Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2001:15 Lääkekorvaustyöryhmä 2000:n loppuraportti SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ Helsinki 2001 KUVAILULEHTI Julkaisija Sosiaali- ja terveysministeriö Julkaisun päivämäärä 14.6.2001 Julkaisun laji Työryhmämuistio Toimeksiantaja Sosiaali- ja terveysministeriö Tekijät (toimielimestä: toimielimen nimi, puheenjohtaja, sihteeri) Lääkekorvaustyöryhmä 2000 Matti Toiviainen (pj.) Jaana Martikainen (siht.) Lauri Pelkonen (siht.) Sirpa Rinta (siht.) Toimielimen asettamispäivä 1.3.2000 Julkaisun nimi (myös ruotsinkielinen) Lääkekorvaustyöryhmä 2000:n loppuraportti (Slutrapport av arbetsgruppen för läkemedelsersättning 2000) Julkaisun osat Tiivistelmä Työryhmän tehtävänä oli selvittää lääkekorvausjärjestelmän toimivuus ja tarkoituksenmukaisuus kustannus- tehokkuus, nykyiset hoitokäytännöt, lääkealan kansainvälinen kehitys sekä eurooppalainen korvauskäytäntö huomioon ottaen. Työryhmän näkemyksen mukaan nykyistä lääkekorvausjärjestelmää tulee uudistaa. Uudistaminen voisi tapahtua joko nykyjärjestelmän pohjalta tai kustannuksiin perustuvan, lääkekohtaisen omavastuun sisältävän mallin poh- jalta. Näistä kahdesta mallista nykyjärjestelmään perustuva malli sai työryhmässä enemmän kannatusta. Työryhmä on esittänyt, että sosiaali- ja terveysministeriö käynnistäisi pikaisesti selvitystyön, jonka tarkoituksena olisi selvittää nykyisin korvausjärjestelmän ulkopuolelle jäävien ja peruskorvattavien lääkevalmisteiden sekä eri- tyiskorvattavien sairauksien ja lääkeaineiden uudelleen luokittelu siten, että korvausjärjestelmässä olisi peruskor- vausluokka ja yksi erityiskorvausluokka. Asiantuntijaryhmän tulisi arvioida, tarvitaanko kaikissa erityiskorvatta- vissa sairauksissa B-todistusmenettelyä vai riittäisikö joissakin tapauksissa yksinkertaisempi menettely. Lisäksi tämän työryhmän tulisi selvittää edellytykset muuttaa erityiskorvattavia sairauksia ja lääkeaineita koskevat ase- tukset määräaikaisiksi sekä erityiskorvausluokan ajanmukaisuuden määräaikaisen arvioinnin menettelytapa ja ar- vioinnin toteuttava asiantuntijaorganisaatio. Tässä selvitystyössä tulee ottaa huomioon myös Euroopan yhteisön tuomioistuimessa parhaillaan käsiteltävänä oleva kanne Suomen valtiota vastaan, jossa erimielisyys koskee lähinnä erityiskorvausmenettelyä. Työryhmän esille ottamiin kehittämismalleihin liittyy negatiivilista eli korvausjärjestelmän ulkopuolelle jäävien lääkevalmisteiden luettelo ja harvinaislääkkeiden ja erityisluvallisten lääkevalmisteiden sekä merkittävien ja kal- liiden lääkkeiden korvaaminen ja geneeristen lääkkeiden käytön lisääminen. Tarkoituksenmukaista olisi, että asi- antuntijaryhmä selvitystyönsä yhteydessä ottaisi kantaa myös näihin kysymyksiin. Vasta edellä mainitun asiantuntijaryhmän selvityksen valmistuttua on työryhmän näkemyksen mukaan mahdol- lista tarkemmin vertailla mainittujen kehittämismallien todellisia eroja sekä arvioida nykyjärjestelmän pohjalta kehitettävän korvausjärjestelmän vaikutuksia potilaalle ja yhteiskunnalle. Työryhmän arvion mukaan lääkekor- vausjärjestelmään tehtävät muutokset olisi teknisesti mahdollista saattaa voimaan muutosten laajuudesta riippuen 1,5 – 3 vuoden kuluessa siitä, kun hallituksen esitys on annettu. Avainsanat: (asiasanat) Lääke, lääkekorvausjärjestelmä, lääkekustannukset, sairausvakuutus Muut tiedot Sarjan nimi ja numero Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2001:15 ISSN 1237-0606 ISBN 952-00-0996-5 Kokonaissivumäärä 92 Kieli suomi Hinta 86 mk Luottamuksellisuus julkinen Jakaja STM:n julkaisumyynti, PL 536, 33101 Tampere, puh. (03) 260 8158 ja 260 8535, fax (03) 260 8150 Kustantaja Sosiaali- ja terveysministeriö PRESENTATIONSBLAD Utgivare Social- och hälsovårdsministeriet Utgivningsdatum 14.6.2001 Typ av publikation Promemoria Uppdragsgivare Social- och hälsovårdsministeriet Författare (uppgifter om organet: namn, ordförande, sekreterare) Arbetsgruppen för läkemedelsersättning 2000 Ordförande, Matti Toiviainen Sekreterare: Jaana Martikainen Lauri Pelkonen Sirpa Rinne Datum för tillsättandet av organet 1.3.2000 Publikation (även den finska titeln) Slutrapport av arbetsgruppen för läkemedelsersättning 2000 (Lääkekorvaustyöryhmä 2000:n loppuraportti) Publikationens delar Referat Arbetsgruppen hade till uppgift att utreda hur systemet för läkemedelsersättning fungerar samt hur ändamåls- enligt det är med beaktande av kostnadseffektiviteten, den nuvarande praxisen, den internationella utvecklingen inom läkemedelsbranschen samt den europeiska ersättningspraxisen. Enligt arbetsgruppen borde det nuvarande systemet för läkemedelsersättning reformeras. Reformeringen kan ske antingen utgående från det nuvarande systemet eller från en modell som baserar sig på kostnader och som innefattar en självrisk för varje enskilt läkemedel. Av dessa två modeller fick modellen som baserar sig på det nuvarande systemet mera understöd. Arbetsgruppen föreslår att social- och hälsovårdsministeriet snabbt startar en utredning, vars syfte är att utreda en ny klassificering av läkemedel som faller utanför det nuvarande ersättningssystemet och som omfattas av grundersättning samt sjukdomar och läkemedel som omfattas av specialersättning, så att ersättningssystemet har en grundersättningsklass och en specialersättningsklass. En arbetsgrupp bestående av sakkunniga skall bedöma om det för alla sjukdomar som omfattas av specialersättning behövs ett B-intyg eller om det i vissa fall räcker med ett enklare förfarande. Vidare skall denna arbetsgrupp utreda förutsättningarna för att göra förordningarna angående sjukdomar och läkemedel som omfattas av specialersättning tidsbundna. Arbetsgruppen skall även utreda på vilket sätt man regelbundet kan bedöma ersättningsklassernas tidsenlighet samt vilken sakkunnigorganisation som skall genomföra denna bedömning. I denna utredning skall även beaktas det käromål mot finska staten som behandlas som bäst vid Europeiska gemenskapens domstol, där meningsskiljaktigheten främst gäller förfarandet med specialersättningar. I de modeller som arbetsgruppen tagit fram ingår en negativ lista, dvs. en förteckning över läkemedel som faller utanför ersättningssystemet, ersättning av särläkemedel och läkemedelspreparat som kräver särskilt tillstånd samt viktiga och dyra läkemedel och en ökad användning av generiska läkemedel. Det vore ändamålsenligt om sakkunnigarbetsgruppen även tog ställning till dessa frågor i sin utredning. Först efter att den ovan nämnda sakkunnigarbetsgruppen blivit färdig med sin utredning är det enligt arbets- gruppens uppfattning möjligt att närmare jämföra de verkliga skillnaderna mellan de ovan nämnda modellerna samt bedöma vilka verkningar ett ersättningssystem som utvecklas utifrån det nuvarande systemet har för patienterna och samhället. Enligt arbetsgruppens bedömning är det, beroende på ändringarnas omfattning, tekniskt möjligt att sätta i kraft ändringarna i systemet för läkemedelsersättning inom 1,5 – 3 år från att regeringen avlåtit sin proposition. Nyckelord Läkemedel, sjukförsäkring, systemet för läkemedelsersättningar, läkemedelskostnader Övriga uppgifter Seriens namn och nummer Social- och hälsovårdsministeriets promemorior 2001:15 ISSN 1237-0606 ISBN 952-00-0996-5 Sidoantal 92 Språk Finska Pris 86 mk Sekretessgrad Offentlig Distribution Social- och hälsovårdsministeriets publikationsförsäljning, PB 536, 33101 Tammerfors, tfn (03) 260 8158 och 260 8535, fax (03) 260 8150 Förlag Social- och hälsovårdsministeriet DOCUMENTATION PAGE Publisher Ministry of Social Affairs and Health Date 14 June 2001 Type of publication Working Group memorandum Commissioned by Ministry of Social Affairs and Health Authors Working group on the reimbursement of medical expenses 2000 Chairman Matti Toiviainen Secretaries Jaana Martikainen Lauri Pelkonen Sirpa Rinta Date of appointing the organ 1 March 2001 Title of publication Final report of the working group on the reimbursement of medical expenses 2000 Parts of publication Summary The task of the working group was to establish the functionality and expediency of the reimbursement system for medical expenses taking into consideration the cost-effectiveness, current treatment practices, the international development of the medical sector and European reimbursement practices. According to the outlook of the working group the current reimbursement system for medical expenses should be reformed. The reform could take place based on either the current system or based on a model based on costs including a medicine-specific deductible. Of these two models the model based on the current system gained more support. The working group has proposed that the Ministry of Social Affairs and Health should quickly start work to determine the reclassification of medicinal preparations that remain outside the current reimbursement system and that entitle to basic reimbursement, and illnesses and medicines that entitle to special reimbursement so that the refund system would include a basic refund bracket and a special refund bracket. The expert group should evaluate whether the B-attestation method is needed for all illnesses entitling to special reimbursement or if in some cases a more simple method would be sufficient. In addition to this the working group should determine the requirements for altering the provision concerning illnesses and medicines entitling to special reimbursements to definite duration as well as determine the procedure for evaluating the modernity of the definite duration special refund bracket and which expert organisation will carry out the evaluation. In this evaluation work it is necessary to take into consideration also the suit against the Government of Finland that is now before the Court of Justice, where the dispute is mainly concerned with the special refund procedure. The negative list or list of those medicinal preparations left outside of the reimbursement system and the rare medicines and medicinal preparations requiring special permissions as well as the refunding of important and expensive medicines and increasing the use of generic medicines are linked with the development models brought forward by the working group. It would be appropriate for the expert group to give its opinion on these questions also in connection to its evaluation work. Not until after the report of the above-mentioned expert group is completed is it in the opinion of the working group possible to compare the actual differences between the development models mentioned and to evaluate the effects of the reimbursement systems on the patient and society that are to be developed based on the current system. According to the evaluation of the working group it would technically be possible to enforce the changes to be made to the reimbursement system for medical expenses depending on their scope within 1,5-3 years from the date when the government proposal has been made. Key words Medicine, sickness insurance, medical expenses refund system and expenditure on medicines. Other information Title and number of series Working Group Memorandums of the Ministry of Social Affairs and Health 2000:15 ISSN 1237-0606 ISBN 952-00-0996-5 Number of pages 92 Language Finnish Price FIM 86 Publicity Public Distributor/Orders Ministry of Social Affairs and Health Publications Sale, P.O.Box 536, FIN-33101 Tampere, tel. +358 3 260 8158 and +358 3 260 8535 Financier Ministry of Social Affairs and Health Sosiaali- ja terveysministeriölle Sosiaali- ja terveysministeriö asetti 1.3.2000 työryhmän, jonka tuli perusteellisesti tar- kastella lääkekorvausjärjestelmän rakenteita ja toimivuutta ottaen huomioon kustannus- kehitys ja tulevaisuuden näkymät sekä sen pohjalta selvittää mahdollisuudet kehittää korvausjärjestelmää. Työryhmän tehtävänä oli erityisesti selvittää korvausjärjestelmän toimivuus ja tarkoi- tuksen-mukaisuus kustannustehokkuus, nykyiset hoitokäytännöt, lääkealan kansainväli- nen kehitys sekä eurooppalainen korvauskäytäntö huomioon ottaen. Työryhmän oli tar- kasteltava muun muassa korvattavuuksien tarve ja taso, vuotuisen omavastuukaton merkitys ja tavoitteet sekä merkittävien ja kalliiden lääkkeiden korvausjärjestelmän tar- koituksenmukaisuus. Erityisesti oli pyrittävä arvioimaan tulevaa kehitystä lääkehuollon osalta. Työryhmä otti nimekseen Lääkekorvaustyöryhmä 2000. Työryhmän puheenjohtajana toimi apulaisosastopäällikkö Matti Toiviainen sosiaali- ja terveys-ministeriöstä. Jäseninä olivat hallitusneuvos Anja Kairisalo ja ylilääkäri Terhi Hermanson sosiaali- ja terveysministeriöstä, pääsihteeri Taina Sirkiä lääkkeiden hin- talautakunnasta, budjetti-neuvos Pertti Tuhkanen valtiovarainministeriöstä, yliprovii- sori Sinikka Rajaniemi Kansaneläke-laitoksesta, tutkimusjohtaja Erkki Palva Lääke- laitoksesta, tutkimuspäällikkö Pekka Rissanen Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksesta, toimitusjohtaja Jarmo Lehtonen Lääketeollisuus ry:stä, far- maseuttinen johtaja Harri Ovaskainen Suomen Farmasialiitto ry:stä, farmaseuttinen johtaja Sirpa Peura Suomen Apteekkariliitosta ja apulaistoiminnanjohtaja Santero Kujala Suomen Lääkäriliitto ry:stä. Työryhmän pysyvänä asiantuntijana toimi apulaisosastopäällikkö Jorma Perälää sosi- aali- ja terveysministeriöstä. Lisäksi työryhmä kuuli työnsä aikana seuraavia asiantun- tijoita: asiantuntija-lääkäri Pekka Koivisto Kansaneläkelaitoksesta, ylijohtaja Jussi Huttunen sosiaali- ja terveys-ministeriöstä, professori Harri Sintonen Helsingin yli- opistosta ja Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksesta, projektipäällik- kö Arja Helin-Salmivaara Suomalainen lääkäriseura Duodecimista. Työryhmä kuuli myös pitkäaikaissairaiden potilasjärjestöjen työvaliokuntaa, johon kuuluivat edunval- vonta-asiamies Asko Mäki Suomen Reumaliitto ry:stä, sosiaali- ja kuntoutus-sihteeri Marja-Liisa Nuotio Suomen Sydänliitto ry:stä, toimitusjohtaja, varatuomari Marja- Liisa Kotisaari Pirkanmaan Syöpäyhdistys ry:stä, lakimies Merja Karinen Mielenter- veyden Keskus-liitto ry:stä ja kuntoutuspäällikkö Eija Sorvari Hengitysliitto Heli ry:stä. Työryhmän sihteereinä toimivat tutkija Jaana Martikainen Kansaneläkelaitoksesta, edunvalvonnan johtaja Sirpa Rinta Lääketeollisuus ry:stä ja hallitussihteeri Lauri Pel- konen sosiaali- ja terveysministeriöstä. Työryhmä julkaisi väliraportin 21.6.2000. Työryhmä pyysi helmikuussa 2001 työryh- mässä edustettuina olevien jäsenten taustaryhmiltä näkemyksiä lääkekorvausjärjestel- män kehittämisestä. Työryhmä kokoontui työnsä aikana yhteensä 24 kertaa. Saatuaan tehtävänsä suoritetuksi työryhmä luovuttaa sosiaali- ja terveysministeriölle kunnioittavasti muistionsa. Helsingissä 28. toukokuuta 2001 Matti Toiviainen Anja Kairisalo Terhi Hermanson Taina Sirkiä Pertti Tuhkanen Sinikka Rajaniemi Erkki Palva Pekka Rissanen Jarmo Lehtonen Harri Ovaskainen Sirpa Peura Santero Kujala Jorma Perälä Jaana Martikainen Sirpa Rinta Lauri Pelkonen SISÄLLYSLUETTELO Sivu 1. Johdanto 13 2. Aikaisemmat selvitykset 14 2.1 Lääkekorvaustyöryhmä 14 2.2 Lääkekustannustyöryhmä 15 2.3 Lääkemääräyskäytäntöä ja siihen vaikuttamista koskeva selvitystyö 16 3. Nykyinen lääkekorvausjärjestelmä 17 3.1 Yleistä 17 3.2 Korvauksen määrä ja korvausluokat 17 3.3 Menettely korvausjärjestelmään pääsemiseksi 21 3.3.1 Yleistä 21 3.3.2 Lääkkeen saattaminen korvausjärjestelmän piiriin 21 3.3.3 Lääkkeen tuleminen erityiskorvattavaksi 22 3.4 Suorakorvausmenettely 23 4. Lääkekorvaukset ja niiden kehitys 24 4.1 Yleistä 24 4.2 Kattokorvausten kehitys 26 5. EU-maiden, Islannin ja Norjan lääkekorvausjärjestelmät ja lääkekorvausten kasvun hillitseminen 26 5.1 Yleistä 26 5.2 Lääkkeen korvattavuuden edellytykset 26 5.3 Korvauksen suuruus 28 5.4 Korvausjärjestelmän ulkopuoliset toimenpiteet kustannuskasvun hillitsemiseksi 31 6. Tulevaisuuden haasteet lääkekorvausjärjestelmälle 32 6.1 Lääkehoidot ja lääkekustannukset lähitulevaisuudessa 32 6.2 Lääketeollisuuden arvio tulevaisuuden näkymistään 32 7. Nykyisen lääkekorvausjärjestelmän arviointia 34 8. Lääkekorvausjärjestelmän kehittämismalleja 36 8.1 Johdanto 36 8.2 Nykyjärjestelmästä kehitetty malli 36 8.3 Lääkkeen hyödyllisyyteen perustuva malli 37 8.4 Kustannusperusteinen malli, jossa kiinteä lääkekohtainen omavastuu 39 8.5 Kustannusperusteinen malli, jossa vuotuinen omavastuu 40 8.6 Kuntarahoitteinen malli 41 8.7 Esitetyille malleille yhteisiä menettelyjä 42 8.8 Erilliskysymyksiä 42 8.8.1 Apteekkien annosjakelupalvelu 42 8.8.2 Tulojen huomioon ottaminen vuotuisessa omavastuukatossa 43 8.8.3 Erityisluvalliset valmisteet 43 8.8.4 Harvinaislääkkeet 43 8.8.5 Hinnanmuodostus ja lääkekustannuksiin vaikuttaminen 44 9. Lääkekorvausmallien vertailua 44 10. Työryhmän ehdotukset jatkotoimenpiteiksi 46 Määritelmiä 49 Liitetaulukko 1: Sairausvakuutuksen rahoituksen jakautuminen 52 Liitetaulukko 2: Erityiskorvattavat sairaudet 53 Liitetaulukko 3: Negatiivilista 54 Liitekuva 1: Kattokorvaukset 55 Liitekuva 2: Eurooppalainen hintavertailu 56 Liitekuva 3: Hintaindeksi 57 Liite: Laskuesimerkkejä eräistä kehittämismalleista. 58 13 1. JOHDANTO Lääkehuolto on olennainen osa terveydenhuoltojärjestelmäämme. Ilman asianmukai- sesti toimivaa lääkehuoltoa ei terveydenhuolto voi täyttää tehtäviään. Sairausvakuutus ja sen lääkekorvausjärjestelmä ovat osa Suomen sosiaalivakuutusjär- jestelmää, jonka tarkoituksena on turvata yksilöiden ja perheiden toimeentulo sosiaalis- ten riskitilanteiden, kuten sairauden ja työkyvyttömyyden varalta. Sairausvakuutuksen keskeisenä periaatteena on korvata kansalaisille tarpeellisesta sairaanhoidosta aiheutu- via kustannuksia ja vähentää hoidotta jäämisen vaaraa. Yleinen sairausvakuutus tuli Suomessa voimaan syksyllä 1964. Sairaanhoitoetuudet ovat samat kaikille Suomessa asuville iästä, sukupuolesta, varallisuudesta, huollontarpeesta tai asuinpaikasta riippu- matta. Lääkehoidon kustannusten korvaamisessa sovelletaan sairausvakuutusjärjestelmän kes- keisiä periaatteita: omavastuu- ja tarpeellisuusperiaatetta. Nämä periaatteet ovat olleet voimassa koko sairausvakuutuksen voimassaoloajan. Sairausvakuutuslakia koskevassa 1960-luvulla annetussa hallituksen esityksessä (HE 129/1962) todetaan, että sairausva- kuutuksessa noudatetaan yleensä osakorvauksen periaatetta. Näin ollen vakuutuksen perusteella suoritettava korvaus ei täysin peitä sairauden aiheuttamia kustannuksia, vaan vakuutetun maksettavaksi jää jokin sopivaksi mitoitettu osa, niin sanottu omavastuu. Hallituksen esityksen mukaan näin käytettävissä olevat varat voidaan keskittää niihin tapauksiin, joissa sairauden pitkäaikaisuuden takia vakuutusturvan tarve on suurin. Sai- rausvakuutukseen sisältyvällä tarpeellisuusperiaatteella tarkoitetaan sitä, että vakuute- tulle maksetaan korvausta vain tarpeellisista lääkekustannuksista. Sairausvakuutuslain mukaan vakuutetulle aiheutuneita kustannuksia korvataan vain siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamat- ta, olisi tullut vakuutetulle maksamaan. Vuonna 2000 lääkekorvauksia maksettiin yli 4 miljardia markkaa noin 3,3 miljoonalle vakuutetulle. Korvauksia maksettiin noin 19 miljoonalta omavastuukerralta, jotka pe- rustuivat noin 27 miljoonaan lääkemääräykseen. Lääkekorvausjärjestelmästä aiheutuvat hallintokulut ovat kuitenkin pitkälle viedyn automaation avulla pysyneet kohtuullisina, sillä valtaosa lääkekorvauksista hoidetaan suorakorvauksina apteekeista. Hallintokuluja aiheutuu myös lääkärinlausunnoista. Voimassa olevaa lääkekorvausjärjestelmää on 36 vuoden aikana muutettu useita kertoja. Voimaantulonsa jälkeen sitä on merkittävästi laajennettu ja kehitetty potilaan terveys- turvaa lisäävään suuntaan. Lääkemenojen kasvuvauhdin ollessa nopeimmillaan 1980- luvun loppupuolella ja 1990-luvun alussa muutoksilla pääasiassa lisättiin potilaan mak- suosuutta kustannuksista. Myöhemmin 1990-luvulla toimenpiteitä suunnattiin myös lääkkeiden hintojen määräytymiseen. Lukuisista muutoksista huolimatta perusteellista selvitystä lääkekorvausjärjestelmän rakenteiden ajanmukaisuudesta ei ole tehty. Tämän vuoksi on tarpeellista tarkastella erikseen lääkekorvausjärjestelmän tavoitteita ja toimi- vuutta taloudellisuuden, uusien hoitokäytäntöjen sekä muiden maiden korvauskäytän- töjen valossa. 