Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2002:16 Pauli Ylitalo Lääkkeiden korvausjärjestelmän laajuus ja sisältö Selvitysmiesraportti SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ Helsinki 2002 KUVAILULEHTI Julkaisija Sosiaali- ja terveysministeriö Julkaisun päivämäärä 29.8.2002 Tekijät (toimielimestä: toimielimen nimi, puheenjohtaja, sihteeri) Pauli Ylitalo, selvitysmies Julkaisun laji Selvitysmiesraportti Toimeksiantaja Sosiaali- ja terveysministeriö Toimielimen asettamispäivä 23.1.2002 Julkaisun nimi (myös ruotsinkielinen) Lääkkeiden korvausjärjestelmän laajuus ja sisältö. Selvitysmiesraportti. (Omfattningen av systemet för läkemedelsersättning och dess innehåll. Utredningspersonens rapport) Julkaisun osat Tiivistelmä Selvitysmiehen tehtävänä oli 1) luokitella uudelleen korvattavat lääkkeet/lääkeaineet ja sairaudet siten, että korvausjärjestelmässä olisi peruskorvausluokka, yksi erityiskorvausluokka ja mahdollisesti 0-korvausluokka, 2) tehdä ehdotukset erityiskorvausluokkaan pääsemisen edellytyksistä ja arviointimenettelystä sekä 3) selvittää merkittävien ja kalliiden lääkkeiden määrittely sekä harvinaislääkkeiden korvattavuuskysymys. Ehdotus 1: Uudessa erityiskorvausluokassa lääkkeiden määrä olisi nykyistä pienempi ja peruskorvausluokassa ja 0-korvausluokassa nykyistä suurempi. Lääkkeiden erityiskorvaus voisi olla 90 % ja peruskorvaus 60 % 10 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta. Lääkkeiden keskimääräinen korvausaste ei muuttuisi olennaisesti. Erityiskorvattavia olisivat vaikeiden ja pitkäaikaisten sairauksien hoidossa välttämättömät ja elintärkeät lääkkeet. Tällaisia olisivat eräin poikkeuksin nykyisen ylemmän erityiskorvausluokan, vaikeaoireisten/vaikea-asteisten alemman erityiskorvausluokan ja erityisistä syistä vaikeiden harvinaisten sairauksien elintärkeät lääkkeet. Vuotuinen lisäkorvaus säilyisi, mutta siihen oikeuttaviin hankintoihin tulisi liittyä pieni omavastuu. Ehdotus 2: Erityiskorvattavan sairauden tulee olla vaikea ja pitkäaikainen. Vaikeaksi se voidaan katsoa, kun se hoitamatta johtaisi pian vakaviin seuraamuksiin tai vaikeuttaisi ratkaisevasti potilaan päivittäisiä selviytymis- mahdollisuuksia. Pitkäaikaisena sairautta voidaan pitää, kun se on parantumaton tai vaatii pitkäaikaista hoitoa. Erityiskorvattavan lääkkeen tulee olla välttämätön ja korvata elimistölle välttämätön yhdiste tai korjata merkittävästi sairauden oireita välttämättömien elintoimintojen turvaamiseksi. Erityiskorvattavuuden edellytys on, että lääkkeen hoidollinen arvo ja kustannusvaikuttavuus on osoitettu hyviksi. Vaatimusta peruskorvatta- vuuden kahden vuoden määräajasta ennen lääkkeen hyväksymistä erityiskorvattavaksi ei voida pitää lääketieteel- lisesti perusteltuna. Myös menettelyä lääkkeen erityiskorvattavuuden arvioimiseksi voitaisiin joiltakin osin kehittää. Osassa sairauksista päätös potilaan lääkkeiden erityiskorvattavuudesta voisi perustua erikoissairaalan tutkimukseen ja lääkkeen tarpeen toteamiseen, eikä B-lausunto siten olisi aina välttämätön. Ehdotus 3: Kalliiden ja vain erityisin käyttöaihein korvattavien lääkkeiden ("merkittävät ja kalliit lääkkeet") korvattavuus on perusteltua pitää erillisenä kysymyksenä ja se tulisi arvioida riittävän usein. Tähän ryhmään kuuluisivat vakavan sairauden vuoksi välttämättömät lääkkeet, joille ei ole vastaavaa ja taloudellisempaa hoito- vaihtoehtoa, ja poikkeuksellisesti sellaisiakin lääkkeitä, joiden korvattavuutta on perusteltua muuten rajoittaa. Lääkkeiden tarve tulisi aina osoittaa B-lausunnolla. Harvinais- ja erityisluvalliset lääkkeet tulisi lähtökohtaisesti perus- ja erityiskorvata samoissa sairauksissa samoin perustein kuin muutkin lääkkeet. Avainsanat: (asiasanat) korvaukset, kustannukset, lääkekorvaukset, lääkkeet, sairausvakuutus Muut tiedot Internet: www.stm.fi Sarjan nimi ja numero Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2002:16 ISSN 1237-0606 ISBN 952-00-1204-4 Kokonaissivumäärä 115 Kieli suomi Hinta 17,50 € Luottamuksellisuus julkinen Jakaja STM:n julkaisumyynti, PL 536, 33101 Tampere puh. (03) 260 8158 ja (03) 260 8535 fax (03) 260 8150, sähköposti: julkaisumyynti@stm.vn.fi Kustantaja Sosiaali- ja terveysministeriö PRESENTATIONSBLAD Utgivare Social- och hälsovårdsministeriet Utgivningsdatum 29.8.2002 Författare (uppgifter om organet: namn, ordförande, sekreterare) Pauli Ylitalo, utredningsperson Typ av publikation Utredningspersonens rapport Uppdragsgivare Social- och hälsovårdsministeriet Datum för tillsättandet av organet 23.1.2002 Publikation (även den finska titeln) Omfattningen av systemet för läkemedelsersättning och dess innehåll. Utredningspersonens rapport. (Lääkkeiden korvausjärjestelmän laajuus ja sisältö. Selvitysmiesraportti) Publikationens delar Referat Utredningsmannen hade till uppgift att 1) omklassificera sådana läkemedel och sjukdomar som berättigar till ersättning, så att ersättningssystemet omfattar en grundersättningsklass och en specialersättningsklass samt eventuellt en 0-ersättningsklass, 2) lägga fram förslag till villkoren för införande i specialersättningsklassen samt till bedömningsförfarandet och 3) klargöra definitionen på betydelsefulla och dyra läkemedel samt ersättningen av särläkemedel. Förslag 1: I den nya specialersättningsklassen är antalet av läkemedel färre och i grundersättningsklassen och 0- ersättningsklassen större än för närvarande. Specialersättningen för läkemedel är 90 % och grundersättningen 60 % av de kostnader som överstiger 10 euro per inköp.Den genomsnittliga ersättningsgraden för läkemedel ändras inte väsentligt. Specialersättning fås för läkemedel som är nödvändiga och livsviktiga vid behandling av svåra och långvariga sjukdomar. Dessa är med vissa undantag läkemedel i den nuvarande högre specialersättningsklassen, läkemedel för svåra symtom/svåra sjukdomar i den lägre specialersättningsklassen samt av särskilda skäl livsviktiga läkemedel för svåra ovanliga sjukdomar. Den årliga tilläggsersättningen bibehålls, men till de anskaffningar som berättigar till tilläggsersättning fogas en liten självriskandel. Förslag 2: För att en sjukdom skall berättiga till specialersättning skall den vara svår och långvarig. En sjukdom anses vara svår om den obehandlad snabbt kan få allvarliga följder eller avsevärt försvårar patientens möjligheter att klara sig i det dagliga livet. En sjukdom anses vara långvarig om den är obotlig eller kräver långvarig behandling. Ett läkemedel som berättigar till specialersättning skall vara nödvändigt och ha en ersättande eller korrigerande verkan. Ett villkor för specialersättning är att läkemedlets terapeutiska värde bevisats samt att läkemedlet är ekonomiskt fördelaktigt. Kravet på att ett läkemedel kan bli föremål för specialersättning först då det i minst två års tid har omfattats av grundersättning kan inte anses medicinskt relevant. Förfarandet för att bedöma om ett läkemedel skall omfattas av ersättning kan även till vissa delar utvekclas. Vid en del sjukdomar kan beslutet om huruvida patientens läkemedel är berättigade till specialersättning grunda sig på en undersökning som utförts vid ett specialsjukhus och ett konstaterande om läkemedlets nödvändighet, ett B- läkarutlåtande behövs således inte alltid. Förslag 3: Rätten till ersättning för dyra läkemedel samt läkemedel som ersätts endast för särskilda ändamål "betydelsefulla och dyra läkemedel" är skäl att behandla separat och bedöma tillräckligt ofta. I denna grupp ingår nödvändiga läkemedel som används vid behandling av svåra sjukdomar för vilka det inte finns motsvarande eller förmånligare behandlingsalternativ och undantagsvis även sådana läkemedel för vilka det av annan orsak är motiverat att begränsa ersättningsrätten. Behovet av dessa läkemedlel skall alltid påvisas med ett B- läkarutlåtande. Särläkemedel och läkemedel som behöver specialtillstånd skall i regel omfattas av grund- eller specialersättning på samma grunder och för samma sjukdomar som övriga läkemedel. Nyckelord ersättningar, kostnader, läkemedel, läkemedelsersättningar, sjukförsäkring Övriga uppgifter Internet: www.stm.fi Seriens namn och nummer Social- och hälsovårdsministeriets promemorior 2002:16 ISSN 1237-0606 ISBN 952-00-1204-4 Sidoantal 115 Språk Finska Pris 17,50 € Sekretessgrad Offentlig Distribution Social- och hälsovårdsministeriets publikationsförsäljning, PB 536, 33101 Tammerfors, tfn (03) 260 8158 och (03) 260 8535, e-post: julkaisumyynti@stm.vn.fi Förlag Social- och hälsovårdsministeriet DOCUMENTATION PAGE Publisher Ministry of Social Affairs and Health Date 29 August 2002 Authors Pauli Ylitalo, Rapporteur ad int. Type of publication Report by a Rapporteur ad int. Commissioned by Ministry of Social Affairs and Health Date of appointing the organ 23 January 2002 Title of publication The Extent and Content of the Drug Reimbursement System. Report by a Rapporteur ad int. Parts of publication Summary The Rapporteur ad int. was assigned 1) to reclassify the reimbursable medicines/pharmaceutical agents and illnesses so that the system of reimbursement of medicine expenses would consist of one basic refund catagory, one special refund category and possibly a 0-refund category, 2) to put forward proposals for the conditions for access to the special refund category and for the assessment procedure, and 3) to consider how to define the so called significant and expensive pharmaceuticals and the question of reimbursement of orphan drugs. Proposal 1: In the new special refund category the number of medicines would be lower, and in the basic refund and the 0-refund categories higher than at present. The special refund for medicine expenses would be 90 per cent and the basic refund 60 per cent of the amount exceeding € 10 per purchase. On an average the level of the refunding would remain practically unchanged. The medicines that are necessary and vital in the treatment of serious and long-term illnesses would belong to the special refund category. Such medicines would be, with some exceptions, those belonging to the present upper special refund category, the lower special refund category for illnesses with severe symptoms/of a severe degree and, for special reasons, those that are vital in the treatment of serious rare diseases. The annual additional refund would be retained but the patients would have to pay themselves a small part of the purchases entitling to it. Proposal 2: An illness entitling to special refund of medicine costs must be a serious and long-term one. An illness can be considered serious when it would, if untreated, have serious consequences or crucially hamper the patient's coping with everyday life. An illness can be considered long-term if it is incurable or requires long-term treatment. A medicine entitling to special refund of costs must be necessary and compensate for a compound that is vital to the human system or cure to a significant degree symptoms of the illness in order to safeguard the vital functions. The condition for entitlement to special refund is that the therapeutic value and cost-efficiency of the medicine has been proved to be good. The requirement that a medicine must have been covered by basic refund for two years before it can be approved to entitle to special refund cannot be considered relevant on medical grounds. The procedure for assessing if a medicine should entitle to special refund could also be re-evaluated in some respects. In regard to some illnesses the decision on payment of special refund for a patient's medicines could be based on the examinations carried out and statement of the need for the medicine by a special hospital, and thus certificate B of a physician's opinion would not be always necessary. Proposal 3: It is justified to regard the reimbursability of expensive medicines and medicines refunded only when prescribed for special uses ('significant and expensive medicines') as a separate issue, and this matter should be assessed often enough. This group would be comprised of the medicines necessary for the treatment of serious illnesses for which there is not any other comparable and more economical treatment option, and exceptionally even of such medicines whose reimbursability it is otherwise justified to restrict. The need for these medicines should always be indicated by certificate B. In regard to some illnesses, orphan drugs and drugs subject to special licence should, as a rule, entitle to basic and special refund on the same grounds as other medicines do. Key words expenses, health insurance, medicines, refunds, reimbursements Other information Internet: www.stm.fi Title and number of series Working Group Memorandum of the Ministry of Social Affairs and Health 2002:16 ISSN 1237-0606 ISBN 952-00-1204-4 Number of pages 115 Language Finnish Price € 17,50 Publicity Public Distributor/Orders Ministry of Social Affairs and Health, Publications sale, P.O.B. 536, FIN-33101 Tampere, Finland tel. +358-3-260 8158 and +358-3-260 8535 fax +358-3-260 8150, e-mail: julkaisumyynti@stm.vn.fi Financier Ministry of Social Affairs and Health Sosiaali- ja terveysministeriölle Sosiaali- ja terveysministeri asetti 23.1.2002 selvitysmiehen, jonka tehtävänä oli selvit- tää lääkekorvausjärjestelmän laajuutta ja sisältöä. Erityisesti tuli selvittää lääkkeiden ja lääkeaineiden uudelleen luokittelu siten, että korvausjärjestelmässä olisi peruskorvaus- luokka ja yksi erityiskorvausluokka sekä mahdollisesti 0-korvausluokka. Lisäksi tuli tehdä ehdotukset erityiskorvausluokkaan pääsemisen edellytyksistä ja arviointimenette- lystä sekä selvittää merkittävien ja kalliiden lääkkeiden määrittely sekä harvinaislääk- keiden korvattavuuskysymys. Selvitysmiehen tuli olla yhteistyössä ainakin sosiaali- ja terveysministeriön, Kansaneläkelaitoksen ja erityisesti sen yhteydessä toimivan sosiaali- lääketieteellisen neuvottelukunnan kanssa. Selvitystyön tuli olla valmis 31.7.2002 men- nessä. Selvitystyössä pyrittiin siihen, että uusi korvauskäytäntö olisi lääketieteellisesti perustel- tu, kattava, käytännössä toimiva ja kustannuksiltaan toteuttamiskelpoinen. Selvitysra- portin liitteissä tarkasteltiin lisäksi lääkkeiden erityiskorvauksiin oikeuttaneita sairauk- sia yksityiskohtaisesti sekä verrattiin ehdotetun korvausluokituksen vaikutuksia lääk- keiden korvauskustannuksiin ja potilaan lääkemenoihin nykyjärjestelmään perustuvien vaihtoehtoisten korvausmallien kesken. Selvitysmies neuvotteli sosiaali- ja terveysministeriön vakuutusosaston edustajien ja sen kutsumien asiantuntijoiden kanssa kuusi kertaa, Kansaneläkelaitoksen edustajien ja asi- antuntijoiden kanssa seitsemän kertaa, Kansaneläkelaitoksen sosiaalilääketieteellisen neuvottelukunnan kanssa kerran sekä sen lääkejaoston kanssa kaksi kertaa. Selvitysmies kuuli kaikkiaan yli 50 alansa edustajaa ja asiantuntijaa, jotka on esitelty selvitysraportin alussa. Selvitysmies kiittää heitä sekä sosiaali- ja terveysministeriön vakuutusosastoa ja Kansaneläkelaitosta korvaamattomasta avusta. Saatuaan tehtävänsä suoritettua selvitysmies luovuttaa sosiaali- ja terveysministeriölle kunnioittavasti selvityksensä. Tampereella 29. elokuuta 2002 Luottamuksesta kiittäen Pauli Ylitalo Selvitysmies ASIANTUNTIJAT JA TAHOT, JOITA SELVITYSMIES ON KUULLUT 1) Sosiaali- ja terveysministeriön vakuutusosaston edustajia ja sen kutsumia asiantunti- joita (ylijohtaja Tarmo Pukkila, ylilääkäri Terhi Hermansson, hallitusneuvos Anja Kairisalo, korkeakouluharjoittelija Markku Litola, hallitussihteeri Lauri Pelkonen ja apulaisosastopäällikkö Matti Toiviainen sosiaali- ja terveysministeriöstä, asiantunti- jalääkäri Pekka Koivisto ja yliproviisori Sinikka Rajaniemi Kansaneläkelaitoksesta sekä pääsihteeri Taina Sirkiä lääkkeiden hintalautakunnasta) kuusi kertaa 2) Kansaneläkelaitoksen edustajia ja asiantuntijoita (ylilääkäri Antti Huunan-Seppälä, tutkimuspäällikkö Timo Klaukka, asiantuntijalääkäri Pekka Koivisto ja yliproviisori Sinikka Rajaniemi Kansaneläkelaitoksesta) seitsemän kertaa 3) Kansaneläkelaitoksen sosiaalilääketieteellistä neuvottelukuntaa (puheenjohtaja ylilääkäri Antti Huunan-Seppälä, asiantuntijahammaslääkäri Sari Helminen, asian- tuntijalääkäri Pekka Koivisto, yliproviisori Sinikka Rajaniemi ja asiantuntijalääkäri Tiina Telakivi Kansaneläkelaitoksesta, apulaisjohtaja Tarja Holi Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksesta, pääjohtaja Jussi Huttunen Kansanterveyslaitoksesta, apu- laistoiminnanjohtaja Santero Kujala Suomen Lääkäriliitosta sekä professori Leila Laatikainen, professori Pertti Pentikäinen, professori Reijo Tilvis ja professori Olavi Ylikorkala Helsingin yliopistosta/Helsingin seudun yliopistollisesta keskussairaalas- ta) kerran 4) Kansaneläkelaitoksen sosiaalilääketieteellisen neuvottelukunnan lääkejaostoa (pu- heenjohtaja professori Reijo Tilvis, dosentti Erkki Elonen ja professori Pertti Neu- vonen Helsingin yliopistosta/Helsingin seudun yliopistollisesta keskussairaalasta, dosentti Risto Huupponen ja ma professori Tapani Keränen Turun yliopistos- ta/Turun yliopistollisesta keskussairaalasta, professori Esa Leinonen Tampereen yli- opistosta/Tampereen yliopistollisesta sairaalasta sekä asiantuntijalääkäri Pekka Koi- visto, yliproviisori Sinikka Rajaniemi ja asiantuntijalääkäri Tiina Telakivi Kansan- eläkelaitoksesta) kaksi kertaa Lisäksi selvitysmies on kuullut erikseen seuraavia alansa/tahonsa edustajia ja asiantunti- joita: 1) Ylijohtaja Kimmo Leppo sosiaali- ja terveysministeriöstä 2) Budjettineuvos Pertti Tuhkanen valtiovarainministeriöstä 3) Pääjohtaja Jussi Huttunen Kansanterveyslaitoksesta 4) Osastopäällikkö Olavi Tokola Lääkelaitoksesta 5) Pääsihteeri Taina Sirkiä lääkkeiden hintalautakunnasta 6) Tutkimusprofessori Elina Hemminki, tutkimusprofessori Harri Sintonen ja tutkija Lauri Vuorenkoski Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksesta 7) Apulaistoiminnanjohtaja Santero Kujala Suomen Lääkäriliitosta 8) Puheenjohtaja Amos Pasternack Suomalaisesta Lääkäriseurasta Duodecimista 9) Puheenjohtaja Reijo Purasmaa ja farmaseuttinen johtaja Sirpa Peura Suomen Ap- teekkariliitosta 10) Farmaseuttinen johtaja Harri Ovaskainen Suomen Farmasialiitosta 11) Puheenjohtaja toimitusjohtaja Kari Järvinen (Suomen MSD Oy), toimitusjohtaja Jarmo Lehtonen (Lääketeollisuus ry), toimitusjohtaja Lasse Savonen (Astrazeneca Oy) ja toimitusjohtaja Riitta Scheiman (Pharmacia Oy) Lääketeollisuus ry:stä 12) Edunvalvonta-asiamies Asko Mäki (Suomen Reumaliitto ry), toiminnanjohtaja Lee- na Hosike-Punta (Suomen Parkinson-liitto ry), Eija Sorvari (Hengitysliitto Heli) ja toiminnanjohtaja Heikki Vaisto (Iholiitto ry) pitkäaikaissairaiden potilasjärjestöistä 13) Professori Pirkko-Liisa Kellokumpu-Lehtinen, syöpätautien ja sädehoidon erikois- lääkäri, Tampereen yliopistosta/Tampereen yliopistollisesta sairaalasta 14) Ma professori Tapani Keränen, neurologian ja kliinisen farmakologian erikoislääkä- ri, Turun yliopistosta/Turun yliopistollisesta keskussairaalasta 15) Professori Pertti Kirkinen, naistentautien ja synnytysten ja perinatologian erikois- lääkäri, Tampereen yliopistosta/Tampereen yliopistollisesta sairaalasta 16) Apulaisylilääkäri Markku Korpela, sisätautien ja reumatologian erikoislääkäri, Tampereen yliopistollisesta sairaalasta 17) Osastonylilääkäri Markku Kupari, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, Helsin- gin seudun yliopistollisesta keskussairaalasta 18) Professori Esa Leinonen, psykiatrian ja geriatrian erikoislääkäri, Tampereen yliopis- tosta/Tampereen yliopistollisesta sairaalasta 19) Tutkimusprofessori Jouko Lönnqvist, psykiatrian erikoislääkäri, Kansanterveyslai- toksesta 20) Professori Markku Mäki, lastentautien ja lasten gastroenterologian erikoislääkäri, Tampereen yliopistosta/Tampereen yliopistollisesta sairaalasta 21) Osastonylilääkäri Pekka Pikkarainen, sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkä- ri, Tampereen yliopistollisesta sairaalasta 22) Johtajaylilääkäri Hannu Puolijoki, keuhkosairauksien ja allergologian ja sisätautien erikoislääkäri, Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiristä 23) Tulosaluejohtaja Jouko Remes, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, Satakun- nan keskussairaalasta 24) Professori Timo Reunala, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri, Tampereen yli- opistosta/Tampereen yliopistollisesta sairaalasta 25) Professori Pekka Rissanen, terveystaloustieteen asiantuntija, Tampereen yliopistosta 26) Osastonylilääkäri Jorma Salmi, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, Tam- pereen yliopistollisesta sairaalasta 13 SISÄLLYSLUETTELO JOHDANTO JA LÄHTÖKOHDAT .......................................................................... 15 LÄÄKEKORVAUSTYÖRYHMÄ 2000 ......................................................................................................... 15 SELVITYSTEHTÄVÄ 2002 ........................................................................................................................ 16 LÄÄKKEIDEN KORVAAMINEN SUOMESSA ..................................................... 18 LÄÄKKEIDEN KUSTANNUKSET JA KORVAUKSET ..................................................................................... 19 LÄÄKKEIDEN KORVAAMINEN MUISSA EU-MAISSA JA POHJOISMAISSA ........................................................................................................................................ 25 1. LÄÄKKEIDEN KORVAUSLUOKAT .................................................................. 27 1.1. ERITYISKORVAUSLUOKKA ............................................................................................................... 28 ERIRYISKORVATTAVAT SAIRAUDET JA LÄÄKKEET. SELVITYSMIEHEN EHDOTUKSET .............................. 29 1.2. PERUSKORVAUSLUOKKA ................................................................................................................. 53 PERUSKORVATTAVAT LÄÄKKEET JA VALMISTEET. SELVITYSMIEHEN EHDOTUKSET ............................... 53 1.3. 0-KORVAUSLUOKKA ........................................................................................................................ 59 0-KORVAUSLUOKKAAN KUULUVAT LÄÄKKEET/VALMISTEET. SELVITYSMIEHEN EHDOTUKSET .............. 59 1.4. VUOTUINEN LISÄKORVAUS .............................................................................................................. 61 2. EHDOTUS ERITYISKORVAUSLUOKKAAN PÄÄSEMISEN EDELLYTYKSISTÄ JA ARVIOINTIMENETTELYSTÄ ..................................... 62 2.1. ERITYISKORVAUSLUOKKAAN PÄÄSEMISEN EDELLYTYKSET ............................................................ 62 SAIRAUKSIEN ERITYISKORVATTAVUUSLUOKKAAN PÄÄSEMISEN EDELLYTYKSET. SELVITYSMIEHEN EHDOTUKSET .......................................................................................................................................... 63 LÄÄKKEIDEN ERITYISKORVAUSLUOKKAAN PÄÄSEMISEN EDELLYTYKSET. SELVITYSMIEHEN EHDOTUKSET .......................................................................................................................................... 64 2.2. ERITYISKORVAUSLUOKKAAN PÄÄSEMISEN ARVIOINTIMENETTELY. SELVITYSMIEHEN EHDOTUKSET ............................................................................................................................................................... 65 3. MERKITTÄVIEN JA KALLIIDEN LÄÄKKEIDEN MÄÄRITTELY JA HARVINAISLÄÄKKEIDEN KORVATTAVUUSKYSYMYS ............................... 69 3.1. MERKITTÄVIEN JA KALLIIDEN LÄÄKKEIDEN MÄÄRITTELY JA KORVATTAVUUS. SELVITYSMIEHEN EHDOTUKSET .......................................................................................................................................... 69 3.2. HARVINAIS- JA ERITYISLUVALLISTEN LÄÄKKEIDEN KORVAAMINEN. SELVITYSMIEHEN EHDOTUKSET ............................................................................................................................................................... 73 LIITTEET ..................................................................................................................... 75 SELVITYSMIEHEN ASETTAMINEN ................................................................................................ 75 ERITYISKORVATUT SAIRAUDET, OIKEUDET ERITYISKORVAUKSIIN JA ............................ 76 UUDET MYÖNNÖT V. 2001 (KANSANELÄKELAITOKSEN TILASTO 2002). .......................................... 76 VALTIONEUVOSTON ASETUKSEN MUKAISET KORVATTAVAT KLIINISET RAVINTOVALMISTEET JA NIIDEN KORVATTAVUUTEEN OIKEUTTAVAT SAIRAUDET ... 88 PERUSKORVATTAVAT PERUSVOITEET ....................................................................................... 93 ARVIO EHDOTETUN KORVAUSJÄRJESTELMÄN VAIKUTUKSISTA LÄÄKKEIDEN KORVAUSKUSTANNUKSIIN, POTILAIDEN OMAVASTUISIIN JA LÄÄKKEIDEN KÄYTTÖTOTTUMUKSIIN ................................................................................................................. 94 LASKUESIMERKKEJÄ POTILAIDEN LÄÄKEKUSTANNUSTEN, OMAVASTUUN JA KORVAUSTEN MUUTOKSISTA EHDOTETTUA KORVAUSJÄRJESTELMÄÄ JA VUODEN 2002 HEINÄKUUN LÄÄKEHINTOJA SOVELTAEN ..................................................................... 