Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2004:15 Markku Pekurinen, Jan Klavus ja Hennamari Mikkola Erityisen kalliit hoidot – rahoitusvaihtoehtojen arviointeja SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ Helsinki 2004 Erityisen kalliit hoidot 3 TIIVISTELMÄ Markku Pekurinen, Jan Klavus ja Hennamari Mikkola. Erityisen kalliit hoidot – rahoitus- vaihtoehtojen arviointeja. Helsinki 2004 39 s. (Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 1236-2115; 2004:15) ISBN 952-00-1566-3 Sosiaali- ja terveysministeriö antoi maaliskuussa 2004 Stakesin Terveystaloustieteen kes- kukselle CHESSille toimeksiannon selvittää eri vaihtoehtoja erityisen kalliiden hoitojen rahoitusvastuun toteuttamiseksi erikoissairaanhoidossa. Selvityksessä tarkasteltiin neljää vaihtoehtoa: rahoitusvastuu on 1) sairaanhoitopiirillä, 2) erityisvastuualueella eli ns. mil- joonapiirillä, 3) kuntien tai kuntayhtymien valtakunnallisella poolilla ja 4) valtiolla. Erityisen kalliiksi hoidoiksi määriteltiin kaikkien sellaisten potilaiden hoito, josta aiheutuu yli 80 000 euron kustannukset potilasta kohti vuodessa. Potilaskohtaisen korvausrajan ylit- tyessä potilaan hoidon kustannukset oletettiin korvattavan täysimääräisesti. Selvitys toteu- tettiin sairaanhoitopiirien toimittamien vuosien 2000-2003 kuntakohtaisten tietojen pohjal- ta. Erityisen kalliiden hoitojen kokonaiskustannukset olivat vuonna 2003 noin 156 miljoonaa euroa. Kustannukset jakautuivat epätasaisesti sairaanhoitopiireittäin (vaihteluväli 8,40- 51,30 €/asukas) ja muodostivat yleensä selvästi alle viisi prosenttia sairaanhoitopiirin jä- senkuntalaskutuksesta (vaihteluväli 1,5-8,0 %). Nykyjärjestelmä, jossa erityisen kalliiden hoitojen rahoitusvastuu on toteutettu yksittäisen sairaanhoitopiirin tasolla osana normaalia suurten kustannusten tasausmenettelyä, on toi- mintaperiaatteiltaan selkeä, hallinnollisesti kevyt ja edullinen toteuttaa. Kunnilla ja sai- raanhoitopiireillä on intressi seurata kalliiden hoitojen kehitystä ja arvioida kriittisesti hoi- tokäytäntöjä. Nykyjärjestelmä näyttää suosivan suuria kuntia. Rahoitusvastuun toteuttaminen erityisvastuualueen (ns. miljoonapiirin) tasolla mahdollis- taa suurempien taloudellisten riskien kantamisen nykyistä paremmin ja tarjoaa myös pa- remmat mahdollisuudet toteuttaa kalliit hoidot tarkoituksenmukaisesti ja taloudellisesti. Kuntien mahdollisuudet seurata ja valvoa kalliiden hoitojen kustannusten kehitystä toden- näköisesti heikkenisivät nykyisestä. Kuntien tasausmaksut todennäköisesti nousisivat yh- deksässä sairaanhoitopiirissä. Erityisen kalliiden hoitojen rahoituksen järjestäminen kuntien tai kuntayhtymien valtakun- nallisen poolin toimesta eriyttäisi hoitojen järjestämis- ja rahoitusvastuun ja voisi muuttaa merkittävästi kaikkien toimijoiden kannusteita ja käyttäytymistä. Kuntien tasausmaksut todennäköisesti nousisivat kaikissa muissa paitsi neljässä sairaanhoitopiirissä. Rahoitusvastuun siirtäminen kunnilta valtiolle eriyttäisi hoitojen rahoitus- ja järjestämis- vastuun vieläkin selkeämmin kuin kuntien valtakunnallisessa poolissa. Mallin toteuttami- nen todennäköisesti muuttaisi hyvin merkittävästi kaikkien toimijoiden käyttäytymistä. Erityisen kalliiden hoitojen rahoitusvastuun siirtäminen kunnilta valtiolle merkitsisi vuo- den 2003 tilanteen mukaan noin 156 miljoonan euron kustannusvastuun siirtoa valtiolle, jos kalliiden hoitojen potilaskohtainen raja olisi 80 000 euroa. Jos raja olisi 120 000 euroa valtion rahoitusvastuu olisi 69 miljoonaa euroa ja 160 000 euron rajalla 47 miljoonaa eu- Erityisen kalliit hoidot 4 roa. Jos rahoitusvastuun muutos koskisi vain hengityshalvauspotilaiden hoitoa, valtion rahoitusvastuulle siirtyisi 28 miljoonan euron hoitokustannukset. Rahoitusvastuun siirtä- minen kunnilta valtiolle hyödyttäisi eniten Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin ja Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin jäsenkuntia. Jos valtio vähentäisi erityisen kalliiden hoitojen kustannuksia vastaavan rahasumman kuntien valtionosuuksista, kuntakenttä ko- konaisuudessaan ei hyötyisi rahoitusvastuun siirtymisestä valtiolle. Tarkastelusta ei nouse esille rahoitusvaihtoehtoa, joka tasaisi nykyistä paremmin erityisen kalliista hoidoista aiheutuvia kuntakohtaisia taloudellisia riskejä. Nykyisen sairaanhoitopii- rikohtaisen tasausjärjestelmän korvaaminen jollakin muulla selvityksessä tarkastelulla ra- hoitusjärjestelyllä olisi selvästi nykyistä edullisempi järjestely vain Satakunnan sairaanhoi- topiirin ja Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin jäsenkunnille. Asiasanat: hoitomaksut, kunnat, kustannukset, potilaat, rahoitus, valtio Erityisen kalliit hoidot 5 REFERAT Markku Pekurinen, Jan Klavus och Hennamari Mikkola. Särskilt dyra behandlingar – ut- värderingar av finansieringsalternativ. Helsingfors 2004. 39 s. (Social- och hälsovårdsmi- nisteriets rapporter 1236-2115; 2004:15) ISBN 952-00-1566-3 Social- och hälsovårdsministeriet gav i mars 2004 Centret för hälsoekonomi vid Stakes uppdrag att utreda olika alternativ för genomförande av finansieringsansvar för särskilt dyra behandlingar inom den specialiserade sjukvården. Utredningen granskade fyra alter- nativ: finansieringsansvaret ligger hos 1) sjukvårdsdistriktena, 2) specialansvarsområdet (s.k. miljondistrikten), 3) kommunernas och samkommunernas nationella pool och 4) sta- ten. Som särskilt dyr behandling beräknades alla behandlingar som förorsakar kostnader över 80 000 euro per år per patient. Det antogs att när kostnaderna för en enskild patients vård överstiger ersättningsgränsen kommer alla kostnader för behandling av patienten ersättas i sin helhet. Utredningen baserar sig på uppgifter enligt kommuner som sjukvårdsdistriktena har samlat under åren 2000–2003. Totalkostnaderna för särskilt dyra behandlingar var cirka 156 miljoner euro år 2003. Kost- naderna fördelades ojämlikt mellan sjukvårdsdistriktena (variationen 8,40–51,30 €/invånare) och utgjorde vanligtvis klart mindre än fem procent av sjukvårdsdistriktenas fakturering av sina medlemskommuner (variationen 1,5–8,0 %). Det nuvarande system, som innebär att finansieringsansvar för särskilt dyra behandlingar ligger hos enstaka sjukvårdsdistrikten som en del av deras normala utjämningsförfarande för stora kostnader, har en tydlig verksamhetsprincip, det är lätt att administrera och för- månligt att genomföra. Kommunerna och sjukvårdsdistriktena har ett intresse att följa upp utvecklingen av dyra behandlingar och kritiskt utvärdera behandlingspraxis. Det nuvarande systemet tycks gynna stora kommuner. Om finansieringsansvaret ligger hos specialansvarsområdet (s.k. miljondistrikt), skulle det mer än för tillfället möjliggöra bärandet av större ekonomiska risker och erbjuda bättre möjligheter att genomföra dyra behandlingar på ett ändamålsenligt och ekonomiskt sätt. Kommunernas möjligheter att uppfölja och granska utvecklingen av dyra behandlingar skulle förmodligen försämras från det närvarande. Kommunernas utjämningsavgifter skul- le förmodligen stiga i nio sjukvårdsdistrikten. Om finansiering av särskilt dyra behandlingar anordnades av kommunernas och samkom- munernas nationella pool skulle ansvaret för anordnande och finansiering av behandling differentieras och detta skulle möjligen betydligt ändra alla aktörers incitament och bete- ende. Kommunernas utjämningsavgifter skulle förmodligen stiga i alla sjukvårdsdistrikten förutom fyra distrikten. Överföring av finansieringsansvaret från kommuner till staten differentierar ansvaret för finansiering och anordnande av behandlingar ännu tydligare än i fråga om kommunernas nationella pool. Verkställande av modellen skulle förmodligen betydligt ändra alla aktörers beteende. Erityisen kalliit hoidot 6 Överföring av finansieringsansvaret för särskilt dyra behandlingar från kommuner till sta- ten skulle betyda enligt läget år 2003 att ett finansieringsansvar på cirka 156 miljoner euro överförs till staten om övergränsen för dyra behandlingar sätts på 80 000 euro per patient. Om övergränsen är 120 000 euro, skall statens finansieringsansvar vara 69 miljoner euro och om gränsen är 160 000 euro skall ansvaret vara 47 miljoner euro. Om ändringen i fi- nansieringsansvaret gäller endast behandling av andningsförlamningspatienter, skall be- handlingskostnader på 28 miljoner euro överföras till statens finansieringsansvar. Överfö- ring av finansieringsansvaret från kommuner till staten skulle mest gynna Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt samt medlemskommunerna i Norra Karelens sjukvårdsdistrikt. Om staten minskar kommunernas statsandelar med en penningsumma som motsvarar kost- nader för särskilt dyra behandlingar skall kommunerna som helhet inte förtjäna på överfö- ringen av finansieringsansvaret till staten. Utredningen hittade inte några finansieringsalternativ som bättre än för tillfället skulle ut- jämna kommunernas ekonomiska risker som orsakas av särskilt dyra behandlingar. Ersätt- ning av det nuvarande utjämningssystemet som baserar sig på sjukvårdsdistriktena med någondera av i utredningen föreslagna alternativ skulle vara ett betydligt billigare alterna- tiv endast för medlemskommunerna i Satakunta sjukvårdsdistrikt och i Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt. Nyckelord: behandlingsavgifter, finansiering, kommuner, kostnader, patienter, staten Erityisen kalliit hoidot 7 SUMMARY Markku Pekurinen, Jan Klavus ja Hennamari Mikkola. Particularly expensive treatments – evaluation of financing options. Helsinki 2004 39 pp. (Reports of the Ministry of Social Af- fairs and Health; 2004:15) ISBN 952-00-1566-3 The Finnish Ministry of Social Affairs and Health commissioned the Centre for Health Economics, CHESS, at the National Research and Development Centre for Welfare and Health (STAKES) to examine different options to finance particularly expensive treat- ments within specialised health care. Accordingly, the following four options were exam- ined: the financial responsibility is vested in 1) hospital districts, 2) the area of responsibil- ity of a university central hospital, 3) a national pool of local authorities or joint municipal boards, or 4) the state. As treatments that are particularly expensive were defined the treatment of all those pa- tients that incur costs exceeding EUR 80,000 per year and patient. When the limit of com- pensation per patient is exceeded, the costs of the treatments were assumed to be compen- sated in full. The study was based on the information furnished by the hospital districts per municipality for the years 2000 to 2003. In 2003, the costs of particularly expensive treatments totalled about EUR 156 million. The costs were divided unevenly between the hospital districts (between EUR 8.40 and 51.30 /inhabitant) and amounted in general to clearly less that 5 per cent of the hospital district’s billing of member municipalities (between 1.5 and 8.0 %). The present system, in