Julkaiseva osasto Julkaiseva osasto Selvityksiä 2005:7 P a l v e l u j ä r j e s t e l m ä t o i m i v a k s i Palvelujärjestelmä toimivaksi Seutukunnallisten kehittämishankkeiden ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittämiskokeilujen arviointi Tätä julkaisua myy ja välittää: Yliopistopaino Kustannus Helsinki University Press PL 4 (Vuorikatu 3 A) 00014 HELSINGIN YLIOPISTO Faksi (09) 7010 2374 Puhelin (09) 7010 2363 books@yliopistopaino.fi www.yliopistopaino.fi/kirjamyynti ISSN 1236-2115 ISBN 952-00-1707-0 2 0 0 5 : 7 Seutukunnallisten kehittämishankkeiden ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittämiskokeilujen arviointi osoitti, että kuntien näkemykset seudullisesta yhteistyöstä ja sen merkityksestä vaihtelevat erityisesti maantieteellisten tekijöiden suhteen, esimerkiksi pitkät välimatkat kuntakeskusten välillä vaikuttavat näkemyksiin seutuyhteistyön tarkoituksenmukaisuudesta sosiaali- ja terveystoimen kehittämishaasteisiin vastattaessa. Yksittäisillä hankkeilla saatiin aikaan paikallisia innovaatioita sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisessä. Laajempien seudullisten palvelumallien käyttöön ottaminen yksittäisten hankeinterventioiden tuloksena osoittautui kuitenkin monilla alueilla liian haasteelliseksi. Hanketoiminnan vaikuttavuuden parantaminen edellyttää hanketoimijoilta erityisesti hankevalmistelun ja -suunnittelun edelleen terävöittämistä ja rahoittavilta/hallinnoivilta viranomaisilta ohjelmallisempaa kehittämisotetta hankkeiden rahoittamisessa ja toimeenpanon seurannassa sekä jatkuvuuden varmistamista lupaavien hankeideoiden kehittämisessä. Internetissä: www.stm.fi 9 7 8 9 5 2 0 0 1 7 0 7 1 Palvelujärjestelmä toimivaksi Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2005:7 Helsinki 2005 Petri Virtanen, Jarkko Tonttila Seutukunnallisten kehittämishankkeiden ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittämiskokeilujen arviointi ISSN 1236-2115 ISBN 952-00-1707-0 (nid.) ISBN 952-00-1708-9 (PDF) Yliopistopaino Helsinki 2005 3 TIIVISTELMÄ Petri Virtanen, Jarkko Tonttila. Palvelujärjestelmä toimivaksi. Seutukunnallis- ten kehittämishankkeiden ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittämis- kokeilujen arviointi. Helsinki 2005. 146 s. (Sosiaali- ja terveysministeriön sel- vityksiä ISSN 1236-2115; 2005:7) ISBN 952-00-1707-0 (nid.), ISBN 952-00-1708-9 (PDF) Sosiaali- ja terveysministeriö on rahoittanut vuonna 2002 32 seutukunnallista kehittämishanketta ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittämiskokei- lua noin 2,9 miljoonalla eurolla. Hankekokonaisuuden päämääränä oli paran- taa sosiaali- ja terveydenhuollon toimivuutta ja vahvistaa kuntien välistä yh- teistyötä. Hankekokonaisuutta arvioitiin ulkopuolisen arvioitsijan toimesta. Arvioinnin päämääränä oli tuottaa tietoa siitä, miten alueellisen yhteistyön lisäämisessä on onnistuttu, mitä hyötyä ja haittaa uudesta yhteistyöstä on ollut ja onko hankkeissa syntynyt laajemmin levitettäviä ja hyödynnettäviä toimin- tamalleja. Arviointitutkimuksen toteutti Net Effect Oy kesäkuun 2003 ja tammikuun 2005 välisenä aikana. Arviointi kohdistui kahdelle tasolle. Yksittäisten kehit- tämishankkeiden osalta tarkasteltiin tavoitteen asettelun tarkoituksenmukai- suutta, toimeenpanon laatua, hankkeiden vaikuttavuutta ja välittömiä vaiku- tuksia sekä tulosten innovatiivisuutta ja hyödynnettävyyttä. Hankekokonai- suuden tasolla tarkasteltiin erityisesti uudentyyppisten yhteistyömuotojen ke- hittymistä, hankekokonaisuuden toimeenpanon vaikutuksia sosiaali- ja tervey- denhuollon ohjaukseen paikallisella ja valtakunnallisella tasolla sekä pysyvien toiminnallisten muutosten aikaansaamista. Arviointitutkimus osoitti, että seudullisesta yhteistyöstä ja sen merkityksestä ei löydy yhtenäistä tulkintaa. Erityisesti maantieteelliset tekijät, esimerkiksi pit- kät välimatkat kuntakeskusten välillä, vaikuttavat näkemyksiin seutuyhteis- työstä ja sen hyödyllisyydestä. Käytännön hanketyön tasolla hankkeissa rat- kaistaan yhteistoiminnassa ongelmia, jotka ovat yhteisiä monille kunnille. Uu- sien seudullisten palvelumallien käyttöön ottaminen ei kuitenkaan näyttäisi onnistuvan ”kertarysäyksellä” suurina kokonaisuuksina. Muutosvastarinnan voittaminen edellyttäisi täsmällistä tietoa uusien toimintamallien vaikutuksista (erityisesti taloudellisista). Yksittäisillä hankkeilla saatiin aikaan paikallisia innovaatioita, joilla on merki- tystä nimenomaan paikallisesti. Toteutuksen osalta voidaan todeta, että kol- mannen sektorin toimijat eivät ole olleet merkittävällä tavalla mukana hank- keiden toteuttamisessa, vaan hankkeet on pääsääntöisesti toteutettu viran- omaisten yhteistoimintana, myöskään poikkihallinnollinen palvelumalliajatus ei ole ollut hankkeissa merkittävässä asemassa. Hanketoiminnan vaikuttavuuden parantaminen edellyttää hanketoimijoilta tu- levaisuudessa hankevalmistelun ja -suunnittelun edelleen terävöittämistä, pro- jektin tulosten raportointiin ja vaikutusten mittaamiseen sitoutumista, ohjaus- ryhmien toiminnan tehostamista tukemaan aidosti hankkeiden toimintaa sekä 4 hankkeiden tulosten ja vaikutusten tuotteistamista mahdollisimman seikkape- räisesti. Strategisella tasolla puolestaan edellytetään rahoittavilta/hallinnoivilta viran- omaisilta ohjelmallisempaa kehittämisotetta hankkeiden rahoittamisessa ja toimeenpanon seurannassa, jatkuvuuden varmistamista lupaavien hankeideoi- den kehittämisessä, hyvien käytäntöjen levittämisen tukemista sekä hanke- suunnittelun ja raportoinnin laadun varmistamista. Lisäksi hankkeiden selek- tioprosessia tulee selkiyttää niin, että se mahdollistaa erityyppisten hankkeiden ja korkean ”innovaatioriskin” sisältävien hankkeiden valinnan. Asiasanat: arviointi, hankkeet, kehittäminen, kunnat, palvelut, sosiaalihuolto, terveydenhuolto, yhteistyö 5 REFERAT Petri Virtanen, Jarkko Tonttila. Mot ett fungerande servicesystem. Utvärdering av regionala utvecklingsprojekt och utvecklingsförsök inom hälso- och sjuk- vårdens servicesystem. Helsingfors 2005. 146 s. (Social och hälsovårdsmini- steriets rapporter ISSN 1236-2115; 2005:7) ISBN 952-00-1707-0 (inh.), ISBN 952-00-1708-9 (PDF) Social- och hälsovårdsministeriet har år 2002 finansierat 32 regionala utveck- lingsprojekt och utvecklingsförsök av hälso- och sjukvårdens servicesystem för cirka 2,9 miljoner euro. Målet med projekthelheten var att förbättra funk- tionsdugligheten hos social- och hälsovården och stärka samarbetet mellan kommunerna. Projekthelheten utvärderades av en extern bedömare. Avsikten med utvärderingen var att producera information om hur man har lyckats med att öka regionalt samarbete, vilken nytta och vilka nackdelar det har funnits av det nya samarbetet och om projekten har skapat verksamhetsmodeller som i större utsträckning kan spridas och utnyttjas. Utvärderingen genomfördes av Net Effect Oy mellan juni 2003 och januari 2005. Utvärderingen koncentrerade sig på två nivåer. I fråga om de enstaka utvecklingsprojekten granskade man ändamålsenligheten av målsättningen, kvaliteten på verkställigheten, verkningsfullheten och de direkta effekterna av projekten samt innovativiteten och utnyttjbarheten av resultaten. När det gäll- de projekthelheten granskade man särskilt utvecklingen av de nya samarbets- modellerna, effekterna av verkställigheten av projekthelheten på styrningen inom social- och hälsovården på den lokala och nationella nivån samt upprät- tandet av permanenta funktionsmässiga reformer. Utvärderingen pekade på att det inte finns någon enhetlig tolkning av regionalt samarbete och dess betydelse. Speciellt geografiska faktorer, såsom långa av- stånd mellan kommuncentrumen, påverkar synpunkter på regionalt samarbete och dess nytta. Vid det praktiska projektarbetet hittar man i samarbete lös- ningar för problem som är gemensamma för flera kommuner. Det verkar emel- lertid så att det inte går att på en gång införa de nya regionala service- modellerna som stora helheter. För att förändringsmotståndet kan övervinnas kräver det att det finns exakt information om (speciellt ekonomiska) effekter av de nya verksamhetsmodellerna. Genom enstaka projekt lyckades man upphitta lokala innovationer som har betydelse särskilt lokalt. När det gäller förvekligandet, kan det konstateras att aktörerna inom den tredje sektorn inte på något betydande sätt deltog i genom- förandet av projekten utan projekten genomfördes huvudsakligen i samarbete mellan myndigheterna. Inte heller hade idén om tväradministrativa servicemo- deller någon betydande ställning inom projekten. För att projektverksamhetens verkningsfullhet kan förbättras krävs det i fram- tiden att projektaktörerna ännu mer skärper förberedning och planering av pro- jekt, förbinder sig till rapportering av projektets resultat och till mätning av projektets effekter, effektiviserar styrningsgruppernas verksamhet så att styr- 6 ningsgrupperna genuint skall stöda verksamheten inom projekten samt pro- duktifierar projektets resultat och effekter så detaljerat som möjligt På den strategiska nivån förutsätts det att de myndigheter som finansierar eller administrerar projekt antar ett mer programmässigt utvecklingsgrepp när de finansierar projekt och uppföljer verkställigheten av projekt, utvecklar av pro- jektidéer som främjar säkerställandet av kontinuitet, stödjer spridningen av goda praxis samt säkerställer kvaliteten på projektplanering och rapportering. Därtill skall urvalsprocessen för projekten tydliggöras så att den möjliggör urval av projekt av olika slag och projekt som har en hög ”innovationsrisk”. Nyckelord: hälso- och sjukvård, kommuner, projekt, samarbete, service, soci- alvård, utveckling, utvärdering 7 SUMMARY Petri Virtanen, Jarkko Tonttila. Making the Service System More Effective. Assessment of sub-regional development projects and development trials re- garding the health service system. Helsinki, Finland, 2005. 146 pp. (Reports of the Ministry of Social Affairs and Health ISSN 1236-2115; 2005:7) ISBN 952-00-1707-0 (print), ISBN 952-00-1708-9 (PDF) In 2002 the Ministry of Social Affairs and Health financed altogether 32 sub- regional development projects and development trials regarding the health service system by a sum of about EUR 2.9 million. The objective of these pro- jects was to improve the effectiveness of social welfare and health care and to strengthen the co-operation between local authorities. The projects were as- sessed by an outside assessor. The goal of the assessment was to provide in- formation about the progress made in increasing regional co-operation, about the benefits and disadvantages of the new co-operation, and if there have been created operational models that could be used on a larger scale. The assessment study was carried out by the research company Net Effect from June 2003 to January 2005. The assessment concerned two levels. As regards the individual development projects the aspects that were examined were the appropriateness of the setting of targets, quality of the implementa- tion, efficiency and immediate effects of the projects, as well as the innova- tiveness and exploitability of their results. When looking at the projects as a whole the issues that were examined were development of new types of co- operation, impact of the implementation of the projects on the steering of so- cial welfare and health care at the local and national levels, and achievement of permanent functional changes. The study showed that no uniform interpretation could be achieved regarding the sub-regional co-operation and its significance. In particular geographical factors, such as long distances between municipal centres, affect the views regarding sub-regional co-operation and its benefits. At the level of the practi- cal work the projects co-operate in solving problems that are common to many municipalities. It appears that it will not be possible to introduce, at a go, new sub-regional service models as large entities. Overcoming the resistance to change would require exact information about the impact (in particular the economic impact) of new operational models. Individual projects produced local innovations that are significant expressly at the local level. As regards their implementation it can be stated that third sec- tor actors have not contributed to any significant extent to the implementation of the projects but that they have been carried out, as a rule, in the form of co- operation between authorities. Neither has a cross-administrative service mo- del idea played a significant role in the projects. A requirement for improving the efficiency of project activity is that in the future the project actors will further intensify the preparation and planning of projects and commit themselves to reporting of their outcome and to measur- 8 ing their impact. A further requirement is to intensify the work of the steering groups so as to genuinely support the functions of the projects as well as to productify their results and effects as thoroughly as possible. At the strategic level, the financing/administering authorities should have a more programme-oriented approach to the financing of projects and monitor- ing of their implementation, and they should ensure continuity in developing promising project ideas, support the spread of best practices, and assure the quality of project planning and reporting. Furthermore, the project selection process should be clarified so as to enable choosing various types of projects and those with a high innovation risk. Key words: assessment, co-operation, development, health care, municipali- ties, projects, services, social welfare 9 ESIPUHE Pääministeri Vanhasen hallitus on päättänyt käynnistää kunta- ja palvelurakenne- uudistuksen vuoden 2005 aikana. Tavoitteena on löytää ratkaisu siihen, minkälai- sella väestöpohjalla kunnalliset palvelut olisi taloudellisesti ja toiminnallisesti tehokkaimmin järjestettävissä ilman, että kansalaisten palvelut heikkenevät. Sosi- aali- ja terveyspalvelut ovat tässä keskustelussa keskiössä. Sosiaali- ja terveydenhuolto ei tullut yllätetyksi. Vastaavaa työtä oli tehty jo vuo- desta 1997 lähtien, jolloin aloitettiin kuusivuotinen hanke ”Verkostoituvat eri- tyispalvelut”. Tavoitteena oli saada aikaan seudullista ja maakunnallista yhteis- työtä päihdehuollon, lastensuojelun, erityispäivähoidon ja vammaishuollon palve- luissa. Hanke tuotti valtavan määrän selvityksiä yhteistyön tarpeesta ja arvioita optimaalisesta väestöpohjasta palvelujen järjestämisessä. Tarve yhteistyöhön nousi keskusteluun kaikilla seuduilla. Hanketta toteutettiin vähällä rahalla, ja niinpä merkittävä edistysaskel olikin erillisen määrärahan saaminen seutukunnal- listen kehittämishankkeiden toteuttamiseksi vuoden 2002 budjettiin. Nyt oli mah- dollista myös rahoittaa lupaavimpia yhteistyökokeiluja. Samoihin aikoihin terveydenhuollossa aloitettiin kansallinen terveydenhuollon hanke. Vuoden 1994 valtionosuusuudistuksen jälkeen vapaaehtoiset terveyskes- kuskuntayhtymät olivat yksi toisensa jälkeen purkautuneet ja erityisesti pieniin terveyskeskuksiin oli vaikea saada lääkäreitä. Lääkäripula alkoi levitä myös suu- rempiin väestökeskuksiin. Kansallinen terveydenhuollon hanke asetti tavoitteek- seen muun ohella perusterveydenhuollon palvelujen tuottamisen nykyistä suu- remmissa yksiköissä, 20–30 000 asukkaan väestöpohjalla. Hallituspuolueiden eduskuntaryhmät sopivat kesäkuussa 2001, että vuosina 2002 ja 2003 lisätään sosiaali- ja terveydenhuollon käyttökustannusten valtionosuutta sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän kehittämiseksi. Samalla sovittiin sisällytet- täväksi erillinen 2,9 miljoonan euron määräraha sosiaali- ja terveysministeriön pääluokkaan seutukunnallisten kehittämishankkeiden ja terveydenhuollon palve- lujärjestelmän kehittämiskokeiluja varten. Eduskuntaryhmät edellyttivät, että hal- litus selvittää kuntien valtionosuusjärjestelmän kehittämistä siten, että sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuudet kannustaisivat seutukuntakohtaiseen ja muuhun kuntayhteistyöhön synnyttämättä kuitenkaan uutta päällekkäistä hallintoa. Net Effect Oy on ansiokkaasti arvioinut, mitä tällä rahalla saatiin aikaan. Määrä- rahalla toteutettiin yhteensä 32 hanketta. Arviointityö on ollut perusteellista, ja tarjoaa erityisesti näiden hankkeitten toteuttajille mahdollisuuden verrata omaa hankettaan muihin vastaaviin hankkeisiin. Kunta- ja palvelurakennehankkeen käynnistyessä kaikki se työ, jota seudullisen yhteistyön hyväksi on jo tehty, antaa arvokasta aineistoa muutostyön pohjaksi. Tämä arviointiraportti tarjoaa kaikille kunnille mahdollisuuden oppia toisten kokemuksista. Se muistuttaa myös siitä, miten hidasta ja kärsivällisyyttä vaativaa uusien toimintamallien rakentaminen on käytännössä. Aino-Inkeri Hansson osastopäällikkö, ylijohtaja sosiaali- ja terveysministeriö 11 TEKIJÖIDEN SAATESANAT Net Effect on ollut tekemässä sosiaali- ja terveysministeriön rahoittamaa seu- tukunnallisten kehittämishankkeiden ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittämiskokeilujen arviointihankkeessa kesäkuusta 2003 tammikuuhun 2005. Tämän arvioinnin tulos on kirjattu käsillä olevaan raporttiin. Olemme kiitolli- sia sosiaali- ja terveysministeriölle arviointihankkeen aikana saadusta kannus- tuksesta ja ohjauksesta ja erityisesti niille hankkeille, jotka olivat arvioinnin kohteena ja jotka auliisti auttoivat meitä vaativan arviointityön toteutuksessa. Toivomme, että arvioinnin johtopäätöksistä ja kehittämissuosituksista olisi hyötyä arvioinnin kohteena olleiden hankkeiden lisäksi sosiaali- ja terveysmi- nisteriölle sen rahoittaessa lähivuosina erilaisia sosiaali- ja terveydenhuollon ohjelmia. Lisäksi olemme iloisia, jos arviointi löytää paikkansa laaja-alaisemminkin hy- vinvointipalvelujen kehittäjien lukemistona. Helsingissä 23.3.2005 Petri Virtanen ja Jarkko Tonttila Net Effect Oy 13 SISÄLLYS TIIVISTELMÄ ..........................................................................................................................................3 REFERAT ...............................................................................................................................................5 SUMMARY..............................................................................................................................................7 ESIPUHE ................................................................................................................................................9 TEKIJÖIDEN SAATESANAT ................................................................................................................11 SISÄLLYS .............................................................................................................................................13 YHTEENVETO......................................................................................................................................15 OSA I: HANKEKOKONAISUUDEN ARVIOINTI ..................................................................................19 1 JOHDANTO .......................................................................................................................................19 2 ARVIOINTIPROSESSIN KÄYTÄNNÖLLISET, TOIMINNALLISET JA METODOLOGISET LÄHTÖKOHDAT ...................................................................................................................................21 2.1 Aluekehittämisen ja sosiaali- ja terveydenhuollon yhteiskuntapoliittiset painopisteet kuluvalla hallituskaudella............................................................................................................21 2.2 Arvioitava hankekokonaisuus sosiaali- ja terveydenhuollon politiikkaohjauskeinojen näkökulmasta.............................................................................................................................26 2.3 Muutoksille myönteisen organisaatiokulttuurin rakentaminen ja kehittämisprojektien läpivieminen...............................................................................................................................29 2.4 Arviointiprosessi: lähestymistavalliset valinnat.....................................................................34 3 ARVIOINNIN TULOKSET – TEMAATTINEN TARKASTELU.............................................................38 3.1 Hankkeiden relevanssi – tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus ................................38 3.2 Hankkeiden toimeenpanon laatu..........................................................................................46 3.3 Hankkeiden vaikutukset .......................................................................................................51 3.4 Hankkeiden tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys.....................................................60 3.5 Sosiaali- ja terveysministeriön hankeohjaus ........................................................................64 4 JOHTOPÄÄTÖKSET JA KEHITTÄMISSUOSITUKSET.....................................................................65 4.1 Johtopäätökset.....................................................................................................................65 4.2 Kehittämissuositukset ..........................................................................................................72 OSA II: HANKEKOHTAISET ARVIOINNIT ..........................................................................................76 5 ARVIOINTIKORTIT ............................................................................................................................76 LÄHTEET ............................................................................................................................................140 LIITE 1. HANKKEIDEN VALVOJIEN TEEMAHAASTATTELUJEN KYSYMYSRUNKO......................141 LIITE 2. HANKETOIMIJOIDEN TEEMAHAASTATTELUJEN KYSYMYSRUNKO ..............................142 LIITE 3. SÄHKÖISEN KYSELYN LOMAKERUNKO ...........................................................................143 15 YHTEENVETO Sosiaali- ja terveysministeriö on rahoittanut vuonna 2002 seutukunnallisia ke- hittämishankkeita ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittämiskokeiluja noin 2,9 miljoonalla eurolla. Yhteensä on rahoitettu 32 hanketta, jotka toteutet- tiin vuosina 2002–2004. Hankekokonaisuuden päämääränä oli parantaa sosiaa- li- ja terveydenhuollon toimivuutta ja vahvistaa kuntien välistä yhteistyötä. Hankekokonaisuutta arvioitiin ulkopuolisen arvioitsijan toimesta. Arvioinnin päämääränä oli tuottaa tietoa siitä, miten alueellisen yhteistyön lisäämisessä on onnistuttu, mitä hyötyä ja haittaa uudesta yhteistyöstä on ollut ja onko hank- keissa syntynyt laajemmin levitettäviä ja hyödynnettäviä toimintamalleja. Li- säksi tavoitteena oli tuottaa tietoa ministeriön hankeohjauksen toimivuudesta. Arviointitutkimuksen toteutti Net Effect Oy kesäkuun 2003 ja tammikuun 2005 välisenä aikana. Arviointitutkimus oli luonteeltaan prosessiarviointia, sillä se tehtiin hankekokonaisuuden edistyessä. Arviointi kohdistui kahdelle tasolle. Yksittäisten kehittämishankkeiden osalta tarkasteltiin tavoitteen asettelun tar- koituksenmukaisuutta, toimeenpanon laatua, hankkeiden vaikuttavuutta ja vä- littömiä vaikutuksia sekä tulosten innovatiivisuutta ja hyödynnettävyyttä. Han- kekokonaisuuden tasolla (32 hanketta) arviointikysymykset jakaantuivat yh- teiskuntapolitiikkaspesifeihin kysymyksiin (seudullisen yhteistyön edistyminen, palvelujen laadun parantuminen ja uudentyyppisten yhteistyömuotojen kehit- täminen), politiikkaohjauskeinospesifeihin kysymyksiin (vaikutukset sosiaali- ja terveydenhuollon ohjaukseen paikallisella ja valtakunnallisella tasolla sekä hankeohjauksen tuloksellisuus) ja muutosjohtajuusspesifeihin ja kehittämis- hankkeiden toimintalogiikkaspesifeihin kysymyksiin (toiminnallisten muutos- ten aikaansaaminen ja sen haasteet sekä projektityön kompentenssit). Arviointitutkimus perustui neljään aineistokokonaisuuteen: hankekokonaisuut- ta, yksittäisiä hankkeita ja arviointikohteen tematiikkaa koskeva dokumenttiai- neisto, teemahaastattelut hankkeiden valvojille (STM) ja hanketoimijoille, kah- den arviointiseminaarin aikana kerätty aineisto sekä sähköinen kysely hanke- kokonaisuuden kohdealueiden kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon johtaville viranhaltijoille. Arviointiaineiston pohjalta tehtiin seuraavat johtopäätökset: (JP 1) Yhteistoiminta on hedelmällisintä silloin, kun yhteisestä tekemisestä koetaan olevan hyötyä kaikille osapuolille ja toimijoilla on yhteistyö- historia. (JP 2) Tulkinnat seudullisesta yhteistyöstä ja sen merkityksestä vaihtelevat eri syistä. Erityisesti maantieteelliset tekijät, esimerkiksi pitkät väli- matkat kuntakeskusten välillä, vaikuttavat näkemyksiin seutuyhteis- työstä. (JP 3) Hankkeita on toteutettu tasapuolisesti ympäri Suomea, joten ainakin tältä osin voidaan puhua alueellisesti tasapainoisesta sosiaali- ja terve- ysministeriön hankeselektiosta. 16 (JP 4) Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen yhteensovittaminen näkyy osassa arvioinnin kohteena olevia hankkeita selkeästi hankkeiden pro- fiilista riippuen. Yhteensovittamisen periaate on ollut ilmeinen erityi- sesti sellaisissa hankkeissa, joissa on tavoiteltu toiminnallisia ja raken- teellisia uudistuksia koko paikallisen tai seudullisen palvelujärjestel- män tasolla, (JP 5) Hankkeilla edistetään hyvinvointipalvelujen tasa-arvoista saatavuutta. Tasa-arvoinen saatavuus on ainakin hankedokumenttien perusteella nostettu hankkeiden eksplisiittiseksi päämääräksi monissa tapauksissa. (JP 6) Uusien seudullisten palvelumallien käyttöön ottaminen ei näyttäisi onnistuvan ”kertarysäyksellä” suurina kokonaisuuksina. Uudet mallit aiheuttavat kunnissa niin paljon muutosvastarintaa, että sen voittami- nen yhden kehittämishankkeen panoksilla on erittäin hankalaa. Tämän muutosvastarinnan ylittäminen edellyttäisi täsmällistä, syvällistä ja vahvasti tulevaisuuteen luotaavaa informaatiota uusien toimintamalli- en soveltamisen edellytyksistä ja vaikutuksista (erityisesti taloudelli- sista) yksittäisen kunnan kannalta. (JP 7) Hankekokonaisuuden hankkeet tähtäävät poikkeuksetta sosiaali- ja terveyspalvelujen laadulliseen parantamiseen. (JP 8) Asiakaslähtöisyys korostui yllättävän vähän hankekokonaisuuden hankkeiden suunnitelmissa. (JP 9) Kolmannen sektorin toimijat eivät ole olleet merkittävällä tavalla mu- kana hankkeiden toteuttamisessa, vaan hankkeet on pääsääntöisesti to- teutettu viranomaisten yhteistoimintana, projektimuotoisena kehittä- mistoimintana. (JP 10) Hankekokonaisuuden hankkeissa sovellettiin määrittelytavasta riippu- en tietoteknologiaa, vaikkakaan tällä yhteensovittamisella ei saatu ai- kaan merkittäviä innovatiivisia läpimurtoja koko valtakunnan kehittä- mistarpeita silmällä pitäen. (JP 11) Seutukunnalliset yhteistoimintatavoitteet näkyvät hyvin hankekoko- naisuudessa. Arvioitavan hankekokonaisuuden perusteella näyttäisi siltä, että käytännön hanketyön tasolla hankkeissa ratkaistaan yhteis- toiminnassa ongelmia, jotka ovat yhteisiä monille kunnille. (JP 12) Arvioinnin kohteena olevissa hankkeissa näkyy oletettua vähemmän se, miten paikallisella tasolla luodaan todella uudentyyppisiä, kaikki paikallishallinnon toimijat toisiinsa yhteen liittäviä palvelumalliajatuk- sia. (JP 13) Valtaosassa hankkeita on tavoiteltu sosiaali- ja terveydenhuollon hen- kilöstön riittävyyden turvaamista ja osaamisen varmistamista. Sen si- jaan työolosuhteiden kehittäminen on jäänyt selvästi vähemmälle huomiolle hanketyön käytännön toteutuksessa. (JP 14) Kuntien näkökulmasta sosiaali- ja terveysministeriön hankerahoituk- sella on ollut aivan keskeinen merkitys hankkeiden toteutuksessa ja 17 laajemminkin kuntien kehittämistoiminnan moottorina rahoitukselli- sessa mielessä. Sosiaali- ja terveysministeriön rahoituksella on sekä ta- loudellinen että psykologinen merkitys kuntatoimijoille. (JP15) Sosiaali- ja terveysministeriön hankkeille määräämien valvojien roo- liin kohdistuu ristiriitaisia odotuksia. Yhtäältä valvojilta odotetaan si- sällöllistä tukea hankkeiden elinkaarteen kriittisissä vaiheissa ja heitä kritisoidaan passiivisuudesta. Toisaalta hankkeissa pidetään tärkeänä paikallisen ja seudullisen asiantuntemuksen välittymistä hankeohjauk- seen, mitä ei aina katsota saatavan sosiaali- ja terveysministeriön mää- räämiltä hankevalvojilta. (JP 16) Kuntatoimijat korostavat sitä, että hanketoiminnan toteuttamisen yksi merkittävimmistä motiiveista on kuntien toimintatapojen tehostaminen taloudellisten resurssien niukentuessa. Tulkinta on ongelma, mikäli kehittäminen mielletään kunnissa pelkästään säästämiseksi ja eräänlai- seksi supistavaksi suunnitteluksi. (JP 17) Hankkeiden organisoituminen on tehty tarkoituksenmukaisesti ja hankkeiden työpanos on valtaosassa hankkeita suhteutettu järkevästi suhteessa asetettuihin tavoitteisiin ja tehtyihin toimenpiteisiin. (JP 18) Hankkeissa sovelletut muutosjohtajuusmallit vaihtelevat merkittävästi. Hankkeet perustuvat realistiseen tarveharkintaan ja siitä johdettuihin kehittämistavoitteisiin. Joissakin tapauksissa vaikutti kuitenkin siltä, että muutoksen toteuttamisen tarve, valittu etenemistapa (strategia) ja muutoksen käytännön toteutusmalli (mukaan lukien organisatoriset muutokset) eivät edenneet loogisesti kronologisessa mielessä. (JP 19) Hankkeilla ei varsinaisesti saatu aikaiseksi mitään vallankumoukselli- sen innovatiivisia tuloksia siinä mielessä, että niissä olisi keksitty ko- konaan uusia toimintamalleja. Sen sijaan voidaan sanoa, että hankkeil- la saatiin aikaan paikallisia innovaatioita, joilla on merkitystä nimen- omaan paikallisesti. (JP 20) Hanketoimintaa hankaloittavista seikoista on syytä mainita kuntien päätöksentekokoneiston hitaus. Päätöksentekoa koskevat käytännöt ja haasteet olivat kyllä hanketoimijoiden tiedossa, mutta niitä ei osattu ottaa huomioon aikatauluja laadittaessa. Lisäksi ”projektiviidakko” al- kaa paikoitellen olla jo niin tiheä paikallisellakin tasolla, ettei kehittä- misen kiintopistettä ole enää kovin helppo löytää, kehittämistoiminnan myötä syntyvien lupaavien käytäntöjen juurruttamisesta puhumatta- kaan. (JP 21) Käytännön hanketyötä vauhdittaa kunnollinen kehittämisen pohjatyön tekemisen. Arvioitavissa hankkeissa pohjatyö käsitti erilaisia nykytila- analyyseja, kehittämistarpeiden kartoituksia ja selvityksiä yhteistyön tarpeista, mahdollisuuksista ja edellytyksistä. (JP 22) Hankkeita varten rakennetuissa projektiorganisaatioissa ei ollut juuri- kaan huomautettavaa, joskin hankkeiden paikallisten ohjausryhmien rooli jäi joissain tapauksissa lähinnä seurantaryhmätoiminnaksi (eli to- 18 dentamaan tapahtunut kehitys) sen sijaan, että ohjausryhmät olisivat olleet aidosti hankkeen toimintaa proaktiivisesti ohjaavia foorumeita. (JP 23) Hankkeiden toimintavastuut oli kaikissa tapauksissa määritelty selke- ästi, lähes kaikki hankkeet on saatu toteutettua määräajassa ja hank- keiden toteutuksessa on sovellettu vuorovaikutuksellisia elementtejä. (JP 24) Hankkeiden toimeenpanon myötä syntyi uutta osaamista, josta sekä hanketoimijat että sidosryhmät hyötyivät. Osaamisen kasvu liittyi en- nen muuta tietoisuuden kasvuun ”naapurikuntien” samankaltaisista ongelmista ja niihin liittyvistä ratkaisumalleista. Hanketyöstä syntyvi- en lupaavien käytäntöjen ja kokemusten osalta olisi toivottavaa, että kokemukset siirtyisivät paikallisesti, seudullisesti ja alueellisesti. Edellä mainittujen johtopäätösten pohjalta arvioitsija esittää seuraavia toimen- pide-ehdotuksia: Operatiiviset toimenpide-ehdotukset hanketoimijoille/-valmistelijoille 1. Kuntien ja hankevalmistelusta vastaavien tahojen tulee edelleen terävöittää hankevalmisteluaan ja kiinnittää huomiota hankesuunnitelmiensa laatuun. 2. Myönteisen hankepäätöksen saaneiden hankkeiden tulee sitoutua projektin tulosten raportointiin ja vaikutusten mittaamiseen jo hanketyön kuluessa. 3. Ohjausryhmien toimintaa tulee tehostaa tukemaan aidosti hankkeiden toi- mintaa. 4. Hankkeiden välittömät tulokset ja vaikutukset tulee tuotteistaa mahdolli- simman seikkaperäisesti. Strategiset toimenpide-ehdotukset rahoittavalle/hallinnoivalle viranomaiselle 5. Hanketoiminnan rahoittamisessa ja toimeenpanon seurannassa tulee sovel- taa ohjelmallisempaa kehittämisotetta. 6. Hankkeiden rahoittamisessa tulee varmistaa lupaavien hankeideoiden ke- hittämisen jatkuvuus. 7. Hankkeista syntyvien lupaavien käytäntöjen levittäminen tulee varmistaa. 8. Hankesuunnitelmilta tulee edellyttää korkeampaa laatua ja hankkeiden toimeenpanon aikaisen dokumentaation koherenssia. 9. Hankkeiden selektioprosessia tulee selkiyttää niin, että se mahdollistaa erityyppisten hankkeiden ja korkean ”innovaatioriskin” sisältävien hank- keiden valinnan. 19 OSA I: HANKEKOKONAISUUDEN ARVIOINTI 1 JOHDANTO Sosiaali- ja terveysministeriö on rahoittanut vuonna 2002 seutukunnallisia ke- hittämishankkeita ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittämiskokeiluja yhteensä noin 2,9 miljoonalla eurolla. Yhteensä on rahoitettu 32 hanketta, jotka on toteutettu vuosina 2002–2004. Hankekokonaisuuden päämääränä on ollut parantaa sosiaali- ja terveydenhuollon toimivuutta ja vahvistaa kuntien välistä yhteistyötä. Hankkeiden valinnassa painotettiin seuraavia teema-alueita: 1. Seutuyhteistyökokeilulain mukaisten kokeiluseutujen sosiaali- ja ter- veydenhuollon hankkeet (8 kokeiluseutua), 2. Terveydenhuollon kehittämiskokeilut seuraavilla alueilla: toimiva perus- terveydenhuolto, hoitoon pääsyn turvaaminen, henkilöstön saatavuuden ja osaamisen turvaaminen, toimintatapojen ja rakenteiden uudistaminen, 3. Hankkeet perusterveydenhuollon ja vanhustenhuollon laitospalvelu- jen/avohoidon seudulliseksi järjestämiseksi, hankkeet mielenterveyspal- velujen palvelujärjestelmän kehittämiseksi tai 4. Hankkeet kuntien välisen yhteistyön- ja sopimuskäytäntöjen kehittämi- seksi koskien sellaisia sosiaalihuollon erityispalveluja, joiden tuottami- seen yhden kunnan väestöpohja ei ole riittävä, vaan seudullinen tai muu alueellinen yhteistyö on välttämätöntä. Tällaisia palveluja ovat monet lastensuojelun, erityispäivähoidon, päihdehuollon ja vammaishuollon palvelut. Hankkeiden valinnassa kiinnitettiin edellä olevan kohdentumisen lisäksi huo- miota seuraaviin kriteereihin:  Sisältääkö hanke asiakas/potilasnäkökulman. Syrjäytymisuhan alaisten kuntalaisten huomioonottaminen.  Koskeeko hanke sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistä palvelujen järjes- tämistä yhteistyössä usean kunnan kesken  Edistääkö hanke perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaa- lipalvelujen toimivuutta, sisäistä ja keskinäistä yhteistyötä sekä työnja- koa.  Voidaanko hankkeen kokemuksia hyödyntää alueellisesti ja /tai valta- kunnallisesti  Hankkeen jatkuvuus itse kokeilun jälkeen, tavoitteena toiminnallinen muutos  Kunnan/kuntayhtymän oman rahoituksen osuus ja osallistuminen ja si- toutuminen hankkeeseen. Sosiaali- ja terveysministeriö teki päätöksen rahoittaa taulukossa 1 mainittuja kehittämishankkeita. Arvioitsija on oman työnsä helpottamiseksi numeroinut 20 hankkeet. Tässä raportissa hankkeisiin viitataan taulukossa 1 esitetyn nume- roinnin perusteella. TAULUKKO 1. Seutukunnalliset kehittämishankkeet ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittä- miskokeilut Hanke 1. Palvelurakenteen kehittäminen Hämeenlinnan seudulla 2. Palvelurakenteen uudistaminen Nivala-Haapajärven seutukunnassa 3. Sosiaalihuollon erityispalveluja koskevien seudullisten sopimusmenettelyjen kehittäminen 4. Seudullisen yhteistyön kehittäminen erityisvarhaiskasvatuksessa 5. Hollolan, Hämeenkosken ja Kärkölän kuntien sosiaalitoimien yhdistämishanke 6. Haukiputaan digitaalisten röntgenkuvien arkistoinnin pilottiprojekti 7. Puhe- ja kuulovammaisten tulkkipalvelujen kehittäminen 8. Pohjois-Lapin sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämishanke 9. Sosiaali- ja terveydenhuollon aluehallinnon ja professioiden työnjakomalli -hanke 10. Kuusankosken kaupungin mielenterveys- ja erityispalvelujen kehittämishanke 11. Oulaskankaan aluesairaalan vaikutusalueen terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittämisprojekti 12. Itä-Hämeen kuntien terveydenhuollon ja eräiden sosiaalitoimen palvelujen järjestäminen kunnallisena yhteis- työnä 13. Järviseudun seutukunnan terveyspalvelujen järjestäminen 14. Seutuyhteistyö tautien ehkäisyssä ja terveyden edistämisessä 15. Seudullinen sosiaalipalvelujen järjestäminen Karstulan, Kivijärven ja Kyyjärven kunnissa 16. Salon seudun terveydenhuollon kehittämishanke 17. Seudullisen terveydenhuollon toimintamalli 18. Välfärdspolitisk plan för Åboland 19. Itä-Savon terveydenhuollon kehittämishanke 20. Hyvinvoinnin terveyskeskus – alueellinen malli sosiaali- ja terveydenhuollon uudelle järjestämiselle Iin seutu- kunnassa – Oulun kaarella 21. Joensuun seudun kuntien lasten ja nuorten erityispalvelujen seutuyhteistyöhanke 22. Jyvässeudun hammashuollon voimavarojen alueellinen kehittäminen ja hyödyntäminen 23. Perusterveydenhuollon ja vanhustenhuollon seudullinen yhteistoiminta Lounais-Pirkanmaan tilaajarenkaan alueella 24. Forssan seudun mielenterveystyön kehittämishanke 25. Keski-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen seudullinen järjestäminen 26. Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämishanke 27. Etelä-Pohjanmaan kuntoutustoimintojen kehittämishanke 28. Etelä-Suomen alueen lastensuojelun kriisipalvelujen ja sosiaalipäivystysten kehittäminen 29. Vakka-Suomen seutukunnan terveydenhuollon kehittämishanke 30. Lapin terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittämishanke 31. Sosiaali- ja terveydenhuollon alueellinen järjestäminen Koillis-Suomessa 32. Lastensuojelun seudullisten avopalvelujen kehittäminen – Mikkelin ympäristöseudun lastensuojelun avohuol- lon tukitoimien tarvekartoitus 21 Sosiaali- ja terveysministeriö järjesti helmikuussa 2003 tarjouskilpailun seutu- kunnallisten kehittämishankkeiden ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittämiskokeilujen arvioinnista (32 hanketta). Arvioinnin päämäärä oli tuot- taa valtakunnallisesti hyödynnettävää tietoa siitä, miten alueellisen yhteistyön lisäämisessä on onnistuttu, mitä hyötyä ja haittaa uudesta yhteistyöstä on ollut ja onko hankkeissa syntynyt malleja, jotka ovat otettavissa käyttöön pysyvinä malleina koko maassa. Lisäksi tavoitteena oli tuottaa tietoa ministeriön hanke- ohjauksen toimivuudesta ja siitä, onko tavoitellulla kuntien välisellä yhteistyöl- le ollut lainsäädännöllisiä esteitä. Menetelmien osalta edellytettiin, että arvioin- nin aikana järjestetään kaksi työseminaaria, joissa käsitellään hankkeiden sii- henastisia kokemuksia ja haasteita. Tarjouskilpailun perusteella arvioinnin toteuttajaksi valittiin Net Effect Oy. Net Effect Oy:ssä arvioinnista ovat vastanneet dosentti, VTT Petri Virtanen (arvi- ointitiimin johtaja) ja FM Jarkko Tonttila. Toteutukseen on osallistunut myös FM Maarit Paananen. 2 ARVIOINTIPROSESSIN KÄYTÄNNÖLLISET, TOIMINNAL- LISET JA METODOLOGISET LÄHTÖKOHDAT Tässä jaksossa tarkastellaan ensinnäkin käsillä olevan arviointitutkimuksen kohteena olevan hanketoiminnan yhteiskuntapoliittisia lähtökohtia, toiseksi politiikkaohjauksen keinoja ja kehittämishaasteita siltä osin, kun tällaisella tar- kastelulla on merkitystä tämän arviointitutkimuksen kohteen kannalta (32 hankkeen muodostama kokonaisuus), kolmanneksi – ikään kuin kehittämistyö- tä koskevana sisällöllisenä teoreettisena viitekehyksenä – muutosjohtajuutta, muutoksia aikaansaavan organisaatiokulttuurin ominaispiirteitä ja kehittämis- hankkeiden toimintalogiikan kysymyksiä ja neljänneksi tämän arviointitutki- muksen varsinaiseen tutkimusstrategiaan ja -metodologiaan liittyviä valintoja ja tästä aiheutuvia tulkinnallisia reunaehtoja. 2.1 Aluekehittämisen ja sosiaali- ja terveydenhuollon yhteiskun- tapoliittiset painopisteet kuluvalla hallituskaudella Kuten edellä on jo todettu, arviointiprosessin aikana on tutkimuskohteena ollut kaikkiaan 32 kehittämishanketta, jotka on toteutettu vuosina 2002–2004 sosiaa- li- ja terveysministeriön rahoituksella. Tämä arviointiprosessi on perustunut keskeisiltä osiltaan kahdentyyppiseen arviointitutkimuksen perinteeseen. Se on ollut luonteeltaan yhtäältä ”perinteistä” julkisen politiikan arviointitoi- mintaa, jonka lähtökohtana on tavoitteisiin sidottu arviointimalli (tästä esim. Vedung 1997). Tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että julkisin varoin rahoitettua toimintaa arvioidaan suhteessa kyseiselle toiminnalle asetettuihin tavoitteisiin. Toisaalta tämän raportin synnyttämä arviointiprosessi on ollut perusolemuksel- taan kehittämisprojektien arviointia. Tästä näkökulmasta ajatellen on oleellista ymmärtää kehittämishankkeiden yleinen toteutuslogiikka siltä osin kuin sillä on 22 merkitystä arviointitutkimuksen toteutuksen ja tulosten tulkinnan kannalta. Näitä metodologisia ja käytännöllisiä tähän arviointihankkeen toteutukseen liittyneitä kysymyksiä tarkastellaan tässä jaksossa. Kuten edellä todettiin, käsillä oleva arviointiprosessi juontaa pääasiallisen juu- rensa julkisen politiikan toiminnan asetettujen tavoitteiden ja näiden tavoittei- den toteutumisen tarkasteluun tähtäävän arviointitutkimuksen perinteeseen. Tässä alaluvussa tarkastellaan seuraavaksi aluekehitykseen ja sosiaali- ja ter- veydenhuoltoon liittyviä yhteiskuntapoliittisia tavoitteita, joilla on merkitystä tämän arviointiprosessin kohteena olleen hankekokonaisuuden näkökulmasta.1 Pääministeri Matti Vanhasen hallituksen ohjelmassa2 tämän arviointiprosessin kohteena olevan hankekokonaisuuden yhteiskuntapoliittiset tavoitteet löytyvät lähinnä kahdesta suunnasta: yhtäältä yleistä aluekehittämistä koskevista linja- uksista ja toisaalta sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämistä koskevista kan- nanotoista, jotka liittyvät palvelujen kohdentamiseen, palvelujen tuottamisen periaatteisiin ja konkreettisesti myös palvelujen tuottamistapoihin. Käsillä olevan arviointitutkimuksen kannalta hallitusohjelman aluekehittämistä koskevista linjauksista merkittävimpiä ovat seuraavat kannanotot:3 Hallitus harjoittaa sosiaaliseen ja alueelliseen tasapainoon tähtäävää po- litiikkaa. Eroja alueiden kehittämisedellytyksissä kavennetaan. Tavoit- teena on muuttoliikkeen ja väestörakenteen tasapainottaminen sekä pal- velurakenteen turvaaminen koko maassa.4 Hallitus panostaa erityisesti alueiden kilpailukyvyn parantamiseen voi- mistamalla niiden osaamista, omia vahvuuksia sekä lisäämällä alueiden kehittämisen omaehtoisuutta. Aluehallintoa ja seudullista yhteistyötä kehitetään näitä tavoitteita tukien. 1 Jäljempänä mainitun kaltaista tavoitteisiin sidottua arviointia syvennetään ottamalla tarkastelun koh- teeksi varsinaiset hankkeille asetetut tavoitteet. Hankekohtaisessa arvioinnissa tarkastellaan siis pääasi- assa hankkeiden vaikuttavuutta hankkeille asetettujen tavoitteiden ja niillä aikaan saatujen vaikutusten suhteen näkökulmasta. Tässä tarkastelun pohjana ovat pääministeri Matti Vanhasen hallituksen ohjel- madokumentti ja sosiaali- ja terveyspolitiikan vuoteen 2010 ulottuvaa strategiaa käsittelevä dokumentti (STM 2001). 2 Pääministeri Matti Vanhasen hallituksen ohjelma 24.6.2003, http://www.valtioneuvosto.fi. 3 Listaus sisältää tämän arviointiprosessin kohteena olevan hankekokonaisuuden kannalta keskeiset hallitusohjelman aluekehittämistä koskevat näkökohdat. Listaus ei siis ole suoraan ”leikkaa liimaa” - periaatteella tehty kopiointi hallitusohjelman mainitusta kohdasta, vaan kyseessä on typistetty versio aluekehittämisen tavoitteista käsillä olevan arviointiprosessin kohteena olevan hankekokonaisuuden näkökulmasta. 4 Merkillepantavaa on, että väestön keskittyminen on globaali ilmiö. Väestö ja erityisesti koulutettu väestö keskittyy yhä suurempiin asutuskeskuksiin. Siten haja-asutusalueille ei ole vaikeata saada yk- sinomaan terveydenhuoltokoulutuksen saanutta työvoimaa, vaan ylipäänsä koulutettua työvoimaa. Koska suurta osaa terveydenhuollon työtä on mahdotonta muuttaa etätyöksi suoritettavaksi, tämäkin suuntaus vaikeuttaa terveydenhuollon työvoiman saantia haja- asutusalueilla. Luonnollisesti tietotek- niikkasovellukset voivat mahdollistaa tiettyjen palvelujen tarjoamisen etäyhteyksinä siten, ettei potilas joudu siirtymään, esimerkiksi radiologisen kuvantamisen alueella. 23 Käsillä olevan arviointitutkimuksen kannalta hallitusohjelman sosiaali- ja ter- veyspalveluja koskevista linjauksista merkittävimpiä ovat seuraavat kannan- otot:5 Hallituksen tavoitteena on edistää sosiaali- ja terveydenhuollon entistä parempaa yhteensovittamista päämääränä lisätä kansalaisten hyvinvoin- tia, terveyttä ja vähentää syrjäytymistä. Terveys- ja sosiaalipolitiikkaa on tavoitteen mukaisesti tarkoitus kehittää rinnakkain ja yhdensuuntaisin tavoittein. Julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen on oltava kansalaisten saatavilla tasa-arvoisesti ja ne on rahoitettava pääosin verovaroin.6 Palvelujen järjestämisvastuu tulee säilyttää kunnilla ja rahoituksen tulee pääosin perustua valtionosuuteen ja kuntien omiin verotuloihin. Kuntien palvelutuotantoa täydentävät yksityinen ja kolmas sektori sekä omais- ja lähimmäistyö. Palvelujen tavoitteena on väestön tarpeista lähtevä hoidon saatavuuden, laadun ja riittävän määrän turvaaminen maan eri osissa asiakkaan maksukyvystä riippumatta. Edistetään uusia palvelujen tuo- tantotapoja sekä sosiaali- ja terveydenhuollon teknologia- ja tuotekehi- tystä. Perusterveydenhuollon asemaa vahvistetaan. Muun muassa tietotekno- logian hyödyntämisellä, seudullisella yhteistyöllä, toimivalla työnjaolla ja hoitoketjuilla turvataan paremmin laadukkaiden ja riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuus. Julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon houkuttelevuudesta työpaikkana on huolehdittava turvaamalla henkilöstölle hyvät työolosuhteet ja täy- dennyskoulutusmahdollisuudet sekä palkka- ja urakehitys. Valtion rahoituksen vakautta, ohjattavuutta sekä kannustavuutta paran- netaan. Voimassa olevan hallitusohjelman lisäksi on syytä mainita sosiaali- ja terveys- ministeriön strateginen asiakirja Sosiaali- ja terveyspolitiikan strategiat 2010 (STM 2001), koska sen ydinkohdat heijastelevat voimassa olevan hallitusoh- jelman tavoitteita. Mainitussa strategia-asiakirjassa hyvinvointipalvelujen to- teutuksen tulevaisuuden haasteita ja tavoitteita tarkastellaan hallitusohjelmaa 5 Tältä osin kyseisen listauksen rakentamisessa on periaatteessa noudatettu samoja periaatteita, jotka mainittiin edellä alaviitteessä 3, sillä erotuksella aluekehittämisen tavoitteiden listaukseen, että tässä tapauksessa hallitusohjelman sosiaali- ja terveyspalvelujen asiakokonaisuuksia on syntetisoitu laajem- miksi kokonaisuuksiksi tämän arviointiprosessin tavoitteita silmällä pitäen. 6 Julkisessa keskustelussa on puhuttu paljon ikääntymisen haasteista sosiaali- ja terveydenhuollolle lähivuosina. On kuitenkin huomattava, ettei väestön ikääntyminen sinänsä kuitenkaan aiheuta tervey- denhuoltomenojemme merkittävää kasvua, vaan menojen riistäytymisen uhkan aiheuttaa eräänlainen ikääntymisen ja erikoissairaanhoidon kehityksen yhdysvaikutus eli koska ikääntyviä on yhä enemmän, yhä useampi heistä ehtii elinaikanaan sairastua johonkin sairauteen, joka on hoidettavissa yhä kalliim- miksi käyvin erikoissairaanhoidon menetelmin. 24 seikkaperäisemmin, mistä syystä sen olennaisemmat kohdat on syytä tuoda julki myös tämän arviointitutkimuksen yhtenä lähtökohtana. Sosiaali- ja terveyspolitiikan strategiat 2010 -asiakirjassa yhteiskunnan tavoite- tila on määritelty seuraavasti: ”Tavoitteena on, että vuonna 2010 suomalainen yhteiskunta on sosiaalisesti elinvoimainen, taloudellisesti kestävä ja toiminnoil- taan tehokas ja dynaaminen. Sosiaaliturvajärjestelmä perustuu edelleen katta- vaan yhteisvastuuseen. Suomi osallistuu aktiivisesti eurooppalaisen sosiaalipo- litiikan muotoiluun. Hyvinvoinnin kulmakivinä ovat työ- ja toimintakyvyn yl- läpito ja omatoimisuus.” Sosiaali- ja terveysministeriön sosiaali- ja terveyspolitiikan strategiat 2010 voi- daan kiteyttää neljään päästrategiaan: 1) terveyden ja toimintakyvyn edistämi- nen, 2) työelämän vetovoiman lisääminen, 3) syrjäytymisen ehkäisy ja hoito sekä 4) toimivat palvelut ja kohtuullinen toimeentuloturva. Kuten tästäkin ryh- mittelystä käy ilmi, on hyvinvointipalveluilla merkittävä osa sosiaali- ja terve- ysministeriön strategisessa painopisteasettelussa. Näiden strategisten tavoittei- den pohjalta sosiaali- ja terveysministeriö on asettanut lähivuosien toimintansa yleistavoitteiksi sosiaaliturvan kannustavuuden ja rahoituksen, työssä jaksami- sen ja jatkamisen, syrjäytymisen ehkäisyn ja katkaisun, terveelliset elintavat, toimintakyvyn ja hyvän elinympäristön, sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaa- misen ja hoitokäytäntöjen tehostamisen, tasa-arvon vahvistamisen sekä ohjauk- sen ja valvonnan tehostamisen. Seuraavassa tarkastelussa nostetaan esille sosi- aali- ja terveysministeriön hyvinvointipalveluihin liittyvät tavoitteet siinä muo- dossa kuin tavoitteet on eksplikoitu mainitussa sosiaali- ja terveysministeriön suunnitteluasiakirjassa: Asiakkaan aseman ja palvelujen laadun turvaaminen (esimerkiksi hoi- tosuositukset, yksilölliset palvelu- ja hoitosuunnitelmat, palveluista tie- dottaminen, palvelujen laadunarvioinnin kehittäminen, saumattomien hoito- ja palveluketjujen rakentaminen, ja niin edelleen).7 Monipuolisen palvelurakenteen turvaaminen (esimerkiksi palvelujen jär- jestämis- ja tuottamisvastuun selkeämpi erottaminen, yksityisen ja julki- sen palvelutuotannon roolien selkiyttäminen, ja niin edelleen). Työvoiman riittävyyden turvaaminen ja osaamisen varmistaminen (esi- merkiksi täydennyskoulutukseen panostaminen, työolosuhteiden paran- taminen, ja niin edelleen).8 7 Esimerkiksi terveydenhuoltopalvelujen kulutukselle on ominaista, että erilaisten selvitysten ja tutki- musten mukaan suhteellisen pieni osa potilaista käyttää varsin suuren osan resursseista. Tämä ilmiö korostuu siirryttäessä perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon ja on myös todennäköistä, että tämä suuntaus tulevaisuudessa erityisesti erikoissairaanhoidon kehittymisestä johtuen mieluumminkin voimistuu kuin heikkenee. Terveydenhuoltopalveluja luonnehtii niiden elintärkeästä luonteesta huoli- matta tai ehkä juuri tämän takia eräänlainen jatkuva riittämättömyys tarpeeseen. Vaikka sekä taloudel- lisia että henkilöstövoimavaroja olisi riittävästi terveydenhuollon merkittävään lisäpanostukseen, on todennäköistä, että jonot eivät kokonaan häviäisi, koska tyydytettyjen tarpeiden tilalle nousisi uusia. 8 Tiettyjä erikoisaloja koskettava työvoimapula todennäköisesti pahenee lähivuosia. Jo nyt ainakin jonkin asteinen pula sairaanhoitajista on tosiasia lähes kaikkialla maassamme. Vastaavasti lääkärityö- 25 Palvelujen ohjausmallien kehittäminen ja palvelujen saatavuuden tur- vaaminen asuinpaikasta riippumatta (esimerkiksi erilaisten ohjausmalli- en soveltaminen paikallisesti, ohjauskeinoihin liittyvien uusien vertailu- kehittämisen9 mallien kehittäminen, ja niin edelleen). Alueellisen yhteistyön syventäminen (esimerkiksi saumattomat palvelu- ketjut, kansallisiin hoitosuosituksiin perustuvat alueelliset hoito- ohjelmat, kattavat alueelliset tietojärjestelmät, ja niin edelleen). Edellisten yhteiskuntapoliittisten linjausten – hallitusohjelman aluepolitiikkaa ja sosiaali- ja terveyspolitiikkaa koskevat tavoitteet ja sosiaali- ja terveysminis- teriön vuoteen 2010 ulottuva strategia – perusteella voidaan johtaa tavallaan tämän arviointiprosessin ”metatason” kysymykset. Nämä kysymykset heijaste- levat arvioinnin kohteena olevalle hankekokonaisuudelle yhteiskuntapolitiikan näkökulmasta asettuvia kehittämishaasteita, joihin on otettava kantaa tämän arviointiprosessin yhteydessä. Yhtäältä on syytä kysyä, onko hankekokonai- suuden hankkeilla edistetty alueellista tasapainoa ja seudullista yhteistyötä ja ovatko arvioinnin kohteena olleet hankkeet edistäneet sosiaali- ja terveyden- huollon yhteensovittamista ja ovatko hankkeet omalta osalta edistäneet sosiaa- li- ja terveyspalvelujen tasa-arvoista saatavuutta? Näillä kysymyksillä on mer- kitystä sen suhteen, onko hankekokonaisuudella ollut aluepoliittista merkitystä. Toisaalta voidaan kysyä, ovatko arvioinnin kohteena olleet hankkeet edistäneet laadullisesti kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja, ovatko hankkeet terävöittäneet asiakaslähtöistä ajattelua sosiaali- ja terveydenhuollossa, onko hankkeilla onnistuttu tuottamaan uusia palvelujen tuottamistapoja ja onko hankkeiden toteutuksessa ollut mukana kolmannen sektorin toimijoita? Maini- tuilla kysymyksillä on merkitystä muistaessamme kansalliset sosiaali- ja terve- yspoliittiset strategiset painopistemäärittelyt hallitusohjelmassa esitetyssä muo- dossa. Kolmanneksi on syytä pohtia sitä, onko arvioinnin kohteena olevissa hankkeissa hyödynnetty tietoteknologiaa ja edistetty uusia seutukunnallisia yh- teistyömuotoja ja -käytäntöjä10 ja onko arvioinnin kohteena olevissa hankkeis- voiman osalta perusterveydenhuollon lääkäreistä on pulaa kaikkialla taajamien ulkopuolella. Erikois- alakohtaisesti tarkasteltuna pulaa on tällä hetkellä lähes kaikissa maamme osissa muun muassa ortope- deistä, psykiatreista, työterveyshuollon erikoislääkäreistä ja neurokirurgeista. Tilanteen ambivalentti- suutta kuvaa se, ettei lääkäritiheys ole milloinkaan maamme historian aikana ollut niin suuri kuin nyt. Vuonna 2000 maassamme oli Suomen Lääkäriliiton tilastojen mukaan 1 lääkäri 274 asukasta kohden. 9 Ymmärrettynä tässä nimenomaan eräänlaisena EU-tasoisen avoimen koordinaation menetelmän (engl. the Open Method of Coordination) suomalaisena sovelluksena. Euroopan unionin tasollahan avoimen koordinaation menetelmä on kodifioitu keskeiseksi informaatio-ohjauksen välineeksi EU- jäsenmaiden välisessä vertailukehittämisessä (naming and shaming –periaate) vuodesta 2000 (Lissabo- nin huippukokous) ja tämä informaatio-ohjauksen sovellusala tulee laajentumaan ja syvenemään myös tulevina vuosina sosiaali- ja terveyspolitiikan alalla kesällä 2004 tehdyn riippumattoman asiantuntija- arvion perusteella (European Comission 2004; ks. myös Radaelli 2003). Tässä tarkasteltavan hanke- toiminnan näkökulmasta informaatio-ohjauksen kehittämisen tavoitteena on siis luoda informaatio- ohjaukseen liittyviä työkaluja kansallisen sosiaali- ja terveyspolitiikan toteutuksen tueksi. Näillä työka- luilla, malleilla ja menetelmillä voidaan mallintaa ja levittää hyviä toimintakäytäntöjä kuntayksiköstä toiseen. 10 Viime aikoina on arvioitu (esim. Syväjärvi 2005), että tämä tematiikka tekee itse asiassa vasta tulo- aan hyvinvointipalveluihin. On oikeastaan yllättävää, miten vähän tiedetään siitä, miten vähäisessä 26 sa kehitetty henkilöstön riittävyyden turvaamista, osaamisen varmistamista ja työolosuhteita? Nämä seikat ovat merkityksellisiä edellä mainittujen valtakun- nallisten sosiaali- ja terveyspoliittisten painopistemäärittelyjen lisäksi nimen- omaan hyvinvointipalvelujen kehittämisen näkökulmasta. Neljänneksi on ana- lysoitava sitä, onko arvioinnin kohteena olleen hankekokonaisuuden toimeen- panolla ollut vaikutuksia sosiaali- ja terveydenhuollon ohjaukseen paikallisella tasolla, entä sosiaali- ja terveysministeriön kuntiin suuntautuvalla ohjauksen tasolla? Tämä on merkityksellinen kysymys politiikkaohjauksen kehittämisen näkökulmasta pidettäessä sosiaali- ja terveysministeriön panostukset tämän- tyyppiseen ohjelmalliseen kehittämiseen. Tätä kysymystä tarkastellaan seikka- peräisesti seuraavassa alaluvussa. 2.2 Arvioitava hankekokonaisuus sosiaali- ja terveydenhuollon politiikkaohjauskeinojen näkökulmasta Sosiaali- ja terveysministeriön vuosina 2002–2004 rahoittamien kaikkiaan 32 kehittämishankkeen arviointia ei voida kontekstuaalisesti ymmärtää pohtimatta julkisen politiikan ohjauskeinojen roolin muutosta mainitun kaltaisen ohjelma- tyyppisen rahoituksen näkökulmasta.11 Tässä alaluvussa luodaan lyhyt katsaus julkisen politiikan politiikkaohjauksen keinoihin ja kehittämishaasteisiin ni- menomaan tämän arviointitutkimuksen kohteena olevan hankekokonaisuuden luonnetta silmällä pitäen. Lasse Oulasvirta ym. (2002) ovat todenneet parin vuoden takaisessa ja lähes- tymistavaltaan innovatiivisessa tutkimuksessaan, että sosiaali- ja terveysminis- teriön ohjauspolitiikan vaiheet ovat muuttuneet viimeksi kuluneen 30 vuoden aikana oleellisesti. Pelkistäen voi todeta, että muutos on tarkoittanut lähinnä tiukasta ja yksityiskohtaisesta sääntelystä ja siihen liittyvästä detaljiohjauksesta luopumista ja siirtymisenä kohti informaatio-ohjaukseen perustuvaa ”hyvien käytäntöjen politiikkaa” ja kansalaisten perusoikeuksien korostamista. Sosiaali- ja terveysministeriön ohjausstrategiaa voisi 1990-luvun osalta luonnehtia ”ei- pakottavaksi palveluohjaukseksi”, mihin sisältyi useita toimenpiteitä, joilla täh- dättiin kuntien makrotaloudellisen ohjauksen kiristymiseen. Jälkimmäiseen oli syynä tarve tasapainottaa valtiontalouden tilanne 1990-luvun alkupuoliskon ennätyssyvän talouslaman seurauksena. On kiinnostavaa pohtia lähtökohtaisesti tämän arviointitutkimuksen kohteena olevaa hankekokonaisuuden toimeenpanoa nimenomaan juuri politiikkaohjauk- määrin hyvinvointipalveluja tuottavissa organisaatioissa on systemaattisesti arvioitu ja kehitetty hyvin- vointi- ja muun tietoteknologian hyödyntämiseen liittyvää osaamispääomaa ja miten vaatimattomasti tämä osaamispääoma on kytkeytynyt/kytketty organisaatioiden strategiseen henkilöstövoimavarajoh- tamiseen. 11 Tässä ei siis ole tarkoituksena luoda kattavaa tai edes säädyllisessä mielessä systemaattista käsitteel- listä kuvausta julkisen politiikan ohjauskeinoista sinänsä, vaan pohtia ohjauskeinojen muutosta nimen- omaan uudentyyppisen ohjelmarahoituksen näkökulmasta. Systemaattinen ohjauskeinoja ja ohjauskei- nojen valinnan strategioita koskeva tutkimusnäkökulma rajautuu selvästi tämän arviointitutkimuksen ulkopuolelle. 27 sen näkökulmasta. Kiinnostavuus tulee juuri siitä, että tämäntyyppinen hanke- toiminta ei suoranaisesti lokeroidu automaattisesti mihinkään perinteiseen oh- jauskeinovalikoimaan. Tällaiset hankekokonaisuudet eivät ole suoranaista sääntelyä12, ne eivät ole yksinomaan taloudellisia tukipanoksia hankkeita to- teuttaville kunnille, eivätkä ne myöskään ole – juuri hankkeiden toimeenpa- noon osoitettujen taloudellisten resurssien vuoksi – pelkkää informaatio- ohjausta. Mistä sitten on kysymys? Tämän arviointitutkimuksen kohteena olevat, enem- män tai vähemmän ohjelmatyyppiset hankekokonaisuudet ovat politiikkaohja- uksen näkökulmasta hybridejä, sekamalleja. Kyse on kehittämistoimenpiteistä, joiden aikaansaamiseen ministeriöllä on olemassa selvä intressi ja joilla halu- taan kehittää uusia toimintatapoja, yhteistyökäytäntöjä ja palvelumalleja ja tältä osin yritetään entistä tehokkaammalla ja joustavammalla tavalla vastata esiin nouseviin yhteiskunnallisiin tarpeisiin. Käytännössä tämä tarkoittaa, että minis- teriö osoittaa joillekin kunnille, kuntayhtymille ja muille palveluntuottajille rahoitusta ja toivoo tällä rahoituspanoksella saatavan aikaan mainittuja palvelu- ja toimintatapainnovaatioita ja lupaavia käytäntöjä. Näiden levittämisen osalta on taas kysymys informaatio-ohjauksen hyödyntämisestä. Ministeriön intressi- nä on tällöin välittää tietoa muille kokeilun tai kehittämistoiminnan ulkopuolel- le jääneille kyseisen kehittämishankkeen onnistumisesta, onnistumisen siirret- tävyyden tai toistettavuuden reunaehdoista, ja niin edelleen.13 Sosiaali- ja terveysministeriössä toteutetaan tällä hetkellä useita sosiaali- ja ter- veyspolitiikan tavoitteita edistäviä ohjelmia.14 Ohjelmat ovat tyypillisesti halli- tuskauden kestäviä ja niiden toteutus hoidetaan virkamiestyönä. Ministeriö tilaa ohjelmien arviointitutkimukset ulkopuolisilta palveluntoimittajilta kilpailutus- menettelyä noudattaen. Nykykäytännön mukaisesti näiden ohjelmien seuranta on monitahoista, taloudellisen seurannan ollessa kuitenkin ensisijaista. Tämä on tavallaan tarkoituksenmukaista ja noudattaa julkisten varojen käytöstä an- nettuja ohjeita, mutta vaarana tällaisessa seurannassa on liiallinen katsominen taloudellisiin kysymyksiin vaikutustavoitteiden seurannan ja arvioinnin kustan- nuksella. Kaikilla sosiaali- ja terveysministeriön rahoittamilla hankkeilla sisäl- töjen osalta on omat valvojat ja seurantaryhmänsä. Ministeriö on budjetoinut vuoteen 2007 asti kehykset suurimmille ohjelmilleen. Sosiaali- ja terveysoh- jelmia rahoitetaan vuosittain 20–30 miljoonalla eurolla, joten taloudellisessa mielessä ei ole kysymys aivan mitäänsanomattomasta kehittämispanoksesta. 12 Vaikkakin on selvää, että periaatteellisella tasolla joistakin hankkeista voidaan saada kimmoke mi- nisteriön säädösvalmisteluun. Tältä osin hankekokonaisuus tuottaa ainakin periaatteessa myös heijas- tusvaikutuksia lainsäädäntövalmisteluun. 13 Evert Vedungin (1997) paljon siteeratussa politiikkaohjauskeinojen luokittelussa tämän arviointi- hankkeen kohteena oleva hankekokonaisuus on nimenomaan kannustavaa positiivista taloudellista tukea valtiolta kunnille ja kannustavaa, kehottavaa informaatio- ja vertailutieto-ohjausta kehittämisko- keilujen ulkopuolelle jääneille kunnille. 14 Ks. näistä ministeriön www-sivu, http://www.stm.fi/Resource.phx/hankk/hankt/hankkeet.htx. 28 Ohjelmiin kuuluvien varsinaisten hankkeiden valinnassa nykykäytäntö painot- taa seutukunnallisuutta, mikä osaltaan liittyy läheisesti sosiaali- ja terveysmi- nisteriön edellä mainittuihin strategisiin tavoitteisiin. Hankkeiden suunnittelus- sa on viime aikoina korostettu toiminnallista ja volyymimielessä laaja- alaisuutta ja oletettujen vaikuttavuustavoitteiden merkittävyyttä. Tältä osin suuntaus on ollut samankaltainen kuin tavoite 1 ja 3 -ohjelmien ja EQUAL- yhteisöaloitteiden hankevalmistelussa ja -kilpailutuksessa.15 Yksi kiinnostava kysymys on se, missä määrin mainitut sosiaali- ja terveyspoliittiset ohjelmat ovat yhdenmukaisia sosiaali- ja terveysministeriön strategisten tavoitteiden kanssa ja miten ministeriössä on varmistettu ohjelmien ja ministeriön linjaor- ganisaation vuoropuhelu. Nykykäytäntö on se, että eri ohjelmien suunnittelussa on mukana eri substanssiosastojen edustus, joskin spesifien ohjelmien toteutuk- sesta ja koordinaatiosta vastaa kukin tietty substanssiosasto.16 Tämän arviointitutkimuksen kannalta keskeinen kysymys on, missä määrin tämäntyyppisellä hybridiohjausmallilla on saatu aikaan toivottuja tuloksia? Politiikkainstrumentin arvioinnissa – ja tietysti myös valinnassa – on ratkaise- vassa asemassa kaksi kriteeriä; politiikkainstrumentin vaikuttavuus ja taloudel- lisuus.17 Tämä ohjauskeinon vaikuttavuuteen liittyvä kysymys on tähdellistä kysyä vielä täsmällisemmin: Mitä siis hankekokonaisuuden hankkeissa on saa- tu aikaan suhteessa hankkeille yksilöityihin, hankekokonaisuudelle kokonaisuu- tena esitettyihin ja laajemmassa katsannossa18 kansalliselle aluekehitykselle ja sosiaali- ja terveydenhuollolle asetettuihin tavoitteiden? Vastaavasti ohjaus- keinon taloudellisuuteen liittyvä kysymys on myös syytä asettaa tarkemmin: Millaisilla resursseilla ja kustannuksilla hankekokonaisuudella ja siihen kuulu- villa yksittäisillä hankkeilla on saatu aikaan halutut vaikutukset19? 15 Ministeriön hankeselektiossa ollaan siirtymässä pikkuhiljaa siihen, että ministeriön virkamiesten sijasta päätökset hankkeiden toteutuksessa tehdään läänien sosiaali- ja terveysosastoilla. Tämä on tar- koituksenmukaista ottaen huomioon viime vuosien aikana valtion keskushallintoa koskevat kehittämis- linjaukset, joissa operatiivisia tehtäviä siirretään pois ministeriöistä alaiseen hallintoon. 16 Yksi aiheellinen tähän tematiikkaan liittyvä kysymys on, missä määrin tällainen koordinaatio on riittävää sosiaali- ja terveysministeriön sisällä. Kokonaan oma lukunsa on ohjelmasuunnittelun, -toimeenpanon ja -seurannan osaamisen vahvistaminen niin sanotusta organisaation capacity building näkökulmasta. Tällöin merkittävää on pohtia sitä, onko ministeriössä olemassa riittävä toimintamalli tämänkaltaiseen kapasiteetin kasvattamiseen (varsinkin tilanteessa, jossa tämänkaltaisia ohjelmapanos- tuksia ollaan koko ajan lisäämässä tai vähintään pitämässä ohjelmien volyymi nykyisen kaltaisella tasolla). 17 Tämä käsitteellinen perusjaottelu on tuttu useista yhteyksistä, joskin eri muodoissa esitettynä. Tässä on sovellettu näitä termejä Lasse Oulasvirran ym. (2002) esittämässä muodossa. 18 Tältä osin kyse on tietysti siitä, miten tämän arvioinnin kohteena ollut hankekokonaisuus on osa- kontribuoinut suhteessa näihin valtakunnallisiin, useille hallinnonaloille yhteisiin politiikkatavoitteisiin. 19 Arvioinnissa on myös syytä tarkastella kriittisesti sitä, mitä ei-aiottuja negatiivisia ja positiivisia vaikutuksia hankkeilla on saatu aikaiseksi varsinaisten aiottujen vaikutusten ohella. 29 2.3 Muutoksille myönteisen organisaatiokulttuurin rakentami- nen ja kehittämisprojektien läpivieminen Tässä alaluvussa tarkastellaan kahta toisiinsa limittyvää teemaa. Ne liittyvät otsikossa esitetyn mukaisesti muutosjohtajuuteen ja kehittämisprojektien toi- meenpanoon. Muutosjohtajuutta ja muutoksille myönteisen organisaatiokulttuurin rakenta- mista koskeva tutkimuskirjallisuus on luonteeltaan, lähestymistavoiltaan ja laa- dultaan hyvin monipolvista. Tämä lähtökohta ei ole kovin ongelmallinen tämän arviointitutkimuksen kohdalla, koska tässä yhteydessä ei ole tarkoituksenmu- kaista luoda katsausta tähän tutkimuskirjallisuuslajiin muutoin kuin siltä osin, kuin tarkastelulla on merkitystä arviointitehtävän kannalta. Muutosjohtajuudes- ta on kirjoitettu paljon ja alan merkittävimmät nimet korostavat muutoksen suunnitelmallisuutta, henkilöstön sitoutumista ja ylipäänsä ihmisten johtami- seen panostamista.20 Mikäli kysymme, mitä organisatorinen ja toiminnallinen muutos edellyttää, miten muutosprojekti on tarkoituksenmukaista viedä läpi ja miten muutoksen toteuttaminen liittyy organisatorisen tiedon hallintaan, on näistä nimenomaisis- ta teemoista julkaistu monia mielenkiintoisia tutkimuksia viime vuosina. Näillä tutkimustuloksilla on merkitystä tämän arviointihankkeen kohteena olevien 32 kehittämishankkeen näkökulmasta. Esimerkiksi Haridimos Tsoukas ja Deme- trios P. Papoulias (2005) ovat hiljattain havainneet, että muutoksen aikaansaa- minen edellyttää ainakin kolmea asiaa. Ensinnäkin muutos pitää suunnitella tarkoituksenmukaisesti, ”reformisteilla” pitää olla kehitettynä legitiimi ”muu- tosagenda”. Toisaalta, ”reformistien” pitää jatkuvasti syöttää tietoa muutoksen onnistumisen edellytyksistä sitä läpikäyvään organisaatioon. Käytännössä tämä voisi tarkoittaa pienten onnistumisten hyötyjen moninkertaistamisesta. Yksin- kertaisimmillaan tämä voisi tarkoittaa hyvien käytäntöjen levittämistä – sama asia, josta eri laadunkehittäjät ovat puhuneet vuosikymmeniä. Kolmanneksi ”reformistien” pitää luoda riittävät organisatoriset edellytykset muutoksen ai- kaan saamiseksi. Jos tällaisia ei ole olemassa, muutoksen onnistumistodennä- köisyys vähenee dramaattisesti. Organisatorisen muutoksen todennäköisyyteen voi siis vaikuttaa. Edellä listat- tujen teemojen lisäksi on olemassa muitakin kriittisiä näkökohtia, joihin kan- nattaa kiinnittää huomiota muutosprojekteja toteutettaessa sen lisäksi, että Tsoukasin ja Papoulioksen ajatuksia olisi houkutteleva laajentaa kehittämis- hankkeita ja -projekteja koskevaan teoreettiseen keskusteluun, jota on viime vuosina ilmestynyt kohtalaisesti (Blomberg 1998 ja 2003; Virtanen 2000). Täl- laisia kriittisiä näkökohtia voidaan mainita ainakin seuraavat kolme: huomion kiinnittäminen siihen, 1) miten muutos etenee organisaation mikrotasolla (muu- 20 Esimerkkinä ilman lähdeviitettä voidaan tässä yhteydessä mainita 1950- ja 1960-luvuilta sellaiset nimet kuin Kurt Lewin, Philip Selznick ja Jan-Eric Lane. 1980- ja 1990-luvuilla muutosjohtajuudesta kirjoittivat muun muassa maailmanmaineeseen nousseet Igor Ansoff, Peter F. Drucker ja John P. Kot- ter. Suomalaisista aihealueen ”pitkän linjan” esikuvista lienee syytä mainita ääneen ainakin Pauli Juuti. 