101 15 JOHDANTO JA LÄHTÖKOHDAT Sairausvakuutusjärjestelmän lääkekorvausten periaatteena on ollut, että potilaalla on mahdollisuus saada lääketieteellisesti perusteltua tarpeellista hoitoa erityisesti vaikeiden ja pitkäaikaisten sairauksien hoitoon. Korvausjärjestelmän kannalta tärkeitä ovat toisaal- ta suuret kansantaudit, koska niiden lääkehoito aiheuttaa huomattavia kustannuksia, ja toisaalta vaikeat ja pitkäaikaiset sairaudet, joihin käytetään elintärkeitä ja toisinaan kal- liitakin lääkkeitä. Lääkekorvausjärjestelmän tullessa voimaan 1964 lääkkeiden kustannuksista korvattiin joko puolet kiinteän ostokertakohtaisen omavastuun ylittävästä osasta (osakorvattavat lääkkeet, nyk. peruskorvausluokka) tai määrätyin edellytyksin lääkehoito oli maksuton- ta (kokonaan korvattavat lääkkeet). Vuoteen 1972 mennessä kokonaan korvattaviin lääkkeisiin oikeuttavien sairauksien määrä oli kasvanut 47:ään, millä tasolla se pysyi vuoteen 1985. Vuonna 1986 perustettiin uusi 90 %:n korvausluokka (alempi erityiskor- vausluokka) ja otettiin käyttöön vuotuinen omavastuuraja, jonka ylittymisen jälkeiset lääkehankinnat ovat maksuttomia. Alempaan erityiskorvausluokkaan siirrettiin viisi ai- kaisemmin kokonaan korvattaviin lääkkeisiin oikeuttanutta sairautta sekä neljä osakor- vattaviin (peruskorvattaviin) lääkkeisiin oikeuttanutta sairautta. Nyt alempaan erityis- korvausluokkaan kuuluu kymmenen ja ylempään erityiskorvausluokkaan 34 vaikeaa ja pitkäaikaista sairautta tai sairausryhmää. V. 1992 sosiaali- ja terveysministeriö asetti lääkekorvaustyöryhmän laatimaan ehdotus lääkekorvausjärjestelmän kehittämiseksi siten, että se turvaisi riittävästi vakuutettujen edut ja samalla ohjaisi lääkkeiden määräämistä ja käyttöä asianmukaiseen ja terveyden- huollon kokonaisedun mukaiseen suuntaan (STM 1993:13). Työryhmä katsoi Suomen lääkekorvausjärjestelmän toimineen pääsääntöisesti hyvin ja ehdotti sitä kehitettäväksi silloisen rakenteen pohjalta. Työryhmän ehdotuksen mukaisesti vuodesta 1994 lähtien lääkkeiden korvattavuus kiinteän ostokertakohtaisen omavastuun ylittymisen jälkeen peruskorvausluokassa on ollut 50 %, alemmassa erityiskorvausluokassa 75 % ja ylem- mässä erityiskorvausluokassa 100 %. Lisäksi työryhmä ehdotti, että vuotuisen omavas- tuukaton ylittymisen jälkeisiin lääkehankintoihin tulisi kiinteä ostokertakohtainen oma- vastuu. Viime mainittu ehdotus ei ole toteutunut. Edelleen sosiaali- ja terveysministeriö asetti 1996 lääkekustannustyöryhmän selvittämään mahdollisuuksia hillitä lääkekustan- nuksia siten, että samalla turvataan väestön mahdollisuudet saada tarvitsemansa lääk- keet kohtuuhintaan. Tämän työryhmän ehdotuksen pohjalta lääkkeiden korvausperus- teena olevat kohtuulliset tukkuhinnat tulivat määräaikaisiksi, lääketaksaa tarkistettiin, uusia lääkehoitoja esitettiin erityiskorvattaviksi vasta niiden hoidollisen merkityksen ja kokonaisedullisuuden tultua osoitetuksi ja hoitokustannuksiltaan kalliit lääkkeet otettiin peruskorvattaviksi vain erillisselvityksellä osoitetuin perustein (STM 1997:11). Lääkekorvaustyöryhmä 2000 Keväällä 2000 sosiaali- ja terveysministeriö asetti sairausvakuutuksen lääkekorvausjär- jestelmää pohtivan työryhmän, jonka tuli perusteellisesti tarkastella lääkekorvausjärjes- telmän rakenteita ja toimivuutta. Erityisesti oli pyrittävä arvioimaan tulevaa kehitystä lääkehuollon osalta. Työryhmä otti nimekseen Lääkekorvaustyöryhmä 2000. Sen loppu- raportti valmistui kesällä 2001 (STM 2001:15). Työryhmän näkemyksen mukaan ny- 16 kyistä lääkekorvausjärjestelmää tulee uudistaa. Tämä voisi tapahtua joko nykyjärjestel- män pohjalta tai kustannuksiin perustuvan, lääkekohtaisen omavastuun sisältävän mallin pohjalta. Näistä kahdesta mallista nykyjärjestelmään perustuva malli sai enemmän kan- natusta. Työryhmä esitti, että sosiaali- ja terveysministeriö käynnistäisi pikaisesti selvitystyön, jonka tarkoituksena olisi selvittää nykyisin korvausjärjestelmän ulkopuolelle jäävien ja peruskorvattavien lääkevalmisteiden sekä erityiskorvattavien sairauksien ja lääkkeiden uudelleen luokittelu siten, että korvausjärjestelmässä olisi peruskorvausluokka ja yksi erityiskorvausluokka. Työryhmän muistion mukaan peruskorvausluokka olisi nykyistä peruskorvausluokkaa laajempi ja sen keskimääräinen korvaustaso asettuisi nykyisen peruskorvausluokan ja alemman erityskorvausluokan korvaustasojen väliin. Erityiskorvattavien lääkkeiden määrä olisi nykyistä pienempi. Erityiskorvausluokkaan kuuluvat sairaudet, erityiskorvattavuuden edellytykset ja erityiskorvattavat lääkkeet määriteltäisiin erikseen. Erityiskorvattavia olisivat vaikeiden ja pitkäaikaisten sairauksi- en hoidossa välttämättömät ja elintärkeät lääkkeet, jotka valikoitaisiin selkein ja joh- donmukaisin lääketieteellisin perustein ja jotka olisi osoitettu kustannusvaikutuksiltaan hyviksi. Erityiskorvausluokan korvaustaso olisi lähellä nykyisen ylemmän erityiskor- vausluokan korvaustasoa. Korvattavuuden ulkopuolelle jäisivät lääkkeet (0-korvausluokka), joiden vaikuttavuus on todettu vähäiseksi tai joiden korvaamista muuten ei pidetä tarkoituksenmukaisena. Kaikkiaan lääkkeiden keskimääräisen korvausasteen ei tulisi muuttua. Lääkekorvaustyöryhmä 2000:n työhön liittyen tulisi selvittää, millä lääketieteellisillä kriteereillä sairaudet ja niiden hoitoon käytettävät lääkkeet voidaan hyväksyä erityis- korvattaviksi. Samalla olisi arvioitava nykyisin erityiskorvattaviksi hyväksyttyjen saira- uksien ja lääkeaineiden luetteloiden ajan- ja tarkoituksenmukaisuus. Selvitystyössä tuli- si kyetä määrittelemään erityiskorvausluokka siten, että siinä olevat sairaudet muodos- taisivat loogisen kokonaisuuden ja että rajanveto kansalaisten kannalta olisi mahdolli- simman ymmärrettävä ja lääketieteen näkökulmasta perusteltu. Olisi myös selvitettävä, miten erityiskorvausjärjestelmää ylläpidetään, jotta se pysyisi lääketieteen kehityksen, sairaanhoidon käytäntöjen, sairastavuuden kehityksen ja taloudellisten realiteettien suh- teen ajan tasalla. Lisäksi tulisi selvittää merkittävien ja kalliiden lääkkeiden sekä harvinaislääkkeiden ja erillisluvallisten lääkkeiden korvattavuuskysymys. Selvitystehtävä 2002 Lääkekorvaustyöryhmä 2000 esitti käynnistettäväksi pian lääkkeiden korvausjärjestel- mää koskevan selvitystyön. Se olisi jatkoa Lääkekorvaustyöryhmän työlle. Tammikuus- sa 2002 sosiaali- ja terveysministeriö kutsui tehtävään selvitysmiehen (liite 1), jonka tehtävänä oli 17 1) selvittää nykyisin korvausjärjestelmän ulkopuolelle jäävien lääkevalmisteiden ja pe- ruskorvattavien lääkevalmisteiden sekä erityiskorvattavien sairauksien ja lääkeai- neiden uudelleen luokittelu siten, että korvausjärjestelmässä olisi peruskorvausluok- ka ja yksi erityiskorvausluokka sekä mahdollisesti 0-korvausluokka, 2) tehdä ehdotukset erityiskorvausluokkaan pääsemisen edellytyksistä ja arviointime- nettelystä sekä 3) selvittää merkittävien ja kalliiden lääkkeiden määrittely sekä harvinaislääkkeiden korvattavuuskysymys. Selvitysmiehen tuli olla yhteistyössä ainakin sosiaali- ja terveysministeriön, Kansanelä- kelaitoksen ja erityisesti sen yhteydessä toimivan sosiaalilääketieteellisen neuvottelu- kunnan kanssa. Selvitystyön tuli olla valmis kesällä 2002. 18 LÄÄKKEIDEN KORVAAMINEN SUOMESSA Sairausvakuutus korvaa sairaanhoitona lääkärin määräämät reseptilääkkeet. Myös osa lääkärin määräämistä itsehoitolääkkeistä, pitkäaikaisen ihotaudin hoi- toon määrätyistä perusvoiteista sekä vaikeiden sairauksien hoitoon käytetyistä kliinisistä ravintovalmisteista korvataan. Kaikkien näiden valmisteiden korvatta- vuuden edellytyksenä on, että niillä on korvauksen perusteeksi vahvistettu koh- tuullinen tukkuhinta. Sairausvakuutusta hoitaa Kansaneläkelaitos. Suomen lääkekorvausjärjestelmä koskee kaikkia maassamme asuvia eikä sen korvaustaso riipu potilaan iästä, varallisuudesta tai asuinpaikasta, vaan järjestel- mä kohtelee tässä suhteessa kaikkia yhdenvertaisesti. Tarvittaessa lääkekustan- nuksia korvataan myös muiden järjestelmien kautta, esimerkiksi toimeentulotu- kena tai erilaisina hoitotukina sekä erillisten vakuutusten kautta. Lääkkeiden peruskorvaus on 50 % 8,41 euroa ylittävästä määrästä kultakin osto- kerralta. Lääkkeiden erityiskorvaus on 75 % 4,20 euroa ylittävästä määrästä kul- takin ostokerralta, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoi- dossa tarvittava välttämätön lääke (alempi erityiskorvausluokka) ja 100 % 4,20 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava vaikutustavaltaan korvaava tai kor- jaava välttämätön lääke (ylempi erityiskorvausluokka). Valtioneuvoston asetuksella säädetään erityiskorvattavuuteen oikeuttavista sai- rauksista ja lääkkeistä. Asetusta annettaessa otetaan huomioon sairauden laatu, lääkkeen tarpeellisuus ja taloudellisuus sekä käytössä ja tutkimuksissa osoitettu lääkkeen hoidollinen arvo. Lääke voidaan määrätä erityiskorvattavaksi vasta sen oltua peruskorvattuna vähintään kaksi vuotta. Tästä kahden vuoden määräajasta voidaan erityisestä syystä poiketa. Valtioneuvoston asetuksella annetaan tar- kemmat säädökset siitä, minkälaisella selvityksellä sairaus ja lääkkeen tarve on osoitettava. Valtioneuvoston asetuksella säädetään myös merkittävistä ja kalliista lääkkeistä ja sairauksista, joiden hoidossa ne korvataan. Näiden korvaaminen peruskorvat- tunakin edellyttää erillisselvityksellä osoitettua riittävää hoidollista perustetta. Kansaneläkelaitos päättää, mitkä ovat ne erityiset käyttöaiheet, joilla näiden lääkkeiden korvattavuus on lääketieteellisesti perusteltu ottaen huomioon lääk- keen hoidollisen arvon. Valtioneuvoston asetuksella säädetään, missä sairauksissa ja mitä kliinisiä ravin- tovalmisteita korvataan. Korvattavuuteen oikeuttava sairaus ja riittävä hoidolli- nen peruste valmisteiden tarpeellisuudesta on osoitettava erillisellä selvityksellä. Harvinaislääkkeet ja erityisluvalliset lääkkeet korvataan, jos niillä on kohtuulli- nen, korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta. Apteekissa valmistetuista lääkkeistä sekä hapesta ja verestä aiheutuneista kus- tannuksista suoritetaan korvaus peritystä hinnasta. 19 Kun vakuutetun vuotuinen korvaamatta jäänyt kustannusten yhteismäärä korva- ukseen oikeutetuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista ja perusvoiteista ylittää vuotuisen omavastuuosuuden (joka 2001 oli 580,21 euroa), ylimenevältä osalta hänellä on oikeus lisäkorvaukseen, milloin vuotuinen omavastuuosuus on ylittynyt enemmän kuin 16,82 euroa. Sairaanhoitona korvataan hammaslääkärin määräämät lääkkeet siten kuin lääkä- rin määräämät lääkkeet. Lääkkeiden kustannukset ja korvaukset Lääkkeiden kustannukset ja niistä maksetut korvaukset ovat kasvaneet paljon nopeam- min kuin kansantalouden tuottavuus. Esimerkiksi 1990-luvun alusta 2000-luvulle tulta- essa korvauksiin oikeuttavien lääkkeiden kustannukset ovat kasvaneet yli 2,2- kertaisiksi, kun samaan aikaan korvauksiin oikeuttavien reseptien määrä on kasvanut alle 10 % (Suomen lääketilasto 1991-2000). Saman suuruinen kasvu on tapahtunut myös lääkekorvauksissa. Vuodesta 2000 vuoteen 2001 korvattavien lääkkeiden kustan- nukset ovat kasvaneet 11 % ja lääkekorvaukset kaikkiaan (mukaan lukien lisäkorvauk- set) yli 13 %. Vuonna 2001 korvattuja lääkkeitä hankki kaikkiaan lähes 3,4 miljoonaa henkilöä yhteensä 27 miljoonalla lääkemääräyksellä. Peruskorvattujen reseptien osuus kaikista korvatuista resepteistä oli 70 %, alempaan erityiskorvausluokkaan kuuluvien reseptien osuus 22 % ja ylempään erityiskorvausluokkaan kuuluvien osuus 9 %. Makse- tuista korvauksista peruskorvausten osuus oli 37 %, alemman erityiskorvausluokan osuus 28 %, ylemmän erityiskorvausluokan osuus 29 % ja lisäkorvausten osuus 6 %. Sekä kustannusten että korvausten kasvu erityiskorvausluokissa oli yli kaksinkertainen peruskorvattavien lääkkeiden kustannusten ja korvausten kasvuun nähden. Yhteenveto lääkkeiden kustannuksista ja korvauksista eri korvausluokissa vuonna 2001 ja niiden kasvusta vuodesta 2000 on esitetty taulukossa 1. Joka viidennellä suomalaisella - lapset ja nuoret mukaan lukien - on jo oikeus erityiskorvattaviin lääkkeisiin ja siten myös heillä kaikilla pitäisi olla vaikea ja pitkäaikainen sairaus! Ylemmän ja alemman erityiskorvausluokan lääkkeisiin oikeuttavat sairaudet/sairausryhmät, erityiskorvausoikeuden saaneet ja sitä käyt- täneet sekä erityiskorvausluokkien kustannukset on annettu taulukossa 2. Pienet erot kustannusten yhteissummissa taulukon 1 ja 2 välillä johtuvat mm. siitä, että taulukosta 2 puuttuvat niiden lääkkeiden kustannukset, joista korvauksia ei ole maksettu suoraan apteekkien kautta. Ylemmän erityiskorvausluokan lääkkeisiin oikeuttaneista sairauksista eniten kus- tannuksia ovat aiheuttaneet umpieritys- ja aineenvaihduntasairaudet, seuraavaksi eniten mielenterveyden sairaudet, pahanlaatuiset kasvaimet, hermoston sairaudet sekä harvinaiset veren ja immuunijärjestelmän puutostilat. Vähiten kustannuksia on syntynyt ruoansulatuselinten sairauksista ja ihosairauksista. Alemman erityiskorvausluokan lääkkeisiin oikeutetuista sairauksista pääosa on sydän- ja verisuonisairauksia. Sekä potilasmäärältään että kustannuksiltaan yli- voimaisesti merkittävin sairaus on krooninen verenpainetauti. Toiseksi eniten tässä korvausluokassa kustannuksia syntyy kroonisesta keuhkoastmasta ja sitä läheisesti muistuttavista kroonisista obstruktiivisista keuhkosairauksista. Seuraa- 20 vaksi eniten kustannuksia aiheuttavat krooniseen sepelvaltimotautiin liittyvien rasva-aineenvaihdunnan häiriöiden, kroonisen sepelvaltimotaudin ja kroonisen sydämen vajaatoiminnan lääkkeet. Vähiten kustannuksia syntyy kroonisten sy- dämen rytmihäiriöiden, periytyvien rasva-aineenvaihdunnan vaikea-asteisten häiriöiden ja kihdin hoitoon käytetyistä lääkkeistä. 21 Taulukko 1 Lääkekustannukset ja -korvaukset (euroa) eri korvausluokissa vuonna 2001 (kasvuprosentti v:sta 2000, arvio) (tilastoissa mukana vain korvausta saaneet ostot) ______________________________________________________________________________________________________________ Korvausluokka 50 % 75 % 100 % Yhteensä/keskimäärin Kustannukset (milj. euroa) 683,081 (6,6 %) 307,836 (15,6 %) 226,695 (18,4 %) 1 217,611 (10,9 %) Korvaukset (milj. euroa)* 283,141 (7,6 %) 217,571 (16,2 %) 219,331 (18.8 %) 720,043* (13,3 %) Korvausten saajat 3 217 403 (1,0 %) 778 721 (2,7 %) 391 241 (4,0 %) 3 363 160 (1,2 %) Ostokerrat 13 885 590 (2,4 %) 4 219 213 (6,6 %) 1 779 100 (6,8 %) 19 883 903 (3,7 %) Reseptit 19 123 652 (0,7 %) 6 009 535 (7,1 %) 2 357 917 (7,5 %) 27 491 104 (2,6 %) Kustannus/ostokerta, euroa 49 (4,1 %) 73 (8,5 %) 127 (10,8 %) 61 (6,9 %) Korvaus/ostokerta, euroa 20 52 123 Kustannus/resepti, euroa 36 (6,0 %) 51 (8,0 %) 96 (10,1 %) 44 (8,1%) Korvaus/resepti, euroa 15 36 93 Korvausprosentti 41,5 70,7 96,8 Kustannukset yhteensä 1 217,611 milj. euroa *Korvaukset ilman lisäkorvausta yhteensä 720,043 milj. euroa Lisäkorvaukset 48,110 milj. euroa (12,6 %) Keskimääräinen korvausprosentti 59,1 (ilman lisäkorvausta) 63,1 (lisäkorvauksen kanssa) ________________________________________________________________________________________________________________ Lähde: Kansaneläkelaitoksen lääkekorvaustilasto 768,153 milj. eu- roa 22 Taulukko 2 A.Ylemmän erityiskorvausluokan sairaudet ja niistä muodostuneet lääkekustannukset 2001 Sairausryhmät ja sairaudet Oikeudet 31.12.2001 Oikeuden käyttämättä jättäneet Oikeuden käyttämättä jättäneet (%) Oikeutta käyttäneet Kustannukset* yhteensä (milj. euroa) Kustannukset** per saaja (euroa) Yhteensä Umpierityssairaudet, aineenvaihduntasairaudet 222,931 65,448 Diabetes (103) 138 806 7 600 5,48 131 206 54,045 412 Aivolisäkkeen etulohkon vajaatoiminta (101) Munuaisten vajaatoimintaan liittyvä kasvuhäiriö (186) 2 284 30 269 6 11,78 20,00 2 015 24 6,917 0,570 3 433 23 764 Kilpirauhasen vajaatoiminta (104) 75 714 5 334 7,04 70 380 1,575 22 Sukurauhasten vaikea vajaatoiminta (121) 7 417 1 328 17,90 6 089 0,742 122 Lisäkilpirauhasten vajaatoiminta (106) 2 050 411 20,05 1 639 0,512 312 Vesitystauti (102) 708 176 24,86 532 0,378 711 Lisämunuaisten kuorikerroksen vajaatoiminta (105) 1 122 167 14,88 955 0,106 111 D-vitamiinin krooniset aineenvaihduntahäiriöt (123) 4 456 1 134 25,45 3 322 0,594 179 Synnynnäiset aineenvaihduntahäiriöt (124) 50 30 60,0 20 0,008 404 Pahanlaatuiset kasvaimet 31,917 Eturauhassyöpä (116) 8 938 1 535 17,17 7 403 15,198 2 053 Leukemiat, muut pahanlaatuiset veri- ja luuydintaudit sekä pahanlaatuiset imukudostaudit (117) 8 243 4 135 50,16 4 108 6,501 1 582 Rintasyöpä (115) 12 103 4 247 35,09 7 856 5,877 748 Paklitakseli (184) 7 5 71,43 2 0,015 7 653 Dosetakseli (185) 34 7 20,59 27 0,200 7 406 Pahanlaatuiset kasvaimet, joita ei ole edellä eriks. mainittu (130) 4 452 1 615 36,28 2 837 2,276 802 Melanooma ja munuaissyöpä (180) 649 212 32,67 437 1,556 3 560 Paklitakseli (184) Dosetakseli (185) Gynekologiset syövät (128) 1 767 1 238 70,06 529 0,295 557 Paklitakseli (184) Mielenterveyden sairaudet 46,256 Vaikeat psykoosit ja muut vaikeat mielenterveyden häiriöt (112) 79 525 18 391 23,13 61 134 33,283 544 Vaikeahoitonen psykoosi (188) 7 619 1 306 17,14 6 313 12,338 1 955 Henkisesti kehitysvammaisilla esiintyvät levottomuustilat (113) 8 755 4 805 54,88 3 950 0,635 161 23 Virtsaelinten sairaudet 6,777 Dialyysihoitoa edellyttävä uremia (137) 1 622 1 243 76,63 379 6,777 17 880 Veren sairaudet ja immuunijärjestelmän puutostilat 21,049 Krooniset hyytymishäiriöt (126) 540 244 45,19 296 13,502 45 614 Munuaisten vajaatoimintaan liittyvä vaikea anemia (138) 2 776 942 33,93 1 834 6 265 3 416 Perniöösi anemia ja muut B12-vitamiinin imeytymishäiriöt (107) 17 773 2 598 14,62 15 175 0,352 23 Aplastinen anemia (122) 184 121 65,76 63 0,055 873 Itsenäinen verihiutaleiden tai granulosyyttien niukkuus (129) 511 310 60,63 201 0,076 377 Gammaglobuliinin puutostila (120) 144 76 52,78 68 0,747 10 992 Sarkoidoosi (132) 3 143 2 057 65,45 1 086 0,052 48 Hermoston sairaudet 26,922 Epilepsia ja siihen verrattavat kouristustilat (111) 49 936 15 569 31,18 34 367 8,099 236 Paikallinen ja muu vaikeahoitoinen epilepsia Vigabatriini (181) 1 375 1 030 74,91 345 0,353 1 023 Gabapentiini ja tiagabiini (182) 1 160 288 24,83 872 1,322 1 516 Lamotrigiini ja topiramaatti (183) 3 867 473 12,23 3 394 5,033 1 483 Parkinsonin tauti (110) 13 843 3 370 24,34 10 473 11,239 1 073 MS-tauti (109) 3 106 1 634 52,61 1 472 0,612 416 Myastenia gravis (108) 923 255 27,63 668 0,179 269 Trigeminus- ja glossofaryngikusneuralgia (119) 1 983 1 099 55,42 887 0,085 96 Silmäsairaudet 14,461 Glaukooma (114) 62 696 10 496 165,74 52 200 14,461 277 Toimenpiteen jälkitilat 9,447 Elinsiirron tai kudossiirron jälkitila (127) 2 968 339 11,42 2 629 9,447 3 595 Ruoansulatuselinten sairaudet 0,478 Vaikea haiman krooninen vajaatoiminta (133) 868 150 17,28 718 0,478 666 Ihosairaudet 0,172 Yleinen erytrodermia (134) Rakkoihottuma (135) 1 060 271 623 144 58,77 53,14 437 127 0,165 0,007 378 53 24 B. Alemman erityiskorvausluokan sairaudet ja niistä muodostuneet lääkekustannukset 2001 Sairausryhmä ja sairaudet Oikeuden saaneet Oikeuden käyttämättä jättäneet Oikeuden käyttämättä jättäneet (%) Oikeutta käyttänet Kustannukset* yhteensä (milj. euroa) Kustannukset** per saaja (euroa) Yhteensä Verenkiertoelinten sairaudet Krooninen verenpainetauti (205) Krooninen sepelvaltimotauti (206) Krooninen sydämen vajaatoiminta (201) Krooniset sydämen rytmihäiriöt (207) 474 720 187 210 77 590 44 976 40 977 44 492 5 892 16 590 8,63 23,77 7,59 36,89 433 743 142 718 71 698 28 386 294,817 179,265 135,610 22,298 16,846 4,511 313 156 235 159 Hengityselinten sairaudet 70,439 Krooninen keuhkoastma ja sitä läheisesti muistuttavat krooniset ob- struktiiviset keuhkosairaudet (203) 197 707 39 974 20,22 157 733 70,439 447 Aineenvaihduntasairaudet Periytyvät rasva-aineenvaihdunnan vaikea-asteiset häiriöt (211) 4 945 637 12,88 4 308 26,861 2,866 665 Krooniseen sepelvaltimotautiin liittyvä rasva-aineenvaihdunnan häiriö (213) Kihti (212) Reumaattiset sairaudet, sidekudostaudit ja vastaavat Hajapesäkkeiset sidekudostaudit, reumaattiset niveltulehdukset ja niihin verrattavat tilat (202) 67 348 16 004 76 552 6 307 4 884 28 585 9,36 30,52 37,34 61 041 11 120 47 967 23,114 0,881 10,374 10,374 379 79 216 Ruoansulatuselinten sairaudet Haavainen paksusuolentulehdus ja Crohnin tauti (208) 20 807 6 055 29,10 14 752 7,880 7,880 534 *Apteekissa suorakorvattujen lääkkeiden kustannukset **Keskikustannus kaikkia v. 2001 erityiskorvausoikeutta käyttänyttä kohti Lähde: Kansaneläkelaitoksen lääkekorvaustilasto 25 LÄÄKKEIDEN KORVAAMINEN MUISSA EU-MAISSA JA POH- JOISMAISSA Kansainvälisesti lääkekorvausjärjestelmiä on usein verrattu tarkastelemalla julki- sen rahoituksen osuutta avohoidon lääkekustannuksista. Tämä osuus vaihtelee huomattavasti eri EU-maissa. OECD:n tilastojen mukaan v. 1997 Suomen kor- vaustaso avohoidon lääkemenoista oli 48 %, mikä oli alle EU-maiden keskita- son. Em. tilastoinnissa maiden välillä on kuitenkin siinä määrin eroavuuksia, että sen avulla lääkkeiden korvattavuuden luotettava vertaaminen on mahdotonta. Muihin Pohjoismaihin verrattuna Suomen korvaustaso on alhaisempi kuin Ruot- sin, mutta ei kokonaisuudessaan poikenne merkittävästi Tanskan ja Norjan kor- vausasteesta. Suomessa valtaosa lääkkeistä pääsee korvattavuuden piiriin, kun niille on hyväk- sytty kohtuullinen tukkuhinta. Useimmissa Euroopan maissa lääkkeen hinnan hyväksyminen ei vielä merkitse valmisteen hyväksymistä korvattavaksi, vaan päätös tästä tehdään erikseen. Monissa EU-maissa on myös Suomea enemmän korvausten ulkopuolelle jätettyjä lääkeryhmiä. Mm. Alankomaat, Belgia, Espan- ja, Italia ja Tanska ovat poistaneet korvausjärjestelmästä vähemmän tärkeiksi katsottuja reseptilääkkeitäkin. Suomessa valmistajan on kohtuullista tukkuhintaa hakiessaan ilmoitettava vastaavan valmisteen hinta muissa EU-maissa. Hintaa arvioitaessa otetaan yleensä huomioon vastaavien valmisteiden kotimaiset hin- nat, lääkkeestä saatava hyöty ja innovatiivisuus. Lisäksi valmistajan tulee antaa lääkkeestä terveystaloudellinen selvitys. Uusien kalliiden lääkkeiden korvatta- vuutta on pyritty monissa EU-maissa rajaamaan mm. siten, että ne korvattaisiin vain sellaisille potilaille, jotka hyötyvät eniten hoidosta. Joissakin maissa kalliita lääkkeitä luovutetaan potilaille ainoastaan sairaaloista. Lääkkeiden korvaustapa vaihtelee eri EU-maissa. Useissa maissa korvausta maksetaan tietty prosenttiosuus lääkkeen kustannuksista. Pohjoismaista näin menetellään myös Norjassa, mutta muissa Pohjoismaissa potilaiden on makset- tava lääkekustannukset itse tiettyyn rajaan saakka. Suomessa ja Islannissa poti- laat maksavat kiinteän omavastuuosuuden, ja tämän ylittävistä kustannuksista korvaus lasketaan prosenttiperusteisesti. Ruotsissa ja Tanskassa korvausta mak- setaan omavastuuosuuden ylityttyä sitä enemmän mitä suuremmat ovat lääke- kustannukset. Näissä maissa korvaustaso ei riipu lääkkeen tarpeellisuudesta tai sairauden laadusta. Useimmissa EU-maissa on käytössä useita korvausluokkia. Ylimmän korvaus- luokan korvausaste on yleisesti 90 % tai 100 % ja muutamissa maissa alin kor- vausluokka vain 20 %. Myös korvausjärjestelmän ulkopuolelle jäävien lääkkei- den/lääkeryhmien määrä monissa EU-maissa on huomattava. Monissa Euroopan maissa potilaiden maksuosuudelle on asetettu katto. Se voi olla ostokertakohtainen, kuten Pohjoismaista Islannissa ja Norjassa. Suomessa ja Ruotsissa omavastuukatto koskee kalenterivuoden aikana ostettuja lääkkeitä. Ruotsissa ja Norjassa aikuisten kustannuskertymään voidaan laskea mukaan las- tenkin omavastuut. Lisäksi eräissä maissa muutkin sairaanhoitomenot voivat kar- 26 tuttaa omavastuukertymää. Saksassa omavastuukatto määräytyy potilaan brutto- tulojen perusteella. Joissakin maissa lääkekorvausjärjestelmät tuntevat erityisryhmiä, joiden lääkkeet korva- taan keskimääräistä enemmän. Tällaisia ovat mm. lapset, vanhukset, eläkeläiset, vam- maiset ja pitkäaikaissairaat. Suomessa lääkekorvaukset ovat kaikille väestöryhmille sa- mat, ja tarvittaessa lääkekustannuksia korvataan muiden tukimuotojen kautta (ks. s. 18). 27 1. LÄÄKKEIDEN KORVAUSLUOKAT Selvitysmiehen ensimmäinen tehtävä oli selvittää i) korvausjärjestelmän ulkopuolelle jäävien lääkevalmisteiden ja ii) peruskorvattavien lääkevalmisteiden sekä iii) erityiskor- vattavien sairauksien ja lääkeaineiden uudelleen luokittelu siten, että korvausjärjestel- mässä olisi peruskorvausluokka ja yksi erityiskorvausluokka sekä mahdollisesti 0- korvausluokka. Sairausvakuutuslain (5-5a §) mukaan sairaanhoitona korvataan lääkärin määräämät lääkkeet, rajoitetusti kliiniset ravintovalmisteet ja ihotautien perusvoiteet, apteekissa valmistetut lääkkeet sekä happi ja veri. Sairausvakuutuslaki myös määrää, mitä korvat- tavalla lääkkeellä ja kliinisellä ravintovalmisteella tarkoitetaan (5a §) sekä millä perus- teilla ja miten lääkkeet ja kliiniset ravintovalmisteet korvataan (9 §). Valtioneuvoston asetuksella säädetään erityiskorvaukseen oikeuttavista sairauksista ja lääkkeistä, merkit- tävistä ja kalliista lääkkeistä ja niiden korvaamiseen oikeuttavista sairauksista sekä klii- nisten ravintovalmisteiden perus- ja erityiskorvattavuuteen oikeuttavista sairauksista ja valmisteista. Valtioneuvoston asetuksella säädetään myös apteekissa vamistettavien lääkkeiden sekä hapen ja veren korvaamisesta. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksel- la säädetään lääkärin määräämien itsehoitolääkkeiden korvaamisesta. Toimeksiantonsa mukaan selvitysmiehen tuli selvittää erityiskorvattavien sairauksien ja lääkeaineiden uudelleen luokittelu siten, että korvausjäjestelmässä olisi yksi erityiskor- vausluokka. Lääkekorvaustyöryhmä 2000:n näkemyksen mukaan korvausluokkia yhdis- tettäessä tulisi lähteä siitä, että uudessa erityiskorvausluokassa korvattavien lääkkeiden määrä olisi nykyistä pienempi, ja erityiskorvattavia olisivat vaikeiden ja pitkäaikaisten sairauksien hoidossa välttämättömät ja elintärkeät lääkkeet. Erityiskorvausluokan kor- vaustaso olisi lähellä nykyisen ylemmän erityiskorvausluokan korvaustasoa. Työryhmä katsoi edelleen, että uusi peruskorvausluokka olisi nykyistä peruskorvausluokkaa laa- jempi ja sen keskimääräinen korvaustaso asettuisi nykyisen peruskorvausluokan ja alemman erityiskorvausluokan korvaustasojen väliin. Korvattavuuden ulkopuolelle jäi- sivät lääkkeet (0-korvausluokka), joiden vaikuttavuus on todettu vähäiseksi tai joiden korvaamista muuten ei pidetä tarkoituksenmukaisena. Koska lääkkeiden perus- ja erityiskorvausasteen tulisi olla lähellä edellä sanottuja kor- vaustasoja eikä lääkkeiden keskimääräinen kokonaiskorvausaste saisi muuttua, selvi- tysmies on lähtenyt siitä, että lääkkeiden korvaus uudessa peruskorvausluokassa olisi 60 prosenttia ja uudessa erityiskorvausluokassa 90 prosenttia 10 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta. Kansaneläkelaitoksen laskelman mukaan tällainen korvausmenet- tely mahdollistaisi tässä selvityksessä esitetyn uuden sairauksien ja lääkkeiden korvaus- luokituksen toteuttamisen ilman, että kokonaiskorvausaste ilmeisesti merkittävästi muuttuisi. Ostokertakohtaiseen kiinteään omavastuuseen on päädytty mm. siksi, että potilaiden tulisi maksaa itse vähäiset lääkekustannuksensa ja että kullakin sairastumis- kerralla he olisivat keskenään yhdenvertaisessa asemassa ainakin kiinteän omavastuun osalta (ks. liite 5). 28 1.1. Erityiskorvausluokka Perusteet lääkkeiden erityiskorvattavuudelle on säädetty sairausvakuutuslaissa. Sen mukaan lääke voidaan korvata ylemmän erityiskorvausluokan, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava vaikutustavaltaan korvaava tai korjaava välttämätön lääke. Alemman erityiskorvausluokan mukaan lääke voidaan kor- vata, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava vält- tämätön lääke. Valtioneuvoston asetuksella säädetään erityiskorvaukseen oikeuttavista sairauksista ja lääkkeistä (taulukko 3). Asetusta annettaessa otetaan huomioon i) sairau- den laatu sekä ii) lääkkeen tarpeellisuus ja taloudellisuus sekä käytössä ja tutkimuksissa osoitettu hoidollinen arvo (ks. kohta 2.1., ss. 62-65). Lääkekorvaustyöryhmä 2000:n ehdotuksen mukaisesti selvitysmies lähti siitä, että uu- dessa erityiskorvausluokassa korvattavien lääkkeiden määrä olisi nykyistä pienempi. Erityiskorvattavia olisivat vaikeiden ja pitkäaikaisten sairauksien hoidossa välttämättö- mät ja elintärkeät lääkkeet, joiden hoidollinen arvo on osoitettu käytössä ja tutkimuksis- sa, joille ei ole yhtä tehokasta, turvallisempaa tai kustannuksiltaan edullisempaa vaihto- ehtoa asianmukaisessa lääketieteellisessä hoitokäytännössä ja joille on vahvistettu koh- tuullinen tukkuhinta. Vaikutustavaltaan lääkkeen tulisi olla korvaava tai korjaava (ny- kyinen ylempi erityiskorvausluokka). Vaikeaksi sairaus tulisi katsoa silloin, kun se hoi- tamatta johtaisi pian vakavaan vammaan tai kuolemaan tai kun hoitamatta potilaan päi- vittäinen selviytyminen vaikeaoireisen sairauden vuoksi ratkaisevasti vaikeutuu. Pitkä- aikaisena sairautta voidaan pitää, kun se on luonteeltaan parantumaton tai niin pitkäkes- toinen, ettei sen voida kohtuudella odottaa paranevan ilman pitkäaikaista hoitoa (ks. kohta 2.1., s. 63). Sanotuin perustein nykyiseen ylempään erityiskorvausluokkaan kuu- luvat sairaudet ja lääkkeet tulisi eräin poikkeuksin sisällyttää uuteenkin erityiskorvaus- luokkaan. Samoin perustein eräiden vaikeaoireisten/vaikea-asteisten alemman erityis- korvausluokan sairauksien ja lääkkeiden tulisi kuulua tähän korvausluokkaan. Erityisis- tä syistä myös yksittäisten harvinaisten sairauksien lääkkeet tulisi voida erityiskorvata, kun sanotut edellytykset erityiskorvattavuuteen täyttyvät. Eniten erityiskorvattavuudessa ongelmia ovat aiheuttaneet alemman erityiskorvausluo- kan sairaudet ja lääkkeet. Vaikeutena on ollut erityisesti se, milloin sairaus katsotaan niin vaikea-asteiseksi, että sen lääkkeet tulee erityiskorvata. Vuosien mittaan yhä lie- vemmät sairaudet on hyväksytty erityiskorvattavuuden piiriin. Siihen on arvioitu kuulu- van nykyään useita sellaisia sairauksia ja lääkkeitä, joita ei tulisi erityiskorvata. Vaikka lääkitys monesti parantaa alemmankin erityiskorvausluokan sairauksien pitkäaikaisen- nustetta, valtaosalla sairauden seuraamukset näkyvät vasta vuosien, jopa vuosikymmen- ten kuluttua eivätkä nämä taudit siten täytä edellä sanottuja vaikean sairauden tunnus- merkkejä. 29 Eriryiskorvattavat sairaudet ja lääkkeet. Selvitysmiehen ehdotukset Sanotun perusteella selvitysmies ehdottaa: 1) Diabeteksen (sairauskoodi 103) hoitoon käytettävistä lääkeaineista vain insuliini ja sen analogit ovat korvaavia (I-tyypin diabetes) tai korjaavia (II-tyypin diabetes). Siksi suun kautta otettavat diabeteslääkkeet tulisi siirtää peruskorvausluokkaan. 2) Sairauskoodi 132 "Sarkoidoosi" voidaan poistaa erityiskorvaukseen oikeuttavien sai- rauksien joukosta, koska sitä ei voida pitää sellaisena vaikeana ja pitkäaikaisena sairau- tena, että erityiskorvattavuuden tunnusmerkit täyttyisivät (yksittäisissä poikkeustapauk- sissa esim. vaikea neurosarkoidoosi voitaisiin korvata samoin perustein kuin muut vai- keat ja pitkäaikaiset harvinaiset sairaudet, ks. taulukko 3, s. 52). 3) Merkittävin ja suurin muutos olisi vain edellä sanotut vaikean ja pitkäaikaisen sai- rauden tunnusmerkit täyttävien alemman erityiskorvausluokan sairauksien sisällyttämi- nen uuteen erityiskorvausluokkaan. Tällaisia ovat vaikeaoireinen ja pitkäaikainen sydämen vajaatoiminta vaikea-asteinen ja pitkäaikainen verenpainetauti (diastolinen paine 120-130 mmHg) vaikeaoireinen, pitkäaikainen ja muulle kuin lääkehoidolle vasta-aiheinen angina pectoris vaikeaoireiset ja pitkäaikaiset sydämen rytmihäiriöt vaikeaoireiset ja pitkäaikaiset reumaattiset niveltulehdukset, vaikeat ja pitkäaikaiset vaskuliitit sekä vaikeat ja pitkäaikaiset systeemiset sidekudossairaudet vaikeaoireinen ja pitkäaikainen päivittäistä avaavaa lääkehoitoa vaativa keuhkoast- ma ja siihen verrattava obstruktiivinen keuhkosairaus vaikeaoireinen ja pitkäaikainen suolitulehdus 4) Erityisin perustein yksittäistapauksissa vaikean ja pitkäaikaisen harvinaisen sairauden hoidossa korvaava tai korjaava välttämätön lääke tulisi voida korvata muulloinkin, kun erityiskorvattavuuden vaatimukset täyttyvät. 5) Lisäksi pienempiä muutoksia on ehdotettu taulukossa 3. Valtioneuvoston asetuksen mukaiset erityiskorvattavat lääkeaineet ja erityiskorvaukseen oikeuttavat sairaudet ovat taulukossa 3. Selvitysmiehen ehdottamat muutokset on yksi- löity siihen kunkin sairauden yhteyteen. Lisäksi selvitysmies on listannut liitteeseen 2 erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeuttaneet yksittäiset sairaudet/diagnoosit sekä erityiskorvausoikeuden saaneet ja uudet myöntö- päätökset v. 2001. Selvitysmiehen ehdotukset sairausnimikkeiden muuttamisek- si/tarkistamiseksi ovat siinä kunkin sairausryhmän yhteydessä. Sairaus ja sen lääkehoito sinänsä eivät vielä oikeuta lääkettä erityiskorvattavaksi, vaan sekä sairauden että sen lääkkeen ominaisuuksien pitää olla sellaiset, että ne täyttävät sairausvakuutuslain vaatimukset. Siksi ehdotetut muutokset edellyttävät yksityiskohtai- sia ohjeita mm. siitä, milloin sairaus on niin vaikea-asteinen tai vaikeaoireinen ja pitkä- aikainen, että sen lääkkeet tulisi erityiskorvata. Ohjeet tulee hankkia asianomaisten eri- koisalojen asiantuntijoilta. 30 Taulukko 3 Valtioneuvoston päätöksen mukaiset erityiskorvattavat sairaudet ja lääkeaineet (voimassa 1.3.2002 alkaen) Selvitysmiehen ehdotukset korvattavuuden muuttamiseksi Sairaus Lääkeaine 101 Aivolisäkkeen etulohkon vajaatoiminta 1) beetametasoni 2) deksametasoni 3) dydrogesteroni 4) estradioli 5) estrioli 6) follitropiinialfa 7) follitropiinibeeta 8) hydrokortisoni 9) konjugoidut estrogeenit 10) koriongonadotropiini 11) levonorgestreeli 12) levotyroksiini 13) lynestrenoli 14) medroksiprogesteroni 15) megestroli 16) menotropiini 17) mesteroloni 18) metyyliprednisoloni 19) noretisteroni 20) polyestradioli 21) prednisoloni 22) prednisoni 23) somatropiini lapsille kasvuiässä (101), myös munuaisten vajaa- toimintaan liittyvissä kasvuhäiriöis- sä (186) (920/99) 24) testosteroni 25) triamsinoloni 102 Vesitystauti 1) desmopressiini 2) hydroklooritiatsidi 3) kalium 4) lypressiini Selvitysmies ehdottaa poistettavaksi seuraavan lääkeaineen, koska sitä ei ole enää käytetty kyseisen sairauden hoitoon eikä sillä ole enää voimassa olevaa myyntilupaa: 1) lypressiini 31 103 Diabetes 1) aspartinsuliini (897/2000) 2) glibenklamidi 3) glimepiridi 4) glipitsidi 5) ihmisinsuliini 6) lisproinsuliini 7) metformiini 8) naudaninsuliini 9) sianinsuliini Selvitysmies ehdottaa: 1) Sairauskoodi 103 "Diabetes" tulisi muuttaa muotoon Diabetes, kun insuliinihoito on välttämätön, koska ainoastaan silloin ehdotetut diabeteksen erityiskorvattavuuden edel- lytykset täyttyvät. Edellä sanotusta johtuen suun kautta otettavat diabeteslääkkeet 1) glibenklamidi 2) glimepiridi 3) glipitsidi 4) metformiini tulisi siirtää peruskorvausluokkaan. 104 Kilpirauhasen vajaatoiminta 1) levotyroksiini 105 Lisämunuaisten kuorikerroksen vajaatoiminta 1) beetametasoni 2) deksametasoni 3) fludrokortisoni 4) hydrokortisoni 5) metyyliprednisoloni 6) prednisoloni 7) prednisoni 8) triamsinoloni 106 Lisäkilpirauhasten vajaatoiminta 1) alfakalsidoli 2) dihydrotakysteroli 3) kalsitrioli 4) kalsium 107 Pernisiöösi anemia ja muut Bl2-vitamiinin 1) BI2-vitamiini imeytymishäiriöt 108 Myasthenia gravis 1) ambenoni 2) atsatiopriini 3) beetametasoni 32 4) deksametasoni 5) distigmiini 6) efedriini 7) hydrokortisoni 8) kalium 9) metyyliprednisoloni 10) neostigmiini 11) prednisoloni 12) prednisoni 13) pyridostigmiini 14) syklofosfamidi 15) tetrakosaktidi 16) triamsinoloni Selvitysmies ehdottaa poistettaviksi seuraavat lääkeaineet, koska niitä ei ole enää käytetty eikä niillä ole enää voimassa olevaa myyntilupaa kyseisen sairauden hoitoon: 1) neostigmiini 2) tetrakosaktidi 109 MS-tauti 1) atsatiopriini 2) baklofeeni 3) beetametasoni 4) deksametasoni 5) hydrokortisoni 6) metyyliprednisoloni 7) prednisoloni 8) prednisoni 9) tetrakosaktidi 10) titsanidiini 11) triamsinoloni Selvitysmies ehdottaa: 1) Nimike "MS-tauti" tulisi muuttaa ICD 10:n tautiluokituksen mukaisesti muotoon Pesäkekovettumatauti Seuraavan lääkeaineen ottamista erityiskorvattavaksi tulisi harkita (edellyttäen, että sillä on kohtuullinen, korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta): 1) metotreksaatti, koska joillekin potilaille se on välttämätön korjaava lääkeaine pesäkekovettumataudin hoitoon. Pesäkekovettumatauti ei ole merkitty metotreksaatin varsinaiseksi käyttöai- heeksi, mutta neurologian asiantuntijan mukaan se on joissakin tapauksissa tehokas po. sairauden hoitoon. 110 Parkinsonin tauti 1) amantadiini 2) bentsatropiini 3) biperideeni 4) bromokriptiini 5) entakaponi (125/2001) 6) kabergoliini (382/2000) 33 7) levodopa yksin tai yh- dessä karbidopan tai benseratsidin kanssa 8) metikseeni. 9) orfenadriini 10) pergolidi 11) pramipeksoli (897/2000) 12) prosyklidiini 13) selegiliini 14) triheksifenidyyli Selvitysmies ehdottaa: Sairausvakuutuskoodi 110 "Parkisonin tauti" tulisi muuttaa muotoon Parkinsonin tauti ja muut tyvitumakkeiden rappeutumissairaudet, koska myös muut tyvitumakkeiden rap- peutumissairaudet voivat olla vaikeita ja pitkäaikaisia ja korjaava lääke voi olla vält- tämätön niiden hoitoon. Poistettaviksi ehdotetaan seuraavat Parkinsonin taudin hoitoon käytetyt lääkeaineet, koska niitä ei ole enää käytetty kyseisen sairauden hoitoon eikä niillä ole enää voimassa olevaa myyntilupaa: 1) bentstropiini 2) metikseeni 3) prosyklidiini 111 Epilepsia ja siihen verrattavat kouristustilat 1) asetatsoliamidi 2) etosuksimidi 3) fenobarbitaali 4) fenytoiini 5) gabapentiini paikallisen ja muun vaikeahoitoisen epi- lepsian hoidossa (182) (389/96) 6) karbamatsepiini 7) klobatsaami 8) klonatsepaami 9) lamotrigiini paikallisen ja muun vaikeahoitoisen epi- lepsian hoidossa (183) (389/96, 920/99) 10) nitratsepaami 11) okskarbatsepiini 12) primidoni 13) tiagabiini paikallisen ja muun vaikeahoitoisen epilepsian hoidossa (182) (382/2000) 14) topiramaatti paikallisen ja muun vaikeahoitoisen 34 epilepsian hoidossa (183) (382/2000) 15) valproaatti 16) vigabatriini paikallisen ja muun vaikeahoitoisen epilepsian hoidossa (181) (424/95, 389/96) 112 Vaikeat psykoosit ja muut vaikeat mielenter- 1) amitripty1iini veyden häiriöt 2) diksyratsiini 3) doksepiini 4) flufenatsiini 5) fluoksetiini 6) flupentikso1i 7) fluvoksamiini 8) ha1operido1i 9) karbamatsepiini 10) k1omipramiini 11) k1ooripromatsiini 12) klooriprotikseeni 13) klotsapiini 14) levomepromatsiini 15) litium 16) maprotiliini 17) melperoni 18) mianseriini 19) mirtatsapiini (920/99) 20) moklobemidi 21) nortriptyliini 22) olantsapiini vaikeahoi- toisen psykoosin hoi- dossa (188) (921/99) 23) paroksetiini 24) penfluridoli 25) perfenatsiini 26) perisiatsiini 27) pimotsidi 28) proklooriperatsiini 29) reboksetiini (125/2001) 30) remoksipridi 31) risperidoni(424/95) 32) sertraliini (424/95) 33) sitalopraami 34) sulpiridi 35) tioproperatsiini 36) tioridatsiini 37) tiotikseeni 38) tratsodoni 35 39) trimipramiini 40) tsuklopentiksoli 41) valproaatti 42) venlafaksiini (382/2000) Selvitysmies ehdottaa poistettavaksi seuraavan lääkeaineen, koska sitä ei ole enää käytetty kyseisten sairauksien hoitoon eikä sillä ole enää voimassa olevaa myyntilupaa: 1) maprotiliini 113 Henkisesti kehitysvammaisilla esiintyvät 1) amitriptyliini levottomuustilat 2) baklofeeni (424/95) 3) diksyratsiini 4) doksepiini 5) flufenatsiini 6) flupentiksoli 7) haloperidoli 8) klomipramiini 9) klooripromatsiini 10) klooriprotikseeni 11) levomepromatsiini 12) litium 13) maprotiliini 14) melperoni 15) mianseriini 16) nortriptyliini 17) perfenatsiini 18) perisiatsiini 19) proklooriperatsiini 20) sulpiridi 21) tioproperatsiini 22) tioridatsiini 23) tiotikseeni 24) titsanidiini (424/95) 25) tratsodoni 26) trimipramiini 27) tsuklopentiksoli Selvitysmies ehdottaa poistettavaksi seuraavan lääkeaineen, koska sitä ei ole enää käytetty kyseisten sairauksien hoitoon eikä sillä ole enää voimassa olevaa myyntilupaa: 1) maprotiliini ja mahdollidesti lisättäväksi seuraavan lääkeaineen, jonka hyödystä kyseisten. sair- auksien hoitoon on näyttöä ja joka äsken on Kansaneläkelaitoksen toimesta arvioitu: 1) risperidoni 114 Glaukooma 1) asetatsoliamidi 2) betaksololi, vain silmäti- poissa 3) brimonidiini (897/2000) 4) diklofenamidi 36 5) dipivefriini 6) dortsolamidi (920/99) :) 7) ekotiopaatti 8) fysostigmiini 9) karbakoli 10) latanoprosti vaikeahoitoisen glaukooman hoidossa (382/2000) 11) pilokarpiini 12) timololi, vain silmätipoissa Selvitysmies ehdottaa poistettavaksi seuraavan lääkeaineen, koska sitä ei ole enää käytetty kyseisen taudin hoitoon eikä sillä ole enää voimassa olevaa myyntilupaa: 1) fysostigmiini 115 Rintasyöpä 1) aklarubisiini 2) aminoglutetimidi (389/96) 3) anastrotsoli (920/99) ) 4) beetametasoni 5) bleomysiini 6) buprenorfiini 7) deksametasoni 8) dekstropropoksifeeni 9) dosetakseli (185) (736/98) 10) doksorubisiini 11) dydrogesteroni 12) epirubisiini 13) estradioli 14) estrioli 15) etoposidi 16) fentanyyli 17) fluorourasiili 18) gosereliini (389/96) 19) hydrokortisoni 20) idarubisiini 21) kalsitoniini 22) kalsiumfolinaatti 23) kalsiumlevofolinaatti 24) karmofuuri 25) klodronaatti 26) klorambusiili 27) konjugoidut estrogeenit 28) letrotsoli (382/2000) 29) lomustiini 30) lynestrenoli 31) medroksiprogesteroni 32) megestroli 37 33) mesteroloni 34) metadoni 35) metenoloni 36) metotreksaatti 37) metyyliprednisoloni 38) miltefosiini 39) mitoksantroni 40) mitomysiini 41) mitotaani 42) morfiini 43) nandroloni 44) noretisteroni 45) oksikodoni 46) paklitakseli (184)(736/98) 47) pamidronaatti 48) pentatsosiini 49) petidiini 50) polyestradioli 51) prednisoloni 52) prednisoni 53) syklofosfamidi 54) tamoksifeeni 55) testosteroni 56) toremifeeni 57) tramadoli 58) triamsinoloni 59) trofosfamidi 60) vinblastiini 61) vindesiini 62) vinkristiini 63) vinorelbiini Selvitysmies ehdottaa poistettaviksi seuraavat lääkeaineet, koska niitä ei ole enää käytetty kyseisen taudin hoitoon eikä niillä ole enää voimassa olevaa myyntilupaa: 1) aminoglutetimidi 2) pentatsosiini 3) petidiini 116 Eturauhassyöpä 1) beetametasoni 2) bikalutamidi (389/96) 3) buprenorfiini 4) busereliini 5) deksametasoni 6) dekstropropoksifeeni 7) doksorubisiini 8) epirubisiini 9) estradioli 10) estramustiini 38 11) estrioli 12) etoposidi 13) fentanyyli 14) fluorourasiili 15) flutamidi (424/95) 16) gosereliini 17) hydrokortisoni 18) kalsitoniini 19) kalsiumfolinaatti 20) kalsiumlevofolinaatti 21) karmofuuri 22) klodronaatti 23) konjugoidut estrogeenit 24) leuproreliini 25) medroksiprogesteroni 26) metadoni 27) metotreksaatti 28) metyyliprednisoloni 29) morfiini 30) nilutamidi (920/99) 31) oksikodoni 32) pamidronaatti 33) pentatsosiini- 34) petidiini 35) polyestradioli 36) prednisoloni 37) prednisoni 38) syklofosfamidi 39) syproteroni 40) tramadoli 41) triamsinoloni 42) triptoreliini 43) trofosfamidi 44) vinblastiini 45) vindesiini 46) vinkristiini Selvitysmies ehdottaa poistettaviksi seuraavat lääkeaineet, koska niitä ei ole enää käytetty kyseisen taudin hoitoon eikä niillä ole enää voimassa olevaa myyntilupaa: 1) pentatsosiini 2) petidiini 117 Leukemiat, muut pahanlaatuiset veri- ja luu- 1) aklarubisiini ydintaudit sekä pahanlaatuiset imukudostaudit 2) altretamiini 3) amsakriini 4) beetametasoni 5) bleomysiini 6) buprenorfiini 7) busulfaani 39 8) deksametasoni 9) dekstropropoksifeeni 10) doksorubisiini 11) epirubisiini 12) etoposidi 13) fentanyyli 14) filgrastiimi (897/2000) 15) fluorourasiili 16) hydrokortisoni 17) hydroksikarbamidi 18) idarubisiini 19) ifosfamidi 20) imatinibi (189) (154/2002) 21) interferonialfa luonnollinen 22) interferonialfa-2a 23) interferonialfa-2b 24) kalsitoniini 25) kalsiumfolinaatti 26) kalsiumlevofolinaatti 27) karmofuuri 28) karmustiini 29) klodronaatti 30) klorambusiili 31) lenograstiimi (897/2000) 32) lomustiini 33) melfalaani 34) merkaptopuriini 35) mesna 36) metadoni 37) metotreksaatti 38) metyyliprednisoloni 39) miltefosiini 40) mitoksantroni 41) molgramostiimi 897/2000) 42) morfiini 43) oksikodoni 44) pamidronaatti 45) pentatsosiini 46) petidiini 47) prednisoloni 48) prednisoni 49) prokarbatsiini 50) syklofosfamidi 51) sytarabiini 52) tioguaniini 53) tramadoli 54) triamsinoloni 40 55) trofosfamidi 56) vinblastiini 57) vindesiini 58) vinkristiini Selvitysmies ehdottaa poistettaviksi seuraavat lääkeaineet, koska niitä ei ole enää käytetty kyseisten sairauksien hoitoon eikä niillä ole enää voimassa olevaa myyntilupaa: 1) altretamiini 2) pentatsosiini 3) petidiini 119 Trigeminus- tai glossofaryngikusneuralgia 1) karbamatsepiini 120 Gammaglobuliinin puutostila 1) immunoglobuliini 121 Sukurauhasten vaikea vajaatoiminta 1) dydrogesteroni 2) estradioli 3) estrioli 4) follitropiinialfa 5) follitropiinibeeta 6) konjugoidut estrogeenit 7) koriongonadotropiini 8) levonorgestreeli 9) lynestrenoli 10) medroksiprogesteroni 11) megestroli 12) menotropiini 13) mesteroloni 14) noretisteroni 15) polyestradioli 16) progesteroni 17) testosteroni 122 Aplastinen anemia 1) beetametasoni 2) deksametasoni 3) filgrastiimi (897/2000) 4) hydrokortisoni 5) lenograstiimi (897/2000) 6) mesteroloni (389/96) 7) metenoloni 8) metyyliprednisoloni 9) molgramostiimi (897/2000) 10) nandroloni 11) prednisoloni 41 12) prednisoni 13) testosteroni (389/96) 14) triamsinoloni 123 D-vitamiinin krooniset aineenvaihduntahäiriöt 1) alfakalsidoli 2) dihydrotakysteroli 3) fosfaattivalmisteet 4) kalsitrioli 5) kalsium 124 Synnynnäiset aineenvaihduntahäiriöt 1) penisillamiini 2) sinkki 126 Krooniset hyytymishäiriöt 1) desmopressiini (920/99) 2) traneksaamihappo 3) veri ja veren hyyty- mistekijävalmisteet 127 Elinsiirron tai kudossiirron jälkitila 1) atsatiopriini 2) beetametasoni 3) deksametasoni 4) hydrokortisoni 5) metyyliprednisoloni 6) mykofenolihappo (920/99) 7) prednisoloni 8) prednisoni 9) siklosporiini 10) syklofosfamidi 11) takrolimuusi (489/2001) 12) triamsinoloni 128 Gynekologiset syövät 1) altretamiini 2) buprenorfiini 3) dekstropropoksifeeni 4) doksorubisiini 5) dydrogesteroni 6) etoposidi 7) fentanyyli 8) fluorourasiili 9) kalsitoniini 10) kalsiumfolinaatti 11) kalsiumlevofolinaatti 12) karboplatiini 13) karmofuuri 42 14) klodronaatti 15) lynestrenoli 16) medroksiprogesteroni 17) megestroli 18) melfalaani 19) metadoni 20) morfiini 21) noretisteroni 22) oksikodoni 23) paklitakseli (184) (736/98) 24) pamidronaatti 25) pentatsosiini 26) petidiini 27) sisplatiini 28) syklofosfamidi 29) tamoksifeeni 30) topotekaani 31) tramado1i Selvitysmies ehdottaa poistettaviksi seuraavat lääkeaineet, koska niitä ei ole enää käytetty kyseisten sairauksien hoitoon eikä niillä ole enää voimassa olevaa myyntilupaa: 1) altretamiini 2) pentatsosiini 3) petidiini 129 Itsenäinen verihiutaleiden tai granulosyyttien 1) atsatiopriini niukkuus 2) beetametasoni 3) danatsoli 4) deksametasoni 5) filgrastiimi (897/2000) 6) hydrokortisoni 7) immunoglobuliini 8) lenograstiimi (897/2000) 9) metyyliprednisoloni 10) molgramostiimi (897/2000) 11) prednisoloni 12) prednisoni 13) siklosporiini (897/2000) 14) syklofosfamidi 15) triamsino1oni 130 Pahanlaatuiset kasvaimet, joita ei ole edellä 1) aklarubisiini erikseen mainittu 2) altretamiini 3) beetametasoni 4) bleomysiini 43 5) buprenorfiini 6) busulfaani 7) daktinomysiini 8) deksametasoni 9) dekstropropoksifeeni 10) dosetakseli (185) (489/2001) 11) doksorubisiini 12) epirubisiini 13) etoposidi 14) fentanyyli 15) fluorourasiili 16) gemsitabiini 17) hydrokortisoni 18) hydroksikarbamidi 19) ifosfamidi 20) imatinibi (189) (154/2002) 21) interferonialfa luonnollinen (melanooma ja munuaissyöpä 180) 22) interferonialfa-2a (melanooma ja munuaissyöpä 180) 23) interferonialfa-2b (melanooma ja munuaissyöpä 180) 24) kalsitoniini 25) kalsiumfolinaatti 26) kalsiumlevofolinaatti 27) karboplatiini 28) karmofuuri 29) karmustiini 30) klodronaatti 31) klorambusiili 32) lomustiini 33) medroksiprogesteroni 34) melfalaani 35) merkaptopuriini 36) mesna 37) metadoni 38) metotreksaatti 39) metyyliprednisoloni 40) miltefosiini 41) mitoksantroni 42) mitomysiini 43) mitotaani 44) morfiini 45) oksikodoni 44 46) paklitakseli (184) (736/98) 47) pamidronaatti 48) pentatsosiini 49) petidiini 50) prednisoloni 51) prednisoni 52) prokarbatsiini 53) sisplatiini 54) syklofosfamidi 55) sytarabiini 56) teniposidi 57) topotekaani 58) tramadoli 59) triamsinoloni 60) trofosfamidi 61) vinblastiini 62) vindesiini 63) vinkristiini 64) vinorelbiini Selvitysmies ehdottaa poistettaviksi seuraavat lääkeaineet, koska niitä ei ole enää käytetty kyseisten sairauksien hoitoon eikä niillä ole enää voimassa olevaa myyntilupaa: 1) altretamiini 2) pentatsosiini 3) petidiini 132 Sarkoidoosi 1) beetametasoni 2) deksametatsoni 3) fluorometoloni 4) hydrokortisoni 5) metyyliprednisoloni 6) prednisoloni 7) prednisoni 8) triamsinioloni Selvitysmies ehdottaa: 1) Sairauskoodi 132 "Sarkoidoosi" voidaan poistaa lääkkeiden erityiskorvattavuuteen oikeuttavien sairauksien joukosta. Sarkoidoosia ei voida pitää sellaisena vaikeana ja pit- käaikaisena sairautena, jonka lääkkeet tulisi erityiskorvata. Yksittäisissä poik- keustapauksissa esim. vaikea neurosarkoidoosi voitaisiin korvata samoin perustein kuin muut vaikeat ja pitkäaikaiset harvinaiset sairaudet (ks. ss. 29 ja 52). 133 Vaikea haiman krooninen vajaatoiminta 1) haimaentsyymit 45 134 Yleinen erytrodermia 1) asitretiini 2) beetametasoni 3) deksametasoni 4) hydrokortisoni 5) metyyliprednisoloni 6) prednisoloni 7) prednisoni 8) triamsinololi Selvitysmies ehdottaa: 1) Sairauskoodi 134 "Yleinen erytrodermia" tulisi muuttaa muotoon Yleinen erytroder- mia ja ihosyöpiä aiheuttavat sairaudet. Seuraavat lääkeaineet tulisi erityiskorvata (edellyttäen, että niillä on kohtuullinen, kor- vausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta): 1) metotreksaatti 2) siklosporiini 3) trioksaleeni, koska joillekin potilaille ne ovat välttämättömiä korjaavia lääkeaineita vaikeiden tämän ryhmän sairauksien hoitoon. 135 Rakkoihottuma 1) atsatiopriini 2) beetametasoni 3) deksametasoni 4) hydrokortisoni 5) metyyliprednisoloni 6) prednisoloni 7) prednisoni 8) syklofosfamidi 9) triamsinoloni 137 Dialyysihoitoa edeltävä uremia 1) peritoneaalidialyysiliuok- set 138 Munuaisten vajaatoimintaan liittyvä vaikea 1) erytropoietiini anemia Selvitysmies ehdottaa: 1) Sairauskoodi 135 "Rakkoihottuma" tulisi muuttaa muotoon Autoimmuunirakkulataudit ja Pyoderma gangrenosum. Seuraava lääkeaine tulisi erityiskorvata (edellyttäen, että sillä on kohtuullinen, korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta): 1) metotreksaatti, koska joillekin potilaille se on välttämätön korjaava lääkeaine vaikeiden tämän ryhmän sairauksien hoitoon. Tämän ryhmän sairauksia ei ole merkitty metotreksaatin varsinaisiksi käyttöaiheiksi, mutta ihotautien asiantuntijoiden mukaan metotreksaatti on tehokas lääkeaine kyseisten. ihottumien hoitoon. 46 Lisäksi selvitysmies ehdottaa: Seuraavat vaikeat ja pitkäaikaiset sairaudet/sairausryhmät ja niiden lääkkeet alemmasta erityiskorvausluokasta tulisi sijoittaa uuteen erityiskorvausluokkaan, milloin sairaudet täyttävät erityiskorvattavuuteen oikeuttavat tunnusmerkit ja korjaava tai korvaava lääkehoito vaikeaoireisen/vaikea-asteisen sairauden vuoksi on välttämätön. 201 Krooninen sydämen vajaatoiminta 1) amiloridi 2) bisoprololi (382/2000) 3) bumetanidi 4) digoksiini 5) dihydralatsiini 6) enalapriili 7) furosemidi 8) glyseryylitrinitraatti 9) hydroklooritiatsidi 10) isosorbididinitraatti 11) isosorbidimononitraatti 12) kalium 13) kanrenoaatti 14) kaptopriili 15) karvediloli vaikean kroonisen sydämen va- jaatoiminnan hoidossa (489/2001) 16) kinapriili 17) lisinopriili 18) losartaani vaikeahoi- toisen kroonisen sy- dämen vajaatoiminnan hoidossa (921/99) 19) metolatsoni 20) metoprololi (382/2000) 21) metyraponi 22) perindopriili 23) pratsosiini 24) ramipriili 25) spironolaktoni 26) trandolapriili 27) triamtereeni 28) trikloorimetiatsidi Selvitysmies ehdottaa: Sairauskoodi 201 "Krooninen sydämen vajaatoiminta" tulisi muuttaa muotoon Vaikeaoireinen ja pitkäaikainen sydämen vajaatoiminta, koska ainoastaan silloin eh- dotetut erityiskorvattavuuden edellytykset täyttyvät. 