14 2. AIKAISEMMAT SELVITYKSET 2.1. Lääkekorvaustyöryhmä Lääkekorvaustyöryhmän (STM 1993:13) tehtävänä oli tehdä ehdotus lääkekorvausjär- jestelmän kehittämisestä siten, että se turvaisi riittävästi vakuutettujen edut ja samalla ohjaisi lääkkeiden määräämistä ja käyttöä asianmukaiseen suuntaan ja terveydenhuollon kokonaisedun mukaisesti. Työryhmän ehdotukset kohdentuivat kahteen pääkeinoon. Ensinnäkin lääkekorvausjärjestelmän rakennetta tuli kehittää siten, että se tukee edellä esitettyjä tavoitteita. Toiseksi lääkealan eri osapuolten tuli pyrkiä kunkin osaltaan ja yhteisvoimin tekemään voitavansa lääkehoidon tehokkuuden lisäämiseksi. Työryhmä päätyi ehdotuksissaan siihen, että lääkekorvausjärjestelmää tuli kehittää tuolloin voimassa olleen ja hyvin toimivaksi koetun perusrakenteen pohjalta. Perusra- kenteeseen katsottiin kuuluvaksi ostokertakohtainen omavastuuosuus, porrastettu kor- vaustaso ja kalenterivuoteen kohdistuva vuotuinen omavastuuosuus. Työryhmän ehdotusten mukaan korvausluokkia tuli olla kolme ja korvaustasoiksi eh- dotettiin 100, 75 ja 50 prosenttia. Lisäksi työryhmä ehdotti, että molempiin erityiskor- vausluokkiin liitettäisiin ostokertakohtainen omavastuuosuus ja että omavastuukaton ylittymisen jälkeisissä lääkeostoissa tulisi olla kiinteä ostokertakohtainen omavastuu- osuus. Lisäkorvausta suoritettaisiin vain, jos takaisin maksettava määrä kalenterivuo- delta olisi yli 100 markkaa. Omavastuukaton raja tulisi asettaa siten, että se estäisi poti- laiden lääkekustannusten kasvun kohtuuttomaksi tuottamatta kuitenkaan suuria hallin- nollisia ongelmia. Työryhmä esitti myös lääkkeiden erityiskorvattavuuden edellytysten tarkentamista ja erityiskorvausluokkiin kuuluvien sairauksien uudelleen arvioimista sen hetkisen lääketieteellisen tietämyksen perusteella. Lisäksi työryhmä esitti joitakin tulevaisuuden päätavoitteita. Tällaisiksi katsottiin lääk- keiden määräämisen ja käytön suuntautuminen halvimpiin rinnakkaisvalmisteisiin, rin- nakkaisvalmisteiden välisen hintakilpailun syntyminen ja rationaalisen lääkehoidon avulla saatavien kustannussäästöjen saaminen ja lääkehoidon tehon parantaminen. Työ- ryhmän tekemien, erityisesti lääkealan eri osapuolten vapaaehtoiseen osallistumiseen pyrkivien ehdotusten tarkoituksena oli ohjata kehitystä tähän suuntaan. Edellä kuvatuista työryhmän ehdotuksista on jäänyt toteuttamatta kiinteän omavastuun liittäminen omavastuukaton täyttymisen jälkeisiin lääkeostoihin sekä erityiskorvaus- luokkiin kuuluvien sairauksien uudelleenryhmittely työryhmän tarkoittamassa laajuu- dessa. Työryhmän näkemyksen mukaan erityiskorvattavien sairauksien uudelleen ryh- mittelyllä ja ajantasaistamisella olisi voitu hidastaa sairausvakuutuksen lääkemenojen kasvua ja käyttää näin säästyviä varoja lääkekorvausjärjestelmän kasvuvarana. Lääkehoidon tehokkuuden lisäämiseksi ja lääkkeiden määräämisen ja käytön rationali- soimiseksi työryhmä ehdotti informaation ja koulutuksen lisäämistä siten, että lääkkeen hinta ja lääkehoidon kustannukset otettaisiin aikaisempaa enemmän huomioon lääkettä valittaessa. Tällä säästettäisiin työryhmän näkemyksen mukaan tarpeettomia kustannuk- sia. 15 2.2. Lääkekustannustyöryhmä Lääkekustannustyöryhmän (STM 1997:11) tehtävänä oli selvittää erityisesti lääkkeiden hinnanmuodostuksen perusteet sekä hintojen sääntelyn ja sairausvakuutuksen korvaus- järjestelmän käytössä olevat mahdollisuudet lääkekustannusten hillitsemiseen niin, että samalla turvataan väestön mahdollisuudet saada tarvitsemansa lääkkeet kohtuulliseen hintaan. Selvityksessä tuli ottaa huomioon hoitokustannuksiltaan merkittävistä ja käyt- tötarkoituksiltaan vielä vakiintumattomista lääkkeistä mahdollisesti aiheutuvat erityis- ongelmat. Työryhmä ehdotti lääkkeiden korvausperusteena olevien kohtuullisten tukkuhintojen muuttamista määräaikaisiksi. Ehdotus koski myös niitä lääkkeitä, joilla uudistuksen voimaan tullessa oli toistaiseksi vahvistettu tukkuhinta. Lääkkeiden velvoitevarastointi- lisä ehdotettiin poistettavaksi tukkuhinnoista ja arvonlisävero alennettavaksi. Uusia lää- kehoitoja esitettiin erityiskorvattaviksi vasta, kun lääkkeiden hoidollinen merkitys ja kokonaistaloudellisuus on tullut osoitetuksi. Lisäksi hoitokustannuksiltaan kalliit lääk- keet tuli työryhmän mukaan ottaa peruskorvattaviksi vain, kun erillisselvityksellä on osoitettu riittävä hoidollinen peruste. Lisäksi valtioneuvoston päätöksiä valmisteltaessa olisi arvioitava aiemmin erityiskorvattaviksi luokiteltujen sairauksien ja hoitojen korva- usluokkiin sijoittelun ajanmukaisuus. Myös suurten kustannusten omavastuuraja ehdo- tettiin tarkistettavaksi. Sairausvakuutuksen korvausjärjestelmää koskevien muutosehdotusten lisäksi työryhmä esitti muun muassa lääketaksaa muutettavaksi lisäämällä sen degressiivisyyttä ja yksin- kertaistamalla sen rakennetta sekä periaatepäätöstä apteekkimaksun poistamisesta ja vastaavasta lääketaksan alentamisesta. Työryhmä ehdotti myös kolmivuotista projektia lääkkeenmääräämiskäytännön muuttamiseksi tarkoituksenmukaisempaan suuntaan. Työryhmän arvion mukaan ehdotusten toteuttaminen hillitsisi lääkekustannusten kasvua ja parantaisi väestön mahdollisuuksia hankkia tarvitsemansa lääkkeet kohtuulliseen hintaan. Työryhmän ehdottamista toimenpiteistä valtaosa on toteutettu. Lääkkeiden arvonlisäve- roa on alennettu 12 prosentista 8 prosenttiin ja lääketaksaa on muutettu ja sen tasoa alennettu. Sairausvakuutuslakiin lisättiin säännös merkittävien ja kalliiden lääkkeiden korvaamisesta, lääkkeiden tukkuhinnoista poistettiin velvoitevarastointilisä, lääkkeiden tukkuhinnat muutettiin määräaikaisiksi ja lääkkeiden toistaiseksi voimassa olevien tuk- kuhintojen kohtuullisuuden tarkistaminen mahdollistettiin. Viimeksi mainitun perus- teella lääkkeiden hintalautakunta tarkisti lääkkeiden tukkuhinnat vuosien 1998 ja 1999 aikana. Työryhmän ehdotusten mukaisesti lääkevalmisteen tukkuhintahakemukseen tulee nykyisin liittää terveystaloudellinen selvitys muun muassa haettaessa hintaa uutta lääkeainetta sisältävälle valmisteelle. Lääkekustannustyöryhmän ehdotuksista on jäänyt toteuttamatta apteekkimaksun pois- taminen, sairausvakuutuksesta korvattavien lääkkeiden vuotuisen omavastuukaton sekä erityiskorvattavien sairauksien ja lääkeaineiden ajantasaisuuden tarkistaminen. Sosiaali- ja terveysministeriö asetti vuonna 1998 Rohto-ohjelman edistämään tarkoituk- senmukaista lääkkeiden määräämistä ja käyttöä. Ohjelman päätavoitteena on kehittää lääkehoitokäytäntöjä koulutuksellisin ja kannustavin keinoin hoitojen hyödyllisyyttä ja 16 kokonaistaloudellisuutta osoittavan tutkimustiedon mukaiseksi. Päämääränä on ratio- naalinen lääkehoito. Ohjelman kautta pyritään myös tuottamaan ja välittämään hoito- käytäntöjen arvioinnissa tarvittavaa tietoa. Rohto-ohjelmassa on mukana Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Lääkäriliitto, Kansaneläkelaitos, sosiaali- ja terveys- ministeriö, Kuntaliitto ja Lääkelaitos. Ohjelman yhteydessä on kehitetty mm. uusia toi- mintamalleja erityisesti perusterveydenhuollon lääkäreiden täydennyskoulutukseen sekä yhteistyömalleja lääkehuoltoon osallistuvien terveydenhuollon ammattilaisten välille. Saadun palautteen mukaan alueen hoitokäytäntöä koskevien tietojen pohdinta ryhmissä on koettu hyödylliseksi. 2.3. Lääkemääräyskäytäntöä ja siihen vaikuttamista koskeva selvitystyö Lääkkeen määräämiskäytäntöä ja siihen vaikuttamista koskevassa raportissa (STM 1997:12) on tarkasteltu lääkehoidon tavoitteita, rationaalisuutta, lääkemääräyskäytäntöä sekä suomalaisen lääkekulutuksen ominaispiirteitä keskeisimpien lääkeryhmien osalta verrattuna erityisesti muihin Pohjoismaihin. Raportin mukaan vertailukelpoisia tilastoja ja tutkimuksia lääkkeiden kulutuksesta ja käytöstä on vähän. Lääkemääräyskäytäntöön vaikuttamista on raportissa tarkasteltu sekä kaupallisen markkinoinnin että ei- kaupallisten keinojen valossa. Organisatorisia ja hallinnollisia keinoja ei ole juuri käsi- telty. Raportin mukaan lääkemääräyskäytäntöön voitaisiin vaikuttaa tehokkaimmin henkilö- kohtaisella koulutuksella ja palautteella. Helpointa olisi muuttaa lääkemääräyskäytäntöä vaikuttamalla lääkevalmisteen valintaan, mutta koko hoitokäytännön muutos olisi huo- mattavasti vaikeampi ja hitaampi prosessi. Monissa maissa on lääkemääräyskäytäntöön vaikutettu paikallisen toiminnan avulla. Tällainen alueellinen ja paikallinen toiminta on Suomesta puuttunut lähes kokonaan. Kiinteämpi yhteistyö paikallisella tasolla eri ter- veydenhuoltohenkilöstöryhmien välillä voisi edesauttaa toimenpiteiden toteuttamista. Myös väestön oma panos on tärkeä järkevän lääkehoidon toteutuksessa. Päätöksentekoa varten tarvitaan myös enemmän tietoa sekä lääkkeiden käytöstä ja kulutuksesta että vä- estön sairastavuudesta. 17 3. NYKYINEN LÄÄKEKORVAUSJÄRJESTELMÄ 3.1 Yleistä Lääkkeiden korvattavuuden edellytyksistä, korvauksista ja korvausjärjestelmän hallin- nosta säädetään sairausvakuutuslaissa ja sen nojalla annetuissa alemman asteisissa sää- döksissä. Sairausvakuutuslain mukaan korvattavalla lääkkeellä tarkoitetaan lääkelain mukaista lääkemääräystä edellyttävää lääkettä, joka on tarkoitettu joko sisäisesti tai ul- koisesti käytettynä parantamaan tai helpottamaan sairautta tai sen oiretta ja jolle on vah- vistettu kohtuullinen korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta, ei kuitenkaan roh- dosvalmisteita eikä homeopaattisia ja antroposofisia valmisteita. Lisäksi korvattavalla lääkkeellä tarkoitetaan niitä sosiaali- ja terveysministeriön antamassa asetuksessa mai- nittuja lääkkeitä, joita saadaan myydä myös ilman lääkemääräystä. Korvattavia ovat myös pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon tarkoitetut perusvoiteet ja sosiaali- ja terveysmi- nisteriön päätöksessä mainitut vaikean sairauden hoitoon tarpeelliset kliiniset ravinto- valmisteet. Myös näillä valmisteilla on oltava korvauksen perusteeksi vahvistettu koh- tuullinen tukkuhinta ja korvauksen saaminen edellyttää lääkemääräystä. Kunnallisessa terveydenhuoltojärjestelmässä annettuun hoitoon kuuluvan lääkehoidon kustannusvas- tuu on kunnilla. Sairausvakuutuksen menot suoritetaan sairausvakuutusrahastosta, johon kerätään va- kuutettujen vakuutusmaksut ja työnantajien sairausvakuutusmaksut. Vuositason maksu- valmiuden turvaaminen edellyttää rahastolta määrättyä vähimmäistasoa. Mikäli vähim- mäismäärää ei saavuteta, suoritetaan puuttuva osa valtion varoista. Valtio turvaa lisäksi rahaston maksuvalmiuden kunakin ajankohtana (liitetaulukko 1). Suomen lääkekorvausjärjestelmässä on kolme korvausluokkaa: peruskorvausluokka sekä kaksi erityiskorvausluokkaa (taulukko 1). Korvaustasot on pyritty porrastamaan lääketieteellisin perustein sairauden vaikeusasteen ja lääkehoidon välttämättömyyden mukaan. Sairausvakuutusta hoitaa Kansaneläkelaitos. 3.2. Korvauksen määrä ja korvausluokat Peruskorvausluokka Kun lääkkeelle on vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta, kuuluu lääke automaattisesti peruskorvausluokkaan. Peruskorvausluokkaan kuuluvista lääkeostoista lääkkeen käyt- täjä maksaa 50 markan ostokertakohtaisen omavastuun lisäksi 50 % omavastuun ylittä- vistä kustannuksista. Peruskorvausluokkaan kuuluvien ns. merkittävien ja kalliiden lääkkeiden ryhmä otettiin käyttöön vuoden 1999 alusta. Ryhmän avulla haluttiin kohdentaa ja rajata erityisen kal- liiden lääkehoitojen peruskorvauksetkin vain niille potilaille, jotka käytettävissä olevan tiedon ja lääkevalmisteesta saadun näytön perusteella hyötyvät hoidosta eniten. 18 Merkittävien ja kalliiden lääkkeiden ryhmään kuuluvat lääkkeet ja sairaudet, joiden hoi- dossa ne korvataan, päätetään valtioneuvoston asetuksella. Kansaneläkelaitos päättää erityiset käyttöaiheet, joiden mukaisessa käytössä näitä lääkkeitä korvataan, ja erillis- selvitykset, joiden perusteella korvauspäätökset Kansaneläkelaitoksessa tehdään. Merkittävien ja kalliiden lääkkeiden ryhmään kuuluvat mm. interferonibeeta aaltoilevan MS-taudin hoitoon sekä merkittävää toiminnallista haittaa aiheuttavan Alzheimerin tau- din hoidossa käytettävät lääkkeet. Saadakseen merkittävien ja kalliiden lääkkeiden ryh- mään kuuluvan lääkkeen korvattuna, on potilaan osoitettava lääkkeen tarve lääkärinlau- sunnolla. Taulukko 1. Lääkekorvausjärjestelmä vuosina 1964–2001. Kokonaan korvaus / Osakorvaus / peruskorvaus ylempi erityiskorvaus Alempi erityiskorvaus Ostokertakohtainen Ostokertakohtainen Ostokertakohtainen Lisäkorvaus- % omavastuu, mk % omavastuu, mk % omavastuu, mk raja, mk 1964 50 4 100 - - - - 1978 50 10 100 - - - - 1979 50 11 100 - - - - 1983 50 15 100 - - - - 1984 50 20 100 - - - - 1986 50 20 100 - 90 - 2 228 1987 50 20 100 - 90 - 2 343 1988 50 30 100 - 90 - 2 469 1989 50 30 100 - 90 - 2 653 1990 50 35 100 - 90 - 2 833 1991 50 35 100 - 90 - 3 051 1992 40 1 45 1 100 - 80 1 - 2 500 1993 40 45 100 - 80 - 3 100 1994 50 2 50 2 100 25 2 75 2 25 2 3 100 1995 50 50 100 25 75 25 3 158 1996 50 50 100 25 75 25 3 166 1997 50 50 100 25 75 25 3 185 1998 50 50 100 25 75 25 3 240 1999 50 50 100 25 75 25 3 282 2000 50 50 100 25 75 25 3 320 2001 50 50 100 25 75 25 3 450 1 muutospäivä 1.9.1992 2 muutospäivä 1.4.1994 19 Erityiskorvausluokat Lääkekorvausjärjestelmän tullessa voimaan vuonna 1964 lääkkeiden kustannuksista korvattiin joko puolet kiinteän omavastuun ylittävästä osasta (osittain korvattavat lääk- keet, nykyinen peruskorvausluokka) tai määrätyin edellytyksin lääkehoito oli maksu- tonta (ns. kokonaan korvattavat lääkkeet). Kokonaan korvattaviin lääkkeisiin oikeutta- via sairauksia oli aluksi 27. Vuoteen 1972 mennessä sairauksien määrä oli kasvanut 47:ään, millä tasolla se pysyi vuoteen 1985. Osittain korvattavien ja kokonaan korvattavien lääkkeiden korvaustasojen eron pienen- tämiseksi vuonna 1986 perustettiin uusi 90 %:n korvausluokka. Tähän niin kutsuttuun alempaan erityiskorvausluokkaan siirrettiin viisi aikaisemmin kokonaan korvattaviin lääkkeisiin oikeuttanutta sairautta ja neljä sairautta, joiden lääkkeet oli aiemmin kor- vattu osittain. Nykyisin alempaan erityiskorvausluokkaan kuuluu kymmenen pitkäai- kaista sairautta. Luokkaan kuuluu sairauksia, joissa lääkehoito on potilaan terveydenti- lan kannalta välttämätöntä. Luokan korvausprosenttia on myöhemmin alennettu kah- desti ja potilaiden maksettavaksi on asetettu kiinteä omavastuu. Vuonna 2001 alempaan erityiskorvausluokkaan kuuluvista lääkkeistä potilas maksaa 25 markan ostokertakoh- taisen omavastuun lisäksi 25 % omavastuun ylittävistä kustannuksista. Yleisin alemman erityiskorvausluokan sairaus on krooninen verenpainetauti. Vuoden 2000 lopussa 464 132 henkilöllä oli oikeus erityiskorvattaviin verenpainelääkkeisiin. Heistä 254 533:lla verenpainetauti oli ainoa erityiskorvattava sairaus. Verenpainetaudin jälkeen yleisimpiä alemman erityiskorvausluokan sairauksia ovat krooninen keuhkoastma ja sitä läheisesti muistuttavat krooniset obstruktiiviset keuhkosairaudet (191 268 potilasta vuoden 2000 lopussa), krooninen sepelvaltimotauti (180 748 potilasta) ja sydämen vajaatoiminta (82 530 potilasta) (liitetaulukko 2). Vuonna 1986 kokonaan korvattuihin lääkkeisiin oikeuttavien sairauksien ryhmän nimi muuttui ylemmäksi erityiskorvausluokaksi. Luokkaan kuuluu sairauksia, joissa lääke- hoito on potilaan kannalta välttämätön ja tehokas ja joissa lääke on vaikutustavaltaan korjaava tai korvaava. Kaikkiaan luokkaan kuuluu 34 sairautta. Luokan lääkkeiden maksuttomuudesta luovuttiin vuonna 1994, jolloin myös ylemmän erityiskorvausluokan ostokerroille määrättiin 25 markan omavastuu. Yleisin luokkaan kuuluva sairaus on diabetes. Vuoden 2000 lopussa 132 290 henkilöllä oli erityiskorvausoikeus diabetes- lääkkeisiin. Heistä 41 989:llä diabetes oli ainoa erityiskorvattava sairaus. Verenpaine- tauti ja diabetes ovat tavallisin sairausyhdistelmä henkilöillä, joilla on kaksi tai useam- pia erityiskorvausoikeuksia. Diabeteksen jälkeen yleisimpiä ylempään erityiskorvaus- luokkaan kuuluvia sairauksia ovat, psykoosit (77 669 potilasta vuoden 2000 lopussa), kilpirauhasen vajaatoiminta (73 064 potilasta), glaukooma (60 575 potilasta) ja epilepsia ja siihen verrattavat kouristustilat (49 003 potilasta) (liitetaulukko 2). Erityiskorvausluokkiin kuuluvat sairaudet ja lääkkeet määrätään valtioneuvoston ase- tuksella. Saadakseen lääkkeensä erityiskorvattuna, potilaan on osoitettava lääkärinlau- sunnolla sairaus ja lääkehoidon tarve. Kertaomavastuuosuus ja vuotuinen omavastuuosuus Kunkin korvausluokan markkamääräinen omavastuu on ostokertakohtainen eli yhdellä kertaa ostamistaan saman korvausluokan lääkkeistä potilas maksaa vain yhden mark- 20 kamääräisen omavastuun. Yhdellä kertaa lääkkeitä korvataan pääsääntöisesti enintään kolmen kuukauden hoitoa vastaava määrä. Lääkekustannusten vuotuinen omavastuuraja otettiin käyttöön vuonna 1986. Sen tar- koitus oli keventää lääkkeistä aiheutuvaa kustannustaakkaa poikkeuksellisissa tapauk- sissa, esimerkiksi harvinaisten sairauksien tai erityisen kalliiden lääkehoitojen yhteydes- sä. Sen avulla haluttiin myös vähentää paineita ottaa erityiskorvausluokkiin lisää saira- uksia. Kaikkien korvattavien lääkkeiden, perusvoiteiden ja kliinisten ravintovalmistei- den korvaamatta jääneiden kustannusten ylittäessä vuotuisen omavastuun, potilas voi saada ylimenevältä osalta lisäkorvausta. Omavastuusumma tarkistetaan vuosittain elin- kustannusindeksillä, ja vuonna 2001 se on 3 449,74 markkaa. Lisäkorvausta maksetaan, kun vuotuinen omavastuu ylittyy 100 markalla. Lisäkorvaus kattaa kaikki vuotuisen omavastuun yli menevät, samana vuonna ostettujen korvattavien lääkkeiden tarpeelliset kustannukset. Korvausten jakautuminen korvausluokkiin Suurin osa sairausvakuutuksen korvaamista resepteistä kuuluu peruskorvausluokkaan. Vuonna 2000 peruskorvattujen reseptien osuus korvatuista resepteistä oli yli 70 %. Alempaan erityiskorvausluokkaan kuului noin viidennes ja ylempään erityiskorvaus- luokkaan 8 % resepteistä. Maksetuista korvauksista peruskorvausten osuus oli 39 %, alemman erityiskorvausluokan 28 % ja ylemmän erityiskorvausluokan 27 %. Lisäkor- vausten osuus maksetuista korvauksista oli 6 %. Osa näistä lisäkorvauksista on mak- settu vuoden 1999 lääkekustannusten perusteella, sillä lisäkorvausta on mahdollista ha- kea seuraavan vuoden kesäkuun loppuun saakka. Korvausjärjestelmän ulkopuolelle jäävät lääkkeet Sairausvakuutuksesta ei korvata potilaiden ilman lääkemääräystä hankkimia lääkeval- misteita. Lääkärin määräämistä lääkkeistä korvausjärjestelmän ulkopuolelle jäävät kaik- ki sellaiset lääkkeet, joille ei ole haettu tai hyväksytty korvausperusteeksi kohtuullista tukkuhintaa tai jotka lääkeyritys on irtisanonut korvausjärjestelmästä. Järjestelmän ul- kopuolelle jäävät myös lääkkeet, joita käytetään muuhun kuin sairauden hoitoon sekä pääosa itsehoitolääkkeistä ja kaikki rohdosvalmisteet ja homeopaattiset ja antroposofiset valmisteet. Ns. merkittävien ja kalliiden lääkkeiden ryhmään kuuluvat lääkkeet korva- taan vain niille potilaille, joiden tiedetään hyötyvän hoidosta tai jotka vaikean perussai- rautensa vuoksi tarvitsevat tiettyä lääkettä. Muita lääkehoidon tukimuotoja Aiheuttamisperiaatteeseen nojautuvien vakuutusten perusteella kustannetaan työtapa- turmien, ammattitautien ja liikennevahinkojen vuoksi avohoidossa tarvittavaa lääke- hoitoa. Myös tartuntatautilain mukaisiin korvauksiin kuuluu lääkehoidon kustantami- nen. Kunnat maksavat toimeentulotukena pienituloisten lääkekustannuksia. Lisäksi eläkkeensaajien, lasten ja vammaisten tuissa otetaan huomioon lääkekustannuksia. 21 3.3. Menettely korvausjärjestelmään pääsemiseksi 3.3.1. Yleistä Suomessa siirryttiin vuoden 1994 alusta suorasta hintavalvonnasta sairausvakuu- tusjärjestelmän kautta tapahtuvaan korvausperusteena olevan tukkuhinnan vah- vistamismenettelyyn, koska ETA-lainsäädännön voimaantultua lääkkeen hintaa ei saa ottaa huomioon myyntilupaa myönnettäessä. Neuvoston direktiivi lääkkeitä koskevien lakien, asetusten ja hallinnollisten määräysten lähentämisestä (65/65/ETY) kieltää lääkkeiden hintojen suoran sääntelyn osana myyntilupame- nettelyä. Tässä yhteydessä kansallinen lainsäädäntö muutettiin vastaamaan Eu- roopan yhteisön lääkkeisiin liittyviä säännöksiä. Lääkelaista poistettiin myyntilu- van myöntämiseen liittynyt vaatimus lääkevalmisteen kohtuullisesta tukkuhin- nasta ja sairausvakuutuksen korvausperusteeksi otettavasta hinnasta säädettiin sai- rausvakuutuslaissa. Tämän mukaisesti Suomessa lääkkeiden hinnan vahvistami- sella ei enää ole vaikutusta oikeuteen myydä lääkkeitä. Lääkkeiden myyminen ja muu kulutukseen luovuttaminen tapahtuu joko Lääkelaitoksen tai Euroopan unio- nin toimielimen luvalla ja lääketeollisuus saa tuoda myyntiluvan saaneen lääkkeen kauppaan ilman, että viranomaiset olisivat vahvistaneet lääkkeen hinnan. 3.3.2. Lääkkeen saattaminen korvausjärjestelmän piiriin Suomessa lääkekorvaukset ovat osa lakisääteistä sairausvakuutusta. Lääke voi- daan ottaa sairausvakuutuksen korvausjärjestelmän piiriin vain, jos sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta on vahvistanut sille korvauksen perusteeksi kohtuullisen tukkuhinnan. Korvattavat lääkkeet ovat pääosin reseptilääkkeitä. Tukkuhinnan hyväksyminen merkitsee sitä, että lääke tulee automaattisesti perus- korvattavaksi lääkkeeksi ja potilaalla on oikeus sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen tarpeellisesta lääkehoidostaan. Tukkuhinnan vahvistamismenettelys- sä noudatetaan neuvoston direktiiviä ihmisille tarkoitettujen lääkkeiden hintojen sääntelytoimenpiteiden avoimuudesta ja niiden soveltamisesta kansallisissa saira- usvakuutusjärjestelmissä (89/105/ETY, jäljempänä transparenssidirektiivi). Mikäli lääkkeellä ei ole viranomaisen vahvistamaa kohtuullista tukkuhintaa, yritys voi myydä valmistetta haluamallaan hinnalla. Tällöin potilas ei saa lääkehoitonsa kustannuksista korvausta sairausvakuutuksesta. Kohtuullisen tukkuhinnan vahvistaminen Lääkkeen tukkuhinnan vahvistaa ja vahvistetun tukkuhinnan korottamisen ratkaisee hakemuksesta lääkkeiden hintalautakunta. Tukkuhinnan hakemisessa tai sen korottami- sessa noudatetaan hakemusmenettelyn periaatteita. Hakijan tulee siten esittää hakemuk- sensa tueksi yksilöity ja perusteltu selvitys, joka osoittaa lääkevalmisteelle ehdotetun tukkuhinnan kohtuullisuuden. Lisäksi vuodesta 1998 lähtien uutta vaikuttavaa lää- keainetta sisältävästä valmisteesta hakijan on tullut toimittaa myös terveystaloudellinen selvitys. Lääkkeiden hintalautakunta hankkii hakemuksesta Kansaneläkelaitoksen lau- sunnon, jossa arvioidaan lääkkeelle ehdotetun hinnan tai hinnankorotuksen kohtuulli- suutta sairausvakuutuksen kannalta sekä sairausvakuutukselle aiheutuvat kustannukset. 