Vainukoira ihmisen Covid-19-taudin seulonnassa SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN RAPORTTEJA JA MUISTIOITA 2021:15 Kirjallisuuskatsaus Vainukoira ihmisen Covid-19-taudin seulonnassa Kirjallisuuskatsaus Sosiaali- ja terveysministeriö Helsinki 2021 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 Sosiaali- ja terveys ministeriö © 2021 tekijät ja sosiaali- ja terveysministeriö ISBN pdf: 978-952-00-9998-5 ISSN pdf: 2242-0037 Taitto: Valtioneuvoston hallintoyksikkö, Julkaisutuotanto Helsinki 2021 Julkaisujen jakelu Distribution av publikationer Valtioneuvoston julkaisuarkisto Valto Publikations- arkivet Valto julkaisut.valtioneuvosto.fi Julkaisumyynti Beställningar av publikationer Valtioneuvoston verkkokirjakauppa Statsrådets nätbokhandel vnjulkaisumyynti.fi https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/ https://vnjulkaisumyynti.fi/ Kuvailulehti 7.5.2021 Vainukoira ihmisen Covid-19-taudin seulonnassa Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 Julkaisija Sosiaali- ja terveysministeriö Tekijä/t Petri Ruutu Toimittaja/t Kari S. Lankinen Kieli Suomi Sivumäärä 29 Tiivistelmä Koirien hyvin herkkää hajuaistia on aikaisemmin käytetty laajasti huumeiden, räjähteiden ja miinojen etsimisessä. On lisääntyvää tietoa siitä, että koiran herkkä hajuaisti voi havaita ihmisen elimistön erittämiä haihtuvia orgaanisia yhdisteitä. Systemaattisessa kirjallisuushaussa koirien hajuaistin käytöstä Covid-19-taudin tunnistamisessa löytyi 6 alkuperäistuloksia sisältävää raporttia, joista 3 on ilmestynyt vertaisarvioituna. Osassa tutkimuksista testinäytteiden lukumäärä oli erittäin pieni. Tutkimusasetelmat poikkesi- vat toisistaan. Osassa tutkimuksia väärien positiivisten löydösten osuus oli merkittävä. Mahdollisesti lähimpänä laajan mittakaavan seulonnan kenttäolosuhteita oli osassa tutkimuksia käytetty hikinäytteen tai pitkään käytetyn potilasvaatteen haistelu. Yhdessäkään tutkimuksessa asetelma ei sisältänyt koiran sijoittumista testin kohteena olevan henkilön lähelle, eli varsinaista suoran henkilöseulonnan kenttäsovellusta ei raportoitu. Tutkimukset eivät ole vertailukelpoisia, mutta niiden tulokset antavat pohjan jatkotutkimuksille koirien käyttämisestä Covid-19-taudin seulonnassa. Niistä ei voi vetää johtopäätöstä vakiomenetelmästä, joka voitaisiin ottaa käyttöön laboratoriodiagnostiikan rinnalla tai sen sijasta esimerkiksi seulottaessa suuria määriä henkilöitä, joiden joukossa on myös oireettomia infektion kantajia. Asiasanat pandemiat, koronavirukset, diagnostiikka, seulonta, koira ISBN PDF 978-952-00-9998-5 ISSN PDF 1797-9854 Julkaisun osoite http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-9998-5 http:// Presentationsblad 7.5.2021 Användningen av specialsökhundar vid screening av covid-19 hos människor Social- och hälsovårdsministeriets publikationer 2021:15 Utgivare Social- och hälsovårdsministeriet Författare Petri Ruutu Redigerare Kari S. Lankinen Språk Finska Sidantal 29 Referat Hundarnas mycket känsliga luktsinne har tidigare utnyttjats i stor utsträckning för att söka efter narkotika, sprängämnen och minor. Kunskapen har ökat om att hundarnas känsliga luktsinne kan upptäcka flyktiga organiska föreningar som utsöndras av människokroppen. I en systematisk genomgång av litteratur som handlar om användningen av hundars luktsinne för att känna igen covid-19 hittades 6 rapporter som innehöll nya resultat, av vilka 3 har publicerats efter att ha genomgått kollegial bedömning. I en del av studierna var antalet prover mycket litet. Utformningen av studierna skiljde sig från varandra. I en del av studierna var andelen felaktiga positiva fynd betydande. Det som mest påminde om omständigheterna vid omfattande fältscreening var luktandet på svettprov eller patientkläder som använts under en lång tid, vilket användes i en del av studierna. Alla studierna var utformade på ett sådant sätt att hundarna inte placerades nära personen som testades, dvs. screening av människor direkt ute på fältet ingick inte. Studierna är inte jämförbara, men resultaten utgör en grund för fortsatta studier av användningen av hundar vid screening av covid-19. Av studierna kan man inte dra några slutsatser om en standardmetod som skulle kunna införas vid sidan av laboratoriediagnostiken eller för att ersätta t.ex. screening av ett stort antal personer, däribland symtomfria bärare av infektionen. Nyckelord luktsinnet, pandemier, coronavirus, diagnostik, screening, hund ISBN PDF 978-952-00-9998-5 ISSN PDF 1797-9854 URN-adress http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-9998-5 Description sheet 7 May 2021 Using sniffer dogs for screening human COVID-19 Publications of the Ministry of Social Affairs and Health 2021:15 Publisher Ministry of Social Affairs and Health Authors Petri Ruutu Editor Kari S. Lankinen Language Finnish Pages 29 Abstract The extremely sensitive sense of smell of dogs has traditionally been widely used in the search for drugs, explosives and mines. There is increasing evidence that the dog’s sensitive sense of smell can detect volatile organic compounds excreted by the human body. A systematic literature search on the use of dogs’ sense of smell in detecting COVID-19 yielded six reports containing original results, and three of them have appeared peer reviewed. In some of these studies, however, the number of test samples was very small. The research designs moreover differed from each other. The proportion of false positive findings was significant in some of the referenced studies. The sniffing of a sweat sample or long-worn patient clothing that was applied in part of the studies could be deemed as the closest to the field conditions in a large-scale screening. In none of the experiments was the dog placed near the person subject to the test, i.e. no actual field application for direct screening of humans was reported. While the referenced studies are not comparable, their results provide a basis for further studies on the use of dogs in screening COVID-19. The studies discussed do not allow to draw any conclusions about a standard method that could be introduced in parallel with, or in place of, laboratory diagnostics when screening e.g. large numbers of people, among them asymptomatic carriers of infection. Keywords sense of smell, pandemics, coronaviruses, diagnostics, screening, dog ISBN PDF 978-952-00-9998-5 ISSN PDF 1797-9854 URN address http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-9998-5 http:// Sisältö 1 Tiivistelmä. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2 Taustaa.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.1 Koiran hajuaisti.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.2 Haihtuvat orgaaniset yhdisteet.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.3 Koirien hajuaisti lääketieteellisessä seulonnassa ja diagnostiikassa.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3 Koirien hajuaisti Covid-19-taudin seulonnassa.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 3.1 Vesga et al. – 6 koiraa Kolumbiassa – ei vertaisarvioitu.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 3.2 Jendrny et al. – 8 koiraa Saksassa – vertaisarvioitu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3.3 Jendrny et al. – 10 koiraa Saksassa – ei vertaisarvioitu.