30 toksen ”mikroprosesseissa”), 2) miten muutoshanke viedään todellisuudessa läpi koko organisaation tasolla ja 3) miten muutoshankkeen hyötyjä mitataan realistisesti (tämä sen vuoksi, että muutoshankkeisiin kohdistettu negatiivinen kritiikki liittyy lähes poikkeuksetta siihen, ettei muutoksia tunnisteta kuin hyvin rajatun toimijajoukon näkökulmasta aidoiksi muutoksiksi organisaation jatka- essa elämää muun organisaation silmissä niin kuin ennenkin). Haradimos Tsoukas ja Robert Chia (2005) havainnollistavat edellä listattuja kysymyksiä puhumalla muutosprosessin synoptisesta luonteesta. Tällä he tar- koittavat sitä, että pelkkä synoptinen tulkinta muutoksesta vie helposti harhaan. Synoptisuutta on siis esimerkiksi se, että muutos hahmotetaan selkeänä tavoit- teellisena suunnitelmana, muutosprosessi voidaan vaiheistaa selkeisiin toisis- taan erottuviin kokonaisuuksiin, muutosprosessin toimeenpano (yli)konkreti- soidaan selkeiksi toimenpiteiksi ja niin edelleen.21 Tuloksena on kaavamainen, todellisuutta yksinkertaistava muutosmalli, joka ei vastaa todellisuutta – tai, joka kuitenkin saa hyvin erilaisia muotoja organisaa- tiossa, jossa sitä sovelletaan. Synoptisessa tarkastelussa todellisuus on pysyvää, organisaatioelämän ollessa tosiasiassa hyvinkin dynaamista. Konkreettinen or- ganisaatioelämä – meillä kaikilla lienee siitä kokemuksia – on siis hyvin toisen- tyyppinen. Todellisuudessa organisaatioissa on jatkuvasti käynnissä erilaisia muutosprosesseja – isoja ja pieniä, suunniteltuja ja suunnittelemattomia. Tämä ei tietystikään tarkoita, että organisaatiot sinänsä olisivat muuttumassa. Muutos voi olla luonteeltaan läpinäkyvää mutta silti syväkerroksista, ilman näkyviä heijastuksia organisaatiorakenteiden ilmipinnalle. Jo edellinen tarkastelu toivottavasti osoittaa sen, että muutoksesta puhuttaessa puhutaan usein eri asioista. Mikä on muutosta toiselle, voi se merkitä paikal- laan pysymistä jollekin toiselle. Ensinnäkin voidaan puhua muutoksesta erään- laisena pintakuohuna. Pintakuohulla voidaan viitata esimerkiksi kunnallisten sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden toteuttamia tehtäviä, joiden tarve syntyy nopeasti ja joihin organisaatioiden on pakko mukautua. Jokin toimenpi- de on pakko tehdä, koska paine sen suorittamiseen kasvaa liian suureksi. Jo- honkin asiaan on tartuttava nopeasti. Toimenpiteitä vaativan hetken jälkeen voidaan taas palata normaalitilaan, hallinnolliseen rutiiniin weberiläisessä mie- lessä. Pintakuohu voi toisaalta myös viitata näennäismuutoksiin, joita organi- saatiot ikään kuin ovat tekevinään. Vaikka julkishallinnon ja kuntasektorin tilaa tarkastelisi avoimen uteliaalla ja ennakkoluulottomalla mielellä, ei voi välttyä 21 Organisatorinen muutos on tämän perusteella kaikkea muuta kuin systemaattinen, loogisten vaihei- den kautta etene systemaattinen, ymmärrettävissä oleva harmoninen kokonaisuus. Tilanne on itse asias- sa päinvastainen. Todellisuudessa kehittämistyö etenee harvoin kronologisesti harmonisesti, vaihe vaiheelta, vaan sille on leimallista ”yhden onnistuneen askeleen jälkeen kahden taaksepäin suuntautu- van askeleen ottaminen” eli tilanne käytännössä – organisaation sisältä katsottuna – ei välttämättä näytä mitenkään koherentilta kokonaisuudelta, vaan pikemminkin katkonaiselta, toisiinsa huonosti niveltyvi- en toimenpiteiden sarjaksi. Ne, jotka ovat nähneet Quentin Tarantinon ohjaaman elokuvan Pulp Fiction tai lukeneet kyseistä elokuvaa koskevan julkaistun käsikirjoituksen (Tarantino 1994), lienevät kokeneet mainitusta elokuvasta juuri tämän juonellisen ilmiasun. 31 vaikutelmasta, että useat 1990-luvulla eri julkishallinnon organisaatioissa liik- keelle laitetut kehittämistoimenpiteet jäivät pelkiksi näennäismuutoksiksi. Esimerkiksi Pauli Juutin ym. (2004) tutkimustulokset näyttävät viittaavan juuri tähän suuntaan: muutos jää varsin usein pelkälle muutospuheen tasolle. Pinta- muutokset ovat usein niin ohuita, että niistä tulee tosiasiassa organisaation si- sällä naurun tai yleisen välinpitämättömyyden aiheita. Johdon käynnistämät muutosprojektit näyttäytyvät johdolle ja muille henkilöstöryhmille kovin eri tavoin. Syystä voidaan puhua kehittämistulkintojen törmäyksestä organisaa- tiorakenteiden sisällä. Pahimmillaan johdon käynnistämien toistuvien muutos- projektien ja -prosessien viesti on henkilöstölle se, ettei nyt käynnistyvääkään muutosprosessia kannata ottaa kovin vakavasti koska aikaisempiakaan ”muu- tosjuttuja” ei ole viety loppuun asti. Muutos koetaan tällaisissa tapauksissa joko komediaksi, farssiksi tai tragediaksi niiden lopputuloksen vakavuudesta riippu- en (Juuti ym. 2004). Kuten todettua, viimeisen kymmenen vuoden aikana julkaistusta työyhteisöjen toimivuutta koskevasta tutkimus- ja yleisesitystyyppisessä kirjallisuudesta piir- tyy melko yksiselitteinen kuva organisatoristen muutosprosessien onnistumista vauhdittavista tekijöistä. Oleellista näyttäisi olevan se, että muutoksen toteutet- tavan organisaation koko henkilöstö saataisiin mukaan muutosprosessin käsit- teellistämiseen ja toteutukseen. Nykyisten kunnallisten sosiaali- ja terveyden- huollon muutoshankkeiden pulmallisuuksien virstanpylväitä ovat ulkoa opitut ja malleja soveltavan organisaation reaalielämän kohtaanto-ongelmat, kirjalli- suudesta opittujen muutosteorioiden vaikeudet, ja kenties myös ulkopuolisten konsulttien tapa tulkita muutosprosessia läpi käyvää organisaatiota ja niin edel- leen. Viimeistään tässä kohdin on tähdellistä hieman enemmän avata kehittämisil- mapiirin luomisen edellytyksiä sosiaali- ja terveydenhuollon kunnallisissa pal- velujärjestelmissä.22 Yhtäällä voimme nimittäin puhua muutoksen toteuttami- sen alisosiaalistetuista malleista. Kehittämis- ja muutosprosessien alisosiaalis- tetut mallit perustuvat formaaliin logiikkaan ja ne edustavat suoraviivaista, li- neaarista kehittämistoiminnan ideaalia. Kun suunnitteluvaiheessa on kontrolloi- tu kaikki potentiaaliset epävarmuustekijät, mikään ei voi mennä vikaan ja muu- tos voidaan toteuttaa suunnitellusti. Alisosiaalistetut muutosteoriat voidaan esittää vaiheistettuina jaksoina, jotka voidaan todentaa ulkopuolisesti ja edis- tyminen kvantifioiden. Muutos on korostuneen lineaarinen toimitus, jonka vai- heet erottuvat selkeästi toisistaan.23 22 Tarkastelu perustuu osittain Petri Virtasen (2005) hiljattain julkaistuun teoksen, jossa hahmotettiin hyvinvointipalvelujen tulevaisuuden kehittämishaasteita muun muassa tulevaisuudentutkimuksen alalta tuttujen heikkojen signaalien ja megatrendien käsitteiden avulla. 23 Viime vuosina julkaistussa kriittisessä kehittämisprojektien toimintalogiikkaa koskevassa kirjallisuudes- sa on voimakkaasti asetettu kyseenalaiseksi mainitun kaltainen, lineaarisesti etenevän kehittämistyön ole- mus (Virtanen 2000; Blomberg 1998 ja 2003; Sahlin-Andersson & Söderholm 2002). On tärkeä huomata, että mainitussa kriittisessä projektitoiminnan kirjallisuudessa kritiikin kärki ei niinkään ollut suunnattu alisosiaalistettuihin malleihin sinänsä, itsetarkoituksellisesti, vaan nimenomaan tämän koulukunnan me- 32 Täsmentäen: kriittisyys alisosiaalistettuja malleja kohtaan ei ensisijaisesti ollut kritiikkiä suunnittelua vastaan eikä kritiikkikirjallisuudessa – ehkä Jesper Blombergia (1998) lukuun ottamatta – juurikaan nostettu kapinalippua suunnit- telemattomuuden puolesta. Mainitussa kritiikkikirjallisuudessa ei myös niin- kään haluttu korostaa yksiselitteisesti organisaatiokulttuurisia kysymyksiä ke- hittämistoiminnan moottoreina, vaan pikemminkin uusia muutoksen tulkinta-, käsitteellistämis- ja toteutushaasteita haluttiin osoittaa tähdentämällä kehittä- mis- ja muutosprosessin moninaista luonnetta, eräänlaista hahmottamisen on- gelmaa ja näiden myötä myös ei-lineaarisuutta. Organisaatiokulttuurin vahvis- tuminen nähtiin ylisosiaalistettujen mallien korkeimpana tavoitteena ja tätä pyrkimystä tuki muun muassa HRM:n (Human Resource Management) esiin nousu organisaatioiden menestyselementtinä. Miten kehittämistyötä sitten pitäisi tehdä? Miten voidaan kulkea tietoisesti ali- ja ylisosiaalistettujen kehittämis- ja muutosmallien välimaastossa yrittäen vält- tää molempien ääripäiden huonoimpia piirteitä ja mainittujen ääripäiden par- haita ominaisuuksia vastaavasti hyödyntämällä? Käytännössä tuntuu järjen ja kokemuksen vastaiselta hylätä rationaalisen suunnitteluajattelun perusidea toi- minnan tarkoituksenmukaisesta suunnittelusta, koska kehittämistyönhän pitää olla suunnitelmallista! Muutosprosessin käynnistysvaiheessa pitää olla ratio- naalinen ja looginen ymmärrys tavoiteltavasta kokonaisuudesta jopa senkin uhalla, että muutosprosessi joudutaan havainnollistamaan lineaarisesti etene- väksi poluksi. Tästä vaatimuksesta ei voi tinkiä, ei edes huippuunsa viritetyn innovaatiopotentiaalin nimissä. Lisäksi olisi mieletöntä ajatella, etteikö organisaation muutosprosessin toteu- tuksessa pitäisi ottaa huomiota eri henkilöstöryhmien käsityksiä ja tulkintoja. Muutosprosessi on aina sosiaalisen vuorovaikutuksen pelikenttä, josta löytyy erilaisia verkostorakenteita ja vuorovaikutussuhteita, voittajia ja häviäjiä. Näin ajatellen on tärkeätä tunnistaa, miten keskenään vuorovaikutuksessa olevat ih- miset ja ryhmät tulkitsevat toisiaan ja muodostavat yhteisiä viitekehyksiä muu- toksen tarpeen ja toteutustavan jäsentämiseksi. Sokea usko lineaarisen muutoksen kaikkivoipaiseen vaikutukseen on koke- muksen ja loogisen ajattelun vastaista. Sosiaali- ja terveydenhuollon kehittä- mishankkeiden tulisi aidosti tarjota generatiivinen, uusi tulkintahorisontti ja uudenlainen näkökulma hyvinvointipalvelujen ajankohtaisiin haasteisiin. Jos tälle lähtökohdalle halutaan antaa nimi, niin se olisi kenties realistisen muu- toshallinnan malli (ks. esim. Virtanen & Wennberg 2005). Tällaisessa mallissa kulmakivenä olisi muutoksen toteuttamisen mahdollisuuksien, toteutustapojen ja sen vaikutusten hahmottaminen kontekstisidonnaisesti kyseisessä organisaa- tiossa. Kontekstisidonnaisuus viittaisi nimenomaan siihen, ettei mitään valmiita kaaniseen ymmärrykseen kehittämistyön logiikasta. Rationaalisessa mielessä suoraviivaisen projektitoimin- tamallin vastustajia kannattaa kuunnella ja lukea ei niinkään sen vuoksi, mitä he sanovat täsmällisesti, vaan sen vuoksi, millaisiin reaalimaailman projektikokemuksiin heidän kärjekkäät kommentit viittaavat. 33 malleja voitaisi suoraviivaisesti soveltaa kyseisen muutoksen viitekehyksenä, vaan muutosmallin ja -interventiomekanismin suunnittelussa olisi nimenomaan kriittisesti pohdittava erilaisten olemassa olevien muutosmallien sopivuutta juuri kyseisen organisaation tarpeisiin. Tämä asettaisi huomattavia rajoituksia muutosmallien replikoimisessa eri organisaatioista toiseen. Edellä on puhuttu pääsääntöisesti muutosjohtajuudesta ja muutoksille myöntei- sen organisaatiokulttuurin rakentamisesta. Viimeistään tässä vaiheessa on syytä pohtia muutamalla ajatuksella sitä, millainen on kehittämisprojektien toiminta- logiikka. Projekti-sanan etymologia on mielenkiintoinen ja mieliin palauttami- sen arvoinen myös tämän arviointitutkimuksen kohdalla. Nykysuomen sanakir- jan mukaan sana on lainaa ruotsinkielisestä sanasta projekt, joka taas perustuu latinankieliseen sanaan proiectum, joka sananmukaisesti merkitsee eteen heitet- tyä (Häkkinen 2004, 957). Kyse on siis tulevaisuuteen suuntautuvasta toimin- nasta. Näin ajatellen mielikuvana vahvistuu myös se, että kyse on uuden hake- misesta ja löytämisestä. Jos muutosjohtajuudesta on puhuttu paljon, sama koskee myös projektitoimin- taa koskevaa kirjallisuutta.24 Tiivistäen yhteistä menestyksellisille kehittämis- projekteille näyttäisi olevan ainakin seuraavassa mainitut elementit: riittävä tarkoituksenmukaisuus varsinaisen projektisuunnitelman yksityiskohtaisuudes- sa25, systemaattinen projektiohjausta koskeva toimintapa26, osaava projektihen- kilöstö ja korkealaatuinen projektijohtamiskapasiteetti27, huomion kiinnittämi- nen taloudellisten seikkojen lisäksi projektin vaikuttavuuteen, projektin tavoit- teiden kytkeminen osaksi laajempaa kehittämistavoitetta28 ja projektin sidos- ryhmien sitouttaminen projektin tulosten aikaansaamiseen ja hyödyntämiseen hyvin varhaisessa vaiheessa projektin elinkaarta. Edellä sanotun perusteella voidaan päätyä seuraaviin tätä arviointihanketta koskeviin kysymyksiin. Tässä tarkasteltavien 32 hankkeen ja niiden emo- 24 Tässä yhteydessä riittänee viittaus teoksiin Blomberg 2003 ja Virtanen 2000, joista tiedonjanoinen lukija pääsee kirjallisuusluettelon perusteella käsiksi laajempaan tutkimuskirjallisuuteen. 25 Varauma koskee lähinnä innovatiivisuuden mahdolliseksi tekemistä. Jos projektin suunnitelma suunnitellaan liian yksityiskohtaiseksi, karsii tämä todennäköisesti jopa merkittävällä tavalla luovuutta ja innovatiivisuutta. 26 Tämä viittaa käytännössä projektin ohjaus-, seuranta- tai johtoryhmäksi nimetyn toimielimen toi- mintaan ja tätä toimielintä varten rakennettuun seuranta- ja arviointijärjestelmään. 27 Kuriositeettina voidaan esimerkiksi mainita kaksi ruotsalaista kuuluisa organisaatiotutkijaa – Jonas Ridderstråle ja Kjell A. Nordström – jotka uusimmassa kirjassaan sanovat, että kaikkein vaativimmat ja kriittisimmät projektit emo-organisaatioiden on miehitetty organisaationsa sumopainijoilla, kaikista parhaimmilla osaajilla (ks. Ridderstråle & Nordström 2003). 28 Kansainvälisessä projektitoiminnassa (ja kasvavassa määrin Suomessakin muun muassa EU- rahoitteisessa projektitoiminnassa) sovellettavan Logical Framework –työkalun termein tämä tarkoittaa kyvykkyyttä hahmottaa projektin varsinaisten tavoitteiden (project goal) koherenssi suhteessa laajem- paan yhteiskunnalliseen päämäärään (overall objective). Menestyvä projekti siis kykenee hahmotta- maan omat aiotut ja ei-aiotut vaikutukset osana laajempaa viitekehystä ja kykenee osoittamaan laadul- lisilla ja/tai määrällisillä mittareilla osakontribuutionsa kyseisen laajemman yhteiskunnallisen päämää- rän saavuttamisessa. 34 organisaatioiden sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksikköjen muutosjohta- juuden ja emo-organisaatioiden muutosmyönteisen organisaatiokulttuurin osal- ta voidaan ensinnäkin kysyä, miten merkittävistä muutoksista on ollut kyse (ot- taen huomioon kyseisten emo-organisaatioiden nykytilanne ja todetut kehittä- mishaasteet), miten vaadittavia muutoksia on perusteltu ja millaisia ratkaisu- malleja muutosten toteuttamiseen on valittu? Toisaalta on kiinnostavaa tarkas- tella sitä, millaisia organisatorisia edellytyksiä on ollut alun perin olemassa, millaisia uusia muutoksia mahdollistavia rakenteita on prosessin aikana luotu muutoshankkeen aikaan saamiseksi ja miten muutosten toteutusta on seurattu prosessin kuluessa? Kun muutokset on toteutettu kaikissa tarkastelluissa tapa- uksissa projektimuotoisena kehittämisenä, on syytä kolmanneksi pohtia sitä, miten projektit on suunniteltu, miten eri sidosryhmät ja osalliset29 on sitoutettu projektin toteutukseen, millaisia projektiohjauksen toimintatapoja on kyseisissä projekteissa sovellettu ja minkä tasoista projektiosaaminen on ollut kyseisissä projekteissa? 2.4 Arviointiprosessi: lähestymistavalliset valinnat Selvyyden vuoksi on vielä painotettava sitä, ettei edellisissä alaluvuissa ole yritetty konstruoida arvioinnin kohteena olevan hankekokonaisuuden ohjelma- logiikkaa siinä muodossa, mitä tavallisesti liitetään teoriaperusteisen ohjelma- arvioinnin käsitteelliseksi viitekehykseksi.30 Sen sijaan tässä jaksossa on yh- täältä hahmoteltu hankekokonaisuuden tason ohjelmallisia päämääriä, ikään kuin yleisiä kyseisten hankkeiden yhteiskunnallisia päämääriä, joihin tämä hankekokonaisuus osakontribuoi. Toisaalta tässä jaksossa on johdettu metata- son substantiaalisia muutosjohtajuuteen ja kehittämishankkeiden toteutukseen liittyviä kysymyksiä, joilla on merkitystä hankekokonaisuuden onnistuneisuutta arvioitaessa. Alaluvuissa 2.1–2.3 esitetyn perusteella voidaan yhteenvetäen tiivistää tämän arviointitutkimuksen kontekstuaaliset kysymykset31 seuraavassa esitettävällä tavalla. 29 Tarkoittaen siis lähinnä yhteistyökumppaneita, siis oikeastaan emo-organisaation ulkoisista ja sisäi- sistä toimijoista muodostuvaa hankkeen onnistumisen kannalta keskeistä yhteistoimintaverkostoa. 30 Esimerkiksi Huey-Tsyh Chen (2005) käyttää tällaisesta sellaisia termejä kuin muutosmallin (change model) ja varsinaisen toimintamallin (action model) konstruoiminen. Tämäntyyppinen ratkaisu olisi voinut tulla kyseeseen tässä tapauksessa ainoastaan sellaisessa tilanteessa, että arvioinnin tekemisessä olisi ollut paneutua hyvin syvällisesti – käytännössä tapaustutkimuksen menetelmää seikkaperäisesti soveltaen – kunkin arvioitavan hankkeen ominaispiirteisiin, toteutustapaan ja toteutustavan rajoitteisiin. Tämäntapainen lähestymistapa olisi edellyttänyt muun muassa työseminaarityyppistä työskentelyä arvioitavien hankkeiden kanssa kyseisten hankkeiden interventiologiikan hahmottamiseksi. Nyt tarkas- telutapa on tältä osin rajoittunut ikään kuin ”ohjelmatasolle” eli varsinaisen ohjeellisen tason puuttues- sa lähinnä hankekokonaisuuden tasolle. 31 Täsmällisemmin sanoen: kontekstuaalisilla kysymyksillä viitataan tässä siis ikään kuin ohjelma- tasoisiin arviointikysymyksiin, jotka on tässä yhteydessä konstruoitu hallitusohjelmasta, sosiaali- ja terveyspolitiikan strategiamäärittelyistä, politiikkaohjauskeinoja koskevasta teoreettisesta ja käsitteelli- sestä keskustelusta ja muutosjohtajuutta ja kehittämisprojektien läpivientiä koskevasta teoreettisesta ja käsitteellisestä tutkimuskirjallisuudesta. Perinteinen ohjelmateoria (esim. Pressman & Wildavsky 1984) 35 Yhteiskuntapolitiikkaspesifit arviointikysymykset: Onko hankekokonaisuuden hankkeilla edistetty alueellista tasapainoa ja seudullista yhteistyötä ja ovatko arvioinnin kohteena olleet hankkeet edistäneet sosiaali- ja terveydenhuollon yhteensovittamista ja ovatko hankkeet omalta osalta edistäneet sosiaali- ja terveyspalvelujen tasa- arvoista saatavuutta? Ovatko arvioinnin kohteena olleet hankkeet edistäneet laadullisesti kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja, ovatko hankkeet terä- vöittäneet asiakaslähtöistä ajattelua sosiaali- ja terveydenhuollossa, on- ko hankkeilla onnistuttu tuottamaan uusia palvelujen tuottamistapoja ja onko hankkeiden toteutuksessa ollut mukana kolmannen sektorin toimi- joita? Onko arvioinnin kohteena olevissa hankkeissa hyödynnetty tietotekno- logiaa ja edistetty uusia seutukunnallisia yhteistyömuotoja ja - käytäntöjä ja onko arvioinnin kohteena olevissa hankkeissa kehitetty henkilöstön riittävyyden turvaamista, osaamisen varmistamista ja työ- olosuhteita? Politiikkaohjauskeinospesifit arviointikysymykset: Onko arvioinnin kohteena olleen hankekokonaisuuden toimeenpanolla ollut vaikutuksia sosiaali- ja terveydenhuollon ohjaukseen paikallisella tasolla, entä sosiaali- ja terveysministeriön kuntiin suuntautuvan ohjauk- sen tasolla? Missä määrin tämän arviointihankkeen kohteena olevan hankekokonai- suuden tyyppisellä hybridiohjausmallilla on saatu aikaan toivottuja tu- loksia, entä millaisilla resursseilla ja kustannuksilla hankekokonaisuu- della ja siihen kuuluvilla yksittäisillä hankkeilla on saatu aikaan halutut vaikutukset? Muutosjohtajuusspesifit ja kehittämishankkeiden toimintalogiikkaspesifit arviointi- kysymykset: Miten merkittävistä toiminnallisista ja organisatorisista muutoksista on ollut kyse arvioitavissa hankkeissa, millaisia ratkaisumalleja muutosten toteuttamiseen on valittu ja millaiset organisatoriset tekijät ovat joko hi- dastaneet tai vauhdittaneet arvioitavien hankkeiden toteutusta? hakee tavallisesti lähtökohdakseen ajatuksen, että ohjelman tavoitteet ovat eksplikoituja a priori, mikä mahdollistaa ohjelman osien (tässä tapauksessa hankkeiden) tavoitteiden suhteuttamisen kyseiseen ohjelmapäämäärään ja siitä operationalioituihin yksittäisiin tavoitteisiin. Tässä tapauksessa ohjelman strategiset ja toiminnalliset päämäärät ovat konstruoitu retrospektiivisesti ja tällä menettelyllä on halut- tu konstruoida yhteys – jotkut ohjelma-arvioinnin teoreetikot puhuvat muutosmallista (Chen 2005) – hankekokonaisuuden päämäärän, siihen kuuluvien hankkeiden tavoitteiden ja yksittäisten hankkeiden toimenpiteiden välillä. 36 Miten arvioinnin kohteena olevat projektit on suunniteltu, miten hank- keiden toteutukseen on sitouduttu, miten hankkeita on ohjattu ja millais- ta projektiosaamista hankkeissa on ollut? Arviointitutkimus on ollut luonteeltaan prosessiarviointia siinä mielessä, että arviointia on tehty hankekokonaisuuden edistyessä. Arviointi on ollut proses- siarviointia siinäkin mielessä, että arvioinnissa ei ole painotettu hankkeiden vaikutusten tarkastelua, vaan pääosin prosessinaikaisten välittömien tulosten analysointia. Hankkeiden vaikutusten arviointia on tehty siinä määrin kuin hankekokonaisuuden toteutuksen aikataulu ja sen yhteensovittaminen arviointi- tutkimuksen aikatauluun on sen tehnyt mahdolliseksi.32 Hankekohtaisessa tar- kastelussa keskeiset sovelletut arviointikäsitteet33 ovat olleet hankkeiden toi- meenpano34, vaikutukset35, vaikuttavuus36, vaikutusten oletettu pysyvyys37 ja hankkeiden vaikutusten siirrettävyys ja toistettavuus38. Arviointitutkimus perustui neljänlaiseen alla lueteltuun tutkimusaineistoon:39 1. Hankekokonaisuutta, yksittäisiä hankkeita ja arviointikohteen tematiikkaa koskeva dokumenttiaineisto Yksittäisten hankkeiden hankesuunnitelmat (aineiston keruu ja analy- sointi kesäkuun 2003 ja syyskuu 2003 välisenä aikana), 32 Viimeiset hankekokonaisuuden hankkeista päättyivät vasta joulukuun 2004 lopussa. Esimerkiksi EU-osarahoitteisten projektien ja ohjelmien arvioinnissa on tavallista, että hankkeiden kohderyhmävai- kutuksia tarkastellaan 6 ja 12 kuukauden päästä hankkeiden päättymisestä. 33 Arviointikäsitteiden käytöstä ks. esim. Dale (2004). Tässä yhteydessä on huomautettava, että käyte- tyistä arviointikäsitteistä muotoiltiin arviointiprosessin kuluessa vuoden 2003 aikana arvioinnissa tul- kinnan resurssina käytetty spesifi arviointikriteeristö (jota täydennettiin sittemmin vuoden 2004 alku- puoliskolla). Käytännössä tämä tarkoitti sitä, että arviointikäsitteistä muodostettiin tulkintakehikko, jonka perusteella voitiin sanoa, miten hyvin tai huonosti kukin arvioitava hanke näiden arviointikäsit- teiden suhteen suoriutui. Arviointikriteeristöstä keskusteltiin hankkeiden edustajien kanssa yhteisissä työseminaareissa vuosina 2003 ja 2004 sekä arviointitutkimusta ohjanneessa sosiaali- ja terveysminis- teriön ohjausryhmässä. 34 Hankkeiden toteutustapa, organisoituminen projektimuotoisena hankkeena, ohjausmalli, ja niin edelleen. 35 Tässä tapauksessa – hankkeiden ja arvioinnin edellä mainitut aikajänneongelmat huomioon ottaen – lähinnä hankkeiden välittömät tulokset ja lyhyen aikavälin aiotut ja ei-aiotut vaikutukset. 36 Hankkeiden välittömien tulosten ja lyhyen aikavälin vaikutusten suhde hankkeille alun perin asetet- tuihin tavoitteisiin. 37 Hankkeiden välittömien tulosten ja lyhyen aikavälin vaikutusten oletettu kesto ja hyödyllisyys hank- keen päättymisen jälkeen. 38 Hankkeiden toimeenpanon ja niillä aikaan saatujen välittömien tulosten ja lyhyen aikavälin vaikutus- ten siirrettävyys toiseen toimintaympäristöön. Tässä tarkastelussa on oleellista tarkastella erilaisia pro- jektimuotoiseen kehittämisen toimintaympäristöstä kumpuavia, siirrettävyyttä joko vauhdittavia tai hidastavia elementtejä. Tähän pohdintaan sisältyy myös sellainen pohdinta, että hankkeiden tuloksia tarkastellaan nimenomaan suhteessa omaan toimintaympäristönsä kontekstiin. Arviointiteoreettisessa keskustelussa tällaista tarkastelutapaa on kutsuttu muun muassa realistiseksi arviointitavaksi (Pawson & Tilley 1997). 39 Varsinaisena tutkimusmenetelmänä käytettiin pääasiassa sisällönanalyysia. Kyselyn osalta sovellet- tiin lähinnä ristiintaulukoinnin avulla tapahtuvaa vakiointia. 37 Arviointihankkeen tematiikkaa käsittelevät taustaraportit40 (loka-joulu- kuun 2003 välisenä aikana), Sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalan strategiadokumentit ja eri- laiset sosiaali- ja terveyspolitiikan ohjelma-asiakirjat (aineiston keruu ja analysointi kesäkuu 2003 – tammikuu 2005), Yksittäisten hankkeiden loppuraportit (aineiston keruu ja analysointi eri- tyisesti marraskuun 2004 ja tammikuun 2005 välisenä aikana). 2. Teemahaastattelut Yksittäisten hankkeiden valvojien haastattelut (kysymysrunko liitteessä 1) (sosiaali- ja terveysministeriön valvojia yhteensä 15 henkilöä) (haas- tattelut suoritettiin heinä-lokakuun 2003 välisenä aikana), Hankkeiden projektipäälliköiden/edustajien haastattelut (kysymysrunko liitteessä 2) (yhteensä 32 henkilöä, osa haastateltiin puhelimitse ja osa face-to-face, haastattelut suoritettiin syyskuun 2003 ja marraskuun 2004 välisenä aikana). 3. Arvioinnin aikana kerätty työseminaariaineisto Helsingissä 5.11.2003 järjestetyn työseminaarin yhteydessä kerätyt han- kekuvaukset ja Response-aineisto41, Helsingissä 6.5.2004 järjestetyssä työseminaarissa esitellyt lupaavat käytännöt ja seminaarissa pidetyt asiantuntijapuheenvuorot. 4. Sähköinen kysely (toteutettu ja analysoitu huhti-kesäkuun 2004 välisenä aikana). Kysely osoitettiin hankekokonaisuuden kohdealueiden kuntien so- siaali- ja terveydenhuollon johtaville viranhaltijoille. Kyselyllä haluttiin selvittää sitä, millaiseksi vastaajat tulkitsivat sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaympäristön muutokset, millaisia kehittämistarpeita vastaajat he nä- kevät sosiaali- ja terveydenhuollon nykyisessä palveluvarustuksessa ja mil- laisilla eväillä sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämistyötä Suomen kun- nissa tehdään. Kysely lähetettiin yhteensä 215 kunnan sosiaali- ja tervey- denhuollon johdon edustajille. Vastaukset saatiin kaikkiaan 123 kunnasta. Kyselyn lomakerunko on esitetty liitteessä 3. Arviointitutkimuksessa on oleellista, että empiirisestä aineistosta esiin nousevat havainnot, niistä tehtävät johtopäätökset ja näistä edelleen konstruoitavat kehit- tämissuositukset ovat selkeästi toisistaan eroteltavissa. Tämä on yksi keskeinen arvioinnin laatukriteeri. Toisin sanoen arvioinnin kehittämissuositukset pitää pystyä palauttamaan empiiriseen aineistoon. Tällöin vältytään vaikutelmalta, 40 Kirjoittajina prof. Pertti Ahonen (Tampereen yliopisto) ja ma.prof. Sakari Suominen (Åbo Akademi). 41 Työseminaarissa käytettiin interaktiivista Response - äänestyslaitteistoa. Tämän työskentelyn ideana oli testata noin 50 seminaariosallistujien käsityksiä seminaaritilanteessa esitettyihin asenneväittämäky- symyksiin. Vastaajat vastasivat kysymyksiin anonyymisti äänestämällä. Arvioitavaa hankekokonai- suutta koskevien kysymysten ja ”äänestystulosten” yhteydessä käytiin keskustelua ja tulkittiin seminaa- riyleisön kanssa aikaan saatuja ”kyselytuloksia”. 38 että arvioinnin tulokset olisivat sattumanvaraisia ja arvioinnin tekijöiden anti- tai sympatioista aiheutuvia. Tässä arviointihankkeessa on haluttu korostaa tätä arviointitutkimuksen laa- tunäkökohtaa. Havainnot koskevat empiiristä aineistoa, johtopäätökset ovat arvioinnin tekijöiden evaluatiivista tulkintaa ja johtopäätöksistä rakennetut ke- hittämissuositukset arvioitsijoiden käsityksiä toivottavista kehittämistoimenpi- teistä. Muilta osin arviointihankkeessa on noudatettu soveltuvin osin Euroopan komission niin sanottua MEANS-kriteeristöä ja vuonna 1994 hyväksyttyä AEA:n ohjelma-arvioinnin standardia. 3 ARVIOINNIN TULOKSET – TEMAATTINEN TARKASTELU 3.1 Hankkeiden relevanssi – tavoitteen asettelun tarkoituksen- mukaisuus Kehittämisen lähtökohdat: kuntien yhteistyöhistoria Keskeisin yhdistävä tekijä hankekokonaisuuden kehittämisprojekteille oli se, että kaikissa niissä etsittiin ratkaisuja todettuihin ongelmiin kuntien välisen yh- teistyön kautta. Hankkeissa mukana olevien tai kohdealueeseen lukeutuvien kuntien yhteistyöhistoria muodostaa tärkeän lähtökohdan kehittämiselle. Esi- merkiksi onnistunut yhteistyö muilla palvelusektoreille vahvistaa onnistumisen edellytyksiä sosiaali- ja terveystoimen kehittämishankkeissa ja täten toiminnal- lisen ja/tai hallinnollisen yhteistyön aikaansaamisessa. Hankkeiden lähtökohdat kehittämiselle ovat varsin kirjavat kuntien yhteistyö- historian osalta. Kokonaisuus käsittää hankkeita, joiden kohdealueen kunnilla on vahva yhteistyöhistoria laajalla sektorilla. Esimerkiksi Hämeenlinnan seu- dulla (hanke 1.) kunnat ovat tehneet yhteistyötä jo vuosikymmeniä ja kunnat allekirjoittivat sosiaalitoimen seutusopimuksen 1999. Lisäksi seutu kuuluu seu- tuyhteistyökokeilulain piiriin ja on mukana aluekeskus- ja osaamiskeskusoh- jelmissa. Yhteistyön tekemisen käytännöt olivat jo pitkälti muotoutuneet ennen hanketta, joten hankkeen käynnistämiseen ja toimintavalmiuksien aikaansaami- seen ei tarvinnut varata niin paljon työpanoksia. Toisaalta joukossa on myös hankkeita, joissa kunnat selvittelevät ensimmäistä kertaa yhteistyön mahdolli- suuksia ja suunnittelevat sopivia toimintamalleja. Tällaisissa hankkeissa kyn- nys toiminnallisten muutosten aikaansaamiselle hankkeen aikana on varsin korkea. Esimerkiksi Turunmaan (hanke 18.) kunnat eivät olleet tehneet yhteis- työtä sosiaalitoimessa ennen kehittämishanketta. Jos toimijat (lähinnä kunnat) on kasattu yhteen pääasiassa hankerahoituksen saamisen toivossa ilman todel- lista ja jollain tasolla todennettua yhteistyön rajapintaa, onnistumisen mahdolli- suudet saada aikaan jotain pysyvää ovat heikot. Muutaman hankkeen osalta yhteistyöhistoria sisältää myös epäonnistumisia ja kielteisiä kokemuksia. Osa näistä liittyy ns. pakkoliitoksiin, toisten kohdalla kyse näyttäisi olevan taas sii- 39 tä, että seudullisesta yhteistyöstä on tullut mantra, jolla tavoitellaan kaikkien ongelmien ratkaisemista yhteistyövalmiuksista huolimatta. Arvioinnin osana toteutetussa viranhaltijakyselyssä kartoitettiin kehittämis- hankkeiden kohdealueiden kuntien sosiaali- ja terveystoimen johtavien viran- haltijoiden näkemyksiä kuntien yhteistyön vahvuuksista ja mahdollisuuksista. Vastaukset kuvastavat hyvin tekijöitä yhteistyöpäätösten taustalla sekä tekijöi- tä, joiden varassa yhteistyön katsotaan onnistuvan. Tärkeimmäksi yhteistyön vahvuudeksi koetaan vakiintuneiden yhteistyösuhteiden mukanaan tuoma kaik- kien osapuolten saama hyöty sekä keskinäinen luottamus. Kuntien välisessä yhteistyössä tulosten ei odoteta syntyvän yhdessä yössä, vaan pitkällisen käy- täntöjen hioutumisen ja kumppanuuksien muodostumisen myötä. Arvioitavan hankekokonaisuuden osalta tämä tarkoittaa toisaalta sitä, että yllä mainitun kuntien yhteistyöhistorian merkitys vaikuttavuuteen saavuttamiseen korostuu ja toisaalta sitä, että hankkeiden laajemmat ja välilliset hyödyt ovat täsmällisesti osoitettavissa vasta hyvän aikaa hankkeen jälkeen. Vakiintuneisuuden lisäksi koettiin tärkeäksi se, että yhteistyön kautta voidaan ratkaista samantyyppisiä ongelmia yhdessä. Nyt arvioitavien hankkeiden koh- dealueet muodostuvat pääosin pienistä kunnista, jotka kaikki kamppailevat sa- mojen haasteiden edessä: väki vähenee ja ikääntyy, palvelutarve kasvaa ja kun- tatalous kiristyy. Toimivat käytännöt, alueellinen samankaltaisuus sekä kenties vakiintuneet henkilökohtaiset kontaktit avaavat myös uusia mahdollisuuksia ratkaisujen etsimiseen. Näiden yhteistyöratkaisujen avulla pyritään vastaajien mukaan turvaamaan palvelujen säilyminen sekä etenkin pienempien kuntien palvelutarjonnan kehittäminen. Yhteiset hankkeet tarjoavat mahdollisuuden ammattitaidon vahvistamiseen, tiedon jakamiseen ja uusien toimintamallien löytämiseen. Yhtenä merkittävänä yhteistyön vahvuutena ja mahdollisuutena mainittiin ky- selyssä osaamisen ja hyvien käytäntöjen levittäminen sekä laajemmin verkos- tomaisen toimintamallin tarjoamat mahdollisuudet (mm. konsultatiivinen tuki). Esille tuotiin koulutuksen ja konsultoinnin paraneminen, logistiset ratkaisut ja vertaisoppimisen edut. Vaikka osaamisen levittämiseen ja verkostoitumiseen liittyvät teemat saavat paljon huomiota kyselyssä, kehittämishankkeiden suun- nitelmista niitä on vaikeampi löytää. Tavoitteen asettelun tarvelähtöisyys Lähes kaikki kehittämishankkeet perustavat tavoitteen asettelunsa todennettui- hin kehittämistarpeisiin. Monien hankkeiden taustalla on aikaisemmin toteutet- tu selvitys- tai kartoitustyö kunnallisista, seudullista tai alueellisista sosiaali- ja terveystoimen kehittämistarpeista. Muutamissa hankkeissa on kysymys aikai- semmissa selvityksissä annettujen kehittämisehdotusten toimeenpanosta. Esi- merkiksi Rauman hanke (hanke 17.) pohjautuu kaupungin tilaamaan selvityk- seen ja siinä esitettyyn yhteistyömalliin, jonka mukaan muodostetaan sairaan- hoitopiirin ja terveyskeskuksen yhteistyön alue, joka toteuttaa seudullista ter- veydenhuollon yhteistyötä ja liittää kehittämistyöhön myös kumppanit sosiaali- 40 toimesta. Osa arvioitavista hankkeista on itse luonteeltaan selvitystyötä, jolla pyritään luomaan perustaa tulevalle kehittämistoiminnalle. Hankkeiden lähtökohtina toimivat kehittämistarpeet tulivat esiin myös viran- haltijakyselyssä (ks. kuvio 1). Toimintaympäristön osalta eniten haasteita kun- nalliselle sosiaali- ja terveystoimelle asettaa vastaajien mukaan palveluihin kohdistuneet kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset. Kuntalaisten sub- jektiiviset oikeudet ovat kasvaneet ja julkisten palvelujen laatuun kiinnitetään aiempaa enemmän huomiota. Toiseksi suurimman haasteen asettavat kunnan demografiset muutokset. Väestö ikääntyy ja huoltosuhde kasvaa, paineet palve- lutarjonnan lisäämiseksi kasvavat. Viranhaltijat katsovat sosiaalisen syrjäyty- misen uhkan ja pitkäaikaistyöttömyyden asettamat haasteet suuremmiksi kuin muuttoliikkeen asettaman haasteen. Kehittämishankkeiden tavoitteen asettelus- sa nojaudutaan kuitenkin useammin kunnasta poispäin tapahtuvaan muuttoliik- keeseen. 41 KUVIO 1. Vastaajien näkemykset kunnan sosiaali- ja terveystoimen toimintaympäristön asettamista haasteista, keskeisistä kehittämiskohteista sekä kehittämishaasteisiin vastaamisesta. Jotta toimintaympäristön haasteisiin voitaisiin vastata, kehittämistoimenteiden tavoitteena pitäisi vastaajien mukaan olla erityisesti toimintatapojen tehostami- nen kiristyvässä kuntataloudessa. Niukentuneet resurssit toisaalta asettavat kunnat hankalaan tilanteeseen, mutta toisaalta tilanne pakottaa etsimään uusia 3,12 3,35 3,97 3,98 4,02 3,53 3,80 3,86 3,87 3,98 4,02 4,23 4,37 3,66 3,71 3,89 3,97 3,97 4,21 1 2 3 4 5 Valtion koordinoimien valtakunnallisten kehittämisohjelmien toteuttaminen Maakunnallinen yhteistyö Kuntien välinen yhteistyö Useiden kuntien seudullinen yhteistyö Kunnan hyvinvointipalvelujen tuottajien (eri hallintokunnat/palvelualueet) sisäisen yhteistyön tehostaminen Sosiaali- ja terveystoimen arvolähtöisen toiminnan soveltamiseen Sosiaali- ja terveystoimen palvelujen asiakaslähtöisyyden parantamiseen Sosiaali- ja terveystoimen johtamisjärjestelmän parantamiseen Sosiaali- ja terveystoimen henkilöstön osaamistason nostamiseen Hyvinvointipalvelujen tuottamistapojen monipuolistamiseen Palvelurakenteen kehittämiseen Sosiaali- ja terveystoimen henkilöstön riittävyyden turvaamiseen Toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa Eri väestöryhmien väliset erot terveydentilassa Muuttoliike Pitkäaikaistyöttömyys Sosiaalisen syrjäytymisen uhka Demografiset muutokset Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset Keskiarvo (1 = täysin eri mieltä, 5 = täysin samaa mieltä) 42 ratkaisuja ja pohtimaan myös tehokkuus- ja laatunäkökulmia. Sekä kyselyssä että kehittämishankkeiden perusteluissa ja kartoituksissa nousee esiin selkeä tarve turvata sosiaali- ja terveystoimen henkilöstön riittävyys. Pienemmissä kunnissa tarve kohdistuu sekä perus- että erityisosaajiin. Monet hankkeet esit- tävätkin juuri lääkäripulan ja keikkalääkärijärjestelmän toimimattomuuden tär- keimmäksi syyksi kehittämishankkeen asettamiselle. Kyselyyn vastanneiden mukaan seuraavaksi tärkeimpiä kehittämiskohteita ovat palvelurakenteen kehit- täminen ja palvelujen tuottamistapojen monipuolistaminen. Noin puolet hanke- kokonaisuuden projekteista tähtää palvelurakenteen uudistamiseen. Usein ra- kenneuudistus tarkoittaa automaattisesti myös palvelujen tuottamistapojen muuttumista. Tavanomaisempien yhteistyökuvioiden lisäksi kokonaisuus ei sisällä montaa hanketta, jossa etsittäisiin täysin uusia tai innovatiivisia vaihto- ehtoja palvelujen tuottamiseen. Esimerkiksi yhteistyötä kolmannen tai yksityi- sen sektorin kanssa ei arvioitavissa hankkeissa juurikaan tarkastella. Yksi täl- lainen hanke on kuitenkin Oulunkaaren projekti (hanke 20.), jossa kehittämis- toiminnan perusperiaatteena on eri toimijoiden hyvinvointiosaamisen ja ennal- taehkäisevän sosiaali- ja terveystoiminnan osaamisen yhdistäminen ja tämän laajan asiantuntemuksen hyödyntäminen kestävän palvelujärjestelmän raken- tamisessa. Tarkoituksena on, että uudessa palvelujen tuottamisen toimintamal- lissa olisi mukana julkinen sektori, yksityinen sektori ja kolmas sektori. Toimintaympäristön asettamien haasteiden ja kehittämiskohteiden lisäksi sosi- aali- ja terveystoimen johtavilta viranhaltijoilta tiedusteltiin näkemyksiä kei- noista, joilla haasteisiin voitaisiin vastata. Tarkastelun kohteena olivat erityises- ti erilaiset yhteistoimintavaihtoehdot. Vaihtoehtojen suosio kyselyssä noudattaa melko tarkasti yhteistyön laajuuden järjestystä: tarkoituksenmukaisimmaksi koetaan kunnan sisällä tapahtuva yhteistyö, esimerkiksi eri hallintokuntien vä- lillä. On luontevaa etsiä kumppania ja ratkaisua ongelmaan mahdollisimman läheltä. Usein tällainen yhteistyö on myös vaivattomammin rakennettavissa kuin esim. seudullinen yhteistyö. Vastaavasti myös mahdollisuudet ovat rajalli- semmat. Yksi esimerkki tähän luokkaan kuuluvasta hankkeesta voisi olla Kuu- sankosken projekti (hanke 10.), jossa mielenterveys- ja erityispalvelujen toi- mintamallin rakentaminen perustui hallintorajat ylittävän osaamisen hyödyn- tämiseen. Forssan seudun mielenterveystyön kehittämishankkeessa (hanke 24.) näkökulmaa laajennettiin vielä kuntarajat ylittävän asiantuntemuksen tarkaste- lulla. Seudullinen yhteistyö tai kahden kunnan välinen yhteistyö saa kyselyssä aavis- tuksen verran vähemmän kannatusta kuin kunnan sisäinen yhteistyö. Näke- mykset seudullisen yhteistyön tehokkuudesta vaihtelevat jonkin verran riippuen siitä missä päin Suomea ollaan (ks. kuvio 2). Seudullinen yhteistyö koetaan hyväksi keinoksi vastata sosiaali- ja terveystoimen kehittämishaasteisiin erityi- sesti Pirkanmaalla ja Päijät-Hämeessä. Sen sijaan Lapissa ja Satakunnassa suh- taudutaan skeptisemmin seutuajatteluun. Satakunnan osalta tulosta voidaan osaltaan selittää sillä, että seudullista ja kuntien välistä yhteistyötä on kokeiltu eivätkä suinkaan kaikki kokeilut ole tuottaneet positiivisia kokemuksia. Tämä tuli esille Rauman hankkeessa (hanke 17.), jossa oli lähtökohtaisesti olemassa 43 tiettyjä aikaisempien kokemusten synnyttämiä pelkoja. Lapin näkemys taas kuvastaa sitä tosiasiaa, että välimatkat sekä kuntien välillä että kuntien sisällä ovat suuret ja hankaloittavat yhteistyötä. Lähtökohdat seudulliselle kehittämi- selle ovat varsin omalaatuiset esimerkiksi Pohjois-Lapin hankkeessa (hanke 8.) ja tästä syystä seutuyhteistyötä tulisikin tarkastella enemmän vertaisoppimisen ja hyvien käytäntöjen levittämisen kuin rakenteellisen yhteistyön näkökulmas- ta. Maakunnallinen yhteistyö ei saa vastaajilta varauksetonta kannatusta. Kuiten- kin esimerkiksi Pohjois-Karjalassa on olemassa valmiuksia seudullisen kehit- tämisen laajentamiseen maakunnalliseksi (vrt. kuvio 2). Pohjois-Karjalan ter- veyden edistämisen hanke (hanke 14.) tähtääkin kehittämistoiminnan laajenta- miseen koko maakunnan alueelle ja tälle on olemassa varsin hyvät edellytykset. Vähiten kannatusta kyselyssä saa valtakunnallisten kehittämisohjelmien toteut- taminen. Tulosta selittää lähinnä se, että kyseessä ei ole varsinainen yhteistyön muoto, vaan pikemminkin kehittämisresurssi, jolla esim. yhteistyöhön pyritään tai sitä parannetaan. Vaikka arvioinnin aikana haastateltujen hanketoimijoiden mukaan valtakunnallinen taso on usein liian kaukana kuntien arjesta ja pelkona on, että koordinoinnin lisääminen heikentää paikallisten lähtökohtien huomi- oimista, nojautuvat lähes kaikki hankkeen tavoitteen asettelussaan valtakunnal- listen kehittämisohjelmien suosituksiin; joko Kansalliseen terveyshankkeeseen, Sosiaalialan kehittämishankkeeseen tai Terveys 2015 –kansanterveysohjel- maan. KUVIO 2. Sosiaali- ja terveystoimen johtavien viranhaltijoiden näkemykset seudullisen yhteistyön te- hokkuudesta, tarkastelu maakunnittain (vastausten keskiarvot; 1 = täysin eri mieltä, 5 = täysin samaa mieltä) Pi rk an m aa P äi jä t-H äm e Po hj oi s- Ka rja la Po hj oi s- Po hj an m aa Ke sk i-S uo m i Ka nt a- H äm e Et el ä- Po hj an m aa Va rs in ai s- Su om i E te lä -S av o Ka in uu Sa ta ku nt a La pp i Maakunta 1 2 3 4 5 Us ei de n ku nt ie n se ud ul lin en y ht ei st yö o n te ho ka s ke in o va st at a ha as te is iin ja k eh itt ää to im in ta a 4 3,2 4,167 4,467 4,333 3,733 4,25 4,2 4,0624,214 3,714 3,125 ka 3,955 44 Kehittämishankkeiden asiakasnäkökulma Seutukunnallisten kehittämishankkeiden ja terveydenhuollon palvelujärjestel- män kehittämiskokeilujen yhtenä valintakriteerinä oli asiakasnäkökulman huomioiminen. Tästä huolimatta välitön asiakasnäkökulma puuttuu valtaosasto hankkeita. Asiakkaiden tai potilaiden tarpeet välittyvät varmasti hankkeen ta- voitteen asetteluun ja toimeenpanoon valtakunnallisten linjausten tai viran- omaistahojen näkemysten välityksellä. Palvelujen loppukäyttäjien näkemyksiä ei ole kuitenkaan kartoitettu. Hankekokonaisuus sisältää vain muutaman hank- keen, jossa asiakkaita on haastateltu, on toteutettu asiakaskysely, asiakkaat ovat osallistuneet seminaareihin tai heiltä on muulla tavoin kerätty tietoa. Suurin osa kehittämistoiminnan pohjatyöstä, erilaisista selvityksistä ja kartoituksista, on toteutettu viranomaistyönä. Monissa pienissä kunnissa sosiaali- ja terveystoi- men johtavat viranhaltijat toki osallistuvat aktiivisesti asiakastyöhön ja tätä kautta palvelujen käyttäjien näkemykset välittyvät kehittämiseen. Kehittämis- hankkeita voidaan tästä huolimatta pitää huomattavasti enemmän hallinto- ja viranomaislähtöisinä kuin asiakaslähtöisinä. Eräs hanke, jossa asiakas-/potilasnäkökulma otettiin huomioon, on Jyvässeu- dun hammashuollon kehittämishanke (hanke 22.). Hankkeen ensimmäisessä vaiheessa kartoitettiin asiakkaiden näkemyksiä palvelujen kriittisistä alueista. Asiakaspalautetta kerättiin viikon ajalta jokaiselta hoitoon saapuneelta yli 15- vuotiaalta potilaalta tai saattajalta. Pirkanmaan tulkkipalveluhankkeessa (hanke 7.) asiakasnäkökulman huomioiminen pyrittiin varmistamaan haastattelemalla pirkanmaalaisia tulkkipalvelujen loppukäyttäjiä sekä eri asiakasryhmien edus- tajia. Tavoitteiden realistisuus ja mitattavuus Tavoitteiden osalta hankkeet voidaan jakaa karkeasti kahteen ryhmään. En- simmäisen ryhmän muodostavat hankkeet42, joiden tavoitteena on kehittämisen pohjatyön tekeminen eli erilaisten selvitysten ja kartoitusten suorittaminen ja suunnitelmien laatiminen mahdollisia toiminnallisia muutoksia varten. Toiseen ryhmään kuuluvat hankkeet, joissa on tavoitteena toiminnallisten muutosten aikaansaaminen ja/tai uuden toimintamallin soveltamisen käynnistäminen jo hankkeen aikana. Eri ryhmiin kuuluvien hankkeiden tavoitteiden saavuttaminen vaatii eritasoisia ponnisteluja, joten niitä ei ole järkevää tarkastella yhdessä. Tyypillisiä selvityshankkeita ovat esimerkiksi Hollolan, Hämeenkosken ja Kärkölän hanke (hanke 5.), jossa tavoitteena oli arvioida mahdollisuuksia yh- distää kolmen kunnan sosiaalitoimet. Hankkeella ei ollut toiminnallisiin muu- toksiin liittyviä päämääriä. Pohjois-Lapin hankkeen (hanke 8.) tavoitteena oli selvittää yhteisesti tuotettavat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ja luoda palvelujen seutukunnallinen tuotantomalli. Harjavallan seudun kuntayhtymän 42 Hankkeet, joiden arvioitavan vaiheen tai osan tavoitteena on selvitystyön tekeminen tai suunnitelmi- en laatiminen kuuluvat tähän ryhmään. 45 ja Kokemäen kaupungin hankkeen (hanke 9.) tavoitteena oli toteuttaa kehittä- mistarpeiden kartoitus ja luoda jatkosuunnitelmat. Selvityshankkeiksi luettavia projekteja on kokonaisuudessa (32 hanketta) kaikkiaan 14. Tavoitteen asettelu on näissä hankkeissa pääosin realistisella pohjalla. Koska kysymyksessä on pohjatyön tekeminen, tavoitteita ei ole asetettu erityisen korkealle ja tarvittavat resurssit (taloudelliset, henkilöstövoimavarat, ajalliset, etc.) on osattu suunni- tella oikein. Hankkeilta ei odoteta laajoja vaikutuksia tai merkittäviä toiminnal- lisia muutoksia, vaan hyvien edellytysten luomista jatkokehittämiselle. Hanke on onnistunut, jos sen tuloksena syntyy toteuttamiskelpoinen toimintamalli tai jatkohankesuunnitelma. Toiminnallisten hankkeiden ryhmään kuuluu yhteensä 18 hanketta. Tällaisia ovat esimerkiksi Nivala-Haapajärven seutukunnan hanke (hanke 2.), jossa päämääränä oli seutukunnan kuntien perusturvan palvelujen yhdistyminen mie- lekkäällä tavalla alueelliseksi toimintayksiköksi. Kuusankosken mielenterveys- ja erityispalvelujen kehittämishankkeen (hanke 10.) tavoitteena oli uuden orga- nisaation toteuttaminen ja mielenterveystyön palvelurakenteen muuttaminen sekä mielenterveystyön kokonaissuunnitelman laatiminen. Järviseudun seutu- kunnan hankkeessa (hanke 13.) tavoitteena oli toimintamallien luominen neljän kunnan terveyskeskuspalvelujen tuottamiseksi yhteistyössä ja toimintojen uu- delleenjärjestelyn käynnistäminen. Toiminnallisissa hankkeissa saavutettavissa olevien mutta silti riittävän haastavien tavoitteiden asettaminen oli huomatta- vasti hankalampaa kuin selvityshankkeissa. Hankkeiden suunnittelijat joutuivat ottamaan huomioon hankkeeseen osallistuvien toimijoiden lähtötason ja sitou- tumisasteen, kohdealueen yhtenäisyyden, kehittämisen lähtökohdat teema- alueella sekä tietysti tarvittavat resurssit ja kunnallisen päätöksenteon käytän- nöt. Suurin osa hankkeista on ottanut tavoitteen asettelussa nämä tekijät (ja muut relevantit tekijät) huomioon. Joukossa on kuitenkin myös hankkeita, joi- den lähtökohdat asetettujen tavoitteiden saavuttamiselle olivat heikohkot. Näi- den hankkeiden tavoitteen asettelua on motivoinut lähinnä hankerahoituksen saaminen. Jos kehittämisen kohteena olevalla palvelusektorilla ei ole aikai- semmin kehitetty palvelujärjestelmää eivätkä mukana olevat kunnat ole tehneet yhteistyötä, ei yhden vuoden kehittämishankkeen tavoitteeksi ole realistista asettaa rakennemuutoksen aikaansaamista. Vain muutamat rakennemuutosten aikaansaamiseen tähtäävät hankkeet olivat hankkeen suunnitteluvaiheessa ottaneet huomioon kunnallisen päätöksenteon asettamat vaatimukset hankkeen toimeenpanolle. Järviseudun hanke (hanke 13.) on yksi harvoja, joissa päätöksentekovaiheet oli kirjattu suunnitelmaan. Valtaosa hankkeista ilmoitti, että kunnalliseen päätöksentekoon kului enemmän aikaa kuin osattiin odottaa ja kuntien sitouttaminen oli hankalaa, ja tästä syystä tavoitteiden saavuttaminen vaarantui. Muutenkin hankkeiden suunnitteluvai- heesta piirtyi dokumenttien (hankehakemukset, -suunnitelmat ja -raportit) pe- rusteella varsin kirjava kuva. Joidenkin rahoitushakemusten liitteenä ei ollut lainkaan varsinaista hankesuunnitelmaa, josta olisi käynyt ilmi kehittämisen päämäärä, hankkeen tavoitteet (ja osatavoitteet) ja toimenpiteet tavoitteiden saavuttamiseksi. Näiden hankkeiden kohdalla on varsin vaikeaa määritellä, mi- 46 tä hankkeessa tarkalleen tavoitellaan ja millä keinoin tähän täsmälleen suunni- tellaan pääsevän. Toiset hankkeet taas näyttävät selvästi panostaneen suunnitte- luvaiheeseen enemmän. Esimerkiksi Oulaskankaan hankesuunnitelmassa (han- ke 11.) esitetään, että kehittämisprojektissa hyödynnetään Balanced Scorecard - viitekehystä, jonka mukaan kehittämistyössä huomioidaan kansalaisen ja poliit- tisten päättäjien näkökulma, resurssien hallinnan ja talouden näkökulma, orga- nisaation toimivuuden näkökulma sekä henkilöstön näkökulma. Edelleen han- kesuunnitelma sisältää arvioin hankkeen vaikutuksista toimintaan ja kustannus- tasoon. Myös Jyvässeudun hammashuollon hankesuunnitelmassa (hanke 22.) tuodaan esiin BSC-työkalun soveltaminen. Pohjois-Karjalan suunnitelma (han- ke 14.) muodostaa yhtenäisen ja johdonmukaisen kokonaisuuden, jossa pääta- voite, osatavoitteet ja toimenpiteet linkittyvät selkeästi toisiinsa. Hämeenlinnan seudun hankkeessa (hanke 1.) osahankkeiden ja työryhmätoiminnan tavoitteet konkretisoivat hyvin hankkeen yleistavoitteet. Tavoitteet oli lisäksi määritelty siten, että niiden saavuttamisen seuraaminen oli mahdollista. Muutaman hankkeen kohdalla kävi niin, että tavoitteet muuttuivat toimeenpa- non aikana ja hankkeessa jouduttiin ottamaan uusi suunta yhden tai useamman kerran. Yhdistävä tekijä näille hankkeille oli se, että niissä kehittämistoimintaa vietiin eteenpäin hallintolähtöisesti – ensisijaisena päämääränä oli rakennemuu- toksen aikaansaaminen ja/tai uuden organisaation perustaminen. Syynä tavoit- teiden muuttumiselle oli kuntien vastarinta tai muutokset laajemmassa seudulli- sen kehittämisnäkökulmassa (sen lopahtaminen tai painopisteen siirtyminen). Tavoitteiden muuttuminen merkitsi näiden hankkeiden osalta luonnollisesti sitä, että pääasiallisia vaikutuksia ei voitu saada aikaan. Hyviä korjausliikkeitä- kin esiintyi. Esimerkiksi Kuusankosken mielenterveyshankkeessa (hanke 10.) organisaationäkökulma ajautui kriisiin, jolloin hanketoimijat ottivat uuden suunnan kohti hallintomallista riippumattoman toimintamallin rakentamista. 3.2 Hankkeiden toimeenpanon laatu Hankkeiden organisoitumisen tarkoituksenmukaisuus Hankkeiden projektiorganisaatioiden laajuus vaihteli yhdestä selvityshenkilöstä useisiin työryhmiin. Itä-Hämeen hankkeen (hanke 12.) toimeenpanosta vastasi projektiin palkattu selvityshenkilö. Hämeenlinnan seudulla (hanke 1.) kehittä- mistä vietiin eteenpäin kaikkiaan 11 työryhmän voimin. Kaiken kaikkiaan hankkeiden organisoituminen oli varsin tarkoituksenmukaista, työpanos oli suhteutettu järkevästi tavoitteisiin ja toimenpiteisiin. Vain muutaman hankkeen kohdalla hankevetäjän tai -työntekijän työpanos osoittautui tavoitteiden suhteen alimitoitetuksi. Monissa hankkeissa ongelmia aiheutti kuitenkin se, että aika sopimuskauden alkamisesta siihen, kun projektipäällikkö aloitti tehtävissään, venyi jopa useiden kuukausien mittaiseksi. Esimerkiksi vuoden mittaisesta hankkeesta on jo melkoinen määrä toimeenpanoaikaa kulunut siinä vaiheessa, kun projektipäällikkö tulee mukaan. Hankkeen suunnittelusta vastannut ryhmä toki vie hanketta eteenpäin tälläkin aikaa. Toisaalta myös uuden henkilön pe- 47 rehtymisvaihe kestää aikansa. Tämän vaikutukset korostuivat erityisesti niissä parissa hankkeessa, joissa tapahtui henkilövaihdoksia toimeenpanon aikana. Lähes kaikissa hankkeissa toimeenpanovastuu oli selkeästi määritelty. Osaan hankkeista vetäjä tai selvityshenkilö palkattiin ulkopuolelta ja toisissa taas luo- tettiin viranomaistyöhön. Esimerkiksi edellä mainitussa Itä-Hämeen hankkees- sa henkilön palkkaaminen ulkopuolelta oli hankkeen toteuttamisen edellytys, sillä mukana olevista kunnista ei olisi löytynyt ketään, jolla olisi ollut aikaa paneutua tehtävään. Hollolan hankkeessa (hanke 5.) ja Järviseudun seutukun- nan hankkeissa (hanke 13.) vetovastuu oli puolestaan kuntien johtavilla viran- haltijoilla. Kokonaan oman ryhmänsä muodostavat hankkeet (hankkeet 4., 18., 28. ja 32.), joissa toteuttajina olivat sosiaalialan osaamiskeskukset. Nämä hankkeet toimivat, osaamiskeskusten toiminnan periaatteiden mukaisesti, alu- eellisen ja seudullisen kehittämistoiminnan moottoreina, yhteistyön vahvistaji- na ja osaamisen kehittäjinä ja levittäjinä. Hankkeiden ohjausryhmien kokoamisessa noudatettiin kahta vaihtoehtoista linjaa: ohjausryhmä oli joko poliittinen, jolloin ryhmä koostui pääasiassa mu- kana olevien kuntien sosiaali- ja terveyslautakuntien edustajista sekä joissain hankkeissa kunnanjohtajista; toinen vaihtoehto oli se, että ohjausryhmä oli vir- kamiesvetoinen, jolloin se koostui pääasiassa kuntien sosiaali- ja terveystoimen johtavista viranhaltijoista. Edellisen kokoonpanon tarkoituksena oli varmistaa kuntien poliittinen sitoutuminen ja oikeansisältöisen ja riittävän informaation välittyminen kunnallisen päätöksenteon tueksi. Jälkimmäisellä kokoonpanolla puolestaan tavoiteltiin riittävää substanssiosaamista hankkeen toimeenpanon ohjaamiseksi. Toiminnallisiin muutoksiin tähtäävissä, ja siten poliittisia pää- töksiä vaativissa, hankkeissa ohjausryhmä oli pääsääntöisesti poliittinen. Johta- vista viranhaltijoista muodostettu projektiryhmä oli usein työstämässä ja val- mistelemassa hankkeen asioita ohjausryhmän käsittelyä varten. Selvitys- ja kar- toitushankkeissa ohjausryhmä oli pääsääntöisesti virkamiesvetoinen. Kokoon- panot eivät olleet toisiaan poissulkevia, vaan joukossa oli myös hankkeita, joi- den ohjausryhmissä oli mukana sekä luottamusmies- että viranomaisedustus. Yhteistä näiden periaatteiden mukaisesti kasatuille ohjausryhmille oli se, että niissä oli hankkeen toimeenpanon ja kohdealueiden kannalta kattava edustus. Ohjausryhmissä oli pääsääntöisesti kaikkien yhteistyökumppaneiden (kunnat, sairaanhoitopiirit, etc.) ja toimenpiteiden kohteina olevien tahojen edustus. Lähes kaikkien hankkeiden edustajat ilmoittivat haastatteluissa, että ohjaus- ryhmän työskentely oli onnistunutta ja tuki hankkeen toimeenpanoa. Muuta- massa hankkeessa ryhmän koko kasvoi useisiin kymmeniin jäseniin. Tällöin edellytykset ohjausryhmän toimivuudelle heikkenivät oleellisesti. Ensinnäkin ryhmän koolle kutsuminen oli aikataulusyistä vaivalloista. Toiseksi, kun jäse- net saatiin koottua yhteen, työskentely oli hankalaa ja keskustelu jäi varsin yleiselle tasolle. Hanketoimijat toivoivat ohjausryhmän työskentelyltä erityises- ti sitä, että kokouksissa voitaisiin käydä rakentavaa keskustelua hankkeen toi- meenpanon etenemisestä ja tehdä päätöksiä hankkeessa kehitettyjen vaihtoeh- toisten toimintamallien tms. kehittämissuuntien välillä. Pääsääntöisesti hank- keissa näin tapahtuikin. Parissa rakenteellisiin muutoksiin tähtäävässä hank- 48 keessa ohjausryhmätyöskentely oli alussa hankalaa siitä syystä, että hallinnolli- nen tai organisatorinen lähestymistapa ajautui kriisiin. Hieman kärjistäen, ja erästä hanketoimijaa mukaillen, voidaan todeta, että näissä hankkeissa poliiti- kot olivat rakentamassa uusia organisaatioita ja nimittämässä johtajia ennen kuin yhteistyön tarpeita ja mahdollisuuksia oli edes kartoitettu. Kaikille hankkeille oli nimitetty sosiaali- ja terveysministeriöstä valvoja sekä muutamille hankkeille myös lääninhallituksesta. Ministeriön valvojien tehtävä- nä oli seurata hankkeen etenemistä, tehdä esitys hankkeen loppuraportin tai muun lopputuotoksen hyväksymisestä sekä huolehtia tiedonkulusta ja muusta yhteydenpidosta ministeriön ja hankkeen välillä. Valvojalla oli myös oikeus osallistua hankkeiden ohjausryhmien kokouksiin. Noin puolet hankkeiden edustajista ilmoitti, että valvoja hoiti tehtäviään aktiivisesti ja tästä oli merkit- tävää hyötyä hankkeen toimeenpanolle. Myönteistä palautetta annettiin erityi- sesti siitä, että valvoja oli käynyt paikan päällä, osallistunut kokouksiin tai se- minaareihin, kommentoinut hänelle toimitettua materiaalia ja tuonut valvo- maansa hanketta ja sen tuloksia esiin myös muilla foorumeilla. Toinen ryhmä (noin puolet) hankkeiden edustajia ilmaisi tyytymättömyytensä valvojien toi- mintaa kohtaan, osa varsin tiukkasanaisesti. Tyytymättömyyttä aiheutti se, että valvoja ei osoittanut minkäänlaista kiinnostusta hanketta kohtaan, ei osallistu- nut kokouksiin eikä kommentoinut aineistoa. Valvojilta olisi toivottu tukea ja näkemyksiä hanketoteutuksen ”tienhaarakohdissa”. Alkutaipaleella saatettiin hankkeessa ajautua tilanteeseen, jossa jouduttiin suuntaamaan etenemistä uu- delleen ja pohtimaan vaihtoehtoisia reittejä. Erityisesti näissä tilanteissa hanke- toimijat olivat toivoneet, että valvojat olisivat toisaalta kommentoineet tilannet- ta oman asiantuntemuksensa pohjalta ja toisaalta tuoneet esiin valtakunnallisia näkemyksiä kehittämisen suunnasta. Hankkeissa osattiin tarkastella tilannetta myös valvojan näkökulmasta ja tiedettiin heidän kiireensä ja työtaakkansa. Osaaminen vahvistuminen Hankkeiden toimeenpanon myötä syntyi paljon uutta osaamista, josta hyötyivät sekä hanketoimijat että sidosryhmät. Selvitys- ja kartoitushankkeissa osaamisen vahvistuminen oli lähinnä sisällöllistä: hanketoimijat ja mukana olleet kunnat saivat lisää informaatiota esimerkiksi yhteistyön tarpeista, mahdollisuuksia ja esteistä; naapurikunnat tutustuivat toistensa palvelujen järjestämiskäytäntöihin ja oppivat toisiltaan. Selvityshankkeissa sovelletut kehittämisstrategiat ja - työkalut olivat toimijoille tuttuja, joten uutta osaamista ei juurikaan päässyt syntymään. Tieto kerättiin haastattelemalla keskeisiä tahoja (esim. kuntakier- rokset). Tämän jälkeen aineisto analysoitiin ja siitä puristettiin kehittämissuosi- tuksia tai toimintamalleja. Näissäkin hankkeissa ainakin projektipäälliköiden projektityön osaaminen vahvistui, kun he joutuivat pohtimaan hankkeelle ase- tettujen tavoitteiden saavuttamista annetuilla resursseilla ja suunnitelluilla toi- menpiteillä. Projektipäälliköiden mukaan keskeisin oivallus olikin usein se, että hankkeen tavoitteen asettelun ja suunnitteluvaiheen onnistuminen tai epäonnis- tuminen määrittelee pitkälti sen, miten hanketoteutus onnistuu ja millaisia tu- loksia ja vaikutuksia saadaan aikaan. Vakka-Suomen hankkeessa (29.) projekti- 49 työntekijöille järjestettiin projektihallinnan koulutusta ja näin varmistettiin riit- tävät osaamisvalmiudet hankkeen toimeenpanoon. Monissa hankkeissa sovellettiin osallistavia työmenetelmiä. Nämä koettiin toi- miviksi ja hyödyllisiksi sekä hankkeen etenemisen että tulosten näkökulmasta. Esimerkiksi Kuntaliiton hankkeessa (hanke 3.) sovellettiin fokusryhmämenette- lyä, jossa eri alojen osaamista kerätään saman pöydän äärelle pohtimaan samaa aihealuetta. Tämä antoi mahdollisuuden päästä seudullisten sopimusmenettely- jen tarkastelussa ja kehittämisessä syvemmälle ja löytää uusia ja tuoreita näkö- kulmia. Rauman hankkeessa (hanke 17.) tavoiteltiin toimijoiden näkemysten kattavaa huomioimista internetpohjaisen kysely avulla: kyselyn avulla kartoi- tettiin kuntien päätöksentekijöiden sekä sosiaali- ja terveystoimen työntekijöi- den ja johtavien viranhaltijoiden näkemykset aluesairaalan vaihtoehtoisiin hal- lintomalleihin ja etsittiin yhteisen kehittämisen kohteita. Työryhmätyöskente- lyä käytettiin useissa hankkeissa. Kuusankosken hankkeessa (hanke 10.) ja Forssan hankkeessa (hanke 24.) projektiryhmän kokoamisen lähtökohtana oli ongelma- ja prosessilähtöinen ajattelu: koottiin yhteen asiakkaan palvelupro- sessin kannalta keskeinen osaaminen hallintorajat ylittäen. Oulunkaaren hank- keessa (hanke 20.) pidettiin aktiivisen ja suunnitelmallisen tiedotuksen avulla sidosryhmät jatkuvasti tietoisina hankkeen etenemisestä ja tuloksista. Hank- keesta kerrottiin useissa seminaareissa ja palavereissa, paikallislehdissä ja seu- tukunnan verkkosivuilla. Monissa hankkeissa hanketoimijat pääsivät soveltamaan ja kehittämään muu- tosjohtavuuden osaamistaan. Merkittävintä tämä oli niissä hankkeissa, joissa tavoiteltiin laajoja rakenteellisia uudistuksia, uusien kuntayhtymien perustamis- ta tai uusia seudullisia palvelujen tuottamisen toimintamalleja. Muutosjohtami- sen taidot joutuivat koetukselle hankkeissa, joissa rakenteelliset ratkaisut jou- duttiin hylkäämään ja uusille kehittämissuunnille tuli saada mukana olevien tahojen tuki; ohjausryhmälle ja/tai johtoryhmälle täytyi vakuuttaa, että myös toiminnallisen ja kentän tasolla tapahtuvan yhteistyön kautta voidaan saavuttaa merkittäviä etuja, mutta tähän tarvitaan kärsivällisyyttä, sillä konkreettiset hyö- dyt ja laajat vaikutukset ilmenevät vasta pidemmällä aikavälillä. Esimerkiksi Nivala-Haapajärven seutukunnan hankkeessa (hanke 2.) seudullinen tahtotila ei kehittynyt siihen suuntaan, että päämäärä kuntien perusturvan yhdistymisestä olisi voitu saavuttaa. Hankkeessa onnistuttiin kuitenkin ottamaan uusi suunta ja hallintovetoinen tarkastelu korvattiin tarvelähtöisellä, jossa keskityttiin selvit- tämään kuntalaisten ja sosiaali- ja terveystoimen työntekijöiden näkemyksiä seudullisen palvelurakenteen mahdollisuuksista ja edellytyksistä. Karstulan, Kivijärven ja Kyyjärven hankkeen (hanke 15.) tuloksena ei syntynyt hallinnol- lista yhteistyötä kolmen kunnan sosiaalipalvelujen välille, mutta merkittävää oli se, että hanketta lähdettiin toteuttamaan tarkastelemalla työntekijöiden käsi- tyksiä omasta työstään. Työntekijät pysähtyivät pohtimaan omia työtapojaan ja löysivät uusia mahdollisuuksia oman työnsä kehittämiseen, vertaisoppimiseen ja yhteistyöhön. Yhteistyön idut kaivettiin esiin käytännön työtoiminnan tasolta ja kehittämistyö rakennettiin niiden pohjalle. Samoin Rauman hankkeessa (hanke 17.) yhteistyön mahdollisuuksia etsittiin ja avattiin rohkeasti työntekijä- 50 tasolla, vaikka hallinnon tasolla ovet sulkeutuivat. Henkilöstötason asenteiden selvittäminen ja sosiaali- ja terveystoimen ammattilaisten perustyön arvostami- nen antoi hyvät eväät keskustelulle yhteistyön vaihtoehdoista ja mahdollisti keskustelun substanssipohjalta. Hanketoiminta paikallisen, seudullisen ja alueellisen yhteistyön edistäjänä Riippumatta hankkeiden tuloksista ja vaikutuksista paikallinen, seudullinen tai alueellinen yhteistyö on jossain määrin vahvistunut kehittämishankkeiden toi- meenpanon myötä. Alueilla, joilla kuntien välisellä yhteistyöllä on pitkät perin- teet ja yhteistyötä tehdään laajalla sektorilla, hankkeet ovat auttaneet nosta- maan esiin uusia yhteistyöalueita, mahdollistaneet eri palvelusektoreilla tehtä- vän yhteistyön vertailun ja vahvistaneet tai laajentaneet yhteistoimintaverkosto- ja. Muutamat hankkeet saivat paljon näkyvyyttä kohdealueillaan ja jopa ohjasi- vat laajempaa kehittämistyötä. Esimerkiksi Hämeenlinnan seudun (hanke 1.) ja Oulunkaaren seudun (hanke 20.) hankkeet ovat seutukuntiensa kärkihankkeita. Hankkeet ovat osa seutukunnan strategista kehittämistä. Alueilla, joilla kuntien välinen yhteistyöhistoria on lyhyt tai sitä ole lainkaan, hankkeet ovat avanneet keskusteluyhteyksiä ja muodostaneet foorumeja yhtei- selle asioiden pohtimiselle. Näissä tapauksissa seudullisen yhteistyön rakenta- minen on merkinnyt sitä, että toimijat ovat ensinnäkin tutustuneet toisiinsa, toiseksi, vertailleet toimintatapoja ja -malleja ja kolmanneksi, luoneet yhteistä näkemystä toiminnan kehittämisestä yhteistyössä. Onnistuneen projektitoimin- nan myötä on syntynyt vertailukehittämistä ja yhteinen seudullisen kehittämi- sen tahtotila. Esimerkiksi Turunmaan (hanke 18.) kunnat eivät olleet ennen hanketta tehneet yhteistyötä sosiaalitoimessa. Erilaisten seminaarit, moniam- matillisten foorumit ja viranhaltijoiden kokoontumiset vahvistivat kuntien kes- kusteluyhteyksiä, saivat aikaan yhteisen tahtotilan ja synnyttivät innostuksen seudun kehittäjien keskuudessa. Toimeenpanon haasteet ja vauhdittajat Lähes kaikki hankkeet saatiin vietyä läpi määräajassa, parin kohdalla jouduttiin hakemaan lisäaikaa. Kuten edellä todettiin, hanketoimijoiden mukaan merkit- tävin hankkeiden toimeenpanoa vaikeuttanut ja hidastanut tekijä liittyi kunnal- lisen päätöksentekoon. Toiminnalliset muutokset edellyttivät kuntien hyväk- synnän, eikä hankkeissa osattu varautua siihen, että asioiden valmisteluun, kä- sittelyyn ja niistä päättämiseen kuluu paljon aikaa ja vaivaa. Kunnallinen pää- töksentekokoneisto ei taipunut hankkeiden toimeenpanosuunnitelmien mukai- seksi ja tämä aiheutti viivytyksiä ja päänvaivaa hanketoimijoille. Ajankäyttö- kysymysten lisäksi hankkeilla oli tiedotukseen liittyvä haaste ratkaistavanaan: uusien toimintamallien soveltaminen käytännössä edellyttää kuntien päätöksiä, joten tästä näkökulmasta poliittisen sitouttamisen tulisi alkaa mahdollisimman aikaisessa vaiheessa; hankkeen alkuvaiheessa malleja ei kuitenkaan ole vielä olemassa, joten niiden vaikutuksistakaan ei ole vielä riittävän täsmällistä tietoa; 51 sitouttaminen kuitenkin edellyttää tietoa vaikutuksista. Monissa hankkeissa pohdittiinkin, missä vaiheessa tuloksista tai ennakoiduista vaikutuksista tiedo- tetaan, miten se tehdään ja mikä on sopiva informaatiomäärä päätöksenteon tueksi. Muutamassa hankkeessa jouduttiin huomaamaan, että seutuajattelu ei ollut vie- lä kypsynyt sille asteelle, että juhlapuheista ja paperilta voitaisiin siirtyä tekoi- hin. Tämä aiheutti paineita hankkeen ajanhallintaan, kun jouduttiin laatimaan uusia suunnitelmia ja asettamaan uusia tavoitteita. Pohdittavaa aiheuttivat myös tilanteet, joissa ajauduttiin tarkastelemaan kuntien identiteetin säilymistä mah- dollisen palvelurakenneuudistuksen jälkeen: perustuuko kunnan identiteetti sen tarjoamiin palveluihin ja päätösvaltaan niiden suhteen? Myös henkilöstövaih- dokset aiheuttivat hidastuksia hankkeiden toimeenpanolle. Parissa hankkeessa projektipäälliköt vaihtuivat kesken toteutusvaiheen. Kunnanjohtajien ja sosiaa- li- ja terveystoimen johtajien vaihtuminen aiheutti katkoksia muutamiin hank- keisiin. Uudet henkilöt joutuivat perehtymään työnsä lisäksi uusiin hankkeisiin. Lisäksi kunnallisvaalit osuivat joiden hankkeiden osalta hankalaan vaiheeseen. Pahimmillaan päätöksenteon tueksi tehty pohjatyö saattoi valua hukkaan. Mui- takin hidastaneita tekijöitä mainittiin. Näistä merkittävimpiä olivat vertailukel- poisen tiedon (mm. kustannustiedot) puuttuminen kuntien välillä sekä vanhojen toimintamallien ja käytäntöjen poisoppimiseen kuluva pitkä aika. Keskeisin hankkeiden toimeenpanoa edistänyt tekijä oli arviointiaineiston pe- rusteella se, että kohdealueella ja kehittämisen kohteena olevalla palvelusekto- rilla tms. oli jo aikaisemmin tehty pohjatyötä, laadittu selvityksiä yhteistyön tarpeista ja mahdollisuuksia sekä tehty kartoituksia kehittämiskohteista. Tehty- jen selvitysten pohjalta hanke saatiin käyntiin nopeasti. Valtaosa hankkeista perustuikin jonkinlaiseen esiselvitykseen. Toinen merkittävä toimeenpanoa edistänyt tekijä oli selkeät ja yhteisesti todetut kehittämistarpeet. Usein kehit- tämistarpeet ja -kohteet oli ilmaistu juuri hankkeen asettamisen perustana toi- mineissa selvityksissä. Toimijoiden sitoutumisen kannalta oli merkittävää, jos tarpeiden esittämisen tueksi voitiin esittää esimerkiksi taloudellisia tunnusluku- ja. Useissa hankkeissa lähtötilanne oli se, että kuntatalous oli kriisissä ja palve- lutarve selvässä kasvussa. Kunnat olivat pakotettuja etsimään ratkaisua yhteis- työn kautta. Jos kuntien välillä oli yhteistyöhistoria ja toimijat tunsivat toisensa, hankkeen asettaminen ja käynnistäminen tapahtui ilman ongelmia. 