Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2005:4 Tutkimustoiminta terveyskeskuksissa: nykytila ja tulevaisuus Selvityshenkilöiden raportti SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ Helsinki 2005 KUVAILULEHTI Julkaisija Sosiaali- ja terveysministeriö Julkaisun päivämäärä 09.03.2005 Julkaisun laji Selvityshenkilöiden raportti Toimeksiantaja Sosiaali- ja terveysministeriö Tekijät (toimielimestä: toimielimen nimi, puheenjohtaja, sihteeri) Jukka Mattila, Marjukka Mäkelä HARE-numero ja toimielimen asettamispäivä Julkaisun nimi Tutkimustoiminta terveyskeskuksissa: nykytila ja tulevaisuus. Selvityshenkilöiden raportti (Forskningsverksamheten vid hälsovårdscentralerna: nuläget och framtiden. Utredningspersonernas rapport) Tiivistelmä Selvitystyössä kartoitettiin terveyskeskuksissa tehtävän tutkimuksen, sen rahoituksen ja sitä tukevan koulutuksen nykytilaa. Kartoituksen perusteella on tehty ehdotuksia perusterveydenhuollon tutkimuksen vahvistamiseksi. Ehdotukset on koottu kahdeksi kokonaisuudeksi: tutkimustyön kehittämisen kannalta oleelliset toimenpiteet ja erikseen keinot, joilla perusterveydenhuoltoa voidaan kehittää lisääntyvän tutkimuksen avulla. Selvitystyö tähtäsi perusterveydenhuoltoa tukevan ja kehittävän tutkimuksen edistämiseen terveyskeskuksissa, päämääränä väestön terveyden parantaminen. Selvityksessä tehtiin kysely terveyskeskusten johtaville lääkäreille, haastateltiin yliopistojen edustajia ja terveyskeskuksessa toimivia tutkijoita, kartoitettiin perusterveydenhuoltoa koskevia tieteellisiä julkaisuja sekä tutustuttiin muiden maiden järjestelyihin, joilla tuetaan tutkimusta perusterveydenhuollossa. Selvityshenkilöt ovat tiivistäneet johtopäätöksensä kolmeentoista ehdotukseen. Ensimmäiset kahdeksan pyrkivät tukemaan perusterveydenhuollon tutkimusta tavoilla, jotka voidaan toteuttaa myös erillisinä. Jälkimmäiset viisi tähtäävät sellaisen uuden kokonaisuuden rakentamiseen, jonka avulla parhaiten voitaisiin tukea tutkimustiedon hyödyntämistä ja ohjata perusterveydenhuollon kehittämistä. Avainsanat: (asiasanat) kehittäminen, laatu, perusterveydenhuolto, rahoitus, terveyskeskukset, tutkimus Muut tiedot www.stm.fi Sarjan nimi ja numero Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2005:4 ISSN 1237-0606 ISBN Painettu 952-00-1634-1 PDF 952-00-1635-x Kokonaissivumäärä 97 Kieli Suomi Hinta 14,04 Luottamuksellisuus Julkinen Jakaja Yliopistopaino Kustannus PL 4 (Vuorikatu 3 A) 00014 HELSINGIN YLIOPISTO Puhelin (09) 7010 2363 books@yliopistopaino.fi Kustantaja Sosiaali- ja terveysministeriö PRESENTATIONSBLAD Utgivare Social- och hälsovårdsministeriet Utgivningsdatum 09.03.2005 Typ av publikation Utredningspersonernas rapport Uppdragsgivare Social- och hälsovårdsministeriet Författare (Uppgifter om organet: namn, ordförande, sekreterare) Jukka Mattila, Marjukka Mäkelä Projektnummer och datum för tillsättandet av organet Publikationens titel Forskningsverksamheten vid hälsovårdscentralerna: nuläget och framtiden. Utredningspersonernas rapport (Tutkimustoiminta terveyskeskuksissa: nykytila ja tulevaisuus. Selvityshenkilöiden raportti) Referat Utredningspersonerna kartlade nuläget av den forskning som genomförs vid hälsovårdscentralerna, forskningens finansiering och den utbildning som stöder forskningen. På basis av kartläggningen har utredningspersonerna kommit fram med förslag om stärkandet av forskning inom primärvården. Förslagen utgör två helheter: de åtgärder som är väsentliga för utvecklandet av forskningsarbetet samt de åtgärder som kan användas för att utveckla primärvården med hjälp av mer forskning. Utredningen syftade till att främja den forskning som stöder och utvecklar primärvården, med målsättningen att förbättra befolkningens hälsa. Utredningsper-sonerna skickade en enkät till chefläkare vid hälsovårdscentralerna, intervjuade företrädare för universiteten samt forskare som arbetar vid hälsovårdscentralerna, gjorde en kartläggning av vetenskapliga publikationer inom primärvården samt bekantade sig med utländska arrangemang som stöder forskning inom primärvår- den. Utredningspersonerna har sammanfattat sina slutsatser i tretton förslag. De åtta första förslag syftar till att stöda forskning inom primärvården på sätt som även kan förverkligas separat. De fem sista förslag syftar till att bygga upp en ny helhet som kan användas för att på bästa sätt stöda utnyttjandet av forskningsresultat och styra utvecklandet av primärvården. Nyckelord finansiering, forskning, hälsovårdscentraler, kvalitet, primärvård, utveckling Övriga uppgifter www.stm.fi/svenska Seriens namn och nummer Social- och hälsovårdsministeriets promemorior 2005:4 ISSN 1237-0606 ISBN Tryckt 952-00-1634-1 PDF 952-00-1635-x Sidoantal 97 Språk Finska Pris 14,04 Sekretessgrad Offentlig Försäljning Helsingfors Universitetsförlaget PB 4 (Berggatan 3 A) Tfn (09) 7010 2363 books@yliopistopaino.fi Förlag Social- och hälsovårdsministeriet DOCUMENTATION PAGE Publisher Ministry of Social Affairs and Health, Finland Date 09.03.2005 Type of publication Report Commissioned by Ministry of Social Affairs and Health Authors Jukka Mattila, Marjukka Mäkelä Date of appointing the organ Title of publication Research in Health Centres: present state and future. Report by the Rapporterus ad int Summary The survey focused on the present state of research conducted within health centres in Finland, its financing and the training provided in support of it. Based on the outcome of the survey, proposals have been put forth to strengthen the re-search in primary health care. The proposals have been divided into two groups: measures that are vital to the development of research and means to develop pri-mary health care by increasing research. The aim of the survey was to promote the research carried out in health centres that supports and develops primary health care with a view to improving the population’s health. The survey included a questionnaire to chief physicians at health centres, interviews with representatives of universities and researchers employed at health centres, a review of scientific publications dealing with primary health care and of arrangements in other countries to support research in primary health care. The rapporteurs a.i. have summarised their conclusions in thirteen proposals. The first eight of them aim at supporting the research in primary health care in ways that can also be realised separately. The remaining five proposals focus on building up a new body that would best support the use of research findings and steer the development of primary health care. Key words development, financing, health centres, primary health care, quality, research Other information www.stm.fi Title and number of series Working Group Memorandums of the Ministry of Social Affairs and Health 2005:4 ISSN 1237-0606 ISBN Printed 952-00-1634-1 PDF 952-00-1635-x Number of pages 97 Language Finnish Price 14,04 Publicity Public Orders Helsinki University Press PO Box 4 (Vuorikatu 3 A) FI-00014 HELSINKI UNIVERSITY, FINLAND Tel +358 9 7010 2363 books@yliopistopaino.fi Financier Ministry of Social Affairs and Health 9TIIVISTELMÄ JA KESKEISET SUOSITUKSET Selvitystyössä kartoitettiin terveyskeskuksissa tehtävän tutkimuksen, sen rahoi- tuksen ja sitä tukevan koulutuksen nykytilaa. Kartoituksen perusteella on tehty ehdotuksia perusterveydenhuollon tutkimuksen vahvistamiseksi. Ehdotukset on koottu kahdeksi kokonaisuudeksi: tutkimustyön kehittämisen kannalta oleelliset toimenpiteet ja erikseen keinot, joilla perusterveydenhuoltoa voidaan kehittää lisääntyvän tutkimuksen avulla. Selvitystyö tähtäsi perusterveydenhuoltoa tukevan ja kehittävän tutkimuksen edistämiseen terveyskeskuksissa, päämääränä väestön terveyden parantaminen. Selvityksessä tehtiin kysely terveyskeskusten johtaville lääkäreille, haastateltiin yliopistojen edustajia ja terveyskeskuksessa toimivia tutkijoita, kartoitettiin pe- rusterveydenhuoltoa koskevia tieteellisiä julkaisuja sekä tutustuttiin muiden mai- den järjestelyihin, joilla tuetaan tutkimusta perusterveydenhuollossa. Selvityshenkilöt ovat tiivistäneet johtopäätöksensä kolmeentoista ehdotukseen. Ensimmäiset kahdeksan pyrkivät tukemaan perusterveydenhuollon tutkimusta tavoilla, jotka voidaan toteuttaa myös erillisinä. Jälkimmäiset viisi tähtäävät sel- laisen uuden kokonaisuuden rakentamiseen, jonka avulla parhaiten voitaisiin tu- kea tutkimustiedon hyödyntämistä ja ohjata perusterveydenhuollon kehittämistä. Asiasanat: kehittäminen, laatu, perusterveydenhuolto, rahoitus, terveyskeskuk- set, tutkimus 10 Ehdotukset I. Perusterveydenhuollon tutkimuksen tukeminen EHDOTUS 1. Perusterveydenhuollon tutkimusmahdollisuuksia tuodaan aktiivi- sesti esiin lääkäreiden peruskoulutuksessa ja perusterveydenhuollon lisäkou- lutuksessa. Yleislääketieteen erikoistumiskoulutuksessa tutkimustyön teke- mistä tuetaan koulutuksellisesti ja tutkimushankkeen toteutusta pidetään vaih- toehtoisena tapana suorittaa osa erikoistumispalveluista. EHDOTUS 2. Käynnistetään valtakunnallinen perusterveydenhuollon moniam- matillinen tutkijakoulu, joka on kaikkien lääketieteellisten tiedekuntien yhtei- nen. Tutkijakoulun tulee huomioida perusterveydenhuollon erityistarpeet ja järjestää koulutus jaksoittain. EHDOTUS 3. Perusterveydenhuollon tutkijakoulun kurssitarjonta suunnitellaan siten, että myös muusta kuin opinnäytetyöhön tähtäävästä tutkimustyöstä kiin- nostuneet voivat hyödyntää sitä. Tutkijakoulujen ohjelmaan sisällytetään se- niorikursseja tutkimuksen ohjaajille. Tutkijaverkostojen syntymistä ja säily- mistä tuetaan sekä sisällöllisesti että kohtuullisin kulukorvauksin. EHDOTUS 4. Tutkimuksen EVO-järjestelmää muutetaan siten, että terveyskes- kukset voivat liittyä yhteen ja niiden ansaitsemat pisteet yhdistetään. Näin ker- tyvät tutkimuskulukorvaukset jaetaan yhteenliittymän kesken sen itse sopimilla säännöillä tutkimustyöhön käytettäväksi. EHDOTUS 5. Tiedot perusterveydenhuollolle sopivista rahoituskanavista koo- taan yhteen ja pidetään tutkijoiden saatavilla ja ajan tasalla. EHDOTUS 6. Terveyskeskuksissa tehtävän tutkimustoiminnan tukemiseen vara- taan 1,5-3 miljoonaa euroa hankesuunnitelmien perusteella haettavaa STM:n rahoitusta. Rahoitus kohdennetaan kliiniseen, epidemiologiseen tai palvelujär- jestelmän tutkimukseen terveyskeskuksissa, huomioiden erityisesti vaikutta- vuutta, kustannusvaikuttavuutta ja laatua koskevat tutkimukset. 11 EHDOTUS 7. STM:n rahoittamat terveyskeskusten tutkimushankkeet kerätään internetissä julkaistavaan hanketietokantaan. Samaan järjestelmään voidaan liittää muutkin terveyskeskustutkimushankkeet. Tietokannan yhteydessä voi- daan kerätä uusia tutkimusideoita. EHDOTUS 8. Tutkimustoiminnan kulut raportoidaan avoimesti hanketietokan- taan. Kaikki ministeriön tutkimusrahoitusta saaneet hankkeet raportoivat myös muualta saadun rahoituksensa samassa järjestelmässä. II. Perusterveydenhuollon innovaatiojärjestelmä EHDOTUS 9. Terveyskeskukset kantavat oman vastuunsa perusterveydenhuollon innovaatiojärjestelmän kehittämisessä. Ne järjestävät tutkimukselle suotuisat olosuhteet ja mahdollisuuden tutkimustyön tekemiseen sekä rakentavat tutki- mustyön tekemisen motivointi- ja palkitsemisjärjestelmän ja huolehtivat tutki- muksen hyödyntämisestä ja siitä tiedottamisesta. EHDOTUS 10. Terveyskeskukset ja sairaanhoitopiirit sopivat yhdessä alueellis- ten perusterveydenhuollon kehittämisyksikköjen perustamisesta alueillaan. Luontevia ratkaisuja ovat mm. yleislääketieteen yksiköt tai perusterveyden- huollon osaamisella vahvistetut sairaanhoitopiirin tutkimus- ja kehittämisyksi- köt tai terveyskeskusten omat yksiköt ja yhteenliittymät. Yksikkö toimi alueen perusterveydenhuollon tutkimus- ja kehittämisyhteistyön virittäjänä ja tukeu- tuu yhteistyössä kansallisiin perusterveydenhuollon kehittäjiin ja alueensa yli- opistoon, ammattikorkeakouluun ja sosiaalialan osaamiskeskukseen. Alueelli- nen kehittämisyksikkö toimii kaksisuuntaisen informaatio-ohjausjärjestelmän alueellisena avainpelaajana. EHDOTUS 11. Sosiaali- ja terveysministeriö perustaa perusterveydenhuollon kansallisen kehittämisyksikön. Yksikkö koordinoi alueellisten ja kansallisten perusterveydenhuollon tiedon tuottajien ja hyödyntäjien yhteistyötä sekä kerää, arvioi, muokkaa ja levittää perusterveydenhuollolle merkityksellistä tietoa. Li- säksi se pitää yllä tutkimushankkeiden raportointijärjestelmää sekä valmistelee terveyskeskusten tutkimushankkeiden rahoituspäätöksiä. 12 EHDOTUS 12. Sosiaali- ja terveysministeriön kehittämisrahasta varataan vuosit- tain 1,5 miljoonaa euroa alueellisten kehittämisyksikköjen toiminnan käynnis- tämiseen ja tukemiseen, kansallisen perusterveydenhuollon kehittämisyksikön käynnistämiseen ja toiminnan rahoittamiseen sekä terveyskeskuksia koskevien tutkimusten raportointijärjestelmän kehittämiseen ja tuotantoon . EHDOTUS 13. Terveyskeskuksissa tehtävän tutkimuksen tukemiseen varataan vuosittain 1,5 miljoonaa euroa hankesuunnitelmien perusteella myönnettävää sosiaali- ja terveysministeriön tutkimusrahoitusta. Rahoitus kohdennetaan klii- niseen, epidemiologiseen tai palvelujärjestelmän tutkimukseen terveyskeskuk- sissa, huomioiden erityisesti vaikuttavuutta, kustannusvaikuttavuutta ja laatua koskevat tutkimukset. 13 SAMMANDRAG OCH CENTRALA REKOMMENDATIONER Utredningspersonerna kartlade nuläget av den forskning som genomförs vid häl- sovårdscentralerna, forskningens finansiering och den utbildning som stöder forskningen. På basis av kartläggningen har utredningspersonerna kommit fram med förslag om stärkandet av forskning inom primärvården. Förslagen utgör två helheter: de åtgärder som är väsentliga för utvecklandet av forskningsarbetet samt de åtgärder som kan användas för att utveckla primärvården med hjälp av mer forskning. Utredningen syftade till att främja den forskning som stöder och utvecklar pri- märvården, med målsättningen att förbättra befolkningens hälsa. Utredningsper- sonerna skickade en enkät till chefläkare vid hälsovårdscentralerna, intervjuade företrädare för universiteten samt forskare som arbetar vid hälsovårdscentralerna, gjorde en kartläggning av vetenskapliga publikationer inom primärvården samt bekantade sig med utländska arrangemang som stöder forskning inom primärvår- den. Utredningspersonerna har sammanfattat sina slutsatser i tretton förslag. De åtta första förslag syftar till att stöda forskning inom primärvården på sätt som även kan förverkligas separat. De fem sista förslag syftar till att bygga upp en ny hel- het som kan användas för att på bästa sätt stöda utnyttjandet av forskningsresultat och styra utvecklandet av primärvården. Nyckelord: finansiering, forskning, hälsovårdscentraler, kvalitet, primärvård, utveckling 14 Förslag I. Stöd till forskning inom primärvården FÖRSLAG 1. Möjligheter för forskning inom primärvården skall aktivt betonas inom basutbildningen för läkare och tilläggsutbildningen inom primärvården. Vid specialiseringsutbildningen i allmänmedicin skall forskning stödas ge- nom utbildning och genomförandet av ett forskningsprojekt betraktas som ett alternativt sätt att genomföra en del av specialiseringstjänsterna.. FÖRSLAG 2. Det skall upprättas en rikstäckande multiprofessionell forskarsko- la inom primärvården, som är gemensam för alla medicinska fakulteten. Forskarskolan skall beakta specialbehov inom primärvården och organisera utbildning periodvis. FÖRSLAG 3. Kursutbudet vid forskarskolan inom primärvården skall planeras så att det kan utnyttjas även av läkare som är intresserade av annat forsknings- arbete än lärdomsprovorienterad forskning. I forskarskolans program skall det finnas seniorkurser för forskningshandledare. Upprättande och bevarande av forskarnätverk skall stödas genom utbildning och skäliga kostnadsersättningar. FÖRSLAG 4. Systemet med specialstatsandelar för forskning skall ändras så att hälsovårdscentralerna kan sammansluta sig och de poäng som de har förtjänt skall sammanställas. Kostnadsersättningar för forskning som på detta sätt sam- las skall sedan fördelas inom sammanslutningen enligt de regler som samman- slutningen själv har avtalat om och användas i forskningsarbete. FÖRSLAG 5. Uppgifter om finansieringskanaler som passar primärvården skall samlas ihop och hållas tidsenliga och tillgängliga för forskare. FÖRSLAG 6. Social- och hälsovårdsministeriet skall avsätta 1,5–3 miljoner euro för att stöda forskningsarbete vid hälsovårdscentralerna. Stöd skall beviljas på basis av projektplan. Finansiering skall riktas till klinisk eller epidemiologisk forskning vid hälsovårdscentralerna eller till forskning inom servicesystem med särskilt hänsyn till forskning inom effektivitet, kostnadseffektfullhet och kvalitet. 15 FÖRSLAG 7. De forskningsprojekt vid hälsovårdscentralerna som finansieras av SHM skall samlas till en projektdatabas på Internet. Även andra forsknings- projekt vid hälsovårdscentralerna kan inkluderas i det samma systemet. I an- slutning till databasen är det möjligt att samla nya idéer för forskning. FÖRSLAG 8. Forskningskostnader skall rapporteras öppet till projektdatabasen. Alla forskningsprojekt som finansierats av ministeriet skall i det samma sy- stemet även rapportera finansiering från övriga källor. II. Innovationssystem inom primärvården FÖRSLAG 9. Hälsovårdscentralerna skall ansvara för att utveckla ett innova- tionssystem inom primärvården. De skall ordna gynnsamma förhållanden för och möjligheter till forskning samt bygga upp ett motiverings- och avlönings- system för forskningsarbetet och ta hand om utnyttjandet av och informering- en om forskning. FÖRSLAG 10. Hälsovårdscentralerna och sjukvårdsdistrikten skall avtala om upprättandet av regionala utvecklingsenheter inom primärvården på sina om- råden. Naturliga lösningar är bl.a. enheter inom allmänmedicin, forsknings- och utvecklingsenheter inom sjukvårdsdistrikten som förstärks med expertis inom primärvården eller hälsovårdscentralernas egna enheter och samman- slutningar. Enheten skall uppmuntra forsknings- och utvecklingssamarbete inom primärvården samt stöda sig på nationella utvecklare inom primärvår- den och sitt eget områdes universitet, yrkeshögskola och kunskapscentrum inom det sociala området. En regional utvecklingsenhet skall verka som en regional nyckelspelare inom det dubbelriktade systemet för informationsstyr- ning. FÖRSLAG 11. Social- och hälsovårdsministeriet skall upprätta en nationell ut- vecklingsenhet inom primärvården. Enheten skall samordna samarbetet mel- lan regionala och nationella producenter och användare av information inom primärvården samt samla, utvärdera, omarbeta och sprida information som är betydelsefull inom primärvården. Därtill skall enheten upprätthålla ett rappor- teringssystem för forskningsprojekt samt förbereda finansieringsbeslut för forskningsprojekt vid hälsovårdscentralerna. 16 FÖRSLAG 12. Ur social- och hälsovårdsministeriets utvecklingspengar skall årligen 1,5 miljoner euro sättas av för att starta och finansiera verksamhet vid regionala utvecklingsenheter samt för att utveckla och upprätta ett rapporte- ringssystem för forskning vid hälsovårdscentralerna. FÖRSLAG 13. Som social- och hälsovårdsministeriets forskningsanslag skall 1,5 miljoner euro årligen sättas av för forskning vid hälsovårdscentralerna. Finansiering beviljas på basis av projektplan. Finansiering allokeras till kli- nisk eller epidemiologisk forskning vid hälsovårdscentralerna eller till forsk- ning inom servicesystem med särskilt hänsyn till forskning inom effektivitet, kostnadseffektfullhet och kvalitet. 17 SUMMARY AND RECOMMENDATIONS The survey focused on the present state of research conducted within health cen- tres in Finland, its financing and the training provided in support of it. Based on the outcome of the survey, proposals have been put forth to strengthen the re- search in primary health care. The proposals have been divided into two groups: measures that are vital to the development of research and means to develop pri- mary health care by increasing research. The aim of the survey was to promote the research carried out in health centres that supports and develops primary health care with a view to improving the population’s health. The survey included a questionnaire to chief physicians at health centres, interviews with representatives of universities and researchers employed at health centres, a review of scientific publications dealing with pri- mary health care and of arrangements in other countries to support research in primary health care. The rapporteurs a.i. have summarised their conclusions in thirteen proposals. The first eight of them aim at supporting the research in primary health care in ways that can also be realised separately. The remaining five proposals focus on build- ing up a new body that would best support the use of research findings and steer the development of primary health care. Key words: development, financing, health centres, primary health care, quality, research 18 Proposals l. Supporting research in primary health care PROPOSAL 1. Research possibilities in primary health care should be high- lighted in the basic education of physicians and in further training in primary health care. Research work in the context of specific training in general me- dical practice should be supported in terms of training, and implementation of a research project should be regarded as an optional way of carrying out a part of the required specialising service. PROPOSAL 2. There should be established a national multiprofessional re- searcher school for primary health care that would be common to all the fac- ulties of medicine in Finland. The researcher school would take into account the special needs of primary health care and arrange training in periods. PROPOSAL 3. The course supply of the researcher school should be planned so that also people who are interested in doing research work otherwise than for producing a theses could benefit from it. The curriculum of the research schools would include senior courses for instructors of research. The estab- lishment and maintenance of researcher networks would be supported in terms of both content and by reasonable remuneration of costs. PROPOSAL 4. The specified government transfer system for research should be adjusted so that health centres can join together and the scores gained by them are combined. The compensations for research costs thus acquired would be divided in the pool according to the rules agreed by those belonging to it for being used for research. PROPOSAL 5. Information on financing channels suitable for primary health care should be collected, made available to researchers, and updated. 19 PROPOSAL 6. EUR 1.5 – 3 million should be reserved for supporting research in health centres for the funding to be granted by the Ministry of Social Affairs and Health applied for on the basis of project plans. The funding would be targeted for clinical or epidemiological research or research on the service sys- tem of health centres, taking into account, in particular, studies of effective- ness, cost-effectiveness and quality. PROPOSAL 7. The health centre research projects funded by the Ministry of Social Affairs and Health should be gathered in a project database to be pub- lished on the Internet. Other health centre research projects could be linked to the same system. It would be possible to gather new ideas for research within the framework of the database. PROPOSAL 8. A report on the costs of research should be included in the project database. All research projects for which the Ministry has granted funding should also report within the same system what other financing they have ob- tained. II. An innovation system for primary health care PROPOSAL 9. Health centres should be, for their part, responsible for the devel- opment of an innovation system for primary health care. They should provide favourable circumstances and opportunities for doing research work as well as build up a motivation and rewarding system and see to it that the research is made use of and information of it is disseminated. PROPOSAL 10. Health centres and hospital districts should agree together on es- tablishing regional development units for primary health care within their ar- eas. Natural solutions would be e.g. units for general practice or research and development units of hospital districts reinforced by know-how in primary health care, or health centres’ own units and pools. The unit would encourage co-operation on research and development in primary health care, and in that co-operation lean on national developers of health care and on a university, po- lytechnic and centre of excellence on social welfare situated in its area. The re- gional development unit would be the key player in the two-way system of steering by information. 20 PROPOSAL 11. The Ministry of Social Affairs and Health should set up a na- tional development unit for primary health care. The unit would co-ordinate the co-operation of regional and national producers and users of information on primary health care as well as collect, evaluate, work up and disseminate information that is vital to primary health care. Furthermore, it should maintain a reporting system for research projects and prepare financing decisions for health centre research projects. PROPOSAL 12. Annually EUR 1.5 million should be reserved from the devel- opment funds of the Ministry of Social Affairs and Health for starting and sup- porting the operation of regional development units, starting a national devel- opment unit for primary health care, financing the operations, and for devel- opment of a reporting system for studies concerning health centres and its pro- duction. PROPOSAL 13. Annually EUR 1.5 million should be reserved for supporting re- search in health centres from the research funds of the Ministry of Social Af- fairs and Health granted on the basis of project plans. The financing should be targeted for clinical or epidemiological research or research on the service sys- tem of health centres, taking into account, in particular, studies of effective- ness, cost-effectiveness and quality. 21 SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ................................................................................................................................ 3 REFERAT...................................................................................................................................... 5 SUMMARY .................................................................................................................................... 7 TIIVISTELMÄ JA KESKEISET SUOSITUKSET ........................................................................... 9 Ehdotukset .............................................................................................................................. 10 I. Perusterveydenhuollon tutkimuksen tukeminen ............................................................................ 10 II. Perusterveydenhuollon innovaatiojärjestelmä ............................................................................ 11 SAMMANDRAG OCH CENTRALA REKOMMENDATIONER.................................................... 13 Förslag ................................................................................................................................... 14 I. Stöd till forskning inom primärvården.......................................................................................... 14 II. Innovationssystem inom primärvården........................................................................................ 15 SUMMARY AND RECOMMENDATIONS................................................................................... 17 Proposals ................................................................................................................................ 18 l. Supporting research in primary health care ................................................................................. 18 II. An innovation system for primary health care............................................................................. 19 SISÄLTÖ ..................................................................................................................................... 