Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2007:36 Helsinki 2007 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu Mirja Willberg, Hannu Valtonen pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 1 30.5.2007 16:53:30 2 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu ISSN 1236-2115 ISBN 978-952-00-2386-7 (nid.) ISBN 978-952-00-2387-4 (PDF) Taitto: AT-Julkaisutoimisto Oy Paino: Yliopistopaino, Helsinki 2007 pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 2 30.5.2007 16:54:17 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu 3 TIIVISTELMÄ Mirja Willberg, Hannu Valtonen. Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu. Helsinki 2007. 48 s. (Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä, ISSN 1236-2115; 2007:36) SBN 978-952-00-2386-7 (nid.), ISBN 978-952-00-2387-4 (PDF) Sosiaali- ja terveysministeriö tilasi keväällä 2007 Kuopion yliopiston Terveyshallinnon ja -talouden laitokselta raportin eri pohjoismaiden ter- veydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmistä 11.–12.6.2007 järjes- tettävää pohjoismaista ministerikokousta varten. Raportin kirjoittajien tukena on ollut Terveyshallinnon ja -talouden laitokselta Juha Kinnunen, Johanna Lammintakanen ja Sari Rissanen. Kirjoittajat haluavat lisäksi kiittää pohjoismaisen sosiaali- ja terveyspolitiikan virkamieskomitean jä- seniä heidän arvokkaasta avustaan työprosessin aikana. Raporttia varten koottiin tietoja eri lähteistä kuten pohjoismaisil- ta asiantuntijoilta. Raportin keskeistä tilastoaineistoa ovat OECD:n ja WHO:n tilastot. Raportissa ei ole huomioitu kaikkia merkittäviä teemo- ja kuten lääkekustannusten nousu tai työvoiman saatavuuskysymykset. Raportin sisältöalueita valittaessa on otettu huomioon se, että raportti on tehty herättämään keskustelua ja nostamaan esille muutamia keskeisiä keskusteluteemoja. Raportissa tarkastellaan Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien rakennetta, toimintaa ja kaikkien Pohjoismaiden kohtaamia uusia haasteita. Tavoitteena on edistää keskustelua pohjois- maisen hyvinvointivaltiomallin uudistumisesta. Pohjoismaissa terveydenhuolto on pääosin yhdenmukaista, koska niis- sä palvelut rahoitetaan pääosin julkisin varoin ja niitä tarjotaan kaikille tasapuolisesti. Merkittävimmät eroavuudet ovat puolestaan terveyden- huollon tuotannon eri hallintotasojen määrässä, tehtävissä, työnjaossa ja rahoituksessa ja osin kansalaisten valinnanmahdollisuuksissa. Maiden välillä on eroja myös terveyspalvelujen tuotannon desentralisaatiossa/ keskittämisessä ja kuntien, maakuntien ja valtion eri organisaatioiden määrässä, tehtävissä ja työnjaossa. Viime vuosina pohjoismaisissa uudistuksissa on pyritty terveyspal- velusten rahoituksen turvaamiseen muun muassa kuntakokoa kasvatta- pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 3 30.5.2007 16:54:17 4 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu malla. Kansalaisten asemaa on vahvistettu valinnanvapautta lisäämällä ja säätämällä potilaiden oikeuksia turvaavia lakeja. Terveydenhuollon tulevaisuuden kannalta olennainen kysymys on, pystytäänkö vastaamaan terveyspalvelujen kysynnän kasvuun ja kansalais- ten odotus- ja vaatimustason nousuun. Palveluiden tuotannon näkökul- masta merkittäviä haasteita tulevaisuudessa ovat niin palvelujen rahoitus, vastuunjako paikallisen ja valtiollisen tason välillä, julkisen ja yksityisen sektorin suhteet kuin osaavan työvoiman saannin varmistaminen. Tulevaisuudessa Pohjoismaat kohtaavat muun muassa seuraavat ter- veyspoliittiset kysymykset, jotka raportin laatijat haluavat nostaa keskus- teluteemoiksi: 1) Kansalaisten kulutustottumukset ovat muuttuneet ja muuttuvat yhä – kansalaisten odotukset ja vaatimukset terveyspalveluilta ovat erilaiset kuin ennen; 2) julkisen vallan keinot vaikuttaa ja ohjata ter- veydenhuollon kehitystä ovat myös muuttumassa kansalaisten vaatimus- tason noustessa sekä taloudellisen integraation ja globalisaation edetessä – muutokset vaikuttavat väistämättä kansallisen terveyspolitiikan rooliin ja mahdollisuuksiin; 3) Pohjoismaiden terveyspalvelut toimivat pääosin hyvin ja voisivat Euroopassa ja sen ulkopuolellakin osaltaan luoda ja yllä- pitää kuvaa Pohjoismaista ’hyvinä yhteiskuntina’. Avainsanat palvelut, Pohjoismaat, rahoitus, terveydenhuolto, tuotanto pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 4 30.5.2007 16:54:17 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu 5 SAMMANDRAG Mirja Willberg, Hannu Valtonen. Jämförelse av finansierings- och servicesystemen för hälso- och sjukvården i de nordiska länderna. Helsingfors 2007. 48 s. (Social- och hälsovårdsministeriets rapporter, ISSN 1236-2115; 2007:36) ISBN 978-952-00-2386-7 (inh.), ISBN 978-952-00-2387-4 (PDF) Med tanke på nordiska ministerrådets möte 11–12 juni 2007 beställde social- och hälsovårdsministeriet våren 2007 en rapport om finansie- rings- och servicesystemen för hälso- och sjukvården i de olika nordiska länderna av institutionen för hälsoförvaltning och -ekonomi vid Kuopio universitet. Rapportens skribenter fick stöd av Juha Kinnunen, Johanna Lammintakanen och Sari Rissanen på institutionen för hälsoförvaltning och -ekonomi. Skribenterna vill även tacka medlemmarna i den nordiska social- och hälsopolitiska ämbetsmannakommittén för deras värdefulla bistånd under arbetets gång. Faktamaterialet till rapporten insamlades ur olika källor, däribland nordiska sakkunniga. Rapportens centrala statistiska material utgörs av OECD:s och WHO:s statistik. Rapporten beaktar inte alla betydelse- fulla teman, såsom de stigande läkemedelskostnaderna eller tillgången på arbetskraft. I valet av ämnesområden för rapporten har skribenterna beaktat att rapportens syfte är att lyfta fram några centrala frågor och väcka debatt. I rapporten granskas strukturen för och funktionaliteten hos de nord- iska ländernas finansierings- och servicesystem för hälso- och sjukvår- den samt de nya utmaningar som samtliga nordiska länder ställs inför. Målsättningen är att främja debatten om reformering av den nordiska välfärdsstatsmodellen. Hälso- och sjukvården är i huvudsak likadan i de nordiska länderna eftersom servicen mest finansieras med offentliga medel och den erbjuds jämlikt åt alla. De största skillnaderna finns i hur hälso- och sjukvårds- produktionen är strukturerad i fråga om antalet förvaltningsnivåer, upp- gifter, arbetsfördelning och finansiering samt i fråga om medborgarnas valmöjligheter. Det finns också skillnader beträffande centraliseringen/ decentraliseringen av hälso- och sjukvårdsproduktionen samt beträffande pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 5 30.5.2007 16:54:17 6 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu antalet organisationer inom kommunerna, landstingen och staten och deras uppgifter och arbetsfördelning. De senaste årens reformer i de nordiska länderna har strävat till att trygga finansieringen av hälso- och sjukvårdstjänsterna bland annat ge- nom att öka kommunstorleken. Medborgarnas ställning har stärkts genom att valfriheten har byggts ut och lagar som tryggar patientens rättigheter har stiftats. Den väsentliga frågan med tanke på hälso- och sjukvårdens framtid är om vi ska kunna svara på den ökande efterfrågan på hälso- och sjuk- vårdstjänster och medborgarnas stigande förväntningar och krav. Stora framtida utmaningar med tanke på serviceproduktionen är såväl finan- sieringen av servicen och ansvarsfördelningen mellan den lokala och den statliga nivån samt relationen mellan den offentliga och privata sektorn som säkrandet av tillgången på arbetskraft. I framtiden ställs de nordiska länderna inför bland annat följande häl- sopolitiska frågor som rapportens skribenter vill lyfta fram som diskus- sionsteman: 1) Medborgarnas konsumtionsvanor har förändrats och för- ändras fortfarande – medborgarnas förväntningar och krav på hälso- och sjukvårdstjänsterna är annorlunda än tidigare; 2) den offentliga maktens medel att påverka och styra utvecklingen av hälso- och sjukvården för- ändras i takt med att medborgarnas kravnivå stiger och den ekonomiska integrationen och globaliseringen går vidare – förändringarna påverkar oundvikligen den nationella hälso- och sjukvårdspolitikens roll och möj- ligheter; 3) de nordiska hälso- och sjukvårdstjänsterna fungerar i huvud- sak bra och kunde i såväl Europa som omvärlden i övrigt bidra till bilden av de nordiska länderna som ”goda samhällen”. Nyckelord finansiering, hälso- och sjukvård, Norden, de nordiska länderna, produk- tion, service pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 6 30.5.2007 16:54:17 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu 7 SUMMARY Mirja Willberg, Hannu Valtonen. A comparison of the Nordic health care funding and service systems. Helsingfors 2007. 48pp. (Reports of the Minis- try of Social Affairs and Health, Finland, ISSN 1236-2115; 2007:36) ISBN 978-952-00-2386-7 (pb), ISBN 978-952-00-2387-4 (PDF) The Ministry of Social Affairs and Health of Finland commissioned in spring 2007 a report on the health care funding and service systems of the Nordic countries from the Department of Health Policy and Man- agement of the University of Kuopio. The report will be dealt with at the Nordic ministerial meeting to be arranged on 11 – 12 June 2007. The authors of the report were supported by Juha Kinnunen, Johanna Lam- mintakanen and Sari Rissanen from the Department of Health Policy and Management. The authors also want to thank the members of the Nordic Committee on Social Policy for their valuable help during the writing process. Information for the report was collected from various sources, e.g. Nordic experts. The central statistical material in the report consists of OECD and WHO statistics. The report does not deal with all significant themes, e.g. increases in the costs of medicines and labour supply issues are not included. When choosing the subjects for the report it was taken into account that its aim is to give rise to discussion and raise some im- portant discussion themes. The report reviews the structures of the Nordic health care funding and service systems, their operation and new challenges faced by the Nordic countries. The aim is to promote discussion about reforming the Nordic welfare model. The main elements of the Nordic countries’ health care systems are similar as the services are mostly financed from public funds and they are equitably accessible to everyone. On the other hand, the most significant differences are related to the number of the administrative levels in health care provision, their tasks, the division of labour and financing, and partly to the citizens’ freedom of choice. There are also differences between the countries in the decentralisation of the provision of health services and in the number, tasks and labour division of the different organisations of the local and regional government and of the state. pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 7 30.5.2007 16:54:17 8 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu In recent years the Nordic reforms have aimed to secure the financ- ing of health services e.g. by increasing the size of the local government units, municipalities. The status of citizens has been strengthened by increasing their freedom of choice and enacting laws to secure the rights of patients. In view of the future of health care, the essential question is if the fore- seeable increase in demand and people’s expectations and requirements can be met. From the point of view of service provision, major future challenges are, on the one hand, the funding of services, the division of responsibilities between the local and central government levels, relations of the public and private sector and, on the other hand, securing the access to qualified labour force. In the future the Nordic countries will be faced, among others, with the following health policy issues that the authors of the report want to raise for discussion: 1) People’s consumption habits have changed and are still changing – their expectations and demands on health services are different from before, 2) the means of the public authorities to influence and guide health care are also changing as people’s requirements are in- creasing, and with the progress of economic integration and globalisation – the changes inevitably affect the role and possibilities of the national health policies; and 3) the Nordic countries’ health services are for the most part effective and could contribute to creating and maintaining an image of the Nordic countries as ‘good societies’. Key words funding, health care, Nordic countries, production, services pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 8 30.5.2007 16:54:17 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu 9 SISÄLLYS TIIVISTELMÄ ................................................................................ 3 SAMMANDRAG .............................................................................. 5 SUMMARY ............................................................................................ 7 1 JOHDANTO: TYÖN LÄHTÖKOHDAT ................................. 11 2 TERVEYDENHUOLLON RAHOITUS- JA PALVELUJÄRJESTELMIEN KUVAUS ................................... 13 3 TERVEYDENHUOLLON KEINOT VASTATA HAASTEISIIN ........................................................ 29 4 KESKUSTELUTEEMOJA ....................................................... 39 PÄÄLÄHTEITÄ ............................................................................. 40 LIITTEET .............................................................................................. 41 Liitetaulukko 1. Vertailussa Pohjoismaiden sairaaloiden hallinto, rahoitus ja koko. ..................................................... 41 Liitetaulukko 2. Terveydenhuoltokustannukset Pohjoismaissa 2004. ............................................... 41 Liitetaulukko 3. Väestötilastoja Pohjoismaissa 2004. ....................... 42 Liitetaulukko 4. Väestön ikärakenne Pohjoismaissa 2005 ja YK:n väestöennuste 2050. ..................................... 42 Liitetaulukko 5. Terveydenhuollon resursseja Pohjoismaissa 2004 ... 43 Liitetaulukko 6. Terveysindikaattoreita Pohjoismaissa. .................... 43 Liitetaulukko 7. Väestömäärät ja väestönkasvu Pohjoismaissa vuosina 1995-2004. ............................................... 44 Liitekuvio 1. Ylipainoisten ja liikalihavien (BMI>25) osuus (%) koko väestöstä vuonna 2002 (Tanska vuonna 2000). .................................................... 44 pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 9 30.5.2007 16:54:18 10 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 10 30.5.2007 16:54:18 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu 11 1 JOHDANTO: TYÖN LÄHTÖKOHDAT Pohjoismainen terveydenhuolto on pitkän historiallisen kehityksen tu- losta. Eri aikakausina terveydenhuollon rahoitus, painotukset ja järjestä- minen ovat vaihdelleet. Nykyiset järjestelmät ovat muotoutuneet sekä monien erilaisten poliittisten näkemysten yhteensovittamisen tuloksena että jatkuvasti muuttuvissa olosuhteissa. Kaikissa Pohjoismaissa harjoi- tetun terveyspolitiikan päätavoitteista ja pääperiaatteista on varsin laaja poliittinen yhteisymmärrys. Kuten muun muassa Nordiska Rådet (2004) toteaa, Pohjoismaissa on kansalaisten arvostama terveydenhuolto, joka perustuu periaatteeseen kaikkien oikeudesta hyvään terveyteen ja hoi- toon. Terveydenhuoltopalvelut ovat kaikkialla kansalaisille tavattoman tär- keitä. Poliittisten päätöksentekijöiden tehtävänä on etsiä kullekin maal- le ja kuhunkin aikaan sopivat ratkaisut. Tämän raportin tehtävänä on toimia tausta-aineistona ja keskustelua virittävänä aineistona ratkaisuja etsit täessä. Pohjoismaiden terveydenhuolto on monesta syystä suurten haastei- den edessä. Pohjoismaiden väestöt ikääntyvät. Tiedossa olevan väestön ikärakenteen muutoksen seurauksena terveydenhuollon palvelujen tarve kasvaa; kansalaisten palvelujen käytön tottumukset muuttuvat; tervey- denhuollon mahdollisuudet erilaisten terveysongelmien hoitamisessa pa- ranevat. Terveys- ja hoivapalvelujen kysynnän kasvu ja kysynnän luonteen muutos haastavat totutut toimintatavat. Kaikki nämä muutokset yhdessä tuottavat terveyspalvelujen kustannusten kasvupainetta. Uudet haasteet ovat nostaneet terveydenhuollon rahoituksen ja palvelujen uudistukset kaikkien Pohjoismaiden julkisen talouden ja hyvinvointivaltioiden pitkän tähtäimen kehityksen kohteiksi. Terveydenhuollon tulevaisuuden kannalta olennainen kysymys on, pystytäänkö vastaamaan kysynnän kasvuun ja kansalaisten odotus- ja vaatimustason nousuun. Palveluiden tuotannon näkökulmasta merkittä- viä haasteita tulevaisuudessa ovat niin palvelujen rahoitus, vastuunjako paikallisen ja valtiollisten tasojen, julkisen ja yksityisen sektorin välillä kuin osaavan työvoiman saannin varmistaminen. pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 11 30.5.2007 16:54:18 12 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu Täydellistä terveydenhuoltojärjestelmää ei ole olemassa. Samoin ei ole mahdollista kokonaan ohjata terveydenhuoltojärjestelmän kysyntää ja tarvetta. Kansalaiset tekevät päätöksiä, joihin julkisella vallalla ei ole mahdollisuutta eikä tarvetta vaikuttaa, mutta joiden seuraukset tuntuvat julkisen vallan toiminnassa. Terveydenhuoltoa tuottavat entistä enem- män julkisen vallan suoran vaikutusmahdollisuuden ulkopuolella olevat organisaatiot. Niinpä julkisen vallan ohjauksen mahdollisuudet ovat ra- jatut – keinoja on vain rajallinen määrä. Kaikissa Pohjoismaissa on reagoitu terveydenhuollon haasteisiin 2000-luvulla. Niissä on muun muassa tehty merkittäviä rakenteellisia uudistuksia terveydenhuollossa, joilla uudistetaan terveys- ja sosiaalipal- velujen järjestämis- ja tuotantorakenteita ja, jotka muuttavat kansalaisten ja palvelujärjestelmän suhdetta. Kaikkien uudistusten lopulliset vaiku- tukset eivät kuitenkaan vielä ole nähtävissä. Pääosin rakennemuutok- sia edellyttävät kysymykset ovat eri maissa lähes samankaltaisia, mutta kunkin maan omat ratkaisut vaihtelevat. Tässä raportissa tarkastellaan, mistä osatekijöistä uudistusprosessit koostuvat, mikä on näiden maiden tämänhetkinen tilanne. Viimeisimpiä kokemuksia kuvataan muutamien esimerkkien avulla. pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 12 30.5.2007 16:54:18 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu 13 2 TERVEYDENHUOLLON RAHOITUS- JA PALVELUJÄRJESTELMIEN KUVAUS Pohjoismaissa ajankohtaisena keskustelun aiheena ovat useat terveyden- huollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien kysymykset: Terveydenhuollon tulisi reagoida herkästi kansalaisten tarpeisiin, sen palvelutuotannon tulisi olla tuottavaa, palveluiden tehokkaita ja terveydenhuollon rahoitusrasi- tuksen ja sen avulla tuotetun hyvinvoinnin tulisi jakautua oikeudenmu- kaisesti. Kaikkia erilaiset tarpeet omaavia väestöryhmiä, suuria ja pieniä ryhmiä, tulisi kohdella tasapuolisesti. Terveydenhuollon tulevaisuuden kannalta keskeistä olisi, että järjestelmä olisi kansalaisten silmissä legi- tiimi sekä toiminnallisesti ja taloudellisesti kestävä. Yleiseurooppalaisis- sa keskusteluissa terveyspolitiikan kehittämisessä on haettu ratkaisuja ikääntyvän väestön ja kansalaisten odotusten kohoamisen aiheuttamaan palvelutarpeen kasvuun. Vastausta odottavia kysymyksiä ovat suhtautu- minen uusiin, usein kalliisiin hoitoihin sekä teknologiaan ja lääkkeiden li- sääntyvään käyttöön. Vakava kysymys on myös henkilökunnan saatavuus ja työolosuhteisiin liittyvät odotukset. Seuraavaan taulukkoon on koottu yhteen tarkasteltujen maiden terve- ydenhuollon kuvaavia erityispiirteitä (ks. myös liitetaulukko 1). Myöhem- min kunkin maan terveydenhuoltoa on kuvattu yksityiskohtaisemmin. pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 13 30.5.2007 16:54:18 14 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu Taulukko 1. Pohjoismaiden terveydenhuollon keskeisiä erityispiirteitä. Ominaisuus Tanska Suomi Islanti Norja Ruotsi Perus- terveyden- huolto Kunnat vastuussa kaikesta sairaala- hoidon ulkopuoli- sesta kuntoutukses- ta, ennaltaehkäi- systä terveydenhoi- dosta ja terveyden edistämisestä. Alueet vastaavat sairaalahoidosta. Asiakasmaksut: Maksutonta. Kunnat vastaavat perusterveyden- huollon palvelujen järjestämisestä ja rahoituksesta terveyskeskuksissa ja sairaaloiden päivystysasemilla Asiakasmaksut: Alle 18-vuotiaille maksuton, Yli 18- vuotiailla terveys- keskuskäynneistä kertamaksu tai vuosimaksu. Ker- tamaksu, enintään 11 euroa kerralta, kolmelta käyntiker- ralta, vuosimaksu on enintään 22 euroa. Päivystyskäyntimak- su on 15 €. Perusterveyden- huollon palveluja tarjoavat terveys- keskukset, joiden rahoituksesta vastaa valtio Asiakasmaksut: Maksut vaihtelevat noin 3–21 € kerta terveyskeskuksessa tai yleislääkärillä. Kunnat vastaavat perusterveyden- huollon palvelujen järjestämisestä ja rahoituksesta Asiakasmaksut: Vastaanotto päivisin 16 €, illalla 26 €. Maakäräjäkunnat vastaavat suu- rimmasta osasta perusterveyden- huollon palvelujen järjestämisestä ja rahoituksesta terveyskeskuksissa ja sairaaloiden päivystysasemilla. Uudistumassa. Asiakasmaksut: Maksut vaihtelevat lääneittäin, noin 11–17 € kerta. Päivystyskäynti sairaalassa noin 30 €. Erikois- sairaanhoito Alueilla vastuu eri- koissairaanhoidosta 1.1.2007 alkaen Asiakasmaksut: Sairaalahoito on maksutonta. Erikoissairaanhoi- donpalvelut tuote- taan sairaanhoito- piirien sairaaloissa sh-piirin alueen kuntien väestölle. Asiakasmaksut: Sairaalan polikli- nikkamaksu on enintään 22 € käynniltä. Erikoissairaanhoitoa tuottavat pääasias- sa yksityiset lääke- tieteen asiantuntijat, jotka työskentelevät sairaaloissa sopi- musperusteisesti SSI:n kanssa. Asiakasmaksut: Sairaalahoito on maksutonta. Valtiollistettu viidelle alueelliselle terveysyritykselle, jotka