22 Lääkkeelle vahvistettu hintapäätös on aina määräaikainen. Päätös on voimassa enintään viisi vuotta, kuitenkin niin että uutta vaikuttavaa lääkeainetta sisältävän valmisteen osalta päätös on voimassa enintään kolme vuotta. Käytännössä uusien lääkkeiden hinta- päätökset ovat voimassa yleensä 1,5 – 3 vuotta. Mikäli myyntiluvan haltija haluaa val- misteensa kuuluvan määräaikaisen päätöksen umpeuduttua edelleen korvausjärjestel- män piiriin, on sen tehtävä uusi hintahakemus lääkkeiden hintalautakunnalle. Hintalautakunnan tulee antaa hintahakemuksesta päätös määräajassa. Myyntiluvan hal- tijalla on aina oikeus valittaa päätöksestä korkeimpaan hallinto-oikeuteen. Hallintovi- ranomaisena hintalautakunnan päätökset tulee perustella hallintomenettelylain ja mai- nitun transparenssidirektiivin edellyttämässä laajuudessa. Päätöksessä on oltava sen perusteena olevat pääasialliset tosiseikat sekä säännökset ja määräykset ja siitä tulee ilmetä puolueettomat ja todennettavissa olevat arviointiperusteet. Myyntiluvan haltijalla on oikeus milloin tahansa irtisanoa valmisteensa korvausjärjes- telmästä hintalautakunnalle tehtävällä kirjallisella ilmoituksella. Myös hintalautakun- nalla on voimassa olevan lain perusteella oikeus lakkauttaa voimassa oleva tukkuhinta, jos lääkkeen patentti lakkaa olemasta voimassa, käyttöalue merkittävästi laajenee tai myynti kasvaa hinnanvahvistuspäätöksen perusteeksi otettua arviota merkittävästi suu- remmaksi. Tukkuhinnan määräytymisperusteet Lääkevalmisteen korvattavuuden edellytys on aina hinnan kohtuullisuus. Lääkkeen te- ho, turvallisuus ja laatu eivät ole riittäviä kriteereitä kohtuullisen tukkuhinnan vahvis- tamiseksi. Hakijan on liitettävä hakemuksensa tueksi lääkkeiden hintalautakunnasta annetun asetuksen 2 §:n mukainen selvitys. Siitä tulee ilmetä muun muassa arvio lääke- valmisteen myynnistä ja valmistetta käyttävien määrästä, tieto patentin voimassaolo- ajasta sekä kokonaisarvio lääkehoidon kustannuksista ja saavutettavissa olevista hyö- dyistä. Vuoden 1998 alusta lukien uutta vaikuttavaa lääkeainetta sisältävän lääkevalmisteen hintahakemukseen on tullut liittää myös terveystaloudellinen selvitys, jossa tarkastelta- vaa lääkehoitoa verrataan vaihtoehtoisiin hoitoihin. Lääkkeelle ehdotetun hinnan tai hinnan korotuksen kohtuullisuus ratkaistaan hintalauta- kunnassa kokonaisarvion perusteella. 3.3.3. Lääkkeen tuleminen erityiskorvattavaksi Erityiskorvattavalta lääkkeeltä edellytetään sairauden hoidon ja potilaan terveydentilan kannalta välttämättömyyttä, osoitettua tehokkuutta sekä sitä, että sille ei ole yhtä teho- kasta, turvallisempaa tai kokonaiskustannuksiltaan edullisempaa vaihtoehtoa asianmu- kaisessa lääketieteellisessä hoitokäytännössä (HE 250/1993). Sairausvakuutuslain mukaan valtioneuvosto määrää asetuksellaan erityiskorvattavuu- teen oikeutetut sairaudet ja lääkeaineet. Asetus on voimassa toistaiseksi. Erityiskorvat- tavuudesta päätettäessä otetaan huomioon sairauden laatu, lääkkeen tarpeellisuus ja ta- loudellisuus sekä käytössä ja tutkimuksissa osoitettu lääkkeen hoidollinen arvo. Lääke voidaan pääsääntöisesti määrätä erityiskorvattavaksi vasta sen oltua peruskorvattuna 23 vähintään kaksi vuotta. Määräajasta voidaan kuitenkin erityisestä syystä poiketa. Kan- saneläkelaitos ylläpitää erityiskorvattavien valmisteiden luetteloa. Lääkkeen tai sairauden erityiskorvattavuutta koskevia aloitteita tekevät mm. lääkkeen myyntiluvan haltija, terveydenhuollon tai potilasjärjestöjen edustajat sekä yksittäiset potilaat. Myös Kansaneläkelaitos on lääketieteellisen asiantuntijaelimensä sosiaalilää- ketieteellisen neuvottelukunnan arvion perusteella voinut ehdottaa uusien lääkkeiden tai sairauksien saattamista erityiskorvausten piiriin, erityiskorvausluokan muutosta tai sai- rauden taikka lääkehoidon poistamista erityiskorvattavuuden piiristä. Lääkkeiden erityiskorvattavuusasiat valmistellaan sosiaali- ja terveysministeriössä. Muualta kuin Kansaneläkelaitokselta tulleista ehdotuksista pyydetään Kansaneläkelai- toksen lausunto. Kansaneläkelaitoksessa erityiskorvattavuutta koskevat asiat käsitellään sen yhteydessä toimivassa, Kansaneläkelaitoksen hallituksen asettamassa sosiaalilääke- tieteellisessä neuvottelukunnassa ja lähinnä neuvottelukunnan lääkejaostossa. Sairaus- vakuutusasetuksen mukaan neuvottelukunnassa tulee olla edustettuina sairausvakuutuk- sen toteuttamisen kannalta tärkeimmät lääketieteen erikoisalat sekä riittävä määrä saira- usvakuutuksen käytännölliseen toteutukseen perehtyneitä lääkäreitä. Neuvottelukunnas- sa on oltava edustajat Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksesta, Helsingin, Turun ja Oulun yliopiston lääketieteellisistä tiedekunnista ja lääkäreitä edustavasta järjestöstä. Erityiskorvausjärjestelmän periaatteiden mukaisesti järjestelmään voidaan hyväksyä vain lääkkeet, joiden hyödyllisyys ja välttämättömyys on osoitettu. Kun erityiskorvatta- vuuden kriteerit ovat täyttyneet, on lääkitys aihetta ottaa erityiskorvattavaksi ilman tar- peettomia viiveitä (HE 175/1997). Erityiskorvattavuutta arvioidaan asiasta kertyneen asiakirja-aineiston perusteella sosiaa- li- ja terveysministeriössä. Kansaneläkelaitoksen ohella asian valmistelussa tehdään yhteistyötä ministeriön eri osastojen kesken sekä valtiovarainministeriön kanssa. 3.4. Suorakorvausmenettely Asiakas voi saada kaikista korvausjärjestelmään kuuluvista lääkkeistä korvauksen suo- raan apteekista lääkkeen hankinnan yhteydessä. Menettely perustuu sairausvakuutusla- kiin ja Kansaneläkelaitoksen Suomen Apteekkariliiton ja Helsingin ja Kuopion yliopis- tojen apteekkien kanssa tekemiin runkosopimuksiin. Sopimuksen tekeminen on vapaa- ehtoista. Kaikki apteekit kuuluvat kuitenkin menettelyn piiriin. Runkosopimus sisältää määräyksiä menettelytavoista, joita apteekit noudattavat luo- vuttaessaan asiakkaille korvattavia valmisteita. Tällaisia ovat mm. rajoitukset kerralla toimitettavista lääkemääristä ja toimitusväleistä. Lisäksi sopimus sisältää määräyksiä tilityksen laatimisesta Kansaneläkelaitokselle ja sen maksamisesta apteekeille. Apteekit ovat velvollisia noudattamaan runkosopimusta ja sen perusteella annettuja ohjeita. Lää- kekorvausten ratkaisut tapahtuvat Kansaneläkelaitoksen toimistoissa, jotka varmistavat, että asiakkaat ovat saaneet heille kuuluvat etuudet ja että tilitykset on apteekissa suori- tettu asianmukaisesti. Nykyisin apteekkien välityksellä maksetaan noin 90 % lääkekorvauksista. Suorakor- vausmenettely koskee noin 95 % korvattavien lääkkeiden ostokerroista. Sairausvakuu- tuksen perusteella korvattujen lääkemääräysten osuus on noin 70 % kaikista apteekkien 24 toimittamista lääkemääräyksistä. Vuotuisen omavastuukaton ylittäneiden lisäkorvaukset ovat merkittävin suorakorvauksen ulkopuolelle jäävä korvauslaji. Apteekit käyttävät reseptinkäsittelyssä tietojärjestelmiä, jotka sisältävät lääkekorvauk- sen laskemiseen tarvittavan ohjelmiston. Korvaustiedot lähetetään Kansaneläkelaitok- selle säännöllisesti elektronisessa muodossa. 4. LÄÄKEKORVAUKSET JA NIIDEN KEHITYS 4.1. Yleistä Vuosikymmenen vaihtuessa 1990-luvuksi sekä lääkekustannukset että korvaukset kas- voivat nopeasti (taulukko 2). Korvausten kasvu oli nopeimmillaan vuonna 1991, jolloin niitä maksettiin 16 % edellisvuotta enemmän. Vuoden 1992 alusta peruskorvattavien lääkkeiden omavastuuta nostettiin ja alemman erityiskorvausluokan korvausprosenttia laskettiin. Saman vuoden syksyllä alennettiin myös peruskorvausluokan korvauspro- senttia. Näiden leikkauksien myötä peruskorvausluokkaan kuuluvien lääkkeiden keski- määräinen korvausprosentti laski 29:ään, kun se ennen leikkauksia oli ollut 40 % (tau- lukko 3). Vuosina 1992 ja 1993 korvausten kasvu oli alle 3 %. Vuonna 1994 lääkekorvaukset kasvoivat jälleen nopeasti, 10 % edellisvuoteen verrattu- na. Tuona vuonna peruskorvausluokassa nostettiin sekä kiinteää omavastuuosuutta että korvausprosenttia. Muutosten seurauksena potilaiden maksuosuus peruskorvausluokas- sa pieneni. Erityiskorvausluokissa potilaiden maksuosuus sen sijaan nousi, sillä mo- lemmissa erityiskorvausluokissa otettiin käyttöön kiinteä 25 markan omavastuuosuus ja lisäksi alemman erityiskorvausluokan korvausprosenttia laskettiin 80 %:sta nykyiseen 75 %:iin. Lääkekorvauksia lisäsi myös lääkkeiden tulo arvonlisäveron piiriin vuoden 1994 kesäkuun alusta. Lääkkeiden liikevaihtovero oli ollut vuoteen 1994 saakka 22 %, mutta koska vero laskettiin apteekissa lääkkeen myynti- ja ostohinnan erotuksesta, ve- ron osuus lääkkeen kokonaishinnasta oli noin 7 %. Lääkkeiden 12 %:n arvonlisävero nosti lääkkeiden hintoja 3–5 %. Vuosina 1995–1997 korvaukset kasvoivat edelleen vuosittain noin 10 %. Vuonna 1998 kasvu jäi 2,1 %:iin lääkkeiden hintojen laskun vuoksi. Lääkkeiden hintoja alensivat lääkkeiden arvonlisäveron aleneminen 12 %:sta 8 %:iin ja velvoitevarastointilisän poistaminen velvoitevarastoinnin piiriin kuuluneiden valmisteiden tukkuhinnoista. Suu- rimmillaan tämä lisä oli ollut 11 % valmisteen tukkuhinnasta. Vuoden 1998 huhtikuussa muutettiin myös lääketaksaa degressiivisemmäksi, mikä käytännössä tarkoitti apteekki- en katteiden pienenemistä. Vuonna 1998 alettiin myös tarkistaa ja määräaikaistaa aiemmin toistaiseksi voimassa oleviksi vahvistettuja lääkkeiden tukkuhintoja. Työ saatiin päätökseen vuoden 1999 lopussa. Ensimmäiset tarkistetut hinnat tulivat voimaan joulukuussa 1998 ja viimeiset kesäkuun 2000 alussa. Näiden toimien säästövaikutus laskien avohoidon tukkumyynti- tiedoilla oli noin 120 miljoonaa markkaa vuonna 1998. Vähittäismyyntihinnoin säästö- vaikutus oli noin 180 miljoonaa markkaa. Vuonna 1999 lääkekorvaukset kasvoivat jälleen 8,2 % ja vuonna 2000 jo 10,9 % edelli- sestä vuodesta. Vuoden 2001 tammi–maaliskuussa lääkekorvaukset olivat 12,5 % suu- remmat kuin edellisen vuoden vastaavana ajankohtana. 25 Lääkkeiden vähittäishinnat sisältävät arvonlisäveron ja ns. apteekkimaksun. Vuonna 1999 lääkkeiden verollisesta vähittäismyyntihinnasta arvonlisäveron osuus oli 7,9 % ja apteekkimaksun keskimäärin 6,6 %. Taulukko 2. Sairausvakuutuksen korvaamat lääkekustannukset vuosina 1980-2000. Vuosi Kustannukset (1 000 mk) Kustannusten muutos edellisestä vuodesta, % Korvaukset (1 000 mk) Korvausten muutos edellisestä vuodesta, % Korvausten osuus kustan- nuksista (%) Kustannukset (1 000 mk) vuoden 2000 rahana1 Korvaukset (1 000 mk) vuoden 2000 rahana1 1980 971 345 9,2 620 033 10,6 63,8 2 239 614 1 429 600 1981 1 090 504 12,3 699 109 12,8 64,1 2 245 331 1 439 455 1982 1 184 408 8,6 761 361 8,9 64,3 2 230 610 1 433 881 1983 1 359 991 14,8 852 538 12,0 62,7 2 359 938 1 479 375 1984 1 508 654 10,9 936 402 9,8 62,1 2 448 097 1 519 502 1985 1 686 533 11,8 1 043 850 11,5 61,9 2 583 149 1 598 795 1986 1 840 211 9,1 1 136 404 8,9 61,8 2 721 337 1 680 534 1987 2 051 183 11,5 1 285 357 13,1 62,7 2 926 640 1 833 955 1988 2 246 178 9,5 1 403 882 9,2 62,5 3 053 907 1 908 720 1989 2 519 286 12,2 1 584 426 12,9 62,9 3 212 785 2 020 581 1990 2 894 697 14,9 1 832 516 15,7 63,3 3 481 523 2 204 012 1991 3 309 569 14,3 2 126 284 16,0 64,2 3 821 279 2 455 040 1992 3 562 420 7,6 2 176 977 2,4 61,1 4 011 397 2 451 345 1993 3 709 237 4,1 2 235 805 2,7 60,3 4 090 790 2 465 792 1994 4 071 021 9,8 2 459 515 10,0 60,4 4 440 845 2 682 945 1995 4 513 774 10,9 2 706 855 10,1 60,0 4 874 226 2 923 014 1996 4 975 122 10,2 3 001 503 10,9 60,3 5 341 672 3 222 644 1997 5 396 222 8,5 3 288 365 9,6 60,9 5 724 190 3 488 223 1998 5 517 820 2,3 3 358 599 2,1 60,9 5 771 601 3 513 071 1999 5 957 301 8,0 3 634 521 8,2 61,0 6 158 339 3 757 174 2000 6 529 949 9,6 4 029 980 10,9 61,7 6 529 949 4 029 980 1Elinkustannusindeksillä (1951=100) deflatoituna. Vuosi Reseptin hinta (mk) Korvaus- osuus (%) Reseptin hinta (mk) Korvaus- osuus (%) Reseptin hinta (mk) Korvaus- osuus (%) Reseptin hinta (mk) Korvaus- osuus (%) 1987 93 40 192 90 268 100 122 63 1988 99 37 202 90 278 100 132 63 1989 100 37 207 90 287 100 134 63 1990 106 37 216 90 313 100 143 63 1991 110 38 229 90 338 100 150 64 1992 121 35 237 81 353 100 164 61 1993 129 29 240 80 360 100 176 60 1994 146 35 261 74 422 97 197 60 1995 158 38 274 70 479 96 210 60 1996 168 39 283 70 506 96 220 60 1997 179 40 287 70 528 96 230 61 1998 181 40 274 70 505 96 226 61 1999 194 41 278 70 514 96 237 61 2000 200 41 282 70 519 96 244 62 1Elinkustannusindeksillä (1951=100) deflatoituna. Taulukko 3. Keskimääräinen reseptin hinta (vuoden 2000 rahana1) ja sairausvakuutuksen osuus hinnasta vuosina 1987-2000. Alempi erityiskorvausluokka Ylempi erityiskorvausluokka Korvausluokat yhteensäPeruskorvausluokka 26 4.2. Kattokorvausten kehitys Vuonna 1986 vuosittainen katto oli 2 228 markkaa ja sen ylitti 8 584 henkilöä. Tämän jälkeen omavastuukaton ylittäneiden määrä on nopeasti kasvanut (taulukko 4, liitekuva 1). Järjestelmää luotaessa arvioitiin, että omavastuurajan ylittäjien määrän ei tulisi nousta yli 40 000 henkilön. Tämä raja ylitettiin kuitenkin jo vuosikymmenen puolivälis- sä. Vuonna 2000 katon ylitti jo noin 114 000 henkilöä. Vuotuisen omavastuun ylittäjistä noin puolet on 65-vuotiaita tai sitä vanhempia. Taulukko 4. Suuret lääkekustannukset vuosina 1986 – 2000. 5. EU-MAIDEN, ISLANNIN JA NORJAN LÄÄKEKORVAUSJÄRJESTELMÄT JA LÄÄKEKORVAUSTEN KASVUN HILLITSEMINEN 5.1. Yleistä Eri maiden lääkekorvausjärjestelmät eroavat toisistaan mm. kattavuudeltaan, korvatta- vien lääkkeiden valikoimaltaan ja korvauksen määrältään. Lääkekustannukset ja - korvaukset ovat kasvaneet kaikissa EU-maissa 1990-luvulla nopeudella, jota on pidetty korvausjärjestelmästä riippumatta kestämättömänä. Lisääntyneet kustannukset ovat pa- kottaneet etsimään keinoja hillitä lääkemenojen kasvua. Useimmissa maissa on tyydytty muokkaamaan vanhaa järjestelmää uusien vaatimusten mukaisesti. 5.2. Lääkkeen korvattavuuden edellytykset Hinta Euroopan unionin jäsenmaissa, kuten myös Norjassa ja Islannissa, lääkkeiden hintoihin vaikutetaan joko niin, että viranomainen vahvistaa yksittäisten lääkevalmisteiden hinnat tai että kontrolloidaan lääkeyritysten voittoja. Hintoihin voidaan välillisesti vaikuttaa Vuosi Kustannusten kattoraja, mk Kustannuskaton ylittäneitä Maksetut lisäkustannukset (miljoonaa markkaa) 1986 2 228 8 580 0,86 1987 2 343 9 460 4,69 1988 2 469 10 555 6,77 1989 2 653 12 010 8,89 1990 2 833 14 959 12 72 1991 3 051 17 878 16,38 1992 2 500 50 074 34,11 1993 3 100 33 651 69,87 1994 3 100 41 749 70,69 1995 3 158 52 598 84,06 1996 3 166 69 505 109,6 1997 3 185 85 959 145,59 1998 3 240 88 735 176,16 1999 3 282 103 877 220,15 2000 3 320 114 872 254,20 27 myös vahvistamalla korvausperusteena käytettävä viitehinta samaa lääkeainetta sisältä- ville valmisteille tai samaan lääkeryhmään kuuluville valmisteille. Nykyisin kaikissa Euroopan unionin jäsenmaissa Englantia ja Saksaa lukuun ottamatta korvattavalta lääkkeeltä edellytetään, että sen hinta on kohtuullinen. Viranomaismäärä- ykset hinnan kohtuullisuuden toteamiseksi vaihtelevat maittain. Useissa maissa lääk- keen hintoja verrataan vastaavan tuotteen hintaan muissa EU-maissa. Esimerkiksi Alan- komaissa hinta perustuu valmisteen keskihintaan Belgiassa, Saksassa, Ranskassa ja Englannissa. Portugalissa taas lääkevalmisteen hinta ei saa ylittää Espanjan, Italian tai Ranskan edullisinta hintaa. Suomessa valmistajan on ilmoitettava kohtuullista tukku- hintaa hakiessaan vastaavan valmisteen hinta muissa Euroopan talousalueen maissa. Hinnan kohtuullisuutta arvioitaessa otetaan yleensä huomioon vastaavien valmisteiden hinnat omassa maassa, lääkkeestä saatava hyöty ja innovatiivisuus. Arvioidakseen lääk- keen kokonaishyötyjä ja -kustannuksia useat maat ovat alkaneet edellyttää lääkeval- mistajilta terveystaloudellisia selvityksiä. Englannissa ei vahvisteta yksittäisen lääkkeen hintaa, vaan yritys voi geneerisiä val- misteita lukuun ottamatta hinnoitella valmisteensa vapaasti. Viranomaiset kuitenkin neuvottelevat lääkeyrityksen kanssa katekehyksen. Mikäli kate ylittää sovitun, yritys joko palauttaa ylimäärän valtiolle, alentaa lääkkeidensä hintoja tai lykkää suunnittele- miaan hinnankorotuksia. Viitehintajärjestelmä on käytössä Alankomaissa, Espanjassa, Islannissa, Ruotsissa, Sak- sassa ja Tanskassa. Saksaa lukuun ottamatta näissä maissa on käytössä myös hinnan- vahvistusmenettely. Norja luopui järjestelmästä vuoden 2001 alussa. Viitehintajärjes- telmässä sovitaan korvauksen perusteena olevasta hinnasta. Mikäli lääkeyritys hinnoit- telee valmisteensa viitehintaa kalliimmaksi, käytetään korvauksen laskentaperusteena viitehintaa ja potilas maksaa itse viitehinnan ylittävän osan. Muita edellytyksiä Useimmissa Euroopan maissa lääkkeen hinnan hyväksyminen ei automaattisesti tarkoita valmisteen hyväksymistä korvattavaksi, vaan päätös korvattavuudesta tehdään erikseen. Käytössä on sekä positiivilistoja eli luetteloita korvauksen piiriin kuuluvista lääkkeistä että negatiivilistoja eli luetteloita korvauksen ulkopuolelle jäävistä valmisteista. Vain Irlanti ja Ruotsi korvaavat yhä lähes kaikki markkinoilla olevat lääkevalmisteet. Ylei- simmin korvausjärjestelmän ulkopuolelle on jätetty lyhytaikaiseen käyttöön tarkoitettuja itsehoitovalmisteita. Näin on esimerkiksi Suomessa, Alankomaissa, Englannissa, Es- panjassa, Tanskassa ja Luxemburgissa. Myös korvattaville reseptilääkkeille on alettu asettaa entistä enemmän vaatimuksia tehokkuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta. Muun muassa Belgia, Italia, Espanja, Alankomaat ja Tanska ovat poistaneet korvaus- järjestelmästä vähemmän tärkeiksi katsottuja reseptilääkkeitä. Ranskassa ja Portugalissa luokitellaan parhaillaan lääkkeitä niiden tehokkuuden perusteella ja tarkoitus on käyttää luokittelua korvausjärjestelmän pohjana. Uusien, kustannuksiltaan kalliiden lääkkeiden korvattavuutta on monissa EU-maissa pyritty rajaamaan siten, että niitä korvattaisiin vain sellaisille potilaille, jotka hyötyvät eniten hoidosta. Suomessa on vuoden 1999 alusta mm. tietyt MS-taudin, Alzheimerin taudin ja erektiohäiriöiden hoitoon tarkoitetut lääkkeet korvattu vain tarkkaan rajatuissa tilanteissa. Italiassa mm. beetainterferonin, lapsettomuuden hoitoon käytettävien val- 28 misteiden ja eräiden syöpälääkkeiden korvauksia on rajoitettu ja uusia psyykenlääkkeitä ja verenpainelääkkeitä korvataan vain silloin, kun muut hoidot eivät ole sopineet. Myös Itävallassa uudet, kalliit lääkkeet vaativat potilaskohtaisen erillishakemuksen. Kalliita lääkkeitä luovutetaan joissakin maissa potilaille ainoastaan sairaaloista. Kreikassa lääke korvataan vain, jos sen on määrännyt vakuutusjärjestelmän lääkäri. Es- panjassa lääkärin täytyy työskennellä julkisella sektorilla, jotta tämän määräämä lääke korvattaisiin. 5.3. Korvauksen suuruus Laskentaperuste Lääkekustannuksista korvattava osuus määritellään tarkasteltavissa maissa neljällä eri periaatteella. Maksu on yleensä lääke- tai ostokertakohtainen. Englannissa ja Itävallassa potilaan maksettava osuus on aina sama riippumatta lääkkeen hinnasta. Samoin on ti- lanne Alankomaissa ja Saksassa, mutta viitehinnan ylittävän osan potilas maksaa aina itse. Saksassa maksun suuruus riippuu lääkkeen pakkauskoosta. Belgiassa, Espanjassa, Kreikassa, Luxemburgissa, Norjassa, Portugalissa ja Ranskassa korvausta maksetaan tietty prosenttiosuus lääkkeen kustannuksesta. Islannissa ja Suo- messa potilaat maksavat kiinteän omavastuuosuuden ja tämän ylittävistä kustannuksista korvaus lasketaan prosenttiperusteisesti. Italian lääkekorvausjärjestelmää ollaan uudis- tamassa mm. viitehintajärjestelmän ja mahdollisesti lääkäribudjettien käyttöönotolla. Uudistusta ennakoiden maassa poistettiin potilaan omavastuuosuus kokonaan vuoden 2001 alusta. Ruotsissa ja Tanskassa on käytössä portaittainen järjestelmä, jossa potilaan on makset- tava itse lääkekustannukset tiettyyn rajaan saakka. Rajan ylityttyä lääkekustannuksia aletaan korvata prosenttiperusteisesti. Mitä suuremmiksi kustannukset nousevat, sitä suurempi osa niistä korvataan. Korvaustaso ei riipu lääkkeen tarpeellisuudesta tai sai- rauden vaikeudesta. Korvausluokat Prosenttiperusteisissa järjestelmissä ja järjestelmissä, joissa on sekä kiinteä omavastuu- osuus että prosenttiperusteinen osuus, on yleensä käytössä useita korvausluokkia. Lääk- keet kuuluvat eri korvausluokkiin tehokkuutensa tai tarpeellisuutensa perusteella. Luo- kituksen perusteena voi olla myös sairauden vaikeus tai pitkäaikaisuus. Mitä vaikeam- masta ja pitkäaikaisemmasta sairaudesta tai välttämättömämmästä ja tehokkaammasta lääkkeestä on kysymys, sitä suurempi osuus lääkkeen kustannuksista yleensä korvataan (taulukko 5). Potilaiden omavastuukatto Monissa Euroopan maissa potilaiden maksuosuudelle on asetettu katto. Tämän oma- vastuukaton laskentaperiaatteet vaihtelevat maittain. Katto on voitu määritellä yhdellä kertaa ostetun lääke-erän omavastuuosalle. Näin on esimerkiksi Espanjassa, Islannissa ja Norjassa. Ruotsissa, Suomessa, Alankomaissa ja Belgiassa taas omavastuukatto kos- kee vuoden aikana ostettuja lääkkeitä. Ruotsissa ja Norjassa aikuisen kustannuskerty- 29 mään voidaan laskea mukaan myös lasten omavastuut. Alankomaissa lääkkeistä, sai- raalahoidosta ja laboratoriokäynneistä maksetut omavastuut kerryttävät yhteistä oma- vastuukattoa, Norjassa puolestaan katto koskee kaikkia terveydenhoitomenoja. Belgias- sa huomioidaan vain korkeimpiin korvausluokkiin kuuluvien lääkkeiden omavastuut. Englannissa lääkkeiden käyttäjät voivat etukäteen ostaa neljän kuukauden tai vuoden ”season ticketin”, joka kattaa kaikki reseptimaksut kyseiseltä ajalta. Irlannissakin oma- vastuuosuuksille on asetettu kuukausittaiset, neljännesvuosittaiset ja vuosittaiset katot. Saksassa omavastuukatto määräytyy potilaan bruttotulojen perusteella. Erityisryhmät Suomen lääkekorvausjärjestelmässä korvaustaso ei riipu lääkkeen käyttäjän iästä tai tuloista, vaan järjestelmä kohtelee kaikkia tässä suhteessa samoin periaattein. Tarvitta- essa lääkekustannuksia korvataan myös muiden järjestelmien kautta, esimerkiksi toi- meentulotukena tai erilaisina hoitotukina. Useissa Euroopan maissa korvausjärjestelmät tuntevat erityisryhmiä, joiden lääkekus- tannuksista korvataan yleisperiaatteita enemmän tai joiden ei tarvitse maksaa lääkehoi- dosta lainkaan. Tavanomaisia erityisryhmiä ovat lapset (esim. Belgia, Englanti, Kreik- ka, Norja, Saksa ja Tanska) ja vanhukset tai eläkeläiset (esim. Englanti, Espanja, Islanti, Kreikka). Pienituloiset ovat erityisasemassa mm. Alankomaissa, Englannissa, Portuga- lissa ja Saksassa, pitkäaikaissairaat tai vammaiset taas Belgiassa, Englannissa, Espan- jassa, Irlannissa, Islannissa, Kreikassa, Ranskassa. 