3.3 Hankkeiden vaikutukset Hankkeiden vaikuttavuus eli tavoitteiden saavuttamisen aste Vaikuttavuudella tarkoitetaan sitä, missä määrin hankkeet saavuttavat asetetut tavoitteet. Vaikuttavuus on hyvä silloin, kun tavoitteet saavutetaan. Vaikutta- vuus on suhteessa tavoitteiden asettamiseen, joten se voi siis olla hyvä silloin- kin, kun hankkeessa ei saada aikaan merkittäviä tuloksia, tavoitteet on tällöin asetettu matalalle. Arvioitavassa hankekokonaisuudessa esimerkiksi lähes kaikki edellä selvityshankkeiksi luokitellut hankkeet saavuttivat tavoitteensa. 52 Sen sijaan toiminnallisista hankkeista vain muutama pääsi tavoitteisiinsa. Tau- lukossa 2 tarkastellaan kaikkien hankkeiden vaikuttavuutta. Hankkeita ei voi vertailla keskenään vaikuttavuuden suhteen, koska niiden tavoitteet ovat eri- tasoisia. TAULUKKO 2. Hankkeiden vaikuttavuus Hanke S = selvi- tyshanke T = toimin- nallinen hanke Vaikuttavuus hyvä = saavutti kaikki tavoitteet, kohtalainen = saavutti suurimman osan tavoitteista, heikko = saavutti vain pienen osan tavoitteista Perustelu 1. Palvelurakenteen kehittäminen Hä- meenlinnan seudulla S/T hyvä Hankkeen ensimmäinen vaihe tuotti tavoit- teena olleet selvitykset, esitykset ja kartoi- tukset. Myös seudullinen sosiaalipäivystys käynnistyi. 2. Palvelurakenteen uudistaminen Nivala- Haapajärven seutu- kunnassa T heikko/kohtalainen Perusturvan palvelut eivät yhdistyneet. / Uudet selvitysten tekemistä koskevat tavoit- teet saavutettiin osittain. 3. Sosiaalihuollon eri- tyispalveluja koske- vien seudullisten so- pimusmenettelyjen kehittäminen S hyvä Toteutettiin tavoitteena olleet käytäntöjen kartoitus, mallien analysointi, vaihtoehtois- ten mallien kehittäminen ja hyvien käytäntö- jen levittäminen. 4. Seudullisen yhteis- työn kehittäminen eri- tyisvarhaiskasvatuk- sessa S/T hyvä Verkostoitumisen tavoite saavutettiin. Li- säksi edettiin jo hankkeen toisen ja kolman- nen vaiheen toimenpiteisiin. 5. Hollolan, Hämeen- kosken ja Kärkölän kuntien sosiaalitoimi- en yhdistämishanke S hyvä Tavoitteena oli tehdä selvitys kuntien sosi- aalitoimien yhdistämisen mahdollisuuksista, edellytyksistä ja esteistä. Hanke tuotti selvi- tyksen. 6. Haukiputaan digitaa- listen röntgenkuvien arkistoinnin pilottipro- jekti T kohtalainen Hankkeen tuloksena syntyi röntgenkuvien arkisto, mutta sitä ei hankkeen päättyessä hyödynnetty sairaanhoitopiirin yksiköissä. 7. Puhe- ja kuulovam- maisten tulkkipalvelu- jen kehittäminen T heikko/kohtalainen Tavoitteet oli viritetty liian korkealle. Re- surssit riittivät käytännössä pohjatyön teke- miseen: tulkkipalvelujen käytäntöjen kartoit- taminen ja vuoropuhelun lisääminen. 8. Pohjois-Lapin sosiaa- li- ja terveyspalvelu- jen kehittämishanke S kohtalainen/hyvä Tavoitteena oli tuottaa pilotoitavat tuotan- tomallit valituille yhteistyökohteille. Luodut mallit ovat pilotoinnin kannalta liian yleisellä tasolla eivätkä kata kaikkia valittuja yhteis- työkohteita. Seudullisen yhteistyön lähtö- kohdat ja rajoitteet on kuitenkin otettava huomioon. 9. Sosiaali- ja tervey- denhuollon aluehal- linnon ja professioi- den työnjakomalli - hanke S kohtalainen Tavoitteena olleet jatkohankesuunnitelmat syntyivät ¾ kehittämiskohteista. Aikaresurs- sien puute esti ympäristöterveydenhuollon suunnitelman valmistumisen. 53 10. Kuusankosken kau- pungin mielenterve- ys- ja erityispalvelu- jen kehittämishanke T heikko/hyvä Uuden organisaation perustamista koskeva tavoite jouduttiin hylkäämään. Mielenterve- ystyön kokonaissuunnitelma kuitenkin val- mistui ja kehitettyjä toimintamalleja päästiin käynnistämään. 11. Oulaskankaan alue- sairaalan vaikutus- alueen terveyden- huollon palvelujärjes- telmän kehittämispro- jekti T kohtalainen Tavoitteena ollut yhteispäivystys toteutui. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaan- hoidon integrointi ei toteutunut tavoitteen mukaisesti, eli vuoden 2005 alusta. Kunnat ilmoittavat kantansa helmikuun loppuun mennessä. 12. Itä-Hämeen kuntien terveydenhuollon ja eräiden sosiaalitoi- men palvelujen jär- jestäminen kunnalli- sena yhteistyönä T kohtalainen Organisaation perustamista koskeva tavoite jouduttiin hylkäämään ja osa kunnista jäi yhteistyön ulkopuolelle. Toteutettujen selvi- tysten ja kartoitusten pohjalta lähdettiin kuitenkin viemään eteenpäin konkreettisia toimenpiteitä (mm. päivystysyhteistyö). 13. Järviseudun seutu- kunnan terveyspalve- lujen järjestäminen T hyvä/kohtalainen 1.1.2005 alkoi terveydenhuoltopalvelujen tuottaminen Alajärven ja Vimpelin yhteisen terveyslautakunnan alaisuudessa. Tavoit- teena oli saada neljän kunnan terveyspalve- lut yhteen. 14. Seutuyhteistyö tau- tien ehkäisyssä ja terveyden edistämi- sessä T hyvä Hankkeessa toteutettiin kartoitukset, luotiin uusia yhteistyöverkostoja, sovellettiin terve- yssuunnittelija-mallia ja käynnistettiin koulu- tuksia. 15. Seudullinen sosiaali- palvelujen järjestä- minen Karstulan, Ki- vijärven ja Kyyjärven kunnissa T kohtalainen Hankkeessa luotiin seudullisen palvelutuo- tannon toimintamalleja, joita myös kokeiltiin. Sosiaalipalvelujen järjestämisessä ei kui- tenkaan ylletty hallinnolliseen yhteistyöhön, vaan jäätiin toiminnan tasolle. 16. Salon seudun ter- veydenhuollon kehit- tämishanke T heikko Tavoitteen asettelu on epäselvä. Kantavana ideana oli perustaa uusi kuntayhtymä, joka yhdistäisi aluesairaalan ja terveyskeskuk- sen. Tämä ei toteutunut. 17. Seudullisen tervey- denhuollon toiminta- malli T kohtalainen Hankkeen tuloksena syntyi Rauman seudun erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuol- lon ja sosiaalialan yhteistoimintamalli ja toimenpidesuosituksia seudullisen yhteis- työn edellytysten konkretisoimiseksi. Sopi- mukselliseen yhteistyöhön ei ollut valmiuk- sia. 18. Välfärdspolitisk plan för Åboland T kohtalainen/hyvä Hankkeen tuloksena syntyi toimintasuunni- telmat kolmelle valitulle kehittämiskohteelle sekä muutamia uusia kehittämisideoita. Yhteistyön konkreettiset toimenpiteet ja pysyvät järjestelyt jäivät vielä saavuttamat- ta. Seudullisen yhteistyön lähtökohdat on kuitenkin otettava huomioon. 54 19. Itä-Savon terveyden- huollon kehittämis- hanke S hyvä Hanke tuotti selvitysraportin, jossa kuvataan yksityiskohtaisesti Itä-Savon terveydenhuol- topiirin toimintamalli. Tämä oli ensimmäisen vaiheen tavoitteena. (Toisessa vaiheessa kuitenkin ilmeni, ettei toimeenpanolle ole edellytyksiä.) 20. Hyvinvoinnin terve- yskeskus T hyvä Hankkeen tuloksena syntyi esitys hyvinvoin- tipalvelujen järjestämisestä seudullises- ti/alueellisesti. Hankkeen aikana käynnistyi palvelustrategian laatiminen Utajärven ja Vaalan välillä. Lisäksi järjestettiin ennalta- ehkäisevän työn koulutuksia. 21. Joensuun seudun kuntien lasten ja nuorten erityispalve- lujen seutuyhteistyö- hanke T kohtalainen Hanke ei saavuttanut toiminnallisia tavoittei- ta ja osa alkuperäisistä tavoitteista tippui pois. Hanke sai kuitenkin aikaan positiivisia ja pysyviä vaikutuksia: sopimuksellinen yhteistyö alkaa kuntien (osa Jyty-kunnista) ja Pelastakaa Lapset ry:n välillä 22. Jyvässeudun ham- mashuollon voimava- rojen alueellinen ke- hittäminen ja hyödyn- täminen S hyvä Hankkeen ensimmäisen neljän vaiheen aikana oli tarkoitus kartoittaa nykytilanne, valita keskeiset kehittämiskohteet ja raken- taa malli, jota soveltamalla kehittäminen toteutetaan. Hanke toteutti suunnitellut vaiheet 1–4 onnistuneesti ja vaiheiden tulokset ja siten hankkeen tavoitteet saavu- tettiin asetetun mukaisesti. 23. Perusterveydenhuol- lon ja vanhustenhuol- lon seudullinen yh- teistoiminta Lounais- Pirkanmaan tilaaja- renkaan alueella S/T hyvä/kohtalainen Hanke ei saavuttanut kaikkia tavoitteitaan suunnittelussa aikataulussa. Muutosvaiheen hallinnolliset toimenpiteet venyivät vuodelle 2004. Tärkeimmät tavoitteet kuitenkin saa- vutettiin ja Sastamalan perusturvakuntayh- tymä aloitti toimintansa 1.1.2005. 24. Forssan seudun mielenterveystyön kehittämishanke S hyvä Hankkeessa saavutettiin kaikki tavoitteet: tehtiin kartoitus, jossa selvitettiin nykytilan- ne, parantamisalueet ja -mahdollisuudet; laadittiin mielenterveystyön suunnitelma (kehittämissuunnitelma); luotiin malli mie- lenterveysfoorumin käynnistämiseksi; kaikki edellä mainitut perustuivat poikkihallinnolli- sen ja ylisektorisen yhteistyön hyödyntämi- seen. 25. Keski-Karjalan sosi- aali- ja terveyspalve- lujen seudullinen jär- jestäminen T kohtalainen Hyvinvointikeskuksen malli valmistui ja sopimusperusta luotiin mutta keskukseen liitettävien palvelujen määrä kuitenkin supis- tui alkuperäisestä tavoitteesta. Myös tavoit- teena olleen koulutusprosessin arvellaan toteutuvan vasta keskuksen käynnistymisen jälkeen. 55 26. Kainuun sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämishanke S kohtalainen Kainuun hallintokokeilu aiheutti hankkeen tavoitteiden ja toimintojen uudelleensuunta- uksen. Kaikkia tavoitteita ei saavutettu. Ylä- Kainuun hankeosiota (palvelukeskuksen palvelujen tuotteistaminen) ei saatu valmiik- si hankkeen puitteissa 27. Etelä-Pohjanmaan kuntoutustoimintojen kehittämishanke S/T kohtalainen Hankkeessa saatiin valmiiksi suunnitelma alueellisen apuvälinekeskuksen toteuttami- seksi. Toiminnan piti käynnistyä vuoden 2004 aikana, mutta marraskuun 2004 tilan- teen perusteella tämä tapahtuu vasta vuo- den 2006 alusta. Kuntoutussuunnitelmajär- jestelmän kehittämisessä ei päästy järjes- telmän soveltamiseen/käyttöönottamiseen tavoitteen mukaisesti vuonna 2004. 28. Etelä-Suomen alu- een lastensuojelun kriisipalvelujen ja so- siaalipäivystysten kehittäminen T hyvä/kohtalainen Sateenvarjohanke toteutti suunnitellut toi- mintakokonaisuudet. Osaprojektit saavuttivat keskeisimmät ta- voitteensa. 29. Vakka-Suomen seutukunnan tervey- denhuollon kehittä- mishanke T kohtalainen Sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuutta (terveydenhuoltoalue) hankkeessa ei saatu aikaan, mutta kehittämiskohteiksi valitut osakokonaisuudet saavuttivat tavoitteensa kohtalaisesti. 30. Lapin terveydenhuol- lon palvelujärjestel- män kehittämishanke S hyvä Hanke saavutti sille asetetut tavoitteet. Tuloksena syntyi raportti, jossa tarkastel- laan palvelujärjestelmän kehittämistä seu- dullisen yhteistyön näkökulmasta. 31. Sosiaali- ja tervey- denhuollon alueelli- nen järjestäminen Koillis-Suomessa T kohtalainen Minimitaso saavutettiin mutta alueellisen toteuttamiseen ei hankkeen puitteissa pääs- ty. Hankesuunnitelmassa kuvattu uudenlai- nen malli harvaan asutun alueen hallinnolli- set rajat ylittävän palvelujärjestelmän luomi- seksi jäi vielä odottamaan jatkokehittämistä. Palvelujen järjestämisestä monitoimijaisuu- den periaatteen mukaisesti ei ole näyttöä. 32. Lastensuojelun seu- dullisten avopalvelu- jen kehittäminen – Mikkelin ympäristö- seudun lastensuoje- lun avohuollon tuki- toimien tarvekartoitus S kohtalainen Selvityksessä oli hienoisia puutteita suunni- teltujen toimintamallien innovatiivisuudessa sekä seudullisten avopalvelujen tuotteista- misessa Hankkeiden vaikutukset Valtaosa arvioitavista hankkeista oli sellaisia, että niissä vasta käynnistettiin kehittämistä ja luotiin sille pohjaa. Monissa tapauksissa kyseessä oli joko pelk- kä selvitystyö tai arviointi kohdistui vain hankkeen kartoitusvaiheeseen, josta hanke eteni kohti toimeenpanovaiheita. Tästä syystä pitkän tähtäimen tai välil- listen vaikutusten arviointia – täyttääkö uusi toimintamalli tehokkaasti palvelu- tarpeen, miten paljon kustannussäästöjä uusi palvelurakenne saa aikaan, vas- taako malli käytännössä asiakkaiden tarpeisiin, etc. – ei ole mielekästä tai edes 56 mahdollista toteuttaa tämän arviointitoimeksiannon puitteissa. Tämä vaatii pi- dempää aikaväliä ja systemaattista seurantaa. Vaikutusten arvioinnin osalta rajoitutaan siis tarkastelemaan hankkeiden välittömiä vaikutuksia, eli niitä ai- kaansaannoksia, jotka ovat syntyneet joko hankkeen aikana tai välittömästi sen päätyttyä. Keskeisin välitön vaikutus, joka saatiin aikaan arvioitavissa hankkeissa tai osa- hankkeissa on seudullisen (kuntayhteistyön) ajattelun vahvistuminen ja sitä myötä ennakkoluulojen ja pelkojen hälveneminen yhteistyötä kohtaan. Monissa kunnissa ja seutukunnissa käsitykset kuntien välisestä yhteistyöstä selkiytyivät – syntyi ymmärrys toisaalta yhteistyön realistisista mahdollisuuksista ja toisaal- ta yhteistyön rajoituksista. Hankkeen toivat paikallisia, seudullisia ja alueellisia toimijoita yhteen. Tuloksena syntyi verkostoitumista. Verkostoitumisen myötä syntyi puolestaan vertailukehittämistä, toiminnallista (epäformaalia) yhteistoi- mintaa ja kasapäin uusia kehittämisideoita. Vaikka kehittämisinnokkuuden li- sääntyminen tai yhteisen tahtotilan saavuttaminen saattavat kuulostaa melko laihoilta tuloksilta, on monissa hankkeissa hyvät edellytykset sille, että nämä tulokset edistävät ja synnyttävät kehittämistä, jolloin vaikutuksetkin kumuloi- tuvat laajalle. Hankkeissa saatiin toki aikaan myös ”kovempia” vaikutuksia. Monissa hank- keissa kehitettyjen toimintamallien tai selvitysten pohjalta aloitettiin konkreet- tisia toimenpiteitä soveltuvin osin. Kuten taulukosta 2 käy ilmi, yhteistyö sai usein toiminnallisen muodon, laajoihin rakenteellisiin muutoksiin päästiin vain harvoissa hankkeissa ja uusia hallinnollisia ratkaisuja toteutettiin vielä sitäkin harvemmissa. Yksi merkittävä palvelurakenneuudistus saatiin aikaan Järviseu- dun hankkeessa (hanke 13.), kun 1.1.2005 alkoi terveydenhuoltopalvelujen tuottaminen Alajärven ja Vimpelin yhteisen terveyslautakunnan alaisuudessa. Muuallakin toki onnistuttiin. Lounais-Pirkanmaan hankkeessa (hanke 23.) aika- taulu osoittautui liian tiukaksi mutta edellytykset uuden kuntayhtymän perus- tamiselle saatiin luotua (Sastamalan perusturvakuntayhtymä aloitti 1.1.2005). Keski-Karjalan hankkeessa (hanke 25.) muodostettiin toimintamalli ja sopi- musperusta lasten ja nuorten hyvinvointikeskuksen toiminnalle. Keskuksen toiminta alkoi 1.8.2004. Pysyvät yhteistyöjärjestelyt koskivat useimmiten päi- vystysyhteistyötä, joka käynnistettiin Hämeenlinnan seudulla (hanke1.), Oulas- kankaan hankkeessa (hanke 11.) ja Itä-Hämeen hankkeessa (hanke 12.). Ter- veyden edistämisen ja hyvinvointiteeman valtavirtaistaminen toteutui hyvin Pohjois-Karjalan ja Oulunkaaren hankkeissa (hankkeet 13. ja 20.). Aiottujen ja odotettujen vaikutusten lisäksi hankkeissa syntyi ei-aiottuja tai yl- lättäviä vaikutuksia. Nämä vaikutukset olivat siis sellaisia, joita hanketoimijat eivät osanneet odottaa hankkeen suunnitteluvaiheen perusteella – hankkeen toimenpiteitä ei suunniteltu näiden vaikutusten synnyttämiseen. Ei-aiotut vai- kutukset saattoivat olla joko myönteisiä tai kielteisiä. Myönteiset liittyivät pää- asiassa seudullisen ajattelun ja yhteistyöinnostuksen leviämiseen myös muihin asiakokonaisuuksiin kuin mitkä olivat kehittämisen kohteena tai uusien paran- tamisalueiden esiin nousemiseen. Esimerkiksi Hämeenlinnan seudun hankkees- sa (hanke 1.) toteutetun kuntaevaluaation avulla voitiin nostaa esiin kipeitäkin 57 ongelmakohtia, joita näin päästiin tehokkaasti ratkomaan. Nivala-Haapajärven hankkeessa (hanke 2.) selvitystyö laajentui hankkeen aikana koskemaan koko perusturvan kenttää. Kuusankosken hanke (hanke 10.) synnytti odotettua enemmän uusia kehittämisideoita ja kehittämisinnokkuutta sidosryhmien kes- kuudessa. Hanketoimijan sanoin ”saatiin paljon toteuttamiskelpoisia ideoita ja ahaa-elämyksiä, joita voidaan jatkossa lähteä toteuttamaan.” Oulunkaaren seu- dulle hankkeen (hanke 20.) toimeenpanon aikana perustettiin hyvinvointitiimi vastaamaan strategiatyöstä ja hankkeiden koordinoinnista. Vastaavia esimerk- kejä löytyy myös muista hankkeista. Hanketyö synnytti myös jossain määrin ei-toivuttuja vaikutuksia. Nämä jäivät kuitenkin varsin vähäisiksi. Muutamien hankkeiden kohdealueilla syntyi hie- man näkemystä palvelujen ”pakkoseudullistamisesta” tai väkisin kehittämises- tä. Näkemyksiin liittyi pelkoja siitä, että seutuajattelusta tulee itsetarkoituksel- lista ja kuntalaisten todelliset palvelutarpeet unohdetaan. Yhden hankkeen tii- moilta käytiin paikallislehdessä ikävänsävyistä keskustelua ja luottamus kunti- en väliseen yhteistyöhön kärsi eräiden toimijoiden osalta kolauksen. Puutteelli- nen tiedottaminen sai muutamassa hankkeessa aikaan huhuja ja pelkoja lähinnä henkilöstön keskuudessa. Huhut laajoista rakennemuutoksista saivat työntekijät varpailleen ja aiheuttivat tarpeetonta vastarintaa. Hankkeiden vaikutusten pysyvyys ja juurruttaminen; kehittämis- orientaation ylläpitäminen Kuten edellä todettiin, suurimmassa osassa hankkeita kehittämistyö oli tarkoi- tus vasta saada käyntiin arvioinnin kohteena olevan vaiheen aikana. Tärkeintä oli tällöin saada hankkeen aikana luotua kehittämiselle suotuisa ilmapiiri, in- nostus ja motivaatio paikallisiin kehittäjiin ja tietysti toteuttamiskelpoiset suun- nitelmat jatkoa varten. Hankkeissa, joissa tavoitteena oli käynnistää toimintaa esim. uusien palvelurakenteiden tai muiden yhteistoimintaan pohjautuvien toi- mintamallien puitteissa, vaikutusten pysyvyyttä ja tulosten juurtumista pyrittiin edistämään panostamalla erilaisin tukitoimenpitein uuden toiminnan käynnis- tämisvaiheeseen. Kaikissa hankkeissa ymmärrettiin, että verrattain lyhytaikaisella kehittämis- hankkeella usein vasta saadaan sysättyä kehittäminen liikkeelle ja jatko riippuu olennaisesti keskeisten toimijoiden, erityisesti kuntien, sitoutumisesta kehittä- miseen pitkällä tähtäimellä ja kehittämisen jatkuvuutta korostaen. Tavoitetilana pitkällä tähtäimellä olisi saada aikaan toisaalta pysyvä kehittämisorientaatio ja jatkuvaa toiminnan parantamista ja toisaalta pysyviä järjestelyjä ja yhteistyö- kuvioita osaksi kuntien (ja muiden toimijoiden) normaalia palvelutoimintaa, kuntien omalla rahoituksella. Muutamassa hankkeessa päästiin lähelle tätä ta- voitetilaa, kun yhteistyöhön perustuvaa palvelutoimintaa käynnistettiin uuden rakenteen tai systemaattisen ja suunnitelmallisen toimintamallin puitteissa. Täs- tä huolimatta merkittävimpänä vaikutusten juurruttaja ja kehittämisorientaation ylläpitäjänä hankkeissa pidettiin toteuttamiskelpoisten jatkosuunnitelmien syn- nyttämistä ja rahoituksen saamista suunnitelmien mukaisille uusille kehittämis- 58 hankkeille. Vaikutusten pysyvyyden koettiin siis ainakin vielä hankkeiden tässä vaiheessa olevan vahvasti riippuvainen ulkoisesta rahoituksesta. Hankkeiden valvojat yhtyivät osittain tähän näkemykseen. Taulukossa 3 luodaan katsaus arvioitavien hankkeiden tulevaisuus jatkorahoituksen (valtionavustus) osalta. On huomattava, että jatkorahoituksen saaminen ei suoraan indikoi hankkeen onnistumista (tai epäonnistumista), vaan tilannetta on tarkasteltava suhteessa hankkeiden tavoitteisiin ja lähtökohtiin. Jatkorahoituksen saaminen voi olla merkki siitä, että kehittämisen pohjatyön tekeminen on onnistunut hyvin ja on olemassa hyvät edellytykset siirtyä toimeenpanovaiheeseen. Toisaalta se voi kertoa myös siitä, että hankkeessa tehtiin vääriä valintoja, hukattiin aikaa ja toiminnalliset tavoitteet ja pysyvät järjestelyt jäivät hankkeen aikana saavutta- matta. Tarkastelun perusteella noin puolet hankkeista on arviointivaiheen jäl- keen joko jatkanut suunnitelman mukaisesti hankkeen seuraaviin vaiheisiin tai synnyttänyt hankeidean, jonka toteutus on saanut rahoituksen. TAULUKKO 3. Arvioitavien hankkeiden tulevaisuus jatkorahoituksen osalta Hanke Jatkorahoitus 1. Palvelurakenteen kehittäminen Hämeenlinnan seu- dulla Kansallinen terveyshanke 29.4.2004: 200 300 € Sosiaalialan kehittämishanke 2.4.2004: 123 000 € (Palvelurakennehankkeen jatkovaiheet) 2. Palvelurakenteen uudistaminen Nivala-Haapajärven seutukunnassa 3. Sosiaalihuollon erityispalveluja koskevien seudullis- ten sopimusmenettelyjen kehittäminen 4. Seudullisen yhteistyön kehittäminen erityisvarhais- kasvatuksessa STM, kesäkuu 2003 (rahoitus hankkeen vaiheille 2– 3) 5. Hollolan, Hämeenkosken ja Kärkölän kuntien sosiaa- litoimien yhdistämishanke 6. Haukiputaan digitaalisten röntgenkuvien arkistoinnin pilottiprojekti 7. Puhe- ja kuulovammaisten tulkkipalvelujen kehittä- minen 8. Pohjois-Lapin sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittä- mishanke STM, 59 467 € (rahoitus vuodelle 2004) 9. Sosiaali- ja terveydenhuollon aluehallinnon ja pro- fessioiden työnjakomalli -hanke Kansallinen terveyshanke 5.3.2003: 100 000 € (Pe- rusterveydenhuollon aluehallinto -hanke) 10. Kuusankosken kaupungin mielenterveys- ja erityis- palvelujen kehittämishanke Kansallinen terveyshanke, Etelä-Suomen lääninhalli- tus 2004: Lasten ja nuorten perustason mielenterve- ys- ja erityispalvelujen järjestämishanke, 332 275 € 11. Oulaskankaan aluesairaalan vaikutusalueen tervey- denhuollon palvelujärjestelmän kehittämisprojekti 12. Itä-Hämeen kuntien terveydenhuollon ja eräiden sosiaalitoimen palvelujen järjestäminen kunnallisena yhteistyönä Kansallinen terveyshanke, Etelä-Suomen lääninhalli- tus 2004: Itä-Hämeen terveydenhuollon jatkohanke 58 776 €, Päijät-Hämeen työterveyshuollon hanke 85 000 € 13. Järviseudun seutukunnan terveyspalvelujen järjes- täminen 14. Seutuyhteistyö tautien ehkäisyssä ja terveyden edistämisessä Hanke jatkaa vuoden 2006 loppuun EAKR- osarahoitteisena 15. Seudullinen sosiaalipalvelujen järjestäminen Karstu- lan, Kivijärven ja Kyyjärven kunnissa 59 16. Salon seudun terveydenhuollon kehittämishanke 17. Seudullisen terveydenhuollon toimintamalli 18. Välfärdspolitisk plan för Åboland 19. Itä-Savon terveydenhuollon kehittämishanke 20. Hyvinvoinnin terveyskeskus Kansallinen terveyshanke, Oulun lääninhallitus 2004: Seudullinen hyvinvoinnin keskus, 130 000 € 21. Joensuun seudun kuntien lasten ja nuorten erityis- palvelujen seutuyhteistyöhanke Sosiaalialan kehittämishanke 2004: Joensuun seu- dun lastensuojelun kehittämisyksikkö, 126 000 € (ei suoranainen jatkohanke mutta kytkeytyy hankkee- seen) 22. Jyvässeudun hammashuollon voimavarojen alueelli- nen kehittäminen ja hyödyntäminen Kansallinen terveyshanke 29.4.2004: 200 000 € (Hankkeen pilotointivaihe) 23. Perusterveydenhuollon ja vanhustenhuollon seudul- linen yhteistoiminta Lounais-Pirkanmaan tilaajaren- kaan alueella Kansallinen terveyshanke, Länsi-Suomen lääninhalli- tus 2004: Kokonainen elämä kotona -hanke 2004– 2006, 349 850 € 24. Forssan seudun mielenterveystyön kehittämishanke Kansallinen terveyshanke, Etelä-Suomen lääninhalli- tus 2004: Mielenterveystyön vastuualueen luominen FSTky:ssä -hanke, 26 260 € 25. Keski-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen seudul- linen järjestäminen Sosiaalialan kehittämishanke 2004: 120 400 € (Hy- vinvointikeskuksen käynnistäminen ja kehittäminen) 26. Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämis- hanke 27. Etelä-Pohjanmaan kuntoutustoimintojen kehittämis- hanke 28. Etelä-Suomen alueen lastensuojelun kriisipalvelujen ja sosiaalipäivystysten kehittäminen (Jatkokehittäminen osaprojekteissa) 29. Vakka-Suomen seutukunnan terveydenhuollon kehittämishanke (Terveydenhuollon hankesalkussa oli syksyllä 28 hanketta, joista osa jatkui myös terveydenhuollon kehittämishankkeen jälkeen.) 30. Lapin terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittä- mishanke 31. Sosiaali- ja terveydenhuollon alueellinen järjestämi- nen Koillis-Suomessa Sosiaalilana kehittämishanke 2004: Työtä ja palvelu- toimintaa Koillismaalle, 97 500 € Perustamishanke, Oulun lääninhallitus 2003: Mielen- terveystyön kokonaissuunnitelma, 68 200 € 32. Lastensuojelun seudullisten avopalvelujen kehittä- minen – Mikkelin ympäristöseudun lastensuojelun avohuollon tukitoimien tarvekartoitus Hankerahoituksen merkitys vaikutusten aikaansaamisessa Sosiaali- ja terveystoimen johtaville viranhaltijoille osoitetussa kyselyssä noin 84 % vastaajista (98 vastaajaa) oli sitä mieltä, että sosiaali- ja terveysministeri- ön taloudellinen tuki on välttämätöntä tai erittäin tärkeää kunnan kehittämis- toiminnan kannalta. Vain noin 7 % vastaajista (8 vastaajaa) katsoi, että sosiaali- ja terveystoimen todennettuihin kehittämistarpeisiin voidaan vastata pääasiassa kunnan omilla resursseilla. Hankehaastattelujen ja valvojien haastattelujen poh- jalta piirtynyt kuva on samansuuntainen: kehittämistoimintaa on erittäin vaikea saada käyntiin ja ylläpitää ilman ulkopuolista rahoitusta. Useimmiten tämä tar- koittaa palvelujen tehostamiseen ja laadun parantamiseen tähtäävän toiminnan hankkeistamista. 60 STM:n hankerahoituksella on kaksitasoinen merkitys. Kenties selkeimmin il- menevä on taloudellinen taso: rahoituksen avulla on voitu palkata projektipääl- likkö luotsaamaan suunnitelmallista ja tavoitteellista kehittämistoimintaa tai ostaa asiantuntijapalveluina erilaisia selvityksiä ja kartoituksia. Lähes yhtä tär- keäksi koetaan rahoituksen psykologinen merkitys: hankerahoituksen saaminen tarkoittaa sitä, että paikalliset kehittämisen tarpeet on todettu relevanteiksi ja suunnitellut toimenpiteet toteuttamiskelpoisiksi. Kun tämä toteaminen on tehty valtakunnan tasolla (ministeriö) peilaten suunnitelmia sekä paikallisia lähtö- kohtia että kansallisia kehittämislinjauksia vastaan, paikallisissa toimijoissa syntyy ”turvallisuuden” tai vakuuttuneisuuden tunne siitä, että valittu polku on oikea ja ponnistelut kannattavat. Kunnille palvelurakenneuudistukset ja uudet toimintamallit merkitsevät usein ”hyppyä tuntemattomaan”, ministeriön tuki luo toimijoihin uskoa ja rohkaisee muutokseen. Hankkeiden vetäjiä ja edustajia pyydettiin toteutetuissa haastatteluissa arvioi- maan, millainen olisi palvelujen tai kehittämisen tilanne kunnassa tai seutukun- nassa ilman kehittämishanketta. Tarkoituksena oli muodostaa karkea arvio sii- tä, millaisia nettovaikutuksia toteutetuilla kehittämistoimenpiteillä on – missä määrin kehittämistä olisi tapahtunut joka tapauksessa. Hanketoimijoiden vasta- ukset jakaantuivat kahteen luokkaan. Jos kyseisellä palvelusektorilla ei oltu tehty aikaisemmin kehittämistyötä tai osallistuvien kuntien välillä ei ollut yh- teistyöhistoriaa, juuri mitään kehitystä ei olisi tapahtunut ilman hanketta. Han- ketoimijoiden mukaan Pohjois-Lapissa (hanke 8.) ja Turunmaalla (hanke 18.) kunnat olisivat todennäköisesti jatkaneet ongelmien ratkaisemista itsenäisesti ilman vuoropuhelua tai vertailukehittämistä. Hankkeissa, joissa lähtökohdat toiminnallisten muutosten aikaansaamiselle ja yhteistoiminnan systematisoimi- selle olivat paremmat, jonkinasteista kehittämistä olisi tapahtunut myös ilman hanketta; ratkaisuja olisi etsitty vakavimpiin ongelmiin myös jossain määrin yhteistyössä tai muun seudullisen kehittämisen sivujuonteena. Hankkeen myötä kehittämisestä tuli tavoitteellista ja tarjoutui huomattavasti paremmat mahdolli- suudet pysyvien ja systemaattisten ratkaisujen etsimiseen. 3.4 Hankkeiden tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Arvioinnin osana toteutetussa viranhaltijakyselyssä 28 % vastaajista (31 vastaa- jaa) piti kuntansa sosiaali- ja terveystoimen kehittämistä innovatiivisena (ks. kuvio 3). 25 % (27 vastaajaa) ilmoitti, että muualla kehitettyjä palvelutuotan- non hyviä käytäntöjä on hyödynnetty oman kunnan sosiaali- ja terveystoimes- sa. Kun näitä vastauksia verrataan siihen, että kyselyssä lähes kaikki (89 %) sosiaali- ja terveysjohtajat näkivät merkittäviä tehostamisen tarpeita nykyisissä toimintatavoissa, voidaan todeta, että uusille innovatiivisille ratkaisuille ja esi- merkillisten toimintatapojen levittämiselle olisi kuntapalveluissa kysyntää. Seutukunnalliset kehittämishankkeet ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittämiskokeilut vastasivat osaltaan tähän kysyntään, vaikka innovaa- tionäkökulma ei ollutkaan hankekokonaisuuden kantavia teemoja. 61 KUVIO 3. Kyselyyn vastanneiden näkemykset kehittämistarpeista, kehittämisen innovatiivisuudesta ja hyvien käytäntöjen levittämisestä, "jokseenkin samaa mieltä" ja "täysin samaa mieltä" vastanneiden osuus. Ainutlaatuisia kokonaisratkaisuja ei juurikaan syntynyt. Monet hankkeet kui- tenkin käsittivät osakokonaisuuksia, joissa muodostui selkeitä toimintamalleja ja uusia ratkaisuja, joista muut kehittäjät voivat hyötyä. Innovaatioiden tarkas- telussa käsitettä innovaatio tulkitaan löyhästi: yhdistetään innovaation ja hyvän käytännön tulkinnat ja tarkastellaan hankkeissa syntyneitä oivalluksia ja esi- merkillisiä toimintatapoja, joiden esille nostamisesta voisi olla hyötyä muille- kin samojen ongelmien kanssa kamppaileville toimijoille. Hankkeissa oivallukset ja hyvät käytännöt liittyivät joko hankkeen tuloksiin ja aikaansaannoksiin tai hanketyössä sovellettuihin esimerkillisiin toimintatapoi- hin. Muutamissa hankkeissa kehitettiin toimintamalleja yhteispäivystyksen to- teuttamiseksi (mm. sosiaalipäivystysmallit sekä terveydenhuollon yhteispäivys- tys). Näitä malleja myös sovellettiin käytäntöön niin, että toiminta pääsi käyn- nistymään jo hankkeen aikana. Mallien katsottiin olevan hyödynnettävissä laa- jemminkin. Tulosten hyödynnettävyysnäkökulmasta tarkasteltuna toisen kes- keisen ryhmän muodostavat hankkeet, joissa tarkasteltiin valtakunnan tasolla, joko laajuutensa tai syvyytensä puolesta, ensimmäistä kertaa tietyn palveluko- konaisuuden järjestämistä yhteistyönä. Hollolan hankkeessa (hanke 5.) tarkas- teltiin kolmen kunnan koko sosiaalitoimien yhdistämisen mahdollisuuksia, edellytyksiä ja esteitä. Järviseudun hankkeen (hanke 13.) tuloksena aloitti toi- mintansa kahden kunnan yhteinen terveyslautakunta. Toimintamalli mahdollis- taa samanaikaisesti kuntien kiinteän yhteistyön sekä kuntien itsenäisyyden säi- Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa Kunnan sosiaali- ja terveystoimea kehittävä toiminta on ollut erittäin innovatiivista Muualla kehitettyjä palvelutuotannon hyviä käytäntöjä on tehokkaasti siirretty kuntani sosiaali- ja terveystoimeen 0 20 40 60 80 100 % in (4 ,5 ) 28,18% 24,55% 89,09% 98 31 27 62 lymisen ja mahdollisuuden vaikuttaa omaan palvelutuotantoonsa. Myös Lou- nais-Pirkanmaan hankkeessa (hanke 23.) saatiin aikaan kuntaohjautuvan kun- tayhtymämalli. Mallissa yhteistyöhön sitoutuminen ei merkitse kuntien päätös- vallan vähentymistä kuntalaisille tärkeiden palvelujen järjestämisessä. Tervey- den edistämisen kehittämishankkeissa (mm. hankkeet 14., 20., ja 22.) levitettiin ja valtavirtaistettiin esimerkillisesti terveyden edistämisen ja hyvinvoinnin teemaa. Pohjois-Karjalan hankkeen (hanke 14.) terveyssuunnittelijan työmalli olisi periaatteessa siirrettävissä muuallekin. Yhtenä innovaationa voidaan myös nostaa esiin elämänkaariajattelun hyödyntäminen palvelujen järjestämisessä. Tätä näkökulmaa tarkasteltiin esimerkiksi Kuusankosken (hanke 10.), Itä- Savon (hanke 19.) ja Forssan seudun (hanke 24.) hankkeissa. Toinen innovaatioiden luokka koskee kehittämishankkeissa sovellettuja työta- poja. Yleisesti katsoen hankekokonaisuudessa toimivimmaksi kehittämistyön malliksi osoittautui tasa-arvoinen ja läpinäkyvä kehittämisote. Hankkeissa tämä merkitsi sitä, että kaikkien toimijoiden edustus oli mukana toimeenpanon ja tuloksellisuuden kannalta kriittisissä vaiheissa. Työntekoon osallistuivat tasa- vertaisina pienet ja suuret kunnat, terveyskeskukset ja keskussairaalat sekä joh- tajat ja työntekijät. Muutamassa hankkeessa lähdettiin liikkeelle hieman hallin- tovetoisesti ja jouduttiin ”kantapään kautta” oppimaan sosiaali- ja terveystoi- men ammattilaisten, työntekijätason, tuen ja näkemysten merkitys kehittämisen onnistumiselle. Työntekijätasolta nousevien kehittämistarpeiden ja toiminnal- listen yhteistyömahdollisuuksien hyödyntämistä arvostettiin hankkeissa. Muita innovatiivisia toimintatapoja olivat esim. verkostomainen toimintamalli ja sek- torirajat (esim. hallintokunnat) ylittävä yhteistyö laajan asiantuntemuksen ka- saamiseksi tai osaamiskeskusten hyödyntäminen paikallisen ja seudullisen ke- hittämisen fasilitaattoreina. Hankekokonaisuuden toteuttamisella tavoiteltiin paikallisten, seudullisten ja alueellisten tulosten lisäksi myös valtakunnallisesti hyödynnettäviä kokemuk- sia. Hollolan hanke (hanke 5.) ja osittain Karstulan hanke (hanke 15.) tuottivat konkreettista tietoa kunnille lankeavista kustannuksista ja yhteistyömahdolli- suuksista sosiaalitoimessa. Tulosten hyödynnettävyys on suuri valtakunnan tasolla valtionosuusjärjestelmän kehittämisessä. Aluesairaaloiden tilanteeseen keskittyvät hankkeet tuottivat kokemuksia toiminnan uudelleenorganisoinnin mahdollisuuksista ja kulmakivistä. Lähes kaikkien hankkeiden lähtökohdat kytkeytyivät sosiaali- ja terveyspolitiikan kansallisiin linjauksiin (Kansallinen terveyshanke, Sosiaalialan kehittämishanke, Terveys 2015 –kansanterveysoh- jelma). Kehittämishankkeet toimivat ohjelmissa annettujen suositusten pilottei- na. Hankkeiden onnistumisen tai epäonnistumisen syiden tarkastelu kertoo myös suositusten toimivuudesta ja mahdollisista rajoituksista. Monissa hankkeissa päämääränä oli kehittää ja ottaa käyttöön uudenlainen seu- dulliseen tai kuntien väliseen yhteistyöhön perustuva palvelujen järjestämisen toimintamalli. Luvussa 3.3 jo todettiin, että kaikissa hankkeissa tätä päämäärää ei saavutettu. Hankkeiden toimeenpanoa koskevat tekijät ovat osaltaan vaikut- taneet tavoitteiden saavuttamisen asteeseen, joko tavoitteiden saavuttamista edistäen tai sitä hankaloittaen. Hankekokonaisuuden kautta syntyneiden koke- 63 musten valtakunnallisen hyödynnettävyyden näkökulmasta on tarkoituksenmu- kaista tuoda esiin myös laajempia, kehittämishankkeiden toimintaympäristöjä koskevia haasteita, jotka vaikeuttivat yhteistyön syntymistä. Ensinnäkin, hankekokonaisuuden projekteissa ei ollut mahdollisuutta varata riittävästi aikaa kuntien kanssa käytävään keskusteluun uusien ratkaisujen ja ehdotusten edellytyksistä ja vaikutuksista. Riittävän informaation puuttuessa kunnat arastelivat lähteä kokeilemaan uusia malleja ja pitäytyivät mieluummin vanhassa. Monet hankkeissa mukana olleet kunnat joutuvat taloudellisten re- surssien niukentuessa etsimään nopeita ratkaisuja palvelujen järjestämiseen mahdollisimman halvalla mutta silti laadukkaasti. Vallitsevassa tilanteessa kunnilla oli suuri kynnys lähteä mukaan uudenlaiseen yhteistyöhön, jonka to- delliset vaikutukset ja kustannussäästöt konkretisoituisivat vasta hyvän aikaa hankeintervention jälkeen. Toiseksi, laajempi palvelujen seudullinen järjestäminen edellyttää pitempää kypsyttelyä kuin mihin yhden kehittämishankkeen aikana tarjoutuu mahdolli- suus. Seutuajattelu ei ole kaikissa kunnissa edennyt toiminnan tasolle, vaan kunnan itsenäisyyttä mitataan oman palvelutarjonnan kattavuudella. Tämän ajattelutavan johdosta kunnissa tehdään palvelujen järjestämiseen liittyviä rat- kaisuja, jotka eivät tue seudullisuutta. On toki huomioitava myös se, että palve- lujen järjestäminen seudullisina kokonaisuuksina ei ole avain kaikkien kehittä- mishaasteiden ratkaisemiseen, vaan uudelle toimintamallille tulee olla olemassa selkeä ”tilaus” ja sen soveltamisen edellytykset täytyy olla kunnossa. Muuta- missa hankkeissa nousi esiin ”pakkoseudullistamisen” ilmapiiri, joka osaltaan heikensi toimijoiden sitoutumista hankkeen päämäärään. Kolmanneksi, kuten jo edellä todettiin, muutamissa hankkeissa organisaatio- tai hallintovetoinen lähestymistapa ei johtanut toivottuun tulokseen ja kehittämis- työn lähtökohdaksi otettiin uuden toimintamallin perustan tarkastelu – sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteisen järjestämisen edellytysten, mahdollisuuksien ja hyötyjen esille kaivaminen. Ensisijaisen lähestymistavan epäonnistumiseen johtaneet tekijät eivät olleet hankkeiden sisäisiä tekijöitä, vaan koskivat laa- jempien seudullisen tai kuntien välisen yhteistyön suunnitelmien toteutumatta jäämistä. Sosiaali- ja terveystoimi ei ole erillinen tai itsenäinen osa seutukunti- en kehittämistyössä, vaan se linkittyy kiinteästi muiden palvelukokonaisuuksi- en kehittämiseen seudullisissa strategioissa. Strategisten kehittämislinjausten suunnanmuutokset vaikuttavat myös sosiaali- ja terveystoimen palvelujen jär- jestämistä koskeviin ratkaisuihin. Seudullisen kehittämisen verkosto on siten monimuotoisempi ja kompleksisempi kuin miltä se saattaa näyttää tarkastelta- essa sosiaali- ja terveystoimen kehittämistä yksittäisten hankkeiden kautta. 64 3.5 Sosiaali- ja terveysministeriön hankeohjaus Arviointiseminaarissa 5.11.2003 käytiin keskustelua siitä, mikä ohjauskeino tukee parhaiten hankekokonaisuuden päämäärien saavuttamista, juridinen oh- jaus, taloudellinen ohjaus (esim. valtionavustus) vai informaatio-ohjaus (esim. kansalliset kehittämisohjelmat). Seminaariin osallistuneen kehittäjäväen mu- kaan selvästi tarkoituksenmukaisin ohjauskeino on taloudellinen ohjaus (80 % osallistuneista). Kantaa perusteltiin mm. sillä, että juridinen ohjaus on hyödy- töntä, jos taloudellisten resurssien riittävyyttä ei ole varmistettu. Toisaalta kes- kustelussa (ja hankehaastatteluissa) tuli vahvasti esiin myös se näkemys, että informaatio-ohjaus lukuisten kehittämishankkeiden muodossa on tullut osittain tiensä päähään ja kehittämistä pitäisi pystyä integroimaan osaksi normaalia toimintaa, jolloin se ei olisi jatkuvasti riippuvainen erillisrahoituksesta. Tapaamisissa ja -haastatteluissa kartoitettiin lyhyesti hanketoimijoiden näke- myksiä sosiaali- ja terveysministeriön soveltamasta ohjausmallista. Suurin osa koki kansallisten kehittämisohjelmien tai erillisteemojen pohjalle rakennettujen hankekokonaisuuksien kautta tapahtuvan kehittämisen tarkoituksenmukaiseksi ja tehokkaaksi malliksi. Erityisen positiivisena ulottuvuutena pidettiin sitä, että hankevalintoja tehtäessä otetaan huomioon ohjelmien painotusten ja kansallis- ten linjausten lisäksi paikalliset erityispiirteet ja lähtökohdat. Viranhaltijakyselyn tulokset vahvistavat tätä näkemystä. Alle kolmasosa vas- taajista oli sitä mieltä, että projektimuotoinen kehittäminen on tehokas toimin- tatapa sosiaali- ja terveystoimen alueella (ks. kuvio 4). Monissa hankehaastatte- luissa korostettiin, että ”projektiviidakko” alkaa olla osin jo niin tiheä, että ke- hittämisen fokusta alkaa olla vaikea löytää, saati juurruttaa osaksi normaalia toimintaa. Erään hankkeen toimijoiden mukaan kuntien on pakko lähteä kaik- kiin mahdollisiin hankkeisiin mukaan, jotta omat tarpeet ja näkökulmat saadaan esille. Näin siitäkin huolimatta, että käytettävissä olevat resurssit eivät luo hy- viä onnistumisen edellytyksiä. Lisäksi pienten kuntien viranhaltijoiden tehtä- viin kuuluu asiakastyötä, joka saattaa kärsiä massiivisesta hankehallinnoinnista. Kyselyn tulokset tuovat tilanteen esiin varsin selvästi. 77 % vastanneista sosi- aali- ja terveysjohtajista oli sitä mieltä, että paikallisen kehittäjäväen keskuu- dessa on havaittavissa selvää projektiväsymystä. Sosiaali- ja terveystoimen kehittämishankkeita toteuttavien toimijoiden projek- tityön osaaminen ei ole välttämättä riittävän korkealla tasolla. Tämä tuli esiin sekä hankehaastatteluissa että viranhaltijakyselyssä, jossa vain neljännes vas- taajista piti kehittäjäväen projektityön taitoja riittävinä (ks. kuvio 4). Projekti- kulttuuri on iskeytynyt kuntakenttään rytinällä eikä kaikilla ole välttämättä ol- lut mahdollisuutta hankkia tarvittavaa hankehallinnan osaamista. Osa arvioita- van hankekokonaisuuden toimijoista katsoo, että myös hankkeiden rahoittajalle kuuluu vastuuta siitä, että varmistetaan hankkeiden toteuttajien riittävä osaa- mistaso. Ohjeistusta kaivattiin myös hankerahoituksen tarkoituksenmukaiseen käyttämiseen, yhteydenpitoon ja raportointiin. 65 KUVIO 4. Kyselyyn vastanneiden näkemykset projektimuotoisesta kehittämisestä, "jokseenkin samaa mieltä" ja "täysin samaa mieltä" vastanneiden osuus. 4 JOHTOPÄÄTÖKSET JA KEHITTÄMISSUOSITUKSET 4.1 Johtopäätökset Edellinen pääluku perustui arviointiaineistojen avulla tehtäviin havaintoihin. Tässä jaksossa esitetään edellä esitettyjen havaintojen perusteella tehdyt johto- päätökset ja edelleen niiden perusteella muotoillut toimenpide-ehdotukset.43  Onko hankekokonaisuuden hankkeilla edistetty alueellista tasapainoa ja seudullista yhteistyötä ja ovatko arvioinnin kohteena olleet hankkeet edistäneet sosiaali- ja terveydenhuollon yhteensovittamista ja ovatko hankkeet omalta osalta edistäneet sosiaali- ja terveyspalvelujen tasa- arvoista saatavuutta? Johtopäätös 1: Hankkeille on ollut yhteistä, että niissä on haettu ratkai- suja erilaisiin kehittämisongelmiin nimenomaan kuntien välisestä yhteis- toiminnasta ja yhteistyön syventämisestä. Hankekokonaisuuden osalta on todettava, että kehittämistyön lähtökohdat ovat olleet varsin kirjavat yhteistyöhistorian näkökulmasta. Joissakin kunnissa yhteistyölle on vankat perinteet, kun taas joissakin toisissa kunnissa ollaan vasta käyn- 43 Tämän pääluvun rakenne perustuu siihen, että tässä yhteydessä esitystavallisen selvyyden vuoksi toistetaan ensin toisessa pääluvussa (alaluku 2.3) esitetyt arviointikysymykset ja sen jälkeen esitetään kyseistä arviointikysymystä koskeva johtopäätös eli arvioinnin tekijöiden evaluaativinen tulkinta. Projektimuotoinen kehittäminen on tehokas toimintatapa sosiaali- ja terveystoimen alueella Kokemukseni mukaan ko. toimialan kehittämisväellä on riittävät projektityön taidot Kehittäjäväen keskuudessa on havaittavissa selvää projektiväsymystä 0 20 40 60 80 % in (4 ,5 ) 29,82% 24,56% 77,19% 66 nistämässä uutta yhteistoimintaa. Yhteistoiminta on tämänkin arvioinnin perusteella hedelmällisintä silloin, jos yhteisestä tekemisestä koetaan olevan hyötyä kaikille osapuolille. Yhteisen hyödyn kokemuksista ra- kentuu luottamukseen perustuva yhteistoimintakulttuuri. Hankkeissa, joissa yhteistyötä ja kehittämistoimintaa vasta ”viritellään”, matka han- keideoista konkreettisiin yhteistyön tuloksiin vie vuosia. Johtopäätös 2: Tulkinnat seudullisesta yhteistyöstä ja sen merkityksestä vaihtelevat eri syistä. Erityisesti maantieteelliset tekijät, esimerkiksi pit- kät välimatkat kuntakeskusten välillä, vaikuttavat näkemyksiin seutuyh- teistyöstä. Esimerkiksi Lapissa tai saaristoalueilla yhteistoiminnallinen kehittäminen ei viittaa yhteisiin palvelujärjestelmiin, vaan pikemminkin oman toiminnan vertaamiseen suhteessa muihin kuntiin, yhteiseen on- gelmien ratkaisuun ja vertailukehittämiseen. Johtopäätös 3: Tässä vaiheessa on vielä vaikea arvioida täsmällisesti si- tä, missä määrin hankkeilla on edistetty alueellista tasapainoa. Joka ta- pauksessa hankkeita on toteutettu tasapuolisesti ympäri Suomea, joten ainakin tältä osin voidaan puhua alueellisesti tasapainoisesta sosiaali- ja terveysministeriön hankeselektiosta. Johtopäätös 4: Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen yhteensovitta- minen näkyy osassa arvioinnin kohteena olevia hankkeita selkeästi hankkeiden profiilista riippuen. Yhteensovittamisen periaate on ollut il- meinen erityisesti sellaisissa hankkeissa, joissa on tavoiteltu toiminnalli- sia ja rakenteellisia uudistuksia koko paikallisen tai seudullisen palvelu- järjestelmän tasolla. Johtopäätös 5: Hankekokonaisuuden hankkeilla edistetään hyvinvointi- palvelujen tasa-arvoista saatavuutta. Tasa-arvoinen saatavuus on ainakin hankedokumenttien perusteella nostettu hankkeiden eksplisiittiseksi päämääräksi monissa tapauksissa. Johtopäätös 6: Uusien seudullisten palvelumallien käyttöön ottaminen ei näyttäisi onnistuvan ”kertarysäyksellä” suurina kokonaisuuksina. Uu- det mallit aiheuttavat kunnissa niin paljon muutosvastarintaa, että sen voittaminen yhden kehittämishankkeen panoksilla on erittäin hankalaa. Tämän muutosvastarinnan ylittäminen edellyttäisi täsmällistä, syvällistä ja vahvasti tulevaisuuteen luotaavaa informaatiota uusien toimintamalli- en soveltamisen edellytyksistä ja vaikutuksista (erityisesti taloudellisis- ta) yksittäisen kunnan kannalta. Jos tätä informaatiota ei ole tarjolla pää- töksenteon tueksi, sitoutumisen aste jää heikoksi ja tukeudutaan joko olemassa oleviin järjestelyihin tai tavoitellaan ”pikavoittoja” korkeam- man innovaatioasteen ja pitkän tähtäimen hyödyn kustannuksella. Lain- säädännöllisiä esteitä seudullisen yhteistyön onnistumiselle ei tämän 67 hankekokonaisuuden osalta näyttäisi joitain yksittäisiä tapauksia44 lu- kuun ottamatta olevan.  Ovatko arvioinnin kohteena olleet hankkeet edistäneet laadullisesti kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja, ovatko hankkeet terä- vöittäneet asiakaslähtöistä ajattelua sosiaali- ja terveydenhuollossa, onko hankkeilla onnistuttu tuottamaan uusia palvelujen tuottamistapo- ja ja onko hankkeiden toteutuksessa ollut mukana kolmannen sektorin toimijoita? Johtopäätös 7: Hankekokonaisuuden hankkeet tähtäävät poikkeuksetta sosiaali- ja terveyspalvelujen laadulliseen parantamiseen. Ongelmana on se, että hankekokonaisuuden hanketyypit ovat kovin erilaisia (selvitys- tyyppiset hankkeet ja rakenteellisiin uudistuksiin tähtäävät kehittämis- hankkeet), joten niiden nettovaikutuksista on vaikea sanoa kovin pitkälle menevää koko hankekokonaisuuden osalta. Toinen tulkintaongelma tu- lee siitä, että osa hankkeiden rahoituskaudesta on päättynyt vasta vuoden 2004 lopussa, joten niissä aikaansaatujen nettovaikutusten pysyvyydestä ei vielä tässä vaiheessa ole juurikaan näyttöä. Johtopäätös 8: Asiakaslähtöisyys korostui yllättävän vähän hankekoko- naisuuden hankkeiden suunnitelmissa. Kerättyjen aineistojen perusteella vaikuttaa siltä, että välitön asiakasnäkökulma puuttuu valtaosasta hank- keita eikä palvelujen loppukäyttäjien näkemyksiä ole juurikaan kartoi- tettu hanketyön kuluessa. Kaikesta päätellen asiakaslähtöisyyttä on kui- tenkin pidetty hankekokonaisuuden hankkeissa merkittävänä seikkana, vaikkakaan sitä ei ole systemaattisesti nostettu hankkeiden suunnitel- miin ja muuhun dokumentaatioon. Asiakasnäkökulma on kytketty han- ketyön käytännöissä tavallisesti palvelulaatuun. Johtopäätös 9: Kolmannen sektorin toimijat eivät ole olleet merkittäväl- lä tavalla mukana hankkeiden toteuttamisessa, vaan hankkeet on pää- sääntöisesti toteutettu viranomaisten yhteistoimintana, projektimuotoi- sena kehittämistoimintana. Kolmannen sektorin edustajat ovat joissakin tapauksissa olleet mukana rahoitettujen hankkeiden sidosryhmäverkos- toissa.  Onko arvioinnin kohteena olevissa hankkeissa on hyödynnetty tieto- teknologiaa ja edistetty uusia seutukunnallisia yhteistyömuotoja ja - käytäntöjä ja onko arvioinnin kohteena olevissa hankkeissa kehitetty henkilöstön riittävyyden turvaamista, osaamisen varmistamista ja työ- olosuhteita? Johtopäätös 10: Hankekokonaisuuden hankkeissa sovellettiin määritte- lytavasta riippuen tietoteknologiaa, vaikkakaan tällä yhteensovittamisel- 44 Hollolan, Hämeenkosken ja Kärkölän kuntien sosiaalitoimien yhdistämishankkeessa (hanke 5.) Hä- meenkoski totesi selkeästi, että sen ei kannata lähteä mukaan yhteistyöhön, koska se pienenä kuntana hyötyy enemmän (varmemmin ja nopeammin) valtionosuusjärjestelmästä. 68 la ei saatu aikaan merkittäviä innovatiivisia läpimurtoja koko valtakun- nan kehittämistarpeita silmällä pitäen. On huomattava, että tietoteknolo- gian hyödyntäminen ei kuitenkaan ollut sosiaali- ja terveysministeriön suunnitteludokumenttien mukaan tämän hankekokonaisuuden painopis- teenä. Johtopäätös 11: Seutukunnalliset yhteistoimintatavoitteet näkyvät hyvin hankekokonaisuudessa. Arvioitavan hankekokonaisuuden perusteella näyttäisi siltä, että käytännön hanketyön tasolla hankkeissa ratkaistaan yhteistoiminnassa ongelmia, jotka ovat yhteisiä monille kunnille. Kunta- toimijat kokevat yhteistoiminnan vahvuutena nimenomaan verkostomai- sen toimintamallin tarjoamat mahdollisuudet. Seudullisen yhteistyön li- säksi arvioinnissa kävi ilmi myös se, että hanketoimijat ja sosiaali- ja terveydenhuollon johtavat viranhaltijat korostavat myös kunnan sisäis- ten yhteistyömallien terävöittämisen tärkeyttä, esimerkiksi eri hallinto- kuntien välistä yhteistyötä. Johtopäätös 12: Arvioinnin kohteena olevissa hankkeissa näkyy kuiten- kin oletettua vähemmän se, miten paikallisella tasolla luodaan todella uudentyyppisiä, kaikki paikallishallinnon toimijat toisiinsa yhteen liittä- viä palvelumalliajatuksia. Tämä edellyttäisi valtion paikallisviranomais- ten ja kunnallisten toimijoiden yhteistoimintaverkostoja, joista alkaa olla jo hyviä kokemuksia esimerkiksi työhallinnon palvelukeskusuudistuk- sen välittämien kokemusten perusteella. Nykytilanne vaikuttaa paikalli- sen kehittämisorientaation näkökulmasta melko sektoroituneelta. Todel- liseen seudullisen yhteistyöpotentiaaliin hyödyntämiseen on vielä mat- kaa. Johtopäätös 13: Valtaosassa hankkeita on tavoiteltu sosiaali- ja tervey- denhuollon henkilöstön riittävyyden turvaamista ja osaamisen varmis- tamista. Sen sijaan työolosuhteiden kehittäminen on jäänyt selvästi vä- hemmälle huomiolle hanketyön käytännön toteutuksessa.  Onko arvioinnin kohteena olleen hankekokonaisuuden toimeenpanolla ollut vaikutuksia sosiaali- ja terveydenhuollon ohjaukseen paikallisella tasolla, entä sosiaali- ja terveysministeriön kuntiin suuntautuvalla oh- jauksella? Johtopäätös 14: Kuntien näkökulmasta sosiaali- ja terveysministeriön hankerahoituksella on ollut aivan keskeinen merkitys nyt arvioinnin kohteena olleiden hankkeiden toteutuksessa ja laajemminkin kuntien kehittämistoiminnan moottorina rahoituksellisessa mielessä. Sosiaali- ja terveysministeriön rahoituksella on sekä taloudellinen että psykologinen merkitys kuntatoimijoille. Taloudellinen merkitys on niinkin merkittävä, että valtaosassa kontrafaktuaalisen kausaliteetin pohdinta tuottaa johto- päätökseksi sen, ettei hanketyö olisi lainkaan toteutunut ilman kyseistä rahoitusta. Psykologinen elementti liittyy siihen, että kun ministeriön myönteinen rahoituspäätös on saatu, kertoo se paikallisille toimijoille, että heidän edustamiensa organisaatioiden ongelmat on tunnistettu ja 69 koettu valtakunnallisesti tärkeiksi ja ongelmanratkaisua kaipaaviksi. Kaiken kaikkiaan tämän arviointitutkimuksen näkökulmasta sosiaali- ja terveysministeriön painopisteen vahvistaminen kehittämistoiminnan osalta ohjelmaperusteiseen toimintaan on tarkoituksenmukaista, koska se mahdollistaa valtion budjettivarojen kohdistamisen juuri sellaiseen toimintaan, josta katsotaan olevan eniten hyötyä kansallisesti, alueelli- sesti, seudullisesti ja paikallisesti. Johtopäätös 15: Sosiaali- ja terveysministeriön hankkeille määräämien valvojien rooliin kohdistuu ristiriitaisia odotuksia. Yhtäältä valvojilta odotetaan sisällöllistä tukea hankkeiden elinkaarteen kriittisissä vaiheis- sa ja heitä kritisoidaan passiivisuudesta. Toisaalta hankkeissa pidetään tärkeänä paikallisen ja seudullisen asiantuntemuksen välittymistä han- keohjaukseen, mitä ei aina katsota saatavan sosiaali- ja terveysministeri- ön määräämiltä hankevalvojilta.  Missä määrin tämän arviointihankkeen kohteena olevan hankekoko- naisuuden tyyppisellä hybridiohjausmallilla on saatu aikaan toivottuja tuloksia, entä millaisilla resursseilla ja kustannuksilla hankekokonai- suudella ja siihen kuuluvilla yksittäisillä hankkeilla on saatu aikaan ha- lutut vaikutukset? Johtopäätös 16: Kuntatoimijat korostavat arvioinnin aikana kerättyjen aineistojen perusteella sitä, että hanketoiminnan toteuttamisen yksi mer- kittävimmistä motiiveista on kuntien toimintatapojen tehostaminen ta- loudellisten resurssien niukentuessa. Tätä voidaan pitää kansantaloudel- lisessa mielessä varmasti puolustettavana tulkintana. Tulkinta on kuiten- kin ongelma, mikäli kehittäminen mielletään kunnissa pelkästään sääs- tämiseksi ja eräänlaiseksi supistavaksi suunnitteluksi sen sijaan, että ai- dosti lähdettäisi kehittämään uusia ja ennakkoluulottomia palvelumalleja ja asiakaslähtöisiä toimintamuotoja. Usein uusien ideoiden hankkeista- minen vaatii siinä mielessä riskinottoa, että harvoin saavutetaan mitään todella uutta ilman todellisia investointeja. Innovaatiot siis syntyvät in- vestointien tuloksena, harvoin puhtaalla ”säästäväisyysajattelulla”. Johtopäätös 17: Kuten on tuotu ilmi, hankekokonaisuuden hankkeilla aikaansaaduista vaikutuksista on vielä tässä vaiheessa mahdoton antaa kokonaisvaltaista tai hankekokonaisuuden tasolla yleisesti pätevää lop- puarvioita. Valtaosassa hankkeita kehittämistä vasta käynnistettiin arvi- oinnin kohteena olleessa hankeosiossa.45 Arvioinnin perusteella hank- keiden organisoituminen on tehty tarkoituksenmukaisesti ja hankkeiden työpanos on suhteutettu järkevästi suhteessa asetettuihin tavoitteisiin ja tehtyihin toimenpiteisiin. 45 Eli sosiaali- ja terveysministeriön hankerahoitus kohdistui näissä tapauksissa varsinaista kehittämis- hanketta edeltävään selvitystyöhön. 70  Miten merkittävistä toiminnallisista ja organisatorisista muutoksista on ollut kyse arvioitavissa hankkeissa, millaisia ratkaisumalleja muutosten toteuttamiseen on valittu ja millaiset organisatoriset tekijät ovat joko hidastaneet tai vauhdittaneet arvioitavien hankkeiden toteutusta? Johtopäätös 18: Hankkeissa sovelletut muutosjohtajuusmallit vaihtele- vat merkittävästi. Arviointiaineistojen perusteella näyttäisi siltä, että hankkeet perustuvat realistiseen tarveharkintaan ja siitä johdettuihin ke- hittämistavoitteisiin. Joissakin tapauksissa vaikutti kuitenkin siltä, että muutoksen toteuttamisen tarve, valittu etenemistapa (strategia) ja muu- toksen käytännön toteutusmalli (mukaan lukien organisatoriset muutok- set) eivät edenneet loogisesti kronologisessa mielessä, vaan näissä tapa- uksissa käytännön toteutusmallit oli lyöty lukkoon liian aikaisessa vai- heessa. Muutosjohtajuusmallien arviointi niissä hankkeissa, jotka ovat olleet luonteeltaan selvitystyyppisiä, on vielä ennenaikaista. Dokument- tiaineiston ja hankevastaavien haastattelujen perusteella vaikuttaa siltä, tavoitellut muutokset ovat realistisia. Johtopäätös 19: Hankkeilla ei varsinaisesti saatu aikaiseksi mitään val- lankumouksellisen innovatiivisia tuloksia siinä mielessä, että niissä olisi keksitty kokonaan uusia toimintamalleja. Sen sijaan voidaan sanoa, että hankkeilla saatiin aikaan paikallisia innovaatioita, joilla on merkitystä nimenomaan paikallisesti. Johtopäätös 20: Hanketoimintaa hankaloittavista seikoista on syytä mainita kuntien päätöksentekokoneiston hitaus. Päätöksentekoa koske- vat käytännöt ja haasteet olivat kyllä hanketoimijoiden tiedossa, mutta niitä ei osattu ottaa huomioon aikatauluja laadittaessa. Rehellisyyden nimissä on syytä todeta, ettei seutuajattelu ole vielä kaikissa tapauksissa edennyt juhlapuheiden tasolta käytännön toimiksi, joten tältäkin osin seudullisten toimijoiden päätöksentekoaikataulut ja päätösten valmistelu ei vielä kaikilta osin toteudu toivottavalla tavalla. Hanketoiminnan käy- tännön tasolla hankkeiden edistymistä ovat hidastaneet hankkeiden käynnistymisen viivästyminen (erityisesti vaikeudet hankevetäjien löy- tämisessä), avaintoimijoiden vaihtumiset (hankevastaavat) ja yleinen hankeväsymys – seikat, jotka ovat tulleet tutuksi myös esimerkiksi EU- osarahoitteisen hanketoiminnan yhteydessä käynnissä olevan ohjelma- kauden rakennerahasto-ohjelmien arviointitutkimuksissa. Arvioinnin pe- rusteella vaikuttaa siltä, että sosiaali- ja terveydenhuollon ”projektivii- dakko” alkaa paikoitellen olla jo niin tiheä paikallisellakin tasolla, ettei kehittämisen kiintopistettä ole enää kovin helppo löytää, kehittämistoi- minnan myötä syntyvien lupaavien käytäntöjen juurruttamisesta puhu- mattakaan. Erityisen ongelmallinen tilanne on niissä kunnissa, joissa ke- hittämistoiminta on pelkästään ulkopuolisen rahoituksen varassa. On- gelmat ilmenevät muun muassa kehittämistoiminnan jatkuvuuden puut- teena. Johtopäätös 21: Käytännön hanketyötä vauhdittaa kunnollinen kehittä- misen pohjatyön tekemisen. Arvioitavissa hankkeissa pohjatyö käsitti 71 erilaisia nykytila-analyyseja, kehittämistarpeiden kartoituksia ja selvi- tyksiä yhteistyön tarpeista, mahdollisuuksista ja edellytyksistä. Koke- mus osoittaa, että hyvin tehdyn pohjatyön perustalta saadaan hyvä hanke käyntiin nopeastikin.46 Samoin hankevetäjän kokemus ja ammattitaito projektimuotoisesta kehittämistoiminnasta edesauttaa merkittävästi hankkeen onnistumista.  Miten arvioinnin kohteena olevat projektit on suunniteltu, miten hank- keiden toteutukseen on sitouduttu, miten hankkeita on ohjattu ja mil- laista projektiosaamista hankkeissa on ollut? Johtopäätös 22: Hankekokonaisuuden hankkeiden toteutumisen arvi- oinnissa tulee ottaa huomioon erilaiset hanketyypit. Kaiken kaikkiaan hankkeita varten rakennetuissa projektiorganisaatioissa ei ollut juurikaan huomautettavaa, joskin hankkeiden paikallisten ohjausryhmien rooli jäi joissain tapauksissa lähinnä seurantaryhmätoiminnaksi (eli todentamaan tapahtunut kehitys) sen sijaan, että ohjausryhmät olisivat olleet aidosti hankkeen toimintaa proaktiivisesti ohjaavia foorumeita. Ohjausryhmien muodostamistapa (poliittinen vs. virkamiesvetoinen) ei selittänyt tätä ohjausryhmien toiminnallista orientaatiota. Huomionarvoista on, että oh- jausryhmien toiminnasta koettiin lähes poikkeuksetta olleen varsin mer- kittävää hyötyä hankkeen toteutukselle. Johtopäätös 23: Hankkeiden toimintavastuut oli kaikissa tapauksissa määritelty selkeästi, lähes kaikki hankkeet on saatu toteutettua määrä- ajassa ja hankkeiden toteutuksessa on sovellettu vuorovaikutuksellisia elementtejä (minkä voi katsoa lisäävän sitoutumista hankkeen toteutuk- seen) melkeinpä poikkeuksetta. Osa hankkeista on saanut paljon näky- vyyttä toteutusalueillaan ja tietyillä hankkeille voidaan katsoa olleen myös laajempaa seudullista kehittämistoimintaa ohjaavaa vaikutusta. Johtopäätös 24: Aineiston perusteella on käytännössä vaikea sanoa mis- sä määrin hankkeilla on ollut vaikutusta hankkeiden emo- organisaatioiden tai niiden seudullisten yhteistyökumppaneiden henki- löstön osaamisen vahvistumiseen tai uusintamiseen. Välittömät osaami- seen kasvuun liittyvät vaikutukset koettiin kuitenkin mielekkääksi. Ar- vioinnin perusteella näyttää siltä, että hankkeiden toimeenpanon myötä syntyi uutta osaamista, josta sekä hanketoimijat että sidosryhmät hyö- tyivät. Osaamisen kasvu liittyi ennen muuta tietoisuuden kasvuun ”naa- purikuntien” samankaltaisista ongelmista ja niihin liittyvistä ratkaisu- malleista. Vaikka sosiaali- ja terveysjohto pitää kokeiluhankkeiden edel- lyttämää projektiosaamista kyselyaineistojen perusteella puutteellisena, vaikuttaa hankekokonaisuuden hankkeilla olleen positiivinen vaikutus 46 Joskin joidenkin hankkeiden osalta näyttäisi toisaalta siltä, ettei hanketyössä päästä lainkaan eteenpäin selvitysten tekemisen vaiheesta. Eli joissakin hankkeissa tehdään selvityksiä toisensa jälkeen ilman varsinaisen kehittämishankkeen käynnistymistä. 72 nimenomaan hanketyön osaamisen kasvuun kokeilupaikkakunnilla. Hanketyöstä syntyvien lupaavien käytäntöjen ja kokemusten osalta olisi toivottavaa, että kokemukset siirtyisivät paikallisesti, seudullisesti ja alueellisesti. 4.2 Kehittämissuositukset Edellisten johtopäätösten perusteella on laadittu seuraavat yksilöidyt toimenpi- de-ehdotukset (ks. taulukko 4). TA UL UK KO 4. T oim en pid e- eh do tuk se t To im en pi de -e hd ot us As ial lin en si sä ltö Va st uu ta ho Ai ka ta ul u Hu om io on o te tta va a Op er at iiv ise t t oi m en pi de -e hd ot uk se t 1. Ku nti en ja ha nk ev alm ist elu sta va sta av ien ta ho jen tu lee ed el- lee n t er äv öit tää ha nk ev alm is- tel ua an ja ki inn ittä ä h uo mi ota ha nk es uu nn ite lm ien sa la atu un . (P er us tu en e rit yis es ti a lal uv us - sa 4 .1 e sit et tyi hin jo ht op ää tö k- sii n nr o 7– 8, 1 7 ja 20 –2 3. ) Ha nk ke ide n t ote utu ks es sa on tä hd ell ist ä p ys tyä ta rka sti ek sp lik oim aa n h an kk eid en yl ein en pä äm ää rä , v ar sin ai- ne n t av oit e j a t av oit tee n s aa vu tta mi sta ed ist äv ät toi me n- pit ee t. K äy tän nö ss ä t äm ä vo ida an to teu tta a e sim er kik si hy öd yn täm äll ä L og ica l F ra me wo rk -t yy pp isi ä s uu nn itte lu- työ ka luj a s uu nn itte luv aih ee ss a. Tä lla ine n m en ett ely au tta a k un tia su hte utt am aa n o ma t h an ke tav oit tee ns a os ak si su ur em pa a k ok on ais uu tta . Ha nk ev alm ist eli jat Vä litt öm äs ti. Ha nk es uu nn ite lm an lii tte ek si liit et täv ä L og ica l Fr am ew or k - po hja pa lve lee hy vin h an ke oh ja- us ta pa ika llis ell a t as oll a. Si tä vo i m yö s s ov el- taa pr oje kti n i tse ar vio inn in po hja ma llin a m ui- de n l aa du n i tse ar vio int ity ök alu jen (E FQ M- ja CA F -jo hd an na ise t ty ök alu t) rin na lla . 2. ST M: n m yö nte ise n h an ke pä ä- tök se n s aa ne ide n h an kk eid en tul ee si tou tua pr oje kti n t ulo ste n ra po rto int iin ja va iku tus ten m it- taa mi se en jo ha nk ety ön ku lu- es sa . ( Pe ru stu en e rit yis es ti ala luv us sa 4 .1 e sit et tyi hin jo h- to pä ät ök sii n nr o 7– 8, 1 4, 1 6 ja 24 .) On tä rke ätä , e ttä ha nk ety ös sä ha nk ev as taa va ja ha nk - ke en oh jau sry hm ä o n k ok o a jan tie toi ne n s iitä m ihi n su un taa n j a m illä va iku tu ks illa /tu lok sil la ha nk ety ötä te h- dä än . S am a k os ke e v äli ttö mä n a sia ka sp ala utt ee n k e- rä äm ist ä h an ke toi mi nta an lii tty vis tä to im en pit eis tä. Ha nk ev alm ist eli jat . Vä litt öm äs ti. Ha nk ke ide n v äli ttö m ist ä t ulo ks ist a j a v aik utu k- sis ta ra po rto int i tu lee ky tke ä h an kk ee n o hja us - ryh mä n t oim int ak äy tän töö n n iin , e ttä tu los ra - po rto inn ist a t ule e o hja us ryh mi en a sia lis toj en ”ru tiin ias ia” si inä m iel es sä , e ttä a sia on ai na es illä . 3. Oh jau sry hm ien to im inn an teh os tam ine n t uk em aa n a ido s- ti h an kk eid en to im int aa . ( Pe - ru stu en e rit yis es ti a lal uv us sa 4. 1 es ite tty ihi n joh to pä ät ök sii n nr o 15 , 1 8 ja 20 –2 3. ) Ha nk ke ide n o hja us ryh mä on pa him mi lla an ”k ah vin juo nti - ke rh o” , jo ka to tea a a sio ita , jo tka o va t jo ta pa htu ne et. Oh jau sry hm ien pr oa kti ivi ne n t oim int ata pa ed ell ytt ää oh jau sry hm ien jä se nte n v alm en ta mi sta pr oje kti ke hit täm i- se en ja tä ss ä v alm en nu ks es sa pi tä ä e rity ise sti ki inn ittä ä hu om iot a t ule va isu us pe rsp ek tiiv iin . Ha nk ev alm ist eli jat ja ha nk ke ide n e mo - or ga nis aa tio ku nn at Vä litt öm äs ti Oh jau sry hm än pr oa kti ivi ne n t oim int am all i ra ke nn eta an ha nk ke ide n k äy nn ist äm isv ai- he es sa . K äy tän nö ss ä t äm ä v aih e pa lve lee hy vin m yö s y hte ist yö ku mp pa nie n ha nk es uu n- nit elm aa n s ito utt am ist a. 4. ST M: n r ah oit tam ien ha nk ke i- de n v äli ttö mä t tu lok se t ja va i- ku tuk se t tu lee tu ott eis taa ma hd oll isi mm an se ikk ap er äi- se sti . ( Pe ru stu en e rit yis es ti ala luv us sa 4 .1 e sit et tyi hin jo h- to pä ät ök sii n nr o 10 , 1 3, 1 6, 1 9, 21 ja 2 3– 24 .) Va ikk a k aik kia ha nk etu ott eit a ei ole ta rko itu s t uo tte ist aa sii nä m iel es sä , e ttä ni itä le vit ett äis iin ym pä ri S uo me a er ity yli sii n k eh ittä mi sy mp är ist öih in, vo ida an ka iki lta ha nk - ke ilta pe ru ste llu sti va at ia ma hd oll isi mm an ta rkk aa do ku - me nto int ia, jo tta ha nk ke iss a aik aa ns aa du t tu lok se t ja lup aa va t k äy tän nö t s aa da an ha lut tae ss a l aa jem pa an ”le vit yk se en ”. Ha nk ev as taa va t Vä litt öm äs ti. Ke hit täm ish an kk eid en vä litt öm ien tu oto ste n, tul os ten ja va iku tus ten tu ott eis ta mi se ss a j a do ku me nto inn iss a v oid aa n h yö dy ntä ä o lem as - sa ol ev ia pr oje kti tuo tte ist us kä sik irjo ja, jo ita on va lm ist ett u e sim er kik si EU -o sa ra ho ite tta mi en oh jel mi en tu kim uo ton a. 73 Str at eg ise t t oi m en pi de -e hd ot uk se t47 5. ST M: llä tu lee ol la oh jel ma lli- se mp i k eh ittä mi so te ha nk eto i- mi nn an ra ho itta mi se ss a j a t oi- me en pa no n s eu ra nn as sa . ( Pe - ru stu en e rit yis es ti a lal uv us sa 4. 