Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2007:26 Markku Kuisma Ensihoito- ja sairaankuljetuspalvelujen kehittäminen Selvityshenkilön raportti SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ Helsinki 2007 ISSN 1236-2115 ISBN 978-952-00-2332-4 (nid.) ISBN 978-952-00-2333-1 (PDF) Yliopistopaino Helsinki 2007 3Tiivistelmä Markku Kuisma. Ensihoito- ja sairaankuljetuspalvelujen kehittäminen. Selvityshenkilön raportti. Helsinki 2007. 115 s. (Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä, ISSN 1236-2115, 2007:26) ISBN 978-952-00-2332-4 (nid.), ISBN 978-952-00-2333-1 (PDF) Toimeksianto: Selvitysmiehen tuli tehdä ensihoidon ja sairaankuljetuksen palvelu- ja kustannustasokartoitus, laatia ehdotukset sairaankuljetuksen ja ensihoidon järjestämi- sestä ja rahoittamisesta tulevaisuudessa sekä arvioida ensivastetoiminnan tulevaa mer- kitystä ja antaa tarvittaessa ehdotukset ensivastetoiminnan määrittelemiseksi, kehittämi- seksi ja rahoittamiseksi. Nykytilan ongelmat: Selvityksen yhteydessä havaittiin lukuisia, osin vakaviakin ongel- mia. Merkittävimmät ongelmat liittyivät nykyiseen lainsäädäntöön, palveluiden järjestä- miseen ja ohjaukseen, ambulanssien lähtövalmiusaikoihin, puuttuviin palvelutasonmää- rityksiin, julkisen ja yksityisen sektorin tarkoituksenmukaisen työnjaon puuttumiseen, monikanavaiseen rahoitusjärjestelmään, henkilöstön pätevyysvaatimuksiin sekä hoito- laitosten välisten potilassiirtojen logistiikan puutteisiin. Palvelu- ja kustannustasossa oli huomattavia alueellisia eroja, jotka eivät selity pelkästään eroilla sairastavuudessa tai alueellisissa erityispiirteissä vaan jotka liittyvät myös erilaisiin tapoihin järjestää ja oh- jata palveluita. Ehdotukset: Loppuraportti sisältää 18 keskeistä ehdotusta ensihoidon ja sairaankulje- tuksen sekä potilassiirtojen kehittämiseksi tulevaisuudessa. Tavoitteena on yhtenäis- tää kansalaisten avunsaantia kiireellisissä tilanteissa, parantaa palveluiden laatua, sel- keyttää palveluorganisaatiota, kehittää palveluiden ohjausta sekä parantaa tuottavuutta. Tärkeimmät ehdotukset: ensihoidon ja sairaankuljetuksen järjestäminen alueellisesti ja käytännön järjestämisvastuun siirto kunnilta sairaanhoitopiireille, palvelutasopäätöksi- en laatimisvelvoitteen antaminen kunnille, ambulanssien lähtövalmiusajan määrittämi- nen välittömäksi kiireellisissä tehtävissä, tarkoituksenmukaisen työnjaon toteuttaminen julkisen ja yksityisen sektorin välillä, pelastuslaitosten lakisääteisen aseman määrittämi- nen kiireellisten tehtävien palvelutuotannossa, ensihoidon ja sairaankuljetuksen rahoit- taminen toistaiseksi entisellä rahoitusmallilla ja kustannusvastuun siirto hoitolaitoksiin sisäänkirjoittamattomien potilaiden kuljetuksista Kelalta lähettäville hoitolaitoksille, ensivastetoiminnan kehittäminen varsinaista ensihoitoa ja sairaankuljetusta tukevana toimintana, ensivastetehtävien rahoittaminen terveydenhuollon budjetista, henkilöstön pätevyysvaatimuksien määrittäminen ja tutkintokoulutusjärjestelmän kehittäminen, hoi- tolaitosten välisten potilassiirtojen eriyttäminen ensihoidosta ja sairaankuljetuksesta se- kä niiden logistiikan kehittäminen. Ehdotusten toteuttamiseksi tulee tehdä tarvittavat muutokset lainsäädäntöön. Asiasanat: ensihoito, lainsäädäntö, sairaankuljetus, selvitysmiehet, terveydenhuolto, terveydenhuoltopalvelut, terveyspolitiikka 5Sammandrag Markku Kuisma. Utvecklande av akutvårds- och sjuktransporttjänster. Utrednings- mannens rapport. Helsinfors 2007. 115 s. (Social- och hälsovårdsministeriets rapporter, ISSN 1236-2115, 2007:26) ISBN 978-952-00-2332-4 (inh.), ISBN 978-952-00-2333-1(PDF) Uppdrag: Utredningsmannens uppgift var att utföra en kartläggning av service- och kostnadsnivån för akutvård och sjuktransport, utarbeta förslag till ordnande och fi nan- siering av sjuktransport och akutvård i framtiden samt bedöma den framtida betydelsen av verksamheten för akut omhändertagande och vid behov lämna förslag till defi nition, utvecklande och fi nansiering av verksamheten för akut omhändertagande Problem i nuläget: I samband med utredningen uppmärksammades ett fl ertal problem, delvis även allvarliga. De största problemen anknöt till nuvarande lagstiftning, ordnan- de och styrning av tjänster, beredskapstider för ambulanser, obefi ntliga defi nitioner av servicenivån, avsaknad av ändamålsenlig arbetsfördelning mellan offentlig och privat sektor, fi nansieringssystem bestående av fl era kanaler, behörighetsvillkor för personalen samt brist på logistik i fråga om patientförfl yttningar mellan vårdinrättningar. Det fanns betydande regionala skillnader i service- och kostnadsnivån som inte enbart kan förkla- ras med skillnader i prevalens eller regionala särdrag utan som också hänför sig till olika sätt att ordna och styra servicen. Förslag: Slutrapporten innehåller 18 centrala förslag till utvecklande av både akutvård och sjuktransport samt patientförfl yttningar i framtiden. Målet är att förenhetliga med- borgarnas tillgång till hjälp i brådskande situationer, förbättra servicekvaliteten, skapa klarhet i serviceorganisationen, utveckla styrningen av servicen samt förbättra produk- tiviteten. De viktigaste förslagen är följande: att ordna akutvård och sjuktransport re- gionalt och fl ytta det praktiska ansvaret för ordnande från kommunerna till sjukvårds- distrikten, ålägga kommuner skyldighet att utarbeta beslut om servicenivån, defi niera beredskapstiden som omedelbar för ambulanser i brådskande uppgifter, genomföra än- damålsenlig arbetsfördelning mellan offentlig och privat sektor, defi niera räddningsver- kets lagstadgade ställning inom serviceproduktionen av brådskande uppgifter, tills vi- dare fi nansiera akutvård och sjuktransport med hjälp av den förra fi nansieringsmodellen och överföra kostnadsansvaret till vårdinrättningarna för transporter av icke inskrivna patienter från FPA till vårdinrättningar som sänder patienter, utveckla verksamheten för akut omhändertagande som en verksamhet som stöder den egentliga akutvården och sjuktransporten, fi nansiera uppgifterna inom akut omhändertagande via hälso- och sjuk- vårdsbudgeten, defi niera behörighetsvillkoren för personalen och utveckla systemet för examensutbildning, åtskilja patientförfl yttningar mellan vårdinrättningarna från akut- vården och sjuktransporterna samt utveckla deras logistik. För att verkställa besluten måste nödvändiga ändringar av lagstiftningen göras. Nyckeord: akutvård, hälso- och sjukvård, hälsopolitik, hälsovårdstjänster lagstiftning, sjuktransport, utredningsmän 7Summary Markku Kuisma. Development of emergency care and ambulance services in Finland. Report by Rapporteur ad int. Helsinki, 2007. 115 pp. (Reports of the Ministry of Social Affairs and Health, Finland, ISSN 1236-2115, 2007:26) ISBN 978-952-00-2332-4 (pb), ISBN 978-952-00-2333-1 (PDF) Assignment: The Rapporteur ad int. was assigned to survey the level of services and costs of emergency care and ambulance services, to draw up proposals for organising and fi nancing ambulance service and emergency care in the future, as well as to evalu- ate the future importance of fi rst response activities and to put forward, as needed, pro- posals for defi nition, development and fi nancing of them. Problems in the present situation: Numerous problems were encountered in the context of the survey, some of them serious. The most signifi cant problems were associated with the present legislation, provision and guidance of services, times from receipt of alarm to departure of the ambulance, defects in the defi nition of adequate service level, lack of an appropriate division of labour between the public and private sector, the multi-chan- nel fi nancing system, qualifi cation requirements for the staff, and defects in the logis- tics regarding transfers of patients between care institutions. There are considerable re- gional differences in the service and cost levels that cannot be explained by differences in morbidity or regional characteristics only but that are also linked to different ways of organising and guiding services. Proposals: The fi nal report encompasses 18 major proposals for developing emergency care, ambulance service and patient transfers in the future. The aim is to make the access of people to assistance in emergency situations more equitable, improve the quality of services, clarify the service organisation, develop service guidance, and to improve pro- ductivity. The most important proposals are related to the following: organising emer- gency care and ambulance service on a regional basis and transferring the practical responsibility for organising them from municipal authorities to hospital districts; ob- ligating municipal authorities to draw up decisions on required service level; defi ning that an ambulance must be ready to depart immediately after receipt of alarm in urgent assignments; achieving an appropriate division of labour between the public and private sector; defi nition of the statutory status of rescue departments in the service provision regarding urgent tasks; fi nancing of emergency care and ambulance service for the time being by the former model of fi nancing, and transferring the fi nancial responsibility in regard to the transport of patients that are not admitted to care institutions from the So- cial Insurance Institution to the care institutions sending the patients; development of fi rst response as an activity supporting actual emergency care and ambulance service; fi nancing fi rst response tasks from the health care budget; defi nition of specifi c quality requirements for the staff and development of the degree-education system; separating patient transfers between care institutions from emergency care and ambulance serv- ice, and developing their logistics. To implement the proposals, the needed amendments must be made to the relevant legislation. Key words: ambulance services, emergency care, health care, health care services, health policy, legislation 9Esipuhe Ensihoito ja sairaankuljetus on nopeasti kehittyvä terveydenhuollon osa-alue. Toimin- nan järjestämistä ja rahoittamista koskevat säädökset ovat kuitenkin jääneet jälkeen sa- malla, kun itse toimintaa on voimakkaasti kehitetty vastaamaan nykypäivän tarpeita. Tämä on ollut omiaan luomaan ajoittaista vastakkainasettelua päättäjien sekä virkamies- johdon ja asiantuntijoiden sekä henkilöstön välille. Ensihoitoa ja sairaankuljetusta on uhannut riski jäädä väliinputoajaksi samalla kuin monissa muissa palveluissa on viime vuosina tapahtunut voimakasta keskittämistä niin järjestämisessä kuin itse tuotannossakin. Kymmenistä kunnallisista hätäkeskuksista muodostettiin lakimuutoksella 15 alueellista valtiollista hätäkeskusta ja samoin yli nel- jästäsadasta pelastus/palolaitoksesta muodostettiin 22 pelastustoimen aluetta. Pääkau- punkiseudulla merkittävin terveydenhuollon uudistus vuosiin toteutettiin vuoden 2006 alussa liittämällä yhteen kolme sairaanhoitoaluetta, jolloin syntyi HYKS sairaanhoito- alue. Ensihoito ja sairaankuljetus eivät voi jäädä tämän kehityksen ulkopuolelle, ja tule- vaisuudessa alueellinen järjestäminen sekä suuremmat palveluntuottajien koot ovat vält- tämättömiä. Jo selvityksen alkuvaiheessa kävi ilmeiseksi, että tarvittavien muutosten toteuttami- seksi tarvitaan lainsäädäntömuutoksia sekä tarkoituksenmukaista työnjakoa julkisen ja yksityisen palveluntuotannon välillä. Tarve alueelliselle palveluiden järjestämistavalle nousi voimakkaasti esille selvitystyön aikana. Vapaaehtoiseen alueellisen järjestämiseen liittyi kuitenkin lukuisia epävarmuustekijöitä, minkä vuoksi päädyin esittämään sairaan- hoitopiirien roolin selkeää vahvistamista ja sairaankuljetusta ja ensihoitoa koskevan lainsäädännön muuttamista. Sairaanhoitopiireille ei kuitenkaan voida siirtää absoluuttis- ta järjestämisvastuuta, koska niillä ei ole verotusoikeutta. Sairaanhoitopiirit huolehtivat tulevaisuudessa ensihoidon ja sairaankuljetuksen järjestämisestä kuntien tekemien pal- velutasopäätöksien ohjaamina. Kelan rooli toiminnan merkittävänä osarahoittajana jat- kuu toistaiseksi, mutta kuntien tulee ottaa merkittävästi suurempi vastuu kustannuksista, jotka liittyvät riittävään ensihoitovalmiuteen ja potilaisiin, joita ei kuljeteta päivystyk- seen. Yksi selvityksen haasteista oli pohdinta julkisen ja yksityisen palveluntuotannon tarkoituksenmukaisesta työnjaosta. Ensihoidon ja sairaankuljetuksen eriyttäminen hoi- tolaitosten välisistä potilassiirroista mahdollistaa järkevän ja eri osapuolten ydinosaami- sen ja taloudelliset intressit huomioivan työnjaon julkisen ja yksityisen sektorin välillä. Potilaan etu, palveluiden tarkoituksenmukainen järjestäminen ja ensihoitojärjestel- män toimintakykyisyys tulevaisuuden palvelujärjestelmässä tulee asettaa yksittäisen intressiryhmän tavoitteiden edelle. Toivon, että ehdotuksiani luetaan ja tulkitaan ennen kaikkea yhteiskunnallisena kokonaisratkaisuna ensihoidon ja sairaankuljetuksen nykyti- lan ongelmiin sekä tulevaisuuden haasteisiin. 10 Kiitän kaikkia palvelu- ja kustannustasokartoitukseen vastanneita organisaatioita ja henkilöitä sekä kaikkia niitä asiantuntijoita, joita minulla oli mahdollisuus kuulla sel- vitysprosessin aikana. Olen myös kiitollinen hankkeelle asetetulta ohjausryhmältä saa- mastani avusta. Selvitystyön onnistuminen ei olisi ollut mahdollista annetussa tiukassa aikataulussa ilman teknisen avustajani Marko Sorsan korvaamatonta apua. Helsingissä 10.4.2007 Markku Kuisma 11 Sisällysluettelo Tiivistelmä .......................................................................................................................3 Sammandrag ..................................................................................................................5 Summary ........................................................................................................................7 Esipuhe ...........................................................................................................................9 1 Toimeksianto .......................................................................................................15 2 Menetelmät .........................................................................................................16 3 Nykyinen lainsäädäntö ........................................................................................18 4 Nykyjärjestelmän ongelmat .................................................................................20 4.1 Lainsäädäntö ...................................................................................................................... 20 4.2 Ensihoidon ja sairaankuljetuksen järjestäminen ................................................................. 20 4.3 Palvelutasomääritykset ....................................................................................................... 21 4.4 Julkisen ja yksityisten palvelutuotannon työnjako ............................................................... 21 4.5 Ensihoidon vastuulääkäritoiminta ....................................................................................... 22 4.6 Ensivastetoiminta ................................................................................................................ 22 4.7 Hätäkeskustoiminta ............................................................................................................. 23 4.8 Liikennelupa ........................................................................................................................ 24 4.9 Rahoitus .............................................................................................................................. 25 4.10 Laskutus .............................................................................................................................. 26 4.11 Kilpailutus ............................................................................................................................ 26 4.12 Rekisterinpito ...................................................................................................................... 27 4.13 Valitusten käsittely............................................................................................................... 27 4.14 Lääkehuolto ........................................................................................................................ 27 4.15 Sairaankuljetuspalvelujentuottajat ...................................................................................... 28 4.16 Lääkärihelikopteritoiminta ................................................................................................... 29 4.17 Hoitolaitosten väliset potilassiirrot ....................................................................................... 30 4.18 Saariston ensihoito ja sairaankuljetus ................................................................................. 31 4.19 Ensihoito poliisijohtoisissa erityistilanteissa ........................................................................ 32 4.20 Henkilöstön pätevyysvaatimukset ....................................................................................... 33 4.21 Tutkinnot ............................................................................................................................. 33 4.22 Joukkotilaisuuksien turvallisuussuunnittelu ......................................................................... 34 4.23 Maallikkodefi brillaatiotoiminta ............................................................................................. 35 4.24 HUS:n valtakunnalliset tehtävät .......................................................................................... 35 5 Palvelu- ja kustannustasoselvityksen tulokset ....................................................36 5.1 Palvelutaso ......................................................................................................................... 36 5.2 Kustannustaso .................................................................................................................... 43 5.3 Tulevaisuuden järjestämismalli ........................................................................................... 45 5.4 Palvelu- ja kustannustasokartoituksen rajoitukset .............................................................. 46 12 6 Arvio tulevaisuuden ensihoitopalveluun vaikuttavista tekijöistä ..........................47 7 Arvio ensivastetoiminnan tulevasta merkityksestä ensihoito- ja sairaan- kuljetuspalvelujärjestelmässä ..............................................................................50 8 Eräiden järjestämis- ja rahoitusvaihtoehtojen pohdintaa .....................................51 8.1 Järjestäminen ...................................................................................................................... 51 8.2 Julkisen ja yksityisten palvelutuotannon tarkoituksenmukainen työnjako ........................... 51 8.3 Rahoitus .............................................................................................................................. 52 9 Selvitysmiehen ehdotukset .................................................................................55 9.1 Ehdotus ensihoito- ja sairaankuljetuspalveluiden järjestämismalliksi ................................. 55 9.2 Ehdotus ensihoito- ja sairaankuljetuspalveluiden rahoitusmalliksi ...................................... 60 9.3 Ehdotus ensivastetoiminnan määrittelemiseksi, kehittämiseksi ja rahoittamiseksi ............. 63 9.4 Muut ehdotukset ................................................................................................................. 66 10 Yhteenveto keskeisimmistä ehdotuksista ...........................................................78 Liitteet ...........................................................................................................................81 Liite 1. Haastatellut asiantuntijat ......................................................................................... 81 Liite 2. Ohjausryhmän kokoonpano ..................................................................................... 83 Liite 3. Terveyskeskuksien vastausosuudet palvelu- ja kustannustasokartoitukseen sairaanhoitopiireittäin ............................................................................................... 84 Liite 4. Ambulanssiasemien riskianalyyseihin perustuva sijoittaminen sekä ensihoidon ja sairaankuljetuksen palvelutasomääritysten olemassaolo kunnissa ......................... 85 Liite 5. Terveyskeskuksien ensihoidon vastuulääkäripalvelut sairaanhoitopiireittäin........... 86 Liite 6. Sairaankuljetus- ja ensihoitopalveluntuottajien lukumäärät kunnissa saraanhoitopiireittäin ............................................................................................... 87 Liite 7. Kunnan alueella toimivien ambulanssien lukumäärät sairaanhoitopiireittäin ........... 88 Liite 8. Sopimuksellisten ambulanssien lähtövalmiusajat sairaanhoitopiireittäin ................. 89 Liite 9. Ohjeellisten vasteaikojen määrittäminen terveyskeskuksissa sairaanhoitopiireittäin ............................................................................................... 90 Liite 10. Sairaankuljetus- ja ensihoitotehtävien sekä hoitolaitosten välisten potilassiirtojen määrät v. 2006 sairaanhoitopiirikohtaisesti .............................................................. 91 Liite 11. Sairaankuljettajien lääkärikonsultaatioiden järjestäminen, konsultaatioiden jakautuminen eri paikkoihin sekä mahdollisuus siirtää 12-kanavainen EKG konsultoitavan lääkärin tulkittavaksi sairaanhoitopiireittäin. .................................... 92 Liite 12. Sairaankuljetukseen ja ensihoitoon osallistuvan henkilöstön määrä toimijasta riippumatta sairaanhoitopiireittäin ............................................................................ 93 Liite 13. Kalusto mukaanlukien varakalusto sairaanhoitopiireittäin ....................................... 94 Liite 14. Ensihoidon ja sairaankuljetuksen lääkehuollon järjestäminen sairaanhoitopiireittäin ............................................................................................... 95 Liite 15. Suuronnettomuusvalmiuden riittävyys kunnissa sairaanhoitopiireittäin ................... 96 Liite 16. Ensihoidon ja sairaankuljetukset tukipalvelut sairaanhoitopiireittäin ....................... 97 Liite 17. Poliisijohtoisten ensihoidon erityistilanteiden järjestäminen terveyskeskuksissa sairaanhoitopiireittäin ............................................................................................... 98 Liite 18. Sairaanhoitopiirien oman potilassiirtotoiminnan järjestäminen ................................ 99 13 Liite 19. Sairaanhoitopiirien palveluksessa oleva vakituinen henkilöstö ............................... 100 Liite 20. Operatiiviset lääkäripalvelut: lääkäri- ja pelastushelikopterit sekä operatiiviset lääkäriyksiköt v. 2006............................................................................................... 101 Liite 21. Sairaalan ulkopuolisen ensihoidon ja sairaankuljetuksen potilasvalitusten lukumäärät vv. 2004-2006 ....................................................................................... 102 Liite 22. Sairaankuljetuksia koskevat potilasvahinkoilmoitukset ........................................... 103 Liite 23. Kuntien kustannukset ensihoidosta ja sairaankuljetuksesta sekä potilassiirroista sairaanhoitopiireittäin ............................................................................................... 104 Liite 24. Kuntien kustannukset (euroa) terveyskeskuksien väestöpohjan suuruuden mukaan .................................................................................................................... 105 Liite 25. Sairaanhoitopiirien kustannukset potilassiirroista ja ensihoidosta v. 2006 .............. 106 Liite 26. Kelan maksamat sairaankuljetuskorvaukset (euroa) v. 2006 .................................. 107 Liite 27. Keskeisimpien selvitysmiehen ehdotusten vaikutus palveluiden laatuun, palvelujärjestelmään ja kustannuksiin ..................................................................... 108 Liite 28. Ensihoidon ja sairaankuljetuksen järjestämismalli ................................................... 110 Liite 29. Malli sairaanhoitopiirin ensihoidon vastuulääkärin tehtävistä* ................................. 111 Liite 30. Hoitolaitosten välisten potilassiirtojen järjestämismalli ........................................... 112 Liite 31. Hoitolaitosten välisten potilassiirtojen luokitusjärjestelmä ....................................... 113 15 1 Toimeksianto Sosiaali- ja terveysministeriö asetti 2.1.2007 selvitysmiehen hankkeelle Ensihoito- ja sairaankuljetuspalveluiden kehittäminen. Selvitystyö sisältyi pääministeri Matti Vanha- sen hallitusohjelmaan. Selvitysmiehen tehtävät: Tehdä selvitys ensihoidon ja sairaankuljetuksen palvelu- ja kustannustasosta sairaanhoitopiireittäin. Selvitykseen liittyy kyseisen palvelutason aikaansaa- miseksi käytössä olevat resurssit, henkilöstö ja kalusto. Selvityksen pohjalta mallinnetaan palvelutasomääritys/-määritykset resursseineen; Laatia ehdotus ensihoito- ja sairaankuljetuspalveluiden järjestämistä koske- vaksi malliksi ottaen huomioon käynnissä oleva kunta- ja palvelurakenne- uudistus, ensihoidon ja sairaankuljetuksen kehittämishankkeet Satakunnan, Päijät-Hämeen ja Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirien alueilla sekä sisäasianministeriön asettaman lääkäri- ja pelastushelikoptereiden hallinnoin- nin yhteistyöryhmän ehdotukset; Tehdä ehdotus ensihoito- ja sairaankuljetuspalveluiden rahoitusmalliksi; ja Arvioida ensivastetoiminnan tulevaa merkitystä ensihoito- ja sairaankulje- tuspalvelujärjestelmässä ja tehdä tarvittaessa ehdotus ensivastetoiminnan määrittelemiseksi, kehittämiseksi ja rahoittamiseksi. Ahvenanmaa ei kuulunut selvityksen piiriin. Selvitysmiehen tuli jättää luonnos loppuraportista Sosiaali- ja terveysministeriöön 28.3.2007 ja varsinainen loppuraportti 10.4.2007. Selvitysmies kutsui tekniseksi avustajakseen ensihoitaja AMK Marko Sorsan Lapin pe- lastushelikopteri Aslakista. 1. 2. 3. 4. 16 2 Menetelmät Selvitysmies tutustui toimeksiannon velvoittamana seuraaviin ensihoidon ja sairaankul- jetuksen hankkeisiin asiakirjojen perusteella: Satakunnan sairaankuljetuksen alueellinen järjestäminen mukaanlukien 19.2.2007 valmistunut väliraportti Päijät-Hämeen ensihoidon ja sairaankuljetuksen kehittämishanke Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin ensihoidon järjestämissuunnitelma ja alueelliset hankkeet; Lohjan alue (Hiita-alatyöryhmä), Keski-Uudenmaan alue sekä HYKS-alue Sairaankuljetuksen luvan myöntämistä ja taksan vahvistamista koskevien käy- täntöjen kehittämistä selvittäneen (SAKU) työryhmän muistio Lääkäri- ja pelastushelikopteritoiminnan rahoitusta ja hallinnointia käsitelleen työryhmän raportti Näiden lisäksi selvitysmies tutustui Kaakkois-Suomen ensihoitostrategiaan ja sen kustannusvaikutusten arviointiin. Kuntaliitto toimitti kunta- ja palvelurakenneuudistuk- seen liittyvää aineistoa. Selvitysmies huomioi myös apulaisoikeuskanslerin 19.1.2007 antaman päätöksen sairaankuljetuksen ja ensihoitojärjestelmän kehittämisestä. Palvelu- ja kustannustason kartoittamiseksi tehtiin kyselytutkimukset, jotka lähetet- tiin kaikkiin maamme 244 terveyskeskukseen (johtavat lääkärit), 20 sairaanhoitopiiriin (johtajaylilääkärit) sekä 7 operatiiviseen lääkäriyksikköön (vastuulääkärit) Ahvenan- maata lukuunottamatta. Kysymyslomakkeet olivat erilaisia ja ne oli kohdennettu vas- taajaryhmän organisaation mukaisesti. Tiedot pyydettiin vuodelta 2006. Vastaamisaikaa näihin kuin kaikkiin muihinkin kyselyihin annettiin enintään neljä viikkoa, mutta kaikki määräajan jälkeen saapuneet vastaukset otettiin mukaan. Ylimääräisenä tehtävänä kar- toitettiin saariston sairaankuljetusvalmiuksia maamme 22 pelastusjohtajalle tehdyllä ky- selyllä. Kelalta pyydettiin tiedot ensihoidon ja sairaankuljetuksen Kela-korvauksista sai- raanhoitopiireittäin. Lisäksi Kelalta pyydettiin arviota kustannuksista, jotka aiheutuvat korvausanomusten käsittelyprosessista. TEO:lta ja lääninhallitusten sosiaali- ja terveysosastoilta pyydettiin ensihoitoon ja sairaankuljetukseen liittyvien kanteluiden tietoja sairaanhoitopiireittäin vv. 2004-2006. TEO:lta pyydettiin lisäksi kannanotto koskien henkilöstön pätevyysvaatimuksia. Po- tilasvakuutuskeskukselta pyydettiin tiedot potilasvahinkoilmoitusten määristä ja kor- vatuista potilasvahingoista sairaanhoitopiireittäin vv. 2003-2005. Vakuutusyhtiöiden liikenneturvallisuustoimikunnalta pyydettiin tiedot kuolemaan johtaneista ambulanssi- onnettomuuksista vv. 2000-2006. Tulevaisuuden tutkimuskeskus toimitti selvitysmiehelle STM:n tilaaman vielä jul- kaisemattoman loppuraportin Sosiaali- ja terveysalan työvoima- ja koulutustarpeet 2015. Työministeriöstä pyydettiin arvio EU:n työaikadirektiivin mahdollisista vaikutuk- sista ensihoidossa ja sairaankuljetuksessa toimiviin työntekijöihin. • • • • • 17 Selvitysmies päätti syventää näkemystään nykytilan ongelmista ja tulevaisuuden ratkaisumahdollisuuksista 56 asiantuntijan haastattelulla. Haastateltavat asiantuntijat valittiin heidän erityisosaamisensa tai alueellisen tai organisatorisen edustavuuden pe- rusteella. Haastatellut asiantuntijat ovat liitteessä 1. Tämän lisäksi selvitysmies tutustui avustajansa kanssa erillisten käyntien yhteydessä Satakunnan ja Päijät-Hämeen ensihoi- don ja sairaankuljetuksen järjestämishankkeisiin sekä Lapin ensihoidon ja sairaankulje- tuksen erityispiirteisiin. Toimeksiannosta sekä palvelu- ja kustannustasokartoituksen pohjalta nousivat esille seuraavat selvityskysymykset, joihin annetut ehdotukset pyrkivät joko suoraan tai välil- lisesti vastaamaan: Mikä on ensihoitopalvelun merkitys tulevaisuuden terveydenhuoltojärjestel- mässä? Mikä on sopiva alue tai väestöpohja järjestää ensihoito- ja sairaankuljetuspalve- lut ja kenen toimesta järjestäminen olisi tarkoituksenmukaisinta hoitaa? Mikä on tarkoituksenmukainen työnjako julkisen ja yksityisen palvelutuotan- non välillä? Onko ensihoidossa ylipäätään olemassa palvelutasomäärityksiä, tarvitaanko niitä ja miten palvelutaso tulisi määrittää? Voidaanko ja tulisiko hoitolaitosten väliset potilassiirrot eriyttää ensihoidosta ja sairaankuljetuksesta? Mikä on Kelan rooli tulevaisuuden ensihoito- ja sairaankuljetuspalveluiden rahoittajana? Minkälaisen koulutustaustan omaavia työntekijöitä ensihoidossa ja sairaankul- jetuksessa tarvitaan, mitkä ovat mahdolliset pätevyysvaatimukset sekä mikä on vanhan henkilöstön asema mahdollisten muutosten yhteydessä? Tarvitaanko uudistusten toteuttamiseksi lainsäädäntömuutoksia ja jos tarvitaan, niin minkälaisia? Selvitysmiehen avustaja vastaanotti, tallensi ja jäsenteli palvelu- ja kustannustaso- kartoituksen tiedot ja selvitysmies suoritti tietojen analysoinnin, johtopäätösten teon ja ehdotusten laadinnat sekä asiantuntijoiden haastattelut. STM asetti hankkeelle ohjausryhmän, jolle selvitysmies raportoi hankkeen edisty- misestä. Ohjausryhmä kokoontui kaksi kertaa. Ohjausryhmän kokoonpano on liitteessä 2. • • • • • • • • 18 3 Nykyinen lainsäädäntö Kansanterveyslain (66/1972) 2 §:n (71/1991) 1 momentin mukaan kansanterveystyön yleinen suunnittelu, ohjaus ja valvonta kuuluvat sosiaali- ja terveysministeriölle ja 2 mo- mentin mukaan kansanterveystyötä läänin alueella ohjaa ja valvoo lääninhallitus. Kansanterveyslain 14 §:n 1 momentin 3 kohdan mukaan kunnan tulee huolehtia sai- raankuljetuksen järjestämisestä sekä järjestää ja ylläpitää lääkinnällinen pelastustoiminta sekä paikallisiin olosuhteisiin nähden tarvittava sairaankuljetusvalmius, lukuunottamat- ta sairaankuljetukseen tarvittavien ilma-alusten sekä kelirikkokelpoisten ja vastaavan- laisten erityiskulkuneuvojen hankintaa ja ylläpitoa, siten kuin asetuksella tarkemmin säädetään. Sairaankuljetuksesta säädetään siitä annetussa asetuksessa (565/1994), jossa on muun muassa määritelty ensihoito, sairaankuljetus sekä perustason ja hoitotason sai- raankuljetus. Asetuksen 3 §:n mukaan terveyskeskuksen tehtävänä on: 1) suorittaa sairaankulje- tusajoneuvon ja sen varusteiden käyttöönottotarkastus toimialueellaan; sekä 2) ohjata ja valvoa perustason ja osaltaan hoitotason sairaankuljetustoimintaa. Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 4 §:n (1309/2003) 1 momentin mukaan kunta voi järjestää sosiaali- ja terve- ydenhuollon alaan kuuluvat tehtävät: hoitamalla toiminnan itse; sopimuksin yhdessä muun kunnan tai muiden kuntien kanssa; olemalla jäsenenä toimintaa hoitavassa kuntayhtymässä; hankkimalla palveluja valtiolta, toiselta kunnalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta taikka yksityiseltä palvelujen tuottajalta; taikka antamalla palvelunkäyttäjälle palvelusetelin, jolla kunta sitoutuu maksamaan palvelun käyttäjän kunnan hyväksymältä yksityiseltä palvelujen tuottajalta hankkimat palvelut kunnan päätöksellä asetettuun setelin arvoon asti. Sairaankuljetuksesta annetun asetuksen 4 §:n mukaan sairaanhoitopiirin tehtävänä on ohjata ja valvoa osaltaan hoitotason sairaankuljetustoimintaa. Erikoissairaanhoitolain (1062/1989)1 §:n 2 momentin (1049/1993) mukaan erikois- sairaanhoidolla tarkoitetaan tässä laissa muun muassa lääkinnälliseen pelastustoimintaan kuuluvia terveydenhuollon palveluja. Lain 10 §:n (856/2004) mukaan sairaanhoitopii- rin kuntayhtymän tulee alueellaan muun muassa huolehtia erikoissairaanhoitopalvelu- jen yhteensovittamisesta ja yhteistyössä terveyskeskusten kanssa suunnitella ja kehittää erikoissairaanhoitoa siten, että kansanterveystyö ja erikoissairaanhoito muodostavat toi- minnallisen kokonaisuuden. Meripelastuslain 1 §:n mukaan lain soveltamisala on merellä vaarassa olevien ihmis- ten etsiminen ja pelastaminen, heille annettava ensiapu sekä vaaratilanteeseen liittyvän radioviestinnän hoitaminen. Tässä laissa säädetään lisäksi perustason sairaankuljetuk- sesta merialueilla. Lain 8 §:ssä säädetään valmiusvaatimuksista, että meripelastustoimen 1. 2. 3. 4. 5. 19 päivystysvalmiudessa olevalla helikopterilla tulee voida suorittaa etsintä- ja pelastusteh- tävään liittyviä perustason sairaankuljetuksia. Hoitoon pääsyn toteutumisesta ja alueellisesta yhteistyöstä annetun valtioneuvoston asetuksen (1019/2004) 7 §:n 2 momentin mukaan terveydenhuollon palvelujen yhteen- sovittamiseksi sairaanhoitopiirin kuntayhtymän ja sen alueen kuntien tulee erityisesti arvioida muun muassa alueen päivystys- ja ensihoidon palvelujen toiminnallinen koko- naisuus. Luvanvaraisesta henkilöliikenteestä tiellä annetun lain 6 §:n (1092/2002) 1 kohdan mukaan ilman liikennelupaa saa suorittaa sairaankuljetusta valtion, kunnan, kuntayh- tymän tai sairaalan hallinnassa olevalla sairasautolla. Lain 6 a §:n (662/1994) mukaan luvanvaraisen henkilöliikenteen harjoittaminen on sallittu joukkoliikenneluvan, linja- liikenneluvan, taksiluvan tai sairaankuljetusluvan nojalla. Lain 9 b §:n (662/1994) 7 mo- mentin ja 9 §:n (622/1994) mukaan sairaankuljetuslupa voidaan myöntää hakijalle, joka hallitsee itseään ja omaisuuttaan, on vakavarainen, hyvämaineinen, ammattitaitoinen se- kä muutoinkin henkilönä sopiva harjoittamaan henkilöliikennettä. Lain 8 §:n (662/1994) 4 momentin mukaan sairaankuljetusluvan myöntää se lääninhallitus, jonka alueella lii- kenteen asemapaikka on. Sairaankuljetuksen taksoista annetussa liikenne- ja viestintäministeriön asetukses- sa N:o 709/2006 vahvistetaan ylimmät sallitut kuljetusmaksut harjoitettaessa liikennettä sairasautolla. Suomen perustuslain 6 §:n 1 momentin mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Lainkohta ilmaisee yleisen yhdenvertaisuusperiaatteen. Lain 19 §:n 3 momentin mukaan julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lail- la tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveys palvelut ja edistettävä vä- estön terveyttä. 20 4 Nykyjärjestelmän ongelmat Nykykyisessä sairaankuljetus- ja ensihoitojärjestelmässä on havaittavissa useita osin va- kaviakin ongelmia, joista osa on dokumentoitu jo aiemmin erilaisissa selvityksissä, pää- töksissä tai muistioissa. Ongelmat keskittyvät toiminnan järjestämiseen ja ohjaukseen, palvelutasoon, sopimuksiin ja rahoitukseen. Kliinisessä toiminnassa eli potilaiden tilan- arviossa, hoidossa ja kuljetuksessa ongelmia on huomattavasti vähemmän. 4.1 Lainsäädäntö Ensihoitoa ja sairaankuljetusta ohjaava lainsäädäntö on monilta osin jäänyt jälkeen, kun itse toiminta on voimakkaasti kehittynyt. Ohjausvastuun jakautuminen terveyskeskuk- sen ja sairaanhoitopiirin kesken on johtanut siihen, että selkeää palvelujen kokonaisoh- jausvastuuta ei ole millään taholla. Nykyinen maksulainsäädäntö tukee käytäntöä kul- jettaa kaikki potilaat päivystyksiin Kela-korvauksen saamiseksi riippumatta siitä, onko kuljetukseen lääketieteellistä tarvetta vai ei. Lainsäädäntö ei siis selkeästi ohjaa toimin- taa ydintehtävään eli potilaan tilan arviointiin ja välittömään hoitoon. Puutteistaan huo- limatta nykyinen lainsäädäntö ei kuitenkaan ole aivan niin huono, kuin on viime aikoina annettu ymmärtää, ja jo nykyisen lainsäädännön aikana mm. alueellinen vapaaehtoi- suuteen perustuva yhteistoiminta ja ensihoidon vastuulääkäripalveluiden järjestäminen sairaanhoitopiirin kautta on ollut mahdollista. Erikoissairaanhoitolaissa ei ole säädettyä estettä sille, ettei sairaanhoitopiiri voisi sopia kunnan kanssa ensihoidon ja sairaankul- jetuksen järjestämisestä. Toisaalta vapaaehtoisuuteen perustuva järjestämisvastuun siir- to sairaanhoitopiirille ei pidemmällä tähtäimellä sovellu hätätilapalvelun luonteeseen ja pitkäjännitteiseen kehittämiseen, mutta lyhyemmällä aikavälillä se voi toimia siirtymä- ajan järjestelynä. Uudistamista kaipaavat ainakin kansanterveyslaki, erikoissairaanhoi- tolaki, sairaankuljetusasetus, sairausvakuutuslaki, pelastuslaki, hätäkeskuslaki sekä laki luvanvaraisesta henkilöliikenteestä tiellä. 4.2 Ensihoidon ja sairaankuljetuksen järjestäminen Selvityksen aikana saadut tiedot olivat yhdensuuntaisia sen osalta, että yksittäinen kun- ta on keskimäärin liian pieni yksikkö järjestämään ensihoitoa ja sairaankuljetusta. Kun- takohtainen palvelujärjestelmä on sirpaleinen ja haavoittuva. Minimiväestöpohjana toi- minnan tarkoituksenmukaiselle järjestämiselle voidaan pitää n. 80 000-100 000 asukasta, mikä toteutuu tällä hetkellä vain muutamassa maamme kunnassa. Myös kaksi nykyisistä sairaanhoitopiireistä (Itä-Savo ja Länsi-Pohja) jää selkeästi tämän väestömäärän alapuo- lelle. Kaikki kunnat eivät suhtaudu järjestämisvastuun velvoitteisiin tarpeeksi vakavasti. Saatujen tietojen mukaan osa pienistä terveyskeskuksista järjestää ambulanssilla taksi- tasoisia potilassiirtoja Kela-korvauksen saamiseksi ja kunnan itse maksaman valmius- korvauksen minimoimiseksi, mikä puolestaan voi vakavasti vaarantaa alueen ensihoito- 21 valmiuden. Terveyskeskus- ja sairaalapäivystyspisteverkoston keskittyessä ensihoidon voimavaroja ei ole vastaavasti lisätty. Ensihoitoon ja sairaankuljetukseen osallistuvien tahojen lukumäärä on tällä hetkellä aivan liian suuri, jotta palveluita voitaisiin ohjata tarkoituksenmukaisella tavalla. Lähimmän tarkoituksenmukaisimman yksikön käyttö ei läheskään aina toteudu kuntarajojen ja sairaankuljetussopimusten puutteiden vuoksi. Tä- mä ongelma liittyy nimenomaan pieniin, mutta osittain myös keskisuuriin kuntiin. Pal- veluntuottajien kanssa tehtyjen sairaankuljetus- ja ensihoitosopimusten laatu on usein heikko ja tästä syystä niiden käyttö toiminnan ohjaustyökaluina vaikeaa. 4.3 Palvelutasomääritykset Valtaosassa maamme kunnista puuttuu ensihoidon ja sairaankuljetuksen palvelutasomää- ritys. Paikalliset sairaankuljetussopimukset määrittävät lähinnä yksiköiden määrän, val- miusajat ja varusteiston sekä henkilöstön kelpoisuusvaatimukset. Palvelutason keskei- siä tekijöitä, kuten lähtövalmiusaikaa ja potilaan tavoittamisaikaa eri kiireellisyysluokan tehtävissä, ei ole määritetty. Alueen ainoan ambulanssin lähtövalmiusaika hätätilantei- siin voi olla virka-ajan ulkopuolella jopa 15-30 min. Esimerkki 15 min lähtövalmiusajasta: Hätäkeskus hälyttää kotipäivystyksessä olevan ambulanssin rintakipupotilaan luokse. Sairaankuljettaja A lähtee 5 min kuluttua hälytyk- sestä hakemaan sairaankuljettajaa B hänen kotoaan. Haku tapahtuu hälytysajona ja ajon alkaessa sairaankuljettaja päivittää statuslaitteesta yksikön matkalle. Sairaankuljettaja B on haettu ja ambulanssi valmiina matkaan potilaan luokse 13 min kohdalla. Koska am- bulanssin lähtövalmiusajan rekisteröivää statuslaitetta on käytetty väärin, tallentuu tilas- toihin 5 min liikkeellelähtöaika, kun se todellisuudessa on ollut 13 min. Ambulanssiasemien sijoittaminen ei myöskään ole yleensä perustunut riskianalyysiin vaan ennemminkin kyseisenä aikana saatavilla olleisiin kiinteistöihin. Vertailun vuoksi todettakoon, että palvelutasomääritykset ovat laadullisesti kehittyneemmät pelastustoi- messa (Toimintavalmiusohje, Sisäasiainministeriön julkaisuja 2003 A:71). Kunnat eivät ole pääsääntöisesti huomioineet ensihoitopalvelujen tarpeen huomattavaa lisääntymistä tiettyinä vuodenaikoina kesämökkikunnissa ja Lapin hiihtokeskuksissa vaan palvelui- den tarjonta on sama läpi vuoden. Toisaalta näiden kuntien taloudelliset edellytykset pal- velutason kausiluonteiseen lisäämiseen voivat olla huonot. 4.4 Julkisen ja yksityisten palvelutuotannon työnjako Tällä hetkellä ei ole olemassa selkeää työnjakoa julkisen ja yksityisen palvelutuotan- non välillä. Työnjako määräytyy yksittäisten kuntien tekemien kilpailutuksen tuloksena syntyvien sairaankuljetussopimusten tai viime kädessä hätäkeskuksen tilannekohtaisen päätöksen perusteella. Järjestelmä on työnjaon kannalta sekava ja helposti haavoittuva, ja työnjaon määrittäminen on aiheellista toiminnan pitkäjännitteisen kehittämisen tur- 22 vaamiseksi, palvelujen ohjauksen parantamiseksi ja ensihoitoon liittyvien viranomais- tehtävien asianmukaiseksi hoitamiseksi. Myös eduskunnan tulevaisuusvaliokunnan kannanotto vuoden 2015 terveydenhuoltoon kiinnittää huomiota julkisen ja yksityisen terveydenhuollon tarkoituksenmukaiseen työnjakoon. Ensihoito kuuluu perustehtävän- sä ja toiminnan luonteensa vuoksi julkishallinnon ydintoimintoihin, joiden on toimittava aina ympäri vuoden ja vuorokauden normaalioloista poikkeusoloihin saakka. Ylläpitääk- seen kansalaisten perusturvallisuutta äkillisissä hätätilanteissa tasapuolisesti ja varmasti on julkisella sektorilla oltava keskeinen rooli palvelutuotannon kokonaisuudessa. 4.5 Ensihoidon vastuulääkäritoiminta Tällä hetkellä sekä kunnat että sairaanhoitopiirit ylläpitävät osin päällekkäistä ensihoi- don vastuulääkärijärjestelmää. Vastuulääkäreiden osaamistaso ja käytettävissä oleva työaika vaihtelevat huomattavasti. Pääsääntöisesti työaikaa on aivan liian vähän. Vas- tuulääkärin poissa ollessa ei hänelle ole nimettyä sijaista, johon hätäkeskus ja palve- luntuottajat voisivat olla yhteydessä. Ongelmat keskittyvät selkeästi terveyskeskuksiin, mutta samantyyppisiä ongelmia on myös muutamassa sairaanhoitopiirissä. Selvitysmie- hen mielestä vastuulääkärin tehtävien määrittely ei edellytä valtakunnallista ohjeistusta, mutta paikallinenkin määrittely monilla alueilla puuttuu. Vastuulääkärien työtä vaikeut- taa ensihoidon tietojärjestelmien puuttuminen tai puutteellisuus sekä se, että vastuulää- kärillä ei ole oikeutta hätäkeskuksen terveystietoihin. Tietoon perustuvan johtamisen ja kehittämisen toteuttaminen on kohtuuttoman vaikeaa tai jopa mahdotonta. Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä tehtiin kartoitus ensihoidon vastuulääkäreiden toimintaedellytyksistä. Kartoitus oli osa Turun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan opinnäytetyötä (Sami Suonpää 2006, Turun yliopisto). Kyselyyn vastasi 16 terveyskes- kuksen ja yksi aluesairaalan ensihoidon vastuulääkäriä. Vastaajien vastuuväestö edusti 89% koko sairaanhoitopiirin asukasluvusta. Selvityksessä havaittiin, että vastuulääkä- reille oli varattu tehtävien hoitamiseen riittämättömästi työaikaa ja voimavaroja. Vain kolmasosa koki omaavansa riittävät valmiudet tehtävän hoitamiseen. Henkilökohtaisen kiinnostuksen aste sairaalan ulkopuoliseen ensihoitoon oli vähäinen tai sitä ei ollut ol- lenkaan 65%:lla vastaajista. Kaksi kolmasosaa vastuulääkäreistä oli valmis siirtämään ensihoidon ja sairaankuljetuksen järjestämisvastuun kunnilta joko sairaanhoitopiirille tai jollekin muulle yksittäistä kuntaa laajemmalle taholle. 4.6 Ensivastetoiminta Terveydenhuollon lainsäädännössä ei ole mainintaa ensivastetoiminnasta eikä siihen liittyvistä vastuista ja velvoitteista. Terveysviranomaisella, tai millään muullakaan vi- ranomaisella, ei ole selkeää ohjausvastuuta toiminnasta. Suuremmissa kaupungeissa ensivastetoiminta on vakituisen pelastuslaitoksen osalta yleensä sisällytetty sairaankul- jetussopimukseen, mutta VPK:ien osalta tilanne on kirjava. Ensivastetoiminnan sisällä 23 on kaksi eri tasoa; vakituisen pelastuslaitoksen ensivastetoiminta, jossa henkilöstö (tai osa siitä) on suorittanut pelastajatutkinnon ja VPK:n ensivastetoiminta, jossa tähän toi- mintaan osallistuva henkilöstö on suorittanut ensiauttajakoulutuksen. Muutamissa kun- nissa ensivastetehtävään on voitu lähettää ensihoitoon perehdyttämätön terveyskeskuk- sen hoitaja VPK:n kuljetusautolla tai taksilla, mitä ei voida pitää asianmukaisena. Ensivasteyksikön hälytysaiheet, kuten yhteen ensivastelähtöön osallistuva henki- lömääräkin, voivat huomattavasti vaihdella eri kunnissa. Vakituisen pelastuslaitoksen ensivastelähtö on järkevää toteuttaa normaalilla pelastusyksikön miehityksellä, mutta jos VPK:n ensivastelähtöön lähtee viisi henkilöä kahden asemasta, on sillä suoranainen vaikutus kustannuksiin hälytyskorvausten kautta. Toiminnasta aiheutuvien kustannus- ten jaossa terveystoimen ja pelastustoimen välillä on maassamme useita käytäntöjä. En- sivasteyksiköitä on myös alettu käyttää ambulanssin tukiyksiköinä vaikka ambulanssin tiedettäisiin tavoittavan potilaan ensimmäisenä. Tukiyksikkötehtävät laskutetaan kuiten- kin ensivastenimikkeellä. Tukiyksiköiden käytöstä ei ole olemassa mitään tutkittua tie- toa, ja on vaara, että niiden käyttö laajenee hallitsemattomasti. 4.7 Hätäkeskustoiminta Hätäkeskustoimintaan liittyviä ongelmia käsitellään tässä yhteydessä vain rajoitetusti ja pääosa hätäkeskusuudistukseen liittyvistä ongelmista on tarkastelun ulkopuolella. Lääninlääkärit ovat valvontakirjeellään v. 2006 huomauttaneet sairaankuljetuspal- velujen tuottajia siitä, että palveluntuottajat eivät saa ottaa vastaan suoraan kansalaisilta tulevia avunpyyntöjä vaan ne tulee ensin ohjata hätäkeskukseen asianmukaisen riskin- arvion tekemistä varten. Valvontakirjeestä huolimatta eräät palveluntuottajat jatkavat il- moitusten käsittelyä ja vastaanottoa. Hätäkeskuslaissa ei ole mainintaa siitä, voiko joku muu organisaatio hätäkeskuksen lisäksi ottaa vastaan ilmoituksia suoraan kansalaisilta. Ainakin osaa hätäkeskuksia työllistää hoitolaitosten välisten potilassiirtojen välitys- palvelu, mikä ei varsinaisesti kuulu hätäkeskuksien tehtäviin. Välitystoiminta häiritsee perustehtävän toteuttamista ja aiheuttaa hätäkeskuksille kustannuksia, mutta ei tuo tulo- ja. Vastuu välityspalvelun ylläpitämisestä kuuluisi joko hoitolaitoksille tai sairaankulje- tuspalveluntuottajille niiden keskinäisten sopimusten perusteella. Hätäkeskukset koke- vat ongelmalliseksi sen, että haja-asutusalueiden palveluntuottajat myyvät palveluaan sekä ensihoitovalmiuteen että terveyskeskuksien ja sairaaloiden potilassiirtoihin. Tämä voi johtaa siihen, että päiväsaikaan suuret alueet maakunnassa ovat ilman yhtään päivys- tävää ambulanssia niiden sitoutuessa kiireettömään potilaskuljetukseen oman päivystys- alueensa ulkopuolelle, esimerkiksi potilaan noutoon keskussairaalasta oman kunnan ter- veyskeskukseen. Hätäkeskuksen asiantuntijat ovat kokeneet useista alueen kunnista tulevan erilaisen ohjeistuksen merkittäväksi ongelmaksi ja toivoneet ohjeistuksen keskittämistä yhdelle toimijalle. Kunnista ei ole saatu riittävää asiantuntemusta hätäkeskustoiminnan ohjeis- tamiseen ja tukemiseen. Terveysviranomainen (ensihoidon vastuulääkäri) tarvitsee hätäkeskuksessa terveys- toimen ilmoituksissa syntyvää tilastotietoa toiminnan ohjauksen ja suunnittelun tueksi. 24 Hätäkeskuslaitos on kuitenkin tulkinnut hätäkeskuslain 7-9 pykäliä siten, että tietoja ei voi antaa terveysviranomaiselle. Vertailun vuoksi todettakoon, että poliisi- ja pelastusvi- ranomaiset saavat oman toimialansa tiedot. Nykytilan syntyminen ei liene ollut lainsää- täjän alkuperäinen tarkoitus. Myöskään hätäkeskuksen ELS-tietojärjestelmän etäkäyttöä ei ole tehty terveysviranomaiselle mahdolliseksi. Hätäkeskuksen ELS-tietojärjestelmässä on terveystoimen kannalta lukuisia puut- teita, jotka haittaavat neliportaisen riskinarvion, tarkoituksenmukaisimpien yksiköiden valinnan, hälyttämisen ja puhelinohjauksen suorittamista sekä terveystoimen hallinnol- listen tarpeiden toteuttamista. Järjestelmän puutteellisuuden lisäksi sen käyttäminen on hidasta ja monivaiheista, mikä osaltaan lisää kriittisen toiminnan virhemahdollisuuksia. Hätäkeskuspäivystäjien kelpoisuusvaatimuksista on jouduttu tinkimään hätäkeskus- päivystäjäpulan vuoksi. Tästä on ollut seurauksena palvelutason lasku osassa hätäkes- kuksia. Poliisin kelpoisuus hätäkeskuspäivystäjän tehtävään oli tarkoitettu alun perin koskemaan vaihetta, kun poliisin vanhojen hätäkeskuksien toiminta päättyy. Siellä toi- mineille poliisipäivystäjille turvattiin mahdollisuus siirtyä uusiin hätäkeskuksiin vanhoi- na työntekijöinä. Hätäkeskuksia ei varsinaisesti valvo hätäkeskuslaitoksen keskusjohdon lisäksi mi- kään ulkopuolinen viranomainen (vrt. TEO:n rooli terveydenhuollossa). Tämä on johta- nut epätarkoituksenmukaiseen käytäntöön, jossa hätäkeskuksen tehtyä vakavan virhear- vion terveystoimen ilmoituksen käsittelyssä potilaan tai omaisen ainoa tie ajaa asiaansa on rikosoikeudellinen. Potilasvahinkolaki ei koske hätäkeskuksessa terveystoimen il- moitusten käsittelyssä tapahtuneita vahinkoja. Nykytilanteessa hätäkeskuspäivystäjä hä- lyttää ajoittain ambulanssin turhaan rikosoikeudellisen prosessin pelossa. Joissakin hä- täkeskuksissa hyödynnetään poliisin varorekistereitä myös terveystoimen ilmoitusten käsittelyssä, mikä on potilaan ja avunpyytäjän oikeudellisen aseman kannalta kyseen- alaista. 4.8 Liikennelupa Yksityiset sairaankuljetusyritykset ovat lääninhallitusten tarveharkintaisten liikennelu- pien alaisia. Liikennelupakäytäntöä on kritisoitu vanhanaikaiseksi, koska se ei huomi- oi terveydenhuollon tarpeita riittävän hyvin; mm. toiminnasta vastaavalta ei edellytetä terveydenhuoltoalan tutkintoa. Osassa lääninhallituksia lupa-asiat käsitellään edelleen liikenneosastolla eikä sosiaali- ja terveysosastolla. Lupalausunnot työllistävät eri viran- omaisia huomattavasti etenkin Etelä-Suomessa. Hyvänä puolena liikenneluvissa on pi- detty tarveharkintaisuutta, mitä puolestaan ei ole laissa yksityisestä terveydenhuollosta. Osa yrityksistä on käsittänyt, että pelkkä luvan myöntäminen oikeuttaisi yrityksen saa- maan tehtäviä hätäkeskukselta ja sopimuksen terveyskeskukselta. Todellisuudessa lupa vain mahdollistaa sen, että terveyskeskus tai sairaanhoitopiiri voi halutessaan tehdä so- pimuksen yrityksen kanssa normaalin hankintamenettelyn jälkeen. Lupaviranomaisen mahdollisuuksia puuttua epäasianmukaiseen luvanvaraiseen toi- mintaan ei ole määritetty. Nopeaa sanktiomahdollisuutta ei ole olemassa tilanteisiin, joissa havaitaan vakavia puutteita vaan yleensä joudutaan odottamaan oikeuden pää- 25 töstä asiasta. Vertailun vuoksi todettakoon, että lääninhallituksen myöntämän ravintolan anniskeluluvan valvonta ja tarvittaessa tapahtuva peruttaminen on mahdollistettu sää- döksissä huomattavasti paremmin kuin sairaankuljetusluvan. Osa yrityksistä jättää il- moittamatta lääninhallitukseen toiminnassa tapahtuvat oleelliset muutokset tai sen, että toimintaa ei aloiteta ollenkaan. 4.9 Rahoitus Ensihoidon ja sairaankuljetuksen rahoitusjärjestelmä on kolmikanavainen (Kela, kun- nat ja potilaan omavastuu). Tietyillä maamme alueilla toiminta on selkeästi alibudjetoitu ja rahoitusvaje liittyy kuntien osuuteen. Toisaalta monikanavaisuudesta johtuen kunti- en on vaikea saada käsitystä siitä, mitkä ovat palvelun todelliset kokonaiskustannukset. Tätä vielä osaltaan vaikeuttaa se, että suurimmassa osassa kuntia Kela-korvauksen pe- rii palveluntuottaja eikä terveyskeskus. Kelan kuljetusperustaista rahoitusta on kritisoi- tu, koska se ei huomioi potilaan tilanarviota ja hoitoa, jotka ovat keskeisessä asemassa kokonaispalvelussa. Toisaalta Kelan korvausten etuna on se, että raha on korvamerkitty ensihoitoon ja sairaankuljetukseen. Sairausvakuutuskorvausten osalta on toisaalta huo- mioitava, että korvattava raha on vakuutettavan rahaa, eikä sillä voida budjetinomai- sesti järjestää palveluita, oli palveluiden järjestäjä kuka tahansa. Historiallisten syiden vuoksi Kela korvaa myös jo hoitolaitokseen hakeutuneiden sisäänkirjoittamattomien potilaiden siirrot ”jatkokuljetuksina”. Käytäntö on perua ajalta, jolloin vakavasti sai- rastunut tai vammautunut potilas kuljetettiin ensin lähimpään terveyskeskukseen, jon- ka jälkeen hänet siirrettiin aluesairaalaan ja lopulta keskus- tai yliopistosairaalaan. Niin kauan kuin terveyskeskuksilla ja sairaaloilla itsellään ei ole kustannusvastuuta sisäänkir- joittamattomien potilaiden siirroista, ei myöskään ole riittävää painetta kehittää potilai- den hoitoonohjausta siten, että hoitopaikka valittaisiin jo ambulanssissa ensimmäisellä kerralla oikein mahdollisimman monessa tapauksessa. Kela korvaa harkinnanvaraisesti myös ilma-alusten käyttöä sairaankuljetuksessa. Huolimatta korvausanomusten pienestä määrästä, anomusten käsittely on poikkeuksellisen työlästä. Korvaukset yksityisen heli- kopterin käytöstä on määritetty STM:n asetuksessa 1337/2004 ja rajavartiolaitoksen he- likopterin käytöstä SM:n asetuksessa 1118/2004. Asetusten määrittämät korvaukset ovat erisuuruisia ja näin ollen Kelan maksaman korvauksen suuruus riippuu siitä, käytetään- kö tehtävään yksityistä vai rajavartiolaitoksen helikopteria. Osa terveyskeskuksista rahoittaa toimintaa antamalla sairaankuljetusyksiköille kor- vauksetta lääkkeet, hoitotarvikkeet, hapen, VIRVE-puhelimet ja joissain kunnissa myös päivystystilat. Nämä kustannukset eivät tiliöidy ensihoidon kustannuksiin. Tällainen menettely voi olla toiminnallinen paikallinen ratkaisu, mutta johtaa siihen, että ensihoi- don kokonaiskustannuksista ei saada käsitystä. 26 4.10 Laskutus Monikanavaisessa rahoitusjärjestelmässä laskutus on työllistävää ja selkeitä lisäkustan- nuksia aiheuttavaa. Kelan 1.1.2007 käyttöönottama suorakorvausmenettely on helpotta- nut palveluntuottajien tekemää laskutusta, mutta Kelassa työmäärä on entinen. Sairaus- vakuutuslain mukaisten matkojen korvaaminen perustuu vakuutettukohtaiseen matkan korvaamiseen, minkä vuoksi matkakorvaukset joudutaan käsittelemään henkilötunnuk- sittain matkakohtaisesti. Sähköisen laskutuksen käyttöönotto olisi merkittävä laskutus- prosessia rationoiva menetelmä, mutta Kela on suunnitellut sen käyttöönottoa vasta v. 2009. Kelan sisäisten käsittelykustannusten on Kelan oman ilmoituksen mukaan arvioitu olevan n. 570 000 eur/v, joista henkilöstökustannusten osuus on 354 000 eur/v. Todelli- suudessa kustannukset lienevät vielä arviomäärää suuremmat. Kaakkois-Suomen ensihoitostrategiassa käytetyn mallin mukaan selvitysmiehen las- kema valtakunnallinen arvio palveluntuottajille aiheutuvista Kelan laskujen käsittely- kustannuksista on n. 777 000 eur/v. Potilaan omavastuuosuuden perimiseen voi liittyä merkittäviä ongelmia ja kustan- nuksia. Eräässä eteläsuomalaisessa sairaankuljetusyrityksessä tehtiin otanta marraskuun 2006 omavastuuosuuksien perimisestä. Ajanjaksolla oli 961 omavastuullista kuljetusta, jois- ta lähetettiin lasku potilaan kotiosoitteeseen. Ensimmäisen laskun perusteella omavas- tuun maksoi 802 potilasta (83%). Muistutuksen jälkeen maksuosuus nousi 91%:iin (872 potilasta). Muistuksesta huolimatta omavastuuosuutta ei koskaan maksanut 89 potilasta (9%) eikä maksua katsottu tarkoituksenmukaiseksi periä perintätoimiston kautta. Eräässä suuressa kaupungissa laskutettiin v. 2006 potilaan omavastuuosuus 21 150 Ke- lakorvattavasta tehtävästä. Ensimmäisen laskun perusteella omavastuun maksoi 16 131 potilasta (76%). Muistutuksen jälkeen maksuosuus nousi 79%:iin (16 648 potilasta). Pe- rintätoimistolle ohjattiin ne 4502 laskua, joita ei maksettu muistutuksesta huolimatta. Yhdestä omavastuuosuuden perimisestä aiheutunut laskutuskustannus oli 4,46 eur, kun lasku maksettiin ensimmäisellä kerralla ja siitä ei tarvinnut muistuttaa. (Valtakunnalli- sesti tämä tarkoittaisi, että omavastuuosuuden perimisestä aiheutuu n. 2 050 000 euron kustannukset vuosittain). Arvio palveluntuottajille ja Kelalle aiheutuvista korvauskäsittely- ja laskutuskustan- nuksista on yllämainituin laskentaperustein koko maassa yhteensä n. 3 400 000 eur/v. 4.11 Kilpailutus Sairaankuljetus ja ensihoitopalvelujen kilpailuttamiseen on liittynyt lukuisia ongelmia. Useat kilpailuttamiset ovat päätyneet pitkäkestoisiin valitusprosesseihin. Hoitolaitos- ten välisten potilassiirtojen kilpailuttamiseen liittyvien ongelmien määrä on ollut vähäi- sempi. Ensihoitopalvelun luonteen (jatkuva valmius, kiireellisyys, potilas- ja työturval- lisuus sekä osaaminen) vuoksi kilpailuttaminen edellyttää korkeatasoista osaamista ja 27 suurimmat ongelmat ovatkin olleet tarjouspyynnöissä. Hinnan osuus tarjousten vertai- lussa laatuun nähden on ollut selkeästi ylikorostunut. Ensihoitopalvelun kehittäminen huomattavine kalusto- ja kiinteistöinvestointeineen (alueellinen ja hajautettu palvelu- pisteverkosto) edellyttää pitkäjännitteisyyttä, mikä tulisi huomioida ennen kilpailutta- mispäätöstä. Mikäli palveluntuottaja häviää kilpailutuksen, voidaan ambulanssit siirtää jollekin muulle alueelle edellyttäen, että siellä voitetaan toinen tarjouskilpailu, mutta alueellinen palvelupisteverkosto investointeineen jää entisen palveluntuottajan tappiok- si. Päinvastoin kuin moniin muihin palveluihin ensihoitoon kilpailuttaminen on ainakin toistaiseksi soveltunut poikkeuksellisen huonosti. 4.12 Rekisterinpito Rekisterinpito on noussut ajankohtaisesti esille suunniteltaessa ensihoidon sähköisten potilaskertomusten käyttöönottoa. Tietosuojavaltuutetun toimiston tulkinnan pohjalta Helsingin kaupungissa v. 2006 tehdyn ennakkopäätöksen mukaan jokainen palvelun- tuottaja on oma rekisterinpitäjä myös ensihoidon sähköisissä potilaskertomuksissa. Use- ampien palveluntuottajien järjestelmässä tämä aiheuttaa huomattavia vaikeuksia alueel- lisen tietojärjestelmän käyttöönotolle ja asianmukaiselle hyödyntämiselle. Osa kunnista ja palveluntuottajista on ilmoittanut, että sähköistä potilaskertomusta ei tulla ottamaan käyttöön valtioneuvoston periaatepäätöksestä huolimatta ennen kuin rekisterinpito on siirretty alueelliselle toimijalle. Nykytilannetta ei voida myöskään pitää (hätätila)potilaan edun mukaisena. 4.13 Valitusten käsittely Koska potilasvalitukset jakaantuvat terveyskeskuksen, sairaanhoitopiirin sekä palvelun- tuottajien kesken, millään taholla ei ole kokonaiskäsitystä valitusten määrästä ja laa- dusta. Osa palveluntuottajista käsittelee itsenäisesti ilman vastuulääkärin osallistumista myös sen tyyppisiä valituksia (avun saapumisen viivästyminen, kuljettamatta jättämi- seen liittyvät ongelmat), joissa terveysviranomaisen kannanotto olisi välttämätön. Tie- dusteltaessa valitusten vuosittaisia määriä, on vastauksena usein ”vain muutamia”, ja tarkkoja lukumääriä ei tilastoinnin puuttuessa pystytä ilmoittamaan. Osa terveyskeskuk- sista ilmoitti kyselytutkimuksen lisätietona, että puhelimitse vastaanotettuja valituksia ei lasketa valituksiksi eikä niitä rekisteröidä. Onkin ilmeistä, että valitusten todellinen mää- rä voi olla merkittävästi suurempi kuin tilastoitu määrä. 4.14 Lääkehuolto Ensihoidon lääkehuollon järjestämisessä, lääkkeiden toimittamisessa ja kustannusten korvaamisessa on olemassa lukuisia erilaisia käytäntöjä. Käytännöt vaihtelevat jopa sa- 28 man sairaanhoitopiirin alueella perustuen kuntien ja sairaankuljetuspalveluntuottajien välisiin sopimuksiin. Jotkut terveyskeskukset ovat sopineet erillisen menettelyn kallii- den lääkkeiden, esimerkiksi sydäninfarktin liuotushoidossa käytettävät lääkkeet, korvaa- miseksi. Joissakin tapauksissa sairaankuljetusyksiköille annetaan korvaava lääkeannos potilaan vastaanottavasta hoitolaitoksesta, jolloin kyseinen kuluerä ei näy ensihoidon kustannuksissa. Koska lääkehuollon järjestäminen on hajautettu, ei yksittäiselle terveys- keskuksen tai sairaalan apteekille kerry riittävää osaamista sairaalan ulkopuolisen en- sihoidon lääkehuollon erityispiirteistä. On ilmeistä, että lääkehuollon käytäntöjä yhte- näistämällä voitaisiin saavuttaa merkittäviä etuja kustannusten, lääkehuollon laadun ja lääkkeiden toimittamisen turvallisuuden osalta. 