47 202 Hajapesäkkeiset sidekudostaudit, 1) atsatiopriini reumaattiset niveltulehdukset ja 2) auranofiini ja niihin verrattavat tilat 3) aurotiomalaatti 4) beetametasoni 5) deflatsakorti 6) deksametasoni 7) fluorometoloni 8) hydrokortisoni 9) hydroksiklorokiini 10) klorambusiili (424/95) 11) klorokiini 12) metotreksaatti 13) metyyliprednisoloni 14) penisillamiini 15) prednisoloni 16) prednisoni 17) siklosporiini 18) sulfasalatsiini 19) syklofosfamidi 20) triamsinoloni Selvitysmies ehdottaa: Sairauskoodi 202 "Hajapesäkkeiset sidekudostaudit, reumaattiset niveltulehdukset ja niihin verrattavat tilat" tulisi muuttaa muotoon Vaikeaoireiset ja pitkäaikaiset reumaat- tiset niveltulehdukset, vaikeat ja pitkäaikaiset vaskuliitit, vaikeat ja pitkäaikaiset sys- teemiset sidekudossairaudet, koska ainoastaan silloin ehdotetut erityiskorvattavuuden edellytykset täyttyvät. 203 Krooninen keuhkoastma ja sitä läheisesti 1) aminofylliini muistuttavat krooniset obstruktiiviset 2) beetametasoni keuhkosairaudet 3) beklometasoni 4) budesonidi 5) deksametasoni 6) efedriini 7) fenoteroli 8) flutikasoni 9) formoteroli 10) hydrokortisoni 11) ipratropiini 12) kromoglikaatti 13) metyyliprednisoloni 14) montelukasti (125/2001) 15) nedokromiili 16) oksitropiini 17) prednisoloni 18) prednisoni 19) salbutamoli 20) salmeteroli 21) teofylliini 48 22) terbutaliini 23) triamsinoloni 24) tsafirlukasti (920/99) Selvitysmies ehdottaa: Sairauskoodi 203 "Krooninen keuhkoastma ja sitä läheisesti muistuttavat krooniset ob- struktiiviset keuhkosairaudet" tulisi muuttaa muotoon Vaikeaoireinen ja pitkäaikainen päivittäistä avaavaa lääkettä vaativa keuhkoastma ja siihen verrattava obstruktiivinen keuhkosairaus, koska ainoastaan silloin ehdotetut erityiskorvattavuuden edellytykset täyttyvät. 205 Krooninen verenpainetauti 1) amiloridi 2) amlodipiini 3) asebutololi 4) atenololi 5) betaksololi 6) bisoprololi 7) bumetanidi 8) dihydralatsiini 9) diltiatseemi 10) enalapriili 11) eprosartaani vaikeahoi- toisen kroonisen veren- painetaudin hoidossa (489/2001) 12) felodipiini 13) furosemidi 14) hydroklooritiatsidi 15) indapamidi 16) isradipiini 17) kalium 18) kandesartaani vaikeahoi- toisen kroonisen veren- painetaudin hoidossa (382/2000) 19) kanrenoaatti 20) kaptopriili 21) karvediloli 22) kinapriili 23) klonidiini 24) labetaloli 25) lerkanidipiini (999/2001) 26)lisinopriili 27) losartaani vaikeahoi- toisen kroonisen veren- painetaudin hoidossa (921/99) 49 28) metolatsooi 29) metoprololi 30) metyraponi 31) metyylidopa 32) minoksidiili 33) nifedipiini 34) nilvadipiini 35) nisoldipiini 36) perindopriili 37) pindololi 38) pratsosiini 39) propranololi 40) ramipriili 41) reserpiini 42) seliprololi 43) sotaloli 44) spironolaktoni 45) timololi 46) trandolapriili 47) triamtereeni 48) trikloorimetiatsidi 49) valsartaani vaikeahoi- toisen kroonisen veren- painetaudin hoidossa (921/99) 50) verapamiili Selvitysmies ehdottaa: Sairauskoodi 205 "Krooninen verenpainetauti" tulisi muuttaa muotoon Vaikea-asteinen ja pitkäaikainen verenpainetauti, koska ainoastaan silloin ehdotetut erityiskorvattavuu- den edellytykset täyttyvät. Seuraavia lääkeaineita ehdotetaan poistettaviksi, koska niitä ei ole enää käytetty kyseisen. sairauden hoitoon eikä niillä ole enää voimassa olevaa myyntilupaa: 1) metolatsoni 2) reserpiini Seuraava lääkeaine tulisi erityiskorvata (edellyttäen, että sillä on kohtuullinen, korvaus- perusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta): 1) moksonidiini, koska joillekin potilaille se on välttämätön korjaava lääke vaikean verenpainetaudin hoi- toon. 206 Krooninen sepelvaltimotauti 1) amlodipiini 2) asebutololi 3) asetyylisalisyylihappo 4) atenololi 5) betaksololi 50 6) bisoprololi 7) diltiatseemi 8) glyseryylitrinitraatti 9) isosorbididinitraatti 10) isosorbidimononitraatti 11) metoprololi 12) nifedipiini 13) nisoldipiini 14) pindololi 15) propranololi 16) seliprololi 17) sotaloli 18) timololi 19) verapamiili Selvitysmies ehdottaa: sairauskoodi 206 "Krooninen sepelvaltimotauti" tulisi muuttaa muotoon Vaikeaoireinen, pitkäaikainen ja muulle kuin lääkehoidolle vasta-aiheinen angina pectoris, koska aino- astaan silloin ehdotetut erityiskorvattavuuden edellytykset täyttyvät. 207 Krooniset sydämen rytmihäiriöt 1) amiodaroni 2) asebutololi 3) atenololi 4) betaksololi 5) bisoprololi 6) digoksiini 7) diltiatseemi 8) disopyramidi 9) flekainidi 10) kinidiini 11) meksiletiini 12) metoprololi 13) pindololi 14) prokaiiniamidi 15) proprafenoni 16) propranololi 17) seliprololi 18) sotaloli 19) timololi 20) tokainidi 21) verapamiili 208 Haavainen paksusuolentulehdus ja 1) atsatiopriini Crohnin tauti 2) beetametasoni 3) budesonidi Selvitysmies ehdottaa: Sairauskoodi 207 "Krooniset sydämen rytmihäiriöt" tulisi muuttaa muotoon Vaikeaoireiset ja pitkäaikaiset sydämen rytmihäiriöt, koska ainoastaan silloin ehdotetut erityiskorvattavuuden edellytykset täyttyvät. 51 4) deksametasoni 5) hydrokortisoni 6) merkaptopuriini 7) mesalatsiini 8) metronidatsoli 9) metyyliprednisoloni 10) olsalatsiini 11) prednisoloni 12) prednisoni 13) sulfasalatsiini 14) syklofosfamidi 15) triamsinoloni Selvitysmies ehdottaa: Sairauskoodi 208 "Haavainen paksusuolitulehdus ja Crohnin tauti" tulisi muuttaa muo- toon Vaikeaoireinen ja pitkäaikainen haavainen paksusuolitulehdus ja vaikeaoireinen ja pitkäaikainen Crohnin tauti, koska ainoastaan silloin ehdotetut erityiskorvattavuuden edellytykset täyttyvät. Seuraavat lääkeaineet tulisi erityiskorvata (edellyttäen, että niillä on kohtuullinen, kor- vausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta). 1) metotreksaatti 2) siklosporiini Haavaista paksusuolentulehdusta eikä Crohnin tautia ole merkitty metotreksaatin tai sik- losporiinin varsinaisiksi käyttöaiheiksi, mutta gastroenterologian asiantuntijan mukaan ne ovat tehokkaita lääkkeitä kyseisten. sairauksien hoitoon. 211 Periytyvät rasva-aineenvaihdunnan vaikea-as- 1) atorvastatiini (382/2000) teiset häiriöt (familiaalinen hyperkolesterole- 2) betsafibraatti (424/95) mia tyyppi III dyslipoproteinemia) 3) fluvastatiini (920/99) 4) gemfibrotsiili 5) kolestipoli 6) kolestyramiini 7) lovastatiini 8) pravastatiini 9) simvastatiini Selvitysmies ehdottaa: Sairauskoodin 211 lääkkeitä ei tulisi erityiskorvata, koska ehdotetut erityiskorvattavuu- den edellytykset eivät täyty. 52 212 Kihti 1) allopurinoli 2) probenesidi Selvitysmies ehdottaa: Sairauskoodin 212 lääkkeitä ei tulisi erityiskorvata, koska ehdotetut erityiskorvattavuu- den edellytykset eivät täyty. 213 Krooniseen sepelvaltimotautiin liittyvä rasva- 1) atorvastatiini (382/2000) aineenvaihdunnan häiriö (921/99) 2) betsafibraatti 3) fluvastatiini 4) gemfibrotsiili 5) kolestipoli 6) kolestyramiini 7) lovastatiini 8) pravastatiini 9) simvastatiini Selvitysmies ehdottaa: Sairauskoodin 213 lääkkeitä ei tulisi erityiskorvata, koska ehdotetut erityiskorvattavuu- den edellytykset eivät täyty. 000-000 Muut erityiskorvattavat sairaudet Selvitysmies ehdottaa: Erityisin perustein yksittäistapauksissa lääke tulisi erityiskorvata muulloinkin, kun ky- symyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen harvinaisen sairauden hoidossa korvaava tai korjaava välttämätön lääke. (1303/87) Kansaneläkelaitos vahvistaa luettelot edellä mainittuja lääkeaineita ja -valmisteita sisältävistä lääkelaissa (395/87) tarkoitetuista erityiskorvaukseen oikeutta- vista lääkkeistä. 53 1.2. Peruskorvausluokka Sairausvakuutuslaissa peruskorvattavia lääkkeitä ei ole yksityiskohtaisesti määritelty, vaan peruskorvattaviksi korvattavista lääkkeistä jäävät ne, joita ei erityiskorvata. Perus- korvattavia ovat myös eräät kliiniset ravintovalmisteet. Lääkekorvaustyöryhmä 2000:n mukaan peruskorvausluokan tulisi olla nykyistä laajempi ja sen keskimääräisen kor- vaustason tulisi asettua nykyisen peruskorvausluokan ja alemman erityiskorvausluokan korvaustasojen väliin. Myös erityiskorvattavuuden tulisi olla nykyistä suppeampaa. Tämä tarkoittaa sitä, että suuri osa nykyisistä alemman erityiskorvausluokan mukaan korvattaviin lääkkeisiin oikeutetuista saisi jatkossa lääkkeensä peruskorvausluokan mu- kaan korvattuina. Sairausvakuutuslain (5 §) mukaan sairaanhoitona korvataan lääkärin määräämät lääk- keet sekä vaikean sairauden hoitoon tarpeelliset, lääkärin määräämät ja apteekista tai sairaalasta hankitut kliiniset ravintovalmisteet ja niitä vastaavat tuotteet sekä lääkärin määräämät, lääketehtaan tai apteekin valmistamat ja apteekista hankitut pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon käytettävät perusvoiteet. Apteekissa valmistettujen lääkkeiden sekä hapen ja veren korvattavuudesta säädetään asetuksella. Valtioneuvoston asetuksella säädetään myös merkittävien ja kalliiden lääkkeiden korvattavuudesta ja sairauksista, joiden hoidossa ne korvataan. Harvinais- ja erityisluvalliset lääkkeet tulisi peruskorvata lähtökohtaisesti samoin periaattein kuin muutkin lääkkeet (ks. s.74). Peruskorvattavat lääkkeet ja valmisteet. Selvitysmiehen ehdotukset Kuten edellä sanotusta ilmenee, peruskorvattavia ovat 1) Lääkelain (395/1987) mukaista lääkemääräystä edellyttävät lääkkeet, jotka on tarkoitettu joko sisäisesti tai ulkoisesti käytettyinä parantamaan tai helpottamaan sair- autta tai sen oireita ja joille on vahvistettu kohtuullinen, korvausperusteeksi hyväksyt- tävä tukkuhinta, eivät kuitenkaan 0-korvausluokkaan eivätkä erityiskorvausluokkaan kuuluvat lääkkeet, eivät myöskään rohdosvalmisteet eivätkä homeopaattiset ja antropo- sofiset valmisteet. 2) Peruskorvattavia ovat myös sellaiset edellä sanottuun tarkoitukseen käytettävät lääkärin määräämät itsehoitolääkkeet, jotka sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa on peruskorvattaviksi säädetty, poisluettuna 0-korvausluokkaan ja erityiskorvausluok- kaan kuuluvat lääkkeet. Korvauksen edellytyksenä on myös, että lääkkeelle on vah- vistettu kohtuullinen, korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta. Selvitysmies ehdottaa eräiden lääkärin määräämien peruskorvattujen itsehoitolääkkei- den/lääkeryhmien siirtämistä 0-korvausluokkaan (ks. s. 59), poisluettuina jäljempänä taulukossa 4 luetelluin edellytyksin määrätyt lääkkeet. Selvitysmies ehdottaa eräiden peruskorvattujen lääkkeiden/lääkeryhmien siirtämistä 0-korvausluokkaan muualla tässä selvityksessä (ks. 0-korvattavat lääkkeet, s. 59). 54 Taulukko 4 Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen mukaiset reseptittä myytävät peruskorvattavat lääkkeet (voimassa 1.5.2002 alkaen) Selvitysmiehen ehdotukset korvattavuuden muuttamiseksi Sairaus Lääkevalmiste Ulkustaudin hoitoon tarkoitetut 1) Antepsin mikst 600 ml, 120 x 5 ml lääkeaineet 2) Antepsin 1 g tabl 60, 120 Laksatiivit 1) Agiocur rakeet 2) Duphalac jauhe, mikst 3) Importal jauhe 4) Lalax jauhe 5) Levolac mikst 6) Vi-Siblin rakeet 7) Vi-Siblin-S rakeet Selvitysmies ehdottaa: Korvausta tulisi suorittaa lääkärin reseptiin tekemän merkinnän perusteella vain pitkäai- kaisen ummetuksen hoitoon tai kun laksatiivi muun sairauden tai toimenpiteen vuoksi on välttämätön. Insuliinit 1) Actrapid injekt 2) Humulin NPH injekt 3) Humulin Regular injekt 4) Humutard injekt 5) Insulin Lyhyt injekt 6) Insulin Pitkä injekt 7) Mixtard injekt 8) Monotard injekt 9) Protaphan injekt 10) Ultratard injekt 11) Velosulin injekt/infuusioneste Plasman korvikkeet ja 1) Natrosteril inf perfuusioliuokset Ihon sienitautien lääkkeet 1) Daktacort emulsiovoide 2) Daktarin puuteri 3) Lamisil emulsiovoide 4) Medizol emulsiovoide 55 5) Pimafucin emulsiovoide 6) Pimafucort emulsiovoide, voide Pehmentävät ja suojaavat aineet 1) Calmuril emulsiovoide 2) Fenuril emulsiovoide Selvitysmies ehdottaa: Korvausta tulisi suorittaa lääkärin reseptiin tekemän merkinnän perusteella vain pitkäai- kaisen ihotaudin hoitoon. Ihonhoitoon käytettävät 1) Apocort emulsiovoide kortikosteroidit (pienin korvattava 2) Hydrocortison emulsiovoide pakkauskoko 30 g tai 30 ml) 3) Hydrocortison liuos päänahkaan 4) Hydrocortison Essex emulsiovoide, voide 5) Hydrocortison-ratiopharm emulsiovoide 6) Mildison rasvainen emulsiovoide 7) Nutracort emulsiovoide 8) Sibicort emulsiovoide Selvitysmies ehdottaa: Korvausta tulisi suorittaa lääkärin reseptiin tekemän merkinnän perusteella vain pitkäai- kaisen ihotaudin hoitoon. Lääkesiteet 1) Zipzoc voidesukka Hengityselinten sairauksien lääkkeet 1) Beconase nenäsumute 2) Glinor nenäsumute Selvitysmies ehdottaa: Korvausta tulisi suorittaa lääkärin reseptiin tekemän merkinnän perusteella vain pitkäai- kaisen hengityselinten sairauden hoitoon. Silmätautien lääkkeet 1) Artelac silmätipat 2) Celluvisc silmätipat 3) Glinor silmätipat 4) Isopto Plain silmätipat 5) Lecrolyn silmätipat 6) Liquifilm tears silmätipat 7) Lomudal silmätipat 8) Oculac silmätipat 9) Oftagel silmägeeli 10) Viscotears silmägeeli 56 Selvitysmies ehdottaa: Korvausta suorittaa lääkärin reseptiin tekemän merkinnän perusteella vain pitkäaikaisen silmätaudin hoitoon. Sukupuoli- ja virtsaelinten sairauksien 1) Gyno-Daktarin emätinpuikot lääkkeet 2) Ovestin emätinpuikot 3) Pausanol emätinpuikot, emätinvoide Muut lääkevalmisteet 1) Guarem rakeet Muut tekniset valmisteet 1) Aquasteril injektio/infuusioneste Vitamiinit 1) Betolvex tabl 2) B12-Vitamin tabl Seuraavista valmisteista suoritetaan korvausta lääkärin reseptiin tekemän diagnoosi- merkinnän perusteella seuraavissa sairauksissa ja hoitoa vaativissa tiloissa: Rasvaliukoisten vitamiinien imeytymishäiriöt (esim. K90.3); ja Keskosten puutostilat 1) Equiday E kaps 2) Ido-E tabl Seuraavista valmisteista suoritetaan korvausta lääkärin reseptiin tekemän merkinnän perusteella sairauden vaatiessa seuraavanlaista hoitoa: Pitkäaikainen pääasiassa parenteraa- 1) Neurobion forte tabl linen ravitsemus; ja 2) Neurovitan tabl Pitkäaikainen pääasiassa letkuruokinta 3) Polybion forte tabl 4) Trineurin tabl Seuraavista valmisteista suoritetaan korvausta kliinisen alan erikoislääkärin tutkimuk- seen perustuvan lääkärinlausunnon B tai muun vastaavan selvityksen perusteella seuraavissa sairauksissa ja hoitoa vaativissa tiloissa: Selvät aliravitsemustilat (esim. E41); ja 1) Neurobion forte tabl Vaikeat krooniset suoliston, maksan tai 2) Neurovitan tabl munuaisten sairaudet (K50, K51, K52, 3) Polybion forte tabl K70, K72, K73, K74, N18) 4) Trineurin tabl 57 3) Vaikean sairauden hoitoon tarpeelliset kliiniset ravintovalmisteet peruskorvataan sen mukaan kuin valtioneuvosto päättää. Sairausvakuutuslaissa kliinisellä ravintovalm- isteella tarkoitetaan valmistetta, jota käytetään sairauden hoidossa korvaamaan tai täy- dentämään ruokavaliota tai sen osaa ja jolle on vahvistettu kohtuullinen, korvausperus- teeksi hyväksyttävä tukkuhinta. Kliinisen ravintovalmisteen tarve tulee osoittaa sairaala- tutkimukseen perustuvalla tai erikoislääkärin tai potilasta pitkään hoitavan muun lääkärin tai vastaavan todistuksella. Valtioneuvostoon asetuksen mukaiset kliinisten rav- intovalmisteiden korvattavuuteen oikeuttavat sairaudet, korvausta saaneet ja valmistei- den kustannukset Kansaneläkelaitoksen tilaston mukaan v. 2001 on annettu taulukossa 5. Taulukko 5 Valtioneuvoston asetuksen mukaiset kliinisten ravintovalmisteiden korvattavuuteen oikeuttavat sairaudet, korvausta saaneet ja valmisteiden kustannukset v. 2001 (asetus voimassa 1.5.2002 alkaen) Taulukon jälkeen selvitysmiehen ehdotukset korvattavuuden muuttamiseksi Keskimääräiset Kokonais- Korvauksia kustannukset kustannukset Sairaus ja korvaus saaneita (euroa/pot.) (euroa) Yhteensä 5 415 1 319 7 143 525 Alemman erityiskorvausluokan mukaan korvattavat Pienten lasten lehmänmaito- ja/tai soijaproteiiniallergia (501) 4 156 1 340 5 568 811 Synnynnäiset aineenvaihdunnan häiriöt (503) 107 1 660 177 632 Päivittäistä letkuruokintaa vaativat tilat (504) 555 1 795 996 233 Peruskorvattavat Ravintoaineiden, lähinnä rasvojen, vaikeat imeytymishäiriöt (601) 451 614 276 933 Lasten vaikeat aliravitsemustilat (602) 211 587 123 916 ______________________________________________________________________ Seivitysmies ehdotaa: 1) Kaikki korvattavat ravintovalmisteet tulisi sijoittaa peruskorvattavien luokkaan. Vaikka kliiniset ravintovalmisteet olisivatkin välttämättömiä, ne korvaavat merkittävän osan potilaiden päivittäisestä ruokatarpeesta ja ravintokustannuksista ja oikeuttavat lisäkorvaukseen vuosittaisen omavastuukaton ylityttyä. Siksi niitä ei tulisi erity- iskorvata. 58 2) Pienten lasten lehmänmaito- ja/tai soijaproteiiniallergia tulisi muuttaa muotoon pien- ten lasten lehmänmaitoallergia tiloissa, joissa lehmänmaitoa ei voida korvata soijapro- teiinilla. Pienten lasten lehmänmaitoallergian hoidon ravintovalmisteet tulisi siis korvata vain, jos lehmänmaidon korvikkeena ei voida käyttää soijaproteiinia (soijapro- teiinia ei suositeta lehmänmaidon korvikkeeksi mm. alle 6 kk:n ikäisille). 3) Koska korvattavia ravintovalmisteita on erittäin paljon (luettelo liitteenä 3), eikä lääkealan asiantuntijalla välttämättä ole edellytyksiä pätevästi arvioida niiden korvatta- vuustarvetta, selvitysmies ei ehdota muutoksia yksittäisten valmisteiden korvatta- vuuteen. Tämän arvioimiseen tulisikin käyttää kokenutta ravitsemustieteen asiantunti- jaa. Ilmeistä kuitenkin on, että valmisteiden korvattavuus lisää niiden hintaa ja tukee yhä uusien valmisteiden tuomista markkinoille. 4) Sairausvakuutuslain mukaan lääkärin määräämät, lääketehtaan tai apteekin valmis- tamat ja apteekista hankitut pitkäaikaisen ihosairauden hoitoon käytettävät perusvoiteet ovat peruskorvattavia, jos niillä on kohtuullinen, korvausperusteeksi hyväksyttävä tuk- kuhinta. Sairauden pitkäaikaisuus tulee ilmetä lääkemääräyksestä. Peruskorvattavien perusvoiteiden luettelo on liitteenä 4. Selvitysmies ei ehdota muutoksia niiden korvatta- vuuteen. 5) Merkittävien ja kalliiden lääkkeiden peruskorvattavuudesta päättää valtioneuvosto. Ne peruskorvataan vain erityisin käyttöaihein ja niiden tarve tulee osoittaa erillisellä selvityksellä, josta ilmenee niiden riittävä hoidollinen peruste ja arvo. Pääsääntöisesti ne korvataan vain, jos tarpeellista ja lääketieteellisesti asianmukaista hoitoa ei muuten voida turvata. Lääkkeet ovat peruskorvattavia, jos niille on vahvistettu kohtuullinen, korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta eikä valtioneuvosto ole päättänyt niitä eri- tyiskorvattaviksi. Selvitysmies ehdottaa toimeksiantonsa mukaan näiden lääkkeiden määrittelyn ja kor- vaamisperiaatteet muualla tässä selvityksessä (ks. kohta 3.1., s. 69). 6) Sairauden hoitoon tarpeellisten lääkärin määräämien harvinais- ja erityisluvallisten lääkkeiden peruskorvattavuudessa noudatetaan lähtökohtaisesti samoja periaatteita kuin muidenkin lääkkeiden peruskorvattavuudessa (ks.kohta 1.2., s. 53). Lääkkeet ovat pe- ruskorvattavia, jos niille on vahvistettu kohtuullinen, korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta, eivätkä ne kuulu 0-korvausluokkaan tai erityiskorvausluokkaan. Selvitysmies ehdottaa toimeksiantonsa mukaan perusteet harvinais- ja erityisluvallisten lääkkeiden korvaamisesta muualla tässä selvityksessä (ks.kohta 3.2., s. 73). 7) Sairauden hoitoon tarpeellisten lääkärin määräämien apteekissa valmistettujen lääk- keiden sekä hapen ja veren peruskorvattavuudessa noudatetaan lähtökohtaisesti samoja periaatteita kuin muidenkin lääkkeiden/valmisteiden peruskorvattavuudessa (ks. edellä kohta 1.2., s. 53). Ne tulisi peruskorvata, elleivät ne kuulu 0-korvausluokkaan tai erity- iskorvausluokkaan. Niistä aiheutuneista kustannuksista suoritetaan korvaus peritystä (kohtuullisesta) hinnasta. 59 1.3. 0-korvausluokka Lääkekorvauksia voitaisiin kohdentaa vaikuttaviin ja pitkäaikaisiin lääkehoitoihin hie- man nykyistä enemmän laajentamalla ns. 0-korvausluokkaa, jonka lääkkeitä ei korvat- taisi lainkaan. Tähän korvausluokkaan kuuluisivat sellaiset lääkemääräykselläkin hankittavat lääkevalmisteet, joita ei ole määrätty merkittävän sairauden hoi- toon/toteamiseen tai lääketieteellisin perustein ehkäisemään sen seuraamuksia (komplikaatioita), joiden hoidollinen arvo on vähäinen tai joiden korvattavuutta esi- merkiksi elämäntapoihin liittyvistä syistä ei pidetä tarkoituksenmukaisena. Useissa EU- maissa korvausjärjestelmän ulkopuolelle jääviä lääkkeitä/valmisteita on huomattavasti enemmän kuin Suomessa. 0-korvausluokkaan kuuluvat lääkkeet/valmisteet. Selvitysmiehen ehdotukset 0-korvausluokkaan kuuluvat: 1) Ilman lääkemääräystä hankittavat lääkevalmisteet 2) Lääkemääräyksellä hankittavat lääkevalmisteet, joilla ei ole kohtuullista, korvauspe- rusteeksi vahvistettua tukkuhintaa 3) Rohdosvalmisteet 4) Homeopaattiset valmisteet 5) Antroposofiset valmisteet Selvitymies ehdottaa 0-korvausluokkaan siirrettäviksi tai siinä pysytettäviksi myös seuraavia lääkkeitä/valmisteita: 6) Lääkemääräykselläkin hankittavat lääkevalmisteet, joita ei ole määrätty varsinaisen sairauden hoitoon/toteamiseen tai lääketieteellisin perustein ehkäisemään sen komplikaatioita. Tällaisia ovat mm.: - lisääntymisen ehkäisyyn sairaanhoidosta riippumattomista syistä tarkoitetut valmisteet - seksuaalisen kanssakäymisen lisäämiseen tarkoitetut valmisteet - lihavuuden hoitoon käytettävät valmisteet (poisluettuina sairaalloisen lii- kalihavuuden hoitoon erityisin käyttöaihein käytettävät lääkkeet) - terveiden henköiden terveydentilan ylläpitämiseen tai kohottamiseen tarkoitetut valmisteetitamiinit ja hivenaineet pääosin (poisluettuina lääkärin reseptiin tekemän merkinnän tai lausunnon perusteella erityisin käyttöaihein käytettävät valmisteet) - vaihdevuosien aikainen ja niiden jälkeinen hormonikorvaushoito ilman todettua sairautta - tupakasta vieroituksen hoitoon tarkoitetut valmisteet (poisluettuna merkittävän sairauden tukihoito) - miestyyppisen kaljuuntumisen (Alopecia androgenica) lääkkeet 60 7) Lääkemääräykselläkin hankittavat sellaiset lääkevalmisteet, joita ei ole määrätty merkittävän sairauden vuoksi, joiden hoidollinen arvo on vähäinen tai joiden käyttö lievän sairauden hoitoon on tilapäistä ja kustannukset vähäiset. Tällaisia olisivat mm. - vilustumissairauksien (flunssan) ja tilapäisen nuhan ja yskän lääkkeet - vähämerkityksisten suolen toiminnan häiriöiden ja vähämerkityksisten peräaukon sairauksien lyhytaikaisen hoidon lääkkeet sekä ruoansulatu- shäiriöiden/dyspepsian (poisluettuna vaikea ja pitkäaikainen haiman va- jaatoiminta) lääkkeet - eräät toiminnallisten verenkiertosairauksien (kofeiini, kamferi) lääkkeet - perusvoiteet (poisluettuna pitkäaikaisten ihosairauksien hoito) - vähämerkityksisten ihosairauksien (kuten hyönteisten puremat pääosin, lievät rokahtumat, hankaumat, hiertymät ja vastaavat) hoitoon paikallis- esti käytettävät lääkkeet - muut vähämerkityksisten paikallissairauksien (tilapäiset paikalliset lihas- ja nivelkivut ym.) hoitoon paikallisesti käytettävät lääkkeet - rokotteet ja infektiosairauksien ehkäisyyn ennen todennäköistä altistusta tarkoitetut lääkkeet - ravintovalmisteet (poisluettuina valtioneuvoston korvattaviksi vaikeissa sairauksissa päättämät kliiniset ravintovalmisteet) - silmien kuivumiseen ja punoitukseen sekä niihin rinnastettaviin tiloihin tilapäisesti paikallisesti käytettävät lääkkeet - korvakäytävän tilapäisten tai vähämerkityksisten sairauksien hoitoon paikallisesti käytettävät lääkkeet - nenän limakalvojen kuivumisen ja siihen rinnastettavien tilojen hoitoon tilapäisesti paikallisesti käytettävät lääkkeet - suun ja hampaiden tilapäisten ja vähämerkityksisten sairauksien hoitoon paikallisesti käytettävät lääkkeet, karieksen ehkäisyyn tarkoitetut valm- isteet - tekniset ja diagnostiset valmisteet (poisluettuina allergiadiagnostiikan lääkkeet) - sellaiset lääkemääräyksellä apteekissa valmistetut lääkkeet, joiden pääasiallisesti vaikuttava aineosa ei ole perus- tai erityiskorvattava Korvattavia sen sijaan olisivat edelleen mm. lääkemääräyksellä hankitut mikrobilääk- keet, mahalaukun ja pohjukaissuolen sairauksien lääkkeet, sappikivien liuotushoidon lääkkeet, ripulilääkkeet. Luetteloa 0-korvattavista lääkevalmisteista pitäisi Kansaneläkelaitos. 0-korvauslääkkeet eivät kartuttaisi vuotuista omavastuuosuutta. 61 1.4. Vuotuinen lisäkorvaus Vuotuisen omavastuukaton (esim. 600 €) lisäkorvaus pienin tarkennuksin tulisi säilyttää entisenlaisena. Omavastuukaton saavuttamiseksi potilaan lääkekustannusten kumuloi- tuminen tulisi laskea kuten tähänkin asti. Selvitysmies ehdottaa: Omavastuukaton ylityttyä kiinteä ostokertakohtainen omavastuuosuus kultakin ostoker- ralta tulisi kuitenkin ottaa käyttöön, koska se todennäköisesti jossakin määrin hillitsisi muuten kokonaan maksuttomien lääkkeiden perusteetonta hankkimista. 