30 Taulukko 5. Lääkekorvausluokat eräissä Euroopan maissa. Maa Korvausluokat Belgia 100 % Elintärkeät lääkkeet, esim. insuliini ja syöpälääkkeet 75 % Hoidollisesti merkittävät lääkkeet, esim. antibiootit, astma- ja verenpainelääkkeet 50 % Hoidollisesti vähemmän tärkeät lääkkeet, esim. spasmo- lyytit ja pahoinvointilääkkeet 40 % Eräiden pitkäaikaissairauksien, kuten sepelvaltimotaudin, lääkkeet 20 % Esim. ehkäisyvalmisteet ja lääkkeet, joiden korvausluokka on ratkaisematta 0 % Esim. unilääkkeet, pienet kipulääkepakkaukset Espanja 90 % Pitkäaikaisten sairauksien lääkkeet, esim. astma-, diabetes-, epilepsia- ja verenpainelääkkeet 60 % Muut lääkkeet Islanti 100 % Elintärkeät lääkkeet, esim. diabetes- ja syöpälääkkeet 35 % Hoidollisesti tärkeät pitkäaikaisten sairauksien lääkkeet, esim., astma-, psoriasis- ja depressiolääkkeet 20 % Hoidollisesti vähemmän tärkeät lääkkeet, kuten reuma- lääkkeet, verenpainelääkkeet ja vaihdevuosihormonit 0 % Esim. osa mikrobi-, uni- ja rauhoittavista lääkkeistä Kreikka 90 % Eräiden pitkäaikaissairauksien lääkkeet 75 % Tavanomaisin korvausluokka Luxemburg 100 % Elintärkeät ja kalliit pitkäaikaissairauksien lääkkeet 80 % Pääasiallinen korvausluokka 40 % Vähemmän tärkeät lääkkeet Portugali 100 % Välttämättömät pitkäaikaissairauksien lääkkeet, esim. dia- betes- ja syöpälääkkeet, tuberkuloosilääkkeet 70 % / 80 %* Esim. astma- sekä sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeet 40 % / 50 %* Esim. rokotteet ja immunoglobuliinit, antimikrobilääkkeet 20 % Uudet lääkkeet, joiden terapeuttisesta arvosta ei vielä var- muutta Ranska 100 % Välttämättömät ja erityisen kalliit lääkkeet, esim. diabetes-, AIDS- ja syöpälääkkeet. Eräiden pitkäaikaissairauksien lääkkeet 65 % Tarpeelliset lääkkeet, esim. antibiootit 35 % Esim. akuuttien sairauksien lääkkeet Suomi 100 % Välttämättömät pitkäaikaissairauksien lääkkeet, jotka ovat vaikutustavaltaan korvaavia tai korjaavia, esim. diabetes- ja syöpälääkkeet 75 % Välttämättömät pitkäaikaissairauksien lääkkeet, esim. ve- renpaine-, astma- ja sydämen vajaatoiminnan lääkkeet 50 % Muut lääkkeet *) geneeriset lääkkeet 31 Saksassa ja Tanskassa. Edellä mainittuja harvinaisempia erityisryhmiä ovat raskaana olevat, pienten lasten äidit, lesket ja orvot. Erityisryhmien osuus väestöstä voi olla huo- mattava. Itävallassa 18 %, Espanjassa 20 %, Irlannissa 38 % ja Saksassa 40 % väestöstä saa lääkkeensä maksutta. Englannissa 85 % lääkeostoista on sellaisia, ettei potilaan tar- vitse maksaa reseptimaksua. Muutokset potilaiden maksuosuuksissa Vaikka useimmissa EU-maissa potilaiden maksamaa osuutta korvattavien lääkkeiden kustannuksista onkin korotettu useita kertoja 1990-luvulla, ovat korotukset olleet pää- asiassa pieniä, lähinnä rahanarvon muutosten vuoksi tehtäviin korotuksiin verrattavia. Näyttäisikin siltä, että potilaiden maksuosuuksien sääteleminen ei ole enää ensisijainen keino hallita korvausmenojen kasvua. Joitakin merkittäviä muutoksia on 1990-luvulla tehty. Belgiassa otettiin vuonna 1992 käyttöön kaksi uutta alempaa korvausluokkaa, 20 %:n ja 40 %:n korvausluokat. Lu- xemburgissa taas aiemmin 80 %:n korvausluokkaan kuuluneita valmisteita on siirretty 40 %:n korvausluokkaan. Portugalissa on uusille valmisteille, joiden terapeuttisesta ar- vosta ei ole vielä varmuutta, luotu oma, muita korvausluokkia alhaisempi korvausluok- ka. Maassa on myös pyritty edistämään geneeristen valmisteiden käyttöä korvaamalla ne muita valmisteita paremmin. Suomessa nostettiin potilaan kiinteää omavastuuosuutta useita kertoja ja alennettiin alemman erityiskorvausluokan prosenttiosuutta kaksi kertaa 1990-luvun alkupuolella. Ruotsissa 1997 käyttöön otetussa uudessa portaittaisessa kor- vausjärjestelmässä potilaiden maksuosuutta jouduttiin suurien lääkekorvausmenojen vuoksi nostamaan jo vuonna 1999. 5.4. Korvausjärjestelmän ulkopuoliset toimenpiteet kustannuskasvun hillitsemi- seksi Lääkekustannuksia pyritään hillitsemään myös korvausjärjestelmän ulkopuolisin toimin. Lääkekustannusten pienentämiseksi apteekkien ja lääketukkukauppojen katteita on tar- kistettu ja lääkkeiden hintoja alennettu useimmissa EU-maissa. Myös edullisempien valmisteiden myyntiä pyritään lisäämään erilaisin tukikeinoin. Monissa maissa lääkete- ollisuudelle on määrätty ylimääräisiä veroja tai maksuja tai hintaneuvottelut on aloitettu uudelleen, mikäli lääkekustannukset ovat kasvaneet ennakoitua enemmän. Lääkeyrityksiä on myös yhä enemmän otettu mukaan vastaamaan kustannusten kas- vusta ja jakamaan sitä epävarmuutta, joka uusien lääkkeiden kustannusvaikuttavuuteen aina liittyy. Käytännössä vastuuta on jaettu lääkeyritysten ja viranomaisten välisin so- pimuksin. Niissä voidaan esimerkiksi ennalta sopia hyväksyttävästä kustannuskasvusta. Samalla sovitaan myös siitä, miten toimitaan, jos sovitut rajat ylittyvät tai alittuvat. Tä- mäntyyppisiä sopimuksia on ollut käytössä mm. Englannissa, Espanjassa, Italiassa, Portugalissa ja Tanskassa. Lääkäreiden lääkkeen määräämiskäytäntöön on pyritty vaikuttamaan sekä lääkärikoh- taisten lääkebudjettien että lääkäreille suunnattujen tiedotus- ja koulutusprojektien avulla. Englannissa, Irlannissa ja Saksassa otettiin 1990-luvun alussa käyttöön lääkäri- budjetit. 32 6. TULEVAISUUDEN HAASTEET LÄÄKEKORVAUSJÄRJESTELMÄLLE 6.1. Lääkehoidot ja lääkekustannukset lähitulevaisuudessa. Lähitulevaisuudessa lääkehoitojen määrään, laatuun ja kustannuksiin vaikuttavat mm. väestön ikääntyminen, sairastavuudessa tapahtuvat muutokset sekä lääketieteen ja ter- veydenhuollonteknologian kehitys. Suomen, kuten useimpien muidenkin teollistuneiden maiden ikärakenne on vanhene- massa. Vuonna 1966 väestöstä 8 % oli 65 vuotta täyttäneitä. Nykyisin osuus on noin 15 % ja vuonna 2010 sen on arvioitu olevan 17 %. Ikääntyneiden osuus lääkekustannuk- sista on suuri: vuonna 1999 noin 39 % lääkekorvauksista maksettiin 65-vuotta täyttä- neille. Väestön ikääntyminen selittää kuitenkin vain pienen osan lääkekorvausten ja – kustannusten kasvusta, esimerkiksi vuoden 2000 lääkekorvausten 10,9 %:n kasvusta noin prosenttiyksikön. Tulevaisuudessa lääkehoitojen tarve ei myöskään mahdollisesti li- säänny samassa suhteessa kuin vanhusväestön määrä. Vanhusväestön entistä paremman terveydentilan ja toimintakyvyn myötä terveydenhuoltopalvelujen ja lääkehoitojen tar- peen uskotaan lykkäytyvän myöhäisempään ikään. Yleisimmistä sairauksista sydän- ja verisuonisairauksien esiintyvyyden ennustetaan pysyvän ennallaan. Ennaltaehkäisevät toimenpiteet lykkäävät sairastumista myöhem- mälle iälle, mutta sairastuvuus ei sinänsä merkittävästi vähene. Mielenterveyden häiri- öistä skitsofrenia on vähenemässä, mutta lievempiä mielenterveyshäiriöitä diagnosoi- daan ja hoidetaan aiempaa enemmän. Yleistyviä sairauksia ovat mm. aikuistyypin dia- betes ja syöpätaudit. Myös allergian ja astman esiintyvyyden kasvun arvioidaan jatku- van. Uudet lääkehoidot lisäävät lähes poikkeuksetta lääkekustannuksia. Osalla hoidoista saa- daan aikaan merkittäviä terveyshyötyjä ja siten parempaa elämänlaatua ja mahdollisesti säästöjä muilla terveydenhuollon alueilla, mutta osa uusista hoitovaihtoehdoista ei ole juuri aikaisempia hoitoja parempia. Terveyden edistäminen kustannustehokkaalla ta- valla tulee olemaan entistä suurempi haaste terveydenhuoltoa ja sosiaalivakuutusta ke- hitettäessä. 6.2. Lääketeollisuuden arvio tulevaisuuden näkymistään Lääketeollisuuden kansainvälisiin kehitysnäkymiin vaikuttavat paitsi teknologian ja lääketieteen edistyminen myös poliittiset, hallinnolliset ja yhteiskunnalliset muutokset. Merkittävimpiä poliittisia muutoksia ovat mm. myyntilupavaatimusten harmonisointi, EU:n lääkealan yhtenäismarkkinoiden kehitys, lääkkeen tehollisen patenttiajan lyhene- minen ja hintasäätely; taloudellisia mm. lääkeyritysten globalisaatio, tutkimus- ja tuote- kehityskustannusten kasvu sekä halvat rinnakkaisvalmisteet; yhteiskunnallisia mm. ikääntymisen vaikutus, yhteiskunnan kiinnostus lääkekustannuksiin ja terveystalous- vaatimukset, sekä yksityisvakuutuksen tulo julkisen sektorin rinnalle; ja teknologisia mm. informaatioteknologia, bioteknologia ja ihmisen perimän selvittäminen. Edellä mainitut muutosvoimat ohjaavat lääkehoidon kehitystä, tutkimuksen ja tuotekehityksen resurssien kohdentamista, globalisaatiota, fuusioita, kilpailutilannetta ja koko lääkealan kehitystä. 33 Lääkkeiden maailmanmarkkinoiden ennustetaan kasvavan vuoteen 2004 mennessä noin 8 % vuodessa. Euroopassa kasvu muodostuu lähinnä kulutuksen kasvusta ja lääkehoi- don kehittymisestä, USA:ssa myös hinnankorotuksista. Lääketieteen, teknologian ja diagnostiikan kehitys yhdessä kuluttajasuojelunäkökohtien voimistumisen kanssa on johtanut tutkimus- ja tuotekehityskustannusten voimakkaaseen kasvuun, joka jatkuu edelleen. Paineita nousuun luo erityisesti yhtä potilasta kohti käy- tettävien tutkimuskustannusten kasvu. Kehitystyön painopiste on siirtynyt akuuteista hoidoista pitkäaikaissairauksiin, kuten syöpään, reumaan, HIV-tautiin, osteoporoosiin, astmaan ja diabetekseen. Myyntiluvan ja korvattavuuden saamiseen vaadittavan tieto- määrän lisääntymisen vuoksi lääkkeiden kehitysaika on pidentynyt ja tehollinen patent- tiaika lanseerauksesta rinnakkaisvalmisteiden tuloon lyhentynyt. Tehollista patenttiaikaa on lyhentänyt myös samoilla terapia-alueilla toimivien lääkeyritysten keskinäinen kil- pailu, jonka seurauksena lääkehoito kehittyy nopeasti myös uusilla terapia-alueilla. Vaikka kustannusten kasvu jatkuu edelleen, keskimääräinen tutkimus- ja tuotekehitys- aika ei ole enää aivan viime vuosina pidentynyt. Lääketeollisuus on pyrkinyt ratkaise- maan aika- ja kustannusongelmia mm. informaatioteknologian ja bioteknologian avulla. Myyntilupamenettelyjen tehokkuutta on lisätty harmonisoimalla Euroopan yhteisöjen jäsenvaltioiden, Japanin ja USA:n viranomaisten ja teollisuuden yhteistyönä näiden maiden myyntilupavaatimukset. Myös EU:n sisällä myyntilupamenettelyä on tehostettu. Myyntilupien harmonisointia ovat kuitenkin hidastaneet maakohtaisten lääkehoitokäy- täntöjen erot ja korvausjärjestelmien vaatimukset. Euroopan yhteisöjen tunnustamisme- nettelyssä myyntiluvan saaneiden ja kansallisen myyntiluvan saaneiden rinnakkaisval- misteiden indikaatioissa voi olla eroja, mikä saattaa edellyttää nykyistä joustavampia korvausehtoja Suomessa. Bioteknologia on jo oleellisesti laajentanut lääkehoidon kehitysmahdollisuuksia ja ihmi- sen perimän selvittämisen (genomiprojektin) odotetaan vaikuttavan samoin. Perimän selvittäminen johtaa lääkevasteen testauksien myötä yksittäiselle potilaalle räätälöityi- hin lääkkeisiin ja nykyistä tarkempi tieto sairauksien syntymekanismeista ennaltaehkäi- sevän lääkehoidon kehittymiseen. Potilaskohtaisen vasteen mukainen lääkehoito luo muutospaineita lääkekorvausjärjestelmälle jo parin vuoden sisällä, kanta ennaltaeh- käisyyn tulee ratkaistavaksi viimeistään 10–15 vuoden kuluttua. Erot lääkkeiden hintatasossa ovat selvästi pienentyneet Länsi-Euroopan maiden kesken viimeisen kymmenen vuoden aikana. Lähes kaikissa maissa on otettu kustannusten kas- vun hillitsemiseksi käyttöön kansainvälisiä hintavertailuja ja vastaavasti yritykset ovat rinnakkaistuonnin vuoksi rajoittaneet mahdollisuuksia poiketa yrityksen sisäisestä hin- tahaitarista. Jatkossa eurooppalaisen hintatason noudattaminen korostuu entisestään kaikissa EU-maissa, myös Suomessa. Viime vuosina myös viranomaisten vaatimukset lääkkeiden terveystaloudellisesta arvioinnista ovat yleistyneet. Suomessa lääkkeiden keskimääräinen tukkuhintataso on jo pitkään ollut lähellä EU:n keskitasoa ja lääkeku- lutus Pohjoismaiseen tapaa niukkaa, joten suuria muutoksia näihin ei ole odotettavissa (liitekuvat 1 ja 2). Uusien lääkkeiden saatavuuden parantamisessa EU:ssa haetaan poliittista ratkaisua lää- kealan yhtenäismarkkinoiden kehittämisen kautta. Keskusteluissa on tullut esiin mm. hintasäätelyn purkaminen sekä rinnakkaisvalmisteiden käytön edistäminen. EU:ssa kiinnostus rinnakkaisvalmisteisiin liittyy EU:n tulevaan laajenemiseen elintasoltaan 34 heikompiin maihin ja siihen, että lähivuosina monen avohoidossa merkittävän lääkkeen patenttisuoja päättyy. Suomessa vuosina 1998-1999 toteutetun hintakierroksen aikana kilpailevien rinnakkaisvalmisteiden hinnat säädettiin lähes samaksi, joten rinnakkais- valmisteiden käytön edistämisessä voidaan jatkossa painottaa yleisen hintatietoisuuden parantamista. 7. NYKYISEN LÄÄKEKORVAUSJÄRJESTELMÄN ARVIOINTIA Nykyisessä lääkekorvausjärjestelmässä valtaosa korvaustapahtumista on varsin yksin- kertaisia ja vaivattomia sekä potilaille että sairausvakuutusjärjestelmälle. Yli 95 % kor- vauksen piiriin kuuluvista lääkeostoista korvataan jo apteekissa ja potilas maksaa lääk- keestään ainoastaan omavastuuosuutensa. Potilaan ei tarvitse sitoa rahojaan edes tilapäi- sesti korvauksen piiriin kuuluviin menoeriin eikä hakea korvauksia erikseen. Potilas voi valita vapaasti lääkärinsä sekä apteekin, josta hän lääkkeen ostaa. Lääkekorvausjärjestelmiä verrataan kansainvälisesti usein tarkastelemalla julkisen ra- hoituksen osuutta avohoidon lääkekustannuksista. Tämä osuus vaihtelee huomattavasti eri maissa (taulukko 6). Vuoden 1997 tilastossa julkisen rahoituksen osuus oli Euroopan alhaisin Kreikassa (17 %). Suurin osuus oli Irlannissa, missä 82 % lääkemenoista kor- vataan. Suomen korvaustaso, 48 %, oli alle EU-maiden keskitason. OECD:n tilastoiman julkisen rahoituksen osuuden tulkitseminen yksiselitteisesti on mahdotonta tuntematta laajemmin kunkin maan terveyden- ja sosiaalihuollon järjestelmiä ja lääkepolitiikkaa. Taulukko 6. Julkisen rahoituksen osuus (%) avohoidon lääkekustannuksista EU-maissa, Islannissa ja Norjassa vuonna 1997. ______________________________________________________________________ Osuus (%) Alankomaat 64 Belgia 45 Englanti 63 Espanja 73 Irlanti 82 (1) Islanti 65 Italia 41 Itävalta 64 Kreikka 17 (1) Luxemburg 80 (1) Norja 79 (1) Portugali 66 Ranska 62 Ruotsi 71 Saksa 71 Suomi 48 Tanska 51 (1) vuoden 1996 tieto Lähde: OECD Health Data 35 Lääkekustannukset tulevat edelleen kasvamaan. Korvausjärjestelmän haasteena on ka- navoida korvaukset siten, että yhteiskunnan sijoittamille varoille saadaan mahdollisim- man suuri vaste. Useiden muiden Euroopan maiden tapaan korvaustaso on Suomessa sidottu sairauden vakavuuteen. Pitkäaikaisten ja vaikeiden sairauksien lääkkeiden kustannuksista korva- taan erityiskorvausjärjestelmän kautta jo apteekissa peruskorvausta enemmän. Tällä tavoin on haluttu tukea erityisesti sellaisia potilaita, joilla on pitkäaikaisia lääkehoitoja. Erityiskorvausjärjestelmän avulla on voitu myös ohjata lääkkeiden määräämiskäytäntöä sellaisiin lääkehoitoihin, joiden on katsottu olevan tehokkuudeltaan hyviä ja kustannuk- siltaan kohtuullisia. Järjestelmän avulla on pyritty tukemaan erityisesti kansansairauksia ja sairauksia, jotka aiheuttavat hyvin suuria potilaskohtaisia kustannuksia. Yli 1,1 mil- joonalla suomalaisella onkin oikeus erityiskorvattaviin lääkkeisiin. Erityiskorvausjärjestelmä on ollut käytössä vuodesta 1964 ja käyttöönottonsa jälkeen siihen on jatkuvasti otettu lisää sairauksia ja lääkkeitä. Vain hyvin harvoin erityiskor- vausluokkaan kuulunut sairaus tai lääke on siirretty peruskorvausluokkaan. Erityiskor- vauksen piirissä on arvioitu olevan sellaisia sairauksia ja lääkkeitä, jotka eivät nykykä- sityksen mukaan sinne kuuluisi. Järjestelmän ajanmukaistamisesta onkin tehty useita aloitteita, mutta toistaiseksi uudelleenarviointityötä ei ole toteutettu. Lääkeyritysten puolelta erityiskorvausjärjestelmää on kritisoitu menettelystä, jolla lääke otetaan erityis- korvattavaksi. Euroopan tuomioistuimen käsiteltävänä on kanne menettelytavoista Suomen valtiota vastaan. Lääkekorvausten kasvuvauhti ja uusien hoitojen markkinoille tulo on ollut viimeisen vuosikymmenen aikana nopeaa. Kustannuskasvun hillitsemiseksi, käytettävissä olevien varojen tehokkaan käytön turvaamiseksi ja uusien potilasryhmien ja lääkehoitojen saa- miseksi korvausjärjestelmään on tehty rajauksia, joilla on pyritty kohdentamaan korva- ukset potilaille, jotka käytettävissä olevan tiedon perusteella hyötyvät hoidoista eniten. Tällaisia muutoksia ovat olleet mm. merkittävien ja kalliiden lääkkeiden ryhmän käyt- töön otto ja erityiskorvausoikeuksiin liittyvät rajoitukset. Rajausten käyttöönotto on osaltaan monimutkaistanut järjestelmää, tehnyt sitä vaikeammin ymmärrettäväksi ja lisännyt sen vaatimaa hallinnollista työtä Kansaneläkelaitoksessa, apteekeissa ja lääkä- reiden vastaanotoilla. Lääkehoitojen kustannusten nopea kasvuvauhti on aikaansaanut myös sen, että lääke- kustannusten vuotuisen omavastuurajan ylittäjien määrä kasvaa jatkuvasti. Omavastuun ylittymisen jälkeen potilaan hankkimat korvattavat lääkkeet ovat hänelle maksuttomia ja käytännössä on osoittautunut, että potilaiden hankkimat lääkemäärät lisääntyvät katon ylittymisen jälkeen. Omavastuun täyttymisen jälkeen suoritettavista lisäkorvauksista on vähitellen tullut neljäs korvausluokka, josta korvataan entistä enemmän hoidollisesti vähemmän tärkeitä lääkkeitä. Kattokorvauksien käyttöönotto on merkinnyt voimakasta hallintomenojen kasvua. Nykyisen lääkekorvausjärjestelmän arviointia sisältyy myös työryhmän väliraporttiin. 36 8. LÄÄKEKORVAUSJÄRJESTELMÄN KEHITTÄMISMALLEJA 8.1. Johdanto Työryhmä tarkasteli työnsä aikana useita teoreettisia korvausmalleja. Seuraavassa tar- kastellaan nykyjärjestelmän pohjalta kehitettyä mallia, lääkkeen hyödyllisyyteen perus- tuvaa mallia, kahta lääkekustannuksiin perustuvaa mallia sekä kuntarahoitteista mallia. Mallien jälkeen on esitelty kolme kaikkiin malleihin sisältyvää menettelytapaa: tukku- hintojen kohtuullisuuden vahvistaminen, negatiivilista ja vuotuisen omavastuun ylitty- misen jälkeen maksettava omavastuu. Luvun lopussa on otettu esille erilliskysymyksiä, joihin työryhmässä haluttiin kiinnitettävän huomiota. 8.2. Nykyjärjestelmästä kehitetty malli Mallin perusrakenne Nykyjärjestelmän pohjalta kehitetty malli sisältäisi kaksi korvausluokkaa: peruskor- vausluokan ja yhden erityiskorvausluokan. Peruskorvausluokka olisi nykyistä peruskor- vausluokkaa laajempi ja sen keskimääräinen korvaustaso asettuisi nykyisten peruskor- vausluokan ja alemman erityiskorvausluokan korvaustasojen väliin. Erityiskorvattavien lääkkeiden määrä olisi nykyistä pienempi. Erityiskorvausluokkaan kuuluvat sairaudet, erityiskorvausoikeuden edellytykset ja erityiskorvattavat lääkkeet määritettäisiin erikseen. Erityiskorvattavia olisivat vaikeiden ja pitkäaikaisten sairauksi- en hoidossa välttämättömät ja elintärkeät lääkkeet, jotka valikoitaisiin selkein ja joh- donmukaisin lääketieteellisin perustein ja jotka olisi osoitettu kustannusvaikuttavuudel- taan hyviksi. Jotta korvausjärjestelmä seuraisi sairauksista ja lääkkeistä saatavaa uutta tutkimustietoa ja sairauksien hoidossa tapahtuvaa kehitystä, tarkistettaisiin erityiskor- vattavien sairauksien ja lääkkeiden luettelo säännöllisesti. Tämä voi tarkoittaa sekä lääkkeiden lisäämistä että niiden poistamista luettelosta. Tarkistukset tekisi erillinen asiantuntijaelin. Luokan korvaustaso olisi lähellä nykyisen ylemmän erityiskorvausluo- kan korvaustasoa. Omavastuun laskutapa Potilaan omavastuu lääkekustannuksista voitaisiin laskea joko ostokertakohtaisesti, lää- kekohtaisesti tai prosenttiperusteisesti. Ostokertakohtainen omavastuun laskutapa on käytössä nykyjärjestelmässä. Yhdellä kertaa ostamistaan saman korvausluokan lääkkeistä potilas maksaa yhden markkamää- räisen omavastuun ja oston loppusummasta korvaus lasketaan prosenttiperusteisesti. Käytettäessä ostokertakohtaista laskutapaa lääkkeen käyttäjän kannattaa keskittää tarvit- semiensa lääkkeiden hankinta. Keskittäminen helpottaa lääkkeiden kokonaisuuden seu- rantaa apteekissa, mutta toisaalta omavastuuta pienentääkseen lääkkeen käyttäjä saattaa hankkia apteekissa käydessään myös sellaisia lääkkeitä, joiden tarpeesta ei ole var- muutta. Ostojen keskittäminen voi olla hankalaa silloin, kun tarvittavien valmisteiden pakkauskoot eroavat ja lääkkeet loppuvat eri aikoihin. Ostokertakohtaisen korvauksen laskentatapa, erityisesti jos käytössä on useita korvausluokkia, voi olla vaikeasti ym- märrettävä. Korvauksen määrää ei voi myöskään etukäteen laskea tietämättä koko oston sisältöä. 