21 ESIPUHE..................................................................................................................................... 23 1 JOHDANTO.............................................................................................................................. 25 2 SELVITYKSEN TOIMEKSIANTO JA TYÖTAPA ..................................................................... 26 2.1 Toimeksianto ja ohjausryhmä ........................................................................................... 26 2.2 Työtapa ............................................................................................................................. 27 3 TUTKIMUSTOIMINNAN RAHOITUS....................................................................................... 28 3.1 Yliopistotasoisen terveystieteellisen tutkimuksen korvauksen periaatteet ....................... 28 3.2 Terveyskeskuksissa tehtävän tutkimustyön rahoitus........................................................ 30 3.2.1 Terveyskeskusten tutkimus-EVO.............................................................................................. 30 3.2.2 Muu tutkimusrahoitus.............................................................................................................. 32 4 SELVITYKSIÄ TUTKIMUSTOIMINNAN KEHITTÄMISESTÄ .................................................. 34 4.1 Sektoritutkimuksen kehittäminen ...................................................................................... 34 4.2 Yliopistojen ja ammattikorkeakoulujen kehittäminen ........................................................ 35 4.3 Selvitykset tutkimus-EVOn kehittämisestä ja käytöstä ..................................................... 36 5 TUTKIMUSASETELMAT JA TIEDON ROOLI TERVEYDENHUOLLOSSA............................ 38 5.1 Tutkimuskysymykset ja tutkimusasetelmat....................................................................... 38 5.2 Tiedon hierarkia ja tiedolla ohjaus .................................................................................... 39 5.3 Tutkimustiedon hyödyntäminen ja innovaatioympäristöt .................................................. 41 6 PERUSTERVEYDENHUOLLON TUTKIMUKSEN NYKYTILA................................................ 43 6.1 Yliopistoissa tehtävä perusterveydenhuollon tutkimustyö ................................................ 43 6.1.1 Turun yliopisto ........................................................................................................................ 44 6.1.2 Tampereen yliopisto ................................................................................................................ 44 6.1.3 Oulun yliopisto ........................................................................................................................ 45 6.1.4 Kuopion yliopisto .................................................................................................................... 45 6.1.5 Helsingin yliopisto................................................................................................................... 46 6.1.6 Kliiniset lääketutkimukset........................................................................................................ 47 6.2 Perusterveydenhuollon tutkijakoulutus ............................................................................. 47 6.2.1 Tutkijakoulutus peruskoulutuksen aikana ja tutkimusohjelmissa ............................................ 48 6.2.2 Tutkijakoulut............................................................................................................................ 48 22 6.2.3 Tutkijakoulutus ja sen tarve perusterveydenhuollossa ............................................................ 51 6.3 Terveyskeskuslääkäreiden suhtautuminen tutkimus- ja kehittämistehtäviin ja saamaansa koulutukseen ........................................................................................................................... 51 7 PERUSTERVEYDENHUOLTOA KOSKEVAT JULKAISUT..................................................... 53 7.1 Perusterveydenhuoltoa koskevat julkaisut suomessa ...................................................... 53 7.1.1 Medline-haku........................................................................................................................... 54 7.1.2 Medic-haku .............................................................................................................................. 56 7.1.3 Koehaku internetistä................................................................................................................ 57 7.2 Perusterveydenhuollon kansainväliset julkaisut Suomesta ja muista maista ................... 58 8 PERUSTERVEYDENHUOLLON TUTKIMUKSEN TUKI MUISSA MAISSA........................... 59 8.1 Ruotsin malli: perhelääketieteen laitos ............................................................................. 60 8.2 Tanskan malli: yleislääketieteen tutkimusyksiköt.............................................................. 62 9 NÄKÖKULMIA TERVEYSKESKUKSISSA TEHTÄVÄN TUTKIMUSTYÖN KEHITTÄMISEEN 65 9.1 Terveyskeskusten johtavat lääkärit ................................................................................... 66 9.2 Perusterveydenhuollon tutkijat yliopistoissa ..................................................................... 69 9.3 Nuoret terveyskeskustutkijat ............................................................................................. 71 9.4 Tutkimus-EVO terveyskeskustutkimuksessa.................................................................... 73 10 TERVEYSKESKUSTEN TUTKIMUSTOIMINNAN KEHITTÄMINEN ..................................... 74 10.1 Terveyskeskustutkimuksen nykytila................................................................................ 75 10.1.1 Tutkimuksen tila..................................................................................................................... 75 10.1.2 Rahoituksen tila ..................................................................................................................... 76 10.1.3 Tutkijakoulutuksen ja -ohjauksen tila .................................................................................... 77 10.1.4 Tutkimuksen seurannan ja arvioinnin tila ............................................................................. 78 10.2 Terveyskeskuksissa tehtävän tutkimuksen edistäminen ................................................ 79 10.2.1 Tutkijakoulutuksen järjestäminen.......................................................................................... 79 10.2.2 Tutkimuksen rahoitus............................................................................................................. 81 10.2.3 Raportointi, seuranta, arviointi ............................................................................................. 82 10.2.4 Tutkimustyöstä aiheutuvat kustannukset................................................................................ 84 10.3 Terveyskeskusten tutkimustoiminnan uudistus perusterveydenhuollon innovaatiojärjestelmäksi .......................................................................................................... 84 10.3.1 Perusterveydenhuollon innovaatiojärjestelmä ...................................................................... 84 10.3.2 Tutkimustyön hyödyntäminen terveyskeskuksissa.................................................................. 87 10.3.3 Alueelliset kehittämisyksiköt .................................................................................................. 88 10.3.4 Kansallinen perusterveydenhuollon kehittämisyksikkö ......................................................... 90 10.3.5 Terveyskeskuksissa tehtävän tutkimustoiminnan ja innovaatiojärjestelmän rahoitus ........... 92 KIRJALLISUUS ........................................................................................................................... 95 23 ESIPUHE Perusterveydenhuolto on Suomen terveydenhuollossa avainasemassa. Sen kes- keisiin tehtäviin kuuluvat väestön terveyden edistäminen yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa sekä terveydenhoidon, seulonnan, diagnostiikan, sairaanhoi- don ja kuntoutuksen järjestäminen yhteistyössä erityisesti erikoissairaanhoidon ja sosiaalisektorin kanssa. Perusterveydenhuollon tehtävät alkavat jo ennen elämän alkua eli perhesuunnittelusta ja jatkuvat vielä yli 100-vuotiailla ikäihmisillä. Teh- tävät kattavat kaikki lääketieteen erikoisalat sekä myös sosiaalisia ja yhteiskun- nallisia ongelmia. Suomen perusterveydenhuollon poikkeuksellisen laaja ja vaa- tiva tehtäväkenttä edellyttää ilman muuta tutkimustoiminnan kehittämistä, jotta toiminta olisi mahdollisimman tehokasta, kustannusvaikuttavaa ja mielekästä sekä asiakkaiden, potilaiden ja alan ammattilaisten että eri maksajien ja koko yh- teiskunnan näkökulmasta. Sosiaali- ja terveysministeriö asetti kaksi selvityshenkilöä, terveysjohtaja Jukka Mattilan ja tutkimusprofessori Marjukka Mäkelän, selvittämään perusterveyden- huollon tutkimustoiminnan kehittämistä. Haluan kiittää heitä hyvästä, monivai- heisesta työstä. Samalla kiitän kaikkia jotka ovat osallistuneet tähän prosessiin haastatteluissa, ohjausryhmässä tai muilla tavoin neuvoja antaen. Oman arvioni mukaan järkevä ja monipuolinen selvitys antaa hyvän lähtökohdan perustervey- denhuollon tutkimustoiminnan kehittämiselle. Sen avulla voimme parantaa pe- rusterveydenhuollon toimintaa ja järjestämistapaa sosiaali- ja terveydenhuollossa ja yhteiskunnassa niin, että vaikutus väestön terveyteen tehostuu ja perustervey- denhuollon arvostus entisestäänkin paranee. Risto Pomoell Lääkintöneuvos Sosiaali- ja terveysministeriö 25 1 JOHDANTO Hyvin toimiva perusterveydenhuolto on koko terveydenhuoltojärjestelmän perus- ta. Onko perusta kunnossa ja kuinka sitä tulisi huoltaa? Tuotetaanko perustervey- denhuollon strategisen ohjaamisen perustaksi riittävästi tietoa ja saadaanko tieto hyödynnetyksi? Kuinka perusterveydenhuolto toimii ja miten sen tulisi toimia? Millä tavoin perusterveydenhuolto ohjaa väestön terveyskäyttäytymistä ja terve- ysvalintoja? Miksi terveyspalvelujen kysyntä lisääntyy ilmeisen loputtomasti aiempaa terveemmässä väestössä? Onko perusterveydenhuolto kriisissä? Vuoden 1993 valtionosuusuudistus vaihtoi keskitetyn normi- ja resurssiohjauk- sen informaatio-ohjaukseen. Kunnat joutuivat ottamaan uudella tavalla vastuuta oman järjestelmänsä kehittämisestä. Uudenlaisia ratkaisuja on syntynyt peruster- veydenhuollon, sosiaalitoimen ja erikoissairaanhoidon yhteistyöhön ja palvelujen järjestämiseen. Yksityiset ja kolmannen sektorin palvelutuottajat huolehtivat mo- nista tehtävistä. Ammattiryhmien yhteistyötä ja työnjakoa on muutettu. Mutta millä tiedolla tätä monimuotoista kehitystä on ohjattu? Miten usein poliittisia ratkaisuja on voitu perustaa tutkittuun tietoon tai edes muiden kuvailemaan ko- kemukseen, ja kuinka tieto ratkaisujen vaikutuksista on saatu muiden toimijoiden hyödynnettäväksi kokeilujen jälkeen? Lääketieteellinen perustutkimus ja erikoisalojen kliininen tutkimus Suomessa on huippuluokkaa. Vaikka terveydenhuoltotutkimusta tukevat tietovarannot ovat kasvavassa käytössä, on sen osuus terveystieteellisestä tutkimuksesta riittämätön. Tutkimustietoa ei hyödynnetä kylliksi terveydenhuollon kehittämiseen, emmekä tiedä tarpeeksi siitä, miksei tutkimustieto siirry käytäntöihin. Perusterveydenhuollon tutkimuskenttä on terveydenhuoltotutkimuksen yleiseen tapaan moniammatillinen. Terveyskeskuksia koskevaa tai niitä kiinnostavaa tut- kimusta tehdään monissa tutkimuslaitoksissa, ja rahoituslähteet ovat samoin mo- ninaiset. Vain pieni osa perusterveydenhuoltoa käsittelevästä tutkimustyöstä teh- dään terveyskeskuksissa - miten sitä voitaisiin lisätä? Tämä selvitys kuvaa terveyskeskusten nykyistä tutkimustoimintaa ja sen kehit- tämistarpeita sekä hahmottelee keinoja tutkimuksen tukemiseksi. Selvityksen toimeksianto ja työtavat on esitetty luvussa 2. Osassa II esitellään ensin terveys- keskustutkimuksen rahoitusta, johon monet aikaisemmat tutkimukset viittaavat, ja sitten aihetta sivuavat jo julkaistut selvitykset. Osassa III kuvataan tätä selvi- tystä varten tehdyt haastattelut, kyselyt ja kirjallisuushaut sekä tarkastellaan eräi- den muiden maiden tilannetta. Viimeisessä osassa (luku 10) ovat selvityshenki- löiden tulkinnat ja johtopäätökset. Siinä esitetään perusteluineen kaksi vaihtoeh- toista mallia terveyskeskuksissa tehtävän tutkimustyön kehittämiseksi. Toivom- me, että selvitys tarjoaa käyttökelpoisen pohjan laajemmalle keskustelulle terve- yskeskusten tutkimustoiminnan tulevaisuudesta. 26 2 SELVITYKSEN TOIMEKSIANTO JA TYÖTAPA 2.1 Toimeksianto ja ohjausryhmä Sosiaali- ja terveysministeriö asetti 15.6.2004 selvityshenkilöt kartoittamaan ter- veyskeskusten tutkimustoiminnan nykytilannetta ja sen kehittämistarpeita sekä laatimaan suunnitelman terveyskeskusten tutkimustoiminnan ja tutkijakoulutuk- sen uudistamiseksi erityisesti yliopistotasoisen terveystieteellisen tutkimustoi- minnan korvausten pohjalta. Selvitys liittyy kansallisen terveyshankkeen toi- meenpanoon. Selvityshenkilöiksi määrättiin terveysjohtaja Jukka Mattila Kotkan kaupungista ja tutkimusprofessori Marjukka Mäkelä Stakesista ajalle 1.9. - 3.12.2004. Hank- keen määräaikaa jatkettiin myöhemmin 31.12.2004 asti. Selvitystyötä valvoi lää- kintöneuvos Risto Pomoell sosiaali- ja terveysministeriöstä. Selvityshenkilöiden tehtävänä oli kartoittaa terveyskeskuksissa tehtävän tutki- muksen ja sen rahoituksen tilaa ja kehittämistarpeita sekä perusterveydenhuollon tutkijakoulutuksen nykytilaa. Selvityksessä tuli kiinnittää erityistä huomiota en- nalta ehkäisevän työn, tutkimus-, hoito- ja kuntoutusmenetelmien vaikuttavuutta sekä kustannusvaikuttavuutta ja laatua sekä palvelujärjestelmän toimintaa koske- vaan tutkimukseen. Selvityshenkilöiden tuli kartoituksen pohjalta laatia ehdotuk- set perusterveydenhuollon, erityisesti terveyskeskusten, tutkijakoulutuksen infra- struktuuriksi sekä terveyskeskusten tutkimus-, hoito- ja kuntoutustoimintaa ja terveyspalvelujärjestelmää koskevan tutkimustoiminnan kehittämiseksi ja esittää vaihtoehtoja uudistustyön toteuttamiseksi. Selvitystyön esityksille määrättiin seuraavat tavoitteet:  terveyskeskusten erityisvastuualueittainen tutkijakoulutus vahvistuu yh- teistyössä yliopistojen lääketieteellisten tiedekuntien kanssa.  terveyskeskuksissa tehtävä ennalta ehkäisevän työn sekä tutkimus-, hoi- to- ja kuntoutusmenetelmien laatu-, vaikuttavuus- ja kustannusvaikutta- vuustutkimus sekä terveyspalvelujärjestelmän, erityisesti terveyskeskus- ten, arviointitutkimus kehittyy.  tutkimustoiminnan raportointi, seuranta ja arviointi on tehokasta ja  tutkimustoiminnasta aiheutuvat kustannukset ovat läpinäkyviä ja enna- koitavissa. Selvityshenkilöiden tueksi kutsuttiin ohjausryhmä, johon kuuluivat johtava lääkäri Hans Blomberg Sipoon terveyskeskuksesta, kliininen opettaja Outi Elonheimo Helsingin yliopistosta, professori Esko Kumpusalo Kuopion yliopistosta, 27 professori Kari Mattila Tampereen yliopistosta, perusturvajohtaja Juha Metso Espoon kaupungista, ylilääkäri Kati Myllymäki sosiaali- ja terveysministeriöstä, opetusneuvos Marja-Liisa Niemi opetusministeriöstä, vt. professori Markku Timonen Oulun yliopistosta, vt. johtajaylilääkäri Antti Turunen Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiiristä, LKT Paula Vainiomäki Turun yliopistosta, johtajaylilääkäri Olli Wanne Satakunnan sairaanhoitopiiristä ja hallintoylilääkäri Liisa-Maria Voipio-Pulkki Kuntaliitosta. Puheenjohtajana toimi lääkintöneuvos Risto Pomoell. Ohjausryhmä kokoontui selvitystyön aikana kaksi kertaa ja keskusteli raporttiluonnoksesta myös sähkö- postitse. Ensimmäisessä kokouksessa professori Kumpusalon sijaisena toimi do- sentti Arto Vehviläinen Kuopion yliopistosta. Ohjausryhmä linjasi tehtävää rajoittaen työterveyshuollon tutkimuksen selvityk- sen ulkopuolelle muun kuin terveyskeskuksissa tehdyn tutkimustyön osalta. Ammattikorkeakoulujen roolin selvittäminen jätettiin hankkeen ulkopuolelle. Terveyskeskusten tutkimustoiminnan kehittämistä pidettiin selvityksen tärkeim- pänä päämääränä. 2.2 Työtapa Jukka Mattila vieraili kaikkien lääketieteellisten tiedekuntien yleislääketieteen laitoksilla tutustumassa laitosten näkemyksiin terveyskeskuksissa tehtävästä tut- kimuksesta. Helsingissä, Kuopiossa ja Oulussa tavattiin myös kansanterveystie- teen laitoksen sekä Kuopiossa ja Oulussa geriatrian edustajat. Kirjallisesti tai suullisesti haastateltiin noin 70 terveyskeskuksen johtavaa lääkäriä. Selvitystyön aikana kuultiin hammaslääketieteen ja terveystieteiden laitosten esimiehiä sekä useita yliopistollisten sairaanhoitopiirien johtajalääkäreitä tai tut- kimustoiminnasta vastaavia ylilääkäreitä. Tutkijalääkäreiden mielipiteitä kartoi- tettiin Akateemisen terveyskeskuksen tutkijaryhmien yhteisessä syysseminaarissa sekä tutustumalla Kuopion Oppiva terveyskeskus -hankkeen selvityksiin. Jonkin verran kartoitettiin myös Stakesin, Suomen Akatemian, Kuntaliiton ja opetusmi- nisteriön edustajien näkemyksiä. Terveyskeskuksissa tehtävän tutkimustyön rahoituksen selvittämiseksi käytiin läpi vuosien 2000-2003 ajalta sairaanhoitopiirien ja terveyskeskusten raportoimat EVO-rahojen käytöt. Vuoden 2004 osalta yliopistosairaanhoitopiirien terveys- keskustutkimukseen ohjaamaa rahoitusta selvitettiin sairaanhoitopiirien ylilääkä- reiltä. Muiden rahoittajien toimintaperiaatteet selvitettiin pääpiirteissään niiden esitteistä, enimmäkseen verkkosivuilta. 28 Terveyskeskuksissa tehdyn tai terveyskeskuksia kuvaavan tutkimustyön julkaisut kartoitettiin kahdella kirjallisuushaulla (Medline ja Medic), jotka kattoivat vuodet 2000-2004. Lisäksi etsittiin julkaisuja ja selvityksiä joidenkin suurten kaupunki- en terveyskeskusten verkkosivuilta. Haut suunnitteli FinOHTAn informaatikko Riitta Grahn yhdessä Marjukka Mäkelän kanssa. Julkaisumääriä vertailtiin tietoi- hin muiden Pohjoismaiden, Hollannin ja Englannin vastaavista julkaisuista, jotka etsittiin PubMed-haulla. Tutustuminen kansainvälisiin kokemuksiin perusterveydenhuollon tutkimustoi- minnan järjestelyistä rajoitettiin Ruotsin ja Tanskan järjestelmiin. Marjukka Mä- kelä kartoitti Familjemedicinska Institutetin (Fammi) verkkosivulta tämän ruotsa- laisen perusterveydenhuollon kehittämisyksikön toimintaa ja tarkisti tiedot yksi- kön johtajalta Gösta Eliassonilta puhelimitse. Mäkelä haastatteli Kööpenhaminan perusterveydenhuollon tutkimusyksikön johtajaa prof. Hanne Hollnagelia ja tu- tustui Tanskan perusterveydenhuollon tutkimusta koskeviin aineistoihin. Raportin varhainen luonnos oli ohjausryhmän, joidenkin haastateltujen sekä eräi- den muiden aiheesta kiinnostuneiden kommentoitavana ennen viimeistelyä. Saa- tujen kommenttien avulla korjattiin asiavirheitä ja muokattiin tekstiä edelleen. Selvityshenkilöt ovat yhdessä viimeistelleet raportin ja vastaavat siinä esitetyistä tulkinnoista ja ehdotuksista sekä tekstiin mahdollisesti jääneistä epätarkkuuksista tai virheistä. 3 TUTKIMUSTOIMINNAN RAHOITUS Terveyskeskustutkimuksen rahoituksen tarkastelussa pääpaino on yliopistotasoi- sen terveystieteellisen tutkimustoiminnan erityisvaltionosuutena jaettavissa kor- vauksissa eli ns. tutkimus-EVOssa. Muista rahoituskanavista tarkastellaan pää- piirteissään Suomen Akatemian, säätiöiden, Tekesin ja Sitran rahoitusta. 3.1 Yliopistotasoisen terveystieteellisen tutkimuksen korvauksen periaat- teet Erikoissairaanhoitolain perusteella terveydenhuollon toimintayksiköille korva- taan koulutuksen ja yliopistotasoisen terveystieteellisen tutkimuksen aiheuttamia ylimääräisiä kustannuksia erityisvaltionosuutena. Eduskunta päättää jaettavan tutkimuskulukorvauksen (tutkimus-EVOn) suuruuden vuosittain ja summa jae- taan terveystieteellisten julkaisujen mukaan laskettujen julkaisupisteiden perus- teella. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetään vuosittain tarkemmin julkaisupisteiden rahallinen arvo ja korvauksen maksavat lääninhallitukset. Tutkimus-EVO myönnetään toimintayksikön aiempina vuosina tuottamien tut- kimusten perusteella tulevaa tutkimusta varten. STM:n asetus 10/2004 ohjaa yli- opistosairaalaa osoittamaan vähintään kymmenesosan saamastaan tutkimus- 29 EVOsta tutkimus- ja hoitomenetelmien vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta sekä terveyspalvelujärjestelmän, erityisesti terveyskeskusten, toimintaa koske- vaan tutkimukseen (jäljempänä palvelujärjestelmätutkimukseen). Myyntiluvan hankkimiseen liittyviä lääketutkimuksia ei lueta vaikuttavuustutkimuksiksi. Vuonna 2003 julkaistujen tutkimusten tuottamat EVO-pisteet kertyivät julkai- suista lehden impaktifaktorin (IF) mukaan siten, että julkaisu paljon siteeratussa lehdessä (IF yli 4) tuottaa neljä pistettä, vähän lainatussa lehdessä (IF alle 1) tuot- taa yhden pisteen ja näiden välille jäävät lehdet antavat kaksi EVO-pistettä artik- kelia kohti. Kotimaiset julkaisut (Duodecim, Finska Läkaresällskapets handlin- gar, Hoitotiede, Kunnallislääkärilehti, Suomen Hammaslääkärilehti, Suomen Lääkärilehti ja Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti) tuottavat puoli pistettä, monografiaväitöskirja kuusi pistettä ja erillisjulkaisuista koottu väitöskirja yhden pisteen. Terveydenhuollon toimintayksikön on pitänyt tuottaa keskimäärin vähintään yksi julkaisupiste vuodessa kolmena edellisenä vuonna, jotta pisteiden perusteella maksetaan EVO-korvausta. Vuonna 2004 tutkimuskulukorvauksia varten varat- tiin valtion budjettiin noin 49 miljoonaa euroa ja yhden julkaisupisteen arvo oli hieman alle 6000 euroa. Tutkimus-EVOn saajien tulee seuraavan vuoden kesäkuun loppuun mennessä toimittaa STM:lle selvitys tutkimusrahan käytöstä. Siinä eritellään EVO- rahoituksen käyttö perustutkimukseen, kliiniseen tutkimukseen tai palvelujärjes- telmään kohdistuvaan tutkimukseen sekä kerrotaan muu tutkimustoimintaan saa- tu rahoitus. Tutkimukset luokitellaan seuraavasti:  Perustutkimus (ei tarkentavaa määritelmää)  Kliininen tutkimus – tuloksilla on välitöntä sovellusarvoa terveyden edistämisen, sairauksien ehkäisyn, diagnostiikan, hoidon tai kuntoutuk- sen kannalta  Palvelujärjestelmään kohdistuva tutkimus – tuloksilla on välitöntä so- vellusarvoa parannettaessa palvelujärjestelmän rakennetta ja toimivuut- ta, arvioitaessa diagnostisten hoito- ja kuntoutusmenetelmien vaikutta- vuutta ja niiden kustannusvaikuttavuutta sekä palvelujärjestelmässä me- netelmiin kohdistuvia valintoja  Muu tutkimus 30 3.2 Terveyskeskuksissa tehtävän tutkimustyön rahoitus 3.2.1 Terveyskeskusten tutkimus-EVO Terveyskeskukset pääsivät tutkimus-EVOn piiriin vuonna 2000. Ensin tutkimus- korvauksia oli maksettu yliopistosairaaloille ja vuoden 1997 jälkeen myös muille sairaaloille yliopistotasoisesta tutkimustyöstä aiheutuviin kustannuksiin. Tutkimus-EVOn kokonaissumma on vuosien 1995 – 2004 aikana laskenut; sa- malla kulukorvauksia on siirretty koulutuksen puolelle. Vuodelle 2005 suunnitel- tu tutkimuskulukorvauksen summa on 38 miljoonaa euroa. Korvaukseen oikeut- tavien pisteiden määrä on jonkin verran lisääntynyt vuodesta 2000 ja vakiintunut viime vuosina noin 8000 pisteen tasolle. Kun korvaussumma samalla on vähen- tynyt, on pisteen arvo laskenut reilusti. (Taulukko 3.1.) Taulukko 3.1 EVO-pisteiden määrän ja arvon kehitys 2000 – 2005 Vuosi Pisteet €/piste Rahoitus, € 2000 6 963 8 526 (n. 59,5 milj.) 2001 7 571 7 490 (n. 56,8 milj.) 2002 8 132 6 978 56 745 794 2003 8 303 5 871 48 746 996 2004 8 241 5 915 48 746 979 2005 8 100 4 697 38 047 000* Suoraan terveyskeskuksille maksettujen tutkimuskulukorvausten määrä sekä nii- den osuus kokonaissummasta ovat selvästi kasvaneet viime vuosina. Vuonna 2000 terveyskeskukset saivat noin 540 000 euroa (3,2 Mmk) eli vajaan prosentin tutkimus-EVOsta. Vuoden 2005 alustavan pistejaon perusteella terveyskeskuksil- le maksettaisiin 1 160 000 euroa, joten niiden osuus nousee yli kolmen prosentin. Vaikka terveyskeskusten saaman tutkimus-EVOn määrä on suhteellisesti kasva- nut, on osuus kokonaissummasta yhä pieni. (Taulukko 3.2.) Taulukko 3.2 Terveyskeskusten osuus tutkimus-EVOsta ja kolmen eniten pisteitä ansainneen terveys- keskuksen osuus terveyskeskusten saamasta tutkimuskulukorvauksesta vuosittain Terveyskeskusten saama tutkimuskulukorvaus Kolmen parhaan tk:n osuus siitä Vuosi % € 1000 mk % 2000 0,9 540 540 3 216 79,8 2001 1,4 774 454 4 608 76,2 2002 1,8 995 062 71,7 2003 1,9 934 078 65,5 2004 2,4 1 155 772 57,6 2005 3,1 1 160 666 53,8 31 Tutkimuskulukorvauksia saavien terveyskeskusten määrä on yli kaksinkertaistu- nut vuodesta 2000. Vuonna 2000 tutkimus-EVOa sai 13 terveyskeskusta, vuona 2005 jo 34 terveyskeskusta. Vuonna 2000 alle kaksi EVO-pistettä ansainneita oli 62% ja alle kolme pistettä 70% pisteitä saaneista terveyskeskuksista. Vuonna 2005 enää 39% sai alle kaksi pistettä ja 59% alle kolme pistettä. Vuonna 2000 kolmen eniten tutkimus-EVOja saaneen terveyskeskuksen osuus kaikkien terve- yskeskusten saamista korvauksista oli 80%, vuonna 2005 enää 54%. Sekä julkaistujen tutkimusten että niitä tuottavien terveyskeskusten määrä on viime vuosina siis lisääntynyt. Toisaalta suuri osa Suomen terveyskeskuksista ei tuottanut yhtään EVO-pisteillä mitattavaa julkaisua. Käytettävissä ei ole tietoa siitä, paljonko julkaisuja tuotetaan niin harvaan, ettei piste vuodessa rajana yksi- kön tasolla ylity. Sen voidaan luvussa 7 esitettävien julkaisuhakujen perusteella arvioida olevan muutamia kymmeniä pisteitä vuodessa. Taulukko 3.3 Tutkimus-EVOa ansainneiden terveyskeskusten lukumäärä vuosittain sekä alle kaksi tai kolme pistettä ansainneiden terveyskeskusten osuus tutkimuspisteitä ansainneista terveyskeskuksista Vuosi Tutkimus-EVOasaaneet terv.kesk. Alle 2 p saaneet Alle 3 p saaneet 2000 13 62 % 69 % 2001 22 64 % 77 % 2002 34 68 % 74 % 2003 27 56 % 74 % 2004 34 35 % 65 % 2005 34 38 % 59 % Perusterveydenhuollon tutkimukseen ohjataan EVO-rahoitusta myös sairaanhoi- topiirien saamista tutkimuskulukorvauksista. Varsinais-Suomen sairaanhoitopii- rissä STM:n asetuksen edellyttämän kymmenyksen osoittaminen palvelujärjes- telmätutkimukseen käsitellään erillisessä jaostossa. Muissa yliopistosairaanhoi- topiireissä kymmenys pyritään huomioimaan kilpailutettavan rahan jakamispää- töksissä. Yliopistosairaanhoitopiirit käyttävät tutkimuskulukorvauksista osan tut- kimuksen infrastruktuurin ylläpitämiseen ja kilpailuttavat osan tutkimussuunni- telmien perusteella. Tulosyksiköille jaetaan aiempien vuosien EVO-pisteiden perusteella 1/2 – 2/3 rahasta sairaanhoitopiiristä riippuen ja loput kilpailutetaan tutkimussuunnitelmien perusteella. Rahoituksen myöntämissäännöt vaihtelevat muutenkin sairaanhoitopiireittäin. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä noin 5% rahoituksesta varataan tutkijakuukausiin. Niitä voivat hakea HUSissa työskentelevät ylemmän korkea- koulututkinnon suorittaneet, jotka ovat tuoneet piirille EVO-julkaisupisteitä ku- luvana tai kahtena edellisenä vuonna. Tutkimushankerahoitusta voi saada vain HUS:n yhteydessä ja tiloissa toimivan ryhmän tutkimukseen; hankkeen johtajan tulee olla palvelusuhteessa HUS:iin. Puolet tutkimusEVOsta jaetaan yksiköille kolmen viimeisen vuoden aikana osoitetun tieteellisen aktiviteetin perusteella. 