4.15 Sairaankuljetuspalvelujentuottajat Yksityiset sairaankuljetusyritykset ovat pääsääntöisesti säilyneet 1-3 ambulanssin pie- ninä yrityksinä, vaikka muissa toimintaan osallistuvissa organisaatioissa on tapahtunut keskittämisen kautta merkittävää yksikkökoon kasvua. Alan sisällä käsitykset toivotta- vasta tulevaisuudentilasta yrityskoon suhteen ovat ristiriitaisia. Jokainen pienikin yritys joutuu ylläpitämään infrastruktuuria mm. henkilöstöhallintoon, laskutukseen, täyden- nyskoulutukseen ja ajoneuvo- ja lääkintälaitehuoltoon. Isot kansainväliset sairaankul- jetuspalveluita tuottavat yritykset eivät ole saaneet merkittävää jalansijaa Suomessa. Eräissä kunnissa yksityiset yritykset eivät saa mitään korvausta peruuntuneista kuljetuk- sista, vaikka tehtävät olisivat tulleet hätäkeskuksen kautta ja ne aiheuttaisivat yrityksel- le selkeitä kustannuksia. Samoin yrittäjät ovat joutuneet investoimaan uuteen kalliiseen laiteteknologiaan, ja usein näitä investointeja ei ole millään lailla huomioitu sairaan- kuljetussopimuksen perusteella maksettavissa korvauksissa. Useissa sairaankuljetusyri- tyksissä merkittävä osa kokonaistyötunneista teetetään keikkatyöntekijöillä, jotka eivät välttämättä saa riittävää perehdytystä tehtäviin ja jotka ovat kokonaan täydennyskoulu- tuksen ulkopuolella. Pelastuslaitosten ilmoituksen mukaan ne joutuvat enenevässä mää- rin antamaan korvauksetta apua yksityisille sairaankuljetusyrityksille tilanteissa, joissa sairaankuljettajat eivät jaksa siirtää potilasta. Osa yrityksistä ottaa muun toiminnan ohel- la vastaan turvapuhelintehtäviä. Turvapuhelintehtävien vastaanottoon ja itse tehtävien hoitoon liittyvä ohjeistus ja vastuukysymykset eivät ole selkeitä. Useat tahot ovat olleet siirtämässä yksityistä sairaankuljetusta lakiin yksityisestä ter- veydenhuollosta, mutta Sairaankuljetusliitto on itse katsonut, että nykyinen liikennelu- pakäytäntö tarveharkintoineen on hyvä säilyttää. Yrittäjät kokevat kuitenkin ongelmak- si sen, että nykyinen liikennelupakäytäntö ei edellytä toiminnasta vastaavalta henkilöltä terveydenhuollon ammattihenkilöyttä eikä yrittäjäkurssin suorittamista. Tietyissä pelastuslaitoksissa ensihoidolla ja sairaankuljetuksella ei ole riittävän it- senäistä asemaa organisaation sisällä, jotta toimintaa voitaisiin johtaa ja kehittää tehok- kaalla tavalla. Lääkintäyksiköiden päälliköille ei ole delegoitu taloudellista toimivaltaa ja mm. lääkintälaitehankinnoista voi päättää tekninen toimiala. Eräissä tapauksissa pal- veluntuottaja on ottanut itselleen terveysviranomaiselle kuuluvaa ohjausvastuuta. On- gelma on liittynyt hallintorakenteisiin sekä paikallisen terveysviranomaisen passiivi- 29 suuteen. Lääkintäyksiköiden esimiehinä toimivien henkilöiden johtamiskoulutustausta on varsin kirjava. Osassa pelastuslaitoksia perustason sairaankuljettajat ovat olleet sys- temaattisen täydennyskoulutuksen ulkopuolella koulutuksen kohdentuessa hoitotason henkilöstöön, mikä on voinut johtaa ns. kahden kerroksen väki –ilmiöön. Monialaorga- nisaatiossa, kuten pelastuslaitoksissa, eri toimintoja tulisi kehittää synkronisesti ja tasa- painoisesti, mutta huomioiden kunkin osatoiminnon erityispiirteet ja palvelusopimuksi- en velvoitteet. 4.16 Lääkärihelikopteritoiminta Lääkäri- ja pelastushelikopteritoiminta on osoittautunut tarpeelliseksi Suomen olosuh- teissa. Tästä huolimatta se on ollut rahoitusvaikeuksissa toiminnan aloittamisesta lähti- en. Toiminta on järjestetty useiden partnereiden toimesta monimutkaisella ja epävarmalla tavalla. Voimakkaat paikalliset intressit ovat ohjanneet toimintaa, mikä on vaikeuttanut potilaiden tasa-arvoisen aseman saavuttamista valtakunnallisesti. Sairaanhoitopiirien otettua vastuun lääkintäpalveluista on tilanne parantunut lääkintäpalvelun osalta ja toi- minta on nivoutunut kiinteäksi osaksi muuta ensihoitopalvelua. Myös erikoistuvien lää- kärien ohjaus on parantunut, mutta se ei ole vieläkään edes tyydyttävällä tasolla kaikissa yksiköissä. Sairaankuljettajien konsultaatioiden keskittäminen helikopterin päivystä- välle lääkärille ei ole toteutunut tarkoituksenmukaisella tavalla HUS-aluetta lukuunot- tamatta. Muissa helikopteriyksiköissä hoidettujen konsultaatioiden määrät ovat varsin vaatimattomia niiden todelliseen tarpeeseen nähden. Lentotoiminnan rahoitus on ollut lyhytjänteistä, mikä on vaikuttanut lento-operaat- toreiden sitoutumiseen ja edelleen lentotoiminnan kehittämiseen. Samoin lukuisat va- litusprosessit eri oikeusasteissa ja varainhankintaan liittyneet epäselvyydet sekä niiden käsittely mediassa ovat huomattava rasite toiminnalle. Tukiyhdistykset eivät omalta osaltaan ole pystyneet asianmukaisesti järjestämään vuositasolla n. 12 milj. eur mak- savan helikopterikuljetuspalvelun laadunvalvontaa, mikä on osaltaan heikentänyt ensi- hoitopalvelun luotettavuutta. Tukiyhdistyksillä ei ole riittävää ammattitaitoa ja intressiä valvonnan riippumattomaan suorittamiseen. Tukiyhdistyksillä ja lento-operaattoreil- la on taloudellinen intressi etsintätehtävien suorittamiseen, mutta ensihoitojärjestelmän yksikön käyttäminen em. tehtävän hoitamiseen ei ole tarkoituksenmukaista. Huolimat- ta tukiyhdistyksiin liittyvistä lukuisista ongelmista, ovat ne osaltaan arvokkaalla työl- lään mahdollistaneet lääkäri- ja pelastushelikopteritoiminnan jatkumisen. Yhteiskunnan kokonaisrahoituksen realisoituessa tukiyhdistysten rooli perustoiminnan rahoituksessa päättyy. Kaikkien nykyisten tukikohtien sijainti ei välttämättä ole optimaalinen palveluiden tarpeeseen nähden. TAYS-piirin ERVA-alueen helikopteritukikohta ja ainoa päivystävä ensihoitolääkäri sijaitsevat Vaasassa ja eivät ollenkaan palvele Tampereen alueen suurta väestökeskittymää. Aslakin tukikohdan säilyttämiseksi tai siirtämiseksi Sodankylästä on esitetty näkökohtia puolesta ja vastaan. Ilmari on siirtymässä Joroisiin. Nykyiset kuusi helikopteria eivät kata koko maata. Peittävyyden ulkopuolelle jäävistä alueista Kaak- kois-Suomea on pidetty erityisen ongelmallisena huomioiden maantieliikenteen pää- 30 väylillä tapahtuvat vakavat liikenneonnettomuudet. Osassa tukikohdista toimitilat ovat ala-arvoisessa kunnossa ja edellyttävät pikaista saneerausta. 4.17 Hoitolaitosten väliset potilassiirrot Hoitolaitosten väliset potilassiirrot eroavat huomattavasti toiminnan sisällön, vaativuu- den ja vastuukysymysten suhteen ensihoidosta ja sairaankuljetuksesta, mutta siitä huo- limatta niitä ei ole valtakunnallisesti eriytetty omaksi toiminnaksi. Yksi toiminnan suu- rimmista haasteista on paluukuljetusten tarkoituksenmukainen hyödyntäminen, mikä ei tule toteutumaan ilman alueellisen logistiikan kehittämistä. Paluukuljetusten hyödyntä- minen kasvattaa toiminnan kustannustehokkuutta merkittävästi. Tehokasta yksiköiden käyttöä estää myös se, että ambulanssien sijaintia ei tiedetä, koska paikannusjärjestelmiä ei yleisesti käytetä. Siirtoja tilaavat hoitolaitosten osastot ja muut yksiköt eivät tunne po- tilassiirtojen luokitusjärjestelmää, mikä vaikeuttaa yhteistoimintaa. Etenkin vuodeosas- tojen siirrot ajoittuvat alkuiltapäivään ja muodostavat kuormitushuipun, johon on lähes mahdotonta vastata. Logistiikan suunnitteluyhteistyötä siirtoja tilaavien ja tuottavien yk- siköiden välillä ei käytännössä ole. Useamman matalariskisen potilaan samanaikaiseen kuljetukseen käytettäviä ajoneuvoja ei yksittäisiä poikkeuksia lukuunottamatta ole käy- tössä, ja näin ollen yhden potilaan siirto sitoo aina kaksi henkilöä; kuljettajan ja hoitajan. Kustannushyötysuhdetta voitaisiin parantaa, jos erikoisajoneuvo voisi kuljettaa esimer- kiksi kaksi matalariskistä paaripotilasta ja kaksi istuvaa potilasta samalla kertaa yhden hoitajan valvomana. Osassa sairaaloita sisäänkirjoittamattomat potilaat ovat eriarvoisessa asemassa mui- den potilaiden kanssa, koska sairaaloiden potilassiirtosopimukset eivät suoranaises- ti koske tätä potilasryhmää. Sisäänkirjoittamattomat potilaat, joiden siirroilla on keski- määrin useammin lääketieteellinen kiire, voivat joutua odottamaan siirron toteutumista kohtuuttoman kauan palvelusopimuksien tulkintojen vuoksi. Ongelma ei poistune ennen kuin kustannusvastuu sisäänkirjoittamattomien potilaiden siirroista on samanlainen kuin sisäänkirjoitettujen. Täysin riskittömiin vuodepotilaiden kuljetuksiin ei ole olemassa välimuotoa inva- taksin ja ambulanssin välillä joitakin alueellisia poikkeuksia lukuunottamatta. Esimerkki: Terveyskeskuksen vuodeosastolla oleva pitkäaikaispotilas lähetetään suun- nitellusti aluesairaalaan kuvantamistutkimukseen. Potilaan tilaan ei liity minkäänlaista lääketieteellistä riskiä. Koska paareilla varustettuja potilaskuljetusautoja tai paaritakseja ei järjestelmässä Satakunnan aluetta lukuunottamatta juuri ole, käytetään siirtoon ensi- hoitokäyttöön varustettua ambulanssia ja sen erikoiskoulutettua henkilökuntaa. Tällä hetkellä ambulanssia käytetään tietyissä aikatilauskuljetuksissa ilman lääke- tieteellistä tarvetta sen vuoksi, että Kela ei korvaa invataksipalvelua, jossa olisi kaksi työntekijää. Esimerkki: Kotona asuva kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastava potilas käy kolmasti viikossa sairaalassa dialyysihoidossa. Hän asuu hissittömässä talossa eikä pää- 31 se asunnostaan invataksille ilman kantoapua. Siirtäminen onnistuisi, jos invataksissa oli- si kaksi työntekijää ja kantotuoli. Kuljetuksen hoitamiseen käytetään kuitenkin ambu- lanssia ilman lääketieteellistä tarvetta, koska Kela ei korvaa (tai kunta järjestä) kahta työntekijää edellyttävää invataksikuljetusta. Vanhainkotien ja muiden sosiaalihuollon laitosten, joissa asiakas asuu pysyväisluon- teisesti, potilassiirtojen suorittamisessa ja kustannusvastuussa on alueellisia eroja. Kor- vausjärjestelmä on sekava. Asia on merkityksellinen, koska näiden siirtojen määrän ole- tetaan tulevaisuudessa lisääntyvän. Esimerkki eräästä suuresta kunnasta: Pysyväisluonteisessa hoidossa olevien asiak- kaiden siirrot maksaa lähettävä vanhainkoti, jos asiakasta ei kirjoiteta sisään vastaan- ottavaan sairaalaan ja puolestaan kunta, jos asiakas kirjoitetaan sairaalaan sisään. Jos asiakas on vanhainkodissa ns. intervallipaikalla, maksaa siirron silloin Kela. Siirtopalve- luntuottaja ei välttämättä saa tietoa kenelle lasku olisi osoitettava. Laskun löytämiseen oikeaan osoitteeseen ja korvauksen saapumiseen palveluntuottajalle voi kulua kohtuut- toman kauan aikaa. Liikenne- ja viestintäministeriö on asettanut työryhmän selvittämään kuljetusten yh- distelytoiminnan laajentamista maassamme. Liikenne- ja viestintäministeriö on asettanut ajalle 8.6.2004 - 31.12.2007 poikkihallin- nollisen työryhmän seuraamaan ja ohjaamaan yhteiskunnan korvaamien matkojen yhdis- telyn laajentamista ja valmistelemaan matkojen yhdistelyn laajentamisessa tarvittavien yhteistoimintasopimusten malliasiakirjoja sekä matkojen yhdistelypalvelun hankintaan soveltuvia kilpailuttamisasiakirjoja. Matkapalvelukeskus (MPK) -hankkeen tavoitteena on luoda maahan koko valtakunnan kattava matkapalvelukeskusten verkko hoitamaan yhteiskunnan korvaamien matkojen yhdistelyä. Yhdisteltävät matkat ovat vammais- palvelu-, sosiaalihuolto-, kehitysvamma- ja päivähoitolain mukaan järjestettäviä kulje- tuksia, opetustoimen järjestämiä matkoja sekä sairausvakuutuslain mukaan korvattavia matkoja. Sairaanhoitopiirien osalta liitynnät MPK-järjestelmään voivat olla sairaanhoi- topiirien omien kuljetustarpeiden lisäksi myös yhteistyö liittyen Kelan korvaamiin saira- usvakuutuslain mukaisiin matkoihin. 4.18 Saariston ensihoito ja sairaankuljetus Merialueiden saariston sairaankuljetus kuuluu terveyskeskuksien järjestämisvastuulle (pl. kelirikkokelpoiset alukset ja muut vastaavat erityiskulkuneuvot), jos potilas on saa- ressa ja rajavartiolaitokselle, jos potilas on meressä tai aluksessa. Jos alus kuitenkin on satamassa maihin kiinnitettynä, kuuluu tehtävä terveyskeskuksen järjestämisvastuun pii- riin. Rajavartiolaitos voi kuitenkin hoitaa saaressa olevan potilaan kiireellisen sairaan- kuljetustehtävän, jos siitä vastaava viranomainen tai sairaankuljetuspalvelujen tuottaja ei voi suorittaa kuljetusta pelastumisen vaarantumatta. Monet saaristoalueen kunnat ei- vät ole ottaneet sairaankuljetussopimusta laadittaessa huomioon, miten saariston sai- raankuljetus toteutetaan, mitä kalustoa se edellyttää ja miten kustannukset korvataan. 32 Vene ei ole erityiskulkuneuvo, vaikka osa terveyskeskuksista onkin näin tulkinnut, ja näin ollen veneellä tapahtuva sairaankuljetus kuuluu kunnan järjestämisvastuun piiriin. Mikäli saaristoalueen kunta on sopinut sairaankuljetuksen järjestämisestä yksityisen sai- raankuljetusyrityksen kanssa, ei yrityksen henkilökunta yleensä pääse saareen puuttuvan venekaluston vuoksi. Pelastustoimella puolestaan olisi tarvittava kalusto, mutta ei välttä- mättä intressiä tehtävän hoitamiseen puuttuvan sopimuksen vuoksi. Ympäristöministe- riön alaisen öljynsuojarahaston rahoittamia ja pelastuslaitosten ylläpitämiä öljyntorjun- taveneitä ei voida hyödyntää sairaankuljetuksessa, koska öljynsuojarahaston säädökset kategorisesti estävät veneiden käytön muuhun tarkoitukseen kuin öljyntorjuntaan. STM:n oppaan 2005:23 ohjeistus ei ole toteutunut saariston osalta sairaankuljetus- sopimuksissa: ”Suunnittelussa tulee ottaa huomioon myös alueen erityispiirteet, kuten laajat sisävesistöt, merialueet, erityiset liikenneolosuhteet tai muut turvallisuuteen ja ter- veyteen vaikuttavat olosuhteet. Kattava ja laadukas suunnittelu edellyttää yhteistyötä muiden viranomaisten kanssa.” Lisäselvitys saariston sairaankuljetusvalmiuksista: Koska selvitysmiehelle esitettiin epäilyjä, että viranomaisten kalusto ei olisi riittävää saariston sairaankuljetustehtävien hoitamiseksi, tehtiin maamme pelastusjohtajille ai- heesta kyselytutkimus ja lisäksi selvitysmies tutustui tuoreeseen selvitystyöhön Pelas- tustoiminnan järjestelyt sisävesialueilla. Kyselytutkimukseen vastasi 9 pelastusjohtajaa, joiden vastuualueet kattoivat merkittävän osan rannikon ja sisävesien saaristosta. Kar- toituksen perusteella niin merisaariston kuin sisävesisaariston kalustoa veneiden sekä talvikäyttöön tarkoitettujen moottorikelkkojen ja mönkijöiden osalta voidaan pääsään- töisesti pitää riittävänä ja sairaankuljetukseen soveltuvana, mutta ongelmalliseksi koet- tiin sopimusten puute terveyskeskuksien kanssa. Lähinnä vain Päijät-Hämeen alueella oli puutteita venekaluston soveltuvuudessa paaripotilaiden kuljetukseen. Kelirikkoaika- na tarvittavien ilmatyynyalusten määrä ei välttämättä ole riittävä; asia on merkittävä, jos saaristossa on pysyvää asutusta. Virve-verkon hyödyntämisessä moniviranomaistilan- teissa on ongelmia etenkin merialueilla ja yhteiseen puheryhmään päätyminen voi kes- tää kohtuuttoman kauan. Veneiden vesille lasku ja poisotto voivat muodostua hankaliksi laskuluiskien puutteen vuoksi. Ensihoitotehtävä saaressa on terveysviranomaisjohtoinen tehtävä, mutta vastausten perusteella yksityisten sairaankuljetusyritysten työntekijöillä ei ole osaamista toimia tällaisen tilanteen johtotehtävissä. 4.19 Ensihoito poliisijohtoisissa erityistilanteissa Ensihoidolla poliisijohtoisissa erityistilanteissa tarkoitetaan poliisille virka-apuna annet- tavaa ensihoito- ja sairaankuljetusvalmiutta piiritys-, panttivanki-, pommiuhka- ja jouk- kojenhallintatilanteissa. Eri osapuolet ovat varsin yksimielisiä siitä, että virka-apua tulee antaa, sen on tapahduttava nopeasti ja että toisen osapuolen toimintaperiaatteiden tunte- mus on keskeistä etenkin työturvallisuuden vuoksi. Virka-avun antamiseen on maassam- me kaksi eri käytäntöä. Suurimmassa osassa maatamme toiminta on integroitu osaksi päivittäistä ensihoitojärjestelmää. Toinen vaihtoehto on käyttää erillisiä ns. taktisen en- sihoidon ryhmiä, jotka ovat vapaaehtoisessa puhelinpäivystyksessä ja jotka hälytetään 33 tilanteeseen paikallisen ensihoitovalmiuden lisäksi. Erimielisyydet järjestämistavasta ovat syvällä ja asian käsittely on saanut kohtuuttomat mittasuhteet huomioiden näiden tehtävien marginaalisuus kaikista ensihoitojärjestelmän tehtävistä ja velvoitteista. Selvittääkseni poliisijohtoisten ensihoidon erityistilanteiden esiintyvyyttä, kestoa ja vaa- tivuutta, pyysin tiedot Helsingin kaupungin alueella tapahtuneista tilanteista ilman tun- nistetietoja. Helsinki valittiin tarkastelualueeksi sen vuoksi, että siellä ko. tilanteiden esiintyvyys on maamme suurimpia ja erillisiä taktisen ensihoidon ryhmiä ei käytetä, vaan toiminta on integroitu osaksi päivittäistoimintaa. 14 kuukauden seurantajaksolla oli 14 poliisijohtoista ensihoidon erityistilannetta (esiintyvyys 12/v tai 2,5/100 000 asukas- ta/v). Virka-avunpyyntöjä oli yhteensä 15, joista yksi evättiin terveydenhuollon eettisiin toimintaperiaatteisiin vedoten. Erityistilanteiden syiden jakauma: linnoittautuminen 4, ampumavälikohtaus tai aseella uhkailu 4, räjähdeuhka 3 ja muu syy 3. Tilanteiden kes- ton mediaani oli 60 min ja yli 2 t kestäneitä tilanteita oli 3. Vain kolmessa tapauksessa (n. 20%) oli tai tuli potilas; kahta henkilöä puri poliisikoira ja heidät kuljetettiin erikois- sairaanhoidon päivystykseen ja yksi potilas kuljetettiin terveyskeskuspäivystykseen seu- rattavaksi vakavan alkoholimyrkytyksen vuoksi. Potilaiden tutkimukseen ja ensihoitoon riittivät perustason sairaankuljettajien valmiudet. 4.20 Henkilöstön pätevyysvaatimukset Nykyjärjestelmässä henkilöstön pätevyysvaatimukset perustuvat paikallisiin sairaankul- jetussopimuksiin, eikä valtakunnallista suositusta tai ohjeistusta ole. Alalla toimivien koulutustausta on kirjava. Käytännössä vaadittava osaamistaso on erilainen riippuen toi- mintaympäristöstä; 1. perustason sairaankuljetus ja ensihoito, 2. hoitotason sairaankulje- tus ja ensihoito sekä 3. hoitolaitosten väliset potilassiirrot. Nykytilannetta ei voida pitää hyväksyttävänä, mutta aiheesta noussut kohu on suurempi kuin itse ongelma. Osa asi- antuntijoista on pitänyt täydennyskoulutusjärjestelmän puutteita jopa vakavampana on- gelmana kuin valtakunnallisten pätevyysvaatimuksien puuttumista. Uusia mahdollisesti jopa asetustasolle vietäviä pätevyysvaatimuksia suunniteltaessa on huomioitava henki- löstön riittävyys tulevaisuudessa ja vanhan vakituisen henkilöstön asema. 4.21 Tutkinnot Nykyisistä tutkinnoista ensihoito- ja sairaankuljetusalalle valmistavat vain kolme tut- kintoa; lähihoitaja (ensihoidon suuntautumisvaihtoehto)-, pelastaja- ja ensihoitaja AMK –tutkinnot. Sairaankuljettajan erityisammattitutkinnolla ei ole käytännössä merkitystä, koska valmistuneita on vain muutama henkilö. Muut alalla toimivan henkilöstön tutkin- not (mm. perushoitaja, sairaanhoitaja) eivät anna minkäänlaista erityisosaamista ensihoi- toon tai sairaankuljetukseen. STM:n v. 2006 julkaistun lääkehoitosuosituksen mukaan lääkehoidon vaativaa tasoa ensihoidossa voivat tulevaisuudessa toteuttaa vain ensihoita- jat ja sairaanhoitajat. STM:n suositusta on tulkittu myös väärin. Suositus tarkoittaa, et- tä sairaanhoitajat voivat toteuttaa ensihoidon lääkehoitoa, mutta ei yleistasolla sitä, et- 34 tä sairaanhoitajat olisivat muutoin ilman lisäkoulutusta päteviä toimimaan ensihoidossa perus- tai hoitotasolla. Lähihoitaja (ensihoidon suuntautumisvaihtoehto)- ja ensihoitaja AMK –tutkinnot ovat teoriapainotteisia, ja etenkin pienryhmä- sekä simulaatio-opetusten määrä on suh- teellisen vähäinen ja riippuvainen yksittäisen oppilaitoksen päätöksistä. Ainakin osas- sa oppilaitoksia opiskelija voi valmistua saamatta päivääkään asianmukaista koulutusta operatiiviseen toimintaan, hälytysajoon, työturvallisuuteen, viranomaisten yhteistoimin- taan ja VIRVE-laitteiden käyttöön. Kymenlaakson AMK:a ja pelastusopistoa lukuunot- tamatta yhdelläkään oppilaitoksella ei ole käytössään opetusambulanssia. Lähihoitaja- ja ensihoitaja AMK –tutkintojen sisäänpääsyvaatimukset eivät huomioi opiskelijan edelly- tyksiä selviytyä tulevan työnsä fyysisestä kuormittavuudesta, esimerkiksi potilaan siir- tämisestä. Ensihoitajakoulutusohjelman pituus on kansainvälisestikin arvioituna poikke- uksellisen pitkä (neljä vuotta). Muissa maissa ensihoitajaksi (paramedic) valmistutaan noin kolmessa vuodessa. Ensihoitajakoulutuksen pituutta puolella vuodella lisää ja sisäl- töön vaikuttaa se, että opiskelijat valmistuttuaan saavat myös sairaanhoitajan pätevyy- den, minkä lisäarvo sairaalan ulkopuolisen ensihoitotyön kannalta on marginaalinen. Pelastajatutkinto on työelämän tarpeita huomioiva käytännönläheinen tutkinto, jon- ka ensihoidon osuutta voidaan pitää kestoltaan suppeana. Pelastajatutkinto on terveyden- huollon piirissä kuitenkin aliarvostettu sen todelliseen arvoon verrattuna. Pelastajatutkin- toa on aiemmin esitetty kehitettäväksi siten, että siihen integroitaisiin lähihoitajatutkinto, mutta tätä ei voida pitää tarkoituksenmukaisena, ja se pidentäisi kohtuuttomasti koulu- tuksen kestoa merkittävää lisäarvoa tuottamatta. Vaikka pelastajat eivät ole terveyden- huollon ammattihenkilöitä, on TEO aina saanut tarvittavat selvitykset kanteluissa, kun pyyntö on osoitettu järjestämisvastuussa olevalle ja pelastuslaitoksen kanssa sopimuk- sen tehneelle terveyskeskukselle. Koulutusjärjestelmässä opiskelija ei pääse joustavasti jatkamaan ensihoitaja AMK - tutkintoon suoritettuaan ensin lähihoitaja- tai pelastajatutkinnon vaan hänen pitää pala- ta ”lähtöruutuun”. Järjestelmä ei näin ollen tue henkilöstön osaamisen kehittämistä eikä hyödynnä todennettavissa olevaa osaamistasoa konstruktiivisen oppimiskäsityksen mu- kaisesti. Tämä aiheuttaa yhteiskunnalle ja opiskelijoille myös turhia kustannuksia. Työn- tekijältä vaaditaan erityistä motivaatiota ja henkilökohtaisia taloudellisia uhrauksia, jotta hän lähtisi neljäksi vuodeksi opiskelemaan ”vain” päästäkseen perustasolta hoitotasolle. Osa ammattikorkeakouluista on aloittanut ensihoitajatutkinnon aikuiskoulutusohjelman, mutta senkin kesto on minimissään kolme vuotta. Ensihoitoalan tutkintojen moduulira- kenteisuuden puuttumista ja siihen liittyvää alan kolmen ammattitutkinnon täydellistä erillisyyttä voidaan pitää koulutusjärjestelmän merkittävänä epäkohtana ja uhkana sekä tulevaisuuden työvoiman saatavuudelle että uusien työntekijöiden alalla pysymiselle. 4.22 Joukkotilaisuuksien turvallisuussuunnittelu Terveysviranomainen ei saa joukkotilaisuuksien eikä muiden erikoistilanteiden ensiapu- ja lääkintähuoltosuunnitelmia ennakkotarkastettavaksi. Ennakkotarkastusoikeus ja -vel- vollisuus on ainoastaan poliisilla ja pelastusviranomaisella. Myöskään uhkasakkojen 35 antamis- tai tilaisuuden peruuttamisoikeutta ei terveysviranomaisella ole, vaikka turval- lisuussuunnitelmassa havaittaisiin vakavia puutteita. Asiantilan korjaamiseksi HYKS on tehnyt kesäkuussa 2006 lakimuutosaloitteen STM:lle. 4.23 Maallikkodefi brillaatiotoiminta Kansainvälisten suositusten mukaan ensihoitopalveluita tuetaan ottamaan käyttöön maallikkodefi brillaatiotoiminta. Toiminnan tavoitteena on parantaa sydänpysähdyspo- tilaiden selviytymistä tilanteissa, kun sydänpysähdys tapahtuu julkisella paikalla riski- kohteissa (esimerkiksi lento- ja rautatieaseasemat, kauppakeskukset). Suomessa ei ole ohjeita toiminnan aloittamisaiheista ja kustannusvastuusta, vaikka toiminta on yleisty- mässä maassamme. Ellei julkisen rahoituksen käytölle ole asetettu selkeitä kriteereitä, voi tilanne muodostua ongelmalliseksi. 4.24 HUS:n valtakunnalliset tehtävät HUS:n ulkopuolella tapahtuvassa isossa suuronnettomuudessa on ilmeistä, että muut sairaanhoitopiirit turvautuvat tukitoimenpiteenä HYKS-alueen voimavaroihin (Suomes- sa tapahtuva onnettomuus) tai että, potilaita evakuoidaan ulkomailta Suomeen hoidet- taviksi (ulkomailla tapahtuva suomalaisia uhreja käsittävä onnettomuus). Esimerkkejä tällaisista tilanteista ovat: Ivalon lentokentällä tapahtuva lento-onnettomuus tai hotellipalo Saariseläl- lä, jonne paikallisen organisaation avuksi pääkaupunkiseudulta lennätetään sairaankuljettajia ja ensihoitolääkäreitä. Tarvittavan ensihoidon jälkeen osa potilaista siirretään paluulennolla hoidettaviksi HUS-alueen sairaaloihin. Valtakunnan rajojen ulkopuolella tapahtuva suuronnettomuus, josta potilaita evakuoidaan ilmateitse Suomeen. Helsinki-Vantaan lentoasemalle joudutaan perustamaan huomattavia valmiuksia potilaiden sekundaariluokitukseen, hoi- toon ja jatkokuljetuksiin. Vaikka HUS:n rooli edellä mainituissa erityyppisissä tilanteissa on keskeinen, vel- voitteista, vastuista tai kustannusten korvaamisesta ei ole olemassa minkäänlaisia (aie)sopimuksia tai ohjeita. • • 36 5 Palvelu- ja kustannustasoselvityksen tulokset Vastausten kattavuus Vastausprosentti Osuus väestöstä* Terveyskeskukset 55,3 (135/244) 66,9% Sairaanhoitopiirit 80 (16/20) 92,1% Lääninhallitukset 100 (5/5) 100% Kela 100% (1/1) 100% TEO 100% (1/1) 100% Potilasvakuutuskeskus 100% (1/1) 100% *Ahvenanmaan rajaus selvityksen ulkopuolelle on huomioitu laskelmassa. Terveyskeskuskyselyn väestöpohjainen kattavuus sairaanhoitopiireittäin on esitetty liitteessä 3. Sairaanhoitopiirit erottautuivat alueensa terveyskeskuksien vastausprosentin mukaan kolmeen ryhmään; suurimmassa osassa sairaanhoitopiireistä vastaukset kattoi- vat 65-100% väestöstä, toisessa ryhmässä kattavuus oli välillä 39-48% ja kolmannessa 3-9%. Kolmanteen ryhmään sijoittuivat Lapin, Itä-Savon, Etelä-Savon ja Kymenlaakson sairaanhoitopiirit. Terveyskeskuksien vastaukset myös näiden sairaanhoitopiirien osalta on esitetty taulukoissa kursiivilla, mutta ne edustavat yksittäisiä sairaanhoitopiirin alu- een terveyskeskuksia, eivätkä välttämättä kyseisessä sairaanhoitopiirissä yleisesti valit- sevaa tilannetta. 5.1 Palvelutaso 5.1.1 Riskianalyysit ja palvelutasomääritykset Ambulanssiasemien riskianalyyseihin perustuva sijoittaminen sekä ensihoidon ja sai- raankuljetuksen palvelutasomääritysten olemassaolo kunnissa on esitetty liitteessä 4 sai- raanhoitopiireittäin. Vain 40 terveyskeskuksen alueella ambulanssiasemien sijoittami- nen oli tapahtunut riskianalyysiin perustuen ja vain 34 terveyskeskuksen alueella oli tehty ensihoidon ja sairaankuljetuksen palvelutasomääritys. 5.1.2 Ensihoidon ja sairaankuljetuksen eri tasot Ensivastetoiminta joko vakituisen pelastuslaitoksen tai VPK:n toimesta oli käytössä 122 (90%) terveyskeskuksen alueella. Joko perus- tai hoitotason ambulanssi oli käytössä 130 terveyskeskuksen alueella, viiden terveyskeskuksen alueella ei ollut minkään tasois- 37 ta ambulanssia tai kysymykseen ei vastattu. Hoitotason sairaankuljetusvalmius oli 85 (63%) terveyskeskuksen alueella. Lääkäriyksikkö- tai helikopteri on käytössä 80 (59%) terveyskeskuksen alueella. Kommentti: Osalla terveyskeskuksista ei ollut ollenkaan sopimuksia hoitotason pal- veluista, mutta niitä kuitenkin käytettiin hätäkeskuksien tilannekohtaisilla päätöksillä hälyttämällä naapurikunnista hoitoyksiköitä. Lääkärihelikopterien kattavuus lienee to- dellisuudessa suurempi kuin 59%. Osa kunnista oli vastannut kysymykseen ”ei”, mut- ta alueellisissa kuulemistilaisuuksissa kuitenkin ilmeni, että lääkärihelikopterin palvelut olivat käytettävissä. 5.1.3 Ensihoidon vastuulääkäripalvelu Tiedot terveyskeskuksien ensihoidon vastuulääkäripalveluista on esitetty liitteessä 5 sai- raanhoitopiireittäin. Yli 90%:lla terveyskeskuksista oli nimetty ensihoidon vastuulääkä- ri. Heistä kolmasosalla oli riittävästi aikaa tehtävien hoitamiseen ja alle 60%:lla riittävä osaamistaso. Kolmannes pystyi ohjaamaan palveluita tietoon perustuen. 5.1.4 Sairaankuljetus- ja ensihoitopalveluiden tuottajien ja sairaankuljetusyksiköiden määrät Sairaankuljetus- ja ensihoitopalveluiden tuottajien ja sairaankuljetusyksiköiden määrät kunnissa on esitetty taulukoissa 6 ja 7 sairaanhoitopiireittäin. Valmiussopimuksen teh- neiden palveluntuottajien määrissä oli 21-kertainen vaihtelu sairaanhoitopiirien välillä. Ilman sopimusta toimivat palveluntuottajat keskittyivät Satakunnan, Pirkanmaan, Poh- jois-Pohjanmaan sekä HUS:n alueille. Sopimuksellisten ambulanssien määrä vaihteli 5- 20/100 000 asukasta. 54% sopimuksellisista ambulansseista hoiti sekä kiireellisiä ensi- hoito- ja sairaankuljetustehtäviä että kiireettömiä potilassiirtoja. Terveyskeskuksilta kysyttiin lisäksi päällekkäisyyksiä eri palveluntuottajien toimin- nassa samoilla maantieteellisillä alueilla. Kysymyksen tarkoituksena oli selvittää, on- ko työnjaosta sovittu alueperustaisesti yksittäisen terveyskeskuksen toimialueella. Pääl- lekkäistä ensivastetoimintaa oli 14 (10,5%) terveyskeskuksen alueella, päällekkäistä hoitolaitosten välistä potilassiirtotoimintaa 28 terveyskeskuksen alueella (21,1%) sekä päällekkäistä toimintaa kiireellisessä sairaankuljetuksessa 26 terveyskeskuksen alueella (19,6%). Kaksi terveyskeskusta ei tiennyt, onko päällekkäisyyttä vai ei. 5.1.5 Sairaankuljetusyksiköiden lähtövalmiusajat Sairaankuljetusyksiköiden lähtövalmiusajat kunnissa on esitetty liitteessä 8 sairaanhoi- topiireittäin. Välittömässä lähtövalmiudessa 24 t vuorokaudessa on yksi ambulanssi/26 900 asukasta. Lukumäärällisesti suurin osa ambulansseista on vain tietyn vuorokauden- ajan välittömässä valmiudessa. 38 Kommentti: 15-30 min lähtövalmiudessa olevista yksiköistä ei pystytä vastausten pe- rusteella erottelemaan, kuinka suuri osa niistä on alueen ainoita päivystäviä ambulans- seja ja kuinka suuri osa (suuremman kunnan) ruuhkatilanteessa käyttöön otettavia lisä- yksiköitä. 5.1.6 Ohjeelliset ja toteutuneet vasteajat Ensihoito- ja sairaankuljetustehtävien ohjeellisten vasteaikojen määrittäminen eri kii- reellisyysluokissa (A-D) kunnissa on esitetty liitteessä 9 sairaanhoitopiireittäin. Ohjeel- liset vasteajat kiireellisyysluokittain oli sairaankuljetussopimuksessa tai muussa ohjeis- tuksessa määritetty kolmasosassa terveyskeskuksia. Toteutuneita vasteaikoja kiireellisyysluokittain ei pystytä tässä raportissa esittämään, koska 112 terveyskeskusta (86% tähän kysymykseen vastanneesta 130 terveyskeskuk- sesta) ilmoitti, että vasteaikoja ei terveyskeskuksen eikä myöskään palveluntuottajan toi- mesta lainkaan seurata. Osa vasteajat ilmoittaneista terveyskeskuksista oli etsinyt tiedot tätä selvitystä varten, mutta muutoin aikoja ei seurattu. Osa vastaajista ilmoitti, että vas- teaikoja oli aiemmin seurattu, mutta seuranta ei ollut enää mahdollista, koska hätäkes- kuslaitos ei toimita terveysviranomaiselle seurantatietoja. Vasteaikoja seurattiin lähinnä Pohjois-Karjalassa, Päijät-Hämeessä ja pääkaupunkiseudulla. Kommentti: Vasteaikojen toteutumisen seurannan puuttumista valtaosasta terveyskes- kuksia voidaan pitää vakavana puutteena. Osa terveyskeskuksista oli käsityksessä, että heillä ei ole mahdollisuutta vaikuttaa tavoitevasteaikaan, missä potilas tulisi saavuttaa eri kiireellisyysryhmissä (A-D). Nämä terveyskeskukset olettivat, että tehtävä kuuluu yksinomaan hätäkeskukselle. D-tehtävien nopeat tavoittamisajat selittyvät sillä, että nii- tä pidetään usein kauankin jonossa ennen hälyttämistä joko hätäkeskuksessa tai palve- luntuottajalla, mutta vasteajan mittaaminen alkaa vasta silloin, kun yksikkö on hälytet- ty. 5.1.7 Sairaankuljetus- ja ensihoitotehtävien määrät Sairaankuljetus- ja ensihoitotehtävien määrät kunnissa v. 2006 on esitetty liitteessä 10 sairaanhoitopiireittäin. Taulukossa on eritelty ensihoito ja sairaankuljetustehtävät hoi- tolaitosten välisistä potilassiirroista ja aikatilauskuljetuksista. Potilassiirrot ja aikati- lauskuljetukset kattoivat 19% kokonaistehtävämäärästä. 35 terveyskeskusta ei pystynyt erittelemään hoitolaitosten välisiä potilassiirtoja varsinaisista ensihoito- ja sairaankulje- tustehtävistä. Kommentti: Arvio potilassiirtojen ja aikatilaustehtävien osuudesta niiden ambulanssien tehtävistä, jotka toimivat terveyskeskuksien sopimusten perusteella on n. 22-25%. Arvio on saatu lisäämällä kyselytutkimuksessa saatuun 19% osuuteen arvio niiden terveyskes- kuksien osalta, jotka eivät pystyneet erittelemään potilassiirtoja ja aikatilauskuljetuksia muusta toiminnasta. 