ovat vastuussa erikoissairaanhoi- don rahoituksesta, suunnittelusta ja tuotannosta. Asiakasmaksut: Erikoislääkärin vas- taanotto 31 € kerta. Maakäräjäkunnat vastaavat sai- raalapalveluista. Uudistumassa. Asiakasmaksut: Maksut vaihtele- vat lääneittäin ja erikoisaloittain n. 20–30 €. Hammas- hoito Kunnat vastuussa julkisesta hammas- huollosta. Asiakasmaksut: Alle 19-vuotiaille maksutonta Kunnat vastuussa julkisesta hammas- huollosta. Asiakasmaksut: Terveyskeskuksissa hammashoito on maksutonta alle 18-vuotiaille. Hammaslääkärit ovat yksityisiä ja hammashuolto tuo- tetaan pääasiassa yksityisten toimesta. Asiakasmaksut: Alle 18-vuotiaille ja yli 67-vuotiaille korvataan kansal- lisesta hammas- vakuutuksesta osa hoitomaksuista. Alueet (19) ovat vastuussa julkisesta hammashuollosta. Asiakasmaksut: Alle 19-vuotiaille maksutonta. Kunnat vastuussa julkisesta hammas- huollosta. Asiakasmaksut: Alle 20-vuotiaille maksutonta. Lähteet: Asiakasmaksut: Färkkilä 2005. Islanti: Euroopan komissio 2005. Suomi: Sosiaali- ja terveysministeriö 2007. Tanska: Indenrig- og Sundhedsministeriet 2006. pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 14 30.5.2007 16:54:18 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu 15 TANSKASSA julkisen sektorin rakenneuudistukset ovat toteutuneet vuoden 2007 alusta. Uudistusten suunnittelu alkoi vuonna 2002 halli- tuksen nimeämällä rakennekomissiolla, jonka tehtävänä oli pohtia Tans- kan yhteiskuntaorganisaation tilaa pidemmällä ajanjaksolla. Komission mietintöehdotus rakenneuudistuksesta valmistui kesällä 2004. Uudistus kohdistuu erittäin mittavasti rakenteisiin, tehtävänjakoon kuin myös joh- tamiseen. Tammikuussa 2007 toteutetussa uudistuksessa kuntien ja alueiden jaottelu muuttui. Uudistuksen myötä kuntien määrä on 98 (ennen uu- distusta kuntia oli 271). Rakenneuudistuksella perustettiin viisi aluetta, joiden vastuulla ovat useimmat terveyspalvelut. Perustetuilla alueilla on vaaleilla valittu valtuusto, mutta ei verotusoikeutta eikä kunnallista toi- mivaltaa (Indenrig- og Sundhedsministeriet 2006). Uusilla alueilla on päävastuu sairaanhoidosta ja erikoissairaanhoito on uusien alueiden pää- tehtävä. Uudistus sisälsi myös, että sairaanhoidon rahoitusta keskitetään ja yhtenäistetään. Tanskassa alueilla on vastuu sairaalanhoidon lisäksi kliinisestä psykiat- riasta sekä sairausvakuutusjärjestelmään kuuluvista yksityis- ja erikoislää- käripalveluista. Kunnilla on vastuu kaikesta sairaalahoidon ulkopuolella tapahtuvasta kuntoutuksesta, ennaltaehkäisevästä terveydenhoidosta ja terveyden edistämisestä. Valtion vastuulla on koordinoida pitkälle eri- koistuneita palveluita, koota erikoisaloja yhteen ja turvata palvelujen tasainen hyvä laatu. Tämän lisäksi valtio laatii yleiset suuntaviivat useim- mille toiminta-alueille (Indenrig- og Sundhedsministeriet 2006). Tanska- lainen rakenneuudistus ei muuttanut pelkästään kunta- ja aluejaotusta, vaan myös kunnan ja valtion välisiä suhteita, verotusjärjestelmää, palve- lutuotannon ohjausta sekä valtion paikallis- ja aluehallinnon rakenteita ja toimintatapoja. Tanskan perhelääkärijärjestelmässä potilailla on mahdollisuus valita lääkärinsä. Perusterveydenhuollon yleislääkärit ovat itsenäisiä ammatin- harjoittajia. Julkisen valta sääntelee lääkäreiden lukumäärää. Tanskan terveydenhuoltopalveluissa asiakkailla ei ole palvelumaksuja1 (Inden- rig- og Sundhedsministeriet 2006). Vuodesta 1992 lähtien potilailla on myös ollut oikeus valita sairaaloiden välillä asuinpaikasta riippumatta. Myös muissa hyvinvointipalveluissa kansalaisilla on vapaus valita eri pal- veluntarjoajien välillä. 1 Vakuutusryhmässä 1 (jonka on valinnut 97,6% väestöstä) olevilla ihmisillä on oikeus mak- suttomiin perusterveydenhuollon palveluihin (Indenrig- og Sundhedsministeriet 2003). pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 15 30.5.2007 16:54:18 16 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu SUOMEN terveyspolitiikan tavoitteena, kuten muissakin Pohjois- maissa, on turvata mahdollisimman korkealaatuiset terveydenhuoltopal- velut kaikille kansalaisille tasapuolisesti, varallisuudesta tai asuinpaikasta riippumatta. Suomessa julkisen sektorin tarjoamia, pääosin julkisin varoin rahoitettuja terveydenhuoltopalveluja, täydentävät yksityiset palvelut. Suomessa terveydenhuoltopalvelujen järjestämisestä vastaavat kun- nat. Jokainen vähän yli 400 kunnasta2 on velvollinen järjestämään asuk- kailleen perusterveydenhuollon sekä erikoissairaanhoidon. Kunta voi tuottaa palvelut itse tai yhdessä naapurikuntien kanssa. Kunta voi myös ostaa palveluja yksityisiltä, liikeperiaatteella toimivilta yrittäjiltä, voittoa tuottamattomilta yhteisöiltä taikka muilta kunnilta tai kuntayhtymiltä. Lähes kaikilla terveyskeskuksilla on terveyskeskuksen sairaala. Niissä hoidetaan sekä äkillisesti sairastuneita että erikoissairaanhoidosta jatko- hoitoon ja kuntoutukseen siirtyneitä potilaita. Suuri potilasryhmä ovat pitkäaikaisessa hoidossa olevat vanhukset. Toimivaan perusterveyden- huoltoon liittyy oleellisesti sairauksien tehokas ennaltaehkäisy. Sairauk- sien ennaltaehkäisyyn on kiinnitetty erityishuomiota huhtikuussa 2007 uuteen hallitusohjelmaan liittyvässä ’Terveyden edistämisen politiikka- ohjelmassa’. Suomen perusterveydenhuoltoon liittyy myös kattava työterveyshuol- to, jonka palvelut ovat niiden käyttäjille maksuttomia. Työterveyshuolto sekä yksityiset lääkäriasemat täydentävät terveyskeskusten ja sairaanhoi- topiirien muodostamaa sairaanhoidon palvelujärjestelmää. Kunnat hankkivat erikoissairaanhoidonpalvelut pääosin sairaanhoi- topiireiltä (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtion- osuudesta 1992/733). Sairaanhoitopiirin tehtävänä on järjestää alueensa erikoissairaanhoito. Sairaanhoitopiiri tuottaa väestön tarpeisiin perustu- via erikoissairaanhoidon palveluja, jotka täydentävät terveyskeskusten perussairaanhoidon palveluja, vastaa terveyskeskusten laboratorio- ja röntgenpalvelujen ja muiden vastaavien erityispalvelujen kehittämisestä ja laadun valvonnasta ja huolehtii tehtäväalueensa tutkimus-, kehittämis- ja koulutustoiminnasta yhteistyössä terveyskeskusten kanssa. Suomen kunta- ja palvelurakenteita ja samalla terveydenhuollon ra- kenteita ollaan paraikaa uudistamassa. Tavoitteena on nykyisiä kuntia suurempien yhteenliittymien luominen vastaamaan terveydenhuollon järjestämisestä. Kunnassa tai yhteistoiminta-alueella, joka huolehtii pe- 2 Suomessa oli 1.1.2007 yhteensä 416 kuntaa, joista Manner-Suomessa 400 ja Ahvenanmaalla 16 (Suomen Kuntaliitto 2007). pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 16 30.5.2007 16:54:18 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu 17 rusterveydenhuollosta ja siihen kiinteästi liittyvistä sosiaalitoimen tehtä- vistä, on oltava vähintään noin 20 000 asukasta. Tällä pyritään takaamaan terveydenhuollon rahoituksen kestävyys ja hallitsemaan paremmin kus- tannusten kasvua ja tuottamaan korkeatasoisia, nykyaikaista hoitotekno- logiaa hyödyntäviä toimenpiteitä (Laki kunta- ja palvelurakenneuudis- tuksesta). Kunta- ja palvelurakenneuudistusta koskeva lainsäädäntö tuli voimaan 23.2.2007. ISLANTI on uudistanut kunnallisia rakenteitaan jo 1990-luvun alus- sa. Silloin edistettiin pienten kuntien yhdistymistä suurempien naapu- rikuntien kanssa. Viimeisin uuden kuntajaon uudistusehdotus tehtiin 2005, jossa haluttiin vähentää kuntien määrää edelleen. Kuntien määrä on vähentynyt vapaaehtoisten kuntaliitosten kautta. Islantilaiset kunnat ovat Pohjoismaiden pienimpiä ja kunnilla on Pohjoismaiden kuntiin verrattu- na vähemmän tehtäviä. Kuntarakenneuudistuksen tavoitteena on ollut suurentaa kuntakokoa, jotta kuntien tehtäviä voitaisiin lisätä ja samalla laajentaa kuntien taloudellista liikkumavaraa. Islannissa valtio on vastuussa väestön terveyden- ja sairaanhoidosta ja sen rahoituksesta. Rahoitus perustuu pääasiassa veroihin. Maa jakautuu terveysalueisiin, joissa on perusterveydenhuollon terveyskeskus. Niiden vastuulla on sairauksien hoito, tutkimukset, kotihoito ja ennaltaehkäisevä hoito, kuten perhesuunnittelu, äitiyshuolto, lastenneuvola ja kouluter- veydenhoito. Sairaalahoito on maksutonta (Ministry of Health and Social Security 2007). NORJAN terveydenhuolto on verorahoitteinen ja kattaa koko vä- estön, kuten muissakin Pohjoismaissa. Terveydenhuolto on organisoitu kolmella tasolla: valtio, maakunnat ja kunnat. Kunnat vastaavat niistä ter- veyspalveluista, joita ei ole säädetty valtion tai tietyn läänin järjestämis- vastuun piiriin. Kuntien tehtäviin kuuluu muun muassa terveysasematoi- minta, kouluterveydenhuolto, sairauksien, vammojen ja vahinkojen diag- nostisointi ja hoitotoimenpiteet, kuntoutus sekä apu onnettomuuksissa. Kunnat vastaavat myös yleislääkäripalveluista, avohoidon päivystyksen järjestämisestä, sairaanhoitaja- ja kätilöpalveluista sekä lääketieteellisestä ensiavusta. Norjassa kunnat voivat hankkia terveyspalveluja yksityisiltä toimijoilta, järjestää ne itse tai huolehtia palvelutuotannosta sopimuksen perusteella yhdessä kuntien tai läänien kanssa. Aluetaso vastaa hammas- huollon palveluista. Norjan perusterveydenhuollon asukkaat voivat oman valintansa mu- kaan listautua jonkin yleislääkäripraktiikkaa harjoittavan lääkärin poti- pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 17 30.5.2007 16:54:18 18 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu laaksi. Lääkärin valinta ei ole sidottu asuinkuntaan tai muuhun maantie- teelliseen seikkaan. Lääkärit työskentelevät itsenäisinä yrittäjinä. Lääkärit ovat sopimussuhteessa asianomaiseen kuntaan ja muun muassa yleislää- kärin toiminta perustuu itsenäiseen ammatinharjoittamiseen. Norjan sairaanhoidossa tehtiin suuri reformi vuonna 2002. Sairaalat siirtyivät aluehallinnolta keskushallinnolle. Valtio on vastuussa viiden terveysyrityksen kautta sairaalahoidosta ja erikoistuneemmista terveys- palveluista. Julkinen terveydenhuolto on maan terveys- ja sosiaaliminis- teriön (Helse- og omsorgsdepartementet) alainen, joka vastaa kansallisen terveyspolitiikan laatimisesta ja valvonnasta. Kansallisella tasolla minis- teriö on kokonaisvastuussa myös siitä, että järjestelmä toimii tehokkaasti ja toteuttaa sen perustavoitteita. Sairaalajärjestelmän reformissa yhdis- tettiin sekä keskittämistä että hajauttamista. Vastuun keskittämistä oli sairaaloiden siirtyminen valtion vastuulle ja palvelutuotannon hajaut- tamista yksittäisten sairaaloiden organisointi yksityisten yritysten ta- voin. RUOTSIN terveydenhuolto on järjestetty kolmella tasolla: kansallisel- la, alueellisella ja paikallisella. Ruotsin kuntajärjestelmä koostuu kahdesta tasosta: kunnat ja maakunnat eli maakäräjäkunnat. Molemmilla tasoilla on verotusoikeus. Ruotsissa vastuu sairaaloista ja suurimmasta osas- ta perusterveydenhuoltoa on maakäräjäkunnilla. Kunnat vastaavat sosiaalipalveluista, kuten kotipalveluiden, kotisairaanhoidon, lasten päivähoidon sekä nuorten, vanhusten ja vammaisten palvelujen