32 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri (SHP) myöntää tutkimusrahoitusta piiriin työsuh- teessa oleville tai julkaisulla osoitettua yhteistyötä piirin kanssa tekeville tutki- joille. Pirkanmaalla kilpailutetaan noin 1/3 tutkimuksen erityisvaltionosuudesta. Pohjois-Savon SHP:ssä tutkimusrahoitusta voivat hakea KYS:n erityisvastuualu- eella toimivat toimintayksiköt. KYS:n ulkopuolisten laitosten toivotaan olevan yhteistyössä jonkin KYS:n tulosyksikön kanssa. Varsinais-Suomen sairaanhoito- piirissä tutkimusrahoitusta voivat hakea poikkeustapauksissa jopa vastuualueen ulkopuolella toimivat. Pohjois-Pohjanmaan SHP:n tutkimuskuukausien ja tutki- musEVOn haku on avoin myös OYS:n ulkopuolisille tutkijoille. Yliopistosairaanhoitopiirien arvion mukaan vuonna 2004 terveyskeskusten tut- kimushakemuksia on tullut vähän, kuten aiempinakin vuosina. Terveyskeskuksia koskevien tutkimusten osuudeksi arvioidaan korkeintaan muutama prosentti. Tarkempaa tietoa asiasta ei kesken vuoden saatu. Tutkimuskulukorvausten raportointi sosiaali- ja terveysministeriölle tapahtuu karkealla tasolla. Raporteissa ilmoitetaan kuinka paljon tutkimusrahoitusta käyte- tään toimintayksiköiden omiin tutkimushankkeisiin ja terveydenhuollon yhteis- hankkeisiin. Lisäksi raportoidaan, paljonko kuluu tutkimuslaitteisiin sekä muu- hun tutkimuskäyttöön. Tutkimusluokitus tehdään käytännössä rahoituksen myön- tämisen yhteydessä, ja näkemykset sen toimivuudesta vaihtelevat. Joidenkin asi- antuntijoiden mukaan hakijoiden tulkinnat erityisesti terveyspalvelujärjestelmän tutkimuksen ja kustannusvaikuttavuuden osalta ovat hyvin epäselviä, toisten mie- lestä tutkimusten luokittelu on yksinkertaista. Yliopistolliset sairaanhoitopiirit raportoivat käyttäneensä vuoden 2003 tutkimus- EVOista puolet kliiniseen tutkimukseen, viidenneksen perustutkimukseen, noin 6% palvelujärjestelmän tutkimiseen ja muutaman prosentin muuhun tutkimuk- seen. Reilu viidennes raportoitiin käytetyn muuhun tarkoitukseen. Raportoinnista voidaan parhaimmassakin tapauksessa tehdä vain hyvin karkeita päätelmiä tut- kimusrahan käytöstä. Tutkimusten vaikuttavuudesta se ei kerro mitään. 3.2.2 Muu tutkimusrahoitus Terveyskeskustutkimukseen ohjautuvan muun kuin EVO-rahoituksen määrää on mahdotonta arvioida edes summittaisesti. Rahoituslähteitä on lukuisia, eivätkä ne seuraa myöntämänsä rahoituksen käyttöä tutkimustyypin tai tutkimuspaikan mu- kaan. Tässä kuvataan yleisesti eri rahoittajatahoja terveyskeskustutkijan näkö- kulmasta. Suomen Akatemia rahoittaa korkealaatuista tieteellistä tutkimusta vuosittain noin 185 miljoonalla eurolla. Perusterveydenhuollon tutkijat voivat hakea erityyppisiä rahoituksia (tutkimushankkeita, akatemiaprofessorin ja akatemiatutkijan tutki- musvirkoja, tutkijankoulutusta sekä kansainvälistä yhteistyötä varten) kuten muutkin. 33 Tutkimusohjelmat ovat aiheeltaan tai ongelmanasettelultaan rajattuja ja määräai- kaisia. Ohjelma-aloitteet voivat nousta tieteenalan sisäisestä kehittämistarpeesta, tarpeesta tukea uutta, nousevaa alaa tai tarpeesta tuottaa uutta tietoa yhteiskun- nallisesti merkittäväksi koetusta kysymyksestä tai ongelmasta. Perusterveyden- huoltoa lähellä olevista ohjelmista Terveyden edistämisen ohjelma (Terve) päät- tyi 2004, eikä siinä ollut mukana toimijoita terveyskeskuksista. Akatemian Terveydenhuoltotutkimuksen ohjelma (Terttu) toteutuu 2004-2007. Sen tavoitteena on lisätä pysyvästi tieteellisen tutkimuksen panosta etsittäessä ratkaisuja terveydenhuollon keskeisiin kehityshaasteisiin ja ongelmiin. Tutki- musohjelma tarkastelee terveydenhuoltoon liittyviä tarpeita, menetelmiä, raken- teita ja päätöksentekoa kansalaisten, ammattilaisten ja päätöksentekijöiden näkö- kulmasta. Perusterveydenhuoltoa tarkastellaan monella tavalla ja myös tutkijoita perusterveydenhuollosta on mukana useissa hankkeissa. Säätiöt rahoittavat lääketieteellistä ja terveystieteellistä tutkimusta omien eri- tyisehtojensa mukaisesti. Säätiöiden ja rahastojen neuvottelukunnan toimisto Säätiöpalvelu julkaisee vuosittain syyskuussa monisteen ”Apurahojen haku- ja jakoaikoja”. Erityisesti väitöskirjan tekijöille ja varsinkin lääkäreille on runsaasti apurahamahdollisuuksia mm. yliopistojen, Akatemian ja Suomen lääketieteen säätiön kautta. Monet säätiöistä suuntaavat rahoitusta nimenomaan terveyskeskusten kannalta kiinnostaviin tutkimusaiheisiin. Esimerkiksi Kunnallisalan kehittämissäätiö jakaa apurahoja kuntia koskeviin tutkimus- ja kehittämishankkeisiin. Yleislääketieteen säätiö on perustettu rahoittamaan juuri perusterveydenhuollon tutkimusta, mutta sen rahoituspohja on toistaiseksi kapea. Suurilla kaupungeilla (esim. Helsinki, Espoo) on omia tutkimusrahoituksen kanavia, joilla voidaan rahoittaa terveys- keskuksissa tehtävää tutkimusta. Kehittämishankkeita rahoittavat mm. Suomen itsenäisyyden juhlarahasto Sitra ja Tekniikan edistämissäätiö Tekes. Sitra on käynnistänyt terveydenhuolto-ohjel- man, joka tähtää suomalaisen terveydenhuollon palvelujen laadun ja tuottavuu- den parantamiseen erityisesti uutta teknologiaa hyödyntäen. Sen puitteissa toteu- tetaan hankkeita, jotka esimerkiksi parantavat yksityisen ja julkisen sektorin yh- teistoimintaa, kehittävät terveyspalvelujen logistiikkaa ja edistävät alan tukitoi- mintojen ja kiinteistöhallinnan tehokkuutta. Tekesin terveydenhuollon teknolo- giaohjelmassa (FinnWell) rahoitetaan vuosina 2004-2009 tietoteknisten tuottei- den kehittämistä potilaiden hoidon, diagnostiikan ja ennaltaehkäisyn sekä tervey- denhuollon toimintaprosessien parantamisen avuksi. Ohjelman kantava ajatus on, että teknologia parantaa terveyspalvelujen laatua ja tuottavuutta vain jos saman- aikaisesti kehitetään uusia toimintatapoja yhtä innovatiivisesti kuin itse tuotteita. 34 4 SELVITYKSIÄ TUTKIMUSTOIMINNAN KEHITTÄMISESTÄ Perusterveydenhuollon tutkimustoiminnan kehittämisen sitomiseksi kansallisen tutkimus- ja kehittämistoiminnan strategiaan on tarkasteltava muutamia tuoreita selvityshankkeita. Alla käydään tiiviisti läpi keskeisiä selvityksiä ja johtopäätök- siä perusterveydenhuollon tutkimuksen näkökulmasta. Ensin esitellään tutkimus- ta yleisesti tarkastelevat selvitykset ja sitten tutkimuksen erityisvaltionosuutta koskeneet selvitykset. Opetusministeriön kehittämissuunnitelmassa "Koulutus ja tutkimus 2003-2008" linjataan tutkimusjärjestelmän yleiskehittämistä. Tavoitteena on tutkimusjärjes- telmän eri osien tasapaino ja vuorovaikutus. Opetusministeriön, korkeakoulujen, Suomen Akatemian ja muiden rahoittajatahojen yhteisin toimenpitein luodaan edellytykset luoville tutkimusympäristöille ja huippuyksiköiden kehittymiselle. Tutkimuksen vaikuttavuuden sekä koko tutkimusjärjestelmän tilan ja toimivuu- den arviointia ja arviointimenetelmiä kehitetään edelleen. Valtion tiede- ja teknologianeuvosto on valtioneuvoston ja sen ministeriöiden asiantuntijaelin, joka käsittelee keskeisiä tieteen, tekniikan ja tieteellisen koulu- tuksen edistämiseen liittyviä kysymyksiä. Neuvoston puheenjohtajana toimii pääministeri ja siihen kuuluu kuusi muuta ministeriä sekä kymmenen korkean tason tieteen ja teknologian asiantuntijaa. Tiede- ja teknologianeuvosto käynnisti kesällä 2003 julkisen tutkimusjärjestelmän rakenteiden arviointihankkeen, joka valmistuu vuoden 2004 loppuun mennessä. 4.1 Sektoritutkimuksen kehittäminen Professori Jussi Huttunen selvitti opetusministeriön ja kauppa- ja teollisuusminis- teriön toimeksiannosta valtion tutkimuslaitosten ja sektoritutkimuksen rakenteel- lisia haasteita. Sektoritutkimus on poliittisen päätöksenteon ja yhteiskunnan kehittämisen strate- ginen resurssi ja johtamisen ja kehittämisen keskeinen väline. Sen merkitys on kasvava. Ministeriöt rahoittavat, teettävät ja tilaavat oman politiikkansa kannalta tärkeitä tutkimus- ja muita asiantuntijatehtäviä sitomattomilla tutkimusrahoillaan. Sosiaali- ja terveysministeriön sitomattomiin tutkimusrahoihin luetaan myös EVO-tutkimuskulukorvaus. Sitomattomien tutkimusmäärärahojen käyttö näyttää Huttusen selvityksen mukaan olevan koko suomalaisen innovaatiojärjestelmän heikoimmin toteutuvia osia. Määrärahat jaetaan usein sattumanvaraisesti eivätkä menettelyt ole läpinäkyviä. Sektoriministeriöiden alaiset tutkimuslaitokset ovat yhteiskunnallisessa päätök- senteossa tarvittavan tiedon tärkeimpiä tuottajia. Muualla tuotetun tiedon hank- kiminen, arvioiminen ja välittäminen päättäjien ja toimijoiden käyttöön on niiden 35 tutkimus- ja kehittämistyössä keskeistä. Ministeriöiden vastuulla on hankitun tiedon tehokas hyödyntäminen. Ministeriöiden tehtävänä on myös tukea yhteis- työverkkojen luomista ja horisontaaliyhteistyötä yli hallintorajojen. Sekä sektoritutkimuslaitosten työn että sitomattomilla tutkimusrahoilla tuotetun tutkimuksen tulee olla ensisijaisesti soveltavaa ja tähdätä yhteiskunnan ongelmi- en ratkaisemiseen. Tutkimuskohteet tulee valita hallinnonalan tutkimus- ja kehit- tämisstrategian mukaisesti ja valinnassa tulee huomioida: 1) ongelman yhteis- kunnallinen merkitys, 2) ongelman ratkaistavuus, 3) laitoksen omat valmiudet ratkaista ongelma ja 4) kansallinen ja eurooppalainen työnjako. Tutkimuslaitok- set menettävät olemassaolonsa oikeutuksen, jos ne tekevät vain vapaata akatee- mista tutkimusta. Huttusen mukaan sektoritutkimuslaitokselta tarvitaan hyvien käytäntöjen arvioin- tia ja siirtämistä palvelujärjestelmän käyttöön sekä palvelujärjestelmän toimin- tayksiköiden tukemista niiden omassa kehittämistyössä. Sosiaali- ja terveysmi- nisteriön sektoritutkimuslaitokset ovat Stakes, Kansanterveyslaitos, Säteilyturva- keskus ja Työterveyslaitos. 4.2 Yliopistojen ja ammattikorkeakoulujen kehittäminen Professori Jorma Rantanen selvitti opetusministeriölle yliopistojen ja ammatti- korkeakoulujen tulevien vuosien haasteita ja kehittämistoimia, joilla haasteisiin voidaan varautua. Rantanen toteaa Suomen yliopistotutkimuksen kansanvälisesti korkeatasoiseksi. Järjestelmä on alueellisesti kattava, mutta tuleviin haasteisiin nähden pirstoutunut ja paikoin liian ohut voimavaroiltaan. Huippututkimusta kaivataan enemmän. Yliopistojärjestelmää ei tule laajentaa vaan painottaa laadun ja vaikuttavuuden vahvistamista. Osa yliopistoista voi suuntautua tukemaan kansallista kehitystä ja alueellista kehittämistyötä. Yliopistojen ja valtion sektoritutkimuslaitosten yh- teistyöhön Rantanen esittää yhteisiä professorinvirkoja ja tutkijakoulutusta yhtei- sissä tutkijakouluissa, joita lisätään. Ammattikorkeakouluja on Suomessa 31, toimintaa niillä on 82 paikkakunnalla. Melkein kaikki ammattikorkeakoulut (26) antavat koulutusta terveydenhuol- tosektorille. Ammattikorkeakoulujen tehtävä lain mukaan on työelämään suun- tautunut koulutus sekä alueellista kehitystä ja innovaatioprosessia edistävä sovel- tava tutkimus- ja kehitystyö. Ammattikorkeakoulujen tutkimuksellisena haastee- na on hajanainen rakenne, niukka julkinen resursointi, kasvava riippuvuus ulkoi- sesta rahoituksesta ja lyhyt tutkimusperinne. Rantanen esittää yliopistoille ja ammattikorkeakouluille merkittävää lisärahoitus- ta yhteistyöhön aluekehityksessä ia innovaatioiden siirron tehostamiseen. Am- mattikorkeakoulujen tutkimus- ja kehitystoiminta tulee selvitysmiehen mukaan 36 suunnata ensisijaisesti tukemaan alueellisia, paikallisia ja yrityskohtaisia kehit- tämishankkeita. Ammattikorkeakoulujen ei tule suuntautua yliopistojen tutki- mukselle päällekkäiseen akateemiseen tieteelliseen tutkimukseen. Rantasen mukaan uusien tutkimusalueiden ja –aloitteiden syntyä tulisi voimak- kaasti edistää ja koota tähän voimavaroja uudelleensuuntauksella sekä lisärahoi- tuksella, priorisoinnilla profiloinnilla. Voimavarojen lisäys tulisi ensisijaisesti kohdistaa tärkeimpiin strategisiin kohteisiin ja lupaaviin uusiin kohteisiin 4.3 Selvitykset tutkimus-EVOn kehittämisestä ja käytöstä Terveystieteelliseen tutkimukseen käytettävän valtionosuuden kehittämistarpeita ja -keinoja on viime vuosina tarkasteltu kahdessa selvityksessä ja sen kustannus- vastaavuutta on lisäksi tarkasteltu osana kolmatta selvitystä. Kekomäen selvitys 2001 HUSin hallintoylilääkäri Martti Kekomäki arvioi tutkimus-EVOn käyttöä selvi- tyksessään "Terveystieteelliseen tutkimukseen käytettävä valtionosuus". Impak- tipisteistä johdettu EVO-pisteytys kannustaa Kekomäen mukaan perustutkimuk- sen tekemiseen. Hän ehdotti erikoisalakohtaisten EVO-pisteiden käyttöön ottoa ja kymmenesosan osoittamista palvelujärjestelmätutkimukseen. Tutkimusrahoi- tuksen katveita etsiessään Kekomäki kiinnitti suurimman huomion perustervey- denhuoltoa koskevan tutkimuksen rahoitukseen. Tutkimuksen tulee Kekomäen mukaan olla terveyspalvelujärjestelmän vaikutta- vuuden lisäämiseen tähtäävän, terveyspolitiikasta johdetun strategian työkalu. Kekomäki suositti, että sosiaali- ja terveysministeriö vahvistaisi ohjausotettaan erityisvaltionosuudella tehtävästä tutkimuksesta. Strategian toteuttamiseen hän ehdotti EVO-lautakunnan perustamista. Palvelujärjestelmätutkimuksen tunnistamiseksi Kekomäki ehdotti kaksinkertaista luokitusta, jossa sekä tutkija että EVO-lautakunta määrittävät tutkimuksen lajin. Jos molemmat arvioisivat kyseessä olevan palvelujärjestelmätutkimuksen, ansai- tut pisteet kaksinkertaistettaisiin. EVO-rahoituksen jälkikätisyys mietitytti selvi- tysmiestä, mutta siihen hän ei muutosta esittänyt. Tutkimusrahoituksen läpinäkyvyyden lisääminen oli Kekomäen selvityksessä tärkeä kehittämiskohde. Hän esitti tietoverkon käyttöä niin rahoituksen avoimek- si seuraamiseksi kuin tutkimuksen myöhemmän merkityksen ja kustannusten arvioimiseksi. Teperin työryhmän selvitys 2003 Stakesin tulosaluejohtaja Juha Teperin työryhmä valmisteli ehdotuksen tutkimus- EVOlla rahoitettavan tutkimuksen painopisteiksi, tieteellisten julkaisujen paino- 37 arvojen määrittelemiseksi ja selvitti, tulisiko osa valtionkorvauksesta varata tut- kimuksen infrastruktuurin ylläpitoon. Työryhmä ehdotti EVOn turvin tehtävälle tutkimukselle painopisteasettelua, joka johdettaisiin odotettavissa olevasta terveyshyödystä. EVO-pisteytysjärjestelmään ei ehdotettu muutoksia, mutta organisaatioiden sisäiseen resurssijakoon esitettiin lisättäväksi strategisten linjausten käyttöä. Työryhmä suositteli kansallisen ter- veydenhuollossa tehtävän tutkimuksen neuvottelukunnan ja kunkin erikoissai- raanhoidon erityisvastuualueen alueellisen neuvottelukunnan perustamista. Työryhmä suositti terveydenhuollon yksiköille yhteistyön lisäämistä yliopistojen ja tutkimuslaitosten kanssa erityisesti järjestelmätutkimuksen kehittämiseksi sekä tutkijakoulujen perustamista. Organisaatioille toivottiin myös paremmin raportoi- tuja ja kattavampia tutkimuksen seurantamalleja sekä määrävälein tilattavaa riip- pumatonta arviointia. Sairaanhoitopiirien suositettiin osallistuvan Suomen Aka- temian Terveydenhuollon tutkimusohjelmaan, ja tämä toteutuikin. Perusterveydenhuollossa tutkimusperinne ja tutkimusosaaminen arvioitiin vähäi- siksi. Terveyskeskuksissa tutkimustyön ohjausta pidettiin vaikeana järjestää eikä ilmapiiri ollut tutkimusmyönteinen. Teperin työryhmän mukaan perusterveyden- huollossa tehtävän tutkimuksen ongelmia voidaan korjata määrätietoisella tutki- musedellytysten ja ohjaustoiminnan kehittämisellä. Tulisi luoda riittävän tutki- musosaamisen takaavia alueellisia tutkimuksen tukirakenteita, esimerkiksi perus- tamalla kullekin erityisvastuualueelle tutkimusta ja koulutusta tukeva ja koor- dinoiva yleislääketieteen tai perusterveydenhuollon yksikkö. Työryhmän näkemyksen mukaan luokittelu järjestelmätutkimukseksi on usein tulkinnanvaraista. Kekomäen ehdottamaa palvelujärjestelmätutkimuksen arvot- tamista muusta tutkimuksesta poikkeavalla tavalla samoin kuin erikoisalakohtais- ta EVO-pisteytystä pidettiin epäkäytännöllisinä ja raskaina ratkaisuina. Peruster- veydenhuollon ja palvelujärjestelmätutkimuksen julkaiseminen kansainvälisissä lehdissä on vaikeaa järjestelmäsidonnaisuuden vuoksi. Työryhmä ehdotti EVO- pisteisiin oikeuttavien kotimaisten lehtien lukumäärän lisäämistä, joka toteutui- kin. Linnan työryhmän selvitys 2004 Stakesin kehittämispäällikön Miika Linnan työryhmä selvitti opetuksen ja tutki- muksen aiheuttamia kustannuksia sairaaloille vuosilta 1998-2002. Tutkimustoi- minnan rahoituksessa huomioitiin EVO-rahoitus ja ulkopuolinen rahoitus, jotka suurin piirtein kattavat tutkimustoiminnan kustannukset yliopistosairaaloissa. Tutkimuskulukorvauksen vaje suhteessa tutkimuksesta aiheutuneisiin kustannuk- siin oli vuonna 2002 noin 24 miljoonaa euroa ja EVOn ulkopuolisen rahoituksen määrä arviolta 32 miljoonaa euroa. Sairaaloiden tutkimus on tarkastelujaksona lisääntynyt voimakkaasti, vaikka EVO-korvaus on pysynyt ennallaan. Ulkopuo- linen tutkimusrahoitus on lisääntynyt yliopistosairaaloissa. 38 Selvityksen mukaan nykyisessä EVO-järjestelmässä taloudelliset kannustimet ohjaavat osittain tulosyksiköiden toimintaa. Jotta EVO-korvauksella voidaan oh- jata opetus- ja tutkimustoiminnan laajuutta sekä suuntautumista sairaaloissa, tuli- si ohjaamisen strategisten periaatteiden olla selvästi ilmaistut. Tutkimustoimin- nan täysimääräinen korvaaminen todennäköisesti kannustaisi tutkimuksen lisää- miseen potilashoidon kustannuksella. Linnan työryhmän havaintojen perusteella näyttää siltä, että tutkimustyön raja- kustannukset nousevat voimakkaasti, kun julkaisujen pistemäärä alittaa 10-15 pisteen rajan vuodessa. Julkaisumäärällä mitaten tutkimustyön tehokkuus siis laskee pienissä yksiköissä. 5 TUTKIMUSASETELMAT JA TIEDON ROOLI TERVEYDEN- HUOLLOSSA 5.1 Tutkimuskysymykset ja tutkimusasetelmat Terveyskeskustyö tuo eteen erilaisia kysymyksiä. Vastauksia tulisi etsiä kysy- myksen luonteeseen parhaiten sopivalla tavalla. Vaikuttavuustietoa saadaan sa- tunnaistetuilla kokeilla, epidemiologista tietoa rekistereistä tai poikkileikkaustut- kimuksin ja potilaiden näkemyksiä puolestaan voi kartoittaa kyselyin tai laadulli- sin menetelmin. Palveluprosessien tai organisaation toiminnan tutkimiseen taas soveltuvat esimerkiksi laadunhallinnan menetelmät. Työn kehittämistarpeen noustessa esiin on tavallista, että kysymys on aluksi epä- määräinen tai aivan liian laaja vastattavaksi. Miksi päivystysvastaanotto ruuhkau- tuu? Voisimmeko hoitaa astmapotilaita paremmin? Epämääräinenkin kysymys auttaa pohtimaan, onko aihe niin tärkeä, että siihen pitäisi etsiä vastausta. Vasta- uksen löytämiseksi ongelma on kuitenkin rajattava tarkemmin. Kysymyksen esittäjien kannattaa keskustella tutkimuksen ammattilaisten kanssa kysymyksen muotoilusta sellaiseksi, että siihen on mahdollista vastata tutkimuk- sen keinoin. "Astmapotilaiden parempi hoito" voi eriytyä useaksi alakysymyk- seksi, joista yhteen löytyy tieto kirjallisuudesta (esim. Cochrane-katsaus poti- lasohjauksen vaikuttavuudesta). Toiseen kysymykseen voi vastata omaa toimin- taa seuraamalla (esim. lääkärien ja hoitajien nykyinen työnjako itsehoidon neu- vonnassa) ja kolmanteen aloittaa pienimuotoinen, muidenkin käyttöön soveltuvaa tietoa tuottava tutkimus (esim. uuden potilasohjausmenetelmän vaikutus astma- potilaiden päivystyskäynteihin). Kun keskitytään oleelliseen ja käytetään joka kysymyksen luonteeseen parhaiten sopivaa tutkimusmenetelmää, vähenee tarvit- tava työmäärä. Samoin on heti aluksi sovittava, miten pian vastausta tarvitaan. Tutkimuksen ja kehittämistyön raja on liukuva. Hyvä tutkimus on yleistettävissä muualle, hyvä kehittämishanke puolestaan on sovellettu juuri meidän oloihimme. 39 Kysymyksen huolellinen muotoilu antaa neuvoa siitä, millä menetelmällä vasta- usta on paras etsiä. Jos hyvin metodein tuotettu tieto löytyy kirjallisuushaulla, on seuraavaksi mietittävä tiedon soveltamista omiin työprosesseihin. Ellei epidemio- logista tai vaikuttavuustietoa löydy perusteellisenkaan etsinnän jälkeen, on syytä ryhtyä tuottamaan yleistettävää tietoa: kuinka yleistä terveyskeskuspotilailla on äkillinen, korvaperäinen huimaus? Jos emme tiedä, mitä väestö ajattelee nielutu- lehduksen hoitovastuun antamisesta hoitajille, on hyvä aloittaa laadullisin mene- telmin, ryhmähaastattelulla. Perusterveydenhuollossa tehdyt selvitykset tehdään usein paikalliseen käyttöön. Niinpä ne ovat luonteeltaan hyvin kontekstisidonnaisia; niiden ymmärtämiseen tarvitaan tietoja paikasta, jossa selvitys tehtiin. Kun toimintaympäristö ja sen eri- tyispiirteet kuvataan laadullisin käsittein ja omat tulokset tulkitaan rikkaasti kon- tekstiin liittäen ("mistä syystä muutos juuri meillä onnistui?"), tulee selvityksen julkaiseminen mahdolliseksi ja mielekkääksi. Julkaiseminen on tärkeää, jotta muut voivat hyötyä kokemuksista ja jotta julkaisija saa palautetta ratkaisuistaan. Terveyskeskustyöstä nousevat kysymykset kulkevat harvoin tutkijoiden tietoon. Aiheet päätyvät tutkimussuunnitelman ja rahoitettavan tutkimuksen tasolle vain sattumalta. Tärkeiden kysymysten etsimiseen ja muotoiluun ei nykyisin ole me- kanismeja. Tutkimuksesta kiinnostunut perusterveydenhuollon ammattilainen on vaarassa turhautua, kun puutteellisesti muotoiltu selvitys- tai tutkimushanke ajaa karille ennen valmistumistaan. 5.2 Tiedon hierarkia ja tiedolla ohjaus Kun vuonna 1993 siirryttiin valtion resurssiohjauksesta informaatio-ohjaukseen, muuttui terveydenhuollon valtahierarkia vuorovaikutteiseksi keskusteluksi. Val- tiolla säilyi kokonaisvastuu, mutta kunnille tuli oma vastuu tiedon soveltamises- ta. Nylander, Ståhle ja Nenonen käsittelivät tiedolla ohjaamisen ongelmaa artik- kelissaan "Informaatio-ohjauksesta tietointensiiviseen vuorovaikutukseen tervey- denhuollon kehittämisessä". Joka tasolla järjestelmässä tarvitaan kirjoittajien mukaan riittävää autonomiaa, jotta ylhäältä ja alhaalta tulevat impulssit voidaan sulattaa omaan toimintaan vaikuttavaksi tietämykseksi. Informaation vaikutus syntyy vuoropuhelusta. Tiedon hierarkia. Nenonen ja Nylander ovat aiemmissa julkaisuissaan käsitelleet tiedon hierarkiaa. Määrittelyn mukaan datalla tarkoitetaan numeerista raakatie- toa, joka koostuu yksittäisistä havainnoista. Informaatio on numeeriseen lasken- tasääntöön perustuva arvo, joka on tuotettu kerätystä datasta. Informaatiota siis syntyy, kun dataa yhdistellään sovitulla tavalla. Vielä korkeamman tason tietä- mystä syntyy, kun informaatiota ja dataa yhdistetään laajempaan käsitteelliseen kytkentään. Viisaus, määritelmän mukaan korkeimman tason tieto, perustuu sit- ten teoreettisen ja kokemuksellisen osaamisen avulla käsiteltyyn data-informaatio -tietämys kokonaisuuteen ja muuttuu strategisiksi päätelmiksi. Viisaus tiedon 40 kategoriana velvoittaa myös ottamaan mukaan eettisen ulottuvuuden: tiedolla on oltava jokin tarkoitus. Jos informaatio ei ohjauksessa muutu halutuksi tietämykseksi ja viisaudeksi, se jää ilman vaikutuksia tai tuottaa tunnistamattomia, hiljaisen tiedon vastavaiku- tuksia. Kirjoittajat ehdottavat tietointensiivistä (tiedon dominoiva asema) tietojär- jestelmää informaatio-ohjauksen tilalle. Tällainen tietojärjestelmä rakentuisi klii- nisen ympäristön, näyttöön pohjautuvan ympäristön ja tilastoympäristön koko- naisuudesta, jollaista toistaiseksi ei vielä missään ole toteutettu. Perusterveydenhuollon informaatio-ohjauksen haasteena on yhtäältä saada riittä- vät, oikeat ja ajantasaiset lääketieteelliset tiedot kuhunkin työtilanteeseen, toi- saalta toiminnan suunnittelun perustuminen oikeille toimintatiedoille. Tutkimus voi tukea tiedolla ohjautuvaa työtä paitsi tarjoamalla uusia informaation palasia myös tuomalla tekijöilleen kriittisyyttä sekä ymmärrystä tiedon suhteellisuudesta ja tiedon käytöstä. Tiedolla ohjaus. Perusterveydenhuollon kehittämiselle on tärkeää saada käyt- töönsä tasokasta terveydenhuoltotutkimusta sekä relevanttia kliinistä, epidemio- logista ja hoitotieteellistä tietoa. Potilaiden hoitoon on olemassa runsaasti hyvin tuotettua kliinistä tutkimusta, jonka perusteella linjattuja hoitokäytäntöjä ei ole paikallisselvityksin syytä kyseenalaistaa. Perusterveydenhuollon kliinisen tutki- muksen erityinen arvo on valikoimattomalla väestöllä tehtävässä tutkimuksessa. Tärkeimpiin tauteihin ovat suomalaiset asiantuntijat laatineet kymmeniä tutki- mustietoon perustuvia suosituksia. Myös päätöksenteon tukijärjestelmät ovat ke- hittyneet nopeiksi ja käyttökelpoisiksi. Kansallisen järjestelmän ohjaamisen ja koulutuksen kehittämisen kannalta kiinnostavaksi tutkimusteemaksi on noussut hoitosuositusten toteutuminen. Hoitosuositukset ovat sairaanhoitopiirien kautta terveyskeskusten käytössä. Kliinisen työn tiedolla ohjaukseen on siis Suomessa poikkeuksellisen hyvät mahdollisuudet. Tutkimustyö voi olla väline, jolla terve- yskeskus kehittää valmiuksiaan tiedon arviointiin ja hyödyntämiseen. Tutkimus kytkee ammattilaisten, paikallisen organisaation ja kansallisen järjestelmän kehit- tämisen vuorovaikutukseen. Palvelujärjestelmän kehittämisen kannalta olisi tärkeää, että perusterveydenhuol- losta nousisi tutkimuskysymyksiä. Terveydenedistämisen, terveyskasvatuksen ja ennaltaehkäisyn tutkimukset kunnassa ovat kansallisen kehittämisen kannalta erityisen kiinnostavia teemoja, joita pitää tutkia juuri terveyskeskuksissa. Perusterveydenhuollon tutkimuksesta osa jää selvitystasoisiksi eikä sitä julkaista muiden saataville. Näin monet järjestelmän kehittämiseen käyttökelpoiset tiedot jäävät kokonaan hyödyntämättä tiedon tuottajaa lukuun ottamatta. Olisi tarpeen etsiä sopivia julkaisukanavia myös pienemmille selvityksille, kerätä yhteen tieto julkaisuista ja muokata se hyödynnettävään muotoon. 41 Aiemmissa tutkimuksen kulukorvauksia ja rakennetta selvittäneissä hankkeissa on ehdotettu, että sosiaali- ja terveysministeriön tulee ottaa voimakkaampi ote sektoritutkimuksen rahoilla toteutettavan tutkimustyön ohjaamisesta. STM:n si- tomattomilla kehittämisrahoilla tuotetun tutkimuksen lähtökohtina tulisi olla mi- nisteriön linjaamat strategiset puitteet ja painotukset, ja rahoittajan tulee saada myös tutkimustieto hyödynnettävässä muodossa käyttöönsä. Tutkimusta tarvitaan vahvistamaan informaatio-ohjauksen vaikuttavuutta 5.3 Tutkimustiedon hyödyntäminen ja innovaatioympäristöt Tutkimustietoa on ollut hankalaa hyödyntää terveyskeskuksissa. Tutkimustulos- ten käyttö kehittämistoimissa on ollut epäjärjestelmällistä; syynä lienee ollut sekä kiire että tutkimustaitojen vähäisyys. Kehittämistoimintaan ei ole liitetty kunnol- lista tutkimusta, ja niinpä hyödyllinen tieto ei ole kantautunut muiden käyttöön. Terveyskeskukset ovat palvelujen tuotantoon keskittyviä asiantuntijaorganisaa- tioita, usein pieniä kooltaan. Ne ovat uuden tiedon ja innovaatioiden hyödyntäji- nä verrattavissa pieniin ja keskisuuriin yrityksiin, joilla ei ole omia tutkimus- ja kehittämisresursseja. Työvoimaa ei ole mitoitettu siten, että uusien toimin- tasuositusten käyttöön ottoon olisi kylliksi aikaa. Yritystoiminnan innovaatioiden hyödyntämistä on tutkittu paljon. Tiede- ja tek- nologianeuvoston tilaamassa selvityksessä "Välittäjäorganisaatioiden rakenteelli- set ja dynaamiset haasteet" tarkastellaan innovatiivista johtamista monen toimi- jan verkostossa. Näkökulmana on innovaatioympäristö, joka ottaa konseptina huomioon perinteisen innovaatiojärjestelmän lisäksi myös alueen luovuuden ja toimintadynamiikan. Alueellinen tietosysteemi tarvitsee menestyäkseen tuottaja-, kehittäjä- ja innovaatioverkostoja sekä niiden riittävän tiivistä kytkeytymistä toi- siinsa. Yksittäiset alueen toimijat voivat samanaikaisesti olla mukana vaikka jo- kaisen tyyppisessä verkostossa, mutta voivat toisaalta toimia oman kiinnostuk- sensa mukaan esimerkiksi vain tutkimusverkostossa. Nämä verkostot syntyvät vain kommunikaation tuloksena ja alueen kokonaisdynamiikan kannalta myös linkit alueen ulkopuolisin toimijoihin ovat elintärkeitä. Välittäjäorganisaatio toimii tiedon käyttäjien ja tiedon tuottajien rajapinnassa. Suppean määritelmän mukaan se pelkästään välittää substanssiin liittyvää tietoa tiedon tuottajilta tiedon hyödyntäjille. Laajan määritelmän mukaan toiminta kat- taa sekä tiedon siirtämisen että vaikuttamisen alueen rakenteisiin ja dynamiik- kaan. Välittäjäorganisaatiot ovat innovaatiotoiminnan katalysaattoreita. Kansalli- sen tason välittäjäorganisaatioita, jotka luovat yrityksille toimintaympäristöjä, ovat Sitra, Tekes ja Suomen Akatemia. Suomessa yritysten ja yliopistojen väli- nen yhteistyö on koettu innovaatiojärjestelmän vahvuutena. Tekesin ohjelmien yleisenä ehtona on yhteistyö yliopistojen ja yritysten välillä. Alueelliset välittäjäorganisaatiot, kuten osaamiskeskukset ja yrityshautomot, vai- kuttavat innovaatioympäristön dynamiikkaan. Innovaatioympäristön synnyttämi- 42 nen ja johtaminen ei onnistu pelkällä resurssien hallinnoimisella tai ohjelmapro- sessien käynnistämisellä ja toteuttamisella. Innovaatiotoiminnan johtajuus toteu- tuu toimijoiden ja intressien yhteisvaikutuksena, eikä prosesseja voi hallita niiden ulkopuolelta. Innovaatioympäristöllä on oltava selkeä identiteetti ja imago ja riit- tävän yhteinen strategia, pelinsäännöt ja arvot. Perusterveydenhuollon kehittämi- sessä tarvittavan innovaatioympäristön tulee siis olla alueellisesti hyväksyttyjen toimijoiden verkosto joka toimii terveyskeskusten yhteisesti hyväksymillä tavoil- la. Toinen selvitys valtion tiede- ja teknologianeuvostolle "Välittäjäorganisaatioiden toiminta fyysisesti etäällä sijaitsevien toimijoiden välillä" pohtii hiljaisen tiedon siirtymistä organisaatiosta toiseen. Eksplisiittinen tieto on kirjoitettu auki sovittu- jen käytäntöjen mukaan ja siksi myös siirrettävissä. Hiljainen tieto taas on kyt- köksissä henkilökohtaiseen osaamiseen, ajatteluun ja taitoihin. Hiljaisen tiedon haltija ei välttämättä kykene pukemaan tietoaan selvästi kommunikoitavaan muo- toon. Hiljaisen, tilanne- ja kontekstisidonnaisen tiedon siirto edellyttää läheistä vuorovaikutusta. Pienissä yrityksissä hiljaisella tiedolla on merkittävämpi rooli kuin suurissa, ja pienten yritysten omaksumiskyvyn arvellaan olevan suuria yri- tyksiä rajallisempi. Ajattelutapojen, tietopohjan ja kielen samankaltaisuuden tai erilaisuuden jännit- teestä käytetään käsitettä kognitiivinen etäisyys. Tämä henkinen ja tiedollinen erilaisuus toimijoiden välillä saattaa olla niin suuri, ettei oivaltamista pääse ta- pahtumaan. Omasta tiedosta liiaksi poikkeavaa informaatiota on vaikea omaksua. Toisaalta ajattelutapojen ja tietopohjien erot luovat edellytyksiä innovaatioiden syntymiseen. Innovatiivisuuteen tähtäävän toiminnan tulee kyetä hakemaan tasa- painoa olemassa olevan hyödyntämisen ja uuden etsimisen välillä. Organisaatioiden ja yksilöiden valmiudet kognitiivisten kategorioiden ylittämi- seen vaihtelevat. Fyysinen läheisyys ei poista kognitiivista etäisyyttä - esimerk- keinä yliopiston oppiaineiden erilaiset ajattelutraditiot tai viestinnän vaikeudet sosiaalityöntekijän ja terveydenhoitajan välillä. Tutkijan ajattelutapa voi olla niin etäällä kiireisen terveyskeskuksen arjesta, ettei hänen tarjoamansa hyödyllinen- kään tieto saa jalansijaa. Espoon terveysasemien työtä tarkkailleet prosessi- insinöörit kohtasivat ensin vastustusta, mutta avasivat vähitellen uusia näköaloja vakiintuneiden toimintatapojen haittoihin. Tiedon leviäminen ja oppiminen näyttää riippuvan paljon enemmän verkostoissa olevien toimijoiden kognitiivisesta etäisyydestä kuin puhtaasta maantieteellisestä etäisyydestä. Innovatiivisen toiminnan kriittisin tekijä ovatkin kontaktit, jotka mahdollistavat tietoaineksen uudenlaisen yhdistelemisen ja soveltamisen. Perus- terveydenhuollon tutkimusta on siis ainakin teoriassa järkevää tukea luomalla verkostoja, joissa tutkijat ja käytännön työtä tekevät voivat jakaa näkemyksiään ja oppia uutta toisiltaan. Kun tutkijat ymmärtävät terveyskeskustyön olemusta ja 43 potilaita hoitavat tuntevat riittävästi tutkimuksen perusteita, on tietoon perustu- valle muutokselle tilaa. 