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 3.4 Grandjean et al. – 14 koiraa Ranskassa ja Libanonissa – vertaisarvioitu. . . . . . . . . . . . . . . . . 16 3.5 Grandjean et al. – 27 koiraa Yhdistyneissä Arabiemiraateissa – ei vertaisarvioitu. . . 18 3.6 Eskandari et al. – 6 koiraa Iranissa – vertaisarvioitu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 4 Pohdinta.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 5 Johtopäätökset.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 6 Lähteet.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 6.1 Johdanto-osan viittaukset sekä alkuperäistuloksia sisältävät raportit.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 6.2 Aihepiiriä koskevat kirjallisuushaun artikkelit, jotka eivät sisällä alkuperäistuloksia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Liite 1 Kirjallisuushaun toteutus 21.3.2021. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Liite 2 Tutkimustulosten tilastolliset tunnusluvut (%).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 TEKIJÄ Petri Ruutu (s. 1945) on infektiolääkäri, infektioepidemiologi ja emeritustutkimusprofes- sori. Kliinisen uransa (1981–1995) jälkeen hän toimi Kansanterveyslaitoksen ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen yksikönpäällikkönä ja osastojohtajana, vastuualueena Suomen tartuntatautien seuranta ja torjunta (1995–2013), sekä näiden laitosten operatiivisen toiminnan johtajana lukuisten epidemioiden yhteydessä, mukaan lukien SARS ja sikain- fluenssapandemia. Eläkkeelle siirryttyään Ruutu on toiminut konsulttina Maailman ter- veysjärjestön (WHO) ja Euroopan tautienehkäisy- ja -valvontakeskuksen (ECDC) seuranta- ja torjuntajärjestelmien arvioinneissa sekä arviointien menetelmäkehityksessä. Hänellä on PubMed-tietokannassa noin 160 vertaisarvioitua julkaisua. 7 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 1 Tiivistelmä Pandemioiden torjunnassa ja erityisesti laajamittaisessa seulonnassa tarvittaisiin nopeaa kenttäoloihin soveltuvaa menetelmää korvaamaan tai täydentämään käytössä olevaa la- boratoriodiagnostiikkaa. Koirien hyvin herkkää hajuaistia on aikaisemmin käytetty laajasti huumeiden, räjähteiden ja miinojen etsimisessä. On lisääntyvää tietoa siitä, että koiran herkkä hajuaisti voi havaita ihmisen elimistön erittämiä haihtuvia orgaanisia yhdisteitä. Koirien hajuaistia on tutkittu useiden syöpälajien seulonnassa tai vaarallisten verensoke- ritasojen ennakoinnissa. Infektiotautitutkimuksia on tehty ainakin malarian ja klostridioi- di-infektion diagnostiikassa. Systemaattisessa kirjallisuushaussa koirien hajuaistin käytöstä Covid-19-taudin tun- nistamisessa löytyi 6 alkuperäistuloksia sisältävää raporttia, joista 3 on ilmestynyt vertaisarvioituna. Osassa tutkimuksista testinäytteiden lukumäärä on ollut erittäin pieni. Tutkimusasetel- mat poikkesivat toisistaan. Tutkimusasetelman tai testauksen vajavaisen dokumentaation vuoksi osassa ei voitu tehdä asiallista tilastollista käsittelyä, tai tutkimusasetelma aiheutti tilastollista harhaa. Useissa tutkimuksissa pientä lukumäärää näytteitä testattiin lukuisia kertoja samoilla koirilla ja näin saatiin aikaan suurehkoja kokonaistestimääriä. Tutkimuk- sissa on laskettu tilastollisia tunnuslukuja, jotka eivät ole vertailtavissa lääketieteellisten laboratoriotutkimusten validointiin. Osassa tutkimuksia väärien positiivisten löydösten osuus oli merkittävä. Tutkimuksissa käytettiin näytteinä eri eritteitä. Yhdessä tutkimuksessa vertailtiin koirien kykyä osoittaa Covid-19-potilaiden ja verrokkien hiki-, sylki- ja virtsanäytteistä infektoitu- neet ja ei-infektoituneet henkilöt. Mahdollisesti lähimpänä laajan mittakaavan seulonnan kenttäolosuhteita oli osassa tutkimuksia käytetty hikinäytteen tai pitkään käytetyn poti- lasvaatteen haistelu. Osassa tutkimuksia näytteen käsittely ja käyttötapa testikohteena oli vajavaisesti kuvattu tai kuvaus puuttui. Vain yhdessä tutkimuksessa oli 3 oireetonta Covid-19-taudinaiheuttajan (SARS-CoV-2) kan- tajaa, jollaisia todennäköisesti esiintyisi suuren mittakaavan seulonnassa: näiden tuloksia ei raportoitu erikseen. Samassa tutkimuksessa vertailtavana oli 4 muun mikrobin aiheutta- man hengitystieinfektiopotilaan näytteet, jollaisia ei ollut muissa tutkimuksissa. 8 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 Koirilla on havaittu harvoin Covid-19-taudin aiheuttajan tartuntoja, mutta tämäkin tulee ottaa huomioon seulontatilanteen järjestelyssä. Yhdessäkään tutkimuksessa asetelma ei si- sältänyt koiran sijoittumista testin kohteena olevan henkilön lähelle, eli varsinaista suoran henkilöseulonnan kenttäsovellusta ei raportoitu. Tutkimukset eivät ole vertailukelpoisia, mutta niiden tulokset antavat pohjan jatkotutki- muksille koirien käyttämisestä Covid-19-taudin seulonnassa. Niistä ei voi vetää johtopää- töstä vakiomenetelmästä, joka voitaisiin ottaa käyttöön laboratoriodiagnostiikan rinnalla tai sen sijasta esimerkiksi seulottaessa suuria määriä henkilöitä, joiden joukossa on myös oireettomia infektion kantajia. 9 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 2 Taustaa Covid-19-pandemian aikana laajamittainen koronavirusdiagnostiikka on muodostunut torjuntastrategian kulmakiveksi. Laboratoriodiagnostiikassa vertailustandardina toimii vi- ruksen nukleiinihapon monistamiseen perustuva PCR-menetelmä. PCR-menetelmät ovat hitaita ja vaativat huomattavasti resursseja tilanteissa, joissa tavoit- teena on suurelle lukumäärälle henkilöitä nopeasti toteutettava menetelmä viruksen kan- tajien seulomiseksi. Laboratoriossa tai näytteenottopaikalla toteutettavaa pikadiagnostiik- kaa on kehitetty, mutta nekin vaativat resursseja. Tarve kehittää nopeasti toteutettavaa ja luotettavaa seulontaa ja diagnostiikkaa Co- vid-19-taudin toteamiseen on suuri. 2.1 Koiran hajuaisti Koirilla on erittäin tarkka hajuaisti. Se perustuu hyvin suureen määrään hajureseptoreita sisältäviä soluja: ihmisellä niitä on noin 5 miljoonaa, mutta koiralla >200 miljoonaa (Les- niak et al. 2008). Parhaimmillaan koirat pystyvät haistamaan komponentin, jonka pitoisuus ilmassa on vain osia triljoonasta (parts per trillion) (Walker et al. 2006, Angle et al. 2016). Koiria on pitkään käytetty menestyksellisesti tunnistamaan hajuaistillaan mm. maamiinoja, räjähteitä, huumeita ja ruumiita, ja etsimään henkilöitä hajujälkeen perustuen. Hajujen tunnistamista varten on kehitetty laitteistoja, jotka ovat kuitenkin koirien hajuais- tia epäherkempiä (Angle et al. 2016). 2.2 Haihtuvat orgaaniset yhdisteet Kaikki solut tuottavat haihtuvia orgaanisia yhdisteitä (Volatile Organic Compounds, VOC). Elimistössä ne päätyvät verenkiertoon ja sitten ympäröivään ilmaan välittäjinä uloshengi- tysilma, sylki, virtsa, ulosteet, ihon eritteet ja veri (Amann et al. 2014) 10 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 Ihminen erittää ympäristöönsä haihtuvia orgaanisia yhdisteitä. Yksilöillä on tästä johtuva ominainen hajuspektri (volatilomi), jonka koira haistaa. Näitä yhdisteitä erittyy jatkuvasti uloshengitysilmaan pitoisuuksina osia miljardista–triljoonasta, vereen ja virtsaan pitoi- suuksina osia miljoonasta–miljardista (Schmidt et al. 2015). 