järjes- tämisestä ja rahoituksesta (NOSOSCO 2005). Kunnat myös ylläpitävät julkisia hoitokoteja ja kotihoidon palveluja. Ruotsissa on laaja monia- mmatillinen perusterveydenhuolto terveyskeskuksineen (vårdcentral). Henkilöstö on palvelussuhteessa maakäräjiin (landstinget) tai kuntaan. Julkisen terveydenhuollon rahoitus on pääasiassa järjestetty ve- rovaroin, jonka lisäksi kerätään käyttäjämaksuja. Julkisten terveys- keskusten, -asemien ja sairaaloiden lisäksi palveluja tarjoavat myös erityyppiset yksityiset organisaatiot (Nordic Council of Ministers 2005). Vuodesta 1993 asti kansalaisilla on ollut mahdollisuus valita itse oma lääkärinsä joko yksityiseltä tai julkiselta sektorilta. Vuonna 2003 valinnanmahdollisuutta lisättiin siten, että kansalaisille annet- tiin vapaus valita terveydenhuoltopalvelunsa mistä tahansa maan alueelta. Ruotsin kunnissa vanhustenhuollossa markkinaperusteiset toiminta- mallit, kuten esimerkiksi erilaiset tilaaja-tuottajamallit, ovat lisääntyneet pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 18 30.5.2007 16:54:18 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu 19 1990-luvulta lähtien merkittävästi. Vastuu palvelujen saatavuudesta ja määrästä on edelleen kunnilla, mutta tuottamisvastuuta on siirretty kun- nissa paljolti yksityisille organisaatioille. Tämä on vanhustenhuollossa ilmennyt muutamien suurehkojen yritysten markkina-aseman korostu- misena. Tanskaan kuuluvilla FÄRSAARILLA on oma hallintoelimensä, mutta myös kuntataso. Färsaarilla oli 34 kuntaa vuonna 2005. Färsaarten ter- veydenhuolto on pitkälti Tanskan terveydenhuollon kaltainen. Sairaala- palvelut järjestää ja rahoittaa Färsaarten oma hallintoelin (NOMESCO 2006). Tanskaan kuuluvalla GRÖNLANNILLA on myös oma hallintoeli- mensä ja kuntataso. Grönlannissa on 18 kuntaa. Grönlannin terveyden- huolto on Tanskan järjestelmän kaltainen. Terveydenhuoltopalveluja valvoo riippumaton hallintoelin, jonka tehtävä on jakaa tietoa ja ohja- usta, valvoa toimintaa, koota tilastotietoja ja käsitellä valituksia. Terveys- palvelut on järjestetty 16:sta terveyspiirissä, jossa jokaisessa on terveys- keskus. Terveyskeskuksissa annetaan perusterveydenhuollon palveluja ja ennaltaehkäisevää hoitoa. Terveyspiirit tarjoavat hammashuollon pal- veluja. Grönlannissa ei ole apteekkeja eikä työterveyshuollon palveluja (NOMESCO 2006). AHVENANMAAN terveydenhuollon palvelut ovat oman hallinto- elimen, Åland’s hälso- och sjukvård (ÅHS) alaisia. Ahvenanmaan hal- lituksella on kokonaisvastuu väestön terveydenhuollosta. Kuntien rooli on rajoittunut tietyntyyppisten määriteltyjen hoitojen rahoitukseen. Pe- rusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito, sisältäen psykiatrisen hoidon, on ÅHS:n vastuulla. Terveydenhuollon palvelut, joita ei voida tuottaa Ahvenanmaalla, ostetaan joko Suomesta tai Ruotsista, joko yksityisil- tä palveluntuottajilta tai organisaatioilta tai yliopistollisilta sairaaloilta. Hammashuolto on osa perusterveydenhuoltoa (NOMESCO 2006). Yhteenveto Pohjoismaiden kansallisilla, vuosikymmenten kuluessa rakennetuilla terveydenhuoltojärjestelmillä on paljon yhtäläisyyksiä. Yhteistä kaikille Pohjoismaille on samanlainen yleinen poliittinen sitoumus: kansalaisten keskinäiseen solidaarisuuteen perustuva kaikkien yhteiseksi hyväksi toi- miva terveydenhuolto. Yleinen näkemys on ollut, että terveydenhuolto tulisi olla demo- kraattisesti valittujen hallintoelinten ohjauksessa ja valvonnassa, eikä pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 19 30.5.2007 16:54:18 20 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu liian riippuvainen kaupallisista markkinavoimista (Magnussen ym. 2006). Näin on ollut osittain siksi, että Pohjoismaissa on ollut liian vähän koke- musta markkinoiden toimivuudesta ja vaikutuksista terveydenhuollossa (Øvretveit 2003). Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus hoidetaan pääasiassa ve- rorahoitteisesti Vaikka kaikki Pohjoismaat on yleisellä tasolla terveyden- huollon palvelujärjestelmien kansainvälisessä tarkastelussa usein käsi- tetty melko samanlaisiksi3, eroavat ne kuitenkin toisistaan jonkin verran palveluiden rahoitusmallien ja kustannusten osalta. Vuonna 2004 eri Pohjoismaiden käyttämät terveydenhuollon menot vaihtelivat 7,5–10,2 prosentin välillä kunkin maan kansantuotteesta. Suo- mi erottui selvästi maana, jossa käytetään terveysmenoihin vähemmän rahaa suhteutettuna bruttokansantuotteeseen kuin muissa Pohjoismaissa. Islanti puolestaan käytti eniten rahaa terveysmenoihin (ks. liitetaulukko 2). Koska Pohjoismaissa julkinen rahoitus on pääasiallinen terveysmeno- jen rahoitustapa, ei julkisen ja yksityisen rahoituksen suhteessa ole suuria eroja maiden välillä. Vuonna 2004 julkisen rahoituksen osuus terveysme- noista vaihteli 77–85 prosentin välillä ja yksityisen rahoituksen osuuden ollessa 15–23 prosentin välillä (ks. liitetaulukko 2). Terveyspalvelujen käyttäjiltä perittävillä asiakasmaksuilla on kaksi kes- keistä tavoitetta: maksutulojen kerääminen ja palvelujen käytön ohjaami- nen. Asiakasmaksuilla voidaan tietyssä määrin ohjata palvelujen käyttöä tiettyyn suuntaan. Vuodesta 1995 lähtien kotitalouksien asiakasmaksut ovat kasvaneet Islannilla ja Norjalla sekä laskeneet Tanskalla ja Suomella. Pohjoismaissa kotitalouksien rahoitusosuus on huomattavasti vähäisem- pää kuin OECD-maissa keskimäärin. Suomessa hallitusohjelmassa huh- tikuussa 2007 kiinnitettiin huomiota terveydenhuollon rahoituspohjan kehittämisessä myös asiakasmaksujen käyttöön ja tarkistamiseen. 3 Näkemys on perustunut valtiovallan hallitsevaan rooliin hyvinvointipolitiikan määrittelyssä ja laajaan julkiseen sektoriin hyvinvointipolitiikan täytäntöönpanossa. Tätä on kutsuttu usein skandinaaviseksi tai pohjoismaiseksi malliksi (esim. Esping-Andersen 1999). Mallin mukaisesti kaikissa Pohjoismaissa on pakollinen, verorahoitteinen terveydenhuoltojärjestel- mä, joka tuottaa kattavia palveluja koko väestölle. pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 20 30.5.2007 16:54:19 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu 21 Taulukko 2. Kotitalouksien asiakasmaksujen osuuden kehitys eri maissa. Maa 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Tanska 16,3 16,2 16,3 16,6 16,1 16,0 15,9 15,8 13,9 13,9 Suomi 20,5 20,3 19,7 19,4 20,3 20,4 19,7 19,5 19,4 18,9 Islanti 16,1 16,7 17,9 18,1 16,4 17,4 17,3 16,8 16,5 16,6 Norja 15,2 15,3 17,8 17,0 16,6 16,7 15,7 15,8 15,5 15,7 OECD keskiarvo 20,4 20,5 19,9 19,8 20,0 21,0 20,3 20,0 19,8 20,5 Lähde: OECD Health Data 2006. Vahva oikeudenmukaisuuden korostaminen yhdistettynä paikallishal- linnon alueelliseen hajauttamiseen on toteutunut Pohjoismaissa kuntien tai alueiden kautta. Kunnilla on suuri merkitys kaikissa maissa perus- terveydenhuollon palvelujen tuotannossa asukkailleen (Tanskaa lukuun ottamatta) ja erilaisissa ennaltaehkäisevissä, kuntouttavissa ja terveyden edistämisen toiminnoissa (ja erikoissairaanhoidon palveluissa Suomessa). Desentralisaation aste ja erilaisten alueellisten tasojen määrä ja tehtävät vaihtelevat Pohjoismaissa. Viimeaikaisissa uudistuksissa alueellisten yk- siköiden (lähinnä kuntien ja niiden yhteenliittymien) kokoa on pyritty kasvattamaan. Samoin eri toimijoiden (tuotanto, rahoitus ja järjestämi- nen) koko on kasvamassa. Yksi ero maiden välillä liittyy terveydenhuoltopalvelujen eri portaiden järjestämiseen: vaikka kaikkia Pohjoismaita on kuvattu melko hajautet- tuina järjestelminä, on eri maiden paikallistasojen määrissä ja poliittisen ja/tai hallinnollisen tason rakenteissa merkittäviä eroja. Norjassa vuoden 2002 sairaalauudistuksen jälkeen vastuu perusterveydenhuollosta ja eri- koissairaanhoidosta jaettiin kuntien ja viiden terveysyrityksen kesken, eikä itsenäistä aluetasoa ole. Suomessa vastuu sekä perusterveydenhuollosta ja erikoissairaanhoidon palveluista on desentralisoitu kuntiin. Kunnat ovat kuitenkin myös jäseninä sairaanhoitopiireissä, joilta erikoissairaanhoidon palvelut ostetaan. Erikoissairaanhoidon rahoitus on järjestetty eri tavoin Pohjoismaissa. Tanskassa vastuu erikoissairaanhoidon palvelujen rahoituksesta muuttui vuoden 2007 alusta, kun valtio otti vastatakseen 80-prosenttisesti sai- raanhoidon kustannuksista. Norjassa erikoissairaanhoidon rahoituksesta vastaa valtio viiden alueellisen terveysyrityksen kautta. Suomessa sairaan- hoitopiirien erikoissairaanhoidon rahoitus tulee kunnilta, jotka puoles- taan saavat valtionosuuksia sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoittamiseksi. pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 21 30.5.2007 16:54:19 22 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu Ruotsissa erikoissairaanhoidon rahoitus tulee maakäräjiltä (landstinget) ja valtiolta. Islannissa valtio rahoittaa sairaalapalveluja. Erilaisten ja eri tavoin organisoituneiden tuottajien määrä Pohjois- maissa on kasvanut. Tämä on lisännyt kansalaisten valinnanmahdol- lisuuksia. Esimerkiksi Norjassa yksityiset palveluntuottajat tarjoavat vanhustenhuollossa on noin 10 prosenttia palveluista. Yksityinen sek- tori täydentää kunnallisia palveluja. Suomessa vuonna 2004 yksityisiltä palveluntuottajilta ostettujen sosiaali- ja terveyspalvelujen osuus oli 7,6 prosenttia kuntien kaikista sosiaali- ja terveysmenoista (Kauppinen ja Niskanen 2005). Yksi merkittävä suuntaus kaikissa Pohjoismaissa onkin ollut tervey- denhuollon asiakkaan valinnanmahdollisuuksien lisääminen. Esimer- kiksi vuonna 2002 Tanskassa otettiin käyttöön odotusaikatakuu. Potilail- la, jotka eivät saa hoitoa julkisesta sairaalasta kahden kuukauden kulussa, on oikeus valita yksityissairaala julkisen sektorin kustannuksella. Takuu lasketaan yhteen kuukauteen lokakuussa 2007. Vuodesta 1998 lähtien Tanskassa on ollut voimassa erityinen laki potilaan oikeuksista (Lov om patienters retsstilling), joka sisältää säännökset potilaan itsemääräämisoi- keudesta, potilasasiakirjoista sekä terveydenhuoltohenkilökunnan vaiti- olovelvollisuudesta. Tanskassa potilaat ovat voineet valita hoitoa antavan julkisen sairaalan vuoden 1993 alusta lähtien. Ruotsissa terveydenhuollon asiakkaalle on annettu hyvin laaja mah- dollisuus valita hoitopaikka ja hoitava lääkäri (Svenska Kommunför- bundet 2001). Ruotsissa on myös voimassa koko maan kattava hoitota- kuu, joka perustuu valtion ja maakuntien liiton (Landstingsförbundet) väliseen sopimukseen4. Asiakkaalle on annettu takuu hoitoonpääsystä tietyn ajan sisällä. Ruotsilta puuttuu ainoana Pohjoismaana yhtenäinen laki potilaan oikeuksista. Norjassa potilaan oikeus hoitoon on turvat- tu potilaan oikeusasemaa sääntelevässä yleislaissa, laissa potilaan oi- keuksista (Lov om pasientrettigheter). Laki potilaan oikeuksista, ter- veydenhuoltohenkilökunnasta annettu laki ja laki psykiatrisesta terve- ydenhuollosta tulivat voimaan vuonna 2001. Suomessa laki potilaan asemasta ja oikeuksista tuli voimaan vuonna 1992 (Potilaan asemasta ja oikeuksista annettu laki 785/1992) ja kiireetöntä hoitoa