6 PERUSTERVEYDENHUOLLON TUTKIMUKSEN NYKYTILA Perusterveydenhuollon tutkimuksen merkitys nähtiin Suomessa jo 1970-luvulla, jolloin sosiaali- ja terveysministeriö velvoitti lääkintöhallituksen ohjeistamaan asian. Lääkintöhallituksen ohjekirjeessä 1980 kuntia kehotettiin huolehtimaan tutkimus- ja kehittämistoiminnan järjestämisestä toimintansa tarkoituksenmukai- suuden, tuloksellisuuden ja taloudellisuuden arvioimiseksi ja parantamiseksi. Samoihin aikoihin tapahtunut yleislääketieteen akateeminen kehitys ja yliopistoi- hin perustetut alan laitokset vauhdittivat tutkimusta. Tässä luvussa tarkastellaan terveyskeskuksissa tehtävän tutkimuksen tukirakenteita käytyjen haastattelujen perusteella. 6.1 Yliopistoissa tehtävä perusterveydenhuollon tutkimustyö Yliopistot tekevät merkittävästi tutkimusyhteistyötä terveyskeskusten kanssa. Perinteinen yhteistyö, jossa tutkimus suunnitellaan ja tulokset analysoidaan yli- opiston laitoksella ja terveyskeskuksissa kootaan aineisto tutkimuksia varten, on muuttumassa aidoksi vuoropuheluksi. Terveyskeskusten rooli myös aiheiden va- linnassa, suunnittelussa ja arvioinnissa korostuu. Kliiniset lääketutkimukset edus- tavat vielä vanhaa perinnettä. Yliopistot tarjoavat yhä enemmän tutkimusmenetelmäkoulutusta ja ohjausta. Yliopistosairaaloihin on viime vuosina perustettu yleislääketieteen yksiköitä, jot- ka vahvistavat erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon (PTH:n) kliinistä yhteistyötä ja tarjoavat tukea tutkimukselle. Yleislääketieteen ja perusterveyden- huollon laitosten lisäksi PTH:n tutkimusta tekevät ainakin kansanterveystieteen, hammaslääketieteen, hoitotieteen ja terveyshallinnon laitokset. Useimmat perusterveydenhuollon tutkijat toimivat lääketieteellisissä tiedekunnis- sa. Kuopiossa hoitotieteen laitos sekä terveyshallinnon ja -talouden laitos kuulu- vat yhteiskuntatieteelliseen tiedekuntaan. Tampereella terveystieteiden laitos on yliopiston keskushallinnon alainen erillislaitos. Koska PTH:n tutkimus on luon- teeltaan monitieteistä, ovat monet muut erikoisalat aktiivisia etenkin kliinisissä ja epidemiologisissa terveyskeskustutkimuksissa. Mukana ovat myös mm. hoitotie- teen ja käyttäytymistieteen edustajat, antropologit ja sosiologit. Terveyspalvelu- järjestelmän tutkimusta tekevät myös hallintotieteiden ja insinööritieteidenkin edustajat. 44 6.1.1 Turun yliopisto Turussa yleislääketieteen laitoksen tutkimuksen painopisteet ovat iäkkäiden sai- rauksien kliinisepidemiologinen tutkimus, iäkkäiden kaatumisten epidemiologia ja niitä estävät interventiot sekä sepelvaltimotaudin preventiotutkimus. Turussa on kehitetty yleislääketieteen perusopetuksen antamista yliopiston ulkopuolella ja osa kliinisistä opettajista toimii alueen terveyskeskuksissa. Yliopiston opettajat voivat näin koulutuksen lisäksi tukea terveyskeskuksissa tehtävää tutkimusta. Lieto-projekti on tuottanut runsaasti terveyskeskustutkimusta moniin väitöskir- joihin saakka. Turun hammaslääketieteen laitoksella tehdään perustutkimuksen ohella kliinistä, epidemiologista ja preventiotutkimusta. Laitoksella toimii suun terveyden tutki- jakoulu. 6.1.2 Tampereen yliopisto Tampereella lääketieteen laitoksessa toimiva yleislääketieteen oppiala on tehnyt vastuualueensa terveyskeskusten kanssa Sisä-Suomen ja Pohjanmaan Yliopistol- linen terveyskeskus -nimiset sopimukset koulutus- ja tutkimusyhteistyöstä. Lai- toksella käynnissä ja suunnitteilla oleviin hankkeisiin ja tutkijaryhmiin rekrytoi- daan tutkijoita 64 terveyskeskuksesta, jotka ovat tehneet yhteistyösopimuksen yliopiston kanssa ja sitoutuneet myös taloudellisesti tukemaan tutkimusta. Etelä- Pohjanmaan terveyskeskuslääkäreillä on oma tutkimusryhmä, jonka tavoitteena on opetella tutkimustaitoja; sitä vetävät yleislääketieteen professori ja Tampereen teknillisen yliopiston professori. Ensimmäinen ryhmä on koulutettu jo 1990- luvulla ja nykyisessä ryhmässä on seitsemän terveyskeskuslääkäriä. Käytännön yhteistyötoimijana on yliopistosairaalaan perustettu yleislääketieteen yksikkö, jonka tehtävänä on luoda terveyskeskuksissa tehtävää tutkimustoimintaa varten tukirakenteita, auttaa tutkijoita verkostoitumaan ja innostaa tutkijaelämän- tapaan terveyskeskuksissa. Tutkimusaiheina ovat mm. omalääkäritoiminta ja lää- kärin työ, potilastyytyväisyys, alkoholin suurkuluttajat, työhyvinvointi, nuorten seksuaaliterveys ja lasten allergiakysymykset. Yleislääketieteen oppiala on yhdessä terveystieteen laitoksen kanssa mukana Akatemian Terveystutkimuksen ohjelmassa perusterveydenhuollon tutkimuskon- sortiolla (Perttu). Pertussa kartutetaan tietoa PTH:n tarpeesta, järjestämistavoista, saatavuudesta sekä palvelujen käytöstä, laadusta, kustannuksista ja vaikuttavuu- desta. Tampereen Hoitotieteen laitoksen tutkimukset kohdistuvat erityisesti perheen terveydenhoitoon ja mielenterveystyöhön; kolmannes on terveydenhuoltotutki- musta ja loput kliinistä tutkimusta. Useissa tutkimushankkeissa tehdään yhteis- 45 työtä terveyskeskusten kanssa. Ammattiryhmien työnjakokysymykset ovat terve- yskeskuksissa tehtävien tutkimusten tärkeitä teemoja. Kansanterveyden tutkijakoulu on Helsingin yliopiston kansanterveystieteen lai- toksen ja Tampereen terveystieteen laitoksen yhteisesti koordinoima, ja sitä ra- hoittavat Opetusministeriö ja Suomen Akatemia. Mukana on kuusi muuta insti- tuuttia, mm. Kansanterveyslaitos ja Stakes. 6.1.3 Oulun yliopisto Oulun kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos on kehittänyt yhdessä Kaustisen seutukunnan, Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin, Kokkolan yliopis- tokeskuksen ja Chydenius-instituutin kanssa Keski-Pohjanmaan terveydenhuol- lon resurssikeskushankkeen. Tavoitteena on luoda valtakunnallisesti merkittävä pilottimalli PTH:n henkilöstön jatkokoulutuksen alueellisesta järjestämisestä ja tuottaa alueen PTH:n kehittämistä ja johtamista koskevaa tutkimustietoa. Resurs- sikeskukseen rekrytoidaan lääkäreitä ja terveydenhuollon maistereita, joilla on mahdollisuus tehdä väitöskirjatutkimusta osittain palkkatyönä. Lisäksi resurssi- keskuksen lääkärit tukevat alueen perusterveydenhuoltoa osallistumalla terveys- keskusten lääkäri- ja etälääkärivastaanottotoimintaan. Resurssikeskus toimii ter- veyskeskusjohtoisesti, mutta tiiviissä yhteistyössä erikoissairaanhoidon ja yli- opistokeskuksen kanssa. Oulun yliopistollisessa keskussairaalassa toimii yleislääketieteen yksikkö, jonka tehtävänä on koordinoida yleislääketieteen jatko- ja täydennyskoulutusta sekä tutkimustoimintaa vastuualueella toimivissa PTH:n toimintayksiköissä. Oulun hoitotieteen ja terveyshallinnon laitoksella tehdään myös perusterveydenhuollon tutkimusta. Hammaslääketieteen laitoksella tutkimuksen painopiste on terveystie- teellisessä tutkimuksessa. 6.1.4 Kuopion yliopisto Kuopion kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos on solminut vastuualu- eensa terveyskeskusten kanssa sopimukset koulutus-, tutkimus- ja kehittämisyh- teistyöstä. Verkostossa on mukana Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri, jossa toimii myös yleislääketieteen yksikkö. Yksikön tehtävänä on terveyskeskuksissa tapah- tuvan perus- ja jatkokoulutuksen kehittäminen, terveyskeskusten tutkimus- ja kehittämistoiminnan ohjaus, terveyskeskusten ja sairaaloiden yhteistyön kehittä- minen sekä merkittävimpien kansansairauksien ehkäisyn tutkiminen ja kehittä- minen. Suunnitelman mukaan yleislääketieteen yksiköitä tullaan perustamaan erityisvastuualueen muihinkin keskussairaaloihin; Joensuussa sellainen jo on. "Oppiva terveyskeskus" on Kuopion yliopiston vastuualueella toimiva kehittä- mishanke, jonka tavoitteena on luoda, käynnistää, vahvistaa ja tukea peruster- veydenhuollon tutkimus- ja kehittämistoimintaa. Oppimis- ja kehittämishankkee- 46 seen osallistuvat kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitoksen lisäksi Kuo- pion ja Varkauden kaupungit sekä kuuden kunnan (Iisalmi, Vieremä, Pielavesi, Keitele, Siilinjärvi ja Maaninka) terveydenhuollon tai kansanterveystyön kun- tayhtymät. Kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitoksen tutkimuksen painoalueet ovat terveyskeskustyön tutkimus, kivun, metabolisen oireyhtymän ja verenpaineen hoito, vanhenemisen tutkimus sekä terveysturva ja sen rahoitus. Laitokseen on sijoitettu työterveyslääkäreiden valtakunnallisen tutkijakoulun keskus. Tutkija- koululaisten pääasiallinen työ tapahtuu alueellisissa ryhmissä Helsingissä, Turus- sa, Tampereella, Oulussa ja Kuopiossa. Kuopion hoitotieteen laitoksen tutkimuksen painopisteenä on ehkäisevä hoitotie- de ja terveyden edistäminen. Lisäksi selvitetään mm. perusterveydenhuollon työnjaon kysymyksiä. Laitoksella toimii neuvolatyön kehittämis- ja tutkimuskes- kus. Yhteistyö terveyskeskusten kanssa on tärkeää. Tutkimus painottuu tervey- denhuoltotutkimukseen ja kliiniseen tutkimukseen. Laitos koordinoi hoitotieteen valtakunnallista tutkijakoulua. Kuopion terveyshallinnon ja –talouden laitoksen tutkimusalueita ovat sosiaali- ja terveyspalvelujen johtaminen, ohjaus ja organisointi, toimintatapojen kehittämi- nen ja arviointi, palvelujen jakautuminen ja oikeudenmukaisuus sekä tehokkuus ja vaikuttavuus. Laitos koordinoi sosiaali- ja terveyspolitiikan, hallinnon ja ta- louden valtakunnallista tutkijakoulua. Kansanterveystieteen ja yleislääketieteen, hoitotieteen sekä terveyshallinnon ja - talouden laitokset ovat kaikki mukana terveystieteiden yliopistoverkostossa yh- dessä Jyväskylän, Oulun, Tampereen ja Turun yliopistojen sekä Åbo Akademin kanssa. Verkoston tarkoitus on terveystieteiden koulutuksen ja tutkimuksen ke- hittäminen. 6.1.5 Helsingin yliopisto Helsingissä on sekä suomenkielinen että ruotsinkielinen yleislääketieteen oppi- tuoli. Suomenkielinen on sijoittunut kliinisen laitoksen yleislääketieteen osas- toon, joka tekee yhteistyötä terveyskeskusten kanssa tutkimustyössä. Tavalli- simmin tutkimuksiin liittyy myös interventio-osuus, jolla pyritään suoraan toi- minnan kehittämiseen. Hankkeet liittyvät kotihoitoon, tiimityöskentelyyn, vuo- deosastohoitoon sekä sepelvaltimotaudin riskitekijöihin. Laitoksen tutkimusyh- teistyökumppanit ovat eri puolilla maata. Yleislääketieteen ruotsinkielinen opetus on sijoittunut kansanterveystieteen lai- tokselle. Helsingin kansanterveystieteen laitoksen tutkimustoiminnan painopis- teitä ovat mm. terveyden ja työkyvyn ylläpitämisen tutkimus, perusterveyden- huollon toiminta, kaksostutkimus, elämänlaadun mittaaminen ja terveydenhuol- 47 tojärjestelmien tutkimus. Laitos on yhdessä Tampereen terveystieteen laitoksen kanssa jo vuosia koordinoinut Kansanterveyden tutkijakoulua. Kansanterveystieteen laitos on sopinut terveyskeskuksissa tehtävän tutkimustyön tukemisesta "Akateeminen terveyskeskus" -yhteistyömallilla seitsemän terveys- keskuksen kanssa Terveyskeskukset sitoutuvat siinä tukemaan mukaan valittujen työntekijöittensä tutkimustyötä sekä taloudellisesti että muilla järjestelyillä. Kan- santerveystieteen laitos järjestää koulutusta ja tutkimustyön ohjausta, joiden kus- tannuksiin terveyskeskukset osallistuvat. Tutkijat ovat peruskoulutukseltaan mm. lääkäreitä, hammaslääkäreitä, terveydenhuollon maistereita sekä puheterapeutte- ja, ja heidän tavoitteenaan on opinnäytetasoinen tutkimus. Lisäksi yhteistyömal- liin kuuluu terveyskeskusten omien, väitöskirjaa pienempien tutkimus- ja kehit- tämishankkeiden tukeminen. Tutkimusaiheet nousevat tutkijoiden omasta kiin- nostuksesta. Ne vaihtelevat kliinisistä ja epidemiologisista aiheista terveyden- huoltotutkimukseen, mutta liittyvät aina terveyskeskuksen toimintaan ja terveys- keskus hyväksyy aiheet. Parhaimmillaan aihe kerää terveyskeskuksessa ympäril- leen tutkijaryhmän, joka tarkastelee samaa teemaa eri näkökulmista. Helsingin hammaslääketieteen laitoksella tehdään hammas- ja suusairauksien epidemiologisen tutkimuksen ohella sekä kliinistä että perustutkimusta. Yhtenä tavoitteena on kliinisen tutkimuksen edistäminen molekyylibiologisin ja biotek- nologisin menetelmin. 6.1.6 Kliiniset lääketutkimukset Terveyskeskuksissa tehtävien kliinisten lääketutkimusten määrästä ei ole käytet- tävissä kattavaa tietoa. Proviisori Tuija Keinonen perehtyi väitöskirjassaan "Cli- nical Drug Trials in Finland" lääketutkimuksiin Kuopion ja Tampereen yliopisto- sairaaloiden eettisten toimikuntien lupahakemusten perusteella vuosina 1992, 1994, 1996 ja 1998. Tutkimusotoksena oli1859 monikeskustutkimusta, joissa terveyskeskuksia oli mukana 171 tapauksessa (9 %), kun esim. yliopistollisen sairaalan osuus oli 744 (40 %). Keinosen mukaan vaiheen III-IV laajat monikan- salliset lääketutkimukset sopisivat terveyskeskusten tehtäväksi; Kuopiossa on kehitelty toimintaan koulutustukijärjestelmää (Tuija Keinonen, suullinen tiedon- anto). 6.2 Perusterveydenhuollon tutkijakoulutus Tutkijoiden koulutus käynnistyy jo perusopiskelun aikana. Kaikilta lisensiaatti- tutkinnon suorittavilta edellytetään jonkin verran omaa tutkimustyötä opintojen aikana. Varsinainen tutkijakoulutus on nykyisin yhä useammin koordinoitu tutki- jakoulujen kautta. Myös Suomen Akatemian tutkimusohjelmissa on mukana run- saasti nuoria tutkijoita, joiden edellytetään saavan ohjelman aikana myös tutki- musmetodikoulutusta. 48 6.2.1 Tutkijakoulutus peruskoulutuksen aikana ja tutkimusohjelmissa Perinteisiä perusterveydenhuollon tutkijakoulutuspaikkoja ovat yliopistojen yleislääketieteen, perusterveydenhuollon ja kansanterveystieteen laitosten kliinis- ten opettajien (ennen apulaisopettajien) ja assistenttien paikat. Opettajilla on myös kliinistä työtä terveyskeskuksissa. Yliopiston laitoksilla on omia tutkimus- teemoja ja -ryhmiä, joiden puitteissa järjestetään menetelmäkoulutusta ja joihin myös opiskelijoita rekrytoidaan. Hoitotieteen laitokset tarjoavat myös yhdistettyjä tutkijan ja opettajan paikkoja. Sairaanhoitajien koulutuksessa on esillä hoitotyön tutkimus, vähemmän muu ter- veydenhuoltotutkimus. Ammattikorkeakoulujen kiinnostus selvitysten ja tutki- musten tekemiseen on kasvamassa. Lääkärin peruskoulutukseen liittyvä tutkijakoulutus on varsinkin viime vuosina painottunut perustutkimukseen, kun lääkärikouluihin on perustettu erillisiä tutki- jalinjoja. Syventävien opistojen teemaksi valitaan etenkin opintojen alkuvaihees- sa usein perustutkimusaihe. Terveydenhuoltotutkimuksen menetelmiä esitellään vasta koulutuksen loppuvaiheessa, jolloin ne kiinnostavat vain harvoja potilas- työn parissa painivia opiskelijoita. Lääkärin erikoistumiskoulutuksessa on mah- dollista saada tutkimustyöhön käytettyä aikaa hyväksytyksi korvaavana koulu- tuksena. Tämän mahdollisuuden nykykäytöstä ei ole olemassa tilastotietoa. Suomen Akatemian tutkimusohjelmien rakenteeseen kuuluu usein merkittävää rahoitusta nuorille, väitöskirjatyötä tekeville tutkijoille. Ohjelman aikana heille myös edellytetään järjestettäväksi riittävästi tutkijakoulutusta. Koulutusjaksoina voi käyttää mm. tutkijakoulujen tarjoamia kursseja. Ohjelmissa on nykyisin mu- kana kymmeniä tohtorikoulutettavia, mutta terveystutkimuksen alan koulutetta- vien tarkkaa määrää ei ole tiedossa. 6.2.2 Tutkijakoulut Opetusministeriö, Suomen Akatemia ja yliopistot rahoittavat useita terveystutki- muksen alueen tutkijakouluja. Opetusministeriön linjauksen mukaan tutkijakou- lujärjestelmä perustuu yliopistojen väliseen yhteistyöhön ja toiminnan vastavuo- roisuuteen. Tutkijakoulujen perusedellytyksistä ja yleiskustannuksista vastaavat yliopistot toimintamenojensa puitteissa keskenään sopimallaan tavalla. Lisämää- rärahoja tutkijakoulukurssien järjestämiseen ja koulujen toiminnan tukemiseen voi hakea mm. Akatemialta. Tutkijakoulun tavoitteena on kouluttaa ammattitutkijoita, mutta useilla kouluilla on vahva yhteys myös kliiniseen työhön, jolloin sitä jatketaan tutkimustyön ohel- la. Tässä esitellään lyhyesti lähimmin perusterveydenhuollon toimintaan yhtey- dessä olevat valtakunnalliset tutkijakoulut sekä joitain yksittäisten yliopistojen omia tutkijakouluja. 49 Kansanterveyden tutkijakoulu on toiminut vuodesta 1995. Siinä opiskelee vuosit- tain n. 240 jatko-opiskelijaa, joista 20 saa koululta useimmiten kolmivuotisen rahoituksen. Rahoituksen pituus voi myös vaihdella vuodesta neljään vuoteen. Tutkijakoulussa oppiaineina ovat epidemiologia, kliininen epidemiologia, bio- metria, terveystaloustiede, terveydenhuollon hallinto, yleislääketiede, lääketie- teellinen antropologia, ympäristölääketiede, työlääketiede ja terveyden edistämi- nen. Tutkijakoulua hallinnoivat Helsingin kansanterveystieteen laitos ja Tampe- reen Terveystieteen laitos, joiden lisäksi kouluun osallistuu kuusi tutkimuslaitos- ta. Koulun järjestämä kurssimuotoinen opetus on mittavaa ja siihen voivat osal- listua myös muut kuin tutkijakoulun oppilaat. Valtakunnallisessa kliinisessä tutkijakoulussa (VKTK) on 14 kokopäiväistä tutki- janpaikkaa. Koulu aloitti toimintansa tammikuussa 2003 ja sen toimintaan osal- listuvat kaikki viisi lääketieteellistä tiedekuntaa. Tutkijakouluun valittiin 39 tutki- jakoulutettavaa vuosiksi 2003-04. Heille myönnettiin 6-12 tutkijankoulutuskuu- kautta riippuen hakemuksen laadusta ja henkilökohtaisesta koulutussuunnitel- masta. Työn ohjaajina toimii 46 professori- ja dosenttitasoista tutkijaa. VKTK:a rahoittaa opetusministeriön lisäksi Suomen Akatemia. VKTK:ssa koulutetaan ammattimaisia kliinisiä tutkijoita. VKTK johtaa lääke- tai hammaslääketieteen tohtorin tutkintoon ja mahdollistaa erikoislääkärin tai erikoishammaslääkärin tutkinnon suorittamisen samalla, yh- teensä 6-9 vuodessa. Tutkijakoulun teemat kattavat keskeiset kliiniset tutkimus- alat ja edustavat suomalaisen kliinisen tutkimuksen huippualoja. Sydän- ja veri- suonitaudit, aikuistyypin diabetes, hermoston ja aistinelinten tutkimus, kasvu, kehitys ja lisääntyminen, syöpä, immuunisairaudet, tuki- ja liikuntaelinsairaudet sekä suun terveys muodostavat vertikaaliset teemat. Näillä teemoilla on useita leikkauspintoja, joita voidaan valtakunnallisessa tutkijakoulussa hyödyntää ho- risontaalisesti. Hoitotieteen valtakunnallista tutkijakoulua koordinoi Kuopion hoitotieteen lai- tos; yhteistyössä ovat mukana myös Oulun, Tampereen ja Turun yliopistojen se- kä Åbo Akademin hoitotieteen laitokset. Koulussa on yhdeksän tutkijaopiskelija- paikkaa. Ikääntyminen, hyvinvointi ja teknologia -tutkijakoulu on Jyväskylän, Helsingin, Kuopion, Lapin, Tampereen ja Turun yliopistojen sekä neljän tutkimuslaitoksen yhteinen tutkijakoulu, josta vastaa Jyväskylän yliopisto. Monitieteisen koulun ohjelman erityispiirteenä on liittää hyvinvointi- ja teknologianäkökulma eri tie- teenaloilla tapahtuvaan tutkimukseen ja tutkijakoulutukseen. Tavoitteena on ottaa ikääntyvän väestön tarpeet huomioon hyvinvointiteknologian ja erityisesti sen käytettävyyden kehittämisessä. Opetusministeriö rahoittaa viittä koulun opiskeli- japaikoista, mukana olevat yhteistyötahot rahoittavat noin 40 opiskelijapaikkaa. 50 Kuopion yliopiston terveyshallinnon ja -talouden laitos koordinoi sosiaali- ja terveyspolitiikan, hallinnon ja talouden valtakunnallista tutkijakoulua. Tutkija- kouluun osallistuvat Kuopion, Lapin, Oulun ja Tampereen yliopistot, Seinäjoen ammattikorkeakoulu, Stakes ja Työterveyslaitos. Opetusministeriön rahoittamia tutkijankoulutuspaikkoja on viisi. Lisäksi tutkijakoulun piiriin otetaan kyvykkäitä opiskelijoita, jotka voivat hyödyntää tutkijakoulun opetus- ja ohjausresursseja joko sivutoimisesti tai osittaisella tutkijakoulun rahoituksella. Turun lääketieteellisessä tiedekunnassa toimii suun terveystieteiden tutkijakoulu. Hammaslääketieteen laitokselle on sijoitettu tohtorinkoulutusvirkoina toimivia suun terveystieteiden assistentin virkoja, jotka täytetään valtakunnallisen haun kautta pääsääntöisesti kolmivuotiskausiksi. Tuki- ja liikuntaelimistön sairauksien tutkijakoulu on valtakunnallinen verkosto- tyyppinen tutkijakoulu, Helsingin, Jyväskylän, Kuopion, Oulun,Tampereen ja Turun yliopistojen konsortio, jossa toimii 26 tutkijaryhmää. Tutkimuskenttä ulot- tuu geeneistä kuntoutukseen. TULES-tutkijakoulu jatkokouluttaa erilaisen perus- koulutustaustan omaavia henkilöitä monialaisesti tuki- ja liikuntaelinsairauksien asiantuntijoiksi. Erityinen paino annetaan TULE-sairauksien biotieteellisten pe- rusteiden ja liikunnan tuki- ja liikuntaelimistöön kohdistuvien vaikutusten tutki- mukselle. Ympäristöterveyden tutkijakoulu on Kuopion, Helsingin ja Turun yliopistojen sekä neljän muun tutkimusinstituutin järjestämä tutkijakoulu, jossa on viisi ope- tusministeriön rahoittamaa tutkijan paikkaa. Pohjoisen hyvinvoinnin, terveyden ja sopeutumisen tutkijakoulu on monitieteinen tutkimusyhteisö, jossa harjoitetaan perustutkimusta ja soveltavaa tutkimusta. Tutkimuksessa painottuu pohjoinen näkökulma: ihminen huomioidaan fyysisenä, kulttuurisena ja sosiaalisena toimijana pohjoisessa ympäristössä ja yhteiskunnas- sa. Mukana on kahdeksan tiedeorganisaatiota ja 81 tohtoriopiskelijaa, joista viit- tä rahoittaa opetusministeriö. Edustettuina ovat lääketieteen, fysiologian, kansan- terveystieteen, mikrobiologian, kielitieteiden, sosiaalitieteiden, hoitotieteen, maantieteen, psykologian ja ravitsemustieteen tutkimusalat. Tutkijakoulussa ke- hitetään erityisesti tutkimusryhmien rajapintoihin syntyvää tutkimusta ja osaa- mista. Tutkijakoulua koordinoi Oulun yliopiston Thule-instituutin Arktisen lää- ketieteen keskus. Työterveyslääkäreiden valtakunnallinen tutkijakoulu muodostuu Kuopion yli- opiston kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitokseen sijoittuvasta keskuk- sesta ja alueellisista toimintaryhmistä. Tutkijakoululaisten pääasiallinen työ ta- pahtuu alueellisissa ryhmissä Helsingissä, Turussa, Tampereella, Oulussa ja Kuopiossa. Tutkijakoulun ensisijaisena tarkoituksena on tukea työterveyslääkä- reiden väitöskirjaan tähtäävää tutkimustyötä. Tutkijakouluun otetaan mukaan kaikki tieteellisestä tutkimuksesta kiinnostuneet työterveyslääkärit. 51 Yliopistoissa on lisäksi mm. farmasiaan tai biotieteisiin liittyviä tutkijakouluja, joiden toiminta osin saattaa tarjota mahdollisuuksia myös terveyskeskuksessa työskentelevien ammattilaisten tutkimuskiinnostuksen tarpeisiin. 6.2.3 Tutkijakoulutus ja sen tarve perusterveydenhuollossa Puhtaasti perusterveydenhuollon tarpeisiin suunnattua tutkijakoulua Suomessa ei toistaiseksi ole. Tietoa siitä, miten paljon perusterveydenhuollon tutkijat osallis- tuvat yllä mainittujen tutkijakoulujen työhön, joko tutkijan paikoilla tai ulkopuo- lisena kursseja hyödyntäen, ei ole saatavissa. Kuntien omissa tutkimushankkeissa voi myös olla satunnaisesti koulutusta mukana oleville tutkijoille, mutta enim- mäkseen terveyskeskusten tutkijoille ei näytä olevan tarjolla järjestettyä koulu- tusta tai muuta tukea tutkijan työhön, elleivät he ole väitöskirjan tekijöitä tai tut- kijakouluissa mukana. Koulutustarpeeseen on koetettu vastata myös uudella, verkostomaisella tavalla. Tampereen luotsaama Yliopistollinen terveyskeskus, Oulun yliopiston alueella Keski-Pohjanmaan terveydenhuollon resurssikeskus, Kuopion Oppiva terveys- keskus sekä pääkaupunkiseudun Akateeminen terveyskeskus tarjoavat peruster- veydenhuollon tutkijoille erilaisia mahdollisuuksia sekä vertaistukeen ja ohjauk- seen että rahoitukseen. Myös muut verkostot, kuten terveyskeskusten laatuver- kosto, ovat vuosien mittaan tukeneet selvitys- ja kehittämishankkeita. Varovasti arvioiden ilmaantuu kunkin tiedekunnan alueella viiden vuoden jaksol- la ainakin viisi, todennäköisesti jopa 10-12 perusterveydenhuollon tutkimuksesta vakavasti kiinnostunutta uutta tutkijaa. Esimerkiksi Akateemisen terveyskeskuk- sen piirissä on 18 tohtorikoulutettavaa vuonna 2004. Kuopiossa on keskusteltu kuuden tutkijakoulupaikan tarpeesta perusterveydenhuollon tutkijoille. Vuosit- tain tulisi uutta koulutustarvetta siis 5-15 tutkijalle. Jotta tutkijat jäisivät jatkossakin terveyskeskusten toimintaa kehittämään, olisi tutkijakoulutuksen sallittava potilastyön ja tutkimuksen luonteva limittyminen. Nykyiset assistenttien virat vievät tutkijat pois kliinisestä työstä tutkijakoulutus- vaiheessa. Kliinisen opettajan toimenkuvaan kuuluu sen sijaan tutkimuksen ja opetuksen ohella potilastyötä; tehtävä on opetusvirka, jonka pysyvän hoitamisen vaatimuksena on tohtorin tutkinto. 6.3 Terveyskeskuslääkäreiden suhtautuminen tutkimus- ja kehittämis- tehtäviin ja saamaansa koulutukseen Lääkäriliiton ja yliopistojen tekemät selvitykset kuvaavat terveyskeskuslääkärei- den valmiuksia ja kiinnostusta tieteelliseen tutkimustyöhön. Muiden ammatti- ryhmien osalta vastaavaa tietoa ei ole käytettävissä. 