which the responsibility for financing particularly expensive treat- ments is realised at the level of an individual hospital district as a part of the ordinary pro- cedure of equalising high costs, is clear as to its principles, light in terms of administration and advantageous to realise. It is in the interests of the local authorities and hospital dis- tricts to monitor the cost development regarding expensive treatments and evaluate criti- cally the treatment practices. The present system seems to favour large municipalities. Realising the financing responsibility at the level of the area of responsibility of a univer- sity central hospital enables bearing high financial risks better than at present and also in- volves better opportunities to provide expensive treatments in an appropriate and economi- cal way. The local authorities’ chances to monitor and control the development of the costs of expensive treatments would probably weaken. The local authorities’ compensatory pay- ments would probably rise in nine hospital districts. Financing particularly expensive treatments by a national pool of local authorities or joint municipal boards would mean that the responsibility for provision of treatment and the responsibility for financing are separated and could considerably change incentives for and the behaviour of all actors. The local authorities’ compensatory payments would probably rise in all other hospital districts except four. Transferring the financing responsibility from the local authorities to the state would dif- ferentiate the financing and provision responsibilities even more markedly than the local authorities’ national pool model. The introduction of the model would probably change considerably the behaviour of all actors. Erityisen kalliit hoidot 8 Transferring the financial responsibility for particularly expensive treatments from the lo- cal authorities to the state would entail, calculated according to the situation in 2003, a shift in financing responsibility of about EUR 156 million to the state, in case the limit for expensive treatments per patient is EUR 80,000. If the limit is raised to EUR 120,000, the state’s financing responsibility would be EUR 69 million, and at the limit of EUR 160,000 it would be EUR 47 million. If the shift in the financing responsibility would only apply to the treatment of patients with respiratory arrest, treatment expenses of EUR 28 million would be transferred to the state. Transferring the financing responsibility from the local authorities to the state would benefit most the municipalities belonging to the Hospital Dis- trict of Helsinki and Uusimaa and the Hospital District of North Karelia. Should the state cut a sum equalling the costs of particularly expensive treatments from the central govern- ment transfers to local government, the municipalities as a whole would not benefit from the transfer of financing responsibility to the state. The examination does not produce any financing options that would equalise better than at present the financial risks caused by particularly expensive treatments to municipalities. Replacing the present system of equalising costs at the level of a hospital district by some other financial arrangement examined in the study would entail a clearly more advanta- geous arrangement only for the member municipalities of the Hospital District of Sata- kunta and of the Hospital District of Helsinki and Uusimaa. Key words: care fees, costs, financing, local authorities, patients, state Erityisen kalliit hoidot 9 SISÄLLYSLUETTELO TIIVISTELMÄ...................................................................................................................... 3 REFERAT ............................................................................................................................. 5 SUMMARY .......................................................................................................................... 7 SISÄLLYSLUETTELO ........................................................................................................ 9 1 TAUSTA ..................................................................................................................... 11 2 TAVOITE.................................................................................................................... 12 3 KALLIIN HOIDON TASAUSJÄRJESTELMÄT ...................................................... 13 4 AINEISTO JA MENETELMÄT................................................................................. 16 4.1 Aineisto................................................................................................................ 16 4.2 Tarkasteltujen rahoituspoolien väestöpohja ........................................................ 16 4.3 Menetelmät .......................................................................................................... 17 5 TULOKSET ................................................................................................................ 19 5.1 Erityisen kalliit hoidot ja jäsenkuntalaskutus ...................................................... 19 5.2 Rahoitusvastuun järjestämisvaihtoehdot ............................................................. 20 5.2.1 Rahoitusvastuu sairaanhoitopiirillä ................................................................. 22 5.2.2 Rahoitusvastuu miljoonapiirillä....................................................................... 22 5.2.3 Rahoitusvastuu kuntien tai kuntayhtymien valtakunnallisella poolilla ........... 22 5.2.4 Rahoitusvastuu valtiolla .................................................................................. 23 5.2.5 Hengityshalvauspotilaiden hoidosta aiheutuvat kustannukset ........................ 23 6 RAHOITUSVAIHTOEHTOJEN ARVIOINTIA........................................................ 25 6.2 Rahoitusvastuu miljoonapiirillä........................................................................... 26 6.3 Rahoitusvastuu kuntien tai kuntayhtymien valtakunnallisella poolilla ............... 27 6.4 Rahoitusvastuu valtiolla ...................................................................................... 29 7 JOHTOPÄÄTÖKSET ................................................................................................. 31 LÄHTEET…………………………………………………………………………………35 Liitetaulukko 1. Yli 80 000 euroa maksavien hoitojen kokonaismäärät ja kokonaiskustannukset sairaanhoitopiireittäin vuosina 2000-2003. ................................. 36 Liitetaulukko 2. Yli 80 000 euroa maksavien hoitojen kokonaiskustannukset asukasta kohti sairaanhoitopiireittäin vuosina 2000-2003............................................... 37 Liitetaulukko 3. Yli 120 000 euroa maksavien hoitojen kokonaiskustannukset asukasta kohti sairaanhoitopiireittäin vuosina 2000-2003............................................... 38 Liitetaulukko 4. Yli 160 000 euroa maksavien hoitojen kokonaiskustannukset asukasta kohti sairaanhoitopiireittäin vuosina 2000-2003............................................... 39 Erityisen kalliit hoidot 11 1 TAUSTA Sairaalalaskutusta selvittäneet selvitysmiehet esittivät raportissaan alkuvuodesta 2003, että hengityshalvauspotilaiden ja harvempaan kuin viiteen yliopistosairaalaan tai vastaavaan keskukseen keskitetyn vaativan erityistason sekä Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen päätöksellä valtion mielisairaalaan sijoitettujen ns. kriminaalipotilaiden hoitokustannukset siirretään valtion korvattavaksi. Nykyisessä hallitusohjelmassa todetaan, että erikoissairaanhoidon kustannusten ennakoita- vuutta lisääviä toimenpiteitä selvitetään samoin kuin selvitetään mahdollisuuksia siirtää erityisen kalliita hoitoja valtion rahoitusvastuulle. Sosiaali- ja terveysministeriön erityisasiantuntija Jukka Männistön syksyllä 2003 tekemän alustavan selvityksen mukaan yli 80 000 (120 000) euron suuruisten potilaskohtaisten kus- tannusten siirtäminen valtion rahoitusvastuulle merkitsisi noin 100 (55) miljoonan euron kustannusvastuun siirtoa kunnilta valtiolle. Esillä on ollut myös, että valtion ohella valtakunnallinen kuntien tai kuntayhtymien vakuu- tuspooli tai ns. miljoonapiiri saattaisivat olla väestöpohjaltaan riittävän suuria tasaamaan erityisen kalliista kustannuksista yksittäiselle kunnalle aiheutuvaa menorasitusta. Lisäksi on esitetty, että kalliin hoidon tasauksen tulisi kattaa erikoissairaanhoidon lisäksi myös perusterveydenhuollon ja soveltuvin osin sosiaalitoimen menot. On myös esitetty, että eri- koissairaanhoidossa luovuttaisiin potilaskohtaisen tasauksen pakollisuudesta, mutta edelly- tettäisiin tasaamismenettelyä kuntaan vuoden aikana tulevan erikoissairaanhoidon laskun yhteismäärän osalta. Sairaalalaskutusta selvittäneet selvitysmiehet esittivät kuntakohtaisten menojen vuosivaih- telun tasaamiseksi myös ajassa tapahtuvaa tasausta. Ehdotuksen mukaan kalliiden hoitojen tasauksesta voitaisiin tällöin luopua, koska ehdotetut mallit tasaisivat hoitokustannuksia paremmin kuin pelkkä potilaskohtainen kalliiden hoitojen tasaus. Sosiaali- ja terveysministeriö antoi maaliskuussa 2004 Stakesin Terveystaloustieteen kes- kukselle CHESSille toimeksiannon selvittää eri vaihtoehtoja erityisen kalliiden hoitojen rahoitusvastuun toteuttamiseksi erikoissairaanhoidossa. Selvitystyön tuli olla valmis tou- kokuun 2004 loppuun mennessä. Selvitystyö toteutettiin keräämällä analyysissa tarvittavat tiedot sairaanhoitopiirien kallii- den hoitojen tasausjärjestelmistä sekä erityisen kalliiden potilaiden määristä ja hoitokus- tannuksista sairaanhoitopiireiltä kunnittain vuosilta 2000-2003. Sairaanhoitopiirit toimitti- vat tiedot sähköisesti samassa tiedostomuodossa. Tiedot saatiin yhtä lukuun ottamatta kai- kilta sairaanhoitopiireiltä. Tässä selvityksessä tarkastellaan erityisen kalliiden potilaiden hoitokustannuksia erikois- sairaanhoidossa. Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen päätöksellä valtion mielisairaa- laan sijoitettujen ns. kriminaalipotilaiden hoitokustannukset (arviolta noin 30 miljoonaa euroa vuodessa) rajattiin tämän selvityksen ulkopuolelle samoin kuin edellä mainittu esitys potilaskohtaisen tasauksen muuttamisesta erikoissairaanhoidon laskutuksen yhteismäärän tasaamiseksi. Erityisen kalliit hoidot 12 2 TAVOITE Selvitystyön tavoitteena on arvioida erityisen kalliiden hoitojen kustannusten rahoitusvas- tuun järjestämisvaihtoehtoja ja tuottaa koelaskelmia eri vaihtoehtojen taloudellisten vaiku- tusten arvioimiseksi ottaen huomioon sairaalalaskutusselvitysmiesten ehdotukset sairaala- laskutuksen kehittämiseksi. Sairaanhoitopiireissä on käytössä erilaisia poikkeuksellisen suurten potilaskohtaisten kus- tannusten tasausjärjestelmiä, ns. kalliiden hoitojen tasausjärjestelmiä, joiden kautta sai- raanhoitopiirin jäsenkunnat tasaavat keskenään tyypillisesti noin 50 000 euron vuosikulut ylittävien hoitojen kustannukset (ks. luku 3). Potilaskohtainen kustannusten tasaus on laki- sääteinen. Tämän selvityksen kohteena ovat erityisen kalliit hoidot, joiden potilaskohtaiset kustan- nukset vuodessa ylittävät 80 000 euroa. Tarkastelu rajautuu siis vain näiden potilaiden hoi- tokustannuksiin. Analyysin ulkopuolelle jäävät kaikki tätä rajaa pienemmät vuotuiset poti- laskohtaiset hoitokustannukset. 