koskeva hoi- totakuulainsäädäntö tuli voimaan maaliskuussa 2005. Islannissa poti- 4 Vuoden 2005 alusta voimaan tulleen kansallisen hoitotakuun lisäksi Ruotsissa on voimassa useita paikallisia, sisällöltään vaihtelevia hoitotakuita. pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 22 30.5.2007 16:54:19 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu 23 laiden oikeuksista säädettiin lailla vuonna 1997 (Act on the Rights of Patients no. 74/1997). Pohjoismaiden kansalaiset ovat muuttuneet ”potilaasta asiakkaaksi”. Tämä edellyttää vastaavaa palvelumallien muutosta. Palvelujärjestelmän pitäisi aikaisempaa enemmän siirtyä sairauden hallinnasta kohti yksilön koko elinkaaren kattavaa terveyden hallintaa. Kansalaisen asema tervey- denhuoltoon on muuttunut joka suhteessa. Globalisaatio tuo mukanaan merkittäviä uusia asetelmia, joiden vaikutusta terveydenhuollon toi- mintaan ja palvelujen tarpeeseen on vaikea ennakoida; esimerkiksi lähes kaikissa Pohjoismaissa muista kulttuureista lähtöisin olevien asiakkaiden määrän kasvu on luonut erityyppisiä terveydenhuollon palvelutarpeita kuin ennen. Kaikkia edellä mainittuja eroavuuksia voidaan ja tulisi arvioida Poh- joismaisen mallin perusperiaatteiden toteutumisen kannalta, niitä tulisi siis arvioida oikeudenmukaisuuden, tehokkuuden ja asiakaslähtöisyyden toteutumisen näkökulmasta. Oikeudenmukaisuus terveydenhuollossa painottaa sitä, kohdistuvatko palvelut potilaiden todellisten tarpeiden mukaisesti vai esimerkiksi potilaan taloudellisen tilanteen tai kotipaikan mukaan. Terveydenhuollon tehokkuutta voidaan arvioida monilla eri mittareilla. Asiakaslähtöisyyden arvioinnissa yleisimmin käytetty mittari on väestön tyytyväisyys saamiinsa palveluihin. Taulukko 3. Yhteenveto keskeisimmistä eroista Pohjoismaiden terveydenhuoltojärjestelmien välillä. • Hajauttamisen/valtiollistamisen aste • Hallintotasojen määrä • Vastuu perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluista • Asiakkaan asema ja oikeudet • Terveydenhuoltoon kohdennetun rahoituksen määrä suhteessa kansantuotteeseen ja asukaslukuun pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 23 30.5.2007 16:54:19 24 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu Tulevaisuudessa ratkaistavat kysymykset Eurooppalainen ja pohjoismaisen terveyspolitiikan keskustelu on kohdis- tunut muun muassa seuraaviin aiheisiin: terveydenhuollon järjestelmien taloudelliseen kestävyyteen, desentralisaation prosesseihin ja -asteeseen, poliittis-hallinnollisiin rakenteisiin, markkinoihin, julkisen ja yksityisen sektorin rooleihin ja potilaiden oikeuksiin. Tällä hetkellä kaikki Pohjoismaat ovat uusimassa myös terveydenhuol- lon hallintorakenteitaan. Kaikissa Pohjoismaissa tehtävien uudistusten pe- rusteluissa viitataan samankaltaisilta näyttäviin ulkonaisiin olosuhteisiin: julkisen talouden hallittavuuteen ja kestävyyteen, väestön ikääntymisen myötä lisääntyviin palvelutarpeisiin ja uudenlaisiin palveluodotuksiin sekä veronmaksajien väestöosuuden supistumiseen. Rakenneuudistusta perustellaan myös poliittisesti. Uudistusehdotuksilla on yhteys kussakin maassa vallitseviin poliittisiin voimasuhteisiin ja erityispiirteisiin. Lisäksi uudistuksia kuvaa jaksottaisuus, jossa tietyt ongelmat ja niiden ratkaisut, kuten laajat rakenneuudistukset, toistuvat pitkin väliajoin. Uudistuksien aloituksessa otetaan myös herkästi mallia muiden maiden toimenpiteis- tä. Edellisen kerran vastaavanlaajuinen suuri rakenteiden uudistusaalto toteutui noin 40 vuotta sitten kaikissa Pohjoismaissa. Keskeisiä haasteita Pohjoismaissa 1. Terveydenhuollon rahoitusjärjestelmän selkiyttäminen ja sen kestävyys Terveydenhuoltomenot kaikissa Pohjoismaissa ovat nousseet viimeisten vuosien aikana (OECD 2006)5. Erityisesti lääkemenot ovat kasvamassa. Rahoitusjärjestelmien tulisi olla vakaita ja kestäviä ja niiden tulisi tarjota nykyistä tarkoituksenmukaisemmat kannusteet eri toimijoille. 2. Terveyspalvelujen käyttäjien tarpeiden, odotusten ja kulutustottumusten muutos Merkittävä kehitystrendi Pohjoismaiden terveydenhuollossa on väestön demografisen ja terveysprofiilin muutokset. Ikääntyvä väestö, kaupunki- 5 OECD Health Data 2006 tilastojen mukaan terveydenhuollon menot ovat kasvaneet no- peammin kuin bruttokansantuote kaikissa muissa Pohjoismaissa paitsi Suomessa vuosien 1990–2004 välillä. Vuonna 2004 Suomessa terveydenhuoltomenojen osuus BKT:stä oli 7,5, kun Pohjoismaiden keskiarvo oli 9 (OECD 2006). pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 24 30.5.2007 16:54:19 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu 25 mainen elämäntapa ja elintasosairaudet6 vaikuttavat hoidon tarpeeseen ja sitä kautta tarjottaviin palveluihin ja niiden laadun systemaattiseen kehit- tämiseen. Kansalaisten suhde terveyspalveluihin on muuttunut ’palvelun käyttämisestä’ ’kuluttamiseksi’. 3. Hajauttamisen ja valtiollistamisen suhde Tiukka pohdinta valtion ja kunnallisen tason suhteesta näkyy meneil- lään olevasta uudistusaallosta kaikissa Pohjoismaissa. Näissä uudistuksis- sa haetaan toiminnallisesti ja taloudellisesti kestävää terveydenhuollon rahoituksen rakennetta. Palveluja käyttävien kansalaisten näkökulmasta kysymys on myös potilaiden tasavertaisesta ja oikeudenmukaisesta kohte- lusta sekä siitä, kuinka lähellä tai kaukana väestön toiveita kuunnellaan.. 4. Terveydenhuollon vastaaminen kansalaisten uusiin odotuksiin ja terveydenhuollon legitimiteetin turvaaminen Terveydenhuollon kyky ja mahdollisuudet vastata kansalaisten uusiin odotuksiin ja järjestelmän legitimiteetin turvaaminen ovat riippuvaisia monesta eri tekijästä. Näitä ovat esimerkiksi terveydenhuollon rahoituk- sen kehitys, palvelujen kysynnän ja markkinoiden suhde sekä julkisten että yksityisten terveyspalvelujen tuottajien välinen suhde. 5. Terveydenhuollon ammattitaitoisen työvoiman saatavuus ja riittävyys Väestön ikääntyminen ja eläköityminen aiheuttaa haasteita terveyden- huollossa uuden työvoiman rekrytoinnille, koulutukselle ja kansalliset rajat ylittävälle työvoiman liikkuvuudelle (STM 2005)7. Samalla tavalla kuin väestön odotukset terveydenhuollon suhteen ovat muuttuneet, ovat myös terveydenhuollon uusien työntekijäpolvien odotukset terveyden- huollosta työpaikkana ja urana muuttuneet. Uhkana on nähty julkisen sektorin jääminen vaille työntekijöitä, yksityisen sektorin houkuttelevuu- den lisääntyessä. 6 Liitetaulukoissa 3, 4, 6 ja liitekuviossa 1 on kuvattu muutamia indikaattoreita Pohjoismai- den osalta. 7 Suomessa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon henkilöstön riittävyyden ja saata- vuuden ongelmat ovat lisääntyneet nopeasti. Tämä on ilmennyt muun muassa alueellisen ja tiettyjen alojen lääkäripulan kasvuna. Perusterveydenhuollon terveyskeskusten lääkäri- viroista vuonna 2006 enää 84,1 prosenttia oli hoidettu kunnallisella viranhaltijalla. Koko maan tasolla vuoden 2006 lopulla lääkärivaje oli 8,9 prosenttia ja ostopalveluin hoidettiin 7 prosenttia viroista ja toimista (Parjanne ja Vänskä 2006). Muun hoitohenkilöstön osalta tilannetta on pyritty parantamaan vakinaistamalla tilapäisiä työsuhteita sekä eri henkilöstö- ryhmien työ- ja vastuunjaon kehittämisellä (Eronen ym. 2006). Lääkärien määrä Suomessa on lisääntynyt Pohjoismaiden keskimääräistä muutosvauhdilla (OECD 2006). pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 25 30.5.2007 16:54:19 26 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu 6. Julkisen ja yksityisen terveydenhoidon suhde Pohjoismaisissa terveydenhuoltojärjestelmien uudistuksissa on keskus- teltu laajasti julkisen ja yksityisen sektorin rooleista. Vaihtoehtoina on esitetty seuraavia: keskitetty, keskushallintovetoinen suunnitteluun ja oh- jaukseen perustuva järjestelmä, markkinoiden ja kilpailun varaan raken- tuva järjestelmä, verkostomaiset sekamallit, joissa julkisella sektorilla on rahoitus- ja ohjausvastuu, mutta palvelujen tarjonta on monimuotoista joko eri sektoreiden (julkinen, yksityinen, kolmas sektori) kesken tai poik- kiyhteisöllisesti (kuntien/alueiden kesken). Erilaiset julkisen ja yksityisen sektorin kumppanuusmallit ovat lisääntyneet. 7. Tietoteknologian, lääketeknologian ja biolääketieteen sovellutukset ja käyttö Informaatioteknologian kehitys on kiivasta ja sen käyttö tulee muut- tamaan merkittävän osan terveydenhuollon rutiinipalvelujen asiointia sähköiseksi (muun muassa ajanvaraus, laboratoriovastaukset, reseptien käsittely, asiantuntijoiden konsultointi). Lääketiede kehittyy huimasti ja se johtanee uudenlaisten tutkimus- ja hoitojen käyttömahdollisuuksiin. Lääketieteen kehitys on tuonut muka- naan kysymyksiä väestön tietojen keräämisestä biorekistereihin ja rekiste- rien käytöstä (Räikkä & Rossi 2001). Eri rekistereihin kertyvä tietomassa on tavattoman suuri ja sen käytöstä ja yhdistämisestä itse terveyspalve- luissa, tutkimuksessa, kaupallisissa yms. tarkoituksissa tarvitaan selkeät säädökset. 8. Kansalaisten, asiakkaiden ja potilaiden oikeudet, valinnanmahdollisuudet ja omavastuu terveytensä turvaamisesta Terveydenhuolto on olemassa kansalaisia varten. Terveydenhuolto ei kui- tenkaan voi ratkoa kaikkia terveysongelmia, eikä hoitaa tai estää kaikkia sairauksia. Pohjoismaiden terveydenhuoltojärjestelmiin on kohdistunut laajaa kritiikkiä järjestelmän joustamattomuudesta ja potilaiden valin- nanmahdollisuuksien vähäisyydestä. Kaikki Pohjoismaat ovat kuitenkin tehneet useita lainsäädännöllisiä aloitteita vahvistaakseen potilaiden oikeuksia viimeisen vuosikymmenen aikana. Oleellista valinnanvapauteen liittyen on, minkä suhteen valintaa voi tehdä: lääkärin, hoitopaikan (kunta, alue), sairaalan, hoitojen, kunnan perusterveydenhuollon /työterveyshuollon/ yksityisen vai jonkin muun pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 26 30.5.2007 16:54:19 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu 27 suhteen. Vai, annetaanko vapaus kunnille: mihin sairaalaan se haluaa po- tilaansa lähettää? Vapaus edellyttää myös tiedon lisäämistä eri vaihtoehdoista, jotta kansalaisilla tai muilla valintaa tekevillä tahoilla olisi mahdollisuus tehdä hyvin informoituja valintoja. Kansalaisten ja tuottajien ja tilaajien saata- ville tarvitaan enemmän toiminta-, laatu-, hinta- ja kustannus- yms. infor- maatiota. Kysymys liittyy myös oleellisesti siihen, mikä on kansalaisten, asiakkaiden ja potilaiden rooli ja vastuu oman terveytensä turvaamisessa ja, minkälaiset kannustinmekanismit ovat mahdollisia tarkoituksenmu- kaisen palvelujen käytön ohjaamisessa. 