52 Maaliskuussa 2003 terveyskeskuksissa työskenteli 3 372 lääkäriä. Heistä 60% oli naisia. Naisten osuus lääkäreistä on suurempi terveyskeskuksissa kuin muissa työpaikoissa. Lääkärikyselyn 2003 mukaan terveyskeskuksissa työskentelevistä lääkäreistä 56% on erikoistuneita tai erikoistumassa. Osuus on merkittävästi pie- nempi kuin sairaaloissa, joissa 90% lääkäreistä on erikoistunut tai erikoistumas- sa. Väitelleitä oli terveyskeskuksissa työskentelevistä lääkäreistä 2,8% ja sairaa- loissa 25,2%. Kaksi kolmesta alle 35-vuotiaasta ja joka toinen 35 vuotta täyttänyt lääkäri pitää tieteellisen työn tekemistä oman uran kannalta tärkeänä tai erittäin tärkeänä. Täl- lä tavoin tärkeäksi arvioi tieteellisen työn muiden kuin yliopistosairaaloiden sai- raalalääkäreistä joka toinen ja terveyskeskuslääkäreistäkin reilu neljännes Työ- olotutkimuksessa 1997. Kuopion kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitoksen Terveyskeskustyön nykytila ja tulevaisuus 2002 -tutkimuksessa kysyttiin 2400 lääkärin mielipidettä kolmesta tärkeimmästä asiasta, jotka terveyskeskustyötä kehitettäessä olisi saata- va nykyistä parempaan kuntoon. Kukaan vastanneista ei arvioinut tieteellisen tutkimustyön kehittämistä kolmen tärkeimmän asian joukkoon. Tärkeimmiksi tekijöiksi arvioitiin työn pakkotahtisuuden vähentäminen, palkkauksen paranta- minen, lääkärimäärien lisääminen ja oman työn hallinnan kehittäminen. Lääkäri 98 -tutkimuksessa tutkittiin lääkäreiden koulutukseen, työhön, urasuun- nitelmiin ja elämänarvoihin liittyviä asioita. Yli puolet vastanneista arvioi saa- neensa peruskoulutuksensa aikana liian vähän opetusta tutkimustyöhön. Koulu- tuksen antamat valmiudet erosivat paljon tiedekunnittain. Kuopiosta ja Tampe- reelta valmistuneista 75% arvioi koulutuksensa antavan hyvät valmiudet terveys- keskuslääkärinä toimimiseen, kun vain puolet vanhemmista tiedekunnista val- mistuneista oli samaa mieltä. Yleislääketieteeseen erikoistuneet arvioivat mah- dollisuuden tutkimus- ja kehittämistyöhön erikoistumiskoulutuksessaan selvästi huonommaksi kuin muut erikoislääkärit. Yleislääketieteen erikoislääkäreiden vastaukset painottuivat vaihtoehtoon ”liian vähän”. Kolmannes kaikkien erikois- alan lääkäreistä ilmoitti päättäneensä, ettei tee väitöskirjaa, ja noin neljännes vas- taajista ei ollut asiaa päättänyt suuntaan tai toiseen. Saman tutkimuksen ammatti-identiteettiä arvioivassa osassa lääkärit ilmoittivat kokevansa itsensä työryhmän jäseneksi, auttajaksi ja kuuntelijaksi. Nämä roolit olivat kaikille erikoisaloille yhteiset. Yleislääkäreiden identiteettiä kuvasivat sai- raalalääkäreitä enemmän roolit terveyskasvattajana, lääkkeiden määrääjänä, to- distusten kirjoittajana, lohduttajana, tukipilarina, sosiaalisen työn tekijänä, por- tinvartijana ja ennen kaikkea perhelääkärinä. Tutkija kuvasi terveyskeskuslääkä- rien joukossa ammatti-identiteettiä kaikkein huonoimmin. Kuopion alueella toimivan Oppivan terveyskeskuksen hankejohtaja Harri Hyppö- lä kertoi hankkeen terveyskeskusten lääkäreiden haastattelusta, jossa vastaus- 53 prosentti oli noin 65. Kaksi kolmasosaa vastanneista 72 lääkäristä oli kiinnostu- nut tai mahdollisesti kiinnostunut tutkimus- tai kehittämistyöstä; kiinnostus tut- kimustyöhön oli samaa luokkaa kuin koko maan lääkärikyselyissä. Noin neljän- nes vastaajista oli sitä mieltä, että mahdollisuus tutkimustyöhön toteutuu melko hyvin. Melko huonosti tai erittäin huonosti mahdollisuuden koki toteutuvan yli 40 % vastanneista. (Harri Hyppölän suullinen tiedonanto) Terveyskeskuslääkärit siis kokevat itsensä ensisijaisesti perhelääkäreiksi. Omasta mielestään he ovat saaneet niukasti opetusta ja valmiuksia tutkimus- ja kehittä- mistyöhön sekä peruskoulutuksen että erikoislääkärikoulutuksen aikana, mutta pitävät kuitenkin tutkimustyötä tärkeänä. Merkittävä osa terveyskeskuslääkäreis- tä haluaisi liittää tutkimustyön omiin tehtäviinsä. 7 PERUSTERVEYDENHUOLTOA KOSKEVAT JULKAISUT Perusterveydenhuollossa tehdään sekä kansainväliset kriteerit täyttävää tieteellis- tä tutkimusta että runsaasti eritasoisia selvityksiä toiminnan kehittämiseksi. Tässä luvussa esitetään tulokset kirjallisuushauista, joilla etsittiin terveyskeskuksia koskevaa tutkimusta Suomesta ja eräistä Pohjois-Euroopan maista. 7.1 Perusterveydenhuoltoa koskevat julkaisut suomessa Perusterveydenhuollon (PTH:n) tutkimus- ja julkaisutoimintaa kartoitettiin kol- mella erilaisella kirjallisuushaulla. Stakesin informaatikot tekivät syyskuussa 2004 haut kansainvälisestä lääketieteen tietokannasta Medlinesta (Ovid), suoma- laisesta terveydenhuollon tietokannasta Medicistä sekä koehaun internetistä eräi- den kaupunkien terveyskeskusten verkkosivuilta. Koska tutkimuksia haluttiin löytää mahdollisimman paljon, laadittiin hakustrategiat suuren herkkyyden ta- kaamiseksi. Strategiat voi saada kirjoittajilta pyydettäessä. Tietokannoista löytyviä julkaisuja, jotka koskevat Suomen perusterveydenhuol- toa, oli ilmestynyt keskimäärin 120 vuodessa. Kaksi kolmasosaa näistä oli jul- kaistu suomeksi. Taulukoissa 7.1. -7.3. on löydettyjen 544 julkaisun tärkeimmät tiedot: ketkä olivat kirjoittajina, missä tulokset julkaistiin ja mitä aiheita tutkit- tiin. Kaikkien niiden kirjoittajien laitokset, jotka hakutuloksesta voitiin tunnistaa, on otettu mukaan. Kummankin tietokannan julkaisut on sitten eritelty tarkemmin omina ryhminään. 54 Taulukko 7.1 Perusterveydenhuollon julkaisujen kirjoittajien taustayhteisöt 2000-2004 Taustayhteisö % Terveyskeskukset 20 Sairaanhoitopiirit 5 Yliopistojen PTH:n laitokset 15 Muut yliopiston laitokset 20 Valtion tutkimuslaitokset 18 Järjestöt 7 Muut kotimaiset 14 Ulkomaiset yliopistot <1 Muut ulkomaiset <1 Ei tietoa <1 Taulukko 7.2 Perusterveydenhuoltoa koskevien tutkimusten julkaisukanavat 2000-2004 Missä julkaistu % Vertaisarvioitu, englanniksi 30 Vertaisarvioitu, suomeksi 41 Muu suomenkielinen lehti 14 Väitöskirja 3 Pro gradu -tutkimus 5 Muu suomenkielinen sarja 9 Muut lähteet <1 Taulukko 7.3 Perusterveydenhuoltoa koskevien tutkimusten aiheet 2000-2004 Tutkimusaihe % Organisaatio, prosessit, laatu 31 Epidemiologia, hoitokäytännöt 15 Katsaus, pääkirjoitus 15 Henkilöstö, työkuorma 10 Satunnaistettu koe 4 Muu kliininen tutkimus 8 Koulutus 4 Hoitosuositukset 2 Muut aiheet 11 7.1.1 Medline-haku Medline-haku tehtiin vuosilta 2000-2004. Ensin etsittiin mahdollisimman laajasti perusterveydenhuoltoa käsittelevät julkaisut lääketieteellisillä hakusanoilla (Me- dical Subject Headings- eli MeSH-termeillä), jotka koskivat perusterveydenhuol- toa ja terveyskeskuksia. Hakutulos rajattiin Suomea käsitteleviin julkaisuihin, jotka oli etsitty käyttäen maan ja kielen nimeä. Tuloksesta poistettiin siihen kuu- lumattomat kirjoitukset ja kaksoiskappaleet. Näin löytyi 151 julkaisua, yksi ruot- 55 sinkielisestä ja loput englanninkielisistä vertaisarvioiduista lehdistä. Julkaisuja oli keskimäärin 34 vuodessa niinä vuosina, jotka olivat mukana kokonaan. Julkaisuihin oli osallistunut keskimäärin 4,4 kirjoittajaa, tavallisimmin kolme, enimmillään 11. He edustivat usein monia eri laitoksia, mutta Medline-tiedoista ei ollut aina mahdollista selvittää jokaisen kirjoittajan taustaa. Selvityksen tekijä tunnisti monia kirjoittajia ja saattoi siten luokitella heidän taustayhteisöjään ha- kutuloksen antamia tietoja tarkemmin. Taustayhteisöt jaettiin seuraavasti:  Terveyskeskukset  Sairaanhoitopiirit  Yliopistojen perusterveydenhuollon, yleislääketieteen tai kansanterveys- tieteen laitokset  Muut yliopiston laitokset (mukaan lukien yliopistoklinikat)  Valtion tutkimuslaitokset (esim. KELA, Stakes, Työterveyslaitos)  Järjestöt (esim. Diabetesliitto)  Muut kotimaiset  Ulkomaiset yliopistot  Muut ulkomaiset Julkaisuista oli tunnistettavissa keskimäärin 1,2 laitosta. Terveyskeskuksen edus- taja oli mukana vain yhdeksässä prosentissa julkaisuista, sairaanhoitopiiri kol- messa prosentissa. Kahdessa kolmasosassa artikkeleista taustayhteisönä oli yli- opisto, näistä joka kolmannessa perusterveydenhuollon laitos tai vastaava. Vii- desosa tuli valtion tutkimuslaitoksesta, kaksi prosenttia järjestöistä. Ulkomainen taustayhteisö oli mukana yhdessä artikkelissa kahdestakymmenestä. Tutkimusaiheet jaettiin artikkelien abstraktien perusteella kahdeksaan pääryh- mään:  Satunnaistetut kokeet  Muut kliiniset tutkimukset (myös tapausselostukset)  Epidemiologiset tai hoitokäytäntöjä kartoittavat tutkimukset  Työn organisointia, työprosesseja tai hoidon laatua koskevat tutkimuk- set  Hoitosuositustutkimus  Yleiskatsaukset  Koulutusta käsittelevät tutkimukset  Henkilöstöä ja työkuormaa koskevat tutkimukset Yleisimpiä olivat epidemiologiset ja hoitokäytäntöjä kartoittavat julkaisut (28% kaikista) sekä työn järjestämistä ja hoidon laatua koskevat julkaisut (23%). Klii- nisiä tutkimuksia oli 15% ja satunnaistettuja kokeita 11%. Henkilöstöä tai sen 56 kuormitusta käsitteli 10%, koulutusta tai hoitosuosituksia kumpaakin 3% julkai- suista. Yleisimmät teemat 16 tutkimuksessa, joissa oli mukana terveyskeskuksen edus- tus, olivat työn organisointi tai laatu (5 tutkimusta) sekä epidemiologia ja hoito- käytännöt (4 tutkimusta). Viidestä kliinisestä tutkimuksesta kaksi oli satunnais- tettuja töitä. Yliopistojen perusterveydenhuollon ja vastaavien laitosten tutki- muksissa teemoista 42% koski epidemiologiaa ja hoitokäytäntöjä, 20% henkilös- töä ja työkuormaa, mutta kliinisiä tutkimuksia oli vain 10%. Muiden yliopiston yksiköiden tutkimuksista neljännes oli kliinisiä, neljännes epidemiologisia ja nel- jännes koski organisaatiota tai laatua terveyskeskuksissa. 7.1.2 Medic-haku Suomalaisten terveydenhuollon julkaisujen Medic-tietokannasta etsittiin vuosilta 2000-2004 kaikki artikkelit, joiden hakusanana tai otsikossa esiintyi termi "ter- veyskeskus" tai "perusterveydenhuolto". Näitä kertyi kaikkiaan 393, kun muuta- mat asiaankuulumattomat (esim. hakuteokset ja luettelot) oli poistettu. Kokonaan mukana olevilta vuosilta julkaisuja oli keskimäärin 86 vuodessa. Kahdeksan prosenttia kirjoituksista oli julkaistu vertaisarviointia käyttävässä tie- delehdessä (esim. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti, Duodecim) ja 49 pro- senttia muussa lehdessä, josta myönnetään EVO-pisteitä (mm. Suomen Hammas- lääkärilehti, Kunnallislääkäri). Suomen Lääkärilehti on mukana jälkimmäisessä ryhmässä, vaikka se siirtyi vuonna 2002 käyttämään vertaisarviointia osassa ar- tikkeleitaan. Kaikkia tutkimuksia (Medline + Medic) tarkastelevissa taulukoissa EVO-pisteitä tuottavat suomenkieliset julkaisut on luokiteltu vertaisarvioituihin. Julkaisuista 19% oli lehdistä, joista ei myönnetä EVO-pisteitä. Viisi prosenttia oli väitöskirjoja ja 7% pro gradu-tutkimuksia. Tutkimuslaitosten omissa suomen- kielisissä sarjoissa oli julkaistu 12% löytyneistä tutkimuksista. Julkaisuista yli puolella oli yksi ainoa kirjoittaja, keskimäärin kirjoittajia oli 2,1 ja viidessä julkaisussa oli yli kymmenen kirjoittajaa. Taustayhteisöt selvitettiin ja jaettiin samalla tavoin kuin Medline-haussa; kolmesta julkaisusta ei tausta sel- vinnyt lainkaan. Samoin kuin Medlinen artikkeleissa oli julkaisua kohti mukana keskimäärin 1,2 laitosta. Neljännes tuli terveyskeskuksista ja samoin neljännes yliopistoista, joissa perusterveydenhuollon laitokset ja muut kliiniset laitokset olivat tasavahvoja tuottajia. Valtion tutkimuslaitosten julkaisuja oli 16% ja järjes- töjen 10%. Sairaanhoitopiiri oli mukana kuudessa prosentissa. Medline-julkaisuihin verraten yliopistoilla oli siten suomeksi julkaistun tutki- muksen tekijänä paljon pienempi merkitys, terveyskeskuksilla taas suurempi. Myös sairaanhoitopiirit ja järjestöt julkaisevat suomeksi enemmän kuin englan- niksi. 57 Suomenkielisissä julkaisuissa myös tutkimusaiheet ovat erilaisia kuin englannin- kielisissä. Epidemiologiaa ja hoitokäytäntöjä käsitteli vain 10%  tämä aihepiiri oli Medline-tietokannan töissä yleisin. Suomenkielisissä tutkimuksissa taas ylei- simpiä olivat hoidon organisointia, hoitoprosesseja ja terveyskeskustyön laatua koskevat tutkimukset, joita oli 35% kaikista. Henkilöstöä ja työkuormitusta kos- kevia kirjoituksia oli 10% kaikista. Kliinisiä tutkimuksia oli kuusi prosenttia ja niistä satunnaistettuja töitä vain neljä  kaikki väitöskirjoja. Lähes viidesosa jul- kaisuista oli perinteisiä katsausartikkeleita tai pääkirjoituksia. Koulutusta käsitteli 4% ja hoitosuosituksia 2% julkaisuista. Loput 14% käsittelivät sekalaisia aiheita ja olivat usein uutis- tai ajankohtaisjuttuja. Terveyden edistäminen oli aiheena harvoin. Suomen kielellä julkaistaan siis suhteellisesti vähemmän kliinisiä ja epidemiolo- gisia töitä kuin englanniksi. Työn järjestämistä ja sen laatua koskevat kirjoitukset puolestaan on suunnattu kotimaiselle yleisölle. 7.1.3 Koehaku internetistä Koska monilla terveyskeskuksilla on julkaisuja myös verkkosivuillaan, teimme syyskuussa 2004 koehaun kolme suuren kaupungin terveyskeskusten verk- kosivuilta. Julkaisuluettelot löytyivät Helsingistä osoitteesta www.hel.fi/terveys- keskus/suomi/julkaisut/index.htm ja Tampereelta osoitteesta www.tampere.fi/- sote/hallinto/julkaisumyynti/index.htm. Turun verkkosivuilta löytyi osoite, josta saimme luettelon julkaisuista sähköpostitse. Julkaisuja pyysimme vuosilta 2002- 2004. Helsinki oli verkkosivujen tiedon mukaan julkaissut 15 raporttia ja viisi esitettä. Nämä olivat kaikki saatavina verkkosivuilta pdf-muodossa. Turusta julkaisuja oli 11, ja joissakin niistä oli tiedot, keneltä julkaisun voi tilata. Tampereella julkais- taan kahdessa eri sarjassa sosiaali- ja terveystoimen raportteja. Julkaisuja-sarjassa oli 15 nimikettä ja Monistesarjan julkaisuja oli 30, mutta sarjojen numeroinnista päätellen verkkosivun listassa eivät olleet mukana kaikki sarjoissa julkaistut teks- tit. Joistakin julkaisuista oli tehty erikseen tieteellinen raportti, joka oli Medic- haulla löytyneiden julkaisujen joukossa. Verkon kautta saaduissa julkaisuluette- loissa oli sekaisin tutkimuksia, selvityksiä, toimintakertomuksia ja strategisia asiakirjoja. Kun näitä tuloksia verrattiin Medic-hakuun, oli ilmeistä, että verkosta löytyi vain joitakin Mediciin listattuja julkaisuja; toisaalta vain osa verkossa saatavilla ole- vasta tiedosta oli luetteloitu Mediciin. 58 7.2 Perusterveydenhuollon kansainväliset julkaisut Suomesta ja muista maista Halusimme saada käsityksen, ovatko Suomen perusterveydenhuollosta tehtyjen kansainvälisten julkaisujen määrät samalla tasolla kuin maissa, jotka ovat tervey- denhuoltojärjestelmältään lähinnä meitä (Ruotsi, Norja, Tanska, Hollanti ja Iso- Britannia). Sitä varten haettiin marraskuussa 2004 eri maiden julkaisut samalla tavalla PubMed-tietokannasta vuosilta 2000 - 2004 seuraavasti: 1. Haettiin artikkelit, joiden asiasanana oli jokin perusterveydenhuoltoa tai yleislääkäreitä koskeva MeSH- termi [community health centre OR prima- ry health care OR family physician OR general practitioner] (N= 17892) 2. Haettiin kutakin maata koskevat julkaisut yhdistämällä maan nimeä/nimiä ja muiden kuin Iso-Britannian osalta myös kieltä koskevat MeSH- termit [Finland or Finnish, Great Britain or United Kingdom]. 3. Yhdistettiin perusterveydenhuoltoa ja kutakin maata koskevat julkaisut. Kaikkien julkaisujen ja erikseen perusterveydenhuoltoa koskevien julkaisujen määrä suhteutettiin maiden asukaslukuun vuonna 2002, joka saatiin WHO:n ti- lastotietokannasta. (Taulukko 7.4.) Taulukko 7.4 PubMed -tietokannassa olevat lääketieteelliset julkaisut vuosilta 2000-2004, erikseen kaikki ja perusterveydenhuoltoa koskevat julkaisut, kokonaismäärät ja miljoonaa asukasta kohti julkaistut Maa As Kaikki PTH Kaikki/as PTH/as Suomi 5,2 7780 146 1496 28 Ruotsi 8,9 15162 424 1704 48 Norja 4,5 9804 193 2179 43 Tanska 5,4 10434 162 1932 30 Hollanti 16,1 13843 396 860 25 UK 59,1 43639 2636 738 45 As = Miljoonaa asukasta Kaikki = Kaikki julkaisut PTH = Perusterveydenhuollon julkaisut Tämän erittäin karkean mittarin mukaan Suomen julkaisumäärät ovat kaikkien julkaisujen osalta asukaslukuun suhteutettuna hieman pienemmät kuin muissa pohjoismaissa, mutta suuremmat kuin Hollannissa ja Isossa-Britanniassa. Perus- terveydenhuoltoa koskevia tutkimuksia julkaisemme myös suunnilleen yhtä pal- jon kuin muut; eniten perusterveydenhuoltoa koskevaa tutkimusta tulee Ruotsista ja Englannista. Hakutuloksen tekevät epäluotettavaksi monet seikat, tärkeimpänä se, että perus- terveydenhuollon tutkimusta ei suinkaan voi tunnistaa systemaattisesti MeSH- termien avulla. Eri maissa käytetään vaihtelevia MeSH-termejä julkaisujen luo- kitteluun: suomalaisille tuttua "terveyskeskusta" käytetään muissa maissa paljon 59 vähemmän, ja muualla yleiset "yleislääkäriä" ja "perhelääkäriä" vastaavat termit ovat meillä harvinaisia. Verrattuna informaatikon tekemään laajaan Medline- hakuun saatiin niukempi tulos, vaikka PubMed-haku tehtiin kaksi kuukautta myöhemmin. Suomalaisia julkaisuja löytyi Medlinesta 151, PubMedista samalta ajanjaksolta vain 133. PubMediin julkaisut listataan aikaisemmin kuin Medli- neen, joten PubMed löysi 13 vuoden 2004 julkaisua, joita ei vielä ollut viety Medlineen (ns.Premedline-osuus). Pienissä maissa tehtävän terveydenhuoltotutkimuksen julkaiseminen kansainväli- sissä lehdissä on hankalampaa kuin kliinisen tai perustutkimuksen. Maiden si- säistä, omankielistä julkaisutoimintaa ei tällaisella haulla voi tunnistaa. On il- meistä, että tutkimusrahoituksen määrä vaihtelee maasta toiseen tavalla, jota on erittäin hankalaa selvittää tai kuvata yhdenmukaisesti. 8 PERUSTERVEYDENHUOLLON TUTKIMUKSEN TUKI MUISSA MAISSA Selvityksessä päätettiin tyytyä melko yleiseen kuvaukseen siitä, miten peruster- veydenhuollon tutkimus on organisoitu järjestelmältään meitä lähellä olevissa maissa, ketkä sitä tekevät ja missä, kuinka tutkimusta tuetaan ja millaisia aiheita se kattaa. Tällaisia maita ovat Pohjoismaiden ohella Hollanti ja Englanti. Vertai- lun vuoksi tehtiin Medline -haku myös näiden maiden osalta samalla tavoin kuin Suomesta. Ison-Britannian yleislääketieteen tutkimuksen tuki on järjestetty erillisten, riip- pumattomien tutkimusyksiköiden avulla. Järjestelmän perusrahoitus tulee NHS:ltä; se on yliopistoista erillinen, mutta tekee niiden kanssa yhteistyötä. Mal- li on menestyksellisesti kopioitu Tanskaan 1970-luvun lopulla ja sen käyttöön ottoa harkitaan parhaillaan myös Norjassa. Hollannissa on useita suuria tervey- denhuollon tutkimusyksiköitä, jotka tekevät ja tukevat myös yleislääketieteen tutkimusta. Ruotsissa eri yliopistojen alueilla tehdään yleislääketieteen tutkimus- ta eri tavoin tuettuna; myös maakäräjien (landstinget) tukema tutkimus kohdistuu osittain perusterveydenhuoltoon. Ruotsissa on myös viime vuosina annettu mer- kittävää lisärahoitusta perusterveydenhuollon kehittämiseen. Tässä esitellään yksityiskohtaisemmin Ruotsissa ja Tanskassa käytössä olevat mallit. Norjassa on ehdotettu, että jokaisesta yleislääkärin potilaskontaktista maksettai- siin (julkisista varoista) yksi kruunu yleislääketieteen tutkimuksen perusrahoituk- seen. Se tarkoittaisi 21 miljoonaa kruunua vuodessa, ja summa jaettaisiin neljän tutkimusyksikön kesken Bergeniin, Osloon, Tromssaan ja Trondheimiin. Järjes- telmän on ajateltu käynnistyvän vuonna 2005. Tätä ennen oli keskusteltu mah- dollisuudesta saada 2% lääketeollisuuden liikevaihdosta rahastoon, joka tukisi riippumatonta yleislääketieteen tutkimusta. Perusteluna oli, että 90% lääketutki- muksesta tehdään perusterveydenhuollossa, mutta teollisuuden myöntämästä tut- 60 kimusrahoituksesta valtaosa menee erikoissairaanhoidon tutkijoille. Keskustelun jälkeen todettiin, että tutkimusrahoitus olisi parasta saada julkisista varoista. 8.1 Ruotsin malli: perhelääketieteen laitos Ruotsin valtiopäivät perusti vuonna 2002 Perhelääketieteen laitoksen (Familje- medisinska institutet eli Fammi). Tämä aatteellinen yhdistys on "kansallinen koh- taamispaikka kaikille, jotka toimivat Ruotsin perusterveydenhuollossa (primär- vård)". Laitoksen omistavat valtio, Landstingsförbundet (maakäräjäliitto) ja Kommunförbundet (kuntaliitto). Tutustuimme Fammin toimintaan sen verk- kosivujen kautta (www.fammi.se) ja keskeiset tiedot tarkistettiin laitoksen johta- jalta Gösta Eliassonilta puhelimitse. Fammi perustettiin osana suurta kansallista perusterveydenhuollon kehittämis- hanketta, jonka kokonaisbudjetti vuosille 2001-04 oli yhdeksän miljardia kruu- nua. Kunnat ja maakäräjät sopivat yhteisistä kehittämislinjoista, tavoitteena pa- rantaa hoidon saatavuutta ja sen laatua, vahvistaa vanhustenhuoltoa ja psykiatris- ta hoitoa sekä tarjota kaikille omalääkäri. Socialstyrelsen seuraa jatkuvasti hank- keen etenemistä. Viimeisen vuosiraportin perusteella valtiopäivät myönsi hank- keelle neljän miljardin lisärahoituksen vuosille 2005-07. Perhelääketieteen laitoksen päätehtävänä on tukea julkisesti rahoitetun peruster- veydenhuollon kehitystä tietoa tuottamalla ja välittämällä. Se parantaa yhteyksiä ja kommunikaatiota sekä toimijoiden kesken että väestölle kohdistuvassa viestin- nässä, tukee jatkokoulutusta ja työryhmien yhteiskoulutusta sekä perustervey- denhuollon laadunhallintaa ja menetelmien kehittämistä. Fammi on moniammatillinen yksikkö, jolla on toimisto Tukholmassa. Yksikön päällikkönä oli ensin yleislääkäri, nykyään yleislääkäri-terveydenhoitajapari. Se toimii käynnistämällä projekteja, kehittämällä ammattitaitoa ja levittämällä tietoa perusterveydenhuoltoon mm. koulutuspäivien avulla. Sen vuosibudjetti on 18 miljoonaa kruunua ja ensimmäisen toimintavuoden arvioinnin jälkeen toimintaan on myönnetty rahoitusta vuoden 2006 loppuun asti. Työntekijöitä on parikym- mentä, joista yhdeksän kokopäiväistä. Toimintaa ohjaa omistajia edustava halli- tus, ja sille antavat neuvoja eri ammattiryhmiä edustava Intressentrådet sekä tie- demaailmaa edustava Expertrådet. Raportteja. Alkuvaiheessa tärkeä tehtävä oli ongelmankartoitus, jota varten Fammi teetti kyselyjä perusterveydenhuollon ammattiryhmille (fysioterapeutit, sairaanhoitajat, perushoitajat, lääkärit, terveydenhoitajat) sekä potilaille. Tulokset on julkaistu Fammin verkkosivuilla, jossa niiden perusteella käydään jonkin ver- ran keskustelua. Fammi tilasi myös selvityksen Norjan perhelääkärijärjestelmäs- tä. Selvityksiä ovat tehneet mm. yliopistojen yksiköt ja yksittäisten tutkijoiden perustamat toiminimet. 61 Näiden lisäksi Fammin työntekijät ovat kirjoittaneet yhdeksän tiivistä raporttia (8-32 sivua) seuraavista aiheista (nimet vapaasti käännetty):  Hyvin toimiva perhelääkärijärjestelmä  Ammattitaidon kehittäminen perusterveydenhuollossa  Ammattitaidon kehittäminen ja täydennyskoulutus maakäräjien perus- terveydenhuollossa  Kuntien sairaanhoitajien, työterapeuttien ja fysioterapeuttien ammatti- taidon kehittäminen  Sairaanhoitajien täydennyskoulutus perusterveydenhuollossa  Yleislääkärien täydennyskoulutus  Terveydenhoitaja eilen - tänään – huomenna  Tiedonhallinnan strategiat perusterveydenhuollossa  Kaksi työnantajaa Työn kehittämisvälineitä. Oman työn arvioinnin tueksi Fammi on rakentanut au- dit-järjestelmiä useista aiheista: depressio, ylähengitystieinfektiot, haavanhoito, reseptien delegointi sairaanhoitajille ja apuvälineiden määrääminen. Auditit on suunniteltu yhdessä Ruotsin yleislääketieteen yhdistyksen (SFAM) ja terveyden- huollon menetelmien arviointiyksikön (SBU) kanssa. Osanotto on toistaiseksi ollut vaatimatonta (niukimmillaan kymmenen, parhaimmillaan parisataa potilasta aihetta kohti). Fammin sivuilla on tarjolla erilaisia työvälineitä, kuten alkoholin riskikäyttöä koskevia koulutusaineistoja, riskikäyttökysely työterveyshuoltoon ja kysely ai- heesta kätilöille. Tupakoinnin lopettamista tukevaa aineistoa on samoin saatavil- la. Harvinaisten tautien kansallinen osaamiskeskus Ågrenska stiftelsen on myös linkitetty Fammin sivuille. Kotisairaanhoidosta on sivuilla yhden geriatriaan eri- koistuneen aluelääkärin kokoama nettikirjasto, SFAMin kaksi raporttia ja aihees- ta järjestetään seminaari 2005. Vinkkilistasta voi lukea artikkeleita paristakymmenestä aiheesta, mm. sairaslo- mista, kuntoutusyhteistyöstä, hyvästä työtavasta epäiltäessä lapsen pahoinpitelyä ja ulkomailla tutkintonsa suorittaneiden perehdyttämisestä. Lisäksi on e- postiosoitteet Primärvårdsforumin 36 alueelliselle kontaktihenkilölle. Tämä fo- rum on tarkoitettu johtotehtävissä toimivien "avointa ja luottamuksellista" kes- kustelua varten, tavoitteena kehitellä ajatuksia perusterveydenhuollon tehtävistä ja organisaatiosta. Forum kokoontuu noin kolmen kuukauden välein. Vuosina 2003-2004 Fammi on antanut 12 lehdistötiedotetta. Fammi järjestää eri ammattiryhmien koulutusta (Fammi-dagar). Vuoden 2004 perhelääkäripäivillä oli 90 osallistujaa (yleislääkäreitä on Ruotsissa 4000), pe- rushoitajien ja lääkärisihteerien päivillä 500 (ammateissa 20 000 henkeä) ja van- husten sairaanhoidon päivillä yli 100 osallistujaa (ammatissa 10 000 henkeä). 62 Näistä tapahtumista on raportit nettisivuilla. Samoin on kuvaukset eri ammatti- ryhmien työstä esimerkkihenkilöineen. Verkostoituminen ja vaikutukset. Perhelääketieteen laitos Fammi on toiminut vas- ta muutaman vuoden, joiden aikana johto on kerran vaihtunut. Fammin yhteydet perusterveydenhuollon tutkimusta tekeviin yksiköihin, kuten yliopistoihin ja maakäräjien tutkimusyksikköihin, ovat melko satunnaisia. Jotkut sen osa-aikai- sista työntekijöistä ovat päävirassa yliopistojen yleislääketieteen laitoksilla. Lai- tos tilaa toimintansa suunnittelua pohjustavia selvityksiä eri tutkimusyksiköiltä, mutta ei ainakaan toistaiseksi pyri vaikuttamaan muuhun tutkimukseen eikä oh- jaa muiden tutkimustyötä. Perusterveydenhuollon kehittäminen koulutuksen ja tiedonvälityksen avulla on tutkimusta keskeisempi tehtävä. Kurssit ja julkaisut vaikuttavat osaksi jo olemas- sa olevan tietotarjonnan kanssa rinnakkaiselta tai päällekkäiseltä toiminnalta. Verkkosivuilla olevien aiheiden valintaa on ohjannut mukaan tulleiden asiantun- tijoiden oma kiinnostus. Fammin strategisissa asiakirjoissa ei ole tarkempaa lin- jausta keskeisistä aiheista tai niiden priorisoinnin tavoista.. 8.2 Tanskan malli: yleislääketieteen tutkimusyksiköt Tanskassa perusterveydenhuollon tutkimuksen tukea alettiin organisoida brittiläi- sen mallin mukaan 1970-luvun lopulla, ensin Kööpenhaminan yksikössä. Hyvien kokemusten vuoksi myös muut kaksi yliopistoa siirtyivät samaan järjestelmään 1990-luvun alussa. Mallia ollaan nyt kopioimassa Norjaan, jossa aiheesta on valmiina lakiluonnos ja neuvottelut työnjaosta ovat loppusuoralla (prof. Per Hjortdahl, suullinen tiedonanto). Norjasta on syksyn 2004 aikana käynyt valtuus- kunta tutustumassa Tanskan malliin. Perehdyimme Tanskan yleislääketieteen tutkimusyksikköjä koskevaan aineistoon ja haastattelimme Kööpenhaminan yleislääketieteen tutkimusyksikön johtajaa, professori Hanne Hollnagelia. Tanskassa on kolme yliopistoa, joissa on lääketieteellinen tiedekunta ja yleislää- ketieteen laitos. Kunkin laitoksen rinnalla toimii yliopistosta riippumaton yleis- lääketieteen tutkimusyksikkö (Forskninsgenhed for Almen Praksis), joka tekee ja tukee perusterveydenhuollon ja terveydenhuoltojärjestelmän tutkimusta. Läheistä yhteistyötä yleislääketieteen laitosten kanssa vaalitaan alan tutkijoiden kriittisen massan yllä pitämiseksi. Rahoitus. Tutkimusyksiköt saavat perusrahoituksensa yleislääketieteen tutkimus- säätiöltä (Forskningsfonden). Säätiön päärahoittajana on läänitaso (Amtsrådfö- reningen), joka myös vastaa yleisestä sairausvakuutuksesta. Rahoitus on sidottu yleislääkärien potilasmäärään: jokaisesta listalla olevasta potilaasta maksetaan vuosittain vajaa kolme kruunua tähän tutkimusrahastoon, ja summasta sovitaan yleislääkärien palkkaneuvotteluissa. Myös valtio rahoittaa säätiötä. 