62 2. EHDOTUS ERITYISKORVAUSLUOKKAAN PÄÄSEMISEN EDELLYTYKSISTÄ JA ARVIOINTIMENETTELYSTÄ Selvitysmiehen toinen tehtävä oli tehdä ehdotukset erityiskorvausluokkaan pääsemisen i) edellytyksistä ja ii) arviointimenettelystä. Sairausvakuutusjärjestelmän lääkekorvausten periaatteena on ollut, että potilaalla on mahdollisuus saada lääketieteellisesti perusteltua tarpeellista hoitoa erityisesti vaikeiden ja pitkäaikaisten sairauksien hoitoon. Lääkekorvaustyöryhmä 2000:n näkemyksen mu- kaan lääkekorvausjärjestelmää tulee kuitenkin selkeyttää ja uudistaa. Tämä uudistustyö voisi tapahtua nykyjärjestelmään perustuvan mallin pohjalta. Työryhmä esitti, että eri- tyiskorvattavat sairaudet ja lääkkeet tulisi uudelleen luokittaa siten, että korvausjärjes- telmässä olisi nykyisen kahden (alemman ja ylemmän) erityiskorvausluokan sijasta vain yksi erityiskorvausluokka. Korvausjärjestelmän tulisi tuottaa terveyttä myös kustannus- vaikutuksiltaan taloudellisesti. Lääkekorvaustyöryhmän työhön liittyen tulisi selvittää, millä lääketieteellisillä kritee- reillä sairaudet ja niiden lääkkeet voidaan hyväksyä erityiskorvattaviksi. Erityiskorvaus- luokka tulisi määritellä siten, että siinä olevat sairaudet muodostaisivat loogisen koko- naisuuden ja että se olisi kansalaisten kannalta ymmärrettävä ja lääketieteellisesti perus- teltu. Olisi myös selvitettävä, miten erityiskorvausjärjestelmää ylläpidetään, jotta se py- syisi lääketieteen kehityksen, sairaanhoidon käytäntöjen, sairastavuuden ja taloudellis- ten realiteettien suhteen ajan tasalla. 2.1. Erityiskorvausluokkaan pääsemisen edellytykset Sairausvakuutuslain mukaan lääke voidaan korvata ylemmän erityiskorvausluokan mu- kaan, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava vai- kutustavaltaan korvaava tai korjaava välttämätön lääke. Valtioneuvoston asetuksella säädetään erityiskorvattavuuteen oikeutettavista sairauksis- ta ja lääkkeistä. Asetusta annettaessa otetaan huomioon a) sairauden laatu ja b) lääkkeen tarpeellisuus ja taloudellisuus sekä käytössä ja tutkimuksissa osoitettu hoidollinen arvo. Lääke voidaan määrätä erityiskorvattavaksi vasta sen oltua peruskorvattuna vähintään kaksi vuotta. Tästä kahden vuoden määräajasta voidaan erityisestä syystä poiketa. Val- tioneuvoston asetuksella annetaan tarkemmat säädökset siitä, minkälaisella selvityksellä sairaus ja lääkkeen tarve on osoitettava. Sairauden ja lääkkeen sisällyttämisen edellytyksenä uuteenkin erityiskorvausluokkaan tulisi olla, että sairaus on vaikea ja pitkäaikainen ja että sen hoidossa vaikutustavaltaan korvaava tai korjaava lääke on välttämätön. Nämä periaatteet ovat edelleen tarkoituk- senmukaisia. Tällä perusteella selvitysmies on ehdottanut nykyisen ylemmän erityiskor- vausluokan lääkkeiden säilyttämistä eräin suhteellisen vähäisin poikkeuksin uudessakin erityiskorvausluokassa. Samoin perustein eräiden vaikeaoireisten tai vaikea-asteisten alemman erityiskorvausluokan sairauksien ja lääkkeiden tulisi kuulua uuteen erityiskor- vausluokkaan (ks. kohta 1.1., ss. 29 ja 46-51). Erityisistä syistä yksittäistapauksissa har- vinaisten sairauksien lääkkeet tulisi voida erityiskorvata muulloinkin, kun sanotut edel- lytykset erityiskorvattavuuteen täyttyvät. Tällaisia saattaisivat olla esimerkiksi jotkut 63 harvinaiset perinnölliset, neurologiset ja endokriiniset sairaudet sekä harvinaiset ihotau- dit. Sairauksien erityiskorvattavuusluokkaan pääsemisen edellytykset. Selvitysmiehen ehdotukset Erityiskorvattavuuteen oikeuttavan sairauden tulee olla a) vaikea ja b) pitkäaikainen. Siksi valtioneuvoston asetusta sairauksien erityiskorvattavuudesta annettaessa tulee ot- taa huomioon sairauden laatu. Siten sairausnimike eikä lääkityksen aloittaminen vielä oikeuta erityiskorvattavuuteen. Selvitysmiehen ehdottaa: 1) Vaikeaksi sairauden laatu voidaan katsoa silloin, kun se hoitamatta johtaisi pian va- kavaan vammaan tai kuolemaan tai kun hoitamatta potilaan päivittäinen selviytyminen vaikeaoireisen sairauden vuoksi ratkaisevasti vaikeutuu. Tällaisia ovat nykyisen ylemmän erityiskorvausluokan sairaudet, jotka eräin poikkeuk- sin hoitamatta johtaisivat sanottuihin seuraamuksiin. Myös useat vaikea- asteiset/vaikeaoireiset nykyisen alemman erityiskorvausluokan sairaudet ovat niin va- kavia, että ne hoitamatta johtaisivat nopeasti vakavaan vaaraan tai ilman päivittäistä korjaavaa lääkettä potilas ei avohoidossa selviäisi jokapäiväisistä perustoimistaan. Nä- mä sairaudet/sairausryhmät on lueteltu kohdassa 1.1. (ss. 29 ja 46-51) ja tulisi sijoittaa uuteenkin erityiskorvausluokkaan. Erityisistä syistä yksittäistapauksissa myös harvinais- ten vaikeiden ja pitkäaikaisten sairauksien elintärkeät lääkkeet tulisi voida erityiskorva- ta, kun erityiskorvattavuuden edellytykset täyttyvät. Sen sijaan valtaosalla esimerkiksi verenpaine-, angina pectoris- ja astmapotilaista edellä esitetyt vaikean sairauden tun- nusmerkit eivät täyty, ja siksi heidän lääkkeensä tulisi korvata peruskorvausluokan mu- kaan. Vaikka osalla potilaista lääkehoidon tiedetään parantavan mainittujen sairauksien ja nykyiseen alempaan erityiskorvausluokkaan kuuluvien rasva-aineenvaihdunnan sai- rauksien ennustetta ja tuottavan siten terveystaloudellista hyötyäkin, näiden sairauksien seuraamukset ovat yleensä vuosien, jopa kymmenien vuosien päässä, eivätkä ehdotetut vaikean sairauden tunnusmerkit siksi täyty. Lisäksi suurimpien sairausryhmien sijoitta- minen uuteen erityiskorvausluokkaan lisäisi korvauskustannuksia siinä määrin, että ny- kyisen tasoiset korvausresurssit eivät riittäisi niiden erityiskorvaamiseen ehdotettuja korvaustasoja alentamatta. 2) Pitkäaikaiseksi sairauden laatu voidaan katsoa silloin, kun se on luonteeltaan paran- tumaton tai niin pitkäkestoinen, ettei sen voida kohtuudella odottaa paranevan lähim- män kuuden kuukauden kuluessa lääkehoidon aloittamisesta. Kuusi kuukautta on perus- teltavissa erityiskorvattavuuden pääsääntöiseksi karenssiajaksi mm. siksi, että tämä aika voi hyvinkin kulua ihanteellisen (tehokkaan ja turvallisen) lääkehoidon löytymiseen ei- vätkä lääkehoidon kustannukset peruskorvattunakaan yleensä muodostu tuona aikana vielä kohtuuttomiksi. Poikkeuksia voisivat olla mm. sellaiset hormoninpuutossairaudet kuin vesitystauti, insuliinihoitoa vaativa diabetes, kilpirauhasen vajaatoiminta, samoin kuin syöpäsairaudet, pahanlaatuiset veri-, imukudos- ja luuydinsairaudet sekä elin- tai kudossiirron jälkitilat, joiden välttämättömän korvaavan tai korjaavan lääkehoidon no- peampikin erityiskorvattavuus on perusteltavissa. 64 3) Valtioneuvoston asetus erityiskorvattavista sairauksista on perusteltua antaa ilman määräaikaa, koska lyhyellä aikavälillä sairauden luonne, vaikeus ja kesto eivät merkit- tävästi muutu, tai muutokset ovat teknisluonteisia tai niin vähäisiä, ettei asetusta saira- uksien erityiskorvattavuudesta ole syytä ajallisesti rajoittaa. Asetus kyllä tarkistetaan riittävän tiheästi, jotta tarvittavat poistot ja lisäykset voidaan juoheasti tehdä ilman sen määräaikaistamista, mikä aiheuttaisi vain epävarmuutta korvauksen saajien ja myöntä- jienkin keskuudessa. Lääkkeiden erityiskorvausluokkaan pääsemisen edellytykset. Selvitysmiehen ehdo- tukset Sairausvakuutuslain mukaan vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa ylemmän eri- tyiskorvausluokan lääkkeen on oltava a) välttämätön sekä b) vaikutustavaltaan korvaa- va tai korjaava. Valtioneuvoston asetusta lääkkeiden erityiskorvattavuudesta annettaes- sa otetaan huomioon lääkkeen a) tarpeellisuus ja b) taloudellisuus sekä c) käytössä ja tutkimuksissa osoitettu lääkkeen hoidollinen arvo. Siten sairauden lääkehoito ei sinänsä vielä oikeuta lääkettä erityiskorvattavaksi, vaan lääkkeen pitää ominaisuuksiltaan täyt- tää edellä sanotut lain vaatimukset ja asetusta annettaessa erityiskorvattavuuden arvioin- timenettelyssä on otettava huomioon edellä laissa mainitut seikat. Selvitysmies ehdottaa: 1) Välttämätön lääke on tässä silloin, kun ilman sitä erityiskorvattava sairaus johtaisi vakaviin seuraamuksiin tai potilaan päivittäinen selviytyminen vaikeaoireisen sairauden vuoksi ratkaisevasti vaikeutuisi. 2) Korvaava tai korjaava lääke on tässä silloin, kun se erityiskorvattavassa sairaudessa korvaa elimistön toiminnalle välttämättömän hormonin tai muun yhdisteen, jonka puute johtaisi pian vakaviin seuraamuksiin, tai kun se erityiskorvattavassa sairaudessa korjaa merkittävästi sairauden aiheuttamia muutoksia ja oireita potilaan selviytymisen kannalta tarpeellisten elintoimintojen turvaamiseksi. 3) Koska sairausvakuutuslain mukaan erityiskorvattavuuteen oikeuttavan sairauden hoi- dossa tarvittavan lääkkeen on oltava välttämätön, valtioneuvoston asetusta lääkkeiden erityiskorvattavuudesta annettaessa lääke voidaan katsoa tarpeelliseksi, kun edellä sano- tut tunnusmerkit lain edellyttämästä välttämättömyydestä täyttyvät. 4) Lääkkeen taloudellisuudella tarkoitetaan tässä sitä, että yhtä tehokkaista ja turvalli- sista erityiskorvattavan sairauden hoitomuodoista lääkkeet korvataan silloin, kun ne kustannusvaikutuksiltaan ovat muita hoitomuotoja edullisempia. Korvattavuuden edel- lytys on, että lääkkeellä on kohtuullinen, korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta. Samanarvoisista lääkkeistä/lääkeryhmistä tulisi erityiskorvata edullisimmat; siten tur- vattaisiin terveyden tuottaminen mahdollisimman taloudellisesti. 5) Lääkkeen hoidollisella arvolla tarkoitetaan tässä sitä, että erityiskorvattavassa sairau- dessa lääkkeen kliininen kelpoisuus ja vaikuttavuus on osoitettu hyviksi sekä käytössä että tutkimuksissa. Tätä arvioitaessa lääkkeen hoidollista arvoa on verrattava muihin 65 erityiskorvattavan sairauden hoidossa käytettäviin lääkkeisiin ja/tai lumeeseen sekä muihin mahdollisiin hoitomuotoihin. 6) Merkittävien ja kalliiden lääkkeiden, harvinais- ja erityisluvallisten lääkkeiden, ap- teekissa valmistettujen lääkkeiden sekä hapen ja veren erityiskorvattavuudelle tulisi asettaa samat ehdot kuin muidenkin lääkkeiden erityiskorvattavuudelle, ja niiden kor- vattavuudessa tulisi noudattaa samoja periaatteita kuin muidenkin lääkkei- den/valmisteiden korvattavuudessa. Apteekissa valmistetutuista lääkkeistä, hapesta ja verestä aiheutuneista (kohtuullisista) kustannuksista suoritetaan korvaus peritystä hin- nasta, eikä näiltä valmisteilta edellytetä korvausperusteeksi vahvistettua hintaa. 7) Valtioneuvoston asetus erityiskorvattavista lääkkeistä on perusteltua antaa ilman määräaikaa (poisluettuina merkittävät ja kalliit lääkkeet), koska erityiskorvattavat lääk- keet poistuvat käytöstä kohtalaisen hitaasti eivätkä uudet lääkkeet laajassa käytössä aina tarjoa merkittäviä etuja jo käytössä oleviin nähden. Siten ”vanhat” lääkkeet voivat olla jopa kustannustehokkaampia kuin uudet tulokkaat. Asetus kyllä tarkistetaan riittävän tiheästi, jotta tarvittavat korvattavuuteen oikeuttavien lääkkeiden poistot ja lisäykset voidaan tehdä juoheasti ilman asetuksen määräaikaisuutta, mikä vain aiheuttaisi epä- varmuutta korvauksen saajien ja myöntäjienkin keskuudessa. 2.2. Erityiskorvausluokkaan pääsemisen arviointimenettely. Selvitysmiehen ehdo- tukset Sairauden ja lääkeaineiden erityiskorvattavuudesta päättää valtioneuvosto. Sairausvakuutuslain mukaan lääke voidaan säätää erityiskorvattavaksi vasta sen oltua peruskorvattuna vähintään kaksi vuotta. Tästä kahden vuoden määräajasta voidaan eri- tyisestä syystä poiketa. Erityiskorvattavuuden edellytyksenä on, että lääkkeellä (mukaan lukien merkittävät ja kalliit lääkkeet, harvinais- ja erityisluvalliset lääkkeet) on kohtuul- linen, korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta. Tukkuhinnan kohtuullisuuden arvioi sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva hintalautakunta. Potilaan oikeuden lääkkeiden erityiskorvattavuuteen edellytetään perustuvan sairaudesta riippuen sairaala- tutkimuksiin tai alan erikoislääkärin lausuntoon (B-lausunto). Kun erikoislääkärin lau- suntoa ei kohtuudella ole mahdollista hankkia, lausunnon voi poikkeuksellisesti antaa muukin potilaan terveydentilan hyvin tunteva lääkäri. Selvitysmies ehdottaa: 1) Arvion lääkeaineen edellytyksistä tulla erityiskorvattavaksi tekee sosiaali- ja terveys- ministeriö. Arviointinsa pohjaksi se hankkii tarvittavan asiantuntemuksen. Nykyistä menettelyä, jossa korvattavuuspäätökseen keskeisesti vaikuttavan lausunnon antaa kor- vauksen suorittajataho (Kansaneläkelaitos ja sen käyttämät asiantuntijat), ei kaikissa selvitysmiehen käymissä keskusteluissa pidetty hallinnollisesti optimaalisena. Koska tällainen käytäntö on tiettävästi toiminut hyvin, Kansaneläkelaitoksen asiantuntemusta sekä ammatillista ja teknistä osaamista tulisi käyttää täysipainoisesti vastakin valmistel- taessa arviota lääkeaineen korvattavuuspäätöksen tekemistä varten. Päätöksenteon me- nettelyn kannalta voisi silti olla ideaalista, jos korvattavuusratkaisuun keskeisesti vai- kuttavan lausunnon antamisesta vastaisi viime kädessä korvauksen suorittajasta riippu- maton taho, esimerkiksi asiantuntijaelin (ja lääkkeiden hintalautakunta sen osana tai yh- 66 dessä sen kanssa), jolla olisi riittävä lääketieteellinen, farmaseuttinen ja terveystaloudel- linen asiantuntemus korvattavuuskysymyksen arvioimiseksi. Tämän elimen asiantunte- musta voitaisiin käyttää laajemminkin lääkkeen käyttökokemuksen ja tutkimustiedon karttuessa arvioimaan määrävälein lääkkeiden erityiskorvaustarvetta. Myös korvauksis- sa tapahtuvien muutosten vaikutuksia tulisi arvioida määrävälein riippumattoman tutki- mustahon toimesta niin terveydenhuollon ja sen rahoittajien kuin potilaidenkin näkö- kulmasta. 2) Laissa säädetty ehto, että lääke voidaan pääsääntöisesti hyväksyä erityiskorvattavaksi vasta sen oltua peruskorvattuna vähintään kaksi vuotta, perustuu ajalliseen rajaukseen, ei suoriin lääketieteellisiin syihin. Tarkoituksenmukaisempaa olisi hyväksyä lääke eri- tyiskorvattavaksi silloin (ja vasta silloin), kun on riittävästi käyttökokemusta ja tutki- mustietoa sen välttämättömyydestä, korvaavasta tai korjaavasta vaikutustavasta, tarpeel- lisuudesta ja taloudellisuudesta. Tämän käyttökokemuksen ja tutkimusten pohjalta voi- taisiin sitten arvioida lääkkeen kliininen vaikuttavuus/hoidollinen arvo ja lääketieteelli- set perusteet sen erityiskorvaamiseksi sekä lääkkeen kustannusvaikuttavuus ennen sen hyväksymistä erityiskorvattavaksi. 3) Päätöksentekoa potilaan oikeudesta erityiskorvattaviin lääkkeisiin voitaisiin helpot- taa: B-lausuntoa kevyempää menettelyä voitaisiin soveltaa ainakin seuraaviin sairauk- siin: vesitystauti, insuliinihoitoa vaativa diabetes, kilpirauhasen vajaatoiminta, syöpä- taudit, pahanlaatuiset veri-, imukudos- ja luuydinsairaudet, elin- tai kudossiirron jälkiti- la. Näiden sairauksien lääkkeiden erityiskorvaamisesta päättäminen voisi perustua alan erikoissairaalan tekemään tai muuhun asiantuntevaan ja luotettavaan taudinmäärityk- seen ja lääkkeen tarpeen toteamiseen. 4) Päätös erityisin perustein yksittäistapauksissa harvinaisen sairauden hoidossa vält- tämättömän korvaavan tai korjaavan lääkkeen erityiskorvaamisesta, josta valtioneuvos- ton asetuksessa ei ole säädetty, voisi perustua erityistason sairaanhoidosta vastaavan sairaalan (yliopistosairaalan) lausuntoon. Sairauden erityiskorvaamisesta päättäisi sosi- aali- ja terveysministeriö, jonka päätöstä varten korvattavuuskysymyksen voisi arvioida edellä tarkoitettu asiantuntijaelin. Päätöksen erityiskorvattavasta lääkkeestä voisi tehdä myös Kansaneläkelaitos erityistason sairaanhoidosta vastaavan sairaalan antaman lau- sunnon perusteella. Yhteenveto selvitysmiehen ehdotuksesta lääkkeiden uudeksi korvausjärjestelmäksi avohoidossa on esitetty taulukossa 6. 67 Taulukko 6 Yhdistelmä selvitysmiehen ehdotuksista lääkkeiden uudeksi avohoidon korvausjärjestelmäksi. 1) Kiinteä omavastuu 10 € Ostokertaa kohden (sairausvakuutuslaki) peruskorvattavista ja erityiskorvattavista 2) Peruskorvaus 60 % Vahvistettu tukkuhinta (10 € kertaoston ylimenevästä määrästä) (vahvistetaan 3 vuoden välein) (sairausvakuutuslaki) 3) Erityiskorvaus 90 % ·Vahvistettu tukkuhinta (10 € kertaoston ylimenevästä määrästä) (vahvistetaan 3 vuoden välein) (sairausvakuutuslaki) ·Käytössä ja tutkimuksissa osoitettu hoidollinen arvo ·Valtioneuvoston asetus (poisluettuna harvinaissairaudet erityisin perustein) ·B-lausunto tai alan erikoissairaalan taudinmääritys + lääkkeen välttämättömyyden ja korvaavuuden tai korjaavuuden osoittaminen 4) 0-korvattavat ei korvausta Luetteloa pitää (sairausvakuutuslaki) Kansaneläkelaitos 5) Kalliit ja vain Peruskorvaus ·Vahvistettu tukkuhinta erityisin käyttöaihein 60 % (tarkistetaan 3 vuoden välein) korvattavat (10 € kertaoston ylittävästä määrästä, ·Käytössä ja tutkimuksissa mahdollisuus poikkeuksellisesti hankkia osoitettu hoidollinen arvo terveydenhuollon toimintayksiköstä) · Valtioneuvoston asetus (sairausvakuutuslaki, lääkelaki) (tarkistetaan 3 vuoden välein) ·Kelan erityisohjeet (käyttöaiheet, selvitykset ym.) ·B-lausunto Erityiskorvaus 90 % (10 € kertaoston ylimenevästä määrästä, mahdollisuus poikkeuksellisesti hankkia terveydenhuollon toimintayksiköstä) (sairausvakuutuslaki, lääkelaki) 68 6) Harvinaiset ja Peruskorvaus ·Vahvistettu tukkuhinta erityisluvalliset 60 % (tarkistetaan 3 vuoden välein) (10 € kertaoston ylimenevästä määrästä, ·Riittävä käyttökokemus mahdollisuus poikkeuksellisesti hankkia ·B-lausunto erityiskorvattavista terveydenhuollon toimintayksiköstä ja kalliista peruskorvattavista (sairausvakuutuslaki, lääkelaki) Erityiskorvaus 90 % (10 € kertaoston ylimenevästä määrästä, mahdollisuus poikkeuksellisesti hankkia terveydenhuollon toimintayksiköstä) (sairausvakuutuslaki, lääkelaki) 7) Apteekissa valmistetut Peruskorvaus ·Korvaus kohtuullisesta lääkkeet, happi, veri 60 % peritystä hinnasta (10 € kertaoston ylimenevästä määrästä) ·B-lausunto erityiskorvattavista ja kalliista peruskorvattavista Erityiskorvaus 90 % (10 € kertaoston ylimenevästä määrästä) 8) Vuotuinen omavastuukatto 600 € 10 €:n omavastuu ostokerralta Omavastuuosuutta (sairausvakuutuslaki) eivät kartuttaisi korvausjärjestelmän ulkopuoliset ostot Lääkekorvausjärjestelmä olisi toissijainen, jos vakuutetulla pakollinen lääkkeet kattava muu vakuutus. 69 3. MERKITTÄVIEN JA KALLIIDEN LÄÄKKEIDEN MÄÄRITTE- LY JA HARVINAISLÄÄKKEIDEN KORVATTAVUUSKYSYMYS Selvitysmiehen kolmas tehtävä oli selvittää i) merkittävien ja kalliiden lääkkeiden mää- rittely sekä ii) harvinaislääkkeiden korvattavuuskysymys. Sairausvakuutuslain mukaan valtioneuvoston asetuksella säädetään merkittävistä ja kal- liista lääkkeistä ja sairauksista, joiden hoidossa ne korvataan. Merkittävien ja kalliiden lääkkeiden korvaaminen peruskorvattunakin edellyttää erillisselvityksellä osoitettua riit- tävää hoidollista perustetta. Kansaneläkelaitos päättää, mitkä ovat ne erityiset käyttöai- heet, joilla näiden lääkkeiden korvattavuus on lääketieteellisesti perusteltu ottaen huo- mioon lääkkeen hoidollisen arvon. Sairausvakuutusasetuksen mukaan näiden lääkkei- den tarve on aina osoitettava Kansaneläkelaitoksen päättämällä erillisselvityksellä (B- lausunto). Harvinaislääkkeet on määritetty Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksella. Suomes- sa harvinaislääkkeiden rekisteriä pitää Lääkelaitos. Varsinaisia harvinaislääkkeitä paljon enemmän meillä käytetään Suomessa rekisteröimättömiä eli erityisluvan varaisia lääkkei- tä. Siksi selvitysmies on sisällyttänyt selvitystehtäväänsä myös näiden lääkkeiden korvat- tavuuskysymyksen. 3.1. Merkittävien ja kalliiden lääkkeiden määrittely ja korvattavuus. Selvitysmie- hen ehdotukset Selvitysmiehen näkemyksen mukaan kalliit ja vain erityisin käyttöaihein määrättävät lääkkeet tulisi perus- ja erityiskorvata lähtökohtaisesti samoissa sairauksissa ja samoin periaattein kuin muutkin lääkkeet. Näin korvausluokka määräytyisi a) sairauden laadun, b) lääkkeen tarpeellisuuden ja c) taloudellisuuden sekä d) hoidollisen arvon perusteella. Ehdotukset lääkeaineiden erityiskorvausluokkaan pääsemisen edellytyksistä ja arvioin- timenettelystä on tehty toisaalla tässä selvityksessä (ks. kohta .2., ss. 62-66). Selvitysmies ehdottaa: 1) Koska "Merkittävät ja kalliit lääkkeet" korvataan kaikissa sairauksissa vain erityisin käyt- töaihein, niistä tulisi käyttää nimikettä Kalliit ja vain erityisin käyttöaihein korvattavat lääk- keet. 2) Kalliilla lääkkeellä tarkoitetaan tässä vähintään peruskorvaukseen oikeuttavaa lääkettä, josta asianmukaisessa lääketieteellisessä käytössä potilaalle syntyy vuosittain oikeus lisäkor- vaukseen. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että kun peruskorvattavan lääkkeen vuosittainen omavastuu ylittää lisäkorvauskynnyksen, tämän ylittävältä osalta lääke on potilaalle ilmainen ja sen korvauksista kokonaisuudessaan vastaa Kansaneläkelaitos. Myös harvinaislääke tai erityisluvallinen lääke voi olla kallis lääke. Esim. Jos lääkkeen ostokertakohtainen omavastuu on 10 €, sen ylittävän osan omavastuu 40 % ja vuosittainen omavastuukatto 600 €, neljä kertaa vuodessa lääkettä ostettaessa lisäkorvauskynnys ylittyy, kun lääkkeen ulosmyyntihinta ylittää 1 540 € vuodessa. Näin keskimääräisellä vuosikulutuksella kalliin lääkkeen hin- takynnykseksi käytännössä voitaisiin asettaa n. 1 500 € (~9 000 mk ) vuodessa. 70 3) Vain erityisin käyttöaihein korvattavia ovat sellaiset kalliit lääkkeet, jotka a) ovat välttämättömiä vakavan sairauden hoitoon tai sen välittömään ehkäisyyn, b) eikä mai- nittuun tarkoitukseen ole muuta yhtä tehokasta, turvallista ja taloudellisempaa hoito- muotoa ja c) lääkkeestä sen käyttötarkoitus huomioon ottaen on käytössä ja tutkimuk- sessa osoitettu merkittävä hoidollinen arvo. Kalliit ja vain erityisin käyttöaihein korvat- tavat lääkkeet ja niiden korvattavuuteen oikeuttavat sairaudet päättää valtioneuvosto. Asetus lääkkeiden ja sairauksien korvattavuudesta tulisi arvioida vähintään kolmen vuoden välein, mikä takaisi riittävän tiheän arviointimenettelyn. Näin tulisi tehdä siksi- kin, että mm. bioteknologian ja tarkkaan kohdennetun lääkehoidon nopea kehitys sekä ihmisen perimän selviäminen edellyttävät riittävän tiheää tämän ryhmän lääkkeiden korvattavuuden arvioimista. Arvion voisi tehdä tehtävään nimetty asiantuntijaelin (ks. kohta 2.2., ss. 65 - 66). Erityisistä syistä kalliiksi ja vain erityisin käyttöaihein korvattaviksi lääkkeiksi voitai- siin poikkeuksellisesti katsoa sellaisiakin lääkkeitä, joiden korvattavuutta on perusteltua rajoittaa tarkoin määritettyihin sairaustiloihin, koska laajassa käytössä niiden hoidolli- nen arvo lääkkeen kustannukset huomn ottaen on epäselvä tai ilmeisen vähäinen. Muuten kalliit ja vain erityisin käyttöaihein määrättävät lääkkeet tulisi perus- ja erityis- korvata samoin perustein kuin muutkin lääkkeet. 4) Kun tämän ryhmän lääkkeellä on kohtuullinen, korvausperusteeksi vahvistettu tukku- hinta, se voidaan toimittaa vain apteekista. Perustelluista syistä yksittäistapauksissa poikkeuksellisen kallis lääke voitaisiin kuitenkin toimittaa myös potilasta hoitavasta terveydenhuollon yksiköstä (yliopistosairaala, keskussairaala). 5) Kun tämän ryhmän lääkkeellä ei ole vahvistettua tukkuhintaa, Kansaneläkelaitos ei korvaa edes osaa siitä. Tällaiset kalliit (esim. vuotuista omavastuukattoa kalliimmat) lääkkeet potilas voisi hankkia myös häntä hoitavasta terveydenhuollon yksiköstä (yli- opistosairaala, keskussairaala). 71 Taulukko 7 Valtioneuvoston asetuksen mukaan korvattavat merkittävät ja kalliit lääkkeet, korvaukseen oikeuttavat sairaudet, korvausta saaneet ja lääkkeiden kustannukset v. 2001 (asetus voimassa 1. 3. 2002 alkaen) Taulukon jälkeen selvitysmiehen sitä koskevat ehdotukset _________________________________________________________________________ Käyttöaihe ja lääke Korv. saaneita Keskikust./pot. Kokonaiskustannukset* (euroa/pot.) (euroa/pot.) Yhteensä 13 397 2 320 31 080 071 1 Lasten vaikeat kasvuhäiriöt ja aikuisten vaikea kasvuhormonin puute erityisin käyttöaihein Kasvuhormoni (301) 170 10 220 1 737 475 (erityiskorvattava Kelan sairauskoodilla 101) Eräät kasvainsairaudet ja virusmaksa- tulehduksen muodot erityisin käyttöaihein Interferoni alfa (302) 74 3 852 285 042 (erityiskorvattava Kelan sairauskoodeilla 117, 130, 180) Aaltoileva tai aaltoilevaan läheisesti rinnastettava MS-tauti erityisin käyttöaihein Interferoni beeta ja muut merkittävät ja kalliit MS-taudin hoidossa käytettävät lääkkeet (303) 1 312 13 634 17 887 714 Kystiseen fibroosiin liittyvä vaikea keuhkosairaus erityisin käyttöaihein Dornaasi alfa (304) 16 7 414 118 629 Elimensiirron jälkitila erityisin käyttöaihein Takrolimuusi (314) (erityiskorvattava Kelan sairauskoodilla 127) Eräät munuaissairauteen, syöpäsairauteen tai kemoterapiaan liittyvät anemiat ja valmistautuminen eräisiin toimenpiteisiin erityisin käyttöaihein Erytropoietiini 141 5 381 758 713 ja darbepoetiini (306) (erytropoietiini erityiskorvattava Kelan sairauskoodilla 138) 72 Merkittävää toiminnallista haittaa aiheuttava Alzheimerin tauti erityisin käyttöaihein Takriini 2 , donepetsiili, rivastigmiini, galantamiini ja muut merkittävät ja kalliit Alzheimerin taudin hoidossa käytettävät lääkkeet (307) 7 605 1 069 8 127 990 Eräät syöpäsairaudet erityisin käyttöaihein Paklitakseli (311), dosetakseli (312) ja muut merkittävät ja kalliit solunsalpaajat (paklitakseli erityiskorvattava Kelan sairauskoodeilla 115, 128, 130, 184 ja dosetakseli sairauskoodeilla 115, 130, 185) Vaikeasta perustaudista johtuva vaikea erektiohäiriö erityisin käyttöaihein Merkittävät ja kalliit erektiohäiriöiden hoidossa käytettävät lääkkeet (308) 1 147 294 336 963 Opiaattiriippuvuuden jälkitila ja alkoholiriippuvuus erityisin käyttöaihein Naltreksoni (309) 135 21 29 081 Sairaalloinen liikalihavuus erityisin käyttöaihein Orlistaatti, sibutramiini 2 ja muut. merkittävät ja kalliit liikalihavuuden hoidossa käytettävät lääkkeet (310) 2 539 414 1 050 670 Eräät reumasairaudet ja suolistotulehdukset erityisin käyttöaihein Etanersepti 2 , infliksimabi 2 ja muut merkittävät ja kalliit reumasairauksien hoidossa käytettävät lääkkeet (313) Suuren veritulppariskin aiheuttavat sairaudet erityisin käyttöaihein Klopidogreeli (315) Eräät syöpäsairaudet erityisin käyttöaihein Imatinibi (316) (erityiskorvattava Kelan sairauskoodeilla 117, 130, 189) ______________________________________________________________________ 1 Yhteissummassa mukana kustannuksia, joita kaikkia ei ole yksittäisten sairauksi- en/sairausryhmien kustannuksissa. 