9. Asiakkaiden palveluketjujen sektorirajat ylittävä yhteistyö Suomen vuoden 2007 Pohjoismaiden ministerineuvoston puheenjohta- jakauden pääteemana ovat ikääntyvän väestön ohella erityisesti lapset ja nuoret sekä näiden ryhmien hyvinvoinnin edistäminen ja terveen kehi- tysympäristön rakentaminen. Elintasosairauksien, pitkäaikaissairaiden ja moniongelmaisten potilaiden määrä lisääntyy ja palvelujen tarve kasvaa. Tämä vaatii asiakkaiden palveluketjujen sektorirajat (sosiaali-, koulutus- ja terveyspalvelut) ylittävää yhteistyötä. Tiivistäen voidaan todeta, että Pohjoismaiden terveydenhuollon lähi- tulevaisuudessa ratkottavissa kysymyksissä korostuvat kolme periaatetta: oikeudenmukaisuus, tehokkuus ja asiakaslähtöisyys. Esimerkiksi tervey- denhuollon tuotannon oikeudenmukaisuutta tarkasteltaessa oikeuden- mukaisuuden näkökulmasta ratkaisua haetaan muun muassa hajauttami- sen ja keskittämisen suhdetta muokkaamalla, julkisen ja yksityisen välistä työnjakoa ja kumppanuutta kehittämällä, uusia tietoteknologisia sovellu- tuksia käyttämällä sekä saumattomia palveluketjuja rakentamalla. pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 27 30.5.2007 16:54:19 28 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu Taulukko 4. Mitkä Pohjoismaiden terveydenhuollon kysymykset ovat keskeisimpiä terveydenhuollon eri tasoilla kolmen periaatteen näkökulmasta. Periaate Alue Oikeudenmukaisuus Tehokkuus Asiakaslähtöisyys Tuotanto Hajauttamisen ja valtiollistami- sen suhde Julkisen ja yksityisen terveyden- hoidon suhde Tietoteknologian, lääketekno- logian ja biolääketieteen sovellutukset ja käyttö Asiakkaiden palveluketjujen sektorirajat ylittävä yhteistyö Hajauttamisen ja valtiollistami- sen suhde Julkisen ja yksityisen terveyden- hoidon suhde Tietoteknologian, lääketekno- logian ja biolääketieteen sovellutukset ja käyttö Asiakkaiden palveluketjujen sektorirajat ylittävä yhteistyö Hajauttamisen ja valtiollistami- sen suhde Julkisen ja yksityisen terveyden- hoidon suhde Tietoteknologian, lääketekno - lo gian ja biolääketieteen sovellutukset ja käyttö Kansalaisten, asiakkaiden ja potilaiden oikeudet, valinnan- mahdollisuudet ja omavastuu terveytensä turvaamisesta Asiakkaiden palveluketjujen sektorirajat ylittävä yhteistyö Rahoitus Terveydenhuollon rahoitusjär- jestelmän selkiyttäminen ja sen kestävyys Kansalaisten, asiakkaiden ja potilaiden oikeudet, valinnan- mahdollisuudet ja omavastuu terveytensä turvaamisesta Asiakkaiden palveluketjujen sektorirajat ylittävä yhteistyö Terveydenhuollon rahoitusjär- jestelmän selkiyttäminen ja sen kestävyys Pohjoismaiden terveydenhuollon linjanvetojen vaikutukset Euroopan Unionin eurooppalai- sen terveyspolitiikan kehitykseen Terveydenhuollon rahoitusjär- jestelmän selkiyttäminen ja sen kestävyys Pohjoismaiden terveydenhuollon linjanvetojen vaikutukset Euroopan Unionin eurooppalai- sen terveyspolitiikan kehitykseen Osaaminen/ työvoima Terveydenhuollon ammattitai- toisen työvoiman saatavuus ja riittävyys Kansalaisten, asiakkaiden ja potilaiden oikeudet, valinnan- mahdollisuudet ja omavastuu terveytensä turvaamisesta Terveydenhuollon ammattitai- toisen työvoiman saatavuus ja riittävyys Tietoteknologian, lääketekno- logian ja biolääketieteen sovellutukset ja käyttö Terveydenhuollon ammattitai- toisen työvoiman saatavuus ja riittävyys Kansalaisten, asiakkaiden ja potilaiden oikeudet, valinnan- mahdollisuudet ja omavastuu terveytensä turvaamisesta Asiakkaiden palveluketjujen sektorirajat ylittävä yhteistyö Johtamis- järjestelmän toimivuus Terveydenhuollon tarpeiden, odotusten ja kulutustottumusten muutos Hajauttamisen ja valtiollistami- sen suhde Terveydenhuollon vastaaminen kansalaisten uusiin odotuksiin ja systeemin legitimiteetin turvaaminen Kansalaisten, asiakkaiden ja potilaiden oikeudet, valinnan- mahdollisuudet ja omavastuu terveytensä turvaamisesta Terveydenhuollon tarpeiden, odotusten ja kulutustottumusten muutos Terveydenhuollon vastaaminen kansalaisten uusiin odotuksiin ja systeemin legitimiteetin turvaaminen Tietoteknologian, lääketekno- logian ja biolääketieteen sovellutukset ja käyttö Terveydenhuollon tarpeiden, odotusten ja kulutustottumusten muutos Hajauttamisen ja valtiollistami- sen suhde Terveydenhuollon vastaaminen kansalaisten uusiin odotuksiin ja systeemin legitimiteetin turvaaminen Tietoteknologian, lääketekno - lo gian ja biolääketieteen sovellutukset ja käyttö Kansalaisten, asiakkaiden ja potilaiden oikeudet, valinnan- mahdollisuudet ja omavastuu terveytensä turvaamisesta Asiakkaiden palveluketjujen sektorirajat ylittävä yhteistyö pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 28 30.5.2007 16:54:19 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu 29 3 TERVEYDENHUOLLON KEINOT VASTATA HAASTEISIIN Terveydenhuollon rahoituksen ja palvelujen kehittäminen on laaja-alai- nen ja monimuotoinen haaste, jonka ratkaiseminen liittyy sekä tervey- denhuollon että yleisemmin koko yhteiskunnan kehitykseen. Tästä syystä myös yleiset yhteiskunnalliset kehityskulut asettavat paineita terveyden- huollon rahoitukselle ja järjestämiselle. Paljon keskustelua herättänyt väestön vanheneminen ei ole ainoa muutostrendi. Globalisoituminen ja talouden voimakas rakennemuutos nähdään sekä uhkakuvana että mah- dollisuutena pohjoismaiselle hyvinvointivaltiomallille. Kattavan yhteen- vedon sijasta tässä luvussa nostetaan esille muutamia eri maissa käytettyjä keinoja vastata terveydenhuollon keskeisiin haasteisiin. pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 29 30.5.2007 16:54:19 30 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu Taulukko 5. Tulevaisuuden ratkottavat kysymykset: esimerkkejä erilaisista ratkaisuista. Kysymykset Tanska Suomi Islanti Norja Ruotsi Terveydenhuollon rahoitusjärjestelmän selkiyttäminen ja sen kestävyys Kuntakoon/ väestöpohjan kasvattaminen Suurempien alueiden muodos- taminen Kuntakoon/ väestö- pohjan kasvattami- nen Alueiden yhdistämi- nen, ’Partnership’ Yhteistoiminta-alueet Kuntakoon/ väestöpohjan kasvattaminen Sairaalareformi Valtion rooli Eri tasojen ja sektorien välisen vastuunjaon uudistaminen Terveydenhuollon tarpeiden, odotusten ja kulutustottumusten muutos Julkisten palvelu- jen laatu-uudistus Hoitotakuu Asiakkaan/kan- salaisen oma vastuu Hoitotakuu Laatusuositukset ’Partnership’ Asiakasmaksut Terveydenedistämi- sen politiikkaohjelma Laki potilaan oikeuksista Asiakkaan/ kansalaisen oma vastuu Hoitotakuu Hajauttamisen ja val- tiollistamisen suhde Kuntakoon/ väestöpohjan kasvattaminen Kuntakoon/ väes- töpohjan kasvatta- minen Kuntakoon/ väestöpohjan kasvattaminen Sairaalareformi Valtion rooli ’Ansvars- kommittén’ Terveydenhuollon vas- taaminen kansalais- ten uusiin odotuksiin ja systeemin legitimi- teetin turvaaminen Valinnanvapaus Laki potilaan oikeuksista Hoitotakuu Laki potilaan oikeuk- sista Laki potilaan oikeuksista Valinnanvapaus Laki potilaan oikeuksista Asiakkaan valin- nanvapaus (värdighets- garanti) Terveydenhuollon ammattitaitoisen työvoiman saatavuus ja riittävyys Koulutuksen lisääminen Ulkoistaminen, osto- palvelut Julkisen sektorin joustavuus työnan- tajana Eri ammattiryhmien välinen työnjako Sairaalareformi Eri ammattiryh- mien välinen työnjako Julkisen ja yksityisen terveydenhoidon suhde Sairaalahoidon valintamah- dollisuuksien lisääminen Terveydenhuollon pal- velujen ulkoistaminen yksityiselle sektorille ’Partnership’ Sairaalareformi Tilaaja-tuottaja- mallit ’Partnership’ Tietoteknologian, lääketeknologian ja biolääketieteen sovel- lutukset ja käyttö Terveystietopor- taali Tietosuojan kehittä- minen Lääkevaihto Telelääketieteen soveltaminen Geenipankki Terveystieto - portaali Kansalaisten, asiak- kaiden ja potilaiden oikeudet, valinnan- mahdollisuudet ja omavastuu terveyten- sä turvaamisesta Lait potilaan oikeuksista Palveluseteli Lait potilaan oikeuk- sista Palveluseteli Potilastietojen säh- köinen käsittely Lait potilaan oikeuksista Lait potilaan oikeuksista Potilaslain suunnittelu Asiakkaiden palvelu- ketjujen sektorirajat ylittävä yhteistyö Sairaalarahoitus Saumaton palvelu- ketju-kokeilu Potilastietojen säh- köinen käsittely Sairaalareformi ’Ansvars- kommittén’ pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 30 30.5.2007 16:54:20 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu 31 Tanska Case: Terveystietoportaali (Sundhed) Tanskassa on erityistä huomiota kiinnitetty terveyspalvelujen laadun ke- hittämiseen ja asiakkaan valinnanvapauden lisäämiseen. Näihin liittyy myös käyttäjän osallistuminen ja henkilökohtainen vastuu omaa terveyttä ja hoitoa koskevissa asioissa (Inderigs- og Sundhedsministeriet 2007). Potilaista halutaan kumppaneita omassa hoidossaan. Tämä edellyttää muun muassa sitä, että he ovat tietoisia olemassa olevista vaihtoehdoista ja omasta vastuustaan koskien hoitojaan. Tästä näkökulmasta tieto terve- ydestä, sairauksista ja niiden hoidosta liittyy saumattomasti yhteen. Tanskassa tieto ja palvelut on yhdistetty kansalaista palvelevaksi ko- konaisuudeksi yhteen portaaliin (http://www.sundhed.dk/). Terveys- tietoportaalin toiminta alkoi vuonna 2003. Terveystietoportaali tarjoaa reaaliaikaista tietoa kansalaisille ja terveydenhuollon ammattilaisille pal- veluita. Portaalissa on tietoa muun muassa sairauksien hoidosta. Portaali tarjoaa tietoa tutkimukseen ja hoitoon pääsyajoista monien sairauksien, kuten esimerkiksi rintasyövän osalta. Tiedot on esitetty sairaaloittain, jol- loin potilas voi vertailla eri sairaaloiden tietoja toisiinsa. Tietojen päivitys on nopeaa. Parhaimmillaan tiedot päivitetään viikon viiveellä. Tuotetun hoidon tuloksellisuuden ja laadun vertailu on myös mahdollista portaalin kautta. Esimerkiksi lonkkaleikkauksien laatua voi seurata vertailemalla eri sairaaloissa leikattujen potilaiden kuolleisuutta kuukausi leikkauksen jälkeen. Portaali tarjoaa tietoja myös terveydenhuollon palvelujen ajan- varauksesta, reseptin uusimisesta ja odotusajoista sairaaloihin. Käyttäjillä on lisäksi mahdollisuus seurata omia tietojaan portaalissa. Tanskan terve- ystietoportaali on osoitus tietoteknologian tehokkaasta hyödyntämisestä. Toimintatietojen kerääminen portaaliin on rutiinimaista ja tieto on mah- dollisimman ajantasaista. Terveystietoportaalin käyttäjäjoukko ei rajoitu vain kansalaisiin. Myös terveydenhuollon ammattilaiset voivat käyttää portaalia hankkiessaan muun muassa ammatillista tietoa ja hoito-ohjeita. Tällä pyritään paran- tamaan terveyspalvelujen laatua sekä terveydenhuollon yhteistyötä eri tieteenalojen välillä. pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 31 30.5.2007 16:54:20 32 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu Suomi Case: Tampere Suomessa on tehty viimeisten parin vuosikymmenen kuluessa monia ehdotuksia terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmän muutta- miseksi. Yhteistä kaikissa uudistusehdotuksissa on ollut se, että niissä tavoitteena on riittävän rahoituspohjan luomista palvelujen järjestämi- sen joustavuuden, kuntakohtaisten erojen pienentämisen ja asiakkaiden valinnanvapauden lisäämisen turvaamiseksi. Julkisten palvelujen perus- periaatteena olevaa kunnan vastuuta pääasiallisena terveydenhuollon ra- hoittajana ei kuitenkaan olla muuttamassa. Julkisen vallan keinot ohjata kansalaisten kulutustottumuksia ja ky- synnän suuntaa ovat rajallisia. Yhtenä keskeisenä toimintamallina tuotan- torakenteiden uudistamisessa on käytetty palvelujen tilaajan ja tuottajan roolien eriyttämistä (TILTU-malli), jonka käyttöä suositellaan myös uu- dessa kunta- ja palvelurakenteen puitelaissa. TILTU-malli on palvelujen ohjausjärjestelmä ja julkihallinnon muoto, jossa tilaajan ja tuottajan roolit eriytetään ja, joiden välistä toimintaa ohjataan sopimuksilla (sopimus- ohjaus). Kunnan sisälle muodostetaan ns. näennäismarkkinat, joista aste asteelta edetään kohti kilpailuttamista ja ulkoistamista. Mallin mukaan kaikki palvelut tuotteistetaan ja tällä pyritään edistämään markkiname- kanismien käyttöä, palvelujen kilpailuttamista ja toimivien palvelumark- kinoiden syntymistä. Tampereen kaupunki otti 1.1.2007 käyttöön TILTU-toimintamallin kaupungin hyvinvointipalvelujen järjestämisessä. Uudistukseen liittyi oleellisesti koko organisaatiorakenteen strategisen ja palveluohjaamisen uudistaminen sekä tilaaja-tuottaja-mallin soveltaminen hyvinvointipal- veluissa. Keskeisenä lähtökohtana oli asiakaslähtöisyyden korostaminen. Uudistuksen painopisteenä on siirtyminen strategiseen kumppanuuteen perustuviin sopimusperusteisiin järjestelyihin tilaajan ja tuottajan välillä, jossa strategisilla sopimuksilla ohjataan ja kannustetaan tuottajien toi- mintaa entistä paremmin väestön tarpeita tyydyttävään suuntaan. Toimintamallissa ostetut palvelut määritellään uudella tavalla. Tuot- tajalta ostetaan pelkkien suoritteiden (esim. lääkärikäyntien) sijaan suu- rempia kokonaisuuksia, kuten esimerkiksi väestövastuuta, vaikuttavuutta ja laatua. Vaikuttavuutta esimerkiksi vanhustenhuollossa mitataan sillä, että vanhus pystyy asumaan kotona mahdollisimman pitkään. pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 32 30.5.2007 16:54:20 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu 33 Toimintamallissa ylitetään sektorirajoja. Asiakkaan palveluissa kes- keistä on sektorirajat (terveydenhuolto, sosiaalipalvelut, liikuntapalvelut jne.) ylittävä toiminta. Tällöin esimerkiksi lasten ja nuorten palvelujen lautakunta vastaa näiden ryhmien kaikkien sektorirajat ylittävien palve- lujen järjestämisestä ja hankinnasta. Asiakas otetaan entistä vahvemmin toiminnan keskiöön, palvelujen tilaamisesta vastaavat lautakunnat on or- ganisoitu asiakaslähtöisesti ja kuntalaisten osallistumis- ja vaikutusmah- dollisuuksia lisätään8. Uusi toimintamalli vaikuttaa eri toimijoiden vastuunottoon ja mah- dollisuuksiin palvelujen kehittämiseen. Kunnan poliitikkojen, erityisesti valtuutettujen halutaan ottavan enemmän vastuuta kaupungin toimin- nasta. Toimintamalli parantaa kuntalaisen mahdollisuuksia vaikuttaa palvelujen ja ympäristössä suunnitteluun. Malli edellyttää kaikkien pal- velujen tuotteistamista eli palvelujen hinnoittelua ja laadun määrittelyä. Palveluntuottajan näkökulmasta malli takaa sen, että tuottajalle makse- taan myytyjen palvelujen mukaisesti. Kunnan näkökulmasta etuna on mahdollisuus kunnan oman palvelutuotannon tuloksellisuuden kehit- tämiseen, kun kunnan omaa palvelutuotantoa voidaan verrata muiden tuottajien palveluihin. Mallin keskeisenä toimintatapana on tilattavien palvelujen kilpailuttaminen. Näin lisätään sekä palvelutuottajien toimin- tamahdollisuuksia ja vastuuta omasta toiminnastaan että yhteistyötä eri toimijoiden kesken (http://www.tampere.fi/). 8 Yksi osallistumis- ja vaikutusmahdollisuuksia lisäävä keino on Alvari-alueellisen osallistu- misen malli. Alvari sisältää erilaisia kansalaisten osallistumismuotoja. Alue-Alvari on asuk- kaista ja yhdistysten tai järjestöjen edustajista koottava alueellinen työryhmä, joka käsittelee monipuolisesti alueen asioita. Netti-Alvari on asukkaista koottava, lähinnä Internetin väli- tyksellä toimiva raati, jolle kaupunki voi tehdä erilaisia aluetta ja palveluja koskevia kyse- lyjä. Muuta vuorovaikutusta järjestetään tarpeen mukaan. Alueellista toimintaa koordinoi kaupungilla konsernihallinnossa työskentelevä vuorovaikutussuunnittelija. Toimintaa suun- nitellaan, toteutetaan ja kehitetään asukkaiden ja kaupungin yhteistyönä. Alvaria kokeillaan Länsi-Tampereella vuosina 2007–2008. Kokeilun jälkeen tehdään päätökset toiminnan laa- jentamisesta koko kaupunkiin (http://www.tampere.fi/osallistuminen/alvari/index.html). pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 33 30.5.2007 16:54:20 34 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu Islanti Case: Geenipankki Islannissa ehdotettiin vuonna 1998 väestön geneettisen terveydenhuol- lon tietokannan muodostamista. Tietokanta muodostamisella haluttiin ensisijaisesti kehittää väestön geneettistä tutkimusta, mutta myös tutkia geenien, elämäntyylin ja ympäristön yhteyttä. Vuonna 1999 säädetyllä lailla yksityiselle yritykselle annettiin oikeus koota ja hyödyntää kansan geeni-, suku- ja terveystietoja (Act on Biobanks no. 110/2000). Geeni- tietokanta sisältää muun muassa DNA näytteitä ja lääketieteellisiä tie- toja sekä tietoja perhehistoriasta suuresta osasta väestöä. Yli 100 000 islantilaista on tähän mennessä antanut DNA-näytteen ja terveystietonsa geenipankkiin. Monissa maissa tämä tiedon monimuotoisuus on nostattanut kiivasta keskustelua muun muassa tietojen käytöstä ja omistuksesta, kuten kuu- luuko tieto omasta geeniperimästä vain yksilöille itselleen ja, onko yksilö oikeutettu itse määräämään kenelle häntä koskevaa tietoa annetaan. Kes- kustelua on myös käyty, tulisiko kansalaisten geeniperimästä ylipäätään pitää rekisteriä. Geenitekniikka itsessään herättää monia tietosuojaan liittyviä kysymyksiä. Useat tahot, kuten sosiaali- ja terveysviranomaiset, tutkimuslaitokset ja niitä lähellä olevat lääketeollisuuden yritykset, oppilaitokset sekä va- kuutusyhtiöt ovat kiinnostuneita yksittäisten kansalaisten geeniperimästä ja -virheistä. Terveydenhuollon ammattilaisten käytössä oleva rekisteri tehtyjen geenitestien tuloksista auttaa monien diagnoosien ja hoitopää- tösten tekemistä. Tutkimuslaitosten ja niitä lähellä olevat lääkeyritykset haluavat käyttöönsä tietokantoja, jotka sisältävät tietyn ihmispopulaation perimää koskevia tietoja. Nämä tiedot ovat lääketieteellisesti erittäin ar- vokkaita selvitettäessä perinnöllisten tautien synty- ja kehittymistapoja. Tämä tieto voi konkretisoitua varsinaiseksi lääketuotannoksi. Vastaukset geneettisten tietorekisterien kysymyksiin edellyttävät yleisempää kannanottoa siitä, minkälainen hyödyke tieto on ja missä merkityksessä tietoa voidaan kerätä, omistaa ja käyttää. pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 34 30.5.2007 16:54:20 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu 35 Norja Case: sairaalareformi Norja on läntisen maailman maista niiden joukossa, jotka sijoittavat eniten väestön terveydenhuoltoon. Kuitenkin Norjassa terveydenhuollon järjes- tämisessä on koettu olevan myös puutteita. Näihin haasteisiin vastattiin sairaalareformilla vuonna 2002. Reformi käsitti kaksi päätoimenpidettä. Valtio otti sairaalat omistukseensa ja toiminta organisoitiin terveyden- huoltoalan yrityksiksi. Tämä merkitsi ensiksikin, että sairaalat organisoi- tiin viideksi alueelliseksi terveydenhuollon yritykseksi. Näiden alaisena on vaihteleva määrä sairaaloita, jotka joko yksin tai yhdessä toisten kanssa muodostavat oman terveydenhuoltoyrityksensä. Sillä on johtokunta sekä johto, joka vastaa päivittäisistä toiminnoista suuremmassa määrin kuin aikaisemmassa järjestelmässä. Terveysministeriö vastaa alan ylemmästä ohjauksesta, ottaen kuitenkin huomioon paikalliset vaatimukset. Tämän ns. ulkoisen uudistuksen lisäksi tehtiin sisäisiä uudistuksia organisaatiois- sa, työtavoissa ja yhteistyössä. Uudistuksella etsittiin ratkaisua terveyspalveluiden alueellisiin taso- eroihin, kasvaviin jonoihin ja kustannusten kasvuun. Rahoitus tulee suo- raan valtion budjetista, jolloin kansalaiset ovat tasavertaisessa asemassa keskenään riippumatta asuinkunnastaan. Norjassa aiemmin sairaaloiden rahoitus kulki kuntien saamien valtionosuuksien kautta. pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 35 30.5.2007 16:54:20 36 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu Ruotsi Case: Ansvarskommittén Ruotsin nykyinen hallitus haluaa terveydenhuoltoon nykyistä useampia palvelujen tuottajia, jotta kansalaisilla olisi suuremmat valinnanmahdolli- suudet ja antamaan asiakkaalle enemmän valtaa omassa asiassaan. Vuonna 2003 työnsä aloittaneen parlamentaarisen komitean (Ansvarskommittén, SOU 2003:123 ja SOU 2007:10), uudistusehdotus koskettaa monia jul- kisen vallan toiminta-alueita. Tavoitteena on Ruotsin julkisen hallinnon kehittäminen pitkällä tähtäimellä kestäväksi. Keskeistä uudistusehdotuk- sessa on muun muassa nykyisen 21 läänin (landsting) korvaaminen 6–9 aluekunnalla (regionkommun). Ehdotus sisältää siis uuden alueellisen yhteiskunnallisen organisaation luomista. Tällä tulisi olla yhteneväiset alueelliset rajat suhteessa valtiolliseen aluejakoon ja suhteessa kuntiin. Aluekuntien vastuulle tulisi alueellinen kehittäminen sekä terveyden- ja sairaudenhoito. Mallilla tavoitellaan valtion ja aluekuntien kehittynyttä yhteistyötä ja parhaan mahdollisen hyödyn tarjoamista kansalaisille, mitä julkisilla resursseilla pystytään tarjoamaan. Uudistuksen aikataulu on nopea. Nopeimmillaan uudistukset voidaan panna-alulle vuoden 2010 vaalien jälkeen. Tämän hetken 21 lääniä ja maakuntapäivät korvataan kuitenkin viimeistään vuoden 2014 vaaleis- sa. Aluekuntien tehtävät liittyvät useiden toimialojen kehittämiseen. Aluekuntien tehtäviin kuuluu ohjata ja lisätä alueen toiminnallisuutta kehittämällä esimerkiksi elinkeinoelämää, infrastruktuuria, aluesuun- nittelua, kansanterveystyötä, luonnonsuojelua sekä hyvän ympäristön kehittämistä, kuten julkista liikennettä, aluesuunnittelua, kulttuuria ja tasa-arvoisuutta. Sosiaali- ja terveydenhuollon alalla vahvistetaan ja sel- vennetään kansalaisen asemaa kansallisen potilaslain avulla. Korkeaa ja tasavertaista hoidon laatua vahvistetaan selkeyttämällä ja kehittämällä valtionohjausta ja terveydenhuollon tuloksien seurantaa. Sosiaalihallitus vastaa informaatio-ohjauksen koordinoinnista. Uudistuksella pyritään saamaan aikaan harvempia, mutta yhtä suuria ja voimakkaita aluekuntia, joilla on edellytykset hoidon tulosten jatkuvaan parantamiseen uusim- man saatavilla olevan tiedon avulla. pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 36 30.5.2007 16:54:20 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu 37 Yhteenveto Eri Pohjoismaiden uudistusintoa näyttää yhdistävän käsitys, etteivät nykyiset hajautetut taloudelliset ja hallinnolliset rakenteet ole riittävän herkkiä (responsiivisuus) uudessa tilanteessa, jossa ihmisten elämäntavat ovat muuttuneet, palveluiden tarpeet ja odotukset ovat muutospaineen alaisia sekä globalisaation vaikutukset kohdistuvat yhä konkreettisem- min julkisen talouden kestävyyteen. Uudistuksissa on näkyvillä ainakin kahdenlaisia näkemyksiä hajauttamisen ja keskittämisen välillä: uudis- tusten toteuttamista hajautettuna paikallistasoille on perusteltu sillä, että malli on herkempi reagoimaan kansalaisten tarpeiden muutokseen (refleksiivisyys) paikallistasolla; keskitetyn järjestelmän etuna on nähty kyky helpommin yhtenäistää ja siten pienentää alueellisia, paikallisten järjestelmien eroja. Kaikissa Pohjoismaissa tehdyt analyysit julkisen sektorin tilanteesta ovat samansuuntaisia: Pohjoismaat ovat nyt tilanteessa, jossa julkisen sektorin uudistusten eteneminen, aloitteesta toimeenpanoon, tapahtuu nykyisin paljon nopeammin kuin aikaisempien vuosikymmenien uudis- tuksissa. Käytännön johtopäätökset ja uudistustoimenpiteet kuitenkin vaihtelevat eri maissa. Pohjoismaiden julkisen vallan tehtävänä on järjestää koko väestölle riittävät ja tarpeenmukaiset sosiaali- ja terveyspalvelut. Pohjoismaiden terveydenhuollon palvelujärjestelmien uudistuspolitiikoissa korostuvat oikeudenmukaisuuden, asiakaslähtöisyyden ja tehokkuuden periaatteet ja tavoitteet. Näiden tavoitteiden ensisijaisuus vaihtelee. Jos tehokkuuden varmistaminen katsotaan ensisijaiseksi tavoitteeksi, oikeudenmukainen tai asiakaslähtöinen kohdentaminen saattaa jäädä teknisen tai taloudel- lisen tehostamisen varjoon. Teknologinen kehitys terveydenhuollossa ja osin siihen liittyvä medikalisaatio luovat uusia mahdollisuuksia ja haastei- ta muuttaen uudistustrendejä. Toiminnan kehittäminen oikeudenmukai- semmaksi ja asiakaslähtöisemmäksi tulee yhä monimutkaisemmaksi. Terveydenhuollon palvelujen kehittämisen osalta tämä selvitys pai- kantaa terveydenhuollon haasteita ja nostaa esille joitain kehitystrendejä Pohjoismaissa. Kehitystrendeissä strategisen ohjauksen tarve korostuu monessa yhteydessä. Koko terveydenhuollon palvelujärjestelmän pit- käntähtäimen kehittäminen yhtenä kokonaisuutena vaatii laaja-alaista arvokeskustelua. Poliittisen keskustelun tulee auttaa avaamaan mahdol- lisia jännitteitä, jotka vallitsevat sosiaali- ja terveyspolitiikan ja toisaalta koko muun yhteiskuntapolitiikan välillä. pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 37 30.5.2007 16:54:20 38 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu Merkittävä haaste näyttää olevan terveyspolitiikan suunnittelussa ja toteuttamisessa. Tällöin ei ole enää kysymys vain kansallisen tason terveys- politiikan suunnittelusta ja toteutuksesta, vaan missä määrin kansallista terveyspolitiikkaa on mahdollista tehdä. Globalisaation mukanaan tuo- mien paineiden sietäminen edellyttää myös kansainvälisten näkökulmien huomioimista terveyspolitiikassa. Tässä haasteessa saattaa Pohjoismailla olla merkittävä rooli yhteiseurooppalaisen terveydenhuollon palvelu- järjestelmän elelleenkehittämisessä pyrkimällä asettamaan Pohjoismaat EU:n mallialueeksi terveydenhuollon järjestämisessä. pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 38 30.5.2007 16:54:20 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu 39 4 KESKUSTELUTEEMOJA Raportin esille nostamat keskusteluteemat ovat: 1) Kansalaisten kulutustottumusten muutokset. Kaikissa Pohjoismaissa on tapahtunut ja tapahtumassa muutos kansalaisten suhteessa terveys- palveluihin. Kansalaiset ovat muuttumassa palvelujen saajista aktiivisiksi ja tietoisiksi asiakkaiksi. Samaan aikaan on nähtävissä, että kansalaisten oman käyttäytymisen ja elintapojen vaikutus terveyteen ja hyvinvointiin on hyvin suuri. Sosiaalinen eriarvoisuus on mahdollisesti lisääntymässä Pohjoismaissa. Terveyspalvelujen tulee voida vastata näihin muutoksiin. 2) Julkisen vallan keinot ohjata terveydenhuollon kehitystä. Terveyspal- velujen tuotanto ja mahdollisesti osin myös rahoitus ovat muuttumassa pääosin julkisesta toiminnasta monimuotoiseksi. Tämä muutos samoin kuin kansalaisten kulutustottumusten muutokset sekä taloudellisen in- tegraation ja globalisaation eteneminen muuttavat palvelujen järjestä- misen ja tuotannon aikaisempaa vaikeammin ohjattavaksi. Kansallisen terveyspolitiikan tekeminen edellyttääkin myös uudenlaisia politiikan ja ohjauksen keinoja. 3) Pohjoismaiden edellytykset nousta eurooppalaisen terveydenhuol- lon malliksi. Pohjoismaiset terveyspalvelut ovat uudistamisen tarpees- taan huolimatta hyvin toimivia monessa suhteessa. Palveluiden järjestä- misen tavat kansalaisten silmissä ovat legitiimejä ja ne perustuvat keski- näiseen solidaarisuuteen. Terveyspalvelut voivat olla merkittävä tekijä luotaessa ja ylläpidettäessä Pohjoismaista kuvaa ’hyvinä yhteiskuntina’. pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 39 30.5.2007 16:54:20 40 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu PÄÄLÄHTEITÄ Ansvarskommittén (2007). Ansvarskommitténs slutbetänkande Hållbar samhälls- organisation med utvecklingskraft SOU 2007:10. Saatavilla www-muodossa. 25) osuus (%) koko väestöstä vuonna 2002 (Tanska vuonna 2000). Lähde: OECD Health Data 2006. pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 44 30.5.2007 16:54:21 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu 45 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN SELVITYKSIÄ ISSN 1236-2115 2007: 1 Mikael Fogelholm, Olavi Paronen, Mari Miettinen. Liikunta – hyvinvointipoliittinen mahdollisuus. Suomalaisen terveysliikunnan tila ja kehittyminen 2006. ISBN 978-952-00-2232-7 (nid.) ISBN 978-952-00-2233-4 (PDF) 2 Jussi Huttunen. Lääkkeiden kustannusvastuun ongelmat ja ehdotuksia ongelmien ratkaisemiseksi. Selvityshenkilön raportti. (Moniste) ISBN 978-952-00-2237-2 (nid.) ISBN 978-952-00-2238-9 (PDF) 3 Salme Kallinen-Kräkin, Tero Meltti. Sosiaalipalvelut toimiviksi. Sosiaalialan kehittämishankkeen arviointikierroksen raportti. (Moniste) ISBN 978-952-00-2245-7 (nid.) ISBN 978-952-00-2246-4 (PDF) 4 Simo Salminen, Riikka Ruotsala, Jarmo Vorne, Jorma Saari. Työturvallisuuslain toimeenpano työpaikoilla Selvitys uudistetun työturvallisuuslain vaikutuksista työpaikkojen turvallisuus-toimintaan. ISBN 978-952-00-2247-1 (nid.) ISBN 978-952-00-2248-8 (PDF) 5 Perhepäivähoidon kehittämisen suuntia. (Moniste) ISBN 978-952-00-2255-6 (nid.) ISBN 978-952-00-2139-9 (PDF) 6 Varhaiskasvatustutkimus ja varhaiskasvatuksen kansainvälinen kehitys. (Moniste) ISBN 978-952-00-2259-4 (nid.) ISBN 978-952-00-2260-0 (PDF) 7 Varhaiskasvatuksen henkilöstön koulutus ja osaaminen. Nykytila ja kehittämistarpeet. (Moniste) ISBN 978-952-00-2261-7 (nid.) ISBN 978-952-00-2262-4 (PDF) 8 Markku Lehto. Tie hyvään vanhuuteen. Vanhusten hoidon ja palvelujen linjat vuoteen 2015. (Moniste) ISBN 978-952-00-2263-1 (nid.) ISBN 978-952-00-2264-8 (PDF) 9 Sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalan tulossopimukset kaudelle 2004–2007. Tarkistusvuosi 2007. (Moniste) ISBN 978-952-00-2265-5 (nid.) ISBN 978-952-00-2266-2 (PDF) pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 45 30.5.2007 16:54:21 46 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu 2007: 10 Sosiaali- ja terveysministeriön toimintasuunnitelma vuodelle 2007. (Moniste) ISBN 978-952-00-2267-9 (nid.) ISBN 978-952-00-2268-6 (PDF) 11 Samapalkkaisuusohjelma. (Moniste) ISBN 978-952-00-2273-0 (nid.) ISBN 978-952-00-2274-7 (PDF) 12 Sosiaalihuollon kehittämistoiminnan arvioinnin loppuraportti. Toim. Jaana Kaakinen, Jarmo Nieminen, Jukka Ohtonen. ISBN 978-952-00-2279-2 (nid.) ISBN 978-952-00-2280-8 (PDF) 13 Varhaiskasvatuksen kehittämisen suuntaviivoja lähivuosille. Väliraportti varhaiskasvatuksen neuvottelukunnan työstä. (Moniste) ISBN 978-952-00-2281-5 (nid.) ISBN 978-952-00-2282-2 (PDF) 14 Annakaisa Iivari, Pekka Ruotsalainen. Suomen eTerveys -tiekartta. (Moniste) ISBN 978-952-00-2283-9 (nid.) ISBN 978-952-00-2284-6 (PDF) 15 Annakaisa Iivari, Pekka Ruotsalainen. eHealth roadmap - Finland. (Stencil) ISBN 978-952-00-2285-3 (pb) ISBN 978-952-00-2286-0 (PDF) 16 Opportunities to reconcile family and work. Ed. by Rolf Myhrman, Riitta Säntti. ISBN 978-952-00-2287-7 (pb) ISBN 978-952-00-2288-4 (PDF) 17 Tomi Hussi, Guy Ahonen. Business-oriented maintenance of work ability. (Stencil) ISBN 978-952-00-2289-1 (pb) ISBN 978-952-00-2290-7 (PDF) 18 Anita Haataja. Viisikymppisten työllisten työssä jatkamista ennakoivat tekijät. ISBN 978-952-00-2292-1 (nid.) ISBN 978-952-00-2293-8 (PDF) 19 Sanna Parrila. Perhepäivähoidon ohjauksen kehitysvaihtoehtoja. ISBN 978-952-00-2294-5 (nid.) ISBN 978-952-00-2295-2 (PDF) 20 Elina Renko. ”Alkoholinkäyttö ei ole yksityisasia“. Alkoholiohjelmaan ja alkoholipolitiikkaan liittyvä lehdistökirjoittelu 2004–2006. ISBN 978-952-00-2296-9 (nid.) ISBN 978-952-00-2297-6 (PDF) pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 46 30.5.2007 16:54:21 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu 47 2007: 21 Nikotiinivalmisteiden seurantatyöryhmän muistio. (Moniste) ISBN 978-952-00-2304-1 (nid.) ISBN 978-952-00-2305-8 (PDF) 22 Leena Tamminen-Peter. Ergonomiaopetuksen kehittäminen sosiaali- ja terveydenhoitoalan oppilaitoksissa. (Julkaistaan ainoastaan verkossa www.stm.fi) ISBN 978-952-00-2306-5 (PDF) 23 Sosiaali- ja terveysministeriön taloussääntö 1.3.2007. ISBN 978-952-00-2315-7 (nid.) ISBN 978-952-00-2316-4 (PDF) 24 Kansallisen terveydenhuollon hankkeen seurantaryhmän raportti. Vuoden 2006 toiminta. (Moniste) ISBN 978-952-00-2321-8 (nid.) ISBN 978-952-00-2322-5 (PDF) 25 Erityisryhmien asumisturvallisuuden parantaminen. (Moniste) ISBN 978-952-00-2327-0 (nid.) ISBN 978-952-00-2328-7 (PDF) 26 Markku Kuisma. Ensihoito- ja sairaankuljetuspalvelujen kehittäminen. Selvityshenkilön raportti. ISBN 978-952-00-2332-4 (nid.) ISBN 978-952-00-2333-1 (PDF) 27 Koko perhe kierteessä. Lähisuhdeväkivalta ja alkoholi. ISBN 978-952-00-2342-3 (nid.) ISBN 978-952-00-2343-0 (PDF) 28 Päivi Voutilainen, Eija Kattainen, Reija Heinola. Omaishoidon tuki sosiaalipalveluna. Selvitys omaishoidon tuesta ja sen vaihtelusta 1994–2006. ISBN 978-952-00-2344-7 (nid.) ISBN 978-952-00-2345-4 (PDF) 29 Terveysalan opettajan ammatillisen osaamisen ylläpitäminen ja kehittäminen. (Moniste) ISBN 978-952-00-2352-2 (nid.) ISBN 978-952-00-2353-9 (PDF) 30 Aila Kumpulainen. Kehitysvammapalvelut vuonna 2004. ISBN 978-952-00-2356-0 (nid.) ISBN 978-952-00-2357-7 (PDF) 31 Stefan Ehrstedt. Työelämän kehittämishankkeet ja -ohjelmat valituissa OECD-maissa sekä kansainvälisissä järjestöissä. ISBN 978-952-00-2362-1 (nid.) ISBN 978-952-00-2363-8 (PDF) pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 47 30.5.2007 16:54:21 48 Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu 2007: 32 Samapalkkaisuusohjelman seurantaryhmän (2006–2007) loppuraportti. ISBN 978-952-00-2370-6 (nid.) ISBN 978-952-00-2371-3 (PDF) 33 Lapsiasiavaltuutetun toimintakertomus vuodelta 2006. ISBN 978-952-00-2374-4 (nid.) ISBN 978-952-00-2375-1 (PDF) 34 Sairaanhoitovakuutuksen kehittäminen. Sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksen kehittämistyöryhmän muistio. (Moniste) ISBN 978-952-00-2378-2 (nid.) ISBN 978-952-00-2379-9 (PDF) 35 Palveluksessanne STM. ISBN 978-952-00-2390-5 (nid.) ISBN 978-952-00-2391-2 (PDF) 36 Mirja Willberg, Hannu Valtonen. Pohjoismaiden terveydenhuollon rahoitus- ja palvelujärjestelmien vertailu. ISBN 978-952-00-2386-7 (nid.) ISBN 978-952-00-2387-4 (PDF) pohjoismainen_terveyshuolto_fin_v2.indd 48 30.5.2007 16:54:22