med färre än 20 000 invånare och likaså 77 hälsovårdscentraler med fler än 20 000 invå- nare. Den specialiserade sjukvården och sjukvårds- distrikten Det hör till kommunernas ansvar att se till att invånarna får den specialiserade sjukvård som behövs. Den specialiserade sjukvården är en uppgift som hör till kommunerna, men för att fullgöra denna uppgift måste kommu- nerna höra till en samkommun för ett sjuk- vårdsdistrikt. För ordnandet av den speciali- serade sjukvården är landet uppdelat i 20 sjukvårdsdistrikt. På Åland hör ordnandet av social- och hälsovården till landskapets lag- stiftningsbehörighet. Utifrån denna behörig- het ansvarar Ålands landskaps myndighet för hälso- och sjukvård (Ålands hälso- och sjuk- vård), som lyder under Ålands landskapsre- gering, för ordnandet av såväl den specialise- rade sjukvården som av primärvården. En kommun får själv besluta till vilket sjukhus- distrikt det vill höra. I lagen om specialiserad sjukvård ingår be- stämmelser om representanter för medlems- kommuner i en samkommun för ett sjuk- vårdsdistrikt och om antalet röster i sam- kommunens förbundsfullmäktige. Röstetalet kan vara högst en femtedel av det samman- lagda obegränsade röstetalet för samtliga medlemmar som valts från medlemskommu- nerna. I fråga om ett sjukvårdsdistrikt med universitetssjukhus ingår dessutom bestäm- melser om universitetets rätt att utse en re- presentant till förbundsfullmäktige och för- bundsstyrelsen. På förvaltningen och besluts- fattandet i en samkommun tillämpas i övrigt bestämmelserna i kommunallagen. Samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt an- svarar inom sitt område för ordnandet av den specialiserade sjukvården på enhetliga medi- cinska och odontologiska grunder. Inom ett sjukvårdsdistrikt har chefläkaren eller någon 28 annan av samkommunens läkare till uppgift att leda och övervaka samt besluta om vår- den. Sjukvårdsdistriktet har ansvar för ord- nande av vård för patienter som har skickats till specialiserad sjukvård och patienter som behöver akut specialiserad vård, men till övriga delar har kommunen fortsatt ansvar. När sjukvårdsdistrikten ansvarar för att specialiserad sjukvård ordnas ska tjänsterna ordnas utifrån samma principer för invånarna i sjukvårdsdistriktets samtliga medlems- kommuner. Vid fullgörandet av de grundläg- gande fri- och rättigheterna anses regional likvärdighet vara särskilt viktigt. Bestämmel- sen om jämlikhet i 6 § i grundlagen begrän- sar skillnaderna i kommunernas serviceurval samt i hur de ordnas. Jämlikhetsprincipen förutsätter att den instans som ansvarar för verksamheten organiserar funktionerna så, att alla människor som omfattas av aktörens ansvarsområde ska ha möjlighet att få service på enhetliga grunder. Varje sjukhusdistrikt har ett centralsjukhus. Av dessa är fem universitetssjukhus som ger högspecialiserad sjukvård (Helsingfors, Åbo, Tammerfors, Uleåborg och Kuopio). Sjuk- husdistriktet ordnar och producerar speciali- serade sjukvårdstjänster för befolkningen inom sitt område. Sjukvårdsdistriktens sjuk- hus har i första hand använts för att bereda invånarna i samkommunens medlemskom- muner sjukvård. Undantag utgörs av den högspecialiserade sjukvården och eventuella andra avtalsbaserade arrangemang. Den möj- lighet som patienter har enligt hälso- och sjukvårdslagen att välja sin vårdenhet bland de sjukhus som finns inom ett specialupptag- ningsområde och den riksomfattande valfri- het som träder i kraft vid ingången av 2014 ändrar situationen. Genom hälso- och sjukvårdslagen har en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt ålagts skyldigheten att inom sitt område ansvara för samordningen av tjänsterna inom den specia- liserade sjukvården i enlighet med befolk- ningens och primärvårdens behov. Sam- kommunen för ett sjukvårdsdistrikt ska i samarbete med kommunen som ansvarar för primärvården planera och utveckla den spe- cialiserade sjukvården så att primärvården och den specialiserade sjukvården bildar en funktionell helhet. Ett sjukvårdsdistrikt ska inrätta en primärvårdsenhet som tillhandahål- ler sakkunskap och samordnar inom sitt om- råde forskningen, utvecklingsarbetet, ut- formningen av vård- och rehabiliteringsked- jorna och fortbildningen inom primärvården och sörjer för kartläggningen av personalbe- hovet. Kommunerna inom samma samkommun för ett sjukvårdsdistrikt ska göra upp en plan för ordnande av hälso- och sjukvård utifrån uppföljningsuppgifter om invånarnas hälsa och invånarnas servicebehov. Kommunerna ska förhandla om planen med samkommu- nen. I planen ska det överenskommas om samarbetet mellan kommunerna, om målen för verksamheten för främjande av hälsa och välfärd och vem som svarar för verksamhe- ten, om ordnandet av hälso- och sjukvårds- tjänster, om tjänster som gäller jour, bilddia- gnostik och medicinsk rehabilitering och om det samarbete som behövs mellan aktörerna inom primärvården, den specialiserade sjuk- vården, socialvården, barndagvården, läke- medelsförsörjningen och andra områden. Specialupptagningsområden För ordnandet av högspecialiserad sjukvård är landet indelat i fem specialupptagnings- områden. Till varje specialupptagningsområ- de ska höra ett sjukvårdsdistrikt med ett uni- versitet som ger läkarutbildning. Genom statsrådets förordning om specialupptag- ningsområden inom den högspecialiserade sjukvården (812/2012) har införts bestäm- melser om vilka specialupptagningsområde- na är och vilka sjukvårdsdistrikt som hör till vilket specialupptagningsområde. Enligt den nuvarande lagstiftningen är ett specialupp- tagningsområde inte en juridisk person, utan dess förvaltning stöder sig på förvaltningen av en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt med universitetssjukhus. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska sjuk- vårdsdistrikten inom ett specialupptagnings- område tillsammans ordna specialiserad sjukvård inom sitt område. En samkommun för ett sjukvårdsdistrikt som har ett universi- tetssjukhus ska ordna högspecialiserad sjuk- vård inom sitt specialupptagningsområde. 29 Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska sjuk- vårdsdistrikten inom ett specialupptagnings- område tillsammans sörja för den styrning och rådgivning som de kommuner och sjuk- vårdsdistrikt som hör till samma specialupp- tagningsområde behöver när det gäller att tillhandahålla specialiserad sjukvård och fortbildning för hälso- och sjukvårdspersona- len och att organisera den vetenskapliga forskningen och utvecklingen. Sjukvårdsdi- strikten inom ett specialupptagningsområde ska tillsammans planera och samordna tjäns- teproduktionen, informationssystemlösning- arna, den medicinska rehabiliteringen och anskaffningarna inom den specialiserade sjukvården inom sitt område. Dessutom ska sjukvårdsdistrikten tillsammans med utbild- ningsmyndigheterna och arbetsförvaltningen samordna hälso- och sjukvårdspersonalens grundläggande utbildning, fortsatta utbild- ning och fortbildning samt tillsammans med landskapsförbunden samordna efterfrågan på arbetskraft och utbildningsutbudet. I prakti- ken sker detta genom ett avtal om ordnande av specialiserad sjukvård. Dessutom ska sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde komma överens om hur uppgifterna vid centraler för prehos- pital akutsjukvård ska organiseras. I 61–62 § i hälso- och sjukvårdslagen före- skrivs om statlig finansiering. För den hälso- vetenskapliga forskningen på universitetsni- vå beviljas statlig finansiering till specialupp- tagningsområdenas forskningskommittéer, som beslutar hur forskningsmedlen ska för- delas på olika forskningsprojekt inom sitt område. Social- och hälsovårdsministeriet betalar årligen ersättning av statens medel till universitetssjukhusen för läkar- och tandlä- karutbildningen. 2.5 Socialvård I 5 § i socialvårdslagen föreskrivs om an- svaret för ordnande av socialvård. Enligt bestämmelsen ska en kommun ombesörja planeringen och verkställandet av socialvår- den i enlighet med vad som föreskrivs i den- na lag eller annars. På grundval av sitt ansvar att ordna social- vård ska kommunen sörja för behoven hos sina invånare. En kommun ansvarar för att kommuninvånarna får de lagstadgade social- vårdstjänsterna och att det till socialvårdens uppgifter reserveras tillräckliga medel i kommunens budget. I fråga om den social- service som ordnas för invånarna ingår i kommunernas ansvar att ordna socialvård beslutanderätt om kvantitet, kvalitet och pro- duktionssätt. Kommunernas yttersta ansvar för ordnande av socialvård för kommuninvå- narna illustreras också av att en kommunin- vånare har möjlighet att rikta sitt rättsskydds- anspråk, såsom sin ansökan att anhängiggöra ett förvaltningstvistemål, sitt yrkande på skadestånd och sin förvaltningsklagan, mot den kommun där han eller hon är bosatt med anledning av brister i tillgången till tjänster eller deras kvalitet. Enligt 13 § i socialvårdslagen ska kommu- nen såsom till socialvården hörande uppgifter av det innehåll och den omfattning som i varje särskilt fall föreskrivs sörja för att 1) socialservice anordnas för kommunens invånare, 2) utkomststöd ges personer som vistas i kommunen, 3) sociala understöd betalas till kommu- nens invånare, 4) handledning och rådgivning anordnas beträffande förmånerna inom socialvården och det övriga socialskyddet och utnyttjandet av dessa, 5) information tillhandahålls beträffande socialvården och det övriga socialskyddet, 6) utbildnings-, forsknings-, försöks- och utvecklingsverksamhet rörande socialvård och annat socialskydd anordnas, samt att 7) invånarna beviljas sociala krediter. Dessutom är en kommun skyldig att även i övrigt inom sitt område verka för utvecklan- de av de sociala förhållandena och avhjäl- pande av sociala missförhållanden. Enligt 17 § i socialvårdslagen ska kommu- nen sköta ordnandet av följande former av socialservice: 1) socialarbete, 2) rådgivning i uppfostrings- och familje- frågor, 3) hemservice, 4) boendeservice, 5) anstaltsvård, 30 6) familjevård, 7) verksamhet i sysselsättningssyfte för handikappade och arbetsverksamhet för han- dikappade, 8) åtgärder för att fastställa underhållsbi- drag. Kommunen ska även enligt 17 § 2 mom. i socialvårdslagen sörja för ordnande av barn- och ungdomsvård, specialomsorger om ut- vecklingsstörda, service och stöd på grund av handikapp och service i anslutning till miss- brukarvård, ordnande av de uppgifter som föreskrivits för barnatillsyningsmannen och andra åtgärder för utredande och fastställan- de av faderskap, ordnande av åtgärder i sam- band med adoptionsrådgivning, medling i familjefrågor och medling vid verkställighet av beslut beträffande vårdnad om barn och umgängesrätt och ordnande av stöd för när- ståendevård och annan socialservice samt för de uppgifter som avses i lagen om arbets- verksamhet i rehabiliteringssyfte (189/2001), enligt vad som dessutom bestäms särskilt om dessa serviceformer. Utöver de socialvårdstjänster som avses i 17 § 1 och 2 mom. i socialvårdslagen kan en kommun dessutom ordna andra behövliga socialvårdstjänster (17 § 4 mom.). Kommunfullmäktige ansvarar enligt 13 § i kommunallagen för kommunens verksamhet och ekonomi, beslutar om centrala mål som gäller dem samt godkänner budgeten. De uppgifter som ansluter sig till verkställighe- ten av socialvården sköts enligt 6 § i social- vårdslagen av ett eller flera organ som utses av kommunen. Organet ska även företräda kommunen, bevaka dess rätt och föra talan i ärenden som angår individuell verkställighet av socialvården samt i dessa ärenden på kommunens vägnar ingå avtal och andra rättshandlingar. Organets lagstadgade beslu- tanderätt och rätt att föra talan kan i en in- struktion delegeras till tjänsteinnehavare som är underställda organet, frånsett beslut om vård oberoende av egen vilja (12 § i social- vårdslagen). Organen kan utöver social- och hälso- vårdsuppgifter även ges andra uppgifter. Om en kommun ordnar folkhälsoarbetets tjänster själv, kan för social- och hälsovården ansvara en sammanslagen nämnd (social- och hälso- vårdsnämnd, grundtrygghetsnämnd) eller uppgifterna kan höra till två separata nämn- der. En kommun kan också dela ansvaret för social- och hälsovårdens uppgifter mellan flera organ i kommunen. T.ex. i Tammerfors stads beställar-producentmodell ansvarar tre beställarnämnder för social- och hälsovår- dens uppgifter enligt livscykelmodellen. Ansvaret för ordnande av specialomsorger för utvecklingsstörda Ordnandet av specialomsorger för utveck- lingsstörda avviker i någon mån från den övriga skyldigheten hos kommunen att ordna lagstadgad socialvård. Såsom allmän lag för socialvården ålägger socialvårdslagen kom- munerna också skyldigheten att sörja för ordnandet av specialomsorger om utveck- lingsstörda (5 § 1 mom. och 17 § 2 mom. i socialvårdslagen). Närmare bestämmelser om ordnandet av specialomsorger ingår i den relevanta speciallagen, dvs. i lagen angående specialomsorger om utvecklingsstörda (519/1977). Enligt 6 § i lagen angående specialomsor- ger om utvecklingsstörda indelas landet för ordnandet av specialomsorger i specialom- sorgsdistrikt, vilkas områden bestäms av statsrådet. Kommuner som hör till ett speci- alomsorgsdistrikt är medlemmar i en sam- kommun för ett specialomsorgsdistrikt som ska ordna de specialomsorger som kommu- nerna är skyldiga att ordna, om inte något annat följer av bestämmelserna i lagen angå- ende specialomsorger om utvecklingsstörda. Om befolkningsunderlaget i en kommun eller andra särskilda skäl det kräver, kan en kom- mun bilda ett specialomsorgsdistrikt ensam. I fråga om kommunen gäller då i tillämpliga delar vad som föreskrivs om samkommuner för ett specialomsorgsdistrikt. Kommunerna är indelade i specialomsorgsdistrikt genom statsrådets förordning om specialomsorgsdi- strikt (1045/2008). Kommuner som ingår i specialomsorgsdistrikt är medlemmar i sam- kommuner för specialomsorgsdistrikt med undantag för Helsingfors stad, som enligt ett beslut av statsrådet ensam bildar Helsingfors specialomsorgsdistrikt. 31 Tvåspråkiga och svenskspråkiga kommu- ner är dessutom medlemmar i ett kommunal- förbund för specialomsorger, som har till uppgift att oberoende av distriktsindelningen bereda specialomsorger för den svensksprå- kiga befolkningen i sina medlemskommuner (6 § 5 mom. i lagen angående specialomsor- ger om utvecklingsstörda). De svenskspråki- ga specialomsorgstjänsterna sköts inom Fast- landsfinland av Kårkulla samkommun, i vil- ken alla tvåspråkiga och svenskspråkiga kommuner är medlemmar. Om det på grund av specialomsorgernas krävande natur, särskilda för dem erforderli- ga förutsättningar eller andra motsvarande orsaker är ändamålsenligt att ordna special- omsorgerna för en större folkmängd än den som finns i ett enda specialomsorgsdistrikt, kan statsrådet enligt 6 § 4 mom. i lagen an- gående specialomsorger om utvecklingsstör- da, oberoende av distriktsindelningen, för- ordna att specialomsorgerna helt eller delvis ska ordnas av ett eller flera kommunalför- bund. Statsrådet har inte meddelat beslut om att ordnandet av specialomsorgerna ska cent- raliseras till vissa specialomsorgsdistrikt, men mellan de olika specialomsorgsdistrik- ten har det skett specialisering i fråga om olika delområden inom specialomsorgerna, såsom i fråga om specialomsorger om ut- vecklingsstörda som behöver psykiatrisk vård, autistiska personer, personer som be- gått brott eller minderåriga utvecklingsstörda med ett utmanande beteende. Lagen angående specialomsorger om ut- vecklingsstörda möjliggör också samman- slagning av ett specialomsorgsdistrikt och ett sjukvårdsdistrikt. En samkommun för ett specialomsorgsdistrikt kan med en samkom- mun för ett sjukvårdsdistrikt, vars verksam- hetsområde omfattar hela specialomsorgsdi- striktets område, komma överens om att den förstnämnda samkommunens tillgångar och skulder ska överföras på den sistnämnda. För närvarande har fyra specialomsorgsdistrikt (Södra Karelens, Kajanalands, Mellersta Österbottens och Norra Karelens) slagits samman med sjukvårdsdistrikten. I fråga om specialomsorgerna är kommu- nerna alltså medlemmar i s.k. tvångskom- munförbund, vilka har till uppgift att ordna de specialomsorger som enligt lag hör till kommunernas skyldigheter. Trots detta kan också en kommun enligt 14 § i lagen angå- ende specialomsorger om utvecklingsstörda ordna specialomsorger. En kommun kan således ordna specialomsorgerna delvis eller helt själv, men den måste i varje fall höra till ett kommunförbund för specialomsorger i enlighet med lagen angående specialomsor- ger om utvecklingsstörda. Kommunernas specialomsorgsmyndighet är socialnämnden med vilken kommunförbundet för ett speci- alomsorgsdistrikt ska samverka även när ordnandet av specialomsorgerna på lokal nivå har getts i uppgift till ett kommunför- bund. Initiativ angående erhållande av specialom- sorger ska göras hos kommunalförbundet för specialomsorgsdistriktet eller hos social- nämnden i vederbörande persons hemkom- mun (31 § 1 mom. i lagen angående special- omsorger om utvecklingsstörda). I praktiken anlitar klienterna specialomsorgstjänsterna i ett specialomsorgsdistrikt vanligen på initia- tiv av en närstående eller handledda av kommunens social- eller hälsovårdsmyndig- het. I fråga om fördelningen av ordnandet och produktionen av specialomsorgstjänster mel- lan kommunen och specialomsorgsdistriktet finns det i praktiken i viss mån skillnader mellan samkommunerna. En del av special- omsorgsdistrikten är mer utpräglat endast producenter av specialomsorgstjänster, så att specialomsorgsdistriktets tjänster endast till- handahålls på basis av en kommuns betal- ningsförbindelse eller så anlitar klienterna tjänsterna via kommunens socialarbetare. En del av specialomsorgsdistrikten har utöver ansvaret för produktionen av tjänster i viss mån också ansvaret för ordnandet av tjäns- terna. Ett specialomsorgsdistrikt kan ansvara för skötseln av kommunens alla specialom- sorgstjänster, varvid specialomsorgsdistriktet också bedömer klientens behov av vård och svarar för det individuella beslutsfattandet. I sådana fall ansvarar kommunen närmast för finansieringen av tjänsterna. En del av speci- alomsorgsdistrikten ansvarar också för ord- nandet av specialomsorgernas sakkunnig- 32 tjänster och för ordnande av brådskande vård. I enlighet med 6 § i lagen om en kommun- och servicestrukturreform ska specialom- sorgstjänster till vissa delar ordnas i samband med sjukvårdsdistrikten. 2.6 Kommun- och servicestrukturen Kommustrukturen Enligt 121 § i grundlagen är Finland inde- lat i kommuner, vilkas förvaltning ska grun- da sig på självstyrelse för kommunens invå- nare. Enligt 122 § i grundlagen ska bestäm- melser om grunderna för kommunindelning utfärdas genom lag. Bestämmelser om grun- derna för ändringar i kommunindelningen och om förfarandena ingår i kommunstruk- turlagen (1698/2009). Enligt 1 § i kommunstrukturlagen är Fin- land indelat i kommuner för invånarnas självstyrelse, ordnandet av servicen och för den allmänna förvaltningen. Enligt 2 § är målet när kommunindelningen utvecklas en kommunstruktur som är livskraftig och regi- onalt enhetlig och som har en fungerande samhällsstruktur, och som stärker förutsätt- ningarna för kommuninvånarnas självstyrel- se. Målet är också att en kommun ska bestå av en pendlingsregion eller någon annan sådan funktionell helhet som har ekonomiska förutsättningar och på personella resurser grundade förutsättningar att svara för ord- nandet och finansieringen av servicen för kommuninvånarna och för en tillräcklig egen serviceproduktion. För närvarande finns det 320 kommuner i Finland. Antalet kommuner har minskat med närmare en tredjedel på 2000-talet. Trots att de sammanslagningar som genomförts på 2000-talet har minskat i synnerhet de allra minsta kommunernas antal, domineras kom- munstrukturen fortfarande av små kommu- ner: endast ca 100 kommuner i Finland har fler än 10 000 invånare. Antalet kommuner med färre än 2 000 invånare har nästan hal- verats, men år 2013 fanns det ännu samman- lagt 31 sådana kommuner. Kommunerna i Fastlandsfinland (med undantag för Åland) 2008* 2012* Antal Invånare Antal Invånare Kommuner med färre än 2 000 invånare 63 88 481 33 48 450 Kommuner med 2 000–10 000 invånare 237 1 216 956 185 952 645 Kommuner med 10 000–20 000 invånare 46 662 382 46 663 893 Kommuner med fler än 20 000 invånare 53 3 305 512 56 3 707 925 Kommuner sammanlagt 399 320 Storleken på och invånarantalet i kommunerna i Fastlandsfinland (*uppgifterna om invånarantalet per 31.12.2007, **uppgifterna om invånarantalet per 31.12.2011). Metropolområdets särdrag De 14 kommuner som ingår i det frivilliga samarbetet i huvudstadsregionen kallas van- ligen för metropolområdet (Helsingfors, Vanda, Esbo, Grankulla, Kyrkslätt, Vichtis, Kervo, Träskända, Tusby, Nurmijärvi, Hy- vinge, Mäntsälä, Borgnäs, Sibbo). Med hu- vudstadsregionen avses däremot Helsingfors, Esbo, Vanda och Grankulla. Metropolområdet avviker från övriga stads- regioner i Finland bl.a. i fråga om befolk- ningsunderlaget, arbetspendlingen, anlitandet av service, den offentliga ekonomin, fram- 33 tidsutmaningarna samt ordnandet av service, graden av internationalisering och den natio- nalekonomiska betydelsen. I de övriga stads- regionerna har den centrala kommunen och de kringliggande kommunerna en större stor- leksskillnad och det enhetliga arbetspend- lingsområdet och området för anlitande av service är relativt litet i jämförelse med met- ropolområdet. Inom metropolområdet finns tre kommuner med fler än 200 000 invånare. I Nylands 26 kommuner bor 1,55 miljoner människor, varav ca 1,4 miljoner i en av metropolområdets 14 kommuner. Enligt befolkningsprognoser bor 28 procent av hela landets befolkning inom metropol- området 2040. Det har förutspåtts att befolk- ningen i området växer med 24,2 procent mellan åren 2010 och 2040 medan tillväxten i hela landet är ca 12 procent. Av invånarna i metropolområdet har ca 10 procent främ- mande språk som modersmål och antalet invånare med främmande språk som mo- dersmål förutspås växa till 18 procent till och med 2030. Inom området bor 28 procent (ca 81 000 personer) av hela landets svensksprå- kiga befolkning. Av metropolområdets invå- nare är andelen svenskspråkiga ca 6 procent. Inom metropolområdet, i synnerhet inom huvudstadsregionen, är de sociala problemen mer tillspetsade än annanstans i landet. Be- hovet av service ökar, vilket också i fråga om planering och tillhandahållande av offentlig service kräver samarbete över kommungrän- serna. Skillnaderna i utbildning och inkoms- ter är större jämfört med resten av landet och trots att arbetslöshetsgraden inom regionen är lägre än i resten av landet är antalet långtids- arbetslösa högre än i resten av landet. Inom metropolområdet har en större andel unga fallit utanför utbildningen än i resten av lan- det. Till utmaningarna hör utslagning, bo- stadslöshet, omfattningen och ökningen av invandrarbefolkningen, höga utgifter för utkomststöd samt sjukdomar som typiskt koncentreras till metropolområden (HIV/AIDS, följder av användning av hård narkotika). Inom metropolområdet finns det också fler ensamförsörjare, fler personer med missbrukarproblem eller mentala problem samt fler barn inom barnskyddet. Under 2000-talet har bostadsområdenas etniska differentiering ökat inom huvudstadsregio- nen. Metropolområdet är ett enhetligt område funktionellt sett. Arbetspendlingen och andra resor vid anlitande av service avviker på ett betydande sätt från övriga stadsregioner i Finland. Invånarna i metropolområdet pend- lar till arbetet och anlitar service i olika rikt- ningar över kommungränserna. Också den ökande valfriheten i fråga om kommunala tjänster skapar tryck att bygga upp nya slag av servicehelheter. Korta avstånd, ett tätt trafiknät och en välfungerande kollektivtrafik möjliggör anlitande av service över kom- mungränser och gör social- och hälsovårds- tjänsterna lättillgängliga. Korta avstånd möj- liggör att även mer specialiserade tjänster finns lättillgängliga för befolkningen obero- ende av var inom metropolområdet eller hela landskapet man bor. Kommunerna inom metropolområdet har som utmaning att svara på tillväxten och de investeringar som den kräver. Trycket mot servicen och finansieringen riktar sig ofta mot tillhandahållandet av ny basservice till den inflyttande befolkningen. I ekonomiskt hänseende är kommunerna starka jämfört med andra finska kommuner. Metropolområ- dets särart i jämförelse med övriga stadsregi- oner grundar sig framför allt på områdets stora betydelse för landets nationalekonomi. De 12 största stadsregionernas andel av brut- tonationalprodukten är cirka två tredjedelar. Helsingfors stadsregions andel är överlägset störst i jämförelse med andra stadsregioner: över en tredjedel, dvs. ca 35 procent av brut- tonationalprodukten. Den ekonomiska bety- delsen av Helsingfors stadsregion illustreras också av att 30 procent av hela landets ar- betsplatser finns i staden. I Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt (HNS) har man genomfört en omfattande omorganisering av den specialiserade sjuk- vården, genom vilken man har uppnått effek- tivitet och en hög kvalitet. De kliniska stöd- tjänsterna och de specialiseringsområden som representerar dem har sammanförts till tre affärsverk som täcker hela HNS-regionen. Av vårdens stödtjänster har bildats fyra af- färsverk. Arbetsfördelningen mellan sjukhu- sen i synnerhet inom huvudstadsregionen har 34 omorganiserats så att de till Helsinforsområ- dets universitetscentralsjukhus (HUCS) hö- rande Jorv och Pejas sjukhus samt sjukhusen i Helsingfors fokuserar på sina respektive egna särskilda uppgifter. Omorganiseringen av funktionerna har betydligt minskat kost- naderna för specialiserad sjukvård hos kom- munerna inom HNS-området, vilket innebär en sammanlagd inbesparing för medlems- kommunerna på över 300 miljoner euro per år. De övriga sjukhusen inom HNS-området verkar i nära samarbete med hälsovårdscen- tralerna i sina egna områden och fokuserar på specialiserad sjukvård i fråga om sådana folksjukdomar som det är motiverat att pro- ducera vid mindre sjukhus på ett decentrali- serat sätt nära patienternas bostadsort. De korta avstånden mellan de regionala sjukhu- sen och HUCS har möjliggjort att tjänster i fråga om flera medicinska verksamhetsområ- den endast produceras vid HUCS. Använd- ningen av specialiserad sjukvård inom HNS- kommuner utanför huvudstadsregionen för- delas mellan HUCS och de egna regionernas sjukhus mätt i euro så att HUCS andel varie- rar från kommun till kommun mellan 50 och 30 procent. Huvudstadsregionens kommuner använder HUCS till över 95 procent, men vissa tjänster produceras också vid andra sjukhus för invånarna i huvudstadsregionen. För specialomsorger om utvecklingsstörda finns samkommunen Eteva, i vilken kommu- nerna i Nyland med undantag för Helsingfors ingår. Helsingfors stad ordnar specialom- sorgstjänsterna som egen verksamhet. I en- lighet med vad som överenskommits med kommunerna producerar Eteva i synnerhet de mer krävande specialomsorgstjänsterna och annan handikappservice. Dessutom har vissa privata stiftelser och en del av handikappor- ganisationerna betydande serviceproduktion. I fråga om den svenskspråkiga befolkningen ansvarar Kårkulla samkommun för special- omsorgerna och -vården för utvecklingsstör- da. Metropolområdets särdrag har beaktats i kommunstrukturlagen, där det ingår en spe- cialbestämmelse om metropolområdets kommunindelningsutredningar. Inom metro- polområdet har man alltså ansett det vara behövligt att avvika från de utredningsgrun- der som gäller för det övriga landet i fråga om arbetspendling, samhällsstruktur och självförsörjningsgrad i fråga om arbetsplat- ser, bl.a. eftersom man bedömt att den utred- ningsgrund som tillämpas på annat håll i landet i synnerhet i fråga om samhällsstruk- turen inom metropolområdet skulle leda till uppkomsten av funktionellt sett alltför stora kommunindelningsutredningsområden. I enlighet med de riktlinjer som dragits upp i regeringens strukturpolitiska program har finansministeriet inlett beredningen för inrät- tandet av en metropolförvaltning för regio- nen. Kommunreformen Enligt statsminister Jyrki Katainens reger- ings regeringsprogram genomför regeringen en kommunreform som omfattar hela landet. Reformen syftar till en livskraftig kommun- struktur som grundar sig på starka primär- kommuner. En stark primärkommun bildas av en naturlig pendlingsregion och är till- räckligt stor för att självständigt kunna an- svara för basservicen med undantag av den specialiserade sjukvården och krävande soci- alvårdstjänster. En stark primärkommun förmår driva en framgångsrik näringspolitik och ett framgångsrikt utvecklingsarbete och kan effektivt svara på samhällsstrukturens decentraliseringsutveckling. Kommunrefor- mens viktigaste mål är att trygga de offentli- ga tjänsterna också i framtiden överallt i Fin- land. För genomförandet av kommunreformen ändrades kommunindelningslagen (1698/2009) genom en lag om ändring av kommunindelningslagen (479/2013) som trädde i kraft vid ingången av juli 2013. Kommunindelningslagens namn ändrades till kommunstrukturlagen för att bättre illustrera dess innehåll. I lagen infördes bestämmelser om målen för kommunstrukturreformen i samband med dess genomförande, om kom- munernas utredningsskyldighet, om utred- ningsgrunderna och om avvikelser från dem samt om ekonomiskt stöd för kommunsam- manslagningar. 35 Syftet med kommunstrukturreformen är i synnerhet att stärka kommunernas förutsätt- ningar att ordna service likvärdigt, att har- monisera samhällsstrukturen samt att stärka den kommunala självstyrelsen. Syftet är dessutom att stärka kommunernas förmåga att i huvudsak själva svara för serviceproduk- tionen samt deras förmåga att utnyttja mark- naden. Ett centralt innehåll i kommunstrukturlagen är den utredningsskyldighet som ålagts kommunerna. En kommun ska tillsammans med andra kommuner utreda bildandet av en ny kommun som uppfyller förutsättningarna för en ändring i kommunindelningen, om ens en av de utredningsgrunder som föreskrivs i lagen påvisar ett behov av en utredning. Ut- redningskriterierna är servicekriteriet, kriteri- et för självförsörjningsgrad i fråga om ar- betsplatser, pendlingskriteriet och samhälls- strukturkriteriet samt det ekonomiska kriteri- et. Inom metropolområdet ska ett eget met- ropolkriterium tillämpas i stället för kriteriet för självförsörjningsgrad i fråga om arbets- platser, pendlingskriteriet och samhällsstruk- turkriteriet. Fastän en kommun inte uppfyller något av de ovan nämnda kriterierna, ska den delta i en sammanslagningsutredning, om en funk- tionell helhet som uppfyller utredningskrite- rierna inte kan uppnås på något annat sätt. Om en kommun som skulle bilda en funktio- nell helhet med en angränsande kommun håller på att bli utanför sammanslagningsut- redningarna, ska dessa kommuner gemen- samt utreda en sammanslagning av kommu- nerna eller den förstnämnda kommunen tas med i den utredning som den senare kommu- nen deltar i. Syftet med bestämmelsen är att förhindra att kommuner som andra kommu- ner inte vill ha med, t.ex. på grund av kom- munens svaga ekonomiska situation, blir utanför utredningarna. Innehållet i utredningen och dess tidsfrister Målet för sammanslagningsutredningen är en framställning om sammanslagning av kommuner och ett anknytande sammanslag- ningsavtal. I princip ska en sammanslag- ningsutredning således omfatta de frågor som ska ingå i ett avtal om sammanslagning. Trots att kommunerna inte skulle komma fram till att föreslå en sammanslagning, ska utredningen alltid inbegripa åtminstone en plan för hur förvaltningen och servicen ska ordnas samt servicen produceras på utred- ningsområdet, en utredning om sammanslag- ningens konsekvenser för kommunernas samarbete, en redogörelse över den ekono- miska situationen, en bedömning av hur in- vånarnas möjligheter att delta och påverka samt närdemokrati ska förverkligas samt en detaljerad bedömning av fördelarna och nackdelarna med en kommunsammanslag- ning. I en utredning som gäller en tvåspråkig kommun och en kommun inom samernas hembygdsområde ska det bedömas hur de språkliga rättigheterna tillgodoses. Utredningen ska beredas i tillräckligt om- fattande utsträckning med medverkan av kommunernas förtroendepersoner och kom- muninvånarna samt i samarbete med repre- sentanter för kommunens personal. Enligt kommunstrukturlagen ska varje kommun senast den 30 november 2013 an- mäla till ministeriet med vilken eller vilka kommuner den utreder en kommunsamman- slagning. Tidsfristen för utredningarna och sammanslagningsframställningarna utgår sex månader efter att lagen om sättande i kraft av bestämmelsen med tidsfristen har trätt i kraft. I riksdagsbehandlingen kopplades bestäm- melsen med tidsfristen för utredningarna ihop med godkännandet av denna lag om ordnandet av social- och hälsovården i riks- dagen. Dessutom kan finansministeriet på ansökan av en kommun förlänga den ovan nämnda tidsfristen på grundval av att sam- manslagningsutredningen är omfattande eller på något annat sätt särskilt krävande. Finansministeriet beviljar på ansökan bi- drag för de kostnader som föranleds kommu- nerna av sammanslagningsutredningen. Genomförande av kommunsammanslagning- ar Enligt kommunstrukturlagen är huvudre- geln att beslutsfattandet om kommunsam- manslagningar grundar sig på kommunernas gemensamma framställning. Statsrådet kan 36 förkasta kommunernas framställning, om ändringen i kommunindelningen uppenbarli- gen skulle strida mot förutsättningarna för en ändring i kommunindelningen. Enligt en ändring i kommunstrukturlagen som trädde i kraft den 1 juli 2013 kan stats- rådet dock besluta om sammanslagning av kommuner trots fullmäktiges motstånd i två situationer. Statsrådet kan på framställning av kommunindelningsutredaren besluta om en ändring i kommunindelningen för det första om ändringen är nödvändig för att trygga den lagstadgade servicen för invånar- na i en kommun som befinner sig i en speci- ellt svår ekonomisk ställning. Dessutom kan med stöd av kommunstrukturlagen beslut om en sammanslagning av kommuner fattas trots fullmäktiges motstånd, om kommunindel- ningsutredarens förslag om en sammanslag- ning av kommunerna har fått majoritetens understöd i en folkomröstning som ordnats i en kommun som motsätter sig sammanslag- ningen. Personalens ställning I kommunstrukturlagen ingår fortfarande också det uppsägningsskydd som gällde i kommun- och servicestrukturreformen. I fråga om de ändringar i kommunindelningen som träder i kraft under perioden 2014–2017 har personalen ett uppsägningsskydd på fem år. Strukturpolitiskt program Statsminister Jyrki Katainens regering drog i det strukturpolitiska programmet den 29 augusti 2013 upp riktlinjer om fortsatta åt- gärder för genomförandet av kommunrefor- men i stadsregioner och inom metropolområ- den. Enligt programmet "för att trygga sam- hällsstrukturens enhetlighet, utvecklandet av regionens livskraft och ett effektivt ordnande av service i stadsregioner som är viktiga med tanke på den regionala utvecklingen, bereds en komplettering till kommunstrukturlagen. Genom den ökas i enlighet med de randvill- kor som grundlagen uppställer den behörig- het som statsrådet har gällande sammanslag- ningar av kommuner inom enhetliga pend- lingsområden eller samhällsstrukturområden enligt 4 d § 3 mom. i kommunstrukturlagen. Ökningen av statsrådets behörighet begränsas av klara randvillkor och av att den binds upp vid viljan hos majoriteten av områdets invå- nare. Användningen av behörigheten ska begränsas till situationer där målsättningen i kommunstrukturlagen inte kan uppnås frivil- ligt. Tillgodoseendet av de språkliga rättighe- terna säkerställs." 2.7 Kommunernas förvaltning och sam- arbete Ordnande av kommuners förvaltning och ekonomi Enligt 121 § i grundlagen ska bestämmel- ser om grunderna för kommunens förvaltning utfärdas genom lag. Kommunallagen är en allmän lag som gäller ordnandet av kommu- nernas förvaltning och ekonomi. Utgångs- punkten bör vara att de grundläggande be- stämmelserna om ordnandet av kommunens förvaltning och ekonomi ska ingå i kommu- nallagen och i speciallagarna införs särskilda bestämmelser endast om de är nödvändiga för ordnandet av förvaltningen eller ekono- min. I kommunallagen ingår bestämmelser om kommunernas allmänna kompetens, om de- ras organ och om organens sammansättning och uppgifter, om samarbetsformer, om sö- kande av ändring, om uppgörande av budget och ekonomiplan samt om uppgörande av bokslut. En reform av kommunallagen är på gång och avsikten är att den nya kommunal- lagen ska träda i kraft vid ingången av 2015. Kommunernas samarbetsformer Bestämmelser om kommunernas samar- betsformer ingår i 10 kap. i kommunallagen. Vid ordnandet av samarbetet har utgångs- punkten i kommunallagen varit att kommu- nerna får besluta om samarbetsmodellen. Enligt 76 § kan kommunerna komma överens om 37 • att anförtro en annan kommun att sköta en uppgift för en eller flera kommuners räkning, • att uppgiften ska skötas av en samkom- mun, eller • att uppgiften anförtros en annan kom- muns tjänsteinnehavare. Ansvarig kommun Att anförtro en annan kommun att sköta en uppgift kan innebära inrättande av en gemen- sam tjänst, skötsel av myndighetsuppgifter som köptjänst eller inrättande av ett gemen- samt organ. Då inrättas ingen egen juridisk person, utan uppgiften sköts av en annan kommun. En sådan kommun kallas för en ansvarig kommun eller värdkommun. I vardagligt bruk avses med modellen med en ansvarig kommun eller värdkommun van- ligtvis ett samarbete mellan kommuner på grundval av ett avtal och ett gemensamt or- gan. Med ett gemensamt organ avses att i den kommun som med stöd av ett avtal sköter en uppgift på andra kommuners vägnar inrättas ett organ, till vilket de övriga avtalskommu- nerna väljer en del av medlemmarna. Att anförtro en annan kommun att sköta en upp- gift förutsätter inte nödvändigtvis att de övri- ga kommunerna utser sina medlemmar i or- ganet. I kommunallagen ingår knapphändigt med reglering om modellen med en ansvarig kommun och om gemensamma organ. Mo- dellen med en ansvarig kommun är i den nuvarande kommunallagen avsedd för sköt- sel av uppgifter som till sin ekonomiska och övriga betydelse är obetydliga. Det finns inga andra bestämmelser om det gemensamma organets sammansättning än bestämmelser om valbarhet och sökande av ändring. Leda- möter i organet kan vara personer som är valbara till motsvarande organ i de kommu- ner som saken gäller. (77 §). Enligt 92 § får rättelse yrkas i och kommunalbesvär anföras över beslut av kommunernas gemensamma organ av kommuner som är parter i avtalet och deras kommunmedlemmar. Eftersom ett gemensamt organ fungerar som en del av en kommun, beslutar fullmäk- tige i den ansvariga kommunen om de frågor som anges i 13 § i kommunallagen, såsom om grunderna för ordnandet av förvaltning- en, godkännande av budgeten och bokslutet samt om avgifterna. Detta innebär att full- mäktige i den ansvariga kommunen i sista hand har beslutanderätten i de viktigaste frågor som gäller ordnandet av servicen. I samarbetsavtalen kommer man dock i all- mänhet överens om ett avtalsstyrningsförfa- rande, genom vilket man strävar efter att inskränka beslutanderätten hos fullmäktige i den ansvariga kommunen bl.a. i fråga om tjänster, produktionsställen och andra kom- muners betalningsandelar. Inom social- och hälsovården genomförs avtalsstyrning i syn- nerhet genom serviceavtal, vilka både den ansvariga kommunen och de andra kommu- nerna godkänner. Modellen med en ansvarig kommun, vilken tidigare var känd som modellen med värd- kommun, fick mer omfattande användning i samband med kommun- och servicestruktur- reformen. I lagen om en kommun- och servi- cestrukturreform förutsattes att värdkommu- nen ska tillsätta ett gemensamt organ enligt kommunallagen. Modellen väckte inte i det skedet någon större diskussion om något annat än om värdkommunens möjligheter att påverka, eftersom kommunerna kunde välja mellan en samkommun eller en ansvarig kommun som samarbetsmodell för social- och hälsovården, i syfte att uppnå ett befolk- ningsunderlag på minst ca 20 000 invånare. I praktiken har kommunerna i det samarbete som idkas enligt ramlagen tagit modellen i bruk i förhållandet 40/63 (samkom- mun/ansvarig kommun). Samkommun I den speciallagstiftning som gäller lag- stadgat samarbete förutsätts att förvaltningen för den specialiserade sjukvården, special- omsorgerna om utvecklingsstörda och land- skapsförbunden ska ordnas enligt modellen med samkommun. Jämfört med ansvariga kommuner och ge- mensamma organ ingår i kommunallagen betydligt mer bestämmelser om samkommu- ner. I lagen ingår bestämmelser om minimi- innehållet i grundavtalet, organ, valbarhet, finansiering, utträde, upplösning samt om 38 tillämpningen på samkommuner av bestäm- melserna om kommuner i kommunlagen. Dessutom ingår i fråga om landskapsförbun- den bestämmelser om sammansättning och val av organ. En samkommun är en självständig juridisk person. En samkommun bildas genom ett avtal mellan kommunerna, vilket godkänns av fullmäktige (grundavtal). Enligt kommu- nallagen ska i grundavtalet överenskommas om 1) hur beslutsfattandet i samkommunen ordnas, 2) antalet ledamöter i samkommunens or- gan eller antalet representanter vid samkom- munstämman och grunderna för rösträtten, 3) uppgifterna och befogenheterna för en eventuell samkommunsstämma, 4) vilket av samkommunens organ som be- vakar samkommunens intressen, represente- rar samkommunen och ingår avtal för dess räkning samt på vilket sätt beslut fattas om rätten att teckna samkommunens namn, 5) medlemskommunernas andelar i sam- kommunens tillgångar och deras ansvar för samkommunens skulder samt annat som gäller samkommunens ekonomi, 6) ställningen för en medlemskommun som utträder ur samkommunen och för de med- lemskommuner som fortsätter verksamheten, 7) hur samkommunens förvaltning och ekonomi ska granskas, samt om 8) förfarandet vid upplösning och likvida- tion av samkommunen. I grundavtalet kan också överenskommas om att kvalificerad majoritet krävs för be- slutsfattandet i ärenden som bestäms i avta- let. I lagen ingår också bestämmelser om det understöd som en ändring av ett grundavtal förutsätter. Grundavtalet kan ändras, om minst två tredjedelar av medlemskommuner- na understöder en ändring och deras invånar- antal är minst hälften av det sammanräknade invånarantalet i samtliga medlemskommuner. Om en kommun enligt lag är skyldig att vara medlem i en samkommun inom en viss bransch och ett visst område, kan medlems- kommunen dock inte åläggas att utan sitt samtycke delta i skötseln av nya frivilliga uppgifter och i de kostnader som dessa föran- leder. Samkommunens beslutanderätt utövas av medlemskommunerna vid en samkommuns- stämma, eller också utövas beslutanderätten av det organ som väljs av medlemskommu- nerna och om vilket bestäms i grundavtalet. En samkommun kan ha andra organ enligt vad man kommit överens i grundavtalet. T.ex. sjukvårdsdistrikten har också en styrel- se. Samkommunsstämma ska hållas minst två gånger om året. Representanterna vid sam- kommunsstämman väljs av medlemskom- munernas kommunstyrelser eller av något annat kommunalt organ enligt fullmäktiges beslut. Enligt 81 § i kommunallagen ska i en sam- kommun andra organ än det högsta organet, dvs. samkommunsstämman eller fullmäktige, ges en sammansättning som svarar mot den andel röster olika grupper som är represente- rade i medlemskommunernas fullmäktige fått inom samkommunens område vid kommu- nalvalet med iakttagande av proportionali- tetsprincipen enligt kommunala vallagen. I fråga om landskapsförbunden ingår i 86 a § i kommunallagen en bestämmelse om iaktta- gande av proportionalitetsprincipen också i sammansättningen av förbundets högsta or- gan, dvs. fullmäktige. Röstandelarna för de grupperingar som är representerade i organet ska vid valet svara mot den andel röster som de olika grupper som är representerade i medlemskommunernas fullmäktige fått inom landskapets område vid kommunalvalet. Vidare ska ledamöterna vara fullmäktigele- damöter i medlemskommunerna och varje medlemskommun ska ha minst en represen- tant. Det ansågs i sin tid behövligt att land- skapens högsta organ skulle ha en samman- sättning i proportion till valresultatet, i syn- nerhet på grund av dess beslutanderätt i fråga om landskapsplanen. Valbar till samkommunens organ är den som enligt kommunallagen är valbar till ett förtroendeuppdrag inom någon av samkom- munens medlemskommuner. Valbara är dock inte statstjänstemän som sköter tillsynsupp- gifter som direkt berör kommunalförvalt- ningen eller personer som är fast anställda hos samkommunen. Valbar till något annat 39 organ än ett organ som avses i 81 § 1 mom. är inte heller den som är ledamot i styrelsen eller i ett därmed jämförbart organ eller i en ledande och ansvarsfull uppgift eller i en därmed jämförbar ställning i ett affärsdrivan- de samfund, om det är fråga om ett sådant samfund som kan ha väsentlig nytta eller lida väsentlig skada av hur de ärenden avgörs som normalt behandlas i organet. Till en direktion och en kommitté kan dock väljas också den som inte är valbar till andra organ i samkommunen eller vars hemkommun inte är medlemskommun i samkommunen. I grundavtalet kan det överenskommas om att ledamöterna och ersättarna i andra organ än samkommunsstämman ska vara fullmäktige- ledamöter i medlemskommunerna. En samkommun är bokföringsskyldig och den ska upprätta ett bokslut och en verksam- hetsberättelse över sin verksamhet. I sista hand är det medlemskommunerna som an- svarar för samkommunens finansiering. För finansieringen av sådana utgifter i samkom- munen som inte kan täckas på något annat sätt svarar medlemskommunerna så som i grundavtalet har överenskommits om an- svarsfördelningen mellan kommunerna. På samkommuner tillämpas ekonomibe- stämmelserna i 8 kap. i kommunallagen med undantag för den skyldighet att täcka under- skott som ingår i 65 §. Den ekonomisektion som bereder totalrevisionen av kommunalla- gen avser dock föreslå en skyldighet att täcka underskott också för samkommuner. Efter- som en samkommun är en egen juridisk per- son, godkänner samkommunen sin egen bud- get och sitt eget bokslut. För finansieringen av sådana utgifter i samkommunen som inte kan täckas genom samkommunens medel svarar enligt 83 § i kommunallagen med- lemskommunerna så som i grundavtalet har överenskommits. Modellen med ansvarig kommun och sam- kommun i den övriga lagstiftningen Utöver inom social- och hälsovården an- vänds modellen med en ansvarig kommun i stor utsträckning också vid ordnandet av brand- och räddningsväsendet samt i samar- bete inom miljö- och hälsoskydd. I räddningslagen (379/2011) har statsrådet behörighet att besluta om områdena och i sista hand också om samarbetsavtalen. I samarbetsavtalet överenskommer kommu- nerna bl.a. om förvaltningsmodellen och kostnadsfördelningen. Enligt 24 § i rädd- ningslagen kräver inte godkännande eller ändring av avtalet enhällighet bland kommu- nerna, utan på godkännande och ändring tillämpas bestämmelsen om kvalificerad majoritet i 79 § i kommunallagen. Enligt bestämmelsen kan grundavtalet ändras, om minst två tredjedelar av medlemskommuner- na understöder en ändring och deras invånar- antal är minst hälften av det sammanräknade invånarantalet i samtliga medlemskommuner. I fråga om räddningsväsendet har bestäm- melsen utsträckts att också gälla godkännan- de av ett avtal samt även andra samarbetsav- tal och inte bara samkommunens grundavtal. Det finns 22 räddningsområden och bara i fråga om två räddningsområden är det en samkommun som svarar för räddningsområ- dets verksamhet (Lappland och Päijänne- Tavastland, där uppgiften sköts av landskaps- förbundet). I de andra räddningsområdena är det en ansvarig kommun som svarar för upp- giften. I lagen om samarbetsområden för miljö- och hälsoskyddet (410/2009) ingår bestäm- melser om storleken på den personal som ordnandet av servicen förutsätter, om samar- betsskyldighet vid uppfyllande av kravet på personalmängd samt om statsrådets behörig- het att ålägga kommunerna en skyldighet att samarbeta. I lagen föreskrivs att samarbets- modellen ska vara antingen modellen med ansvarig kommun eller samkommun. I sista hand beslutar statsrådet också om förvalt- ningsmodellen och kostnadsfördelningen. Nästan alla av de 70 samarbetsområdena för miljö- och hälsoskyddet har grundats utifrån modellen med ansvarig kommun. I praktiken har huvudregeln blivit att ju fär- re samarbetskommuner, eller ju mindre upp- gift, desto sannolikare har samarbetsmodel- len varit ett gemensamt organ. Dessutom har valet av samarbetsmodell påverkats av den ansvariga kommunens storlek. 40 Olika sätt på vilka kommunerna samarbetar Förvaltningsförsöket i Kajanaland I Kajanaland genomfördes under perioden 2005−2012 ett förvaltningsförsök, där land- skapet Kajanaland hade hand om regionens social- och hälsovårdstjänster med undantag för barndagvården och andra stadiets utbild- ningstjänster. Vaala kommun hörde inte till förvaltningsförsöket. Inom det område som omfattades av ansvaret att ordna vård fanns ca 83 000 invånare. En viktig orsak till för- valtningsförsöket var områdets ogynnsamma befolknings- och sysselsättningsutveckling. Social- och hälsovårdstjänsterna integrerades nästan helt och de omorganiserades i enlighet med livscykelstänkandet. Tjänsterna gruppe- rades i närtjänster och regionala och centrali- serade tjänster så att dagliga tjänster ordna- des som närtjänster och dyra tjänster samt tjänster som kräver specialkompetens ordna- des som centraliserade och regionala tjänster. Beslutanderätten fanns hos landskapsfull- mäktige som valts genom direkta val. Lagen om ett förvaltningsförsök i Kajanaland (343/2003) förutsatte enhälligt beslut av alla kommuner i regionen för att försöket skulle kunna fortsätta, men en kommun motsatte en fortsättning. De viktigaste orsakerna till att försöket kom till ett slut ansågs hänföra sig till faktorer i anslutning till kommunernas samarbete och till landskapsförvaltningen i synnerhet i fråga om finansieringsfrågor. På denna grund kan man bedöma att det är mo- tiverat att det införs bestämmelser om dessa frågor i samband med ordnandet av social- och hälsovården. En bred organisationsnivå underlättade in- tegrationen av tjänsterna och harmoniseran- det av förfarandena. Man harmoniserade bl.a. patient- och klientdatasystemen samt kriteri- erna för bedömning och för tillgång till vård. Regionalt fördelande utvecklingsmedel slogs samman och samarbetet inom forskning och utveckling stärktes. Integrationen av social- och hälsovården upplevdes vara en mycket god praxis, och avsikten har inte varit att upplösa den efter utgången av försöket. Ett av syftena med lagen om ordnandet av soci- al- och hälsovården är att i hela landet skapa en liknande integration av servicesystemen som i Kajanaland. I början av reformen var kostnadsutveck- lingen positiv, men mot slutet av försöket steg kostnaderna kraftigt. Integreringen av servicesystemen sammanförde resurser, vil- ket var en viktig faktor för skapande av kost- nadskontroll. Förvaltningsförsöket finansie- rades genom en procentuell betalningsandel ur kommunernas budget. När landskapet inte kunde fakturera klienterna utifrån den faktis- ka användningen, uppmuntrade betalnings- sättet landskapet till effektivitet. Systemet förbättrade också förutsebarheten för kom- munernas utgifter och behärskade kostnads- ökningen. De kommuner som var i den säms- ta ekonomiska situationen drog mest nytta av försöket. I synnerhet i fråga om stödtjänster uppnåddes betydande inbesparingar genom att förbättra integrationen och slopa över- lappningar. Storleken på inbesparingen var 20 procent av produktionskostnaderna, dvs. ca en miljon euro per år. Förvaltningsförsöket förbättrade tillgången till sjukvård och minskade i betydande grad antalet patienter som köat en lång tid trots att Kajanaland under hela försöket led av läkar- brist och tidvis av vårdarbrist. Under förvalt- ningsförsöket kunde kommuninvånarna välja servicestället själva, vilket underlättade till- gången till service. Användningen av andra tjänster än läkartjänster ökade under försöket. Under förvaltningsförsöket uppnådde man det resultat som förutsätts i bestämmelserna i fråga om bedömning av behovet av vård och hur klienterna får kontakt med hälso- och sjukvården. Både inom socialvården, primärvården och inom den specialiserade sjukvården fick tjänsterna för familjer och äldre en framskju- ten position. Inom tjänsterna för familjer satsade man på preventiva tjänster, vilket ökade klientmängderna. De regionala verk- samhetsförfarandena harmoniserades i fråga om flera tjänster. I fråga om tjänsterna för äldre uppnåddes de riksomfattande målen under förvaltningsförsöket. Klientavgifterna och kriterierna för beviljande av tjänster harmoniserades. Tjänsterna för äldre produ- cerades i huvudsak som närtjänster. I servi- cestrukturen satsade man på öppna tjänster 41 och i synnerhet på att lämna stöd till klien- terna för att de ska klara sig hemma. Tjäns- terna för personer som lider av minnessjuk- domar effektiviserades och servicesedlar togs i bruk i synnerhet inom hemvården och i fråga om arrangemang för lediga dagar inom närståendevården. Modellen med servicesed- lar iakttogs fungera bäst i landskapets huvud- stad Kajana, där det både finns mest service- producenter och stora klientmängder. Man lyckades minska den relativa andelen av vård som ges dygnet runt. Kommun- och servicestrukturreformen Social- och hälsovårdsväsendet i S:t Michel- regionen Social- och hälsovårdsväsendet i S:t Mi- chelregionen bildades den 1 januari 2012 till ett samarbetsområde som fungerar enligt modellen med värdkommun. I regionen ingår utöver värdkommunen S:t Michel dessutom Kangasniemi, Pertunmaa, Hirvensalmi, Män- tyharju, Ristiina och Suomenniemi. En del av dessa kommuner genomgick en kommun- sammanslagning den 1 januari 2013 (S:t Michel, Suomenniemi och Ristiina). Vid utgången av 2012 fanns det ca 73 000 invå- nare i regionen. Siffran innehåller Puumala (2 400 invånare), som inte deltar i samarbets- avtalet utan köper hälso- och sjukvårdstjäns- terna av S:t Michel. Bildandet av Social- och hälsovårdsväsen- det i S:t Michelregionen föregicks av flera utrednings- och planeringsskeden, allt sedan kommun- och servicestrukturreformen inled- des. S:t Michel är också med i försöket med en regionmodell. Enligt det samarbetsavtal som varit i kraft sedan ingången av 2012 ansvarar S:t Michel stad för ordnandet av servicen. I stadens förvaltning inrättades som ett gemensamt organ för avtalsparterna en regional social- och hälsovårdsnämnd. För serviceproduktionen ansvarar S:t Michel stad, Kangasniemi kommun, Mäntyharju kommun och Pertunmaa kommun i samarbe- te med privata serviceproducenter samt den tredje sektorn. Serviceproduktionen har upp- delats under tre serviceproduktionsenheter: Kangasnimi, Mäntyharju och Pertunmaa serviceproduktionsenheter, vilka var och en har sin egen grundtrygghetsnämnd. Förvaltningsstrukturen för Social- och häl- sovårdsväsendet i S:t Michelregionen är så- ledes inte en struktur med en instans som ordnar och ett organ som producerar, vilket är vanligt för samarbetsområden, utan servi- ceproduktionen är fortfarande uppdelad i regioner och personalen är anställd av kom- munerna. Social- och hälsovårdsväsendet i S:t Michelregionen har dock inom sin region harmoniserat kriterierna för att få vård, servi- cenivåerna, tillgången till och kostnaderna för tjänsterna. Inom servicen har det lagts fram servicebeskrivningar och handböcker som täcker hela samarbetsområdet, vilket har gett personalen möjligheter till nätverksbild- ning och samarbete. Erfarenheterna av sam- arbetet har varit positiva och inspirerande. Man upplever att kvaliteten på servicen ut- vecklats, när man genom samarbetet har kunnat sammanföra sakkunskap. En av de mest betydande reformerna i regi- onen var utvecklandet av styrningen av häl- sovårdstjänsterna med hjälp av den s.k. Ensi- neuvo-rådgivningstjänsten. Ensineuvo är en rådgivnings- och handledningstjänst för in- vånarna i Södra Savolax sjukvårdsdistrikt, till vilken också tidsbokningen och hälsorådgiv- ningen vid hälsovårdscentralerna och hälso- stationerna i Social- och hälsovårdsväsendet i S:t Michelregionen övergick den 1 mars 2012. Björneborgs grundtrygghet Björneborg ordnar som ansvarig kommun social- och hälsovårdstjänster för ca 100 000 invånare i Björneborg, Sastmola och Ulvsby sedan ingången av 2013. Under perioden 2010–2012 ingick också Luvia och Påmark i samarbetet. Den 1 januari 2010 när samarbe- tet inleddes genomgick Björneborg och Norrmark en kommunsammanslagning. La- via ordnar tjänsterna självständigt, men köper social- och hälsovårdstjänster av Björneborgs grundtrygghet utan samarbetsavtal. Vid in- gången av 2013 övergick Påmark till Norra Satakuntas affärsverkssamkommun för bas- 42 service (POSA) och Luvia till kretsen av tjänsterna i Mellersta Satakuntas samkom- mun för primärvård. Förvaltningen och funktionerna har alltså ändrats många gånger inom Björneborgs grundtrygghet. I regionen har man diskuterat samarbetet och gemensamma mål. I bak- grunden till diskussionerna ligger uppenbar- ligen de stora diskrepanserna mellan kom- munerna i regionen: Björneborg är en stad med över 80 000 invånare, medan däremot partnerkommunerna är betydligt mindre från Lavia med färre än 2 000 invånare till Ulvsby med 13 000 invånare. De övriga kommuner- na som deltagit i olika skeden är kommuner med färre än 5 000 invånare. Skillnaderna i storleksklass samt konstellationerna med ansvarig kommun och partnerkommun har bidragit till att skapa missnöje med och miss- troende för den ordnande stadens förmåga och vilja att bemöta partnerkommunernas servicebehov. I bakgrunden ligger utöver kommunernas storlek utmaningen att harmonisera olika verksamhetssätt och -kulturer. Verksamhets- sättet i mycket små kommuner har varit mycket olikt det i en stor stad. Övergången från hantering av ärenden på personlig nivå utifrån kännedom av kommuninvånarna till processer som verkställs av ledningen i en större helhet har inte varit lätt. Enligt Björne- borgs grundtrygghets ledande tjänstemäns synsätt har kvaliteten på servicen, yrkesmäs- sigheten samt kunnandet ökat betydligt, och till små kommuner förs nu sådana former av specialkompetens som deras invånare inte tidigare haft tillgång till. När regionala synpunkter kombinerades med klienternas servicebehov bildade Björ- neborgs grundtrygghet sedan hösten 2012 s.k. närservicecentraler för olika områden. I dessa närservicecentraler kombineras olika tjänster och serviceutbudet hämtas närmare områdets invånare. Till närservicecentralerna hänför sig ändringar i servicestrukturen och serviceställena samt ett nytt slag av använd- ning av kunnande, t.ex. läkarstöd till hem- vårdens enheter och ett bredare utbud av tjänster som tillhandahålls i hemmen än tidi- gare. Basservicecentret Aava Päijänne-Tavastlands samkommun för so- cial- och hälsovård inledde sin verksamhet den 1 januari 2007. Samkommunens an- svarsområden är specialiserad sjukvård, soci- alvård, primärvård samt miljö- och hälso- skydd. Samkommunen tillhandahåller specia- liserade sjukvårdstjänster till 14 medlems- kommuner. Samkommunens basservicecen- ter Aava producerar socialvårdens och pri- märvårdens närtjänster samt centraliserade tjänster inom sju kommuners område: Harto- la, Iitti, Mörskom, Nastola, Orimattila, Puk- kila och Sysmä. Aavas befolkningsunderlag är sammanlagt ca 50 000 invånare. En del av kommunerna inom Päijänne- Tavastlands samkommun för social- och hälsovård hör till affärsverket Basservice- centret Oiva som hör till Hollola kommuns organisation. Basservicecentret Aava är en samkommun som i enlighet med Päijänne- Tavastlands samkommun för social- och hälsovård har sin hemort i Lahtis. Sålunda är Aava en aktör med ansvar för ordnande av basservice som inte är belägen i någon av de kommuner som hör till centret. Kommunerna inom Aava är små, Orimatti- la och Nastola är kommuner med 15 000– 16 000 invånare och de övriga kommunerna har 2 000–6 000 invånare. Geografiskt sett är området oenhetligt, och i Aava har man inte gjort särskilt mycket strukturella reformer i fråga om produktionen av tjänsterna. Refor- merna har främst gällt fullgörandet av tjäns- terna: uppfyllande av service- och vårdgaran- tierna, utveckling av verksamheten samt ibruktagande av nya arbetsformer och arbets- sätt. Inom Aava har man också genomfört många ändringar i fråga om användningen av allt mer specialiserat kunnande såväl mellan enheterna, inom enheterna som i personalens uppgiftsbeskrivningar. För att underlätta medlemskommunernas ekonomiska utmaningar lades år 2012 fram ett produktivitetsprogram. I september omar- betades det till ett effektivitets- och resultat- program, varvid man uppställde som mål att balansera ekonomin till utgången av året, och man lyckades med de sparåtgärder som in- gick i programmet. 43 Södra Karelens social- och hälsovårdsdi- strikt (Eksote) Södra Karelens social- och hälsovårdsdi- strikt Eksote är en samkommun som består av alla nio kommuner i Södra Karelen (Imat- ra, Parikkala, Rautjärvi, Ruokolahti, Vill- manstrand, Lemi, Luumäki, Savitaipale och Taipalsaari). Distriktet har varit verksamt sedan 2009. I fråga om Imatra producerar samkommunen endast tjänsterna för den specialiserade sjukvården och specialomsor- gerna för utvecklingsstörda. Inom Eksotes verksamhetsområde finns det 133 000 invå- nare. Andra kommuner än Imatra ordnar inte några social- och hälsovårdstjänster alls själ- va. Eksote kan jämställas med ett social- och hälsovårdsområde, i vilket det ingår ett om- råde med basal social- och hälsovård (Imatra stad). Antalet invånare i Imatra är 28 000. De övriga kommunerna i Imatras pendlingsregi- on får alla sina tjänster av Eksote. I Eksote har man under perioden 2010−2013 erhållit vissa stordriftsfördelar. Datasystemen i regionens kommuner har integrerats. Från och med ingången av 2014 är chefsnivån 74 årsverken mindre än vid ingången av 2013. Man har betydligt minskat antalet långvariga bäddavdelningsplatser sedan 2010 och sam- tidigt har man stärkt de tjänster som tillhan- dahålls i hemmen. Hemservicens förfaranden har optimerats och automatiserats. Man har gallrat i överlappande investeringar. Det uppskattas att alla dessa funktioner har pro- ducerat inbesparingar på ca en miljon euro i fråga om anstaltvård. I fråga om mentalvårdstjänsterna utveckla- des i Eksote ett system för omedelbar till- gång till vård, där man strävar efter att identi- fiera klientens hjälpbehov i ett tidigare skede och där serviceurvalet har utformats enligt klienternas behov. Man har lyckats minska antalet vårddagar i fråga om psykiatrisk vård under perioden 2010−2013 med närmare hälften och tillgången till mentalvård har förbättrats. Genom att förnya förfarandena har man inom mentalvårdstjänsterna år 2012 uppnått en inbesparing på 10 procent, dvs. 2,5 miljoner euro och man har lyckats av- veckla köerna. Under det första verksamhets- året ökade kostnaderna för de tjänster som Eksote ordnade något i jämförelse med övri- ga landskap, men varje år sedan dess har kostnaderna för Eksotes tjänster blivit billi- gare i jämförelse med tjänsterna i övriga landskap. Trots den positiva utvecklingen har Ekso- tes ekonomi uppvisat underskott. Enligt en extern utvärdering som gjorts över Eksote (Södra Karelens social- och hälsovårdsdi- strikt. Bedömning av den ekonomiska och administrativa strukturen. Slutrapport av den 30 april 2013. Nordic Healthcare Group) berodde Eksotes underskott av underbudgete- ring, ökad efterfrågan och outnyttjad potenti- al för produktionstillväxt. Enligt rapporten har det visat sig vara svårt att ingå överens- kommelser i samkommunen. Som förvalt- ningsmodell föreslås modellen med ansvarig kommun, där den ansvariga kommunen och de övriga kommunernas ekonomiska intres- sen inte står i konflikt sinsemellan. Imatra stad kan jämföras med ett område med basal social- och hälsovård inom Ekso- tes "social- och hälsovårdsområde" som själv ordnar övriga tjänster än tjänster inom den specialiserade sjukvården och de utveck- lingsstördas specialomsorger. Enligt utvärde- ringsrapporten uppmuntrar den särställning som Imatra enligt grundavtalet har i Eksote till deloptimering både i fråga om invester- ingarna och i fråga om budgetplaneringen, vilket försvagar utvecklandet av den speciali- serade sjukvården i landskapet. Dessutom anskaffar Imatra av Eksote endast de mest krävande tjänsterna inom den specialiserade sjukvården, varför Imatrabornas vårdperioder i Eksotes centralsjukhus i medeltal är något längre än vårdperioderna för övriga kommu- ners invånare. Kostnaderna för social- och hälsovårdstjänster har ökat snabbast i Imatra jämfört med de övriga kommunerna i områ- det. I rapporten rekommenderas för landska- pet ett enhetligt distrikt för ordnandet av social- och hälsovårdstjänster som överens- kommits på ett enhetligt sätt med alla kom- muner. I ett yttrande gällande den mellanlig- gande rapporten från beredningsgruppen för lagen om ordnandet av social- och hälsovår- den har Imatra stad dock framfört att staden vill fortsätta som ett område med basal soci- al- och hälsovård. 44 Kostnadsnivån för Eksotes social- och häl- sovårdsutgifter motsvarar landets medeltal, och deras kostnadsutveckling har kalkylmäs- sigt varit ca 2,9 procentenheter mindre än utvecklingen av kommunernas utgifter för social- och hälsovården innan Eksote inrätta- des. När man jämför ökningen i nettokostna- der för tiden före och efter Eksote inrättades, har man i totalkostnaderna lyckats spara 9,5 miljoner euro under perioden 2010–2012. Dessa inbesparingar har uppnåtts enbart ge- nom de stordriftsfördelar som hänför sig till att funktioner har sammanförts (logistik, upphandling, förvaltning) utan att funktio- nerna har omorganiserats i större omfattning. Det kan bedömas att de egentliga fördelarna med en integrerad social- och hälsovård kan uppnås genom en omorganisering av verk- samheten, vilket möjliggörs av ett regionalt ansvar för ordnandet av vård (t.ex. minskad anstaltvård, elektroniska och logistiska lös- ningar, centraliserad jour och rehabilitering, ändrad personalstruktur). Om ovan nämna realiserade och uppskattade kostnadsfördelar i Eksote relateras schematiskt till hela landets utgifter för social- och hälsovården, talar vi på hela landets nivå om årliga kostnadsförde- lar i miljardklassen (hela landets utgifter för social- och hälsovård var 19,8 miljarder år 2012). I de kostnadsfördelar som framförs ovan ingår inte ännu den inbesparingspoten- tial som kan åstadkommas genom att avveck- la den finansiering som baserar sig på flera kanaler. 