2.3 Koirien hajuaisti lääketieteellisessä seulonnassa ja diagnostiikassa On lisääntyvää tietoa siitä, että ihmisen erilaisissa tautitiloissa volatilomiin erittyy tautiti- lalle ominaisia hajuja, joita voidaan potentiaalisesti käyttää hajuun perustuvassa seulon- nassa tai diagnostiikassa. Koirien hajuaistin käyttöä diagnostiikassa on tutkittu mm. keuhkosyövän (McCulloch et al. 2006, Buszewski et al. 2012), rintasyövän (McCulloch et al. 2006), melanooman (Pickel et al. 2004), prostatasyövän (Taverna et al. 2015), virtsarakkosyövän (Willis et al. 2010) ja paksu- suolisyövän (Sonoda et al. 2011), diagnostiikassa sekä hypoglykemian ja hyperglykemian ennakoinnissa tai diagnostiikassa (Rooney et al. 2019). Infektiotaudeissa on tutkittu koiran hajuaistin käyttöä ainakin Clostridioides difficilen (Bo- mers et al. 2014, Taylor et al. 2018) ja malarian (Guest et al. 2019) diagnostiikassa. Koivusalo ja Reeve (2018) ovat esittäneet kriittiset periaatteet, joita tulisi noudattaa arvioi- taessa hajukoirien käyttöä terveysteknologiana suhteessa muuhun kriittisesti arvioitavaan terveysteknologiaan: 1) Kliinisen vaikuttavuuden arviointi a. yhtä hyvä tai parempi kuin jo käytössä oleva menetelmä 2) Turvallisuusnäkökohtien arviointi b. turvallisuus, riskit ja haitat 3) Taloudellinen arviointi c. kustannus-hyöty 11 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 3 Koirien hajuaisti Covid-19-taudin seulonnassa 21.3.2021 toteutetuilla PubMed- ja Medline-tietokantahauilla, sekä WHO:n Covid-19-tieto- kantahaulla löytyi 3 vertaisarvioitua ja 3 bioRxiv-arkistoitua vertaisarvioimatonta raport- tia, jotka sisältävän alkuperäistuloksia koirien hajuaistin käytöstä Covid-19-taudin seulon- nassa. Kirjallisuushakujen toteutustapa on liitteenä (Liite 1). 3.1 Vesga et al. – 6 koiraa Kolumbiassa – ei vertaisarvioitu Kirjallisuusviite: Vesga O, Valencia A, Mira A et al. Dog Savior: Immediate Scent-Detection of SARS-CoV-2 by Trained Dogs. bioRxiv June 2020. Menetelmät − Koirien koulutus: 6 kolmeen eri koirarotuun kuuluvaa koiraa koulutettiin kolmivai- heisesti, kokonaiskesto 7 vk; koira merkitsi positiivisen näytteen tunnistuksen käy- mällä maahan. − Näytteet: − 12 sairaalassa hoidossa olevan PCR -testillä varmistetun Covid-19-poti- laan hengitystie-erite (sylki, nenänielun tikkunäyte tai aspiraatti) − 100 tervettä PCR-negatiivista vapaaehtoista, joista sylkinäyte − koirien koulutuksen ensi vaiheen verrokkina keittosuolaliuos − näytteet astiassa, jonka kansi/peitto päästi lävitse haihtuvia orgaanisia yhdisteitä (VOC) − Tutkimusasetelma: − testit toteutettiin laajalla ulkokentällä 2 metrin välein 80 cm korkeu- teen pylväisiin asetetuin näytepulloin ad 100 näytettä per kukin koiran ’testiajo’, o koulutusvaihe: tuloksista riippuen kukin koira haistoi 100–1000 näytettä saavuttaakseen seuraavan vaiheen kenttäkelpoisuuden; testissä positiivis- ten näytteiden prevalenssia vaihdeltiin välillä 1–10 %, o validaatiovaihe: koira haistoi 100 näytettä per testiajo, positiivisten näyttei- den prevalenssia vaihdeltiin välillä 1–5 %. 12 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 Tulokset − Koulutusvaihe: yhteensä 3200 ’näytettä’; ryhmänä koirien sensitiivisyys oli 89 %, spe- sifisyys 97 %, positiivinen ennustearvo PPV 75 % ja negatiivinen ennustearvo NPV 99 % − Validaatiovaihe: yhteensä 6000 ’näytettä’; ryhmänä sensitiivisyys 96 %, spesifisyys 99 %, positiivinen ennustearvo 86 % ja negatiivinen ennustearvo 99 %. Rajoitukset − Suuresta ilmoitetusta testimäärästä huolimatta sekä koulutus- että validointivai- heessa käytettiin vain 12 Covid-19-potilaan näytteitä. − Rakenteeltaan sekava käsikirjoitus, joka ei ole ilmestynyt vertaisarvioituna jo 6/2020 tapahtuneesta bioRxiv-rekisteröinnistä huolimatta. Johtopäätökset − Vaikka raportin ilmoittamat sensitiivisyys- ja spesifisyysarvot ovat varsin korkeita, samojen lukumääräisesti vähäisten Covid-19-potilasnäytteiden käyttö monta kertaa näytteinä sekä koulutus- että validointivaiheessa kyseenalaistaa tulosten yleistettävyyden. − Useimmissa muissa alkuperäistutkimuksissa on kiinnitetty huomiota siihen, että koi- rien koulutus- ja validointivaiheessa ei käytetä samoja näytteitä, eikä validointivai- heessa käytetä samaa näytettä uudelleen saman koiran testauksessa. 3.2 Jendrny et al. – 8 koiraa Saksassa – vertaisarvioitu Kirjallisuusviite: Jendrny P, Schulz C, Twele F et al. Scent dog identification of samples from Covid-19 patients – a pilot study. BMC Infect Dis, July 2020. Menetelmät − Koirien koulutus: 8 koiraa, joiden rotua ei mainittu; koulutuksen kesto 3 viikkoa kä- sittäen (1) totuttautumisen testilaitteistoon, ja (2) koulutusvaiheen tuloksen, jossa positiivisen näytteen oikea tunnistaminen ylitti satunnaistodennäköisyyden. 13 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 − Näytteet: o sylki- ja trakeobronkiaalisia näytteitä 7 sairaalahoidossa olevalta PCR:llä varmis- tetuilta Covid-19-potilaalta; näytteet inaktivoitiin beetapropiolaktonilla tartun- tariskin poistamiseksi (näytteet peräisin kahdesta sairaalasta), o verrokkeina 7 PCR-negatiivista henkilöitä, joilla ei ollut aikaisemmin Co- vid-19-tautia eikä äskettäin infektio-oireita, osa näytteistä käsiteltiin beetapropiolaktonilla, o 100 µl näytettä pipetoitiin puuvillatuppoon, joka asetettiin 4 ml:n lasiputkeen. − Tutkimusasetelma: o Testinäytteiden asettelussa käytettiin laitetta, joka asettelee näytteet satunnai- sesti ilman kouluttajan osallistumista. Laitteessa on 7 reikää, joiden takana on kaksi letkua: toinen johtaa positiiviseen ja toinen kontrollinäytteeseen. Laite asetti kussakin 7 reiän sarjassa kussakin testiajossa vain yhden reiän kohdalle positiivisen näytteen, ja vaihtoi taas järjestystä koiran haisteltua kaikki 7 reikää. Tulokset − Koulutusvaiheessa käytettyjen erillisten näytteiden lukumäärää ei kerrota − Kaikkiaan 8 koiraa teki koulutusvaiheessa 10 388 yksittäistä tunnistustestiä. − Validaatiovaiheessa käytettiin 7 Covid-19-potilaan näytettä (2 trakeobronkiaalieri- tettä ja 5 sylkinäytteitä) ja 7 verrokin näytteitä. − Validaatiovaiheessa koirilta ja ohjaajilta sokkoutetulla menetelmällä saadut tun- nusluvut yhteensä 1012 yksittäisestä näytetunnistuksesta olivat kaikille koirille ryhmänä: o sensitiivisyys 83 %, spesifisyys 96 %, positiivinen ennustearvo 84 % ja negatiivi- nen ennustearvo 96 % (prevalenssi 1/7 = 14 %); 33 väärää positiivista ja 30 vää- rää negatiivista tunnistusta, o koirien välillä oli merkittävää vaihtelua positiivisessa ennustearvossa. Rajoitukset − Käytettiin pientä lukumäärää näytteitä suureen lukumäärään toistotestejä samalla koiralla. Tämä tuo harhaa verrattuna todelliseen seulontatilanteeseen Johtopäätökset − Suuntaa antava tutkimus, jonka tuloksen varmistamiseksi tarvitaan selvästi suurem- pia testattavien erillisten näytteiden määriä kenttäoloissa, ja vertailua muihin hengi- tystieinfektioita aiheuttaviin mikrobeihin/tauteihin. 