63 Säätiön ja tutkimusyksikköjen toimintaa ohjaavat hallitus, jossa on poliittinen edustus yleislääkärien ammattijärjestöstä ja sairausvakuutuslaitoksesta, sekä tie- teellinen neuvosto. Neuvostossa ovat mukana yliopistojen yleislääketieteen lai- tokset, yleislääketieteen seura, valtion lääketieteellinen tutkimusneuvosto, terve- ysministeriö ja lääkintöhallitus. Yleislääketieteen tutkimusyksiköt saavat säätiöltä joka vuosi yhteensä 25 miljoo- naa kruunua (siis yli 8 miljoonaa kruunua eli noin 1.1 milj.euroa yksikköä kohti). Summasta ne käyttävät 20 miljoonaa kiinteisiin kuluihin (tilat, vakituiset tutkijat jne.) Loput jaetaan tukena ulkoisille tutkimushankkeille. Lisäksi jokainen yleis- lääketieteen yksikkö hakee ulkopuolista tutkimusrahoitusta hankkeisiinsa. Köö- penhaminassa tämä rahoitus on noin kaksi kertaa perusrahoituksen suuruinen (16 milj, kruunua = noin 2 milj. euroa vuodessa). Yksittäisten yleislääkärien tutkimusta tukee myös yleislääkärijärjestö PLO:n kou- lutusrahasto (uddannelse- og udvecklingsfond), josta rahaa saa vain tutkimuk- seen, joka ei tähtää väitöskirjaan. Tyypillisesti myönnettävän muutaman kuukau- den rahoituksen avulla yleislääkäri voi palkata sijaisen ja tehdä tutkimussuunni- telmaa vapaana yrittäjäntyöstään. Läänit jakavat yleislääkäreille vuosittain 4-5 miljoonaa kruunua laadunkehittämisrahastostaan, ja osa tästä tukee myös tutki- mushankkeita. Rakenne. Tutkimusyksiköiden yhteistyö on sujuvaa, mutta rakenteet vaihtelevat jonkin verran. Kaikki toimivat läheisessä yhteistyössä yliopiston yleislääketie- teen laitoksen kanssa. Ne tarjoavat runsaasti tutkimuskoulutusta, monet kursseis- ta tuotetaan yhteistyössä kolmen tutkimusyksikön kesken. Jokaisella on myös tutkimuskonsulentti, jonka tehtävänä on tukea kentällä toimivia yksittäisiä tutki- joita. Hän matkustaa tutkimuksesta kiinnostuneen tai sitä tekevän yleislääkärin luokse neuvottelemaan hankkeen suunnittelusta, rahoitusanomuksista, kurssitar- jonnasta, aineiston analyysista jne. ja voi myös ohjata näitä muiden asiantuntijoi- den luokse. Esimerkkinä olevassa Kööpenhaminan yksikössä on vakituisessa työsuhteessa kahdeksan tutkijaa (kolme täysaikaista, yhteensä 4.6 henkilötyövuotta) ja viisi muuta työntekijää, mm. tilastotieteilijä ja atk-tukihenkilö (yht. 3.8 htv). Valtaosa tutkijoista on alun perin toiminut yleislääkäreinä pitkään, osa edelleen. Monilla on kaksoistutkinto mm. sosiologian, antropologian tai kasvatustieteen alueilla. Laitoksella on myös koulutusyksikön kanssa yhteisenä kolme osa-aikaista pro- fessoria muista pohjoismaista. Näiden lisäksi yksikössä työskentelee ulkopuoli- sella rahoituksella 18 tutkijaa, valtaosa osa-aikaisessa, projektiin sidotussa työ- suhteessa. Yksikkö järjestää näille tutkijatilat ja tarvittavan käytännön tuen (atk, menetelmäohjaus jne.). Yksikkö tarjoaa vuosittain tutkijakoulutusta kolmella eri tasolla. Neljän päivän aloittelijakurssilla käsitellään tiedon hankintaa internetistä ja tiedon hallintaa, 64 esim. viitetietokantojen käyttöä. Kirjallisuuden kriittisen arvioinnin kursseja jär- jestetään eri puolilla maata 2+2 päivän jaksoissa, ja myös Odensen ja Århusin yliopistojen tutkijat osallistuvat niihin. Tutkijakurssien käynnistyessä 1990- luvulla ne täyttyivät hitaasti. Nykyisin kysyntä on aktiivista ja varsinkin nuoret yleislääkärit, joilla on syventävien opintojen tarjoamat perustaidot, hakeutuvat osa-aikaisiksi tutkijoiksi. Tutkimustyöhön ryhtyvistä muodostetaan 4-6 hengen ryhmiä, jotka käyvät 1½ vuoden aikana menetelmäkursseja (näitä järjestetään tarpeen mukaan eri aiheista) ja osallistuvat oman tutkimushankkeensa käsittelyyn ryhmäohjauksessa. Kurssin osallistujista 90% tekee vain yhden tutkimuksen ja palaa sen jälkeen käytännön työhön. Joka kymmenes jatkaa tähdäten väitöskirjaan. Alan tutkimuksen pitämiseksi vahvana ja elävänä on panostettava laitosten ilma- piiriin ja niiden henkilöstön valintaan. Vahvan yleislääketieteellisen näkemyksen ohella arvostetaan poikkitieteellisyyttä ja moniammatillisuutta, kliinisen tutki- muksen lisäksi menetelmäosaamista ja ohjaajan taitoja. Henkilöstöön pyritään saamaan nuoria ja kokeneita tutkijoita, miehiä ja naisia, väitöskirjan tekijöitä ja postdoc-vaiheen tutkijoita. Jo toisen tutkijavuoden alusta työohjelmaan varataan aikaa oman projektityön lisäksi muihin tehtäviin, myös muiden kouluttamiseen ja tiedonvälitykseen. Tutkimusaiheet. Tanskan yleislääketieteen yhdistys DSAM seuraa yleislääketie- teen alalla tapahtuvaa tutkimusta ja kokoaa tiedot meneillään olevista hankkeista kahdesti vuodessa (www.dsam.dk). Tutkijoita pyydetään lähettämään perustiedot hankkeistaan määräpäivään mennessä ja päivittämään myös vaiheen (suunnittelu, käynnistys, aineiston kokoaminen, analyysi tai raportoitu). Näin tietystä aiheesta kiinnostuneet uudet tutkijat voivat ottaa yhteyttä jo meneillään olevaan tutkimus- hankkeeseen. Luettelossa on yleensä 120-130 hanketta, joista 10-15% toteutuu muualla kuin yleislääketieteen tutkimusyksiköissä tai yliopiston yleislääketieteen laitoksissa. Kolmasosa hankkeista on uusia tai edennyt uuteen vaiheeseen puolen vuoden kuluessa. Luettelon tutkimusteemat ulottuvat laajasta yksittäisten terveysongelmien ja seu- lontojen kirjosta yleislääkärin vastaanoton prosessiin, puhelinkonsultaatioihin, täydennyskoulutukseen ja Cochrane-katsauksiin. Aiheina ovat myös mm. ammat- tikunnan historiallinen kehitys, maahanmuuttajat, teollisuuden lääkemarkkinoin- tikeinot ja sähköisen potilaskertomuksen käyttö. Potilasnäkökulma on mukana monissa tutkimuksissa. Terveydenhuoltojärjestelmän tutkimusta tehdään hyvin vähän. Kööpenhaminan yksiköllä on joitakin pitkäaikaisten tutkijoiden ryhmiä, mm. diabeteksen, hankalien oireiden ja terveyttä tukevien tekijöiden teemoista. Uusi- en aiheiden osalta on pidetty periaatteena, että käytännön yleislääkärit tuovat kliinisesti relevantteja aiheita mukanaan. Toisaalta tutkijoita pyritään tukemaan 65 pitkäjänteiseen työhön; ennen väitöshankkeen valmistumista aletaan hyvissä ajoin keskustella tutkijan uran seuraavista askelista. Maan yleislääkäreiltä kyseltiin pari vuotta sitten, mistä aiheista he toivoisivat tutkimusta tehtävän. Suuret kansantaudit ja epämääräiset oireet olivat listan kär- jessä. Myös yleislääkärien ammatti-identiteetti ja vaikeat potilas-lääkärikontaktit nousivat mukaan. Tulosten hyödyntäminen. Arjesta nousevien tutkimusaiheiden tulosten voisi aja- tella kiinnostavan kenttää. Tutkimusyksiköt korostavat, että tieteellisten julkaisu- jen ohella tulokset pitää välittää myös äidinkielellä, tavallisen yleislääkärin saa- taville. Yksittäisen hankkeen tulosten juurruttamiseen voi Tanskassa saada rahoi- tusta laadunkehittämisrahastosta. Kööpenhaminan yksikössä on muutamia erityi- sesti implementaatiotutkimuksesta eli tiedon käytäntöön viemisestä kiinnostunei- ta tutkijoita. Tiedon vieminen käytäntöön ei kuitenkaan Tanskassa ole kovin systemaattista, eivätkä siellä myöskään hoitosuositukset tarjoa ratkaisua. Muutamissa tutkimus- hankkeissa on kuitenkin alusta asti mietitty myös sitä, kuinka tulokset voisi pa- lauttaa vaikuttamaan toimintaan siellä, mistä tieto on kerätty. Kaikki tutkimusra- hoittajat eivät kuitenkaan pidä juurruttamisen rahoitusta aiheellisena. Verkostoituminen ja vaikutukset. Tutkimusyksiköt ovat vuosien mittaan saaneet vankan aseman erityisesti aloittelevien tutkijoiden tukipaikkoina. Ne osaavat myös auttaa ulkopuolisen rahoituksen ja ohjaajien etsinnässä. Yksikköjen ja yli- opistojen välinen työnjako on selkeä ja toimiva, ja siirtyminen perusopetuksesta tutkimukseen tai päinvastoin on luontevaa. Tutkimushankkeiden luettelo tarjoaa kiinnostuneille yhteistyökanavia ja on poliittisten päättäjien suuntaan osoitus va- kiintuneesta toiminnasta. Riviyleislääkärit osaavat ottaa yhteyttä tutkimusyksi- köihin, kun itse kiinnostuvat tutkimustyöstä. 9 NÄKÖKULMIA TERVEYSKESKUKSISSA TEHTÄVÄN TUTKIMUS- TYÖN KEHITTÄMISEEN Terveyskeskuksissa tehtävän tutkimuksen kehittämistarpeita on hyvä tarkastella eri puolilta. Terveyskeskusorganisaation, tutkijoiden ja tiedemaailman sekä ter- veydenhuollon kehittämisen ja terveyspolitiikan näkökulmat on kaikki huomioi- tava. Tarpeet ja keinot vaihtelevat näkökulmasta riippuen ja täydentävät toisiaan; kaikkien kannalta on kuitenkin hyödyksi lisätä terveyskeskuksissa tehtävää tut- kimustyötä ja pitää sen laatu hyvänä. Tässä luvussa esitetään tehtyjen kyselyjen, haastattelujen ja keskustelujen perus- teella johtavien terveyskeskuslääkärien, yliopistotutkijoiden sekä eräiden tutki- mustyötä käynnistävien terveyskeskusammattilaisten näkemyksiä tutkimuksesta, 66 sen kehittämisen tarpeista ja ongelmista. Selvityksen tiukan aikataulun takia ei ollut mahdollista haastatella eri tahoja niin laajasti, että tulosten voisi luotettavas- ti katsoa edustavan terveyskeskusten tai tutkijoiden mielipiteitä yleensä. Myös kyselytietojen tulkinta on osaksi subjektiivista ja tuloksiin onkin suhtauduttava viitteellisinä. Kyselyt toivat kuitenkin esiin monia kiinnostavia teemoja ja näke- myksiä. 9.1 Terveyskeskusten johtavat lääkärit Jukka Mattila kartoitti terveyskeskusten johtavien lääkäreiden mielipiteitä tutki- muksen merkityksestä lähettämällä heille sähköpostitse muutamia avoimia ky- symystä aiheesta. Sähköpostiosoitteet (N=199) saatiin lääninlääkäreiltä, ja vasta- ukset pyydettiin lähettämään sähköpostitse. Johtavien lääkäreiden poissaoloja kyselyaikana ei tarkistettu. Ilman jälkimuistutuksia saatiin 73 johtavan lääkärin vastaukset (37%). Avovastauksista osa oli lyhyitä kannanottoja, osa pohti ja pe- rusteli enemmän. Joidenkin vastauksia tarkennettiin vielä sähköpostitse tai henki- lökohtaisesti keskustellen. Teknisten ongelmien vuoksi kolme vastausta tuli pos- titse. Vastaajien terveyskeskusten väestöpohjat jakautuivat seuraavasti:  alle 2 000 asukasta 3 %  2 000 – 10 000 as. 32 %  10 000 – 20 000 as. 24%  20 000 – 50 000 as. 27% ja  yli 50 000 asukasta 14% Vastauksia saatiin siis suhteellisen tasaisesti erikokoisista terveyskeskuksista. Myös maantieteellisesti vastanneet terveyskeskukset edustivat varsin hyvin koko maata:  Etelä-Suomen lääni 28 %  Länsi-Suomen lääni 25 %  Itä-Suomen lääni 23 %  Oulun lääni 14 % ja  Lapin lääni 11 % Perustietojen kartoituksen lisäksi tehtiin kuusi avointa kysymystä:  Tuleeko mielestäsi terveyskeskuksissa tehdä tutkimustyötä?  Miksi terveyskeskuksissa mielestäsi pitäisi tehdä tutkimustyötä?  Mitä terveyskeskuksissa pitäisi mielestäsi tutkia?  Millä keinoilla olisi mielestäsi mahdollista edistää tutkimustyötä terve- yskeskuksessa? 67  Minkälaista tutkimustyötä, ja minkä verran, olette viimeisen kolmen vuoden aikana terveyskeskuksessanne tehneet?  Mitä muuta haluaisit sanoa terveyskeskuksissa tehtävään tutkimustyö- hön liittyen? Vastaukset näihin kysymyksiin on tässä raportoitu pääosin laadullisesti ja tulok- siin ovat vaikuttaneet myös haastattelijan omat tulkinnat. Kyselyotos. Matalahko vastausprosentti voi vääristää tietoja. Emme tiedä, edus- tavatko vastanneet esim. erityisen tutkimusmyönteistä tai -kielteistä osaa johta- vista lääkäreistä. Tärkein syy alhaiseen vastausintoon lienee se, ettei selvityksen kiireisen aikataulun vuoksi tehty uusintakyselyä. Kansallinen terveyshanke on lisännyt muutenkin kiireisille johtaville lääkäreille tehtyjen kyselyjen määrää entisestään, johtavan lääkärin vaihtuminen voi tehdä vastaamisen hankalaksi ja sähköpostilla lähetetyissä kyselyissä voi olla myös teknisiä ongelmia (Tauno Te- laranta, kansallisen terveyshankkeen Etelä-Suomen aluekoordinaattori, suullinen tiedonanto). Selvitys oli lyhyt, siinä oli vain muutamia kysymyksiä. Erityisen helppoa oli vastaaminen niille, joiden mielestä terveyskeskuksissa ei pidä tehdä tutkimustyötä. Tutkimustyön hyötyjä. Lähes kaikki vastanneet johtavat lääkärit (69/73) olivat sitä mieltä, että terveyskeskuksessa tulee tehdä tutkimustyötä. Perusteina oli tarve kehittää terveyskeskuksen omaa toimintaa ja perusterveydenhuoltoa yleensä sekä tarve rekrytoida osaavaa henkilökuntaa, varsinkin lääkäreitä. Lisäksi nähtiin, että erityiset mahdollisuudet tutkia väestöön liittyviä tekijöitä velvoittavat tuottamaan tietoa terveydenhuoltoon. Johtavat lääkärit ilmaisivat vahvan tukensa tutkimus- työn kehittämiselle terveyskeskuksissa. Tutkimus ja sen edistäminen liittyvät johtavien lääkärien mielestä monin tavoin organisaation ja sen toiminnan kehittämiseen. Tutkimustyön tekemisen nähtiin parantavan työntekijöiden osaamista ja työssä kehittymistä. Johtavat lääkärit mo- tivoivat tutkimusta terveyskeskuksessa muutoksen mahdollistajana; tietoa omasta toiminnasta tarvitaan sen kehittämiseen. Osa vastaajista sitoi tutkimuksen ja or- ganisaation kehittämisen hyvin tiukasti yhteen (T&K-toiminta) ja ajatteli, ettei kehittämistä voi tehdä ilman tutkimusta. "Pelkkä tieteellinen tutkimus" ilman kehittämiselementtejä ei saa hyväksyntää terveyskeskuksissa. Tutkimuksella ha- luttiin nostaa sekä työn tasoa että perusterveydenhuollon statusta. Kansallista ja kansainvälistä verkottumista perusterveydenhuollon tutkimusta tekevien kanssa pidettiin kannustavana. Tutkimustyön ylätason tavoitteeksi johtajat kirjasivat vä- estön paranevan terveyden. Johtavat lääkärit näkivät tutkimustyön tekemisen rekrytointivalttina, tärkeänä pidettiin ainakin tarjota mahdollisuus tutkimustyöhön. Vain neljän vastaajan mie- lestä terveyskeskuksissa ei tule tehdä tutkimustyötä; heistäkin yksi ajatteli, että mahdollisuus tutkimustyön tekemiseen tulee tarjota. Työn monipuolistumisen 68 toivottiin lisäävän lääkäreiden hakeutumista terveyskeskuksiin ja heidän tyyty- väisyyttään. Toisaalta nähtiin, että oikeiden, perusterveydenhuollolle relevanttien kysymysten löytäminen vaatii riittävää kokemusta alalta, joten nuorten rekry- toinnin ohella olisikin tärkeää saada kokeneita lääkäreitä tutkimustyön piiriin. Terveyskeskusten ainutlaatuiset mahdollisuudet tutkia valikoimatonta potilas- joukkoa ja tavallisten tautien hoitoa nousivat johtavien lääkärien kommenteissa esiin. He pitivät asetelmaa suorastaan velvoittavana tutkimustyön järjestämiseen ja huomauttivat, että potilasrekisteritietoja voisi hyödyntää tutkimuksessa paljon nykyistä paremmin. Tiedon puutteen nähtiin heikentävän mahdollisuuksia ter- veydenhuollon kehittämiseen. Tutkimuksen tukikeinoja. Tutkimustoiminnan edistämiskeinona terveyskeskusten johtavista lääkäreistä osa esitti tutkimustyön liittämistä virkatyön osaksi. He pai- nottivat, ettei tutkimustyö pätevöitä johtamistehtäviin enempää perusterveyden- huollossa kuin erikoissairaanhoidossakaan. Pätevyyttä tutkijana ei sen vuoksi pidä sitoa hallinnolliseen urakehitykseen. Tutkimustyö voidaan kuitenkin myös terveyskeskuksessa vauhdittaa siirtymistä uusiin tehtäviin ja vastuisiin. Kielteisesti tutkimustoimintaan terveyskeskuksessa suhtautuvista johtavista lää- käreistä kaksi ei perustellut mielipidettään, yksi piti tärkeänä tarjota mahdollisuus tutkimustyöhön ja yksi arvioi kysymystä puhtaasti rekrytointimielessä. Hänen mukaansa terveyskeskuksista väittelevät lääkärit lähtevät aina pois terveyskes- kuksista. Väitöskirjasuuntautunut tutkimus nähtiin muutenkin ongelmaksi, jos tutkimustoimintaa halutaan terveyskeskuksissa edistää. Tutkimustyö ei saisi vie- dä voimavaroja pois perusterveydenhuollosta, joten terveyskeskuksissa tehtävän tutkimuksen tavoitteet pitäisi määrittää eri tavoin kuin tieteellisen pätevöitymisen tavoitteet opinnäytteineen. Tutkimusmyönteisten olosuhteiden järjestäminen terveyskeskuksissa ei ole help- poa: nykyisen lääkäripulan aikana jo kesäloman järjestäminen tuntuu ylivoimai- selta. Toisaalta voimavarojen puute nähtiin myös erityisenä syynä tehdä tutki- musta "jotta osaisimme käyttää vähäiset resurssimme oikein". Tutkimustyön ra- hoituksen nähtiin jokseenkin yksimielisesti olevan valtion vastuulla. EVO- rahoitusta vaadittiin remonttiin, sillä jälkikäteinen rahoitus ei johtavien lääkärei- den mukaan toimi. Tärkeänä pidettiin, että yliopistoilla on riittävät voimavarat tarjota terveyskeskusten tarvitsemaa koulutusta ja tukea. Taulukkoon 9.1. on tii- vistetty johtavien lääkärien näkemyksiä terveyskeskusten tutkimuksesta. Vah- vuuksiksi on kirjattu asiat, joita hyvä tutkimustyö terveyskeskuksessa voi organi- saatiolle tuottaa. 69 Taulukko 9.1 Terveyskeskusten tutkimustyön vahvuuksia ja haasteita johtavien lääkärien mukaan Vahvuuksia Terveyskeskuksen toiminnan kehittäminen mahdollisuus rekrytoida hyviä ammattilaisia osaaminen ja työtyytyväisyys paranevat voimavarojen oikea suuntaaminen väestön terveys paranee Perusterveydenhuollon kehittäminen tutkimuskysymysten merkitys käytännön työlle tiedon saaminen omasta toiminnasta tärkeää tutkimus mahdollistaa muutoksen verkottuminen tutkijoiden kanssa kannustaa Tutkimuksen sisällön ja aiheiden kehittäminen kokeneet työntekijät kysyvät tärkeitä asioita valikoitumattomien potilaiden kohtaaminen tavallisten terveysongelmien ja tautien tutkimus potilasrekisterien hyödyntäminen Haasteita Tutkijan rooli terveyskeskuksessa tutkimustyön suhde urakehitykseen epäselvä tutkimus vieraannuttaa potilastyöstä väitöskirja vie pois terveyskeskuksesta Tutkimuksen resursointi rahoitus, etenkin "jälkikäteinen" rahoitus menetelmätuki sijaiset tutkijoille Kyselyn perusteella selvityksen tekijät arvioivat, että terveyskeskusten johtavien lääkärien asenne tutkimustyön kehittämiselle on pääosin myönteinen. Edellytyk- senä on, että tutkimus järjestetään perustehtävää tukevalla tavalla niin, ettei se huononna terveyskeskusten voimavaroja. Aihevalinnan tulisi myös tukea terve- yskeskuksia ja vastata heidän näkökulmastaan tärkeisiin kysymyksiin. 9.2 Perusterveydenhuollon tutkijat yliopistoissa Selvitystyön aikana yliopistojen edustajia haastateltiin henkilökohtaisesti ja kir- jallisesti. Jukka Mattila vieraili kaikilla yleislääketieteen laitoksilla ja tapasi käyntien yhteydessä Kuopiossa ja Oulussa myös kansanterveystieteen ja geriatri- an edustajat. Helsingissä kansanterveystieteen laitoksen edustajat tavattiin myös. 70 Tapaamisissa keskityttiin arvioimaan perusterveydenhuollon, erityisesti terveys- keskuksissa tehtävän tutkimustyön nykytilan ongelmia, kehittämistarpeita ja mahdollisia ratkaisuja yliopistojen näkökulmista. Kirjallisia näkemyksiä saatiin Tampereen ja Kuopion hoitotieteen laitoksilta sekä Oulun hammaslääketieteen laitoksilta. Yliopistojen edustajat ohjausryhmässä kommentoivat myös laajasti tämän selvityksen varhaista luonnosta sähköpostitse. Kyselyotos. Haastattelut painottuivat yliopistotutkijoihin. Ohjausryhmässä oli mukana myös kokeneita terveyskeskuksissa toimivia tutkijoita sekä tutkimuslai- tosten edustajia; jälkimmäisten ryhmien laajempaa haastattelua ei ajanpuutteen voitu tehdä, vaikka heidän näkemyksensä olivat paikoitellen omanlaisiaan. Tutkimuksen nykytila. Yliopistoissa tutkimustyön tarve on itsestäänselvyys, jota ei kyseenalaisteta. Keskusteluissa paneuduttiinkin tutkimuksen tuen ja edistämi- sen ongelmiin ja mahdollisiin ratkaisukeinoihin. Yleislääketieteen laitosten yh- teistyötä terveyskeskusten kanssa pidettiin kohtuullisen toimivana perus- ja eri- koistumiskoulutuksen tasolla, mutta tutkimustyössä ei vastaavaa vakiintunutta yhteistyötä ole syntynyt. Terveyskeskukset ovat tutkimusyhteistyössä enimmäk- seen tutkimusmateriaalia tuottavia kumppaneita, mutta varsinainen tutkimustyö tehdään yliopistolla. Yliopistoilla nähtiinkin terveyskeskusten vahvuutena erityi- sesti tutkimusmateriaalin runsaus. Valikoimaton potilasaineisto on tärkeä tutki- muskohde, jota muualla ei tavoiteta. Terveyskeskuksissa tehtävää tutkimusta pi- dettiin oleellisena yleislääketieteen kehittämisen välineenä. Yliopistolaitosten edustajat arvioivat perusterveydenhuollon tutkimuksen kärsi- vän arvostuksen puutteesta suhteessa muiden erikoisalojen kliiniseen tutkimuk- seen sekä perustutkimukseen. Suomi ei paini tämän pulman parissa yksin, vaan ongelma on kansainvälinen. Arvostusta tulisi nostaa ja sitä varten tarvitaan lisää korkeatasoista tutkimusta. Perusterveydenhuollon tutkimusta arvioidaan samoin kriteerein kuin muuta tiedettä, ja näin pitääkin olla. Yliopistoissa korostuu tarve tieteelliseen pätevyyteen, joka vaikuttaa julkaisufoorumien valintaan. Peruster- veydenhuollolle käyttökelpoinen tutkimustieto ei siksi aina saavuta yleisöään kotimaan terveyskeskuksissa. Toisaalta myös yliopistoilla nähdään, että tutkimustietoa tulisi hyödyntää tervey- denhuollon kehittämisessä. Esteenä sille pidetään perusterveydenhuollon ja tut- kimustoiminnan erilaisia ajattelutapoja. Yliopistojen näkökulmasta terveyskes- kuksissa toimivat ammattilaiset eivät miellä tutkimustyötä omaan työhönsä kuu- luvaksi; toisaalta tutkimustiedon soveltamista käytäntöön ei pidetä tutkijoiden tehtävänä. Tutkimuksen tekemiseen tarvitaankin erilaista osaamista kuin sen tu- losten vieminen muiden käyttöön tai niiden hyödyntäminen arkityössä vaativat. Tutkijat korostivat, että hyvä tutkimus kulkee kehityksen edellä ja rinnalla. Ter- veyskeskuksissa taas tutkimuksen merkitystä uuden toiminnan kehittämisessä kyseenalaistettiin ajatellen, että tutkimus tulee jälkijunassa ja kuvaa tapahtunutta. 71 Tutkimustyön edellytyksiä. Yliopistoilla pidettiin terveyskeskusten ongelmina niukkaa tutkimusperinnettä ja sitä, että tutkimustyöhön ei ole tarpeeksi osaamista eikä voimavaroja. Terveyskeskustutkimuksen kehittämisessä yliopistot tunnista- vat roolinsa: menetelmäosaaminen löytyy yliopistoista, koulutus ja ohjaus järjes- telyineen on niiden tehtävä. Resurssien järjestäminen vastuutettiin kuntatyönan- tajalle, jonka tulisi myös järjestää mahdollisuus irrottautua ajoittain arkityöstä tekemään tutkimusta. Työyhteisöjen asennemuutosta pidettiin edellytyksenä sille, että tutkimus terve- yskeskuksissa lisääntyy. Tutkimuksen tekemisen tulisi luontevasti kuulua työhön ja työyhteisöjen ja työnantajan tuki on tärkeää. Myös yliopistojen edustajien mie- lestä olisi syytä välttää väitöskirjakeskeisyyttä. Väitöskirja ensimmäisenä tutki- mushankkeena on usein terveyskeskustyötä tekevälle liian suuri ja kaukainen tavoite. Terveyskeskusten hallinnon eriytyminen hoitotyön ja lääketieteen johtamiseen hankaloittaa yliopistojen näkökulmasta tutkimustyötä terveyskeskuksissa. Tie- teenalat ovat kyllä eriytyneet samalla tavoin yliopistojen sisällä, joten koulutuk- sen kautta syntyy myös erilainen asennoituminen tutkimustyöhön. Lääketieteen puolella arvostetaan kvantitatiivista tutkimusta ja hoitotieteen puolella painopiste on enemmän kvalitatiivisen tutkimuksen puolella. Perusterveydenhuollossa näh- tiin olevan paljon käyttöä kvalitatiiviselle tutkimusotteelle. Hoitotieteen laitoksil- la pohdittiin, arvostetaanko koulutettujen terveystieteilijöiden merkitystä terve- yskeskustutkimuksessa riittävästi. Erityisesti ehkäisevän työn moniammatillista tutkimusta pidettiin tarpeellisena. Yliopistot olivat huolissaan tutkimusmenetelmäkoulutuksen ja tukijoiden ohjaa- misen voimavaroista. Tutkimus, joka ei tähtää opinnäytteeseen, ei nykysäännöin tuota yliopiston laitokselle resursseja. Väitöskirjat ovat laitoksille laadukkaan tutkimuksen mittareita. Suppeampia tutkimuksia tekevien tutkijoiden ohjaus tuli- si yliopistojen näkökulmasta myös ratkaista ohjaajia kannustavalla tavalla. 9.3 Nuoret terveyskeskustutkijat Omissa terveyskeskuksissaan tutkimusta työn ohella hiljattain aloittaneiden tutki- joiden näkemyksiä tiedusteltiin Akateemisen terveyskeskuksen tutkijaryhmien seminaarissa syksyllä 2004. Jukka Mattila haastatteli seminaarin 18 osallistujaa (10 lääkäriä, 5 terveydenhuollon maisteria, kaksi puheterapeuttia ja hammaslää- kärin), jotka ovat aloittaneet omat tutkimuksensa muutaman viime vuoden aika- na. Nämä pohtivat tutkimustoiminnan kehittämistä työryhmissä ja esittivät kan- tansa yhteisessä keskustelussa. Kyselyotos. "Nuorten" tutkijoiden otos oli kolmesta haastateltujen ryhmästä sup- pein; siinä oli enimmäkseen Helsingin yliopiston vaikutusalueen tutkijoita. Hei- dän tilanteensa poikkeaa sekä kauemmin tutkimusta tehneiden tutkijoiden että 72 muiden yliopistojen nuorten tutkijoiden tilanteesta sikäli, että tutkimusyhteistyön muodot sairaanhoitopiirin, yliopiston laitosten ja palvelutuottajien kesken ovat käynnistyneet myöhemmin kuin muilla alueilla. Mukana ei myöskään ollut laa- joissa, pitkäjänteisesti rahoitetuissa hankkeissa tai tutkijakouluissa työskentele- viä. Tuloksia on siksi tulkittava varoen. Terveyskeskustutkijoita huoletti tutkimustoiminnan rahoitus, jonka hankkiminen ulkopuolisista lähteistä koettiin vaikeaksi. Siihen toivottiin ratkaisua valtiolla. Ilman merkittävää ulkopuolista rahoitusta ajateltiin terveyskeskusten talousreali- teettien uhkaavan tutkimusmahdollisuuksia. Rahoitus haluttiin myös korvamer- kittynä perusterveydenhuollon tutkimukseen. Tutkimustaitojen koulutusta toivottiin sekä peruskoulutukseen että perustervey- denhuollon lisäkoulutukseen houkuttelemaan tutkijoita perusterveydenhuollon tutkimuksen pariin. Omaa perusterveydenhuollon tutkijakoulua toivottiin käyn- nistettäväksi. Yhteiset tutkimusohjelmat yliopistojen kanssa olisivat yksi keino mahdollistaa terveyskeskuksissa tehtävää tutkimusta. Perusterveydenhuollon tut- kimus nähtiin laaja-alaisena, jossa yleislääketieteen kysymykset ovat vain yksi sektori. Käytännön tutkijan kannalta työskentelyolosuhteissa nähtiin kehittämisen tarpei- ta. Tieteellistä tutkimusotetta vaadittiin selvitysten tilalle terveyskeskuksiin. Tut- kijanvirkoja ja muun tutkimuksen vaatiman infrastruktuurin luomista terveyskes- kuksiin esitettiin edistettäväksi. Tutkimus nähtiin työtehtävänä, johon haluttiin käyttää työaikaa tutkimusvaiheiden asettamien tarpeiden mukaisesti. Terveys- keskusten suhtautumista tutkimustyöhön nähtiin tarpeelliseksi kehittää myöntei- semmäksi, keinona huomioitiin muiden ammattiryhmien tutkimustyöhön osallis- tumisen kannustussysteemi. Terveyskeskuksiin ehdotettiin perustettavaksi tutkimus- ja kehittämisyksiköitä, jotka verkottuisivat toistensa kanssa. Yhteistyön tekeminen eri tahojen kanssa todettiin olevan tärkeää terveyskeskustutkijan kannalta. Myös valtion ylläpitämää perusterveydenhuollon kehittämiskeskusta ehdotettiin tukemaan osaamisen vie- mistä terveyskeskuksiin. Valtion laitosten rekisterien vaivatonta ja ilmaista käyt- töä toivottiin ja nähtiin kansainvälisten vertailujen olevan tärkeitä myös terveys- keskuksissa tehtävän tutkimustyön kannalta. Tutkijat näkivät julkisen perusterveydenhuollon uskottavuuden ja profiilin noston sekä toiminnan laadun parantamisen tärkeimpinä perusteluina tutkimuksen te- kemiselle terveyskeskuksissa. Työn monipuolistuminen tutkimuksen myötä näh- tiin myös työviihtyvyyden parannuskeinona. 73 9.4 Tutkimus-EVO terveyskeskustutkimuksessa Kaikkien ryhmien haastatteluissa keskusteltiin myös tutkimuksen tueksi myön- nettävästä erityisvaltionosuudesta (tutkimus-EVO). Sen käytön ongelmia terve- yskeskuksissa tehtävän tutkimuksen kannalta ovat rahoituksen "jälkikäteisyys", joka on etenkin pienten yksiköiden pulma, sekä impaktipisteisiin perustuva ar- vostus, joka suosii perustutkimusta. Periaatteessa tutkimus-EVO myönnetään tulevia tutkimustöitä varten. Käytän- nössä rahat kuitenkin myönnetään yksiköiden aiempien julkaisujen perusteella. Tutkimustoiminta olisi siis saatava terveyskeskuksessa hyvään alkuun, ennen kuin sitä voisi rahoittaa tutkimus-EVOn avulla. Yksikön on tuotettava yhteensä ainakin kolme EVO-pistettä kolmen vuoden aikana saadakseen korvauksia. Ter- veyskeskuksen pitää siis tuottaa kaksi julkaisua vuodessa terveyskeskusten kan- nalta järkevillä julkaisufoorumeilla useina perättäisinä vuosina saadakseen tule- vaa tutkimustoimintaa varten valtion korvausta. Näyttää siltä, että vain väitöskir- jan tekemisellä voi saada sellaisen alkupääoman tutkimustoimintaan, että EVO- rahoitusta alkaa kertyä aiemmin tutkimus-EVOn ulkopuolella olleelle yksikölle. Rahoituksen ansainta tai "jälkikäteisyys" on hyvä tapa kohdentaa varoja niille yksiköille, jotka ovat jo luoneet toimivat olosuhteet ja käytännöt tutkimuksen tuottamiseen. Näin voidaan ajatella sijoitettavalla rahalla saatavan paras hyöty tulosten kannalta, ainakin mikäli tulosta mitataan EVO-pistein. Varjopuolena ansaintaperiaatteessa on, että se estää tai ainakin hidastaa uusien tutkijayhteisöjen tulemista mukaan rahanjakoon. Selvitystyön aikana haastateltujen terveyskeskus- ten johtajien ja tutkijoiden jokseenkin yksimielisen näkemyksen mukaan tutki- musrahoitusjärjestelmä on uudistettava niin, että sen avulla voidaan rakentaa uut- ta tutkimustoimintaa terveyskeskuksiin. Tieteellisten julkaisujen viiteanalyysiin perustuva impaktipisteytys palvelee par- haiten perustutkimuksen, kohtuullisesti kliinisen tutkimuksen ja huonosti palve- lujärjestelmätutkimuksen tarpeita. Terveyskeskuksissa tehtävä perusterveyden- huollolle relevantti tutkimus on suurelta osin palvelujärjestelmästä riippuvaista, joten sitä on hankalaa yleistää muihin maihin. Vaikka kotimaisiin julkaisuihin saa artikkeleita melko helposti, koskee tämä etu myös kliinistä ja perustutkimus- ta. Terveydenhuoltotutkimusta julkaisevien kansainvälisten lehtien impaktipisteet ovat selvästi heikompia kuin ulkomaisten kliinisten ja perustutkimusjulkaisujen. Yliopistojen perusterveydenhuollon tutkijoiden mielipiteet vaihtelivat. Osa heistä oli vahvasti järjestelmän uudistamisen kannalla, toisten mielestä nykysääntöjen kanssa pärjätään ja osa oli jopa tyytyväisiä järjestelmään. Yleislääketieteen yksi- köt yliopisto- ja muissa sairaanhoitopiireissä tuovat yleislääketieteen tutkimuksen yliopistoissa myös tutkimus-EVOn ansainnan piiriin. Sopivin järjestelyin ne tar- joavat myös pienille yksiköille kanavan pistesadon korjaamiseen. 