2.8 Finansieringen av social- och hälso- vården och kostnadsfördelningen mellan kommunerna Finansiering Driftskostnader Utgångspunkten i Finland är att det är det allmänna som ansvarar för ordnandet av so- cial- och hälsovårdstjänster, dessa tjänster ska vara tillgängliga för alla och de ska i huvudsak finansieras genom skattemedel. Man har ansett att en skattefinansierad mo- dell bäst säkerställer en så jämlik verkställig- het av servicen som möjligt samt möjligheten att kontrollera utvecklingen av utgifterna för social- och hälsovården. Ordnandet av social- och hälsovårdstjänster förutsätter tillräckliga resurser. Social- och hälsovårdstjänsternas andel av kommunernas utgifter är mycket stor. Finansieringen av systemet för social- och hälsovårdstjänsterna utgör bl.a. genom statsandelssystemet också en mycket betydande del av de statliga finan- serna. Den kommunala sektorns driftskostnader uppgick till ca 42,1 miljarder euro 2011. Av detta var social- och hälsovårdsväsendets andel 21,6 miljarder euro, dvs. 51,3 procent, när man också inkluderar driftskostnaderna för barndagvården. Social- och hälsovårdsvä- sendets andel av kommunernas driftskostna- der utan barndagvården var 18,8 miljarder euro, dvs. ca 45 procent. Barndagvården utgör inte längre en del av socialservicen, utan i samtliga former av samarbete mellan kommunerna är den en uppgift som primär- kommunernas ansvarar för som en del av bildningsväsendet. Av driftskostnaderna för social- och hälsovårdsväsendet stod år 2011 den specialiserade sjukvården för en tredje- del och primärvården för en femtedel. De övriga uppgiftskategorierna stod alltså för mindre än hälften. Skillnaderna mellan kommunerna är stora såväl när det gäller social- och hälsovårdsväsendets utgiftsande- lar som när det gäller utgifterna per invånare. Kommunerna erhåller statsandel för drifts- kostnaderna för social- och hälsovården i enlighet med lagen om statsandel för kom- munal basservice (1704/2009). På landsom- fattande nivå utgör statsandelen för social- och hälsovården som en del av statsandelen för basservicen ca 31 procent av kommuner- nas utgifter för social- och hälsovårdsväsen- det. Statsandelssystemet utjämnar kostnads- skillnaderna vid ordnandet av kommunal service, och det system för utjämning av statsandelarna som baserar sig på skattein- komsterna utjämnar skillnaderna i kommu- nernas inkomstunderlag, så att kommunerna kan finansiera sin basservice. Statsandelen med allmän täckning för bas- service uppgick till 8,5 miljarder euro 2012. Av detta var social- och hälsovårdstjänster- nas andel 71 procent (6 miljarder euro). För- 45 utom statsandel för basservice riktar staten finansiering till social- och hälsovårdsväsen- det inom den kommunala sektorn och därtill anknuten verksamhet via flera andra moment i statsbudgeten. Sådana poster är bl.a. stats- andelen för kostnaderna för grundläggande utkomststöd, den statliga ersättningen till kommunala hälso- och sjukvårdsenheter för kostnaderna för läkar- och tandläkarutbild- ningen, den statliga finansieringen av hälso- vetenskaplig forskning på universitetsnivå samt den statliga ersättningen till kommu- nerna för ordnandet av arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte. Kommunernas egna skatteinkomster står för ca 46 procent av finansieringen av kom- munsektorns utgifter. Tillsammans med statsandelarna för driftsekonomin utgör de nästan två tredjedelar av kommunsektorns inkomster. Således dominerar skattefinansie- ringen i fråga om den service som kommu- nerna ansvarar för. Specialstatsandelar och -bidrag Undervisningsverksamhet Bestämmelser om ordnande av undervis- ning och forskning inom hälso- och sjukvård ingår i 7 kap. i hälso- och sjukvårdslagen. Enligt den lagen betalas till de samkommu- ner för ett sjukvårdsdistrikt där det finns ett universitetssjukhus ersättning av statsmedel för kostnader som orsakas av grund- och specialiseringsutbildning för läkare och tand- läkare. Ersättningen för grundutbildningen räknas ut på grundval av ett medeltal av anta- let studerande som har påbörjat läkar- och tandläkarutbildning och antalet avlagda exa- mina. Ersättningen för specialiseringsutbild- ningen grundar sig på antalet examina och på den ersättning som bestämts för examen i fråga. Utbildningsersättning som grundar sig på antalet examina betalas dock inte för special- läkar- och specialtandläkarexamen inom hälsovård eller specialläkarexamen inom idrottsmedicin, företagshälsovård och allmän medicin. Om sådan utbildning ges vid ett universitetssjukhus betalas den samkommun som är huvudman för sjukhuset ersättning av statsmedel för utbildningskostnaderna på grundval av antalet realiserade utbildnings- månader. I hälso- och sjukvårdslagen ingår också be- stämmelser om hur ersättning för kostnader som orsakats av utbildning både i fråga om grund- och i fråga om specialiseringsutbild- ning betalas till andra verksamhetsenheter inom hälso- och sjukvården än universitets- sjukhus. Hälsovetenskaplig forskning I fråga om hälsovetenskaplig forskning på universitetsnivå föreskrivs i hälso- och sjuk- vårdslagen att social- och hälsovårdsministe- riet i samarbete med specialupptagningsom- rådenas forskningskommittéer fastställer för fyra år i taget insatsområden och målsätt- ningar när det gäller den hälsovetenskapliga forskningen på universitetsnivå. För den hälsovetenskapliga forskningen på universi- tetsnivå beviljas statlig finansiering till spe- cialupptagningsområdenas forskningskom- mittéer, som beslutar hur forskningsmedlen ska fördelas på olika forskningsprojekt. Fi- nansieringen betalas till specialupptagnings- områdenas forskningskommittéer i enlighet med beslut som social- och hälsovårdsmini- steriet fattar för fyra år i taget. Ministeriets beslut grundar sig på hur forskningens in- satsområden och målsättningar har genom- förts samt på forskningens kvalitet, omfatt- ning och resultat under den föregående fyra- årsperioden. Samkommuner för sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde ska inom sitt område inrätta en forskningskommitté för hälsovetenskaplig forskning på universitets- nivå. Kommittén ska bestå av representanter för de olika vetenskapsområdena från verk- samhetsenheterna inom hälso- och sjukvår- den i specialupptagningsområdet. Forsk- ningskommittén beslutar på ansökan om beviljande av forskningsfinansiering inom sitt område. En kommun som är huvudman för en verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården, en samkommun, ett statligt sin- nessjukhus eller en serviceproducent som bestäms genom förordning av social- och 46 hälsovårdsministeriet kan ansöka om finansi- ering för hälsovetenskaplig forskning. Social- och hälsovårdsministeriet tillsätter en nationell utvärderingsgrupp för den hälso- vetenskapliga forskningen som består av sakkunniga. Utvärderingsgruppen har till uppgift att bedöma den hälsovetenskapliga forskningens kvalitet, omfattning och ge- nomslag och utfallet för insatsområdena och målsättningarna för forskningen under den föregående fyraårsperioden samt att för soci- al- och hälsovårdsministeriet lägga fram för- slag om hur finansieringen av den hälsove- tenskapliga forskningen på universitetsnivå ska fördelas mellan specialupptagningsområ- dena under den följande fyraårsperioden. Statsunderstöd för utvecklingsprojekt i kom- munerna För genomförande av det nationella utveck- lingsprogrammet för social- och hälsovården, vilket behandlas närmare nedan i avsnitt 2.9.2, får social- och hälsovårdsministeriet inom ramen för ett anslag i statsbudgeten bevilja projektunderstöd till kommuner och samkommuner. I statsunderstöd beviljas högst 75 procent av de kostnader som berät- tigar till statsunderstöd. För projektfinansie- ring finns sammanlagt ca 70 miljoner euro tillgängligt för perioden 2012–2015. Genom statsrådets förordning om statsunderstöd för utvecklingsprojekt inom social- och hälso- vården (183/2012) har närmare bestämmelser utfärdats om grunderna för fördelningen av statsunderstödet, om sökande, beviljande och betalning av statsunderstöd samt om hur användningen av statsunderstödet ska följas, utvärderas och övervakas. En förutsättning för beviljande av statsun- derstöd är att projektet uppfyller de social- och hälsopolitiska mål som uppställs i det nationella utvecklingsprogrammet. Projektet ska ha nära samband med den kommunala social- och hälsovården och det nödvändiga tväradministrativa samarbetet ska beaktas där. Projektet ska kunna bedömas vara resul- tatrikt och det ska gå att utnyttjas på bred basis. Vid bedömningen av projekten beaktas också regionala utvecklingsbehov. De regio- nala ledningsgrupperna för social- och hälso- vården bedömer ansökningarna om statsun- derstöd och avger ett utlåtande om dem till social- och hälsovårdsministeriet. För att dra upp riktlinjer för projektfinansi- eringen för social- och hälsovården samt för att undvika överlappande finansiering koor- dinerar social- och hälsovårdsministeriet tillsammans med olika finansiärer den pro- jektfinansiering för social- och hälsovård som är avsedd för kommuner, samkommu- ner, organisationer och företag. Våren 2013 inrättades en särskild arbetsgrupp för koordi- nationen. 2.9 Utvecklingsverksamhet och - strukturer Utvecklingsverksamhet och -strukturer Kommunens ansvar för att ordna verksamhet Enligt 13 § i socialvårdslagen ska kommu- nen såsom till socialvården hörande uppgifter sörja för att utbildnings-, forsknings-, för- söks- och utvecklingsverksamhet rörande socialvård och annan social trygghet ordnas. Enligt 52 § kan en kommun och läroanstalt eller högskola som ansvarar för utbildningen av socialvårdspersonal överenskomma om utnyttjande av socialvårdens verksamhetsen- heter för ordnande av socialvårdsutbildning. En kommun har rätt att för direkta kostnader som föranleds av ordnandet av den ovan avsedda utbildningen, till fullt belopp få er- sättning av högskolan eller en annan myn- dighet eller ett annat samfund som ansvarar för utbildningen. Vid fastställandet av ersätt- ningen beaktas även den direkta nytta som utbildningen medför för kommunen. Enligt 37 § i hälso- och sjukvårdslagen ska hälsovårdscentralen på behörigt sätt sörja för ordnandet av multidisciplinär forskning, ut- bildning och utvecklingsverksamhet. Kom- munen ska anvisa tillräckliga resurser för detta. Hälsovårdscentralen ska samarbeta med primärvårdsenheten inom samkommu- nen för sjukvårdsdistriktet och med andra hälsovårdscentraler. Hälsovårdscentralen ska tillsammans med primärvårdsenheten delta i 47 det riksomfattande utvecklandet av primär- vården. Kompetenscentrumen inom det sociala om- rådet Kompetenscentrumen inom det sociala om- rådet stöder den regionala utbildnings-, forsknings-, försöks- och utvecklingsverk- samhet som gäller socialvård. Bestämmelser om kompetenscentrumverksamhet inom det sociala området ingår i lagen om kompetens- centrumverksamhet inom det sociala området (1230/2001) och i motsvarande förordning (1411/2001). Syftet med kompetenscentrum- verksamheten inom det sociala området är att skapa och upprätthålla en regional samar- betsstruktur som täcker hela landet i avsikt att främja baskompetensen och specialkom- petensen inom det sociala området samt sä- kerställa specialservice och specialisttjänster som kräver specialkompetens och förutsätter samarbete på regional nivå inom det sociala området. För verksamheten ansvarar regiona- la kompetenscentrum inom det sociala områ- det, vilkas verksamhetsområden omfattar samtliga kommuner. För den svenskspråkiga befolkningens behov finns dessutom ett svenskspråkigt kompetenscentrum. Ett kompetenscentrum kan bildas av kom- muner och samkommuner i varje verksam- hetsområde tillsammans med universitet, yrkeshögskolor och andra läroanstalter inom området för social- och hälsovård, förbund på landskapsnivå, regionförvaltningsverk, organisationer och företag samt andra parter som är verksamma inom social- och hälso- vården. Kompetenscentrumverksamheten och kompetenscentrumens administration ordnas i enlighet med ett inbördes avtal mel- lan de ovan nämnda parter som bildar ett kompetenscentrum. Till stöd för kompetenscentrumverksamhe- ten betalas statsunderstöd. De allmänna grunderna för bestämmandet av statsunder- stödet är varje kompetenscentrums invånar- antal och areal. Kompetenscentrumen finan- sierar sin verksamhet dessutom med de av- gifter som flyter in för de sakkunnigtjänster som de säljer. I anslutning till social- och hälsovårdsmini- steriet finns en delegation för kompetens- centrumverksamhet inom det sociala områ- det, som statsrådet tillsätter för fyra år i sän- der. Delegationen har till uppgift att dra upp riktlinjer på riksnivå för kompetenscentrum- verksamheten, se till att en överenskommelse ingås om varje kompetenscentrums särskilda insatsområden samt också i övrigt samordna och stöda kompetenscentrumens verksamhet. Delegationen ska också genom att ge utlå- tanden, eller på annat sätt, ta ställning till principiellt viktiga frågor som gäller kompe- tenscentrumverksamheten eller kompetens- centrumens administration samt vid behov lägga fram förslag till utveckling av lagstift- ningen. Utvecklingsenheterna för primärvården Enligt 35 § i hälso- och sjukvårdslagen ska en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt ha en primärvårdsenhet som har multidisciplinär kompetens på hälsoområdet och som stöder arbetet med att ta fram en plan för ordnande av hälso- och sjukvård. En viktig uppgift för enheten är att i samarbete med olika instanser koordinera den vetenskapliga forskning som utförs inom primärvården och arbetet med att lägga fram vård- och rehabiliteringskedjor samt att koordinera regional fortbildning. Primärvårdsenheterna tillhandahåller sakkun- skap och samordnar inom sitt område forsk- ningen, utvecklingsarbetet, utformningen av vård- och rehabiliteringskedjorna och fort- bildningen inom primärvården och sörjer för kartläggningen av personalbehovet och för samordningen av den specialiserade sjukvår- den, primärvården och, i tillämpliga delar, socialväsendet. Avsikten är också att enheten ska samarbeta samt skapa permanenta sam- arbetsförfaranden med det kompetenscent- rum inom det sociala området som finns i den egna regionen. Enligt 36 § i hälso- och sjukvårdslagen ska en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt er- bjuda sakkunskap och stöd till kommunerna genom att ordna utbildning, sammanställa uppföljningsuppgifter som gäller hälsa och välfärd och genom att se till att dokumenterat effektiva handlingsmodeller och goda rutiner 48 för förebyggande av sjukdomar och problem sprids till kommunerna. Det nationella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården Enligt 5 § i lagen om planering av och statsunderstöd för social- och hälsovården (733/1992) fastställer statsrådet vart fjärde år ett nationellt utvecklingsprogram för social- och hälsovården (det nationella utvecklings- programmet). Ett nytt program för perioden 2012–2015 fastställdes den 2 februari 2012. Det nationella utvecklingsprogrammet är social- och hälsovårdsministeriets lagstadga- de strategiska styrmedel för ledningen av social- och hälsovårdspolitiken. När pro- grammet utarbetas utreds reformbehov och uppställs mål. Därefter genomförs de önska- de ändringarna i samarbete med intresse- grupper och aktörerna på fältet, i synnerhet kommunerna. Det nationella utvecklingsprogrammet kan granskas årligen i fråga om de åtgärder som stöder genomförandet av programmets mål, och i övrigt kan det ändras av särskilda skäl. I det nationella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården kan också ingå såda- na viktiga mål och åtgärdsrekommendationer som riktar sig mot statens central- och regio- nalförvaltning för social- och hälsovården och som är motiverade med tanke på ett än- damålsenligt verkställande av den kommuna- la social- och hälsovården. Till organisationen för det nationella ut- vecklingsprogrammet hör delegationen för social- och hälsovården, ledningsgruppen för utvecklingsprogrammet som är verksam i samband med delegationen samt regionala ledningsgrupper för social- och hälsovården, vilka väljs för fyra år i sänder. Bestämmelser om dem ingår i 5 a § i lagen om planering av och statsunderstöd för social- och hälsovår- den (733/1992) samt i statsrådets förordning om delegationen för social- och hälsovård samt om regionala ledningsgrupper för soci- al- och hälsovården (913/2011). Delegationen för social- och hälsovården har i uppgift att samla de nationella målen för social- och hälsovården, se till att de genom- förs samt verkställa samarbete mellan riks- omfattande och regionala aktörer. Lednings- gruppen för det nationella utvecklingspro- grammet har i uppgift att leda beredningen av utvecklingsprogrammet samt dess riksom- fattande och regionala genomförande. Led- ningsgruppen ska bl.a. främja samarbete mellan centralförvaltningen och regionerna, behandla med social- och hälsovårdsorgani- sationerna frågor som hör till samarbetet inom ramen för det nationella utvecklings- programmet samt behandla den helhet som består av styrnings- och tillsynsåtgärder. Som stöd för delegationen för social- och hälsovård finns fem av social- och hälso- vårdsministeriet tillsatta regionala lednings- grupper för social- och hälsovården. Varje regional ledningsgrupp har ett eget verksam- hetsområde. Verksamhetsområdena har bil- dats genom tillämpning av den områdesin- delning som motsvarar den som används när de specialupptagningsområden som avses i 9 § i lagen om specialiserad sjukvård (1062/1989) bildas. De regionala lednings- grupperna har till uppgift att inom sin region stödja beredningen av det nationella utveck- lingsprogrammet samt att främja och för sin del följa genomförandet av programmet. Ledningsgrupperna utarbetar bl.a. de planer inom det nationella utvecklingsprogrammet som avser genomförandet i regionerna och kommer med förslag till delegationen gällan- de åtgärder med hjälp av vilka genomföran- det av det nationella utvecklingsprogrammet kan främjas. De planer som avser genomförandet i regi- onerna grundar sig på regionens utvecklings- behov och talar om vilka nationella mål som är de viktigaste i den regionen och genom vilka åtgärder i regionen dessa mål uppnås. I de planer som avser genomförandet i regio- nerna utnyttjas bl.a. kommunernas välfärds- berättelser och servicestrategier samt planer för ordnande av hälso- och sjukvård och landskapens välfärdsprogram. 2.10 Undervisnings-, utbildnings- och forskningsverksamhet En kommun och en läroanstalt eller hög- skola som ansvarar för utbildningen av soci- alvårdspersonal kan enligt 52 § i social- 49 vårdslagen överenskomma om utnyttjande av socialvårdens verksamhetsenheter för ord- nande av socialvårdsutbildning. En kommun har rätt att för direkta kostnader som föran- leds av ordnandet av ovan avsedd utbildning, till fullt belopp erhålla ersättning av en hög- skola eller annan myndighet eller ett annat samfund som ansvarar för utbildningen. Vid fastställandet av ersättning beaktas även den direkta nytta som utbildningen medför för kommunen. Enligt 53 § har kommunerna en lagstadgad förpliktelse att ordna kompletterande utbild- ning för socialvårdspersonalen. Kommunen ska se till att socialvårdspersonalen beroende på grundutbildningens längd, hur krävande arbetet är och befattningsbeskrivningen i tillräcklig utsträckning deltar i den komplet- terande utbildning som ordnas för den. Soci- al- och hälsovårdsministeriet har publicerat rekommendationer till kommunerna som stöd för ordnande av kompletterande utbildning inom socialvården (SHM:s publikationer 2006:7). Bestämmelser om fortbildning för yrkesut- bildad personal inom hälso- och sjukvården ingår i 5 § i hälso- och sjukvårdslagen. Enligt 5 § ska en kommun eller en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt se till att hälso- och sjukvårdspersonalen, inklusive de anställda hos privata serviceproducenter som kommu- nen eller samkommunen köper tjänster av, i tillräcklig utsträckning deltar i fortbildning inom hälso- och sjukvården. Den fortbild- ningen ska utformas med beaktande av läng- den på den grundutbildning som personalen har, hur krävande arbetet är och uppgifternas innehåll. Dessutom ingår bestämmelser om fortbildning inom hälso- och sjukvård i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) och i social- och häl- sovårdsministeriets förordning om fortbild- ning för personalen inom hälsovården (1194/2003). Social- och hälsovårdsministe- riet har dessutom utfärdat rekommendationer om genomförandet av fortbildning (SHM:s handböcker 2004:3). Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska häl- sovårdscentralen på behörigt sätt sörja för ordnandet av multidisciplinär forskning, ut- bildning och utvecklingsverksamhet (37 §). Ledningen för en verksamhetsenhet ska ha sådan multidisciplinär kompetens som främ- jar en högkvalitativ och säker vård, samarbe- tet mellan olika yrkesgrupper och utvecklan- det av vård- och verksamhetsmetoder (4 §). I lagstiftningen om socialvård ingår också bestämmelser om utnyttjande av ledning och multidisciplinärt kunnande då socialvård lämnas. 2.11 Styrning och övervakning Social- och hälsovårdsministeriet Till social- och hälsovårdsministeriets upp- gifter hör allmän planering och styrning av och tillsyn över social- och hälsovården med stöd av socialvårdslagen, folkhälsolagen, lagen om specialiserad sjukvård, mental- vårdslagen, lagen angående specialomsorger om utvecklingsstörda och lagen om smitt- samma sjukdomar. Behörigheten rör i prakti- ken kommunernas social- och hälsovård och statens sinnessjukhus. Även den allmänna styrningen av och tillsynen över den privata hälso- och sjukvården och den privata social- servicen samt den allmänna styrningen av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården hör till social- och hälsovårdsmi- nisteriet. Regionförvaltningsverken Regionförvaltningsverket styr och utövar tillsyn över socialvården, folkhälsoarbetet och den specialiserade sjukvården samt den privata hälso- och sjukvården och den privata socialservicen inom sitt verksamhetsområde. Regionförvaltningsverken främjar enligt lagen om regionförvaltningsverken (896/2009) regional jämlikhet genom att i regionerna sköta verkställighets-, styrnings- och tillsynsuppgifter som har samband med lagstiftningen. Regionförvaltningsverken sköter de uppgifter som särskilt föreskrivs för dem inom social- och hälsovården, miljö- och hälsoskyddet, utbildningsväsendet och det övriga bildningsväsendet, främjandet och förverkligandet av rättsskyddet, tillstånds- ärenden och övriga ansökningsärenden som hör till området för miljöskydds- och vatten- 50 lagstiftningen, räddningsväsendet, tillsynen över och utvecklandet av arbetarskyddet, produkttillsynen över produkter som används i arbetet samt konsument- och konkurrens- förvaltningen. Regionförvaltningsverken ska dessutom utvärdera den regionala tillgången till basservice, styra, övervaka och utveckla magistraterna, samordna beredskapen i regi- onen och ordna anknytande samverkan, sam- ordna beredskapsplaneringen, ordna regiona- la försvarskurser, stödja kommunernas be- redskapsplanering, ordna beredskapsövning- ar och främja säkerhetsplaneringen inom region- och lokalförvaltningen, stödja behö- riga myndigheter då myndigheterna leder säkerhetssituationer i regionen och samordna deras verksamhet samt sköta det regionala myndighetssamarbetet inom polisväsendet och samordna beredskapen och beredskaps- planeringen för polisväsendet. Regionför- valtningsverken kan även ha andra uppgifter om vilka det föreskrivs särskilt. Den allmänna administrativa styrningen av regionförvaltningsverken hör till finansmini- steriet. Justitieministeriet, inrikesministeriet, finansministeriet, social- och hälsovårdsmi- nisteriet, undervisningsministeriet, jord- och skogsbruksministeriet, arbets- och närings- ministeriet, miljöministeriet och polisstyrel- sen, eller en myndighet inom centralförvalt- ningen som särskilt har ålagts att sköta styr- ningen, ansvarar dessutom för styrningen av regionförvaltningsverkens verksamhet inom sina egna ansvarsområden. I speciallagstiftningen om social- och häl- sovården ingår cirka 130 bestämmelser om regionförvaltningsverkens uppgifter. Med stöd av det som sägs ovan hör styrningen av regionförvaltningsverkens verksamhet som hänger samman med dessa uppgifter till soci- al- och hälsovårdsministeriet. Dessutom har det föreskrivits att Tillstånds- och tillsyns- verket för social- och hälsovården har till uppgift att styra regionförvaltningsverkens verksamhet i syfte att förenhetliga deras verksamhetsprinciper, förfaringssätt och beslutspraxis vid styrningen av och tillsynen över yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården samt social- och hälsovår- dens verksamhetsenheter. Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) är ett centralt äm- betsverk under social- och hälsovårdsmini- steriet. Enligt lagen om Tillstånds- och till- synsverket för social- och hälsovården (669/2008) har Valvira som ansvarsområde att främja tillgodoseendet av rättsskyddet och tjänsternas kvalitet inom social- och hälso- vården samt hanteringen av hälsorisker i livsmiljön och hos befolkningen genom styr- ning och tillsyn. Valvira sköter den tillståndsförvaltning, styrning och tillsyn som föreskrivs för verket i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården, folkhälsolagen, lagen om företagshälsovård (1383/2001), lagen om specialiserad sjukvård, hälso- och sjuk- vårdslagen, mentalvårdslagen, lagen om pri- vat hälso- och sjukvård, lagen om smittsam- ma sjukdomar, lagen om elektronisk behand- ling av klientuppgifter inom social- och häl- sovården (159/2007), lagen om elektroniska recept (61/2007), socialvårdslagen, lagen om privat socialservice (922/2011), lagen angå- ende specialomsorger om utvecklingsstörda, hälsoskyddslagen (763/1994), alkohollagen, tobakslagen, gentekniklagen (377/1995) och lagen om produkter och utrustning för hälso- och sjukvård (629/2010). Dessutom ska Val- vira sköta de uppgifter som det har enligt bestämmelser i lagstiftningen om abort, steri- lisering, assisterad befruktning, användning av mänskliga organ, vävnader och celler för medicinska ändamål och medicinsk forsk- ning samt uppgifter som det har enligt någon annan lag eller förordning. Valvira ska dess- utom sköta de uppgifter som med stöd av den ovan avsedda lagstiftningen hör till dess an- svarsområde och som social- och hälso- vårdsministeriet ålägger verket. Valvira, som är underställt social- och häl- sovårdsministeriet, styr regionförvaltnings- verkens verksamhet i syfte att förenhetliga deras verksamhetsprinciper, förfaringssätt och beslutspraxis vid styrningen av och till- synen över socialvård, folkhälsoarbete, spe- cialiserade sjukvård och privat hälso- och sjukvård och socialservice. Bestämmelser om 51 arbetsfördelningen mellan Valvira och regi- onförvaltningsverken vid styrningen och tillsynen ingår i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården, social- vårdslagen, lagen angående specialomsorger om utvecklingsstörda, folkhälsolagen, lagen om specialiserad sjukvård, mentalvårdslagen, lagen om smittsamma sjukdomar, lagen om privat socialservice och lagen om privat häl- so- och sjukvård. I egenskap av nationell tillsynsmyndighet övervakar Valvira bland annat personer med yrkesutbildning inom hälso- och sjukvård när de är verksamma inom hälso- och sjukvår- den. Det främsta syftet med tillsynen är att bevara och främja patientsäkerheten och att säkerställa kvaliteten på hälsovårdstjänsterna. Arbetsfördelningen mellan Valvira och regi- onförvaltningsverken och befogenheterna vid styrning och tillsyn För tillsynen ansvarar främst regionförvalt- ningsverken, medan Valvira behandlar ären- den som särskilt fastställs i lagen. Valvira styr och övervakar socialvården och folkhäl- soarbetet i synnerhet när det är fråga om principiellt viktiga eller vittsyftande ärenden, ärenden som gäller flera regionförvaltnings- verks verksamhetsområde eller hela landet, ärenden som har samband med andra till- synsärenden som behandlas vid Valvira, eller ärenden som regionförvaltningsverket är jävigt att behandla. Med tillsyn över verksamhetsenheter inom socialvården eller hälso- och sjukvården av- ses tillsyn över socialvård eller hälso- och sjukvård som de organisationer som fastställs i lagstiftningen ordnar eller producerar för klienter eller patienter. Tillsynen är till sin karaktär laglighetsövervakning och dess främsta syfte är att säkra att verksamheten uppfyller kraven enligt lagstiftningen. Den tillsyn som tillsynsmyndigheterna inom soci- al- och hälsovården utför säkerställer och främjar genomförandet av organisationernas egen tillsyn. En organisation leder sin verk- samhet och den har alltid själv det primära ansvaret för att följa upp och övervaka den verksamhet som den ansvarar för. Tillsynen främjar även rättsskyddet för de yrkesutbil- dade personer inom hälso- och sjukvården som arbetar i organisationen i fråga. Genom tillsynen och styrningen som häng- er samman med den säkras och främjas kva- liteten på servicen samt klient- och patientsä- kerheten. Syftet är att förebygga att omstän- digheter och praxis som äventyrar klient- och patientsäkerheten skapas. Styrningen kan också kallas förhandskontroll. Den inbegri- per bland annat rådgivning, informerande, styrningsrelaterade besök hos verksamhets- enheter som övervakas och utbildningsverk- samhet. Genom en väl fungerande styrning går det ofta att undvika att tillsynsmyndighe- ten genom tillsyn i efterhand eller på grund av förpliktelser måste ingripa i verksamheten vid en verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården. Organisationstillsynen av regionalförvalt- ningsverken och Valvira kan i praktiken fo- kustera på till exempel om organisationen har tillräckliga planer och instruktioner som sä- kerställer kvalitetsledningen och klient- och patientsäkerheten. Eller till exempel på om de utfärdade anvisningarna om förfaringssätt och instruktionerna uppfyller kraven enligt lagstiftningen. Tillsynen kan även fokusera bland annat på att genomförandet av läkeme- delsbehandling eller hanteringen av klient- eller patientuppgifter är ändamålsenlig i or- ganisationen, eller på tillgången till vård eller omsorg och andra frågor som rör klient- eller patienträttigheter, på att handläggningen av anmärkningar som klienter eller patienter lagt fram är ändamålsenlig eller till exempel på att säkerställa att personalen inom social- vården är behörig och att den yrkesutbildade personalen inom hälso- och sjukvården är kompetent och på frågor som rör arbetsför- delning. Metoder och påföljder inom tillsynen Valvira och regionförvaltningsverken kan vid behov göra inspektioner i lokaler hos producenter av socialservice och hos själv- ständiga yrkesutövare och verksamhetsenhe- ter inom hälso- och sjukvården. I 55 § i soci- alvårdslagen, 75 § i lagen angående special- omsorger om utvecklingsstörda, 42 § i folk- hälsolagen, 51 § i lagen om specialiserad 52 sjukvård, 33 a § i mentalvårdslagen, 17 § i lagen om privat socialservice och i 17 § i lagen om privat hälso- och sjukvård ingår bestämmelser om inspektionerna. Enligt des- sa bestämmelser kan verksamheten och de verksamhetsenheter och lokaler som används vid ordnandet av verksamheten inspekteras när det finns grundad anledning att förrätta en inspektion. Valvira kan dessutom av grundad anledning ålägga ett regionförvalt- ningsverk att förrätta en inspektion. När brister eller andra missförhållanden som äventyrar klient- eller patientsäkerheten upptäcks i ordnandet eller genomförandet av verksamheten eller om verksamheten i övrigt strider mot lagstiftningen om den, kan Valvi- ra eller regionförvaltningsverket meddela ett föreläggande om att bristen eller missförhål- landet ska avhjälpas. Föreläggandet kan för- enas med vite eller med hot om att verksam- heten avbryts eller att användningen av en verksamhetsenhet eller en del av den för- bjuds. Om patientsäkerheten så kräver, kan det även bestämmas att verksamheten ome- delbart ska avbrytas, eller att användningen av en verksamhetsenhet eller del av enheten, eller av en anordning omedelbart ska förbju- das. Ett tillstånd som beviljats en privat soci- alservice- eller hälso- och sjukvårdsprodu- cent kan även helt eller delvis återkallas vid väsentlig överträdelse av lag i verksamheten. Till följd av ett felaktigt förfarande eller en försummelse som Valvira eller ett regionför- valtningsverk konstaterat kan de i lindrigare fall ge en anmärkning till den organisation som ordnar eller genomför den berörda verk- samheten eller till den person som ansvarar för verksamheten eller uppmärksamma den som övervakas på att verksamheten ska ord- nas på ändamålsenligt sätt och att god för- valtningssed ska iakttas. Tillsynsärenden kan anhängiggöras till ex- empel på grund av anmälningar eller klago- mål som klienter och patienter eller deras anhöriga har lämnat in, information som lämnats av andra myndigheter, anmälningar som lämnats in av apotek, yrkesutbildade personers arbetsgivare, chefer eller domstolar och på grund av att olika myndigheter begär utlåtanden. Valvira och regionförvaltnings- verken kan även på eget initiativ åta sig att utreda ett ärende. När det gäller klagomål innehåller de lagar som rör tillsyn bestäm- melser om att Valvira och regionförvalt- ningsverken inte utan särskilda skäl undersö- ker sådana klagomål som gäller ärenden som är äldre än fem år. I den regeringsproposition som gäller ändring av förvaltningslagen (RP 50/2013 rd) har det föreslagits att tidsgränsen är två år. Antalet tillsynsärenden som Valvira och regionförvaltningsverken handlägger inom hälso- och sjukvården har kontinuerligt ökat. År 2012 anhängiggjordes hos Valvira totalt 1 247 tillsynsärenden inom hälso- och sjukvår- den och 114 tillsynsärenden inom socialvår- den. 2.12 Nordens social- och hälsovårdssy- stem Nordens hälso- och sjukvårdssystem i för- ändring Ansvaret för att tillhandahålla tjänster inom hälso- och sjukvården i Norden håller på att överföras till tillhandahållare som har en större befolkning och vars ekonomiska bär- kraft och kunnande är bättre är tidigare. Att tillhandahålla tjänster separeras från att pro- ducera tjänster och gruppen av serviceprodu- center utvidgas och blir mångsidigare. Pati- enternas ställning och vårdens klientinrikt- ning förbättras genom att öka klientens val- frihet. Transparensen ökas genom att leverera mer jämförbar information om kvaliteten på, tillgången till och kostnadseffektiviteten hos tjänsterna. Kvalitet och patientsäkerhet håller på att bli en viktig konkurrensfaktor. Hälso- och sjukvårdsutgifternas andel av bruttonationalprodukten var enligt de siffer- uppgifter för 2011 som OECD rapporterat 10,9 procent i Danmark, 9,3 procent i Norge, 9,5 procent i Sverige och 9,0 procent i Fin- land. I Danmark täcktes 85,3 procent, i Nor- ge 84,9 procent och i Sverige 81,6 procent av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvår- den med offentliga medel. Den motsvarande andelen för offentlig finansiering i Finland var mindre än i jämförelseländerna, nämligen 75,4 procent. 53 I internationella jämförelser är Norden i tä- ten när det gäller effektivitet inom hälso- och sjukvården, särskilt om hälsoindikatorer av allmän karaktär används som mätare, som t.ex. prognostiserad livslängd och barndöd- lighet. Om granskningen begränsas till för- väntade friska levnadsår, avviker Finland från övriga Norden med en sämre hälsopro- gnos. Vid jämförelse av de nordiska sjukhusens produktivitet ligger Danmark, Norge och Sverige efter Finland. Skillnaderna har för- klarats med bland annat lägre personalkost- nader i Finland, olika principer för att beräk- na kostnaderna och eventuella skillnader i forskningsverksamheten. Huruvida de produ- cerade sjukhustjänsterna avviker från var- andra när det gäller innehåll och kvalitet finns det inga klara bevis för. I Norden har ansvaret för att ordna hälso- och sjukvård av tradition varit i samma hän- der som en stor del av tjänsteproduktionen. I Finland har kommunerna huvudansvaret för ordnandet och i Sverige har 20 landsting eller regioner huvudansvaret. Vid strukturrefor- men i Danmark 2005–2007 överfördes an- svaret för att ordna hälso- och sjukvård från 14 landskap (amter) till fem nya regionala aktörer (regioner). Finansieringsansvaret har i huvudsak lagts på staten, men i viss mån även på kommunerna. Till följd av reformen av primärvården (2001) och sjukhusreformen (2002) i Norge har ansvaret för att ordna hälso- och sjukvård delats mellan staten och kommunerna. Staten finansierar och ordnar specialiserad sjukvård genom fyra regionala aktörer (regionale helseforetak). Kommuner- na har ansvaret för att tillhandahålla primär- vårdstjänster. Finansieringen av dessa tjäns- ter har delats mellan kommunerna och staten. Hälso- och sjukvårdssystemet i Sverige har inte genomgått likadana strukturella reformer som systemen i Danmark och Norge. Även om man redan nu i Sverige producerar hälso- vårdstjänster utifrån avsevärt större befolk- ningsunderlag än i Finland, gjordes en omfat- tande utredning av en reform på regional nivå för några år sedan och man diskuterar fortfarande om det med jämna mellanrum. Samtidigt har det till följd av valfrihetsre- formen inom primärvården 2010 skett för- ändringar i det tänkesätt som grundar sig på befolkningsunderlag. När reformen breder ut sig till den specialiserade sjukvården stärks effekterna av förändringen ytterligare. Tabell 2. Ansvar för att ordna social- och hälsovård i Norden. Land Sverige Norge Danmark Finland Specialiserad sjukvård 20 landsting/regioner (+ 1 kommun) 4 regioner 5 regioner 320 kommuner (21 svd) Primärvård 20 landsting/regioner (+ 1 kommun) 428 kommuner 5 regioner 320 kommuner Socialvård 290 kommuner 428 kommuner 98 kommuner 320 kommuner I jämförelse med övriga Norden har ansva- ret för att ordna hälso- och sjukvård i Finland delats upp på exceptionellt många små aktö- rer. Detta gäller särskilt tjänsterna inom den specialiserade sjukvården. I både Finland och Norge ansvarar kommunerna för att tillhan- dahålla tjänsterna inom primärvården. I hela Norden har kommunerna ett centralt ansvar för att tillhandahålla socialservice. Kommun- storleken i Danmark och Sverige är dock avsevärt större än i Finland. Danmark I Danmark genomfördes 2005–2007 en grundlig strukturreform av hälso- och sjuk- 54 vårdssystemet. Till följd av den överfördes huvudansvaret för att ordna hälso- och sjuk- vård från 14 landskap (amter) till fem regio- nala aktörer (regioner). Även om dessa har en regionalt utsedd politisk ledning, har de ingen beskattningsrätt, och för finansieringen av hälso- och sjukvården ansvarar till största delen staten. Danmarks fem regioner ansvarar för ord- nandet av både primärvård och specialiserad sjukvård och psykiatrisk sjukvård. Regioner- na har också hand om tandvården och fysio- terapin för vuxna. Till kommunernas uppgif- ter hör förebyggande vård, hälsofrämjande, tandvård för barn, skolhälsovård och hem- sjukvård. Även förebyggande av komplika- tioner till följd av kroniska sjukdomar anses delvis höra till kommunernas uppgifter. För rehabilitering ansvarar i huvudsak kommu- nerna, men för krävande rehabilitering ansva- rar regionerna. En central strategi för att stärka kommu- nerna var att förstora kommunstorleken till minst 30 000 invånare eller alternativt att skapa samverkan mellan grannkommuner. Kommunfusionerna inleddes mycket snabbt 2006, och antalet kommuner minskade från 275 till 98. Det genomsnittliga invånarantalet i en enskild kommun är för närvarande cirka 55 000. De väsentligaste dragen hos primärvården förblev oförändrade, men vissa ändringar gjordes. Danmark har redan länge tillämpat en primärvårdsmodell där läkarna är enskilda yrkesutövare. Efter reformen sluter yrkesut- övarna avtal med fem regionala aktörer. Kommunerna ansvarar för de tjänster som upprätthåller hälsan såväl på individnivå som på befolkningsnivå. För dessa syften förvän- tas kommunerna upprätthålla "hälsocentra- ler" (sundhedscentra) där man alltså fokuse- rar på att främja och upprätthålla hälsan och på rehabilitering och att förebygga sjukdo- mar (eller komplikationer hos personer med kroniska sjukdomar). I samband med reformen av regionalför- valtningen gjordes betydelsefulla principiella förändringar i finansieringssystemet och beskattningen. Till de fem regioner som ska- pades gavs ingen självständig beskattnings- rätt, utan staten och kommunerna finansierar regionernas verksamhet. Regionerna får cirka 80 procent av sin budget av staten och 20 procent av kommunerna. Även andelen på 20 procent är medel som ursprungligen tilldelats kommunerna ur statsbudgeten. Största delen av den direkta statsfinansieringen beräknas utifrån befolkningsunderlaget i varje region, medan en mindre del kommer från aktivitets- bunden ersättning. Kommunernas finansieringsandel av regio- nens utgifter kan variera enligt hur mycket varje kommuns invånare belastar sängplat- serna inom den specialiserade sjukvården. I detta system är kommunerna förpliktade till att delfinansiera den specialiserade sjukvår- den för att de ska ha en tydlig motivation att hålla sin befolkning så frisk som möjligt. Kommunernas och primärvårdens möjlighe- ter att påverka behovet av service inom den specialiserade sjukvården på kort eller lång sikt är dock inte obestridliga. De inbesparingar som förväntades av total- reformen har ännu inte kunnat påvisas. I en uppföljningsrapport som publicerades våren 2013 konstaterades ett behov att ändra ersätt- ningssystemet inom hälso- och sjukvården, så att det bättre stöder integrerad service. Det föreslogs att avtalspraxisen mellan regioner och kommuner samt yrkesutövare förnyas. Dessutom föreslogs det bland annat att yr- kesutövarna inom primärvården ska följas upp bättre och att kvalitetsindikatorer ska användas i större utsträckning. Ändringarna i lagstiftningen trädde i kraft i början av hös- ten 2013. I Danmark har man också fattat synliga re- formbeslut om den specialiserade sjukvår- den. Man har beslutat att funktioner som kräver särskilda kunskaper ska sammanföras i nationellt färre och större enheter. Staten har reserverat ett avsevärt anslag (cirka 5,4 md euro) för att bygga om gamla sjukhus till moderna så kallade supersjukhus. Besluten om den regionala placeringen av supersjuk- husen har fattats. Norge I Norge genomfördes två omfattande re- former 2001–2002. Norges husläkarmodell (fastlegeordningen) gällde ansvaret för finan- 55 siering och ordnande av läkarvård inom pri- märvården. Norges sjukhusreform (sykehus- reform, helseforetaksloven) innebar ett för- statligande av landets specialiserade sjuk- vård. Som mål för reformen av primärvården uppställdes en bättre och jämnare kvalitet på, tillgång till och kontinuitet av läkarvården, utökning av patientens valfrihet och stärkan- de av patientens ställning. En ändamålsenli- gare användning av landets läkarresurser angavs också som ett centralt mål. Norges kommuner förpliktades att orda läkarvården inom primärvården genom avtal med privata yrkesutövare. Tidigare hade läkarna varit i den offentliga arbetsgivaren länets (fylken) tjänst, men genom reformen blev de yrkesut- övare. I sjukhusreformen 2002 övergick ansvaret för finansiering och ordnande av den psykiat- riska specialiserade sjukvården från Norges län (fylken) till staten. I samband med refor- men delades Norge in i fem – sedan 2004 fyra – regioner där statens regionala aktörer (regionale helseforetak) har ansvaret. Dessa ansvarar för att befolkningen i varje område får den service inom den specialiserade sjuk- vården som befolkningen behöver. Sjukhu- sen är de regionala aktörernas "dotterbolag" (lokale helseforetak), som kan bestå av ett eller flera sjukhus. De regionala aktörerna fick i princip stor frihet att tillhandahålla tjänsterna de ansvarar för, men staten behöll som ägare möjligheten att styra deras verksamhet inte bara genom lagstiftning och budget utan också genom olika styrdokument och styrelsepåverkare. Särskilt i början förekom det problem med att fastställa lämpliga och rättvisa beräk- ningsgrunder för allokeringen av statens fi- nansiering till regionerna. Finansieringen består av en kapitationsersättning som grun- dar sig på befolkningsunderlaget och av en prestationsbaserad ersättning. Cirka 40 pro- cent av den somatiska specialiserade sjuk- vården ersätts på prestationsgrunder. Den psykiatriska vården ersätts i huvudsak på kapitationsgrunder. Även om sjukhusen självständigt ansvarar för personalen, verk- samheten och ekonomin och de i princip kan fatta stora ekonomiska beslut, så kan de ändå inte gå i konkurs. Under de första åren efter att sjukhusre- formen hade genomförts ökade utgifterna för den specialiserade sjukvården i Norge med cirka tre procent per år. Samtidigt ökade perioderna av sjukhusvård, där dagkirurgi inkluderas, med över fyra procent per år, vilket tydde på att den specialiserade sjuk- vårdens produktivitet förbättrades. Tillgång- en till service förbättrades och köerna blev kortare. De regionala skillnaderna i tillgäng- lighet mellan de tidigare 19 länen minskade inom gränserna för de nya regionerna, men skillnaderna utjämnades inte lika mycket mellan regionerna. I det nya systemet med två parter där staten ordnar den specialisera- de sjukvården och kommunerna primärvår- den konstaterades så småningom problem. Till följd av detta började man bereda nästa lagstiftningsbaserade reform (samhandlings- reform), som inleddes från början av 2012. Sverige Enligt hälso- och sjukvårdslagen i Sverige har de 20 landstingen, eller regionerna som är jämförbara med landstingen, ett befolk- ningsunderlag som varierar mellan knappt 200 000 och 2 000 000 invånare och huvud- ansvaret för att finansiera och ordna hälso- och sjukvården. Dessutom tillhandahåller Gotlands kommun tjänster (invånarantalet är 57 000). Varje landstings- eller regionför- valtning ansvarar för ordnandet av både pri- märvård och specialiserad sjukvård inbegri- pet mun- och tandvård. Kommunerna ansva- rar bland annat för skolhälsovården och hem- sjukvården och för socialtjänsten i sin helhet. Kommunerna ordnar äldreomsorg och servi- ceboende, men de tillhandahåller inte själv- ständigt läkarvård för äldre utan ska avtala om dessa med landstingen. Landstingen i Sverige är mycket självstän- diga. Den relativa autonomin bygger utöver på hälso- och sjukvårdslagen på bestämmel- serna om kommunal självstyrelse i regerings- formen och kommunallagen. Dessa bestäm- melser tillämpas alltså på både kommunerna och landstingen i Sverige. Enligt EU:s subsi- diaritetsprincip ska besluten fattas nära med- 56 borgarna och denna lagstiftning anses stödja principen för kommunal självstyrelse. Landstingen liksom kommunerna har själv- ständig beskattningsrätt. Landstingsskatten är i snitt 10 procent för skattebetalarna och kommunskatten cirka 20 procent. I Sverige tillämpas ett utjämningssystem, enligt vilket de rikaste regionerna stöder ekonomin i de fattigare regionerna. Landstingens huvud- uppgift är att ansvara för ordnandet av hälso- och sjukvård inom sin region. Kostnaderna för hälso- och sjukvården står för över 90 procent av verksamhetskostnaderna. Verk- samheten finansieras med landstingsskatt, statliga bidrag och i viss mån klientavgifter. En del av de statsbidrag som betalas ut till landstingen är i relation till befolkningsun- derlaget och kapitationsgrundade. Det största enskilda bidragsbeloppet grundar sig på er- sättningarna för läkemedelskostnader. Under de senaste åren har en allt större del av stats- andelarna blivit prestationsgrundade, vilket återspeglar statens växande behov av att styra det decentraliserade systemet mot en jämnare kvalitet och tillgänglighet. Tidigare producerade landstingen själva största delen av de tjänster för vars tillhanda- hållande de ansvarar, men andelen utomstå- ende producenter har fortgående ökat såväl inom den specialiserade sjukvården som inom primärvården under de senaste årtion- dena. Orsaken till att producentkåren har blivit mångsidigare var i början de positiva förväntningarna på produktionskostnader, pris och kvalitet till följd av konkurrensen mellan producenter. Senare har problemen med tillgång till service väckt mycket poli- tisk diskussion, och strävan att stärka patien- ternas ställning och öka medborgarnas val- frihet har understött utvecklingsförloppet där marknaderna har öppnats även för privata producenter och producenter inom den tredje sektorn. Många landsting har redan sedan 1980-talet erfarenhet av att använda beställar- utförarmodellen framför allt inom hälso- och sjukvården. Till följd av detta har även pro- duktifieringen av servicen och utvecklingen av ersättningsförfaranden som bygger på olika principer kommit rätt långt. Många av landstingen har helt separerat beställar- och utförarfunktionerna från varandra. Man har även aktivt strävat efter att utveckla och stär- ka beställarens roll, som även inbegriper finansieringsansvar, ansvar för att vården räcker till samt aktiv uppföljning. Inom Stockholmsområdet ansvarar en utomstående part för 30 procent av verksamheten, och nästan 60 procent av vårdcentralerna är pri- vata. Man strävar efter att utvidga urvalet av service som omfattas av patienternas valfri- het till allt fler vårdområden. Auktoriseringen av de parter som erbjuder vård byggde till att börja med på relativt enkla kriterier, men främst kvalitetskraven har kontinuerligt pre- ciserats. Under de senaste åren har navet i hälsopoli- tiken i Sverige varit valfrihetsreformen i primärvården. Lagstiftningen om valfriheten trädde i kraft från början av 2010. Lagstift- ningen om valfriheten förutsätter att lands- tingen/regionerna godkänner primärvårds- producenterna genom ett neutralt godkän- nandeförfarande, varefter patienterna kan välja den serviceproducent som passar pati- enterna bäst. Penningmedel följer patienten till den producent som patienten valt, och ersättningarna är desamma för alla producen- ter. Lagstiftningen ger möjlighet att tillämpa motsvarande valfrihetssystem även inom specialiserad sjukvård och socialservice, men inom dessa är förfarandet inte obligatoriskt. Problem med integration av servicen Varje nordisk modell för finansiering och ordnande har sina egna integrationsproblem, antingen mellan specialiserad sjukvård och primärvård eller mellan primärvård och soci- alservice. Särskilt äldre personer med många sjukdomar samt psykiatriska patienter och personer med missbruksproblem är grupper där bristfällig integration av servicen har orsakat stora problem. Även integration av hälsofrämjande i annan verksamhet har varit utmanande. I Norge och Danmark har problemet varit att hälsofrämjandet, primärvården och den specialiserade sjukvården har separerats till följd av att två parter ansvarar för finansie- ringen och ordnandet. För att rätta till situa- tionen trädde en omfattande lagstiftningsba- 57 serad reform, den s.k. samhandlingsrefor- men, i kraft från början av 2012 i Norge. Reformen medförde ändringar i lagstiftning- en om kommunal social- och hälsovård och i Norges folkhälsolag. Genom ändringarna strävar man efter att förbättra hälso- och sjukvårdens funktion genom att öka kommu- nernas samordningsansvar och utveckla sam- arbetet inom primärvården i samma riktning som både socialservicen och den specialise- rade sjukvården. Som grund för samverkan skulle kommunerna och de regionala aktö- rerna sluta särskilda samarbetsavtal. Genom reformen fick kommunerna även tilläggsfi- nansiering av staten och samtidigt delfinansi- eringsansvar för användningen av den spe- cialiserade sjukvården. De första resultaten av uppföljningen av reformen var lovande. Även om färdigställandet av avgiftssystemet för fördröjd utskrivning från sjukhus förse- nades, minskade antalet patienter som vänta- de på utskrivning till nästan hälften under ett halvår. Reformen följs upp i Norges veten- skapsråds forskningsprogram. I Danmark har man på senare tid lagt vikt vid tillhandahållandet av tjänster för äldre. Den ansvariga anordnaren är lokalnivån, dvs. kommunerna. Kommunerna fastställer de äldres servicebehov individuellt. Man har strävat efter att förbättra kvaliteten på äldre- vården och lyft fram bedömningen av det enskilda vårdbehovet. Ett centralt mål är också att utveckla samarbetet mellan sjuk- husvård och hemvård, så att utskrivningen av äldre från sjukhusvård sker smidigare än tidigare. I fråga om primärvården har avtalsförfa- randena för yrkesutövarläkare och villkoren för förfarandena väckt mycket diskussion. Man har även strävat efter att använda yrkes- utövare, som har haft avtal med regionerna, inom hälsofrämjande (i kommunerna), reha- bilitering och äldrevård. Det har tagit länge att enas om villkoren och ersättningarna för verksamheten. Styrkan hos hälso- och sjukvårdssystemet i Sverige ligger eventuellt i att samma huvud- man, nämligen landstingen, har ansvaret för att tillhandahålla tjänsterna inom både pri- märvården och den specialiserade sjukvår- den. Till svagheterna hos systemlösningarna i Sverige kan man räkna den bristfälliga integ- rationen av servicen mellan socialtjänsten som kommunerna ansvarar för och lands- tingens hälso- och sjukvård. Detta är en di- rekt följd av att olika huvudmän – kommu- nerna och landstingen – har ansvaret för fi- nansieringen och ordnandet. Integrationspro- blemen har varit kända i årtionden, och de berör också i Sverige främst vården och om- sorgen av äldre samt servicen för personer med psykisk ohälsa och personer med miss- bruksproblem. Problemen har dock inte upp- fattats som så stora att man i Sverige skulle ha fört en allvarlig diskussion om att överfö- ra ansvaret för finansieringen och ordnandet till en och samma anordnare. När man inom hälso- och sjukvården övergår till valfrihets- system, strävar man efter att samtidigt ut- veckla servicens ersättningsförfaranden så att de så bra som möjligt stöder väl fungerande servicekedjor. Nationell styrning i decentraliserade system I väntan på en strukturreform har man i Sverige försökt att kompensera bristerna i hälso- och sjukvården genom stärkt statlig styrning. Exempel på att den statliga styr- ningen har stärkts är nationella verksamhets- planer och -anvisningar samt benchmarking av vårdprocesser och uppnådda vårdresultat mellan landstingen/regionerna och sjukhu- sen. Staten stöder och styr också landstingens verksamhet genom olika öronmärkta statsunderstöd ("stimulans- pengar"). Staten har anvisat medel till att minska vårdköer, minska utskrivning av sjukledighet samt till äldreomsorg och reha- bilitering. Även för att främja patientsäkerhe- ten utdelas prestationsbaserad tilläggsfinan- siering. Att utveckla och styra systemet samt stärka medborgarnas ställning anses kräva omfattande nationella jämförelseuppgifter om servicens kvalitet och effekt. Som grund för detta har man i Sverige ända sedan 1970- talet utvecklat systematisk uppföljning av vårdkvaliteten med hjälp av nationella kvali- tetsregister. För närvarande har landet cirka hundra olika register för uppföljning av vår- den av olika patientgrupper. Landets specia- 58 listläkarföreningar har haft en central roll i utvecklingen av registren. Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) ansvarar tillsammans för framtagandet av jämförelseuppgifter (Öppna jämförelser) om landsting/regioner och sjukhus. Även andra parter, som de pri- vata serviceproducenterna (vårdföretagarna) och LIF (de forskande läkemedelsföretagen), har understött insamling, analys och rappor- tering av jämförelseuppgifter. En central strategi för utvecklingen och styrningen av vården är jämförelse av benchmarkingtyp och numera är även prestationsbaserade kva- litetsbonusar en central strategi. I jämförelse med dessa anses betydelsen av tillsyn och olika strafförfaranden vara begränsad. Från och med början av 2011 inledde ett nytt stat- ligt verk (Vårdanalys) sin verksamhet. Det strävar efter att uppfylla särskilt patienters, klienters och skattebetalares informationsbe- hov. Med utgångspunkt i detta strävar man efter att skapa förutsättningar för att konsu- menternas val – och därigenom även finansi- eringen – faller på service av hög kvalitet. Utvecklingen av hälso- och sjukvården fo- kuserar i Sverige utöver på frågor som rör patientens valfrihet på vårdresultat och vård- kvalitet. Med stöd av betänkandet En natio- nell cancerstrategi för framtiden har man börjat koncentrera vården i regionala cancer- centrum. Man utgår från att vård som ges i större enheter förbättrar vårdkvaliteten, ut- jämnar ojämlikhet mellan befolkningen i olika områden och fokuserar resurserna mer optimalt. Man antar att även en del av den övriga specialiserade sjukvården kommer att följa efter. Staten har ingripit i integrationsproblem mellan social- och hälsovården bland annat genom att förnya tillsynsmyndigheternas verksamhet. Tillsynen över socialtjänsten, som bygger på socialtjänstlagstiftningen, överfördes från början av 2010 till Socialsty- relsen, som redan ansvarade för tillsynen över hälso- och sjukvården. I Sverige är många olika myndigheter, vars arbetsfördelning inte alltid är tydlig (t.ex. Socialstyrelsens, Läkemedelsverket och SBU:s utvärderingar av och vårdanvisningar om teknologi), verksamma inom social- och hälsovården. Dessutom har en och samma instans (t.ex. Socialstyrelsen) kunnat ha många olika ansvarsområden och funktioner: normering, utveckling, uppföljning, utvärde- ring och tillsyn. Detta har ansetts kunna leda till svårdefinierade situationer av jäv i myn- dighetsverksamheten. Mot bakgrund av detta lät regeringen utföra en utredning om olika myndigheters uppgifter och verksamhet inom hälso- och sjukvården. Utredningen resulterade i ett förslag, som blev färdigt 2012, till att betydligt förenkla strukturerna i statsförvaltningen ("Gör det enklare"). Enligt förslaget ska tio tidigare myndigheter förena sina grundläggande upp- gifter med utgångspunkt i typen av uppgifter och bli fyra myndigheter: en kunskapsmyn- dighet, en inspektionsmyndighet, en infra- strukturmyndighet och en s.k. strategimyn- dighet. Förslaget har inte genomförts i sin helhet, med det har lett till att bl.a. Folkhäl- soinstitutet och Smittskyddsinstitutet har slagits ihop. På grund av uppgifter av annan karaktär separerades tillsynen över verksam- heter inom socialtjänstområdet och hälso- och sjukvården från Socialstyrelsens övriga verksamhet till ett eget verk (Inspektionen för vård och omsorg, IVO) sommaren 2013. Även i Danmark har man ansett det vara nödvändigt att utveckla uppföljnings-, utvär- derings- och rapporteringssystemen med utgångspunkt i nationell utveckling och styr- ning. I Danmark har ansvaret för uppfölj- ningen av hälsovårdstjänster delats upp mel- lan de olika nivåerna i hälso- och sjukvården. På nationell nivå ansvarar Sundhetsstyrelsen bland annat för förande av patientregistret och för drg-klassifikationen (diagnosis- related group). De fem regionerna i Danmark ansvarar för de nationella kvalitetsregistren och patientenkäterna, även om statsmakten ansvarar för finansieringen. Uppgifterna om vårdkvaliteten utvecklas och utnyttjas bland annat i Danmarks natio- nella indikatorprojekt och i nättjänsten Sund- hedskvalitet, vars syfte är att sprida medbor- garinformation. Institut for Kvalitet og Akk- reditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) ansva- rar för det danska kvalitetssystemet för hälso- och sjukvården (Den Danske Kvalitesmodel) 59 och fastställer kvalitetskriterier och - standarder som grund för ackrediteringen. Nationell uppföljning och styrning av kva- liteten på och effekten av hälso- och sjukvår- den har även utvecklats i Norge. Den natio- nella kvalitetsregisterverksamheten är inte lika långt utvecklad som i Danmark och Sve- rige, men under de senaste tio åren har man börjat föra ett tiotal register. År 2009 fick registercentrumet Senter for klinisk doku- mentasjon og evaluering (SKDE), som finns i Tromsö och har till uppgift att upprätta nya register och att utnyttja befintliga uppgifter, i uppdrag att samordna kvalitetsregisterverk- samheten. Staten har redan tidigare investerat i informationsstyrning genom det nationella kunskapscentrumet Nasjonalt Kunnsskaps- senter for Helsetjenesten, som inledde sin verksamhet 2004. Centrumet tillhandahåller särskilt information som riktar sig till yrkes- utbildad personal inom hälso- och sjukvår- den. Man kan utgå från att regionala och sjuk- husvisa variationer i tillgången till och kvali- teten på service inom Norges centraliserade statliga specialiserade sjukvård är lättare att hantera än till exempel i Danmarks och Sve- riges system. Såvida stor variation förekom- mer, har staten bättre möjligheter att ingripa i serviceproduktionen än vad den kan ingripa i mer decentraliserade system. På motsvarande sätt kan man utgå från att det internationellt sett exceptionellt splittrade finländska hälso- och sjukvårdssystemet har ett mycket stort behov av att skapa en enhetlig nationell upp- följning och en styrning som bygger på den- na för att undvika orimliga skillnader i till- gången till vård och kvaliteten på den. 2.13 Bedömning av nuläget Servicestrukturen för social- och hälsovården Vid ingången av 2013 finns det 304 kom- muner i Fastlandsfinland som ansvarar för ordnandet och finansieringen av den offentli- ga social- och hälsovården till sina invånare. Den genomsnittliga befolkningsmängden för dem som bär ansvar är 15 000 invånare och storleken på en mediankommun är 6 000 invånare. Den decentralisering som genom- fördes vid reformen i början av 1990-talet, som å ena sidan anpassade servicesystemet till lokala förhållanden och till kommunen som helhet och klargjorde det ekonomiska ansvaret, förorsakar å andra sidan allvarliga problem med tanke på styrningen av syste- met, en jämn kvalitet på tjänsterna och kon- trollbarheten av kostnaderna. Som en följd av att reformeringen av den splittrade lagstiftningen har skett som delre- former och att finansieringen distribueras via flera kanaler är ansvaret för ordnandet delvis oklart och en deloptimering för att föra över finansieringsansvaret från en del av systemet till en annan medför en splittring av tjänster- na och en fördunkling av helhetsansvaret. När det gäller t.ex. kostnader för arbetsoför- måga så faller kostnaderna före och efter vård på en annan instans än kostnaderna för vården. Utvecklingen av företagshälsovården ökar tillgången på tjänster och deras åtkom- lighet för den befolkning som arbetar och ökar därmed skillnaderna mellan de som arbetar och de som står utanför arbetslivet med tanke på möjligheterna att använda tjänsterna. I Finland finns det även geogra- fiska områden som är större än kommuner som har svårt att finansiera och ordna sina tjänster. Ett splittrat organisationsfält försvårar le- dandet. En styrning på nationell nivå som är baserad på rambaserad regelstyrning och resursstyrning som inte är öronmärkt samt den informationsstyrning som kompletterar dessa tryggar i regel inte på ett tillräckligt sätt likvärdiga tjänster i en servicestruktur av nuvarande modell. De olikartade besluten inom social- och hälsovården försvårar hel- hetsstyrningen i synnerhet när det gäller tjänster för gemensamma klientgrupper. Styrning med inriktning på klienträttigheter sker i liten omfattning och med tanke på en del av tjänsterna är den mycket snäv. Ett splittrat fält av anordnare med en finan- siering som sker via många kanaler och sva- ga styrningsmöjligheter har lett till att de av servicesystemets delar som är starkare och har bättre förutsättningar att fungera har ut- vecklats kraftigare än de andra. Detta har medfört att skillnaderna mellan befolknings- grupperna när det gäller användandet av häl- 60 so- och sjukvårdstjänster har blivit större och hälsoskillnaderna har ökat. Denna utveckling stöds ytterligare av de regionala problemen i olika delar av landet. I flera internationella utvärderingar har uppmärksamhet fästs på situationen. Ökningen av hälsoskillnaderna följer ökningen av ojämlikheten mellan med- borgarna med tanke på välfärd och ökningen av inkomstskillnader. När det gäller social- vårdstjänsterna utvecklas det största behovet för sådana geografiska områden och verk- samhetsområden till vilka det är svårt att få sakkunniga. Tillgången på t.ex. socialarbeta- re varierar områdesvis. Situationen när det gäller den regionala strukturen för ordnandet av social- och häl- sovårdstjänsterna har under en lång tid varit oklar och i praktiken ser den ramlag som reglerar kommun- och servicestrukturrefor- men ut att ha gjort situationen ännu mera oenhetlig, i synnerhet med tanke på social- vården. De enskilda kommunerna har av tradition haft ansvaret att ordna de centrala tjänsterna inom socialvården. Samarbetet mellan kommunerna vid ordnandet av tjäns- terna har varit litet och samarbetsstrukturerna när det gäller ordnandet av t.ex. specialtjäns- ter har varit snäva. Genom ändringen av ram- lagen (384/2011) skapades klarhet i ställ- ningen för de sociala tjänsterna i reformen genom att kommunerna förpliktades att ord- na tjänsterna i enlighet med strukturer som fyller kraven på befolkningsunderlag. För- pliktelsen har i någon mån stärkt förverkli- gandet av en enhetlig social- och hälsovård. När det gäller hälso- och sjukvården har snarare den alltför starka specialsjukvården setts som ett problem och ett fortgående tema har varit stärkandet av den basala nivån. Den nuvarande modellen har i synnerhet inom hälso- och sjukvården möjliggjort mycket olikartade lokala lösningar och samarbets- former. Dessutom har kommunerna haft till- gång till serviceutbudet främst inom det egna sjukvårdsdistriktet, vilket även har motarbe- tat viljan att förnya servicestrukturen. Ram- lagen har för sin del även medverkat till att det uppstått mycket konstgjorda och splittra- de lösningar, ofta ledda av sjukvårdsdistrik- ten, där socialvårdens deltagande som sam- arbetspartner är högst begränsat. De tillhan- dahållare av tjänster som kan skapas på grundval av ramlagen är dessutom fortsatt förhållandevis små. En del av de kommuner som har svårt att trygga social- och hälso- vårdstjänsterna för sina kommuninvånare lämnas i och med ramlagens grunder för undantag dessutom utanför projektet med kommun- och servicestrukturreformen. Situationen med tanke på basservicen är på vissa områden högst att anses som tillfreds- ställande. Vårdtillgängligheten inom t.ex. primärvården ligger på en otillfredsställande nivå. Bara en fjärdedel av befolkningen bor i områden där de i icke brådskande fall kom- mer till läkarmottagning inom en tid som är kortare än två veckor. Nästan lika stor del av befolkningen bor i områden där väntetiden är över fyra veckor. Över en femtedel av be- folkningen bor i områden där det åtminstone tidvis även är svårt att förverkliga målsätt- ningen om rätt att få mun- och tandvård inom sex månader. Hälsovårdscentralerna har svå- righeter att få sina läkartjänster fyllda. Anta- let läkartjänster vid hälsovårdscentralerna i förhållande till befolkningens storlek och servicebehovet varierar avsevärt från område till område. Däremot har antalet läkare inom kommunernas sjukhusservice, i synnerhet inom specialsjukvården, klart ökat. Även tillgången till specialsjukvård måste förbätt- ras med tanke på den brådskande vården. I och med att vården förverkligas enligt speci- alområde är patientens servicehelhet inte tillräckligt samordnad. På samma sätt kan inom vissa områden ses svårigheter att an- ställa specialistläkare och andra högkvalifice- rade arbetstagare. Beroende av område är det svårt att få per- sonal i synnerhet när det gäller läkare, tand- läkare, socialarbetare och specialterapeuter, men även när det gäller vikarierande vård- personal. Inom den närmaste framtiden kommer det att inom vissa specialiteter, t.ex. psykiatri och patologi, vara synnerligen svårt att få tillräckligt med utbildade läkare. Det har varit mycket förseningar vid utbe- talningen av utkomststödet, vilket i huvudsak beror på resursbrist. Även när det gäller t.ex. barnskyddet finns det problem, å ena sida på grund av att en socialarbetare ansvarar för skötseln av väldigt många barns och famil- 61 jers ärenden, och å andra sidan på grund av att det i alla kommuner inte finns tillräckligt kunnande och erfarna arbetstagare för sköt- seln av de mest krävande fallen. Det otillräckliga samarbetet mellan olika sektorer och nivåer inom basservicen är även en klar svaghet. De offentliga tjänsterna fun- gerar dessutom systemcentrerat och klientens eller patientens roll i helheten behöver stöd. Trots de problem och brister som konstate- rats ovan är kvaliteten på tjänsterna inom den finländska social- och hälsovården dock för- hållandevis god. Vid granskning av flera mätare, t.ex. vaccineringstäckning och hur screening förverkligas eller vården av cirku- lationsrubbningar i hjärnan, klarar vi oss utmärkt vid internationell jämförelse. Dess- utom är kostnaderna för systemet rimliga vid internationell jämförelse. I