14 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 3.3 Jendrny et al. – 10 koiraa Saksassa – ei vertaisarvioitu Kirjallisuusviite: Jendrny P, Twele F, Meller S et al. Scent dog identification of SARS-CoV-2 infections, similar across different body fluids. bioRxiv March 2021. Menetelmät − Koirien koulutus: o 10 Saksan puolustusvoimien neljään eri rotuun kuuluvaa koiraa, joista osalla taustalla oli suojaustyö tai räjähteiden haku, osalla vain tottelevaisuuskoulutus. o Koulutuksen kesto 2 vk käsittäen (1) totuttautumisen testilaitteistoon, ja (2) koulutusvaiheen erottamaan Covid-19-potilaan sylkinäyte terveiden kont- rollien sylkinäytteistä o Koirat haistoivat kutakin näytettä vähintään 2 sekuntia ja siirtyivät sitten seu- raavaan näytteeseen − Näytteet: o Sylkeä kerättiin pillillä näyteputkeen1–3 ml; hikinäytteen saamiseksi testihen- kilö pyyhki kainaloaan puuvillasiteellä; virtsaa koottiin 5 ml. o Kaikille näytteille tehtiin PCR - määritys ja ne säilytettiin -80 °C:ssä käyttöön asti. o Testausta varten näytteet inaktivoitiin beetapropiolaktonilla koirien koulutusvaiheessa o Varsinaisessa validointivaiheessa BSL3-turvalaboratoriossa asetettiin erityisesti koirien haistelua varten kehitettyyn lasiastiaan vakioitu puuvillainen siteen pala, johon oli imeytetty 100 µl nestemäistä näytettä tai pala kainalon hikinäyt- teen otossa käytettyä puuvillaista siteen palaa. o Haistelussa käytetty näyteastia suljettiin hajut läpäisevällä kalvolla. o Kaikkiaan näytteitä kerättiin 93 henkilöstä (hyvin monimutkainen liitetaulukko, ei jäsentelyä menetelmä- tai tulososassa). Testihenkilöt olivat:  PCR-testillä varmennettuja oireisia Covid-19-potilaita, jotka olivat sairaala- tai avohoidossa (N=44)  PCR-testillä varmennettuja oireettomia Covid-19-infektion aiheuttajan kan- tajia (N=3)  hengitystieinfektiota, joilla muu taudinaiheuttaja (N=4)  terveitä PCR - negatiivisia (N=42) − Tutkimusasetelma: o Sama asetelma kuin saman ryhmän toisessa tutkimuksessa: testinäytteiden asettelussa käytettiin laitetta, joka asettelee näytteet satunnaisesti ilman koulut- tajan osallistumista. Laitteessa on 7 reikää, joiden takana on kaksi letkua: toinen johtaa positiiviseen ja toinen kontrollinäytteeseen. Laite asetti kussakin 7 reiän testiajossa näytteet, ja vaihtoi taas järjestystä koiran haisteltua kaikki 7 reikää. o Koulutus- ja validointivaiheissa ei käytetty samoja näytteitä. o Koulutuksen 2-vaiheessa verrattiin 12 Covid-19-potilaan ja 12 terveen verrokin sylkinäytteitä, jotka oli inaktivoitu beetapropiolaktonilla. 15 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 o Varsinaisessa validointivaiheessa näytteitä ei ollut inaktivoitu. Testaus tehtiin BSL2-turvatason laboratoriossa siten, että mukana oli näytteitä oireisilta Co- vid-19-potilailta, ko taudinaiheuttajan oireettomilta kantajilta, muita hengitys- tieinfektioita sairastavilta sekä terveiltä verrokeilta. Tulokset − Validointitestien ensimmäisellä kierroksella, jolloin siirryttiin käyttämään ei-inakti- voituja näytteitä, koirien seulontatarkkuus ryhmänä oli: sensitiivisyys 84 %, spesifi- syys 95 % − Validointitesteissä kutakin eri näytelajia oli 14 henkilöstä: eri näytetyypit olivat eri henkilöistä (yhteensä 42 henkilöstä 42 näytettä, joita koirat haistoivat toistuvasti eri testiajoissa) − Koirat haistoivat yhteensä 5308 kertaa, joissa 92 % tunnistuksista osui oikein o 723 osoitusta oikein Covid-19-potilaan tai sen aiheuttajan oireettoman kanta- jan näytteestä o 4140 osoitusta oikein terveen verrokin tai muuta hengitystieinfektiota sairasta- van henkilön näytteestä o 231 virheellistä osoitusta vääränä negatiivisena todellisuudessa Covid-19-poti- laan tai sen aiheuttajan oireettoman kantajan näytteestä o 214 virheellistä osoitusta vääränä positiivisena henkilöllä, joka ei ollut Co- vid-19-potilas tai sen aiheuttajan oireeton kantaja − Validointitesteissä koirat haistelivat kussakin 7-näytteen sarjassa aina samaa näytela- jia (sylki, hiki, virtsa). Tulokset eri näytetyypeille olivat (kaikkien koirien mediaanit) o hiki: sensitiivisyys 91 %, spesifisyys 94 %, positiivinen ennustearvo 77 %, nega- tiivinen ennustearvo 97 % o sylki: sensitiivisyys 82%, spesifisyys 96%, positiivinen ennustearvo 76 %, nega- tiivinen ennustearvo 95 %, o virtsa: sensitiivisyys 95 %, spesifisyys 98 %, positiivinen ennustearvo 90 %, ne- gatiivinen ennustearvo 99 %. − Koirien välillä oli huomattavia eroja sensitiivisyydessä ja spesifisyydessä sekä ne- gatiivisessa ja positiivisessa ennustearvossa, koirien välinen hajonta oli pienin virtsanäytteistä − 93 eri henkilöltä kerätyistä testimateriaaleista itse hajutestauksessa käytetty näyte oli PCR-testillä positiivinen Covid-19-taudinaiheuttajalle 12 potilaalla. Rajoitukset − Verrokeissa pieni lukumäärä muita hengitystieinfektioita sairastavia − Oireettomien Covid-19-taudin aiheuttajan kantajien lukumäärä oli pieni eikä näitä testaustuloksia eritelty. Tällä on erityinen merkitys suuren mittakaavan seulonnan osuvuutta ja seurauksia arvioitaessa. − Validointivaiheessa eri henkilöistä peräisin olevien näytteiden lukumäärä oli pieni. 16 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 − Merkittävä koirien välinen vaihtelu osuvuudessa − Merkittävä määrä vääriä positiivisia löydöksiä Johtopäätökset − Koska koirat tunnistivat jokseenkin yhtä hyvin inaktivoituja kuin inaktivoimattomia näytteitä, jatkotutkimuksissa voitaneen käyttää beetapropiolaktoni-inaktivoituja näytteitä, mikä yksinkertaistaa bioturvallisuuteen liittyviä koejärjestelyjä. − Koirat tunnistivat eri näytetyypeistä Covid-19-taudinaiheuttajan infektoimien ja ver- rokkien näytteet jokseenkin samalla osuvuudella − Myös oireettomia Covid-19-taudinaiheuttajan kantajia voidaan mahdollisesti tunnis- taa oireilevien lisäksi (näiden tuloksia ei esitetty erikseen) − Koska näytemateriaaleista vain pieni osa (12/93) sisälsi PCR-menetelmällä osoitettua virusta, on ilmeistä, että koirat tunnistavat infektion aiheuttamia muutoksia metabo- liassa (VOC), eivätkä itse SARS-CoV-2 - virusta. − Jatkovalidointi edellyttää todellisissa kenttäolosuhteissa tapahtuvaa testausta suu- remmilla testattujen lukumäärillä 3.4 Grandjean et al. – 14 koiraa Ranskassa ja Libanonissa – vertaisarvioitu Kirjallisuusviite: Grandjean D, Sarkis D, Lecoq-Julien C et al. Can the detection dog alert on COVID-19 positive persons by sniffing axillary sweat samples? A proof-of-concept study. PLoS ONE 15(12)e0243122. Menetelmät − Koirien koulutus: o 14 koiraa, joiden koulutustausta oli räjähteiden havaitseminen, ihmisten etsintä tai paksusuolisyövän diagnostiikka (huumekoirat saattaisivat tunnistaa seulot- tavan näytteestä huumeen, ei kohteena olevaa infektiota). o Koulutus kesti 1–3 viikkoa, ja sisälsi neljä vaihetta: viimeisessä vaiheessa koira tunnisti 3 tai 4 näytteen sarjassa Covid-19-potilaan näytteen. Kun harjoittaja arvioi koiran suorituksen riittävän hyväksi, koira jatkoi varsinaiseen testivaihee- seen. Tarvittava määrä tunnistuksia kullakin koiralla vaihteli 4–10. o Koulutuksen loppuessa siihen osallistuneista 14 koirasta 8 ei saavuttanut koulu- tuksen tavoitteita, ja siksi varsinaiseen testaukseen osallistui vain 6 koiraa. − Näytteet: o PCR:llä varmistetut Covid-19-potilaat olivat oireisia, verrokit muusta syystä sa- massa sairaalassa hoidettuja tai sairaalan hoitajia. Henkilöillä ei saanut olla lää- kehoitoa pitempään kuin 36 tuntia ennen PCR-testiä. 