1 es ite tty ihi n joh to pä ät ök sii n nr o 1, 5 ja 1 4– 16 .) On ed ell ee n t ar ko itu ks en mu ka ist a, ett ei ST M tot eu ta liia n tiu kk aa oh jel ma -a jat tel ua er ila ist en ha nk ek ok on ais uu ks i- en ra ho itta mi se ss a. Ot tae n k uit en kin hu om ioo n o hje lm a- mu oto ise en ha nk eto im int aa n n yk yis in ja läh ivu os ina su un na tta va t ta lou de llis et pa no ks et on ku ite nk in ko htu ul- lis ta ed ell ytt ää , e ttä S TM te ho sta a h an ke ko ko na isu uk sie n su un nit tel ua , h an ke va lin taa , s eu ra nta a j a a rvi oin tia . ST M: n/ lää nin ha llit uk - se n h an ke ko ko na i- su uk sia ko or din oiv at os as tot Vä litt öm äs ti. Pe ria att ee ss a k aik ki oh jel ma me ne tte lyy n (su un nit tel u, bu dje toi nti , h an ke se lek tio , s eu ra n- ta ja ar vio int i) k uu luv at toi mi nn ot ov at ”tu ott eis - tet tav iss a” . R ap or toi nn in os alt a o n e rity ise sti ko ro ste tta va , e ttä S TM :n ha nk ek ok on ais uu ks i- en ko or din oin nis ta va sta av ien os as toj en tu lis i hu ole hti a h an ke ko ko na isu uk sie n se ikk ap er äi- se stä (v ali diu s j a r eli ab ilit ee tti hu om ioo n o tta - en ) r ap or toi nn ist a m ini ste riö n j oh do lle ja va ltio - ne uv os tol le ha llit uk se n s tra teg ia- as iak irja n va lm ist elu yh tey de ss ä. 6. Ha nk ke ide n r ah oit tam ise ss a tul isi va rm ist aa lu pa av ien ha n- ke ide oid en ke hit täm ise n j at ku - vu us (P er us tu en e rit yis es ti a la- luv us sa 4 .1 e sit et tyi hin jo ht o- pä ät ök sii n nr o 1, 6 –7 , 1 1– 12 , 14 , 1 6– 21 .) Pa rh ait en tä mä on nis tuu si llo in, ku n k ok on ais ia ke hit tä- mi sh an kk eit a e i p irs tot a e ri r ah oit us ins tru me nte ille , v aa n ke hit täm isk ok on ais uu s r es ur so ida an yh de stä ”lä hte es tä” . Ra ho itu sta vo ita isi in my ön tää ha nk ke ille po rta itta ise sti se n m uk aa n, mi ten ha nk ke es sa e de tää n. En sim mä ise nä po rta an a o lis i p er us se lvi tys te n t ek em ine n. Tä llä ta so lla ra ho ite tta isi in er ila isi a ka rto itu ks ia ja se lvi tyk siä ke hit tä- mi se n t ar pe ist a, ma hd oll isu uk sis ta ja ed ell yty ks ist ä. Mi kä li s elv ity sta so n t ulo ks et luo va t r iitt äv ät ed ell yty ks et sii rty mi se ks i to im inn an ta so lle , s ais i k eh ittä mi sh an ke jou sta va sti , il ma n k at ko ks ia, ja tko ra ho itu ks en to im inn all is- ten m uu tos ten ai ka an sa am ise ks i, e sim er kik si pa lve lut oi- mi nn an kä yn nis täm ise ks i u ud en to im int am all in pu itte iss a. ST M: n/ lää nin ha llit uk - se n h an ke ko ko na i- su uk sia ko or din oiv at os as tot Vä litt öm äs ti. Tä mä ed ell ytt ää to im int ata va n k eh ittä mi stä se lvi tys va ihe en ai ka na tu ote ttu jen m all ien tot eu tet tav uu de n j a o let ett uje n h yö tyj en an aly - so im ise ks i m ah do llis im ma n l uo tet tav all a t av al- la. To teu tet tav uu de n a na lyy sii n s isä lty y k riit tin en ar vio int i k un tie n s isä ise n j a k un tie n v äli se n yh tei sty ön ed ell yty ks ist ä. 47 S tra te gi se t t oi m en pi de -e hd ot uk se t k oh di st et aa n se kä s os ia al i- ja te rv ey sm in is te riö lle e ttä lä än in ha lli tu ks ill e, jo tk a va lti on av us tu ks is ta a nn et tu je n oh je id en (S os ia al i- ja te r- ve ys m in is te riö n op pa ita 2 00 4: 15 ) m uk aa n ot ta va t v as ta an h an ke ha ke m uk se t j a pa lv el ev at k un tia k ai ki ss a ha ke m is ee n, ra ho itu ks ee n, m ak sa tu ks ee n ja ra po rto in tii n lii tty vi ss ä ky sy m yk si ss ä. 74 7. Ra ho ite tta vie n h an ke ko ko na i- su ud en ha nk ke ist a s yn tyv ien lup aa vie n k äy tän töj en le vit tä- mi ne n. (P er us tu en e rit yis es ti ala luv us sa 4 .1 e sit et tyi hin jo h- to pä ät ök sii n nr o 1- 2, 5 , 1 1– 12 , 14 , 1 8– 21 ja 2 4. ) Ny t a rvi oin nin ko hte en a o lev an h an ke ko ko na isu ud en os alt a n äy ttä isi ol ev an ni in, et tä ha nk ke iss a k er tyy hy viä ko ke mu ks ia, m utt a k ok em uk se t ja lu pa av at kä ytä nn öt ov at va ar an a ” hu kk ua ” p ää lle hy ök yv ää n ” pr oje kti vii da k- ko on ”. Jo ka ise sta ha nk ek ok on ais uu de sta vo ida a e si- me rki ks i la ati a y ks ink er tai ne n p ro jek tito im inn an kä ytä ntö - jä es itte lev ä j ulk ais u S TM :n jul ka isu sa rja an . ST M: n/ lää nin ha llit uk - se n t utk im us - ja ke hit täm ist oim inn as ta va sta av at ja su b- sta ns sio sa sto t Vä litt öm äs ti Ma llia lu pa av ien kä ytä ntö jen ra po rto inn ist a v oi ott aa es im er kik si EU -o sa ra ho itte ist en oh jel mi - en pu itte iss a j ulk ais tui sta ra po rte ist a. 8. ST M: n/ lää nin ha llit uk se n t ule e ed ell ytt ää ja tko ss a sil le es ite - tyi ltä ha nk es uu nn ite lm ilta ko r- ke am pa a l aa tua ja ha nk ke ide n toi me en pa no n a ika ise n d ok u- me nta ati on ko he re ns sia . ( Pe - ru stu en e rit yis es ti a lal uv us sa 4. 1 es ite tty ihi n joh to pä ät ök sii n nr o 7- 8, 1 7 ja 20 –2 3. ) Ha nk es uu nn ite lm ist a t uli si kä yd ä ilm i s e, ett ä h an kk eid en va lm ist eli jat su hte utt ais iva t h an kk eid en sa ta vo itte et so si- aa li- ja ter ve yd en hu oll on va lta ku nn all isi in str ate gio ihi n en tis tä täs mä llis em mi n, ko sk a S TM on til int ek ov as tuu ss a va lio ne uv os tol le om an ha llin no na lan sa ke hit täm ist oim in- na n v aik utt av uu de sta . H an ke ha kij oil ta vo i h yv äll ä sy yll ä ed ell ytt ää P CM (P ro jec t C yc le Ma na ge me nt) sy kli n j a Lo gic al Fr am ew or k - tyy pp ist en ty ök alu jen ha llin taa , m ikä pa lve lis i tä tä tav oit ett a. ST M: n/ lää nin ha llit uk - se n h an ke ko ko na i- su uk sie n k oo rd ina a- tio sta va sta av at su b- sta ns sio as as tot Vä litt öm äs ti. Ed ell ytt ää to de nn äk öis es ti h an kk eil le mä är ät- täv ien va lvo jie n ko ulu tta mi sta pr oje kti työ n tek nii ko ihi n j a e rila isi in mu uto sjo ht aju us ma lle i- hin . 9. ST M: n/ lää nin ha llit uk se n t ule e se lki ytt ää ha nk ke ide n s ele kti o- pr os es sia ni in, et tä se m ah do l- lis taa er ity yp pis ten ha nk ke ide n ja ko rke an ”in no va at ior isk in” sis ält äv ien ha nk ke ide n v ali n- na n. (P er us tu en e rit yis es ti a la- luv us sa 4 .1 e sit et tyi hin jo ht o- pä ät ök sii n nr o 1, 1 8– 19 ja 2 1– 22 .) Ke hit täm ist oim inn an ra ho itta mi ne n o n p er iaa tte es sa ai na ris kii n p er us tuv aa to im int aa . E sim er kik si ru ots ala ist en tut kim us ten m uk aa n m elk o h uo m att av a o sa ke hit täm is- toi mi nn as ta ep äo nn ist uu si inä m iel es sä , e tte i h an kk eil la on nis tut a s aa vu tta ma an ni ille as et ett uja ta vo itte ita . O n lis äk si tar ko itu ks en mu ka ist a, ett ä ST M: n t oim inn all ist en os as toj en ed us taj at os all ist uv at po ten tia ali ste n r ah oit ett a- vie n h an kk eid en su un nit te luu n e nn en va rsi na ist a p os itii - vis ta ra ho itu sp ää tös tä ha nk eh ak em uk sia la ati vie n e mo - or ga nis aa tio ide n k an ss a. Tä llä kin vo ida an va rm ist aa si tä, ett ä h an kk ee t to de lla tu ke va t S TM :n str ate gis ia pä äm ää - riä . ST M: n/ lää nin ha llit uk - se n h an ke ko ko na i- su uk sie n k oo rd ina a- tio sta va sta av at su b- sta ns sio as as tot Vä litt öm äs ti. Ed ell ytt ää S TM :n su bs tan ss ios as toi lta yh tei siä toi mi nta tap oja , e tte i lo pp utu lok se na ol e t ila nn e, ett ä k aik illa su bs tan ss ios as to illa o n o ma t m e- ne tte lyt ap an sa (v ali nta kri tee rit, ris kin ot tam ise n tas o, ja nii n e de lle en ) h an ke va lin na n s uh tee n. 75 76 OSA II: HANKEKOHTAISET ARVIOINNIT 5 ARVIOINTIKORTIT Hanke 1. PALVELURAKENTEEN KEHITTÄMINEN HÄMEENLINNAN SEUDULLA Sopimuskausi 1.5.2002–15.12.2003 Toteuttaja Sosiaalikehitys Oy Kohdealue Hämeenlinnan seutukunta: Hämeenlinna, Hattula, Hauho, Janakkala, Kalvola, Lammi, Renko ja Tuulos Tavoitteet Sosiaalitoimen seutuhankkeen yleistavoite: sosiaalipalve- lujen tuottamiseen ja organisoimiseen liittyvät ehdotukset parantamaan seudun väestön sosiaalipalvelujen tasa- arvoista saatavuutta. Terveydenhuollon lähipalveluhankkeen yleistavoite: esittää sellaisia terveydenhuollon palvelujen tuottamiseen ja organisoimiseen liittyviä ehdotuksia, jotka osaltaan edesauttavat alueen väestön terveyspalvelujen turvaa- mista tulevaisuudessa. Toteutus 1. Seudullisen sosiaalipäivystyksen järjestäminen 2. Selvitys seudullisista vammaispalveluista 3. Esitykset seudullisten päihdepalvelujen vaihtoehtoisis- ta tuottamistavoista 4. Seudun sosiaalitoimen jaoston työvaliokunnan vuosi- suunnitelma 5. Esitys seudun yleisestä edunvalvontamallista 6. Seudullisen työvalmennussäätiön perustamisen val- mistelu 7. Selvitys elatusturvapalvelujen keskitetystä hoitamises- ta seudulla 1. Selvitykset seudun perusterveydenhuollon päivystyk- sen tilasta ja mahdollisuuksista keskittää virka-ajan ulko- puolinen päivystys Hämeenlinnaan 2. Selvitys työterveyshuollon tilasta ja esitykset jatkotoi- menpiteistä 3. Kartoitus seudun mielenterveystyön avopalvelujen resursseista 4. Seudullisen terveydenhuollon tietotekniikan koor- dinointi yhteistyössä 5. Selvitys mahdollisuuksista muodostaa seudullinen tilaajarengas 6. Selvitys terveydenhuollon lähipalvelujen tilasta kunnis- sa Kehittämishaasteita alueella Kyselyväite Kohdealue (N = 3) Kaikki (N = 121) Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset asettavat merkit- täviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle. 4,33 4,23 Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa. 4,63 4,39 Seudullinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa. 4,00 4,01 Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Hämeenlinnan seudulla on hyvät edellytykset onnistuneen seutuyhteistyön toteuttamiseen. Kunnat ovat tehneet yhteistyötä jo vuosikymmeniä lähinnä erilaisten projektien ja selvitysten muodossa. Kaikki kunnat allekirjoittivat sosi- aalitoimen seutusopimuksen 1999. Seudun kuuluminen seutuyhteistyökokeilulain piiriin, aluekeskus- ja osaamiskes- kusohjelmiin, useat selvitykset sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteesta vuosina 1995–2002 sekä vuodesta 2001 toiminut sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakennetyöryhmä loivat perustan intensiivisemmälle ja laajemmal- le yhteistyölle palvelurakennehankkeen muodossa. Kuntatalouden kiristyminen sekä palvelujen tarpeen ja vaatimustason kasvaminen asettivat haasteen kehittää palve- lujen laatua ja palvelurakennetta sekä turvata kuntalaisille tärkeät palvelut yhteisvoimin. Alueellisesti tunnistettuja ongelmakohtia lähdettiin ratkaisemaan varsin kokonaisvaltaisella ja sisältöjen suhteen laajalla sosiaali- ja terveystoi- men kehittämishankkeella. Hankkeen ensimmäisen vaiheen (2002–2003) tavoitteet liittyivät lähinnä selvitysten teke- miseen ja seudullisen suunnittelun ja ongelmanratkaisun tiivistämiseen. Erityisesti katsottiin, että jo tehtyjen selvitys- ten jatkoksi tarvitaan selvityksiä, jotka arvioivat palvelujen tasa-arvoista saatavuutta seudulla. Käyttöönottovaiheen on määrä alkaa hankkeen toisessa vaiheessa. Palvelurakennehankkeen ”hanketason” tavoitteet jäävät pakostakin varsin yleiselle tasolle. Osahankkeiden ja työ- ryhmien toiminnan tavoitteet kuitenkin konkretisoivat onnistuneesti nämä yleistavoitteet. Palvelurakennehankkeen 77 osakokonaisuudet ovat laajuudeltaan eritasoisia: sosiaalitoimen seutuhanke sisältää tarkemmin rajattuja kokonai- suuksia, terveydenhuollon lähipalveluhankkeessa käsiteltiin monisyisempiä teemoja. Sekä hanketoimijat itse että hankkeen valvoja pitävät tavoitteen asettelua selkeänä ja realistisena. Hanketoimijoiden mukaan projektiin liitetty odotus tuottaa valtakunnallisesti sovellettava malli palvelukokonaisuuden seudullistamisesta on sen sijaan epärealis- tinen: jos joku onnistuisi tällaisen mallin luomaan, se olisi niin yleisellä tasolla, että sen soveltaminen käytäntöön olisi mahdotonta. Työryhmä- ja selvityshenkilötyöskentelyn tavoitteet oli rakennettu siten, että niiden saavuttamisen seuraaminen oli mahdollista. Tätä työtä projektijohtaja, -koordinaattori sekä johto- ja ohjausryhmä myös tekivät. Osahankkeiden toimenpiteiden aikataulutus oli toimivaa ja hanketoimijoiden sekä -valvojan näkemyksen mukaan projekti etenikin suunnitelmien mukaisesti ja aikataulussa. Näin siitäkin huolimatta, että aikataulun voidaan katsoa olleen varsin kireä suhteessa hankkeen laajuuteen. Toimeenpanon laatu Palvelurakennehankkeen monisyinen organisoituminen oli edellytys monialaisen kehittämishankkeen läpiviennille, erityisesti kun toteutuksessa on tiiviisti mukana kaikkiaan kahdeksan kuntaa. Hankkeen johtoryhmänä toimi seudun palvelurakennetyöryhmä. Ohjausryhmässä oli edustettuina kaikista seudun kunnista luottamusjohtoa, terveydenhuol- lon luottamusjohto, seudun henkilöstöryhmä sekä hankkeen valvojat. Luottamusjohdon vahvalla mukana ololla pyrit- tiin alusta asti varmistamaan poliittisen tason sitoutuminen hankkeen läpivientiin. Ohjausryhmän työskentely oli han- ketoimijoiden mukaan onnistunutta: ryhmän kokoukset tarjosivat hyvän ja avoimen foorumin keskustelulle hankkeen etenemisestä, painopisteistä ja ongelmakohdista. Valvojien osallistuminen ohjausryhmän kokouksiin koettiin tärkeäk- si erityisesti laajemman (esim. valtakunnallisen) näkökulman tuomisen osalta. Toimeenpanon lähtökohtana oli tasa-arvoisuus ja seudullinen edustavuus: 11 työryhmään koottiin kaikista seudun kunnista vahvaa osaamista. Työntekijät olivat itse mukana kehittämissä omaa työtään ja koko seudun palveluraken- netta. Pienten kuntien sitoutumisen kannalta oli olennaista, että hanketta ei viety läpi Hämeenlinna-vetoisesti, vaan mahdollisimman pitkälti seudullisin voimin. Muutosvastarintaa ja pelkoa palvelujen ja osaamisen valumisesta pois oman kunnan alueelta on luonnollisesti esiintynyt. Palvelurakennehankkeen osana toteutetut useat kyselyt ja seutu- seminaarit sekä aktiivinen tiedottaminen hälvensivät osaltaan sidosryhmien pelkoja ja vahvistivat sitoutumista. Vaik- ka kunnilla on osittain erilaiset kehittämisen intressit, ne sitoutuivat vahvasti kehittämään seudun palvelurakennetta. Palvelurakennehanke on yksi näkyvimpiä hankkeita Hämeenlinnan seudulla ja se on ohjannut vahvasti seudun kehit- tämistyötä. Seutuyhteistyö on entisestään vahvistunut erityisesti hankkeen käytännönläheisen otteen myötä. Eri toimijat ovat hankkeen myötä tulleet toisilleen tutuiksi. Yhdessä on pyritty pohtimaan, kuinka seudun erityisosaami- sen saadaan valjastettua yhteiseen käyttöön. Projekti- ja kehittämisosaamisen osalta hanke on tuonut toimijoille kokemusta ja asiantuntemusta laajan kehittämiskokonaisuuden läpiviemisestä tavoitteellisesti. Hanke on myös vah- vistanut toimijoiden osaamista osallistavista ja sitouttavista kehittämistyökaluista. Kahdeksan kuntaa päätti hankkeessa syntyneistä ehdotuksista omassa aikataulussaan ja myönteisen vastaanoton saaneita ehdotuksia lähdettiin viemään heti eteenpäin. Ongelmaksi muodostui se, että palvelurakennehankkeen ja kuntien päätöksenteon aikataulut eivät osuneet yhteen. Loppuraportissa todetaankin, että kuntien kanssa käytävään keskusteluun ehdotusten vaikutuksista olisi tarvittu enemmän aikaa. Koska tähän keskusteluun ei nyt ollut riittävästi aikaa, kunnat arastelivat lähteä kokeilemaan uusia toimintamalleja ja pitäytyivät mieluummin nykyisissä muodoissa. Toimeenpanoa ovat tämän lisäksi vaikeuttaneet hankkeen laajuus ja työryhmien jäsenten kiireet. Toteutusta edistä- neinä tekijöinä hanketoimija ja valvoja mainitsevat erityisesti yhdessä tekemisen perinteen Hämeenlinnan seudulla, toimijoiden sitoutumisen ja seutuseminaarien järjestämisen. Vaikuttavuus ja vaikutukset Hankkeen tavoitteiden saavuttamista (vaikuttavuus) on luontevinta tarkastella kahden osahankkeen toimenpidekoko- naisuuksien toteutumisen kautta. Hankkeen ensimmäisen vaiheen konkreettiset tavoitteet liittyivät yllä mainittujen selvitysten, esitysten ja kartoitusten tekemiseen. Nämä tavoitteet saavutettiin kaikkien toimeksiantojen ja toimenpide- kokonaisuuksien osalta. Tuloksena oli suuri määrä toimenpidesuosituksia toiminnan kehittämiseksi. Osakokonai- suuksien laajuudesta, suositusten konkreettisuudesta, kuntien muutosvalmiuksista ja lukuisista muista tekijöistä riippuen hankkeen osa-alueita lähdettiin viemään erivaiheisesti eteenpäin selvitysten jälkeen. Sosiaalitoimen seutu- hankkeen merkittävimmät vaikutukset ovat seudullisen sosiaalipäivystyksen järjestäminen, Hämeenlinnan seudun työvalmennussäätiön perustaminen ja terveydenhuollon lääkinnällisen kuntoutuksen ja vammaispalvelun yhteistoi- minnan vakinaistaminen. Terveydenhuollon lähipalveluhankkeessa käsitellyt osakokonaisuudet ovat merkittävästi laajempia ja enemmän suunnittelu-/selvitysvaiheessa kuin sosiaalitoimen puolella. Terveydenhuollon tilaajarengas muodostettiin keväällä 2003. Muiden osakokonaisuuksien suunnittelu ja jatkojalostaminen on siirtynyt hankkeen myöhempiin vaiheisiin. Terveydenhuollon yhteispäivystyksestä syntyi yhteinen näkemys seudun terveyskeskusten ja sairaanhoitopiirin välille. Myös seudullisen työterveyshuollon valmistelu on edennyt. Aiottujen vaikutusten lisäksi hanketoimijat ja johto- ja ohjausryhmän jäsenet (hankkeen itsearvioinnissa) nostavat esiin muutamia ei-aiottuja vaikutuksia, sekä myönteisiä että kielteisiä. Positiivisina ekstra-vaikutuksina mainitaan se, että toteutetun kuntaevaluaation avulla voitiin nostaa esiin kipeitäkin ongelmakohtia, joita näin päästiin tehokkaasti 78 ratkomaan. Palvelurakennehanke ja Hämeenlinnan seutu on myös saanut huomiota hankkeesta tehtyjen julkaisujen ja valtakunnallisen esilläolon ansiosta. Ei-toivottuja vaikutuksia ovat osittainen ”pakkoseudullistamisen” tai väkisin kehittämisen näkemyksen syntyminen tai lukkiutuneiden asenteiden lisääntyminen. Hanketason välittömien saati välillisten vaikutusten täsmällinen arviointi on ennenaikaista. Pysyvänä vaikutuksena hankkeen ensimmäisessä vaiheessa on saatu aikaan ennakkoluulottomuutta seudullisesti järjestettävää palvelutoi- mintaa kohtaan. Muutosvastarinta on lieventynyt ja yhteistyö tiivistynyt. Palvelurakennehanke on tarjonnut resurssit ja toimintarungon laajan kehittämiskokonaisuuden toimeenpanolle. Sekä hanketoimijat että valvoja arvioivat, että ilman kehittämisrahaa kehittämistyö olisi jatkunut Hämeenlinnan seudulla osana normaalia toimintaa ja ennen kaik- kea vähemmän tavoitteellisena ja systemaattisena. Hankkeen ensimmäinen vaihe on monilta osin vasta sysännyt kehittämisen liikkeelle ja jatkon suhteen keskeinen haaste liittyykin siihen, miten kehittämisorientaatio saadaan ylläpidettyä, erityisesti niillä osa-alueilla, joilla toimeen- panovaiheen arvioidaan alkavan vasta vuosien kuluttua. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Palvelurakennehanke ei ole kehittämishankkeiden joukossa ainutlaatuinen mutta se sisältää osakokonaisuuksia, joissa on muodostunut selkeitä toimintamalleja ja ratkaisuja. Hanke nostaa loppuraportissa esiin kuusi uutta toimin- tamallia: seudullinen sosiaalipäivystysmalli, malli yleisen edunvalvonnan järjestämisestä, työvalmennussäätiön pe- rustaminen, seudullinen terveydenhuollon yhteispäivystys, työterveyshuolto sekä tilaajarengas. Hanketoimijoiden mukaan erityisesti sosiaalipäivystysmalli on potentiaalisesti hyödynnettävissä valtakunnallisesti. Palvelukokonaisuu- den seudullistamisen yleispätevää mallia palvelurakennehanke (tai mikään muukaan hanke) ei ole kyennyt luomaan, mutta edellytyksiä, mahdollisuuksia ja pulmia seudullisen kehittämisen suuntaviivoina se on onnistunut nostamaan esiin. Palvelurakennehankkeen keskeinen hyvä käytäntö liittyy hankkeessa valittuun tasa-arvoiseen lähestymistapaan ja toimijoiden sitouttamisen menetelmiin. Onnistumisen edellytyksenä on ollut läpinäkyvyys, aito yhdessä tekeminen ja koko seutukunnan sitoutuminen: johtavat virkamiehet ovat olleet tiiviisti mukana hankkeessa, viestintä ja verkostoi- tuminen on ollut tehokasta, Hämeenlinnaa ja pienempiä kuntia on tarkasteltu saman sabluunan kautta, seudun eri- tyisosaajat on koottu työskentelemään yhdessä ja seutuyhteistyössä on onnistuneesti sovellettu muutosjohtamisen menetelmiä. Hanke 2. PALVELURAKENTEEN UUDISTAMINEN NIVALA-HAAPAJÄRVEN SEUTUKUNNASSA Sopimuskausi 1.8.2002–30.11.2004 Toteuttaja Nivala-Haapajärven seutukuntayhdistys ry Kohdealue Nivala-Haapajärven seutukunta: Nivala, Haapajärvi, Kärsämäki, Pyhäjärvi ja Reisjärvi Tavoitteet Hankkeen päämääränä on seutukunnan kuntien perusturvan palvelujen yhdistyminen mielekkäällä tavalla alueelli- seksi toimintayksiköksi, joka käytettävissä olevien resurssien mukaan turvaa palvelujen saatavuuden, jatkuvuuden, turvallisuuden ja laadun. Keskeistä on suunnitella kuntien välisen yhteistyön toimiva ja tarkoituksenmukainen organi- saatio lainsäädännön, kunnallisen demokratian, hallinnon, toiminnan sisällön ja rahoituksen kannalta osana Nivala- Haapajärven seutukunnan seutuyhteistyökokeilua. Toteutus I vaihe: Malli Haapajärven ja Pyhäjärven terveyspalvelujen yhdistämiseksi vuosina 2002–2003 II vaihe: Seutukunnan muiden kuntien palveluiden liittäminen toiminnalliseen kokonaisuuteen vuosina 2002–2004 III vaihe: Seutukunnallisten tavoitteiden jatkoksi valmistellaan malli ehdotukseksi erikoissairaanhoidon ja peruster- veydenhuollon laajamittaiseksi yhdistämiseksi vuosina 2003–2004 Kehittämishaasteita alueella Kyselyväite Kohdealue (N = 2) Kaikki (N = 121) Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset asettavat merkit- täviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle. 4,00 4,23 Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa. 4,50 4,39 79 Seudullinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa. 5,00 4,01 Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Nivala-Haapajärven seutukunta on yksi kahdeksasta kokeilualueesta, joilla sovelletaan lakia seutuyhteistyökokeilus- ta. Seutukunnassa ei ole ennestään vahvoja yhteistyön perinteitä, vaan kunnat ovat järjestäneet sosiaali- ja terveys- toimen palveluja itsenäisesti (seudulla toimii viisi itsenäistä terveyskeskusta). Kehittämistarve pohjautuu kuntien pieneen väestöpohjaan ja palvelujen henkilöstömäärään. Väestön määrä vähenee tasaisesti kaikissa kunnissa 64 ikävuoteen asti ja yli 65-vuotiaiden määrä puolestaan kasvaa tasaisesti. Seutukunnan alueella on yhteensä 25 lääkä- rin virkaa, mutta lääkäreitä on vain yhdeksän. Sijainnista ja väestömäärästä johtuen vaihtoehtoiset ja täydentävät palvelut ovat kaukana ja vaikeasti tavoitettavissa. Alkuperäisen tavoitteen mukaisesti hankkeen oli määrä edetä kahden kunnan terveyspalvelujen yhdistämisestä kohti laajamittaista seudullista palvelukokonaisuutta osana seutuyhteistyökokeilua. Aika ei ollut kuitenkaan kypsä seu- tuajattelun laaja-alaiselle juurruttamiselle kokeilulain mukaisesti. Vaiheen I kokemusten perusteella hankkeen projek- tiryhmä linjasi maaliskuussa 2003 hankkeen etenemisen uudelleen. Selvitysten tekeminen ulotetaan kaikkiin seutu- kunnan kuntiin ja suunnittelun painopistealueina ovat: seutukunnallinen lääkärikeskus, työterveyshuolto ja psy- kososiaalinen terapiakeskus sekä tukipalvelut (röntgen- ja laboratoriopalvelut). Vuoden 2003 lopussa otettiin jälleen uusi suunta ja terveystoimen selvitystyötä päätettiin jatkaa vuonna 2004 enemmän tarvelähtöisesti painopistealueilla hammashuolto, lääkekeskus, vuodeosasto, neuvola, avovastaanotot sekä fysioterapia ja kuntoutus. Lisäksi selvitys- työ päätettiin ulottaa myös kuntien sosiaalitoimen yhteistyön suunnitteluun. Hanketoimijoiden mukaan tavoite yhteisen organisaation luomisesta oli epärealistinen. Viiden itsenäisen yksikön yhdistäminen kohtuullisen lyhyellä aikavälillä seutukunnassa, jossa ei juurikaan ole yhteistyön perinteitä ja jossa kuntien intressit eroavat toisistaan, ei luo hyviä onnistumisen edellytyksiä. Alkuperäinen tavoitteenasettelu vaikuttaa ylimalkaiselta. Perusturvan palvelujen yhdistäminen esitetään toteutettavaksi kolmeen vaiheen kautta. Eri vaiheille on asetettu yleiset tavoitteet mutta analyysiä konkreettisiin osatavoitteisiin tai varsinaista strategiaa tavoitteiden saavut- tamiseksi ei esitetä. Tavoitteiden saavuttamisen seuraaminen näyttää alkuperäisen tavoitteen asettelun valossa ongelmalliselta. Koska laajoihin toiminnallisiin muutoksiin ei siis ollut valmiutta, päätettiin keväällä 2003 keskittyä sovittujen painopis- tealueiden tarkasteluun. Toteutusvastuut jaettiin ja osakokonaisuuksille määriteltiin tavoitteita. Varsinaista osahank- keistusta emohankkeen alla ei ilmeisestikään toteutettu. Tämä saattaa olla yksi syy sille, miksi uudistamishanke näyttää ainakin ulkopuolisen silmin osittain fragmentoituneen tässä vaiheessa. Erityisen positiivisena hankkeen (toisessa) suunnanmuutoksessa voidaan pitää sitä, että alun organisaatio- ja hallin- tovetoinen tarkastelu korvattiin vuodeksi 2004 tarvelähtöisellä tarkastelulla ja keskityttiin kuntalaisten ja sosiaali- ja terveystoimen työntekijöiden näkemyksiin seudullisen palvelurakenteen mahdollisuuksista ja edellytyksistä. Toimeenpanon laatu Hankkeen ohjausryhmän muodostivat seutukuntahallitus ja ministeriön sekä lääninhallituksen valvojat. Kuntien sosi- aali- ja terveystoimen johtavista viranhaltijoista koostuvan hyvinvointitiimin tehtävänä oli työstää hankkeen asioita ja valmistella niitä ohjausryhmälle. Prosessia ohjasi toiminnallisesti työvaliokunta, johon kuului hyvinvointitiimin jäsenten lisäksi kuntien luottamusjohtoa ja ammattiliittojen edustus. Projektin vetovastuussa oli konsulttiyritys, joka vastasi terveystoimen selvityksen laatimisesta. Työterveyshuollon selvitys ostettiin projektiorganisaation ulkopuolelta asian- tuntijatyönä ja sosiaalitoimen selvitystyöstä vastasi Nivalan perusturvajohtaja. Vaikka terveystoimen selvitys (erityi- sesti sen toinen vaihe), työterveyshuollon selvitys ja sosiaalitoimen selvitys toteutettiin osittain osallistavin menetel- min käyttäen hyväksi työryhmä- ja seminaarityöskentelyä, jää vaikutelma siitä, että hyvin laaja-alainen ja haastava työ jäi kenties liikaa yksin selvitysmiesten harteille. Jos selvitysmiesten sijasta olisi käytetty kevyttä tiimirakennetta, olisi ollut paremmat mahdollisuudet edetä sopimuskauden aikana selvitys- ja kartoitusvaiheesta uudistusten suunnit- teluvaiheeseen. Hallinnollisen lähestymistavan aikana ohjausryhmän toimintaa kuvasti tietynasteinen väkinäisyys. Kun uudelleen- suuntauksen jälkeen siirryttiin enemmän tarvelähtöiseen tarkasteluun, ohjausryhmätyöskentelykin siirtyi hanketoimi- joiden mukaan oikeille urille. Hanketoimijat olisivat toivoneet hankkeen valvojilta aktiivisempaa otetta ja näkemysten esittämistä. Valtakunnallisia näkemyksiä ja tukea olisi kaivattu erityisesti tilanteissa, joissa hanke joutui tekemään strategisia valintoja toteutuksen jatkopolkujen suhteen. Hanketyön kautta osallisille on vahvistunut näkemys siitä, että ainoa tie muutokseen on se, että toimitaan tarvepoh- jaisesti ja lähdetään osallistumisesta ja sitoutumisesta. Vaikuttavuus voidaan turvata vain siten, että työntekijät osal- listuvat ja sitoutuvat. Osallistamisen kautta hanke on saavuttanut seudulla paljon kehittämismyönteisyyttä. Hanketoimijat arvioivat, että hankkeen myötä kuntien keskusteluyhteys palvelurakenteen kehittämisestä on parantu- nut. Ennen hanketta kunnissa ei välttämättä nähty tarvetta kehittämiselle. Selvitykset ovat saaneet kunnat hahmot- tamaan tilanteen paremmin. Nyt ymmärretään, että ollaan samanlaisella hyvinvoinnin alueella. Seudun viisi kuntaa muodostavat palvelutarpeen kannalta yhtenäisen alueen. Erityisesti vuoden 2004 selvitystyön aikana on tapahtunut lähentymistä kuntien välillä ja käynnistynyt pienimuotoista tarpeesta lähtevää yhteistyötä kuntien työntekijöiden välil- le. 80 Hanke on myös konkreettisesti osoittanut sen, että laajempi palvelujen seudullinen järjestäminen edellyttää pitempää kypsyttelyä kuin mihin hankkeessa oli varauduttu. Seutuajattelu ei ole kunnissa juurtunut riittävän syvälle ja toisinaan haetaan palvelujen järjestämisratkaisuja, jotka eivät tue seudullisuutta. Puheen tasolla kaikki tunnistavat yhteiset kehittämistarpeet ja seudullisuuden tarpeiden täyttäjänä mutta käytännön tullessa eteen kunnat mittaavat itsenäisyyt- tään omalla palvelutarjonnallaan. Hankkeen toimeenpanoa keskeisesti vauhdittanut tekijä oli hallinto- ja organisaationäkökulman hylkääminen. Tätä ennen seutudemokratian ”tulehtunut ilmapiiri” vaikeutti keskustelua seudullisesta palvelurakenteesta ja sen tarpeen esille nostamisesta. Teema alkoi kiinnostaa vasta silloin kun alettiin etsiä (ja löytää) täsmällisiä syitä sille, miksi pal- velurakenteen uudistaminen on Nivala-Haapajärven seutukunnassa tarpeellinen. Vauhdittaneeksi tekijäksi hanketoi- mijat mainitsevat lisäksi sen, että työhön osallistui henkilöitä, joilla oli vahvaa sisältöosaamista. Vaikuttavuus ja vaikutukset Jos hankkeen vaikuttavuutta eli tavoitteiden saavuttamista arvioidaan suhteessa hankkeen alkuperäiseen päämää- rään, voidaan todeta, että sitä ei ole saavutettu. Perusturvan palvelut eivät ole yhdistyneet alueelliseksi toimintayksi- köksi. Myöskään Haapajärven ja Pyhäjärven terveyspalvelut eivät ole yhdistyneet toiminnalliseksi kokonaisuudeksi (vaihe I alkuperäisessä hankesuunnitelmassa). Koska kahden kunnan terveyspalvelujen yhdistäminen ei toteutunut ja perusturvan palvelukokonaisuuden yhdistäminen alkoi tuntua liian suurelta tehtävältä, keskityttiin hankkeessa maaliskuun 2003 suunnanmuutoksen jälkeen selvitysten tekemiseen valituilla painopistealueilla. Terveystoimen ensimmäisen vaiheen selvitys tuotti ehdotukset seudullisen lääkäriverkoston ja seudullisten tukipalvelujen organisoi- miseksi. Työterveyshuollon selvityksen tuloksena syntyivät ehdotukset kunnallisten työterveyspalvelujen alueellista- misesta Nivala-Haapajärven seutukunnassa. 2003 vuoden uudet selvitysten laatimista koskevat tavoitteet siis saavu- tettiin. Toiminnalliset tavoitteet jäivät kuitenkin saavuttamatta: Nivala-Haapajärven seutukunnassa ei oltu valmiita viemään läpi selvitysten esittämiä hallinnollisia rakennemuutoksia. Vuoden 2004 terveystoimen selvitystyössä keskityttiinkin hallinnollisen ratkaisujen sijasta tunnistamaan olemassa olevia yhteistyötarpeita ja mahdollisuuksia sovituilla paino- pistealueilla. Selvitystyön tuloksen syntyi ehdotus seudullisesta terveyspalvelujen yhteistyömallista Kansallisen ter- veyshankkeen hengessä: kunnalliset lähipalvelut, seudulliset palvelut ja erikoissairaanhoidon palvelut. Sosiaalitoi- men selvitys noudattaa samaa logiikkaa. Hankkeen tuloksena syntyneisiin ehdotuksiin haetaan kannanotot kunnilta. Hankkeen ei-aiottuina vaikutuksia hanketoimijat mainitsevat mm. sen, että selvitystyö laajentui koskemaan koko perusturvan kenttää. Samoin huomattiin heti, että kaikki viisi kuntaa pitää olla mukana kehittämisessä, vaikka alussa olisikin pienempi kuntayhteisö tekemässä sopimuksia. Hankkeen alussa mukana olivat vain Haapajärvi ja Pyhäjärvi, muissa kunnissa koettiin vastustusta. Hanketoimijoiden mukaan tilanne ilman palvelurakenteen uudistamishanketta olisi seuraavanlainen: ”seutuyhteistyö olisi satunnaista ja se olisi annettu jollekin henkilölle sivutyönä”; ”ehkä jotain pientä yhteistyöhakuisuutta olisi tapah- tunut, ainakin keskustelun tasolla”; ”asioita ei olisi käytä tarvelähtöisesti läpi, tarve tehdä jotain olisi varmasti syntynyt, mutta homma olisi todennäköisesti kriisiytynyt”; ”työskentely ei olisi näin tavoitteellista”. Jos hankkeella aikaansaatuja vaikutuksia vertaa tavoiteltuihin vaikutuksiin, voi aiheellisesti esittää leivän pettymyk- sen: kahden vuoden pituiselta kehittämishankkeelta odotettaisiin varmasti jotain kouriintuntuvampaa kuin kehittä- mismyönteisyyttä tai pienimuotoista yhteistoimintaa. Sille, että tavoiteltuja vaikutuksia ei saatu aikaan, voidaan löytää ainakin yksi keskeinen syy: tavoitteen asettelu ei perustunut todennettuihin tarpeisiin ja mahdollisuuksiin. Tämä aiheutti sen, että hankkeen toimeenpano eteni osittain väärään suuntaan: ratkaisuehdotus – organisaatio – tuli ennen ongelman analysointia – yhteistyön tarpeet, mahdollisuudet ja edellytykset. Muutamien korjausliikkeiden jälkeen tulokseksi saatiin palvelurakenne-ehdotukset. Ehdotukset eivät vielä sinänsä käynnistä seutuyhteistyötä, ne muodos- tavat kehikon, jonka varaan konkreettisten toimintamallien kehittäminen voi rakentua. Tulevaisuus näyttää, miten kunnat ottavat ehdotukset vastaan ja miten mahdollinen toimeenpano onnistuu. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Hankkeen tuloksiin ei sisältynyt innovaationäkökulmaa. Keskeinen oivallus, joka hankkeen aikana tehtiin, oli se, että onnistunut kehittäminen ja muutoksen läpivieminen voi lähteä vain selkeästi ilmaistavasta tarpeesta, toimijoiden sitouttamisesta ja hyväksyttävyyden hakemisesta. 81 Hanke 3. SOSIAALIHUOLLON ERITYISPALVELUJA KOSKEVIEN SEUDULLISTEN SOPIMUS- MENETTELYJEN KEHITTÄMINEN Sopimuskausi 1.6.2002–30.11.2003 Toteuttaja Suomen Kuntaliitto Kohdealue Koko Suomi Tavoitteet Kartoittaa sosiaalihuollon erityispalvelujen nykyiset sopimuskäytännöt, Analysoida mallien hyviä ja huonoja puolia, Kehittää vaihtoehtoisia malleja kuntien ja seututason toimijoiden käyttöön, Tehdä aloitteita hyvien käytäntöjen levittämiseksi. Toteutus Seudullista sopimusyhteistyötä koskeva kysely seutukunnille Sopimuskäytäntöjen analysointi Asiantuntijaryhmien keskustelut sopimussisällöistä ja mallien kehittämisestä Sopimusmallien tuottaminen Tiedon ja osaamisen levittäminen Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Kuntaliiton hanke linkittyi kiinteästi sosiaali- ja terveysministeriön Verkostoituvat erityispalvelut (VEP) -hankkeeseen, jossa on tavoitteena saada aikaan sosiaalialan erityispalveluja koskevaa seudullista yhteistyötä koko maan kattavas- ti. Sekä VEP-hankkeessa että muissa seutuyhteistyötä edistävissä hankkeissa on noussut esiin selkeä tarve tuoda mukaan sopimuksellinen elementti, jotta yhteistyöstä voidaan rakentaa sitovaa ja pysyvää. Seutuyhteistyön toimijat tarvitsevat sopimuskäytäntöjä ja esimerkkejä sekä laajempaa taustaa yhteistyön järjestämiseen: tietoa seutusopi- muksista ja strategiatyöstä. Erityisesti pieniltä kunnilta puuttuu usein juridiikan ja kustannuslaskennan asiantuntemus, jota yhteistyöstä sopiminen edellyttää. Tähän tarpeeseen Kuntaliiton hanke pyrkii vastaamaan. Hankkeelle oli olemassa selkeä tilaus: kentältä tuli selviä signaaleja siitä, millaisia työvälineitä tarvitaan. Tavoitteen asettelu pohjautui tunnistettuun tarpeeseen ja sitä täsmennettiin vielä hankkeen alussa tehdyllä kartoituksella. Hank- keen tavoitteen asettelua voidaan pitää tarkoituksenmukaisena: se perustuu selkeään kehittämistarpeeseen, tavoit- teet ovat realistisia ja niiden saavuttaminen verrattain hyvin seurattavissa. Viimeksi mainittu liittyy siihen, että tavoit- teet on sidottu vahvasti hankkeen toimenpiteiden toteutumiseen; hankkeelle ei ole asetettu sopimusmenettelyjen kehittämisen laajempia vaikutuksia koskevia päämääriä. Hanke oli sekä tavoitteen asettelun että toteutuksen suhteen varsiin tarkkaan rajattu, kyseessä oli ollut erityisen laaja kehittämiskokonaisuus. Tämä helpotti toisaalta työprosessin kuvausta ja toisaalta hankkeen läpivientiä työsuunnitel- man mukaisesti. Toimeenpanon laatu Suomen Kuntaliitto toteutti hankkeen varsin itsenäisesti. Kuntaliiton tutkijat muodostivat hankkeen toimeenpanon ydinryhmän. Asiantuntijaryhmätyöskentelyssä talouden, juridiikan ja johtamisen osaaminen on hankittu asiantuntija- palveluina kunnista ja eri yhtiöistä. Sopimusmallien testaukset toteutettiin niin, että mallien loppukäyttäjille oli mahdol- lisuus kommentoida niitä. Hanketta varten ei luotu omaa ohjaus- tai johtoryhmää, vaan VEP-hankkeen valtakunnalli- nen johtoryhmä hoiti pääosin näitä toimia. Projektiorganisaatio pidettiin suppeana, mikä olikin tarkoituksenmukaista kehitettävän asiakokonaisuuden laajuuden suhteen. Sekä hankkeen valvojan että hanketoimijoiden itsensä mukaan organisoitumiseen ei sisältynyt keskeisiä parantamisalueita, vaan se tuki hyvin hankkeen toimeenpanoa. Hankkeessa on onnistuneesti koottu ja prosessoitu tietoa olemassa olevista sopimusmenettelyistä. Sisällöllisen osaamisen lisäksi hankkeen toteuttaminen on jossain määrin vahvistanut myös toimijoiden kehittämistyöhön liittyvää osaamista: toimijat mainitsevat fokusryhmämenetelmän soveltamisen yhtenä toimeenpanon onnistumisena ja han- ketta vauhdittaneena tekijänä. Kun erilaista osaamista kerätään saman pöydän äärelle pohtimaan samaa aihealu- etta, on mahdollisuus päästä syvemmälle ja löytää uusia ja tuoreita näkökulmia. Myös kentältä noussut selkeä kehit- tämistarve sekä linkittyminen valtakunnalliseen VEP-hankkeeseen antoivat lisäpotkua hankkeen toimeenpanolle. Hidastaneina tekijöinä mainitaan sopimusmallien toimintakentän monimuotoisuus ja -mutkaisuus, se että sosiaali- huollon erityispalvelujen sopimisen todelliset (esimerkki)tapaukset puuttuvat sekä lisäksi tietyt henkilöstöasioihin liittyvät tekijät. Kaiken kaikkiaan hankkeen toimeenpano näyttää onnistuneen hyvin. Valvojan sanoin ”toimeenpano on ollut yllätyksetöntä, koska hahmo on ollut koko ajan selvillä – perustyötä ilman riskejä, eikä toisaalta mahdolli- suuksia uusiin avauksiin”. Toimeenpanon osalta hankkeen loppuvaiheessa koettiin pieni pettymys, kun vuorovaikutus mallien loppukäyttäjien kanssa ei toteutunut suunnitellulla tavalla: sopimusluonnoksia ei kommentoitu kovin ahkerasti. Toinen ongelmakohta 82 oli se, että VEP-hankkeen alueelliset hankkeet etenivät sen verran hitaasti, että Kuntaliiton hankkeessa ei päästy hyödyntämään kokemuksia erityispalveluja koskevista sopimusmenettelyistä: case-tarkastelut olisivat voineet tarjota arvokasta aineistoa sopimusmallien kehittämiseen. Vaikuttavuus ja vaikutukset Kuntaliiton hankkeessa saavutettiin kaikki sille asetetut tavoitteet. Sosiaalihuollon seudullinen sopimusyhteistyö kartoitettiin hankkeen alussa toteutetulla kyselyllä, johon vastasi 61 seutukuntaa. Kyselyn yhteydessä toteutettiin myös olemassa olevien menettelyjen analysointia. Analysointia toteutettiin myös asiantuntijaryhmätyöskentelyn osana. Hankkeen tuloksena syntynyt raportti ”Sosiaalipalveluja yhteistyöllä – ideasta sopimukseen” sisältää sopi- musmalleja erilaisista seudulliseen yhteistyöhön perustuvista palveluvaihtoehdoista. Kehitetyt mallit eivät ole suoraan sovellettavissa olevia toimintamalleja, vaan pikemminkin tarkastuslistoja sopimusten laatimiseen. Julkaisujen lisäksi tietoa, osaamista ja hyviä käytäntöjä levitetään VEP-hankkeen verkostojen kautta sekä kunnat.net-portaalin avulla. Tarvelähtöisyys, valmiit käyttäjäverkostot ja tehokkaat levittämiskanavat antavat odottaa, että hankkeen vaikutukset tulevat olemaan pysyviä ja niitä tullaan hyödyntämään laajalti. Tämän arvioinnin puitteissa ei ole toteutettu hankkei- den jatkoseurantaa, mutta jo toimeenpanovaiheessa hanke sai julkisuutta ja sitä kohtaan osoitettiin kiinnostusta, mm. kuntatoimijat pyytelivät tuloksia jo ennen raportin julkaisemista. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Seudullisia sopimuksia oli jo tehty Suomessa, joten esimerkkejä ja osaamista oli olemassa myös ennen Kuntaliiton hanketta. Hankkeen innovatiivisuus ei siis perustu niinkään uuden luomiseen, vaan osaamisen ja tiedon kokoami- seen, jatkojalostamiseen ja arvioimiseen sekä levittämiseen. Näin voitaisiin vähentää päällekkäistä työtä, kun jokai- sen yhteistyötä suunnittelevan kunnan ei tarvitse aloittaa sopimusmenettelyjen kehittämistä nollatilanteesta. Hankkeen tuomana lisäarvona voidaan pitää erityisesti sitä, että sen myötä emo-organisaatioon kertynyt osaaminen ja hankkeen aikana kerätyt kokemukset on saatu käyttöön laajasti. Palvelujen yhteisessä järjestämisessä erityisesti juridinen ja taloudellinen puoli vaatii usein tuekseen tarkastuslistoja, joiden sisältämistä asioista on sovittava ennen kuin sopimuksia voidaan seudullisesti solmia. Hanke 4. SEUDULLISEN YHTEISTYÖN KEHITTÄMINEN ERITYISVARHAISKASVATUKSESSA Sopimuskausi 15.9.2002–28.2.2003 Toteuttaja Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus Kohdealue Pohjois-Suomi (15 seutukuntaa) Tavoitteet Vahvistaa seudullista yhteistyötä erityispalvelujen tuottamisessa ja välittämisessä Rakentaa Pohjois-Suomen alueen kattava konsulttiverkosto Kehittää konsultaatiomalleja Soveltaa uuden teknologian mahdollisuuksia konsultaation tuottamisessa ja välittämisessä Kehittää päivähoitohenkilöstön ammatillista osaamista Toteutus Seutukunnallisten verkostojen luominen ja vahvistaminen (arviointi kohdistuu hankkeen ensimmäiseen vaiheeseen) Seudullisten kehittämishankkeiden suunnittelu, valmistelu ja käynnistäminen Erityisvarhaiskasvatusta koskevan konsultaation kehittäminen Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Hankkeen motivaatio kumpuaa viime vuosina esille nousseesta voimakkaasta tarpeesta kehittää erityispalveluja ja erityisosaamista varhaiskasvatuksen alueella. Tehdyt selvitykset sekä valtakunnan että Pohjois-Suomen alueen tasolla ovat osoittaneet, että erityisen tuen tarpeessa olevien lasten määrä on ollut kasvussa. Tilanne on Oulun ja Lapin lääneissä muuta Suomea huonompi. Hankesuunnitelmassa mainitaan Pohjois-Suomen erityisinä kehittämis- alueina seudullinen yhteistyö, henkilöstörakenne, konsultaatiojärjestelmä ja henkilöstön osaaminen. Näihin tarpeisiin SYKE-hanke pyrkii vastaamaan vuosina 2002–2005. Hanke toimi yhteistyössä Stakesin erityisvarhaiskasvatuksen kehittämishankkeen (EriNet) kanssa ja sillä on liittymäkohtia myös VEP-hankkeeseen. Hankkeen tavoitteita voidaan pitää realistisina: Pohjois-Suomen alueella useimmat kunnat järjestävät itse erityispal- veluja, seudullista yhteistyötä on vähän mutta potentiaalia siihen on olemassa. SYKE-hankkeella on tärkeä rooli 83 kehittämistoiminnan alkuunpanijana ja vahvistajana erityisesti niissä seutukunnissa, joissa yhteistyötä kuntien välillä on ollut aikaisemmin vähän. Hanke vastaa alueelliseen tarpeeseen kaksitasoisella kehittämisajatuksella: Pohjois- Suomen sosiaalialan osaamiskeskus menee kentällä ja levittää osaamistaan muiden toimijoiden hyödynnettäväksi, toisaalta ajatuksena on seudullisten ja alueellisten kehittämishankkeiden generoiminen seudun omien toimijoiden toimesta. SYKE-hankkeen päämääränä on siis, osaamiskeskusten toiminnan periaatteiden mukaisesti, kehittämisen moottorina toimiminen ja siihen stimuloiminen, yhteistyön vahvistaminen ja osaamisen kehittäminen ja levittäminen. SYKE-hanke toimii erityisesti kehittämisen välikappaleena, toiminnallisia muutoksia tavoitellaan osahankkeissa. Hanke on jaettu kolmeen osakokonaisuuteen. Tämä helpottaa toimeenpanon etenemisen ja toisaalta tavoitteiden saavuttamisen seuraamista. Hankkeen ensimmäisen vaiheen raportissa (väliraportti 28.2.2003) tuodaan selkeästi esiin toteutuminen siihen mennessä ja SYKE-hankkeen jatkonäkymät. Toimeenpanon laatu SYKE-hankkeen varsinainen projektiorganisaatio on kevyt. Hankkeeseen palkattu projektikoordinaattori on toteutuk- sen ensimmäisessä vaiheessa vastannut erityispäivähoidon verkostojen koordinoinnista lähinnä Oulun läänin alueel- la. Osaamiskeskuksen Lapin toimintayksikön seutukoordinaattori on vastannut verkostojen hallinnasta Lapin läänin alueella. Osaamiskeskuksen kehittämispäällikkö on toiminut hankkeen ohjausryhmän puheenjohtajana ja yhdessä projektikoordinaattorin kanssa nämä ovat muodostaneet toimeenpanoa onnistuneesti eteenpäin vievän tiimin. Hyvät kontaktit ja verkostot kansallisiin erityisvarhaiskasvatuksen toimijoihin ovat olleet onnistumisen kannalta keskeisessä asemassa. Asiantuntijapalveluina on hankittu osahankkeiden osallistujakunnista henkilöstöresursseja hankkeiden suunnitteluun ja valmisteluun. SYKE-hankkeen organisoituminen (ml. ohjausryhmätyöskentely) on sekä hanketoimi- joiden itsensä että hankkeen valvojan näkökulmasta ollut hankkeen ensimmäisessä vaiheessa onnistunutta. Hankkeen toimeenpanon myötä on osaamiskeskuksen näkökulmasta opittu paljon erityisvarhaiskasvatuksen tilasta alueella – tunnetaan problematiikka, esteet ja mahdollisuudet sekä alueen toimijat. Tämän lisäksi on voitu vahvistaa kehittämistyön osaamista – on löydetty alueen kehittämishaasteisiin ja toimintaympäristöön soveltuva kehittämistoi- minnan malli. Kuntien näkökulmasta on opittu ensinnäkin kehittämishankkeiden valmistelua, suunnittelua ja toteutus- ta. Osaamista on kasvattanut kuntien oman hanketyön lisäksi myös muiden kuntien kokemukset. SYKE-hanke on toiminut oivallisesti kuntien vertaisoppimisen foorumina sekä sisältökysymysten (erityisvarhaiskasvatus) että kehittä- mistyön menetelmien ja mallien osalta. Hankkeen verkostomainen ja kehittämistoimintaa stimuloiva malli on koonnut tehokkaasti osaamista yhteen. SYKE-hankkeen toimintamalli on seudullisen yhteistyön vahvistumisen kannalta tarkoituksenmukainen: tutustutaan seutukuntaan, viedään päätavoitteet aluetavoitteiksi ja otetaan paikalliset tarpeet huomioon. Olemassa olevaa ver- kostoa ei ole varhaiskasvatuksen alueella ollut lainkaan. Hankkeessa on ollut käytännössä kyse seudullisen vuoro- puhelun rakentamisesta ja osaamiskeskuksen asiantuntemuksen levittämisestä. Säännöllisillä seutukunnallisilla työkokouksilla on luotu erityisvarhaiskasvatuksen verkostoja ja kartoitettu kehittämisen haasteet. Hankkeen toimeenpanoa ovat vauhdittaneet selkeä kehittämistarve, projektitiimin vahva sisällöllinen ja menetelmä- osaaminen, olemassa olevat ja tarkoituksenmukaiset seudulliset, alueelliset ja valtakunnalliset verkostot sekä seutu- kunnallisten kehittämishankkeiden yhteistyön koordinointi SYKE-hankkeen kautta. Hankkeen toimeenpanoa hidasta- neet tekijät ovat olleet marginaalisia. Kunnissa tapahtuneet henkilöstövaihdokset ovat saattaneet tuoda pientä viivet- tä kehittämistoimintaan, mutta kaiken kaikkiaan hanke on toteutunut suunnitelmien mukaisesti. Hankkeen ensimmäi- nen vaihe rahoitettiin eri määrärahoista kuin hankkeen myöhemmät vaiheet, joten hanke joutui hakemaan keväällä 2003 jatkorahoitusta. Kehittämistoiminnan jatkuvuus varmistettiin rahoitushakemuksen käsittelyn ajan osaamiskes- kuksen omalla rahoituksella. Hankkeen jatkototeutuksen osalta voidaan nostaa erityisen positiivisena elementtinä esiin se, että hankesuunnitelma sisältää suunnitelman SYKE-hankkeen ja seudullisten osahankkeiden arvioimiseksi. SYKE-hankkeen osalta arvioi- daan ensisijaisesti hankkeen vaikuttavuutta (tavoitteiden saavuttaminen) ja osahankkeissa puolestaan seudullisten yhteistyömallien toimivuutta. Vaikuttavuus ja vaikutukset Hankkeen ensimmäinen vaihe toteutettiin puolen vuoden periodin aikana (9/2002–2/2003). SYKE-hankkeessa saa- vutettiin ensimmäiselle vaiheelle asetut tavoitteet. Hankkeen ensimmäisessä vaiheessa painopiste oli verkostoitumi- sessa ja yhteistyötä kehitettiinkin monella tasolla eri toimijoiden kesken. Keskeisimpänä kehittämisen työkaluna toimivat seutukunnalliset työkokoukset, joita oli 28.2.2003 mennessä järjestetty yhteensä 31 (osa näistä toteutui jo ennen STM:n rahoituskautta). Työkokouksissa toisaalta kartoitettiin erityispäivähoidon kehittämistarpeita ja yhteis- työmuotoja sekä toisaalta rakennettiin ja vahvistettiin erityisvarhaiskasvatuksen verkostoja. Verkostoitumisen lisäksi aloitettiin jo hankkeen ensimmäisessä vaiheessa seudullisten kokeilu- ja kehittämishankkeiden suunnittelu ja valmis- telu. Ensimmäisen vaiheen aikana syntyi neljä hankesuunnitelmaa Oulun läänin alueelle ja yksi hankesuunnitelma Lapin läänin alueelle. Myös hankkeen kolmannen osan konsultaatiojärjestelmän kehittämistä päästiin osittain aloit- tamaan SYKE-hankkeen ensimmäisessä vaiheessa: työkokoukset ovat osaltaan muodostaneet fooruminen, jossa erityisvarhaiskasvatuksen toimijat voivat vaihtaa kokemuksia, tietoa ja käytäntöjä; lisäksi asiantuntijapankin sovel- lusmahdollisuuksia on kartoitettu hankkeen ensimmäisessä vaiheessa. 84 SYKE-hankkeen myötä erityisvarhaiskasvatuksen teemaa on alettu pitämään kunnissa yllä. Hankkeen mukanaan tuoma selkeä lisäarvo on ollut se, että kunnat ovat kehittäneet sopimusmalleja erityispäivähoidon tuottamiseen. Hanketoimijat arvioivat, että verkostojen rakentuminen erityisvarhaiskasvatukseen ei olisi toteutunut ilman STM:n hankepanosta, erityisesti verkostojen laajuus ja niiden kokoamisen nopeus ovat tulosta tästä resursoinnista. Jossain muodossa kehittämistä olisi kuitenkin tapahtunut myös ilman kyseistä hankerahoitusta. Vaikka koko SYKE-hankkeen vaikutusten arviointi on hankkeen tässä vaiheessa – ensimmäisen vaiheen arvioinnin pohjalta – mahdotonta, voidaan ensimmäisessä vaiheessa tehtyä pohjatyötä pitää onnistuneena. Tämä asettaa toiveikkaita odotuksia sen suhteen, että hankkeen myötä saadaan aikaan merkittäviä positiivisia, sekä välittömiä että pitkän tähtäimen, vaikutuksia erityisvarhaiskasvatuksen seudullisen yhteistyön kehittämisessä. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Hankkeen innovatiivisuus kytkeytyy kaksitasoiseen kehittämisen ideaan: sosiaalialan osaamiskeskus luo verkostot ja uutta seudullisuutta jonkun teeman ympärille, jonka jälkeen seudulliset toimijat valmistelevat aiheeseen liittyvät varsi- naiset kehittämishankkeet. Osahankkeita tuetaan kattavasti niiden suunnittelu-, valmistelu-, toimeenpano- ja päättä- misvaiheissa. SYKE-hanke tuottaa osaamista, joista moni seutukunta voi hyötyä. Hankkeen työkäytännöt ovat säännöllisiä ja kehit- tämismalli sisältää esimerkillisiä elementtejä, malli ei varmasti toki sellaisenaan ole siirrettävissä. Hanke 5. HOLLOLAN, HÄMEENKOSKEN JA KÄRKÖLÄN KUNTIEN SOSIAALITOIMIEN YHDISTÄMIS- HANKE Sopimuskausi 1.10.2002–31.12.2002 Toteuttaja Hollolan kunta, Hämeenkosken kunta, Kärkölän kunta Kohdealue Hollola, Hämeenkoski ja Kärkölä Tavoitteet Tavoitteena on arvioida mahdollisuudet ja edellytykset yhdistää Hollolan, Hämeenkosken ja Kärkölän kuntien sosiaa- litoimet kokonaan yhden organisaation alle. Toteutus Selvitys, jossa tarkastellaan yhdistämistä lainsäädännön, hallinnon ja talouden näkökulmasta. Selvityksen tarkoituk- sena on luoda toimintamalli kolmen kunnan palvelutuotannon tarvitseman hallinnollisen työn hoitamiseksi yhteisesti. Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Hanke pohjautuu Efektian toteuttamaan esiselvitykseen (2002) kuntien sosiaalitoimien yhteistyömahdollisuuksista. Selvitys tuotti kaksi perusvaihtoehtoa: sosiaalitoimien joidenkin tehtäväkokonaisuuksien järjestäminen uudella tavalla tai koko sosiaalitoimien yhdistäminen kolmen kunnan kesken. Kunnat eivät kuitenkaan olleet yhtä mieltä ehdotuksis- ta ja päätyivät ratkaisuun, jossa kartoitettiin tarkemmin kokonaan yhdistämisen mahdollisuuksia ja edellytyksiä. Tarve selvityksille lähti pienten kuntien tarpeesta saada sosiaalitoimen palvelut järjestetyiksi. Pienten kuntien on vaikea saada pätevää henkilöstöä ja vaikea pitää yllä toimivaa ja erikoistunutta sosiaalitoimea. Etenkin Kärkölässä oli vahva poliittinen tahto lähteä selvittämään, mitä ympäristökuntien sosiaalitoimessa tapahtuu ja miten yhteistyöllä voitaisiin turvata laadukkaat palvelut. Hankkeella ei ollut toiminnallisiin muutoksiin liittyviä tavoitteita, vaan kyse oli informaation tuottamisesta mahdollisten muutosten toimeenpanoa varten. Tästä huolimatta hankkeelle latautui merkittäviä odotuksia konkreettisten muutos- ten aikaansaamiseksi ja erityisesti menojen karsimiseksi palveluja yhdistämällä. Odotukset tulivat pääosin hankkeen ulkopuolelta ja osa niistä oli utopistisia. Hankkeen varsinainen tavoitteen asettelu oli kuitenkin realistisella pohjalla. Hanke oli tavoitteidensa osalta varsin ainutlaatuinen, koska se käsitti kaikkien sosiaalitoimen sektoreiden yhdistämi- sen. Toisaalta tämä oli myös hallinnollisesti haasteellista ja monimutkaista. STM:n näkökulmasta erityistä kiinnostus- ta hanketta kohtaan herätti sen potentiaali tuottaa valtakunnallisesti hyödynnettävää tietoa sosiaalipalvelujen yhdis- tämisestä erityisesti valtionosuusjärjestelmän suhteen. Toimeenpanon laatu Selvityksestä vastasi Hollolan sosiaali- ja terveysjohtaja. Työhön osallistuivat lisäksi Hämeenkosken ja Kärkölän sosiaalitoimen henkilöstöt. Hankkeen ohjausryhmän muodostivat kuntien kunnanjohtajat ja sosiaalitoimen johtajat sekä sosiaali- ja terveysministeriön valvoja. Hämeenkoski koki hyvänä ratkaisuna sen, että Hollola veti hankkeen, koska sillä itsellään ei olisi ollut resursseja sen toteuttamiseen. Sen sijaan Kärkölässä poliittiset paineet saivat aikaan vilkasta ja hanketoimijoiden mukaan osittain hätiköityäkin keskustelua hankkeen toimeenpanosta ja palvelujen yhtei- 85 sestä järjestämisestä. Yhteistyömahdollisuuksien kartoittamistyön ei voida katsoa merkittävästi vahvistaneen kuntien välistä yhteistyötä tai yhteistyörakenteita. Hankkeen myötä ajatusten vaihto kuntien välillä on toki vilkastunut. Kuntien sosiaalitoimen viran- haltijoiden mukaan kuntien välinen kumppanuus hakee vielä muotoaan; tahtotilaa yhteistyölle löytyy mutta yhteisen mallin löytyminen on haasteellista. Johtavien viranhaltijoiden vaihtuminen on osaltaan vaikeuttanut tätä. Hankkeen toteuttamisen myötä syntynyt osaaminen on ollut sisällöllistä: voidaan nähdä se kokonaisuus, josta yhtei- sen sosiaalitoimen kustannukset muodostuvat. Erityisesti kustannusten kertymisen ja jakamisen osalta on syntynyt osaamista ja suunnitelmia mahdollisia tulevia haasteita ja kuntatalouden muutostilanteita varten. Hankkeen toimeen- panoa vauhdittaneina tekijänä mainitaan selkeä tarve ratkaista naapurikuntien palvelutasojen eroista johtuva ongel- ma. Suoraan verrattavien tietojen puuttuminen kuntien välillä puolestaan hidasti toteutusta. Kunnat esimerkiksi koh- distavat palvelujen kustannuksia eri tavoin, lisäksi talousarvioiden tulosyksiköt rakentuvat eri tavalla. Näiden tekijöi- den huomioiminen selvityksessä osoittautui odotettua haastavammaksi. Hanketoimijat itse arvioivat, että tiedottamis- ta olisi tarvittu selvityshankkeen edetessä enemmän, koska oli osittain havaittavissa, että riittävän informaation puut- tuessa kuntien sosiaalitoimien henkilöstö pelästyi oman asemansa puolensa. Yleisenä näkemyksenä hankeohjauksesta projektitoimijat esittävät, että sosiaali- ja terveydenhuollon alalla kehittä- mishankkeita on jo osittain liikaa. Jotta kunnat saavat oman näkökulmansa esille, niiden on pakko lähteä hankkeisiin mukaan, vaikka resurssit eivät antaisi tähän mahdollisuutta. Esimerkiksi pienten kuntien viranhaltijoiden tehtäviin kuuluu asiakastyötä, joka saattaa kärsiä massiivisesta hankehallinnoinnista. Osa kritiikistä kohdistuu myös ministeri- ön suuntaan: hankkeita ei riittävästi tai riittävän ajoissa ohjeisteta projektitoimintaan ja siihen kuinka hankerahoitusta olisi tarkoituksenmukaisinta käyttää. Vaikuttavuus ja vaikutukset Kolmen kunnan hanke tuotti selvityksen sosiaalitoimien yhdistämisen mahdollisuuksista, edellytyksistä ja esteistä. Tämä oli myös hankkeen tavoitteena, joten kaikki tavoitteet saavutettiin. Kokonaan toinen asia olikin sitten se, että odotuksista huolimatta selvitys ei tuottanut konkreettisia muutoksia kuntien sosiaalitoimiin. Tämä aiheutti eri tahoissa ristiriitaisia tuntemuksia ja yleisesti hankkeen tulosta pidettiin alueella jonkinasteisena pettymyksenä. Osasyy petty- myksiin olivat liian kovat odotukset kustannussäästöille. Koska vastaavanlaisista kartoituksista ja laskelmista ei ollut kokemusta, ruokki faktojen puute osittain epärealistisia odotuksia positiivisille tuloksille. Selvityshanke ei löytänyt toimivaa mallia, jolla kuntien sosiaalitoimet yhdistettäisiin. Kävi ilmi, että erilaisten kuntien palvelujen tuominen yhteen on erittäin monimutkaista. Tarkasteltujen kuntien profiilit ja kehityspolut ovat hyvin erilai- sia: Hollolassa väkiluku oli kasvussa, kun taas Hämeenkoskella se oli vähenemässä. Lisäksi Hämeenkoski on van- husvoittoinen kunta. Hanketoimijat arvioivat, että kolmen minimaalisten resurssien kanssa kamppailevien kuntien tuominen yhteen ei muuttaisi sitä tosiasiaa, että kaikki kunnat yrittäjät jatkuvasti hakea ratkaisua, kuinka palvelut järjestettäisiin mahdollisimman halvalla. Tämä on arjen tasolla niin voimakasta, että kustannusten ja mahdollisten säästöjen ennustaminen pitkällä tähtäimellä koetaan mahdottomaksi. Myös henkilöstön asema olisi palvelujen yhdis- tämisen myötä noussut merkittäväksi ja ongelmalliseksi tekijäksi. Esimerkiksi kuntien työntekijöiden palkat olivat erilaiset. Lisäksi erilaiset edut, ammattijärjestökysymykset, asiakasmaksut ja erityisesti tietojärjestelmät olisivat muo- dostaneet suuren kysymyksen. Informaatioarvon näkökulmasta hankkeen lopputulos – toimenpiteistä pitäytyminen – ei ole suinkaan vähäpätöinen. Ensimmäisen kerran kirjoitettiin auki monimutkaisia asioita: mitkä todella ovat palvelujen yhdistämisen kustannukset. Hanke tuotti materiaalia valtionosuusjärjestelmän kehittämiseen. Miten järjestelmällä voitaisiin parantaa seudullista yhteistyötä ja mitkä ovat sen esteet nyt. Hämeenkoski totesi ääneen, että sen ei kannata lähteä mukaan yhteistyö- hön, koska se pienenä kuntana hyötyy enemmän (varmemmin ja nopeammin) valtionosuusjärjestelmästä. Seudulli- sen yhteistyön kannalta mielenkiintoinen hankkeen tulos oli myös keskustelu, joka virisi kuntaidentiteetin ympärille: perustuuko kunnan identiteetti sen tarjoamiin palveluihin ja päätösvaltaan niiden suhteen? Hanke siis saavutti tavoitteensa ja oli rahoittajankin näkökulmasta onnistunut. Koska hanke ei kuitenkaan johtanut konkreettisiin toimenpiteisiin, sen vaikutukset eivät yltäneet laajalle. Selvitys ja mahdolliset uudelleenjärjestelyt koh- distuivat sosiaalitoimeen kokonaisuutena, joten kyseessä oli vahvasti ”kaikki tai ei mitään” -ratkaisu. Jo tämän arvi- oinnin kohteena olevassa hankkeessa tai ainakin mahdollisissa tulevissa hankkeissa tulisi tarkastella toisaalta niitä kannustimia ja ehtoja, joiden vallitessa kaikki kolme kuntaa olisivat halukkaita yhdistämään sosiaalitoimet ja toisaalta muita, kenties vähemmän kokonaisvaltaisia, vaihtoehtoja turvata palvelujen saatavuus ja laatu yhteistyötä tekemällä. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Selvitys tuotti konkreettista tietoa kunnille lankeavista kustannuksista ja yhteistyömahdollisuuksista sosiaalitoimessa. Se synnytti vertailuherkkyyttä sekä talouden että toiminnan tasolla. Innovatiivisuus liittyy hankkeen ainutlaatuisuu- teen: ensimmäistä kertaa selvitettiin tällä laajuudella yhdistämisen mahdollisuuksia, edellytyksiä ja esteitä erityisesti kustannusten näkökulmasta. Tulosten hyödynnettävyys on suurin valtakunnan tasolla valtionosuusjärjestelmän kehit- tämisessä. Myös hankkeen ulkopuoliset kunnat olivat jossain määrin kiinnostuneita hankkeen tuloksista. Karstulan, Kivijärven ja Kyyjärven sosiaalipalvelujen seutuhanke (hanke 15) piti yhteyttä Hollolan vetämään hankkeeseen. 86 Hanke 6. HAUKIPUTAAN DIGITAALISTEN RÖNTGENKUVIEN ARKISTOINNIN PILOTTIPROJEKTI Sopimuskausi 1.1.2002–31.12.2002 Toteuttaja Haukiputaan kunta, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Kohdealue Haukipudas, Pohjois-Pohjanmaan shp. Tavoitteet Hankkeen tavoitteena on synnyttää pilottihankkeena digitaalisten röntgenkuvien arkisto, jossa terveyskeskuksen perusterveydenhuollon ja suun terveydenhuollon tuottamat digitaaliset röntgenkuvat on keskitetysti tallennettu yhteen päätearkistoon Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä. Toteutus Perustetaan Pohjois-Pohjanmaan ja Haukiputaan kunnan yhteinen röntgenkuvien päätearkisto Rakennetaan toimiva ja suojattu atk-yhteys sairaanhoitopiirin ja projektikuntien välille Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Hankeidea lähti liikkeelle Haukiputaan terveyskeskuksesta, jossa oltiin jo useita vuosia suunniteltu uusien röntgen- laitteiden hankintaa. Vuoden 2001 ajatus perinteisistä kuvauslaitteista vaihdettiin digitaalisiin muualta saatujen esi- merkkien pohjalta. Hanke aloitettiin kuntarahoituksella, jota täydentämään haettiin myös muita rahoituslähteitä. STM:n rahoitusosuus oli noin 20 %. Hanke toimi pilottina Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä. Paikallisten ja alueellisten kehittämistarpeiden lisäksi hankkeen taustalla vaikutti valtakunnallinen digitalisaation prosessi. Hankehakemus sisältää tavoitteen asettelun jaottelun hankkeen päätavoitteisiin ja muihin tavoitteisiin. Hankkeen tavoitteet on osittain epäselvästi ilmaistu, toiminnalliset tavoitteet ovat sekoittuneina niitä kuvaaviin laadullisiin kritee- reihin. Näkemyksemme mukaan tavoitteet voidaan tiivistää kolmeen: (i) arkiston pystyttäminen, (ii) arkiston käyttöön- otto ja (iii) pilottina toiminen / levitettävän toimintamallin luominen. Hankkeen loppuraportissa tavoitteen asettelua on pyritty selkiyttämään esittämällä lyhyesti, kuinka hanke on onnistunut kunkin tavoitteen osalta. Tietystä epäselvyydestä huolimatta tavoitteen asettelu vaikuttaa tarkoituksenmukaiselta: tavoitteet ovat realistisia, perustuvat kehittämistarpeeseen ja niiden saavuttamisen seuraaminen on mahdollista. Hankkeen lähtötilanne oli vaativa, sillä vastaava arkistointijärjestelmää ei ollut olemassa ja malli täytyi luoda alusta asti. Hanke erottuu eduk- seen kokonaisuudesta siinä, että projektisuunnitelmassa on kartoitettu hankkeen toteutukseen ja vaikuttavuuteen liittyviä riskejä. Toimeenpanon laatu Hankkeen vetovastuu oli Haukiputaan kunnalla ja toimintamallin pilotointi tapahtui Haukiputaan terveyskeskuksessa. Teknisen toteutuksen osalta yhteistyötahoina oli useita yrityksiä, joista TietoEnator oli merkittävin. Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiirin rooli yhteistyötahona oli merkittävä hankkeen tulosten levittämisen sekä röntgenkuvi- en pitkäaikaisarkistoinnin osalta. Projektin ohjausryhmän muodostivat Haukiputaan kunnan ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin edustajat. Käytännön toteutuksesta vastasi projektiryhmä, jossa oli mukana projektipäällikkö (Hau- kiputaan kunta) sekä sairaanhoitopiiristä lähinnä operatiivisen tason toimijoita. Yhteydenpito hankkeen edustajien ja STM:n valvojan välillä ei ollut aktiivista ja rajoittui dokumenttien toimittamiseen rahoittajalle. Valvoja ei osallistunut hankkeen ohjausryhmän kokouksiin. Projektipäällikön mukaan hankkeen vahvuutena ovat olleet onnistuneet henkilöstövalinnat, kotimaiset yhteistyö- kumppanit teknisen toteutuksen osalta sekä teknisten standardien yhteensopivuus. Loppukäyttäjät ovat olleet alusta asti mukana hankkeessa ja toimintamallista onkin muodostunut käyttäjälähtöinen ja selkeä. Loppukäyttäjillä ei aluksi ollut käsitystä siitä, mitä he tarvitsevat työssään, mutta käsitys selkiytyi projektin kuluessa. Toteutuksen myötä syntyi uuttaa osaamista mm. potilaiden tietosuoja-asioista, sillä nämä oli pohdittava perusteellisesti järjestelmää luotaessa. Hanke alkoi ripeästi hankepäätöksen synnyttyä, sillä paikalliset rahoittajat (kunta, sairaanhoitopiiri) lähtivät helposti mukaan kehittämiseen. Hyvän yhteistyökumppanin löytyminen tekniseen toteutukseen vauhditti hankkeen liikkeelle- lähtöä ja toimeenpanoa. Käyttäjien näkökulmasta hieman ongelmia aiheuttivat alkuvaiheessa ohjelman ajoittainen kaatuminen sekä käyttöohjeistuksen viivästyminen päivitysten yhteydessä. Henkilökunnalle hanke merkitsi uusia toimintamalleja ja uusia laitteita. Jatkuvasti kehittyvä järjestelmä aiheutti jonkin verran väsymistä henkilökunnassa. Hanke vaatikin paljon työyhteisöltä. Sekä hanketoimijoiden itsensä että hankkeen valvojan mukaan toimeenpano ei ole ollut täysin ongelmatonta sairaanhoitopiirin osalta. Sairaanhoitopiiri suurena organisaationa oli yksittäiselle kunnalle jähmeä kumppani. Projektin kestoa jouduttiin pidentämään alkuperäisestä, sillä sopimusneuvottelut sairaanhoitopiirin kanssa pitkittyivät senkin jälkeen, kun järjestelmä itsessään oli jo valmis. Seudullisesta näkökulmasta katsottuna yhteistyö sairaanhoitopiirin kanssa on kuitenkin toimintamallin levittämisen edellytys alueella. Vaikuttavuus ja vaikutukset Hankkeen tarkoituksena oli luoda ja pilotoida myöhemmin Oulun seudulle levitettävissä oleva toimintamalli. Toimin- 87 tamallin tekninen toteutus onnistui hyvin ja malli on valmis levitettäväksi. Käytännön tasolla potilaiden digitaaliset röntgenkuvat oli tarkoitus saattaa kaikkien Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin yksiköiden käyttöön. Kuvat löytyvät arkistosta, mutta niitä ei vielä hyödynnetä kuntayhtymän hoitoyksiköissä. Yleisterveydenhuollon puolella hanke onnistui hyvin. Suunterveydenhuollon käyttöliittymässä havaittiin joitakin tekni- siä ongelmia. Kaiken kaikkiaan hanketoimijat arvioivat, että uuden toimintamallin käyttöönotto sujui hyvin ja perus- toiminnot ovat hallussa. Opeteltavaa jäi edelleen järjestelmän tarjoamien monipuolisten toimintojen hyödyntämises- sä. Kehittämistoimintaa jatkettiinkin hankkeen päätyttyä. Hankkeen vaikutusten laajuus riippuu olennaisesti siitä, ottaako sairaanhoitopiiri käyttöön hankkeessa luodun toimin- tamallin. Hankkeen päätyttyä tilanne oli sairaanhoitopiirin arkistoinnin toimintaperiaatteiden osalta epäselvä; järjes- telmien yhteensovittamattomuus aiheutti osittaista päällekkäisyyttä. Arvokkaita käyttökokemuksia kerättiin kuitenkin jatkuvasti Haukiputaan terveyskeskuksessa, jossa luotu toimintamalli otettiin pysyvästi käyttöön. STM:n hankerahoituksen osuutta vaikutusten aikaansaamisessa on vaikea arvioida. Hanketoimijoiden mukaan itse hanke olisi toteutunut joka tapauksessa. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Haukiputaan lähikunnat olivat kiinnostuneita hankkeesta ja kävivät tutustumassa siihen. Iiläisten röntgenkuvat tallen- tuivat arkistoon, mutta muilta osin järjestelmä ei ollut siellä vielä käytössä. Pudasjärvi ja mahdollisesti muut kunnat olivat tulossa mukaan järjestelmään, mutta sopimuksia ei oltu vielä tehty. Järjestelmän levittämistä hidasti se, että osassa lähikunnista terveyskeskusten tulevaisuus oli taloudellisten seikkojen vuoksi epävarma. Hanke tiedotti toiminnastaan aktiivisesti niin paikallisesti kuin valtakunnallisestikin. Loppuraportti jaettiin Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella toimiville kunnille. Hanke 7. PUHE- JA KUULOVAMMAISTEN TULKKIPALVELUIDEN KEHITTÄMINEN Sopimuskausi 1.12.2002–31.12.2003 Toteuttaja Länsi-Suomen lääninhallitus Kohdealue Pirkanmaa Tavoitteet Kuntien välisen yhteistyön ja sopimuskäytäntöjen kehittäminen kuulo- ja puhevammaisten tulkkipalvelujen järjestämi- sessä Riittävien ja laadukkaiden tulkkipalvelujen turvaaminen Seudullisen tai maakunnallisen tulkkipalvelumallin kehittäminen Eri intressiryhmien vuoropuhelun lisääminen tulkkipalveluasioissa Tiedon kerääminen tulkkipalvelujen käytännöistä Pirkanmaan eri kunnissa Tulkkipalvelujen tiedottamisen parantaminen Etätulkkauksen palvelumallin kehittäminen Toteutus Esivalmistelun ja verkostoitumisen vaihe Tiedonkeruun ja ideoinnin vaihe Mallien rakentamisen ja yhteistyösopimusten valmistelun vaihe Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Hankkeen taustalla on Stakesin valtakunnallinen Veturi-hanke. Verkostoituvat tulkkipalvelut -hankkeeseen sisältyi alueellisia asiantuntijaryhmiä, joiden tehtävänä oli mm. kartoittaa alueen tulkkipalvelujen tilannetta. Pirkanmaan Veturi-asiantuntijaryhmä päätyi ratkaisuun, jossa tätä kartoitus- ja kehittämistyötä hoitamaan laitettiin pystyyn erilli- nen hanke – Pirkanmaan Veturi-hanke (arvioinnin kohteena). Hankkeelle asetetut tavoitteet perustuivat valtakunnalli- sen hankkeen päämääriin ja tarpeeseen kartoittaa tulkkipalvelujen järjestämiskäytäntöjä Pirkanmaalla. Tiedettiin, että monilla tahoilla on asiasta arvokasta tietoa mutta se ei ole koottu mitenkään. Oli selkeä tarve jäsentää ja koota tietoa sekä tarkastella, onko muualla sellaisia ongelmia kuin mihin Tampereella on törmätty. Kehittämistyön päämääränä oli turvata asiakkaille laadukkaat tulkkipalvelut, eli heidän subjektiivisen oikeutensa toteutuminen. Hankkeen tavoitteet oli asetettu erittäin korkealle. Kartoitus- ja pohjatyön lisäksi hankkeen oli määrä tuottaa konkreet- tisia toimintamalleja sekä sopimuskäytäntöjä tulkkipalvelujen järjestämiseen. Ottaen huomioon hankkeen resursoin- nin (projektityöntekijän 5 kk:n työpanos) ja sen, että tulkkipalvelujen kehittämisen pohjatyötä ei juurikaan oltu tehty, 88 vaikuttavat asetetut tavoitteet osittain hieman epärealistisilta. Hanketoimijat itsekin toteavat, että kyseessä oli vasta pohjatyön tekeminen ja alusta asti tiedettiin, ettei kaikkia hankkeen tavoitteita missään nimessä tulla saavuttamaan hankkeen puitteissa. Asiakasnäkökulman huomioiminen tarkastelussa pyrittiin varmistamaan haastattelemalla pirkanmaalaisia tulkkipalve- lujen loppukäyttäjiä sekä eri asiakasryhmien edustajia. Toimeenpanon laatu Verkostoituvien erityispalvelujen Pirkanmaan alueellinen johtoryhmä eli VEP-johtoryhmä nimitti yhdessä Länsi- Suomen lääninhallituksen kanssa Pirkanmaan Veturi-asiantuntijaryhmän. Kun projektin toteutus lähti käyntiin, VEP- johtoryhmästä tuli hankkeen ohjausryhmä ja Veturi-ryhmä toimi projektiryhmänä. Käytännön toteutuksesta vastasi hankerahoituksella 5 kuukaudeksi palkattu projektityöntekijä, jonka työskentelylle loi puitteet Länsi-Suomen läänin- hallitus. Projektityöntekijä koki, että työskentelystä lääninhallituksessa oli hankkeen toimeenpanolle merkittävää hyötyä, sillä näin voitiin hyödyntää valmiita väyliä kuntiin ja samalla tarjoutui mahdollisuus konsultointiin ja lääninhalli- tuksen asiantuntemuksen hyödyntämiseen. Projektiryhmän ja ohjausryhmän toiminta tuki hankkeen toteutusta. Oh- jausryhmälle raportoitiin hankkeen etenemisestä ja ryhmä antoi palautetta ja vinkkejä omasti näkökulmastaan sekä linkitti työtä hyvin seutukuntatyöhön. Tätä kautta projekti sai myös paljon tiedottavaa roolia erilaisissa tilaisuuksissa. Hanketoimijan ja valvojan yhteistyö oli aktiivista ja onnistunutta. Valvoja oli projektityöntekijän mukaan aidosti kiin- nostunut hankkeesta ja kommentoi hänelle toimitettuja asiakirjoja ja loppuraporttia. Valvoja myös toi hanketta ja sen tuloksia esiin erilaisilla foorumeilla. Toimeenpanon myötä hanketoimijoiden projektityön osaaminen vahvistui, erityisesti tavoitteen asettelun rooli hank- keen kokonaisuuden kannalta kirkastui. Hankkeen työmuoto perustui vahvasti yhteistoiminnallisuuteen: ratkaisuja haettiin eri tahojen välisellä tiiviillä yhteistyöllä ja osaamista saatiin paljon liikkeelle. Hanke tiivisti kuntien vuoropuhe- lua tulkkipalvelujen kehittämisen tarpeista ja mahdollisuuksista. Koska kyse oli kuitenkin vasta pohjatyön tekemises- tä, ei seudullisen tai alueellisen yhteistyön voida katsoa oleellisesti vahvistuneen hankkeen myötä. Valvoja nostaa positiivisena tekijänä esiin Pirkanmaan hankkeen integroitumisen valtakunnalliseen hankkeeseen: ”yhteistyö ja ko- kemusten vaihto valtakunnallisen hankkeen kanssa on ollut inspiroivaa”. Hankkeen toimeenpanoa edistivät jo edellä mainitun lääninhallituksen työyhteisön ja puitteiden lisäksi toimiva projek- tiorganisaatio ja selkeä tarve hankkeelle, mikä näkyi myös siinä, että Pirkanmaan kunnat olivat kiinnostuneita asiaan. Keskeisin toimeenpanoa hidastava tekijä oli se, että hankkeen käytännön työ monitoimijaympäristössä osoittautui oletettua haastavammaksi: eri tahojen näkemykset kehittämisen tarpeista ja suunnasta eivät aina olleet yhteneviä, aikataulujen sovittaminen ja ihmisten tavoittaminen oli hankalaa varsinkin kestoltaan lyhyessä hankkeessa. Vaikuttavuus ja vaikutukset Kuten edellä todettiin, hankkeen tavoitteet oli asetettu osittain liian korkealle – kartoituksen lisäksi tavoiteltiin myös hieman konkreettisempaa tulosta. Hankkeen resurssit oli kuitenkin käytännössä suunniteltu vain pohjatyön tekemi- seen eivätkä ne antaneet mahdollisuutta esim. toiminnallisten muutosten aikaan saamiseen. Hankkeen voidaan selkeästi katsoa saavuttaneen sille asetetuista tavoitteista seuraavat: eri intressiryhmien vuoropuhelun lisääminen tulkkipalveluasioissa, tiedon kerääminen tulkkipalvelujen käytännöistä Pirkanmaan eri kunnissa, tulkkipalvelujen tiedottamisen parantaminen ja etätulkkauksen palvelumallin kehittäminen. Seudullisen yhteistyön vahvistaminen (maakunnallinen palvelumalli) ja sopimuskäytäntöjen kehittäminen jäivät sen sijaan kesken tämän hankkeen puitteis- sa. Selvitys tuotti karkean aihion Pirkanmaan tulkkipalvelumallista. Ehdotuksen oli tarkoitus toimia alustana jatko- työskentelylle. Tämän pohjalta tehtiinkin RAY:lle hankehakemus, mutta hakemusta ei hyväksytty. Jatkossa Tampe- reen kaupunki otti vetovastuun kehittämisestä. Projektityöntekijä arvioi, että vuoden tai kahden hankepanostus olisi ensinnäkin antanut mahdollisuuden sitouttaa Pirkanmaan kuntia yhteiseen kehittämiseen. Toiseksi, asiakasnäkökulmaa (tulkkipalvelujen loppuasiakkaat) olisi voitu tuoda vahvemmin esiin. Vaikka osaa hankeen tavoitteista ei saavutettukaan, toisten osalta vaikutukset olivat positiivisempia kuin mitä osattiin odottaa. Erityisesti yhteistyö eri tahojen – tulkkipalvelujen tuottajien kesken, kuntien välillä, työntekijä- ja johtajatason välillä – kesken vahvistui hankkeen myötä oleellisesti. Lisäksi monet toimijat ovat hankkeen päätyttyä ottaneet tehtäväkseen levittää tietoa tulkkipalvelujen kehittämisen tarpeista, mahdollisuuksista ja edellytyksistä. Hankkeen keskeisimpänä vaikutuksena näyttäisikin olevan se, että se on luonut hyvät valmiudet kehit- tämiselle kohti laadukkaita ja tarkoituksenmukaisia tulkkipalveluja. Ottaen huomioon hankkeen resursoinnin tätä voidaan pitää varsin hyvänä tuloksena. Haastatellun projektityöntekijän mukaan tulkkipalvelujen kehittämisessä olisi tapahtunut jotain aktiviteettia myös ilman Pirkanmaan Veturi-hanketta. Kehittäminen olisi kuitenkin ollut hajanaista ja edennyt todennäköisesti eri kunnis- sa hyvin erilaisia polkuja, pirkanmaalaista kuvaa tilanteesta ei olisi syntynyt. Hanke on myös nostanut hyvin esiin alueellisia ja paikallisia tarpeita ja erityispiirteitä valtakunnallisessa teemassa. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Hanketoimijat pitävät hankkeen keskeisenä innovaationa tai esimerkillisenä toimintamuotona verkostoitumista ja verkostotyöskentelyä, sitä että prosessin kuluessa kuunnellaan kaikkia osapuolia ja jalkaudutaan kentälle. Asiak- 89 kaan, kunnan ja palveluntuottajan muodostama kolmio on palvelun järjestämisen keskiössä eikä ”homma voi toimia, jos yksikin lenkki ontuu”. Hankkeella on ollut uraauurtava merkitys Pirkanmaalla. Vaikka prosessi täytyy käydä läpi itsenäisesti kullakin alueel- la, eivätkä mallit siten ole suoraan siirrettävissä, voi Pirkanmaan tulkkipalvelumalli tarjota esimerkin sellaisille kehit- tämishankkeille, joissa tavoitellaan palvelujen järjestämistä veturikunta-ympäröivät kunnat -mallin mukaisesti. Hanke on saanut jonkin verran näkyvyyttä mm. Stakesin tiedotuskanavien kautta, projektityöntekijä on myös käynyt kerto- massa hankkeesta ja sen tuloksista muilla alueilla. Hanke 8. POHJOIS-LAPIN SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUJEN KEHITTÄMISHANKE Sopimuskausi 1.9.2002–31.12.2003 Toteuttaja Pohjois-Lapin alueyhteistyön kuntayhtymä Kohdealue Pohjois-Lapin seutukunta: Sodankylä, Inari ja Utsjoki Tavoitteet Tavoitteena on selvittää yhteisesti tuotettavat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut, luoda palvelujen seutukunnalli- nen tuotantomalli sekä testata yhteistyötä pilottialoilla. Toteutus Sosiaali- ja terveyspalvelujen seutukunnallisten kehittämistarpeiden selvittäminen (arviointi kohdistuu hankkeen vaiheisiin 1–2) Seutukunnallisen tuotantomallin tuottaminen pilottikohteille (arviointi kohdistuu hankkeen vaiheisiin 1–2) Kokeilujen käynnistäminen pilottialoilla Toimintasuunnitelman laatiminen muille kehittämisalueille Toimintamallien vakiinnuttaminen ja levittäminen Hankkeen yhteenveto, vastuunjako ja hankkeen päättäminen Kehittämishaasteita alueella Kyselyväite Kohdealue (N = 2) Kaikki (N = 121) Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset asettavat merkit- täviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle. 5,00 4,23 Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa. 4,00 4,39 Seudullinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa. 3,00 4,01 Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Pohjois-Lapin seutukunta on yksi seutukuntakokeilulain mukaisista seuduista. Seutustrategia-projektissa (AKSEST- RA) perustettu sosiaali- ja terveyspalvelujen työryhmä nosti esiin potentiaalisia yhteistyön osa-alueita, joiden osalta seutukunnallinen palvelujen tuotantomalli voisi johtaa palvelujen saatavuuden ja laadun turvaamiseen. Yhteistyö myös suuremmissa sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuuksissa nähtiin mahdolliseksi. Kehittämishanke on pitkälti tulosta mainitun työryhmän työskentelystä. Lähtötilanne seudulla oli se, että kunnat tuottavat valtaosan palveluistaan itsenäisesti. Yhteistyötä tehdään muutami- en erikoisosaamista vaatimien palvelujen osalta. Pitkät etäisyydet sekä kuntien välillä että kuntien sisällä on tunnis- tettu keskeiseksi yhteistyötä hankaloittavaksi tekijäksi. Kunnissa katsotaankin, että osa palveluista tulee ehdottomasti säilyttää lähipalveluina. Kuten arvioinnin osana toteutetusta kyselystäkin käy ilmi, ei seudullista yhteistyötä nähdä tehokkaana keinona vastata palvelujen järjestämiseen kohdistuneisiin haasteisiin. Jossain muualla Suomessa seu- dullinen yhteistyö liitetään melko automaattisesti yhteiseen organisoitumiseen ja palvelutuotantoon. Pohjois-Lapissa seudullisen yhteistyön tarkoituksenmukaisin muoto saattaa kuitenkin liittyä kuntien väliseen vertaisoppimiseen ja käytäntöjen yhteiseen kehittämiseen. Pohjois-Lapin hanketta tarkasteltaessa tulisikin pitää tämä huomio mielessä. Hanketoimijat itse tiedostivat seudun asettamat rajoitteet tavoitteiden saavuttamiselle. Hankkeen tavoitteen asettelu vaikuttaa tarkoituksenmukaiselta, taustalta on löydettävissä kehittämistarve ja suunni- telma etenevät järkevän oloisesti kartoituksesta ja rajauksesta mallin kehittämiseen ja edelleen pilotointiin. Hank- keessa on tehty strateginen valinta tarkastella yhteistyökuvioita kunkin yksittäisen palvelun osalta erikseen, ilman suurempia kokonaisuuksia. Tämä saattaa antaa hieman ”silppumaisen” vaikutelman hankkeesta, mutta kun ottaa 90 huomioon edellisessä kappaleessa esiin nostetun Pohjois-Lapin erityispiirteen ja lähtötilanteen, saattaa ”pienten askelten politiikka” olla kuitenkin soveltuvampi vaihtoehto, ellei jopa ainoa mahdollinen vaihtoehto. Seutukunnallisten tuotantomallien rakentaminen laajoille palvelukokonaisuuksille näyttää kenties aluepoliittisesti houkuttelevalta vaihto- ehdolta, mutta sen soveltuvuus toimintaympäristöön voidaan asettaa kyseenalaiseksi. Toimeenpanon laatu Hanketta hallinnoi Pohjois-Lapin alueyhteistyön kuntayhtymä. Hankkeen koordinointia varten perustettiin ohjausryh- mä, jonka tehtävää hoiti AKSESTRA-hankkeen yhteydessä perustettu sosiaali- ja terveyspalvelujen työryhmä. Han- ketyötä varten palkattiin projektisihteeri. Hankkeen toimeenpanossa ei käytetty erillisiä projekti- tai työryhmiä, vaan projektisihteeri vastasi aineiston keräämisestä, analysoimisesta ja selvitysten tuottamisesta. Projektisihteeri ei saanut ohjausryhmältä toivomaansa tukea hankkeen toimeenpanossa, ohjauksessa ja koordinoinnissa. Arvioinnin kohteena olevan hankeosuuden (vaiheet 1–2) järjestettiin 4 ohjausryhmän kokousta. Haastatellun ohjausryhmän jäsenen mukaan pitkät etäisyydet ja hankkeen kiireellinen aikataulu aiheuttivat sen, ettei ohjausryhmä ollut enempää toi- meenpanon tukena. Tuen puuttumista hankkeessa koettiin myös ministeriön valvojan osalta. Hanketoimijat olisivat toivoneet valvojalta aktiivisempaa otetta, kommentteja ja valtakunnallisten näkemysten välittämistä hankkeelle. Hankkeen kaksi ensimmäistä vaihetta keskittyivät yhteistyömahdollisuuksien kartoittamiseen ja tuotantomallien ra- kentamiseen. Projektisihteeri toteutti työn lähinnä haastattelemalla kuntien johtavia viranhaltijoita, seutukunnan val- tuutettuja ja vaiheessa kaksi lisäksi henkilöstöä sekä laatimalla selvitysraportteja aineiston pohjalta. Näin ollen aika- kaan hankkeen alussa toimeenpanon myötä ei syntynyt uuttaa kehittämistoimintaan liittyvää osaamista. Tarkastelun näkökulmana on erityisesti palvelujen järjestämisen hallinnollisten tekijöiden arviointi ja uusien ratkaisu- jen etsiminen. Henkilöstönäkökulma on jossain määrin mukana. Sen sijaan välitöntä asiakasnäkökulma ei ole lain- kaan mukana kehittämistarpeiden selvityksessä tai tuotantomallien rakentamisessa. Tätä on pidettävä puutteena. Hankkeen toimeenpanoa on vauhdittanut onnistunut henkilövalinta projektisihteeriksi. Hidastaneita tekijöitä ovat sen sijaan olleet hankkeen myöhästynyt aloitusajankohta (sopimuskausi alkoi 1.9.2002 ja projektisihteeri aloitti 20.3.2003) sekä pitkät etäisyydet ja yhteydenpidon hankaluus. Kartoitus- ja selvitysvaiheen perusteella ei ole vielä vahvoja merkkejä seudullisen yhteistyön vahvistumisesta. Kes- kustelu yhteistyön mahdollisuuksista ja toimintakäytännöistä on luonnollisesti vilkastunut. Vaikuttavuus ja vaikutukset Kahden ensimmäisen vaiheen tavoitteena oli kartoittaa sosiaali- ja terveyspalvelujen nykytila, kehittämistarpeet ja tulevaisuudennäkymät (I vaihe) sekä rakentaa tuotantomallit ensimmäisen vaiheen perusteella valittaville pilottikoh- teille (II vaihe). Ensimmäisen vaiheen tuloksena syntyi esitys mahdollisista yhteistyökohteista, joista jatkokäsittelyyn valittiin neljä: työterveyshuolto, riita- ja rikosasioiden sovittelu, sairaankuljetus ja terveysvalvonta (ympäristötervey- denhuolto). Ohjausryhmä päätti, että hankkeen toisessa vaiheessa laaditaan tuotantomallit kahdelle ensin mainitulle kohteella ja kahden jälkimmäisen osalta jatketaan yhteistyömahdollisuuksien ja edellytysten selvittelyä. Vaiheen II tuloksena syntyneet selvitysraportit (syyskyy 2003) toteuttavat ohjausryhmän asettamat osatavoitteet. Raporteissa esitetyt toimintamallit (työterveyshuoltoon ja riita- ja rikosasioiden sovitteluun) ovat kuitenkin vasta luonnosasteella eikä niiden vielä sellaisenaan voida katsoa luovan hyviä edellytyksiä uuden seutukunnallisen yhteistoiminnan pilo- tointiin. Pohjois-Lapin hanke nosti esiin yhteistyön mahdollisuuksia, edellytyksiä ja esteitä kaikilla neljällä tarkastellulla koh- dealueella. Johtuen joko laadittujen mallien ja kehittämisehdotusten epätarkoituksenmukaisuudesta tai siitä, että kartoitetut yhteistyön esteet olivat suuremmat kuin yhteistyön mahdollisuudet, kehittäminen jatkui ainoastaan työter- veyshuollon osalta ja sielläkin kunnat etenivät hyvin pitkälti itsenäisesti. Työterveyshuollon toiminnallista yhteistyötä tehdään lähinnä tapauskohtaisesti. Vaikka Pohjois-Lapin hankkeen voidaan periaatteessa katsoa saavuttaneen kahdelle ensimmäiselle vaiheelle asete- tut tavoitteet, näyttäisivät hankkeen vaikutukset jäävän suppeiksi. Kuten edellä todettiin, hanketoimijat tiedostivat rajoitteet eivätkä siis välttämättä edes odottaneet, että selvitykset avaisivat joitain uusia ja laajoja seudullisen yhteis- työn mahdollisuuksia. Kuntien hankala taloudellinen asema oli tiedossa ja tältä pohjalta lähdettiin etsimään ratkaisuja palvelujen saatavuuden turvaamiselle. Vaikuttaisi kuitenkin siltä, että paikallisen toimintaympäristön asettamia haas- teita suuremman impulssin yhteistyömahdollisuuksien kartoittamiselle on antanut valtakunnallinen seutukunnallisuu- den yleislinjaus ja odotukset seudullisen yhteistyön tuloksellisuudesta. Mikäli Pohjois-Lapin hanketta tarkasteltaessa valitaan näkökulmaksi seudullisen yhteistyön tulkinta, jonka mukaan se liittyy pikemmin vertaisoppimiseen ja hyvien käytäntöjen levittämiseen kuin hallinnollisiin ratkaisuihin, voidaan löytää enemmän hankkeen aikaansaamia positiivisia vaikutuksia. Kuntien välillä tapahtuva yhteydenpito on hankkeen myö- tä aktiivisempaa ja säännöllisempää; samankaltaisiin ongelmiin pohditaan ratkaisuja yhdessä. Erityisesti työterveys- huolto oli aiemmin heikosti hoidettu kaikissa kolmessa kunnassa. Hanke on nostanut esiin kehittämisen tarpeen, mahdollisuudet ja osittain myös keinot. Työterveyshuollon osaamista vahvistetaan ja työmenetelmiä kehitetään. Ilman hanketta jokainen kunta olisi todennäköisesti jatkanut ongelmien ratkaisua itsenäisesti. Nyt vuoropuhelu on säännönmukaisempaa ja kehittämisvalmiudet ovat paremmat. Kehittämisorientaation pysyvyys on kuitenkin vielä kysymysmerkki, sillä työterveyshuollon jatkokehittämiseltä puuttuu vielä (syyskuu 2004) resurssit. 91 Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Pohjois-Lapin hankkeeseen ei suoranaisesti liity innovaationäkökulmaa (ainakaan hankkeen kahteen ensimmäiseen vaiheeseen). Kyseessä on kehittämisen pohjatyön tekeminen. Hanke itse mainitsee työterveyshuollon kehittämisen sisältämät ratkaisut esimerkillisenä toimintatapana, josta muutkin voisivat ottaa mallia. Hanke 9. SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON ALUEHALLINNON JA PROFESSIOIDEN TYÖNJAKO- MALLI- HANKE Sopimuskausi 1.4.2002–31.12.2002 Toteuttaja Harjavallan seudun terveydenhuollon kuntayhtymä ja Kokemäen kaupunki Kohdealue Harjavalta, Kiukainen, Nakkila ja Kokemäki Tavoitteet Asukkaiden sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuuden turvaaminen yhteisvastuullisesti ja seutukunnallisesti Perustason palvelujen laadun ja saatavuuden parantaminen turvaamalla terveydenhuollon henkilöstön saatavuus ja kehittämällä työssä jaksamista ja ammattitaitoa Alueellisen psykososiaalisen tuen keskuksen perustaminen Ympäristöterveydenhuollon kehittäminen perustamalla alueellinen ympäristöyksikkö Toteutus I vaihe: Suunnittelu, tarvekartoitus ja työmallien rakentaminen (arviointi koskee suunnittelu- ja kartoitusvaihetta) II vaihe: Työmallien suorittaminen III vaihe: Laajentamistarpeen arviointivaihe IV vaihe: Raportointi ja suositusten antaminen Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Vaikka hankealueen kunnat eivät muodosta mitään luonnollista tai tiivistä kuntaryhmää (esim. Kiukainen kuuluu eri seutukuntaan), yhteistyö kuntien välillä on luontevaa ja sillä on sosiaali- ja terveydenhuollon alueella kohtuullisen pitkät perinteet. Perusterveydenhuollon yhteistyö on vakiintunutta hankealueella. Alueella on menossa paljon kehit- tämishankkeita, jopa hieman kilpailutilannetta. Kunnat arvioivat jatkuvasti omaa toimintaympäristöään ja etsivät toimivia ja tarkoituksenmukaisia kumppanuuksia. Tässä mielessä kuntayhtymän ja Kokemäen yhteistyö ei ole itses- täänselvyys. Kehittämishankkeella on sekä kansallisia että paikallisia/alueellisia lähtökohtia. Kansallisten osalta viitataan Kansalli- sen terveyshankkeen suosituksiin lähipalvelujen järjestämisestä, seudullisesta yhteistyöstä, eri ammattiryhmien tarkoituksenmukaisesta työnjaosta ja psykososiaalisten palvelujen haasteista. Hankealueen osalta kehittämistarve perustuu kuntien lääkäripulaan (virkalääkäreitä liian vähän), lähipalvelujen turvaamiseen ja synergiaetujen löytämi- seen palvelujen järjestämisestä yhdessä, psykososiaalisen palvelujärjestelmän haavoittuvuuteen ja ympäristötervey- denhuollon pirstaleisuuteen. Arviointiaineiston perusteella voidaan todeta, että kehittämishankkeelle näyttäisi olevan selkeä tarve. Hankkeen tavoitteet on jaettu kolmeen näkökulmaan: alueen asukkaat/asiakkaat, henkilöstö ja hallinto. Jokaisen näkökulman osalta pyritään selvittämään kehittämisen tarve, tavoitteet ja päämäärä. Hankesuunnitelmassa esitetyt tavoitteet jäävät melko yleisluontoisiksi, suurin osa niistä koskee pikemminkin laajempia kehittämisen päämääriä. Tämä on toisaalta ymmärrettävää, koska tavoitteen asettelu ei vielä tässä vaiheessa perustunut systemaattiseen tarvekartoitukseen, joka tehtiin hankkeen alussa, ja jonka pohjalta tavoitteiden oli määrä terävöityä. Toisaalta, kuten hankkeen valvoja tuo esiin, tavoitteiden tarkempi määrittely ja jakaminen osatavoitteisiin jo hankkeen alussa olisi tuonut enemmän fokusointia hankkeen toimeenpanoon. Hankesuunnittelun osalta positiivisena seikkana voidaan mainita se, että projektisuunnitelma sisältää alustavan arviointisuunnitelman, jonka mukaan hanketta tullaan arvioimaan sen tarkoituksenmukaisuuden, vaikuttavuuden ja toimeenpanon laadun osalta. Arvioinnin on suunnitelman mukaan määrä tapahtua sekä ulkopuolisen asiantuntijan toimesta että hanketoimijoiden toteuttamana itsearviointina. Alkuperäisen tavoitteen asettelun osalta tavoitteiden saavuttamisen seuraaminen ja arviointi olisi ollut erittäin hankalaa tavoitteiden yleisluonteisuuden takia. Arviointi ei toteutunut. Suunnitteluvaiheen perusteella laaditussa jatkohankkeen projektisuunnitelmassa tavoitteet on määritelty tarkemmin ja niiden saavuttaminen on seurattavissa. Toimeenpanon laatu Hankkeen ohjausryhmässä oli valvojan lisäksi kaikkien kuntien ja kuntayhtymän poliittinen edustus. Arvioinnin koh- teena olevan vaiheen aikana ohjausryhmä kokoontui kaksi kertaa. Tämän lisäksi projektiorganisaatioon kuului erilli- 92 nen projektiryhmä, joka muodostui hankkeen vetäjästä ja lähinnä kuntien johtavista viranhaltijoista. Projektipäällikön mukaan ryhmä oli erittäin asiantunteva ja ahkera ja osallistui aktiivisesti hankkeen läpivientiin. Projektiryhmä kokoon- tui kuusi kertaa tarkasteluajanjaksona. Hankkeeseen myös ostettiin ulkopuolisia asiantuntijapalveluja: työnjakomal- liosaan palkattiin nykytilan selvittämiseen ja työmallien kehittämiseen konsultit Suomen Hoitotiimi Oy:ltä ja MedOne Oy:ltä. Hanketoimijoiden mukaan tuotettu selvitys jäi hieman irralliseksi kehittämiskokonaisuudesta ja siinä esitetyt ajatukset pohjautuivat enemmän konsulttien aikaisempaan kokemukseen kuin varsinaisen toimintaympäristön ana- lysointiin. Selvitystyö ei näin ollen palvellut hankkeen jatkosuunnitelmien laatimista parhaalla mahdollisella tavalla. Hanke synnytti paljon uutta ymmärrystä sekä sisältö- että menetelmämielessä. Keskustelua käytiin laajalti ja päättä- jätahot olivat kiinnostuneita hankkeessa. Erityisesti virkamiestason osallistuminen oli vilkasta ja vahvisti toimijoiden projekti- ja kehittämisosaamista. Yleisenä huomiona esitetään, että projektiosaamisen lähtötaso on kuntien virka- miestasolla usein niin alhainen, että hankkeiden läpivienti onnistuneesti on enemmän poikkeus kuin sääntö. Ministe- riöltä toivotaankin enemmän opastusta hankerahoituksen tarkoituksenmukaiseen käyttämiseen ja projektityön toteut- tamiseen. Hankkeen myötä syntyi uutta ymmärrystä alueen tilasta ja kehittämistarpeista. Syntyi myös ymmärrys siitä, miksi naapurikunnat toimivat tietyissä asiakokonaisuuksissa eri tavoin. Tämä edisti kuntien vertaisoppimista ja käytäntöjen kehittämistä yhdessä. Keskeisimmät parantamisalueet liittyvät viestintään ja ajanhallintaan. Hankkeen alussa asioita vietiin eteenpäin kovalla vauhdilla ja tiedottaminen oli puutteellista. Tästä johtuen kuntien sosiaali- ja terveystoimen henkilöstö jäi pimentoon ja huhut laajoista muutoksista herättivät henkilökunnassa pelkoja. Tietoa ei ollut kulkenut siitä, että hankkeessa oltiin vasta tekemässä alustavia kehittämissuunnitelmia ja puntaroimassa vaihtoehtojen heik- kouksia ja vahvuuksia. Puutteellisen tiedottamisen johdosta luonnollinen muutosvastarinta muuttui aika ajoin hank- keen toimeenpanoa hankaloittaviksi riitasoinnuiksi. Hankkeen ajanhallinnan epäonnistumisen tärkein syy oli se, että projektipäällikkö vaihtui kesken toimeenpanon. Projekti jäi loppuvuodesta 2002 tyhjän päälle ja kun uusi vetäjä aloitti, hänellä ei ollut juurikaan tietoa siitä, miten siihen mennessä oli toimittu. Dokumentointi oli puutteellista eikä hanketyö ollut riittävän järjestelmällistä. Aikaa tuh- raantui tietojen päivittämiseen. Henkilövaihdoksen takia hankkeeseen tuli noin kahden kuukauden tauko. Tämä aiheutti esim. sen, että toimeenpanoa varten jouduttiin pyytämän lisäaikaa ja valmiudet kaikkien asetettujen tavoittei- den saavuttamiseen heikkenivät. Toimeenpanoa vauhdittaneina tekijöinä hanketoimijat mainitsevat aktiivisen ja kehittämisestä innostuneen projekti- ryhmän sekä hyvän yhteydenpidon hankkeen valvojaan. Vaikuttavuus ja vaikutukset Arvioitavan hankevaiheen tavoitteena oli tuottaa tarvekartoitukset ja jatkohankesuunnitelmat perusterveydenhuollon aluehallinnon, alueellisen työnjaon, alueellisen psykososiaalisen toimintatavan ja ympäristöterveydenhuollon kehit- tämiseen. Jatkosuunnitelmat syntyivät kolmen ensin mainitun kehittämiskohteen osalta. Aikaresurssien puute esti ympäristöterveydenhuollon jatkosuunnitelman valmistumisen. Arvio hankkeen vaikuttavuudesta on siis kohtalainen. Kolmesta jatkosuunnitelmasta vain perusterveydenhuollon aluehallinto -hanke sai rahoituksen. Rahoitus myönnettiin Kansallisesta terveyshankkeesta. Vaikka jatkorahoituksen saaminen ei ole suoraan verrannollinen tehdyn pohjatyön laatuun ja onnistumiseen, merkitsee rahoituksen saamatta jääminen kahden muun kehittämiskohteen osalta, ja hankkeen vaikutusten näkökulmasta, selkeää pettymystä. Erityisesti näin tapahtui työnjakomalli-osion kohdalla, johon suunnitteluvaiheessa käytettiin eniten resursseja. Osa tästä aineistosta ja ideoista voitiin toki hyödyntää myös aluehallintohankkeessa. Koska vain terveydenhuollon osio sai jatkorahoituksen, merkitsi tämä myös sitä, että tavoi- teltu sosiaali- ja terveystoimen kehittäminen yhdessä, jäi saavuttamatta. Jatkon kannalta onkin keskeistä, ettei kehit- tämisorientaation jatkorahoituksen ulkopuolelle jääneillä alueilla lopahda. Hankkeella on ollut vaikutuksia seudullisesta yhteistyöstä käytävään keskusteluun. Kunnat ovat hankkeen pohjalta lähteneet arvioimaan yhteistyön mahdollisuuksia ja vaihtoehtoisia toimintamalleja: missä kuntakokoonpanossa kun- nan kannattaa tehdä yhteistyötä, onko veturikunta-mallli vai pienten kuntien keskinäinen yhteistyö tarkoituksenmu- kaisempi vaihtoehto, etc. Hankkeen vaikutusten laajuus riippuu Aluehallinto-hankkeen onnistumisesta: hankkeen keskeisin tavoite koskee Harjavallan seudun terveydenhuollon kuntayhtymän laajentamista niin, että Kokemäen kaupunki tulisi mukaan kun- tayhtymään, jolloin väestöpohja kasvaisi 17 000 asukkaasta 25 000 asukkaaseen. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Hankkeeseen ei suoranaisesti liity innovaationäkökulmaa. Valtakunnan tasolla hankkeen tekee mielenkiintoiseksi se, että sen tavoitteet kytkeytyvät suoraan Kansallisessa terveyshankkeessa annettuihin suosituksiin. Tässä mielessä se on eräänlainen pilottihanke ja tuottaa informaatiota ja kokemuksia terveyspalvelujen järjestämisestä kuntien yhteis- työnä laajemmalla väestöpohjalla. 93 Hanke 10. KUUSANKOSKEN KAUPUNGIN MIELENTERVEYS- JA ERITYISPALVELUJEN KEHITTÄMIS- HANKE Sopimuskausi 1.11.2002–15.12.2004 Toteuttaja Kuusankosken kaupunki Kohdealue Kuusankoski Tavoitteet Hankkeen tavoitteena on uuden organisaation toteuttaminen sekä mielenterveystyön palvelurakenteen muuttaminen ja mielenterveystyön kokonaissuunnitelman laatiminen Kuusankosken kaupungille. Toteutus Osaprojekti 1: Lasten psyykkisen kehityksen tukeminen, psyykkisten häiriöiden varhainen tunnistaminen ja hoito perustasolla Osaprojekti 2: Nuoruusiän kehitystä edistävien toimintakokonaisuuksien kehittäminen ja nuorten mielenterveyspalve- lujen aloittaminen Osaprojekti 3: Aikuisten mielenterveys- ja erityispalvelujen kehittäminen Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Kuusankosken kaupunki teki keväällä 2002 yhteistyössä Stakesin kanssa selvityksen kaupungin mielenterveyspalve- lujen tarpeesta ja tulevaisuuden muutoksista. Selvityksessä myös hahmoteltiin pohjaa joustavalle organisaatiolle mielenterveyspalvelujen tuottamiseksi. Selvitystyön pohjalta kaupunki päätti perustaa mielenterveys- ja erityispalve- luille oman itsenäisen tulosyksikön, joka sijoittuisi perustettavan perusturvalautakunnan alaisuuteen. Kehittämishank- keen tavoitteena oli uuden organisaation toteuttaminen sekä mielenterveystyön palvelurakenteen muuttaminen ja mielenterveystyön kokonaissuunnitelman laatiminen Kuusankosken kaupungille. Mielenterveyspalvelujen toiminta- mallien kehittämisen päämääränä on palvelujen korkeampi laatu ja niiden järjestämisen parempi tehokkuus. Hankkeen seudullinen näkökulma on tarkoitus varmistaa tiiviillä yhteistyöllä Pohjois-Kymenlaakson perusterveyden- huollon seudullistamishankkeen hankkeen kanssa. Tämän hankkeen tavoitteena on yhdistää Kuusankosken, Kouvo- lan, Valkeakosken ja Jaalan kuntien perusterveydenhuolto siten, että Kuusankosken ja Jaalan terveyskeskukset yhdistetään Kouvolan-Valkeakosken terveyskeskuskuntayhtymään. Hankkeen rahoitushakemus ei sisällä yksityiskohtaista hankesuunnitelmaa. Kehittämistarpeiden osalta viitataan toteutettuun esiselvitykseen – Stakesin selvitys –, joka nostaakin ne selkeästi esille. Sen sijaan tavoitteen asettele on vahvasti puutteellinen. Kehittämishankkeen laajempia päämääriä, uuden organisaation perustaminen ja mielenterve- yssuunnitelman laatiminen, ei ole jaettu osatavoitteisiin, jotka kertoisivat, millaisia ”palikoita” kokoamalla tavoitteet tullaan saavuttamaan. Päätavoitteiden saavuttaminen on kyllä sinänsä hankkeen päätyttyä varsin yksiselitteisesti arvioitavissa. Lisäksi ”hankesuunnitelma” ei sisällä lainkaan toteuttamissuunnitelmaa, josta kävisi ilmi toimenpiteet, aikataulut, etc. Kun mielenterveys- ja erityispalvelujen kehittämishankkeen suunnitelmia tehtiin ja haettiin ministeriöltä kehittämisra- haa, ei perusterveydenhuollon seudullistamishankkeesta ollut vielä päätöstä olemassa. Kun molemmat hankkeet sitten lähtivät käyntiin, osoittautui, ettei yhteistyö tavoitteidensa osalta toisiinsa osittain kietoutuneiden hankkeen välillä olekaan ongelmatonta. Mielenterveyspalvelujen kehittämishankkeen tavoite perustaa uusi organisaatio, Hyvin- vointiyksikkö, ei ollut yhteensopiva terveydenhuollon seutuhankkeen tavoitteiden kanssa. Tästä johtuen keväällä 2003 laadittiin uusi projektisuunnitelma, jossa otettiin huomioon seudun kehittämisen uusi tilanne. Suunnitelmassa hankkeen tavoitteeksi määritellään joustavan toimintamallin luominen koko väestön hyvinvointipalvelujen tuottami- seksi ja toiminnan käytännön toteutuksen aloittaminen. Projektin tuloksena syntyy Kuusankosken kaupungin mielen- terveystyön kokonaissuunnitelma, jonka on määrä toimia mallina seudulliselle palvelujen järjestämiselle. Toiminta- suunnitelma on hallintomallista riippumaton. Uusittu projektisuunnitelma sisältää myös hankkeen osittamisen kol- meen osaprojektiin (joiden toiminnalle on asetettu tavoitteet): lasten, nuorten ja aikuisten mielenterveyspalvelujen kehittäminen. Tavoitteellisen kehittämistoiminnan valmiudet näyttäisivät kasvaneen projektin uudelleensuuntaamisen myötä. Toimeenpanon laatu Kehittämishankkeeseen palkattiin projektipäällikkö ja tämän työpariksi projektityöntekijä. Heidän vastuullaan oli mie- lenterveystyön kokonaissuunnitelman laatiminen. Hankkeen päämäärän saavuttamiseksi toimeenpano jaettiin osa- projekteihin, joiden projektiryhmät taas jakoivat päätavoitteen osatavoitteisiin. Projektiryhmät koostuivat lähinnä sosiaalitoimen, opetustoimen, perusterveydenhuollon ja psykiatrian erikoissairaanhoidon edustajista sekä projekti- päälliköstä/-työntekijästä. Ryhmän jäsenet pohtivat oman työyksikkönsä kanssa keinoja tavoitteiden saavuttamiseksi, mittareita muutosten toteamiseksi ja olemassa olevia riskejä. Projektiryhmien työmuotoina olivat pääasiassa koti- ja ryhmätehtävät sekä erilaiset vierailukäynnit. Kehittämisprojektin toimeenpanoa tuki ohjausryhmä, jossa oli mukana seudullistahankkeen edustus, kunnan johtavat 94 viranhaltijat, kaupunginjohtaja, kaupunginjohtajan erityisavustaja ja kaupunginhallituksen pj. sekä ministeriön valvoja. Kehittämistä oltiin hankkeen alussa viemässä eteenpäin organisaatiolähtöisesti. Tästä aiheutuneet ongelmat häm- mensivät myös ohjausryhmän työskentelyä, jossa hetken pohdittiin, ollaanko hankkeessa aivan hakoteillä. Pulma kuitenkin ratkesi pian ja sen jälkeen hanketoimijat saivat ohjausryhmältä hyvin tukea. Ohjausryhmän kokoonpano oli toimiva, ryhmä oli sopivan kokoinen ja siinä oli oikeat tahot edustettuina. Ohjausryhmän, samoin kuin projektiryhmi- en, kokoamisen lähtökohtana oli prosessi- tai ongelmalähtöinen ajattelu: koottiin yhteen asiakkaan palveluprosessin kannalta keskeinen osaaminen hallintorajat ylittäen. Hanketoimijat olisivat toivoneet ministeriön valvojalta aktiivisem- paa roolia; erityisesti hankkeen alussa olisi toivottu varmistusta sille, että toimeenpanossa edetään oikeaan suun- taan. Hankkeen toimeenpano toi osallisille uutta osaamista. Vahvistuneita osaamisalueita olivat projektisuunnittelu ja - arviointi, projektin toimeenpanoa koskevat ratkaisut (mm. osaprojektityöskentely) sekä erityisesti muutosjohtaminen. Hankkeen sidosryhmiin lukeutui myös kaupungin poliittista johtoa, joiden odotukset hankkeen osalta kohdistuivat uuden organisaation aikaansaamiseen. Hankkeen alussa kului hieman aikaa ennen kuin kaikki toimijat löysivät yhtei- sen kielen ja toimeenpanoa eteenpäin vieväksi periaatteeksi vahvistui asiakaslähtöisyys ja mielenterveyspalvelujen asiakkaiden tarpeet hallintokysymysten jäädessä taustalle. Vaikka prosessilähtöisyys oli asiakasnäkökulman suhteen täysin oikea ratkaisu, ei sektorit ylittävä keskustelu sujunut ilman ponnisteluja: palveluja oli aikaisemmin yritetty pa- rantaa lähinnä sektorikohtaisesti, joten lautakuntien saaminen keskustelemaan keskenään oli välillä työn ja tuskan takana. Tässä työssä hanketoimijat pääsivät käyttämään ja kehittämään muutosjohtamisen osaamistaan. Hanketoimijoiden mukaan toimeenpanoa vauhdittivat erityisesti riittävän tiukka ja täsmällinen aikataulutus. Hidastaji- na tekijöinä mainitaan muutosvastarinta ja ajoittainen epäusko projektiryhmissä; vanhojen mallien ja käytäntöjen poisoppiminen vei aikaa. Muutosvastarintaa lievennettiin onnistuneesti järjestämällä koulutusta ja työnohjausta. Hankkeen siirtyminen organisaatiolähtöisesti lähestymistavasta ongelma- tai prosessilähtöiseen näyttää oikealta ja tarkoituksenmukaiselta valinnalta. Kaiken kaikkiaan hankkeessa on onnistuneesti sovellettu strategisen kehittämisen työmenetelmiä ja lähdetty purkamaan ongelmakenttää aidosti asiakkaiden tarpeista. Perusterveydenhuollon seudul- listamishankkeen kautta mielenterveyspalvelujen osalta tehdyt ratkaisut ovat levinneet myös muihin kuntiin. Vaikuttavuus ja vaikutukset Uusitun projektisuunnitelman mukaan hankkeen tavoitteena oli joustavan toimintamallin luominen koko väestön hyvinvointipalvelujen tuottamiseksi ja toiminnan käytännön toteutuksen aloittaminen. Hanke saavutti aikataulussa tavoitteensa. Tuloksena syntyi Kuusankosken mielenterveys- ja erityispalvelujen kokonaissuunnitelma, joka esittää toimintamallit palvelujen järjestämiseksi lasten, kouluikäisten ja aikuisten palvelupolkujen mukaisesti. Toimintamallien kantavana periaatteena on palvelujen järjestäminen kolmiportaisesti perustason palveluina, erityistason palveluina sekä erikoissairaanhoidon palveluina. Palvelujen organisoituminen tapahtuu nyt toisin kuin alkuperäisessä suunni- telmassa (Hyvinvointiyksikkö): lasten ja nuorten palvelut järjestetään sosiaalitoimen kautta ja aikuisten mielenterve- ystyön avopalvelut järjestetään perusterveydenhuollossa. Kuusankosken mielenterveys- ja erityispalvelujen toiminta- kokonaisuudesta vastaa yhdentyvään terveyskeskukseen rakentuvan mielenterveysyksikön johtaja. Aikuisten palve- luihin kehitettyä toimintamallia sovelletaan neljän kunnan perusterveydenhuollon seudullistamishankkeessa. Lasten ja nuorten palvelujen toimintamallin jatkokehittämiseen on saatu rahoitus Kansallisesta terveyshankkeesta. Hankkeessa kehitettyjä toimintamalleja käynnistettiin osittain jo hankkeen aikana. Yksi esimerkki näistä on ”matalan- kynnyksen” vastaanotto eli terveyskeskuslääkäreille, aluesosiaalityöntekijöille ja muille perustason palveluntuottajille järjestetään käytännön ongelmatilanteiden avuksi selvittelytyöpari (psykiatrinen sairaanhoitaja ja terveyskeskuspsy- kologi), joka kutsuu palveluprosessin alussa kokoon asianmukaisen työryhmän alkuselvittelyä ja työnjakoa varten. Hankkeen tuloksena eri sektoreiden välinen yhteistyö asiakkaiden tarpeiden täyttämiseksi optimaalisella tavalla on vahvistunut. Hankkeen edustajat kertovat, että sosiaalitoimi on mm. sijoittanut yhden aluetyöntekijän mielenterveys- yksikköön ja tarkoituksena on myös siirtää sosiaalityöntekijä. Uusien toimintamallien käyttöönottoa tukeva koulutus ja työnohjaus ovat lisäksi käynnistyneet. Hankkeen tuloksen mielenterveys- ja erityispalvelujen toimintakenttä ja -malli ovat selkiytyneet ja yksikön imago on kirkastunut siinä määrin, että lääkärit ovat innostuneet hakeutumaan toimeen. Yhtenä tähän vaikuttavana tekijänä on ollut se, että hankkeessa on kattavasti tarkasteltu myös henkilöstösuunnitelua, johtajuutta, työnkuvauksia, työhyvin- vointia, etc. Hanke on onnistunut tarkastelemaan palvelujen uudelleen järjestämistä hyvin myös henkilöstönäkökul- masta. Suunniteltujen vaikutusten lisäksi hankkeella on ollut joitakin ei-aiottuja vaikutuksia. Hanke synnytti odotettua enem- män uusia kehittämisideoita ja kehittämisinnokkuutta sidosryhmien keskuudessa. ”Saatiin paljon toteuttamiskelpoisia ideoita ja ahaa-elämyksiä, joita voidaan jatkossa lähteä toteuttamaan.” Hanketoimijoiden mukaan hankkeen merkitys mielenterveyspalvelujen kehittymisen osalta on ollut merkittävä. Toimi- jat arvioivat, että jotain parantumista olisi varmasti tapahtunut ilman hankettakin. Terveydenhuollon seudullistamis- hanke olisi pitänyt tästä huolen. Näin pitkälle ei olisi kuitenkaan edetty. Erityisesti sektoreiden välinen yhteistyö ei todennäköisesti olisi juurikaan vahvistunut ilman hanketta. Hankerahoituksen merkitys oli suuri vaikutusten aikaan- saamisessa. Sillä oli kaksitahoinen merkitys: ensinnäkin se mahdollisti asianmukaisen resursoinnin, mutta vähintään 95 yhtä tärkeää oli se, että rahoitus toi paikalliseen kehittämiseen motivaatiota ja uskottavuutta; rahoitus loi uskoa, että ollaan kehittämässä oikeita asioita. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Hankkeessa kehitetyt toimintamallit ja ratkaisut eivät sinänsä ole ainutlaatuisia. Hanketoimijat arvioivat, että aikuisten mielenterveyspalveluihin kehitetty toimintamalli saattaisi sisältää elementtejä, joiden soveltamisesta myös muut voisivat hyötyä. Malli on siirrettävissä, mutta käytännössä siirtämistä ja vertailukehittämistä vaikeuttaa se, että tilanne mallin omistajuuden osalta on Kuusankoskella hieman sekava, mitä ei varmasti selkiytä se, että malli on kehitetty toisessa hankkeessa ja sitä sovelletaan toisessa hankkeessa. Hankkeen tuloksia ei ainakaan vielä ole levitetty, joten muut kunnat (seudullistamishankkeen ulkopuolella) eivät niistä juurikaan tiedä. Hankkeen keskeisin innovaatio liittyykin sen toimintatapaan: hankkeessa lähdettiin aikaisemmista epäonnistumisista huolimatta ennakkoluulottomasti hakemaan sektorirajat ylittävää ratkaisua. Lisäksi hankkeen ongelmalähtöinen lähestymistapa, prosessiajattelun ja strategisen suunnittelun työvälineiden (Balanced Scorecard) soveltaminen sekä muutosjohtamisen osaaminen luovat hyvät valmiudet tuloksekkaalle kehittämistoiminnalle. Hanke 11. OULASKANKAAN ALUESAIRAALAN VAIKUTUSALUEEN TERVEYDENHUOLLON PALVE- LUJÄRJESTELMÄN KEHITTÄMISPROJEKTI Sopimuskausi 1.1.2003–15.12.2004 Toteuttaja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Kohdealue Oulainen, Vihanti, Merijärvi, Ylivieska, Sievi, Alavieska, Haapavesi, Nivala, Kalajoki, Haapajärvi, Pyhäjärvi, Reisjärvi, Kärsämäki, Piippola Tavoitteet Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon toiminnallinen integrointi ja hoitoketjujen optimointi Päivystysyhteistyö Toiminnallisten päällekkäisyyksien purkaminen Muun yhteistyön kehittäminen (mm. tukipalvelut, tietojärjestelmät, sosiaalitoimi) Kustannustehokkuuden lisääminen Keinojen etsiminen henkilöstön työssä jaksamiseen ja uuden ammattitaitoisen henkilöstön saatavuuden turvaami- seen Toteutus Alueen sisäisen palvelurakenteen kartoitus Alueelliseen palvelurakenteeseen soveltuva toimintamalli ja palvelurakenne Tietojärjestelmien kehittäminen Kuvantamistoimintojen kartoitus Laboratoriotoiminnan päällekkäisyyksien purkaminen Muiden tukipalvelujen alueellisten yhteistyömahdollisuuksien kartoitus Kehittämishaasteita alueella Kyselyväite Kohdealue (N = ?) Kaikki (N = 121) Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset asettavat merkit- täviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle. 4,23 Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa. 4,39 Seudullinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa. 4,01 Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Hankkeen tarve perustuu toisaalta laajempaan aluesairaaloita koskevaan kehittämistarpeeseen, erikoissairaanhoi- don kustannuskriisin ratkaisemiseen ja perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integrointiin sekä toisaalta paikallisesti/alueellisesti ongelmalliseen tilanteeseen, joka aiheutuu siitä, että Oulaskankaan sairaalan ja alueen perusterveydenhuollon organisaatioiden (Oulaisten seudun kansanterveystyön kuntayhtymä ja Vieskan terveyden- huollon kuntayhtymä) toiminnot ovat osin päällekkäisiä. Kuntatalouden näkökulmasta hankkeella tavoiteltiin erityisesti 96 kustannushyötyjä, joiden etsimiseen tuli merkittäviä paineita alueen kunnilta. Merkittävimpänä yksittäisenä kehittä- miskohteena nähtiin päivystysyhteistyön vahvistaminen. Väestöpohjan lisäämisen osalta hankkeen tavoitteen asette- lu noudattaa Kansallisen terveyshankkeen suosituksia. Hanketoimijoiden mukaan tavoiteasetanta tehtiin realistiselta pohjalta. Kehittämistarpeet olivat pitkälle olemassa olleita asioita, jotka hankkeen tavoitteen asettelussa pistettiin suunnitelman muotoon. Kaikkien tavoitteiden osalta oli tehty jonkinasteista pohjatyötä. Hankkeen valvojan mukaan tavoitteet olivat tarkoituksenmukaisia ja täysin saavutet- tavissa. Ottaen kuitenkin huomioon sen, että kohdealue käsittää toistakymmentä kuntaa ja kaikilta tarvitaan poliitti- nen päätös perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integrointiratkaisuista, voidaan hankkeen tavoitetta terve- yskeskusten ja keskussairaalan integroitumisesta vuoden 2005 alusta pitää varsin tiukkana. Hankesuunnitelmassa esitetään, että kehittämisprojektissa hyödynnetään Balanced Scorecard -viitekehystä, jonka mukaan kehittämistyössä huomioidaan kansalaisen ja poliittisten päättäjien näkökulma, resurssien hallinnan ja talou- den näkökulma, organisaation toimivuuden näkökulma sekä henkilöstön näkökulma. Edelleen hankesuunnitelma sisältää arvioin hankkeen vaikutuksista toimintaan ja kustannustasoon. Vaikka vaikutusten arviointi onkin suurpiirtei- den (esim. vaikutusketjuja ei esitetä), on se yksi harvoja arvioinnin kohteena olevassa hankekokonaisuudessa. Kai- ken kaikkiaan vaikuttaa siltä, että hankkeen tavoitteen asettelu ja koko hankesuunnittelu on toteutettu varsin huolelli- sesti ja luo hyvät mahdollisuudet tavoitteiden saavuttamiselle. Hankkeen tavoitteiden ja niiden saavuttamiseksi sovel- lettavien keinojen (hankkeen toimenpiteet) yksiselitteisempi toisiinsa linkittäminen suunnitteluvaiheessa olisi tosin tuonut lisää selkeyttä ja helpottanut tavoitteiden saavuttamisasteen ja hankkeen toimeenpanon seurattavuutta. Toimeenpanon laatu Kehittämishankkeen yleis- ja talousjohdosta vastasi Pohjois-Pohjanmaan shp:n hallintokeskus. Hankkeen toimeen- panoa koordinoi ohjausryhmä, joka koostui sairaanhoitopiirin edustajista, Oulaisten, Haapaveden ja Nivalan edusta- jista, Vieskan terveydenhuoltokuntayhtymän edustajista sekä hankkeen valvojista (lääninhallitus ja ministeriö). Pro- jektipäällikkö ja projektisihteeri tulivat sairaanhoitopiiristä. Hankkeeseen ostettiin asiantuntijapalveluja Vieskan ter- veydenhuoltokuntayhtymältä (2 selvitystä). Lisäksi hankkeeseen tilattiin ulkopuoliselta toimijalta selvitys organisaa- tiomalleista. Hanke toteutettiin pääasiassa virkamiestyönä: (i) Oulaskankaan sairaalan ja Vieskan terveydenhuoltokuntayhtymän ylilääkärit haastattelivat alueen terveyskeskusten johtavat lääkärit tavoitteena selvittää terveyskeskusten näkemykset tulevaisuuden toimintamallista; (ii) alueen kuntien päättäjille lähetettiin kysely, jolla kartoitettiin kuntien näkemykset Oulaskankaan tulevaisuuden toimintamallista; (iii) Oulaskankaan ylilääkääkärit neuvottelivat hoitoketjujen toimivuu- desta ja hoidon porrastuksesta aluesairaalan ja yliopistosairaalan (OYS) välillä; (iv) Vieskan terveydenhuoltokuntayh- tymän kehitysjohtaja toteutti alueen sairaaloiden palvelujen hintavertailun ja selvityksen alueen kuntien ja kuntayhty- mien käytössä olevista atk-järjestelmistä; (v) pääosin ohjausryhmän jäsenistä koottu kehittämistyöryhmä laati esityk- sen palvelutuotannon järjestämisestä tulevaisuudessa. Projektipäällikön ja -sihteerin tehtävänä oli koordinoida toi- meenpanoa ja koota kerättyä informaatiota. Hankkeen projektiorganisaatio oli siinä mielessä erikoinen, että käytännön toimeenpano suoritettiin selvitys- ja kartoi- tustöinä pääosin ohjausryhmän jäsenten toimesta. Osa ohjausryhmän jäsenistä siis toteutti itsenäisesti selvitys- ja kartoitustehtäviä, joiden tuloksia sitten käsiteltiin ohjausryhmän kokouksissa. Koska vielä projektipäällikkö ja -sihteeri olivat nimettyinä ohjausryhmään, voidaan ehkä pikemminkin puhua hankkeen projektiryhmästä. Ohjausryhmän teh- täviä hankkeessa hoiti erillinen neuvottelukunta, joka koostui alueen poliittisista päätöksentekijöistä ja johtavista viranhaltijoista. Hanketoimijat (projektipäällikkö ja -sihteeri) arvioivat neuvottelukunnan konkreettisen merkityksen melko vähäiseksi. Kuntien ja kuntayhtymien edustuksen kautta neuvottelukunnalla arvioidaan kuitenkin olleen suuri merkitys siinä, että se on toiminut väylänä ja taustatukena alueen kuntiin päin. Hankkeen valvojilta (lääninhallitus ja STM) olisi toivottu hieman voimakkaampaa linjanvetoa ja näkemysten esiin nostamista. Hankkeen toimeenpanon myötä on alueelliseen kehittämistyöhön tullut jossain määrin uutta projekti- ja kehittä- misosaamista. Osalle toimijoista kyseessä oli ensimmäinen projektimuotoinen kehittämistyö. Työ tehtiin pääasiassa selvitysmies-tyyppisesti, joten laajemmalle kehittämismenetelmien osaamisen vahvistumiselle ei tarjoutunut mahdol- lisuutta. Vaikka hankkeen aikana haastateltiin useita tahoja ja näin varmistettiin näkemysten huomioonottaminen, olisivat osallistavammat työmenetelmät (työkokoukset, seminaarit, etc.) saattaneet toimia tiedonkulun ja sitouttami- sen kannalta paremmin. Lähtökohtaisesti hankkeen toimeenpanoa vauhditti konkreettinen kehittämistarve, joka oli esitettävissä myös talou- dellisin tunnusluvuin. Tämän johdosta tarve ymmärrettiin ja jaettiin laajalti. Kustannustehokkuuden saavuttaminen ja sen esittäminen varsinkin lyhyellä aikavälillä on kuitenkin lähes mahdotonta, joten alkusysäyksen jälkeen siitä ei ollut hyötyä hankkeen toimeenpanolle. Tärkeimpänä hidastavana tekijänä mainitaan kunnallisen päätöksenteon hitaus. Hanketoimijat tiedostivat kuntademokratian hidastavan vaikutuksen, joten se ei varsinaisesti tullut heille yllätyksenä. Asiaan pyrittiin vaikuttamaan välittämällä päättäjille täsmällistä tietoa päätöksenteon tueksi. Hanke on pitänyt kuntien välistä yhteistyötä yllä ja jossain määrin jopa edistänyt sitä. Se on vahvistanut kuntien tietopohjaa sekä perusterveydenhuollon sisäisistä että perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisistä yh- teistyömahdollisuuksista. 97 Vaikuttavuus ja vaikutukset Projektipäällikön oman arvion mukaan hankkeen vaikuttavuus on vähintään tyydyttävä. Hankkeen tavoitteista voi- daan selkeimmin katsoa toteutuneen yhteispäivystyksen. Oulaskankaalle on muodostettu Oulun eteläisen alueen kuntia palveleva perusterveydenhuollon päivystyspiste. Valtaosa alueen kuntien hiljaisen ajan päivystyksistä hoide- taan Oulaskankaalla. Muiden tavoitteiden osalta saavuttamisastetta on hankalampi arvioida. Hankkeen aikana koottu työryhmä tuotti kaksi vaihtoehtoista ehdotusta Oulaskankaan sairaalan vaikutusalueen terveydenhuollon palvelujen järjestämiseksi pitkällä aikavälillä: 1) terveyspalvelujen järjestäminen siirretään perustettavan uuden kuntayhty- män/terveydenhuoltoalueen vastuulle tai 2) Oulaskankaan sairaala linjautetaan kiinteämmin Oulun yliopistolliseen keskussairaalaan. Vaihtoehto 1 on ensisijainen. Ehdotukset ovat lausuntokierroksella alueen kunnista ja lausunnot on määrä saada helmikuun 2005 loppuun mennessä. Hankkeen keskeisimmän tavoitteen saavuttaminen ja sitä myötä vaikutusten laajuus ovat siis vielä hämärän peitossa. Uuden terveydenhuoltoalueen syntyminen on edellytys laajempien seudullisten/alueellisten vaikutusten aikaan saamiselle. Toiminnallisten päällekkäisyyksien purkamista on todennäköisesti tapahtunut hankkeen tuloksena, mutta sille ei ole olemassa laajempaa näyttöä. Kenties hankkeen loppuraportissa mainittu kuljetusrenkaan muodostaminen alueen terveyskeskusten laboratorioiden ja Oulaskankaan sairaalan välille edistää mainitun tavoitteen saavuttamista. Tieto- järjestelmien osalta hankkeen tuloksena syntyi kuvaus kuntien ja kuntayhtymien käyttämistä atk-järjestelmistä. Ta- voitteena olleen investointisuunnitelman valmistumisesta tai käytännön toimenpiteistä ei ole näyttöä. Kuvantamistoi- mintojen kehittämisen osalta hankkeen loppuraportissa viitataan sairaanhoitopiirin toisen kehittämisprojektin (LAKU- projekti) tuloksiin. Tavoitteina oli lisäksi kartoittaa mm. hankintatoimen ja lääkehuollon alueelliset yhteistyömahdolli- suudet sekä etsiä keinoja henkilöstön työssä jaksamiseen ja uuden ammattitaitoisen henkilöstön saatavuuden tur- vaamiseen. Myöskään näiden tavoitteiden saavuttamisesta ei ole näyttöä. Arviointiaineiston perusteella hankkeen projektipäällikön arvio vaikuttavuudesta (tyydyttävä) on varmasti oikeansuuntainen. Varsin monta tavoitetta jäi saa- vuttamatta (tai puuttuu näyttö). Hyvään hankesuunnitelmaan verrattuna lopputulos on pienoinen pettymys. BSC- viitekehyskin näyttää hukkuneen jossain matkan varrella. Varovaisen arvion mukaan hankkeen vetämiseen ja projek- tijohtamiseen ei ole toimeenpanovaiheessa riittänyt resursseja niin paljon kuin suunnitelmaa laadittaessa on arvioitu. Hanke on kuitenkin jossain määrin saanut aikaan myös odottamattomia positiivisia vaikutuksia. Hanketoimijoiden mukaan alueen kunnissa ja kuntayhtymissä on ollut havaittavissa odotettua suurempaa kiinnostusta sekä itse han- ketta että yhteistyömahdollisuuksia kohtaan. Ilman hanketta yhteistyön tarvetta ei tiedostettaisi ja tiedontaso laajem- minkin olisi huomattavasti alhaisempi. Myös yhteispäivystyksessä ja liitännäishankkeissa ei olisi edetty niin pitkälle. Projektipäällikön arvion mukaan ilman hankerahoitustakin kehittäminen olisi edennyt Oulun yliopistollisen sairaalan ja Oulaskankaan sairaalan välillä. Rahoituksen lisäarvo oli lähinnä siinä, että sen avulla tarkastelu voitiin ulottaa koko alueen palvelujärjestelmän kehittämiseen. Hankkeen vaikuttavuus ja vaikutusten laajuus riippuu täysin siitä, mitä alueen kunnat päättävät. Jos esitykset eivät mene läpi, merkittävä osa kehittämispanostuksista (taloudelliset, ajalliset, henkiset, etc.) valuu hukkaan ja kehittä- misorientaatio uhkaa katketa. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Oulaskankaan hankkeessa ei ole niinkään kysymys uusien toimintatapojen kehittämisestä, vaan olemassa olevien ratkaisujen juurruttamisesta. Yksi tällainen on yhteispäivystys ja tässä on onnistuttu varsin hyvin. (Tämä onnistumi- nen ei tosin ole yksin nyt arvioitavan hankkeen tulosta.) Valtakunnallisesta näkökulmasta katsottuna hankkeen ratkaisut ja toimintamallit tuottavat kokemuksia aluesairaaloi- den tilanteen järjestämisestä yhdessä muiden mallien kanssa. Vaikka yhtä siirrettävää toimintamallia ei olekaan olemassa, tukevat mallit keskinäistä oppimista. 98 Hanke 12. ITÄ-HÄMEEN KUNTIEN TERVEYDENHUOLLON JA ERÄIDEN SOSIAALITOIMEN PALVELUI- DEN JÄRJESTÄMINEN KUNNALLISENA YHTEISTYÖNÄ Sopimuskausi 1.9.2002–15.12.2003 Toteuttaja Tuotepäällikkö Leena Valtonen, Suomen kuntaliitto Kohdealue Heinola, Hartola ja Sysmä (Pertunmaa ja Joutsa ”kuulolla”, Luhanka jättäytynyt ulkopuolelle) Tavoitteet Hankkeen tavoitteena on yhteisen terveyskeskuksen perustamista tai kuntien yhteisten terveyskeskuspalveluiden järjestämistä koskevan jatkoselvityksen tekeminen ja toiminnallisten muutosten käynnistäminen. Hankkeen tuloksena syntyy ehdotus Itä-Hämeen kuntien yhteisen terveyskeskuksen perustamisesta sekä ehdotus toiminnallisten muutos- ten käynnistämisestä. Toteutus Ensisijaisesti tarkastellaan seuraavia kuntien lähipalvelujen osa-alueita: kuntien päivystysajan toimintaa, vanhusten- huollon palveluja, mielenterveystyön palveluja, erityistyöntekijöiden yhteiskäyttöä, röntgen- ja laboratoriopalveluja, yhteistyö Reumasäätiön sairaalan kanssa. Kehittämishaasteita alueella Kyselyväite Kohdealue (N = 3) Kaikki (N = 121) Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset asettavat merkit- täviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle. 4,33 4,23 Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa. 4,33 4,39 Seudullinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa. 4,33 4,01 Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Hankkeen lähtökohtana oli Itä-Hämeen liiton laajempi kehittäminen kohti kuntayhtymää, jolle voitaisiin antaa edun- valvonnan lisäksi myös muita kunnallisia toimintoja. Seutuyhteistyöhankkeeseen kytkeytyi myös kuntien terveyden- huollon yhdistämistä koskeva selvitystyö. Päämääränä oli perustaa Itä-Hämeen kuntien yhteinen terveyskeskus. Kehittämistarve oli ilmeinen, koska kaikilla Itä-Hämeen pienillä kunnilla on oma terveyskeskus. Väestöpohja yhteisel- le terveyskeskukselle olisi ideaalinen. Myös Heinola seudun keskuskuntana on osittain riippuvainen muiden kuntien väestöpohjasta, joten sekin tarvitsee ja hyötyy yhteistyöstä muiden kuntien kanssa. Itä-Hämeen yhteistyösuunnitelmat kuitenkin kariutuivat. Samalla luovuttiin myös tavoitteesta perustaa yhteinen ter- veyskeskus. Selvitystyön tavoitteet suunnattiin uudestaan ja yhteistyön muotoja lähdettiin hakemaan palvelu kerral- laan. Mahdollista ylikunnallista yhteistyötä tehtäisiin sopimusperusteisesti. Tavoitetta yhteisen terveyskeskuksen perustamisesta voidaan pitää osittain epärealistisena. Ensinnäkin laajoja hallinnollisia ratkaisuja lähdettiin tavoittele- maan ilman riittävää kuntien tahtotilan selvittämistä. Toiseksi, Itä-Hämeen kunnat ovat kolmen eri sairaanhoitopiirin jäseniä. Tästä ja myös historiallisista syistä kunnat ovat yhteistyössä suuntautuneet eri aluille. Nämä tekijät eivät luoneet hyviä onnistumisen edellytyksiä yhteisen terveyskeskuksen muodostamiselle. Luhangan kunta jättäytyikin jo ennen hankkeen käynnistymistä sen ulkopuolelle, myös Pertunmaa ja Joutsa suuntautuivat yhteistyössään toisaalle, joten ne eivät osallistuneet (hankkeen loppuun asti) tiiviiseen yhteistyöhön. Lopulta yhteistyömahdollisuuksia selvitte- livät vain Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirin kunnat Hartola, Heinola ja Sysmä. Sikäli kuin kyseessä on pelkkä selvitystyön tekeminen erikseen valituilla kohdealueilla, ei tavoitteiden saavuttamisen seuraamiseksi tarvita kovinkaan monimutkaista arviointijärjestelmää. Tavoitteet on saavutettu, kun valittujen palvelu- jen osalta esitetään kartoitukset ja toimenpide-ehdotukset. Toimeenpanon laatu Hankkeen käytännön toimeenpanosta vastasi hankkeeseen palkattu selvityshenkilö. Henkilön palkkaaminen ulko- puolelta oli selvityksen toteuttamisen edellytys, sillä mukana olevista kunnista ei olisi löytynyt ketään, jolla olisi ollut aikaa paneutua tehtävään. Yhtenä selvitystehtävän onnistumisen edellytyksenä oli lisäksi se, että selvityshenkilö tunsi kuntien palvelurakenteita etukäteen. Hankevetäjän tukena oli kuntien sosiaali- ja terveystoimen johtavista vi- ranhaltijoista koottu projektiryhmä. Ryhmä kokoontui hankkeen aikana yhdeksän kertaa. Ohjausryhmässä oli edustus kuntien valtuustoista, hallituksista ja lautakunnista, Itä-Hämeen liitosta, Päijät-Hämeen sairaanhoitopiiristä, Reu- masäätiön sairaalasta sekä ministeriöstä (valvoja). Myös kunnanjohtajat kuuluivat hankkeen ohjausryhmään. Hanke- toimijoiden mukaan ohjausryhmä oli toimivuuden kannalta aivan liian suuri (yhteensä 26 jäsentä), eikä sitä siksi voinut kutsua koolle riittävän usein. Ryhmä kokoontui kaksi kertaa hankkeen aikana. Jotta ryhmä olisi todella voinut 99 ohjata toimintaa, sen olisi pitänyt olla huomattavasti kevyempi. Hankevetäjä esittää kritiikkiä ministeriötä kohtaan valvontakäytännöistä. Valvojalla ei ollut aikaa panostaa tehtävään- sä ja keskustella projektipäällikön kanssa, vaikka tähän olisi ollut tarvetta. Valvoja ei käynyt paikanpäällä eikä kom- mentoinut hänelle toimitettua kirjallista materiaalia. Lisäksi ministeriön ohjeistus raportoinnin, maksatuksen ja rahoi- tuksen seuraamisen suhteen oli puutteellista. Erityisesti olisi kaivattu jo etukäteen ohjeita siihen, mihin kaikkeen hankerahoitusta voi käyttää. Hanketoimijoiden näkemyksen mukaan ohjeistuksen puutteellisuus hidasti hankkeen toimeenpanoa. Hankkeessa oli kysymys kehittämisen pohjatyön tekemisestä – selvitysten laatiminen palvelujen järjestämisestä kuntien välisenä yhteistyönä. Osaamisen vahvistuminen liittyi täten sisällöllisiin kysymyksiin, kuten kuntien palvelu- tarve tai yhteistyömahdollisuudet. Sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämismenetelmiin liittyvää osaamista hanke ei vahvistanut. Valvojan mukaan hankkeessa päästiin hyvin selville kehittämisen kohteista, seudullisesta näkemyksestä ja palvelutarpeesta. Hankkeelta puuttui kuitenkin pitkän tähtäyksen strategista suunnittelua. Nyt edettiin ”päivittäisen” palvelutarpeen mukaan: jos joku kunta ei nähnyt tarvetta kehittää palveluja jollakin tietyllä sektorilla, sitä ei lähdetty viemään eteenpäin. Toimintamalli, jonka mukaan kaikista palveluista tehdään erikseen sopimukset, lasketaan kus- tannukset ja tehdään budjetit, on lisäksi raskas ja saattaa jossain vaiheessa käydä liian monimutkaiseksi. Hankkeen toimeenpanon myötä kuntien (lähinnä Päijät-Hämeen shp:n kunnat) välinen yhteistyö on tiivistynyt. Yhtey- denottokynnys kuntien välillä on madaltunut; nyt mietitään yhdessä, miten havaittuja ongelmia voitaisiin ratkaista yhdessä. Hankkeen toimeenpanon aikana nousi esiin ajatus projektin arvioimisesta. Hanketoimijat eivät kuitenkaan olleet halukkaita arvioimaan hanketta, koska he katsoivat, että heiltä puuttuu siihen vaadittava osaaminen. Selvityksen pohjalta rakentuneissa jatkohankkeissa tullaan suunnitelmien mukaan kiinnittämään enemmän huomiota arviointiin. Vaikuttavuus ja vaikutukset Yhteisen terveyskeskuksen perustamista koskeva tavoite tippui pois melko nopeasti. Samoin kolme kuntaa päätti olla osallistumatta tiiviiseen yhteistyöhön. Näin ollen hankkeen ei voida katsoa saavuttaneen kaikkia sille asetettuja ta- voitteita. Organisaationäkökulman hylkäämisen jälkeen tarkastelu keskittyi tiettyihin palveluihin. Hankkeen tuloksena syntyivät kuvaukset palvelujen nykytilanteesta kunnissa ja työryhmän ehdotukset toiminnan kehittämiseksi ja seudul- lisen yhteistyön vahvistamiseksi tulevaisuudessa. Laajimmat selvityskokonaisuudet koskivat terveyskeskuspäivystys- tä, mielenterveystyötä ja vanhustenhuoltoa. Nämä ovat palvelukokonaisuuksia, jotka aiheuttavat kunnille paljon kustannuksia, joten kehittämistyön panostaminen niissä nähtiin tarkoituksenmukaiseksi. Päivystysselvityksen ehdotusten pohjalta alkoi 1.9.2003 Hartolan, Heinolan ja Sysmän kuntien yhteispäivystyskokei- lu. Kokeilun myötä virka-ajan ulkopuolinen päivystys siirtyi Heinolaan. Vanhustenhuollon osalta kunnat tekivät pää- töksen jatkaa olemassa olevan toimintamallin soveltamisesta eli yhteistyöhön ei lähdetty. Mielenterveystyön osalta tilanne on avoin; osaamista on vahvistettu kaikissa kunnissa mutta tuleva toimintamalli on vielä avoinna. Työtervey- denhuollon osalta tarkastellaan toimintamallia, jossa Sysmä ja Hartola ostavat palvelut Heinolalta. Hankkeen vaikutukset ovat olleet positiivisia. Toteutettujen selvitysten pohjalta on lähdetty viemään eteenpäin konk- reettisia toimenpiteitä. Hankkeen vaikutuksista pysyvimmäksi voidaan arvioida päivystysyhteistyö. Luonnollinen yhteistyö kolmen kunnan kesken on lisäksi tiivistynyt ja se on edennyt muihinkin kuin selvityksessä tarkasteltuihin teemoihin. Ilman selvityshanketta kunnat eivät olisi lähteneet etsimään yhteistyön muotoja niin tavoitteellisesti ja nopealla aikataululla. Projektipäällikön mukaan vuoden mittaisella kehittämisprojektilla ei voi juurikaan saada laajoja vaikutuksia aikaiseksi. Jos projektipäällikköä lähdetään etsimään siinä vaiheessa, kun saadaan hankerahoitus, ei varsinaiseen hanketyöhön jää kovin paljoa aikaan. Lisäksi kunnalliseen päätöksentekoon menee oma aikansa. Vuodessa ehtii tehdä pohjatyön ja jos kaikki onnistuu, niin hankkeen tuloksena syntyy kehittämismyönteisyyttä ja toimintamalleja, joita voidaan jat- kossa soveltaa käytäntöön. Itä-Hämeen hankkeessa toimeenpanovaihe alkoi hankkeen kuluessa ja jatkui sen jälkeen eri rahoituksella. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Selvitystyö oli normaalia kehittämistoiminnan pohjatyötä valtakunnallisten tavoitteiden (Kansallinen terveyshanke) mukaisesti. Selvitysten tuloksia hyödynnetään kohdealueella jatkohankkeessa ja osana kuntien normaalia palvelu- toimintaa. 100 Hanke 13. JÄRVISEUDUN SEUTUKUNNAN TERVEYSPALVELUJEN JÄRJESTÄMINEN Sopimuskausi 1.9.2002–15.12.2004 Toteuttaja Alajärven kaupunki Kohdealue Järviseudun seutukunnasta Alajärvi, Evijärvi, Lappajärvi ja Vimpeli (Kortesjärvi ulkopuolella) Tavoitteet Luodaan malli tai vaihtoehtoisia malleja siitä, miten neljässä kunnassa tuotetaan terveyskeskuspalvelut siten, että kuntalaisille taataan laadukkaat palvelut, toiminta on taloudellisesti tehokasta, nykyiset toimipaikat säilyvät ja organi- saatio toimii siten että henkilöstö vakiintuu Aloitetaan toimintojen yhteensovittaminen ja uudelleenjärjestäminen Toteutus Selvityksen tekeminen/mallien luominen Selvityksen perusteella tehdään kunnissa päätökset yhteistyöstä ja yhdistymisestä Toimintojen yhteensovittaminen ja uudelleen järjestäminen Kehittämishaasteita alueella Kyselyväite Kohdealue (N = 5) Kaikki (N = 121) Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset asettavat merkit- täviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle. 4,40 4,23 Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa. 4,40 4,39 Seudullinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa. 4,00 4,01 Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Kehittämishankkeen lähtökohtana oli Järviseudun seutukunnan päätös lähteä kehittämään seutukunnan kuntien yhteistyötä kuntapalveluissa. Yhtenä kehittämiskohteena oli seutukunnan terveyspalvelujen järjestäminen. Kehittä- mistä varten laadittiin selvityshanke, jonka tavoitteiksi asetettiin nykytilanteen arviointi, toimintamallien luominen palvelujen seudullista järjestämistä varten sekä toimintojen yhteensovittamisen aloittaminen. Seutukunnan kunnista lähti hankkeeseen mukaan neljä, Kortesjärvi muodostaa Kauhavan kaupungin kanssa kansanterveystyön kuntayh- tymän, eikä sillä ollut tarvetta muutoksiin. Hankkeessa mukana olevien kuntien yhteistyöhistoriasta löytyy kansanter- veystyön kuntainliitto (Evijärvi, Lappajärvi ja Vimpeli), joka toimi ongelmallisena vuoteen 1989, jolloin se purettiin. Kaikilla neljällä kunnalla oli omat terveyskeskukset. Yksiköt olivat pieniä ja haavoittuvia, lääkäritilanne kunnissa oli huolestuttava. Hankkeen tuloksena perustettavalta suuremmalta yksiköltä odotettiin erityisesti parempaa vetovoimaa lääkäreiden rekrytoinnin suhteen ja parempaa kustannusten hallintaa. Kansallisella tasolla hankkeen tavoitteet kyt- keytyvät Kansallisen terveyshankkeen suosituksiin perusterveydenhuollon järjestämisestä seudullisina kokonaisuuk- sina. Aluenäkökulmasta tavoitteet ovat yhtenevät Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin terveysstrategian kanssa, joka sisältää ehdotuksen terveyskeskusten yhdistymisestä laajemmiksi terveysyhtymiksi. Hankkeen tavoitteen asettelun taustalla on selkeä kehittämistarve, joka on ilmaistu paikallisella, seudullisella, alueel- lisella ja kansallisella tasolla. Terveyspalvelujen seudullinen järjestäminen oli lisäksi luonteva jatke muulle yhteistyöl- le, mitä Järviseudun seutukunnassa on tehty. Yhteistyön mahdollisuuksia oli selvitetty seutukunnan toimesta ja kun- nat olivat hyväksyneet terveystoimen yhtenä kehittämiskohteena. Näiden tekijöiden johdosta hankkeella voidaan katsoa olleen hyvät valmiudet onnistua. Hanketoimijat itse arvioivat, että kuntainliiton purkautumisen takia neljän kunnan saaminen mukaan saattaisi olla liian haastava tehtävä. Näin kuitenkin tapahtui ja hanke lähti käyntiin. Hankkeen projektisuunnitelma on puutteellinen. Hankkeen tavoitteita ei ole esitetty selkeästi, aikataulutus on summit- tainen ja toimeenpanosuunnitelmaa ei esitetä lainkaan. Positiivista on se, että jo hankkeen suunnitteluvaiheessa on huomioitu kunnalliseen päätöksentekoon kuluva aika. Toimeenpanon laatu Hankkeen toteuttajana toimi Alajärven kaupunki ja hankkeen vastuuhenkilönä Alajärven sosiaalijohtaja. Hankkeella oli ohjausryhmä, joka oli muodostettu (ja kokoontunut kaksi kertaa) jo ennen varsinaisen hankkeen alkamista. Ohja- usryhmässä oli laaja kaikkien kuntien sekä poliittisen johdon että virkamiesjohdon edustus. Hanketoimijoiden mu- kaan ohjausryhmätyöskentely oli onnistunutta. Työskentely oli koko ajan hyvin avointa, kaikista päätöksistä ja muu- toksista meni välittömästi tieto kaikille toimijoille. Asiat käytiin syvällisesti läpi ennen kuin ne tuotiin päätöksentekoon. Koska ohjausryhmässä käytiin enemmän poliittista päätöksentekoa koskevaa keskustelua, paljon valmistelu- ja pohjatyötä tehtiin ohjausryhmän ulkopuolella. Hanketoimijat antavat hyvän arvosanan ministeriön valvojan toiminnalle: ”valvojalta on saatu tarvittaessa hyviä kommentteja, myös paikan päällä on käyty”. 