74 10 TERVEYSKESKUSTEN TUTKIMUSTOIMINNAN KEHITTÄMINEN Tässä luvussa ovat selvityshenkilöiden johtopäätökset ja suositukset toiminnan kehittämiseksi. Perustavoitteena on väestön terveyden parantaminen terveyskes- kuksissa tehtävän tutkimustyön avulla. Lähtökohtana on tärkeää pitää mielessä, että terveyskeskuksille hyödyksi olevas- ta uutta luovasta tutkimuksesta vain erittäin pieni osa tehdään edes Suomessa, saati terveyskeskuksissa. Suuri osa terveyskeskustutkimuksesta on joko sovelta- vaa tai organisaation toimintaan kohdistuvaa tutkimusta. On tietenkin syytä vält- tää jo tuotetun tiedon turhaa varmistamista "minä myös" -tutkimuksella. Toisaal- ta yksikön oman työtavan kuvailu laadunhallinnan tarpeisiin, ilman tutkimusky- symystä, ei myöskään hyödytä muita. Näiden kahden ääripään välille sijoittuu runsaasti mielekkäitä tutkimuskysymyksiä, jotka nousevat kunkin terveyskeskuk- sen omasta erityisestä kiinnostuksesta, mutta joita tutkimalla voidaan tuottaa uut- ta ja yleistettävissä olevaa tietoa. Kahden selvityshenkilön hankkeessa oli odotetusti tuloksena kaksi hieman eri- laista näkökulmaa. Nykytilan kuvauksen ja sen suurimpien vahvuuksien ja heik- kouksien suhteen olemme pääosin yhtä mieltä. Meistä oli tärkeää tunnistaa myös systeemin nykyiset vahvuudet ja olemassa olevat hyvät kehityssuunnat. Olimme yhtä mieltä myös siitä, että tutkimuksen näkökulmasta on mahdollista parantaa nykysysteemiä melko pienin ohjausliikkein, asteittaisen muutoksen paradigmalla. Tutkimuksen tekijöiden kannalta järjestelmä ei ole kriisitilassa, pikemminkin monia suotuisia muutoksia on saatu aikaan vuosien mittaan. Jos näkökulmaksi otetaan koko terveyskeskuksen kehittäminen, on tilanne kui- tenkin toinen. Perusterveydenhuollon voidaan Suomessa katsoa olevan niin vai- keassa tilanteessa, että edessä voi olla mahdollisuus  ja tarve  tehdä rakentei- siin käyviä muutoksia; terveyspolitiikan analyysin kielellä puhuttaisiin rakenteel- lisen muutoksen aikaikkunasta, joka on avautumassa. Tähän skenaarioon perus- tuu perusterveydenhuollon innovaatiojärjestelmäehdotus, joka menee syvemmäl- le rakenteisiin ja puuttuu siten myös tutkimustiedon implementaatioon. Siinä tut- kimus on sivuosassa, terveyskeskusten perustoimintoja vahvistavassa roolissa. Ensimmäisessä "pienten muutosten" skenaariossa on siten perusajatuksena tut- kimuksen tukeminen ja sen tärkeänä määreenä tutkimustiedon hyödyllisyys ja käyttöön saattaminen; jälkimmäinen "rakennemuutoksen" skenaario lähtee tutki- muksen implementoinnin ja tulosten toimintaa ohjaavan vaikutuksen perusaja- tuksesta ja kysyy samalla, miten hyvää, toiminnan muutosta tukevaa tutkimusta voitaisiin parhaiten tuottaa. Pienten muutosten malli perustuu verkostomaiselle työskentelylle, jossa vahvis- tetaan olemassa olevien toimijoiden mahdollisuuksia. Rakennemuutosmalli taas tuo koko järjestelmään uuden keskustoimijan, joka ohjaa verkostoa aktiivisem- 75 min. Siinä ajatellaan, että perusterveydenhuollon tutkimustoimintaa tukeva inno- vaatiojärjestelmä antaa myös pohjan perusterveydenhuollon ohjausjärjestelmälle. Malleissa on osaksi samoja ratkaisuja, ja esitettyjen pienten muutosten toteutus avaa mahdollisuudet jatkaa rakennemuutoksen suuntaan. Tärkeintä on jatkaa hy- vin edennyttä, pitkäaikaista työtä terveyskeskuksissa tehtävän tutkimuksen kehit- tämiseksi. Johtopäätökset on järjestetty siten, että ensin esitetään tiiviisti tausta-aineiston pohjalta havainnot nykytilanteesta, sen vahvuuksista ja ongelmista. Luvussa 10.2 esitetään nimenomaisesti tutkimustyön edistämisen kannalta oleelliset asiat ja luvussa 10.3 esitetään mahdolliset keinot lisääntyvän tutkimustyön hyödyntämi- seen ja perusterveydenhuollon kehittämiseen 10.1 Terveyskeskustutkimuksen nykytila 10.1.1 Tutkimuksen tila Julkaistujen artikkelien perusteella arvioiden terveyskeskuksissa tehdään paljon tutkimustyötä. Valtaosan siitä toteuttavat yliopistojen laitokset ja valtion tutki- muslaitokset. Kansainväliset julkaisut kirjoitetaan usein suurehkoissa työryhmis- sä, joissa on edustajia monista eri yksiköistä. Terveyskeskuksista on kirjoittaja mukana vain noin joka viidennessä julkaisussa. Lisäksi tehdään ilmeisen runsaas- ti tutkimus- ja kehittämistyötä, jonka tulokset julkaistaan vain paikallisissa sar- joissa, monisteina tai ei lainkaan. Tutkimusaiheina yleisimpiä olivat terveydenhuollon organisaatiota, työprosesseja tai hoidon laatua koskevat kysymykset (noin kolmasosa kaikesta julkaistusta tut- kimuksesta), epidemiologiaa tai hoitokäytäntöjä koskevat tutkimukset (15%) ja henkilöstöä tai työn kuormittavuutta käsittelevät tutkimukset (10%). Kliinistä tutkimusta oli noin 10% julkaisuista. Hoitosuosituksia ja niiden vaikutuksia tutki- taan jonkin verran. Terveyden edistäminen, terveyskasvatus ja ennaltaehkäisy ovat aiheena harvinaisia. Tuloksista noin kolmasosa julkaistaan kansainvälisissä tieteellisissä lehdissä, ja noin 8% on opinnäytetöitä (väitöskirjat, gradut). Perusterveydenhuollon tutkimusaiheiden synty, kehittely ja muotoileminen vas- tattaviksi kysymyksiksi on varsin jäsentymätöntä. Kiinnostavia aiheita ei ilmei- sesti koota aktiivisesti, vaan hankkeiden käynnistyminen riippuu enimmäkseen yksittäisten tutkijoiden intresseistä. Yliopistojen laitoksilla ja muilla tutkimusyk- siköillä on kullakin tutkimusteemoja, jotka eivät kuitenkaan kata käytännöstä nousevaa kiinnostusta kuin joiltakin osin. Tietoa meneillään olevista tutkimus- hankkeista ei ole saatavilla kootusti. Kuntia kiinnostaviin tutkimusaiheisiin ei aina ole voitu panostaa riittävästi. Tu- loksena on ollut vaihtelevin menetelmin tehtyjä selvityksiä, joita julkaistaan har- voin muidenkin saataville. Kehittämistoimia ei siis ole läheskään kattavasti jul- 76 kaistu tai raportoitu. Näin eri puolilla maata käytetään voimavaroja samojen, toi- saalla jo ratkaistujen kysymysten pohtimiseen. Lisäksi kehittämistoimien vaiku- tusten mittaaminen jää usein tekemättä; muutoksen kuvaus tehdään laadullisesti ja niin varhain, ettei pitkäaikaisvaikutuksia voida havaita. Tutkimustyön mahdollisuus terveyskeskuksissa on nostettu keskusteluissa esiin keinona rekrytoida lääkäreitä tyhjinä oleviin virkoihin. Tutkimustyön tekeminen kiinnostaa lääkäreitä yhä enemmän ja työolosuhteiden järjestelyissä asia voidaan ottaa huomioon. Terveyskeskuksella on tarve houkutella rakentavasti kriittisiä, työhönsä sitoutuvia ja siinä viihtyviä ammattilaisia. Paitsi rekrytointikeinoksi sopii tutkimustyö myös toiminnan kehittämisen ja muutoksen johtamisen työka- luksi. Ongelmina voidaan pitää terveyskeskuksen omien edustajien vähäistä osallistu- mista heitä itseään koskevaan tutkimustyöhön ja sitä, että osa julkaistustakaan tutkimuksesta ei saavuta niitä, jotka voisivat käyttää tuloksia terveyskeskusten kehittämiseen. Tutkimuksia on vaikea löytää lääketieteen julkaisukanavista. Tut- kimusaiheiden muotoilu ja etenkin omiin tarpeisiin tehdyn tutkimuksen suunnit- telu ja ohjaus on kehittymätöntä. Tehdyistä selvityksistä ja meneillään olevista tutkimuksista on vaikeaa saada tietoja. Vahvuuksia ovat kohtuullisen hyvät yh- teydet eri tutkijayhteisöjen välillä, monipuolinen tutkimusaiheiden kirjo, kiinnos- tus organisaatiota ja laatua tarkasteleviin aiheisiin sekä kansainvälisesti vertaillen melko aktiivinen julkaisutoiminta. Tutkimusmahdollisuus on myös työntekijöitä terveyskeskuksiin sitouttava tekijä. 10.1.2 Rahoituksen tila Vaikka terveydenhuollon tutkimusrahoitus Suomessa on viime vuosina lisäänty- nyt, on suoraan terveyskeskusten tutkimukselle suunnattua tutkimusrahoitusta vähän. Enimmäkseen ne kilpailevat samoista rahoituskanavista perus- ja kliinisen tutkimuksen kanssa, jolloin impaktipisteiden erot näille aloille tyypillisissä jul- kaisuissa korostuvat. Impaktipisteisiin perustuva arvostus suosii perustutkimusta. Toisaalta terveyskeskuksissa tehtävän tutkimuksen rahoitustarve muodostuu pää- osin tutkijan työajasta, kysely- tai haastatteluaineistojen kokoamisesta ja potilas- asiakirjoihin tutustumisesta. Kalliita laitteita, tutkimuksia tms. tarvitaan harvoin. Terveyskeskukset rahoittavat itse pienimuotoista, oman toimintansa kehittämi- seen tarkoitettua tutkimusta. Säätiöpohjainen rahoitus sopii myös terveyskeskustutkimuksen tueksi. Sen ha- keminen monista eri lähteistä on kuitenkin työlästä, vaatii aikaa ja taitoa. Vain perusterveydenhuoltoon rahoitusta jakavia säätiöitä on vähän. Ensi kertaa tutki- mustyötä suunnittelevan, terveydenhuoltotutkimusta tekevän tai yksinäisen tutki- jan on paljon hankalampaa onnistua rahoitushakemuksessaan kuin kokeneessa perustutkijaryhmässä hanketta aloittelevan. 77 Rahoituskanavista erityistä kiinnostusta on melko uutena välineenä herättänyt tutkimuksen erityisvaltionosuusrahoitus (EVO). Tutkimus-EVOn käytön ongel- ma terveyskeskuksissa tehtävän tutkimuksen kannalta on kuitenkin rahoituksen "jälkikäteisyys". Tämä kohtelee epäoikeudenmukaisesti pieniä yksikköjä, joista julkaistaan tutkimustuloksia vain satunnaisesti. Tutkijoiden työajan rahoituksen osalta kiinnostava vaihtoehto ovat tutkijakoulut, joissa on kymmeniä myös perus- terveydenhuollon tutkijoille soveltuvia määräaikaisia, palkallisia koulutuspaikko- ja. Rahoituksen käytön seuranta vaihtelee; enimmäkseen tehdään ennakkoseuran- taa, joka perustuu tutkimussuunnitelmiin. Terveyskeskustutkimukseen suunnatun rahoituksen määrästä ei ole saatavilla tietoa, sillä siihen ohjattuja resursseja ei yleensä voida eritellä esim. Akatemian, säätiöiden tai muista rahoituslähteistä. Yliopistotasoisen terveystieteellisen tut- kimuksen korvauksista suuntautuu terveyskeskuksissa tehtävään tutkimukseen varsin pieni osa. Rahoituksen hakeminen monista eri lähteistä vaatii aikaa ja tai- toja, jotka terveyskeskuksesta usein puuttuvat. Ongelmista tärkein on, että terveyskeskustutkimuksesta kiinnostuneet eivät useinkaan tunne kovin hyvin monenkirjavia rahoituskanavia. Keskitettyä haku- paikkaa ei ole ja tutkimusinnostus laantuu ennen sääntöjen oppimista. Rahoituk- sen läpinäkyvyys rahoittajan tai käyttäjän kannalta on pulma tässä kuten lähes kaikessa muussakin tutkimuksessa. EVO-rahoituksessa pienten, satunnaisesti julkaisevien terveyskeskusten pisteet jäävät vaille korvausta. Rahoituksen "jälki- käteisyys" koetaan ongelmaksi. Vahvuutena voidaan pitää monia mahdollisia rahoituskanavia ja terveyskeskuksissa tehtävän laadukkaan tutkimuksen rahoi- tuspotentiaalia: saatavilla on todennäköisesti enemmän rahoitusta kuin osataan hakea. 10.1.3 Tutkijakoulutuksen ja -ohjauksen tila Tutkijakoulutusta, joka antaa valmiuksia myös perusterveydenhuollossa tapahtu- vaan tutkimukseen, on viime vuosina tullut entistä enemmän saataville. Erikois- tumiskoulutuksessa hyväksytään joitakin kuukausia tutkimukseen käytettyä työ- aikaa korvaavana koulutuksena. Terveydenhuoltotutkimuksen taidot ja muiden perusterveydenhuollossa hyödyllisten tutkimusvalmiuksien hionta kuuluu osaksi lääkärin koulutusta vain satunnaisesti, eikä koulutuksen aikana myöskään usein törmää terveyskeskustutkijoina toimiviin kollegoihin. Tutkijakouluissa on tarjolla melko runsaasti myös perusterveydenhuollon tutki- joille soveltuvaa koulutusta, mutta useimmissa kouluissa opiskelijoiden edellyte- tään siirtyvän pois terveydenhuollon arkityöstä. Myös sivutoiminen opiskelu on joissakin tapauksissa mahdollista. Yhteistyömallit, joissa yliopistot ja terveys- keskukset yhdessä suunnittelevat ja toteuttavat terveyskeskuksille hyödyllistä tutkimusta hyvin metodein, tarjoavat uuden vaihtoehdon tutkijaksi kouluttautu- miseen. 78 Tutkijoiden ohjausjärjestelmät on rakennettu perinteisen opinnäyteajattelun va- raan. Perusterveydenhuollon senioritutkijoiden lukumäärä on vielä melko pieni, eikä heidän työaikansa tahdo riittää nykyistenkään tohtoriopiskelijoiden ohjaami- seen. Jos tutkimuksen tavoitteena ei ole opinnäyte, ei ohjaaja saa siitä edes me- riittiä. Ongelmia aiheuttavat peruskoulutusvaiheessa vahvasti perustutkimukseen pai- nottuva näkemys tutkimustyöstä ja terveydenhuoltotutkimuksen heikko näky- vyys. Terveyskeskustutkijan mallit puuttuvat, sairaala- ja laboratoriotutkijoiden esikuvia näkyy paljon. Tutkijakouluissa monen vuoden yhtenäiset jaksot vie- raannuttavat potilastyöstä. Ohjaajien puute johtuu osaksi seniorien työmäärästä, osaksi palkitsemiskeinojen puutteesta. Pienimuotoiseen tutkimukseen on vaikeaa löytää ohjausta. Nykyisin toimivat tutkijakoulut ovat myös vahvuus, jota terveys- keskukseen tutkijaksi aikovien tulisi voida hyödyntää menettämättä kontaktiaan potilastyöhön. Uudet yliopistojen ja terveyskeskusten yhteishankkeet ovat synty- neet selvään tarpeeseen. 10.1.4 Tutkimuksen seurannan ja arvioinnin tila Perusterveydenhuollossa tehtyä tutkimusta oli hankalaa löytää kootusti. Meneil- lään olevasta tutkimuksesta ei ole lainkaan koottua tietoa. Tutkimusta arvioidaan etukäteen rahoituspäätöksiä tehtäessä ja jälkikäteen julkaisujen vertaisarvioinnis- sa, mutta tutkimuksia viedään ilmeisen harvoin aktiivisesti käytäntöön eikä nii- den vaikutuksia terveydenhuollon toimintaan seurata. Poikkeuksia ovat laadun- hallinnan perinteestä nousseet tutkimushankkeet, joissa tuloksia käytetään muu- toksen toteuttamiseen, ja hoitosuositusten juurruttamisen tutkimus. Vaikka tut- kimustulosten sovellettavuus käytäntöön kuuluisi rahoituskriteereihin, on sen toteutumista käytännössä hyvin hankalaa havaita. Tieteellisiin lehtiin lähetetyt tutkimukset arvioidaan, mutta vain kansallisesti merkittävän tiedon laatua punnitaan harvoin. Kuntien omat julkaisusarjat eivät ilmeisesti käytä arviointia julkaisukriteerinään. Dosenteiksi asti pätevöityneitä terveyskeskustutkijoita on vähän ja monet heistä ovat siirtyneet muuhun tervey- denhuoltotutkimukseen, joten ohjanta- ja arviointikapasiteetti on kroonisesti niukka. Jonkinlaisena vahvuutena voitaneen pitää tutkijoiden suurta vapautta, kun tutki- musten etenemistä tai niiden tulosten soveltamista ei juuri seurata normatiivisesti  tai muutenkaan. Todellisuudessa se lienee pikemminkin laatua heikentävä pul- ma. Muista ongelmista tärkein on terveyskeskustutkimuksen kokonaiskuvan puu- te. Varsinkin paikalliset perusterveydenhuoltoa koskevat tutkimukset jäävät vain pienen piirin tiedoksi. Tutkimusten vertaisarviointi toteutuu vain osassa julkaisu- ja. Rahoituksen ja tutkimusaiheiden vuoropuhelu on vähäistä. 79 10.2 Terveyskeskuksissa tehtävän tutkimuksen edistäminen 10.2.1 Tutkijakoulutuksen järjestäminen Perus- ja jatkokoulutus. Tutkimusmenetelmäkoulutuksen järjestäminen on kes- keinen kysymys terveyskeskuksissa tehtävän tutkimustyön kehittämisessä. Kaik- kien osapuolten näkemyksen mukaan tutkijakoulutuksen järjestäminen on yli- opistojen vastuulla. Jo peruskoulutuksen aikana voidaan luoda asenteellisia val- miuksia terveyskeskuksissa tehtävään tutkimukseen. Syventävien opintojen ai- heiksi sopivia perusterveydenhuollon teemoja tulisi markkinoida opiskelijoille yhä enemmän ja määrätietoisemmin. Perusterveydenhuollon lisäkoulutusvaiheessa terveyskeskukset voivat aktiivisesti tarjota mahdollisuutta pienimuotoisten kehittämistehtävien suorittamiseen. Teh- tävänä voisi olla esimerkiksi ohjaajien avulla muotoiltavan oman ongelman rat- kaisu kirjallisuuteen perehtymisen ja toimintatilastojen perusteella. Erikoislääkä- rikoulutuksessa on huomioitava aktiivisemmin perusterveydenhuollon tutkimus- työn mahdollisuudet, tuettava sitä ohjauksella sekä hyväksyttävä tutkijakausi osana erikoistumispalveluja. Terveyskeskusten rooliin sopii myös erikoistuvien lääkäreiden tutkimustyön aktiivinen tukeminen joustavin työjärjestelyin ja tar- peellisella, usein pienellä hankerahoituksella. EHDOTUS 1. Perusterveydenhuollon tutkimusmahdollisuuksia tuodaan aktiivi- sesti esiin lääkäreiden peruskoulutuksessa ja perusterveydenhuollon lisäkoulu- tuksessa. Yleislääketieteen erikoistumiskoulutuksessa tutkimustyön tekemistä tuetaan koulutuksellisesti ja tutkimushankkeen toteutusta pidetään vaihtoehtoi- sena tapana suorittaa osa erikoistumispalveluista. Valtakunnallinen perusterveydenhuollon tutkijakoulu on tarpeen tutkimuksen edistämiseen perusterveydenhuollossa. Se kouluttaa terveyskeskuksiin sopivien tutkimusmetodien osaajia. Jotkut heistä jatkavat tutkimusta pätevöityen ohjaa- maan muita terveyskeskuksissa tutkimustyöhön. Tutkijakouluun valittavien ta- voitteena tulee olla opinnäyte, lääkäreillä tohtorin ja muilla vähintään lisensiaatin tutkinto. Perusterveydenhuollon tutkijakoulun järjestelyissä on otettava huomioon perus- terveydenhuollon tarpeet. Aiemmissa selvityksissä on korostettu, että tutkimus- työn lopputuloksena ei aina saisi olla tutkijoiden siirtyminen pois terveyskeskuk- sista. Terveyskeskusten on itse järjestettävä tutkimusorientoituneille ammattilai- sille kiinnostavat työolosuhteet, mutta tutkijakoulunkin on tuettava perustehtä- vässä pysymistä tutkijakoulun aikana ja sen jälkeen. Valtakunnallisen tutkijakoulun tulee olla yhteistyöverkosto perusterveydenhuol- lon tutkimukseen liittyvien yliopistojen laitosten kesken. Tutkimuskoulutusta 80 tulee järjestää kaikissa osallistujayliopistoissa ja koulutukseen tulee voida osallis- tua myös muiden kuin tutkijakouluun valittujen terveyskeskustutkijoiden. Perus- terveydenhuollon tutkimustyön moniammatillisuuden tulee näkyä myös aihe- ja kouluttajavalinnoissa. Valtakunnallisen tutkijakoulun rahoitus tulee järjestää kes- tävällä tavalla muiden tutkijakoulujen tapaan valtion talousarviosta. Perusterveydenhuollon tutkijakoulun järjestelyksi voisi sopia vuosittainen jakso- tus: 3-4 kuukautta tutkijakoulussa ja 8-9 kuukautta terveyskeskuksessa, jolloin elävä yhteys terveyskeskukseen voi säilyä. Tutkijakouluun suositellaan valitta- vaksi terveyskeskuksissa työskenteleviä tutkijoita 3-4 vuodeksi tutkimussuunni- telmien perusteella. Vaikka yksi tutkijakoulupaikka tukisi jaksotuksen vuoksi vuosittain kolmea tai neljää tutkijaopiskelijaa, on kiinnostus ja tarve tutkijakoulutukseen sen suuruista, että alkuvaiheessa tarvittaisiin valtakunnallisesti vähintään 15 tutkijakoulupaik- kaa. EHDOTUS 2. Käynnistetään valtakunnallinen perusterveydenhuollon moniamma- tillinen tutkijakoulu, joka on kaikkien lääketieteellisten tiedekuntien yhteinen. Tutkijakoulun tulee huomioida perusterveydenhuollon erityistarpeet ja järjestää koulutus jaksoittain. Terveyskeskuksissa tehtävän tutkimustyön ohjaus. Terveyskeskukset tukeutuvat opinnäytetavoitteisen tutkimuksen ohjauksessa yliopistoihin. Perusterveyden- huollon tutkijakoulun kurssien yhteyteen syntyvissä tutkijaverkostoissa toteutuu sekä vertais- että ammattilaistuki. Jatkossa tutkijakoulutetut terveyskeskusam- mattilaiset osallistuvat tutkijaverkostoihin, ja myös pienimuotoisten tutkimusten tekijät terveyskeskuksista voivat saada ammattilaistukea työnsä suunnitteluun ja ohjaukseen. Verkostojen säännöllisiin tapaamisiin voidaan hyödyntää olemassa olevia puitteita, kuten alueellisia lääkäripäiviä, Yleislääketieteen päiviä ja Kun- nallislääkärien koulutustapahtumia. Varsinkin yksin työskenteleville tutkijoille tärkeää, että terveyskeskukset osallistuvat esim. matka- ja majoituskuluihin. Yliopistojen yhteydessä ja muissa tutkimuslaitoksissa toimivien senioritutkijoi- den osallistumista myös pienempien hankkeiden suunnitteluun ja ohjaukseen tu- lee kannustaa. Vertaisarvioitujen artikkelien julkaisemiseen tähtäävien tukijärjes- telmien kehittäminen on tähän yksi keino (ks. edempänä.). Ohjaajakoulutusta nuoremmille tutkijoille tarvitaan, jotta pätevien ohjaajien määrä kasvaisi tarvetta vastaavaksi. 81 EHDOTUS 3. Perusterveydenhuollon tutkijakoulun kurssitarjonta suunnitellaan siten, että myös muusta kuin opinnäytetyöhön tähtäävästä tutkimustyöstä kiin- nostuneet voivat hyödyntää sitä. Tutkijakoulujen ohjelmaan sisällytetään se- niorikursseja tutkimuksen ohjaajille. Tutkijaverkostojen syntymistä ja säilymis- tä tuetaan sekä sisällöllisesti että kohtuullisin kulukorvauksin. 10.2.2 Tutkimuksen rahoitus Tutkimusrahoituksen mahdollisuudet ovat monipuolistuneet. Rahoitusjärjestelyjä on kuitenkin terveyskeskusten vaikea hahmottaa. Jopa valtion tutkimustoiminnan korvausjärjestelmä, tutkimus-EVO, on terveyskeskusten enemmistölle käytän- nössä vieras. Hankerahoituksen hakeminen koetaan työlääksi eikä säätiöitä tun- neta. Pienimuotoiseen tutkimukseen on niukasti rahoituskanavia. Tutkimusrahoi- tuksen järjestämiseen terveyskeskukset tarvitsevat tukea. Tutkimus- EVO. Nykyinen tutkimus-EVO palvelee yliopistollisia sairaanhoitopii- rejä, tukee niissä tehokkaasti kansainvälisesti julkaistavaa tutkimusta ja sen sään- nöt tunnetaan. Aiempien selvitysten perusteella EVO-järjestelmän merkittävän muutoksen vaikutuksia on vaikea ennakoida, joten tässä ehdotetaan vain hie- nosäätöä tutkimus-EVOn sääntöihin. Tutkimus-EVO:n sääntöjen mukaan terveydenhuollon toimintayksikön tulee an- saita keskimäärin vähintään piste vuodessa kolmen vuoden ajan tullakseen EVO- korvausten piiriin. Tällainen poissulkukriteeri on käytännöllinen rahoituksen hal- linnan kannalta, mutta jättää korvauksen ulkopuolelle useita vähän julkaisevia yksiköitä. Tekemämme selvityksen mukaan terveyskeskuksilta voidaan arvioida jäävän joitain kymmeniä pisteitä saamatta säännön vuoksi. Esitämme, että EVO- sääntöjä muutetaan niin, että terveyskeskukset voivat muodostaa vapaavalintai- sesti yhteenliittymiä, jotka tulkitaan EVO-järjestelmässä yhdeksi yksiköksi. Täl- löin myös harvoin ja vähän julkaisevien yksiköiden pisteet saadaan yhteenliitty- män hyödyksi. Kertyvä tutkimuksen erityisvaltionosuus jaetaan yhteenliittymän sopimien sääntöjen mukaan jäsenten tutkimustoiminnan hyväksi. EHDOTUS 4. Tutkimuksen EVO-järjestelmää muutetaan siten, että terveyskes- kukset voivat liittyä yhteen ja niiden ansaitsemat pisteet yhdistetään. Näin ker- tyvät tutkimuskulukorvaukset jaetaan yhteenliittymän kesken sen itse sopimilla säännöillä tutkimustyöhön käytettäväksi. Muut rahoituslähteet. Terveyskeskustutkimukseen on mahdollista saada rahoitus- ta mm. Akatemian eri ohjelmista, useilta säätiöiltä sekä terveyskeskusten omilta isäntäkunnilta. Nämä rahoitukset ovat kuitenkin usein aiheriippuvaisia. Yleislää- 82 ketieteen säätiö on perustettu rahoittamaan juuri terveyskeskusten kannalta kiin- nostavaa tutkimusta, mutta sen rahoituspohja on toistaiseksi kapea. Tiedot terveyskeskuksille soveltuvista tutkimuksen erilaisista rahoitusmahdolli- suuksista tulisi koota yhteen, pitää ajan tasalla ja tarjota alan tutkijoiden vapaasti käytettäväksi. Tietoja kokoamaan voisi nimetä työryhmän esim. yliopistoilta ja Akatemiasta, ja järjestelmän ylläpito voisi soveltua Yleislääketieteen säätiön tai Yleislääketieteen yhdistyksen toimenkuvaan. EHDOTUS 5. Tiedot perusterveydenhuollolle sopivista rahoituskanavista kootaan yhteen ja pidetään tutkijoiden saatavilla ja ajan tasalla. Ennen kuin tiedot on saatu kootuksi ja kokemusta niiden käytöstä on riittävästi, tulisi uuden tutkimustoiminnan synnyttämiseksi terveyskeskuksiin varata siirty- mäkauden ajaksi erillinen rahoitus. Ehdotamme tähän varattavaksi STM:n hanke- rahoitusta 0,5-1,0 miljoonaa euroa vuodessa kolmen vuoden ajan. Rahoitus myönnetään tutkimussuunnitelmien perusteella, tarvittaessa myös useammalle vuodelle yhdellä hakemuksella. Eräänä rahoituskriteerinä on tutkimustiedon käyttökelpoisuus perusterveydenhuollon kehittämisessä. Kohteena on terveys- keskuksissa tehtävä kliininen, epidemiologinen tai palvelujärjestelmätutkimus, erityisesti vaikuttavuutta, kustannusvaikuttavuutta ja laatua koskevat tutkimuk- set. Myyntiluvan hankkimiseen liittyviä lääketutkimuksia ei rahoiteta. Terveyskeskusten omavastuu tässä hankerahoituksessa tulee huomioida kuten ministeriön kehityshankkeiden rahoituksessa yleensä. Tutkimushankkeiden ra- hoituksessa olisi kuitenkin tarkoituksenmukaista, että terveyskeskuksen osuudek- si hyväksyttäisiin käytetyn työajan kustannuksia. Terveyskeskusten omavastuu takaa osaltaan tutkimushankkeiden käyttökelpoisuutta terveyskeskusten kannalta; terveyskeskusten omavastuuosuudeksi sopisi 25%. EHDOTUS 6. Terveyskeskuksissa tehtävän tutkimustoiminnan tukemiseen vara- taan 1,5-3 miljoonaa euroa hankesuunnitelmien perusteella haettavaa STM:n rahoitusta. Rahoitus kohdennetaan kliiniseen, epidemiologiseen tai palvelujär- jestelmän tutkimukseen terveyskeskuksissa, huomioiden erityisesti vaikutta- vuutta, kustannusvaikuttavuutta ja laatua koskevat tutkimukset. 10.2.3 Raportointi, seuranta, arviointi Tutkimustoiminnan raportointi, seuranta ja arviointi tukevat tiedon hyödyntämis- tä ja hyvää laatua ja estävät päällekkäistä tutkimustyötä. Raportointia varten eh- dotamme perustettavaksi kaikille avoimen, internetissä julkaistavan tietokannan. Sen rungon muodostavat ministeriön rahoittamat tutkimushankkeet, mutta tieto- kantaan voi ilmoittaa kaikki perusterveydenhuollon tutkimukset jo suunnittelu- 83 vaiheessa. Tietokanta tukee sisällöllistä raportointia EVO-rahojen jaossa käyte- tyn pelkän aiheluokittelun sijaan. Tietokantaan ilmoitetaan ainakin seuraavat tiedot:  hankkeen nimi ja MeSH-asiasanat,  osallistuvat tutkijat ja organisaatiot yhteystietoineen,  kestoaika,  rahoitussuunnitelma ja rahoitus,  kuvaus hankkeesta,  viitetiedot tuotetuista julkaisuista,  arvio tulosten käytettävyydestä terveyskeskustoiminnan kehittämiseen ja  hankkeen vaihe: suunnittelu, pilotti, aineiston kokoaminen, analyysi vai raportointi. Raportointi tehdään aina hankkeen siirtyessä uuteen vaiheeseen, kuitenkin vähin- tään kahdesti vuodessa. Tietokannan julkaisija pitää yllä hanketietoja ja koostaa niistä vuosiraportin, joka toimii käyttäjäpalautteena tiedon tuottajille. Se on myös sosiaali- ja terveysministeriölle yhteenveto toteutuneesta tutkimustoiminnasta ja tarjoaa ministeriön strategian toteuttamisen kannalta olennaista tutkimustietoa löydettäväksi ja käytettäväksi. Raportin kokoamiseen ja verkkotietokannan ylläpitoon tarvitaan riittävät voima- varat. Tietokannan ylläpidon ministeriö voi joko hoitaa itse tai vastuuttaa muulle taholle (esim. Stakes, yliopisto), jolla on toimivat yhteydet terveyskeskuksiin muita tarkoituksia varten olemassa. Tietokanta voisi toimia myös uusien tutki- musideoiden keskuksena; sen verkkosivuille voi luoda aihe-ehdotuksia keräävän lomakkeen. Uudet aihe-ehdotukset voivat myös olla kaikkien nähtävillä ja kes- kusteltavina. Tietokantaan kootut hankkeet tai otos niistä voidaan myös ottaa arvioinnin kohteeksi ja seurata sekä tutkimuksen määrää että sen laatua. EHDOTUS 7. STM:n rahoittamat terveyskeskusten tutkimushankkeet kerätään internetissä julkaistavaan hanketietokantaan. Samaan järjestelmään voidaan liit- tää muutkin terveyskeskustutkimushankkeet. Tietokannan yhteydessä voidaan kerätä uusia tutkimusideoita. 84 10.2.4 Tutkimustyöstä aiheutuvat kustannukset Terveyskeskuksissa tehtävän tutkimustoiminnan kustannuksia on periaatteessa helppoa ennakoida, koska tutkimukset suunnitellaan ja rahoitetaan etukäteispää- töksin. Toisaalta kansallisella tasolla ei nykyisin tiedetä, miten paljon terveys- keskustutkimukseen käytetään resursseja. Terveyskeskukset eivät välttämättä osaa arvioida, paljonko rahaa ja työaikaa pitäisi varata, jotta tutkimuksella voi- daan vastata tärkeään kysymykseen. Tutkijalle suuri ongelma on rahoituksen et- siminen monesta eri lähteestä ja näiden pienten osarahoitusten sovittelu mahdol- lisen potilastyön lomaan. Ennakoitavuus on kaikille osapuolille tärkeää. Tutkimustoiminnan kustannusten läpinäkyvyys ja seuranta voidaan toteuttaa edellä esitetyn hanketietokannan kautta. Kaikki ministeriön tutkimusrahoitusta saaneet hankkeet raportoisivat myös muun rahoituksensa samassa järjestelmässä. EHDOTUS 8. Tutkimustoiminnan kulut raportoidaan avoimesti hanketietokantaan. Kaikki ministeriön tutkimusrahoitusta saaneet hankkeet raportoivat myös muu- alta saadun rahoituksensa samassa järjestelmässä. 10.3 Terveyskeskusten tutkimustoiminnan uudistus perusterveyden- huollon innovaatiojärjestelmäksi Edellä on esitetty keinoja tukea perusterveydenhuollon tutkimusta terveyskeskus- ten ja yliopistojen yhteistyönä. Tärkeä tapa edistää terveyskeskuksissa tehtävää tutkimustyötä on kehittää tutkimustiedon hyödyntämistä terveyskeskuksissa. Tutkimus tulee liittää toiminnan kehittämiseen ja potilaiden hoidon parantami- seen. Kaikki aiemmin esitetyt tutkimustyön tukemisen keinot palvelevat tässä esitettyä tutkimustyön hyödyntämisen mallia. Perusterveydenhuollon innovaa- tiojärjestelmäksi kutsuttavalla rakenteella ja toimintamallilla voidaan luoda edel- lytykset laajalle tutkija- ja kehittäjäverkostolle, joka tuottaa ja hyödyntää aktiivi- sesti uutta tutkimustietoa väestön hyväksi. Tässä luvussa esitellään perustervey- denhuollon innovaatiojärjestelmän periaatteet ja käsitellään toimintaan tarvittavia ratkaisuja ehdotuksineen. 