2.1 Selvitettävät vaihtoehdot Erityisen kalliiden hoitojen kustannusten rahoitusvastuun järjestämisvaihtoehtoina tarkas- tellaan neljää eri vaihtoehtoa: 1) Rahoitusvastuu sairaanhoitopiirillä 2) Rahoitusvastuu erityisvastuualueella (ns. miljoonapiirillä) 3) Rahoitusvastuu kuntien tai kuntayhtymien valtakunnallisella poolilla 4) Rahoitusvastuu valtiolla. 2.2 Potilaskohtaiset korvausrajat Erityisen kalliiden hoitojen rahoitusvastuun muuttumisen raja-arvoina tarkastellaan kol- mea vaihtoehtoa: a) Potilaskohtaiset kustannukset yli 80 000 euroa vuodessa b) Potilaskohtaiset kustannukset yli 120 000 euroa vuodessa c) Potilaskohtaiset kustannukset yli 160 000 euroa vuodessa. Koelaskelmien lisäksi arvioidaan kunkin vaihtoehdon etuja ja haittoja pyrkien erityisesti ennakoimaan järjestelmän muuttamisen todennäköisiä kannustevaikutuksia. Koelaskelmat tehdään olettamalla, että potilaskohtaisen raja-arvon ylittyessä potilaan hoi- don kustannukset korvataan täysimääräisesti. Esimerkiksi jos korvausraja on 80 000 euroa vuodessa ja potilaan hoitokustannukset ovat 110 000 euroa vuodessa, vaihtoehdossa 4) valtio maksaisi kaikki 110 000 euron kustannukset. Erityisen kalliit hoidot 13 3 KALLIIN HOIDON TASAUSJÄRJESTELMÄT Erikoissairaanhoitolain 56 a §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän jäsenkunnalle aiheutuneiden poikkeuksellisen suurten potilaskohtaisten kustannusten tasauksesta tulee sopia sairaanhoitopiirikohtaisesti. Sairaanhoitopiireillä on ollut käytössä erilaisia tasausjär- jestelmiä viimeisten 10 vuoden aikana. Seuraavassa tarkastellaan tasausjärjestelmien omi- naispiirteitä vuosina 2000-2004. Stakesin aikaisempien tutkimusten mukaan yksittäisen kunnan terveysmenojen hallinnan kannalta erikoissairaanhoidon kokonaislaskutuksen vuosivaihtelun hallinta ja menojen ennakoinnin parantaminen on tärkeämpää kuin yksittäisen potilaan hoidon suuret kustan- nukset. Yksittäisten potilaiden poikkeuksellisen suuria kustannuksia pidetään kuitenkin satunnaisuudesta johtuvana taloudellisena riskinä, josta kunnalle aiheutuvaa satunnaista menoa tasataan kaikissa sairaanhoitopiireissä jäsenkuntien kesken muuta jäsenkuntalasku- tusta täydentävällä kalliiden hoitojen tasausjärjestelmällä. Kaikissa sairaanhoitopiireissä tasausjärjestelmä koskee avo- ja vuodeosastohoitoa sekä ostopalveluina hankittuja palveluita. Aikuispsykiatrinen hoito on kuulunut tasausjärjestel- män piiriin vuodesta 2003. Tasausjärjestelmät poikkeavat toisistaan potilaskohtaisten kus- tannusten kattavuudessa. Joissakin sairaanhoitopiireissä tasataan yhden 'kalliin' potilaan vuotuisia kustannuksia sairaudesta riippumatta ja toisissa taas tasataan samasta sairaudesta aiheutuvia kustannuksia. Piirien kesken on eroja tasausjärjestelmien yksityiskohdissa. Esi- merkiksi Kymenlaakson sairaanhoitopiirissä tasausjärjestelmän piiriin kuuluvat myös ul- komaalaisten hoidosta aiheutuvat kustannukset, mikäli hoitoa ei korvata muualta. Monet sairaanhoitopiirit ovat perustaneet poikkeuksellisten suurten kustannusten tasaamis- ta varten erityisiä tasausrahastoja. Käytännössä rahastot tarkoittavat erillistä tilinumeroa sairaanhoitopiirin kirjanpidossa. Piirin jäsenkunnat maksavat vuosittain määriteltävän asu- kaslukupohjaisen maksun, ns. ennakkomaksun, rahastoon. Maksu on piirin kaikille jäsen- kunnille yhtä suuri asukasta kohti. Ennakkomaksun suuruuden päättää sairaanhoitopiirin hallitus ja se määräytyy kalliiden hoitojen arvioitujen kokonaiskustannusten perusteella. Lopullinen jäsenkunnan maksuosuus tasausjärjestelmään määräytyy yleensä toimintavuo- den tilinpäätöksen vahvistamisen yhteydessä. Mikäli rahastoon on kerätty varoja vuotuista käyttötarvetta enemmän, palautetaan käyttämättä jääneet varat jäsenkunnille. Mikäli en- nakkoon kerätyt varat eivät riitä kattamaan kustannuksia, kannetaan jäsenkunnilta lisämak- su rahastoon. Palautuksessa tai lisämaksun kannossa käytetään samaa asukaslukuun poh- jautuvaa perustetta kuin maksujen ennakkokannossa. Tasausrahastosta katetaan yleensä potilaan hoidosta aiheutuneet kalenterivuoden aikaiset kustannukset siltä osin kun ne ylittävät etukäteen sovitun euromäärän. Satakunnan sairaan- hoitopiirissä hoitokustannukset korvataan myös silloin kun hoito on alkanut edellisen ka- lenterivuoden aikana ja jatkunut yhtäjaksoisesti seuraavana vuonna. Rahastosta katettavien kalliiden hoitojen kustannusraja vaihtelee Kainuun 25 000 eurosta Keski-Pohjanmaan ja Kanta-Hämeen 84 000 euroon (taulukko 1). Tavanomaisin tasausraja on 50 000 euroa, joka on käytössä yhdeksässä sairaanhoitopiirissä. Erityisen kalliit hoidot 14 Taulukko 1. Kalliiden hoitojen tasausrajat euroina eri sairaanhoitopiireissä vuosina 2000-2004. Keski-Pohjanmaan ja Kanta-Hämeen sairaanhoitopiireissä noudatetaan muista poikkeavaa tasausmenettelyä osana sairaanhoitopiirien uudentyyppistä kuntalaskutusta. Keski- Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä on käytössä kokonaismenojen tasausjärjestelmä, joka ta- soittaa myös tietyn prosenttirajan ylittävät toimintamenojen muutokset vuosittain. Kanta- Hämeen sairaanhoitopiirissä on käytössä kiinteään kokonaissopimukseen perustuva ohja- usjärjestelmä ja siihen liittyvä tasausjärjestelmä, jonka pohjana on 2,5 viimeisen vuoden käyttö. Käytännössä Keski-Pohjanmaan ja Kanta-Hämeen sairaanhoitopiireissä kalliiden kustannusten tasausjärjestelmä on sisäänrakennettu niiden käytössä olevaan jäsenkuntalas- kutusjärjestelmään. Vuosien 2000-2004 aikana tasausrajoja on nostettu jonkin verran, tosin osassa sairaanhoi- topiirejä tasausrajassa ei ole tapahtunut muutoksia tai muutokset ovat hyvin pieniä. Suu- rimmat muutokset tasausrajoissa ovat tapahtuneet Kanta-Hämeessä, jossa tasausraja vuon- na 2002 nostettiin 33 642 eurosta 84 000 euroon ja Keski-Pohjanmaalla, jossa tasausraja nostettiin vuonna 2001 84 000 euroon (taulukko 1). Osalla sairaanhoitopiireistä on käytös- sä tasausrajan ylittävä kunnan omavastuuosuus. Esimerkiksi Etelä-Savossa kunnan oma- vastuuosuus on 15 %, HUS –piirissä, Pohjois-Savossa ja Satakunnassa 20 % potilaskohtai- sen hoitolaskun määrästä. Sairaanhoitopiiri 2000 2001 2002 2003 2004 Kanta-Hämeen shp 33 642 33 642 84 000 84 000 84 000 Keski-Pohjanmaan shp 33 638 84 000 84 000 84 000 84 000 Pohjois-Pohjanmaan shp 50 000 50 000 50 400 67 275 67 275 Etelä-Karjalan shp 58 333 58 333 60 000 60 000 60 000 Pirkanmaan shp 50 000 50 000 50 000 50 000 50 000 Päijät-Hämeen shp 50 456 50 456 50 000 50 000 50 000 Kymenlaakson shp 33 638 33 638 33 638 50 000 50 000 Etelä-Savon shp 33 333 33 333 33 333 50 000 50 000 Itä-Savon shp 42 047 42 047 42 000 50 000 50 000 Keski-Suomen shp 50 000 50 000 50 000 50 000 50 000 Vaasan shp 33 333 33 333 33 000 50 000 50 000 Länsi-Pohjan shp 33 638 33 638 40 000 50 000 50 000 Helsingin ja Uudenmaan shp 50 000 50 000 50 000 50 000 50 000 Etelä-Pohjanmaan shp* 54 456 / 84 094 42 047 42 000 42 000 45 000 Varsinais-Suomen shp 40 000 40 000 40 000 40 000 40 000 Pohjois-Savon shp 50 456 50 456 50 000 35 000 35 000 Satakunnan shp 33 642 33 642 33 642 33 642 33 642 Pohjois-Karjalan shp 33 638 33 638 34 000 33 638 33 638 Lapin shp 33 380 33 380 33 380 33 380 33 380 Kainuun shp 25 000 25 000 25 000 25 000 25 000 * Lyhytaikaisella ja pitkäaikaisella hoidolla erilliset tasausrajat Erityisen kalliit hoidot 15 Keski-Pohjanmaalla otettiin vuonna 2001 käyttöön jäsenkuntien suurten vuosittaisten kus- tannusnousujen tasausjärjestelmä, joka kattaa potilaskohtaisen tasauksen lisäksi kuntakoh- taisen tasauksen niiltä osin, kun kunnan maksut sairaanhoitopiirille ylittävät 5 % jäsenkun- tien keskimääräisen maksujen nousun. Sairaanhoitopiirien tasausjärjestelmät eroavat toisistaan myös sen suhteen, missä vaiheessa vuotta tasaus toteutetaan. Esimerkiksi Kainuussa tasaus toteutetaan kuukausittain jäsen- kuntalaskutuksen yhteydessä. Myös tasausmaksujen suuruus vaihtelee sairaanhoitopiiristä toiseen (taulukko 2). Taulukko 2. Kuntien maksut kalliiden hoitojen tasausjärjestelmään eri sairaanhoitopiireissä vuosina 2000-2003 euroa asukasta kohti. (Huom. aikuispsykiatria on tullut tasauksen piiriin vuonna 2003.) Sairaanhoitopiiri 2000 2001 2002 2003 Lapin shp 11,83 12,32 24,52 51,93 Pohjois-Karjalan shp 23,99 27,48 32,16 42,74 Kainuun shp 16,33 17,64 18,15 38,43 Itä-Savon shp 16,74 25,54 21,12 35,38 Satakunnan shp 14,07 14,87 29,40 35,20 Vaasan shp 23,45 36,07 31,87 32,48 Helsingin ja Uudenmaan shp 15,54 20,05 25,48 31,26 Pohjois-Savon shp 7,27 8,49 11,31 27,93 Kymenlaakson shp 16,70 18,00 20,45 25,88 Etelä-Savon shp 14,76 19,84 16,80 24,83 Varsinais-Suomen shp 15,81 15,65 19,50 24,53 Etelä-Pohjanmaan shp 6,87 18,12 16,49 23,15 Pirkanmaan shp 10,92 14,02 20,12 20,52 Keski-Suomen shp 14,49 11,63 14,68 20,35 Päijät-Hämeen shp 9,74 11,41 8,95 18,19 Etelä-Karjalan shp 12,58 12,38 13,76 14,49 Kanta-Hämeen shp 16,81 4,59 2,49 6,53 Pohjois-Pohjanmaan shp 5,89 5,89 6,00 6,00 Keski-Pohjanmaan shp 26,09 - - - Maan kunnat keskimäärin 14,24 16,48 20,13 26,66 Erityisen kalliit hoidot 16 4 AINEISTO JA MENETELMÄT 4.1 Aineisto Erityisen kalliiden hoitojen kustannuksia koskevat laskelmat tehtiin sairaanhoitopiirien toimittamista kuntakohtaisista aineistoista. Sairaanhoitopiirejä pyydettiin toimittamaan vuosia 2000-2003 koskevat kuntakohtaiset tiedot jäsenkuntalaskutuksesta, kalliiden hoito- jen tasausrahastoon maksetuista maksuista ja kuntien saamista korvauksista, eri tasausrajat ylittävistä hoitokustannuksista, hoidettavien potilaiden määristä sekä hengityshalvauspoti- laiden hoidon kustannuksista ja määristä. Lisäksi sairaanhoitopiirit toimittivat kuvauksen sairaanhoitopiirissä nykyisin käytössä olevasta kalliiden hoitojen tasausjärjestelmästä. Tiedot saatiin Kainuuta lukuun ottamatta kaikista sairaanhoitopiireistä. Kainuun sairaan- hoitopiirissä käynnissä olevasta tietojärjestelmien uudistamisesta johtuen tiedot Kainuusta saatiin vain osittain. Tutkimusaineisto mahdollistaa sekä kuntakohtaisten että koko maata koskevien laskelmien tekemisen erityisen kalliiden hoitojen kokonaiskustannuksista ja potilasmääristä eri vuosina. Hengityshalvauspotilaita koskeva aineisto sisältää laissa määri- teltyjen hengityshalvauspotilaiden määrät ja hoidosta aiheutuneet kustannukset. Lisäksi aineisto sisältää tiedon siitä, millä erikoisalalla hengityshalvauspotilas on ollut hoidettava- na. 4.2 Tarkasteltujen rahoituspoolien väestöpohja Erityisen kalliiden hoitojen rahoituksen järjestämisvaihtoehtoja analysoitiin neljän eri vaih- toehdon mukaisesti: Rahoitusvastuu on sairaanhoitopiirillä, erityisvastuualueella (ns. mil- joonapiirillä), kuntien tai kuntayhtymien valtakunnallisella poolilla tai valtiolla. Tarkastel- luissa vaihtoehdoissa