förhållande till bruttonationalprodukten är socialutgifterna 25,6 % och för hälso- och sjukvården an- vänds 8,3 %, vilket är medelnivå för OECD- länderna. I synnerhet specialsjukvårdens produktivitet ligger på toppnivå vid interna- tionell jämförelse. Även befolkningen har varit ganska nöjd med social- och hälsovården. Av medborgar- na anser nästan 90 % att den offentliga servi- cen är viktig, 79 % anser att socialservicen är viktig och två tredjedelar anser att den of- fentliga social- och hälsovårdsservicen fun- gerar mycket bra. (Medborgarbarometern 2009). Klienterna vid familjerådgivningarna och arbetsförvaltningens och kommunernas servicecentraler för arbetskraft uppskattar att servicen fås från ett verksamhetsställe så att det är lätt att uträtta ärenden. Vid den inter- nationella jämförelsen av hälso- och sjuk- vårdstjänster har både primärvården och sjukhustjänsterna klarat sig bra. En styrka i systemet är dessutom högt ut- bildad personal som man kan stöda sig på vid utvecklandet av lösningar för framtida behov. Avsaknaden av ett helhetsansvar gör dock att klientprocesserna inte fungerar och att serviceanvändarna hänvisas från en lucka till en annan. Detta försvagar kostnadskontrol- len, medför problem med tanke på öppenhe- ten och insynen samt hindrar att bästa praxis sprids. Kontrollen av kostnadsökningarna försvåras av deloptimering och det slöseri som sker i gränsområdena mellan organisa- tionerna. På kommunnivå följer problem med förutsebarheten för kostnader på grund av ett litet finansieringsansvar och befolkningens varierande behov. Den snabba förändringen i försörjnings- kvoten och åldersstrukturen medför förutom problem med kostnadskontrollen även behov av en kraftig ökning av dem som utför tjäns- terna. I och med det ökade servicebehovet och pensioneringen av arbetstagarna behövs det en rejäl ökning av studerande inom bran- schen. Flyttningen inom landet förstärker den regionala befolkningsförändringen och orsa- kar t.o.m. plötsliga förändringar med tanke på försörjningskvoten och ordnandet av tjänster. Trots att antalet pensionerade kraf- tigt ökar i och med att befolkningen förvän- tas uppnå en högre ålder håller sig befolk- ningen längre frisk och bevarar sin funktions- förmåga. Servicebehovet under de sista lev- nadsåren ser dock inte ut att minska på indi- viduell nivå och på grund av detta växer ser- vicebehovet som helhet kraftigt. Att främja hälsa och välfärd I kommunernas och regionernas verksam- het har främjandet av hälsa och välfärd stärkts som ett strategiskt mål. Att hitta ef- fektiva sätt att främja hälsa och etablera dem och att skapa bestående strukturer som främ- jar hälsa och välfärd kräver aktivt arbete. I motiveringen till reformen av service- strukturen inom social- och hälsovården kon- stateras att dess nuvarande splittrade service- struktur och de svaga möjligheterna att leda och styra den är ett problem. Detta orsakar svagheter i likvärdigheten mellan tjänsterna och tillgången på dem vid behov och ökar ojämlikheten och skillnaderna i hälsa och välfärd mellan medborgargrupperna. Ett mul- tiprofessionellt samarbete som främjar hälsa och välfärd kräver strukturer inom kommu- nens olika förvaltningsområden som möjlig- gör och stödjer ett gemensamt ansvarstagan- de och en arbetsfördelning i avsikt att nå välfärdsmålen. När basservicen och special- tjänsterna fungerar smidigt ihop underlättas beslutsfattandet och samarbetet. När det gäll- er t.ex. välfärdstjänsterna för barn, unga och 62 familjer, tjänster för äldre och tjänsterna inom missbrukarvården och mentalvården ingår inom många områden tjänster som främjar hälsa, förebygger och vårdar. Det främjande av hälsa och välfärd som kommu- nerna ansvarar för måste få tillräcklig tyngd i beslutsfattandet och lösningarna ska behand- las i samband med det beslutsfattande som gäller social- och hälsovård samt kommu- nens övriga beslutsfattande. Finansiering De svaga samhällsekonomiska tillväxtut- sikterna och åtgärderna för att anpassa stats- finanserna dämpar ökningen av skattein- komsterna och statsandelarna. Befolkningen i arbetsför ålder minskar hela tiden i förhål- lande till pensionärerna och barnen. Den åldrande befolkningen leder samtidigt till att utgifterna ökar särskilt inom social- och häl- sovårdssektorn. Kostnaderna för tjänsterna har stigit. Den kraftiga skuldsättningen torde fortsätta inom kommunekonomin, och samti- digt växer trycket på kännbara höjningar av kommunalskattesatsen och en ökning av det totala skatteuttaget. Skillnaderna mellan kommunerna ökar och den regionala jämlik- heten är hotad. Det behövs en servicestrukturförändring och den är nödvändig. Den måste också leda till kostnadsbesparingar. Utvecklingsverksamhet och strukturer Det finns stora regionala skillnader i sats- ningen på utvecklingsverksamheten. Den integreras inte överallt tillräckligt i utveck- landet av serviceverksamheten. Kompetenscentrumen inom det sociala om- rådet har sedan 2001 skapat och upprätthållit en rikstäckande regional samarbetsstruktur i syfte att främja baskompetensen och special- kompetensen inom det sociala området samt säkerställa specialservice och specialisttjäns- ter som kräver specialkompetens och förut- sätter samarbete på regional nivå inom det sociala området. Kompetenscentrumen har vid sidan av de regionala ledningsgrupperna för det nationella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården fungerat som regio- nala samordnare av utvecklingsprogrammet och samordnare av nätverken. Det nätverks- baserade och multiprofessionella arbetssättet har stött både forskningen och utvecklingen inom det sociala området och kontakten mel- lan forsknings- och utvecklingsverksamheten på det sociala området och andra områden. Kompetenscentrumen inom det sociala om- rådet har varit initiativtagare även när det gäller inledande av samarbete med utveck- lingsenheterna för primärvården. Institutet för hälsa och välfärd genomförde en kartläggning av utvecklingsverksamheten inom primärvården 2008–2009. I utrednin- gen (Simo Kokko, Eija Peltonen & Virpi Honkanen: Perusterveydenhuollon kehittämi- sen suuntaviivoja. Raportti perusterveyden- huollon vahvistamistoimien suunnittelutyös- tä. THL; Avauksia 13/2009.) konstateras att det i utvecklingsverksamheten inom primär- vården redan under 2000-talet har uppstått flera olika aktörer och nätverk som det finns skäl att inom utvecklingsverksamheten ta i beaktande som strukturer som redan existerar eller är under utveckling. Dessa är ROHTO- centralens nätverk, universitetens allmänme- dicinska inrättningar och de enheter för pri- märvård eller allmänmedicin som finns i vissa sjukvårdsdistrikt, yrkeshögskolorna, nätverket Akademisk hälsovårdscentral som samordnas av avdelningen för folkhälsove- tenskap vid Helsingfors universitet, de större städernas egna utvecklingsenheter samt de serviceorganisationer som ska klassificeras som social- och hälsovårdsdistrikt (Päijänne- Tavastland, Östra Savolax, Södra Karelen och Kajanaland). I utredningen konstaterades att det inte saknas utvecklingsaktörer inom området för primärvård. Aktörerna har delvis bildat regionala nätverk och delvis har de sina egna särskilt formade nätverk. I nätver- ken deltar även många relativt självständigt agerande och starka aktörer ur servicestruk- turen, städer och samkommuner. Som slut- sats konstaterades att man i stället för att forma nya nätverk kanske borde utveckla tillvägagångssätt och tekniker för att trimma den aktivitet som redan finns till att fungera mera målinriktat än tidigare och även så att bra och fungerande lösningar och praxis kan 63 sprida sig både via nätverkens strukturer och till hela fältet för primärvård. Det har ansetts att det praktiska genomfö- randet och verkställandet av kommun- och servicestrukturreformen bäst främjas och stöds genom programledning. När Kaste- programmet skapades var målsättningen att sammanställa den splittrade utvecklingsverk- samheten inom social- och hälsovården och att bilda en förståelig och kontrollerbar hel- het för styrningen av social- och hälsovården. Avsikten var att styrningen ska basera sig på klara och gemensamma målsättningar som definierats på riksnivå samt på tillräckligt konkreta tillvägagångssätt. Man hoppades att det nationella programmet för utvecklande även ur kommunernas synvinkel sett skulle leda till en bättre strukturerad helhet. Kaste-programmet har visat sig vara ett lyckat verktyg för utvecklande. Målsättning- en för programmet har bedömts träffa rätt, och genomförandet och de grundläggande strukturerna för organiseringen stödjer sam- arbetet mellan olika förvaltningsnivåer och regionala aktörer. Kaste-programmet har skapat helt nya nätverk för utvecklande och samarbete samt interaktion i synnerhet mel- lan kommunerna, men även mellan kommu- nerna och centralförvaltningen. Regelsystemet för Kaste-programmet är ganska nytt och det fungerar bra. De regiona- la ledningsgrupperna grundar sig på special- upptagningsområdena och detta har upplevts som en lämplig storlek på området. De regi- onala ledningsgrupperna har blivit mycket viktiga som primus motor för den regionala utvecklingsverksamheten inom social- och hälsovården. Samarbetet mellan de regionala ledningsgrupperna och aktörerna på riksnivå har fungerat bra och kontakterna är täta. En av Kaste-progammets mest anmärk- ningsvärda styrkor anknyter till partnerskapet mellan aktörerna vid genomförandet. I syn- nerhet inom fem Kaste-områden har led- ningsgruppernas verksamhet visat sig vara betydande som en ny form av social nät- verksbildande innovation för aktörerna i des- sa områden. De regionala ledningsgrupper- nas mest betydande uppgift har varit att sam- ordna omfattande Kaste-projekt och sprida de nya verksamhetsmodeller som utvecklats i dem. Under programperioden har rollen för de regionala ledningsgrupperna utkristallise- rat sig och utvecklat sig i riktning mot en roll som strategisk vägvisare för regionen. Ett utvecklande av de regionala ledningsgrup- pernas verksamhet i denna riktning kräver även ett större insamlande av kunskapsunder- lag för uppföljning som gäller den utveck- lingsverksamhet som sker i andra områden och kunskap om situationen för social- och hälsovårdstjänsterna när det gäller hela kommunfältet. Utvecklingsfinansiering från olika håll och forskning måste även fås bättre som stöd för programmet. Problematiskt har bl.a. ansetts vara att det statsunderstöd som beviljats för utvecklingsprojekt inte har kunnat användas till forskning. Detta har försvårat universite- tens och högskolornas deltagande i samarbe- tet. Undervisnings- och forskningsverksamhet Bestämmelserna om undervisnings- och forskningsverksamhet inom social- och häl- sovården är olika och betoningen i dem avvi- ker från varandra. För närvarande finns ingen särskild statsandel avsedd för ordnande av undervisnings- och forskningsverksamhet inom socialvården. När det gäller ansvaret för att ordna specialtjänster inom socialvår- den saknas motsvarande bestämmelser som för specialupptagningsområdena inom hälso- vården. Social- och hälsovårdsministeriet har i en- lighet med regeringsprogrammen inlett en utredning om universitetsnivån för den yr- kesutbildade personalen inom hälso- och sjukvården, i huvudsak när det gäller ersät- tande av utbildning efter avlagd examen. Dessutom utreds ställningen för EVO- finansieringen när det gäller utvecklande av den forskning på universitetsnivå som gäller socialsektorn. För närvarande finns det inte behov av att utreda finansieringen av den hälsovetenskapliga forskningen på universi- tetsnivå, eftersom inriktningen av finansie- ringen och grunderna för betalning av ersätt- ning nyligen har förnyats i samband med beredningen av hälso- och sjukvårdslagen. 64 3 Målsättning och de vikt igaste förslagen 3.1 Målsättning Ordnandet av social- och hälsovården base- rar sig även i fortsättningen i enlighet med statsminister Jyrki Katainens regeringspro- gram på kommunernas verksamhet. Till anta- let är den största delen av Finlands kommu- ner små, kommunernas medianstorlek är cirka 6 000 invånare, dvs. hälften av kom- munerna är mindre än så. De minsta kommu- nerna har under 1 000 invånare. Därför ska social- och hälsovården ordnas som samarbe- te mellan kommunerna. Samarbete mellan kommunerna möjliggör även att all service ordnas täckande av samma kommunala orga- nisation. Verksamheten och tjänsterna inom socialvården och hälsovården kan då bäst genomföras på ett sätt där klienternas och patienternas olika servicebehov sammanförs. Samtidigt är det möjligt att planera och genomföra tjänsterna på ett sätt som för kli- enten inte medför en problematisk brist på service. Social- och hälsovårdstjänsterna ska ordnas för dem som behöver dem. Därför är mål- sättningen att ordna och producera tjänster på ett klientorienterat sätt samt med god kvalitet och kostnadseffektivt. Genom reformen för- bättras befolkningens jämlika möjlighet att få rättidiga och ändamålsenliga tjänster, tjänste- och vårdkedjornas funktion stärks, onödiga överlappande funktioner minskas och gräns- stängslen mellan förvaltningsområdena av- lägsnas. Samtidigt tryggas kommuninvånar- nas rätt till närtjänster. Enligt de utredningar som anknyter till be- redningen av strukturreformen är ett av de viktigaste sätten att åtgärda bristen på tjänster samt ojämlikhetsproblemet att ansvaret för att ordna de splittrade social- och hälsovårds- tjänsterna i största möjliga omfattning integ- reras i samma helhet både när det gäller bas- servicen och tjänsterna på specialnivå. Detta kräver att bärkraften kraftigt stärks för de aktörer som ansvarar för ordnandet. Ett så omfattande ordnande som möjligt av socialvården, primärvården och specialtjäns- terna till en ansvarig instans, dvs. integration, grundar sig på att på detta sätt är det möjligt att bäst trygga klienternas och patienternas tillgång på tillräckliga och högklassiga samt rättidiga tjänster. Ordnande av tjänsterna av en ansvarig instans innefattar både horison- tell integration (tjänster inom socialvården och tjänster inom hälso- och sjukvården) och vertikal integration (basservice och special- tjänster). En så omfattande integration som möjligt säkerställer bäst att de olika aktörerna har förutsättningar att bära ansvar för helhe- ten samtidigt som de, som för närvarande, inte har någon sporre att föra över klienter och patienter från en ansvarig aktör till en annan. Det är centralt att uppnå en omfattande ver- tikal integration vid reformen eftersom i dagsläget har den olika ställningen för speci- alsjukvården som sjukvårdsdistriktet svarar för och basservicen som kommunerna svarar för i förhållande till kommunernas beslutsfat- tande kunnat leda till ökade resurser för den specialsjukvård som sker på samkommuner- nas försorg och till besparingar med tanke på primärvården och socialvården. Ett brett samlande av social- och hälsovårdstjänsterna till samma organisation som bär ansvaret och har samma ledning och gemensam budgete- ring styr reformlösningen till att den som bär ansvaret har en stark grund för att utveckla samtliga delar av servicehelheten både när det gäller verksamheten och med tanke på en jämlik fördelning av resurserna. Syftet med den integrerade servicestruktu- ren är dessutom att möjliggöra en verknings- full och kostnadseffektiv användning av de befintliga resurserna. Hållbarhetsunderskottet i den offentliga ekonomin kräver att de tjäns- ter som finns används fullt ut. Genom att ansvaret för att ordna tjänsterna definieras att gälla ett större område än för närvarande kan tjänsterna planeras och genomföras på ett sätt som beaktar både glesbygden och tätorternas perifera områden samt tätorterna. Vid ge- nomförandet av tjänsterna är tillgången på yrkesskicklig personal och kostnaderna för denna den mest betydelsefulla faktorn. I ett servicesystem som förverkligas utgående från ett brett befolkningsunderlag är det lätta- re möjligt att upprätthålla och genomföra tjänster än vad det är med tanke på ett litet 65 område, där tillgången på tjänster inom soci- alvården eller tjänster av yrkesutbildad per- sonal inom hälso- och sjukvården i enlighet med det lokala behovet fås endast några da- gar i veckan eller i månaden. Möjligheten att ordna och förverkliga tjäns- ter på olika sätt är nödvändigt både med tan- ke på ekonomiska och på klienternas och patienternas behov. Till exempel inverkar den åldrande befolkningen och flyttningen inom landet på olika sätt på behovet av tjäns- ter. Genom att tjänsterna ordnas utgående från ett bredare befolkningsunderlag än för närvarande är det även möjligt att balansera upp utveckling och inverkningar av olika riktning. I samband med reformen bör det observe- ras att de strukturella reformerna endast ska- par grunden för en jämlik utveckling av verksamheten i hela landet. Den löser inte alla problem när det gäller genomförandet av tjänster. Som fortsättning på strukturrefor- men krävs funktionell utveckling, så att de tjänster som människorna behöver kan tryg- gas kvalitativt i fortsättningen. Den lagstift- ning som gäller social- och hälsovård ska vara sådan att den inte oändamålsenligt styr ordnandet och användandet av tjänster, t.ex. när det gäller avgiftspolicyn. Den medicinska utvecklingens styr också ordnandet av tjäns- ter och utvecklandet; patienterna styrs till specialsjukvård och till dyrare tjänster och främjande av hälsa och välfärd får mindre uppmärksamhet. 3.2 Alternativ för genomförandet Tjänsterna inom social- och hälsovården kan ordnas på flera olika sätt. I enlighet med vad som konstaterades i kapitel 2.12 där mo- dellerna i de andra nordiska länderna be- skrivs har varje land sitt eget system. Dessut- om avviker alla dessa från den kommunbase- rade modellen i Finland. I Finland har en reform av servicestruktu- ren för social- och hälsovården utretts i flera olika sammanhang under de senaste tio åren. Nedan granskas kort de nyaste utredningarna och de alternativ som behandlats i dem. Den arbetsgrupp som social- och hälso- vårdsministeriet tillsatte 2010 drog upp nio olika riktlinjer för strukturen och gjorde dessutom upp olika finansieringsmodeller. Utgående från dessa framförde arbetsgruppen i sin promemoria (SHM rapporter och pro- memorior 2011:7) tre alternativa modeller. En av dessa grundar sig på nuvarande kom- munstruktur och de två andra modellerna på en situation där det finns klart färre och stör- re kommuner än för närvarande. Den modell som grundar sig på nuvarande kommunstruk- tur har 20–50 kommuner eller områden som ansvarar för den basala nivån och 5 områden som ansvarar för specialnivån. Om kommu- nerna hade varit ca 30–50 så hade de enligt förslaget kunnat ordna tjänsterna på basal nivå. Även i det fallet ansvarar fem special- upptagningsområden för specialtjänsterna. I den tredje modellen är antalet kommuner under 20. Då ansvarar de för social- och häl- sovården i sin helhet. Arbetsgruppen grans- kade dessutom olika alternativ för finansie- ringen av verksamheten. Den arbetsgrupp som tillsattes 2012 hade till uppgift att bereda ett förslag till service- struktur för social- och hälsovården och en lag om ordnande, finansiering, utveckling och övervakning av social- och hälsovården. I sin mellanrapport granskade arbetsgruppen tre olika modeller. I sin slutrapport (SHM rapporter och promemorior 2012:30) föreslog arbetsgruppen en ny integrerad servicestruk- tur med två nivåer, som skulle bestå av en bredare basal nivå inom social- och hälso- vården jämfört med nuläget vilken komplet- teras av en gemensam specialupptagningsni- vå inom social- och hälsovården. Arbets- gruppen konstaterade dessutom att det be- hövs ett tillräckligt befolkningsunderlag och tillräckliga produktionsvolymer på den basa- la nivån inom social- och hälsovården för att kvaliteten på tjänsterna och säkerheten ska kunna tryggas. Tillräckliga befolkningsun- derlag för tillhandahållare av tjänster utgör en grund för ett nationellt jämlikt servicesy- stem. Enligt arbetsgruppens synpunkt bör ett till- räckligt befolkningsunderlag för ordnande av social- och hälsovården beroende av bär- kraftsfaktorer vara minst 50 000–100 000. Andra bärkraftsfaktorer är tillhandahållarens finansiella hållbarhet och stabilitet, tryggan- 66 de av kompetensen, personaltillgång och personalens tillräcklighet samt infrastruktur. Arbetsgruppen framlade inte någon uträkning över hur många områden som uppstår utgå- ende från de nämnda kriterierna. Arbetsgrup- pen föreslog dessutom att fem specialupp- tagningsområden ska grundas inom social- och hälsovården, vars uppgifter ska omfatta arbetsfördelnings-, samordnings-, planerings- och myndighetsuppgifter samt en skyldighet att avtala om de nationellt fastställda krävan- de tjänsterna på specialiserad nivå och säker- ställa tillgången på dessa tjänster. Special- upptagningsområdenas befogenheter baseras på lagstiftningen. För att komplettera beredningen av den ovan nämnda arbetsgruppens arbete tillsatte social- och hälsovårdsministeriet i november 2012 en grupp med utredningspersoner för att utreda lokala skillnader och särdrag samt språkliga förhållanden i Finlands kommuner. Gruppen med utredningspersoner framförde i sin rapport (SHM rapporter och promemorior 2013:7) att ansvaret för att ordna social- och hälsovården bör flyttas från kommunerna till social- och hälsovårdsområden. Samtidigt ska sjukvårdsdistrikten och samkommuner- nas specialomsorgsdistrikt för utvecklings- störda avvecklas och verksamheten omorga- niseras. Finland ska utgående från förslaget då ha 34 social- och hälsovårdsområden eller kommuner, som ansvarar för ordnandet av nästan alla social- och hälsovårdstjänster. Utöver social- och hälsovårdsområden före- slog utredningspersonerna fem specialupp- tagningsområden inom social- och hälsovår- den, som ska sköta uppgifter som stödjer och samordnar den omfattande basala nivån samt forskning och utbildning. Universitetssjukhu- sen ska även i fortsättningen ansvara för pro- duktionen av och kompetensen inom den mest krävande vården inom de fem område- na. Inrättandet av gemensamma specialupp- tagningsområden inom social- och hälsovår- den förbättrar i synnerhet situationen för specialtjänsterna inom socialvården. Inom socialvården är det för närvarande i huvudsak kommunerna som ansvarar även för ordnan- det av specialtjänster och det är stora pro- blem med tillgången på dessa tjänster. Statsminister Jyrki Katainen tillsatte i april 2013 en samordningsgrupp för att utgående från regeringens rambeslut för 2014–2017 bereda riktlinjerna till en grundlösning för social- och hälsovården. I maj 2013 presente- rade samordningsgruppen enhälligt riktlinjer för utformningen av servicestrukturen för social- och hälsovården för det nya kommun- fältet. Enligt riktlinjerna är utgångspunkten att alla tjänster ordnas heltäckande av social- och hälsovårdsområden. Ansvaret för ord- nandet inom social- och hälsovårdsområdet genomförs i huvudsak genom en modell med ansvariga kommuner. En ansvarig kommun svarar för att ordna alla kommunala social- och hälsovårdstjänster för de kommuner som hör till området. Undantag från denna huvud- regel är rätten för kommuner med ca 20 000– 50 000 invånare att ordna tjänster på basal nivå. Enligt riktlinjerna är utgångspunkten för metropolområdet i enlighet med den all- männa regeln att social- och hälsovårdsom- rådet bildas så att den ansvariga kommunen är en kommun med minst 50 000 invånare. Med utgångspunkt i den kommunstruktur som bildas fastställs på basis av förhandling- ar med kommunerna särskilt hur social- och hälsovårdsområdena ska bildas så att de ut- gör ändamålsenliga helheter vad gäller både genomförandet av social- och hälsovården och samhällsstrukturen. Enligt samordningsgruppen linjedragning finns det dessutom fem specialupptagnings- områden inom social- och hälsovården med uppgifter inom både hälso- och sjukvården och socialvården. Specialupptagningsområ- dena inom social- och hälsovården är juridis- ka personer som enligt lag har rätt och skyl- dighet att fatta bindande beslut i ärenden som hör till deras behörighet. Specialupptag- ningsområdena har ingen skyldighet att ord- na tjänster. Specialupptagningsområdenas centrala uppgifter är i enlighet med linje- dragningen att trygga likabehandlingen i synnerhet när det gäller centraliserade tjäns- ter som kräver samarbete mellan social- och hälsovårdsområdena, att undvika överlapp- ningar och kapprustning samt identifiera luckor i tjänsterna, styra resurserna på ett ändamålsenligt sätt samt samordna den regi- 67 onala forskningen, utvecklingen och under- visningen. Förutom de alternativ som konstaterats ovan har en möjlighet varit att fortsätta i enlighet med nuvarande modell, där ansvaret för social- och hälsovårdstjänsterna i regel ligger på kommunerna samt på de kommun- förbund som grundar sig på lag (specialsjuk- vård och specialomsorger för utvecklings- störda). Enligt den nuvarande modellen ska socialvården och primärvården med ramla- gen som grund ordnas i samarbetsområden med minst 20 000 invånare. Social- och hälsovårdsministeriets arbets- grupper har framfört att ansvaret för att ordna social- och hälsovården borde ligga på färre aktörer än för närvarande. Enligt den nuva- rande modellen ansvarar cirka 200 aktörer för ordnandet. En del av de förslag som granskats har baserat sig på tanken om att antalet kommuner minskar avsevärt jämfört med dagsläget, eventuellt till cirka 50 eller till och med cirka 20 kommuner. En så an- märkningsvärd minskning av antalet kom- muner kan dock inte skönjas för tillfället. Därför baserar sig den förnyade servicestruk- turen för social- och hälsovården även i fort- sättningen någotsånär på den rådande kom- munstrukturen. I denna situation består alternativen därmed närmast av den rådande servicestrukturen, förslaget från social- och hälsovårdsministe- riets grupp med utredningspersoner vars ar- bete grundar sig på servicestrukturgruppens förslag eller en tredje modell som kombine- rar olika beredningsalternativ. En sådan tred- je modell är det förslag från samordnings- gruppen som nämns ovan, enligt vilket an- svaret för ordnandet i huvudsak faller på landskapens huvudorter och de social- och hälsovårdsområden som grundar sig på kommuner med över 50 000 invånare samt delvis på områden med basal social- och hälsovård. Eftersom ansvaret för att ordna social- och hälsovården enligt nuvarande lagstiftning på många sätt visat sig vara sårbart har som alternativ kvarstått förslaget från gruppen med utredningspersoner och förslaget från samordningsgruppen. Enligt utredningspersonernas förslag an- svarar 34 social- och hälsovårdsområden i huvudsak och 5 specialupptagningsområden delvis för ordnandet. Befolkningsunderlaget i områdena enligt förslaget varierar från 22 000 till 614 000 invånare. I den största delen av områdena är befolkningsunderlaget 100 000–300 000 invånare. I modellen finns 15 områden med under 100 000 invånare. Förslaget från samordningsgruppen utgår från de social- och hälsovårdsområden som bildas av huvudorterna i landskapen och kommuner med över 50 000 invånare på så sätt, att inom en pendlingsregion kan det finnas endast ett social- och hälsovårdsområ- de. Inom huvudstadsregionens metropolom- råde kan social- och hälsovårdsområden dessutom fastställas avvikande från huvudre- geln. Med nuvarande kommunstruktur blir det 20 social- och hälsovårdsområden, om det inom metropolområdet finns endast ett social- och hälsovårdsområde. Kommun- sammanslagningar och de ytterligare social- och hälsovårdsområden som eventuellt bildas inom metropolområdet kan leda till flera områden än så, men 30 torde kunna anses vara maximalt antal områden. Befolknings- underlaget för varje social- och hälsovårds- område enligt dessa kriterier är över 50 000 invånare. Förslaget från samordningsgruppen möj- liggör dessutom att områden med basal soci- al- och hälsovård bildas. Sådana kan bildas av kommuner med minst 20 000 invånare, om de uttryckligen själva vill bilda ett områ- de med basal social- och hälsovård. I ett om- råde med basal social- och hälsovård kan även ingå mindre kommuner som hör till pendlingsregionen eller den funktionella enheten för en kommun med över 20 000 invånare. Även för dessa är utgångspunkten att kommunen själv beslutar om den förutom till social- och hälsovårdsområdet även vill höra till ett område med basal social- och hälsovård. De nämnda modellerna har båda på sitt eget sätt två nivåer. Förslaget från gruppen med utredningspersoner har i sin helhet två nivåer, eftersom ordnandet av tjänsterna mot- svarar social- och hälsovårdsområden och med tanke på tjänsterna på specialnivå speci- 68 alupptagningsområden. Samordningsgrup- pens förslag är ett system i en nivå om kom- munen endast hör till ett social- och hälso- vårdsområde. Om kommunen även hör till ett område med basal social- och hälsovård ord- nas basservicen av området med basal social- och hälsovård och de övriga tjänsterna av social- och hälsovårdsområdet. Till denna del har modellen två nivåer. Eftersom utgångspunkten för samord- ningsgruppens modell är förslaget från grup- pen med utredningspersoner om bredare so- cial- och hälsovårdsområden, som ordnar samtliga social- och hälsovårdstjänster, har beredningen av reformen genomförts i enlig- het med den. I social- och hälsovårdsområ- den enligt modellen förverkligas både den horisontella och den vertikala integrationen. Detta kan dock slå sönder områdena med basal social- och hälsovård. När betydelsen av områdena med basal social- och hälsovård bedöms bör det beaktas att de kan genomfö- ras endast om kommunerna själva vill det. Dessutom är de kommuner som hör till ett område med basal social- och hälsovård även med i ett område för social- och hälsovård och deltar i beslutsfattandet där. Detta möj- liggör att det vid genomförandet av dessa kommuners tjänster rätt långt är möjligt att även genomföra en vertikal integration. Här bör det dessutom beaktas att område med basal social- och hälsovård i huvudsak endast kan bildas inom avgränsade områden och som mest kan de vara cirka 30. Därför kommer huvuddelen av befolkningen att bo i kommuner där tjänsterna helt och hållet genomförs integrerat. En närmare beskrivning av den modell som grundar sig på samordningsgruppens förslag finns i kapitel 3.3. 3.3 De viktigaste förslagen Ansvaret för att ordna social- och hälsovår- den I den reform som ska genomföras är ut- gångspunkten att alla tjänster ordnas heltäck- ande av social- och hälsovårdsområden. Var- je kommun ska höra till ett social- och hälso- vårdsområde. Områdena bildas i huvudsak runt huvudorterna i landskapen. I landskapen finns det 18 huvudorter. Inom ett social- och hälsovårdsområde föl- jer ansvaret för att ordna tjänster i regel den så kallade modellen med ansvarig kommun. Ansvariga kommuner är huvudorterna i land- skapen. Även kommuner med över 50 000 invånare, som är centralkommuner för ett pendlingsområde och som har tillräcklig bärkraft, kan vara ansvariga kommuner. Dessutom kan andra kommuner med minst cirka 50 000 invånare ordna social- och häl- sovårdstjänster för sina egna invånare om de är tillräckligt bärkraftiga. I stället för model- len med ansvariga kommuner kan på beslut av kommunerna även en samkommun ansva- ra för social- och hälsovården, om invånaran- talet i den eventuella ansvariga kommunen är under hälften av invånarantalet i hela områ- det och kommunerna i området, inklusive den eventuella ansvariga kommunen, beslu- tar det. En ansvarig kommun för ett social- och hälsovårdsområde har ansvar för att ordna social- och hälsovårdstjänsterna för de kom- muner som hör till området. Den ansvariga kommunen har ett organ (nämnd) som via den myndighet för social- och hälsovård som är underställd organet enhetligt ordnar tjäns- terna för alla invånare som hör till området, även för den ansvariga kommunens egna invånare. Ett undantag från denna huvudprincip är att kommuner med minst 20 000 invånare har rätt att ordna tjänster på basal nivå för sina invånare och i vissa fall också för kommuner med under 20 000 invånare som hör till samma funktionella helhet. Förvaltningen för ett område med basal social- och hälsovård ordnas alltid enligt principen om ansvarig kommun, och den genomförs enligt samma principer som när det gäller förvaltningen för ett social- och hälsovårdsområde. Kommuner med mindre än 20 000 invånare hör i enlighet med det som nämnts ovan all- tid till något social- och hälsovårdsområde. Kommuner med mindre än 20 000 invånare har även möjlighet att ingå i ett område med basal social- och hälsovård om kommunen hör till pendlingsregionen för en ansvarig kommun i ett område med basal social- och 69 hälsovård, ett område med gemensam sam- hällsstruktur eller någon annan funktionell helhet. I enlighet med det som nämnts ovan har endast den ansvariga kommunen för ett soci- al- och hälsovårdsområde eller ett område med basal social- och hälsovård eller en samkommun ansvar för att ordna social- och hälsovårdstjänster och därtill ansluten rätt att besluta hur social- och hälsovårdstjänsterna ska ordnas. Med ansvar att ordna avses rättsligt och finansiellt ansvar för att de uppgifter som ingår i ansvaret fullgörs på det sätt som lag- stiftningen förutsätter. I samband med social- och hälsovårdsreformen revideras begreppet ansvar för att ordna så att dessa två sidor av ansvaret särskiljs från varandra. Alla kom- muner ansvarar för finansieringen av de lag- bestämda social- och hälsovårdstjänsterna. Det ansvar som däremot gäller att tjänsterna ordnas på det sätt som förutsätts i lagstift- ningen ankommer på de ansvariga kommu- nerna för social- och hälsovårdsområdena eller samkommunerna och delvis även på de ansvariga kommunerna för områden med basal social- och hälsovård. De kommuner som bär det finansiella ansvaret deltar emel- lertid i förvaltningen i den kommun eller samkommun som ansvarar för ordnandet av tjänsterna. I ansvaret för att ordna tjänster ingår ingen skyldighet att själv producera eller genomfö- ra de tjänster och den verksamhet som ansva- ret omfattar. Den ansvariga kommunen eller samkommunen kan ordna tjänster i samarbe- te med andra ansvariga kommuner eller sam- kommuner och även köpa dem av enskilda tillhandahållare av tjänster eller av aktörer inom den tredje sektorn. Om en kommun eller kommuner som hör till ett social- och hälsovårdsområde har bil- dat ett område med basal social- och hälso- vård fördelas ansvaret för att ordna tjänster mellan områdena. De uppgifter som ingår i ansvaret för ordnandet när det gäller områden med basal social- och hälsovård definieras i lagen om ordnandet av social- och hälsovår- den. För socialservicens del är dessa den allmänna socialservice som nämns i 17 § 1 mom. 1–7 punkterna i socialvårdslagen. Så- dan service är 1) socialarbete, 2) rådgivning i uppfostrings- och familjefrågor, 3) hemservi- ce, 4) boendeservice, 5) anstaltsvård, 6) fa- miljevård, 7) verksamhet i sysselsättnings- syfte för handikappade och arbetsverksamhet för handikappade. Stödet för närståendevård är jämförbart med allmän socialservice enligt 17 § i socialvårdslagen, varför ett område med basal social- och hälsovård även ansva- rar för att ordna dessa tjänster. Den uppgifts- helhet det bestäms om i äldreomsorgslagen (980/2012) hör även den till ansvaret för ett område med basal social- och hälsovård, eftersom ansvaret för att ordna de social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster som största delen av de äldre behöver finns där. Förutom de socialvårdstjänster som nämns ovan ansvarar ett område med basal social- och hälsovård för ordnandet av primärvår- den. Dessutom kan social- och hälsovårds- ministeriet bevilja den ansvariga kommunen för området rätt att ordna vissa tjänster inom specialsjukvården. Ansvaret för ordnandet bestäms enligt la- gen om ordnandet av social- och hälsovår- den. Det samma gäller fördelningen av an- svaret mellan social- och hälsovårdsområden och områden med basal social- och hälso- vård. Områdena kan inte sinsemellan komma överens om en annan fördelning av ansvaret. Däremot kan de komma överens om produk- tionen av tjänster. Tjänsterna ska ordnas för alla invånare i de kommuner som hör till ett social- och hälso- vårdsområde och ett område med basal soci- al- och hälsovård så att jämlikheten enligt grundlagen uppfylls. Detta betyder också att den regionala tillgången på tjänster och tjäns- ternas tillgänglighet tryggas. För att trygga närtjänsterna ska områden med basal social- och hälsovård och social- och hälsovårdsom- råden utarbeta planer för hur tjänsterna ska genomföras. Specialupptagningsområden Enligt lagförslaget är rollen och uppgifter- na för specialupptagningsområdena väsent- ligt annorlunda med tanke på de specialupp- tagningsområden som för närvarande ansva- rar för ordnandet av högspecialiserad sjuk- 70 vård. Specialupptagningsområdena har enligt förslaget uppgifter både inom socialvården och hälso- och sjukvården. De har inte ansvar för att ordna tjänster, utan de ansvarar inom sitt eget område för styrningen, planeringen och samordningen av verksamheten inom social- och hälsovården. Specialupptagningsområdena inom social- och hälsovården är juridiska personer i form av samkommuner som bildas av social- och hälsovårdsområdena och som har bindande beslutanderätt i ärenden som ingår i deras befogenhet. Högsta beslutanderätt inom ett specialupptagningsområde utövas av den samkommunsstämma som utgörs av repre- sentanterna från social- och hälsovårdsområ- dena. Dessutom har ett specialupptagnings- område en styrelse och tillgång till nödvän- digt antal beredningsorgan och sakkunniga. Det föreslås att fem specialupptagningsom- råden bildas. Statsrådet beslutar om special- upptagningsområdena och om de social- och hälsovårdsområden som ska höra till dem. Ett specialupptagningsområde grundas ge- nom ett grundavtal mellan områdets kommu- ner där det avtalas t.ex. om finansieringen av specialupptagningsområdet. Med tanke på skötseln av specialupptagningsområdets styrnings-, planerings- och samordningsupp- gifter ingår bestämmelser om ett genomfö- randeavtal för specialupptagningsområdet i lagen. Avtalet bereds och verkställs av sty- relsen för specialupptagningsområdet. Enligt finländsk och internationell erfaren- het är det vanligt att det uppstår variation mellan områdena med tanke på kvaliteten och tillgången på tjänsterna. En sådan situa- tion är inte i samklang med 19 § 3 mom. i grundlagen, enligt vilket det allmänna ska tillförsäkra var och en tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster. För att trygga den jämlika tillgången på tjänster föreslås det på grund av detta att ett special- upptagningsområde kan ingripa i produktio- nen av tjänster hos dem som har ansvar för ordnandet inom ett område med basal social- och hälsovård och ett social- och hälsovårds- område. Specialupptagningsområdet ska dels förhindra överlappande verksamhet och dels se till att det inte uppstår luckor i servicen. Specialupptagningsområdet ska också svara för samordningen av verksamheten med de strategiska riktlinjerna på nationell nivå och se till att den nationella styrningen genom- förs inom verksamheten. För det regionala genomförandet av det na- tionella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården svarar de regionala led- ningsgrupperna. Enligt förslaget tillsätts de regionala ledningsgrupperna i fortsättningen av specialupptagningsområdet. Specialupp- tagningsområdet tillsätter även en forsk- ningskommitté för hälsovetenskaplig forsk- ning på universitetsnivå med uppgift att bl.a. fördela den statliga finansieringen för hälso- vetenskaplig forskning på universitetsnivå inom sitt område. Förvaltning Förvaltningen för social- och hälsovårds- områden och områden med basal social- och hälsovård ordas i enlighet med förslaget en- ligt modellen med ansvariga kommuner. I en ansvarig kommun finns ett gemensamt organ som ansvarar för att i praktiken ordna och förverkliga social- och hälsovården. Myn- dighetsorganisationen för social- och hälso- vården är underställd detta gemensamma organ. Organet väljs av representantmötet för de kommuner som hör till området. Röstetalet för de representanter som kommunerna valt till representantmötet baserar sig på antalet invånare i kommunen. Representantmötets uppgift är att göra upp ett samarbetsavtal där de centrala principerna för områdets verk- samhet fastställs. Reprepresentantmötet väl- jer dessutom organets medlemmar, godkän- ner årligen budgeten och verksamhetsplanen för området samt godkänner bokslutet och beslutar om ansvarsfrihet för organet. I den lag om ordnandet av social- och sjuk- vården som nu föreslås finns även närmare bestämmelser om uppgifterna för represen- tantmötet och organet samt om den ekono- miska förvaltningen och om den sektion för minoritetens språk som ska tillsättas på två- språkiga områden. Om invånarantalet i den ansvariga kommu- nen för social- och hälsovårdsområdet är mindre än hälften av hela områdets invånar- 71 antal kan kommunerna besluta att samkom- munen beslutar om verksamheten inom soci- al- och hälsovårdsområdet. På samkommu- nen tillämpas då bestämmelserna om sam- kommun i kommunallagen. Verksamheten inom ett område med basal social- och häl- sovård kan däremot inte ordnats enligt mo- dellen med samkommun. För de uppgifter som hör till ett specialupp- tagningsområde ansvarar samkommunen för specialupptagningsområdet, på vilken be- stämmelserna om samkommun i kommunal- lagen tillämpas, om inte något annat före- skrivs i den föreslagna lagen. På en sam- kommuns samkommunsstämma ska alla kommuner som hör till social- och hälso- vårdsområdena inom specialupptagningsom- rådet vara företrädda. Samkommunsstämman fastställer genomförandeplanen för special- upptagningsområdet, där det överenskoms om verkställandet specialupptagningsområ- dets uppgifter och de samarbetsstrukturer som dessa kräver. Finansiering Finansiering av social- och hälsovårdsområ- den och områden med basal social- och häl- sovård Medlemskommunerna i ett social- och häl- sovårdsområde finansierar områdets verk- samhet. Enligt förslaget kan kommunerna sinsemellan komma överens om hur verk- samheten finansieras eller på vilka grunder medlemskommunerna betalar den ansvariga kommunen för de tjänster som den ordnar. Kommunerna kan då välja den finansie- ringsmodell som passar området bäst. Man behöver inte vara enhällig när avtalet godkänns eller ändras. I 79 § 1 mom. i kom- munallagen föreskrivs att samkommunens grundavtal kan ändras, om minst två tredje- delar av medlemskommunerna understöder en ändring och deras invånarantal är minst hälften av det sammanräknade invånarantalet i samtliga medlemskommuner. Det föreslås att nämnda bestämmelse i kommunallagen även tillämpas på förvaltningen för social- och hälsovårdsområden och att den utvidgas till att gälla även godkännande av avtal. Eftersom det dock är möjligt att kommu- nerna inte själva kan nå en överenskommelse i ett ärende, föreslås det med tanke på en sådan situation att bestämmelser om finansie- ring ingår lagen. Kapitationsmodellen, som vägs enligt be- folkningens åldersstruktur och sjukfrekven- sen, är det bästa alternativet när man efter- strävar en regionalt enhetlig, tydlig, solida- risk, jämlik och rättvis helhet, samt enhetlig planering och utveckling av hela området. I kapitationsmodellen, som bygger på folk- mängden, bestäms kommunens avgift enligt invånarantalet (x euro/invånare). Kapitation- sprincipen kan genomföras så att områdets budgeterade utgifter delas mellan samtliga medlemskommuner i förhållande till invå- narantalet. När den erhållna siffran vägs med befolkningens åldersstruktur och sjukfre- kvensen, varierar avgiften per invånare från kommun till kommun beroende på befolk- ningens servicebehov. Detta motsvarar det nuvarande statsandelssystemet, där ca 92 procent av de kalkylerade kostnaderna för statsandelarna per invånare bestäms enligt åldersstrukturen och sjukfrekvensen. I kapitationsmodellen är kommunens utgif- ter mycket förutsägbara, eftersom avgiften inte är beroende av i vilken utsträckning kommunens invånare använder tjänsterna. Utgiftsutvecklingen följs regionalt och skill- naderna mellan kommunerna utjämnas under en längre tidsperiod. När kapitationsmodellen tillämpas på eta- blerad service kan det orsaka betydande för- ändringar i kommunernas nuvarande utgifter och väsentligt förändra betalningsandelarna mellan kommunerna. På grund av variationen mellan kommunerna förutsätter en övergång till kapitationsbaserad fakturering en flera år lång övergångstid, under vilken serviceutbu- det och servicestrukturen anpassas enligt befolkningens servicebehov i de olika kom- munerna. Övergångstiden kunde vara tre år. Om en kommun med 20 000–50 000 invå- nare är ansvarig kommun för att ordna bas- service i en kommun med färre än 20 000 invånare, ska även ersättningarna i denna modell med ansvariga kommuner vara kapi- tationsbaserade. 72 I samband med servicestrukturreformen är målet att bilda så starka kommuner och soci- al- och hälsovårdsområden att de aktörer som ansvarar för ordnandet av social- och hälso- vården klarar av även stora tillfälliga kost- nadsvariationer. Därmed behöver man inte genom lagstiftning skapa något utjämnings- system för stora kostnader för att utjämna sådana variationer. Om kommunerna vill kan de dock komma överens om ett sådant sy- stem. Ett område med basal social- och hälso- vårds deltagande i finansieringen av ett soci- al- och hälsovårdsområde Kommuner som har ett befolkningsunder- lag på 20 000–50 000 invånare får själva ordna social- och hälsovårdstjänster på basal nivå, i vissa fall också tjänster inom den spe- cialiserade sjukvården på basal nivå. För social- och hälsovårdsområdets gemen- samma uppgifter som behövs för att ordna social- och hälsovårdstjänster, såsom kostna- derna för infrastruktur och beredskap (som innefattar bl.a. jour, akutvård och upprätthål- lande av beredskap för undantagsförhållan- den), ansvarar de kommuner som avses ovan i enlighet med kapitationsprincipen. Till den del som ovan avsedda kommuner med 20 000–50 000 invånare endast skaffar en del av den service de behöver från social- och hälsovårdsområdet, är deras deltagande i finansieringen av denna service prestations- baserat. Faktureringen baserar sig på produk- tionskostnaderna. I prestationsmodellen bestäms kommunens årliga avgift enligt kommuninvånarnas an- vändning av service. Modellen förverkligar upphovsprincipen. För kommunen är det svårare att förutse utgifterna med presta- tionsmodellen än med kapitationsmodellen, eftersom det kan vara svårt att på förhand förutsäga hur mycket service kommuninvå- narna använder och de totala kostnaderna för den. Inom sjukvårdsdistrikten är prestations- baserad ersättning för närvarande det norma- la sättet att betala serviceproducenten för servicen. Distrikten fakturerar vanligtvis kommunerna enligt antalet patienter som vårdats och de ingrepp som utförts på patien- terna. I de flesta sjukvårdsdistrikt används vid faktureringen det diagnos- och ingrepps- baserade drg-systemet (diagnosis-related group), där faktureringspriset för vården av en patient bestäms enligt den genomsnittliga kostnaden för vårdhändelsen eller prestatio- nen. Vid faktureringen av öppenvårdstjänster inom den specialiserade sjukvården samt psykiatrisk vård används i allmänhet ett sy- stem som baserar sig på antalet prestationer (t.ex. antalet vårddagar). Finansiering av specialupptagningsområden På specialupptagningsområdenas finansie- ring, som kommer från social- och hälso- vårdsområdena, tillämpas en finansierings- modell som grundar sig på antalet invånare i social- och hälsovårdsområdena. Utvecklingsverksamhet Den ansvariga kommunen för social- och hälsovårdsområdet ska inom sitt område ansvara för utvecklandet av social- och häl- sovården. Kompetenscentrumverksamheten inom det sociala området och verksamheten vid enhe- terna för primärvård bör integreras. På detta sätt stärks den kompetens som krävs inom utvecklingsverksamheten för social- och hälsovården inom områdena. Genom att inom ett specialupptagningsområde samord- na verksamheten vid kompetenscentrumen och enheterna för primärvård samt riktlinjer- na i det nationella utvecklingsprogrammet för social- och sjukvården och annan natio- nell styrning kan man bilda en stödstruktur för utvecklandet på nivån för specialupptag- ningsområde. Ett specialupptagningsområde ges i uppgift att inom sitt område ansvara för genomfö- randet av det nationella utvecklingspro- grammet för social- och hälsovården. Kaste- programmets regionala ledningsgrupper till- sätts inte längre av social- och hälsovårdsmi- nisteriet, utan specialupptagningsområdet får besluta om formerna för Kaste-programmets genomförande. Om de vill kan de tillsätta sådana regionala ledningsgrupper som det 73 finns för närvarande inom Kaste- programmet. 4 Proposit ionens konsekvenser 4.1 Allmänt I propositionen föreslås att de administrati- va strukturerna för den kommunala social- och hälsovården reformeras. De lagstadgade offentliga social- och hälsovårdsuppgifterna ska enligt förslaget ordnas i form av över- kommunalt samarbete. Nu svarar i huvudsak enskilda kommuner och delvis lagstadgade samkommuner för ordnandet av uppgifterna. Sålunda har reformen direkta konsekvenser för kommunernas och samkommunernas förvaltning och administrativa strukturer. De administrativa förändringarna är ändå bara ett medel att uppnå huvudmålen för reformen. Målet är att trygga social- och hälsovårdstjänster på lika villkor för alla som bor i Finland. Huruvida detta mål uppnås beror nu på bl.a. den åldrande befolkningen och det växande servicebehovet till följd av denna samt hållbarhetsgapet i den offentliga ekonomin. Därför måste man i fortsättningen fästa större uppmärksamhet än nu vid att servicen är effektiv och serviceproduktionen kostnadseffektiv. Reformens konsekvenser för ekonomin och förvaltningen samt ställningen och tjänsterna för befolkningen är i hög grad beroende av hur de föreslagna social- och hälsovårdsom- rådena och områdena med basal social- och hälsovård sköter den social- och hälsovård som vilar på deras ansvar. Det går inte att ge några säkra uppgifter om konsekvenserna av den föreslagna reformen. Konsekvenserna kan dock uppskattas utifrån erfarenheterna av tidigare överkommunala arrangemang. Som exempel kan användas särskilt förvaltnings- försöket i Kajanaland, Södra Karelens social- och hälsovårdsdistrikt (Eksote) samt samar- betsområdena enligt KSSR-projektet. I alla dessa har ordnandet av vården sammanförts till mera omfattande överkommunal verk- samhet än tidigare. I förvaltningsförsöket i Kajanaland och Eksote har man dessutom genomfört horisontell och vertikal integration av social- och hälsovårdstjänsterna som i hög grad överensstämmer med den föreslagna reformen. Den modell som genomförts i landskapet Kajanaland motsvarar i tämligen hög grad förslagets social- och hälsovårds- område, där det inte finns några områden med basal social- och hälsovård. Eksote är åter ett exempel på ett social- och hälso- vårdsområde där det också finns ett separat område med basal social- och hälsovård. 5 Beredningen av proposit ionen (Kompletteras senare.) 6 Samband med andra proposit i o- ner (Kompletteras senare.) 74 DETALJMOTIVERING 1 Lagförslag 1.1 Lagen om ordnandet av social- och hälsovården 1 kap. Allmänna bestämmelser 1 §. Lagens syfte. Paragrafen anger syftet med lagen. Det primära syftet är att se till befolkningens hälsa och välfärd och detta kräver en mångfald av åtgärder. Ett av syfte- na är att främja och upprätthålla befolkning- ens hälsa och välfärd med målet att det ska uppstå så få problem som möjligt i detta hän- seende. Ett annat viktigt mål är att säkerställa människors rätt till god social- och hälso- vård. Det behövs högkvalitativa social- och hälsovårdstjänster och organisationer med kapacitet att ordna tjänsterna på behörigt sätt. Lagen är tänkt att skapa förutsättningar för tillräcklig tillgång till social- och hälsovårds- tjänster på lika villkor i hela landet och att säkerställa att det finns en servicestruktur som tar hänsyn till de vårdbehövandes be- hov. Samtidigt ska servicestrukturen vara ändamålsenlig och kostnadseffektiv för att de till buds stående resurserna ska räcka till för att huvudmännen ska kunna ta ansvar för att ordna den service som speciallagarna före- skriver. Dessutom behövs det omfattande samarbe- te mellan flera parter för att målen ska kunna uppfyllas. Ett av målen med lagen är därför att ska finnas förutsättningar för den här ty- pen av samarbete dels på det regionala, dels på det nationella planet för att servicen ska kunna integreras funktionellt och strukturellt. 2 §. Tillämpningsområde. Paragrafen anger lagens tillämpningsområde. Den ska tilläm- pas på ordnandet och finansieringen av kommunal social- och hälsovård, liksom även på utveckling, styrning och tillsyn av vården. Med kommunal social- och hälso- vård avses verksamhet där en kommunal organisation, en kommun, en samkommun eller något annat lagstadgat kommunalt sam- arbetsorgan svarar för organisationen och finansieringen. Bestämmelser om social- och hälsovård in- går i ett flertal olika lagar. Vissa av dem gäll- er uteslutande kommunal verksamhet, andra uteslutande privat verksamhet och en del både kommunal och privat verksamhet. La- garna om kommunal social- och hälsovård är så många att de som berör den föreslagna lagen inte räknas upp i paragrafen. På grund- val av 2 mom. ska lagen inte tillämpas på miljö- och hälsoskydd. Förvaltningen av miljö- och hälsoskyddet har nyligen setts över med en ny lag, det vill säga lagen om samarbetsområden för miljö- och hälsoskyd- det (410/2009). Samarbetsområdena inledde verksamheten senast den 1 januari 2013. Lagen berör inte social- och hälsovård i landskapet Åland eftersom den ingår i själv- styrelsen. I 53 och 58 § ingår det dock be- stämmelser om ersättning för utbildning av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Ersättning kan också ges ut till verksamhetsenheter inom hälso- och sjuk- vården i landskapet Åland. Följaktligen säger 3 mom. att 53 och 58 § också tillämpas på utbildning i landskapet Åland. 3 §. Definitioner. Paragrafen definierar de viktigaste begreppen i lagen. Enligt 1 mom. 1 punkten avses med social- och hälsovårds- område ett område som består av en eller flera kommuner och där social- och hälso- vård ordnas. Social- och hälsovård består av socialvård, primärvård och specialiserad sjukvård. I 2 punkten definieras område med basal social- och hälsovård som ett område bestå- ende av en eller flera kommuner där basala social- och hälsovårdstjänster tillhandahålls. De basala tjänsterna innefattar primärvård och merparten av uppgifterna och tjänsterna enligt socialvårdslagen. De basala uppgifter- na och tjänsterna anges närmare i 11 §. Enligt 3 punkten avses med specialupptag- ningsområde ett område som består av soci- al- och hälsovårdsområden och som inom sitt område ska planera, styra och samordna so- 75 cial- och hälsovårdsverksamheten. Närmare bestämmelser om specialupptagningsområ- dena och deras uppgifter ingår i 15 och 16 §. I 4 punkten definieras ansvarig kommun som en kommun som ska ordna social- och hälsovård och tjänster som ingår där. En ansvarig kommun ska ordna tjänster dels för social- och hälsovårdsområden, dels för om- råden med basal social- och hälsovård enligt det som 11 § föreskriver. Närmare bestäm- melser om ansvariga kommuner och deras förvaltning finns i 3 kap. I 5 punkten räknas huvudorterna i landska- pen upp. De ska vara ansvariga kommuner för social- och hälsovårdsområdena, förutsatt att förvaltningen av områdena på grundval av 19 § organiseras enligt samkommunsmodel- len. Enligt 2 mom. gäller bestämmelserna om ansvarig kommun för ett social- och hälso- vårdsområde också samkommuner som till- handahåller tjänster inom ett social- och häl- sovårdsområde. Ett flertal paragrafer i lagen föreskriver om uppgifter och ansvarsförhål- landen som antingen en ansvarig kommun eller en samkommun ska stå för inom ett social- och hälsovårdsområde. För att förenk- la lagtexten nämner paragraferna i dessa fall bara den ansvariga kommunen i social- och hälsovårdsområdet. Kommunernas skyldig- heter gäller på lika villkor också samkom- munerna, om ingenting annat föreskrivs i lag. De undantag som nämns särskilt avser i för- sta hand hur samkommuner ska bildas och förvaltas. Dessa omständigheter regleras huvudsakligen på grundval kommunallagen, men delvis också utifrån specialbestämmel- serna om samkommuner i denna. 4 §. Resurser för social- och hälsovård. Pa- ragrafen föreskriver att social- och hälso- vårdsområdena och områdena med basal social- och hälsovård ska ha tillräckliga re- surser för att främja hälsa och välfärd och utföra de uppgifter och tjänster inom social- och hälsovården som de är skyldiga att orga- nisera. Kravet på tillräckliga resurser innefat- tar åtgärder för att främja hälsa och välfärd i den utsträckning som det ingår i områdets ansvar samt uppgifter och tjänster inom soci- al- och hälsovården. Den som svarar för att ordna vården ska också se till att det finns tillräckligt många anställda med relevant utbildning. Dessutom måste andra verksam- hetsvillkor vara uppfyllda på behörigt sätt, bland annat kraven på lokaler och apparatur. Kraven beträffande tjänsteproduktion gäller alla de tjänsteleverantörer som ett social- och hälsovårdsområde eller ett område med basal social- och hälsovård anlitar. Också när ett område köper tjänster ska det följaktligen se till att de tillhandahållande företagen, organi- sationerna inom den tredje sektorn eller före- ningarna har tillgång till relevant personal och nödvändiga lokaler och apparater. 5 §. Tillgången till tjänster och tjänsternas tillgänglighet. Paragrafen innehåller en gene- rell bestämmelse om att den som ansvarar för att ordna social- och hälsovård ska se till att invånarna i kommunerna får vården på lika villkor. Tjänster ska dessutom tillhandahållas så att tillgängligheten främjas. Det betyder att alla som behöver vård ska ges tillgång till tjänster och möjlighet att anlita dem oberoende av funktionsförmåga eller hälsa. Tillgänglighet i miljön gör det möjligt bland annat för perso- ner som i omgivning med dålig tillgänglig- hetsanpassning hade varit beroende av andras hjälp att klara sig på egen hand. Tillgänglig- hetsanpassning handlar om principen att byggd miljö, service och kommunikation ska vara tillgängliga för alla. I takt med att män- niskor lever längre och de äldre blir fler får tillgänglighetsanpassning en mer framträ- dande roll som livskvalitetshöjande faktor. Det ger smidigare och snabbare funktioner, till exempel vid myndighetsbesök och för- flyttning mellan platser. Den service som måste ordnas för kom- muninvånarna finns inskrivna i speciallagar, bland annat i socialvårdslagen, lagen om service och stöd på grund av handikapp, häl- so- och sjukvårdslagen och andra lagar om kommunal social- och hälsovård. I 1 mom. sägs det också att tjänsterna i den mån det är möjligt ska utföras nära invånarna. De ansva- riga social- och hälsovårdsområdena och områdena med basal social- och hälsovård är således skyldiga att ordna med så kallade närtjänster. Närtjänsterna är viktiga i synner- het för de som behöver mycket service regel- 76 bundet och som dessutom har svårt att anlita tjänster som ligger längre bort. Det är varken möjligt eller rationellt att sprida ut alla tjänster och tillhandahålla dem i närmiljön. Detta gäller exempelvis mer säll- synta tjänster som kräver specialkompetens eller dyr apparatur. Den typen av service bör koncentreras till vissa platser. Därmed kan god kvalitet garanteras och service ordnas kostnadseffektivt och ekonomiskt vettigt. Ändamålsenlig centralisering betyder också att tjänster finns tillgängliga i olika delar av landet. Enligt 2 mom. ska också personer som vis- tas i ett social- och hälsovårdsområde eller ett område med basal social- och hälsovård, men inte är invånare i en kommun som hör till området i vissa fall ha rätt att få social- och hälsovård. Alla som behöver ska till exempel enligt 50 § i hälso- och sjukvårdsla- gen få brådskande sjukvård oberoende av var de är bosatta. Barnskyddslagen föreskriver i 16 b § att placeringskommunen är skyldig att ordna service för barn som är placerade där. Vidare innehåller EU-lagstiftningen skyldig- heter som innebär att i första hand hälso- och sjukvård ska ges den personkrets som avses. 6 §. Språk som tjänster ska tillhandahållas på. Paragrafen föreskriver om de språk som tjänster ska ordnas på. Den utgår från be- stämmelserna om nationalspråken, finska och svenska, i grundlagen och språklagen, om rätten att använda dem och om förvaltnings- språket. Paragrafen föreskriver dessutom om nordiska medborgares, samernas och funk- tionshindrade personers språkliga rättigheter. Också personer som talar andra språk och deras behov av att få tala sitt språk beaktas i bestämmelserna. Enligt 1 mom. ska tjänster tillhandahållas på finska och svenska, om ett social- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälsovård omfattar en eller flera tvåspråkiga kommuner eller både finsk- och svenskspråkiga kommuner. Om alla kommu- ner är enspråkiga ska servicen och förvalt- ningen ordnas på det språk som kommunerna i området har. Servicen och förvaltningen ska ordnas på både finska och svenska när det finns kommuner med olika språk eller två- språkiga kommuner i ett område. Bestäm- melser om rätten att använda, bli hörd och få expeditioner på finska eller svenska och om rätten till tolkning när dessa språk används hos myndigheterna finns i 10, 18 och 20 § i språklagen (423/2003). I enspråkiga områden har klienter och pati- enter rätt att använda finska eller svenska, bli hörda och få handlingar på sitt eget språk, också när det är ett annat språk än det som används i området. Momentet hänvisar också till samiska språklagen som reglerar rätten att använda samiska i samernas hembygdsområde. I 4 § i sametingslagen (974/1995) finns det be- stämmelser om samernas hembygdsområde, som består av Enontekis, Enare och Utsjoki kommuner och en del av Sodankylä kom- mun. I 2 mom. regleras nordiska medborgares rätt att använda sitt eget språk, det vill säga finska, danska, isländska, norska eller svens- ka. Området ska då, när det är möjligt, se till att nordiska medborgare får behövlig tolk- och översättningshjälp. Deras rätt att använda sitt modersmål finns inskriven i artikel 5 i nordiska konventionen om social trygghet (FördrS 69/1996). I 3 mom. anges det att bestämmelser om skyldigheten för Folkpensionsanstalten att ordna tolkningstjänst för hörselskadade, syn- hörselskadade och talskadade finns i lagen om tolkningstjänst för handikappade perso- ner (133/2010). 2 kap. Ordnandet av social- och häl- sovården Kap. 2 föreskriver hur social- och hälso- vården ska ordnas. Bestämmelserna lägger bland annat fast vilka kommunala organisa- tioner som ska ordna vården, vilka principer som gäller när det läggs fast vem som har ansvar för att ordna vården och hur ansvaret ska fördelas med organisationerna. 7 §. Social- och hälsovårdsområden och områden med basal social- och hälsovård. Paragrafen anger hur ansvaret för att ordna kommunal social- och hälsovård och ankny- tande tjänster fullföljs. Det ska finnas social- och hälsovårdsområden för ordnandet av social- och hälsovården och varje kommun 77 ska höra till ett social- och hälsovårdsområ- de. Inom social- och hälsovårdsområdet sva- rar den ansvariga kommunen eller samkom- munen för att tillhandahålla tjänsterna. I an- svaret ingår det dels att ordna lagstadgad service, dels att fullfölja och ta hand om en rad myndighetsförpliktelser. Närmare be- stämmelser om förpliktelserna, vad de inne- bär och hur de kan fullföljas, ingår i denna lag och i lagstiftningen om social- och hälso- vården. Enligt 2 mom. kan vissa kommuner vid si- dan av ett social- och hälsovårdsområde ock- så höra till ett område med basal social- och hälsovård på de grunder som anges i 8 §. Områden med basal social- och hälsovård är dock ett undantag från huvudregeln att all- män social- och hälsovård i första hand ska ordnas heltäckande av ett social- och hälso- vårdsområde. I det fall som 2 mom. avser fördelas ansvaret mellan social- och hälso- vårdsområdet och området med basal social- och hälsovård enligt vad 11 § föreskriver. I ett område med basal social- och hälsovård är det alltid den ansvariga kommunen som svarar för att ordna servicen. I motsats till ett social- och hälsovårdsområde kan verksam- heten i ett område med basal social- och häl- sovård inte organiseras enligt samkom- munsmodellen, även om invånarantalet i centralkommunen är mindre än hälften av invånarantalet i hela området. 8 §. Allmänna förutsättningar för bildandet av social- och hälsovårdsområden och om- råden med basal social- och hälsovård. Pa- ragrafen föreskriver om kriterierna för att bilda social- och hälsovårdsområden och områden med basal social- och hälsovård. Enligt 1 mom. ska bådadera utgöra regionalt sett enhetliga och funktionellt sett ändamåls- enliga enheter med avseende på social- och hälsovården. Vidare ska de ha ekonomiska förutsättningar att ta hand om uppdraget och personella resurser att uppfylla sitt ansvar. I 2 mom. ingår närmare bestämmelser om hur områdena ska bildas. Social- och hälso- vårdsområden ska bildas av huvudorten i landskapet eller av en kommun med minst 50 000 invånare. Dessutom ska området om- fatta övriga kommuner som hör till kommu- nernas pendlingsregion eller till samma funk- tionella helhet. Ett område med basal social- och hälsovård ska enligt 3 mom. bildas av en kommun med minst 20 000 invånare. Dessutom kan ett sådant område omfatta andra kommuner som hör till en pendlingsregion eller en funktio- nell helhet med fler än 20 000 invånare. Des- sa andra kommuner har emellertid ingen skyldighet att höra till ett område med basal social- och hälsovård som bildas av en kom- mun med fler än 20 000 invånare. I sådana fall är det ett social- och hälsovårdsområde som ordnar social- och hälsovården i kom- muner med färre än 20 000 invånare. Den enhetliga enhet som 1 mom. avser kan bildas när ett social- och hälsovårdsområde eller ett område med basal social- och hälso- vård består av kommuner i samma pendlings- region eller av kommuner som ingår i ett område med enhetlig samhällsstruktur. Båda kriterierna innebär att kommunerna och deras ekonomi, näringsstruktur och invånare sam- verkar på många olika sätt, vilket ger goda förutsättningar för att också ordna social- och hälsovården kring överkommunalt samarbete mellan dem. Enligt huvudregeln i 4 mom. kan det inom samma pendlingsregion bara finnas ett enda social- och hälsovårdsområde. Om pend- lingsregionen för huvudorten i landskapet har en kommun med fler än 50 000 invånare, har kommunen alltså inte rätt att bilda ett eget social- och hälsovårdsområde. Metropolom- rådet i huvudstadsregionen ska dock kunna göra avsteg från den principen enligt vad som sägs i 5 mom. Om en kommun inte hör till pendlingsregi- onen för någon kommun eller till någon funktionella helhet, ska den enligt 4 mom. höra till det område som är mest ändamålsen- ligt med avseende på tillhandahållandet av social- och hälsovården. En sådan kommun hör alltid till något social- och hälsovårdsom- råde. Den kan också ha möjlighet att höra till ett område med basal social- och hälsovård, om det är motiverat med avseende på den kommunala servicen. När det gäller kommunerna i landskapet Nyland kan social- och hälsovårdsområdena enligt 5 mom. bildas på ett sätt som avviker 78 från kriterierna i 2 och 4 mom. för att bilda social- och hälsovårdsområden. Landskapet Nyland består av kommunerna Helsingfors, Esbo, Vanda, Grankulla, Kervo, Kyrkslätt, Raseborg, Hangö, Ingå, Hyvinge, Nurmijär- vi, Träskända, Tusby, Mäntsälä, Borgnäs, Borgå, Sibbo, Askola, Lovisa, Lappträsk, Lojo, Sjundeå, Vichtis, Högfors, Pukkila och Mörskom. Av dem hör alla andra utom Puk- kila och Mörskom till Helsingfors och Ny- lands sjukvårdsdistrikt. Av kommunerna i landskapet Nyland anses metropolområdet bestå av dels de fyra kom- munerna i huvudstadsregionen, det vill säga Helsingfors, Esbo, Vanda och Grankulla, dels tio kranskommuner, det vill säga Kyrk- slätt, Vichtis, Borgnäs, Nurmijärvi, Hyvinge, Tusby, Träskända, Mäntsälä, Kervo och Sib- bo. Metropolområdet avviker från andra stadsregioner i Finland bland annat när det gäller befolkningsunderlag, pendling, be- söksvanor, offentliga finanser, framtida ut- maningar och betydelse för tjänsteorganisa- tion, internationalisering och statsekonomi. Med avseende på pendling och besök är met- ropolområdet integrerat, men tjänster anlitas redan nu över kommungränserna och både pendling och besök går i betydande omfatt- ning till andra kommuner än centralkommu- nen i området. I Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt är arbetsfördelningen mel- lan och användningen av sjukhusenheterna överkommunal, likaså specialomsorgerna om utvecklingsstörda, och de överskrider grän- serna för sjukvårdsområdena inom sjuk- vårdsdistriktet. Den allmänna regeln i denna lag är att social- och hälsovårdsområdena ska bildas utifrån befolkningsunderlag och pend- lingsregioner. Att tillämpa samma principer på metropolområdet leder till oändamålsenli- ga lösningar som liknar den nuvarande splitt- rade strukturen och som därför strider mot målen med reformen. Följaktligen behövs det särbestämmelser om hur social- och hälso- vårdsområden ska bilas i metropolområdet och överlag i hela landskapet Nyland. När de områden bildas som paragrafen avse, ska de språkliga förhållandena i kom- munerna beaktas, enligt 6 mom. Målet ska vara att bilda språkligt samordnade områden som är bäst lämpade för att säkerställa be- folkningens rätt att få service på sitt mo- dersmål, det vill säga finska eller svenska. När det finns flera alternativ att välja mellan, som alla säkerställer tillräcklig och likvärdig service, ska man välja det alternativ som bäst tillgodoser de språkliga rättigheterna, enligt ett ställningstagande från riksdagens grund- lagsutskott. Enligt 7 mom. är det statsrådet som beslu- tar om social- och hälsovårdsområdena och områdena med basal social- och hälsovård och vilka kommuner som ska höra till dem. Beslutet måste grunda sig på de faktorer som det redogörs för ovan. Dessutom måste stats- rådet höra kommunerna innan det fattar be- slutet. Beslutet är ett förvaltningsbeslut som meddelas kommunerna för kännedom enligt vad förvaltningslagen föreskriver. Statsrådet kan också besluta publicera beslutet i Fin- lands författningssamling enligt vad som 6 § 2 mom. i lagen om Finlands författningssam- ling (188/2000) föreskriver. 