37 Lääkekohtaisessa omavastuun laskutavassa korvauksen määrä laskettaisiin jokaiselle ostokerran lääkkeelle erikseen. Potilaan maksuosuus koostuisi kiinteästä osuudesta, jonka ylittävältä osalta korvaus laskettaisiin prosenttiperusteisesti. Lääkkeen käyttäjän maksettavaksi jäävän omavastuun suuruus on aina sama riippumatta siitä, hankkiiko hän lääkkeensä samanaikaisesti vai eri ostokerroilla. Ostokertakohtaiseen omavastuun las- kutapaan verrattuna lääkekohtainen laskutapa olisi todennäköisesti potilaille nykyistä helpommin ymmärrettävissä, koska jokaisen lääkkeen korvaus voitaisiin laskea erik- seen. Toisaalta lääkekohtaista laskutapaa käytettäessä useita eri lääkkeitä käyttävän po- tilaan maksuosuus lääkekustannuksista helposti nousee korkeammaksi kuin ostokerta- kohtaista laskutapaa käytettäessä. Lääkekohtaisessa omavastuumallissa kiinteän omavastuun suuruus vaikuttaa siihen, miten suuri osa lääkkeistä korvattaisiin nykyjärjestelmään verrattuna. Vuonna 2000 korvatusta noin 26 miljoonasta reseptistä 700 000 reseptin (3 %) kustannus oli alle 30 markkaa ja 2,4 miljoonan reseptin (9 %) alle 50 markkaa. Jos lääkekohtainen kiinteä omavastuu olisi pienempi kuin nykyinen ostokertakohtainen kiinteä omavastuu, tulisi korvauksen piiriin jonkin verran aiemmin hintansa vuoksi korvaamatta jääneitä lääke- ostoja. Prosenttiperusteisessa omavastuun laskutavassa ei olisi kiinteää omavastuuta lainkaan, vaan korvaus laskettaisiin pelkästään prosenttiosuutena valmisteen kustannuksista. Myös tässä laskutavassa potilaan maksettavaksi jäävä osuus lääkkeiden kustannuksista olisi sama riippumatta siitä, hankkiiko hän eri lääkkeensä samanaikaisesti vai erikseen. Potilaalle olisi myös yhtä edullista hankkia useita pakkauksia sisältävät lääke-erät pak- kauksittain kuin yhdellä kertaa. Tämä mahdollisesti vähentäisi turhien pakkauksien kertymistä koteihin. Prosenttiperusteisessa järjestelmässä kiinteä omavastuu ei pudottai- si edullisia lääkevalmisteita korvauksen piiristä, vaan kaikkien korvattavien lääkkeiden kustannuksista korvattaisiin osa. Tämä lisäisi jonkin verran korvattavia lääkeostoja ny- kyisestä. Kaikki korvattavat lääkkeet kerryttäisivät myös potilaiden omavastuukattoa. Prosenttiperusteinen malli olisi todennäköisesti potilaille nyt esitellyistä malleista ym- märrettävin. Vaikutus korvaustasoon ja korvausmenoihin Nykyjärjestelmään verrattuna esitetty malli pienentäisi useiden nykyisin erityiskorvat- tujen ja parantaisi nykyisin peruskorvattujen lääkkeiden korvauksia. Mallin kustannus- vaikutusten laskeminen edellyttää kuitenkin erityiskorvausluokan tarkempaa määrittä- mistä. 8.3. Lääkkeen hyödyllisyyteen perustuva malli Lääkkeen hyödyllisyyteen perustuvassa mallissa lääkkeistä maksettavat korvaukset porrastettaisiin hoidon välttämättömyyden ja lääkkeen hyödyllisyyden perusteella. Mal- lissa ei ole otettu kantaa, kuinka suuri osa lääkkeiden kustannuksista tulisi korvata. Erittäin hyödyllisten lääkkeiden kustannuksista kuitenkin korvattaisiin suurempi osuus kuin hyödyltään kohtalaisten lääkkeiden kustannuksista. Lääkkeen hyödyllisyyttä arvi- oitaessa huomioitaisiin sairauskohtaisesti lääkkeen vaikuttavuus sekä lääkkeestä koitu- vat kustannukset samoin kuin terveydelliset ja taloudelliset hyödyt vaihtoehtoisiin hoi- toihin verrattuna. Malli pyrkii ohjaamaan käytettävissä olevat varat siten, että niillä saataisiin aikaan mahdollisimman paljon terveyshyötyjä. 38 Mallin perusrakenne Lääkkeen hyödyllisyyteen perustuva malli sisältäisi nykyisen korvausjärjestelmän ta- paan peruskorvausluokan ja kaksi erityiskorvausluokkaa. Ylempään erityiskorvausluok- kaan kuuluisi erittäin vakaviksi ja alempaan erityiskorvausluokkaan vakaviksi luokitel- tuja sairauksia. Sama sairaus voisi periaatteessa kuulua kahteen erityiskorvausluokkaan. Esimerkiksi sairauden vakava muoto voisi kuulua alempaan ja erittäin vakava muoto ylempään erityiskorvausluokkaan. Peruskorvausluokkaan kuuluisivat nykyisen järjestelmän tapaan lääkevalmisteet, joille sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta on vah- vistanut korvauksen perusteeksi kohtuullisen tukkuhinnan. Mikäli lääkeaine haluttaisiin erityiskorvattavaksi, sen hyödyllisyys arvioitaisiin erikseen. Erityiskorvausluokkiin kuuluisi erittäin vakavien ja vakavien sairauksien hoitoon tarkoitettuja lääkeaineita. Alempaan erityiskorvausluokkaan kuuluisi lääkeaineita, jotka on arvioitu vähintään hyödyllisiksi, ja ylempään erityiskorvausluokkaan lääkeaineita, jotka ovat erittäin hyö- dyllisiä kyseisen sairauden hoidossa. Hyödyllisyydeltään kohtalaiset erityiskorvattavien sairauksien hoitoon tarkoitetut lääkkeet olisivat peruskorvattavia. Lääkeaineen hyödyllisyysKorvausluokka Kohtalaisen hyödyllinen Hyödyllinen Erittäin hyödyllinen 0-luokka Erillinen luettelo (x) Peruskorvausluokka X X X Alempi erityiskor- vausluokka Erillinen sairausluettelo X X Ylempi erityiskor- vausluokka Erillinen sairausluettelo X Sairauksien luokittelu Laissa määriteltäisiin kriteerit, joiden perusteella luokiteltaisiin erityiskorvattaviin lääk- keisiin oikeuttavat sairaudet ja niiden jakautuminen alempaan ja ylempään erityiskor- vausluokkaan. Luokittelun tekisi sosiaali- ja terveysministeriön nimittämä, johtavista asiantuntijoista koostuva arviointiryhmä. Luokittelun perusteella tehty erityiskorvattavi- en sairauksien luettelo annettaisiin esimerkiksi valtioneuvoston asetuksena. Luokittelua tarkistettaisiin määräajoin ja tarvittaessa erityiskorvattavien sairauksien luetteloon voi- taisiin lisätä tai siitä voitaisiin poistaa sairauksia. Lääkeaineiden luokittelu Myös erityiskorvattavien lääkeaineiden luokittelukriteerit määriteltäisiin laissa. Luokit- telun tekisi sosiaali- ja terveysministeriön alainen korvausneuvottelukunta tai jokin muu pysyvä asiantuntijaryhmä. Luokiteltaessa lääkeaineen hyödyllisyyttä erityiskorvausjär- jestelmää varten tulisi lääkkeestä olla riittävästi käyttökokemusta ja/tai tutkimuksellista tietoa. Mikäli neuvottelukunta ei kykenisi luokittelemaan lääkettä, voitaisiin erityiskor- vauspäätös siirtää myöhemmäksi, esimerkiksi kahden vuoden päähän. Luokittelussa saman sairauden hoitoon tarkoitetut lääkeaineet pyrittäisiin asettamaan järjestykseen hyödyllisyytensä perusteella. Lääkkeet voitaisiin luokitella esimerkiksi a) 39 erittäin hyödyllisiin, b) hyödyllisiin ja c) kohtalaisen hyödyllisiin. Hyödyllisyyttä arvi- oitaessa tarkasteltaisiin sairauden vaikeusaste ja muut hoitovaihtoehdot huomioon otta- en mm. lääkkeen vaikuttavuutta, tarpeellisuutta ja kustannusvaikuttavuutta. Esimerkiksi Ranskassa lääkevalmisteen hintaa määritettäessä arvioidaan sen asema vertailuhoitoihin nähden. Tässä luokituksessa (ns. ASMR-luokitus) lääkevalmisteet on jaoteltu (i) terapeuttisiin edistysaskeleisiin, (ii) valmisteisiin, jotka ovat merkittävästi tehokkaampia ja/tai joilla on merkittävästi vähemmän haittatapahtumia kuin vertailu- valmisteilla, (iii) valmisteisiin, jotka ovat jonkin verran tehokkaampia ja/tai joilla on jonkin verran vähemmän haittatapahtumia kuin vertailuvalmisteilla, (iv) valmisteisiin, joilla on vähäisiä etuja vertailuvalmisteisiin verrattuna, (v) valmisteisiin, jotka eivät ole vertailuvalmisteita parempia ja (vi) valmisteisiin, joilla ei ole saavutettavissa etuja ja jotka eivät ole korvattavia. Korvausneuvottelukunta tekisi ehdotuksen lääkeaineiden luokitteluksi. Luettelo erityis- korvattavien sairauksien hoidossa käytettävistä lääkeaineista annettaisiin esimerkiksi valtioneuvoston asetuksena. Hyödyllisyysluokitus olisi määräaikainen, ja sitä tarkistet- taisiin määräajoin ottaen huomioon uudet käyttöön tulleet lääkeaineet ja sairauksista ja niiden hoitomahdollisuuksista saatu uusi kliininen tieto. Kansaneläkelaitos ylläpitäisi valtioneuvoston asetuksen perusteella erityiskorvattavien valmisteiden kauppanimien luetteloa. Potilaan oikeudet erityiskorvattuihin lääkkeisiin Yksittäisen potilaan oikeus erityiskorvattaviin lääkkeisiin päätettäisiin Kansaneläkelai- toksessa lääkärinlausunnon perusteella. Muita huomioita Mallissa lääkettä arvioitaisiin ensimmäisen kerran päätettäessä lääkkeen kohtuullisesta tukkuhinnasta. Tässä yhteydessä arvioidaan, täyttääkö lääke korvattavalle lääkkeelle asetetut vaatimukset. Erityiskorvauksen piiriin haluttu lääke arvioitaisiin uudelleen hyö- dyllisyysluokittelua varten. Tällöin lääkeaineen asemaa muihin käytettävissä oleviin hoitoihin verrattuna arvioidaan hintapäätöstä laaja-alaisemmin. 8.4. Kustannusperusteinen malli, jossa kiinteä lääkekohtainen omavastuu Mallin perusrakenne Tässä kustannusperusteisessa mallissa olisi vain yksi korvausluokka, johon kuuluisivat kaikki korvattavat lääkkeet. Lääkkeiden kustannuksia korvattaisiin lääkekohtaisen kiin- teän omavastuun ja sen ylittävältä osalta prosentuaalisen omavastuun yhdistelmällä. Kiinteä omavastuu olisi nykyisiä kiinteitä omavastuita korkeampi, noin 60 – 100 mark- kaa. Omavastuun ylittävistä kustannuksista korvattaisiin nykyistä suurempi osuus, 80 – 90 %. Näin ollen kustannuksiltaan halvimmat lääkkeet jäisivät kokonaan tai suurelta osin potilaan maksettaviksi ja korvaukset kohdentuisivat lääkkeisiin, joiden kustannuk- set ovat korkeat. 40 Kiinteän omavastuun vaikutus korvattaviin ostoihin Kiinteän omavastuun korkeus vaikuttaa siihen, miten suuri osa nykyisin korvattavista lääkkeistä tulisi tässä mallissa korvauksen piiriin. Vuoden 2000 korvaustilastossa alle 60 markan lääkeostoja oli 4,3 miljoonaa kappaletta (17 % korvatuista lääkeostoista), alle 80 markan lääkeostoja 7,1 miljoonaa kappaletta (28 % korvatuista lääkeostoista) ja alle 100 markan ostoja 9,8 miljoonaa (38 % korvatuista lääkeostoista). 8.5. Kustannusperusteinen malli, jossa vuotuinen omavastuu Mallin perusrakenne Vuotuisen omavastuun sisältävä kustannusperusteinen malli perustuu ajatukseen, että henkilöt, joiden vuotuiset lääkekustannukset ovat pienet maksaisivat niistä itse suu- remman osuuden kuin henkilöt, joiden lääkekustannukset ovat suuret. Malli kohtelisi kaikkia sairauksia ja korvausjärjestelmän piirissä olevia lääkkeitä samalla tavalla. Mallissa potilaalle maksettavan korvauksen suuruus perustuisi ainoastaan 12 kuukauden aikana hankittujen korvattavien lääkkeiden kokonaiskustannuksiin. Potilaat maksaisivat itse lääkekuluistaan nykyistä selvästi korkeamman alkuomavastuun, minkä jälkeen lää- kekustannuksia alettaisiin korvata prosenttiperusteisesti. Korvausosuus olisi sitä suu- rempi, mitä suuremmiksi kokonaiskustannukset muodostuvat vuoden aikana. Potilaiden alkuomavastuu olisi noin 500–1000 markkaa, minkä täyttymisen jälkeen lää- kekustannuksia alettaisiin korvata. Kustannusten kasvaessa korvausosuus kasvaisi por- taittain. Portaita voisi olla 2–3. Potilaan lääkekustannusten ollessa alimmalle portaalle asetetuissa rajoissa niistä korvattaisiin esimerkiksi 50 %, seuraavalla portaalla 75–80 % ja mahdollisella kolmannella portaalla 90 %. Kustannusten ylitettyä ylimmän portaan ylärajan potilas maksaisi lääkkeistään kiinteän lääkekohtaisen maksun. P o ti la a n lä ä k e k u s ta n n u k s e t 1 2 k u u k a u d e n a ik a n a L ä ä k e k u s ta n n u s te n k o rv a u s p ro s e n tt i z z y y x x 0 0 x x x y y y z z z m a rk k a a % Lääkekustannusten ja -korvausten seuraaminen edellyttäisi ajantasaista rekisteriä, josta voitaisiin kulloinkin selvittää potilaan aiemmat lääkeostot ja niiden kustannukset. Tämä vaatisi joko älykortin käyttöönottoa tai reaaliaikaista tietokoneyhteyttä kansalliseen re- 41 kisteriin. Jotta potilaan kanssa voitaisiin keskustella lääkehoidon kustannuksista jo lää- kärin vastaanotolla, tulisi myös lääkärillä olla pääsy näihin tietoihin. Alkuomavastuun suuruus vaikuttaa siihen, kuinka suuri osa korvattavia lääkkeitä käyt- tävistä potilaista tulisi mallissa korvauksen piiriin. Vuoden 2000 korvaustilastossa 45 %:lla (1,5 miljoonalla henkilöllä) korvattuja lääkkeitä käyttäneistä yhteenlasketut lääke- kustannukset olivat alle 600 markkaa. 8.6. Kuntarahoitteinen malli Määritelmä ja mallin periaatteet Kuntarahoitteisen mallin tavoitteena on saattaa lääkehoito kiinteämmäksi osaksi tervey- denhuoltoa ja tällä tavoin estää epätarkoituksenmukaisia hoitovalintoja, jotka johtuvat terveydenhuollon eri rahoituskanavista. Järjestelmässä lääkkeet ja muut hoitovaihtoeh- dot olisivat tasavertaisia vaihtoehtoja. Nykyjärjestelmässä julkinen terveydenhuolto järjestetään verovaroin kuntien kautta lukuun ottamatta avohoitolääkkeitä, jotka korvataan sairausvakuutusmaksuin Kansan- eläkelaitoksen kautta. Kuntarahoitteisessa mallissa lääkehoidon kustannusten julkinen rahoitus järjestettäisiin pääosin yhden järjestelmän ja rahoituskanavan kautta. Julkinen terveydenhuolto vastaisi kaikesta julkisessa järjestelmässä määrätystä lääkityksestä eli sekä sairaalalääkkeistä että avohoidon lääkkeistä. Tätä varten lääkekorvauksiin tarkoi- tettuja varoja siirrettäisiin kuntien valtionosuuksiin, jotka jaettaisiin laskennallisin pe- rustein samoin kuin muukin terveydenhuollon valtionosuus. Mallin perusrakenne Kunta vastaisi julkisessa terveydenhuollossa määrättyjen lääkkeiden kustannuksista. Potilaan maksuosuus avohoidossa määrätystä lääkkeestä voitaisiin järjestää kahdella vaihtoehtoisella tavalla. Lääkkeen kustannus voisi sisältyä potilaan terveyskeskukselle, sairaalalle tms. maksamaan asiakasmaksuun. Maksu olisi kiinteä ja riippumaton lääk- keen hinnasta, sairauden vaikeusasteesta, lääkkeen vaikuttavuudesta tai muusta vastaa- vasta tekijästä. Järjestely olisi sama kuin nykyisissä terveydenhuollon asiakasmaksuissa, jotka ovat samat hoidon kustannuksista riippumatta. Lääkehoidon tarpeellisuuden arvi- oisi potilasta hoitava lääkäri, joka lääkettä määrätessään vertailisi hoitovaihtoehtojen kustannusvaikuttavuutta. Vaihtoehtoisena mallina olisi lääkkeestä perittävä erillinen asiakasmaksu, joka olisi porrastettu samantapaisesti kuin nykyisessä lääkekorvausjär- jestelmässä. Molemmissa vaihtoehdoissa lääke toimitettaisiin potilaalle apteekista, josta potilas saisi sen ilman erillistä maksua. Lääkkeen toimittanut apteekki laskuttaisi lääk- keestä potilaan kotikuntaa. Julkisen terveydenhuollon potilailla olisi nykyisten asiakasmaksukaton ja lääkkeiden vuotuisen omavastuukaton sijasta yksi maksukatto, johon laskettaisiin mukaan myös mahdolliset lääkkeitä koskevat asiakasmaksut. Yksityisestä terveydenhuollosta määrätyt lääkkeet korvattaisiin ja rahoitettaisiin nykyi- seen tapaan. 42 Kuntarahoitteisen mallin käyttöönotto merkitsisi todennäköisesti sitä, että aikaisempaa suurempi osa lääkehoidoista määrättäisiin julkisesta terveydenhuollosta. 8.7. Esitetyille malleille yhteisiä menettelyjä Tukkuhinnan kohtuullisuus Lääkekorvausjärjestelmään pääsyn edellytyksenä olisi nykyjärjestelmän tapaan se, että lääkkeelle olisi vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta. Negatiivilistan käyttöönotto Lääkekorvauksia voitaisiin kohdentaa vaikuttaviin ja pitkäaikaisiin lääkehoitoihin otta- malla käyttöön ns. negatiivilista eli luettelo lääkkeistä, joita ei korvattaisi lainkaan. Luokkaan kuuluisivat erikseen määriteltävät lääkeaineet tai –ryhmät, joiden vaikutta- vuus on todettu vähäiseksi tai joiden korvaamista ei pidetä muista syistä tarkoituksen- mukaisena. Muissa Euroopan maissa korvausjärjestelmän ulkopuolelle jätettyjä lääke- ryhmiä on kirjattu liitetaulukkoon 3. Vuotuinen omavastuu (’katto’) Vuotuisen omavastuun ylittymisen jälkeisiä lääkeostoja voitaisiin hillitä ja järkiperäis- tää määräämällä ylittymisen jälkeisille ostoille kiinteä omavastuu. Vuonna 2000 oma- vastuukaton ylittäneet hankkivat katon ylittymisen jälkeen lääkkeitä keskimäärin 12 lääke-erää. Kerrallaan he hankkivat keskimäärin kahta eri lääkettä. Katon ylittäneistä 56 % hankki ylityksen jälkeen alle 10 lääke-erää, 82 % alle 20 lääke-erää ja 98 % alle 50 lääke-erää. Esimerkiksi 4 euron (23,78 markan) lääkekohtaisella kiinteällä omavastuulla 12 lääke- erää hankkineelle potilaalle tulisi tästä omavastuusta 48 euron (285 markan) lisäkustan- nus nykyjärjestelmään verrattuna. 8.8 Erilliskysymyksiä 8.8.1 Apteekkien annosjakelupalvelu Yksi työryhmässä esiintuotu toimintamenettely on lääkkeiden jakelu apteekeissa poti- laskohtaisiin annoksiin eli annosjakelu. Tällöin apteekki toimittaa lääkkeet potilaille valmiiksi jaeltuina yhden tai kahden viikon erinä tätä varten kehitetyissä annostelijoissa. Palvelu on tarkoitettu henkilöille, jotka eivät itse kykene huolehtimaan lääkityksestään. Annosjakelun mahdollisuuksia tehostaa lääkehoitoja ja vähentää koteihin kertyvien käyttämättömien lääkkeiden määrää samoin kuin annosjakelun kustannuksien maksami- seen liittyviä kysymyksiä olisi selvitettävä erikseen. Ruotsissa apteekkien annosjakelu on ollut vakiintunut käytäntö jo 1980-luvulta lähtien. Jakelun piirissä on nykyisin yli 150 000 henkilöä ja noin 10 % yli 64-vuotiaista. Aptee- kit ovat käynnistämässä laajamittaista annosjakelupalvelua myös Tanskassa, jossa toi- mintamalli on sisällytetty parhaillaan vireillä olevaan apteekkitoimintaa koskevaan lain- säädäntömuutokseen. 43 8.8.2 Tulojen huomioon ottaminen vuotuisessa omavastuukatossa Jos omavastuukattoa nostettaisiin nykyisestä merkittävästi, se voisi nousta joillekin po- tilasryhmille kohtuuttoman korkealle. Tällaisia potilasryhmiä ovat esimerkiksi pienitu- loiset pitkäaikaissairaat. Ratkaisuvaihtoehtona on esitetty yleisen omavastuun rinnalle tuloihin sidottua joustavaa omavastuukattoa. Käytännössä tämä merkitsisi uudenlaisen lääkekorvauksen kehittämistä, jossa vakuutetun lääkekustannusten vuotuinen omavas- tuukatto suhteutettaisiin tarvittaessa vakuutetun tuloihin. Tällöin yleinen omavastuuraja voitaisiin asettaa esimerkiksi tavanomaisen palkansaajan tulotason perusteella eikä täy- den kansaneläkkeen määrän mukaisesta vähimmäistulosta. Mallin lähtökohtana olisi, että lääkkeiden vuotuinen omavastuu olisi kaikille samansuu- ruinen. Poikkeustapauksessa potilas olisi erillisharkinnan perusteella oikeutettu alen- nettuun vuotuiseen omavastuuseen hänen tulojensa jäädessä alle laissa säädetyn tulora- jan ja tarpeellisten lääkekustannusten ylitettyä tietyn määrän. Alennettu vuotuinen oma- vastuu olisi joko potilas- tai perhekohtainen ja se voitaisiin määritellä joko kiinteämää- räiseksi tai asteittain tulojen suhteessa alenevaksi. Kansaneläkelaitos sairausvakuutusjärjestelmän toimeenpanijana ratkaisisi oikeuden alennettuun vuotuiseen omavastuuseen. Ratkaisua tehtäessä jouduttaisiin arvioimaan vakuutetun toimeentuloedellytykset, elatusvelvollisuus ja muut huollolliset seikat. Tuloihin sidotun omavastuurajan sisällyttäminen järjestelmään lisäisi hallinnollista työtä ja edellyttäisi ainakin sairausvakuutuksen lääkekorvausten ja toimeentulotuen yhteenso- vittamista uusien tuloloukkutilanteiden ehkäisemiseksi. Tarveharkinnan sisällyttäminen lääkekorvausjärjestelmään merkitsisi kokonaan uuden menettelytavan luomista sairaus- vakuutukseen. Lisäksi se vaatisi ainakin tulorajojen, tulojen ja perheen tarkkaa ja yksi- selitteistä määrittelyä. Malli sai työryhmässä vain vähäistä kannatusta. 8.8.3 Erityisluvalliset valmisteet Erityisluvallinen valmiste on lääkevalmiste, jolla ei ole myyntilupaa, mutta jolle Lää- kelaitos on erityisistä sairaanhoidollisista syistä myöntänyt luvan kulutukseen luovutta- misesta. Lääkelaitos myöntää vuosittain 14 000 – 15 000 erityislupaa. Näistä lähes puolet myön- netään potilaskohtaisina lupina avohoitoon. Erityisluvalla luovutetuista lääkevalmis- teista osa on uusia, myyntiluvanhakemusvaiheessa olevia ja osa pienimenekkisiä val- misteita, joita ei joko tuoda Suomen markkinoille tai joiden myyntilupa on peruuntunut. Erityisluvallinen valmiste korvataan, jos sillä on korvausperusteeksi hyväksytty tukku- hinta. Erityislupien hakemiseen ja erityislupavalmisteiden hinnanvahvistamiseen liitty- vät hallinnolliset kysymykset tulisi selvittää erikseen. 8.8.4 Harvinaislääkkeet Harvinaislääkkeellä tarkoitetaan lääkettä, jolla hoidetaan harvinaista sairautta. Sairaus määritellään harvinaiseksi, jos sen esiintyvyys on enintään viisi tapausta kymmentätu- 44 hatta asukasta kohti. Eräistä perinnöllisistä aineenvaihduntasairauksista kärsiviä voi yhdessä maassa olla vain muutamia. Suomessa on markkinoilla hyvin vähän harvinaislääkkeitä, joilla on myyntilupa. Harvi- naislääkkeitä käytetäänkin pääasiassa sairaalan tai terveyskeskuksen hakemalla erityis- luvalla, mutta jonkin verran myös avohoidossa apteekin potilaan puolesta hakemalla henkilökohtaisella erityisluvalla. Harvinaislääkkeiden hinnanvahvistamismenettelyjä ja korvaamista sairausvakuutuksesta olisi perusteltua selvittää tarkemmin. 8.8.5 Hinnanmuodostus ja lääkekustannuksiin vaikuttaminen Työryhmässä keskusteltiin hinnanmuodostukseen, hinnanvahvistamismenettelyyn ja edullisempien lääkevalmisteiden myyntiin liittyvistä asioista. Esillä olivat muun muassa kansainväliset hintavertailut, lääkkeiden tutkimus- ja kehityskustannukset, lääkkeiden terveystaloudelliset selvitykset, rinnakkaistuonti, geneeristen valmisteiden käytön li- sääminen ja korvausjärjestelmän ulkopuolelle vapaaseen hinnoitteluun siirretyt hoidolli- sesti tärkeät valmisteet. Nämä kysymykset tulisi selvittää erikseen. 