39 5.1.8 Lääkärikonsultaatiot Sairaankuljettajien lääkärikonsultaatioiden järjestäminen, konsultaatioiden jakautumi- nen eri paikkoihin sekä mahdollisuus siirtää 12-kanavainen EKG konsultoivan lääkärin tulkittavaksi on esitetty sairaanhoitopiireittäin liitteessä 11. Kyllä –vastauksen edelly- tyksenä lääkärikonsultaatioiden järjestämisessä oli sairaankuljettajille annettu kirjalli- nen ohjeistus, mistä konsultaatioapu on saatavissa puhelimitse tai Virvellä. Konsultaa- tiomahdollisuutta ei ollut asianmukaisesti järjestetty 18 (13%) terveyskeskuksessa. Teknisiä mahdollisuuksia siirtää 12-kanavainen EKG lääkärin tulkittavaksi voidaan pi- tää varsin hyvinä, joskaan ei vielä täysin kattavina. Kunnasta riippuen sairaankuljettajal- la on minimissään yksi ja enimmillään 10 eri konsultaatiopistettä. 5.1.9 Henkilöstön määrä Ensihoitoon ja sairaankuljetukseen osallistuvan henkilöstön määrä on esitetty liitteessä 12 sairaanhoitopiireittäin. Vakituinen henkilöstön osuus oli 73%, sijaisten 16% ja keik- katyöntekijöiden 11% koko henkilöstömäärästä Kommentti: Vastaukset kertovat ensihoitoon ja sairaankuljetukseen osallistuvan hen- kilöstön määrästä eivätkä välttämättä siihen 100%:sti osallistuvasta henkilöstöstä. Esi- merkiksi terveyskeskukset, joiden palveluntuottajana on aluepelastuslaitos, saattoivat ilmoittaa kyselyyn koko aluepelastuslaitoksen henkilöstön, vaikka henkilöstö toimisi sairaankuljetuksessa 50% työajastaan. Joidenkin vastausten perusteella oli pääteltävis- sä, että alueellisesti voi olla merkittäviä ongelmia liittyen henkilöstön työsidonnaisuu- teen. Potilas- ja ajoturvallisuus sekä henkilöstön oma jaksaminen voivat olla uhattuina. Tällaisesta esimerkkinä on vastanneiden joukosta poimittu hieman alle 10 000 asukkaan kunta, jossa ambulanssi on 24 t välittömässä lähtövalmiudessa 7 päivää viikossa, mutta vakituista henkilöstöä on vain 4, sijaisia ei yhtään ja ns. keikkatyöntekijöitä 3. Sijaisten ja keikkatyöntekijöiden määrä valtakunnallisesti on mahdollisesti vielä ilmoitettua suu- rempi, koska osa vastaajista jätti nämä kohdat täyttämättä. 5.1.10 Kalusto Terveyskeskuksien sairaankuljetussopimuksien mukaan ensihoidon ja sairaankuljetuk- sen käytössä oleva kalusto ml. varakalusto on esitetty liitteessä 13 sairaanhoitopiireit- täin. 5.1.11 Lääkehuollon järjestäminen Lääkehuollon järjestämistapa on esitetty liitteessä 14 sairaanhoitopiireittäin. Ensihoidon lääkehuolto oli järjestetty 60%:ssa terveyskeskuksen apteekin ja 35%:ssa sairaanhoito- 40 piirin apteekin toimesta. Lopuissa vastauksissa ilmoitettiin, että lääkehuoltoon oli jokin muu järjestely, mutta sen tarkempi järjestämistapa jäi avoimeksi. 5.1.12 Suuronnettomuusvalmius Suuronnettomuusvalmiuden riittävyys kunnissa on esitetty liitteessä 15 sairaanhoitopii- reittäin. Kyllä – vastauksen edellytyksenä oli riittävä valmius huomioiden ohjeistus, ka- lusto, koulutus ja alueen riskit. Riittävän suuronnettomuusvalmiuden ilmoitti 57% vas- taajista. Kyllä vastanneiden kuntien väestön mediaani oli 32 200 ja ei vastanneiden 4200. Osa pienemmistä kunnista, joiden sairaankuljetuksesta huolehti yksityinen sairaankulje- tusyritys, ilmoitti lisätietona, että lääkinnällisestä suuronnettomuusvalmiudesta huoleh- tii läheisessä suuremmassa kunnassa toimiva aluepelastuslaitos. Tällaisesta vastuunsiir- rosta ei kuitenkaan ollut sovittu vaan se perustui olettamukseen. 5.1.13 Sähköinen potilaskertomus Sähköinen potilaskertomus oli käytössä 16 terveyskeskuksen alueella. Kommentti: Todennäköisesti kyselyn ajankohtana sähköinen potilaskertomus oli käy- tössä maassamme vain yhdessä isossa kunnassa. Ainakin yhdeksässä tapauksessa kyllä - vastanneiden joukossa kyseessä oli tehtävän jälkeen tapahtuva tietojen vienti sähköiseen tietokantaan tai paperisen ensihoitokertomuksen skannaaminen eikä tilannepaikalla täy- tettävä sähköinen potilaskertomus. 5.1.14 Tukipalvelut Ensihoidon ja sairaankuljetuksen tukipalveluiden (ATK, viestihuolto, ajoneuvohuolto, lääkintälaitehuolto) asianmukainen järjestäminen kunnissa on esitetty liitteessä 16 sai- raanhoitopiireittäin. Vastaajia pyydettiin huomioimaan, että valtaosa toiminnasta tapah- tuu virka-ajan ulkopuolella. Kaikkien tukipalveluiden järjestämisen osalla raportoitiin merkittäviä puutteita. Tukipalveluista viestihuolto oli parhaiten järjestetty. Kommentti: Ensihoidon ja sairaankuljetuksen välttämättömien tukipalveluiden asian- mukainen ja kustannustehokas järjestäminen edellyttää riittävän suurta palveluntuotta- jien kokoa. 5.1.15 Ensihoidon järjestäminen poliisijohtoisissa tilanteissa Ensihoidon järjestäminen poliisijohtoisissa tilanteissa (panttivanki-, pommiuhka-, pii- ritys- ja joukkojenhallintatilanteet) kunnissa on esitetty liitteessä 17 sairaanhoitopiireit- 41 täin. Osana kunnan normaalia ensihoitoa ja sairaankuljetusta poliisijohtoiset ensihoidon erityistilanteet oli järjestänyt 69% terveyskeskuksista. Taktisen ensihoidon ryhmiä käytti 16% terveyskeskuksista ja 15%:ssa toimintaa ei oltu järjestetty. 5.1.16 Sairaanhoitopiirien toiminta Sairaanhoitopiireihin suunnatussa kyselyssä kartoitettiin niitä osa-alueita, jotka eivät ole kuntien vastuulla. Tulokset on esitetty siten, että päällekkäisyyttä kuntien ja sairaanhoi- topiirien vastauksissa ei ole. Vastaukset hoitolaitosten välisten potilassiirtojen järjestä- misestä, potilassiirtojen logistiikkakeskuksista, potilassiirtojen, ambulanssien ja henki- löstön määrästä on esitetty liitteissä 18-19. Yhdeksässä sairaanhoitopiirissä oli ainakin osan vuorokautta toimiva hoitolaitosten välisten potilassiirtojen logistiikkakeskus. Viisi sairaanhoitopiiriä järjesti potilassiirrot oman palvelutuotannon ja ostopalveluiden yhdis- telmänä ja 11 sairaanhoitopiiriä kokonaan ostopalveluina. Sairaanhoitopiirin vastuulla olevien ambulanssilla tapahtuvien potilassiirtojen kokonaismäärä oli 123 000. Sairaan- hoitopiirien palveluksessa olevan henkilöstön määrä oli erittäin pieni lukuunottamatta HUS:a. Kommentti: Kahdessa suuressa yliopistollisessa sairaanhoitopiirissä (Varsinais-Suomi ja Pirkanmaa) ei ollut edes päätoimista ensihoidon vastuulääkäriä, mitä voidaan pitää huolestuttavana huomioiden yliopistosairaaloiden ERVA-alueiden vastuut ml. lääkäri- helikopteritoiminta. 5.1.17 Operatiiviset lääkäripalvelut Maassamme toimiviin operatiivisiin lääkäriyksiköihin sekä pelastushelikopteri As- lakiin tehtiin erillinen kysely toiminnan volyymeistä v. 2006. Maamme kuuden lääkä- ri- ja pelastushelikopterin ja kahden lääkäriyksikön hälytysmäärä oli yhteensä 12 065 ja konsultaatioiden määrä 18 070. Kyselyn tulokset on esitetty liitteessä 20. 5.1.18 Valitukset ja kantelut Terveyskeskuksien ja sairaanhoitopiirien vastaanottamat ensihoitoon ja sairaankuljetuk- seen liittyvät potilasvalitukset on esitetty liitteessä 21 sairaanhoitopiireittäin. 62 (46%) terveyskeskuksen alueella tietoja potilasvalituksista ei järjestelmällisesti kerätty tai pal- veluntuottajat eivät ainakaan raportoineet niistä terveyskeskukselle. Kommentti: Tavassa rekisteröidä potilasvalituksia on huomattavia alueellisia eroja. Osa organisaatioista rekisteröi kaikki palautteet ml. puhelin- ja sähköpostipalautteet ja käyttävät niitä toiminnan ohjaukseen ja kehittämiseen, kun taas toiset organisaatiot re- 42 kisteröivät vain kaikkein vakavimmat tapaukset. Pohjois-Karjalan ja HUS-alueen luku- jen voidaan olettaa parhaiten edustavan todellista tilannetta, koska näillä alueilla on tar- kin seurantajärjestelmä. Lääninhallituksien käsittelemät kantelut Lääninhallitukset eivät pystyneet erittelemään käsittelemiään kanteluita sairaanhoitopii- rikohtaisesti. Lääninhallituksilta kysyttiin erikseen kuinka moni kanteluista liittyi kuo- lemaan johtaneeseen tapaukseen. Kuolemaan johtaneita tapauksia oli kaksi ja ne olivat molemmat Oulun lääninhallituksen alueella. Lääninhallitus 2004 2005 2006 Lappi 2 0 1 Oulu 0 4 1 Länsi-Suomi 3 3 2 Itä-Suomi 1 2 2 Etelä-Suomi 6 3 4 Yhteensä 12 12 10 TEO:n käsittelemät kantelut V. 2004 TEO käsitteli kaksi ja v. 2005 kuusi pääasiallisesti sairaankuljetukseen liitty- vää valvonta-asiaa, jotka pääsääntöisesti olivat kuolemaan johtaneita tilanteita. Vuoden 2006 tiedot eivät olleet käytettävissä. Lisäksi sairaankuljetusta ja ensihoitoa käsiteltiin eräiden muiden kanteluiden yhteydessä, joiden pääasiallinen syy oli jokin muu kuin sai- raankuljetus ja ensihoito. Näiden määrää ei pystytty ilmoittamaan. Mitään tietoja ei pys- tytty ilmoittamaan sairaanhoitopiirikohtaisesti. Kommentti: TEO:n ensihoito- ja sairaankuljetusta koskevien kanteluiden tilastointijär- jestelmää tulisi kehittää. Tilastoista tulisi pystyä selvittämään myös ne kantelut, joissa sairaankuljetusta ja ensihoitoa on käsitelty, vaikka pääasiallinen kantelun aihe olisikin ollut jokin muu. Niin TEO:n kuin lääninhallituksien kanteluistakin tulisi pystyä erittele- mään sairaanhoitopiirikohtainen jakauma. 5.1.19 Potilasvahingot Potilasvakuutuskeskuksen käsittelemien sairaankuljetusta koskevien potilasvahinkoil- moitusten määrät, jotka liittyivät terveyskeskuksien tai sairaanhoitopiirien omaan tai aluepelastuslaitosten toimintaan, on esitetty sairaanhoitopiireittäin liitteessä 22. Yksi- tyisiin sairaankuljetusyrityksiin liittyviä potilasvahinkoja ei pystytty erittelemään sai- raanhoitopiireittäin. Niiden määrä v. 2003 oli 12, joista korvattavia oli kolme, v. 2004 11, joista korvattavia viisi ja v. 2005 13, joista korvattavia ei yhtään. Yhteensä vuosina 2003-2005 käsiteltiin 74 ensihoitoon ja sairaankuljetukseen liittyvää potilasvahinkoil- moitusta, joista korvattavia oli 19 (26%). 43 5.1.20 Kuolemaan johtaneet ambulanssionnettomuudet Tiedot kuolemaan johtaneista tutkijalautakunnan selvittämistä ambulanssionnettomuuk- sista saatiin Vakuutusyhtiöiden liikenneturvallisuustoimikunnalta vuosilta 2000-2006. Mukaan otettiin kaikki kuolemaan johtaneet onnettomuudet riippumatta siitä, oliko kuollut henkilö ambulanssin potilas, henkilökuntaa tai saattaja vai oliko kuollut ns. toi- nen tai kolmas osapuoli (toisen kulkuneuvon kuljettaja tai matkustaja, tai jalankulkija). Seuranta-ajanjaksolla oli yksi kuolemaan johtanut onnettomuus, jossa ambulanssi tör- mäsi liikennevalo-ohjatussa risteyksessä henkilöautoon, jossa olleista henkilöistä yksi menehtyi. Onnettomuuden syynä tai myötävaikuttavana tekijänä olivat kommunikaa- tio-ongelmat ja ammattitaidon puute. Seurantajakson jälkeen maaliskuussa 2007 tapah- tui kuolemaan johtanut onnettomuus, jossa potilassiirtoa suorittanut ambulanssi suistui tieltä. Ambulanssin potilas menehtyi ja kaksi henkilöstöön kuuluvaa loukkaantui. Vuon- na 2005 armeijan ambulanssi oli mukana kuolonkolarissa, mutta sitä ei voida verrata normaaliin ensihoitojärjestelmän toimintaan. Kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien lisäksi tapahtui lukuisa määrä muita ambulanssionnettomuuksia, joissa syntyi henkilö- vahinkoja tai joissa selvittiin pelkillä aineellisilla vahingoilla. Näiden lisäksi tapahtui potilaan tavoittamisen tai kuljettamisen kannalta uhkaavia vaaratilanteita (ambulanssin syttyminen palamaan, ohjaamon ja hoitotilan äkillinen täyttyminen höyryllä, polttoai- neen loppuminen, rengasrikot sekä muita ajon keskeyttäneitä teknisiä syitä). 5.2 Kustannustaso 5.2.1 Kuntien kustannukset Kuntien ensihoidon ja sairaankuljetuksen kustannukset v. 2006 on esitetty sairaanhoito- piireittäin liitteessä 23. Kustannukset kuntakoon mukaan sairaanhoitopiiristä riippumat- ta on esitetty liitteessä 24. Kuntien kustannukset eivät sisällä kohdassa 5.2.2. esitettyjä sairaanhoitopiirien kustannuksia, jotka lopulta päätyvät kuntalaskutuksen kautta kuntien ja marginaalisin osin vakuutusyhtiöiden maksettaviksi. Mikäli kunta palveluntuottajan asemasta nostaa Kela-korvauksen, on tämä huomioitu laskelmissa ja päällekkäisyyttä kohdan 5.2.3. kanssa ei ole. Kyselyyn vastanneiden ja kustannustiedot ilmoittaneiden terveyskeskusten kokonaiskustannukset ensihoidosta ja sairaankuljetuksesta sekä poti- lassiirroista olivat 29 521 000 eur. Keskimäärin kuntien kokonaiskustannukset olivat 9,3 eur/asukas ja 65,6 eur/tehtävä, joista hoitolaitosten välisten potilassiirtojen osuus oli 2,0 eur/asukas. Potilassiirron keskimääräiset kunnalle aiheuttamat kustannukset olivat 55,9 eur/siirto. Sekä asukas- että tehtäväkohtaisissa kustannuksissa tapahtui selvä alenema, kun järjestämisalueen väestöpohjan koko ylitti 100 000 asukasta. Kommentti: Monet terveyskeskukset eivät pystyneet ilmoittamaan ensihoidon vastuu- lääkäritoiminnan kustannuksia. Ensivastetoiminnan kustannukset olivat usein arvioita ja hoitolaitosten välisten potilassiirtojen osuutta ei välttämättä pystytty erittelemään koko- 44 naiskustannuksista. 18 kuntaa (9,1% vastanneiden kuntien väestöpohjasta) ei pystynyt ilmoittamaan mitään kustannuksia. 5.2.2 Sairaanhoitopiirien kustannukset Sairaanhoitopiirien kustannukset v. 2006 on esitetty liitteessä 25. Kyselytutkimukseen vastanneiden 16 sairaanhoitopiirin hoitolaitosten välisten potilassiirtojen kokonaiskus- tannukset olivat 13,8 milj. eur. Ensihoidon kustannukset olivat yhteensä 4,6 milj. euroa, joista 85% liittyi ensihoitolääkäripäivystykseen. Kommentti: Sairaanhoitopiireillä toiminnan kustannukset olivat keskimäärin parem- min tiedossa kuin kunnilla, mutta niidenkin kustannuslaskennassa oli havaittavissa sel- viä kehittämistarpeita. Potilassiirtojen tehtäväkohtaisten hintojen poikkeuksellisen suuri vaihtelu ei yksinomaan selity siirtomatkojen pituudella. 5.2.3 Kelan kustannukset Kelan korvaamat sairaankuljetukset v. 2006 on esitetty sairaanhoitopiireittäin liitteessä 26. Ne on tilastoitu sen mukaan, missä potilas on ollut kirjoilla 31.12.2005. Tiedot kat- tavat kaikki maassamme v. 2006 Kelan korvaamat sairaankuljetukset. Tarkkaa tehtävä- kohtaista korvausta ensihoidosta ja sairaankuljetuksesta ei pystytty tilastojen perusteella laskemaan ja tämän vuoksi tehtäväkohtaisessa hinnassa ovat mukana sisäänkirjoittamat- tomien hoitolaitospotilaiden siirrot. Kelan kokonaiskorvausmäärä oli 65 425 603 eur, joista ensihoidon ja sairaankuljetuksen osuus oli 56 878 900 eur ja sisäänkirjoittamatto- mien hoitolaitossiirtopotilaiden osuus 8 546 700 eur. Liitteen 26 Kelan korvausmäärissä ei ole mukana potilaiden omavastuuosuutta, joka on yhteensä 4 220 000 eur. Kommentti: Kela-korvausten määrissä per tehtävä ja per asukas havaitaan suuria vaih- teluita sairaanhoitopiireittäin. Osa vaihtelusta selittyy maantieteellisistä syistä johtuvista pitkistä kuljetusmatkoista. Vaihtelu kuvastanee myös erilaisia käytäntöjä kuljettaa potilas päivystykseen. Joillakin alueilla käytännössä kaikki potilaat kuljetetaan, kun taas muilla alueilla n. 20 – 25% potilaista jää tilanarvion ja ensihoidon jälkeen kotiin tai tapahtuma- paikalle ja tarvittaessa ohjataan hakeutumaan terveyskeskukseen seuraavana arkipäivä- nä. X-8 -korvausten (hoidettu kohteessa) poikkeuksellisen suuri vaihtelu kuvastaa myös Kelan erilaisia alueellisia korvauskäytäntöjä. Pelkästään Helsingissä on todellisuudessa vuosittain 7-kertainen määrä tapahtumapaikalla hoidettuja vakavia diabeettisia hypog- lykemioita (tyypillisin X-8 tehtävä) verrattuna koko HUS:n alueelle myönnettyjen X-8 -korvausten määrään. Myös sisäänkirjoittamattomien potilaiden asukaskohtaiset siirto- kustannukset vaihtelevat huomattavasti sairaanhoitopiireittäin. Esimerkiksi Varsinais- Suomen ja Satakunnan sekä Etelä-Pohjanmaan, Vaasan ja HUS:n väliset 2 – 5 -kertaiset erot eivät selity kuljetusmatkoilla vaan kuvastanevat sitä, onko alueellisesta tarkoituk- senmukaisesta hoitoonohjauksesta sovittu ja noudatetaanko sitä. Ellei selkeää hoitoon- 45 ohjausohjeistusta ole, keskussairaalatason potilaat kuljetaan ensin terveyskeskukseen tai aluesairaalaan, josta tilataan jatkokuljetus keskussairaalaan. 5.2.4 Arvio kokonaiskustannuksista Ensihoidon, sairaankuljetuksen ja potilassiirtojen valtakunnalliset kokonaiskustannuk- set saatiin laskemalla kuntien, sairaanhoitopiirien ja Kelan kustannukset yhteen ja lisää- mällä siihen potilaiden omavastuuosuus. Laskelmaa voidaan pitää valistuneena arviona ja yksi tärkeimmistä johtopäätöksistä on ensihoidon ja sairaankuljetuksen sekä potilas- siirtojen kustannuslaskennan kehittäminen tulevaisuudessa. Ensihoito ja sairaankuljetus eur Potilassiirrot eur Yhteensä eur Kunnat* 37 961 000 10 615 000 48 576 000 Sairaanhoitopiirit* 4 608 000 14 995 000 19 603 000 Kela 56 870 000 8 547 000 65 417 000 Potilaan omavastuu 4 220 000 - 4 220 000 Yhteensä 103 659 000 34 157 000 137 816 000 * Vastaamatta jättäneiden kuntien ja sairaanhoitopiirien osalta kustannukset on arvioitu keskimääräisten kustannusten perusteella. 5.3 Tulevaisuuden järjestämismalli Terveyskeskuksien johtavia lääkäreitä pyydettiin valitsemaan yksi kolmesta ehdotetusta ensihoidon ja sairaankuljetuksen järjestämismallista tulevaisuudessa. Vaihtoehto 1 Järjestäminen nykyisen mallin mukaan (kunnalla järjestämisvastuu, ter veyskeskuksella ohjaus- ja valvontavelvoite koskien perustason ja osal- taan hoitotason ensihoitoa ja sairaankuljetusta sekä sairaanhoitopiirillä ohjaus- ja valvontavelvoite koskien osaltaan hoitotason ensihoitoa ja tuo- tantovastuu operatiivisista ensihoitolääkäripalveluista). Vaihtoehto 2 Kunnan järjestämisvastuun säilyttäminen, mutta ensihoidon vastuulää- käri- ja asiantuntijapalveluiden (ohjaus, valvonta, koulutus, kehittämi- nen) siirtäminen sairaanhoitopiirin tehtäväksi. Vaihtoehto 3 Sekä järjestämisvastuun että ensihoidon vastuulääkäri- ja asiantuntija- palveluiden (ohjaus, valvonta, koulutus, kehittäminen) siirtäminen sai- raanhoitopiirin tehtäväksi. Vaihtoehdon 1 kannalla oli 33 (24%), vaihtoehdon 2 kannalla 36 (27%) ja vaihtoeh- don 3 kannalla 50 (37%) johtavaa lääkäriä. Sekä vaihtoehdon 1 että 2 valitsi yksi vas- taaja ja sekä vaihtoehdon 2 että 3 samanaikaisesti valitsi kaksi vastaajaa. Kantaansa ei 46 osannut tai halunnut ilmoittaa 13 vastaajaa (10%). Vaihtoehdon 2 tai 3 valinneiden ter- veyskeskuksien väestöpohja oli 77,4% kaikkien kantansa ilmoittaneiden terveyskeskus- ten väestöpohjasta. Vastauksissa oli havaittavissa suuntaus, jonka mukaan vaihtoehdon 1 valinneilla oli heikompi tuntemus oman alueensa ensihoitopalvelun tilasta (mm. vasteaikoja ja valitus- ten määriä ei seurattu, kustannuksia ei pystytty erittelemään) kuin vaihtoehdon 2 tai 3 valinneilla. 5.4 Palvelu- ja kustannustasokartoituksen rajoitukset Kartoitus sisältää samoja virhelähteiden mahdollisuuksia kuin muutkin kyselytutkimuk- sena tehtävät kartoitukset. Merkittävin tämän selvityksen rajoitus on vastausten katta- vuus terveyskeskuksien osalta. Vastausten laadussa sekä vastaajien tietoisuudessa oman toiminnan keskeisistä seurantamittareista ja kustannuksista oli puutteita Kelaa lukuun- ottamatta. Osa tiedoista, kuten hoitolaitosten välisten potilassiirtojen määrän osuus kai- kista tehtävistä, oli vastaajien arvioita eikä tarkkoja tilastolukuja. Joissakin tapauksissa vastausten varmentaminen olisi edellyttänyt paikanpäällä tapahtuvaa tutkimusavustajan tai asiantuntijan käyntiä, mihin ei annetussa aikataulussa ollut mahdollisuuksia. 47 6 Arvio tulevaisuuden ensihoitopalveluun vaikuttavista tekijöistä Väestön ikääntyessä yhä useampi ensihoitopalvelun käyttäjistä on myös ikääntynyt. Ih- miset elävät vanhemmiksi, ja vaikka keskimääräinen terveys olisikin entistä parempi, ensihoitopalvelun käyttökertojen määrä ikääntynyttä henkilöä kohden kasvaa. Kotona hoidetaan laitosten asemasta yhä sairaampia potilaita, mikä korostaa niin ennalta tehtyjä hoidon rajaamispäätöksiä kuin tilannekohtaista pidättäytymistä potilaalle raskaista hoi- doista. Myös geriatrisen akuuttihoidon osaaminen tulee korostumaan. Kolmas Suomi –ilmiöllä1 ja polarisaatiolla on ilmeinen vaikutus ensihoitopalveluun. Paikallinen ensihoitopalvelun tarve kahdessa asukasmäärältään samankokoisessa kun- nassa voi olla erilainen. Onnellisuus ja pahoinvointi kasvavat samanaikaisesti yhteiskun- nassa sekä tuloerot lisääntyvät. Ensihoitopalvelujen kysyntä tulee olemaan suhteellisesti suurinta isoissa kaupungeissa ja toisaalta harvaan asutuilla alueilla, samalla kun kehys- alueiden väestö voi entistä paremmin. Isoissa kaupungeissa kaikkein syrjäytyneimmän väestönosan ainoa yhteys terveydenhuoltojärjestelmään voi olla ensihoitopalvelu, mikä korostaa ensihoitopalvelun yhteistyötä perusterveydenhuollon (ml. kotihoito), sosiaali- päivystyksen ja päihdehuollon kanssa sekä henkilöstön uudenlaista osaamista ja amma- tillista laaja-alaisuutta. Terveyskeskus- ja sairaalapäivystykset keskittyvät edelleen, ja primaarikuljetus- matkat näin ollen pidentyvät paikoin huomattavastikin. Ensihoito siis joutuu sopeut- tamaan toimintaansa muun terveydenhuollon päivystysratkaisujen pohjalta. Myös eri viranomaisten työnjaossa tapahtuvat muutokset voivat merkittävästi vaikuttaa tehtävä- määrien kehitykseen2. Tehtäessä muutoksia sairaaloiden ja terveyskeskuksien päivystys- järjestelmiin tulee aina samalla arvioida niiden vaikutus ensihoitoon ja huolehtia sen riit- tävä resursointi. Ensihoidon asiantuntemuksen ottaminen mukaan suunnittelutyöhön voi parhaimmassa tapauksessa vähentää lisäresursoinnin tarvetta, kun muutokset pystytään suunnittelemaan ja valmistelemaan hyvissä ajoin yhteisten tavoitteiden mukaisesti. Maamme tiettyjen alueiden autioituminen jatkuu. Tällöin joudutaan vääjäämättä pohtimaan, kuinka pientä väestömäärää varten on tarkoituksenmukaista ylläpitää am- bulanssivalmiutta. Harvaanasutuilta alueilla joitakin ambulansseja voitaneen siirtää val- miuteen korkeamman riskin alueelle. Kun ensivastejärjestelmä toimii ja korkeariskisissä tehtävissä käytetään helikopteria nopeaan tavoittamiseen, voi välittömässä valmiudessa oleva ambulanssi tulla harvaan asutulle alueelle kauempaakin kuin omasta kunnasta. 1 Parhaiten menestyvät suurten kaupunkien läheisyydessä olevat seutukuntakeskukset, kehyskunnat ja vuorovaikutus- alueet. 2 Esimerkkinä ajankohtaisesta (joskin jo ohitetusta) tehtävämääriin vaikuttavasta uhkatekijästä on päihtyneiden hen- kilöiden talteenoton toteuttaminen. Ei-väkivaltaisten päihtyneiden seurannan tapahtuminen tulevaisuudessa selviä- misasemilla poliisien putkien asemasta on hyvin perusteltua. Mikäli päihtyneiden talteenotto tai kuljetus olisi laki- muutoksen yhteydessä siirretty ensihoitojärjestelmän tehtäväksi, olisi se tehtävien suuren määrän vuoksi vakavasti vaarantanut ensihoitojärjestelmän perustehtävän ja toimintakyvyn. Tehtävä säilyi poliisilla, mitä voidaan pitää mo- neltakin kannalta järkevimpänä ratkaisuna. Laki päihtyneiden käsittelystä annetun lain muuttamisesta astui voimaan 1.1.2006: ”Poliisin on toimitettava henkilöt, jotka eivät käyttäytymisellään aiheuta vaaraa muiden henkilöiden tur- vallisuudelle, päihtyneiden selviämisasemalle tai muuhun hoitopaikkaan, jollei päihtyneestä voida huolehtia muulla tavoin.” 48 Henkilöstön saatavuus tulee olemaan kriittinen useilla terveyden- ja sosiaalihuollon osa-alueilla, ja myös ensihoidossa saatavuusongelma tulee ennakoida. Keskeisessä ase- massa ovat palkkauksen, työolojen ja alan johtamisen kehittäminen sekä ensihoitotyön arvostuksen kehittyminen yhteiskunnassa. Jälkimmäiseen voidaan vaikuttaa mm. vies- tinnällisin keinoin. Oppilaitosten aloituspaikkojen määrän riittävyys tulee arvioida, mut- ta ennen kaikkea tulisi huomioita kiinnittää henkilöstön pysyvyyteen ensihoito- ja sai- raankuljetusalalla. Sairaalan ulkopuoliseen diagnostiikkaan ja hoitoon käytettävien menetelmien ja lait- teiden kehitys tulee muuttamaan niin itse hoitoa kuin mahdollisuuksia valita lopullinen hoitopaikka mahdollisimman varhain. Informaatioteknologian kehitys avaa uusia mah- dollisuuksia ensihoitopalvelun tarkoituksenmukaiseen verkottumiseen esimerkiksi koti- sairaanhoidon ja sosiaalipalvelujen kanssa, mutta terveydenhuollon tietosuojasäännök- set jarruttavat kehitystä. Yksinkertaisimpien ja yleisimpien lääkehoitojen toteuttaminen lääkärikonsultaation jälkeen, kuten astmakohtauksen hoito inhaloitavilla ß2-sympatomi- meeteillä ja kouristelujen hoito suonensisäisillä bentsodiatsepiineillä, tulevat siirtymään ensihoitajilta perustason sairaankuljettajille. Monikulttuurillisuus on arkipäivää etenkin pääkaupunkiseudulla, mutta myös monis- sa muissa kaupungeissa. Monikulttuurillisuus tulee entisestään lisääntymään ja laajentu- maan uusille maantieteellisille alueille sekä ulkomaalaistaustaisten ensihoitopalvelujen käyttäjien määrä tulee kasvamaan. Yksi varteenotettavimmista keinoista monikulttuu- rillisuuteen varautumiseen ja suvaitsevaisuuden lisäämiseen on ulkomaalaistaustaisten henkilöiden aktiivinen rekrytointi ensihoitoalan opiskelijoiksi ja sitä kautta ensihoitojär- jestelmän työntekijöiksi. Ensihoidossa toimivan henkilöstön keski-ikä kasvaa ja aiemmin nuorista työnte- kijöistään tunnetulla alalla toimivista yhä useampi on tulevaisuudessa yli 50-vuotias. Koska ala on sekä fyysisesti että psyykkisesti erityisen kuormittava, on työntekijöiden työkyvyn säilyttäminen oleellisessa asemassa. Työkyvyn säilymiseen vaikuttavat mm. mahdollisuus täydennyskoulutukseen ja urakehitykseen, työn ergonomiset ratkaisut ja mahdollisuus yksilöllisiin ratkaisuihin (mm. lyhyemmät työvuorot, siirtyminen raskaim- min kuormitetuista yksiköistä kevyempiin, osa-aikaeläke). Erityisammattien huomioi- minen työelämän ja eläkejärjestelmien kehittämisessä korostuu. Halukkuutta osallistua VPK-toimintaa tulevaisuudessa voi vähentää se, että haja- asutusalueilta käydään entistä enemmän työssä kaupungeissa. Tällöin arkipäivää ei enää vietetä omassa kotikunnassa, jolloin yhteisöllisyys heikkenee sen lisäksi, että virka-ajan hälytyksiin saatavilla olevan henkilöstön määrä vähenee. Toisaalta vaurauden lisäänty- essä ihmiset ennemmin lahjoittavat rahaa vakituisen henkilön palkkaamiseen kuin itse konkreettisesti osallistuvat vapaaehtoistoimintaan. Muutosprosessin hyvällä hallinnalla on kuitenkin mahdollisuus saada VPK-toiminta selviytymään voittajana tulevaisuuden uhkakuvista. Työministeriöstä pyydettiin arvio EU:n työaikadirektiivin mahdollisista vaikutuk- sista ensihoidossa ja sairaankuljetuksessa toimiviin työntekijöihin. Koska saadun arvion mukaan Suomessa noudatetaan voimassa olevaa työaikalakia ja koska on epätodennä- köistä, että työaikalaissa tapahtuisi lähivuosina sellaisia muutoksia, jotka vaikuttaisivat ensihoito- ja sairaankuljetusalaan, ei työaikadirektiiviasiaa ole huomioitu selvitysmie- 49 hen ehdotusten sisällössä. Mikäli asia kuitenkin tulisi ajankohtaiseksi, pitäisi se luonnol- lisesti huomioida henkilöstön saatavuuteen ja kustannuksiin vaikuttavana tekijänä. Sairaanhoitopiirien, hätäkeskusten ja aluepelastuslaitosten maantieteellisiä vastuu- alueita on aiemmin suunniteltu toisistaan erillisinä, vaikkakin niissä on paljon yhtäläi- syyksiä ja organisaatioiden välillä tiivistä yhteistoimintaa. Tulevaisuudessa mahdolliset muutokset tulisi pyrkiä tekemään synkronoidusti ja vastuualuerajoja yhtenäistäen. Yhte- näiset tai toisistaan vain vähän poikkeavat maantieteelliset vastuualueet helpottavat mer- kittävästi toiminnan järjestämistä ja vähentävät hallinnollista työtä sekä tukevat toimin- nan tehokkuuden ja taloudellisuuden kehittämistä. Ensihoitopalveluun voivat lisäksi vaikuttaa monet muut tulevaisuuden tekijät, joita ei tässä yhteydessä käsitellä tarkemmin, koska niiden ilmaantumisen todennäköisyys on epävarmaa tai epätodennäköistä. Tällaisia tekijöitä voivat olla mm. terrorismin tulo maa- hamme, väkivaltarikollisuuden kasvu, huumeongelman paheneminen, vakavien tarttuvi- en tautien epidemiat sekä ensihoidon voimakas juridisoituminen. 50 7 Arvio ensivastetoiminnan tulevasta merkityksestä ensihoito- ja sairaan- kuljetuspalvelujärjestelmässä Arvioni ensivastetoiminnan tulevasta merkityksestä on lyhyt, koska tausta-aineisto, suo- ritetut haastattelut ja oma asiantuntija-arvioni aiheesta olivat hyvin yhdensuuntaiset. Ensivastetoiminta tulee olemaan merkittävä osa ensihoito- ja sairaankuljetuspalve- lujärjestelmää tulevaisuudessa. Ambulansseihin pohjautuva toiminta tulee jatkossakin muodostamaan ensihoitojärjestelmän perustan ja tärkeimmän osan, jota ensivastetoimin- ta tukee. Ensivastetoiminta tulee olemaan merkittävää niin haja-asutusalueilla (kun alu- een ainoa ambulanssi on toisessa tehtävässä ja alueelle tulee mahdollista hätätilapotilas- ta koskeva hälytys) sekä kaupungeissa. Ensivastetoiminta voi mahdollistaa välittömässä valmiudessa olevan ambulanssin tulon kauempaakin, jolloin tiettyjä tarkoin määritettyjä haja-asutusalueiden kotipäivystyksessä olevia ambulansseja voidaan siirtää välittömään valmiuteen suuremman riskin alueelle. Toisaalta on huomioitava, että ensivastetoiminta on tarkoitettu mahdollisia hätätilapotilaiden hoidonalkamisviiveen minimoimiseen eikä korvaamaan ambulanssityhjiöitä. Sekä kansalliset että kansainväliset kokemukset ja tut- kimustieto tukevat käsitystä, että asianmukaisesti järjestettynä ja oikeilla hälytysaiheilla toteutettuna ensivasteyksiköiden käyttö on potilaan edun mukaista sekä kustannusteho- kas tapa tavoittaa hätätilapotilas mahdollisimman varhain. Oleellista toiminnan tulevaisuuden kannalta on se, saadaanko ensivastetoiminta mää- ritettyä säädöksiin, miten hälytysaiheet ja -vasteet määritetään, miten terveydenhuollon ohjaus ja henkilöstön koulutus järjestetään, miten toiminta rahoitetaan ja kuinka kustan- nuksia hallitaan. Mikäli ensivastetehtävien määrä lisääntyisi hallitsemattomasti, ongel- maksi nousisi VPK-henkilöstön saatavuus hälytyksiin. VPK:n hälytysten ”kipurajana” voidaan pitää n. 100 hälytystä/v, mikä sisältää sekä pelastustoimen hälytykset että en- sivastetehtävät. Ensihoidon vastuulääkärien on syytä neuvotella pelastustoimen kanssa vastemäärittelystä erityisesti silloin, kun ensivastepalvelua tuottaa VPK, jotta tasapaino ensihoidon ja pelastustoimen tarpeiden sekä henkilöstön hälytyksiin saatavuuden välil- lä säilytetään. Ensivastetoiminta sopii Suomen olosuhteissa tuotettavaksi pelastuslaitosten, VPK: ien sekä merialueilla rajavartiolaitoksen toimesta. Ensivastetoiminnan laajentaminen poliisin tehtäväksi ei ole perusteltua eikä oletettavasti myöskään kustannusvaikuttavaa, koska pelastustoimella on jo ensivastetoiminnan edellyttämä infrastruktuuri. Poliisin tuottamaan ensivastepalveluun liittyisi myös merkittäviä potilaan oikeudellista asemaa koskevia ongelmia. Mikäli sama organisaatio tuottaa sekä ensivastepalveluita että en- sihoito- ja sairaankuljetuspalveluita, saavutetaan merkittäviä synergiaetuja henkilöstön osaamisessa, koulutuksessa, hankinnoissa ja tukipalveluissa. 51 8 Eräiden järjestämis- ja rahoitusvaihtoehtojen pohdintaa 8.1 Järjestäminen Selvitin ensihoidon ja sairaankuljetuksen järjestämisvaihtoehtoina nykyjärjestelmää, va- paaehtoista järjestämisvastuun siirtoa kunnilta sairaanhoitopiireille, erikoissairaanhoi- to- ja kansanterveyslakien muuttamiseen perustuvaa järjestämisvastuun siirtoa kunnilta sairaanhoitopiireille (lopullinen esitys kohta 9.1.1.) sekä ns. absoluuttisen järjestämis- vastuun siirtoa kunnilta sairaanhoitopiireille. Nykyjärjestelmää ja ns. absoluuttisen jär- jestämisvastuun siirtoa en pitänyt todellisina vaihtoehtoina. Nykyinen kuntapohjainen järjestämismalli on saatujen yhdensuuntaisten tietojen ja oman käsitykseni mukaan uu- distettava alueelliseksi. Ns. absoluuttisen järjestämisvastuun siirto sairaanhoitopiireille ei ole mahdollista, koska sairaanhoitopiireillä ei ole verotusoikeutta. Erikoissairaanhoitolaki ei estä sitä, että kunnat vapaaehtoisesti ilman erikoissairaan- hoito- ja kansanterveyslakien muuttamista siirtäisivät ensihoidon ja sairaankuljetuksen järjestämisvastuun sairaanhoitopiireille. Tällaista ratkaisua voitaisiin lähinnä pitää siir- tymäkauden järjestelynä, koska ensihoitopalvelun kriittinen luonne edellyttää vakaata, pitkäjännitteistä sekä selkeästi lakiin perustuvaa järjestämispohjaa. Moniin muihin pal- veluihin vapaaehtoiseen yhteistyöhön perustuvat mallit soveltuvat huomattavasti parem- min kuin ensihoitoon ja sairaankuljetukseen. 