rahoittajan väestöpohja ja siten vakuutuspoolin koko vaihtelee mer- kittävästi. Pienin tässä tarkastelluista vakuutuspooleista muodostuu yksittäisistä sairaanhoitopiireistä. Manner-Suomessa on 20 sairaanhoitopiiriä, joiden väestöpohja vaihtelee 65 000 asukkaan Itä-Savon sairaanhoitopiiristä aina 1,4 miljoonan asukkaan Helsingin ja Uudenmaan sai- raanhoitopiiriin. Sairaanhoitopiirien keskimääräinen väestöpohja on noin 260 000 asukasta (200 000 ilman HUS-piiriä). Jäsenkuntien määrä vaihtelee sairaanhoitopiireittäin merkittä- västi, vähimmillään jäsenkuntia on 6 (Länsi-Pohjan shp) ja enimmillään 58 (Varsinais- Suomen shp). Jos rahoitusvastuu toteutetaan erityisvastuualueen eli ns. miljoonapiirin tasolla, vakuutus- pooleja olisi viisi, joiden väestöpohja vaihtelee 0,7-1,7 miljoonaan asukkaan välillä (tau- lukko 3). Kun rahoitusvastuu on valtiolla tai kuntien tai kuntayhtymien muodostamalla poolilla, vä- estöpohjana on koko maa eli 5,2 miljoonaa asukasta. Erityisen kalliit hoidot 17 4.3 Menetelmät Sairaanhoito- ja miljoonapiiritason rahoitustarkasteluissa henkeä kohti lasketut kustannuk- set saatiin jakamalla tarkasteltavan alueen erityisen kalliiden hoitojen kokonaiskustannuk- set eri tasausrajoilla (80 000, 120 000 ja 160 000 euroa) alueen asukasluvulla. Koko maan tason rahoitustarkastelussa arvioitiin kahta vaihtoehtoa, joista toisessa rahoi- tusvastuu on valtiolla ja toisessa kuntien tai kuntayhtymien muodostamalla valtakunnalli- sella rahoituspoolilla. Valtion rahoitusvastuun suuruus saatiin laskemalla yhteen koko maan, so. kaikkien kuntien, kalliiden hoitojen hoitokustannukset eri tasausrajoilla. Kunnan maksuosuus kuntien tai kuntayhtymien muodostamaan valtakunnalliseen rahoituspooliin laskettiin painottamalla koko maan henkeä kohti laskettuja kustannuksia kunnan asukaslu- vulla. Analyysien tulokset raportoidaan sairaanhoitopiirikohtaisesti vuosille 2000-2003. Kunta- kohtaisia laskelmia ei tässä raportissa esitetä. Kaikki laskelmat tehtiin olettamalla, että potilaskohtaisen raja-arvon ylittyessä potilaan hoidon kustannukset korvataan kaikissa vaihtoehdoissa täysimääräisesti. Esimerkiksi jos raja-arvo on 80 000 euroa vuodessa ja potilaan hoitokustannukset ovat 130 000 euroa vuo- dessa, kaikki 130 000 euron kustannukset korvataan. Kalliiden potilaskohtaisten kustannusten vuosivaihteluun vaikuttavia tekijöitä arvioitiin monimuuttujamallilla. Tavoitteena oli lähinnä selvittää missä määrin kustannusten vaihte- luun vaikutti potilaiden määrässä tapahtuneet muutokset ja missä määrin vuosivaihtelun taustalla oli palvelujen hinnoissa ja yleisessä kustannustasossa tapahtuneet muutokset. Erityisen kalliit hoidot 18 Taulukko 3. Sairaanhoitopiirit ja eritysvastuualueet, ns. miljoonapiirit, vuonna 2003 Sairaanhoitopiiri/ Asukaslu Miljoonapiiri Helsingin ja Uudenmaan shp 1 415 055 Etelä-Karjalan shp 129 372 Kymenlaakson shp 181 669 HYKS-miljoonapiiri 1 726 096 Varsinais-Suomen shp 456 359 Satakunnan shp 228 704 TYKS-miljoonapiiri 685 063 Pirkanmaan shp 455 299 Etelä-Pohjanmaan shp 194 545 Kanta-Hämeen shp 165 886 Päijät-Hämeen shp 207 413 Vaasan shp 165 757 TAYS-miljoonapiiri 1 188 900 Pohjois-Savon shp 250 368 Etelä-Savon shp 105 122 Itä-Savon shp 65 355 Keski-Suomen shp 265 078 Pohjois-Karjalan shp 171 451 KYS-miljoonapiiri 857 374 Pohjois-Pohjanmaan shp 373 868 Kainuun shp 83 477 Keski-Pohjanmaan shp 77 483 Lapin shp 120 618 Länsi-Pohjan shp 67 159 OYS-miljoonapiiri 722 605 Manner-Suomi 5 180 038 Ahvenanmaa 26 257 Koko maa 5 206 295 Erityisen kalliit hoidot 19 5 TULOKSET 5.1 Erityisen kalliit hoidot ja jäsenkuntalaskutus Erityisen kalliiden, yli 80 000 euroa potilasta1 kohti vuodessa maksavien, hoitojen koko- naiskustannukset kasvoivat tarkasteluajankohtana merkittävästi. Yli 80 000 euroa ylittävi- en hoitojen kokonaiskustannukset olivat koko maan tasolla vuonna 2003 yli kaksinkertaiset vuoteen 2000 verrattuna. Sairaanhoitopiireittäin kustannusten nousu oli keskimääräistä suurempaa Pirkanmaan, Etelä-Savon, Pohjois-Karjalan, Vaasan, Pohjois-Pohjanmaan, Länsi-Pohjan, Lapin sekä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiireissä. Kustannustason nousu saattaa olla seurausta kalliiden hoitojaksojen satunnaisuudesta joh- tuvasta satunnaisvaihtelusta tai muista systemaattisemmista muutoksista, kuten aikaisem- paa kalliimpien lääkehoitojen käyttöönotosta tai kalliiden hoitojaksojen kirjauskäytännössä tapahtuneista muutoksista. Muutosten syiden selvittämiseksi laadittu monimuuttujamalli osoitti kustannusten kasvun johtuvan lähes yksinomaan kalliiden hoitojaksojen määrän kasvusta. Yleisen sairaaloiden kustannustason nousulla ei ollut suurta vaikutusta näiden hoitojaksojen kokonaiskustannuksiin. Sairaanhoitopiirien jäsenkuntalaskutukseen suhteutettuna erityisen kalliiden hoitojen (yli 80 000 euroa potilasta kohti vuodessa) kustannukset muodostivat yleensä selvästi alle 5 prosenttia koko jäsenkuntalaskutuksesta (taulukko 4). Erityisen kalliiden hoitojen osuus jäsenkuntalaskutuksesta oli vuonna 2003 korkein Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopii- rissä 8,0 % ja Lapin sairaanhoitopiirissä 7,0 %. Erityisen kalliiden hoitojen osuus oli pienin Varsinais-Suomen, Keski-Suomen ja Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiireissä, joissa osuus jäi alle kahden prosentin jäsenkuntalaskutuksesta. Suurten potilaskohtaisten kustannusten vain osittainen satunnaisuus näkyy kuntalasku- tusosuuksien vuotuisina muutoksina. Erityisen kalliiden hoitojen kustannusten osuus kas- voi vuosina 2000-2003 varsinkin Kymenlaakson, Lapin, Länsi-Pohjan, Etelä-Savon, Pir- kanmaan, Helsingin ja Uudenmaan sekä Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiireissä. Tässä selvityksessä ei erikseen tarkasteltu kuntakohtaisen vuosivaihtelun tasaamista ajassa, esimerkiksi ns. liukuvana tasoituksena esimerkiksi 3-5 vuoden kuluessa. Kun erityisen kalliiden potilaiden määrä ja hoidon kokonaiskustannukset näyttävät kasvaneen monissa sairaanhoitopiireissä vuosina 2000-2003, on epätodennäköistä, että kalliiden hoitojen ajas- sa tapahtuva tasaaminen poistaisi riittävästi kalliiden hoitojen vaihtelusta kunnalle aiheutu- vaa taloudellista riskiä. Näin siksi, että ajassa tapahtuva tasaaminen edellyttää vuosimuu- tosten olevan satunnaisia, ilman havaittavaa kasvavaa tai laskevaa suuntaa. 1 Erityisasiantuntija Jukka Männistön (2003) selvityksen mukaan erityisen kalliiden hoitojen syinä ovat usein hengityshalvauspotilaat, elinsiirtopotilaat, syöpäpotilaat ja ns. monivammapotilaat. Tyypillisiä hoidon syitä ovat elinsiirrot yleensä, vaikeat tapaturmavammat, vastasyntyneiden keskosten hoidon kustannukset, syöpäsairaudet sekä liikenneonnettomuuksissa saadut tapaturmat ja vakavat vammat. Erityisen kalliit hoidot 20 Taulukko 4. Yli 80 000 euroa maksavien hoitojen osuus prosentteina sairaanhoi- topiirien jäsenkuntalaskutuksesta vuosina 2000-2003 5.2 Rahoitusvastuun järjestämisvaihtoehdot Erityisen kalliiden potilaiden hoidosta sairaanhoitopiireille aiheutuvat kokonaiskustannuk- set ja potilasmäärät eri vuosina on esitetty liitetaulukossa 1. Kunta- ja sairaanhoitopiirikohtaisia tietoja voidaan yhdistellä monin tavoin ja määritellä siten erilaisia kalliiden hoitojen rahoituspooleja ja poolien jäsenkunnilta kerättävien mak- sujen taso, joka kattaa arvioidut kalliiden hoitojen kustannukset eri tasausrajoilla. Taulukossa 5 on esitetty sairaanhoitopiirien jäsenkuntien maksuosuudet asukasta kohti eri rahoitusmalleissa ja eri tasausrajoilla vuonna 2003. Vastaavat tiedot kaikilta tarkastelu- vuosilta 2000-2003 on esitetty liitetaulukoissa 2-4. Sairaanhoitopiiri 2000 2001 2002 2003 Helsingin ja Uudenmaan shp 4,3 5,3 6,3 8,0 Lapin shp 0,6 1,1 2,0 7,0 Pohjois-Pohjanmaan shp 3,3 3,8 4,7 5,7 Pohjois-Karjalan shp 3,0 3,2 4,0 5,6 Pirkanmaan shp 2,5 3,6 5,1 4,9 Kymenlaakson shp 0,0 0,9 0,7 4,6 Etelä-Savon shp 1,8 2,0 0,4 4,4 Päijät-Hämeen shp 2,8 3,6 2,4 4,4 Pohjois-Savon shp 2,6 3,3 4,0 4,4 Satakunnan shp 2,8 2,5 3,4 4,2 Etelä-Karjalan shp 4,1 4,3 4,1 3,3 Kanta-Hämeen shp 2,0 0,8 2,0 3,1 Vaasan shp 1,7 1,2 1,4 2,8 Länsi-Pohjan shp 0,7 0,5 1,0 2,8 Itä-Savon shp 1,5 2,1 1,8 2,7 Etelä-Pohjanmaan shp 2,8 2,7 2,9 2,7 Keski-Pohjanmaan shp 2,1 0,8 1,0 1,9 Keski-Suomen shp 1,7 1,2 1,6 1,5 Varsinais-Suomen shp 2,2 1,6 2,3 1,5 Kainuun shp - - - - Yhteensä Minimi 0,0 0,5 0,4 1,5 Maksimi 4,3 5,3 6,3 8,0 Keskiarvo 2,2 2,3 2,7 4,0 Ta ul uk ko 5 . Ku nt ie n m ak su te rit yi se n ka llii de n ho ito je n ta sa us ra ha st oo n sa ira an ho ito pi ire itt äi n er i v ai ht oe hd oi ss a ja e ri ta sa us ra jo illa vu on na 2 00 3, e ur oa a su ka st a ko ht i Sa ira an ho ito pi iri Va lti o / k un tie n M ilj oo na - Sa ira an - Va lti o / k un tie n M ilj oo na - Sa ira an - Va lti o / k un tie n M ilj oo na - Sa ira an - va lta ku nn al lin en pi iri ho ito pi iri va lta ku nn al lin en pi iri ho ito pi iri va lta ku nn al lin en pi iri ho ito pi iri po ol i po ol i po ol i yl i 8 0 00 0 yl i 1 20 0 00 yl i 1 60 0 00 H el si ng in ja U ud en m aa n sh p 29 ,9 0 46 ,8 7 51 ,2 5 13 ,2 9 20 ,9 7 24 ,2 9 8, 95 14 ,0 3 15 ,7 0 Po hj oi s- Ka rja la n sh p 29 ,9 0 22 ,5 9 37 ,2 5 13 ,2 9 9, 52 12 ,6 9 8, 95 8, 48 9, 65 Ky m en la ak so n sh p 29 ,9 0 46 ,8 7 30 ,9 4 13 ,2 9 20 ,9 7 3, 63 8, 95 14 ,0 3 5, 38 Po hj oi s- Po hj an m aa n sh p 29 ,9 0 23 ,8 3 30 ,2 2 13 ,2 9 9, 87 14 ,8 4 8, 95 7, 45 8, 18 Et el ä- Sa vo n sh p 29 ,9 0 22 ,5 9 29 ,2 0 13 ,2 9 9, 52 7, 77 8, 95 8, 48 2, 73 La pi n sh p 29 ,9 0 23 ,8 3 28 ,0 5 13 ,2 9 9, 87 2, 15 8, 95 7, 45 15 ,9 7 Sa ta ku nn an s hp 29 ,9 0 14 ,6 2 27 ,0 3 13 ,2 9 8, 34 16 ,7 2 8, 95 3, 59 8, 32 Pi rk an m aa n sh p 29 ,9 0 22 ,9 9 26 ,6 8 13 ,2 9 9, 76 9, 00 8, 95 5, 90 3, 45 Po hj oi s- Sa vo n sh p 29 ,9 0 22 ,5 9 25 ,1 8 13 ,2 9 9, 52 12 ,7 9 8, 95 8, 48 8, 92 Pä ijä t-H äm ee n sh p 29 ,9 0 22 ,9 9 25 ,0 5 13 ,2 9 9, 76 8, 88 8, 95 5, 90 4, 77 Itä -S av on s hp 29 ,9 0 22 ,5 9 23 ,2 0 13 ,2 9 9, 52 10 ,3 4 8, 95 8, 48 10 ,3 4 Et el ä- Ka rja la n sh p 29 ,9 0 46 ,8 7 21 ,2 8 13 ,2 9 20 ,9 7 8, 96 8, 95 14 ,0 3 7, 83 Lä ns i-P oh ja n sh p 29 ,9 0 23 ,8 3 21 ,1 6 13 ,2 9 9, 87 3, 93 8, 95 7, 45 0, 00 Va as an s hp 29 ,9 0 22 ,9 9 21 ,1 2 13 ,2 9 9, 76 10 ,5 9 8, 95 5, 90 9, 76 Ka nt a- H äm ee n sh p 29 ,9 0 22 ,9 9 18 ,1 2 13 ,2 9 9, 76 10 ,2 3 8, 95 5, 90 5, 35 Et el ä- Po hj an m aa n sh p 29 ,9 0 22 ,9 9 17 ,7 4 13 ,2 9 9, 76 11 ,4 1 8, 95 5, 90 10 ,1 2 Ke sk i-P oh ja nm aa n sh p 29 ,9 0 23 ,8 3 13 ,0 0 13 ,2 9 9, 87 12 ,6 0 8, 95 7, 45 4, 96 Ke sk i-S uo m en s hp 29 ,9 0 22 ,5 9 8, 66 13 ,2 9 9, 52 5, 19 8, 95 8, 48 9, 41 Va rs in ai s- Su om en s hp 29 ,9 0 14 ,6 2 8, 44 13 ,2 9 8, 34 4, 16 8, 95 3, 59 1, 23 Ka in uu n sh p 29 ,9 0 23 ,8 3 - 13 ,2 9 9, 87 - 8, 95 7, 45 - 21 Erityisen kalliit hoidot 22 5.2.1 Rahoitusvastuu sairaanhoitopiirillä Nykyisen rahoitusmallin mukaan jokaisella sairaanhoitopiirillä on oma erillinen rahasto, jonka kautta sairaanhoitopiirin jäsenkunnat yhdessä tasaavat erityisen kalliiden hoitojen kustannukset jäsenkuntien kesken. Erityisen kalliiden hoitojen kustannukset asukasta kohti vaihtelevat sairaanhoitopiireittäin suuresti. Korkeimmat kustannukset 80 000 euron tasausrajalla vuonna 2003 olivat Helsin- gin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä, jossa asukasta kohti lasketut kustannukset olivat noin 51 euroa (taulukko 5). HUS –piirin lisäksi asukasta kohti lasketut kustannukset ylitti- vät 30 euroa Pohjois-Karjalan, Kymenlaakson ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiireis- sä. Alhaisimmat kustannukset, alle 10 euroa asukasta kohti, olivat Varsinais-Suomen ja Keski-Suomen sairaanhoitopiireissä. 