101 Hankkeen toimeenpano alkoi selvityksellä, jonka tarkoituksena oli tuottaa malleja terveyspalvelujen tuottamiselle neljässä kunnassa. Selvityksestä oli sovittu lääninhallituksen kanssa jo ennen STM:n hankerahoitusta. Lääninhalli- tuksen loppuraportin pohjalta käytiin kuntien kesken neuvottelu, jossa tiedusteltiin kuntien halukkuutta lähteä mukaan terveydenhuollon yhteistyön jatkoselvittelyyn sekä mikä olisi yhteistyön organisoitumismuoto. Toteutetun lausunto- kierroksen perusteella kuntien näkemykset toivotusta organisaatiomuodosta poikkesivat toisistaan. Keväällä 2003 hankkeessa keskityttiin käytännön toteutuksen suunnitteluun ja ratkaisun etsimiseen yhteistyön organisoitumisen osalta. Selvitystyön tekeminen jatkui vasta loppukesästä 2003, kun hankkeeseen palkattiin ulkopuolinen hankevetäjä, joten hankkeen toimeenpanoon tuli muutaman kuukauden katsos. Tästä syystä hankkeen vaiheiden aikataulua jouduttiin hieman siirtämään. Hankevastaava esitti tehdyn arvioin pohjalta lautakuntamallia (toinen malli perustui kuntayhtymän perustamiseen) yhteistyön organisaatiomalliksi. Koska kaksi kuntaa (Evijärvi ja Lappajärvi) ei hyväksynyt tehtyä esitystä, kehittämistä jatkettiin vuonna 2004 vain kahden kunnan voimin, Alajärven ja Vimpelin. Molemmat mukana jatkaneet kunnat hyväksyivät yhteistyösopimuksen keväällä 2004 ja hankkeessa aloitettiin valmistelu toimintojen yhteensovittamiseksi. Yhteistyön käynnistämiseksi järjestettiin henkilöstölle koulutusta muutostilanteessa. Hankeve- täjän vaihtuminen keväällä 2004 hidasti hankkeen toimeenpanoa. Kuukauden ajan hankkeella ei ollut lainkaan pää- toimista vetäjää ja työn aloittaminen vei uudelta hankevetäjältä aikansa. Loppuaika hankkeesta käytettiin 2005 vuo- den alusta aloittavan yhteisen terveyskeskuksen käynnistämistoimiin. Osalle hanketoimijoista kyseessä oli ensimmäinen terveydenhuollon kehittämisprojekti, joten toimeenpanon myötä on syntynyt paljon uutta osaamista ja näkemyksiä koskien sekä terveydenhuollon palvelujärjestelmää että seutuke- hittämistä. Hankkeessa on kerätty eri tahojen osaamista yhteen; yhtenä lähtökohtana oli esimerkiksi se, että palka- taan ulkopuolinen hankevetäjä, joka voi tarkastella tilannetta ulkopuolelta ja tuoda erilaista tietotaitoa mukaan. Hankkeen toimeenpanoa on edistänyt erityisesti perusteellinen taustatyö ennen hanketta ja lääninhallituksen toteut- tama esiselvitys. Näin hankkeessa on päästy heti pureutumaan oleellisiin kehittämiskohteisiin ja edetty nopeasti sopimiseen ja päätöksentekoon. Päätöksentekoa on puolestaan nopeuttanut toiminnan läpinäkyvyys ja onnistunut tiedottaminen. Edellä mainitut (ensimmäisen) hankevetäjän aloittamisen myöhäinen ajankohta sekä hankevetäjän vaihtuminen hidastivat hankkeen toimeenpanoa. Lisäksi alun sitoutumisesta huolimatta osalla kunnista oli hanketoi- mijan mukaan ”koko ajan käsijarru päällä”, eli epäröiviä kuntia jouduttiin odottamaan. Hanke on edistänyt seudullista keskustelua siitäkin huolimatta, että kaksi kuntaa jäi terveydenhuollon yhteistyön ulkopuolelle. Kunnat käyvät nyt tiiviimpää vuoropuhelua muistakin teemoista. Hankkeen myötä myös terveydenhuol- lon henkilöstö on päässyt keskustelemaan keskenään, vaihtamaan kuulumisia ja oppimaan toisiltaan. Vaikuttavuus ja vaikutukset Hankkeen tavoitteena oli tuottaa tarvittavat selvitykset ja aloittaa toiminnan uudelleenjärjestely. Hanke saavutti sille asetetut tavoitteet, joskin yhteistoiminnan piirissä olevien kuntien lukumäärä väheni kahteen. Positiivinen näkemys on kuitenkin se, että yhteistoiminnan vaatimien kompromissien määrä jää nyt pienemmäksi ei näin ollen vaaranna uuden organisaation toimivuutta. Lisäksi nyt ulkopuolelle jääneillä kunnalla on vielä jatkossa mahdollisuus tulla yh- teistyöhön mukaan. Tämä tapahtuu helposti, koska on jo olemassa rakenne. Kahden kunnan välinen yhteistyö mahdollistaa terveydenhuollon yhtenäisen suunnittelun ja toteuttamisen. Tietyissä toiminnoissa uhkaava haavoittuvuus vähenee. Yhteistyön myötä työntekijöiden erityisosaamista voidaan tukea ja hyödyntää paremmin. Alajärven ja Vimpelin yhteinen terveyskeskus ja terveyslautakunta aloittavat toimintansa vuoden 2005 alussa. Vaikka hanke ei tuottanut laajaa seudullista yhteistyötä terveydenhuollossa, arvioivat hanketoimijat, että seudullista yhteis- työtä tullaan tekemään toisaalta muilla palvelualueilla ja toisaalta myös terveystoimessa tietyissä osakokonaisuuksis- sa. Seutukunnassa on viestitetty sitä, että kahden kunnan terveyslautakunta ei saa olla järkevän seutuyhteistyön esteenä. Hanketoimijat nostavat esiin muutamia odottamattomia vaikutuksia, joita hankkeella saatiin aikaan. Ensinnäkin hank- keen tarkoituksen oli yhdistää kuntien perusterveydenhuollot, mutta hankkeessa tuli esiin myös sellaisia yhteisiä tarpeita, jotka pakottavat laajentamaan toimintaa. Toiseksi, hankkeen aikana käydyt keskustelut eri tahojen välillä auttoivat arvioimaan palvelujen järjestämisen vaihtoehtoja kattavasti eri näkökulmista ja avasivat näin uusia toimin- nan parantamisen mahdollisuuksia. Kolmanneksi, työntekijätason työkäytäntöjä on voitu kehittää vertaisoppimisen myötä. Erityisesti Vimpelin näkökulmasta hanke oli tärkeä. Yhteisen terveystoimen myötä palvelujen saatavuus ja laatu pystymään paremmin varmistamaan. Hanketoimijat arvioivat, että terveystoimi ei olisi pysynyt kauaa jaloillaan, jos mitään ei olisi tehty. Hankerahoitus mahdollisti kehittämisen käynnistämisen täysipäiväisesti (hankevetäjä). Rahoi- tuksen turvin pystyttiin kouluttamaan henkilöstö ja luottamusmiestoimi uuteen toimintaan ja näin luomaan hyvät edellytykset yhteistyön käynnistämiselle. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Hankkeen innovaatio on yhteinen terveyslautakunta päätöksentekovälineenä. Vaikka kunnat siirtyvät kiinteään yh- teistyöhön, kuntien itsenäisyys säilyy ja kunnilla on oikeus vaikuttaa omaan palvelutuotantoonsa. Toimintamalli on 102 lisäksi joustava ja mahdollistaa yhteistyön laajentamisen pienillä muutoksilla ja kehittämistoimenpiteillä. Valtakunnallista hyötyä hankkeen tuloksista on siinä mielessä, että se tuotti kokemuksia kuntien yhteistyöstä ja niistä tekijöistä, joita pitää ottaa huomioon, kun toimintoja yhdistetään: miten kustannukset jaetaan, mitä eläkevastuille tapahtuu henkilöstön siirtyessä toisen kunnan palvelukseen, etc. Sairaanhoitopiiri on osoittanut kiinnostusta hanketta ja sen tuloksia kohtaan. Hanke 14. SEUTUYHTEISTYÖ TAUTIEN EHKÄISYSSÄ JA TERVEYDEN EDISTÄMISESSÄ Sopimuskausi 1.10.2002–31.7.2003 Toteuttaja Pohjois-Karjalan kansanterveyden keskus Kohdealue Joensuun ja Ilomantsi-Tuupovaaran seutukunnat Tavoitteet Hankkeen tavoitteena on terveyttä edistävän toiminnan kehittäminen ja toimintakulttuurien evaluointi ja Terveys 2015 -kansanterveysohjelman tavoitteiden toteuttaminen seutukunnallisesti. Toteutus Terveyssuunnittelijatoiminnan kehittäminen seutukunnittain tavoitteena sekä kuntien hyvinvointipoliittisten ohjelmien laatimisen tukeminen että paikalliset olot huomioivan tautien ehkäisyn ja terveyden edistämisen tehostaminen (arvi- ointi kohdistuu hankkeen ensimmäiseen vaiheeseen) Potilastietojärjestelmän toimivuuden ja hyödynnettävyyden kehittäminen tautien ehkäisyn näkökulmasta Yhteisötason interventioiden sähköisen raportoinnin kehittäminen Kehittämishaasteita alueella Kyselyväite Kohdealue (N = 4) Kaikki (N = 121) Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset asettavat merkit- täviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle. 4,50 4,23 Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa. 4,50 4,39 Seudullinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa. 4,00 4,01 Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Hankkeen asettamisen taustalla vaikuttaa Pohjois-Karjalassa toimintansa aloittanut maakunnallinen kansantervey- den keskus. Keskuksen toiminta perustuu yhteisölliseen toimintatapaan ja aikaisempiin kokemuksiin terveyden edis- tämisestä, erityisesti Pohjois-Karjala -projektin kokemuksiin. Hanke kuuluu täten kehittämislinjaan, joka on alkanut jo 1970-luvulla. Tavoitteiden asettelussa on otettu huomioon maakunnallisella, seudullisella ja paikallisella tasolla esille nousseet tarpeet sekä kansalliset politiikkatason tavoitteet. Maakunnallisella tasolla hanke pohjautuu Pohjois- Karjalan liiton Hyvinvointiklusterityöryhmän laatimaan alueen hyvinvointiohjelmaan, jossa nostetaan esiin ennaltaeh- käisevä sosiaali- ja terveydenhuolto ja omasta hyvinvoinnista huolehtiminen yhtenä tulevaisuuden kehityssuuntana. Seutukunnallisella työllä puolestaan pyritään varmistamaan riittävän laajat palvelujen tuottamisen ja kysynnän alueet. Paikallisesta näkökulmasta taas pyritään ohjaamaan kuntien käyttöön terveyden edistämisen asiantuntijaresursseja tarpeen mukaan. Hankkeen tavoitteena on Terveys 2015 -kansanterveysohjelman jalkauttaminen ja kuntien ja seu- tukuntien toiminnan suuntaaminen ohjelman tavoitteiden mukaisesti. Nämä tekijät huomioon ottaen hankkeen tavoit- teen asettelu näyttää olevan hyvin realistisella ja tarkoituksenmukaisella pohjalla. Hankkeen toimintaidea perustuu siihen, että toimintaa koordinoiva terveyspsykologia ja seutukunnissa työskentelevät terveyssuunnittelijat toimivat asiantuntijaresursseina ja tukena terveydenhuollon organisaatioille ja niiden työntekijöil- le terveyden edistämisen strategisessa suunnittelussa ja operatiivisessa toiminnassa. Täten hankkeen tavoitteiden saavuttamista seurataan erilaisten strategioiden, toimintapolitiikkojen ja uusien toimintakäytäntöjen käyttöön ottami- sen kautta. Päätavoitteiden saavuttaminen edellyttää osatavoitteiden täyttymistä, jollaisiksi hanketoimijat katsovat erilaiset toimintakulttuurien arvioinnit, kartoitukset ja tutkimukset. Niissä onnistuminen nähdään välittömästi, kuten myös niiden avulla käynnistetyt uudet toiminnot. Hankesuunnitteluun on selvästi panostettu. Tuloksena on yhtenäinen kokonaisuus, jossa päätavoite, osatavoitteet ja toimenpiteet muodostavat selkeän ja yhtenäisen kokonaisuuden. Osatavoitteiden saavuttamisen seuraaminen tapah- 103 tuu hankkeen välittömien tulosten kautta – esim. strategiat, toimintapolitiikan muutokset, resursoinnit, etc. Päätavoit- teen saavuttamisen seuraaminen tapahtuu toisaalta erilaisten hyvinvointi-indikaattoreiden tuottaman informaation pohjalta ja toisaalta hanke itse pyrkii kehittämään välineitä terveyttä edistävän toimintakulttuurin arvioimiseksi. Toimeenpanon laatu Hankkeen käytännön toimintaa koordinoi hankevetäjänä toiminut terveyspsykologi. Hankevetäjän tehtävä pilottivai- heessa oli pääasiassa hankkeen kannalta keskeisen sidosryhmäyhteistyön hoitaminen valtakunnallisella, maakun- nallisella ja seutukunnallisella tasolla sekä edellytysten luominen terveyssuunnittelijoiden työskentelylle. Terveys- suunnittelijoita työskenteli hankkeen pilottivaiheessa kaksi, joista toinen toimi JYTY-kuntien terveystoimen sisällä ja toinen Runo-Karjalan seutukunnassa koulutoimessa. Terveyssuunnittelijoiden tehtävänä oli hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen näkökulman vahvistaminen kunnallisessa päätöksenteossa, hyvinvointipoliittisten ym. ohjelmien laatimi- seen osallistuminen sekä osaamisen vahvistaminen konsultoinnin ja koulutuksen keinoin. Paikallinen ohjausryhmä kokoontui hankkeen (pilottivaiheen) kuluessa säännöllisesti ja seurasi hankkeen etenemis- tä. Ohjausryhmässä oli mukana ministeriön valvoja, Kuopion yliopiston professori, kunnanjohtajia, terveystoimen johtaja viranhaltija Joensuusta sekä edustus Kansanterveyden keskuksesta. Hanketoimijat tapasivat ohjausryhmän jäseniä myös virallisten kokouksen ulkopuolella. Hankevetäjän mukaan ministeriön valvojan rooli on ollut ohjaava, kannustava ja realiteetteja korostava. Valvoja toi hankkeisiin liittyvän ohjeiston lähelle hankkeen arkea ja auttoi esim. aikataulun laatimisessa niin, että se olisi mahdollista toteuttaa. Valvoja myös loi siltaa muihin seudullisiin hankkeisiin ja kannusti yhteistyöhön niiden kanssa. Hankkeen toimeenpano on tuonut alansa ammattilaisillekin uutta projektityön osaamista ja kokemusta. Varsinkin pilottivaiheen jälkeisiin osaprojekteihin osallistuu kehittäjiä ja päättäjiä, jotka eivät ole aikaisemmin olleet mukana pitkäkestoisissa projekteissa. Toimeenpanon kautta he ovat omaksuneet projektityöskentelyn työtapoja, jotka sovel- tuvat hyvin kyseisen hankkeen toimintaympäristöön. Hankevetäjä korostaakin, että sovellettavaa toimintatapaa ei sidota ahtaisiin projektityön malleihin, vaan se pyritään oppimaan omasta ympäristöstä. Vinkkejä toki kysellään muil- ta hankkeilta. Muualta opittua on esim. se, että tiedeyhteisöt on liitetty mukaan kehittämiseen. Kuopion yliopisto on hanketoiminnassa mukana ja keväällä 2004 oli työn alla opinnäytteiden kytkeminen mukaan hankkeen toimeenpa- noon. Hanketta ovat hankevetäjän mukaan vauhdittaneet kuntien ja seutukuntien selkeä tarve tehostaa ja kehittää terveyttä edistävää toimintaa. Hanke on ollut tervetullut kuntiin ja sille on löytynyt mutkattomasti sekä toiminnan paikat että yhteistyötahot. Kunnissa on myös tiedostettu terveyden edistämisen asiantuntijaresurssien väheneminen ja niiden tarpeen kasvu erilaisten maakunnallisten ja valtakunnallisten ohjelmien ja korjaavien toimien riittämättömyyden myö- tä. Hidastavin tekijä on liittynyt kuntien mukaan lähtemiseen liittyvään kunnalliseen päätöksentekojärjestelmään. Kunnat tekevät päätöksiä eri tasoilla. Osa kunnista vie hankkeen tiedoksi lautakuntatasolle ja tekee sillä tasolla pää- töksen osallistumisesta, osa taas päättää sekä lautakunta että kunnanhallitustasolla. Kunnat ja seutukunnat eivät ole tästä johtuen lähteneet samanaikaisesti eri puolilla maakuntaa mukaan hankkeeseen. Lähtö on ollut portaittainen, mikä toisaalta on ollut myös hankkeen toimijoille etu, koska on päästy paremmin perehtymään kerrallaan kuntiin ja seutukuntiin. Suurimmaksi toimeenpanon haasteiksi ja riskeiksi hanketoimijat ovat tunnistaneet terveyden edistämisen teeman jäämisen kuntien prioriteeteissa muiden teemojen varjoon sekä yhteistyön käynnistämisen eri hallintokuntien välillä. Haasteet kuitenkin voitettiin, koska oli mahdollisuus keskustella riittävästi kuntien kanssa ja keskustelua käytiin laajal- ti päättäjien, viranomaisten ja operatiivisen tason kanssa. Saatiin luotua yhteinen näkemys siitä, että terveyden edis- täminen on yhteinen asia, professioneutraali eikä minkään yhden hallintokunnan tehtävä. Hanke on käynnistänyt monissa kunnissa ja seutukunnissa ensimmäistä kertaa moniammatillista ja ylisektorista yhteistyötä terveyden edistämisessä. Hankkeen aikana on myös käynnistynyt uusia yhteistyöverkostoja. Vaikuttavuus ja vaikutukset Hanke on saavuttanut pilottivaiheelle asetetut tavoitteet. Lyhyen aikavälin tulokset osoittavat tämän. JYTY-kunnissa toteutettiin terveystoimessa kolmiosainen kartoitus, jolla arvioitiin terveyttä edistävän työn nykytilannetta. Runo- Karjalan seutukunnassa kartoitus kohdistui koulutoimeen ja toimintakulttuurin arviointiin osallistuivat sekä koulujen henkilökunta että oppilaat. Hankkeen tuloksena syntyi uusia seutukunnallisia yhteistyöverkostoja ja luotiin pohjaa seudullisen toimintamallin rakentamiselle. Hanke osallistui pilottivaiheen aikana terveyden edistämisen suunnittelu- ja kehittämistyöhön valtakunnallisella, maakunnallisella, seutukunnallisella ja kunnallisella tasolla. Hankkeen loppura- portissa mainitaan kaikkiaan kuusi kunnallista tai seutukunnallista toimenpideohjelmaa, joiden laatimiseen terveys- suunnittelijat osallistuivat. Lisäksi toimijatasolla käynnistettiin koulutuksia sekä ammattiryhmittäin että moniammatilli- sesti. Hankkeen vaikutuksesta kuntaorganisaatioiden eri tasoilla kiinnitetään aiempaa enemmän huomiota terveyden edis- tämiseen. Työvälineitä uudistettiin ja toimintastrategioita laadittiin. Lisäksi käynnistyi useita tutkimuksia väestön osal- listamiseksi. Hankkeen myötä käynnistyi yhteistyö kuntien sisällä, sekä moniammatillisesti että ylisektorisesti, ja kuntien välillä. Yhteistyötä tehdään sekä suunnittelu- että toteuttamistasolla. Hankkeen pilottivaihe tuotti suunnitelman jatkohankkeen toteutusta varten. Vuoden 2006 loppuun asti ulottuvassa 104 jatkohankkeessa aloitettuja toimintoja jatketaan ja toimintakenttää laajennetaan, Painopisteen on tarkoitus siirtyä enemmän yleiselle tasolle: strategioihin, politiikkoihin ja toimintasuunnitelmiin. Jatkohanke sai rahoituksen vuoden 2006 loppuun asti. Kehittämistoimintaa toteutetaan parinkymmenen osaprojektin kautta. Pohjois-Karjalan kunnat ovat olleet kiinnostuneita osallistumaan hankkeen toimenpiteisiin. Keväällä kaikkiaan 13 kuntaa oli hyödyntänyt terveyden edistämisen asiantuntijaresursseja. Hankkeen tavoitteena on saada kaikki maakunnan kunnat mukaan jollain tasolla. Hankkeen pitkän aikavälin vaikutukset näkyvät vasta vuosien päästä. Terveyssuunnittelija-mallin vakiintumiselle osaksi kuntien ja seutukuntien normaalia toimintaa on kuitenkin jo nyt olemassa hyvät edellytykset. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Hankkeen pilottivaiheen keskeisin innovaatio oli terveyden edistämisen työvälineiden tuottaminen ja terveyssuunnit- telijan työmallin rakentaminen. Hanke on terveyden edistämisen kehittämisessä eräänlainen pilottihanke, joten se tuottaa arvokkaita kokemuksia muuta teeman ympärillä tapahtuvaa kehittämistä varten. Terveyssuunnittelijan työmalli on periaatteessa siirrettävissä muuallakin. Hankkeessa sovelletaan toimintamallia, jonka mukaan uutta toimintatapaa suunnitellaan, luodaan ja kokeillaan jossain seutukunnassa ja kokemusten pohjal- ta toimintaa laajennetaan muihin seutukuntiin. Samanlaista etenemistapaa soveltaen toimintamallia voisi helposti kokeilla myös muissa maakunnissa tai seutukunnissa. Pohjois-Karjalan hankkeen osalta tullaan sen päättyessä (ja päättymisen jälkeen) varmasti tekemään systemaattista arviointia ja tutkimusta toimintamallien vahvuuksista ja heikkouksista sekä pitkäntähtäimen vaikutuksista maakunnan hyvinvointikulttuuriin. Näiden arviointien tuottama informaatio tulee olemaan eriarvoisen tärkeää suunniteltaessa tulevia terveyskasvatuksen ja terveyden edistämisen toimenpiteitä sekä kansallisesti että kansainvälisesti. Hanke 15. SEUDULLINEN SOSIAALIPALVELUJEN JÄRJESTÄMINEN KARSTULAN, KIVIJÄRVEN JA KYYJÄRVEN KUNNISSA Sopimuskausi 1.10.2002–30.11.2004 Toteuttaja Karstulan kunta, Kivijärven kunta, Kyyjärven kunta Kohdealue Karstula, Kivijärvi, Kyyjärvi Tavoitteet Hankkeen tavoitteena on turvata syrjäisen maaseudun sosiaalipalvelujen tuottaminen kehittämällä toimintamalli kolmen kunnan yhteistä sosiaalipalvelua varten. Toteutus Sosiaalihallinnon osalta selvitetään lautakuntatyöskentelyn järjestäminen, taloushallinto, toiminnan suunnittelu, hen- kilöstöhallinto ja henkilöstön rekrytointi sekä muutoksenhakumenettely Sosiaalityön ja muun sosiaalitoimen osalta kehitetään toimintamalleja siitä, miten konkreettisesti järjestettäisiin ne sosiaalitoimen erityisosaamista vaativat alueet, joissa seutuyhteistyötä on jo tehty Esitykset toimintamalleista valmistuvat 30.8.2003 mennessä ja uusia toimintamalleja kokeillaan 31.10.2004 saakka. Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Karstulan, Kivijärven ja Kyyjärven kunnat olivat tilanteessa, jossa palvelutuotanto oli uhattuna harvaan asuttujen maaseutukuntien väkiluvun laskiessa ja väestön ikääntyessä. Karstulan sosiaalijohtaja jäi virkavapaalle ja kahdelle muulle kunnalle haettiin sosiaalityöntekijöitä. Kivijärven ja Kyyjärven sosiaalijohtajan tehtäviä hoiti sama henkilö. Uudenlaisella työnjaolla – kolmen kunnan yhteinen sosiaalitoimi – pyrittiin helpottamaan pätevän työvoiman rekry- tointia, turvaamaan sosiaalipalvelujen säilyminen ja mahdollistamaan erityispalvelujen tuottaminen. Kuntien perusterveydenhuollosta huolehtii Saarijärven-Karstulan seudun kuntayhtymä. Kuntayhtymän alueella on lisäksi yhteiset mielenterveys- ja perheneuvolapalvelut. Vuonna 2000 valmistui raportti lastensuojelun, päihdehuollon ja mielenterveystyön seutuyhteistyön mahdollisuuksia. Kuntien yhteiseen palvelutoimintaan asettaa tiettyjä rajoituksia pitkät välimatkat kuntakeskusten välillä. Hankkeen valvojan mukaan tavoitteet olivat hyvin tarkoituksenmukaiset ja realistiset. Arvioinnin kohteena oleva hankekokonaisuus sisältää vain vähän kehittämishankkeita, joiden tavoitteena on kuntien sosiaalitoimien yhdistämi- nen, vaikka tarve tälle olisi suuri. Hankkeella on täten merkitystä myös valtakunnallisen hyödyn näkökulmasta: se tuottaa tietoa sosiaalitoimien yhdistämisen edellytyksistä, mahdollisuuksista ja esteistä. Hankkeen projektipäällikön arvio tavoitteiden realistisuudesta ei ole yhtä positiivinen kuin valvojan näkemys. Arvio saattaa olla projektin tulosten värittämä (jälkiviisautta), koska hankevetäjää haastateltiin hankkeen jo päätyttyä. Yksityiskohtaista hankesuunnitelmaa ei ole laadittu. Toteutettavien selvitysten kohteet, hankkeen toimeenpanon 105 eteneminen ja aikataulukehys on esitetty hankehakemuksessa. Koska hankkeen tavoitteena oli selvitysosien lisäksi myös kokeilla käytännössä uusia toimintamalleja, olisi suunnitteluvaiheessa ollut tärkeää pohtia, miten kokeilu käy- tännössä toteutetaan, miten sitä arvioidaan ja miten sen tuottamia kokemuksia hyödynnetään toimintamallien juurrut- tamisessa osaksi normaalia toimintaa tai mahdollisessa jatkokehittämisessä. Tällaisista suunnitelmista ei ole näyttöä. Toimeenpanon laatu Hanketta hallinnoi Karstulan kunta, toteutuksessa olivat mukana kaikkia kolme kuntaa. Käytännön toimeenpanosta vastasi projektiryhmä, johon kuuluivat Karstulan sosiaali- ja terveystoimen osastopäällikkö, Kivijärven ja Kyyjärven yhteinen sosiaalijohtaja sekä hankkeeseen ulkopuolelta palkattu projektipäällikkö. Toimintamallien kehittämistä var- ten hankkeessa perustettiin työryhmiä, joihin oli koottu toimialojen vastaavat kunnista. Hankkeen toteuttamista valvoi ja hallinnoi ohjausryhmä, jossa oli mukana kuntien lautakuntien edustus, johtavat viranhaltijat ja kohdetoimialojen edustajat, kunnanjohtajat sekä eräiden muiden keskeisten tahojen edustajat. Ohjausryhmä kokoontui seitsemän kertaa hankkeen aikana. Projektipäällikön näkemys ryhmän toiminnasta oli se, että ryhmän rooli oli olla enemmän toimeenpanon valvoja kuin ohjeiden antaja. Ohjausryhmän toiminta oli siinä mielessä onnistunutta, että hanketoimijat saivat tarvitessaan vahvistuksen, että toimeenpano etenee oikeaan suuntaan. Hankkeen tuloksellisuuden kannalta olisi projektipäällikön arvioin mukaan ollut parempi, jos ryhmään olisi saatu enemmän poliittisia päättäjiä kunnista. Koska lautakunnat olivat edustettuina, tarkoittaneen hankevetäjä valtuustoja ja hallituksia. Ministeriön valvoja osallis- tui ohjausryhmän kokoukseen kerran, mikä antoi luottamusta hanketoimijoille, että ”ollaan ministeriön hyväksymällä tiellä”. Valvojalta olisi lisäksi toivottu hieman aktiivisempaa otetta asiakirjojen ja suunnitelmien kommentoimisessa. Projektin toteutus tapahtui viiden vaiheen kautta: (i) alussa tehtiin arviointi sosiaalitoimen tilasta kunnissa, tähän liittyi mm. työntekijöiden yhteinen seminaaripäivä, jossa vertailtiin kuntien työtapoja ja pohdittiin yhteistyön mahdollisuuk- sia; (ii) hankkeen toisessa vaiheessa työryhmät kehittivät yhteistyöideoita eteenpäin ja projektiryhmä suunnitteli mallin yhteisestä sosiaalijohtajasta ja -hallinnosta; (iii) syksyllä 2003 lähdettiin kokeilemaan kolmea seutukunnallista toimintamallia: yleinen edunvalvonta, elatusturva ja lasten valvonnan tehtävät, asiakkaiden näkemyksiä kartoitettiin kyselyllä; (iv) keväällä 2004 lautakunnat esittivät kunnanhallituksille yhteistyön malliksi yhteistä sosiaalijohtajaa ja perusturvalautakuntaa; (v) hankkeen viimeisessä vaiheessa toteutettiin hankkeen arviointi, jossa kunnanhallitukset, lautakuntien ja ohjausryhmän jäsenet sekä toimipisteiden vastaavat työntekijät arvioivat kirjallisesti hankkeen vah- vuuksia, parantamisalueita ja vaikutuksia. Asiakkaille tehtiin kysely, jossa selvitettiin uusien toimintamallien vaikutus- ta palveluun. Hankkeen toimeenpanon myötä eniten uutta osaamista on syntynyt työntekijöiden keskuudessa. Hanketta lähdettiin toteuttamaan tarkastelemalla työntekijöiden käsityksiä omasta työstään. Tämä oli työntekijöiden sitoutumisen kannal- ta tärkeä ratkaisu. Työntekijät pysähtyivät pohtimaan omia työtapoja ja löysivät uusia mahdollisuuksia oman työn kehittämiseen, vertaisoppimiseen ja yhteistyöhön. Myös projektiryhmän osaaminen vahvistui, esim. projektipäällikkö sai uutta tietoa ja osaamista projektin hallinnoinnista, tiedottamisesta ja osallisten sitouttamisesta. Sekä hankkeen valvoja että projektipäällikkö mainitsevat hankkeen toimeenpanoa edistävänä tekijänä selkeän kehit- tämistarpeen, joka kiteytyi siihen, että Karstula jäi vaille sosiaalijohtajaa. Tämä pakotti etsimään uusia ratkaisuja. Toimeenpanoa hidastaneina tekijöinä mainitaan kunnallinen päätöksenteko sekä erityisesti se, että se Kyyjärven ja Kivijärven kunnanjohtajat vaihtuivat hankkeen aikana, joten uusien johtajien aika meni hallinnollisiin asioihin eivätkä he ehtineet tutustua tai osallistua hankkeen toimintaan. Kunnanjohtajien osallistuminen ja tuki olisivat vahvistaneet hankkeen onnistumisen edellytyksiä. Toteutettu projektiarviointi nostaa hankkeen esiin hankekokonaisuudesta positiivisessa mielessä. Se on kokonaisuu- den yksi harvoja hankkeita, joissa vahvuuksia, parantamisalueita, vaikuttavuutta ja vaikutuksia on arvioitu systemaat- tisesti ja suunnitelmallisesti. Tämä tuo hankkeen toimintaan läpinäkyvyyttä, osoittaa vahvaa kehittämisorientaatiota ja tuottaa arvokasta informaatiota tulevia kehittämistoimenpiteitä varten. Vaikuttavuus ja vaikutukset Hankkeessa selvitettiin lautakuntatyöskentelyn järjestäminen. Sekä yhteistyön eri tasoilla että kehitetyissä toiminta- malleissa on tarkasteltu jossain määrin taloushallintoa ja toiminnan suunnittelua. Hankkeessa käytiin läpi kuntien henkilöstöhallintoa. Hankkeessa kokeiltiin kolmea seudullisen palvelutuotannon toimintamallia: yleinen edunvalvonta, elatusturva ja lastenvalvojan tehtävät. Toimintamalleja kokeiltiin noin vuoden verran. Mallien toimeenpanoa jatkettiin myös hankkeen jälkeen. Hanke tuotti kolme eritasoista mallia kuntien sosiaalipalvelujen järjestämiseksi yhteistyössä. Kuntien lautakunnat esittivät kunnanhallituksille yhteistyön syventämistä niin, että kunnilla olisi yhteinen sosiaalijohtaja ja perusturvalauta- kunta. Kunnanhallitukset eivät kuitenkaan hyväksyneet esitystä, vaan päättivät, että yhteistyötä jatketaan vain toi- minnan tasolla. Kunnat eivät myöskään olleet valmiit kehittämään yhteistyötä projektipäällikön esittämän seutusopi- muksen kautta. Projektipäällikön mukaan suurin este yhteistyön syventämiselle oli luottamuksen puute ja oman kunnan itsenäisyyden menettämisen pelko. Päättäjät eivät sitoutuneet kehittämiseen riittävästi koko prosessin aika- na. Toisaalta sitouttaminen koettiin erittäin hankalaksi varsinkin hankkeen alkuvaiheessa, koska silloin oltiin vasta kartoittamassa tilannetta ja tekemässä suunnitelmia. Vaikka hankkeen tuloksena ei syntynyt hallinnollista yhteistyötä kolmen kunnan kesken, saatiin aikaan positiivisia 106 vaikutuksia. Kuntien kehittäjät eivät olleet aikaisemmin tehneet yhteistyötä, nyt hankkeen myötä rakentui työryhmiä, jotka jatkoivat toimintaansa hankkeen jälkeenkin (seutukunnallisessa sosiaali- ja terveydenhuollon laatujärjestelmän kehittämisohjelmassa). Kuntien työntekijöistä koottiin laatutukiryhmä, joka pohti seutukunnallisesti laadun kehittämi- seen liittyä asioita. Ryhmä jatkoi toimintaa hankkeen jälkeenkin. Erityisen positiivisena vaikutuksena voidaan pitää sitä, että hankkeen aikana saatiin käyntiin kehittämisintoa ja yhteistyötä työntekijätasolla. Paikalliset työntekijät tutus- tuivat toisiinsa ja aloittivat yhteistyötä käytännön tasolla. Työpaikoille saatiin innostunut ja positiivinen ilmapiiri. Hankkeen vaikutusten arvellaan olevan pysyvimpiä juuri työntekijätasolla, jossa käsitykset omasta työstä, sen kehit- tämistarpeista ja yhteistyön mahdollisuuksista ovat vahvistuneet. ”Ruohonjuuritasolta” lähtevä yhteistoiminta kumpu- aa käytännön ratkaisuista ja luo hyvän pohjan myös laajemman yhteistyön rakentamiselle sitten, kun hallinnolliset rakenteet saadaan sitä tukeviksi. Projektipäällikkö arvelee, että tehtyä pohjatyötä ei välttämättä hyödynnetä juuri tämän kuntakolmikon yhteistyössä, vaan pienet kunnat (Kivijärvi, Kyyjärvi) saattavat etsiä kumppanuuksia myös muualta kuin Karstulasta. Hallinnollisten yhteistyökuvioiden kariutuminen sai aikaan tiettyjä ei-toivottuja vaikutuksia: paikallislehdessä käytiin ikävänsävyistä keskustelua hankkeesta ja luottamus kuntien väliseen yhteistyöhön kärsi kolauksen. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Innovatiivisuus ei koske niinkään hankkeen tuloksia, vaan toimintatapaa, jolla työntekijätaso sitoutettiin kehittämi- seen; siihen miten prosessia vietiin eteenpäin työntekijätasolla ja nostettiin esiin käytännön tekemisen parantamis- alueita. Kehittävän työntutkimuksen mallin avulla muutosvastarinta käännettiin ympäri ja hankkeen tavoitteiden suun- taiseksi. Yhteistyön idut kaivettiin esiin käytännön työtoiminnan tasolta ja kehittämistyö rakennettiin niiden pohjalle. Hanke tuotti valtakunnallista tietoa yhteistyön kulmakivistä, mahdollisuuksia ja uhkista. Hanke 16. SALON SEUDUN TERVEYDENHUOLLON KEHITTÄMISHANKE Sopimuskausi 1.11.2002–31.10.2003 Toteuttaja Salon seudun terveydenhuollon kehittämishanke, perustamistyöryhmä Kohdealue Salon seutukunta: Halikko, Kiikala, Kisko, Kuusjoki, Muurla, Perniö, Pertteli, Salo, Somero, Suo- musjärvi, Särkisalo Tavoitteet Tavoitteena on terveyskeskusten ja aluesairaalan potilas- ja muun tietojärjestelmän yhdistäminen osana seudullista terveydenhuollon uudelleenjärjestelyä. Toteutus Tietohallinnon perusselvitys Tarpeiden ja tavoitteiden määrittely Tietohallinnon yhdistämisen suunnittelu ja toteutus Kehittämishaasteita alueella Kyselyväite Kohdealue (N = 9) Kaikki (N = 121) Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset asettavat merkit- täviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle. 4,33 4,23 Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa. 4,33 4,39 Seudullinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa. 4,33 4,01 Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Salon seudun terveydenhuollon uudelleenjärjestelyn ajatus on ollut vireillä 1990-luvulta lähtien. Esim. vuonna 1993 toteutettiin hanke, jonka tavoitteena oli aluesairaalan irrottaminen sairaanhoitopiiristä. Hankkeen tavoitteet eivät kuitenkaan toteutuneet. 1990-luvun lopussa ja 2000-luvun alussa selviteltiin jälleen kuntayhtymän muodostamisen mahdollisuutta, mutta konkreettisiin toimenpiteisiin asti ei päästy. Vuonna 2001 perustettiin Salon seudun terveyden- huollon uudelleenjärjestelyn ohjaus- ja johtoryhmä luomaan pohjaa Salon seudun terveydenhuollon kuntayhtymän perustamistyölle. Ryhmä kartoitti kuntien halukkuutta lähteä mukaan kuntayhtymään. Vain kaksi seutukunnan 11 kunnasta oli varauksetta kuntayhtymän perustamisen kannalla. Ryhmä laati keväällä 2002 luonnoksen kuntayhtymän 107 perussopimukseksi ja lähetti sen kuntiin kannanottoja varten. Syksyllä 2002 kuusi kuntaa ilmoitti olevansa halukkaita liittymään perusteilla olevaan kuntayhtymään. Tältä pohjalta haettiin uudelleenjärjestelyjen toteuttamiseksi hankera- haa sosiaali- ja terveysministeriöltä. Kehittämishankkeen tarkoituksena oli terveyskeskuksen ja aluesairaalan potilas- ym. tietojärjestelmien yhdistämisen perusselvityksen, arkkitehtuurin luominen, tietojärjestelmien yhteen sovittaminen ja valmistelevat toimenpiteet kun- tayhtymän perustamista varten (näitä toteuttamaan oli määrä palkata ulkopuolinen projektipäällikkö). Hankkeen rahoitushakemus on epäselvä eikä sisällä varsinaista hankesuunnitelmaa lainkaan. Tavoitteet ovat hie- man ylimalkaisia eikä niillä ole suoraa yhteyttä suunniteltuihin toimenpiteisiin. Hakemuksesta (ja sen lukuisista täy- dennysosioista) saa sen vaikutelman, että rahoitusta haetaan ohjaus- ja johtoryhmän aloittaman toiminnan jatkami- seksi ja laajentamiseksi ilman sen tarkempaa kehittämisen ”hankkeistamista”. Suunnitelmat eivät luo kuvaa tavoit- teellisesta ja suunnitelmallisesta kehittämistoiminnasta. Vaikka hankkeen taustalla on valtakunnallinen kehittämislinjaus perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yh- distämisestä, vaikuttaa hankkeen tavoitteen asettelu osittain epätarkoituksenmukaiselta. Toki pohjatyötä oli jo tehty ennen hankehakemusta ja perussopimusluonnos oli valmiina, mutta ottaen huomioon sen, että sama ”hanke” on periaatteessa ollut käynnissä kymmenen vuotta tuloksettomana, ei onnistumisen edellytyksiä voida pitää erityisen korkeina. Toimeenpanon laatu Hankkeen ohjausryhmän tehtäviä hoiti kuntien asettama terveydenhuollon kuntayhtymän perustamistyöryhmä, joka koostui kuntien edustajista, Salon seudun sairaalan edustajista, Salon seudun terveyskeskuksen edustajista sekä Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin edustajasta. Työryhmä teki sairaanhoitopiirille esityksen Salon seudun sairaalan irrottamiseksi sairaanhoitopiiristä ja luovuttamiseksi perustettavalle kuntayhtymälle. Sairaanhoitopiirin hallitus teki kuitenkin päätöksen olla ryhtymättä toimenpiteisiin sairaalan luovuttamiseksi kuntayhtymälle. Kehittämishanketta johtamaan palkattiin maaliskuussa 2003 osapäivätoiminen projektijohtaja, jonka tehtäväksi tuli perussopimusluon- noksen muokkaaminen sairaanhoitopiirin linjausten mukaiseksi. Osa tätä työtä projektijohtaja kävi keskustelukierrok- sen seudun kuntien ja sairaanhoitopiirin luottamushenkilö- ja virkamiesjohdon kanssa. Uusi perussopimusesitys valmistui keväällä 2003 ja se lähetettiin kannanottoa varten Salon seudun kunnanvaltuus- toille. Kesällä 2003 projektijohtaja kiersi seudun kunnissa informoimassa päättäjiä uudelleenjärjestelystä päättämisen pohjaksi. Loppukesästä koottiin työryhmä valmistelemaan perustettavalle kuntayhtymälle sääntöluonnokset ja talo- usarvio. Kuntien kannanotot perussopimusesitykseen saapuivat syksyllä 2003. Neljä kuntaa ilmoitti, etteivät ne hy- väksy sopimusta eivätkä täten myöskään halua liittyä perusteilla olevaan kuntayhtymään. Perustamistyöryhmä totesi lokakuussa 2003, että sen työ oli tehty ja jatko olisi niiden seitsemän kunnan päätettävissä, jotka olivat hyväksyneet esitetyn perussopimuksen. Projektijohtajan määräaikainen työsuhde päättyi lokakuun lopussa. Hankkeen toimeen- panokausi päättyi sopimuksen mukaisesti 31.10.2003. Haastatellun perustamistyöryhmän puheenjohtajan mukaan ohjausryhmätyöskentely oli onnistunutta; se tuki aktiivi- sesti hankkeen toimeenpanoa ja itse asiassa osallistui huomattavasti toimeenpanoon. Hankkeen valvojat (STM, lääninhallitus) kävivät kerran paikanpäällä. Aktiivisemmasta panoksesta olisi voinut olla hyötyä. Toimeenpanon myö- tä ei juurikaan syntynyt uutta osaamista, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhdistämisessä alkaa olla Salon seudulla vakiintuneita rutiineja. Keskeiseksi hankkeen toimeenpanoa hidastavaksi tekijäksi mainitaan erimieli- nen kuntajoukko. Yhteisen tahdon puuttuminen oli selvillä jo hankkeen alussa. Vaikuttavuus ja vaikutukset Hankkeen tavoitteena oli tietojärjestelmien yhdistäminen ja kuntayhtymän perustamista tukevat toimenpiteet. Tieto- hallinnon perusselvityksen toteutti vuoden 2003 alkupuoliskolla VTT tietotekniikka. Tietohallinnon yhdistämisen suunnittelusta tai toteutuksesta ei ole näyttöä. Kuntayhtymän perustamista valmisteltiin perustamistyöryhmän ja projektijohtajan toimesta, mutta tavoitteeseen ei päästy. Kuntajoukko osoittautui liian erimieliseksi. Hankkeen päätyt- tyä uudelleenjärjestelyä yritettiin vielä niiden seitsemän kunnan kesken, jotka olivat hyväksyneet esitetyn perussopi- muksen. Syksyllä 2003 asetettiin valmistelutyöryhmä ja ohjausryhmä valmistelemaan edelleen seudullisen tervey- denhuollon kuntayhtymän perustamisedellytysten selvittämistä. Ohjaustyhmä sai työnsä valmiiksi kesällä 2004 ja totesi, että Salon seudulla järjestettävien perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kuntayhtymän perustamisel- le ja sen menestykselliselle toiminnalle ei nähdä olevan edellytyksiä, joten uuden kuntayhtymän perustamisesta luovutaan. Hankkeen tuloksen syntyi tietohallinnon perusselvitys sekä selvityksiä Salon seudun sairaalan ja terveyskeskuksen yhdistämisestä. Tietohallinnon yhdistämisen kehittämislinjaus jäi elämään hankkeen jälkeen, joten selvityksen tulok- sia tullaan todennäköisesti hyödyntämään. Hankkeen edustaja arvelee, että myös epäonnistunut kuntayhtymän perustamistyö sisältää elementtejä, joita voidaan jatkossa hyödyntää. Selvityksiä on Salon seudulla nyt yli kymme- nen vuoden ajalta, mutta konkreettisiin toimenpiteisiin ei ole päästy. Suurien kokonaisuuksien kehittäminen ja yhdis- täminen näyttää olevan mahdotonta, joten tarkoituksenmukaisempana kehittämislinjana voidaan pitää etenemistä pienemmissä osissa, kuten hankkeen edustaja esittääkin. Hanke päättyi riitaisaan loppuun, joten vaikutukset seudullisen yhteistyön tiivistämisen osalta jäävät vähäisiksi. 108 Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Hanke ei sisällä innovaationäkökulmaa. Hanke tuotti valtakunnallisesti hyödynnettävää tietoa siitä, millaiset tekijät ovat erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon integroimisen kulmakiviä ja millaisia esteitä matkan varrella saattaa tulla eteen. Hanke 17. SEUDULLISEN TERVEYDENHUOLLON TOIMINTAMALLI Sopimuskausi 1.10.2002–30.9.2003 Toteuttaja Rauman kaupunki Kohdealue Eura, Eurajoki, Kodisjoki, Kiukainen, Köyliö, Lappi, Rauma, Säkylä Tavoitteet Tavoitteena on laatia Rauman seudun kahdeksan kunnan, niiden terveydenhuollosta ja sosiaalitoimesta vastaavien yksiköiden, Satakunnan sairaanhoitopiirin johdon ja sen Raumalla sijaitsevan sairaalayksikön yhteinen seudullisen terveydenhuollon toimintamalli ja suunnitelma mallin käyttöönotosta. Toteutus Hankkeen esittely alueen kunnille ja yhteistyöneuvotteluihin osallistuvien kuntien nimeäminen Tarvittavien selvitysten laadinta ja yhteistoimintamallien määrittely yhteistyössä hankkeeseen osallistuvien kuntien ja sairaanhoitopiirin kanssa Alueellisten yhteistoimintasopimusten laadinta ja sopimusneuvottelut Kehittämishaasteita alueella Kyselyväite Kohdealue (N = 2) Kaikki (N = 121) Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset asettavat merkit- täviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle. 4,00 4,23 Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa. 4,50 4,39 Seudullinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa. 3,00 4,01 Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Kehittämishankkeen asettamiseen johtivat toisaalta valtakunnallinen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhdistämisen kehittämislinjaus ja toisaalta Satakunnan sairaanhoitopiirin toteuttama hallinnon uudistaminen vuonna 2001. Uudistuksen myötä Rauman aluesairaala tuli osaksi sairaanhoitopiirin tulosaluehallintoa siten, että aluesairaa- lassa oli kolmen tulosalueen toimintoja. Rauman aluesairaala menetti paikallisen johdon ja seudun kunnilta hävisi paikallinen keskustelukumppani. Myös sairaalan toimintaa muutettiin sairaanhoitopiirin sisäisen työnjaon mukaiseksi. Tässä tilanteessa Rauman kaupunki tilasi selvityksen aluesairaalan tilanteessa. Kehittämishanke pohjautuu selvityk- sessä esitettyyn yhteistyömalliin, jonka mukaan muodostetaan sairaanhoitopiirin ja terveyskeskuksen yhteistyön alue, joka toteuttaa seudullista terveydenhuollon yhteistyötä ja liittää kehittämistyöhön myös kumppanit sosiaalitoi- mesta. Kehittämisen lähtökohtana ei olisi organisatoriset muutokset, vaan yhteistyön tiivistäminen toiminnallisista lähtökohdista käsin. Hankkeen tavoitteeksi asetettiin yhteisen terveydenhuollon toimintamallin laatiminen edellä esitetyn yhteistyömallin pohjalta sekä toimintamallin käyttöönottosuunnitelman tekeminen. Mallin soveltaminen oli tarkoitus käynnistää osit- tain jo hankkeen aikana. Rahoitushakemus ei sisällä varsinaista hankesuunnitelmaa. Hankkeen tausta, kehittämis- tarve ja organisointi on selkeästi esitetty. Sen sijaan hankkeen tavoitteet ja toimeenpanosuunnitelma on esitetty osittain puutteellisesti. Hankkeen valvojan mukaan tavoitteet olivat selkeät ja tarkoituksenmukaiset. Suunnitelma tavoitteiden saavuttami- seksi oli realistinen. Hankerahoitus suunnattiin nimenomaan selvitysten tekemiseen ja yhteisen näkemyksen saavut- tamiseen. Mahdollisten toimenpiteiden rahoittamista tultaisiin arvioimaan jatkossa, jos siihen on perusteita. Myös hankkeen edustajan mukaan tavoite oli realistinen. Toimintamallin soveltamisen osalta oli kuitenkin olemassa tiettyjä pelkoja. Aikaisemmat kokemukset yhteistyökokeiluista olivat tuottaneet pettymyksiä. Erityisesti pelättiin, ettei saada luotua hallintomallia, jonka kaikki osapuolet hyväksyvät. Toimeenpanon laatu 109 Projektiorganisaatio käsitti ohjausryhmän, johtoryhmän ja kaksi selvitysmiestä, joiden tehtävänä oli hankkeen käy- tännön toimenpiteiden hoitaminen. Ohjausryhmässä oli edustettuina kaikki seudun kunnat (kunnanjohtajia, kunnan- hallituksen edustaja johtavia viranhaltijoita), sairaanhoitopiiri ja perusterveydenhuolto (Rauman kansanterveystyön kuntayhtymä, Euran terveyskeskus). Ohjausryhmän jäsenistä muodostettiin lisäksi pienempi johtoryhmä. Hankkeen valvojat (STM, lääninhallitus) ja selvitysmiehet osallistuivat ohjaus- ja johtoryhmien työskentelyyn. Hankkeen edusta- jan mukaan ohjausryhmässä oli sopivan arvovaltainen edustus (kunnanjohtajat mukana). Ryhmä kokoontui harvak- seltaan, mutta se oli riittävää. Ohjausryhmässä tehtiin päätöksiä koskien hankkeen toimeenpanoa ja käytiin rakenta- vaa keskustelua toimintamalleista ja niiden soveltamisesta. Valvojat kävivät kertomassa siitä, millaisia kokemuksia muualta on noussut perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhdistämisestä. Valvojien rooli tiedon välittäjinä ja kommentoijina koettiin tärkeäksi ja heidän katsottiin onnistuneen tehtävässään. Valvojan mukaan hankkeen organisoituminen on ollut osittain puutteellista. Hanke käynnistyi hitaasti eikä vetäminen ole ollut riittävän vahvaa. Seudun sisäiset ristiriidat ja lukkiutuneet näkökulmat aiheuttivat ongelmia hankkeen toi- meenpanolle. Hankkeelta näyttäisi puuttuneen vastuullinen projektipäällikkö. Selvitysmiehet tekivät työtään pääasi- assa itsenäisesti eikä kummallakaan ollut vetovastuuta hankkeesta. Projektipäällikön nimeäminen olisi saattanut tuona ryhtiä hankkeen toteutukseen. Hankkeen toimintatapa oli keskusteleva ja osallistava. Kuulemismenettelyn avulla selvitettiin alueen toimijoiden ja päätöksentekijöiden näkemykset aluesairaalan vaihtoehtoisiin hallintomalleihin ja etsittiin yhteisen kehittämisen kohteita, joiden tarpeellisuudesta ja ensisijaisuudesta vallitsisi mahdollisimman laaja yksimielisyys. Kuuleminen toteutettiin internetpohjaisen kyselyn avulla. Kysely osoitettiin sairaanhoitopiirille, kuntien virka- ja luottamusjohdolle, kuntien sosiaali- ja terveystoimen johdolle sekä aluesairaalan, terveyskeskuksen ja sosiaalitoimen työntekijöille ja alueen yksityisille palveluntuottajille. Kysely oli tehokas keino saada selville sekä päättäjien että työntekijätason kanta kehittämisen tarpeellisuuteen ja sen muotoihin. Hankkeen etenemistä hankaloitti sähköisen kyselyn toteutuksessa ilmenneet tietotekniset ja toiminnalliset vaikeudet. Kyselyn vastausaktiivisuus jäi alhaiseksi, joten tuottamaa aineistoa ei voitu täysimääräisesti hyödyntää. Tulokset antoivat kuitenkin suunnan seudullisesta toimintamallista käytävälle keskustelulle. Kyselyn osittaisen epäonnistumisen lisäksi hankkeen edustaja arvioi, että toimeenpanoa hidasti suuri sitoutettavien joukko. Vaikka toimijoiden sitouttamisen tie oli raskas, koettiin se hankkeen tuloksellisuuden kannalta välttämättö- mäksi. Lisäksi keskustelu sairaanhoitopiirin kanssa hallinnollisesta mallista kesti odotettua kauemmin. Toimeenpa- nossa esiin nousseiden ongelmien takia hankkeen aikataulua jouduttiin venyttämään kolmella kuukaudella. Vauhdit- tavina tekijöinä mainitaan hankkeen asettamisen lähtökohtana toiminut selvitys aluesairaalan tilanteesta sekä selvi- tysmiesten asiantunteja ja innostunut työote. Vaikuttavuus ja vaikutukset Tavoitteena oli luoda toimintamalli ja laatia suunnitelma sen käyttöönotosta sekä käynnistää toiminta soveltuvin osin. Hankkeen tuloksena syntyi Rauman seudun erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon sekä sosiaalialan yhteis- toimintamalli. Mallin ydin ei perustu organisatorisiin uudelleenjärjestelyihin, vaan horisontaaliseen kunta- ja organi- saatiorajat ylittävään yhteistyöhön. Kehitetyssä toimintamallissa hallinnon tehtävänä luo luoda edellytyksiä onnistu- neelle yhteistyölle, joka konkreettisesti tapahtuu sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten välillä. Lähtökohtana on siis operatiiviselta tasolta nousevat tarpeet ja yhteistyön mahdollisuudet. Kyseiseen ratkaisuun päädyttiin pitkälti siitä syystä, että hallinnollisen mallin kehittäminen ei saanut seudun toimijoilta riittävää kannatusta. Hanke tuotti joukon toimenpidesuosituksia seudullisen yhteistyön edellytysten konkretisoimiseksi. Suositusten kes- keisenä ajatuksena oli se, että toimijat (sairaanhoitopiiri, terveyskeskus, aluesairaala) nimeävät työryh- miä/vastuuhenkilöitä, joiden tehtävä on edistää yhteistyön toteutumista. Ehdotetut toimenpiteet eivät edellytä muu- toksia aluesairaalan hallinnolliseen malliin. Toimenpidesuositusten myötä voidaan katsoa, että hanke on saavuttanut toimintamallin käyttöönottosuunnitelmaa koskevan tavoitteen. Hankkeen aikana ei vielä edetty toimintamallin pilointivaiheeseen. Tältä osin tavoite jäi siis saavuttamatta. Jo projek- tin aikana kuitenkin sekä sairaanhoitopiiri että alueen kunnat ryhtyivät toimenpiteisiin yhteistyön kehittämiseksi. Sai- raanhoitopiiri nimesi kaksi tuloaluejohtajaa ja heille työparit aluesairaalasta vastaamaan yhteistoiminnan kehittämi- sestä. Myös seudun terveyskeskukset ja sosiaalitoimet nimesivät omat työryhmänsä toteuttamaan yhteistyötä. Pe- rusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalitoimen toimijat nimesivät hankkeen lopussa keskeisimmät käytännön yhteistyön kehittämiskohteet, joita lähdetään viemään eteenpäin. Osasta näistä oli jo muodostettu kehit- tämishankkeita projektin päättyessä vuoden 2003 lopussa. Hankkeen myötä on pysyvinä vaikutuksina saatu aikaan yhteinen suunnittelumalli erikoissairaanhoidon ja peruster- veydenhuollon sekä osittain sosiaalitoimen välille. Hanke nosti esiin välttämättömiä yhteistyösuhteita ja loi mallin toimivalle neuvotteluyhteydelle. Hankkeen aikana yhteistyön tarpeita, mahdollisuuksia esteitä käytiin kattavasti ja systemaattisesti läpi kunnanjohtajien, johtavien viranhaltijoiden ja työntekijöiden toimesta. Tämä toisaalta synnytti paljon uusia kehittämisideoita ja toisaalta loi hyvät lähtökohdat jatkokehittämiselle. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Hankkeen tuloksena ei syntynyt oleellisia innovaatioita. Keskeinen hankkeen oivallus oli sosiaali- ja terveystoimen 110 ammattilaisten perustyön arvostaminen. Yhteistyön mahdollisuuksia etsittiin ja avattiin rohkeasti työntekijätasolla, vaikka hallinnon tasolla ovet olivat sulkeutuneet. Henkilöstötason asenteiden selvittäminen antoi hyvät eväät keskus- telulle yhteistyön vaihtoehdoista ja mahdollisti keskustelun substanssipohjalta. Keskustelu nosti pöydälle sekä raken- tavat asenteet että ennakkoluulot. Hanke 18. VÄLFÄRDSPOLITISK PLAN FÖR ÅBOLAND Sopimuskausi 15.11.2002–15.12.2004 Toteuttaja Det finlandssvenska kompetenscentret inom det sociala området Kohdealue Turunmaan seutukunta: Dragsfärd, Houtskari, Iniö, Kemiö, Korppoo, Nauvo, Parainen, Västanfjärd Tavoitteet Tavoitteena on organisoida Turunmaan hyvinvointipalvelut niin, että osaaminen ja yhteistyö lisääntyvät, tehokkuus ja laatu paranevat, työnjako rationalisoituu ja palvelujen käyttäjien vaikutusmahdollisuudet kasvavat. Toteutus Hyvinvointisuunnitelman tekeminen Ensimmäisenä toimenpiteenä on päihdehuoltostrategian luominen vuonna 2002 Kehittämishaasteita alueella Kyselyväite Kohdealue (N = 3) Kaikki (N = 121) Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset asettavat merkit- täviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle. 3,67 4,23 Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa. 4,00 4,39 Seudullinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa. 3,67 4,01 Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Turunmaan seutukunnassa väkiluvun väheneminen heikentää seudun kuntien kykyä yksin suoriutua peruspalvelujen tuottamisesta. Seutu on saaristoaluetta, jossa yhteistyö palvelujen järjestämisessä ei ole maantieteellisten tekijöiden takia itsestäänselvyys. Kyseessä on lisäksi ruotsinkielinen alue, joten kuntiin on vaikea löytää kielen hallitsevia osaa- via työntekijöitä. Kehittämishankkeen tavoitteena on vastata näihin tarpeisiin organisoimalla seudun hyvinvointipalve- lut osaamisen vahvistamisen, laatuajattelun ja yhteistyön periaatteiden mukaisesti. Turunmaan seutukunta kuuluu seutukuntayhteistyökokeilulain piiriin. Kuntien yhteistyö hyvinvointipalvelujen järjes- tämisessä on ollut hyvin rajallista. Hankkeen lähtökohtana oli se, että pienten saaristolaiskuntien sosiaalijohtajat eivät juurikaan käyneet vuoropuhelua keskenään eivätkä tunnistaneet yhteistyön mahdollisuuksia tai tarpeita. Yhteistä päämäärää on hankkeessa tarkoitus tavoitella avaamalla ja ylläpitämällä keskusteluyhteys. Hankesuunnitelma on selkeä ja johdonmukainen. Siinä käydään seikkaperäisesti läpi hankkeen kohdealue ja seudul- lisen yhteistyön lähtökohdat, tavoitteen asettelu, hyvinvointisuunnitelman laatimisen perusteet, keinot ja hyödyt sekä hankkeen organisoituminen ja ennakoidut tulokset ja vaikutukset. Kehittämishankkeen tavoitteet ovat sekä hankkeen valvojan että hanketoimijoiden mukaan tarkoituksenmukaiset ja realistiset. Valvoja pitää hyvänä asiana sitä, että tavoitteen asettelussa on menty seutusuunnitelman laatimista pidemmälle ja tavoitellaan jo konkreettisten yhteistyö- kuvioiden aikaansaamista. Hanke haki rahoitusta alun perin kolmeksi vuodeksi ja suunnitelma oli tehty tämän pohjal- ta. Tästä syystä aikataulusta tuli suunniteltua tiukempi ja tavoitteiden saavuttaminen vaikeutui erityisesti toiminnallis- ten tavoitteiden osalta, joiden toteutuminen edellyttää kentällä tapahtuvaa muutostyötä. Toimeenpanon laatu Hankkeen toteutusvastuu on ruotsinkielisellä sosiaalialan osaamiskeskuksella, Ab Det finlandssvenska kompetens- centret inom det sociala området, josta tulee hankkeen projektipäällikkö. Toimeenpano toteutetaan pääasiassa toi- mintalohkojen asiantuntijaryhmien työskentelyn kautta. Työryhmiä on muodostettu lastensuojeluun, päihdehuoltoon ja vanhustenhuoltoon. Nämä alueet nousivat esiin yhteistyön kehittämiskohteina sosiaalijohtajien tarvekartoitukses- sa. Hankkeen toimeenpanoprosessissa hyödynnettiin laajalti osaamiskeskuksen työtä ja verkostoja. Työtä on tehty yhteistyöryhmissä, seudullisten verkostojen (mm. Turunmaan seutu ry) kautta ja neuvottelukuntatyönä. Hanketoimi- joiden mukaan ohjausryhmätyöskentely ja toiminta kuntien johtavien viranhaltijoiden kanssa on ollut onnistunutta. 111 Valvojan rooli on ollut kannustava. Valvoja on seurannut toimintaa ja kommentoinut hänelle toimitettua aineistoa. Hankkeen toimenpanon myötä kuntien projektisuunnittelun ja projektityön osaaminen on vahvistunut. Hankkeen aikana kunnat osallistuivat seudullisten päihdetyöntekijä -hankkeen suunniteluun ja rahoituksen hakemiseen. Myös strategisen suunnittelun valmiudet ovat kasvaneet. Hankkeen toimeenpanolle antoi vauhtia sosiaalijohtajien ja - sihteerien toteuttama onnistunut tilanneanalyysi kehittämisen tarpeista ja mahdollisuuksista. Kehittämiselle ja yhteis- työn rakentamiselle löytyi helposti yhteinen tahtotila ja hanke toi innostuksen seudun kehittäjille. Hankkeen valvojan mukaan projektipäällikkö asiantuntemus ja työote edesauttoivat merkittävästi hankkeen toteuttamista. Vetäjä sai lisäksi hyvän kontaktin kuntien sosiaalijohtajiin. Hankkeen toteutukselle on asettanut haasteita se, että kunnat ovat pieniä ja niissä on vain yksi viranhaltija, jonka tulisi hallita palvelujen järjestäminen ja kehittäminen kaikilla osa-alueilla. Kunnat ovat lisäksi kunnanjohtajavetoisia eikä sektorijohtajilla ole riittäviä johtamisen edellytyksiä. Hanketoimijat eivät välttämättä uskalla käydä riittävän kriittis- tä argumentaatiota, varsinkin jos kunnanjohtaja ei näytä kehittämiselle vihreää valoa. Palvelujärjestelmän uudistami- sen kannalta tällaiset tilanteet ovat ongelmallisia. Hanketoimija mainitsee toimeenpanoa hidastavana tekijänä myös sen, että kuntien valmius strategiseen suunnitteluun ei ollut projektin alussa riittävän korkea ja sen kanssa jouduttiin tekemään työtä. Vaikuttavuus ja vaikutukset Tarkastelun kohteiksi hankkeen alussa valittiin lastensuojelu, päihdehuolto ja vanhustenhuolto. Kehittämistyötä on hankkeen aikana viety eteenpäin kaikilla kolmella alueella. Kaikista osa-alueista valmistui toimintasuunnitelmat hank- keen kuluessa. Suunnitelmat sisältävät kyseisten osa-alueiden tarvekartoitukset ja ehdotukset toiminnan kehittämi- seksi jatkossa. Hankkeen kuluessa myös mielenterveyspalvelujen kehittämistä on aloitettu. Hanke tuotti paljon uusia kehittämisideoita, joista osaa lähdetään toteuttamaan hankkeen jälkeen. Lastensuojelun seudullisesta kehittämisestä tehtiin päätös. Päihdehuollon osalta syntyi hankeidea. Myös vanhustyön kehittäminen jatkuu hankkeen päätyttyä. Lisäksi lähdetään kehittämään seudullista moniammatillista palvelukeskusta ja haetaan seutukehittäjää. Työnjaosta ja erikoistumisesta kuntien kesken keskusteltiin mutta tämä ainakaan vielä hankkeen aikana johtanut laajoihin tuloksiin. Elatustukien käsittelyn osalta syntyi sopimusmalli, jonka mukaan Paraisten kunta hoitaa kolmen muun kunnan käsittelyn. Malliin toimeenpano oli hankkeen päättyessä vielä kesken. Kunnilla eivät tehneet aikaisemmin yhteistyötä sosiaalitoimessa. Hanke on vahvistanut keskusteluyhteyksiä erilaisten seminaarien, moniammatillisten foorumien ja johtajien viranhaltijoiden kokoontumisten välityksellä. Yhteistyön konk- reettiset toimenpiteet ja pysyvät järjestelmät jäivät vielä tämän hankkeen puitteissa pääosin saavuttamatta. Ottaen kuitenkin huomioon seudullisen ajattelun ja kehittämisen lähtötason, voidaan yhteisen tahtotilan saavuttamista ja konkreettisten jatkoideoiden syntymistä pitää kohtuullisen hyvänä saavutuksena. Hankkeen pitkän tähtäimen vaiku- tuksia voidaan arvioida aikaisintaan vuonna 2005 ja niiden laajuus riippuu olennaisesti seudullisen kehittämisorien- taation pysyvyydestä. Hanketoimija arvio, että kehittämisen jatkuvuuden ja strategisen yhteistyön saavuttamisen kannalta seutukehittäjän saaminen Turunmaalle olisi tärkeää. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Hanke ei synnyttänyt suuria innovaatioita. Kehittämisen toimintatapojen osalta ammattifoorumit todettiin hyväksi käytännöksi. Hanke on toimintaympäristön ainutlaatuisuutensa vuoksi kiinnostava myös valtakunnallisesta näkökulmasta. Lisäksi hyvinvointipainotteisuus on uusi avaus seutukokeiluhankkeissa. 112 Hanke 19. ITÄ-SAVON TERVEYDENHUOLLON KEHITTÄMISHANKE Sopimuskausi 1.11.2002–31.12.2003 Toteuttaja Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Kohdealue Sairaanhoitopiirin jäsenkunnat: Enonkoski, Joroinen, Kangaslampi, Kerimäki, Kesälahti, Parikkala, Punkaharju, Rantasalmi, Saari, Savonlinna, Savonranta, Sulkava, Uukuniemi Tavoitteet Itä-Savon sairaanhoitopiirin alueen kunnissa on tarkoitus kehittää sosiaali- ja terveyspalveluja rakentamalla uuden- lainen organisaatiomuoto kuntien perusturvan ja erityisesti perusterveydenhuollon ja sairaanhoitopiirin kesken. Hankkeen tavoitteena on selvittää mahdollisimman kattavasti terveydenhuoltopiirin toteuttamisen toimivuus sekä sen edut ja haitat nykyiseen järjestelmään verrattuna. Toteutus I vaihe: Terveydenhuoltopiirin mallin kuvaaminen, hyötyjen ja haittojen selvittäminen sekä taloudellisten selvitysten laatiminen ja vertaaminen nykyisiin kustannuksiin (arviointi kohdistuu hankkeen ensimmäiseen vaiheeseen) II vaihe: Käytännön toimenpiteet uuden terveydenhuoltopiirin toiminnan käynnistämiseksi. Kehittämishaasteita alueella Kyselyväite Kohdealue (N = 10) Kaikki (N = 121) Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset asettavat merkit- täviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle. 4,30 4,23 Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa. 4,60 4,39 Seudullinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa. 4,30 4,01 Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Eläkeikäisten määrä on Itä-Savossa suuri ja kasvaa tulevina vuosina merkittävästi. Tämä kasvattaa paineita palvelu- jen määrän ja menojen lisäämiseen tulevaisuudessa (ks. kyselyn tulokset yllä). Kuntatalous on kuitenkin kireällä eikä anna mahdollisuutta lisäpanostukseen. Kriisiytyvä kuntatalous, vaikeutuva lääkäritilanne ja vääristyvä alueellinen kehitys vahvisti Itä-Savon kunnissa näkemystä siitä, että terveydenhuollon kehittämiseen tarvitaan uusia avauksia. Kansallinen terveyshanke sisältää suosituksia koskien erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyön tiivistämistä. Näiden kehittämistarpeiden ja mallien pohjalta päätettiin Itä-Savossa lähteä selvittämään mahdollisuutta muodostaa Itä-Savon terveydenhuoltopiiri. Selvityshankkeen tavoitteena oli arvioida Kansallisen terveydenhuoltohankkeen suosituksen mukainen toimintamalli, jossa ns. pieni keskussairaala muodostaa yhdessä alueen perusterveydenhuollon yksiköiden kanssa terveydenhuol- topiirin vastaamaan sekä kansanterveyslain että erikoissairaanhoitolain mukaisista tehtävistä. Tarkoituksena on kuvata toimintamalli ja arvioida terveydenhuoltopiirin perustamisen edut ja haitat sekä toiminnalliset ja taloudelliset vaikutukset nykyiseen malliin verrattuna. Tämän työn pohjalta on tarkoitus aloittaa käytännön toimenpiteet tervey- denhuoltopiirin toiminnan käynnistämiseksi hankkeen toisessa vaiheessa. Hankkeen tavoitteen asettelu ja koko suunnitteluvaihe vaikuttaa arviointiaineiston valossa tarkoituksenmukaiselta ja hyvin suoritetulta. Tavoitteiden asettaminen lähtee toimintaympäristön asettamista kehittämishaasteista. Suunnittelun osana pohditaan myös hyvinvoinnin kehittymistä kansalaisten näkökulmasta ja tätä koskevan tiedon välittämistä kunnalliseen päätöksentekoon. Hankkeessa pyritään siis hallinnollisen näkökulman lisäksi ottamaan huomioon asia- kasnäkökulma. Edelleen selvitystyön lähtökohdat, hankkeen organisoituminen ja toteutus esitetään hankesuunnitel- massa selkeästi. Erityisen positiivisena voidaan pitää sitä, että osana hankkeen suunnittelua on pohdittu myös pro- jektin tavoitteiden saavuttamisen ja prosessin arviointia sekä projektin tulosten hyödyntämistä. Projektin tuloksena on tarkoitus syntyä ratkaisumalli ja sitä koskeva arviointi, jota voidaan käyttää myös muiden sairaanhoitopiirien ja maa- kuntien alueilla. Hankkeen lähtötilanteessa vallitsi hanketoimijoiden ja sidosryhmien keskuudessa laaja yksimielisyys hankkeen tar- peellisuudesta ja tavoitteiden realistisuudesta. Toimijat olivat erittäin sitoutuneita työskentelemään positiivisen tulok- sen aikaan saamiseksi ja tavoitteiden saavuttamiseksi. Toimeenpanon laatu Selvityshankkeelle nimettiin laaja ohjausryhmä, jonka muodostui pääosien kuntien luottamushenkilöistä. Ryhmä käsitti yhteensä noin 40 henkilöä. Haastatellun hankkeen edustajan mukaan ohjausryhmä kasvoi kokousteknisesti liian suureksi, työskentelyyn olisi kaivattu enemmän osallistuvaa ja pohdiskelevaa toimintatapaa. Ohjausryhmän kokoamisen tarkoituksena oli, että vahvojen vaikuttajien kautta sitouttaminen välittyy kuntiin ja tuottaa positiivisia 113 päätöksiä. Hankkeen työrukkasena toimi projektiryhmä, johon ohjausryhmä nimesi noin parikymmentä henkilöä. Projektiryhmä koostui pääosin kuntien johtavista viranhaltijoista. Hankkeen edustaja arvioi, että myös projektiryhmä oli työskenteleväksi ryhmäksi liian suuri ja sen toiminta painottuikin enemmän kokoustamiseen kuin hankkeen toi- meenpanoon. Lisäksi projektiryhmän henkilösuhteet eivät kaikilta osin toimineet onnistuneesti. Hankkeessa olisi toivottu, että ministeriön valvojan ote olisi ollut aktiivisempi. Ministeriöltä odotettiin erityisesti arvioita ja kommentteja siitä, eteneekö hanke terveydenhuollon tulevaisuudesta laaditun periaatepäätöksen mukaisesti. Hankkeen toimeenpano olisi kaivannut henkistä tukea ja vakuuttelua, että kehittämislinja on tärkeä sekä alueiden ja seutujen että valtakunnallisen hyödynnettävyyden näkökulmasta. Varsinaisesta selvitystyöstä vastasi Stakesin asiantuntijaryhmä. Ajatuksena oli, että ulkopuolisen, objektiivisen tahon tekemän selvitystyön tuloksilla olisi enemmän painoarvoa kunnissa, kyseessä ei olisi sairaanhoitopiirin tai peruster- veydenhuollon hanke. Lisäksi tulosten hyödynnettävyys valtakunnan tasolla olisi parempi. Selvitystyö aloitettiin kar- toittamalla nykytilanne (voimavarat, palvelut). Kartoituksen jälkeen toteutettiin kuntakysely, jossa selvitettiin kuntien näkemykset palvelujen kehittämishaasteista ja yhteistyömahdollisuuksista, myös hallintomallista riippumatta. Erilais- ten tietokantojen avulla analysoitiin kuntien palvelutarpeita, palvelujen käyttöä ja kustannuksia. Yksi keskeinen selvi- tystyön vaihe oli kuntahaastattelujen toteuttaminen. Sairaanhoitopiirin 13 kunnassa toteutettiin kuulemistilaisuudet, joihin osallistuivat kuntien terveydenhuollon päätöksenteon kannalta ja päätösten valmistelun kannalta keskeiset luottamushenkilöt ja viranomaiset. Tilaisuudet toivat tehokkaasti esiin kuntien odotukset, vaatimukset ja ongelmat terveydenhuoltopiirin perustamisen suhteen. Selvitystyön osana järjestettiin myös ohjausryhmän ja projektiryhmän yhteisiä työseminaareja, joissa keskusteltiin selvitystyön tuloksista ja kehitetystä toimintamallista. Hanke eteni aikataulussa pääasiassa onnistuneen projektisuunnitelman ja asiantuntevan selvitystiimin ansiosta. Toimeenpanolle asetti haasteita erityisesti se, että kunnissa oli samanaikaisesti menossa tai vireillä paljon muita kehittämisteemoja ja muihin hallintoasioihin liittyviä asioita. Keskeisille päättäjille tuli liian paljon kuormaa kerralla. Hankkeen edustajan mukaan projektiryhmän työskentelyssä oli lisäksi asenteellista vastustusta terveydenhuollon uudelleenjärjestelyä kohtaan ja tämä hankaloitti projektin toteutusta. Vaikuttavuus ja vaikutukset Hanke saavutti sille asetetut tavoitteet. Tuloksena syntyi selvitysraportti, jossa kuvataan yksityiskohtaisesti Itä-Savon terveydenhuoltopiirin toimintamalli, joka hankkeen ensimmäisessä vaiheessa on vielä periaatteellisella tasolla. Mallin johtavana periaatteena on palvelujen järjestäminen elämänkaariajattelun mukaisesti: palveluja järjestetään väestön elämänkaaren eri vaiheissa esiintyvien tarpeiden mukaisesti organisaatio-, sektori- ja kuntarajat ylittäen. Mallia arvioi- tiin hankkeen ohjausryhmän asettamien arviointikysymysten valossa. Arviointia tehtiin mm. palvelujen saatavuuden, asiakastyytyväisyyden, hoitoketjujen toimivuuden, taloudellisuuden ja kuntien vaikutusmahdollisuuksien näkökulmas- ta. Selvityshenkilöt esittävät toimintasuunnitelman uuden toimintamallin soveltamiseksi ja terveydenhuoltopiirin pe- rustamiseksi, eli hankkeen toisen vaiheen toteuttamiseksi. Lisäksi esitetään joukko toimenpidesuosituksia päämää- rän saavuttamiseksi. Hankkeen ensimmäisen vaiheen päättyessä valmistunut toimintamalli lähetettiin jäsenkuntiin kannanottoja varten. Kuntien oli määrä esittää näkemyksensä terveydenhuoltopiirin perustamisesta, kehitetystä toimintamallista sekä muutosprosessin toteuttamisesta selvityshenkilöiden esittämien suositusten ja toimintasuunnitelman mukaisesti. Kuntien kannanotot terveydenhuoltopiirin perustamisesta eivät olleet yhteneviä, joten päätettiin, että mallin toimeen- panolle ei ole edellytyksiä ja sitä ei lähdetä viemään eteenpäin jatkoprosessina. Hallinnollisia muutoksia ei siis läh- detty toteuttamaan. Kehittäminen Itä-Savon sairaanhoitopiirissä ei kuitenkaan pysähtynyt, vaikka päämäärä terveydenhuoltopiirin perus- tamisesta jäi saavuttamatta. Selvitystyöstä valittiin hyviä elementtejä – mm. kuntien hyvinvointisuunnitelman laatimi- nen ja kuntalaskutuksen uudistaminen ja hinnoittelu – joita lähdettiin viemään eteenpäin sairaanhoitopiirin perusso- pimuksen uudistuksena. Jäsenkunnat ovat esittäneen myönteisen kantansa siitä, että perussopimuksen uudistusta voidaan edistää selvityshankkeessa luodun toimintamallin suuntaan. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Hankkeen keskeinen innovaatio on idea palvelujen järjestämisestä elinkaariajattelun mukaisesti. Terveyspalvelujen tarve on jäsennetty kolmena elämänvaiheiden mukaisena kokonaisuutena: (i) lapsuus, nuoruus ja vanhemmuus, (ii) aikuisuus ja (iii) vanhuus. Elämänkaaren eri vaiheissa ihmiset tarvitsevat erilaisia palveluja. Mallin mukaisesti palve- luja järjestettäisiin mahdollisimman asiakaslähtöisesti – ei olla riippuvaisia organisaatiorajoista, vaan pyritään takaa- maan katkeamaton asiakkaan hoitoketju. Huomionarvoista on myös se, että toimintamallin kehittämisessä on otettu huomioon hyvinvoinnin edistäminen ja ehkäisevä toiminta. Mallin mukaan terveydenhuoltopiirissä on hyvinvoinnin edistämisen ja ehkäisevän toiminnan vastuuhenkilö, jonka tehtävänä on vastata toiminnan suunnittelusta, toteuttamisen koordinoinnista sekä toteuttami- sen ja vaikutusten seurannasta. Tätä kehittämislinjaa jatkettiinkin hankkeen jälkeen hyvinvointisuunnitelman laatimi- sen muodossa. 