2 Ei vahvistettua tukkuhintaa 73 3.2. Harvinais- ja erityisluvallisten lääkkeiden korvaaminen. Selvitysmiehen ehdo- tukset Harvinaislääkkeet on määritetty Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen 141/2000 kolmannessa artiklassa. Sen mukaan lääke määritetään harvinaislääkkeeksi, jos sen rahoittaja voi osoittaa: a) että lääke on tarkoitettu sellaisen hengenvaarallisen sairaudentilan tai pysyvän invali- diteetin aiheuttavan sairaudentilan diagnosointiin, ehkäisyyn tai hoitoon, jota esiintyy enintään viidellä potilaalla kymmentä tuhatta henkilöä kohti yhteisössä hakemuksen jät- tämisajankohtana, tai että lääke on tarkoitettu hengenvaarallisen, vaikean invaliditeetin aiheuttavan tai vaikean ja kroonisen sairaudentilan diagnosointiin, ehkäisyyn tai hoitoon yhteisössä ja että sen kaupan pitäminen ilman kannustimia ei todennäköisesti antaisi riittävää tuottoa tarvittavien investointien kattamiseksi ja b) että mainittuun sairaudentilaan ei ole olemassa tyydyttävää yhteisössä luvan saanutta diagnoosi-, ehkäisy- tai hoitomenetelmää tai, jos sellainen menetelmä on olemassa, että lääkkeestä on merkittävää etua tällaisesta sairaudentilasta kärsiville. Komissio antaa tämän artiklan soveltamisen edellyttämät säännökset. Asetuksen 141/2002 viidennen artiklan mukaan harvinaislääkkeeksi määritellyt lääkkeet merkitään yhteisön harvinaislääkkeiden rekisteriin. Suomessa harvinaislääkkeitä käyte- tään toistaiseksi hyvin harvoin (joitakin kymmeniä kertoja vuodessa). Varsinaisien harvinaislääkkeiden korvattavuutta yleisempi kysymys tällä hetkellä on Suomessa rekisteröimättömien eli erityisluvallisten lääkkeiden korvaaminen. Lääkelai- tos on myöntänyt erityislupia tuhansille hoitokerroille vuosittain niin lääkkeiden henki- lökohtaiseen kuin laitoskohtaiseen käyttöön (esim. v. 2001 tällaisia erityislupia lääkelai- toksen ilmoituksen mukaan oli noin 14 000). Selvitysmiehen näkemyksen mukaan harvinais- ja erityisluvalliset lääkkeet tulisi perus- ja erityiskorvata lähtökohtaisesti samoissa sairauksissa ja samoin periaattein kuin muut- kin lääkkeet. Näin korvausluokka määräytyisi a) sairauden laadun, b) lääkkeen tarpeelli- suuden ja c) taloudellisuuden sekä d) hoidollisen arvon perusteella. Ehdotukset lääkeai- Selvitysmies ehdottaa: 1) Erektiohäiriöiden hoidon lääkkeitä ei voida pitää sellaisina sairauden hoidon kannalta vält- tämättöminä lääkkeinä, että ne tulisi korvata. Siksi ne tulisi poistaa kalliiden ja vain erityisin käyttöaihein korvattavien lääkkeiden luettelosta. 2) Selvyyden vuoksi imatinibi tulisi yhdistää muiden lääkeaineiden (paklitakseli, dosetakseli) kanssa yhdeksi sairausryhmäksi "Eräät syöpäsairaudet erityisin käyttöaihein". 74 neiden erityiskorvausluokkaan pääsemisen edellytyksistä ja arviointimenettelystä on tehty toisaalla tässä selvityksessä (ks. kohta 2.1. ja 2.2., ss. 63-66). Selvitysmies ehdottaa: 1) Harvinais- ja erityisluvalliset lääkkeet tulisi perus- ja erityiskorvata samoin periaat- tein kuin muutkin lääkkeet. Erityiskorvattavuuteen oikeuttavissa sairauksissa harvinais- ja erityislupalääkkeet tulisi erityiskorvata, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikai- sen sairauden hoidossa tarvittava vaikutustavaltaan korvaava tai korjaava välttämätön lääke. Perusteet lääkkeen erityiskorvattavuuden tarpeelle olisi osoitettava erillisselvityk- sellä. Kalliit harvinais- ja erityisluvalliset lääkkeet tulisi korvata vain erityisin käyttöai- hein ja niiden tarve tulisi osoittaa erillisselvityksellä (ks. 3.1. Merkittävien ja kalliiden lääkkeiden määrittely ja korvattavuus. Selvitysmiehen ehdotukset, s. 69-70). 2) Kun lääkkeellä on kohtuullinen, korvausperusteeksi vahvistettu tukkuhinta, se voi- daan toimittaa vain apteekista. Perustelluista syistä yksittäistapauksissa poikkeukselli- sen kallis lääke voitaisiin kuitenkin toimittaa myös potilasta hoitavasta terveydenhuol- lon yksiköstä (yliopistosairaala, keskussairaala). 3) Kun lääkkeellä ei ole vahvistettua tukkuhintaa, Kansaneläkelaitos ei korvaa edes osaa siitä. Tällaiset kalliit (esim. vuotuista omavastuukattoa kalliimmat) lääkkeet potilas voi- si hankkia myös häntä hoitavasta terveydenhuollon yksiköstä (yliopistosairaala, keskus- sairaala). 75 LIITTEET Liite 1 SELVITYSMIEHEN ASETTAMINEN Asettaminen Sosiaali- ja terveysministeriö tänään tekemällään päätöksellä kutsunut lääkkeiden korvaus- järjestelmän laajuutta ja sisältöä selvittäväksi selvitysmieheksi professori Pauli Ylitalon. Toimikausi 23.1.2002 - 31.7.2002 Tehtävä Selvitysmiehen tehtävänä on 31.7.2002 mennessä 1) selvittää nykyisin korvausjärjestelmän ulkopuolelle jäävien lääkevalmisteiden ja perus- korvattavien lääkevalmisteiden sekä erityiskorvattavien sairauksien ja lääkeaineiden uudel- leen luokittelu siten, että korvausjärjestelmässä olisi peruskorvausluokka ja yksi erityiskor- vausluokka sekä mahdollisesti 0-korvausluokka, 2) tehdä ehdotukset erityiskorvausluokkaan pääsemisen edellytyksistä ja arviointimenette- lystä sekä 3) selvittää merkittävien ja kalliiden lääkkeiden määrittely sekä harvinaislääkkeiden korvat- tavuuskysymys. Selvitysmiehen tulee olla yhteistyössä ainakin sosiaali- ja terveysministeriön, Kansaneläke- laitoksen ja erityisesti sen yhteydessä toimivan sosiaalilääketieteellisen neuvottelukunnan kanssa. Selvitysmiehellä on oikeus ottaa yksi sivutoiminen sihteeri ja käyttää selvityksen valmiste- lussa asiantuntijoita sekä laadituttaa tämän selvitystyön tekemiseksi välttämättömiä tilas- toja. Organisointi Jäsenet: Selvitysmies Pauli Ylitalo, professori, Tampereen yliopisto Kustannukset ja rahoitus Selvitystyöstä aiheutuvat kustannukset suoritetaan momentilta 33012117 Sosiaali- ja terveysministeri Maija Perho Hallitussihteeri Lauri Pelkonen 76 LIITE 2 ERITYISKORVATUT SAIRAUDET, OIKEUDET ERITYISKORVAUKSIIN JA UUDET MYÖNNÖT V. 2001 (Kansaneläkelaitoksen tilasto 2002). SELVITYSMIEHEN EHDOTUKSET ERITYISKORVAUKSIIN OIKEUTTANEIDEN SAIRAUKSIEN MUUTTAMISEKSI JA NIIDEN NIMIKKEIDEN TARKISTAMISEKSI Oikeudet Myönnöt 31.12. 2001 2001 (henkilöä) (henkilöä) YHTEENSÄ 1 613 694 178 909 101 Aivolisäkkeen etulohkon vajaatoiminta 2 284 213 Vajaatoiminta/häiriö E23.0 (187) Toimenpiteen jälkeinen häiriö E89.3 (26) 186 Munuaisten vajaatoimintaan liittyvä kasvuhäiriö N18 30 13 102 Vesitystauti 708 52 Diabetes insipidus E23.2 (50) Munuaisperäinen diabetes insipidus N25.1 (2) 103 Diabetes 138 806 13 756 Nuoruustyypin diabetes E10 (1 331) Aikuistyypin diabetes E11 (12 254) Aliravitsemukseen liittyvä diabetes E12 Muu määritetty diabetes E13 (77) Määrittämätön diabetes E14 (84) Toimenpiteen jälkeinen hypoinsulinemia E89.1 (10) Selvitysmies ehdottaa: 1) "Diabetes" tulisi muuttaa muotoon Diabetes, kun insuliinihoito on välttämätön, koska ainoastaan silloin ehdotetut erityiskorvattavuuden edellytykset täyttyvät. 104 Kilpirauhasen vajaatoiminta 75 714 4 350 Kilpirauhassyöpä C73 (164) Muu kilpirauhasen vajaatoiminta E03 (3 483) Toimenpiteen jälkeinen kilpirauhasen vajaatoiminta E89.0 (702) 105 Lisämunuaisen kuorikerroksen vajaatoiminta 1 122 52 Primaari lisämunuaiskuoren vajaatoiminta E27.1 (34) Muu tai määrittäm. lisämunuaiskuoren vajaatoiminta E27.4 (14) Moniumpierityshäiriöön liittyvä lisämunuaiskuoren vajaatoiminta E31 Toimenpiteen jälk. lisämunuaiskuoren vajaatoiminta E89.6 (4) 77 106 Lisäkilpirauhasten vajaatoiminta 2 050 114 Lisäkilpirauhasten vajaatoiminta E20 (43) Idiopaattinen lisäkilpirauhasen vajaatoiminta E20.0 (2) Moniumpirauhashäiriöön liittyvä lisäkilpirauhasen vajaatoiminta E31 (1) Toimenpiteen jälk. lisäkilpirauhasten vajaatoiminta E89.2 (68) 107 Pernisiöösi anemia ja muut B12-vitamiinin imeytymishäiriöt 17 773 1 370 Mahasyöpä C16 (160) B12-vitamiininpuuteanemia D51 (1 050) Muun B-ryhmän vitamiinin puute E53.8 (154) Selvitysmies ehdottaa: 1) Erityiskorvattavuudesta päätettäessä mahasyöpädiagnoosin sijasta tulisi korostaa mahalaukun poiston seurauksena kehittynyttä B 12-vitamiininpuuteanemiaa. 2) Selvyyden vuoksi muun B-ryhmän vitamiinin puute (E53.8) nimike tulisi tässä yhteydessä poistaa tarpeettomana. Siihen luetut B12-vitamiininpuuteanemiat sisältyvät jo diagnoosiin D51. 108 Myashenia gravis 923 60 Myastenia gravis G70.0 109 MS-tauti 3 106 176 Pesäkekovettumatauti G35 Selvitysmies ehdottaa: 1) Nimike "MS-tauti" tulisi muuttaa ICD 10:n tautiluokituksen mukaisesti muotoon Pesäkekovettumatauti. 110 Parkinsonin tauti 13 843 1 450 Parkinsonin tauti G20 (1 444) Etenevä supranukleaarinen silmälihashalvaus (6) Selvitysmies ehdottaa: 1) G23.1 korvattavuus voitaisiin laajentaa käsittämään koko sairausryhmä "Parkinsonin tauti ja muut tyvitumakkeiden sairaudet" (G23), koska tämän sairausryhmän taudit voivat olla vaikeita ja pitkäaikaisia, ja säännöllinen korjaava lääkitys voi olla välttämätön niiden hoitamiseksi. 111 Epilepsia ja siihen verrattavat kouristustilat 49 936 3 592 Aivosyöpä C71 (45) Epilepsia G40 514) Epileptinen sarjakohtaus G41 (33) 181 Paikallinen ja muu vaikeahoitoinen epilepsia: vigabatriini 1 375 48 182 Paikallinen ja muu vaikeahoitoinen epilepsia: gabapentiini ja tiagabiini 1 160 346 183 Paikallinen ja muu vaikeahoitoinen epilepsia: lamotrigiini ja topiramaatti 3 867 1 045 78 112 Vaikeat psykoosit ja muut vaikeat mielenterveyden häiriöt 79 525 6 386 Oireinen hermostokuppa A52.1 (6) Lymen borrelioosi A69.2 Creutzfeldt-Jakobin tauti A81.0 HIV-tauti ja aivosairaus B22.0 Määrittämätön afrikkalainen trypanosomiaasi B56.9 Tarkemmin määrittäm. amerikkal. trypanosomiaasi B57.2 Muu jodinpuutteeseen liittyvä kilpirauhassairaus tai lähisukuinen tila E01.8 Määrittämätön kilpirauhasen vajaatoiminta E03.9 Niasiinin puute (pellagra) E52 Muun B-ryhmän vitamiinin puute E53.8 Määrittämätön rasva-aineiden kertymätauti E75.6 (1) Kupariaineenvaihdunnan häiriöt E83.0 Hyperkalsemia E83.50 Verisuoniperäinen dementia F01 (57) Määrittämätön dementia F03 (81) Skitsofrenia F20 (1008) Skitsotyypp. häiriö (psykoosipiirt. persoonallisuus) F21 (220) Pitkäaikaiset harhaluuloisuushäiriöt F22 (744) Akuutit ja ohimenevät psykoottiset häiriöt F23 (387) Indusoitunut harhaluuloisuus (jaettu harhaluuloisuus) F24 (7) Skitsoaffektiiviset häiriöt F25 (253) Muu ei-elimellinen psykoottinen häiriö F28 (126) Määrittämätön ei-elimellinen psykoottinen häiriö F29 (890) Mania ja psykoottisia oireita F30.2 (45) Kaksisuuntainen mielialahäiriö F31 (600) Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lievä maaninen jakso F31.0 (6) Kaksisuuntaisen mielialahäiriön maaninen jakso ilman psykoottisia oireita F31.1 (10) Kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykoott. maaninen jakso F31.2 (50) Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lievä tai kohtalalainen maaninen jakso F31.3 (29) Kaksisuuntaisen mielialahäiriön vaikea masennusjakso ilman psykoottisia oireita F31.4 (22) Kaksisuuntaisen mielialahäiriön vaikea psykoottinen masennusjakso F31.5 (17) Kaksisuuntaisen mielialahäiriön sekamuotoinen jakso F31.6 (37) Kaksisuuntaisen mielialahäir. elpymisvaihe (remissio) F31.7 (15) Muu kaksisuuntainen mielialahäiriö F31.8 (36) Määrittämätön kaksisuuntainen mielialahäiriö F31.9 (2) Vaikea-asteinen masennustila ilman psykoott. oireita F32.2 (1) Vaikea-asteinen, psykoottinen masennustila F32.3 (1 077) Toistuvan masennuksen vaikea, psykoott. masennusj. F33.3 (467) Laaja-alaiset kehityshäiriöt F84 (31) Huntingtonin tauti G10 (1) Parkinsonin tauti G20 (6) Alzheimerin tauti G30 (131) Paikallinen aivosurkastuma G31.0 (1) 79 Pesäkekovettumatauti G35 (1) Määrittämätön epilepsia G40.9 (1) Valtimoiden kyhmytulehdus M30.0 Muu SLE-taudin muoto M32.8 (1) 188 Vaikeahoitoinen psykoosi 7 619 3 025 Skitsofrenia F20 (1 607) Skitsotyyppinen häiriö (psykoosipiirteisen persoonal.) F21 (100) Pitkäaikaiset harhaluuloisuushäiriöt F22 (257) Akuutit ja ohimenevät psykoottiset häiriöt F23 (129) Indusoitunut harhaluuloisuus F24 (1) Skitsoaffektiiviset häiriöt F25 (411) Muu ei-elim. psykoottinen häiriö F28 (57) Ei-elimell. psykoottinen häiriö F29 (363) Selvitysmies ehdottaa: 1) Erityiskorvattaviin sairauksiin tulisi sisällyttää myös "Muualla luokittamaton muihin sairauksiin liittyvä dementia" (F02). 2) Skitsotyyppinen häiriö (psykoosipiirteinen persoonallisuus) (F21) tulisi katsoa erityskorvaukseen oikeuttavaksi sairaudeksi vain erityisin perustein. 3) ”Akuutit ja ohimenevät psykoosit” (F23) eivät ole sairausvakuutuslain 9 § 1 mom. tarkoitettuja vaikeita ja pitkäaikaisia sairauksia, eikä niiden hoitoon käytettäviä lääkkeitä siksi tulisi erityiskorvata. 4) Selvyyden vuoksi sairauden eri vaiheita kuvaavien tautiluokitusnumeroiden sijasta kaksisuuntaisista mielialahäiriöistä tulisi käyttää kattavampaa diagnoosinumeroa (F31). 5) Paikallisen aivosurkastuman (G31.0) sijasta erityiskorvaus tulisi laajentaa käsittämään koko sairausryhmä "Muualla luokittamattomat muut hermoston rappeutumissairaudet" (G31). 113 Henkisesti kehitysvammaisilla esiintyvät levottomuustilat 8 755 134 Lievä älyllinen kehitysvammaisuus F70 (42) Keskivaikea älyllinen kehitysvammaisuus F71 (27) Vaikea älyllinen kehitysvammaisuus F72 (24) Syvä älyllinen kehitysvammaisuus F73 (24) Muu älyllinen kehitysvammaisuus F78 (5) Määrittämätön älyllinen kehitysvammaisuus F79 (12) 114 Glaukooma 62 696 5 538 Glaukooma H40 115 Rintasyöpä 12 103 2 211 Rintasyöpä C50 184 Paklitakseli 7 7 185 Dosetakseli 34 25 116 Eturauhassyöpä 8 938 2 250 Eturauhassyöpä C61 80 117 Leukemiat ja muut pahanlaatuiset veri- ja luuydintaudit sekä pahanlaatuiset imukudostaudit 8 243 1 439 Hodgkinin tauti C81 (93) (Non-Hodgkin) lymfooma C82-C85 (535) Pahanlaatuiset immunoproliferatiiviset sairaudet C88 (8) Multippeli myelooma ja plasmasolujen pahanlaatuiset kasv. C90 (223) Leukemiat C91-C95 (344) Muut määrittämättömät imukudoksen, verta muodostavien kudosten ja lähisukuisten kudosten pahanlaat. kasvaimet C96 (6) Polysytemia vera D45 (68) Myelodysplastiset oireyhtymät D46 (27) Muut imukudoksen, verta muodostavien kudosten ja lähisukuisten kudosten kasvutaipumukseltaan epäselvät ja tuntemattomat kasvaimet D47 (90) Muut veren ja vertamuodostavien kudosten sairaudet D75 (42) 189 Imatinibi 119 Trigeminus- ja glossofaryngikusneuralagia 1 983 129 Kolmoishermon sairaudet G50.0 (126) Muiden aivohermojen sairaudet G52.1 (3) 120 Gammaglobuliinin puutostila 144 6 Vasta-aineiden vajavuuksina ilmen. immuunivajavuudet D80 (3) Sekamuotoiset immuunivajavuudet D81 (1) Muihin vakaviin puutosiin liittyvä immuunivajavuus D82 (1) Tavallinen vaihteleva immuunivajavuus D83 Muut immuunivajavuudet D84 (1) 121 Sukurauhasten vaikea vajaatoiminta 7 417 473 Primaari munasarjojen vajaatoiminta E28.3 (137) Kivesten vajaatoiminta E29.1 (40) Toimenpiteen jälkeinen munasarjojen vajaatoiminta E89.4 (244) Toimenpiteen jälkeinen kivesten vajaatoiminta E89.5 (43) Muut sukukromosomien poikkeavuudet, ilmiasu mies Q98 (9) 122 Aplastinen anemia 184 24 Hankinnainen erytroblastopenia D60 (4) Muut aplastiset anemiat D61 (20) 123 D-vitamiinin krooniset aineenvaihduntahäiriöt 4 456 846 D-vitamiininpuute E55.0 (16) Fosforiaineenvaihdunnan häiriöt E83.3 (19) Aikuisen osteomalasia M83 (11) Pitkäaik. munuaisten vajaatoiminta N18 (444) Munuaistiehyiden toimintahäiriöstä aiheutuvat sairaudet N25 (356) 81 124 Synnynnäiset aineenvaihdunnan häiriöt 50 2 Aminohappojen. aineenvaihduntahäiriöt E72 (2) Kupariaineenvaihdunnan häiriöt E83.0 Sinkkiaineenvaihdunnan häiriöt E83.2 126 Krooniset hyytymishäiriöt 540 40 Hyytymistekijä VIII perinnöllinen puute D66 (12) Hyytymistekijä IX perinnöllinen puute D67 (2) von Willebrandin tauti D68.0 (25) Muun hyytymistekijän perinnöllinen puute D68.2 (1) 127 Elinsiirron tai kudossiirron jälkitila 2 968 311 Elin/kudossiirron jälkitila T86 187 Mykofenolihappo 276* 328 (*kovausta saaneita) 128 Gynekologiset syövät 1 767 279 Ulkosynnyttimien syöpä C51 (8) Emättimen syöpä C52 (4) Kohdunkaulan syöpä C53 (35) Kohdun runko-osan syöpä C54 (66) Sijainniltaan määrittämätön kohtusyöpä C55 (1) Munasarjasyöpä C56 (146) Naisen muun sukupuolielimen syöpä C57 (13) Istukkasyöpä C58 (6) Istukan epäselvä tai tuntematon kasvain D39.2 184 Paklitakseli 5 129 Itsenäinen verihiutaleiden tai granulosyyttien niukkuus 511 52 Idiopaattinen trombosytopeeninen purppura D69.3 (32) Arganulosytoosi D70 (20) 130 Muut pahanlaatuiset kasvaimet 4 452 2 625 Huulen, suuontelon ja nielun syöpä C00-C14 (107) Ruoansulatuselinten pahanl. kasvaimet C15-C26 1 121) Hengityselinten ja rintaontelon elinten pahanl. kasvaimet C30-C39 (594) Luun ja nivelruston syöpä C40-C41 (22) Melanooma ja muut pahanl. ihokasvaimet C43-C44 (120) Mesoteelikudoksen, ääreishermojen ja muun pehmytkudoksen pahanlaatuiset kasvaimet C45-C49 (98) Miehen sukupuolielinten pahanlaatuiset kasvaimet C60, C62-C63 (15) Virtsaelinten pahanlaatuiset kasvaimet C64-C68 (238) Silmän, keskushermoston ja aivohermojen pahanl. kasvaim. C69-C72 (119) Kilpirauhasen ja muiden umpirauhasten pahanl. kasvaimet C73-C75 (46) Pahanlaatuiset kasvaimet, joiden sijainti epäselvä, sekundaarinen tai määrittämätön C76-C80 (142) 82 Toisistaan riippumatta eri kohdissa esiintyvät useat kasvaimet C97 (2) 180 Melanooma ja munuaissyöpä; interferoni alfa 649 119 184 Paklitakseli 185 Dosetakseli 10 189 Imatinibi (GIS-taudeissa = gastrointestinal stromal cell tumors) 132 Sarkoidoosi 3 143 162 Sarkoidoosi D86 Selvitysmies ehdottaa: 1) Sairauskoodi 132 "Sarkoidoosi" voidaan poistaa erityiskorvattavista sairauksista. Sarkoidoosia ei voida pitää sellaisena vaikeana ja pitkäaikaisena sairautena, jonka lääkkeet tulisi erityiskorvata. Yksittäistapauksissa mm. vaikea neurosarkoidoosi voitaisiin erityiskorvata samoin perustein kuin muut vaikeat ja pitkäaikaiset harvinaiset sairaudet. 133 Vaikea haiman krooninen vajaatoiminta 868 189 Haimasyöpä C25 (44) Kystinen fibroosi E84 (14) Haimaperäinen rasvaripuli K90.3 131) 134 Yleinen erytrodermia 1 060 77 Erytrodermia universalis NAS L26 (15) Psoriaasi L40 (60) Muut ihon punoitustilat L53 (1) Synnynäinen kalansuomutauti Q80 (1) Selvitysmies ehdottaa: 1) Sairauskoodi 134 "Yleinen erytrodermia" tulisi muuttaa muotoon Yleinen erytrodermia ja ihosyöpiä aiheuttavat sairaudet. 2) Erityiskorvattavia sairauksia olisivat myös mm. seuraavat vaikeat, pitkäaikaiset ja laaja-alaiset (yli 75 % ihon pinta-alasta) ihottumat: atooppinen ihottuma (L20), läiskäekseema (L30.0), infektioosi dermatiitti (L30.3). 3) Erityiskorvattavia olisivat lisäksi seuraavat vaikeat ja pitkäaikaiset, paikalliset ihottumat, kun ne rajoittavat merkittävästi potilaan päivittäisiä toimintoja ja kun niiden hoitamiseksi säännöllinen korjaava lääkehoito on välttämätön: synnynnäinen kalansuomutauti (Q80) ja Epidermolysis bullosa (Q81). 4) Myös ihosyöpiä aiheuttavat Xeroderma pigmentosum (Q82.1) ja basaalisolunevussyndrooma olisivat erityiskorvattavia. 135 Rakkoihottuma 271 26 Pemfigus L10 (4) Pemfigoidi L12 (22) Selvitysmies ehdottaa: 1) Sairauskoodi 135 "Rakkoihottuma" muutetaan muotoon Autoimmuunirakkulataudit ja Pyoderma gangrenosum. 2) Erityiskorvattaviin sairauksiin sisällytetään Pyoderma gangrenosum (L88). 83 137 Dialyysihoitoa edellyttävä uremia 1 622 218 Pitkäaikainen nefriittinen oireyhtymä N03 Pitkäaikainen munuaisten vajaatoiminta N18 138 Munuaisten vajaatoimintaan liittyvä anemia 2 776 767 Pitkäaikainen munuaisten vajaatoiminta N18 84 Lisäksi selvitysmies ehdottaa: Seuraavat vaikeat ja pitkäaikaiset sairaudet/sairausryhmät alemmasta erityiskorvausluokasta tulisi sijoittaa uuteen erityiskorvausluokkaan, milloin sairaudet täyttävät erityiskorvattavuuteen oikeuttavat tunnusmerkit ja korjaava tai korvaava lääkehoito vaikea-asteisen/vaikeaoireisen sairauden vuoksi on välttämätön. 201 Krooninen sydämen vajaatoiminta 77 590 4068 Verenpainetaudin aih. sydänsairaus I11.0 (137) Hypertens. sydän + munuaissairaus I13.0 (19) Sydämen vajaatoiminta I50 (3 891) Toimenpiteen jälkeinen sydämen vajaatoiminta I97 (16) Synnynnäisestä sydänviasta johtuva vajaatoiminta P29 (4) Selvitysmies ehdottaa: Sairauskoodi 201 ”Krooninen sydämen vajaatoiminta” tulisi muuttaa muotoon Vaikeaoireinen ja pitkäaikainen sydämen vajaatoiminta, koska ainoastaan silloin ehdotetut erityiskorvattavuuden edellytykset täyttyvät. 202 Hajapesäkkeiset sidekudostaudit, reumaattiset niveltulehdukset ja niihin verrattavat tilat 76 552 5 286 Muut bakt. suolistoinfektiot (mm. Yersinia) A04.6 (3) Meningokokin aiheuttama niveltulehdus A39.8 Myöhäiskupan aiheuttama nivel- ja luu-rustosairaus A50.5 Muualla luokittamaton Langerhansinsolu-histiosytoosi D76.0 (1) Muu histiosytoosioireyhtymä D76.3 Pitkäaikainen värikalvon ja sädekehän tulehdus H20.1 (35) Suoni- ja verkkokalvotulehdus H30 (4) Akuutti ja puoliakuutti endokardiitti I33.0 (3) Muut interstitiaaliset keuhkosairaudet J84 (86) Crohnin tauti K50.9 (6) Haavainen koliitti K51.9 (5) Muu pitkäaikainen maksatulehdus K73.2 (36) Psoriaasi L40.5 (357) Reaktiiviset niveltulehdukset M02 (171) Seropositiivinen nivelreuma M05 (1 317) Muu nivelreuma M06 (944) Lasten nivelreumatulehdus M08 (461) Määrittämätön niveltulehdus M13.9 (445) Valtimoiden kyhmytulehdus ja lähisukuiset tilat M30 (30) Muut kuolioita aiheuttavat verisuonisairaudet M31 (98) Systeeminen lupus erythematosus M32 (88) Demato(poly)myosiittti M33 (37) Systeeminen skleroosi M34 (29) Muut systeemiset sidekudossairaudet M35 (548) Selkärankareuma M45 (447) 85 Muualla luokittamaton risti-suoliluunivelen tulehdus M46.1 (104) Muut rustosairaudet M94 (3) Selvitysmies ehdottaa: Sairauskoodi 202 "Hajapesäkkeiset sidekudostaudit, reumaattiset niveltulehdukset ja niihin verrattavat tilat" tulisi muuttaa muotoon Vaikeaoireiset ja pitkäaikaiset reumaattiset niveltulehdukset, vaikeat ja pitkäaikaiset vaskuliitit ja vaikeat ja pitkäaikaiset systeemiset sidekudos- sairaudet, koska ainoastaan silloin ehdotetut erityiskorvattavuuden edellytykset täyttyvät. 203 Krooninen keuhkoastma ja sitä läheisesti muistuttavat krooniset obstruktiiviset keuhkosairaudet 197 707 22 412 Pitkäaik. tavallinen tai limaismärkäinen keuhkoputkitulehd. J41 (47) Määrittämätön pitkäaikainen keuhkoputkitulehdus J42 (12) Keuhkolaajentuma J43 (19) Muu obstruktiivinen keuhkosairaus J44 (1 320) Astma J45 (20 913) Perinataalivaiheessa alkanut pitkäaikainen heng.elinsairaus P27 (99) Selvitysmies ehdottaa: Sairauskoodi 203 "Krooninen keuhkoastma ja sitä läheisesti muistuttavat krooniset obstruktiiviset keuhkosairaudet" tulisi muuttaa muotoon Vaikeaoireinen ja pitkäaikainen päivittäistä avaavaa lääkettä vaativa keuhkoastma ja siihen verrattava obstruktiivinen keuhkosairaus, koska ainoastaan silloin ehdotetut erityiskorvattavuuden edellytykset täyttyvät. 205 Krooninen verenpainetauti 474 720 28 331 Essentiaalinen verenpainetauti I10 (27 555) Verenpainetaudin aiheuttama sydänsairaus I11 (510) Verenpainetaudin aiheuttama munuaissairaus I12 (19) Verenpainetaudin aiheuttama sydän- ja munuaissairaus I13 (4) Sekundaarinen korkea verenpaine I15 (218) Angina pectoris I20 (1) Primaarinen korkea keuhkovaltimopaine I27.0 (20) Selvitysmies ehdottaa: Sairauskoodi 205 "Krooninen verenpainetauti" tulisi muuttaa muotoon Vaikea-asteinen ja pitkäaikainen verenpainetauti, koska ainoastaan silloin ehdotetut erityiskorvattavuuden edellytykset täyttyvät. 206 Krooninen sepelvaltimotauti 187 210 16 602 Angina pectoris I20 (6 988) Akuutti sydänaifarkti I21 (1 844) 86 Uusiva sydäninfarkti I22 (59) Muut akuutit iskeemiset sydänsairaudet I24 (13) Pitkäaikainen iskeeminen sydänsairaus I25 (7 467) Selvitysmies ehdottaa: Sairauskoodi 206 "Krooninen sepelvaltimotauti" tulisi muuttaa muotoon Vaikeaoireinen, pitkäaikainen ja muulle kuin lääkehoidolle vasta-aiheinen angina pectoris, koska ainoastaan silloin ehdotetut erityiskorvattavuuden edellytykset täyttyvät. 207 Krooniset sydämen rytmihäiriöt 44 976 3 735 Kohtauksittainen tiheälyöntisyys I47 (378) Eteisvärinä tai eteislepatus I48 (3 141) Muut sydämen rytmihäiriöt I49 (216) Selvitysmies ehdottaa: Sairauskoodi 207 "Krooniset sydämen rytmihäiriöt" tulisi muuttaa muotoon Vaikeaoireiset ja pitkäaikaiset sydämen rytmihäiriöt, koska ainoastaan silloin ehdotetut erityiskorvattavuuden edellytykset täyttyvät. 208 Haavainen paksusuolitulehdus ja Crohnin tauti 20 807 1 755 Crohnin tauti K50 (517) Haavainen koliitti K51 (1 238) 000-000 Muut erityiskorvattavat sairaudet Selvitysmies ehdottaa: Erityisin perustein yksittäistapauksissa lääke tulisi voida erityiskorvata silloinkin, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen harvinaisen sairauden hoidossa tarvittava vaikutustavaltaan korvaava tai korjaava välttämätön lääke. Selvitysmies ehdottaa: Sairauskoodi 208 "Haavainen paksusuolitulehdus ja Crohnin tauti" tulisi muuttaa muotoon Vaikeaoireinen ja pitkäaikainen haavainen paksusuolitulehdus ja vaikeoireinen ja pitkäaikainen Crohnin tauti, koska ainoastaan silloin ehdotetut erity- iskorvattavuuden edellytykset täyttyvät. 87 211 Periytyvät rasva-aineevaihdunnan vaikea-asteiset häiriöt (familiaalinen hyperkolesterolemia ja tyyppi III dyslipoproteinemia), 212 Kihti 213 Krooniseen sepelvaltimotautiin liittyvä rasva-aineenvaihdunnan häiriö Selvitysmies ehdottaa: Erityiskorvattavuuden sijasta sairauskoodien 211-213 sairauksien lääkkeet tulisi peruskorvata, koska ehdotetut erityiskorvattavuuden edellytykset eivät täyty. 