9 §. Att främja hälsa och välfärd i kommu- nerna. Ett av de viktigaste målen med social- och hälsovårdspolitiken är att främja hälsa och välfärd och att förebygga sociala och hälsorelaterade problem. I detta sammanhang spelar social- och hälsovården, men också i stor utsträckning den samlade sociala verk- samheten, också kommunal verksamhet, en stor roll. Människors hälsa och välfärd är kopplade till utbildning, motions-, kost- och kulturutbud, planläggning, trafikplanering och många andra uppdrag som kommunerna har hand om. Följaktligen är det i första hand kommu- nerna som ska främja människors hälsa och välfärd. Därför föreskriver 1 mom. att det är kommunerna som ska främja kommuninvå- narnas hälsa och välfärd. Varje kommun ska nämligen bevaka kommuninvånarnas lev- nadsförhållanden, hälsa och välfärd och de faktorer som påverkar dem. Vidare ska kommunen följa upp hur kommuninvånarnas hälsa och välfärd utvecklas och påverkas av kommunens åtgärder. En rapport om detta ska varje år lämnas till kommunfullmäktige. Dessutom ska en välfärdsberättelse tas fram för kommunfullmäktige en gång per fullmäk- tigeperiod. Den ska innehålla uppgifter om invånarnas hälsa och välfärd och de faktorer 79 som påverkar dem och om kommunens ka- pacitet att tillgodose behoven. Informationen ska samlas in för varje befolkningsgrupp eftersom man då kan sätta in nödvändiga åtgärder. Tanken är att slutsatserna i väl- färdsberättelsen ska ligga till grund för den strategiska planeringen i kommunen. I 2 mom. ingår en skyldighet för kommu- nerna att i sin strategiska planering ställa upp mål, lägga fram åtgärder och tjänster och presentera resurser för att främja människors hälsa och välfärd och förebygga problem. Målen ska bygga på det rådande läget för hälsa och välfärd, de lokala förhållandena och nationella hälsostrategier som stöder de lokala aktiviteterna. Verkställigheten ska kopplas till planeringen av verksamheten och ekonomin i kommunen och det anknytande beslutsfattandet. Uppföljningen av verkstäl- ligheten ska integreras i kommunens över- gripande utvärderings- och uppföljningssy- stem. För att målen ska kunna nås måste kommunen avsätta tillräckligt stora resurser, försäkra sig om att nödvändig kompetens finns och bygga upp ett utvärderings- och uppföljningssystem. Åtgärder för att främja människors hälsa och välfärd är också ett viktigt element i verksamheten inom social- och hälsovårds- områdena och områdena med basal social- och hälsovård. Därför föreskriver 3 mom. att områdena i sin verksamhet ska arbeta för att främja hälsa och välfärd och motverka miss- förhållanden. Vidare är områdena skyldiga att ge kommunerna experthjälp i frågor kring hälsa och välfärd. I och med reformen över- tas ett flertal kommuners ansvar för att ordna tjänster av antingen social- och hälsovårds- områden eller områden med basal social- och hälsovård. Samtidigt flyttar en stor del av personalen med kompetens inom verksam- hetsområdena över till de nya områdena. I dag ingår bestämmelser om åtgärder för att främja hälsa och välfärd i 11 och 12 § i hälso- och sjukvårdslagen. De kan upphävas när denna lag införs. Paragrafen gäller både kommuner och an- svariga kommuner i social- och hälsovårds- områdena och områdena med basal social- och hälsovård. Tanken är att bestämmelsen om kommunernas skyldighet att se till invå- narnas hälsa och välfärd ska tas in i den nya kommunallagen. Samtidigt kan man göra en bedömning av om de föreslagna 1 och 2 mom. behövs i denna lag eller om det i här räcker med en hänvisning till kommunlagen, när den har införts. 10 §. Ansvaret för att ordna social- och hälsovård. Ansvaret för att ordna social- och hälsovård anger vad ett social- och hälso- vårdsområde eller ett område med basal soci- al- och hälsovård ska ha ansvar för. Där ingår en skyldighet att utföra uppgifter som finns inskrivna i en rad lagar och samtidigt också en skyldighet att se till att uppgifterna blir utförda på behörigt sätt. Begreppsmässigt bör man skilja mellan ansvar för att ordna social- och hälsovård och verksamhet för att produ- cera tjänster. Ansvaret för att ordna social- och hälsovård inbegriper inte per automatik en skyldighet att själv producera de lagstad- gade tjänsterna, utan tjänsterna kan vanligen också tillhandahållas på något annat sätt som lagstiftningen tillåter. I 1 mom. anges det vad som ingår i ansva- ret för att ordna social- och hälsovård, nämli- gen ansvar för att utföra lagstadgad social- och hälsovård. Det kan exempelvis vara lag- stadgade skyldigheter att samarbeta. Men fokus sätts på att ordna social- och hälso- vårdstjänster. Därmed ingår det enligt 1 mom. ett ansvar för tillgång till tjänster på lika villkor och för kvaliteten på tjänsterna. Tillgång på lika villkor betyder att alla som behöver tjänster ska ha möjlighet att få det på samma objektiva grunder, exempelvis enligt medicinska, sociala och ekonomiska kriteri- er. I begreppet ingår också icke- diskriminering: ingen får diskrimineras på grundval av ålder, kön, etnisk härkomst eller av någon annan orsak. Kvaliteten på tjänster- na avser förmågan att tillgodose klienternas och patienternas servicebehov systematiskt, verkningsfullt, lagenligt och kostnadseffek- tivt. Enligt 2 punkten ska den som ansvarar för att ordna social- och hälsovård se till tjänsternas tillgänglighet på lämpligt sätt. I detta sammanhang betyder tillgänglighet exempelvis att tjänsterna geografiskt sett produceras på en plats som ger de behövande faktiska möjligheter att anlita dem. Personer som behöver hemservice, hemsjukvård och 80 rehabilitering i hemmet ska alltså få tjänster- na i sitt hem. Vidare ska skolhälsovård som regel ordnas i skolorna. I förekommande fall kan transport organiseras till munhälsovård eller verksamheten ordnas mobilt. Rådgiv- ningen ska organiseras så att familjerna har tillgång till den i varierande livssituationer. På grund av bland annat geografiska och bosättningsrelaterade faktorer kan tillgäng- ligheten emellertid inte alltid organiseras fullt ut på lika grunder. Därför föreskriver paragrafen att tillgängligheten ska ordnas på lämpligt sätt. Avstånden till tjänsterna kan variera beroende på de lokala förhållandena, också internt inom social- och hälsovårdsom- rådena och områdena med basal social- och hälsovård. Den som ordnar vården är skyldig att se till att befolkningen har uppdaterad information om den verkliga tillgängligheten, exempelvis om öppettider och telefonrådgiv- ning dygnet runt. Enligt 3 punkten ingår det också i ansvaret att fastställa behov och kvantitet. För att vår- den ska tillgodose behoven bland befolk- ningen och andra med rätt att få service ska de som har ansvar för att ordna den ta reda på vilken typ av service det behövs i området och i vilken utsträckning den anlitas. Först därefter kan de planera och genomföra de tjänster som ingår i deras ansvar. Som det sägs ovan anger ansvaret för att ordna social- och hälsovård ingenting om hur tjänsterna ska produceras. Därför föreskriver 4 punkten att det i ansvaret också ingår att besluta om produktionssättet. Där ingår det att besluta om man själv ska producera tjäns- terna eller om man ska upphandla dem ut- ifrån kontrakt. I 12 § ingår närmare bestäm- melser om hur tjänsterna kan utföras. I an- svaret för att besluta om produktionssättet ingår det också att besluta på vilka sätt tjäns- terna får produceras. Det kan vara att välja mellan öppenvård och slutenvård eller mel- lan olika former av öppenvård. Enligt 5 punkten ingår det i ansvaret att föl- ja upp och utveckla verksamheten. Det bety- der att den ansvariga parten aktivt bevakar kvalitet och kvantitet och följer upp om de motsvarar kraven och behoven. Att ordna verksamheten på lämpligt sätt innebär också att det krävs fortlöpande utveckling och i behövlig omfattning också tillsyn. I tillsynen ingår dels egen verksamhet, dels avtalsbase- rad utläggning av tjänster. I 46 § föreskrivs det om skyldighet för social- och hälsovårds- områdena och områdena med basal social- och hälsovård att utveckla verksamheten. I 14 § ingår det en skyldighet att upprätta ett program för egenkontroll. På grundval av 2 mom. innefattar ansvaret för att ordna social- och hälsovård dessutom utövning av offentlig makt. Uppdragen krä- ver beslut eller åtgärder av en person i tjäns- teförhållande och bestämmelser om den ingår i ett flertal lagar, bland annat i lagen om smittsamma sjukdomar, mentalvårdslagen och barnskyddslagen. 11 §. Ansvarsfördelningen mellan social- och hälsovårdsområden och områden med basal social- och hälsovård när det gäller att ordna social- och hälsovård. Enligt 1 mom. ingår det i uppgifterna för ett social- och hälsovårdsområde att tillhandahålla samtliga social- och hälsovårdstjänster och sköta alla andra social- och hälsovårdsuppgifter. Det kan bland annat vara uppgifter och tjänster enligt socialvårdslagen, lagen angående spe- cialomsorger om utvecklingsstörda, lagen om service och stöd på grund av handikapp, la- gen om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälso- vårdstjänster för äldre, lagen om missbrukar- vård, lagen om utkomststöd, lagen om smitt- samma sjukdomar och mentalvårdslagen och andra lagar som reglerar skyldigheter inom kommunal social- och hälsovård. I 2 mom. sägs det att den ansvariga kom- munen för ett område med basal social- och hälsovård har ansvaret för att ordna social- vård och primärvård i stället för ett social- och hälsovårdsområde, om området med basal social- och hälsovård ingår i ett social- och hälsovårdsområde. Vad beträffar socialvården ingår alla kom- munala uppgifter enligt 13 § i socialvårdsla- gen i ansvaret att ordna social- och hälso- vård. De är följande: 1) socialservice, 2) ut- komststöd, 3) sociala understöd, 4) handled- ning och rådgivning om förmåner inom soci- alvården och den övriga sociala tryggheten och hur de får utnyttjas, 5) information om socialvården och den övriga sociala trygghe- 81 ten, 6) utbildnings-, forsknings-, försöks- och utvecklingsverksamhet rörande socialvård och annan social trygghet och 7) sociala kre- diter till invånarna. Punkterna 3 och 6 har ingen relevans i detta sammanhang. Folkpen- sionsanstalten har nämligen tagit över ansva- ret för sociala bidrag, och de ingår alltså inte längre i kommunernas ansvar, och uppgifter- na i 6 punkten regleras i 46 § i denna lag. I 13 § 2 mom. föreskriver socialvårdslagen om så kallat strukturellt socialt arbete. Enligt momentet är kommunen skyldig att även i övrigt inom sitt område verka för att utveckla de sociala förhållandena och avhjälpa sociala missförhållanden. Bestämmelser om social service ingår i 17 § i socialvårdslagen. I 1 mom. räknas de så kallade allmänna tjänsterna upp: 1) socialt arbete, 2) rådgivning i uppfostrings- och familjefrågor, 3) hemservice, 4) boendeservi- ce, 5) anstaltsvård, 6) familjevård, 7) verk- samhet i sysselsättningssyfte för personer med funktionsnedsättning och arbetsverk- samhet för personer med funktionsnedsätt- ning och 8) åtgärder för att fastställa under- hållsbidrag. I 17 § 2 mom. i socialvårdslagen nämns den sociala service som föreskrivs närmare i speciallagstiftningen och den familjerättsliga lagstiftningen. Speciallagstiftningen före- skriver om följande tjänster: barnskydd, spe- cialomsorger om utvecklingsstörda, service och stöd på grund av handikapp, service i anslutning till missbruksvård, stöd för närstå- endevård och arbetsverksamhet i rehabiliter- ingssyfte. Tjänster som ingår i familje- och barnrätten är följande: utredning och faststäl- lande av faderskap, övriga uppgifter som föreskrivits för barnatillsyningsmannen, ad- optionsrådgivning, medling i familjefrågor och medling vid verkställighet av beslut om vårdnad om barn och umgängesrätt. I socialvården ska också de kommunala uppgifterna enligt lagen om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre (den så kallade äldreomsorgslagen, 980/2012) ingå. I kommunens allmänna skyldigheter ingår det att upprätta en plan till stöd för äldrebe- folkningen, bedöma om servicen är tillräck- ligt omfattande och kvaliteten god, se till att det finns tillgång till service och att den är tillgänglig, tillgodose invånarnas språkliga rättigheter, avsätta tillräckligt stora resurser, skaffa fram expertis och tillsätta ett äldreråd. Vidare är kommunen skyldig att ordna med tjänster som främjar de äldres välbefinnande, det vill säga rådgivning, mottagning, hälso- kontroller och hembesök. På individnivå kräver äldreomsorgslagen dessutom att kommunen bland annat utreder äldre perso- ners servicebehov, lägger upp en serviceplan och utser en ansvarig arbetstagare. Enligt paragrafen ska områdena med basal social- och hälsovård svara för primärvården. Bestämmelser om vad som ska ingå i pri- märvården finns i hälso- och sjukvårdslagen. Primärvården kan också kallas folkhälsoarbe- te. Vanligen tillhandahålls primärvård på hälsovårdscentraler och inom företagshälso- vården. Den är allmänt tillgänglig för alla och den utgör grunden för vårt hälsovårdssy- stem. Primärvård ges i form av närtjänster. Inom hälso- och sjukvården ska den ansva- riga kommunen i ett social- och hälsovårds- område svara för den specialiserade sjukvår- den. Enligt hälso- och sjukvårdslagen avses med specialiserad sjukvård hälso- och sjuk- vårdstjänster inom medicinska och odontolo- giska verksamhetsområden som hänför sig till förebyggande, undersökning, vård och behandling av sjukdomar, prehospital akut- sjukvård, jour och medicinsk rehabilitering. Den specialiserade sjukvården innefattar polikliniska undersökningar och behandling- ar och dagkirurgisk verksamhet. Där ingår också vård och behandling inom ramen för jour inom medicinska och odontologiska verksamhetsområden, slutenvård och inten- sivvård. Vidare omfattar specialiserad sjuk- vård undersökning, diagnos och behandling av yrkes- och arbetsrelaterade sjukdomar. Dygnetruntjour inom socialvården och primärvården ska dock alltid ingå i social- och hälsovårdsområdenas ansvar. Redan nu ordnas socialjour dygnet runt central i den utsträckning det är möjligt. Jour via social- och hälsovårdsområdet kan garantera smidig jour också vid semestrar och fungerande samarbete med jouren inom hälso- och sjuk- vården. Närmare bestämmelser om jour inom 82 hälso- och sjuvården finns i social- och häl- sovårdsministeriets förordning om grunderna för brådskande vård och villkoren för jour inom olika medicinska verksamhetsområden (652/2013). Paragrafen tillåter att jour inom primärvården ordnas av områdena med basal social- och hälsovård. Genom lag kan det dessutom föreskrivas om andra uppgifter som den ansvariga kom- munen för ett social- och hälsovårdsområde har ansvaret för att ordna i stället för den ansvariga kommunen för ett område med basal social- och hälsovård. Det betyder att uppgifterna kan omdefinieras utan att denna lag behöver ändras, när andra lagar ändras eller helt nya lagar tillkommer i framtiden. Lagstiftningen inom det sociala området kommer att revideras och då kan det regleras vilka tjänster som hör till social- och hälso- vårdsområdena. Tjänster som föreskrivs ge- nom speciallagstiftning kan exempelvis vara tjänster till barn, unga och familjer som or- ganiseras som funktionella enheter. Bestäm- melser om att social- och hälsovårdsområde- na har ansvar för att ordna screeningar kan ingå i hälso- och sjukvårdslagen eftersom det krävs samarbete mellan primärvården och den specialiserade sjukvården för att verk- ställa det nationella screeningprogrammet. I 3 mom. ingår det ett undantag från hu- vudregeln i 1 och 2 mom. Ett område med basal social- och hälsovård ska kunna till- handahålla tjänster inom den specialiserade sjukvården, om social- och hälsovårdsmini- steriet har beviljat tillstånd till det. Tillstånd kan bara beviljas innan området har inlett verksamheten. Närmare bestämmelser om villkoren för tillstånd ingår i 13 § i den föreslagna lagen om införande av lagen om ordnandet av soci- al - och hälsovården. Principen är att den ansvariga kommunen för ett område med basal social- och hälsovård kan få tillstånd för specialiserad sjukvård bara om det har tillgång till lämpliga lokaler och lämplig utrustning. Dessutom måste området ha den personal som verksamheten kräver. Kravet på egen personal innebär samtidigt att den specialiserade sjukvård som paragrafen avser inte kan läggas ut. Bestämmelsen avser situa- tioner när ett område med basal social- och hälsovård har en verksamhetsenhet för speci- aliserad sjukvård i kommunal regi som ska fortsätta med verksamheten inom ramen för området med basal social- och hälsovård, när reformen träder i kraft. När den ansvariga kommunen för ett områ- de med basal social- och hälsovård har fått tillstånd, har det ansvar för att ordna den specialiserade sjukvård som ingår i tillstån- det. Tillståndet är tidsbegränsat och det kan förnyas. Vid förnyat tillstånd kan ministeriet ändra innehållet och omfattningen om det behövs. Ändrade villkor måste i första hand bero på att det skett förändringar i servicebe- hovet och det lämpligaste sättet att utföra tjänsterna. Innan ministeriet avgör en ansö- kan om förnyat tillstånd, måste det inhämta yttrande av det behöriga specialupptagnings- området. Enligt 4 mom. ska de ansvariga kommu- nerna för ett social- och hälsovårdsområde och ett område med basal social- och hälso- vård samarbeta för att se till att de som är i behov av tjänster får de tjänster och det stöd de behöver i enlighet med lag, oavsett vem av dem som ska svara för att tjänsterna till- handahålls. Extra viktigt är det att se till att det inte uppstår avbrott i tjänsterna när någon flyttar från tjänster som ett social- och hälso- vårdsområde ansvarar för till tjänster som ett område med basal social- och hälsovård an- svarar för eller vice versa. I sådana situatio- ner måste kontinuiteten säkerställas. 12 §. Tillhandahållandet av uppgifter och tjänster. Bestämmelsen motsvarar 4 § i lagen om planering av och statsunderstöd för social- och hälsovården, där det anges på vilket sätt social- och hälsovårdsområdena och områdena med basal social- och hälso- vård kan fullfölja de uppgifter och tjänster som de har ansvar för att ordna. De kan pro- ducera tjänsterna själva eller i samråd med andra social- och hälsovårdsområden och områden med basal social- och hälsovård, via medlemskap i en samkommun eller genom utläggning. Ett annat alternativ är att ge ut servicesedlar som avses i lagen om service- sedlar inom social- och hälsovården (569/2009). Dessutom sägs det i 6 punkten att tjänsterna kan tillhandahållas på något annat sätt, om det i någon annan lag före- 83 skrivs om andra sätt att organisera uppgifter och tjänster inom hälso- och sjukvård än det som sägs i 1–5 punkten. Vid vissa sällsynta eller högspecialiserade tjänster kan den ansvariga kommunen för ett social- och hälsovårdsområde för att säker- ställa tillgången till en tjänst klassa den som en tjänst av allmänt ekonomiskt intresse, en så kallad SGEI-tjänst och ålägga en eller flera tjänsteleverantörer allmän plikt att till- handahålla tjänsten för viss tid utifrån de allmänna principerna för förfarandet. 13 §. Samarbete inom produktionen av tjänster. Paragrafen gäller samarbete mellan de ansvariga kommunerna för social- och hälsovårdsområdena inom produktionen av tjänster. Enligt 1 mom. kan de ansvariga kommunerna för social- och hälsovårdsom- rådena sinsemellan avtala om produktion av de tjänster som ingår i deras ansvar. Produk- tionen av tjänsterna ska grunda sig på speci- alupptagningsområdets genomförandeavtal och avtalet ska ta hänsyn till servicebehoven i hela specialupptagningsområdet. Enligt 2 mom. kan den ansvariga kommu- nen för ett social- och hälsovårdsområde eller ett område med basal social- och hälsovård avtala med de kommuner som hör till områ- det om produktion av social- och hälsovårds- tjänster. Enskilda kommuner kan fortfarande ha verksamhetsenheter för social- och hälso- vård trots att ansvaret för att organisera soci- al- och hälsovård lyfts över från kommuner- na, samkommunerna och samarbetsområden till de nya social- och hälsovårdsområdena och områdena med basal social- och hälso- vård. På grundval av bestämmelsen kan verksamhetsenheternas tjänster ingå i områ- dets tjänsteutbud. Tack vare 1 och 2 mom. kan social- och hälsovårdsområdena och områdena med ba- sal social- och hälsovård komma överens om att anlita varandras tjänster i tjänsteproduk- tionen utan att tjänsterna behöver upphandlas enligt upphandlingslagen. Bestämmelserna tillåter alltså att den befintliga infrastrukturen och dagens serviceutbud i kommunerna ut- nyttjas fullt ut och effektivt. Ett villkor är dock att tjänsterna enligt avtalet inte samti- digt produceras för den öppna marknaden. 14 §. Program för egenkontroll. Enligt 1 mom. ska ett social- och hälsovårdsområde eller ett område med basal social- och hälso- vård utarbeta en plan för egenkontroll. Egen- kontroll är ett system för att säkerställa att verksamheten och tjänsterna anordnas som lagstiftningen föreskriver. Syftet är också att kontrollera att verksamheten och tjänsterna ordnas enligt planerna och håller hög kvalitet och att de som anlitar tjänsterna behandlas lika. Det ska dessutom anges hur det följs upp att verksamheten är korrekt och hur upp- täckta brister ska åtgärdas. För att befästa öppenheten i verksamheten ska programmet publiceras på internet. Programmet understryker att social- och hälsovårdsområdena och områdena för basal social- och hälsovård har ett ansvar för att verksamheten anordnas korrekt och håller hög kvalitet. Samtidigt är målet att förhindra att tillsynsmyndigheterna blir tvungna att ingripa i verksamheten med efterhandskon- troll. Liknande bestämmelser om planer för egenkontroll finns för närvarande i lagen om privat socialservice (922/2011) och lagen om privat hälso- och sjukvård (152/1990). Dess- utom är verksamhetsenheter inom hälso- och sjukvården enligt 8 § i hälso- och sjuk- vårdslagen (1326/2010) skyldiga att upprätta planer för att säkerställa kvaliteten och verk- ställa patientsäkerheten. Lagen säger ingenting om detaljerna i pro- grammet. På grundval av 2 mom. kan Till- stånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården vid behov meddela närmare föreskrifter om innehållet i och utarbetandet av program för egenkontroll. I detta fall kan det vara föreskrifter om att lagstadgade skyl- digheter måste beaktas i programmen. 15 §. Specialupptagningsområden. I 1 mom. ingår kriterierna för att bilda special- upptagningsområden och målen med verk- samheten i områdena. Specialupptagnings- områdena bildas av social- och hälsovårds- områdena. Varje specialupptagningsområde ska ha ett universitetssjukhus. På så sätt kan man garantera att varje specialupptagnings- område har så stor hälso- och sjukvårdskom- petens som möjligt samt resurser och kapaci- tet att ta hand om högspecialiserad hälso- och 84 sjukvård. Inom socialvården ska högspeciali- serade tjänster tillhandahållas av dels kom- munerna, dels den tredje sektorn och staten. Specialupptagningsområdena är skyldiga att se till att servicen är tillgänglig oberoende av om den produceras av kommunerna, staten eller privata leverantörer. Ett social- och hälsovårdsområde ska höra till det special- upptagningsområde som är mest ändamålsen- ligt för att planera och tillhandahålla tjänster- na. Enligt 2 mom. är det statsrådet som beslu- tar om specialupptagningsområdena. Beslutet får överklagas till högsta förvaltningsdomsto- len. 16 §. Specialupptagningsområdenas upp- gifter. Paragrafen anger vilka uppgifter spe- cialupptagningsområdena har. De ges styr- ningsrätt för att säkerställa att statens central- styrning fullföljs och för att anpassa uppgif- terna till de regionala behoven och förhållan- dena. Enligt 1 mom. ska ett specialupptag- ningsområde styra och samordna den lag- stadgade verksamheten inom sina social- och hälsovårdsområden och områden med basal social- och hälsovård så att överlappande verksamhet och brist på service kan undvi- kas, de begränsade resurserna kan utnyttjas effektivt och därmed se till att social- och hälsovård tillhandahålls kostnadseffektivt och högkvalitativt och är tillgänglig på lika villkor. Specialupptagningsområdena ska följa upp hur verksamheten fördelas mellan social- och hälsovårdsområdena och i rela- tion till socialgrupperna. Om det uppdagas skillnader som inte kan förklaras med god- tagbara skäl och som kan leda till ojämlika villkor, ska specialupptagningsområdet för- handla med företrädare för områdena vilka åtgärder det krävs för att garantera likabe- handling. Specialupptagningsområdena ska samordna i synnerhet de tjänster och uppgifter som inte alla social- och hälsovårdsområden inom specialupptagningsområdet har kompetens, investeringar, resurser, beredskap eller andra förutsättningar att tillhandahålla i tillräckligt stor omfattning. Det kan till exempel vara att social- och hälsovårdsområdena kommer överens om gemensamma upphandlingar, principer för utläggning, rekrytering och fördelning av personal och mål för att främja kvaliteten och patientsäkerheten och metoder för verkställigheten, indikatorer och uppfölj- ning av genomförandet. Ett specialupptag- ningsområde ska också försäkra sig om att verksamheten bygger på vetenskaplig doku- mentation och att verksamheterna inom soci- al- och hälsovården utvecklas kontinuerligt. Då är det av vikt att stödja modeller där ut- vecklingsinsatser ingår som en naturlig del i det dagliga arbetet inom social- och hälso- vården. Vidare ska ett specialupptagningsområde svara för att verksamheten samordnas med styrningen på nationell nivå och se till att den nationella styrningen beaktas inom verksam- heten. Det innebär exempelvis att verksam- heten ska följa riktlinjerna i det nationella utvecklingsprogrammet för social- och häl- sovården, de nationella behandlingsrekom- mendationerna och de gemensamma vårdkri- terierna. Specialupptagningsområdena kom- mer att spela en framträdande roll för att säkerställa att den nationella styrningen fun- gerar och de ska se till att den nationella stra- tegin beaktas i planeringen och utvecklingen av verksamheten. Nationella riktlinjer kan gälla service till en begränsad grupp av klien- ter eller patienter, exempelvis nationellt can- cercentrum eller organdonationer och trans- plantationer, men ofta berör det stora funk- tionella enheter. I båda fallen saknar enskilda social- och hälsovårdsområden och områden med basal social- och hälsovård möjligheter att genomföra dem på ett hållbart sätt utan att verksamheten i de övriga områdena och ge- mensamma resurser beaktas. Det ingår i spe- cialupptagningsområdenas uppgifter att se helheten i sina social- och hälsovårdsområ- den och områden med basal social- och häl- sovård och identifiera de bästa metoderna för att genomföra de nationella riktlinjerna. Enligt 2 mom. 1 punkten ska ett special- upptagningsområde säkerställa att det finns fungerande strukturer i social- och hälso- vårdsuppgifter som förutsätter samarbete över gränserna för de olika typerna av områ- de. Vidare ska ett specialupptagningsområde fortlöpande stödja och skapa förutsättningar samarbete. Områdesövergripande samarbete innefattar bland annat dygnetruntjour, kris- 85 jour inom socialvården, intensivvård, till- nyktringsenhet, konsultationer som kräver specialkompetens, centralt organiserade in- terventioner inom mental- och missbruks- vård, multiprofessionella och krävande reha- biliteringsutredningar och testningar av ar- betsförmågan, boende- och rehabiliterings- tjänst för olika grupper av sjukdomar och funktionsnedsättningar som kräver special- kompetens, läkemedelsförsörjning och kli- niska stödtjänster (laboratorium och bilddia- gnostik). Också vård och rådgivning som ges elektroniskt kan med fördel tillhandahållas regionalt. Samtidigt ska språkliga och kultu- rella minoriteters servicebehov tillgodoses. När uppgifter kräver samarbete mellan fle- ra förvaltningsområden, ska ett specialupp- tagningsområde ha ansvaret när de gäller hela specialupptagningsområdet. Enligt 2 punkten ska ett specialupptagningsområde i sådana fall styra uppgifterna, fatta nödvändi- ga beslut och meddela föreskrifter om social- och hälsovården. Paragrafen avser bland annat samarbete mellan myndigheter enligt lagen om nödcentralsverksamhet, samarbete inom hälso- och sjukvård för fångar, samar- bete med polisen vid vårdhänvisningar (ex- empelvis vid bedömning av våldsrisk), tak- tisk (polisledd) prehospital akutsjukvård, rättsodontologiska undersökningar och förbe- redelse och hantering av situationer inom miljö- och hälsoskyddet och andra exceptio- nella situationer. Enligt 3 punkten ska ett specialupptag- ningsområde svara för att tjänster och andra uppgifter inom social- och hälsovården kon- centreras till ett eller flera social- och hälso- vårdsområden, om det inte är ändamålsenligt att producera dem inom alla social- och häl- sovårdsområden. Det kan gälla tjänster som behövs sällan eller som kräver specialkompe- tens som det inte är kostnadsmässigt ratio- nellt att ha i alla social- och hälsovårdsområ- den. Exempel på den typen av tjänster är vård vid riskgraviditeter och av små prematu- rer, tjänster till gravida kvinnor med svåra missbruksproblem och deras familjer, det planerade kompetenscentret för sällsynta sjukdomar, regionala cancercentra, rättspsy- kiatriska centra för barn, enheter för psykiat- risk vård för mycket svårbehandlade barn och unga, multiprofessionellt kompetenscent- rum inom barnskyddet, socialvård för perso- ner med svår funktionsnedsättning och förbe- redelse för adoption. Exempelvis sällsynta sjukdomar kräver särskilda insatser för att patienternas rätt att högkvalitativ vård och rehabilitering ska kunna tillgodoses på lika villkor. Det kan hända att servicen också måste koncentreras för att kvaliteten och säkerheten ska kunna garanteras. Då måste språkliga aspekter beaktas (exempelvis servi- ce på svenska till personer med funktions- nedsättning). Att tillhandahålla den allra dyraste vården som kräver mycket högspeci- aliserad kompetens och sällan behövs leder till att de knappa resurserna inte används rationellt. I fortsättningen måste i synnerhet den typen av högspecialiserad vård koncent- reras till vissa enheter där centraliseringen i dagsläget regleras i lag eller förordning, men som med fördel kan finnas i flera specialupp- tagningsområden (exempelvis reumakirurgi och undersökning och behandling av trans- sexuella). Än så länge finns det ingen veder- tagen nivåstrukturering inom socialvården som direkt kan tillämpas i dessa fall. Punk- terna 1, 2 och 3 preciseras i speciallagstift- ningen om social- och hälsovården. Den bör i förekommande fall få en beskrivning av vad ansvaret för respektive uppgifter kräver av specialupptagningsområdena. Detta gäller exempelvis hälso- och sjukvårdslagen, barn- skyddslagen och andra materiella lagar. Enligt 4 punkten ska ett specialupptag- ningsområde för sin del svara för planeringen och samordningen av forsknings-, utbild- nings- och utvecklingsverksamheten inom social- och hälsovården. I 5 punkten sägs det att de för sin del ska svara för bedömningen av behovet av arbetskraft inom social- och hälsovården. För att ta hand om dessa sam- ordningsuppgifter bör specialupptagningsom- rådena bygga upp samarbetsstrukturer med universitet, yrkeshögskolor, läroanstalter, enheter inom primärvården, kompetenscentra inom det sociala området, landskapsförbund och arbetskraftsförvaltningen i området. Samarbetet bör likaså koordineras med rikstäckande aktörer som Institutet för hälsa och välfärd, Säkerhets- och utvecklingscent- ret för läkemedelsområdet (Fimea), Arbets- 86 hälsoinstitutet och Strålsäkerhetscentralen (STUK). I punkt 4 och 5 signalerar uttrycket ”för sin del” att syftet inte är att överföra den typen av uppgifter, till exempel planering av ut- bildning, som klart och tydligt hör till hög- skolorna och andra läroanstalter till special- upptagningsområdena. Ett annat exempel är prognostiseringen av utbildningsbehoven, som landskapsförbunden enligt lagen om utveckling av regionerna (1651/2009) ska stå för i sina områden. I stället ska specialupp- tagningsområdena se till att olika parter sam- arbetar för att verksamheten ska stödja målen i denna lag. De ska exempelvis förmedla information om förändrade kompetensbehov bland yrkesutbildade personer inom social- och hälsovården till universiteten och yrkes- högskolorna i sitt område. Enligt 6 punkten ska ett specialupptag- ningsområde inrätta en central för prehospital akutsjukvård och komma överens om hur dess uppgifter ska verkställas. Det betyder att uppdragen att inrätta och verkställa centra- lerna flyttas över från universitetssjukhusen till specialupptagningsområdena. Centralerna kan inrättas av ett enskilt social- och hälso- vårdsområde eller av flera social- och hälso- vårdsområden tillsammans. Social- och häl- sovårdsområdet ska svara för den prehospita- la akutsjukvården. I verkställighetsavtalet med specialupptagningsområdet ska det an- ges hur den prehospitala akutsjukvården i social- och hälsovårdsområdena ska planeras. Servicenivån ska läggas fast i samråd med centralen för prehospital akutsjukvård i spe- cialupptagningsområdet så att den prehospi- tala akutsjukvården, inklusive läkarhelikop- terverksamheten, dygnetruntjouren bildar en funktionell enhet i specialupptagningsområ- det. I förekommande fall måste myndighe- terna tillsammans komma överens om sam- verkan över gränserna för specialupptag- ningsområdena (exempelvis sjöräddning och Gränsbevakningsväsendet). Vidare ska spe- cialupptagningsområdena samordna social- och hälsovårdsområdenas beslut om service- nivå med hänsyn till att invånarna i hela lan- det måste behandlas lika. Tillsammans med social- och hälsovårdsområdena ska special- upptagningsområdena dessutom lägga fast vilka de ledningscentraler för prehospital akutsjukvård är som är skyldiga att använda statens säkerhetsnät (Tuve) och fältlednings- system (Kejo). Beslutet ska förberedas med hänsyn till samarbetet med nödcentralen och andra säkerhetsmyndigheter. Enligt 7 punkten ska ett specialupptag- ningsområde svara för samordningen av in- formationsförvaltningen inom social- och hälsovården och av behandlingen av klient- och patientuppgifter. Vidare ska specialupp- tagningsområdet se till att social- och hälso- vårdsområdena och områdena med basal social- och hälsovård tillsammans kommer överens om målen för den övergripande arki- tekturen och hur den ska genomföras och samtidigt sörja för att samarbetet mellan områdena utnyttjas, till exempel gemensam upphandling och centralt underhåll. I sam- ordningen ska specialupptagningsområdet ta hänsyn till lagen om styrning av informa- tionsförvaltningen inom den offentliga för- valtningen (634/2011), nedan kallad lagen om informationsförvaltningen. Den övergri- pande arkitekturen måste beakta de rikstäck- ande informationssystemtjänster som lagen om elektronisk behandling av klientuppgifter inom social- och hälsovården (159/2007) och lagen om elektroniska recept (61/2007) före- skriver om. Reformerna inom informations- förvaltningen måste anpassas till hur de rikstäckande informationssystemen (Kansa och Kanta) införs. Vidare måste den övergri- pande arkitekturen i social- och hälsovårds- områdena och specialupptagningsområdena samordnas med nationella aktörers arkitektu- rer. Detta gäller särskilt i de frågor som 4 och 8 § i lagen om informationsförvaltningen reglerar. Vidare ska specialupptagningsområdena svara för att de klient- och patientregistren i de ansvariga kommunerna för social- och hälsovårdsområdena införs samt styra och samordna användningen med hänsyn till det som föreskrivs om registerföring och be- handling av uppgifter. I detta ingår det också att se till de uppgifter som ingår i att utveckla och utnyttja informationshanteringen och behandlingen av uppgifter och som det inte är rationellt att föra över på enskilda social- och hälsovårdsområden eller områden med 87 basal social- och hälsovård. I planerna för hur specialupptagningsområdena ska organi- seras ska det anges närmare vad uppgifterna innehåller och hur ansvaret ska fördelas. Enligt 8 punkten ska ett specialupptag- ningsområde svara för samordningen av so- cial- och hälsovårdsområdenas beredskaps- planering. Enligt 12 § i beredskapslagen (1552/2011) ska kommunerna, samkommu- nerna och kommunernas övriga sammanslut- ningar genom beredskapsplaner och förbere- delser för verksamhet under undantagsförhål- landen samt genom andra åtgärder säkerställa att deras uppgifter kan skötas så väl som möjligt också under undantagsförhållanden. En beredskapsplan för enskilda kommuner eller social- och hälsovårdsområden räcker inte nödvändigtvis till när det vid undantags- förhållanden behövs mer omfattande samar- bete mellan aktörerna i ett område för att ta läget under kontroll. Åtgärder för att upprätt- hålla beredskapen inför storolyckor och un- dantagsförhållanden i olika storleksordningar kan med fördel vistas regionalt i samarbete med regionförvaltningsverken. Beredskaps- planerna måste samordnas noga i samråd med regionförvaltningsverken och social- och hälsovårdsområdena. Enligt 9 punkten ska ett specialupptag- ningsområde svara för verkställigheten av det nationella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården inom sitt område. Målen med programmet läggs fast i ett beslut av statsrådet. Där anges det också med vilka åtgärder programmet ska genomföras. Be- stämmelser om programmet ingår i 42 §. Det ska läggas upp ett nationellt program för hur målen och åtgärderna i programmet ska genomföras. Det är huvudsakligen social- och hälsovårdsministeriet och inrättningarna under ministeriet som ska svara för målen och åtgärderna i programmet. Dessutom har det upprättats planer för den regionala ut- vecklingsverksamheten. En viktig del av uppgiften i 9 punkten är därmed att upprätta en regional genomförandeplan för det natio- nella utvecklingsprogrammet. För att målen ska uppfyllas krävs det att de som svarar för det nationella utvecklingsar- betet och de kommunala aktörerna samarbe- tar. Målet är att skapa förutsättningar för ett praktiskt inriktat samarbete kring den regio- nala utvecklingen. Viktiga samarbetsparter är områdena med basal social- och hälsovård, social- och hälsovårdsområdena, yrkes- högskolorna, läroanstalterna inom social- och hälsovårdsområdet, kompetenscentren för det sociala området och organisationerna inom social- och hälsovårdsområdet. I slutrapporten om det nationella utveck- lingsprogrammet för social- och hälsovården (Kaste) 2008–2011 (Kaisa Lähteenmäki- Smith ja Eeva Terävä, STM, Julkaisuja 2012:12) lyfts det regionala angreppssättet och dialogen mellan olika förvaltningsnivåer, särskilt nya samarbetsformer mellan regio- nerna och centralförvaltningen, fram som strategiskt viktiga element i programmet. I 5 a § i lagen om planering av och statsan- del för social- och hälsovården (733/1992) sägs det att social- och hälsovårdsministeriet kan tillsätta regionala ledningsgrupper som stöd för verksamheten i delegationen för social- och hälsovård. Bestämmelsen föreslås bli upphävd. Det är specialupptagningsområ- det som ska bestämma på vilket sätt det na- tionella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården ska genomföras i området. Specialupptagningsområdet kan, om det vill, tillsätta en grupp motsvarande den regionala ledningsgruppen för detta ändamål. I dagsläget är ordförandena för de regiona- la ledningsgrupperna medlemmar i den rikstäckande styrgruppen för det nationella utvecklingsprogrammet för social- och häl- sovården. I fortsättningen ska specialupptag- ningsområdet utse företrädare i styrgruppen. Enligt 10 ska specialupptagningsområdet stödja sina kommuner, områden med basal social- och hälsovård och social- och hälso- vårdsområden i det regionala samarbetet kring främjandet av hälsa och välfärd i enlig- het med 9 §. Det innebär att specialupptag- ningsområdet exempelvis i genomförandeav- talet ska säkerställa att det finns nödvändigt regionalt samarbete och komma överens om vem som svarar för samarbetet i hela speci- alupptagningsområdet. Enligt 11 punkten ska specialupptagnings- området svara för analyseringen och utnytt- jandet av uppföljningsuppgifter som gäller hälsa och välfärd. Specialupptagningsområ- 88 det ska se till att information och kunskap sprids bland aktörerna i området. Vidare ska ett specialupptagningsområde med sina sam- arbetspartner komma överens om hur kun- skaperna ska utnyttjas i arbetet för att utveck- la social- och hälsovården och förbättra led- ningen av verksamheten. För att informatio- nen ska kunna utnyttjas måste den få sprid- ning bland områdena med basal social- och hälsovård och social- och hälsovårdsområ- den, men också bland kommunerna som stöd i deras generella uppdrag att främja hälsa och välfärd. Det finns ett flertal källor för väl- färdsinformation och uppföljningsdata. På basnivå ska uppgifter samlas in av kommu- nerna, områdena med basal social- och häl- sovård och social- och hälsovårdsområdena. Social- och hälsovårdsförvaltningen bör dra nytta av bland annat rapporter från patient- ombudsmännen och socialombudsmännen. Bland andra Institutet för hälsa och välfärd och Statistikcentralen samlar in information centralt. I 3 mom. föreskrivs det att specialupptag- ningsområdena ska beakta den samiskspråki- ga befolkningens särskilda servicebehov i sin verksamhet. Det specialupptagningsområde som kommunerna inom samernas hem- bygdsområde, som anges i 4 § i sametingsla- gen (974/1995), hör till ska vid skötseln av sina uppgifter särskilt beakta den samisk- språkiga befolkningens servicebehov och främja det nordiska samarbetet i anslutning till social- och hälsovårdstjänster på samiska. I det ansvar som områdena med basal social- och hälsovård och social- och hälsovårdsom- rådena har för att ordna tjänster ingår det alltid att ta hänsyn till samiska språklagen. I 6 § 1 mom. ingår det en hänvisning till sa- miska språklagen. Lagförslaget avser emel- lertid att stödja samernas möjligheter att på- verka hur tjänsterna utförs, på vilket sätt det ordnas och vad de innehåller så att inte bara deras språk beaktas utan att man också beva- rar och utvecklar deras kultur inom samernas viktigaste bosättningsområden. Enligt 4 § i statsrådets förordning om kom- petenscentrumverksamhet inom det sociala området (1411/2001) får Norra Finlands kompetenscentrum inom det sociala området särskilt statsunderstöd för uppgifter som är nödvändiga för att beakta den samiskspråki- ga befolkningens servicebehov. I kompe- tenscentrumets särskilda uppgifter ingår det att utveckla välfärdstjänsterna till samerna, det vill säga att säkerställa särskilda tjänster till samerna och service på samiska och att utveckla servicen med utgångspunkt i samis- kan och den samiska kulturen. Den samiska enheten finns vid Samtinget i Enontekis. Norra Finlands kompetenscentrum inom det sociala området är den naturliga samarbets- partnern för det specialupptagningsområde som avses i 16 § 3 mom. och de uppgifter som nämns där. 3 kap. Förvaltning Social- och hälsovårdsområden och områden med basal social- och hälsovård 17 §. Förvaltningen av social- och hälso- vårdsområden och områden med basal soci- al- och hälsovård. Paragrafen reglerar för- valtningen av social- och hälsovårdsområden och områden med basal social- och hälso- vård. På grundval av 1 mom. är det den an- svariga kommunen som har ansvar för att ordna social- och hälsovård. I stället för en ansvarig kommun kan en samkommun an- svara för verksamheten i ett social- och häl- sovårdsområde på de villkor som anges i 19 §. Förvaltningen av områden med basal social- och hälsovård ska alltid ordnas enligt modellen med ansvarig kommun. Den ansvariga kommunen ska ett gemen- samt organ för de kommuner som ingår i området. Organet svarar för att ordna social- vård och hälso- och sjukvård och har hand om ekonomin och anknytande frågor. Myn- digheter, personal och verksamhetsenheter som svarar för förvaltning, uppgifter och tjänster inom social- och hälsovården är un- derställda organet. Organet ska se till alla kommuner i området utför de uppgifter inom social- och hälsovården som ingår i olika lagar på behörigt sätt. I 2 mom. anges det vilken ort som är an- svarig kommun. I social- och hälsovårdsom- råden är huvudorten i landskapet ansvarig kommun. Huvudorterna räknas upp i 3 § 1 mom. 4 punkten. Om social- och hälso- 89 vårdsområdet har bildats utifrån en kommun med minst 50 000 invånare i enlighet med 8 § 2 mom., är den till invånarantalet största kommunen i området ansvarig kommun. Ansvarig kommun för ett område med ba- sal social- och hälsovård är den till invånar- antalet största kommunen i området. Men kommunerna i området kan komma överens om att någon annan kommun är ansvarig kommun. Detta kan bli aktuellt om det i om- rådet finns två kommuner med fler än 20 000 invånare och de är ungefär lika stora. I 3 mom. sägs det att den högsta beslutan- derätten utövas av representantmötet för kommunerna enligt 20 § när det är den an- svariga kommunen som svarar för att ordna social- och hälsovården. Vidare sägs det att huvudprinciperna för samarbetet mellan so- cial- och hälsovårdsområdena och områdena med basal social- och hälsovård ska ingå i det samarbetsavtal som representantmötet ingår enligt 21 §. I den ansvariga kommunen svarar det gemensamma organet enligt 22 § för den operativa ledningen av verksamheten. 18 §. Juridiskt och ekonomiskt ansvar. En- ligt 17 § är det huvudsakligen den ansvariga kommunen som svarar för förvaltningen av social- och hälsovården. Modellen med an- svarig kommun har inte tidigare tillämpats obligatoriskt i lagstadgat samarbete mellan kommunerna. I frivilligt samarbete har kommunerna kommit överens om villkoren enligt 76 och 77 § i kommunallagen (365/1995). I sådana fall kommer kommu- nerna överens om att en kommun har hand om uppgiften för de övriga kommunerna. Då är det den ansvariga kommunen som har det juridiska ansvaret för verksamheten. I obligatoriskt samarbete mellan kommuner enligt en modell med ansvarig kommun är läget ett helt annat än i dagens avtalsbaserad samarbete. Därför måste lagen föreskriva mer ingående om villkoren för samarbete mellan kommunerna. Det juridiska ansvaret är en av de viktigaste frågorna som måste regleras. Enligt 1 mom. har den ansvariga kommu- nen har det juridiska ansvaret för att ordna social- och hälsovården. Det betyder att ex- empelvis statliga myndigheter i första hand har kontakt med den ansvariga kommunen i frågor som gäller social- och hälsovård. I själva verksamheten är det det gemensamma organet och förvaltningen under det som har hand om frågorna. På grundval av 2 mom. bestäms det eko- nomiska ansvaret för organets beslut och för verkställigheten av dem enligt 25–29 och 47– 51 §. I 25–29 § ingår det bestämmelser om bokföringsskyldighet, bokslut, verksamhets- berättelse och kapital och upplåning i fråga om organet. I 47–51 § regleras det hur kom- munerna ska vara med och finansiera verk- samheten. Närmare kommentarer till innehål- let ingår i detaljmotiveringen till respektive paragrafer. 19 §. Samkommuner. Paragrafen reglerar de villkor som måste vara uppfyllda för att kommunerna ska kunna bestämma att en samkommun och inte en ansvarig kommun svarar för att ordna social- och hälsovården. Enligt 1 mom. 1 punkten ska invånarantalet i centralkommunen i området vara mindre än hälften av det sammanlagda invånarantalet i hela området. Om invånarantalet i central- kommunen i området är mer än 50 procent av invånarantalet i hela området, kan kommu- nerna inte komma överens om att en sam- kommun svarar för att ordna social- och häl- sovården. Med centralkommun avses huvud- orten i landskapet och en kommun enligt 8 § 2 mom. med minst 50 000 invånare. Vidare ingår det i 2 punkten ett förfarande för hur kommunerna kan komma överens om att inrätta en samkommun med ansvar för att ordna social- och hälsovård. Minst hälften av kommunerna i området måste vara för sam- kommunsmodellen och deras invånarantal måste vara minst två tredjedelar av det sam- manlagda invånarantalet i hela området. Om kommunerna har kommit överens om att en samkommun ska svara för verksamhe- ten inom ett social- och hälsovårdsområde, tillämpas enligt 2 mom. bestämmelserna i kommunallagen om samkommuners förvalt- ning på samkommunen. Avsteg får göras från bestämmelserna om denna lag föreskri- ver om undantag från kommunallagen. Vida- re sägs det bestämmelserna i 20 § och 21 § 3 mom. om beslutsfattandet vid representant- mötet för den ansvariga kommunen tillämpas på godkännande och ändring av grundavtalet 90 för en samkommun. Utifrån bestämmelserna är det representantmötet som beslutar om grundavtalet. Representanternas röstetal grundar sig på kommunens invånarantal. 20 §. Representantmöte. I ett social- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälsovård är det representantmö- tet för kommunerna som har den högsta be- slutanderätten. Enligt 1 mom. beslutar repre- sentantmötet om samarbetsavtal för social- och hälsovårdsområdena eller områdena med basal social- och hälsovård samt om de mål för verksamheten och ekonomiska mål som ska ställas för social- och hälsovården. Re- presentantmötet godkänner också årligen budgeten och verksamhetsplanen för områ- det. Budgeten och verksamhetsplanen är centrala beslut som ska styra beslutsfattandet för det organ i den ansvariga kommunen som avses i 22 § när organet ska se till att det ordnas social- och hälsovård. Representant- mötet utser också organet. Närmare bestäm- melser om samarbetsavtal finns i 21 §. I må- len för verksamheten och de ekonomiska målen definieras de viktigaste principerna och ekonomiska resurserna, och det gemen- samma organet i en ansvarig kommun, som svarar för den praktiska verksamheten i om- rådet, sköter de uppgifter som hör till organet i enlighet med dessa. I 2 mom. finns det bestämmelser om kom- munernas representanter och deras röstetal vid representantmötet. Enligt bestämmelsen ska varje kommun vara företrädd genom minst en representant vid mötet. I övrigt finns det inga bestämmelser om representan- ternas antal. Kommunerna får alltså bestäm- ma hur många representanter de utser till representantmötet. Vid mötet grundar sig kommunrepresentanternas sammanlagda röstetal på kommunens invånarantal, om kommunerna inte särskilt har kommit över- ens om något annat. Det sammanlagda röste- talet för de representanter som kommunen har utsett fördelas jämnt mellan de av repre- sentanterna som är närvarande. Representantmötet ska ges en sammansätt- ning som svarar mot den andel röster som olika grupper som är företrädda i fullmäktige i kommunerna i området har fått inom områ- det vid kommunalvalen med iakttagande av proportionalitetsprincipen enligt vallagen (714/1998). Detta kan begränsa kommuner- nas möjlighet att utse den representant som de önskar till mötet, om den politiska repre- sentativiteten inte kan säkerställas på något annat sätt. Om representanternas röstetal grundar sig enbart på invånarantalet på det sätt som har beskrivits, kan det leda till att de representan- ter som utsetts av den största kommunen i området tillsammans har över hälften av de disponibla rösterna vid mötet. Betydelsen av detta kan i viss grad minskas av att erfaren- heterna från kommunernas övriga samarbets- organ har visat att representanterna ofta grupperar sig och röstar mera enligt parti- grupp än enligt hemkommun. I 3 mom. finns det bestämmelser om repre- sentantmötets beslutförhet. Mötet är beslut- fört när minst två tredjedelar av de kommu- ner som deltar i representantmötet är före- trädda vid mötet. Dessutom ska kommuner- nas invånarantal vara minst hälften av det sammanlagda invånarantalet i kommunerna i området. Enligt 4 mom. ska bestämmelserna i 7 och 11 kap. i kommunallagen tillämpas på repre- sentantmötets verksamhet och beslutsförfa- rande samt på sökande av ändring i beslut som fattats vid mötet. 21 §. Samarbetsavtal. I det samarbetsavtal som fastställs vid representantmötet för kommunerna i ett område kommer man överens om de viktigaste samarbetsprinci- perna som ska iakttas i beslutsfattandet om och genomförandet av den social- och hälso- vård som ordnas av den ansvariga kommu- nen för ett social- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälsovård. Enligt 1 mom. 1 punkten ska det i samarbets- avtalet avtalas om sättet som beslutsfattandet för det representantmöte som avses i 20 § och det organ som avses i 17 § ska ordnas på. Enligt 2 punkten ska avtalet innehålla be- stämmelser om representantmötets uppgifter och befogenheter. Enligt 3 punkten ska anta- let representanter för kommunerna och deras rösträtt vid representantmötet fastställas i avtalet. Enligt 4 punkten ska avtalet innehålla bestämmelser om antalet ledamöter i organet och om grunderna för deras rösträtt. Punkt 5 91 gäller finansieringen av social- och hälsovår- den och andra ekonomiska frågor. Samar- betsavtalet kan i stort sett anses motsvara de grundavtal för samkommuner som det före- skrivs om i kommunallagen. Såsom konstaterats ska man i samarbetsav- talet komma överens om hur rösträtten för kommunrepresentanterna ska bestämmas. Utgångspunkten är enligt 20 § att kommun- representanternas sammanlagda röstetal ska basera sig på kommunens invånarantal. I samarbetsavtalet kan man också komma överens om något annat. Man kan till exem- pel begränsa rösträtten för representanterna för en kommun så att den inte överstiger 50 procent. I samarbetsavtalet kan det enligt 2 mom. också avtalas att kvalificerad majoritet i enlighet med avtalet fordras vid beslut i ärenden som bestäms särskilt. I likhet med begränsningen av rösträtten gör bestämmel- sen om kvalificerad majoritet det möjligt att förhindra att representanterna för en kommun får en dominerande ställning i beslutsfattan- det. I 4 mom. finns det bestämmelser om god- kännande och ändring av ett samarbetsavtal. Enligt bestämmelsen ska ett avtal och en ändring i ett avtal godkännas vid represen- tantmötet. Om kommunerna inte har kommit överens om något annat, är en förutsättning för godkännande eller ändring av ett avtal att detta stöds av en eller flera kommuner vars invånarantal är minst hälften av det samman- lagda röstetalet för de representanter som är närvarande vid representantmötet. Kommu- nerna kan således också komma överens om att ett godkännande eller en ändring av ett avtal kräver till exempel kvalificerad majori- tet. 22 §. Gemensamt organ. I paragrafen finns det bestämmelser om det gemensamma orga- net i en ansvarig kommun samt om dess sammansättning. Enligt 1 mom. ska det i den ansvariga kommunen finnas ett gemensamt organ som ansvarar för ordnandet av social- och hälsovården i de kommuner som hör till social- och hälsovårdsområdet eller området med basal social- och hälsovård. Mandatti- den för organet är densamma som kommu- nalvalsperioden, om inte något annat har bestämts vid representantmötet. Mandattiden är samma som den som föreskrivs för leda- möterna i kommunala organ i 19 § i kommu- nallagen. Enligt 2 mom. ska de personer som ska ut- ses till ledamöter i organet vara valbara till motsvarande organ i de kommuner som hör till området. Organet ska enligt 3 mom. ges en samman- sättning som svarar mot den andel röster som olika grupper som är företrädda i fullmäktige i kommunerna i området har fått inom områ- det vid kommunalvalen med iakttagande av proportionalitetsprincipen enligt vallagen. I övrigt ska sammansättningen av det ge- mensamma organet i en ansvarig kommun enligt 4 mom. motsvara sammansättningen av de kommunala organ som det föreskrivs om i kommunallagen. I paragrafen konstate- ras det dessutom att organets sammansätt- ning ska följa bestämmelserna i kommunal- lagen. 23 §. Organets uppgifter. I paragrafen finns det bestämmelser om uppgifterna för det gemensamma organet i en ansvarig kommun. Enligt 1 mom. ska organet fatta beslut i de frågor enligt 10 § som omfattas av ansvaret för att ordna social- och hälsovård. Besluten ska grunda sig på de mål för verksamheten och ekonomiska mål som stakats ut vid re- presentantmötet samt på en godkänd budget och verksamhetsplan. Enligt 1 punkten ska organet se till att an- svaret för att ordna social- och hälsovård uppfylls. Enligt 2 punkten ska organet besluta om utvecklandet av social- och hälsovården i området samt följa hur målen nås och rappor- tera om detta till kommunerna i området. Enligt 2 mom. har organet också till upp- gift att bevaka de intressen som social- och hälsovårdsområdet eller området med basal social- och hälsovård har i ärenden som om- fattas av ansvaret för att ordna social- och hälsovård. Närmare bestämmelser om ären- den som omfattas av ansvaret för att ordna tjänster finns i 10 §. Organet ska också före- träda sitt område i ärenden som gäller social- och hälsovård samt ingå avtal som gäller social- och hälsovården och hur den ska ord- nas. Till denna del är organet i enlighet med 92 18 § också juridiskt ansvarigt för sin verk- samhet och de avtal som det ingår. Enligt 3 mom. har kommunstyrelsen i den ansvariga kommunen inte rätt att i enlighet med 51 § i kommunallagen ta upp ett ärende enligt 1 mom. eller ett beslut som fattats av organet eller en myndighet som lyder under organet till behandling i kommunstyrelsen. Genom att förbjuda rätten att överta ärenden säkerställer man att verksamheten för organet och dess underlydande myndigheter grundar sig på de beslut som fattats vid representant- mötet och av det gemensamma organ som utsetts vid representantmötet, och därigenom på de avgöranden som träffats av kommu- nerna i området. I fråga om andra beslut som fattas av organet tillämpas 51 § i kommunal- lagen, om kommunerna inte har kommit överens om något annat i samarbetsavtalet. 24 §. Sektioner för minoritetens språk. I de social- och hälsovårdsområden och områden med basal social- och hälsovård som omfat- tar kommuner med olika språk eller tvåsprå- kiga kommuner ska det enligt paragrafen finnas en sektion som tillsatts av organet och som har till uppgift att övervaka tillgången till och kvaliteten på tjänsterna för den språk- liga minoriteten i området och att lägga fram förslag om hur tjänsterna kan utvecklas. Sek- tionen föreslås inte ha någon bindande beslu- tanderätt i fråga om social- och hälsovårds- områden eller områden med basal social- och hälsovård. Den ska varje år lämna organet i området en berättelse om tillhandahållandet av tjänster till den språkliga minoriteten. Syftet med berättelsen är att ge organet in- formation som det kan dra nytta av vid plane- ringen av servicen för den språkliga minori- teten. Enligt 2 mom. ska personer som företräder den språkliga minoriteten i området utses till medlemmar i sektionen. Företrädarna för den språkliga minoriteten kan alltså väljas även från andra kommuner än de kommuner med olika språk eller tvåspråkiga kommuner som finns i området. I 3 mom. finns det bestämmelser om en sektion för samiska språket. Enligt bestäm- melsen ska det inrättas en sådan sektion i ett social- och hälsovårdsområde som omfattar en kommun som hör till samernas hem- bygdsområde. Sådana kommuner är Enonte- kis, Enare och Utsjoki. Dessutom hör renbe- teslaget Lapin paliskuntas område i Sodanky- lä kommun till samernas hembygdsområde. Om förvaltningen av ett social- och hälso- vårdsområde har ordnats enligt samkom- munsmodellen ska en sådan sektion som avses i paragrafen enligt 4 mom. vara under- ställd styrelsen för samkommunen. 25 §. Bokföringsskyldighet. I paragrafen fö- reskrivs det särskilt om bokföringsskyldighe- ten i fråga om social- och hälsovården. I 1 mom. föreskrivs det att bokföringen ska sär- redovisas i kommunens bokföring. Organets verksamhet ska utgöra en del av kommunens organisation och dess bokföring ska ingå i kommunens bokföring. Organet ska alltså inte vara en självständig bokföringsskyldig, utan kommunen är med stöd av 67 § i kom- munallagen bokföringsskyldig även i fråga om social- och hälsovården. Bokföringen av affärshändelser i ämnes- ordning ska utgöra organets huvudbokföring, och den ska samtidigt utgöra en del av kom- munens huvudbokföring. Organets bokföring ska sammanställas med kommunens övriga bokföring i bokslutet och mellanbokslutet så att interna inkomster och utgifter, internford- ringar och internskulder samt interna innehav och internvinster elimineras. I 2 mom. finns det bestämmelser om till- lämpningen av bokföringsnämndens anvis- ningar och utlåtanden. Bokföringsnämnden ska meddela anvisningar och avge utlåtanden om tillämpningen av bokföringslagen (1336/1997) och 68–70 § i kommunallagen även i fråga om social- och hälsovården. I fråga om verksamheten tillämpas kommun- sektionens allmänna anvisning om den bok- föringsmässiga behandlingen av en kommuns eller samkommuns affärsverk. Vid balansräkningen iakttas bokföringsla- gen och de anvisningar om tillämpningen av bokföringslagen som meddelats av bokfö- ringsnämndens kommunsektion. Huvudprin- cipen är att den ingående balansen ska upp- rättas utifrån de bokföringsvärden som an- tecknats för kommunen. 26 §. Organets bokslut. I paragrafen finns det bestämmelser om skyldigheten att upprät- 93 ta ett särskilt bokslut för organets verksam- het. Enligt 1 mom. är organets räkenskapsperi- od kalenderåret. Organet ska upprätta ett särskilt bokslut och lämna en balansräkning till kommunens revisorer för granskning och till kommunstyrelsen för sammanställning i kommunens bokslut. Enligt 2 mom. ska det särskilda bokslutet omfatta balansräkning, resultaträkning, fi- nansieringsanalys och noter till dem samt en tablå över budgetutfallet och en verksam- hetsberättelse. Bokslutet ska ge en rättvisan- de bild av tillräckligheten av organets internt tillförda medel under räkenskapsperioden. Bokslutskalkylerna ska upprättas med iakt- tagande av uppställningsformerna för balans- räkning, resultaträkning och finansierings- analys i bokföringsnämndens kommunsek- tions affärsverksanvisning samt den anvis- ning om noterna som kommunsektionen meddelat. Det särskilda bokslutet ska sam- manställas i kommunens bokslut. I samman- ställningen elimineras de interna inkomsterna och utgifterna, internfordringarna och intern- skulderna samt interna grundkapitalinvester- ingarna och internvinsterna för organets och kommunens övriga uppgifter. Vid samman- ställningen iakttas nämnda allmänna affärs- verksanvisning från bokföringsnämndens kommunsektion. Enligt 3 mom. ska ordföranden för organet underteckna det särskilda bokslutet. Beslut om godkännande av det särskilda bokslutet och beviljande av ansvarsfrihet fattas i enlig- het med 26 § av representantmötet i samband med godkännandet av bokslutet. Kommu- nens revisionsnämnd har enligt 71 § 2 mom. i kommunallagen även i uppgift att bereda de ärenden som gäller granskningen av dess förvaltning och ekonomi, samt att bedöma huruvida de mål som satts upp för represen- tantmötets verksamhet har nåtts. Revisorn genomför granskningen av orga- nets verksamhet inom ramen för granskning- en av kommunen. Revisorn framlägger de utlåtanden om organets verksamhet som av- ses i 73 § i kommunallagen och en sådan anmärkning som avses i 75 § i kommunalla- gen i kommunens revisionsberättelse. 27 §. Verksamhetsberättelse och behand- ling av räkenskapsperiodens resultat. Enligt 1 mom. ska organet i verksamhetsberättelsen redogöra för hur de mål som ställts upp i budgeten har nåtts under räkenskapsperio- den. I verksamhetsberättelsen ska det också ingå uppgifter om sådana väsentliga omstän- digheter som gäller ekonomi och som inte ska redovisas i resultaträkningen, finansie- ringsanalysen eller balansräkningen. Verk- samhetsberättelsen ska ingå i det särskilda bokslutet. Organet ska också lägga fram ett förslag till behandling av räkenskapsperiodens resultat. Med räkenskapsperiodens resultat avses rä- kenskapsperiodens överskott eller underskott före överföringar av reserveringar. Av ett resultat som uppvisar överskott kan det göras en investeringsreservering. Reserveringen begränsas av kommunens sammanlagda re- sultatutveckling. Detta innebär att organet kan göra en reservering till högst beloppet av kommunens överskottsposter. Till överskottsposterna räknas då kommunens överskott eller underskott för räkenskapspe- rioden, kommunens överskott eller under- skott för tidigare räkenskapsperioder samt kommunens egna fonder. En kommuns upp- skrivningsfond ska inte räknas som en överskottspost, eftersom behandlingen av uppskrivningsfondens kapital som överskott skulle innebära att uppskattade, men ännu inte realiserade överlåtelsevinster inom be- stående aktiva intäktsförs på förhand och binds till reserveringarna. Ett förslag till investeringsreserv framförs av organet i samband med dess bokslut. Be- slut om överföringar av reserveringar fattas av fullmäktige i samband med godkännandet av bokslutet. Enligt 2 mom. ska bokslutet godkännas och ansvarsfrihet för organet beviljas av repre- sentantmötet för kommunerna i social- och hälsovårdsområdet eller området med basal social- och hälsovård. Kommunerna kan också komma överens om något annat i sam- arbetsavtalet i fråga om godkännandet av bokslutet och beviljandet av ansvarsfrihet. 