17 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 o Koulutettu sairaalan henkilöstö kokosi kainalohikinäytteet inertteihin polymee- riputkiin käyttäen steriiliä 2x2 cm sideharsolappua tai steriiliä räjähteiden etsi- misessä käytettyä sideharsosuodatinta, joka oli kainalossa 20 min. o Näytteitä säilytettiin vakioidussa lämpötilassa (Ranska +18 °C, Libanon +6 °C) ja 45 %:n kosteudessa. o Ranska: 27 Covid-19-potilasta, verrokkeja 34 o Libanon: 68 Covid-19-potilasta, verrokkeja 48 − Tutkimusasetelma: o Kukin testisarja tapahtui käyttäen yhteen riviin asetettuna 3 tai 4 teli- nettä, joissa on iso suppilo haistelua varten ja sen takana näytteen sisältävä polymeeriputki. o Testin järjestelijä asetti telineisiin kuhunkin 3–4 näytteen sarjaan satunnaistet- tuna yhden Covid-19-potilaan näytteen, ainakin yhden verrokkinäytteen, sekä 0–2 valenäytettä. Sarjan telineiden lukumäärä (3 tai 4) riippui siitä, mikä koiran protokolla oli ollut aiemmassa tunnistustyössään. Asettelu oli sokkoutettu koi- ran ohjaajalta ja koiralta. o Testivaiheessa ei käytetty koulutusvaiheessa käytettyjä näytteitä. o Testivaiheessa samaa näytettä käytettiin samalle koiralle 2 tai 3 kertaa eri testisarjoissa. o Kukin koira oli koulutettu tunnistamaan 3 tai 4 näytteen sarjassa aina vain yh- den testin positiivisena: koira haisteli siksi kaikki näytteet ennen kuin markkee- rasi yhden niistä. o Testaus kesti kaikkiaan 21 päivää, koska useimmat koirat eivät työskentele päivittäin o Testitilan lämpötila oli + 18 °C ja suhteellinen kosteus 50 %, jotka ovat standar- deja koiran hajuaistilla tapahtuvalle testaukselle. Tulokset − Tutkimusasetelmasta johtuen tuloksista ei voi tilastollisten ohjeiden mukaan las- kea spesifisyyttä tai sensitiivisyyttä. Siksi tulosindikaattorina käytettiin ’onnistu- misosuutta’ (success rate) jakamalla kunkin koiran onnistuneiden (oikea tunnistus) testisarjojen lukumäärä koiran suorittamien testisarjojen lukumäärällä. − Kukin koira toteutti 31–68 testisarjaa. − ’Onnistumisosuus’ vaihteli koirien välillä: neljällä koiralla se oli yli 90 %, ja tämän indi- kaattorin luottamusvälin alaraja oli näistä kahdella yli 90 %, kolmella koiralla selvästi sen alle (alin onnistumisosuus 76 %). − Testisarjojen aikana kaksi koirista tunnisti toistetusti kahden verrokkina mukana olleen näytteen ’Covid-19-positiiviseksi’. Tästä johtuen sairaalassa testattiin kyseiset verrokkihenkilöt uudelleen, jolloin Covid-19-taudinaiheuttajan PCR-testi osoittautui positiiviseksi kummallakin. 18 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 Rajoitukset − Testijärjestely, jossa 3 tai 4 näytteen sarjasta vain 1 on etsittävän ominaisuuden suh- teen positiivinen, ja tämä on systemaattisesti koulutettu koiralle, aiheuttaa harhaa todelliseen diagnostiikka- tai seulontatilanteeseen nähden, jossa tällaista oletusta ei voi olla. − Valenäytteet eivät ole peräisin ihmisiltä, minkä vuoksi ne eroavat ihmisen eritteitä si- sältävistä näytteistä niin paljon, että ko. seikka erottaa asetelman selvästi kenttäolo- suhteissa tapahtuvasta diagnostiikasta. − Enemmistö koirista ei täyttänyt koulutusvaiheen jälkeen tavoitetta, joka niille oli ase- tettu varsinaiseksi testauskypsyydeksi. Johtopäätökset − Koirien suoriutuminen ryhmänä ylitti selvästi todennäköisyyden, jolla oikea diag- noosi syntyisi sattumanvaraisesti, mutta niiden välillä oli eroja osuvuudessa. − Mahdollisen kenttäolosuhteisiin tapahtuvan jatkokehittämisen näkökulmasta näyte- tyyppinä käytetty hiki tarjoaa realistisen kehityssuunnan jatkovalidoinneille. 3.5 Grandjean et al. – 27 koiraa Yhdistyneissä Arabiemiraateissa – ei vertaisarvioitu Kirjallisuusviite: Grandjean D, Al Marzooqi D, Lecoq-Julien C et al. Use of canine olfactory detection for Covid-19 testing study on U.A.E. trained detection dog sensitivity. bioRxiv January 20, 2021. Ei vertaisarvioitu. Menetelmät − Koirien koulutus: o 21 UAE:n poliisivoimien, armeijan ja tullin 6 eri rotuun kuuluvaa koiraa, joiden koulutustausta oli räjähteiden havaitseminen tai ruumiiden etsintä. o Koulutus kesti oli 2 viikkoa, ja sisälsi neljä vaihetta, jotka kuvattu eo Grandjean et al. -raportissa. − Näytteet: o PCR:llä varmistetut Covid-19-potilaat olivat oireisia, verrokit muusta syystä sa- moissa sairaaloissa hoidettuja PCR-negatiivisia potilaita o Hikinäytteet kerättiin asettamalla polymeeriputki kainalokuoppaan ad 20 mi- nuutin ajaksi (20 min 85 %:ssa). Pieni määrä (14 %) hikinäytteitä kerättiin yhden alusvaatekerroksen läpi. Näytteet säilytettiin +4 °C lämpötilassa käyttöön asti. o Näytteitä käytettiin bioturvasyistä >24 h kuluttua niiden keräämisestä. 19 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 − Tutkimusasetelma o Kukin testisarja tapahtui yleensä 5 (pienessä lukumäärässä sarjoja 7) yhteen riviin asetetulla telineellä, joissa on iso suppilomainen ’torvi’ haistelua varten ja sen takana näytteen sisältävä polymeeriputki. o Testin järjestelijä asetti telineisiin kuhunkin sarjaan satunnaistettuna (vain) yh- den Covid-19-potilaan näytteen ja ainakin yhden PCR-negatiivisen henkilön näytteen. Loput näytetelineet eivät sisältäneet näytettä. Asettelu oli sokkou- tettu koiran ohjaajalta ja koiralta. o Koira osoitti tunnistuksen istahtamalla, pysähtymällä tai haukkumalla. o Testivaiheessa ei käytetty koulutusvaiheessa käytettyjä näytteitä. o Testituloksista merkittiin muistiin vai osoitukset, jotka koskivat Covid-19-poti- laasta peräisin olevaa näytettä kussakin sarjassa (oikea/väärä). Tulokset − Tutkimusasetelmasta ja tulosten muistiinmerkintätavasta johtuen tuloksista voi laskea sensitiivisyyden, mutta ei spesifisyyttä eikä negatiivista tai positiivista en- nustearvoa. Tilastollisessa käsittelyssä myös poistettiin saman koiran toistamiseen haistamia positiivisten näytteiden tuloksia vaikutuksiltaan epäselvällä tavalla. Lisäksi yritettiin laskea ’matched’ herkkyyksiä potilaiden eri taustatekijöiden suhteen. − Koulutuksen viimeisessä vaiheessa kukin koira haisteli 55–106 näytettä. Siihen osal- listuneiden 21 koiran oikeiden tunnistusten osuudet vaihtelivat 70–100 %. − Validaatiotesteissä 151 näytettä Covid-19-potilaista, verrokkeja 110 (yhteensä 261) − Validointivaiheessa kukin koira toteutti 15–60 testisarjaa (mediaani 35). Oikeiden tunnistusten osuudet vaihtelivat 71–100 %; kolmella koiralla <80 % ja 15/21 koiralla >90 %. Rajoitukset − Tutkimusasetelmallisesti heikkolaatuisia tuloksia käsiteltiin tilastollisesti erikoisilla tavoilla. − Eri koulutus- ja validointivaiheiden sisällön ja tulosten erittely sekä osin erikoisten tilastollisten käsittelyjen vaikutus lopputulokseen jäävät epäselväksi. − Käsikirjoituksen eri osissa on keskinäisesti ristiriitaisia toteamuksia ja tietoja. Johtopäätökset − Tutkimusasetelmaan ja tulosten esittämiseen liittyvistä huomattavista heikkouksista huolimatta antaa tukea jatkotutkimuksille, joilla varmistettaisiin koirien kykyä toteut- taa tutkittavan henkilön hien tai hajun perusteella Covid-19-seulontadiagnostiikkaa. 