5.2.2 Rahoitusvastuu miljoonapiirillä Jos rahoitusvastuuta laajennettaisiin yksittäisestä sairaanhoitopiiristä miljoonapiireille, asukasta kohti lasketut kustannukset, ja siten piirin jäsenkuntien tasausrahastoon maksamat maksut, nousisivat noin puolessa sairaanhoitopiireistä ja laskisivat muissa tarkastelussa mukana olleissa sairaanhoitopiireissä (taulukko 5). Kustannusten nousu olisi 80 000 euron tasausrajalla suurin HYKSin miljoonapiiriin kuuluvissa Etelä-Karjalan ja Kymenlaakson sairaanhoitopiireissä. Näissä sairaanhoitopiireissä rahoitusvastuun siirtäminen miljoonapii- rille merkitsisi asukasta kohti laskettujen kustannusten nousua 16-26 eurolla. Kustannukset alenisivat eniten Pohjois-Karjalan ja Satakunnan sairaanhoitopiireissä (12-16 euroa). Jos tasausrajoina käytetään 120 000 tai 160 000 euroa potilasta kohti vuodessa rahoitusvas- tuun väestöpohjan laajentamisen vaikutukset ovat samansuuntaiset kuin edellä. Länsi- Pohjan sairaanhoitopiirissä ei vuonna 2003 ollut lainkaan 160 000 euron tasausrajan ylittä- viä potilaskohtaisia hoitokustannuksia. 5.2.3 Rahoitusvastuu kuntien tai kuntayhtymien valtakunnallisella poolilla Jos rahoitusvastuu olisi kuntien tai kuntayhtymien muodostamalla valtakunnallisella va- kuutuspoolilla tai muulla kollektiivisella tavalla toteutetulla valtakunnallisella rahoitusjär- jestelyllä, kaikkien sairaanhoitopiirien henkeä kohti lasketut kustannukset (= tasausrahas- toon maksettava maksu) erityisen kalliiden potilaiden hoidosta olisivat noin 30 euroa. Hel- singin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriä sekä Pohjois-Karjalan, Kymenlaakson ja Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiirejä ja niiden jäsenkuntia lukuun ottamatta tämä merkitsisi ta- sausrahastoon maksettavien maksujen nousua kaikissa sairaanhoitopiireissä. Erityisen kalliit hoidot 23 5.2.4 Rahoitusvastuu valtiolla Erityisen kalliiden potilaskohtaisten hoitojen kokonaiskustannukset koko maan tasolla ja eri tasausrajoilla on esitetty taulukossa 6. Tämä vastaa selvitysmiesten sairaalalaskutusra- portissa esittämää vaihtoehtoa, jossa tietyn rajan ylittävien hoitojen kustannukset tulisivat kokonaisuudessaan valtion korvattaviksi. Jos korvausraja olisi 80 000 euroa vuodessa ja potilaan hoitokustannukset 130 000 euroa vuodessa, valtio korvaisi tässä vaihtoehdossa kaikki 130 000 euron kustannukset. Vuonna 2003 tämän mallin mukaan valtion korvatta- vaksi tuleva osuus olisi matalimmalla (80 000 euroa) tasausrajalla 156 miljoonaa euroa ja korkeimmalla (160 000 euroa) tasausrajalla 47 miljoonaa euroa. Korvattavan määrän vuosimuutokset ovat suuria. Vuonna 2003 matalimman tasausrajan (80 000 euroa) ylittävien hoitojen kokonaiskustannukset olivat yli kaksinkertaiset vuoteen 2000 verrattuna. Korkeimman tasausrajan (160 000 euroa) kohdalla vuoden 2003 korva- usmäärä oli samoin yli kaksinkertainen vuoden 2000 tasoon nähden. Suurimmat muutokset korvattavissa määrissä tapahtuivat vuonna 2003. Taulukko 6. Valtion rahoitusvastuu, jos valtio olisi maksanut erityisen kalliiden hoitojen kokonaiskustannukset eri tasausrajoilla vuosina 2000-2003, miljoonaa euroa. 5.2.5 Hengityshalvauspotilaiden hoidosta aiheutuvat kustannukset Hengityshalvauspotilaiden esiintyvyyden satunnaisuudesta johtuen mitään yhdenmukaista päätelmää rahoitusvastuualueen muutoksen kustannusvaikutuksista ei voida esittää. Esi- merkkinä tästä voidaan ottaa Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri. Siirtyminen sai- raanhoitopiiriä laajempaan kustannusten tasausjärjestelmään ei aiheuta HUS-piirin kunnille vastaavia kustannusvaikutuksia kuin edellä kaikkia erityisen kalliita hoitoja tarkasteltaessa, jossa kalliiden potilaskohtaisten kustannusten vastuuta siirrettiin miljoonapiirien tai valta- kunnalliselle tasolle. Hengityshalvauspotilaiden määrä ja kustannukset näyttävät vuonna 2003 kasvaneen voimakkaasti varsinkin Pirkanmaan ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiireissä (taulukko 7). Jos hengityshalvauspotilaiden hoidosta aiheutuvat kustannukset siirtyisivät valtion makset- tavaksi kokonaisuudessaan hoidon kustannusten suuruudesta riippumatta, valtion makset- tavaksi olisi vuonna 2003 tullut noin 28 miljoonaa euroa (taulukko 8). Hengityshalvauspo- tilaiden hoidon rahoitusvastuun siirtämisestä valtiolle hyötyisivät erityisesti Pirkanmaan, Vaasan ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirien jäsenkunnat. Tasausraja (euroa) 2000 2001 2002 2003 Yli 80 000 74 89 117 156 Yli 120 000 36 43 57 69 Yli 160 000 19 27 34 47 Ta ul uk ko 7 . Ku nt ie n m ak su t h en gi ty sh al va us po til ai de n ho ito je n ta sa us ra ha st oo n sa ira an ho ito pi ire itt äi n er i v ai ht oe hd oi ss a vu os in a 20 00 -2 00 3, e ur oa a su ka st a ko ht i Sa ira an ho ito pi iri Va lti o / k un tie n M ilj oo na - Sa ira an - Va lti o / k un tie n M ilj oo na - Sa ira an - Va lti o / k un tie n M ilj oo na - Sa ira an - Va lti o / k un tie n M ilj oo na - Sa ira an - va lta ku nn al lin en pi iri ho ito pi iri va lta ku nn al lin en pi iri ho ito pi iri va lta ku nn al lin en pi iri ho ito pi iri va lta ku nn al lin en pi iri ho ito pi iri po ol i po ol i po ol i po ol i 20 00 20 01 20 02 20 03 Pi rk an m aa n sh p 2, 5 3, 7 2, 7 3, 2 3, 6 2, 7 3, 4 3, 8 2, 5 5, 2 8, 3 13 ,8 Lä ns i-P oh ja n sh p 2, 5 2, 1 4, 7 3, 2 2, 4 6, 0 3, 4 2, 5 6, 9 5, 2 2, 8 11 ,1 Va as an s hp 2, 5 3, 7 6, 4 3, 2 3, 6 7, 3 3, 4 3, 8 7, 0 5, 2 8, 3 9, 0 Et el ä- Po hj an m aa n sh p 2, 5 3, 7 5, 6 3, 2 3, 6 5, 7 3, 4 3, 8 6, 6 5, 2 8, 3 7, 4 Sa ta ku nn an s hp 2, 5 2, 2 4, 1 3, 2 3, 7 5, 5 3, 4 4, 8 6, 3 5, 2 5, 7 6, 8 Itä -S av on s hp 2, 5 2, 4 7, 1 3, 2 2, 8 7, 5 3, 4 3, 6 5, 6 5, 2 4, 3 6, 2 Va rs in ai s- Su om en s hp 2, 5 2, 2 1, 6 3, 2 3, 7 3, 2 3, 4 4, 8 4, 5 5, 2 5, 7 6, 0 Ke sk i-S uo m en s hp 2, 5 2, 4 2, 6 3, 2 2, 8 3, 4 3, 4 3, 6 5, 0 5, 2 4, 3 5, 6 Po hj oi s- Ka rja la n sh p 2, 5 2, 4 5, 0 3, 2 2, 8 5, 1 3, 4 3, 6 5, 2 5, 2 4, 3 4, 9 H el si ng in - j a U ud en m aa n sh p 2, 5 2, 0 2, 3 3, 2 3, 1 3, 4 3, 4 2, 9 3, 2 5, 2 4, 2 4, 6 La pi n sh p 2, 5 2, 1 1, 6 3, 2 2, 4 2, 4 3, 4 2, 5 3, 0 5, 2 2, 8 3, 2 Et el ä- Sa vo n sh p 2, 5 2, 4 0, 0 3, 2 2, 8 0, 7 3, 4 3, 6 2, 3 5, 2 4, 3 2, 7 Ky m en la ak so n sh p 2, 5 2, 0 0, 0 3, 2 3, 1 1, 2 3, 4 2, 9 1, 2 5, 2 4, 2 2, 6 Ka in uu n sh p 2, 5 2, 1 2, 1 3, 2 2, 4 2, 5 3, 4 2, 5 2, 9 5, 2 2, 8 2, 5 Po hj oi s- Sa vo n sh p 2, 5 2, 4 0, 0 3, 2 2, 8 0, 0 3, 4 3, 6 0, 8 5, 2 4, 3 2, 3 Pä ijä t-H äm ee n sh p 2, 5 3, 7 2, 7 3, 2 3, 6 2, 7 3, 4 3, 8 3, 6 5, 2 8, 3 2, 0 Et el ä- Ka rja la n sh p 2, 5 2, 0 1, 7 3, 2 3, 1 1, 9 3, 4 2, 9 2, 0 5, 2 4, 2 2, 0 Po hj oi s- Po hj an m aa n sh p 2, 5 2, 1 2, 2 3, 2 2, 4 2, 1 3, 4 2, 5 1, 9 5, 2 2, 8 1, 7 Ka nt a- H äm ee n sh p 2, 5 3, 7 2, 4 3, 2 3, 6 1, 0 3, 4 3, 8 1, 4 5, 2 8, 3 1, 3 Ke sk i-P oh ja nm aa n sh p 2, 5 2, 1 0, 6 3, 2 2, 4 0, 4 3, 4 2, 5 0, 4 5, 2 2, 8 0, 6 24 Erityisen kalliit hoidot 25 Taulukko 8. Valtion rahoitusvastuu, jos valtio olisi maksanut hengityshalvauspoti- laiden hoidon kaikki kustannukset vuosina 2000-2003, miljoonaa euroa. 6 RAHOITUSVAIHTOEHTOJEN ARVIOINTIA Seuraavassa tarkastellaan erityisen kalliiden hoitojen rahoitusvastuun muuttamisen etuja ja haittoja verrattuna nykyiseen sairaanhoitopiiritasoiseen kustannusten tasausmalliin. 6.1 Rahoitusvastuu sairaanhoitopiirillä Kalliiden hoitojen kustannusten tasaus toteutetaan tällä hetkellä jokaisessa sairaanhoitopii- rissä erikseen kunkin sairaanhoitopiirin päättämällä tavalla. Järjestelmä on kunnille tuttu ja sen toimintaperiaatteet ovat selkeitä. Tasausjärjestelmät ovat sairaanhoitopiirien välillä erilaisia, mutta kaikki toteuttavat lain tarkoituksen, tasaavat poikkeuksellisen kalliiden hoi- tojen kustannuksia piirin jäsenkuntien kesken. Järjestelmä on hallinnollisesti kevyt ja siten edullinen toteuttaa. Sairaanhoitopiiritasoisen tasausjärjestelmän etuna voidaan pitää sitä, että sekä piirin jäsen- kunnilla, että myös piirillä palvelujen tuottajana on intressi seurata kalliiden hoitojen kehi- tystä ja arvioida kriittisesti myös hoitokäytäntöjä. Mitä lähempänä rahoittaja on palvelujen tuottajaa sitä suurempi intressi ja myös mahdollisuus rahoittajalla on valvoa tuottajan toi- mintaa. Nykyisessä tasausjärjestelmässä suuret hoitokustannukset aiheuttanut henkilö ei tule identifioiduksi, minkä johdosta voidaan välttää mahdollinen potilaskohtainen leimau- tuminen etenkin pienissä kunnissa. Nykyisiä käytössä olevia tasausjärjestelmiä on arvosteltu lähinnä siitä, että ne näyttäisivät suosivan suuri kuntia pienten ja keskisuurten kuntien kustannuksella. Taulukossa 9 on esi- tetty sairaanhoitopiireissä käytössä olevien tasausjärjestelmien nettomaksujen ja nettosaa- misten jakautuminen kuntakoon mukaan ryhmiteltynä vuosien 2000-2003 kumulatiivisen kertymän mukaan. Taulukon perusteella näyttäisi siltä, että väestöpohjaltaan yli 50 000 asukkaan suuret ja keskisuuret kaupungit olisivat hyötyneet nykyisestä kalliiden hoitojen tasausjärjestelmästä vuosina 2000-2003. Maksajina olisivat ennen kaikkea 6 000-10 000 asukkaan kunnat ja myös 30 000-50 000 asukkaan kunnat. 