8.2 Julkisen ja yksityisten palvelutuotannon tarkoituksen- mukainen työnjako Työnjakomalli 1 Mallissa 1 julkinen sektori vastaa ensihoidon ja sairaankuljetuksen eli ns. kansalaistehtä- vien hoidosta ja yksityiseltä sektorilta hankitaan hoitolaitosten välisiä potilassiirtopalve- luita ja aikatilauskuljetuksia. Ensihoito on rinnastettavissa muihin julkisesti tuotettuihin vaativiin perusturvapalveluihin (esimerkiksi erikoissairaanhoidon päivystys, päivystyk- sellinen tehohoito, synnytyssalivalmius), jotka edellyttävät jatkuvaa valmiutta ja tarvitta- essa erittäin nopeaa reagointia kysyntään ja joilla voi olla välitön vaikutus yksittäisen tai usean potilaan henkeen ja terveyteen. Tämäntyyppinen palvelu ei voi olla alttiina muu- taman vuoden välein tehtävälle kilpailutukselle, mikä estää toiminnan pitkäjännitteisen kehittämisen. Aluepelastuslaitoksilla on jo olemassa oleva toimintaan hyvin soveltuva alueellinen palvelupisteverkosto sekä toiminnan edellyttämä muu infrastruktuuri. Hoitolaitosten väliset potilassiirrot puolestaan eivät edellytä tiheää alueellista palve- lupisteverkostoa ja ne voidaan pääsääntöisesti toteuttaa tilaajan kanssa sovittuna ajan- kohtana. Hoitolaitosten väliset potilassiirrot soveltuvat luonteensa vuoksi hankittaviksi yksityisiltä sairaankuljetusyrityksiltä tai vaihtoehtoisesti tuotettaviksi julkisen palvelun- 52 tuottajan toimesta. Potilassiirtoja hoitavia ambulansseja ei ole tarvetta varustaa huomat- tavia investointeja edellyttävällä ensihoidon tietojärjestelmällä. Henkilöstön täydennys- koulutustarve on vähäisempi kuin ensihoidossa ja sairaankuljetuksessa. Tässä mallissa potilassiirtoja hoitavat yksiköt voivat jatkaa liikennelupalainsäädännön piirissä. Ensi- hoidon ja sairaankuljetuksen eriyttäminen hoitolaitosten välisistä potilassiirroista mah- dollistaa järkevän ja eri osapuolten ydinosaamisen ja taloudelliset intressit huomioivan työnjaon julkisen ja yksityisen sektorin välillä. Työnjakomalli 2 Toisena vaihtoehtona työnjaon toteuttamiseksi selvitin kiireellisen (A-C –tehtävät) ja kiireettömän (D-tehtävät ja hoitolaitosten väliset potilassiirrot) sairaankuljetuksen eriyt- tämistä, joka on jo soveltaen käytössä esimerkiksi pääkaupunkiseudulla. Tässä mallissa julkinen sektori tuottaisi lakisääteisesti palvelut sekä kiireellisiin kansalaistehtäviin et- tä kiireellisiin hoitolaitosten välisiin potilassiirtoihin. Kiireettömät (D-riskiluokka) kan- salaistehtävät ja kiireettömät hoitolaitosten väliset potilassiirrot hankittaisiin normaalin hankintamenettelyn ja kilpailutuksen kautta. Työnjako perustuisi tehtävien lääketie- teelliseen kiireellisyyteen ja olisi toiminnallisesti toteutettavissa. Kiireettömiä tehtäviä hoitavat yksiköt voisivat haja-asutusalueella olla myös kotipäivystyksessä 30 min läh- tövalmiusajalla. Työnjako ei kuitenkaan olisi yhtä selkeä kuin ensihoidon ja sairaankul- jetuksen eriyttämisessä potilassiirroista. Osa ambulansseista olisi sekä hätäkeskuksen että potilassiirtojen logistiikkakeskuksen alaisuudessa, mikä vaikeuttaisi operatiivista toimintaa. Yksityiset sairaankuljetusyritykset tulisi tässä mallissa mahdollisesti siirtää lakiin yksityisestä terveydenhuollosta, ja kaikki ambulanssit varustaa tietojärjestelmäl- lä ja potilasvalvontalaitteilla. Pidän työnjakomallia 2 toteuttamiskelpoisena, joskaan en ensisijaisena, vaihtoehtona. Työnjakomalli 3 Tässä mallissa julkinen palvelutuotanto huolehtisi ensihoidosta ja sairaankuljetuksesta > 20 000 asukkaan kunnissa ja yksityinen palvelutuotanto muualla. Malli vastaisi osit- tain nykyistä käytäntöä Suomessa. Työnjakomalli olisi käytännössä toteutettavissa, mut- ta sen vieminen lainsäädäntöön olisi vaikeaa. Palveluiden ohjauksen parantumisesta saa- tavat hyödyt jäisivät todennäköisesti marginaalisiksi. 8.3 Rahoitus Rahoitusmalli 1 Kelan rooli sairaankuljetuksen ja ensihoidon osarahoittajana säilytetään. Myös korvaus- ten kuljetusperustaisuus säilytetään, koska Kela ei voi laajentaa korvauksia kattamaan itse ensihoitoa. Korvaus voidaan kuitenkin porrastaa kuljetuksen vaativuuden mukaan, siten että hoitotason kuljetuksesta korvataan esimerkiksi 20% enemmän kuin nykyisessä korvaustaksassa on säädetty. Jatkaminen vanhalla rahoitusmallilla edellyttää sairaanhoi- topiirien laskutukseen ja Kelan korvaamiseen liittyvien toimintaprosessien voimakasta tehostamista ja niihin liittyvien kustannusten selkeää vähentämistä. Kela suorittaa kor- 53 vaukset korvaushakemusten perusteella suoraan sairaanhoitopiireille eikä enää palve- luntuottajille. Muu osa rahoituksesta saadaan sairaanhoitopiirin jäsenkunnilta kuntalaskutuksena sekä sairaanhoitopiirin periminä potilaan omavastuuosuuksina. Kuntien tulee huoleh- tia riittävästä budjetoinnista kattamaan valmiudesta, ensihoidosta sekä kuljettamattomis- ta potilaista aiheutuvat kustannukset. Omavastuuosuuden perimisestä ei voida luopua, koska se on Kelan korvauskäytännön ehdoton edellytys. Vaikka rahoituksen kolmika- navaisuus ja Kelan korvauksien kuljetusperustaisuus säilyvätkin, tämä ei heijastu enää palveluntuottajaan kuten aikaisemmin. Sairaanhoitopiiri kokoaa rahoituksen ja suorittaa palveluntuottajalle korvauksen kokonaispalvelusta riippumatta mm. siitä kuljetettiinko potilas vai ei, jolloin korvauskäytäntö ei enää ohjaa aiheettomaan kuljetukseen. Rahoitusmalli 2 Kelan rooli sairaankuljetuksen ja ensihoidon rahoittajana loppuu. Koska Kelan rooli ra- hoittajana on ollut keskeinen, tulee korvausmäärä siirtää ensihoidon ja sairaankuljetuk- sen käytettäväksi myös tulevassa järjestelmässä. Kelan vuosittain korvaama rahamäärä (v. 2006 65,6 milj. euroa) siirretään valtiolta suoraan sairaanhoitopiireille ja sairaanhoi- topiirit velvoitetaan käyttämään raha ensihoidon ja sairaankuljetuksen järjestämiseen. Vuoden 2008 Kelan maksamien korvausten määrä sidotaan indeksiin ja vuonna 2010 sairaanhoitopiirien saama rahoitus vastaa vuoden 2008 toteutuneita korvauksia koro- tettuna vastaamaan vuoden 2010 kustannustasoa. Rahoitusjärjestelmä on pysyvä ja sai- raanhoitopiirit saavat vuosittain valtiolta rahoituksen edellä esitetyin perustein. Järjestel- mä edellyttää erikoisvaltionosuuslain säätämistä. Sen läpimeno olisi epävarmaa, koska yleisellä tasolla tutkimuksen ja opetuksen EVO-rahoitus on ainoa sairaanhoitopiireille maksettava erityisvaltionosuus. Mallin etuina olisivat virtaviivaisuus ja huomattava by- rokratian ja siihen liittyvien kulujen väheneminen. Monikanavaisuuden säilyminen olisi kuitenkin haitta, ja se mahdollistaisi kustannusvastuun siirtoyritykset valtion ja kuntien välillä. Kelalta siirtyvä rahoitus kattaisi vain osan (joskin merkittävän osan) ensihoidon ja sairaankuljetuksen kokonaiskustannuksista. Muu osa rahoituksesta saataisiin sairaan- hoitopiirin jäsenkunnilta kuntalaskutuksena sekä marginaalisin osin potilaan ensihoi- tomaksuista (entinen omavastuuosuus). Potilaalta perittäisiin ensihoitomaksu vain, jos hänet on hoidettu kohteessa ja annetun ensihoidon ansiosta on vältytty kuljetukselta hoi- tolaitokseen (X-8). Muilta potilailta ensihoitomaksua ei peritäisi perustuen Kelan oma- vastuuosuuden perimiseen liittyvään tietoon (laskutus- ja perimiskustannukset ovat niin suuret, että maksun tuotto menee kustannusten peittämiseen). X-8 –tilanteissa perittävä asiakasmaksu olisi samansuuruinen kuin kulloinenkin erikoissairaanhoidon poliklinikan asiakasmaksu. Rahoitusmalli 3 Kelan rooli sairaankuljetuksen ja ensihoidon rahoittajana loppuu kuten mallissa 2, mut- ta Kelan rahoitusosuus siirretään sairaanhoitopiirien asemasta kuntien valtionosuuksiin ja tämän jälkeen kunnat huolehtivat ensihoidon ja sairaankuljetuksen kokonaisrahoituk- sesta. Tämä korottaisi kuntien valtionosuuksia keskimäärin 12,4 eur/asukas. Valtion- 54 osuuksien tasausjärjestelmän vuoksi varakkaammat kunnat olisivat nettohäviäjiä. Malli selkeyttäisi huomattavasti rahoitusjärjestelmää ja tekisi siitä yksikanavaisen. Byrokra- tian ja siihen liittyvien kulujen väheneminen olisi huomattavaa. Rahoituksen siirtymi- nen kuntien valtionosuuksista ensihoidon ja sairaankuljetuksen käyttöön olisi epävar- maa ja voisi altistaa toiminnan rahoituskriisille, koska Kelalta kunnille siirtyvää osuutta ei voida korvamerkitä. Maksulainsäädäntöä tulisi samalla kehittää ja selkeyttää siten, et- tä kunnat eivät voisi enää pakoilla kustannusvastuutaan riittävästä valmiudesta ja kulje- tukseen johtamattomista tehtävistä. Asiantuntijoiden keskuudessa vallitsi yhtenäinen ja syvä epäluulo kuntien kykyyn huolehtia yksin asianmukaisesta kokonaisrahoituksesta, en pysty esittämään tätä mallia ensisijaiseksi vaihtoehdoksi. Malli on kuitenkin erittäin varteenotettava vaihtoehto pitkällä tähtäimellä toteutettavaksi. 55 9 Selvitysmiehen ehdotukset Selvitysmiehen ehdotusten tavoitteena on yhtenäistää kansalaisten avunsaantia kiireel- lisissä tilanteissa, parantaa palveluiden laatua, selkeyttää palveluorganisaatiota, kehittää palveluiden ohjausta sekä parantaa tuottavuutta. Ehdotuksissa on pyritty huomioimaan ensihoidon ja sairaankuljetuksen merkitys tulevaisuudessa palvelujen käyttäjän (poti- las) kannalta sekä laajemmin toiminnan merkitys osana päivystysterveydenhuoltoa ja toisaalta osana yhteiskunnan ympäri vuorokauden saatavissa olevaa perusturvapalve- luiden verkostoa. Järjestämisessä ja tuottamisessa tulee erityisesti huolehtia riittävästä valmiudesta kiireellisiin tehtäviin (A-C -tehtävät). Nykyjärjestelmän ongelmia ei pys- tytä ratkaisemaan ilman lainsäädäntöön tehtäviä muutoksia. Tarvittavat muutokset tulee tehdä kansanterveyslakiin, erikoissairaanhoitolakiin, sairaankuljetusasetukseen, asetuk- seen potilasasiakirjojen laatimisesta, sairausvakuutuslakiin, lakiin luvanvaraisesta hen- kilöliikenteestä tiellä, hätäkeskuslakiin, pelastuslakiin sekä mahdollisiin muihin lakeihin ja asetuksiin, jotka vaikuttavat toimintaan tai koulutusjärjestelmään. Sairaankuljetusase- tuksen nimi tulee muuttaa ensihoito- ja sairaankuljetusasetukseksi. Muutokset ehdote- taan toimeenpantaviksi v. 2010, ellei asianomaisessa kohdassa ole muuta aikasuositusta annettu. Ehdotusten vaikutuksia palveluiden laatuun, palvelujärjestelmään ja kustannuk- siin on tarkasteltu kvalitatiivisesti liitteessä 27. 9.1 Ehdotus ensihoito- ja sairaankuljetuspalveluiden järjestämismalliksi 9.1.1 Ensihoidon ja sairaankuljetuksen järjestäminen Ensihoidon ja sairaankuljetuksen käytännön järjestämisvastuu ehdotetaan siirrettäväksi kunnilta sairaanhoitopiireille. Tällöin myös kokonaisvastuu ensihoitopalvelusta osoite- taan sairaanhoitopiirille. Koska sairaanhoitopiirillä ei ole verotusoikeutta, ei absoluuttis- ta järjestämisvastuuta voida siirtää kunnilta pois. Kunnat tekevät palvelutasopäätökset, joiden mukaan sairaanhoitopiiri järjestää palvelut ja tekee tarvittavat sopimukset. Pal- velutasopäätös sisältää riskianalyysiin perustuvan asiakastarvemäärittelyn sekä määri- telmän sen täyttämisestä ja kustannuksista. Lisäksi palvelutasopäätöksessä arvioidaan oman toiminnan riskit ja riskienhallinta sekä muodostuvat kustannukset. Palveluta- somäärittelyn aikajänteen tulee olla vähintään kuntalain talousarviolle ja –suunnittelulle edellyttämä aikajakso. Kunta voi näin vastata lakisääteisestä perustehtävästään alueensa ja väestön terveyden ja turvallisuuden suhteen. Sairaanhoitopiiri järjestää palvelut aluepelastuslaitoksen kautta (kiireelliset A-C – tehtävät ja erikseen niin sovittaessa hankintamenettelyn kautta kiireettömät D-tehtävät) tai tuottaa palvelut itse (D-tehtävät). Lainsäädäntöä tulee tarkistaa siten, että kiireellis- ten (A-C) tehtävien järjestäminen voi tapahtua ilman kilpailuttamista viranomaistoimin- tana ja että, kiireellisten tehtävien palvelutuotanto (ei siis järjestämisvastuu) määrite- 56 tään pelastuslaitosten lakisääteiseksi tehtäväksi. Toimintatapa ja sopimusjärjestely eivät tällöin kiireellisten tehtävien osalta ole tulkittavissa hankintalain tarkoittamaksi han- kinnaksi ja hankintasopimukseksi. Pelastuslaitosten tuottaessa palvelut kyse on tervey- denhuollon palveluista, jotka järjestetään pelastuslaitosten kautta ja jotka ovat selkeästi terveydenhuollon ohjausvastuun alaisia. Vastaavanlaisesti pelastuslaitokset hoitavat jo nyt mm. Ympäristöministeriön ja Kauppa- ja teollisuusministeriön lakisääteisiä tehtäviä kyseisten ministeriöiden ohjauksessa. Pelastuslaitosten kanssa laadittavien ensihoito- ja sairaankuljetussopimusten laatuun tulee kiinnittää erityistä huomiota ja kehittää sopi- muksia toiminnan ohjaustyökaluiksi. Järjestämismalli, jossa sairaanhoitopiiri on tilaajan roolissa ja pelastuslaitos palveluntuottajan roolissa, on esitetty liitteessä 28. Tiivistelmä esityksestä: Ensihoidon ja sairaankuljetuksen käytännön järjestämisvastuu siirretään kunnilta sairaanhoitopiireille ja kokonaisvastuu ensihoitopalvelusta osoitetaan sairaanhoitopiireille. Kiireellisten (A-C) tehtävien palvelutuotanto määritetään pelastus- laitosten lakisääteiseksi tehtäväksi. Tarkoituksenmukainen työnjako julkisen palvelutuotannon ja yksityissektorin kes- ken ehdotetaan toteutettavaksi siten, että julkinen palvelutuotanto huolehtii ensihoidosta ja sairaankuljetuksesta eli hätäkeskuksen välittämistä ns. kansalaistehtävistä. Yksityisten yritysten voimavarat suunnataan hoitolaitosten välisiin potilassiirtoihin ja niiden mah- dollisuuksia osallistua toimintaan lisätään hankkimalla hoitolaitosten väliset potilassiir- topalvelut ensisijaisesti kilpailuttamisen kautta. Hoitolaitosten välisten potilassiirtojen määritelmää laajennetaan koskemaan sairaaloiden ja terveyskeskuksien lisäksi laitoksia, joissa potilas tai asiakas on pysyvästi hoidossa (hoivakodit, vanhainkodit), millä pyri- tään yhtenäistämään käytäntöjä maan sisällä ja tasaamaan tulonsiirtoja julkisen palve- luntuotannon ja yksityisten yritysten välillä. Työnjaon toteuttamista ehdotetulla tavalla tukee myös ensihoitoon liittyvät lukuisat viranomaistehtävät sekä suuronnettomuusval- mius. Aiemmin yksityisissä yrityksissä kiireellisiä ensihoito- ja sairaankuljetustehtäviä hoitaneiden sairaankuljettajien mahdollisuudet siirtyä pelastuslaitoksien palvelukseen päätoimisina sairaankuljettajina ja vanhoina työntekijöinä tulee selvittää. Tiivistelmä esityksestä: Julkisen palvelutuotannon tulee huolehtia ensihoidosta ja sai- raankuljetuksesta. Palvelut hoitolaitosten välisiin potilassiirtoihin hankitaan normaalin hankintamenettelyn ja kilpailutuksen kautta. Sairaanhoitopiirikohtaisesti tulee tehdä sen alueen kaikki kunnat kattava ensihoidon ja sairaankuljetuksen palvelutasopäätös. Lakisääteisesti määritellään minimipalvelutaso, jota soveltaen kunnat laativat palvelutasopäätöksen paikalliselle tasolle, minkä toteutta- mista sairaanhoitopiiri ohjaa ja valvoo. Palvelutasopäätöksen perustana tulee olla riski- alueiden, riskikohteiden ja riskiluokkien määritys. Se, mihin neljästä riskiluokasta alue kuuluisi, määrittäisi ajan, missä kohde olisi tavoitettava ensihoitotehtävien eri kiireelli- syysluokissa (A-D). Pelkästään lääketieteellisin perustein voitaisiin kategorisesti määrit- tää, että mahdollinen hätätilapotilas (tehtävien kiireellisyysluokat A ja B) tulee tavoittaa 8 min kuluessa. Harvaan asutuilla tai vaikeakulkuisilla alueilla tämä kuitenkin johtai- si huomattaviin lisäkustannuksiin, minkä vuoksi palvelutasopäätökset ovat välttämättö- 57 miä. Palvelutasopäätös tekee paikalliset riskit ja avun saapumisnopeuden läpinäkyväksi kuntalaisille. Mallia palvelutasopäätöksen laatimiseen voidaan ottaa pelastustoimen pal- velutasopäätöksen metodiikasta huomioiden kuitenkin se, että ensihoidon kannalta yk- sittäisen ihmisen äkillinen vakava sairastapaus on vähintään yhtä suuri riski kuin onnet- tomuus. Velvoite palvelutasomäärityksen laatimisesta tulee lisätä kansanterveyslakiin tai sairaankuljetusasetukseen. Tiivistelmä esityksestä: Kuntien tulee laatia sairaanhoitopiirin koordinoimana ensihoi- don ja sairaankuljetuksen palvelutasopäätökset. Ensihoidon vastuulääkäritoiminta ja muut ensihoidon asiantuntijapalvelut tulee kes- kittää sairaanhoitopiirin ensihoito- ja sairaankuljetuskeskukseen (tai –yksikköön) ja ter- veyskeskusten vastaava toiminta tulee lakkauttaa. Sairaanhoitopiirien tulee resursoi- da toiminta asianmukaisesti ja määrittää ensihoidon vastuulääkärien tehtävät (liite 29). Muutoksen jälkeen sekä perus- että hoitotason ensihoitoa ja sairaankuljetusta ohjaa yksi taho aiemman kahden sijasta. Päätoimisen vastuulääkärin lisäksi ensihoitokeskuksissa voi toimia kouluttajia, riskienhallinnan, tietojärjestelmien ja taloushallinnon asiantun- tijoita sekä toimistohenkilökuntaa. Uusien osastonhoitajien vakanssien perustaminen ei ole tarkoituksenmukaista. Vastuulääkäritoiminnan jatkuvuuteen ja toiminnan turvaami- seen poissaolojen aikana tulee kiinnittää aiempaa enemmän huomiota. Suuremmat (käy- tännössä yliopistolliset) sairaanhoitopiirit voivat jakaa tehtäviä alueellisille tai avustavil- le vastuulääkäreille. HUS:ssa toiminta esitetään järjestettäväksi sairaanhoitoalueittain. Vastuulääkäreiden määrä ehdotetaan mitoitettavaksi seuraavasti: 0,5 vastuulääkäriä, jos väestöpohja < 100 000, yksi päätoiminen vastuulääkäri, jos väestöpohja < 250 000, 2 päätoimista lääkäriä, jos väestöpohja < 500 000, ja tämän ylittävältä määrältä yksi lää- käri lisää per 250 000 asukasta. Mitoittamisessa tulee huomioida myös alueelliset eri- tyispiirteet. Tiivistelmä esityksestä: Ensihoidon vastuulääkäritoiminta ja asiantuntijapalvelut keski- tetään sairaanhoitopiireihin perustettaviin tai niissä jo toimiviin ensihoitokeskuksiin ja kunnat lakkauttavat vastaavat toiminnot. 9.1.2 Hoitolaitosten välisten potilassiirtojen järjestäminen Hoitolaitosten väliset potilassiirrot (mukaanlukien aikatilauskuljetukset) eriytetään en- sihoidosta ja sairaankuljetuksesta omaksi palvelukokonaisuudekseen ja niistä laaditaan erilliset sopimukset. Järjestämismalli on esitetty liitteessä 30. Kukin sairaanhoitopiiri vastaa potilassiirtojen järjestämisestä logistiikkakeskuspalveluja lukuunottamatta ja po- tilassiirrot voidaan hankkia yksityisiltä sairaankuljetusyrityksiltä tai tuottaa itse. Sai- raanhoitopiirin kannattanee tuottaa itse lähinnä vaativimmat siirrot (esimerkiksi teho- valvonnan tai –hoidon tarve siirron aikana). Hankittaessa potilassiirtopalveluita tulee erityistä huomiota kiinnittää tarjouspyynnön valmisteluun sekä sopimuksen velvoittei- siin ja vastuisiin. 58 Jokaiseen yliopistolliseen sairaanhoitopiiriin perustetaan sairaanhoitopiirin toimin- taan integroituna potilassiirtojen logistiikkakeskus, josta kaikki ERVA-alueen hoitolai- tosten väliset potilassiirrot keskitetysti tilataan yhdestä ympäri vuorokauden toimivas- ta palvelunumerosta. Maassamme siis toimisi ensisijaisesti viisi logistiikkakeskusta, mutta perustellusta syystä voitaisiin ERVA-alue jakaa kahden logistiikkakeskuksen hoidettavaksi. Logistiikkakeskuksen ei välttämättä tarvitse sijaita yliopistosairaala- paikkakunnalla. Erityisenä haasteena logistiikkakeskuksille tulee olemaan paluukul- jetusmahdollisuuksien hyödyntäminen. Logistiikkakeskusten pitäisi keskenään pystyä vaihtamaan tietoja erityisen pitkien siirtojen osalta, jotta myös niiden paluukuljetusmah- dollisuuksia voitaisiin hyödyntää. Riittävä palvelualueen koko mahdollistaa logistiikka- keskuksien ympärivuorokautisen toiminnan, mikä myös tukee terveydenhuollon valmi- utta suuronnettomuus- ja muissa poikkeustilanteissa. Hätäkeskus ei enää vastaanota tai välitä potilassiirtotehtävien pyyntöjä. Potilassiirtoihin tarkoitettu kalusto ja henkilöstö toimivat ensihoidon ja sairaankuljetuksen varakapasiteettina suuronnettomuustilanteis- sa. Siirtoambulanssit tulee varustaa VIRVE-puhelimilla sekä paikannusjärjestelmällä, mutta ei tietojärjestelmällä. Matkapalvelukeskusten kuljetusten yhdistelytoimintaa ei ole tarkoituksenmukaista ulottaa koskemaan ambulanssilla tapahtuvia potilassiirtoja eikä taksilla tai invataksilla tapahtuvia hoitolaitosten välisiä potilaskuljetuksia. Sen sijaan taksilla tai invataksilla ko- toa hoitolaitokseen tai hoitolaitoksesta kotiin tapahtuvien potilaskuljetusten logistiikan hoitamiseen ne todennäköisesti soveltuvat. Tiivistelmä esityksestä: Hoitolaitosten väliset potilassiirrot eriytetään ensihoidosta ja sairaankuljetuksesta omaksi palvelukokonaisuudekseen. Jokaiseen yliopistolliseen sai- raanhoitopiiriin perustetaan potilassiirtojen logistiikkakeskus, josta kaikki ERVA-alueen hoitolaitosten väliset potilassiirrot keskitetysti tilataan. Yksityisiltä yrityksiltä hankitta- via potilassiirtopalveluita lisätään. Kaikkia potilassiirtojen haasteita ei voida ratkaista pelkästään keskittämisellä ja muodostettavilla logistiikkakeskuksilla. Siirtoja tilaavien yksiköiden tulee kehittää toi- mintaprosessejaan siten, että alkuiltapäivän vaikeilta kuormitushuipuilta vältyttäisiin. Tällä hetkellä hoitolaitoksesta toiseen siirrettävä vuodeosastopotilas odottaa ensin lää- kärinkiertoa, sen jälkeen paperimuodossa olevia asiakirjoja ja lopuksi ruokailee ennen klo 13 alkavaa siirtoa. Lisäksi tulee ottaa käyttöön potilassiirtojen luokitusjärjestelmä, joka on yhteinen tilaajalle, logistiikkakeskukselle ja palveluntuottajalle (liite 31). Esimerkkejä tavoista, joilla toimintaprosesseja voitaisiin tehostaa: Järjestetään koulutusta siirtoja tilaavien yksiköiden henkilökunnalle siirtojen tilaus- ja luokitusjärjestelmästä Vuodeosaston kierrolla kierretään ensimmäiseksi potilas, joka on siirtymässä jatko- hoitoon toiseen hoitolaitokseen ambulanssilla Potilaan ei tarvitse odottaa paperimuotoisten asiakirjojen valmistumista, vaan ne voidaan toimittaa sähköisesti (tai ainakin faksilla) vastaanottavaan hoitolaitokseen potilaan kuljetuksen aikana Potilaan ei tarvitse odottaa lounasaikaa lähettävässä yksikössä, vaan hänelle voidaan antaa eväspaketti mukaan pitkille siirroille • • • • 59 Invataksikuljetusten korvauskäytäntöä tulee päivittää siten, että se mahdollistaa kah- den työntekijän käytön tilanteissa, joissa potilas tarvitsee kantoapua autoon siirtymi- seen. Tällä järjestelyllä nykyisin ambulansseilla hoidettavia aikatilauskuljetuksia saatai- siin vähennettyä. Jatkossa tulee selvittää myös tarve ja mahdollisuudet uudentyyppisen kuljetusmuodon käyttöönottoon. Alustavissa selvityksissä on ilmennyt, että invataksin ja ambulanssin välistä puuttuu virallisesti käytössä oleva ja yleisesti hyväksytty kulje- tusmuoto, joka olisi tarkoitettu riskittömien vuodepotilaiden kuljetukseen. Tällainen pal- velu voitaisiin esimerkiksi toteuttaa potilaskuljetusautolla, joka ei ole hälytysajoneuvo, jossa on paarit ja jonka kuljetushenkilökunta on saanut ensiapukoulutuksen, tai paaritak- silla. Myös potilaskuljetusautoille, joissa voitaisiin kuljettaa samanaikaisesti useampia potilaita, näyttäisi olevan tarvetta. Tiivistelmä esityksestä: Potilassiirtotoimintaa kehitetään toimintaprosesseja paranta- malla, siirtoluokitusjärjestelmän käyttöönotolla sekä käyttämällä riskittömien potilaiden kuljetuksiin enemmän invatakseja ja potilaskuljetusautoja. 9.1.3 Lääkäri- ja pelastushelikopteritoiminnan järjestäminen Lääkäri- ja pelastushelikopteritoiminnan järjestämisen osalta selvitysmies pääosin yh- tyy 2.2.2007 loppuraportin jättäneen Lääkäri- ja pelastushelikopteritoiminnan rahoitusta ja hallinnointia käsitelleen työryhmän kantaan. Niin päivystävän ensihoitolääkärin kuin helikopteriensihoidon rooli korostuu tulevaisuudessa terveydenhuollon päivystyspiste- verkoston edelleen harventuessa. Sisäasiainministeriön yhteyteen perustettavan yksikön on suunniteltu huolehtivan lento-operaattoreiden kilpailuttamisesta. Tarjouspyyntöjen ja sopimusten laatuun on kiinnitettävä poikkeuksellisen paljon huomiota. Sopimusten kesto on suunniteltava si- ten, että ne antavat mahdollisuuden pitkäjännitteiseen lentotoiminnan kehittämiseen. Yksikön tulee panostaa merkittävästi lentotoiminnan jatkuvaan sisäiseen valvontaan, jotta ensihoitojärjestelmän ehdoton luotettavuus voidaan lentotoiminnan osalta taata. Yksikön tulisi aloittaa toimintansa v. 2007 aikana, jotta tarvittavat valmistelut ehditään tekemään ennen uuteen rahoitusmalliin siirtymistä. Lääkärihelikopterien ensihoitolääkäreiden antamia konsultaatiopalveluita tulee te- hostaa, ja toiminta-alueittain sairaankuljettajien ensihoitolääketieteelliset konsultaatiot keskittää kyseisen alueen lääkärihelikopterin ensihoitolääkärille. Uuden henkilöstön pe- rehdyttämistä ja erikoistuvien lääkäreiden ohjausta tulee selkeästi parantaa. Peten ja Aslakin sijoituspaikat tulee arvioida uudelleen. Peten paras sijoituspaik- ka toiminnan vaikuttavuuden kannalta on todennäköisesti Tampere. Tällöin myös yli- opistosairaala (TAYS) pystyisi parhaiten huolehtimaan velvoitteistaan ERVA-alueensa lääkärihelikopteritoiminnan osalta. Aslakin osalta tulee harkita helikopterin sijoittamis- ta Lapin lomakeskusten sesonkiaikojen ulkopuolella Rovaniemelle ja sesonkiaikoina Sodankylään. Kyse ei ole turistien erikoispalvelusta vaan reagoinnista turistivolyymin mukanaan tuomaan selkeään riskiin. Pitkällä tähtäimellä tulee arvioida mahdollisuudet perustaa uusi lääkärihelikopteritukikohta Pohjois-Kymenlaaksoon. Esimerkiksi Kouvo- 60 lasta käsin toimiva yksikkö palvelisi puolen tunnin lentosäteellä noin 350 000 asukkaan aluetta eteläiseltä Päijänteeltä Saimaalle ja valtakunnan itärajalta rannikkoa pitkin aina Medi-Heli 01 toiminta-alueen rajalle saakka. Lentoavustajien työsuhteet tulee yhtenäistää, ja heidät tulee siirtää pelastuslaitoksien palvelukseen. Huonokuntoiset alun perin väliaikaisiksi tarkoitetut tukikohdat tulee sa- neerata. Joissakin yksiköissä tulee kyseeseen uuden tukikohdan rakentaminen. Päivys- tystilat tulee kuitenkin aina sijoittaa tukikohdan välittömään yhteyteen, jotta hälytykseen lähtö tapahtuisi mahdollisimman nopeasti. Lääkäri- ja pelastushelikopterit tulee nimetä uudelleen loogisella tavalla esimerkiksi HEMS 1-6 tai muu vastaava nimistö. Kutsutunnuksesta tulee selkeästi käydä ilmi, millä kulkuneuvolla liikutaan; helikopterilla vai maayksiköllä. Nimistön uusiminen voidaan tehdä samalla, kun valtionrahoitus realisoituu. Poliisijohtoiset etsintätehtävät olisi luontevinta järjestää kokonaan joko rajavartio- laitoksen tai puolustusvoimien toimesta, jotta vältyttäisiin päällekkäisten tehtävien pri- orisoinnilta. Tiivistelmä esityksestä: Lääkäri- ja pelastushelikopteritoiminta järjestetään pääosin Lääkäri- ja pelastushelikopteritoiminnan rahoitusta ja hallinnointia käsitelleen työryh- män esityksen mukaisesti. Peten ja Aslakin sijoituspaikkakunnat arvioidaan uudelleen ja sairaankuljettajien konsultaatiota keskitetään toiminta-alueittain lääkärihelikoptereihin. 9.2 Ehdotus ensihoito- ja sairaankuljetuspalveluiden rahoitusmalliksi Ensihoidon ja sairaankuljetuksen kokonaiskustannukset tulevat nousemaan riippumatta tulevaisuuden järjestämis- tai rahoitusmallista. Syinä tähän ovat mm. selkeä valmiusva- je tietyissä kunnissa, pidentyvät primaarikuljetusmatkat sairaaloiden ja terveyskeskuk- sien päivystyspisteverkon uudistuessa sekä ensihoidon tietojärjestelmän käyttöönotto. Alustava arvio kiireellisen toiminnan rahoitusvajeesta on vähintään n. 10-12 milj. eur. Järkevillä järjestämis- ja rahoitusratkaisuilla voidaan kuitenkin kustannusten nousu pitää hallittuna. Selkeitä kustannussäästöjä on saavutettavissa lähinnä hoitolaitosten välisten potilassiirtojen osa-alueella logistiikkapalvelua kehittämällä sekä ensihoidon ja sairaan- kuljetuksen laskutuskäytäntöjä rationoimalla. 9.2.1 Ensihoito ja sairaankuljetus Kelan rooli sairaankuljetuksen ja ensihoidon osarahoittajana säilytetään toistaiseksi en- nallaan. Myös korvausten kuljetusperustaisuus säilytetään, koska Kela ei voi laajentaa korvauksia kattamaan itse ensihoitoa. Korvaus porrastetaan kuljetuksen vaativuuden mukaan, siten että hoitotason kuljetuksesta korvataan 20% enemmän kuin nykyisessä korvaustaksassa on säädetty. Kela-korvauksen saaminen sidotaan siihen, että tehtävä on saatu hätäkeskuksen kautta. Jatkaminen vanhalla rahoitusmallilla edellyttää sairaanhoi- 61 topiirien laskutukseen ja Kelan korvaamiseen liittyvien toimintaprosessien voimakasta tehostamista ja niihin liittyvien kustannusten selkeää vähentämistä. Kela suorittaa kul- jetusperustaiset korvaukset korvaushakemusten perusteella suoraan sairaanhoitopiireil- le eikä enää palveluntuottajille. Kela velvoitetaan ottamaan sähköinen laskutus käyttöön nopeutetulla aikataululla vuoden 2008 loppuun mennessä. Sähköiseen laskutukseen siir- tyminen ei edellytä lakimuutoksia, koska se on huomioitu vuonna 2005 voimaan tullees- sa sairausvakuutuslaissa. Muu osa rahoituksesta saadaan sairaanhoitopiirin jäsenkunnilta kuntalaskutuksena sekä sairaanhoitopiirin periminä potilaan omavastuuosuuksina. Kuntien tulee huoleh- tia riittävästä budjetoinnista kattamaan valmiudesta, ensihoidosta sekä kuljettamattomis- ta potilaista aiheutuvat kustannukset. Omavastuuosuuden perimisestä ei voida luopua, koska se on Kelan korvauskäytännön ehdoton edellytys. Jos potilas kuljetetaan sairaan- hoitopiirin sairaalaan, yhdistetään omavastuuosuus sairaala- tai poliklinikkamaksuun eli molemmat laskutetaan yhdellä laskulla. Muussa tapauksessa erillinen lasku omavastuu- osuudesta lähetään potilaan kotiosoitteeseen. Vastaanottavan hoitolaitoksen kuittaus- velvoitteesta koskien ambulanssikuljetuksen tarpeellisuutta sekä leimasta tulee luopua ajastaan jälkeen jääneenä käytäntönä; paras osaaminen kuljetustarpeen arviointiin on ambulanssin henkilöstöllä. Vaikka rahoituksen kolmikanavaisuus ja Kelan korvauksien kuljetusperustaisuus eh- dotetaankin säilytettävän, tämä ei heijastu enää palveluntuottajaan kuten aikaisemmin. Sairaanhoitopiiri kokoaa rahoituksen ja suorittaa palveluntuottajalle korvauksen koko- naispalvelusta riippumatta mm. siitä kuljetettiinko potilas vai ei, jolloin korvauskäytäntö ei enää ohjaa aiheettomaan kuljetukseen. Kuntalaskutuksen malli: Sairaanhoitopiiri laskuttaa kunnilta ensihoidon vastuulääkäri- ja muista asian- tuntijapalveluista sekä suuronnettomuusvalmiudesta aiheutuneista kustannuk- sista kunnan väkilukua vastaavan osuuden. Sairaanhoitopiiri laskuttaa kunnilta ambulansseilla tapahtuvan ensihoidon ja sairaankuljetuksen kustannukset kunnan alueelle aiheutuneiden hälytysten lukumäärän suhteessa koko sopimusalueen hälytysmääriin. Sopimusalueen ulkopuolelle suuntautuvat hälytykset laskutetaan tehtäväkohtaisen omakustan- teisen hinnan perusteella siltä kunnalta, minne hälytys suuntautuu. Sairaanhoitopiiri laskuttaa kunnilta ensivastehälytykset kolmikantasopimukses- sa sovittavalla tavalla. Pidemmällä n. 10 v tähtäimellä tulee pyrkiä selkeämpään yksikanavaiseen rahoitus- järjestelmään, minkä osalta viitataan pohdintaan kohdassa 8.3. Tiivistelmä esityksestä: Ensihoito ja sairaankuljetus rahoitetaan edelleen kolmikana- vaiesti Kelan, potilaan omavastuuosuuksien ja kuntien toimesta. Kuntien rahoitusosuut- ta riittävän ja välittömän ensihoitovalmiuden aikaansaamiseksi lisätään. Hoitotasoa edellyttäville kuljetuksille määritetään oma taksa, joka on 20% suurempi kuin nykyinen Kelan korvaus. Laskutusmenetelmiä tehostetaan voimakkaasti ja Kela velvoitetaan säh- • • • 62 köisen laskutuksen käyttöönottoon v. 2008 loppuun mennessä. Kela-korvausten ja poti- laan omavastuuosuuksien periminen siirretään palveluntuottajilta sairaanhoitopiireille. Pitkällä tähtäimellä pyritään yksikanavaiseen rahoitusjärjestelmään. 