20 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 3.6 Eskandari et al. – 6 koiraa Iranissa – vertaisarvioitu Kirjallisuusviite: Eskandari E, Marzaleh M, Roudgari H et al. Sniffer dogs as a screening/di- agnostic tool for COVID-19: a proof of concept study. BMC Infect Dis February 2021. Menetelmät − Koirien koulutus: o 6 viittä eri rotua olevaa koiraa koulutettiin 7 viikon ajan kirjallisuudessa kuva- tulla metodilla. o Koulutusvaiheessa kukin koira kävi läpi koulutusrutiinin keskimäärin 1000 ker- taa ja toteutti noin 120 näytetunnistusta. − Näytteet: o Tutkimuksen ensi vaiheessa näytteet olivat tehohoidossa olevien PCR-varmis- tettujen Covid-19-potilaiden nielu- tai nenänielueritettä, verrokkina terveiden PCR-negatiivisten henkilöiden vastaava erite. o Tutkimuksen toisessa vaiheessa näytteinä olivat sairaalahoidossa olevien Co- vid-19-potilaiden >24 tunnin ajan käyttämät suu-nenäsuojukset ja vaatteet. Verrokeilta saadut samanlaiset näytteet olivat potilailta, jotka oli otettu sairaa- laan muusta syystä ja olivat PCR-negatiivisia. o Näytteiden prosessoinnista tai viiveestä käyttöön ottamisessa ei anneta tietoja. Raportin tulososassa mainitaan, että nielunäytteet olivat koeputkissa. Suu-ne- näsuojusten ja vaatteiden tarkkaa käyttötapaa testitilanteessa ei kuvattu o Näytteet olivat peräisin useasta eri sairaalasta. − Tutkimusasetelma o Näytteet asetettiin 10 näytteen erissä koirien harjoitus/koulutuspyörään, jota ei kuvata. Kukin 10 näytteen ryhmä sisälsi 1–3 Covid-19-potilaan näytettä (preva- lenssi vaihdellen 10–30 %). o Tutkimuksen validointivaiheen ensi osassa kaksi koiraa tunnisti 30 nielunäy- tettä ja yksi koira 20 näytettä: yhteensä 80 näytettä joista 26 oli Covid-19-poti- lailta ja 54 verrokeilta o Tutkimuksen toisessa vaiheessa koirat tunnistivat 120 vaate- tai suu-nenäsuo- jusnäytettä, joista 50 oli Covid-19-potilailta ja 70 verrokeilta. Tulokset − Validointitutkimuksen ensi vaiheessa kolme koiraa tunnisti yhteensä 80 nielunäy- tettä (kukin koira eri näytesetit 30, 30, 20) o Ryhmänä koirat tunnistivat 26 Covid-19-potilaiden näytteistä oikein 17, ja 54 verrokkinäytteistä 48 oikein; sensitiivisyys oli 65 %, spesifisyys 89 %, positiivi- nen ennustearvo 73 %, negatiivinen ennustearvo 83 %. 21 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 o Koirien välillä oli eroja osuvuudessa: sensitiivisyys vaihteli 60–83 %, spesifisyys 85–93 %, negatiivinen ennustearvo 80–92 % ja positiivinen ennustearvo 67– 82 % (kukin koira tunnisti eri näytesarjan) − Validointitutkimuksen toisessa vaiheessa toinen kolmen koiran ryhmä tunnisti yhteensä 120 potilasvaate- tai suu-nenäsuojusnäytettä: havaintomääristä päätel- len tässäkin vaiheessa kukin koira tutki eri otoksen näytteistä (raportti ei kuvaa menettelyä) o Ryhmänä koirat tunnistivat 50 Covid-19-potilaan näytteestä oikein 43, ja 70 verrokkinäytteestä 65 oikein: sensitiivisyys oli 86 %, spesifisyys 93 %, negatii- vinen ja positiivinen ennustearvo molemmat 90 %. o Koirien välisiä eroja ei esitetty: näyttää ilmeiseltä, että ne jakoivat keskenään 120 näytettä kukin omaan tunnistussarjaansa kuten validointivaiheessa 1. Rajoitukset − Suu-nenäsuojusten ja potilasvaatteiden tarkkaa käyttötapaa näytteenä ei kuvata − Koirat tunnistivat kukin eri näyteotoksen molemmissa tutkimuksen vaiheissa, joka vähentää mahdollisuuksia verrata koirien välistä todellista eroa tunnistuksessa − Näytteiden käsittelyä, varastointia ja asettelua näytteeksi ei ole kuvattu riittävän yksityiskohtaisesti Johtopäätökset − Tutkimuksen havaintomäärä antaa hyvän pohjan esitetyn hypoteesin/toiminnan konseptin tueksi − Koetilanteen vajavainen kuvaus erityisesti toisessa vaiheessa vaikeuttaa päättelyä, missä määrin tilanne simuloi todellista seulontatilannetta kenttäolosuhteissa − Koirien välillä on todennäköisesti eroja näytetunnistusten osuvuudessa 22 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 4 Pohdinta Alkuperäistuloksia sisältäviä raportteja koirien toteuttamasta Covid-19-tapausten tunnis- tamisesta on kuusi, joista kolmea ei ole vielä vertaisarvioitu. Tulokset antavat pohjaa jat- kotutkimuksille koirien hajuaistin käyttämisestä Covid-19-tapausten seulonnassa, mutta tuloksista tehtävissä johtopäätöksissä on otettava huomioon tutkimuksien merkittävät rajoitteet. Kahdessa toteuttamiskelpoisuus- eli proof-of-concept-tyyppisessä tutkimuksessa Co- vid-19-potilaista peräisin olleita näytteitä oli vain noin 10, verrokkien määrä sama tai jonkin verran suurempi (Vesga et al. 2020, Jendrny et al. 2020). Muissa neljässä tutkimuk- sessa Covid-19-tapauksista peräisin olevia näytteitä oli 44–150, ja verrokkeja jonkin verran enemmän. Kaikkiaan kolmessa vertaisarvioidussa raportissa Covid-19-tapausten näytteitä oli yhteensä noin 180, verrokkinäytteitä hieman enemmän. Tutkimuksissa käytettiin näytteinä eri eritteitä, yhdessä tutkimuksessa useampia eritetyyp- pejä verrattiin toisiinsa (Jendrny et al. 2021). Eräissä tutkimuksissa eritteen kerääminen tai sen prosessointi testeissä käytettyyn muotoon on kuvattu vajavaisesti tai täysin kuvaa- matta (Eskandari et al. 2021, Grandjean et al. 2021). Kuudesta alkuperäistuloksia koirien Covid-19-tunnistuksesta sisältäneestä raportista vii- dessä kuvattiin huolellisesti sekä koiran että koiran hoitajan tai kouluttajan sokkouttami- nen validointivaiheessa sille, mitkä tunnistettavat kohteet kussakin testisarjassa sisälsivät Covid-19-potilaalta peräisin olevaa materiaalia. Yhdessä ei kuvattu tutkimusasetelmaa niin yksityiskohtaisesti, että voisi päätellä, sokkoutettiinko koira ja kouluttaja (Eskandari et al. 2021). Lähimpänä laajan mittakaavan seulonnan toteutuksen kenttäolosuhteita oli hikinäytteen tai pitkään käytetyn vaatteen haistelu, jota käytettiin neljässä tutkimuksessa (Grandjean et al. 2020, Grandjean et al. 2021, Jendrny et al. 2021, Eskandari et al. 2021). Näiden täsmäl- listä käyttötapaa näytteenä ei kuitenkaan kuvattu. Enemmistössä tutkimuksia kukin koira haisteli samoja näytteitä lukuisissa testisarjoissa, jolloin kokonaistestimäärä kasvoi hyvinkin suureksi. Yhdessä vertaisarvioimattomassa tutkimuksessa oli laajalle kentälle asetettu 100 näytekeppiä, jotka koira haisteli 100 näyt- teen testisarjan kerrallaan ad 10 kertaa (Vesga et al. 2020). Muissa tutkimuksissa käytettiin 23 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 kussakin testisarjassa 3–10 näytetelinettä, ja koira teki yhden testisarjan kerrallaan. Osassa tutkimuksia koira koulutettiin siihen, että kukin alle 10 testin sarja sisälsi vain yhden Co- vid-19-tapauksesta peräisin olevan näytteen. Tunnistustuloksista laskettiin enemmistössä tutkimuksista sensitiivisyyttä ja spesifisyyttä koskevia tunnuslukuja menetelmillä, joissa samojen näytteiden moneen kertaan testaami- sen tuoma virhe tai epävarmuus sen vaikutuksesta tulokseen verrattuna suurempien näy- temäärin testaukseen vain yhden kerran ei käy ilmi. Toisaalta yhdessä tutkimuksista koirat tunnistivat eri näytesarjat (Jendrny et al. 2021) , mutta näistä laskettiin ryhmänä sensitii- visyyden ja spesifisyyden tunnusluvut, jotka eräiltä osin ilmaisivat korkeata suorituskykyä (Liite 2). Samojen näytteiden tunnistuksen toisto ja metodinen kirjavuus tuovat epävarmuutta sii- hen, mitkä todellisuudessa olisivat spesifisyys, sensitiivisyys, negatiivinen poissulkuarvo ja positiivinen ennustearvo. Suurella samojen näytteiden toistotunnistuksella saatuja tun- nuslukuja ei myöskään voi verrata laboratoriotestien kliinisessä validoinnissa tavanomai- sissa tutkimusasetelmissa saavutettuihin tunnuslukuihin. Tutkittavan ominaisuuden esiintyvyys (prevalenssi) validoinnissa käytettävässä näytema- teriaalissa on tärkeä määritellä erityisesti positiivisen ennustearvon kannalta: mitä mata- lampi esiintyvyys, sen suurempi osa positiivisista löydöksistä on vääriä positiivisia. Yh- dessä vielä vertaisarvioimattomassa tutkimuksessa Covid-19-tapauksista peräisin olevien näytteiden esiintyvyyttä vaihdeltiin välillä 1–5 %, mutta tässä tutkimuksessa näytteitä oli vain 12 SARS-CoV-2-potilaasta sekä isommasta määrästä verrokkeja, joiden näytteitä kukin koira haisteli yhteensä jopa 10 eri testiajossa (Vesga et al. 2020). On olennaista tiedostaa, että väärä positiivinen löydös voi johtaa mm. tahdonvastaisiin liikkumisvapauden rajoituksiin, joilla voi olla myös juridisia seuraamuksia. Tämä korostaa sitä, että tunnistukseen käytettyjen menetelmien ja kriteereiden tulee olla riittävän laa- dukkaita ja verrattavissa osuvuudeltaan terveydenhuollon luvanvaraisiin diagnostisiin tek- nologioihin (Koivusalo ja Reeve 2018). Eri hengitystieinfektioiden aiheuttajaviruksiin liittyviä taudinkuvia ei voi erottaa toisistaan oireiden ja kliinisten löydösten perusteella. Erotusdiagnostisen osuvuuden varmistami- seksi verrokkeina tulee validoinnissa käyttää myös muiden mikrobien aiheuttamia hengi- tystieinfektioita sairastavia henkilöitä; nyt näitä oli vain yhdessä raportissa, ja siinäkin näyt- teitä vain neljästä muuta hengitystieinfektiota sairastavasta henkilöstä. 