2000 2001 2002 2003 Miljoonaa euroa 13 17 18 28 Erityisen kalliit hoidot 26 Vaikka taulukossa 9 esitetyt tulokset näyttäisivät olevan ristiriidassa kalliiden hoitojen kus- tannusten tasauksen tavoitteiden kanssa, tulokset saattavat olla myös odotetun mukaisia. Tulokset voivat heijastaa sitä, että suuriin ja keskisuuriin kaupunkeihin kalliita hoitoja on sattunut vuosina 2000-2003 satunnaisuudesta johtuen enemmän kuin pienille paikkakunnil- le. Todennäköisyys sille, että 100 000 asukkaan kaupungissa on yksi kallis hoito vuodessa on noin 20 -kertainen 5 000 asukkaan kuntaan verrattuna ja noin 100 -kertainen 1 000 asukkaan kuntaan nähden. Toisin ilmaistuna todennäköisyyksiä voidaan kuvata seuraavas- ti. Jos 100 000 asukkaan kaupunkiin sattuu yksi erityisen kallis hoito kerran vuodessa, 5 000 asukkaan kuntaan sellainen sattuu kerran 20 vuodessa ja 1 000 asukkaan kuntaan ker- ran 100 vuodessa. Siten neljän vuoden tarkastelun tulokset voivat hyvinkin kuvata sitä, että sairaanhoitopiirien kalliiden hoitojen tasausjärjestelmät toimivat odotetulla tavalla. Taulukko 9. Sairaanhoitopiireissä käytössä olevien kalliiden hoitojen tasausjär- jestelmien nettomaksut kuntakoon mukaan vuosina 2000-2003. (+ = nettosaaja, - = nettomaksaja) 6.2 Rahoitusvastuu miljoonapiirillä Erityisen kalliiden hoitojen kustannusten tasausvastuun siirtyessä sairaanhoitopiiriltä mil- joonapiirille, vakuuttajan väestöpohja kasvaa olennaisesti. Miljoonapiirissä vakuutuspoolin väestöpohja kasvaa keskimäärin 6,3 -kertaiseksi (vaihteluväli 1,2-13,3) verrattuna sairaan- hoitopiirin tasoiseen pooliin. Miljoonapiirin vakuutuspooliin kuuluminen olisi kunnille pakollista. Kuntakoko* Kuntien Asukkaita Euroa Euroa / määrä* yhteensä* yhteensä** asukas*** Yli 100 000 6 1 454 732 3 710 850 2,55 50 000-99 999 8 564 263 1 906 267 3,38 30 000-49 999 18 649 056 -1 602 428 -2,47 20 000-29 999 18 414 443 199 195 0,48 10 000-19 999 52 713 090 295 945 0,42 6 000-9 999 75 591 722 -3 617 327 -6,11 3 000-5 999 120 520 488 -146 418 -0,28 1 000-2 999 118 238 122 469 560 1,97 Alle 1 000 15 11 035 -211 303 -19,15 * Vuosien 2000-2003 keskiarvo ** Kumulatiivinen summa 2000-2003 *** Kumulatiivinen summa 2000-2003 jaettuna vuosien 2000-2003 keskiväestöllä Erityisen kalliit hoidot 27 Miljoonapiiritasolla toteutettava tasaus voidaan toteuttaa hallinnollisesti useammalla taval- la. Yksi vaihtoehto on, että miljoonapiirin yliopistollinen sairaanhoitopiiri toimii järjestel- män ylläpitäjänä ja kerää tasausmaksut joko suoraan miljoonapiirin kunnilta tai vaihtoeh- toisesti sairaanhoitopiireiltä, jotka keräävät ne edelleen jäsenkunniltaan. Suurempi väestöpohja mahdollistaa suurempien taloudellisten riskien kantamisen ja tarjoaa paremmat mahdollisuudet kalliiden hoitojen toteuttamiseen keskitetysti, tarkoituksenmu- kaisen työnjaon toteuttamisen eri sairaanhoitopiirien välillä ja hoitoon tarvittavan henkilös- tön ohjaamiseen paikallisesti paremmin potilaiden hoitamiseen. Miljoonapiirissä kalliiden potilaiden hoidon toteuttaminen keskitetysti tuo sekä hoidollista hyötyä potilaille että po- tentiaalisesti taloudellista etua kunnille. Kalliiden hoitojen rahoitusvastuun ollessa miljoonapiirissä palvelujen tuotanto ja rahoitus ovat edelleen kuntakentän vastuulla ja hallinnassa samalla tavalla kuin ne ovat sairaanhoi- topiirissä. Kuntien mahdollisuudet seurata ja valvoa kalliiden hoitojen kustannusten kehitystä toden- näköisesti heikkenevät rahoitusvastuun siirtyessä sairaanhoitopiiriltä miljoonapiirille. Näin siksi, että taloutta ja toimintaa koskeva päätöksenteko etääntyy entisestään kunnan päätök- senteosta. Mitä kauempana rahoittaja on palvelujen tuottajasta, sitä heikompi mahdollisuus rahoittajalla on valvoa tuottajan toimintaa. Koska kustannusten syntyminen ja kohtaanto kuntiin on satunnaista, kustannusten enna- kointi ja valvonta on tässä rahoitusvaihtoehdossa kunnan näkökulmasta vaikeaa. Kunnan mahdollisuudet ja myös intressi valvoa kalliiden hoitojen kustannuksia ja kustannusten kehitystä heikkenee, koska kustannukset jaetaan useampien kuntien kesken ja todennäköi- nen maksurasitus asukasta kohti alenee. Se miten kuntien kustannusrasitus muuttuu kalliiden hoitojen kustannusten tasausvastuun siirtyessä sairaanhoitopiireiltä miljoonapiireille riippuu siitä, miten kalliit hoidot jakautuvat kuntien kesken tällä hetkellä. Yhteenveto voittajista ja häviäjistä tasausvastuun siirtyessä sairaanhoitopiiriltä miljoonapiiritasolle on esitetty taulukossa 10. Taulukosta 10 nähdään että se, minkä sairaanhoitopiirin jäsenkunnat voittavat tai häviävät tasausvastuun muuttuessa riippuu käytettävästi kalliin hoidon tasausrajasta. Yksiselitteises- ti voidaan tulosten perusteella todeta vain seuraavaa: Jos erityisen kalliiden hoitojen kus- tannusten tasaus toteutetaan sairaanhoitopiirin asemasta miljoonapiirin sisällä, muutoksesta hyötyy Satakunnan sairaanhoitopiiri riippumatta siitä, mitä tasausrajaa sovelletaan. Vas- taavasti muutos on epäedullinen kaikissa tasausvaihtoehdoissa Kymenlaakson ja Etelä- Karjalan sairaanhoitopiirien kannalta. 6.3 Rahoitusvastuu kuntien tai kuntayhtymien valtakunnallisella poolilla Erityisen kalliiden hoitojen kustannusten tasausvastuun siirtyessä sairaanhoitopiiriltä kun- tien tai kuntayhtymien valtakunnalliselle poolille, vakuuttajan väestöpohja kasvaa radikaa- lista. Vakuutuspoolin väestöpohja kasvaa keskimäärin 35 -kertaiseksi (vaihteluväli 3,7- 79,3 kertaiseksi) verrattuna sairaanhoitopiirin tasoiseen pooliin. Valtakunnalliseen vakuu- tuspooliin kuuluminen olisi kunnille pakollista. Erityisen kalliit hoidot 28 Kuntien valtakunnallisen vakuutuspoolin voisi toteuttaa esimerkiksi Kuntarahoitus Oyj:n tai vastaavan toimesta. Vakuutuspooli voisi olla osa ko. yritystä tai sen tytäryhtiö. Järjestelyn edut ja haitat ovat pääpiirteissään samat kuin miljoonapiiritasoisessa vakuutus- poolissa, mutta vahvemmat. Lisäksi voidaan todeta seuraavia näkökohtia. Taulukko 10. Voittajat ja häviäjät (sairaanhoitopiirin jäsenkunnat) erityisen kallii- den hoitojen kustannusten rahoitusvastuun siirtyessä sairaanhoitopiireiltä miljoo- napiireille vuoden 2003 tilanteen mukaan. Kaikkein tärkein ero edellisiin tarkasteltuihin rahoitusvaihtoehtoihin on se, että rahoitus- vastuun siirtyessä kuntien valtakunnalliselle vakuutuspoolille, erityisen kalliiden hoitojen rahoitus- ja järjestämisvastuu eriytyvät. Tällä on todennäköisesti merkittäviä toiminnallisia ja taloudellisia vaikutuksia kaikkien osapuolten, niin palvelujen tuottajan kuin kunnankin, käyttäytymiseen. Kunnat ovat tottuneet järjestämään erikoissairaanhoidon palvelut sairaanhoitopiirin kautta ja osapuolten välillä on sovitut ja pääosin toimivat käytännöt. Rahoitusvastuun siirtyessä kunnan ja sairaanhoitopiirin ulkopuoliselle taholle tuottajan, sairaanhoitopiirin, intressi arvioida hoidon taloudellista puolta kunnan puolesta heikkenee. Samoin heikkenee kunnan intressi valvoa hoidon kustannuksia. Tämä voi parantaa potilaiden hoidon laatua, lisätä hoidon intensiteettiä, mahdollistaa kalliimpien hoitokäytäntöjen toteuttamisen ja ajan oloon kasvattaa myös erityisen kalliiden potilaiden määrää, kun tuottajan ei tarvitse kantaa huolta kunnan rahoitusmahdollisuuksista. Järjestely poistaa tuottajalta taloudellisen rajoitteen erityisen kalliiden potilaiden hoitamisessa. Kun erityisen kalliiden hoitojen kustannusten tasaus toteutetaan kuntien tai kuntayhtymien valtakunnallisen poolin toimesta, hoitokustannukset ja niiden rahoitus pysyy laajassa mie- lessä kuntakentän hallinnassa. Kuntien omistamien sairaanhoitopiirien toiminnan taloudellisuuden varmistaminen kallii- den potilaiden hoitamisessa todennäköisesti edellyttää sitä, että vakuutuspooli perustaisi tarvittavan seuranta- ja valvontaelimen arvioimaan kalliiden hoitojen sisältöä ja toteutusta, Yli 80 000 euroa Yli 120 000 euroa Yli 160 000 euroa Voittajat Pohjois-Karjalan shp Satakunnan shp Lapin shp Satakunnan shp Pohjois-Pohjanmaan shp Satakunnan shp Etelä-Savon shp Etelä-Pohjanmaan shp Häviäjät Etelä-Karjalan shp Kymenlaakson shp Kymenlaakson shp Kymenlaakson shp Etelä-Karjalan shp Länsi-Pohjan shp Keski-Suomen shp Etelä-Karjalan shp Keski-Pohjanmaan shp Etelä-Savon shp Erityisen kalliit hoidot 29 seuraamaan kustannusten kohtuullisuutta ja hoidon laatua sekä varmistamaan hoitojen tar- koituksenmukaisuuden jokaisen yksittäisen potilaan kohdalla. Se miten kuntien kustannusrasitus muuttuu kalliiden hoitojen kustannusten tasausvastuun siirtyessä sairaanhoitopiireiltä kuntien tai kuntayhtymien valtakunnalliselle poolille riippuu siitä, miten kalliit hoidot jakautuvat kuntien kesken tällä hetkellä. Yhteenveto voittajista ja häviäjistä tasausvastuun siirtyessä sairaanhoitopiiriltä valtakunnalliselle poolille on esitetty taulukossa 11. Taulukosta 11 nähdään että se, minkä sairaanhoitopiirin jäsenkunnat voittavat tai häviävät tasausvastuun muuttuessa riippuu käytettävästi kalliin hoidon tasausrajasta. Yksiselitteises- ti voidaan tulosten perusteella todeta vain seuraavaa: Jos erityisen kalliiden hoitojen kus- tannusten tasaus toteutetaan sairaanhoitopiirin asemasta kuntien valtakunnallisessa poolis- sa, muutoksesta hyötyy Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri riippumatta siitä, mitä tasausrajaa sovelletaan. Vastaavasti muutos on epäedullinen kaikissa tasausvaihtoehdoissa Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin kannalta. Muutos olisi epäedullinen myös Länsi- Pohjan sairaanhoitopiirin jäsenkuntien kannalta kahdessa tapauksessa kolmesta. Taulukko 11. Voittajat ja häviäjät (sairaanhoitopiirin jäsenkunnat) erityisen kallii- den hoitojen kustannusten rahoitusvastuun siirtyessä sairaanhoitopiireiltä kuntien tai kuntayhtymien valtakunnalliselle poolille vuoden 2003 tilanteen mukaan. 6.4 Rahoitusvastuu valtiolla Erityisen kalliiden hoitojen kustannusten tasausvastuun siirtyessä sairaanhoitopiiriltä valti- olle järjestelyn edut ja haitat ovat pääpiirteissään samat kuin kuntien tai kuntayhtymien toteuttaessa tasauksen valtakunnallisen vakuutuspoolin toimesta. Lisäksi voidaan todeta seuraavia näkökohtia. Olennaisin ero nykyiseen rahoitustapaan on se, että erityisen kalliiden hoitojen rahoitus- vastuun siirtyessä valtiolle, hoitojen rahoitus- ja järjestämisvastuu eriytyvät vieläkin selke- ämmin kuin kuntien valtakunnallisessa vakuutuspoolissa. Tällä on todennäköisesti hyvin merkittäviä toiminnallisia ja taloudellisia vaikutuksia kaikkien osapuolten, niin palvelujen Yli 80 000 euroa Yli 120 000 euroa Yli 160 000 euroa Voittajat Helsingin- ja Uudenmaan shp Helsingin- ja Uudenmaan shp Lapin shp Pohjois-Karjalan shp Satakunnan shp Helsingin- ja Uudenmaan shp Häviäjät Varsinais-Suomen shp Lapin shp Länsi-Pohjan shp Keski-Suomen shp Kymenlaakson shp Varsinais-Suomen shp Keski-Pohjanmaan shp Länsi-Pohjan shp Etelä-Savon shp Etelä-Pohjanmaan shp Varsinais-Suomen shp Erityisen kalliit hoidot 30 tuottajan kuin kunnankin, käyttäytymiseen erityisesti sen jälkeen kun osapuolet oppivat uuden järjestelyn toimintaperiaatteet ja oppivat hyödyntämään sitä täysimääräisesti. Kunnan intressi seurata ja valvoa hoidon laatua saattaa säilyä jokseenkin ennallaan rahoi- tusvastuun siirtyessä valtiolle, mutta intressi erityisen kalliiden hoitojen kustannusten kehi- tyksen seuraamiseen ja kriittiseen arviointiin heikkenee ja ajan myötä poistuu. Kunnat voi- vat omilla ratkaisuillaan vaikuttaa toimintojen resursointiin, painotuksiin, hoidon laatuun ja menoihin sairaanhoitopiirin kautta, mutta rahoitusvastuun ollessa valtiolla, kuntien intres- sissä on todennäköisesti parantaa resursointia, hoidon laatua ja määrää ja sitä kautta siirtää kustannuksia valtio kannettavaksi. Jos erityisen kalliiden hoitojen kustannusten rahoitusvastuu siirretään valtiolle ilman, että kuntien valtionosuuksiin tehdään vastaavaa tarkistusta, kuntakenttä kokonaisuudessaan ja kaikki kunnat hyötyvät ratkaisusta. Vuonna 2003 kuntasektori olisi hyötynyt noin 155 mil- joonaa euroa, jos valtio olisi korvannut täysimääräisesti kaikkien niiden potilaiden hoito- kustannukset, joiden hoitaminen maksaa vuodessa enemmän kuin 80 000 euroa potilasta kohti. Se miten paljon yksittäiset kunnat hyötyvät rahoituksen siirtyessä sairaanhoitopiireiltä val- tiolle riippuu siitä, miten kalliit hoidot