28 §. Organets eget kapital. Paragrafen in- nehåller bestämmelser om en kommuns pla- 94 ceringar i eget kapital och om uppskrivnings- fonden samt övriga kapitalposter. Enligt 1 mom. består det egna kapitalet av grundkapitalet, uppskrivningsfonden samt övriga poster av eget kapital. Det egna kapi- talet ska utgöra en del av kommunens eget kapital. Vid grupperingen av det egna kapita- let iakttas balansräkningsschemat enligt bok- föringsnämndens kommunsektions balans- räkningsanvisning och affärsverksanvisning. Enligt anvisningen om upprättande av ba- lansräkning för kommuner är övriga poster av eget kapital övriga egna fonder, över- skott/underskott från tidigare räkenskapspe- rioder och räkenskapsperiodens över- skott/underskott. Enligt 2 mom. är grundkapitalet kommu- nens placering i eget kapital. Då ett organ inrättas antecknas det kapital motsvarande nettotillgångar som överförs av kommunen som grundkapital. Nettotillgångarna beräknas så att man från de medel som överförts till verksamheten drar av de skulder och obliga- toriska reserveringar som överförts till verk- samheten. En del av det kapital som överförs kan även antecknas som långfristigt lån från kommunen. Kommunens grundkapital kan utgöras endast av det kapital som investerats av den ansvariga kommunen. Övriga avtals- kommuners långfristiga kapitalinvesteringar ska behandlas som investering i främmande kapital. Så bör man förfara eftersom det i kommunallagen inte finns någon bestämmel- se om en kommuns ställning som ägare i en annan kommun. I 2 mom. finns det också bestämmelser om uppskrivningsfonden som en post av eget kapital. Uppskrivningsfonden ska bestå av bokföringslagens uppskrivningar bland be- stående aktiva. Enligt 17 § i bokföringslagen kan uppskrivningar göras i fråga om jordom- råden och investeringar i bestående aktiva. I övrigt iakttas vid uppskrivningar och återfö- rande av uppskrivningar balansräkningsan- visningen från bokföringsnämndens kom- munsektion. Om de övriga posterna av eget kapital före- skrivs det inte särskilt, utan när det gäller posternas innehåll och antecknandet av dem i balansräkningen iakttas anvisningarna från bokföringsnämndens kommunsektion. Här- lett från kommunsektionens allmänna balans- räkningsanvisning och affärsverksanvisning innebär organets övriga poster av eget kapital övriga egna fonder, överskott/underskott från tidigare räkenskapsperioder och räkenskaps- periodens överskott/underskott. 29 §. Lån. I paragrafen finns det bestäm- melser om organets lånerätt. Enligt paragra- fen fattas beslut om lån av organet inom den ram som samarbetsavtalet tillåter. Organets beslutanderätt i fråga om upplåningen under räkenskapsåret begränsas också av de mål för verksamheten och ekonomiska mål som ställts upp av representantmötet. Befogenheterna vid konkurrensutsättningen av upplåningen och bestämmandet av tid- punkten för lyftande av lån kan fortfarande vara koncentrerade till kommunstyrelsen eller den finansiella ledningen, om detta för- farande anses ändamålsenligt. En ansvarig kommun kan bevilja ett organ finansiering i form av främmande kapital. Även andra lån än lån från en ansvarig kommun behandlas som externt främmande kapital. De lån som en ansvarig kommun beviljat organet elimi- neras som internfordringar och internskulder i kommunens bokslut. 30 §. Tillämpning av bestämmelser om or- ganet. I paragrafen finns det en hänvisning om att de allmänna bestämmelserna om an- svariga kommuner som finns i 77 § i kom- munallagen ska tillämpas på organet. Be- stämmelser om möjligheten att kräva rättelse i eller överklaga ett beslut som fattats av organet finns i 73 §. Specialupptagningsområden 31 §. Samkommunen för ett specialupptag- ningsområde. För ett specialupptagningsom- rådes uppgifter enligt 16 § svarar den sam- kommun vars medlemmar är kommuner i specialupptagningsområdet. På en samkom- mun för ett specialupptagningsområde till- lämpas bestämmelserna om samkommuner i kommunallagen, om inte något annat före- skrivs i denna lag. Enligt 78 § 1 mom. i kommunallagen bildas en samkommun ge- nom ett avtal mellan kommunerna, vilket godkänns av fullmäktige (grundavtal). En samkommun för ett specialupptagningsom- 95 råde bildas genom ett grundavtal som god- känns av fullmäktige i kommunerna. När ett avtal om bildande av en samkommun upprät- tas ska 78 § i kommunallagen iakttas, om det inte finns särskilda bestämmelser om någon omständighet i den lag som nu föreslås. En- ligt 78 § 3 mom. i kommunallagen ska man i grundavtalet för en samkommun komma överens om 1) hur beslutsfattandet i samkommunen ordnas, 2) antalet ledamöter i samkommunens or- gan eller antalet representanter vid samkom- munstämman och grunderna för rösträtten, 3) uppgifterna och befogenheterna för en eventuell samkommunsstämma, 4) vilket av samkommunens organ som be- vakar samkommunens intressen, represente- rar samkommunen och ingår avtal för dess räkning samt på vilket sätt beslut fattas om rätten att teckna samkommunens namn, 5) medlemskommunernas andelar i sam- kommunens tillgångar och deras ansvar för samkommunens skulder samt annat som gäller samkommunens ekonomi, 6) ställningen för en medlemskommun som utträder ur samkommunen och för de med- lemskommuner som fortsätter verksamheten, 7) hur samkommunens förvaltning och ekonomi ska granskas, samt om 8) förfarandet vid upplösning och likvida- tion av samkommunen. Vid upprättandet av ett grundavtal ska man alltså beakta till exempel bestämmelserna i den lag som nu föreslås som gäller sam- kommunstämmans uppgifter, antalet repre- sentanter vid samkommunstämman och grunderna för rösträtten samt styrelsen för specialupptagningsområdet och dess uppgif- ter. Ett grundavtal kan ändras i enlighet med 79 § 1 mom. i kommunallagen. En ändring är möjlig om minst två tredjedelar av medlems- kommunerna understöder den och deras in- vånarantal är minst hälften av det samman- räknade invånarantalet i samtliga medlems- kommuner. Modellen med samkommuner föreslås med anledning av att ett specialupptagningsområ- de i betydande utsträckning kommer att ut- öva offentlig makt och ha myndighetsuppgif- ter. Det bör utgöra en egen juridisk person. 32 §. Specialupptagningsområdets sam- kommunstämma. Enligt 1 mom. är samkom- munstämman det högsta beslutande organet i ett specialupptagningsområde. Vid ett speci- alupptagningsområdes samkommunstämma ska alla kommuner som hör till social- och hälsovårdsområdena i specialupptagningsom- rådet vara företrädda. Antalet representanter för kommunerna och deras röstetal vid sam- kommunstämman bestäms enligt kommuner- nas invånarantal. Vid samkommunstämman ska varje kommun vara företrädd genom minst en representant. Samkommunstämma ska enligt 2 mom. hållas minst två gånger om året, och den är beslutför när minst två tred- jedelar av det sammanlagda invånarantalet i de kommuner som är medlemmar i special- upptagningsområdet är företrädda vid stäm- man. Samkommunstämman har enligt 3 mom. till uppgift att meddela behövliga föreskrifter om beredningen av ärenden och verkställig- heten av beslut som hänför sig till special- upptagningsområdets uppgifter samt att be- sluta om finansieringen av specialupptag- ningsområdet. 33 §. Styrelsen och dess uppgifter. För det praktiska utförandet av ett specialupptag- ningsområdes uppgifter svarar enligt 1 mom. styrelsen för specialupptagningsområdet, som utses av specialupptagningsområdets samkommunstämma. Styrelsen har sådana uppgifter som på sed- vanligt sätt hör till styrelsen för en samkom- mun. Den svarar enligt 2 mom. för special- upptagningsområdets förvaltning och eko- nomi samt för beredningen och verkställighe- ten av samkommunstämmans beslut och för tillsynen över beslutens laglighet. Styrelsen bevakar specialupptagningsområdets intres- sen samt företräder specialupptagningsområ- det och för dess talan, om inte något annat bestäms i grundavtalet. 34 §. Styrelsens sammansättning. Syftet med sammansättningen av styrelsen, som utövar den högsta verkställande makten inom specialupptagningsområdet, är att säkerställa att det finns tillräckligt med innehållskompe- tens inom social- och hälsovården. I paragra- 96 fen finns det bestämmelser om två olika sammansättningar av styrelsen för ett speci- alupptagningsområde, av vilka den ena är en utvidgad sammansättning för frågor som gäller planeringen och samordningen av forsknings-, utbildnings- och utvecklings- verksamheten samt bedömningen av behovet av arbetskraft inom social- och hälsovården. Genom att ha ett tvådelat förfarande för be- slutsfattandet säkerställer man att det är de politiskt valda representanterna för området som fattar besluten om det faktiska service- systemet och dess finansiering. Enligt 1 mom. ska varje social- och hälso- vårdsområde ha minst en representant i sty- relsen för det aktuella specialupptagningsom- rådet. Genom bestämmelsen säkerställs det att varje social- och hälsovårdsområde obe- roende av storleken blir representerat i styrel- sen för specialupptagningsområdet. När sty- relsen behandlar frågor enligt 16 § 4 punkten om forsknings-, utbildnings- och utveck- lingsverksamheten inom social- och hälso- vården samt frågor enligt 16 § 5 mom. om planeringen och samordningen av bedöm- ningen av behovet av arbetskraft ska enligt 2 mom., förutom de ledamöter som nämns i 1 mom., även högskolorna, forsknings- och utvecklingsverksamheten i området samt arbetskraftsförvaltningen och landskapsför- bunden vara företrädda i styrelsen. 35 §. Styrelsens beslutförhet. Styrelsen för ett specialupptagningsområde är enligt 1 mom. beslutför när över hälften av ledamö- terna är närvarande. När styrelsen arbetar i den sammansättning som avses i 34 § 2 mom. är enligt 2 mom. en förutsättning för att den ska vara beslutför utöver det som föreskrivs i 1 mom. att de närvarande ledamöter som representerar so- cial- och hälsovårdsområdena utgör majoritet tillsammans med ordföranden. På så sätt vill man säkerställa att beslutanderätten i sista hand ligger hos dem som representerar kommunerna. 36 §. Sektioner för minoritetens språk i specialupptagningsområden. I specialupp- tagningsområden som omfattar kommuner med olika språk och tvåspråkiga kommuner ska det enligt paragrafen finnas en sektion som tillsatts av styrelsen och som har till uppgift att övervaka tillgången till och kvali- teten på tjänsterna för den språkliga minorite- ten i specialupptagningsområdet samt att lägga fram förslag om hur tjänsterna kan utvecklas. Sektionen kan även ha andra upp- gifter som bestämts av specialupptagnings- området. Sektionen föreslås inte ha någon bindande beslutanderätt i fråga om social- och hälsovårdsområden eller områden med basal social- och hälsovård. Den ska varje år lämna specialupptagningsområdet en berät- telse om tillhandahållandet av tjänster till den språkliga minoriteten inom specialupptag- ningsområdet. Syftet med berättelsen är att ge specialupptagningsområdet information som det kan dra nytta av i sin uppgift att styra, samordna och planera verksamheten. Enligt 2 mom. ska personer som företräder den språkliga minoriteten inom specialupp- tagningsområdet utses till medlemmar i sek- tionen. Företrädarna för den språkliga mino- riteten kan alltså väljas även från andra kommuner än de kommuner med olika språk eller tvåspråkiga kommuner som finns i om- rådet. 37 §. Genomförandeavtal. I paragrafen finns det bestämmelser om sådana genomfö- randeavtal som upprättas för utförandet av uppgifter i ett specialupptagningsområde, samt om innehållet i, beredningen av och fastställandet av sådana avtal. Avsikten är att ett genomförandeavtal ska vara långsiktigt och beskriva verksamhet av en bestående natur i specialupptagningsområdet. Avtalet ska upprättas tillsammans med de ansvariga kommunerna för de social- och hälsovårdsområden som hör till specialupp- tagningsområdet. Avtalet fastställs enligt 1 mom. av samkommunstämman i specialupp- tagningsområdet. I genomförandeavtalet ska man komma överens om utförandet av de uppgifter som avses i 16 §, vilket ansvar de olika aktörerna inom social- och hälsovården i området har i fråga om dessa uppgifter, och vilka samarbetsstrukturer som uppgifterna förutsätter. Enligt 2 mom. är det styrelsen för special- upptagningsområdet som svarar för bered- ningen av genomförandeavtalet och för över- vakningen av fullföljandet av avtalet. Avtalet upprättas för fyra år. Fullföljandet av avtalet 97 ska utvärderas vartannat år och ändringar göras i avtalet vid behov. Enligt 3 mom. får närmare bestämmelser om vad som ska ingå i genomförandeavtalet utfärdas genom förordning av statsrådet. 38 §. Verksamhetsplan för ett specialupp- tagningsområde. I paragrafen finns det be- stämmelser om verksamhetsplanen för ett specialupptagningsområde samt om bered- ningen och fastställandet av planen. En verk- samhetsplan ska göras upp varje år i sam- band med uppgörandet av budgeten. Den ligger på så sätt till grund även för ekonomi- planeringen för specialupptagningsområdet. Verksamhetsplanen ska grunda sig på ge- nomförandeavtalet för specialupptagnings- området och den ska komplettera och preci- sera avtalet. Enligt 1 mom. är det samkommunstämman som fastställer verksamhetsplanen. Styrelsen för specialupptagningsområdet svarar för beredningen av planen. Enligt 2 mom. får närmare bestämmelser om vad som ska ingå i verksamhetsplanen utfärdas genom förordning av statsrådet. 39 §. Specialupptagningsområdenas beslu- tanderätt som är bindande för social- och hälsovårdsområdena och områdena med basal social- och hälsovård. Om vissa förut- sättningar uppfylls har ett specialupptag- ningsområde enligt paragrafen rätt att ingripa i den verksamhet i fråga om produktionen av social- och hälsovårdstjänster som utövas av ett social- och hälsovårdsområde eller ett område med basal social- och hälsovård som hör till dess område, även i frågor där behö- righeten i princip hör till den ansvariga kommunen för social- och hälsovårdsområ- det eller området med basal social- och häl- sovård. Genom paragrafen skapas det en handlingsmöjlighet för specialupptagnings- områdets samkommunstämma som skiljer sig från den nuvarande samkommunstrukturen. Specialupptagningsområdet ges rätt att säker- ställa att servicesystemet i området är kost- nadseffektivt och att samhällsresurserna inte slösas bort genom kapprustning. Genom ett ingripande av specialupptagningsområdet kan man också förhindra att det uppstår döda vinkar i servicen. Befogenheterna är koppla- de till säkerställandet av att den nationella styrningen verkställs inom området, i syn- nerhet när det gäller det nationella utveck- lingsprogram som avses i 42 §. När ett specialupptagningsområdes sam- kommunstämma godkänner en verksamhets- plan har den enligt 1 mom. rätt att fatta såda- na beslut som är bindande för de ansvariga kommunerna för social- och hälsovårdsom- rådena och områdena med basal social- och hälsovård i situationer där avgörandet är av betydelse för hela specialupptagningsområ- det, förhindrar överlappande verksamhet och underlättar hanteringen av begränsade resur- ser, eller i situationer där tillgång till tjänster på lika villkor ska tryggas, om de ansvariga kommunerna för de social- och hälsovårds- områden eller områden med basal social- och hälsovård som ingår i specialupptagningsom- rådet inte har nått en överenskommelse i frågan. Ett specialupptagningsområde kan utnyttja sin beslutanderätt i förhållande till social- och hälsovårdsområdena eller områdena med basal social- och hälsovård i situationer där ordnandet av service förutsätter dyra inve- steringar, om det är fråga om vård av sällsyn- ta sjukdomar, hälsoproblem, skador eller sociala problem, en situation som uppstått på grund av en svår anhopning av problem, eller en uppgift som förutsätter krävande multi- professionellt arbete i grupp och specialkun- nande. Om kapaciteten i ett område redan överstiger eller hotar att överstiga servicebe- hovet i betydande grad kan man dessutom med stöd av paragrafen ingripa i ett utökande av kapaciteten. Ett ingripande av specialupp- tagningsområdet ska leda till bevisliga kon- centrationsfördelar, såsom en betydande minskning av kostnaderna för serviceproduk- tionen eller någon annan jämförbar skalför- del, eller en förbättring av kvaliteten på ser- vicen eller klient- och patientsäkerheten. Det är också möjligt att ingripa i ordnandet av service i ett social- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälsovård om det upptäcks att man i området inte har skött ordnandet av lagstadgade social- och hälsovårdstjänster i enlighet med servicebe- hovet och kraven i lagstiftningen. Utgångspunkten när det gäller frågor som omfattas av beslutanderätten är att de ska 98 beredas tillsammans och genom förhandling- ar. Specialupptagningsområdet ska enligt 2 mom. sträva efter att nå en överenskommelse i frågan i första hand genom att förhandla med de aktuella ansvariga kommunerna för social- och hälsovårdsområdena eller områ- dena med basal social- och hälsovård. 40 §. Specialupptagningsområdets budget. I paragrafen finns det bestämmelser om god- kännandet av ett specialupptagningsområdes budget. Det är samkommunstämman som godkänner budgeten. Samkommunstämman ska ge organen i de social- och hälsovårds- områden som hör till specialupptagningsom- rådet tillfälle att ge ett yttrande om förslaget till budget och om den preliminära verksam- hetsplanen. 4 kap. Styrning, planering och ut- veckling 41 §. Allmän styrning, planering och ut- veckling. Enligt 1 mom. hör den allmänna styrningen, planeringen och utvecklingen av samt tillsynen över social- och hälsovården till social- och hälsovårdsministeriet. Mini- steriet svarar för den strategiska planeringen och planeringen i anslutning till den. Till detta hör bland annat beredningen av det nationella utvecklingsprogram som det före- skrivs om i 42 §. Ministeriet svarar också inom sitt förvaltningsområde för beredningen av lagstiftning och statsbudgeten. Som en del av de ovan nämnda uppgifterna ska social- och hälsovårdsministeriet i sam- råd med delegationen för social- och hälso- vård utarbeta långsiktiga strategiska riktlin- jer, som ska styra utvecklandet av service- strukturen. Ett viktigt mål för utvecklandet och styrningen av servicestrukturen inom social- och hälsovården på nationell nivå är att undvika överlappande verksamhet, säker- ställa ett effektivt nyttjande av begränsade resurser och att se till att social- och hälso- vårdstjänster av god kvalitet tillhandahålls på lika villkor över hela landet. Genom verkty- gen för nationell styrning kan man stärka verksamheten på basnivå och styra tillhanda- hållandet av sådan service som det krävs att man koncentrerar på nationell nivå. I synner- het i det skede då lagen om ordnandet av social- och hälsovården ska verkställas, då en ny struktur för ordnandet av service skapas, är den nationella styrningen av väsentlig betydelse. Utvecklingen av servicestrukturen och effekten av styrningen av servicestruktu- ren följs och utvärderas, och vid behov ut- vecklas det i fortsättningen nya verktyg för att effektivisera den nationella styrningen. I 2 mom. finns det bestämmelser om den uppgift som Institutet för hälsa och välfärd har i egenskap av nationell expertmyndighet i fråga om styrningen, planeringen och utveck- lingen av social- och hälsovården. Bestäm- melsen motsvarar den gällande lagstiftningen om institutets uppgifter i fråga om planering- en och utvecklingen av social- och hälsovår- den. Enligt den gällande lagstiftningen ska Institutet för hälsa och välfärd bland annat undersöka och följa befolkningens välfärd och hälsa, faktorer som påverkar dem och problem i anslutning till dem, samt utveckla och främja åtgärder för att främja välfärd och hälsa och minska problem i anslutning till dem. Institutet ska också undersöka, följa, utvärdera, utveckla och styra verksamheten inom social- och hälsovården och ge den experthjälp som behövs för att genomföra sådan politik och tillämpa sådana tillväga- gångssätt och sådan praxis som främjar väl- färd och hälsa. Dessutom ska institutet bedri- va forskning och utveckling inom branschen samt ta initiativ och göra sådana framställ- ningar som behövs för att utveckla social- och hälsovården och dess service och främja befolkningens hälsa och välfärd, och som ett led i denna verksamhet främja nya innova- tioner inom social- och hälsovårdsbranschen. En väsentlig del av Institutet för hälsa och välfärds expertuppgifter består av att vara en statistikmyndighet enligt 2 § 2 mom. i stati- stiklagen (280/2004) och förvalta branschens datafiler och register på det sätt som för- skrivs särskilt. Institutet ska dessutom delta i internationell verksamhet inom sitt område. Institutet för hälsa och välfärd ska styra ut- vecklandet av servicesystemet och påverka aktörerna inom social- och hälsovården så att de olika funktionerna ordnas och genomförs i enlighet med användarnas intressen och på ett ändamålsenligt och kostnadseffektivt sätt. Detta sker förutom genom institutets forsk- 99 nings- och utvecklingsverksamhet även med hjälp av informationsstyrning samt genom att man utarbetar och publicerar anvisningar, handledningar och rekommendationer. Insti- tutet ska också ge expertstöd till dem som ordnar service och till statsförvaltningen, delta i beredningen, uppföljningen och utvär- deringen av det nationella utvecklingspro- grammet för social- och hälsovården och den övriga nationella styrningen, samt delta i den verksamhet som bedrivs av delegationen för social- och hälsovård. 42 §. Det nationella utvecklingsprogram- met för social- och hälsovården. I denna paragraf finns det bestämmelser om det na- tionella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården, som ska godkännas av statsrådet för fyra år i sänder. Paragrafen motsvarar i stort sett den gällande 5 § i lagen om planering av och statsunderstöd för soci- al- och hälsovården. Avsikten är att det na- tionella utvecklingsprogrammet alltid ska godkännas i början av mandatperioden för den nya regering som bildas efter riksdagsva- let. För närvarande pågår den andra perioden för det nationella utvecklingsprogrammet (2012–2015). Som namn på utvecklingspro- grammet används numera förkortningen Kas- te. I det nationella utvecklingsprogrammet fastställs enligt 1 mom. för hela programpe- rioden de viktigaste social- och hälsovårds- politiska målen och prioriteringarna som styr ordnandet och utvecklandet av social- och hälsovården, samt viktiga reform- och lag- stiftningsprojekt, anvisningar och rekom- mendationer som stöder måluppfyllelsen och prioriteringarna. De åtgärdsrekommendatio- ner som fastställs i det nationella utveck- lingsprogrammet ska samordnas med stats- budgeten och rambesluten för statsfinanser- na. Då blir också basserviceprogrammet, som hänger samman med ramförfarandet för statsfinanserna, och det nationella utveck- lingsprogrammet förenliga med varandra. Enligt 2 mom. kan åtgärdsdelen i program- dokumentet, som stöder förverkligandet av målen och prioriteringarna under hela pro- gramperioden, ses över årligen till den del det behövs. Den kan kompletteras i fråga om till exempel de viktigaste reformerna liksom anvisningar och rekommendationer som kommunerna kommer att få från förvalt- ningsområdet. Under programperioden görs ändringarna i utvecklingsprogrammet efter de årliga rambesluten för statsfinanserna, så att åtgärdsrekommendationerna stämmer överens med besluten om statsfinanserna. På så sätt kan man med hjälp av det nationella utvecklingsprogrammet precisera de social- och hälsovårdspolitiska mål som fastställts i regeringsprogrammet samt stödja och främja förverkligandet av dem. I princip kan det nationella utvecklingsprogrammet förnyas till och med i sin helhet till exempel i sam- band med ett eventuellt regeringsbyte. I 3 mom. finns det bestämmelser om möj- ligheten att fastställa planer och åtgärdsre- kommendationer för statens central- och regionalförvaltning inom social- och hälso- vården i det nationella utvecklingsprogram- met. Detta kunde gälla bland annat priorite- ringarna inom tillsynen. Målet är att skapa enhetlighet i styrningen. Åtgärderna och prioriteringarna kan definieras noggrannare och mera detaljerat i de resultatavtal som upprättas med varje enskild myndighet. 43 §. Delegationen för social- och hälso- vård. I paragrafen finns det bestämmelser om uppgifterna och mandattiden för den delega- tion för social- och hälsovården som avses i den gällande 5 a § i lagen om planering av och statsunderstöd för social- och hälsovår- den. Paragrafen motsvarar till innehållet i stort sett den gällande 5 a § i lagen om plane- ring av och statsunderstöd för social- och hälsovården. Den innehåller dock inte längre några bestämmelser om regionala lednings- grupper för social- och hälsovården. Enligt 1 mom. är det statsrådet som på framställning av social- och hälsovårdsministeriet tillsätter en delegation vars mandatperiod är fyra år. Det nationella utvecklingsprogrammet för- verkligar en programledning där behovet av reformer utreds, mål ställs upp och önskade ändringar genomförs i samarbete med intres- sentgrupper och aktörer på fältet. För att detta ska ske krävs det att man tillsätter en nationell delegation som ska bereda och verkställa det nationella utvecklingspro- grammet. 100 En viktig uppgift för delegationen är att delta i beredningen av det nationella utveck- lingsprogrammet och de årliga ändringarna av programmet. Beslut om det nationella utvecklingsprogrammet och om ändringar i det fattas alltid av statsrådet på föredragning från social- och hälsovårdsministeriet. Delegationen ska se till att de nationella målen för social- och hälsovården samman- ställs för utvecklingsprogrammet. De mål som ska ingå i programmet ska följa reger- ingsprogrammet och de ska precisera och främja förverkligandet av de social- och häl- sopolitiska målen i regeringsprogrammet. Delegationen har också en central roll när det gäller stödjande, uppföljning och utvärdering av genomförandet av programmet. Delega- tionen kan ge förslag till social- och hälso- vårdsministeriet i frågor som kräver åtgärder för att det nationella utvecklingsprogrammet ska kunna genomföras eller i frågor som gäller hur man kan stödja och främja uppnå- endet av målen i programmet. Delegationen kan också ge förslag till ministeriet om prio- riteringar i de anslag som reserverats för utvecklingsverksamheten inom social- och hälsovården. Avsikten är att det ska finns en täckande representation av riksomfattande och regio- nala aktörer inom social- och hälsovården i delegationen. För närvarande följer man statsrådets förordning om delegationen för social- och hälsovård samt om regionala ledningsgrupper för social- och hälsovården (913/2011), som trädde i kraft i augusti 2011. I 2 mom. finns det liksom för närvarande ett bemyndigande för statsrådet att utfärda förordning. Genom förordning av statsrådet kan man utfärda närmare bestämmelser om delegationen och dess sammansättning och uppgifter. Innehållet i förordningen ska för delegationens del vara liknande som vad som förskrivs i den gällande förordningen om delegationen för social- och hälsovård samt om regionala ledningsgrupper för social- och hälsovården. 44 §. Ledningsgruppen för det nationella utvecklingsprogrammet för social- och häl- sovården. Det föreslås att i anslutning till delegationen finns en ledningsgrupp för det nationella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården. Bestämmelser om led- ningsgruppen ska ingå i lagens 44 §. Om delegationen föreskrivs i dag i 3 § i statsrå- dets förordning om delegationen för social- och hälsovård samt om regionala lednings- grupper för social- och hälsovården. I sam- band med beredningen av den nu föreslagna lagen har man dock ansett det vara ända- målsenligt att lagen innehåller separata be- stämmelser om ledningsgruppen. Målet vid beredningen och genomförandet av det na- tionella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården har varit en stark politisk styrning, och sammansättningen av delega- tionen som letts av omsorgsministern, bygger på detta. I ledningsgruppens sammansättning har man däremot tagit mer hänsyn till regio- nerna och de som är praktiskt verksamma på området. I ledningsgruppen finns företrädare förutom för statens centralförvaltning för regionförvaltningen, kompetenscentren inom det sociala området och områdets centrala organisationer samt de centrala finansiärerna inom social- och hälsovården. I paragrafens 1 mom. ingår bestämmelser om uppgifterna för ledningsgruppen för det nationella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården. Ledningsgrup- pens uppgifter definieras enligt delegationens uppgifter i 43 §. Det föreslås inte några änd- ringar i uppgifterna jämfört med de uppgifter som för närvarande bestäms genom förord- ning. I anslutning till utvecklingsprogram- mets beredning och genomförande är det viktigt att man harmoniserar de regionala synpunkterna för att kunna ta fram nationella riktlinjer. En av ledningsgruppens viktigaste uppgifter är bland annat att sammanjämka åtgärderna för myndigheterna inom social- och hälsovårdens central- och regionförvalt- ning så att statens styrnings- och tillsynsåt- gärder i förhållande till kommunerna bildar en likformig och logisk helhet. Närmare åt- gärder ska fastställas i ett resultatavtal som ingås med var och en myndighet. Organisa- tionerna är centrala och betydelsefulla aktö- rer inom social- och hälsovårdssektorn. Led- ningsgruppen för det nationella utvecklings- programmet ska också ha till uppgift att bland annat behandla frågor som gäller sam- arbetet med social- och hälsovårdsorganisa- 101 tionerna inom ramen för det nationella ut- vecklingsprogrammet. Närmare bestämmelser om ledningsgrup- pen, gruppens sammansättning och uppgifter ska enligt 2 mom. utfärdas genom förordning av statsrådet. 45 §. Statsunderstöd för utvecklingsprojekt. Paragrafen är i huvudsak förenlig med den gällande 5 b § i lagen om planering av och statsunderstöd för social- och hälsovården som gäller statsunderstöd för utvecklingspro- jekt. Enligt paragrafens 1 mom. ska statsun- derstödet beviljas av social- och hälsovårds- ministeriet på ansökan. Enligt 5 b § i lagen om planering av och statsunderstöd för soci- al- och hälsovården kan mottagare av stats- understöd vara kommuner eller samkommu- ner. Det föreslås att formuleringen i paragrafen ändras på det sättet att den ansvariga kom- munen för ett område med basal social- och hälsovård eller ett social- och hälsovårdsom- råde eller samkommunen för ett specialupp- tagningsområde eller flera områden tillsam- mans kan vara mottagare av statsunderstöd för utvecklingsprojekt. Beslut om statsunderstöd för utvecklings- projekt ska fattas av social- och hälsovårds- ministeriet. De inom ramen för det nationella utvecklingsprogrammet godkända projekten har i regel varit stora och strategiskt betydel- sefulla. Därför är det motiverat att social- och hälsovårdsministeriet också i fortsättningen beslutar om statsunderstöden så att ministeri- et kan använda dem som strategiska styrin- strument. Enligt förslaget får ministeriet be- vilja projektstöd för genomförandet av det nationella utvecklingsprogrammet inom ra- men för anslaget i statsbudgeten. Paragrafens 2 mom. gäller understödets beviljande och mål. Villkoret för beviljande av statsunderstöd är att projektet förverkligar de social- och hälsovårdspolitiska målen i det nationella utvecklingsprogrammet. Vid be- dömning av projekt ska också de regionala utvecklingsbehoven beaktas. För projekten ska fastställas konkreta och mätbara mål redan i projektplanen. Den föreslagna paragrafen innehåller cen- trala bestämmelser om statsunderstöd för utvecklingsprojekt inom social- och hälso- vården på samma sätt som den gällande la- gen om planering av och statsunderstöd för social- och hälsovården. Statsunderstödslagen (688/2001) är avsedd att vara en allmän lag som kan tillämpas på all statsunderstödsverksamhet om lagen sär- skilt föreskriver det. På verksamhet som gäller utvecklingsprojekt inom social- och hälsovården enligt denna lag ska tillämpas statsunderstödslagens bestämmelser, vilket konstateras i paragrafens 3 mom. I paragra- fen konstateras dessutom att social- och häl- sovårdsministeriet är statsbidragsmyndighet i ärenden som gäller utvecklingsprojekt. Mot- svarande bestämmelser finns nu i 39 § 1 mom. i lagen om planering av och statsun- derstöd för social- och hälsovården. Enligt statsunderstödslagen fattar statsbidragsmyn- digheten bland annat beslut om statsunder- stöd, informerar om ansökningsmöjligheterna och ansökningsförfarandet, ger uppgifter om de allmänna förutsättningarna för beviljande av statsunderstöd, om villkoren för statsun- derstöd samt övervakar statsunderstödet på behörigt sätt och tillräckligt genom att in- hämta uppgifter om användning och uppfölj- ning av statsunderstödet samt andra uppgifter till exempel genom att vid behov utföra granskningar. Enligt 10 § 3 mom. i statsrå- dets förordning om regionförvaltningsverken (906/2009) sköter regionförvaltningsverket i Sydvästra Finland de landsomfattande upp- gifter som hänför sig till förvaltning av stats- understöd för utvecklingsprojekt inom social- och hälsovården. De till regionförvaltnings- verket överförda förvaltningsuppgifterna gäller utbetalning av statsunderstöd, över- vakning av användningen av understödet samt projekthandledning och -rådgivning. Enligt paragrafens 4 mom. får ett social- och hälsovårdsområde, område med basal social- och hälsovård eller ett specialupptag- ningsområde i statsunderstöd beviljas högst 75 procent av de kostnader som berättigar till statsunderstöd. Den självfinansieringsandel som krävs av ett social- och hälsovårdsområ- de, område med basal social- och hälsovård eller ett specialupptagningsområde ska vara minst 25 procent av de kostnader som berät- tigar till statsunderstöd. 102 I paragrafens 5 mom. finns bemyndigande att utfärda förordning enligt vilket man ge- nom förordning av statsrådet får utfärda be- stämmelser om grunderna för fördelning av statsunderstöd, om sökande, beviljande och betalning av statsunderstöd samt om hur användningen av statsunderstödet ska följas, utvärderas och övervakas. Nu följer man bestämmelserna i statsrådets förordning om statsunderstöd för utvecklingsprojekt inom social- och hälsovården (183/2012) som trädde i kraft i maj 2012. 46 §. Utvecklingsverksamhet inom ett soci- al- och hälsovårdsområde. Paragrafen inne- håller bestämmelser om ett social- och hälso- vårdsområdes skyldighet att svara för utveck- lingen av social- och hälsovården inom sitt område. Till uppgiften hör att utveckla primärvården, den specialiserade sjukvår- den och socialvården, stärka strukturen och kunnandet samt att svara för det utvecklings- samarbete som överskrider områdes- och organisationsgränserna. Ett område med basal social- och hälsovård och ett social- och hälsovårdsområde ska inom sitt område främja människornas och samfundens välfärd samt patientsäkerheten och tillgodose klienternas rättigheter. Den regionala välfärden ska utvecklas i samver- kan mellan invånare, klienter och patienter samt social- och hälsovårdens personal och övriga aktörer i området. Utveckling av väl- färdsstödjande handlingsprocesser och servi- cekvalitet kräver en nära kontakt till service- verksamheten samt en yrkeskunnig personal. Utvecklingsarbetet ska stödja utvecklingen av ett organisationsöverskridande, klient- och patientorienterat servicesystem, handlings- processer och handlingsmönster samt ledning av funktioner. Informationen från bedöm- ningen av service- och handlingsprocessernas effekter samt klient- och patienterfarenheter- na ska användas för att förbättra social- och hälsovårdsverksamhetens resultat. Enligt paragrafen ska ett social- och hälso- vårdsområde iaktta specialupptagningsområ- dets riktlinjer för forsknings- och utveck- lingsverksamhet. Enligt lagens 16 § 2 mom. 4 punkten ska ett specialupptagningsområde inom sitt område svara för planering och sammanjämkning av forsknings-, utbild- nings- och utvecklingsverksamheten inom social- och hälsovården. Trots att det egentliga utvecklingsarbetet sker i verksamhetsenheterna inom områdena med basal social- och hälsovård och social- och hälsovårdsområdena, behöver den verk- samhetskultur och utvecklingskompetens samt det utvecklingsförfarande som stödjer reformen av social- och hälsovården, en stödstruktur för utveckling för att kunna bli starkare. De regionala kompetenscentrumen inom det sociala området (lagen om kompe- tenscentrumverksamhet inom det sociala området 1230/2001) och sjukvårdsdistriktens primärvårdsenheter enligt 35 § i hälso- och sjukvårdslagen arbetar i dag som stödjande enheter inom den regionala utvecklingsverk- samheten. Integrering av social- och hälsovården i det dagliga klientarbetet kräver också att utveck- larna har förmåga att samarbeta. Målet är att inrätta en utvecklingsenhet inom social- och hälsovårdsområdet som ska förena utveck- lingsverksamheten inom socialvården, pri- märvården och den specialiserade sjukvården till en integrerad helhet. Utvecklingsenheterna har till uppgift att inom sitt område stödja social- och hälsovår- dens praktiknära utvecklingsarbete och för- ankring av informationsbaserade handlings- mönster och goda handlingssätt i området. Enheterna ska också ge stöd när det gäller att ta fram planer för ordnandet av tjänsterna och leverera information som bygger på ef- fektbedömningen för att användas vid be- slutsfattandet och utveckling av verksamhe- ten. För att bidra till utveckling av arbetsge- menskapernas och den multiprofessionella personalens kontinuerliga inlärning och kompetens samt planering av personalens utbildning krävs det ett intensivt samarbete med de regionala kompetenscentrumen inom det sociala området, primärvårdsenheterna, universiteten och skolorna, forskningsinstitu- ten och vetenskapscentren. Utvecklingsenhe- ten inom social- och hälsovårdsområdet ska medverka i specialupptagningsområdets uppdrag att förutse efterfrågan på social- och hälsovårdens arbetskraft och kompetensbe- hov i samarbete med områdets universitet, 103 yrkeshögskolor, anda skolor, landskapsför- bund och arbetskraftsförvaltning. 5 kap. Finansiering Finansiering av områdenas verksamhet 47 §. Finansiering av områden med basal social- och hälsovård. De kommuner som hör till ett område med basal social- och häl- sovård svarar för finansieringen av området i enlighet med det som har avtalats om kost- nadsfördelningen mellan kommunerna i sam- arbetsavtalet i 21 §. I lagen föreslås en bestämmelse om en till- lämplig finansieringsmall i det fallet att kommunerna inte har avtalat om mallen. Då ska kommunerna enligt paragrafens 2 mom. delta i finansieringen av kostnaderna för ett område med basal social- och hälsovård med en avgift som grundar sig på kommunens invånarantal (en s.k. kapitationsprincip). Avgiften ska viktas enligt de bestämnings- grunder för social- och hälsovården som används vid beräkningen av statsandel för kommunal basservice. I mallen som grundar sig på invånarantalet bestäms kommunens avgift enligt invånaran- talet (x euro/invånare). Finansieringsansvaret kan ordnas så att områdets budgeterade utgif- ter fördelas mellan alla medlemskommuner i relation till invånarantalet. När talet viktas med aspekter som bygger på befolknings- strukturen, varierar den invånarspecifika avgiften kommunvis enligt kommuninvånar- nas behov av tjänster. När man tar hänsyn till alla bestämningsgrunder för social- och häl- sovården som används vid beräkningen av statsandel för kommunal basservice, ger be- räkningssättet ett resultat som följer bestäm- ningen av statsandelar. Detta innebär i prak- tiken att av kommunens statsandel för bas- servicen går en lika stor andel till social- och hälsovården som kommunen har fått enligt social- och hälsovårdens kriterier. Ett område med basal social- och hälsovård ska på det ovan relaterade sättet ta ut medel hos medlemskommunerna för att ordna soci- al- och hälsovårdstjänsterna. Uppgifterna och tjänsterna ska ordnas på det sättet som avses i 12 och 13 §. 48 §. Finansiering av social- och hälso- vårdsområden. Enligt paragrafens 1 mom. ska de kommuner som hör till ett social- och hälsovårdsområde svara för finansieringen av området i enlighet med det som har avtalats om kostnadsfördelningen mellan kommuner- na i avtalet om ordnandet av förvaltningen och ekonomin för social- och hälsovårdsom- rådets gemensamma organ. Om kommunerna inte kommer överens om något annat, ska de enligt paragrafens 2 mom. delta i finansieringen av kostnaderna för ett social- och hälsovårdsområde med en avgift som grundar sig på kommunens invå- narantal och som har viktats enligt de be- stämningsgrunder för social- och hälsovården som används vid beräkningen av statsandel för kommunal basservice på samma sätt som i förslaget till bestämmelser om finansiering- en av området med basal social- och hälso- vård. 1 och 2 mom. ska gälla de kommuner i ett social- och hälsovårdsområde som inte hör till ett område med basal social- och hälso- vård. Ett område med basal social- och hälsovård som hör till social- och hälsovårdsområdet ordnar självständigt social- och hälsovårdens basservice och i vissa fall också den speciali- serade sjukvårdens tjänster i sitt område. I regel ska kommunerna överenskomma om att ett område med basal social- och hälsovård deltar i social- och hälsovårdsområdets fi- nansiering genom avtal om ordnandet av det gemensamma organets förvaltning och eko- nomi. Om kommunerna inte kommer överens om något annat, ska ett område med basal social- och hälsovård en- ligt paragrafens 3 mom. delta i kostnaderna för social- och hälsovårdsområdets gemen- samma uppgifter med en avgift som grundar sig på antalet invånare i området. Med gemensamma uppgifter avses bland annat jour, akutsjukvård och upprätthållande av beredskap för exceptionella situationer samt kostnaderna för infrastrukturen. För de social- och hälsovårdstjänster som ett område med basal social- och hälsovård inte ordnar utan som tillhandahålls av social- och hälso- 104 vårdsområdet, ska den ansvariga kommunen i området med basal social- och hälsovård betala en avgift som bestäms enligt använd- ningen. 49 §. Finansiering av specialupptagnings- områden. Enligt paragrafens 1 mom. svarar de social- och hälsovårdsområden som hör till ett specialupptagningsområde för finansi- eringen av specialupptagningsområdet. Om finansieringen av specialupptagningsområdet ska avtalas i grundavtalet för ett specialupp- tagningsområde. Om inte något annat avtalas i grundavtalet, deltar de social- och hälsovårdsområden som hör till specialupptagningsområdet enligt paragrafens 2 mom. i finansieringen av kost- naderna för specialupptagningsområdet med en avgift som grundar sig på invånarantalet. Eftersom specialupptagningsområdets upp- gifter inte gäller att ordna tjänster utan att planera och samordna områdets verksamhet är det inte ändamålsenligt att i detta sam- manhang vikta avgiften som grundar sig på antalet invånare enligt faktorer som beskriver behovet av tjänster. Avsikten är att social- och hälsovårdsom- rådena ska från kommunerna i området ta ut också kommunernas andelar av specialupp- tagningsområdets finansiering och överföra andelarna vidare till specialupptagningsom- rådet. För ett specialupptagningsområde ska man dessutom genom social- och hälsovårdens speciallagstiftning kunna fastställa uppgifter för vilka staten betalar ersättning. 50 §. Täckning av underskott. I paragrafen föreskrivs om skyldigheten att täcka under- skott i balansräkningen för ett social- och hälsovårdsområde, område med basal social- och hälsovård eller ett specialupptagnings- område. Enligt 65 § 3 mom. i den gällande kommu- nallagen ska kommunens ekonomiplan vara i balans eller visa överskott under en planepe- riod på högst fyra år om det inte beräknas uppkomma överskott i balansräkningen för det år budgeten görs upp. Detta krav på ba- lans i ekonomiplanen och den därtill hörande skyldigheten att täcka underskott har inte kunnat förebygga kumulation av underskott i kommunernas balansräkningar. Det finns kommuner som årligen gör upp en balanse- rad ekonomiplan för planeperioden, men som inte når någon balans i verkligheten. Därför har finansministeriet arbetat med att bereda reglering som går ut på att underskott i ba- lansräkningen måste täckas under en viss tid. Täckningen av underskott kan inte längre skjutas framåt genom planer. Den nu före- slagna lagparagrafen är förenlig med dessa riktlinjer. Underskott ska täckas inom högst fyra år från ingången av det år som följer efter fastställandet av bokslutet, utan någon möjlighet att senarelägga täckning av under- skottet i ekonomiplanen. För tillfället rör skyldigheten att täcka un- derskott inte samkommuner. Eftersom skyl- digheten att täcka underskott har gjort det möjligt för kommunerna att senarelägga täckningen av underskott, samt att underskott samlas i samkommunerna, har finansministe- riet arbetat fram reglering som utvidgar sky- ligheten att också omfatta samkommuner. Att i denna lag utvidga skyldigheten att täcka underskott att också omfatta ekonomiplane- ringen i social- och hälsovårdsområdena och specialupptagningsområdena som bildar en samkommun är förenligt med den här riktlin- jen. 51 §. Ansvar för social- och hälsovårdsom- råden eller områden med basal social- och hälsovård att ersätta kostnaderna för vård och omvårdnad. I paragrafen föreskrivs om situationer där den ansvariga kommunen inom ett social- och hälsovårdsområde eller ett område med basal social- och hälsovård vårdar en person som inte är invånare i den aktuella kommunen. Enligt 42 § i den gällande socialvårdslagen har en kommun rätt att få ersättning för an- staltsvård som kommunen gett åt någon an- nan än egen invånare. Kravet på att få ersätt- ning är att vården har varat i minst 14 dygn. Därtill krävs det enligt paragrafen att kom- munen lämnar in ersättningsansökan hos förvaltningsdomstolen inom sex månader från att anstaltsvården börjat. Om ansökan inte lämnas in inom den utsatta tidsfristen, förlorar kommunen rätten till ersättning för den anstaltsvård som den gett före inlämnan- det av ansökan och som den ersättningsskyl- diga kommunen skriftligen har vägrat ersätta. 105 Detta förfarande anses vara för styvt. Därför motsvarar den föreslagna paragrafen den gällande hälso- och sjukvårdslagens 58 § som inte innehåller bestämmelser om att ett förvaltningsdomstolsförfarande är ett villkor för ersättningen. I paragrafens 1 mom. föreskrivs att om man vid en verksamhetsenhet inom social- och hälsovården vårdar en person som inte är invånare i en kommun inom det social- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälsovård som är huvudman för verksamhetsenheten, ska den ansvariga kommunen inom det social- och hälsovårds- område eller område med basal social- och hälsovård som svarar för ordnandet av vår- den i patientens hemkommun ersätta vård- kostnaderna, om inte något annat bestäms om ersättande av kostnaderna någon annanstans. Om ersättandet har bestämts något annat till exempel i 13 a § i lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården som går ut på att den kommun eller samkommun som sva- rar för ordnandet av vårdtjänsten (enligt den gällande formuleringen) har rätt att av Stats- kontoret eller den försäkringsanstalt som enligt de nämnda lagarna är skyldig att betala ersättning få en avgift enligt de villkor som föreskrivs i lagarna vilken högst motsvarar beloppet av kostnaderna för vårdtjänsten minskat med beloppet av den klientavgift som tagits ut hos klienten. Enligt paragrafens 2 mom. baserar ersätt- ningen sig på produktifieringen eller det pro- duktpris som ligger till grund när verksam- hetsenheten följer upp sin verksamhet. Från ersättningen avdras de klientavgifter som personen har betalat och övriga verksamhets- intäkter som serviceproducenten har fått i samband med vården. Klientavgiften bestäms enligt den lagstiftning som gäller den och det beslut som området fattat om avgifterna. Bestämmelser om avgifterna för social- och hälsovårdstjänster finns i lagen om klientav- gifter inom social- och hälsovården (734/1992). I landets olika delar kan använ- das olika faktureringsförfaranden. Detta kan orsaka oklarheter när det gäller fakturerings- grunderna. Det finns inte några nationellt överrenskomna ersättningsgrunder eller fak- tureringsförfaranden. Därför får närmare bestämmelser om grunderna för ersättning för tjänsterna och om faktureringsförfarandet vid behov utfärdas genom förordning av social- och hälsovårdsministeriet. Statens utbildningsersättningar 52 §. Utbildningsersättning till universi- tetssjukhus. Den föreslagna bestämmelsen följer den bestämmelse som nu ingår i hälso- och sjukvårdslagens 59 §. I paragrafens 1 mom. föreskrivs om de hu- vudsakliga principerna för ersättningar till universitetssjukhus för kostnader som orsakas av grund- och specialiseringsutbild- ning för läkare och tandläkare. Ersättningen för grundutbildningen räknas ut på grundval av ett medeltal av antalet studerande som har påbörjat läkar- och tandläkarutbildning och antalet avlagda examina. Ersättningen för specialiseringsutbildningen baserar sig på antalet examina och på den ersättning som bestämts för examen. I paragrafens 2 mom. finns bestämmelser om ersättningar för vissa utbildningsprogram för specialistläkare. Utbildningsersättning som baserar sig på antalet examina betalas dock inte för specialistläkarexamen om dessa läkare i huvudsak utbildas någon annanstans än vid universitetssjukhus. Examina ska de- finieras genom förordning av social- och hälsovårdsministeriet på samma sätt som nu. Sådana examina är till exempel specialistlä- kar- och specialisttandläkarexamen inom hälso- och sjukvård eller specialistläkarexa- men inom idrottsmedicin, företagshälsovård och allmän medicin. Om sådan utbildning emellertid ges vid ett universitetssjukhus, betalas huvudmannen för sjukhuset ersätt- ning enligt antalet realiserade utbildningsmå- nader. I fortsättningen ska göras en utredning av införandet av utbildningsersättningar även för kostnaderna för universitets- och speciali- seringsutbildningen inom socialvården och – arbetet. Ytterligare ska det göras en utred- ning av ersättningar för kostnader som orsa- kas av utbildning av andra än ovan nämnda legitimerade yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. 106 53 §. Utbildningsersättning till universitet. Sedan år 1986 har specialistläkarutbildningen och sedan år 1984 specialisttandläkarutbild- ningen vid universitet varit utbildning som leder till examen. I statsrådets förordning om specialistläkar- examen och specialisttandläkarexamen (420/2012) finns bestämmelser om specialist- läkarexamen och specialisttandläkarexamen som avläggs vid universitet enligt universi- tetslagen (558/2009) och som hör till univer- sitetens fortsatta yrkesexamina. Om närmare fördelning av utbildningsansvaret mellan universiteten, om utbildningsprogrammen och om vilka utbildningsprogram vart och ett universitet ordnar utfärdas genom förordning av undervisningsministeriet på universitetets förslag. Avsikten är att styrningen av specialistlä- karutbildningen och specialisttandläkarut- bildningen ska överföras till social- och häl- sovårdsministeriet som svarar för hela social- och hälsovårdssystemet. När statsrådet 15.12.2011 godkände utvecklingsplanen för utbildning och forskning 2011–2016 besluta- de statsrådet att styrningen av specialistläkar- och specialisttandläkarutbildningen ska övergå från undervisnings- och kulturmini- steriet till social- och hälsovårdsministeriet. Vidare beslutade statsrådet göra finansiering- en av utbildningen klarare i samband med reformen av finansieringen av statens ersätt- ningar för utbildning av läkare och tandläka- re för att social- och hälsovårdsministeriet ska få bättre möjligheter att styra specialise- ringsutbildningen och dess dimensionering. Överföringen av styrningen av specialistlä- kar- och specialisttandläkarutbildningen har beretts i en arbetsgrupp tillsatt av social- och hälsovårdsministeriet och undervisnings- och kulturministeriet. Enligt arbetsgruppens för- slag ska specialistläkar- och specialisttandlä- karutbildningen inte längre vara utbildning som leder till examen. I fortsättningen ska bestämmelser om specialistläkar- och specia- listtandläkarutbildningen utfärdas genom lagen om yrkesutbildade personer inom häl- so- och sjukvården samt social- och hälso- vårdsministeriets förordning som utfärdas med stöd av denna lag. När specialistläkar- och specialisttandlä- karutbildningen inte längre ska leda till exa- men, är dessa utbildningar i fortsättningen fortsatt yrkesutbildning efter universitetsex- amina. Om specialistläkar- och specialist- tandläkarutbildningen ska föreskrivas närma- re genom förordning av social- och hälso- vårdsministeriet på samma sätt som i den gällande förordningen av statsrådet. Univer- siteten ska svara för utbildningens innehåll och dess utveckling även i framtiden. Dessa förändringar ska genomföras genom ett sepa- rat lagstiftningsprojekt så att de börjar gälla vid ingången av år 2015. När det gäller att säkra specialistläkarut- bildningens kvalitet, ska universitetens ställ- ning under alla omständigheter stärkas också med finansieringsstyrning. Att specialistlä- kar- och specialisttandläkarutbildningen inte längre leder till examen innebär att undervis- nings- och kulturministeriet inte längre anvi- sar medel till universiteten för specialistlä- kar- och specialisttandläkarutbildningen. Undervisnings- och kulturministeriet har inte heller tidigare finansierat separat specialist- läkar- och specialisttandläkarutbildning utan medlen har ingått i universitetets basfinansie- ring. Universiteten har också i fortsättningen rättslig skyldighet att ordna specialistläkar- och specialisttandläkarutbildning. Därför föreslås det att universitet med specialistlä- kar- och specialisttandläkarutbildning betalas ersättning av statsmedel för kostnader som orsakas av att universiteten ordnar och koor- dinerar specialistläkar- och specialisttandlä- karutbildning. 54 §. Utbildningsersättning till andra verk- samhetsenheter inom hälso- och sjukvården. I paragrafen ingår bestämmelser om ersätt- ning av utbildningskostnaderna till andra verksamhetsenheter inom hälso- och sjuk- vården än universitetssjukhus. Bestämmelsen är förenlig med 60 § i den gällande hälso- och sjukvårdslagen. I paragrafens 1 mom. föreskrivs om ersätt- ning av kostnaderna för grundutbildning för läkare och tandläkare, i 2 mom. för speciali- seringsutbildning och i 3 mom. för särskild allmänläkarutbildning, praktisk tjänstgöring för legitimerade tandläkare och fördjupad praktik i grundutbildningen för tandläkare 107 samt kostnaderna för tjänstgöring som i vissa fall krävs av personer som avlagt grundexa- men utomlands. Det social- och hälsovårdsområde där uni- versitetssjukhuset finns ska betala den offent- liga serviceproducenten eller någon annan serviceproducent som upprätthåller den verk- samhetsenhet inom hälso- och sjukvården där utbildningen har ordnats och som anges ge- nom förordning av social- och hälsovårdsmi- nisteriet ersättning för grundutbildning för läkare eller tandläkare enligt 1 mom. Den ansvariga kommunen för det social- och häl- sovårdsområde där universitetssjukhuset finns och serviceproducenten som tillhanda- håller utbildningen ingår ett avtal om ord- nandet av utbildningen och ersättningens storlek. Enligt paragrafens 2 mom. betalar man er- sättning av statsmedel för kostnaderna för den nio månader långa utbildning vid en hälsovårdscentral som ingår i specialistläkar- och specialisttandläkarutbildningen endast till den del som utbildningen uppfyller de kvalitativa kriterierna enligt momentet. När det gäller utbildning vid hälsovårdscentralen ska man se till att läkaren eller tandläkaren får tillräckliga kunskaper om hälsovårdscen- tralens, hälso- och sjukvårdens samt social- och hälsovårdens olika verksamhetsområden och samarbete. För den som fullgör utbild- ning vid en hälsovårdscentral ska det utses en handledare som står i anställningsförhållande till en kommun eller en samkommun. Vidare ska primärvårdens verksamhetsenhet utföra styrning i enlighet med planen för kvalitets- ledningen och för hur patientsäkerheten till- godoses i 8 § 3 mom. i hälso- och sjuk- vårdslagen. Genom förordning av social- och hälso- vårdsministeriet utfärdas närmare bestäm- melser om andra serviceproducenter än kommunala producenter som avses i 1 och 2 mom. och som kan få utbildningsersättning. Bland dessa enheter som bestäms genom förordning finns de verksamhetsenheter inom hälso- och sjukvården som bedrivit långva- rig, etablerad och högkvalitativ hälsoveten- skaplig forskning och som är lämpliga för långsiktig utbildning och som universiteten sedvanligt har anlitat vid läkarutbildningen. Dessa verksamhetsenheter får en betydlig andel av inkomsterna från de tjänster som samkommuner köper av dem. Verksamheten är av landsomfattande betydelse med tanke på systemet med hälso- och sjukvårdstjäns- ter. Enligt den gällande förordningen av social- och hälsovårdsministeriet om serviceprodu- center som är berättigade till ersättning för kostnader för läkar- och tandläkarutbildning samt finansiering för hälsovetenskaplig forskning på universitetsnivå (1364/2011) är Fimlab Laboratoriot Oy, Kottby Rehabiliter- ingscenter, för vilket Invalidförbundet rf är huvudman, Sairaala Orton Oy, Suomen aivo- tutkimus- ja kuntoutuskeskus Neuron, för vilket Suomen aivotutkimus- ja kuntoutussä- ätiö är huvudman, FRK Blodtjänst, för vilken Finlands Röda Kors är huvudman, TAYS Sydänkeskus Oy, samt Tekonivelsairaala Coxa Oy serviceproducenter som är berätti- gade till ersättning. Ersättningen i paragrafens 3 mom. baserar sig på antalet personer som utbildas och anta- let utbildningsmånader. I 13 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) finns bestämmelser om rätten för en medborgare i en stat utanför EU eller EES som har genomgått sin utbild- ning utomlands att arbeta som yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården. Närmare bestämmelser om den kompetens och språk- kunskaper som krävs av dessa personer finns i 14 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Enligt denna paragraf kräver man av den som är medbor- gare i en stat utanför EES och som i utlandet har genomgått utbildning enligt 4 § eller 5 § 1 mom. i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården att personen, för att få tillstånd att utföra uppgifter enligt nämnda paragrafer eller för att få rätt att ut- öva yrke som en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården, har fullgjort den tjänstgöring som Tillstånds- och tillsynsver- ket för social- och hälsovården (Valvira) eventuellt har förordnat samt genomgått tilläggsutbildning och förhör för konstateran- de av yrkesskickligheten så att personens kompetens motsvarar den kompetens som man får när man genomgår motsvarande 108 utbildning i Finland och att personen visat sig ha tillräckliga språkkunskaper. I praktiken har Valvira krävt en sex måna- der lång praktisk tjänstgöring. Tjänstgörings- tiden är dock inte bunden till tiden för tilläggsutbildningen inom primärvården. Om Valvira förutsätter längre tjänstgöring är det ändamålsenligt att ersättning betalas för hela tjänstgöringstiden. Ofta är det svårt för med- borgare i stater utanför EES att hitta tjänstgö- ringsplatser som krävs för att de ska få till- stånd eller rätt att utöva yrke. Att staten beta- lar ersättning för tjänstgöringstiden hjälper att hitta tjänstgöringsplatser. Lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ändrades i maj 2011. Då avvecklades systemet med läkarnas och tandläkarnas dubbellegitimering. Systemet förenklades på det sättet att läkare och tand- läkare legitimeras efter genomgått läkar- och tandläkarutbildning som ger rätt att själv- ständigt utöva yrket som legitimerade läkare och tandläkare. Samtidigt slopades också kravet på läkar- nas tilläggsutbildning inom primärvården som varit ett av villkoren för legitimeringen. Motsvarande utbildning ordnas i form av särskild allmänläkarutbildning. En genom- förd allmänläkarutbildning är ett villkor för att få rätt att arbeta inom sjukförsäkringssy- stemet i övriga EU-länder. Till innehållet följer den särskilda allmänläkarutbildningen den tidigare tilläggsutbildningen inom pri- märvården. Staten betalar ersättning för ut- bildningskostnaderna enligt antalet utbild- ningsmånader. Den praktiska tjänstgöringen som varit ett av villkoren för legitimeringen av tandläkare ändrades till praktisk tjänstgöring som ingår i grundutbildningen för tandläkare och för vilken staten betalar utbildningsersättning. När ändringen träder i kraft får en person som studerar för att avlägga medicine licenti- atexamen och som inte har inlett praktisk tjänstgöring som ingår i examen fortsätta studierna enligt de nya eller gamla bestäm- melserna. På grund av övergångsbestämmel- serna är det möjligt att studera enligt de gam- la bestämmelserna fram till slutet av år 2020. Staten betalar utbildningsersättning för stude- rande som studerar såväl enligt de nya som gamla bestämmelserna. Statens utbildningsersättning kan också be- talas till hälso- och sjukvårdsmyndigheten i landskapet Åland. Till övriga delar tillämpas lagen om ordnandet av social- och hälsovår- den inte i landskapet Åland på grund av självstyrelselagen för Åland (1144/1991). Offentliga serviceproducenter inom hälso- och sjukvården i landskapet Åland ska dock också betalas statens utbildningsersättning för utbildningen för läkare och tandläkare på samma sätt som tidigare. Statens ersättning för forskningsverksamhet 55 §. Fördelning av forskningsfinansiering. Enligt förslaget ska ett specialupptagnings- område för en fyraårsperiod tillsätta en forskningskommitté på universitetsnivå för hälso- och sjukvården, samt eventuella sek- tioner. Forskningskommittén ska bestå av representanter för de olika vetenskapsområ- dena från verksamhetsenheterna inom hälso- och sjukvården i specialupptagningsområdet. 56 §. Finansiering av hälsovetenskaplig forskning på universitetsnivå. Enligt paragra- fens 1 mom. fastställer social- och hälso- vårdsministeriets i samarbete med special- upptagningsområdenas forskningskommitté- er i 55 § insatsområden och mål när det gäll- er den hälsovetenskapliga forskningen på universitetsnivå för fyra år i sänder. När man bereder forskningen och faststäl- ler insatsområdena tar man hänsyn till speci- alupptagningsområdenas olika prioriteringar inom forskningen. Forskning är ett långsik- tigt arbete, vilket ska beaktas när man ser över insatsområdena och målen med fyra års mellanrum. Enligt 2 mom. beviljas för den hälsoveten- skapliga forskningen på universitetsnivå statlig finansiering enligt social- och hälso- vårdsministeriets beslut för fyra år i sänder. Ministeriets beslut baserar sig på hur forsk- ningens insatsområden och mål har genom- förts och på forskningens kvalitet, omfattning och resultat under den föregående fyraårspe- rioden. Finansieringen beviljas specialupp- tagningsområdenas forskningskommittéer i 54 §. Eftersom anslaget för den hälsoveten- 109 skapliga forskningen på universitetsnivå fastställs årligen i statsbudgeten, går det inte att bestämma hur forskningsmedlen i euro fördelas för fyra år framåt. Ministeriet fattar beslut om fördelningen av forskningsmedlen till specialupptagningsområdena i form av procentandelar enligt det årliga tillgängliga anslaget. Om indelningen i specialupptag- ningsområden ändras under fyraårsperioden, ska social- och hälsovårdsministeriets beslut om fördelningen av forskningsfinansieringen ändras i enlighet med den ändrade områdes- indelningen. En motsvarande bestämmelse som togs in i hälso- och sjukvårdslagen bör- jar gälla från ingången av år 2014. Enligt paragrafens 3 mom. beslutar speci- alupptagningsområdets forskningskommitté på ansökan om beviljande av forskningsfi- nansieringen inom sitt område. Ett område med basal social- och hälsovård som är hu- vudman för en verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården, ett social- och hälsovårds- område, ett statligt sinnessjukhus eller en serviceproducent som bestäms genom för- ordning av social- och hälsovårdsministeriet kan ansöka om finansiering för hälsoveten- skaplig forskning. En enskild forskare eller forskningsgrupp kan inte ansöka om finansiering, utan sökan- den ska vara en organisation inom den of- fentliga sektorn eller en genom förordning bestämd serviceproducent till vilken åtmin- stone en forskningsgruppsmedlem står i ett arbets- eller tjänsteförhållande. Bestämmel- ser om andra hälso- och sjukvårdens verk- samhetsenheter som får söka finansiering är planerade att bestämmas genom förordning av social- och hälsovårdsministeriet enligt samma principer som i dag. De enheter som kan komma i fråga är verk- samhetsenheter som bedrivit långvarig, eta- blerad och högkvalitativ hälsovetenskaplig forskning och som är lämpliga för långsiktig utbildning och som universiteten sedvanligt har anlitat vid läkarutbildningen. Dessa verk- samhetsenheter får en betydlig andel av in- komsterna från de tjänster som samkommu- ner köper av dem. Verksamheten är av landsomfattande betydelse med tanke på systemet med hälso- och sjukvårdstjänster. Enligt 1 § i den gällande förordningen av social- och hälsovårdsministeriet om service- producenter som är berättigade till ersättning för kostnader för läkar- och tandläkarutbild- ning samt finansiering för hälsovetenskaplig forskning på universitetsnivå (1364/2011) är Fimlab Laboratoriot Oy, Kottby Rehabiliter- ingscenter, för vilket Invalidförbundet rf är huvudman, Sairaala Orton Oy, Suomen aivo- tutkimus- ja kuntoutuskeskus Neuron, för vilket Suomen aivotutkimus- ja kuntoutussä- ätiö är huvudman, FRK Blodtjänst, för vilken Finlands Röda Kors är huvudman, TAYS Sydänkeskus Oy, samt Tekonivelsairaala Coxa Oy serviceproducenter som är berätti- gade till ersättning. Avsikten är att man i fortsättningen utreder möjligheterna att finansiera socialvårds- forskning på universitetsnivå på samma sätt som hälsovetenskaplig forskning. Ersättningsförfarande 57 §. Nationell utvärderingsgrupp för den hälsovetenskapliga forskningen. I paragrafen föreskrivs om en nationell utvärderingsgrupp för den hälsovetenskapliga forskningen. So- cial- och hälsovårdsministeriet tillsätter för den hälsovetenskapliga forskningen en natio- nell utvärderingsgrupp som består av exper- ter. För att säkerställa utvärderingsgruppens objektivitet, får gruppen också ha utländska medlemmar. Utvärderingsgruppen har till uppgift att be- döma specialupptagningsområdenas forsk- ningsverksamhet under den föregående fyra- årsperioden. Utvärderingen ska särskilt gälla utfallet för de fastställda insatsområdena och målen för forskningen inom specialupptag- ningsområdenas forskning samt forskningens kvalitet, omfattning och framsteg. Till hjälp vid utvärderingen kan användas till exempel antalet publiceringspoäng. För att säkerställa utvärderingsgruppens objekti- vitet, får gruppen också ha utländska med- lemmar. Utvärderingsgruppen ska lägga fram för- slag om hur finansieringen av den hälsove- tenskapliga forskningen på universitetsnivå ska fördelas mellan specialupptagningsområ- dena under den följande fyraårsperioden. 110 Utvärderingsgruppen ska inleda arbetet vid ingången av det sista året av fyraårsperioden då gruppen kan analysera forskningen under de föregående åren. Avsikten är att utvärderingsgruppen blir färdig med arbetet under hösten det sista året av fyraårsperioden då ministeriet kan fatta beslut om fördelningen av finansieringen genast vid ingången av den följande fyraårs- perioden. Bestämmelsen är förenlig med 62 § i hälso- och sjukvårdslagen. 