24 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 Vain yhdessä tutkimuksessa oli mukana kolme oireetonta Covid-19-taudin aiheuttajan kantajaa, eikä näiden tuloksia eritelty (Jendrny et al. 2021). Jos koiran hajuaistin käytön tavoitteena on esim. matkustajien nopea seulonta, on odotettavissa, että merkittävä osa infektion kantajista olisi testattaessa oireettomassa vaiheessa. Vaikka Covid-19-taudin aiheuttajan tartunnat koirilla ovat harvinaisia, niitä on kuvattu. Tämä asettaa rajoituksia sille, miten koira voi haistella esimerkiksi hengitysilmaa. Tutki- muksissa koirien bioturvallisuuden tarve johti erilaisiin erityisjärjestelyihin näytteiden käsittelyssä. Yhdessäkään tutkimuksessa asetelma ei sisältänyt koiran sijoittumista testin kohteena ole- van henkilön lähistölle, eli varsinaista henkilöhaistelun pikaseulontaan tähtäävää kenttä- sovellusta ei julkaistuissa raporteissa ole toteutettu. Tutkimuksissa käytettyjen koirarotujen kirjo on laaja. Yksittäisten koirien välillä on vaihte- lua tunnistuksen sensitiivisyydessä ja spesifisyydessä, ja niiden tunnistuksen osuvuus voi vaihdella päivästä toiseen. Tutkimuksissa kuvatut koirien koulutusmenettelyt poikkesivat toisistaan. Useimmissa tutkimuksissa tuotiin esille, että Covid-19-tapausten laboratoriodiagnos- tiikassa käytetyillä PCR- ja pikamenetelmillä esiintyy vääriä negatiivisia ja vääriä positii- via tuloksia, mikä täytyy suhteuttaa koiran hajuaistia käyttävän menetelmän osuvuuden arviointiin (Axell-House et al. 2020). Vakiintuneiden laboratoriomenetelmien näytelaatu sekä näytteenoton ja testin toteutuksen prosessit ovat kuitenkin täsmällisesti kuvattuja ja vakioituja. Koirien avulla tapahtuva seulonta sisältää toistaiseksi enemmän epävarmuutta aiheuttavia prosessin osia, jotka pitää validoitaessa kuvata ja todentaa tarkemmin. 25 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 5 Johtopäätökset Kirjallisuushaussa koirien hajuaistin käytöstä Covid-19-taudin tai sen aiheuttajan oireet- toman kantajuuden seulonnassa löytyi kuusi alkuperäistuloksia sisältävää raporttia, joista kolme on vertaisarvioitu. Tutkimusasetelmat ja menetelmät poikkesivat toisistaan ja rapor- toinnissa oli merkittäviä puutteita. Yksikään tutkimusasetelma ei sisältänyt koiran sijoittumista testin kohteena olevan hen- kilön lähelle, eli varsinaista sairastuneen henkilön tunnistamiseen tähtäävää kenttäsovel- lusta ei raportoitu. Mahdollisesti lähimpänä laajan mittakaavan diagnostiikan tai seulonnan kenttäolosuh- teita oli hikinäytteen tai pitkään käytetyn potilasvaatteen haistelu, jota käytettiin kahdessa tutkimuksessa. Tutkimukset antavat pohjan jatkotutkimuksille koirien hajuaistin käyttämisestä Co- vid-19-taudin tai sen aiheuttajan kantajuuden seulonnassa. Niistä ei voi vetää johtopää- töstä vakiomenetelmästä, joka voitaisiin ottaa käyttöön laboratoriodiagnostiikan rinnalla tai sen sijasta esimerkiksi seulottaessa suuria määriä henkilöitä, joiden joukossa on myös oireettomia infektion kantajia. 26 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 6 Lähteet 6.1 Johdanto-osan viittaukset sekä alkuperäistuloksia sisältävät raportit Amann A, Costello B, Miekisch W, Schubert J, Buszewski B, Pleil J et al. The human volatilome: Volatile organic compounds (VOCs) in exhaled breath, skin emanations, urine, feces and saliva. J Breath Res 2014;8(3) :034001 doi: 10.1088/1752-7155/8/3/034001 Angle C, Waggoner LP, Ferrando A, Haney P, Passler T. Canine detection of the volatilome: a review of implica- tions for pathogen and disease detection. Front Vet Sci 2016;3(Jun):1-7 Axell-House D, Lavingia R, Rafferty M, Clark E, Amirian E, Chiao E. The estimation of diagnostic accuracy of tests for COVID-19; A scoping review. J Infect 2020;81:681-697 Bomers M, van Agtmael M, Luik H, Vandenbroucke-Grauls C, Smulder Y. A detection dog to identify patients with Clostridium difficile infection during a hospital outbreak. J Infect 2014;69: 456-61 Buszewski B, Ligor T, Jezierski T, Wenda-Plesik A, Walczak M, Rudnicka J. Identification of volatile lung cancer markers by gas chromatography-mass spectrometry: comparison with discrimination by canines. Anal Bioanal Chem 2012;404:141-6 Eskandari E, Marzaleh M, Roudgari H et al. Sniffer dogs as a screening/diagnostic tool for COVID-19: a proof of concept study. BMC Infect Dis February 2021 https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/ s12879-021-05939-6 Grandjean D, Sarkis D, Lecoq-Julien C et al. Can the detetion dog alert on COVID-19 positive persons by snif- fing axillary sweat samples? A proof-of-concept study. PLoS ONE 15(12)e0243122 https://journals.plos. org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0243122 Grandjean D, Al Marzooqi D, Lecoq-Julien C et al. Use of canine olfactory detection for Covid-19 testing study on U.A.E. trained detection dog sensitivity. bioRxiv January 20, 2021 https://www.biorxiv.org/ content/10.1101/2021.01.20.427105v1 Guest C, Pinder M, Doggett M, Squires C, Affara M, Kandeh B, et al. Trained dogs identify people with malaria parasites by their odour. Lancet Infect Dis 2019;19(6):578-80 Jendrny P, Schulz C, Twele F et al. Scent dog identification of samples from Covid-19 patients – a pilot study. BMC Infect Dis, July https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12879-020-05281-3 Jendrny P, Twele F, Meller S et al. Scent dog identification of SARS-CoV-2 infections, similar across different body fluids. bioRxiv March 2021 https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2021.03.05.434038v1.full.pdf Koivusalo M, Reeve C. Biomedical scent detection dogs: Would they pass as a health technology? Pet Behav Sci 2018;6:1-7 Lesniak A, Walczak M, Jezierski T, Sacharczuk M, Gawkowski M, Jaszczak K. Canine olfactory receptor gene polymorphism and its relation to odor detection performance by sniffer dogs. J Hered 2008;99(5):518-527 McCulloch M, Jezierski T, Broffman M, Hubbard A, Turner K, Janecki T. Diagnostic accuracy of canine scent de- tection in early- and late-stage lung and breast cancers. Integr Cancer Ther 2006;5:30-9 https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12879-021-05939-6 https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12879-021-05939-6 