9. LÄÄKEKORVAUSMALLIEN VERTAILUA Mallien tavoitteet ja korvausten kohdentaminen Esitetyt mallit eroavat paitsi rakenteeltaan myös siinä, millä perusteilla ne kohdentavat korvausmenoja. Nykyjärjestelmän pohjalta kehitetyssä mallissa lääkekorvauksia pyri- tään kohdentamaan erityisesti pitkäaikaissairaille sellaisiin lääkehoitoihin, jotka ovat potilaalle välttämättömiä, tehokkaita ja kokonaishyödyiltään hyviä. Lääkkeiden hyödyl- lisyyteen perustuva malli sisältää samoja periaatteita kuitenkin siten, että siinä lääkkeet jaettaisiin useampaan korvausluokkaan. Hyödyllisyyteen perustuvassa mallissa on py- ritty kehittämään lääkehoitojen arviointiperusteita ja arvioinnin menettelytapoja. Molemmissa kustannusperusteisissa malleissa korvaukset kohdentuvat niille, joille syntyy lääkehoidosta suurimmat kustannukset. Tällöin korvaus ei riipu lääkkeen hyö- dyllisyydestä tai sairauden vaikeusasteesta. Mikäli omavastuu lasketaan lääkekohtaises- ti, kohdentuvat korvaukset kalliisiin lääkeostoihin ja kustannuksiltaan edulliset lääkkeet potilaat maksavat kokonaan tai suurimmaksi osaksi itse. Vuotuisen omavastuun mallis- sa 12 kuukauden aikana käytettyjen lääkkeiden yhteenlasketut kustannukset ratkaisevat sen, kuinka suuri osa kustannuksista korvataan. Kuntarahoitteisessa mallissa tavoitteena on ohjata julkisen terveydenhuollon voimavarat kokonaisuuden kannalta järkeviin ja taloudellisiin hoitovaihtoehtoihin, tuoda lääkettä koskeva kustannusvastuu lähemmäksi lääkäreitä ja vähentää nykyistä kustannusten siirtelyä julkisen terveydenhuollon ja sairausvakuutuksen välillä. Potilaiden maksetta- vaksi jäävä kustannus lääkkeistä on kiinteä eikä siten riipu hoidon todellisista kustan- nuksista. Yksityisestä terveydenhuollosta määrättyjen lääkkeiden korvausjärjestelmä olisi nykyisen kaltainen. Kustannusten ennustettavuus ja hallinta, lääkkeen määräämiskäytännön ohjaus Nykyjärjestelmän pohjalta kehitetyssä ja lääkkeen hyödyllisyyteen perustuvassa mallis- sa kustannuksia hallitaan ohjaamalla lääkkeen määräämiskäytäntöä korvaussäännösten 45 kautta. Sinänsä korvauskustannuksille ei ole kattoa, mutta käytetyt varat pyritään koh- dentamaan terveyshyötyjen kannalta mahdollisimman tehokkaasti. Malleissa lääkkeen hinta ei ole ratkaiseva korvausperuste vaan lääkkeellä saatavat kokonaishyödyt ja siitä aiheutuvat kokonaiskustannukset. Malleissa tuetaan kaikenhintaisia lääkehoitoja eivätkä ne näin ollen ohjaa lääkkeiden määräämistä kalliimpiin vaihtoehtoihin. Vuotuisen omavastuun sisältävässä kustannusperusteisessa mallissa säädellään korva- usjärjestelmän osuutta kokonaiskustannuksista muuttamalla alkuomavastuun tasoa ja korvausportaiden rajoja ja korvausprosentteja, lääkekohtaisen omavastuun sisältävässä taas kiinteän omavastuun ja korvausprosentin avulla. Malleissa ei ole elementtejä, jotka ohjaisivat lääkkeiden määräämistä tietyntyyppisiin hoitoihin. Tämän vuoksi lääkkeen määräämiskäytäntöä voidaan ohjata vain korvausjärjestelmän ulkopuolelta. Korkea al- kuomavastuu saattaa lisätä potilaiden ja lääkäreiden kustannustietoisuutta satunnaisesti tai lyhytaikaisesti lääkehoitoa tarvitsevien potilaiden lääkevalinnoissa. Toisaalta se voi olla joillekin potilaille tarpeellisten lääkkeiden hankkimisen este. Korkea lääkekohtai- nen kiinteä omavastuu voi myös ohjata valitsemaan sellaisia lääkehoitoja, jotka ylittävät tämän summan, jotta lääkkeen kustannukset kerryttäisivät potilaan omavastuukattoa. Kuntarahoitteisessa mallissa tavoitteena on pitää julkisen terveydenhuollon lääkkeiden kustannukset hallinnassa lääkärin kustannustietoisten ratkaisujen avulla. Tämä perustuu siihen, että lääkärin on toimittava organisaationsa budjetin puitteissa. Mallissa kunnan varallisuus ja prioriteetit ohjaavat hoitoa. Potilaiden eriarvoisuus eri asuinkunnissa saattaa lisääntyä. Monimutkaisuus, hallinnollinen työ Mallien, jotka sisältävät erityiskorvausluokkia, monimutkaisuus ja niiden vaatiman hal- linnollisen työn määrä nykyjärjestelmään verrattuna riippuu siitä, kuinka monia erityis- korvattavia sairauksia ja erityiskorvausluokkia ne sisältäisivät sekä miten lääkehoidon tarve osoitetaan. Yhteen erityiskorvausluokkaan siirtyminen vähentäisi lääkärinlausun- tojen tarvetta, mutta saattaa toisaalta lisätä omavastuukaton ylittävien potilaiden määrää. Kustannusperusteiset mallit olisivat nykyistä korvausjärjestelmää yksinkertaisempia sikäli, ettei niissä tarvita erityiskorvausjärjestelmän vaatimia sairaus- ja lääkeluetteloita eikä potilaskohtaisia päätöksiä. Toisaalta vuotuisen omavastuun mallissa olisi nykyistä työläämpää seurata potilaan maksamaa omavastuusummaa ja lääkeostojen tarpeelli- suutta. Mallien vaikutuksia omavastuukaton ylittävien potilaiden määrään ei ole arvioi- tu. Kuntarahoitteinen malli olisi julkisia terveydenhuoltopalveluja käyttävälle potilaalle nykyistä yksinkertaisempi. Koska yksityisestä terveydenhuollosta määrätyt lääkkeet kuitenkin korvattaisiin edelleen sairausvakuutuksen kautta, mutkistaisi kuntarahoitteisen mallin käyttöönotto kokonaisuutta. Edelleen työstettävät mallit Työryhmässä esiintyi erilaisia näkemyksiä ja kaksi eniten kannatusta saanutta mallia olivat uudistuksen rakentaminen nykyjärjestelmän pohjalle sekä kustannusperusteinen malli, jossa on lääkekohtainen omavastuu (liite). Sekä kuntarahoitteista mallia että vuotuisen omavastuun sisältävää kustannusperusteista mallia pidettiin teoreettisesti 46 mielenkiintoisina, mutta välittömiltä toteuttamismahdollisuuksiltaan huonoina. Lääk- keen hyödyllisyyteen perustuvaa mallia ei voine pitää itsenäisenä mallina, vaan hah- motelmana periaatteista ja menetelmistä, joilla lääkehoitoja voitaisiin luokitella useita korvausluokkia sisältävässä korvausjärjestelmässä. Sekä nykyjärjestelmän pohjalle rakennettuun malliin että lääkekohtaisen omavastuun sisältävään kustannusperusteiseen malliin liittyy näkökohtia, joita ei työryhmän toi- miajan puitteissa ollut mahdollista tarkastella. Korvausjärjestelmän kehittäminen nyky- järjestelmän pohjalta rakennetun mallin mukaisesti edellyttäisi peruskorvattavien lääke- valmisteiden sekä erityiskorvattavien sairauksien ja lääkeaineiden uudelleen luokittelua. Molempiin malleihin ehdotetaan sisällytettäväksi negatiivilista eli korvausjärjestelmän ulkopuolelle jäävien lääkeaineiden tai lääkeryhmien luettelo. Luettelon laatiminen sa- moin kuin nykyisten merkittävien ja kalliiden lääkkeiden ryhmään kuuluvien lääkkei- den, erityisluvalla toimitettujen lääkkeiden ja harvinaislääkkeiden aseman määrittelemi- nen korvausjärjestelmässä vaatii vielä lisäselvityksiä. Vasta näiden selvitysten myötä voidaan tarkemmin arvioida minkälaisia muutoksia mallin käyttöönotto toisi yksittäi- sille potilaille, miten järjestelmä voitaisiin toteuttaa siten, että potilaan ja yhteiskunnan maksuosuudet kustannuksista pysyisivät nykytasolla, ja mikä olisi mallin vaikutus hal- linnollisen työn määrään. Jos lääkekorvausjärjestelmää uudistetaan nykyjärjestelmän pohjalta, voidaan uudistuksen kustannusvaikutuksia arvioida jonkin verran varmemmin kuin jos uudistus tehdään kustannusperusteisen mallin mukaisesti. Järjestelmän muutos vaikuttaa aina myös lääkeyritysten hinnoittelupolitiikkaan, lääkäreiden lääkkeiden mää- räämiskäytäntöön ja potilaiden ostokäyttäytymiseen. Mitä suurempi järjestelmän muu- tos on, sen vaikeampi käyttäytymismuutoksien vaikutuksia on ennakoida. 10. TYÖRYHMÄN EHDOTUKSET JATKOTOIMENPITEIKSI Lääkekorvaustyöryhmä on toimeksiantonsa mukaisesti tarkastellut sairausvakuutuslain mukaisen lääkekorvausjärjestelmän kehittämismalleja ottaen huomioon muun muassa nykyisen korvausjärjestelmän rakenteelliset kehittämistarpeet sekä muissa Euroopan maissa olevat lääkekorvausjärjestelmät. Työryhmässä on tarkasteltu useita malleja lää- kekorvausjärjestelmän kehittämiseksi. Lääkekorvausjärjestelmän tarkoitus on mahdollistaa potilaalle kohtuullisin kustannuksin avohoidossa tarpeellinen lääkehoito. Tästä periaatteesta ei tule korvausjärjestelmää uu- distettaessakaan luopua. Nopeasti kasvavien korvauskustannusten vuoksi järjestelmään on jouduttu tekemään viimeisen kymmenen vuoden aikana useita muutoksia lääkekus- tannusten kasvun hillitsemiseksi, käytettävissä olevien varojen tehokkaan käytön tur- vaamiseksi sekä uusien potilasryhmien saamiseksi korvausjärjestelmän piiriin. Nämä muutokset ovat jossain määrin lisänneet hallinnollista työtä sekä monimutkaistaneet järjestelmää. Työryhmän näkemyksen mukaan nykyistä lääkekorvausjärjestelmää tulee uudistaa. Uu- distaminen voisi tapahtua joko nykyjärjestelmän pohjalta tai kustannuksiin perustuvan, lääkekohtaisen omavastuun sisältävän mallin pohjalta. Näistä kahdesta mallista nyky- järjestelmään perustuva malli sai työryhmässä enemmän kannatusta. Mallien keskeiset erot ovat paitsi korvausluokkien määrässä ja alkuomavastuuosuuden suuruudessa erityi- sesti siinä, minkälaisiin lääkehoitoihin ne pyrkivät kohdentamaan korvauksia. Mallien erilaisuuden vuoksi niiden vaikutukset lääkkeiden hinnanmuodostukseen, lääkkeenmää- räämiskäytäntöön ja potilaiden ostokäyttäytymiseen voivat olla erisuuntaisia. 47 Nykyjärjestelmän kehittämiseen perustuvassa mallissa korvausluokkia voitaisiin vä- hentää voimassa olevaan järjestelmään verrattuna, mutta edelleen mallissa säilyisi sekä perus- että erityiskorvausluokka. Malli pyrkisi kohdentamaan korvauksia pitkäaikaisten ja vakavien sairauksien tehokkaisiin ja kokonaishyödyiltään hyviin lääkkeisiin. Kustan- nuksiin perustuvassa lääkekohtaisen omavastuun sisältävässä mallissa olisi vain yksi korvausluokka eli kaikki lääkkeet korvattaisiin samoin periaattein eikä järjestelmään sisältyisi enää erityiskorvausluokkaa. Tässä mallissa nykyistä suuremman alkuomavas- tuun ylittävistä kustannuksista suoritettavan korvauksen prosenttitaso olisi kuitenkin selvästi korkeampi kuin nykyinen peruskorvaus. Kumpaankin kehittämismalliin sisäl- tyisi edelleen omavastuukatto. Lisäksi lääkkeen korvattavuuden edellytyksenä olisi hintaviranomaisen hyväksymä tukkuhinta. Nykyjärjestelmän pohjalta kehitettyyn malliin kuuluisi edelleen erityiskorvausluokka. Työryhmän alustavan käsityksen mukaan peruskorvausluokasta tulisi muodostua ny- kyistä laajempi ja erityiskorvattavien sairauksien ja lääkeaineiden määrästä vastaavasti nykyistä suppeampi, minkä johdosta peruskorvaus voisi olla jonkin verran nykyistä pa- rempi. Lääkekorvausjärjestelmän kehittäminen tältä pohjalta edellyttäisi kuitenkin pe- ruskorvattavien lääkevalmisteiden sekä erityiskorvattavien sairauksien että lääkeainei- den uudelleen luokittelua. Tämä selvitys tulisi tehdä erillisessä asiantuntijaryhmässä. Työryhmä esittää, että sosiaali- ja terveysministeriö käynnistäisi pikaisesti selvitystyön, jonka tarkoituksena olisi selvittää nykyisin korvausjärjestelmän ulkopuolelle jäävien ja peruskorvattavien lääkevalmisteiden sekä erityiskorvattavien sairauksien ja lääkeainei- den uudelleen luokittelu siten, että korvausjärjestelmässä olisi peruskorvausluokka ja yksi erityiskorvausluokka. Asiantuntijaryhmän tulisi arvioida, tarvitaanko kaikissa eri- tyiskorvattavissa sairauksissa B-todistusmenettelyä vai riittäisikö joissakin tapauksissa yksinkertaisempi menettely. Lisäksi tämän työryhmän tulisi selvittää edellytykset muuttaa erityiskorvattavia sairauksia ja lääkeaineita koskevat asetukset määräaikaisiksi sekä erityiskorvausluokan ajanmukaisuuden määräaikaisen arvioinnin menettelytapa ja arvioinnin toteuttava asiantuntijaorganisaatio. Tässä selvitystyössä tulee ottaa huomioon myös Euroopan yhteisön tuomioistuimessa parhaillaan käsiteltävänä oleva kanne Suo- men valtiota vastaan, jossa erimielisyys koskee lähinnä erityiskorvausmenettelyä. Työryhmän esille ottamiin kehittämismalleihin liittyy negatiivilista eli korvausjärjes- telmän ulkopuolelle jäävien lääkevalmisteiden luettelo ja harvinaislääkkeiden ja eri- tyisluvallisten lääkevalmisteiden sekä merkittävien ja kalliiden lääkkeiden korvaaminen ja geneeristen lääkkeiden käytön lisääminen. Tarkoituksenmukaista olisi, että asiantun- tijaryhmä selvitystyönsä yhteydessä ottaisi kantaa myös näihin kysymyksiin. Vasta edellä mainitun asiantuntijaryhmän selvityksen valmistuttua on mahdollista tar- kemmin vertailla mainittujen kehittämismallien todellisia eroja sekä arvioida nykyjär- jestelmän pohjalta kehitettävän korvausjärjestelmän vaikutuksia potilaalle ja yhteiskun- nalle. Työryhmän arvion mukaan lääkekorvausjärjestelmään tehtävät muutokset olisi teknisesti mahdollista saattaa voimaan muutosten laajuudesta riippuen 1,5 – 3 vuoden kuluessa siitä, kun hallituksen esitys on annettu. Lääkekorvausjärjestelmän kehittämismalleihin sisältyisi edelleen potilaan itsensä mak- settavaksi jäävä omavastuuosuus, jonka laskutapa voisi olla järjestelmästä riippuen pro- senttiperusteinen, ostokertakohtainen tai lääkekohtainen, sekä vuotuinen omavastuu- 48 katto. Omavastuuosuuksien laskutapa, suuruus sekä omavastuukaton määrä on tarkoi- tuksenmukaista arvioida vasta sairausvakuutuksesta korvattavien lääkevalmisteiden ja – aineiden sekä sairauksien uudelleen arviointia ja luokittelua koskevan selvitystyön val- mistuttua. Tässä yhteydessä tulisi määritellä myös uuteen korvausjärjestelmään sisälly- tettävän korvausluokan tai -luokkien korvaustaso siten, että uusi järjestelmä voitaisiin toteuttaa ilman, että keskimääräisessä korvausasteessa tapahtuisi muutoksia. Vasta näi- den seikkojen määrittelemisen jälkeen on mahdollista arvioida yllä esitettyjen kehittä- mismallien vaikutuksia hallinnollisen työn määrään ja hallintokustannuksiin Kansanelä- kelaitoksessa ja apteekeissa, korvausmenojen kehitykseen, omavastuukaton ylittävien määrään sekä korvattavien lääkkeiden valikoimaan. 49 MÄÄRITELMIÄ Erityisluvallinen valmiste (Compassionate use, use on named patient basis, collective licence) Erityisluvallinen valmiste on lääkevalmiste, jolla ei ole myyntilupaa, mutta jolle Lääkelaitos on erityisistä sairaanhoidollisista syistä yksittäista- pauksessa myöntänyt luvan kulutukseen luovuttamiseen. Avohoitoon lupa myönnetään potilaskohtaisena. Sairaanhoitolaitoksille lupa myönnetään laitoskohtaisena, jolloin yhtä lupaa kohden voi olla useampia käyttäjiä. Geneerinen määrääminen (Generic prescribing) Menettelytapa, jossa lääkäri kirjoittaa reseptin lääkkeen vaikuttavan ai- neen nimellä ja apteekki valitsee toimitettavan valmisteen. Geneerinen substituutio (Generic substitution) Menettelytapa, jossa apteekki vaihtaa lääkärin kauppanimellä määräämän lääkevalmisteen toisella kauppanimellä olevaan, samaa vaikuttavaa ainetta sisältävään vastaavaan valmisteeseen. Geneerinen valmiste (Generic Product, off-patent product) Lääkevalmiste, jolla on sama vaikuttava aine, sama antomuoto, sama vah- vuus ja sama annostelutapa kuin alkuperäisvalmisteella. Harvinaislääke (Orphan drug) Lääke, jolla hoidetaan harvinaisia sairauksia. EU:ssa sovitun määritelmän mukaan sairautta pidetään harvinaisena, jos sen esiintyvyys on enintään viisi tapausta kymmentätuhatta asukasta kohti. Kansainvälinen hintavertailu (Cross border reference price) Lääkevalmisteen hintaa verrataan vastaavan valmisteen hintaan muissa, yleensä etukäteen sovituissa maissa. Lääkäribudjetti (Physician budget) Lääkäreille asetetut budjetit tarkoittavat joko pelkkää lääkebudjettia tai laajempaa budjettia, joilla lääkärit järjestävät lääkkeiden lisäksi myös muita perushuollon palveluja vastuuväestölleen. Budjetteja on voitu aset- taa yksittäisille lääkäreille tai lääkäriryhmille. Budjetti voi olla tiukka, jolloin budjetin ylityksestä tai alituksesta on välittömiä seurauksia, esi- merkiksi takaisinmaksun tai palkitsemisen muodossa. Budjetti voi olla myös ’ohjaava’, jolloin budjetin ylittäminen tai alittaminen huomioidaan, mutta siitä ei ole välittömiä seurauksia. 50 Myyntivolyymiin tai lääkekorvausten kasvuun sidotut sopimukset teollisuuden kanssa Lääketeollisuuden ja valtion keskenään sopima menettely, jossa lääketeol- lisuus palauttaa osan voitostaan valtiolle, jos lääkkeiden myynti ylittää tietyn, sovitun määrän. Negatiivilista (Negative list) Luettelo lääkkeistä, jotka eivät kuulu korvausjärjestelmän piiriin. Positiivilista (Positive list) Luettelo korvausjärjestelmän piiriin kuuluvista lääkkeistä. Potilaiden maksuosuus, potilaiden omavastuuosuus (Patient co-payment, co- payment) Potilaan maksama osuus lääkkeen kustannuksesta. Potilaan osuus voi olla joko kiinteä summa, tai tietty prosenttiosuus lääkkeen kustannuksesta tai näiden molempien yhdistelmä. Ostokertakohtainen omavastuu Potilas maksaa yhdellä kertaa ostamistaan saman korvausluokan lääk- keistä yhden markkamääräisen omavastuun ja oston loppusummasta kor- vaus lasketaan prosenttiperusteisesti. Lääkekohtainen omavastuu Korvauksen määrä lasketaan jokaiselle ostokerran lääkkeelle erikseen. Potilaan maksuosuus koostuu kiinteästä osuudesta, jonka ylittävältä osalta korvaus lasketaan prosenttiperusteisesti. Prosenttiperusteinen omavastuu Korvaus lasketaan pelkästään prosenttiosuutena valmisteen kustannuksis- ta. Rinnakkaistuonti (Parallel import) Sellaisen myyntiluvan saaneen lääkevalmisteen maahantuonti, joka ta- pahtuu toisesta Euroopan talousalueen maasta muun kuin lääkevalmisteen alkuperäisen maahantuojan toimesta. Rinnakkaistuontivalmiste poikkeaa rinnakkaisvalmisteista siten, että kysymyksessä on alkuperäinen valmiste. Rinnakkaistuontivalmisteelle on hankittava rinnakkaistuontimyyntilupa. Rinnakkaisvalmiste (Off-patent product) Eri kauppanimellä myytävät lääkevalmisteet, jotka sisältävät samaa vai- kuttavaa lääkeainetta, ovat samaa lääkemuotoa, annostellaan samalla ta- voin ja käytetään yhtä suurella annoksella. 51 Terapeuttinen substituutio (Therapeutic substitution, analogue substitution) Lääkärin reseptiin kirjoittaman lääkevalmisteen vaihto apteekissa lääke- valmisteeseen, jolla on sama hoidollinen vaikutus, mutta joka ei sisällä samaa vaikuttavaa ainetta kuin reseptille merkitty valmiste. Viitehintajärjestelmä (Reference price system, fixed price system, fixed price regula- tion) Järjestelmä, jossa tietylle lääkeryhmälle määritellään korvauksen perus- teena oleva viitehinta. Ryhmä voi koostua samaa lääkeainetta sisältävistä valmisteista, keskenään vaihdettavista valmisteista tai esimerkiksi hoidol- lisesti samalla tavalla vaikuttavista lääkkeistä. Jos järjestelmän piiriin kuuluvan lääkkeen hinta ylittää viitehinnan, on lääkkeen käyttäjän mak- settava koko ylittävä osa itse. Voitonsääntelyjärjestelmä (myös katekehys) (Profit control system) Voitonsääntelyjärjestelmä on EU-maista käytössä Englannissa. Siinä jul- kisen terveydenhuoltojärjestelmän piiriin kuuluminen ei edellytä yksittäi- sen lääkkeen hinnan hyväksyntää, vaan jokaisen lääkeyrityksen kanssa neuvotellaan katekehyksestä, jonka puitteissa yritys voi vapaasti hinnoi- tella tuotteensa. Jos yrityksen voitto on sovittua suurempi, yritys joko pa- lauttaa ylimäärän julkiselle terveydenhuoltojärjestelmälle (National Health Service, NHS), alentaa lääkkeidensä hintoja tai lykkää suunnittelemiaan hinnankorotuksia. 52 Liitetaulukko 1. Sairausvakuutuksen rahoituksen jakautuminen (%) rahoittajien mukaan vuosina 1995-2000. Vuosi Vakuutettujen vakuutusmaksut Työnantajien vakuutusmaksut Valtio Muut tuotot1 1995 63,8 34,3 0 1,9 1996 64,2 34,5 0 1,3 1997 64,5 34,4 0 1,1 1998 55,0 35,3 8,1 1,6 1999 48,8 34,5 11,4 5,3 2000 39,9 33,8 15,1 11,1 1sisältää omaisuudet tuotot, takautumissuoritukset, rahansiirrot eläkevakuutusra- hastosta sairausvakuutusrahastoon ja maksut vakuutuslaitoksilta Liitetaulukko 2. Potilaiden yleisimmät erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeuttavat sairaudet 31.12.2000 Sairaus / sairaudet potilaita sairauksien numerot Krooninen verenpainetauti (1) 254 533 205 Krooninen keuhkoastma tai sitä läheisesti muistuttava krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (1) 126 866 203 Vaikea psykoosi tai muu vaikea mielenterveyden häiriö (1) 45 744 112 Krooninen sepelvaltimotauti (1) 45 550 206 Diabetes (1) 41 989 103 Hajapesäkkeinen sidekudostauti, reumaattinen niveltulehdus tai niihin verrattava tila (1) 41 172 202 Kilpirauhasen vajaatoiminta (1) 34 650 104 Sekä krooninen verenpainetauti että diabetes 28 634 205, 103 Epilepsia ja siihen verrattava kouristustila (1) 28 313 111 Glaukooma (1) 24 541 114 Sekä krooninen verenpainetauti että krooninen sepelvaltimotauti 19 167 205, 206 Sekä krooninen verenpainetauti että krooninen keuhkoastma 16 953 205, 203 Sekä krooninen sepelvaltimotauti että siihen liittyvä rasva-aineenvaihdunnan häiriö 15 981 206, 213 Haavainen paksusuolentulehdus tai Crohnin tauti (1) 13 586 208 Krooninen sydämen vajaatoiminta (1) 12 012 201 Krooninen sydämen rytmihäiriö (1) 11 818 207 Sekä krooninen verenpainetauti että glaukooma 8 838 205, 114 Sekä krooninen verenpainetauti että krooninen sepelvaltimotauti ja siihen liittyvä rasva-aineen vaihdunnan häiriö 8 568 205, 206, 213 Sekä krooninen verenpainetauti että krooninen sydämen vajaatoiminta 8 327 205, 201 Sekä krooninen verenpainetauti että hajapesäkkeinen sidekudostauti, reumaattinen niveltulehdus tai niihin verrattava tila 8 128 205, 202 Sekä krooninen verenpainetauti että kilpirauhasen vajaatoiminta 8 110 205, 104 Sekä krooninen sydämen vajaatoiminta että krooninen sepelvaltimotauti 7 697 201, 206 Rintasyöpä (1) 5 728 115 (1) ainoana erityiskorvattava sairautena 54 Liitetaulukko 3 Korvausten ulkopuolelle jätettyjä (negatiivilista, 0- korvausluokka, positiivilistan ulkopuolelle jätetyt) lääkeryhmiä Eu- roopan maissa Alankomaat lyhytaikainen itsehoito: viruslääkkeet (asikloviiri, pensikloviiri), sieni- lääkkeet (klotrimatsoli, ekonatsoli jne.), yskänlääkkeet, nikotiinivalmisteet Belgia itsehoitolääkkeet, pienet kipulääkepakkaukset, eräät unilääkkeet, yskänlääkkeet Englanti noin 2000 valmistetta. Korvauksen ulkopuolella on mm. 1) sellaisia kipulääkkeitä, ummetuslääkkeitä, yskänlääkkeitä, vitamiineja, bentsodiatse- piinivalmisteita, ripulilääkkeitä, allergialääkkeitä, rauhoittavia lääkkeitä, ruokahalua vähentäviä lääkkeitä, gynekologisia valmisteita, ehkäisyvalmisteita, anemialääkkeitä, paikallisesti käytettäviä lihassärkyyn tarkoitettuja valmisteita, silmä- ja korvalääkkeitä ja voiteita, joista on saatavissa yhtä hyviä, mutta edullisempia valmisteita. 