58 §. Utbetalning av utbildningsersättning och forskningsfinansiering. Den föreslagna paragrafen är förenlig med hälso- och sjuk- vårdslagens 63 §. I 1 mom. ingår bestämmel- ser om utbetalning av utbildningsersättning. Enligt förslaget betalas statens utbildningser- sättning ut av regionförvaltningsverket och statens ämbetsverk på Åland. Utbildningsersättning utifrån antalet exa- mina och antalet studerande som inlett sina studier betalas utan separat ansökan till hu- vudmannen för ett universitetssjukhus och till universitet med specialistläkar- och spe- cialisttandläkarutbildning enligt social- och hälsovårdsministeriets beslut. Ersättning utifrån antalet realiserade utbildningsmåna- der betalas ut halvårsvis på ansökan. På Åland betalas utbildningsersättningen ut av statens ämbetsverk på Åland som är statens allmänna förvaltningsmyndighet i landska- pet. I republikens presidents förordning om vis- sa förvaltningsuppgifter inom hälso- och sjukvården i landskapet Åland (1179/2009) finns bestämmelser om skötseln av vissa uppgifter inom hälso- och sjukvården i land- skapet Åland. Enligt förordningen ska Ålands landskapsregering sköta de uppgifter inom hälso- och sjukvården i landskapet Åland som enligt i landskapet gällande rikslagstiftning hör till regionförvaltnings- verken. Denna bestämmelse gäller dock en- dast de uppgifter som social- och hälso- vårdsministeriet och Ålands landskapsreger- ing har kommit överens om. Eftersom statens utbildningsersättning inte omfattas av avtalet, betalar statens ämbetsverk på Åland ersätt- ningen i enlighet med de allmänna bestäm- melserna. I paragrafens 2 mom. föreskrivs om de tidsfrister som gäller för inlämning av ansö- kan om utbildningsersättning och den tid som regionförvaltningsverket får använda för behandling av ansökningarna. Regionförvalt- ningsverket betalar varje månad forsknings- finansiering till specialupptagningsområdets forskningskommitté som betalar finansie- ringen vidare till dem som genomför projek- ten utifrån ansökningarna. I paragrafens 3 mom. konstateras att i öv- rigt iakttas i fråga om betalning av ersättning, övrigt förfarande och ändringssökande be- stämmelserna i statsunderstödslagen, det vill säga lagens 20 § 1 mom. om återbetalning av statsunderstöd, 21 § om skyldighet att åter- kräva statsunderstöd, 24 § och 25 § om ränta och dröjsmålsränta, 26 § om jämkning, 28 § om tiden för återkrav, 29 § 2 mom. om pre- skription, 30 § om kvittning och 34 § om rättelseyrkande och ändringssökande. 59 §. Skyldighet att lämna uppgifter. Varje universitet med läkar- och tandläkarutbild- ning ska kalenderårsvis meddela social- och hälsovårdsministeriet antalet avlagda läkar- och tandläkarexamina samt antalet avlagda specialistläkar- och specialisttandläkarexa- mina. Antalet studerande som inlett studier bygger på Utbildningsstyrelsens statistik på webbplatsen www.koulutusnetti.fi. Enligt paragrafens 2 mom. ska ett social- och hälsovårdsområde där det finns ett uni- versitetssjukhus och universitet med specia- listläkar- och specialisttandläkarutbildning för varje år före utgången av juni följande år lämna social- och hälsovårdsministeriet en redogörelse för hur utbildningsersättningen har använts. Bestämmelsen är förenlig med hälso- och sjukvårdslagens 64 §. På grundval av paragrafens 3 mom. ska specialupptagningsområdets forsknings- kommitté för varje år före utgången av juni följande år lämna social- och hälsovårdsmi- nisteriet en redogörelse för de forskningspro- jekt och insatsområden som har anvisats finansiering. Om forskningsfinansieringsbe- slut ska årligen meddelas till social- och häl- sovårdsministeriet för att ministeriet har till- gång till informationen om användningen av medlen trots att utvärderingen av forskningen sker med fyra års mellanrum. 111 60 §. Användning för utbildning och forsk- ning av lokaler som hör till en kommun eller samkommun. I paragrafen föreskrivs i enlig- het med hälso- och sjukvårdslagens 65 § om användningen av hälso- och sjukvårdens lokaler för utbildning och forskning. Enligt paragrafens 1 och 2 mom. har ett universitet och en annan anordnare av social- och hälsovårdsutbildning rätt att använda sjukhus och separata verksamhetsenheter i ett social- och hälsovårdsområde eller ett områ- de med basal social- och hälsovård för att ordna utbildning av hälso- och sjukvårdsper- sonal och forskning inom hälso- och sjukvår- den. Med andra anordnare av social- och hälsovårdsutbildning avses yrkeshögskolor och yrkesskolor som ger utbildning inom hälso- och sjukvården. Om användningen av lokalerna för utbildning och forskning avta- las mellan anordnaren av utbildningen och sjukvårdsdistriktets samkommun. Enligt paragrafens 3 mom. har ett universi- tet under den nio månader långa utbildning vid en hälsovårdscentral som ingår i specia- listläkar- och specialisttandläkarutbildningen rätt att använda lokaler vid verksamhetsenhe- ter inom primärvården enligt det som avtalas mellan kommunen eller samkommunen och universitetet. Enligt paragrafens 4 mom. ska social- och hälsovårdsområdet se till att universitetet eller anordnaren av social- och hälsovårdsut- bildning förfogar över sådana för undervis- ning och forskning behövliga lokaler med fasta maskiner och anläggningar och sådana personalrum för utbildnings- och forsknings- personalen och för studerandena som måste finnas vid en verksamhetsenhet inom social- och hälsovårdsområdet. Om verksamheten också kan ordnas någon annanstans utan svårighet, är det inte frågan om en sådan nödvändighet som bestämmelsen avser. De maskiner, anläggningar och rum som avses i bestämmelsen hör nära samman med sjukhu- sets eller verksamhetsenhetens verksamhet, och att ordna utbildningen och forskningen på något annat ställe är inte ändamålsenligt. Yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården som är anställda hos den ansvari- ga kommunen för ett social- och hälsovårds- område och ett område för basal social- och hälsovård är skyldiga att delta i utbildning och forskning inom hälso- och sjukvården enligt det som avtalas mellan den ansvariga kommunen eller samkommunen och univer- sitetet eller en annan utbildningsanordnare inom social- och hälsovården. 61 §. Bemyndigande att utfärda förord- ning. Bestämmelser om storleken av ersätt- ningar som betalas för kostnaderna för läkar- och tandläkarutbildning samt om förfarande- na vid utbetalning av ersättningarna utfärdas genom förordning av social- och hälso- vårdsministeriet. Enligt paragrafens 1 mom. bestäms de ersättningar som betalas för kost- naderna för läkar- och tandläkarutbildning enligt ersättningen för examen och ersätt- ningen för utbildningsmånaden. Beloppet av examensersättningar och utbildningsmånads- ersättningar fastställs årligen genom förord- ning av social- och hälsovårdsministeriet. Ersättningens storlek kan variera enligt det årliga anslaget och antalet examen och ut- bildningsmånader. Enligt paragrafens 2 mom. utfärdas be- stämmelser om insatsområdena och målen för den hälsovetenskapliga forskningen på universitetsnivå, om de övriga grunderna för fördelning av forskningsfinansieringen och förfarandena vid fördelningen samt om till- sättandet av en nationell utvärderingsgrupp för den hälsovetenskapliga forskningen på universitetsnivå och om gruppens samman- sättning och uppgifter genom förordning av social- och hälsovårdsministeriet. Den gäl- lande förordningen av social- och hälso- vårdsministeriet om finansiering av hälsove- tenskaplig forskning på universitetsnivå (718/2013) är utfärdad i oktober 2013. Enligt paragrafens 3 mom. utfärdas be- stämmelser om de serviceproducenter som har rätt att få ersättning för kostnader för läkar- och tandläkarutbildning och finansie- ring för hälsovetenskaplig forskning på uni- versitetsnivå genom förordning av social- och hälsovårdsministeriet. Om detta före- skrivs nu i social- och hälsovårdsministeriets förordning 1364/2011. Den föreslagna bestämmelsen är förenlig med hälso- och sjukvårdslagens 66 §. 112 6 kap. Tillsyn Kapitlet innehåller bestämmelser om de statliga myndigheternas tillsyn över verk- samheten i områdena och den därtill hörande styrningen. Målet med bestämmelserna är att säkerställa lagenligheten och kvaliteten inom den kommunala social- och hälsovården i första hand genom att de ansvariga kommu- nerna för social- och hälsovårdsområdena och områdena med basal social- och hälso- vård planerar och följer upp sin egen verk- samhet. Detta stöttas av Tillstånds- och till- synsverkets för social- och hälsovården (Valvira) och regionförvaltningsverkens styrning och tillsyn som bygger på bland annat tillsynsprogrammen och informationen om dem. 62 §. Tillsyn och styrning i anslutning till tillsynen. I den föreslagna paragrafen fast- ställs den kommunala social- och hälsovår- dens tillsynsmyndigheter och arbetsfördel- ningen mellan dem. En väsentlig del av till- synen är styrning som dels siktar till att före- bygga förhållanden och system som riskerar klient- och patientsäkerheten samt kränker klientens och patientens rättigheter, dels till att avhjälpa brister och andra missförhållan- den i verksamheten. Enligt paragrafens 1 mom. är det region- förvaltningsverken som svarar för tillsynen över lagenligheten i servicestrukturen och verksamheten i social- och hälsovårdsområ- dena, områdena med basal social- och hälso- vård och specialupptagningsområdena samt för tillsynen över lagenligheten i de tjänster som dessa tillhandahåller och för styrningen i anslutning till tillsynen. Tillstånds- och till- synsverket för social- och hälsovården (Val- vira) har igen till uppgift att styra regionför- valtningsverkens verksamhet vid verkställig- heten och förenhetligandet av tillsynen samt att behandla särskilt bestämda tillsynsären- den enligt 2 mom. I enlighet med den gällan- de lagstiftningen ska Valvira svara för ären- den som är viktiga med tanke på hela landet och för vilka det är bra att ta fram enhetliga för hela landet gällande riktlinjer, till exem- pel när det handlar om att tolka ny lagstift- ning eller situationer för vilka det av någon annan orsak inte finns någon etablerad myn- dighetspraxis samt när det gäller att bedöma ändamålsenligheten i en verksamhet om vil- ken det inte finns några bestämmelser eller landsomfattande rekommendationer. Princi- piellt viktiga eller vittsyftande ärenden kan också vara till exempel ändringar i ordnandet av social- och hälsovårdens tjänster. Till Valvira ska också höra ärenden som gäller verksamhetsområdet för flera region- förvaltningsverk. Då underviker man situa- tioner där det uppstår ovisshet om vilket re- gionförvaltningsverk som har behörighet att behandla ärendet. Valvira ska också behandla ärenden som regionförvaltningsverket är jävigt att behandla. Utöver dessa hör det till Valviras behörighet att behandla ärenden som väsentligen har samband med andra tillsynsärenden som behandlas vid verket och som gäller socialvården eller hälso- och sjukvården eller yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Bestämmelsen ger möjlighet att behandla dessa ärenden som en helhet. Enligt paragrafens 3 mom. utfärdas be- stämmelser om den närmare arbetsfördel- ningen mellan Valvira och regionförvalt- ningsverken vid styrningen och tillsynen vid behov genom förordning av statsrådet. Att utfärda en förordning har varit möjligt redan tidigare med stöd av de gällande bestämmel- serna, men tills vidare har det inte uppstått behov för en sådan förordning. 63 §. Styrnings- och utvärderingsbesök. Utöver att tillsynsmyndigheterna har gjort inspektionsbesök i kommuner och samkom- muner i samband med tillsynen har de också gjort besök som inte har gällt att utreda kon- staterade eller misstänkta missförhållanden. Dessa styrnings- och utvärderingsbesök har kunnat bygga på till exempel ett resultatavtal mellan social- och hälsovårdsministeriet och tillsynsmyndigheten. Om besöken har man avtalat på förhand med kommunen eller samkommunen. Styrnings- och utvärderingsbesöken har vi- sat sig vara nyttiga för såväl kommunerna som tillsynsmyndigheterna. Besöken har också bidragit till genomförandet av tillsyns- programmen samt i flera fall till utbildning och styrning när ny lagstiftning har trätt i kraft. 113 I lagen som nu stiftas föreslås bestämmel- ser om styrnings- och utvärderingsbesök. Bestämmelserna klargör syftet för de besök som tillsynsmyndigheterna av olika orsaker gör hos den som ska övervakas. Till styr- ningsbesöken som avses i paragrafen hör inte några efterkontroller såsom till de inspektio- ner och liknande besök som görs i tillsyns- syfte. Enligt det föreslagna 1 mom. kan region- förvaltningsverken och Valvira företa styr- nings- och utvärderingsbesök inom social- och hälsovårdsområden, områden med basal social- och hälsovård och specialupptag- ningsområden. Besöken hör samman med verksamhetens styrning, utvärdering och uppföljning. Avsikten är bland annat att ge områdenas förtroendepersoner, ledning och personal orientering om tillsynsprogrammen, lagstiftningen och andra aktuella frågor inom social- och hälsovården. Till besöken hör också utbyte av information. I samband med besöken får tillsynsmyndigheterna informa- tion om besöksobjektets verksamhet, sätten att ordna tjänsterna och om de lokala förhål- landena. Enligt paragrafens 2 mom. ska man alltid avtala om styrnings- och utvärderingsbesö- ken och besöksprogrammet på förhand med respektive social- och hälsovårdsområde, område med basal social- och hälsovård och specialupptagningsområde. Styrnings- och utvärderingsbesöken kräver alltid enligt detta att tidpunkten för besöket är lämplig för det område som ska besökas. Besöksobjektet har också möjlighet att meddela att det inte ser tillsynsmyndighetens planerade besök behöv- ligt. 64 §. Inspektionsrätt. I paragrafen före- skrivs om inspektion av verksamheten och tjänsterna i ett social- och hälsovårdsområde, ett område med basal social- och hälsovård och ett specialupptagningsområde samt om inspektion av enheter och andra lokaler som används för verksamheten och ordnandet av tjänsterna. Sakinnehållet i bestämmelserna är förenligt med de bestämmelser som nu finns bland annat i folkhälsolagen, lagen om speci- aliserad sjukvård och socialvårdslagen. Enligt paragrafens 1 mom. kan regionför- valtningsverket och Tillstånds- och tillsyns- verket för social- och hälsovården inspektera verksamheten och tjänsterna i ett social- och hälsovårdsområde, ett område med basal social- och hälsovård och ett specialupptag- ningsområde samt de verksamhetsenheter och lokaler som man använder för att ordna och producera dem när det finns grundad anledning att förrätta en inspektion. En grun- dad anledning till en inspektion kan vara till exempel en klagomålsskrift eller eventuella påstådda eller misstänkta missförhållanden som förts fram i media. Eftersom Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården har begränsade möjligheter att förrätta in- spektioner, föreslås det att i paragrafen före- skrivs också att Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården kan ålägga regi- onförvaltningsverket att på dess vägnar för- rätta inspektionen. Även då ska det finnas en grundad anledning till inspektionen. Inspektionen ska också få förrättas utan en förhandsanmälan. Enligt förvaltningslagens 39 § 1 mom. ska en myndighet underrätta en part som direkt berörs av ärendet om tid- punkten då en inspektion som faller under myndighetens behörighet inleds, såvida syf- tet med inspektionen inte äventyras av en sådan underrättelse. Inspektionerna enligt den föreslagna paragrafen är ofta av sådan karaktär att en förhandsanmälan kan äventyra syftet med inspektionen. Därför föreslås det att i paragrafens 1 mom. anges uttryckligen att inspektioner får förrättas utan en för- handsanmälan. I paragrafens 2 mom. ingår närmare be- stämmelser om förrättandet av inspektioner. Bestämmelsen går ut på att en inspektör ska ges tillträde till det inspekterade verksam- hetsställets alla lokaler samt tillgång till alla uppgifter och dokument som är nödvändiga för inspektionen. Rätten att få uppgifter och dokument ska vara möjlig trots sekretessbe- stämmelserna. Den föreslagna bestämmelsen behövs för att inspektören vid behov kan granska till exempel patient- och klientdo- kument under inspektionen. Det kan också vara nödvändigt att inspektören tar fotografi- er som hjälper att utreda och bedöma verk- samhetens ändamålsenlighet även efter in- spektionen, till exempel när det gäller hygien eller hantering av läkemedel i enheten. I vis- 114 sa fall kan det också vara nödvändigt att Till- stånds- och tillsynsverkets eller regionför- valtningsverkets tjänsteman biträds av en utomstående expert eller utomstående exper- ter. I paragrafen föreslås därför en bestäm- melse som klargör möjligheten att anlita experter. Enligt det föreslagna 3 mom. i paragrafen ska det föras protokoll över inspektionen. I paragrafen föreslås också en bestämmelse om bemyndigande att utfärda förordning. Enligt denna bestämmelse får det genom förordning av statsrådet vid behov utfärdas bestämmelser om omständigheter som sär- skilt ska beaktas vid inspektionerna, om in- spektionsförfarandet samt om det protokoll som ska föras över inspektionen och om dess förvaring och förvaringstid. 65 §. Förelägganden och tvångsmedel. I paragrafen föreskrivs om de åtgärder som regionförvaltningsverket eller Valvira kan vidta när brister eller andra missförhållanden som äventyrar klient- eller patientsäkerheten upptäcks i ordnandet eller genomförandet av social- eller hälsovården eller om verksamhe- ten i övrigt strider mot lagen. Bestämmelser- na motsvarar bland annat de bestämmelser som för närvarande finns i folkhälsolagen, lagen om specialiserad sjukvård och social- vårdslagen. Valvira och regionförvaltningsverket kan enligt paragrafens 1 mom. meddela ett före- läggande om hur brister eller missförhållan- den ska avhjälpas. Samtidigt ska man ge en rimlig tid för vidtagandet av åtgärder. Be- stämmelsen kan till exempel gälla avhjälpan- det av felaktigheter eller brister som har upp- täckts i verksamheten och verksamhetsprin- ciperna och till exempel förnyelse av hand- lingssätt såsom även avhjälpandet av brister i verksamhetslokalerna. Om det bedöms att den upptäckta bristen eller det upptäckta missförhållandet kan äventyra klient- eller patientsäkerheten, kan det bestämmas att verksamheten ska avbrytas omedelbart. På samma sätt kunde man med omedelbar effekt förbjuda användningen av en enhet inom social- och hälsovården, dess del eller en anordning för att säkerställa klient- och pati- entsäkerheten. Eftersom ordnandet av social- och hälso- vården är en lagstadgad uppgift för de ansva- riga kommunerna och i vissa fall samkom- muner, avlägsnar ett föreläggande av Valvira eller regionförvaltningsverket om avhjälpan- de av brister eller missförhållanden eller om avbrytande av verksamheten inte den ansva- riga kommunens eller samkommunens an- svar för det ändamålsenliga ordnandet av nämnda tjänster inom social- och hälsovår- den. Valvira och regionförvaltningsverket kan enligt paragrafens 2 mom. vid vite för- plikta den ansvariga kommunen eller sam- kommunen att iaktta meddelade förbud eller förelägganden. Alternativa åtgärder till vite är avbrytande av verksamheten eller använd- ningsförbud. Ifall Valvira eller regionförvaltningsverket på basis av klient- eller patientsäkerheten fattar ett beslut om avbrytande av verksam- heten eller användningsförbud som avses i paragrafen, ska ett dylikt förbud enligt det föreslagna 3 momentet iakttas trots att änd- ring har sökts. Detta eftersom det annars är möjligt att klient- eller patientsäkerheten alltjämt äventyras under behandlingen av ärendet. Besvärsmyndigheten kan dock be- stämma att verkställandet av tillsynsmyndig- hetens beslut avbryts. Enligt läkemedelslagen (395/1987) ansva- rar Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet (Fimea) ensamt för till- synen enligt läkemedelslagen. För tydlighe- tens skull konstateras det i paragrafens 4 mom. att Valviras och regionförvaltnings- verkets i paragrafen avsedda möjlighet att meddela ett föreläggande eller förelägga vite eller förpliktelse inte enligt nämnda lag gäller sådana uppgifter som Säkerhets- och utveck- lingscentret för läkemedelsområdet har en- samrätt att övervaka. I samband med tillsyn som utövas av Valvira eller regionförvalt- ningsverket kan det dock uppstå problem eller missförhållanden i anknytning till läke- medelsförsörjningen. Med tanke på deras ändamålsenliga utredande förutsätter be- stämmelserna att Säkerhets- och utvecklings- centret för läkemedelsområdet underrättas om dessa. Därutöver ska Strålsäkerhetscen- tralen på motsvarande sätt underrättas om 115 brister och missförhållanden som gäller an- vändning av strålning. 66 §. Administrativ styrning samt uppma- ning. I paragrafen förskrivs om tillsynsmyn- digheternas åtgärder som är lindrigare än de som avses i 65 §, dvs. om Valviras och regi- onförvaltningsverkets möjlighet att ge till- synsobjekten s.k. administrativ styrning eller en uppmaning då det har upptäckts en brist, felaktighet, försummelse eller något annat missförhållande vid ordnandet eller genom- förandet av social- eller hälsovården, men då denna inte anses ge anledning till åtgärder enligt 65 §. Enligt 1 mom. är medlen för administrativ styrning delgivande av uppfattning om det förfarande som lagen kräver, uppmärksam- görande på de krav som en god förvaltning ställer och givande av anmärkning. Delgi- vande av uppfattning och uppmärksamgö- rande är till sin natur lindrigare medel än givandet av en anmärkning. Givandet av en anmärkning ska vara möjligt bara om lindri- gare styrmedel med hänsyn till de omstän- digheter som inverkar på helhetsbedömning- en av ärendet inte kan betraktas som tillräck- liga. Syftet med delgivandet av uppfattning och uppmärksamgörandet är att styra den övervakade att agera på det sätt som lagen förutsätter och att i sin framtida verksamhet ta hänsyn till kraven på en god förvaltning. Även en anmärkning ska ges med tanke på framtiden, och syftet med den är att på ett mer klandrande sätt än uppmärksamgörande styra den som agerat mot lagen på så sätt att de upptäckta felaktigheterna inte upprepas. I fråga om uppmärksamgörande och anmärk- ning motsvara bestämmelserna de nuvarande bestämmelserna i till exempel folkhälsola- gen, lagen om specialiserad sjukvård och socialvårdslagen. Det har ansetts vara moti- verat att även införa i paragrafen bestämmel- ser om delgivande av uppfattning eftersom det även nämns i regeringens proposition till riksdagen med förslag till lag om ändring av förvaltningslagen (434/2003) (RP 50/2013 rd.) bland bestämmelserna om administrativ styrning som ges med anledning av förvalt- ningsklagan. I paragrafens 1 mom. ska även ingå be- stämmelser om möjligheten att uppmana den övervakade att avhjälpa bristen eller annat missförhållande som har upptäckts. Inom social- och hälsovårdslagstiftningen har det inte tidigare funnits bestämmelser om givan- det av uppmaning utan dess användning har baserat sig på vedertagen praxis. En uppma- ning är till sin natur en rekommendation som inte förpliktar. Eftersom de åtgärder som avses i paragra- fens 1 mom. närmast är avsedda att vara ställningstaganden som styr verksamheten av en myndighet eller en tjänste- eller befatt- ningsinnehavare, föreslås det i paragrafens 2 mom. en klargörande bestämmelse, enligt vilken man inte genom besvär får söka änd- ring till administrativ styrning eller uppma- ning enligt paragrafen som getts av Valvira eller regionförvaltningsverket. Den princip som framgår av bestämmelsen motsvarar högsta förvaltningsdomstolens rättspraxis och är den samma som bland annat ingår i de bestämmelser om administrativ styrning som man har föreslagit till förvaltningslagen så- som även i fråga om den administrativa styr- ning som ges av riksdagens justitieombuds- man och justitiekanslern i statsrådet. 67 §. Behandling av ett tillsynsärende. Till paragrafen föreslås en bestämmelser om till- synsmyndighetens prövningsrätt vid behand- lingen av tillsynsärenden och preskriptionen av tillsynsärenden. Enligt paragrafens 1 mom. ska tillsyns- myndigheterna på basis av ett tillsynsärende som kommit till deras kännedom vidta de åtgärder som de anser vara befogade med tanke på säkerställandet av klient- och pati- entsäkerheten eller efterlevnaden av lagen. Till exempel ärenden som har blivit anhängi- ga på basis av anmälningar till tillsynsmyn- digheter avviker i praktiken märkbart från varandra med tanke på sitt allvar och sin övriga betydelse. Det är meningen att Valvira och regionförvaltningsverket från fall till fall ska bedöma hurdana åtgärder varje enskilt tillsynsärende förutsätter. Enligt den föreslagna bestämmelsen ska behandlingsproceduren av ett tillsynsärende med tanke på själva proceduren uppdelas i två. Valvira eller regionförvaltningsverket ska först sätta sig in i det ärende som har kommit till dess kännedom och göra en pre- 116 liminär helhetsbedömning om det med tanke på säkerställandet av klient- och patientsä- kerheten eller efterlevnaden av lagen. Däref- ter ska tillsynsmyndigheten på basis av sin preliminära bedömning vidta de åtgärder som den anser vara befogade med tanke på säker- ställandet av ovannämnda förhållanden. Av- sikten är att tillsynsmyndighetens prövnings- rätt beträffande de åtgärder som den väljer och deras omfattning är omfattande. Till- synsmyndigheten kan till exempel vid behov skaffa sådana redogörelser som behövs i ärendet per telefon och på basis av dem utar- beta en promemoria eller skaffa dokument i anknytning till ärendet eller utredningar av den övervakade eller andra aktörer genom skriftliga begäran om utredning eller utlåtel- se. Om det på basis av den preliminära hel- hetsbedömningen inte finns anledning att misstänka att klient- eller patientsäkerheten äventyras eller att det förekommer sådant förfarande som strider mot lagen eller sådan försummelse av skyldigheten som förutsätter att tillsynsmyndigheten ingriper i ärendet, ger ärendet i princip ingen anledning till vidare åtgärder. Bestämmelsen motsvarar de be- stämmelser om behandling av förvaltnings- klagan som har föreslagits till förvaltningsla- gen. Till paragrafens 2 mom. föreslås en be- stämmelse om att Valvira och regionförvalt- ningsverket inte undersöker ett tillsynsärende som baserar sig på en händelse som ligger mer än två år tillbaka i tiden utan särskild orsak. Tillsynens verkliga inverkan och ef- fektivitet minskar på ett betydande sätt då de ärenden som ska undersökas blir äldre. Det är ofta oändamålsenligt att utreda gamla ären- den. Då tiden löper, påverkar detta också möjligheterna att utreda ärendet på ett pålit- ligt sätt. Detta försvagar på motsvarande sätt tillsynsobjektets rättsskydd. Den föreslagna preskriptionstiden på två år ska inte vara absolut, utan man kan avvika från den utsatta tiden, om det finns särskild orsak till detta. Bestämmelsen motsvarar bestämmelserna om preskriptionstiden för förvaltningsklagan i förvaltningslagen såsom även bestämmel- serna om preskriptionstiden för klagomåls- ärenden som riksdagens justitieombudsman och justitiekanslern i statsrådet behandlar. I paragrafens 3 mom. ska ingå en till sin natur informativ bestämmelse, som hänvisar till bestämmelserna om anmärknings- och kla- gomålsförfarandet i förvaltningslagen, lagen om patientens ställning och rättigheter och lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården. 68 §. Tillsynsmyndighetens rätt att få upp- gifter. I paragrafen föreskrivs om skyldighe- ten av ett social- och hälsovårdsområde, ett område med basal social- och hälsovård och ett specialupptagningsområde att på begäran avgiftsfritt lämna till Tillstånds- och tillsyns- verket för social- och hälsovården och regi- onförvaltningsverket de uppgifter och utred- ningar som är nödvändiga för fullgörandet av deras styrnings- och tillsynsuppdrag obero- ende av sekretessbestämmelserna. 7 kap. Särskilda bestämmelser 69 §. Beredskap för störningar och undan- tagsförhållanden. I paragrafens 1 mom. före- skrivs om skyldigheten av ett social- och hälsovårdsområde att i samråd med kommu- nerna inom sitt område och de ansvariga kommunerna för områdena med basal social- och hälsovård bereda sig på störningar och storolyckor som förutsätter åtgärder inom socialvården och hälso- och sjukvården. Där- utöver konstateras i 1 mom. skyldigheten att utarbeta en sådan beredskapsplan som avses i 12 § i beredskapslagen (1552/2011) för att säkerställa verksamheten och kontinuiteten i social- och hälsovården också under undan- tagsförhållanden. Syftet med bestämmelsen är att klargöra ansvaret för planeringen och styra förbere- delser och beredskapsplaneringen så att dessa sker på regional basis. Regionala förberedel- ser och regional beredskapsplanering som sker i samarbete mellan den specialiserade sjukvården, primärvården och socialvården gör förberedelserna inför störningar i normal- förhållanden och undantagsförhållanden ef- fektivare. Detta främjar förhandsplaneringen av den gemensamma användningen av soci- al- och hälsovårdens kapacitet och resurser samt special- och experttjänster. Den regio- nala beredskapsplaneringen inom social- och hälsovården ska ske i sådant samråd med 117 regionens kommuner och med områdena med basal social- och hälsovård som planens ändamålsenliga utarbetande och förberedel- serna inom området förutsätter. Skyldigheten i beredskapslagen är en all- män skyldighet som gäller en enskild kom- mun och samkommun. Den innehåller inga bestämmelser om ledningsförhållanden för planeringen eller samarbetet. Därför förut- sätts det i den föreslagna lagen om ordnandet av social- och hälsovården att beredskaps- planen för social- och hälsovård ska utarbetas regionalt i samråd med områdena och kom- munerna. Dessutom ansvarar ett specialupp- tagningsområde i enlighet med 16 § 2 mom. 8 punkten för sammanfogandet av social- och hälsovårdsområdens beredskapsplanering. I paragrafens 2 mom. föreskrivs om statens möjlighet att medverka i upprätthållandet av den beredskap som behövs inom socialvår- den och hälso- och sjukvård och i hantering- en av exceptionella situationer. Bestämmel- sen är avsedd att trygga det riksomfattande upprätthållandet av sådana förberedelser som en kommun eller samkommun enligt lagen inte är ansvarig för. Detta gör det samtidigt möjligt att ersätta kostnader som föranleds av eftervården av störningar då detta med iakt- tagande av händelsens natur och den ansvari- ga kommunens eller kommunernas resurser är motiverat. När det gäller större olycksfall och stör- ningar i hemlandet och utomlands är social- och hälsovårdsresurserna och -expertisen av en kommun eller ett område ofta inte tillräck- liga för att hantera eller leda situationen. Offrens snabba undersökning, vård och inle- dandet av det psykosociala stödet förutsätter att man från andra ställen får hjälp av yrkes- personal inom socialvården och hälso- och sjukvården, hälsovårdsutrustning och appara- ter samt medicin. Det kan också vara nöd- vändigt att flytta patienter till vård någon annanstans, vilket ofta förutsätter medicinsk evakueringsberedskap luftledes. I framtiden kan det uppstå ett behov att utse riksomfat- tande aktörer for att till exempel utveckla och upprätthålla gemensamma informationssy- stem för förberedelserna samt för andra even- tuella funktioner som förberedelserna förut- sätter. Den föreslagna 69 § motsvarar nuvarande 38 § i hälsovårdslagen. Bestämmelsen har kompletterats så att den även täcker social- vården. 70 §. Överföring av ansvaret för att ordna tjänster i vissa fall. Det föreslås att i paragra- fen föreskrivs om ansvaret att ordna tjänster mellan områden med basal social- och hälso- vård samt social- och hälsovårdsområden i de fall där en person utnyttjar sin rätt enligt 3 a § i lagen om hemkommun (201/1994) att välja hemkommun. I dessa fall övergår an- svaret för ordnandet från flyttningsdagen till området med basal social- och hälsovård eller social- och hälsovårdsområdet för den nya hemkommunen. Paragrafen motsvarar 42 a § i den nuvarande socialvårdslagen. Det föreslås dock att de tekniska ändringar som föranleds av den förslagna lagen ska göras i den. Enligt paragrafen övergår ansvaret för ord- nandet av servicen från flyttningsdagen till det område med basal social- och hälsovård eller social- och hälsovårdsområde till vilket den nya hemkommunen hör då en person har placerats i familjevård, sluten vård eller bo- endeservice inom en annan kommun och han eller hon använder rätten att välja hemkom- mun enligt lagen om hemkommun. Ifall både den tidigare och nya hemkommunen hör till samma område, påverkar flyttningen inte ansvaret för ordnandet. Personens placering kan även basera sig på ett beslut av annan myndighet än den kom- munala myndigheten. Detta innebär att även en person som vårdas till exempel på statens sinnessjukhus har rätten att välja hemkom- mun, även om han eller hon hade placerats på sjukhuset enligt ett beslut av Institutet av hälsa och välfärd. Även i dessa situationer är det motiverat att ansvaret för ordnandet av servicen överförs till det område till vilket den nya hemkommunen hör. Ansvaret för ordnandet av social- och häl- sovården inom det område med basal social- och hälsovård eller det social- och hälso- vårdsområde till vilket den nya hemkommu- nen hör gäller alla de tjänster som personen behöver. I enlighet med detta ska man för personen ordna tjänsterna i enlighet med 118 tidigare beslut samt även eventuella nya tjänster som behövs. Ändring av hemkommunen förutsätter flyttningsanmälan på det sätt som föreskrivs i lagen om hemkommun. Anmälningsskyldig- heten enligt 7 § i lagen om hemkommun är bunden till flyttningsdagen så att anmälan till magistraten ska göras tidigast en månad före och senast en vecka efter flyttningsdagen. I den situation som avses i 3 a § i lagen om hemkommun har personen dock på basis av det beslut som hans eller hennes hemkom- mun redan tidigare fattat i praktiken flyttat till den andra kommunens område. Därmed kan skyldigheten att göra en flyttningsanmä- lan inte på ovannämnda sätt bindas till tid- punkten för den faktiska flyttningen, men förutsättningen för att hemkommunen ändras är emellertid att personen i fråga gör till ma- gistraten en anmälan som motsvarar flytt- ningsanmälan. I 7 § 1 mom. i lagen om hem- kommun finns närmare bestämmelser om anmälningsskyldigheten i dessa situationer. I 70 § i den föreslagna lagen om ordnandet av social- och hälsovården finns bestämmel- ser om överföring av ansvaret att ordna tjäns- ter när en person som är placerad i familje- vård, institutionsvård eller boende med bo- endeservice byter hemkommun. Enligt den nu gällande bestämmelsen i 42 b § i social- vårdslagen ligger ansvaret för kostnaderna för vården fortfarande hos den tidigare hem- kommunen även när hemkommunen ändras. Enligt förslaget kommer också kostnadsa- nasvaret att överföras till den ansvariga kommunen för det social- och hälsovårdsom- råde eller område med basal social- och häl- sovård till vilket den nya hemkommunen hör. Rätten att med stöd av 16 a § i socialvårdsla- gen och 3 a § i lagen om hemkommun byta hemkommun har använts i mycket liten ut- sträckning under 2011–2012. I den utredning som gjorts uppgav de 129 kommuner eller samarbetsområden som deltog att strax under 300 personer har bytt hemkommun. Kostna- derna för dessa överföringar var i allmänhet rätt små enligt kommunernas uppgifter. Mer- parten av kommunerna uppgav att ändringen av socialvårdslagen och lagen om hemkom- mun inte hade haft någon ekonomisk bety- delse. 21 kommuner rapporterade att extra kostnader hade uppstått, och dessa varierade mellan 6 100 och 340 000 euro. Överföring- en av kostnadsansvaret kommer dessutom att få mindre betydelse när ansvaret för att ordna tjänster och kostnadsansvaret efter reformen övergår till ett större befolkningsunderlag än i dagsläget. Att kostnadsansvaret blir kvar hos den tidigare hemkommunen har också visat sig vara betungande rent administrativt. Kommunernas svar i utfrågningen tyder på att ändringarna av socialvårdslagen och lagen om hemkommun, bortsett från vissa undan- tag, inte har haft särskilt märkbara konse- kvenser för kommunerna. Byte av hemkom- mun och den påföljande överföringen av ansvaret för att ordna tjänster har inte skett i så stor omfattning och ändringarnas inverkan på den kommunala ekonomin har inte heller varit särskilt märkbar. Realiserandet av kost- nadsansvaret mellan kommunerna på det sätt som avses i 42 b § i socialvårdslagen har på grund av det som sagts ovan inte visat sig vara en ändamålsenlig lösning. Därför kom- mer 42 b § i socialvårdslagen att upphävas i samband med den nya lagen om ordnandet av social- och hälsovården. 71 §. Ordnande av tjänster när hemkom- munen ändras. Enligt förslaget ska i paragra- fen föreskrivas om förfaringssättet i det fall att personen ansöker om vårdplats som base- rar sig på det kommunala ansvaret för ord- nandet inom en annan kommun än sin hem- kommun. I huvuddrag motsvarar paragrafen 16 a § i den nuvarande socialvårdslagen. Texten ska ändras att motsvara den nya strukturen för ordnandet av social- och häl- sovården, och vissa tekniska ändringar ska införas i den. Den som vill flytta och bli invånare i en annan kommun, men på grund av sin ålder eller sin funktionsnedsättning eller av någon annan orsak inte kan bo där utan familjevård, sluten vård eller boendeservice, har enligt paragrafens 1 mom. rätt att ansöka om social- tjänster hos det område med basal social- och hälsovård eller social- och hälsovårdsområde till vilket den andra kommunen hör, på sam- ma grunder som om han eller hon vore invå- nare i en kommun som tillhör området. Ter- men ”självständigt boende”, som används i nuvarande 16 a § i socialvårdslagen är inte 119 ändamålsenlig, och den används inte längre i den föreslagna paragrafen. Enligt paragrafens 2 mom. ska det social- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälsovård till vilket ansökan har kommit in bedöma personens behov av service i samarbete med social- och hälso- vårdsområdet eller området med basal social- och hälsovård för sökandes nuvarande hem- kommun samt fatta beslut om servicen bevil- jas eller inte. Den region som vid tidpunkten för ansökan ansvarar för tillhandahållandet av personens tjänster samt även hemkommu- nen, som i sista hand för sin del ansvarar för finansieringen av området med basal social- och hälsovård eller social- och hälsovårds- området, ska underrättas om att en dylik an- sökan har kommit in. Enligt en rapport som hösten 2013 gavs ut av Institutet för hälsa och välfärd (Ulla Leh- tonen, Eeva Nykänen och Marja Pajukoski: Kotikuntalain ja sosiaalihuoltolain 1.1.2011 voimaan tulleiden muutosten vaikutukset kunnissa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Työpaperi 35/2013) har det framför allt varit äldre människor som utnyttjat rätten enligt 16 a § i den nuvarande socialvårdslagen att söka sig till tjänster som tillhandahålls av en an- nan kommun. Därutöver har personer med funktionsnedsättning, rehabiliteringsklienter inom mentalvården, långtidssjuka och reha- biliteringsklienter inom missbruksvården i någon mån använt rätten att flytta. Till paragrafen föreslås inga närmare be- stämmelser om den typ av service som ansö- kan kan gälla eller med stöd av vilken lag ärendet i första hand ska bedömas. Avsikten är att begränsningen av rätten till ansökan till den här delen dock i praktiken styr prövning- en och beslutsfattandet. Eftersom personen åtminstone enligt egen bedömning i princip inte kan bo i sin nya hemkommun utan de tjänster som avses i bestämmelsen i fråga, är det närmast tjänster inom sluten vård och boende på en vårdplats där tjänster som möj- liggör boende dygnet runt kan ordnas som ska bedömas. Det faktum hurdana tjänster sökanden får då han eller hon lämnar in an- sökan får dock inte ensam påverka behand- lingen av ansökan. Tjänsterna ska ordnas på basis av sökandens verkliga behov, och man behöver inte ordna dem på samma sätt som vid tidpunkten för ansökan. Då kundens situ- ation bedöms får man inte heller till exempel vädja till det att de tjänster som sökanden behöver redan har ordnats. Den föreslagna bestämmelsen har ingen inverkan på kundens rätt att välja anordnaren av hälsovårdstjänster i enlighet med lagstiftningen gällande patien- tens valfrihet. Det föreslagna ansökningsförfarandet kan även tillämpas i en situation där personen tillsvidare har kunnat bo hemma, men hans eller hennes förhållanden håller på att ändras snabbt så att behovet av vård och vårdplat- sens natur ska omvärderas. Ofta börjar man fundera på flyttning närmare de anhöriga just i det skedet då den försämrade funktionsför- mågan eller förändrade förhållanden börjar göra det svårt att bo ensam. Det område med basal social- och hälso- vård eller social- och hälsovårdsområde till vilket den nya hemkommunen hör ska i fort- sättningen enligt normala principer ansvara för ordnandet av den service som personen behöver. Detta innebär i praktiken till exem- pel det att det nya området ska bestämma om de kundavgifter som debiteras för servicen i enlighet med sin verksamhetspolicy och det spelrum som lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/1992) möjlig- gör. Det nya området med basal social- och hälsovård eller social- och hälsovårdsområ- det kunde även senare bedöma personens behov av service och placera honom eller henne på en vårdplats som bättre motsvarar servicebehovet än den plats som var i bruk efter flyttningen. Vid behandlingen av ansökan och besluts- fattandet ska man iaktta socialvårdslagen, lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården samt en speciallag om social- och hälsovårdstjänster som eventuellt ska tillämpas på basis av servicebehovet. Om bedömningen av behovet av socialservice i brådskande fall föreskrivs i 40 a § i social- vårdslagen. I 3 a § i lagen om service och stöd på grund av handikapp (380/1987) finns särskilda bestämmelser om utredning av ser- vicebehovet och utarbetande av en service- plan. Ifall särskilda bestämmelser av denna typ är tillämpliga på sökanden, ska de natur- 120 ligtvis iakttas. I annat fall ska servicebehovet bedömas allmänt enligt samma grunder som när de egna invånarna för kommunerna i området med basal social- och hälsovård eller social- och hälsovårdsområdet ansöker om service. Det förutsätts att den som behandlar ansö- kan samt det område med basal social- och hälsovård eller social- och hälsovårdsområde till vilket sökandens hemkommun hör agerar i samarbete då ansökan behandlas. Detta är motiverat eftersom den som vid tidpunkten för ansökan ansvarar för sökandens tjänster vet bäst vilka tjänster sökanden tidigare be- hövt och använt och har därmed möjlighet att ge uppgifter som är viktiga med tanke på beslutsfattandet i ansökningsärendet. Det föreslås inga exakta bestämmelser om hur samarbetet i praktiken ska ordnas utan frågan ska bedömas från fall till fall. I de klaraste enskilda fallen kan tillräckligt samarbete eventuellt skötas genom informationsväxling mellan myndigheterna. Man kunde även förutsätta att det till ansökningsärendet bifo- gas sökandens serveplan eller annat redan befintligt material, som kunde utnyttjas då ärendet avgörs. Det område med basal social- och hälsovård eller social- och hälsovårds- område vars skyldighet det är att ordna servi- cen för sökanden då ansökan lämnas in ska även generellt ge alla de uppgifter som är nödvändiga vid behandlingen av ansökan. Oberoende av sekretessbestämmelserna har den myndighet som behandlar ansöknings- ärendet rätt att få nödvändiga uppgifter från andra myndigheter och aktörer i enlighet med det som föreskrivs i synnerhet i lagen om klientens ställning och rättigheter inom soci- alvården. Med stöd av paragrafens 2 mom. ska om- rådet med basal social- och hälsovård eller social- och hälsovårdsområdet alltid fatta beslut i ansökningsärendet. Därmed kan sö- kanden söka ändring eller rättelse i beslutet antingen enligt bestämmelserna i 7 kap. i socialvårdslagen eller enligt de speciallagar som i första hand har tillämpats då ärendet har avgjorts. I samband med den föreslagna ändringen ska man försöka hindra ett sådant förfarande att en person samtidigt ansöker om en be- dömning av servicebehovet på flera ställen för att till exempel utreda vilket alternativ som är det bästa möjliga för honom eller henne. För att hindra den ovan beskrivna oändamålsenliga användningen av bedöm- ningen av servicebehovet behandlas ansökan enligt paragrafens 3 mom. inte, om sökanden har lämnat in en likadan ansökan till ett annat område och behandlingen av ärendet pågår fortfarande. För att säkerställa övervaktning- en av ansökningsförfarandet föreslås det att den aktör till vilken ansökan har kommit in genast ska underrätta den ansvariga kommu- nen för det område med basal social- och hälsovård eller social- och hälsovårdsområde till vilket hemkommunen hör. Då kan sökan- den snabbt upptäckas, och man kan hindra det att bedömningen av en och samma per- sons servicebehov samtidigt inleds på flera ställen. I praktiken är kontakterna mellan områdena i varje fall nödvändiga för genom- förandet av bedömningen av servicebehovet, vilket innebär att man i anknytning till an- mälningsförfarandet samtidigt också kan komma överens om samarbetet för utredning av sökandens situation och de tjänster som han eller hon behöver. I paragrafens 4 mom. finns närmare be- stämmelser om förfarandet efter att den an- svariga kommunen för området med basal social- och hälsovård eller social- och hälso- vårdsområdet har fattat ett positivt beslut och beviljat sökanden en vårdplats inklusive ser- vice. I detta fall ska personen inom den utsat- ta tiden först anmäla om han eller hon tar emot servicen och därefter också i praktiken flytta till den nya vårdplatsen för att ändring- en av hemkommunen och ansvaret för ord- nandet ska genomföras. Det är nödvändigt att fastställa en tidpunkt för anmälan för att be- dömningen av servicebehovet och beslutet om vårdplatsen inte förlorar sin betydelse samt för att de områden som ansvarar för ordnandet av servicen på basis av sökandens nuvarande och nya hemkommun i tillräcklig grad kan förbereda sig på situationen. Sökanden ska för det första inom två veck- or anmäla att han eller hon tar emot vårdplat- sen. Det är motiverat att införa en kort tids- frist för att planeringen och dimensionering- en av de resurser som servicen kräver inte i 121 onödan försvåras. Det har även ansetts att tidsfristen kan vara kort eftersom de personer som söker sig till detta förfarande i praktiken ofta redan en längre tid har förberett sig på byte av hemkommun, vilket innebär att de har goda förutsättningar att fatta ett slutligt beslut i ärendet efter bedömningen av servi- cebehovet och beslutsfattandet. Därutöver ska sökanden inom tre månader efter att ha fått del av beslutet i praktiken flytta till den vårdplats som avses i beslutet. Med stöd av 7 § i lagen om hemkommun har anmälningsskyldigheten för den som flyttar bundits till flyttningsdagen så att anmälan om flyttningen till magistraten ska göras tidigast en månad före och senast en vecka från flytt- ningsdagen. Det är viktigt att iaktta att perso- nens eget agerande är en förutsättning för att hans eller hennes hemkommun verkligen ändras och även ansvaret för ordnandet av de tjänster som han eller hon behöver överförs till det område med basal social- och hälso- vård eller social- och hälsovårdsområde som har fattat beslutet. Sökanden kan även efter bedömningen av servicebehovet och det beslut som han eller hon har emottagit besluta att inte ta emot den erbjudna servicen eller vårdplatsen. Han eller hon kan vidare låta bli att i praktiken flytta till en sådan vårdplats som har anvisats för honom eller henne och om vars mottagande han eller hon redan har meddelat. I bägge fallen förfaller förfarandet och personens hemkommun ändras inte i enlighet med 3 b § i lagen om hemkommun. 72 §. Ordnande av hälso- och sjukvård i vissa fall. Den i paragrafen nämnda skyldig- heten jämställer vissa anställda från tredje- länder med kommuninvånarna i fråga om hälso- och sjukvården. Bestämmelsen beror på direktiv antagna i Europeiska unionen. Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/98/EU, nedan direktivet om kombine- rade tillstånd, förutsätter likabehandling dvs. sådana arbetstagare som avses i direktivet ska behandlas likadant som medlemsstatens egna medborgare inom bland annat hälso- och sjukvården. Enligt bestämmelsen jäm- ställs med kommuninvånare en person som har i Finland giltigt arbets-, tjänste- eller annat anställningsförhållande eller har regi- strerats som arbetslös arbetssökande efter det att ett sex månader långt arbets-, tjänste- eller annat anställningsförhållande har upphört. Bestämmelsen behövs för att även sådana arbetstagare som tillfälligt vistas i Finland ska ha rätt till kommunala hälso- och sjuk- vårdstjänster enligt samma grunder som kommuninvånarna enligt lagen om hem- kommun. Paragrafen täcks även av det i Europeiska unionen antagna direktivet 2009/50/EG, dvs. direktivet om villkor för tredjelandsmedbor- gares inresa och vistelse för högkvalificerad anställning. Bestämmelsen har samma inne- håll som 14 § i den nuvarande folkhälsolagen och 3 § 1 mom. i lagen om specialiserad sjukvård. Till sitt innehåll ändras inte de ändringar i folkhälsolagen och lagen om specialiserad sjukvård som gjordes i sam- band med genomförandet av nämnda direktiv i den här propositionen, och inga ändringar sker i dessa arbetstagares rättigheter. 73 §. Registerföring av klient- och patient- uppgifter. I paragrafen föreskrivs om regis- terföringen av klient- och patienthandlingar som uppkommer i verksamheten av ett soci- al- och hälsovårdsområde och ett område med basal social- och hälsovård. Enligt hu- vudregeln i 3 § 4 punkten i personuppgiftsla- gen (523/1999) är registeransvarig när det gäller klient- och patienthandlingar som upp- kommer i verksamheten av ett social- och hälsovårdsområde och ett område med basal social- och hälsovård den ansvariga kommu- nen för ifrågavarande område. Detta innebär även att behandlingen av handlingar som till exempel upprättats i ett område med basal social- och hälsovård i ett social- och hälso- vårdsområde förutsätter patientens särskilda samtycke också då det är frågan om service och händelser som ansluter sig till en och samma helhet. I praktiken försvårar detta ofta behandlingen av klienternas ärenden, viket strider mot deras vilja och bästa intresse, eftersom det inte alltid är möjligt att be om deras samtycke just då information och hand- lingar behövs. Därför föreslås det att den ansvariga kommunen för social- och hälso- vårdsområdet fastställs som registerförare även beträffande de klient- och patienthand- lingar som har utarbetats inom området med 122 basal social- och hälsovård. Bestämmelsen gör det möjligt att behandla handlingar enligt klienternas och patienternas behov och bästa intresse. För övrigt tillämpas på behandlingen av klient- och patienthandlingar det som för- skrivs om dem i lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården (812/2000), lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992), lagen om elektro- nisk behandling av klientuppgifter inom so- cial- och hälsovården (159/2007 nedan kli- entuppgiftslagen), lagen om offentlighet i myndigheternas verksamhet (621/1999) och personuppgiftslagen (523/1999). I paragrafens 2 mom. finns bestämmelser om användningen av social- och hälsovår- dens riksomfattande informationssystem- tjänster vid bildandet av klient- och patient- registret inom ett social- och hälsovårdsom- råde. Registret över patienthandlingar består av patienthandlingar i elektroniskt och pap- persformat. Vid tidpunkten för bildandet av social- och hälsovårdsområden samt områden med basal social- och hälsovård finns största delen av den information som är av betydelse med tanke på vården i den riksomfattande arkiveringstjänsten enligt personuppgiftsla- gen. Klientuppgiftslagen gör det möjligt att lagra även gamla uppgifter som en del av den riksomfattande servicen. En ändring av re- gistren i alla de patientsystem som finns i bruk kräver omfattande utvecklingsarbete och leder till märkbara utgifter. Därför före- slås det i paragrafen att dessa klient- och patientregister bildas med hjälp av den riks- omfattande informationssystemtjänsten. Som ansvarig aktör för den riksomfattande arki- veringstjänsten ska Folkpensionsanstalten genomföra den nödvändiga funktionaliteten. Eftersom alla handlingar inte finns i elektro- niskt format och, å andra sidan, eftersom den riksomfattande informationssystemservicen inom socialvården inte nödvändigtvis helt och hållet är i bruk då registren bildas, be- gränsas bestämmelsen att omfatta de uppgif- ter som lagras i riksomfattande informations- systemtjänster. Beträffande handlingar i pap- persformat och andra handlingar som inte kan lagras elektroniskt kan registreraren komma överens med den aktör som produce- rat informationen om arrangemangen i an- knytning till förvaringen på det mest ända- målsenliga sättet. 74 §. Upprätthållande av personalens yr- kesskicklighet. Paragrafen förpliktar de an- svariga kommunerna för social- och hälso- vårdsområden samt områden med basal soci- al- och hälsovård att ta hand om personalens fortbildning. Bestämmelsen förpliktar att se till att både social- och hälsovårdspersonalen i tillräcklig utsträckning deltar i fortbildning som utformas med beaktande av längden på grundutbildningen, hur krävande arbetet är och uppgifternas innehåll så att den upprätt- håller och utvecklar de anställdas yrkesskick- lighet och kunnande. Ifall de anställdas upp- gifter och ansvarsområden ändras, ska man även ta hänsyn till detta då fortbildning ar- rangeras. Arbetsgivaren ansvarar för fort- bildningens finansiering. När tjänster köps av en privat serviceproducent, har denna ansva- ret för finansieringen av sin personals fort- bildning. Enligt bestämmelsen om bemyndigande, som igår i bestämmelsen, kan man genom förordning av social- och hälsovårdsministe- riet vid behov utfärda närmare bestämmelser om fortbildningens innehåll, kvalitet och mängd och om ordnandet, uppföljningen och utvärderingen av utbildningen. Bestämmelser som delvis motsvarar den föreslagna paragrafen finns för närvarande i bland annat 4 och 5 § i hälso- och sjuk- vårdslagen, som gäller hälso- och sjukvår- dens verksamhetsbetingelser och personal. 75 §. Ändringssökande. I paragrafen före- skrivs om ändringssökande i beslut som fat- tats med stöd av bestämmelserna i lagen. I paragrafens 1 mom. föreskrivs om sökande av ändring i beslut som fattats av kommunala myndigheter. Ändringssökanden sker i enlig- het med 11 kap. i kommunallagen. Enligt det kan den som är missnöjd med ett beslut av kommunala organ framställa ett rättelseyr- kande. Ändring i beslut som fattats med an- ledning av rättelseyrkandet kan sökas hos förvaltningsdomstolen. Enligt paragrafens 2 mom. söks ändring i ett beslut som en statlig myndighet fattat genom besvär på det sätt som förskrivs i förvaltningsprocesslagen (586/1996). Bestämmelsen täcker därmed 123 såväl statsrådet som regionförvaltningsverket och Valvira. Ändring i ett beslut som fattats av statsrådet söks hos högsta förvaltnings- domstolen. Ändring i ett beslut av regionför- valtningsverket och Valvira söks hos förvalt- ningsdomstolen. 76 §. Ikraftträdande. Enligt propositionen bestäms om ikraftträdande av lagen särkilt genom lag. 1.2 Lag om införande av lagen om ord- nandet av social- och hälsovården 1 §. Ikraftträdande. I paragrafen föreskrivs om tidpunkten för ikraftträdandet av lagen om ordnandet av social- och hälsovården. Enligt förslaget träder lagen i kraft den 1 januari 1 2015. De social- och hälsovårdsom- råden, områden med basal social- och hälso- vård samt specialupptagningsområden som avses i lagen ska dock inleda sin verksamhet den 1 januari 2017. Om de tidsfrister som iakttas vid bildandet av områdena föreskrivs i 4, 5 och 7 - 9 § nedan. 2 §. Bildande av områden när lagen träder i kraft. De social- och hälsovårdsområden, områden med basal social- och hälsovård samt specialupptagningsområden som avses i lagen om ordnandet av social- och hälsovår- den ska bildas och grundas efter att lagen har stadfästs så att de kan inleda sin verksamhet senast i början av 2017. Bestämmelserna om bildandet av områden första gången finns i 3 - 11 § i införandelagen. 3 §. Bildande av social- och hälsovårdsom- råden. I paragrafen föreskrivs om bildandet av ett social- och hälsovårdsområde. Be- stämmelserna om de allmänna förutsättning- arna för bildandet av områden finns i 8 § i lagen om ordnandet av social- och hälsovår- den. I denna bestämmelse i införandelagen definieras närmare de faktorer som ska tas i beaktande då områdena fastställs första gången. Enligt paragrafens 1 mom. baserar sig ett social- och hälsovårdsområde på huvudorten i ett landskap. En förteckning över huvudor- terna finns i 3 § i lagen om ordnandet av social- och hälsovården. På basis av bestäm- melsen finns det enligt antalet landskap minst 18 social- och hälsovårdsområden. De kom- muner som tillsammans med huvudorterna i landskapen hör till social- och hälsovårdsom- råden fastställs enligt 2–4 mom. Enligt paragrafens 2 mom. kan ett social- och hälsovårdsområde även bildas av en kommun med minst cirka 50 000 invånare och de kommuner som hör till samma pend- lingsregion. Bestämmelsen gör det även möj- ligt att bilda ett social- och hälsovårdsområde av enbart en kommun med minst cirka 50 000 invånare. Då lagen stiftas finns det två kommuner som motsvarar bestämmelsen, Kouvola och Salo. Därutöver har två kom- muner i huvudstadsregionen, Esbo och Van- da, mer än 50 000 invånare. Om de områden som bildas i huvudstadsregionen föreskrivs dock separat nedan i 5 §. I paragrafens 3 mom. fastställs grunderna till det hur social- och hälsovårdsområdet för andra kommuner än sådana som avses ovan fastställs. Utgångspunkten är att de kommu- ner som hör till pendlingsregionen för social- och hälsovårdsområdets centralkommun eller bildar en region med enhetlig samhällsstruk- tur med den hör till det område som bildas på basis av centralkommunen. Enligt bestäm- melsen fastställs pendlingsregionen omkring Tammerfors, Åbo, Uleåborg, Lahtis, Jyväs- kylä eller Kuopio på annat sätt än på andra ställen i landet. Pendlingsregionen för nämn- da städer bildas av kommuner där minst 35 procent av invånarna arbetar i centralkom- munen. En kommun inom andra pendlings- områden där minst 25 procent av befolkning- en arbetar inom centralkommunens pend- lingsområde ska höra till samma social- och hälsovårdsområde som pendlingsområdets centralkommun. Därutöver ska kommuner som bildar en re- gion med enhetlig samhällsstruktur med so- cial- och hälsovårdsområdets centralkommun höra till samma social och hälsovårdsområde. Kommunerna bildar en region med enhetlig samhällsstruktur om en enhetlig central tätort i en kommun eller i en angränsande kommun sträcker sig över kommungränsen eller en närliggande tätort som ansluter sig till den centrala tätorten sträcker sig över kommun- gränsen, eller om tillväxttrycket på den cen- trala tätorten i en annan kommun i betydande 124 utsträckning berör en närliggande tätort inom kommunens område. Om kommunen inte hör till samma pend- lingsområde med landskapets centralort eller en kommun som avses i 2 mom. 1 punkten eller bildar en enhetlig samhällsstruktur med den, ska den höra till det social- och hälso- vårdsområde som är det mest ändamålsenliga med tanke på tillhandahållandet av social- och hälsovårdstjänster för kommuninvånar- na. Då ändamålsenligheten bedöms, ska man bland annat ta i beaktande trafikförbindelser- na, naturliga riktningar för skötseln av ären- den samt i en valsituation även den service- struktur och de resurser som de alternativa social- och hälsovårdområdena har till sitt förfogande. I paragrafens 5 mom. konstateras att en kommun som avses i 2 mom. ovan har dock rätt att bilda ett social- och hälsovårdsområde endast om den har tillräcklig bärkraft för tillhandahållande av social- och hälsovårds- tjänster. Vid bedömande av bärkraften ska man bland annat ta hänsyn till ekonomins hållbarhet och stabilitet, det tillräckliga kun- nandet av kommunens personal, tillräcklig- heten av och tillgången till yrkesskickliga personer inom social- och hälsovården, den infrastruktur som behövs för att genomföra tjänsterna samt regional integritet. Man kan inte fastställa några entydiga numeriska vär- den för dessa faktorer utan bärkraften måste bedömas som helhet. Bildandet av ett social- och hälsovårdsområde begränsas även av det faktum att det bara kan finnas ett social- och hälsovårdsområde inom en pendlingsregion. För att någon annan än ett landskaps cen- tralort ska kunna bilda ett social- och hälso- vårdsområde ska den på basis av 5 mom. senast X.X.2014 meddela statsrådet om den önskar bilda ett social- och hälsovårdsområ- de. 4 §. Bildande av områden med basal soci- al- och hälsovård. I paragrafen föreskrivs om bildandet av ett område med basal social- och hälsovård då lagen träder i kraft. Enligt dess 1 mom. kan en kommun höra till ett område med basal social- och hälsovård på de grunder som anges i paragrafen. I paragrafens 2 mom. finns den grund- läggande bestämmelsen om bildandet av ett område med basal social- och hälsovård. Enligt bestämmelsen kan en kommun bilda ett område med basal social- och hälsovård, om dess invånarantal är minst cirka 20 000 och om den inte tillsammans med landska- pets huvudort eller centralkommunen för ett annat social- och hälsovårdsområde hör till en region med enhetlig samhällsstruktur eller en enhetlig pendlingsregion enligt 4 d § i kommunstrukturlagen. Med en region med enhetlig samhällsstruktur enligt 4 d § i kom- munstrukturlagen avses en situation där en enhetlig central tätort i kommunen sträcker sig över kommungränsen eller en närliggan- de tätort som ansluter sig till den centrala tätorten sträcker sig över kommungränsen eller där tillväxttrycket på den centrala tätor- ten i en annan kommun i betydande utsträck- ning berör en närliggande tätort inom kom- munens område. Med en pendlingsregion avses på motsvarande sätt en situation där minst 25 procent av kommunens arbetande befolkning har sin arbetsplats inom regionens centralkommun. Regionerna för Tammerfors, Åbo, Uleåborg, Lahtis, Jyväskylä och Kuo- pio utgör ett undantag från detta i och med att kriteriet för arbetsplats inom regionen uppfylls om den ovannämnda andelen är minst 35 procent av kommunens arbetande befolkning. I paragrafens 2 mom. 3 punkten förutsätts dessutom att kommunen inte är den ansvari- ga kommunen inom ett social- och hälso- vårdsområde eller den största kommunen i en samkommun inom social- och hälsovårdsom- rådet. Med denna begränsning vill man und- vika den teoretisk möjlighet att den ansvariga kommunen eller den största kommunen inom området utesluter tjänsterna på basal nivå för sina egna invånare från ett social- och hälso- vårdsområdes integrerade servicehelhet. Enligt paragrafens 3 mom. är en kommun som bildar ett område med basal social- och hälsovård skyldig att fungera som den ansva- riga kommunen för området med basal sjuk- och hälsovård för kommuner med mindre än 20 000 invånare som ingår i dess pendlings- region eller annan funktionell helhet. Ge- nomförandet av ansvarigheten förutsätter dessutom att statsrådet fattar ett beslut om tillhörandet av andra kommuner till ett områ- 125 de med basal social- och hälsovård som bil- das på det här sättet. Då områden med basal social- och hälsovård bildas, hörs kommu- nerna om bildandet av områden. Om en kommun med mindre än 20 000 invånare meddelar att den inte vill höra till området med basal social- och hälsovård, är huvudre- geln den att kommunen inte är skyldig att tillhöra området med basal social- och hälso- vård. I detta fall får kommunen och dess invånare alla tjänster inom socialvården och sjuk- och hälsovården så att de är ordnade av den ansvariga kommunen för ett social- och hälsovårdsområde. Statsrådet kan dock ålägga kommunen att höra till ett område med basal social- och hälsovård om det finns särskilda skäl för det med tanke på ändamålsenligt ordnande av social- och hälsovården. När man bedömer särskilda skäl ska man ta i beaktande både omständigheterna i den kommun med mer än 20 000 invånare som bildar området med basala social- och hälsovård samt andra kommuner och invånarnas behov. I paragrafens 4 mom. finns en undantags- bestämmelse gällande kommuner med mer än 20 000 invånare som ligger i vissa stora kommuners omedelbara omgivning. Enligt den kan en kommun som avses i 4 d § i kommunstrukturlagen ha rätt att själv ansva- ra för ordnandet av service på basal nivå för sina invånare, även om detta enligt huvudre- geln i 2 mom. inte är möjligt. Undantagsbe- stämmelsen kan tillämpas bara om antalet invånare i kommunen den 31 december 2013 överstiger 20 000, om det enligt en kommun- indelningsutredning som avses i 15 § i kom- munstrukturlagen i utredningsområdet även framöver finns minst två kommuner med mer än 20 000 invånare och om den kommun som bildar området med basal social- och hälso- vård avtalar med den ansvariga kommunen eller samkommunen för social- och hälso- vårdsområdet om de administrativa förfaran- den med vilka kommuninvånarna i den kommun som ordnar tjänsterna på basal nivå tillförsäkras horisontell och vertikal integra- tion av tjänster. Enligt paragrafens 5 mom. ska statsrådet, då det bestämmer om social- och hälsovårds- områdena, konstatera att förutsättningarna enigt 4 mom. föreligger för att en kommun med mer än 20 000 invånare som avses i momentet kan beviljas rätten att fungera som ett område med basal social- och hälsovård. Till ett sådant område med basal social- och hälsovård som avses här kan inte höra andra kommuner än den kommun med mer än 20 000 invånare som bildar området. 