jakautuvat kuntien kesken tällä hetkellä. Rahoitus- vastuun siirtyminen sairaanhoitopiriltä valtiolle hyödyttäisi eniten Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin jäsenkuntia (taulukko 10). Lisäksi rahoitusvastuun rajasta riippuen valti- on ottaessa vastattavakseen erityisen kalliiden hoitojen kustannukset hyötyjiä ovat Pohjois- Karjalan, Satakunnan ja Lapin sairaanhoitopiirien jäsenkunnat. Jos rahoitusvastuun siirtyessä valtiolle samanaikaisesti vähennetään vastaava rahasumma kuntien yleisistä valtionosuuksista, järjestelystä hyötyvät ne kunnat joissa on erityisen kal- liita hoitoja vaativia potilaita ja häviävät ne kunnat, joissa tällaisia potilaita ei ole. Hyöty- jät ja häviäjät ovat todennäköisesti samoja kuin tapauksessa, jossa rahoitusvastuu siirtyy kuntien tai kuntayhtymien valtakunnalliselle poolille (ks. taulukko 10). Erityisen kalliiden hoitojen rahoitusvastuun siirtyessä valtiolle tulisi tasausrajaa tarkistaa vuosittain sairaalahoidon kustannusten kehitystä vastaavasti esimerkiksi Tilastokeskuksen julkaisemalla kuntasektorin terveydenhuollon hintaindeksillä tai vastaavalla. Indeksitarkis- tus tulisi toteuttaa esimerkiksi syyskuun puoleen väliin mennessä tammi-kesäkuun tietojen perusteella, jotta tietoa voitaisiin hyödyntää kuntien, sairaanhoitopiirien ja valtion talous- arvioiden laadinnassa. Valtio voisi kattaa erityisen kalliiden hoitojen kustannukset täysimääräisesti tai sovitun vuotuisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta. Kunnan omavastuu voisi olla esimerkiksi 80 000 euroa potilasta kohti vuodessa. Sen ylimenevät potilaskohtaiset kustannukset valtio korvaisi täysimääräisesti tai suhteellisen omavastuun, esimerkiksi 20 %, ylittävältä osalta. Erityisen kalliit hoidot 31 7 JOHTOPÄÄTÖKSET Sairaalalaskutusta selvittäneet selvitysmiehet ehdottivat tammikuussa 2003 eräiden erityi- sen kalliiden hoitojen sekä Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen päätöksellä valtion mielisairaaloihin sijoitettujen ns. kriminaalipotilaiden hoitokustannusten siirtämistä valtion korvattavaksi. Nykyisessä hallitusohjelmassa on tätä selvitystyötä koskeva maininta ja sii- nä esitetään selvitettäväksi mahdollisuuksia siirtää erityisen kalliita hoitoja valtion rahoi- tusvastuulle. Sosiaali- ja terveysministeriössä selvitettiin syksyllä 2003 alustavasti kallii- den hoitojen rahoitusvastuun siirtämisen vaikutuksia. Tässä selvityksessä rahoitusvastuun siirtämisen taloudellisia vaikutuksia arvioitiin aikaisempaa yksityiskohtaisemmin vuosia 2000-2003 koskevan aineiston avulla. Tässä selvityksessä arvioitiin erityisen kalliiden vuotuisten potilaskohtaisten hoitokustan- nusten rahoituksen järjestämistä neljän eri vaihtoehdon mukaisesti sairaanhoitopiirien an- tamien tietojen pohjalta. Tarkastellut vaihtoehdot olivat: 1) Rahoitusvastuu sairaanhoitopiirillä 2) Rahoitusvastuu erityisvastuualueella eli ns. miljoonapiirillä 3) Rahoitusvastuu kuntien tai kuntayhtymien valtakunnallisella poolilla 4) Rahoitusvastuu valtiolla. Erityisen kalliiksi hoidoiksi määriteltiin kaikkien sellaisten potilaiden hoito, josta aiheutuu yli 80 000 euron kustannukset potilasta kohti vuodessa. Tarkastelussa lähdettiin siitä, että potilaskohtaisen korvausrajan ylittyessä potilaan hoidon kustannukset korvataan kaikissa vaihtoehdoissa täysimääräisesti. Erityisen kalliita potilaskohtaisia hoitokustannuksia koskevan tarkastelun keskeiset tulok- set voidaan koota seuraaviksi 16 yleiseksi johtopäätökseksi. Kokonaiskustannukset 1 Erityisen kalliiden hoitojen kokonaiskustannukset olivat vuonna 2003 noin 156 miljoonaa euroa. 2 Erityisen kalliiden hoitojen kokonaiskustannukset yli kaksinkertaistuivat vuosina 2000-2003. Kustannusten nousu johtui lähes yksinomaan kalliiden hoitojaksojen määrän kasvusta. Sairaaloiden yleisen kustannustason merki- tys kustannusten kasvussa oli vähäinen. Kustannusten alueellinen jakautuminen 3 Erityisen kalliiden potilaiden määrä ja hoidon kustannukset jakautuvat epä- tasaisesti sairaanhoitopiirien kesken. Siten myös kustannukset asukasta koh- ti vaihtelevat merkittävästi sairaanhoitopiireittäin, Varsinais-Suomen sai- raanhoito- Erityisen kalliit hoidot 32 piirin noin 8,40 eurosta asukasta kohti HUS –piirin noin 51,30 euroon asu- kasta kohti. 4 Erityisen kalliiden hoitojen kustannukset muodostivat vuonna 2003 yleensä selvästi alle viisi prosenttia sairaanhoitopiirin jäsenkuntalaskutuksesta. Osuus oli korkein HUS –piirissä (8,0 %) ja alhaisin Varsinais-Suomen sai- raanhoitopiirissä (1,5 %). Satunnaisuus 5 Teoriassa suurempi väestöpohja tasaa kuntien välistä taloudellista riskiä. Erityisen kalliit potilaat eivät kuitenkaan näytä jakautuvan kuntien ja sai- raanhoitopiirien kesken täysin satunnaisesti vaan eräissä suuremmissa kau- pungeissa sekä esimerkiksi HUS-piirissä ja Lapin sairaanhoitopiirissä erityi- sen kalliita potilaita on selvästi niiden väestöosuutta enemmän. Potilaiden jakautumiseen vaikuttavat satunnaisuuden lisäksi muut tekijät kuten esimer- kiksi hoitomahdollisuudet. 6 Kalliiden potilaiden 'varanto' on siten joissakin sairaanhoitopiireissä ja nii- den jäsenkunnissa suuri, mutta varannon muutos vuodesta toiseen ja siten hoidon kokonaiskustannusten vuosivaihtelu voi olla jossain määrin satun- naista. 7 Kun erityisen kalliiden potilaiden määrä ja hoidon kokonaiskustannukset näyttävät kasvaneen monissa sairaanhoitopiireissä vuosina 2000-2003, on epätodennäköistä, että kalliiden hoitojen tasauksen toteuttaminen ns. liuku- vana tasoituksena, esimerkiksi 3-5 vuoden aikana, poistaisi riittävästi kallii- den hoitojen vaihtelusta kunnalle aiheutuvaa taloudellista riskiä. Rahoitusvastuu sairaanhoitopiirillä 8 Nykyinen sairaanhoitopiirien toteuttama poikkeuksellisen kalliiden hoitojen kustannusten tasausjärjestelmä on toimintaperiaatteiltaan selkeä, hallinnolli- sesti kevyt ja edullinen toteuttaa. Nykyjärjestelmän avulla voidaan välttää potilaskohtainen leimautuminen, kun suuret hoitokustannukset aiheuttanut henkilö ei tule tunnistetuksi. Kunnilla ja sairaanhoitopiireillä on intressi seu- rata kalliiden hoitojen kehitystä ja arvioida kriittisesti hoitokäytäntöjä. Ny- kyisiä tasausjärjestelmiä arvostellaan siitä, että ne näyttävät suosivan suuria kuntia pienten ja keskisuurten kuntien kustannuksella. Rahoitusvastuu erityisvastuualueella eli ns. miljoonapiirillä Erityisen kalliit hoidot 33 9 Suuri väestöpohja mahdollistaa suurempien taloudellisten riskien kantami- sen, tarjoaa paremmat mahdollisuudet toteuttaa kalliit hoidot tarkoituksen- mukaisemmin ja taloudellisemmin kuin yksittäisessä sairaanhoitopiirissä. Kuntien mahdollisuudet seurata ja valvoa kalliiden hoitojen kustannusten kehitystä todennäköisesti heikkenee rahoitusvastuun siirtyessä sairaanhoito- piiriltä miljoonapiirille. 10 Rahoitusvastuun toteuttaminen miljoonapiirin tasolla nostaisi kuntien ta- sausrahastoon maksamia maksuja yhdeksän sairaanhoitopiirin jäsenkunnis- sa. Maksut nousisivat eniten Etelä-Karjalan ja Kymenlaakson sairaanhoito- piirien jäsenkunnissa ja laskisivat eniten Pohjois-Karjalan ja Satakunnan sairaanhoitopiirien jäsenkunnissa. Rahoitusvastuu kuntien tai kuntayhtymien valtakunnallisella poolilla 11 Rahoitusvastuun siirtyessä kuntien valtakunnalliselle poolille, erityisen kal- liiden hoitojen järjestämis- ja rahoitusvastuu eriytyy. Tämä voi muuttaa merkittävästi kaikkien toimijoiden, niin palvelujen tuottajien kuin kuntien- kin, kannusteita ja käyttäytymistä. 12 Rahoitusvastuun toteuttaminen kuntien valtakunnallisen vakuutuspoolin tai vastaavan toimesta nostaisi tasausmaksuja kaikissa muissa sairaanhoitopii- reissä paitsi HUS-piirissä sekä Pohjois-Karjalan, Kymenlaakson ja Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiireissä. Rahoitusvastuu valtiolla 13 Rahoitusvastuun siirtyessä valtiolle, hoitojen rahoitus- ja järjestämisvastuu eriytyvät vieläkin selkeämmin kuin kuntien valtakunnallisessa vakuutuspoo- lissa. Tällä on todennäköisesti hyvin merkittäviä toiminnallisia ja taloudelli- sia vaikutuksia kaikkien osapuolten, niin palvelujen tuottajien kuin kuntien- kin, käyttäytymiseen erityisesti sen jälkeen kun osapuolet oppivat uuden jär- jestelyn toimintaperiaatteet ja oppivat hyödyntämään sitä täysimääräisesti. 14 Rahoitusvastuun siirtäminen kunnilta valtiolle merkitsisi vuoden 2003 tilan- teen mukaan noin 156 miljoonan euron kustannusvastuun siirtoa valtiolle, jos kalliiden hoitojen potilaskohtainen raja olisi 80 000 euroa. Jos raja olisi 120 000 euroa valtion rahoitusvastuu olisi 69 miljoonaa euroa ja 160 000 euron rajalla 47 miljoonaa euroa. Rahoitusvastuun siirtyminen valtiolle hyödyttäisi eniten HUS-piirin ja Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin jäsen- kuntia. 15 Jos valtio vähentäisi erityisen kalliiden hoitojen kustannuksia vastaavan ra- hasumman esimerkiksi kuntien yleisistä valtionosuuksista, kuntakenttä ko- konaisuudessaan ei hyötyisi rahoitusvastuun siirtymisestä valtiolle. Erityisen kalliit hoidot 34 Yhteenveto 16 Tarkastelusta ei nouse esille rahoitusvaihtoehtoa, joka tasaisi nykyistä jär- jestelmää paremmin erityisen kalliista hoidoista aiheutuvia kuntakohtaisia taloudellisia riskejä. Rahoitusvaihtoehtojen paremmuus riippuu tasausrajasta ja tarkasteluvuodesta. Nykyisen sairaanhoitopiirikohtaisen tasausjärjestel- män korvaaminen jollakin muulla tässä tarkastelulla rahoitusjärjestelyllä näyttäisi olevan selvästi nykyistä edullisempi järjestely vain Satakunnan sai- raanhoitopiirin ja HUS-piirin jäsenkunnille. Erityisen kalliit hoidot 35 LÄHTEET Häkkinen U, Linna M, Salonen M. Korvausmenettelyn ja kuntakoon vaikutus erikoissairaanhoidon taloudelliseen riskiin. Suomen Lääkärilehti 1994, 25, 2454-2458. Laasonen K, Hietaharju A, Jussila T, ym. Hengityshalvauspotilaiden hoitoprosessi Pir- kanmaan sairaanhoitopirissä. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 9/2002, Tampere 2002. Mikkola H, Sund R, Linna M, Häkkinen U (2002). Erikoissairaanhoidon hinnoittelu, kuntakoko ja rahoitusriski. Terveystaloustiede 2002, Mikkola H (toim.) Stakes Aiheita 2/2002. Helsinki 2002. Mikkola H, Sund R Linna M, Häkkinen U (2002), Erikoissairaanhoidon kustannusten sa- tunnainen vaihtelu pienten kuntien ongelma. Sairaala 3/2002, s. 42-43. Mikkola H, Sund R Linna M, Häkkinen U, Comparing the financial risk of bed-day and DRG-based pricing types using parametric and simulation methods, Health Care Manage- ment Science:6:2:2003:67-74. Männistö J. Muistio vuotuisista erityisen kalliista potilaskohtaisista kustannuksista. Sosiaa- li- ja terveysministeriö 19.9.2003. Punkari J, Kaitokari P. Suunnitelma sairaalalaskutuksen uudistamiseksi. Selvitysmiesten raportti. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2003:1. Helsinki 2003. Pääministeri Matti Vanhasen hallituksen ohjelma 24.6.2003. Taskula T. Eräitä valtion ja kuntien kustannustenjakokysymyksiä. Muistio 4.2.2004. Li ite ta ul uk ko 1 . Y li 80 0 00 e ur oa m ak sa vi en h oi to je n ko ko na is m ää rä t j a ko ko na is ku st an nu ks et s ai ra an ho ito pi ire itt äi n vu os in a 20 00 - 20 03 . Sa ira an ho ito pi iri 20 00 20 01 20 02 20 03 Eu ro a M ää rä Eu ro a M ää rä Eu ro a M ää rä Eu ro a M ää rä Va rs in ai s- Su om en 4 57 6 05 5 38 3 68 1 12 3 32 5 64 6 29 7 46 3 86 1 98 2 34 Sa ta ku nn an 3 35 1 73 3 24 3 21 9 33 9 25 4 78 3 98 6 40 6 16 6 87 8 48 Ka nt a- H äm ee n 1 89 8 90 7 14 67 4 13 7 7 1 75 6 88 1 16 3 02 0 27 7 23 Pi rk an m aa n 4 98 3 93 0 43 7 85 6 97 9 69 12 1 11 6 36 10 7 12 3 86 4 34 11 2 Pä ijä t-H äm ee n 2 62 5 81 4 19 3 44 0 77 8 29 2 58 7 44 9 21 5 20 4 13 6 47 Ky m en la ak so n 0 0 90 8 35 0 9 72 8 11 1 8 5 68 5 52 3 65 Et el ä- Ka rja la n 2 51 9 50 0 19 2 92 6 03 2 24 3 07 5 41 3 24 2 74 7 04 6 22 Et el ä- Sa vo n 95 4 54 4 10 1 17 9 52 4 13 28 9 29 2 3 3 05 4 86 4 33 Itä -S av on 56 4 82 0 4 84 6 89 0 6 82 8 48 3 6 1 32 9 81 3 11 Po hj oi s- Ka rja la n 2 79 7 57 7 22 2 97 4 75 5 21 4 14 1 45 2 37 6 36 3 57 3 58 Po hj oi s- Sa vo n 3 07 2 28 3 29 4 06 9 32 5 38 5 52 8 34 2 41 6 28 7 81 1 49 Ke sk i-S uo m en 2 12 0 33 1 22 1 59 3 37 0 17 2 28 4 83 5 23 2 30 4 69 4 25 Et el ä- Po hj an m aa n 2 99 6 96 0 22 3 18 0 63 9 26 3 43 4 24 1 24 3 44 8 65 5 24 Va as an 1 82 1 48 2 18 1 35 6 73 8 14 1 72 6 57 0 18 3 50 2 50 1 40 Ke sk i-P oh ja nm aa n 86 7 21 2 9 36 6 22 3 4 47 3 47 5 5 1 00 6 17 4 11 Po hj oi s- Po hj an m aa n 5 35 0 95 2 44 6 46 4 26 1 53 9 00 8 19 2 74 11 7 29 5 66 95 Ka in uu n - - - - - - - - Lä ns i-P oh ja n 27 8 85 5 3 18 6 28 4 2 47 0 27 8 5 1 41 5 97 3 15 La pi n 26 3 63 4 3 49 1 53 1 5 88 0 05 4 8 3 36 6 61 9 33 H el si nk i, U ud en m aa n 32 5 29 2 48 27 8 43 82 7 99 6 36 3 56 7 47 80 0 46 5 73 02 3 37 6 59 2 Yh te en sä 73 5 73 8 37 62 1 89 2 44 2 74 75 7 11 6 50 2 78 7 97 1 15 5 90 5 89 5 1 33 7 Ke sk ia rv o 3 87 2 30 7 33 4 69 7 06 7 40 6 13 1 72 6 51 8 20 5 57 3 70 36 Li ite ta ul uk ko 2 . K un tie n m ak su t y li 80 0 00 e ur oa m ak sa vi en h oi to je n ta sa us ra ha st oo n sa ira an ho ito pi ire itt äi n er i v ai ht oe hd oi ss a vu os in a 20 00 -2 00 3, e ur oa a su ka st a ko ht i. Sa ira an ho ito pi iri Va lti o / k un tie n M ilj oo na pi iri Sa ira an - Va lti o / k un tie n M ilj oo na pi iri Sa ira an - Va lti o / k un tie n M ilj oo na pi iri Sa ira an - Va lti o / k un tie n M ilj oo na pi iri Sa ira an - va lta ku nn al lin en ho ito pi iri va lta ku nn al lin en ho ito pi iri va lta ku nn al lin en ho ito pi iri va lta ku nn al lin en ho ito pi iri po ol i po ol i po ol i po ol i 20 00 20 01 20 02 20 03 Va rs in ai s- Su om en 14 ,2 11 ,6 10 ,1 17 ,2 10 ,1 8, 1 22 ,4 15 ,2 12 ,4 29 ,9 14 ,6 8, 4 Sa ta ku nn an 14 ,2 11 ,6 14 ,5 17 ,2 10 ,1 14 ,0 22 ,4 15 ,2 20 ,9 29 ,9 14 ,6 27 ,0 Ka nt a- H äm ee n 14 ,2 12 ,1 11 ,5 17 ,2 13 ,9 4, 1 22 ,4 18 ,2 10 ,6 29 ,9 23 ,0 18 ,1 Pi rk an m aa n 14 ,2 12 ,1 11 ,0 17 ,2 13 ,9 17 ,3 22 ,4 18 ,2 26 ,5 29 ,9 23 ,0 26 ,7 Pä ijä t-H äm ee n 14 ,2 12 ,1 12 ,7 17 ,2 13 ,9 16 ,6 22 ,4 18 ,2 12 ,5 29 ,9 23 ,0 25 ,1 Ky m en la ak so n 14 ,2 20 ,6 0, 0 17 ,2 27 ,8 5, 0 22 ,4 35 ,1 4, 0 29 ,9 46 ,9 30 ,9 Et el ä- Ka rja la n 14 ,2 20 ,6 19 ,4 17 ,2 27 ,8 22 ,6 22 ,4 35 ,1 23 ,8 29 ,9 46 ,9 21 ,3 Et el ä- Sa vo n 14 ,2 10 ,8 10 ,1 17 ,2 11 ,8 11 ,1 22 ,4 14 ,7 2, 8 29 ,9 22 ,6 29 ,2 Itä -S av on 14 ,2 10 ,8 9, 6 17 ,2 11 ,8 14 ,5 22 ,4 14 ,7 14 ,3 29 ,9 22 ,6 23 ,2 Po hj oi s- Ka rja la n 14 ,2 10 ,8 16 ,1 17 ,2 11 ,8 17 ,2 22 ,4 14 ,7 24 ,2 29 ,9 22 ,6 37 ,3 Po hj oi s- Sa vo n 14 ,2 10 ,8 12 ,2 17 ,2 11 ,8 16 ,2 22 ,4 14 ,7 22 ,1 29 ,9 22 ,6 25 ,2 Ke sk i-S uo m en 14 ,2 10 ,8 8, 1 17 ,2 11 ,8 6, 0 22 ,4 14 ,7 8, 6 29 ,9 22 ,6 8, 7 Et el ä- Po hj an m aa n 14 ,2 12 ,1 15 ,3 17 ,2 13 ,9 16 ,3 22 ,4 18 ,2 17 ,7 29 ,9 23 ,0 17 ,7 Va as an 14 ,2 12 ,1 11 ,0 17 ,2 13 ,9 8, 2 22 ,4 18 ,2 10 ,4 29 ,9 23 ,0 21 ,1 Ke sk i-P oh ja nm aa n 14 ,2 9, 3 11 ,1 17 ,2 10 ,3 4, 7 22 ,4 15 ,0 6, 1 29 ,9 23 ,8 13 ,0 Po hj oi s- Po hj an m aa n 14 ,2 9, 3 14 ,5 17 ,2 10 ,3 17 ,2 22 ,4 15 ,0 24 ,0 29 ,9 23 ,8 30 ,2 Ka in uu n 14 ,2 9, 3 0, 0 17 ,2 10 ,3 0, 0 22 ,4 15 ,0 0, 0 29 ,9 23 ,8 0, 0 Lä ns i-P oh ja n 14 ,2 9, 3 4, 1 17 ,2 10 ,3 2, 7 22 ,4 15 ,0 7, 0 29 ,9 23 ,8 21 ,2 La pi n 14 ,2 9, 3 2, 1 17 ,2 10 ,3 4, 0 22 ,4 15 ,0 7, 3 29 ,9 23 ,8 28 ,1 H el si nk i,U ud en m aa n 14 ,2 20 ,6 23 ,4 17 ,2 27 ,8 31 ,2 22 ,4 35 ,1 40 ,1 29 ,9 46 ,9 51 ,2 37 Li ite ta ul uk ko 3 . K un tie n m ak su t y li 12 0 00 0 eu ro a m ak sa vi en h oi to je n ta sa us ra ha st oo n sa ira an ho ito pi ire itt äi n er i v ai ht oe hd oi ss a vu os in a 20 00 -2 00 3, e ur oi na a su ka st a ko ht i. Sa ira an ho ito pi iri Va lti o / k un tie n M ilj oo na pi iri Sa ira an - Va lti o / k un tie n M ilj oo na pi iri Sa ira an - Va lti o / k un tie n M ilj oo na pi iri Sa ira an - Va lti o / k un tie n M ilj oo na pi iri Sa ira an - va lta ku nn al lin en ho ito pi iri va lta ku nn al lin en ho ito pi iri va lta ku nn al lin en ho ito pi iri va lta ku nn al lin en ho ito pi iri po ol i po ol i po ol i po ol i 20 00 20 01 20 02 20 03 Va rs in ai s- Su om en 6, 9 6, 0 4, 6 8, 1 4, 9 3, 4 11 ,0 7, 7 6, 5 13 ,3 8, 3 4, 2 Sa ta ku nn an 6, 9 6, 0 8, 6 8, 1 4, 9 7, 9 11 ,0 7, 7 10 ,1 13 ,3 8, 3 16 ,7 Ka nt a- H äm ee n 6, 9 7, 1 7, 5 8, 1 7, 3 0, 7 11 ,0 8, 8 3, 7 13 ,3 9, 8 10 ,2 Pi rk an m aa n 6, 9 7, 1 5, 1 8, 1 7, 3 8, 2 11 ,0 8, 8 9, 1 13 ,3 9, 8 9, 0 Pä ijä t-H äm ee n 6, 9 7, 1 8, 8 8, 1 7, 3 8, 4 11 ,0 8, 8 7, 3 13 ,3 9, 8 8, 9 Ky m en la ak so n 6, 9 9, 0 0, 0 8, 1 12 ,8 2, 9 11 ,0 17 ,8 4, 8 13 ,3 21 ,0 3, 6 Et el ä- Ka rja la n 6, 9 9, 0 11 ,3 8, 1 12 ,8 12 ,7 11 ,0 17 ,8 13 ,0 13 ,3 21 ,0 9, 0 Et el ä- Sa vo n 6, 9 5, 4 1, 3 8, 1 5, 2 1, 3 11 ,0 6, 1 4, 0 13 ,3 9, 5 7, 8 Itä -S av on 6, 9 5, 4 8, 0 8, 1 5, 2 10 ,6 11 ,0 6, 1 11 ,1 13 ,3 9, 5 10 ,3 Po hj oi s- Ka rja la n 6, 9 5, 4 7, 4 8, 1 5, 2 10 ,1 11 ,0 6, 1 8, 4 13 ,3 9, 5 12 ,7 Po hj oi s- Sa vo n 6, 9 5, 4 6, 8 8, 1 5, 2 6, 0 11 ,0 6, 1 9, 5 13 ,3 9, 5 12 ,8 Ke sk i-S uo m en 6, 9 5, 4 5, 3 8, 1 5, 2 3, 6 11 ,0 6, 1 3, 1 13 ,3 9, 5 5, 2 Et el ä- Po hj an m aa n 6, 9 7, 1 9, 6 8, 1 7, 3 8, 7 11 ,0 8, 8 13 ,7 13 ,3 9, 8 11 ,4 Va as an 6, 9 7, 1 7, 1 8, 1 7, 3 8, 4 11 ,0 8, 8 9, 0 13 ,3 9, 8 10 ,6 Ke sk i-P oh ja nm aa n 6, 9 4, 4 1, 8 8, 1 5, 2 2, 0 11 ,0 7, 0 8, 9 13 ,3 9, 9 12 ,6 Po hj oi s- Po hj an m aa n 6, 9 4, 4 7, 5 8, 1 5, 2 8, 8 11 ,0 7, 0 10 ,6 13 ,3 9, 9 14 ,8 Ka in uu n 6, 9 4, 4 0, 0 8, 1 5, 2 0, 0 11 ,0 7, 0 0, 0 13 ,3 9, 9 0, 0 Lä ns i-P oh ja n 6, 9 4, 4 0, 0 8, 1 5, 2 0, 0 11 ,0 7, 0 2, 4 13 ,3 9, 9 3, 9 La pi n 6, 9 4, 4 2, 1 8, 1 5, 2 2, 7 11 ,0 7, 0 2, 1 13 ,3 9, 9 2, 1 H el si nk i-U ud en m aa n 6, 9 9, 0 9, 9 8, 1 12 ,8 14 ,0 11 ,0 17 ,8 19 ,9 13 ,3 21 ,0 24 ,3 38 Li ite ta ul uk ko 4 . K un tie n m ak su t y li 16 0 00 0 eu ro a m ak sa vi en h oi to je n ta sa us ra ha st oo n sa ira an ho ito pi ire itt äi n er i v ai ht oe hd oi ss a vu os in a 20 00 -2 00 3, e ur oi na a su ka st a ko ht i. Sa ira an ho ito pi iri Va lti o / k un tie n M ilj oo na pi iri Sa ira an - Va lti o / k un tie n M ilj oo na pi iri Sa ira an - Va lti o / k un tie n M ilj oo na pi iri Sa ira an - Va lti o / k un tie n M ilj oo na pi iri Sa ira an - va lta ku nn al lin en ho ito pi iri va lta ku nn al lin en ho ito pi iri va lta ku nn al lin en ho ito pi iri va lta ku nn al lin en ho ito pi iri po ol i po ol i po ol i po ol i 20 00 20 01 20 02 20 03 Va rs in ai s- Su om en 3, 6 3, 3 2, 2 5, 1 2, 9 1, 3 6, 5 4, 4 3, 5 8, 9 3, 6 1, 2 Sa ta ku nn an 3, 6 3, 3 5, 4 5, 1 2, 9 6, 1 6, 5 4, 4 6, 2 8, 9 3, 6 8, 3 Ka nt a- H äm ee n 3, 6 3, 1 3, 4 5, 1 3, 9 0, 0 6, 5 4, 4 1, 3 8, 9 5, 9 5, 3 Pi rk an m aa n 3, 6 3, 1 1, 7 5, 1 3, 9 2, 1 6, 5 4, 4 4, 8 8, 9 5, 9 3, 5 Pä ijä t-H äm ee n 3, 6 3, 1 3, 9 5, 1 3, 9 4, 1 6, 5 4, 4 2, 7 8, 9 5, 9 4, 8 Ky m en la ak so n 3, 6 4, 5 0, 0 5, 1 8, 1 4, 7 6, 5 9, 5 4, 5 8, 9 14 ,0 5, 4 Et el ä- Ka rja la n 3, 6 4, 5 7, 9 5, 1 8, 1 5, 0 6, 5 9, 5 7, 5 8, 9 14 ,0 7, 8 Et el ä- Sa vo n 3, 6 3, 9 0, 0 5, 1 5, 2 5, 1 6, 5 6, 2 4, 2 8, 9 8, 5 2, 7 Itä -S av on 3, 6 3, 9 0, 0 5, 1 5, 2 8, 5 6, 5 6, 2 6, 3 8, 9 8, 5 1, 7 Po hj oi s- Ka rja la n 3, 6 3, 9 6, 0 5, 1 5, 2 7, 7 6, 5 6, 2 5, 2 8, 9 8, 5 9, 6 Po hj oi s- Sa vo n 3, 6 3, 9 2, 6 5, 1 5, 2 4, 3 6, 5 6, 2 7, 0 8, 9 8, 5 8, 9 Ke sk i-S uo m en 3, 6 3, 9 6, 1 5, 1 5, 2 5, 6 6, 5 6, 2 8, 1 8, 9 8, 5 9, 4 Et el ä- Po hj an m aa n 3, 6 3, 1 7, 5 5, 1 3, 9 6, 0 6, 5 4, 4 8, 9 8, 9 5, 9 10 ,1 Va as an 3, 6 3, 1 0, 0 5, 1 3, 9 9, 9 6, 5 4, 4 3, 3 8, 9 5, 9 9, 8 Ke sk i-P oh ja nm aa n 3, 6 2, 3 2, 6 5, 1 1, 9 0, 0 6, 5 5, 3 3, 5 8, 9 7, 4 5, 0 Po hj oi s- Po hj an m aa n 3, 6 2, 3 3, 9 5, 1 1, 9 3, 6 6, 5 5, 3 6, 3 8, 9 7, 4 8, 2 Ka in uu n 3, 6 2, 3 0, 0 5, 1 1, 9 0, 0 6, 5 5, 3 0, 0 8, 9 7, 4 0, 0 Lä ns i-P oh ja n 3, 6 2, 3 0, 0 5, 1 1, 9 0, 0 6, 5 5, 3 0, 0 8, 9 7, 4 0, 0 La pi n 3, 6 2, 3 0, 0 5, 1 1, 9 0, 0 6, 5 5, 3 10 ,3 8, 9 7, 4 16 ,0 H el si nk i,U ud en m aa n 3, 6 4, 5 4, 8 5, 1 8, 1 8, 8 6, 5 9, 5 10 ,4 8, 9 14 ,0 15 ,7 39 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN SELVITYKSIÄ SOCIAL- OCH HÄLSOVÅRDSMINISTERIETS RAPPORTER REPORTS OF THE MINISTRY OF SOCIAL AFFAIRS AND HEALTH ISSN 1236-2115 2004: 1 Lasten- ja nuortenpsykiatrian valtionavustuksen käyttö vuonna 2002. ISBN 952-00-1470-5 2 Användningen av statsunderstödet för barn- och ungdomspsykiatri år 2002. ISBN 952-00-1471-3 3 Eila Uotila. Terveyskeskuksessa työskentelevien työn järjestäminen, toiminnan ohjaaminen ja kehittäminen. ISBN 952-00-1473-X 4 Pirjo Varjoranta, Marjatta Pirskanen, Marjaana Pelkonen, Tuovi Hakulinen, Arja Haapakor- va. Äitiys- ja lastenneuvolatyö Itä-Suomen läänissä 2003. ISBN 952-00-1482-9 5 Asko Suikkanen, Sirpa Martti, Ritva Linnakangas. Homma hanskaan. Nuorten kuntoutusko- keilun arviointi. ISBN 952-00-1486-1 6 Sirkka Perttu. Naisiin kohdistuva parisuhdeväkivalta ja sen seulonta äitiys- ja lastenneuvo- lassa. ISBN 952-00-1498-5 7 Ritva Linnakangas, Asko Suikkanen. Varhainen puuttuminen. Mahdollisuus nuorten syrjäy- tymisen ehkäisemisessä. ISBN 952-00-1504-3 8 Eija Kaskiharju, Marjaana Seppänen. Vaihtoehtona palveluseteli. Lahden seudun viiden kunnan palvelusetelikokeilu. ISBN 952-00-1508-4 9 Jorma Back. Yrittäjyys perusterveydenhuollossa. ISBN 952-00-1531-0 10 Sosiaalihuollon tehtävä- ja ammattirakenteen kehittämisprojektin loppuraportti. Toim. Teija Horsma, Elina Jauhiainen. ISBN 952-00-1537-X 11 Marilyn A. Fingerhut, et al. Toward a Better Working Life. International Evaluation of the Finnish Institute of Occupational Health (1997-2003). ISBN 952-00-1540-X 12 Heidi Villikka. Selvitys huumeiden käyttäjien hoitoon suunnatun vuoden 2002 valtionavus- tuksen käytöstä. ISBN 952-00-1543-4 13 Terveyskeskus toimivaksi. Kansallisen terveydenhuollon hankkeen kenttäkierroksen raportti 2004. ISBN 952-00-1546-9 14 Jukka Kumpuvuori. Juridinen esiselvitys vammaispalvelulain ja kehitysvammalain yhteen sovittamisesta. (Julkaistaan ainoastaan verkossa www.stm.fi). ISBN 952-00-1555-8 15 Markku Pekurinen et al. Erityisen kalliit hoidot. Rahoitusvaihtoehtojen arviointia. ISBN 952-00-1566-3