88 LIITE 3 VALTIONEUVOSTON ASETUKSEN MUKAISET KORVATTAVAT KLIINISET RA- VINTOVALMISTEET JA NIIDEN KORVATTAVUUTEEN OIKEUTTAVAT SAIRAU- DET (Asetus voimaan 1.5.2002 alkaen) Korvataan 75 % 4,20 € ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta Sairaus Ravintovalmiste Pienten lasten lehmänmaito- ja/tai 1) Alimentum soijaproteiiniallergia 2) Almiron Pepti 3) Isomil 4) Locasol 5) Neocate 6) Neocate Advance 7) Nutramigen 8) Nutri-Junior 9) Nutri-Soija 10) Peptidi-Tutteli 11) Pepti Junior 12) Pregestimil 13) Profylac 14) Prosobee 15) Semper Soija 16) Soija Tutteli 17) äidinmaito Synnynnäiset aineenvaihdunnan häiriöt 1) Duocal 2) Fantomalt 3) Impact 4) Infatrini 5) Loprofin PKU 6) Monogen 7) Nutrodrip Energi/Isosource Energi 8) Nutrodrip Mix/Isosource Mix 9) Nutrodrip Protein/Isosource Protein 10) Oral Impact 11) Semper Energia 12) yksilölliset amino- ja rasvahappovalmisteet joh- doksineen Päivittäistä letkuruokintaa vaativat tilat 1) Calogen 2) Carbospare 3) Diason/Nutrison Diabetes 4) Diason Low Energy/Nutrison Low Energy 5) Duocal 6) Elemental 028 89 7) Enrich 8) Enrich RTH 9) Ensure 10) Ensure RTH 11) Ensure plus RTH 12) Fantomalt 13) Fresubin original 14) Fresubin D-Control 15) Fresubin energy 16) Fresubin original fibre 17) Fresubin HP energy 18) Glucerna RTH 19) Impact 20) Infatrini 21) Liquigen 22) Nepro 23) Nutrison concentrated 24) Nutrison energy 25) Nutrison energy multi fibre 26) Nutrison jauhe 27) Nutrison low energy soija multi fibre 28) Nutrison Multi Fibre 29) Nutrison pediatric energiarikas/Nutrini energy 30) Nutrison pediatric multi fibre/Nutrini multi fibre 31) Nutrison pediatric standard/Nutrini 32) Nutrison pre 33) Nutrison soija 34) Nutrison standard 35) Nutrodrip Energi/Isosource Energi 36) Nutrodrip Fiber/Isosource Fiber 37) Nutrodrip Junior/Isosource Junior 38) Nutrodrip Mix/Isosource Mix 39) Nutrodrip Protein/Isosource Protein 40) Nutrodrip Standard/Isosource Standard 41) Osmolite/Jevity 42) Pediasure 43) Peptisorb 44) Sandosource GI kontroll/Novasource GI Control 45) Semper Energia 46) Semper Extra 47) Semper Kuitu 48) Semper lasten letkuravintovalmiste 49) Semper Luonnon letkuravinto 50) Semper Nutricomp Peptidi 51) Semper Standardi 52) Semper Vähärasvainen 53) Stresson 54) Stresson multi fibre 55) Supportan 90 Korvataan 50 % 8,41 € ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta Sairaus Ravintovalmiste Ravintoaineiden, lähinnä rasvojen vaikeat 1) Addera imeytymishäiriöt 2) Additene 3) Alimentum 4) Calogen 5) Carbospare 6) Cubitan 7) Duocal 8) Elemental 028 9) Enlive 10) Enrich 11) Enrich RTH 12) Ensini 13) Ensure 14) Ensure Plus 15) Ensure Plus RTH 16) Ensure RTH 17) Fantomalt 18) Forticreme 19) Fortimel 20) Fresubin original Drink 21) Fresubin D-Control 22) Fresubin energy Drink 23) Fresubin energy fibre Drink 24) Fresubin original fibre 25) Fresubin HP energy 26) Glucerna RTH 27) Impact 28) Infatrini 29) Liquigen 30) MCT Pepdite 31) MCT-öljy 32) Monogen 33) Nepro 34) Nutridrink 35) Nutridrink multi fibre 36) Nutrison concentrated 37) Nutrison energy 38) Nutrison jauhe 39) Nutrison Multi Fibre 40) Nutrison pediatric multi fibre/Nutrini multi fibre 41) Nutrison standard 42) Nutrodrip Energi/Isosource Energi 43) Nutrodrip Fiber/Isosource Fiber 44) Nutrodrip Fiberdrink 45) Nutrodrip Junior/Isosource Junior 46) Nutrodrip Mix/Isosource Mix 47) Nutrodrip Protein/Isosource Protein 91 48) Nutrodrip Standard/Isosource Standard 49) Oral Impact 50) Osmolite/Jevity 51) Pediasure 52) Peptisorb 53) Pepti Junior 54) Portagen 55) Pregestimil 56) Protifar 57) Providextra Drink 58) Resource Energidrink 59) Resource Fruit 60) Resource Protein 61) Sandosource Gl kontroll/Novasource Gl Control 62) Scandishake 63) Semper Energia 64) Semper Extra 65) Semper Kuitu 66) Semper Minimax 67) Semper Plus 68) Semper Standardi 69) Semper Teho/Dietta Teho 70) Semper Teho 150/Semper teho proteiini 71) Semper Vähärasvainen 72) Supportan Lasten vaikeat aliravitsemustilat 1) Addera 2) Additene 3) Alimentum 4) Calogen 5) Carbospare 6) Duocal 7) Enlive 8) Ensini 9) Ensure Plus 10) Ensure Plus RTH 11) Fantomalt 12) Forticreme 13) Fortimel 14) Fresubin original Drink 15) Fresubin energy Drink 16) Fresubin energy fibre Drink 17) Impact 18) Infatrini 19) Liquigen 20) MCT Pepdite 21) Monogen 22) Neocate 23) Neocate Advance 24) Nepro 25) Nutridrink 26) Nutridrink multi fibre 92 27) Nutri-Junior 28) Nutriprem BMF 29) Nutrison jauhe 30) Nutrison pediatric energiarikas/Nutrini energy 31) Nutrison pediatric multi fibre/Nutrini Multi Fibre 32) Nutrodrip Energi/Isosource Energi 33) Nutrodrip Junior/Isosource Junior 34) Nutrodrip Mix/Isosource Mix 35) Nutrodrip Protein/Isosource Protein 36) Oral Impact 37) Pediasure 38) Pepti Junior 39) Premilon 40) PreSemp 41) PreTutteli 42) Protifar 43) Providextra Drink 44) Resource Energidrink 45) Resource Fruit 46) Resource Protein 47) Scandishake 48) Semper Energia 49) Semper lasten letkuravintovalmiste 50) Semper MiniMax 51) SemperPlus 52) Semper Teho/Dietta Teho 53) Semper Teho 150/Semper Teho proteiini 54) Supportan 93 LIITE 4 PERUSKORVATTAVAT PERUSVOITEET (Kelan ilmoituksen mukaan peruskorvattavia 1.7.2002 alkaen) Seuraavat pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon määrätyt perusvoiteet ovat peruskorvattavia, jos valmisteelle on vahvistettu kohtuullinen, korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta. Pie- nin korvattava pakkauskoko on 100 g. Luettelossa mainituissa perusvoiteissa ei ole mukana hajusteita. AMBILAN perusvoide, Orion APOBASE emulsiovoide, Alpharma APOBASE lotion, Alpharma APOBASE oily emulsiovoide, Alpharma AQUALAN peusvoide, Orion AQUALAN L perusvoide, Orion BASAN geeli, Leiras BASAN hoitolotion, Leiras BASAN 1 perusvoide, Leiras BASAN 2 perusvoide, Leiras BASAN 3 perusvoide, Leiras CERALAN perusvoide, Orion CERIDAL lipolotion, Stiefel CERIDAL lipogeeli, Stiefel DECUBAL CLINIC lotion, Dumex DECUBAL CLINIC voide, Dumex DECUBAL CLINIC face & body creme, Dumex ERIOIL perusemulsio, Erisan ESSEX hydrogeeli lotion, Schering-Plough ESSEX voide, Schering-Plough ESSEX emulsiovoide, Schering-Plough ESSEX PLUS emulsiovoide, Schering-Plough HUMEKTAN perusvoide, Onion HYDRAN perusvoide, Orion HYDRODERM emulsiovoide, Orion LIPOLAN perusvoide, Orion LOCOBASE lotion, Yamanouchi LOCOBASE rasvainen emulsiovoide; Yamanouchi NERIBASE emulsiovoide, Schering NERIBASE voide, Schering NOVALAN perusvoide, Orion NUTRADERM kosteusvoide, Orion NUTRADERM perusvoide, Orion VIVOLAN perusemulsio, Orion 94 LIITE 5 ARVIO EHDOTETUN KORVAUSJÄRJESTELMÄN VAIKUTUKSISTA LÄÄKKEI- DEN KORVAUSKUSTANNUKSIIN, POTILAIDEN OMAVASTUISIIN JA LÄÄK- KEIDEN KÄYTTÖTOTTUMUKSIIN Vuonna 2001 korvattujen lääkkeiden ostokertoja Suomessa oli kaikkiaan19,884 miljoonaa. Kaikkien korvauksiin oikeuttaneiden ostokertojen keskikustannus oli 61 euroa ja keskikorvaus (ilman lisäkorvausta) 36 euroa. Vastaavasti peruskorvaukseen oikeuttaneiden ostokertojen kes- kikustannus oli 49 euroa ja keskikorvaus 20 euroa. Alempaan erityiskorvaukseen oikeuttanei- den ostokertojen keskikustannus oli 73 euroa ja keskikorvaus 52 euroa sekä ylempään erityis- korvaukseen oikeuttaneiden ostokertojen keskikustannus 127 euroa ja keskikorvaus 123 euroa. Jos peruskorvattavat ja alemman erityiskorvausluokan lääkkeet olisi yhdistetty yhdeksi perus- korvausluokaksi, ostokerran keskikustannus tässä korvausluokassa olisi ollut 55 euroa. Lisä- korvauksia v. 2001 maksettiin yhteensä 48,1 miljoonaa euroa. Nykyjärjestelmään perustuvassa uudessa korvausjärjestelmässä olisi kaksi korvausluokkaa: peruskorvausluokka ja erityiskorvausluokka. Lääkekorvaustyöryhmä 2000:n näkemyksen mukaan niissä potilaiden omavastuuosuus voisi olla i) prosenttiperusteinen, ja siihen voisi si- sältyä ii) kiinteä ostokertakohtainen tai iii) kiinteä lääkekohtainen (reseptikohtainen) omavas- tuu. Vuotuinen lisäkorvaus säilyisi. 1. Kiinteän ostokertakohtaisen, kiinteän reseptikohtaisen ja pelkästään prosentti- perusteisen korvausmallin vertailu v. 2001 korvattujen lääkeostojen mukaan arvioituna, jos erityiskorvausluokka olisi pelkästään nykyinen ylempi erityiskorvausluokka ja peruskor- vausluokka olisi nykyinen peruskorvausluokka + alempi erityiskorvausluokka. Vaihtoehto 1 (kiinteä ostokertakohtainen + prosenttiperusteinen omavastuu) Vaihtoehdossa 1 peruskorvausluokan korvaus olisi 60 % ja erityiskorvausluokan 90 % 10 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta. Lisäkorvausraja ja 0-korvausluokka säilyisi- vät entisenlaisina. Taulukossa 1 on verrattu lääkekorvausten suuruutta vaihtoehtoisten korvausmallien ja nyky- järjestelmän välillä. Kansaneläkelaitoksen laskelman mukaan vaihtoehdossa 1 peruskorvatta- vien lääkkeiden vuotuiset korvausmenot v. 2001 olisivat kasvaneet 2,9 miljoonaa euroa (0,6 %). Potilaan omavastuu ostokerralta (ilman lisäkorvausta) olisi pysynyt 27 eurona (taulukko 2). Peruskorvausta nykyjärjestelmän mukaan saaneiden kertaoston omavastuu uudessa järjes- telmässä olisi laskenut 29 eurosta 26 euroon. Erityiskorvattavien lääkkeiden vuotuiset korvausmenot ylemmässä erityiskorvausluokassa v. 2001 olisivat vähentyneet keskimäärin 14,3 %. Potilaiden omavastuu ostokertaa kohden olisi kasvanut keskimäärin 4,20 eurosta 22 euroon. Koska lääkkeet yleensä voidaan hankkia kol- meksi kuukaudeksi kerrallaan ja esimerkiksi v. 2001 korvattavia lääkkeitä ostettiin keskimää- rin 4 5 kertaa vuodessa, ehdotettu uusi korvausjärjestelmä olisi nostanut lääkkeiden vuotui- sen omavastuun ylemmässä erityiskorvausluokassa keskimäärin runsaasta 17 eurosta 85 100 euroon. Tämän suuruista omavastuuta voidaan pitää vielä kohtuullisena, eikä se merkittävästi kaventaisi lääkkeen tarvitsijan vuotuisia käyttövaroja. 95 Tässä korvausmallissa lisäkorvauskynnyksen ylittäjien määrä olisi kasvanut 14,1 % ja lisä- korvausten määrä 1,2 miljoonaa euroa. Kansaneläkelaitoksen laskelmien mukaan lääkkeiden korvaukset v. 2001 olisivat vähentyneet kaikkiaan 26,6 miljoonaa euroa (3,5 %). Vaihtoehto 2 (kiinteä reseptikohtainen + prosenttiperusteinen omavastuu) Tässä mallissa peruskorvausluokan korvaus olisi 60 % ja erityiskorvausluokan korvaus 90 % 5 euroa ylittävästä määrästä kunkin lääkkeen (reseptin) osalta. Lisäkorvausraja ja 0- korvausluokka säilyisivät entisenlaisina. Nykyjärjestelmään verrattuna uuden peruskorvausluokan mukaista korvausta saaneiden oma- vastuu (ilman lisäkorvausta) v. 2001 olisi vähentynyt keskimäärin 27 eurosta 26 euroon osto- kertaa kohden (taulukko 2). Peruskorvausta nykyjärjestelmän mukaan saaneiden kertaoston omavastuu uudessa järjestelmässä olisi laskenut 29 eurosta 24 euroon. Ylempään erityiskor- vausluokkaan kuuluneiden ostokertakohtainen omavastuu olisi kallistunut keskimäärin 4,20 eurosta 19 euroon. Kansaneläkelaitoksen laskelman mukaan lisäkorvausta saaneiden määrä oli- si kasvanut 12,6 % ja lisäkorvausten rahallinen määrä 1,5 miljoonaa euroa (taulukko 1). V. 2001 lääkekorvaukset olisivat vähentyneet kaikkiaan 5,2 miljoonaa euroa (0,7 %). Jos peruskorvausluokassa 5 euron reseptikohtaista kiinteää omavastuuta verrataan 10 euron ostokertakohtaiseen kiinteään omavastuuseen, yhtä lääkettä kerrallaan ostaessaan potilas olisi säästänyt 3 euroa ostokertaa kohden, kahta lääkettä ostaessaan hänen kiinteä omavastuunsa os- tokertaa kohden olisi ollut yhtä suuri kumpaakin korvausmallia sovellettaessa, ja kolmea lää- kettä ostaessaan hänen kertaostonsa olisi kallistunut 3 euroa. Erityiskorvattavien lääkkeiden osalta 5 euron reseptikohtainen omavastuu yhtä lääkettä kerrallaan ostettaessa olisi tuonut poti- laalle säästöä 4,5 euroa ostokertaa kohden, kahta lääkettä ostaessaan potilaan osuus kumpaakin mallia sovellettaessa olisi ollut yhtä suuri, ja kolmea lääkettä ostaessaan hänen kustannuksensa olisivat kasvaneet 4,5 euroa. Vaihtoehto 3 (prosenttiperusteinen omavastuu) Tätä mallia testattaessa peruskorvausluokan prosenttiperusteiseksi korvaustasoksi otettiin 50 % ja erityiskorvausluokan korvaustasoksi 90 %, eikä kummassakaan korvausluokassa olisi lain- kaan kiinteää omavastuuta. Lisäkorvausraja ja 0-korvausluokka säilyisivät entisenlaisina. Nykyjärjestelmään verrattuna v. 2001 ostokerran omakustannus (ilman lisäkorvausta) potilaalle uudessa peruskorvausluokassa olisi pysynyt keskimäärin entisen suuruisena eli 27 eurona (tau- lukko 2). Peruskorvausta nykyjärjestelmän mukaan saaneiden kertaoston omavastuu (ilman lisäkorvausta) uudessa järjestelmässä olisi pienentynyt 29 eurosta 25 euroon. Erityiskorvausoi- keuden saaneiden ostokerran omakustannus olisi noussut 4,20 eurosta 13 euroon. Kansaneläke- laitoksen laskelman mukaan lisäkorvauksen saajien määrä olisi kasvanut 28,5 % ja lisäkorvaus 15,1 miljoonaa euroa (taulukko 1). Tämä prosenttiperusteinen korvausmalli olisi vähentänyt lääkekorvauksia v. 2001 kaikkiaan 4,4 miljoonaa euroa (0,6 %). 96 Vaihtoehtojen 1 3 arviointia Peruskorvausluokkaan nyt kuuluvien lääkkeiden käyttäjien omavastuu laskisi uudessa korvaus- järjestelmässä, mutta muutos ei ole niin suuri, että lääkkeiden käyttö oletettavasti merkittävästi lisääntyisi. Ylempään erityiskorvaukseen nyt oikeuttavien lääkkeiden käyttäjien omavastuu kasvaisi suhteellisesti paljon, mutta euromääräisesti vuotuinen omavastuu jäisi keskimäärin vielä varsin kohtuulliseksi. Tällainen omavastuu voisi vähentää tähän asti lähes ilmaisten lääk- keiden tarpeetonta keräämistä ja sitouttaa potilaita aikaisempaa rationaalisempaan lääkkeiden hankintaan ja käyttöön. Uusi korvausjärjestelmä vähentäisi merkittävästi nykyisestä alemmasta erityiskorvausluokasta uuteen erityiskorvausluokkaan siirtyvien, vaikeasti sairaiden potilaiden omavastuuta (ks. tämän liitteen kohta 2, s. 6), mutta lisäisi huomattavasti siitä uuteen peruskor- vausluokkaan siirtyvien, lievemmin sairaiden omavastuuta. Omakustannuksen lisääntymisen vuoksi viime mainittujen lääkeostot saattaisivat kohdentua hinnaltaan aikaisempaa edullisem- pien lääkkeiden hankintaan, mutta joissakin tapauksissa hoitomyöntyvyys voisi huonontua. Ostokertakohtainen kiinteä omavastuu (vaihtoehto 1) jatkaisi nykyistä käytäntöä; usean lääk- keen hankinta pyritään keskittämään samaan ostokertaan, koska omavastuuosuus yhtä lääkettä kohden silloin pienenee. Tästä voi seurata se, että potilaat päästävät jonkin lääkkeensä loppu- maan jo ennen seuraavaa ostokertaa, ja toisaalta uuden lääkepakkauksen saatuaan osa mah- dollisesti vielä jäljellä olevista lääkkeistä jää käyttämättä. Reseptikohtainen kiinteä omavastuu (vaihtoehto 2) puolestaan lisäisi ostokertojen määrää ja lisäisi siten potilaiden ja apteekkien oheiskustannuksia. Myös useita lääkkeitä käyttävien kiin- teä omavastuu muodostuisi kohtalaisen suureksi. Prosenttiperusteinen korvausjärjestelmä (vaihtoehto 3) muuttaisi lääkkeiden hankkimiskäy- täntöä ilmeisesti samalla tavoin kuin vaihtoehto 2. Se saattaisi kuitenkin hieman suosia hal- vempien lääkkeiden ostoa, koska tällöin potilaan suhteellinen omavastuu olisi pienempi ja kalliita lääkkeitä hankittaessa suurempi kuin vaihtoehdoissa 1 ja 2. Kun korvausta makset- taisiin kaikista ostoista, korvauskertojen kasvu lisäisi lääkkeiden hankkimisesta johtuvia oheiskustannuksia. Kaikilla näillä korvausmalleilla on puoltajansa ja kaikkiin niistä liittyy etuja ja haittoja. Kiinte- ään omavastuuseen on päädytty mm. siksi, että potilaiden tulisi maksaa itse vähäiset lääkekus- tannuksensa. Samalla korvauskertojan lukumäärä ja niihin liittyvät oheiskustannukset väheni- sivät. Reseptikohtainen kiinteä omavastuu olisi ymmärrettävämpi, ostokertainen kiinteä oma- vastuu taas asettaa potilaat kullakin sairastumiskerralla keskenään yhdenvertaiseen asemaan kiinteän omavastuun suhteen. Kiinteää reseptikohtaista omavastuuta sovellettaessa edellä tes- tattu 5 euron suuruinen omavastuu ei korvausresursseja lisäämättä varmuudella riittäisi tur- vaamaan nykyisen alemman erityiskorvausluokan vaikeimpien sairauksien siirtämistä uuteen erityiskorvausluokkaan kuten selvitysmies on esittänyt, vaan reseptikohtaista kiinteää omavas- tuuta tulisi silloin korottaa. Tämä taas lisäisi montaa lääkettä käyttävän omavastuun huomatta- vasti suuremmaksi kuin kiinteää ostokertakohtaista omavastuuta sovellettaessa. Selvitysmiehen näkemyksen mukaan molemmat kiinteät omavastuumallit ovat käyttökelpoisia, mutta edellä manituista syistä selvityksessä on päädytty joskin empien kiinteään ostokertakohtaiseen omavastuuseen, johon Suomessa on jo totuttukin. Kansaneläkelaitoksen laskelman mukaan täl- lainen korvausmenettely mahdollistaisi tässä selvityksessä esitetyn uuden sairauksien ja lääk- keiden korvausluokituksen toteuttamisen ilman, että kokonaiskorvausaste ilmeisesti merkittä- västi muuttuisi (ks. tämän liitteen kohta 2). 97 Taulukko 1 Kansaneläkelaitoksen arvio eri korvausmallien vaikutuksista lääkkeiden korvausmenoihin v. 2001 korvattujen lääkeostojen mukaan ___________________________________________________________________________ Lääkkeiden uuden korvausjärjestelmän vaihtoehtoisissa korvausmalleissa olisi 2 korvaus- luokkaa: 1) peruskorvausluokka vastaisi nykyisiä peruskorvattavien (50%) ja alempaa erityis- korvattavien (75 %) lääkkeiden luokkaa, ja 2) erityiskorvausluokka vastaisi nykyistä ylempää erityiskorvattavien (100 %) lääkkeiden luokkaa. 1) Ostokertainen kiinteä omavastuu Peruskorvausluokka: kiinteä omavastuu 10 euroa/ostokerta ja ylittävän osan korvaus 60% Eri- tyiskorvausluokka: kiinteä omavastuu 10 euroa/ostokerta ja ylittävän osan korvaus 90% Vakuutettukohtainen vuotuinen omavastuu kuten vuonna 2001. Korvausten muutokset Peruskorvausluokka + 2,9 milj. euroa Erityiskorvausluokka -30,7 milj. euroa Lisäkorvaus +1,2 milj. euroa Muutos -26,6 milj. euroa Vakuutettukohtaisen vuotuisen omavastuurajan ylittäjien lukumäärä nousisi 14,1 %. 2) Reseptikohtainen kiinteä omavastuu Peruskorvausluokka: kiinteä omavastuu 5 euroa/resepti ja ylittävän osan korvaus 60 % Eri- tyiskorvausluokka: kiinteä omavastuu 5 euroa/resepti ja ylittävän osan korvaus 90% Vakuutettukohtainen vuotuinen omavastuu kuten vuonna 2001. Korvausten muutokset Peruskorvausluokka +19,0 milj. euroa Erityiskorvausluokka -25,7 milj. euroa Lisäkorvaus +1,5 milj. euroa Muutos - 5,2 milj. euroa Vakuutettukohtaisen vuotuisen omavastuurajan ylittäjien lukumäärä nousisi 12,6 %. 3) Ei kiinteää omavastuuta Peruskorvausluokka: ei kiinteää omavastuuta, korvaus 50% Erityiskorvausluokka: ei kiinteää omavastuuta, korvaus 90% Vakuutettukohtainen vuotuinen omavastuu kuten vuonna 2001 Korvausten muutokset Peruskorvausluokka - 4,4 milj. euroa Erityiskorvausluokka -15,1 milj. euroa Lisäkorvaus +15,1 milj. euroa Muutos - 4,4 milj. euroa Vakuutettukohtaisen vuotuisen omavastuurajan ylittäjien lukumäärä nousisi 28,5 %. 98 ___________________________________________________________________________ Taulukko 2 Nykyjärjestelmään perustuvien mallien (vaihtoehtojen) kustannusvertailu v. 2001 korvattujen lääkeostojen mukaan (Kansaneläkelaitoksen arvio) __________________________________________________________________________ 1. Ostokertakohtainen (vaihtoehto 1) kiinteä omavastuu 10 euroa ja ylimenevän osan kor- vaus peruskorvattavista (nyk. peruskorvausluokka + alempi erityiskorvausluokka) 60 % ja erityiskorvattavista (nyk. ylempi erityiskorvausluokka) 90 %. Lisäkorvaus (omavastuukatto) nykyisenlainen. Potilaiden kertaoston omavastuu (ilman lisäkorvausta) peruskorvausluokassa olisi säily- nyt keskimäärin 27 eurona ja erityiskorvausluokassa noussut 4,20 eurosta 22 euroon. Nykyiseen peruskorvausluokkaan kuuluvien potilaiden kertaoston omakustannus olisi halventunut keskimäärin 29 eurosta 26 euroon. Lääkekorvaukset olisivat vähentyneet 26,6 miljoonaa euroa (3,5 %). 2. Reseptikohtainen (vaihtoehto 2) kiinteä omavastuu 5 euroa ja ylittävän osan korvaus pe- ruskorvattavista (nyk. peruskorvausluokka + alempi erityiskorvausluokka) 60 % ja eri- tyiskorvattavista (nyk. ylempi erityiskorvausluokka) 90 %. Lisäkorvaus (omavastuukat- to) nykyisenlainen. Potilaiden kertaoston omakustannus (ilman lisäkorvausta) peruskorvausluokassa olisi laskenut 27 eurosta 26 euroon ja erityiskorvausluokassa noussut 4,20 eurosta 19 euroon. Nykyiseen peruskorvausluokkaan kuuluvien potilaiden kertaoston omakustannus olisi halventunut keskimäärin 29 eurosta 24 euroon. Lääkekorvaukset olisivat vähentyneet 5,2 miljoonaa euroa (0,7 %). 3. Prosenttiperusteinen (vaihtoehto 3) korvaus ilman kiinteää omavastuuta peruskorvatta- vista (nyk. peruskorvausluokka + alempi erityiskorvaus) 50 % ja erityiskorvattavista (nyk. ylempi erityiskorvausluokka) 90 %. Lisäkorvaus (omavastuukatto) nykyisenlai- nen. Potilaiden kertaoston omavastuu (ilman lisäkorvausta) peruskorvausluokassa olisi säily- nyt entisen suuruisena eli 27 eurona ja erityiskorvausluokassa noussut 4,20 eurosta 13 euroon. Nykyiseen peruskorvausluokkaan kuuluvien potilaiden kertaoston omakustan- nus olisi halventunut keskimäärin 29 eurosta 25 euroon. Lääkekorvaukset olisivat vähentyneet 4,4 miljoonaa euroa (0,6 %). ___________________________________________________________________________ 99 2. Selvityksessä ehdotetun korvausjärjestelmän kokonaisvaikutus lääkkeiden korvaus- kustannuksiin ostokertakohtaista kiinteää omavastuu -mallia sovellettaessa v. 2001 lää- keostojen mukaan arvioituna Jos pelkästään nykyinen ylempi erityiskorvausluokka muodostaisi uuden erityiskorvausluokan (ostokertakohtainen kiinteä omavastuu 10 euroa ja ylittävän osan korvaus 90 %) ja nykyinen alempi erityiskorvausluokka + peruskorvausluokka uuden peruskorvausluokan (osokertakoh- tainen kiinteä omavastuu 10 euroa ja ylittävän osan korvaus 60 %), lääkkeiden korvauskustan- nukset v. 2001 olisivat vähentyneet laskennallisesti 26,6 miljoonaa euroa (ks. tämän liitteen kohta 1, vaihtoehto 1). Jos nykyisestä a) ylemmästä erityiskorvausluokasta suun kautta otettavat diabeteslääkkeet siirtyisivät uuteen peruskorvausluokkaan, kuten selvitysmies on ehdottanut, se vähentäisi korvausmenoja (ilman lisäkorvausta) laskennallisesti vähintään 6,7 miljoonaa euroa, ja b) alemman erityiskorvausluokan sairauksista seuraavat prosenttiosuudet (vaikea- asteiset/vaikeaoireiset sairaudet) kuuluisivat uuteen erityiskorvausluokkaan (muut kuuluisivat uuteen peruskorvausluokkaan): 1) 50 % Kansaneläkelaitoksen sairauskoodin 201 mukaan erityiskorvauksiin oikeutetuista 2) 50 75 % 202 3) 20 30 % 203 4) 10 30 % 205 5) 20 30 % 206 6) 20 50 % 207 7) 50 % 208 , selvitysmiehen laskelman mukaan näiden korvaaminen uudessa erityiskorvausluokassa v. 2001 olisi aiheuttanut laskennallisesti 16 24 miljoonaa euroa suuremmat korvauskustannukset (il- man lisäkorvausta) kuin korvaaminen uudessa peruskorvausluokassa. Samalla vaikea- asteisten/vaikeaoireisten nykyisin alempaan erityiskorvausluokkaan kuuluvien omavastuut oli- sivat vähentyneet huomattavasti. Kohdissa a ja b mainitut korvausjärjestelmän muutokset olisivat vähentäneet lisäkorvauksia v. 2001 arviolta yhteensä 13 15 miljoonaa euroa (Kansaneläkelaitoksen arvio). Kansaneläkelaitoksen ja selvitysmiehen suppeahkon arvion/laskelman mukaan kaikki selvitys- miehen ehdottamat korvausjärjestelmän muutokset olisivat vähentäneet korvausmenoja v. 2001 laskennallisesti noin 24 30 miljoonaa euroa (3 4 %). Myös 0-korvausluokan mahdollinen laa- jentaminen vähentäisi niitä hiukan lisää, mutta vaikutus olisi ilmeisen pieni edellä sanottuun laskennalliseen korvaussäästöön nähden. Koska ehdotetun laajuinen lääkkeiden korvausjärjes- telmän muutos tuo väistämättä ennalta tuntemattomia tekijöitä lääkkeiden määräämis- ja hank- kimiskäytäntöihin, edellä sanottu laskennallinen korvaussäästö olisi perusteltua varata mahdol- listen arvaamattomien kustannuserien kattamiseen. Selvitysmies suosittaa kuitenkin vielä pe- rusteellisemman laskelman tekemistä ehdotetun korvausjärjestelmän vaikutuksista lääkkeiden korvauskustannuksiin. 100 3. Muut vaikuttamismahdollisuudet lääkkeiden korvauskustannuksiin säilyisivät selvi- tyksessä ehdotetussa korvausjärjestelmässä Korvattavuuden edellytyksenä on, että valmisteella on vahvistettu tukkuhinta. Tukkuhinnan määräytymisperusteeksi hintalautakunnan tulisi voida ottaa halvin yhdenvertaisista rinnak- kaisvalmisteista, ja sillä tulisi olla riittävästi lääketieteellistä, farmaseuttista ja terveystaloudel- lista asiantuntemusta sekä valmiudet tehdä perustellut päätökset tehokkaasti ja viiveettä. Tar- peellisen asiantuntemuksen se voisi hankkia esim. lääkkeiden korvattavuuden arvioimiseen käytettävältä asiantuntijataholta. Kansaneläkelaitoksen laskelmien mukaan järjestelmällinen halvimman rinnakkaislääkkeen valinta olisi v. 2001 hintatasolla tuonut laskennallista korvaussäästöä jopa 1,65 euroa jokaista korvattua reseptiä kohden ja 2,28 euroa jokaista korvattua ostokertaa kohden. Myös potilaat olisivat saaneet säästöä, joskin vähemmän kuin lääkkeen korvaaja. Tiedossa ei kuitenkaan ole, paljonko lääkkeen vaihtamistoimenpide toiseen rinnakkaisvalmisteeseen toisi oheiskustan- nuksia ja pienentäisi laskennallista säästöä. Eräissä yhteyksissä on suositettu lääkkeiden geneeristä määräämistä tai substituutiota. Nämä lääkkeen määräämis- ja toimittamiskäytännöt eivät ole saaneet varauksetonta kannatusta. Po- tilaan ja lääkärin valinnanvapautta on pidetty siinä määrin arvokkaina, ettei niistä ole haluttu yleisesti luopua. Ratkaisumalli voisi olla se, että lääkärillä säilyisi oikeus määrätä haluamansa valmiste. Apteekin tehtävänä olisi vaihtaa valmiste halvimpaan (tai hinnaltaan siitä vain vä- häisesti poikkeavaan) hoidollisesti samanarvoiseen rinnakkaisvalmisteeseen, ellei lääkäri ole lääketieteellisin syin vaihtamista kieltänyt. Potilaalla puolestaan tulisi olla oikeus valita joko lääkärin määräämä tai apteekin toimittama valmiste, kunhan hän itse maksaa hinnaneron näi- den kahden valmisteen välillä. Tässä mallissa korvaajakin (veronmaksaja) maksaisi vain sen tuen, mikä korvaajan hoidollisesti kuuluukin maksaa. Kaikki mainitut toimenpiteet lääkekorvausten ja -kustannusten kasvun hillitsemiseksi soveltu- vat varauksetta myös selvityksessä ehdotettuun, uuteen korvausjärjestelmään. 