5 §. Nylands social- och hälsovårdsområ- de. Enligt paragrafen ska de kommuner som hör till landskapet Nyland bilda Nylands social- och hälsovårdsområde. Till landska- pet Nyland hör 26 kommuner, av vilka 24 hör till det nuvarande Helsingfors och Ny- lands sjukvårdsdistrikt. En kommun som hör till landskapet Nyland kan föreslå för statsrå- det att den vill höra till något annat social- och hälsovårdsområde än Nyands social- och hälsovårdsområde. Av kommunerna i land- skapet Nyland hör Mörskom och Pukkila för närvarande till Päijät-Hämeen sairaanhoitopi- iri. Det är meningen att Nylands social- och hälsovårdsområde är en samkommun som ansvarar för alla social- och hälsovårdstjäns- ter inom området. På administrationen av samkommunen för Nylands social- och häl- sovårdsområde tillämpas de allmänna be- stämmelserna om samkommuner. Inom Nylands social- och hälsovårdsområ- de kan bildas högst sex områden med basal social- och hälsovård, i vilka de ansvariga kommunerna kunde vara Helsingfors, Esbo, Vanda, Hyvinge, Lojo och Borgå. Av dessa hör Helsingfors, Esbo, Vanda och Hyvinge till metropolområdet. Stadsområdena kring Lojo och Borgå i landskapet Nyland utanför metropolområdet bildar särskilda områden bland annat på grund av pendlingskriteriet på 20 procent och de språkliga förhållandena. I varje stad som fungerar som ansvariga kom- muner finns en sjukhusenhet av nuvarande Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt. Arbetsfördelningen inom enheterna har kon- staterats fungera väl. Därför kan inget områ- de med basal social- och hälsovård beviljas det i 11 § 4 mom. i lagen om ordnandet av social- och hälsovården och i 13 § i denna lag avsedda tillståndet av social- och hälso- vårdsministeriet att tillhandahålla tjänster inom den specialiserade sjukvården utan 126 samkommunen för Nylands social- och häl- sovårdsområde bestämmer själv om arbets- fördelningen mellan de sjukhus som finns inom dess område. Samtidigt har samkom- munen i fortsättningen ansvaret att ordna specialomsorger om utvecklingsstörda och krävande tjänster inom socialvården. Syftet med de särskilda bestämmelserna om Nylands social- och hälsovårdsområde är den omfattande integreringen av tjänsterna, vilket bidrar till att förebygga segregation och allt större skillnader mellan kommuner- na. Med anledning av metropolområdets återverkningar måste det finnas minst cirka 50 000 invånare i Hyvinge, Lojo och Borgå område med basal social- och hälsovård. Samkommunen för Nylands social- och hälsovårdsområde och ansvarskommunerna för områden med basal social- och hälsovård som avses i 2 mom. ska utarbeta ett avtal om samarbetet mellan områdena och om arbets- fördelningen vid produktionen av specialise- rad sjukvård, specialomsorger om utveck- lingsstörda och krävande tjänster inom soci- alvården samt om tryggande och utvecklande av tjänsterna för den svenskspråkiga befolk- ningen. Enligt huvudregeln i 15 § i lagen om infö- rande av lagen om ordnandet av social- och hälsovården ansvarar samkommunen för ägandet och administrationen av samkom- munens fastigheter, byggnader, anordningar, maskiner och inventarier. Nylands social- och hälsovårdsområde ska ansvara för ägan- det och administrationen av de fastigheter, byggnader, anordningar, maskiner och inven- tarier som Helsingfors och Nylands sjuk- vårdsdistrikt för närvarande äger. Enligt infö- randelagen kvarstår de lokaler samt annan egendom i anslutning till social- och hälso- vården som är i kommunernas ägo i deras ägo, om man inte avtalar om något annat. Specialbestämmelserna gällande landska- pet Nyland leder till starkare och mer omfat- tande gemensam investerings-, arbetskrafts- och arbetsfördelningspolicy än den som möj- liggörs av specialupptagningsområdets ge- nomförandeavtal, som avses i lagen om ord- nandet av social- och hälsovården. Special- upptagningsområdet ska framför allt ha i uppgift att ta hand om säkerställandet av tjänsterna inom de social- och hälsovårdsom- råden som förblir utanför Nylands social- och hälsovårdsområde. 6 §. Specialupptagningsområden. Enligt paragrafen ska minst tre social- och hälso- vårdsområden och de kommuner som hör till dem höra till ett specialupptagningsområde då dessa områden bildas. Inom ett av dessa social- och hälsovårdsområden ska finnas ett universitetssjukhus. Dessutom förutsätts det att ett specialupptagningsområde bildar en geografiskt och funktionsmässigt motiverad helhet. När man bedömer en funktionsmäs- sigt motiverad helhet, ska man framför allt ta hänsyn till specialupptagningsområdets upp- gifter, om vilka det förskrivs i 16 § i lagen om ordnandet av social- och hälsovården, specialupptagningsområdenas beslutanderätt som är bindande för social- och hälsovårds- områdena och områdena med basal social- och hälsovård enligt 39 § samt den regionala utvecklingsverksamheten enligt 46 §. 7 §. Beslut om områden. Enligt den före- slagna paragrafens 1 mom. beslutar statsrådet om social- och hälsovårdsområdena och om områdena med basal social- och hälsovård samt om de kommuner som hör till dem och om områdenas ansvariga kommuner. Om de kommuner som hör till ett social- och hälso- vårdsområde har beslutat att en samkommun ska ansvara för ordnandet av social- och häl- sovården, ska statsrådet innan det fattar sitt beslut utreda om förutsättningarna för grun- dandet av en samkommun enligt 19 § i lagen om ordnandet av social- och hälsovården uppfylls. Då beslut om områdena fattas, fast- ställs den ansvariga kommunen enligt 17 § 2 mom. i lagen om ordnandet av social- och hälsovården. Statsrådet beslutar även om specialupptagningsområdena och om de so- cial- och hälsovårdsområden som hör till dem. Innan beslut om områdena fattas ska kommunerna höras. Statsrådet får, när det fattar beslut om områden, avvika från kraven på befolknings- underlag i 3 och 4 § om det finns särskilda skäl för detta, såsom tryggandet av kommun- invånarnas språkliga rättigheter. Detta gör det möjligt att bilda ett område med ett be- folkningsunderlag som är något mindre än det som föreskrivs och även det att ett större 127 befolkningsunderlag förutsätts av området. Om statsrådet överväger bildandet av ett område med ett mindre befolkningsunderlag än det som föreskrivs, ska man i detta fall ta hänsyn till regionens bärkraft och dess övriga förutsättningar att ta hand om de uppgifter som täcks av dess ansvar för ordnandet av social- och hälsovårdstjänster. För att man ska kunna bilda områdena i god tid innan deras verksamhet inleds ska kommunerna senast den 31 oktober 2014 meddela statsrådet sina förslag till de områ- den som ska bildas. Detta gör det möjligt för statsrådet att besluta om områdena och om de kommuner som hör till dem senast i början av 2015. Då har man knappt 2 år på sig för de förberedelser som införandet av område- nas verksamhet förutsätter. 8 §. Samarbetsavtal. I paragrafen före- skrivs om utarbetandet av samarbetsavtalet gällande den social- och hälsovårdsverksam- het som ordnas inom den ansvariga kommu- nen för ett social- och hälsovårdsområde och ett område med basal social- och hälsovård. I avtalet fastställs de viktigaste grunderna för verksamheten inom området såsom anord- nandet av beslutsfattandet. Bestämmelserna om samarbetsavtalet finns i 21 § i lagen om ordnandet av social- och hälsovården. Enligt paragrafens 1 mom. fattas beslut om samarbetsavtalet vid representantmöten för de kommuner som hör till området i fråga. Varje kommun har vid representantmötet det antal representanter som kommunen fast- ställt, dock minst en representant. Röstetalet för en kommuns representanter vid represen- tantmötet bestäms i enlighet med förslaget enligt kommunens invånarantal vid utgången av föregående år så att kommunens represen- tanter har sammanlagt en röst för varje på- börjat antal av 1 000 invånare. Röstetalet för kommunens representanter fördelas jämnt mellan de representanter som är närvarande. Enligt paragrafens 2 mom. är ett represen- tantmöte beslutfört när minst två tredjedelar av områdets kommuner är företrädda vid mötet och deras invånarantal är minst hälften av det sammanlagda invånaravtalet i samtliga kommuner som hör till området. Enligt paragrafens 3 mom. meddelar repre- sentantmötet behövliga föreskrifter om be- redningen och verkställigheten av beslut som gäller samarbetsavtalet och övriga ärenden samt beslutar om betalning av gemensamma kostnader. På förfarandet vid representant- mötet och på sökande av ändring i beslut som fattats vid representantmötet tillämpas i öv- rigt i tillämpliga delar bestämmelserna om fullmäktige i 7 och 11 kap. i kommunallagen. Enligt paragrafens 4 mom. sammankallas representantmötet första gången av den an- svariga kommunen för området i fråga. En person som har utsetts av den ansvariga kommunen leder mötet till dess att en ordfö- rande och vice ordförande har valts för repre- sentantmötet. I paragrafens 5 mom. finns bestämmelser om sammankallandet av kommunernas re- presentantmöte. På basis av bestämmelsen ska mötet sammankallas så att det samman- träder första gången senast i xxxx 2015. Ett representantmöte som gäller bildandet av ett område med basal social- och hälsovård ska dock sammankallas så att det sammanträder första gången senast i xxxx 2015. Dessutom konstateras det i bestämmelsen att beslut om godkännande av samarbetsavtal för områdena ska fattas senast före utgången av oktober 2015. 9 §. Samkommun inom ett social- och häl- sovårdsområde. I paragrafen finns bestäm- melser om bildandet av en samkommun inom ett social- och hälsovårdsområde. Med stöd av 19 § i lagen om ordnandet av social- och hälsovården kan kommunerna inom området besluta att en samkommun ska ansvara för ordnandet av social- och hälsovården i områ- det, om invånarantalet i centralkommunen i området är mindre än hälften av det samman- lagda invånarantalet i hela området och om centralkommunens bärkraft inte är tillräcklig för att den ska kunna fungera som ansvarig kommun. Om kommuner avtalar om att en samkom- mun ska ansvara för social- och hälsovårds- områdets verksamhet, bildas samkommunen vid representantmötet för kommunerna i området. Enligt bestämmelsen sammankallas representantmötet av den största kommunen i området. Representantmötet beslutar om godkännande av ett grundavtal för samkom- munen. I övrigt tillämpas på representantmö- 128 tet vad som föreskrivs i 8 § om bildande av social- och hälsovårdsområden. Dess- utom ska man vid bildandet av en samkom- mun ta hänsyn till bestämmelserna i kommu- nallagen om grundavtal för samkommuner. 10 §. Specialupptagningsområdets sam- kommunsstämma. Enligt paragrafens 1 mom. ska ett specialupptagningsområdes sam- kommunstämma sammankallas första gången av representanten för specialupptagningsom- rådets till invånarantalet största social- och hälsovårdsområde, som utses av social- och hälsovårdsområdet i fråga. Representanten leder stämman till dess att en ordförande har valts för samkommunstämman. Enligt 8 § i denna lag ska kommuner avtala om samarbetsavtalen för områden med basal social- och hälsovård samt social- och hälso- vårdsområden senast i xxxx 2015. Först där- efter kan man komma överens om frågor i anknytning till bildandet av specialupptag- ningsområden. Enligt det föreslagna 2 mom. ska samkommunstämman sammankallas i början av 2016. Samkommunstämman ska sammanträda första gången senast i xxxx 2016. Beslut om godkännandet av special- upptagningsområdets grundavtal ska fattas senast xxxx och om godkännande av genom- förandeavtalet senast xxxx. 11 §. Statsrådets behörighet att besluta om samarbetsavtal för ett social- och hälso- vårdsområde och ett område med basal soci- al- och hälsovård. I paragrafen finns be- stämmelser om statsrådets behörighet vid bildandet av social- och hälsovårdsområden och områden med basal social- och hälso- vård. I paragrafen föreskrivs att om det inte har beslutats om ett samarbetsavtal för områ- det senast vid den tidpunkt som avses 8 § 6 mom., beslutar statsrådet om samarbetsavta- lets innehåll efter att ha hört kommunerna i området i fråga. Enligt 2 mom. är ett samarbetsavtal som statsrådet fastställt i kraft till dess att social- och hälsovårdsområden avtalar något annat. 12 §. Statsrådets behörighet att besluta om grundavtal för ett specialupptagningsområ- de. I paragrafen föreskrivs om statsrådets behörighet vid bildandet av specialupptag- ningsområden. I paragrafen föreskrivs att om beslut inte har fattats om grundavtal för ett specialupptagningsområde senast vid den tidpunkt som föreskrivs i 10 §, beslutar stats- rådet om grundavtalets innehåll efter att ha hört kommunerna i området i fråga. Enligt 2 mom. är ett grundavtal som fast- ställts av statsrådet i kraft till dess att kom- munerna avtalar något annat. 13 §. Rätt för ett område med basal social- och hälsovård att tillhandahålla tjänster inom den specialiserade sjukvården. För att ett område med basal social- och hälsovård kan ha ansvar för ordnandet av den speciali- serade sjukvården, förutsätts det dessutom att området får av social- och hälsovårdsministe- riet tillstånd för verksamheten. Tillståndet kan beviljas på ansökan. Då ansökan be- handlas, ska ministeriet höra specialupptag- ningsområdet. I ministeriets tillstånd ska fastställas de medicinska specialområden för vars ordnande ett område med basal social- och hälsovård kan ansvara. Dessutom ska tillståndet fastställa verksamhetens maximala omfattning. Ett område med basal social- och hälsovård har därmed inte rätt att ordna tjäns- ter inom den specialiserade sjukvården på ett mer omfattande sätt än vad som konstateras i tillståndet. Andra tjänster inom den speciali- serade sjukvården än dem som nämns i till- ståndet ordnas av social- och hälsovårdsom- rådet. Ministeriets tillstånd kan även innehål- la andra villkor för verksamheten. Närmare bestämmelser om den personal, de lokaler och den utrustning som utgör för- utsättningen för ordnandet av den specialise- rade sjukvården samt om medicinska områ- den kan vid behov ges genom statsrådets förordning. Dessutom kan förordningen in- nehålla bestämmelser om ansökandet av till- ståndet. På basis av detta kan man till exem- pel fastställa de utredningar som ett område med basal social- och hälsovård ska bifoga till ansökan. Avsikten med tillståndet är att tillförsäkra att området med tanke på kvalitet och pati- entsäkerhet har tillräcklig förmåga och till- räckligt kunnande att ordna tjänsterna och att det inte uppstår överflödig kapacitet och onödig konkurrens inom specialupptagnings- området. När tillståndet beviljas är det ända- målsenligt att begära ett utlåtande av special- upptagningsområdet om den ansökan som 129 lämnats in av ett område med basal social- och hälsovård. Enligt lagförslaget är det spe- cialupptagningsområdets uppgift att följa upp och styra ordnandet av social- och hälso- vårdstjänster inom sitt område, vilket innebär att det har en bra helhetsuppfattning om situ- ationen i området. 14 §. Personalens ställning. I paragrafen föreskrivs om ställningen för de personer som är anställda inom social- och hälsovår- den hos kommunerna och samkommunerna vid verkställandet av reformen. Enligt paragrafens 1 mom. övergår de per- soner som är anställda hos kommunerna och samkommunerna i uppgifter inom social- och hälsovården eller förvaltningen till anställ- ning hos den ansvariga kommunen för social- och hälsovårdsområdet som ska bildas. Om kommunerna grundar ett område med basal social- och hälsovård, övergår den personal som tar hand om tjänsterna på basal nivå till anställning hos den ansvariga kommunen för området med basal social- och hälsovård. Överföringen av ansvaret för ordnandet till den ansvariga kommunen eller samkommu- nen betraktas som överlåtelse av rörelse om den leder till att personal byter arbetsgivare. Enligt paragrafens 2 mom. genomförs ar- rangemangen som gäller bildande av områ- den med basal social- och hälsovård och social- och hälsovårdsområden enligt lagen om ordnandet av social- och hälsovården och denna lag i samarbete med representanter för kommunernas anställda på det sätt som före- skrivs i lagen om samarbete mellan kommu- nala arbetsgivare och arbetstagare (449/2007). I paragrafen ingår ingen bestämmelse om personalens uppsägningsskydd som motsva- rar 29 § i kommunstrukturlagen. 15 §. Reglering av egendomsförhållanden. I paragrafen föreskrivs om arrangemangen gällande den egendom som används i kom- munerna och samkommunerna inom social- och hälsovårdsverksamheten när reformen genomförs. Enligt paragrafens 1 mom. är utgångspunkten den att kommunerna avtalar om arrangemangen gällande egendomen. Om kommunerna inte avtalar om arrangemangen gällande egendomen, finns bestämmelserna om ärendet i paragrafen. I grundavtalen för samkommuner inom so- cial- och hälsovården ska det enligt kommu- nallagen finnas bestämmelser om hur egen- domen och ansvaret arrangeras då samkom- munen upplöses. Eftersom bland annat sjuk- vårdsdistrikten i många fall äger omfattande egendom om vars fördelning mellan kom- munerna eller avtal om vilken det kan vara mycket svårt att åstadkomma, föreslås det i lagen att samkommunerna tills vidare kan förvalta sin nuvarande egendom. Därmed kan en samkommun till exempel hyra ut fastighe- terna och den övriga egendomen till det soci- al- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälsovård som har ansvaret för ordnandet av social- och hälsovården. I paragrafens 2 mom. föreskrivs att med- lemskommunerna i samkommunen är skyldi- ga att ändra samkommunens grundavtal så att samkommunens uppgifter från ingången av 2017 begränsas till ägandet, administrationen och uthyrningen av samkommunens fastighe- ter och byggnader samt de anordningar, ma- skiner och inventarier som hör till dem till social- och hälsovårdsområdena och områden med basal social- och hälsovård. Dessutom kan man det i grundavtalet avtala om att egendomen används även på andra sätt. I ändringen förändras inte samkommunernas andel av egendom, tillgångar och ansvar, om kommunerna inte avtalar om något annat i det reviderade grundavtalet. Med stöd av paragrafens 3 mom. kvarstår den egendom i anslutning till social- och hälsovården som är i kommunernas ägo i deras ägo om kommunerna inte avtalar om något annat när områden bildas. Kommuner- na kan hyra ut sin egendom till den ansvariga kommunen eller samkommunen som har ansvaret för ordnandet av social- och hälso- vården. I paragrafens 4 mom. konstateras att om skattepåföljderna i samband med regleringen av egendomsförhållanden föreskrivs i lagen om överlåtelseskatt (931/1996) och i mervär- desskattelagen (1501/1993). 16 §. Överföring av förpliktelser. I paragra- fen finns bestämmelser om övergången av förpliktelser och ansvar i anslutning till ord- nandet social- och hälsovården från de kom- muner och samkommuner som för närvaran- 130 de är ansvariga för ordnandet av social- och hälsovården till den ansvariga kommunen eller samkommunen för ett social- och hälso- vårdsområde eller för ett område med basal social- och hälsovård. Med stöd av paragra- fens 1 mom. övergår förpliktelser som anslu- ter sig till tiden före ikraftträdandet av lagen till den ansvariga kommunen eller den sam- kommun till vilken även ansvaret för ord- nandet av social- och hälsovården övergår. Det är meningen att lagen om ordnandet av social- och hälsovården ska stadfästas som- maren 2014 och att den träder i kraft vid ingången av 2015 och att de nya områdena ska inleda sin verksamhet senast i början av 2017. För att de kommuner och samkommu- ner som nu har ansvaret för ordnandet av social- och hälsovården inte under mellanti- den ska ingå avtal som inte är nödvändiga for de områden som bildas, föreslås det i para- grafen i fråga ytterligare att den som ingått avtal mellan tiden för lagens stadfästande och inledandet av verksamheten inom områdena (början av 2017) svarar för avtalsförpliktel- ser. Den kommun eller samkommun som får ansvaret för ordnandet av social- och hälso- vården och kontrahenten kan dock avtala om att även de skyldigheter som baserar sig på avtal som ingåtts under denna mellanperiod övergår till den ansvariga kommunen eller samkommunen för det område som inleder sin verksamhet. Ansvaret för ordnandet av social- och häl- sovården kan även övergå till två separata områden, till exempel delvis till den ansvari- ga kommunen för social- och hälsovårdsom- rådet och delvis till området med basal soci- al- och hälsovård. I dylika situationer ska man även reda ut hur ansvaret delas. På basis av paragrafens 2 mom. fastställs delandet av ansvaret enligt principerna och bestämmel- serna i 8 kap. i kommunstrukturlagen. Ut- gångspunkten är att man avtalar om delandet av ansvaret, men om inget avtal kan åstad- kommas, ska ärendet avgöras vid medlings- förfarande enligt 38 § i kommunstrukturla- gen. 17 §. Ändringssökande. I paragrafen före- skrivs om sökande av ändring i beslut som baserar sig på bestämmelserna i lagen. I pa- ragrafens 1 mom. finns bestämmelser om sökande av ändring i beslut som fattats av kommunala myndigheter. Sökande av änd- ring fastställs enligt 11 kap. i kommunalla- gen. Enligt det kan den som är missnöjd med ett beslut av ett kommunalt organ framställa ett rättelseyrkande. Ändring i ett beslut som har givits med anledning av rättesleyrkandet kan sökas hos förvaltningsdomstolen. Enligt paragrafens 2 mom. får ändring i beslut av statliga myndigheter sökas genom besvär på det sätt som föreskrivs i förvaltningspro- cesslagen. Därmed gäller bestämmelsen så- väl statsrådet som social- och hälsovårdsmi- nisteriet då de fattar beslut med stöd av den- na lag. Ändring i ett beslut av statsrådet söks hos högsta förvaltningsdomstolen. Ändring i beslut som fattats av regionförvaltningsver- ket och Valvira söks hos förvaltningsdomsto- len. 18 §. Ikraftträdande. I paragrafen förskrivs om ikraftträdandet av lagen. Lagen avses träda i kraft den 1 januari 2015. 2 Närmare bestämmelser 3 Ikraftträdande 4 Förhållande t i l l grundlagen och behandlingsordning (Kompletteras senare.) 131 Lagförslag 1. Lag om ordnandet av social- och hälsovården I enlighet med riksdagens beslut föreskrivs: 1 kap. Allmänna bestämmelser 1 § Lagens syfte Syftet med denna lag är att 1) främja och upprätthålla befolkningens hälsa och välfärd, 2) främja kvaliteten på social- och hälso- vården, 3) säkerställa klienternas och patienternas rätt till en god social- och hälsovård, 4) skapa förutsättningar för tillräcklig till- gång till social- och hälsovårdstjänster på lika villkor i hela landet, 5) säkerställa social- och hälsovård som har en fungerande och enhetlig samt ändamåls- enlig och kostnadseffektiv servicestuktur, samt 6) främja en funktionell och strukturell in- tegration av socialvården och hälso- och sjukvården samt stärka basservicen inom social- och hälsovården på det regionala och nationella planet. 2 § Tillämpningsområde Denna lag tillämpas på ordnandet och fi- nansieringen av den kommunala social- och hälsovården liksom även på utvecklandet och styrningen av samt tillsynen över den. På ordnandet och förvaltningen av hälso- skyddsuppgifter som gäller individer och livsmiljö tillämpas lagen om samarbetsområ- den för miljö- och hälsoskyddet (410/2009) i stället för denna lag. Bestämmelserna om utbildningsersättning i 53 och 58 § i denna lag tillämpas också på utbildning i landskapet Åland. 3 § Definitioner I denna lag avses med 1) social- och hälsovårdsområde område som består av en eller flera kommuner och inom vilket social- och hälsovård ordnas, 2) område med basal social- och hälsovård område som består av en eller flera kommu- ner och inom vilket basala social- och hälso- vårdstjänster tillhandahålls, 3) specialupptagningsområde område som består av social- och hälsovårdsområden och som inom sitt område ska planera, styra och samordna social- och hälsovårdsverksamhe- ten, 4) ansvarig kommun kommun som svarar för att ordna social- och hälsovård och tjäns- ter som ingår i den för ett social- och hälso- vårdsområde eller område med basal social- och hälsovård, samt 5) huvudort i landskapet Helsingfors, Tammerfors, Uleåborg, Åbo, Jyväskylä, Ku- 132 opio, Lahtis, Björneborg, Joensuu, Villman- strand, Tavastehus, Vasa, Rovaniemi, Seinä- joki, Kotka, S:t Michel, Karleby eller Kajana. Bestämmelserna i denna lag om ansvarig kommun för ett social- och hälsovårdsområ- de gäller också samkommuner som svarar för tillhandahållandet av tjänster inom ett social- och hälsovårdsområde, om inte något annat föreskrivs i lag. 4 § Resurser för social- och hälsovård Social- och hälsovårdsområdena och områ- dena med basal social- och hälsovård ska ha tillräckliga resurser att främja hälsa och väl- färd och att utföra lagstadgade uppgifter och tjänster inom social- och hälsovården. 5 § Tillgången till tjänster och tjänsternas till- gänglighet Social- och hälsovårdstjänster ska tillhan- dahållas på lika villkor och vid utförandet av dem ska tillgängligheten främjas. Tjänsterna ska till innehåll och kvalitet uppfylla de krav som social- och hälsovårdslagstiftningen samt behoven hos kommuninvånarna inom ett social- och hälsovårdsområde eller områ- de med basal social- och hälsovård ställer. Tjänsterna ska i den mån det är möjligt utfö- ras nära invånarna. Tjänsterna kan dock kon- centreras, om detta krävs för att tillgången till och kvaliteten på tjänsterna ska kunna tryg- gas eller för att tjänsterna ska kunna utföras på ett ändamålsenligt och kostnadseffektivt sätt. Andra än kommuninvånare som avses i 1 mom. har rätt att få social- och hälsovårds- tjänster enligt det som föreskrivs om detta någon annanstans. 6 § Språk som tjänster ska tillhandahållas på Social- och hälsovårdstjänster ska tillhan- dahållas på finska och svenska, om ett social- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälsovård omfattar en eller flera tvåspråkiga kommuner eller både finsk- och svenskspråkiga kommuner. Tjänsterna ska tillhandahållas så att klienterna och pati- enterna blir betjänade på det språk de väljer, antingen finska eller svenska. Bestämmelser om rätten att använda, bli hörd och få expedi- tioner på finska eller svenska samt om rätten till tolkning vid användningen av dessa språk hos myndigheterna finns i 10, 18 och 20 § i språklagen (423/2003). Bestämmelser om rätten att använda samiska finns i samiska språklagen (1086/2003). När tjänster tillhandahålls ska man dessut- om se till att nordiska medborgare vid behov har möjlighet att använda sitt eget språk, dvs. finska, danska, isländska, norska eller svens- ka, när de anlitar tjänster som avses i 1 mom. Man ska då i den mån det är möjligt se till att nordiska medborgare får behövlig tolk- och översättningshjälp. Bestämmelser om skyldigheten för Folk- pensionsanstalten att ordna tolkningstjänst för hörselskadade, synhörselskadade och talskadade finns i lagen om tolkningstjänst för handikappade personer (133/2010). 2 kap. Ordnandet av social- och hälsovården 7 § Social- och hälsovårdsområden och områden med basal social- och hälsovård För ordnandet av social- och hälsovården finns det social- och hälsovårdsområden. Varje kommun ska höra till ett social- och hälsovårdsområde. Inom social- och hälso- vårdsområdet svarar den ansvariga kommu- nen eller samkommunen för tillhandahållan- det av tjänsterna i enlighet med 17 och 19 §. Vid sidan av ett social- och hälsovårdsom- råde kan en kommun dessutom höra till ett område med basal social- och hälsovård på de grunder som anges i 8 §. Bestämmelser 133 om de tjänster som ska tillhandahållas inom områden med basal social- och hälsovård finns i 11 §. Inom ett område med basal soci- al- och hälsovård svarar områdets ansvariga kommun för tillhandahållandet av tjänsterna. 8 § Allmänna förutsättningar för bildandet av social- och hälsovårdsområden och områden med basal social- och hälsovård Social- och hälsovårdsområdena och områ- dena med basal social- och hälsovård ska utgöra regionalt enhetliga och funktionellt sett ändamålsenliga helheter. Områdena ska ha ekonomiska och på personella resurser grundade förutsättningar att svara för ord- nandet av social- och hälsovården. Ett social- och hälsovårdsområde ska bil- das av huvudorten i landskapet eller av en kommun med minst 50 000 invånare. Dess- utom ska området omfatta övriga kommuner som hör till dessa kommuners pendlingsregi- on, till ett område som är enhetligt till sin samhällsstruktur eller till samma funktionella helhet. Ett område med basal social- och hälsovård ska bildas av en kommun med minst 20 000 invånare. Dessutom kan ett område med ba- sal social- och hälsovård omfatta andra kommuner som hör till samma pendlingsre- gion, till ett område som är enhetligt till sin samhällsstruktur eller till samma funktionella helhet. Inom samma pendlingsregion kan det bara finnas ett enda social- och hälsovårdsområde. Om en kommun inte hör till pendlingsregio- nen för, till ett område som till sin samhälls- struktur är enhetligt med eller till samma funktionella helhet som den ansvariga kom- munen för ett social- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälso- vård, ska den höra till det område som är mest ändamålsenligt med tanke på tillhanda- hållandet av kommunens social- och hälso- vårdstjänster. När det gäller kommunerna i landskapet Nyland kan social- och hälsovårdsområdena bildas på ett sätt som avviker från 2 och 4 mom. Vid bildandet av de områden som avses i 1–3 mom. ska målet vara områden där den finskspråkiga och den svenskspråkiga be- folkningens rätt att erhålla tjänster på det egna språket kan tillgodoses enligt lika grun- der. Efter att ha hört kommunerna beslutar statsrådet om social- och hälsovårdsområde- na och områdena med basal social- och häl- sovård samt om de kommuner som ska höra till dem. 9 § Att främja hälsa och välfärd i kommunerna En kommun ska bevaka kommuninvånar- nas levnadsförhållanden, hälsa och välfärd och de faktorer som påverkar dessa inom varje område och befolkningsgrupp. En rap- port om kommuninvånarnas hälsa och väl- färd och om de åtgärder som har vidtagits ska varje år lämnas till kommunfullmäktige. Dessutom ska en välfärdsberättelse tas fram för kommunfullmäktige en gång per fullmäk- tigeperiod. Kommunerna ska i sin strategiska plane- ring ställa upp mål för främjandet av hälsa och välfärd. De ska vidare fastställa åtgärder som stöder målen. De konsekvenser som besluten har för människors hälsa och välfärd ska bedömas i förväg och beaktas vid be- slutsfattandet inom kommunens olika verk- samheter. De kommunala verksamheterna ska samarbeta med varandra för att främja hälsa och välfärd. Dessutom ska kommunen utse ansvariga för främjandet av hälsa och välfärd och samarbeta med andra offentliga aktörer, privata företag och allmännyttiga samfund som är verksamma i kommunen. Inom den verksamhet som bedrivs av ett social- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälsovård ska arbetet för att främja hälsa och välfärd bland invå- narna i områdets kommuner beaktas och uppkomsten av missförhållanden förebyggas. Den ansvariga kommunen för området ska samarbeta med de övriga kommunerna i om- rådet och ge dem experthjälp i syfte att främ- ja hälsa och välfärd. 134 10 § Ansvaret för att ordna social- och hälsovård Ansvaret för att ordna social- och hälso- vård innefattar ansvar att sköta lagstadgade social- och hälsovårdsuppgifter och ansvar för 1) tillgång till tjänster på lika villkor och för kvaliteten på tjänsterna, 2) tjänsternas tillgänglighet på lämpligt sätt, 3) fastställande av behov och kvantitet, 4) beslut om produktionssätt, samt 5) uppföljning och utveckling av samt till- syn över kvaliteten och kvantiteten. Ansvaret för att ordna social- och hälso- vård innefattar dessutom sådan utövning av offentlig makt som ingår i uppgifterna för social- och hälsovårdsområdena och område- na med basal social- och hälsovård. 11 § Ansvarsfördelningen mellan social- och häl- sovårdsområden och områden med basal social- och hälsovård när det gäller att ord- na social- och hälsovård Den ansvariga kommunen för ett social- och hälsovårdsområde ska tillhandahålla samtliga social- och hälsovårdstjänster och sköta andra social- och hälsovårdsuppgifter. Om ett område med basal social- och häl- sovård ingår i social- och hälsovårdsområdet, har den ansvariga kommunen för området med basal social- och hälsovård ansvaret för att ordna socialvård och primärvård i stället för social- och hälsovårdsområdet. Det är dock social- och hälsovårdsområdet som ska svara för ordnandet av jour dygnet runt inom socialvården och primärvården. Genom lag kan det dessutom föreskrivas om andra upp- gifter som den ansvariga kommunen för ett social- och hälsovårdsområde har ansvaret för att ordna i stället för den ansvariga kom- munen för ett område med basal social- och hälsovård. Den ansvariga kommunen för ett område med basal social- och hälsovård kan avvi- kande från 1 mom. tillhandahålla tjänster inom den specialiserade sjukvården, om so- cial- och hälsovårdsministeriet har beviljat den ansvariga kommunen tillstånd till detta innan området med basal social- och hälso- vård har inlett sin verksamhet. Den ansvariga kommunens ansvar för att ordna social- och hälsovård omfattar då de tjänster inom den specialiserade sjukvården som anges i till- ståndet. Om tillståndet har beviljats för viss tid, kan ministeriet förnya det. När ministeri- et förnyar ett tillstånd kan det göra ändringar i fråga om innehållet i och omfattningen av den verksamhet som tillståndet avser. Innan tillståndet förnyas ska det begäras ett yttran- de av samkommunen för specialupptag- ningsområdet. De ansvariga kommunerna för ett social- och hälsovårdsområde och område med basal social- och hälsovård ska samarbeta för att se till att de som är i behov av tjänster får de tjänster och det stöd de behöver i enlighet med lag, oavsett vem av dem som ska svara för att tjänsterna tillhandahålls. 12 § Tillhandahållandet av uppgifter och tjänster Den ansvariga kommunen för ett social- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälsovård ska tillhandahålla de uppgifter och tjänster inom social- och hälsovården som den har ansvaret för att tillhandahålla 1) genom att producera dem själv, 2) med stöd av avtal tillsammans med den ansvariga kommunen för ett annat social- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälsovård på det sätt som avses i 76 § i kommunallagen, 3) genom att vara medlem i en samkom- mun som producerar tjänsterna, 4) genom att anskaffa tjänster hos staten, en annan ansvarig kommun, en samkommun eller någon annan offentlig eller privat tjäns- teproducent, eller 5) genom att ge dem som anlitar tjänsterna servicesedlar som avses i lagen om service- sedlar inom social- och hälsovården (569/2009), eller 6) på något annat sätt som anges i lag. 135 13 § Samarbete inom produktionen av tjänster De ansvariga kommunerna för social- och hälsovårdsområdena kan sinsemellan avtala om produktion av social- och hälsovårds- tjänster. Ett avtal som har upprättats om pro- duktion av tjänster ska grunda sig på en plan i specialupptagningsområdets genomföran- deavtal för vilka tjänster som ska utföras inom specialupptagningsområdet. Den ansvariga kommunen för ett social- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälsovård kan avtala med de kommuner som hör till området om pro- duktionen av social- och hälsovårdstjänster. 14 § Program för egenkontroll Den ansvariga kommunen för ett social- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälsovård ska utarbeta en plan för egenkontroll i fråga om verksamhe- ten och tjänsterna. I programmet ska det an- ges hur utförandet av och kvaliteten på soci- al- och hälsovårdstjänsterna samt jämlikheten mellan dem som anlitar tjänsterna ska säker- ställas. Det ska dessutom anges hur utföran- det, kvaliteten och jämlikheten i fråga om tjänsterna ska övervakas och upptäckta bris- ter åtgärdas. Programmet för egenkontroll ska offentliggöras på internet. Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården kan vid behov meddela närmare föreskrifter om innehållet i och utar- betandet av program för egenkontroll. 15 § Specialupptagningsområden För skötseln av regionala och nationella uppgifter inom social- och hälsovården finns det fem specialupptagningsområden. Inom varje specialupptagningsområde finns det ett universitetssjukhus. Ett social- och hälso- vårdsområde ska höra till det specialupptag- ningsområde som är mest ändamålsenligt med tanke på planeringen och tillhandahål- landet av tjänsterna. Statsrådet beslutar om specialupptagnings- områdena och om de social- och hälsovårds- områden som ska höra till dem. 16 § Specialupptagningsområdenas uppgifter Ett specialupptagningsområde ska styra och samordna verksamheten inom de social- och hälsovårdsområden och områden med basal social- och hälsovård som finns inom dess område samt de tjänster som dessa till- handahåller, så att överlappande verksamhet och brist på service kan undvikas, ett effek- tivt utnyttjande av resurserna främjas samt lika kvalitet på och tillgång till tjänsterna och kontinuerlig utveckling av social- och hälso- vården säkerställas. Specialupptagningsom- rådet ska också svara för att verksamheten samordnas med de strategiska riktlinjerna på nationell nivå och se till att den nationella styrningen genomförs inom verksamheten. Ett specialupptagningsområde ska inom sitt område 1) säkerställa och stödja samarbetet och dess strukturer i social- och hälsovårdsupp- gifter som förutsätter samarbete över grän- serna för social- och hälsovårdsområdena, områdena med basal social- och hälsovård och specialupptagningsområdena, 2) för social- och hälsovårdens del svara för styrningen av uppgifter som gäller hela specialupptagningsområdet och fordrar sam- arbete mellan flera förvaltningsområden samt för att sådana beslut fattas och sådana före- skrifter meddelas som behövs för skötseln av uppgifterna, 3) svara för att tjänster och andra uppgifter inom social- och hälsovården koncentreras, om det på grund av deras sällsynthet eller andra särskilda omständigheter inte är ända- målsenligt att producera dem inom områdets alla social- och hälsovårdsområden, 4) för sin del svara för planeringen och samordningen av forsknings-, utbildnings- och utvecklingsverksamheten inom social- och hälsovården, 136 5) för sin del svara för bedömningen av be- hovet av arbetskraft inom social- och hälso- vården, 6) svara för inrättandet av centraler för pre- hospital akutsjukvård och för styrningen och samordningen av den prehospitala akutsjuk- vården, 7) svara för samordningen av informations- förvaltningen inom social- och hälsovården och av behandlingen av klient- och patient- uppgifter samt för den regionala övergripan- de arkitekturen på det sätt som föreskrivs i lagen om styrning av informationsförvalt- ningen inom den offentliga förvaltningen (634/2011), 8) svara för samordningen av social- och hälsovårdsområdenas beredskapsplanering, 9) svara för verkställigheten av det natio- nella utvecklingsprogram för social- och hälsovården som avses i 42 §, 10) för social- och hälsovårdens del säker- ställa och stödja det regionala samarbetet kring främjandet av hälsa och välfärd i enlig- het med 9 §, samt 11) svara för analyseringen och utnyttjan- det av uppföljningsuppgifter som gäller hälsa och välfärd. Det specialupptagningsområde som kom- munerna inom samernas hembygdsområde, som anges i 4 § i sametingslagen (974/1995), hör till ska vid skötseln av sina uppgifter särskilt beakta den samiskspråkiga befolk- ningens servicebehov och främja det nordis- ka samarbetet i anslutning till social- och hälsovårdstjänster på samiska. 3 kap. Förvaltning Social- och hälsovårdsområden och områden med basal social- och hälsovård 17 § Förvaltningen av social- och hälsovårdsom- råden och områden med basal social- och hälsovård Inom ett social- och hälsovårdsområde har den ansvariga kommunen för området eller samkommunen ansvaret för att ordna social- och hälsovården. I 19 § föreskrivs om på vilka villkor kommuner kan komma överens om att en samkommun ska svara för social- och hälsovårdsområdets verksamhet. Inom ett område med basal social- och hälsovård har den ansvariga kommunen ansvaret för att tillhandahålla tjänster. Huvudorten i landskapet är ansvarig kom- mun för ett social- och hälsovårdsområde. Om social- och hälsovårdsområdet har bil- dats utifrån en kommun med minst 50 000 invånare i enlighet med 8 § 2 mom., är den till invånarantalet största kommunen i områ- det ansvarig kommun. Ansvarig kommun för ett område med basal social- och hälsovård är den till invånarantalet största kommunen i området, om inte kommunerna har kommit överens om något annat. Om den ansvariga kommunen för området svarar för social- och hälsovården, utövas den högsta beslutanderätten i området av det representantmöte som avses i 20 §. Huvud- principerna för samarbetet vid beslutsfattan- det inom och genomförandet av social- och hälsovården ska fastställas i det samarbetsav- tal som representantmötet beslutar om. När- mare bestämmelser om avtalet finns i 21 §. I den ansvariga kommunen ska det finnas ett gemensamt organ, nedan organet, som svarar för tillhandahållandet av social- och hälso- vårdstjänster och skötseln av ekonomin i området. Närmare bestämmelser om organet finns i 22 §. 18 § Juridiskt och ekonomiskt ansvar Den ansvariga kommunen har det juridiska ansvaret för ordnandet av social- och hälso- vården. Det gemensamma organet i den an- svariga kommunen svarar dock för beslut som har fattats med stöd av 23 § och för verkställigheten av dem. Det ekonomiska ansvaret för organets be- slut och för verkställigheten av dem bestäms enligt 25–29 och 47–51 §. 137 19 § Samkommuner De kommuner som hör till ett social- och hälsovårdsområde kan komma överens om att en samkommun ska svara för tillhandahål- landet av social- och hälsovårdstjänsterna, om 1) invånarantalet i centralkommunen i om- rådet är mindre än hälften av det samman- lagda invånarantalet i hela området, och 2) minst hälften av kommunerna i området är för att ansvaret för att tillhandahålla tjäns- terna ska uppfyllas med hjälp av en sam- kommunsmodell och dessa kommuners invå- narantal är minst två tredjedelar av det sam- manlagda invånarantalet i hela området. Om en samkommun svarar för verksamhe- ten inom ett social- och hälsovårdsområde med stöd av 1 mom., tillämpas bestämmel- serna i kommunallagen (365/1995) om sam- kommuners förvaltning på samkommunen, om inte något annat föreskrivs i denna lag. På godkännande och ändring av grundavtalet för en samkommun tillämpas bestämmelser- na i 20 § och 21 § 3 mom. om beslutsfattan- det vid representantmötet för den ansvariga kommunen. 20 § Representantmöte Representantmötet för kommunerna beslu- tar i fråga om social- och hälsovården inom ett social- och hälsovårdsområde eller områ- de med basal social- och hälsovård om sam- arbetsavtal, mål för verksamheten och eko- nomiska mål samt om budget och ekonomi- plan. Dessutom utser mötet det organ som avses i 22 §. Vid representantmötet ska varje kommun vara företrädd genom minst en representant som kommunen har utsett. Om kommunerna inte har kommit överens om något annat, grundar sig det sammanlagda röstetalet för en kommuns representanter vid representantmö- tet på kommunens invånarantal. Röstetalet för de representanter som kommunen har utsett fördelas jämnt mellan de av represen- tanterna som är närvarande. Representantmö- tet ska ges en sammansättning som svarar mot den andel röster som olika grupper som är företrädda i fullmäktige i kommunerna i området har fått inom området vid kommu- nalvalen med iakttagande av proportionali- tetsprincipen enligt vallagen (714/1998). Representantmötet är beslutfört när minst två tredjedelar av de kommuner som deltar i representantmötet är företrädda vid mötet och deras invånarantal är minst hälften av det sammanlagda invånarantalet i samtliga kommuner som deltar i representantmötet. På beslutsförfarandet vid representantmötet och på sökande av ändring i beslut som fat- tats vid representantmötet tillämpas bestäm- melserna om fullmäktige i 7 och 11 kap. i kommunallagen. 21 § Samarbetsavtal Representantmötet för de kommuner som hör till ett social- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälsovård ska godkänna ett samarbetsavtal som gäller ord- nandet av social- och hälsovården. I ett så- dant avtal ska det avtalas om 1) sättet som representantmötets och orga- nets beslutsfattande ska ordnas på, 2) representantmötets uppgifter och befo- genheter, 3) antalet representanter för kommunerna vid representantmötet och sättet som repre- sentanternas rösträtt ska bestämmas på, 4) antalet ledamöter i organet och grunder- na för deras rösträtt, samt 5) finansieringen av social- och hälsovår- den och andra ekonomiska frågor. I ett samarbetsavtal kan det också avtalas att kvalificerad majoritet i enlighet med avta- let fordras vid beslut i ärenden som bestäms särskilt. Beslut om ett samarbetsavtal och ändringar i det fattas vid representantmötet. Om kom- munerna inte har kommit överens om något annat, är en förutsättning för godkännande eller ändring av ett avtal att detta stöds av en eller flera kommuner vars invånarantal är minst hälften av det sammanlagda röstetalet 138 för de representanter som är närvarande vid representantmötet. 22 § Gemensamt organ I den ansvariga kommunen för ett social- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälsovård ska det finnas ett gemensamt organ. Det ska svara för ordnan- det av social- och hälsovården i området. Ledamöterna i organet utses för fullmäktiges mandattid, om inte representantmötet beslu- tar något annat. Till ledamot i organet kan det utses en per- son som är valbar till ett motsvarande organ i en kommun som hör till området. Organet ska ges en sammansättning som svarar mot den andel röster som olika grup- per som är företrädda i fullmäktige i kom- munerna i området har fått inom området vid kommunalvalen med iakttagande av propor- tionalitetsprincipen enligt vallagen. På sammansättningen hos det gemensam- ma organet i en ansvarig kommun tillämpas i övrigt det som i kommunallagen föreskrivs om kommunens organ. 23 § Organets uppgifter Organet har beslutanderätt i de frågor en- ligt 10 § som omfattas av ansvaret för att ordna social- och hälsovård. Organet ska inom ramen för de mål som samarbetsavtalet och representantmötet sätter för verksamhe- ten och ekonomin 1) se till att ansvaret för att ordna social- och hälsovård uppfylls, och 2) besluta om utvecklandet av social- och hälsovården samt följa hur målen nås och rapportera om detta till kommunerna i områ- det. Dessutom ska organet bevaka de intressen som social- och hälsovårdsområdet eller om- rådet med basal social- och hälsovård har i ärenden enligt 10 § som omfattas av ansvaret för att ordna social- och hälsovård, företräda sitt område och ingå avtal som gäller social- och hälsovård. Kommunstyrelsen i den ansvariga kommu- nen har inte rätt att i enlighet med 51 § i kommunallagen ta upp ett sådant ärende enligt 1 mom. till behandling som hör till organet eller en myndighet under det och i vilket den behöriga myndigheten har fattat ett beslut. På övriga beslut av organet tillämpas 51 § i kommunallagen, om inte kommunerna har kommit överens om något annat i samar- betsavtalet. 24 § Sektioner för minoritetens språk I de social- och hälsovårdsområden och områden med basal social- och hälsovård som omfattar kommuner med olika språk eller tvåspråkiga kommuner ska det finnas en av organet tillsatt sektion för minoritetens språk. Sektionen ska övervaka tillgången till och kvaliteten på tjänsterna för den språkliga minoriteten i området och lägga fram förslag om hur tjänsterna kan utvecklas. Sektionen kan även ha andra uppgifter som organet beslutar om. Sektionen för minoritetens språk ska varje år lämna organet en berättelse om tillhandahållandet av tjänster till den språkli- ga minoriteten. Till medlemmar i sektionen för minorite- tens språk utses personer som företräder den språkliga minoriteten i området. I ett social- och hälsovårdsområde som om- fattar en kommun som hör till samernas hembygdsområde ska det finnas en av orga- net tillsatt sektion för samiska språket. Till medlemmar i sektionen utses personer som företräder de samer i området som avses i 3 § i sametingslagen. På sektionen tillämpas i övrigt bestämmelserna i 1 mom. om sektio- nen för minoritetens språk. Om en samkommun svarar för tillhanda- hållandet av tjänster inom ett social- och hälsovårdsområde, ska en sektion som avses i denna paragraf vara underställd styrelsen för samkommunen. 139 25 § Bokföringsskyldighet Bokföringen av de uppgifter som organet har ansvaret för att ordna ska särredovisas i den ansvariga kommunens bokföring. Bokföringsnämndens kommunsektion meddelar anvisningar och avger utlåtanden om tillämpningen av bokföringslagen och 68–70 § i kommunallagen i fråga om orga- nets bokföringsskyldighet. 26 § Organets bokslut Organets räkenskapsperiod är kalenderåret. Organet ska upprätta ett särskilt bokslut för räkenskapsperioden och lämna bokslutet till revisorerna för granskning samt förelägga kommunstyrelsen i den ansvariga kommunen bokslutet för behandling. Till bokslutet hör balansräkning, resultat- räkning, finansieringsanalys och noter till dem samt en tablå över budgetutfallet och en verksamhetsberättelse. Bokslutet ska ge rik- tiga och tillräckliga uppgifter om resultatet av organets verksamhet och om dess ekono- miska ställning och finansiering. De tilläggsupplysningar som behövs för detta ska lämnas i noterna. Organets särskilda bok- slut sammanställs i kommunens bokslut. Bokslutet undertecknas av ordföranden för organet. 27 § Verksamhetsberättelse och behandling av räkenskapsperiodens resultat Organet ska i sin verksamhetsberättelse re- dogöra för hur målen för dess verksamhet och ekonomi har nåtts. I verksamhetsberät- telsen ska det också ingå uppgifter om såda- na väsentliga omständigheter som gäller or- ganets ekonomi och som inte ska redovisas i resultaträkningen, finansieringsanalysen eller balansräkningen. Sådana omständigheter är åtminstone en uppskattning av den sannolika kommande utvecklingen samt uppgifter om hur den interna kontrollen och riskhantering- en är ordnad och om de centrala slutsatserna. Om inte något annat anges i samarbetsavta- let, godkänner representantmötet bokslutet och beslutar om ansvarsfrihet. 28 § Organets eget kapital Organets eget kapital består av grundkapi- talet, uppskrivningsfonden samt övriga pos- ter av eget kapital. Grundkapitalet är kommunens placering i eget kapital. Uppskrivningsfonden består av uppskrivningar bland bestående aktiva. 29 § Lån Beslut om lån som gäller organets verk- samhet fattas av organet inom den ram som samarbetsavtalet tillåter. 30 § Tillämpning av bestämmelser om organet På organet tillämpas utöver bestämmelser- na i detta kapitel dessutom bestämmelserna om gemensamma organ i 77 § i kommunal- lagen. Specialupptagningsområden 31 § Samkommunen för ett specialupptagnings- område För ett specialupptagningsområdes uppgif- ter enligt 16 § svarar samkommunen för spe- cialupptagningsområdet. På samkommuner 140 tillämpas bestämmelserna om samkommuner i kommunallagen, om inte något annat före- skrivs i denna lag. 32 § Specialupptagningsområdets samkommuns- stämma Vid ett specialupptagningsområdes sam- kommunsstämma ska alla kommuner som hör till social- och hälsovårdsområden inom specialupptagningsområdet vara företrädda. Antalet representanter för kommunerna och representanternas röstetal vid samkommuns- stämman bestäms enligt kommunernas invå- narantal. Vid samkommunsstämman ska varje kommun vara företrädd genom minst en representant. Samkommunsstämma ska hållas minst två gånger om året. Samkommunsstämman är beslutför när minst två tredjedelar av det sammanlagda invånarantalet i de kommuner som är medlemmar i specialupptagningsom- rådet är företrädda vid stämman. Samkommunsstämman meddelar behövliga föreskrifter om beredningen av ärenden och verkställigheten av beslut som hänför sig till specialupptagningsområdets uppgifter samt beslutar om finansieringen av specialupptag- ningsområdet. 33 § Styrelsen och dess uppgifter För det praktiska utförandet av ett special- upptagningsområdes uppgifter svarar styrel- sen för specialupptagningsområdet. Styrelsen utses av specialupptagningsområdets sam- kommunsstämma. Styrelsen svarar för specialupptagningsom- rådets förvaltning och ekonomi samt för be- redningen och verkställigheten av samkom- munsstämmans beslut och för tillsynen över beslutens laglighet. Styrelsen bevakar speci- alupptagningsområdets intressen samt före- träder specialupptagningsområdet och för dess talan, om inte något annat avtalas i grundavtalet. 34 § Styrelsens sammansättning I styrelsen för ett specialupptagningsområ- de ska det finnas minst en representant för varje social- och hälsovårdsområde som hör till specialupptagningsområdet. När styrelsen behandlar frågor enligt 16 § 2 mom. 4 punkten om planeringen och sam- ordningen av forsknings-, utbildnings- och utvecklingsverksamheten inom social- och hälsovården eller frågor enligt 16 § 2 mom. 5 punkten om bedömningen av behovet av arbetskraft inom social- och hälsovården, ska högskolorna och forsknings- och utveck- lingsverksamheten i området samt arbets- kraftsförvaltningen och landskapsförbunden dessutom vara företrädda i styrelsen. 35 § Styrelsens beslutförhet Styrelsen är beslutför när över hälften av ledamöterna är närvarande. När styrelsen arbetar i den sammansättning som avses i 34 § 2 mom., är en förutsättning för att den ska vara beslutför utöver det som föreskrivs i 1 mom. att de närvarande leda- möter som representerar social- och hälso- vårdsområdena utgör majoritet tillsammans med ordföranden. 36 § Sektioner för minoritetens språk i special- upptagningsområden I specialupptagningsområden som omfattar kommuner med olika språk och tvåspråkiga kommuner ska det finnas en av styrelsen tillsatt sektion för minoritetens språk. Sektio- nen ska övervaka tillgången till och kvalite- ten på tjänsterna för den språkliga minorite- 141 ten i specialupptagningsområdet och lägga fram förslag om hur tjänsterna kan utvecklas. Sektionen kan även ha andra uppgifter som styrelsen beslutar om. Sektionen ska varje år lämna specialupptagningsområdet en berät- telse om tillhandahållandet av tjänster till den språkliga minoriteten inom specialupptag- ningsområdet. Till medlemmar i sektionen utses personer som företräder den språkliga minoriteten i kommunerna i specialupptagningsområdet. 37 § Genomförandeavtal Beslut om utförandet av uppgifter i ett spe- cialupptagningsområde fattas genom ett ge- nomförandeavtal som upprättas tillsammans med de ansvariga kommunerna för de social- och hälsovårdsområden som hör till special- upptagningsområdet. Avtalet fastställs av samkommunsstämman. I genomförandeavta- let ska man komma överens om utförandet av de uppgifter som avses i 16 § och om de samarbetsstrukturer som uppgifterna förut- sätter. För beredningen av genomförandeavtalet och för övervakningen av fullföljandet av det svarar styrelsen för specialupptagningsområ- det. Avtalet upprättas för fyra år. Fullföljan- det av avtalet ska utvärderas vartannat år och ändringar göras i avtalet vid behov. Närmare bestämmelser om vad som ska ingå i genomförandeavtalet får utfärdas ge- nom förordning av statsrådet. 38 § Verksamhetsplan för ett specialupptagnings- område Specialupptagningsområdets samkom- munsstämma fastställer varje år en verksam- hetsplan som gäller ordnandet av social- och hälsovården inom dess område. Verksam- hetsplanen ska grunda sig på specialupptag- ningsområdets genomförandeavtal. För be- redningen av planen svarar styrelsen för spe- cialupptagningsområdet. Närmare bestämmelser om vad som ska ingå i verksamhetsplanen får utfärdas genom förordning av statsrådet. 39 § Specialupptagningsområdenas beslutande- rätt som är bindande för social- och hälso- vårdsområdena och områdena med basal social- och hälsovård Ett specialupptagningsområdes samkom- munsstämma har när den godkänner en verk- samhetsplan rätt att fatta beslut som är bin- dande för social- och hälsovårdsområdena, områdena med basal social- och hälsovård och deras ansvariga kommuner och som gäll- er produktionen av tjänster som dessa har ansvaret för att tillhandahålla. Ett sådant beslut får fattas i situationer där det avgöran- de som träffas är av betydelse för hela speci- alupptagningsområdet, förhindrar överlap- pande verksamhet och underlättar hantering- en av begränsade resurser eller i situationer där tillgång till tjänster på lika villkor ska tryggas, om de ansvariga kommunerna för de social- och hälsovårdsområden och områden med basal social- och hälsovård som ingår i specialupptagningsområdet inte har nått en överenskommelse i frågan. Innan beslut fattas ska specialupptagnings- området sträva efter att nå en överenskom- melse i frågan med de ansvariga kommuner- na för social- och hälsovårdsområdena och områdena med basal social- och hälsovård. 40 § Specialupptagningsområdets budget Ett specialupptagningsområdes budget godkänns av samkommunsstämman. Innan budgeten godkänns ska organen i de social- och hälsovårdsområden som hör till special- upptagningsområdet ges tillfälle att ge ett yttrande om förslaget till budget och om den preliminära verksamhetsplanen. 142 4 kap. Styrning, planering och utveckling 41 § Allmän styrning, planering och utveckling Den allmänna styrningen, planeringen och utvecklingen av samt tillsynen över social- och hälsovården hör till social- och hälso- vårdsministeriet. Som en del av denna upp- gift utarbetar social- och hälsovårdsministe- riet i samråd med den delegation för social- och hälsovård som avses i 43 § långsiktiga strategiska riktlinjer som styr de organisatio- ner som svarar för tillhandahållandet av tjänsterna vid utvecklandet av servicestruktu- ren. Institutet för hälsa och välfärd är nationell expertmyndighet i fråga om styrningen, pla- neringen och utvecklingen av social- och hälsovården. 42 § Det nationella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården Statsrådet fastställer vart fjärde år ett natio- nellt utvecklingsprogram för social- och häl- sovården (det nationella utvecklingspro- grammet) som överensstämmer med reger- ingens beslut om statsfinanserna. I utveck- lingsprogrammet fastställs för hela program- perioden de viktigaste social- och hälso- vårdspolitiska målen, prioriteringarna inom utvecklingsverksamheten och tillsynen samt viktiga reform- och lagstiftningsprojekt, an- visningar och rekommendationer som stöder måluppfyllelsen och prioriteringarna. Det nationella utvecklingsprogrammet kan i fråga om åtgärderna till stöd för måluppfyl- lelsen ses över årligen. I övrigt kan det natio- nella utvecklingsprogrammet ändras av sär- skilda skäl. I det nationella utvecklingsprogrammet kan det även ingå sådana viktiga mål och åtgärds- rekommendationer som riktar sig till statens central- och regionalförvaltning inom social- och hälsovården och som gäller genomföran- det av programmet, om de är motiverade med tanke på ett ändamålsenligt genomförande av den kommunala social- och hälsovården. 43 § Delegationen för social- och hälsovård I anslutning till social- och hälsovårdsmini- steriet finns det en delegation för social- och hälsovård. Delegationens syfte är att sam- manställa och förverkliga nationella mål inom social- och hälsovården samt främja samarbetet mellan riksomfattande och regio- nala aktörer. Delegationen tillsätts av statsrå- det för fyra år i sänder. Delegationen har i uppgift att för social- och hälsovårdsministeriet bereda ett förslag till det nationella utvecklingsprogrammet utifrån från nationellt sammanställda mål samt att främja och följa genomförandet av programmet. Dessutom ger delegationen vid behov social- och hälsovårdsministeriet för- slag till rekommendationer och anvisningar som syftar till att främja och stödja uppfyllel- sen av målen i utvecklingsprogrammet samt förslag om anvisande av de anslag som står till förfogande för utvecklingsverksamhet inom social- och hälsovården till olika priori- teringsområden i utvecklingsverksamheten. Delegationen ska även sköta de uppgifter om vilka det föreskrivs särskilt i statsrådets be- slut om tillsättande av delegationen. Närmare bestämmelser om delegationen och dess sammansättning och uppgifter ut- färdas genom förordning av statsrådet. 44 § Ledningsgruppen för det nationella utveck- lingsprogrammet för social- och hälsovården I anslutning till delegationen för social- och hälsovård finns en av statsrådet utsedd led- ningsgrupp för det nationella utvecklingspro- grammet för social- och hälsovården. Led- ningsgruppen ska 1) leda beredningen av det nationella ut- vecklingsprogrammet samt det riksomfattan- de och regionala genomförandet av pro- grammet, 143 2) främja samarbetet mellan centralförvalt- ningen och regionerna, 3) behandla frågor som gäller samarbetet med social- och hälsovårdsorganisationerna inom ramen för det nationella utvecklings- programmet, 4) behandla den helhet som styrnings- och tillsynsåtgärderna utgör, samt 5) sköta andra riksomfattande styrnings- uppgifter med anknytning till genomförandet av det nationella utvecklingsprogrammet. Närmare bestämmelser om ledningsgrup- pen och dess sammansättning och uppgifter utfärdas genom förordning av statsrådet. 45 § Statsunderstöd för utvecklingsprojekt För genomförande av det nationella utveck- lingsprogrammet kan social- och hälso- vårdsministeriet inom ramen för ett anslag i statsbudgeten bevilja projektunderstöd till den ansvariga kommunen för ett social- och hälsovårdsområde eller ett område med basal social- och hälsovård eller samkommunen för ett specialupptagningsområde. Utveck- lingsprojekt kan även genomföras av flera områden tillsammans. Statsunderstöd får beviljas om de social- och hälsovårdspolitiska målen i det nationel- la utvecklingsprogrammet förverkligas ge- nom projektet och om de regionala utveck- lingsbehoven beaktas i det. På statsunderstöd tillämpas statsunder- stödslagen (688/2001). Social- och hälso- vårdsministeriet är statsbidragsmyndighet i ärenden som gäller utvecklingsprojekt inom social- och hälsovården. Ett social- och hälsovårdsområde, område med basal social- och hälsovård eller speci- alupptagningsområde får i statsunderstöd beviljas högst 75 procent av de kostnader som berättigar till statsunderstöd. Den själv- finansieringsandel som krävs av ett social- och hälsovårdsområde, område med basal social- och hälsovård eller specialupptag- ningsområde ska vara minst 25 procent av de kostnader som berättigar till statsunderstöd. Genom förordning av statsrådet får det ut- färdas bestämmelser om grunderna för för- delningen av statsunderstödet, om sökande, beviljande och betalning av statsunderstöd samt om hur användningen av statsunderstö- det ska följas, utvärderas och övervakas. 46 § Utvecklingsverksamhet inom ett social- och hälsovårdsområde Den ansvariga kommunen för ett social- och hälsovårdsområde svarar inom sitt områ- de för utvecklingen av primärvården, den specialiserade sjukvården och socialvården, för dess struktur och för stärkandet av kun- nandet samt för utvecklingssamarbete som överskrider områdes- och organisationsgrän- serna. Social- och hälsovårdsområdet ska beakta specialupptagningsområdets riktlinjer för forsknings- och utvecklingsverksamhe- ten. 5 kap. Finansiering Finansiering av områdenas verksamhet 47 § Finansiering av områden med basal social- och hälsovård De kommuner som hör till ett område med basal social- och hälsovård svarar för finan- sieringen av området i enlighet med det som har avtalats om kostnadsfördelningen mellan kommunerna i det samarbetsavtal som avses i 21 §. Om kommunerna inte kommer överens om något annat, deltar de i finansieringen av kostnaderna för ett område med basal social- och hälsovård med en avgift som grundar sig på kommunens invånarantal och som har viktats enligt de bestämningsgrunder för social- och hälsovården som avses i x § i lagen om statsandel för kommunal basservice och används vid beräkningen av statsandel för kommunal basservice. 144 48 § Finansiering av social- och hälsovårdsområ- den De kommuner som hör till ett social- och hälsovårdsområde svarar för finansieringen av området i enlighet med det som har avta- lats om kostnadsfördelningen mellan kom- munerna i det samarbetsavtal som avses i 21 §. Om kommunerna inte kommer överens om något annat, deltar de i finansieringen av kostnaderna för ett social- och hälsovårdsom- råde med en avgift som grundar sig på kom- munens invånarantal och som har viktats enligt de bestämningsgrunder för social- och hälsovården som avses i x § i lagen om statsandel för kommunal basservice och an- vänds vid beräkningen av statsandel för kommunal basservice. Om de kommuner som hör till ett social- och hälsovårdsområde inte avtalar om något annat, deltar ett område med basal social- och hälsovård som hör till social- och hälso- vårdsområdet i kostnaderna för social- och hälsovårdsområdets gemensamma uppgifter med en avgift som grundar sig på antalet invånare i området med basal social- och hälsovård. För tjänster som tillhandahålls av social- och hälsovårdsområdet och som invå- narna i ett område med basal social- och hälsovård använder ska området med basal social- och hälsovård betala en avgift som bestäms enligt användningen. 49 § Finansiering av specialupptagningsområden De social- och hälsovårdsområden som hör till ett specialupptagningsområde svarar för finansieringen av specialupptagningsområ- det. I grundavtalet för ett specialupptagnings- område avtalas om finansieringen av special- upptagningsområdet. Om inte något annat avtalas i grundavtalet, deltar de social- och hälsovårdsområden som hör till specialupp- tagningsområdet i finansieringen av kostna- derna för specialupptagningsområdet med en avgift som grundar sig på invånarantalet. 50 § Täckning av underskott Om ett social- och hälsovårdsområde, om- råde med basal social- och hälsovård eller specialupptagningsområde har ett underskott i balansräkningen för det år budgeten görs upp, ska detta underskott täckas inom fyra år från ingången av det år som följer efter fast- ställandet av bokslutet (skyldighet att täcka underskott). 51 § Ansvar för social- och hälsovårdsområden eller områden med basal social- och hälso- vård att ersätta kostnaderna för vård och omvårdnad Om man vid en verksamhetsenhet inom so- cial- och hälsovården vårdar en person som inte är invånare i en kommun inom det soci- al- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälsovård som är huvudman för verksamhetsenheten, ska den ansvariga kommunen inom det social- och hälsovårds- område eller område med basal social- och hälsovård som svarar för ordnandet av vår- den eller omvårdnaden ersätta kostnaderna, om inte något annat bestäms om ersättande av kostnaderna någon annanstans. Ersättningen ska basera sig på produktifie- ringen eller det produktpris som ligger till grund när verksamhetsenheten följer upp sin verksamhet. Från ersättningen avdras de klientavgifter som personen har betalat och övriga verksamhetsintäkter som servicepro- ducenten har fått i samband med vården eller omvårdnaden. Klientavgiften bestäms enligt lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/1992) . Närmare bestäm- melser om grunderna för ersättning för tjäns- terna och om faktureringsförfarandet får vid behov utfärdas genom förordning av social- och hälsovårdsministeriet. 145 Statens utbildningsersättningar 52 § Utbildningsersättning till universitetssjukhus Huvudmannen för ett universitetssjukhus betalas ersättning av statsmedel för kostnader som orsakas av grund- och specialiseringsut- bildning för läkare och tandläkare. Ersätt- ningen för grundutbildningen räknas ut på grundval av ett medeltal av antalet studeran- de som har påbörjat läkar- och tandläkarut- bildning och antalet avlagda examina. Ersätt- ningen för specialiseringsutbildningen base- rar sig på antalet examina och på den ersätt- ning som bestämts för examen i fråga. Utbildningsersättning som baserar sig på antalet examina betalas dock inte för specia- listläkar- och specialisttandläkarexamen inom hälso- och sjukvård eller specialistlä- karexamen inom idrottsmedicin, företagshäl- sovård och allmän medicin. Om sådan ut- bildning ges vid ett universitetssjukhus, beta- las huvudmannen för sjukhuset ersättning av statsmedel för utbildningskostnaderna på grundval av antalet realiserade utbildnings- månader. 53 § Utbildningsersättning till universitet Universitet med specialistläkar- och specia- listtandläkarutbildning betalas ersättning av statsmedel för kostnader som orsakas av utbildningen. Ersättningen för specialise- ringsutbildningen baserar sig på antalet exa- mina och på den ersättning som bestämts för examen i fråga. 