https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0243122 https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0243122 https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2021.01.20.427105v1 https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2021.01.20.427105v1 https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12879-020-05281-3 https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2021.03.05.434038v1.full.pdf 27 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 Pickel D, Manucy G, Walker D, Hall S, Walker J. Evidence for canine olfactory detection of melanoma. Appl Anim Behav Sci 2004;89:107-116 Rooney NJ, Guest CM, Swanson LCM, Morant SV. How effective are trained dogs at alerting their owners to changes in blood glycaemic levels?: Variations in performance of glycaemia alert dogs. PLoS One 2019;14(1):1-16 Schmidt K, Podmore I. Current challenges in volatile organic compounds analysis as potential biomarkers of cancer. J Biomark 2015;2015:1-16. doi: 10.1155/2015/981458 Sonoda H, Kohnoe S, Yamazato T, Satoh Y, Morizono G, Shikata K et al. Colorectal cancer screening with odour material by canine scent detection. Gut 2011;60:814-819 Taylor MT, McCready J, Broukhanski G, Pirpalancy S, Lutz H, Powis J. Using dog scent detection as a point-of- care tool to identify toxigenic Clostdidium difficile in stool. Open Forum Infect Dis 2018;5(8):1-4 Taverna G, Tidu L, Grizzi F, Torri V, Mandressi A, Sardella P et al. Olfactory system of highly trained dogs detects prostate cancer in urine samples. J Urol 2015;193:1382-7 Walker D, Walker J, Cavnar et al. Naturalistic quantification of canine olfactory sensitivity. Appl Anim Behav Sci 2006;97:241-254 Vesga O, Valencia A, Mira A et al. Dog Savior: Immediate Scent-Detection of SARS-CoV-2 by Trained Dogs. bioRxiv June 2020. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.06.17.158105v1.full.pdf Willis C, Church S, Guest C, Cook W, McCarthy N, Bransbury A et al. Volatile organic compounds as biomarkers of bladder cancer: Sensitivity and specificity using trained sniffer dogs. Cancer Biomark 2010;8:145-153 6.2 Aihepiiriä koskevat kirjallisuushaun artikkelit, jotka eivät sisällä alkuperäistuloksia Else H. Can dogs smell Covid? Here’s what the science says. Nature 2020;587:830-1 https://www.nature.com/ articles/d41586-020-03149-9 Dickey T, Junqueira H. Toward the use of medical scent detection dogs for COVID-19 screening. J Osteopath Med 2021;121(2):141-8 https://www.degruyter.com/document/doi/10.1515/jom-2020-0222/html Jones R, Guest C, Lindsay S et al. Could bio-detection dogs be used to limit the spread of COVID-19 by travel- lers? J Travel Med August 2020 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7454791/pdf/taaa131.pdf Mills G. Sniffing out Covid-19. Vet Rec 2020;186(15):472-473. https://doi.org/10.1136/vr.m1753 Sakr R, Ghsoub C, Rbeiz C et al. COVID-19 detection by dogs: from physiology to field application – a review article. Postgrad Med J 2021 https://pmj.bmj.com/content/early/2021/02/10/postgradmedj-2020-139410 Sharun K, Jose B, Tiwari R et al. Biodetection dogs for COVID-19: an alternative diagnostic sc- reening strategy. Public Health, Jan 19, 2021 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S003335062100007X?via%3Dihub https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.06.17.158105v1.full.pdf https://www.nature.com/articles/d41586-020-03149-9 https://www.nature.com/articles/d41586-020-03149-9 https://www.degruyter.com/document/doi/10.1515/jom-2020-0222/html https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7454791/pdf/taaa131.pdf https://doi.org/10.1136/vr.m1753 https://pmj.bmj.com/content/early/2021/02/10/postgradmedj-2020-139410 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S003335062100007X?via%3Dihub https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S003335062100007X?via%3Dihub 28 Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2021:15 Liite 1. Kirjallisuushaun toteutus 21.3.2021 Tietokanta Hakusanat Tulokset PubMed biodetection dogs Covid; sniffing dogs Covid; sniffing Covid; dogs detect Covid; dogs detection Covid; scent detection dogs Covid; scent dog SARS-CoV-2 löytyi 92 artikkelia (suurelta osin eri hauissa samoja), joista abstraktien perusteella 9 käsitteli haun aihepiiriä Medline/Ovid samat kuin PubMed-haussa, mutta hyvin suuren ehdolla olleen artikkelimäärän fokusoimiseksi hyväksyttiin vain, kun hakukone luokitteli artikkelin luokan A-sopivuuteen (’5 stars’) löytyi 82 artikkelia (merkittävä osa eri hauissa samoja), joista ei PubMed-hakuun nähden löytynyt yhtään lisää haun kohteena olevaan aihepiiriin kuuluvia artikkeleita WHO:n Covid-hakujärjestelmä Search | COVID-19 (bvsalud.org) löytyi kolme bioRxiv-arkistossa olevaa alkuperäistuloksia sisältävää artikkelia, jotka eivät ole myöhemmin ilmestyneet vertaisarvioituina Tunnistettujen kuuden alkuperäistuloksia sisältäneen raportin ja kuuden katsaus- tai uutistyyppisen kirjoituksen viiteluetteloista ei löytynyt aihepiiriin kuuluvia artikkeleita, joita haut eivät olisi tunnistaneet. https://search.bvsalud.org/global-literature-on-novel-coronavirus-2019-ncov/?output=site&lang=en&from=0&sort=&format=summary&count=20&fb=&page=1&skfp=&index=tw&q=%28ti%3A%28dog*++OR+canine%29+OR+ab%3A%28dog*+OR+Canine%29+%29++AND+%28screen*+OR+diagnos*+or+detect*+OR+biodetect*%29&search_form_submit 29 Sosiaali - ja terveysministeri ö n raportteja ja muistioita 2021:15 Sosiaali - ja terveysministeri ö n raportteja ja muistioita 2021:15 Liite 2. Tutkimustulosten tilastolliset tunnusluvut (%). Tutkimusasetelmista sekä samojen näytteiden toistuvasta tunnistamisesta johtuen tunnuslukujen merkitys ei ole verrattavissa tavanomaisessa diagnostisten menetelmien validoinnissa saataviin tunnuslukuihin. Viite (Luku 3) Tutkimuksen vaihe Näyte Herkkyys Tarkkuus Positiivinen ennustearvo Negatiivinen ennustearvo Onnistumisosuus 3.1 Koulutus 89 97 75 99 Validointi 96 99 86 99 3.2 83 96 84 96 3.3 Validointi 84 95 Hiki 91 94 97 77 Sylki 82 96 76 95 Virtsa 95 98 99 90 3.4 90 3.5 Koulutus 70–100 Validointi 72–100 3.6 Validointi I 65 89 73 83 Validointi II 86 93 90 90 JULKAISUJEN LATAAMINEN: julkaisut.valtioneuvosto.� ISSN 2242-0037 (PDF) ISBN 978-952-00-9998-5 (PDF) Vainukoira ihmisen Covid-19-taudin seulonnassa Kuvailulehti Presentationsblad Description sheet Sisältö 1 Tiivistelmä 2 Taustaa 2.1 Koiran hajuaisti 2.2 Haihtuvat orgaaniset yhdisteet 2.3 Koirien hajuaisti lääketieteellisessä seulonnassa ja diagnostiikassa 3 Koirien hajuaisti Covid-19-taudin seulonnassa 3.1 Vesga et al. – 6 koiraa Kolumbiassa – ei vertaisarvioitu 3.2 Jendrny et al. – 8 koiraa Saksassa – vertaisarvioitu 3.3 Jendrny et al. – 10 koiraa Saksassa – ei vertaisarvioitu 3.4 Grandjean et al. – 14 koiraa Ranskassa ja Libanonissa 3.5 Grandjean et al. – 27 koiraa Yhdistyneissä Arabiemiraateissa – ei vertaisarvioitu 3.6 Eskandari et al. – 6 koiraa Iranissa – vertaisarvioitu 4 Pohdinta 5 Johtopäätökset 6 Lähteet 6.1 Johdanto-osan viittaukset sekä alkuperäistuloksia sisältävät raportit 6.2 Aihepiiriä koskevat kirjallisuushaun artikkelit, jotka eivät sisällä alkuperäistuloksia Liite 1. Kirjallisuushaun toteutus 21.3.2021 Liite 2. Tutkimustulosten tilastolliset tunnusluvut (%).