9.2.2 Hoitolaitosten väliset potilassiirrot Kustannusvastuu sisäänkirjoittamattomien hoitolaitospotilaiden siirroista siirretään Ke- lalta lähettävälle hoitolaitokselle, jolloin kustannusvastuu on yhtenäinen kaikissa hoito- laitosten välisissä potilassiirroissa riippumatta siitä, onko potilas ehditty sisäänkirjoittaa vai ei. Kelan korvausosuus (v. 2006 8,5 milj. eur) siirretään kuntien valtionosuuksiin korotuksina. Samanaikaisesti toimintaa kehitetään siten, että potilaan lopullinen hoi- topaikka valitaan jo ambulanssissa mahdollisimman monessa tapauksessa oikein, jot- ta jatkokuljetuksien määrää saataisiin vähennettyä. Tämä on mahdollista henkilökuntaa kouluttamalla, kehittämällä hoitopaikan valintaa koskevaa ohjeistusta, lisäämällä ensi- hoitolääkärikonsultaatiota sekä uuden teknologian käyttöönotolla (ensihoidon tietojär- jestelmä, uudet kenttäkäyttöön soveltuvat laboratoriodiagnostiset menetelmät). Tiivistelmä esityksestä: Kustannusvastuu hoitolaitosten välisistä potilassiirroista yh- tenäistetään ja kustannusvastuu sisäänkirjoittamattomien hoitolaitospotilaiden siirroista siirretään Kelalta lähettäville hoitolaitoksille. 9.2.3 Lääkäri- ja pelastushelikopteritoiminta Lääkäri- ja pelastushelikopteritoiminnan rahoituksen osalta selvitysmies yhtyy 2.2.2007 loppuraportin jättäneen Lääkäri- ja pelastushelikopteritoiminnan rahoitusta ja hallin- nointia käsitelleen työryhmän kantaan järjestää rahoitus valtion budjettirahoituksen mal- lin mukaisesti. Valtion rahoituksen aloitusajankohtaa tulee kuitenkin aikaistaa vuoteen 2009. 2.2.2007 annettu loppuraportti ei kuitenkaan anna vastauksia kustannusten yksityis- kohtaisesta jakamisesta eri rahoittajien kesken. Sen vuoksi esitän kustannuksia jaetta- vaksi seuraavasti: Valtion budjettirahoitus: lentotoiminnan kustannukset kokonaisuudessaan mukaanlukien lentäjien palkat, 50% lentoavustajien palkoista sekä kaikki tuki- kohtiin liittyvät kustannukset. Aluepelastuslaitokset käytännössä ylläpitäisivät tukikohtia valtion budjettirahoituksesta osoitettujen määrärahojen turvin. Sairaanhoitopiirit: lääkinnällisen toiminnan kustannukset, jotka sisältävät lääkärien palkat (Aslakissa ensihoitajan), lääkkeet, lääkintälaitteet, ensihoidon tietojärjestelmän, tarvittavat toimistohenkilökunnan palvelut ja muut selkeästi lääkintään liittyvät osa-alueet. Sairaanhoitopiiri maksaa suoraan lääkärien ja Aslakin ensihoitajan palkat. • • 63 Aluepelastuslaitokset: muut kustannukset eli 50% lentoavustajien palkoista, maayksiköt, VIRVE-laitteet sekä henkilökunnan suojavarusteet. Aluepelastus- laitos maksaa suoraan lentoavustajien palkat. Sairaanhoitopiiri laskuttaa oman osuutensa lääkäri- tai pelastushelikopterin kustan- nuksista palvelualueen kunnilta kuntien asukasmäärän suhteessa tai kuntayhtymän val- tuuston määräämällä tavalla. Sairaanhoitopiirin ulkopuolelle suuntautuvat hälytykset laskutetaan tehtäväkohtaisen omakustanteisen hinnan perusteella siltä sairaanhoitopii- riltä, minne hälytys suuntautuu. Laskutus tehdään hälytyksen eikä kohdatun potilaan pe- rusteella, koska hälytys on aina toimivaltaisen viranomaisen tekemä. Sisäänkirjoittamattomien hoitolaitospotilaiden kuljetusten kustannusvastuun siirron Kelalta lähettäville hoitolaitoksille ei tule johtaa siihen, että harvaanasutuilla alueilla lääkäri- tai pelastushelikopterin käytön kynnys nousisi. Esimerkiksi Lapissa joudutaan ajoittain siirtämään potilas terveyskeskukseen odottamaan pelastushelikopterin saapu- mista. Tällaiset tehtävät tulee korvata samoilla perusteilla kuin muutkin lääkäri- ja pe- lastushelikoptereiden tehtävät Tukiyhdistysten toiminta voi jatkua valtionrahoituksen saamisen jälkeenkin, mutta perustoiminnan rahoituksen on oltava kokonaan ja yksiselitteisesti yhteiskunnan järjes- tämää. Tukiyhdistykset luonnollisesti päättävät itsenäisesti toimintansa jatkosta. Sovel- tuvia keräysvaroilla rahoitettavia kohteita voisivat siirtymäaikana olla toiminnan kehit- tämisen, tutkimuksen ja koulutuksen tukeminen. Tiivistelmä esityksestä: Lääkäri- ja pelastushelikopteritoiminta rahoitetaan valtion budjettirahoituksen mallin mukaisesti huomioiden yllä esitetty yksityiskohtainen kus- tannustenjakoesitys valtion, sairaanhoitopiirien ja aluepelastuslaitosten kesken. Valtion rahoituksen aloitusajankohtaa tulee aikaistaa vuoteen 2009. Tukiyhdistysten rooli opera- tiivisen toiminnan rahoittamisessa ja ohjaamisessa päättyy. 9.3 Ehdotus ensivastetoiminnan määrittelemiseksi, kehittämiseksi ja rahoittamiseksi 9.3.1 Määritelmä Ensivastetoiminnalla tarkoitetaan porrasteisessa ensihoitojärjestelmässä tilanteeseen no- peimmin tai lähimpänä hälytettävissä olevan muun kuin varsinaisen sairaankuljetusyksi- kön käyttöä korkeariskisen potilaan mahdollisimman varhaiseksi tavoittamiseksi silloin, kun ensivasteyksikön oletetaan saavuttavan potilaan ennen ambulanssia. Määritelmän mukainen toiminta edellyttää, että ensivastetoiminnasta on sopimus terveysviranomai- sen kanssa ja että hälytyksen antaa hätäkeskus ennalta suunnitellun vastemäärittelyn pe- rusteella. Muulla kuin varsinaisella sairaankuljetusyksiköllä tarkoitetaan ensisijaisesti pelastuslaitoksen tai VPK:n pelastusautoa tai muuta yksikköä. Poliisi ei kuulu ensivaste- toiminnan piiriin ja silloin, kun poliisi tulee esimerkiksi onnettomuuspaikalle ensimmäi- • 64 senä, on kyse poliisin antamasta hätäensiavusta eikä ensivastetoiminnasta. Myöskään joukkotilaisuuksissa toimivat ensiapuryhmät eivät kuulu ensivastetoiminnan määritel- män piiriin. Ensivasteyksiköiden tasot: Perustason ensivasteyksikkö Aluepelastuslaitoksen pelastajilla miehitetty ei-kuljettava (pelastus)yksikkö, jonka mie- histön koulutus ja oleellisista osin myös hoitovälineistö vastaavat perustason ambulans- sia. Ensiauttajatason ensivasteyksikkö VPK:n (tai mahdollisesti tulevaisuudessa merialueilla rajavartiolaitoksen) henkilöstöllä miehitetty ei-kuljettava yksikkö, jonka henkilöstöön kuuluu vähintään 2 ensiauttajakou- lutuksen käynyttä henkilöä ja jonka varustuksesta on sovittu terveysviranomaisen kans- sa. (Ensivastetoimintamääritelmän ja korvauskäytännön ulkopuolella voi olla tietyissä tilanteissa tarkoituksenmukaista käyttää esimerkiksi C- tai D-kiireellisyydellä kuljetta- massa olevaa ambulanssia ensivasteyksikkönä, mikäli lähistöllä on erittäin korkeariskin- en tehtävä esimerkiksi äkkielottomuus. Tällöin yksikön hoitaja jää kuljetettavan potilaan luokse ja kuljettaja aloittaa toiselle potilaalle välittömästi henkeäpelastavat toimenpiteet. Yksikkö vapautuu suorittamaan alkuperäisen tehtävänsä loppuun heti, kun toista potilas- ta varten hälytetty yksikkö saapuu.) 9.3.2 Kehittäminen Ensivastetoimintaa tulee kehittää varsinaista ensihoitoa ja sairaankuljetusta tukevana toimintana. Kehittämisen tulee tapahtua terveys- ja pelastusviranomaisten yhteistyönä. Ensivastetoiminta ei ole tarkoitettu korvaamaan systemaattisesti liian vähäistä sairaan- kuljetuksen kapasiteettia. Ensivastetoiminta, sen määritelmä sekä ensivasteyksiköiden tasot (perustason ensivasteyksikkö ja ensiauttajatason ensivasteyksikkö) on liitettävä sairaankuljetusasetukseen ja pelastuslakiin. Kaikkiin vakituisen pelastuslaitoksen pelastusyksiköihin tulee liittää mahdollisuus tarvittaessa toimia ensivasteyksikkönä. VPK:n merkittävä rooli ensivastetoiminnan tuot- tajana on kaupunkien ulkopuolella niillä alueilla, joilla vakituisen pelastuslaitoksen yk- siköitä ei ole valmiudessa. VPK:n ensivastetoiminta ei ole perusteltua keskisuurissa tai suurissa kunnissa lukuunottamatta tarkoin harkittuja poikkeuksia (esimerkkinä Tampe- reen Teisko). Toisaalta olemassa oleva VPK harvemmin asutulla kaupunkien ulkopuo- lisella alueella ei voi automaattisesti merkitä sen mukaanottamista ensivastetoimintaan, vaan sen tulee perustua todelliseen paikalliseen tarpeeseen ja ensivastekoulutetun hen- kilöstön saatavuuteen. Ensivasteyksiköiden hälytysaiheita ja vastemäärittelyä tulee voimakkaasti kehittää ja yhtenäistää. Joillakin maamme alueilla tällä hetkellä hälytysaiheet ovat liian väljät ja toisaalla taas ensivasteyksiköitä ei hälytetä, vaikka niille olisi todellinen tarve. Ensivas- 65 teyksiköiden käyttöä ns. tukiyksiköinä tulee vähentää. Erityisen tarkkaan on harkittava hälytysaiheet silloin, kun palvelun tuottaa VPK. Samalla tulee kehittää yksiköiden pai- kannusjärjestelmiä ja hätäkeskuksen tietokoneohjelmistoja arvioimaan lähimmän yksi- kön saapumiseen kuluvaa aikaa, jotta turhilta hälytyksiltä vältyttäisiin. Ensivasteyksikkö on myös muistettava peruuttaa, jos tarkentuneet tilannetiedot näin osoittavat. Ehdotus ensivasteyksikön hälytysaiheiksi: A-tehtävissä silloin, kun lähintä sairaankuljetusyksikköä ei ole välittömästi saatavissa ja ensivasteyksikkö tavoittaa potilaan toimintaympäristöstä riippu- en 5-10 min nopeammin (äkkielottomuus-, äkkitajuttomuus-, ilmatie-este- ja hukkumistilanteissa aina, jos ensivasteyksikkö tavoittaa potilaan yhtään nope- ammin kuin sairaankuljetusyksikkö). A-tehtävissä tukiyksiköksi silloin, kun lähin sairaankuljetusyksikkö on välittö- mästi saatavilla, mutta kohteeseen ei ole tulossa muuta yksikköä (toinen ambu- lanssi, lääkintäesimies, lääkäriyksikkö tai -helikopteri) JA kohteessa tarvitaan avustavaa henkilökuntaa tilanteen asianmukaiseksi hoitamiseksi (esimerkiksi elvytys, korkealta putoaminen tai yliajo). A-tehtävän ei siis automaattisesti tule johtaa ns. tukiyksikön hälyttämiseen. B-tehtävissä silloin, kun lähintä sairaankuljetusyksikköä ei ole välittömästi saatavissa ja ensivasteyksikkö tavoittaa potilaan toimintaympäristöstä riippuen 10-15 min nopeammin. Ensivasteyksiköiden käytössä B-tehtävissä korostuu tarkka paikallinen ohjeistus ja vastemäärittely. Poikkeustilanteissa, joissa esimerkiksi potilas olisi pitkään sään armoilla ennen ambulanssin saapumista, vaikka itse avunpyyntöön johtaneeseen tilanteeseen ei liittyisi korkeaa lääketieteellistä riskiä. Tämä koskee ensisijaisesti harvaan asuttuja alueita ja edellyttää erillistä paikallista ohjeistusta. Sairaankuljetusyksikön erikseen pyytäessä apua (lisäavun tarve on arvioitu kohteessa). Hätäkeskuksen tulee peruuttaa ensivasteyksikkö, jos riskinarvion tarkennuttua ensivasteyksikön hälytysaiheet eivät enää täyty tai ambulanssi saavuttaakin kohteen ensimmäisenä. VPK:ien hälyttämiskäytäntöjä ensivastetehtäviin tulee kehittää, jotta pystyttäisiin paremmin ennakoimaan tuleeko asemalle 2 vai 20 henkilöä hälytyksen saatuaan. Myös hälytykseen lähtevien henkilöiden lukumäärä tulee määritellä. Ensivastehälytyksen mi- nimivahvuuden tulisi olla 2 ja optimivahvuuden 2-3 henkilöä. Näillä kehittämistoimen- piteillä on suora vaikutus hälytyskustannuksiin. Hälytykseen tulee poikkeustilanteessa voida lähteä myös yhden ensiauttajakoulutetun henkilön voimin, ellei useampia henki- löitä saada paikalle ja ellei tehtävään liity epäilyä työturvallisuusriskistä. Ensiauttajien peruskoulutuksessa tulee olla valtakunnallisesti sama sisältö ja oppi- materiaali. Ensiauttajakoulutuksen suorittaneille henkilöille tulee lisäksi luoda täyden- nyskoulutusjärjestelmä. Koulutus ja mahdollinen testaus soveltuvat parhaiten toteutetta- vaksi aluepelastuslaitoksen kouluttajien toimesta ensihoidon vastuulääkärin hyväksymän suunnitelman mukaisesti. • • • • • • 66 Vakituisen pelastuslaitoksen tuottama ensivastetoiminta voidaan sisällyttää ensihoi- to- ja sairaankuljetussopimukseen. VPK:n tuottamasta ensivastepalvelusta tulee laatia erillinen kolmikantasopimus VPK:n, aluepelastuslaitoksen ja sairaanhoitopiirin välillä. Terveys- ja pelastusviranomaisten tulee sopia keskenään menettelystä ja priorisoinnista tilanteissa, joissa ”tarjolla” on samanaikaisesti kaksi eri tehtävää; sekä ensivastetehtävä että pelastuslain mukainen tehtävä. Selvityksen aikana kävi ilmi, että joissakin maamme ensiauttajatason ensivasteyksi- köissä on saatavilla parenteraalisia lääkkeitä. Lääkevalikoimaa tulee kehittää siten, että siihen vastaisuudessa kuuluvat ainoastaan lääkkeellinen happi, asetyylisalisyylihappo ja nitraattisumute käytettäväksi rintakipupotilaan hoidossa. Tiivistelmä esityksestä: Ensivastetoimintaa kehitetään varsinaista ensihoitoa ja sairaan- kuljetusta tukevana toimintana eikä sillä korvata systemaattisesti liian vähäistä sairaan- kuljetuksen kapasiteettia. Ensivastetoiminta, sen määritelmä sekä ensivasteyksiköiden tasot (perustason ensivasteyksikkö ja ensiauttajatason ensivasteyksikkö) on liitettävä sairaankuljetusasetukseen ja pelastuslakiin. Ensivasteyksiköiden hälytysaiheita ja vaste- määrittelyä tulee voimakkaasti kehittää ja yhtenäistää. 9.3.4 Rahoittaminen Ensivastetehtävät tulee rahoittaa terveydenhuollon budjetista lukuunottamatta tehtä- viä, joissa yksikkö hälytetään pelastustoimen vastemäärittelyn perusteella (esimerkiksi onnettomuudet) ja yksikkö tällöin joutuu hoitamaan potilasta ennen ambulanssin saapu- mista. Vakituisen pelastuslaitoksen tuottaman ensivastetoiminnan kustannukset voidaan sisällyttää ensihoito- ja sairaankuljetuksen perussopimukseen, mutta VPK:n tuottama ensivastepalvelu voi edellyttää erillislaskutusta. VPK:lle tulee korvata paikallisesti so- vittava hälytyskorvaus ja sen lisäksi terveydenhuollon tulee vastata kustannuksista, jotka liittyvät kertakäyttöisiin hoitotarvikkeisiin, happeen ja lääkkeisiin. Aluepelastuslaitokset puolestaan vastaavat keskitetysti toiminnassa tarvittavien laitteiden, potilaan siirtoväli- neiden ja monikäyttöisten tarvikkeiden hankinnasta ja kustannuksista. Tiivistelmä esityksestä: Ensivastetehtävät rahoitetaan terveydenhuollon budjetista lu- kuunottamatta tehtäviä, joissa yksikkö hälytetään pelastustoimen vastemäärittelyn pe- rusteella. 9.4 Muut ehdotukset 9.4.1 Hätäkeskustoiminta Terveystoimea hyvin palveleva neliportainen (A-D) riskiluokitusjärjestelmä tulee säi- lyttää ja moniviranomaistehtävissä tulee jatkossakin tehdä toimialakohtainen riskinar- 67 vio. Hätäkeskuslakiin tulee lisätä maininta siitä, että hätäkeskuksen tulee ottaa vastaan ja käsitellä kaikki kansalaisilta suoraan tulevat terveystoimen hätäilmoitukset ja sairaan- kuljetuspyynnöt, ja kääntäen, että näitä ilmoituksia eivät palveluntuottajat voi suoraan vastaanottaa. Hätäkeskuksen tällä hetkellä välittämät hoitolaitosten väliset potilassiir- rot tulee siirtää sairaanhoitopiirin logistiikkakeskusten tehtäviksi. Hätäkeskuslain 7-9 pykäliä tulee tarkentaa, jotta terveysviranomaisella on oikeus terveystoimen hätäilmoi- tusten käsittelyssä tallentuvaan tietoon. Ensihoidon vastuulääkäreille tulee järjestää hä- täkeskuksen tietojärjestelmän (ELS) etäkäyttömahdollisuus tietojen tarkastelua varten. ELS-tietojärjestelmän jatkosuunnittelussa on huomioitava terveystoimen tarpeet. Pai- kannusjärjestelmiä tulee kehittää siten, että hätäkeskuspäivystäjä voi löytää nopeasti ja luotettavasti lähimmän ja tarkoituksenmukaisimman yksikön, mikä myös toissijaisesti vähentää turhien ensivastetehtävien määrää. Hätäkeskuslaitoksen tulee huolehtia, että erityisten terveystoimen asiantuntijoiden poistuttua hätäkeskustoiminnan asiantuntijoi- ta on riittävästi ja että heillä on riittävä asiantuntemus terveystoimen tehtäviin. Poliisin tulee ottaa käyttöön väestölle tarkoitetut erilliset alueelliset palvelunumerot ja tiedottaa niiden käyttöperiaatteista, jotta tällä hetkellä 112 numeroa huomattavasti kuormittavat poliisille suunnatut tiedustelut voidaan käsitellä tarkoituksenmukaisesti. Potilaan oikeudellista asemaa tulee vahvistaa. Hätäkeskuksen terveystoimen ilmoi- tuksia koskevien kanteluiden käsittelyyn on nimettävä viranomaistaho. Esitän samaa mallia kuin muiden terveydenhuollon kanteluiden käsittelyssä ja siinä vallitsevaa työn- jakoa lääninhallituksien ja TEO:n välillä. Potilasvahinkolaki tulee ulottaa koskemaan vahinkoja, jotka tapahtuvat terveystoimen hätäilmoituksia käsiteltäessä tai viranomais- ten yhteistoimintatehtävien käsittelyssä niiltä osin, kun niissä sivutaan terveydenhuol- toa. Varorekistereiden käytöstä terveystoimen ilmoitusten käsittelyn yhteydessä tulee antaa erillinen ohjeistus. Tiettyjen hätäkeskusten käytännöt poliisin rutiininomaisesta hälyttämisestä ambulanssin mukaan myrkytyspotilaita koskeviin ensihoitotehtäviin tu- lee tarkistaa ja poliisin hälyttäminen rajata selkeästi tilanteisiin, joissa on perusteltua syytä epäillä työturvallisuusriskiä. Tiivistelmä esityksestä: Hätäkeskuslakiin lisätään kohta, jossa määritetään, että hätä- keskuksen tulee ottaa vastaan ja käsitellä kaikki kansalaisilta suoraan tulevat terveys- toimen hätäilmoitukset ja sairaankuljetuspyynnöt.Hätäkeskuslain 7 – 9 pykäliä tarken- netaan, jotta terveysviranomaisella on oikeus terveystoimen hätäilmoituksiin liittyvään tietoon. Potilaan oikeudellista asemaa vahvistetaan. 9.4.2 Lähtövalmiusajat Ambulanssien lähtövalmiusaika tulee määritellä sairaankuljetusasetuksessa. Tämä ei koske hoitolaitosten välistä potilassiirtotoimintaa, jonka valmius- ja vasteajat määrite- tään paikallisissa hankintasopimuksissa. Lähtövalmiusajan tulee olla välitön (käytän- nössä 60 sekuntia) kiireellisissä eli A-C -tehtävissä. Ehdotusta ei tule tulkita niin, että kaikki maamme virka-ajan jälkeen kotipäivystyksessä olevat ambulanssit tulisi kategori- sesti siirtää välittömään valmiuteen. Välittömän lähtövalmiuden yksiköiden lisäksi alu- 68 eella voi olla ambulansseja, jotka ruuhka- ja ylikuormitustilanteissa tai alueellisten tyh- jiöiden syntyessä otetaan käyttöön esimerkiksi 15 tai 30 min varoajalla. 9.4.3 Liikennelupa Yksityisen sairaankuljetuksen keskittyessä hoitolaitosten välisiin potilassiirtoihin, voi- daan liikennelupakäytäntö säilyttää eikä toimintaa ole tarvetta siirtää lakiin yksityisestä terveydenhuollosta. Liikenneluvan kriteereihin tulee lisätä ehto, että toiminnasta vastaa- van henkilön tulee olla terveydenhuollon ammattihenkilö, jolla on riittävä sairaankulje- tusalan työkokemus ja jolla on soveltuva yrittäjäkoulutus suoritettuna. Liikennelupien myöntäminen tulee kaikissa lääninhallituksissa keskittää sosiaali- ja terveysosastoille. Lupaviranomaiselle tulee määritellä konkreettiset valtuudet puuttua epäasianmukaiseen toimintaan. Liikennelupa tulee jatkossa myöntää sairaanhoitopiirikohtaisesti eikä kunta- kohtaisena asemapaikkana. 9.4.4 Saariston ensihoito ja sairaankuljetus Saariston sairaankuljetuksen järjestäminen tulee (jo nykyisen lainsäädännön velvoittei- den mukaisesti) huomioida sairaankuljetussopimuksissa. Saariston sairaankuljetus tulee osoittaa sekä kiireellisten että kiireettömien tehtävien osalta pelastuslaitoksille. Kiireet- tömien tehtävien osalta tulee kuitenkin huomioida, että sairaankuljetus ei ole saariston puuttuvan joukkoliikenteen korvaaja. Pelastuslaitosten kelirikkoaikana käytettävien il- matyynyalusten määrä tulee arvioida ja suhteuttaa todelliseen tarpeeseen huomioiden ensisijaisesti pysyvän saaristoasutuksen alueet. Kalliiden ilmatyynyalusten hankinnat tulee ensisijaisesti toteuttaa viranomaisten yhteishankintoina, missä yhteydessä tulee huomioida niiden soveltuvuus myös sairaankuljetukseen. Samoin muun venekaluston hankinnassa tulee huomioida soveltuvuus sairaankuljetukseen. Kansanterveyslain mu- kaan kelirikkokelpoisten alusten kustannuksista vastaaminen ei kuulu terveydenhuollol- le, eikä lain päivittämiselle tältä osin ole tarvetta. Öljynsuojarahaston rahoittamia öljyn- torjunta-aluksia tulee tarvittaessa pystyä käyttämään myös sairaankuljetukseen, mutta sairaankuljetuskelpoisuuden edellyttämiin muutostöihin tai lisävarusteluun ei tule käyt- tää öljynsuojarahaston varoja. Kuntien tulee rakentaa asianmukaiset veneiden laskupai- kat pelastusviranomaisten osoittamiin paikkoihin ja pelastusviranomaisten tulee paikko- ja valittaessa ottaa huomioon myös terveystoimen tarpeet. Lääkäri- ja pelastushelikoptereita tulee voida käyttää saaristossa myös B-riskiluokan tehtäviin. Mikäli merialueiden saariston tehtävistä ensisijaisessa tuotantovastuussa oleva pelastuslaitos (tai lääkäri-/ pelastushelikopteri) ei pysty huolehtimaan kiireellisestä teh- tävästä, tulee nykyistä selkeämmällä tavalla voida pyytää virka-apua rajavartiolaitoksel- ta joko sairaankuljetustehtävän suorittamiseksi, ensihoitohenkilöstön viemiseksi saareen tai potilaan evakuoimiseksi maihin paikkaan, jonne ambulanssi voi saapua ja ottaa hoi- tovastuun potilaasta. Rajavartiolaitoksen veneiden käyttö saariston ensivasteyksiköinä ja veneen miehistöstä ainakin yhdelle annettavan ensiauttajatason koulutuksen antami- 69 nen tulee selvittää. Rajavartiolaitoksen veneitä tulee myös voida käyttää potilaan evaku- ointiin maihin, jos hoitohenkilöstön vienti saareen ei ole tarkoituksenmukaista tai mah- dollista. Mikäli rajavartiolaitoksen veneiden käyttöä ensiauttajatoimintaan laajennetaan, tulee henkilöstön koulutuksessa voida hyödyntää ensihoitopalvelun jo olemassa olevaa täydennyskoulutusjärjestelmää. Virve-verkon toimintaa tulee kehittää käyttäjäystäväl- lisemmäksi ja luotettavammaksi moniviranomaistilanteita varten sekä sen käytön har- joittelua lisätä. Ensihoitojärjestelmän pirstaloitumisen vuoksi en suosittele vapaaehtoi- sen meri- tai järvipelastuksen tehtävien laajentamista saariston ensivastejärjestelmään tai sairaankuljetukseen, ja mahdollisesti jo laaditut sopimukset tulisi purkaa. Vapaaeh- toisen meri- ja järvipelastuksen tehtäväala tulee rajata pelastamiseen. Rannikkoa ja saaristoa palvelevien hätäkeskuksien puhelinensiapuohjeita tulee ke- hittää tukemaan tilanteita, joissa avun saanti kestää kauan. Hätäkeskuksen tulee tarvitta- essa olla ilmoittajaan uudelleen yhteydessä avun ollessa matkalla, tarkistaa potilaan ti- lan kehittyminen ja raportoida siitä ensihoitohenkilökunnalle. Niin hätäkeskuksella kuin meripelastuskeskuksellakin tulee olla ongelmatilanteita varten mahdollisuus ensihoito- lääkärikonsultaatioon. Hätäkeskuksen tulee voida ohjata potilas, jolla on saattaja, tule- maan omatoimisesti veneellä maihin, jos potilas pystyy liikkumaan, liikkumiseen ei liity lääketieteellistä riskiä eivätkä keliolosuhteet ole vaaralliset. Jos potilaalla on esimerkik- si suljettu yläraajan murtuma, voidaan hänet pyytää saapumaan maihin saattajan kanssa paikkaan, jossa ambulanssi ottaa potilaan vastaan. Ruotsin mallin mukaiseen saaristos- sa tapahtuvien matalariskisten tilanteiden hoitamiseen helikopterilla ei ole tarkoituksen- mukaista mennä. 9.4.5 Pätevyysvaatimukset ja alan tutkintojen kehittäminen Perus- ja hoitotason sairaankuljetuksen pätevyysvaatimuksista uuden henkilöstön osalta tulee antaa valtakunnallinen suositus tai vaihtoehtoisesti liittää ne sairaankuljetusasetuk- seen. Potilassiirtoihin osallistuvan henkilökunnan pätevyysvaatimuksia ei ole tarkoituk- senmukaista viedä asetustasolle vaan niistä annettu suositus on riittävä. Perustason ambulanssi: Molemmilta sairaankuljettajilta edellytetään joko pelastajatut- kinto (tai aiempi palomies-sairaankuljettaja) tai lähihoitajatutkinto; ensihoidon suuntau- tumisvaihtoehto (tai aiempi lääkintävahtimestari-sairaankuljettaja). Hoitotasolle päte- vöittävät tutkinnot antavat automaattisesti pätevyyden toimia perustason ambulanssissa. Hoitotason ambulanssi: Vähintään toisen sairaankuljettajan tulee olla suorittanut ensi- hoitaja AMK –tutkinto. Toinen sairaankuljettaja voi olla perustason pätevyyden omaa- va. Potilassiirtoambulanssi: Suositus, jonka mukaan molemmilla sairaankuljettajilla tulee olla soveltuva terveydenhuoltoalan- tai pelastajatutkinto. Potilaskuljetusautot: Mikäli tulevaisuudessa otettaisiin virallisesti käyttöön uusi kulje- tusmuoto riskittömien vuodepotilaiden kuljetukseen, ei tähän toimintaan osallistuvalta 70 henkilöstöltä ole tarkoituksenmukaista edellyttää terveydenhuoltoalan- tai pelastajatut- kintoa vaan asianmukainen ensiapukoulutus tulee katsoa riittäväksi. Ensihoidossa ja sairaankuljetuksessa toimivalta pelastajataustaiselta henkilöstöltä ei voida edellyttää, että se toimisi päätoimisesti eli joka työvuoro ambulanssissa. Työ- tehtävien tarkoituksenmukaisen järjestämisen kannalta ja työssä jaksamisen tukemisek- si tulee henkilöstöllä olla mahdollisuus osallistua myös pelastustehtävien hoitamiseen. Ammattitaidon säilyttämisen ja kehittämisen kannalta voidaan suositella ensihoito- ja sairaankuljetustehtäviin sijoitusta vähintään kolmasosaksi työajasta. Maamme kaksikielisillä alueilla tulee huolehtia sekä hätäkeskuksien että ensihoidos- sa ja sairaankuljetuksessa toimivan henkilöstön riittävästä kielitaidosta. Uudet pätevyysvaatimukset ehdotetaan saatettavaksi voimaan 1.1.2010 uuden hen- kilöstö osalta. Mikäli pätevää henkilöstöä ei olisi paikallisesti saatavilla, voisi lääninhal- litus antaa määräaikaisen poikkeusluvan pätevyysvaatimuksia täyttämättömälle uudelle virkaan tai toimeen nimitettävälle työntekijälle vuosina 2010-2015. Anomuksen tekisi työnantaja, ja siihen tulisi liittää sairaanhoitopiirin ensihoidon vastuulääkärin puolto. Määräaikaiseen sijaisuuteen voitaisiin ottaa henkilö, joka ei täytä muodollisia pätevyys- vaatimuksia, mutta joka on arvioitu työnantajan puolelta tehtävään soveltuvaksi ja vas- tuulääkärin puolelta riittävät ensihoidolliset valmiudet hallitsevaksi. Vanhan vakituisessa työsuhteessa olevan henkilöstön asema: Ensihoitajatutkinnon aikuiskoulutusohjelmien aloituspaikkojen määrää tulisi lisätä, jotta jo työssä olevien hoitotasolla toimivien mutta uusia pätevyysvaa- timuksia täyttämättömien henkilöiden hakeutumista tutkintokoulutukseen saa- taisiin lisättyä. Myös työnantajan antama tuki tutkintoa suorittamaan lähteville työntekijöille on keskeisessä asemassa. Todellisuudessa läheskään kaikki nykyisin alalla jo toimivat ja pysyvässä työ- suhteessa olevat uusien säädösten mukaan muodollisesti epäpätevät työntekijät eivät tule lähtemään tutkintokoulutukseen. Heille tulee sairaanhoitopiirin koor- dinoimana järjestää asianmukainen täydennyskoulutus, koska heidän työsuh- dettaan ei voida uusien pätevyysvaatimuksien käyttöönoton perusteella päättää eikä henkilöstön määrä muutoin tule riittämään. Täydennyskoulutuksen jälkeen henkilöt ovat pätevöitettyjä toimimaan entisissä tehtävissään, vaikka heillä ei olisi uusien pätevyysvaatimuksien edellyttämää tutkintoa. Ne sairaanhoitajat, jotka jo toimivat hoitotasolla, ja ne lähi- ja perushoitajat, jotka jo toimivat perustasolla voivat siirtyä uuteen järjestelmään ilman, että heidän tarvitsisi suorittaa lähihoitaja- (ensihoidon suuntautumisvaihtoehto) tai ensihoitaja AMK –tutkintoa tai erillistä täydennyskoulutusta. Nykyisin terveyskeskuksissa toimivien päätoimisten ensihoidon vastuulääkäri- en siirtyminen sairaanhoitopiirin ensihoitokeskusten palvelukseen tulee selvit- tää. • • • • 71 Tiivistelmä esityksestä: Sairaankuljetusasetukseen liitetään perus- ja hoitotason sai- raankuljetuksen pätevyysvaatimukset uuden henkilöstön osalta. Vanhan vakituisessa työsuhteessa olevan henkilöstön asema turvataan. Tutkintojen kehittäminen Pelastajatutkinto: Tutkinnon kestoa tulee pidentää puolella vuodella (1 luku- kausi). Lisälukukaudesta voidaan alustavan esityksen mukaan käyttää ensihoi- don ja sairaankuljetuksen tarpeisiin noin puolet ja pelastustoimen tarpeisiin noin puolet. Samalla tulee selvittää mahdollisuudet saada pelastajatutkinto terveydenhuollon nimikesuojattujen ammattihenkilöiden luokkaan. Lähihoitajatutkinto (ensihoidon suuntautumisvaihtoehto): Pidentämättä kou- lutuksen kestoa tulee opetusohjelman sisäisin priorisoinnein lisätä ensihoidon pienryhmä- ja simulaatio-opetusta sekä operatiivisen toiminnan sekä viran- omaisten yhteistoiminnan koulutusta. Tutkinnon sisäänottokriteereissä tulee huomioida opiskelijan fyysiset edellytykset selviytyä ensihoito ja sairaankulje- tustyössä. Ensihoitaja AMK –tutkinto: Tutkinnon kestoa tulee lyhentää 3,5 vuoteen ja luopua sairaanhoitajaksi pätevöittävästä osuudesta, jolloin tutkinto on puhdas ensihoitajatutkinto. Opetusohjelman sisäisin priorisoinnein tulee lisätä ensihoi- don pienryhmä- ja simulaatio-opetusta sekä operatiivisen sekä viranomaisten yhteistoiminnan toiminnan koulutusta. Tutkinnon sisäänottokriteereissä tulee huomioida opiskelijan fyysiset edellytykset selviytyä ensihoito- ja sairaankul- jetustyössä. Ensihoitaja AMK -nimike tulee rekisteröidä omana laillistettuna terveydenhuollon ammattinimikkeenä. Tutkintoja tulee kansainvälisten mallien mukaan kehittää modulaarisiksi, siten että työntekijä voi joustavasti edetä urallaan perustasolta hoitotasolle. Nykyinen koulutusjär- jestelmä ei tätä millään muotoa tue. Käytännössä tämä tarkoittaisi sitä, että pelastaja- tai lähihoitajatutkinnon (ensihoidon suuntautumisvaihtoehto) suorittanut henkilö hakeutui- si vähintään kahden vuoden alalla hankitun työkokemuksen jälkeen ensihoitajan koulu- tusohjelmaan. Tämä koulutusohjelma olisi räätälöity niille, joilla on perustason pätevyy- teen oikeuttava tutkinto ja riittävä työkokemus ja sen kesto olisi 1,5 v lähihoitajille ja 2 v pelastajatutkinnon suorittaneille. Koulutusohjelman suoritettuaan opiskelija valmistuu ensihoitajaksi. Räätälöitynä vaihtoehtona on alustavasti selvitetty myös mallia, jossa osa pelastajatutkintoa suorittamaan alkavista opiskelijoista lunastaisi jo tässä vaiheessa pai- kan ensihoitaja AMK –koulutukseen koulutusyhteistyösopimuksen tehneestä AMK:sta. Pelastajatutkinnon suoritettuaan ja 1-2 vuoden työkokemuksen jälkeen opiskelija siirtyi- si suorittamaan ensihoitajaosuuden joko päätoimisesti tai monimuotoisena aikuisopiske- luna. Pidän myös tämän mallin jatkoselvittämistä aiheellisena. Arvioitaessa ehdotuksia tulee erityisesti huomioida työntekijöiden saatavuus tule- vaisuudessa, työelämän tarpeet sekä nykytila, joka palvelee enemmän itse koulutusjär- jestelmää kuin tulevan työntekijän todellista osaamistarvetta. Ellei tarvittaessa radikaa- lejakin uudistuksia koulutusjärjestelmään tehdä, tulee pätevistä ja tehtävään soveltuvista sairaankuljettajista vääjäämättä pula tulevaisuudessa. • • • 72 Tiivistelmä esityksestä: Pelastajatutkinnon kestoa pidennetään yhdellä lukukaudella se- kä lähihoitajan ja ensihoitajan tutkinnon sisältöjä kehitetään nykytarpeita vastaaviksi. Tutkintoja kehitetään modulaariksi, jotta urakehitys perustasolta hoitotasolle voi tapah- tua huomattavasti nykyistä tarkoituksenmukaisemmalla tavalla. 