2) valmisteet, joilla ei ole lääkkeeltä vaadittavaa terapeuttista merkitystä 3) eräät ilman reseptiä saatavat valmisteet 4) valmisteet, joilla esiintyy väärinkäyttöä, ja joista on olemassa turvallisempia vaihto- ehtoja 5) kertakäyttöiset injektiovalmisteet, joista on saatavissa edullisempia pakkausmuotoja Espanja noin 1800 valmistetta, lieviin / vähäisiin sairauksiin tai oireisiin: mm. yskän- lääkkeitä, ummetuslääkkeitä, antasideja ja voiteita Irlanti itsehoitolääkkeitä, kipulääkkeitä, antasideja Islanti itsehoitolääkkeet, yskänlääkkeet, ummetuslääkkeet, osa mikrobilääkkeistä, huomattava osa uni- ja rauhoittavista lääkkeistä ja eräät anksiolyytit Italia mm. toonikumit, ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet Luxemburg mm. ehkäisyvalmisteet, ravintolisät, elämäntapalääkkeet (liikalihavuuden ja erektiohäiriöiden hoito) Ruotsi eräät ilman reseptiä saatavat valmisteet mm. vitamiinit, ummetuslääkkeet ja tie- tyt yskänlääkkeet, elämäntapalääkkeet Saksa 200-300 lääkeainetta, joiden hoidollinen arvo vähäinen: kolmea tai useampaa lääkeainetta sisältävät, useat vilustumisen ja ruoansulatuselimistön oireiden hoitoon tarkoitetut (voidaan korvata potilaskohtaisesti) Orlistaattia ei korvata Alankomaissa, Italiassa, Itävallassa, Kreikassa, Luxemburgissa, Norjassa, Portugalissa, Ranskassa, Ruotsissa ja Saksassa 55 Liitekuva1. Vuotuisen omavastuurajan ylittäneiden henkilöiden kumulatiiviset määrät kuukausittain vuosina 1988, 1993, 1995, 1997, 1999 ja 2000 0 20 000 40 000 60 000 80 000 100 000 120 000 140 000 Ta m m ik uu H el m ik uu M aa lis ku u H uh tik uu To uk ok uu Ke sä ku u H ei nä ku u El ok uu Sy ys ku u Lo ka ku u M ar ra sk uu Jo ul uk uu 1988 1993 1995 1997 1999 2000 56 Liitekuva 2: Lääkkeiden tukkuhinnat eräissä Länsi-Euroopan maissa vuonna 1999 130 121 119 105 104 104 102 100 100 99 99 86 0 20 40 60 80 100 120 140 Sveitsi Iso-Britannia Saksa Hollanti Tanska Suomi Norja Ruotsi Belgia Ranska Itävalta Italia Lähde: Riksförsäkringsverket, Ruotsi 1999 (RFV Redovisar 1999:10) 57 Liitekuva 3 seuraavalla sivulla Lääkehintaindeksi sekä kuluttajahintaindeksi 1994–2000 Itsehoito- lääkkeet Kuluttaja- hintaindeksi Lääkkeiden tukkuhintaindeksi, kaikki lääkkeet Resepti- lääkkeet 96 114 112 110 108 106 104 102 100 98 1999 200019981997199619951994 58 Liite. Laskuesimerkkejä eräistä kehittämisvaihtoehdoista Työryhmä teki nykyjärjestelmästä kehitetystä mallista ja lääkekohtaisen omavastuun sisältävästä kustannusperusteisesta mallista potilaskohtaisia laskuesimerkkejä. Laskel- missa käytetyt kiinteät omavastuut, korvausprosentit ja sairausluokitukset on esitetty alla. Ne eivät ole työryhmän ehdotuksia käytettäviksi luvuiksi ja luokituksiksi vaan luonnosmaisia ja karkeita sisäisen työskentelyn oletuksia, joita on käytetty tarkempien laskelmien ja luokitusten puuttuessa. Nykyjärjestelmästä kehitetty malli Kustannusperusteinen malli lääkekohtaisella omavastuulla1 Omavastuun lasku a) ostokertakohtainen (50 mk:n/ lääkekohtainen tapa 25 mk:n kiinteä omavastuu (100 mk:n kiinteä b) lääkekohtainen ( 25 mk:n/ omavastuu) 12,5 mk:n kiinteä omavastuu) c) prosenttiperusteinen 2 Peruskorvaus Esim. 60 % (omavastuu 40 %) Esim. 80 % (oma kiinteän omavastuun ylittävältä osalta vastuu 20 %) kiin- (sis. nykyisen peruskorvaus- teän omavastuun luokan ja alemman erityis- ylittävältä osalta korvausluokan) Erityiskorvaus 1 erityiskorvausluokka, esim. 90 % - (vastaisi nykyistä ylempää erityis- korvausluokkaa) Negatiivilista kyllä kyllä Merkittävät ja kalliit a) nykyinen kyllä3 b) nykyinen ja osa kustannettai- siin kuntien kautta Vuotuinen omavastuu- a) 3.500 mk ja reseptikohtainen a) 3.500 mk ja re- katto4 omavastuu (25 mk) septikohtainen b) tarveharkintaan perustuva omavastuu (25mk) malli, jos omavastuukatto on b) tarveharkintaan nykyistä selvästi korkeampi perustuva malli, jos omavastuukatto on nykyistä selvästi- korkeampi 1 Tarkistetaan kustannusneutraaliksi, mikä merkitsee muutoksia korvaustasoon 2 Peruskorvausprosentti olisi 50 ja erityiskorvauksessa korvaus olisi 96 % 3 Merkittävien ja kalliiden lääkkeiden luokka vastaisi lähinnä ”malliin” ehdotettua erittäin suppeaa eri- tyiskorvausluokkaa 4 Vuotuista omavastuukattoa ei kerryttäisi korvausjärjestelmän ulkopuolelle jäävät ostot kuten esim. 0- korvausluokkaan kuuluvat lääkkeet tai omavastuuosuuden alle jäävät lääkeostot. Vaihtoehtona olisi myös, että korvattavaan lääkeostoon sisältyvä omavastuuosuus ei myöskään kerryttäisi omavastuukattoa 59 Hinnanvahvistus nykyinen nykyinen Erityiskorvattavuus- - ryhmää tarkistettaisiin säännöl- - menettely lisin väliajoin ja - edellytysten tarkistaminen Henkilö 1 Henkilö 1 on 73-vuotias nainen, jolla on erityiskorvattavat lääkkeet aikuistyypin diabetekseen sekä sydämen vajaatoimintaan. Diabeteslääkkeet kuuluvat nykyjärjestelmässä ylempään (100 %) erityiskorvausluokkaan ja sydämen vajaatoiminnan lääkkeet alempaan (75 %) erityiskorvausluokkaan. Lisäksi henkilö käyttää verenohennuslääkettä ja lipidilääkettä, jotka ovat peruskorvattavia (50 %). Nykyjärjestelmästä kehitetyissä kolmessa mallissa potilaan diabeteslääkkeet jäisivät erityiskorvausluokkaan ja sydämen vajaatoiminnan lääkkeet siirtyisivät peruskorvausluokkaan. Aiemmin erityiskorvattujen lääkkeiden korvaukset pienenisivät, mutta tätä kompensoisi suhteellisen kalliiden lipidilääkkeiden korvauksen paraneminen. Potilaan lääkkeistä maksama summa muuttuisi suhteellisen vähän. Kustannuksiin perustuvassa mallissa potilaan maksuosuus kasvaisi selvästi. Erityiskorvattujen lääkkeiden korvaus pienenisi ja edullinen sydänlääke ja verenohennuslääke jäisivät kokonaan potilaan maksettaviksi. Kalliihkon peruskorvattavan lipidilääkkeen korvaus kasvaisi. Henkilö 1: 73-vuotias nainen, jolla on erityiskorvattavat lääkkeet aikuistyypin diabetekseen sekä sydämen vajaatoimintaan Ostopäivä Lääkkeet Kustannus Korvaus/ korvaus- luokka Korvaus/ korvausluokka Korvaus Korvaus Korvaus 18.1.2000 DIFORMIN RETARD 500 mg 4*100 tabl 285,92 Ylempi Erityis 246,08 274,48 148,74 Yhteensä 285,92 260,92 234,83 246,08 274,48 148,74 29.2.2000 FURESIS 20 mg 3*100 tabl 118,25 Alempi Perus 55,95 59,13 14,60 29.2.2000 ACCUPRO 10 mg 2*28 tabl 250,38 Alempi Perus 135,23 125,19 120,30 29.2.2000 DIGOXIN 0.25 mg 100 tabl 25,80 Alempi Perus 0,48 12,90 0 29.2.2000 MAREVAN FORTE 5 mg 100 tabl 59,07 Perus Perus 20,44 29,54 0 Yhteensä 453,50 281,60 242,10 212,10 226,75 134,90 27.4.2000 MEVACOR 20 mg 98 tabl 578,50 Perus Perus 332,10 289,25 382,80 27.4.2000 MAREVAN FORTE 5 mg 2*100 tabl 115,66 Perus Perus 54,40 57,83 12,53 27.4.2000 DIFORMIN RETARD 500 mg 4*100 tabl 285,92 Ylempi Erityis 246,08 274,48 148,74 Yhteensä 980,08 583,00 621,33 632,57 621,56 544,07 14.6.2000 FURESIS 20 mg 3*100 tabl 118,25 Alempi Perus 55,95 59,13 14,60 14.6.2000 DIGOXIN 0.25 mg 100 tabl 25,80 Alempi Perus 0,48 12,90 0 14.6.2000 MAREVAN FORTE 5 mg 2*100 tabl 115,66 Perus Perus 54,40 57,83 12,53 Yhteensä 259,71 122,12 125,83 110,83 129,86 27,13 11.7.2000 DIFORMIN RETARD 500 mg 4*100 tabl 285,92 Ylempi Erityis 246,08 274,48 148,74 11.7.2000 ACCUPRO 10 mg 2*28 tabl 250,38 Alempi Perus 135,23 125,19 120,30 Yhteensä 536,30 429,95 355,06 381,31 399,67 269,04 24.8.2000 MEVACOR 20 mg 98 tabl 578,50 Perus Perus 332,10 289,25 382,80 24.8.2000 FURESIS 20 mg 3*100 tabl 118,25 Alempi Perus 55,95 59,13 14,60 Yhteensä 696,75 334,19 388,05 388,05 348,38 397,40 Nykyjärjestelmä Uusi malli (4) Lääkekohtainen omavastuu (2) Prosenttiperusteinen omavastuu (3) Ostokertakohtainen omavastuu (1) Nykyjärjestelmän kehittäminen (peruskorvausluokka ja alempi erityiskorvausluokka yhdistetty) 1(2) Henkilö 1: 73-vuotias nainen, jolla on erityiskorvattavat lääkkeet aikuistyypin diabetekseen sekä sydämen vajaatoimintaan Ostopäivä Lääkkeet Kustannus Korvaus/ korvaus- luokka Korvaus/ korvausluokka Korvaus Korvaus Korvaus Nykyjärjestelmä Uusi malli (4) Lääkekohtainen omavastuu (2) Prosenttiperusteinen omavastuu (3) Ostokertakohtainen omavastuu (1) Nykyjärjestelmän kehittäminen (peruskorvausluokka ja alempi erityiskorvausluokka yhdistetty) 3.10.2000 DIFORMIN RETARD 500 mg 4*100 tabl 285,92 Ylempi Erityis 246,08 274,48 148,74 3.10.2000 ACCUPRO 10 mg 2*28 tabl 250,38 Alempi Perus 135,23 125,19 120,30 3.10.2000 DIGOXIN 0.25 mg 100 tabl 25,80 Alempi Perus 0,48 12,90 0 3.10.2000 MAREVAN FORTE 5 mg 2*100 tabl 115,66 Perus Perus 54,40 57,83 12,53 Yhteensä 677,76 482,13 439,93 436,18 470,40 281,57 2.12.2000 FURESIS 20 mg 3*100 tabl 118,25 Alempi Perus 55,95 59,13 14,60 2.12.2000 MEVACOR 20 mg 98 tabl 578,50 Perus Perus 332,10 289,25 382,80 Yhteensä 696,75 334,19 388,05 388,05 348,38 397,40 29.12.2000 DIGOXIN 0.25 mg 100 tabl 25,80 Alempi Perus 0,48 12,90 0 29.12.2000 MAREVAN FORTE 5 mg 2*100 tabl 135,32 Perus Perus 66,19 67,66 28,26 Yhteensä 161,12 43,26 66,67 66,67 80,56 28,26 Kustannukset yhteensä 4747,89 4747,89 4747,89 4747,89 4747,89 Potilas maksoi 1876,53 1886,04 1886,05 1847,85 2519,38 SV-korvaus 2871,36 2861,85 2861,84 2900,04 2228,51 (1) yhdistetyssä luokassa ostokertakohtainen 50 markan omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 % erityiskorvausluokassa 25 markan ostokertainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 90 % (2) yhdistetyssä luokassa lääkekohtainen 25 markan omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 % erityiskorvausluokassa 12,50 markan lääkekohtainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 90 % (3) yhdistetyssä luokassa 50 %:n korvaus, erityiskorvausluokassa 96 %:n korvaus, ei kiinteitä omavastuita (4) vain yksi korvausluokka, jossa 100 markan lääkekohtainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 80 %. 2(2) Henkilö 2 Henkilö 2 on 80-vuotias nainen, jolla erityiskorvattavat verenpaine- ja sepelvaltimotautilääkkeet. Molempien sairauksien lääkkeet kuuluvat alempaan erityiskorvausluokkaan (75 %). Hänellä ei ole peruskorvattavia lääkkeitä. Nykyjärjestelmästä kehitetyssä mallissa potilaan lääkkeet tulisivat peruskorvauksen piiriin ja hänen maksuosuutensa kasvaisi. Koska potilas on aina hankkinut kerrallaan kolmea eri lääkettä, olisi lääkekohtaiseen omavastuuseen perustuva malli hänelle ostokertakohtaista ja prosenttiperusteista järjestelmää epäedullisempi. Yksittäisten lääkkeiden kustannusten jäädessä alle 150 markan on prosenttiperusteisesti laskettu omavastuu edullisin. Kustannuksiin perustuvassa mallissa potilas maksaisi lähes kaikki lääkekustannuksensa itse. Ainoastaan pitkävaikutteisen nitrovalmisteen kustannus ylittää 100 markkaa, joten sen kustannuksista hän saisi pienen osan korvattuna. Henkilö 2: 80-vuotias nainen, jolla erityiskorvatut lääkkeet verenpaine- ja sepelvaltimotautiin Ostopäivä Lääkkeet Kustannus Korvaus/ korvaus- luokka Korvaus/ korvausluokka Korvaus Korvaus Korvaus 1.2.2000 URETREN COMP 100 tabl 76,71 Alempi Perus 31,03 38,36 0 1.2.2000 NITRO 0.5 mg 30 resoribl 21,03 Alempi Perus 0,00 10,52 0 1.2.2000 NITROSID 10 mg 3*100 tabl 121,55 Alempi Perus 57,93 60,78 17,24 Yhteensä 219,29 145,72 101,57 88,96 109,65 17,24 11.5.2000 URETREN COMP 100 tabl 76,71 Alempi Perus 31,03 38,36 0 11.5.2000 NITROSID 10 mg 3*100 tabl 121,55 Alempi Perus 57,93 60,78 17,24 11.5.2000 NITRO 0.5 mg 30 resoribl 21,03 Alempi Perus 0,00 10,52 0 Yhteensä 219,29 145,72 101,57 88,96 109,65 17,24 16.8.2000 NITRO 0.5 mg 30 resoribl 21,03 Alempi Perus 0,00 10,52 0 16.8.2000 URETREN COMP 100 tabl 76,71 Alempi Perus 31,03 38,36 0 16.8.2000 NITROSID 10 mg 3*100 tabl 121,55 Alempi Perus 57,93 60,78 17,24 Yhteensä 219,29 145,72 101,57 88,96 109,65 17,24 29.11.2000 URETREN COMP 100 tabl 76,71 Alempi Perus 31,03 38,36 0 29.11.2000 NITROSID 10 mg 3*100 tabl 121,55 Alempi Perus 57,93 60,78 17,24 29.11.2000 NITRO 0.5 mg 30 resoribl 21,03 Alempi Perus 0,00 10,52 0 Yhteensä 219,29 145,72 101,57 88,96 109,65 17,24 Kustannukset yhteensä 877,16 877,16 877,16 877,16 877,16 Potilas maksoi 294,28 470,87 521,34 438,58 808,20 SV-korvaus 582,88 406,29 355,82 438,58 68,96 Uusi malli (4) Lääkekohtainen omavastuu (2) Prosenttiperusteinen omavastuu (3) Nykyjärjestelmä Ostokertakohtainen omavastuu (1) Nykyjärjestelmän kehittäminen (peruskorvausluokka ja alempi erityiskorvausluokka yhdistetty) 1(2) Henkilö 2: 80-vuotias nainen, jolla erityiskorvatut lääkkeet verenpaine- ja sepelvaltimotautiin Ostopäivä Lääkkeet Kustannus Korvaus/ korvaus- luokka Korvaus/ korvausluokka Korvaus Korvaus Korvaus Uusi malli (4) Lääkekohtainen omavastuu (2) Prosenttiperusteinen omavastuu (3) Nykyjärjestelmä Ostokertakohtainen omavastuu (1) Nykyjärjestelmän kehittäminen (peruskorvausluokka ja alempi erityiskorvausluokka yhdistetty) (1) yhdistetyssä luokassa ostokertakohtainen 50 markan omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 % erityiskorvausluokassa 25 markan ostokertainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 90 % (2) yhdistetyssä luokassa lääkekohtainen 25 markan omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 % erityiskorvausluokassa 12,50 markan lääkekohtainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 90 % (3) yhdistetyssä luokassa 50 %:n korvaus, erityiskorvausluokassa 96 %:n korvaus, ei kiinteitä omavastuita (4) vain yksi korvausluokka, jossa 100 markan lääkekohtainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 80 %. 2(2) Henkilö 3 Henkilö 3 on 69-vuotias nainen, jolla on erityiskorvattavat verenpainelääkkeet (75 %). Lisäksi hän käyttää nenäsumutetta, ulkuksen hoitoon tarkoitettua lääkettä ja kipulääkettä. Nämä ovat peruskorvattuja, samoin kuin vuoden aikana saadut antibioottikuurit ja yskänlääkereseptit. Nykyjärjestelmästä kehitetyssä mallissa potilaan maksuosuus joko laskisi tai nousisi hieman riippuen siitä, mitä omavastuun laskutapaa käytetään. Koska lääkekustannuksista merkittävä osa koostuu peruskorvattavista lääkkeistä, on ostokertakohtainen omavastuu hänelle nykyjärjestelmää hieman edullisempi. Lääkekohtainen omavastuun laskutapa suosii potilasta ostokertakohtaiseen verrattuna siksi, että hänellä on useita ostokertoja, jolloin hän on hankkinut vain yhtä lääkettä. Prosenttiperusteista omavastuuta käytettäessä potilaan maksettaviksi jäävät kustannukset olisivat lähimpänä nykyjärjestelmän perusteella maksettavia. Kustannusperusteinen malli olisi potilaalle kaikkein edullisin johtuen siitä, että kalliihkojen peruskorvattavien lääkkeiden osuus hänen lääkekustannuksista on merkittävä. Henkilö 3: 69-vuotias nainen, jolla erityiskorvatut verenpainelääkkeet Ostopäivä Lääkkeet Kustannus Korvaus/ korvaus- luokka Korvaus/ korvausluokka Korvaus Korvaus Korvaus 5.1.2000 NASONEX 50 mikrog/dos 140 dos 129,60 Perus Perus 62,76 64,80 23,68 Yhteensä 129,60 39,80 47,76 62,76 64,80 23,68 23.2.2000 SELOCOMP ZOC 98 depottabl 282,84 Alempi Perus 154,70 141,42 146,27 Yhteensä 282,84 193,38 139,70 154,70 141,42 146,27 22.3.2000 NIMED 100 mg 50 tabl 124,23 Perus Perus 59,54 62,12 19,38 22.3.2000 SOMAC 40 mg 28 enterotabl 416,88 Perus Perus 235,13 208,44 253,50 Yhteensä 541,11 245,55 294,67 294,67 270,56 272,89 14.4.2000 AMORION 500 mg 20 tabl 88,59 Perus Perus 38,15 44,30 0 Yhteensä 88,59 19,29 23,15 38,15 44,30 0 19.4.2000 SOMAC 20 mg 100 enterotabl 657,58 Perus Perus 379,55 328,79 446,06 Yhteensä 657,58 303,79 364,55 379,55 328,79 446,06 2.6.2000 SELOCOMP ZOC 98 depottabl 282,84 Alempi Perus 154,70 141,42 146,27 Yhteensä 282,84 193,38 139,70 154,70 141,42 146,27 12.8.2000 NIMED 100 mg 2*30 tabl 154,76 Perus Perus 77,86 77,38 43,81 Yhteensä 154,76 52,38 62,86 77,86 77,38 43,81 16.8.2000 SOMAC 20 mg 100 enterotabl 657,58 Perus Perus 379,55 328,79 446,06 Yhteensä 657,58 303,79 364,55 379,55 328,79 446,06 4.9.2000 SELOCOMP ZOC 98 depottabl 282,84 Alempi Perus 154,70 141,42 146,27 Yhteensä 282,84 193,38 139,70 154,70 141,42 146,27 Nykyjärjestelmä Nykyjärjestelmän kehittäminen (peruskorvausluokka ja alempi erityiskorvausluokka yhdistetty) Uusi malli (4) Ostokertakohtainen omavastuu (1) Lääkekohtainen omavastuu (2) Prosenttiperusteinen omavastuu (3) 1(2) Henkilö 3: 69-vuotias nainen, jolla erityiskorvatut verenpainelääkkeet Ostopäivä Lääkkeet Kustannus Korvaus/ korvaus- luokka Korvaus/ korvausluokka Korvaus Korvaus Korvaus Nykyjärjestelmä Nykyjärjestelmän kehittäminen (peruskorvausluokka ja alempi erityiskorvausluokka yhdistetty) Uusi malli (4) Ostokertakohtainen omavastuu (1) Lääkekohtainen omavastuu (2) Prosenttiperusteinen omavastuu (3) 27.9.2000 COCILLANA 200 ml mikst 37,15 Perus Perus 7,29 18,58 0 27.9.2000 DOXIMED 150 mg 8 tabl 37,73 Perus Perus 7,64 18,87 0 Yhteensä 74,88 12,44 14,93 14,93 37,44 0 11.11.2000 DOXIMYCIN 150 mg 10 tabl 68,08 Perus Perus 25,85 34,04 0 Yhteensä 68,08 9,04 10,85 25,85 34,04 0 22.11.2000 NIMED 100 mg 100 tabl 217,29 Perus Perus 115,37 108,65 93,83 Yhteensä 217,29 83,64 100,37 115,37 108,65 93,83 1.12.2000 SOMAC 20 mg 100 enterotabl 657,58 Perus Perus 379,55 328,79 446,06 1.12.2000 COCILLANA 200 ml mikst 37,15 Perus Perus 7,29 18,58 0 Yhteensä 694,73 322,36 386,84 386,84 347,37 446,06 22.12.2000 SELOCOMP ZOC 98 depottabl 282,84 Alempi Perus 154,70 141,42 202,84 Yhteensä 282,84 193,38 139,70 154,70 141,42 202,84 Kustannukset yhteensä 4415,56 4415,36 4415,36 4415,36 4415,36 Potilas maksoi 2249,96 2186,02 2021,02 2207,58 2001,30 SV-korvaus 2165,60 2229,34 2394,34 2207,78 2414,06 (1) yhdistetyssä luokassa ostokertakohtainen 50 markan omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 % erityiskorvausluokassa 25 markan ostokertainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 90 % (2) yhdistetyssä luokassa lääkekohtainen 25 markan omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 % erityiskorvausluokassa 12,50 markan lääkekohtainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 90 % (3) yhdistetyssä luokassa 50 %:n korvaus, erityiskorvausluokassa 96 %:n korvaus, ei kiinteitä omavastuita (4) vain yksi korvausluokka, jossa 100 markan lääkekohtainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 80 %. 2(2) Henkilö 4 Henkilö 4 on kuusivuotias poika, joka on saanut vuoden aikana kolme mikrobilääkekuuria. Lääkkeet ovat nykyjärjestelmässä peruskorvattavia. Nykyjärjestelmästä kehitetyssä mallissa potilaan maksuosuus pienenisi. Lääkekohtainen omavastuu olisi potilaalle ostokertakohtaista omavastuuta edullisempi, koska kaksi ostokerroista sisältää vain yhden lääkkeen. Kustannusperusteisessa mallissa edullisimmat mikrobilääkkeet jäisivät kokonaan potilaan maksettaviksi ja kalliimpienkin korvaus pienenisi. Henkilö 4: 6-vuotias poika Uusi malli (4) Ostopäivä Lääkkeet Kustannus Korvaus/ korvaus- luokka Korvaus/ korvausluokka Korvaus Korvaus Korvaus 19.1.2000 DITRIM DUPLO 30 ml mikst 22,56 Perus Perus 0 11,28 0 19.1.2000 DITRIM DUPLO 50 ml mikst 29,00 Perus Perus 2,40 14,50 0 Yhteensä 51,56 0,78 0,94 2,40 25,78 0 11.8.2000 DURACEF 100 mg/ml 100 ml jauhe 151,78 Perus Perus 76,07 75,89 41,42 Yhteensä 151,78 50,89 61,07 76,07 75,89 41,42 14.12.2000 DURACEF 100 mg/ml 100 ml jauhe 151,78 Perus Perus 76,07 75,89 41,42 Yhteensä 151,78 50,89 61,07 76,07 75,89 41,42 Kustannukset yhteensä 355,12 355,12 355,12 355,12 355,12 Potilas maksoi 252,56 232,04 200,58 177,56 272,27 SV-korvaus 102,56 123,08 154,54 177,56 82,85 (1) yhdistetyssä luokassa ostokertakohtainen 50 markan omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 % erityiskorvausluokassa 25 markan ostokertainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 90 % (2) yhdistetyssä luokassa lääkekohtainen 25 markan omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 % erityiskorvausluokassa 12,50 markan lääkekohtainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 90 % (3) yhdistetyssä luokassa 50 %:n korvaus, erityiskorvausluokassa 96 %:n korvaus, ei kiinteitä omavastuita (4) vain yksi korvausluokka, jossa 100 markan lääkekohtainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 80 %. Nykyjärjestelmä Nykyjärjestelmän kehittäminen (peruskorvausluokka ja alempi erityiskorvausluokka yhdistetty) Ostokertakohtainen omavastuu (1) Lääkekohtainen omavastuu (2) Prosenttiperusteinen omavastuu (3) 1(1) Henkilö 5 Henkilö 5 on 42-vuotias mies, jolla on erityiskorvattavat (75 %) astmalääkkeet. Lisäksi hän on vuoden aikana käyttänyt useita peruskorvattuja nenän tukkoisuuteen ja allergiaan tarkoitettuja valmisteita ja antibioottikuureja. Nykyjärjestelmästä kehitetyssä mallissa astmalääkkeistä maksettaisiin peruskorvauksia. Potilaan maksuosuus koko vuoden lääkekustannuksista joko laskisi tai nousisi hieman riippuen siitä, mitä omavastuun laskutapaa käytetään. Kustannusperusteisessa mallissa potilaan maksuosuus kasvaisi selvästi. Lähes kaikkien lääkkeiden korvaukset vähenisivät nykyisestä ja osa jäisi potilaan kokonaan maksettavaksi. Henkilö 5: 42-vuotias mies, jolla erityiskorvattavat astmalääkkeet Ostopäivä Lääkkeet Kustannus Korvaus/ korvaus- luokka Korvaus/ korvausluokka Korvaus Korvaus Korvaus 28.1.2000 APOCYCLIN 500 mg 100 tabl 115,23 Perus Perus 54,14 57,62 12,18 Yhteensä 115,23 32,62 39,14 54,14 57,62 12,18 10.3.2000 RHINOCORT AQUA 64 mikrog/dos 120 dos 124,15 Perus Perus 59,49 62,08 19,32 Yhteensä 124,15 37,08 44,49 59,49 62,08 19,32 7.4.2000 KESTINE 10 mg 100 tabl 253,58 Perus Perus 137,15 126,79 122,86 7.4.2000 APOCYCLIN 500 mg 100 tabl 115,23 Perus Perus 54,14 57,62 12,18 7.4.2000 PULMICORT TURBUHALER 200 mikrog/dos 200 dos 360,85 Alempi Perus 201,51 180,43 208,68 7.4.2000 BRICANYL TURBUHALER 0.25 mg/dos 200 dos 94,82 Alempi Perus 41,89 47,41 0,00 Yhteensä 824,48 482,40 464,69 434,69 412,24 343,73 3.5.2000 RHINOCORT AQUA 64 mikrog/dos 120 dos 124,15 Perus Perus 59,49 62,08 19,32 Yhteensä 124,15 37,08 44,49 59,49 62,08 19,32 6.6.2000 APOCYCLIN 500 mg 100 tabl 115,23 Perus Perus 54,14 57,62 12,18 6.6.2000 RHINOCORT AQUA 64 mikrog/dos 120 dos 124,15 Perus Perus 59,49 62,08 19,32 Yhteensä 239,38 94,69 113,63 113,63 119,69 31,50 Uusi malli (4)Nykyjärjestelmä Nykyjärjestelmän kehittäminen (peruskorvausluokka ja alempi erityiskorvausluokka yhdistetty) Ostokertakohtainen omavastuu (1) Lääkekohtainen omavastuu (2) Prosenttiperusteinen omavastuu (3) 1(3) Henkilö 5: 42-vuotias mies, jolla erityiskorvattavat astmalääkkeet Ostopäivä Lääkkeet Kustannus Korvaus/ korvaus- luokka Korvaus/ korvausluokka Korvaus Korvaus Korvaus Uusi malli (4)Nykyjärjestelmä Nykyjärjestelmän kehittäminen (peruskorvausluokka ja alempi erityiskorvausluokka yhdistetty) Ostokertakohtainen omavastuu (1) Lääkekohtainen omavastuu (2) Prosenttiperusteinen omavastuu (3) 21.8.2000 PULMICORT TURBUHALER 200 mikrog/dos 200 dos 360,85 Alempi Perus 201,51 180,43 208,68 21.8.2000 APOCYCLIN 500 mg 100 tabl 115,23 Perus Perus 54,14 57,62 12,18 21.8.2000 RHINOCORT AQUA 64 mikrog/dos 120 dos 124,15 Perus Perus 59,49 62,08 19,32 Yhteensä 600,23 346,58 330,14 315,14 300,12 240,18 14.9.2000 BECLONASAL FORTE AQUA 100 mikrog/dos 200 dos 117,36 Perus Perus 55,42 58,68 13,89 14.9.2000 ZYRTEC 10 mg 100 tabl 253,23 Perus Perus 136,94 126,62 122,58 Yhteensä 370,59 160,30 192,35 192,35 185,30 136,47 1.11.2000 APOCYCLIN 500 mg 100 tabl 115,23 Perus Perus 54,14 57,62 12,18 1.11.2000 PULMICORT TURBUHALER 200 mikrog/dos 200 dos 360,85 Alempi Perus 201,51 180,43 208,68 1.11.2000 BECLONASAL FORTE AQUA 100 mikrog/dos 200 dos 117,36 Perus Perus 55,42 58,68 13,89 Yhteensä 593,44 343,18 326,06 311,06 296,72 234,75 2(3) Henkilö 5: 42-vuotias mies, jolla erityiskorvattavat astmalääkkeet Ostopäivä Lääkkeet Kustannus Korvaus/ korvaus- luokka Korvaus/ korvausluokka Korvaus Korvaus Korvaus Uusi malli (4)Nykyjärjestelmä Nykyjärjestelmän kehittäminen (peruskorvausluokka ja alempi erityiskorvausluokka yhdistetty) Ostokertakohtainen omavastuu (1) Lääkekohtainen omavastuu (2) Prosenttiperusteinen omavastuu (3) 7.11.2000 BECLONASAL FORTE AQUA 100 mikrog/dos 200 dos 117,36 Perus Perus 55,42 58,68 13,89 7.11.2000 DAKTACORT 30 g emuls voide 55,03 Perus Perus 18,02 27,52 0 7.11.2000 DAKTARIN 20 g puuteri 46,19 Perus Perus 12,71 23,10 0 Yhteensä 218,58 84,29 101,15 86,15 109,29 13,89 Kustannukset yhteensä 3210,23 3210,23 3210,23 3210,23 3210,23 Potilas maksoi 1592,03 1554,09 1529,95 1605,12 2158,88 SV-korvaus 1618,20 1656,14 1680,28 1605,12 1051,35 (1) yhdistetyssä luokassa ostokertakohtainen 50 markan omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 % erityiskorvausluokassa 25 markan ostokertainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 90 % (2) yhdistetyssä luokassa lääkekohtainen 25 markan omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 % erityiskorvausluokassa 12,50 markan lääkekohtainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 90 % (3) yhdistetyssä luokassa 50 %:n korvaus, erityiskorvausluokassa 96 %:n korvaus, ei kiinteitä omavastuita (4) vain yksi korvausluokka, jossa 100 markan lääkekohtainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 80 %. 