101 LIITE 6 LASKUESIMERKKEJÄ POTILAIDEN LÄÄKEKUSTANNUSTEN, OMAVASTUUN JA KORVAUSTEN MUUTOKSISTA EHDOTETTUA KORVAUSJÄRJESTELMÄÄ JA VUO- DEN 2002 HEINÄKUUN LÄÄKEHINTOJA SOVELTAEN (Henkilöt 1 ja 5-12 ja heidän lääkehankintansa ovat Lääkekorvaustyöryhmä 2000:n loppuraportista STM 2001:15) 102 Henkilö 1: 6-vuotias poika Ostopäivä Lääkkeet Kustannus (e) v. 2000 Korvaus (e)/ korvausluokka v. 2000 Kustannus (e) v. 2002 Korvaus (e)/ korvausluokka v. 2002 hintoja soveltaen Korvaus (e)/ korvausluokka 19.1.2000 DITRIM DUPLO 30 ml mikst 3,79 Perus 4,77 Perus Perus 19.1.2000 DITRIM DUPLO 50 ml mikst 4,88 Perus 6,26 Perus Perus Yhteensä 8,67 0,13 11,03 1,31 0,62 11.8.2000 DURACEF 100 mg/ml 100 ml jauhe 25,53 Perus 25,52 Perus Perus Yhteensä 25,53 8,56 25,52 8,56 9,31 14.12.2000 DURACEF 100 mg/ml 100 ml jauhe 25,53 Perus 25,52 Perus Perus Yhteensä 25,53 8,56 25,52 8,56 9,31 Kustannukset yhteensä 59,73 62,07 62,07 Potilaan osuus 42,48 43,64 42,83 SV-korvaus 17,25 18,43 19,24 * Peruskorvausluokassa ostokertakohtainen 10 euron omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 %. Nykyjärjestelmä Ehdotettu järjestelmä* (v. 2002 hintoja soveltaen) 103 Henkilö 2: 8-vuotias poika Ostopäivä Lääkkeet Kustannus (e) v. 2001 Korvaus (e)/ korvausluokka v. 2001 Kustannus (e) v. 2002 Korvaus (e)/ korvausluokka v. 2002 hintoja soveltaen Korvaus (e)/ korvausluokka 23.2.2001 ZITHROMAX 40 mg/ml 22,5 ml jauhe 18,97 Perus 18,97 Perus Perus Yhteensä 18,97 5,28 18,97 5,28 5,38 14.3.2001 ZYRTEC 10 mg 30 tabl 15,59 Perus 15,59 Perus Perus 14.3.2001 RHINOCORT AQUA 64 mikrog/dos 120 dos 20,88 Perus 20,88 Perus Perus Yhteensä 36,47 14,03 36,47 14,03 15,88 17.5.2001 FLEMOXIN SOLUTAB 500 mg 20 tabl 11,32 Perus 11,32 Perus Perus Yhteensä 11,32 1,46 11,32 1,46 0,79 30.7.2001 ZYRTEC 10 mg 30 tabl 15,59 Perus 15,59 Perus Perus Yhteensä 15,59 3,59 15,59 3,59 3,35 9.8.2001 FLEMOXIN SOLUTAB 500 mg 20 tabl 11,32 Perus 11,32 Perus Perus Yhteensä 11,32 1,46 11,32 1,46 0,79 Kustannukset yhteensä 93,67 93,67 93,67 Potilaan osuus 67,85 67,85 67,48 SV-korvaus 25,82 25,82 26,19 * Peruskorvausluokassa ostokertakohtainen 10 euron omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 %. Nykyjärjestelmä Ehdotettu järjestelmä* (v. 2002 hintoja soveltaen) 104 Henkilö 3: 47-vuotias nainen Ostopäivä Lääkkeet Kustannus (e) v. 2001 Korvaus (e)/ korvausluokka v. 2001 Kustannus (e) v. 2002 Korvaus (e)/ korvausluokka v. 2002 hintoja soveltaen Korvaus (e)/ korvausluokka 25.1.2001 LANZO 30 mg 14 enterokaps 29,82 Perus 32,81 Perus Perus Yhteensä 29,82 10,71 32,81 12,20 13,69 28.2.2001 IMIGRAN 100 mg 6 tabl 85,21 Perus 85,20 Perus Perus 28.2.2001 V-PEN 1500 1000 mg 20 tabl 7,31 Perus 7,31 Perus Perus 28.2.2001 PEPCIDIN 20 mg 30 tabl 31,23 Perus 31,22 Perus Perus 28.2.2001 TRIMOPAN 100 mg 100 tabl 22,69 Perus 22,69 Perus Perus Yhteensä 146,44 69,02 146,42 69,01 81,85 12.4.2001 ORGAMETRIL 5 mg 30 tabl 7,23 Perus 7,23 Perus Perus 12.4.2001 PROPRAL 40 mg 100 tabl 9,97 Perus 9,97 Perus Perus 12.4.2001 VERTIPAM 100 tabl 11,36 Perus 13,55 Perus Perus Yhteensä 28,56 10,08 30,75 11,17 12,45 28.5.2001 TRAMAL 50 mg 20 kaps 6,52 Perus 6,52 Perus Perus 28.5.2001 ZANTAC 150 mg 30 porerak 28,11 Perus 28,11 Perus Perus Yhteensä 34,63 13,11 34,63 13,11 14,78 13.6.2001 TRIMOPAN 100 mg 100 tabl 22,69 Perus 22,69 Perus Perus Yhteensä 22,69 7,14 22,69 7,14 7,61 23.7.2001 PROPRAL 40 mg 100 tabl 9,97 Perus 9,97 Perus Perus Yhteensä 9,97 0,78 9,97 0,78 0,00 1.8.2001 IMIGRAN 100 mg 6 tabl 85,21 Perus 85,20 Perus Perus 1.8.2001 TRISEKVENS 3*28 tabl 22,82 Perus 22,82 Perus Perus Yhteensä 108,03 49,81 108,02 49,81 58,81 28.9.2001 TRIMOPAN 100 mg 100 tabl 22,69 Perus 22,69 Perus Perus Yhteensä 22,69 7,14 22,69 7,14 7,61 30.10.2001 PROPRAL 40 mg 100 tabl 9,97 Perus 9,97 Perus Perus Yhteensä 9,97 0,78 9,97 0,78 0,00 14.12.2001 VERTIPAM 100 tabl 11,36 Perus 13,55 Perus Perus Yhteensä 11,36 1,48 13,55 2,57 2,13 28.12.2001 METOPRAM 10 mg 2*30 tabl 9,85 Perus 9,85 Perus Perus 28.12.2001 TRIMOPAN 100 mg 100 tabl 22,69 Perus 22,69 Perus Perus Yhteensä 32,54 12,07 32,54 12,07 13,52 Kustannukset yhteensä 456,70 464,04 464,04 Potilaan osuus 274,58 278,26 251,59 SV-korvaus 182,12 185,78 212,45 * Peruskorvausluokassa ostokertakohtainen 10 euron omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 %. Nykyjärjestelmä Ehdotettu järjestelmä* (v. 2002 hintoja soveltaen) 105 Henkilö 4: 33-vuotias nainen Ostopäivä Lääkkeet Kustannus (e) v. 2001 Korvaus (e)/ korvausluokka v. 2001 Kustannus (e) v. 2002 Korvaus (e)/ korvausluokka v. 2002 hintoja soveltaen Korvaus (e)/ korvausluokka 4.1.2001 VENTOLINE DISKUS 200 mikrog/dos 60 dos 9,88 Perus 9,87 Perus Perus 4.1.2001 KLACID OD 500 mg 7 depottabl 27,14 Perus 27,14 Perus Perus Yhteensä 37,02 14,31 37,01 14,30 16,21 17.1.2001 TARIVID 200 mg 20 tabl 31,08 Perus 31,07 Perus Perus 17.1.2001 DURACEF 500 mg 30 tabl 31,13 Perus 31,14 Perus Perus Yhteensä 62,21 26,90 62,21 26,90 31,33 8.2.2001 AMORION 500 mg 30 tabl 20,96 Perus 20,95 Perus Perus Yhteensä 20,96 6,28 20,95 6,27 6,57 28.2.2001 COTRIM FORTE 20 tabl 8,59 Perus 8,60 Perus Perus Yhteensä 8,59 0,09 8,60 0,09 0,00 23.4.2001 DUACT 96 kaps 19,49 Perus 19,49 Perus Perus Yhteensä 19,49 5,54 19,49 5,54 5,69 8.5.2001 KESTINE 10 mg 30 tabl 15,60 Perus 15,59 Perus Perus 8.5.2001 AUGMENTIN 875 mg 12 tabl 28,70 Perus 28,69 Perus Perus 8.5.2001 TEROLUT 10 mg 30 tabl 20,25 Perus 20,25 Perus Perus Yhteensä 64,55 28,07 64,53 28,06 32,72 30.5.2001 LOSEC MUPS 20 mg 14 enterotabl 40,11 Perus 40,11 Perus Perus Yhteensä 40,11 15,85 40,11 15,85 18,07 25.6.2001 KESTINE 10 mg 2*30 tabl 30,78 Perus 30,76 Perus Perus 25.6.2001 LOSEC MUPS 20 mg 14 enterotabl 40,11 Perus 40,11 Perus Perus Yhteensä 70,89 31,24 70,87 31,23 36,52 14.8.2001 LOSEC MUPS 10 mg 100 enterotabl 134,47 Perus 134,47 Perus Perus 14.8.2001 THYROXIN 0,1 mg 100 tabl 5,39 Perus 5,39 Perus Perus Yhteensä 139,86 65,73 139,86 65,73 77,92 8.10.2001 NIMED 100 mg 2*30 tabl 26,04 Perus 26,04 Perus Perus 8.10.2001 SELEXID 200 mg 20 tabl 13,66 Perus 13,66 Perus Perus 8.10.2001 ANTEPSIN 1 g 120 tabl 33,03 Perus 33,04 Perus Perus Yhteensä 72,73 32,16 72,74 32,17 37,64 24.10.2001 CALCICHEW-D3 FORTE 500mg/400IU 100 purutabl 19,26 Perus 19,27 Perus Perus 24.10.2001 CERIDAL 150 ml lipogeeli 11,44 Perus 11,45 Perus Perus Yhteensä 30,70 11,15 30,72 11,16 12,43 5.11.2001 FLEMOXIN SOLUTAB 750 mg 14 tabl 14,83 Perus 14,83 Perus Perus Yhteensä 14,83 3,21 14,83 3,21 2,90 15.11.2001 REDOL COMP 500 ml oraaliliuos 17,06 Perus 17,05 Perus Perus 15.11.2001 THYROXIN 0,1 mg 100 tabl 5,39 Perus 5,39 Perus Perus 15.11.2001 KLACID OD 500 mg 10 depottabl 34,82 Perus 34,82 Perus Perus Yhteensä 57,27 24,43 57,26 24,43 28,36 27.11.2001 ROXIBION 150 mg 20 tabl 24,44 Perus 24,45 Perus Perus Yhteensä 24,44 8,02 24,45 8,02 8,67 Kustannukset yhteensä 663,65 663,63 663,63 Potilaan osuus 390,67 390,67 348,60 SV-korvaus 272,98 272,96 315,03 Nykyjärjestelmä Ehdotettu järjestelmä* (v. 2002 hintoja soveltaen) 106 Henkilö 5: 73-vuotias nainen, jolla erityiskorvattavat lääkkeet diabetekseen sekä vaikeaoireiseen sydämen vajaatoimintaan Ostopäivä Lääkkeet Kustannus (e) v. 2000 Korvaus (e)/ korvausluokka v. 2000 Kustannus (e) v. 2002 Korvaus (e)/ korvausluokka v. 2002 hintoja soveltaen Korvaus (e)/ korvausluokka 18.1.2000 DIFORMIN RETARD 500 mg 4*100 tabl 48,09 Ylempi 48,06 Ylempi Perus Yhteensä 48,09 43,88 48,06 43,86 22,84 29.2.2000 FURESIS 20 mg 3*100 tabl 19,89 Alempi 19,89 Alempi Erityis 29.2.2000 ACCUPRO 10 mg 2*28 tabl 42,11 Alempi 42,12 Alempi Erityis 29.2.2000 DIGOXIN 0.25 mg 100 tabl 4,34 Alempi 4,77 Alempi Erityis 29.2.2000 MAREVAN FORTE 5 mg 100 tabl 9,93 Perus 11,59 Perus Perus Yhteensä 76,27 47,36 78,37 48,53 52,06 27.4.2000 MEVACOR 20 mg 98 tabl 97,30 Perus 97,31 Perus Perus 27.4.2000 MAREVAN FORTE 5 mg 2*100 tabl 19,45 Perus 22,76 Perus Perus 27.4.2000 DIFORMIN RETARD 500 mg 4*100 tabl 48,09 Ylempi 48,06 Ylempi Perus Yhteensä 164,84 98,05 168,13 99,69 94,88 14.6.2000 FURESIS 20 mg 3*100 tabl 19,89 Alempi 19,89 Alempi Erityis 14.6.2000 DIGOXIN 0.25 mg 100 tabl 4,34 Alempi 4,77 Alempi Erityis 14.6.2000 MAREVAN FORTE 5 mg 2*100 tabl 19,45 Perus 22,76 Perus Perus Yhteensä 43,68 20,54 47,42 22,52 20,85 11.7.2000 DIFORMIN RETARD 500 mg 4*100 tabl 48,09 Ylempi 48,06 Ylempi Perus 11.7.2000 ACCUPRO 10 mg 2*28 tabl 42,11 Alempi 42,12 Alempi Erityis Yhteensä 90,20 72,31 90,18 72,30 51,74 24.8.2000 MEVACOR 20 mg 98 tabl 97,30 Perus 97,31 Perus Perus 24.8.2000 FURESIS 20 mg 3*100 tabl 19,89 Alempi 19,89 Alempi Erityis Yhteensä 117,18 56,21 117,20 56,22 61,29 3.10.2000 DIFORMIN RETARD 500 mg 4*100 tabl 48,09 Ylempi 48,06 Ylempi Perus 3.10.2000 ACCUPRO 10 mg 2*28 tabl 42,11 Alempi 42,12 Alempi Erityis 3.10.2000 DIGOXIN 0.25 mg 100 tabl 4,34 Alempi 4,77 Alempi Erityis 3.10.2000 MAREVAN FORTE 5 mg 2*100 tabl 19,45 Perus 22,76 Perus Perus Yhteensä 113,99 81,09 117,71 83,05 69,69 2.12.2000 FURESIS 20 mg 3*100 tabl 19,89 Alempi 19,89 Alempi Erityis 2.12.2000 MEVACOR 20 mg 98 tabl 97,30 Perus 97,31 Perus Perus Yhteensä 117,18 56,21 117,20 56,22 61,29 29.12.2000 DIGOXIN 0.25 mg 100 tabl 4,34 Alempi 4,77 Alempi Erityis 29.12.2000 MAREVAN FORTE 5 mg 2*100 tabl 22,76 Perus 22,76 Perus Perus Yhteensä 27,10 7,28 27,53 7,60 7,66 Kustannukset yhteensä 798,53 811,80 811,80 Potilaan osuus 315,60 321,81 369,50 SV-korvaus 482,93 489,99 442,30 * Peruskorvausluokassa ostokertakohtainen 10 euron omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 %, erityiskorvausluokassa 10 euron ostokertakohtainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 90 %. Nykyjärjestelmä Ehdotettu järjestelmä* (v. 2002 hintoja soveltaen) 107 Henkilö 6: 80-vuotias nainen, jolla nykyjärjestelmän mukaan erityiskorvattavat ja ehdotetun järjestelmän mukaan peruskorvattavat lääkkeet verenpaine- ja sepelvaltimotautiin Ostopäivä Lääkkeet Kustannus (e) v. 2000 Korvaus (e)/ korvausluokka v. 2000 Kustannus (e) v. 2002 Korvaus (e)/ korvausluokka v. 2002 hintoja Korvaus (e)/ korvausluokka 1.2.2000 URETREN COMP 100 tabl 12,90 Alempi 12,90 Alempi Perus 1.2.2000 NITRO 0.5 mg 30 resoribl 3,54 Alempi 3,54 Alempi Perus 1.2.2000 NITROSID 10 mg 3*100 tabl 20,44 Alempi 20,40 Alempi Perus Yhteensä 36,88 24,51 36,84 24,48 16,10 11.5.2000 URETREN COMP 100 tabl 12,90 Alempi 12,90 Alempi Perus 11.5.2000 NITROSID 10 mg 3*100 tabl 20,44 Alempi 20,40 Alempi Perus 11.5.2000 NITRO 0.5 mg 30 resoribl 3,54 Alempi 3,54 Alempi Perus Yhteensä 36,88 24,51 36,84 24,48 16,10 16.8.2000 NITRO 0.5 mg 30 resoribl 3,54 Alempi 3,54 Alempi Perus 16.8.2000 URETREN COMP 100 tabl 12,90 Alempi 12,90 Alempi Perus 16.8.2000 NITROSID 10 mg 3*100 tabl 20,44 Alempi 20,40 Alempi Perus Yhteensä 36,88 24,51 36,84 24,48 16,10 29.11.2000 URETREN COMP 100 tabl 12,90 Alempi 12,90 Alempi Perus 29.11.2000 NITROSID 10 mg 3*100 tabl 20,44 Alempi 20,40 Alempi Perus 29.11.2000 NITRO 0.5 mg 30 resoribl 3,54 Alempi 3,54 Alempi Perus Yhteensä 36,88 24,51 36,84 24,48 16,10 Kustannukset yhteensä 147,52 147,36 147,36 Potilaan osuus 49,48 49,44 82,96 SV-korvaus 98,04 97,92 64,40 * Peruskorvausluokassa ostokertakohtainen 10 euron omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 %. Nykyjärjestelmä Ehdotettu järjestelmä* (v. 2002 hintoja soveltaen) 108 Henkilö 7: 69-vuotias nainen, jolla nykyjärjestelmän mukaan erityiskorvattavat ja ehdotetun järjestelmän mukaan peruskorvattavat verenpainelääkkeet Ostopäivä Lääkkeet Kustannus (e) v. 2000 Korvaus (e)/ korvausluokka v. 2000 Kustannus (e) v. 2002 Korvaus (e)/ korvausluokka v. 2002 hintoja soveltaen Korvaus (e)/ korvausluokka 5.1.2000 NASONEX 50 mikrog/dos 140 dos 21,80 Perus 21,80 Perus Perus Yhteensä 21,80 6,70 21,80 6,70 7,08 23.2.2000 SELOCOMP ZOC 98 depottabl 47,57 Alempi 47,99 Alempi Perus Yhteensä 47,57 32,52 47,99 32,84 22,79 22.3.2000 NIMED 100 mg 50 tabl 20,89 Perus 20,89 Perus Perus 22.3.2000 SOMAC 40 mg 28 enterotabl 70,11 Perus 66,71 Perus Perus Yhteensä 91,01 41,30 87,60 39,60 46,56 14.4.2000 AMORION 500 mg 20 tabl 14,90 Perus 14,89 Perus Perus Yhteensä 14,90 3,24 14,89 3,24 2,93 19.4.2000 SOMAC 20 mg 100 enterotabl 110,60 Perus 110,60 Perus Perus Yhteensä 110,60 51,10 110,60 51,10 60,36 2.6.2000 SELOCOMP ZOC 98 depottabl 47,57 Alempi 47,99 Alempi Perus Yhteensä 47,57 32,52 47,99 32,84 22,79 12.8.2000 NIMED 100 mg 2*30 tabl 26,03 Perus 26,03 Perus Perus Yhteensä 26,03 8,81 26,03 8,81 9,62 16.8.2000 SOMAC 20 mg 100 enterotabl 110,60 Perus 110,60 Perus Perus Yhteensä 110,60 51,10 110,60 51,10 60,36 4.9.2000 SELOCOMP ZOC 98 depottabl 47,57 Alempi 47,99 Alempi Perus Yhteensä 47,57 32,52 47,99 32,84 22,79 27.9.2000 COCILLANA 200 ml mikst 6,25 Perus 6,25 Perus Ei korvattava 27.9.2000 DOXIMED 150 mg 8 tabl 6,35 Perus 6,34 Perus Perus Yhteensä 12,59 2,09 12,59 2,09 0,00 11.11.2000 DOXIMYCIN 150 mg 10 tabl 11,45 Perus 12,81 Perus Perus Yhteensä 11,45 1,52 12,81 2,20 1,69 22.11.2000 NIMED 100 mg 100 tabl 36,55 Perus 36,55 Perus Perus Yhteensä 36,55 14,07 36,55 14,07 15,93 1.12.2000 SOMAC 20 mg 100 enterotabl 110,60 Perus 110,60 Perus Perus 1.12.2000 COCILLANA 200 ml mikst 6,25 Perus 6,25 Perus Ei korvattava Yhteensä 116,85 54,22 116,85 54,22 60,36 22.12.2000 SELOCOMP ZOC 98 depottabl 47,57 Alempi 47,99 Alempi Perus Yhteensä 47,57 32,52 47,99 32,84 22,79 Kustannukset yhteensä 742,66 742,28 742,28 Potilaan osuus 378,46 377,79 386,23 SV-korvaus 364,20 364,49 356,05 * Peruskorvausluokassa ostokertakohtainen 10 euron omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 %. Nykyjärjestelmä Ehdotettu järjestelmä* (v. 2002 hintoja soveltaen) 109 Henkilö 8: 42-vuotias mies, jolla nykyjärjestelmän mukaan erityiskorvattavat ja ehdotetun järjestelmän mukaan peruskorvattavat astmalääkkeet Ostopäivä Lääkkeet Kustannus (e) v. 2000 Korvaus (e)/ korvausluokka v. 2000 Kustannus (e) v. 2002 Korvaus (e)/ korvausluokka v. 2002 hintoja soveltaen Korvaus/ korvausluokka 28.1.2000 APOCYCLIN 500 mg 100 tabl 19,38 Perus 19,38 Perus Perus Yhteensä 19,38 5,49 19,38 5,49 5,63 10.3.2000 RHINOCORT AQUA 64 mikrog/dos 120 dos 20,88 Perus 20,88 Perus Perus Yhteensä 20,88 6,24 20,88 6,24 6,53 7.4.2000 KESTINE 10 mg 100 tabl 42,65 Perus 42,65 Perus Perus 7.4.2000 APOCYCLIN 500 mg 100 tabl 19,38 Perus 19,38 Perus Perus 7.4.2000 PULMICORT TURBUHALER 200 mikrog/dos 200 dos 60,69 Alempi 60,69 Alempi Perus 7.4.2000 BRICANYL TURBUHALER 0.25 mg/dos 200 dos 15,95 Alempi 15,95 Alempi Perus Yhteensä 138,67 81,13 138,67 81,14 77,20 3.5.2000 RHINOCORT AQUA 64 mikrog/dos 120 dos 20,88 Perus 20,88 Perus Perus Yhteensä 20,88 6,24 20,88 6,24 6,53 6.6.2000 APOCYCLIN 500 mg 100 tabl 19,38 Perus 19,38 Perus Perus 6.6.2000 RHINOCORT AQUA 64 mikrog/dos 120 dos 20,88 Perus 20,88 Perus Perus Yhteensä 40,26 15,93 40,26 15,93 18,16 21.8.2000 PULMICORT TURBUHALER 200 mikrog/dos 200 dos 60,69 Alempi 60,69 Alempi Perus 21.8.2000 APOCYCLIN 500 mg 100 tabl 19,38 Perus 19,38 Perus Perus 21.8.2000 RHINOCORT AQUA 64 mikrog/dos 120 dos 20,88 Perus 20,88 Perus Perus Yhteensä 100,95 58,29 100,95 58,29 54,57 14.9.2000 BECLONASAL FORTE AQUA 100 mikrog/dos 200 dos 19,74 Perus 19,74 Perus Perus 14.9.2000 ZYRTEC 10 mg 100 tabl 42,59 Perus 42,59 Perus Perus Yhteensä 62,33 26,96 62,33 26,96 31,40 1.11.2000 APOCYCLIN 500 mg 100 tabl 19,38 Perus 19,38 Perus Perus 1.11.2000 PULMICORT TURBUHALER 200 mikrog/dos 200 dos 60,69 Alempi 60,69 Alempi Perus 1.11.2000 BECLONASAL FORTE AQUA 100 mikrog/dos 200 dos 19,74 Perus 19,74 Perus Perus Yhteensä 99,81 57,72 99,81 57,72 53,89 7.11.2000 BECLONASAL FORTE AQUA 100 mikrog/dos 200 dos 19,74 Perus 19,74 Perus Perus 7.11.2000 DAKTACORT 30 g emuls voide 9,26 Perus 9,25 Perus Perus 7.11.2000 DAKTARIN 20 g puuteri 7,77 Perus 7,76 Perus Perus Yhteensä 36,76 14,18 36,75 14,17 16,05 Kustannukset yhteensä 539,92 539,91 539,91 Potilaan osuus 267,76 267,73 269,95 SV-korvaus 272,16 272,18 269,96 * Peruskorvausluokassa ostokertakohtainen 10 euron omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 %. Nykyjärjestelmä Ehdotettu järjestelmä* (v. 2002 hintoja soveltaen) 110 Henkilö 9: 20-vuotias mies, jolla erityiskorvattavat lääkkeet diabetekseen Ostopäivä Lääkkeet Kustannus (e) v. 2000 Korvaus (e)/ korvausluokka v. 2000 Kustannus (e) v. 2002 Korvaus (e)/ korvausluokka v. 2002 hintoja soveltaen Korvaus/ korvausluokka 5.1.2000 HUMALOG PEN 100 U/ml 2*5x3 ml inj 113,22 Ylempi 113,22 Ylempi Erityis 5.1.2000 MIXTARD 20/80 PENFILL 100 IU/ml 2*5x3 ml 76,77 Ylempi 76,78 Ylempi Erityis 5.1.2000 MIXTARD 30/70 PEN 100 IU/ml 2*5x3 ml 92,25 Ylempi 92,56 Ylempi Erityis Yhteensä 282,25 278,04 282,56 278,36 245,30 14.4.2000 HUMALOG PEN 100 U/ml 2*5x3 ml inj 113,22 Ylempi 113,22 Ylempi Erityis 14.4.2000 MIXTARD 20/80 PENFILL 100 IU/ml 2*5x3 ml 76,78 Ylempi 76,78 Ylempi Erityis 14.4.2000 MIXTARD 30/70 PEN 100 IU/ml 2*5x3 ml 92,55 Ylempi 92,56 Ylempi Erityis Yhteensä 282,56 278,35 282,56 278,36 245,30 28.8.2000 HUMALOG PEN 100 U/ml 2*5x3 ml inj 113,22 Ylempi 113,22 Ylempi Erityis 28.8.2000 MIXTARD 20/80 PENFILL 100 IU/ml 2*5x3 ml 76,77 Ylempi 76,78 Ylempi Erityis 28.8.2000 MIXTARD 30/70 PEN 100 IU/ml 2*5x3 ml 92,25 Ylempi 92,56 Ylempi Erityis Yhteensä 282,25 278,04 282,56 278,36 245,30 1.10.2000 APOCYCLIN 250 mg 2*32 tabl 11,52 Perus 11,52 Perus Perus Yhteensä 11,52 1,56 11,52 1,56 0,91 30.11.2000 MIXTARD 30/70 PEN 100 IU/ml 2*5x3 ml 92,55 Ylempi 92,56 Ylempi Erityis 30.11.2000 PROTAPHAN 100 IU/ml 5x3 ml inj pen 46,48 Ylempi 46,49 Ylempi Erityis 30.11.2000 HUMALOG PEN 100 U/ml 2*5x3 ml inj 113,22 Ylempi 113,22 Ylempi Erityis Yhteensä 252,26 248,05 252,27 248,07 218,04 Kustannukset yhteensä 1110,83 1111,47 1111,47 Potilaan osuus 26,78 26,76 156,62 SV-korvaus 1084,05 1084,71 954,85 * Peruskorvausluokassa ostokertakohtainen 10 euron omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 %, erityiskorvausluokassa 10 euron ostokertakohtainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 90 %. Nykyjärjestelmä Ehdotettu järjestelmä* (v. 2002 hintoja soveltaen) 111 Henkilö 10: 54-vuotias nainen, jolla erityiskorvattavat reumalääkkeet Ostopäivä Lääkkeet Kustannus (e) v. 2000 Korvaus (e)/ korvausluokka v. 2000 Kustannus (e) v. 2002 Korvaus (e)/ korvausluokka v. 2002 hintoja soveltaen Korvaus/ korvausluokka 11.2.2000 BURANA 400mg 2*100 tabl 39,18 Perus 28,40 Perus Perus Yhteensä 39,18 15,39 28,40 10,00 11,04 13.4.2000 PROGYNOVA 2mg 100 tabl 16,56 Perus 16,56 Perus Perus 13.4.2000 TREXAN 2.5 mg 30 tabl 9,95 Alempi 9,96 Alempi Erityis Yhteensä 26,51 8,38 26,52 8,40 3,94 17.5.2000 SENIKOLP 100 g emätinvoide 9,21 Perus 9,21 Perus Ei korvattava Yhteensä 9,21 0,40 9,21 0,40 0,00 22.5.2000 BURANA 400mg 100 tabl 19,80 Perus 14,41 Perus Perus Yhteensä 19,80 5,69 14,41 3,00 2,65 30.5.2000 SELEXID 200 mg 20 tabl 13,66 Perus 13,66 Perus Perus Yhteensä 13,66 2,62 13,66 2,63 2,20 19.6.2000 TREXAN 2.5 mg 30 tabl 9,95 Alempi 9,95 Alempi Erityis Yhteensä 9,95 4,31 9,95 4,31 0,00 31.7.2000 BURANA 400mg 100 tabl 14,40 Perus 14,41 Perus Perus 31.7.2000 REUMACON (ERIT.LUPA/T) 50 mg 100 enter 124,54 Perus 124,54 Perus Perus Yhteensä 138,95 65,27 138,95 65,27 77,37 18.8.2000 PROGYNOVA 2mg 100 tabl 16,56 Perus 16,56 Perus Perus 18.8.2000 REUMACON (ERIT.LUPA/T) 50 mg 100 enter 124,54 Perus 124,54 Perus Perus Yhteensä 141,10 66,35 141,10 66,35 78,66 4.9.2000 REUMACON (ERIT.LUPA/T) 50 mg 100 enter 124,54 Perus 124,54 Perus Perus Yhteensä 124,54 58,07 124,54 58,07 68,72 15.9.2000 REUMACON (ERIT.LUPA/T) 50 mg 100 enter 124,54 Perus 124,54 Perus Perus 15.9.2000 BURANA 400mg 100 tabl 14,40 Perus 14,41 Perus Perus Yhteensä 138,95 65,27 138,95 65,27 77,37 27.10.2000 ARAVA 20 mg 30 tabl 92,67 Perus 92,67 Perus Perus Yhteensä 92,67 42,13 92,67 42,13 49,60 28.11.2000 ARAVA 20 mg 30 tabl 92,67 Perus 92,67 Perus Perus Yhteensä 92,67 42,13 92,67 42,13 49,60 4.12.2000 PROGYNOVA 2mg 100 tabl 16,56 Perus 16,56 Perus Perus Yhteensä 16,56 4,07 16,56 4,08 3,94 28.12.2000 ARAVA 20 mg 30 tabl 92,67 Perus 92,67 Perus Perus Yhteensä 92,67 42,13 92,67 42,13 49,60 Kustannukset yhteensä 956,42 940,26 940,26 Potilaan osuus 534,21 526,09 465,57 SV-korvaus 422,21 414,17 474,69 * Peruskorvausluokassa ostokertakohtainen 10 euron omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 %, erityiskorvausluokassa 10 euron ostokertakohtainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 90 %. Nykyjärjestelmä Ehdotettu järjestelmä* (v. 2002 hintoja soveltaen) 112 Henkilö 11: 38-vuotias nainen, jolla erityiskorvattavat psykoosilääkkeet Ostopäivä Lääkkeet Kustannus (e) v. 2000 Korvaus (e)/ korvausluokka v. 2000 Kustannus (e) v. 2002 Korvaus (e)/ korvausluokka v. 2002 hintoja soveltaen Korvaus/ korvausluokka 10.1.2000 LITO 300 mg 2*100 tabl 9,18 Ylempi 11,32 Ylempi Erityis Yhteensä 9,18 4,97 11,32 7,12 1,19 28.1.2000 PERATSIN 4 mg 100 tabl 9,68 Ylempi 9,68 Ylempi Erityis 28.1.2000 LEVOZIN 50 mg 30 tabl 5,60 Ylempi 5,59 Ylempi Erityis Yhteensä 15,28 11,07 15,27 11,07 4,74 23.2.2000 LEVOZIN 50 mg 30 tabl 5,60 Ylempi 5,59 Ylempi Erityis 23.2.2000 PERATSIN 4 mg 100 tabl 9,68 Ylempi 9,68 Ylempi Erityis 23.2.2000 CIPRAMIL 40 mg 100 tabl 224,08 Ylempi 224,10 Ylempi Erityis 23.2.2000 LITO 300 mg 2*100 tabl 9,18 Ylempi 11,32 Ylempi Erityis Yhteensä 248,54 244,34 250,69 246,49 216,62 23.3.2000 RISPERDAL 1 mg 2*6 tabl 15,13 Ylempi 15,10 Ylempi Erityis Yhteensä 15,13 10,93 15,10 10,90 4,59 31.3.2000 LEVOZIN 50 mg 30 tabl 5,60 Ylempi 5,59 Ylempi Erityis 31.3.2000 LITO 300 mg 2*100 tabl 9,18 Ylempi 11,32 Ylempi Erityis 31.3.2000 RISPERDAL 1 mg 2*6 tabl 15,13 Ylempi 15,10 Ylempi Erityis Yhteensä 29,91 25,70 32,01 27,81 19,81 12.4.2000 RISPERDAL 1 mg 2*6 tabl 15,13 Ylempi 15,10 Ylempi Erityis Yhteensä 15,13 10,93 15,10 10,90 4,59 26.4.2000 RISPERDAL 1 mg 60 tabl 62,99 Ylempi 63,01 Ylempi Erityis Yhteensä 62,99 58,79 63,01 58,81 47,71 22.5.2000 CIPRAMIL 40 mg 100 tabl 224,08 Ylempi 224,10 Ylempi Erityis 22.5.2000 LITO 300 mg 2*100 tabl 9,18 Ylempi 11,32 Ylempi Erityis 22.5.2000 LEVOZIN 50 mg 100 tabl 14,60 Ylempi 14,60 Ylempi Erityis Yhteensä 247,86 243,66 250,02 245,82 216,02 14.6.2000 RISPERDAL 1 mg 60 tabl 62,99 Ylempi 63,01 Ylempi Erityis 14.6.2000 LEVOZIN 50 mg 100 tabl 14,60 Ylempi 14,60 Ylempi Erityis Yhteensä 77,59 73,39 77,61 73,41 60,85 1.7.2000 EFEXOR DEPOT 75 mg 14 depotkaps 24,16 Ylempi 21,80 Ylempi Erityis Yhteensä 24,16 19,96 21,80 17,60 10,62 14.7.2000 EFEXOR DEPOT 75 mg 28 depotkaps 43,90 Ylempi 40,41 Ylempi Erityis Yhteensä 43,90 39,69 40,41 36,21 27,37 18.7.2000 LEVOZIN 50 mg 100 tabl 14,60 Ylempi 14,60 Ylempi Erityis 18.7.2000 LITO 300 mg 2*100 tabl 9,18 Ylempi 11,32 Ylempi Erityis Yhteensä 23,78 19,58 25,92 21,72 14,33 Nykyjärjestelmä Ehdotettu järjestelmä* (v. 2002 hintoja soveltaen) 113 9.8.2000 LITO 300 mg 2*100 tabl 9,18 Ylempi 11,32 Ylempi Erityis 9.8.2000 RISPERDAL 1 mg 60 tabl 62,99 Ylempi 63,01 Ylempi Erityis 9.8.2000 EFEXOR DEPOT 75 mg 2*28 depotkaps 87,37 Ylempi 80,40 Ylempi Erityis Yhteensä 159,55 155,34 154,73 150,53 130,26 21.8.2000 LEVOZIN 50 mg 100 tabl 14,60 Ylempi 14,60 Ylempi Erityis Yhteensä 14,60 10,40 14,60 10,40 4,14 25.9.2000 LITO 300 mg 2*100 tabl 11,32 Ylempi 11,32 Ylempi Erityis 25.9.2000 EFEXOR DEPOT 75 mg 2*28 depotkaps 87,37 Ylempi 80,40 Ylempi Erityis 25.9.2000 LEVOZIN 50 mg 2*100 tabl 28,78 Ylempi 28,78 Ylempi Erityis Yhteensä 127,47 123,27 120,50 116,30 99,45 9.10.2000 RISPERDAL 1 mg 60 tabl 62,99 Ylempi 63,01 Ylempi Erityis Yhteensä 62,99 58,79 63,01 58,81 47,71 10.10.2000 THYROXIN 25 mikrog 100 tabl 5,39 Perus 5,39 Perus Perus 10.10.2000 APOCYCLIN 250 mg 100 tabl 11,09 Perus 11,09 Perus Perus Yhteensä 16,48 4,04 16,48 4,04 3,89 27.10.2000 DIFLUCAN 150 mg 1 kaps 16,65 Perus 16,64 Perus Perus Yhteensä 16,65 4,12 16,64 4,12 3,98 2.11.2000 DIFLUCAN 150 mg 1 kaps 16,65 Perus 16,64 Perus Perus Yhteensä 16,65 4,12 16,64 4,12 3,98 27.11.2000 AMARYL 2 mg 90 tabl 38,12 Perus 37,12 Perus Perus 27.11.2000 GUAREM 500 g rakeet 18,47 Perus 18,48 Perus Perus 27.11.2000 DIFLUCAN 150 mg 4 kaps 51,89 Perus 51,89 Perus Perus 27.11.2000 LITO 300 mg 2*100 tabl 11,32 Ylempi 11,32 Ylempi Erityis 27.11.2000 LEVOZIN 50 mg 2*100 tabl 28,78 Ylempi 28,78 Ylempi Erityis 27.11.2000 RISPERDAL 1 mg 60 tabl 62,99 Ylempi 63,01 Ylempi Erityis Yhteensä 211,57 148,92 210,60 148,45 142,29 7.12.2000 EFEXOR DEPOT 75 mg 2*28 depotkaps 87,37 Ylempi 80,40 Ylempi Erityis Yhteensä 87,37 83,17 80,40 76,20 63,36 Kustannukset yhteensä 1526,78 1511,86 1511,86 Potilaan osuus 171,60 171,03 384,36 SV-korvaus 1355,18 1340,83 1127,50 * Peruskorvausluokassa ostokertakohtainen 10 euron omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 %, erityiskorvausluokassa 10 euron ostokertakohtainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 90 %. 114 Henkilö 12: 1-vuotias lapsi, jolla nykyjärjestelmän mukaan erityiskorvattavat ja ehdotetun järjestelmän mukaan peruskorvattavat astmalääkkeet Ostopäivä Lääkkeet Kustannus (e) v. 2000 Korvaus (e)/ korvausluokka v. 2000 Kustannus (e) v. 2002 Korvaus (e)/ korvausluokka v. 2002 hintoja soveltaen Korvaus/ korvausluokka 9.6.2000 PULMICORT 0.25 mg/ml 20x2 ml sumutinsusp 40,67 Perus 40,67 Perus Perus Yhteensä 40,67 16,13 40,67 16,13 18,40 30.6.2000 PULMICORT 0.25 mg/ml 20x2 ml sumutinsusp 40,67 Alempi 40,67 Alempi Perus Yhteensä 40,67 27,35 40,67 27,35 18,40 18.7.2000 PULMICORT 0.25 mg/ml 2*20x2 ml sumutin 80,92 Alempi 80,92 Alempi Perus Yhteensä 80,92 57,54 80,92 57,54 42,55 17.9.2000 PULMICORT 200 mikrog/dos 200 dos cum neb 92,71 Alempi 92,71 Alempi Perus 17.9.2000 BRICANYL 0.25 mg/dos 400 dos inhal aerosol 13,41 Alempi 13,40 Alempi Perus Yhteensä 106,12 76,43 106,11 76,43 57,67 21.11.2000 PULMICORT 200 mikrog/dos 200 dos inhal 51,08 Alempi 51,09 Alempi Perus 21.11.2000 BRICANYL 0.25 mg/dos 400 dos inhal aerosol 13,41 Alempi 13,40 Alempi Perus Yhteensä 64,49 45,21 64,49 45,22 32,69 Kustannukset yhteensä 332,86 332,86 332,86 Potilaan osuus 110,20 110,19 163,15 SV-korvaus 222,66 222,67 169,71 * Peruskorvausluokassa ostokertakohtainen 10 euron omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 %. Nykyjärjestelmä Ehdotettu järjestelmä* (v. 2002 hintoja soveltaen)