9.4.6 Potilasvalitukset ja läheltäpiti –tilanteet Potilasvalitusten käsittely tulee keskittää, ja niiden määrästä ja laadusta on oltava seu- rantajärjestelmä. Ensihoidon vastuulääkärin on tarkoituksenmukaisinta käsitellä hoi- toon, hoitopaikan valintaan, avun viivästymiseen ja kuljettamatta jättämiseen liittyvät valitukset sekä toimia lausunnonantajana lääninhallituksen tai TEO:n kanteluissa sekä potilasvahinkoepäilyissä. Palveluntuottajan esimiehen on tarkoituksenmukaisinta käsi- tellä muut valitukset, joista suurimman yksittäisen ryhmän muodostavat kohteluun ja käyttäytymiseen liittyvät palautteet. Läheltäpiti -tilanteet tulee rekisteröidä osana toiminnan omavalvontaa. Tilanteiden analysoinnin avulla pyritään ehkäisemään niiden uusiutuminen ja mahdolliset vahingot potilaille ja henkilöstölle. Läheltäpiti -tilanteiden rekisteröinti on tarkoituksenmukaista toteuttaa osana todellisten vahinkojen (lääkkeiden annosteluvirheet, laitevaaratilanteet, väkivaltatilanteet, neulanpistotapaturmat, muut työtapaturmat, liikenneonnettomuudet) rekisteröintiä. Tällöin on mahdollisuus saada kokonaiskäsitys ensihoitopalvelun riskeis- tä. 9.4.7 Suuronnettomuusvalmius Suuronnettomuusvalmiuden kehittäminen maassamme olisi erillisen selvitystyön aihe ja tässä yhteydessä annetaan vain muutama keskeinen ehdotus: suuronnettomuusvalmius tulee huomioida palvelutasopäätöksissä sekä sairaan- kuljetussopimuksissa suuronnettomuussuunnitelmat tulee rakentaa alueellisiksi ja päivittäistoimin- taan pohjautuviksi, ja niiden tulee olla riittävän yksinkertaisia sekä selkokieli- siä, jotta niistä olisi tositilanteessa hyötyä hätäkeskusten ohjeistus tulee laatia valtuuttamaan hätäkeskus etupainotteiseen ja riittävät voimavarat mobilisoivaan hälyttämiseen suuronnettomuuksiin ja muihin poikkeustilanteisiin varautumiseen tulee alueel- lisesti luoda erillinen talousarviomomentti, jotta nykyinen taloudellinen kilpai- luasetelma päivittäispotilaiden hoidon ja suuronnettomuuksiin varautumisen välillä poistuisi lääkintäjohtamista tulee kehittää johdon kouluttamisella ja tietojärjestelmän käyttöönotolla (suuronnettomuuksien johtamissovellus) suuronnettomuusosaamiseen tähtäävää koulutusta tulee lisätä sekä alan perus- tutkinnoissa että täydennyskoulutuksessa • • • • • • 73 potilasluokitusjärjestelmä tulee ottaa käyttöön kaikkien sairaanhoitopiirien alueilla kalusto-, hoitotarvike- ja lääkevarautumista tulee keskittää sekä huolehtia tar- vikkeiden ja lääkkeiden kierrättämisestä vanhentumisen ehkäisemiseksi kalliiden kenttäharjoitusten lisäksi harjoittelussa tulee hyödyntää simulaatio- oppimista Suuronnettomuusvalmiuden kehittämisen lisäksi tarkempaa määrittelyä tarvitaan yhteiskunnan poikkeusolojen varalta. Sairaankuljetussopimuksissa tulisi mainita, miten ensihoito ja sairaankuljetus järjestetään poikkeusoloissa. 9.4.8 Lääkehuolto Lääkehuolto (käsittäen lääkkeet ja infuusionesteet) tulee keskittää sairaanhoitopiirin sai- raala-apteekkiin. Sairaala-apteekin tulisi järjestää yhteyshenkilö sairaalan ulkopuolista lääkehuoltoa varten, joka muiden tehtäviensä ohella perehtyisi ensihoidon lääkehuollon erityispiirteisiin. Harvaan asutuilla alueilla lääkkeiden toimittamisessa voidaan tarvitta- essa tehdä yhteistyötä paikallisen terveyskeskuksen apteekin kanssa. 9.4.9 Lääkintäesimiestoiminta Lääkintäesimiestoimintaa (L4) tulee kehittää, ja lääkintäesimiehille kohdennettua opera- tiivisen johtamisen täydennyskoulutusta lisätä. Lääkintäesimiestoiminta tulisi tuottaa en- sisijaisesti aluepelastuslaitosten eikä sairaanhoitopiirien toimesta, koska tehtävään liittyy operatiivinen työnjohto ja työnantajalle kuuluvia vastuita. Sairaanhoitopiirin palveluk- sessa olevien työntekijöiden määrä tulisi pitää rajattuna ja kohdistaa operatiivisiin lää- käripalveluihin (lääkäriyksikkö, lääkärihelikopteri) sekä ensihoitokeskuksen ensihoidon vastuulääkäri- ja muihin asiantuntijapalveluihin. Sairaalan ulkopuolisen ensihoitojärjes- telmän esimiestyön tarpeisiin tulee harkita oman lisäkoulutusohjelman räätälöimistä am- mattikorkeakoulujen, pelastusalan oppilaitosten, sairaanhoitopiirien ensihoitokeskusten ja aluepelastuslaitosten yhteistyönä. Lisäkoulutus voitaisiin toteuttaa esimerkiksi Kuo- piossa ja Helsingissä pelastusalan oppilaitosten ja paikallisten ammattikorkeakoulujen yhteistyönä. 9.4.10 Ensihoito poliisijohtoisissa erityistilanteissa Ensihoito poliisijohtoisissa erityistilanteissa (piiritys-, panttivanki-, pommiuhka- ja joukkojenhallintatilanteet) tulee järjestää osana päivittäistä ensihoitopalvelua. Tätä tu- kee myös KHO:n päätös 672/3/02 9.12.2004. Vanhojen erillisten ns. taktisten ensihoi- toryhmien toiminta tulee lakkauttaa, ja toimintaan kouluttautuneiden henkilöiden eri- • • • 74 tyisosaamista hyödyntää päivittäisorganisaation henkilöstön kouluttamisessa. Poliisin ja ensihoitojärjestelmän yhteistyötä ja toisen osapuolen toimintaperiaatteiden tuntemusta voidaan lisätä esimerkiksi säännöllisillä alueellisilla yhteistyötapaamisilla. Pelastajatut- kintoon tulee lisätä poliisijohtoisten ensihoidon erityistilanteiden perusteet. Poliisijoh- toisten erityistilanteiden liikaa medikalisointia tulee välttää. Virka-avun antaja (ensihoitopalvelu) päättää minkälaisia määrällisiä ja laadullisia voimavaroja poliisijohtoisiin erityistilanteisiin annetaan. Poliisin tulee vastata virka- apupyyntöjensä kustannuksista silloin, kun kyseessä on pelkkä varallaolo ilman arvioita- vaa tai hoidettavaa potilasta. Poliisilla tulee olla kustannusvastuu myös varallaoloajasta tilanteista, joissa potilas tavataan vasta usean tunnin varallaoloajan jälkeen (esimerkiksi piiritystilanne). Ensihoitopalvelulla ja hätäkeskuksella tulee olla ohjeistus, miten alueen muu ensihoitovalmius turvataan voimavaroja sitovan poliisijohtoisen tilanteen aikana. Poliisi on esittänyt erillisten sopimuksien laatimista toiminnan järjestämiseksi, mutta selvitysmies ei pidä sopimuksia tarpeellisina. Sen sijaan sairaanhoitopiirin ja palvelun- tuottajan välisiin ensihoito- ja sairaankuljetussopimuksiin olisi hyvä liittää maininta po- liisille pyynnöstä annettavasta virka-avusta ja sen kustannusvastuusta. 9.4.11 Rekisterinpito Rekisterinpitovastuu tulee kiireellisesti siirtää palveluntuottajilta sairaanhoitopiireille ja tehdä tarvittavat muutokset asetukseen potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä. Tämä on myös ensihoidon sähköisen potilaskertomuksen laajemman käyttöönoton ehdoton edellytys. Kun palveluntuottaja hoitaa toimintaa sairaanhoitopiirin lukuun, on myös sillä oikeus tietoihin. 9.4.12 Sähköinen potilaskertomus ja ensihoidon tietojärjestelmä Sähköinen potilaskertomus ja ensihoidon tietojärjestelmä tulee ottaa käyttöön kaikissa maamme sairaanhoitopiireissä vuoden 2010 loppuun mennessä. Koska erilaisia ohjelmis- tosovelluksia on tulossa markkinoille, tulee huolehtia siitä, että saman sairaanhoitopiirin alueella käytetään yhtenäistä sovellusta. Ensihoitoon ja sairaankuljetukseen osallistu- vat ambulanssit sekä vakituisen pelastuslaitoksen ensivasteyksiköt tulee varustaa pää- telaiteilla. Järjestelmän tarkoituksenmukainen käyttöönotto edellyttää sairaanhoitopiirin määrittämistä rekisterinpitäjäksi. Päivystävien ensihoitolääkäreiden, lääkintäesimiesten sekä ensihoidon vastuulääkäreiden työpisteet tulee varustaa lisäksi valvomosovelluksil- la. Ensihoidon tietojärjestelmien suunnittelussa ja toteuttamisessa tulee kiinnittää eri- tyistä huomiota helppokäyttöisyyteen, toimintavarmuuteen sekä riippumattomuuteen vain virka-aikana saatavilla olevista ATK-tukipalveluista. Kansalaisten käyttöön tuleva sähköinen potilashistoriakortti (esimerkiksi Kela korttiin upotettava siru) olisi erittäin hyödyllinen myös ensihoitopotilaan kannalta. Potilassiirtoja hoitavien ambulanssien varustaminen tietojärjestelmällä ei ainakaan lähitulevaisuudessa vaikuta tarkoituksenmukaiselta eikä kustannustehokkaalta. Poikke- 75 uksen tähän ehkä muodostavat tehovalvontaa tai –hoitoa edellyttävät siirrot, joissa kui- tenkin tulee arvioida onko näissä ambulansseissa oma tietojärjestelmä vai siirretäänkö kuljetuksenaikainen tieto etäyhteyden kautta tehohoidon tietojärjestelmään. 9.4.13 Sairaankuljettajien lääkärikonsultaatiot Konsultaatiopalveluiden laatua ja saatavuutta tulee parantaa sekä toimintaa keskittää. Ensihoitolääketieteelliset konsultaatiot tulee keskittää oman alueen päivystäville ensi- hoitolääkäreille (lääkäriyksiköt ja –helikopterit). Niissä sairaanhoitopiireissä, joissa ei ole päivystävää ensihoitolääkäriä, voidaan esimerkiksi luoda ensihoidon vastuulääkäri- en puhelinpäivystysjärjestelmä, johon vuorollaan osallistuu useamman sairaanhoitopii- rin ensihoidon vastuulääkäreitä. Konsultaatioihin vastaavilla ensihoitolääkäreillä tulee olla käytössään ajanmukainen tieto alueen ensihoidon voimavaroista (käytettävissä ole- vat yksiköt, niiden valmiusajat ja hoitotaso) sekä päivystysterveydenhuollon valmiuk- sista (mm. kuvantamis- ja laboratoriotutkimusten saatavuus, terveyskeskuspäivystysten aukiolo). 9.4.14 Joukkotilaisuudet Joukkotilaisuuksia koskevaa lainsäädäntöä tulee muuttaa siten, että tilaisuuksien järjes- täjät velvoitetaan toimittamaan ensiapu- ja lääkintähuoltosuunnitelmat sairaanhoitopiirin ensihoidon vastuulääkärille 2 kk ennen tilaisuutta ennakkotarkastusta varten, jos arvioitu yleisömäärä on > 10 000. Terveysviranomaisella tulee olla sanktiomahdollisuus niiden tilanteiden varalta, joissa suunnitelmissa havaitaan vakavia puutteita. Ilmoitus kaikista suurista yleisötilaisuuksista (riippumatta siitä onko osallistujia yli vai alle 10 000) tulee lähettää erillisellä lomakkeella alueen ensihoidon vastuulääkärille sekä sairaanhoitopii- rin valmiuspäällikölle vähintään 3 arkipäivää ennen tilaisuutta. Terveysviranomaisten suositellaan hyödyntävän Suurten yleisötilaisuuksien turvallisuusopasta (2007) omassa suunnitteluprosessissaan. 9.4.15 Maallikkodefi brillaatiotoiminta Maallikkodefi brillaatiotoimintaa on syytä säännellä vain niiltä osin, kun toimintaan käy- tetään julkisia varoja. Toiminnan aloittamispäätös on jätettävä paikallisesti tehtäväksi. Potilaalla ei ole subjektiivista oikeutta saada maallikkodefi brillaatiopalveluita. Laitehan- kinnat, koulutus ja toiminnan koordinointi voidaan rahoittaa terveystoimen budjetista vain, jos seuraavat kriteerit täyttyvät: kyseessä on julkisen alueen riskikohde, jossa sydänpysähdysten ilmaantuvuus on vähintään n. 0,3-0,5/v ja kohteessa on henkilökuntaryhmä, joka voidaan kouluttaa toimintaan ja jonka työnantaja sitoutuu yhteistoimintaan • • 76 Tällöin toiminnasta vastaa alueen ensihoidon vastuulääkäri ja toimintaa koordinoi sekä koulutuksesta huolehtii sairaankuljetus- ja ensihoitopalvelujen tuottaja. 9.4.16 Liikenneturvallisuus Tavoitteeksi tulee asettaa kuolemaan johtavien ja muiden vakavien ambulanssionnetto- muuksien sekä niiden vaaratilanteiden ehkäisy. Ensihoitaja AMK sekä lähihoitaja (en- sihoidon suuntautumisvaihtoehto) tutkintoihin tulee lisätä hälytysajoneuvon hallintaan pätevöittävä koulutusosio, joka sisältää teorian lisäksi ajoharjoittelun ja kouluttajan hy- väksynnän, sekä pelastajatutkinnon vastaava koulutusosio tulee päivittää. Mahdollisuu- det työssä olevan henkilöstön määräajoin kouluttajan ohjaamana tapahtuvaan ajohar- joitteluun tulee arvioida. Ajoneuvokaluston turvallisuutta ja luotettavuutta parannetaan palveluntuottajien omavalvontana, jonka avuksi luodaan hälytysajoneuvojen huoltokri- teeristö. Turvavöiden käyttöä ambulanssin hoitotilassa lisätään ja teknisillä ratkaisuilla luodaan edellytykset, että potilasvalvontalaitteiden seuranta ja suonensisäisten lääkkei- den annostelu voivat tapahtua kuljetuksen aikana ilman turvavyön irrottamista. Huolto- palvelujen tuottajien kanssa sopimukset tulee laatia siten, että hälytysajoneuvoturvalli- suuden laatu voidaan taata. Ensihoidon ja sairaankuljetuksen alueellinen järjestäminen mahdollistaa myös huoltopalvelujen keskittämisen ja siten tämän alan erityisosaamisen kehittämisen. Lisäksi tulee arvioida nykyisen ajoneuvokatsastuskäytännön asianmukai- suus ja tarve ns. erityisajoneuvokatsastukselle. Tällä hetkellä ambulanssit rinnastetaan tavallisiin pakettiautoihin turvallisuuteen vaikuttavien ohjausjärjestelmän, jarrujen, voi- mansiirron ja kantavien rakenteiden osalta. 9.4.17 Uusien tehtävien liittäminen ensihoitoon ja sairaankuljetukseen Ensihoitotoiminnan luonne edellyttää jatkuvaa valmiutta ja nopeita vasteaikoja tilan- teissa, joissa voi olla kysymys ihmisen hengestä ja terveydestä. Tämän vuoksi en pää- sääntöisesti suosittele lisätehtävien liittämistä toimintaan, koska ne voivat merkittäväs- ti vaarantaa niin perus- kuin lisätehtävänkin hoidon. Tarkkaan paikalliseen harkintaan perustuen voidaan tietyissä haja-asutus alueen kunnissa ajatella kotisairaanhoidon päi- vystysluonteisten toimintojen yhdistämistä ensihoitoon. Kunnissa, joissa välittömässä lähtövalmiudessa olevat sairaankuljettavat työskentelevät hälytysten välissä terveyskes- kuksien tai sairaaloiden päivystyksissä, tulee sairaankuljettajien toiminta jatkossa kes- kittää ensihoitoon ja sairaankuljetukseen, ja hoitolaitoksissa tapahtuvasta työskentelystä ensihoitotehtävien välissä luopua. Toimenkuva päivystyksessä on pääsääntöisesti ollut ns. aputehtävien hoitamista (vahtimestari, potilaskuljetus, arkistonhoito), mikä ei hyö- dynnä työntekijän osaamista ja mikä koetaan turhauttavana. Myös tarve selkiyttää hen- kilöstön johto- ja esimiessuhteita puoltaa tätä näkökohtaa. 77 9.4.18 HUS:n valtakunnalliset tehtävät HUS:n tehtävät, vastuut ja kustannusten korvaaminen tulee määritellä koskien tilanteita, joissa HYKS joutuisi antamaan ensihoito- ja sairaankuljetusapua muualla kotimaassa tai ulkomailla tapahtuvan suuronnettomuuden yhteydessä. Sama koskee HYKS-alueen pal- veluntuottajina toimivia aluepelastuslaitoksia, koska vain niiltä on riittävästi ja nopeasti saatavissa kenttäkelpoista hoitohenkilöstöä ja varusteita etenkin kotimaassa tapahtuviin suuronnettomuuksiin. HUS:n valtakunnallisissa tehtävien suunnitelmissa tulee huomioi- da kaksi erityypistä tehtäväluokkaa: 1. muualla kotimaassa tapahtuva suuronnettomuus, joka on puhdas ensihoidon ja sairaankuljetuksen erikoistehtävä ja 2. ulkomailla tapah- tuva suuronnettomuus, jossa aikaviiveiden vuoksi potilaat evakuoidaan paikallisista sai- raaloista, joissa heitä on jo ehditty tutkia ja hoitaa. Luokan 2 tehtävän menestyksellinen hoitaminen edellyttää erikoissairaanhoidon sisällä tiivistä yhteistyötä traumatologian, infektiosairauksien, tehohoidon, pediatrian ja ensihoidon asiantuntijoiden kesken. Mi- käli HUS:lta edellytetään ennakkovarautumista näiden tilanteiden varalta, tulee valtion STM:n kautta huolehtia varautumisen aiheuttamista kustannuksista. Yhteistyömahdolli- suudet FinnRescueForcen (FRF), Rajavartiolaitoksen ja lentoyhtiöiden kanssa tulee sel- vittää. 9.4.19 Keskushallinto Kun lainsäädäntömuutokset toteutetaan ja käytännön järjestämisvastuu siirretään sairaan- hoitopiireille, ei keskushallinnon (lähinnä STM) tiukempi ohjaus ole muutoin tarpeen. Toimintaa johdetaan yksiselitteisesti sairaanhoitopiireistä. Sen sijaan muutosvaiheen oh- jauksen suunnittelu ja lainsäädäntömuutosten valmistelu tulee pikaisesti suunnitella ja resursoida STM:ssä. Jotta STM pystyisi riittävällä asiantuntemuksella ja tasavertaisena toimijana kehittämään toimintaa yhdessä muiden hallinnonalojen (kuten hätäkeskuslai- tos, SM pelastusosasto, rajavartiolaitos), tulee STM:ön nimetä päätoimisesti hätäkeskus- toimintaan, ensihoitoon ja sairaankuljetukseen sekä potilassiirtoihin keskittyvä asiantun- tija. 9.4.20 Tutkimus ja kehitys Ensihoidon ja sairaankuljetuksen tutkimus- ja kehittämistyötä tulee aktiivisesti lisätä niin sairaanhoitopiirien kuin palveluntuottajienkin toimesta. Konkreettisena esimerkki- nä selvitystyön aikana kävi ilmeiseksi tarve tutkimustyölle, joka selvittäisi ensisijaisesti potilassiirtojen, mutta myös ensihoidon ja sairaankuljetuksen, yhtälöä saatavuus-kustan- nukset-valikoima sekä kapasiteettilaskentaa. Ensihoitopalvelun suunnittelua tukevien tietokoneohjelmistojen kehittämiselle on myös tarve. Mahdollisia yhteistyökumppanei- ta voisivat olla esimerkiksi Tekes ja Teknillisen korkeakoulun tuotantotalouden laitos. 78 10 Yhteenveto keskeisimmistä ehdotuksista Tähän on yhteenvetomaisesti koottu keskeisimmät selvitysmiehen ehdotukset. Ensihoidon ja sairaankuljetuksen käytännön järjestämisvastuu siirretään kun- nilta sairaanhoitopiireille, ja kokonaisvastuu ensihoitopalvelusta osoitetaan sairaanhoitopiireille. Kunnat velvoitetaan laatimaan sairaanhoitopiirin ohjaamina ensihoidon ja sairaankuljetuksen palvelutasopäätökset. Ensihoidossa ja sairaankuljetuksessa toimivien ambulanssien lähtövalmiusai- ka määritetään välittömäksi A-C -kiireellisyysluokan tehtävissä. Tarkoituksenmukainen työnjako julkisen ja yksityisen palvelutuotannon välillä toteutetaan keskittämällä julkinen palvelutuotanto ensihoitoon ja sairaankuljetukseen ja hankkimalla palvelut hoitolaitosten välisiin potilassiir- toihin normaalin hankintamenettelyn ja kilpailutuksen kautta. Kiireellisten (A-C) ensihoito- ja sairaankuljetustehtävien tuotanto määrite- tään pelastuslaitosten lakisääteiseksi tehtäväksi. Ensihoidon vastuulääkäritoiminta ja asiantuntijapalvelut keskitetään sairaan- hoitopiirien ensihoitokeskuksiin ja kunnat lakkauttavat vastaavat toiminnot. Lääkäri- ja pelastushelikopteritoiminta järjestetään ja rahoitetaan pääosin Lääkäri- ja pelastushelikopteritoiminnan rahoitusta ja hallinnointia käsitel- leen työryhmän esityksen mukaisesti. Valtion budjettirahoitus tulee aikaistaa alkavaksi v. 2009. Peten ja Aslakin sijoituspaikkakunnat arvioidaan uudel- leen, ja sairaankuljettajien konsultaatiota keskitetään operatiivisiin lääkäriyk- siköihin. Ensihoito ja sairaankuljetus rahoitetaan edelleen kolmikanavaisesti Kelan, potilaan omavastuuosuuksien ja kuntien toimesta. Kuntien rahoitusosuut- ta riittävän ja välittömän ensihoitovalmiuden aikaansaamiseksi lisätään. Hoitotasoa edellyttäville kuljetuksille määritetään oma korkeampi korvaus- taksa. Laskutusmenetelmiä tehostetaan voimakkaasti ja Kela velvoitetaan sähköisen laskutuksen käyttöönottoon v. 2008 loppuun mennessä. Pitkällä tähtäimellä tavoitteena tulee kuitenkin olla yksikanavainen rahoitusjärjes- telmä. Kustannusvastuu hoitolaitoksiin sisäänkirjoittamattomien potilaiden kuljetuksista siirretään Kelalta lähettäville hoitolaitoksille. Ensivastetoimintaa kehitetään varsinaista ensihoitoa ja sairaankuljetus- ta tukevana toimintana eikä sillä korvata systemaattisesti liian vähäistä sairaankuljetuksen kapasiteettia. Ensivastetoiminta, sen määritelmä sekä ensivasteyksiköiden tasot (perustason ensivasteyksikkö ja ensiauttajatason ensivasteyksikkö) on liitettävä sairaankuljetusasetukseen ja pelastuslakiin. Ensivasteyksiköiden hälytysaiheita ja vastemäärittelyä tulee voimakkaas- ti kehittää ja yhtenäistää. Ensivastetehtävät rahoitetaan terveydenhuollon budjetista lukuunottamatta tehtäviä, joissa yksikkö hälytetään pelastustoimen vastemäärittelyn perusteella. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 79 Perus- ja hoitotason sairaankuljetuksen pätevyysvaatimuksista uuden hen- kilöstön osalta annetaan valtakunnallinen suositus tai vaihtoehtoisesti ne liitetään sairaankuljetusasetukseen. Vanhan vakituisessa työsuhteessa olevan henkilöstön asema turvataan. Pelastajatutkinnon kestoa pidennetään yhdellä lukukaudella sekä lähihoita- jan (ensihoidon suuntautumisvaihtoehto) ja ensihoitajan tutkintojen sisältöjä kehitetään nykytarpeita vastaaviksi. Tutkintoja kehitetään modulaariksi, jotta urakehitys perustasolta hoitotasolle voi tapahtua huomattavasti nykyistä tarkoituksenmukaisemmalla tavalla. Hätäkeskuslakiin lisätään velvoite, että hätäkeskuksen tulee ottaa vastaan ja käsitellä kaikki kansalaisilta suoraan tulevat terveystoimen hätäilmoitukset ja sairaankuljetuspyynnöt. Hätäkeskuslain 7-9 pykäliä tarkennetaan, jotta terveysviranomaisella on oikeus terveystoimen hätäilmoituksiin liittyvään tietoon. Potilaan oikeudellista asemaa hätäilmoitusten käsittelyn yhteydessä vahvistetaan. Liikennelupamenettely ja siihen liittyvä tarveharkinta säilytetään yksityisten sairaankuljetusyritysten osalta. Hoitolaitosten väliset potilassiirrot eriytetään ensihoidosta ja sairaankuljetuk- sesta. Potilassiirtopyynnöt vastaanotetaan yliopistollisiin sairaanhoitopiirei- hin perustettavissa logistiikkakeskuksissa. Potilassiirtopalveluiden hankinto- ja hankintamenettelyn ja kilpailutuksen kautta lisätään. Potilassiirtotoimintaa kehitetään toimintaprosesseja parantamalla, siirtoluoki- tusjärjestelmän käyttöönotolla sekä käyttämällä riskittömien potilaiden kulje- tuksiin enemmän invatakseja ja potilaskuljetusautoja ambulanssien asemasta. Ensihoidon sähköinen potilaskertomus ja tietojärjestelmä otetaan käyttöön koko maassa vuoden 2010 loppuun mennessä, ja rekisterinpitovastuu siirre- tään palveluntuottajilta sairaanhoitopiireille. Keskushallintoa vahvistetaan nimeämällä Sosiaali- ja terveysministeriöön päätoimisesti hätäkeskustoimintaan, ensihoitoon ja sairaankuljetukseen sekä potilassiirtoihin keskittyvä asiantuntija. Yllämainittujen ehdotusten toteuttamiseksi tulee tehdä tarvittavat muutokset kansanterveyslakiin, erikoissairaanhoitolakiin, sairaankuljetusasetukseen, sairausvakuutuslakiin, asetukseen potilasasiakirjojen laatimisesta, lakiin luvanvaraisesta henkilöliikenteestä tiellä, hätäkeskuslakiin, pelastuslakiin sekä mahdollisiin muihin lakeihin ja asetuksiin, jotka vaikuttavat toimintaan tai koulutusjärjestelmään. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 81 Liite 1. Haastatellut asiantuntijat Johtajaylilääkäri Ritva Kauppinen, Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiri Ensihoidon vastuulääkäri Heimo Niemelä, Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiri Ensihoidon vastuulääkäri Arno Vuori, Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri Ensihoidon vastuulääkäri Jari Nyrhilä, Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Apulaisylilääkäri Raimo Jokisalo, Seinäjoen keskussairaala Johtajaylilääkäri Eva Salomaa, Lapin sairaanhoitopiiri Ensihoidon vastuulääkäri Merja Kurkinen, Lapin sairaanhoitopiiri Tulosryhmän johtaja Risto Heikkala, Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä Osastonhoitaja Kaisu Ruuti, Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä Projektityöntekijä Jukka Pappinen, Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä Ylilääkäri Eija Vaula, Satakunnan sairaanhoitopiiri Projektisihteeri Mika Lähteenmäki, Saku-projekti, Satakunnan sairaanhoitopiiri Ylihoitaja Riitta Mikkonen, Päivystys ja ensihoito, Satakunnan sairaanhoitopiiri Osastonhoitaja Ari Nikki, Satakunnan sairaanhoitopiiri Erikoislääkäri Katriina Lähteenmäki, ensihoidon erityispätevyyskoulutusohjelma, Satakunnan sairaanhoitopiiri Vs. johtajaylilääkäri Juha Tuominen, HUS Hallintolakimies Jaana Vento, HYKS sairaanhoitoalue, HUS Johtava taloussuunnittelija Liisa Konttila, HYKS kirurgian toimiala, HUS Ensihoidon vastuulääkäri Tom Silfvast, HYKS Peijaksen alue ja HUS lääkärihelikopteri, HUS Sairaankuljetuspäällikkö Jukka Etelä, HUS sairaankuljetus, HUS Johtava lääkäri Tuija Kumpulainen, Kirkkonummen terveyskeskus Ensihoidon vastuulääkäri Pekka Harve, Inarin terveyskeskus Ensihoidon vastuulääkäri Elja-Pekka Erkkilä, Tampereen terveyskeskus Päivystysylilääkäri Jarmo Kantonen, Vantaan sosiaali- ja terveyskeskus Budjettipäällikkö Hannu Mäkinen, Valtiovarainministeriö Apulaisbudjettipäällikkö Markus Sovala, Valtiovarainministeriö Budjettineuvos Raija Koskinen, Valtiovarainministeriö Neuvotteleva virkamies Kirsti Vallinheimo, Valtiovarainministeriö Pelastusylijohtaja Pentti Partanen, Sisäasiainministeriö Komentajakapteeni Petteri Leppänen, meripelastus- ja meriturvallisuusyksikkö, Rajavartiolaitoksen esikunta Professori Paul Lillrank, Teknillinen korkeakoulu Professori Jussi Huttunen, Helsinki 82 Suunnittelija Anne Giss, Kela Lakimies Jukka Harno, Kela Etuuspäällikkö Kalevi Ristola, Kela Hallintoylilääkäri Liisa-Maria Voipio-Pulkki, Kuntaliitto Erityisasiantuntija Sinikka Huhtala, Kuntaliitto Lääninlääkäri Riitta Pöllänen, Lapin lääninhallitus Osastopäällikkö Raimo Pantti, Lapin lääninhallitus Lääninlääkäri Jari Vepsäläinen, Itä-Suomen lääninhallitus Lääninlääkäri Kirsti Riihelä, Etelä-Suomen lääninhallitus Ylitarkastaja Kirsi-Marja Karjalainen, Etelä-Suomen lääninhallitus Viestipäällikkö Jukka Alenius, Lapin hätäkeskus Asiantuntija Ari Alanen, Keski- ja Itä-Uudenmaan hätäkeskus Toiminnanjohtaja Mikael Söderlund, Sairaankuljetusliitto Ry I puheenjohtaja Teuvo Kontio, Sairaankuljetusliitto Ry II puheenjohtaja Claus Harju-Jeanty, Sairaankuljetusliitto Ry Toimitusjohtaja Vesa Rahikainen, Helsingin ensihoito- ja sairaankuljetus Oy Projektijohtaja Jari Mäki, Jumbolans, Ulfagruppen AB Puheenjohtaja Pekka Vänskä, Palopäällystöliitto Ry Lääkintämestari Petteri Hakkarainen, Pohjois-Karjalan pelastuslaitos Sairaankuljetuspäällikkö Matti Isotalo, Tampereen aluepelastuslaitos Yliopettaja Heikki Paakkonen, Pelastusopisto Lehtori Simo Saikko, Etelä-Karjalan ammattikorkeakoulu Tutkija Ville Lauttamäki, Tulevaisuuden tutkimuskeskus Projektijohtaja Olli Hietanen, Tulevaisuuden tutkimuskeskus 83 Liite 2. Ohjausryhmän kokoonpano Puheenjohtaja Marja-Liisa Partanen, apulaisosastopäällikkö, Sosiaali- ja terveysministeriö Varapuheenjohtaja Jouko Söder, lääkintöneuvos, Sosiaali- ja terveysministeriö Jäsenet: Jouko Isolauri, lääkintöneuvos, Sosiaali- ja terveysministeriö Henkilökohtainen varajäsen Seppo Ranta, kehittämispäällikkö, TEO Olli Wanne, johtajaylilääkäri, Satakunnan sairaanhoitopiiri Henkilökohtainen varajäsen Riitta Mikkonen, ylihoitaja, Satakunnan sairaanhoitopiiri Eija Vaula, ylilääkäri, Satakunnan sairaanhoitopiiri Henkilökohtainen varajäsen Vesa Lund, osastonylilääkäri, Satakunnan sairaanhoitopiiri Risto Heikkala, ensihoidon ja päivystyksen tulosryhmän johtaja, Päijät-Hämeen sairaanhoitopii- ri Henkilökohtainen varajäsen Päivi Alinen, ylihoitaja, Päijät-Hämeen sairaanhoitopiiri Kaisu Ruuti, osastonhoitaja, Päijät-Hämeen sairaanhoitopiiri Henkilökohtainen varajäsen Markku Ahvonen, osastonylilääkäri, Päijät-Hämeen sairaanhoitopii- ri Mika Kättö, lainsäädäntöneuvos, Sisäasiainministeriö Henkilökohtainen varajäsen Tarja Oksanen, hallitusneuvos, Sisäasianministeriö Raija Koskinen, budjettineuvos, Valtiovarainministeriö Henkilökohtainen varajäsen Kirsti Vallinheimo, neuvotteleva virkamies, Valtiovarainministeriö Tuula Ikonen, hallitusneuvos, Liikenne- ja viestintäministeriö Henkilökohtainen varajäsen Topi Sirén, ylitarkastaja, Liikenne- ja viestintäministeriö Kirsti Riihelä, lääninlääkäri, Etelä-Suomen lääninhallitus Henkilökohtainen varajäsen Helena Kemppinen, lääninlääkäri, Itä-Suomen lääninhallitus Kalevi Ristola, etuuspäällikkö, Kela Henkilökohtainen varajäsen Anne Giss, suunnittelija, Kela Teuvo Kontio, puheenjohtaja Suomen sairaankuljetusliitto Ry Henkilökohtainen varajäsen Mikael Söderlund, toiminnanjohtaja, Suomen sairaankuljetusliitto Ry Jari Mäkinen, toimiala-asiantuntija, Satakunnan hätäkeskus Henkilökohtainen varajäsen Ari Ekstrand, laatupäällikkö, hätäkeskuslaitos Sinikka Huhtala, erityisasiantuntija, Suomen Kuntaliitto Henkilökohtainen varajäsen Markku Haiko, kehittämispäällikkö, Suomen Kuntaliitto Pekka Tähtinen, pelastusjohtaja, Satakunnan pelastuslaitos Henkilökohtainen varajäsen Jyrki Lilja, lääkintämestari, Satakunnan pelastuslaitos Sihteeri: Janne Pitkävirta, lakimies, Sosiaali- ja terveysministeriö 84 Liite 3. Terveyskeskuksien vastausosuudet palvelu- ja kustannustasokartoitukseen sairaanhoitopiireittäin Sairaanhoitopiiri Väestömäärä 31.12.2005 Vastannut väestö ilmoitettuna** Vastauksia Osuus shp:n väestöstä (%) Päijät-Häme 210 297 210 987 15 100,3 Kainuu 81 585 85 000 1 104,2 Etelä-Karjala 128 559 123 538 8 96,1 Keski-Pohjanmaa 77 496 69 791 7 90,1 Pohjois-Karjala 169 966 148 334 12 87,3 HUS 1 445 114 1 244 450 11 86,1 Vaasa 166 269 125 237 5 75,3 Pirkanmaa 466 827 338 422 10 72,5 Satakunta 226 971 162 416 7 71,6 Keski-Suomi 267 902 190 380 9 71,1 Pohjois-Savo 250 064 175 617 10 70,2 Kanta-Häme 168 381 109 697 4 65,1 Etelä-Pohjanmaa 194 370 93 279 6 48,0 Varsinais-Suomi 460 738 216 724 4 47,0 Länsi-Pohja 66 538 27428 2 41,2 Pohjois-Pohjanmaa 381 724 149 411 18 39,1 Lappi* 119 262 10 866 3 9,1 Itä-Savo* 62 244 5597 1 9,0 Etelä-Savo* 103 664 7350 1 7,1 Kymenlaakso* 180 843 5200 1 2,9 Yhteensä 5 228 814 3499724 135 66,9 * Alhaisen vastausprosentin vuoksi tulokset edustavat yksittäisiä terveyskeskuksia. ** Terveyskeskuksia pyydettiin ilmoittamaan väestöpohjan suuruus v. 2006 85 Liite 4. Ambulanssiasemien riskianalyyseihin perustuva sijoittaminen sekä ensihoidon ja sairaankuljetuksen palvelutasomääritysten olemassaolo kunnissa Kysymys 1 1 2a 2b Sairaanhoitopiiri Kyllä Ei Kyllä Kyllä Päijät-Häme 1 14 2 13 Kainuu 1 0 1 0 Etelä-Karjala 1 7 2 6 Keski-Pohjanmaa 1 6 1 6 Pohjois-Karjala 5 7 1 11 HUS 6 5 4 7 Vaasa 2 3 2 3 Pirkanmaa 5 5 5 5 Satakunta 2 5 0 6 Keski-Suomi 4 5 1 8 Pohjois-Savo 1 9 5 5 Kanta-Häme 0 4 0 4 Etelä-Pohjanmaa 1 5 0 5 Varsinais-Suomi 2 2 2 2 Länsi-Pohja 1 1 1 1 Pohjois-Pohjanmaa 7 11 6 11 Lappi 0 3 0 3 Itä-Savo 0 1 0 1 Etelä-Savo 0 1 0 1 Kymenlaakso 0 1 1 0 Yhteensä 40 95 34 98 Kysymykset: 1. Ambulanssiasemien sijoitus on tapahtunut riskianalyysiin perustuen 2a. Kunnalla on erillinen ensihoidon ja sairaankuljetuksen palvelutasomääritys TAI 2b. Kunnalla on ainoastaan sairaankuljetussopimus 86 Liite 5. Terveyskeskuksien ensihoidon vastuulääkäripalvelut sairaanhoitopiireittäin Kysymys 1 2 3 4 Sairaanhoitopiiri Kyllä Ei Kyllä Ei Kyllä Ei Kyllä Ei Päijät-Häme 15 0 3 12 3 12 1 14 Kainuu 1 0 0 1 0 1 1 0 Etelä-Karjala 7 1 1 7 4 4 0 8 Keski-Pohjanmaa 7 0 1 6 5 2 4 3 Pohjois-Karjala 11 1 1 11 4 8 1 11 HUS 11 0 5 6 7 4 4 7 Vaasa 4 1 1 4 4 1 0 5 Pirkanmaa 10 0 5 5 8 2 6 4 Satakunta 5 2 1 6 3 4 1 6 Keski-Suomi 8 1 2 7 6 3 4 5 Pohjois-Savo 10 0 5 5 6 4 5 5 Kanta-Häme 1 3 0 4 1 3 1 3 Etelä-Pohjanmaa 5 1 2 4 4 2 2 4 Varsinais-Suomi 4 0 2 2 3 1 4 0 Länsi-Pohja 2 0 1 1 2 0 2 0 Pohjois-Pohjan- maa 17 1 11 7 14 4 11 7 Lappi 2 1 0 3 3 0 0 3 Itä-Savo 1 0 0 1 0 1 0 1 Etelä-Savo 1 0 1 0 1 0 1 0 Kymenlaakso 1 0 0 1 0 1 0 1 Yhteensä 123 12 42 93 78 57 48 87 Kysymykset: 1. Kunnalla on nimetty ensihoidon vastuulääkäri 2. Vastuulääkärillä on riittävästi työaikaa tehtävien hoitamiseksi 3. Vastuulääkärillä on riittävä osaamistaso tehtävien hoitamiseksi 4. Vastuulääkäri pystyy tekemään dataan perustuvaa toiminnan ohjausta 87 Liite 6. Sairaankuljetus- ja ensihoitopalveluntuottajien lukumäärät kunnissa sairaanhoitopiireittäin Sairaanhoitopiiri Valmiussopimuksen tehneet palveluntuottajat Nollasopimuksella olevat palveluntuottajat Ilman sopimusta olevat palveluntuottajat Päijät-Häme 15 2 0 Kainuu 6 1 0 Etelä-Karjala 7 1 1 Keski-Pohjanmaa 9 0 0 Pohjois-Karjala 13 2 0 HUS 14 3 5 Vaasa 6 1 0 Pirkanmaa 11 2 3 Satakunta 12 1 9 Keski-Suomi 11 1 2 Pohjois-Savo 10 5 2 Kanta-Häme 6 0 0 Etelä-Pohjanmaa 5 0 1 Varsinais-Suomi 4 3 0 Länsi-Pohja 2 0 0 Pohjois-Pohjanmaa 21 2 4 Lappi 4 0 0 Itä-Savo 1 0 0 Etelä-Savo 1 0 0 Kymenlaakso 0 0 0 Yhteensä 158 24 27 88 Sa ira an ho ito pi iri Am bu lan ss ien ko ko na ism ää rä Am bu lan ss e- ja/ 10 0 0 00 as Pe lkä st ää n sa ira an ku lje tu s ja en sih oi to va lm iu te en Pe lkä st ää n po til as sii rto ih in Se kä va lm iu te en et tä po til as sii rto ih in Yl i k un ta -ra jo jen yh te isk äy tö ss ä ol ev at am bu lan ss it Te rv ey sk es ku k- se t, jo id en al u- ee lla ei yh tä än am bu lan ss ia Pä ijä t-H äm e 25 11 ,9 1 0 20 14 4 Ka inu u 16 18 ,8 12 1 1 16 0 Et elä -K ar jal a 13 10 ,5 6 2 4 7 1 Ke sk i-P oh jan ma a 14 20 ,1 5 0 9 0 1 Po hjo is- Ka rja la 26 17 ,5 7 4 15 8 0 HU S 90 7, 2 38 11 56 9 1 Va as a 14 11 ,2 4 1 8 3 0 Pi rka nm aa 40 11 ,8 26 12 15 9 0 Sa tak un ta 20 12 ,3 10 1 11 8 0 Ke sk i-S uo mi 26 13 ,7 7 7 18 1 0 Po hjo is- Sa vo 22 12 ,5 9 1 9 0 0 Ka nta -H äm e 7 6, 4 5 2 4 10 0 Et elä -P oh jan ma a 16 17 ,2 6 5 4 2 0 Va rsi na is- Su om i 11 5, 1 9 0 3 9 1 Lä ns i-P oh ja 5 18 ,2 2 0 4 2 0 Po hjo is- Po hja n- ma a 26 17 ,4 13 2 16 5 1 La pp i 5 4 6, 0 0 0 5 0 0 Itä -S av o 1 1 7, 9 1 0 0 0 0 Et elä -S av o 1 1 3, 6 1 0 0 0 0 Ky m en laa ks o 0 - 0 0 0 0 1 Y ht ee ns ä 37 4 16 2 49 20 2 10 3 10 Liite 7. Kunnan alueella toimivien ambulanssien lukumäärät sairaanhoitopiireittäin 89 Liite 8. Sopimuksellisten ambulanssien lähtövalmiusajat sairaanhoitopiireittäin Sairaanhoitopiiri 24 t välitönlähtövalmiusaika Osan vrk:sta välitön lähtövalmiusaika 15-30 min lähtövalmiusaika tai muu valmius Päijät-Häme 7 13 5 Kainuu 2 10 15 Etelä-Karjala 5 3 4 Keski-Pohjanmaa 2 7 7 Pohjois-Karjala 12 7 5 HUS 42 38 19 Vaasa 7 4 4 Pirkanmaa 9 16 8 Satakunta 9 6 4 Keski-Suomi 4 11 10 Pohjois-Savo 5 6 5 Kanta-Häme 4 4 1 Etelä-Pohjanmaa 3 7 5 Varsinais-Suomi 11 18 4 Länsi-Pohja 2 1 2 Pohjois-Pohjanmaa 2 17 8 Lappi 2 3 2 Itä-Savo 2 0 0 Etelä-Savo 0 1 0 Kymenlaakso 0 0 0 Yhteensä 130 172 108 Taulukon numerot ovat ambulanssien lukumääriä. 