10.3.1 Perusterveydenhuollon innovaatiojärjestelmä Innovaatio tarkoittaa luovaan ajatteluun ja keksintöihin liittyvää kykyä muokata ideat käyttökelpoisiksi tuotteiksi tai palveluiksi. Perusterveydenhuollossa tavoi- tellaan etenkin ideoiden muokkaamista palveluiksi, joilla voidaan entistä parem- min edistää väestön hyvinvointia ja terveyttä. Innovaatio voi olla kansallisesti tai kansainvälisesti yleistettävissä oleva toimintamalli tai tuote. Se voi toisaalta olla paikallinen tai alueellinen oivallus hyödyntää uudella tavalla ympäristöä tai mui- 85 ta resursseja, esimerkiksi tietoa, väestön hyväksi. Innovaatiojärjestelmällä tar- koitetaan tässä rakenteellista ja toiminnallista järjestelmää, joka tukee peruster- veydenhuollon toimijoita tutkimaan ja kehittämään toimintaansa. Siinä tuotetaan luovista ideoista tehokkaasti uusia tuotteita ja palveluja, joilla on paikallista, alu- eellista, kansallista tai jopa kansainvälistä merkitystä. Perusterveydenhuollon innovaatiojärjestelmän vaatimukset. Innovaatiojärjestel- män tulee tukea uutta, luovaa ajattelua sekä rakentavaa kyseenalaistamista. Luo- van ajattelun muuttaminen uudeksi palveluksi vaatii vallitsevien käytäntöjen ky- seenalaistamista, uutta tietoa ja järjestelmällistä, tutkimuksen menetelmin toteu- tettua arviointia ja soveltamista. Järjestelmän tulee aktiivisesti, tutkimustiedon pohjalta, ruokkia palvelujärjestelmää kyseenalaistamaan vallitsevia käytäntöjä. Tutkimus- ja kehittämistoiminnassa on huomioitava perusterveydenhuollon luonne, palvelujen tuottaminen. Palvelujen kysyntä ylittää useimmiten tarjonnan, mikä tekee toiminnasta kiireistä. Perusterveydenhuollossa on vain vähän kehit- tämistehtäviin osoitettua henkilökuntaa, joten kehittämisen ja innovoinnin tulee käytännössä onnistua samoilla ammattilaisilla ja muilla voimavaroilla, joilla pal- velut tuotetaan. Tutkimuksen tekemistä voidaan tukea vain palvelutuotannon eh- doin. Perusterveydenhuollon innovaatiojärjestelmän tulee tukea tiedon hyödyntämistä. Yhteisö voi hyväksyä tutkimustoiminnan, jos tutkimuksella saadaan käyttökel- poista tietoa. Ilman yhteisöllistä hyväksyntää ei terveyskeskuksissa synny inno- vaatioille ja tutkimustyölle suotuisia olosuhteita. Tutkimus tieteen vuoksi on pal- veluorganisaation näkökulmasta ajan haaskausta. Tiedemaailman ja peruspalvelujen tuotantomaailman tiedon, ajattelutapojen, kä- sitteiden ja toimintakulttuurin erilaisuus, kognitiivinen etäisyys, on suuri. Etäi- syyttä lyhentää tutkimuksella saatava käyttökelpoinen ja hyödynnettävä tieto; se luo tutkimustyölle sopivat olosuhteet palvelutuotantoyhteisössä. Innovaatiojärjestelmän tulee tukea tutkimusaiheiden valinnassa ja helpottaa muu- alla tuotetun tiedon löytämistä ja hyödyntämistä. Turhaa työtä ei haluta tehdä. Muualla tuotettu tieto pitää tarjoilla perusterveydenhuollon kielellä siten, että se myös innostaa ja motivoi selvittämään ongelmia itse. Terveyskeskuksetkin ha- luavat liittyä käyttökelpoisen tiedon tuottajiin. Luovien ihmisten, tiimien ja orga- nisaatioiden on voitava tehdä itselleen, työyhteisölleen ja väestölleen hyödyllisiä tutkimuksia hyvin menetelmin myös opinnäytetavoitteista tai ammattimaisen tiedefoorumin kilpailusta riippumatta. Hyvä innovaatiojärjestelmä koordinoi yksittäiset tutkimusaiheet laajempiin ide- oihin ja kehittää niistä alueellisia, kansallisia tai kansainvälisiä tutkimuskokonai- suuksia, joilla voidaan ohjata koko terveydenhuollon kehittämistä. Kokonaisuu- det palvelevat yksittäisiä tutkimuksen tekijöitä ja heidän taustaorganisaatioitaan, mutta myös kattavammin terveydenhuollon ohjausta kansallisella tasolla. 86 Perusterveydenhuollon innovaatiojärjestelmän osat. Innovaatiojärjestelmä koos- tuu rakenteellisesta ja dynaamisesta osasta. Rakenteelliset perusosat ovat koulu- tus-, ohjaus-, rahoitus- sekä tiedon keruu- ja julkaisujärjestelmä. Lisäksi innovaa- tiojärjestelmässä tarvitaan alueellisia välittäjäorganisaatioita sekä kansallinen välittäjäorganisaatio koordinoimaan ja tukemaan alueellista toimintaa sekä välit- tämään tietoa kansallisen tason ja aluetason kesken. Innovaatiojärjestelmän dynaaminen osa on toimintaa, jolla luovia ihmisiä ohja- taan pohtimaan kehittämiskysymyksiä ja mahdollisia ratkaisuja käytännön on- gelmiin sekä testaamaan näitä tutkimuksen keinoin. Dynaamisen osan keinoja ovat alueellisten toimijoiden aktivointi tiedonhalun ja kysymysten virittämiseksi ja toisaalta tiedon hyödyntämisen tukeminen tarjoilemalla valmista, käyttökel- poista tietoa uuden luovuuden tueksi. Eri toimintamallein on edistettävä vuoro- vaikutusta ja aktiivista ideointia osallistujien kesken. Alueellinen toimija, esi- merkiksi yliopistollisen sairaanhoitopiirin yleislääketieteen yksikkö, sairaanhoi- topiirin tutkimus- ja kehittämisyksikkö tai terveyskeskusten yhteinen tutkimus- ja kehittämisyksikkö toimii tiedon tuottajien ja käyttäjien verkostossa välittäjäorga- nisaationa, katalysaattorina tiedon tuottamiseen ja tiedon hyödyntämiseen. Alue- toimintaan kerätään luovat ja kehitysmyönteiset ajattelijat terveydenhuollosta ja muilta teemaan liittyviltä sektoreilta (sosiaalitoimi, sivistys, tekninen toimi jne.). Luontevia yhteistoimijoita ovat mm. maakunnalliset sosiaalialan osaamiskeskuk- set, joiden kanssa yhteisiä teemoja on ainakin vanhustenhuollossa, päihdehuol- lossa ja lastensuojelussa. Alueellinen välittäjäorganisaatio tukee alueellisten verkostojen syntymistä ja toimintaa. Näitä ovat palvelutuotanto-, tutkimus- ja kehittämisverkosto, joissa on osin samoja toimijoita. Palvelutuotantoverkosto hoitaa terveyskeskusten perus- tehtävää, palvelujen tuottamista. Tutkimusverkosto keskittyy esiin nousseiden kysymysten selvittämiseen tutkimuksen keinoin ja välittäjäorganisaation tuke- mana. Kehittäjäverkoston tehtävänä on muuttaa tutkimustieto paremmiksi toi- mintakäytännöiksi alueen terveyskeskuksissa. Eri verkostojen toiminnassa tarvi- taan erilaisia valmiuksia. Alueellinen välittäjäorganisaatio aktivoi alueellista toi- mintaa tuomalla perusterveydenhuollon kehittämiseen relevanttia tutkimustietoa arvioitavaksi ja hyödynnettäväksi. Se välittää myös alueellisesti tuotettua tietoa hyödynnettäväksi kansallisesti tukemalla tiedon julkaisemista ja välittämällä kan- salliselle tasolle esiin nousseita tutkimusteemoja, joihin alueelliset voimavarat eivät riitä. Alueellinen välittäjäorganisaatio tukeutuu yliopistoihin ja ammattikorkeakoului- hin tutkijakoulutuksen ja tutkimushankkeiden ohjauksen järjestämisessä. Ohjauk- sen tarve lisääntyy kun tutkimusaktiviteetti terveyskeskuksissa kasvaa. Kansalli- seen perusterveydenhuollon kehittämisen välittäjäorganisaatioon alueellinen vä- littäjäorganisaatio tukeutuu tiedon tuottamisessa ja hyödyntämisessä. Alueellises- sa kehittämisverkostossa tulee olla osaamista ja resursseja ohjata terveyskeskuk- sia heidän hyödyntäessään tutkimusten tuloksia käytäntöön. 87 Kansallisen perusterveydenhuollon kehittämistä koordinoivan organisaation teh- tävä on koota, arvioida ja muokata tutkimustietoa tiedon soveltajille käyttökel- poiseen muotoon. Tietoa hyödyntävät alueelliset välittäjäorganisaatiot, terveys- keskukset ja niiden yhteistyökumppanit, sosiaali- ja terveysministeriö sekä tut- kimuslaitokset, yliopistot ja ammattikorkeakoulut. Tiedon julkistamisen kielelli- sen haasteen lisäksi tieto tulee julkistaa tehokkaasti ja nopeasti. Internet tarjoaa mahdollisuudet aktiiviseen tiedottamiseen. Perusterveydenhuollon innovaatiojärjestelmällä voidaan kytkeä yhteen alan ja sen tutkimuksen intressitahot tarpeineen sekä toiminnan edistämiskeinot. Ratkai- sussa otetaan huomioon muiden sektoreiden kokemukset alueellisen innovaatio- toiminnan kehittämisestä. Erityisesti ratkaisulla painotetaan perusterveydenhuol- lon kehittämisen edellytyksiä sekä informaatio-ohjauksen kaksisuuntaisen infor- maationkulun parantamista toimivaksi vuoropuheluksi ja linkiksi paikallisen so- veltavan tason ja kansallisen linjaavan tason välillä. 10.3.2 Tutkimustyön hyödyntäminen terveyskeskuksissa Terveyskeskukset voivat hyödyntää sekä tutkimustyöstä saatavaa tietoa että itse tutkimustoimintaa. Innovaatiojärjestelmän ratkaisuissa on tuettava molempia tar- peita. Tiedon avulla löydetään ja ratkotaan omaan toimintaan liittyviä ongelmia, kehitetään ratkaisuja ja arvioidaan niiden vaikutuksia. Tutkimustoiminnan taas nähdään sinällään edistävän aktiivisten osaajien rekrytointia sekä työhön sitou- tumista ja työviihtyvyyttä. Oman tutkimustiedon voima oman toiminnan kehit- tämisessä ja muutosten johtamisessa on osattava hyödyntää viisaasti. Tutkimustoiminnan kehittämistä tukevilla ratkaisuilla tulee pyrkiä luomaan ter- veyskeskuksen yksiköihin toiminnalle suotuinen ilmapiiri ja käytännöt. Ratkai- suissa on huomioitava koko henkilökunta. Osa ratkaisuista on rakenteellisia, suu- rin osa toimintamalleihin liittyviä. Rakenteellisia ratkaisuja tutkimustoiminnan edistämiseksi ovat mm. tutkimus- toimintaan tarvittavien välineiden, tilojen, tutkimusaineiston käsittelyyn tarvitta- van avun ja tutkimustaitojen hankkimisen ja tutkimukseen keskittymisen mah- dollistavat järjestelyt terveyskeskuksissa. Tilat ja laitteet ovat tavallisesti yksin- kertaisia järjestää. Mahdollisuus irrottautua tekemään tutkimusta vaatii terveys- keskukselta merkittävää sitoutumista. Työntekijän sijaistus tutkimustyön ajalle on järjestettävä, jotta perustehtävään kuuluvat työt eivät jää tekemättä ja kerry tutkimusajalta myöhemmin tehtäväksi. Koulutukset ja tutkijoiden tapaamiset ko- kouksissa on terveyskeskuksen resursoinnissa otettava huomioon. Terveyskes- kuksen tulee myös antaa tukensa tutkijan verkottumiseen alueellisten toimijoiden kanssa. Terveyskeskuksissa tulee aktiivisesti tukea tutkimustoimintaa kehittäviä toimin- tamalleja. Näihin kuuluu työyhteisön mukaan ottaminen tutkimushankkeisiin 88 järjestämällä keskustelutilaisuuksia tutkimustyön etenemisestä ja ratkottavista linjauksista. Vain huomioimalla koko työyhteisö voidaan luoda tutkimustyölle otolliset olosuhteet terveyskeskuksiin. Terveyskeskusten on kehitettävä tutkimustyön palkitsemisjärjestelmiä. Tutkijoita voi palkita julkisin huomionosoituksin, taloudellisesti tai työolosuhteiden paran- tamisen keinoin. Tutkimustyön tulisi voida edistää myös tutkijan uraa terveys- keskuksissa, sitomatta kuitenkaan urakehitystä hallinnolliseen uraan. Tutkimuk- sessa menestyneiden urakehitys voisi esimerkiksi sisältää osavastuita joidenkin sektoreiden kehittämisestä tai tutkimus- ja kehittämistoiminnan vastuuta laajem- min. Myös työyhteisöjen palkitseminen tutkimustoiminnan tuesta on tärkeää, käyttökelpoisen tiedon hankkiminen ja hyödyntäminen on koko yhteisön asia. Tärkeintä on sitoa tutkimustyön mahdollistavien olosuhteiden järjestäminen ja palkitseminen toisiinsa tavalla, joka edistää työhyvinvointia ja työhön sitoutumis- ta. Terveyskeskusten ratkaisuissa tärkeää on johdon ja työntekijöiden hyvä yhteistyö tutkimustoiminnan hyödyntämisessä ja johdon vahva sitoutuminen. Syntyvää tietoa tulee käyttää toiminnan kehittämisessä hyödyksi ja sen vaikutus palvelujen parantamiseen on esiteltävä julkisesti. EHDOTUS 9. Terveyskeskukset kantavat oman vastuunsa perusterveydenhuollon innovaatiojärjestelmän kehittämisessä. Ne järjestävät tutkimukselle suotuisat olosuhteet ja mahdollisuuden tutkimustyön tekemiseen sekä rakentavat tutki- mustyön tekemisen motivointi- ja palkitsemisjärjestelmän ja huolehtivat tutki- muksen hyödyntämisestä ja siitä tiedottamisesta. 10.3.3 Alueelliset kehittämisyksiköt Useimmat terveyskeskukset ovat liian pieniä omien tutkimus- ja kehittämisyksi- köiden järjestämiseksi. Tarvitaan alueellisia toimijoita. Alueellinen kehittämisyksikkö voidaan sijoittaa sairaanhoitopiiriin ja varmistaa sinne riittävä perusterveydenhuollon osaaminen. Suuri osa perusterveydenhuol- lon tutkimus- ja kehittämishaasteista liittyy yhteistyöhön erikoissairaanhoidon kanssa ja näin ratkaisu tukee myös alueellista kokonaisuutta. Yliopistosairaanhoi- topiireihin perustetut yleislääketieteen yksiköt ovat näissä piireissä luonteva alu- eellinen kehittämisyksikkö. Osa suurista terveyskeskuksista on rakentanut omaa tutkimus- ja kehittämistoimintaa, ja näiden voi olla järkevää toimia omina yksik- köinään tai alueen terveyskeskusten yhteisenä kehittämisyksikkönä. Alueellisten kehittämisyksiköiden tehtävänä on vaikuttaa innovaatiodynamiik- kaan alueellaan. Niiden tulee saada toimijoita keskustelemaan, kyseenalaista- maan, kysymään, selvittämään, tutkimaan ja luomaan ratkaisuja ongelmiin. Mui- 89 den sektoreiden kokemusten perusteella alueellisen kehittämisyksikön toimintaa on hyvä kehittää erityyppisin verkostoyhteyksin. Terveyskeskusverkostossa osa toimijoista on enemmän suuntautunut toiminnan kehittämiseen, osa taas tutki- mustoimintaan. Osa haluaa pitäytyä pelkästään palvelujen tuotannossa. Alueelli- sen kehittämisyksikön on tuettava sekä tutkimus- että kehittämisverkostoa niiden suuntautumisen mukaisesti ja pitää vielä palvelutuotannon näkökulma mielessä. Alueellisen kehittämisyksikön tehtävä on katalysoida tutkimus- ja kehittämistoi- mintaa. Reagenssina on tieto, jota välittämällä tiedon tuottajien ja hyödyntäjien rajapinnassa aktivoidaan tutkimusta ja ongelmanratkaisua. Tiedon tulee kulkea sekä omalta alueelta kansalliselle tasolle, julkaisuihin ja tietokantoihin, että takai- sin. Yksikön tulee aktivoida alueen toimijoita soveltamaan muualla tuotettua tie- toa omiin käyttötarpeisiinsa. Alueellinen kehittämisyksikkö on avainpelaaja kak- sisuuntaisen informaatio-ohjausjärjestelmän toiminnassa ja vahvistaa terveyskes- kusten mahdollisuutta vaikuttaa terveydenhuollon kehittämiseen. Alueellisen kehittämisyksikön yhteistyökumppaneita ovat yliopistot, joissa on tutkimustaitojen koulutuksen ja ohjauksen osaaminen. Lisäksi ammattikorkea- koulun tutkimusosaamisen hyödyntäminen kehittämishankkeissa voisi olla alu- eellisen kehittämisyksikön koordinointitehtävä. Alueellisten kehittämisyksiköi- den perustaminen ei riipu kansallista kehittämisyksikköä koskevista ratkaisuista, mutta ne olisivat luonnollisesti sen tärkeimpiä yhteistyökumppaneita. Alueelliset kehittämisyksiköt voidaan luoda sairaanhoitopiireittäin yhteistyössä ja yhteisresursoinnilla sairaanhoitopiirin, kuntien ja terveyskeskusten kanssa. Käynnistämisvaiheessa terveyskeskukset tarvitsevat tukea alueellisten kehittä- misyksiköiden resursoimiseen. Alueellisille kehittämisyksiköille sopii hyvin myös sairaanhoitopiirien vastuulle tulossa oleva alueen sosiaali- ja terveyspalve- lujen yhteensovittamisen tehtävästä huolehtiminen. Niiden luontevaksi yhteis- työkumppaniksi kuntien sosiaalitoimen lisäksi sopivat maakuntien sosiaalialan osaamiskeskukset. EHDOTUS 10. Terveyskeskukset ja sairaanhoitopiirit sopivat yhdessä alueellis- ten perusterveydenhuollon kehittämisyksikköjen perustamisesta alueillaan. Luontevia ratkaisuja ovat mm. yleislääketieteen yksiköt tai perusterveyden- huollon osaamisella vahvistetut sairaanhoitopiirin tutkimus- ja kehittämisyksi- köt tai terveyskeskusten omat yksiköt ja yhteenliittymät. Yksikkö toimi alueen perusterveydenhuollon tutkimus- ja kehittämisyhteistyön virittäjänä ja tukeu- tuu yhteistyössä kansallisiin perusterveydenhuollon kehittäjiin ja alueensa yli- opistoon, ammattikorkeakouluun ja sosiaalialan osaamiskeskukseen. Alueelli- nen kehittämisyksikkö toimii kaksisuuntaisen informaatio-ohjausjärjestelmän alueellisena avainpelaajana. 90 10.3.4 Kansallinen perusterveydenhuollon kehittämisyksikkö Alueelliset perusterveydenhuollon kehittämisyksiköt voivat kehittää alueillaan itsenäisesti omaa tutkimus- ja kehittämistoimintaansa ilman kansallista tukijärjes- telmää. Tällöin kuitenkin todennäköisesti eri puolilla maata pohditaan samoja ajankohtaisia ongelmia ja käytetään terveydenhuollon rajallista kapasiteettia sa- mojen kysymysten tutkimiseen. Osa kysymyksistä on myös alueellisesti liian vaikeita tutkittaviksi ja jää näin ratkaisematta. Ilman keskitettyä tutkimus- ja ke- hittämistiedon keräämistä ja hallintaa eri alueiden ratkaisut eivät myöskään tavoi- ta muita tiedon tarvitsijoita. Alueelliset perusterveydenhuollon kehittämisyksiköt hyötyvät kansallisesta koordinoivasta välittäjäorganisaatiosta. On epätarkoituksenmukaista, että jokai- nen alueyksikkö seuraa erikseen kansainvälisiä julkaisuja sekä muiden sairaan- hoitopiirien alueella toimivien alueellisten yksiköiden kehittämistoimintaa. Nii- den tulee keskittyä oman alueen tutkimus- ja kehittämistoimintaan ja verkottua keskitetyn linkin kautta maan muiden alueiden toimijoihin. Maahan tarvitaan vastuullinen taho huolehtimaan perusterveydenhuollon kehit- tämisen kannalta relevantin tiedon keräämisestä, sen arvioimisesta, käyttökelpoi- seen muotoon kirjoittamisesta ja myös aktiivisesta levittämisestä hyödyntäjien käyttöön. Tarvitaan taho, joka koordinoi alueellisten kehittämisyksiköiden toi- mintaa, tiedottaa siitä ja saattaa aktiivisesti yhteistyöhön toistensa kanssa samoja ongelmia tutkivia tahoja. Ministeriö voi käyttää kansallista perusterveydenhuollon kehittämisyksikköä se- kä tiedon välittäjänä että ohjaamaan ministeriön rahoitusta strategisesti valituille tutkimusalueille. Näin STM voi saada rahoittamastaan tutkimustoiminnasta sisäl- löllistä hyötyä perusterveydenhuollon kehittämisen tueksi. Kehittämisyksikkö voi raportoida ministeriölle sovituin väliajoin terveyskeskustutkimuksen ja kehittä- misen tilanteesta. Kansallisen yksikön toiminnan ydin on perusterveydenhuollon kehittäminen, jos- sa tutkimustoimintaa käytetään välineenä. Sen tulee kuitenkin myös tukea kan- sallisen perusterveydenhuollon kehittämistä ja ohjausta tuottamalla aktiivisesti tietoa sosiaali- ja terveysministeriölle perusterveydenhuollon kehittämistarpeista ja innovaatioista. Perusterveydenhuollon kansallinen kehittämisyksikkö toimisi kansallisen tason välittäjäorganisaationa kaksisuuntaisessa informaatio-ohjaus- järjestelmässä. 91 KANSALLISEN PERUSTERVEYDENHUOLLON KEHITTÄMISYKSIKÖN TEHTÄVÄT OLISIVAT:  Kotimaisen ja kansainvälisen perusterveydenhuollon kannalta relevantin tutkimustiedon kerääminen, muokkaaminen terveyskeskuksille käyttökel- poiseen muotoon ja aktiivinen levittäminen käyttäjille  Terveyskeskuksissa tehtävän tutkimustyön tukemiseksi tarvittavan kansal- lisen yhteistyöverkoston rakentaminen, ylläpito ja huolto  Tutkimuskoulutuksen ja – ohjauksen koordinoinnin tuki yhdessä yliopisto- jen ja ammattikorkeakoulujen kanssa  Sosiaali- ja terveysministeriön määräämän terveyskeskuksissa tehtävän tutkimuksen hankerahoituksen ohjaus ministeriön strategian mukaisesti ra- hoitettaville tutkimushankkeille, alueellisesti tarkoituksenmukaisesti, tai molemmilla tavoilla  Terveyskeskuksissa tehtävän tutkimustyön koordinointi pienistä hankkeista suuremmiksi kokonaisuuksiksi alueellisten kehittämisyksikköjen välityk- sellä  Yliopistojen eri laitoksille aktiivinen tiedottaminen alueellisten kehittä- misyksikköjen kautta nousevista tutkimusaihioista  Ministeriön tukeminen perusterveydenhuollon kehittämisessä kaksisuun- taisen informaatio-ohjauksen aktiivisena välittäjänä  Kansainvälinen verkostoituminen  Terveyskeskuksissa tehtävän tutkimuksen rahoituksen valvonta ja julkis- taminen  Tutkimustoiminnan raportoinnin, seurannan ja arvioinnin toteuttaminen Välittäjäorganisaation tehtävää varten tulisi perustaa uusi vastuullinen yksikkö, jonka voisi sijoittaa Stakesiin. Sen tärkeitä yhteistyökumppaneita kansallisissa tutkimus- ja kehittämislaitoksissa olisivat menetelmien arviointia tekevä FinOH- TA ja rationaalisia hoitokäytäntöjä edistävä Rohto-keskus. Yksikkö voisi valmis- tella STM:n rahoituspäätöksiä. EHDOTUS 11. Sosiaali- ja terveysministeriö perustaa perusterveydenhuollon kansallisen kehittämisyksikön. Yksikkö koordinoi alueellisten ja kansallisten perusterveydenhuollon tiedon tuottajien ja hyödyntäjien yhteistyötä sekä kerää, arvioi, muokkaa ja levittää perusterveydenhuollolle merkityksellistä tietoa. Li- säksi se pitää yllä tutkimushankkeiden raportointijärjestelmää sekä valmistelee terveyskeskusten tutkimushankkeiden rahoituspäätöksiä. 92 Kuva 10.1 Valtakunnallisen perusterveydenhuollon kehittämiskeskuksen yhteistyökumppanit ja verkostot FinOHTA Rohto stm kansallinen perusterveydenhuollon kehittämisen välittäjä- organisaatio alue kehittä- misyksikkö alue kehittä- misyksikkö alue kehittä- misyksikkö tk tk tk tk tk tk tk tk tk yliopisto amk amk amk sosiaalialan osaamiskeskussosiaalialan osaamiskeskus 10.3.5 Terveyskeskuksissa tehtävän tutkimustoiminnan ja innovaatiojärjestelmän rahoitus Perusterveydenhuollon innovaatiojärjestelmän kehittämisen alkuvaiheessa joudu- taan panostamaan infrastruktuurin rakentamiseen. Kun se muutaman vuoden ku- luttua toimii tehokkaasti, voidaan rahoituksen painopistettä siirtää terveyskes- kuksiin syntyneen tutkimustoiminnan rahoittamiseen. Alueelliset perustervey- denhuollon kehittämisyksiköt tarvitsevat tukea käynnistämiseen. Tutkimustoi- minnan raportointijärjestelmä tulee rakentaa ja kansallisen perusterveydenhuol- lon kehittämisyksikön toiminta tulee rahoittaa. Hyvin koordinoidulla, kansallisten terveydenhuollon strategioiden mukaisella tutkimustyöllä voidaan saada tehokkaasti uutta tietoa kansallisesti tärkeiden ky- symysten ratkaisemiseksi. Luomalla tutkimus- ja kehittämistoimintaa tukevat alueelliset ja kansalliset järjestelmät voidaan myös terveyskeskuksissa tehtävästä tutkimustyöstä saada enemmän yleisesti hyödynnettävää tietoa. Toimivien tuki- 93 järjestelmien myötä terveyskeskuksissa tehtävään tutkimukseen on mielekästä myös ohjata enemmän rahoitusta. EHDOTUS 12. Sosiaali- ja terveysministeriön kehittämisrahasta varataan vuosit- tain 1,5 miljoonaa euroa alueellisten kehittämisyksikköjen toiminnan käynnis- tämiseen ja tukemiseen, kansallisen perusterveydenhuollon kehittämisyksikön käynnistämiseen ja toiminnan rahoittamiseen sekä terveyskeskuksia koskevien tutkimusten raportointijärjestelmän kehittämiseen ja tuotantoon . Uuden tutkimustoiminnan synnyttämiseksi terveyskeskuksiin on tarpeen varata sosiaali- ja terveysministeriön sitomattomista kehittämisrahoista 1,5 miljoonaa euroa vuodessa haettavaksi tutkimushankesuunnitelmien perusteella terveyskes- kusten tutkimuskuluihin. Tämä ehdotus on sidottu kansallisen perusterveyden- huollon kehittämisyksikön perustamiseen ja on näin ollen vaihtoehtoinen aiem- min luvussa 10.2.2 esitettyyn 0,5-1,0 miljoonan euron esitykseen. Perusteena edellistä esitystä suuremmalle summalle on välittäjäorganisaation mahdollisuus koordinoida kansallisesti tuottavalla tavalla terveyskeskusten tutkimushankkeita ja sitä kautta päällekkäisten tutkimusten välttäminen ja suurempien tutkimusko- konaisuuksien parempi hyödynnettävyys. Rahoituspäätöksiä pitäisi pystyä tekemään ehdollisina useammalle vuodelle ker- rallaan. Rahoitus kohdennettaisiin terveyskeskuksissa tehtävään kliiniseen, epi- demiologiseen tai palvelujärjestelmätutkimukseen, erityisesti vaikuttavuutta, kus- tannusvaikuttavuutta ja laatua koskeviin tutkimuksiin. Rahoitusta myönnettäessä painotettaisiin tutkimustiedon käyttökelpoisuutta perusterveydenhuollon kehit- tämisessä ja myöntämisestä päätettäessä voitaisiin ottaa huomioon myös tutki- mustyön kehittämisen alueelliset tarpeet. Myyntiluvan hankkimiseen liittyviä lääketutkimuksia ei tässäkään mallissa rahoiteta. Terveyskeskusten omavastuu tutkimushankkeiden rahoituksessa tulee huomioida kuten ministeriön kehityshankkeiden rahoituksessakin. Terveyskeskusten oma- vastuun tarkoituksena on varmistaa tutkimushankkeiden käyttökelpoisuus terve- yskeskusten omalta kannalta. Terveyskeskusten omavastuu voisi olla 25% kuten kehityshankkeissa. EHDOTUS 13. Terveyskeskuksissa tehtävän tutkimuksen tukemiseen varataan vuosittain 1,5 miljoonaa euroa hankesuunnitelmien perusteella myönnettävää sosiaali- ja terveysministeriön tutkimusrahoitusta. Rahoitus kohdennetaan klii- niseen, epidemiologiseen tai palvelujärjestelmän tutkimukseen terveyskeskuk- sissa, huomioiden erityisesti vaikuttavuutta, kustannusvaikuttavuutta ja laatua koskevat tutkimukset. 95 KIRJALLISUUS Eskola J, Höckerstedt K, Mäkäräinen H, Oxman A, Rehnqvist N, Lampe K. The Future of Fi- nOHTA. FinOHTA report 23. 2004 Gibbons M, Dowling P, Mirdal G, Pettersson R. International Evaluation of the Academy of Finland. Publicatios of the Ministry of Education, Finland 2004:16 Halonen J, Kumpusalo E, Kekki P, Kivelä S-L, Klockars M, Mattila K, Vainiomäki P, Kautiai- nen H, Takala J. Yleislääketieteeseen erikoistuminen Suomessa. Suom Lääkäril 2001;56:433-436 Halonen J, Kumpusalo E, Virjo I, Hyppölä H, Halila H, Mattila K. Yleislääketieteen erikoislää- kärien arvioita erikoislääkärikoulutuksestaan ja erikoisalavalinnastaan – vertailu muihin eri- koislääkäreihin. Suom Lääkäril 2003;58:3101-3105 Huttunen J. Valtion sektoritutkimusjärjestelmän rakenteellinen ja toiminnallinen kehittäminen. Selvitysmiesraportti. Kauppa- ja teollisuusministeriö, 2004 Hyppölä H, Kumpusalo E, Virjo I, Mattila K, Neittaanmäki L, Halila H, Luhtala R, Kujala S, Isokoski M. Vastaako lääkärin peruskoulutus käytännön työn vaatimuksia? Suom Lääkäril 2000;55:3245-3249 Karma P. Lääketieteellisen tutkimuksen julkinen rahoitus. Duodecim 1995;111(1):73 Keinonen T, Saano V, Klaukka T. Kliininen lääketutkimus Suomessa – kokemuksia ja kehittä- mistarpeita. Suom Lääkäril 2004;59:4382-4384 Kekomäki M. Terveystieteelliseen tutkimukseen käytettävä valtionosuus. Käyttökohteiden arvi- ointi ja ehdotuksia ohjausjärjestelmäksi. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2001:3 Kumpusalo E. Lääkärien ammatti-identiteetistä. Suom Lääkäril 2002;57:3395-3396 Lahtinen E, Koskinen-Ollonqvist P, Rouvinen-Wilenius P, Tuominen P. Muutos ja mahdolli- suus. Terveydenedistämisen tutkimuksen arviointi. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2003:15 Lenfant C. Clinical research to clinical practice - lost in translation? N Engl J Med 2003;349: 868-74 Linna M, Häkkinen U, Vitikainen K, Teitto E. Opetuksen ja tutkimuksen aiheuttamat kustan- nukset sairaaloille vuosina 1998-2002. STAKES Aiheita 15/2004, 2004. Mattila K. Suomalaisten lääkäreiden arvovalinnat. Suom Lääkäril 2003;58:1199-1201 Nenonen M, Nylander O. A theoretical framework for health information systems. Int J Health- care Technology and Management, 2002, Vol 4, No 6, pp 467-477 Nieminen P, Bloigu A, Kukkonen J, Isohanni M. Bibliometria lääketieteen tutkimuksen arvi- oinnissa. Duodecim 1995;111(2):134 96 Nylander O, Ståhle P, Nenonen M. Informaatio-ohjauksesta tietointensiiviseen vuorovaikutuk- seen terveydenhuollon kehittämisessä. Yhteiskuntapolitiikka 68(2003):1,3-18 Pakkala S. Tutkimustyön hallinnollisia haasteita. Suom Lääkäril 2002;57:1027-1029 Rantanen J. Yliopistojen ja ammattikorkeakoulujen tutkimuksen rakenneselvitys. Opetusminis- teriön työryhmämuistioita ja selvityksiä 2004:36 Rautio A, Nevala K. Voiko väitellä ilman via dolorosaa? Suom Lääkäril 2000;55:2685-2689 Ståhle P, Smedlund A, Köppä L. Välittäjäorganisaatioiden rakenteelliset ja dynaamiset haasteet: osaselvitys innovatiivisesta johtamisesta monen toimijan verkostossa. Selvitysraportti. Valti- on tiede- ja teknologianeuvosto 2004 Teperi J, Idänpään-Heikkilä U, Aro A, Keinänen-Kiukaanniemi S, Mäkäräinen H, Puolakka J, Uusitupa M, Isolauri J, Laatikainen L, Niinistö L, Puolijoki H, ValtolaP. Terveystieteellisen tutkimuksen valtionkorvauksen suuntaaminen ja määräytyminen. Sosiaali- ja terveysministe- riön työryhmämuistio 2003:13 Valovirta V, Niinikoski M-L. Välittäjäorganisaatioiden toiminta fyysisesti etäällä sijaitsevien toimijoiden välillä. Esiselvitys valtion tiede- ja teknologianeuvostolle. 2004 Valtioneuvoston periaatepäätös terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi. Sosiaali- ja ter- veysministeriön esitteitä 2002:6 Vehviläinen A, Takala J, Haggren O, Tirkkonen K, Kumpusalo E. Lääkärien ehdotuksia terve- yskeskustyön kehittämiseksi. Terveyskeskustyön nykytila ja tulevaisuus 2002 – tutkimus IV. Suom Lääkäril 2003;58:663-667 Virjo I, Halila H, Mattila K, Hyppölä H, Kumpusalo E, Kujala S, Isokoski M. Herättää kolle- goissa aito halu oppia jatkuvasti uutta – Lääkärien mielipiteitä täydennyskoulutuksesta. Suom Lääkäril 2004;59:3061-3065 http://www.fammi.se http://www.gpract.ku.dk/default.htm http://www.laakariliitto.fi/files/laakarikysely2003.pdf http://www.laakariliitto.fi/tilastot/tutkimuksia/selvityskyselysta.html http://www.uta.fi/laitokset/tsph/terttu/index.html SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN TYÖRYHMÄMUISTIOITA SOCIAL- OCH HÄLSOVÅRDSMINISTERIETS PROMEMORIOR WORKING GROUP MEMORANDUMS OF THE MINISTRY OF SOCIAL AFFAIRS AND HEALTH ISSN 1237-0606 2005: 1 Yksityisten sosiaali- ja terveydenhuollon tuottajien rekisterin toteuttamista ohjanneen työ- ryhmän muistio. Osat 1 ja 2. ISBN 952-00-1632-5 ISBN 952-00-1633-3 (PDF) 2 Kansallisen terveydenhuollon hankkeen seurantaryhmän raportti sosiaali- ja terveysministe- riölle vuoden 2004 toiminnasta. ISBN 952-00-1646-5 ISBN 952-00-1647-3 (PDF) 3 Kari Reijula. Sairaaloiden kunto ja ilmanvaihto. Selvityshenkilön raportti. ISBN 952-00-1648-1 ISBN 952-00-1649-X (PDF) 4 Jukka Mattila, Marjukka Mäkelä. Tutkimustoiminta terveyskeskuksissa. Nykytila ja tulevai- suus. Selvityshenkilöiden raportti. ISBN 952-00-1634-1 ISBN 952-00-1635-x (PDF)