3(3) Henkilö 6 Henkilö 6 on 20-vuotias mies, jolla on nuoruusiän diabetes. Diabeteslääkkeet kuuluvat ylempään (100 %) erityiskorvausluokkaan. Diabeteslääkkeiden lisäksi mies on saanut vuoden aikana yhden mikrobilääkekuurin. Nykyjärjestelmästä kehitetyssä mallissa diabeteslääkkeet kuuluisivat erityiskorvausluokkaan. Erityiskorvausluokan pienemmän korvausprosentin vuoksi potilaan maksettavaksi jäävät lääkekustannukset kasvaisivat selvästi nykyisestä. Prosenttiperusteinen järjestelmä olisi potilaalle selvästi ostokertakohtaista tai lääkekohtaista omavastuun laskutapaa edullisempi. Kustannusperusteisessa mallissa potilaan maksuosuus olisi suurin. Henkilö 6: 20-vuotias mies, jolla erityiskorvattavat lääkkeet diabetekseen Ostopäivä Lääkkeet Kustannus Korvaus/ korvaus- luokka Korvaus/ korvausluokka Korvaus Korvaus Korvaus 5.1.2000 HUMALOG PEN 100 U/ml 2*5x3 ml inj 673,20 Ylempi Erityis 594,63 646,27 458,56 5.1.2000 MIXTARD 20/80 PENFILL 100 IU/ml 2*5x3 ml 456,48 Ylempi Erityis 399,58 438,22 285,18 5.1.2000 MIXTARD 30/70 PEN 100 IU/ml 2*5x3 ml 548,48 Ylempi Erityis 482,38 526,54 358,78 Yhteensä 1678,16 1653,16 1487,84 1476,59 1611,03 1102,53 14.4.2000 HUMALOG PEN 100 U/ml 2*5x3 ml inj 673,20 Ylempi Erityis 594,63 646,27 458,56 14.4.2000 MIXTARD 20/80 PENFILL 100 IU/ml 2*5x3 ml 456,52 Ylempi Erityis 399,62 438,26 285,22 14.4.2000 MIXTARD 30/70 PEN 100 IU/ml 2*5x3 ml 550,28 Ylempi Erityis 484,00 528,27 360,22 Yhteensä 1680,00 1655,00 1489,50 1478,25 1612,80 1104,00 28.8.2000 HUMALOG PEN 100 U/ml 2*5x3 ml inj 673,20 Ylempi Erityis 594,63 646,27 458,56 28.8.2000 MIXTARD 20/80 PENFILL 100 IU/ml 2*5x3 ml 456,48 Ylempi Erityis 399,58 438,22 285,18 28.8.2000 MIXTARD 30/70 PEN 100 IU/ml 2*5x3 ml 548,48 Ylempi Erityis 482,38 526,54 358,78 Yhteensä 1678,16 1653,16 1487,84 1476,59 1611,03 1102,53 1.10.2000 APOCYCLIN 250 mg 2*32 tabl 68,52 Perus Perus 26,11 34,26 0,00 Yhteensä 68,52 9,26 11,11 26,11 34,26 0,00 30.11.2000 MIXTARD 30/70 PEN 100 IU/ml 2*5x3 ml 550,28 Ylempi Erityis 484,00 528,27 360,22 30.11.2000 PROTAPHAN 100 IU/ml 5x3 ml inj pen 276,38 Ylempi Erityis 237,49 265,32 141,10 30.11.2000 HUMALOG PEN 100 U/ml 2*5x3 ml inj 673,20 Ylempi Erityis 594,63 646,27 458,56 Yhteensä 1499,86 1474,86 1327,37 1316,12 1439,87 959,89 Nykyjärjestelmä Nykyjärjestelmän kehittäminen (peruskorvausluokka ja alempi erityiskorvausluokka yhdistetty) Uusi malli (4) Ostokertakohtainen omavastuu (1) Lääkekohtainen omavastuu (2) Prosenttiperusteinen omavastuu (3) 1(2) Henkilö 6: 20-vuotias mies, jolla erityiskorvattavat lääkkeet diabetekseen Ostopäivä Lääkkeet Kustannus Korvaus/ korvaus- luokka Korvaus/ korvausluokka Korvaus Korvaus Korvaus Nykyjärjestelmä Nykyjärjestelmän kehittäminen (peruskorvausluokka ja alempi erityiskorvausluokka yhdistetty) Uusi malli (4) Ostokertakohtainen omavastuu (1) Lääkekohtainen omavastuu (2) Prosenttiperusteinen omavastuu (3) Kustannukset yhteensä 6604,70 6604,70 6604,70 6604,70 6604,70 Potilas maksoi 159,26 801,03 831,03 295,71 2335,76 SV-korvaus 6445,44 5803,67 5773,67 6308,99 4268,94 (1) yhdistetyssä luokassa ostokertakohtainen 50 markan omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 % erityiskorvausluokassa 25 markan ostokertainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 90 % (2) yhdistetyssä luokassa lääkekohtainen 25 markan omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 % erityiskorvausluokassa 12,50 markan lääkekohtainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 90 % (3) yhdistetyssä luokassa 50 %:n korvaus, erityiskorvausluokassa 96 %:n korvaus, ei kiinteitä omavastuita (4) vain yksi korvausluokka, jossa 100 markan lääkekohtainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 80 %. 2(2) Henkilö 7 Henkilö 7 on 54-vuotias nainen, jolla on erityiskorvaus reumalääkkeisiin. Hän käyttää kuitenkin pääasiassa erityisluvalla saatavia tai muusta syystä peruskorvaukseen oikeuttavia reumalääkkeitä. Lisäksi henkilö käyttää kipulääkkeitä ja estrogeenihormoneja. Nykyjärjestelmästä kehitetyissä malleissa potilaan osuus lääkekustannuksista pienenisi nykyisestä, koska lääkkeet ovat pääasiassa peruskorvattavia. Kustannusperusteisessa mallissa osa potilaan hankkimista edullisista valmisteista jäisi kokonaan korvauksen ulkopuolelle. Hänen käyttämänsä reumalääkkeet ovat kustannuksiltaan kuitenkin niin kalliita, että kustannusperusteisessa mallissa hänen maksuosuutensa koko vuoden lääkkeistä olisi kaikkein pienin. Henkilö 7: 54-vuotias nainen, jolla erityiskorvattavat reumalääkkeet Ostopäivä Lääkkeet Kustannus Korvaus/ korvaus- luokka Korvaus/ korvausluokka Korvaus Korvaus Korvaus 11.2.2000 BURANA 400mg 2*100 tabl 232,98 Perus Perus 124,79 116,49 106,38 Yhteensä 232,98 91,49 109,79 124,79 116,49 106,38 13.4.2000 PROGYNOVA 2mg 100 tabl 98,44 Perus Perus 44,06 49,22 0,00 13.4.2000 TREXAN 2.5 mg 30 tabl 59,18 Alempi Perus 20,51 29,59 0,00 Yhteensä 157,62 49,85 64,57 64,57 78,81 0,00 17.5.2000 SENIKOLP 100 g emätinvoide 54,76 Perus Perus 17,86 27,38 0,00 Yhteensä 54,76 2,38 2,86 17,86 27,38 0,00 22.5.2000 BURANA 400mg 100 tabl 117,73 Perus Perus 55,64 58,87 14,18 Yhteensä 117,73 33,86 40,64 55,64 58,87 14,18 30.5.2000 SELEXID 200 mg 20 tabl 81,21 Perus Perus 33,73 40,61 0,00 Yhteensä 81,21 15,60 18,73 33,73 40,61 0,00 19.6.2000 TREXAN 2.5 mg 30 tabl 59,18 Alempi Perus 20,51 29,59 0,00 Yhteensä 59,18 25,63 5,51 20,51 29,59 0,00 31.7.2000 BURANA 400mg 100 tabl 85,64 Perus Perus 36,38 42,82 0,00 31.7.2000 REUMACON (ERIT.LUPA/T) 50 mg 100 enter 740,50 Perus Perus 429,30 370,25 512,40 Yhteensä 826,14 388,07 465,68 465,68 413,07 512,40 Nykyjärjestelmä Uusi malli (4) Ostokertakohtainen omavastuu (1) Lääkekohtainen omavastuu (2) Prosenttiperusteinen omavastuu (3) Nykyjärjestelmän kehittäminen (peruskorvausluokka ja alempi erityiskorvausluokka yhdistetty) 1(3) Henkilö 7: 54-vuotias nainen, jolla erityiskorvattavat reumalääkkeet Ostopäivä Lääkkeet Kustannus Korvaus/ korvaus- luokka Korvaus/ korvausluokka Korvaus Korvaus Korvaus Nykyjärjestelmä Uusi malli (4) Ostokertakohtainen omavastuu (1) Lääkekohtainen omavastuu (2) Prosenttiperusteinen omavastuu (3) Nykyjärjestelmän kehittäminen (peruskorvausluokka ja alempi erityiskorvausluokka yhdistetty) 18.8.2000 PROGYNOVA 2mg 100 tabl 98,44 Perus Perus 44,06 49,22 0,00 18.8.2000 REUMACON (ERIT.LUPA/T) 50 mg 100 enter 740,50 Perus Perus 429,30 370,25 512,40 Yhteensä 838,94 394,47 473,36 473,36 419,47 512,40 4.9.2000 REUMACON (ERIT.LUPA/T) 50 mg 100 enter 740,50 Perus Perus 429,30 370,25 512,40 Yhteensä 740,50 345,25 414,30 429,30 370,25 512,40 15.9.2000 REUMACON (ERIT.LUPA/T) 50 mg 100 enter 740,50 Perus Perus 429,30 370,25 512,40 15.9.2000 BURANA 400mg 100 tabl 85,64 Perus Perus 36,38 42,82 0,00 Yhteensä 826,14 388,07 465,68 465,68 413,07 512,40 27.10.2000 ARAVA 20 mg 30 tabl 551,01 Perus Perus 315,61 275,51 360,81 Yhteensä 551,01 250,50 300,61 315,61 275,51 360,81 28.11.2000 ARAVA 20 mg 30 tabl 551,01 Perus Perus 315,61 275,51 360,81 Yhteensä 551,01 250,50 300,61 315,61 275,51 360,81 4.12.2000 PROGYNOVA 2mg 100 tabl 98,44 Perus Perus 44,06 49,22 0,00 Yhteensä 98,44 24,22 29,06 44,06 49,22 0,00 28.12.2000 ARAVA 20 mg 30 tabl 551,01 Perus Perus 315,61 275,505 360,81 Yhteensä 551,01 250,50 300,61 315,61 275,505 360,81 2(3) Henkilö 7: 54-vuotias nainen, jolla erityiskorvattavat reumalääkkeet Ostopäivä Lääkkeet Kustannus Korvaus/ korvaus- luokka Korvaus/ korvausluokka Korvaus Korvaus Korvaus Nykyjärjestelmä Uusi malli (4) Ostokertakohtainen omavastuu (1) Lääkekohtainen omavastuu (2) Prosenttiperusteinen omavastuu (3) Nykyjärjestelmän kehittäminen (peruskorvausluokka ja alempi erityiskorvausluokka yhdistetty) Kustannukset yhteensä 5686,67 5686,67 5686,67 5686,67 5686,67 Potilas maksoi 3176,28 2694,67 2544,67 2843,34 2434,08 SV-korvaus 2510,39 2992,00 3142,00 2843,34 3252,59 (1) yhdistetyssä luokassa ostokertakohtainen 50 markan omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 % erityiskorvausluokassa 25 markan ostokertainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 90 % (2) yhdistetyssä luokassa lääkekohtainen 25 markan omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 % erityiskorvausluokassa 12,50 markan lääkekohtainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 90 % (3) yhdistetyssä luokassa 50 %:n korvaus, erityiskorvausluokassa 96 %:n korvaus, ei kiinteitä omavastuita (4) vain yksi korvausluokka, jossa 100 markan lääkekohtainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 80 %. 3(3) Henkilö 8 Henkilö 8 on 38-vuotias nainen, jolla on erityiskorvattavat (100 %) psykoosilääkkeet. Näiden lisäksi hän on vuoden aikana käyttänyt kolme mikrobilääkekuuria, tyroksiinia sekä saanut aikuistyypin diabeteksen hoitoon tarkoitetun lääkkeen. Nämä ovat olleet peruskorvattavia. Nykyjärjestelmästä kehitetyissä malleissa potilaan psyykenlääkkeet kuuluisivat edelleen erityiskorvausluokkaan. Koska ostokertakohtaisella ja lääkekohtaisella omavastuun laskutavalla luokan keskimääräinen korvausprosentti olisi nykyjärjestelmän prosenttia pienempi, kasvaisi potilaan maksuosuus nykyisestä huomattavasti. Prosenttiperusteisessa laskutavassa potilaan maksuosuus pienenisi kiinteiden omavastuiden poistumisen vuoksi. Kustannusperusteisessa mallissa edullisimmat psyykenlääkkeet jäisivät korvausjärjestelmän ulkopuolelle ja korvausjärjestelmään jäävien korvaus pienenisi. Potilaan kustannukset nousisivat lähes 4 500 markkaan, joka on selvästi yli nykyisen vuotuisen omavastuurajan. Olettaen, että vuotuinen omavastuuraja olisi nykyisen suuruinen, ei potilaalla kuitenkaan olisi oikeutta lisäkorvauksiin, koska osa ostoista jää järjestelmän ulkopuolelle ja korvattavien lääkkeiden omavastuu olisi vain noin 2 500 markkaa. Henkilö 8: 38-vuotias nainen, jolla erityiskorvattavat psykoosilääkkeet Ostopäivä Lääkkeet Kustannus Korvaus/ korvaus- luokka Korvaus/ korvausluokka Korvaus Korvaus Korvaus 10.1.2000 LITO 300 mg 2*100 tabl 54,58 Ylempi Erityis 37,87 52,40 0,00 Yhteensä 54,58 29,58 26,62 37,87 52,40 0,00 28.1.2000 PERATSIN 4 mg 100 tabl 57,56 Ylempi Erityis 40,55 55,26 0,00 28.1.2000 LEVOZIN 50 mg 30 tabl 33,28 Ylempi Erityis 18,70 31,95 0,00 Yhteensä 90,84 65,84 59,26 59,26 87,21 0,00 23.2.2000 LEVOZIN 50 mg 30 tabl 33,28 Ylempi Erityis 18,70 31,95 0,00 23.2.2000 PERATSIN 4 mg 100 tabl 57,56 Ylempi Erityis 40,55 55,26 0,00 23.2.2000 CIPRAMIL 40 mg 100 tabl 1332,33 Ylempi Erityis 1187,85 1279,04 985,86 23.2.2000 LITO 300 mg 2*100 tabl 54,58 Ylempi Erityis 37,87 52,40 0,00 Yhteensä 1477,75 1452,75 1307,48 1284,98 1418,64 985,86 23.3.2000 RISPERDAL 1 mg 2*6 tabl 89,96 Ylempi Erityis 69,71 86,36 0,00 Yhteensä 89,96 64,96 58,46 69,71 86,36 0,00 31.3.2000 LEVOZIN 50 mg 30 tabl 33,28 Ylempi Erityis 18,70 31,95 0,00 31.3.2000 LITO 300 mg 2*100 tabl 54,58 Ylempi Erityis 37,87 52,40 0,00 31.3.2000 RISPERDAL 1 mg 2*6 tabl 89,96 Ylempi Erityis 69,71 86,36 0,00 Yhteensä 177,82 152,82 137,54 126,29 170,71 0,00 12.4.2000 RISPERDAL 1 mg 2*6 tabl 89,96 Ylempi Erityis 69,71 86,36 0,00 Yhteensä 89,96 64,96 58,46 69,71 86,36 0,00 26.4.2000 RISPERDAL 1 mg 60 tabl 374,54 Ylempi Erityis 325,84 359,56 219,63 Yhteensä 374,54 349,54 314,59 325,84 359,56 219,63 Nykyjärjestelmä Nykyjärjestelmän kehittäminen (peruskorvausluokka ja alempi erityiskorvausluokka yhdistetty) Uusi malli (4) Ostokertakohtainen omavastuu (1) Lääkekohtainen omavastuu (2) Prosenttiperusteinen omavastuu (3) 1(4) Henkilö 8: 38-vuotias nainen, jolla erityiskorvattavat psykoosilääkkeet Ostopäivä Lääkkeet Kustannus Korvaus/ korvaus- luokka Korvaus/ korvausluokka Korvaus Korvaus Korvaus Nykyjärjestelmä Nykyjärjestelmän kehittäminen (peruskorvausluokka ja alempi erityiskorvausluokka yhdistetty) Uusi malli (4) Ostokertakohtainen omavastuu (1) Lääkekohtainen omavastuu (2) Prosenttiperusteinen omavastuu (3) 22.5.2000 CIPRAMIL 40 mg 100 tabl 1332,33 Ylempi Erityis 1187,85 1279,04 985,86 22.5.2000 LITO 300 mg 2*100 tabl 54,58 Ylempi Erityis 37,87 52,40 0,00 22.5.2000 LEVOZIN 50 mg 100 tabl 86,81 Ylempi Erityis 66,88 83,34 0,00 Yhteensä 1473,72 1448,72 1303,85 1292,60 1414,77 985,86 14.6.2000 RISPERDAL 1 mg 60 tabl 374,54 Ylempi Erityis 325,84 359,56 219,63 14.6.2000 LEVOZIN 50 mg 100 tabl 86,81 Ylempi Erityis 66,88 83,34 0,00 Yhteensä 461,35 436,35 392,72 392,72 442,90 219,63 1.7.2000 EFEXOR DEPOT 75 mg 14 depotkaps 143,66 Ylempi Erityis 118,04 137,91 34,93 Yhteensä 143,66 118,66 106,79 118,04 137,91 34,93 14.7.2000 EFEXOR DEPOT 75 mg 28 depotkaps 260,99 Ylempi Erityis 223,64 250,55 128,79 Yhteensä 260,99 235,99 212,39 223,64 250,55 128,79 18.7.2000 LEVOZIN 50 mg 100 tabl 86,81 Ylempi Erityis 66,88 83,34 0,00 18.7.2000 LITO 300 mg 2*100 tabl 54,58 Ylempi Erityis 37,87 52,40 0,00 Yhteensä 141,39 116,39 104,75 104,75 135,73 0,00 9.8.2000 LITO 300 mg 2*100 tabl 54,58 Ylempi Erityis 37,87 52,40 0,00 9.8.2000 RISPERDAL 1 mg 60 tabl 374,54 Ylempi Erityis 325,84 359,56 219,63 9.8.2000 EFEXOR DEPOT 75 mg 2*28 depotkaps 519,50 Ylempi Erityis 456,30 498,72 335,60 Yhteensä 948,62 923,62 831,26 820,01 910,68 555,23 21.8.2000 LEVOZIN 50 mg 100 tabl 86,81 Ylempi Erityis 66,88 83,34 0,00 Yhteensä 86,81 61,81 55,63 66,88 83,34 0,00 2(4) Henkilö 8: 38-vuotias nainen, jolla erityiskorvattavat psykoosilääkkeet Ostopäivä Lääkkeet Kustannus Korvaus/ korvaus- luokka Korvaus/ korvausluokka Korvaus Korvaus Korvaus Nykyjärjestelmä Nykyjärjestelmän kehittäminen (peruskorvausluokka ja alempi erityiskorvausluokka yhdistetty) Uusi malli (4) Ostokertakohtainen omavastuu (1) Lääkekohtainen omavastuu (2) Prosenttiperusteinen omavastuu (3) 25.9.2000 LITO 300 mg 2*100 tabl 67,28 Ylempi Erityis 49,30 64,59 0,00 25.9.2000 EFEXOR DEPOT 75 mg 2*28 depotkaps 519,50 Ylempi Erityis 456,30 498,72 335,60 25.9.2000 LEVOZIN 50 mg 2*100 tabl 171,14 Ylempi Erityis 142,78 164,29 56,91 Yhteensä 757,92 732,92 659,63 648,38 727,60 392,51 9.10.2000 RISPERDAL 1 mg 60 tabl 374,54 Ylempi Erityis 325,84 359,56 219,63 Yhteensä 374,54 349,54 314,59 325,84 359,56 219,63 10.10.2000 THYROXIN 25 mikrog 100 tabl 32,05 Perus Perus 4,23 16,03 0,00 10.10.2000 APOCYCLIN 250 mg 100 tabl 65,95 Perus Perus 24,57 32,98 0,00 Yhteensä 98,00 24,00 28,80 28,80 49,00 0,00 27.10.2000 DIFLUCAN 150 mg 1 kaps 98,97 Perus Perus 44,38 49,49 0,00 Yhteensä 98,97 24,48 29,38 44,38 49,49 0,00 2.11.2000 DIFLUCAN 150 mg 1 kaps 98,97 Perus Perus 44,38 49,49 0,00 Yhteensä 98,97 24,48 29,38 44,38 49,49 0,00 27.11.2000 AMARYL 2 mg 90 tabl 226,67 Perus Perus 121,00 113,34 101,34 27.11.2000 GUAREM 500 g rakeet 109,79 Perus Perus 50,87 54,90 7,83 27.11.2000 DIFLUCAN 150 mg 4 kaps 308,51 Perus Perus 170,11 154,26 166,81 27.11.2000 LITO 300 mg 2*100 tabl 67,28 Ylempi Erityis 49,30 64,59 0,00 27.11.2000 LEVOZIN 50 mg 2*100 tabl 171,14 Ylempi Erityis 142,78 164,29 56,91 27.11.2000 RISPERDAL 1 mg 60 tabl 374,54 Ylempi Erityis 325,84 359,56 219,63 Yhteensä 1257,93 885,44 886,15 859,90 910,93 552,52 3(4) Henkilö 8: 38-vuotias nainen, jolla erityiskorvattavat psykoosilääkkeet Ostopäivä Lääkkeet Kustannus Korvaus/ korvaus- luokka Korvaus/ korvausluokka Korvaus Korvaus Korvaus Nykyjärjestelmä Nykyjärjestelmän kehittäminen (peruskorvausluokka ja alempi erityiskorvausluokka yhdistetty) Uusi malli (4) Ostokertakohtainen omavastuu (1) Lääkekohtainen omavastuu (2) Prosenttiperusteinen omavastuu (3) 7.12.2000 EFEXOR DEPOT 75 mg 2*28 depotkaps 519,50 Ylempi Erityis 456,30 498,72 335,60 Yhteensä 519,50 494,50 445,05 456,30 498,72 335,60 Kustannukset yhteensä 9077,82 9077,82 9077,82 9077,82 9077,82 Potilas maksoi 1020,47 1715,05 1677,56 795,93 4447,61 SV-korvaus 8057,35 7362,77 7400,27 8281,89 4630,21 (1) yhdistetyssä luokassa ostokertakohtainen 50 markan omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 % erityiskorvausluokassa 25 markan ostokertainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 90 % (2) yhdistetyssä luokassa lääkekohtainen 25 markan omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 % erityiskorvausluokassa 12,50 markan lääkekohtainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 90 % (3) yhdistetyssä luokassa 50 %:n korvaus, erityiskorvausluokassa 96 %:n korvaus, ei kiinteitä omavastuita (4) vain yksi korvausluokka, jossa 100 markan lääkekohtainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 80 %. 4(4) Henkilö 9 Henkilö 9 on 1-vuotias poika, jolla on erityiskorvattavat (75 %) astmalääkkeet. Nykyjärjestelmästä kehitetyssä mallissa astmalääkkeet olisivat peruskorvattavia ja potilaan kustannusosuus kasvaisi. Myös kustannusperusteisessa mallissa potilaan saama korvaus pienenisi nykyisestä. Henkilö 9: 1-vuotias lapsi, jolla erityiskorvattavat astmalääkkeet Ostopäivä Lääkkeet Kustannus Korvaus/ korvaus- luokka Korvaus/ korvausluokka Korvaus Korvaus Korvaus 9.6.2000 PULMICORT 0.25 mg/ml 20x2 ml sumutinsusp 241,80 Perus Perus 130,08 120,90 113,44 Yhteensä 241,80 95,90 115,08 130,08 120,90 113,44 30.6.2000 PULMICORT 0.25 mg/ml 20x2 ml sumutinsusp 241,80 Alempi Perus 130,08 120,90 113,44 Yhteensä 241,80 162,60 115,08 130,08 120,90 113,44 18.7.2000 PULMICORT 0.25 mg/ml 2*20x2 ml sumutin 481,12 Alempi Perus 273,67 240,56 304,90 Yhteensä 481,12 342,09 258,67 273,67 240,56 304,90 17.9.2000 PULMICORT 200 mikrog/dos 200 dos cum neb 551,23 Alempi Perus 315,74 275,62 360,98 17.9.2000 BRICANYL 0.25 mg/dos 400 dos inhal aerosol 79,71 Alempi Perus 32,83 39,86 0,00 Yhteensä 630,94 454,45 348,56 348,56 315,47 360,98 21.11.2000 PULMICORT 200 mikrog/dos 200 dos inhal 303,70 Alempi Perus 167,22 151,85 162,96 21.11.2000 BRICANYL 0.25 mg/dos 400 dos inhal aerosol 79,71 Alempi Perus 32,83 39,86 0,00 Yhteensä 383,41 268,81 200,05 200,05 191,71 162,96 Nykyjärjestelmä Nykyjärjestelmän kehittäminen (peruskorvausluokka ja alempi erityiskorvausluokka yhdistetty) Uusi malli (4) Prosenttiperusteinen omavastuu (3) Lääkekohtainen omavastuu (2) Ostokertakohtainen omavastuu (1) 1(2) Henkilö 9: 1-vuotias lapsi, jolla erityiskorvattavat astmalääkkeet Ostopäivä Lääkkeet Kustannus Korvaus/ korvaus- luokka Korvaus/ korvausluokka Korvaus Korvaus Korvaus Nykyjärjestelmä Nykyjärjestelmän kehittäminen (peruskorvausluokka ja alempi erityiskorvausluokka yhdistetty) Uusi malli (4) Prosenttiperusteinen omavastuu (3) Lääkekohtainen omavastuu (2) Ostokertakohtainen omavastuu (1) Kustannukset yhteensä 1979,07 1979,07 1979,07 1979,07 1979,07 Potilas maksoi 655,22 941,63 896,63 989,54 923,35 SV-korvaus 1323,85 1037,44 1082,44 989,54 1055,72 (1) yhdistetyssä luokassa ostokertakohtainen 50 markan omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 % erityiskorvausluokassa 25 markan ostokertainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 90 % (2) yhdistetyssä luokassa lääkekohtainen 25 markan omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 60 % erityiskorvausluokassa 12,50 markan lääkekohtainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 90 % (3) yhdistetyssä luokassa 50 %:n korvaus, erityiskorvausluokassa 96 %:n korvaus, ei kiinteitä omavastuita (4) vain yksi korvausluokka, jossa 100 markan lääkekohtainen omavastuu, jonka ylittävältä osalta korvataan 80 %. 2(2)