90 Liite 9. Ohjeellisten vasteaikojen määrittäminen terveyskeskuksissa sairaanhoitopiireittäin Sairaanhoitopiiri Kyllä* Ei Päijät-Häme 0 15 Kainuu 1 0 Etelä-Karjala 2 6 Keski-Pohjanmaa 1 6 Pohjois-Karjala 7 5 HUS 3 8 Vaasa 3 2 Pirkanmaa 4 6 Satakunta 2 5 Keski-Suomi 6 3 Pohjois-Savo 3 7 Kanta-Häme 4 0 Etelä-Pohjanmaa 1 5 Varsinais-Suomi 3 1 Länsi-Pohja 1 1 Pohjois-Pohjanmaa 3 15 Lappi 0 3 Itä-Savo 0 1 Etelä-Savo 1 0 Kymenlaakso 1 0 Yhteensä 46 89 * Kyllä = Sairaankuljetussopimuksessa tai muussa ohjeistuksessa on määritetty kiireellisyysryh- mittäin (A-D) ohjeelliset ajat, joissa potilas on tavoitettava. 91 Liite 10. Sairaankuljetus- ja ensihoitotehtävien sekä hoitolaitosten välisten potilassiirtojen määrät v. 2006 sairaanhoitopiiri- kohtaisesti*. Taulukko ei sisällä sairaanhoitopiirin vastuulla olevia potilassiirtoja. Sairaanhoitopiiri Kaikki sairaankuljetus- ja ensihoitotehtävät yhteensä joista potilassiirtoja tai aikatilauskuljetuksia Kaikki tehtävät/ 1000 asukasta Päijät-Häme 31 642 3956 150 Kainuu 15 754 4103 185 Etelä-Karjala 14 334 1507 116 Keski-Pohjanmaa 7 422 922 106 Pohjois-Karjala 26 205 2488 177 HUS 170 105 38 841 137 Vaasa 16 770 6523 134 Pirkanmaa 44 387 15 214 131 Satakunta 27 881 889 172 Keski-Suomi 26 487 7140 139 Pohjois-Savo 21 594 2053 123 Kanta-Häme 15 183 - 138 Etelä-Pohjanmaa 14 230 1492 152 Varsinais-Suomi 27 381 1149 126 Länsi-Pohja 5 091 444 186 Pohjois-Pohjanmaa 17 711 2989 119 Lappi 2 208 229 203 Itä-Savo 608 68 109 Etelä-Savo 1429 400 194 Kymenlaakso 57 23 11 Yhteensä 48 6479 90 430 * Osa terveyskeskuksista ei pystynyt ilmoittamaan/erittelemään potilassiirtoja, mikä heikentää tulosten vertailukelpoisuutta 92 Liite 11. Sairaankuljettajien lääkärikonsultaatioiden järjestäminen, konsultaatioiden jakautuminen eri paikkoihin sekä mahdollisuus siirtää 12-kanavainen EKG konsultoitavan lääkärin tulkittavaksi sairaanhoitopiireittäin. Kysymys 1 2 3 Kyllä Ei Kyllä Ei min* max* Päijät-Häme 14 1 7 8 2 7 Kainuu 1 0 1 0 3 3 Etelä-Karjala 8 0 7 1 2 3 Keski-Pohjanmaa 7 0 7 0 2 5 Pohjois-Karjala 12 0 11 1 3 4 HUS 9 2 10 1 1 10 Vaasa 5 0 5 0 1 6 Pirkanmaa 8 2 8 2 2 5 Satakunta 6 1 7 0 2 7 Keski-Suomi 9 0 8 1 2 6 Pohjois-Savo 10 0 10 0 2 4 Kanta-Häme 4 0 4 0 2 3 Etelä-Pohjanmaa 5 1 6 0 2 4 Varsinais-Suomi 4 0 3 1 2 5 Länsi-Pohja 2 0 2 0 2 6 Pohjois-Pohjanmaa 16 2 17 1 1 4 Lappi 3 0 1 2 2 4 Itä-Savo 1 0 1 0 4 4 Etelä-Savo 1 0 1 0 5 5 Kymenlaakso 1 0 1 0 3 3 Yhteensä 126 9 117 18 1. Sairaankuljetuksella on käytössä 12-kanavaisen EKG:n siirto konsultoivan lääkärin tulkitta- vaksi 2. Sairaankuljettajille on annettu kirjallinen ohjeistus, mistä he saavat lääkärin konsultaatioapua puhelimitse (tai VIRVE:llä) 3. Kuinka moneen paikkaan enimmillään sairaankuljettajien konsultaatiot kohdentuvat? * Sairaanhoitopiirin sisäisen vaihtelun havainnollistamiseksi on esitetty terveyskeskuskohtaiset minimit ja maksimit. 93 Liite 12. Sairaankuljetukseen ja ensihoitoon osallistuvan henkilöstön määrä toimijasta riippumatta sairaanhoitopiireittäin Sairaanhoitopiiri Vakituinenhenkilöstö Sijaiset Keikka- työntekijät Vakituinen henkilöstö/ 100 000 asukasta Päijät-Häme 189 42 10 90 Kainuu 114 20 - 134 Etelä-Karjala 58 12 21 47 Keski-Pohjanmaa 48 7 16 69 Pohjois-Karjala 153 32 21 103 HUS 634 96 147 51 Vaasa 86,5 17 13 69 Pirkanmaa 301 80 38 89 Satakunta 140 41 11 86 Keski-Suomi 129 20 18 68 Pohjois-Savo 78 19 7 44 Kanta-Häme 103 14 0 94 Etelä-Pohjanmaa 37 12 15 40 Varsinais-Suomi 124 30 13 57 Länsi-Pohja 16 3 3 58 Pohjois-Pohjanmaa 97 46 31 65 Lappi 14 8 4 129 Itä-Savo 16 4 0 286 Etelä-Savo 4 0 1 54 Kymenlaakso - - - - Yhteensä 2341,5 503 369 Taulukon luvuissa ei ole mukana sairaanhoitopiirien palveluksessa olevaa henkilöstöä. 94 Liite 13. Kalusto mukaanlukien varakalusto sairaanhoitopiireittäin. Taulukko sisältää aluepelastuslaitosten ja yksityisten sairaankuljetusyritysten sekä terveyskeskuksien oman kaluston Sa ira an ho ito pi iri Am bu lan ss ien ko ko na ism ää rä En siv as te /au tta ja- yk sik öi de n m ää rä Ve ne et , m oo tto ri- ke lka t, m ön kij ät ym . Am bu lan ss eja / 10 0 0 00 as uk as ta En siv as te yk sik öi tä / 10 0 0 00 as uk as ta Pä ijä t-H äm e 28 8 10 13 ,3 3,8 Ka inu u 18 8 16 21 ,2 9,4 Et elä -K ar jal a 15 12 8 12 ,1 9,7 Ke sk i-P oh jan ma a 17 9 9 24 ,4 12 ,9 Po hjo is- Ka rja la 31 23 23 20 ,9 15 ,5 HU S 10 8 42 16 8,7 3,4 Va as a 16 16 22 12 ,8 12 ,8 Pi rka nm aa 42 22 16 12 ,4 6,5 Sa tak un ta 21 11 6 12 ,9 6,8 Ke sk i-S uo mi 26 25 23 13 ,7 13 ,1 Po hjo is- Sa vo 21 12 14 12 6,8 Ka nta -H äm e 14 11 2 12 ,8 10 Et elä -P oh jan ma a 13 9 8 13 ,9 9,6 Va rsi na is- Su om i 21 4 5 9,7 1,8 Lä ns i-P oh ja 5 0 0 18 ,2 0 Po hjo is- Po hja nm aa 36 20 42 24 ,1 13 ,4 La pp i 6 4 6 55 ,2 36 ,8 Itä -S av o 2 1 3 35 ,7 17 ,9 Et elä -S av o 2 1 - 27 ,2 13 ,6 Ky m en laa ks o 0 2 0 0 38 ,5 Yh te en sä 44 2 24 0 22 9 95 Liite 14. Ensihoidon ja sairaankuljetuksen lääkehuollon järjestäminen sairaanhoitopiireittäin Sairaanhoitopiiri Terveyskeskuksenapteekki Sairaanhoitopiirin apteekki Muu järjestely Päijät-Häme 12 0 0 Kainuu 0 1 0 Etelä-Karjala 1 4 1 Keski-Pohjanmaa 3 3 1 Pohjois-Karjala 9 3 0 HUS 5 7 0 Vaasa 2 2 1 Pirkanmaa 4 4 1 Satakunta 3 4 0 Keski-Suomi 7 2 0 Pohjois-Savo 6 5 0 Kanta-Häme 0 4 0 Etelä-Pohjanmaa 5 1 0 Varsinais-Suomi 1 2 1 Länsi-Pohja 2 0 0 Pohjois-Pohjanmaa 14 3 1 Lappi 3 0 0 Itä-Savo 0 0 1 Etelä-Savo 1 0 0 Kymenlaakso 0 0 0 Yhteensä 78 45 7 96 Liite 15. Suuronnettomuusvalmiuden riittävyys kunnissa sairaanhoitopiireittäin Sairaanhoitopiiri Kyllä Ei Päijät-Häme 4 11 Kainuu 0 1 Etelä-Karjala 0 8 Keski-Pohjanmaa 6 1 Pohjois-Karjala 8 4 HUS 9 2 Vaasa 5 0 Pirkanmaa 6 4 Satakunta 3 4 Keski-Suomi 7 2 Pohjois-Savo 8 2 Kanta-Häme 1 3 Etelä-Pohjanmaa 3 3 Varsinais-Suomi 1 3 Länsi-Pohja 1 1 Pohjois-Pohjanmaa 12 6 Lappi 0 3 Itä-Savo 1 0 Etelä-Savo 1 0 Kymenlaakso 1 0 Yhteensä 77 58 Kyllä = riittävä suuronnettomuusvalmius huomioiden ohjeistus, kalusto, koulutus ja alueen riskit. 97 Liite 16. Ensihoidon ja sairaankuljetukset tukipalvelut sairaanhoitopiireittäin Sairaanhoitopiiri ATK Viestihuolto Ajoneuvohuolto Lääkintälaitehuolto Kyllä Ei Kyllä Ei Kyllä Ei Kyllä Ei Päijät-Häme 5 10 6 9 8 7 10 5 Kainuu 0 1 0 1 0 1 0 1 Etelä-Karjala 1 7 3 5 3 5 2 6 Keski-Pohjanmaa 5 2 6 1 6 1 5 2 Pohjois-Karjala 9 3 11 1 4 8 2 10 HUS 10 1 11 0 11 0 9 2 Vaasa 3 2 5 0 5 0 5 0 Pirkanmaa 4 6 8 2 7 3 7 3 Satakunta 5 2 6 1 7 0 6 1 Keski-Suomi 4 5 7 2 9 0 7 2 Pohjois-Savo 4 6 9 1 9 1 8 2 Kanta-Häme 0 4 1 3 1 3 1 3 Etelä-Pohjanmaa 5 1 6 0 6 0 5 1 Varsinais-Suomi 2 2 2 2 2 2 2 2 Länsi-Pohja 1 1 1 1 1 1 1 1 Pohjois-Pohjanmaa 10 8 17 1 9 9 11 7 Lappi 2 1 3 0 1 2 1 2 Itä-Savo 0 1 1 0 1 0 1 0 Etelä-Savo 1 0 1 0 1 0 1 0 Kym enlaakso - - - - - - - 0 Yhteensä 71 63 104 30 91 43 84 50 98 Liite 17. Poliisijohtoisten ensihoidon erityistilanteiden järjestäminen terveyskeskuksissa sairaanhoitopiireittäin Sairaanhoitopiiri Osana sairaankuljetus- sopimuksen mukaista toimintaa Taktisen ensihoidon ryhmien toimesta Asiaa ei ole järjestetty Päijät-Häme 3 0 9 Kainuu 1 1 0 Etelä-Karjala 5 2 1 Keski-Pohjanmaa 6 0 1 Pohjois-Karjala 10 0 2 HUS 8 4 1 Vaasa 4 0 1 Pirkanmaa 7 1 0 Satakunta 2 3 1 Keski-Suomi 5 0 1 Pohjois-Savo 7 3 0 Kanta-Häme 4 0 0 Etelä-Pohjanmaa 3 0 3 Varsinais-Suomi 3 1 0 Länsi-Pohja 2 0 0 Pohjois-Pohjanmaa 18 7 0 Lappi 3 0 0 Itä-Savo 1 0 0 Etelä-Savo 0 0 1 Kymenlaakso 1 0 0 Yhteensä 93 22 21 Vastausten summa on suurempi kuin terveyskeskuksien määrä päällekkäisen vastauksen vuoksi vaihtoehtoihin 1 ja 2. 99 Liite 18. Sairaanhoitopiirien oman potilassiirtotoiminnan järjestäminen Sairaanhoitopiiri Sairaanhoitopiirillä om a potilassiirtojen logistiikkakeskus Shp järjestää hoitolaitosten väliset am bulanssia edellyttävät potilassiirrot Shp:n om ien am bulanssien m äärä Potilas- siirtojen m äärä Täysin om ana toim intana Om ana toim intana ja ostopalvelu- yritysten kautta Kokonaan ostopalvelu- yritysten kautta Muu järjestely Päijät-Häme ei x 0 2850 Kainuu ei vastannut kyselyyn - - - - - - Etelä-Karjala kyllä (virka-aikana) x 0 1235 Keski-Pohjanmaa ei x 0 522 Pohjois-Karjala kyllä x 2 2980 HUS kyllä x 13 45 014 Vaasa ei x 0 11 721 Pirkanmaa kyllä x 0 13 500 Satakunta ei x 0 3100 Keski-Suomi kyllä x 5 8358 Pohjois-Savo kyllä x 0 5931 Kanta-Häme ei vastannut kyselyyn - - - - - - Etelä-Pohjanmaa kyllä x 3 4763 Varsinais-Suomi ei x 2 12 500 Länsi-Pohja kyllä x 0 661 Pohjois-Pohjanmaa kyllä x 0 4110 Lappi ei x 0 2200 Itä-Savo ei vastannut kyselyyn - - - - - - Etelä-Savo ei vastannut kyselyyn - - - - - - Kymenlaakso ei x 0 3500 Yhteensä 25 122 945 Shp = sairaanhoitopiiri 100 Liite 19. Sairaanhoitopiirien palveluksessa oleva vakituinen henkilöstö Sairaanhoitopiiri Ensihoidossa päätyökseen toimivan henkilöstön määrä Potilassiirroissa toimivan henkilöstön määrä Päijät-Häme - - Kainuu ei vastannut ei vastannut Etelä-Karjala < 0,5 0 Keski-Pohjanmaa 4 0 Pohjois-Karjala 0 4 HUS 15 39 Vaasa 1 0 Pirkanmaa 0,5 2 Satakunta 4 2 Keski-Suomi 0 9 Pohjois-Savo 2 0 Kanta-Häme ei vastannut ei vastannut Etelä-Pohjanmaa 0 6 Varsinais-Suomi 0,6 4 Länsi-Pohja 0 0 Pohjois-Pohjanmaa 2 0 Lappi 0 0 Itä-Savo ei vastannut ei vastannut Etelä-Savo ei vastannut ei vastannut Kymenlaakso 0 0 Yhteensä 29 66 101 Liite 20. Operatiiviset lääkäripalvelut: lääkäri- ja pelastushelikopterit sekä operatiiviset lääkäriyksiköt v. 2006 Yksikön nim i Väestöpohja Hälytykset Suoritetut tehtävät* Sairaankuljettajien konsultaatiot Helikopterilla kuljetetut potilaat MEDI-HELI 01 884 000 2165 1195 4978 11 MEDI-HELI 02 600 000 2594 1628 1756 26 ILMARI** 600 000 2232 788 1127 32 SEPE** 350 000 1721 1234 720 76 ASLAK 180 000 1018 334 - 99 PETE ei vastannut kyselyyn 1159*** Helsingin lääkäriyk- sikkö 565 000 2335 1934 9490 - Satakunnan lääkä- riyksikkö toiminta ei säännöllistä vuoden 2006 aikana, ei vertailukelpoista dataa * Suoritetut tehtävät = hälytykset vähennettynä tehtävillä, joihin tuli peruutus tai lento/ajoeste. ** 30 m in lentoajan kuluessa tavoitettavissa oleva väestö. *** Lähde internet-sivusto 102 Liite 21. Sairaalan ulkopuolisen ensihoidon ja sairaankuljetuksen potilasvalitusten lukumäärät vv. 2004-2006 Sa ira an ho ito pi iri Te rv ey sk es ku ks ien sa am at va lit uk se t Sa ira an ho ito pi iri en sa am at va lit uk se t Ka ikk i v ali tu k- se t y ht ee ns ä/ 10 0 0 00 as uk as ta /v 20 04 20 05 20 06 Ei se ur an ta a* 20 04 20 05 20 06 Pä ijä t-H äm e 11 12 12 13 0 1 0 5,6 Ka inu u - - - 1 ei va sta nn ut ky se lyy n - Et elä -K ar jal a 3 1 3 4 0 0 0 1,8 Ke sk i-P oh jan ma a 0 0 0 6 0 0 0 0 Po hjo is- Ka rja la 36 21 13 2 8 15 11 20 ,4 HU S* * 70 72 58 5 38 34 42 7,2 Va as a 3 3 7 3 0 1 0 2,8 Pi rka nm aa 15 15 17 4 ei se ur an taa 3,4 Sa tak un ta 0 0 0 6 0 0 0 0 Ke sk i-S uo mi 2 2 3 2 0 0 4 1,4 Po hjo is- Sa vo 4 5 3 3 1 0 0 1,7 Ka nta -H äm e 2 0 0 2 ei va sta nn ut ky se lyy n 0,4 Et elä -P oh jan ma a 5 5 5 1 ”jo ka vu os i 1 -2 va li- tus ta” 3,1 Va rsi na is- Su om i 0 10 13 1 ”m uu tam a p er vu os i” 1,7 Lä ns i-P oh ja 0 1 1 0 0 0 0 1 Po hjo is- Po hja nm aa *** 1 5 3 5 1 4 2 1,4 La pp i 0 0 0 2 0 1 1 0,6 Itä -S av o - - - 1 ei va sta nn ut ky se lyy n - Et elä -S av o 0 0 0 0 ei va sta nn ut ky se lyy n - Ky me nla ak so - - - 1 3 4 6 2,4 Yh te en sä 15 2 15 2 13 8 62 51 60 66 * Te rv ey sk es ku ks et , j ot ka e iv ät se ur aa p ot ila sv al itu ks ia ta i j oi de n al ue en p al ve lu nt uo tta ja e i n iis tä te rv ey sk es ku ks el le ra po rto i. ** Lu vu t s is äl tä vä t 1 4 (5 +4 +5 ) s ai ra an ho ito pi iri n po til as si irt ot oi m in ta an li itt yv ää v al itu st a. ** * Y hd en te rv ey sk es ku ks en o sa lla v ai n sa na lli ne n ku va us : r un sa as ti va lit uk si a vv . 2 00 4- 20 06 . 103 Liite 22. Sairaankuljetuksia koskevat potilasvahinkoilmoitukset Sairaanhoitopiiri 2003 2004 2005 Ratkaistut/ 1 000 000 as/v Ratkaistut Korvatut Ratkaistut Korvatut Ratkaistut Korvatut Pohjois-Savo 0 0 1 0 0 0 1,3 Pohjois-Pohjanmaa 1 0 1 0 1 0 2,6 Pirkanmaa 0 0 0 0 1 0 0,7 Varsinais-Suomi 3 1 1 0 2 1 4,3 Etelä-Pohjanmaa 0 0 0 0 0 0 0 Etelä-Karjala 0 0 0 0 1 1 2,6 Kainuu 0 0 0 0 1 1 4,1 Kanta-Häme 0 0 0 0 0 0 0 Keski-Pohjanmaa 1 0 0 0 0 0 4,3 Keski-Suomi 1 0 2 0 1 0 5 Kymenlaakso 0 0 0 0 0 0 0 Lappi 0 0 0 0 0 0 0 Länsi-Pohja 0 0 0 0 0 0 0 Etelä-Savo 0 0 0 0 1 0 3,2 Pohjois-Karjala 1 1 0 0 4 1 9,8 Päijät-Häme 0 0 0 0 1 1 1,6 Satakunta 0 0 0 0 0 0 0 Itä-Savo 0 0 0 0 1 1 5,3 Vaasa 1 0 2 1 0 0 6 HUS 4 0 2 1 5 1 2,5 Yhteensä 12 2 9 2 19 7 Taulukko ei sisällä yksityisten sairaankuljetusyritysten potilasvahinkoilm oituksia, koska niitä ei pystytty erittelem ään sairaanhoi- topiirikohtaisesti. N iiden kokonaism äärä on ilm oitettu raportin kohdassa 5.1.19. 104 Liite 23. Kuntien kustannukset ensihoidosta ja sairaankuljetuksesta sekä potilassiirroista sairaanhoitopiireittäin Kustannukset per asukas (euroa) Sairaanhoitopiiri Kustannusten väestömäärä Kustannukset per asukas Päijät-Häme 95 831 14,14 Kainuu 85 000 22,35 Etelä-Karjala 113 325 14,4 Keski-Pohjanmaa 69 791 13,55 Pohjois-Karjala 138 334 7,83 HUS 1 244 450 8,09 Vaasa 125 237 11,47 Pirkanmaa 280 422 5,16 Satakunta 72 416 10,69 Keski-Suomi 163 880 8,54 Pohjois-Savo 175 617 13,6 Kanta-Häme 109 697 8,53 Etelä-Pohjanmaa 93 279 9,52 Varsinais-Suomi 216 724 3,09 Länsi-Pohja 27 428 19,86 Pohjois-Pohjanmaa 136 798 9,35 Lappi 10 866 26,47 Itä-Savo 5597 1,23 Etelä-Savo 7350 13,61 Kymenlaakso 5200 14,96 Kustannukset per tehtävä (euroa) Sairaanhoitopiiri Kustannusten väestömäärä Kustannukset per tehtävä Päijät-Häme 95 831 127,06 Kainuu 85 000 120,6 Etelä-Karjala 110 192 121,73 Keski-Pohjanmaa 59 350 117,55 Pohjois-Karjala 138 334 46,73 HUS 1 244 450 59,16 Vaasa 125 237 85,64 Pirkanmaa 278 215 35,47 Satakunta 72 416 68,11 Keski-Suomi 143 880 48,9 Pohjois-Savo 164 717 100,89 Kanta-Häme 109 697 61,59 Etelä-Pohjanmaa 93 279 62,38 Varsinais-Suomi 216 724 24,47 Länsi-Pohja 27 428 107,01 Pohjois-Pohjanmaa 136 798 68,43 Lappi 10 866 130,11 Itä-Savo 5597 11,35 Etelä-Savo 7350 69,98 Kymenlaakso 5200 1364,54 Tehtäväkohtaisten kustannusten laskemiseksi jouduttiin osa terveyskeskuksista poissulkemaan puutteellisten tietojen takia, minkä vuoksi taulukoiden väestömäärät eroavat toisistaan. 105 Liite 24. Kuntien kustannukset (euroa) terveyskeskuksien väestöpohjan suuruuden mukaan. Kokonaiskustannuksissa ovat mukana terveyskeskuksien vastuulla olevat potilassiirrot. Terveyskeskuksen väestöpohja Kokonaiskustannukset/ asukas Kokonaiskustannukset/ tehtävä < 20 000 13,32 € 80,60 € 20 000 - 50 000 11,44 € 91,20 € 50 000 - 100 000 10,42 € 76,24 € 100 000 - 250 000 6,60 € 54,87 € > 250 000 5,38 € 32,04 € Kustannuslaskelma on tehty niiden terveyskeskusten vastausten perusteella, jotka olivat ilmoitta- neet sekä tarvittavat kustannus- että tehtävämäärätiedot. 106 Liite 25. Sairaanhoitopiirien kustannukset potilassiirroista ja ensihoidosta (euroa) v. 2006 Sa ira an ho ito pi iri Ho ito lai to st en vä lis te n am bu lan ss eil la ta pa ht un eid en p ot ila ss iir to jen ko ko na isk us ta nn uk se t Ku st an nu s/ po til as sii rto Op er at iiv ise n en sih oi to - lää kä ri- to im in na n ku st an nu ks et En sih oi do n va st uu lää kä rit oi m in na n ja sii he n liit ty vie n ha llin to pa lve lu id en ku st an nu ks et Pä ijä t-H äm e 41 6 0 60 14 5,9 7 0 0 Ka inu u ei va sta nn ut ky se lyy n - - - Et elä -K ar jal a 36 5 4 54 29 5,9 1 0 45 70 7 Ke sk i-P oh jan ma a 23 3 0 00 44 6,3 6 0 12 00 0 Po hjo is- Ka rja la 69 4 2 76 23 2,9 8 91 60 0 39 77 3 HU S 2 6 81 00 0 59 ,56 1 6 63 85 1 35 3 7 21 Va as a 40 5 0 00 34 ,55 80 00 0 35 05 4 Pi rka nm aa 1 8 00 00 0 13 3,3 3 0 44 69 0 Sa tak un ta 45 0 0 00 14 5,1 6 - - Ke sk i-S uo mi 1 3 00 00 0 15 5,5 4 11 0 0 00 1 8 69 Po hjo is- Sa vo 94 5 6 55 15 9,4 4 67 4 6 04 sis ält yy op er ati ivi sii n k us tan nu ks iin Ka nta -H äm e ei va sta nn ut ky se lyy n - - - Et elä -P oh jan ma a 76 5 8 57 16 0,7 9 0 27 28 1 Va rsi na is- Su om i 80 0 0 00 64 60 0 0 00 49 62 0 Lä ns i-P oh ja 75 29 6 11 3,9 1 0 10 00 0 Po hjo is- Po hja nm aa 1 2 50 00 0 30 4,1 4 71 4 0 00 16 00 0 La pp i 92 3 8 63 41 9,9 4 0 23 00 0 Itä -S av o ei va sta nn ut ky se lyy n - - - Et elä -S av o ei va sta nn ut ky se lyy n - - - Ky me nla ak so 70 0 0 00 20 0 12 00 14 00 0 Yh te en sä 13 80 5 4 61 3 9 35 25 5 67 2 7 15 107 Liite 26. Kelan maksamat sairaankuljetuskorvaukset (euroa) v. 2006 Tiedot on esitetty nousevassa järjestyksessä asukaspohjaisen ensihoito- ja sairaankuljetuskorvauksen mukaan. Sairaanhoitopiiri Korvaukset yhteensä Korvaus/ tehtävä Ensihoito ja sairaankuljetus korvaukset Ensihoito ja sairaankulj./ asukas * X-8 korvaukset X-8 korvaus/ asukas Korvaukset sisäänkirjoitta- m attom ien poti- laiden siirroista Sisäänkirjoit- tam attom at/ asukas Helsinki ja Uusimaa 12 005 503 118 10 599 289 7,30 13 256 0,01 1 406 214 1,00 Varsinais-Suomi 4 932 049 140 3 798 533 8,20 39 128 0,09 1 133 516 2,50 Etelä-Karjala 1 251 932 142 1 083 666 8,40 21 569 0,17 168 266 1,30 Kanta-Häme 1 896 329 126 1 587 418 9,40 18 904 0,11 308 911 1,80 Päijät-Häme 2 344 633 128 1 981 440 9,40 24 500 0,12 363 193 1,70 Kymenlaakso 2 022 935 118 1 761 706 9,70 13 686 0,08 261 228 1,40 Pirkanmaa 5 418 655 138 4 761 637 10,20 51 892 0,11 657 018 1,40 Vaasa 1 877 855 135 1 792 012 10,80 228 < 0,01 85 843 0,50 Länsi-Pohja 920 632 134 783 281 11,80 446 0,01 137 350 2,10 Satakunta 3 299 865 138 2 720 807 12,00 3 540 0,02 579 058 2,60 Keski-Pohjanmaa 1 021 180 156 951 151 12,30 0 < 0,01 70 029 0,90 Etelä-Savo 1 469 537 146 1 320 746 12,70 32 406 0,31 148 791 1,40 Keski-Suomi 3 999 554 165 3 519 933 13,10 2 986 0,01 479 620 1,80 Itä-Savo 985 108 161 862 067 13,80 4 228 0,07 123 041 2,00 Pohjois-Savo 4 130 263 150 3 593 000 14,40 20 961 0,08 537 263 2,20 Pohjois-Pohjanmaa 6 692 275 179 5 795 841 15,20 3 980 0,01 896 435 2,40 Pohjois-Karjala 3 091 600 160 2 677 212 15,80 39 748 0,23 414 388 2,40 Etelä-Pohjanmaa 3 303 671 156 3 134 010 16,10 3 589 0,02 169 661 0,90 Kainuu 1 732 846 167 1 554 546 19,10 17 925 0,22 178 300 2,20 Lappi 2 705 416 212 2 321 003 19,50 2 894 0,02 384 413 3,20 Tuntematon 323 767 177 279 640 . 852 . 44 127 . KOKO MAA 65 425 603 56 878 937 316 715 8 546 666 * sisältää 9,25 euron om avastuun tehtävää kohden 108 Liite 27. Keskeisimpien selvitysmiehen ehdotusten vaikutus palveluiden laatuun, palvelujärjestelmään ja kustannuksiin Ehdotus Palvelun laatu Palvelu-järjestelmä Kustannukset Ensihoidon ja sairaankuljetuksen järjestämis- vastuunsiirto sairaanhoitopiireille (alueellinen järjestäminen) + ++ - Velvoite palvelutasopäätösten laatimiseen +(+) + neutraali tai + Välitön lähtövalmiusaika A-C –tehtävissä ++ + ++ Tarkoituksenmukaisen työn jaon toteuttaminen julkisen ja yksityisen palvelutuotannon välillä + ++ neutraali Kiireellisten ensihoito- ja sairaankuljetustehtä- vien määrittäminen pelastuslaitosten lakisää- teisiksi tehtäviksi + ++ neutraali Ensihoidon vastuulääkäri- ja asiantuntijapalve- luiden keskittäminen sairaanhoitopiireihin ++ + - tai neutraali Lääkärihelikopteritoiminnanjärjestäminen ja rahoittaminen Lääkäri- ja pelastushelikopteri- toiminnan rahoitusta ja hallinnointia käsitelleen työryhmän esityksen mukaisesti huomioiden selvitysmiehen lisäykset + + neutraali* Ensihoidon ja sairaankuljetuksen rahoitus edelleen kolmikanavaisesti, hoitotason kulje- tustaksan käyttöönotto ja laskutuskäytäntöjen tehostaminen neutraali + neutraali Sisäänkirjoittamattomien potilaiden siirtojen kustannusvastuun siirto Kelalta lähettäville hoitolaitoksille neutraali + neutraali** Ensivastetoiminnan järjestäminen, kehittämi- nen ja rahoittaminen esitetyllä tavalla ++ + + Pätevyysvaatimuksien käyttöönotto perus- ja hoitotason sairaankuljetuksessa + + + Tutkintojen kehittäminen esitetyllä tavalla ++ neutraali + Hätäkeskuslain muuttaminen esitetyllä tavalla + + neutraali Liikennelupamenettelyn säilyttäminen neutraali neutraali neutraali Potilassiirtojen eriyttäminen ensihoidosta ja sairaankuljetuksesta sekä logistiikkakeskusten käyttöönotto + ++ - - Sähköisen potilaskertomuksen käyttöönotto + ++ + Rekisterinpidon siirto sairaanhoitopiireille + ++ - Keskushallinnon vahvistaminen neutraali + neutraali tai (+) * Selvitysmiehen esitys on neutraali Lääkäri- ja pelastushelikopteritoiminnan rahoitusta ja hal- linnointia käsitelleen työryhmän esityksiin nähden, mutta on mahdollista, että lentotoiminnan tiukempi valvonta laskee kustannuksia pitkällä aikavälillä. ** Selvitysmiehen esitys on yhteiskunnan kokonaiskustannusten kannalta neutraali. Pitkällä ai- kavälillä kustannusten oletetaan kuitenkin laskevan kehittyvän hoitoonohjauskäytännön vuoksi. 109 Merkkien selitykset: ++ Ehdotuksella on erityisen merkittävä palveluiden laatua parantava vaikutus Ehdotuksella on erityisen merkittävä palvelujärjestelmää kehittävä tai selkeyttävä vaikutus Ehdotus tulee merkittävästi nostamaan kustannuksia + Ehdotuksella on palveluiden laatua parantava vaikutus Ehdotuksella on palvelujärjestelmää kehittävä tai selkeyttävä vaikutus Ehdotus tulee nostamaan kustannuksia - Ehdotus tulee laskemaan kustannuksia -- Ehdotus tulee merkittävästi laskemaan kustannuksia 110 Liite 28. Ensihoidon ja sairaankuljetuksen järjestämismalli Sa ira an ho ito pi iri n (S HP ) en sih oi to ke sk us * TU KI PA LV EL UT -t ie to ha llin to -t al ou sh al lin to -l ää ke hu ol to En sih oi do n & sa ira an ku lje tu ks en va st uu lä äk är i- ja a sia nt un tija pa lve lu t -k ou lu tu s -r isk ie nh al lin ta -v al m iu ss uu nn itt el u En sih oi to ja sa ira an ku lje tu s En sih oi to -j a sa ira an ku lje tu sp al ve lu t -j ul kis en a pa lve lu tu ot an to na -A -C te ht äv ät la kis ää te ise st i a lu e- pe la st us la ito st en to im es ta O pe ra tiiv ise t en sih oi to lä äk är ip al ve lu t** SH P: n om at uo ta nt on a RA HO IT US -k un na t ( SH P: n ku nt al as ku tu s) -K EL A -p ot ila at (o m av as tu uo su us ) ** N ii ss ä sa ir aa n h oi to p ii re is sä , jo is sa o p e ra ti iv is te n e n si h oi to lä äk är ip al ve lu je n j är je st äm in e n o n t ar ko it uk se n m uk ai st a * Y lio pi st ol lis is sa s ai ra an ho ito pi ire is sä v oi o lla a lu ee lli si a en si ho ito ke sk uk si a 111 Liite 29. Malli sairaanhoitopiirin ensihoidon vastuulääkärin tehtävistä* Ensihoidon vastuulääkärin tehtäviin kuuluu toimia ensihoitopalvelun (ml. ensivastetoiminta) lääketieteellisenä johtajana alueellaan huolehtia hätäkeskusten ja palveluntuottajien ohjeistuksesta vastata palveluntuottajien henkilöstön täydennyskoulutussuunnittelusta ensihoi- don osalta (suunnittelu tapahtuu yhteistyössä palvelutuottajien kanssa) osallistua palveluntuottajien ja hätäkeskuksen henkilöstön täydennyskoulutuk- sen antamiseen osallistua riskienhallintaan ja palvelustasopäätösten mukaisen toiminnan suun- nitteluun ja toteuttamiseen vastata toiminnan lääketieteellisestä laadunarvioinnista ylläpitää ja kehittää alueensa suuronnettomuusohjeistoa ja -valmiutta sairaalan ulkopuolisen toiminnan osalta osallistua lääketieteellisenä asiantuntijana sairaankuljetusajoneuvojen ja lääkin- tälaitteiden hankintaprosessiin suorittaa sairaankuljetusajoneuvojen käyttöönottotarkastukset (hoitotila, varus- teet, viestivälineet) osallistua viranomaisyhteistyöhön mm. sosiaalitoimen, poliisin ja pelastustoi- men kanssa huolehtia yhteydenpidosta alueen terveyskeskuksiin osallistua potilasohjauksen suunnitteluun yhdessä sairaaloiden ja terveyskes- kuksien edustajien kanssa toimia valmistelijana sairaankuljetus- ja ensihoitosopimuksia laadittaessa toimia sairaanhoitopiirin lausunnonantajana/valmistelijana yksityisten sairaan- kuljetusyritysten liikennelupahakemuksissa toimia lausunnonantajana potilasvalituksissa, kanteluissa ja potilasvahingoissa toimia oman työn ohella potilassiirtotoiminnan konsultoivana vastuulääkärinä Ensihoidon vastuulääkäri voi delegoida yllämainittuja tehtäviä tarkoituksenmukaisuus- periaatteella muille ensihoitokeskuksen asiantuntijoille vastaten itse kuitenkin kokonais- toiminnasta. * Mukailtu HYKS:ssa käytössä olevan mallin mukaan. • • • • • • • • • • • • • • • • 112 Liite 30. Hoitolaitosten välisten potilassiirtojen järjestämismalli Sa ira an ho ito pi iri n (S HP ) po tila ss iir to ke sk us TU KI PA LV EL UT -t al ou sh al lin to -t ie to ha llin to -l ää ke tie te el lis et a sia nt un tija pa lve lu t en sih oi to ke sk uk se st a Po tila ss iir to je n lo gi st iik ka ke sk us (E RV A- al ue en yh te in en k es ku s) Po tila ss iir ro t Ha nk in to in a yk sit yis iltä sa ira an ku lje tu sy rit yk sil tä (t ai SH P: n om at uo ta nt on a) RA HO IT US -k un na t ( SH P: n ku nt al as ku tu s) 113 Liite 31. Hoitolaitosten välisten potilassiirtojen luokitusjärjestelmä TILAUSNIMIKE VASTEAIKA HUOMIOITAVAA ESIMERKKEJÄ AJOTAPA TILAAJA 1. Tavallinen potilassiirto Sovittu ajankohta tai palvelusopimuksen aikakriteerit Siirto saman vuorokauden aikana Potilaan siirto jatkohoitoon toiseen sairaalaan Normaaliajo Osastosihteeri tai hoitaja 2. Aikatilaus- siirto Sovitaan tilattaessa Siirto seuraavana päivänä tai myöhemmin Potilaan siirto jatkohoitoon toiseen sairaalaan Normaaliajo Osastosihteeri tai hoitaja 3. Kiireellinen siirto 60 min Edellyttää lääketieteellistä kii- rettä! Peritoniittipotilaan siirto leikkaavaan yksikköön Normaaliajo Hoitaja 4. Tehovalvontaa tai –hoitoa edellyttävä siirto Sovitaan tilattaessa Tilauksen yhteydessä sovitaan käytännön järjestelyistä Intuboidun/ CPAP-potilaan siirto Ensisijaisesti normaaliajo Hoitaja 5. Hätäsiirto Mahdollisimman nopeasti Käytettävä erittäin harkitusti! Siirto lopulliseen hoitopaikkaan, kun rupturoitunut AAA, epiduraalivuoto, aivoinfarktin liuotushoito Hälytysajo Hoitaja SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN SELVITYKSIÄ ISSN 1236-2115 2007: 1 Mikael Fogelholm, Olavi Paronen, Mari Miettinen. Liikunta – hyvinvointipoliittinen mahdollisuus. Suomalaisen terveysliikunnan tila ja kehittyminen 2006. ISBN 978-952-00-2232-7 (nid.) ISBN 978-952-00-2233-4 (PDF) 2 Jussi Huttunen. Lääkkeiden kustannusvastuun ongelmat ja ehdotuksia ongelmien ratkaisemiseksi. Selvityshenkilön raportti. (Moniste) ISBN 978-952-00-2237-2 (nid.) ISBN 978-952-00-2238-9 (PDF) 3 Salme Kallinen-Kräkin, Tero Meltti. Sosiaalipalvelut toimiviksi. Sosiaalialan kehittämishankkeen arviointikierroksen raportti. (Moniste) ISBN 978-952-00-2245-7 (nid.) ISBN 978-952-00-2246-4 (PDF) 4 Simo Salminen, Riikka Ruotsala, Jarmo Vorne, Jorma Saari. Työturvallisuuslain toimeenpano työpaikoilla Selvitys uudistetun työturvallisuuslain vaikutuksista työpaikkojen turvallisuus- toimintaan. ISBN 978-952-00-2247-1 (nid.) ISBN 978-952-00-2248-8 (PDF) 5 Perhepäivähoidon kehittämisen suuntia. (Moniste) ISBN 978-952-00-2255-6 (nid.) ISBN 978-952-00-2139-9 (PDF) 6 Varhaiskasvatustutkimus ja varhaiskasvatuksen kansainvälinen kehitys. (Moniste) ISBN 978-952-00-2259-4 (nid.) ISBN 978-952-00-2260-0 (PDF) 7 Varhaiskasvatuksen henkilöstön koulutus ja osaaminen. Nykytila ja kehittämistarpeet. (Moniste) ISBN 978-952-00-2261-7 (nid.) ISBN 978-952-00-2262-4 (PDF) 8 Markku Lehto. Tie hyvään vanhuuteen. Vanhusten hoidon ja palvelujen linjat vuoteen 2015. (Moniste) ISBN 978-952-00-2263-1 (nid.) ISBN 978-952-00-2264-8 (PDF) 9 Sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalan tulossopimukset kaudelle 2004-2007. Tarkistusvuosi 2007. (Moniste) ISBN 978-952-00-2265-5 (nid.) ISBN 978-952-00-2266-2 (PDF) 10 Sosiaali- ja terveysministeriön toimintasuunnitelma vuodelle 2007. (Moniste) ISBN 978-952-00-2267-9 (nid.) ISBN 978-952-00-2268-6 (PDF) 11 Samapalkkaisuusohjelma. (Moniste) ISBN 978-952-00-2273-0 (nid.) ISBN 978-952-00-2274-7 (PDF) 12 Sosiaalihuollon kehittämistoiminnan arvioinnin loppuraportti. Toim. Jaana Kaakinen, Jarmo Nieminen, Jukka Ohtonen. ISBN 978-952-00-2279-2 (nid.) ISBN 978-952-00-2280-8 (PDF) 2007: 13 Varhaiskasvatuksen kehittämisen suuntaviivoja lähivuosille. Väliraportti varhaiskasvatuksen neuvottelukunnan työstä. (Moniste) ISBN 978-952-00-2281-5 (nid.) ISBN 978-952-00-2282-2 (PDF) 14 Annakaisa Iivari, Pekka Ruotsalainen. Suomen eTerveys -tiekartta. (Moniste) ISBN 978-952-00-2283-9 (nid.) ISBN 978-952-00-2284-6 (PDF) 15 Annakaisa Iivari, Pekka Ruotsalainen. eHealth roadmap - Finland. (Stencil) ISBN 978-952-00-2285-3 (pb) ISBN 978-952-00-2286-0 (PDF) 16 Opportunities to reconcile family and work. Ed. by Rolf Myhrman, Riitta Säntti. ISBN 978-952-00-2287-7 (pb) ISBN 978-952-00-2288-4 (PDF) 17 Tomi Hussi, Guy Ahonen. Business-oriented maintenance of work ability. (Stencil) ISBN 978-952-00-2289-1 (pb) ISBN 978-952-00-2290-7 (PDF) 18 Anita Haataja. Viisikymppisten työllisten työssä jatkamista ennakoivat tekijät. ISBN 978-952-00-2292-1 (nid.) ISBN 978-952-00-2293-8 (PDF) 19 Sanna Parrila. Perhepäivähoidon ohjauksen kehitysvaihtoehtoja. ISBN 978-952-00-2294-5 (nid.) ISBN 978-952-00-2295-2 (PDF) 20 Elina Renko. ”Alkoholinkäyttö ei ole yksityisasia“. Alkoholiohjelmaan ja alkoholipolitiikkaan liittyvä lehdistökirjoittelu 2004-2006. ISBN 978-952-00-2296-9 (nid.) ISBN 978-952-00-2297-6 (PDF) 21 Nikotiinivalmisteiden seurantatyöryhmän muistio. (Moniste) ISBN 978-952-00-2304-1 (nid.) ISBN 978-952-00-2305-8 (PDF) 22 Leena Tamminen-Peter. Ergonomiaopetuksen kehittäminen sosiaali- ja terveydenhoitoalan oppilaitoksissa. (Julkaistaan ainoastaan verkossa www.stm.fi) ISBN 978-952-00-2306-5 (PDF) 23 Sosiaali- ja terveysministeriön taloussääntö 1.3.2007. ISBN 978-952-00-2315-7 (nid.) ISBN 978-952-00-2316-4 (PDF) 24 Kansallisen terveydenhuollon hankkeen seurantaryhmän raportti. Vuoden 2006 toiminta. (Moniste) ISBN 978-952-00-2321-8 (nid.) ISBN 978-952-00-2322-5 (PDF) 25 Erityisryhmien asumisturvallisuuden parantaminen. (Moniste) ISBN 978-952-00-2327-0 (nid.) ISBN 978-952-00-2328-7 (PDF) 26 Markku Kuisma. Ensihoito- ja sairaankuljetuspalvelujen kehittäminen. Selvityshenkilön raportti. ISBN 978-952-00-2332-4 (nid.) ISBN 978-952-00-2333-1 (PDF)