54 § Utbildningsersättning till andra verksam- hetsenheter inom hälso- och sjukvården Om grundutbildning för läkare eller tandlä- kare ges vid någon annan verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården än ett universi- tetssjukhus, betalar den ansvariga kommunen för det social- och hälsovårdsområde där universitetssjukhuset finns ersättning till den berörda offentliga serviceproducenten eller någon annan serviceproducent som anges genom förordning av social- och hälso- vårdsministeriet, på det sätt som parterna har kommit överens om. Om ett universitet anlitar någon annan verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvår- den än ett universitetssjukhus för specialise- ringsutbildning för läkare eller tandläkare, betalas en kommun, en samkommun, ett statligt sinnessjukhus eller någon annan ser- viceproducent som bestäms genom förord- ning av social- och hälsovårdsministeriet på kalkylmässiga grunder ersättning av statsme- del för kostnader som orsakas av specialise- ringsutbildning enligt ett utbildningsprogram som universitetet har godkänt. Ersättningen baserar sig på antalet realiserade utbild- ningsmånader. För kostnaderna för den nio månader långa utbildning vid en hälsovårds- central som ingår i specialistläkar- och speci- alisttandläkarutbildningen betalas ersättning av statsmedel endast om läkarens kunskaper om samarbetet mellan folkhälsoarbetet samt primärvården, den specialiserade sjukvården och socialvården har säkerställts i utbild- ningen vid hälsovårdscentralen. För den som fullgör utbildning vid en hälsovårdscentral ska det dessutom utses en handledare som står i anställningsförhållande till en kommun eller en samkommun och som ska garantera utbildningens kvalitet och utveckling. Ut- bildning vid en hälsovårdscentral fullgörs i enlighet med den plan för kvalitetsledningen och för hur patientsäkerheten tillgodoses som avses i 8 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdsla- gen (1326/2010). Den ansvariga kommunen för ett social- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälsovård samt hälso- och sjukvårdsmyndigheten i landskapet Åland betalas på kalkylmässiga grunder ersättning av statsmedel för kostnader som orsakas av tjänster som förutsätter den kompetens som avses i 13 § i lagen om yrkesutbildade perso- ner inom hälso- och sjukvården (559/1994), av särskild allmänläkarutbildning enligt 4 § 3 mom. i den lagen och av praktisk tjänstgö- ring för legitimerade tandläkare samt av för- djupad praktik i grundutbildningen för tand- 146 läkare. Ersättningen baserar sig på antalet personer som utbildas och antalet utbild- ningsmånader. Ersättning betalas dock inte för tjänstgöring som avses i 13 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården till den del tjänstgöringen överskrider sex månader, om inte Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården kräver en längre tjänstgöring. Statens ersättning för forskningsverksamhet 55 § Fördelning av forskningsfinansiering Ett specialupptagningsområde ska för en fyraårsperiod tillsätta en forskningskommitté på universitetsnivå för hälso- och sjukvården, samt eventuella sektioner. Forskningskom- mittén ska bestå av representanter för de olika vetenskapsområdena från verksamhets- enheterna inom hälso- och sjukvården i spe- cialupptagningsområdet. 56 § Finansiering av hälsovetenskaplig forskning på universitetsnivå Social- och hälsovårdsministeriets faststäl- ler i samarbete med de i 55 § avsedda speci- alupptagningsområdenas forskningskommit- téer insatsområden och målsättningar när det gäller den hälsovetenskapliga forskningen på universitetsnivå för fyra år i sänder. För den hälsovetenskapliga forskningen på universitetsnivå beviljas statlig finansiering till specialupptagningsområdenas forsk- ningskommittéer enligt social- och hälso- vårdsministeriets beslut för fyra år i sänder. Ministeriets beslut baserar sig på hur forsk- ningens insatsområden och målsättningar har genomförts och på forskningens kvalitet, omfattning och resultat under den föregående fyraårsperioden. Om indelningen i special- upptagningsområden ändras under fyraårspe- rioden, ska social- och hälsovårdsministeriets beslut ändras i enlighet med den ändrade områdesindelningen. Forskningskommittén beslutar på ansökan om beviljande av forskningsfinansiering inom sitt område. Den ansvariga kommunen för ett social- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälsovård som är huvudman för en verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården, ett statligt sinnessjuk- hus eller en serviceproducent som bestäms genom förordning av social- och hälso- vårdsministeriet kan ansöka om finansiering för hälsovetenskaplig forskning. 57 § Nationell utvärderingsgrupp för den hälsove- tenskapliga forskningen Social- och hälsovårdsministeriet tillsätter för den hälsovetenskapliga forskningen en nationell utvärderingsgrupp som består av experter. Utvärderingsgruppen har till upp- gift att bedöma den hälsovetenskapliga forskningens kvalitet, omfattning och ge- nomslag och utfallet för insatsområdena och målsättningarna för forskningen under den föregående fyraårsperioden samt att för soci- al- och hälsovårdsministeriet lägga fram för- slag om hur finansieringen av den hälsove- tenskapliga forskningen på universitetsnivå ska fördelas mellan specialupptagningsområ- dena under den följande fyraårsperioden. Ersättningsförfarande 58 § Utbetalning av utbildningsersättning och forskningsfinansiering Regionförvaltningsverket och statens äm- betsverk på Åland betalar ut statens utbild- ningsersättning. Utbildningsersättning utifrån antalet examina och antalet studerande som inlett sina studier betalas utan separat ansö- kan till huvudmannen för ett universitets- sjukhus och till universitet med specialistlä- kar- och specialisttandläkarutbildning. Ersättning utifrån antalet realiserade ut- bildningsmånader betalas ut halvårsvis på ansökan. I fråga om det första halvåret ska ersättning sökas senast den 30 september 147 samma år och i fråga om det andra halvåret senast den 31 mars följande år. Regionför- valtningsverket och statens ämbetsverk på Åland ska avgöra en ansökan om ersättning som har lämnats in inom utsatt tid under det kalenderår då ansökan har inkommit. Regi- onförvaltningsverket betalar varje månad forskningsfinansiering till specialupptag- ningsområdets forskningskommitté, som betalar finansieringen vidare till dem som genomför projekten. I övrigt iakttas i fråga om betalning av er- sättning, övrigt förfarande och ändringssö- kande 20 § 1 mom., 21, 24–26 och 28 §, 29 § 2 mom. och 30 och 34 § i statsunderstödsla- gen. 59 § Skyldighet att lämna uppgifter Varje universitet med läkar- och tandläkar- utbildning ska kalenderårsvis meddela social- och hälsovårdsministeriet antalet avlagda läkar- och tandläkarexamina samt antalet avlagda specialistläkar- och specialisttandlä- karexamina. Ett social- och hälsovårdsområde där det finns ett universitetssjukhus och universitet med specialistläkar- och specialisttandläkar- utbildning ska för varje år före utgången av juni följande år lämna social- och hälso- vårdsministeriet en redogörelse för hur ut- bildningsersättningen har använts. Specialupptagningsområdets forsknings- kommitté ska för varje år före utgången av juni följande år lämna social- och hälso- vårdsministeriet en redogörelse för de forsk- ningsprojekt och insatsområden som har anvisats finansiering. 60 § Användning för utbildning och forskning av lokaler som hör till en kommun eller sam- kommun Ett universitet har rätt att använda ett uni- versitetssjukhus för sin medicinska utbild- ningsenhets utbildnings- och forskningsbe- hov. Ett universitet och en annan anordnare av social- och hälsovårdsutbildning som har hand om utbildning av hälso- och sjukvårds- personal och forskning inom hälso- och sjuk- vården har rätt att använda sjukhus och sepa- rata verksamhetsenheter som ett social- och hälsovårdsområde svarar för även för att ordna annan utbildning och forskning inom hälso- och sjukvården än sådan som avses i 1 mom., enligt det som avtalas mellan den ansvariga kommunen för social- och hälso- vårdsområdet och den utbildningsanordnare som bedriver utbildnings- och forsknings- verksamhet. Ett universitet har under den nio månader långa utbildning vid en hälsovårdscentral som ingår i specialistläkar- och specialist- tandläkarutbildningen rätt att använda lokaler vid verksamhetsenheter inom primärvården enligt det som avtalas mellan kommunen eller samkommunen och universitetet. Den ansvariga kommunen för ett social- och hälsovårdsområde ska se till att universi- tetet eller anordnaren av social- och hälso- vårdsutbildning förfogar över sådana för undervisning och forskning behövliga lokaler med fasta maskiner och anläggningar och sådana personalrum för utbildnings- och forskningspersonalen och för studerandena som måste finnas vid en verksamhetsenhet inom social- och hälsovårdsområdet. Yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården som är anställda hos den ansvari- ga kommunen för ett social- och hälsovårds- område är skyldiga att delta i utbildning och forskning inom hälso- och sjukvården enligt det som avtalas mellan den ansvariga kom- munen och universitetet eller en annan ut- bildningsanordnare. 61 § Bemyndigande att utfärda förordning Bestämmelser om beloppet av de ersätt- ningar som betalas för kostnaderna för läkar- och tandläkarutbildning och om förfarandena vid betalning av ersättningar utfärdas genom förordning av social- och hälsovårdsministe- riet. 148 Bestämmelser om insatsområdena och mål- sättningarna för den hälsovetenskapliga forskningen på universitetsnivå, om de övri- ga grunderna för fördelning av forskningsfi- nansieringen och förfarandena vid fördel- ningen samt om tillsättandet av en utvärde- ringsgrupp för den hälsovetenskapliga forsk- ningen på universitetsnivå och om gruppens sammansättning och uppgifter utfärdas ge- nom förordning av social- och hälsovårdsmi- nisteriet. Genom förordning av social- och hälso- vårdsministeriet utfärdas bestämmelser om de serviceproducenter som har rätt att få er- sättning för kostnader för läkar- och tandlä- karutbildning och finansiering för hälsove- tenskaplig forskning på universitetsnivå. 6 kap. Tillsyn 62 § Tillsyn och styrning i anslutning till tillsynen Tillsynen över lagenligheten i servicestruk- turen och verksamheten i social- och hälso- vårdsområdena, områdena med basal social- och hälsovård och specialupptagningsområ- dena, tillsynen över lagenligheten i de tjäns- ter som dessa tillhandahåller och styrningen i anslutning till tillsynen hör till regionförvalt- ningsverket inom dess verksamhetsområde. Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården styr regionförvaltningsver- kens verksamhet vid verkställigheten, sam- ordningen och förenhetligandet av tillsynen och den därtill hörande styrningen. Till- stånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården utövar dessutom tillsyn över lagenligheten i servicestrukturen och verk- samheten inom social- och hälsovårdsområ- dena, områdena med basal social- och hälso- vård och specialupptagningsområdena samt i de tjänster som dessa tillhandahåller samt ger styrning i anslutning till tillsynen i synnerhet när det är fråga om 1) principiellt viktiga eller vittsyftande ärenden, 2) ärenden som gäller flera regionförvalt- ningsverks verksamhetsområden eller hela landet, 3) ärenden som väsentligen har samband med andra tillsynsärenden som behandlas vid Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården och som gäller socialvården eller hälso- och sjukvården eller yrkesutbil- dade personer inom hälso- och sjukvården, samt 4) ärenden som regionförvaltningsverket är jävigt att behandla. Bestämmelser om den närmare arbetsför- delningen mellan Tillstånds- och tillsynsver- ket för social- och hälsovården och region- förvaltningsverken vid styrningen och tillsy- nen utfärdas vid behov genom förordning av statsrådet. 63 § Styrnings- och utvärderingsbesök Regionförvaltningsverken och Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården kan i syfte att genomföra den styrning som avses i 62 § företa styrnings- och utvärde- ringsbesök inom social- och hälsovårdsom- råden, områden med basal social- och hälso- vård och specialupptagningsområden. Styrnings- och utvärderingsbesöken och programmet för dem ska avtalas på förhand med respektive social- och hälsovårdsområ- de, område med basal social- och hälsovård och specialupptagningsområde. 64 § Inspektionsrätt Regionförvaltningsverket och Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården kan inspektera verksamhet och tjänster enligt denna lag samt de verksamhetsenheter och lokaler som används vid ordnandet av dem när det finns grundad anledning att förrätta en inspektion. Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården kan ålägga regi- onförvaltningsverket att på dess vägnar för- rätta inspektionen. Inspektionen får förrättas 149 utan förhandsanmälan. Beslutet om inspek- tion får inte överklagas genom besvär. En inspektör ska ges tillträde till verksam- hetsställets alla lokaler. Trots sekretessbe- stämmelserna ska alla dokument som inspek- tören ber att få och som är nödvändiga för inspektionen läggas fram i samband med inspektionen. Inspektören ska dessutom trots sekretessbestämmelserna avgiftsfritt få de kopior han eller hon begär av de dokument som är nödvändiga för inspektionen. Inspek- tören har även rätt att ta fotografier under inspektionen. Inspektören kan biträdas av sådana experter som behövs för inspektionen. Det ska föras protokoll över inspektionen. Genom förordning av statsrådet får det vid behov utfärdas bestämmelser om omständig- heter som särskilt ska beaktas vid inspektio- nerna, om inspektionsförfarandets närmare innehåll samt om det protokoll som ska föras över inspektionen och om dess förvaring och förvaringstid. 65 § Förelägganden och tvångsmedel Om brister eller andra missförhållanden som äventyrar klient- eller patientsäkerheten upptäcks i ordnandet eller genomförandet av social- eller hälsovården eller om verksamhe- ten i övrigt strider mot denna lag eller någon annan lag som gäller social- eller hälsovår- den, kan regionförvaltningsverket eller Till- stånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården meddela ett föreläggande om att bristen eller missförhållandet ska avhjälpas. När föreläggandet meddelas ska det sättas ut en tid inom vilken de behövliga åtgärderna ska vidtas. Om klient- eller patientsäkerheten så kräver kan det bestämmas att verksamhe- ten omedelbart ska avbrytas eller att använd- ningen av en verksamhetsenhet eller en del av den eller av en anordning ska förbjudas omedelbart. Regionförvaltningsverket och Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården kan vid vite eller vid äventyr att verksamhe- ten avbryts eller att användningen av en verksamhetsenhet, av en del av den eller av en anordning förbjuds, förplikta den ansvari- ga kommunen eller samkommunen att iaktta det föreläggande som avses i 1 mom. Beslut av regionförvaltningsverket eller Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården om avbrytande av verksamheten eller om förbud mot användning av en verk- samhetsenhet eller av en del av den eller av en anordning ska iakttas trots att ändring har sökts, om inte besvärsmyndigheten bestäm- mer något annat. Bestämmelserna i denna paragraf gäller inte sådan verksamhet som avses i läkeme- delslagen (395/1987) och som övervakas av Säkerhets- och utvecklingscentret för läke- medelsområdet eller sådan verksamhet som avses i strålskyddslagen (592/1991) och som övervakas av Strålsäkerhetscentralen. Om Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården eller regionförvaltningsverket i sin tillsyn upptäcker brister eller andra miss- förhållanden i läkemedelsförsörjningen, ska Säkerhets- och utvecklingscentret för läke- medelsområdet underrättas om dessa. Brister och missförhållanden som gäller användning av strålning ska anmälas till Strålsäkerhets- centralen. 66 § Administrativ styrning samt uppmaning Om en brist, felaktighet eller försummelse eller något annat missförhållande som upp- täcks vid ordnandet eller genomförandet av social- eller hälsovården inte ger anledning till åtgärder enligt 65 §, kan regionförvalt- ningsverket och Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården delge den ansva- riga kommunen, samkommunen, organet eller den person som svarar för den felaktiga verksamheten sin uppfattning om det förfa- rande som lagen kräver eller uppmärksamgö- ra den övervakade på att verksamheten ska ordnas på behörigt sätt och på de krav som en god förvaltning ställer. Regionförvalt- ningsverket och Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården kan också upp- mana den övervakade att avhjälpa bristen eller missförhållandet. Om ovan avsedda åtgärder inte kan betraktas som tillräckliga med hänsyn till de omständigheter som in- 150 verkar på helhetsbedömningen av ärendet, kan regionförvaltningsverket och Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården ge den övervakade en anmärkning för fram- tiden. I administrativ styrning eller uppmaningar enligt denna paragraf som getts av regionför- valtningsverket eller Tillstånds- och tillsyns- verket för social- och hälsovården får ändring inte sökas genom besvär. 67 § Behandling av ett tillsynsärende Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården och regionförvaltningsver- ket vidtar på basis av ett tillsynsärende som kommit till deras kännedom de åtgärder som de anser vara befogade med tanke på säker- ställandet av klient- och patientsäkerheten eller efterlevnaden av lagen. Ett tillsynsärende som baserar sig på hän- delser som ligger mer än två år tillbaka i tiden undersöks inte utan särskild orsak. Bestämmelser om upptagande till behand- ling av ett ärende som baserar sig på ett an- märknings- eller klagomålsförfarande finns separat i förvaltningslagen (432/2003), lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992) och lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården (812/2000). 68 § Tillsynsmyndighetens rätt att få uppgifter Kommunen och samkommunen är skyldiga att till Tillstånds- och tillsynsverket för soci- al- och hälsovården och regionförvaltnings- verket lämna begärda uppgifter och utred- ningar, om de är nödvändiga för fullgörandet av verkets tillsynsuppdrag. Uppgifterna och utredningarna ska lämnas avgiftsfritt och oberoende av sekretessbestämmelserna. 7 kap. Särskilda bestämmelser 69 § Beredskap för störningar och undantagsför- hållanden Den ansvariga kommunen för ett social- och hälsovårdsområde ska i samråd med de ansvariga kommunerna för områdena med basal social- och hälsovård och andra kom- muner inom sitt område bereda sig på stör- ningar och storolyckor som förutsätter åtgär- der inom socialvården och hälso- och sjuk- vården. Den ansvariga kommunen för ett social- och hälsovårdsområde är dessutom skyldig att i samråd med de ansvariga kom- munerna för områdena med basal social- och hälsovård och andra kommuner inom sitt område utarbeta en sådan beredskapsplan som avses i 12 § i beredskapslagen (1552/2011) för att säkerställa verksamheten och kontinuiteten i social- och hälsovården också under undantagsförhållanden. Staten kan medverka i upprätthållandet av den beredskap som behövs inom socialvår- den och hälso- och sjukvården och i hanter- ingen av exceptionella situationer genom att finansiera sådan verksamhet som det av sär- skilda skäl är ändamålsenligt att finansiera med statsmedel. För verksamheten får social- och hälsovårdsministeriet utse och bemyndi- ga aktörer på riksnivå. 70 § Överföring av ansvaret för att ordna tjänster i vissa fall Om en person är placerad i familjevård, sluten vård eller boende med boendeservice i någon annan kommun än sin hemkommun och han eller hon utnyttjar rätten enligt 3 a § i lagen om hemkommun (201/1994) att välja hemkommun, övergår ansvaret för att ordna tjänster för personen från och med flytt- ningsdagen till den ansvariga kommunen för det social- och hälsovårdsområde eller områ- 151 de med basal social- och hälsovård till vilket den nya hemkommunen hör. 71 § Ordnande av tjänster när hemkommunen ändras Den som vill flytta och bli invånare i en annan kommun, men på grund av sin ålder eller sin funktionsnedsättning eller av någon annan liknande orsak inte kan bo där utan familjevård, sluten vård eller boendeservice, kan anhålla om denna service hos det social- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälsovård till vilket denna andra kommun hör, på samma grunder som om han eller hon vore invånare i denna andra kommun. Den ansvariga kommunen för det social- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälsovård till vilket ansökan har kommit in ska 1) oberoende av sekretessbestämmelserna genast underrätta sökandens hemkommun samt den ansvariga kommunen för det social- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälsovård som svarar för tillhandahållandet av personens social- och hälsovårdstjänster om att en sådan ansökan har kommit in och att den har tagits upp till behandling, 2) behandla ansökan och bedöma sökan- dens behov av service i samarbete med den aktör som svarar för ordnandet av servicen vid tidpunkten för ansökan, 3) fatta beslut i ärendet. Ansökan behandlas dock inte, om sökan- den har lämnat in en likadan ansökan till den ansvariga kommunen för ett annat social- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälsovård och behandlingen av ärendet fortfarande pågår. Om den ansvariga kommunen för ett soci- al- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälsovård har beslutat bevil- ja servicen, ska sökanden inom två veckor efter att ha fått del av beslutet anmäla om han eller hon tar emot servicen. Sökanden ska dessutom inom tre månader efter att ha fått del av beslutet flytta till den vårdplats eller boendeservice som avses i beslutet. Om sö- kanden försummar att iaktta nämnda tidsfris- ter, förfaller hans eller hennes rätt till den service som beslutet gäller. 72 § Ordnande av hälso- och sjukvård i vissa fall Vid ordnandet av hälso- och sjukvård jäm- ställs med kommuninvånare i denna lag ock- så en person som vistas inom kommunens område och har rätt att arbeta enligt 78 § 1 eller 2 mom., 78 § 3 mom. 1, 2, 4, 5 eller 7 punkten eller 79 § 1 mom. 1, 2 eller 6 punk- ten i utlänningslagen (301/2004) och som har ett i Finland giltigt arbets-, tjänste- eller an- nat anställningsförhållande eller har registre- rats som arbetslös arbetssökande efter det att ett minst sex månader långt arbets-, tjänste- eller anställningsförhållande har upphört. Vid ordnandet av hälso- och sjukvård jämställs med kommuninvånare i denna lag också en person som vistas inom kommunens område och som med stöd av 81 § i utlänningslagen har beviljats ett EU-blåkort enligt 3 § 26 punkten i den lagen samt en sådan persons familjemedlemmar som avses i 37 § i utlän- ningslagen. 73 § Registerföring av klient- och patientuppgifter Den ansvariga kommunen för ett social- och hälsovårdsområde är registeransvarig enligt 3 § 4 punkten i personuppgiftslagen (523/1999) när det gäller klient- och patient- handlingar som uppkommer i den egna verk- samheten och i verksamheten i den ansvariga kommunen för ett område med basal social- och hälsovård som hör till dess område. På dessa klient- och patienthandlingar och på behandlingen av dem tillämpas det som före- skrivs om dem i lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården, lagen om patientens ställning och rättigheter, lagen om elektronisk behandling av klientuppgifter inom social- och hälsovården (159/2007), lagen om offentlighet i myndigheternas verk- samhet (621/1999) och personuppgiftslagen. 152 Klient- och patientregistren inom ett social- och hälsovårdsområde ska bildas med hjälp av de riksomfattande informationssystem- tjänster som avses i lagen om elektronisk behandling av klientuppgifter inom social- och hälsovården. 74 § Upprätthållande av personalens yrkesskick- lighet Den ansvariga kommunen för ett social- och hälsovårdsområde eller område med basal social- och hälsovård ska se till att so- cial- och hälsovårdspersonalen i tillräcklig utsträckning deltar i fortbildning som ordnas för den. Fortbildningen utformas med beak- tande av längden på grundutbildningen, hur krävande arbetet är och uppgifternas inne- håll. Närmare bestämmelser om fortbildning- ens innehåll, kvalitet och mängd och om ordnandet, uppföljningen och utvärderingen av utbildningen får utfärdas genom förord- ning av social- och hälsovårdsministeriet. 75 § Ändringssökande Ändring i beslut som fattats av den ansva- riga kommunen för ett social- och hälso- vårdsområde eller område med basal social- och hälsovård eller av samkommunen för ett specialupptagningsområde får sökas så som bestäms i 11 kap. i kommunallagen, om inte något annat föreskrivs någon annanstans i lag. Ändring i ett beslut som en statlig myndig- het har meddelat med stöd av denna lag söks genom besvär på det sätt som föreskrivs i förvaltningsprocesslagen (586/1996). 76 § Ikraftträdande Om ikraftträdandet av denna lag bestäms särskilt genom lag. ————— 153 2. Lag om införande av lagen om ordnandet av social - och hälsovården I enlighet med riksdagens beslut föreskrivs 1 § Ikraftträdande Lagen om ordnandet av social- och hälso- vården (xxxx/2014) träder i kraft den 1 janu- ari 2015. De social- och hälsovårdsområden, områden med basal social- och hälsovård samt specialupptagningsområden som avses i lagen ska inleda sin verksamhet senast den 1 januari 2017. 2 § Bildande av områden när lagen träder i kraft När beslut om social- och hälsovårdsområ- den, om områden med basal social- och häl- sovård och de kommuner som hör till dem samt om specialupptagningsområden och de social- och hälsovårdsområden som hör till dem fattas första gången efter att lagen om ordnandet av social- och hälsovården stad- fästs, ska statsrådet iaktta bestämmelserna i 3–11 §. 3 § Bildande av social- och hälsovårdsområden Ett social- och hälsovårdsområde bildas av den i 3 § 1 mom. 4 punkten i lagen om ord- nandet av social- och hälsovården avsedda huvudorten i ett landskap och av de kommu- ner som på basis av 3 och 4 mom. nedan hör till samma område som huvudorten. Med avvikelse från 1 mom. kan ett social- och hälsovårdsområde även bildas av 1) en kommun med minst cirka 50 000 in- vånare och de kommuner som hör till samma pendlingsregion, till ett område som är enhet- ligt till sin samhällsstruktur eller annars till samma funktionella helhet, eller 2) en kommun med minst cirka 50 000 in- vånare. En kommun som är belägen inom Tammer- fors, Åbo, Uleåborg, Lahtis, Jyväskylä eller Kuopio pendlingsregion och där minst 35 procent av den arbetande befolkningen, och en kommun inom andra pendlingsregioner där minst 25 procent av den arbetande be- folkningen arbetar inom pendlingsregionens centralkommuns område, ska höra till samma social- och hälsovårdsområde som pendlings- regionens centralkommun. Kommuner som bildar en region med enhetlig samhällsstruk- tur ska dessutom höra till samma social- och hälsovårdsområde. Kommunerna bildar en region med enhetlig samhällsstruktur om en enhetlig central tätort i en kommun eller i en angränsande kommun sträcker sig över kommungränsen eller en närliggande tätort som ansluter sig till den centrala tätorten sträcker sig över kommungränsen, eller om tillväxttrycket på den centrala tätorten i en annan kommun i betydande utsträckning berör en närliggande tätort inom kommunens område. 154 Andra kommuner än sådana som avses i 3 mom. ska höra till det social- och hälso- vårdsområde som är det mest ändamålsenliga med tanke på tillhandahållandet av social- och hälsovårdstjänster för kommuninvånar- na. En kommun som avses i 2 mom. har dock rätt att bilda ett social- och hälsovårdsområde endast om dess invånarantal den 31 decem- ber 2013 överensstämde med det som anges i 2 mom. och om kommunen har tillräcklig bärkraft för tillhandahållande av social- och hälsovårdstjänster. Inom en pendlingsregion kan det finnas endast ett social- och hälso- vårdsområde. En kommun som avses i 2 mom. ska senast den xx xxxx 201x meddela statsrådet om den önskar bilda ett social- och hälsovårdsområ- de. 4 § Bildande av områden med basal social- och hälsovård En kommun kan förutom till social- och hälsovårdsområdet dessutom höra till ett område med basal social- och hälsovård på de grunder som anges i 2–3 mom. En kommun kan bilda ett område med ba- sal social- och hälsovård om 1) dess invånarantal är minst cirka 20 000, 2) den inte tillsammans med landskapets huvudort eller centralkommunen för ett annat social- och hälsovårdsområde hör till en re- gion med enhetlig samhällstruktur eller en enhetlig pendlingsregion enligt 4 d § i kom- munstrukturlagen (1698/2009), och 3) den inte är den ansvariga kommunen inom social- och hälsovårdsområdet eller den största kommunen i en samkommun inom social- och hälsovårdsområdet. Om en kommun som avses i 2 mom. bildar ett område med basal social- och hälsovård och den är centralkommun för en pendlings- region eller någon annan funktionell enhet, ska den ordna tjänster på basal nivå även för kommuner med mindre än 20 000 invånare som ingår i en sådan funktionell helhet, om statsrådet så beslutar. Om en kommun med mindre än 20 000 invånare som hör till en sådan funktionell enhet meddelar att den inte vill höra till ett område med basal social- och hälsovård, kan statsrådet i sitt beslut avvika från den ståndpunkt som kommunen medde- lat endast om det finns särskilda skäl för det med tanke på ett ändamålsenligt ordnande av social- och hälsovården. I annat fall hör kommunen endast till ett i 3 § avsett social- och hälsovårdsområde. Med avvikelse från 2 mom. kan en kom- mun som den 31 december 2013 hade minst 20 001 och högst 50 000 invånare bilda ett område med basal social- och hälsovård inom ett utredningsområde som avses i 4 d § i kommunstrukturlagen, om 1) det på utredningsområdet utifrån en sär- skild kommunindelningsutredning som avses i 15 § i kommunstrukturlagen bildas åtmin- stone två kommuner med mer än 20 000 invånare, och 2) den ansvariga kommunen för ett social- och hälsovårdsområde och en kommun som bildar ett område med basal social- och häl- sovård avtalar om sådana administrativa för- faranden med vilka kommuninvånarna till- försäkras horisontell och vertikal integration av tjänster. 5 § Nylands social- och hälsovårdsområde De kommuner som hör till landskapet Ny- land bildar Nylands social- och hälsovårds- område. Statsrådet kan dock på framställning av en kommun besluta att kommunen ska höra till ett annat social- och hälsovårdsom- råde. Den samkommun som kommunerna inom Nylands social- och hälsovårdsområde bildar ansvarar för att ordna social- och häl- sovården inom området. Inom Nylands social- och hälsovårdsområ- de kan bildas höst sex områden med basal social- och hälsovård. De kommuner som hör till ett område med basal social- och hälso- vård ska sammanlagt ha minst 50 000 invå- nare. Ansvariga kommuner för områdena med basal social- och hälsovård kan vara Borgå, Esbo, Helsingfors, Hyvinge, Lojo och Vanda. Ovan nämnda områden med basal social- och hälsovård kan inte beviljas sådant 155 tillstånd att ordna specialiserad sjukvård som avses i 11 § 4 mom. i lagen om ordnandet av social- och hälsovården och i 13 § i denna lag. Samkommunen för Nylands social- och hälsovårdsområde och de ansvariga kommu- nerna för i 2 mom. avsedda områden med basal social- och hälsovård ska upprätta ett avtal om samarbetet mellan områdena vid produktionen av specialiserad sjukvård, spe- cialomsorger om utvecklingsstörda och krä- vande tjänster inom socialvården samt om tryggande och utvecklande av tjänsterna för den svenskspråkiga befolkningen. 6 § Specialupptagningsområden Till ett specialupptagningsområde hör ett social- och hälsovårdsområde inom vars om- råde det finns ett universitetssjukhus och minst två andra social- och hälsovårdsområ- den. Ett social- och hälsovårdsområde hör till det specialupptagningsområde som är mest ändamålsenligt med tanke på planeringen och tillhandahållandet av tjänsterna på det sätt som föreskrivs i 15 § i lagen om ordnan- det av social- och hälsovården. 7 § Beslut om områden Statsrådet beslutar om social- och hälso- vårdsområdena och om områdena med basal social- och hälsovård samt om de kommuner som hör till dem och om områdenas ansvari- ga kommuner. Den ansvariga kommunen bestäms enligt 17 § 2 mom. i lagen om ord- nandet av social- och hälsovården. Statsrådet beslutar även om specialupptagningsområde- na och om de social- och hälsovårdsområden som hör till dem. Innan beslut fattas om om- rådena ska kommunerna höras. Statsrådet får när det fattar beslut om om- råden avvika från bestämmelserna om be- folkningsunderlaget i 3 och 4 § om det finns särskilda skäl för detta, såsom tryggandet av kommuninvånarnas språkliga rättigheter. Kommunen ska senast den 31 oktober 2014 meddela statsrådet sina förslag till de områ- den som ska bildas. 8 § Samarbetsavtal Inom ett social- och hälsovårdsområde och dess område med basal social- och hälsovård fattas beslut om samarbetsavtal som avses i 21 § i lagen om ordnandet av social- och hälsovården vid representantmöten för de kommuner som hör till området i fråga. Varje kommun har vid representantmötet det antal representanter som kommunen fastställt, dock minst en och högst fem representanter. Röstetalet för en kommuns representanter vid representantmötet bestäms enligt kommu- nens invånarantal vid utgången av föregåen- de år så, att kommunens representanter har en röst för varje påbörjat antal av 1000 invå- nare. Röstetalet för kommunens representan- ter fördelas jämnt mellan de representanter som är närvarande. Representantmötet är beslutfört när minst två tredjedelar av områdets kommuner är företrädda vid mötet och deras invånarantal är minst hälften av det sammanlagda invå- narantalet i samtliga kommuner som hör till området. Representantmötet meddelar behövliga fö- reskrifter om beredningen och verkställighe- ten av beslut som gäller samarbetsavtalet och övriga ärenden samt beslutar om betalning av gemensamma kostnader. På förfarandet vid representantmötet och på sökande av ändring i beslut som fattats vid representantmötet tillämpas i övrigt i tillämpliga delar bestäm- melserna om fullmäktige i 7 och 11 kap. i kommunallagen (365/1995). Representantmötet sammankallas första gången av den ansvariga kommunen för om- rådet i fråga. En person som har utsetts av den ansvariga kommunen leder mötet till dess att en ordförande och vice ordförande har valts för representantmötet. Kommunernas representantmöte ska sam- mankallas så att det sammanträder första gången senast i xxxx 2015. Ett representant- möte som gäller bildande av ett område med 156 basal social- och hälsovård ska dock sam- mankallas så att det sammanträder första gången senast i xxxx 2015. Beslut om god- kännande av samarbetsavtal för områden som avses i denna paragraf ska dock fattas senast före utgången av oktober 2015. 9 § Samkommun inom ett social- och hälso- vårdsområde Om kommunerna med stöd av 19 § i lagen om ordnandet av social- och hälsovården avtalar om att en samkommun ska ansvara för social- och hälsovårdsområdets verksam- het, bildas samkommunen vid representant- mötet för kommunerna i området. Represen- tantmötet sammankallas av den största kom- munen i området. Representantmötet beslutar om godkännande av ett grundavtal för sam- kommunen. I övrigt tillämpas på represen- tantmötet vad som föreskrivs i 8 § om bil- dande av social- och hälsovårdsområden och i 78 § i kommunallagen om grundavtal för samkommuner. 10 § Specialupptagningsområdets samkommuns- stämma Ett specialupptagningsområdes samkom- munstämma sammankallas första gången av representanten för specialupptagningsområ- dets till invånarantalet största social- och hälsovårdsområde. Representanten utses av social- och hälsovårdsområdet i fråga. Repre- sentanten leder stämman till dess att en ord- förande har valts för samkommunstämman. Samkommunstämman ska sammankallas så att den sammanträder första gången senast i xxxx 2016. Beslut om specialupptagnings- områdets genomförandeavtal som avses i 37 § i lagen om ordnandet av social- och hälso- vården ska fattas senast i xxxx 2016. 11 § Statsrådets behörighet att besluta om samar- betsavtal för ett social- och hälsovårdsområ- de och ett område med basal social- och hälsovård Om det inte har beslutats om ett samarbets- avtal för ett social- och hälsovårdsområde eller ett område med basal social- och hälso- vård senast vid den tidpunkt som avses i 8 § 4 mom., beslutar statsrådet om de frågor som föreskrivs i 78 § 3 mom. i kommunallagen och i 21 § i denna lag och som ska avtalas om i samarbetsavtal, till den del som kom- munerna inte har avtalat om frågorna. Kom- munerna i området ska höras innan beslutet fattas. Ett samarbetsavtal som statsrådet fastställt är i kraft till dess att kommunerna avtalar något annat. Vad som ovan har konstaterats om samar- betsavtal tillämpas även på grundavtalet för social- och hälsovårdsområdets samkommun. 12 § Statsrådets behörighet att besluta om grund- avtal för ett specialupptagningsområde Om beslut om grundavtal för ett special- upptagningsområde inte har fattats senast vid den tidpunkt som föreskrivs i 10 § 2 mom., beslutar statsrådet om grundavtalets innehåll till den del som kommunerna inte har avtalat om det. Kommunerna i området ska höras innan beslutet fattas. Ett grundavtal som fastställts av statsrådet är i kraft till dess att kommunerna avtalar något annat. 13 § Rätt för ett område med basal social- och hälsovård att tillhandahålla tjänster inom den specialiserade sjukvården Social- och hälsovårdsministeriet kan i en- lighet med 11 § 3 mom. i lagen om ordnandet av social- och hälsovården bevilja ett område med basal social- och hälsovård tillstånd att 157 även tillhandahålla tjänster inom den specia- liserade sjukvården på basnivå. På ansökan kan den ansvariga kommunen för området beviljas tillstånd att fortsätta med existerande specialiserad sjukvård på basnivå, om den ansvariga kommunen har tillräcklig och yr- keskunnig anställd personal för genomföran- det av specialiserad sjukvård på basnivå och personalen har tillgång till ändamålsenliga utrymmen och ändamålsenlig utrustning. I tillståndet ska innehållet i den specialiserade sjukvården på basnivå samt verksamhetens maximala omfattning anges. Tillståndet kan förenas med villkor. Ett utlåtande om till- ståndsansökan ska begäras av det specialupp- tagningsområde till vilket det område med basal social- och hälsovård som ansökt om tillstånd hör. Tillstånd ska ansökas hos social- och häl- sovårdsministeriet senast den 1 xxxx 201X. Ansökan om tillstånd ska behandlas inom X månader från det att ansökan inkom till mini- steriet. Med specialiserad sjukvård på basnivå av- ses sådan specialiserad sjukvård som behövs a) ofta på befolkningsnivå (konsultations- poliklinik), b) återkommande på individnivå som en del av god vård och rehabilitering vid lång- variga sjukdomar, eller c) som kortvarig vård på vårdavdelning i första hand för vård av den äldre befolkning- ens akuta hälsoproblem. 14 § Personalens ställning När områden med basal social- och hälso- vård samt social- och hälsovårdsområden bildas övergår de personer som är anställda hos kommunerna och samkommunerna i uppgifter inom social- och hälsovården eller förvaltningen till anställning hos den ansva- riga kommunen för området med basal soci- al- och hälsovård eller för social- och hälso- vårdsområdet. Ändringen betraktas som överlåtelse av rörelse om den leder till att personalen byter arbetsgivare. Arrangemang som gäller bildande av om- råden med basal social- och hälsovård och social- och hälsovårdsområden som avses i denna lag genomförs i samarbete med repre- sentanter för kommunernas anställda på det sätt som föreskrivs i lagen om samarbete mellan kommunala arbetsgivare och arbets- tagare (449/2007). 15 § Reglering av egendomsförhållanden Om medlemskommunerna i ett specialom- sorgsdistrikt, i ett sjukvårdsdistrikt eller i någon annan samkommun för social- och hälsovården inte avtalar om något annat, ansvarar samkommunen för ägandet och administrationen av samkommunens fastig- heter och byggnader samt de anordningar, maskiner och inventarier som hör till dem. Medlemskommunerna i samkommunen är skyldiga att ändra samkommunens grundav- tal så att samkommunens uppgifter från in- gången av 2017 begränsas till ägandet, admi- nistrationen och uthyrningen av samkommu- nens fastigheter och byggnader samt de an- ordningar, maskiner och inventarier som hör till dem till social- och hälsovårdsområden och områden med basal social- och hälsovård och så att samkommunens namn motsvarar dessa uppgifter. I grundavtalet kan det avta- las om att egendomen används även för andra uppgifter än de som anges ovan. Sam- kommunens medlemskommuners andel av samkommunens tillgångar och deras ansvar för skulderna är desamma som i grundavta- let, om medlemskommunerna inte avtalar om något annat. De lokaler samt annan egendom i anslut- ning till social- och hälsovården som är i kommunernas ägo kvarstår i deras ägo om kommunerna inte avtalar om något annat. Bestämmelser om temporär skattefrihet i samband med reglering av egendomsförhål- landen som avses i denna paragraf finns i lagen om överlåtelseskatt (931/1996) och i mervärdesskattelagen (1501/1993). 158 16 § Överföring av förpliktelser Vid ikraftträdandet av denna lag övergår rättigheter, tillstånd och förpliktelser i an- slutning till den socialvård och hälso- och sjukvård som kommunerna och samkommu- nerna ska ordna till den ansvariga kommun för ett social- och hälsovårdsområde eller för ett område med basal social- och hälsovård eller till den samkommun för ett social- och hälsovårdsområde till vilken ansvaret över- går. Om en kommun eller samkommun under tiden mellan stadfästandet av lagen och inle- dandet av verksamheten inom social- och hälsovårdsområdet eller området med basal social- och hälsovård ingår avtal om förplik- telser som fortsätter efter det att verksamhe- ten inom social- och hälsovårdsområdet eller området med basal social- och hälsovård inletts, svarar den kommun eller samkom- mun som ingått avtalet för förpliktelserna, om kontrahenten och den till vilken ansvaret för ordnandet av social- och hälsovården övergår inte avtalar om något annat. Om ansvaret för ordnandet av social- och hälsovården övergår till två eller flera ansva- riga kommuner eller samkommuner, gäller i fråga om delande av ansvaret för rättigheter, tillstånd och förpliktelser i tillämpliga delar vad som föreskrivs om ekonomisk uppgörel- se i 8 kap. i kommunstrukturlagen. 17 § Ändringssökande Ändring i beslut av en ansvarig kommun för ett social- och hälsovårdsområde eller för ett område med basal social- och hälsovård och av en samkommun för ett specialupptag- ningsområde söks på det sätt som föreskrivs i 11 § i kommunallagen, om inte något annat föreskrivs någon annanstans i lag. I beslut av statliga myndigheter som utfär- dats med stöd av denna lag får ändring sökas genom besvär på det sätt som föreskrivs i förvaltningsprocesslagen (586/1996). 17 § Ikraftträdande Denna lag träder i kraft den 1 januari 2015. 159 BILAGA 1 SEKTIONER SOM TILLSATTS AV BEREDNINGSGRUPPEN OCH ÖVRIGA GRUPPER SOM DELTAGIT I BEREDNINGEN: Beredningsgruppen tillsatte följande sektioner som stöd för sitt arbete: 1) Sektionen för utredning av särskilda frågor som rör metropolområdet, vars verksamhetsperiod var 1.7.2013 - 31.10.2013 (tillsattes den 19 juni 2013). Ordförande för sektionen var direktör Liisa-Maria Voipio-Pulkki från social- och hälsovårdsministeriet Sektionens medlemmar var: Anne Koskela, regeringsråd, social- och hälsovårdsministeriet Marjo Lavikainen, konsultativ tjänsteman, social- och hälsovårdsministeriet Aki Linden, verkställande direktör, Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt Inga Nyholm, konsultativ tjänsteman, finansministeriet, och Laura Räty, biträdande stadsdirektör, Helsingfors stad. Sektionens biträdande sekreterare var Jaana Aho från social- och hälsovårds- ministeriet 2) Sektionen för utredning av konstitutionella specialfrågor, vars verksam- hetsperiod var 14.8.2013 - 31.12.2013 (tillsattes den 14 augusti 2013). Ordförande för sektionen var regeringsråd Päivi Salo Sektionens medlemmar var: Viceca Arrhenius, socialråd, social- och hälsovårdsministeriet Heikki Harjula, ledande jurist, Finlands Kommunförbund rf Riitta-Maija Jouttimäki, regeringsråd, social- och hälsovårdsministeriet Pekka Järvinen, regeringsråd, social- och hälsovårdsministeriet Tuula Majuri, lagstiftningsråd, justitieministeriet Eeva Mäenpää, lagstiftningsråd, finansministeriet Sten Palmgren, lagstiftningsråd, justitieministeriet, och Auli Valli-Lintu, regeringsråd, finansministeriet. Sektionens biträdande sekreterare var Päivi Koivumaa från social- och hälso- vårdsministeriet. 3) Sektionen för utredning av upphandling, konkurrensutsättning och stat- ligt stöd, vars verksamhetsperiod var 14.8.2013 - 31.12.2013 (tillsattes den 14 augusti 2013). Ordförande för sektionen var ledande jurist Sami Uotinen från Finlands Kommunförbund Sektionens medlemmar var: Merja Hirvonen, verkställande direktör, Förbundet för hälsoservice Pia-Maria Jonsson, utvecklingschef, Institutet för hälsa och välfärd Riitta-Maija Jouttimäki, regeringsråd, social- och hälsovårdsministeriet Ulla-Maija Laiho, utvecklingschef, arbets- och näringsministeriet Juha Myllymäki, ledande jurist, Finlands Kommunförbund rf Markus Seppelin, överinspektör, social- och hälsovårdsministeriet Riitta Särkelä, direktör, SOSTE Finlands social och hälsa rf Auli Valli-Lintu, regeringsråd, finansministeriet 160 4) Sektionen för utredning av social- och hälsovårdens specialupptagnings- områdens ställning och uppgifter, vars verksamhetsperiod var 15.8.2013 – 31.12.2013 (tillsattes den 14 augusti 2013). Ordförande för sektionen var regeringsråd Anne Kumpula och viceordföran- de var Liisa-Maria Voipio-Pulkki, båda från social- och hälsovårdsministeriet Sektionens medlemmar var: Liisa Heinämäki, konsultativ tjänsteman, social- och hälsovårdsministeriet Göran Honga, sjukvårdsdistriktsdirektör, Vasa sjukvårdsdistrikt Tarja Kauppila, direktör, Östra Finlands kompetenscenter inom det sociala området Hannu Leskinen, sjukvårdsdistriktsdirektör, Norra Österbottens sjukvårdsdi- strikt Tarja Myllärinen, direktör, Finlands Kommunförbund rf Sari Mäkinen, ledande överläkare, ordförande för direktörsnätverket för det riksomfattande folkhälsoarbetet Pirjo Sarvimäki, socialråd, social- och hälsovårdsministeriet Juha Teperi, ledande expert, Institutet för hälsa och välfärd Pekka Utriainen, biträdande stadsdirektör, Jyväskylä stad Som stöd för beredningsgruppen har en inofficiell finansieringsarbetsgrupp samman- trätt under ledning av biträdande avdelningschef Olli Kerola. Arbetsgruppen har haft följande medlemmar: Antti Alila, överinspektör, social- och hälsovårdsministeriet Riitta-Maija Jouttimäki, regeringsråd, social- och hälsovårdsministeriet Anne Kumpula, regeringsråd, social- och hälsovårdsministeriet Virpi Kölhi, regeringsråd, social- och hälsovårdsministeriet Jukka Mattila, medicinalråd, social- och hälsovårdsministeriet Markku Nissinen, konsultativ tjänsteman, finansministeriet Markku Pekurinen, forskningsprofessor, Institutet för hälsa och välfärd Arto Salmela, konsultativ tjänsteman, finansministeriet Päivi Tapiovaara, utvecklingschef, Institutet för hälsa och välfärd Tero Tyni, sakkunnig, Finlands Kommunförbund rf De grundläggande riktlinjerna för ett förslag till lagstiftning om övervakning av den kommunala social- och hälsovården har förberetts i den av social- och hälsovårdsmi- nisteriet den 18 februari 2013 tillsatta arbetsgruppen som hade i uppgift att utveckla arbetsfördelningen mellan regionförvaltningsverken och Valvira. Arbetsgruppens uppdrag ändrades och sammansättning utvidgades med ett beslut den 28 februari 2013 så, att arbetsgruppen också skulle ge ett förslag till övervakning, och därtill hö- rande lagstiftning, av lagen för ordnande av social- och hälsovården. Arbetsgruppens sammansättning är följande: Raimo Ikonen, avdelningschef, social- och hälsovårdsministeriet, ordförande Raija Volk, direktör, social- och hälsovårdsministeriet, vice ordförande Ritva Kujala, förvaltningsdirektör, Tillstånds- och tillsynsverket för social- och häl- sovården Valvira Katariina Rautalahti, direktör, Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovår- den Valvira Jari Keinänen, direktör, social- och hälsovårdsministeriet Ismo Tuominen, regeringsråd, social- och hälsovårdsministeriet Riitta Kuusisto, regeringsråd, social- och hälsovårdsministeriet Maire Kolimaa, konsultativ tjänsteman, social- och hälsovårdsministeriet Sami Kouki, lagstiftningsråd, finansministeriet Sirkka Jakonen, direktör, Östra Finlands regionförvaltningsverk Riitta Pöllänen, regionförvaltningsöverläkare, Lapplands regionförvaltningsverk Pekka Järvinen, regeringsråd, social- och hälsovårdsministeriet 161 Arja Myllynpää, referendarieråd, Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälso- vården Valvira Heli Kajava, jurist, Norra Finlands regionförvaltningsverk Anu Nemlander, sakkunnig, Finlands Kommunförbund rf Kari Kunnas, verksamhetschef, Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälso- vården Valvira, sekreterare Carolina Sierimo, finanssekreterare, social- och hälsovårdsministeriet, sekreterare Beredningsgruppen hört följande personer: rektor Kalervo Väänänen, UNIFI ry specialsakkunnig Olli Alho, arbets- och näringsministeriet överinspektör Johanna Moisio, undervisnings- och kulturministeriet social- och hälsodirektör Antti Parpo, Raumo kommundirektör Heikki Laukkanen, Juva biträdande stadsdirektör Sinikka Salo, Uleåborg byggnadsråd Matti Vatilo, ympäristöministeriö kanslichef Päivi Sillanaukee, social- och hälsovårdsministeriet Dessutom beredningsgruppens sektioner har hört flera sakkunniga. 162 BILAGA 2 RESERVATION Reservation i fråga om slutrapporten och förslaget till en lag om ordnandet av social- och hälsovården. Som medlem av beredningsgruppen för en lag om ordnandet av social- och hälsovården kan jag inte instämma i slutrapporten som beretts vid social- och hälsovårdsministeriet och försla- gen till en lag om ordnandet av social- och hälsovården av följande skäl: 1) Det beredda förslaget stöder inte en minskning eller eliminering av landets hållbar- hetsunderskott utan ökar antalet olika administrativa nivåer och minskar den lokala demokratin, som är kopplad till definitionen om kommunal självstyrelse i 121 § i grundlagen. Förslaget komplicerar ordnande och produktion av tjänster, vilket ökar kostnadstrycket vid ordnandet av social- och hälsovården. Förslaget beaktar inte so- cial- och hälsovårdsväsendets koppling till kommunens övriga funktioner i primär- kommunen (småbarnsuppfostran, undervisning, ungdomsarbete, motion, kultur och därtill även planering av lokalt markutnyttjande och därtill kopplad granskning av servicestrukturen). 2) Kommunstrukturen skulle ha reformerats i första skedet och i den reformerade kommunstrukturen hade man kunnat skapa ett välfungerande servicesystem som svarar mot den verksamhetsmiljö som uppstår. 3) Förslaget till en lag om ordnandet av social- och hälsovården skulle i den föreslagna formen förändra kommunernas ställning och roll betydligt. I lagförslaget föreslås att nuvarande praxis ändras genom att hålla isär ordnandet av tjänster och finansiering- en av tjänster. Om kommunernas möjlighet att styra ordnandet av de tjänster som de finansierar uttunnas, kan följden bli ökat kostnadstryck och problem med hållbar- hetsunderskottet. 4) Riktlinjerna av Petteri Orpos arbetsgrupp hade utgjort ett bra underlag för att i ar- betsgruppens arbete granska olika alternativ till ett nytt system. Jag anser att riktlin- jerna går i rätt riktning men att direkt bygga lagparagrafer med utgångspunkt från dessa är enligt mig inte rätt sätt att arbeta för att skapa nytt. I arbetsgruppens arbete lämnades granskning och jämförelse av redan tidigare presenterade modeller helt utanför, såsom bl.a. den av Institutet för hälsa och välfärd presenterade modellen en- ligt svensk praxis ”pengen följer patienten”, landskapsmodellen, den s.k. Katira- modellen och tidigare grundliga modeller som social- och hälsovårdsarbetsgrupper och utredningsmän har presenterat. 5) Lagförslaget behandlar inte valfrihet ur klienternas/patienternas synvinkel. 6) I lagförslaget har ingen heltäckande utvärdering gjorts av verkningarna på förhand ur synvinkeln för människor, ekonomi, jämställdhet mellan könen och inte heller ur miljösynpunkt. 7) I förslaget har man inte löst konstitutionella problem bl.a. i fråga om den kommuna- la självstyrelsen. Jag anser att man därmed bör fortsätta beredningen. Till god bered- ning hör en hållbar situation i förhållande till grundlagen. Det torde inte vara grund- lagsutskottets uppgift att i efterhand fortsätta bereda problem med anknytning till grundlagen som medvetet är olösta utan ur grundlagens synvinkel säkerställa ända- målsenligheten i en lag som beretts grundlagsenligt. Lagberedarna var inte 100 pro- cent säkra i arbetets slutskede på att lagförslaget är grundlagsenligt. Jag kan inte in- stämma i ett lagförslag som inte följer grundlagen till 100 procent 8) Ett av huvudmålen med lagen, integration av socialvården och hälso- och sjukvår- den, genomförs inte i tillräcklig omfattning i förslaget på grund av en komplicerad struktur. 9) Uppgifterna för specialupptagningsområdena har förändrats från koordinering till styrning, vilket leder till att förvaltningen blir med komplicerad och byråkratin ökar. Redan i fråga om arbetet med hållbarhetsunderskottet skulle det räcka med ett koor- dinerande specialupptagningsområde i stället för fem. På det sättet skulle man bättre säkerställa att det inte uppstår överlappningar vid ordnande och produktion av krä- vande behandlingar inom offentlig sektor. I lagförslaget läggs oproportionerligt 163 mycket tyngd vid förslagen som gäller specialupptagningsområden jämfört med själva serviceverksamheten inom social- och hälsovården. 10) I paragraferna som gäller metropolområdet har ståndpunkten hos kommunerna inom metropolområdet inte beaktats tillräckligt. I förslaget till metropolsektioner för soci- al- och hälsovården finns tre alternativ som var och en har sina förespråkare. Slutre- sultatet borde ha utarbetats tillsammans med kommunerna med beaktande av pågå- ende kommunutredningar. Jag lade fram ett förslag till utvidgande av sektionen att gälla åtminstone representationen för Vanda, Esbo och Kuuma-kommunerna, vilkas närvaro hade varit nödvändig i hela beredningen på grund av metropolområdets spe- cifika karaktär. Detta förslag godkändes inte. Bestämmelserna som gäller en metro- pol för social- och hälsovården har beretts på uppdrag av social- och hälsovårdsmi- nisteriet utan tillräcklig hänsyn till de ståndpunkter som primärkommunerna har pre- senterat. Vanda stad har i sitt utlåtande föreslagit att HNS verksamhet inte ska splitt- ras utan tjänster kan även i fortsättningen produceras tillsammans med kommunerna. Vanda har föreslagit att det vill fungera som ett eget social- och hälsovårdsområde redan på grund av sin befolkningsmängd och bärkraft. Förslaget till verkställighets- lag som nu lämnats splittrar inte HNS verksamhet men det splittrar kommunernas enhetliga ordnande av primärvården och socialvården. I ministeriets förslag nämns även kommunerna specificerade, ett förfarande som saknas i fråga om övriga områ- den i landet. Jag godkänner uttrycket i 8 § 5 mom. i lagen om ordnandet av social- och hälsovården. Däremot kan jag inte instämma i 5 § inklusive motivering i försla- get till en verkställighetslag som gäller metropolområden för social- och hälsovården med stöd av de ståndpunkter som jag lagt fram för Vanda stad och därför att även utan en reform är hälso- och sjukvårdstjänsterna i vilket fall som helst överkommu- nala 1.1.2014. Jag föreslår att 5 § i verkställighetslagen utformas som följer: 5§ Med avvikelse från vad som föreskrivits i 2 § kan det finnas flera social- och hälso- vårdsområden inom metropolområdet, även om kommunerna hör till samma sam- hällsstruktur- och pendlingsområde. Villkoret för att bilda ett social- och hälso- vårdsområde ska vara tillräckligt invånarantal och tillräcklig bärkraft för tillhanda- hållande av social- och hälsovårdstjänster. Kommunerna inom metropolområdet kan avtala om gemensam produktion av specialtjänsterna inom social- och hälsovården. Jukka T. Salminen, biträdande stadsdirektör Vanda jukka.t.salminen@vantaa.fi tfn 040-5320006 164 BILAGA 3 UTLÅTANDEN 16.12.2013 Beredningsgruppen för en lag om ordnandet av social- och hälsovården Kompletterande utlåtande Beredningsgruppen för en lag om ordnandet av social- och hälsovården har ar- betat med en ytterst stram tidtabell med tanke på att det är fråga om en omfat- tande sakhelhet. Flera punkter i lagutkastet kräver ännu fortsatt beredning. I fråga om ordnandet av förvaltningen av social- och hälsovårdsområdena och områdena på basnivå bör även samkommunen vid sidan om den ansvariga kommunen vara ett likvärdigt alternativ om kommunerna i området önskar det- ta. Även i fråga om universitetssjukhusen bör en samkommun vara ett alternativ för ordnandet av förvaltningen. I fråga om ordnandet av social- och hälsovården i landskapet Nyland ska man beakta synvinkeln hos kommunerna och samkommunerna i området för att åstadkomma en balanserad modell. Koordinering och samordning av tjänsterna för specialgrupper, såsom svensk- språkiga personer med utvecklingsstörning och andra små specialgrupper, bör koncentreras till ett specialupptagningsområde på riksnivå. Tuula Haatainen Sami Uotinen 165 Uttalande Svenskspråkig social- och hälsovård för personer med särskilda behov måste tryggas i lagstiftningen Social- och hälsovården fungerar bristfälligt på svenska i flera tvåspråkiga kommuner idag. Speciellt svår är situationen för personer med särskilda behov som till exempel inom specialomsorgen. För att säkerställa en genuin språklig likvärdighet behövs en särlösning för koordinering av svenskspråkig social- och hälsovård för vuxna och barn med särskilda behov. Sådana service- och vårdformer, som också behöver stort befolkningsunderlag för att produceras med hög kvalitet på svenska, bör samordnas och styras centralt, istället för att uppgiften splittras mellan flera social- och hälso- vårdsområden. Genom att ge ett tvåspråkigt specialupptagningsområde denna uppgift, kunde man i lagförslaget ha nått en helhetslösning för att förbättra den rådande situationen, där flera tvåspråkiga kommuner inte klarar av att ge vård och service på både finska och svenska. Lagförslaget saknar däremot en sådan lösning. Eftersom det redan finns riksomfattande svenskspråkiga samarbetsstrukturer inom specialomsorgen, såsom samkommunen Kårkulla, borde Kårkulla ha getts en roll i ett gemensamt nationellt uppdrag. Svenskspråkig social- och hälsovård för personer med särskilda behov måste tryggas i lagstiftningen. Det är otänkbart att till exempel delegera bestämmelser om hur svenskspråkig social- och hälsovård ska tryggas till förordningsnivå. De grundläg- gande språkliga rättigheterna baserar sig på grundlagens 17 § 2 mom., enligt vilken rätten att använda sitt eget språk i kontakt med myndigheter ska tryggas genom lag. I ärenden som ligger inom ramen för grundlagens laghänvisning är det inte tillåtet att delegera lagstiftningsmakt till den som utfärdar förordningar. Jag framför därför att det i 16 § bör tillfogas ett moment som reglerar ett tvåspråkigt specialupptagningsområdes riksomfattande uppdrag att koordinera svenskspråkig social- och hälsovård för personer med särskilda behov. Språkparagraferna 6 § och 8 § i lagförslaget reglerar tjänsternas språk. 6 § innehåller en bestämmelse om social- och hälsovårdsområdenas och basområdenas skyldighet att ge service på båda nationalspråken, samt en hänvisning till språklagen. Här bör också finnas en hänvis- ning till språkparagraferna i socialvårdslagen och hälso- och sjukvårdslagen, eftersom 166 de reglerar service- och vårdspråket. På grund av att ansvarskommuners språkliga status inte tidigare har lagstiftats om, bör tillägg samtidigt göras i språklagen och kommunallagen. Områdesindelning i förhållande till 122 § i grundlagen I 8 § konstateras att när social- och hälsovårdsområden och områden på basnivå bil- das, ska sådana områden eftersträvas, inom vilka man kan garantera den finsk- och svenskspråkiga befolkningens rätt att på lika grunder få service på eget språk. Be- stämmelsen motsvarar 122 § i grundlagen. Det är emellertid viktigt att betona att den sats i 122 § som lyder ”så att den finsk- språkiga och den svenskspråkiga befolkningens rätt att erhålla tjänster på det egna språket tillgodoses enligt lika grunder” ska tolkas med utgångspunkt i 17 § 2 mom. i grundlagen, vilket gör att bestämmelsen till denna del är absolut juridiskt bindande. Ordet eftersträva i paragraftexten kan alltså inte tolkas så att man på basis av vägande orsaker kan göra avkall på skyldigheten att säkerställa de språkliga rättigheterna en- ligt lika grunder. Därför bör detaljmotiveringarna till 8 § kompletteras med ett förtydligande att det är uttryckligen den områdesindelning som bäst säkerställer invånarnas språkliga rättig- heter som ska väljas, om det finns alternativa områdesindelningar. 12.12.2013 Göran Honga Direktör för Vasa sjukvårdsdistrikt Medlem av beredningsgruppen för en lag om ordnandet av social- och hälsovården 167 Beredningsgruppen för en lag om ordnandet av social- och hälsovården: Ståndpunkt om förslaget till en lag om ordnandet av social- och hälsovården Enligt min uppfattning är det nödvändigt med en reform av servicestrukturen inom social- och hälsovården och de ursprungliga målen som ställts för reformen kan stödas. Följande riktlinjer ska utgöra de grundläggande principerna för reformen: 1. kommunerna ska ha ansvaret för ordnandet av social- och hälsovården och ansvaret för ordnandet, beslutsmakten och finansieringsansvaret ska innehas av samma aktör, 2. den som har ansvaret för ordnandet ska ha tillräcklig bärkraft även i den nya situatio- nen, 3. enbart kapitationsprincip när det gäller finansieringen är inte tillräcklig, 4. skillnaden mellan ordnande och produktion ska vara tydlig, 5. lagstiftningen ska trygga en modell med flera producenter samt eventuella nya lös- ningar för att tillhandahålla tjänster, 6. ordnandet av social- och hälsovårdstjänsterna ska säkerställa en bred kommunal väl- färdssyn och ett tvärsektoriellt arbete för att främja välfärden. Beredningsgruppens förslag medför risker för bl.a. följande punkter: 1. allt ansvar och alla skyldigheter överförs till de ansvariga kommunerna för att ordna social- och hälsovårdstjänsterna, men ändå inte tillräckliga befogenheter för ett än- damålsenligt ordnande. Därutöver försvinner rätten för ansvariga kommuner att själv ordna social- och hälsovårdstjänsterna på basnivå. 2. i den ansvariga kommunen finns ett organ med många medlemmar, där varje kom- mun inom social- och hälsovårdsområdet är representerad trots att den ansvariga kommunen har ansvaret för ordnandet. Den föreslagna modellen leder till oklarheter i fråga om makt- och ansvarsförhållanden samt finansiering, vilket försvagar totala ledningen av den ansvariga kommunen, 3. genom lösningen uppstår nya administrativa skikt: basnivå, social- och hälsovårds- område på regional nivå och nivån för ett specialupptagningsområde samt en sam- kommun som specialiserar sig på fastighetsförvaltning, 4. uppgifterna på nivån för social- och hälsovårdsområdena respektive specialupptag- ningsområdena är så omfattande att det uppstår en fullständigt ny administrativ nivå, på vilken det måste inrättas åtskilliga nya administrativa tjänster, 5. basnivån splittrar redan nu en välfungerande integration av social- och hälsovårds- tjänsterna samt försvagar service/vårdkedjornas nuvarande integrationsutveckling, 6. en överföring av personalen till den ansvariga kommunen överför samtliga risker till den ansvariga kommunen i samband med förändringar i produktionssätten samt en eventuell löneharmonisering, 7. kommunernas stadsfullmäktige och styrelser beslutar slutligen om planer och inve- steringar, och därmed om servicenät, varmed samordningen med ett separat social- och hälsovårdsorgans beslut äventyras, 8. genom lösningen realiseras nästan samma risker förknippade med ekonomi och styr- ning som med nuvarande samkommunlösning, t.ex. social- och hälsovårdsorganets rätt att ta lån, täckning av underskott, dvs. så kallade herrelösa medel. Sammanfattningsvis Enligt min uppfattning ska man i första hand genomföra en kommunreform, varmed ovan nämnda oklarheter och risker inte uppstår. I den fortsatta beredningen ska man säkerställa följande saker: 1. starka primärkommuner ska ha ansvaret för ordnandet av social- och hälsovården, 2. framtida ansvarskommuner ska ha tillräckliga möjligheter att lösa sina frågor, 3. i fortsättningen ska effekterna av reformen för ansvarskommunerna utredas med hjälp av t.ex. simuleringsmodeller, 4. i fortsättningen ska man utreda om basnivån är nödvändig för att den horisontella in- tegrationen av social- och hälsovårdstjänsterna inte ska äventyras, 5. i fortsättningen ska uppgifterna för specialupptagningsområden, deras antal och hur nödvändiga de är utredas i denna form samt kostnadseffekterna av en ny administra- tiv nivå, 6. ansvaret för ordnandet och produktionen ska tydligt hållas isär i lagstiftningen, 168 7. lagstiftningen ska säkerställa en modell med flera producenter samt möjlighet till nya lösningar, 8. därutöver ska man i fortsättningen utreda om en beställar-producentmodell ska ingå i servicestrukturreformen inom social- och hälsovården. Åbo 15.12.2013 Maija Kyttä Direktör Åbo stad 169 Utlåtande Vi vill bifoga följande utlåtande till betänkandet av beredningsgruppen för en lag om ordnan- det av social- och hälsovården: 1. En ur social- och hälsovårdspolitisk synvinkel hållbar lösning skulle vara att endast social- och hälsovårdsområden som är tillräckligt stora har ansvaret för ordnandet av social- och hälsovården. Den år 2012 tillsatta arbetsgruppen bestående av sakkunniga anser att befolkningsmängden för ett sådant område ska uppgå till minst 50 000 – 100 000 invånare. 2. Det är problematiskt att ordnandet av social- och hälsovården indelas i ett social- och hälsovårdsområde och ett område på basnivå. Arbetsfördelningen mellan dessa är otydlig och det uppstår en invecklad förvaltningsstruktur inom social- och hälso- vårdsområdet. En fördelning av denna art skapar enbart förvirring i fråga om ansvaret för att ordna och ordnandet av tjänster. Det föreligger särskild risk för att ordnandet av den specialiserade sjukvården och krävande socialtjänster (bl.a. specialomsorger) fragmenteras jämfört med nuläget. 3. Lagstadgat genomförande av en modell med en ansvarig kommun torde stöta på för- fattningsrättsliga problem. Arrangemanget i fråga väcker frågor även i fråga om led- ningen av den ansvariga kommunen och de ekonomiska bördorna. Personalen i hela social- och hälsovårdsområdet skulle överföras till den ansvariga kommunen utan att den i realiteten skulle ha möjlighet att leda och styra dess verksamhet. Även en har- monisering av lönerna till följd av överföringen skulle vara ofrånkomlig. Ett brett uppgiftsområde skulle i praktiken förändra kommunorganisationen till en social- och hälsovårdsorganisation och försvåra utförandet av de större städernas övriga uppgif- ter. 4. Samkommunmodellen inom den specialiserade sjukvården och den övriga hälso- och sjukvården har visat sig fungera. Det upprepade påståendet i offentligheten om att kostnaderna ”skenar iväg” baserar sig inte på fakta. Uttryckligen har en bred bas gjort det möjligt att koncentrera och rationalisera verksamheten. Samkommunmodellen ska även i framtiden vara ett tillgängligt alternativ, om kommunerna så önskar. 5. Universitetssjukhusen producerar sina tjänster såväl regionalt som riksomfattande. De säkerställer också den framtida sjukvården genom att utbilda läkar- och vårdper- sonal samt bedriva medicinsk forskning. De är en central del av infrastrukturen för de fem medicinska fakulteterna i landet. Universitetssjukhusen ska i sin nuvarande om- fattning fungera i form av samkommuner, i vilkas förvaltning även universitetet har sina representanter. 6. Det vore mest rationellt att koppla specialupptagningsområdets uppgifter till en del av verksamheten för samkommunen för ett universitetssjukhus. Om detta av någon anledning inte låter sig göras, behövs en samkommun inom ett specialupptagnings- område för att förhindra en fragmentering av den specialiserade sjukvården och en kapprustning. Helsingfors 16.12.2013 Aki Lindén Rauno Ihalainen Maire Ahopelto Pentti Itkonen Göran Honga Hannu Leskinen 170