114 Hanke 20. HYVINVOINNIN TERVEYSKESKUS- ALUEELLINEN MALLI SOSIAALI- JA TERVEYDEN- HUOLLON UUDELLE JÄRJESTÄMISELLE IIN SEUTUKUNNASSA - OULUN KAARELLA Sopimuskausi 1.11.2002–31.12.2003 Toteuttaja Oulunkaaren seutukunnan kuntayhtymä Kohdealue Oulunkaaren seutukunta: Ii, Kuivaniemi, Pudasjärvi, Utajärvi, Yli-Ii ja Ylikiiminki; Vaala Tavoitteet Tavoite 1. Alueellisen toimintamallin kehittäminen yhteisten palvelujen tuottamisen mahdollistamiseksi ja pilotointi. Tavoite 2. Ennaltaehkäisevien työmenetelmien kehittäminen yhdessä ja niiden alueellisen pilotoinnin suunnittelu. Toteutus Kuntakierrokset Palvelurakenneselvitys Sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien kartoittaminen Yksityisten ja kolmannen sektorin palvelujen saatavuus Sosiaali- ja terveydenhuollon mallin rakentaminen Ennaltaehkäisevän työn koulutus Tiedottaminen Kehittämishaasteita alueella Kyselyväite Kohdealue (N = 2) Kaikki (N = 121) Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset asettavat merkit- täviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle. 4,00 4,23 Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa. 4,00 4,39 Seudullinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa. 4,00 4,01 Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Keskeisenä alueellisena kehittämishaasteena on laadukkaiden sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottaminen alueen maantieteellisestä sijainnista huolimatta. Oulunkaaren seutukunnassa kuntien väestömäärän kehitys on ollut laske- vaa ja väestö on vanhusvoittoista. Kuntien kyky tuottaa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja on vaikeutunut kasva- vien järjestämisvelvoitteiden ja heikentyneen tulopohjan vuoksi. Palvelujen saatavuuden lisäksi keskeisenä haastee- na on erityisosaajien saaminen seutukuntaan. Tällaisista lähtökohdista lähdettiin toteuttamaan kehittämishanketta, jonka tavoitteena oli luoda alueellinen toimintamalli yhteisten palvelujen tuottamiseksi sekä kehittää ja pilotoida en- naltaehkäiseviä työmenetelmiä. Hankkeen asettamisen seudullisena lähtökohtana oli seutukunnan kehittämisohjelma, jossa hyvinvointi- ja peruspal- velut oli tuotu esiin seudullisen yhteistyön toimintalinjana. Kansallisella tasolla hankkeen tavoitteet noudattivat mm. Kansallisessa terveyshankkeessa ja Terveys 2015 -kansanterveysohjelmassa esitettyjä suosituksia. Hanketta valmisteltiin seutukunnan, Humanpolis Rokuan (kansainvälinen osaamiskeskus, jonka yhtenä osaamisalu- eena on hyvinvointi), Oulun yliopiston ja Oulun seudun ammattikorkeakoulun yhteistyönä. Kehittämistoiminnan yhte- nä perusperiaatteena oli eri toimijoiden hyvinvointiosaamisen ja ennaltaehkäisevän sosiaali- ja terveystoiminnan osaamisen yhdistäminen ja tämän laajan asiantuntemuksen hyödyntäminen kestävän palvelujärjestelmän rakentami- sessa. Tarkoituksena olisi, että uudessa palvelujen tuottamisen toimintamallissa olisi mukana julkinen sektori, yksi- tyinen sektori ja kolmas sektori. Hankesuunnitelmassa kuvataan selkeästi ja johdonmukaisesti hankkeen asettamisen lähtökohdat, tavoitteet ja toteu- tus. Lisäksi päämäärinä olevien toimintamallien luonnostelu näyttäisi olleen melko pitkällä jo hankkeen suunnittelu- vaiheessa. Hankkeen valvojan mukaan kyseessä oli tarkoituksenmukainen ja realistinen suunnitelma. Hankkeen onnistumisen ja tätä myötä positiivisten vaikutusten aikaansaamisen edellytykset olivat hyvät. Toimeenpanon laatu Käytännön toteutusta varten hankkeeseen palkattiin projektipäällikkö, jonka apuna toimi keväällä 2003 myös projekti- työntekijä. Projektin ohjaus- ja valvontatehtäviä sekä talouden seurantaa hoitamaan perustettiin ohjausryhmä, jossa oli mukana alueen kunnanjohtajia, sosiaali- ja terveystoimen johtavia viranhaltijoita, seutukunnan, sidosryhmien edustus (Oulun yliopisto, Oulun seudun ammattikorkeakoulu, Rokua) sekä hankkeen valvojat (STM, lääninhallitus). Hankkeen valvojan mukaan projektin organisoituminen oli onnistunutta. Erityisen positiivista on kaikkien mukana olevien kuntien aktiivinen osallistuminen ja kattava edustus ohjausryhmässä. Lisäksi sidosryhmien (mm. yliopisto ja ammattikorkeakoulu) hyödyntäminen oli esimerkillistä ja tuki oivallisesti hankkeen toimeenpanoa. Hanketoimijat 115 korostavat, että ohjausryhmän kokoamisen ja toiminnan lähtökohtana oli prosessimallin soveltaminen – koottiin yhteen sektori- ja organisaatiorajat ylittävää osaamista. Ohjausryhmätyö oli hedelmällistä mutta raskasta, koska kuntien ohjaaminen vaati paljon työtä. Toimintamallien kehittämisen perustan muodostivat kuntakierrokset, joita toteutettiin hankkeen aikana kolme. En- simmäisessä vaiheessa haastateltiin kunnanjohtajat, sosiaali- ja terveystoimen johtajat, vastaavat lääkärit ja hoito- työn johtoa. Tarkoituksena oli kartoittaa nykytilanne kuntien palvelutuotannon, palvelujen saatavuuden ja laadun, henkilökunnan saatavuuden ja osaamisen sekä kuntien yhteistyön kannalta. Toisessa vaiheessa haastateltiin kuntien luottamusjohtoa tarkoituksena selvittää palvelurakenteen toimivuus, seutukunnan rooli ja yhteistyön mahdollisuudet. Kolmannessa vaiheessa kartoitettiin päättäjien ja viranomaisten näkemyksiä selvityksen pohjalta muodostettuihin toimintamalleihin. Kuntakierrosten lisäksi hankkeessa toteutettiin palvelurakenneselvitys, tietojärjestelmien kartoitus ja ennaltaehkäise- vän työn koulutusta. Palvelurakenneselvityksen toteuttaminen osoittautui hankalaksi, koska kuntien raportointi- ja tilastointitavat eivät mahdollistaneet vertailua. Tietojärjestelmäkartoituksessa nojauduttiin seutukunnassa aikaisem- min toteutettuun selvitykseen. Hankkeen aikana toteutettiin ennaltaehkäisevän työn koulutusta yhdessä Oulun yli- opiston ja Oulun seudun ammattikorkeakoulun kanssa. Koulutus kohdennettiin kuntien luottamus- ja virkamiesjohdol- le. Hankkeen toimeenpanon synnyttämä uusi osaaminen oli luonteeltaan sisällöllistä, uutta projekti- tai kehittämistyöhön sisältyvää osaamista ei hanketoimijoiden mukaan juurikaan syntynyt. Osaamisen vahvistumisen kannalta keskeisintä oli se, että kunnat ymmärsivät sen, mitä alueella tapahtuu ja heille tarjoutui mahdollisuus oppia toisiltaan ja pohtia yhteistyön mahdollisuuksia. Kuntien heikko taloudellinen tilanne ja palvelurakenteiden osittainen rapautuminen antoi- vat vauhtia tilanteen tarkastelulle ja uusien ratkaisujen etsimiselle. Kunnissa nähtiin selkeästi, että palvelujen tarjon- nan ja laadun turvaaminen edellyttää yhteistyötä. Tiedottaminen oli hankkeessa erittäin aktiivista ja suunnitelmallista. Hankkeesta ja sen tuloksista kertominen monissa seminaareissa, palavereissa, paikallislehdissä ja seutukunnan verkkosivuilla edisti osaltaan toteutusta. Hankkeen toimeenpanoa hidasti puolestaan se, että kunnat eivät olleet tottuneet pohtimaan asioita yhdessä, joten käytäntöjä ei ollut vielä olemassa. Palvelukäytäntöjen ja kustannusten vertailu kuntien välillä osoittautui odotettua hankalammaksi, koska vertailukelpoista tietoa ollut saatavilla. Haasteita asetti osaltaan myös se, että Oulunkaaren seutukunta ei ole selkeä maantieteellinen alue tai työssäkäyntialue. Hankkeessa tähän on vastattu siten, että pyri- tään tukemaan kuntaryhmissä tapahtuvaa (erityis-)palvelujen järjestämistä, eikä yritetä ”pakottaa” kuntia seudulliseen yhteistyöhön. Vaikuttavuus ja vaikutukset Hanke tuotti esityksen hyvinvointipalvelujen järjestämisestä seudullisesti/alueellisesti. Toimintamallin periaatteiden mukaan lähipalvelut järjestetään edelleen jokaisessa kunnassa, erityisosaamista jaetaan keskuspaikoittain, erityis- palvelut tuotetaan verkostomaisesti ja yritysten ja järjestöjen roolia vahvistetaan. Mallin idea perustuu yhteistyöstä sopimiseen kuntaryhmittäin (lähikunnat) ja seutukunnan toimintaan strategisena kehittäjänä ja koordinaattorina. Seutukunnan vastuulla on siten kuntien välisen yhteistyön onnistumisen edellytysten luominen. Hankkeen lopussa kuntaryhmiä oli muodostunut Vaalan ja Utajärven välille sekä Iin, Yli-Iin ja Kuivaniemen välille. Pudasjärvi jättäytyi kuntaryhmien ulkopuolella ja Ylikiimingin kanta oli avoinna. Hyvinvointipalvelujen kehittäminen on toimintamallissa varsin strategialähtöistä. Seudullinen strategia viedään kunta- tasolle, joiden kautta hyvinvointi ja terveyden edistämisen ulottuvuus valtavirtaistetaan ja viedään johtamiseen, ra- kenteisiin ja päätöksentekoon. Kuntien yhteistyö konkretisoituu palvelustrategiaan, jossa sovitaan mm. palvelujen tuottamistavoista ja työnjaosta. Hankkeen aikana käynnistyi palvelustrategian laatiminen Utajärven ja Vaalan välillä. Hankkeen toisena tavoitteena oli ennaltaehkäisevien työmenetelmien kehittäminen. Ennaltaehkäisevän työn koulu- tuksia suunnitteli hankkeessa erillinen työryhmä. Työryhmä esitti koulutuksen järjestämistä kahdessa osassa, joista ensimmäinen käynnistyi hankkeen aikana. Kehitetyssä toimintamallissa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen vas- tuu on yksittäisillä kunnilla, kuntaryhmillä ja seutukunnalla. Kaikilla näillä tasoille teema on tarkoitus viedä osaksi strategiatyötä. Edellä todetun perusteella hankkeen voidaan katsoa saavuttaneen sille asetut tavoitteet. Toiminnan tasolla vaikutuk- sista ei ole vielä juurikaan näyttöä, mutta niitä voitaneen odottaa toimintamallin soveltamisvaiheen jälkeen. Hanke sai jatkorahoituksen Kansallisen terveyshankkeen määrärahoista Oulun lääninhallitukselta. Edellä mainittujen hankkeen aiottujen vaikutusten lisäksi hanke sai aikaan (tai oli osaltaan vaikuttamassa) ns. ei- aiottuja vaikutuksia: työterveyshuollossa käynnistyi kehittämishanke ja seudulle perustettiin hyvinvointitiimi vastaa- maan strategiatyöstä ja hankkeiden koordinoinnista. Seudullisen yhteistyön osalta hanke sai kunnat innostumaan yhteisestä kehittämisestä ja nosti kuntaryhmäkohtaisen ajattelun esiin alueella, jolla kunnat eivät olleet tottuneet etsimään ratkaisuja yhdessä. Ilman hanketta sovellettaisiin todennäköisesti kunnallista keikkalääkärimallia eivätkä kunnat pystyisi näkemään yhteistyön tarpeita, mahdollisuuksia tai vaihtoehtoja. Kun kaikille sopiva kehittämisen vauhti ja reitti saadaan sovituksi, voidaan yhteistyöltä odottaa myös tuloksia. Toistai- seksi on vielä liian varhaista arvioida, miten laajoja vaikutuksia Oulunkaaren strategiavetoinen kehittämistyö saa 116 aikaan. Onnistumisen kannalta keskeistä tulee olemaan vahvan seudullisen näkökulman ja toisaalta kuntalähtöisen ajattelutavan yhdistäminen: jos kunnat valitsevat keskenään varsin erilaisia toimintamalleja, seudullisen strategiatyön sitovuus uhkaa heiketä ja menettää merkityksensä. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Hankkeessa on esimerkillisellä tavalla lähdetty valtavirtaistamaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen teemoja. Strategiatyön kautta näitä pyritään juurruttamaan sosiaali- ja terveystoimen johtamiseen, rakenteisiin ja päätöksente- koon. Seudullinen strategiatyö ydinprosesseineen, kehittämisohjelmineen ja kärkihankkeineen näyttää vakuuttavalta. Toivottavaa olisi, että strategioiden jalkauttaminen toteutuisi onnistuneesti myös kuntatasolla. Hanke 21. JOENSUUN SEUDUN KUNTIEN LASTEN JA NUORTEN ERITYISPALVELUJEN SEUTUYH- TEISTYÖHANKE Sopimuskausi 1.12.2002–30.11.2004 Toteuttaja Joensuun seudun kuntien peruspalvelutyöryhmä Kohdealue Joensuun seudun yhteistyöryhmä (Jyty): Eno, Joensuu, Kiihtelysvaara, Kontiolahti, Liperi, Outo- kumpu, Polvijärvi, Pyhäselkä Tavoitteet Hankkeen tavoitteena on laatia Jyty-kuntien alueelle seudulliseen yhteistyöhön perustuva sosiaalihuollon lasten ja nuorten palvelujen toiminta- ja toteutusmalli sekä käynnistää palvelutoiminta uudella tavalla. Toteutus Tehtyihin selvityksiin ja tilanteeseen perehtyminen ja yhteistoimintamallin laadinta Uusien yhteistoimintamallien ja käytäntöjen käynnistäminen ja kokeilu Laajennetaan mallien käynnistämistä ja kokeilua Seutupalvelujen vakiinnuttaminen Kehittämishaasteita alueella Kyselyväite Kohdealue (N = 4) Kaikki (N = 121) Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset asettavat merkit- täviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle. 4,75 4,23 Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa. 4,75 4,39 Seudullinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa. 4,25 4,01 Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Joensuun seudun kunnilla on pitkä yhteistyöhistoria. Seutuyhteistyötä on tehty 1970-luvulta asti. Kuntien palvelutoi- minnan yhteistyö ja kehittäminen on organisoitu toimialakohtaisten seudullisten palvelutyöryhmien kautta. Peruspal- velutyöryhmä (sosiaali- ja terveydenhuollon) on toiminut vuodesta 1997 alkaen. Seudun kehittämisohjelman (2001) mukaan sosiaalihuollon yhteistyötä tehdään palveluissa, joiden tuottamiseen yksittäisen kunnan väestöpohja on liian pieni. Joensuun seudun palvelutoiminnan seutuselvityksessä (2002) seudullisten erityispalvelujen tuottamisen paino- pistealueiksi esitetään erityispäivähoito, päihdehuolto, kasvatus- ja perheneuvonta ja lastensuojelu. Hankkeen aset- tamisen lähtökohtana oli ensinnäkin aikaisemmin tehdyt selvitykset, niissä esiin nousset kehittämistarpeet ja annetut kehittämissuositukset. Toiseksi, lasten ja nuorten erityispalvelut oli seutustrategian painopistealue. Kolmanneksi, hankkeessa pyrittiin toteuttamaan Kansallisen sosiaalialan kehittämishankkeen suosituksia. Sekä hankkeen valvojan että hanketoimijoiden itsensä mukaan Joensuun seudulla oli merkittävä tarve kehittää pal- veluja ja saada aikaan yhteistyötä kohteena olevalla palvelusektorilla. Toimijoita oli vähän ja järjestelmä oli haavoittu- va. Palveluihin kohdistui sekä määrällisiä että laadullisia kehittämistarpeita. Hankesuunnitelmassa tuodaan selkeästi esiin kehittämisen ja yhteistyön lähtökohdat, palvelujen nykytilanne, hank- keen päätavoitteet sekä tavoitteet asiakkaiden/kuntalaisten ja toisaalta palvelurakenteen uudistamisen kannalta. Myös toteutussuunnitelma vaikuttaa järkevältä, siinä hankkeen toteutus on jaettu puolivuotisperiodeihin. Tehtävä- kenttä on kuitenkin varsin laaja ja kehittämiskohde osittain fokusoimatta. Valvojan mukaan hankkeen tavoitteet si- nänsä ovat järkeviä, mutta epäilyksiä kohdistuu hiukan siihen, riittävätkö hankkeen resurssit (yhden henkilön kahden 117 vuoden työpanos) toiminnallisten muutosten aikaansaamiseen ja uuden toiminnan käynnistämiseen. Myös hanke- toimijat katsoivat tavoitteen asettelun tältä osin hieman epärealistiseksi. Heidän mukaan hankesuunnittelun kiireelli- syys johti siihen, että siitä ei tullut oikein täsmennetty. Seudullisuuskaan ei ollut oikein täsmentynyt vielä hankehake- musvaiheessa. Hankkeen ensimmäisessä ohjausryhmän kokouksessa täsmennettiin tavoitteet. Hankkeen tavoitteiksi päätettiin rajata lastensuojelun erityispalvelut, erityisesti useamman kunnan sijais- ja tukiperhejärjestelmän luominen sekä kasvatus- ja perheneuvolatoiminnan ja terapiapalvelujen järjestäminen seudullisena yhteistyönä. Valvojan mukaan oli pettymys, että päivähoidon ja erityispäivähoidon kehittämistä koskevat tavoitteet tippuivat pois. Toimeenpanon laatu Hanketta hallinnoi Joensuun kaupunki, jonka peruspalveluvirastoon palkattiin 17.2.2003 alkaen sosiaalihuollon seu- tukehittäjä hankkeen vetäjäksi ja käytännön hanketyön toteuttajaksi. Projektipäällikön löytäminen oli vaikeaa, joten hankkeen käynnistäminen viivästyi pari kuukautta. Hankkeen ohjausryhmänä toimi Jyty-kuntien peruspalvelutyöryh- mä, joka koostui kuntien sosiaali- ja terveysjohtajista. Mukana oli myös yksi kunnanjohtaja. Hankkeessa tehtiin valin- ta, että asioita ei lähdetä hankkeen aikana viemään lautakuntiin, joten ohjausryhmään ei otettu mukaan kuntien luottamusmiesjohtoa. Toimeenpanoa vietiin eteenpäin virkamieslähtöisesti. Ohjausryhmän rinnalla ja hankevetäjän tukena toimivat työryhmät, joita koottiin hankkeen aikana kaksi. Työryhmissä oli mukana sosiaalitoimen ammattihen- kilöitä ja johtavia viranhaltijoita. Lisäksi ryhmien työskentelyyn kutsuttiin mukaan asiantuntijoita. Projektipäällikön mukaan ohjausryhmätyöskentely tuki hyvin hankkeen tavoitteiden linjaamista sekä seudullisten vaihtoehtojen määrittämistä. Ryhmä kokoontui riittävän usein (kerran kuukaudessa), joten tuki hankkeen toteutuksel- le oli jatkuvaa ja säännöllistä. Valvoja kävi kerran paikan päällä tuomassa esiin ministeriön näkökulman ja ohjeista- massa hanketoimijoita. Valvoja neuvoi ja otti yhteyttä aina kun tähän oli tarvetta. Valvoja vaihtui syksyllä 2004 ja yhteydenpito hankkeeseen katkesi. Hanketoimijat korostavat enemmän paikallisten toimijoiden verkoston tukea kuin ministeriön valvojan tärkeyttä. Hankkeen toimeenpano ei ole synnyttänyt juurikaan uutta kehittämis- tai projektiosaamista. Toimeenpano on edennyt suunnitelmien mukaisesti dokumenttianalyysin, kuntakäyntien, verkostuitumisen, toimintamallien luomisen ja käyn- nistämisen kautta. Sosiaalialan kehittämishanke, hankesuunnittelu ja rahoituksen hakeminen on tullut tutuksi työryh- missä. Seutukehittäjien tapaamiset ovat olleet hankkeen ja seutuajattelun juurtumisen kannalta tärkeitä. Hankkeen toimeenpanoa on edistänyt erityisesti tehty pohjatyö lastensuojeluasioissa. Hankkeen avulla on voitu konkretisoida valmiita suunnitelmia. Hankkeen toteutus virkamiesvetoisesti on varmistanut sen, että asioista saadaan sovittua ja hanke etenee. Poliittisen sitouttamisen osalta hankkeessa tehtiin ratkaisu, jonka mukaan edetään pienin askelin eteenpäin, virkamiehet vievät viestiä suoraan kuntien lautakuntiin, eivät seutuhallitukseen. Toisaalta tämä on osoittautunut tiedotuksen kannalta hankalaksi ratkaisuksi: poliitikoille ei voi toimittaa keskeneräistä tietoa ja toisaalta heidät pitäisi pitää ajan tasalla alusta lähtien. Varovainen ja liian vähäinen tiedottaminen saattaa myös aiheuttaa pelkoja henkilöstössä. Hankkeen toimeenpanoa on vaikeuttanut tai hidastanut ensinnäkin se, että hanke pääsi käynnistymään pari kuukaut- ta myöhässä. Lisäksi seutuyhteistyön rakentamisessa on ollut paljon kysymys uusien toimintatapojen opettelemises- ta ja tilanteisiin reagoimisesta. Valmiita malleja ei ollut, vaan se jouduttiin luomaan ja tämä vei aikaa. Lähtökohtaisesti tiedettiin, että kahdeksan kunnan saaminen mukaan kaikkiin yhteistyökuvioihin tulee olemaan hankalaa ja todennä- köisesti mahdotonta. Kaikki kunnat osallistuivat kuitenkin aktiivisesti ohjausryhmän työskentelyyn ja toimintamallien rakentamiseen. Haasteita toimeenpanolle asetti lisäksi se, että osa pienemmistä kunnista kokee, että kehittämistä viedään liikaan eteenpäin Joensuu-vetoisesti. Joensuu puolestaan epäilee muiden kuntien sitoutumishalukkuutta yhteiseen kehittämiseen. Myös toimintamalli, jossa järjestösektori tekee yhteistyötä kuntasektorin kanssa, oli uusi ja aiheutti toimijoissa hieman epäilyksiä. Erityisen positiivisena seikkana toimeenpanosta voidaan nostaa se, että hankkeessa toteutettiin jatkuvaa itsearvioin- tia. Hankevetäjä arvioi tavoitteiden toteutumista suhteessa tehtyihin toimenpiteisiin seurantalomakkeilla puolen vuo- den jaksoissa. Hankevetäjän mukaan itsearviointi auttoi hankkeen tavoitteiden toteutumisen jäsentämisessä sekä linjasi seuraavien jaksojen toimintaa. Vaikuttavuus ja vaikutukset Hanke ei saavuttanut kaikkia sille asetettuja tavoitteita. Osa kehittämiskohteista jätettiin jo hankkeen alussa tarkaste- lun ulkopuolelle. Loppuvuodesta 2003 valmistuivat yhteistoimintasuunnitelmat perheneuvonnan, sosiaalipäivystyksen ja lastensuojelun sijaishuollon osalta. Perheneuvonnan toimintamalli (Joensuu isäntäkuntana) ei saanut ohjausryh- mässä laajaa kuntien kannatusta. Kuitenkin ne kunnat, joissa ei ole omaa perheneuvolaa halusivat olla mukana yhteistyössä turvatakseen kuntansa perheneuvontapalvelujen saatavuuden ostopalveluilla. Yhteisyön käynnistämi- seksi sovittiin, että vuoden 2004 aikana laaditaan seudullisen perheneuvonnan yhteistyösuunnitelma. Myös sosiaali- päivystyksen ja lastensuojelun sijaishuollon toimintamalleja päätettiin muokata vuoden 2004 aikana. Tavoitteena oli saada käyntiin mallien soveltaminen ja kokeilu jo vuonna 2003. Tavoite ei toteutunut. Lastensuojelun sijaishuollon ja sosiaalipäivystyksen järjestäminen siirrettiin osaksi Joensuun perhekeskuksen kehit- tämishanketta, johon Joensuun kaupunki sai sosiaali- ja terveysministeriöltä valtionavustusta. Hankkeen avulla 118 voidaan palkata perhekeskuksen seudullistamisen suunnitteluun ja käynnistämiseen seutukehittäjä sekä kaksi ohjaa- jaa kriisi- ja vastaanottokotiin noin kahden vuoden ajaksi. Sijais- ja tukiperhetyön palvelujen järjestämisessä päädyt- tiin ratkaisuun, jonka mukaan palveluja ostetaan Pelastakaa Lapset ry:ltä. Marraskuussa 2004 viisi kuntaa oli lähdös- sä mukaan yhteistyöhön. Perheneuvonnan osalta päädyttiin vuoden 2004 työryhmätyöskentelyn pohjalta tiivistämään yhteistyötä verkostomaisesti ilman hallinnollisia muutoksia. Perheneuvonnan seudullisen yhteistyösuunnitelman pohjalta syntyi myös hankeidea, johon oli määrä hakea rahoitusta sosiaalialan kehittämishankkeesta. Hanke ei saavuttanut toiminnallisia tavoitteita ja osa alkuperäisistä tavoitteista tippui pois, joten siinä mielessä tulok- siin voidaan olla hieman pettyneitä. Hanke sai kuitenkin aikaan positiivisia ja pysyviä vaikutuksia: sopimuksellinen yhteistyö alkaa kuntien (osa Jyty-kunnista) ja Pelastakaa Lapset ry:n välillä. Hanketoimijat arvioivat, että jotain kehit- tämistä olisi tapahtunut myös ilman hanketta, mutta sopimus oli jäänyt valmistelematta. Seutukehittäjän työpanoksen kautta seudullinen ajattelu ja verkostoituminen on vahvistunut. Yhtenä päämääränä oli, että kehittämisessä voitaisiin enemmän suuntautua siihen, että uusia ratkaisuja etsittäisiin ja kehittämistä vietäisiin eteenpäin osana perustoimin- taa ja kuntarahoituksella eikä aina hankerahoituksella. Näin kehittämiseen saataisiin pysyvyyttä. Hankkeessa on pystytty jossain määrin lähestymään tätä päämäärää. Yllättävää hanketoimijoiden mukaan oli järjestöyhteistyön moniulotteisuus. Kuntien ja 3. sektorin toimintakulttuurit osoittautuivat totaalisen erilaisiksi ja tämä vaatii huomattavasti odotettua enemmän keskustelu. Luottamuksen saa- vuttaminen kuntien ja järjestön välille oli erittäin haastavaa. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Hankkeen innovaatiot liittyvät yhteistyöhön järjestösektorin kanssa. Hankkeessa saavutettiin esimerkillisesti luotta- mus kahden epäluuloisen osapuolen välille. Yhteistyöltä on lupa odottaa tuloksia. Sopimuksen tekeminen malli ja sen kuvaaminen voivat hyödyttää muita toimijoita, joiden tavoitteena on palveluyhteistyö julkisen ja kolmannen sektorin välillä. Hanketoimijat mainitsevat yhtenä esimerkillisenä toimintatapana tai innovaatio sen, että Joensuun perhekeskuksen kehittämistä toteutetaan monirahoitteisesti. Kehittämiseen käytetään kuntarahoitusta, hankerahoitusta sosiaalialan kehittämishankkeesta, RAY:n rahoitusta sekä kuntaliitokseen suunnattua yhdistymisavustusta. Hanke 22. JYVÄSSEUDUN HAMMASHUOLLON VOIMAVAROJEN ALUEELLINEN KEHITTÄMINEN JA HYÖDYNTÄMINEN Sopimuskausi 1.1.2003–31.3.2004 Toteuttaja Jyväskylän sosiaali- ja terveyspalvelukeskus, Palokan terveydenhuollon kuntayhtymä, Vanhan Korpilahden – Muuramen kansanterveystyö kuntayhtymä, Laukaan terveyskeskus Kohdealue Jyväskylä, Laukaa, Muurame, Korpilahti, Jyväskylän mlk., Petäjävesi, Toivakka, Uurainen Tavoitteet Hankkeen tavoitteena on hyödyntää tehokkaammin alueella sijaitsevat julkisen ja yksityisen perus- ja erikoistason hammashuollon voimavarat. Toteutus Vaihe 1. Nykytilan kuvaus makrotasolla (arviointi kohdistuu vaiheisiin 1–4) Vaihe 2. Prosessien ja toimintamallien nykytilan kuvaus Vaihe 3. Tavoitetilan määrittely ja seurantajärjestelmän luominen Vaihe 4. Optimiprosessien kuvaus ja seurantajärjestelmän tarkentaminen Vaihe 5. Pilotointi, uuden toimintamallin kokeilu käytännössä ja seuranta Kehittämishaasteita alueella Kyselyväite Kohdealue (N = 5) Kaikki (N = 121) Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset asettavat merkit- täviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle. 4,40 4,23 Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa. 4,20 4,39 Seudullinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa. 4,20 4,01 119 Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Hankkeen asettamisen lähtökohtana olivat toisaalta esiin nousseet tarpeet kerätä yhteen alueen hammashuollon osaamista ja asiantuntemusta eri sektoreilta ja toisaalta Keski-Suomen vahvat yhteistyökuviot hammashuollossa ja muilla alueilla (Verkostokaupunki). Alueella nähtiin, että resurssien jakaminen tehokkaammin ja päällekkäisyyksien purkaminen hammashuoltoon tarvittavaa kehitystä. Lisäksi hankkeen taustalla oli aikuisten hammashoitoa koskevat lainsäädännön muutokset. Tavoitteena oli toimintamallien kehittäminen sopimaan paremmin uuteen tilanteeseen. Kehittämisen perusperiaatteeksi valittiin hankkeessa laajan, hallintokuntien ja kuntien rajat ylittävän asiantuntemuk- sen hyödyntäminen. Yhteistyöneuvotteluja käytiin jo ennen hankerahoituksen hakemista ja näissä neuvotteluissa saatiin konkretisoitua mm. hammashoidon päivystysjärjestelyjä koskevia ratkaisuja. Kuntien ja muiden keskeisten toimijoiden sitoutuminen hankkeen läpivientiin oli vahvaa, joten edellytykset hankkeen onnistumiselle olivat olemas- sa. Jyväskylässä ja Jyväskylän seudulla kehittämistoiminta perustuu vahvaan strategialähtöisyyteen ja strategisen suun- nittelun työkalujen soveltamiseen. Tämä osaaminen välittyy hankkeeseen kahdella tasolla: ensinnäkin hankkeen sisältötasolla on tarkoitus määritellä yhteistyön tavoitetila, menestystekijät, mittarit, etc. eli soveltaa BSC-mallia; toiseksi, hankesuunnitelma luo kuvan hyvin rakennetusta ja tavoitteellisesta kehittämistoiminnasta – hanke on jaettu viiteen vaiheeseen, joista jokaisesta kuvataan tavoitteet, toimenpiteet, aikataulu, kustannusarvio ja lopputulos. Ainoa pieni puute on se, että suunnitelmat eivät sisällä arviota siitä, millaisia vaikutuksia voimavarojen alueellisella kehittä- misellä ja hyödyntämisellä tavoitellaan. Kaiken kaikkiaan hankkeen tavoitteen asettelua voidaan kuitenkin pitää erittäin onnistuneena, kuten hankkeen valvojakin tuo esiin. Toimeenpanon laatu Hankkeen ohjausryhmässä oli alueellisesti ja yhteistyökumppaneiden osalta keskeisimpiä toimijoita, kuntien ja kun- tayhtymien edustajia, henkilöstön edustajia Keski-Suomen ammattikorkeakoulun ja Jyväskylän yliopiston edustajat sekä Stakesin edustaja. Hankkeen käytännön toimintaa johtamaan muodostettiin johtoryhmä (työryhmä), jossa oli mukana hammashuollon ammattikuntaa osallistuvista tahoista. Johtoryhmä jäsenille oli vastuutettu hankkeen toi- meenpanon osakokonaisuuksia. Hankkeen organisoituminen oli valvojan ja hanketoimijoiden mukaan onnistunutta. Hankkeen alussa (vaihe 1) kartoitettiin Jyvässeudun terveyskeskusten hammashuoltojen nykytila, muutostarpeet ja kehittämishalukkuus sekä oman toiminnan että yhteistyön osalta. Tämä toteutettiin (i) tutustumalla olemassa olevaan aineistoon (tunnusluvut mm. terveyskeskusten hammashuoltojen prosessien tehokkuudesta), (ii) kartoittamalla asi- akkaiden näkemyksiä palvelujen kriittisistä alueista (asiakaspalautetta kerättiin viikon ajalta jokaiselta hoitoon saapu- neelta yli 15-vuotiaalta potilaalta tai saattajalta), (iii) arvioimalla henkilöstön, päättäjien ja väestön käsityksiä suun terveydenhuollon järjestelyistä ja kehittämisestä (kyselyt), (iv) toteuttamalla osaamiskartoitus (pilottiluonteisesti), (v) suunnittelemalla koulutuksia koko henkilökunnalle ja eri ammattiryhmille sekä (vi) kartoittamalla yhteistyön mahdolli- suudet ja laajuus (kyselyt ja haastattelut sos.- ja terveystoimen tulosyksikköjen johtajille ja johtaville luottamushenki- löille, koulutoimen johtajille/rehtoreille sekä oppilaitosten, ammattikorkeakoulujen ja yliopiston opettajille). Kuten edeltä käy ilmi, hankkeen ensimmäinen vaihe käsitti erittäin laajan pohjatyön ja tuotti paljon tietoa kehittämisen tuek- si. Merkittävää oli erityisesti se, että näkemyksiä kerättiin useilta tahoilta, potilaiden ja kansalaisten käsitykset tulivat hyvin esiin. Vaiheen 1 pohjalta valittiin keskeisimmiksi kehittämiskohteiksi henkilöstön hyvinvointi, terveysmarkkinointi sekä hoidon saatavuus ja jonojen hallinta. Toisessa vaiheessa kuvattiin kehittämiskohteiden prosessien ja toimintamallien nykytila tavoitteena saada tietoa niiden toimivuudesta ja kehittämispotentiaalista. Hankkeen kolmannessa vaiheessa järjestettiin visioseminaari, jossa määriteltiin hammashuollon yhteistyön tavoitetila ja muodostettiin valituista kehittä- miskohteista pilotit, joihin panostamalla kriittiset menestystekijät (kehittämiskohteet) toteutuvat ja tavoitetila saavute- taan. Piloteiksi valittiin henkilöstön hyvinvointi, viikonloppu- ja arkipyhäpäivystys, keskitetyn ajanvarauksen kehittämi- nen, virtafilosofian oppiminen, virtafilosofian mukaiset hoitokäytännöt ja yhteistyö muiden toimijoiden kanssa. Vai- heessa neljä pilotteja täsmennettiin ja toiminnan strategista kokonaisuutta kehitettiin edelleen (mm. mission, arvojen ja pelisääntöjen märittely). Henkilökunnan tiivis mukanaolo on vauhdittanut toteuttamista ja luonut hyvän pohjan kehittämistoiminnalle. Hank- keessa on myös saati hyvä henki yksityisen ja julkisen sektorin välillä. Tämä on auttanut hankkeen etenemistä. Pyri- tään aitoon kanssakäymiseen yksityisen sektorin kanssa: tiedonvaihtoa, kokemusten vaihtoa, etc. Ensimmäisen puolen vuoden (vaihe 1) aikana hankkeessa jouduttiin tekemään paljon työtä yhteisen tahtotilan saavuttamiseksi kuntien välillä. Se kannatti, sillä yhteinen ymmärrys saavutettiin. Kunnallisen ja yksityisen sektorin työnjaon selkiyty- minen vahvistaa seudullista yhteistyötä. Samoin tekee hankkeen terveydenedistämisen tavoite ja eri toimijoiden välinen yhteistyö. Itse asiassa hankkeen päämääränä on seudullista yhteistyötä paljon laajempi verkostomainen yhteistyö. Vaikuttavuus ja vaikutukset Hankkeen ensimmäisen neljän vaiheen aikana oli tarkoitus kartoittaa nykytilanne, valita keskeiset kehittämiskohteet ja rakentaa malli, jota soveltamalla kehittäminen toteutetaan. Hanke toteutti suunnitellut vaiheet 1–4 onnistuneesti ja vaiheiden tulokset ja siten hankkeen tavoitteet saavutettiin asetetun mukaisesti. Lopputuloksena syntyivät pilotit, 120 jotka on määrä suorittaa hankkeen viidennessä vaiheessa. Pilotoinnin kautta malleja testataan osana toimintaa ja tunnustellaan maastoa vakiinnuttamiselle. Koko ajan etsitään ja pyritään levittämään hyviä käytäntöjä toimijoiden välillä. Täten vaikutusten pysyvyydelle hankkeen pilotointivaiheen jälkeen on olemassa edellytyksiä. Hankkeen konkreettisten toimenpiteiden soveltamisessa ei odoteltu pilotointivaihetta, vaan hankkeen perusperiaat- teen mukaisesti heti kun jotain kehitettiin, se vietiin myös käytäntöön. Tästä esimerkkeinä ovat virtafilosofiakoulutus, joka aloitettiin syksyllä 2003 ja vuoden 2004 alussa alkanut viikonloppupäivystyksen pilotti. Valvojan mukaan hank- keen merkittävimmät (odotetut) vaikutukset ovat ensinnäkin se, että malli tuottaa terveyden edistämiseen lisäpanos- ta. Samoin ylikunnalliset palvelut toimivat hyvänä esimerkkinä muille ja erikoissairaanhoidon parempi saatavuus voidaan turvata toimintamallin kautta. Hanke sai Kansallisessa terveyshankkeesta rahoituksen pilointivaiheen toteutusta varten, joten kehittämisorientaatio Jyvässeudun hammashuollossa jatkui. Ensimmäisiä pilottien tuloksia oli se, että keskitetty ajanvaraus alkaa Palokan terveydenhuollon kuntayhtymässä 3.5.2004. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Hankkeen keskeisin innovaatio on virtafilosofia-ajatuksen hyödyntäminen ensinnäkin ehkäisevän hoidon ja terveyden edistämisen problematiikan kuvaamisessa ja toiseksi, koko kehittämistyöskentelyn lähtökohtana. Ajatus sekä kuvas- taa hyvin ongelmakenttää että ohjaa toimintaa kohti tavoitetilaa, ”Puhdas suu koko eliniän”. Lisäksi terveyden edis- täminen yhteisrintamassa terveydenhuollon muiden ammattiryhmien, yksityissektorin, koulutoimen, sosiaalitoimen, ruokahuollon, etc. kanssa on esimerkillinen ratkaisu. Yksi merkittävä innovaatio hankkeessa on ollut median laaja hyödyntäminen terveyttä edistävässä työssä. Hanke 23. PERUSTERVEYDENHUOLLON JA VANHUSTENHUOLLON SEUDULLINEN YHTEISTOIMIN- TA LOUNAIS-PIRKANMAAN TILAAJARENKAAN ALUEELLA Sopimuskausi 1.12.2002–31.12.2003 Toteuttaja Lounais-Pirkanmaan tilaajarengas Kohdealue Kiikoinen, Lavia, Mouhijärvi, Suodenniemi, Vammala, Äetsä Tavoitteet Tavoitteena on laatia tarvittavat jatkoselvitykset ja sopimusmateriaali perusterveydenhuollon ja vanhustenhuollon palveluja tuottavan ”Sastamalan perusturvakuntayhtymän” toiminnan käynnistämiseksi 1.1.2004. Toteutus Jatkoselvitykset toteutetaan kahdessa rinnakkain toteutettavassa osassa: 1. osa: henkilöstöselvitys, kiinteistöselvitys, organisaatioselvitys, perussopimusselvitys 2. osa: tietojärjestelmien yhteensovittaminen, kustannusjärjestelmän luominen Kehittämishaasteita alueella Kyselyväite Kohdealue (N = 5) Kaikki (N = 121) Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset asettavat merkit- täviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle. 4,20 4,23 Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa. 4,40 4,39 Seudullinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa. 4,20 4,01 Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Lounais-Pirkanmaan tilaajarenkaan kunnat olivat 2001–2002 toteutetun seudullisen perusturvahankkeen yhteydessä selvittäneet perusterveydenhuollon ja vanhustenhuollon yhteistoimintavaihtoehtoja. Ehdotetuista malleista tarkoituk- senmukaisimpana pidettiin yhden yhteisen kuntayhtymän perustamista. Malliin sisältyy olennaisesti kunkin kunnan oman päätösvallan korostaminen kuntalaisille tarjottavien lähipalvelujen tuottamisessa. Kunnat sitoutuivat yhteisen kuntayhtymän perustamiseen, joten lähtökohdat hankkeen toteuttamiselle olivat hyvät. Hankkeen tavoitteen asette- lun taustalla olivat Kansallisen terveyshankkeen suositukset perusterveydenhuollon järjestämisestä seudullisina, toiminnallisina kokonaisuuksina. Hankesuunnitelma on selkeä ja tavoitteen asettelu perustuu konkreettiseen kehittämistarpeeseen. Valvojan mukaan 121 hankkeella oli kuitenkin liian laajat ja kunnianhimoiset tavoitteet. Hankkeessa oli mukana kuusi kuntaa ja kaksi kun- tayhtymää. Valvoja arvioi, että erilaisten taloushallintojen yhdistäminen ei tapahdu niin helposti kuin tavoitteita laadit- taessa kaavailtiin. Hankkeen edustajan mukaan tavoitteet viritettiin tarkoituksella riittävän korkealle, jotta varmuudella saavutettaisiin edes jotain. Aikataulua voidaan kyllä pitää hieman epärealistisena: ensimmäisen osan selvitysten tekemiseen oli varattu kolme kuukautta ja toisen osan selvityksiin kuusi kuukautta; tämän jälkeen kuntien oli määrä tehdä sitovat päätökset mukanaolostaan; päätösten jälkeen tavoitteena oli määritellä kuntakohtaiset palvelurakenteet ja valmistella muutosvaiheeseen liittyvät hallinnolliset toimenpiteet. Kun lasketaan kesäkuukaudet pois, koko hom- maan oli aikaa noin 10 kuukautta. Toimeenpanon laatu Hankkeen ohjausryhmänä toimi kuntien luottamushenkilöistä koostuva seudullinen perusturvatyöryhmä (Sepe- työryhmä). Ryhmän tehtävänä oli johtaa kuntayhtymän valmistelua. Kunnanjohtajista, johtavista lääkäreistä ja perus- turvajohtajista koostuva seudullisen perusturvan tilaajarenkaan johtoryhmä puolestaan vastasi osaselvitysten yh- teensovittamisesta ja valmisteli Sepe-työryhmässä käsitellyt asiat. Tilaajarenkaan johtoryhmän sisällä toimi vielä asioita valmisteleva pienempi sisällöllinen työryhmä. Varsinaisen selvitystyön tekemistä varten muodostettiin vajaa parikymmentä työ-/selvitystyöryhmää. Käytännön projektityön toteuttamista varten palkattiin päätoiminen projekti- suunnittelija. Hankkeen laajalla organisoitumisella varmistettiin kaikkien keskeisten tahojen edustus ja riittävä asian- tuntemus. Samalla organisaatiosta tuli kuitenkin varsin raskas. Projektisuunnittelija pääsi aloittamaan helmikuun 2003 alussa ja työryhmille annettiin tehtävät 20.2.2003. Hankkeen alussa oli siis parin kuukauden jakso, jolloin hanketyö oli vähemmän aktiivista. Työryhmätyöskentelyn lisäksi työme- netelmänä käytettiin seminaareja: ensimmäisessä seminaarissa 6.2.2003 käytiin läpi hankkeeseen liittyviä perusasi- oita, toisessa seminaarissa 9.4.2003 käytiin läpi työryhmien työskentelyn tuloksia (yksikään ryhmä ei tosin ollut saa- nut tehtäväänsä valmiiksi), kolmannessa seminaarissa 3.6.2003 käytiin läpi kuntayhtymän perussopimusluonnosta ja neljännessä 30.9.2003 pohdittiin erilaisten organisoitumis- ja johtamismallien hyviä ja huonoja puolia. Hanketoimijat kokivat, että seminaarityöskentely oli onnistunutta ja tuki hankkeen toimeenpanoa oleellisesti. Hankkeen valvojan lisäksi seminaareihin osallistui muitakin asiantuntijoita ministeriöstä ja muista keskeisistä tahoista. Valvojan rooli mm. luennoitsijoiden löytämisessä oli merkittävä. Vaikka määräaikoja jouduttiin muutamaan kertaan siirtämään, hankkeen toimeenpano eteni suunnitelmien mukaises- ti ja onnistuneesti. Hankkeessa tartuttiin rohkeasti talousprosessin avaamiseen ja se eteni hyvin ottaen huomioon, että asiat ovat vaikeita, koska kunnilla on erilaiset taloushallinnot ja niitä on vaikea sovittaa yhteen. Valvojan mukaan osaava ja tiukka projektivastaava sekä tehdyt esiselvitykset ovat lisäksi vauhdittaneet toteuttamista. Työseminaari- menetelmä piti toimeenpanon avoimena ja katkaisi hankkeen ympärillä toisinaan pyöriviltä huhuilta siivet. Hankkeen toimeenpanoa hankaloitti alkuvaiheessa se, että työryhmiin osallistuneet eivät välttämättä tunteneet toisi- aan ja toistensa työtapoja, joten tutustumiseen meni aikaa. Hidastusta aiheutti myös se, että yksi kunta ei oikein tiennyt, tuleeko se mukaan vai ei, tai mitä toimintoja se sisällyttää perussopimukseen. Osaselvitysten laatimi- nen oli lisäksi arvioitua työläämpää. Jonkin verran oli ammatillista jännitettä lääkäreiden keskuudessa ja johtamisjär- jestelmistä käytiin työläitä vääntöjä. Vaikuttavuus ja vaikutukset Lähinnä edellä mainittujen toimeenpanoa hidastaneiden ja hankaloittaneiden tekijöiden takia hanke ei saavuttanut kaikkia tavoitteitaan suunnittelussa aikataulussa. Kunnat hyväksyivät kuntayhtymän perussopimuksen joulukuussa 2003 ja perussopimuksen oli määrä tulla voimaan vuoden 2004 alkupuolella. Kuntayhtymän varsinainen toiminta alkaa kuitenkin vuotta myöhemmin kuin suunniteltiin. Sastamalan perusturvakuntayhtymä aloitti toimintansa 1.1.2005. Toiminnan on aloittanut myös Sastamalan Tukipalvelu Oy, jonka perustamisprosessia vietiin eteenpäin kuntayhtymän valmistelutyön rinnalla. Tukipalvelu Oy:n tehtävänä on vastata kuntayhtymän toiminnan edellyttämistä talous- ja tietohallintojärjestelmistä. Hankkeen vaikutukset tulevat olemaan aikaansaadun rakennemuutoksen johdosta pysyviä ja varsin laajoja. Kustan- nussäästöt ja palvelujen saatavuuden ja laadun paraneminen ilmenevät, kun kuntayhtymän toiminta käynnistysvai- heen jälkeen normalisoituu. Selvitysten ja ehdotusten lisäksi hankkeen tuloksena syntyi kaksi uutta hankeideaa, joihin haettiin rahoitusta Länsi- Suomen lääninhallitukselta. Tilaaja-tuottaja -mallin kehittämishankkeen ja Kokonainen elämä kotona -hankkeen toteutuksen oli määrä tukea kuntayhtymän toiminnan käynnistämistä. Näistä jälkimmäinen sai rahoituksen. Hank- keen tavoitteena varmistaa ikäihmisten katkeamaton palveluketju seudullisesti, kunta- ja hallintorajat ylittäen. Hankkeen edustaja arvioi, että hankerahoituksen merkitys hankkeen vaikutusten aikaansaamisessa oli suuri. Rahoi- tuksella oli sekä taloudellinen että psykologinen merkitys. Rahoituksen saaminen loi toimijoihin uskoa ja antoi luotta- muksen, että rakennemuutos kannattaa toteuttaa ja se tuottaa hyötyjä. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Hankkeen keskeisimmät innovaatiot ovat kuntaohjautuvan kuntayhtymämallin ja tilaaja-tuottaja-mallin soveltaminen. Mallissa yhteistyöhön sitoutuminen ei merkitse kuntien päätösvallan vähentymistä kuntalaisille tärkeiden palvelujen 122 järjestämisessä. Valvojan mukaan hanke toimii Pirkanmaan alueella pilottina, josta muut voivat ottaa esimerkkiä ja ammentaa koke- muksia. ”Se on rohkea kehittämistoiminnan käynnistäjä alueella. Sen myötä on käynnistymässä suuria rakennemuu- toksia.” Hanke 24. FORSSAN SEUDUN MIELENTERVEYSTYÖN KEHITTÄMISHANKE Sopimuskausi 1.12.2002–31.12.2003 Toteuttaja Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymä Kohdealue Forssan seutukunta: Forssa, Humppila, Jokioinen, Tammela, Ypäjä Tavoitteet Alueella tehdään mielenterveystyön kartoitus ja sen pohjalta kehittämissuunnitelma sekä luodaan malli alueellisen mielenterveysfoorumin käynnistämiseksi Selvitetään alueelliset puutteet, resurssit ja mahdollisuudet Huomioidaan julkisen sektorin tekemä mielenterveystyö, mielenterveyspalvelut ja alueelliset yhdistysten ja yksityisten tarjoamat palvelut Toteutus Nykytilan kartoitus Kehittämissuunnitelman työstäminen työryhmässä Mielenterveysfoorumi Kehittämishaasteita alueella Kyselyväite Kohdealue (N = 3) Kaikki (N = 121) Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset asettavat merkit- täviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle. 4,33 4,23 Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa. 4,33 4,39 Seudullinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa. 4,33 4,01 Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Forssan seudun psykiatristen palvelujen käyttö on runsasta. Psykiatristen potilaiden asumispalveluissa oli puutteita. Ennen hankkeen asettamista toteutetun selvityksen mukaan lasten ja nuorten psykososiaaliset palvelut ovat pirsta- leiset eikä seudullista kokonaisvastuuta ole millään organisaatiolla. Lisäksi aikuispalvelujen osalta puuttui kattava kokonaisselvitys. Paikallisten palvelutarpeiden ohella hankkeen asettamisen taustalla vaikuttaa se, että Forssan seudulla perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito olivat yhdistyneet vuonna 2001 ja uuden kuntayhtymän hoito- ohjelmien laadinta oli alkamassa. Tämä työ linkittyi mielenterveystyön kehittämishankkeeseen. Samoin osana alue- keskusohjelmaa laadittiin hyvinvointisuunnitelmaa, jonka yhden osan mielenterveystyön kehittämissuunnitelman oli määrä muodostaa. Kyseessä on hyvin tarvelähtöinen hanke, jonka on tarkoitus tuoda ryhtiä ja näkemystä ja koota seudullisia toimijoita yhteen. Lähtötilanteessa kaikki tekivät asiantuntijatyötä omilla tahoillaan; tämän hankkeen myötä toimijat tuodaan laajalti yhteen, myös muut kuin mielenterveystyön kovan ytimen toimijat. Valtakunnallisesta näkökulmasta hankkeen asettaminen perustuu mielenterveystyön kunnallisesta järjestämisestä annettuihin laatusuosituksiin ja linjauksiin, mm. palvelujen tarkastelu ja järjestäminen elämänkaariajattelun mukaisesti. Seudullisesta näkökulmasta tarkastellen hankkeessa pyritään laatimaan seudullinen mielenterveystyön kokonaissuunnitelma, jossa viranomaistyön keskeisiä yhteistoimintaverkostoja kehitetään. Hankkeen tavoitteen asettelu oli realistisella pohjalla. Ensisijaisen tavoitteena oli kartoituksen tekeminen ja kehittä- missuunnitelman laatiminen. Hankkeessa tiedostettiin, että pelkkä paperin (suunnitelman) laatiminen ei riitä, vaan tarvitaan jälkihoitoa, teeman jatkuvaa esillä pitämistä ja mielenterveystyön suunnitelman jatkuvaa päivittämistä sekä tietysti hieman pidemmällä tähtäimellä suunnitelman toimeenpanoa. Tavoitteiden saavuttamisen mittaamisen oli tarkoitus tapahtua seurantaryhmän kokoontumisten kautta. Hankesuun- nitelmassa on oivallisesti eroteltu hankkeen lyhyen tähtäimen tavoitteet ja pitkän tähtäimen tavoitteet. Lyhyen tähtäi- 123 men tavoitteet on tarkoitus saavuttaa välittömästi hankkeen toimeenpanon kautta. Pitkän tähtäimen tavoitteet suun- taavat kehittämistoimintaa hankkeen jälkeen niin, että kehittämisorientaatiota saadaan pidettyä yllä ja laajemmat vaikutukset syntyvät. Toimeenpanon laatu Hankkeeseen palkattiin työntekijä vastaamaan kartoitustyöstä ja suunnitelman rakentamisesta. Apuna projektityönte- kijällä oli muutama työryhmä, jotka oli koottu pääasiassa asiakkaan elämänkaaren mukaisesti. Työtyhmät osallistui- vat kartoituksen tekemiseen (kyselyn avulla) ja suunnitelman kommentoimiseen. Hankkeen ohjausryhmään koottiin moniammatillinen ja poikkisektorinen edustus perusterveydenhuollosta, erikoissairaanhoidosta, kuntien sosiaalitoi- mista, koulutoimesta, nuorisotyöstä, alueen mielenterveystyötä tekevistä järjestöistä ja kolmannen sektorin palvelun- tuottajista. Valitun työskentelytavan mukaan työryhmät toivat asioita ohjausryhmän käsittelyyn. Hankkeen edustajan mukaan hankkeen etenemisen ja onnistumisen kannalta hedelmällisin työskentelytapa oli yhden päivän työseminaa- ri. Hankkeen edustaja arvioi, että muihin palavereihin olisi ehkä kaikkien pitänyt valmistautua hieman paremmin. Valvojan rooli oli hanketoimijoiden mukaan varsin etäinen. Valvojalle raportoitiin hankkeen etenemisestä ja lähetettiin loppuraporttiraportti. Valvoja ei ehtinyt paikalle eikä soitellut. Hankkeessa olisi toivottu valvojan arvio siitä, kuinka hankkeessa on edistytty verrattuna muihin vastaaviin projekteihin. Lisäksi olisi toivottu laajemman, valtakunnallisen, näkemyksen välittymistä projektiin. Osaamisen vahvistumisen kannalta merkittävintä oli mielenterveysfoorumin järjestäminen. Foorumissa esiteltiin mielenterveystyön alkukartoituksen tuloksia ja käytiin keskustelua mielenterveystyön ongelmakentästä ja mahdollista kehittämissuunnista. Kevään 2003 foorumiin osallistui reilut 50 henkilöä, pääasiassa kuntapäättäjiä, viranhaltijoita ja mielenterveystyön ammattilaisia. Osallistujien palaute foorumista oli erittäin positiivinen ja siitä toivottiin muodostuvan säännöllinen toimintatapa. Hankkeen toimeenpanoa vauhdittaneena tekijänä hankkeen edustaja mainitsee sen, että hankerahoituksen avulla voitiin palkata projektisihteeri joksikin aikaa. Kirjallisen materiaalin työstäminen olisi ollut vaikeaa ilman tätä. Hank- keen riskeiksi tunnistettiin lähinnä ajanhallinnan epäonnistuminen. Tämä riski ei kuitenkaan toteutunut ja toimeenpa- no etene aikataulussa. Vaikuttavuus ja vaikutukset Hankkeessa saavutettiin kaikki tavoitteet: tehtiin kartoitus, jossa selvitettiin nykytilanne, parantamisalueet ja - mahdollisuudet; laadittiin mielenterveystyön suunnitelma (kehittämissuunnitelma); luotiin malli mielenterveysfoorumin käynnistämiseksi; kaikki edellä mainitut perustuivat poikkihallinnollisen ja ylisektorisen yhteistyön hyödyntämiseen. Mielenterveystyön suunnitelma on suuntaa-antava ja ohjeellinen. Toimijoiden on helppo tarttua siihen. Suunnitelma on kuitenkin varsin realistinen. Mielenterveysfoorumista rakentui Forssan seudulle toimintatapa. Marraskuuhun 2004 mennessä foorumeja oli järjes- tetty yhteensä neljä. Yhteisöllisyyteen ja verkostomaiseen toimintamalliin perustavat foorumit palvelevat mielenterve- ystyön kehittämistä nostamalla esiin eri tahojen näkemyksiä palvelutarpeista ja parantamisalueista ja erityisesti tuo- malla yhteen eri tahojen ja sektoreiden asiantuntemuksen. Yhtenä pitkän tähtäimen tavoitteena oli lisäksi henkilö- kunnan tietotaidon lisääminen. Vuoden 2005 alusta oli määrä alkaa 1½ vuoden terapiakoulutusprojekti. Hanke edisti seudullista yhteistyötä. Se oli kiinteä osa seudullista yhteistyötä, johon kuuluu monia hankkeita. Hank- keessa järjestettiin mielenterveysfoorumeja ja vahvistettiin yhteistyötä hallinnonalojen kesken. Hanke teki eri toimijoi- ta tutuksi keskenään. Ihmiset oppivat tuntemaan toisiaan paremmin, luottamus lisääntyi; tätä kautta tuleva kehittä- mistyö helpottui kun toimijat tunsivat toisensa. Myös päättäjät ymmärtävät teemaa hankkeen myötä. Muutosprosessi on pysyvää. Hanke edesauttoi kokonaisnäkemyksen muodostumista seudulla – miten mielenterve- ysongelmiin voidaan vaikuttaa. Mielenterveysfoorumi on ollut esillä paikallisissa lehdissä ja radiossa ja päättäjät ovat tulleet tietoiseksi mielenterveyden edistämiseen liittyvistä tekijöistä. Vaikutusten juurruttamisen ja kehittämisorientaa- tion kannalta on keskeistä, että suunnitelmaa seurataan ja sitä päivitetään ja se viedään käytäntöön. Hanke sai Kansallisesta terveyshankkeesta jatkorahoituksen kehittämissuunnitelman toimeenpanoa varten. Vuoden 2004 alusta alkoi kehittämishanke, jonka tarkoituksen on muodostaa Forssan seudulle kaikista kunnallisista mielen- terveyspalveluista oma vastuualue, joka toimii Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymän alaisuudessa. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Hankkeen keskeinen innovaatio on mielenterveystyön vastuualueen luominen; mielenterveyspalvelut yhdistetään hallinnolliseksi kokonaisuudeksi. Mielenterveystyön vastuualue muodostettiin vuoden 2005 alusta. Siihen kuuluu erikoissairaanhoidosta aikuispsykiatria ja lasten ja nuortenpsykiatria sekä perusterveydenhuollosta a-klinikka, perhe- neuvola, terveyskeskuspsykologit, perheterapeutit sekä oppilashuolto. Muut toimivat ovat osoittaneet jonkin verran kiinnostusta Forssan hanketta ja sen tuloksia kohtaan. Mielenterveys- työn kokonaissuunnitelma on herättänyt kiinnostusta esim. Kanta-Hämeen shp:ssä. 124 Hanke 25. KESKI-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUIDEN SEUDULLINEN JÄRJESTÄMI- NEN Sopimuskausi 1.3.2003–31.3.2004 Toteuttaja Kiteen kaupunki Kohdealue Keski-Karjalan seutukunta: Kesälahti, Kitee, Rääkkylä, Tohmajärvi, Värtsilä Tavoitteet Hankkeen tavoitteena on luoda ammatillisesti korkeatasoinen osaamiskeskittymä lasten ja nuorten hyvinvointipalve- lujen tarjoajaksi Keski-Karjalaan sekä saada pysyvä uudenlainen seudullinen palvelujen tuottamistapa ja sopimus sosiaali- ja terveyspalvelujen seudullisesta järjestämisestä. Kehittämistyö rajataan koskemaan sosiaali- ja terveyden- huollon erityispalveluja ja päihdehuoltoa. Toteutus Perusselvitysvaihe Toteutettavan mallin luominen Keskuksen ”rakentaminen” Keskuksen rakentaminen Keskuksen loppuunrakentaminen Kehittämishaasteita alueella Kyselyväite Kohdealue (N = 3) Kaikki (N = 121) Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset asettavat merkit- täviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle. 4,33 4,23 Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa. 5,00 4,39 Seudullinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa. 4,67 4,01 Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Keski-Karjalan hankkeen asettamisen lähtötilanteessa sosiaalihuollon erityispalvelut olivat hajallaan ja työntekijät työskentelivät lähes yksinään eri työpisteissä eri kunnissa. Yhteistyö oli satunnaista. Seudun kunnat näkivät, että vain yhteistyöllä ja palvelujen seudullisella järjestämisellä on mahdollista turvata palvelujen saatavuus ja säilyminen tulevaisuudessa maaseutumaisella seudulla, jossa väestö vähenee. Viranhaltijakyselyn tulokset (yllä) vahvistavat tätä näkemystä. VEP-hankkeen yhteydessä Keski-Karjalan selvitystyössä nousivat kehittämiskohteiksi päihdehuolto ja lasten ja nuor- ten sekä lapsiperheiden palvelut. Seudullinen palvelujen tuottaminen nähtiin mahdollisuudeksi kehittää ja säilyttää palveluja. Kehittämistyötä aloitettiin AKSESTRA-hankkeessa 2001 ja sitä oli tarkoitus jatkaa nyt arvioitavassa hank- keessa. Keski-Karjalan seutukunta on edelläkävijä kuntien välisessä yhteistyössä ja sen edistämisessä. Lisäksi hankkeen tavoitteen asettelu perustuu aikaisemmin tehtyihin selvityksiin ja pohjatyöhön sekä toisaalta valtakunnalli- siin linjauksiin (sekä Kansallinen terveyshanke että sosiaalialan kehittämishanke). Nämä tekijät loivat hyvät edelly- tykset hankkeen onnistumiselle. Myös hankkeen valvojan mukaan kehittämistarve oli ilmeinen: kunnat ovat pieniä eivätkä pysty järjestämään yksin palveluja. Ainoa tapa on järjestää ne yhteistyönä. Tavoitteet olivat tarkoituksenmu- kaiset ja realistiset. Hankkeen edustajan mukaan tavoite oli koko ajan selvillä ja kirkkaana mielessä mutta välillä se pääsi rönsyilemään Toimeenpanon laatu Hankerahoituksella palkattiin hankevetäjäksi seutukehittäjä, jonka tehtävänä oli tuottaa yhdessä muiden seutukun- nan toimijoiden kanssa seutusopimus ja luoda koulutusyhteistyötä Itä-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen kans- sa. Seutukehittäjänä toimi virkavapaalla oleva Rääkkylän kunnanjohtaja. Valvojan mukaan tämä oli toimiva ja tarkoi- tuksenmukainen ratkaisu, vaikkakaan ei ehkä oikeaoppinen. Seutukehittäjä pääsi aloittamaan hankkeessa vasta 1.6.2003, joten hankkeen käynnistyminen tältä osin viivästyi kolme kuukautta. Seutukehittäjä vaihtui kesken hank- keen toimeenpanon. Hanketta ohjasi suppeahko ohjausryhmä, jossa oli kaikkien mukana olevien kuntien edustus, pääasiassa sosiaalijoh- tajat. Lisäksi järjestettiin työpalavereja sekä kokouksia kuntien luottamushenkilöiden kanssa. Ohjausryhmä oli varsin toimintatavaltaan varsin työskentelevä ja sen toiminta tuki hyvin seutukehittäjän työtä. Hanke alkoi kartoitusvaiheella, jonka aikana seutukehittäjä tutustui tehtyihin selvityksiin ja suunnitelmaan, toteutti asiantuntijahaastatteluja ja luo pohjaa osaamiskeskittymän tarkemmalle mallintamiselle. Toisessa vaiheessa luotiin keskuksella malli. Osaamiskes- kittymä muotoutui lasten ja nuorten hyvinvointikeskukseksi, Hytkes, johon tultaisiin kokoamaan kasvatus- ja perhe- 125 neuvonnan palvelut sekä puhe- ja toimintaterapiapalvelut. Mallintamiseen jälkeen hankkeessa työstettiin sopimuspe- rusta kuntien sitouttamiseksi hyvinvointikeskuksen perustamiseen. Sitouttamisvaiheessa hanke kohtasi muutamia ongelmia. Kuntien päätöksentekoprosessi eteni hitaasti eivätkä toimi- jat tahtoneet löytää hallintomallia, jossa kaikki kunnat olisivat tasapuolisesti mukana. Hankkeessa tehtiin valinta, jonka mukaan kehittämistyötä ei viedä eteenpäin ennen kuin kaikki kunnat ovat tehneet päätöksensä. Hyvinvointi- keskuksesta kaavailtiin seudullista yksikköä, jolla olisi oma päätöksentekovalta, mutta sosiaalipalvelulain mukaan palvelujen pitää olla yhden toimijan alaisuudessa. Hankkeessa tehtiin ratkaisu, että keskuksen johtokunta on Kiteen sosiaalilautakunnan alainen. Tämän ratkaisun työstäminen edellytti monia selvityksiä ja neuvotteluja ja vei paljon aikaa. Neuvotteluissa käytiin läpi mm. kysymyksiä siitä, miten läpinäkyvää toiminta on seudullisesti, kun keskus on Kiteen kunnan alainen ja kuka todella tekee päätöksiä Hyvinvointikeskuksen toimintaan liittyvissä asioissa. Edellä mainittujen toimeenpanoa hidastaneiden tai hankaloittaneiden tekijöiden lisäksi hankkeen edustaja ja valvoja mainit- sevat muutamia vauhdittaneita tekijöitä. Keskeisimmät näistä olivat: kuntayhteistyön pohjatyö, ohjausryhmässä sa- mat sosiaalijohtajat, jotka muutenkin tekevät yhteistyötä sekä selkeä visio mitä halutaan. Hanke oli monille toimijoille ensimmäinen, joten se opetti paljon hankemaailmasta. Vahvistuneita osaamisalueita olivat erityisesti prosessin läpivieminen, ohjausryhmätyöskentely ja tavoitteiden asettaminen. Hankkeen toimeenpa- non myötä seudullinen näkemys vahvistui merkittävästi. Se avasi ovia kehittämishankkeiden asettamiselle myös muilla palvelusektoreilla. Vaikuttavuus ja vaikutukset Hanke saavutti asetetut tavoitteet kohtalaisesti. Keskuksen toimintamalli saatiin laadittua, sopimuksellinen perusta saatiin muodostettua ja seudullisesti yhdessä resursoitu tuottamistapa maaseutumaisten kuntien palvelujen järjestä- mismallina toteutui. Keskuksiin liitettävien palvelujen määrä kuitenkin supistui alkuperäisestä tavoitteesta: päihde- huolto jätettiin pois, samoin vanhustenhuolto tippui pois. Tavoitteena olleen koulutusprosessin arvellaan toteutuvan vasta keskuksen käynnistymisen jälkeen. Tavoite oli laajasti viedä eteenpäin seudullisuutta mutta tämän hankkeen osalta keskityttiin vain lapsiin ja nuoriin. Toisaalta tärkeimpänä tavoitteena oli saada jotain konkreettista aikaiseksi ja siihen Hytkes (Lasten ja nuorten hyvinvointikeskus) on vastannut hyvin. Keski-Karjalassa sovittiin, että jos Hytkes osoittautuu hyväksi toimintamalliksi, niin siihen liitetään myös muita palvelukokonaisuuksia, esim. päihdehuolto. Hanke synnytti myös muutamia ei-aiottuja vaikutuksia. Ensinnäkin julkisuus, mitä hankkeella saavutettiin, yllätti han- ketoimijat. Lisäksi yllätyksenä tuli palaute siitä, että hankkeessa kehitetty malli olisi jossain määrin ainutlaatuinen ja sillä olisi myös valtakunnallista vaikuttavuutta. Lisäksi hankkeen myötä nousi esiin tarvetta tarkastella laajemmin seudullista yhteistyötä: kun tehtiin aiesopimuksia ja juridisia sopimuksia, nousi esiin kysymys siitä, pitäisikö koko seutusopimus uudistaa. Hankkeen edustajan mukaan ilman AKSESTRA-hankeen seutujohtoa sitouttavaa voimaa Hytkesiä ei olisi saatu läpi poliittisella tasolla. Poliittinen sitouttaminen olisi ollut erittäin hankalaa siten, että lähdetään liikkeelle puhtaalta pöy- dältä ja ruohonjuuritasolta, jonka jälkeen lähdetään hakemaan poliittista päätöstä. Nyt sitouttamisessa onnistuttuun ja Hyvinvointikeskus aloitti toimintansa 1.8.2004. Kyseessä on pysyvä järjestely (kuntien kanssa viiden vuoden sopi- mus). Sosiaalialan kehittämishankkeesta myönnettiin rahoitusta keskuksen toiminnan käynnistämistä ja kehittämistä varten. Hyvinvointikeskuksesta pyritään rakentamaan seudullinen kehittämiskeskus. Toiminnan käynnistyttyä kunnat ovat alkaneet odottaa vastinetta panostuksilleen. Kehittämisinnokkuuden ylläpitämisen kannalta on tärkeää, että toimintamallin pitkän tähtäimen vaikutuksia ja kustannuskehitystä arvioidaan yhteistyössä kuntien kesken. Pahimmillaan ilman hanketta kehittämisen kohteina olleet palvelut olisivat voineet jopa loppua. Yhteisen vastuunkan- tamisen perustana oli se, että halutaan pitää palvelut seudulla ja silloin myös yhdessä rahoitetaan. Hankkeen edusta- jan mukaan Hytkes ei olisi syntynyt ilman STM-rahoitusta ja sen mahdollistamaa seutukehittäjän työpanosta. ”Oman työn ohella tällaisten kehittämisasioiden läpivieminen ei onnistu, kehittämistyö ei voi jäädä hetkeksikään lepäämään.” Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Valtakunnallisesta näkökulmasta päämääränä oli, että kehitettyä toimintamallia voitaisiin hyödyntää maaseutumais- ten kuntien palvelujen järjestämismallina ja seudullisen yhteistyön mallina. Sosiaalialan kehittämisohjelmassa tode- taan, että jokaisella alueella/seudulla tulisi olla yksikkö, josta saadaan palvelut ja erikoisosaaminen koko alueelle (ns. EVA-yksiköt). Nämä yksiköt voivat toimia valtakunnallisina kehittämislaboratorioina. Sekä hankkeen edustajan että valvojan mukaan Hyvinvointikeskuksella on täydet edellytykset toimia mallina palvelujen järjestämiselle muissa seu- tukunnissa tai kuntaryhmissä. Kyseessä on aidosti seudullisia asiakaspalveluita tuottava yksikkö, jossa kustannukset jaetaan. 126 Hanke 26. KAINUUN SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON KEHITTÄMISHANKE Sopimuskausi 1.1.2003–30.4.2004 Toteuttaja Kainuun sairaanhoito- ja erityishuoltopiirin kuntayhtymä Kohdealue Kainuu Tavoitteet Hankkeen tavoitteena on luoda toimintamalli tai malleja, joilla varmistetaan peruspalvelut kaikille kainuulaisille ja tuotetaan palvelut mahdollisimman edullisin kustannuksin palvelujen laatua kuitenkaan huonontamatta. Toteutus 1. osa: luodaan kahden kuntayhtymän yhteistyön toimintamallit ja määritellään rajaukset siitä, mitkä asiat hoidetaan yhteisesti ja miten toiminta järjestetään 2. osa: selvitetään Kainuun sairaanhoito- ja erityishuoltopiirin kuntayhtymän toiminnan toteuttamista yhden organi- saation toimesta eli sosiaali- ja terveyspiirin perustamista ja sen toiminnan muotoja Kehittämishaasteita alueella Kyselyväite Kohdealue (N = 7) Kaikki (N = 121) Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset asettavat merkit- täviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle. 4,57 4,23 Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa. 4,71 4,39 Seudullinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa. 3,71 4,01 Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon haasteiksi tunnistettiin terveyskeskuslääkäreiden ja muiden erityisosaajien saatavuus, ikääntyvä ja vähenevä väestö sekä laaja-alue, joka asettaa tiettyjä rajoituksia kuntien väliselle tai seudul- liselle yhteistyölle (vrt. kyselyn tulokset yllä). Kainuun erityispiirteinä ovat myös pienet tuotantoyksiköt, joihin liittyy kustannustenhallinnan, johtamisen ja kehittämisen vaikeuksia. Vuonna 2002 olivat alueen sosiaali- ja terveydenhuol- lon keskeiset toimijat kokoontuneet pohtimaan palvelujen järjestämistä yhteistyössä. Toimintamallien laatimista ja vaihtoehtojen vertailemista varten asetettiin selvityshanke ajanjaksolle 16.9.2002 – 31.12.2002. STM rahoitti hanket- ta. Hankkeen ehdotusten pohjalta päätettiin tarkastella seuraavia toimintamalleja: (i) Hyrynsalmen, Puolangan ja Suomussalmen sosiaali- ja terveydenhuollon seutuyhteistyö ja (ii) Paltamon, Ristijärven ja Vuolijoen laajennetun terveydenhuollon/sosiaali- ja terveystoimen yhteistyö Kainuun sairaanhoito- ja erityishuoltopiirin kuntayhtymän toi- minnan osana. Näiden toimintamuotojen (eli kaksi kuntayhtymää) yhteistyötä oli määrä tarkastella nyt arvioitavassa selvityshankkeessa. Lisäksi tavoitteena oli laajentaa tarkastelunäkökulmaa kaikkiin Kainuun kuntiin ja selvittää sosi- aali- ja terveyspiirin perustamista. Hankesuunnitelmat tehtiin ennen päätöstä Kainuun hallintomallikokeilusta. Lainsäädännön tultua voimaan hankkeen tavoitteen asettelu ja toimintasuunnitelmat menivät täysin uusiksi, ne oli kiinnitettävä hallintokokeiluun. Elokuussa 2003 hankkeen ohjausryhmä päätti, että hankkeen toisessa osassa keskitytään sosiaali- ja terveydenhuoltopiirin sijasta kolmeen kokonaisuuteen: (i) Ylä-Kainuun palvelukeskuksen (Hyrynsalmi, Puolanka ja Suomussalmi) kehittä- minen, (ii) ”Pienet kunnat” hankkeen toimintojen kehittäminen ja (iii) hallintokokeilun valmisteluun osallistuminen ja siihen liittyvien koko terveydenhuoltoa koskevien selvitysten tekeminen. Hankkeen toimeenpanolle haettiin jatkoai- kaa, jota saatiin marraskuuhun 2004 asti. Sekä hankkeen valvojan että hanketoimijoiden mukaan tavoitteet ovat erittäin ajankohtaisia ja tarvelähtöisiä. Hallin- tokokeilun syystä suunnitteluaikajänteestä muodostui erittäin lyhyt. Se otettiin hankkeessa realiteettina ja sen mu- kaan pyrittiin toimimaan. Toimeenpanon laatu Hankkeen uudelleensuuntauksen jälkeen kolme osakokonaisuutta lähtivät etenemään omia polkujaan, eikä niiden välillä ollut juurikaan yhteistyötä. Hankkeessa ei ollut ohjausryhmää, joka olisi vastannut kokonaisuuden ohjaamises- ta. Osaprojekteissa oli työryhmiä, jotka kokoontuivat säännöllisesti. Hallintokokeiluun liittyvät selvitykset olivat kehit- tämishankkeen painopisteenä. Niitä tehtiin selvitysmies- tai työryhmätyönä. Ryhmiä/selvitysmiehiä oli kaikkiaan noin kymmenen. Kainuun sairaanhoito- ja erityishuoltopiirin kuntayhtymä koordinoi hanketta, mutta varsinaista vetovas- tuuta ei määritelty. Hallintokokeilu vei kaiken huomion ja ajan, joten hankkeen toimeenpano jäi taka-alalle. Hanketoimijan mukaan toteutuksen myötä ei ole juurikaan syntynyt uutta osaamista. Kysymyksessä on ollut lähinnä erilaisten selvitysten laatiminen. Pienet kunnat -osiossa kuntien projektityön osaaminen on saattanut hieman vahvis- tua. Ylä-Kainuun osiossa on opittu työn prosessoinnista. 127 Kuntien välinen yhteistyö ja yhdessä tekemisen ilmapiiri ovat jossain määrin vahvistuneet hankkeen toimeenpanon myötä. Selvitysmiehet kiersivät alueen kuntia, välittivät niihin tietoa sosiaali- ja terveystoimen yhteistyökuvioista ja rakensivat luottamusta uutta toimintamallia kohtaan. Pienet kunnat -hankeosio rakensi pohjaa kuntien väliselle yh- teistyölle ja loi identiteetin ”pienet kunnat”. Hanketoimijat mainitsevat hallintokokeilun sekä hankkeen toteutusta vauhdittaneena että hankaloittaneena tekijänä. Se on vauhdittanut toimeenpanoa siinä mielessä, että yhteistyön rakentamiselle on ollut olemassa laajemmat ja vahvat raamit. Hallintokokeilu on myös hankaloittanut hanketyötä, koska se teki hankkeesta pirstaleisen ja vei kehit- täjien kaiken huomion. Hankkeen osakokonaisuuksissa syntyneet oivallutukset ja innovaatiot uhkaavat jäädä hallin- tomallin varjoon. Vaikuttavuus ja vaikutukset Hankkeen keskeisimpänä tuloksena syntyivät selvitykset välinehuollosta, radiologisesta toiminnasta, patologisesta toiminnasta, materiaalihallinnosta, lääkehuollosta, lääkinnällisestä kuntoutuksesta, laiteteknisestä huollosta, laborato- riopalvelujen järjestämisestä, ensihoidosta ja sairaankuljetuksesta ja apuvälinetoiminnasta. Ylä-Kainuun hankeosiota (palvelukeskuksen palvelujen tuotteistaminen) ei saatu valmiiksi hankkeen puitteissa. Hanketoimija arvioi, että palve- lujen tuotteistaminen osui erittäin huonoon ajanjaksoon. Pienet kunnat -osion etenemisestä ei ole tarkempaa tietoa. Syyskuun 2004 lopulla hankeosio oli vielä kesken. Hankkeen vaikutukset liittyvät kuntakulttuurien yhdistämiseen, yhteistoimintavaihtoehtojen hakemiseen ja tiedollisen pääoman kasvattamiseen (selvitykset). Hankkeen laajempia vaikutuksia voidaan arvioida vasta vuosien päästä. Hankkeen edustaja ei vielä hankkeen loppuvaiheessa osannut sanoa, mikä esim. selvitysten hyöty tulee lopulta olemaan, tai saavutetaanko niillä lisäarvoa. Hanketoimijan mukaan selvitykset ja raportit olisi jouduttu joka tapauksessa tekemään. Ilman hankerahoitusta ne olisi pitänyt tehdä oman työn ohella ja silloin ne olisivat olleet heikompilaatuisia. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Hankkeen innovaationäkökulma liittyy pääasiassa selvityksissä esitettyihin vaihtoehtoisiin palvelujen järjestämismal- leihin. Hankkeen edustajat nostavat esiin erityisesti välinehuollon selvityksen. Sen odotetaan tarjoavan uusia ratkai- suja ja käynnistävän jatkokehittämistä esim. uusien hankkeiden muodossa. Pienet kunnat -osioon sisältyy uusia näkökulmia lääkäreiden rekrytoinnin suhteen. Lääkäreitä on yritetty rekrytoida esim. lääkäripäivillä. Hankkeessa katsotaan, että kehitettyjä käytäntöjä tullaan levittämään ainakin oman sairaanhoitopiirin sisällä. Jos maakunnallinen malli käynnistyy hyvin ja osoittautuu toimivaksi, se voidaan siirtää minkä tahansa sairaanhoitopiirin alueelle. Hanke 27. ETELÄ-POHJANMAAN ALUEEN KUNTOUTUSTOIMINTOJEN KEHITTÄMISHANKE Sopimuskausi 1.1.2003–31.3.2004 Toteuttaja Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Kohdealue Etelä-Pohjanmaa Tavoitteet Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon apuvälinetoimintojen yhdistäminen hallinnollisesti yhdeksi apuvä- linekeskukseksi vuonna 2004 Kuntoutussuunnitelmajärjestelmän kehittäminen; järjestelmän käyttöönotto alkaa vuoden 2004 aikana Toteutus Vuoden 2003 aikana aloitetaan apuvälinetoimintojen tiiviimmän yhteistyön kokeilu pilottikuntien kanssa Suunnitellaan kuntoutussuunnitelmamallit erilaisiin kuntoutuskokonaisuuksiin Järjestetään koulutusta moniammatillisen hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelman laatimisesta Kehittämishaasteita alueella Kyselyväite Kohdealue (N = 15) Kaikki (N = 121) Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset asettavat merkit- täviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle. 4,27 4,23 128 Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa. 4,47 4,39 Seudullinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa. 4,13 4,01 Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Hankkeen asettamisen taustalla on Etelä-Pohjanmaan terveydenhuollon strategia ja sen osana laadittu kuntoutuksen strategia. Kuntoutuksen kehittämiskohteiksi valittiin apuvälinetoimintojen yhdistäminen ja kuntoutussuunnitelmajär- jestelmän kehittäminen. Kuntoutustoimintojen kehittämishanke asetettiin toteuttamaan näitä strategian osa-alueita. Tavoitteiden asettamisen lähtökohtina olivat strategisten kehittämiskohteiden lisäksi valtakunnalliset selvitykset apu- välinetoiminnoista. Tavoitteen asettelu vaikuttaa tarvelähtöiseltä. Hankkeen valvojan mukaan valitut aihepiirit ovat konkreettisia ja hyviä työkaluja. Positiivista on se, että hankkeen lopputuloksena syntyy jotain konkreettista. Valvoja arvioi, että aikataulun puitteissa ei tosin päästä apuvälinekeskuksen perustamiseen, mutta työkalun kokeiluun kylläkin. Hanketoimijat itse olivat sitä mieltä, että kuntoutussuunnitelmajärjestelmän osalta tavoite oli liian kova. Hankkeen aikana jouduttiin irrottamaan suunnitelman rakentaminen erilleen ja järjestelmän rakentaminen jäi sivuun, koska asenteet eivät olleet siihen valmiit. Toimeenpanon laatu Toimeenpanoa varten hanke jaettiin kahteen osahankkeeseen – apuvälinekeskus ja kuntoutussuunnitelmajärjestel- mä, joille molemmille nimettiin vastuuhenkilöt. Projektiryhmä muodostettiin kuntoutustyötä tekevistä henkilöistä, joilla oli kokemusta alueen toimintatavoista. Tällä pyrittiin varmistamaan sekä riittävä asiantuntemus että kehittämisen pysyvyys hankkeen jälkeen. Alueellisen apuvälinekeskuksen suunnittelutyötä tehtiin työryhmätyönä (5 ryhmää). Hankerahoitusta käytettiin projektityöntekijöiden palkkaamiseen. Hankkeen ohjaamisesta, etenemisen seuraamisesta ja koordinoimisesta vastasi monialaisesti kasattu ohjausryhmä. Osahankkeiden vastuuhenkilöt kokivat, että ohjaus- ryhmätyöskentely oli toimivaa ja tuki hankkeen toimeenpanoa. Hankkeen valvoja oli hyvin aktiivinen sekä hankkeen aikana että sen jälkeen. Valvoja oli erittäin perehtynyt aiheeseen ja auttoi konkretisoimaan hanketta. Esimerkiksi kun hankkeessa ajauduttiin tilanteeseen, jossa huomattiin, että kuntoutussuunnitelmajärjestelmää ei saada hankkeen puitteissa aikaan, valvoja neuvoi etenemään pieni osa kerrallaan, jotta kehittäminen ei kuitenkaan katkeaisi. Valvoja myös sitoi hanketta valtakunnalliseen kokonaisuuteen ja toisaalta toi valtakunnallista tietoutta hankkeen käyttöön. Kehittämistyö aloitettiin kartoittamalla asiakkaiden ja työntekijöiden näkemyksiä kuntoutuksen ja apuvälinepalvelujen nykytilanteesta, resursseista ja kehittämistarpeista. Kyselyjä osoitettiin alueen terveyskeskuksille, erikoissairaanhoi- don yksiköille ja muille alueen keskeisille tahoille (mm. työterveyshuolto). Tietoja hyödynnettiin suunnitelmien ja mallien rakentamisessa osana ohjausryhmän ja projektiryhmän työskentelyä. Projektiryhmässä tarkasteltiin sisällöl- listen asioiden lisäksi hankkeen etenemistä ja työprosessien sujuvuutta. Tämän työ kautta hanketoimijoiden kehittä- mistyön osaaminen vahvistui: oivallettiin tavoitteiden seuraamisen merkitys, työryhmät ja ohjausryhmä pakottivat koko ajan miettimään, mitä hankkeessa ollaan oikein tekemässä. Hankkeen toteutusta edistivät selkeä kehittämistarve, muutoshalukkuus jota terveyskeskuksen työntekijät osoittavat, lisäksi hanketta vei eteenpäin innostunut työporukka, joka oli valmis sitoutumaan kehittämistyön tekemiseen. Haas- teita toimeenpanolle asetti se, että kehittämistä tehtiin oman työn ohella. Myös poliittisen päätöksenteon kiemurat osoittautuivat hankaliksi. Hanke opetti toimijoille sen, että ”kunnan päättäjille pitää käydä kertomassa konkreettisesti se, mitä hyötyä apuvälinekeskuksesta on ja mitä se tarkoittaa. Ei riitä että heidät silloin tällöin kutsutaan tilaisuuksiin. Kustannuslaskentaa olisi pitänyt käydä esittelemässä. Informaatio kuntiin olisi pitänyt olla tehokkaampaa ja konkreet- tisempaa. Neuvottelut olisi pitänyt hoitaa tehokkaammin ja siihen olisi pitänyt varata riittävästi aikaa.” Hankkeen toteutus vahvisti kuntien välistä yhteistyötä: apuvälinetoiminnoissa toteutussuunnitelmaa laadittiin laajana yhteistyönä, samoin kuntoutussuunnitelman rakentamisessa hyödynnettiin verkostomaista ja poikkiammatillista työtapaa. Vaikuttavuus ja vaikutukset Hankkeen vaikuttavuus on kohtalainen, osa tavoitteista jäi saavuttamatta. Hankkeessa saatiin valmiiksi suunnitelma alueellisen apuvälinekeskuksen toteuttamiseksi. Toiminnan piti käynnistyä vuoden 2004 aikana, mutta marraskuun 2004 tilanteen perusteella tämä tapahtuu vasta vuoden 2006 alusta (ehkä osin 2005). Kaikki kunnat eivät olleet valmiit lähtemään mukaan. Uudistustyötä päästiin kuitenkin osittain aloittamaan jo hankkeessa (hankintamenettelyn uudistaminen ja valmistelutyö sähköiseen apuvälinehankintaan siirtymisessä). Kuntoutussuunnitelmajärjestelmän kehittämisessä ei päästy järjestelmän soveltamiseen/käyttöönottamiseen tavoit- teen mukaisesti vuonna 2004. Hankkeen tuloksena syntyi ehdotus järjestelmän kehittämiseksi ja aloitettiin koulutus kuntoutussuunnitelmien laadinnasta ja kuntoutuksen palveluketjujen toiminnasta. Molempien osakokonaisuuksien kehittäminen jatkui hankkeen jälkeen. Kuntoutussuunnitelmajärjestelmän käytäntöön juurruttaminen tapahtuu vuosina 2004–2005 toteutettavien seutukunnallisten koulutustapahtumien avulla. Apuvä- linekeskuksen jatkosuunnittelu tapahtuu sairaanhoitopiirin toteuttaman ITSE-jatkohankkeen (Vanhusten ja vammais- ten itsenäisen suoriutumisen edistäminen) kautta sekä osana sairaanhoitopiirin normaalia kehittämistyötä. Apuväline- 129 toiminnan kehittäminen on myös osa TAYS-miljoonapiirin sekä Etelä-Pohjanmaan ja Vaasan sairaanhoitopiirien kuntoutustoimintojen yhteistä kehittämistä. Koska kyseiset kehittämiskohteet perustuivat Etelä-Pohjanmaan terveydenhuollon strategiaan, on todennäköistä, että kehittämistä niiden osalta olisi tapahtunut myös ilman nyt arvioitavaa hanketta. Työtä olisi kuitenkin tehty pie- nemmällä porukalla, joten keskeisten tahojen edustus ei olisi ollut niin kattava. Toiminnallisten muutosten toteutumi- nen olisi todennäköisesti vienyt enemmän aikaa kuin mitä nyt odotetaan. Hankerahoitus aktivoi ja motivoi toimijoita ja loi uskoa ”että näillä asioilla ja päämäärillä on suuri merkitys myös valtakunnallisesti, joten ne pitää saada kuntoon myös täällä”. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Hankkeen keskeisin innovaatio apuvälinekeskuksen osalta on hankintakäytäntöjen uudistaminen. Siihen on paneu- duttu syvällisesti ja uudesta näkökulmasta ja tämä kiinnostaa varmasti muitakin apuvälineyksiköitä maassa. Tavoite- tilana on sähköisen hankintatoiminnan levittäminen siten, että ohjelmat keskustelevat keskenään eikä samoja asioita tarvitse kirjata uudestaan. Keskussairaalan ja terveyskeskusten yhteistyötä on hankkeessa edistetty esimerkillisellä tavalla. Terveyskeskusten ottaminen mukaan kehittämiseen on tärkeää. Etelä-Pohjanmaan hanke on luonut työkaluja tähän. Hanke 28. ETELÄ-SUOMEN ALUEEN LASTENSUOJELUN KRIISIPALVELUJEN JA SOSIAALIPÄIVYS- TYSTEN KEHITTÄMINEN Sopimuskausi 1.1.2003–30.11.2004 Toteuttaja Det finlandssvenska kompetenscentret inom det sociala området Kohdealue Itä-Uusimaa, Länsi- ja Keski-Uusimaa sekä Päijät-Häme Tavoitteet Hanke 1. Tavoitteena on kehittää Itä-Uudenmaan asukkaita, sosiaalitoimen ja muiden hallintokuntien työntekijöitä tehokkaasti ja laadukkaasti palveleva lastensuojelupäivystyksen järjestelmä, jonka perustana ovat kuntien väliset viralliset yhteistyösopimukset Hanke 2. Tavoitteena on toiminatamallin luominen kunta- ja viranomaisrajat ylittävälle sosiaalityölle, varhainen ja välitön puuttuminen poliisityössä ilmitulleisiin sosiaalitoimen sektorille kuuluviin ongelmiin Orimattilan alueella. Hanke 3. Tavoitteena on kehittää Keski-Uudenmaan kuntien asukkaiden, varsinkin lasten ja nuorten hyvinvointia ja turvallisuutta tukeva laaja-alainen yhteistyörakenne. Hanke 4. Tavoitteena on selvittää tarve ja rahoitusvaihtoehdot yhteisen kriisi- ja hoitokodin sekä sosiaalipäivystyksen perustamisesta Länsi-Uudenmaan kunnille. Hanke 5. Tavoitteena on arvioida lastensuojelun sosiaalipäivystyksen erilaisia toimintamalleja. Toteutus Hanke 1. Selvitykset esim. poliisin ja sosiaalitoimen yhteistyöstä, kuntien väliset sopimukset, täydennyskoulutus ja ylikunnallinen perehtyminen, uuden työntekijän palkkaaminen Porvoon sosiaali- ja terveystoimeen, tiedottaminen Hanke 2. Toteutetaan Orimattilan kihlakunnan alueella usean kunnan yhteistyönä poliisin ja sosiaalitoimen yhteis- hanke, jossa poliisiasemalle sijoittuva sosiaalityöntekijä osallistuisi lasten ja nuorten rikosoikeudellisen käsittelyn eri vaiheisiin, etc. Hanke 3. Vastaavien mallien arviointi, sidosryhmätyöskentely, toimintamallin suunnittelu ja toteutussuunnitelman tekeminen, mallin testaus, arviointijärjestelmän luominen, toiminnan rahoituspohjan tutkiminen ja sopiminen Hanke 4. Sosiaalityöntekijän rekrytoiminen hankkeeseen, tarvekartoituksen tekeminen, opintokäynnit vastaaviin yksiköihin sekä rahoituskartoitus Hanke 5. Erilaisten toimintamallien arviointi Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Kyseessä on neljän sosiaalipäivystyshankkeen sateenvarjohanke. Hankkeen asettamisen taustalla vaikuttaa pääasi- assa kolme eritasoista tekijää. Ensinnäkin, sosiaalipäivystysten kehittäminen linkittyy laajempaan varhaisen puuttu- misen ja ehkäisevän työn painotuksiin valtakuntakunnallisissa hankkeissa. Toiseksi, Etelä-Suomen alueellisen VEP- ryhmän työ nosti esiin kriisipalvelut keskeisenä kehittämiskohteena. VEP-työskentelyn osana myös toteutettiin pohja- työ nyt arvioitavalle hankkeelle. Kolmanneksi, paikallisella tasolla todettiin tarve koota voimia yhteen hallintorajat ylittäen. Koordinoivalla sateenvarjohankkeelle oli tarvetta, koska neljä sosiaalipäivystyskokeilua tuli saada yhteisen ohjauksen piiriin. Näin mahdollistuu eri yhteistoimintamuotojen strateginen ohjaaminen laajemman viitekehyksen 130 puitteissa ja toisaalta mallien/osahankkeiden keskinäinen oppiminen ja mallien vertaaminen. Toimintamallien arvioin- nin tavoitteena oli tuottaa yhteistä tietoa mallien toimivuudesta ja hankkeiden toiminnasta, millaisia haasteita hank- keet ovat kohdanneet, miten niitä on ratkaistu ja miten tavoitteet on saavutettu. Hankkeen tavoitteen asettelu on erittäin tarkoituksenmukainen. Se perustuu selkeään kehittämistarpeeseen, joka on tunnistettu sekä valtakunnallisesti että paikallisesti. Paikalliset lähtökohdat huomioidaan hyvin hankesuunnittelussa ja olemassa olevaan asiantuntemusta pyritään kokoamaan yhteen. Osahankkeiden tavoitteena on luoda sosiaalipäivys- tyksen pysyvä järjestelmä. Järjestelmän pilotoiminen neljällä alueella tuottaa tärkeää tietoa, jota voidaan hyödyntää sosiaalipäivystysjärjestelmän levittämisessä koko maahan. Jatkuvan arvioinnin avulla saadaan arvokasta tietoa hankkeiden etenemisestä, tavoitteiden saavuttamisen asteesta ja mallien vahvuuksista ja ongelmista. Sateenvarjo- hankkeen kautta voidaan toteuttaa yhteistä opiskelua ja levittää osahankkeiden tuloksia. Kahdessa osahankkeessa (Itä-Uusimaa ja Orimattila) tavoitteena oli toiminnallisten muutosten aikaansaaminen ja uuden toimintamallin soveltaminen. Kahdessa muussa hankkeessa (Länsi-Uusimaa ja Hiiden alue) tavoitteena oli olemassa olevien lastensuojelun kriisipäivystysten/sosiaalipäivystysten tilanteen kartoitus ja ehdotusten laatiminen toiminnan kehittämiseksi. Toimeenpanon laatu Hanketta hallinnoi ruotsinkielinen sosiaalialan osaamiskeskus ja se kahden kaikkiaan kolmen osaamiskeskuksen yhteistyönä. Sateenvarjohankkeella oli ohjausryhmä, jossa oli mukana alueen sosiaalitoimien ja poliisin edustus, edustus kolmesta osaamiskeskuksesta, Stakesista ja ministeriöstä. Ohjausryhmän tehtäviksi määriteltiin: tutkia ”lin- tuperspektiivistä” eri toimintamalleja ja luoda yhteinen näkemys kriisipalvelujen kehittämisestä, hankekokonaisuuden koordinointi, valvonta, rahoituksen oikean ja tasavertaisen kohdentumisen seuraaminen ja ohjausvoiman antaminen hankkeille ilman suurempaa puuttumista toteuttamistapoihin. Hankkeen edustajan mukaan ohjausryhmätoiminta on ollut onnistunutta ja keskittynyt asetettuihin tehtäviin. Jos hankkeen aikana nousi esiin kysymyksiä esimerkiksi rahoi- tuksesta, käännyttiin valvojan puoleen, joka myös melko aktiivisesti vastaili kysymyksiin. Valvojan tehtävien osalta koettiin tärkeäksi se, että yhteydenpidon kautta pidetään rahoittaja koko ajan tietoisena siitä mitä hankkeessa tapah- tuu ja mihin ollaan menossa. Osahankkeiden toimeenpanovaiheet ovat edenneet jokainen omina prosesseinaan. Sateenvarjohanke toimi kehik- kona kaikille neljälle hankkeelle. Sateenvarjohankkeen toiminta perustui pääasiassa ohjausryhmätyöskentelyyn sekä erilaisten seminaarien ja koulutustilaisuuksien järjestämiseen. Ohjausryhmässä seurattiin erilaisten sosiaalipäivys- tysmallien kehittämistä ja tuettiin hankeprosessien etenemistä. Paikalliset hanketoimijat osallistuivat vuorollaan ohja- usryhmän kokouksiin, joissa käsiteltiin konkreettisia päivystykseen liittyviä kysymyksiä. Osahankkeiden kokoaminen yhteen tarjosi paikallisille toimijoille yhteistyöverkoston, jota he tarvitsivat monimutkaistuneessa lastensuojelun toi- mintaympäristössä. Konsultaatiosta koettiin olevan merkittävää hyötyä kuntien palvelutoiminnassa. Hankkeen aikana opittiin muiden kokemuksista ja löydettiin innovatiivisia ratkaisuja, esimerkiksi palvelujen järjestämisestä pienissä ja syrjäisissä kunnissa. Viidennessä osahankkeessa eli arvioinnissa sovellettiin haastattelumenetelmää, SWOT-analyysia ja tilastoseuran- taa. Informantteina käytettiin päivystysyksikköjen henkilökuntaa, kuntien sosiaalityöntekijöitä (erityisesti lastensuoje- lun sosiaalityöntekijät) ja poliisia. Arviointi toteutettiin prosessiarviointina keskittyen osahankkeiden suunnitteluun ja toimeenpanoon, vaikuttavuuteen ja tuloksiin/vaikutuksiin. Arviointi lähti käyntiin varsinaisesti vasta vuoden 2004 alusta. Jos arviointiprosessi olisi käynnistetty täydellä teholla heti kehittämishankkeen käynnistyttyä, olisi osahank- keiden toimeenpanoa voitu tukea alusta lähtien hankkeiden kriittisissä pisteissä. Väliarvioinnin tekeminen olisi voinut tuoda esiin parantamisalueita ja ohjata toisen vuoden toimintaa. Osahankkeissa toiminnan keskeisenä haasteena oli löytää osaavia ja riittävän kokemuksen omaavia sosiaalityönteki- jöitä tekemään yhteistyötä poliisin kanssa. Haasteena oli myös löytää yhteinen kieli moniammatilliseen yhteistyöhön. Nämä haasteet pystyttiin kuitenkin voittamaan ja sektorit ylittyvä yhteistyö onnistui. Erityisen positiivista oli poliisien innostunut suhtautuminen yhteistyön mahdollisuuksiin ja aktiivinen osallistuminen toimintaan. Muutenkin sekä osa- hankkeissa että sateenvarjohankkeessa (ohjausryhmässä) oli kehittämismyönteinen ilmapiiri ja intohimo rakentaa pysyvää toiminnan parantamista tukevia toimintaympäristöjä. Vaikuttavuus ja vaikutukset Hankkeen vaikuttavuutta on syytä tarkastella erikseen sateenvarjohankkeen ja viiden osakokonaisuuden tavoitteiden saavuttamisen kautta. Sateenvarjohankkeen toiminnalle ei asetettu selviä tavoitteita, joiden saavuttamista voitaisiin täsmällisesti arvioida. Hankkeen voidaan kuitenkin katsoa suorittaneen suunnitellut tehtävät ja toiminnot. Hanke toimi kehikkona osahankkeille, ohjasi ja koordinoi niiden toimintaa ja edisti vertailukehittämistä ja vertaisoppimista. Koor- dinointi osoittautui hyväksi toimintamalliksi, paikalliset hankkeet olivat tyytyväisiä siihen, että oli olemassa kokonai- suus, joka tarjosi esimerkiksi foorumin vuoropuhelulle. Sateenvarjohankkeen toiminta myös edisti ylikunnallista ja yliseudullista yhteistyötä. Sateenvarjohankkeen rahoituksella myös pystyttiin tukemaan taloudellisesti paikallisia hankkeita. Itä-Uudenmaan osahanke saavutti tavoitteensa. Hankkeen aikana aloitti toiminnan ylikunnallinen sosiaalityöntekijä, jolla on tarvittavat valtuudet lastensuojelullisiin toimenpiteisiin hankekuntien alueella. Myös monihallinnollinen yhteis- 131 työ (sosiaalitoimen ja poliisin yhteistyö) on vahvistunut, vaikkakin ammattikuntien välille jäi vielä jonkin verran näke- mysristiriitoja. Orimattilan hanke saavutti keskeisimmän tavoitteensa. Sosiaalityöntekijä aloitti toiminnan Orimattilan kihlakunnan poliisilaitoksella. Organisaatiokulttuuriin sopeutuminen oli haasteellista mutta onnistui kuitenkin hyvin. Sosiaalityöntekijä osoittautui hyvin tärkeäksi resurssiksi koko kihlakunnan kuntien sosiaalityölle sekä poliisin ja sosi- aalityön väliselle yhteistyölle. Länsi-Uudenmaan hankkeessa saavutettiin tavoitteet osittain. Hankkeen tuloksena syntyi selvitys kriisi- ja hoitokodin perustamisesta. Lisäksi toteutettiin päivystyskokeilu, jossa sosiaalityöntekijä sijoi- tettiin Raaseporin poliisilaitokselle. Kokeilu oli kuitenkin huomattavasti suunniteltua lyhyempi. Selvitysten pohjalta esitettiin jatkosuunnitelmat toiminnan kehittämiseksi. Hiiden alueen hankkeessa toteutettiin suunnitellut selvitykset ja luotiin yhteiset seudulliset kehittämislinjaukset, jotka konkretisoituivat hankesuunnitelmana. Myös tässä osahank- keessa siis tavoitteet saavutettiin. Lisäksi hankkeiden ja mallien arviointi toteutettiin suunnitelmien mukaisesti. Kehittämistoiminnan uskotaan jatkuvan myös hankkeen jälkeen. Hankkeessa saatiin aikaan innostusta ja näkemystä kehittämiseen. Kunnat olivat alussa varovaisia lähtemään mukaan kehittämiseen, mutta hankkeen aikana palvelutar- peet selkiytyivät ja tilanteeseen herättiin. Selvityksissä ja piloteissa syntyneet kokemukset pysäyttivät kunnat pohti- maan palvelutoiminnan parantamista ja yhteistyön mahdollisuuksia. Kehittämisinto ja jatkosuunnitelmien syntyminen jopa jossain määrin yllättivät hanketoimijat. Lisäksi opittiin yllättäviä ja ennakoimattomia asioita esimerkiksi ylikunnal- lisesti yhteistyöstä: mitä valtuuksia on tehdä huostaanottoja toisen kunnan alueella, miten hankitaan asiakas- /potilastiedot toisesta kunnasta ja niin edelleen. Paikalliset hankkeet olivat toteutuneet osittain myös ilman koordinoivaa hanketta. Tällöin koko arviointi ja toisten kokemuksista oppiminen eivät olisi kuitenkaan toteutuneet. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Hankkeen keskeinen innovaatio koskee koordinaatioajatusta, arviointia ja yhteistä oppimista. Sateenvarjohankkeen avulla osahankkeet ovat pysyneet hyvin koossa ja vieneet kehitystä eteenpäin myös makrotasolla. Paikallisella tasol- la on voitu oppia muiden toimintamalleista ja kehittää yhdessä palveluja. Sateenvarjohankkeen malli on siirrettävissä myös muihin yhden selkeästi rajatun teeman ympärille koottuihin hanke- kokonaisuuksiin. Hanke 29. VAKKA-SUOMEN SEUTUKUNNAN TERVEYDENHUOLLON KEHITTÄMISHANKE Sopimuskausi 1.1.2003–15.12.2004 Toteuttaja Vakka-Suomen seutukunta ky Kohdealue Vakka-Suomen seutukunta: Kustavi, Laitila, Mietoinen, Mynämäki, Pyhäranta, Taivassalo, Uusi- kaupunki, Vehmaa Tavoitteet Taloudellisena tavoitteena on saada palvelut tuotettua siten, että menot ovat maan ja sairaanhoitopiirin keskitasoa. Keinot tavoitteen saavuttamiseksi ovat päällekkäisyyksien purku, toimintojen järkiperäistäminen ja henkilöstön jous- tava käyttö koko seutukunnan alueella. Toteutus Perusterveydenhuollon kehittämistoimenpiteet sekä vanhusten, kehitysvammaisten ja dementoituneiden hoitoketju- jen kunnostaminen Vakka-Suomen sairaalan palvelurakenteen uudistaminen Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon päivystyksen kehittäminen Terveydenhuollon verkon ja sähköisen asioinnin luominen Kehittämishaasteita alueella Kyselyväite Kohdealue (N = 3) Kaikki (N = 121) Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset asettavat merkit- täviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle. 4,33 4,23 Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa. 4,00 4,39 Seudullinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa. 3,33 4,01 132 Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Hankkeen asettamisen lähtökohtana oli tilanne, jossa seutukunnan kuntien maksukyky oli heikkenemässä, väestö on vanhenemassa ja vähenemässä ja kuntien rahoitustilanne oli ongelmallinen. Vakka-Suomen seutukunnan alueella toimi lukuisia terveyspalvelujen ja vanhustenhuollon palvelujen tuottajia, joiden yhteistyö oli puutteellista ja toimin- noissa runsaasti päällekkäisyyksiä. Tästä aiheutui kunnille ylimääräisiä kustannuksia. Kuntien näkemys oli, että yhteistyötä parantamalla ja tehostamalla Vakka-Suomen kunnilla on mahdollisuus merkittävästi parantaa ja tehostaa alueen terveydenhuollon toimintaa ja sitä kautta tuottaa alueen väestölle nykyistä parempia terveyspalvelu kohtuu- kustannuksin. Näistä lähtökohdista käsin lähdettiin toteuttamaan kehittämishanketta, jossa pilotoidaan Kansallisen terveyshankkeen suositusten mukaista järjestelmää. Tavoitteena on luoda toimiva sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuus, esimerkiksi terveydenhuoltoalue. Terveydenhuoltoalue muodostetaan seutukunnassa sijaitsevasta Vakka-Suomen aluesairaalasta ja Uudenkaupungin, Laitila-Pyhärannan ja Vehmassalon terveyskeskuksista. Kehit- tämishanke alkoi vuoden 2002 alussa, jolloin Stakes teki arvioinnin kehittämisen suuntaviivoista ja määritteli tahtoti- lan. Kehittämistarpeiden prosessoinnin tuloksena lähdettiin toteuttamaan Vakka-Suomen terveydenhuollon kehittä- misohjelmaa. Kehittämistoimenpiteet olivat osa sairaanhoitopiirin strategiaa ja kytkeytyivät laajemmin koko seutukunnan kehittä- missuunnitelmiin (hyvinvointipoliittinen ohjelma). Kehittämishankkeen asettaminen perustui todennuttuihin kehittämis- tarpeisiin ja tehtyyn pohjatyöhön, joten onnistumisen edellytykset olivat hyvät. Valvojan mukaan hankkeella oli sys- temaattinen suunnitelma ja realistiset tavoitteet. Hankkeen edustajan mukaan erityisesti terveydenhuollon ammatti- laisten näkökulma tuli hyvin esille hankkeen tavoitteen asettelussa. Hankkeen asettamisen taustalla olleet tarpeet liittyvät alueen ja sairaanhoitopiirin kokonaistilanteeseen, seudulliset kehittämistarpeet eivät olleet niin kirkkaita tai selkeästi esillä. Hankkeen tavoitteenasettelu vaikuttaa tarkoituksenmukaiselta ja realistiselta. Projektia kuitenkin kiellettiin puuttumas- ta organisaatiokysymyksiin. Projektin toimintojen läpivieminen hankaloitui ja vetäjiltä vaadittiin suuria ponnistuksia, koska rakenteelliset muutokset suljettiin pois. Toimeenpanon laatu Kehittämishanketta ohjasi kuntayhtymän yhtymähallituksen nimeämä ohjausryhmä, joka koostui pääasiassa seutu- hallituksen jäsenistä. Ohjausryhmään kuului myös asiantuntijäseniä sairaanhoitopiiristä ja aluesairaalasta. Hankkeel- le nimettiin projektipäällikkö, jonka tehtävän oli koordinoida hankekokonaisuutta ja esitellä asioita ohjausryhmälle. Terveydenhuollon kehittämishanke koostui STM:n rahoittamien kehittämiskohteiden lisäksi lukuisista muista kehittä- misalueista. Tavoitteiden saavuttamista varten kehittämisalueista muodostettiin osaprojekteja, joita toteutettiin pää- asiassa työryhmätyönä. Syksyllä 2004 terveydenhuollon kehittämishankkeen projektisalkku sisälsi kaikkiaan 28 osaprojektia. STM:n rahoittama osuus käsitti viisi osaprojektia: vanhustyön hoitoketjut, sairaalan palvelurakenneuu- distus, yhteinen päivystysjärjestelmä, sähköisen verkon kehittäminen ja hoitoketjut. Työryhmät koottiin alueellisesti ja moniammatillisesti. Erityisen positiivisena seikkana voidaan nostaa esiin se, että projektiin osallistuneiden henkilöi- den hanketyön valmiuksia vahvistettiin järjestämällä koulutuksia projektinhallista ja laatutyöstä. Hankkeen organisaatio on sekä hankkeen edustajan että valvojan mukaan ollut toimiva ja tarkoituksenmukainen. Ainoa pieni ongelma oli se, että kehittämistyötä tehtiin oman työn ohella, joten aikataulut osoittautuivat kireiksi. Hankkeen toimeenpano ensimmäisen puolen vuoden aikana oli hankalaa ja eteneminen hidasta, koska kuntayhtymä hyväksyi vasta 26.8.2003 kehittämisen painopistealueet. Hankkeessa tehtiin valinta, jonka mukaan kaikilta kunnilta pyydettiin viralliset lausunnot suunnitelmasta. Tämä oli sitoutumisen kannalta hyvä ratkaisu, mutta konsensuksen aikaansaaminen vei paljon aikaa. Vaikka hanke etenekin päätöksentekoprosessin aikana, olivat sen toimintamahdol- lisuudet rajatut. Hankkeen edustajan mukaan ministeriön asettaman valvojan rooli jäi hieman etäiseksi tämän työkiireiden vuoksi. Projektipäällikkö sai kuitenkin vastauksia kysymyksiinsä, silloin kuin niitä kipeimmin tarvittiin. Siitä huolimatta hieman tiiviimpi rooli olisi tukenut paremmin hankkeen toimeenpanoa. Myös sairaanhoitopiirin aktiivisempi osallistuminen hanketyöhön ja kokouksiin olisi ollut toivottavaa. Hankkeen toimeenpanon myötä toimijat ovat oppineet paljon hankesuunnittelua, oppien pohjalta on pystytty teke- mään jokaisesta osaprojektista yksityiskohtaiset hankesuunnitelmat. Lisäksi toimijoiden ydinjoukko on saanut projek- tinhallintakoulutuksen ja kaikkiaan noin 70 henkilöä on koulutettu laatutyöhön. Kehittämishankkeen myötä organisaa- tioon on luotu pohja projektisäännöille ja selvitetty vastuukysymykset koskien projektitoimintaa. Kyseessä oli ensim- mäinen tämän kokoluokan kehittämishanke. Sen toteuttaminen oli toimijoille ja sidosryhmille merkittävä oppimisko- kemus. Projektissa kehittämisen vauhti oli kova ja toimijat joutuivat kohtaamaan koko ajan uusia asioita. Opetteluun meni luonnollisesti aikaa, esimerkiksi vastuunjakamista jouduttiin opettelemaan paljon. Kovan kehittämisvauhdin tuloksena päästiin seudullisessa yhteistyössä erittäin pitkälle ja yhteistyöverkostojen luominen ulottui myös sosiaalitoimeen. Projektityöntekijät (kaikkiaan liki 100 henkilöä) sisäistivät hyvin seutuajattelua. Hankkeen toimeenpanoa vauhdittivat riittävä projektityön osaamispääoma (koulutukset), alueen johtavien lääkärei- den säännöllinen foorumi sekä se, että STM:n kanssa pystyttiin neuvottelemaan teknisistä kysymyksistä, esim. ATK- 133 ohjelmista. Merkittävin hankkeen toimeenpanoa hankaloittanut tekijä oli se, että terveyskeskusten johtavia lääkäreitä vaihtui hankkeen aikana. Lääkärin vaihtuessa työ piti aloittaa aina alusta, hanke joutui perustelemaan olemassa olonsa aina uudestaan ja varmistamaan uusille henkilöille, että kehittämisen suunta on oikea. Vaikuttavuus ja vaikutukset Sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuutta (terveydenhoitoalue) hankkeessa ei saatu aikaan, mutta kehittämiskoh- teiksi valitus osakokonaisuudet saavuttivat tavoitteensa kohtalaisesti. Vanhustyön hoitoketjujen (i) osalta vuoden 2003 aikana saatiin valmiiksi esitietojen keruu ja projektisuunnitelma. Vuoden 2004 aikana valmistuivat konkreettiset kehittämistoimenpiteet, joita voidaan vielä käytäntöön jatkotyöskentelynä. Yhteinen mittaristo vanhustyön ohjaami- seen otettiin käyttöön. Vakka-Suomen sairaalan palvelurakenneuudistus (ii) eteni suunnitelmien mukaisesti. Muutok- set kohdistuivat palveluprosessien parantamiseen. Suurin toiminnallinen muutos oli synnytysten siirtäminen Tyks:aan. Osahankkeen loppuraportissa todetaan, että näin suurten toiminnallisten muutosten tekemiseen aikataulu oli liian tiukka. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteisen päivystysjärjestelmän (iii) kehittämisessä edettiin toimintamallien rakentamiseen. Tuloksena syntyi viisi vaihtoehtoista toimintamallia, joita vertailtiin mm. kus- tannusten näkökulmasta. Hankkeessa arveltiin, että vuoden 2005 alusta olisi valmiudet aloittaa yhteinen päivystysjär- jestelmä Vakka-Suomen sairaalan tiloissa. Sähköisen verkon kehittämisen (iv) tavoitteena oli Vakka-Suomen kolmen terveyskeskuksen yhteisen terveysverkon aikaansaaminen osana seutuverkkoa ja terveydenhuollon ohjelmistojen yhtenäistäminen ja yhteiskäyttö. Tavoitteena oli integrointi myös sairaanhoitopiirin järjestelmään. Terveyskeskusten järjestelmiä päästiin koekäyttämään hankkeen aikana, mutta varsinainen käyttöönotto vai hankkeen puitteissa saa- vuttamatta. Yhteydet Vakka-Suomen sairaalan ja terveyskeskusten välillä saatiin vain osittain toimimaan vuoden 2004 aikana. Laboratoriopalvelujen ja kuvantamisen asiointi siirtyy vuodelle 2005. Hoitoketjujen kehittämisen (v) tavoitteena oli parantaa potilaan saumatonta kulkua perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Hoitoket- jujen mallintaminen tapahtui toisen projektin puitteissa, sairaanhoitopiirillä oli menossa projekti, jonka tarkoituksena oli luoda koko alueelle yhteiset hoitoketjut. Hanke synnytti uusia kehittämisideoita. Vakka-Suomen osaava terveydenhuolto -hankkeeseen haettiin (ja saatiin) ESR-rahoitusta. Hanke tähtää henkilöstön tietotason nostamiseen. Terveydenhuollon kehittämishankkeen myötä on aloitettu yhteistyö yliopiston kanssa (sisäisen asiakkuuden kehittäminen) ja viritelty yhteistyötä kauppakorkeakoulun kanssa terveystaloustieteen osalta. Osa kehittämistoiminnoista on myös viety osaksi normaalia toimintaa, joten hankkeen vaikutusten ja syntyneen kehittämisorientaation voidaan odottaa pysyvän. Hankkeen kautta saatiin juurru- tettua projektityöskentelyn taidot organisaatioon. Seutukuntaa on luotu projektisalkku sekä projektityöntekijäsalkku. Näistä katsotaan olevan pitkäkestoista hyötyä Vakka-Suomen seudun sosiaali- ja terveystoimen sekä muiden sekto- reiden kehittämiselle. STM:n rahoitus oli elinehto hankkeen toteutumiselle. Ilman hankerahoitusta mitään kehittämistyötä ei olisi tapahtunut ja palvelut olivat saattaneet pirstoutua jopa vielä lähtötilannetta enemmän. Ilman hanketta asiantuntemus ja osaavat henkilöt olisivat siirtyneet muualle. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Vakka-Suomen seutukunnan terveydenhuollon kehittämishanke on hyvä esimerkki terveydenhuollon kehittämisestä, jossa lähdetään liikkeelle ruohonjuuritasolta. Toiminnallisista lähtökohdista kehittämistä ja yhteistyötä viedään eteen- päin pieninä palasina, yksi palvelu kerrallaan. Uudistus etenemisnopeus ei ole niin suuri kuin laajoissa organisatori- sissa muutoksissa, mutta toiminnan tasolla tapahtuvalla kehittämisellä varmistetaan se, että ainakin jotain kehittämis- tä tapahtuu. Hallinnon tasolla on suuremmat riskit toiminnan katkeamiselle kokonaan ja kehittämisorientaation lopah- tamiselle. Esimerkillistä hankkeessa on ollut myös prosessien mallintamistyö. Process Guiden -ohjelman avulla toteutetun mallintamisen kautta nähtiin vapautuvat resurssit ja vaihtoehtoiset toimintatavat. Tätä on tarkoitus hyödyntää myös terveydenhuollon jatkokehittämisessä. Ainutlaatuista verrattuna hankekokonaisuuden muihin kehittämishankkeisiin oli Vakka-Suomen hankkeessa se, että projektityöntekijöille järjestettiin kehittämismenetelmiä (projektinhallinta, laatutyö) koskevaa koulutusta ja näin varmis- tettiin riittävä osaamistaso. 134 Hanke 30. LAPIN TERVEYDENHUOLLON PALVELUJÄRJESTELMÄN KEHITTÄMISHANKE Sopimuskausi 1.1.2003–30.6.2004 Toteuttaja Lapin sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Kohdealue Lapin sairaanhoitopiiri (16 kuntaa) Tavoitteet Tavoitteena on laatia Lapin terveydenhuollon toimintajärjestelmien ja hallintorakenteiden uudistamista koskeva toi- menpideohjelma Toteutus Toimenpideohjelma sisältää: Ehdotus Lapin erikoissairaanhoidon hallinnollisesta ja toiminnallisesta järjestelystä Ehdotukset ja perustelut erikoissairaanhoidon yhteistyöjärjestelyistä erityisvastuualueen sairaanhoitopiirin kanssa Ehdotukset ja toimenpiteet Kansallisen terveydenhuoltoprojektin ehdotusten toteuttamiseksi Muut kuntien yhteistyönä toteutettavat toimenpiteet Lapin kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen toimivuuden, laadun ja saatavuuden sekä taloudellisuuden parantamiseksi Kehittämishaasteita alueella Kyselyväite Kohdealue (N = 8) Kaikki (N = 121) Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset asettavat merkit- täviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle. 4,25 4,23 Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa. 4,25 4,39 Seudullinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa. 3,13 4,01 Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus Hankkeen asettamisen lähtökohtana oli Kansallisen terveyshankkeen suositukset terveydenhuollon kehittämiseksi ja palvelujen seudullisesta järjestämisestä. Hankkeessa selvitetään suositusten toimeenpanon mahdollisuuksia Lapin sairaanhoitopiirin kunnissa. Lähtökohdat palvelujen seudulliselle järjestämiselle ovat Lapissa erilaiset kuin muualla Suomessa. Pitkät välimatkat, väestön vähäisyys ja harva asutus muodostavat esteen suurille perusterveydenhuollon muutoksille toimipisteiden määrän suhteen (vrt. kyselyn tulos seudullisesta yhteistyöstä). Nämä reunaehdot ja eri- tyispiirteet otettiin huomioon hankkeen suunnittelussa ja lähdettiin etsimään uusia ratkaisuja palvelujärjestelmän toimivuuden takaamiseksi. Hankkeessa keskitytään tarkastelemaan muutamia kehittämiskohteita. Kehittämiskohteiden valinta perustui Kansalli- sen terveyshankkeen suositusten ja alueen palvelutarpeen vertailuun. Tarkastelun kohteiksi valttiin laboratorio- ja kuvantamispalvelut, lääkehuolto ja vanhustenhuolto. Hankkeen aikana ei vielä pyritä järjestämään palveluita uudel- leen, vaan kyseessä on kehittämisen pohjatyön tekeminen. Hankerahoituksen myöntämisen taustalla on kuitenkin valvojan mukaan vahva odotus siitä, että pohjatyön tekeminen johtaa toiminnallisiin muutoksiin ja konkreettisiin kehit- tämistoimenpiteisiin. Toimeenpanon laatu Selvityksen toteutusta ja raportointia varten hankkeeseen palkattiin projektipäällikkö. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän hallitus asetti hankkeelle ohjausryhmän, jossa oli kaikkien kuntien edustus; sosiaali- ja terveysjohtajia, luottamushen- kilöitä ja kunnanjohtajia, kaikkiaan noin 25 henkilöä. Projektipäällikön mukaan ohjausryhmän tärkein tehtävä oli tie- don välittäminen kuntiin. Ohjausryhmän laajuus tuki osaltaan eri toimijoiden yhteistyön vahvistamisen tavoitetta. Selvitystyö perustui terveystoimen asiantuntijoille kohdennettuun kyselyyn ja tilastoaineistoihin. Terveyskeskusten johtaville lääkäreille osoitetulla kyselyllä kartoitettiin laboratorio- ja kuvantamispalvelujen, lääkehuollon ja vanhusten- palvelujen nykytilanne. Lisäksi toteutettiin terveydenhuollon yleistä toimivuutta ja seudullisen yhteistyön mahdolli- suuksia koskeva kysely ryhmälle kunnallisia päättäjiä jokaisessa kunnassa. Kyselyn lisäksi haastateltiin kuntien sosiaali- ja terveystoimen asiantuntijoita. Kuntien palvelujen kustannusten arviointi ja vertailu oli mahdotonta kerätyn aineiston pohjalta, koska kyselyyn vastattiin heikosti, vertailukelpoinen informaatio puuttui ja hankkeen toteutukseen oli käytössä vain lyhyt aika. Projektipäällikön arvioin mukaan hankkeessa valitut toimintatavat olivat onnistuneita ja edistivät tavoitteiden saavut- tamista. Alueen kunnat ja terveyskeskuksen suhtautuivat selvityshankkeeseen myönteisesti ja osallistuivat aktiivisesti toteutukseen. Seudullisen tai alueellisen yhteistyön vahvistumiseen hankkeelle ei ollut juurikaan vaikutuksia, muuten kuin tiedontuottamisen kannalta. Hankkeen aikana nousi jossain määrin esiin erilaiset intressit kehittämisen ja yhteis- työn suunnasta, jopa tasa-arvoisuudesta, mutta projektipäällikön tutkijan roolin korostaminen hälvensi pelkoja. 135 Vaikuttavuus ja vaikutukset Hanke saavutti sille asetetut tavoitteet. Tuloksena syntyi raportti, jossa tarkastellaan palvelujärjestelmän kehittämistä seudullisen yhteistyön näkökulmasta. Selvitysraportissa käydään läpi perusterveydenhuollon seudullisen ja alueelli- sen kehittämisen lähtökohtia ja mahdollisuuksia sekä valittujen tarkastelukohteiden kehittämishaasteita ja vaihtoehto- ja toiminnan kehittämiseksi. Perusterveydenhuollon osalta todetaan, että kehittämisen yhtenä edellytyksenä nähdään sairaanhoitopiirin alueen kattava kartoitus seutukuntien palvelutarpeesta. Seutukunnalliselle kehittämiselle on peri- aatteessa olemassa yhteinen tahtotila, kunhan se ei johda palveluyksikköjen määrän vähentämiseen. Laboratorio- palvelujen kehittämiseen on alueen terveyskeskuksissa varsin vähän halukkuutta. Sairaanhoitopiirin syksyllä 2003 aloittama työ tietoteknisten yhteyksien parantamiseksi luo kuitenkin edellytyksiä yhteistyölle. Kuvantamispalveluissa tärkein yhteistyömuoto on röntgenpalvelujen digitalisointi. Lääkehuollon osalta todetaan, että tulevaisuuden haastee- na on laaja alueellinen keskittäminen Lapin keskussairaalan apteekkiin. Tämän arvioitaisiin tuovan merkittäviä etuja terveyskeskuksille, kunnille ja terveydenhuollon asiakkaille. Vanhustenhuollon osalta raportissa kuvataan palvelujen tarjonta sairaanhoitopiirin alueella. Seudullisen yhteistyön lisäämisen ja terveydenhuollon ja vanhustenhuollon yhteis- työn edistämisen tarkastelun katsotaan edellyttävän laajempaa selvitystyötä kuin mihin tämän hankkeen puitteissa oli mahdollista päästä. Hankkeen tavoitteena ei ollut saada aikaan toiminnallisia muutoksia palvelujärjestelmässä. Vaikutukset olivat tiedolli- sia. Yhtenä merkittävimpänä tuloksena oli se, että kunnat saivat tietää, mitä naapurikunnissa tapahtuu, miten palvelut siellä järjestetään ja millaisia haasteita näihin liittyy. Selvitysraporttia on luettu kunnissa ja työ on saanut positiivista palautetta. Sen tuloksia hyödynnetään kuntien välisissä neuvotteluissa ja sairaanhoitopiiriin päin tapahtuvissa neu- votteluissa. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Hankkeeseen ei sisälly innovaationäkökulmaa. Selvityksen tuloksia on jo hyödynnetty ja tullaan hyödyntämään alueen kunnissa palvelujen järjestämisen yhteistyö- mahdollisuuksia pohdittaessa. Hanke 31. SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON ALUEELINEN JÄRJESTÄMINEN KOILLIS- SUOMESSA Sopimuskausi 1.2.2003–30.11.2004 Toteuttaja Kuusamon, Posion, Taivalkosken ja Sallan kunnat Kohdealue Kuusamo, Posio, Taivalkoski, Salla Tavoitteet Strategiset tavoitteet: Luodaan pidemmän aikavälin alueellinen strategia, joka mahdollistaa alueellisen palvelujärjes- telmän kehittämisen sosiaali- ja terveydenhuollossa Toiminnalliset tavoitteet: Kartoitetaan vaihtoehtoisia ohjausmalleja alueellisen palvelujärjestelmän toteuttamiseksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon alueellisen palvelujärjestelmän kehittäminen, mahdollisuuksien ja keinojen arviointi alueellisen palvelujärjestelmän toteuttamiseksi Toteutus Nykytilan analyysi Selvitetään alueellisen palvelujen järjestämisen mahdollisuudet Konkreettiset kehittämistoimenpiteet Kehittämishaasteita alueella Kyselyväite Kohdealue (N = 2) Kaikki (N = 121) Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset asettavat merkit- täviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle. 5,00 4,23 Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa. 4,50 4,39 Seudullinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa. 3,00 4,01 Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus 136 Hankkeen suunnittelun taustalla olivat Kansallisen terveyshankkeen linjaukset sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestä- misestä seutukuntatasoisina kokonaisuuksina. Pitkän tähtäimen päämääränä on järjestää sosiaali- ja terveyspalvelut alueellisena yhteistyönä Koillis-Suomen alueella käsittäen Kuusamon kaupungin sekä Posion, Sallan ja Taivalkosken kunnat (Koillis-Suomen aluekeskusohjelman kunnat). Yhteistyön tiivistäminen myös Kemijärven kanssa koettiin tarpeelliseksi. Hankkeen kohdealueella oli tehty yhteistyötä eri kuntien välillä, erityisesti erikoissairaanhoidossa. Lisäksi Kuusamo ja Taivalkoski olivat sopineet yhteistyöstä perusterveydenhuollon ja laajemminkin sairaanhoidon osalta kahdenkeskisen yhteistyösopimuksen muodossa. Kohdealueen kunnista Posio ja Salla kuuluvat Itä-Lapin seutukuntaa, jossa yhteistyö on organisoitu kuntayhtymän muodossa. Kuusamo ja Taivalkoski muodostavat yhdessä Koillismaan seutukunnan. Edellä mainituista lähtökohdista lähdettiin toteuttamaan kehittämishanketta kahdella tasolla: strategisella tasolla tavoiteltiin alueen yhteistä tulevaisuuskuvaa ja tahtoa palvelujen järjestämisestä yhteistyössä yli hallinnollisten rajo- jen; toiminnan tasolla tavoiteltiin yhteistyötä käytännön toimintojen tasolla hyödyntämällä jo olemassa olevia toiminto- ja. Hankkeen toiminta-ajatusta, jonka mukaan lähdetään kehittämään ja kokeilemaan uudenlaista mallia hallinnolliset rajat ylittävän palvelujärjestelmän luomiseksi, voidaan pitää sekä sosiaali- ja terveyspolitiikan linjausten että alueellis- ten lähtökohtien valossa erittäin tarkoituksenmukaisena. Samaa voidaan sanoa monitoimijaisuuden periaatteen (yksityisen ja kolmannen sektorin hyödyntäminen) noudattamisesta palvelujen järjestämisessä. Projektipäällikön mukaan tavoitteen asettelu oli realistisella pohjalla mutta hanketta valmisteltiin ehkä hieman liian pienellä piirillä, joten sitoutuminen jäi vähän kapeaksi. Hankkeen alussa eräät toimijat pitivät hankkeen tavoitteita liian kovina. Ilmassa oli hiukan poliittista epäsopua. Hankevetäjän arvion mukaan tavoitteet olivat saavutettavissa. Hankkeen aikana tavoitetasoa muutettiin toimeenpanon aikana niin, että sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämises- sä tavoiteltiin yhteistyön syvintä tasoa eli palvelujen järjestämistä yhden yhteisen organisaation puitteissa. Projekti- päällikkö kyseenalaistaa tavoitteiden muuttamisen tarkoituksenmukaisuuden. Ei ollut olemassa lainkaan näyttöä edellytyksistä yhden yhteisen organisaation muodostamiselle. Toimeenpanon laatu Hankkeen ohjausryhmässä oli kaikkein kuntien kaupungin-/kunnanhallitusten puheenjohtajat, lautakuntien puheen- johtajat, kaupungin-/kunnanjohtajat sekä sosiaali- ja terveystoimen johtavat viranhaltijat. Lisäksi ohjausryhmässä oli edustus alueen sairaanhoitopiireistä, maakuntaliitoista, lääninhallituksista sekä STM:stä. Toimivuuden kannalta ohjausryhmästä muodostui aivan liian suuri. Ryhmä kokoontuikin harvakseltaan ja keskittyi laajempiin strategisiin kehittämislinjoihin. Käytännön ohjausta varten muodostettiin sosiaali- ja terveydenhuollon toimialajohtajista koostuva työryhmä. Hankkeen toteuttamista varten palkattiin projektipäällikkö. Hankevetäjä vaihtui hankkeen aikana. Hankkeen toteuttaminen alkoi todenteolla vasta huhtikuussa 2003, kun projektipäällikkö aloitti hankkeessa. Toiminta alkoi palvelujärjestelmän nykytilan ja toiminnan selvittämisellä. Syksyllä 2003 hankkeessa todettiin, ettei aikataulussa tulla pysymään ja asetettuja osatavoitteitakin pitää tarkastella uudestaan. Syynä tähän oli se, että projektipäällikkö vaihtui ja toisaalta se, että kunnissa ei ollut riittävää valmiutta tehdä päätöksiä alueellisten toimintojen käynnistämi- sestä, vaan tarvittiin lisäselvityksiä. Loppuvuodesta 2003 hankkeen työryhmälle annettiin toimeksianto kartoittaa eri yhteistyövaihtoehdot sosiaali- ja terveystoimen osalta. Tässä vaiheessa Sallan kunta jättäytyi tiiviimmän yhteistyön ulkopuolelle. Toimeksiannon tuloksena syntyi neljä vaihtoehtoa yhteistyön toteuttamiseksi. Työryhmä kävi esittele- mässä vaihtoehtoja kuntien valtuustoille, joiden oli tarkoitus esittää malleihin kannanotot. Kannanottojen perusteella ei ollut edellytyksiä edetä yhteistyössä kokonaisvaltaiseen palvelujen järjestämiseen yhden yhteisen organisaation puitteissa, vaan yhteistyön syventämistä jatkettiin erikseen valittujen osa-alueiden kautta (työterveyshuolto, asumis- palvelut, lastensuojelu, mielenterveystyö sekä neuvonta- ja ajanvarauspalvelut). Hankkeen toimeenpanoa edisti selkeä tarvelähtöisyys, kuntien oli pakko lähteä etsimään uusia ratkaisuja tukalassa tilanteessa. Hanneen loppuraportissa mainitaan, että kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön sitoutuminen hankkeen toimintaan ja tavoitteisiin oli heikkoa ja tämä puolestaan hankaloitti toimeenpanoa. Varsinaisista yhteistyön keinoista ei päästy keskustelemaan riittävästi. Tämä johti yhdessä suunnitteluvaiheen kapeahkon sitoutumisen kans- sa siihen, että sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuuden yhdistäminen koettiin aivan liian suureksi haasteeksi ja katkaisi vähäksi aikaa jopa keskusteluyhteyden kuntien välillä. Kunnat pelkäsivät, että yhteinen palvelujen järjestämi- nen johtaisi omien palvelujen karkaamiseen ja sitä myötä kunnallisen itsenäisyyden menettämiseen. Erityisen positiivisena seikkana voidaan mainita se, että hankkeessa toteutettiin arviointia, jolla varmistettiin kehittä- misprosessin vahvuuksien ja parantamisalueiden tunnistaminen ja näistä oppiminen. Vaikuttavuus ja vaikutukset Hankkeen vaikuttavuuden arviointi on hankalaa, koska tavoitetasot vaihtelivat hankkeen aikana. Jos tarkastellaan alkuperäisiä tavoitteita, voidaan todeta, että hanke saavutti lähes kaikki tavoitteensa. Hankkeen loppuraportissa tätä saavutettua tavoitetasoa kuvataan minimitulosten tasona. Hankkeessa laadittiin strategia ja yhteistoimintasopimus sosiaali- ja terveydenhuollon alueellisesta järjestämisestä. Lisäksi toteutettiin kaksi alueellista palvelukokonaisuutta, työterveyshuolto ja lääkäripäivystys. Työterveyshuollon alueellisessa järjestämisessä ovat mukana Kuusamo, Posio ja Salla. Yhteistoimintaa päästiin osittain käynnistämään hankkeen aikana, mutta varsinaiseen toteutukseen ei ylletty. Lääkäripäivystyksen osalta valmisteltiin sopimus Taivalkosken arki-ilta- ja yöpäivystyksen siirtämisestä Kuusamoon. 137 Psykososiaalisten palvelujen kehittämisen osalta päädyttiin erillisen hankkeen käynnistämiseen. Minimitaso saavutettiin mutta alueellisen palvelujärjestelmän tai sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuuden toteut- tamiseen ei hankkeen puitteissa päästy. Hankesuunnitelmassa kuvattu uudenlainen malli harvaan asutun alueen hallinnolliset rajat ylittävän palvelujärjestelmän luomiseksi jäi vielä odottamaan jatkokehittämistä. Palvelujen järjestä- misestä monitoimijaisuuden periaatteen mukaisesti ei ole näyttöä. Pysyvinä vaikutuksina saatiin aikaan malli työterveyshuoltoon sekä yhteistoimintasopimus, jossa määritellään yhteis- työn kohteet ja prosessi. Muilta osin hanke jätti hyvä maaperän jatkokehittämiselle ja yhteistyön rakentamiselle. Työtä ja palvelutoimintaa Koillismaalle -hankkeessa (2004–2006) seutukehittäjä kartoittaa alueen kehittämistarpeita ja kokoaa yhteen alueen sosiaali- ja terveystoimen strategiat ja ohjelmat. Mielenterveystyön kokonaisuussuunnitelma -hankkeen painopisteenä on alueellisen palvelujärjestelmän kokonaisuuden kehittäminen. Projektipäällikön mukaan kehittämistä olisi lähdetty toteuttamaan joka tapauksessa, myös ilman hanketta. Kuntien vaikea tilanne olisi pakottanut etsimään uusia ratkaisuja. STM:n hankerahoituksen turvin ongelmien ratkaiseminen tapahtui nopeammin. Se tarjosi siis ylimääräisen kehittämispotentiaalin. Hankkeen vaikutukset ja tulokset jäivät kuitenkin melko vähäisiksi suhteessa hanketoimijoiden panostuksiin. Hankkeen ei-toivottuina vaikutuksina syntyi voimakasta muutosvastarintaa henkilöstön keskuudessa. Syynä tähän oli pääasiassa heikko tiedotus kuntiin päin. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Hankkeeseen ei sisältynyt innovaationäkökulmaa. Kyseessä oli projektipäällikön sanoin pikemminkin ”raskas perus- vääntö, poliittisten ja ammatillisten ambitioiden välissä luoviminen”. Esimerkillistä hankkeessa oli arvioinnin toteuttaminen. Arviointi tuotti tietoa prosessin vahvuuksista ja parantamisalu- eista. Tämän pohjalta tiedetään, miten yhteistyön kehittämisessä tulee edetä ja millaisia kriittisiä tekijöitä tulee ottaa huomioon. Hanke 32. LASTENSUOJELUN SEUDULLISTEN AVOPALVELUIDEN KEHITTÄMINEN – MIKKELIN YM- PÄRISTÖSEUDUN LASTENSUOJELUN AVOHUOLLON TUKITOIMIEN TARVEKARTOITUS Sopimuskausi 1.6.2003–31.12.2003 Toteuttaja ISO Itä-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus Kohdealue Haukivuori, Hirvensalmi, Mikkeli, Mäntyharju, Juva, Joroinen, Rantasalmi, Sulkava, Puumala, Kangasniemi, Ristiina, Pertunmaa Tavoitteet I vaihe: tavoitteena on selvittää seudullisesti lastensuojelun avopalveluiden olemassa olevat resurssit ja kehittämis- tarpeet seudullisen perheneuvolan ja lastensuojelun avokuntoutuksen näkökulmasta (arviointi kohdistuu hankkeen ensimmäiseen vaiheeseen) II vaihe: tavoitteena on käynnistää ensimmäisen vaiheen selvitysten pohjalta seutusopimukseen perustuva alueelli- nen avokuntoutuskeskus ja perheneuvola Toteutus Kartoitus maaseutukuntien mahdollisuuksista luoda uusia ja innovatiivisia lastensuojelun avopalvelujen muotoja Sellaisten toimintamallien luominen, joissa julkinen, yksityinen ja kolmas sektori voivat yhdessä kehittää erikoistunei- ta palveluita lastensuojelun avohuollon tarpeisiin ja perheneuvolatoiminnan käynnistämiseen Uusien kansalaistoiminnan muotojen etsiminen ennaltaehkäisevään lastensuojelutyöhön Seudullisen perheneuvolatoiminnan ja lastensuojelun avopalvelujen vaikuttavuuden ja hyödynnettävyyden arviointi Kehittämishaasteita alueella Kyselyväite Kohdealue (N = 11) Kaikki (N = 121) Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset asettavat merkit- täviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle. 4,45 4,23 Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa. 4,18 4,39 Seudullinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa. 3,55 4,01 Tavoitteen asettelun tarkoituksenmukaisuus 138 Hankkeen taustalla oli Verkostoituvat erityispalvelut -kehittämishankkeen motivaatio. ISO:n sektoriryhmä innovoi hankeaihion, jossa mukana oli mukana kaikkiaan 12 kunnan sosiaalityötekijät. Ryhmän vahvuutena oli arjen koke- muksen näkökulma kehitystyöhön. Suhteessa alueen kehityskulkuihin hanke on vastannut hyvin alueellisiin tarpeisiin. Mikkelin seudulle tunnusomainen maaseutumainen rakenne ja maaseutukuntien sosiaalityöntekijöiden vähyys sekä palvelujen puute lastensuojelun osalta on ollut selkeää. Seutukunnan alueilta, Mikkeliä lukuun ottamatta, puuttui hankkeen alkuvaiheessa lastensuo- jelun kenttätaso, joka toimisi lastensuojelun avohuollon palvelujen ja laitoshoidon välimaastossa. Palveluvalikoiman niukkuus saattaa aiheuttaa tilanteita, joissa vanhat toimintamallit tai tukitoimet eivät riitä. Tässä mielessä selvitys uusien toimintamallien mahdollisuuksista vastaa erittäin hyvin sekä alueen tarpeisiin että kansallisten sosiaali- ja terveyspoliittisten tavoitteiden painopisteisiin. Keskeinen pulma lastensuojelun avohuollon tukitoimissa harvaan asutuilla maaseutualueilla on palvelujen riittämättömyys ja keinovalikoiman kapeus. Lastensuojelu on perinteisesti toteutettu yksittäisen kunnan toimintana eikä lastensuojelun käytössä ole valmiita ylikunnallisia toimintaverkostoja. Selvitystyön aikana oleellisimmiksi nousivat kasvatus- ja perheneuvontapalvelut. Kyseessä on siis sekä paikallinen, alueellinen että seudullinen kehittämistarve, jota voi kuitenkin kuvata myös tietyntyyppisten alueiden ilmiöksi, jossa korostuvat ns. maaseutusosiaalityön ongelmat: välimatkat palveluihin, pienet kunnat, yksin tehtävä työ sekä yksittäis- ten työntekijöiden osaamispääoma, jota ei voida levittää. Tällöin myös ongelmat jäävät helposti yksittäisten kuntien tai viranomaisten vastuulle ja palveluille saattaa syntyä edelle mainittuja katvealueita. Tavoitteenasettelu on ollut varsin loogista. Yhtenä tavoitteena ollut toimintamallin taloudellisen vaikuttavuuden arvi- ointi jätettiin pois, sillä kustannukset olisivat ylittyneet. Samoin lastensuojelun ennaltaehkäisevä työ on jäänyt vä- hemmälle tarkastelulle ja näin myös kansalaistoiminnan roolin selvittäminen ei ole ollut hankkeessa niin merkittäväs- sä asemassa. Keskeistä oli se, että hanke lähti ikään kuin yhteisestä alueellisesta historiasta ja pyrki tavoitteenaset- telussa ja ongelmien tunnistamisessa laajaan osallistavaan prosessiin. Toimeenpanon laatu Hankkeessa palkattiin selvityshenkilö selvittämään nykytilanne ja kehittämistarpeet seuduilla. Selvitys toteutettiin kuntakäynnein, joita toteutettiin kaksi kussakin selvitysalueen kunnassa. Ensimmäinen kuntakierros tehtiin kasvatus- ja perheneuvolahankkeen laatimiseksi. Toinen kuntakierros tehtiin syksyllä 2003 lastensuojelun osaamisen ja palve- luiden saatavuuden ja tarpeiden selvittämiseksi. Etelä-Savon muilta kunnilta pyydettiin sähköisesti vastaukset kes- keisiin kysymyksiin. Hankkeen ohjausryhmänä on toiminut lastensuojelun avokuntoutuksen ja perhetyön alueellinen kehittämistyöryhmä. Selvityksen pienuuden vuoksi valvontatyö (STM) toteutettiin pitkälti puhelinkeskusteluina. Alun perin ajatuksena hankkeessa oli tuottaa osallistuvaa suunnittelua ja työtapoja, joissa olisi laajalti mukana eri toimijoita. Tämä ei kuitenkaan toteutunut erityisen kattavasti ja jäi toteutuksessa yhteen kertaan. Hankkeen toimeen- panon keskeinen ongelma on ollut sen tietynasteinen jäykkyys. Tämä tarkoittaa sitä, että selvitystyössä pitäydyttiin liikaa siinä, mikä alussa asetettiin toimeksiannoksi. Tällöin ei ole riittävästi voitu huomioida niitä impulsseja ja ideoita, joita kentällä on syntynyt ja on jouduttu kokoamaan näitä innovaatiota jälkeenpäin. Toisaalta selvitystyön toteuttami- sen ydinryhmä on ollut liian hallinnollinen ja eri toimijoiden osallistuminen sekä sitouttaminen on jäänyt näin ollen vähäiseksi. Tässä mielessä hankkeen toimeenpanossa olisi pitänyt enemmän korostaa kolmannen sektorin edustaji- en mukana oloa sekä poikkihallinnollisuutta, jotta mahdollisimman monenlaisia näkökulmia uusin toimintamalleihin olisi saatu esiin. Nyt vaarana on avopalvelumuotojen kohdalla se, että tietyt rajapinnat esimerkiksi kansalaisyhteis- kuntaan, ovat vielä tutkimatta. Yksi ongelma oli hankkeen selvityksen myötä erään kunnan poistuminen hankkeesta. Tämä aiheutti tiettyjä ongelmia hankkeen toimeenpanon alkuvaiheessa, vaikkakin kunta myöhemmin palasi mukaan yhteistyöhön. Hankkeen toimeenpano vaikutti osin kuntien välisen yhteistyön vahvistumiseen synnyttämällä työryhmissä tahtotilaa viedä ongelmista viestiä kuntiin. Varsinaista, tiettyjen toimijoiden näkökulmasta keskeistä, tavoitetta eli seudullisen työn uudelleenorganisoitumista ei kuitenkaan ole tapahtunut. Kaiken kaikkiaan selvityshanke ei vielä anna oikeaa kuvaa yhteistyön lujittumisesta. Tämä tarkoittaa sitä, että yhteistyö ei ole vielä muodostunut rakenteiksi, ja hankkeen toimenpanossa on keskitytty lähinnä vuorovaikutuksen aikaansaamiseen ja kokemusten disseminointiin. Vaikuttavuus ja vaikutukset Hankkeessa toteutettu selvitys saavutti tavoitteet kohtuullisesti. Puutteita oli lähinnä suunniteltujen toimintamallien innovatiivisuudessa sekä seudullisten avopalvelujen tuotteistamisessa. Esimerkiksi enimmäistä jatkokehittämiseen tähdännyttä hankehakemusta ei hyväksytty juuri innovaationäkökulman puuttumisen vuoksi. Hankkeessa syntynyt selvitys on kuitenkin tuonut lisää kehittämistoimintaa alueelle. Tällaista toimintaa ovat olleet esimerkiksi Viola – väkivallasta vapaaksi ry:n yhdessä kuuden kunnan kanssa käynnistämä Yksin työssä -hanke, jonka tavoitteena on oppia yhdessä tekemään työtä lähikuntien työntekijöiden kanssa hyödyntäen jokaisen omaa erityistä ammattitaitoa. Toinen merkittävä pilottihanke on Viola ry:n hanke lastensuojelun perheiden avokuntoutus- mallin kehittämiseksi, joka käynnistyi syksyllä 2004. Toisaalta hankeviidakkoa, joka vallitsee terveydenhuollon, sosi- aalihuollon ja kansalaisjärjestöjen kesken ei täysin pystytty selvittämään. Keskeinen ongelma on nimittäin se, että hankkeet osin kilpailevat keskenään ja tuloksena on ollut ymmärrys siitä, että tarvitaan henkilö, joka pystyy tarkaste- 139 lemaan hankkeita seudullisena kokonaisuutena. Hankkeessa käytyjen keskustelujen perusteella on selvää, että seudun kunnilla on halu ja toive ryhtyä yhdessä seu- dullisesti tuottamaan lastensuojelupalveluja. Toimiakseen asetettujen tavoitteiden mukaisesti seudullisen kasvatus- ja perheneuvolan tapainen yksikkö edellyttää riittävän suurta väestöpohjaa. Hankkeen aikana syntyi yhteistyöajatus, jonka mukaan Etelä-Savossa olisi kaksi kasvatus- ja perheneuvolaa keskuspaikkoina Mikkeli ja Savonlinna muodos- taen näin seudullisen kokonaisuuden. Selvityksen pohjalta kunnille on syntynyt voimakkaita odotuksia nopeita, konk- reettisia ja uusia seudullisesti tuotettuja palveluja kohtaan. Jatkumon rakentaminen seudullisena kokonaisuutena ideoista toteutukseen ei kuitenkaan ole täysin toteutunut. Vähemmälle on myös jäänyt lastensuojelun ennalta ehkäi- sevän työn tarkastelu. Hankkeella on ollut myös positiivisia, ei-aiottuja vaikutuksia. Näitä vaikutuksia ovat olleet sosiaalityöntekijöiden työn ja osaamisen esille nostaminen, maaseutusosiaalityön ympäristön huomioiminen ja arvostuksen kasvaminen. Toi- saalta hankkeessa olisi voitu päästä vielä parempiin tuloksiin, mikäli osallistavia työmenetelmiä olisi hyödynnetty enemmän ja näin yhteinen alueen hajaantunut kehittämisosaaminen olisi saatu paremmin valjastettua. Hankkeen tuloksena seudullinen kasvatus- ja perheneuvolahankesuunnitelma on valmiina odottamassa viimeistelyä ja otollista hetkeä. Hanke on seudullisesti merkittävä Etelä-Savossa ja kasvatus- ja perheneuvola palvelisi niin var- haista puuttumista, lastensuojelun avohuoltoa, kuin sijaishuoltoa tarjoamalla sijoitetuille lapsille terapiapalveluja ja sijaisperheille heidän tarvitsemaansa tukea. Usean kunnan yhteinen kasvatus- ja perheneuvola olisi myös riittävän suuri yksikkö monipuolisten palvelujen tuottamiseksi. Voidaan siis arvioida, että esiselvityksen näkökulmasta on saatu luotua hyvä hankeidea ja seudullisesta näkökulmasta tuon idean toteuttamisen arviointi muodostuu jatkossa oleelliseksi. Hankerahoituksen merkitystä arvioitaessa on todettava, että vaikutuksia tuskin olisi saatu aikaan ilman ministeriön rahoittamaa selvitystyötä. Toisaalta hankkeessa olisi ollut mahdollisuuksia saada aikaan paljon enemmän yhteistä kehittämisosaamista. Tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys Hankkeen selvitystä ei välttämättä voida luonnehtia innovatiiviseksi, sillä hankkeen tarve liittyy laajempaan ilmiöön, joka on tyypillinen tietyille alueille. Toisaalta hankkeen kokemuksia ja näkemyksiä sekä toimintamalleja voitaisiin varmasti soveltaa muilla vastaavia ongelmia kohtaavilla alueilla. 140 LÄHTEET Blomberg, Jesper (1998). Myter om projekt. Stockholm: Nerenius & Santérus Förlag. Blomberg, Jesper (2003). Projektorganisationen. Kritiska anayser av projektprat och praktik. Malmö: Liber Ekonomi. Chen, Huey-Tsyh (2005). Practical Program Evaluation. Assessing and Improving Planning, Implementation and Effectiveness. Thousand Oaks ym: Sage. Dale, Reidar (2004). Evaluating Development Programmes and Projects. New Delhi ym.: Sage. European Commission (2004). Report of the High Level Group on the Future of Social Policy in an Enlarged European Union. European Commission, Directorate-General for Em- ployment and Social Affairs: Brussels. Häkkinen, Kaisa (2004). Nykysuomen sanakirja. Juva: WSOY. Juuti, Pauli, Rannikko, Heikki, Saarikoski, Ville (2004). Muutospuhe. Muutoksen retoriikka johtamisen ja organisaatioiden arjen näyttämöillä. Aavaranta-sarja. Keuruu: Otava. Pawson, Ray, Tilley, Nick (1997). Realistic Evaluation. London ym.: Sage. Pressman, Jeffrey L., Wildavsky, Aaron (1984). Implementation. Berkeley: University of California Press. Pääministeri Matti Vanhasen hallituksen ohjelma 24.6.2004. http://www.valtioneuvosto.fi. Radaelli, Claudio M. (2003). The Open Method of Coordination. A New Governance Architech- ture for the European Union? SIEPS 2003:1. Stockholm. Ridderstråle, Jonas, Nordström, Kjell A (2003). Karaoke Capitalism. Management for Mankind. Stockholm: Bookhouse Publishing. Sahlin, Andersson, Kerstin, Söderholm, Anders (eds.) (2002). Beyond Project Management. New Perspectives on the Temporary-Permanent Dilemma. Malmö: Liber Ekonomi. STM (2001) Sosiaali- ja terveyspolitiikan strategiat 2010 – kohti sosiaalisesti kestävää ja ta- loudellisesti elinvoimaista yhteiskuntaa. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2001:3. Helsinki. Syväjärvi, Antti (2005). Inhimillinen pääoma ja informaatioteknologia organisaatiotoiminnassa sekä strategisessa henkilöstövoimavarojen johtamisessa. Väitöskirjakäsikirjoitus. Il- mestyy kevään 2005 kuluessa Lapin yliopiston Acta Universitatis Lapponiensis –julkaisusarjassa. Tarantino, Quentin (1994). Pulp Fiction. Three Stories...About One Story. London & Boston: Faber and Faber. Tsoukas, Haridimos, Chia, Robert (2005). On Organizational Becoming: Rethinking Organiza- tional Change. Teoksessa Haridimos Tsoukas: Complex Knowledge: Studies in Organ- izational Epistemology. Oxford: Oxford University Press, ss. 181-209. Tsoukas, Haridimos, Papoulias, Demetrios P. (2005). Undestanding Social Reforms: A Concep- tual Analysis. Teoksessa Haridimos Tsoukas, Complex Knowledge: Studies in Organ- izational Epistemology, ss. 165-180. Oxford: Oxford University Press. Vedung, Evert (1997). Public Policy and Program Evaluation. New Brunswick & London: Transaction Publishers. Virtanen, Petri (2005). Houkutteleva työyhteisö. Porvoo: Edita. Virtanen, Petri (2000). Projektityö. Porvoo: WSOY/Yritysjulkaisut. Virtanen, Petri, Wennberg, Mikko (2005). Julkishallinnon prosessijohtaminen. Julkaisematon käsikirjoitus. Ilmestyy vuonna 2005. 141 LIITE 1. Hankkeiden valvojien teemahaastattelujen kysymys- runko Seutukunnallisten kehittämishankkeiden ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittämiskokeilujen arviointi Haastattelu Hanke: Valvoja: Hankkeen tila: Haastattelukysymykset 1. Tarve kehittämishankkeelle: tavoitteiden tarkoituksenmukaisuus ja saavutettavuus 2. Organisoituminen, ulkopuolisen konsultaation käyttö: onko käytetty, onko tarvetta 3. Tavoitteet seudullisen yhteistyön kannalta: miten tavoitteet vahvistavat seudullista yh- teistyötä ja yhteistyörakenteita 4. Hankkeen tuoma oletettu lisäarvo: miksi juuri tämä hanke on ansainnut rahoituksen 5. Hankkeen toteuttaminen ja osaamisen kehittyminen: mikä onnistunut/missä kehitettä- vää; onko hankkeen toteuttamisen myötä syntynyt uutta osaamista 6. Hankkeen toteuttamista vauhdittaneet ja hidastaneet tekijät 7. Mallin tms. edellytykset vakiintua osaksi pysyvää toimintaa: miksi ko. malli olisi hyvä käytäntö 8. STM:n kehittämispanoksen suhde seutukunnan muuhun kehittämistoimintaan: onko STM:n interventio seudun kehittämistoiminnan johdonmukainen jatkumo vai hengenpe- lastus 9. Seudullinen vaikuttavuus: hankkeen/sen vaikutusten näkyvyys alueviranomaisten suun- nitelmissa 142 LIITE 2. Hanketoimijoiden teemahaastattelujen kysymysrunko Seutukunnallisten kehittämishankkeiden ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittämiskokeilujen arviointi 1. Haastattelu 2. Hanke: 3. Haastateltava: 4. Hankkeen tila: 1. Hankkeen tavoitteen määrittelyn tarkoituksenmukaisuus 1.1 Miten hankkeen tavoitteen asettelu vastaa paikallisia, seudullisia ja alueellisia kehittä- mistarpeita? 1.2 Hankkeelle asetettujen tavoitteiden vastaavuus STM:n politiikkatason tavoitteiden kans- sa? 1.3 Tavoitteen realistisuus ja mitattavuus? 2. Hankkeen toimeenpanon laatu 2.1. Miten hankkeen paikallinen ohjausryhmä on toiminut? 2.2. Millainen on ollut STM:n valvojan rooli projektin ohjausryhmän työssä? 2.3. Millaista projektiosaamista hanke on tuonut paikalliseen, seudulliseen ja alueelliseen kehittämistyöhön? 2.4. Miten hanke on saavuttanut sille asetetut tavoitteet eli millainen on ollut hankkeen vai- kuttavuus? 2.5. Millainen suhde hankkeella on ollut emo-organisaatioonsa? 2.6. Miten hanke on edistänyt paikallista, seudullista ja alueellista yhteistyötä? 2.7. Mitkä ovat olleet hankkeen toteuttamista vauhdittaneet ja hidastaneet seikat? 2.8. Miten hanke on hallinnut projektin elinkaaren eri vaiheissa esiintyneitä riskejä? 3. Hankkeen vaikutukset 3.1. Millaisia aiottuja vaikutuksia hankkeella on saatu aikaiseksi? 3.2. Jos hankkeella on ollut ei-aiottuja vaikutuksia, mitä ne ovat olleet? 3.3. Onko hankkeella ollut kielteisiä vaikutuksia, mitä ne ovat olleet? 3.4. Mitkä ovat olleet hankkeen aikaansaamat havaitut muutokset ja nettomuutokset? 3.5. Kuinka pysyviä hankkeen nettovaikutusten arvioidaan olevan? 3.6. Mikä on ollut STM:n hankerahoituksen merkitys nettovaikutusten aikaansaamisessa? 3.7. Mikä on hankkeen nettovaikutusten merkitys suhteessa käytettyihin henkisiin ja talou- dellisiin hankepanoksiin? 4. Hankkeen tulosten innovatiivisuus ja hyödynnettävyys 4.1. Millaisia innovaatioita hanke on tuottanut? 4.2. Missä vaiheessa hankkeen elinkaarta innovaatio on syntynyt? 4.3. Kuinka kontekstisidonnainen hankkeen tuottama innovaatio on ja miten sitä voidaan tarvittaessa replikoida? 4.4. Mitkä ovat hankkeen tulosten hyödyntämisen alueelliset ja toiminnalliset rajoitteet? 143 LIITE 3. Sähköisen kyselyn lomakerunko Net Effect Oy SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN KEHITTÄMISTOIMINTAA KOSKEVA KYSELY Taustakysymykset Nimi Kunta Hallintokunta 1. Sosiaalitoimi 2. Terveystoimi 3. Sosiaali- ja terveystoimi / perusturva / tms. yhdistetty Mitä mieltä olet seuraavista väittämistä? Toimintaympäristö 1. Demografiset muutokset asettavat merkittäviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoi- melle Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 2. Eri väestöryhmien väliset erot terveydentilassa asettavat merkittäviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 3. Muuttoliike asettaa merkittäviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 4. Palveluihin kohdistuvat kasvaneet määrälliset ja laadulliset odotukset asettavat merkit- täviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 5. Sosiaalisen syrjäytymisen uhka asettaa merkittäviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveys- toimelle Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 6. Pitkäaikaistyöttömyys asettaa merkittäviä haasteita kunnan sosiaali- ja terveystoimelle Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 7. Mainitse joku muu merkittävä muutos? Sosiaali- ja terveystoimen keskeiset kehittämishaasteet A. Organisaatio ja talous 8. Kehittämishaasteet kohdistuvat sosiaali- ja terveystoimen henkilöstön osaamistason nostamiseen Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 9. Kehittämishaasteet kohdistuvat sosiaali- ja terveystoimen henkilöstön riittävyyden tur- vaamiseen Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 144 10. Kehittämishaasteet kohdistuvat sosiaali- ja terveystoimen palvelujen asiakaslähtöisyy- den parantamiseen Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 11. Kehittämishaasteet kohdistuvat sosiaali- ja terveystoimen johtamisjärjestelmän paran- tamiseen Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 12. Kehittämishaasteet kohdistuvat hyvinvointipalvelujen tuottamistapojen monipuolistami- seen Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 13. Kehittämishaasteet kohdistuvat sosiaali- ja terveystoimen arvolähtöisen toiminnan so- veltamiseen Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 14. Kehittämishaasteet kohdistuvat palvelurakenteen kehittämiseen Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 15. Kehittämishaasteet kohdistuvat toimintatapojen tehostamiseen taloudellisten resurssien niukentuessa Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa B. Palvelut 16. Arvioi asteikolla 1–5, kuinka kehittämishaasteet kohdistuvat palveluryhmittäin. 1 = erit- täin suuri kehittämistarve, 2 = suuri kehittämistarve, 3 = kohtalainen kehittämistarve, 4 = pieni kehittämistarve, 5 = ei kehittämistarvetta Perusterveydenhuolto Erikoissairaanhoito Mielenterveyspalvelut Lapset, nuoret ja perheet Ikääntyminen Sosiaalinen tuki ja toimeentulo Päihteet Maahanmuuttajat Muut palvelut, mitkä? Kehittämishaasteisiin vastaaminen A. Kumppanuus 17. Kunnan hyvinvointipalvelujen tuottajien (eri hallintokunnat/palvelualueet) sisäisen yh- teistyön tehostaminen on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 18. Kuntien välinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 145 19. Useiden kuntien seudullinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 20. Maakunnallinen yhteistyö on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 21. Valtion koordinoimien valtakunnallisten kehittämisohjelmien toteuttaminen on tehokas keino vastata haasteisiin ja kehittää toimintaa Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 22. Arvioi omasta näkökulmastasi seudullisen yhteistyön nykyisiä vahvuuksia oman kuntasi osalta. 23. Arvioi omasta näkökulmastasi seudullisen yhteistyön nykyisiä heikkouksia oman kunta- si osalta. 24. Arvioi omasta näkökulmastasi seudullisen yhteistyön nykyisiä mahdollisuuksia oman kuntasi osalta. 25. Arvioi omasta näkökulmastasi seudullisen yhteistyön nykyisiä uhkia oman kuntasi osal- ta. B. Projektimuotoinen kehittäminen ja innovaatiotoiminta 26. Projektimuotoinen kehittäminen on tehokas toimintatapa sosiaali- ja terveystoimen alu- eella Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 27. Kokemukseni mukaan ko. toimialan kehittämisväellä on riittävät projektityön taidot Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 28. Kehittäjäväen keskuudessa on havaittavissa selvää projektiväsymystä Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 29. Kunnan sosiaali- ja terveystoimea kehittävä toiminta on ollut erittäin innovatiivista Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 30. Muualla kehitettyjä palvelutuotannon hyviä käytäntöjä on tehokkaasti siirretty kuntani sosiaali- ja terveystoimeen Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 31. Muut ovat ottaneet mallia kunnassani kehitetyistä palveluntuotantotavoista ja -malleista Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa Kehittämistoiminnan rahoittaminen 32. STM:n taloudellinen kehittämistuki on välttämätöntä kuntien kehittämistoiminnassa Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 33. Pystymme toteuttamaan omilla resursseillamme kehittämistoimet, joilla täytetään tode- tut kehittämistarpeet. Täysin eri mieltä 1 2 3 4 5 Täysin samaa mieltä Θ en osaa sanoa 34. Terveisiä sosiaali- ja terveysministeriölle? SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN SELVITYKSIÄ ISSN 1236-2115 2005: 1 Mielenterveyden häiriöt työkyvyttömyyseläkkeen syynä - ajatuksia ehkäisystä, hoi- dosta ja kuntoutuksesta. ISBN 952-00-1593-0 ISBN 952-00-1678-3 (PDF) 2 Anna-Liisa Salminen, Pirjo-Liisa Kotiranta. Eletään hyvää elämää. Itse. Kansalli- nen ITSE-hanke apuvälineosaamista ja –palveluja kehittämässä. ISBN 952-00-1611-2 ISBN 952-00-1612-0 (PDF) 3 Asko Ranta. Selvitys maahanmuuttajien mielenterveyspalvelujen tarpeesta ja saa- tavuudesta. (Julkaistaan ainoastaan verkossa www.stm.fi) ISBN 952-00-1666-X ISBN 952-00-1667-8 (PDF) 4 Erkki Paara. Vammaispalvelujen järjestäminen ja osaaminen. Selvitys vammaisla- kien yhdistämisestä. ISBN 952-00-1636-8 ISBN 952-00-1637-6 (PDF) 5 Työsuojelustrategian seurantaraportti 2004. ISBN 952-00-1699-6 ISBN 952-00-1700-3 (PDF) 6 Helena Piirainen et al. Työterveyshuollon ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden koulutus ja käyttö vuonna 2003. ISBN 952-00-1701-1 ISBN 952-00-1702-X (PDF) 7 Petri Virtanen, Jarkko Tonttila. Palvelujärjestelmä toimivaksi. Seutukunnallisten kehittämishankkeiden ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittämiskokeilujen arviointi. ISBN 952-00-1707-0 ISBN 952-00-1708-9 (PDF)